Diretrizes Clnicas

Procedimento Operacional Padro - Protocolo Clnico

Responsveis/Unidade:
Guilherme Freire Garcia Mdico (CCPC); Helena Rachel Weinreich - Mdica (HJK); Tnia Maria Marcial - Mdica (HEM)

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Colaboradores:
Carlos Alessandro Pl Bento Mdico (HEM); Delmira Alves Neto Barbosa - Mdica (HRJP); Frederico Thadeu A. F. Campos - Mdico (HJK); Mrcia Beatriz de Souza - Mdica (HEM); Patricia Maria Martins Rizzo - Mdica (HRJP); Renato do Carmo Said - Mdico (HEM)

Manejo Hospitalar da Tuberculose

Farmacuticos/Bioqumicos:
Solange Lobo Pimentel (DIRASS); Meiruze Souza Freitas (HJK)

Revisores:
Ednei Pereira Guimares Mdico (HJK); Munira Martins de Oliveira - Mdica (HJK)

Validadores:
Nome -Cargo (Unidade)
ltima reviso: 12/06/2012 Estabelecido em: 30/09/2007

INTRODUO / RACIONAL
O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS que concentram 80% da carga mundial de TB, com 72.000 casos notificados em 2010. importante destacar que anualmente ainda morrem 4,8 mil pessoas por TB, doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e em unidades hospitalares. (10) Em Minas Gerais, em 2009 foram notificados 5.119 casos de TB. No perodo de 2001-2009, observa-se uma tendncia de reduo de casos, com uma queda mdia anual de 3,3% no nmero de notificaes. A Gerncia Regional de Sade de Belo Horizonte, que abrange a capital, concentra aproximadamente um tero dos casos e metade dos abandonos, sendo, portanto, uma rea prioritria e estratgica para o enfrentamento da TB no Estado. Na regio metropolitana de Belo Horizonte, 37% dos casos foram diagnosticados na rede hospitalar(1). Com indicadores de cura de 70,2% e abandono 15,6% para Belo Horizonte em 2010, enquanto os indicadores preconizados pelo programa nacional de controle da tuberculose (PNCT) so de 85% de cura e menos de 5% de abandono. O Estado de Minas Gerais ocupa o 4 lugar em nmero absoluto de casos de tuberculose (2) e 24% dos casos foram diagnosticados em unidades hospitalares (SINAN-TB-SES de MG) . No Brasil 30 a 50% dos diagnsticos de TB so feitos no Hospital e 30% dos bitos acontecem nos hospitais. A Rede FHEMIG referncia estadual no tratamento da tuberculose, nas Unidades HJK, HEM e HRJP, em nvel secundrio (ambulatrio de especialidades: pneumologia e infectologia) e tercirio.

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OBJETIVOS
Organizar o atendimento do paciente com tuberculose em nvel hospitalar nas unidades da FHEMIG: critrios de internao e alta, diagnstico, tratamento e biossegurana (8) Reduzir os riscos de transmisso hospitalar da tuberculose Reduzir risco de emergncia de bacilos multidrogarressitentes (TBMR)

SIGLAS
ADA: Adenosina deaminase CCPC: Comisso Central de Protocolos Clnicos E: etambutol EDA: Endoscopia Digestiva Alta H: isoniazida HEPA: - High Efficiency Particulate Air HIV: Virus da imunodeficincia humana OFLX: ofloxacina PPD: protena purificada derivada R: rifampicina S: estreptomicina SES: Secretaria Estadual de Sade TB: Tuberculose TBMR: tuberculose multidrogarresistente USG: Ultrassonografia Z: pirazinamida

MATERIAL e PESSOAL NECESSRIO

Recursos materiais para estruturao de ala hospitalar com isolamento respiratrio e atendimento a pneumopatas: 1. Oxmetros; 2. Nebulizadores e espaadores de grande volume (administrao de drogas inalatrias); 3. Estrutura bsica para enfermaria de pneumologia/infectologia. Materiais para Biossegurana: 1. Mscaras N-95 para o Profissional de Sade e mscara cirrgica para os pacientes bacilferos; 2. Leitos de isolamento respiratrio, com renovao de ar (6 vezes /hora), ou que aps estudo por engenharia hospitalar, podem necessitar de: ventiladores, exaustores, filtros HEPA; 3. Sinalizadores de reas de isolamento; 4. Locais prioritrios para implantao de medidas de bioengenharia: sala de espera de atendimento do paciente tuberculoso, sala de escarro induzido, sala de broncoscopia, laboratrio de tuberculose. Exames diagnsticos em laboratrios locais:
(Equipados com capelas e medidas de biossegurana)

1. Baciloscopia de escarro (BAAR), pelos mtodos de Ziehl-Nielsen (Microscopia tica) e/ou Auramina (Microscopia Fluorescente), em unidades equipadas, que faam mais de 100 lminas por dia (8). Este exame deve ter resultado disponibilizado em 3 horas em Pronto Socorro e em enfermarias e Unidades de Tratamento Intensivo; 2. Anti-HIV;

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3. Hemograma, AST, ALT, bilirrubinas, GGT, FA, protenas totais e fraes, atividade de protrombina, cido rico, gasometria arterial; 4. PPD Exames diagnsticos em laboratrios de referncia: 1. Cultura para micobactria com teste de sensibilidade (padro e automatizada: ex: BACTECMGIT); 2. PCR para tuberculose (casos especficos: meningoencefalite); 3. Exame patolgico (antomo-patolgico); 4. ADA (dosagem de adenosina deaminase pela tecnica de Giusti in house) (8); 5. Sorologias para hepatites B (HBs-Ag, ANTI-HBc- IgM) e C (anti-HCV). Exames de apoio diagnstico: 1. 2. 3. 4. 5. Radiologia e tomografia computadorizada; Fibrobroncoscopia; Escarro induzido (Anexo I); Ecocardiograma, Ultrassonografia; No caso de tratamento cirrgico da tuberculose, recomenda-se discutir as particularidades do caso em reunio clnica com equipe multidisciplinar.

Medicamentos 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tuberculostticos : fornecidos pelo Ministrio da Sade; Vitaminas do complexo B, piridoxina, tiamina; Codena; Prednisona; Anti-histamnico; Medicaes padronizadas para enfermaria de pneumologia/infectologia.

Recursos Humanos 1. Mdicos (pneumologistas, clnicos, cirurgies torcicos); 2. Enfermeiros e Tcnicos de Enfermagem; 3. Assistentes Sociais; 4. Terapeutas Ocupacionais; 5. Fisioterapeutas; 6. Farmacuticos / Bioqumicos; 7. Psiclogos; 8. Nutricionistas; 9. Odontlogos; 10. Secretrias; 11. Laboratoristas; 12. Especialidades de Apoio: Otorrinolaringologia, Neurologia, Ortopedia, Nefrologia, Endrocrinologia, Cirurgia Geral, Psiquiatria. Material de trabalho para Terapia Ocupacional e medidas de Humanizao (apoio aos pacientes de longa permanncia).
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ATIVIDADES ESSENCIAIS
Todo paciente bacilfero atendido em ambulatrio ou unidade de emergncia, sem indicao de internao, deve ser encaminhado ao Servio Social para transferncia ao Centro de Sade prximo sua residncia. Critrios de Internao: 1. 2. 3. 4. 5. Meningoencefalite tuberculosa; Intolerncia aos medicamentos antiTB incontrolvel em ambulatrio; Hemoptise moderada e grave; Estado geral que no permita tratamento em ambulatrio; Intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas relacionadas ou no a TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; 6. Casos em situao de vulnerabilidade social como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for caso de retratamento, falncia ou multirresistncia; 7. TBMR; O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, limitando-se ao tempo suficiente para atender as razes que determinaram sua indicao.

Fluxo de Internao: 1. Proceder internao hospitalar como de rotina nos casos que preencham os critrios de internao deste protocolo; 2. Tranferncia interhospitalar de TBC: em caso de necessidade de clnica especializada manter contato com os servios de referncia, HJK, HEM (Belo Horizonte) e HRJP (Juiz de Fora), justificando a transferncia; 3. Em casos de descompensao de doena psiquitrica, dever ser realizado isolamento em hospital psiquitrico, para tratamento da tuberculose.

Critrios de isolamento (salas com medidas de biossegurana)(2) 1. Bacilferos isolados em quartos individuais, pelo risco de superinfeco; 2. Na falta de quartos suficientes, pode ser aceita a colocao de mais de um paciente no quarto, desde que apresentem tuberculose confirmada e sem suspeita de resistncia medicamentosa (retratamento, comunicante de TBMR); 3. Liberao do isolamento (caso haja indicao de permanecer internado) aps 3 baciloscopias negativas (com 24 horas de intervalo), realizadas 2 semanas aps incio do tratamento (uso de R), ou 30 dias (sem uso de R); 4. Pacientes previamente bacilferos em isolamento, sem escarro e com melhora clnica aps incio do tratamento, suspender o isolamento em 15 dias. Caso no seja possvel a coleta de escarro e no haja melhora clnica , liberar do isolamento aps uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado broncoalveolar.
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O paciente pode ter alta hospitalar independentemente da baciloscopia;

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5. Pacientes sem baciloscopia (impossibilidade de coletar amostras de escarro) ou baciloscopia negativa, com suspeita clnica de tuberculose (se HIV-positivos) devem ser isolados em caso de qualquer alterao radiolgica. Se HIV-negativo, indica-se isolamento em pacientes com opacidades em campos superiores ou padro miliar (2); 6. Pacientes com diagnstico presuntivo de tuberculose com tratamento emprico, liberar do isolamento se houver baciloscopia negativa aps 15 dias; 7. Em caso de suspeita diagnstica de tuberculose (paciente HIV positivo ou negativo), em paciente sem tratamento emprico, liberar do isolamento aps 3 baciloscopias de escarro negativas, ou uma amostra negativa colhida por escarro induzido ou lavado broncoalveolar; 8. Medidas no Pronto Atendimento: Fazer busca ativa (acolhimento) dos sintomticos respiratrios (tosse h 3 semanas) e colocar no isolamento com mscara cirrgica. O resultado da baciloscopia dever estar pronto em no mximo em 3 horas.

Critrios de Alta 1. Melhora do problema clnico que motivou internao (no h necessidade de negativao da baciloscopia); 2. Deve haver comunicao anterior alta com servio ambulatorial de seguimento do paciente, pela equipe responsvel (mdico, enfermeiro e servio social), com agendamento de consulta ps-alta; 3. Fornecer medicao antituberculosa em quantidade suficiente para aguardar consulta psalta; 4. Orientao da famlia e contatos prximos; 5. Gerenciamento de casos de difcil adeso ao tratamento: pactuar egresso hospitalar com postos locais de sade e suas devidas unidades de apoio, para garantia de tratamento ambulatorial e monitorizao; 6. Pacientes Pacientes HIV- positivos residentes em Belo Horizonte que apresentarem uma ou mais condies: a) Histria de uso de drogas e etilismo prvio; b) Baixo nvel scio econmico; c) Diagnstico recente de infeco por HIV; d) Complexidade do tratamento (mais de 15 comprimidos ao dia); e) Adeso ao tratamento para incio de ARVs ou tuberculostticos, alm de casos de abandono de tratamento; f) Portadores de distrbios psiquitricos e quadros demenciais; g) Necessidade de cuidados de enfermagem (ostomias, lceras de presso, sondas, etc); h.) Doenas sistmicas concomitantes; i) Dficit neurolgico motor incapacitante; j) Desnutrio e caquexia; k) Cuidados paliativos para pacientes com prognstico reservado. Os pacientes acima descritos devero ser encaminhados para avaliao da equipe da ADT (Assistncia Domiciliar Teraputica). No HEM, contato telefnico: (31) 3328-5000 ramal 5029.

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Orientaes para Isolamento Respiratrio

Suspeita Clnico-Radiolgica de Tuberculose Pulmonar (item 6: critrios de Isolamento) Isolamento respiratrio*

3 baciloscopias de Escarro em 2 dias consecutivos Negativas no representativas ou sem Escarro Positiva (Pelo Menos 1)

Escarro Induzido ou LBA

Positivo

Tratamento

Negativo Rever histria Clnico-epidemiolgica Suspeita Clnico-radiolgica FORTE

Suspeita Clnico-radiolgica FRACA / MODERADA

- Manter em isolamento - Considerar tratamento emprico

- Sair do isolamento - Avaliar tratamento de outra patologia - Alta / transferncia

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Orientaes para Alta do Isolamento

Sim

Paciente consegue colher Escarro para Baciloscopia?

No

Esquema com Rifampicina

Esquema sem Rifampicina

Esquema com Rifampicina

Esquema sem Rifampicina

3 BAAR NEGATIVOS Aps 15 dias

3 BAAR NEGATIVOS Aps 30 dias

Melhora clnica aps 15 dias

Melhora clnica aps 30 dias

Sair do isolamento Caso BAAR persista positivo, repetir 3 baciloscopias em 7 dias ou de acordo com quadro clnico dias at negativao Positiva

Sair do isolamento Caso no haja melhoria clnica, solicitar baciloscopia por escarro induzido ou LBA aps prazos acima Negativa Sair do solapamento

Repetir aps 7 dias at negativao

Considerar outro diagnstico

Observaes: 1. Pacientes com tratamento ambulatorial prvio, subtrair os dias de tratamento dos dias de isolamento recomendados. 2. Fragmentos bacilares aps tratamento sero considerados como bacilos inviveis e no infectantes. 3. Alta hospitalar para pacientes com melhora clnica e em condies de alta, independente da baciloscopia e do tempo de tratamento.

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ITENS DE CONTROLE
1. Tempo mdio de permanncia; 2. Percentual de pacientes isolados do total de internao por tuberculose pulmonar; 3. Percentual de resultado da baciloscopia de escarro liberados pelo laboratrio em 24 horas aps a coleta.

ANEXOS / LINKS
I. Sala de Induo de Escarro; II. Tuberculose Multidrogarresistente (TBMR); III. Intolerncia aos Tuberculostticos.

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ANEXO I

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SALA DE INDUO DE ESCARRO A tcnica consiste na nebulizao com uma soluo salina hipertnica (3-5%), atravs de um nebulizador ultra-snico, em uma sala especial que atenda s Normas de Biossegurana (www.saude.rj.gov.br 4). Trata-se de um procedimento no invasivo, rpido, de baixo custo e fcil realizao. Porm, deve ser executado por profissional tecnicamente habilitado. Deste modo, com o objetivo de responder a esta demanda, foram elaboradas as presentes recomendaes, possibilitando a padronizao tcnica do escarro induzido (EI) para a investigao e acompanhamento dos casos de tuberculose (TB).

Indicaes
Em relao tuberculose, o EI pode ser utilizado como boa opo em pacientes com suspeita clnico-radiolgica de TB pulmonar, que no tenham expectorao espontnea, uma vez que o tratamento deve ser, sempre que possvel, institudo aps confirmao etiolgica da doena, utilizando-se para isto a baciloscopia de escarro pelo mtodo de Ziehl-Neelsen.

Tcnica
Para a adequada induo do escarro, os seguintes passos devem ser seguidos: 1. Nebulizar (a 1 a 2,5 ml/minuto) durante 20 minutos (no mximo duas tentativas). Se o material no for obtido na primeira tentativa, aguardar 30 minutos para repetir o procedimento; 2. Seguir orientaes padronizadas para coleta de escarro e envio dos espcimes ao laboratrio; 3. Os pacientes devem ser rigorosamente agendados com intervalos mnimos de uma hora; 4. Filtro HEPA e exaustor devem estar ligados durante toda a jornada diria. O tempo total do procedimento de induo de escarro de 15 a 20 minutos. Aconselha-se que, durante o processo, um mdico esteja acessvel para atendimento de possveis intercorrncias (p. ex., crises de broncoespasmo). Se o paciente no tossir e expectorar aps 10 minutos de nebulizao, o procedimento interrompido e o paciente encorajado a tossir. Isto repetido a cada cinco minutos at que seja colhido um total de 10 ml de escarro. Em idosos e/ou crianas pode ser feita tapotagem. O material obtido , ento, misturado, homogeneizado e enviado ao laboratrio. Recomenda-se a centrifugao do mesmo.

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ANEXO II TUBERCULOSE MULTIDROGARESISTENTE - TBMR 9 1. Manter contato com o Servio de Referncia de Tuberculose Multidrogarresistente do HJK; 2. Encaminhar ao Servio de Referncia TBMR/HJK relatrio mdico pormenorizado sobre evoluo dos tratamentos anteriores e em curso, tendo como anexo o documento original do teste de sensibilidade; 3. Os casos de TBMR devero iniciar o tratamento em regime de internao hospitalar e devero realizar Tomografia Computadorizada de Alta Resoluo do Trax. Diagnstico dos casos de TBMR: resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida Como operacionalizar o tratamento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. O tratamento deve ser supervisionado aps alta hospitalar; A medicao injetvel dever ser suspensa aos 6 meses de tratamento; O exame radiolgico do trax dever ser trimestral; As culturas devero ser realizadas trimestralmente durante o tratamento; Caso no ocorra a negativao de baciloscopia e/ou cultura at 12 meses de tratamento, considerar como falncia; Todo paciente aps a alta deve ser acompanhado (clnica, RX de trax e cultura de escarro) a cada trimestre nos 2 primeiros anos e a partir da, semestralmente, por pelo menos mais 3 anos; Apoio logstico: transporte, cesta bsica, tratamento supervisionado; A baciloscopia dever ser mensal; Critrio de cura: 3 culturas negativas a partir do 12 ms de tratamento (12, 15 e 18); ou cultura positiva no 12 ms, seguida de quatro culturas negativas, sem sinais clnicos e radiolgicos de doena em atividade at o 24 ms de tratamento (15, 18 21 e 24);

Obs.: O tratamento da TBMR deve ser realizado por 18 a 24 meses, na dependncia da curva de negativao da baciloscopia. Considerando-se tambm a evoluo clnica e radiolgica. Pacientes que apresentam baciloscopia e/ou cultura positiva no 6 ms, devero completar 24 meses de tratamento. 10

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ANEXO III
INTOLERNCIA AOS TUBERCULOSTTICOS (REF. 10)

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Quadro 1

Quadro 2

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Quadro 3

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Quadro 4

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Quadro 5

FONTE: BRASIL, Ministrio da Sade. Manual de recomendaes para o controle da Tuberculose no Brasil. Braslia, 2011.

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TEXTO SUBSIDIRIO
1. Esquemas Tratamento da Tuberculose de acordo com normas do ministrio da sade do Brasil - portal.saude.gov.br/portal/sus/defaut.cfm 2. II Diretrizes brasileiras para tuberculose 2004 - www.sbpt.org.br 3. Secretaria estadual de sade de minas gerais: ateno sade do adulto- tuberculose www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia 4. Minas Gerais, Secretaria do Estado de Sade. Anlise da situao de sade - Minas Gerais 2010, 239-242

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REFERNCIAS
Grau de Recomendao / Nvel de Evidncia 1. Boletim Informativo do Setor de Controle da Tuberculosen5- Diretoria Metropolitana de Sade/SES-MG- Dezembro 2002 2. Kritski AL, Conde MB, Muzy de Souza GR. Tuberculose Do Ambulatrio Enfermaria: Atheneu 2005 3. Brasil, Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual Tcnico para o controle da tuberculose : 2002-62p 4. Governo do Estado do RJ. Secretaria de Estado da Sade. Recomendaes da Assessoria de Pneumologia Sanitria do Estado do RJ para Biossegurana. Disponvel em: http://www.saude.rj.gov.br 5. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities. MMWR 1994; 43(RR 13; 1-13) 6. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR 2005; 54(RR17);1-141 7. A multicenter evaluation of tuberculin skin test positivity and conversion among health care workers in Brazilian hospitals. Roth VR, Garret DO, Laerson KF et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(12):1335-42 8. II Diretrizes brasileiras para tuberculose. J Bras Pneumol 2004; 30(supl 1) 9. Tuberculose Multirresistente- Guia de Vigilncia Epidemiolgica- verso preliminar. Ministrio da Sade, Centro de Referncia Professor Hlio Fraga, outubro - 2006 10. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de recomendaes para o controle da Tuberculose no Brasil. Braslia, 2011 11. III DIRETRIZES PARA TUBERCULOSE DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA 2009 - J Bras Pneumol. 2009; 35(10):1018-1048 D D D

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D D D D

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Governador do Estado de Minas Gerais Antnio Augusto Anastasia Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Antnio Jorge de Souza Marques Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade Maurcio Rodrigues Botelho Presidente da FHEMIG Antnio Carlos de Barros Martins Vice-Presidente Ronaldo Joo da Silva Gabinete Fernando Eduardo Guimares de Carvalho Procuradoria Jlio Csar Pinto Auditoria Seccional Alexandre Gorgulho Cunningham Assessoria de Comunicao Social Christina Guimares Marndola Diretoria de Planejamento, Gesto e Finanas Mrcia Ftima Cardoso de Andrade Diretoria Assistencial Lvia Mara Ferreira Diretoria de Gesto de Pessoas Flvia de Queiroz Lima Diretoria de Desenvolvimento Estratgico e Pesquisa Hilda Maria Silveira Mesquita Zschaber Comisso Central de Protocolos Clnicos da FHEMIG Comisses Locais de Protocolos Clnicos da FHEMIG

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