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MINISTRIO DA SADE

SADE DA CRIANA: Nutrio Infantil


Aleitamento Materno e Alimentao Complementar

Caderno de Ateno Bsica, n 23

Braslia DF 2009

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

SADE DA CRIANA: Nutrio Infantil


Aleitamento Materno e Alimentao Complementar

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica n. 23

Este material detinado prioritariamente para as Equipes de Sade da Famlia. Deve ser conservado em seu local de trabalho.

Braslia DF 2009

2009 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Cadernos de Ateno Bsica, n. 23 Tiragem: 1. edio 2009 35.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar, sala 655 CEP: 70058-900 Braslia DF Fone: (61)3315-2497 Fone: (61)3315-2850 Home page: http://www.saude.gov.br/dab Departamento de Aes Programticas Estratgicas Esplanada dos Ministrios, Bloco G,6 andar, sala 605 CEP: 70058-900 Braslia DF Fone: (61)3315-2850 Superviso Geral: Claunara Schilling Mendona Coordenao Tcnica: Ana Beatriz Pinto de Almeida Vasconcellos Nulvio Lermen Junior Elaborao Tcnica: Antonio Garcia Reis Junior Elsa Regina Justo Giugliani Gisele Ane Bortolini Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade da criana: nutrio infantil: aleitamento materno e alimentao complementar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2009. 112 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n. 23) ISBN 978-85-334-1561-4 1.Sade Integral da Criana. 2. Aleitamento Materno. 3. Alimentao Complementar Adequada e Oportuna. 4. Ateno Bsica. I. Ttulo. II. Srie. CDU 613.95 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/ 0092 Em ingls: Child Health: Infant nutrition: breastfeeding and complementary feeding Em espanhol: Salud en la Niez: nutricin del lactante: lactancia materna y alimentacin complementaria Colaboradores: Helen Alto Duar Janana Rodrigues Cardoso Llian Cordova do Esprito Santo Lilian Mara Consolin Poli de Castro Lylian Dalete Soares de Arajo Patrcia Chaves Gentil Srgio Roberto Barbosa de Jesus Reviso Tcnica: Armando Henrique Norman Elisabeth Susana Wartchow Fotos: Crditos cedidos ao Departamento de Ateno Bsica

EDITORA MS SIA, trecho 4, lotes 540/610 Tels.: (61) 3233-1774/2020 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Documentao e Informao CEP: 71200-040, Braslia DF Fax: (61) 3233-9558 http://www.saude.gov.br/editora

Normalizao: Valria Gameleira da Mota Reviso: Eric Alves e Mara Pamplona Capa e Diagramao: Renato Barbosa

SUMRIO

APRESENTAO.............................................................................................................9 1 ALEITAMENTO MATERNO..........................................................................................11 1.1 Introduo.................................................................................................11 1.2 Tipos de Aleitamento Materno. ...................................................................12 1.3 Durao da Amamentao.........................................................................12 1.4 Importncia do Aleitamento Materno.........................................................13 1.4.1 Evita mortes infantis ......................................................................13 1.4.2 Evita diarria..................................................................................14 1.4.3 Evita infeco respiratria ..............................................................14 1.4.4 Diminui o risco de alergias..............................................................15 1.4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes. ................15 1.4.6 Reduz a chance de obesidade ........................................................15 1.4.7 Melhor nutrio ............................................................................16 1.4.8 Efeito positivo na inteligncia ........................................................16 1.4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal. ...................................17 1.4.10 Proteo contra cncer de mama .................................................17 1.4.11 Evita nova gravidez .....................................................................17 1.4.12 Menores custos financeiros..........................................................17 1.4.13 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho..............................18 1.4.14 Melhor qualidade de vida ............................................................18 1.5 Produo do Leite Materno. ........................................................................18 1.6 Caractersticas e Funes do Leite Materno.................................................20 1.7 Tcnica de Amamentao...........................................................................21 1.8 Aconselhamento em Amamentao nos Diferentes Momentos...................26 1.8.1 Pr-natal........................................................................................28 1.8.2 Incio da amamentao . ................................................................29 1.9 Preveno e Manejo dos Principais Problemas Relacionados Amamentao. ....................................................................37 1.9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca..........................................37 1.9.2 Demora na descida do leite. ........................................................38

1.9.3 Mamilos planos ou invertidos ........................................................38 1.9.4 Ingurgitamento mamrio. ...............................................................39 1.9.5 Dor nos mamilos/mamilos machucados..........................................40 1.9.6 Candidase (monilase). ...................................................................42 1.9.7 Fenmeno de Raynaud. ..................................................................43 1.9.8 Bloqueio de ductos lactferos..........................................................44 1.9.9 Mastite..........................................................................................44 1.9.10 Abscesso mamrio. .......................................................................46 1.9.11 Galactocele..................................................................................48 1.9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite . .............................................48 1.9.13 Pouco leite...................................................................................48 1.10 Como Manejar o Aleitamento Materno em Situaes Especiais?. ...............50 1.10.1 Nova gravidez..............................................................................50 1.10.2 Gemelaridade. ..............................................................................51 1.10.3 Crianas com ms formaes orofaciais .......................................54 1.10.4 Crianas portadoras de distrbios neurolgicos ............................55 1.10.5 Refluxo gastroesofgico ..............................................................55 1.10.6 Me com necessidades especiais. ..................................................56 1.11 Situaes em que h Restries ao Aleitamento Materno. ..........................56 1.12 Apoio dos Servios de Sade Amamentao...........................................59 1.13 A Importncia da Famlia e da Comunidade no Processo da Amamentao. .......................................................................60 1.13.1 Quais os instrumentos de proteo do aleitamento materno no Brasil?.......................................................................62 1.14 Ajuda Dupla Me/Beb no Processo do Desmame. .................................63 2 ALIMENTAO COMPLEMENTAR PARA CRIANAS MENORES DE DOIS ANOS.................................................................................66 2.1 Importncia................................................................................................66 2.2 Problemas Nutricionais mais Prevalentes na Infncia. ...................................67 2.3 Formao dos Hbitos Alimentares.............................................................69 2.4 Alimentao Complementar Saudvel. ........................................................72 2.4.1 Os atributos da alimentao saudvel.............................................72 2.4.2 Como orientar para que a criana receba alimentao complementar saudvel..............................................75

2.5 Alimentos Processados . .............................................................................85 2.6 Aes do Servio de Sade que Podem Fortalecer a Alimentao Complementar. ...........................................................................................87 2.6.1 Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF)...................87 2.6.2 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A. .....................89 2.6.3 Informaes sobre outros micronutrientes......................................90 2.7 Alimentao para Crianas no Amamentadas............................................90 2.8 Orientaes Importantes de Acordo com a Idade da Criana.......................92 2.9 Indicadores para Avaliar as Prticas Alimentares nos Dois Primeiros Anos de Vida...............................................................................93 2.10 Dez Passos para uma Alimentao Saudvel: Guia Alimentar para Crianas Menores de dois anos..........................................94 REFERNCIAS .......................................................................................................97 ANEXOS.............................................................................................................. 108 ANEXO A Receitas de Papas para Crianas................................................... 108 ANEXO B Marcadores Dietticos para Avaliao do Consumo Alimentar...... 110

APRESENTAO
A infncia um perodo em que se desenvolve grande parte das potencialidades humanas. Os distrbios que incidem nessa poca so responsveis por graves consequncias para indivduos e comunidades. O aleitamento materno a mais sbia estratgia natural de vnculo, afeto, proteo e nutrio para a criana e constitui a mais sensvel, econmica e eficaz interveno para reduo da morbimortalidade infantil. Permite ainda um grandioso impacto na promoo da sade integral da dupla me/beb e regozijo de toda a sociedade. Se a manuteno do aleitamento materno vital, a introduo de alimentos seguros, acessveis e culturalmente aceitos na dieta da criana, em poca oportuna e de forma adequada, de notria importncia para o desenvolvimento sustentvel e eqitativo de uma nao, para a promoo da alimentao saudvel em consonncia com os direitos humanos fundamentais e para a preveno de distrbios nutricionais de grande impacto em Sade Pblica. Porm, a implementao das aes de proteo e promoo do aleitamento materno e da adequada alimentao complementar depende de esforos coletivos intersetoriais e constitui enorme desafio para o sistema de sade, numa perspectiva de abordagem integral e humanizada. Nos ltimos 30 anos, as polticas nacionais de apoio ao aleitamento materno se basearam eminentemente na perspectiva hospitalar ou no apoio legal, mas houve pouco e incipiente estmulo para estabelecer essas aes no mbito da Ateno Bsica. Da mesma forma, a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio encerra uma lacuna de informao e amparo legal entre hbitos considerados inadequados at ento e corrobora para a concepo de novos padres, aceitos atualmente. Na rea da Ateno Bsica Sade, a Estratgia Sade da Famlia, desde a sua criao, no ano de 1993, vem se consolidando como um dos eixos estruturantes do Sistema nico de Sade (SUS), por meio de um movimento de expressiva expanso de cobertura populacional, aprimorando em muito o acesso da populao s aes de sade. Dentro desse processo, o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, o Pacto pela Vida e a Poltica Nacional de Ateno Bsica vieram para contribuir como instrumentos para o fortalecimento da Sade da Famlia no mbito do SUS. Recentemente, o Unicef, em sua publicao Situao Mundial da Infncia 2008 Sobrevivncia Infantil, reconheceu a Estratgia Sade da Famlia como uma das principais polticas adotadas pelo Pas responsvel pela reduo da mortalidade infantil nos ltimos anos. Segundo dados do Unicef, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de pases capazes de atingir a meta de reduo da mortalidade infantil em dois teros, de acordo com os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio, da Organizao Mundial da Sade. O Brasil apresentou expressiva evoluo na reduo da mortalidade na infncia entre 1990 e 2006, o que permite prever o cumprimento da meta muito antes do pactuado.

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Este Caderno faz parte de um trabalho que o Ministrio da Sade vem desenvolvendo no sentido de sensibilizar e dar subsdio aos profissionais da Ateno Bsica. Coincide com novas estratgias de abordagem do aleitamento materno e alimentao complementar num contexto de redes de ateno a partir da Ateno Bsica. Dessa forma, visa a potencializar aes de promoo da alimentao saudvel e de apoio ao aleitamento materno, numa linha de cuidado integral Sade da Criana. Ministrio da Sade

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1 ALEITAMENTO MATERNO
1.1 INTRODUO
Amamentar muito mais do que nutrir a criana. um processo que envolve interao profunda entre me e filho, com repercusses no estado nutricional da criana, em sua habilidade de se defender de infeces, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, alm de ter implicaes na sade fsica e psquica da me. Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade da amamentao sobre outras formas de alimentar a criana pequena, e apesar dos esforos de diversos organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentao exclusiva, esto bastante aqum do recomendado, e o profissional de sade tem um papel fundamental na reverso desse quadro. Mas para isso ele precisa estar preparado, pois, por mais competente que ele seja nos aspectos tcnicos relacionados lactao, o seu trabalho de promoo e apoio ao aleitamento materno no ser bem sucedido se ele no tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio mulher, entre outros . Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher como protagonista do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a. Portanto, cabe ao profissional de sade identificar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreenso, cuidar tanto da dupla me/beb como de sua famlia. necessrio que busque formas de interagir com a populao para inform-la sobre a importncia de adotar uma prtica saudvel de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar uma assistncia eficaz, solidria, integral e contextualizada, que respeite o saber e a histria de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranas. (CASTRO; ARAJO, 2006) Apesar de a maioria dos profissionais de sade considerar-se favorvel ao aleitamento materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido. Isso pode ser devido s discrepncias entre percepes do que apoio na amamentao. As mes que esto amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem como informaes precisas, para se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pelos profissionais costuma ser mais passivo, reativo. Se o profissional de sade realmente quer apoiar o aleitamento materno, ele precisa entender que tipo de apoio, informao e interao as mes desejam, precisam ou esperam dele.

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1.2 TIPOS DE ALEITAMENTO MATERNO


muito importante conhecer e utilizar as definies de aleitamento materno adotadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007a). Assim, o aleitamento materno costuma ser classificado em: Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos minerais ou medicamentos. Aleitamento materno predominante quando a criana recebe, alm do leite materno, gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e fluidos rituais1. Aleitamento materno quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos. Aleitamento materno complementado quando a criana recebe, alm do leite materno, qualquer alimento slido ou semi-slido com a finalidade de complement-lo, e no de substitu-lo. Nessa categoria a criana pode receber, alm do leite materno, outro tipo de leite, mas este no considerado alimento complementar. Aleitamento materno misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros tipos de leite.

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1.3 DURAO DA AMAMENTAO


Vrios estudos sugerem que a durao da amamentao na espcie humana seja, em mdia, de dois a trs anos, idade em que costuma ocorrer o desmame naturalmente (KENNEDY, 2005). A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Ministrio da Sade recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado at os dois anos ou mais. No h vantagens em se iniciar os alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuzos sade da criana, pois a introduo precoce de outros alimentos est associada a:
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Maior nmero de episdios de diarria;


Embora a OMS no reconhea os fluidos rituais (poes, lquidos ou misturas utilizadas em ritos msticos ou religiosos) como exceo possvel inserida na definio de aleitamento materno exclusivo, o Ministrio da Sade, considerando a possibilidade do uso de fluidos rituais com finalidade de cura dentro de um contexto intercultural e valorizando as diversas prticas integrativas e complementares, apia a incluso de fluidos rituais na definio de aleitamento materno exclusivo, desde que utilizados em volumes reduzidos, de forma a no concorrer com o leite materno.

Maior nmero de hospitalizaes por doena respiratria; Risco de desnutrio se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos so muito diludos; Menor absoro de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco; Menor eficcia da lactao como mtodo anticoncepcional;

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1.4 IMPORTNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO


J est devidamente comprovada, por estudos cientficos, a superioridade do leite materno sobre os leites de outras espcies. So vrios os argumentos em favor do aleitamento materno. 1.4.1 Evita mortes infantis Graas aos inmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infeces, ocorrem menos mortes entre as crianas amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno poderia evitar 13% das mortes em crianas menores de 5 anos em todo o mundo, por causas prevenveis (JONES et al., 2003). Nenhuma outra estratgia isolada alcana o impacto que a amamentao tem na reduo das mortes de crianas menores de 5 anos. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Unicef, em torno de seis milhes de vidas de crianas esto sendo salvas a cada ano por causa do aumento das taxas de amamentao exclusiva. No Brasil, em 14 municpios da Grande So Paulo, a estimativa mdia de impacto da amamentao sobre o Coeficiente de Mortalidade Infantil foi de 9,3%, com variaes entre os municpios de 3,6% a 13%. (ESCUDER; VENNCIO; PEREIRA, 2003) A proteo do leite materno contra mortes infantis maior quanto menor a criana. Assim, a mortalidade por doenas infecciosas seis vezes maior em crianas menores de 2 meses no amamentadas, diminuindo medida que a criana cresce, porm ainda o dobro no segundo ano de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). importante ressaltar que, enquanto a proteo contra mortes por diarria diminui com

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Menor durao do aleitamento materno. No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes. Estima-se que dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano de vida fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de protena e 31% do total de energia. Alm disso, o leite materno continua protegendo contra doenas infecciosas. Uma anlise de estudos realizados em trs continentes concluiu que quando as crianas no eram amamentadas no segundo ano de vida elas tinham uma chance quase duas vezes maior de morrer por doena infecciosa quando comparadas com crianas amamentadas. (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000)

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a idade, a proteo contra mortes por infeces respiratrias se mantm constante nos primeiros dois anos de vida. Em Pelotas (RS), as crianas menores de 2 meses que no recebiam leite materno tiveram uma chance quase 25 vezes maior de morrer por diarria e 3,3 vezes maior de morrer por doena respiratria, quando comparadas com as crianas em aleitamento materno que no recebiam outro tipo de leite. Esses riscos foram menores, mas ainda significativos (3,5 e 2 vezes, respectivamente) para as crianas entre 2 e 12 meses. (VICTORIA et al., 1987) A amamentao previne mais mortes entre as crianas de menor nvel socioeconmico. Enquanto para os bebs de mes com maior escolaridade o risco de morrerem no primeiro ano de vida era 3,5 vezes maior em crianas no amamentadas, quando comparadas com as amamentadas, para as crianas de mes com menor escolaridade, esse risco era 7,6 vezes maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Mas mesmo nos pases mais desenvolvidos o aleitamento materno previne mortes infantis. Nos Estados Unidos, por exemplo, calcula-se que o aleitamento materno poderia evitar, a cada ano, 720 mortes de crianas menores de um ano. (CHEN; ROGAN, 2004) Um estudo demonstrou que a amamentao na primeira hora de vida pode ser um fator de proteo contra mortes neonatais. (EDMOND et al., 2006) 1.4.2 Evita diarria H fortes evidncias de que o leite materno protege contra a diarria, principalmente em crianas mais pobres. importante destacar que essa proteo pode diminuir quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer criana amamentada gua ou chs, prtica considerada inofensiva at pouco tempo atrs, pode dobrar o risco de diarria nos primeiros seis meses. (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992) Alm de evitar a diarria, a amamentao tambm exerce influncia na gravidade dessa doena. Crianas no amamentadas tm um risco trs vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarria quando comparadas com as amamentadas. (VICTORIA et al., 1992) 1.4.3 Evita infeco respiratria A proteo do leite materno contra infeces respiratrias foi demonstrada em vrios estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como ocorre com a diarria, a proteo maior quando a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses. Alm disso, a amamentao diminui a gravidade dos episdios de infeco respiratria. Em Pelotas (RS), a chance de uma criana no amamentada internar por pneumonia nos primeiros trs meses foi 61 vezes maior do que em crianas amamentadas exclusivamente (CESAR et al., 1999). J o risco de hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um ms. (ALBERNAZ; MENEZES; CESAR, 2003) O aleitamento materno tambm previne otites. (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989)

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1.4.4 Diminui o risco de alergias Estudos mostram que a amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia protena do leite de vaca, de dermatite atpica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). Assim, retardar a introduo de outros alimentos na dieta da criana pode prevenir o aparecimento de alergias, principalmente naquelas com histrico familiar positivo para essas doenas. A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso importante evitar o uso desnecessrio de frmulas lcteas nas maternidades. 1.4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes H evidncias sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefcios em longo prazo. A OMS publicou importante reviso sobre evidncias desse efeito (HORTA et al., 2007). Essa reviso concluiu que os indivduos amamentados apresentaram presses sistlica e diastlica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), nveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2. No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes, mas tambm a mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na incidncia de diabetes tipo 2 para cada ano de lactao (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteo a uma melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam. A exposio precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) considerada um importante determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90% das crianas at trs meses no recebessem leite de vaca. (GERSTEIN, 1994) 1.4.6 Reduz a chance de obesidade A maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesidade em crianas maiores de 3 anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou menor freqncia de sobrepeso/obesidade em crianas que haviam sido amamentadas. Na reviso da OMS sobre evidncias do efeito do aleitamento materno em longo prazo, os indivduos amamentados tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY, 2003). possvel tambm que haja uma relao dose/resposta com a durao do aleitamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivduo foi amamentado, menor ser a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Entre os possveis mecanismos implicados a essa proteo, encontram-se um melhor desenvolvimento da auto-regulao de ingesto de alimentos das crianas amamentadas e a composio nica do leite materno participando no processo de programao metablica, alterando, por exemplo, o nmero e/ou tamanho das clulas gordurosas ou induzindo o fenmeno de diferenciao metablica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metablica durante o sono de crianas amamentadas, podendo esse fato estar associado com a programao metablica e o desenvolvimento de obesidade. (HAISMA et al., 2005)

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1.4.7 Melhor nutrio Por ser da mesma espcie, o leite materno contm todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento timos da criana pequena, alm de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espcies. O leite materno capaz de suprir sozinho as necessidades nutricionais da criana nos primeiros seis meses e continua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente de protenas, gorduras e vitaminas. Ilustrao da etnia Guarani/Kaiow, localizada no Mato Grosso do Sul

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"A me coloca o beb no colo, da o peito diariamente, sempre que o beb quiser, passando amor e carinho."

1.4.8 Efeito positivo na inteligncia H evidncias de que o aleitamento materno contribui para o desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianas amamentadas apresentam vantagem nesse aspecto quando comparadas com as no amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento. Essa vantagem foi observada em diferentes idades, (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999) inclusive em adultos (HORTENSEN et

al., 2002). Os mecanismos envolvidos na possvel associao entre aleitamento materno e melhor desenvolvimento cognitivo ainda no so totalmente conhecidos. Alguns defendem a presena de substncias no leite materno que otimizam o desenvolvimento cerebral; outros acreditam que fatores comportamentais ligados ao ato de amamentar e escolha do modo como alimentar a criana so os responsveis. 1.4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformao do palato duro, o que fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa ocluso dentria. Quando o palato empurrado para cima, o que ocorre com o uso de chupetas e mamadeiras, o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuio do tamanho do espao reservado para a passagem do ar, prejudicando a respirao nasal. Assim, o desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da fala, ocasionar m-ocluso dentria, respirao bucal e alterao motora-oral. 1.4.10 Proteo contra cncer de mama J est bem estabelecida a associao entre aleitamento materno e reduo na prevalncia de cncer de mama. Estima-se que o risco de contrair a doena diminua 4,3% a cada 12 meses de durao de amamentao. (COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER, 2002) Essa proteo independe de idade, etnia, paridade e presena ou no de menopausa. 1.4.11 Evita nova gravidez A amamentao um excelente mtodo anticoncepcional nos primeiros seis meses aps o parto (98% de eficcia), desde que a me esteja amamentando exclusiva ou predominantemente e ainda no tenha menstruado (GRAY et al., 1990). Estudos comprovam que a ovulao nos primeiros seis meses aps o parto est relacionada com o nmero de mamadas; assim, as mulheres que ovulam antes do sexto ms aps o parto em geral amamentam menos vezes por dia que as demais. 1.4.12 Menores custos financeiros No amamentar pode significar sacrifcios para uma famlia com pouca renda. Em 2004, o gasto mdio mensal com a compra de leite para alimentar um beb nos primeiros seis meses de vida no Brasil variou de 38% a 133% do salrio-mnimo, dependendo da marca da frmula infantil. A esse gasto devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais comuns em crianas no amamentadas.

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1.4.13 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho Acredita-se que a amamentao traga benefcios psicolgicos para a criana e para a me. Uma amamentao prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contnuo entre me e filho certamente fortalecem os laos afetivos entre eles, oportunizando intimidade, troca de afeto e sentimentos de segurana e de proteo na criana e de autoconfiana e de realizao na mulher. Amamentao uma forma muito especial de comunicao entre a me e o beb e uma oportunidade de a criana aprender muito cedo a se comunicar com afeto e confiana. 1.4.14 Melhor qualidade de vida O aleitamento materno pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que as crianas amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico, hospitalizaes e medicamentos, o que pode implicar menos faltas ao trabalho dos pais, bem como menos gastos e situaes estressantes. Alm disso, quando a amamentao bem sucedida, mes e crianas podem estar mais felizes, com repercusso nas relaes familiares e, conseqentemente, na qualidade de vida dessas famlias.

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1.5 PRODUO DO LEITE MATERNO

As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos mamrios, que so glndulas tbulo-alveolares constitudas, cada uma, por 20 a 40 lbulos. Estes, por sua vez, so formados por 10 a 100 alvolos. Envolvendo os alvolos, esto as clulas mioepiteliais e, entre os lobos mamrios, h tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sangneos, tecido nervoso e tecido linftico. O leite produzido nos alvolos levado at os seios lactferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamrio h um seio lactfero, com uma sada independente no mamilo. A mama, na gravidez, preparada para a amamentao (lactognese fase I) sob a ao de diferentes hormnios. Os mais importantes so o estrognio, responsvel pela ramificao dos ductos lactferos, e o progestognio, pela formao dos lbulos. Outros hormnios tambm esto envolvidos na acelerao do crescimento mamrio, tais como lactognio placentrio, prolactina e gonadotrofina corinica. Apesar de a secreo de prolactina estar muito aumentada na gestao, a mama no secreta leite nesse perodo graas a sua inibio pelo lactognio placentrio. Com o nascimento da criana e a expulso da placenta, h uma queda acentuada nos nveis sanguneos maternos de progestognio, com conseqente liberao de prolactina pela hipfise anterior, iniciando a lactognese fase II e a secreo do leite. H tambm a liberao de ocitocina durante a suco, hormnio produzido pela hipfise posterior, que tem a capacidade de contrair as clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos, expulsando o leite neles contido. A produo do leite logo aps o nascimento da criana controlada principalmente por hormnios e a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia ps-parto, ocorre mesmo se a criana no sugar o seio. Aps a descida do leite, inicia-se a fase III da lactognese, tambm denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantm por toda a lactao, depende principalmente da suco do beb e do esvaziamento da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas prejudicado, pode haver uma diminuio na produo do leite, por inibio mecnica e qumica. O leite contm os chamados peptdeos supressores da lactao, que so substncias que inibem a produo do leite. A sua remoo contnua com o esvaziamento da mama garante a reposio total do leite removido. Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob o estmulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado pela suco da criana, tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados, tais como viso, cheiro e choro da criana, e a fatores de ordem emocional, como motivao, autoconfiana e tranqilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurana e a falta de autoconfiana podem inibir a liberao da ocitocina, prejudicando a sada do leite da mama. Nos primeiros dias aps o parto, a secreo de leite pequena, menor que 100ml/ dia, mas j no quarto dia a nutriz capaz de produzir, em mdia, 600ml de leite.

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Na amamentao, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criana mama e da freqncia com que mama. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criana mamar, maior ser a produo de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em mdia, 800ml por dia no sexto ms. Em geral, uma nutriz capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessria para o seu beb.

1.6 CARACTERSTICAS E FUNES DO LEITE MATERNO

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Apesar de a alimentao variar enormemente, o leite materno, surpreendentemente, apresenta composio semelhante para todas as mulheres que amamentam do mundo. Apenas as com desnutrio grave podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e quantidade. Nos primeiros dias, o leite materno chamado colostro, que contm mais protenas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do stimo ao dcimo dia ps-parto. O leite de mes de recm-nascidos prematuros diferente do de mes de bebs a termo. Veja na Tabela 1 as diferenas entre colostro e leite maduro, entre o leite de mes de prematuros e de bebs a termo e entre o leite materno e o leite de vaca. Este tem muito mais protenas que o leite humano e essas protenas so diferentes das do leite materno. A principal protena do leite materno a lactoalbumina e a do leite de vaca a casena, de difcil digesto para a espcie humana. Tabela 1 Composio do colostro e do leite materno maduro de mes de crianas a termo e pr-termo e do leite de vaca
Leite Maduro (2629 dias) A termo 62 3,0 1,3 6,5 Pr-termo 70 4,1 1,4 6,0 69 3,7 3,3 4,8

Colostro (35 dias) Nutriente A termo Calorias (kcal/dL) Lipdios (g/dL) Protenas (g/dL) Lactose (g/dL) 48 1,8 1,9 5,1 Pr-termo 58 3,0 2,1 5,0

Leite de vaca

A concentrao de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criana, da a importncia de a criana esvaziar bem a mama. O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana contra infeces. A IgA secretria o principal anticorpo, atuando contra microorganis-

mos presentes nas superfcies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano so um reflexo dos antgenos entricos e respiratrios da me, ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais j teve contato, proporcionando, dessa maneira, proteo criana contra os germens prevalentes no meio em que a me vive. A concentrao de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro ms, permanecendo relativamente constante a partir de ento. Alm da IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos IgM e IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bfido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactria no patognica que acidifica as fezes, dificultando a instalao de bactrias que causam diarria, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli. Alguns dos fatores de proteo do leite materno so total ou parcialmente destrudos pelo calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5 oC por 30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.

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1.7 TCNICA DE AMAMENTAO


Apesar de a suco do beb ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o beb pega a mama adequadamente o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando no apenas o mamilo, mas tambm parte da arola , forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formao do vcuo, indispensvel para que o mamilo e a arola se mantenham dentro da boca do beb. A lngua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que leva o leite at a faringe posterior e esfago, ativando o reflexo de deglutio. A retirada do leite (ordenha) feita pela lngua, graas a um movimento peristltico rtmico da ponta da lngua para trs, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o beb respira pelo nariz, estabelecendo o padro normal de respirao nasal. O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para trs) promove o crescimento harmnico da face do beb. A tcnica de amamentao, ou seja, a maneira como a dupla me/beb se posiciona para amamentar/mamar e a pega/suco do beb so muito importantes para que o beb consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e tambm para no machucar os mamilos. Uma posio inadequada da me e/ou do beb na amamentao dificulta o posicionamento correto da boca do beb em relao ao mamilo e arola, resultando no que se denomina de m pega. A m pega dificulta o esvaziamento da mama, levando a uma diminuio da produo do leite. Muitas vezes, o beb com pega inadequada no

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ganha o peso esperado apesar de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre porque, nessa situao, ele capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais calrico.

Pega adequada ou boa pega

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Pega inadequada ou m pega

Alm de dificultar a retirada do leite, a m pega machuca os mamilos. Quando o beb tem uma boa pega, o mamilo fica em uma posio dentro da boca da criana que o protege da frico e compresso, prevenindo, assim, leses mamilares.

Todo profissional de sade que faz assistncia a mes e bebs deve saber observar criticamente uma mamada. A seguir so apresentados os diversos itens que os profissionais de sade devem conferir na observao de uma mamada: Posio da Me A me escolhe uma posio

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Posio de Jogador de Futebol Americano

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As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Recomenda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel, e o beb vestido de maneira que os braos fiquem livres. A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada para trs nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconselhvel (uma banquetinha pode ser til). O corpo do beb se encontra bem prximo do da me, todo voltado para ela, barriga com barriga? O corpo e a cabea do beb esto alinhados (pescoo no torcido)? O brao inferior do beb est posicionado de maneira que no fique entre o corpo do beb e o corpo da me? O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas? O pescoo do beb est levemente estendido? A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? No se recomenda que os dedos da me sejam colocados em forma de tesoura, pois dessa maneira podem servir de obstculo entre a boca do beb e a arola. A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com o nariz na altura do mamilo? A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo no peito? O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2cm alm do mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo os seios lactferos com as gengivas e a lngua. O queixo do beb toca a mama? As narinas do beb esto livres? O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios? Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio inferior do beb, muitas vezes necessrio pressionar a mama com as mos. A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua visvel; no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio inferior para visualizar a lngua. A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais? O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo? As mandbulas do beb esto se movimentando? A deglutio visvel e/ou audvel?

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sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que vai ao beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito quando ambos estiverem prontos. A Organizao Mundial da Sade (OMS) destaca quatro pontos-chave que caracterizam o posicionamento e pega adequados: Pontos-chave do posicionamento adequado 2. Corpo do beb prximo ao da me; 3. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido); 4. Beb bem apoiado. Pontos-chave da pega adequada 1. Mais arola visvel acima da boca do beb; 2. Boca bem aberta; 3. Lbio inferior virado para fora; 4. Queixo tocando a mama.

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Os seguintes sinais so indicativos de tcnica inadequada de amamentao: Bochechas do beb encovadas a cada suco; Rudos da lngua; Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;

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1. Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;

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Mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb solta a mama;

Dor na amamentao; Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da arola ingurgitada.

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1.8 ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAO NOS DIFERENTES MOMENTOS


No basta ao profissional de sade ter conhecimentos bsicos e habilidades em aleitamento materno. Ele precisa ter tambm competncia para se comunicar com eficincia, o que se consegue mais facilmente usando a tcnica do aconselhamento em amamentao. Aconselhar no significa dizer mulher o que ela deve fazer; significa ajud-la a tomar decises, aps ouvi-la, entend-la e dialogar com ela sobre os prs e contras das opes. No aconselhamento, importante que as mulheres sintam que o profissional se interessa pelo bem-estar delas e de seus filhos para que elas adquiram confiana e se sintam apoiadas e acolhidas. Em outras palavras, o aconselhamento, por meio do dilogo, ajuda a mulher a tomar decises, alm de desenvolver sua confiana no profissional. Os seguintes recursos so muito utilizados no aconselhamento, no s em amamentao, mas em diversas circunstncias: Praticar a comunicao no-verbal (gestos, expresso facial). Por exemplo, sorrir, como sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse; tocar na mulher ou no beb, quando apropriado, como sinal de empatia; Remover barreiras como mesa, papis, promovendo uma maior aproximao entre a mulher e o profissional de sade; Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo; Dar espao para a mulher falar. Para isso, necessrio dedicar tempo para ouvir, prestando ateno no que a me est dizendo e no significado de suas falas. Como sinal de interesse, podem ser utilizadas expresses como: Ah ? Mmm... Aha! Algumas mulheres tm dificuldades de se expressar. Nesse caso, algumas tcnicas so teis, tais como fazer perguntas abertas, dando mais espao para a mulher se expressar. Essas perguntas em geral comeam por: Como? O qu? Quando? Onde? Por qu? Por exemplo, em vez de perguntar se o beb est sendo amamentado, perguntar como ela est alimentando o beb. Outra tcnica que pode incentivar as mulheres a falarem mais devolver o que a me diz. Por exemplo, se a me relata que a criana chora muito noite, o profissional pode fazer a me falar

mais sobre isso perguntando: O seu beb faz voc ficar acordada noite porque chora muito?; Demonstrar empatia, ou seja, mostrar me que os seus sentimentos so compreendidos, colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional. Por exemplo, quando a me diz que est muito cansada porque o beb quer mamar com muita freqncia, o profissional pode comentar que entende porque a me est se sentindo to cansada;

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Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que o seu leite fraco, o profissional pode responder dizendo que entende a sua preocupao. E pode complementar dizendo que o leite materno pode parecer ralo no comeo da mamada, mas contm muitos nutrientes; Reconhecer e elogiar aquilo em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo, quando o beb est ganhando peso ou sugando bem, ou mesmo elogi-la por ter vindo Unidade Bsica de Sade, se for o caso. Essa atitude aumenta a confiana da me, encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita a sua aceitao a sugestes; Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para a situao do momento; Fazer sugestes em vez de dar ordens; Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, segurar o beb por alguns minutos e ajud-la a encontrar uma posio confortvel para amamentar;

Conversar com as mes sobre as suas condies de sade e as do beb, explicando-lhes todos os procedimentos e condutas. A nfase dada a determinados tpicos durante um aconselhamento em amamentao pode variar de acordo com a poca e o momento em que feito. A seguir so abordados alguns tpicos importantes relacionados amamentao em diferentes momentos e circunstncias.

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Evitar palavras que soam como julgamentos, como, por exemplo, certo, errado, bem, mal etc. Por exemplo, em vez de perguntar se o beb mama bem, seria mais apropriado perguntar como o beb mama;

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1.8.1 Pr-natal A promoo da amamentao na gestao, comprovadamente, tem impacto positivo nas prevalncias de aleitamento materno, em especial entre as primparas. O acompanhamento pr-natal uma excelente oportunidade para motivar as mulheres a amamentarem. importante que pessoas significativas para a gestante, como companheiro e me, sejam includas no aconselhamento. Durante o acompanhamento pr-natal, quer seja em grupo, quer seja no atendimento individual, importante dialogar com as mulheres, abordando os seguintes aspectos:

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Planos da gestante com relao alimentao da criana, assim como experincias prvias, mitos, suas crenas, medos, preocupaes e fantasias relacionados com o aleitamento materno; Importncia do aleitamento materno; Vantagens e desvantagens do uso de leite no humano; Importncia da amamentao logo aps o parto, do alojamento conjunto e da tcnica (posicionamento e pega) adequada na preveno de complicaes relacionadas lactao; Possveis dificuldades na amamentao e meios de preveni-las. Muitas mulheres idealizam a amamentao e se frustram ao se depararem com a realidade; Comportamento normal do recm-nascido;

Vantagens e desvantagens do uso da chupeta. O exame das mamas fundamental, pois por meio dele podem-se detectar situaes que podero exigir uma maior assistncia mulher logo aps o nascimento do beb, como, por exemplo, a presena de mamilos muito planos ou invertidos e cicatriz de cirurgia de reduo de mamas. A preparao das mamas para a amamentao, to difundida no passado, no tem sido recomendada de rotina. A gravidez se encarrega disso. Manobras para aumen-

Se ao longo da gravidez a mulher no notou aumento nas suas mamas, importante fazer um acompanhamento rigoroso do ganho de peso da criana aps o nascimento, pois possvel tratar-se de insuficincia de tecido mamrio. 1.8.2 Incio da amamentao Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao. um perodo de intenso aprendizado para a me e o beb. Os seguintes aspectos devem ser discutidos com as mes que planejam amamentar os seus filhos:
1.8.2.1 Comportamento normal do beb

O entendimento da me e das pessoas que vo conviver com o beb sobre as necessidades deste fundamental para a tranqilidade de todos os membros da famlia. O comportamento dos recm-nascidos muito varivel e depende de vrios fatores, como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intrauterinas, vivncias do parto e diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional da me. importante lembrar me que cada beb nico, respondendo de maneiras diferentes s diversas experincias. Comparaes com filhos anteriores ou com outras crianas podem atrapalhar a interao entre a me e o beb. Algumas crianas demandam (choram) mais que outras e apresentam maiores dificuldades na passagem da vida intra-uterina para a vida extra-uterina. Essas crianas, com freqncia, frustram as expectativas maternas (a de ter um beb bonzinho) e essa frustrao muitas vezes percebida pela criana, que responde aumentando ainda mais a demanda. Uma importante causa de desmame o choro do beb. As mes, com freqncia, o interpretam como fome ou clicas. Elas devem ser esclarecidas que existem muitas razes para o choro, incluindo adaptao vida extra-uterina e tenso no ambiente. Na maioria das vezes os bebs se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito, o que refora a sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mes que ficam

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tar e fortalecer os mamilos durante a gravidez, como esticar os mamilos com os dedos, esfreg-los com buchas ou toalhas speras, no so recomendadas, pois na maioria das vezes no funcionam e podem ser prejudiciais, podendo inclusive induzir o trabalho de parto. O uso de conchas ou sutis com um orifcio central para alongar os mamilos tambm no tem se mostrado eficaz. A maioria dos mamilos curtos apresenta melhora com o avanar da gravidez, sem nenhum tratamento. Os mamilos costumam ganhar elasticidade durante a gravidez e o grau de inverso dos mamilos invertidos tende a diminuir em gravidezes subseqentes. Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a interveno logo aps o nascimento do beb mais importante e efetiva do que intervenes no perodo pr-natal. O uso de suti adequado ajuda na sustentao das mamas, pois na gestao elas apresentam o primeiro aumento de volume.

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tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebs tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso. comum algumas mes rotularem os seus bebs de bravos. Uma atitude de solidariedade e entendimento das necessidades dos seus bebs traria mais tranqilidade a ambos. A me provavelmente passaria a olhar de um modo diferente o seu beb, no mais o rotulando de bravo, e sim como vivenciando uma experincia difcil em alguns momentos.

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Muitas mes queixam-se de que os seus bebs trocam o dia pela noite. Os recm-nascidos costumam manter, nos primeiros dias, o ritmo ao qual estavam acostumados dentro do tero. Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite vo necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite. Portanto, as mes devem ser tranqilizadas quanto a esse eventual comportamento do beb. A interao entre a me e o beb nos primeiros dias muito importante para o sucesso da amamentao e uma futura relao harmnica. A me deve ser orientada a responder prontamente s necessidades do seu beb, no temendo que isso v deix-lo manhoso ou superdependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento das necessidades do beb s tendem a aumentar a sua confiana, favorecendo a sua independncia em tempo apropriado. Hoje se sabe que os bebs tm competncias que antes eram ignoradas, e as mes (e pais e familiares) devem saber disso para melhor interagirem com eles, alm de tornar a interao mais gratificante. O melhor momento de interagir com a criana quando ela se encontra no estado quieto-alerta. Nesse estado o beb encontra-se quieto, mas alerta, com os olhos bem abertos, como se estivesse prestando ateno. Na primeira hora de vida, esse estado de conscincia predomina, favorecendo a interao. A separao da me e do beb e a sedao da me logo aps o parto privam a dupla desse momento to especial. Ao longo do dia e da noite a criana encontra-se no estado quieto-alerta v rias vezes, por perodos curtos. Durante e aps intensa interao, os bebs necessitam de freqentes perodos de repouso. Para uma melhor interao com o beb, interessante que a me, o pai e outros familiares saibam que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principalmente no estado quieto-alerta), so capazes de: Ir ao encontro da mama da me por si prprios logo aps o nascimento, se colocados no trax dela. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em mdia aos 40 minutos de vida; Reconhecer a face da me aps algumas horas de vida. O beb enxerga melhor a uma distncia de 20 a 25cm, a mesma que separa os olhos do beb e o rosto da me durante as mamadas;

Ter contato olho a olho; Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias vermelho, azul e amarelo; Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea na sua direo; Distinguir tipos de sons, tendo preferncia pela voz humana, em especial a da me, e pelos sons agudos; Determinar a direo do som; Reconhecer sabores, tendo preferncia por doces; Reconhecer e distinguir diferentes cheiros; com um ou dois dias de vida reconhece o cheiro da me; Imitar expresses faciais logo aps o nascimento; Alcanar objetos.

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1.8.2.2 Nmero de mamadas por dia

Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de tempo de permanncia na mama. o que se chama de amamentao em livre demanda. Nos primeiros meses, normal que a criana mame com freqncia e sem horrios regulares. Em geral, um beb em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia. Muitas mes, principalmente as que esto inseguras e as com baixa auto-estima, costumam interpretar esse comportamento normal como sinal de fome do beb, leite fraco ou pouco leite, o que pode resultar na introduo precoce e desnecessria de suplementos. O tamanho das mamas pode exercer alguma influncia no nmero de mamadas da criana por dia. As mulheres com mamas mais volumosas tm uma maior capacidade de armazenamento de leite e por isso podem ter mais flexibilidade com relao freqncia das mamadas (DALY; HARTMANN, 1995). J as mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com mais freqncia devido a sua pequena capacidade de armazenamento do leite. No entanto, o tamanho da mama no tem relao com a produo do leite, ou seja, as mamas grandes e pequenas em geral tm a capacidade de secretarem o mesmo volume de leite em um dia.
1.8.2.3 Durao das mamadas

O tempo de permanncia na mama em cada mamada no deve ser fixado, haja vista que o tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me/beb e, numa mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo transcorrido desde a ltima mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros. O mais importante que a me d tempo suficiente criana para ela esvaziar adequadamente a mama. Dessa maneira, a criana recebe o leite do final da mamada, que mais calrico, promovendo a sua saciedade e, conseqentemente, maior espaamento entre

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as mamadas. O esvaziamento das mamas importante tambm para o ganho adequado de peso do beb e para a manuteno da produo de leite suficiente para atender s demandas do beb.
1.8.2.4 Uso de mamadeira

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gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de que o seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influenciar negativamente a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito. Alguns autores denominam essa dificuldade de confuso de bicos, gerada pela diferena marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira. Nesses casos, comum o beb comear a mamar no peito, porm, aps alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na mamadeira flui abundantemente desde a primeira suco, a criana pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no peito no incio da mamada, pois o reflexo de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para ser desencadeado e algumas crianas podem no tolerar essa espera. No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua ou chs nos primeiros seis meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes (ASHRAF et al., 1993). Mesmo ingerindo pouco colostro nos primeiros dois a trs dias de vida, recm-nascidos normais no necessitam de lquidos adicionais alm do leite materno, pois nascem com nveis de hidratao tecidual relativamente altos.
1.8.2.5 Uso de chupeta

Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente na durao do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianas que chupam chupetas, em geral, so amamentadas com menos freqncia, o que pode comprometer a produo de leite. Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorre com mais freqncia entre as crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nessa associao. possvel que o uso da chupeta seja um sinal de que a me est tendo dificuldades na amamentao ou de que tem menor disponibilidade para amamentar. (VICTORA et al., 1997) Alm de interferir no aleitamento materno, o uso de chupeta est associado a uma maior ocorrncia de candidase oral (sapinho), de otite mdia e de alteraes do palato. A comparao de crnios de pessoas que viveram antes da existncia dos bicos de borracha com crnios mais modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formao da cavidade oral. (PALMER, 1998)

1.8.2.6 Aspecto do leite

Muitas mulheres se preocupam com o aspecto de seu leite. Acham que, por ser transparente em algumas ocasies, o leite fraco e no sustenta a criana. Por isso, importante que as mulheres saibam que a cor do leite varia ao longo de uma mamada e tambm com a dieta da me. O leite do incio da mamada, o chamado leite anterior, pelo seu alto teor de gua, tem aspecto semelhante ao da gua de coco. Porm, ele muito rico em anticorpos. J o leite do meio da mamada tende a ter uma colorao branca opaca devido ao aumento da concentrao de casena. E o leite do final da mamada, o chamado leite posterior, mais amarelado devido presena de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na cenoura, abbora e vegetais de cor laranja, provenientes da dieta da me. O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande quantidade de vegetais verdes. No rara a presena de sangue no leite, dando a ele uma cor amarronzada. Esse fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto. mais comum em primparas adolescentes e mulheres com mais de 35 anos e deve-se ao rompimento de capilares provocado pelo aumento sbito da presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial da lactao. Nesses casos, a amamentao pode ser mantida, desde que o sangue no provoque nuseas ou vmitos na criana. 1.8.3 Manuteno da amamentao
1.8.3.1 Alimentao da nutriz

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Para a produo do leite, necessria a ingesto de calorias e de lquidos alm do habitual. Por isso, durante o perodo de amamentao, costuma haver um aumento do apetite e da sede da mulher e tambm algumas mudanas nas preferncias alimentares. Acredita-se que um consumo extra de 500 calorias por dia seja o suficiente, pois a maioria das mulheres armazena, durante a gravidez, de 2kg a 4kg para serem usados na lactao. Fazem parte das recomendaes para uma alimentao adequada durante a lactao os seguintes itens: Consumir dieta variada, incluindo pes e cereais, frutas, legumes, verduras, derivados do leite e carnes; Consumir trs ou mais pores de derivados do leite por dia; Esforar-se para consumir frutas e vegetais ricos em vitamina A; Certificar-se de que a sede est sendo saciada; Evitar dietas e medicamentos que promovam rpida perda de peso (mais de 500g por semana); Consumir com moderao caf e outros produtos cafeinados.

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A alimentao ideal de uma nutriz pode no ser acessvel para muitas mulheres de famlias com baixa renda, o que pode desestimul-las a amamentar seus filhos. Por isso, a orientao alimentar de cada nutriz deve ser feita levando-se em considerao, alm das preferncias e dos hbitos culturais, a acessibilidade aos alimentos. importante lembrar que as mulheres produzem leite de boa qualidade mesmo consumindo dietas subtimas. preciso estar atento para o risco de hipovitaminose B em crianas amamentadas por mes vegetarianas, haja vista que essa vitamina no encontrada em vegetais. importante tambm certificar-se de que as nutrizes vegetarianas esto ingerindo quantidade suficiente de protenas. Como regra geral, as mulheres que amamentam no necessitam evitar determinados alimentos. Entretanto, se elas perceberem algum efeito na criana de algum componente de sua dieta, pode-se indicar a prova teraputica: retirar o alimento da dieta por algum tempo e reintroduzi-lo, observando atentamente a reao da criana. Caso os sinais e/ou sintomas da criana melhorem substancialmente com a retirada do alimento e piorem com a sua reintroduo, ele deve ser evitado. O leite de vaca um dos principais alimentos implicados no desenvolvimento de alergias alimentares. As mulheres que amamentam devem ser encorajadas a ingerir lquidos em quantidades suficientes para saciar a sua sede. Entretanto, lquidos em excesso devem ser evitados, pois no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la.
1.8.3.2 Retorno da me ao trabalho

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O trabalho materno fora do lar pode ser um importante obstculo amamentao, em especial a exclusiva. A manuteno da amamentao nesse caso depende do tipo de ocupao da me, do nmero de horas no trabalho, das leis e de relaes trabalhistas, do suporte ao aleitamento materno na famlia, na comunidade e no ambiente de trabalho e, em especial, das orientaes dos profissionais de sade para a manuteno do aleitamento materno em situaes que exigem a separao fsica entre me e beb. Para as mes manterem a lactao aps retornarem ao trabalho, importante que o profissional de sade estimule os familiares, em especial o companheiro, quando presente, a dividir as tarefas domsticas com a nutriz e oriente a me trabalhadora quanto a algumas medidas que facilitam a manuteno do aleitamento materno, listadas a seguir: Antes do retorno ao trabalho Manter o aleitamento materno exclusivo; Conhecer as facilidades para a retirada e armazenamento do leite no local de trabalho (privacidade, geladeira, horrios); Praticar a ordenha do leite (de preferncia manualmente) e congelar o leite para usar no futuro. Iniciar o estoque de leite 15 dias antes do retorno ao trabalho.

Aps o retorno ao trabalho Amamentar com freqncia quando estiver em casa, inclusive noite; Evitar mamadeiras; oferecer a alimentao por meio de copo e colher; Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha e guardar o leite em geladeira. Levar para casa e oferecer criana no mesmo dia ou no dia seguinte ou congelar. Leite cru (no pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 12 horas e, no freezer ou congelador, por 15 dias; Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, este deve ser descongelado, de preferncia dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o leite deve ser aquecido em banho-maria fora do fogo. Antes de oferec-lo criana, ele deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura; Realizar ordenha, de preferncia manual, da seguinte maneira;

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Dispor de vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente vidros de boca larga com tampas plsticas que possam ser submetidos fervura durante mais ou menos 20 minutos. Procurar um local tranqilo para esgotar o leite; Prender os cabelos; Usar mscara ou evitar falar, espirrar ou tossir enquanto estiver ordenhando o leite; Ter mo pano mido limpo e lenos de papel para limpeza das mos; Lavar cuidadosamente as mos e antebraos. No h necessidade de lavar os seios freqentemente;

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Secar as mos e antebraos com toalha limpa ou de papel; Posicionar o recipiente onde ser coletado o leite materno (copo, xcara, caneca ou vidro de boca larga) prximo ao seio; Massagear delicadamente a mama como um todo com movimentos circulares da base em direo arola; Procurar estar relaxada, sentada ou em p, em posio confortvel. Pensar no beb pode auxiliar na ejeo do leite; Curvar o trax sobre o abdmen, para facilitar a sada do leite e aumentar o fluxo; Com os dedos da mo em forma de C, colocar o polegar na arola ACIMA do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arolamama, em oposio ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos; Usar preferencialmente a mo esquerda para a mama esquerda e a mo direita para a mama direita, ou usar as duas mos simultaneamente (uma em cada mama ou as duas juntas na mesma mama tcnica bimanual); Pressionar suavemente o polegar e o dedo indicador, um em direo ao outro, e levemente para dentro em direo parede torcica. Evitar pressionar demais, pois pode bloquear os ductos lactferos; Pressionar e soltar, pressionar e soltar. A manobra no deve doer se a tcnica estiver correta. A princpio o leite pode no fluir, mas depois de pressionar algumas vezes o leite comear a pingar. Poder fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativo; Desprezar os primeiros jatos, assim, melhora a qualidade do leite pela reduo dos contaminantes microbianos; Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para esvaziar todas as reas; Alternar a mama quando o fluxo de leite diminuir, repetindo a massagem e o ciclo vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida;

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Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente em um nico vasilhame de boca larga ou em dois vasilhames separados, colocados um embaixo de cada mama. O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se copo, xcara ou colher. Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como oferecer o leite criana. A tcnica recomendada a seguinte: Acomodar o beb desperto e tranqilo no colo, na posio sentada ou semi-sentada, sendo que a cabea forme um ngulo de 90 com o pescoo;

Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite materno tocar o lbio. O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos de deglutio; No despejar o leite na boca do beb.

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1.9 PREVENO E MANEJO DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS RELACIONADOS AMAMENTAO


Alguns problemas enfrentados pelas nutrizes durante o aleitamento materno, se no forem precocemente identificados e tratados, podem ser importantes causas de interrupo da amamentao. Os profissionais de sade tm um papel importante na preveno e no manejo dessas dificuldades. A seguir so abordadas as principais dificuldades e seu manejo. 1.9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca Quando, por alguma razo, o beb no estiver sugando ou a suco ineficaz, e a me deseja amament-lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no mnimo cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de suco. Isso garantir a produo de leite. Alguns bebs resistem s tentativas de serem amamentados e com freqncia no se descobre a causa dessa resistncia inicial. Algumas vezes ela pode estar associada ao uso de bicos artificiais ou chupetas ou ainda presena de dor quando o beb posicionado para mamar. O manejo desses casos se restringe a acalmar a me e o beb, suspender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns minutos cada vez. Alguns bebs no conseguem pegar a arola adequadamente ou no conseguem manter a pega. Isso pode ocorrer porque o beb no est bem posicionado, no abre a boca suficientemente ou est sendo exposto mamadeira e/ou chupeta. Alm disso, o beb pode no abocanhar adequadamente a mama porque elas esto muito tensas, ingurgitadas, ou os mamilos so invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do problema detectado. Em algumas situaes o beb comea a mamar, porm aps alguns segundos larga a mama e chora. Nesses casos ele pode estar mal posicionado, ter adquirido preferncia pela mamadeira ou, ainda, o fluxo de leite ser muito forte. No raro o beb ter dificuldade para sugar em uma das mamas porque existe alguma diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento) ou porque a me no consegue posicion-lo adequadamente em um dos lados ou, ainda, porque ele sente dor numa determinada posio (fratura de clavcula, por exemplo). Um recurso que se utiliza para fazer o beb mamar na mama recusada, muitas vezes com sucesso, o uso da posio jogador de futebol americano (beb apoiado no brao do mesmo lado da

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mama a ser oferecida, mo da me apoiando a cabea da criana, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila). Se o beb continuar a recusar uma das mamas, possvel manter aleitamento materno exclusivo utilizando apenas uma das mamas. 1.9.2 Demora na descida do leite Em algumas mulheres a descida do leite ou apojadura s ocorre alguns dias aps o parto. Nesses casos, o profissional de sade deve desenvolver confiana na me, alm de orientar medidas de estimulao da mama, como suco freqente do beb e ordenha. muito til o uso de um sistema de nutrio suplementar (translactao), que consiste em um recipiente (pode ser um copo ou uma xcara) contendo leite (de preferncia leite humano pasteurizado), colocado entre as mamas da me e conectado ao mamilo por meio de uma sonda. A criana, ao sugar o mamilo, recebe o suplemento. Dessa maneira o beb continua a estimular a mama e sente-se gratificado ao sugar o seio da me e ser saciado. 1.9.3 Mamilos planos ou invertidos Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no necessariamente a impedem, pois o beb faz o bico com a arola. Para fazer o diagnstico de mamilos invertidos, pressiona-se a arola entre o polegar e o dedo indicador: se o mamilo for invertido, ele se retrai; caso contrrio, no mamilo invertido. Para uma me com mamilos planos ou invertidos amamentar com sucesso, fundamental que ela receba ajuda logo aps o nascimento do beb, que consiste em: Promover a confiana e empoderar a me deve ser transmitido a ela que com pacincia e perseverana o problema poder ser superado e que com a suco do beb os mamilos vo se tornando mais propcios amamentao; Ajudar a me a favorecer a pega do beb a me pode precisar de ajuda para fazer com que o beb abocanhe o mamilo e parte da arola se ele, inicialmente, no conseguir; muito importante que a arola esteja macia; Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptamse melhor; Mostrar me manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das mamadas, como simples estmulo (toque) do mamilo, compressas frias nos mamilos e suco com bomba manual ou seringa de 10ml ou 20ml adaptada (cortada para eliminar a sada estreita e com o mbolo inserido na extremidade cortada). Recomenda-se essa tcnica antes das mamadas e nos intervalos se assim a me o desejar. O mamilo deve ser mantido em suco por 30 a 60 segundos, ou menos, se houver desconforto. A suco no deve ser muito vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos. Orientar as mes a ordenhar o seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente isso ajuda a manter a produo do leite e deixa as mamas macias, facilitando a pega; o leite ordenhado deve ser oferecido ao beb, de preferncia, em copinho.

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1.9.4 Ingurgitamento mamrio No ingurgitamento mamrio, h trs componentes bsicos: (1) congesto/aumento da vascularizao da mama; (2) reteno de leite nos alvolos; e (3) edema decorrente da congesto e obstruo da drenagem do sistema linftico. Como resultado, h a compresso dos ductos lactferos, o que dificulta ou impede a sada do leite dos alvolos. No havendo alvio, a produo do leite pode ser interrompida, com posterior reabsoro do leite represado. O leite acumulado na mama sob presso torna-se mais viscoso; da a origem do termo leite empedrado. importante diferenciar o ingurgitamento fisiolgico, que normal, do patolgico. O primeiro discreto e representa um sinal positivo de que o leite est descendo, no sendo necessria qualquer interveno. J no ingurgitamento patolgico, a mama fica excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, s vezes acompanhado de febre e mal-estar. Pode haver reas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com facilidade. O ingurgitamento patolgico ocorre com mais freqncia entre as primparas, aproximadamente trs a cinco dias aps o parto. Leite em abundncia, incio tardio da amamentao, mamadas infreqentes, restrio da durao e freqncia das mamadas e suco ineficaz do beb favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, amamentao em livre demanda, iniciada o mais cedo possvel, preferencialmente logo aps o parto, e com tcnica correta, e o no uso de complementos (gua, chs e outros leites) so medidas eficazes na preveno do ingurgitamento.
1.9.4.1 Manejo

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Se o ingurgitamento mamrio patolgico no pode ser evitado, recomendam-se as seguintes medidas: Ordenha manual da arola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do beb; Mamadas freqentes, sem horrios preestabelecidos (livre demanda); Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regies mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando a retirada do leite, e so importantes estmulos do reflexo de ejeo do leite, pois promovem a sntese de ocitocina; Uso de analgsicos sistmicos/antiinflamatrios. Ibuprofeno considerado o mais efetivo, auxiliando tambm na reduo da inflamao e do edema. Paracetamol ou Dipirona podem ser usados como alternativas; Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posio anatmica; Compressas frias (ou gelo envolto em tecido), em intervalos regulares aps ou nos intervalos das mamadas; em situaes de maior gravidade, podem ser feitas de duas em duas horas. Importante: o tempo de aplicao das

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compressas frias no deve ultrapassar 20 minutos devido ao efeito rebote, ou seja, um aumento de fluxo sanguneo para compensar a reduo da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrio temporria pela hipotermia, o que leva reduo do fluxo sangneo, com conseqente reduo do edema, aumento da drenagem linftica e menor produo do leite, devida reduo da oferta de substratos necessrios produo do leite; Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de suco. O esvaziamento da mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso dentro dos alvolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e no comprometer a produo do leite, alm de prevenir a ocorrncia de mastite. 1.9.5 Dor nos mamilos/mamilos machucados comum a mulher sentir dor discreta ou mesmo moderada nos mamilos no comeo das mamadas, devido forte suco deles e da arola. Essa dor pode ser considerada normal e no deve persistir alm da primeira semana. No entanto, ter os mamilos muito doloridos e machucados, apesar de muito comuns, no normal e requer interveno. A causa mais comum de dor para amamentar se deve a leses nos mamilos por posicionamento e pega inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunes orais na criana, freio de lngua excessivamente curto, suco no nutritiva prolongada, uso imprprio de bombas de extrao de leite, no interrupo adequada da suco da criana quando for necessrio retir-la do peito, uso de cremes e leos que causam reaes alrgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (intermedirios) e exposio prolongada a forros midos. O mito de que mulheres de pele clara so mais vulnerveis a leses mamilares que mulheres com pele escura nunca se confirmou. Trauma mamilar, traduzido por eritema, edema, fissuras, bolhas, marcas brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses, uma importante causa de desmame e, por isso, a sua preveno muito importante, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas: Amamentao com tcnica adequada (posicionamento e pega adequados); Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou luz solar e trocas freqentes dos forros utilizados quando h vazamento de leite; No uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como sabes, lcool ou qualquer produto secante;

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Amamentao em livre demanda a criana que colocada no peito assim que d os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, com menos chance de sugar com fora excessiva; Evitar ingurgitamento mamrio; Ordenha manual da arola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta a sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;

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No uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois eles, alm de no serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar. Leso mamilar por m pega

1.9.5.1 Manejo

As leses mamilares so muito dolorosas e, com freqncia, so a porta de entrada para bactrias. Por isso, alm de corrigir o problema que est causando a dor mamilar (na maioria das vezes a m pega), faz-se necessrio intervir para aliviar a dor e promover a cicatrizao das leses o mais rpido possvel. Em primeiro lugar, podem-se sugerir as seguintes medidas de conforto, que visam a minimizar o estmulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da arola: Incio da mamada pela mama menos afetada; Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha que sugar muito forte no incio da mamada para desencadear o reflexo;

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Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial (canto) da boca do beb, se for preciso interromper a mamada, de maneira que a suco seja interrompida antes de a criana ser retirada do seio;

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Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos ou reas machucadas; Uso de conchas protetoras (alternativamente pode-se utilizar um coador de plstico pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando o contato da rea machucada com a roupa. Esse artifcio, no entanto, favorece a drenagem espontnea de leite, o que torna o tecido arolo-mamilar mais vulnervel a maceraes. Por isso, essa recomendao deve ser avaliada em cada caso, pesando-se os riscos e os benefcios;

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Analgsicos sistmicos por via oral se houver dor importante. importante ressaltar que limitar a durao das mamadas no tem efeito na preveno ou tratamento do trauma mamilar. Tm sido utilizados dois tipos de tratamento para acelerar a cicatrizao das leses mamilares: tratamento seco e tratamento mido. O tratamento seco (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo), bastante popular nas ltimas dcadas, no tem sido mais recomendado porque acredita-se que a cicatrizao de feridas mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela leso) se mantiverem midas. Por isso, atualmente tem-se recomendado o tratamento mido das leses mamilares, com o objetivo de formar uma camada protetora que evite a desidratao das camadas mais profundas da epiderme. Para isso, pode-se recomendar o uso do prprio leite materno ordenhado nas fissuras. preciso ter cautela ao recomendar cremes, leos e loes, pois eles podem causar alergias e, eventualmente, causar obstruo de poros lactferos. Existem muitas prticas de uso popular que visam a aliviar o sofrimento materno causado por machucadura de mamilos, como o uso de ch e casca de banana ou mamo, entre outras. Essas prticas devem ser evitadas at que haja estudos indicando a sua eficcia e inocuidade. A casca de banana, por exemplo, pode causar reao alrgica e ser fonte de contaminao. (NOVAK; ALMEIDA; SILVA, 2003) 1.9.6 Candidase (monilase) A infeco da mama no puerprio por Candida sp (candidase ou monilase) bastante comum. A infeco pode atingir s a pele do mamilo e da arola ou comprometer os ductos lactferos. So fatores predisponentes a umidade e leso dos mamilos e uso, pela mulher, de antibiticos, contraceptivos orais e esterides. Na maioria das vezes a criana quem transmite o fungo, mesmo quando a doena no seja aparente. A infeco por Candida sp costuma manifestar-se por coceira, sensao de queimadura e dor em agulhadas nos mamilos que persiste aps as mamadas. A pele dos mamilos e da arola pode apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamao; raramente se observam placas esbranquiadas. Algumas mes queixam-se de ardncia e dor em agulhada dentro das mamas. muito comum a criana apresentar crostas brancas orais, que devem ser distinguidas das crostas de leite (essas ltimas so removidas sem machucar a lngua ou gengivas).

Uma vez que o fungo cresce em meio mido, quente e escuro, so medidas preventivas contra a instalao de cndida manter os mamilos secos e arejados e exp-los luz por alguns minutos ao dia.
1.9.6.1 Manejo

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Alm do tratamento especfico contra o fungo, algumas medidas gerais so teis durante o tratamento, como enxaguar os mamilos e sec-los ao ar aps as mamadas e exp-los luz por pelo menos alguns minutos por dia. As chupetas e bicos de mamadeira so fontes importantes de reinfeco, por isso, caso no seja possvel elimin-los, eles devem ser fervidos por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia. 1.9.7 Fenmeno de Raynaud O fenmeno de Raynaud, uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo, que usualmente ocorre nos dedos das mos e dos ps, tambm pode acometer os mamilos. Em geral ocorre em resposta exposio ao frio, compresso anormal do mamilo na boca da criana ou trauma mamilar importante. Porm, nem sempre possvel encontrar a causa. Manifesta-se inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irrigao sangnea) e dor importante antes, durante ou depois das mamadas, mas mais comum depois das mamadas, provavelmente porque em geral o ar mais frio que a boca da criana. A palidez seguida de cianose e finalmente o mamilo se torna avermelhado. Muitas mulheres relatam dor em fisgadas ou sensao de queimao enquanto o mamilo est plido e por isso muitas vezes essa condio confundida com candidase. Os espasmos, com a dor caracterstica, duram segundos ou minutos, mas a dor pode durar uma hora ou mais. comum haver uma seqncia de espasmos com repousos curtos. Algumas medicaes como Fluconazol e contraceptivos orais podem agravar os vasoespasmos.
1.9.7.1 Manejo

Deve-se buscar identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia do mamilo e melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inadequada. Compressas mornas ajudam a aliviar a dor na maioria das vezes. Quando a dor importante e no houver melhora com as medidas j citadas (o que raro), deve-se utilizar a Nifedipina 5mg, trs vezes ao dia, por uma ou duas semanas

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Me e beb devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criana no apresente sinais evidentes de candidase. O tratamento inicialmente local, com Nistatina, Clotrimazol, Miconazol ou Cetoconazol tpicos por duas semanas. As mulheres podem aplicar o creme aps cada mamada e ele no precisa ser removido antes da prxima mamada. Um grande nmero de espcies de cndida resistente nistatina. Violeta de Genciana a 0,5% pode ser usada nos mamilos/arolas e na boca da criana uma vez por dia por trs a quatro dias. Se o tratamento tpico no for eficaz, recomenda-se Cetoconazol 200mg/dia, por 10 a 20 dias.

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ou 3060mg, uma vez ao dia, para a formulao de liberao lenta. As mulheres com essa condio devem evitar uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafena e nicotina. 1.9.8 Bloqueio de ductos lactferos O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite produzido numa determinada rea da mama, por alguma razo, no drenado adequadamente. Com freqncia, isso ocorre quando a mama no est sendo esvaziada adequadamente, o que pode acontecer quando a amamentao infreqente ou quando a criana no est conseguindo remover o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado tambm quando existe presso local em uma rea, como, por exemplo, um suti muito apertado, ou como conseqncia do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de sada do leite. Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactferos apresenta ndulos localizados, sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhido e calor na rea envolvida. Em geral, a febre no faz parte do quadro clnico. s vezes, essa condio est associada a um pequeno, quase imperceptvel, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas. Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama ir atuar na preveno do bloqueio de ductos lactferos. Assim, tcnica correta de amamentao e mamadas freqentes reduzem a chance dessa complicao, como tambm o uso de suti que no bloqueie a drenagem do leite e a restrio ao uso de cremes nos mamilos.
1.9.8.1 Manejo

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O tratamento dessa condio deve ser institudo precoce e energicamente, para que o processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o desbloqueio de um ducto lactfero: Mamadas freqentes; Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo primeiramente a mama afetada, com o queixo do beb direcionado para a rea afetada, o que facilita a retirada do leite do local; Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na regio atingida, na direo do mamilo, antes e durante as mamadas; Ordenha manual da mama ou com bomba de extrao de leite caso a criana no esteja conseguindo esvazi-la;

Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, caso esteja presente, esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada. 1.9.9 Mastite Mastite um processo inflamatrio de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou no para uma infeco bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segun-

da e terceira semanas aps o parto e raramente aps a 12a semana. A estase do leite o evento inicial da mastite e o aumento de presso intraductal causado por ela leva ao achatamento das clulas alveolares e formao de espaos entre as clulas. Por esse espao passam alguns componentes do plasma para o leite e do leite para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatria. O leite acumulado, a resposta inflamatria e o dano tecidual resultante favorecem a instalao da infeco, comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (-,- e no hemoltico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactria. Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe ao aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no nmero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mamadeiras, no esvaziamento completo das mamas, freio de lngua curto, criana com suco fraca, produo excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. A fadiga materna tida como um facilitador para a instalao da mastite. As mulheres que j tiveram mastite na lactao atual ou em outras lactaes tm mais chance de desenvolver outras mastites por causa do rompimento da integridade da juno entre as clulas alveolares. Nem sempre fcil distinguir a mastite infecciosa da no-infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada e quente. Quando h infeco, costuma haver mal-estar importante, febre alta (acima de 38 oC) e calafrios. O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salgado devido a um aumento dos nveis de sdio e uma diminuio dos nveis de lactose. Tal alterao de sabor pode ocasionar rejeio do leite pela criana. A produo do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuio do volume secretado durante o quadro clnico, bem como nos dias subseqentes. Isso se deve diminuio de suco da criana na mama afetada, diminuio das concentraes de lactose ou dano do tecido alveolar. As medidas de preveno da mastite so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do bloqueio de ductos lactferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas. Mastite

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1.9.9.1 Manejo

O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, pois sem o tratamento adequado e em tempo oportuno a mastite pode evoluir para abscesso mamrio, uma complicao grave. O tratamento inclui os seguintes componentes: Esvaziamento adequado da mama: esse o componente mais importante do tratamento da mastite. Preferencialmente a mama deve ser esvaziada pelo prprio recm-nascido, pois, apesar da presena de bactrias no leite materno, quando h mastite, a manuteno da amamentao est indicada por no oferecer riscos ao recm-nascido a termo sadio (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). A retirada manual do leite aps as mamadas pode ser necessria se no houve um esvaziamento adequado; Antibioticoterapia: indicada quando houver sintomas graves desde o incio do quadro, fissura mamilar e ausncia de melhora dos sintomas aps 1224 horas da remoo efetiva do leite acumulado. As opes so: Cefalexina 500mg, por via oral, de seis em seis horas, Amoxicilina 500mg ou Amoxicilina associada ao cido Clavulnico (500mg/125mg), por via oral, de oito em oito horas. Em pacientes alrgicas a essas drogas, est indicada a Eritromicina 500mg, por via oral, de seis em seis horas. Em todos os casos, os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, 10 dias, pois tratamentos mais curtos apresentam alta incidncia de recorrncia; Se no houver regresso dos sintomas aps 48 horas do incio da antiobioticoterapia, deve ser considerada a possibilidade de abscesso mamrio e de encaminhamento para unidade de referncia, para eventual avaliao diagnstica especializada e reviso da antibioticoterapia. Diante dessa situao, importante que o profissional agende retorno da me unidade de sade e que a unidade oferea acesso sob demanda espontnea, para garantir a continuidade do cuidado; Suporte emocional: esse componente do tratamento da mastite muitas vezes negligenciado, apesar de ser muito importante, pois essa condio muito dolorosa, com comprometimento do estado geral;

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Outras medidas de suporte: repouso da me (de preferncia no leito); analgsicos ou antiinflamatrios no-esterides, como ibuprofeno; lquidos abundantes; iniciar a amamentao na mama no afetada; e usar suti bem firme. 1.9.10 Abscesso mamrio O abscesso mamrio, em geral, causado por mastite no tratada ou com tratamento iniciado tardiamente ou ineficaz. comum aps a interrupo da amamentao na mama afetada pela mastite sem o esvaziamento adequado do leite por ordenha . O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e presena de reas de flutuao palpao no local afetado. No diagnstico

diferencial do abscesso, devem-se considerar a galactocele, a fibroadenoma e o carcinoma da mama. Todo esforo deve ser feito para prevenir abscesso mamrio, j que essa condio pode comprometer futuras lactaes em aproximadamente 10% dos casos. Qualquer medida que previna o aparecimento de mastite conseqentemente vai prevenir o abscesso mamrio, assim como a instituio precoce do tratamento da mastite se ela no puder ser prevenida.

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1.9.10.1 Manejo

O abscesso mamrio exige interveno rpida e compreende as seguintes medidas: Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo purulenta para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos; Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo a antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada; Interrupo da amamentao na mama afetada at que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. Essa uma recomendao da Organizao Mundial da Sade (OMS); Manuteno da amamentao na mama sadia.

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Abscesso Mamrio

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Os abscessos mamrios no adequadamente tratados podem evoluir para drenagem espontnea, necrose e perda do tecido mamrio. Abscessos muito grandes podem necessitar de resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem como comprometimento funcional. O uso de drogas para supresso da lactao no est indicado nos casos em que as mes desejem continuar a amamentao. 1.9.11 Galactocele Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios contendo lquido leitoso, que no incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado por meio do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactfero. Ela pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico feito por aspirao ou ultra-sonografia. O tratamento feito com aspirao. No entanto, com freqncia, a formao cstica deve ser extrada cirurgicamente porque o cisto enche novamente aps a aspirao. 1.9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite Algumas mulheres tm o reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua geralmente suficiente no manejo do problema. 1.9.13 Pouco leite A grande maioria das mulheres tem condies biolgicas para produzir leite suficiente para atender demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a amamentao pouco leite ou leite fraco. Muitas vezes, essa percepo o reflexo da insegurana materna quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu beb. Essa insegurana, com freqncia reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do beb e as mamadas freqentes (que fazem parte do comportamento normal em bebs pequenos) sejam interpretados como sinais de fome. A ansiedade que tal situao gera na me e na famlia pode ser transmitida criana, que responde com mais choro. A suplementao com outros leites muitas vezes alivia a tenso materna e essa tranqilidade repassada ao beb, que passa a chorar menos, vindo a reforar a idia de que a criana estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementao, a criana passa a sugar menos o peito e, como conseqncia, vai haver menor produo de leite, processo que com freqncia culmina com a interrupo da amamentao. Por isso, a queixa de pouco leite ou leite fraco deve ser valorizada e adequadamente manejada. At a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia aps o parto, a produo do leite se d por ao de hormnios e ocorre mesmo que a criana no esteja sugando. A partir de ento, a produo do leite depende basicamente do esvaziamento da mama, ou seja, o nmero de vezes que a criana mama ao dia e a sua capacidade de esvaziar com eficincia a mama que vo determinar o quanto de leite materno produzido.

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O volume de leite produzido na lactao j estabelecida varia de acordo com a demanda da criana. Em mdia, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800ml de leite por dia. No entanto, a capacidade de produo de leite das mulheres costuma ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamentao exclusiva de gmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam leite humano aos bancos de leite. O beb d sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado aps as mamadas, chorar muito, querer mamar com freqncia e ficar muito tempo no peito nas mamadas. O nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que seis a oito) e evacuaes infreqentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so indicativos indiretos de pouco volume de leite ingerido. Porm, o melhor indicativo de que a criana no est recebendo volume adequado de leite a constatao, por meio do acompanhamento de seu crescimento, de que ela no est ganhando peso adequadamente. Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo do leite (peptdeos inibidores da lactao), e a sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, que garante a reposio total do leite removido. Qualquer fator materno ou da criana que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuio na produo do leite. A m pega a principal causa de remoo ineficiente do leite. Mamadas infreqentes e/ ou curtas, amamentao com horrios preestabelecidos, ausncia de mamadas noturnas, ingurgitamento mamrio, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo tambm podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas. Outras situaes menos freqentes associadas com suco ineficiente do beb, como lbio/palato leporino, freio da lngua muito curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos na me ou na criana que deixe a criana sonolenta ou que reduza a produo de leite (bromocriptina, cabergolina, estrognios, progetognios, pseudoefedrina e, em menor grau, lcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade, sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno neuromuscular, doenas do sistema nervoso central, padro de suco anormal, problemas anatmicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo, diabetes no tratada, sndrome de Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de restos placentrios, fadiga materna, distrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuio da sntese do leite, restrio diettica importante (perda de peso maior que 500g por semana), reduo cirrgica das mamas, fumo e gravidez so possveis determinantes de baixa produo de leite. Portanto, fundamental uma histria detalhada e uma observao cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas.
1.9.13.1 Manejo

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Para aumentar a produo de leite, as seguintes medidas so teis: Melhorar o posicionamento e a pega do beb, quando no adequados; Aumentar a freqncia das mamadas;

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Oferecer as duas mamas em cada mamada; Dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas; Trocar de mama vrias vezes numa mamada se a criana estiver sonolenta ou se no sugar vigorosamente; Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermedirios) de mamilos; Consumir dieta balanceada; Ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que lquidos em excesso no aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la);

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Repousar. Apesar de haver controvrsias sobre o uso de medicamentos para o estmulo da lactao, muitas vezes o profissional de sade, em casos selecionados e quando as medidas citadas no produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar alguma droga. Nesse caso, as mais utilizadas so: Domperidona (30mg trs vezes ao dia) e Metoclopramida (10mg trs vezes ao dia por aproximadamente uma ou duas semanas). A Domperidona tem a vantagem de no atravessar a barreira hemato-enceflica, o que a torna mais segura do que a Metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado.

1.10 COMO MANEJAR O ALEITAMENTO MATERNO EM SITUAES ESPECIAIS?


1.10.1 Nova gravidez possvel manter a amamentao em uma nova gravidez se for o desejo da mulher e se a gravidez for normal. Contudo, no raro as crianas interromperem a amamentao espontaneamente quando a me engravida. O desmame pode ocorrer pela diminuio da produo de leite, alterao no gosto do leite (mais salgado, por maior contedo de sdio e cloreto), perda do espao destinado ao colo com o avano da gravidez ou aumento da sensibilidade dos mamilos durante a gravidez. Na ameaa de parto prematuro indicado interromper a lactao. Se a me optar por continuar amamentando o filho mais velho aps o nascimento do beb, importante orient-la que ela deve dar prioridade criana mais nova no que diz respeito amamentao.

1.10.2 Gemelaridade Com o advento da inseminao artificial, o nascimento de mltiplas crianas se tornou mais freqente. Se por um lado o nascimento de gmeos uma ddiva, por outro um grande desafio, que pode ser mais bem enfrentado se a famlia, em especial a me, receber ajuda, inclusive dos profissionais de sade. Estes devem estar preparados para aconselhar as famlias nas diversas situaes envolvendo gmeos, incluindo o aleitamento materno. Alm de todos os benefcios j amplamente reconhecidos do aleitamento materno, a amamentao de crianas gemelares tem vantagens adicionais tais como: maior economia, haja vista o gasto com outros leites ser o dobro (ou mais) caso as crianas no sejam amamentadas; facilitar os cuidados de gmeos, j que o aleitamento materno previne doenas, as quais exigem cuidados intensificados; auxiliar no atendimento das necessidades dos bebs com relao ateno e ao afeto da me, pois por mais boa vontade que ela tenha, ela no tem condies de atender duas ou mais crianas da mesma maneira que atenderia uma s; e contribuir para o reconhecimento das necessidades individuais de cada gmeo, acelerando o processo de enxergar cada criana como um indivduo. H sculos se sabe que possvel uma me amamentar plenamente dois ou mais bebs, uma vez que as mamas so capazes de responder s demandas nutricionais das crianas. Se h duas ou mais crianas sugando o peito da me, espera-se que ela produza leite suficiente para cada uma delas. O maior obstculo amamentao de bebs mltiplos, na realidade, no a quantidade de leite que pode ser produzida, mas a indisponibilidade da mulher. Assim, fundamental que as mes de parto mltiplo tenham suporte adicional. Algumas orientaes, alm das habituais para qualquer gestante, so teis para mulheres que esto esperando gmeos. A preparao fsica das mamas (estimulao de qualquer tipo dos mamilos), no mais recomendada em qualquer gestao, deve ser particularmente desaconselhada em gestaes mltiplas, pelo risco de parto prematuro. importante discutir com a gestante a necessidade de ajuda, principalmente aps o nascimento das crianas. Ter algum para ajudar nas tarefas de casa antes e aps o nascimento de gmeos no um luxo, mas uma necessidade.

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Mes de gmeos sugerem que as mulheres, na gestao, estabeleam como meta inicial para a durao da amamentao das suas crianas pelo menos seis semanas, tempo mnimo necessrio para que a mulher se recupere do parto e que todas as pessoas envolvidas aprendam e se adaptem situao especial que amamentar duas ou mais crianas. O perodo de aprendizagem compreensivelmente maior na amamentao de gmeos quando comparado ao de recm-nascidos nicos. Aps o perodo estipulado (que pode ser maior ou menor) a situao deve ser reavaliada e nova meta estipulada. O melhor momento de iniciar o aleitamento materno de gmeos logo aps o nascimento, sempre que possvel. Se um ou mais bebs no est em condies de ser amamentado, a mulher deve iniciar a extrao manual ou com bomba de suco o mais precocemente possvel. Por mais difcil que possa ser, muito importante que as crianas sejam amamentadas em livre demanda. Somente haver produo de leite suficiente para cada uma das crianas se a me amamentar (ou retirar leite) com freqncia e em livre demanda. No caso de extrao do leite, desenvolver uma rotina que mimetize as mamadas dos bebs til. Para isto, necessrio fazer o esvaziamento das mamas no mnimo 8 a 9 vezes ao dia, totalizando 100 a 120 minutos. Coordenar as mamadas de duas ou mais crianas pode parecer uma tarefa quase impossvel, mas aps um perodo de aprendizagem (que pode durar meses), muitas mulheres se surpreendem com a sua extraordinria capacidade de adaptao. Mes de gmeos tendem a usar uma das seguintes variaes para amamentar os seus bebs: Alternncia de bebs e mamas em cada mamada. Desta maneira, se o beb A comeou a mamar na mama direita em uma mamada, na prxima ele dever inici-la na mama esquerda, independentemente se os bebs mamarem em uma s mama ou nas duas. Uma variao deste mtodo oferecer o peito mais cheio ao primeiro beb que mostrar interesse em mamar. A alternncia de bebs e mamas em cada mamada muito utilizada nas primeiras semanas aps o parto, especialmente se um dos bebs tem suco menos eficiente ou quando um ou mais bebs querem mamar nas duas mamas. Alternncia de bebs e mamas a cada 24 horas. Neste caso, o beb A inicia todas as mamadas do dia em uma determinada mama e, no dia seguinte, inicia as mamadas na outra mama. Muitas mes gostam deste mtodo por acharem mais fcil lembrar quem mamou, onde e quando. Escolha de uma mama especfica para cada beb. Nesta circunstncia, cada mama se adapta s necessidades de cada beb. Porm, pode haver diferena no tamanho das mamas, diminuio da produo leite se uma das crianas no sugar eficientemente e recusa dos bebs em mamar na mama

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H basicamente trs posies para a amamentao simultnea: tradicional, jogador de futebol americano e combinao de ambas. Na posio tradicional, a me apia a cabea de cada criana no antebrao do mesmo lado da mama a ser oferecida e os corpos dos bebs ficam curvados sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas. Uma variante desta posio a do cavaleiro, ou seja, as crianas ficam sentadas nas pernas da me, de frente para ela. Na posio de jogador de futebol americano as crianas ficam apoiadas no brao do mesmo lado da mama a ser oferecida, com a mo da me apoiando as cabeas das crianas e os corpos mantidos na lateral, abaixo das axilas. A me pode amamentar uma das crianas na posio tradicional e a outra na posio de jogador de futebol americano (posies combinadas). Principalmente nos primeiros dias ou semanas, a me pode precisar de uma pessoa para lhe ajudar no posicionamento adequado das crianas. Assim, essa pessoa deve receber orientao prvia e peridica da equipe de profissionais. Toda criana experimenta perodos de acelerao do crescimento, o que se manifesta por um aumento da demanda por leite. Esse perodo, que dura de 2 a 3 dias, pode ser mais prolongado em gmeos. Muitas vezes as mes de gmeos, ao vivenciarem esta situao, pensam que no esto sendo capazes de produzir leite suficiente para os bebs e tendem a suplementar com outros leites. Estes perodos podem ser antecipados, diminuindo a ansiedade das mes e preparando-as para uma maior demanda, o que pode significar reforo na ajuda. Em geral ocorrem trs episdios de acelerao do crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de vida, outro entre 4 e 6 semanas e um terceiro em torno dos 3 meses. Bebs prematuros podem experimentar vrios perodos de acelerao do crescimento nos primeiros meses. Pode-se sugerir que a me ou outra pessoa anote as mamadas e o nmero de fraldas molhadas e sujas de cada criana. Isto pode ajudar a me a ter uma idia se a criana est recebendo leite suficiente.

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do outro em caso de necessidade. Se a me opta por esta modalidade, ento se recomenda que ela alterne posies de vez em quando para que os olhos da criana ao mamar recebam estmulos semelhantes ao se ela mamasse nas duas mamas. A amamentao simultnea, ou seja, a amamentao de dois bebs ao mesmo tempo economiza tempo e permite satisfazer as demandas dos bebs imediatamente. Alm disso, h evidncias de que a mulher produz mais leite quando amamenta simultaneamente dois bebs. No entanto, algumas mes (ou bebs) s se sentem prontas para praticar amamentao simultnea algumas semanas depois do parto, aps conseguir manejar algumas dificuldades iniciais tais como problemas de posicionamento e tcnica.

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Amamentar plenamente um dos bebs e dar exlusivamente leite artificial ao outro deve ser evitado. Tal atitude pode contribuir para diferenas de sentimentos maternos com relao aos seus filhos. Quando um dos filhos no puder ser amamentado, por alguma condio que impossibilite o aleitamento materno, a me deve ser orientada a aumentar o contato fsico com esta criana; pode-se recomendar o Mtodo Canguru, independente da idade gestacional da criana. Em resumo, possvel e desejvel a amamentao plena de mltiplas crianas. Para isto a me deve estar preparada e receber auxlio adicional. O profissional de sade pode auxiliar a me nesta tarefa, aconselhando-a desde o pr-natal at o desmame. Saber ouvir, entender, ser emptico, oferecer orientaes teis e, sobretudo, respeitar as opes das mes so condies indispensveis para o sucesso do aconselhamento. 1.10.3 Crianas com ms formaes orofaciais importante que as crianas com ms formaes orais sejam amamentadas porque o aleitamento materno diminui as infeces do ouvido mdio e reduz a inflamao da mucosa nasal causada por refluxo do leite, comum nessas crianas. A amamentao tambm promove o equilbrio da musculatura orofacial, favorecendo o adequado desenvolvimento das estruturas do sistema motor-oral, que esto afetadas nessas crianas. Me, beb e famlia necessitam de auxlio para que a amamentao seja bem sucedida, tanto com relao tcnica da amamentao quanto a aspectos emocionais, pois a aparncia da criana pode resultar em sentimentos de culpa, vergonha e frustrao, acarretando conseqncias emocionais, comportamentais e cognitivas. As incertezas da me quanto a sua capacidade de cuidar do filho com dificuldades tambm podem afetar o vnculo com o beb. O aleitamento materno favorece um maior contato entre me e filho, colaborando para estreitar o vnculo entre ambos. comum as crianas com ms formaes de mandbula, nariz e boca apresentarem dificuldades para amamentar. Crianas com fissuras que no envolvem o palato tm um grau de dificuldade menor para mamar do que as que possuem fissura palatal. A criana com fissura labial que envolve narinas e arcada dentria tem dificuldade de realizar a pega do mamilo e arola, alm da possibilidade de ter refluxo de leite para as narinas. As fendas labiais bilaterais so responsveis pela perda de continuidade do msculo orbicular dos lbios, comprometendo o vedamento anterior durante a amamentao. A fissura somente palatal, tambm chamada de goela de lobo, pode envolver o palato duro, o palato mole ou ambos. As fissuras posteriores pequenas muitas vezes no causam problemas para a amamentao, podendo passar despercebidas por vrios dias. J nas fissuras palatais mais extensas a lngua no encontra apoio para compresso do mamilo e da arola, limitando a compresso dos seios lactferos para extrao do leite, dificultando a amamentao. As principais dificuldades na amamentao relatadas pelas mes de bebs com ms formaes orofaciais so: suco fraca, dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas,

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engasgos do beb, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamrio e trauma mamilar. Tais dificuldades podem ser minimizadas com a expresso manual do leite para amaciar mamilo e arola; ocluso da fenda com o dedo da me, durante a mamada; aplicao de compressas mornas nas mamas para facilitar a sada do leite; posicionamento do mamilo em direo ao lado oposto fenda; e utilizao do beb em posio semi-sentada para evitar refluxo de leite pelas narinas. Na presena de fissuras labiopalatais, a dupla me/beb necessita de orientao constante e de muito apoio por parte de equipe multiprofissional especializada. Quando a m formao identificada durante a gestao, a equipe pode iniciar precocemente a orientao aos pais. Quando a me recebe apoio efetivo nos primeiros dias de vida, a durao da amamentao da criana com fenda labial a mesma do que a das crianas sem esse tipo de m formao. (GARCEZ; GIUGLIANI, 2005) 1.10.4 Crianas portadoras de distrbios neurolgicos Crianas que sofreram asfixia perinatal grave, portadoras de sndromes genticas, com diversos tipos de infeces congnitas e com ms formaes do sistema nervoso central podem ter distrbios neurolgicos. Freqentemente elas tm incoordenao motora-oral, dificuldades na deglutio e na suco, na coordenao de ambas com a respirao, refluxo gastroesofgico, alm de eventualmente no aceitarem a alimentao, com risco de se desnutrirem. Quando a criana no tem condies de sugar a mama ou tem suco fraca, a me deve ser orientada a realizar ordenha com freqncia e oferecer o leite ordenhado, alm de estimular a regio perioral da criana e incentivar a suco introduzindo o dedo mnimo na sua cavidade oral. Se a criana estabelecer coordenao entre suco, deglutio e respirao, a me pode oferecer cuidadosamente o seio, com superviso profissional. A hipotonia caracterstica das crianas portadoras de sndrome de Down costuma ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Assim como nos diferentes distrbios neurolgicos, o acompanhamento cuidadoso da dupla me/beb por equipe multiprofissional, somado a orientaes adequadas e ajuda efetiva, favorece o estabelecimento e a manuteno do aleitamento materno. 1.10.5 Refluxo gastroesofgico Uma das manifestaes gastrointestinais mais comuns na infncia o refluxo gastroesofgico. Muitas vezes essa condio se resolve espontaneamente com a maturao do mecanismo de funcionamento do esfncter esofgico inferior, nos primeiros meses de vida. Nas crianas amamentadas no peito, os efeitos do refluxo gastroesofgico costumam ser mais brandos do que nas alimentadas com leite no humano, devido posio supina do beb para mamar e aos vigorosos movimentos peristlticos da lngua durante a suco. Os episdios de regurgitao so mais freqentes em lactentes com aleitamento artificial quando comparados a bebs amamentados no peito (GIOVANNI et al., 2000). Assim, recomendado que a criana com refluxo gastroesofgico receba aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado at os dois anos ou mais.

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1.10.6 Me com necessidades especiais Em algumas ocasies o profissional de sade pode se deparar com mes com necessidades especiais como, por exemplo, limitaes fsicas, auditivas ou visuais que dificultem certas tcnicas de amamentao. Essas situaes exigem maior habilidade em relao comunicao em sade e maior suporte por parte da famlia e dos profissionais em relao s eventuais dificuldades inerentes ao manejo do aleitamento. O apoio do servio de sade tambm nessas circunstncias concorre para o aumento do vnculo entre os profissionais e a dupla me-beb e a famlia, bem como consolidam direitos humanos de forma inclusiva.

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Expresso "Aleitamento Materno Exclusivo", Traduzida para a Lngua Brasileira de Sinais (LIBRAS).

1.11 SITUAES EM QUE H RESTRIES AO ALEITAMENTO MATERNO


So poucas as situaes em que pode haver indicao mdica para a substituio parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situaes o aleitamento materno no deve ser recomendado: Mes infectadas pelo HIV; Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2; Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alguns frmacos so citados como contra-indicaes absolutas ou relativas ao aleitamento, como por exemplo os antineoplsicos e radiofrmacos. Como essas infor-

maes sofrem freqentes atualizaes, recomenda-se que previamente prescrio de medicaes a nutrizes se consulte o manual "Amamentao e uso de drogas", disponvel em <http://bvsms2.saude.gov.br/php/level.ph p?long=pt&component=51&item=26; Criana portadora de galactosemia, doena rara em que ela no pode ingerir leite humano ou qualquer outro que contenha lactose. J nas seguintes situaes maternas, recomenda-se a interrupo temporria da amamentao:

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Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto ou at dois dias aps o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as leses adquiram a forma de crosta. A criana deve receber Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster (Ighavz), disponvel nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIES) (BRASIL, 2006a), que deve ser administrada em at 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente possvel; Doena de Chagas, na fase aguda da doena ou quando houver sangramento mamilar evidente; Abscesso mamrio, at que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada. A amamentao deve ser mantida na mama sadia; Consumo de drogas de abuso: recomenda-se interrupo temporria do aleitamento materno, com ordenha do leite, que deve ser desprezado. O tempo recomendado de interrupo da amamentao varia dependendo da droga, de acordo com a tabela 2.

Tabela 2 Recomendao quanto ao tempo de interrupo do aleitamento materno aps consumo de drogas de abuso.
Droga Anfetamina, ecstasy Barbitricos Cocana, crack Etanol Herona, morfina LSD Maconha Fenciclidina Fonte: hale e hall (2005) Perodo recomendado de interrupo da amamentao 2436 horas 48 horas 24 horas 1 hora por dose ou at estar sbria 24 horas 48 horas 24 horas 12 semanas

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Infeco herptica, quando h vesculas localizadas na pele da mama. A amamentao deve ser mantida na mama sadia;

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Em todos esses casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regulares e freqentes, at que a me possa amamentar o seu filho. Nas seguintes condies maternas, o aleitamento materno no deve ser contra-indicado: Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas (duas primeiras semanas aps incio do tratamento) amamentem com o uso de mscaras e restrinjam o contato prximo com a criana por causa da transmisso potencial por meio das gotculas do trato respiratrio. Nesse caso, o recm-nascido deve receber isoniazida na dose de 10mg/kg/dia por trs meses. Aps esse perodo deve-se fazer teste tuberculnico (PPD): se reator, a doena deve ser pesquisada, especialmente em relao ao acometimento pulmonar; se a criana tiver contrado a doena, a teraputica deve ser reavaliada; em caso contrrio, deve-se manter isoniazida por mais trs meses; e, se o teste tuberculnico for no reator, pode-se suspender a medicao, e a criana deve receber a vacina BCG; Hansenase: por se tratar de doena cuja transmisso depende de contato prolongado da criana com a me sem tratamento, e considerando que a primeira dose de Rifampicina suficiente para que a me no seja mais bacilfera, deve-se manter a amamentao e iniciar tratamento da me; Hepatite B: a vacina e a administrao de imunoglobulina especfica (HBIG) aps o nascimento praticamente eliminam qualquer risco terico de transmisso da doena via leite materno; Hepatite C: a preveno de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas importante, uma vez que no se sabe se o contato da criana com sangue materno favorece a transmisso da doena; Dengue: no h contra-indicao da amamentao em mes que contraem dengue, pois h no leite materno um fator antidengue que protege a criana; Consumo de cigarros: acredita-se que os benefcios do leite materno para a criana superem os possveis malefcios da exposio nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro no uma contra-indicao amamentao. O profissional de sade deve realizar abordagem cognitiva comportamental bsica, que dura em mdia de trs a cinco minutos e que consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a me fumante (BRASIL, 2001). No aconselhamento, o profissional deve alertar sobre os possveis efeitos deletrios do cigarro para o desenvolvimento da criana, e a eventual diminuio da produo e da ejeo do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro para a criana, as mulheres que no conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o mximo possvel o nmero de cigarros (se no possvel a cessao do tabagismo, procurar fumar aps as mamadas) e a no fumarem no mesmo ambiente onde est a criana;

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Consumo de lcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que esto amamentando a ingerirem lcool. No entanto, consumo eventual moderado de lcool (0,5g de lcool por quilo de peso da me por dia, o que corresponde a aproximadamente um clice de vinho ou duas latas de cerveja) considerado compatvel com a amamentao.

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1.12 APOIO DOS SERVIOS DE SADE AMAMENTAO


O apoio dos servios e profissionais de sade fundamental para que a amamentao tenha sucesso. Durante as aes educativas dirigidas mulher e criana, deve-se ressaltar a importncia do aleitamento materno exclusivo at os seis meses e complementado at dois anos ou mais, enfatizando que o leite materno protege o beb de infeces e alergias, enumerando as demais vantagens do aleitamento para o beb e a me. Durante o acompanhamento pr-natal, pode-se estimular a formao de grupos de apoio gestante com a participao dos familiares, inclusive grupos de sala de espera. Nos atendimentos individuais, importante que se converse com a gestante e seu acompanhante a respeito de sua inteno de amamentar, orientar tanto a gestante quanto seus familiares sobre vantagens da amamentao, tempo ideal de aleitamento materno, conseqncias do desmame precoce, produo do leite e manuteno da lactao, amamentao precoce ainda na sala de parto, importncia do alojamento conjunto, tcnica de amamentao, problemas e dificuldades, direitos da me, do pai e da criana e estimular o parto normal. Na maternidade, importante que sejam evitadas cesreas desnecessrias, assim como seja evitado o uso de analgsicos e anestsicos que possam comprometer o estado de conscincia da me ou do beb, dificultando o aleitamento materno. No perodo ps-parto, os profissionais de sade devem estar preparados para acompanhar o processo da amamentao e o crescimento e desenvolvimento da criana, tanto em atendimentos individuais quanto em visitas domiciliares.

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1.13 A IMPORTNCIA DA FAMLIA E DA COMUNIDADE NO PROCESSO DA AMAMENTAO


A prtica da amamentao fortemente influenciada pelo meio onde est inserida a nutriz. Para uma amamentao bem-sucedida, a me necessita de constante incentivo e suporte no s dos profissionais de sade, mas da sua famlia e da comunidade. No basta que ela opte pelo aleitamento materno. Ela deve estar inserida em um ambiente que a apie na sua opo. A opinio e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobretudo os maridos/companheiros, as avs da criana e outras pessoas significativas para a me so de extrema importncia. Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao. No entanto, muitos deles no sabem de que maneira podem apoiar as mes, provavelmente por falta de informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da importncia do seu papel, no apenas nos cuidados com o beb, mas tambm nos cuidados com a me. Portanto, cabe ao profissional de sade dar ateno ao novo pai e estimullo a participar desse perodo vital para a famlia.

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Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as pessoas que tm uma participao importante no dia-a-dia das mes e das crianas, como as avs das crianas, outros parentes etc. A figura da av bastante presente na cultura brasileira, mesmo em populaes urbanas. Elas costumam exercer grande influncia sobre as mes, em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou dificultar a amamentao. Muitas avs transmitem s suas filhas ou noras as suas experincias com amamentao, que em

muitos casos so contrrias s recomendaes atuais das prticas alimentares de crianas, como por exemplo o uso de gua, chs e outros leites nos primeiros seis meses. Por isso, importante incluir as avs no aconselhamento em amamentao, para que prticas nocivas criana no continuem sendo transmitidas s novas geraes de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s avs expor as suas experincias, crenas e sentimentos com relao amamentao, elas podem exercer influncia positiva para uma amamentao bem-sucedida de suas filhas ou noras. Os outros filhos tambm podem ser envolvidos nos momentos da amamentao aprendendo, desde cedo, que o aleitamento materno a forma mais natural e ideal de alimentar a criana pequena. No perodo de amamentao difcil para a mulher cuidar do beb, da casa, do marido e de outros filhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me nas tarefas de casa para que ela possa se dedicar ao recm-nascido. Tambm papel da famlia no levar para casa produtos que prejudicam a amamentao, como latas de leite, mamadeiras e chupetas.

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Muitas mes que esto amamentando esto na escola. Os profissionais de sade podem contribuir para que as escolas apiem as mes a manterem a lactao.

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1.13.1 Quais os instrumentos de proteo do aleitamento materno no Brasil? A legislao do Brasil de proteo ao aleitamento materno uma das mais avanadas do mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de proteo do aleitamento materno para que possa informar s mulheres que esto amamentando e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da amamentao, importante que o profissional de sade respeite a legislao e monitore o seu cumprimento, denunciando as irregularidades.

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A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente protegem o aleitamento materno: Licena-maternidade empregada gestante assegurada licena de 120 dias consecutivos, sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia do nono ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio Federal de 1988, artigo 7, inciso XVIII). A Lei Federal n. 11.770, de 09 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa Cidad, que visa a prorrogar para 180 dias a licena maternidade prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve requerer a licena at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se aplica empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoo de criana. As empresas tributadas com base no lucro real que aderirem ao Programa tero deduo do imposto devido ao conceder os 60 dias de prorrogao da licena s suas servidoras. importante lembrar que muitos estados e municpios j concedem licenamaternidade de 6 meses, com o objetivo de fortalecer suas polticas de promoo e proteo do aleitamento materno; Direito garantia no emprego vedada a dispensa arbitrria ou sem justa causa da mulher trabalhadora durante o perodo de gestao e lactao, desde a confirmao da gravidez at cinco meses aps o parto (Ato das disposies constitucionais transitrias artigo 10, inciso II, letra b); Direito creche todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais de 16 anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa exigncia poder ser suprida por meio de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante convnios com outras entidades pblicas ou privadas, como SESI, SESC, LBA, ou entidades sindicais (Consolidao das Leis do Trabalho, artigo 389, pargrafos 1 e 2); Pausas para amamentar para amamentar o prprio filho, at que ele complete seis meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de meia hora cada um. Quando a sade do filho exigir, o perodo de seis meses poder ser dilatado a critrio da

autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho, artigo 396, pargrafo nico); Alojamento Conjunto a Portaria MS/GM n 1.016/2003, obriga hospitais e maternidades vinculados ao SUS, prprios e conveniados, a implantarem alojamento conjunto (me e filho juntos no mesmo quarto, 24 horas por dia);

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Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras NBCAL (Portaria MS/GM n 2.051/2001 e duas Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a RDC n 221/2002 e a RDC n 222/2002) e Lei n 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia (at os 3 anos de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz regras como a proibio de propagandas de frmulas lcteas infantis, o uso de termos que lembrem o leite materno em rtulos de alimentos preparados para bebs e fotos ou desenhos que no sejam necessrios para ilustrar mtodos de preparao do produto. Alm disso, torna obrigatrio que as embalagens dos leites destinados s crianas tragam inscrio advertindo que o produto deve ser includo na alimentao de menores de um ano apenas com indicao expressa de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado do produto. A lei tambm probe doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou a sua venda em servios pblicos de sade, exceto em casos de necessidade individual ou coletiva. Os instrumentos de proteo legal ao aleitamento materno no Brasil podem ser encontrados, na ntegra, no stio: <http://www.ibfan.org.br/legislacao/index.php>.

1.14 AJUDA DUPLA ME/BEB NO PROCESSO DO DESMAME


O homem o nico mamfero em que o desmame (aqui definido como a cessao do aleitamento materno) no determinado somente por fatores genticos e pelo instinto. A amamentao na espcie humana fortemente influenciada por mltiplos fatores socioculturais. Hoje, ao contrrio do que ocorreu ao longo da evoluo da espcie humana, a mulher opta (ou no) pela amamentao e decide por quanto tempo vai (ou pode) amamentar. Muitas vezes, as preferncias culturais (no-amamentao, amamentao de curta durao) entram em conflito com a expectativa da espcie (em mdia, dois a trs anos de amamentao). O desmame no um evento, e sim um processo que faz parte da evoluo da mulher como me e do desenvolvimento da criana. Nessa lgica, o desmame deveria ocorrer naturalmente, na medida em que a criana vai adquirindo competncias para tal. No desmame natural a criana se autodesmama, o que pode ocorrer em diferentes idades, em mdia entre dois e quatro anos e raramente antes de um ano. Costuma

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ser gradual, mas s vezes pode ser sbito, como, por exemplo, em uma nova gravidez da me (a criana pode estranhar o gosto do leite, que se altera, e o volume, que diminui). A me tambm participa ativamente no processo, sugerindo passos quando a criana estiver pronta para aceit-los e impondo limites adequados idade. Entre os sinais indicativos de que a criana est madura para o desmame, constam: Idade maior que um ano; Menos interesse nas mamadas; Aceita variedade de outros alimentos; segura na sua relao com a me; Aceita outras formas de consolo; Aceita no ser amamentada em certas ocasies e locais; s vezes dorme sem mamar no peito; Mostra pouca ansiedade quando encorajada a no amamentar; s vezes prefere brincar ou fazer outra atividade com a me em vez de mamar. O desmame natural proporciona uma transio mais tranqila, menos estressante para a me e a criana, preenche as necessidades da criana (fisiolgicas, imunolgicas e psicolgicas) at ela estar madura para tal e, teoricamente, fortalece a relao me filho. O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois, se a criana no est pronta, ela pode se sentir rejeitada pela me, gerando insegurana e, muitas vezes, rebeldia. Na me, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamrio, estase do leite e mastite, alm de tristeza ou depresso, e luto pela perda da amamentao ou por mudanas hormonais. importante que a me no confunda o autodesmame natural com a chamada greve de amamentao do beb. Esta ocorre principalmente em crianas menores de um ano, de incio sbito e inesperado, a criana parece insatisfeita e em geral possvel identificar uma causa: doena, dentio, diminuio do volume ou sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. Essa condio usualmente no dura mais que 24 dias. A mulher, com freqncia, sente-se pressionada a desmamar, muitas vezes contra a sua vontade e sem ela e o beb estarem prontos para tal. Existem vrios mitos relacionados amamentao dita prolongada, tais como as crenas de que aleitamento materno alm do primeiro ano danoso para a criana sob o ponto de vista psicolgico, que uma criana jamais desmama por si prpria, que a amamentao prolongada um sinal de problema sexual ou necessidade materna e no da criana, e que a criana que mama fica muito dependente. Algumas mes, de fato, desmamam para promover a independncia da criana. No entanto, importante lembrar que o desmame provavelmente no vai mudar a personalidade da criana. Alm disso, o desmame forado pode gerar insegurana nela, o que dificulta o processo de independizao. Muitas vezes a amamentao interrompida apesar do desejo da me em mantla. As razes mais freqentes alegadas para a interrupo precoce so: leite insuficiente,

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rejeio do seio pela criana, trabalho da me fora do lar, leite fraco, hospitalizao da criana e problemas nas mamas. Muitos desses problemas podem ser evitados ou manejados. Quando o profissional de sade se depara com a situao de a mulher querer ou ter que desmamar antes de a criana estar pronta, importante, em primeiro lugar, que ele respeite o desejo da me e a apie nesse processo. Entre os fatores que facilitam o processo do desmame, encontram-se os seguintes: Me estar segura de que quer (ou deve) desmamar; Entendimento da me de que o processo pode ser lento e demandar energia, tanto maior quanto menos pronta estiver a criana; Flexibilidade, pois o curso do processo imprevisvel; Pacincia (dar tempo criana) e compreenso; Suporte e ateno adicionais criana me deve evitar se afastar nesse perodo; Ausncia de outras mudanas, ocorrendo por exemplo controle dos esficteres, separaes, mudanas de residncia, entre outras;

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Sempre que possvel, fazer o desmame gradual, retirando uma mamada do dia a cada 12 semanas. A tcnica utilizada para fazer a criana desmamar varia de acordo com a idade. Se a criana for maior, o desmame pode ser planejado com ela. Pode-se propor uma data, oferecer uma recompensa e at mesmo uma festa. A me pode comear no oferecendo o seio, mas tambm no recusando. Pode tambm encurtar as mamadas e adi-las. Mamadas podem ser suprimidas distraindo a criana com brincadeiras, chamando amiguinhos, entretendo a criana com algo que lhe prenda a ateno. A participao do pai no processo, sempre que possvel, importante. A me pode tambm evitar certas atitudes que estimulam a criana a mamar, como no sentar na poltrona em que costuma amamentar. Algumas vezes, o desmame forado gera tanta ansiedade na me e no beb que prefervel adiar um pouco mais o processo, se possvel. A me pode, tambm, optar por restringir as mamadas a certos horrios e locais. As mulheres devem estar preparadas para as mudanas fsicas e emocionais que o desmame pode desencadear, tais como: mudana de tamanho das mamas, mudana de peso e sentimentos diversos como alvio, paz, tristeza, depresso, culpa e luto pela perda da amamentao ou por mudanas hormonais. Concluindo, cabe a cada dupla me/beb e sua famlia a deciso de manter a amamentao, at que a criana a abandone espontaneamente, ou interromp-la em um determinado momento. Muitos so os fatores envolvidos nessa deciso: circunstanciais, sociais, econmicos e culturais. Cabe ao profissional de sade ouvir a me e ajud-la a tomar uma deciso, pesando os prs e os contras. A deciso da me deve ser respeitada e apoiada.

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2 ALIMENTAO COMPLEMENTAR PARA CRIANAS MENORES DE DOIS ANOS


2.1 IMPORTNCIA
A introduo de alimentos na dieta da criana aps os seis meses de idade deve complementar as numerosas qualidades e funes do leite materno, que deve ser mantido preferencialmente at os dois anos de vida ou mais. Alm de suprir as necessidades nutricionais, a partir dos seis meses a introduo da alimentao complementar aproxima progressivamente a criana aos hbitos alimentares de quem cuida dela e exige todo um esforo adaptativo a uma nova fase do ciclo de vida, na qual lhe so apresentados novos sabores, cores, aromas, texturas e saberes. O grande desafio do profissional de sade conduzir adequadamente esse processo, auxiliando a me e os cuidadores da criana de forma adequada, e estar atento s necessidades da criana, da me e da famlia, acolhendo dvidas, preocupaes, dificuldades, conhecimentos prvios e tambm os xitos, que so to importantes quanto o conhecimento tcnico para garantir o sucesso de uma alimentao complementar saudvel. Para tal, a empatia e a disponibilidade do profissional so decisivas, j que muitas inseguranas no cuidado com a criana no tm hora agendada para ocorrer e isso exige sensibilidade e vigilncia adicional no s do profissional procurado, mas de todos os profissionais da equipe, para garantir o vnculo e a continuidade do cuidado. Considera-se atualmente que o perodo ideal para a introduo de alimentos complementares aps o sexto ms de vida, j que antes desse perodo o leite materno capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da criana. Alm disso, no sexto ms de vida a criana j tem desenvolvidos os reflexos necessrios para a deglutio, como o reflexo lingual, j manifesta excitao viso do alimento, j sustenta a cabea, facilitando a alimentao oferecida por colher, e tem-se o incio da erupo dos primeiros dentes, o que facilita na mastigao. A partir do sexto ms a criana desenvolve ainda mais o paladar e, conseqentemente, comea a estabelecer preferncias alimentares, processo que a acompanha at a vida adulta. O sucesso da alimentao complementar depende de muita pacincia, afeto e suporte por parte da me e de todos os cuidadores da criana. Toda a famlia deve ser estimulada a contribuir positivamente nessa fase. Se durante o aleitamento materno exclusivo a criana mais intensamente ligada me, a alimentao complementar permite maior interao do pai, dos avs e avs, dos outros irmos e familiares, situao em que no s a criana aprende a comer, mas tambm toda a famlia aprende a cuidar. Tal interao deve ser ainda mais valorizada em situaes em que a me, por qualquer motivo, no a principal provedora da alimentao criana. Assim, o profissional de sade tambm

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deve ser hbil em reconhecer novas formas de organizao familiar e ouvir, demonstrar interesse e orientar todos os cuidadores da criana, para que ela se sinta amada e encorajada a entender sua alimentao como ato prazeroso, o que evita, precocemente, o aparecimento de possveis transtornos psquicos e distrbios nutricionais. A alimentao complementar deve prover suficientes quantidades de gua, energia, protenas, gorduras, vitaminas e minerais, por meio de alimentos seguros, culturalmente aceitos, economicamente acessveis e que sejam agradveis criana.

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As prticas alimentares no primeiro ano de vida constituem marco importante na formao dos hbitos alimentares da criana. Esse perodo pode ser dividido em duas fases: antes dos seis meses e aps os seis meses. No primeiro semestre de vida objetivase que a criana mame por seis meses exclusivamente ou que, pelo menos, retarde pelo maior tempo possvel a introduo de outros alimentos. A partir de seis meses a criana deve receber outros alimentos, alm do leite materno. Assim de fundamental importncia que as mes e a famlia, nesse perodo, recebam orientaes para a adequada introduo dos alimentos complementares, objetivo principal a ser trabalhado neste Caderno.

2.2 PROBLEMAS NUTRICIONAIS MAIS PREVALENTES NA INFNCIA


A Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou a estratgia global para alimentao de lactentes e crianas pequenas, que visa a revitalizar os esforos no sentido de promover, proteger e apoiar adequadamente a alimentao das crianas. Em todo o mundo cerca de 30% das crianas menores de cinco anos apresentam baixo peso, como conseqncia da m alimentao e repetidas infeces. Mesmo em pases em desenvolvimento, com escassez de recursos, a nfase em aes de orientao alimentar pode conduzir a melhores prticas alimentares, levando ao melhor estado nutricional. Nas ltimas dcadas, avanou-se muito nas evidncias das necessidades biolgicas das crianas, o que possibilita recomendar prticas alimentares que propiciam o crescimento adequado das crianas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). A partir dos seis meses de idade, a alimentao complementar, conforme o nome sugere, tem a funo de complementar a energia e micronutrientes necessrios para o crescimento saudvel e pleno desenvolvimento das crianas. As situaes mais comuns relacionadas alimentao complementar oferecida de forma inadequada so: anemia, excesso de peso e desnutrio.

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O profissional de sade torna-se promotor da alimentao saudvel quando consegue traduzir os conceitos, de forma prtica, comunidade que assiste, em linguagem simples e acessvel. Assim, na orientao de uma dieta para a criana, por exemplo, devese levar em conta conceitos adequados de preparo, noes de consistncia e quantidades ideais das refeies e opes de diversificao alimentar que contemplem as necessidades nutricionais para cada fase do desenvolvimento.

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A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (2006) divulgada no ano de 2008 mostrou que a prevalncia de baixo peso para a estatura em crianas menores de 5 anos no Brasil de 1,6%, baixa estatura para a idade de 6,8% e excesso de peso de 7,4%. Em comparao aos dados de 1996, evidencia-se a diminuio da desnutrio infantil. Estudos em crianas de diferentes municpios e regies brasileiras tm sugerido baixa prevalncia de baixo peso em crianas (VICTORA et al., 1998; MONTEIRO; CONDE, 2000b; STRUFALDI et al., 2003; CORSO et al., 2003). A desnutrio pode ocorrer precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao nascer) e freqentemente cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do aleitamento materno exclusivo e alimentao complementar inadequada nos primeiros dois anos de vida, associada, muitas vezes, privao alimentar ao longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios de doenas infecciosas diarricas e respiratrias (BRASIL, 2005a, 2005b). O deficit estatural melhor que o ponderal como indicador de influncias ambientais negativas sobre a sade da criana, sendo o indicador mais sensvel de m nutrio nos pases. A baixa estatura mais freqente nas reas de piores condies socioeconmicas (GUIMARES; LATORRE; BARROS, 1999; SALDIVA et al., 2004) e quatro vezes mais prevalente em crianas com baixo peso ao nascimento (DRASCHLER et al., 2003). Estudo avaliou crianas menores de cinco anos, na cidade de So Leopoldo (RS), durante a Campanha Nacional de Imunizao, e mostrou a baixa estatura em 9,1 % das crianas e o excesso de peso em 9,8% (VITOLO et al., 2008). O desenvolvimento precoce da obesidade vem apresentando cifras alarmantes entre crianas e adolescentes em todo o mundo, sendo um problema de sade pblica que tende a se manter em todas as fases da vida. O excesso de peso como problema de sade pblica tem suplantado, em muito, o baixo peso para estatura no Brasil (POST et al., 1998) e em outros pases (POPKIN; HORTON; KIM, 2001). A mobilidade social dessa condio constitui na caracterstica epidemiolgica mais marcante do processo de transio nutricional da populao brasileira (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Em estudo realizado com crianas menores de cinco anos, a prevalncia de obesidade em cinco cidades do interior de So Paulo foi de 6,6% (SALDIVA et al., 2004). Dados de Pelotas (RS) mostraram que a prevalncia de excesso de peso dobrou entre 1986 e 1993 nas crianas com quatro anos (GIGANTE et al., 2003), sendo que pesquisas populacionais brasileiras mostram que a prevalncia de obesidade em crianas de seis a nove anos triplicou entre 1974 e 1997 (WANG; MONTEIRO; POPKIN, 2002). A obesidade infantil pode gerar conseqncias no curto e longo prazos e importante preditivo da obesidade na vida adulta (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003). Sendo assim, a preveno desde o nascimento necessria, tendo em vista que os hbitos alimentares so formados nos primeiros anos de vida (SKINNER et al., 2002). Uma vez habituada a grande concentrao de acar ou sal, a tendncia da criana rejeitar outras formas de preparao do alimento (SULLIVAN; BIRCH, 1990). A ingesto de alimentos com alta densidade energtica pode prejudicar a qualidade da dieta, resul-

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tando no aumento do peso e na ingesto deficiente de micronutrientes (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007). O consumo desses alimentos facilitado na populao de baixa renda pela correlao negativa entre preo e densidade energtica demonstrada em estudos (DREWNOWSKI; SPECTER, 2004; DREWNOWSKI et al., 2007). A anemia por deficincia de ferro, em termos de magnitude, na atualidade o principal problema em escala de sade pblica do mundo. Estima-se que a prevalncia global de anemia em crianas menores de cinco anos de 47,4% e, na Amrica Latina e no Caribe, de 39,5%. A frica o continente que apresenta a mais elevada prevalncia de anemia (64,6%), e as menores prevalncias so observadas na Europa (16,7%) e na Amrica do Norte (3,4%) (KRAEMER; ZIMMERMANN, 2007). No Brasil se conhece bem a prevalncia de anemia em crianas menores de 5 anos. Diversos estudos isolados mostram que as prevalncias variam de 30% a 70% dependendo da regio e estrato socioeconmico (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OSRIO; LIRA; ASHWORTH, 2004; SPINELLI et al., 2005; ASSUNO et al., 2007). A anemia causa prejuzos e atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo em crianas (WALTER, 1993a; WALTER; KOVALSYS; STEKEL, 1983; WALTER et al., 1989; GRANTHAMMCGREGOR; ANI, 2001; GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007) e que parecem no ser revertidos mesmo aps a suplementao medicamentosa com ferro (LOZOFF et al., 2000; LOZOFF; JIMENEZ; SMITH, 2006; LOZOFF; WOLF; JIMENEZ, 1996). As reservas de ferro da criana que recebe com exclusividade o leite materno, nos seis primeiros meses de idade, atendem s necessidades fisiolgicas, no necessitando de qualquer forma de complementao nem de introduo de alimentos slidos (SIIMES; SALMENPERA; PERHEENTUPA, 1984; DEWEY et al., 1998; DOMELLOF et al., 2001). Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reservas de ferro, e a alimentao passa a ter papel predominante no atendimento s necessidades desse nutriente. necessrio que o consumo de ferro seja adequado demanda requerida para essa fase etria.

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2.3 FORMAO DOS HBITOS ALIMENTARES


Os hbitos alimentares so formados por meio de complexa rede de influncias genticas e ambientais. Por esse motivo, considera-se a mudana de comportamento alimentar um desafio para os profissionais de sade. Parece que os sabores e aromas de alimentos consumidos pelas nutrizes tm uma via pelo leite materno e acabam sendo transmitidos para o lactente. O leite materno oferece diferentes experincias de sabores e aromas que vo refletir os hbitos alimentares maternos e a cultura alimentar (MENNELLA, 1995). Assim, crianas que mamam no peito aceitam melhor a introduo da alimentao complementar (SULLIVAN; BIRCH, 1994).

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O olfato deve ser estimulado como adjuvante no reconhecimento dos alimentos. Assim como o cheiro da me e do leite materno durante o perodo de amamentao ajudam a criana a identificar a me, a criana aos poucos vai aprendendo a reconhecer suas preferncias alimentares e a estimular seu apetite tambm de acordo com o aroma dos alimentos. Existem predisposies genticas para gostar ou no gostar de determinados gostos, e diferenas nas sensibilidades para alguns gostos e sabores herdados dos pais. Essa influncia gentica vai sendo moldada por experincias adquiridas ao longo da vida. Sensibilidades especficas a algum gosto ou sabor podem influenciar preferncias e escolhas alimentares, mas parece no prevalecerem isoladamente (BARTOSHUK, 2000; DREWNOWSKI; HENDERSON; HANN, 2000). Sabores vivenciados nos primeiros meses de vida podem influenciar as preferncias alimentares subseqentes. Uma vez que o alimento se torna familiar nessa fase, parece que a preferncia se perpetua (LEATHWOOD; MAIER, 2005). O comportamento dos pais em relao alimentao infantil pode gerar repercusses duradouras no comportamento alimentar de seus filhos at a vida adulta. As crianas tendem a no gostar de alimentos quando, para ingeri-los, so submetidos chantagem ou coao ou premiao (BIRCH; MARLIN; ROTTER, 1984). Outro dado importante que a restrio dos alimentos preferidos das crianas vai fazer com que elas os consumam exageradamente em situaes de liberdade e que as mes que amamentaram seus filhos por mais tempo apresentaram menor comportamento restritivo (TAVERAS et al., 2004; FISHER; BIRCH, 1999a, 1999b). Tambm foi demonstrado que as crianas tm autocontrole no consumo energtico e que os pais devem ser orientados quanto a essa capacidade e que muitas vezes os prprios pais ou familiares a prejudicam, com prticas coercivas ou de restrio (FOZ et al., 2006; BIRCH, 1998). Os pais so responsveis pelo que oferecido criana, e a criana responsvel por quanto e quando comer. Essa posio pertinente, desde que os alimentos no ofeream riscos nutricionais ou de sade s crianas. Os pais podem ainda contribuir positivamente para a aceitao alimentar por meio da estimulao dos sentidos. Isso pode ser feito por meio de palavras elogiosas e incentivadoras, com o toque carinhoso e permitindo ambiente acolhedor, com pouco rudo, boa luminosidade e conforto criana. O contato visual entre a criana e quem oferece o alimento outro estmulo importante, pois, se a viso da me durante a amamentao transmite segurana criana, o semblante alegre de quem oferece o alimento tambm pode influenciar na aceitao do alimento.

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Em geral as crianas tendem a rejeitar alimentos que no lhe so familiares (BIRCH, 1997) e esse tipo de comportamento manifesta-se precocemente. Porm, com exposies freqentes, os alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados dieta da criana (ROZIN, 1977; BIRCH; MARLIN, 1982; BIRCH, 1997). Em mdia so necessrias de oito a dez exposies a um novo alimento para que ele seja aceito pela criana. Muitos pais, talvez por falta de informao, no entendem esse comportamento como sendo normal e interpretam a rejeio inicial pelo alimento como uma averso permanente, desistindo de oferec-lo criana. Apesar de a averso ao alimento poder ser um motivo de frustrao entre os pais, ela no se constitui em rejeio permanente.

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2.4 ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL


2.4.1 Os atributos da alimentao saudvel

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A alimentao saudvel deve contemplar os seguintes pontos bsicos, so eles: Acessibilidade fsica e financeira: ao contrrio do que tem sido construda socialmente, por meio de informao equivocada, veiculada principalmente pela mdia, a alimentao saudvel no cara, pois se baseia em alimentos in natura e produzidos regionalmente. A alimentao das crianas deve ser composta por alimentos bsicos e devem ser evitados alimentos processados nos primeiros anos de vida. O apoio e o fomento aos agricultores familiares e s cooperativas para a produo e a comercializao de produtos saudveis, como gros, leguminosas, frutas, legumes e verduras, so importantes alternativas no somente para a melhoria da qualidade da alimentao, mas tambm para estimular a gerao de renda em pequenas comunidades, alm de sinalizar para a integrao com as polticas pblicas de produo de alimentos. Sabor: o argumento da ausncia de sabor da alimentao saudvel outro tabu a ser desmistificado, pois e precisa ser necessariamente saborosa. As crianas, ao receberem a alimentao complementar, tendem a se acostumar com os alimentos na forma como so inicialmente oferecidos. A famlia deve resgatar o sabor como um atributo fundamental para a promoo da alimentao saudvel. As prticas de marketing muitas vezes vinculam a alimentao saudvel ao consumo de alimentos industrializados especiais para crianas e no privilegiam os alimentos naturais e menos refinados, como,

por exemplo, tubrculos, frutas, legumes e verduras e gros variados alimentos saudveis, saborosos, culturalmente valiosos, nutritivos, tpicos e de produo factvel em vrias regies brasileiras, inclusive e principalmente por pequenos agricultores familiares; alimentos que so recomendados para as crianas aps os seis meses de vida. Variedade: o consumo de vrios tipos de alimentos fornece os diferentes nutrientes necessrios, evitando a monotonia alimentar, que limita a disponibilidade de nutrientes necessrios para atender a uma alimentao adequada; as crianas devem ser expostas a diferentes alimentos, sendo necessrias, s vezes, diversas exposies ao mesmo alimento para a sua aceitao. Cor: a alimentao saudvel contempla uma ampla variedade de grupos de alimentos com mltiplas coloraes. Sabe-se que quanto mais colorida a alimentao, mais rica em termos de vitaminas e minerais. Essa variedade de colorao torna a refeio atrativa, o que agrada aos sentidos e estimula o consumo de alimentos saudveis, como frutas, legumes e verduras, gros e tubrculos em geral.

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Harmonia: essa caracterstica da alimentao se refere especificamente garantia do equilbrio em quantidade e em qualidade dos alimentos consumidos para o alcance de uma nutrio adequada, considerando que tais fatores variam de acordo com a fase do curso da vida e outros fatores, como estado nutricional, estado de sade, idade, sexo, grau de atividade fsica, estado fisiolgico. Vale ainda ressaltar que, entre os vrios nutrientes, ocorrem interaes que podem ser benficas, mas tambm prejudiciais ao estado nutricional, o que implica necessidade de harmonia e equilbrio entre os alimentos consumidos.

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Segurana sanitria: os alimentos devem ser seguros para o consumo, ou seja, no devem apresentar contaminantes de natureza biolgica, fsica ou qumica ou outros perigos que comprometam a sade do indivduo ou da populao. As crianas so vulnerveis e constituem grupo de risco para a ocorrncia de doenas em funo da falta de segurana sanitria. Assim, com o objetivo de reduo dos riscos sade, medidas preventivas e de controle, incluindo as boas prticas de higiene, devem ser adotadas em toda a cadeia de alimentos, desde a sua origem at o preparo para o consumo em domiclio, em restaurante e em outros locais que comercializam alimentos. A vigilncia sanitria deve executar aes de controle e fiscalizao para verificar a adoo dessas medidas por parte das indstrias de alimentos, dos servios de alimentao e das unidades de comercializao de alimentos. Alm disso, a orientao da populao sobre prticas adequadas de manipulao dos alimentos deve ser uma das aes contempladas nas polticas pblicas de promoo da alimentao saudvel. Os alimentos consumidos pelas crianas so aqueles disponveis para o consumo da famlia em nvel domiciliar. Assim, a garantia da segurana alimentar dos alimentos de extrema importncia. A estratgia para a promoo da alimentao saudvel tambm deve levar em considerao modificaes histricas importantes que contriburam para a transio nutricional em que as crianas pequenas so inseridas, tais como: O papel do gnero nesse processo, quando a mulher assume uma vida profissional extradomiclio e continua acumulando a responsabilidade sobre a alimentao da famlia e, em especial, das crianas pequenas.A atribuio de atividades mulher no ambiente do trabalho remunerado e no espao domstico se coloca como um novo paradigma da sociedade moderna, que no tem criado mecanismos de suporte social para a desconcentrao dessa atribuio como exclusivamente feminina; A modificao dos espaos fsicos para o compartilhamento das refeies e nas prticas cotidianas para a preparao dos alimentos; As mudanas ocorridas nas relaes familiares e pessoais com a diminuio da freqncia de compartilhamento das refeies em famlia (ou grupos de convvio); A perda da identidade cultural no ato das preparaes e receitas com a chegada do evento social da urbanizao/globalizao; O crescente consumo de alimentos industrializados, pr-preparados ou prontos, os quais respondem a uma demanda de praticidade; A desagregao de valores sociais e coletivos que vm culturalmente sendo perdidos em funo das modificaes acima referidas.

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2.4.2 Como orientar para que a criana receba alimentao complementar saudvel
2.4.2.1 Idade de introduo e freqncia

A definio do perodo adequado para iniciar a introduo dos alimentos deve levar em considerao a maturidade fisiolgica e neuromuscular da criana e as necessidades nutricionais. At os quatro meses de idade, a criana ainda no atingiu o desenvolvimento fisiolgico necessrio para que possa receber alimentos slidos. Apesar de o reflexo de protruso (que faz com que o beb jogue para fora tudo que colocado em sua boca) estar desaparecendo, a criana ainda no senta sem apoio e no obtm o controle neuromuscular da cabea e do pescoo para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando a cabea ou jogando-a para trs. Portanto, em funo dessas limitaes funcionais, nessa fase ela est preparada para receber basicamente refeio lquida (leite materno somente) (STEVENSON; ALLAIRE, 1991). Por volta do quarto ao sexto ms de vida, a aceitao e tolerncia da alimentao pastosa melhoram sensivelmente no s em funo do desaparecimento do reflexo de protruso da lngua, como tambm pela maturao da funo gastrointestinal e renal e tambm do desenvolvimento neuromuscular (BARNESS, 1990). Com a aproximao do sexto ms de vida, o grau de tolerncia gastrointestinal e a capacidade de absoro de nutrientes atingem um nvel satisfatrio e, por sua vez, a criana vai se adaptando fsica e fisiologicamente para uma alimentao mais variada quanto a consistncia e textura (PIPES et al., 1993; HENDRICKS; BADRUDDIN, 1992). As crianas menores de seis meses que recebem com exclusividade o leite materno j muito cedo comeam a desenvolver a capacidade de autocontrole da ingesto, aprendendo a distinguir as sensaes de fome, durante o jejum, e de saciedade, aps a alimentao. Essa capacidade permite criana, nos primeiros anos de vida, assumir autocontrole sobre o volume de alimento que consome em cada refeio e

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Assim, a promoo da alimentao saudvel, de modo geral, deve prever escopo amplo de aes que contemplem a formao de hbitos alimentares saudveis desde a infncia, com a introduo da alimentao complementar em tempo oportuno e de qualidade, respeitando as identidades cultural e alimentar das diversas regies. Os profissionais da Ateno Bsica, em especial os das equipes de Sade da Famlia, com o apoio da comunidade, dos Conselhos de Sade e em articulao com outros setores da sociedade, podem ser indutores e estimuladores de polticas pblicas que garantam o acesso alimentao saudvel, considerando as especificidades culturais, regionais e locais (BRASIL, 2006c).

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os intervalos entre as refeies, segundo suas necessidades. Posteriormente esse autocontrole sofrer influncia de outros fatores, como o cultural e social (BIRCH; FISHER, 1995). Deve-se sempre pesquisar a histria familiar de reaes alrgicas antes da introduo de novos alimentos. Aps os seis meses, a criana amamentada deve receber trs refeies ao dia (duas papas de fruta e uma papa salgada1/comida de panela). Aps completar sete meses de vida, respeitando-se a evoluo da criana, a segunda papa salgada/comida de panela pode ser introduzida (arroz, feijo, carne, legumes e verduras). Receitas de papas podem ser encontradas no anexo A. Entre os seis aos 12 meses de vida, a criana necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos sabores, texturas e consistncias so muito diferentes do leite materno. Durante essa fase, no preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida; o mais importante proporcionar introduo lenta e gradual dos novos alimentos para que a criana se acostume aos poucos. Alm disso, como conseqncia do seu desenvolvimento e controle sobre os movimentos e da fase exploratria em que se encontra, a criana no se satisfaz mais em apenas olhar e em receber passivamente a alimentao. comum querer colocar as mos na comida. importante que se d liberdade para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que tome iniciativas.

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Embora a expresso "papa salgada" seja utilizada diversas vezes ao longo do texto, por ser conhecida e de fcil traduo para os pais na orientao da composio da dieta da criana e para diferenci-la da papa de frutas, importante salientar que o objetivo do uso do termo "salgada" no adjetivar a expresso, induzindo ao entendimento de que a papa tenha muito sal. Expresses como "papa de vegetais com carne" ou outra que d idia de consistncia (de papa) e variedade tambm podem ser empregadas como outras estratgias para uma boa comunicao em sade.

No quadro a seguir, apresenta-se uma proposta de esquema alimentar para crianas menores de dois anos de idade, elaborado a partir das recomendaes atuais. Esse esquema no rgido, apenas serve de guia para a orientao das mes quanto poca e freqncia de introduo da alimentao complementar. Embora a amamentao deva continuar em livre demanda aps o sexto ms de vida, possvel estabelecer um esquema para a administrao da alimentao complementar, de forma a aproximar gradativamente os horrios da criana aos da famlia. Na impossibilidade do aleitamento materno, oriente em tempo oportuno e de forma adequada a alimentao da criana, de acordo com o preconizado na pgina 91. Quadro 1 Esquema alimentar para crianas menores de dois anos que esto em aleitamento materno
Aps completar 6 meses Aleitamento materno sob livre demanda 1 papa de frutas no meio da manh 1 papa salgada no final da manh 1 papa de frutas no meio da tarde Aps completar 7 meses Aleitamento materno sob livre demanda 1 papa de frutas no meio da manh 1 papa salgada no final da manh 1 papa de frutas no meio da tarde 1 papa salgada no final da tarde Aps completar 12 meses Aleitamento materno sob livre demanda 1 refeio pela manh (po, fruta com aveia) 1 fruta 1 refeio bsica da famlia no final da manh 1 fruta 1 refeio bsica da famlia no final da tarde

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O leite materno deve ser oferecido em livre demanda, porm o intervalo entre a mamada que antecede as principais refeies deve ser espaado, respeitando assim os sinais de fome e saciedade da criana.

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2.4.2.2 Composio e consistncia

Deve-se procurar variar ao mximo a dieta para que a criana receba todos os nutrientes de que necessita e, tambm, para contribuir com a formao dos hbitos alimentares, alm de evitar a monotonia alimentar. A energia requerida pela alimentao complementar para as crianas em aleitamento materno, em pases em desenvolvimento, de aproximadamente 200kcal por dia de seis a oito meses de idade, 300kcal/dia de nove a 11 meses de idade e 550kcal/dia de 12 a 23 meses. (WORLD HEALTH ORGANIZATION; THE UNITED NATIONS CHILDREN'S FUND, 1998). A energia total requerida para o crescimento saudvel em criana em aleitamento de 615kcal/dia de seis a oito meses, 686kcal/ dia de nove a 11 meses e 894kcal/dia de 12 a 23 meses (DEWEY; BROWN, 2003). A energia necessria proveniente de alimentos complementares estimada pela subtrao da energia mdia proveniente do leite materno da energia total requerida. Em crianas em aleitamento materno, em pases em desenvolvimento, em mdia o leite materno fornece 413kcal/dia, 379kcal/dia, 346kcal/dia nas idades de seis a oito meses, nove a 11 meses e 12 a 23 meses, respectivamente. A consistncia dos alimentos deve aumentar gradativamente e a textura deve ser apropriada idade. A primeira papa salgada deve ser oferecida no sexto ms, no horrio de almoo (BRASIL, 2002a, 2002b; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). Tal refeio deve conter alimentos dos seguintes grupos: cereais e tubrculos, leguminosas, carnes e hortalias (verduras e legumes). O ovo cozido e as carnes devem fazer parte das refeies desde os seis meses de idade. O leo vegetal deve ser usado em pequena quantidade. Pores recomendadas nas pginas 81 a 83. Lembrando que a criana passa a aceitar de forma lenta e gradual pores maiores. Assim que possvel, os alimentos no precisam ser muito amassados, evitando-se, dessa forma, a administrao de alimentos muito diludos, propiciando oferta calrica adequada. Os alimentos devem ser cozidos em pouca gua e amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Na idade de oito a dez meses, a criana j pode receber os alimentos da famlia, desde que no muito condimentados ou com grandes quantidades de sal. As frutas devem ser oferecidas aps os seis meses de idade, preferencialmente sob a forma de papas, sempre em colheradas. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar as caractersticas regionais, custo, estao do ano e a presena de fibras, lembrando que nenhuma fruta contra-indicada. Os sucos naturais podem ser usados preferencialmente aps as refeies principais, e no em substituio a elas, em uma dose pequena. Nos intervalos preciso oferecer gua tratada, filtrada ou fervida para a criana.

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A alergia alimentar ou alergia protena heterloga pode ser desenvolvida a qualquer protena introduzida na dieta habitual da criana. A mais freqente em relao protena do leite de vaca, pelo seu alto poder alergnico e pela precocidade de uso por crianas no amamentadas ou em aleitamento misto (leite materno e outro leite). O desenvolvimento da alergia alimentar depende de diversos fatores, incluindo a hereditariedade, a exposio s protenas alergnicas da dieta, a quantidade ingerida, a freqncia, a idade da criana exposta e, ainda, o desenvolvimento da tolerncia. A amamentao bastante eficiente na preveno alergia ao leite de vaca e tambm para o desenvolvimento da tolerncia oral aos alimentos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). Importante: Estimular o consumo de alimentao bsica e alimentos regionais (arroz, feijo, batata, mandioca/macaxeira/aipim, legumes, frutas, carnes); A carne deve fazer parte das refeies desde os seis meses de idade; O profissional deve insistir na utilizao de midos uma vez por semana, especialmente fgado de boi, pois so fontes importantes de ferro; Crianas que recebem outro leite que no o materno devem consumir no mximo 500ml por dia.

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Tabela 3 Esquema para introduo dos alimentos complementares


Faixa etria At completar 6 meses Ao completar 6 meses Ao completar 7 meses Ao completar 8 meses Ao completar 12 meses Tipo de alimento Aleitamento materno exclusivo Leite materno, papa de fruta, papa salgada, ovo, carne Segunda papa salgada Gradativamente passar para alimentao da famlia Comida da famlia

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Fonte: Adaptao da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006)

2.4.2.3 Alimentao variada: garantir os grupos de alimentos

A garantia do suprimento adequado de nutrientes para o crescimento e desenvolvimento da criana aps o sexto ms depende da disponibilidade de nutrientes no leite materno e na alimentao complementar. Ao orientar o planejamento da alimentao da criana, deve-se procurar respeitar os hbitos alimentares e as caractersticas socioeconmicas e culturais da famlia, bem como priorizar a oferta de alimentos regionais, levando em considerao a disponibilidade local de alimentos.

A espcie humana necessita de dieta variada para garantir a nutrio adequada, pois os nutrientes esto distribudos em quantidades diferentes nos alimentos. Estes so classificados em grupos, de acordo com o nutriente que se apresenta em maior quantidade. Os que pertencem ao mesmo grupo podem ser fontes de diferentes nutrientes. Por

exemplo, grupo das frutas: o mamo fonte de vitamina A e o caju fonte de vitamina C. Ento, alm de consumir alimentos de todos os grupos, importante a variedade de cada grupo (BRASIL, 2002a, 2002b). Quadro 2 Descrio dos grupos de alimentos
Recomendao diria 612 meses Recomendao diria 1224 meses

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Grupo

equivale a

Alimentos ricos em carboidratos Trs devem aparecer em quantidades pores maiores nas refeies, principalmente nas papas, pois aumentam a densidade energtica, alm de fornecer protenas.
Cereais, pes e tubrculos:

Cinco pores

Arroz (60g) 2 colheres das de sopa Mandioca (70g) 1 colher das de servir Batata (100g) 1 unidade mdia Macarro (50g) 2 colheres das de sopa Amido de milho/farinhas (20g) 1 colher das de sopa de amido de milho Po francs (25g) unidade Po de forma (25g) 1 fatia

Verduras e legumes:

Alimentos ricos em vitaminas, mineTrs rais e fibras. Devem ser variados, pois pores existem diferentes fontes de vitaminas nesse mesmo grupo. Os alimentos de colorao alaranjada so fonte de betacaroteno (pr-vitamina A). As folhas verde-escuras possuem, alm de betacaroteno, ferro no heme, que mais absorvido quando oferecido junto com alimentos com fonte de vitamina C.

Trs pores

Legumes (20g) 1 colher das de sopa do alimento picado Verduras (30g) 2 folhas mdias ou 4 pequenas Exemplos: Cenoura 4 fatias Couve picada 1 colher das de sopa Abobrinha picada 1 colher das de sopa Brcolis picado 1 colher das de sopa Chuchu picado 1 colher das de sopa
Continua

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Importncia

Uma poro

Continuao

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Grupo Importncia

Recomendao diria 612 meses

Recomendao diria 1224 meses

Uma poro equivale a

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Alimentos ricos em vitaminas, minerais e fibras. So tambm importante fonte de energia. Aps o sexto ms, a criana deve receber duas frutas por dia e nenhuma fruta contra-indicada.
Frutas:

Trs pores

Quatro pores

60 a 80g ( unidade mdia) Exemplos: Banana nanica unidade Ma unidade Laranja 1 unidade Mamo papaia 1/3 unidade Abacaxi fatia

Para crianas menores de dois anos, o Trs leite materno pode ser o nico alimen- pores to desse grupo. Para crianas maiores de quatro meses totalmente desmamadas, no se recomenda a oferta de leite de vaca (ou outro) na forma pura, e sim adicionado a cereais, tubrculos e frutas. Esse grupo bsico para crianas menores de um ano e complementar para crianas maiores de um ano. Fornece clcio e protena. O clcio fundamental para o desenvolvimento sseo da criana. Esse grupo fonte de protena de origem animal (carne e ovos). As carnes possuem ferro de alta biodisponibilidade e, portanto, previnem a anemia. A oferta desses alimentos deve fazer parte da papa oferecida para a criana. As carnes so oferecidas trituradas, desfiadas ou cortadas em pedaos pequenos. Os midos contm grande quantidade de ferro e devem ser recomendados para consumo no mnimo uma vez por semana. No existem restries para carnes e ovos a partir dos seis meses de idade. Duas pores

Trs pores

Leite materno: LIVRE DEMANDA Leite artificial 150ml (1 copo americano) Iogurte (150g) 1 pote Queijo (30g) 1 fatia fina

Leites e produtos lcteos:

Duas pores

Carnes (frango, gado, peixe, porco etc.) e midos (50g) 2 colheres das de sopa Ovo (50g) 1 unidade

Carnes, midos e ovos:

Continua

Continuao

Grupo

Importncia

Recomendao diria 612 meses

Recomendao diria 1224 meses

Uma poro equivale a

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leos e gorduras:

A gordura est presente naturalmente nas carnes e no preparo das refeies salgadas, devendo ser evitado o excesso e as frituras antes de dois anos de idade.

Duas pores

Duas pores

leo vegetal (5g) 1 colher das de sobremesa Manteiga (5g) 1 colher das de ch

Antes do primeiro ano de vida no Nenhuma recomendado o oferecimento de poro acar, pois a criana est formando seus hbitos alimentares, que perpetuaro para a vida toda. Sabe-se que os alimentos oferecidos nos primeiros anos de vida, com freqncia, passam a fazer parte do hbito alimentar.

Uma poro

Descrio: antes do primeiro ano de vida no recomendado o oferecimento de acar. Alimentos industrializados podem conter acares. Acar (10g) 1 colher das de sobremesa

Acares e doces:

2.4.2.4 Cuidados de higiene

O perodo de introduo da alimentao complementar de elevado risco para a criana, tanto pela oferta de alimentos inadequados, quanto pelo risco de sua contaminao devido manipulao/preparo inadequados, favorecendo a ocorrncia de doena diarrica e desnutrio. Oferecer adequada orientao para as mes, durante esse perodo, de fundamental importncia e essa tarefa deve ser realizada por profissionais de sade. Prticas alimentares de higiene dos alimentos complementares so um importante componente para a preveno e reduo da ocorrncia das doenas diarricas (FEACHEM; KOBLINSKI, 1984; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985) e suas conseqentes repercusses negativas para o estado nutricional das crianas (GOVE, 1997).

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Esses alimentos so fonte de protena, alm de oferecerem quantidades importantes de ferro no heme e de carboidratos. Quando combinados com o cereal, como por exemplo o arroz, e um alimento rico em vitamina C, podem ser comparveis ao valor protico das carnes.

Uma poro

Uma poro

Gros cozidos 1 colher das de sopa

Leguminosas:

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Tabela 4 Prticas que devem ser repassadas para as mes:


A gua deve ser tratada, fervida ou filtrada; Lavar as mos em gua corrente e sabo antes de preparar e oferecer a alimentao para a criana; Todo utenslio que vai ser utilizado para oferecer a alimentao criana precisa ser lavado e enxaguado com gua limpa;

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Os alimentos contidos nas papas salgadas devem ser bem cozidos; As frutas devem ser bem lavadas, em gua prpria, antes de serem descascadas, mesmo aquelas que no sejam consumidas com casca; A sobra do prato no deve ser oferecida novamente, to bem como a sobra da mamadeira; A mamadeira o maior veculo de contaminao, aumentando o risco de infeces e diarria. Orientar higienizao adequada.

2.4.2.5 Higiene e sade bucal

A fluorao da gua, a escovao dos dentes com cremes dentais (dentifrcio) fluoretados e o hbito alimentar saudvel constituem as melhores medidas para preveno de cries e outros problemas bucais nas crianas. Apesar de ser uma medida de difcil adoo pelos pais, interessante recomendar a higiene da cavidade bucal da boca do beb desde o nascimento, com fralda de pano limpa umedecida em gua filtrada ou fervida, com a finalidade de se criarem hbitos de higienizao. Quando comearem a nascer os dentes decduos (de leite) da frente, a limpeza tambm feita com fralda de pano limpa umedecida em gua filtrada ou fervida. Quando nascerem os dentes decduos de trs, recomendada a higiene bucal com escova dental de cabea pequena, cabo longo e cerdas macias aps cada refeio, orientando utilizar quantidade de creme dental (dentifrcio) no superior a um gro de arroz cru, j que o excesso pode provocar a fluorose (manchas esbranquiadas que aparecem nos dentes por excesso de flor). Os pais e responsveis devem higienizar a cavidade bucal da criana at que ela aprenda a escovar corretamente e saiba cuspir o creme dental. Igualmente importante recomendar que, aps cada refeio e uso de xaropes e outros medicamentos (que so adocicados), deve-se fazer a higienizao dos dentes, independentemente do horrio.

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2.5 ALIMENTOS PROCESSADOS


A criana aprende a gostar de alimentos que lhe so oferecidos com freqncia e passam a gostar da maneira com que eles foram introduzidos inicialmente. desejvel que ela ingira alimentos com baixos teores de acar e sal, de modo que esse hbito se mantenha na sua fase adulta. As verses doces ou mais condimentadas dos alimentos fazem com que as crianas no se interessem por consumir frutas, verduras e legumes na sua forma natural. comum mes e cuidadores oferecerem a elas alimentos de sua preferncia e que so desaconselhados para crianas menores de dois anos. Foi constatado que o estabelecimento dos hbitos alimentares acontece durante os primeiros anos de vida, por volta de dois a trs anos. (SKINNER et al., 2002) Acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, biscoitos recheados e outros alimentos com grandes quantidades de acar, gordura e corantes devem ser evitados especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2002a, 2002b). J foi demonstrado que o consumo desses tipos de alimentos est associado ao excesso de peso e obesidade ainda na infncia, condies que podem perdurar at a idade adulta, alm de provocarem dislipidemias e alterao da presso arterial (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007). So tambm causa de anemia e alergias. As crianas j nascem com preferncia ao sabor doce; portanto, oferecer alimentos adicionados de acar ou alimentos com grandes quantidades de energia faz com que a criana se desinteresse pelos cereais, verduras e legumes, alimentos que tm outros sabores e so fontes de nutrientes importantes (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007)

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Os sucos artificiais no devem ser oferecidos ao lactente, pelo fato de no oferecerem nada alm de acar, essncias e corantes artificiais, que so extremamente prejudiciais sade e podem causar alergias. A oferta de bebidas e lquidos aucarados deve ser desencorajada, j que foi demonstrada tambm a associao entre o consumo desses alimentos e o excesso de peso (MALIK; SCHULZE; HU, 2006; SANIGORSKI; BELL; SWINBURN, 2007) e com o surgimento precoce de cries. As crianas devem receber suco de fruta natural aps as principais refeies e, durante o dia, apenas gua. O consumo de mel deve ser evitado no primeiro ano de vida. Apesar de suas excelentes propriedades medicinais e de seu valor calrico, tem sido implicado em fonte alimentar que pode conter esporos de Clostridium botulinum. Esses esporos so extremamente resistentes ao calor, portanto no so destrudos pelos mtodos usuais de processamento do mel. O consumo do mel contaminado pode levar ao botulismo, devido s condies apropriadas no intestino da criana para germinao e produo da toxina. (ARNON; DAMOS; WOOD, 1979; MIDURA et al., 1979; HURTANEN; KNOX; SHIMANUKI, 1981; DECENTORBI et al., 1997). Os alimentos em conserva, tais como palmito e picles, e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e pats, tambm constituem fontes potenciais de contaminao por esporos de C. botulinum e devem ser evitados, j que oferecem maior risco de transmisso de botulismo de origem alimentar. (CERESER, 2008). O sal tradicionalmente o tempero mais lembrado e utilizado no preparo das refeies para crianas e adultos. Seu valor histrico e cultural inquestionvel. Entretanto, importante lembrar que a criana nos primeiros trs meses demonstra maior predileo por alimentos doces, em virtude da familiaridade com o leite materno, ligeiramente adocicado nesse perodo, ao passo que, a partir do quarto ms, comea a desenvolver interesse por alimentos salgados, em virtude da modificao da composio do leite humano gradativamente mais salgado em funo de quantidades maiores de cloretos (MENELLA, 1996). Assim, como o gosto por alimentos salgados um aprendizado que se adquire, recomendvel sugerir a quem os prepara que administre quantidade mnima de sal, observando a aceitao da criana. A quantidade inicialmente oferecida tende a ser memorizada e induz a criana a aceitar no mnimo as mesmas quantidades em suas prximas refeies. Alm disso, o consumo precoce de sal est associado ao aparecimento de hipertenso arterial, inclusive na infncia, e conseqente aumento no risco cardiovascular, quando adulta. H diversas opes de ervas e vegetais que podem ser utilizados para temperar as refeies, o que estimula a reduo do uso do sal e evita a necessidade de adio de condimentos prontos, freqentemente industrializados, e que apresentam em suas composies elevado teor salino e de gorduras, conservantes, corantes, adoantes e outros aditivos que deveriam ser evitados. Alguns exemplos de temperos naturais que podem ser utilizados: alho, cebola, tomate, pimento, limo, laranja, salsa, cebolinha, hortel, alecrim, organo, manjerico, coentro, noz-moscada, canela, cominho, manjerona, gergelim, pprica, endro, louro, entre outros.

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2.6 AES DO SERVIO DE SADE QUE PODEM FORTALECER A ALIMENTAO COMPLEMENTAR


2.6.1 Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF) Alm da fortificao das farinhas de trigo e de milho e das aes educativas, o Ministrio da Sade desenvolve o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, que se destina suplementao preventiva de todas as crianas de 6 a 18 meses com sulfato ferroso. Mais informaes podem ser obtidas na publicao Manual Operacional do Programa Nacional de Suplementao de Ferro e no Caderno de Ateno Bsica intitulado Carncias de Micronutrientes, disponveis no stio <http://www.saude.gov.br/nutricao>. Como o PNSF prev, a introduo da alimentao complementar deve ser orientada de forma adequada, uma vez que ela tem papel importante no suprimento de ferro durante a infncia. indiscutvel que o leite materno nos primeiros seis meses de vida da criana previne anemia, apesar da sua baixa quantidade de ferro, pois a biodisponibilidade permite a absoro de 50% do ferro presente, enquanto a absoro do ferro do leite de vaca, que possui quantidades semelhantes, de 10%. O ferro apresenta-se nos alimentos sob duas formas: heme e no heme. O ferro heme, presente na hemoglobina e mioglobina das carnes e vsceras, tem maior biodisponibilidade, no estando exposto a fatores inibidores. As carnes apresentam cerca de 2,8mg de ferro por 100g do alimento, sendo absorvidos em torno de 20% a 30% desse nutriente (MONSEN et al., 1978; HURREL, 1997). O ferro no heme, contido no ovo, cereais, leguminosas (ex. feijo) e hortalias (ex. beterraba), ao contrrio do ferro animal, absorvido de 2% a 10% pelo organismo. Ele pode ter suas taxas de absoro aumentadas pela presena de agentes facilitadores da sua absoro, ou agentes que diminuem sua absoro (MONSEN et al., 1978; HALLBERG; BRUNE; ROSSANDER, 1988; ROSSANDER-HULTHEN; GLEERUP; HALLBERG, 1990). Trs potentes facilitadores da absoro do ferro no heme so as carnes (ENGELMANN et al., 1998a; ENGELMANN et al., 1998b), o cido ascrbico vitamina C (COOK; REDDY, 2001) e a vitamina A (GARCIA-CASAL et al., 1998), contribuindo para diminuir a prevalncia de anemia (VITOLO; BORTOLINI, 2007). Fitatos, taninos, clcio e fosfatos, por outro lado, possuem efeito inibidor, diminuindo a sua absoro. A necessidade diria de ferro em crianas de seis a 12 meses de 11mg/dia e, para crianas de um a trs anos, de 7mg/dia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Ateno especial deve ser dada s crianas com idade entre 6 a 12 meses, pois a recomendao de ferro elevada e difcil de ser consumida apenas pela alimentao normal. Assim, a criana fica vulnervel ao desenvolvimento de anemia por deficincia de ferro, que prejudica o seu crescimento e desenvolvimento. Por isso os esforos devem ser centrados na recomendao de alimentos que so fonte de ferro, com consumo dirio de carne, midos (no mnimo uma vez por semana) e suco de fruta natural, fonte de vitamina C, aps o almoo e jantar, para aumentar a absoro do ferro no heme. Deve ser reforada a recomendao da ingesto mxima de 500ml de leite por dia. Crianas de 6 a 18 meses devem receber o suplemento de ferro disponvel nas unidades bsicas de sade de forma preventiva. A seguir esto listados alimentos comumente consumidos pelas crianas e fonte de ferro.

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Tabela 5 Alimentos que so fonte de ferro Alimentos Quantidade (100g) Fontes de ferro heme Carne de gado cozida (lagarto) 1 bife mdio 1 bife mdio 1 bife mdio 2 unidades grandes 1 pedao mdio 2 unidades pequenas 12 unidades grandes 1 fil mdio 1 pedao mdio 1 pedao mdio 1 bife mdio 2 unidades mdias Fontes de ferro no heme Ovo Feijo preto cozido Beterraba cozida Beterraba crua
Fonte: Taco (2006) e Philippi (1996)

Ferro (mg) 1,9 2,4 3,0 0,8 0,3 1,2 6,5 0,4 1,0 0,9 5,8 9,5 1,5 1,5 0,2 0,3

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Carne de gado cozida (contrafil sem gordura) Carne de gado cozida (patinho sem gordura) Frango cozido (coxa sem pele) Frango cozido (peito sem pele) Frango cozido (sobrecoxa sem pele) Corao de frango cozido Peixe cozido Carne de porco (bisteca grelhada) Carne de porco (costela assada) Fgado de boi cozido Fgado de galinha

2 unidades 1 concha mdia 4 fatias grandes 5 colheres das de sopa cheias de beterraba ralada

Ateno! Crianas que apresentam doenas que cursam com o acmulo de ferro, como a hemossiderose e anemia falciforme, no devem ser suplementadas com ferro, ressalvadas aquelas que tenham a indicao de profissional. Havendo suspeita dessas doenas, a suplementao no deve ser iniciada, at a confirmao do diagnstico.

Sinais e sintomas observados em pessoas que tm anemia falciforme: anemia crnica, crises dolorosas no corpo, palidez, cansao constante, ictercia (cor amarelada identificada na esclertica ou branco do olho e em outras partes do corpo), feridas nas pernas, constantes infeces e febres e inchao muito doloroso nas mos e nos ps. Caso apresente tais sinais e sintomas, a criana deve receber acompanhamento clnico. 2.6.2 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A A magnitude do problema de deficincia de vitamina A no Brasil ainda no tem dados nacionais, mas estudos isolados demonstram que h prevalncia maiores de 10% de crianas com nveis de retinol srico abaixo de 20g/dL (>0,70mol/L), condio que caracteriza a hipovitaminose A como problema de sade pblica, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS). O valor de vitamina A em equivalente de retinol (EqR) representa o consumo das duas formas dessa vitamina, as quais so representadas pelos carotenides presentes nos vegetais e a vitamina A propriamente dita, que ocorre naturalmente nos alimentos de origem animal, em grandes propores no fgado de boi. Nos seis primeiros meses de vida a quantidade de vitamina A presente no leite materno supera as necessidades da criana (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Dos seis aos 12 meses, as crianas devem consumir 500g de vitamina A e, na idade de um a trs anos, 300g. Na tabela a seguir esto listados alimentos comumente consumidos pelas crianas e fonte de vitamina A. Tabela 6 Alimentos que so fonte de vitamina A
Alimento Abbora cozida Mamo papaIa Manga Cenoura crua Cenoura cozida Brcolis Couve Espinafre Batata doce cozida Fgado bovino cru Quantidade (100g) 4 colheres das de sopa unidade mdia unidade mdia 1 unidade mdia 1 unidade mdia 3 ramos mdios 4 colheres das de sopa 4 colheres das de sopa 3 colheres das de sopa 1 bife mdio Vitamina A (g) 108 31,22 402,12 2813,7 2455,25 139 72 819 1790,25 10318,75

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Fonte: Taco (2006) e Philippi (1996)

Para prevenir e controlar a deficincia de vitamina A, desde 1983 o Ministrio da Sade distribui cpsulas de 100.000UI dessa vitamina para crianas de seis a 11 meses de idade e de 200.000UI para crianas de 12 a 59 meses de idade nos Estados da Regio

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Nordeste e no Estado de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha e Vale Mucuri). Essa distribuio feita associada s campanhas de vacinao, na rotina das unidades bsicas de sade, ou ainda em visitas domiciliares feitas pelos Agentes Comunitrios de Sade. Maiores informaes podem ser obtidas na publicao Manual Operacional do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A e no Caderno de Ateno Bsica intitulado Carncias de Micronutrientes, disponveis no stio <http://www.saude.gov.br/nutricao>. 2.6.3 Informaes sobre outros micronutrientes
2.6.3.1 Vitamina D

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pequena a contribuio do leite materno e dos alimentos complementares para o suprimento das necessidades de vitamina D, o qual primordialmente depende da exposio direta da pele luz solar. Em bebs amamentados exclusivamente ao seio e no expostos luz solar, os estoques de vitamina D existentes ao nascimento provavelmente seriam depletados em oito semanas. Porm, umas poucas horas de exposio luz solar no vero 30 minutos a 2 horas por semana (17 minutos por dia), com exposio apenas da face e mos do beb, e 30 minutos por semana (4 minutos por dia), se o beb estiver usando apenas fraldas produzem vitamina D suficiente para evitar deficincia por vrios meses. Crianas com pigmentao escura da pele podem requerer trs a seis vezes o tempo de exposio de bebs de pigmentao clara para produzir a mesma quantidade de vitamina D (MONTE; GIUGLIANI, 2004). Portanto, no Brasil, no h recomendao de rotina de suplementao oral dessa vitamina em virtude das necessidades dirias serem facilmente atingidas pela exposio solar.
2.6.3.2 Outras vitaminas

O suprimento de vitaminas como riboflavina, niacina, tiamina, folato e vitamina C pode ser baixo em algumas populaes, assim como o de vitamina E, mas no h evidncia de benefcio da indicao de suplementao dessas vitaminas de forma rotineira (MONTE; GIUGLIANI, 2004).

2.7 ALIMENTAO PARA CRIANAS NO AMAMENTADAS


Quando o desmame no pde ser revertido aps orientaes e acompanhamento dos profissionais ou em situaes em que a me no est recomendada a amamentar, como no caso da me soropositiva para o vrus HIV e HTLV-1 e HTLV-2, a melhor opo para crianas totalmente desmamadas com idade inferior a 4 meses a alimentao lctea, por meio da oferta de leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite Humano, quando disponvel. O uso de leite de vaca e/ou frmula infantil deve ser avaliado pelo profissional de sade.

conveniente evitar o leite de vaca no modificado no primeiro ano de vida em razo do pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode predispor anemia, e pelo risco maior de desenvolvimento de alergia alimentar, distrbios hidroeletrolticos e predisposio futura para excesso de peso e suas complicaes. Aps os 4 meses de idade, as crianas no amamentadas devem receber outros alimentos segundo o esquema abaixo: Quadro 3 Esquema alimentar para crianas menores de dois anos no amamentadas
Menores de 4 meses Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea 48 meses Leite + cereal ou tubrculo Papa de fruta Papa salgada Papa de fruta Papa salgada Leite + cereal ou tubrculo Maiores de 8 meses Leite + cereal ou tubrculo Fruta Papa salgada ou refeio bsica da famlia Fruta ou po Papa salgada ou refeio bsica da famlia Leite + cereal ou tubrculo

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O Ministrio da Sade publicou em 2006 o Guia Prtico de Preparo de Alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, disponvel em <http://www.saude.gov.br/nutricao>. Quadro 4 Volume e nmero de refeies lcteas por faixa etria no primeiro ano de vida para as crianas que no podem ser amamentadas Idade Do nascimento a 30 dias 30 a 60 dias 2 a 3 meses 3 a 4 meses > 4 meses Volume/Refeio 60 120ml 120 150ml 150 180ml 180 200ml 180 200ml Nmero de refeies/dia 6a8 6a8 5a6 4a5 2a3

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Quadro 5 Reconstituio do leite para crianas menores de quatro meses Leite em p integral: 1 colher das de sobremesa rasa para 100ml de gua fervida. 1 colher das de sobremesa rasa para 150ml de gua fervida.

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2 colheres das de sobremesa rasas para 200ml de gua fervida. Preparo do leite em p: primeiro, diluir o leite em p em um pouco de gua fervida e, em seguida, adicionar a gua restante necessria. Leite integral fluido: 2/3 de leite fluido + 1/3 de gua fervida 70ml de leite + 30ml de gua = 100ml 100ml de leite + 50ml de gua = 150ml 130ml de leite + 70ml de gua = 200ml Os valores indicados acima so aproximados, de acordo com a variao de peso corporal da criana nas diferentes idades. Aps os quatro meses de idade, o leite integral lquido no dever ser diludo e deve ser oferecido com outros alimentos. O preparo de frmulas infantis deve seguir as recomendaes do rtulo do produto.

2.8 ORIENTAES IMPORTANTES DE ACORDO COM A IDADE DA CRIANA


A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercusses ao longo de toda a vida do indivduo. A adequao nutricional dos alimentos oferecidos para as crianas aps o sexto ms de vida fundamental para a preveno de anemia, sobrepeso e baixo peso. Nesse contexto, atingir a alimentao tima para as crianas pequenas deve ser um componente essencial da estratgia global para assegurar a segurana alimentar e nutricional de uma populao. Embora seja atribuio dos profissionais de sade a sua promoo e da famlia a sua execuo, o sucesso final da ao depende tambm da definio de polticas governamentais adequadas e da participao e apoio de toda a sociedade civil. O quadro 6 sumariza as principais orientaes e condutas que devem ser preconizadas de acordo com a idade da criana.

Quadro 6 Principais condutas de acordo com a idade da criana Perodo


At os seis meses de vida:

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Orientaes
Orientar para o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms. Sem ch, gua ou qualquer outro alimento. Orientar a introduo dos alimentos complementares; Orientar a introduo da gua tratada, filtrada ou fervida; Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos; Orientar o consumo de alimentos que so fontes de ferro e vitamina A; Orientar para que no sejam oferecidos para criana acar, doces, chocolates, refrigerantes e frituras; Fornecer o suplemento de ferro do Programa Nacional de Suplementao de Ferro e orientar a forma de oferecer criana; Em regies cobertas pelo programa, fornecer a megadose de vitamina A do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A (ver regies pgina 89); Orientar prticas de higiene no preparo da alimentao complementar. Orientar que a partir do 10 ms de vida a criana j pode receber a comida preparada para a famlia; Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade; Orientar o consumo de alimentos fontes de ferro e vitamina A; Orientar para que no sejam oferecidos para criana acar, doces, chocolates, refrigerantes e frituras; Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro; Para as regies do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A, verificar se a criana recebeu a dose referente ao perodo de seis a 11 meses. Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade; Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro; Para as regies do Programa Nacional de Suplementao de vitamina A, verificar a data da ltima dosagem. Se houve intervalo de seis meses ou mais, fornecer a megadose.

Aps completar seis meses de vida:

Entre nove e dez meses de vida:

Dos 12 aos 18 meses de vida:

2.9 INDICADORES PARA AVALIAR AS PRTICAS ALIMENTARES NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA
A vigilncia alimentar e nutricional uma forma de manter um olhar atento sobre o estado nutricional e o consumo alimentar da populao brasileira. O SISVAN (Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional) recomenda a adoo de questionrio que ir caracterizar de forma ampla o padro alimentar das crianas, no pretendendo quantificar a dieta em termos de calorias e nutrientes. So identificados os chamados marcadores do consumo alimentar, que indicam a qualidade da alimentao em suas caractersticas tanto positivas como negativas. O questionrio que est no anexo B o instrumento atualmente disponibilizado pela Coordenao-Geral da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (CGPAN), por meio do SISVAN, e tem por objetivos:

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Para crianas menores de seis meses: O formulrio para essa faixa etria tem como objetivo identificar o tipo de alimentao que a criana recebe (aleitamento materno exclusivo ou predominante, alimentao complementar ou no recebe leite materno). Deve-se enfatizar que o perodo que est sendo avaliado corresponde prtica alimentar do dia anterior data do inqurito. Para crianas entre seis meses e at dois anos: O objetivo das questes para essa fase da vida caracterizar a introduo de alimentos, que deve ocorrer a partir dos 6 meses de idade, e a adoo de comportamento de risco tanto para a ocorrncia de deficincia de ferro, como para o desenvolvimento de excesso de peso. Novamente, deve-se enfatizar que muitas questes referem-se ao dia anterior data do inqurito. O conhecimento dessas informaes subsidia profissionais que atuam na Ateno Bsica e os gestores em diferentes esferas de governo na implantao e implementao de estratgias para a promoo de melhorias das condies de sade relacionadas com a alimentao e nutrio.

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2.10 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAO SAUDVEL: GUIA ALIMENTAR PARA CRIANAS MENORES DE DOIS ANOS
O Guia Alimentar para Crianas Menores de Dois Anos uma iniciativa do Ministrio da Sade (reas Tcnicas de Alimentao e Nutrio e da Sade da Criana e Aleitamento Materno) e do Programa de Promoo e Proteo Sade da Organizao PanAmericana da Sade (Opas/Brasil). Esse guia foi elaborado aps amplo levantamento de dados existentes no Pas e complementado com a realizao de estudos qualitativos, garantindo-se, assim, a identificao dos problemas existentes e, entre eles, os prioritrios para interveno. As bases cientficas descritas no guia constituem sumrio de ampla reviso da literatura internacional, baseadas no documento publicado pela OPAS/Brasil (GIUGLIANI; VICTORA, 1997), fundamentadas nos anais da reunio da Organizao Mundial da Sade/Fundo das Naes Unidas para a Infncia sobre alimentao complementar, realizada em Montpellier, na Frana, em dezembro de 1995, e publicadas em 1998 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). A partir desse estudo, foram elaboradas recomendaes para uma alimentao saudvel, expressas em Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos, publicadas em um manual tcnico para subsidiar os profissionais de sade a promover prticas alimentares saudveis para a criana pequena. O estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar o impacto da implementao dos dez passos da alimentao saudvel para crianas menores de dois anos nas prticas alimentares no primeiro ano de vida (VITOLO et al., 2005), sendo que o grupo de interveno recebeu orientaes dietticas, de acordo com o que preconizado e recomendado nos Dez passos, durante visitas domiciliares

Os profissionais e as equipes de Sade da Famlia podem estabelecer estratgias para sensibilizar e avaliar sua prtica profissional, pensando na integralidade e interdisciplinaridade do cuidado e, ao mesmo tempo, ajudar a famlia a adotar os dez passos. Eis algumas orientaes (REIS JUNIOR, 2008), com base nos Dez Passos (BRASIL, 2002a, 2002b): Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento. Dica ao profissional e equipe: Rever se as orientaes sobre aleitamento materno so fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a poca da alimentao complementar. Passo 2: A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais. Dica ao profissional e equipe: Antes de dar a orientao desse passo, perguntar me/cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao correta da criana e, a seguir, convid-la(lo) a complementar seus conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora. Passo 3: Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. Dica ao profissional e equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar idia de proporcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples. Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana.

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sistemticas no primeiro ano de vida e visitas para coleta de dados aos seis e 12 meses; o grupo controle, somente as visitas para coletas de dados. Ao final do estudo observou-se que a interveno associou-se a maior proporo de aleitamento materno exclusivo aos quatro e seis meses e amamentadas aos 12 meses e a menor proporo de crianas que apresentaram diarria, problemas respiratrios e uso de medicamentos na faixa etria de 12 a 16 meses. A interveno associou-se tambm a menor prevalncia de crie dentria nas crianas que receberam a interveno (FELDENS; VITOLO; DRACHLER, 2007). Em relao ao consumo de alimentos de baixo valor nutricional, o mesmo estudo mostrou que a interveno baseada na orientao dos Dez passos capaz de reduzir o nmero de crianas que receberam bala, refrigerante, mel, biscoitos do tipo recheado, chocolate e salgadinho na faixa etria de 12 a 16 meses. Os autores enfatizam que as orientaes contidas nos Dez passos da alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos no requerem mudanas estruturais no mbito econmico e social e, portanto, no h limitaes para serem alcanadas no curto prazo imediato, desde que os profissionais de sade passem a priorizar essas orientaes na ateno primria.

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Dica ao profissional e equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratgia interessante para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia sobre alimentao saudvel. Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia. Dica ao profissional e equipe: Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitrias. Convidar famlias com crianas sob risco nutricional. Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma alimentao colorida. Dica ao profissional e equipe: Conversar sobre a estimulao dos sentidos enfocando que a alimentao deve ser um momento de troca afetuosa entre a criana e a famlia. Passo 7: Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies. Dica ao profissional e equipe: Pedir me que faa uma lista das hortalias mais utilizadas. Depois, aumentar essa lista acrescentando outras opes no lembradas, destacando alimentos regionais e tpicos da estao. Passo 8: Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao. Dica ao profissional e equipe: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha sobre alimentao saudvel. Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu armazenamento e conservao adequados. Dica ao profissional e equipe: Realizar grupo com pais, avs e/ou crianas sobre cuidados de higiene geral, alimentar e bucal. Passo 10: Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao. Dica ao profissional e equipe: Avaliar em equipe como est a acessibilidade da criana doente ao servio de sade.

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CADERNOS DE

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ANEXOS
ANEXO A RECEITAS DE PAPAS PARA CRIANAS
As receitas de papas apresentadas a seguir so alguns exemplos que podem ser utilizados em oficinas sobre alimentao complementar com as mes e/ou responsveis, ou reproduzir e ser entregue. Outras receitas podem ser acrescentadas, de acordo com a cultura alimentar regional. Papa de abbora (jerimum), folha de taioba e carne Ingredientes 1 pedao mdio de jerimum (150g) 1 colher das de sopa cheia picada de taioba (ou outra folha verde escura) 2 colheres das de sopa cheias de carne moda (50g) 1 colher das de ch de leo 1 colher das de caf rasa de sal 1 colher das de ch de cebola ralada 1 pitada de organo

CADERNOS DE

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Modo de preparo Descascar o jerimum e cort-lo em pedaos pequenos. Lavar bem as folhas de taioba e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, colocar os pedaos de jerimum e a carne moda e acrescentar dois copos de gua. Deixar cozinhar at o jerimum ficar macio. Antes de a gua secar, adicionar a taioba picada e o organo. Quando a papa estiver com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar. Papa de batata, espinafre, cenoura e galinha Ingredientes 1 batata mdia (100g) cenoura (50g) 1 colher das de sopa cheia picada de espinafre (ou outra folha verde escura) 2 colheres das de sopa cheias de galinha desfiada ou 1 coxa (50g) 1 colher pequena de leo 1 colher das de caf rasa de sal 1 colher das de ch de cebola ralada 1 colher das de ch de tomate picado Modo de preparo Descascar a batata e cort-la em pedaos pequenos. Picar a cenoura. Lavar bem as folhas de espinafre e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar

a cebola e o tomate. Colocar os pedaos de batata, cenoura e galinha desfiada e acrescentar dois copos de gua. Deixar cozinhar at a batata ficar macia. Antes de a gua secar, adicionar o espinafre picado. Quando a papa estiver com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar. Papa de mandioca/macaxeira/aipim, brcolis, beterraba e fgado Ingredientes mandioca mdia (150g) 2 ramos de brcolis 2 fatias de beterraba 2 colheres das de sopa cheias de fgado picado (50g) 1 colher pequena de leo 1 colher das de caf rasa de sal 1 colher das de ch de cebola ralada 1 colher das de ch de cheiro verde picado

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Modo de preparo Descascar a mandioca e a beterraba e cort-las em pedaos pequenos. Lavar bem os brcolis e picar. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, colocar os pedaos de mandioca, beterraba e fgado. Acrescentar o cheiro verde e dois copos de gua. Deixar cozinhar at que a mandioca e a beterraba fiquem macias. Antes de a gua secar, adicionar os brcolis picados. Quando a papa estiver com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar. Papa de feijo, arroz, espinafre e ovo Ingredientes concha com feijo 3 colheres das de sopa cheias de arroz 1 colher de sopa cheia picada de espinafre (ou outra folha verde escura) 1 ovo (50g) 1 colher pequena de leo 1 colher das de caf rasa de sal 1 colher das de ch de cebola ralada 1 dente de alho picado

Modo de preparo Lavar bem as folhas e talhos do espinafre e pic-los. Colocar o leo em uma panela pequena e refogar a cebola, o alho e o arroz, e acrescentar dois copos de gua. Deixar cozinhar at que o arroz esteja quase pronto. Antes de a gua secar, acrescentar as folhas e talos picados de espinafre. Quando a papa estiver com consistncia pastosa e com pouca gua, desligar e adicionar o feijo e o ovo cozido. Amassar

CADERNOS DE

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ANEXO B MARCADORES DIETTICOS PARA AVALIAO DO CONSUMO ALIMENTAR


Abaixo, encontra-se o formulrio atualmente adotado pela CGPAN para avaliao das prticas alimentares de crianas menores de dois anos. Mais informaes podem ser obtidas pelo endereo <http://www.saude.gov.br/nutricao>. MINISTRIO DA SADE/SAS/DAB/CGPAN SISTEMA DE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Estabelecimento de Sade Nome ou matrcula do profissional de sade Nome completo* Endereo completo* Documentao (tipo, nmero e outras especificaes)*
* Campos de preenchimento obrigatrio (fundo cinza).

CADERNOS DE

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N CNES* Data de nascimento:* / /

Data de preenchimento:

FORMULRIO DE MARCADORES DO CONSUMO ALIMENTAR CRIANAS MENORES DE DOIS ANOS DE IDADE


CRIANAS MENORES DE SEIS MESES 1. A criana ontem recebeu leite do peito? Sim (pule para a pergunta 3) No 2. Se no, at que idade seu filho mamou no peito? Nunca ____meses OU_ dias 3. At que idade seu filho ficou em aleitamento materno exclusivo? (ler para o entrevistado: aleitamento exclusivo s leite do peito, sem ch, gua, leites, outras bebidas ou alimentos) Ainda mama no peito <1 ms ou nunca at 1 ms at 2 meses at 3 meses at 4 meses at 5 meses 4. A criana ontem recebeu: (ler as alternativas para o entrevistado pode marcar mais de uma alternativa) Leite do peito Ch/gua Leite de vaca Frmula infantil Suco de fruta Fruta Papa salgada Outros

CRIANAS COM IDADE ENTRE SEIS MESES E MENOS DE DOIS ANOS 2. Se no, at que idade seu filho mamou no peito? Nunca ____meses OU ___ dias 3. At que idade seu filho ficou em aleitamento materno exclusivo? (ler para o entrevistado: aleitamento exclusivo s leite do peito, sem ch, gua, leites, outras bebidas ou alimentos) <1 ms ou nunca at 1 ms at 2 meses at 3 meses at 4 meses at 5 meses at 6 meses > 6 meses Ainda mama no peito 4. Ontem quantas preparaes (copos/mamadeiras) de leite a criana tomou? (qualquer tipo de leite animal: p/fluido) No tomou At 2 (copos/mamadeiras) Mais que 2 (copos/mamadeiras) 5. Ontem a criana comeu verduras/legumes (no considerar os utilizados como temperos, nem batata, mandioca, car e inhame)? Sim No 6. Ontem a criana comeu fruta? Sim No 7. Ontem a criana comeu carne (boi, frango, porco, peixe, midos ou outras)? Sim No 8. Ontem a criana comeu feijo? Sim No 9. Ontem a criana comeu assistindo televiso? Sim No 10. Ontem a criana comeu comida de panela (comida da casa, comida da famlia) no jantar? Sim No 11. A criana recebeu mel/melado/acar/rapadura antes de seis meses de idade consumido com outros alimentos ou utilizado para adoar lquidos e preparaes? Sim No 12. A criana recebeu papa salgada/comida de panela (comida da casa, comida da famlia) antes de seis meses de idade? Sim No 13. A criana tomou suco industrializado ou refresco em p (de saquinho) no ltimo ms? Sim No 14. A criana tomou refrigerante no ltimo ms? Sim No 15. A criana tomou mingau com leite ou leite engrossado com farinha ontem? Sim No 1. A criana ontem recebeu leite do peito? Sim (pule para a pergunta 3) No

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ATENO BSICA