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Julho 2002

Anlises e reflexes

A sade e o sistema de sade na Frana


Por Jean de Kervasdou* A sade dos franceses Os franceses, entretanto, continuam ganhando a cada ano mais de trs meses de esperana de vida ao nascer. Eles no s vivem mais tempo, como o nmero de meses de dependncia (perda de autonomia) caiu de 12 a 9 meses entre 1979 e 1990. A luta contra a mortalidade infantil foi muito eficaz em 1999, o ndice francs era de 4,3 por mil (7,2 no mesmo ano, nos Estados Unidos) e hoje a esperana de vida depois dos 65 anos que vem aumentando.

Globalmente,

ela muito boa e a das francesas excelente: a segunda no mundo, depois das japonesas, com uma esperana de vida ao nascer de mais de 82 anos e, para a metade das que nascem hoje, uma chance de viver mais de cem anos! Em contrapartida, a sade dos franceses menos excepcional: eles se classificam em nono lugar no ranking dos pases ocidentais, com uma esperana de vida sensivelmente inferior de suas concidads: apenas mais de 75 anos. A Frana , alis, o pas europeu onde a diferena entre homens e mulheres a mais elevada do mundo (cerca de oito anos) enquanto que na Sucia, por exemplo, essa diferena de apenas cinco anos. As desigualdades tambm so profundas entre as classes sociais: a diferena de esperana de vida aos 35 anos de idade entre um operrio e um funcionrio de nvel superior de seis anos e meio. O grande nmero de mortalidade entre os homens antes dos 65 anos explicada sobretudo por comportamentos de risco e o consumo de lcool e tabaco. A Frana tambm caracterizada por um elevado ndice de suicdio. Esse ndice cresce com a idade e chega a aproximadamente 3% das causas de mortalidade (1). O ndice francs mais do dobro do que se constata no Reino Unido ou em Itlia. Os acidentes e as mortes violentas representam (incluindo-se o suicdio) 9,5% das causas de mortalidade. No que se refere aos acidentes rodovirios, com mais de 8.000 mortos por ano, os franceses detm, juntamente com os portugueses, o triste recorde europeu. (1) Essa porcentagem mal passava de 1% no incio do sculo.

O sistema de tratamentos e seus usurios Em matria de sade, o francs dispe de direitos numerosos e muitas vezes excepcionais por sua diversidade e pela importncia das garantias que eles possibilitam. Todos os residentes legais possuem a cobertura de um seguro-sade. Para mais de 96% dos franceses, os tratamentos mdicos podem (2) ser totalmente gratuitos ou reembolsados em 100% e, o que mais excepcional, os franceses podem exercer uma total liberdade de escolha, seja qual for o seu nvel de renda. Eles podem ir ver diretamente, no mesmo dia, vrios clnicos gerais ou especialistas, escolher um hospital pblico ou privado, ir a um hospital universitrio ou um hospital geral. No existe lista de espera para as intervenes cirrgicas, nem racionamento, salvo em determinadas cidades, em se tratando de equipamentos pesados de produo de imagens mdicas. (2) Eles no so necessariamente gratuitos porque o paciente pode se consultar com um mdico cujos honorrios no so reembolsados por seu seguro-sade obrigatrio ou complementar. Ele o faz com conhecimento de causa. Na Frana, existe solidariedade entre os doentes e as pessoas saudveis, assim como entre os ricos e os pobres, atravs do seguro-

sade, um dos ramos da Seguridade Social. Seu financiamento provm de contribuies sobre os salrios (60% das receitas totais), de impostos indiretos (taxas sobre o fumo e as bebidas alcolicas) e sobretudo de uma contribuio direta a contribuio social generalizada (CSG) paga por todas as faixas de renda, proporcionais s mesmas, inclusive as aposentadorias e as rendas sobre capital. Aparentemente, o reembolso das despesas com tratamento pela caixa de seguro-sade mais fraca na Frana do que em outros pases europeus (75%). Todavia, mais de 80% dos franceses dispem de um seguro complementar, pago por eles mesmos ou por suas empresas. Acrescentam-se a estes os 10% mais pobres para os quais esse seguro gratuito. Trata-se da cobertura de doenas universal (em francs, CMU), financiada pelo imposto. Por fim, para 6% da populao atingida por uma "afeco de longa durao" (ALD), os tratamentos tambm so totalmente reembolsados. Os franceses dispem de novos direitos, mais recentes e oferecidos com menos freqncia: uma gratificao personalizada de autonomia, votada em julho de 2001, permite uma ajuda s pessoas e a suas famlias quando necessitarem de uma terceira pessoa para assisti-los nos gestos e na vida corrente. Em todas as outras reas, a lei de 4 de maro de 2002 estabeleceu um procedimento de indenizao para qualquer acidente mdico, seja qual for a sua origem, culposa ou no. Esses novos direitos vm se juntar a direitos mais antigos: o pagamento de abonos dirios em caso de gravidez ou de licena por problema de sade, a gratuidade da medicina do trabalho e da medicina escolar, os programas de proteo materna e infantil, de exames laboratoriais para diagnosticar certas doenas, etc. Os servios prestados so considerveis, os financiamentos tm a mesma proporo, mas so raros os franceses que fazem essa observao. O dficit crnico e recorrente do seguro-sade tema de pilhria. Os franceses continuam reclamando mais servios, embora abominem a idia de assumir mais encargos ou ter descontos obrigatrios mais elevados. Em 2000, as despesas de sade somavam 140,6 bilhes de euros, dos quais 55,3 bilhes em tratamentos hospitalares, 31,9 bilhes em tratamentos ambulatoriais e 25,9 bilhes em medicamentos.

Desde 1996, o governo vem apresentando todo ano ao parlamento uma lei de financiamento da Seguridade Social. Essa lei define para o ano seguinte um objetivo nacional das despesas de seguro-sade (ONDAM). Esse objetivo, na verdade, um pouco restritivo: as receitas dos regimes so exatas e s variam conforme a conjuntura econmica; em compensao, as previses de despesas so apenas indicativas. S para o seguro-sade, o dinheiro distribudo por "regime" e sobretudo entre os trs "grandes" regimes: os trabalhadores assalariados e suas famlias (80% da populao), os agricultores e os artesoscomerciantes-profissionais liberais. H, em seguida, uma distribuio por regio e por natureza das despesas: honorrios dos clnicos gerais, honorrios dos especialistas, receitas de medicamentos, hospitais pblicos, clnicas privadas, enfermeiros liberais, transporte sanitrio, etc. Essa enorme complexidade gera importantes dificuldades de gesto. Embora as caixas de seguro-sade financiem todos os tratamentos, seja diretamente por meio do "terceiro pagante", seja indiretamente reembolsando os comprovantes de tratamento enviados pelo segurado, seu poder restringiuse progressivamente, em benefcio do Estado e de seus servios externos. Elas possuem um papel apenas parcial na negociao dos honorrios dos profissionais de sade. A hospitalizao privada e pblica e a farmcia esto sob a tutela do Estado, que delega, essencialmente, a agncias regionais de hospitalizao (ARH), a tutela do setor hospitalar. O Estado exerce a sua tutela atravs dos servios centrais, regionais e departamentais. Alm das duas grandes direes do Ministrio da Sade, das quais a primeira, Direo Geral da Sade (DGS), ocupa-se da sade pblica e a segunda, dos hospitais e da organizao dos tratamentos (DHOS), inmeras competncias de regalia foram transferidas a "agncias" (ver quadro). Simultaneamente, a regulamentao europia adquire uma importncia crescente, particularmente na rea dos medicamentos e dos dispositivos mdicos. Evoluo das despesas de sade nos pases da OCDE em % de PIB

Organizao tratamentos

geral

do

sistema

de

mdicos dever enfrentar a demanda de tratamento da gerao "papy boom". Ora, o perodo de estudos longo: 8 anos para um clnico geral, 10 a 12 anos para um especialista. A proporo de clnicos gerais decresce e se estabiliza em 50% dos mdicos liberais (um pouco mais de 100.000). Em contrapartida, a especializao torna-se maior, com o aumento do nmero de especialistas e de especialidades, seguindo a evoluo mundial dos conhecimentos. No existem mais cirurgies gerais e, sim, cirurgies vasculares, cardacos, urologistas, ortopedistas, etc. A Frana aceita que os titulares de doutorado em medicina pratiquem as "medicinas suaves (alternativas), paralelas e chinesas". Alemanha Estados Unidos France Itlia Japo Pases Baixos Reino Unido Sucia Fonte: Eco-Sade OCDE 2002 As receitas mdicas no so controladas ou restritivas, apesar dos repetidos esforos de sucessivos governos, particularmente para reduzir as despesas com medicamentos. A liberdade de instalao grande. Mas as remuneraes so muito controladas para 70% dos mdicos, que no tm a liberdade de escolher seus honorrios. A regra geral o pagamento no ato, ato uniforme (a consulta) (3) para os clnicos gerais e os especialistas quando no faturam atos definidos por uma nomenclatura Embora seja difcil fazer comparaes nessa rea, porque seria necessrio levar em conta o fisco, o mdico francs, de uma maneira geral, recebe uma menor remunerao do que seus colegas europeus, inclusive britnicos (um clnico geral ganha 2,5 vezes o salrio mdio, enquanto no Reino Unido essa proporo de 3, na Alemanha 4 e nos Pases Baixos 5). As atividades ligadas sade no se limitam profisso mdica, que representa apenas 10% do emprego total do setor (aproximadamente dois milhes de pessoas). As profisses paramdicas tambm tm aumentado e, com elas, a qualificao de todo esse setor, a comear pela profisso de enfermeiro que, por sua exigncia de qualidade, desempenha um papel importante na evoluo do sistema de sade francs. (3) O nmero de consultas por ano e por habitante tambm mediano.

Os mdicos e os profissionais de sade Desde o final dos anos 1960, o nmero de mdicos em atividade passou de 60.000 a mais de 185.000 no incio do sculo XXI. A densidade mdica francesa de aproximadamente trs mdicos para 1.000 habitantes, uma densidade mediana quando comparada dos outros pases ocidentais (1,8 no Reino Unido, 2,7 nos Estados Unidos, 3,4 na Alemanha e 5,9 na Itlia). A profisso mdica tem se tornado mais feminina: mais de 40% dos mdicos em exerccio so mulheres e mais de 50% dos estudantes de medicina so hoje mulheres. A profisso mdica est envelhecendo. Depois da chegada macia de estudantes no perodo de 1968 a 1979 (mais de 13.000 inscritos no segundo ano de medicina em 1969), foi estabelecida uma seleo em duas etapas: na primeira vez, de 1973 a 1979, 8.700 estudantes foram selecionados a cada ano; depois uma segunda, a partir de 1980, at os anos 1990, quando esse nmero caiu progressivamente para 3.500, voltando a subir, hoje, para 4.700. Essa "sanfona" no deixar de ter conseqncias nos anos 2010, quando se aposentaro as geraes pletricas do ps-guerra e um nmero limitado de

Os estabelecimentos de sade Mais uma vez, a diversidade a marca da situao francesa, onde os estabelecimentos de sade possuem, de fato, uma tripla origem:

os hospitais pblicos, as clnicas privadas e os estabelecimentos de sade com fins nolucrativos. Os 1.032 hospitais pblicos (dois teros dos leitos) escondem, sob um mesmo nome e um mesmo estatuto, uma enorme diversidade. Sua histria remonta s primeiras pocas da cristandade. Os hospitais regionais e universitrios, os hospitais gerais e os hospitais locais so todos oriundos de uma mesma histria. O agrupamento mais importante deles a Assistncia PblicaHospitais de Paris emprega mais de oitenta mil pessoas e o menor hospital local menos de trezentos. O que se tornara uma instituio da comuna depois da Revoluo Francesa, em 1941 ainda se encontrava reservada aos "indigentes" e s vtimas de acidentes de trabalho. Hoje, essa organizao um estabelecimento complexo, um templo da tecnologia, que abriga todas as especialidades mdicas e todas as atividades ligadas rea de sade dos pases mais desenvolvidos.

deve participar da aplicao das leis e regulamentos relativos aos testes, fabricao, aos diferentes processos de comercializao e utilizao dos produtos de finalidade sanitria ou cosmtica. Ela expede as autorizaes de comercializao dos medicamentos e exerce funes de polcia sanitria. . A Agncia Francesa de Segurana Sanitria dos Alimentos (AFSSA), criada em 1998, encarregada de avaliar os riscos sanitrios e nutricionais que possam apresentar os alimentos destinados ao homem e aos animais. . A Agncia de Segurana Sanitria do Meio Ambiente, criada em 2000, encarregada de impulsionar e coordenar a percia sobre aos riscos relacionados ao ambiente fsico. . O Estabelecimento Francs do Sangue, estabelecimento pblico do Estado que sucedeu Agncia Francesa do Sangue em 1992, deve zelar pela satisfao das necessidades em matria de produtos sangneos lbeis, de garantir uma segurana mxima no funcionamento do sistema francs de transfuso de sangue e de favorecer a adaptao das transfuses de sangue s evolues mdicas e cientficas. . O Estabelecimento Francs de Transplantes (1994), estabelecimento pblico de carter administrativo, coordena as atividades de retirada e transplante, assim como os intercmbios internacionais de rgos para enxerto. Ele colhe as informaes necessrias avaliao e favorece a equiparao imunolgica. Ele d seu parecer no processo de autorizao para a realizao dos levantamentos e as atividades de transplante. Em todos os hospitais, os mdicos, bilogos e dentistas so empregados como "prticos hospitalares". Eles podem, se quiserem, exercer uma atividade privada limitada no tempo e em matria de rendimentos. A promoo feita essencialmente por antigidade. As outras categorias de pessoal so regidas pelo artigo IV do Estatuto da Funo Pblica: a funo pblica hospitalar. Pertencendo ao mesmo grau e ao mesmo corpo profissional, uma pessoa portanto remunerada da mesma maneira em todo o territrio nacional, seja em se tratando de um bilogo ou cirurgio, de um anestesista ou dermatologista, vivendo em Paris ou no interior. Uma eqidade de direito que produz iniqidades de fato.

A distribuio dos estabelecimentos 3.171 estabelecimentos de sade oferecem 4 857 698 leitos de hospitalizao completa e 45.727 lugares para hospitalizao em tempo parcial. 1032 estabelecimentos leitos); pblicos (315.687

2.139 estabelecimentos privados lucrativos e no-lucrativos (170.382 leitos). Fonte: Ministrio da Sade.

As principais agncias de sade pblica . O Instituto Nacional de Vigilncia Sanitria (INVS), criado em 1998, encarregado de efetuar a superviso e a observao permanente do estado de sade da populao, de alertar os poderes pblicos em caso de ameaa sade pblica e de desenvolver toda ao apropriada. . A Agncia Francesa de Segurana Sanitria dos Produtos de Sade (AFSSPS), criada em 1998, tem como misso garantir a independncia, a competncia cientfica e a eficincia administrativa dos estudos e controles relativos fabricao, aos testes, s propriedades teraputicas e ao uso dos medicamentos e dos produtos de sade. Ela

Cada estabelecimento, desde 1985, financiado essencialmente (91%) por uma dotao global de financiamento paga pelas caixas de seguro-sade. Calculada essencialmente sobre bases histricas, essa dotao evolui todo ano de acordo com um ndice nacional, modulado por regio e especfico de cada hospital. De fato, graas ao programa de "medicalizao" dos sistemas de informao (PMSI) (5), possvel calcular, para atividades idnticas, a produtividade relativa de cada estabelecimento e, em princpio, ajustar as dotaes conforme os resultados obtidos. O ndice nacional calculado em funo de consideraes principalmente macroeconmicas (inflao, crescimento, dficit pblico), polticas (busca da paz social nos estabelecimentos) e, de maneira mais rara, mdicas (financiamento de novas tecnologias). Os hospitais, alm disso, so submetidos a todo um conjunto de medidas de controle. Essas medidas so especficas do setor, como a nomeao de todos os chefes de servio de todos os hospitais pelo Ministro da Sade, ou comuns a todos os servios e empresas pblicas, como, por exemplo, o cdigo dos mercados, a separao estrita entre o determinador de despesas (o diretor) e o contador pblico e o recurso jurisdio dos tribunais administrativos. (4) O complemento pago pelo paciente, porm uma parte reembolsada pelo seguro complementar. (5) Esse sistema, existente desde 1982, foi inspirado no sistema americano dos "diagnostic related groups"(DRG). As clnicas particulares, no outro extremo, tambm trazem a marca da sua histria. Criadas por cirurgies ou obstetras para exercer a sua arte, elas vm se tornando progressivamente "hospitais privados", como so conhecidos fora da Frana. Mas, foi s em 1991 que uma vida mdica coletiva comeou a se organizar timidamente entre os mdicos que trabalham em um mesmo estabelecimento. At ento, a independncia absoluta de cada mdico reinava de direito e de fato. A lei de 1991 obriga os mdicos de cada clnica a compartilhar um mesmo dossi mdico com seus colegas, a criar uma comisso mdica de estabelecimento e a lanar procedimentos de avaliao da qualidade. Todavia, esse movimento ainda est longe de ser acabado. Os estabelecimentos com fins lucrativos so financiados por um sistema de preos

baseado em dirias e tarifas que levam em conta a complexidade dos atos realizados durante o perodo de estada do paciente. Se a nomenclatura desses atos nacional, os preos pagos e reembolsados podem ainda variar de um estabelecimento a outro. Entre os dois setores, existe na Frana um terceiro tipo de estabelecimento (14% dos leitos) o dos hospitais privados que fazem parte do servio pblico hospitalar (PSPH). Sua origem freqentemente confessional. Financiados, como os hospitais pblicos, por uma dotao global, como as clnicas, eles so regidos pelo direito privado. Desde o incio dos anos 1990 e sobretudo dos decretos de abril de 1996, a tutela do Estado tem pesado cada vez mais. Ela tambm se regionalizou. A agncia regional da hospitalizao de cada regio controla a estratgia, o oramento (hospitais pblicos e PSPH) ou as tarifas aplicadas pelos estabelecimentos. Um procedimento nacional de credenciamento obrigatrio (6) foi instaurado. Desde o caso do sangue contaminado, as normas multiplicaram-se e os estabelecimentos hospitalares passaram a se submeter a quarenta e duas normas: algumas delas so gerais (regulamentao quanto preveno de incndios e atendimento ao pblico); outras so especficas (vigilncia farmacutica, vigilncia de sangue, vigilncia de material, luta contra as infeces hospitalares, segurana anestsica). Por fim, com exceo dos mdicos liberais, a regra das trinta e cinco horas de trabalho semanal (trinta e duas para o pessoal noturno) aplicase a todos os empregados, inclusive os mdicos dos hospitais pblicos. Sua aplicao gera dificuldades de funcionamento e custos suplementares. (6) Exceo francesa: na maior parte dos pases ocidentais, ela voluntria. O pluralismo hospitalar, aberto a todos os pacientes, uma particularidade francesa. Ele explica por que, ao contrrio da maioria dos pases ocidentais, no existe fila de espera na Frana, especialmente para as interveno cirrgicas. Os estabelecimentos privados, particularmente ativos nesse setor, tratam de mais de 50% dos casos cirrgicos e de 60% dos cnceres. Esse sistema universal, aberto e de qualidade, ter no entanto que atacar nos prximos anos os trs problemas que o fragilizam.

Mostra-se necessrio, com efeito, estabelecer um novo acordo com a profisso mdica, especificar os direitos e deveres dos pacientes e dos mdicos, o papel dos clnicos gerais e dos especialistas, indicar quem ficar realmente encarregado do controle das prticas clnicas. Em segundo lugar, ser preciso rever o papel do seguro-sade e a diviso de competncias entre o Estado e as caixas seguradoras. Esse sistema no tem mais sentido histrico, a multiplicidade de regimes no mais justificada. E, por ltimo, a reforma dos hospitais pblicos, que desabam com o peso de regulamentos de uma outra poca, sem que haja realmente uma busca de eficincia, de flexibilidade e de estmulo permanente inovao. Bibliografia Le carnet de sant de la France en 2000-2002 (O carn de sade da Frana em 2000-2002), relatrio publicado sob a gide da Mutualidade Francesa sob a direo de Jean de Kervasdou, Editora Economica, 2002, 332 pginas. La sant en France en 2002 (A sade na Frana em 2002), relatrio do Alto Comissariado para a Sade Pblica, La Documentation Franaise, 2002, 410 pginas. conomie de la sant (Economia da sade), Batrice Majnoni d Intignano, com a colaborao de Philippe Ulmann, Puf, Thmis conomie, 2001, 438 pginas. Aprofunde sua pesquisa: www.sante.gouv.fr _____________________________________
Jean de Kervasdou, ex-Diretor dos Hospitais no Ministrio da Sade, professor titular de Economia e da administrao dos servios de sade no Conservatrio Nacional das Artes e Profisses (em francs, CNAM). As opinies expressas neste artigo so da inteira responsabilidade do autor.