E

Un metaanlisis de estudios de agentes antiplaca y antigingivitis a seis meses

John C. Gunsolley

n la actualidad, mltiples productos antiplaca y antigingivitis estn comercializados y disponibles para los pacientes. Estos productos suelen venderse en forma de dentfrico o de enjuague bucal, y los agentes activos utilizados incluyen el triclosn (dentfrico), fluoruro de estao (dentfrico), una combinacin de aceites esenciales (enjuague) y cloruro de cetilpiridina(CPC) (enjuague). Adems, en Estados Unidos los enjuagues con clorhexidina estn disponibles bajo prescripcin mdica. La adecuada formulacin de estos agentes activos en forma de dentfricos y/o enjuagues es extremadamente importante para mantener la biodisponibilidad de los agentes y, en algunos casos, para mejorar su sustantividad. Por tanto, diferentes formulaciones de los mismos agentes activos pueden tener diferentes niveles de eficacia. Esto aumenta el nmero de posibilidades en el mercado que contienen estos agentes y, por tanto, dificulta evaluar su eficacia. La evaluacin clnica de estos productos incluye ensayos a corto plazo cuya duracin va desde cuatro das hasta dos meses y ensayos a largo plazo, la mayora de los cuales son a seis meses de duracin. Los estudios de cuatro das de duracin se utilizan fundamentalmente para evaluar los efectos antiplaca de estos productos.1-5 Los ensayos de duracin intermedia (entre dos semanas y dos meses) permiten evaluar la eficacia antiplaca y antigingivitis de los mismos. Como se demostr en el modelo de no higiene oral de tres semanas de Le y colaboradores,6 la mayora de las personas desarrollar gingivitis en este perodo temporal. La limitacin de estos estudios de duracin intermedia es que los investigadores no pueden evaluar la eficacia a largo plazo del

RESUMEN
Introduccin y mtodos. El autor realiz una revisin sistemtica de la literatura para evaluar la eficacia de los productos antigingivitis y antiplaca en ensayos de seis meses de duracin. Busc bases de datos electrnicas para estudios clnicos aleatorios de seis meses que evaluaban las propiedades antigingivitis y antiplaca de los dentfricos o colutorios. Adems, el autor solicit estudios no publicados de los fabricantes. Resultados. Diecisiete estudios sostenan los efectos antiplaca y antigingivitis de dentfricos que contenan 0,30% de triclosn, 2,0% de copolmero Gantrez. No hubo evidencia de eficacia para los productos con triclosn que contenan bien pirofosfato soluble o citrato de zinc. Los dentfricos con fluoruro de estao presentan un efecto antiplaca estadsticamente significativo aunque marginal en cuanto a su significacin clnica; sin embargo, el efecto antigingivitis es significactivo tanto estadstica como clnicamente. El mayor cuerpo de estudios (21 estudios) apoyaba la eficacia de los enjuagues con aceites esenciales. Un grupo menos numeroso de estudios (siete) avalaba un potente efecto antiplaca y antigingivitis del enjuague con 0,12% de clorhexidina. Los resultados de los enjuagues con cloruro de cetilpiridina variaron y dependan de la frmula de los productos. Conclusiones. Los estudios de esta revisin sistemtica evidencian notablemente los efectos antiplaca y antigingivitis de mltiples agentes. Estos resultados apoyan la utilizacin de dichos agentes como parte de un rgimen de higiene oral tpico. Palabras clave. Antiplaca, antigingivitis, revisin sistemtica, control de la placa.
2006 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por Spanish Publishers Associates, Madrid, Espaa, con permiso de American Dental Association. JADA 2006; 137 (12):1649-57.

DECLARACIN DE INTERS Este estudio fue parcialmente financiado con una beca independiente de Pfizer, Morris Plains, N.J.

El Dr. Gunsolley es profesor de periodontologa, Departamento de Periodontologa, Virgina, Universidad Commonwealth, Wood Building, Room 302, 521 N. 11th St. Richmond, Va. 23298. E-mail: jgunsolley@vcu.edu. Para peticin de separatas dirigirse al Dr. Gunsolley.

JADA, Vol. 2 N 2

Abril 2007

77

E N

P O R T A D A

producto, lo que reflejara ms adecuadamente la utilizacin real de este ltimo por parte del paciente. Por esta razn, los ensayos a seis meses han sido utilizados por la U.S Food and Drug Administration (FDA) para evaluar la eficacia en su aprobacin de la clorhexidina al 0,12% como frmaco de prescripcin por facultativo en Estados Unidos, as como con la American Dental Association en su Programa de Sello de Aceptacin.7,8 Aunque varios agentes antiplaca y antigingivitis han sido evaluados en ensayos aleatorios a seis meses, hasta donde conocemos no se han llevado a cabo revisiones sistemticas de estos estudios. La nica revisin sistemtica de ensayos clnicos a seis meses sobre agentes antiplaca-antigingivitis ha sido una sobre un dentfrico de triclosn que contiene un copolmero.9 Por consiguiente, el objetivo de esta revisin sistemtica fue evaluar la eficacia de los agentes antiplaca-antigingivitis en estudios a seis meses que fueran ensayos clnicos al azar.
MATERIALES Y MTODOS

El tema de esta revisin sistemtica se formul como sigue: son los enjuagues o dentfricos efectivos (y cules) como agentes antiplaca y/o antigingivitis en los ensayos clnicos aleatorios a seis meses realizados en adultos de 18 o ms aos? Bsqueda MEDLINE. Inicialmente un higienista dental y el autor utilizaron MEDLINE para buscar los estudios. Emplearon los resmenes para eliminar los estudios no relevantes. Despus obtuvieron los artculos completos de todos los estudios relevantes. Se sirvieron de los siguientes grupos de palabras clave, para las que se muestran los nmeros de estudios encontrados entre parntesis: I placa, gingivitis y ensayos clnicos (794); I aceites esenciales, gingivitis y ensayos clnicos (24); I clorhexidina, gingivitis y ensayos clnicos (199); I triclosn, gingivitis y ensayos clnicos (88); I CPC, gingivitis y ensayos clnicos (18); I fluoruro de estao, gingivitis y ensayos clnicos (49); I Total [Colgate-Palmolive, Nueva York), gingivitis y ensayos clnicos (139); I Listerine [Pfizer, Morris Plains, N.J.], gingivitis y ensayos clnicos (375); I cloruro de cetilpiridina, gingivitis y ensayos clnicos (0). Despus de eliminar los estudios duplicados, la bsqueda mencionada dio lugar a un total de 838 artculos. Se revisaron los ttulos para determinar
78 JADA, Vol. 2 N 2 Abril 2007

si los estudios eran ensayos clnicos de seis meses de duracin y evaluaban actividad contra la placa y gingivitis. Se realiz una bsqueda manual de los hallazgos iniciales a fin de localizar cualquier estudio que se pudiese haber obviado. Tambin se establecieron contactos con los fabricantes para determinar si se haban realizado otros estudios no publicados. Los criterios de inclusin utilizados para evaluar los artculos publicados y no publicados fueron los siguientes: I estudio de duracin de seis meses o superior; I utilizacin de una poblacin de adultos normal; I utilizacin de un grupo control con placebo o vehculo; I utilizacin de un mnimo de un agente activo (si el estudio inclua ms de un agente, cada agente activo se comparaba contra el grupo control); I un ensayo clnico aleatorizado; I un agente activo que estuviese disponible comercialmente en Estados Unidos; I utilizacin de la modificacin Turesky del ndice Quigley-Hein10 para evaluar la placa. Se aadi este criterio debido a que slo tres estudios no utilizaban este ndice, empleando en su lugar el ndice de placa (IP).11 Los estudios que aplicaron el IP para evaluar la placa se incluyeron en la evaluacin de la gingivitis. Para ser incluido en la evaluacin de la inflamacin gingival el estudio tena que utilizar el ndice gingival (IG)12 o el ndice gingival modificado (IGM).13 Debido a la escasez de estudios que utilizaron el mismo ndice de sangrado (IS), no fue posible utilizar dicho ndice como una medida de resultado. Sin embargo, si el estudio utilizaba slo un IS, se inclua en la evaluacin de placa siempre que los investigadores utilizasen la modificacin del ndice Quigley-Hein para evaluar la placa. I tena que especificarse el tamao muestral de los grupos de estudio. Hallamos un total de 80 estudios publicados y no publicados en toda su extensin que evaluaron los efectos antiplaca y antigingivitis de los enjuagues y de los dentfricos en ensayos a seis meses. Esto inclua 53 artculos publicados y 27 estudios de investigacin no publicados. Nueve de los estudios incluan tanto un informe publicado como un informe de la investigacin no publicado. Tres de los informes de los fabricantes presentaban problemas significativos en lo que respecta a violaciones del protocolo (en un caso, el examinador enferm a

E N

P O R T A D A

la mitad del desarrollo del estudio) y/o registraron slo mediciones parciales. Estos estudios se excluyeron del metaanlisis. Otros 27 artculos ms se eliminaron porque evaluaban agentes que ya no se fabrican y/o evaluaban agentes acerca de los cuales haba muy pocos estudios que analizar. Encontramos un total de 50 artculos y/o informes que cumplan los criterios de inclusin.14-51 Dado que algunos de estos estudios comparaban productos mltiples con grupos de placebo, haba un total de 70 grupos activos en estos estudios. Dos informes eran trabajos no publicados que fueron identificados por un subcomit de la FDA para evaluar agentes de libre dispensacin, 13 eran artculos no publicados que fueron facilitados por los fabricantes y 36 fueron artculos publicados (nueve de esos estudios tambin tenan informes no publicados). Resumimos los estudios que cumplan estos criterios para las variables de resultado (IP, IG), tamao muestral, ciego, aleatorio, tipos y formulacin de los agentes y tipos de controles. Anlisis de los datos. El autor llev a cabo un anlisis separado de eficacia para cada uno de los agentes activos. Primero evalu los datos para determinar si exista heterogeneidad (aplic un test estadstico para evaluar la consistencia entre los resultados de los estudios). Se utiliz un modelo de efectos escogidos al azar para evaluar la eficacia global de los datos52,53 cuando exista heterogeneidad. Dado que se incluyeron en el anlisis informes de investigaciones no publicadas, se compararon los resultados publicados con los no publicados. Sin embargo, slo en el caso de la evaluacin de aceites esenciales se encontraron suficientes informes no publicados para permitir realizar dicha comparacin. No se detectaron diferencias en los resultados entre los estudios publicados y los no publicados. Como se estableca ms atrs, algunos estudios tenan varias posibilidades de tratamiento activo con agentes similares entre s o distintos. Los datos sobre estas variantes se introdujeron y analizaron como si procediesen de estudios por separado. Se analizaron los datos tanto con los estudios con estos brazos mltiples como sin ellos y los hallazgos no cambiaron.
RESULTADOS

Efecto antiplaca de los dentfricos. Cuarenta y siete de los 50 estudios (94%) utilizaron la modificacin Turesky del ndice Quigley-Hein, y el autor limit su anlisis de la eficacia antiplaca a estos estudios (los otros tres estudios utilizaron el

IP). Debido al extenso nmero de estudios que tenan datos sobre placa, se dividieron los forest plots que presentaban los resultados sobre la placa en aquellos que representaban estudios que evaluaban dentfricos (29 tipos activos) y en grficos donde se representaban estudios que evaluaban enjuagues (38 tipos activos) (datos disponibles on line). (Los forest plots son representaciones grficas del efecto de un agente activo en oposicin a un agente control para todos los estudios incluidos en una revisin sistemtica). Fluoruro de estao. Los dentfricos que contienen fluoruro de estao (cuatro estudios publicados21-24 y un estudio no publicado (M.E. Mallatt y colaboradores, 2005, datos no publicados) mostraban un efecto estadsticamente significativo antiplaca aunque de pequeo tamao (diferencia media estandarizada [Std. Diff.] entre grupos= 0,168). (La diferencia media estandarizada es la diferencia media en el efecto del agente activo menos el efecto del agente control ajustada por la variabilidad de cada estudio. Esta estandarizacin explica la diferencia en variabilidad entre diversos estudios). Triclosn/copolmero. En contraste, los dentfricos compuestos de triclosn al 0,30%, y 2,0% de copolmero Gantrez exhibieron resultados significativos para 14 de los 18 tipos (que representaban 17 estudios) y un efecto sustancialmente ms extenso (Std. Diff.= 0,823). Debido a que se determin una heterogeneidad estadsticamente significativa, utilizamos el modelo de efectos aleatorios para evaluar la eficacia del agente. El anlisis global de la eficacia del triclosn/copolmero utilizando un modelo de efectos aleatorios produjo una diferencia media altamente significativa entre grupos (P< 0,0001) a favor del agente activo. Triclosn/pirofosfato soluble. Aunque los estudios sobre dentfricos que contienen triclosn/pirofosfato soluble resultaron estadsticamente significativos pero marginales, el test de la heterogeneidad tambin fue significativo. Los estudios fueron inconsistentes, ya que tres de los cuatro produjeron resultados no significativos y, por tanto, no proporcionaron pruebas suficientes de que ste fuese un agente efectivo contra la placa. Triclosn/citrato de zinc. El agente triclosn/citrato de zinc tambin produjo un resultado no significativo. De los dentfricos evaluados, por tanto, slo aquellos que contenan el agente triclosn-copolmero mostraron un efecto antiplaca tanto estadstica como clnicamente significativos.
JADA, Vol. 2 N 2 Abril 2007 79

E N

P O R T A D A

Efecto antiplaca de los enjuagues. En este metaanlisis se evalu la eficacia antiplaca de tres agentes activos en forma de enjuague: clorhexidina al 0,12%, CPC y aceites esenciales. Clorhexidina. El enjuague de clorhexidina al 0,12% present un efecto antiplaca consistente (Std. Dic.= 1,040), y los resultados de todos los estudios fueron estadsticamente significativos. CPC. En el anlisis de eficacia del CPC, cuatro14-16 (V. Segreto y E. Collins, 1993, datos no publicados) de los siete estudios alcanzaron la significacin estadstica y tres no (S.G. Ciancio, 1979, datos no publicados; R.R. Lobene, 1977, datos no publicados; y Menaker y colaboradores, 1986, datos no publicados). El test de heterogeneidad fue estadsticamente significativo. Deberamos resear que los productos evaluados en los estudios tambin variaron (enjuague antibacteriano Cepacol, Combe, White Plains, N.Y., que contiene 0,05% CPC [Ciancio, 1979, datos no publicados; Lobene, datos no publicados, 1977]; enjuague Scope, Procter & Gamble, Cincinnati, con un 0,045% de CPC [L. Menaker y colaboradores, 1986, datos no publicados; un enjuague con un contenido de CPC al 0,05% [Segreto y Collins, 1993, datos no publicados]; y dos enjuagues con CPC al 0,07%, uno con alcohol como vehculo15 y otro sin alcohol16). Por tanto, hubo una gran heterogeneidad tanto en los agentes CPC evaluados como en los resultados obtenidos, mientras algunos de los agentes presentaban efectos antiplaca, otros no lo hacan. Aceites esenciales. La mayora de los estudios (20 estudios, 25 agentes activos) evalu enjuagues que contenan aceites esenciales. De estos estudios, slo uno fracas en demostrar significacin estadstica. Aunque el test de heterogeneidad fue positivo, los resultados del estudio claramente apoyaron la eficacia antiplaca de los aceites esenciales (Std. Diff.= 0,852; P< 0,0001). Efectos antigingivitis. En el anlisis de la gingivitis se encontr ms variedad al respecto del ndice utilizado que en lo que respecta al ndice empleado para evaluar la placa. Dos estudios comunicaron haber utilizado slo el IS, y unos pocos utilizaron tanto el IS como el IG. De todas formas, el nmero de estudios que utiliz el IS era insuficiente para su anlisis. Los restantes estudios utilizaron bien el IG21 o el IGM11 para evaluar la gingivitis. La Tabla 1 presenta los resultados de todos los agentes que fueron evaluados con el IG (33 estudios, 45 brazos activos), y la Tabla 2 presenta los resultados de los agentes evaluados con la IGM (17 estudios, 22 brazos activos).
80 JADA, Vol. 2 N 2 Abril 2007

Los resultados en gingivitis de los estudios que utilizaron el IG (Tabla 1) fueron similares a los resultados antiplaca, excepto en lo que concierne a la evaluacin antigingivitis del dentfrico con fluoruro de estao. Los resultados fueron estadsticamente significativos con respecto a la eficacia del enjuague con clorhexidina al 0,12% (Std. Diff.= 0,563), enjuague con aceites esenciales (Std. Diff.= 0,306) y del dentfrico que contena triclosn con copolmero Gantrez al 2,0% (Std. Diff.= 0,858). Los resultados antigingivitis para el dentfrico con fluoruro de estao (Std. Diff.= 0,441) fueron tanto estadstica como clnicamente significativos, aunque el efecto antiplaca de este dentfrico no fue ni estadstica (debido a su heterogeneidad) ni clnicamente significativo. Se determin una heterogeneidad significativa en el anlisis de los efectos antigingivitis para la clorhexidina al 0,12% (P= 0,013), aceites esenciales (P< 0,001), dentfrico con fluoruro de estao (P= 0,10), CPC (P= 0,004) y triclosn con polmero Gantrez al 2,0 % (P< 0,001). Hall los resultados ms consistentes para el enjuague de clorhexidina al 0,12% (cinco de los seis brazos activos demostraron efectos estadsticamente significativos) y para el dentfrico con triclosn y polmero de Gantrez al 2,0% (12 de los 16 brazos demostraron efectos estadsticamente significativos). Por tanto, la evidencia fue consistente y robusta para sustentar los efectos antigingivitis de estos agentes. El anlisis mostr resultados moderadamente consistentes en relacin con los efectos antigingivitis de los enjuagues que contenan aceites esenciales y de los dentfricos con fluoruro de estao; los resultados de la mitad de los estudios fueron estadsticamente significativos para cada agente, pero todos los estudios demostraron efectos antigingivitis. De manera anloga a la evaluacin de los efectos antiplaca de los enjuagues con CPC, hallamos tanto heterogeneidad estadstica como una diversidad de formulaciones evaluadas; por tanto, fue difcil alcanzar conclusiones acerca de este agente, aunque los resultados de los estudios con productos con CPC, uno por uno, fueron similares a aquellos de los otros tipos de agentes activos. Los investigadores utilizaron principalmente el IGM en estudios que analizaban los enjuagues bucales con aceites esenciales (Tabla 2). Trece de los 17 estudios18-20,30,45,48 (S. Mankodi y colaboradores, 1993, dos brazos, datos no publicados; S. Mankodi y colaboradores, 1989, dos brazos, datos no publicados; N. Sharma y colaboradores, dos brazos,

E N

P O R T A D A

TABLA 1

Anlisis de los datos de gingivitis a seis meses evaluados con el ndice gingival
AGENTE ACTIVO Clorhexidina al 0,12% ESTUDIO Grossman y cols.,43 1989 Flemmig y cols.,49 1990 Grossman y cols.,44 1986 Segreto y Collins, 1993 Charles y cols.,42 2004 Stookey y cols.,15 2005 Ciancio, 1979 Lobene, 1977 Segreto y Collins,1993 Stookey y cols.,15 2005 Allen y cols.,14 1998

VALOR P 0,037 0,180 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000 0,648 0,532 0,009 0,000 0,000 0,003 0,514 0,669 0,320 0,295 0,386 0,046 0,036 0,000 0,006 0,256 0,237 0,009 0,000 0,000 0,000 0,000

DIFERENCIA ESTNDAR EN MEDIAS E IC 95%

Resumen de clorhexidina al 0,12% Cloruro de cetilpiridina

Resumen de cloruro de cetilpiridina Aceites esenciales

Resumen de aceites esenciales Dentfrico con fluoruro de estao

Grossman y cols.,43 1989 Gordon y cols.,46 1985 Hurley y cols., 1991 Segreto y Collins, 1993 Menaker y cols., 1981 Beiswanger y cols.,50 1997 Charles y cols.,42 2004 Lamster,47 1983 Beiswanger y cols.,51 1995 Beiswanger y cols.,51 1995 Perlich y cols.,21 1995 Beiswanger y cols.,50 1997 Mankodi y cols.,23 1997 McClanahan y cols.,22 1997

Resumen del dentfrico con fluoruro de estao Triclosn, 2,0% con copolmero Gantrez

Resumen de triclosn 2,0% con copolmero de Gantrez Pirofosfato de triclosn Resumen de pirofosfato de triclosn Citrato de zinc triclosn

Winston y cols.,25 2002 McClanahan y cols.,22 1997 Kanchanakamol y cols.,31 1995 Cubells y cols.,37 1991 Palomo y cols.,26 1994 Hu y cols.,38 1997 Deasy y cols.,36 1991 Denepitiya y cols.,32 1992 Lindhe y cols.,33 1993 Allen y cols.,35 2002 Bolden y cols.,29 1992 Mankodi y cols.,27 1992 Triratana y cols.,39 2002 Garca-Godoy y cols.,40 1990 Allen y cols.,35 2002 Mankodi y cols.,34 2002

0,923 0,618 0,755 0,207 0,010 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Grossman y cols.,41 2002 Palomo y cols.,26 1994 Winston y cols.,25 2002 Palomo y cols.,26 1994

0,448 1,000 0,866 0,647 0,653

-2,00 0,00 2,00

Control

Agente activo

*IC= Intervalo de confianza. Los valores de P mostrados como 0,000 son aproximados. Datos no publicados (vase texto para informacin completa). El valor de P mostrado como 1,000 es aproximado. Los nmeros representan el efecto medio estandarizado (agente activo menos control dividido por la desviacin estndar), que es la fuerza relativa del agente activo.

JADA, Vol. 2 N 2

Abril 2007

81

E N

P O R T A D A

TABLA 2

Anlisis de datos de gingivitis a seis meses evaluados con el ndice gingival modificado
AGENTE ACTIVO Clorhexidina al 0,12% Cloruro de cetilpiridina Aceites esenciales ESTUDIO Overholser y cols.,45 1990 Mankodi y cols.,16 2005 Overholser y cols., 1992 Mankodi y cols., 1991 Overholser y cols., 1992 Mankodi y cols., 1991 Mankodi y cols., 1993 Mankodi y cols., 1993 Mankodi y cols., 1989 Mankodi y cols., 1989 Bauroth y cols.,18 2003 Overholser y cols.,45 1990 DePaola y cols.,48 1989 Sharma y cols., 1997 Bauroth y cols., 2004 Sharma y cols.,19 2004 Sharma y cols., 1997 Sharma y cols.,20 2002 Charles y cols.,30 2001 Mallatt y cols., 2005 Mankodi,23 1997 Charles y cols.,30 2001 VALOR P 0,007 0,000 0,184 0,168 0,116 0,093 0,017 0,003 0,004 0,003 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 DIFERENCIA ESTNDAR EN MEDIAS E IC* 95%

Resumen de aceites esenciales Dentfrico con fluoruro Resumen de dentfricos con fluoruro de estao Triclosn con copolmero de Gantrez

0,000
-2,00 0,00 2,00

Control

Agente activo

IC= Intervalo de confianza. Los valores de P mostrados como 0,000 son aproximados. Datos no publicados (vase texto para informacin completa). Los nmeros representan el efecto medio estandarizado (agente activo menos control dividido por la desviacin estndar), que es la fuerza relativa del agente activo.

1997, datos no publicados; K. Bauroth y colaboradores, 2004, datos no publicados) presentaron resultados estadsticamente significativos con respecto a las propiedades antigingivitis de los productos que contenan aceites esenciales comparados con los agentes control. De nuevo, se constat una heterogeneidad significativa (P< 0,0001) para la comparacin. Sin embargo, todos los estudios fueron favorables a los enjuagues con aceites esenciales en comparacin con los enjuagues control (Std. Diff.= 0,762). Por tanto, esta evaluacin mediante el IGM proporciona una fuerte evidencia para sostener las propiedades antigingivitis de los enjuagues con aceites esenciales. Pocos estudios evaluaron la eficacia relativa de los diferentes agentes descritos con anterioridad. Cuatro estudios42,43,45 (Segreto y Collins, 1993, datos no publicados) compararon enjuagues que con82 JADA, Vol. 2 N 2 Abril 2007

tienen aceites esenciales con enjuagues con clorhexidina. Los estudios compararon agentes activos con agentes control, as como agentes activos entre s. Los resultados mostraron efectos antiplaca estadsticamente significativos para ambos agentes en los cuatro estudios. En todos los casos, la clorhexidina al 0,12% present mayores efectos antiplaca que los enjuagues con aceites esenciales (el efecto de los aceites esenciales fue de aproximadamente el 60% del constatado por el enjuague con clorhexidina al 0,12%). Los resultados fueron similares en lo que concierne a la gingivitis. Los cuatro estudios mostraron una ventaja estadsticamente significativa para los agentes activos sobre los agentes control. Los enjuagues bucales que contienen aceites esenciales tenan aproximadamente el 60% del efecto antigingivitis que presentaba la clorhexidina al

E N

P O R T A D A

0,12%; sin embargo, la diferencia en efectos antigingivitis, aunque se aproxim, no alcanz significacin estadstica (P= 0,068). Hubo pocas comparaciones una a una de los otros agentes activos (dos o menos) para ser evaluadas.
DISCUSIN

El objetivo de este metaanlisis fue evaluar la eficacia de los agentes antiplaca-antigingivitis, segn lo demostrado en ensayos clnicos de seis meses de duracin. Hallamos un nmero sorprendentemente alto de estudios que apoyan la eficacia de estos productos. Los dentfricos que contienen triclosn y copolmero Gantrez al 2,0% demostraron tanto efectos antiplaca como antigingivitis en 18 estudios. Esto es consistente con un metaanlisis previo9 que tuvo hallazgos similares. Adems, parece que el copolmero Gantrez al 2,0% es un elemento necesario para que este agente funcione, dado que las formulaciones que contienen slo triclosn no muestran una eficacia similar. El mayor nmero de estudios acerca de enjuagues bucales evalu aceites esenciales (22 estudios, cuatro con dos agentes activos). Estos estudios demostraron claramente que este agente es efectivo tanto como agente antiplaca como en el tratamiento de la gingivitis. Seis estudios evaluaron el enjuague con clorhexidina al 0,12% y los resultados de stos fueron marcadamente consistentes. Los resultados fueron inconsistentes para los productos que contienen CPC; sin embargo, la concentracin de CPC vari entre el 4,5 y el 7%. Adems, los dos estudios que evaluaron la concentracin al 7% incluyeron formulaciones que tenan una base de alcohol o bases distintas.16 Aunque los resultados a seis meses eran prometedores para el agente con base distinta a alcohol, se necesitan ms estudios a largo plazo para proporcionar el mismo nivel de evidencia que existe para los otros agentes. El objetivo de los agentes antiplaca-antigingivitis es disminuir la inflamacin gingival para que no se desarrolle enfermedad periodontal destructiva. La evidencia demuestra claramente que los enjuagues que contienen clorhexidina al 0,12% o aceites esenciales y dentfricos que contienen triclosn con copolmero Gantrez al 2,0% o fluoruro de estao reducen el nivel de inflamacin gingival. No es claro, sin embargo, qu nivel de reduccin es necesario para mejorar o prevenir la enfermedad periodontal. Sin embargo, la inflamacin gingival es una condicin necesaria, pero insuficiente, para el inicio y la progresin de la enfermedad periodontal. Por consiguiente, reducir la

gingivitis con estos agentes es altamente deseable. Son necesarios ms estudios para determinar si el nivel de reduccin de la inflamacin gingival producido por estos agentes es suficiente para prevenir o enlentecer la progresin de la enfermedad periodontal. Los dentfricos con fluoruro de estao demostraron un efecto antiplaca significativo, aunque no de gran relevancia, debido a que el efecto fue mucho menor que el de los otros agentes. Estos resultados sugieren que el principal mecanismo de accin en los agentes con fluoruro de estao no radica en la supresin de la masa de placa, sino en alterar la capacidad de la placa para afectar los niveles de gingivitis. Bacca y colaboradores17 sugirieron que la eficacia del fluoruro de estao en la reduccin de la gingivitis es debida a su alteracin en la virulencia y efectos de la composicin de la placa, y no en la cantidad total de la misma. Estudios recientes han evaluado los agentes quimioterpicos en relacin con el control mecnico de la placa. Los investigadores compararon la eficacia de un enjuague con contenido en aceites esenciales con la utilizacin de seda dental.18-20 Dos de los estudios18,20 demostraron que el control quimioteraputico de la placa interproximal y de la gingivitis mediante un enjuague con contenido en aceites esenciales era mejor que el control interproximal conseguido con la seda dental. El tercer estudio19 demostr que un enjuague que contenga aceites esenciales aadido al control interproximal de la placa y de la gingivitis mejor en relacin con la seda dental como nico abordaje. En concordancia con los resultados de esta revisin, existe una fuerte evidencia18-20 del beneficio de la utilizacin de agentes quimioteraputicos adems de mtodos mecnicos como el cepillado y la utilizacin de seda dental en adultos para controlar la placa y la gingivitis. Aadir un agente quimioteraputico al rgimen de higiene oral habitual reducir el nivel de inflamacin gingival en estos pacientes.18-20 El beneficio ms probable es la prevencin y/o la reduccin de la enfermedad periodontal, pero son necesarios nuevos estudios para demostrar que la utilizacin de estos agentes conduce a una menor prevalencia y gravedad de la enfermedad periodontal. Uno de los objetivos a la hora de comunicar una serie de estudios que evala la eficacia de un agente es determinar los factores que influyen en los resultados del estudio. Evaluamos los estudios en el contexto de este metaanlisis para determinar qu factores podran explicar la diferencia entre los efectos del placebo y los efectos de los agentes activos. Se
JADA, Vol. 2 N 2 Abril 2007 83

E N

P O R T A D A

consideraron los siguientes factores: niveles basales de placa y gingivitis y nivel de supervisin (esto es, si los sujetos eran supervisados con periodicidad diaria en su utilizacin del producto asignado) proporcionado para los agentes estudiados. No se encontr relacin entre los niveles basales de placa y/o gingivitis y la eficacia de los agentes. El nico factor que influy en los resultados de estos estudios fue el uso de diferentes ndices gingivales. Al evaluar la eficacia de los enjuagues con aceites esenciales (los datos eran insuficientes para hacer esta comparacin con otros agentes), se hall que el IGM arroj una diferencia mayor entre los efectos del placebo y los agentes activos, de lo que haca el IG. El IGM tiene una escala ms amplia (0-4) que el IG (0-3). Parece que la categora adicional ayuda en la identificacin de los efectos antigingivitis. Estos resultados sugieren que la supervisin en el uso de estos agentes no es necesaria en este tipo de estudios, pero que el uso del IGM facilitar a los investigadores mostrar diferencias entre el agente activo y el placebo.
CONCLUSIN

Lobene RR. Effect of Cepacol on gingivitis and supragingival plaque. Merrell Dow Pharmaceuticals. Submitted to U.S. Food and Drug Administration Plaque Subcommittee; 1977:519-27. Mallatt ME, He T, Walters P, Bartizek R, Decourney M. Anti-gingivitis efficacy of a stabilized 0.454 percent stannous fluoride dentrifrice: a controlled 6-month clinical trial (research report on file). Cincinnati: Procter & Gamble; 2005. Study number 2003146:1-26. Mankodi S, Besselaar, Vincent JW, Hovliaras CA. Comparative efficacies of LIsterine minus methyl salcylate, Listerine antiseptic and a vehicle control in inhibiting the development of supragingical dental plaque and gingivitis (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1993. Research report 931-0902, study number 931-939:1-30. Mankodi S, Hovliaras CA, Kohut B. Efficacy of Cool Mint Listerine and Listerine antiseptic compared to a hydroalcohol control in inhibiting the development of supragingival dental plque and gingivitis (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1991. Research report 931-0866, study number 931-838:1-20. Mankodi S, Ross NM, Charles CH. Efficacy of Listerine and Listerine Plus Mint in inhibiting the development of dental plaque and gingivitis (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1989. Research report 931-0780. Menaker L, Ross NM. Efficacy of Listerine antiseptic and control for inhibiting the development of dental plaque and gingivitis (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1981. Research report 931-135, study number 931-014:1-17. Menaker L, Ross NM, Olshan AM. Efficacy of Listerine antiseptic compared to Scope and a hydroalcohol control (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1986. Research report 931-0649, study number 931-453:1-15. Overholser CD, Charles CH, Vincent JW. Efficacy of Listerine minus methyl salicylate and Listerine antiseptic compared to a vehicle control in inhibiting the development of supragingival dental plaque and gingivitis (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1992. Research report 931-0899, study number 931-938:1-26. Segreto V, Collins E. A clinical investigation to assess the effects on plaque, gingivitis, and staining potential of an experimental mouthrinse (research report on file). Cincinnati: Procter & Gamble; 1993. Study number 002392:1-27. Sharma N, Charles CH, Vincent JW. Efficacy of a reduced alcohol Listerine mouthrinse in inhibiting the developement of supragingival dental plaque and gingivitis when used as an adjunct to usual oral hygiene for 6 months (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1997. Research report 931-1054, study number 931-1176):1-14. 1. Addy M, Willis L, Moran J. Effect of toothpaste rinses compared with chlorhexidine on plaque formation during a 4-day period. J Clin Periodontol 1983;10(1):89-99. 2. Addy M, Moran J. The effect of a cetylpyridinium chloride (CPC) detergent foam compared to a conventional toothpaste on plaque and gingivitis: a single blind crossover study. J Clin Periodontol 1989;16(2):87-91. 3. Addy M, Jenkins S, Newcombe R. Studies on the effect of toothpaste rinses on plaque regrowth, part I: influence of surfactants on chlorhexidine efficacy. J Clin Periodontol 1989;16(6):380-4. 4. Addy M, Jenkins S, Newcombe R. The effect of triclosan, stannous fluoride and chlorhexidine products on (I): plaque regrowth over a 4day period. J Clin Periodontol 1990;17(10):693-7. 5. Addy M, Renton-Harper P, Newcombe R. Plaque regrowth studies: discriminatory power of plaque index compared to plaque area. J Clin Periodontol 1999;26(2):110-2. 6. Le H, Theilade E, Jensen SB, Schiott CR. Experimental gingivitis in man, part 3: influence of antibiotics on gingival plaque development. J Periodontal Res 1967;2(4):282-9. 7. Council on Dental Therapeutics. Guidelines for acceptance of chemotherapeutic products for the control of supragingival dental plaque and gingivitis. JADA 1986;112(4):529-32. 8. American Dental Association. Chemotherapeutic products for the control of gingivitis. Chicago: American Dental Association Council on Dental Therapeutics; 1997.

Esta revisin sistemtica evidencia de forma notable que los agentes antiplaca-antigingivitis son eficaces. Asociados a los artculos que demuestran que la eficacia relativa de estos agentes es similar a la de la limpieza con seda dental, estos resultados sugieren que para una salud gingival ptima, los adultos deberan aadir un agente antiplacaantigingivitis a su rgimen de higiene oral. I
Los lectores interesados en informacin adicional detallada acerca de este metaanlisis pueden acceder a l mediante el enlace de Datos Suplementarios en la versin on line de este artculo en el sitio web de JADA (http://jada.ada.org). El autor agradece a Procter& Gamble y Pfizer el haberle proporcionado artculos de investigacin no publicados. El autor agradece a Patricia Sweeney su ayuda con las bsquedas MEDLINE y la revisin y extraccin de informacin a partir de los artculos utilizados en esta revisin sistemtica. Los siguientes artculos de investigacin son datos no publicados. Estn sealados en las tablas con smbolos de dobles dagas. Bauroth K, Goyal, Charles CH. Efficacy of FreshBurst mouthrinse and Listerine antiseptic compared to a hydroalcohol control in inhibiting the development of supragingival dental plaque and gingivitis. Morris Plains, N.J.: Pfizer; 2004. Research report 6361003:1-25. Ciancio SG. Effect of Cepacol on gingivitis and supragingival plaque. Cincinnati: Merrell Dow Pharmaceuticals. Submitted to U.S. Food and Drug Administration Plaque Subcommittee; 1979:548-57. Hurley R, Silver J, Charles CH, Hovliaras CA. Effect of Listerine antiseptic compared to a hydroalcohol control in Inhibiting the development of dental plaque and gingivitis (research report on file). Morris Plains, N.J.: Warner-Lambert (Pfizer); 1991. Research report 931-0849, study number 931-825:1-50.

84

JADA, Vol. 2 N 2

Abril 2007

E N

P O R T A D A

9. Davies RM, Ellwood RP, Davies GM. The effectiveness of a toothpaste containing triclosan and polyvinyl-methyl ether maleic acid copolymer in improving plaque control and gingival health: a systematic review. J Clin Periodontol 2004;31(12):1029-33. 10. Turesky S, Gilmore ND, Glickman I. Reduced plaque formation by the chloromethyl analogue of victamine C. J Periodontol 1970;41(1):41-3. 11. Silness J, Le H. Periodontal disease in pregnancy, part 3: response to local treatment 197. Acta Odontol Scand 1966;24(6):747-59. 12. Le H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy, I: prevalence and severity. Acta Odontol Scand 1963;21:533-51. 13. Lobene RR, Weatherford T, Ross NM, Lamm RA, Menaker L. A modified gingival index for use in clinical trials. Clin Prev Dent 1986;8(1):3-6. 14. Allen DR, Davies R, Bradshaw B, et al. Efficacy of a mouthrinse containing 0.05 percent cetylpyridinium chloride for the control of plaque and gingivitis: a 6-month clinical study in adults. Compend Contin Educ Dent 1998;19(supplement 2):20-6. 15. Stookey GK, Beiswanger B, Mau M, Isaacs RL, Witt JJ, Gibb R. A 6-month clinical study assessing the safety and efficacy of two cetylpyridinium chloride mouthrinses. Am J Dent 2005;18(special number):24A28A. 16. Mankodi S, Bauroth K, Witt JJ, et al. A 6-month clinical trial to study the effects of a cetylpyridinium chloride mouthrinse on gingivitis and plaque. Am J Dent 2005;18(special number):9A-14A. 17. Bacca LA, Leusch M, Lanzalaco AC, et al. A comparison of intraoral antimicrobial effects of stabilized stannous fluoride dentifrice, baking soda/peroxide dentifrice, conventional NaF dentifrice and essential oil mouthrinse. J Clin Dent 1997;8(special number 2):54-61. 18. Bauroth K, Charles CH, Mankodi SM, Simmons K, Zhao Q, Kumar LD. The efficacy of an essential oil antiseptic mouthrinse vs. dental floss in controlling interproximal gingivitis: a comparative study (published correction appears in JADA 2003;134[5]:558). JADA 2003;134(3):359-65. 19. Sharma N, Charles CH, Lynch MC, et al. Adjunctive benefit of an essential oilcontaining mouthrinse in reducing plaque and gingivitis in patients who brush and floss regularly: a six-month study. JADA 2004;135(4):496-504. 20. Sharma NC, Charles CH, Qaqish JG, Galustians HJ, Zhao Q, Kumar LD. Comparative effectiveness of an essential oil mouthrinse and dental floss in controlling interproximal gingivitis and plaque. Am J Dent 2002;15(6):351-5. 21. Perlich MA, Bacca LA, Bollmer BW, et al. The clinical effect of a stabilized stannous fluoride dentifrice on plaque formation, gingivitis and gingival bleeding: a six-month study. J Clin Dent 1995;6(special number):54-8. 22. McClanahan SF, Beiswanger BB, Bartizek RD, Lanzalaco AC, Bacca L, White DJ. A comparison of stabilized stannous fluoride dentifrice and triclosan/copolymer dentifrice for efficacy in the reduction of gingivitis and gingival bleeding: six-month clinical results. J Clin Dent 1997;8(special number 2):39-45. 23. Mankodi S, Petrone DM, Battista G, et al. Clinical efficacy of an optimized stannous fluoride dentifrice, part 2: a 6-month plaque/gingivitis clinical study, northeast USA. Compend Contin Educ Dent 1997;18(special number):10-5. 24. Mankodi S, Bartizek RD, Winston JL, Biesbrock AR, McClanahan SF, He T. Anti-gingivitis efficacy of a stabilized 0.454 percent stannous fluoride/sodium hexametaphosphate dentifrice. J Clin Periodontol 2005;32(1):75-80. 25. Winston JL, Bartizek RD, McClanahan SF, Mau MS, Beiswanger BB. A clinical methods study of the effects of triclosan dentifrices on gingivitis over six months. J Clin Dent 2002;13(6):240-8. 26. Palomo F, Wantland L, Sanchez A, Volpe AR, McCool J, DeVizio W. The effect of three commercially available dentifrices containing triclosan on supragingival plaque formation and gingivitis: a six month clinical study. Int Dent J 1994;44(1 supplement 1):75-81. 27. Mankodi S, Walker C, Conforti N, DeVizio W, McCool JJ, Volpe AR. Clinical effect of a triclosan-containing dentifrice on plaque and gingivitis: a six-month study. Clin Prev Dent 1992;14(6):4-10. 28. Renvert S, Birkhed D. Comparison between 3 triclosan dentifrices on plaque, gingivitis and salivary microflora. J Clin Periodontol 1995;22(1):63-70. 29. Bolden TE, Zambon JJ, Sowinski J, et al. The clinical effect of a dentifrice containing triclosan and a copolymer in a sodium fluoride/silica base on plaque formation and gingivitis: a six-month clinical study. J Clin Dent 1992;3(4):125-31. 30. Charles CH, Sharma NC, Galustians HJ, Qaqish J, McGuire JA, Vincent JW. Comparative efficacy of an antiseptic mouthrinse and an antiplaque/antigingivitis dentifrice: a six-month clinical trial. JADA 2001;132(5):670-5.

31. Kanchanakamol U, Umpriwan R, Jotikasthira N, et al. Reduction of plaque formation and gingivitis by a dentifrice containing triclosan and copolymer. J Periodontol 1995;66(2):109-12. 32. Denepitiya JL, Fine D, Singh S, DeVizio W, Volpe AR, Person P. Effect upon plaque formation and gingivitis of a triclosan/copolymer/ fluoride dentifrice: a 6-month clinical study. Am J Dent 1992;5(6):307-11. 33. Lindhe J, Rosling B, Socransky SS, Volpe AR. The effect of a triclosan-containing dentifrice on established plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1993;20(5):327-34. 34. Mankodi S, Lopez M, Smith I, et al. Comparison of two dentifrices with respect to efficacy for the control of plaque and gingivitis, and with respect to extrinsic tooth staining: a six-month clinical study on adults. J Clin Dent 2002;13(6):228-33. 35. Allen DR, Battista GW, Petrone DM, et al. The clinical efficacy of Colgate Total Plus Whitening Toothpaste containing a special grade of silica and Colgate Total Fresh Stripe Toothpaste in the control of plaque and gingivitis: a six-month clinical study. J Clin Dent 2002;13(2):59-64. 36. Deasy MJ, Singh SM, Rustogi KN, et al. Effect of a dentifrice containing triclosan and a copolymer on plaque formation and gingivitis. Clin Prev Dent 1991;13(6):12-9. 37. Cubells AB, Dalmau LB, Petrone ME, Chaknis P, Volpe AR. The effect of a triclosan/copolymer/fluoride dentifrice on plaque formation and gingivitis: a six-month clinical study. J Clin Dent 1991;2(3):63-9. 38. Hu D, Zhang J, Wan H, Zhang Y, Volpe AR, Petrone ME. Efficacy of a triclosan/copolymer dentifrice in the control of plaque and gingivitis: a six-month study in China [in Chinese]. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 1997;15(4):333-5. 39. Triratana T, Rustogi KN, Volpe AR, DeVizio W, Petrone M, Giniger M. Clinical effect of a new liquid dentifrice containing triclosan/copolymer on existing plaque and gingivitis. JADA 2002;133(2):219-25. 40. Garcia-Godoy F, Garcia-Godoy F, DeVizio W, Volpe AR, Ferlauto RJ, Miller JM. Effect of a triclosan/copolymer/fluoride dentifrice on plaque formation and gingivitis: a 7-month clinical study (published correction in Am J Dent 1991;4[2]:102). Am J Dent 1990;3(special number):S15-S26. 41. Grossman E, Hou L, Bollmer BW, et al. Triclosan/pyrophosphate dentifrice: dental plaque and gingivitis effects in a 6-month randomized controlled clinical study. J Clin Dent 2002;13(4):149-57. 42. Charles CH, Mostler KM, Bartels LL, Mankodi SM. Comparative antiplaque and antigingivitis effectiveness of a chlorhexidine and an essential oil mouthrinse: 6-month clinical trial. J Clin Periodontol 2004;31(10):878-84. 43. Grossman E, Meckel AH, Isaacs RL, et al. A clinical comparison of antibacterial mouthrinses: effects of chlorhexidine, phenolics, and sanguinarine on dental plaque and gingivitis. J Periodontol 1989;60(8):43540. 44. Grossman E, Rijn G, Sturzenberger OP, et al. Six-month study of the effects of a chlorhexidine mouthrinse on gingivitis in adults. J Periodont Res 1986 (supplement):33-43. 45. Overholser CD, Meiller TF, DePaola LG, Minah GE, Niehaus C. Comparative effects of 2 chemotherapeutic mouthrinses on the development of supragingival dental plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1990;17(8):575-9. 46. Gordon JM, Lamster IB, Seiger MC. Efficacy of Listerine antiseptic in inhibiting the development of plaque and gingivitis. J Clin Periodontol 1985;12(8):697-704. 47. Lamster IB. The effect of Listerine antiseptic on reduction of existing plaque and gingivitis. Clin Prev Dent 1983;5:12-6. 48. DePaola LG, Overholser CD, Meiller TF, Minah GE, Niehaus C. Chemotherapeutic inhibition of supragingival dental plaque and gingivitis development. J Clin Periodontol 1989;16(5):311-5. 49. Flemmig TF, Newman MG, Doherty FM, Grossman E, Meckel AH, Bakdash MB. Supragingival irrigation with 0.06 percent chlorhexidine in naturally occurring gingivitis, part I: six month clinical observations. J Periodontol 1990;61(2):112-7. 50. Beiswanger BB, McClanahan SF, Bartizek RD, Lanzalaco AC, Bacca LA, White DJ. The comparative efficacy of stabilized stannous fluoride dentifrice, peroxide/baking soda dentifrice and essential oil mouthrinse for the prevention of gingivitis. J Clin Dent 1997;8 (special number 2):46-53. 51. Beiswanger BB, Doyle PM, Jackson RD, et al. The clinical effect of dentifrices containing stabilized stannous fluoride on plaque formation and gingivitis: a six-month study with ad libitum brushing. J Clin Dent 1995;6(special number):46-53. 52. Hedges L. Estimation of effect size under non random sampling: the effects of censoring studies yielding statistically mean differences. J Educ Stat 1984;9:61-85. 53. Hedges L, Vevea J. Estimating effects size under publication bias: small sample properties and robustness of a random effects selection model. J Educ Behav Stat 1996;21:299-333.

JADA, Vol. 2 N 2

Abril 2007

85