TICA EM GERONTOLOGIA

Jos Augusto Simes (1) Jos Marques Morgado (2) (1) Mestre em Biotica pela Universidade de Lisboa; Equiparado a Professor Adjunto da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro Disciplina de tica e Deontologia Profissional; Licenciado em Medicina pela Universidade de Coimbra; Especialista em Medicina Geral e Familiar, com a Competncia em Gesto de Servios de Sade pela Ordem dos Mdicos; Assistente Graduado de Clnica Geral / Mdico de Famlia no Centro de Sade de Gis. (2) Doutor em Biologia pela Universidade de Coimbra; Equiparado a Professor Adjunto da Escola Superior de Sade da Universidade de Aveiro Disciplina de Biotica.

Comunicao apresentada nas IV Jornadas de Sade do Idoso da Sub-Regio de Sade de Castelo Branco a 15 de Outubro de 2004 e publicado na Revista Brotria, 160 (1), pp. 15-27, 2005.

A tica em Gerontologia igual da medicina em geral. Os mdicos e restantes profissionais de sade tm uma dupla responsabilidade, que consiste em preservar a vida e aliviar o sofrimento. Com o aproximar do fim da vida, o alvio do sofrimento assume uma importncia ainda maior, j que a preservao da vida se vai tornando mais difcil.1

H quatro princpios ticos2 a ter em ateno Respeito pela autonomia do doente (escolhas do doente);

2 No-maleficncia (minimizar o mal); Beneficncia (fazer o bem); Justia (uso criterioso dos recursos disponveis).

Estes quatro princpios ticos devem ser aplicados no mbito: do respeito pela vida; da aceitao da inevitabilidade da morte.

Na prtica, daqui resultam trs dicotomias que devem ser aplicadas de forma equilibrada. Assim: os benefcios potenciais do tratamento devem ser equilibrados relativamente aos riscos e malefcios potenciais; a luta pela preservao da vida, mas quando os malefcios resultantes dos tratamentos ultrapassarem os seus benefcios potenciais, devem esses tratamentos ser suspensos e proporcionar-se conforto na morte; as necessidades individuais devem ser ponderadas relativamente s da sociedade.

Respeito pela autonomia do doente Os mdicos e restantes profissionais de sade actuam muitas vezes como se os doentes tivessem a obrigao de aceitar o tratamento que lhes recomendado. Contudo, legalmente a pessoa no obrigada a aceitar o tratamento mdico, mesmo que essa recusa possa apressar a sua morte. O mdico expe-se a responsabilidades legais se impuser o tratamento a um doente, a menos que este ltimo esteja deprimido, sofra de perturbaes mentais, seja demente ou represente um perigo para as outras pessoas. Os

3 mdicos tm a obrigao de discutirem com os seus doentes as escolhas e implicaes do tratamento.

Regra do duplo efeito3 A regra do duplo efeito estabelece que: Se as medidas tomadas para aliviar o sofrimento fsico ou mental provocarem a morte do doente, estas tornam-se moral e legalmente aceitveis desde que a inteno do mdico seja aliviar e no matar o doente.1

Trata-se de uma regra universal, sem a qual a prtica da medicina seria impossvel. Ela resulta fatalmente do facto de que todos os tratamentos (tanto mdicos como cirrgicos) possuem um risco inerente. Muitas das controvrsias sobre a regra do duplo efeito tm por base o tratamento dos doentes terminais e a administrao de morfina para aliviar a dor. Isto d a falsa impresso de que o uso de morfina nestas circunstncias representa uma estratgia de alto risco. No entanto, quando utilizada correctamente a morfina (e as substncias relacionadas) so drogas muito seguras, mais seguras do que, por exemplo, os anti-inflamatrios no esterides, que so largamente prescritos, na maior impunidade. O uso de ambas as espcies de frmacos justificada, com base em que os benefcios do alvio da dor ultrapassam de longe os riscos de efeitos adversos. Na verdade, a experincia clnica sugere que aqueles doentes cuja dor aliviada vivem durante mais tempo do que teriam vivido se continuassem a ser exauridos e desmoralizados pela dor intensa e no remitente.1 Num julgamento clebre no Reino Unido, o juiz afirmou: O mdico que trata os doentes e moribundos no tem de calcular em termos de minutos ou de horas, nem talvez mesmo de dias ou semanas, o efeito que os

4 medicamentos que administra tm sobre a vida do doente, para se furtar a uma acusao de assassnio. Se o primeiro objectivo da medicina, a restaurao da sade, j no puder ser concretizado, o mdico tem ainda muito a fazer, e tem o direito de fazer tudo aquilo que seja considerado adequado e necessrio para aliviar a dor e o sofrimento, mesmo que as medidas que adopte possam incidentalmente encurtar a vida.4

Embora em circunstncias extremas seja admissvel que se assuma um risco maior, axiomtico que as medidas eficazes que possuem um risco menos elevado sejam normalmente as utilizadas. Assim, numa situao extrema, embora possa ocasionalmente ser necessrio (e aceitvel) tornar o doente inconsciente, continua a ser inaceitvel (e desnecessrio) causar deliberadamente a sua morte. As afirmaes de que a regra do duplo efeito constitui uma hipocrisia e uma cortina de fumo para encobrir a eutansia, derivam: de no se compreender que a regra do duplo efeito tem carcter universal; da falsa crena de que a morfina tem sempre, ou por vezes, o efeito de encurtar a vida de um doente terminal.

A regra mdica universal do duplo efeito est implcita em todas as intervenes mdicas e essencialmente linear: O objectivo do tratamento deve ser o alvio do sofrimento e no a morte do doente. Ao tomarem decises, os profissionais da sade devem ponderar os benefcios do tratamento, relativamente aos inconvenientes e riscos previsveis do mesmo.3

Tratamento adequado

5 Os mdicos no devem esquecer-se do facto de que todos os doentes acabaro por morrer. Por isso, parte da arte mdica consiste em decidir quando se deve permitir que a morte ocorra, sem lhe antepor qualquer novo impedimento. Segundo a lei ou a tica o mdico no obrigado a preservar a vida a todo o custo. As prioridades modificam-se, medida que o doente se aproxima claramente da morte. No existe a obrigao de realizar tratamentos, se a sua utilizao representar um prolongamento do processo de morte. O mdico no tem o dever, nem o direito, de prescrever uma morte prolongada. Em geriatria, o objectivo principal do tratamento no reside em prolongar a vida, mas sim em tornar a vida que resta to autnoma e significativa quanto possvel. A questo no tratar ou no tratar, mas sim determinar qual o tratamento mais apropriado em funo das perspectivas biolgicas do doente e das sua circunstncias pessoais e sociais. Um tratamento apropriado para um doente com uma doena aguda pode no ser adequado para um idoso com doena crnica e, muito menos, para um moribundo. As sondas nasogstricas, as perfuses intravenosas, os antibiticos, a ressuscitao cardaca e a respirao artificial so outras tantas medidas de manuteno geral usadas em situaes de doena aguda ou crnica, desde a crise inicial at recuperao da sade. A utilizao destas medidas em doentes que esto irremediavelmente prximos da morte geralmente inadequada (e constitui, por isso, m prtica) porque os malefcios de tais tratamentos excedem os seus potenciais benefcios. As recomendaes teraputicas baseiam-se na comparao entre as possveis vantagens (benefcios) e desvantagens (riscos e malefcios) que podem resultar para o doente. Na prtica, existem habitualmente diversas possibilidades de escolha que podem

6 ser legitimamente adoptadas. Os argumentos a favor de determinado tratamento giram em torno da questo da respectiva eficcia prevista. Ligadas a esta, existem consideraes sobre as consequncias e implicaes para o doente, para a sua famlia e para a sociedade em geral. Por outras palavras, o mdico procura, com base nos factos biolgicos e sociais de que dispe, dar ao doente a forma de tratamento mais adequada. Recordemos que, devido ao facto de a morte ser inevitvel para todos os nossos doentes, o mdico acabar sempre por no ter outra escolha para alm de deixar a natureza seguir o seu curso. Os cuidados mdicos constituem uma linha contnua, desde a cura completa, situada num dos extremos, at ao alvio dos sintomas, situado no outro extremo. Muitos tipos de tratamento preenchem todo o espectro, nomeadamente a radioterapia e, em menor extenso, a quimioterapia e a cirurgia. importante, por isso, no perder de vista o objectivo teraputico quando se emprega qualquer forma de tratamento. Ao decidir qual o tratamento adequado, os pontos a reter so os seguintes:1 as perspectivas biolgicas do doente; o objectivo teraputico e os benefcios de cada tratamento; os efeitos secundrios do tratamento; a necessidade de no prescrever uma morte prolongada.

Embora no se deva ignorar a probabilidade de ocorrer uma melhora ou a recuperao imprevistas, existem muitas ocasies em que adequado dar uma hiptese morte. medida que uma pessoa se torna terminalmente doente, ou gravemente incapacitada, fsica ou mentalmente, como resultado da decadncia senil, o interesse pela hidratao e pela nutrio torna-se frequentemente muito reduzido. Como o

7 resultado natural da doena progressiva incurvel e da senilidade avanada a morte, nestas circunstncias errado forar o doente a aceitar alimentos ou lquidos. O desinteresse ou a averso do doente devem ser considerados como parte do processo de extino. No entanto, tenhamos presente que a alimentao testemunha o acolhimento da pessoa doente e a deciso de absteno manifestaria uma atitude de rejeio.5

Testamento de Vida Os testamentos de vida (living wills) so declaraes de vontade feitas por uma pessoa, formulando recomendaes para serem cumpridas quanto assistncia mdica que lhe ser prestada na fase terminal da vida. evidente que no podem ser considerados como Testamentos, na acepo que prevalece no direito portugus, em que estes tm como caracterstica essencial a constituio de disposies para valerem depois da morte, enquanto que os testamentos de vida so feitos para valerem antes da morte. Constituem, pois, os testamentos de vida simples declaraes de vontade.6 Tambm evidente, no ordenamento jurdico portugus, ser nulo e de nenhum efeito o pedido formulado no sentido de em caso de irrecuperabilidade face a uma doena terminal o mdico provocar directamente a morte do doente. O que o declarante pode pedir, com legitimidade plena, que, em fase terminal irreversvel, seja poupado a uma intil exacerbao / obstinao teraputica, por forma a que o processo de morte decorra com respeito pela sua dignidade. Os testamentos de vida foram pela primeira vez legalizados nos Estados Unidos da Amrica pelo Natural Death Act de 30 de Novembro de 1976, no Estado da Califrnia. Neles admite-se, no fundo, que a pessoa se opunha a tratamentos desproporcionados ou excessivos, desde que o faa com a antecedncia mxima de 5 anos.

Eutansia O termo eutansia significa literalmente boa morte, morte sem sofrimento. Em linguagem comum, porm, a palavra utilizada como sinnimo de assassnio de misericrdia. As definies teis deste termo incluem: Uma interveno deliberada, realizada com a inteno expressa de pr termo vida para aliviar o sofrimento intratvel.7 Pr fim, de forma compassiva, deliberada, rpida e indolor vida de algum que sofre de uma doena progressiva incurvel. Se for realizada a pedido ou com o consentimento da pessoa, a eutansia diz-se voluntria; caso contrrio diz-se no voluntria.8

A eutansia no : permitir que a natureza siga o seu curso; suspender biologicamente um tratamento intil; suspender o tratamento quando os malefcios que este representa ultrapassam os respectivos benefcios; utilizar morfina e outras substncias para aliviar a dor; utilizar sedativos para aliviar o sofrimento mental intratvel de um doente.9

A controvrsia da eutansia A controvrsia sobre a eutansia no seio de algumas sociedades geralmente orientada segundo linhas pragmticas, utilitaristas e lgicas porque a discusso a partir

9 de posies que se excluem mutuamente nunca pode conduzir ao consenso que cada sociedade pretende alcanar. Tratamos os animais melhor do que os seres humanos e se ele fosse um animal seria eliminado so comentrios que surgem com bastante frequncia para se tornarem desagradveis. Embora a um certo nvel tais crticas possam ser facilmente contraditadas, elas reflectem um grau de compaixo e de angstia que podem facilmente perder-se ou serem ignoradas numa discusso indiferente de princpios filosficos e ticos.1

O argumento fundamental a favor da eutansia o direito que a pessoa tem autonomia. O contra-argumento fundamental o de que a autonomia no se torna extensiva ao direito ao suicdio/eutansia medicamente assistidos. Estes dois pontos de vista (o homem como senhor contra o homem como servo) no so conciliveis.1 A discusso sobre a eutansia assume geralmente que a morte significa esquecimento. Contudo, muitas pessoas pensam de outro modo.10 Por outro lado, transformar a eternidade como destino no argumento crucial contra a eutansia geralmente improdutivo. Os que se declaram a favor da eutansia salientam muitas vezes que h um nvel de existncia no qual a maioria das pessoas, ou mesmo todas, no desejariam estar vivas. Se estiverem conscientes, podem pedir veementemente que as ajudem a morrer, afirmando que a vida para elas j no possui qualquer interesse ou finalidade. Os doentes em coma irreversvel (mais de 6 meses?) representariam uma categoria e o estado vegetativo permanente5 uma outra. Possivelmente, o mesmo aconteceria com a doena do neurnio motor avanada (esclerose lateral amiotrfica), ou quando o cancro destri o rosto e substitui as feies familiares por uma massa ftida ulcerante e

10 fungosa, ou quando um processo semelhante ataca o perneo e provoca uma angustiante e humilhante dupla incontinncia.11 Estas imagens so dramticas e devem ser ponderadas por aqueles que se opem eutansia/suicdio medicamente assistido. Na realidade, um mdico que: nunca tenha sido tentado por um doente a mat-lo, provavelmente tem uma experincia clnica muito reduzida, ou no capaz de entrar em empatia com os seus doentes; deixar um doente sofrer intoleravelmente no ser moralmente mais repreensvel do que o mdico que opta pela eutansia.1

Pedidos de eutansia Os pedidos de eutansia no so invulgares12. Deve notar-se que muitos dos que pedem auxlio para morrer esto na realidade a pedir ajuda para viver. da maior importncia ouvir o apelo vida subjacente ao lamento do doente13. necessrio, alm disso, identificar a motivao do pedido e dar-lhe a devida resposta. As razes podem variar, mas incluem as seguintes: dor intensa que no possvel aliviar ou outra complicao fsica; receio de eventual dor intolervel futura ou de outra complicao fsica; receio de ser mantido vivo custa de mquinas e tubos, numa altura em que a qualidade de vida inaceitavelmente baixa; uma perturbao de adaptao passageira, por exemplo, desespero transitrio ao descobrir que se sofre de uma doena fatal com limitada expectativa de vida; depresso (entenda-se perturbao depressiva e no s tristeza);

11 sentir que se representa um fardo para a famlia, os amigos ou a sociedade; sentir que no se desejado pela famlia, pelos amigos ou pelas pessoas em geral; sensao permanente de desespero que no pode ser explicada em termos de qualquer das proposies anteriores, e que pode derivar de uma concepo da vida que no admite a vida depois da morte.

excepo deste cenrio final, geralmente possvel adoptar medidas correctivas suficientes para conseguir a mudana de opinio do doente.

O plano inclinado A expresso plano inclinado utiliza-se geralmente para designar o perigo de a eutansia voluntria de doentes em fase terminal fazer com que a eutansia no voluntria se estenda a doentes que no esto em fase terminal. A experincia da Holanda exemplifica o efeito do plano inclinado.14 Embora a eutansia continue a ser um crime na Holanda, um decreto do Governo holands, de 1994, estatuiu certas circunstncias em que o mdico pode evitar um processo-crime: o pedido para acabar com a vida expresso por doentes que sofrem de doena fsica; o pedido para acabar com a vida expresso por doentes que sofrem de perturbao mental; pr termo vida de doentes que sofrem de doena fsica sem seu pedido expresso;

12 pr termo vida de doentes que sofrem de perturbao mental sem seu pedido expresso.

O decreto contempla claramente a eutansia voluntria e no voluntria, e as doenas fsicas e perturbaes mentais.

Uma abordagem pragmtica Deve ser levado em conta, em qualquer discusso sobre a eutansia, o facto de a maioria dos profissionais de sade se opor eutansia15 (e ao suicdio medicamente assistido16). Parcialmente intuitiva, esta posio anti-eutansia sustentada por razes pragmticas, como por exemplo:1 Muitos pedidos tm origem no inadequado alvio dos sintomas, mas muitos pacientes deixam de pedir a eutansia quando os seus sintomas so adequadamente aliviados. Muitos pedidos esto relacionados com a sensao de inutilidade ou de se constituir um fardo, mas os bons cuidados paliativos restauram a esperana dando ao paciente a sensao de orientao e ligao com as outras pessoas e com o mundo em geral. Muitos pedidos persistentes reflectem muitas vezes uma perturbao depressiva, mas a depresso necessita de tratamento especfico. Muitos pacientes mudam frequentemente de opinio, porque os pacientes passam por perodos transitrios de desespero. O prognstico muitas vezes incerto, porque muitos pacientes vivem durante mais anos do que a princpio se tinha previsto.

13 As restries oramentais so consideradas por alguns como um incentivo para a legalizao da eutansia, mas a escolha da eutansia eliminar o incentivo para a melhoria dos cuidados paliativos.

Esta posio encontra-se reflectida: Na concluso de um Select Committee on Medical Ethics no Reino Unido: No existem razes suficientes para infirmar a proibio social do assassnio intencional, que a pedra angular da lei e das relaes sociais. No aceitvel que os casos individuais estabeleam o fundamento de uma poltica que teria to srias e to grandes repercusses. A questo da eutansia uma daquelas em que o interesse individual no pode ser separado dos interesses da sociedade no seu conjunto.17

Assim como na de Main, quando diz: Existe uma tendncia para que os doentes sejam sedados quando os que cuidam deles atingem o limite das suas capacidades e deixam de conseguir suportar os problemas dos pacientes sem ansiedade, impacincia, culpa, clera ou desespero. possvel que muitos tratamentos mdicos desesperados possam ser justificados pela convenincia, mas a histria tem o hbito deselegante de considerar alguns como modas, mais teis ao terapeuta do que ao doente.18

E ainda no parecer do Conselho Nacional de tica para as Cincias da Vida: Que no h nenhum argumento tico, social, moral, jurdico ou da deontologia das profisses de sade que justifique em tese vir a tornar possvel por lei a morte intencional do doente (mesmo que no declarado ou assumido como tal) por qualquer

14 pessoa designadamente por deciso mdica, ainda que a ttulo de a pedido e/ou de compaixo.19

Esperana Esperana uma expectativa superior a zero de atingir um objectivo.1

A esperana tem de possuir um objectivo. O estabelecimento de objectivos realistas com o doente constitui uma das formas de restaurar e manter a esperana. Pode-se comear por perguntar ao paciente, por exemplo: Qual o resultado que espera desta consulta? Pode ser necessrio transformar um objectivo final (provavelmente irrealista) numa srie de mini-objectivos (mais realistas). Assim, se um doente diz Quero curar-me, ou se um paraplgico diz Quero voltar a andar, a resposta inicial poderia ser: Compreendo o que est a dizermas isso, parece-me, o seu objectivo final. Penso que poderia ser til se concordssemos numa srie de objectivos de mais curto prazo. Ao atingi-los teremos todos, uma sensao de vitria. Parece-lhe bem?1

O estabelecimento de objectivos parte integrante do cuidado aos idosos com doenas crnicas, incluindo o cancro. A esperana est tambm relacionada com outros aspectos da vida e dos relacionamentos: sentir-se valorizado, ter relacionamentos significativos, sentir alvio da dor e do mal-estar, logicamente aumentam a esperana. No entanto, dar a conhecer uma verdade dolorosa no significa destruir a esperana. A esperana na recuperao

15 substituda por uma esperana alternativa. Nos doentes que se encontram prximo da morte, a esperana tende a focar-se:1 mais no ser do que no conquistar; nas relaes com os outros; na relao com Deus ou com um ente superior.

possvel aumentar a esperana de uma pessoa que se encontra prxima da morte, desde que os cuidados e o bem-estar que se lhe proporcionam sejam satisfatrios.20 Quando pouco h j a esperar, continua a ser realista ter esperana: de no morrer sozinho; de ter uma morte serena.

Referncias bibliogrficas
1 2

Twycross, R. Cuidados Paliativos, Lisboa:Climepsi Editores, 2001, pp. 23-35. Beauchamp, T., Childress, I. Principles of biomedical ethics. Fifth Edition. Nova Beauchamp, T., Childress, I. Principles of biomedical ethics. Fifth Edition. Nova Devlin, P. Easing the passing: The trial of Dr John Bodkin Adams. Londres:The Simes, JA. A paragem da alimentao artificial nos doentes em estado vegetativo Raposo, M. Testamento de vida. In Archer, L. et al. (eds) Novos Desafios Biotica. House of Lords. Report of the Select Committee on Medical Ethics. HL Paper 21-I. Roy, DJ., Rapin, CH. Regarding euthanasia. European Journal of Palliative Care 1:57-

Iorque:Oxford University Press, 2001, pp. 57-282.

3

Iorque:Oxford University Press, 2001, pp. 128-132.

4

Bodley Head, 1985, pp. 771-82.

5

persistente. Aco Mdica 67:69-86.

6

Porto:Porto Editora, 2001, pp. 258-259.

7

Londres:HMSO, 1994.
8

59.

16

Kaldjian, LC. et al. Internists attitudes towards terminal sedation in end of life care. Miranda, LC. O sentido da vida e a aceitao da morte. Brotria 150:157-174. Osswald, W. O suicdio assistido no Estado do Oregon. Brotria 150:290-292. Magnusson, RS. Euthanasia: above ground, below ground. Journal of Medical Ethics Scott, JF. Lamentation and euthanasia. Humane Medicine 8:116-121. Twycross, RG. Euthanasia: going Dutch. Journal of the Royal Society of Medecine Serro, D. tica das Atitudes Mdicas em Relao com o Processo de Morrer. In

Journal of Medical Ethics 30:499-503.

10 11 12

30:441-446.
13 14

89:61-63.
15

Serro, D. Nunes, R. (eds) tica em Cuidados de Sade. Porto:Porto Editora, 1998, pp. 83-92.
16

Serro, D. Suicdio assistido. In Archer, L. et al. (eds) Novos Desafios Biotica. Walton, J. Medical Ethics: Select Committee Report. Hansard, 1994, pp. 1344-1349. Main, TF. The ailment. British Journal of Medical Psychology 30:129-145. CNECV (Conselho Nacional de tica as Cincias da Vida). Parecer sobre aspectos

Porto:Porto Editora, 2001, pp. 255-257.

17 18 19

ticos dos cuidados de sade relacionados com o final da vida (11/CNECV/95). In: CNECV. Documentao III (1995-1996). Lisboa: Presidncia do Conselho de Ministros, 1996.
20

Herth, K. Fostering hope in terminaly-ill people. Journal of Advanced Nursing

15:1250-1259.