JMID 1 2 SP

Revista
De Mnima Intervencin En Odontologa
Volumen 1 Nmero 2 2008 ISSN 1998-801X - Espaol
Revista
La Revista de Mnima Intervencin en Odontologa es una revista internacional en lnea cuyo propsito es fomentar la publicacin electrnica e indexacin de artculos de investigacin en el campo de la Mnima Intervencin (MI) en odontologa. La revista publicar informes de casos clnicos en ingls, portugus, espaol y chino, sobre los temas de la MI de evaluacin del riesgo, diagnstico temprano y tratamiento minimamente invasivo de enfermedades orales. Se invita cordialmente a los autores a que enven sus manuscritos al correo: midentistry@global.co.za La revista desea alentar la presentacin de trabajos de autores no publicados anteriormente y de acadmicos jvenes en ciernes, as como la presentacin de observaciones clnicas no publicadas a la fecha, especialmente aquellas de odontlogos en general. Esta revista realiza revisiones por pares hasta cierto punto, y solicita a los autores regirse segn los siguientes criterios: el estudio debe ser un caso clnico con relacin directa a la MI; debe ceirse a las pautas de informacin establecidas; debe contar con gramtica y sintaxis cientficas aceptables as como con prueba de autorizacin tica. Para informacin adicional referente a la preparacin y presentacin de manuscritos, favor visitar la siguiente pgina: http://www.midentistry.com/journal.html
Redactores a Jefe: Prof SC Leal - Faculdade de Medicina, Universidade de Braslia, Campus Universitrio Asa Norte Braslia, DF, Brazil Prof MJ Tyas - Head, Restorative Dentistry, Melbourne Dental School, University of Melbourne, 720 Swanston St, Melbourne 3000, Australia Prof HC Ngo - Department of Restorative Dentistry, Faculty of Dentistry, National University of Singapore, National University Hospital, Level 3, 5 Lower Kent Ridge Road, Singapore Editor de Manuscritos: Dr EL Quintero Casa Editorial: Midentistry cc, P.O.Box 2779, Houghton, 2041 - South Africa Director Editorial: Dr S Mickenautsch
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Revista
Contenido
Prefacio Soraya Leal
J Minim Interv Dent 2008; 1: 86 - Espaol
Desempeo clnico de los cementos ionmero vtreos Martin J Tyas

J Minim Interv Dent 2008; 1: 88-94 - Espaol
Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA) factores que influyen en su xito Mickenautsch S and Grossman E S
Resistencia compresiva y tensil diametral de los cementos ionmero vtreos Bresciani E, Barata T, Fagundes T C, Adachi A, Terrin M M, Navarro M F
HUB de aprendizaje dental Se lanza nuevo sitio para la comunidad dental mundial
Evaluacin de la extraccin quimio-mecnica de caries (Carisolv) utilizando la prueba de dureza Vickers, "Un estudio in vitro" Qasim A S, Suliman A A
Pruebas de bacteria cariognica en el consultorio: conceptos y estrategias clnicas actuales Walsh L J, Tsang A K
Autopercepcin de los efectos secundarios por adolescentes en un programa de salud oral preventivo basado en clorhexidina-fluoruro Guimaraes A R, Peres M A, Vieira R, Ferreira R M, Ramos-Jorge M L, Apolinario S, Debom A.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa
Prefacio
Soraya Leal
La misin de nuestra revista es llevar la MI a aquellas personas interesadas en aprender ms acerca de su filosofa y su investigacin acadmica fundamental. Asimismo, nos esforzamos por establecer una buena interaccin con aquellos dentistas que da a da utilizan los conceptos de la MI en sus prcticas dentales. Es por esta razn que invitamos a los profesionales de la odontologa a que nos enven sus informes clnicos basados en sus propias experiencias en el ejercicio, y a que compartan sus puntos de vista y opiniones con un creciente pblico interesado en la MI a nivel mundial. S. Leal
Prof. Soraya Leal
La Mnima Intervencin (MI) se basa en tres fundamentos: el mejor entendimiento de la etiologa y prognosis de la enfermedad, su deteccin temprana, y el tratamiento pronto de la misma. En la segunda edicin de la Revista de Mnima Intervencin en Odontologa, invitamos al lector a descubrir otros aspectos importantes de la MI en Odontologa en relacin con la cariologa, algunos de los cuales conciernen a materiales y tcnicas para el diagnstico y tratamiento de la caries dental.
J Minim Interv Dent 2008; 1 (2) - Espaol
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Desempeo Clnico de los Cementos Ionmero Vtreos

Martin J Tyas
Resumen En este artculo se menciona la estructura general de los cementos ionmero vtreos convencionales y los modificados con resina, sus propiedades y su desempeo clnico, focalizndose en adhesin, efecto inhibidor de caries, y recomendaciones para su uso. Publicado primero en J Appl
Oral Sci 2006; 14:10-13.
Estructura general y propiedades Los cementos ionmero vtreos fueron desarrollados en 1965 por Wilson y McLean en los Laboratorios del Farmacutico del Gobierno (Laboratory of the Government Estos Chemist) en Inglaterra1. fueron una adicin lgica a la familia de los cementos dentales a base de agua, incluyendo los cementos de silicato, de fosfato de zinc y de policarboxilato de zinc. Desde su introduccin comercial, estn ahora disponibles esencialmente en dos tipos. Los ionmero vtreos convencionales consisten en un vidrio de fluoroaluminosilicato (usualmente sal de estroncio o de calcio), y un lquido de cido polialquenoico (por ejemplo cido poliacrlico, maleico, itacnico, y tricarblico). Los materiales convencionales tienen una reaccin cido-base al mezclar el lquido acdico y el polvo bsico2. Se dispone ms recientemente de los llamados cementos ionmero vtreos modificados con resina, los que ayudan a mejorar las propiedades fsicas y a disminuir la sensibilidad al agua de los materiales convencionales. Estos cementos contienen una resina polimerisable, comnmente hidroxietilmetacrilato (HEMA), y por ello poseen la reaccin adicional de asentamiento de dicha resina, la que puede ser autocurada y/o fotocurada3. Las propiedades significativas de los cementos ionmero vtreos son la adhesin a la estructura dental calcificada, la emisin de fluoruro, el efecto mnimo en la pulpa, y su color parecido al del diente. Sin embargo, son sensibles a deshidratacin temprana en el proceso de asentamiento, particularmente los cementos
Direccin del Autor: Professor Martin J Tyas BDS, PhD, DDSc, GradDipHlthSc, FADM, FICD, FRACDS, FPFA, FADI Head, Restorative Dentistry Section School of Dental Science The University of Melbourne 720 Swanston St Melbourne 3000 Australia e-mail: m.tyas@unimelb.edu.au
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa convencionales, y son materiales quebradizos, por ende no apropiados para uso en reas que soportan presin2. Dadas estas propiedades, poseen una variedad de usos incluyendo sellantes de fisuras, restauraciones proximales anteriores, restauraciones cervicales (tanto cariadas como no cariadas), en dientes deciduos, como cementos de revestimiento y cementante tambin para banda ortodntica y materiales de correctores dentales. Una clasificacin conveniente de los cementos ionmero vtreos se basa en su aplicacin clnica. Los cementos Clase 1, son materiales cementantes; los Clase 2 son materiales restaurativos, y los Clase 3 son cementos de revestimiento y sellantes de fisuras2. Como se mencionara anteriormente, una de las propiedades ms significativas de los cementos ionmero vtreos es su adhesin a una estructura dental calcificada. El mecanismo de unin del ionmero vtreo convencional es muy complejo. Inicialmente consiste en mojar la superficie dental con cido poliacrlico libre, seguido de la unin inica entre el grupo carboxilo del cemento lquido y los iones de calcio de la estructura dental. Se ha establecido mediante trabajos recientes que la llamada capa de intercambio de iones est formada por el cemento y las estructuras calcificadas, que consisten de un complejo de carboxilo, iones de calcio e iones de fosfato, derivados del cemento, del esmalte y la dentina. Esta capa de intercambio de iones tiene un grosor de unos pocos micrmetros, y es extremadamente fuerte, tanto as que durante la prueba de dureza el ionmero vtreo falla cohesivamente antes de que falle la capa de intercambio de iones. Esto complica la interpretacin de la prueba de dureza en el laboratorio. Asimismo, se ha sugerido que podra haber cierta unin al colgeno, pero se ha llevado a cabo muy poca investigacin en esta rea. En varias
publicaciones se sugiere condicionar la superficie del diente con cido poliacrlico a fin de optimizar la fuerza de adhesin4. Pareciera que el mecanismo de unin de los cementos ionmero vtreos modificados con resina, es diferente al de los materiales convencionales, aunque continan las investigaciones a este respecto. Debido al contenido de resina del primero, existe la oportunidad de unin similar a la de los agentes de unin de la dentina utilizados junto con las resinas compuestas. Por ejemplo, el acondicionamiento del esmalte resulta en un patrn de grabado ligero, lo que permite una cierta formacin de tags de resina mediante un ionmero vtreo modificado con resina. El acondicionamiento de la dentina tambin da como resultado una desmineralizacin ligera junto con la eliminacin de algunos de los obturadores de la capa de frotis. As, podra haber formacin de una capa hbrida junto con la presencia de tags (prolongaciones resinosas) en los tbulos, que pueden aumentar la retencin. Algunos autores han demostrado tambin la capa de intercambio de iones, similar a aquella producida por los materiales convencionales. La observacin comn de que los ionmeros vtreos modificados con resina tienen una fuerza de adhesin a la dentina ms alta que los ionmeros vtreos convencionales, se debe probablemente a que los materiales modificados con resina son fundamentalmente ms fuertes4. Desempeo clnico Los cementos ionmero vtreos han sido sujeto de numerosos estudios respecto a su desempeo clnico. La falta de espacio no permite una consideracin detallada de todos estos estudios, y por ello se propone resumir los resultados relacionados a los usos ms comunes del material.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Adhesin Los cementos ionmero vtreos son el material restaurativo ideal para lesiones cervicales no cariadas debido a sus propiedades adhesivas y puesto que la carga sobre la restauracin final es insignificante. Por ello, se han llevado a cabo numerosos estudios sobre el desempeo de los ionmero vtreos en dichas lesiones. La mayora de las lesiones cervicales no cariadas no son intrnsicamente socavadas, y la retencin de la restauracin depende de la adhesin efectiva entre el material y la dentina. Matis5 realiz una de las observaciones ms prolongadas de los ionmero vtreos convencionales en lesiones cervicales no cariadas, demostrando despus de 10 aos una retencin del orden del 90% para KetacFil (Espe GmbH, Seefeld, Alemania). Dada la ms reciente introduccin de los cementos ionmero vtreos modificados con resina, slo se dispone de estudios relativamente a corto plazo. Generalmente, los niveles de retencin han sido tan altos como aquellos de los ionmero vtreos convencionales, pero algunos materiales han mostrado problemas con respecto a estabilidad de color. No obstante, los ionmeros vtreos modificados con resina han mantenido un desarrollo constante durante los ltimos aos, y consecuentemente algunos de los materiales de los que se informa ahora pueden no representar a aquellos actualmente en el mercado. Los cementos ionmero vtreos modificados con resina pueden tambin ser usados como capa adhesiva para la retencin de restauraciones de resina compuesta, de forma similar a como son utilizados los agentes de unin de la dentina. El nico producto comercial que parecera estar disponible para este uso, es Fuji Bond LC (GC Corporation, Tokio). Estudios
clnicos6,7 han demostrado ndices de retencin cercanos al 100% hasta por 5 aos. Inhibicin de las caries Los cementos ionmero vtreos liberan fluoruro inicialmente en un alto ndice, y luego de unos pocos das disminuye a un nivel bajo que permanece constante por varios aos. Experimentos en el laboratorio utilizando gels acidificados, bacteria, mtodos de solubilidad del esmalte y experimentos para la emisin de fluoruro, sugieren que los ionmero vtreos tendrn una baja incidencia de caries secundarias adyacentes. Desafortunadamente, existen muy pocos estudios clnicos que satisfacen los requerimientos de una prueba diseada correctamente para determinar la actividad anticariognica de los ionmero vitreos8. Aquellos estudios que han sido publicados son ambiguos. Cerca del 50% muestran un beneficio del ionmero vtreo en la prevencin de caries secundarias, mientras que el otro 50% no muestran tal beneficio8. Efecto en dentina cariada La dentina cariada puede dividirse en dos zonas: la zona ms cercana a la pulpa, llamada dentina cariada interior o afectada; y la zona ms cercana a la cavidad oral, llamada dentina cariada exterior o infectada. Estas zonas tienen diferentes caractersticas. La dentina afectada tiene bajo nivel bacterial o nulo, es de color marrn-negra, es seca, y los entrecruzamientos de colgeno se mantienen intactos. Consecuentemente, dicha dentina es remineralizable puesto que contiene colgeno intacto el cual acta como un andamio para la deposicin de hidroxiapatitas. En contraste, la dentina infectada tiene un alto nivel bacterial, colgeno degradado, una apariencia amarilla-marrn plida, es hmeda, y no es remineralizable. Siguiendo los principios de mnima
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa intervencin para preparacin de la cavidad, la dentina afectada puede dejarse in situ, con potencial para la remineralizacin bajo el efecto del cemento ionmero vtreo. Varias publicaciones han estudiado la capacidad del ionmero vtreo para promover la remineralizacin de dentinas afectadas, proporcionando datos prometedores9. Sellante de fisuras Originalmente, uno de los usos recomendados del cemento ionmero vtreo fue como material sellante de fisuras, y fue evidente que la fisura necesitaba tener un ancho de por lo menos 100 m para poder conseguir la penetracin del cemento y protegerla de carga oclusal10. En aquellas situaciones donde la fisura tena menos de 100 m de dimetro (lo que puede calcularse con una sonda puntiaguda), se recomend abrir la fisura para obtener penetracin del sellante. Se ha identificado el problema de retencin de los ionmeros vtreos sellantes de fisuras a travs de diversos estudios clnicos. La manera tradicional de evaluar el desempeo de los sellantes de fisuras en una prueba clnica, es mediante retencin del material. Sin embargo, es ms apropiado evaluar la proteccin contra caries en fosas y fisuras, y por lo tanto el resultado biolgico es ms importante y relevante que el fsico. Varios estudios han reportado que los ionmero vtreos sellantes de fisuras parecen haberse perdido despus de algunos meses de su colocacin. Sin embargo, utilizando una tcnica de impresin, se ha encontrado que los cementos ionmero vtreos pueden estar retenidos en lo profundo de la fisura, pero no ser aparentes en examen Esto explica el clnico11. descubrimiento de que en la prevencin de caries en fisuras, el efecto del cemento ionmero vtreo es generalmente igual al de un sellante de base-residente, siendo el sellante de resina visiblemente retenido por varios aos. Dientes deciduos Los cementos ionmero vtreos se han estudiado intensamente como materiales restaurativos para dientes deciduos. La mayora de las pruebas se han realizado en los materiales convencionales originales, y algunas en productos ms recientes modificados con resina. En general, los resultados han desilusionado, particularmente en cavidades proximales en donde el cemento est relativamente falto de soporte. Debido a la fragilidad del cemento ionmero vtreo, ste requiere de soporte de la estructura dental circundante, y es por ello que el desempeo es mejor en cavidades de superficie nica que en aquellas de superficies mltiples. A mediados de los aos 90 se introdujeron cementos ionmero vtreos de altos ndices polvo/lquido, tales como Ketac Molar (Espe GmbH), Fuji IX GP (GC) y Chemflex (Dentsply, York, PA). Estos materiales son ionmero vtreos convencionales pero, debido a su alta proporcin polvo/lquido, son algo ms fuertes que los primeros ionmero vtreos estticos (Clase 2). Estudios clnicos utilizando los materiales altos en polvo/lquido, han demostrado resultados mucho ms positivos que aquellos obtenidos con los primeros materiales. Por ejemplo, Rutar et al.12 usaron Fuji IX GP para restaurar pequeas cavidades oclusales y proximales en dientes deciduos. Luego de 3 aos, los resultados fueron favorables, con puntajes Alfa de por lo menos un 90% para la totalidad del criterio del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Tcnica de Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA) Los cementos ionmero vtreos son el material de preferencia en la tcnica de Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA). Se han publicado varias pruebas clnicas del TRA que muestran promedios de supervivencia de los cementos ionmero vtreos comparables con los de las amalgamas dentales. Algunas de las conclusiones a las que se han llegado a travs de los estudios del TRA, son: el concepto de que la edad del paciente influye en el resultado, es errneo; existe un gran efecto por parte del operador; las restauraciones de superficie nica sobreviven mejor que las de superficies mltiples; existen dolor y malestar mnimos; frecuentemente, no se requiere de anestesia; el costo-efectividad es similar al de la amalgama; hay necesidad de evaluar la tcnica en pacientes con caries Se han presentado agresiva13. detalles de los resultados de pruebas clnicas de la tcnica TRA en otros documentos14,15. Preparacin en tnel e interna La preparacin en tnel fue propuesta inicialmente para uso en dientes deciduos en 196316. Los materiales de ese entonces eran el cemento de silicato y la amalgama, pero debido a sus propiedades se presentaba una alta proporcin de fallas debido a la disolucin del cemento de silicato y a fractura de la cresta marginal. Luego de la introduccin del cemento ionmero vtreo, Hunt17 y Knight18 publicaron casi simultneamente un diseo revisado de preparacin en tnel. Subsecuentemente, Hunt19 introdujo la preparacin interna, que es similar en trminos de acceso a la lesin, pero que no penetra en el espacio proximal a travs del esmalte. La preparacin interna es, por ende, apropiada para aquellos casos en que el esmalte es poroso pero est intacto; mientras que la preparacin en tnel es una posibilidad para los casos en que el esmalte proximal est cavitado pero existe an soporte adecuado para la cresta marginal. Se han publicado varios estudios clnicos sobre las preparaciones en tnel e interna, con ndices de error que varan de 9 a 50% a los 3 aos, y 60% a los 7 La informacin sobre aos20-23. supervivencia de restauraciones tnel en comparacin con restauraciones mnimas de amalgama, es ambigua; pero parecera que las restauraciones internas tienen un ndice de falla ms alto que las restauraciones en tnel. Las razones de falla incluyen fractura de la cresta marginal, cavitacin en el esmalte proximal en preparaciones internas, y caries secundarias. Es evidente que ambas preparaciones demandan mucho y que se requiere de prctica para llevarlas a cabo competentemente. Revestimiento cervical La llamada tcnica de revestimiento cervical, fue primero descrita por McLean y Gasser en 198524. En esta tcnica, la porcin cervical de la caja proximal de una cavidad posterior, es restaurada con cemento ionmero vtreo, y la restauracin final es de resina compuesta o de amalgama. Se prescribe generalmente para restauraciones posteriores de resina compuesta puesto que el esmalte cervical es a menudo un pobre sustrato para grabado, la unin resina-dentina es una tcnica sensitiva, el aislamiento de saliva y fluido gingival es difcil, y se ha establecido adems que la mayora de las caries secundarias se presentan en el margen cervical. En la tcnica de revestimiento cervical, a veces llamada sndwich abierto, estos problemas en esta rea de alto riesgo se sobreponen con un material radiopaco, adhesivo y emisor de fluoruro. El cemento ionmero vtreo
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa usado debe ser radiopaco para deteccin futura en radiografa, y desde el punto de vista prctico, es ms fcil colocar un ionmero vtreo convencional que un ionmero vtreo modificado con resina que requiere fotocurado. Se han publicado varios documentos sobre el desempeo de revestimientos cervicales a largo plazo, con resultados muy alentadores25-27. Son por ello recomendados como una alternativa muy viable al uso de un agente de unin dentinal en esta rea de alto riesgo de microfiltracin. Conclusin Los cementos ionmero vtreos son a menudo conocidos como un material biomimtico, debido a sus propiedades mecnicas similares a las de la dentina. Esto, junto con los importantes beneficios de adhesin y de emisin de fluoruro, los hace un material ideal en varias situaciones restaurativas. Sin embargo, deben notarse sus propiedades mecnicas relativamente pobres, y por ello slo deberan usarse como material restaurativo final en reas de poco estrs, y en reas de estrs alto deben de ser protegidos con resina compuesta o amalgama. Abstract This article mentions the general structure, properties and clinical performance of conventional and resin-modified glass-ionomer cements, focusing on adhesion, caries inhibition effect and recommendation of their use.
First publication in J Appl Oral Sci 2006; 14:10-13.
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Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA) factores que influyen en su xito

Mickenautsch S1 and Grossman ES2
Resumen El xito de las restauraciones dentales realizadas en concordancia con los principios planteados por la tcnica de Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA), depende de diversos factores clnicos. Las fallas ms comunes debido a estos factores son la prdida parcial o total de material, caries relacionadas al margen de restauracin y desgaste de material > 0.5 mm. La razn principal por la que ocurren las fallas clnicas del TRA, est relacionada a las habilidades y desempeo del operador. La prevencin y manejo de las fallas del TRA, incluye el nfasis en una correcta indicacin clnica y la reparacin de restauraciones fallidas. Una nueva clasificacin de las caries puede proveer de una gua para la indicacin clnica. La clasificacin combina la ubicacin y el tamao de la lesin, lo que se refleja en un sistema de codificacin dual. Adems, para obtener el xito clnico, son importantes el entrenamiento en el TRA y diligencia durante su aplicacin.
Publicado primero en J Appl Oral Sci 2006; 14:34-6.
El xito de las restauraciones dentales realizadas en concordancia con los principios planteados por la tcnica de Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA), depende de diversos factores clnicos. Las fallas ms comunes debido a estos factores, son: Prdida parcial de material Prdida total de material Caries relacionadas al margen de restauracin Desgaste de material >0.5 mm En contraste con otras fallas del TRA, la incidencia de fallas relacionadas a caries recurrentes ha disminuido constantemente debido a mejoras en los materiales restaurativos y en la destreza del operador1. Las fallas del TRA pueden ocurrir de manera combinada o una llevando a la otra; por ejemplo, la prdida de material puede promover la existencia de caries secundarias, o defectos parciales pueden llevar con el tiempo a la prdida total del material restaurativo. Durante la progresin de la caries ms all de la unin esmaltedentina, la dentina est expuesta primero a los cidos bacteriales dando como resultado una extensa desmineralizacin de la dentina peritubular y la prdida parcial de minerales de la dentina intertubular. Esta exposicin temprana es seguida por una invasin bacterial, junto con la desnaturalizacin del colgeno dentinal debido a las enzimas proteolticas. Como resultado, la dentina cariada puede ser dividida en dentina afectada (una capa interior parcialmente desmineralizada y por ello ms dura, que contiene poca
Division of Public Oral Health, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa 2 Dental Research Institute, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa Direccin del primer autor: Dr S Mickenautsch, P.O. Box 2779, Houghton 2041 Johannesburg, South Africa, Email: neem@global.co.za
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa bacteria) y dentina infectada (una capa exterior desnaturalizada, en gran parte desmaterializada, y por ende ms suave). La capa exterior contiene la mayor parte de la bacteria. Adems, la prdida total de procesos del odontoblasto en esta capa, causada por proteolisis, hace que esta capa sea insensitiva2. La excavacin manual, como una forma mecnica de remocin de caries, puede extraer la mayor parte de la dentina infectada. Sin embargo, los estudios muestran que, luego de excavacin manual completa, se mantiene la presencia de bacteria dentro de los tbulos de la dentina afectada3. El riesgo potencial de caries debido a la bacteria restante, puede ser controlado con xito mediante la reduccin de la actividad bacteriana y a travs de la remineralizacion. La actividad cariada puede ser reducida mediante la depravacin efectiva de nutrientes al sellar la cavidad utilizando materiales de relleno que se unen qumicamente a las paredes de la cavidad y que asisten a la remineralizacion de la dentina afectada debido a la emisin a largo plazo de fluoruro y minerales4. Los materiales de seleccin actuales son cementos ionmero vtreos de gran resistencia (CIV)1. Por lo tanto, la prdida de material de relleno CIV resultara tambin en la prdida de los factores de detencin de caries. Por consiguiente, una buena unin qumica entre el material y el tejido dental parece ser de importancia para el xito de las restauraciones TRA. Factores clnicos responsables de las fallas del TRA: 1. Factor Material 2. Factor Operador 3. Factor Tcnico Factor material Los factores materiales estn directamente relacionados a las propiedades del material (CIV), tales
como resistencia fsica, ndice de fluidez, y consistencia del material. Con el desarrollo de nuevos cementos ionmero vtreos de alta resistencia, se han mejorado las propiedades fsicas. Sin embargo, la fuerza de los CIV sigue siendo inferior a aquella de los materiales restaurativos tradicionales, particularmente la amalgama y las resinas compuestas. El ndice de fluidez de los CIV est relacionado directamente a su adaptabilidad a la superficie de la cavidad. Un ndice mejorado de fluidez del CIV puede reducir la formacin de fosas. Adems, la formacin de pequeas fosas (dimetro < 0.1 mm) dentro de la restauracin, puede depender del tipo de mezcla de material, y del mezclado con cpsula o a mano. El mezclado manual depende del operador y por ello puede incorporar ms entrampamiento de aire que el mezclado con cpsula. Un alto nmero de vacos puede debilitar el material y hacerlo propenso a mayor desgaste o prdida de material en los mrgenes de restauracin5. Factores de operador Estos factores se relacionan a los errores causados por un desempeo insuficiente por parte del operador, particularmente en las reas de indicacin clnica incorrecta, remocin de caries, control de humedad, acondicionamiento de la cavidad, mezclado del material (mezclado a mano) e insercin del material1. Las decisiones del operador que conllevan a la aplicacin incorrecta del TRA bajo condiciones clnicas desfavorables para el TRA, pueden resultar en una restauracin demasiado grande con una constante exposicin a fuerzas masticadoras que exceden la resistencia del CIV. En combinacin con una resistencia fsica limitada del CIV (factor material), esto puede resultar en la fractura de la restauracin y prdida subsiguiente del material restaurativo. La remocin insuficiente de dentina
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa infectada, particularmente en la circunferencia de la cavidad, puede causar una reduccin de la unin qumica entre el tejido dental y el material, un conteo bacteriano residual ms alto, y el acceso de la bacteria a sustratos por filtracin existente, con la subsiguiente progresin de ms caries. Un acondicionamiento insuficiente de la cavidad, as como contaminacin salival de la cavidad preparada debido a un pobre control de humedad, ayuda a la conservacin de una capa de frotis unida al tejido dental. Dicha capa de frotis compromete el proceso qumico de unin del CIV con las paredes de la cavidad. Una fuerza de adhesin pobre, resulta en una mayor probabilidad de prdida de material. En contraste, la reduccin de la capa de frotis a travs de un acondicionamiento efectivo de la dentina utilizando un 10% de cido poliacrlico (APA) durante 10-15 segundos, mejora la fuerza de adhesin entre el material y el tejido dental. Una consistencia correcta del material es vital para la retencin efectiva del mismo y para la resistencia fsica. Una mezcla demasiado seca tiene una fuerza de adhesin limitada, una mezcla demasiado hmeda tiene una resistencia al desgaste y resistencia compresiva reducidas. Lo que es ms, los CIV necesitan ser insertados en la cavidad en incrementos y de manera condensada. Una insercin y/o condensacin incorrectas causar entrampamiento de aire, ocasionando una resistencia fsica reducida para la restauracin2. Un estudio que meda el desempeo del operador en relacin al nivel de evitamiento de vacos, evidenci que se requiere de un entrenamiento inicial. Tambin se mostr que luego del entrenamiento, los niveles de experiencia son menos importantes que la diligencia del operador durante el procedimiento del TRA5,6.
Factores tcnicos Tanto la excavacin a mano como la tcnica de digito presin, son componentes nicos del protocolo clnico del TRA1. La excavacin manual causa fractura del esmalte e irregularidades en la dentina. Ambos plantean un reto a una buena adaptacin marginal de CIV, la cual es importante para una fuerza de adhesin efectiva del material a las paredes de la cavidad. Adems, la tcnica de digito presin causa una superficie de restauracin tosca, con mrgenes irregulares, apoyando la retencin potencial de placa y bacteria. Sin embargo, fuerzas oclusales de autoalizamiento y la accin antibacteriana del CIV, pueden contrarrestar dicho efecto negativo6. Prevencin y manejo de fallas El nfasis en una correcta indicacin clnica y la reparacin de restauraciones fallidas, son importantes en la prevencin y el manejo de fallas del TRA. Una nueva clasificacin de las caries puede ser una gua para indicacin clnica. La clasificacin combina ubicacin y tamao de la lesin, lo que se refleja en un sistema de codificacin dual y se expresa en la forma de una rejilla (Tabla 1)7,8.
Tabla 1. Nueva clasificacin de las caries / Resumen de clases Ubicacin/ tamao 1 2 3 0 1.0 2.0 3.0 1 1.1 2.1 3.1 2 1.2 2.2 3.2 3 1.3 2.3 3.3 4 1.4 2.4 3.4
La clasificacin de ubicacin se basa en las tres reas de superficie en donde se presentan las caries:
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Ubicacin 1: fosas & fisuras (superficies dentales oclusales y otras superficies dentales suaves) Ubicacin 2: rea de contacto entre dos dientes adyacentes Ubicacin 3: rea cervical en contacto con los tejidos gingivales
Tabla 2. Manejo de fallas TRA Falla TRA Prdida parcial de material Manejo Limpieza de superficie de la fractura, Aplicacin de acondicionador de dentina, Colocacin de nueva capa de CIV Limpieza de superficie de cavidad, Aplicacin de acondicionador de dentina, Colocacin de nueva capa de CIV Remocin de caries con excavador manual, Limpieza de superficie CIV, Aplicacin de acondicionador de dentina, Colocacin de nueva capa de CIV
La clasificacin del tamao se basa en cuatro etapas de la lesin cariada: Tamao 0: Lesin cariada sin cavitacin y que puede ser remineralizada Tamao 1: Cavitacin pequea, apenas fuera del alcance de curacin por remineralizacion Tamao 2: Cavidad moderada no extendida a las cspides Tamao 3: Cavidad agrandada, con por lo menos una cspide afectada y con necesidad de proteccin de carga oclusal Tamao 4: Cavidad extensa con por lo menos una cspide o borde incisal que se ha perdido
Prdida total de material
Caries relacionada a margen de restauracin
Conclusin La principal razn para fallas clnicas del TRA est relacionada a la destreza del operador y a su desempeo (factor operador). Con estos antecedentes, el entrenamiento en TRA y la diligencia durante la aplicacin de esta tcnica, son importantes para el xito clnico.
Los estudios clnicos sobre los ndices de xito de los rellenos del TRA, muestran un mayor xito relacionado a la restauracin de superficie nica, sin ningn contacto oclusal o proximal con dientes antagonistas o vecinos (Ubicacin 1 / Tamaos 1 y 2), particularmente en denticin permanente1. El manejo de las fallas del TRA se cie a los principios de reparacin de restauraciones en lugar de su reemplazo1. La Tabla 2 provee de una vista general de cmo reparar restauraciones TRA fallidas.
ART 0.5mm ART ART ARTART J Appl Oral

Sci 2006; 14: 34-6
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Abstract The success of tooth restorations rendered according to principles of the Atraumatic Restorative Treatment (ART) approach is depended on various clinical factors. The most common failures, due to these factors, are partial material loss; complete material loss; caries related to restoration margin and material wear >0.5 mm. The main reason for clinical ART failures are related to operator skills and performance. The prevention and management of ART failures includes emphasis on correct clinical indication and the repair of failed restorations. A new caries classification may provide guidance for clinical indication. The classification combines site and size of a lesion, which is reflected in a dual coding system. In addition, ART training and diligence during ART application are important for clinical success. First published in J Appl Oral
Sci 2006; 14:34-6.
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Mickenautsch S, Harkison B, Grossman E. Voids in ART restorations: Effect of operator expertise and mixing mode. J Dent Res 2003; 82: C-623 (Abstract 75). Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention dentistry the early lesion. Quintessence Int 2000; 31: 535-46. Mount GJ, Hume RW. A new classification for dentistry. Quintessence Int 1997; 28: 301-3.
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Resistencia compresiva y tensil diametral de los cementos ionmero vtreos

Bresciani E1, Barata T1, Fagundes TC1, Adachi A1, Terrin MM1, Navarro MF1
Resumen Este estudio tiene como propsito comparar, en diferentes periodos de tiempo, las resistencias compresiva y tensil diametral de un cemento ionmero vtreo de alta viscosidad: Fuji IX (GC Corporation), con dos nuevos CIV brasileros: Vitro-Molar (DFL) y Bioglass R (Biodinmica), todos ellos indicados para la tcnica de Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA). Por cada ionmero vtreo a ser probado, se prepararon quince discos de especimenes (6.0 mm dimetro x 3.0 mm alto) para la prueba de resistencia tensil diametral (RTD), y quince especimenes cilndricos (6.0 mm dimetro x 12.0 mm alto) para la prueba de resistencia compresiva (RC). Los especimenes fueron almacenados en un horno hasta el momento de la prueba, en agua desionizada a 37C y una humedad del 100%. Para cada periodo, es decir, 1 hora, 24 horas y 7 das, se sometieron cinco especimenes de cada CIV a las pruebas de RC y RTD. Los especimenes se probaron en una mquina de pruebas (Emic) a una velocidad crosshead de 1.0mm/min para la prueba de RC y 0.5mm/min para la prueba de RTD, hasta que se present una falla. La informacin se someti a pruebas ANOVA de dos-vas y a pruebas Tukey (=0.05). Los valores promedio para RC fueron de 42.03 a 155.47 Mpa y para RTD de 5.54 a 13.72 MPa, con periodos de prueba desde 1 hora a 7 das. Las pruebas de RC y RTD no mostraron diferencia estadstica importante entre Fuji IX y Vitro Molar, a excepcin de la prueba de RC de 1 hora. De los cementos probados, Bioglass R tuvo el valor promedio ms bajo para la prueba de RC. En la prueba de RTD, Bioglass R no present diferencia estadstica importante cuando se le compar con los otros ionmeros de vidrio probados por espacio de una hora; y Bioglass R no present diferencia en periodos de 24 horas y 7 das al ser comparado con Vitro-Molar. Para comprender mejor las propiedades de estos nuevos CIV brasileros, se requieren estudios posteriores que investiguen otras propiedades fsicas tales como resistencia a fractura y a desgaste, as como composicin qumica y biocompatibilidad.
Publicado primero en J Appl Oral Sci 2004; 12: 344-8.
Department of Operative Dentistry, Bauru Dental School, University of So Paulo, Brazil
Direccin del autor correspondiente: Prof Maria Fidela de Lima Navarro Faculdade de Odontologia de Bauru USP / Diretoria / Alameda Dr. Octvio Pinheiro Brisolla 9-75 / CEP: 17012-901 Bauru-SP, Brazil Phone: 14 235 8295 Fax: 14 223 4679 E-mail: mflnavar@usp.br
Introduccin Los Cementos Ionmero Vtreos convencionales (CIV) fueron presentados al profesional dental en
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa 1971 por Wilson & Kent1 como materiales consistentes de una base (generalmente un polvo de vidrio de calcio-aluminio-fluorosilicato de iones extractables) que es combinada con cido poliacrlico o sus copolmeros2. Estos cementos poseen ciertas propiedades nicas que los hace tiles como materiales restaurativos y adhesivos, incluyendo adhesin a estructura dental hmeda y metales base, cuentan con propiedades anticariognicas debido a la emisin de fluoruro, compatibilidad trmica con el esmalte dental debido a bajos coeficientes de expansin trmica similares a aquellos de la estructura dental, biocompatibilidad y baja citotoxicidad2,3. Las limitaciones de los materiales incluyen fragilidad y baja resistencia a fracturas3,4. Debido a sus considerables ventajas y mejoras, los CIV han sido ampliamente indicados en la tcnica del Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA)5,6. El TRA es una manera de enfocar la extraccin de caries utilizando solamente instrumentos manuales, y la restauracin de la cavidad y sellado de cualquier fisura y fosa asociadas utilizando un material adhesivo restaurativo, como los CIV utilizados actualmente. Este enfoque combina un componente preventivo con un procedimiento restaurativo, y tiene el potencial de ser mnimamente invasivo y de maximizar la preservacin de la estructura dental5,6. Debido a propiedades fsicas inadecuadas de estos materiales ionmero vtreos para resistir fuerzas oclusales7, se han realizado esfuerzos para mejorar varios aspectos de este tratamiento, involucrando diferentes tipos de CIV autocurados, tal como la inclusin de ms policidos reactivos (como copolmeros acrlicos y cido maleico), mediante el pretratamiento de las superficies de vidrio y con composiciones vtreas modificadas8,9. Adems de todos estos avances en los sistemas hbridos, ha habido un desarrollo potencial en el campo de sistemas convencionales cido/vidrio con el desarrollo de CIV de alta viscosidad, como el Fuji IX (GC Corporation)10,11,8. La manera concreta de mejorar los CIV convencionales, consiste principalmente en optimizar tanto la concentracin y peso molecular del policido, as como la distribucin del tamao de partcula del vidrio8. Las resistencias compresiva y tensil diametral son pruebas comunes que sirven para determinar las propiedades mecnicas de los ionmero vitreos5,9,11-16. Puesto que los CIV brasileros indicados para la tcnica del TRA estn disponibles comercialmente y no se ha realizado un estudio previo con estos materiales, el propsito de este estudio fue comparar las resistencias
Tabla 1. Materiales, fabricantes, clasificacin CIV, ndice polvo/lquido (P/L), y nmero de serie Fabricantes Biodinamica Paran, Brasil GC CorporationTokio, Japn DFLRo de Janeiro, Brasil Clasificacin RestaurativoConvencional Restaurativo Convencional Alta Viscosidad RestaurativoConvencional Indice P/L 3.0:1.0 Nmero de Serie - validez 157/0403/2006 030905109/2006 02014411/2006
Materiales
Bioglass R
Fuji IX
3.6: 1.0
Vitro Molar
3.0:1.0
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa compresiva y tensil diametral de un cemento ionmero vtreo tradicional: Fuji IX-GC Corporation, con dos CIV brasileros en el mercado: Vitro-Molar (DFL) y Bioglass R (Biodinmica), todos ellos indicados para la tcnica de Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA). Materiales y mtodos Los tres cementos ionmero vtreos curados qumicamente que se probaron en este estudio, figuran en la Tabla 1. De acuerdo con la Especificacin 66 de A.D.A.197, se prepararon cinco especimenes por cada material, y por cada periodo de tiempo (1 hora, 24 horas y 7 das), para evaluar las resistencias compresiva (RC) y tensil diametral (RTD). Las dimensiones del cilindro fueron de 6.0mm de dimetro x 12.0 mm de alto para la prueba RC y 6.0 mm de dimetro x 3.0 mm de alto para la prueba RTD. Los ndices polvo/lquido se utilizaron de acuerdo a las instrucciones del fabricante para todos los materiales. El material necesario para preparar cada espcimen fue pesado en una balanza de precisin y mezclado con esptula plstica (GC Corporation, Tokio, Japn) sobre papel impermeable. Los especimenes se prepararon a una temperatura ambiente de 232C y humedad relativa del aire de 5010%, segn las especificaciones de A.D.A.197. Luego del mezclado, los materiales se insertaron usando una jeringa Centrix (Centrix, Shelton, USA) en matrices metlicas previamente revestidas con una ligera capa de vaselina (Sidepal, Guarulhos, Brasil). La insercin se hizo pausadamente para adaptar el material dentro de la matriz y evitar la formacin de burbujas. Las matrices se sobrellenaron ligeramente con CIV;
se coloc sobre el material una tira de polister (Proben, Catanduva, Brasil) cubierta con una delgada capa de vaselina, y se puso encima un cubreobjetos. Para la prueba RTD, se aplic presin con la mano durante 20 segundos mientras se extraa el exceso de material de la parte superior de las matrices. Para la prueba RC las matrices fueron comprimidas en un aparato. Dos minutos despus de iniciada la prueba de la mezcla, se colocaron las matrices en un horno a 371C y humedad relativa de 955%, durante 15 minutos. Luego se sacaron los especimenes de las matrices y se retir el exceso de material con un tallador, y se aplic vaselina para proteger el CIV durante la reaccin inicial de asentamiento. Los especimenes fueron luego almacenados en 6mL de agua desionizada, a 371C. Las pruebas se realizaron en una Mquina de Pruebas Emic Universal (Emic- DL 5000/10000, Sao Jos dos Pinhais-PR-Brasil) a una velocidad crosshead de 1.0 mm/min para RC y 0.5 mm/min para la prueba RTD. Para la prueba RTD, los especimenes fueron comprimidos diametralmente, poniendo estrs tensil en el material en el plano de la aplicacin de fuerza por la prueba (Figura 1).
Figura 1. Ilustracin esquemtica Resistencia Tensil Diametral de
Adaptado de Darvell, 20003. Manera como se concibe idealmente la resistencia tensil diametral, la tensin actuando suavemente sobre todo el dimetro, carga mxima en el centro2.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Esto se calcul con la frmula: 2P/ =DT, en donde: P= peso aplicado; D= dimetro del cilindro, T= grosor del cilindro, = (constante) 3,14. Los fueron valores DTS [kgf/cm2] convertidos a MPa de la siguiente forma: DTS[MPa]=DTS[Kgf/cm2] x 0.09807. Para la prueba RC, los especimenes se colocaron en posicin vertical, con fuerza incidente en los ejes largos (Figura 2). La RC se calcul con la siguiente frmula: P/r2, en donde: P= peso al momento de fractura, r= radio del cilindro muestra, y = (constante) 3,14. Los valores RC [kgf/cm2] se convirtieron a MPa de la siguiente manera: RC [MPa]=RC[Kgf/cm2] x 0.09807.
Figura 2. Ilustracin Resistencia Compresiva esquemtica de
La informacin fue sometida a pruebas ANOVA de dos-vas (CIVs y tiempo) y pruebas Tukey-Kramer para comparacin individual, con un nivel de significancia de 0.05. Resultados Los resultados de las pruebas de RC y RTD para los CIV se muestran en las Tablas 2 y 3. Resistencia Compresiva Todos los CIV probados presentaron un aumento significativo en RC entre los periodos de 1 hora y 7 das (p<0.001). Bioglass R, Vitro Molar y Fuji IX presentaron diferencias estadsticas significativas entre los periodos de 1 hora y 24 horas. No hubieron diferencias entre los periodos de 24 horas y 7 das. Hubieron diferencias estadsticas significativas entre todos los CIV para el periodo de 1 hora. Bioglass R y Fuji IX mostraron diferencia estadstica significativa para los periodos de 24 horas y 7 das.
Darvell, 20003 El estrs y causas de falla en un espcimen cilndrico con carga axial, no difieren de aquellos en el caso diametral, excepto que el patrn es radialmente simtrico2.
Tabla 2. Resistencia Compresiva promedio (RC) de los CIV en MPa y desviaciones estndar (DE) Cementos Ionmero Vtreos Bioglass R Vitro Molar Fuji IX 1 hora 42.03 (6.83)A 1 70.26(6.05) B 1 99.51(7.91)C 1 24 horas 83.39 (16.60)A 2 125.67(6.95)B 2 147.93(18.18)B 2 7 das 95.67(15.27)A 2 148.03(17.80) B 2 155.47(9.02)B 2
Los resultados designados con los mismos caracteres superndice no son diferentes estadsticamente (p<0.05). Las letras son para comparar entre CIVs; los nmeros para comparar entre tiempos del mismo material
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Vitro Molar y Fuji IX no mostraron diferencia estadstica significativa para los periodos de 24 horas y 7 das. Bioglass R present resistencias ms bajas que los otros CIV incluidos en este estudio, en los 3 periodos de tiempo evaluados. Resistencia Tensil Diametral Discusin El anlisis de dos-vas mostr diferencias significativas entre los materiales, en donde Bioglass R < Vitro Molar < Fuji IX (p = 0.00); y entre periodos de evaluacin, en donde 1 hora < 1 da < 1 semana (p = 0.00). Bioglass R y Vitro Molar no presentaron diferencia estadstica significativa entre los 3 periodos analizados (1 hora, 24 horas y 7 das) Fuji IX present menor RTD a 1 hora al ser comparado con periodos de 24 horas y 7-das.
A 1 hora no hubieron diferencias entre los materiales. Estadsticamente, a 24 horas y 7 das, Bioglass R present RTD significativamente ms baja que Fuji IX. A 24 horas y 7 das, Vitro Molar no present diferencias estadsticas cuando se le compar con Bioglass R y Fuji IX.
La resistencia a fractura dentro de un material restaurativo est especificada por una fractura por estrs, a menudo referida como la resistencia del material16. En este estudio se aplicaron dos pruebas mecnicas de resistencia (Compresiva y Tensil Diametral). La resistencia compresiva (RC) es una propiedad importante en los materiales restaurativos, particularmente en el proceso de masticacin. Esta prueba es ms apropiada para comparar materiales quebradizos, que muestran resultados relativamente bajos cuando se les somete a tensin3,18. Para probar la resistencia compresiva de un material, se aplican a una muestra dos grupos de fuerzas axiales en direccin opuesta, para una aproximacin de la estructura molecular del material19.
Tabla 3. Resistencia Tensil Diametral Promedio (RTD) de los CIV en MPa y desviaciones estndar (DE) Cementos Ionmero Vtreos Bioglass R Vitro Molar Fuji IX 1 hora 5.54(+0.529)A 1 8.27(+0.475)
A2
24 horas 6.58(+0.808)B 1 9.43(+0.822)

B,C 2
7 das 8.74(+1.396)D 1,2,3 10.76(+3.072)D,E 2,4 13.72(+2.834)E 4
7.24(+0.699)A 3
11.96(+1.514)C 4
Los resultados designados con los mismos caracteres superndice no son estadsticamente diferentes (p<0.05). Las letras son para comparar entre CIVs; los nmeros para comparar entre tiempos del mismo material
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa La resistencia tensil diametral (RTD) es un requisito crtico, debido a que varias fallas clnicas se deben al estrs tensil4. Puesto que no es posible medir la resistencia tensil directamente en materiales quebradizos como los Cementos Ionmero Vtreos (CIVs), la British Standards Institution adopt la prueba de resistencia tensil diametral20. En esta prueba, se aplica una fuerza compresiva al espcimen cilndrico a lo largo del dimetro y mediante platos de compresin. Mientras que los niveles de estrs en las regiones de contacto son indeterminados, existe evidencia de un componente compresivo que dificulta la propagacin de la ruptura tensil3. Grandes estreses cortantes que existen localmente bajo el rea de contacto, pueden tambin inducir a una falla cortante antes que a una falla tensil en el centro del espcimen3,13. Para todos los cementos, los valores para RC fueron mucho ms altos que los valores para RTD. La resistencia compresiva fue unas 8 a 13 veces mayor que la resistencia tensil diametral. Esto puede explicarse debido a que la cohesin entre los materiales es idntica tanto en la prueba de resistencia compresiva como en la tensil diametral, pero el sentido de las fuerzas es inverso16. Los resultados observados en este estudio son comparables a los presentados en la documentacin concerniente a valores RTD y RC para Fuji IX 9,14, probablemente debido a procedimiento de estandarizacin, especialmente aquellos involucrados en la medicin de polvo/lquido y manipulacin de acuerdo a las instrucciones de los fabricantes. Esta observacin es de gran importancia en la validacin de los resultados y comentarios actuales. Existen estudios con valores RTD menores para Fuji IX, por ejemplo los de Iazzetti et al.21. Esto sucede debido a las diferentes
variables, como son los operadores, y a la medicin y manipulacin del material. No es posible realizar un anlisis estadstico entre estos dos estudios para verificar si los valores menores son significativamente diferentes, pero se pueden hacer suposiciones y los valores ms bajos pueden ser atribuidos a diferentes variantes del estudio. En el presente estudio, Bioglass R y Vitro Molar mostraron un aumento de RC entre los periodos de 1 hora y 7 das, y entre 1 hora y 24 horas, pero no se observ diferencia significativa en resistencia entre 24 horas y 7 das. Este aumento en RC se puede analizar mediante la reaccin de asentamiento de los CIV. El policarboxilato de calcio se forma en los primeros 5-7 minutos de preparada la mezcla. El policarboxilato de aluminio, que es ms estable y que mejora las propiedades mecnicas del cemento, toma en promedio 24 horas para formarse. La reaccin de asentamiento contina por lo menos durante 24 horas y probablemente por ms tiempo15,22. En contraste, Fuji IX no mostr diferencias estadsticas significativas cuando se evalu la RC (1 hora, 24 horas y 7 das). Esto podra explicarse por la reaccin de asentamiento ms rpida de los CIV de alta viscosidad (Fuji IX). De acuerdo con el fabricante, la viscosidad relativamente ms alta es el resultado de la adicin del poli (cido acrlico) al polvo; y una distribucin de tamao de grano10,80 mejor las propiedades mecnicas de estos cementos principalmente en las primeras horas8. No se observaron diferencias significativas de resistencia entre Fuji IX y Vitro Molar en periodos de 24 horas y 7 das. En relacin a la RTD, tericamente, Fuji IX tambin debera ser ms fuerte en todo los tiempos, dado que la maduracin del cemento sucede ms rpidamente. Sin embargo, el uso de partculas
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa ms pequeas para aumentar la reaccin de asentamiento tiene un efecto comprometedor en la resistencia. Las partculas ms pequeas de forma irregular, podran aumentar el riesgo de concentraciones locales de estrs y esto, como resultado, facilitara el crecimiento de fracturas locales y la disminucin de resistencia. Ello puede atribuirse a que no se observaron diferencias significativas en RTD entre los tres CIV probados a 1 hora. Estadsticamente, y en periodos de 24 horas y 7 das, Bioglass R present una RTD significativamente ms baja que Fuji IX, pero Vitro Molar no present diferencia estadstica cuando se le compar con Bioglass R y Fuji IX. Esto puede explicarse en parte debido a la baja condicin cohesiva19. La RTD mide la fuerza cohesiva del material, y a ms frgil el material, ms rpida ser la ocurrencia de fracturas; lo que influye en la carga y propiedades cohesivas del material, independientemente de los valores de deformacin. La RC de la amalgama est en el rango de 300-450 MPa, mientras que para el compuesto de resina est entre 210-340 MPa13. Adems, la RTD de la amalgama y el compuesto de resina se ha reportado estar entre 43-58 MPa y 40-70 MPa respectivamente13. En este estudio, los promedios de RC y RTD a 24 horas para los CIV probados, fueron aun menores que aquellos de la amalgama y de resina compuesta, entre 83.39147.93 MPa y 6.58-1.96 MPa, respectivamente. Sin embargo, debe reiterarse que de los CIV probados, slo Bioglass R mostr en periodos de 24 horas una RC por debajo de la resistencia mnima de 125 MPa requerida por British Standards20. El promedio de RC de Bioglass R a 1 hora, 24 horas y 7 das fue muy bajo, es decir 42.03 83.39 - 95.67 MPa, respectivamente.
Conclusiones Las pruebas de RC y RTD no mostraron diferencia significativa entre Fuji IX y Vitro Molar, excepto por la prueba de RC a 1 hora. De los cementos analizados, Bioglass R ha mostrado el valor promedio ms bajo para la RC. En la prueba de RTD, Bioglass R no present diferencia estadstica significativa cuando se le compar con los otros CIV de la prueba a 1 hora, y Bioglass R no present diferencias a 24 horas y 7 das cuando se le compar con Vitro-Molar. Para comprender mejor las propiedades de estos CIV brasileros, se requiere de mayores estudios que investiguen otras propiedades fsicas, tales como resistencia a fracturas y a desgaste, as como su composicin qumica y biocompatibilidad.
GC Fuji IX Corporation Vitro-Molar (DFL) Bioglass R (Biodinamica) ART 15 6.0mm x 3.0mm DTS1 x 56.0mm 12.0mm CS 37 100% 1247 5CS DTSEmic CS1.0mm/ DTS0.5mm/ ANOVATukey =0.0517 CS42.03155.47MPaD TS5.5413.72MPa 1CSFuji IX Vitro Molar CSDTS
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Bioglass RCSDTSBiog lass R1 247 Vitro-Molar J Appl Oral

Sci 2004; 12: 344-8
Abstract The aim of this study was to compare, in different periods of time, the compressive and diametral tensile strength of a traditional high viscous glass ionomer cement: Fuji IX (GC Corporation), with two new Brazilian GICs: Vitro-Molar (DFL) and Bioglass R (Biodinamica), all indicated for the Atraumatic Restorative Treatment (ART) technique. Fifteen disk specimens (6.0mm diameter x 3.0mm height) for the diametral tensile strength (DTS) test and fifteen cylindrical specimens (6.0mm diameter x 12.0mm height) for the compressive strength (CS) test were made of each GIC. Specimens were stored in deionized water at 37 C and 100% of humidity in a stove until testing. Five specimens of each GIC were submitted to CS and DTS test in each period, namely 1 hour, 24 hours and 7 days. The specimens were tested in a testing machine (Emic) at a crosshead speed of 1.0mm/min for CS and 0.5mm/min for the DTS test until failure occurred. The data were submitted to twoway ANOVA and Tukey tests (=0.05). The mean CS values ranged from 42.03 to 155.47MPa and means DTS from 5.54 to 13.72 MPa, with test periods from 1h to 7 days. The CS and DTS tests showed no statistically significant difference between
Fuji IX and Vitro Molar, except for CS test at 1-hour period. Bioglass R had lowest mean value for CS of the cements tested. In DTS test Bioglass R presented no statistically significant difference when compared with all others tested GICs at 1-hour period and Bioglass R presented no difference at 24-hour and 7-day periods when compared to VitroMolar. Further studies to investigate other physical properties such as fracture toughness and wear resistance, as well as chemical composition and biocompatibility, are now needed to better understand the properties of these new Brazilian GICs. First published in J Appl Oral Sci
2004; 12: 344-8.
Resumo Comparou-se a Resistncia Compresso (RC) e Trao Diametral (TD) de um cimento de ionmero de vidro de alta viscosidade [Fuji IX (GC Corporation)] e de dois novos cimentos Brasileiros [Vitro Molar (DFL) e Bioglass R (Biodinamica)], recentemente lanados no mercado, ambos indicados para o Tratamento Restaurador Atraumtico (ART), em diferentes perodos de tempo. Foram confeccionados quinze corpos-de-prova com 6,0 mm de dimetro x 3,0 mm de altura para o teste de TD e quinze com 6,0 mm de dimetro e 12,0 mm de altura para o teste de RC, para cada ionmero a ser testado. Os corpos-de-prova foram armazenados em recipientes plsticos, com gua deionizada, e mantidos em estufa a 37C e 100% de umidade, at a realizao dos testes. Cinco corpos-de-prova de cada material foram submetidos aos testes de TD e RC em cada perodo de tempo: 1-hora, 24-
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa horas e 7-dias, em uma mquina de testes universal (EMIC DL 500) a uma velocidade de 1,0 mm/min para RC e 0,5mm/min para TD. Os dados obtidos foram submetidos aos testes ANOVA a dois critrios e Tukey (=0,05). Os valores mdios de RC e TD variaram de 42,03 a 155.47 MPa e de 5,54 a 13,72 MPa, respectivamente para os perodos analisados. O Fuji IX e o Vitro Molar no apresentaram diferenas em relao aos testes de RC e TD, exceto para RC no perodo de 1-hora. O Bioglass R apresentou os menores valores de RC dos cimentos testados. Na TD o Bioglass R no apresentou diferena em relao aos outros cimentos testados no perodo de 1-hora e no foi diferente do Vitro-Molar nos perodos de 24horas e 7-dias. Mais estudos so necessrios para avaliar outras propriedades mecnicas desses novos cimentos de ionmero de vidro brasileiros, tais como: tenacidade e desgaste, bem como composio qumica e biocompatibilidade 5. Frencken JE, Holmgren CJ. How effective is ART in the management of dental caries? Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 423-30. 6. Horowitz AM. Introduction to the symposium on minimal intervention techniques for caries. J Public Hlth Dent 1996; 56: 133-4. 7. Anusavice KJ. Does ART have a place in preservative dentistry? Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 442-8. 8. Guggenberger R, May R, Stefan KP. New trends in glass-ionomer chemistry. New trends in glass-ionomer chemistry. Biomaterials 1998; 19: 479-83. 9. Xie D, Brantley WA, Culbertson BM, Wang G. Mechanical properties and microstructures of glassionomer cements. Dent Mater 2000; 16: 129-38. 10. Frankenberger R, Sindel J, Kramer N. Viscous glassionomer cements: a new alternative to amalgam in the primary dentition? Quintessence Int 1997; 28: 667-76. 11. Gladys S, Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Comparative physico-mechanical characterization of new hybrid restorative materials with conventional glass-ionomer and resin composite restorative materials. J Dent Res 1997; 76: 883-94. 12. Cattani-Lorente MA, Godin C, Meyer JM. Mechanical behavior of glass ionomer cements affected by longterm storage in water. Dent Mater 1994; 10: 37-44. 13. Craig RG. Mechanical properties. In:________. Restorative dental materials. 10th. St. Louis: Mosby; c1997. p. 56-103.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa 14. Pereira LC, Nunes MC, Dibb RG, Powers JM, Roulet JF, Navarro MF. Mechanical properties and bond strength of glass-ionomer cements. J Adhes Dent 2002; 4: 73-80. 15. Williams JA, Billington RW. Changes in compressive strength of glass ionomer restorative materials with respect to time periods of 24 h to 4 months. J Oral Rehabil 1991; 18: 163-8. 16. Yap AUJ, Pek YS, Cheang P. Physico-mechanical properties of a fast-set highly viscous GIC restorative. J Oral Rehabil 2003; 30: 1-8. 17. American Dental Association, Specification n 66 for dental glass ionomer cements. Council on Dental Materials, Instruments and Equipment. J Am Dent Assoc 1989; 119: 205. 18. Naasan MA; Watson TF. Conventional glass ionomers as posterior restorations. A status report for the American Journal of Dentistry. Am J Dent 1998; 11: 36-45. 19. Wang L, Dalpino PHP, Lopes GL, Pereira JC. Mechanical properties of dental restorative materials: relative contribution of laboratory tests. J Appl Oral Sci 2003; 11: 162-7. 20. British Standards Institution, British Standards Specification for Dental Glass Ionomer Cement BS 6039, 1981: 4. 21. Iazzetti G, Burgess JO, Gardiner D. Selected mechanical properties of fluoride-releasing restorative materials. Oper Dent 2001; 26:21-6. 22. Pearson GJ, Atkinson AS. Long-term flexural strength of glass ionomer cements. Biomaterials 1991; 12: 65860.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa nmero de iniciativas y proyectos de colaboracin con organizaciones tales como la Federacin Dental Mundial (FDI), y la Asociacin Europea de Estudiantes de Odontologa. Agosto 2008 Se lanza nuevo sitio para comunidad dental mundial la La Junta Consultiva del Dental Learning Hub representa a la academia dental y a los especialistas a nivel mundial que tienen pasin por la profesin dental y estn comprometidos con ella. Entre los Miembros se cuenta con el Profesor Lakshman Samaranayake (Decano, Hong University, Facultad de Odontologa), el Profesor Mariano Sanz (Decano, Universidad Complutense de Madrid), Dr. Derek Mahony (ortodoncista especialista, Sydney, Australia), Dr. Mikael Zimmerman (especialista en control de infecciones, Suecia), Dr. Lena Hosseinzadeh (Presidente de la Asociacin Europea de Estudiantes de Odontologa). Sobre Interactive Dental Media Interactive Dental Media es una empresa de publicacin digital que se dirige a audiencias clave en la comunidad dental global. Su proyecto principal es el Dental Learning Hub, dirigido a dentistas profesionales y estudiantes de odontologa. Contactos Prensa y Cientficos Marita Kritzinger, Editorial Director, Interactive Dental Media email:
mkritzinger@interactivedentalmedia.com
Reino Unido: El Interactive Dental Media ha anunciado el lanzamiento del Dental Learning Hub (Centro de Aprendizaje Dental) www.dental-learninghub.com, el nuevo portal Internet y comunidad en lnea para el dentista profesional, estudiantes de odontologa y educadores. Los usuarios tendrn de forma gratuita tanto acceso al contenido de la pgina, como suscripcin a los boletines electrnicos y suplementos digitales. Dental Learning Hub brinda a los visitantes del sitio, una mezcla de noticias diarias, artculos de investigacin a fondo que abarcan todas las especialidades de la odontologa, y columnas que cubren aspectos de administracin exitosa de una prctica dental. Es, adems, un portal para trabajos en odontologa ofrecidos en diferentes pases del orbe, y contiene una amplia base de datos de mdulos de instruccin paso-a-paso sobre nuevos productos dentales. Por ltimo, presenta un calendario de eventos que se llevan a cabo alrededor del mundo, una seccin de voluntariado en odontologa, y una coleccin de artculos sobre recursos digitales y aprendizaje electrnico disponible hoy en da para los dentistas. Otro componente nico del Dental Learning Hub es un rea dedicada a los estudiantes de odontologa, una fuente importante para estudiantes y educadores de la rama. Con un enfoque de contenido personalizado, y su boletn electrnico mensual FLOSS, esta rea presentar un
TEL: +44 1270 611 101 David Hills, Scientific Director, Interactive Dental Media email: dhills@interactivedentalmedia.com tel: + 44 1270 610 012 Ventas Dean Graimes, Publishing Director, Interactive Dental Media
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa email: graimes@interactivedentalmedia.com tel: + 44 1270 610 037 Kevin McGeehan, Sales Interactive Dental Media email: tel: 208 398 0241 Director,
mcgeehan@interactivedentalmedia.com
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Evaluacin de la extraccin quimio-mecnica de caries (Carisolv) utilizando la prueba de dureza Vickers "Un estudio in vitro"
Qasim AS, Suliman AA
Introduccin Se ha mostrado un considerable inters en el desarrollo de mtodos alternativos para la preparacin y remocin de caries, dadas las desventajas que presenta el uso de instrumentos rotatorios tradicionales que puede resultar en calor, presin, desecacin de la dentina, vibracin y dolor. Adems, para los pacientes con ansiedad dental, la remocin de caries mediante el uso de instrumentos convencionales, es a 2 menudo relacionada con malestar . Lo que es ms, el tejido debera preservarse siempre que sea posible; el tratamiento invasivo debera ser mantenido a un mnimo y el tejido natural reemplazado con sustitutos artificiales slo cuando sea absolutamente inevitable3. Nuestra insistencia tradicional de que el piso de la cavidad debe de estar limpia de manchas y ser dura luego de la preparacin de la cavidad, puede destruir material dental innecesariamente y llevar a exposicin cariada de la pulpa. Las preguntas que se originan inmediatamente son: cun limpia debe de estar una cavidad antes de una restauracin, cul es el destino de una dentina ligeramente suave que se deje como resultado, y si ello es una fuente para caries secundaria4. Kidd et al.5 tomaron muestras de dentina cariada durante la preparacin de cavidades, y
Resumen Se evalu tanto la dureza Vickers de la dentina a nivel del piso de la cavidad (luego de extraccin in vitro de la caries con gel Carisolv), como la microdureza de dentina sana. Se quit la dentina cariada de 18 molares permanentes extrados de seres humanos, utilizando Carisolv por espacio de un minuto. La remocin de las caries se verific de acuerdo al color y dureza de la lesin. Se determin el nmero de dureza Vickers (DV) del piso de la cavidad y se us la dentina sana contigua a cada diente como elemento referencial de control. Los resultados mostraron que el gel Carisolv no causa un cambio significativo en la microdureza de la dentina sana. Publicado primero en Int Dent S
Afric 2007; 9: 34-45.
Department of Operative Dentistry, College of Dentistry, University of Mosul, Mosul, Iraq. Currently as a Visiting Professor at Restorative Dentistry Department, Faculty of Dentistry, Ajman University of Scinece and Technology Network. Direccin del primer autor: Department of Operative Dentistry, College of Dentistry, University of Mosul, Mosul, Iraq.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa cultivaron las muestras de manera que pudieran contar el nmero de bacterias. El nmero de bacteria recuperado disminuy significativamente a medida que la caries se secaba y endureca, y la cavidad se haca ms profunda. No hubo diferencia significativa entre el nmero de organismos cultivados provenientes del medio en comparacin a la dentina dura. El color de la muestra no estuvo asociado con el nmero de bacteria recuperada. Esto sugiere que, luego de remocin de la dentina suave hmeda, la remocin posterior de dentina dura manchada puede que no contribuya a una mayor reduccin de material infectado. La tcnica usada en la remocin de dentina cariada, se ha desarrollado desde GV Black en 1893, quien inicialmente propuso el principio para prevencin en el tratamiento operativo de lesiones cariadas. Tambin propuso que la extraccin de estructuras dentales sanas y formas anatmicas en puntos que podran de otra forma incentivar la inactividad de placa (por ejemplo, fisuras oclusales, punto de contacto proximal), ayudaran a minimizar el comienzo y la progresin de caries. Estos principios de preparacin de cavidades se basaron en la presentacin clnica de las caries y fueron impuestos por el conocimiento del proceso de la enfermedad y los materiales restaurativos disponibles en esos momentos. Sin embargo, en aos ms recientes, con el advenimiento de materiales restaurativos adhesivos y el subsiguiente desarrollo en los diseos de cavidades mnimas6,7, el principio que fuera ampliamente aceptado es ahora considerado un mtodo de remocin de caries muy destructivo2. Teoras ms recientes respecto a la remocin tradicional de dentina cariada, tambin comienzan a cuestionar la cantidad de tejido que tiene que ser excavado al extraer dentina desmineralizada para que
una lesin cariada sea tratada con xito. No es siempre fcil saber cundo parar la excavacin puesto que existe una aparente falta de marcadores clnicos objetivos8. Sin embargo, la dureza de la dentina puede ser un marcador til a este respecto. La dureza de la dentina cariada es significativamente menor que la de la dentina no cariada9-11. La extraccin de la dentina infectada y manutencin de la dentina capaz de remineralizacion, ha sido uno de los objetivos de la odontologa conservadora. La odontologa mnimamente invasiva se confa en esta tcnica para minimizar la prdida de la estructura dental12. Un mtodo confiable de limitar la remocin de caries a la dentina infectada, ser un avance de la odontologa mnimamente invasiva13. La mejor manera de asegurar una mxima vida del diente natural, es respetando los tejidos sanos y protegindolos de dao alguno. Se han presentado varias alternativas a la preparacin convencional de cavidades con instrumentos rotatorios y excavacin manual. Estos mtodos incluyen abrasin por aire, pulido por aire, instrumentos de ultrasonido, sonoabrasin, diferentes tipos de tcnicas lser, y preparacin quimio-mecnica de la dentina cariada. En inters comn con estas tcnicas, se encuentra la intencin de ganar mayor selectividad en la remocin slo de tejido cariado, evitando la preparacin dolorosa y excesiva de dentina sana14,15. La eliminacin quimiomecnica de dentina cariada ha sido a la fecha el mtodo ms promisorio como procedimiento alternativo, particularmente en la odontologa peditrica, y para el tratamiento de pacientes ansiosos y comprometidos mdicamente16. Este nuevo mtodo de tratamiento involucra la remocin selectiva de dentina cariada suave, sin la remocin dolorosa de dentina sana17. Tambin puede aplicarse a pacientes con contraindicacin de administracin de analgsicos
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa locales, puesto que con esta tcnica los analgsicos locales no son necesarios para el 82-92% de los pacientes18. Miller et al.19 encontraron que las experiencias negativas respecto a olor, sabor y ruido, fueron limitadas con la tcnica de remocin de caries quimiomecnica. La remocin quimio-mecnica de caries es un mtodo para remover caries de la dentina de manera suave y mnimamente invasiva, que se basa en principios biolgicos. El sistema utiliza un gel e instrumentos especiales que preservan el tejido sano y se aumenta significativamente la comodidad del paciente. El sistema de remocin quimio-mecnica involucra la aplicacin de un gel al rea dentinal afectada por la caries, suavizando la porcin enferma del diente, mientras que se preserva el tejido sano. La dentina cariada suavizada se remueve con instrumentos especiales y el tratamiento es silencioso y efectivo20. Las superficies dentinales formadas luego de la remocin quimio-mecnica de caries son muy irregulares, con presencia de varias sobreobturaciones y socavaciones de patrones visibles y tbulos dentinales ocluidos. La dentina restante es sana, adecuadamente mineralizada y apropiada para restauracin y unin con los materiales restaurativos modernos16. Las indicaciones para el uso de remocin quimio-mecnica de caries son las lesiones bucales expuestas, caries cervicales o radiculares, lesiones cariadas muy profundas (puede reducirse la exposicin potencial de pulpa), as como el tratamiento de pacientes no cooperativos peditricos o ancianos y tratamiento de nios asustados. Las contraindicaciones incluyen sesiones que requieren de un corto tiempo de tratamiento, y caries en fosas y fisuras que no son profundas y en donde la preparacin rotatoria sera suficiente para remover la caries causando poco fastidio21. En comparacin con el taladrado, el mtodo quimiomecnico toma a menudo ms tiempo22. Para optimizar la eficacia y efectividad del gel Carisolv respecto a la disolucin qumica de la caries y efecto mnimo en dentina sana, se ha desarrollado un nuevo gel mejorado. El gel rojo original Carisolv contiene tres aminocidos cargados distintamente, los cuales son mezclados con hipoclorito sdico antes del tratamiento. El nuevo gel no tiene agente de color; adems, contiene la mitad de la concentracin de aminocidos y una mayor concentracin de hipoclorito sdico (al 0.475%), casi el doble del 0.250% contenido en el gel Carisolv original23. Este procedimiento evita remocin dolorosa de dentina sana pero no es efectivo en la remocin de la parte dura eburnada de la lesin; sin embargo, esto podra no ser necesario5. El propsito de este estudio in vitro es averiguar si la remocin completa de dentina cariada es posible usando slo el sistema Carisolv, y comparar el efecto en la microdureza de dentina sana del gel Carisolv y la solucin de hipoclorito sdico al 0.25% (que es la misma concentracin usada en el gel Carisolv luego de mezclar sus componentes). Este estudio fue tambin realizado para evaluar el efecto de los aminocidos presentes en el gel Carisolv en el control de hipoclorito sdico durante la remocin de caries utilizando gel Carisolv. Materiales y mtodos Preparacin de la Muestras Cariadas En este estudio se utilizaron dieciocho molares permanentes con dentina cariada en la superficie proximal, y diez premolares libres de
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa caries extrados de pacientes de edades entre 20 y 45 aos de edad. Los dientes fueron almacenados en una solucin de timol al 0.1% (BDH Chemicals Ltd., Inglaterra) a temperatura ambiente para evitar deshidratacin y ulterior crecimiento microbial, y fueron usados dos semanas despus de la extraccin. Se analiz cada lesin cariada de los dieciocho dientes de acuerdo con el color y dureza de la lesin. Se seleccionaron para este estudio lesiones cariadas de color marrn a negro y de consistencia media (resistentes a exploracin pero penetradas fcilmente al ser probadas con un explorador afilado). Ninguna de las lesiones presentaba cubierta de esmalte y la dentina fue fcilmente accesible a travs de las aberturas de la cavidad. Adems, cada diente fue evaluado por radiografa, para verificar que la lesin cariada se extenda ms o menos a la mitad de la longitud de la superficie de la dentina. La muestra fue omitida si la caries se extenda a ms de la mitad de la longitud de la dentina durante el tratamiento de la muestra con gel Carisolv. El sistema Carisolv (MediTeam, GoteborgAB, Suecia) se aplic de acuerdo a las instrucciones del fabricante usando instrumentos manuales Carisolv. Para cada diente se prepar una porcin fresca de Carisolv a temperatura ambiente. Antes del tratamiento mecnico, la solucin se aplic al tejido cariado por espacio de un minuto. Luego se excav la caries cuidadosamente usando instrumentos especialmente diseados. El procedimiento continu mientras se pudo retirar tejido cariado. Luego se enjuag la cavidad minuciosamente con agua, y se sec cuidadosamente. La remocin de la caries se verific de acuerdo al color y dureza de la lesin, mediante la verificacin de la dureza de la dentina con un explorador dental hasta llegar a una textura de dureza como cuero o
escuchar un sonido agudo de raspado, como sugerido en estudios previos14,24. Todas las cavidades fueron cortadas transversalmente, perpendicular al eje del diente, en el tercio oclusal de la corona, utilizando una mquina cortadora de disco de diamante con enfriamiento de agua para evitar dao a la dentina. El diente fue colocado en un jig para evitar el movimiento de la muestra durante el cortado (Figura 1). Se aplanaron las secciones de la cavidad y se suavizaron con lija de grit 400, 500 y 600, en una mquina pulidora universal. Luego se empotraron las secciones en una resina acrlica qumicamente curada de modo tal que la superficie oclusal permaneciera expuesta a la superficie externa. Inmediatamente en la etapa de estado pastoso de la polimerizacin de la resina, se introdujeron los moldes en un contenedor llenado con agua destilada con unos cuantos cristales de timol. En la etapa pastosa, la temperatura aumenta, y como resultado el autocurado es muy bajo25,26, y no afectar los tejidos dentales. Despus de la polimerizacin de la resina, cada modelo se alis con lija 400, 500 y 600. Los modelos se mantuvieron en agua destilada conteniendo timol al 0.1%, a temperatura ambiente, hasta que se complet la medicin de dureza dentro de las 24 horas.
Figura 1. Diente fijado en soporte para facilitar el cortado.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa que fue imposible la obtencin de una medida de dureza Vickers de la superficie de la cavidad, se obtuvieron grabaciones en las proximidades al piso de la cavidad. La dureza de la subsuperficie en un punto 25 m prximo al piso de la cavidad, fue tomada como aquella del piso de la cavidad y considerada como la dentina tratada con Carisolv27. Como referencia para control se us la dentina sana adyacente (reas de por lo menos 1000 m prximas a la cavidad del suelo) de las mismas muestras (Figura 2). El promedio de las medidas se us como la DV de la dentina, y con la prueba T se determin una diferencia estadstica significativa entre la DV del piso de la cavidad Carisolv y la dentina sana adyacente; un valor de p0.05 fue considerado como significativo.
Medidas de la dureza del piso de la cavidad La microdureza se midi con un probador de dureza Vickers (Wolpert, Alemania). La prueba se realiz con indentadores de diamante en forma de pirmide, que tienen un indentador de diamante de base cuadrada con un ngulo de 136. Debido a que la identificacin fue muy pequea como para ser vista o medida a simple vista, la medida se tom usando un microscopio de aumento de 200x. La prueba se determin usando una fuerza de 1 Newton (100 gm), aplicada a los especimenes durante 15 segundos como recomendado en el estudio piloto (conducido para escoger la preparacin ms apropiada de las muestras). La prueba de dureza fue inicialmente determinada por el uso de una fuerza de 0.5 Newton (50 gm) aplicada durante 15 segundos sobre cuatro puntos en la cavidad. La indentacin fue muy pequea y sus lmites no fueron claros o definidos bajo el microscopio, de manera que la fuerza se aument a 1 Newton (100 gm), dando una indentacin clara. Esta fuerza y tiempo fueron constantes para todas las muestras a travs del estudio. El nmero de dureza Vickers (DV) se midi en cuatro puntos de cada cavidad tratada, donde la distancia mnima entre dos indentaciones consecutivas fue superior a 40m. La indentacin nunca estuvo prxima a borde alguno del espcimen, o a otra indentacin. Los criterios para aceptar una indentacin fueron la definicin de sus bordes diagonales, la uniformidad de forma diagonal (geometra), y la no presencia de irregularidades en el rea de prueba. Para determinar el grado de dentina residual suavizada, se evalu el cambio de dureza de la dentina sana adyacente (control referencial) en los mismos especimenes. Dado
Figura 2. La foto muestra puntos de medidas de microdureza en la muestra. a) Dentina tratada con Carisolv, rea localizada a 25m prxima al piso de la cavidad. b) Puntos de control, rea ubicada a 1000m prxima al piso de la cavidad. T T
Preparacin de las muestras libres de caries En este estudio se utilizaron diez premolares permanentes sanos extrados por motivos ortodnticos. Las muestras fueron cortadas en el tercio oclusal de la corona usando una mquina cortadora de disco de diamante con enfriamiento por agua,
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa y colocadas en moldes tal como se hizo con las muestras cariadas, y fueron alisadas y pulidas. Los moldes fueron colocados en un contenedor llenado con agua destilada, conteniendo cristales de timol al 0.1%, a temperatura ambiente, hasta el momento de medicin. Medicin de la microdureza dientes libres de caries de limtrofe entre el rea de prueba y de he control (Figura 3). Se tomaron las medidas a intervalos de 50 micrmetros y se aplic la prueba de dureza Vickers tanto a la prueba tratada con Carisolv como a la tratada con NaOCl, adems de aquellas reas no tratadas. La informacin fue tabulada y analizada estadsticamente.
Luego de la preparacin, la muestra se fij en un aparato acrlico y se hizo un surco poco profundo (bucolingualmente) en la lnea media, utilizando una pequea fresa de diamante en una pieza de mano de alta velocidad fijada en un explorador. Este procedimiento se realiz a fin de obtener una lnea paralela que separara las superficies de prueba y control en dos mitades iguales, creando un surco que pudiera ser visto en el microscopio de la mquina de dureza Vickers. Este surco es considerado el lmite entre la superficie de prueba y de control de la dentina. Luego se coloc cinta adhesiva en la superficie cortada de la dentina, en direccin paralela prxima al surco previamente hecho, para separar el rea de control del rea probada en dos mitades iguales. Los cinco dientes seleccionados al azar fueron luego tratados con gel Carisolv, el cual fue aplicado durante 3 minutos a la dentina cortada transversalmente, y luego se limpi lavando con agua. Los otros cinco dientes fueron tratados con solucin de hipoclorito sdico al 0.25% (NaOCl 0.25%), que se aplic a la superficie cortada de la dentina durante 3 minutos y fue enjuagada con agua. Se retir la cinta adhesiva tanto de las muestras tratadas con Carisolv como con NaOCl, y se us as la misma muestra como control. Los puntos en donde se aplic el indentador de la prueba de dureza Vickers, se encontraron a distancia media de la dentina, movindose paralelamente y cerca al surco
Figura (3): Foto de muestra libre de caries. a: Puntos de medidas de DV en rea de control no tratada. b: Puntos de medidas de DV para rea tratada con Carisolv. .
Anlisis de la Informacin En el caso de las muestras cariadas, la informacin fue analizada usando la prueba T; un valor de p0.05 fue considerado significativo. Para las muestras libre de caries, se us la prueba T para la DV de dentinas tratadas con Carisolv y NaOCl, seguido del anlisis de variante (ANOVA) para indicar si hubo alguna diferencia estadstica entre dentina sana tratada con Carisolv, con NaOCl y de control (p0.05). Se utilizaron luego pruebas de amplitudes mltiples de Duncan para comparar entre los diferentes grupos significativos. Resultados Los resultados de este estudio pueden ser analizados estudiando por separado los dos tipos de
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa muestras utilizados en el estudio, es decir, muestras cariadas y muestras libres de caries. Muestras Cariadas Los resultados revelaron que el nmero de dureza Vickers del piso de la cavidad preparada con Carisolv vari de 60 a 63.5 Kg./mm (promedio SD: 61.85 1.23) que no difiere estadsticamente en forma significativa del nmero de dureza Vickers de la dentina sana adyacente, la cual vari de 61 a 64.6 Kg./mm (promedio SD: 62.58 1.03). Los resultados no mostraron cambio alguno en la microdureza de la dentina en el piso de la cavidad luego del tratamiento con gel Carisolv en comparacin con el control adyacente (p= 0.064). La microdureza de la dentina en el piso de la cavidad tratada con gel Carisolv no mostr diferencia estadstica en los valores promedios en comparacin con la dentina sana no tratada adyacente. Muestras libres de Caries El valor promedio del nmero de dureza Vickers para la dentina tratada con Carisolv fue 61.77 0.599, y para la dentina no tratada adyacente (control) fue 62.57 0.576. Para las muestras en que la dentina sana fue tratada con gel Carisolv, la microdureza de la dentina no mostr diferencia significativa cuando se le compar con la dentina adyacente no tratada. El valor promedio del nmero de dureza Vickers para dentina tratada con NaOCl al 0.25%, fue 56.72 1.07, y para la dentina adyacente no tratada (control) 62.55 0.779. La microdureza para las muestras cuya dentina sana fue tratada con hipoclorito sdico al 0.25%, mostr una diferencia significativa al ser comparada con la dentina adyacente no tratada. Se realiz un anlisis de varianza de una va (ANOVA) para hacer una comparacin entre la dentina sana (tratada con Carisolv y con hipoclorito sdico) y su control, el cual mostr una diferencia significativa (p 0.05); los resultados (ANOVA) se muestran en la Tabla (1). Las pruebas de amplitudes mltiples de Duncan para DV revelaron que la dentina sana tratada con Carisolv y su control, no tuvieron diferencia importante y que ambas son significativamente diferentes de la dentina sana tratada con NaOCl (Tabla 2). Discusin La remocin quimio-mecnica de caries involucra el ablandamiento qumico de la dentina cariada, seguida de limpieza del material ablandado usando instrumentos similares a los excavadores. Los cloraminos son los qumicos tpicamente usados para tales procedimientos, y son preparados mediante la mezcla de hipoclorito sdico con aminocidos. Los efectos adversos del hipoclorito sdico en dentina sana y tejido suave, son minimizados con el uso de cloraminos, pero el efecto en la dentina cariada se retiene28. Las variaciones en dureza de la dentina dentro de un diente pueden deberse a diversos factores, siendo el primero de ellos el nivel de calcificacin de la dentina (se encontr que la dentina transparente es ms dura que la dentina adyacente). El segundo factor es la diferencia en la densidad del tbulo dentinal en diferentes ubicaciones (se mostr que una densidad de tbulo aumentada cerca a la pulpa, corresponde con reduccin en la dureza). El tercer factor es la dureza disminuida de la dentina intertubular cuando prximo a la pulpa.
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Tabla 1. Resultados ANOVA para la DV (kg/mm) de dentina sana tratada con Carisolv, NaOCl y grupos de control no tratados Fuente DF SS MS Valor F Valor P
Factor
118.702
59.351
103.17
0.000
Error
17
9.780
0.575
Total
19
128.482
DF = Grado de libertad, SS = Suma de Cuadrados, MS = Cuadrado promedio, Valor F = F calculado, Valor P = Valor de Probabilidad.
El cuarto, es la distancia desde la UED (dureza dentinal aumentada con distancia desde la UED) (Kinney et al., 1996). Es por ello que las ubicaciones para indentacin en este estudio fueron cuidadosamente seleccionadas. Se inspeccion la dentina para evitar reas irregulares, y se mantuvieron constantes las distancias equitativas desde la UED hasta la pulpa para todas las indentaciones. Collys et al.30 sugirieron una carga de 50 g y ms, para estudios de dureza en dientes debido a que encontraron que cargas menores influencian el tamao de indentacin. Se indicaron dos aspectos para esta influencia de carga: 1) la superficie de la muestra se altera durante el proceso de pulido, produciendo una capa ms grande que la mayor profundidad alcanzada para el indentador; y 2) con cargas menores, aumenta la dificultad para leer las marcas de indentacin. Sin embargo, en este trabajo el uso de una carga de 100g dio una indentacin que se pudo observar ntidamente bajo el microscopio. En este estudio, se evalu el cambio de dureza de dentina humana (luego de remocin de dentina cariada con
Carisolv) mediante medicin in vitro de la dureza Vickers del piso de la cavidad. Se us el gel Carisolv, de acuerdo a las instrucciones del fabricante, en dentina cariada por un minuto seguido de excavacin con instrumentos hasta que la cavidad estuvo limpia. Adems, se estudi la dureza de dentina sana al ser expuesta a gel Carisolv e hipoclorito sdico al 0.25% (la concentracin est relacionada a la cantidad de cloro activo, el cual es al 0.25% luego de mezclar el hipoclorito sdico con el aminocido lquido23). Esto se llev a cabo con el fin de averiguar si el gel Carisolv afecta la dureza de dentina sana y si los aminocidos presentes en el gel Carisolv juegan algn papel en minimizar el efecto del hipoclorito sdico en la dentina sana. Desde el punto de vista clnico, se escogi para estudio un lapso de 3 minutos para el uso del gel Carisolv; es decir, el material deba de estar en contacto con la dentina sana adyacente por lo menos durante 3 minutos durante el trabajo clnico, antes de que la cavidad estuviera completamente limpia31.
121

Tabla 2. Prueba de Amplitudes Mltiples Duncan para DV (Kg/mm) de la dentina tratada con Carisolv y NaOCl, y dentina sana de control no tratada. Fuente* Promedio** N*** Grupo Duncan****
Control
62.56
10
Carisolv
61.77
NaOCl
56.72
*: Fuente de significancia. **: Promedio de DV (Kg/mm).
***: Nmero de muestras. ****: Promedios con las mismas letras no son significativos.
Puesto que el material ha sido recientemente desarrollado, existe un nmero limitado de investigaciones concernientes a la dureza del piso de la cavidad tratada. Sin embargo, estudios previos han indicado que la remocin completa de dentina cariada es difcil con el tratamiento Carisolv, y que la posibilidad de caries remanente posterior a dicho tratamiento, es una gran preocupacin. La remocin de caries utilizando Carisolv deja hasta un promedio de ms de 50 m de dentina cariada que al usar las fresas redondas14. Las pautas clnicas son, por ende, necesarias para identificar dentina cariada residual. Splieth et al.14 y Cederland et al.24 verificaron la remocin de caries de acuerdo al color y dureza de la lesin utilizando un explorador puntiagudo. La dureza de la dentina fue verificada con un explorador dental hasta que se encontr una textura dura tipo cuero o se escuch un fuerte sonido de raspado. El grado de remocin de dentina ablandada se determin mediante la medicin del nmero de dureza Vickers del piso de la cavidad y dentina sana adyacente, como sugerido por Aoki et al.32.
Los resultados de las medidas de dureza Vickers del piso de cavidad Carisolv, confirmaron en este estudio que la posibilidad de dentina ablandada residual remanente fue mnima, ya que no se not diferencia estadstica significativa en la microdureza de la dentina del piso de la cavidad Carisolv y la dentina sana adyacente (control referencial). Adems, los resultados indicaron que la eficacia en la remocin total de la dentina cariada con el sistema quimio-mecnico Carisolv no es ya difcil cuando se utiliza una gua clnica apropiada. El gel Carisolv parece no tener efecto en la dentina sana, en comparacin con la solucin de hipoclorito sdico que tiene un efecto ablandador en ella al utilizrsele en la misma concentracin presente en el gel Carisolv mezclado. Esto quiere decir que los aminocidos tienen un efecto de control sobre el hipoclorito sdico, limitando su efecto a la dentina desnaturalizada o desmineralizada sin afectar la dentina sana. El hipoclorito sdico posee dos propiedades principales dependiendo del pH de la solucin. La primera es el efecto esterilizador en un valor de alrededor de pH 7; y
122
Revista De Mnima Intervencin En Odontologa la segunda es un efecto solvente en material orgnico con un valor pH mayor. Las cloraminas son generalmente producidas por la combinacin de un hiplocorito sdico y amino nitrgeno, que hace que el efecto del hipoclorito sdico sea menos agresivo y prolongado. Mientras que las cloraminas son usadas comnmente como desinfectantes, se espera el efecto solvente en la aplicacin de remocin quimio-mecnica de caries. Los resultados concuerdan tambin con Hanning33 quien compar Carisolv con el hipoclorito sdico e inform que el Carisolv disolvi selectivamente una dentina artificialmente desmineralizada y desnaturalizada, pero no disolvi una dentina desmineralizada de desnaturalizacin alguna. El hipoclorito sdico disolvi no selectivamente tanto la dentina desmineralizada como la desnaturalizada. La diferencia entre la accin del Carisolv conteniendo hipoclorito sdico y la solucin pura de hipoclorito sdico, podra explicarse por los aminocidos aadidos al Carisolv. Los aminocidos podran reaccionar con el hipoclorito sdico, disminuyendo as las propiedades solventes de tejido orgnico del hipoclorito sdico en el gel Carisolv. Tonami et al.31 informaron que Carisolv abland solamente la capa exterior de la dentina cariada, y que la dureza de la capa interior de dentinas cariadas y sanas no fue modificada. Aadieron que Carisolv disolvi selectivamente el colgeno degenerado en la dentina cariada. Los resultados concuerdan con aquellos obtenidos en el presente estudio. Ericson et al.34 explained the Ericson et al.34 explicaron el comportamiento de los aminocidos en el gel Carisolv a partir de dos aspectos: la reduccin del efecto agresivo del hipoclorito sdico en
tejido sano, y que los tres aminocidos clorados de diferente carga elctrica reaccionaron a diferentes grupos de dentina cariada. Hossain et al.35 evaluaron la composicin dentinal y las medidas de dureza Knoop del piso de la cavidad luego de la extraccin de la dentina cariada con el sistema de remocin quimio-mecnico Carisolv in vitro y no encontraron diferencias significativas entre las cantidades de contenido de calcio (Ca peso %), contenido de fsforo (P peso %) y el peso ratio Ca/P de las cavidades Carisolv, con aquel de la dentina sana adyacente (P<0.01). El nmero de dureza Knoop del piso de la cavidad Carisolv fue casi similar al de la dentina sana adyacente. El anlisis con microscopio de escaneo de electrones revel una superficie extremadamente tosca o irregular, y qued una capa mnima de frotis tipo escombros; la mayora de los tbulos dentinales fueron abiertos. Los resultados indican que Carisolv no produce efecto secundario adverso alguno en composiciones dentinales de cavidades tratadas. La posibilidad de permanencia de dentina ablandada residual fue tambin mnima en este estudio. Los resultados en este estudio fueron comparados con los de estudios previos llevados a cabo por Hossain et al.35 quienes trabajaron con la microdureza Knoop basados en un estudio de Ryge et al.36 quien demostr que, al trabajar con cargas entre 50 y 100 g., la microdureza es equivalente. Los resultados concordaron el uno con el otro. En este estudio se aplic la prueba de dureza Vickers en lugar de la prueba de dureza Knoop, siguiendo lo sugerido por Maria y Jorge37, es decir, que el indentador Vickers tiene que ser usado siempre en estudios de dureza de dientes; y de acuerdo a GutirrezSalazar y Reyes-Gasga38, en los
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa estudios de dureza de dientes el indentador Vickers es mas til que el Knoop debido a que se tiene que mantener siempre una forma cuadrada, y a que cerca de la superficie exterior y a la UDE, se detecta fcilmente un pequeo alargamiento de las diagonales de las indentaciones que producen errores en las medidas de dureza. Por ello, se propuso que el indentador Vickers fuera usado siempre en los estudios de dureza de piezas dentales. Los resultados en este estudio no concuerdan con Splieth et al.14 ya que se encontr que la remocin total de caries no es difcil usando slo Carisolv; pero concuerdan con aquellos de varios investigadores que estudiaron la dureza de la dentina cariada luego de remocin quimiomecnica de caries con Carisolv, y concluyen que cuando se utiliza una tcnica apropiada, este tratamiento resultar en la remocin completa de la caries sin afectar la dentina sana31,33,35. Los resultados de microdureza en este estudio, indicaron que la solucin Carisolv no produce efectos secundarios adversos en la microdureza dentinal. Ms an, la remocin completa de dentina cariada con Carisolv ya no es difcil cuando se sigue un procedimiento clnico apropiado. Por ello, la preparacin de la cavidad con Carisolv provee de una superficie dentinal limpia sin afectar la dentina sana adyacente, lo que puede ser favorable en la odontologa clnica. Conclusin El gel Carisolv no causa un cambio significativo en la microdureza de dentina sana y la dentina cariada tratada. Adems, los aminocidos presentes en el gel Carisolv juegan un papel en el control de hipoclorito sdico y minimizan su efecto agresivo en dentina sana. Esto se debe a que cuando se usa slo NaOCl en una concentracin del 0.25%
(que es la misma concentracin usada en el gel Carisolv mezclado), ello causar un efecto ablandador en la dentina sana. Sin embargo, cuando se mezcla con aminocidos tales como los encontrados en el gel Carisolv, este efecto es minimizado. Lo que es ms, se encontr que la remocin completa de dentina cariada es posible usando slo el sistema Carisolv cuando se aplica un procedimiento clnico apropiado.
Carisolv 18 Carisolv VHN Carisolv Int Dent

S Afric 2007; 9: 34-45
Abstract The Vickers hardness of dentin at the cavity floor after in vitro removal of caries with Carisolv gel and the microhardness of sound dentin was evaluated. The carious dentin of 18 extracted human permanent molars was removed using Carisolv for one minute. Caries removal was verified according to the colour and hardness of the lesion. The Vickers hardness number (VHN) of the cavity floor was determined and the adjacent sound dentin for each tooth was used as a control reference. The results show that Carisolv gel does not cause a significant change in the microhardness of sound dentin. First published in Int
Dent S Afric 2007; 9: 34-45.
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Pruebas de bacteria cariognica en el consultorio: conceptos y estrategias clnicas actuales

Walsh LJ1 , Tsang AK1
Resumen Los enfoques modernos de la caries dental tales como el Sistema para Manejo Completo del Medio Ambiente STEM (System for Total Environmental Management), se basan en un enfoque de la enfermedad de todo-el-paciente y todo-elbiofilm. Existen hoy en da mltiples lneas de evidencia que indican que la caries dental es una enfermedad multipatgena y que los estreptococos mutans pueden participar, pero no son crticamente esenciales, en la presencia de la enfermedad. Actualmente se exploran un nmero de estrategias nuevas para el control del riesgo de caries que se basan en el concepto moderno del biofilm. Los equipos de diagnstico clnico que examinan la placa o saliva en busca de rasgos del biofilm que son (marcadores) sustitutos del proceso de la enfermedad, pueden ser tiles en el manejo clnico del paciente puesto que pueden ser acometidos en el consultorio.
Publicado primero en Int Dent S Afric 2008; 10 50-65.
Introduccin La caries dental puede ser definida como una enfermedad bacteriana modificada por dieta o saliva1. El rasgo microbiano clave de la caries dental, es el enriquecimiento de bacteria en la flora oral normal inducido por una dieta de carbohidratos. Esta bacteria, que es tanto acidognica (productora de cido) como acidrica (tolerante al cido), est ubicada dentro de un biofilm denso, rico en polisacridos extracelulares que mantienen un ambiente favorable para la comunidad microbial y que la protege de agresiones fsicas y qumicas.
El biofilm que causa la caries dental surge del biofilm (normalmente delgado de la placa dental que est
1 The University of Queensland School of Dentistry
Direccin del primer autor: School of Dentistry The University of Queensland Turbot Street Brisbane QLD 4000 Australia
continuamente presente en superficies duras en la cavidad oral), cuando ste es sometido a ciertas presiones ecolgicas relacionadas al insumo de carbohidratos fermentables, y la subsiguiente produccin de cidos orgnicos por la fermentacin de bacteria. Dentro del biofilm de placa dental, la bacteria habita en diversos rangos de nichos (habitats), y existe no como una especie aislada sino en relaciones sinergticas fsica y metablicamente complejas con otras especies, lo que provee de ventajas metablicas a cada una de ellas. Dentro de un biofilm cariognico se encuentran factores que afectan el crecimiento bacteriano y el metabolismo, incluyendo: Agua: fuente de hidrgeno y oxgeno. sta es proporcionada a todo el
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa biofilm mediante canales de agua que se desarrollan como parte de la estructura del biofilm. Carbono: del dixido de carbono y carbohidratos. Nutrientes orgnicos: Carbohidratos, protenas (pptidos), y aminocidos. La bacteria requiere de aminocidos para la sntesis de la protena que es esencial para su duplicacin por fisin binaria. La descomposicin y metabolismo de ciertos aminocidos, tales como la arginina, puede alterar el pH local, como lo discutiremos ms adelante. Varios pptidos producidos por bacteria (llamados bacteriocinas), pueden suprimir el crecimiento de otras especies no compatibles; por ejemplo las bacteriocinas del Streptococcus salivarius y del Streptococcus sanguis pueden suprimir los Streptococcus mutans y el organismo de la periodontitis Actinobacillus actinomycetemcomitans, respectivamente. Nutrientes inorgnicos: tal como el magnesio, nitrgeno, sulfuro, potasio, fosfato, as como el selenio y otros elementos vestigio. Factores ambientales: Temperatura, pH, y potencial redox (eH). Los niveles en disminucin de pH (con produccin de cido) y eH (con engrosamiento de la placa), ayudan a proveer nichos ecolgicos profundos dentro de la placa para especies facultativas altamente fermentadoras como el streptococcus mutans (SM). Los cidos producidos en lo profundo de la placa, no slo desmineralizan el esmalte sino que adems suprimen el crecimiento de especies bacterianas que no son acidurias. El cambio hacia organismos acidurios tambin promueve un aumento en la proporcin de lactobacillus, que son en s altamente acidgenos, produciendo cido lctico por la fermentacin de glucosa. A pesar de que los lactobacillus no son considerados importantes en el inicio de la caries, su presencia en grandes nmeros indica que existen las condiciones ambientales necesarias para la produccin de caries dental2-3. Factores salivales: niveles de flujo en reposo o estimulado, pH, fluoruro, calcio y bicarbonato; propiedades salivales antibacterianas (anticuerpos, lisozimas, lactoferrina, peroxidasa)1,4 . Factores dentales: caractersticas anatmicas como hipoplasia y otros defectos de superficie (que son influenciados por salud y nutricin materna y perinatal), y aparatos ortodnticos fijos, que proveen una mayor rea de superficie para retencin del biofilm5.
La manipulacin de los factores fsicos, inicos y metablicos que modulan las propiedades del biofilm, provee de un fuerte enfoque para la prevencin y control de caries6,7. Sin embargo, la pregunta que debe plantearse es si dichas estrategias tuvieron como objetivo slo una o dos especies de bacteria en particular, o el biofilm en su totalidad. Es la caries dental una infeccin especfica causada por los Streptococcus mutans? Desde la segunda mitad de la dcada del 70, cuando la hiptesis de la placa especfica fuera inicialmente propuesta, se ha considerado
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa tradicionalmente a la familia de los Streptococcus mutans (SM) como los patgenos clave en las caries dentales, creyndose que S. mutans y S. sobrinus son los principales iniciadores de la enfermedad. Son varios los problemas que se presentan con la hiptesis de la placa especfica para caries dentales. En resumen, stos incluyen: Los niveles de SM se correlacionan con la incidencia de caries a nivel de la poblacin, pero no necesariamente a nivel individual. El contador de SM en la saliva y placa, no est linealmente asociado con la incidencia de caries en un paciente individual, a pesar de la evidencia de una progresin lineal de caries con el transcurso del tiempo8. Se puede encontrar SM negativa en individuos con caries coronal o en superficie radicular, aunque en proporciones bajas (tpicamente 2%)9,10. Cuando se le utiliza como herramienta de medicin para cohortes grandes de poblacin, pruebas a base de cultivo para SM tienden a dar mayores valores de prediccin negativos que positivos. Por ejemplo, son ms efectivos en la identificacin de individuos saludables (bajo conteo bacterial) que en la de pacientes con enfermedad que requieren tratamiento11. El conteo slo de los SM, puede variar de acuerdo al lugar de la muestra as como al estado de riesgo de caries. Un estudio en Dundee que compar la frecuencia de aislamiento de los S. mutans y los S. sobrinus de la saliva en nios de 12 meses de edad, con y sin caries dental, recogi muestras de saliva usando el mtodo lenguaenrollada (tongue-loop), para subsiguiente cultivo microbiolgico12. De la cohorte de 1393 nios, unos 39 fueron diagnosticados con caries. Se encontr S. mutans en baja frecuencia aun en nios con caries, pero fueron aislados con mayor frecuencia en nios con caries que en aquellos libres de caries (29.7 vs. 9.8%). Sin embargo, las diferencias en las frecuencias de aislamiento del S. sobrinus (2.7 vs. 1.3%) no fueron significativas. Los SM no son nicos en la flora oral en lo que se refiere a secrecin de enzimas glucosil transferasas o a produccin de polisacridos extracelulares. Varios organismos (bacteria y hongos) en la microflora oral normal son tanto acidognicos como acidricos, y producen cidos orgnicos in vitro luego de exposicin a sustratos fermentables. SM evoca una respuesta inmune del anfitrin que involucra anticuerpos IgA e IgG, lo que no siempre es una proteccin13. La inmunizacin contra SM en algunos modelos animales, reduce la incidencia de nuevas lesiones cariosas, pero no necesariamente elimina la enfermedad. Mientras que la placa cariognica puede contener ms de 200 millones de bacterias por mg de peso mojado, el conteo de SM como una proporcin del total de bacteria de la placa, es tpicamente muy bajo (1%)10,14. Los pacientes con altos niveles de las dos especies principales de SM (S. mutans y S. sobrinus), tienden a tener un ndice de caries ms alto que aquellos con una sola
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa especie, pero es comn encontrar pacientes adultos y ancianos con slo S. mutans y sin S. sobrinus15. En los seres humanos, existen ms de 300 especies de bacteria en la flora oral normal no cultivada (por ejemplo, aquellas que a la fecha no se pueden cultivar en el laboratorio, pero que pueden ser identificadas por mtodos genticos moleculares), y varias de stas se encuentran en nmeros significativos en los biofilms cariognicos16. No hay requisito obligatorio para que el SM genere una gota pH en respuesta a la sacarosa y otros sustratos fermentables. Lo que es ms, varias especies bacterianas aparte de los SM, pueden crecer y sobrevivir en valores pH lo suficientemente bajos como para desmineralizar el esmalte, por ejemplo, la Veillonella dispar y el Enterococcus faecalis, as como el Lactobacillus spp17. Existe una variacin sustancial en la microflora en diferentes subsitios dentro de la placa dental proximal. A medida que se desarrolla la placa en la regin interproximal, los SM colonizan preferentemente un subsitio especfico debajo del punto de contacto, en el cual los S. mutans son ms comunes que los S. sobrinus18. Los S. sobrinus estn muy raramente aislados, y se les encuentra ms a menudo en asociacin con los S. mutans (si del todo presentes). Sin embargo, los S. sobrinus son los ms potentes de las dos especies en trminos de produccin de cido y sntesis de polmeros intra y extracelulares14. Bacterias acidricas sin presencia de SM, tal como Actinomyces naeslundii, se encuentran involucradas en la patognesis de caries en la superficie de la raiz19,20. En la caries de la superficie radical, ni los SM ni las especies de Actinomyces secretan colagenasas; sin embargo, las enzimas proteolticas se originan de otras especies del biofilm, como es el caso de las Porphyromonas gingivalis21. Variantes de SM difieren en sus rasgos de virulencia, como por ejemplo el potencial de sintetizar polmeros glucanos insolubles en agua, a partir de sacarosa. Esta es una razn por la que la colonizacin con SM no siempre conlleva a actividad de caries dental. Variantes que sintetizan pequeas cantidades de glucanos insolubles, muestran adherencia disminuida dentro del biofilm y una acumulacin ms lenta de placa, con menos expresin de enfermedad22.
Un importante problema filosfico adicional con respecto a la hiptesis de la placa especfica, es que los SM son, ms que patgenos externos, miembros normales (comensales) de la microflora oral. Mientras que la transmisin de SM de madre a nio por intermedio de una cuchara se demostr conclusivamente en los prominentes estudios de Kohler y Bratthall a finales de la dcada del 7023, el concepto de una ventana de infectividad a los 26 meses de edad24,25 ha sido ahora refutado en una serie de estudios26-28 que demostraron que la inoculacin con streptococcus mutans y otra bacteria oral, ocurre dentro de los tres primeros meses de vida, con exposicin repetida de los portadores (particularmente la madre) y hermanos a travs de microgotitas de saliva. Por otra parte, el concepto
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa tradicional de que los SM carecen de un nicho ecolgico apropiado en la cavidad oral pre-dentada, y que no lo pueden establecer hasta que erupcionen los dientes primarios, ha sido tambin formalmente refutado por estudios que demuestran adquisicin pre-dentada, por ejemplo antes de que las superficies de tejido duro estn presentes28,29. Una vez adquirida, la flora oral con respecto a la caries dental parece ser relativamente estable, aadiendo peso adicional a la premisa de que los llamados carigenos son parte normal de la flora oral. Los Genotipos (variantes) de streptococcus mutans son relativamente estables dentro del mismo individuo, y tienden a persistir por varios aos30. Ecologa e implicancias del Biofilm El concepto ecolgico de caries dental se basa en la perspectiva de que un cambio catastrfico en el biofilm de placa normal es responsable por la enfermedad31,32. Las principales ventajas de este enfoque17,33 son que: Trata con los problemas planteados en la hiptesis de placa especfica, como resumido anteriormente. Reconoce la posibilidad de que la bacteria an por ser cultivada, puede participar en el proceso de la caries. Se alinea con un enfoque completo de la caries como enfermedad, lo que resulta de la interaccin de factores de anfitrin, microbiales, de estilo de vida y de comportamiento. Apoya un concepto de manejo de control de caries a lo largo de la vida, en lugar de enfocarse slo en ventanas de infeccin o supuesto periodo de alto riesgo. Al hacer esto, reconoce la realidad clnica de que las caries pueden desarrollarse en cualquier momento luego de la erupcin dentaria. Conlleva a estrategias nuevas y mejoradas para la evaluacin y reduccin del riesgo, y el manejo clnico.
Al aplicar este concepto de catstrofe ecolgica a la distribucin de pH dentro del biofilm, es claro que el ambiente con bajo nivel de pH generado por metabolismo de carbohidratos, es el principal factor responsable por los cambios observados en la microflora oral con dietas altas en carbohidratos. Los estudios en laboratorio utilizando sistemas quimiostatos en los que las condiciones pH pueden ser proporcionan manipuladas34, percepciones tiles de cmo los cambios pH microbialmente generados pueden causar dichos cambios. En este estudio se usaron tres quimiostatos. En el primero, luego de metabolismo de la glucosa, la cada del pH fue restringida a un valor mnimo de pH 5.5, mientras que la cada del pH se detuvo en los otros dos quimiostatos en pH 5.0 o 4.5. Cuando se permiti que el pH cayera, los nmeros y proporciones de Streptococcus mutans y Lactobacillus rhamnosus aumentaron. Recalcamos, este aumento estuvo directamente relacionado a la magnitud de la cada del pH. El aumento en las proporciones de bacteria acidognica estuvo acompaado por una cada en las proporciones de especies sensibles a los cidos (tal como Fusobacterium nucleatum, Streptococcus gordonii y Streptococcus oralis). As, una cada en pH a un nivel entre 5.5 y 4.5, permitir el enriquecimiento de especies potencialmente cariognicas mientras que permite que las especies asociadas con la salud permanezcan relativamente inafectas. Sin embargo, una reduccin ulterior en pH (<pH 4.5)
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa no slo intensificar la competitividad de los organismos cariognicos, sino que adems inhibir el crecimiento y metabolismo de especies no asociadas a las caries17. En pacientes con ndices de flujo salival bajo (sin importar la causa), se puede esperar que la reduccin concurrente en flujo salival y pH provean un ambiente de crecimiento ms favorable para los organismos acidricos1,4. Mientras que este efecto est bien reconocido para disfuncin salival inducida por medicinas, irradiacin de glndulas salivales, y enfermedades de glndulas salivales como el sndrome de Sjogren1,35,36, debera tambin recordarse que las mismas condiciones acdicas pueden ser creadas tanto por una dieta alta en ingestin de bebidas y comidas acdicas (cidos exgenos), como por desrdenes alimenticios o condiciones gastrointestinales (como reflujo gstrico crnico) en los que la fuente de cido es endgena (cido hidroclrico del estmago). Estos ltimos pacientes presentarn tpicamente erosin dental y ocasionalmente caries franca6,37. La naturaleza ms dramtica e inusual de la erosin dental, bien puede distraer al clnico de darse cuenta de la probabilidad de conteos sumamente aumentados de bacteria acidrica debido a su crecimiento preferencial bajo condiciones acdicas. Varios estudios38,39 han informado que los pacientes con desrdenes alimenticios son ms susceptibles a caries y erosin dental, y que dichos pacientes con ndices bajos de saliva en reposo, tienen conteos muy altos de SM y lactobacilos. Claramente, el programa preventivo para tales pacientes debe de estar dirigido a tratar el factor de riesgo global de bajo pH que sostiene la caries y erosin dental. Niveles de SM como medida sustituta para un biofilm de placa dental cariognico Al admitir que los SM no son vistos ms como patgenos nicos o necesariamente dominantes en las caries dentales, la evaluacin del biofilm de la placa dental debera estar basada en parmetros tales como la produccin de cido por fermentacin bajo condiciones de desafo del sustrato6,17, y tal vez por crecimiento bacterial y sobrevivencia bajo condiciones de bajo pH. Por definicin, estas evaluaciones globales sern inclusivas no slo de los SM sino de toda bacteria involucrada en el proceso de la caries. Al tomar un enfoque amplio de la ecologa del biofilm se reconoce la llamada hiptesis de seguro40, por ejemplo, que la biodiversidad del biofilm lo asegura contra decaimiento de funcin con el tiempo, y lo hace ms resistente a factores estresantes externos. Debido a las propiedades cariognicas del biofilm de la placa, la presencia de SM es todava til como medida sustituta para: Cambios adversos en la ecologa del biofilm impulsados por bajo pH salival9. Factores de comportamiento tales como ingerir bocadillos con sacarosa, los que disminuyen el pH del 6,17 biofilm . Factores de estilo de vida que pueden transferir cargas significativas de patgenos a nios, mediante micro-gotitas salivales (como besar o alimentar a pedido con leche bovina endulzada)26-28. Desarrollo de un biofilm de placa con tolerancia a ambientes con bajos niveles de oxgeno.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Los SM son microorganismos facultativos que pueden tolerar niveles de oxgeno en aire bucal normal y en la atmsfera en general, pero que prefieren condiciones de crecimiento pobres en oxgeno. Esta caracterstica es esencial no slo para su sobrevivencia en el fondo del biofilm de la placa, sino que tambin es crtica en trminos de sitios favorables para crecimiento como lo son las fisuras y espacios interproximales. La habilidad de desarrollarse bien en un ambiente anaerbico, est tambin ligada a la capacidad de la bacteria involucrada en la caries dentinal de sobrevivir en la dentina en lesiones que no tienen puntos de acceso obvios en la superficie del esmalte. Para estas llamadas lesiones ocultas o escondidas, es probable que los carigenos obtengan acceso a la unin dentina-esmalte va lamellas o grietas en el esmalte. Estas lamellas estn distribuidas en todo el esmalte en dientes tanto deciduos como permanentes. Al penetrar en estas fallas de la superficie dental, la bacteria cariognica tiene una ventaja estratgica sobre el anfitrin, puesto que est protegida de la saliva y sus componentes as como de higiene oral y otras intervenciones41. La naturaleza facultativa de los SM explica en parte la interaccin entre la accin de fumar y el riesgo de caries. Al fumar se crea anaerobiosis dentro de la cavidad oral, y el ambiente bajo en oxgeno favorece el crecimiento de streptococcus mutans. Existen dos components adicionales involucrados en el impacto que tiene el fumar sobre las caries dentales. El primero es la disfuncin salival, resultado de los efectos farmacolgicos de la nicotina en el flujo de la glndula salival. La merma en flujo est ligada a pH disminuido, que es tambin un parmetro para crecimiento. El segundo factor es el
efecto directo de la nicotina en el medio salival sobre los streptococcus mutans. Existe hoy en da cierta evidencia de que la nicotina misma puede afectar directamente el crecimiento de los Streptococcus mutans, con concentraciones de nicotina del orden de 0.1-1.0 mmol/L capaces de estimular crecimiento; sin embargo, concentraciones ms elevadas son inhibitorias42. Un valor de 1.0 mmol/L aproxima los niveles salivales alcanzados con algunos productos de tabaco, incluyendo el tabaco sin humo. La tendencia de SM de ocupar un nicho ecolgico anaerbico, tiene consecuencias interesantes en trminos de terapia periodontal. Se conoce que tanto la prdida de la unin per se como la exposicin de la superficie de la raz por tratamiento periodontal quirrgico y no quirrgico, estn positivamente asociados con caries en la superficie de la raz. La susceptibilidad de la superficie de raz luego de terapia periodontal, se ha atribuido a la prdida de capas exteriores de cemento y dentina ricas en fluoruro43; sin embargo, los efectos microbiales de terapia periodontal tambin deberan ser considerados. A travs de cambios en el tejido suave, como recesin, aumenta el rea supragingival disponible para el biofilm de placa dental. Se cuenta con clara evidencia de que, luego de terapia periodontal, la severidad de caries en la superficie de la raz est asociada fuertemente con conteos salivales altos de SM44,45. Este efecto se ve complicado en pacientes muy ancianos, en quienes la polifarmacia causa disminucin de los ndices de flujo salival en reposo y pH salival, adems del correspondiente aumento tanto del tiempo de eliminacin de azcares como de los niveles de SM15,46,47. Un estudio longitudinal que examin la flora oral en pacientes con severa periodontitis luego de una minuciosa limpieza de sarro y
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa planificacin de races, en combinacin con un ptimo control de placa, da lugar a algunas observaciones interesantes48. En la lnea de base y luego de 4 y 8 meses, se tomaron muestras de la saliva, el dorso lingual y los espacios interdentales supragingivales. Estas muestras fueron cultivadas aerbicamente y anaerbicamente, para determinar el nmero total de unidades formadoras de colonia (UFC) por muestra, as como el nmero de Streptococcus mutans y lactobacilos. Si bien el nmero total de UFC aerbico y anaerbico en muestras provenientes de la lengua y la saliva permaneci casi constante durante un periodo de 8 meses, hubieron marcados aumentos en el nmero de S. mutans detectados en las muestras tomadas de los dientes, a pesar de una disminucin en el nmero total de UFC anaerbicas en muestras de los dientes, lo que significa que la proporcin relativa de Streptococcus mutans ha aumentado considerablemente. As, aunque las condiciones periodontales mejoraron en todos los pacientes, el desarrollo de biofilm de placa cariognico continu. Esto acenta la necesidad de un enfoque amplio al evaluar el riesgo del paciente, y resalta los puntos en los que puede ser de utilidad una evaluacin general de las propiedades del biofilm de la placa. Se cuenta hoy en da con una gama de productos para este propsito (Tabla 1). La prueba Snyder se basa en la fermentacin de glucosa mediante bacteria de una muestra de saliva estimulada. La produccin de cido resultante en 72 horas, disminuye el pH del medio y cambia el color de un indicador de pH. Esta prueba demuestra produccin total de cido por los microorganismos cariognicos pero no define entre streptococcus mutans y lactobacilos61.
Tabla 1. Tcnicas para comportamiento del biofilm evaluacin del
Biomasa (grosor y madurez de placa) Revelado con tinte eritrosina Revelado 2-Tonos (GC Plaque - Check) Fluorescencia (KaVo DIAGNOdentTM; Durr VistaProof) Produccin de cido Prueba de fermentacin (GC Plaque - Check+pH) Nivel de SM Pruebas de cultivo (Ivoclar Vivadent Dentocult-SM) Pruebas inmunolgicas (GC Saliva -check SM)
Modificaciones a este mismo principio (en el que se midi el potencial disminuidor pH de muestras de placa reunidas en un caldo glucosa adaptado) mostraron cierta asociacin con la prevalencia de caries49. Sin embargo, las desventajas de las pruebas de placa reunida o del uso de muestras salivales, son superadas mediante las pruebas de fermentacin de sitio especfico, tal como la prueba de GC Plaque - Check+pH17. Medicin de niveles de SM en el consultorio Durante las ltimas dos dcadas, numerosos estudios han establecido una fuerte relacin entre la presencia de bacteria patognica a una edad temprana, y una mayor experiencia de caries. Ambos estudios de corte transversal y longitudinal de caries dental, han establecido el valor de SM salival como marcador sustituto en la evaluacin de riesgo de caries. As, mientras no haya presencia de as direct immunoassays, and molecular genetic methods. patgeno alguno, el tomar evaluaciones peridicas (por ejemplo anuales) de los niveles de SM puede
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa ser til para la identificacin de pacientes con riesgo de caries a largo plazo, tanto en denticiones primarias, mixtas como permanentes1,50. Hoy en da, la gama de mtodos para medir los niveles de SM incluye pruebas a base de cultivos, pruebas metablicas, pruebas antignicas como los inmunoensayos directos, y mtodos de gentica molecular. Pruebas a base de cultivos Los mtodos a base de cultivo para SM y tambin para lactobacilos, han estado comercialmente disponibles por varios aos, con un nmero ms amplio de estrategias de coleccin de muestras y de medios de cultivo que se sugieren como ptimos (Tabla 2)51. Para cultivo de streptococcus oral, el medio base ms comn es el agar mitis-salivarius, o agar mitissalivarius con bacitracin (MSB). ste es inyectado con saliva estimulada o placa dental. En la mayora de las pruebas contemporneas a base de cultivo, este mismo medio MSB se inyecta con saliva estimulada, la que es extrada al mascar pequeos bloques de parafina para remover placa de manera que sea dispersada en la saliva (Figura 1). Todas las pruebas a base de cultivo, utilizadas en la evaluacin de riesgo de caries, tienen varias limitaciones: Se necesita de bacteria viva y viable. Se requiere de una incubadora para proporcionar la temperatura ptima para crecimiento (37C). Toma un tiempo sustancial en obtener un resultado (tpicamente 48 horas). La validez del equipo en almacn es limitada debido al decaimiento relacionado a la temperatura de ciertos componentes del medio de crecimiento (particularmente el antibitico bacitracin). Se ha demostrado que el MSB subestima los niveles reales de S. mutans en las muestras. El medio de crecimiento es semiselectivo y existe poca o ninguna discriminacin entre S. mutans y S. sobrinus.
Figura 1. Varias pruebas de cultivo usadas para streptococcus mutans. A, Impresin de depresor lingual sobre agar MSB. ste fue un mtodo comn usado en los aos 80. B, Tiras de prueba Tiras mutans mostrando (de izquierda a derecha) niveles altos, medios y bajos de SM. Esta fue una prueba popular en la dcada de los 90. C, La versin contempornea (2008) de pruebas Dentocult con medios separados para SM y lactobacilos, llamada CRT. D, La tira de prueba Dentocult SM del CRT luego de 72 horas, mostrando mltiples colonias en una muestra de saliva de un paciente con alto riesgo de caries. E, Tablero de prueba bioqumica (Rapid ID32 Strep), resultados de Streptococcus mutans. F, Tablero idntico con Streptococcus sobrinus. Las diferencias entre los resultados bioqumicos permiten clara diferenciacin entre estas dos especies. J Minim Interv Dent 2008; 1 (2) - Espaol
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Una reciente evaluacin completa del medio de cultivo ms apropiado para la enumeracin de S. mutans provenientes de muestras clinicas, determin la especificidad y sensibilidad de cinco medios llamados selectivos82. Se encontr que la Triptona-levadura-cistenasacarosa-bacitracin (TYCSB) fue el medio a escoger para el aislamiento de S. mutans de muestras de saliva, dando la mejor delineacin entre S. mutans y tanto los S. sobrinus como los streptococcus nonmutans (Figura 2); sin embargo, este medio no est actualmente disponible para uso en el consultorio. La confirmacin de identidad requiere tpicamente de pruebas bioqumicas de seguimiento llevadas a cabo en un tablero usando un equipo de pruebas de fermentacin y enzimticas, tales como produccin de cido del Nacetilglucosamina, arbutina y melibiosa, y la presencia de actividad de alfa-galactosidasa y (Figura 1, alfa-glucosidasa83. tableros E y F). Las condiciones atmosfricas para cultivo, estipulan una tensin de oxgeno baja. Para muestras clnicas, esto a menudo implica el uso de aire expirado por la boca, de pldoras de bicarbonato de sodio o la merma de oxgeno usando combustin o un catalizador. Por contraste, en el laboratorio, la incubacin de platos de cultivo para streptococcus mutans puede acometerse en un ambiente anaerbico (por ejemplo, nitrgeno 95% y ya sea monxido de carbono 5% o dixido de carbono 5%). requerimiento de organismos viables, que se replican para formar colonias. Para una medicin precisa de unidades formadoras de colonias (UFC), se requiere de condiciones de cultivo estandarizadas. Esto hace que los estudios clnicos y de campo sean problemticos pues el almacenaje y transporte del medio de crecimiento puede influenciar la viabilidad y por ende los conteos de la colonia.
Figura 2. Recuperacin bacterial luego de inoculacin de cinco medios de crecimiento con 100 millones UFC de Streptococcus mutans variante tipo NCTC 10449, expresada como porcentaje. Recuperacin en TCYSB ms del doble de la recuperada en otro medio, incluyendo MSB, base de varias pruebas
Existen varios posibles mtodos de muestreo que pueden ser usados al estimar los niveles de SM en la cavidad oral: Muestreo directo de placa (por ejemplo, lesiones cariosas concomitantes) usando un hisopo (punta de algodn) o esponja absorbentes. Muestreo de saliva entera estimulada, utilizando un palillo plstico o esptula de madera que es luego retirada entre los labios tal como en el mtodo de las tiras mutans. Coleccin de saliva entera estimulada en una taza, cuyo contenido se vierte luego sobre un medio de crecimiento de agar slido o es usado para inocular un lquido cultivado. Muestreo de saliva no estimulada usando un hisopo absorbente o esponja (por ejemplo, en neonatos).
Mtodos de obtencin de muestras para pruebas a base de cultivos Una variable importante en los mtodos basados en cultivos, es el
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Muestreo de saliva no estimulada y de placa usando un hisopo, que es frotado suavemente sobre el dorso lingual, los bordes alveolares, y superficies labial y lingual de todos los dientes erupcionados (por ejemplo en nios pequeos). Muestreo del dorso lingual usando un loop (arrastrndolo sobre la superficie), basndose en trabajos que muestran que los niveles de SM en saliva entera no estimulada se correlaciona significativamente con los niveles en el debris colectado del dorso lingual mediante un loop84. Muestreo del dorso lingual usando un depresor lingual de madera, que es luego impreso directamente sobre platos de cultivo. Enjuague oral utilizando un volumen fijo de medio de transporte, que luego es usado como el inculo. streptococcus mutans. Esto se demuestra ampliamente en informes de aumentos dramticos en niveles salivales de streptococcus mutans luego de la colocacin de correctores ortodnticos85. Se observa evidencia posterior en un estudio sobre factores de riesgo de caries en pacientes ancianos, que reportaron niveles salivales de SM como una funcin del nmero de dientes86. Cuando la informacin en bruto de los niveles salivales fue corregida segn el nmero de dientes presentes en la boca, los niveles de SM (informados como CFUs/ml saliva por diente) estuvieron significativamente asociados con la caries de superficie coronal. Se sugiri que el proporcionar la informacin bacteriolgica salival como una funcin del nmero de dientes y por mL de saliva, podra mejorar la veracidad de la informacin bacteriolgica en el sentido de que dara cuenta, por lo menos en parte, de los efectos de dispersin en el rea de superficie involucrada en la toma de muestras salivales. Ensayos de antignicos especficos Estas pruebas utilizan anticuerpos monoclonales altamente especficos, dando completa especificidad de la bacteria elegida, por ejemplo, S. mutans o S. sobrinus. Estos anticuerpos pueden ser usados en un nmero de mtodos de diagnstico, incluyendo inmunofluorescencia, citometra de flujo, aglutinacin de ltex, inmunotransferencias, e inmunoensayos de fase slida. Los mtodos antiguos tienen su base en el laboratorio, mientras que los inmunoensayos se han llevado a aplicacin clnica en el consultorio dental. El GC Saliva-Check SM usa una combinacin de tres anticuerpos monoclonales altamente anti-S. mutans especficos (SWLA-1, 2, y 3)87,88, para aumentar la unin y reducir el lmite de deteccin a
Se prefiere el muestreo de la saliva estimulada dada su simplicidad; sin embargo, debe mencionarse una vez ms que los niveles salivales son una medida sustituta para niveles de placa de especies bacteriales cariognicas. Mientras que los organismos provenientes de la placa sern dispersados en la saliva por accin de masticacin, porciones ms profundas de biomasa de placa (particularmente los ambientes menos aerbicos en fisuras y espacios interproximales) contribuirn relativamente menos a los niveles salivales por dispersin mecnica simple durante masticacin. Es por esta razn que los conteos salivales y niveles en la placa no se correlacionan en absoluto. Existe tambin el efecto en el rea de la superficie, en la que un aumento en las superficies duras disponibles tender a resultar en conteos elevados simplemente porque las superficies duras son el nicho ecolgico preferido por los
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa 100,000 bacterias por mL de saliva, que es el nivel reconocido para riesgo aumentado de caries (Figura 3). Las pruebas se llevan a cabo en el consultorio en un corto espacio de tiempo, y no se requiere de aparatos o tcnicas especiales. A diferencia de las pruebas a base de cultivos, no se necesitan bacterias viables. Se recogen muestras de saliva y se hacen reaccionar con buffers para establecer una constante pH (y cargas en protenas), y con detergentes para una dispersin apropiada de la muestra. La muestra se coloca entonces en una tira de nitrocelulosa u otro material apropiado, que ha sido impregnado con anticuerpos monoclonales, que atrapan bacteria S. mutans, iniciando una reaccin de deteccin. Puesto que este proceso se completa en 5 minutos, se pueden discutir los resultados con el paciente en la Los reactantes de misma cita9. control aseguran que la deteccin qumica funcione apropiadamente, permitiendo al clnico interpretar un resultado negativo con confianza (Figura 4). Dichas pruebas son particularmente tiles para rastrear la transferencia de SM de madres a nios, como parte de las estrategias de evaluacin diseadas a reducir el riesgo de caries en la etapa de infancia temprana89. El uso de tales pruebas provee de informacin que concuerda con pruebas de cultivo convencionales, pero durante la misma cita del paciente en lugar de varios das despus9. Los resultados tpicos con inmunoensayos revelan que un tercio de una poblacin adulta tendra niveles por encima de los 100,000 per mL, y que una pequea proporcin de la poblacin tendra ms de un milln por mL. En estudios amplios conducidos por Shi et al., en los que casi 2,000 muestras de saliva humana fueron examinadas usando las tres especies de anticuerpos monoclonales especficos para detectar y cuantificar niveles de S. mutans en saliva humana, los valores variaron de menos de 10,000 a un mximo de 36 millones clulas/mL. Ms del 15% de las muestras de saliva examinadas, tuvo
Figura 3. Equipo de diagnstico GC SalivaCheck SM de uso en el consultorio basado en una slida fase de inmunoensayo, con 3 anticuerpos monoclonales especficos para Streptococcus mutans. A, Componentes del equipo mostrando el aparato de prueba y los dos reagentes. B, Adicin del primer reagente de ajuste de pH. C, Adicin del segundo reagente de ajuste de pH. D, Agitando la muestra. E, Cargando sobre tira de prueba. El lquido baja por la tira debido a accin capilar. F, Se ven en ambas fuentes de prueba (T) y control (C), un resultado positivo con reacciones de color.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa conteos de ms de 500,000 clulas/mL88. Estudios contemporneos de laboratorio que analizan placa cariognica, utilizan tpicamente mtodos moleculares con cartillas especficas dirigidas hacia los genes 16S rRNA y amplificacin en la reaccinen cadena de la polimerasa (PCR), por ejemplo, PCR competitiva, PCR anidada, y PCR tiempo real, esta ltima dando los resultados ms rpidos90-94. Si bien stos dan un conteo bacterial preciso hasta niveles de deteccin tan bajos como 100 organismos o menos, debido a que estos mtodos requieren de extraccin de ADN y de un complejo equipo de termociclado, no pueden ser usados en el consultorio dental. Estrategias novedosas para manipulacin de biofilms cariognicos La ltima seccin de este documento se concentra en los medios novedosos para interferir con los cambios en biofilms que aumentan su cariogenicidad, resaltando recientes desarrollos en la investigacin dental que pueden tener potencial para la aplicacin en el consultorio clnico con pacientes de alto riesgo, donde las combinaciones de varios agentes se usarn con cambios apropiados en el estilo de vida (Tabla 2). El concepto fundamental es que, desde la perspectiva de la caries, los biofilms de la placa dental varan de benignos (delgado, inmaduro) hasta ms dainos (grueso, fermentando). Una gama de productos comerciales pueden asistir en la determinacin de endpoints sustitutos para agentes que podran influenciar los biofilms (Tabla 2). Al tratarse de nios, la prevencin de caries debera estar orientada a comportamientos especficos, que influenciarn el biofilm (Tabla 4), tomando en cuenta la facilidad con la que los biofilms cariognicos se desarrollan en los dientes en los primeros aos de vida (Figura 5).
Figura. 4. Resultados tpicos de inmunoensayos obtenidos en el consultorio clnico y por cultivo en medio especfico. A, Muestra de control de saliva filtrada, libre de bacteria, mostrando falta de reaccin en la fuente de prueba, pero un resultado de control positivo. B, Muestra salival de paciente con 1000 CFU/mL, por debajo del nivel de riesgo de caries y no causa un resultado de prueba positiva. C, Muestra salival de paciente con 100,000 CFU/mL da un claro resultado de prueba positivo.
Una gama de productos comerciales pueden asistir en la determinacin de endpoints sustitutos para agentes que podran influenciar los biofilms (Tabla 2). Al tratarse de nios, la prevencin de caries debera estar orientada a comportamientos especficos, que influenciarn el biofilm (Tabla 4), tomando en cuenta la facilidad con la que los biofilms cariognicos se desarrollan en los dientes en los primeros aos de vida (Figura 5).
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Agentes nuevos Xilitol Fosfopptidos caseicos Otros productos naturales derivados de plantas (antimicrobianos ingeribles) Especies bacteriales inhibidoras (probiticos) Enfoques alcalinizantes (arginina, urea) Pptidos sintticos de propiedades antibacteriales Agentes, que modulan el comportamiento del biofilm (sensores de qurum) Fotosensibilizacin
Figure. 5. Time course of colonization with Streptococcus mutans after tooth eruption, using tryptone-yeast-cysteine-sucrosebacitracin (TYCSB) agar to assess samples of saliva. Bacterial identification was verified using the Rapid ID32 biochemical test. Data show the frequency of colonized individuals in a cohort of 111 infants (35 pre-term and 76 full-term). By the age of 24 months, 84% of infants harbored S. mutans. Based on data from Ref. 28.
A. Xilitol El xilitol es un poliol natural que es absorbido por los SM pero no es fermentable. Numerosos estudios han documentado su no Sin embargo, cariogenicidad95. ltimamente se ha prestado ms atencin a los efectos en los SM por el consumo prolongado de xilitol. El mascar un chicle de xilitol tres veces al da, por un mnimo de cinco minutos cada vez y durante tres meses, puede reducir diez veces los niveles salivales de SM96,97. Esta es una estrategia que podra ser til en pacientes de alto riesgo de caries, pacientes ortodnticos, y madres de nios, como un adjunto a otros enfoques supresivos tales como la terapia de clorhexidina. El consumo habitual de xilitol en la dieta, parece seleccionar SM con propiedades de adhesin debilitadas, por ejemplo, se unen pobremente a los dientes y se desprenden fcilmente de la placa a la saliva.
Tabla 4. Factores de riesgo colonizacin temprana con cariognica para una bacteria
Una implicancia importante de la creencia de que la caries es una enfermedad multipatgena del biofilm, es que ya no seran apropiados los enfoques de patgeno nico tales como vacunas para S. mutans o sus componentes (como la glucosil transferasa), y el uso de S. mutans genticamente modificados (con supresin de enzimas glucosil transferasas [B/C/D], el sistema fosfotransferasa dependiente de fosfoenolpiruvato [PTS], o de dehidrogenasa lactasa).
Tabla 3. Agentes de prevencin de caries, que influencian el comportamiento del biofilm
Agentes tradicionales Higiene oral mecnica (interrupcin del biofilm) Surfactantes (en dentfricos y enjuagues bucales) Fluoruros tpicos de alta concentracin y bajo pH Iones metlicos (Cu, Fe, Zn, Sn, Ag) Radicales de oxgeno (ozono, perxido de hidrgeno) Bisguanidas - clorhexidina Fenlicos naturales (incluyendo aceites esenciales) Fenlicos sintticos (Triclosan)
Factores del nio Nacimiento prematuro. Hipoplasia de esmalte. Ingestin de lquidos endulzados antes de acostarse. Tomar lquidos slo de botellas. Ingestin de frmula a pedido. Inicio tardo en ingestin de alimentos slidos.
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Exposicin a sacarosa de ms de 3 veces al da. Compartir alimentos y utensilios con adultos. Ser besados regularmente en los labios. Limpieza irregular de dientes por parte de quienes lo cuidan. Factores maternos Altos niveles de placa. Exposicin a sacarosa de ms de 3 veces al da. Niveles salivales altos de S. mutans. Basado en Ref. 28. Una ventaja importante de este enfoque es que es apropiado para mantener una supresin de patgenos a largo tiempo, sin tener que preocuparse por la seguridad por un uso prolongado. El uso de chicles que contienen alto grado de xilitol, tal como el Xylimax (0.6 gramos por pldora de chicle), es una medida simple a incorporar a la rutina diaria, y trae consigo ventajas importantes, es decir, el despeje aumentado de saliva, y su amortiguacin y remineralizacion. Esto necesita estar balanceado con el tema de la adaptacin del xilitol en la dieta. B. Pptidos naturales Los fosfopptidos caseicos (CPP) son molculas que se producen naturalmente de la leche vacuna. Estos son capaces de unir iones calcio e iones fosfato, y estabilizar el fosfato de calcio (ACP o FCA). Bajo condiciones acdicas, los CPP son capaces de emitir iones calcio e iones fosfato, y como resultado mantener un estado de sobresaturacin con respecto al esmalte del diente, reduciendo la desmineralizacin y aumentando la remineralizacin98. El transporte de CPP o complejos de CPP y ACP (Recaldent ) al fluido de la placa, puede conseguirse mediante una variedad de vehculos, incluyendo chicles, dentfricos, y gels tpicos, tales como GC Tooth Mousse y Tooth Mousse Plus (llamado MI Paste y MI Paste Plus en algunos pases). Los CPP se unen fuertemente a la placa dental, y son capaces de disminuir o prevenir la difusin de iones calcio del esmalte durante periodos de reto acdico, y sirven como una fuente de calcio para subsiguiente remineralizacion99101 . Los CPP pueden tambin afectar la adhesin de SM y modular la fermentacin mediante bacteria de placa dental101-102. Un aspecto importante de los CPP, es su larga vida media en la saliva, que se debe a su composicin aminocida nica, y a la emisin de iones fosfato que puede inhibir la descomposicin de estos pptidos. Su metabolismo en la placa (con vida media de 2.8 horas) tambin resulta en un efecto elevador de pH debido a su contenido sustancial de arginina. C. Pptidos sintticos Los pptidos con propiedades antimicrobiales tambin pueden ser sintetizados con propiedades antimicrobiales inherentes o como sistemas de transporte para biocidas o toxinas establecidas. Los problemas de estos agentes sintticos incluyen: baja afinidad de unin a la placa, acceso pobre, estabilidad limitada en el biofilm debido a proteolisis, actividad especfica baja, y alto costo. Por estas razones, los pptidos antibacteriales (bacteriocinas) de la bacteria oral, pareceran una opcin ms fructfera a explorar. D. Productos naturales de plantas
Se ha demostrado que un nmero de extractos derivados de plantas poseen propiedades anticariognicas importantes. El propleo o propolis, los aceites esenciales y los flavonoides han sido de inters por varios aos, y recientemente se les ha dado ms atencin a los extractos de arndano y la combinacin de
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa agentes de apigenina y farnesol, que bloquean la expresin y secrecin de enzimas glucosil transferasas del SM, previniendo su accin de sntesis de glucanos insolubles. La combinacin de estos agentes con fluoruro, puede permitir un cambio en el comportamiento del biofilm sin reducir necesariamente los niveles de SM u otra bacteria103,104. El extracto de cscara de semilla de cacao es un material que bajo condiciones de laboratorio puede reducir el ndice de crecimiento de SM y de otros estreptococos orales, reducir la produccin cida por SM, inhibir la sntesis de glucanos insolubles mediante las glucosiltranferasas de S. mutans y S. sobrinus, y por ende debilitar la adherencia de clulas dependientes de sacarosa. En la caries dental del modelo animal (rata), se ha demostrado que la administracin de CBH en agua ingerible en concentraciones por encima de 1.0 mg/mL, causa reducciones importantes tanto en la acumulacin de placa como en la caries dental105. En el subcontinente Indio se ha usado la masticacin de barras del rbol Juglandaceae regia para mantener la higiene oral. Estudios de laboratorio y clnicos de los extractos acuosos de estas barras, muestran una variedad de propiedades anticariognicas, incluyendo: crecimiento y adherencia reducidos de S. mutans hasta por 3 horas, produccin reducida de cido por los S. mutans durante 90 minutos, aumento reducido de S. mutans inducido por glucanos, y efectos bactericidas directos en los S. Una evaluacin del mutans106. extracto acuoso de la Terminalia chebula realizada por los mismos autores, rindieron propiedades similares. El extracto inhibi fuertemente el aumento de S. mutans, su produccin de cido, su adherencia inducida por sacarosa, y el aumento inducido por glucanos107.
E. Estrategias de alcalinizacin Un medio simple para aplicar presin ecolgica sobre el biofilm, es aumentar la produccin de lcalis en la placa dental. S. sanguis y S. gordonii usan deiminasa arginina para elevar el pH a travs del metabolismo de aminocidos, mientras que la ureasa descompone urea soltando amonaco que nuevamente eleva el pH. El proveer un sustrato para estas dos vas de enzimas es la base para la poliarginina (bicarbonato de arginina bicarbonato/carbonato de calcio, CaviStat ) y el chicle V-6, respectivamente. Mientras que el gen de la ureasa del S. salivarius ha sido insertado en la variedad genticamente modifica de S. mutans para hacerlo ureoltico108,109, la aceptacin por parte de la comunidad de una bacteria genticamente modificada como una intervencin dental, ms que de seguro presentara grandes problemas. F. Organismos inhibidores enfoques probiticos y
Un nmero de estrategias nuevas originan la competencia entre especies bacterianas. Estas pueden ser directas (mediante secrecin de bacteriocinas, toxinas, enzimas o productos residuales) o indirectas (a travs de cambios ambientales en el pH). Los organismos de inters han incluido aislamientos clnicos de S. sanguis, S. salivarius (K12) y S. oligofermentans. El enfoque probitico tiene un sentido biolgico lgico, siempre y cuando los organismos puedan ser entregados lo suficientemente a menudo como para establecer su presencia sobre sus contrapartes comensales. De hecho, existe creciente evidencia de una importante interaccin entre bacteria oral dentro del grupo sanguinis (sanguis) y los SM110. Estas bacterias tienen la ventaja de ser naturalmente
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa derivadas, comensales normales, y por ello, aparecer bajo la clasificacin regulatoria generalmente reconocida como segura (GRAS). Un estudio reciente demostr que podra haber competencia y antagonismo entre S. sanguinis y SM111. Los nios que no hospedaron niveles detectables de SM, tuvieron niveles ms altos de S. sanguinis en su saliva que los nios colonizados con SM. Si S. sanguinis (u otra especie bacterial) fuera usada como terapia probitica en un producto tpico, los factores de conservacin del producto en venta (para un producto que contiene bacteria viva) proveera un importante reto tcnico a superar. La investigacin de bibliotecas y colecciones de cultivos de bacteria derivada de alimentos en busca de efectos inhibidores sobre caries dental, se ha convertido tambin en un rea importante de estudio en aos recientes. Esta accin busca encontrar agentes que son GRAS, y por ello libre de preocupaciones de seguridad, para su ingestin repetida. Se han identificado varias especies que pueden causar adhesin de glicoprotenas lectinas a los S. mutans, aumentando la posibilidad de reduccin de niveles de stos en la saliva y las capas superficiales de la placa dental luego del uso de enjuagues o dentfricos para agregar S. mutans y la bacteria probitica en grupos que son luego ingeridos o expectorados112. Estas interacciones adhesivas deberan ser efectivas incluso cuando la bacteria probitica haya sido desactivada por pasteurizacin (para largos periodos de almacenaje), puesto que las lectinas seran resistentes al calor. El mismo enfoque podra tambin darse al transporte usando dulces sin azcar. Especies actuales de inters, incluyen ciertos aislamientos de Lactobacillus paracasei y Lactobacillus rhamnosus. G. Alterando las vas de comunicacin del biofilm Las propiedades del biofilm pueden tambin ser manipuladas al afectar las vas de manipulacin del biofilm, o de la sealizacin entre clulas dentro del biofilm. Al bloquear estos sensores de qurum se reducira la capacidad del biofilm de tolerar estreses tales como reducciones en nutrientes o ataques de agentes qumicos externos (como los biocidas). Para retardar el ndice de acumulacin del biofilm se pueden utilizar agentes como la furanone, que afecta los sensores de qurum113. H. Terapias objetivo Las terapias de inters constante son bala mgica (Magic bullet) y bomba inteligente (smart bomb). Los anticuerpos para especies bacteriales particulares en el biofilm, podran ser conjugados con una toxina o biocida. Sin embargo, permanecen los retos a las proteasas en el biofilm de la placa para ganar acceso y resistir degradacin, lo que puede probar ser insuperable. Mediante la fotosensibilizacin endgena de protoporfirinas en la bacteria del biofilm114-117 con luz como el vector, se puede superar el problema de acceso, y sigue siendo un rea importante para posterior investigacin. Conclusiones Hoy en da se cuenta con mltiples lneas de evidencia que indican que la caries dental es una enfermedad multipatgena, y que los SM pueden participar pero no son crticamente esenciales para que se presente la enfermedad. Tomando un enfoque ecolgico de todo el biofilm para la caries dental, se presenta un nmero de nuevas estrategias para el control del riesgo de caries. Los equipos de diagnstico clnico pueden ser de valor en el manejo del paciente siempre que se tenga presente su
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa interpretacin como medidas sustitutas del proceso de la enfermedad. La tecnologa moderna para pruebas de fermentacin de placa y para inmunoensayos en el consultorio, encajan bien dentro de las estrategias contemporneas para manejo de las caries, como son el STEM (Sistema para Manejo Total del Ambiente)6 y CAMBRA (Manejo de caries por evaluacin del riesgo)118119 . Los higienistas dentales, terapistas dentales y asistentes dentales de consultorio, pueden asistir al dentista o especialista dental en el proceso del manejo de la caries al delegrseles trabajo utilizando pruebas en el consultorio para el estudio diagnstico del paciente y su monitoreo. Renuncia LJ Walsh fue el responsable por el desarrollo de la prueba GC PlaqueCheck+pH para fermentacin de placa dental, y tiene inters comercial en este equipo de diagnstico. Ambos autores han estado involucrados en pruebas clnicas utilizando pruebas de varios fabricantes a base de cultivos e inmunoensayos. Sin embargo, ninguno tiene inters comercial alguno en estos productos. Abstract Modern approaches to dental caries such as STEM (System for Total Environmental Management) are based on a whole-ofpatient and whole-of-biofilm approach to the disease. There are now multiple lines of evidence which indicate that dental caries is a multi-pathogen disease and that mutans streptococci may participate but are not critically essential for disease to occur. A number of new strategies for controlling caries risk are currently being explored, based on the modern biofilm concept. Clinical diagnostic kits which examine plaque or saliva for features of the bioilm that are surrogates (markers) of the disease process can be useful in clinical patient management since these can be undertaken at chairside. First
published in Int Dent S Afric 2008; 10 5065.
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Auto-percepcin de efectos secundarios por adolescentes en un programa de salud oral preventivo basado en clorhexidina-fluoruro
Guimaraes AR1, Peres MA2, Vieira R3, Ferreira RM4, Ramos-Jorge ML1, Apolinario S4, Debom A4.
Resumen El propsito de este estudio, fue evaluar la incidencia de efectos adversos expuestos por adolescentes luego de haber utilizado durante 14 das enjuague bucal con un contenido del 0.05% de NaF+0.12% de clorhexidina. Los adolescentes inscritos para el estudio, fueron divididos al azar en dos grupos para usar ya sea 0.05% NaF+0.12% clorhexidina (G1, n=85) 0.05% NaF (G2, n=85). Ambos grupos utilizaron, bajo supervisin, 10ml de solucin del enjuague bucal, por espacio de 1 minuto diario y durante 2 semanas. Luego de ese periodo, se midi la aceptacin de sabor del individuo mediante una escala descriptiva verbal (Labeled Magnitude Scale - LMS). Asimismo, se entrevist a los participantes con respecto a la presencia de posibles efectos adversos durante el tratamiento (trastornos temporales del paladar, decoloracin del diente, o mal sabor). Se probaron las diferencias proporcionales entre los grupos utilizando la prueba de X2 o ji-cuadrado. En cada grupo, el 26% de los participantes report cambios palatales; el 17.7% del G1 y 32% del G2 inform de mal sabor (p = 0.062), mientras que el 55% del G1 y 68.9% del G2 (p = 0.117) inform de decoloracin. La proporcin de absentismo fue similar en ambos grupos (G1= 2.58 2.69; G2=2.81 2.39), p=0.362. Conclusin: la adherencia fue alta en ambos grupos, y los participantes no percibieron como importantes los efectos secundarios que ellos mismos reportaron. Dado que la aceptacin y conformidad de los individuos es fundamental para el xito de un programa de salud oral, la combinacin de clorhexidina y fluoruro podra ser un recurso til en un programa de control de placa. Publicado
primero en J Appl Oral Sci 2006; 14:2916.
Department of Stomatology, University of Santa Catarina. Department of Public Health, Federal University of Santa Catarina. Department of Stomatology, Federal University of Santa Catarina. Department of Stomatology, Federal University of Santa Catarina.
Federal
Direccin del primer autor: Dr. Ana Rita Duarte Guimares - Tv. Magno Valente, 68/403 - Loteamento Aquarius, Pituba 41810-770 Salvador, BA, Brazil. Tel +55 (71) 3358-3096 e-mail: ardg1999@gmail.com
Introduccin El control qumico de placa puede ser una fuente til en un subgrupo de pacientes cuyo control mecnico se trastorna difcil y no efectivo1-4. Un agente antimicrobial debera inhibir la etapa de adhesin en la colonizacin bacterial, y afectar el
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa crecimiento y actividad metablica de la placa dental pero sin interferir con ningn otro proceso biolgico. Adems, su toxicidad debe ser baja, ya que dichas soluciones podran ser ingeridas por descuido5. Se ha sugerido la intensificacin del efecto cariosttico del fluoruro a travs de su combinacin con agentes antimicrobiales4, y se ha demostrado que esta combinacin es efectiva en detener lesiones cariosas en pacientes irradiados con mnima capacidad amortiguadora de saliva debido a ndices ms bajos de flujo salival4. La clorhexidina es la sustancia antimicrobial ms comnmente usada debido a su probada eficacia en alterar la funcin de las membranas, controlando el biofilm oral e inhibiendo el metabolismo de los microorganismos. Adems interfiere con la produccin de cido de la placa dental, reduciendo el nivel de pH durante retos cariognicos6. Por otro lado, es sabido que la clorhexidina causa ciertos efectos adversos que se relacionan directamente con altas concentraciones7, regmenes a largo plazo7,8, y biofilm sin perturbar. La ingestin de algunos agentes cromognicos9, como el caf o t por ejemplo, pueden tambin aumentar la decoloracin dental9, que es uno de los problemas ms reconocidos asociados con las clorhexidina. Los antispticos catinicos, como la clorhexidina, pueden activar partculas cromticas aninicas contenidas en algunos alimentos y bebidas, causando interaccin con la superficie dental10. In vitro, estas partculas coloreadas pueden producir complejos coloreados idnticos, tal como los causados por la clorhexidina, y ser observados clnicamente en individuos que toman t, caf o vino tinto, en comparacin con aquellos que no ingieren estas bebidas9. Pruebas clnicas controladas aleatorias, han
demostrado que el t y caf asociados con el uso de enjuagues bucales de clorhexidina, contribuyen significativamente al manchado de los dientes y lengua. Por otro lado, la abstinencia de t y caf reduce notablemente este efecto9. Adems, el sabor amargo de la clorhexidina y la reduccin temporal en la percepcin del individuo del grado de sabor amargo y salado11,12, podra comprometer su adherencia a un programa basado en este antisptico. Lo que es ms, la prdida del sentido de sabor podra reducir la capacidad de los pacientes de distinguir posibles alimentos txicos, y puede reducir su apetito. Sin embargo, no se ha informado de efectos adversos serios asociados con el uso de enjuague bucal de cloherixidina en pruebas clnicas5. No obstante, hay escasez de informacin dentro de la documentacin cientfica concerniente a los efectos adversos relacionados con sujetos que usan un enjuague conteniendo 0.12% de clorhexidina y 0.05% de fluoruro de sodio en una sola solucin. Esta asociacin se ha usado como accesoria a la higiene oral3 en el control de infecciones cariosas activas en pacientes de alto riesgo1, en nios minusvlidos2, pacientes ortodnticos13,14, pacientes irradiados4, pacientes de linfoma recibiendo drogas citostticas15, personas con incapacidades2,16 y en los ancianos17-19. Por ello, el propsito de este estudio fue calcular el predominio e intensidad de los efectos adversos en pacientes que usan enjuague bucal con un contenido de 0.05% de fluoruro de sodio, o la combinacin de 0.12% de solucin de clorhexidina y 0.05% de fluoruro de sodio, luego de catorce das de uso. Material y mtodos El presente estudio fue parte de una prueba clnica teraputica aleatoria mayor de doble-ciego, cuyo principal objetivo fue comparar la efectividad para detener las lesiones cariosas
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa activas luego de 14 das de escuela, usando solamente 0.05% de fluoruro de sodio (NaF), y la combinacin de 0.12% de solucin de clorhexidina (CHX) con 0.05% de fluoruro de sodio20. Llevado a cabo dentro de la prueba clnica aleatoria, el objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de efectos secundarios durante el uso de estos enjuagues bucales. El estudio se llev a cabo en una escuela pblica de Florianpolis, capital del estado brasilero de Santa Catarina. Seleccin del individuo y criterios de elegibilidad Se registraron en este estudio nios con por lo menos una lesin cariosa de mancha blanca en las superficies lisas de esmalte. Los criterios de exclusin incluyeron escolares bajo medicacin, aquellos con correctores ortodnticos o prtesis dentales, nios que haban tenido restauracin dental esttica, y nias embarazadas o dando de lactar. Por cada grupo se requiri de un tamao muestral de 71 individuos, entre 11 y15 aos de edad. Se agreg un 15% adicional a cada grupo para compensar por posibles retiros. En consecuencia, se registraron 82 individuos en cada grupo. Se us el programa de software Epi Info21 para calcular el tamao muestral. El criterio para significancia estadstica se fij en P < 0.05. Personal y entrenamiento Ocho estudiantes de odontologa previamente preparados, supervisados por un estudiante de Doctorado en Odontologa (MLRJ), proporcionaron a ambos grupos enjuagues bucales en vasos plsticos idnticos. Tres estudiantes de odontologa, tambin previamente entrenados, hicieron preguntas a los nios respecto a su percepcin de efectos adversos. No se inform a los estudiantes de odontologa y los nios sobre el contenido de la solucin.
Aleatoriedad y doble ciego Se llev a cabo un estudio de doble ciego y los individuos fueron designados al azar a uno de los dos grupos: Grupo 1 (G1 0.05% NaF + 0.12% CHX) o Grupo 2 (G2- 0.05% NaF). Los grupos fueron formados aleatoriamente. Cada nio elegible recibi un nmero que luego fue colocado en un sobre opaco cerrado. Los sobres fueron escogidos al azar por el supervisor (MLRJ) para asignar los individuos a cada grupo de solucin de enjuague bucal, 0.05% fluoruro o 0.05% ms 0.12% clorhexidina. Se usaron dos soluciones puras conteniendo la misma frmula farmacolgica, siendo la nica diferencia la presencia o ausencia de 0.12% clorhexidina en soluciones A y B, respectivamente20. Las soluciones estaban en botellas idnticas, sin etiquetar, de color mbar, marcadas slo con los cdigos A o B. Ni los nios elegibles, ni los supervisores de enjuagues bucales, ni los examinadores, saban a qu grupo pertenecan los nios. Se realizaron reconocimientos dentales en la lnea de base y luego de catorce das de tratamiento. Antes de los reconocimientos, se pidi a los nios que cepillaran sus dientes usando cepillos dentales provistos para este estudio y bajo la supervisin de los estudiantes de odontologa. Enjuague bucal El equipo instruy a los nios que se enjuagaran durante 1 minuto/da durante 14 das consecutivos de escuela, usando la solucin de 10 ml provista en vasos de plstico. Los componentes comunes a ambas soluciones fueron 0.05% fluoruro de sodio, glicerina, aroma de ans no cariognico, colorante azul para alimentos, preservantes y vehculo qsp. Las soluciones fueron preparadas exclusivamente para el estudio (Frmula & Ao, So Paulo) y ambas soluciones tuvieron idntico
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa color, gusto y sabor artificial. El cepillado dental se realiz sin usar dentfrico puesto que las pastas dentales brasileras contienen SLS (lauril sulfato de sodio), que desactiva el CHX, por lo que requieren un intervalo mnimo de 30 minutos entre cepillado y enjuague22, lo que sera una interrupcin poco razonable en la rutina de los escolares. A pesar de que se esperaba que el agua fluorurada, concentracin del agua fluorurada y dentfrico, tuvieran un efecto en el detenimiento de la caries dental, ambos grupos fueron expuestos al azar a estas variables, y cualquier influencia debera haber sido por consiguiente, distribuida al azar. Entrevistas Para evaluar la percepcin de los individuos respecto a los efectos secundarios causados por cada tratamiento, slo un examinador (RMF), quien estuvo al tanto de los objetivos del estudio, llev a cabo todas las entrevistas. Despus de 14 das de enjuague, los nios fueron auscultados para ver su capacidad en asignar un grado de intensidad de amargura a cada solucin, usando una escala simplificada basada en la escala descriptiva verbal (LMS)23. El mtodo utilizado para estimar el impacto causado por los efectos secundarios relacionados a las soluciones, fue subjetivo. Sin embargo, el instrumento usado es una adaptacin de la LMS que ha sido ampliamente aplicado en las ciencias psicolgicas23. El lenguaje fue sometido a previa validacin en el idioma portugus, y fue adaptado a la cultura local para asegurar un ptimo entendimiento por parte de la poblacin que form parte del estudio. Esta escala es un mtodo empleado para obtener estimados de intensidad. El mtodo consiste de una lnea (generalmente vertical) con descripciones verbales de intensidad, usando adjetivos para describir
intensidad que va de dbil, moderada, fuerte y muy fuerte, a la sensacin ms fuerte imaginable. Los adolescentes indican luego si la intensidad percibida fue aceptable o no. Tambin se les pregunt sobre posibles efectos secundarios que se presentaron durante o despus de dicho periodo, tal como alteraciones transitorias en la percepcin de sabor del paciente durante o despus del periodo de prueba, cualquier cambio en la apariencia de los dientes percibida por los individuos, as como preguntas relacionadas al consumo semanal de productos que manchan, como el t, caf, snacks coloreados, Coca-Cola, u otra bebida suave, cigarros y chocolates. Se evalu el manchado en una forma dicotomial considerando su presencia o no presencia luego del periodo de prueba. Se incluyeron todos los dientes naturales en la denticin. Anlisis de datos Para probar la metodologa, se realiz una pre-prueba en una muestra de 30 adolescentes, cuyas caractersticas eran similares a aquellas de la poblacin estudio. Se midi a diario el absentismo y se defini como falla cuando un alumno no realiz el enjuague bucal programado o no estuvo presente en el examen clnico final. El mismo examinador (ARDG) realiz ambos exmenes dentales. Despus del segundo examen dental, se registr toda nueva mancha dental no registrada en el primer examen. El examinador no conoca a qu grupo pertenecan los adolescentes. Se usaron las pruebas U de Mann-Whitney y ji-cuadrado para evaluar las diferencias en las variables entre ambos grupos en la lnea de base y al final de la prueba. Las diferencias entre proporciones fueron probadas usando la prueba jicuadrado, y la comparacin en la percepcin de manchado dental se analiz usando la prueba exacta de Fisher.
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Tabla 1. Aspectos diferenciales de ambos grupos en la lnea de base
Caractersticas
G1 (n=85) (%)
G2 (n=85) (%)
Participantes femeninas Edad (aos) promedio (SD) Absentismo promedio (SD)
55.3 13.01 (1.34) 2.58 (2.69)
58.8 12.96 (1.38) 2.81(2.39)
0.64 * 0.88** 0.362**
SD = desviacin estandar; * Prueba de ji-cuadrado; ** Prueba U de Mann-Whitney
Se estableci una significancia cuando p<0.05. Se us el programa de software (SPSS, Chicago, Illinois, USA) para anlisis de datos Resultados Cada grupo cont con 85 adolescentes que participaron en el estudio. No hubieron diferencias estadsticas significativas en sexo o edad entre los adolescentes en el grupo de prueba (0.05% fluoruro sdico combinado con 0.12% clorhexidina G1) y aquellos en el grupo de control (slo enjuague bucal 0.05% fluoruro sdico G2), (Tabla 1). El absentismo, que podra haber modificado los resultados, fue casi idntico en ambos grupos estudiados (Tabla 1). Los trastornos temporales del sabor fueron percibidos por exactamente el 26% de los estudiantes en cada grupo; sabor desagradable por el 17.7% de participantes en el G1 y 32.3% en el G2 (p = 0.062); y decoloracin por el 55% del G1 y 68.9% del G2 (p = 0.117) (Tabla 2).
La decoloracin se removi fcilmente con profilaxis dental profesional. No hubo diferencia en el consumo de snacks coloreados, chocolates, jugos, Coca-Cola, otra bebida suave, t o saborizantes de color, entre ambos grupos. Sin embargo, el consumo de caf fue ms alto en el grupo de prueba (G1) que en el de control (G2). El consumo de t fue ligeramente ms alto entre los participantes en el grupo de control en comparacin con el grupo de prueba (Tabla 3). Ninguno de los individuos inform de uso actual de tabaco. Respecto a la percepcin de decoloracin dental por parte de los pacientes, en diez de los casos hubo discrepancia entre la percepcin de los individuos y la del dentista del estudio. El dentista not decoloracin dental con ms frecuencia que los adolescentes (Tabla 4). Usualmente se encontraron manchas marrones en el tercio cervical de los dientes anteriores.
Tabla 2. Prueba ji-cuadrado para percepcin de efectos secundarios en ambos grupos Efecto secundario relacionado % Trastornos temporales de sabor Sabor desagradable Decoloracin G1 (n=85) (%) 26 17.7 55 G2 (n=85) (%) 26 32.3 68.9 p ns** 0.062* 0.117*
*Significancia estadstica (p < 0.05) **ns = no significativa
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa Discusin Tomando en cuenta el uso amplio de clorhexidina en odontologa, existen pocos informes de efectos secundarios, aparte de algunos efectos localizados tal como decoloracin de dientes, lengua, restauraciones y dentaduras y trastornos postizas7,9,10,24; temporales del sabor, principalmente relacionados a enjuagues 0.2%11,17. Es difcil comparar resultados del presente estudio con resultados de pruebas clnicas aleatorias previas debido a la variabilidad de fluoruro y combinaciones de clorhexidina, concentraciones, presentacin 6 aos25. Sin embargo, estos estudios usaron diferentes regmenes a aquellos usados en la prueba actual. En este estudio, el absentismo fue muy bajo y no hubo diferencia entre ambos grupos, indicando alta observancia del programa. Por ello, es razonable especular que el uso de CHX-F podra ser recomendado como procedimiento para el control de placa. Un nmero similar de individuos en ambos grupos (26%) informaron de trastornos temporales de sabor, reflejando el xito del procedimiento aleatorio.
Tabla 3. Prueba U de Mann Whitney para la frecuencia de consumo de posibles agentes decolorantes reportados por los adolescentes Alimento/bebida Snacks coloreados Chocolate Jugos Coca-Cola Otras bebidas suaves Caf T Condimentos de color Significant (p < 0.05) G1 Promedio (SD) 2.00 (0.30) 2.58 (0.30) 3.67 (0.32) 3.64 (0.27 3.00 (0.33) 3.69 (0.43) 1.03 (0.26) 2.67 (0.47) G2 Promedio (SD) 2.57 (0.28) 2.89 (0.32) 3.40 (0.33) 3.37 (0.23) 2.80 (0.30) 4.77 (0.36) 0.46 (0.17) 3.34 (0.46) p 0.194 0.499 0.623 0.264 0.477 0.037 0.075 0.233
farmacutica (gels, esmaltes, o enjuagues), y la presencia o no de ambos elementos en el mismo producto En una prueba clnica la aleatoria previa (RCT)4, clorhexidina asociada con fluoruro en el mismo producto, alcanz una excelente aceptacin y observancia del paciente en el programa de enjuague bucal diario (0.05% NaF 0.2% CHX), y los usuarios de clorhexidina no reportaron decoloracin dental. En otro estudio, se intensific la decoloracin luego de 6 meses de uso de dentfrico de 1% CHX-F, pero los participantes en el programa consideraron aceptable el efecto secundario localizado7. Se evalu la aceptabilidad y tolerancia a los agentes de enjuague oral con clorhexidina y benzidamina usados en nios recibiendo quimioterapia, y ambos agentes fueron aceptables y bien tolerados por nios mayores de
Un nmero similar de individuos en ambos grupos (26%) informaron de trastornos temporales de sabor, reflejando el xito del procedimiento aleatorio. Una proporcin mayor de individuos usando la solucin fluoridada (G2), (32.3%), inform de sabor desagradable en comparacin con aquellos usando solucin CHX-F (G1), (17.7%), quienes indicaron que el sabor de ans contenido en ambas soluciones disimul con xito cualquier sabor desagradable. Lo que es ms, los individuos informaron que el sabor era fuerte pero refrescante y aadieron que les daba una sensacin de limpieza oral. Adems, los adolescentes percibieron los cambios en el color dental como probablemente algo positivo, asociado con efecto teraputico de las dos sustancias.
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Tabla 4. Prueba exacta de Fisher para comparacin de percepcin de decoloracin dental del profesional y aquella de los individuos Decoloracin dental Percepcin del dentista s n % percibido 6 100% no Total
Decoloracin dental Percepcin del individuo
Decoloracin dental Percepcin del individuo 19 65.5% 19 54.3% Total
no Total
n % percibido n % percibido
10 34.5% 16 45.7%
No hubo diferencia estadstica significativa entre ambos grupos con respecto al consumo de ninguno de los agentes decolorantes estudiados (Tabla 3), demostrando la homogeneidad de los dos grupos. El consumo de caf fue ms alto que de t en ambos grupos, y hubo un consumo ligeramente mayor en el grupo de clorhexidina-fluoruro. Estos resultados entorpecen la comparacin con estudios previos que mostraron que el caf mancha menos que el t9. Ningn individuo en ambos grupos menciono fumar cigarros. Para demostrar si la decoloracin dental tuvo correlacin con la solucin, se compar la percepcin de los individuos mismos con la del dentista del estudio. Todos los casos observados de decoloracin dental por el dentista fueron causados por el enjuague de clorhexidina, y estos resultados concuerdan con informes previos3,9,10, confirmando la clorhexidina como un agente decolorador de dientes. Por otro lado, a pesar de que los adolescentes informaron de algunos casos de decoloracin, no les pareci de importancia y no afect su participacin en el programa. Otro aspecto que debera considerarse, es la posibilidad de que los participantes estn psicolgicamente predispuestos en
favor del tratamiento. Sin embargo, esta posibilidad es mnima dado que los participantes podan haber sido asignados aleatoriamente a cualquiera de los grupos de tratamiento. Por ello, las caractersticas inherentes al diseo del estudio, tal como aleatoriedad y doble ciego (individuos, examinador dental y entrevistador), que evit cualquier predisposicin en las variables, confirma su idoneidad y valida nuestros hallazgos. Por la misma razn, se registr la ocurrencia de decoloracin dental durante los exmenes en un esfuerzo por garantizar que slo la decoloracin relacionada al tratamiento fuera analizada. Otra caracterstica positiva del diseo del estudio es el tamao de muestra adecuado que permite extender los resultados a una poblacin mayor y confiere validez externa al estudio. Adems, es importante recordar que la duracin del estudio fue suficiente como para detectar posibles efectos secundarios y para observar el alto ndice de conformidad en ambos grupos. Conclusiones La adherencia fue alta en ambos grupos y los individuos no parecen haber percibido los efectos secundarios como relevantes. Puesto
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa que la conformidad de pacientes fue considerada altamente satisfactoria, y los efectos secundarios percibidos por los individuos no parecieron ser de importancia para ellos, el uso de clorhexidina combinada con fluoruro puede ser recomendado como una fuente auxiliar en el control de placa. Agradecimientos Este estudio estuvo apoyado por FUNPESQUISA (337/2002, UFSC, Brasil). Los autores quisieran agradecer a los estudiantes de odontologa que los asistieron durante el trabajo de campo, y a Ana Nere por su apoyo tcnico. Asimismo, los autores desean agradecer a las autoridades educativas locales y profesores. Condor S.A. proporcion amablemente los cepillos dentales utilizados en este estudio. Puesto que las soluciones fueron preparadas especficamente para este estudio, no hubo conflicto de intereses que pudiera influenciar los resultados.
p = 0.117 G1= 2.58 2.69; G2=2.81 2.39p=0.362 J Appl Oral Sci 2006; 14: 2916
Abstract The objective of this study was to evaluate the incidence of adverse effects related by adolescents following 14 days of use of a mouthrinse containing 0.05% NaF+0.12% chlorhexidine. The adolescents enrolled to the study were randomly divided into two groups to use either: 0.05% NaF+0.12% chlorhexidine (G1, n=85) or 0.05% NaF (G2, n=85). Both groups used a 10ml solution of the mouthwash during 1 minute daily for 2 weeks under supervision. After that period, the subjects acceptance of taste was measured using a verbal descriptive scale (Labeled Magnitude Scale LMS). Participants were also interviewed regarding the occurrence of possible adverse effects during treatment (temporary palate disorders, tooth-staining or unpleasant taste). The proportional differences between the groups were tested using the chi-square test. Palate changes were reported by 26% of participants of each group; 17.7% of G1 and 32% of G2 reported an unpleasant taste (p = 0.062), while staining was reported by 55% of G1 and 68.9% of G2 (p = 0.117). Absenteeism rates were similar in both groups (G1= 2.58 2.69; G2=2.81 2.39), p=0.362. Conclusion: adherence was high in both groups and side effects reported by subjects were not perceived by them as being
0.05% NaF+0.12% 14 2 0.05% NaF+0.12% (G1, n=85) 0.05% NaF (G2, n=85) 10ml 12 Labeled Magnitude Scale LMS 26% G117.7%G2 32% p = 0.062G155%G268.9%
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Revista De Mnima Intervencin En Odontologa important. Since subjects acceptance and compliance is fundamental to the success of an oral health program, chlorhexidine-fluoride could be a useful resource in a program of plaque control. First published in J
Appl Oral Sci 2006; 14: 291-6.
colaterais percebidos no pareceram importantes pelos adolescentes nos dois grupos. Implicao pratica: A aceitao dos participantes aos agentes preventivos utilizados e sua aderncia a qualquer programa de sade bucal contribuem para o seu xito).
Resumo Referencias Objetivo: Este estudo se props a calcular taxa de efeitos adversos aps 14 dias de uso de soluo de bochecho de NaF 0,05% + clorexidina 0,12% realizados por adolescentes. Mtodos: Este estudo duplo-cego foi desenvolvido como parte de um ensaio clnico randomizado. Os adolescentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: NaF 0,05% + clorexidina 0,12% (G1) ou NaF 0,05%, (G2) de 85 estudantes cada que bochecharam diariamente, 10ml de soluo sob superviso, durante 1 minuto, por 2 semanas. Aps esse perodo, a aceitao dos participantes ao gosto das solues foi avaliada atravs de uma escala descritiva verbal - (LMS)11. Os participantes foram entrevistados tambm quanto a possveis efeitos adversos acontecidos durante tratamentos (desordens temporrias de paladar, manchamento dental e o gosto de solues desagradveis). As diferenas entre propores em ambos os grupos foram testadas pelo teste do qui-quadrado. Resultados: Alterao de paladar foi informada por 26% dos estudantes de cada grupo; 17,7% dos G1 e 32% do G2 notaram o gosto desagradvel (p = 0,062) e manchas por 55% dos G1 e 68,9% dos G2 (p = 0,117) taxas de absentesmo foram semelhantes (G1 = 2,582,69; G2=2,81(2,39), p=0,362. Concluso: A aderncia dos participantes foi alta e os efeitos
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