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Impreso gratuito
1. Apellido(s) (x)
()
PARTE RESERVADA A LA
ADMINISTRACIN
IVANOVA
Fecha de la solicitud:
7. Nacionalidad actual
RUSSIAN FEDERATION
Nacionalidad de nacimiento, si difiere
de la actual:
,
USSR
Nmero de la solicitud de
visado:
8. Sexo
9. Estado civil
Nombre:
Soltero/a
Casado/a
Separado/a
Varn
Mujer
/ /
Otros
Divorciado/a Viudo/a
Otros (especifquese)
/-
/
()
10. Para los menores de edad: apellidos, nombre, direccin (si difiere de la del solicitante) y nacionalidad de la
Expediente gestionado por:
persona que ejerce la patria potestad o del tutor legal
: , , ( )
/
Documentos presentados:
Documento de viaje
Medios de subsistencia
Invitacin
Medio de transporte
Seguro mdico de viaje
Otros:
Decisin sobre el visado:
Denegado
Expedido:
A
C
VTL
62N0000000
11-11-2005
11-11-2015
RUSSIAN FEDERATION
17. Domicilio postal y direccin de correo electrnico del solicitante
Nmeros de telfono
/-
Vlido:
desde
hasta
Nmero de entradas:
8- 999 999 99 99
* 20. Nombre, direccin y nmero de telfono del empleador. Para los estudiantes, nombre y direccin del centro de
enseanza
; . , .
LLC SEROL, MOSCOW TEL.: (495) 111 11 11
Estudios Trnsito Trnsito aeroportuario Otro (especifquese)
.
()
22. Estado o Estados miembros de destino
23. Estado miembro de primera entrada
()
SPAIN
GERMANY
* Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederacin Suiza (cnyuges, hijos o ascendientes a cargo) que viajen ejerciendo su derecho
de libre circulacin no deben rellenar los campos marcados con un asterisco. Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederacin Suiza
deben presentar documentos que demuestren este parentesco y rellenar las casillas n 34 y 35.
* , (, ),
, , . ,
, , 34 35.
SEROL CORPORATION
+34 91 111 11 11
Apellidos, nombre, direccin, nmeros de telfono y fax y direccin de correo electrnico de la persona de contacto en
la empresa u organizacin:
, , , , /
PEDRO MAS, C/ MOLINO, 28 MADRID
+34 91 111 11 11
YES
*33. Los gastos de viaje y subsistencia del solicitante durante su estancia estn cubiertos
por el propio solicitante
otro (especifquese)
Efectivo
()
Cheques de viaje
Medios de subsistencia
Tarjeta de crdito
Alojamiento ya pagado
Efectivo
Nombre
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Podpis
Tengo conocimiento de que la denegacin del visado no da lugar al reembolso de los gastos de tramitacin del visado.
/-,
Podpis
Para los solicitantes de visado para entradas mltiples (vase la casilla n 24):
Tengo conocimiento de que necesito un seguro mdico de viaje adecuado para mi primera estancia y para cualquier visita posterior al territorio
de los Estados miembros., (. 24):
/, -
Podpis
* Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederacin Suiza (cnyuges, hijos o ascendientes a cargo) que viajen ejerciendo su derecho
de libre circulacin no deben rellenar los campos marcados con un asterisco. Los familiares de ciudadanos de la UE, del EEE o de la Confederacin Suiza
deben presentar documentos que demuestren este parentesco y rellenar las casillas n 34 y 35.
* , (, ),
, , . ,
, , 34 35.
Tengo conocimiento de lo siguiente y consiento en ello: la recogida de los datos que se exigen en el presente impreso, la toma de mi fotografa y, si
procede, de mis impresiones dactilares, son obligatorias para el examen de la solicitud de visado; y los datos personales que me conciernen y que
figuran en el impreso de solicitud de visado, as como mis impresiones dactilares y mi fotografa, se comunicarn a las autoridades competentes de los
Estados miembros y sern tratados por dichas autoridades a efectos de la decisin sobre mi solicitud de visado.
Estos datos, as como la decisin que se adopte sobre mi solicitud o una decisin relativa a la anulacin, revocacin o ampliacin de un visado
expedido se introducirn y se almacenarn en el VIS1 durante un perodo de cinco aos, y estarn accesibles a las autoridades competentes para
realizar controles de los visados en las fronteras exteriores y en los Estados miembros; a las autoridades de inmigracin y asilo en los Estados
miembros a efectos de verificar si se cumplen las condiciones para la entrada, estancia y residencia legales en el territorio de los Estados miembros;
para identificar a las personas que no cumplen o han dejado de cumplir estas condiciones; para examinar peticiones de asilo y para determinar la
responsabilidad de tal examen. En determinadas condiciones, tambin podrn consultar los datos las autoridades responsables de los Estados
miembros y Europol con el fin de evitar, descubrir e investigar delitos de terrorismo y otros delitos graves. La autoridad responsable del tratamiento de
los datos en el caso de Espaa ser la Oficina Consular en la que ha sido presentada la solicitud de visado.
Me consta que tengo derecho a exigir en cualquiera de los Estados miembros que se me notifiquen los datos que me conciernen que estn registrados
en el VIS y el Estado miembro que los ha transmitido, y a solicitar que se corrijan aquellos de mis datos personales que sean inexactos y que se
supriman los datos relativos a mi persona que hayan sido tratados ilegalmente. Si lo solicito expresamente, la autoridad que examine mi solicitud me
informar de la forma en que puedo ejercer mi derecho a comprobar los datos personales que me conciernen y hacer que se modifiquen o supriman, y
de las vas de recurso contempladas en el Derecho interno del Estado de que se trate. La autoridad nacional de supervisin [e n el caso de Espaa, la
Agencia Espaola de Proteccin de Datos, con sede en Madrid, calle Jorge Juan, nmero 6 (C.P.28001) www.agpd.es] atender las reclamaciones en
materia de proteccin de datos personales.
Declaro que a mi leal entender todos los datos por m presentados son correctos y completos. Tengo conocimiento de que toda declaracin falsa podr
ser motivo de denegacin de mi solicitud o de anulacin del visado concedido y dar lugar a actuaciones judiciales contra mi persona con arreglo a la
legislacin del Estado Miembro que tramite mi solicitud.
Me comprometo a abandonar el territorio de los Estados miembros antes de que expire el visado que se me conceda. He sido informado de que la
posesin de un visado es nicamente uno de los requisitos de entrada al territorio europeo de los Estados miembros. El mero hecho de que se me haya
concedido un visado no significa que tenga derecho a indemnizacin si incumplo las disposiciones pertinentes del artculo 5, apartado 1, del
Reglamento (CE) N 562/2006 (Cdigo de fronteras Schengen) y se me deniega por ello la entrada. El cumplimiento de los requisitos de entrada
volver a comprobarse a la entrada en el territorio de los Estados miembros.
/- /- , , ,
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, VIS1
,
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- , , , . , 6, .
28001 www.agpd.es .
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/- , ,
- .
1 5 () 562/2006 ( ),
. -
.
Lugar y fecha
Moscow, 01-11-2010
Firma (para los menores, firma de la persona que ejerce la patria potestad o
del tutor legal) (
/ )
Podpis
1
1