Você está na página 1de 148

CURSOS EM DESTAQUE

TUINA - Terapia Manual Chinesa - Habilidades


Dr. Claudio Lopes

Fitoterapia Chinesa: Principais Frmulas Magistrais Dr. Carlos Augusto Torro Ginecologia e Obstetrcia na Medicina Tradicional Chinesa
MTC Dr. Claudio Lopes / Dra. Maria Luisa Mendes

Acupuntura na Esttica Facial e Corporal


Dr. Claudio Lopes

Fisioterapia esportiva
Gabriel Basto Fernandes Fisioterapeuta da equipe de Remo do C.R. Vasco da Gama

Membro da Associao Brasileira de Crochetagem Instrutor Internacional 3B Scientific Tape

Terapia em movimento

Bandagem Elstica
Teraputica
esporte de alto rendimento evoluiu muito na ltima dcada, se tornando cada vez mais competitivo e exigindo mais dos atletas. Isto levou a um aumento do nmero de leses. A fisioterapia esportiva tambm evoluiu para acompanhar as necessidaes dos atletas, prevenindo as leses decorrentes do gestual desportivo. 3B Scientific Tape uma bandagem elstica teraputica, a mais utilizada no Brasil, como auxiliar no tratamento de leses. Ausente de medicamentos e no limitando o movimento do atleta, podendo ser utilizada durante exerccios, inclusive na gua. A 3B Scientific Tape atua estimulando a pele enviando estmulos para o msculo. Promove um levantamento superficial na pele, reduzindo a presso nos vasos linfticos, melhorando a eficincia e permitindo uma melhor contrao muscular. Essa reduo da presso auxilia a retirada dos receptores qumicos locais, reduzindo a dor, podendo at ser sentido um aumento da circulao na regio onde est posicionada a bandagem.

BANDAGEM ELSTICA TERAPUTICA

O quadrceps o msculo mais exigido durante uma prova de remo, a fadiga desse msculo limitante, impedindo a realizao de uma prova linear ou crescente. O 3B Scientific Tape foi colocado no primeiro dia da seletiva e teve durao durante os 3 dias de provas. O resultado foi melhor que o esperado, obtendo uma tima performance dos atletas durante os 3 dias de competio. Abaixo alguns depoimentos dos atletas que utilizaram a bandagem durante a seletiva nacional de remo. Depoimentos: "J havia feito o uso da bandagem 3B Tape e novamente o resultado no foi diferente, uma melhor performance e uma recuperao bem melhor." Marcos Oscar remador do C.R. Vasco da Gama "Nesta nova experincia com a 3B Tape, dar maior suporte ao quadrceps, retardar a fadiga muscular e melhorar a performance durante o tiro na mquina, o meu parecer que objetivo foi atingido, chegando ao final da avaliao com a sensao de fadiga bem reduzida." Joo Hildebrando remador do C.R. Vasco da Gama "Faz algum tempo que utilizo a bandagem para auxiliar na estabilizao da escpula e melhorar a funo do movimento durante o treino, o resultado sempre foi satisfatrio, mas dessa vez me surpreendi com o resultado. Nunca imaginei que uma fita adesiva pudesse retardar a fadiga muscular e ajudar a recuperar as fibras musculares. Senti o quadrceps bem firme, me dando maior segurana na remada." Tiago Ribeiro Braga remador do C.R. Vasco da Gama

SOFTWARE PARA TREINAMENTO

Atravs de tcnicas de aplicao especficas, possvel melhorar a performance muscular, retardando a fadiga muscular e reduzindo a dor associada a sobrecarga muscular (a dor de origem tardia, que aparece e se mantm nos dias consecutivos ao esforo), muito til para atletas de resistncia como remadores, corredores de longa distncia, ciclistas, nadadores e etc. Aps vrios testes, foi realizado um trabalho num grupo de remadores objetivando a performance muscular do quadrceps, durante a seletiva nacional para compor a seleo brasileira de remo.

3B MUSCLEtrainer
Todos os msculos em um piscar de olhos!

TELEVENDAS
VENDAS@BANDAGENSPLUS.COM.BR

(11) 2307-0029

EXPEDIENTE
Prof. Dr. Lus Vicente Franco de Oliveira Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo SP

Editor Chefe

Ter. Man. 2011 Maio-Jun 9(43) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

Prof Dr Antnio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory Medical Center of Veruno Veruno Itlia Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec lenseignement de la mthode depuis 1984, la recherche, les exprimentations et la rdaction darticles et douvrages divers sur cette technique. Prof Franois Soulier crateur de la technique de lEquilibration Neuro musculaire (ENM). Kinsithrapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France. Prof Khelaf Kerkour Coordinateur Rducation de LHopital Du Jura Delmont Frana President de lAssociation Suisse de Physiothrapie. Prof Patrice Bnini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille llaboration de la mthode, aux exprimentations, la recherche ainsi qu son enseignement. Montigny les Metz, France. Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientic Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientic Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International Blgium.

Editores associados

Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Latin American and Caribbean Health Sicience

LILACS

Conselho Cientco
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira Departamento de Doenas Neuromusculares Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo, SP - Brasil. Prof. Dr. Antnio Geraldo Cidro de Carvalho Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraba - UFPB Joo Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Armle Dornelas de Andrade Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Carlo Albino Frigo Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politcnico di Milano MI - Itlia Prof. Dr. Carlos Alberto kelencz Centro Universitrio talo Brasileiro - UNITALO So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Csar Augusto Melo e Silva Universidade de Braslia UnB Braslia, DF Brasil. Prof. Dr. Claudia Santos Oliveira Programa de Ps Graduao /Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Daniela Biasotto-Gonzalez Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Dbora Bevilaqua Grossi Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto SP - Brasil. Prof. Dr. Dirceu Costa Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira University of Miami, Miami, FL, USA. Prof. Dr. Eliane Ramos Pereira Departamento de Enfermagem Mdico-Cirgica e PsGraduao da Universidade Federal Fluminense So Gonalo, RJ Brasil. Prof. Dr. Elosa Tudella Universidade Federal de So Carlos UFSCAR - So Carlos, SP Brasil. Prof. Dr. Ester da Silva Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP Piracicaba, SP Brasil. Prof. Dr. Fbio Batista Chefe do Ambulatrio Interdisciplinar de Ateno Integral ao P Diabtico - UNIFESP So Paulo Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP So Paulo, SP, Brasil. Prof. Dr. Fernando Silva Guimares Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Prof. Dr. Gardnia Maria Holanda Ferreira Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Grson Cipriano Jnior Universidade de Braslia UnB Braslia, DF Brasil. Prof. Dr. Heleodrio Honorato dos Santos Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba UFPB Joo Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Jamilson Brasileiro Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Josepha Rigau I Mas Universitat Rovira i Virgili Rus - Espanha. Prof. Dr. Leoni S. M. Pereira Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte, MG Brasil. Prof. Dr. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP So Jos do Rio Preto, SP Brasil. Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP So Jos do Rio Preto, SP Brasil. Prof. Dr. Marcelo Custdio Rubira Centro de Ens. So Lucas FSL Porto Velho, RO Brasil. Prof. Dr. Marcelo Veloso Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte, MG Brasil. Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto Departamento de Fisioterapia do Centro Universitrio de Caratinga, Caratinga, MG Brasil. Prof. Dr. Maria das Graas Rodrigues de Arajo Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Maria do Socorro Brasileiro Santos Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Mrio Antnio Barana Centro Universitrio UNITRI Uberlndia, MG Brasil. Prof. Dr. Mauro Gonalves Laboratrio de Biomecnica da Universidade Estadual Paulista UNESP Rio Claro, SP Brasil. Prof. Dr. Patrcia Froes Meyer Universidade Potiguar Natal, RN Brasil Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle Universidade Gama Filho - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Regiane Albertini Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Renata Amadei Nicolau Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D Universidade do Vale do Paraba Uni Vap So Jos dos Campos, SP Brasil. Prof. Dr. Renato Amaro Zngaro Universidade Castelo Branco UNICASTELO - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Roberto Srgio Tavares Canto Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlndia UFU Uberlndia, MG Brasil. Prof. Dr. Sandra Kalil Bussadori Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Dr. Sandra Regina Alouche Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo - UNICID - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Selma Souza Bruno Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN - Brasil. Prof. Dr. Srgio Swain Mller Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP Botucatu, SP Brasil. Prof. Dr. Tnia Fernandes Campos Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Thas de Lima Resende Faculdade de Enfermagem Nutrio e Fisioterapia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS Brasil. Prof. Dr. Vera Lcia Israel Universidade Federal do Paran UFPR Matinhos, PR - Brasil. Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny Universidade Regional de Blumenau FURB Blumenau, SC Brasil.

Editora Andreoli CNPJ 02480054/0001-27 A Revista Terapia Manual uma publicao cientca bimestral que abrange a rea das Cincias da Sade, Reabilitao e Terapia Manual. A distribuio feita em mbito nacional e internacional com uma tiragem bimestral de 3.000 exemplares. Direo Editorial: Claudia Santos Oliveira Superviso Cientca: Isabella de Carvalho Aguiar Reviso Bibliogrca: Vera Lcia Ribeiro dos Santos Bibliotecria CRB 8/6198 Editor Chefe: Lus Vicente Franco de Oliveira Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br

Responsabilidade Editorial

Publicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento tcnico cientco nas reas das Cincias da Sade, Reabilitao e Terapia Manual contribuindo de forma signicante para a expanso do conhecimento, formao acadmica e atuao prossional nas reas ans no sentido da melhoria da qualidade de vida da populao. A revista Terapia Manual est indexada em: CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal e associada da ABEC - Associao Brasileira de Editores Cientcos.

Misso

Andreoli
Capa e Diagramao Mateus Marins Cardoso Produo Grfica Equipe E&A Impresso e acabamento Expresso e Arte EDITORA ANDREOLI Rua Padre Chico, 705 - Pompia - CEP 05008-010 - So Paulo - SP - Tel.: (11) 3679-7744 www.revistaterapiamanual.com.br email - assinaturas@revistaterapiamanual.com.br ASSINATURA ANUAL 6 edies: R$ 240,00 Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/on prie lexchange

Ter. Man. 2011 Maio-Jun 9(43) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

SUMRIO
Artigos Originais
y Editorial.................................................................................................................................................................................................................................. 177 Avaliao da tcnica de estabilizao segmentar no tratamento da dor lombar crnica. ............................................................................................178 Evaluation of the technique of segmental stabilization in the treatment of low back chronic pain. Avaliao do equilbrio esttico em pacientes fisicamente ativos com doena arterial obstrutiva perifrica um estudo piloto. ........................185 Assessment of static balance in active physical patients with peripheral arterial obstructive diseasea case study.
Heber Alves de Sousa Mendes, Gean Fracaro, Catarina de Oliveira Sousa, Simone dos Santos Maciel, Heleodrio Honorato dos Santos. Daniele Aparecida Gomes Pereira, Lygia Paccini Lustosa, Fernanda Neves Murta, Karoline Oliveira Prata, Poliana Soares Saraiva, Incio Teixeira Cunha-Filho. Llian Gerdi Kittel Ries, Micheli Martinello, Melina Medeiros, Mabel Cardoso.

Peso da mochila escolar, sintomas osteomusculares e alinhamento postural de escolares do ensino fundamental ................................................190 School backpack weight, musculoskeletal symptoms and postural alignment of schoolchildren.

Atividade mioeltrica mxima dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral em cadeia cintica aberta e fechada ......................................... 197 Maximal myoeletric activity of vastus medialis oblique and vastus lateralis in open and closed kinetic chain.

Perfil eletromiogrfico entre duas angulaes distintas no exerccio de agachamento em indivduos destreinados ..............................................202 Electromyographic profile between two different angles in the squat exercise in untrained individuals.
Alex Souto Maior, Leonardo Marmelo.

Andr Serra Bley, Diego Barbosa Fonseca, Marjori do Prado de los Santos, Adriano Rodrigues Oliveira, Joo Carlos Ferrari Corra, Paulo Henrique Marchetti.

Manuteno do equilbrio corporal em idosos aps finalizao de programa de reabilitao ................................................................................. 208 Maintenance of postural balance in the elderly after termination of rehabilitation program. Efeito imediato da manipulao miofascial na amplitude de movimento e na extensibilidade muscular da cadeia posterior ................................... 213 Immediate effect of manipulation myofascial in range of motion and in muscle extensibility of the posterior chain. Dados epidemiolgicos de pacientes portadores de disfuno temporomandibular do estado do Cear. .........................................................220 Epidemiological data of patients with temporomandibular dysfunction of the state of Cear. Equilbrio funcional em indivduos com doena de Parkinson e sua relao com a qualidade de vida .....................................................................225 Functional balance in people with Parkinsons disease and its relationship to quality of life. Estresse ocupacional e fadiga em fisioterapeutas que exerciam funo de docncia em universidades da ccdade de Recife-PE...................... 231 Occupational stress and fatigue in teachers graduated in physical therapy from the universities of Recife-PE. O alongamento muscular segmentar atua como coadjuvante no equilbrio muscular na sndrome femoropatelar ...................................................... 238 Segmental muscular stretching acts as an adjuvant in muscular balance in the patellofemoral syndrome. Efeito agudo de tcnica de facilitao neuromuscular proprioceptiva na atividade eletromiogrfica do msculo trceps braquial ....................... 245 Acute effect of proprioceptive neuromuscular facilitation technique on electromyogrhafic activity of triceps braquialis muscle. Avaliao eletromiogrfica do teste de extenso do quadril na posio de decbito ventral em indivduos com e sem disfuno patelo-femoral. ........251 Electromyographic assessment of prone hip extension test in individuals with and without patello-femoral dysfunction.
Michele Cristiane da Fonseca, Luciano Pavan Rossi, Rafael Pereira. Illanna Piovaneli Machado, Claudinei Chamorro Pelegrina Jnior, Fbio Norte de Jesus, Denise Maciel Ferreira , Teodiano Freire Bastos Filho, Francisco Rodrigues Brioschi. Lucas Valiati Batista, Elisabete Vitchemech, Letcia Alves Fonseca, Beatriz Guimares Ribeiro, Claudia Santos Oliveira, Ivo Ilvan Kerppers, Mario Csar Da Silva Pereira. Natacha Corra da Silva, Cristina Maria Nunes Cabral. Danielle Santana da Silva Figlioulo, Pedro Olavo de Paula Lima, Glria Elizabeth Carneiro Laurentino. Jos Adolfo Menezes Garcia Silva, Ricardo Martines Mdolo, Flvia Roberta Faganello. Fernanda Costa de Mesquita, Liana Correia Pinto Botelho, Ediara Rabello Giro Rios. Natlia Boneti Moreira, Bruna Karla Grano, David Lam, Jos Mohamud Vilagra. Helton Oliveira Campos, Guilherme Fonseca Oliveira, Nbia Carelli Pereira de Avelar, Alessandra De Carvalho Bastone, Wellington Fabiano Gomes.

Estudo da Estimulao Eltrica Funcional na rotao externa de coxofemoral em hemiparticos, atravs da eletrogoniometria. ..........................257

Avaliao de programa de exerccios resistidos em circuito para modificao da composio corporal e fora muscular de mulheres sedentrias com sobrepeso ................................................................................................................................................................................................................... 263 Evaluation of a resistive exercise program in circuit to change body composition and muscle strength in sedentary women with overweight. Efeito da reeducao postural global na fora muscular respiratria em indivduos saudveis. ................................................................................. 269 Effect of the global postural reeducation in respiratory muscle strength in healthy subjects. Avaliao da Dimenso Vertical de Ocluso em crianas e adolescentes com normocluso ....................................................................................273 Vertical Dimension Pattern of Occlusion in a Sample of Brazilian Children with Normal Occlusion.

Ligia Ishikawa Chinen, Wellington Fabiano de Britto, Frank Shiguemitsu Suzuki, Danilo Sales Bocalini, Demerval Reis Jnior, Jos Antonio Silva Jnior, Andrey Jorge Serra. Alice Chang Chao, Graziela Rayciki Behne, Franciele Gazola, rica Caroline Carvalho Martines, Alberito Rodrigo De Carvalho, Gladson Ricardo Flor Bertolini.

Anlise da influncia da manipulao na coluna vertebral sobre a fora de preenso palmar e limiar de dor......................................................... 278 Analysis of the influence of the spinal manipulation in hand strength and pain threshold.

Analcia Ferreira Marangoni, Jeniffer Holley Rodrigues, Manoela Domingues Martins, Kristianne Porta Santos Fernandes, Tatiana Oliveira de Santis, Raquel Agnelli Mesquita Ferrari, Lus Vicente Franco Oliveira, Sandra Kalil Bussadori. Andressa Pereira, Patricia Ogliari, Poliana Debiazi, Vanessa Cerqueira Pacini, Vivian Viani Picano, Alberito Rodrigo de Carvalho, Gladson Ricardo Flor Bertolini.

Estudo de Caso

Follow-up Treatment in Mandible Fractures ...................................................................................................................................................................... 284

Artigo de Reviso

Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez, Yasmin El Hage, Cid Andr Fidelis de Paula Gomes, Ana Paula Amaral, Guilherme Manna Cesar, Sandra Kalil Bussadori, Tabajara de Oliveira Gonzalez.

Relao entre as caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha: uma reviso crtica da literatura ................... 289 Relationship between characteristics of the gluteus muscles and biomechanical characteristics of gait: a critical review of the literature. Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) e msculos respiratrios .........................................................................................................................................297 Respiratory muscle and Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS). Leses musculoesquelticas no ballet: reviso sistemtica ........................................................................................................................................... 304 Musculoskeletal injuries in ballet: systematic review.
Talmai Ferreira Roberti Fernandes, Luiz Carlos Hespanhol Junior, Alexandre Dias Lopes. Vanessa Regiane Resqueti, Palomma Russelly Saldanha de Arajo, Mario Emilio Dourado Junior, Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi. Vanusa Arajo Nunes da Silva, Christina Danielli Coelho de Morais Faria.

y Instruo aos autores .......................................................................................................................................................................................................... 310

Editorial
Contribuies dos autores! Caros leitores, a m de dar o devido crdito a cada autor de um artigo, as contribuies individuais dos autores do manuscrito devem ser muito bem analisadas de maneira tica. Um autor geralmente considerado como sendo algum que tenha contribudo de maneira substancial e intelectual com o estudo publicado. Para se qualicar como autores devemos considerar se: tiveram contribuies substanciais para a concepo e desenho, aquisio de dados ou anlise e interpretao destes; estiveram envolvidos na elaborao do manuscrito ou reviso crtica do contedo intelectual e ou deram a aprovao nal da verso a ser publicada. Cada autor deve ter participado sucientemente no trabalho para assumir a responsabilidade pblica por partes especcas do contedo. A simples participao na coleta dos dados, na obteno de nanciamento ou superviso geral do grupo de pesquisa, por si s, no justica a autoria. Todas as pessoas contribuintes que no cumpriram estes critrios de autoria devem ser listadas em uma seo de agradecimentos, como exemplo pessoas que tiveram uma participao puramente tcnica, assistncia escrita, ou um chefe de servio que deu apenas apoio geral. Sugerimos consultar o documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Ethical Considerations in the Conduct and Reporting of Research: Protection of Human Subjects and Animals in Research. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor Chefe

Authors contributions! In order to give appropriate credit to each author of a paper, the individual contributions of authors to the manuscript should be specied and considered. An author is generally considered to be someone who has made substantive intellectual contributions to a published study. To qualify as an author one should 1) have made substantial contributions to conception and design, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data; 2) have been involved in drafting the manuscript or revising it critically for important intellectual content; and 3) have given nal approval of the version to be published. Each author should have participated sufciently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group, alone, does not justify authorship. All contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in an acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person who provided purely technical help, writing assistance, or a department chair who provided only general support. We suggest to read the document Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Ethical Considerations in the Conduct and Reporting of Research: Protection of Human Subjects and Animals in Research. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor Chefe

178

Artigo Original

Avaliao da tcnica de estabilizao segmentar no tratamento da dor lombar crnica.


Evaluation of the technique of segmental stabilization in the treatment of low back chronic pain.
Heber Alves de Sousa Mendes(1), Gean Fracaro(2), Catarina de Oliveira Sousa(3), Simone dos Santos Maciel(4), Heleodrio Honorato dos Santos(4). Resumo Introduo: A dor lombar crnica (DLC) que acomete homens e mulheres das mais variadas idades e classes sociais tem etiologia e tratamentos sioteraputicos diversos, que vo desde recursos fsicos at a prescrio de exerccios. Objetivo: Avaliar a tcnica de estabilizao segmentar lombar (ESL) no tratamento, em curto prazo, das dores lombares crnicas. Mtodo: Participaram do estudo 23 sujeitos de ambos os sexos, encaminhados ao servio de sioterapia com diagnstico mdico de dor lombar crnica. Foram realizadas duas sesses de tratamento por semana, para cada indivduo, totalizando oito sesses, ao nal destas toda a amostra foi reavaliada. Os dados foram analisados estatisticamente por meio do software SPSS 15.0. Foram observadas a normalidade dos dados (Shapiro-Wilk) e homogeneidade das varincias (Levene). Utilizou-se o teste t de Student (pareado e independente) e correlao de Pearson, considerando um nvel de signicncia de 5% em todas as comparaes. Resultados: Houve melhora da dor em 87% da amostra (p<0,001), dos quais 26% eliminaram a dor; 70% reduziram consideravelmente a dor e 4% mantiveram o nvel de dor. No houve diferena estatstica (p=0,751) nos escores totais entre homens e mulheres. As correlaes entre o nvel de dor e o escore total mostraram-se, negativa e regular (r = -0,48; r = - 0,46) para o N3A, positiva e fraca (r = 0,14; r = 0,05) para o N3B e negativa e regular (r = -0,49; r = -0,49) para o N3C, na avaliao inicial e nal, respectivamente. Concluso: Neste estudo, pode-se inferir que a ESL teve efeito relevante na diminuio da sndrome dolorosa lombar, porm estudos mais aprofundados avaliando a mobilidade plvica, rea de seco transversa (AST) e eletromiograma de msculos de atuao especca na coluna lombar se fazem necessrios para um maior esclarecimento sobre a efetividade dos efeitos da TES sobre a lombalgia crnica. Palavras-chave: sndrome dolorosa lombar, stabilizer, coluna, reduo da dor. Abstract Introduction: Chronic low back pain (CLBP) that affects men and women of various ages and social classes have different etiology and physical therapy, ranging from physical resources to the exercise prescription. Objective: To evaluate the technique of lumbar segmental stabilization (LSS) treatment in short-term, chronic back pain. Method: The study enrolled 23 subjects of both sexes, referred to the physiotherapy service with physician-diagnosed chronic low back pain. There were two treatment sessions per week for each subject, a total of eight sessions at the end of this whole sample was reassessed. The data were statistically analyzed using SPSS 15.0 software. We observed the data normality (Shapiro-Wilk) and homogeneity of variances (Levene). We used the Student t test (paired and independent) and Pearson correlation, considering a signicance level of 5% in all comparisons. Results: There was improvement in pain in 87% of the sample (p <0.001), of which 26% have eliminated the pain, 70% considerably reduced the pain and 4% thought the level of pain. There was no statistical difference (p = 0.751) in total scores between men and women. The correlations between the level of pain and the total score proved to be negative and regular (r = -0.48, r = - 0.46) for the N3A, positive and weak (r = 0.14, r = 0, 05) for regular and N3B and negative (r = -0.49, r = -0.49) for the N3C at baseline and end, respectively. Conclusion: In this study, we can infer that the ESL has signicant effect in reducing low back pain syndrome, but further studies evaluating pelvic mobility, cross-sectional area (CSA) and electromyogram activity of specic muscles in the lumbar spine are made needed for further clarication on the effectiveness of the LSS effects on chronic low back pain. Keywords: low back pain syndrome, stabilizer, spine, reducing pain.

Artigo recebido em 19 de outubro de 2010 e aceito em 5 maro de 2011. 1. Discente da Especializao em Fisioterapia Manual, Faculdade Mauricio de Nassau, Joo Pessoa, Paraba, Brasil. 2. Docente da Associao Paraibana de Ensino Renovado - ASPER, Joo Pessoa, Paraba, Brasil. 3. Docente da Faculdade Santa Maria FSM, Cajazeiras, Paraba e da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba - FCM, Joo Pessoa, PB, Brasil. 4. Docentes do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba UFPB, Joo Pessoa, Paraba, Brasil. Endereo para correspondncia: Heleodrio Honorato dos Santos. Av. Mons. Odilon Coutinho, 111, Cabo Branco, Joo Pessoa PB. CEP 58045-120. Tel: (83) 32167183. E-mail: dorioufpb@gmail.com

Ter Man. 2011; 9(43):178-184

Heber Alves de Sousa Mendes, Gean Fracaro, Catarina de Oliveira Sousa, Simone dos Santos Maciel, Heleodrio Honorato dos Santos.

179

INTRODUO A sndrome dolorosa lombar ou lombalgia denida como uma dor localizada na regio lombar(1) que acarreta alto custo para o sistema atual de sade(2,3) tornando-se a principal causa de ausncia ao trabalho dentre pessoas em plena atividade laboral(4,5), detendo tambm, um alto ndice de incapacidade e morbidade(2,6). Estudos recentes mostram que a prevalncia desta dor aumenta aps os 25 anos de vida, com um pico na faixa etria entre 55 a 64 anos(7-9), afetando homens e mulheres de forma semelhante(7,10), sendo brancos mais comumente acometidos que negros(11). Pesquisas sugerem que as principais causas da lombalgia so as alteraes mecnico-posturais, sndromes de dor miofascial, desordens abdominais e plvicas e alteraes degenerativas. Contudo, mais de 80% de todos os casos de dor lombar so causados por fraqueza dos msculos do tronco Segundo Couto
(13) (6,7,12)

Embora a literatura mostre que a ESL tem sido ecaz na diminuio da DLC, na maioria desses estudos(1,20,21,22), o tempo de tratamento mnimo empregado de 8 a 12 semanas (mdio a longo prazo), e poucos(23) utilizam um tempo curto de tratamento (4 semanas) para comprovar seu efeito na diminuio da dor. Com base nestas consideraes, este trabalho objetivou avaliar a tcnica de estabilizao segmentar no tratamento, em curto prazo (4 semanas), das dores lombares crnicas. MTODO Caractersticas da amostra Participaram do estudo 23 sujeitos de ambos os sexos (14 homens e 9 mulheres; 45,313,4 anos; massa corporal = 73,913,2 kg; estatura = 1690,1 m e ndice de massa corporal/IMC = 25,9 3,7kg/m2), encaminhados ao servio de sioterapia com diagnstico mdico de DLC (> 3 meses). Antes dos procedimentos, os sujeitos foram instrudos sobre o estudo e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Todos os sujeitos do estudo foram submetidos, pelo mesmo sioterapeuta, a uma avaliao analtica da postura, em bipedestao, e quanticao da dor (Escala Visual Analgica EVA). Foram excludos do estudo os sujeitos que no completaram at a 8 sesso de tratamento, que zeram uso de outro mtodo teraputico, ou que foram submetidos a procedimentos cirrgicos na coluna durante a fase de tratamento. Procedimentos Inicialmente, os sujeitos foram instrudos sobre a tcnica de ESL a ser empregada na avaliao e tratamento. Em seguida foi realizada a avaliao quantitativa do nvel inicial de ESL, com o sujeito na posio de decbito dorsal com um aparelho de biofeedback pressrico (Stabilizer 9296 Chattanooga, San Diego, USA), posicionado ao nvel da regio lombar (Figura 1). Uma vez que o sujeito encontrava-se posicionado, o sioterapeuta dava voz de comando para contrair os msculos abdominais e controlar a respirao durante a manuteno da contrao, de forma que o mesmo mantivesse a presso do Stabilizer em torno de 40 mmHg durante a sesso de exerccios. Apesar da tcnica da ESL constar de 6 nveis de tratamento (N1 a N6) acrescidos de 3 subnveis (A, B e C) do nvel 3 ao 6, em nosso estudo foi utilizado at o N3C, pelo fato do protocolo de tratamento usado constar apenas de 4 semanas (8 sesses). exceo do N3C, em todos os demais nveis (N1, N2, N3A e N3B) os sujeitos se posicionaram deitado em

, de 60 a 85% da populao sofre

dor lombar pelo menos uma vez em suas vidas. Desses, 10 a 20% tm a dor lombar crnica (DLC) que, na maioria dos casos, sua etiologia permanece desconhecida ou inespecca. De uma maneira geral, a maioria das disfunes da coluna lombar ocorre na presena de instabilidade articular desta regio, em virtude da movimentao articular sem controle muscular protetor, afetando tanto a quantidade quanto a qualidade do movimento(3,11). Desta forma o desequilbrio muscular constitui um fator importante, pois a coluna necessita de estabilidade durante seus movimentos para evitar a sobrecarga excessiva. Essa estabilidade parte de estruturas ligamentares ntegras e, principalmente, de uma boa musculatura do sistema muscular global (eretores espinhais, oblquo externo, e reto abdominal)(14) e local (transverso abdominal, oblquo interno, quadrado lombar e multdus lombares)(5,11,15). Dentre os diferentes tipos de tratamentos sioteraputicos para DLC encontram-se: massagem, recomendaes ergonmicas, terapia manual, cinesioterapia, eletrotermoterapia, hidrocinesioterapia, reeducao postural, manipulao osteoptica, acupuntura, Isostretching, alm dos exerccios de estabilizao segmentar, entre outros(9,13,16,17). Das tcnicas utilizadas, a estabilizao segmentar lombar (ESL), caracterizada por exerccios de isometria, baixa intensidade e sincronia dos msculos profundos do tronco (locais), tem o objetivo de estabilizar os segmentos da coluna lombar, protegendo sua estrutura do desgaste excessivo(18). Os exerccios de estabilizao segmentar so prticas de reaprendizagem de co-contrao dos msculos transversos abdominais, oblquos internos e multdos lombares de modo a proporcionar suporte localizado aos segmentos vertebrais(15,19).

Ter Man. 2011; 9(43):178-184

180

Estabilizao segmentar lombar na dor crnica.

decbito dorsal, com o Stabilizer situado na regio lombar, joelhos e quadris semiexionados, ps apoiados na maca. No nvel 1 (N1), os sujeitos cavam na posio anteriormente descrita com os msculos abdominais mantidos em contrao submxima, por 60s (Figura 1A). Para o nvel 2 (N2) foi mantido o posicionamento do N1, porm, um dos membros inferiores cava em suspenso com exo total de joelho e exo de 90 graus de quadril. O paciente era orientado a manter a posio de estabilidade, com o Stabilizer a 40 mmHg, por no mnimo 60s (Figura 1B). Durante o nvel 3A (N3A), ambos os MMII eram elevados, com quadris exionados a 90 e joelhos em exo completa (Figura 1C). Aps estabilizao da coluna (40 mmHg) o sujeito era orientado a abaixar, alternadamente, um dos membros at a posio inicial, mantendo o nvel pressrico da unidade estabilizadora (Stabilizer). Para o nvel 3B (N3B), era mantida a posio 3A, um dos membros superiores em extenso completa, ao lado do corpo, e o outro com o ombro posicionado a 90 de exo, cotovelo estendido e dedos apontados para cima. Mantendo a estabilizao (40 mmHg) o sujeito era orientado a fazer a troca simultnea dos MMSS e MMII contra-laterais, de modo que abaixasse e elevasse o membro superior esquerdo associado ao membro inferior direito e vice-versa (Figura 1D). Para o nvel 3C (N3C) foi adotada a posio em bipedestao, com o sujeito de costas para a parede, quadris e joelhos semiexionados e tornozelos em dorsiexo. A bolsa da unidade pressrica foi colocada entre a parede e a regio lombar, inada a 40 mmHg. O indivduo era orientado a permanecer nesta posio, mantendo a estabilidade lombar, pelo mximo de tempo possvel (Figura 1D). Aps a execuo de cada srie, os sujeitos tinham um perodo de repouso compatvel com o dobro do tempo mximo da contrao (2:1) mantida durante o exerccio referente a cada nvel. Posteriormente, os sujeitos eram orientados a realizar o treinamento em domiclio (3 sries de 1 minuto, seguido de 2 minutos de repouso), pelo menos duas vezes ao dia, nos 3 dias semanais que no compareciam clnica. Eles completavam o treinamento com mais duas sesses por semana, em dias alternados. A cada sesso de tratamento realizada na clnica, os sujeitos eram reavaliados para saber em qual nvel se enquadravam, e vericar o efeito do da tcnica de ELS realizada em domiclio. Anlise dos dados Os dados foram processados e analisados estatisticamente por meio da planilha eletrnica SPSS 10.0. Inicialmente, foram feitos testes para conrmar a normalidade dos dados (Shapiro-Wilk) e homogeneidade das

varincias (Levene). Na comparao dos nveis de dor pela Escala Visual Analgica (EVA), antes e aps o tratamento, utilizou-se o teste t de Student (pareado). Para calcular o escore total de cada sujeito foram atribudos valores a cada nvel (N1=1 ponto; N2=2 pontos; N3A=3 pontos; N3B=4 pontos; N3C=5 pontos) Na vericao da correlao entre a EVA nal da dor e o escore total dos nveis foi utilizado o teste de correlao de Pearson, considerando a seguinte classicao, de acordo com Albuquerque et al.(24): 0,0 (nula); entre 0,01 e 0,3 (fraca); entre 0,31 e 0,60 (regular); entre 0,61 e 0,90 (forte); entre 0,91 e 0,99 (muito forte); e 1 (plena ou perfeita). Na comparao das mdias dos escores alcanados pela ESL, entre homens e mulheres, foi utilizado o teste t de Student (independente). Para todas as comparaes foi considerado um nvel de signicncia de 5%. RESULTADOS Nveis de Dor A Tabela 1 mostra que houve diferena estatisticamente signicante quando comparados os nveis de dor na Escala Visual Analgica (EVA), entre a 1 e a 8 sesso de tratamento de estabilizao segmentar (p=0,001). Dos 23 sujeitos da amostra, 3 permaneceram no mesmo nvel de dor e 20 relataram reduo considervel do nvel doloroso.

Figura 1. Posicionamento do nvel 1 (A), nvel 2 (B), nvel 3A (C), nvel 3B (D), nvel 3C (E) e Biofeedback pressrico (F).

Ter Man. 2011; 9(43):178-184

Heber Alves de Sousa Mendes, Gean Fracaro, Catarina de Oliveira Sousa, Simone dos Santos Maciel, Heleodrio Honorato dos Santos.

181

Inicialmente, os nveis de dor dos sujeitos mostrados na EVA oscilaram entre 2 e 8, porm, em sua grande maioria (74%) encontrava-se entre os nveis 3 e 6. Aps a aplicao do protocolo de ESL proposto, estes nveis oscilaram entre 0 e 7, distribudos da seguinte forma: 16 sujeitos (70%) entre os nveis 3 a 5; 6 sujeitos (26%) alcanaram nvel zero (no relatavam dor ao nal do tratamento); e 1 sujeito (4%) permaneceu no nvel 7 de dor.
Tabela 1. Comparao dos nveis de dor (EVA) antes e aps a interveno. Tratamento de Estabilizao Segmentar Variveis EVA 1 Sesso 5,351,77 8 Sesso 3,042,08 Valor de P 0,0001

liao nal (r = -0,46). Para os sujeitos que alcanaram o N3B, as correlaes mostraram-se positivas, porm fracas (r = 0,14; r = 0,05), enquanto que os sujeitos que chegaram ao N3C, as correlaes apresentaram-se regulares e negativas (r = -0,49; r = -0,49) nas avaliaes inicial e nal, respectivamente. De acordo com a Tabela 3, no houve diferena estatisticamente signicante (p=0,751) quando da comparao dos escores totais entre homens e mulheres. A mdia alcanada pelos homens (21,434,65) foi ligeiramente maior que a das mulheres (19,334,09), embora o nmero de sujeitos deste grupo (09) tenha sido menor que o grupo dos homens (14). DISCUSSO Estudos anteriores tm conrmado que, mesmo se tratando de uma ferramenta de carter subjetivo, a EVA til para classicar a dor(25,26), por se mostrar reprodutvel, convel e sensvel(26), sendo usada com sucesso, na prtica clnica, para avaliar os tratamentos da lombalgia(6,23,27). Nossos resultados mostram a eccia do tratamento de estabilizao segmentar, visto que na comparao

Teste t de Student (pareado)

Dos 23 sujeitos da amostra 8 (35%) atingiram o N3A, 9 (39%) o N3B e apenas 6 (26%) alcanaram o N3C (Tabela 2). Quando feitas as correlaes entre o nvel de dor e o escore total, os sujeitos que atingiram o N3A mostraram uma correlao negativa, porm regular, tanto na avaliao inicial (r = -0,48) quanto na ava-

Tabela 2. Pontuao dos nveis da tcnica da ESL alcanados no tratamento Escore dos Nveis Sujeitos 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 MdiaDP N1=1 ponto 2 4 2 2 2 2 1 3 3 0 1 3 2 2 2 2 1 1 1 2 1 0 1 1,740,96 N2=2 pontos 4 4 4 8 6 4 8 2 6 0 4 8 2 2 4 4 2 4 6 2 4 4 2 4,092,13 N3A=3 pontos 12 6 12 6 6 6 6 6 6 9 15 3 6 9 12 6 6 9 9 6 6 6 6 7,572,84 N3B=4 pontos 0 0 0 0 4 8 4 8 0 8 0 0 12 8 0 8 8 8 4 8 8 8 8 4,843,99 N3C=5 pontos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 10 0 0 5 5 10 10 2,394,49 Escore Total 18 14 18 16 18 20 19 19 15 31 20 14 22 21 18 20 27 22 20 23 24 28 27 20,614,47

Ter Man. 2011; 9(43):178-184

182

Estabilizao segmentar lombar na dor crnica.

Tabela 3. Comparao das mdias dos escores entre homens e mulheres. Sujeitos Homens Mulheres
Teste t de Student (independente)

n 14 09

Escore Mnimo 14 18

Escore Mximo 31 28

Mdia (DP) 21,434,65 19,334,09

Valor de P 0,751

entre os nveis iniciais e nais de dor, pela EVA, houve melhora considervel em aproximadamente 87% dos indivduos, num perodo de 4 semanas. Semelhantes aos nossos resultados, Bakhtiary et al.
(23)

tncia, que manteria a coluna em uma posio neutra, enquanto encorajaria o paciente a co-contraes dos estabilizadores. Isso inclui um alinhamento em posies sustentadas e padres de movimento que reduzam a tenso tecidual, evitem causas de trauma para as articulaes ou tecidos moles, e forneam ao muscular eciente(36) conseguindo em pouco tempo oferecer estabilidade a este compartimento vertebral(37). Segundo Richardson e Jull(38), os exerccios isomtricos so mais bencos por atuarem na reeducao dos msculos profundos, porm num estgio mais avanado de treino, a isometria pode ser combinada com exerccios dinmicos para outras partes do corpo. Quando da comparao dos dados entre o nvel de dor e o escore total alcanado, os resultados do nosso estudo mostraram que, de modo geral, quanto menor a dor, maior a pontuao alcanada, atingindo uma correlao regular, tanto na avaliao inicial quanto nal. Infelizmente, os estudos encontrados na literatura no fazem correlao entre estas duas variveis, uma vez que os mesmos no fazem os escores referentes aos nveis alcanados no tratamento de ESL, prejudicando assim a discusso, nesse ponto especicamente. Algumas limitaes deste estudo se devem ao fato de: 1) um nmero reduzido de sujeitos; 2) falta de avaliao acurada de msculos diretamente responsveis pela estabilizao lombar, por eletromiograma ou exame de imagens; 3) ausncia de um teste para aferir a mobilidade lombar (ex: teste de Schber); e ainda 4) por no constatar o efeito residual do tratamento proposto. CONCLUSO De acordo com os resultados obtidos neste estudo, pode-se inferir que a tcnica de ESL teve efeito relevante na diminuio da DLC, j que conseguiu reduzi-la, signicativamente, em toda amostra envolvida na pesquisa. Sugere-se, no entanto, estudos com utilizao de grupo controle, exames de imagens e eletromiograa dos msculos estabilizadores lombares, alm de teste de mobilidade lombar em estudos futuros.

e Rosa et al.

(28)

tambm observaram por meio da EVA que a dor diminuiu aps 4 semanas de aplicao de um programa de exerccios de estabilizao segmentar. Por outro lado, outros estudos
(20,22,29)

que tambm tiveram o mesmo ob-

jetivo, observaram que esta melhora aconteceu aps 12 semanas de tratamento. De acordo com Bergmark(14), h dois sistemas atuando na estabilidade: 1) o global, formado por grandes msculos (reto do abdome/RA, oblquo externo/OE e iliocostal lombar/ICL) que produz altos torques, e fornece estabilidade ao tronco, porm, no capaz de inuenciar diretamente a coluna uma vez que estes msculos no esto diretamente ligados a ela e; 2) o sistema local que formado por msculos ligados diretamente s vrtebras (multdo lombar/ML; transverso do abdome/TA; oblquo interno/OI; e quadrado lombar/QL) e responsveis pela estabilidade e controle segmentar. Segundo Teixeira-Salmela et al.(30), a co-contrao dos msculos do sistema local, em especial os ML e TA promove a estabilidade segmentar na zona neutra proporcionando um aporte ideal para que os msculos globais atuem com segurana. De acordo com OSullivan(31), sujeitos com dor lombar crnica tm reduo no tempo de disparo dos msculos TA, OI e ML, fazendo com que os tecidos no contrteis como a fscia lombar e os discos intervertebrais sofram sobrecargas quando os msculos estabilizadores perdem sua ecincia(32). O papel dos estabilizadores segmentares consiste em fornecer proteo e suporte s articulaes por meio do controle siolgico e translacional excessivo do movimento(33). A reduo da dor em pouco tempo de tratamento parece est balizada em alguns estudos(34,35) os quais sugerem que o mais seguro modelo de estabilizao lombar no seria o exerccio de fora, mas sim o de resis-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Reinehr FB; Carpes FP; Mota CB. Inuncia do treinamento de estabilizao central sobre a dor e estabilidade lombar. Fisioter Mov. 2008;21(1):123-9.

Ter Man. 2011; 9(43):178-184

Heber Alves de Sousa Mendes, Gean Fracaro, Catarina de Oliveira Sousa, Simone dos Santos Maciel, Heleodrio Honorato dos Santos.

183

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dias CRD. Avaliao do uso de recursos e custos em pacientes com lombalgia crnica acompanhados em um centro tercirio de assistncia sade da cidade de So Paulo [dissertao]. So Paulo (SP): USP; 2002. Meirelles ES. Lombalgias. Rev Bras Med. 2003;60(NE):114-9. Postigo RT. Sindrome de dolor lumbar crnico. Rev Med Clin Condes. 2007;18(3):239-45. Frana FJR, Burke TN, Claret DC, Marques AP. Estabilizao segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma reviso bibliogrca e um programa de exerccios. Fisioter Pesq. 2008;15(2):200-6. Souza MC, Vasconcellos LC, Arnal TC, Carvalho G, Miyamoto ST. Deep water running no tratamento da lombalgia mecnico-postural: relato de caso. Rev Neurocienc. 2008;16(1):62-6. Almeida CCV, Barbosa CGD, Arajo AR, Braga NHM. Relao da fscia traco-lombar com o mecanismo ativo de estabilizao lombar. Rev Bras Ci e Mov. 2006;14(3):105-12. Costa D, Palma A. O efeito do treinamento contra resistncia na sndrome da dor lombar. Rev Port Cien Desp. 2005;5(2):22434. Macedo CSG, Debiagi PC, Andrade FM. Efeito do iso-stretching na resistncia muscular de abdominais, glteo mximo e extensores de tronco, incapacidade e dor em pacientes com lombalgia. Fisioter Mov. 2010;23(1):113-20.

10. Figueirdo Neta EA, Leal LPA, Meireles KAD. A efetividade do equilbrio neuromuscular na dor lombar. RBPS 2008;21(3):187-93. 11. Santos KGLL. Prevalncia de lombalgia em praticantes de exerccios contra-resistncia. Fisioter Bras. 2004;5(1):3744. 12. Santos HH. Flexo anterior do troco: quanticao das foras e dos momentos de fora que agem na coluna lombar. Fisioter Bras. 2007; 8(4):261-7. 13. Couto IBVL. Efeito agudo da manipulao em pacientes com dor lombar crnica: estudo piloto. Fisioter Mov. 2007;20(2):57-62. 14. Bergmark A. Stability of the lumbar spine: a study in mechanical engineering. Acta Orthop. Scand. (Suppl.) 1989;230: 1-54. 15. Monteiro FC. Exerccios de estabilizao lombar e terapia manual no tratamento da dor lombar crnica inespecca: reviso de literatura. 2008. 26f. Monograa (especializao) Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional - UFMG. 16. Macedo CSG, Brigan JU. Terapia manual e cinesioterapia na dor, incapacidade e qualidade de vida de indivduos com lombalgia. Rev Esp Sade 2009;10(2):1-6. 17. Mann L, Kleinpaul JF, Weber P, Mota CB, Carpes FP. Efeito do treinamento de Isostretching sobre a dor lombar crnica: um estudo de caso. Motriz 2009;15(1):50-60. 18. OSullivan P. Instabilidade segmentar lombar: apresentao clinica e exerccios estabilizadores especcos. Man Ther. 2000;5(1):2-12. 19. Ehrlich GE. Low back pain. Bull. World Health. 2003;81(9):671-6. 20. Tiburcio NS, Sales TB, Freitas DG, Andrade RM. O impacto dos exerccios de estabilizao central na qualidade de vida de pacientes com lombalgia crnica. Rev Ter Man. 2008;6(26):229-34. 21. Oliveira VC, Bicalho LI, Soares TB, Dornellas RS. Estabilidade articular da coluna vertebral: teorias contemporneas e novos paradigmas. Fisioter Bras. 2009;10(4):284-9. 22. Leite MRR, Oliveira TH, Melo RM, Valadas M, Nascimento MR, Freitas AE, Venturini C. Estabilidade dos exerccios de estabilizao lombo-plvico no tratamento da dor lombar crnica no-especca. Rev Ter Man. 2008; 6(27):270-5. 23. Bakhtiary AH, Safavi-Farokhi Z, Reszasoltani A. Lumbar stabilizing exercises improve activities of daily living in patients with lumbar disc herniation. J Back Musculoskel Rehabil. 2005;18:55-60. 24. Albuquerque PL, QUIRINO, MAB, SANTOS HH, ALVES SB. Interferncia da Prtica de Atividade Fsica Habitual na Postura de Jovens. Rev Ter Man. 2010;8:198-203. 25. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scale in measurement of clinical phenomena. Res Nurs Health. 1990;13:227-33. 26. Hawk C, Azad A, PhongphuaC, Long C. Preliminary study of the effects of a placebo chiropractic treatment with sham adjustaments. J Manipulative Physiol Ther. 1999;22:436-43. 27. Maximiano ST, Barbieri LM, Freitas DG, Mello MV. O impacto dos exerccios de estabilizao central na dor e na resistncia muscular em pacientes com lombalgia crnica. Fisioter Bras. 2010;11(4):277-82. 28. Rosa AS, Silva LMNB, Padilha RFF, Carvalho PTC, Belchior ACG. A eccia dos exerccios de estabilizao segmentar em pacientes com lombalgia crnica. Rev Ter Man. 2006;4(17):150-5.

Ter Man. 2011; 9(43):178-184

184

Estabilizao segmentar lombar na dor crnica.

29. Oliveira TH, Melo RM, Leite MRR, Valadas M, Venturini C, Nascimento MR, Freitas AE. Avaliao de dor e desempenho funcional em pacientes com dor lombar crnica inespecca: follow-up 2 e 5 meses. Rev Ter Man. 2008;6(28):333-9. 30. Teixeira-Salmela LF, Sakamoto ACL, Siqueira FB. Mecanismos de estabilizao da coluna lombar: uma reviso da literatura. Fisioter Mov. 2004;17(4):51-8. 31. OSullivan PB, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specic stabilization exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine. 1997;22:2959-67. 32. Roy SH, De Luca CJ, Casavant DA. Lumbar muscle fatigue and chronic lower back pain. Spine. 1989;14(9):9921001. 33. Comerford MJ, Mottram SL. Movement and stability dysfunction- contemporary developments. Man Ther. 2001;6(1):15- 26. 34. Carpes FP, Reinehr FB, Mota CB. Effects of a program for trunk strength and stability on pain, low back and pelvis kinematics, and body balance: a pilot study. J Bodywork Mov Ther. 2008;12(1):22-30. 35. McGill SM, Cholewicki J. Biomechanical basis for stability: an explanation to enhance clinical utility. J Orthop Sports Phys Ther. 2001;31(2):96-100. 36. Barr KP, Griggs M, Cadby T. Lumbar stabilization: core concepts and current literature. Part 1. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(6):473-80. 37. Gouveia KMC; Gouveia EC. O msculo transverso abdominal e sua funo de estabilizao da coluna lombar. Fisioter Mov. 2008;21(3):45-50. 38. Richardson C, Jull G. Muscle control, pain control: what exercises would you prescribe? Man Ther. 1995;1:2-10.

Ter Man. 2011; 9(43):178-184

185

Artigo Original

Avaliao do equilbrio esttico em pacientes fisicamente ativos com doena arterial obstrutiva perifrica um estudo piloto.
Assessment of static balance in active physical patients with peripheral arterial obstructive diseasea case study.
Daniele Aparecida Gomes Pereira(1), Lygia Paccini Lustosa(2), Fernanda Neves Murta(3), Karoline Oliveira Prata(3), Poliana Soares Saraiva(3), Incio Teixeira Cunha-Filho(4). Universidade Federal de Minas Gerais/Centro Universitrio de Belo Horizonte
Resumo Introduo: Dcit de equilbrio e maior risco de quedas esto presentes em indivduos com doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP). Alm da doena, o nvel de atividade fsica pode ser um possvel fator de inuncia no equilbrio desses pacientes. Objetivo: Vericar o equilbrio e desempenho funcional em uma amostra de indivduos com DAOP, sicamente ativos, comparados com saudveis ativos e analisar a correlao entre essas variveis nos dois grupos. Mtodo: Foram includos no estudo indivduos com diagnstico de DAOP (classe II de Fontaine) independente de sexo, idade e etnia, sicamente ativos e, indivduos saudveis, sem DAOP da mesma faixa etria e ndice de massa corporal, sicamente ativos. Os voluntrios realizaram teste de equilbrio unipodlico, teste sentar-levantar e teste de deslocamento bidirecional progressivo. Os dados foram apresentados por meio de mdia e desvio padro, as diferenas entre grupos foram analisadas pelo teste t independente e a correlao entre as variveis por meio do coeciente de Pearson. Um valor de alfa < 5% foi considerado para signicncia estatstica. Resultados: Foram avaliados 13 indivduos no grupo com DAOP (65,23 4,41 anos) e 10 voluntrios no grupo de saudveis (68,00 7,80 anos). Na comparao entre grupos, no foi observada diferena estatstica signicativa nas medidas de equilbrio e desempenho. No grupo controle, houve alta associao signicativa entre o teste unipodlico e o teste de deslocamento bidirecional progressivo (r > 0,79, p < 0,05). Demais anlises no foram signicativas (p> 0,05). Concluso: No houve diferena no equilbrio e no desempenho funcional entre indivduos com DAOP sicamente ativos e indivduos saudveis. A mdia de tempo no teste sentar-levantar foi inferior no grupo DAOP, sugerindo um dcit de equilbrio. No foram identicadas quais variveis estariam correlacionadas com o desempenho funcional nos indivduos com DAOP, sicamente ativos. Palavras-chave: Equilbrio postural, doenas vasculares perifricas. Abstract Introduction: Balance decits and increased risk of falls are present in individuals with peripheral arterial disease (PAD). Besides the disease, the level of physical activity may be a possible factor to inuence the balance of these patients. Objective: To verify the balance and functional performance in a sample of individuals with PAD, physically active, compared with healthy and active individuals and to analyze the correlation between variables in these groups. Method: individuals diagnosed with PAD (Fontaine class II), regardless of gender, age and ethnicity, and physically active, healthy individuals without PAD of similar age and body mass index, physically active were included in the study. The volunteers performed one-leg balance test, sitting-standing test and shuttle walk test. The data were presented by mean and standard deviation, differences between groups were assessed by independent t test and correlation between variables by Pearsons coefcient. An alpha value <5% was considered statistically signicant. Results: We evaluated 13 subjects in the PAD group (65.23 4.41 years) and 10 healthy volunteers in group (68.00 7.80 years). When comparing groups, no statistical difference was found in measures of balance and performance. In the control group, there was a high signicant association between the one-leg balance test and shuttle walk test (r> 0.79, p <0.05). Conclusion: There was no difference in balance and functional performance between physically active individuals with PAD and healthy subjects. The average time on the sitting-standing test was lower in the PAD, suggesting a decit balance. It wasnt identied variables which were correlated with functional performance in individuals with PAD, physically active. Keywords: Postural balance, peripheral vascular diseases

Artigo recebido em 3 de dezembro de 2010 e aceito em 19 maro de 2011. 1. PhD, professora Departamento de Fisioterapia, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 2. PhD, professora Departamento de Fisioterapia, Centro Universitrio de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 3. Fisioterapeuta, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. 4. PhD, sioterapeuta, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Endereo para correspondncia: Danielle Aparecida Gomes Pereira - Avenida Antnio Carlos, 6627 Pampulha. Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, CEP - 31270-901 Belo Horizonte MG. - Telefone/Fax: 3409-4783 / Endereo eletrnico: d.sio@ig.com.br

Ter Man. 2011; 9(43):185-189

186

Equilbrio na doena arterial perifrica.

INTRODUO A doena arterial obstrutiva perifrica (DAOP) caracterizada pela reduo gradual do uxo sangneo arterial, secundria aterosclerose, que ocorre mais comumente nos membros inferiores(1-3). Um dos sintomas mais comumente relacionados DAOP a claudicao intermitente (CI) que denida como dor, desconforto, cimbra, formigamento, ou fraqueza da musculatura em isquemia durante a atividade fsica e que, usualmente, cessa com o repouso(1). Metade dos pacientes com DAOP com mais de 55 anos so assintomticos(1). Dos pacientes sintomticos, aproximadamente 40% apresentam CI e 10% tm isquemia crtica do membro1. A prevalncia da DAOP aumenta com a idade e os fatores de risco relacionados ao seu desenvolvimento so similares aos associados doena arterial coronariana incluindo tabagismo, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertenso arterial sistmica, idade avanada, sexo masculino, aumento do nvel de brinognio e viscosidade sangnea elevada(1,2). Pacientes com DAOP desenvolvem alteraes neuro-msculo-esquelticas crnicas que podem alterar a sua funcionalidade e desempenho fsico(4-6). Nesse contexto, estudos sobre as alteraes na histologia e funo muscular na DAOP demonstraram que ocorre diminuio da rea de seco transversa de bras tipo II na musculatura acometida, sugerindo que bras tipo II seriam as mais afetadas pela isquemia do que bras tipo I(6). Por outro lado, existem indcios da reduo de ambos os tipos de bras(7). Em relao s alteraes nervosas, podem ocorrer diminuio da velocidade de conduo nervosa(4,5) e denervao muscular devido isquemia dos nervos motores distais6. Estas alteraes no nmero de bras musculares, assim como na velocidade de conduo nervosa, podem levar diminuio da fora e resistncia muscular e, consequentemente, diminuio do desempenho funcional(6-8). Scott-Okafor et al.
(9)

res possa inuenciar diretamente a fora muscular, podendo ocorrer reduo da fora devido piora no nvel de atividade fsica(8). Por outro lado, estudos que investiguem a inuncia da atividade fsica nessa populao so raros. Outro fenmeno observado, em indivduos com DAOP, o dcit de equilbrio e maior risco de quedas(11,12). Gardner e Montgomery(11) demonstraram que pacientes com a doena apresentaram menor tempo na posio de apoio e maior prevalncia de instabilidades e quedas quando comparados com indivduos sem a doena, alm da associao entre menor funo fsica e maior risco de queda(12). Da mesma forma, os autores discutiram a possibilidade da inuncia do nvel de atividade fsica nesses pacientes(11,12). Sendo assim, na ausncia de informao acerca do equilbrio, desempenho funcional e fora muscular dos membros inferiores em indivduos com DAOP sicamente ativos, os objetivos deste estudo foram (1) vericar o equilbrio em uma populao de indivduos com DAOP, sicamente ativos, comparados com saudveis ativos e (2) vericar a correlao entre equilbrio e desempenho funcional em pacientes com DAOP e em seus controles saudveis. MTODO Trata-se de um estudo transversal, que comparou dois grupos (grupo DAOP e controle) quanto ao equilbrio e o desempenho funcional. Esse estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio e todos os voluntrios assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os participantes com DAOP foram recrutados na Clinica Escola da Instituio na qual a pesquisa foi realizada, no servio de atendimento a indivduos com doenas vasculares perifricas. Indivduos sadios da mesma faixa etria e ndice de massa corporal, sicamente ativos e sem DAOP foram selecionados avaliaram a fora da muspara ns de comparao. Todos os participantes foram submetidos ao questionamento sobre quedas, teste de equilbrio, teste sentar-levantar e teste de deslocamento bidirecional progressivo. Sujeitos Para o grupo DAOP foram selecionados indivduos com diagnstico de DAOP (classe II de Fontaine), sem distino de gnero, idade e/ ou etnia, sicamente ativos. Para serem classicados como sicamente ativos foi considerado a participao em atividade aerbica, do tipo caminhada, no mnimo trs vezes por semana, por pelo menos trinta minutos, h no mnimo trs meses(13). Para o grupo controle foram selecionados indivduos sadios, pareados pela faixa etria e ndice de massa corporal, sicamente ativos e sem DAOP. Foram excludos do estudo indivduos que realizassem treino especco de equilbrio; praticantes de mus-

culatura de membros inferiores em idosos com DAOP comparando indivduos muito afetados, pouco afetados e saudveis, e, demonstraram reduo signicativa da fora dos dorsoexores e, uma fraca correlao entre a fora e o desempenho no teste de sentar-levantar. Atkins & Gardner(10) avaliaram a fora e funo de extremidades inferiores em pacientes com DAOP de ndice tornozelo-brao (ITB) baixo, moderado e alto e, no observaram diferenas, entre os grupos, nos testes de sentar-levantar e de caminhada de seis minutos. Os autores sugeriram que o acometimento de fora e funo, nesses pacientes, poderia ser secundrio ao baixo nvel de atividade fsica e no isquemia secundria doena
(10)

. No entanto, apesar de haver ind-

cios que a fora muscular em idosos sem DAOP maior que em pacientes com a doena, no existem evidncias que a obstruo arterial das extremidades inferio-

Ter Man. 2011; 9(43):185-189

Daniele A. G. Pereira, Lygia P. Lustosa, Fernanda N. Murta, Karoline O. Prata, Poliana S. Saraiva, Incio T. Cunha-Filho.

187

culao; indivduos que no tivessem sintomatologia isqumica ou a apresentassem em repouso; que apresentavam doena arterial coronariana severa; dispnia de repouso; arritmias no controladas ou que tivessem qualquer condio msculo-esqueltica que impedisse a realizao dos testes. Medidas Para avaliar quedas, os participantes foram questionados se houve algum episdio de queda no ltimo ano. O evento queda foi denido como uma situao na qual o indivduo, no intencionalmente, foi ao cho ou a algum plano mais baixo(11,12). O equilbrio foi avaliado por meio do teste de equilbrio unipodlico (TU). Esse teste tem como objetivo avaliar o equilbrio esttico, com reduo da base de suporte. Foi solicitado ao indivduo permanecer em apoio em um dos ps, com os membros superiores pendentes ao lado do corpo, olhando em linha reta pelo maior tempo possvel. O cronmetro foi disparado no momento que o voluntrio no movimentou os membros superiores ou o p xo em apoio, e a perna elevada manteve-se afastada da outra. O cronmetro foi parado no momento que o voluntrio comeou a oscilar, ou seja, o p elevado tocou o cho ou o voluntrio movimentou os membros superiores, o p xo apoiado ou fez uma aduo da perna elevada. Considerou-se ainda nalizado o teste se o voluntrio completasse 60 segundos em apoio unipodlico(11). Para avaliar o desempenho funcional utilizou-se o teste de sentar-levantar (SL) e o teste de deslocamento bidirecional progressivo (TDBP). O teste sentar-levantar da cadeira um teste funcional que possibilita inferir sobre a fora dos membros inferiores e o equilbrio do indivduo(12). Ele foi realizado com cadeira sem brao, com assento de altura aproximada de 43 cm. Para iniciar o teste, o participante deveria estar sentado no centro da cadeira, com a coluna ereta, ps separados numa distncia equivalente largura dos ombros, p no dominante frente do outro e os membros superiores cruzados sobre o trax. Foi solicitado ao voluntrio levantar e sentar cinco vezes consecutivas, o mais rpido possvel, aps demonstrao do examinador. O examinador registrou o tempo em segundos gasto para sentar e levantar as cinco vezes consecutivas. O teste de deslocamento bidirecional progressivo (TDBP) ou shuttle walk test um teste de caminhada composto por 12 estgios. A velocidade do primeiro estgio de 0,5 metros por segundo (m/s) e a cada estgio a velocidade aumenta 0,17 m/s. Antes de iniciar o teste, a presso arterial (PA) e a freqncia cardaca (FC) foram mensuradas. O voluntrio foi instrudo a caminhar num corredor plano, com dez metros de comprimento, demarcado por dois cones, aps a emisso de um sinal sonoro. Inicialmente, o voluntrio partiu de

um dos cones, aps ouvir o sinal sonoro, caminhando at o outro cone. Para cada nova partida, ele foi orientado a seguir somente aps escutar novo aviso sonoro. Nesse caso, deveria permanecer marchando no lugar at o aviso para iniciar nova etapa. Os sinais apresentavam caractersticas diferentes, que indicavam a necessidade de aumentar a velocidade da caminhada. Com o aumento da velocidade, caso o voluntrio no alcanasse o cone oposto, por duas vezes consecutivas, o teste seria nalizado. Ao nal de cada estgio foi registrada a FC. Para os voluntrios do grupo DAOP foi pedido que informasse o momento da dor inicial e dor claudicante mxima. Ao m do teste, o voluntrio foi questionado em relao percepo subjetiva de esforo pela escala de Borg. Na anlise foram utilizadas a distncia total percorrida no teste (D-TDBP) e a velocidade alcanada em metros por segundo (V-TDBP). Anlise estatstica A estatstica descritiva foi apresentada como mdia desvio padro. Para vericar diferenas entre grupos foi utilizado teste t independente aps vericao de normalidade de distribuio dos dados. O grau de relao entre equilbrio e capacidade funcional foi avaliado por meio da correlao de Pearson. Um valor de alfa de 5% foi considerado para signicncia estatstica. RESULTADOS No grupo com DAOP, participaram 13 indivduos sendo 12 homens e uma mulher. A mdia de idade foi 65,23 4,41 anos e o ndice de massa corporal (IMC) foi 25,98 3,63 kg/m2. Todos os voluntrios com DAOP apresentavam doena bilateral. O grupo controle (sem a presena da DAOP) foi composto por 10 voluntrios, sendo oito homens e duas mulheres. A mdia de idade desses indivduos foi 68,00 7,80 anos e o IMC foi 25,88 1,61 kg/m2. No houve diferena estatstica entre os grupos quanto idade e IMC (p= 0,293; p= 0,934, respectivamente). No grupo controle, nenhum indivduo relatou ter sofrido queda no ltimo ano. No grupo de indivduos com DAOP, 4 (30%) voluntrios relataram queda no ltimo ano, sendo trs com relato de uma queda e um indivduo com relato quatro quedas. A mdia observada em relao aos testes de equilbrio e de capacidade funcional, dos dois grupos, encontra-se na Tabela 1, no sendo observada diferena estatstica signicativa entre os grupos. No grupo controle, houve correlao signicativa, positiva, de magnitude alta, entre o D-TDBP e o teste unipodlico com o membro inferior direito (r= 0,79, p= 0,007) e com o membro inferior esquerdo (r= 0,91, p=0,005) e entre o V-TDBP e o teste unipodlico com o membro inferior direito (r= 0,82, p= 0,005) e com o membro inferior esquerdo (r= 0,91, p=0,005). Demais associaes no grupo controle no foram obser-

Ter Man. 2011; 9(43):185-189

188

Equilbrio na doena arterial perifrica.

Tabela 1. Mdia e desvio padro dos testes de equilbrio e desempenho funcional, dos grupos com DAOP e controle e, valor estatstico. TU-D (s) 26,40 DAOP ( 23,92) 38,26 Controle ( 21,59) p 0,233 ( 24,15) 0,089 ( 1,46) 0,512 ( 146,51) 0,240 ( 0,26) 0,165 ( 21,83) 38,69 ( 3,77) 12,29 ( 141,26) 480,00 ( 0,28) 1,72 TU-E (s) 21,52 SL (s) 11,45 D-TDBP (m) 406,92 V-TDBP (m/s) 1,56

TU-D: teste unipodlico com o membro inferior direito; TU-E: teste unipodlico com o membro inferior esquerdo; SL: teste sentar-levantar; D-TDBP: distncia caminhada no teste de deslocamento bidirecional progressivo; V-TDBP: velocidade alcanada teste de deslocamento bidirecional progressivo; s: segundos; m: metros; m/s: metros por segundo.

vadas. No foram observadas correlaes signicativas entre nenhumas das variveis no grupo de indivduos com DAOP. DISCUSSO A literatura vem apontando para um maior dcit de equilbrio e maior risco de quedas nos indivduos com DAOP, assim como, possveis inuncias do nvel de atividade fsica nesses parmetros(11,12). O principal objetivo deste estudo foi vericar diferena entre indivduos com DAOP, sicamente ativos, quando comparados aos saudveis, pareados pela idade e o IMC, quanto ao equilbrio, histria de quedas e desempenho funcional. Os resultados no demonstraram diferenas entre os grupos, ou seja, indivduos com DAOP, sicamente ativos, apresentaram-se com equilbrio e desempenho funcional semelhante aos seus controles sem histria da doena. Esses resultados sugerem que o fato de se manterem ativos pode ter contribudo para essa ausncia de diferena. Ambos os grupos eram compostos de indivduos que realizavam exatamente o mesmo tipo de treinamento: atividade aerbica supervisionada, do tipo caminhada, no mnimo trs vezes por semana, por pelo menos trinta minutos, h no mnimo trs meses
(13)

ponto de corte sugerido na literatura. Considerando-se que o TU possa ser inuenciando pelo grau de integridade na capacidade de gerar fora do membro inferior, a ausncia de diferena e de associao em relao ao teste de sentar-levantar, nesse estudo, no conrmou esse pressuposto. Mesmo apresentando no TU valores clinicamente classicados como presena de alterao de equilbrio
(14)

, o desempenho

no teste sentar-levantar no foi inferior no grupo de indivduos com DAOP. Da mesma forma, quando comparado com a literatura(11,12), os valores mdios demonstrados nesse estudo, encontram-se melhores, o que refora a hiptese que a atividade fsica pode ter contribudo para o melhor desempenho nos testes(16, 17,18). Alm disso, observou-se que a mdia obtida pelos participantes desse estudo, nos dois grupos, esteve prximo do bom desempenho(19). Quando realizada a anlise da distncia percorrida no TDBP, no houve diferena estatstica entre os grupos, no entanto, o grupo de indivduos saudveis caminhou, em mdia, 80 metros a mais que o grupo com DAOP. Isso signicou que o grupo de saudveis alcanou em mdia um estgio superior no teste, o que correspondeu a um acrscimo de 0,17m/s na velocidade(20,21). Apesar de no ser signicante, essa diferena pode ser clinicamente considervel, visto que, os sujeitos com DAOP apresentaram claudicao intermitente durante o teste. No entanto, como essa no foi uma anlise realizada, pode ser considerada como uma limitao do estudo e sugere que dever ser vericada em pesquisas futuras. Na anlise de correlao do TU com as medidas de desempenho funcional houve associao somente no grupo saudvel. Esses resultados apontaram que o equilbrio pode no ser um fator que explique a distncia e a velocidade alcanadas no teste de caminhada, no grupo DAOP, sugerindo haver outros determinantes como a presena de dor e o dcit de fora muscular. No entanto, essa armao, pelo momento, apenas especula-

. Assim, alguma diferena em nvel de ativida-

de fsica entre os grupos foi descartada. Apesar de no haver diferena entre os grupos, observou-se que, o tempo mdio de apoio unipodlico do grupo DAOP apontou para um dcit de equilbrio, considerando o ponto de corte inferior a 30 segundos(14). Por outro lado, Gardner et al., avaliando indivduos que no eram sicamente ativos, relataram uma mdia de desempenho no TUG de 15,9 e 22,1 segundos para os indivduos com DAOP e indivduos saudveis, respectivamente(11,12). Nesse caso, os resultados observados nesse estudo sugerem que a atividade fsica pode ter contribudo para elevar a mdia do apoio dos pacientes com DAOP(15), mas no foi suciente para demonstrar valores compatveis com os normais, acima do

Ter Man. 2011; 9(43):185-189

Daniele A. G. Pereira, Lygia P. Lustosa, Fernanda N. Murta, Karoline O. Prata, Poliana S. Saraiva, Incio T. Cunha-Filho.

189

tiva e deve ser investigada futuramente. Pelo momento, pode-se inferir que a limitao clnica da dor claudicante, pode ter contribudo para que esses indivduos no alcanassem desempenho semelhante ao grupo saudvel. CONCLUSO Este estudo demonstrou que no houve diferena entre os voluntrios com DAOP, sicamente ativos e, os

saudveis, quanto ao equilbrio e desempenho funcional. No entanto, a mdia de tempo de apoio indicou valores inferiores sugerindo um dcit de equilbrio nos indivduos com DAOP, sicamente ativos. Pesquisas ainda devem ser realizadas com o intuito de responder quais variveis estariam correlacionadas com o desempenho funcional nos indivduos com DAOP, sicamente ativos, visto que o equilbrio parece no ser um fator que tenha associao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Robert M, Schainfeld DO. Management of peripheral arterial disease and intermittent claudication. J Am Board Fam Pract. 2001;14(6):443-50. Hilleman DE. Management of peripheral arterial disease. Am J Health-Syst Pharm. 1998;55:S21-7. Cimminiello CP. Epidemiology in pathophysiology. Thrombosis Research. 2002;106:295-301. Koopman JP, Vries AC, Weers AW. Neuromuscular disorders in patients with intermittent claudication. Eur J Surg. 1996;162:443-6. Mcdermott MM et al. Impairments of muscles and nerves associated with peripheral arterial disease and their relationship with lower extremity functioning: The InCHIANTI Study. American Geriatrics Society. 2004;52(3):405-510. Regensteiner JG et al. Chronic Changes in skeletal muscles histology and function in peripheral arterial disease. Circulation. 1993;87:413-21. Mcguigan MR et al. Muscle ber characteristics in patients with peripheral arterial disease. Med & Sci in Sports & Exerc. 2001;33(12):2016-21. Mcdermott MM et al. Leg strength in peripheral arterial disease: associations with disease severity and lower-extremity performace. J of Vascular Surg. 2004;39(3):523-30. Scott-Okafor HR et al. Lower extremity strength decits in peripheral arterial occlusive disease patients with intermittent claudicating. Angiology. 2001;51(1):7-14. 10. Atkins LM, Gardner AW. The relationship between lower extremity function strength and severity of peripheral arterial disease. Angiology. 2004;55:347-55. 11. Gardner AW, Montgomery PS. Impaired balance and higher prevalence of falls in subjects with intermittent claudication. J Gerontol. 2001;56:454-58. 12. Gardner AW, Montgomery PS. The relationship between history of falling and physical function in subjects with peripheral arterial disease. Vascular Medicine. 2001;6:223-27. 13. Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Singh MAF, Minson CT, Nigg CR,Salem GJ, Skinner JS. Exercise and physical activity for older adults. Medicine & Science in Sports & Exercise. doi: 10.1249/MSS.0b013e3181a0c95c. 2009:1510-30. 14. Lustosa LL, Oliveira LA, Santos LS, Guedes RC, Parentoni NA, Pereira LSM. Efeito de um programa de treinamento funcional no equilbrio postural de idosas da comunidade. Fisioter Pesq. 2010;17(2):153-156. 15. Stenlund T, Lindstrm B, Granlund M, Burell G. Cardiac rehabilitation for the elderly: Qi Gong and group discussions. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Feb;12(1):5-11. 16. Crowther et al. Effects of a long-term exercise program on lower limb mobility, physiological responses, walking performance, and physical activity levels in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2008 Feb;47(2):303-9. 17. McDermott MM et al. Treadmill exercise and resistance training in patients with peripheral arterial disease with and without intermittent claudication: a randomized controlled trial. JAMA. 2009 ;14;301(2):165-74. 18. Bulmer AC, Coombes JS. Optimising exercise training in peripheral arterial disease. Sports Med. 2004;34(14):9831003. Review. 19. Barbosa AR et al. Functional limitations of Brazilian elderly by age and gender differences: data from SABE Survey. Cad. Sade Pub. 2005;21:1177-85. 20. Cunha-Filho IT, Pereira DAG, Carvalho AM, Campedeli L, Soares M, Sousa FJ. The reliability of walking tests in people with claudication. Am J Phys Med Rehabil. 2007 Jul;86(7):574-82. 21. Cunha-Filho, IT et al. Conabilidade de testes de caminhada em pacientes claudicantes: estudo piloto. J Vasc Bras. 2008;7(2):106-111.

Ter Man. 2011; 9(43):185-189

190

Artigo Original

Peso da mochila escolar, sintomas osteomusculares e alinhamento postural de escolares do ensino fundamental.
School backpack weight, musculoskeletal symptoms and postural alignment of schoolchildren.
Llian Gerdi Kittel Ries(1), Micheli Martinello(2), Melina Medeiros(3), Mabel Cardoso(3). Departamento de Fisioterapia/Universidade do Estado de Santa Catarina.

Resumo Introduo: Embora a etiologia dos sintomas osteomusculares seja multifatorial acredita-se que estes podem estar associados a sobrecarga do sistema musculoesqueltico e as alteraes posturais. Objetivo: O objetivo deste estudo foi identicar a prevalncia de sintomas osteomusculares e o efeito da dor e da utilizao da mochila na postura corporal de escolares. Mtodo: Participaram do estudo 50 escolares de oito a 14 anos. Foi analisada a prevalncia de sintomas osteomusculares e o alinhamento postural. Os escolares foram fotografados sem mochila e com a mochila habitualmente transportada, no plano coronal e sagital. Resultados: Durante o uso da mochila os escolares mostraram diferena signicativa no ngulo sagital cervical (p<0,05) e no ngulo sagital do corpo (p<0,01). No houve associao entre os escolares que referiram ou no dor com os escolares do gnero feminino e masculino e que utilizaram ou no a mochila no peso ideal (p>0,05). Concluso: Mochilas escolares com peso inferior a 10% do peso corporal tambm podem ocasionar alteraes posturais como anteriorizao da cabea e do corpo. Escolares apresentam alta prevalncia de sintomas osteomusculares, contudo no foram relacionadas ao excesso de peso transportado. Palavras-chave: postura, fotogrametria, criana. Abstract Introduction: Although the etiology of musculoskeletal disorders is multifactorial it is believed that these may be associated with overload of the musculoskeletal system and postural changes. Objective: The objective of this study was to identify the prevalence of musculoskeletal symptoms and the effect of pain and backpack use of body posture in school children. Method: 50 students from eight to 14 years participated of this study. The prevalence of musculoskeletal symptoms and postural alignment were analyzed. The students were photographed without backpack and with backpack usually transported, in the coronal and sagittal planes. Results: The results indicated that during the use of the school backpack there was signicant difference in the cervical sagittal angle (p<0.05) and in the sagittal angle of the body (p<0.01). No association was found among students who reported pain or no pain with female and male students and who used or not backpack in ideal weight (p> 0.05). Conclusion: School backpack weighing less than 10% of body weight can also cause postural changes as anterior displacement of the head and body. School children have high prevalence of musculoskeletal symptoms, however these were not related to excess weight carried. Keywords: posture, photogrammetry, child.

Artigo recebido em 4 de outubro de 2010 e aceito em 11 maro de 2011. 1. Professora Doutora Adjunta da Universidade do Desenvolvimento do Estado de Santa Catarina, UDESC, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil. 2. Mestranda do Curso de Cincias e Movimento da Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil. 3. Discente de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina, UDESC, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil. Endereo para correspondncia: Llian Gerdi Kittel Ries - Rua Pascoal Simone, 358, Bairro Coqueiros, Florianpolis - SC, CEP 88080-350. Fone: 0xx48 3321-8600 ou 3321+Ramal | FAX: 0xx48 3321-8607. Email: liliangkr@yahoo.com.br

Ter Man. 2011; 9(43):190-196

Llian Gerdi Kittel Ries, Micheli Martinello, Melina Medeiros, Mabel Cardoso.

191

INTRODUO A prevalncia de dores na populao infantil mostra-se elevada, ao menos 25% das crianas referem algum tipo de sintomatologia(1). Os sintomas osteomusculares so muitas vezes associados ao uso de mochila escolar com sobrepeso(2). Na fase do desenvolvimento musculoesqueltico, quando os escolares participam das atividades educacionais, a postura corporal pode ser prejudicada devido aos ajustes necessrios para compensar o sobrepeso. O equilbrio entre as estruturas corporais passvel de modicaes durante a infncia, pois se relaciona aos hbitos durante suas atividades dirias. Junto com o transporte excessivo de peso, a falta de armrios na escola e a maneira como os escolares transportam suas mochilas predispem instalao de quadros lgicos por favorecerem o desalinhamento postural(2,3). As mochilas, quando muito pesadas, podem causar mudanas na postura de tronco e dor lombar(4). Tambm podem ocasionar maior assimetria da cabea(5), ombros(6) e maior assimetria plvica durante a marcha(7). No plano sagital foi observada maior anteriorizao da cabea(5,8) e aumento da exo do trax, da anteriorizao plvica e da exo do quadril(9). Para minimizar a incidncia de alteraes posturais alguns estados criaram leis limitando o peso da mochila. Como exemplo pode-se citar lei n 10.759, de 16 de junho de 1998 que dispe que o peso mximo tolervel do material escolar transportado diariamente por alunos do pr-escolar e 1 grau da rede escolar pblica e privada do Estado de Santa Catarina , respectivamente, 5% e 10% do peso corporal (PC) da criana(10). Contudo, esses percentuais so questionados e relacionados com a sobrecarga do sistema musculoesqueltico e as alteraes na postura corporal(11-13). Qualquer carga posterior determinar um deslocamento linear e anterior da postura(14). Embora a etiologia dos sintomas osteomusculares seja multifatorial
(3)

especiais (neurolgica e/ou fsica) e no participantes de qualquer tratamento ortopdico e/ou sioterpico. O projeto de pesquisa foi aprovado por um Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos considerando os princpios ticos de respeito autonomia das pessoas, de acordo com a Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sade. Os objetivos e procedimentos da pesquisa foram explanados aos participantes e seus responsveis, os quais rmaram um termo de consentimento livre e esclarecido propondo-se a participar do estudo. Instrumentos Os instrumentos utilizados no presente estudo foram: anamnese, Questionrio Nrdico de Sintomas Osteomusculares (QNSO) e a fotogrametria. Por meio da anamnese realizou-se a caracterizao da amostra, constando de dados antropomtricos e ocupacionais. O QNSO, utilizado para mensurar o relato de sintomas osteomusculares, foi validado no Brasil(15) e apresenta, segundo o coeciente Kappa, uma conabilidade de 0,881,00(16). O QNSO avalia o indivduo em relao aos 12 meses e sete dias precedentes entrevista e abrange a ocorrncia de dor e/ou desconforto em determinadas regies anatmicas(16). A anlise por meio da fotogrametria considerada mais convel do que na observao visual(17). A avaliao postural foi realizada mediante o uso de uma cmera digital Sony 7.2 pixels, posicionada em solo nivelado, sobre um trip a uma altura de 0,85 cm e a uma distncia de 2,4 m do indivduo avaliado. Sinalizaram-se as referncias anatmicas por meio de marcadores esfricos com 1 cm de dimetro, de colorao branca, xados por ta dupla face superfcie corporal. Utilizou-se um o de prumo como eixo vertical de referncia. A anlise postural foi realizada por meio do software SAPO, desenvolvido por Ferreira (2006)(18) e validado por Ferreira et al., (2010)(19). Procedimentos Inicialmente os escolares responderam anamnese e ao QNSO, relatando presena ou no de sintomas lgicos e em quais segmentos corporais a dor se fazia presente: pescoo, ombro, cotovelo, antebrao, punho/ mo/dedo, regio dorsal, regio lombar, quadril/coxa, joelho e tornozelo/p. Coletaram-se ainda dados a respeito da incapacidade funcional e da necessidade de assistncia prossional em virtude da dor e/ou do desconforto. Tambm foi pesada a mochila habitualmente transportada pelo escolar. Em seguida, realizou-se a avaliao postural, na qual os participantes vestiam trajes adequados, e adotavam a posio ortosttica com os braos ao longo do corpo e ps na postura preferencial. A posio dos ps

acredita-se que estes podem estar

associados a sobrecarga do sistema musculoesqueltico e as alteraes posturais. O transporte dirio de mochilas ocasiona um efeito cumulativo na postura do escolar. Diante do exposto, este estudo teve como objetivo identicar a prevalncia de sintomas osteomusculares e o efeito da dor e da utilizao da mochila na postura corporal de escolares. MTODO Participantes Trata-se de um estudo transversal envolvendo 50 escolares, de ambos os gneros, na faixa etria de oito a 14 anos, matriculados no ensino fundamental. Foram includos no estudo indivduos com ndice de massa corporal normal, indivduos no portadores de necessidades

Ter Man. 2011; 9(43):190-196

192

Mochila, dor e postura de escolares.

adotada pelo escolar foi registrada, pois o posicionamento inicial e a postura preferencial deviam ser mantidos durante a sequncia das fotos. O escolar foi fotografado sem mochila e com a mochila habitualmente transportada, no plano coronal anterior e sagital direito. As imagens foram registradas em ordem aleatria por um nico avaliador, previamente treinado e um segundo avaliador foi responsvel pela marcao dos pontos nas seguintes referncias anatmicas: cervical (C7), glabela, tragos, acrmios, espinhas ilacas ntero-superiores, trocnter maior do fmur, linhas articulares do joelho e malolos laterais (gura 1). A digitalizao das imagens fotogrcas e o clculo dos ngulos foram realizados por trs avaliadores diferentes. Foram analisadas as seguintes variveis angulares no plano coronal: assimetria da cabea, assimetria de ombros, assimetria plvica, assimetria do trocanter, assimetria dos joelhos, assimetria maleolar (todos os ngulos so formados pela linha que passa pelos marcadores do lado esquerdo e direito de cada referncia anatmica e linha perpendicular ao o de prumo) e assimetria corporal (ngulo livre formado pela linha que passa pelo marcador da glabela e ponto mdio entre os malolos com linha paralela ao o de prumo que passa no ponto mdio entre os malolos). No plano sagital: ngulo sagital cervical (ngulo livre formado pela linha que passa no marcador do trago at o marcador da C7 e linha perpendicular ao o de prumo que passa no marcador do C7), ngulo sagital dos ombros (ngulo livre formado pela linha que passa no marcador da C7 at o marcador do acrmio e linha perpendicular ao o de prumo que passa no marcador do acrmio), e ngulo sagital corporal (ngulo livre formado pela linha que passa pelo marcador do trago at o marcador do malolo externo e linha paralela ao o de prumo que passa pelo marcador do malolo externo) (gura 1). Anlise Estatstica Os participantes foram caracterizados por meio da estatstica descritiva (mdia, desvio-padro, frequncia simples e porcentagem) e para cada varivel angular foi considerada a mdia aritmtica dos trs avaliadores, somente valores absolutos foram considerados. As variveis angulares foram analisadas por meio da Anlise de Varincia de Medidas Repetidas com um fator xo intersujeitos Dor (Com e Sem Dor) no ltimo ano ou na ltima semana e de um fator xo intra-sujeitos Mochila (Com e Sem Mochila). O teste Qui-Quadrado foi aplicado para vericar a existncia de associao entre os indivduos que referiram ou no dor nos ltimos 12 meses e na ltima semana com os indivduos do gnero feminino e masculino e que utilizaram ou no a mochila no peso ideal (menor do que 10% do PC). Foi utilizado para anlise o programa estatstico

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 17.0 para Windows e, para todos os procedimentos foi adotado o nvel de signicncia de 5% (p<0.05) com distribuio bi-caudal. RESULTADOS Foram avaliados 20 escolares do gnero feminino e 30 do gnero masculino com idade de 10,32 1,73 anos, peso de 38,04 9,65 kg e altura de 1,42 0,14 m. O peso da mochila habitualmente utilizado pelos escolares foi 2,49 1,18 kg representando 6,79 3,37 % do PC (41 mochilas apresentaram menos do que 10% do PC). Em relao aos sintomas osteomusculares avaliados por meio do QNSO, foi vericado que 29 escolares (58%) referiram dor em alguma parte do corpo nos ltimos 12 meses, e destes 15 relatam dor nos sete dias prvios avaliao (tabela 1). Os locais mais referidos

Figura 1. ngulos medidos no plano coronal: a) assimetria da cabea, b) assimetria de ombros, c) assimetria plvica, d) assimetria do trocanter, e) assimetria dos joelhos, f) assimetria maleolar, e g) assimetria corporal. No plano sagital: h) ngulo sagital cervical, i) ngulo sagital dos ombros, e j) ngulo sagital corporal.

Ter Man. 2011; 9(43):190-196

Llian Gerdi Kittel Ries, Micheli Martinello, Melina Medeiros, Mabel Cardoso.

193

Tabela 1. Prevalncia de sintomas osteomusculares por regio anatmica. Regio Anatmica ltimos 12 meses (n=29) N pescoo ombro cotovelo antebrao punho/mo/dedo regio dorsal regio lombar quadril/coxa joelho tornozelo/p 12 16 3 5 9 9 4 6 2 % 41,37 55,17 10,34 17,24 31,03 31,03 13,79 20,68 6,89 Sintomas ltimos 7 dias (n=15) N 7 1 3 5 1 % 46,66 6,66 20 33,33 6,66 -

foram as regies cervical, ombros, dorsal e lombar. Oito escolares (16%) referiram que esta dor foi impedimento para realizar atividades normais e quatro (8%) consultaram algum prossional da rea de sade por causa dessa condio. A anlise de varincia de medidas repetidas mostrou que no houve diferena signicativa (p>0,05) na assimetria da cabea, ombros, plvica, trocnter, joelhos, maleolar e corporal e no ngulo sagital dos ombros durante a postura com e sem mochila entre os escolares que referiram ou no dor (tabela 2). O teste estatstico mostrou que durante o uso da mochila os escolares mostraram diferena signicativa no ngulo sagital cervical (p<0,05) e no ngulo sagital do corpo (p<0,01). Entretanto, no se observou signicativo efeito da Dor e da interao entre Dor e Mochila (p>0,05). Observou-se que 13 escolares do gnero do feminino (65% de 20) e 16 do gnero masculino (53,34% de 30) referiram sintomas osteomusculares. Estes sintomas foram referidos por seis escolares (66,67% de nove) que transportavam mais de 10% do PC e 23 escolares (56,10% de 41) que transportavam menos do que 10% do PC. O teste Qui-quadrado demonstrou que no houve associao entre os escolares que referiram ou no dor nos ltimos 12 meses ou na ltima semana com os escolares do gnero feminino e masculino e que utilizaram ou no a mochila no peso ideal (p>0,05). DISCUSSO A mochila a forma mais utilizada no transporte do material escolar. Neste estudo 18 % dos escolares avaliados transportavam em suas mochilas cargas superiores a 10% do PC, valor bastante abaixo do encontrado por De Souza e Santos (2010) , 44,09%. Apesar
(8)

(58%) de sintomas osteomusculares. Os sintomas mais encontrados foram dores na regio do pescoo, dos ombros, dorsal e lombar. Goodgold et al (2002)(2) encontraram tais queixas em um tero da amostra estudada. Whitteld et al (2005)(3) vericaram que 77,1% (de 140) dos escolares apresentaram sintomas osteomusculares principalmente na regio do pescoo, ombros e parte superior e inferior das costas, dados compatveis com os resultados do presente estudo. Em escolares que transportavam em mdia 17,43% PC, foi observado que 33,3% (de 345) relataram faltar escola, ir ao mdico e abster-se de realizar atividade fsica em virtude da dor(2). No presente estudo encontrou-se percentuais mais baixos. O peso mdio das mochilas foi 6,79 % PC, 16% dos escolares referiram que a dor impediu determinadas atividades e 8% procuraram atendimento especializado. O menor peso transportado pode ter inuenciado estes resultados. No foi observada associao do relato de dor no ltimo ano ou na ltima semana com os escolares que utilizaram a mochila com peso maior do que 10% PC. Corroborando com este estudo, a avaliao de 887 estudantes no mostrou associao entre o peso da mochila maior do que 10% do PC e a referncia de dor(20). Nesse estudo 60% dos estudantes relataram sentir dor e a maior prevalncia tambm foi na regio cervical e nos ombros(20). Contudo, outro estudo encontrou associao entre a ocorrncia de dor na regio dorsal tanto com o peso da mochila quanto com a quantidade do uso desta(21). No presente estudo no foi encontrada associao signicativa entre os escolares do gnero feminino e masculino e a presena de dor. Navuluri & Navuluri (2006)(22) avaliaram a dor na regio do pescoo e na regio dorsal e observaram maior incidncia e maior intensidade de dor no gnero feminino. Embora a maio-

da maioria dos escolares avaliados apresentarem sua mochila num peso ideal, foi observada alta prevalncia

Ter Man. 2011; 9(43):190-196

194

Mochila, dor e postura de escolares.

Tabela 2. Mdia e Desvio-Padro das variveis angulares durante a postura sem mochila e com a mochila com o peso habitualmente utilizado dos escolares que relataram ou no dor e Anlise de Varincia de Medidas Repetidas. Dor Mochila Com (n=29) Plano Coronal Mdia(DP) Sem (n=21) Mdia(DP) F P F P Efeito da Dor Efeito da Mochila

Com Assimetria Cabea Sem Com Assimetria Ombro Sem Com Assimetria Plvica Sem Com Assimetria Trocanter Sem Com Assimetria Joelho Sem Com Assimetria Maleolar Sem Com Sem Plano Sagital Com ngulo S da Cabea Sem Com ngulo S do Ombro Sem Com Sem

1,96 (1,11) 2,08 (1,62) 2,03 (1,74) 1,72 (1,20) 2,02 (1,46) 2,15 (1,49) 2,30 (1,91) 2,71 (2,40) 2,86 (2,15) 2,82 (1,74) 2,72 (1,90) 2,52 (1,85) 0,86 (0,61) 0,67 (0,50) Mdia(DP) 48,01 (6,36) 50,00 (5,20) 137,84 (11,09) 137,74 (15,53) 5,47 (1,50) 4,11 (0,91)

2,14 (1,90) 0,01 1,95 (1,15) 1,93 (1,31) 0,01 1,89 (1,44) 1,86 (1,35) 0,66 1,66 (1,38) 3,55 (2,15) 1,96 3,05 (2,32) 1,96 (1,23) 2,87 2,15 (1,25) 2,58 (2,22) 0,02 2,53 (2,06) 0,68 (0,45) 0,68 (0,63) Mdia(DP) 50,93 (6,39) 52,88 (5,39) 133,01 (13,43) 1,24 134,15 (16,13) 5,32 (1,41) 4,15 (1,44) 0,27 0,10 0,76 3,74 0,06 6,86 0,01* F P F P 0,90 0,79 0,38 0,09 0,26 0,61 0,17 0,03 0,87 0,42 0,05 0,82 0,92 0,57 0,45 0,94 0,02 0,88

Assimetria Corporal

0,43

0,52

0,83

0,37

ngulo S do Corpo

0,03

0,86

34,32

0,00**

*Diferena estatisticamente signicativa: * p<0,05; ** p<0,01.

ria dos avaliados transportava em suas mochilas pesos maiores do que 10 % do peso corporal, tambm no observaram correlao entre o peso e a sintomatologia relatada(22). Sheir-Neiss et al. (2003)(21) encontraram um nmero signicativamente maior de escolares do gnero feminino com dor nas costas; meninas que carregavam uma bolsa todos os dias, alm de uma mochila relataram signicativamente mais dor nas costas que aquelas que no o zeram. Este estudo limitou-se apenas na mochila escolar habitualmente utilizada, no questionou

a utilizao concomitante de outra bolsa. Quando a carga da mochila excede a capacidade de sustentao da musculatura, pode ocasionar alteraes posturais, dor ou disfuno desta(23). Neste estudo, foi observado que a mochila, mesmo sendo transportada num peso menor do que 10% PC (6,79% do PC), causou menor ngulo sagital da cabea e maior ngulo sagital do corpo. Este resultado mostra que a mochila causou, respectivamente, maior anteriorizao da cabea e maior anteriorizao do corpo.

Ter Man. 2011; 9(43):190-196

Llian Gerdi Kittel Ries, Micheli Martinello, Melina Medeiros, Mabel Cardoso.

195

Com a diminuio do ngulo sagital da cabea maior atividade isomtrica necessria dos msculos extensores paraespinhais superciais, podendo ocasionar dor ou desconforto
(24)

sobrepeso, posturas inadequadas dirias foram referidas como causa da alta incidncia de alteraes posturais de escolares(28). Tambm so bastante referidas as dores osteomusculares causadas por alteraes posturais na posio sentada(27,29). As crianas permanecem por longos perodos com uma postura sentada inadequada, seja na sala de aula(28), na frente do computador(29) e televiso(27). Hbitos posturais inadequados desde a fase escolar so preocupantes, pois favorecem os desalinhamentos posturais e a alta prevalncia de queixa dolorosa. importante orientar pais e professores sobre o problema da m postura e suas conseqncias para a qualidade de vida, que podem ser desde dor at incapacidade funcional, na infncia e na idade adulta(28). Recomendam-se outros estudos que relacionem sintomas osteomusculares com alteraes posturais. CONCLUSO Diante das evidncias encontradas no presente estudo, conclui-se que mochilas com peso inferior a 10% tambm podem ocasionar alteraes na postura corporal como anteriorizao da cabea e do corpo. Escolares do ensino do 1 grau apresentam alta prevalncia de sintomas osteomusculares, contudo no foram relacionadas ao excesso de peso transportado.

. Os escolares com dor apresentaram maior

anteriorizao da cabea, mas no houve signicncia estatstica. O deslocamento anterior e horizontal da C7 com a mochila pode estar relacionado com a grande prevalncia de dores referidas na regio do ombro e do pescoo. A anteriorizao corporal observada com peso menor do que 10% do PC (6,79% PC) corrobora com os resultados de outro estudo com peso da mochila de 3%, 5% e 10% do PC
(14)

. Outros estudos consideram so-

mente pesos superiores a 10 % do PC como prejudiciais ao alinhamento postural(25,26). Contudo, estas alteraes posturais podem no ser dependentes de um de peso de mochila maior do que 10% do PC j que o peso menor tambm ocasionou uma diferena signicativa na anteriorizao corporal. Como no foi observada associao do relato de dor com os escolares que utilizaram a mochila com peso maior do que 10% PC, sugere-se que a mochila pode no ser o fator determinante mas apenas contribudo para estes resultados. Outros hbitos posturais incorretos devem ser pesquisados. Aspectos comportamentais, socioeconmicos e antropomtricos so determinantes na postura da criana(27). Alm de mochilas com

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. David J. Evaluation of back pain in children. Paediatr Child Health. 2007; 18(2):56-60. Goodgold S, Corcoran M, Gamache D, Gillis J, Guerin J, Coyle JQ. Backpack use in children. Pediatr Phys Ther. 2002;14:122-31. Whittielf J, Legg SJ, Hedderley DI. (2005). Schoolbag Weight and Musculoskeletal Symptoms in New Zealand Secondary Schools. Appl Ergon. 2005;36:193-98. Al-Khabbaz YS, Shimada T, Hasegawa M. The effect of backpack heaviness on trunk-lower extremity muscle activities and trunk posture. Gait Posture. 2008;28(2):297-302. Chansirinukor W, Wilson D, Grimmer K, Dansie B. Effects of backpacks on students: Measurement of cervical and shoulder posture. Aust J Physiother. 2001;47:110-16. Pascoe D, Pascoe E, Wang T, Shum M, Kim K. Inuence of carrying book bags on gaitcycle and posture of youths. Ergonomics. 1997;40:631-41. Smith B, Ashton KM, Bohl D, Clark RC, Metheny JB, Klassen S. Inuence of carrying a backpack on pelvic tilt, rotation, and obliquity in female college students. Gait Posture. 2006;23:263267. De Souza ACS, Santos GMA. Inuncia do Peso da Mochila nas Alteraes Posturais em Pr-Adolescentes. Ter Man. 2010;8(38):277-84. Devroey C, Jonkers I, De Becker A, Lenaerts G, Spaepen A. Evaluation of the effect of backpack load and position during standing and walking using biomechanical, physiological and subjective measures. Ergonomics. 2007;50(5):72842. 10. Santa Catarina. Lei Promulgada n 10.759 de 16 de junho de 1998. Dispe sobre o peso mximo tolervel do material escolar transportado diariamente por alunos do Pr-Escolar e 1 Grau da Rede Escolar Pblica e Privada do Estado de Santa Catarina. Assemblia Legislativa do Estado de Santa Catarina. 11. Hong Y, Brueggmann GP. Changes in gait patterns in 10-year-old boys with increasing loads when walking on a treadmill. Gait Posture. 2000;11(3):254-59.

Ter Man. 2011; 9(43):190-196

196

Mochila, dor e postura de escolares.

12. Seven YB, Akalan NE, Yucesoy CA. Effects of Back Loading on the Biomechanics of Sit-to-stand Motion in Healthy Children. Hum Mov Sci. 2008;27(1):65-79. 13. Moore MJ, White GL, Moore LD. Association of Relative Backpack Weight With Reported Pain, Pain Sites, Medical Utilization, and Lost School Time in Children and Adolescents. J Sch Health. 2007;77(5):232-39. 14. Grimmer K, Dansie B, Milanese S, Pirunsan U, Trott P. Adolescent standing postural response to backpack loads: a randomised controlled experimental study. BMC Musculoskelet Disord. 2002;3(10):1-10. 15. Pinheiro FA, Troccoli BT, Carvalho CV. Validity of the Nordic Musculoskeletal Questionnaire as morbidity measurement tool. Rev Saude Publica. 2002;36(3):307-12. 16. Carvalho AJFP, Alexandre NMC. Sintomas Osteomusculares em Professores do Ensino Fundamental. Rev Bras Fisiot. 2006;10(1):35-41. 17. Iunes DH, Castro FA, Salgado HS, Moura IC, Oliveira AS, Bevilaqua-Grossi D. Conabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliao postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisiot. 2005;9(3):327-34. 18. Ferreira EAG. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicao de mtodo quantitativo de avaliao postural. Tese de doutorado. Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So Paulo. 2006. 19. Ferreira EAG, Duarte M, Maldonado EP, Burke TN, Marques AP. Postural assessment software (PAS/SAPO): validation and reliability. Clinics. 2010;65(7):675-81. 20. Couceiro C, Muniz R, Da Silva MG. Algias vertebrais no Adolescente: Estudo de levantamento. Esssionline. 2004;1(1):4-19. 21. Sheir-Neiss GI, Kruse RW, Rahman T, Jacobson LP, Pelli JA. The Association of Backpack Use and Back Pain in Adolescents. Spine. 2003;28(9):92230. 22. Navuluri N, Navuluri RB. Study on the relationship between backpack use and back and neck pain among adolescents. Nurs Health Sci. 2006;8:208-15. 23. Rodrigues S, Montebelo MIL, Teodori RM. Distribuio da fora plantar e oscilao do centro de presso em relao ao peso e posicionamento do material escolar. Rev Bras Fisiot. 2008;12(1):43-8. 24. Briggs A, Straker L, Grieg A. Upper quadrant postural changes of school children in response to interaction with different information technologies. Ergonomics. 2004;47:790819. 25. Pascoe D, Pascoe E, Wang T, Shum M, Kim K. Inuence of carrying book bags on gait cycle and posture of youths. Ergonomics. 1997;40:631-41. 26. Shasmin HN, Abu Osman NA, Razali R, Usman J, Wan Abas WAB. The Effect of Load Carriage Among Primary School Boys: A Preliminary Study. J Mech Med Biol. 2007;7(3):26574. 27. Detsch C, Luz AMH, Candotti CT, de Oliveira DS, Lazaron F, Guimares LK, et al. Prevalncia de alteraes posturais em escolares do ensino mdio em uma cidade no Sul do Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2007;21(4):2318. 28. Penha PJ, Joo SMA, Casarotto RA, Amino CJ, Penteado DC. Postural assessment of girls between 7 and 10 years of age. Clinics. 2005;60(1):9-16. 29. Brink Y, Crous LC, Louw QA, Grimmer-Somers K, Schreve K. The association between postural alignment and psychosocial factors to upper quadrant pain in high school students: A prospective study. Man Ther. 2009;14(6):647-53.

Ter Man. 2011; 9(43):190-196

197

Artigo Original

Atividade mioeltrica mxima dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral em cadeia cintica aberta e fechada.
Maximal myoeletric activity of vastus medialis oblique and vastus lateralis in open and closed kinetic chain.
Andr Serra Bley(1), Diego Barbosa Fonseca(2), Marjori do Prado de los Santos(2), Adriano Rodrigues Oliveira(1), Joo Carlos Ferrari Corra(1), Paulo Henrique Marchetti(3,4).

Resumo Introduo: O alinhamento patelar, por parte dos estabilizadores dinmicos, est diretamente relacionado ao equilbrio na atividade muscular do Vasto Medial Oblquo (VMO) e Vasto Lateral (VL). Alteraes anatmicas e biomecnicas do membro inferior so comumente relacionadas com a etiologia da Sndrome da Dor Femoropatelar (SDFP). Estudos constataram que o controle neural no apropriado do quadrceps est relacionado a esta condio, principalmente quando a magnitude e o incio da atividade mioletrica do VMO leva desvantagem em relao ao VL. Objetivo: Avaliar a ativao eletromiogrca do VMO e VL, em contrao isomtrica voluntria mxima, em ngulos articulares especcos de 80 em cadeia cintica aberta (CCA) e de 30 em cadeia cintica fechada (CCF). Mtodo: Participaram 12 voluntrios (244 anos), sendo 9 homens. Foi realizado um estudo transversal aprovado pelo comit de tica da Instituio. Includos apenas voluntrios hgidos, sedentrios, sem histrico de leso ou cirurgia nos membros inferiores. Foram submetidos a aquisies eletromiogrcas do VMO e VL, durante contrao isomtrica voluntria mxima do quadrceps em CCA a 80 e em CCF a 30. O sinal eltrico foi analisado atravs da atividade eletromiogrca integrada (IEMG) e ento foram comparadas as tarefas (CCA e CCF) e msculos (VMO e VL) atravs de uma ANOVA (2x2). Resultados: Durante a CIVM, a IEMG dos msculos VMO e VL apresentaram diferenas signicativas quando comparados entre tarefas (CCA e CCF) (p=0,02 e p=0,08, respectivamente), entretanto, no foram vericadas diferenas entre msculos para cada tarefa analisada. Concluso: Houve diferena signicativa na IEMG do VMO e do VL entre tarefas (CCA e CCF) durante a CIVM em ngulos articulares especcos. Palavras-chave: Sndrome femoropatelar, vasto medial oblquo, cadeia cintica aberta, cadeia cintica fechada, eletromiograa de superfcie. Abstract Introduction: The patellar alignment on the part of the dynamic stabilizers, is directly related to the balance in muscle activity of the vastus medialis obliquus (VMO) and vastus lateralis (VL). Anatomical and biomechanical lower limb are commonly related to the etiology of patellofemoral pain syndrome (PFPS). Studies have found that neural control of the quadriceps is not appropriate related to this condition, especially when the magnitude of the myoelectric activity and onset of VMO relative disadvantage leading to the VL. Objective: To evaluate the electromyography activity of the VMO and VL during maximal voluntary isometric contraction (MVIC), using specic joint angles of 80 in open kinetic chain (OKC) and 30 in closed kinetic chain (CKC). Method: We conducted a cross-sectional study approved by the ethics committee of the institution. Twelve sedentary, healthy subjects were analyzed with no history of injury or lower extremity surgery. We acquired the electromyography data of the VMO and VL during maximal isometric voluntary contraction in OKC (at 80) and CKC (at 30). The root-mean squared was calculated by electromyography data (RMS EMG), then RMS EMG was integrated (IEMG) and ANOVA (2x2) was used to compare tasks and muscles. Results: During MVIC, the IEMG of the VMO and VL presented signicant differences when compared between tasks (OKC and CKC) (p=0.02 and p=0.08, respectivelly), however, we did not observe signicant differences between muscles for each task. Conclusion: There were signicant differences in IEMG for the VMO and VL between tasks, using MVIC in specic joint angles. Keywords: Patellofemoral syndrome,vastus medialis oblique muscle, open kinetic chain, closed kinetic chain, surface electromyography. Artigo recebido em 15 de outubro de 2010 e aceito em 10 maro de 2011. 1 Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, So Paulo, Brasil; 2 Discente do curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, So Paulo, Brasil; 3 Docente do curso de Educao Fsica da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, So Paulo, Brasil; 4 Grupo de Pesquisa em Neuromecnica do Treinamento de Fora (GNTF), Faculdade de Educao Fsica de Sorocaba - FEFISO, Sorocaba, Brasil; Endereo para correspondncia: Andr Serra Bley - R. Prof. Maria Jos Barone, n 300. So Paulo SP - CEP 02117-020 Tel: (11) 26339301. E-mail: andrebley@ uninove.br

Ter Man. 2011; 9(43):197-201

198

Atividade mioeltrica mxima dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral em cadeia cintica aberta e fechada.

INTRODUO O alinhamento patelar, por parte dos estabilizadores dinmicos, est diretamente relacionado ao equilbrio na atividade muscular do Vasto Medial Oblquo (VMO) e Vasto Lateral (VL). O deslocamento inadequado da patela em relao trclea femoral produz um padro anormal do alinhamento patelar, que pode estar relacionado a uma alterao na atividade dos msculos estabilizadores dinmicos mediais e laterais da patela predispondo a articulao femoropatelar leso(1-3). Tais alteraes anatmicas e biomecnicas do membro inferior so comumente relacionadas com a etiologia da Sndrome da Dor Femoropatelar (SDFP), como restrio de tecidos moles (desequilbrio esttico) e distrbios musculares (desequilbrio dinmico). Existe uma relao bem estabelecida entre a insucincia do VMO e os sintomas da SDFP. Sendo assim, estudos constataram que o controle neural no apropriado do quadrceps est relacionado a esta condio, principalmente quando a magnitude e o incio da atividade mioletrica do VMO leva desvantagem em relao ao VL(4-6). Exerccios em Cadeia Cintica Aberta (CCA) e Cadeia Cintica Fechada (CCF) tm sido empregados em diferentes programas de reabilitao da SDFP, os quais buscam encontrar maior ecincia na ativao seletiva do VMO, porm ainda no existe consenso sobre a melhor abordagem a ser utilizada(6-8). Paralelamente as discusses sobre ativao do VMO, estudos baseados no limiar crtico de estresse femoropatelar propem que os exerccios para o msculo quadrceps femoral em CCA devam ocorrer em amplitudes especcas entre 9060-90, pois produzem menores zonas de presso por maior rea de contato da patela com a trclea. Para os exerccios em CCF, o estresse no atinge limiares crticos em amplitudes especcas entre 0-40-0, pois o vetor de fora de retropresso patelar gerado menor(9-10). Entretanto, foram encontrados poucos estudos que comparam a ativao mxima dos msculos VMO e VL, entre tarefas de CCA e CCF nas amplitudes especcas propostas e que produzem menor estresse de contato femoropatelar. Sendo assim, este trabalho teve por objetivo avaliar a ativao eletromiogrca do VMO e do VL, durante uma contrao isomtrica voluntria mxima do msculo quadrceps femoral, nas amplitudes especcas de movimento de 80 em CCA e de 30 em CCF. MTODO Trata-se de um estudo transversal, prospectivo, realizado no laboratrio de Biodinmica do Movimento Humano da Instituio. Foram selecionados 12 participantes, saudveis, sedentrios, com mdia de idade de 244 anos, sendo 9 homens (75%) e 3 mulheres (25%). Foram excludos do estudo os indivduos praticantes de atividade fsica regular, indivduos com dor muscular ou articular no dia da avaliao, indivduos

com SDPF, alteraes posturais graves e histrico de doenas e/ou cirurgia prvia nos membros inferiores. A metodologia proposta foi formulada respeitando resolues 196/96 do Conselho Nacional de Sade e foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Nove de Julho UNINOVE (parecer n 338001). Todos os participantes foram esclarecidos quanto metodologia utilizada e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para a coleta dos dados, foi utilizado um eletromigrafo de 16 canais (EMG System do Brasil), com ltro de banda de frequncia 10-500 Hz, amplicador com ganho de 100x (total nal de 1000x). Dois pares de eletrodos de superfcie, acoplados a um pr-amplicador de 20x, do tipo ativo, bipolar, diferencial e razo do modo comum de rejeio igual a 80 dB (auto-adesivo e descartvel Medtrace), foram colocados sobre o VMO e VL (distncia entre eletrodos de 2 cm), segundo as recomendaes do SENIAM (Surface EMG for a non-invasive assessment of muscles)(11). Prvia a colocao dos eletrodos foram realizadas tricotomia, limpeza do local. O eletrodo de referncia foi colocado no tornozelo, sob o malolo lateral. Os participantes foram instrudos a realizar trs contraes isomtricas voluntrias mximas (CIVM) do msculo quadrceps femoral, com durao de 10 segundos e repouso de 60 segundos entre cada repetio. Em CCA, os participantes foram permaneceram sentados em uma maca, a amplitude da articulao do joelho foi xada em 80 de exo ajustado por um gonimetro universal da marca Carci, o tornozelo preso a uma corrente contra uma resistncia externa xa. Para a coleta do sinal EMG em CCF foi utilizado o Leg Press inclinado a 45, com a plataforma xa a uma resistncia externa, na qual os joelhos eram posicionados numa amplitude de 30 de exo ajustado por um gonimetro universal da marca Carci. Para o registro e anlise da atividade eltrica dos msculos VMO e VL do membro inferior dominante de cada sujeito (avaliado por um questionamento oral), seguiram-se as recomendaes da Sociedade Internacional de Eletrosiologia Cinesiolgica (ISEK). Todos os traados eletromiogrcos foram tratados para posterior comparao e anlise conforme preconizado por Winter, em 1991. Foram removidos o primeiro e ltimo segundo do sinal EMG visando evitar ajustes corporais ou o efeito da fadiga. Foram analisados apenas os 2 primeiros segundos aps a estabilizao da fora evitando o efeito da fadiga neuromuscular. O processamento do sinal EMG seguiu a seguinte ordem: os sinais EMG foram ltrados com um ltro de 4a ordem, passa banda entre 20-400 Hz, e atraso de fase zero. Foi utilizada a rootmean square (RMS) com uma janela de 100 ms, para a amplitude do sinal EMG (RMS EMG), e ento o sinal RMS EMG foi integrado (IEMG). Foram calculados os valores

Ter Man. 2011; 9(43):197-201

Andr S. Bley, Diego B. Fonseca, Marjori P. Santos, Adriano R. Oliveira, Joo C. F. Corra, Paulo H. Marchetti.

199

mdios da IEMG entre as trs tentativas mximas, para cada tarefa (CCA e CCF), para posterior comparao. A anlise estatstica descritiva envolveu medidas de tendncia central e variabilidade. Todos os dados foram reportados atravs da mdia e desvio padro (DP). A normalidade e homogeneidade das varincias foram vericadas utilizando o teste de Kolmogorov-Smirnov e de Levene, respectivamente. ANOVA (2x2) foi utilizada para IEMG, tendo como fator a tarefa (CCA e CCF) e msculo (VL e VMO). Um nvel de signicncia () de 0,05 foi utilizado para todos os testes estatsticos, atravs do software SPSS verso 18.0. RESULTADOS A atividade eltrica dos msculos VMO e VL, em indivduos saudveis e sedentrios, durante uma CIVM, apresentou diferenas signicativas quando comparados em CCA e CCF (p=0,02 e p=0,08, respectivamente). Observa-se que o VL e VMO apresentaram maiores valores de IEMG em CCA quando comparados CCF (VL=30% e VMO=30%, respectivamente). No foram vericadas diferenas signicativas entre o VMO e VL para cada tarefa analisada (Figura 1).

amplitudes controladas utilizadas em CCA e CCF neste estudo, podem servir como indicao para a reabilitao da SDFP, uma vez que descrito na literatura que estas amplitudes geram menores nveis de reao de estresse e contato femoropatelar(9-13). Os resultados do presente estudo no vericaram diferenas entre msculos para ambas as tarefas, entretanto foi vericada tendncia maior atividade mioeltrica do VMO em relao ao VL em ambas as situaes propostas, corroborando o estudo de Irish et al(14). Nossos achados corroboram com outros estudos que no vericaram diferenas entre na ao mioeltrica de VMO e VL. Morrish et al(15) analisaram o padro de atividade eltrica dos msculos VMO e VL, em indivduos saudveis, nos exerccios de CCA a 20 de exo do joelho e tambm no vericaram diferenas entre as aes musculares. O estudo de Karst e Willett(16) tambm no encontrou diferenas signicativas, em indivduos com e sem dor femoropatelar, em relao ao incio da ativao do VMO e VL em CCA e CCF. Dessa forma, os exerccios realizados em CCA e CCF nas amplitudes testadas podem no inuenciar preferencialmente a ativao muscular do VMO(10). Deve-se destacar que a atividade eletromiogrca, em indivduos portadores da SDFP (grupo no testado no presente estudo), pode apresentar diferenas, quando comparados aos sedentrios(14, 17). O estudo de Bevilaqua-Grossi et al.(18) vericou que tanto exerccios em CCA quanto em CCF podem ser realizados durante a interveno sioteraputica. Os resultados do referido estudo mostraram que em indivduos com SDFP a porcentagem de disparo do sinal eltrico inicial do msculo VL no maior quando comparada ao VMO. No entanto, o estudo obteve resultados signicantes para a ativao do VMO e VL entre tarefas, apresentando maior participao muscular em CCA quando comparados a CCF. Stensdotter et al.(19) encontraram resultados diferentes, em seu estudo vericando maior amplitude do sinal do msculo VMO em exerccios de CCF, em indivduos saudveis. No estudo de Anderson et al.(20), a ati-

Figura 1. Mdia e desvio padro da atividade eletromiogrca integrada (IEMG) dos msculos vasto lateral e vasto medial oblquo durante a contrao isomtrica voluntria mxima para as tarefas de cadeia cintica aberta (CCA) e cadeia cintica fechada (CCF) (*p<0,05).

vidade eltrica dos msculos VMO e VL, em indivduos saudveis, durante o agachamento de 0 a 30, 0 a 60 e 0 a 90, indicou uma tendncia do aumento na atividade do VMO com o aumento da exo do joelho. Para Pulzatto et al.(21) o padro de ativao eletromiogrca foi signicativamente maior do VM quando compara-

DISCUSSO Este estudo investigou, em indivduos saudveis e sedentrios, a ativao eletromiogrca do VMO e do VL, durante uma contrao isomtrica voluntria mxima do msculo quadrceps femoral, nas amplitudes especcas de movimento de 80 em CCA e de 30 em CCF. O exerccio capaz de proporcionar maior ativao eletromiogrca do VMO quando comparado ao VL, nas

do ao VL no exerccio de step com 45 de exo do joelho. J o exerccio realizado no step a 75 potencializou a ativao do msculo VL, o que pode favorecer o deslocamento lateral da patela, sendo assim contra-indicado aos portadores da SDFP. Oliveira et al(22) refere que no movimento de extenso do joelho associada aduo do quadril favorece um maior predomnio na atividade eletromiogrca do msculo VMO. Entretanto, o estudo de Cabral et al.(10) no corrobora os resultados do pre-

Ter Man. 2011; 9(43):197-201

200

Atividade mioeltrica mxima dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral em cadeia cintica aberta e fechada.

sente estudo, pois no foram encontradas diferenas na ativao eletromiogrca durante uma contrao isotnica do VMO e VL nas amplitudes controladas (os quais geram menor estresse femoropatelar) em CCA e CCF. Porm, destacado que o fortalecimento do msculo quadrceps femoral, em ambas as situaes, melhora os principais sinais e sintomas dos indivduos com SDFP. Em vista dos estudos analisados, as diferenas metodolgicas encontradas impedem que sejam feitas comparaes mais aprofundadas com os resultados obtidos nesta pesquisa. O presente estudo apresenta certas limitaes como: (1) este estudo foi realizado com indivduos saudveis e sedentrios, desta forma os resultados no podem ser transferidos diretamente para os indivduos com SDFP; (2) a coleta foi realizada durante uma contrao isomtrica e os protocolos de reabilitao so comumente realizados com contraes isotnicas; (3) As tarefas foram executadas em amplitudes articulares diferentes, possibilitando diferenas na rela-

o comprimento-tenso dos msculos analisados. CONCLUSO Foram vericadas diferenas signicativas do VMO e do VL, durante a contrao isomtrica mxima do msculo quadrceps femoral, em indivduos saudveis e sedentrios, com predomnio da atividade mioeltrica destes msculos na atividade realizada em CCA (ADM de 80) quando comparada a CCF (ADM de 30). No foram vericadas diferenas entre a ao dos msculos VL e VMO para cada tarefa realizada, apenas uma tendncia a uma maior ativao do VMO em ambas as tarefas realizadas. Sugerimos que novos estudos sejam realizados tambm em indivduos com sndrome da dor femoropatelar, associado a contraes isotnicas dentro das amplitudes controladas de movimento, a m de se obter resultados mais especcos aos protocolos de reabilitao para tal sndrome.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Santos EP, Bessa SNF, Lins CAA, Marinho AMF, Silva KMP, Brasileiro JS. Atividade eletromiogrca do vasto medial oblquo e vasto lateral durante atividades funcionais em sujeitos com sndrome da dor patelofemural. Rev Bras Fisioter. 2008; 12(4): 304-10. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bueno RC, Fortes JBP, Camacho SP. Eletromiograa do msculo quadrceps-femural: inuncia do treinamento especco no disparo neuromotor perifrico. Mov. & Percepo. 2007; 8(11): 55-70. Ribeiro DC, Loss JF, Caneiro JPT, Lima CS, Martinez FG. Anlise eletromiogrca do quadrceps durante a extenso do joelho em diferentes velocidades. Acta Ortop. Bras. 2005; 13(4): 189-93. Smith TO, Dixon J, Bowyer D, Davies L, Donell ST. EMG activity of vastus medialis and vastus lateralis with patellar instability. Physical Therapy Reviews, 2008; 13(6): 405-14. OSullivan SB, Schmitz TJ. Eletromiograa e Teste de Velocidade de Conduo Nervosa. 2rd ed. Lowell, Massachusetts; 1993. p. 183-218. Domingues CB. Ativao seletiva do vasto medial por meio da cinesioterapia ativa. Fisioter. Mov. 2008; 21(1): 21-31. Fehr GL, Junior AC, Cacho EWA, Miranda JB. Efetividade dos exerccios em cadeia cintica aberta e cadeia cintica fechada no tratamento da sndrome da dor femoropatelar. Rev Bras Med Esportes, 2006; 12(2): 66-70. Bessa SNFB, Santos EP, Silveira RAG, Maia HB, Brasileiro JS. Atividade eletromiogrca do vasto medial oblquo em portadoras da sndrome da dor patelofemoral. Rev Fisioter Pesq 2008; 15(2): 157-63. Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitao Fsica das leses desportivas: Biomecnica Patelofemoral. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 242-249. 10. Cabral CMN, Melim AMO, Sacco ICN, Marques AP. Fisioterapia em pacientes com sndrome fmoropatelar:comparao de exerccios em cadeia cintica aberta e fechada.Acta Ortop Bras.2008; 16(3): 180-185. 11. Hermens HJ, Freriks B, Disselhprts-klug C, Rau G. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromiogr Kinesiol 2000; 10(5): 361-74. 12. Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, Hill JA, Kaufman KR. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med. 1993; 21:438-44. 13. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk KE, Andrews JR. Biomechanics of the knee during closed kinetic chain and open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30(4):556-69. 14. Irish SE, Millward AJ, Wride J, Hass BM, Shum GL. The effects of closed-kinetic chain exercises and open-kinetic chain exercise on the mucle activity of vastus medialis oblique and vastus lateralis. J Strength Cond Res. 2010; 24(5): 1256-62.

Ter Man. 2011; 9(43):197-201

Andr S. Bley, Diego B. Fonseca, Marjori P. Santos, Adriano R. Oliveira, Joo C. F. Corra, Paulo H. Marchetti.

201

15. Morrish GM, Woledge RC. A comparison of the activation of muscles moving the patella in normal subjects and in patients with chronic patellofemoral problems. Scand J Rehabil Med.1997; 29:43-8. 16. Karst GM, Willett GM. Onset timing of electromyographic activity in the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles in subjects with and without patellofemoral pain syndrome. Phys Ther. 1995;75(9):813-23. 17. Tang SF, Chen CK, Hsu R, Chou SW, Hong WH, Lew HL. Vastus medialis obliquos and vastus letarlis activity in open and closed kinetic chain exercises in patients with patellofemoral pain syndrome: an electromyographic study. 2001; 82(10):1441-5. 18. Bevilaqua-Grossi D, Felcio LR, Silvrio GWP. Incio da atividade eltrica dos msculos estabilizadores da patela em indivduos com SDPF. Acta Ortop Bras. 2009; 17(5): 297-9. 19. Stensdotter A, Hodges PW, Mellor R, Sundelin G, Hger-Ross C. Quadriceps activation in closed and in open kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35:2043-7. 20. Anderson R, Courtney C, Carmeli E. EMG analysis of the vastus medialis/vastus lateralis muscles utilizing the unloaded narrow and wide stance squats. J Sports Rehabil, 1998; 7:236-47. 21. Pulzatto F, Say KG, Siqueira ACB, Santos GM, Grossi DB, Oliveira ASO, Pedro VM. A inuncia da altura do step no exerccio de subida posterior: estudo eletromiogrco em indivduos sadios e portadores da sndrome da dor femoropatelar. Acta Ortop. Bras. 2005; 13 (4): 168-170. 22. Oliveira RF, Pires Oliveira DAA, Bezerra AJC. Estudo da resposta motora do msculo vasto lateral e dos componentes longo e oblquo do msculo vasto medial, em contrao isomtrica mxima, durante extenso do joelho. Rev Bras Ci e Mov. 2003; 11(3): 63-66.

Ter Man. 2011; 9(43):197-201

202

Artigo Original

Perfil eletromiogrfico entre duas angulaes distintas no exerccio de agachamento em indivduos destreinados.
Electromyographic profile between two different angles in the squat exercise in untrained individuals.
Alex Souto Maior(1), Leonardo Marmelo(2).

Resumo Introduo: O exerccio de agachamento no treinamento fsico tem sido utilizado para aplicao no desempenho fsico e reabilitao de membros inferiores em atletas, jovens e adultos. A realizao deste, sem uma prvia adaptao em nvel neural, pode proporcionar mudanas agudas no comprimento das unidades msculo-tendo, conseqentemente, alterar a habilidade de detectar (propriocepo aferente) e responder (resposta eferente) as mudanas imediatas na estabilidade postural. Objetivo: Vericar a atividade eltrica dos msculos vasto medial (VM) e vasto lateral (VL) em duas angulaes distintas durante o exerccio de agachamento. Mtodo: Foram selecionados 15 voluntrios do sexo masculino. Os sujeitos realizaram trs contraes voluntrias mximas (CVM) para os exerccios de agachamento em 70 e 90 de exo de joelho. O protocolo de teste constitui-se de 2 etapas, com 72 horas de intervalo entre elas: 1 etapa Trs CVM a 70 do exerccio de agachamento; 2 etapa - Trs CVM a 90 do exerccio de agachamento. Previamente a cada sesso, foram realizados aquecimentos especcos com duas sries de 15 repeties. Foram utilizados para anlise das CVM, os valores em RMS. Para a normalizao dos dados foi adotada a mdia dos valores em Root Mean Square (RMS). Resultados: Os resultados no vericaram diferena signicativa (p>0,05) entre as angulaes: VL 70 vs. VM 70; VL 90 vs. VM 90; VL 70 vs. VL 90; VM 70 vs. VM 90. Concluso: Observou-se um signicativo equilbrio do recrutamento muscular entre os msculos vasto lateral e o vasto medial. Palavras-chave: EMG, agachamento, vasto medial, vasto lateral. Abstract Introduction: The squat exercise in physical training has been used for application in physical performance and lower limbs rehabilitation in athletes and young adults. Perform it, without a previous adaptation in neural level, can lead to acute changes in muscle-tendon height units, consequently, alter the ability in detecting (afferent proprioception) and answer (efferent answer) the immediate changes in postural stability. Objective: To verify the electric activity of the vastus medialis (VM) and of vastus lateralis (VL) muscles in two different angles during the squat exercise. Method: Fifteen voluntary male participated of the study. The subjects accomplished three maximum voluntary contractions (MVC) in squat movements with 70 and 90 of knee exion. The study protocol constituted of two stages, separated for 72h of interval: 1st stage three 70 MVC of squat exercise; 2nd stage - three 90 MVC of squat exercise. Previously to each session, it was accomplished specic warm-up exercise with two series of 15 repetitions. For analysis of MVC it was used RMS values. To normalization of the data the average of the values was adopted in RMS. Results: The results showed no signicant difference (p>0,05) among the angles for: VL 70 vs. VM 70; VL 90 vs. VM 90; VL 70 vs. VL 90; VM 70 vs. VM 90. Conclusion: It was observed a balance of muscular recruitment between the vastus lateralis and vastus medialis muscles. Keywords: EMG, squat exercise, vastus lateralis, vastus medialis.

Artigo recebido em 29 de setembro de 2010 e aceito em 5 maro de 2011. 1. Doutor em siologia, docente do departamento de Educao Fsica - Universidade Castelo Branco (UCB) Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 2. Licenciado em Educao Fsica - Centro Universitrio Plnio Leite (UNIPLI) Niteri Rio de Janeiro, Brasil. Endereo para correspondncia: Alex Souto Maior - Av. Marechal Djalma Ribeiro 25 apt 103 Recreio dos Bandeirantes Rio de Janeiro CEP:22790-790. E-mail: alex. bioengenharia@terra.com.br

Ter Man. 2011; 9(43):202-207

Alex Souto Maior, Leonardo Marmelo.

203

INTRODUO O movimento de agachar um padro mecnico natural da aprendizagem motora. Contudo, em relao ao treinamento fsico, o exerccio de agachamento, tem sido utilizado, com ou sem equipamentos especcos, para aplicao no desempenho fsico e reabilitao de membros inferiores em atletas, jovens e adultos(). O exerccio dinmico de agachamento proporciona movimentos ascendentes e descendentes. Desta forma, a realizao deste exerccio sem uma prvia adaptao em nvel neural pode proporcionar mudanas agudas no comprimento das unidades msculo-tendo e consequentemente, alterar a habilidade de detectar (propriocepo aferente) e responder (resposta eferente) as mudanas imediatas na estabilidade postural(1-3). Os centros sensorio-motores fornecem um relato preciso da situao do msculo para o nvel espinhal. Desta forma, de acordo com a progresso do treinamento, os indivduos treinados realizam movimentos que exijam grau signicativo de coordenao neuromuscular e que envolvam interaes automticas do comando motor voluntrio e postural dos grupamentos musculares superiores e inferiores(3-5). O grupamento muscular do quadrceps o mais volumoso e potente grupo muscular do corpo humano e constitui a maior parte da massa muscular da regio anterior e medial da coxa(1,6). Assim, este grupo muscular apresenta quatro msculos em sua formao: vasto lateral, vasto medial, vasto intermdio e reto femoral. O equilbrio na atividade muscular entre o vasto lateral e o vasto medial visto como essencial para uma relao artrocinemtica adequada entre a patela e a trclea femoral(6,7). Entretanto, dos quatro msculos do quadrceps, o reto femoral apresenta maior ao na articulao do quadril, enquanto o vasto intermdio visualizado quando se rebate o msculo reto femoral. Contudo, sugere-se que a boa funcionalidade dinmica dos msculos do quadrceps pode ser determinante na preveno e/ou na limitao da severidade de leses dos tecidos moles(5,8). Medidas conveis para deteco de respostas neuromusculares so observadas com a utilizao da eletromiogra (EMG). A EMG tem a funo de investigar a atividade eltrica do msculo, por meio de sinal espectral(1,9). Alguns fatores podem inuenciar o sinal eletromiogrco, tais como: a espessura do tecido adiposo, distncia entre os eletrodos, atividade das unidades motoras e impedncia da pele(9). Em relao ao exerccio de agachamento e atividade eletromiogrca, alguns estudos revelaram no haver diferena signicativa entre os msculos vasto lateral e vasto medial quando o exerccio realizado com o peso corporal
(10)

que a atividade do quadrceps mantm-se constante perante as angulaes 8090 de exo de joelho(11). Consequentemente, quando a exo de joelho realizada abaixo de 90, proporciona reduo do potencial de recrutamento e ativao do quadrceps(). Dessa forma, o objetivo do estudo foi analisar e comparar a atividade eltrica dos msculos vasto lateral e vasto medial em indivduos destreinados submetidos ao exerccio de agachamento bilateral, por meio da eletromiograa. MTODO Amostra A amostra do estudo foi composta de 15 voluntrios do sexo masculino, aparentemente saudveis e destreinados h pelo menos 12 meses em relao ao treinamento de fora. Foi realizada a medida do peso corporal atravs de balana digital (Filizola@) e a altura atravs de um estadimetro graduado em milmetros (Sanny@). O IMC foi baseada na equao do World Health Organization Diet Nutrition and prevention of chronic diseases(14). Na seleo da amostra foram utilizados os seguintes critrios de excluso: a) portadores de cardiopatia; b) portadores de leses articulares nos ltimos seis meses; c) portadores de contratura muscular nos ltimos seis meses; d) submisso a cirurgias articulares nos ltimos 12 meses; e) portadores de instabilidade acentuada nos joelhos e tornozelos; g) portadores de hrnia discal; h) portadores de formas severas de doenas articulares degenerativas. Antes da coleta de dados, todos responderam aos itens do questionrio Par-Q(15). Os indivduos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) para pesquisa com seres humanos, conforme Resoluo no 196/96 do Conselho Nacional de Sade do Brasil. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica e pesquisa da Universidade Castelo Branco. Protocolo Experimental Os voluntrios realizaram os movimentos de agachamento dois dias antes da coleta de dados para familiarizarem-se com o exerccio de agachamento. Os registros dos sinais eletromiogrcos foram realizados em duas sesses de treinamento distintas (72h de diferena entre a 1 e a 2 sesso). Previamente a cada sesso, foi realizado um aquecimento especco com duas sries de 15 repeties. Na 1 sesso, os voluntrios realizaram trs contraes isomtricas voluntrias mximas (CVM) no ngulo de 70 de exo de joelho e na 2 sesso trs CVM realizadas no ngulo de 90 de exo de joelho. As CVM foram sustentadas durante 10 segundos, com perodo de recuperao de trs minutos entre cada CVM.

Entretanto, foi vericada maior atividade eltrica destes msculos com a variao angular da exo do joelho (0 -30, 0-60, 0-90)(10). Outros estudos comentam

Ter Man. 2011; 9(43):202-207

204

Eletromiograa no exerccio de agachamento.

Para a realizao do exerccio de agachamento foi utilizado o equipamento Smith Machine (Life Fitness@ EUA). Para a mensurao precisa dos ngulos articulares (70 e 90) foi utilizado um gonimetro digital (EMG system do Brasil, So Jos dos Campos - SP) que determinou as distintas angulaes a partir de um sensor fornecido por um sinal eltrico correspondente ao movimento angular. O exerccio utilizado durante a coleta de dados foi o agachamento bilateral no Smith Machine. Para melhor discriminar a realizao do exerccio, estabeleceram-se as seguintes etapas de execuo: posio inicial e fase concntrica. A fase excntrica foi realizada a partir do nal da fase concntrica. A) Posio inicial - O indivduo em p, pernas paralelas com um pequeno afastamento lateral entre 30 e 40 cm, joelhos estendidos e cotovelos exionados e alinhados com os ombros, segurando a barra com a carga do treinamento apoiada na linha do trapzio; B) Fase concntrica - A partir da fase excntrica (70 ou 90 de exo entre a perna e coxa, dependendo da etapa da coleta de dados), realizou-se extenso completa dos joelhos e quadris. Com objetivo de reduzir a margem de erro durante a realizao dos testes, foram adotadas as seguintes estratgias: 1) Instrues padronizadas foram oferecidas antes do teste, de modo que o avaliado estivesse ciente de toda a rotina que envolve a coleta de dados; 2) O avaliado foi instrudo sobre a tcnica de execuo do exerccio; 3) O avaliador estava atento quanto posio adotada pelo praticante no momento da medida. Pequenas variaes no posicionamento das articulaes envolvidas na ao poderiam recrutar outros msculos, distanciando do foco especco da pesquisa, possibilitando interpretaes errneas dos escores obtidos; 4) Foi estipulada a posio xa de 0 de abduo dos ps evitando assim a diferenciao na angulao do tornozelo do mesmo indivduo nas tentativas durante o teste; 5) Durante o teste os indivduos mantiveram-se com a base de suporte entre 30 e 40 cm (ps paralelos).

12 bits e a freqncia de coleta foi de 2000 Hz. Foi utilizado para anlise, a raiz quadrada da mdia quadrtica da ativao eltrica (RMS) que corresponde quantidade de sinal contnuo capaz de conter a mesma quantidade de energia(11). Os sinais EMG foram digitalmente reticados e integrados durante o perodo de 500ms atravs da CVM. A normalizao dos dados ocorreu a partir do valor de pico em RMS do sinal do EMG pela CVM. Os grupos musculares analisados pela EMG foram: 1) Regio central do VL, aproximadamente a 2 cm do epicndilo lateral do fmur com a inclinao de 50,4; 2) Regio do ventre muscular do vasto medial a uma inclinao 55 (VM)(12). Para garantir conabilidade e preciso dos sinais eletromiogrcos foi realizado o procedimento para minimizao da impedncia da pele, que incluiu retirada dos plos e limpeza da pele com lcool para melhor aplicao dos eletrodos. O sistema de aquisio de sinais EMG consistiu na utilizao de eletrodos ativos de diferenciais simples de superfcie composta por duas barras paralelas de AgAgCl retangulares, cada um com 1cm de comprimento, 1mm de largura e distncia de 1cm entre si. Cada eletrodo estava envolvido em uma cpsula de poliuretano contendo um microcircuito eltrico. Esses eletrodos foram acoplados a um pr-amplicador diferencial bipolar e xados na pele (centro do ventre de cada msculo analisado), distncia de dois centmetros entre eles, em todos os grupos musculares analisados. Assim, foram sucientes para envolverem todo o comprimento dos grupamentos mensurados. Para melhor interpretao das medidas espectrais com EMG, os eletrodos foram posicionados em paralelo com a bra muscular do membro dominante, sendo o eletrodo de aterramento posicionado no punho contra-lateral ao membro inferior exposto aos eletrodos de ativos. Todos os procedimentos adotados neste estudo respeitaram as recomendaes da International Society of Electrophysiology and Kinesiology (ISEK) O processamento digital dos dados ocorreu com a excluso do 1 segundo e do ltimo segundo do registro EMG, consequentemente, foi utilizada para anlise uma janela de 8 segundos avaliada pelo software Matlab (Matlab 6.0, Mathworks, Massachusetts USA). Anlise estatstica

Anlise da EMG Os sinais eletromiogrcos dos msculos vasto lateral (VL) e medial (VM) foram coletados em dois ngulos distintos durante a execuo do exerccio de agachamento. Foram obtidos por meio do eltromigrafo EMG System do Brasil (So Jos dos Campos - SP) de quatro canais com ltro passa-banda de 20 e 500 Hz e ganho no amplicador de 1000x. Todos os dados foram processados utilizando software especco para aquisio e anlise dos sinais, com converso analgica-digital (A/D) de

Os resultados das variveis analisadas (anlise por tempo variao da escala de 0 a 10 segundos) foram apresentados como mdia e desvio padro (descrio da amostra). Foi utilizado teste de Wilcoxon (no paramtrico) para vericao de diferenas signicativas entre o comportamento dos dois msculos (vasto lateral e medial). Para a vericao do coeciente de correlao foi utilizado o r de Spearman para anlise no-paramtricas. Em toda anlise foi adotada um nvel de signicncia de 5% (p=0,05) e o software Graph Pad Prisma 5.0.

Ter Man. 2011; 9(43):202-207

Alex Souto Maior, Leonardo Marmelo.

205

RESULTADOS A amostra do estudo foi composta de 15 homens voluntrios, aparentemente saudveis, com mdia de idade de 28 4,6 anos, estatura de 180 + 5,2 cm, massa corporal de 80 + 3,2 Kg e ndice de massa corporal (IMC) de 24,2 + 1,6 Kg/m. A mdia de todos os indivduos participantes do estudo mostrou-se dentro dos padres de normalidade. Os resultados no demonstraram diferena signicativa (p>0,05) para os parmetros de EMG entre as angulaes para: VL 70 vs. VM 70; VL 90 vs. VM 90; VL 70 vs. VL 90; VM 70 vs. VM 90 (gura 1A e 1B). Mesmo no ocorrendo diferena intra e inter-grupos, o % do vasto lateral em relao ao vasto medial apresentou aumento de recrutamento de 8,3% para o agachamento realizado no ngulo de 70. Quando vericado o % com o exerccio de agachamento no ngulo de 90 foi vericado uma diferena de 8,8%. O coeciente de correlao intra-angulaes revelou uma correlao signicativa (Figura 1C e 1D). Contudo, para as anlises inter-angulaes para o mesmo grupo muscular (VL70 / VL90 e Vm70/ Vm90) foi vericado um ndice de correlao maior do que as vericadas intra-angulaes (Figura 2A e 2B). DISCUSSO A determinao de quais grupos musculares so potencialmente mais recrutados e a angulao mais signicativa para este recrutamento durante o exerccio de agachamento tem apresentado resultados distintos na relao VL e VM com a utilizao de EMG(1,5,6,13). Assim, os nossos resultados no revelaram diferena signicativa intra e inter-grupos musculares analisados no presente estudo. Contudo, foi vericada uma tendncia

percentual ao maior potencial de recrutamento do VL em relao ao VM em ambas as angulaes utilizadas no estudo. Nossos resultados corroboram com estudos previamente publicados, ou seja, nestes estudos foi vericado o comportamento semelhante do VL e VM durante o exerccio de agachamento(12,14,15). No estudo de Isear et al.(8) os grupos musculares VL e VM, durante o exerccio de agachamento, apresentaram alta atividade eltrica, porm sem diferena signicativa. No estudo de Mc Bride et al.(16) que submeteram oito indivduos ao exerccio de agachamento com e sem exibilidade prvia no vericaram diferena na atividade eltrica dos msculos VL e VM em ambas as situaes. A avaliao em atletas realizada por Earl et al.(17) no vericaram diferena signicativa entre atividade eltrica dos msculos VL e VM durante o exerccio de agachamento a 30 de exo de joelho. A anlise de EMG em outros exerccios que envolvem o quadrceps (cadeira extensora e leg press) foi vericado por Alkner et al.(5) atravs de percentuais da CVM (20, 40, 60, 80, 100%). Os resultados mostraram que o VL manteve-se linear em todas as medidas da CVM, enquanto o VM apresentou aumento linear da atividade eltrica do msculo em cada fase da CVM. A partir destes resultados, importante comentar que os estudos com EMG citam o VM como ativo ao longo de todo o arco do movimento de extenso do joelho (de 0 at 90 na exo do joelho)(13). Contudo, o msculo VL desempenha papel recproco e sincrnico na estabilizao patelar(18). De acordo com os resultados dos estudos supracitados importante comentar que o fortalecimento seletivo do msculo VM restabelece a funo normal da articulao femoropatelar e aumenta a funo na conteno e estabilizao dinmica contra as foras que poderiam deslocar a patela lateralmente(18). Outro fator associado o posicionamento anatmico deste msculo, ou seja,

Figura 1. Dados expressos em mdia e desvio-padro em relao s distintas angulaes e o comportamento do VL e Vm durante o exerccio de agachamento. Figuras C e D mostram o coeciente de correlao entre os vasto lateral e medial em relao os ngulos de exo de joelho.

Figura 2. Correlao entre os distintos ngulos de exo de joelho (Figuras A e B). Figuras C e D representam o perl do registro da EMG com o exerccio de agachamento a 70 (gura A) e 90 (gura B). Linha vermelha vasto lateral; Linha azul vasto medial.

Ter Man. 2011; 9(43):202-207

206

Eletromiograa no exerccio de agachamento.

o VM tambm apresenta uma pequena regio de continuidade direta inserida no tendo patelar e no est somente inserido na borda medial da patela
(19)

ciais e maior disparo do potencial de ao com fator de ajuste postural(1,22,23). Este procedimento ocorre pelo maior sincronismo das unidades motoras ativadas a partir do grau de excitabilidade dos motoneurnios alfa e gama(1,22-24). Assim, maior ao dos antagonistas, estabilizadores e sinergistas, com objetivo de buscar a homeostasia postural(1,24). Desta forma, como fator de limitao do estudo seria importante tambm o controle da resposta dos msculos antagonistas e estabilizadores de tronco. CONCLUSO O presente estudo revelou que os exerccios de agachamento realizados em 70 e 90 de exo de joelho no apresentam diferena signicativa em relao ao recrutamento dos grupamentos musculares do vasto lateral e medial. Entretanto, importante ressaltar o incentivo a novas pesquisas relacionando novas angulaes de exo de joelho em diferentes exerccios que envolvam os msculos estabilizadores da patela.

A ao do VL na estabilizao da patela apresenta relevncia pelo fato de estar localizado no septo lateral intermuscular unido linha spera do fmur, consequentemente, xado na borda supralateral da patela(20). Outro fator relevante em relao ao VL a sua interao com retinaculum lateral e trato iliotibial(20). Entretanto, importante comentar que existem semelhanas histoqumicas e morfolgicas (predominncia de bras musculares tipo II) entre o VM e o VL, principalmente entre o vasto medial obliquo (VMO) e o vasto lateral longitudinal (VLL)(21). Assim, estas caractersticas anatmicas e siolgicas do VL e VM esto relacionadas ao potencial de recrutamento sincrnico durante o movimento de agachar. Parece que o destreinamento associado falta de adaptao do sistema nervoso ao exerccio de agachamento revela aumento de recrutamento dos miopoten-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Escamilla RF. Knee biomechanics of the dynamic squat exercise. Med. Sci. Sports Exerc. 2001; 33(1):127141. Behm DG, Bambury A, Cahill F, Power K. Effect of acute static stretching on force, balance, reaction time, and movement time. Med. Sci. Sports Exerc. 2004; 36: 1397-1402. Maior AS., Alves A. A contribuio dos fatores neurais em fases iniciais do treinamento de fora: Uma reviso bibliogrca. Rev. Motriz. 2003; 9(3):161-168. Bloem BR, Allum JHJ, Carpenter MG, Honegger F. Is lower leg proprioception essential for triggering human automatic postural response? Exp. Brain Res. 2000;130:375-391. Alkner BA., Tesch PA., Berg HE. Quadriceps EMG/force relationship in knee extension and leg press. Med. Sci. Sports Exerc. 2000;32:459-463. Ribeiro DC, Loss JF, Caeiro JPT, Lima CS, Martinez FG. Electromyographical analysis of the quadriceps during knee extension at different speeds. Acta ortop. Bras. 2005;13:189-193. Maior AS, Moraes ER, Santos TM, Simo R. Anlise da fora muscular em indivduos treinados na plataforma de instabilidade. Rev. Bras. Cincia Mov. 2006;14(2):41-8. Isear R, Jerome A, Erickson C, Worrell TW. EMG analysis of lower extremity muscle recruitment patterns during an unloaded squat. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:532-9. De Luca CJ. Use of the surface electromyography in biomechanics. J. Appl. Biomechanics. 1997;13:135-63. loaded narrow-and wide-stance squats. J. Sport Rehabil. 1998;7:23647. 11. Stuart MJ, Meglan DA, Lutz GE, Growney ES, An KN. Comparison of intersegmental tibiofemoral joint forces and muscle activity during various closed kinetic chain exercises. Am. J. Sports Med. 1996;24:79299. 12. Bevilaqua-grossi D, Felicio LR, Simes R, Coqueiro KRR, Monteiro-Pedro V. Avaliao eletromiogrca dos msculos estabilizadores da patela durante exerccio isomtrico de agachamento em indivduos com sndrome da dor femoropatelar. Rev Bras Med Esporte. 2005; 11:159-63. 13. Cintra AID, Furlani J. Electromyography study of quadriceps femoris in man. Electromyogr Clin. Neurophysiol. 1996;21:539-54. 14. Wilk KE, Escamilla RF, Fleisig GS, Barrentine SW, Andrews JR, Boyd ML. A comparison of tibiofemoral joint forces and electromyographic activity during open and closed kinetic chain exercises. Am. J. Sports Med. 1996;24:51827. 15. Mirzabeigi E, Jordan C, Gronley JK, Rockowitz NL, Perry JY. Isolation of the vastus medialis oblique muscle during exercise. Am. J. Sports Med. 1999;27:503. 10. Anderson R, Courtney C, Carmell E. EMG analysis of the vastus medialis/vastus lateralis muscles utilizing the un-

Ter Man. 2011; 9(43):202-207

Alex Souto Maior, Leonardo Marmelo.

207

16. McBride JM, Deane R, Nimphius S. Effect of stretching on agonist-antagonist muscle activity and muscle force output during single and multiple joint isometric contractions. Scand. J. Med. Sci. Sports. 2007;17(1):54-60. 17. Earl JE, Schmitz RJ, Arnold BL. Activation of VMO and VL during dynamic mini-squat exercises with and without isometric hip adduction. J Electromyogr Kinesiol. 2001;11:381-86. 18. Wilk KE, Reinold MM. Principles of patellofemoral rehabilitation. Sports Med Arthr Rev. 2001;9:325-36. 19. 20. Toumi H, Poumarat G, Benjamin M, Best T, FGuyer S, Fairclough J. New insights into the function of the vastus medialis with clinical implications. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(7):1153-59. 21. Bevilaqua-Grossi D, Monteiro-Pedro V, Souza GC, Silva Z, Brzin F. Contribution to the anatomical study of the oblique portion of the vastus lateralis muscle. Braz. J. Morphol. Sci. 2004; 21(1):47-52. 22. Travnik L, Pernus F, Erzen I. Histochemical and morphometric characteristics of the normal human vastus medialis longus and vastus medialis obliquus muscles. J. Anat. 1995; 187(2):403-11. 23. Johanson H. Rubrospinal and rubrobulbospinal inuences on dynamic and static gama-motoneurons. Beh. Brain Res. 1988;28:97. 24. Lee T-H. Lifting strengths decrease with the extent of squat postures. J Back Muscul. Rehabilit. 2004;17(3-4):105-9. 25. Aagaard P, Simonsen EB, Andersen JL, Magnusson P, Dyhre-Poulsen P. Neural adaptation to resistance training: Changes in evoked V-wave and H-reex responses. J. Appl. Physiol. 2002;92:2309-18.

Ter Man. 2011; 9(43):202-207

208

Artigo Original

Manuteno do equilbrio corporal em idosos aps finalizao de programa de reabilitao.


Maintenance of postural balance in the elderly after termination of rehabilitation program.
Helton Oliveira Campos(), Guilherme Fonseca Oliveira(), Nbia Carelli Pereira de Avelar(2), Alessandra De Carvalho Bastone(3), Wellington Fabiano Gomes(3).

Resumo Introduo: O envelhecimento compromete o equilbrio corporal podendo predispor ao idoso a uma maior dependncia funcional. Na literatura consenso que exerccios fsicos aprimoram o equilbrio, porm o perodo de interveno reduzido e h poucos estudos que vericam a manuteno dos ganhos no equilbrio de idosos aps um treinamento especco. Objetivo: Vericar se os ganhos obtidos aps um programa de treinamento do equilbrio corporal em idosos permanecem 7 meses aps a interrupo da interveno. Mtodo: Tratou-se de um estudo clnico prospectivo, no qual o equilibro corporal foi avaliado, por meio da Escala de Equilbrio de Berg e Dynamic Gait Index 7 meses aps a nalizao de um programa prvio de interveno de resistncia muscular dos membros inferiores. A amostra foi composta de 15 idosos voluntrios, comunitrios, residentes no municpio de Diamantina/MG. Na anlise estatstica utilizou-se o teste Shapiro-Wilk para vericar a normalidade dos dados e o teste Wilcoxon para comparaes intra-grupos, adotando um nvel de signicncia P < 0,05. Resultados: Aps 7 meses da nalizao do programa de equilbrio, no houve diferena estatisticamente signicativa no equilbrio corporal esttico e dinmico de acordo com a pontuao obtida na Escala de Equilbrio de Berg e na Dynamic Gait Index. Concluso: Pode-se notar que h manuteno dos ganhos de equilbrio corporal obtidos aps um protocolo de reabilitao aps 7 meses da interrupo do tratamento. Palavras-chave: instabilidade, envelhecimento, treinamento de resistncia. Abstract Introduction: Aging impairs the body balance that may predispose the elderly to greater functional dependence. To decrease the incidence of this exposure in the elderly, physical exercise has been shown to improve body balance. But in the current literature there are few studies that veried the maintenance of gains in body balance in elderly after specic training and there is a need for studies to monitor the effects obtained after therapeutic interventions. Hence, the purpose of this study was to determine whether the gains made after a program of balance training in elderly remain seven months after discontinuation of intervention. Method: This was a prospective clinical study in which the body balance was assessed by the Berg Balance Scale and Dynamic Gait Index, seven months after the completion of a program prior to the intervention of muscular endurance of lower limbs. Results: After 7 months of completion of the program of balance, there was improvement in scores on the Berg Balance Scale and a slight reduction in the score scale Dynamic Gait Index. Conclusion: There seems to be maintaining the gains made in training on static and dynamic balance seven months after treatment interruption. Keywords: Postural balance, elderly, resistance training.

Artigo recebido em 29 de outubro de 2010 e aceito em 21 maro de 2011. 1. Professor do curso de Fisioterapia Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri - UFVJM, Diamantina, MG, Brasil. 2. Mestre em Cincias Fisiolgicas pelo Programa Multicntrico de Ps-graduao - UFVJM, Diamantina, MG, Brasil. 3. Professor Assistente do Departamento de Fisioterapia - UFVJM, Diamantina, MG, Brasil. Endereo para correspondncia para: Wellington Fabiano Gomes, Campus JK - Rodovia MGT 367 Km583 Alto da Jacuba. CEP: 39.100-000 Diamantina, MG - E-mail: gomeswf@hotmail.com

Ter Man. 2011; 9(43):208-212

Helton O. Campos, Guilherme F. Oliveira, Nbia C. P. Avelar, Alessandra C. Bastone, Wellington F. Gomes.

209

INTRODUO O envelhecimento populacional um fenmeno mundial decorrente do aumento da expectativa de vida e reduo nas taxas de fecundidade(1). O envelhecimento compromete vrios sistemas corporais(2-5), merecendo destaque o acometimento do processamento das informaes perifricas no sistema nervoso central responsveis pela manuteno do equilbrio, uma vez que h a supresso de vrias etapas do controle postural, podendo levar a um aumento da instabilidade corporal e quedas(6). As quedas decorrentes da decincia no equilbrio corporal geram consequncias para os idosos, tais como morte, leses, fraturas, medo de novas quedas, decbito de longa durao e reduo das atividades de vida dirias, com repercusses negativas na vida social dos pacientes e altos custos aos cofres pblicos(5, 7-9). H um consenso na literatura para indicao de exerccios fsicos com a nalidade de aprimorar o equilbrio corporal em idosos e consequentemente reduzirem a incidncia de quedas(10-13). Porm, as intervenes objetivando uma melhora no equilbrio corporal de idosos tm um perodo de tempo reduzido, com protocolo mdio de 4-12 semanas(11,14), e poucos so os estudos que avaliam os efeitos na manuteno do equilbrio corporal aps a nalizao do protocolo de reabilitao(14). Devido as alteraes no equilbrio corporal serem consequncia do envelhecimento crnico do sistema msculo-esqueltico, de extrema importncia avaliaes a longo prazo dos efeitos adquiridos durante intervenes teraputicas(15,16). Analisar a manuteno de ganhos obtidos em um programa de treinamento de resistncia muscular de membros inferiores uma tarefa necessria e extremamente til, pois permitir aos sioterapeutas intervir no momento adequado de um tratamento, denindo o momento ideal para alta sioteraputica e quando contatar esse paciente para uma nova avaliao ou interveno. Diante do supra-exposto, o objetivo deste estudo foi vericar se os ganhos obtidos aps um programa de treinamento de equilbrio em idosos permanecem sete meses aps a interrupo da interveno. MTODO Tratou-se de um estudo clnico prospectivo, no qual o equilbrio corporal foi avaliado sete meses aps a nalizao de um programa prvio de interveno no equilbrio corporal de idosos(17). A realizao deste estudo obedeceu aos princpios ticos para pesquisa envolvendo seres humanos, com aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales dos Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), sob o protocolo n020/08. Os participantes receberam informaes sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A amostra deste estudo foi composta de 15 idosos voluntrios, residentes no municpio de DiamantinaMG, egressos de um programa de treinamento de equilbrio corporal. Os voluntrios do estudo atenderam aos seguintes critrios de incluso: idade igual ou maior h 60 anos, participao no programa prvio de equilbrio, disponibilidade de comparecimento para nova avaliao. Como critrios de excluso voluntrios que estavam em tratamento sioteraputico, apresentavam doenas respiratrias, cardacas, metablicas ou outras descompensadas que pudessem impedir ou interferir na avaliao do equilbrio corporal; faziam uso de drogas ou medicamentos que podem interferir no equilbrio (nicotina, cafena, lcool, sedativos e tranqilizantes). O programa de treinamento de equilbrio prvio teve como objetivo comparar o impacto de um programa estruturado de exerccios de resistncia muscular dos membros inferiores dentro e fora dgua no equilbrio esttico e dinmico em idosos. Para isso, foram avaliados 36 idosos por meio de quatro testes, Escala de Equilbrio de Berg (EEB), Dynamic Gait Index (DGI), Velocidade da Marcha (VM), Marcha Tandem (MT). Os voluntrios receberam o programa de interveno durante 6 semanas com freqncia de 2 vezes semanais. Foi observado que o programa de resistncia muscular dos membros inferiores promoveu aumento signicante do equilbrio corporal dos idosos nos testes EEB e DGI aps o programa de treinamento para ambos os grupos. Uma vez que os ganhos obtidos foram nas escalas supracitadas (EEB e DGI), utilizamos em nosso estudo os mesmos instrumentos para vericao da manuteno do equilbrio corporal esttico e dinmico dos idosos. DYNAMIC GAIT INDEX (DGI): um teste de avaliao funcional da mobilidade em idosos com comprometimentos no equilbrio corporal, validado por ShumwayCook et al.(18) e adaptado transculturalmente para sua aplicao no Brasil(19). O teste consiste de 8 tarefas, cada uma categorizada em uma escala ordinal de 4 pontos, com o objetivo de avaliar a capacidade do voluntrio de modicar a marcha em resposta s mudanas nas demandas de determinadas tarefas. A pontuao mxima de 24 pontos e um escore de 19 pontos ou menos prediz um risco de quedas(19). ESCALA DE EQUILBRIO DE BERG (EEB): um instrumento de avaliao funcional do equilbrio esttico e dinmico, validado e adaptado transculturalmente para sua aplicao no Brasil(20). O teste consiste de 14 tarefas, cada uma categorizada em uma escala ordinal de 5 pontos, que varia de 0 (incapaz de realizar a tarefa) a 4 (realiza a tarefa independente), baseada na qualidade do desempenho, necessidade de assistncia e no tempo de completar a tarefa. As pontuaes das 14 tarefas so somadas em uma pontuao total que varia entre 0 a 56 pontos, sendo a maior pontuao relacionada a um melhor desempenho.

Ter Man. 2011; 9(43):208-212

210

Manuteno do equilbrio aps reabilitao.

Todos os voluntrios concluintes do programa de tratamento prvio foram contatados para realizarem uma nova avaliao do equilbrio esttico e dinmico e agendado data e local para reavaliao. Para assegurarmos a manuteno das mesmas condies das avaliaes anteriores os seguintes cuidados foram tomados; avaliaes realizadas pelo mesmo avaliador (nal do treinamento e sete meses aps), no mesmo local e horrio, com as mesmas instrues prvias passadas aos voluntrios para as avaliaes anteriores, tais como vestimenta e alimentao para o dia da avaliao. Utilizou-se o software SPSS verso 18.0 com nvel de signicncia P < 0,05. Inicialmente, realizou-se o teste de normalidade para vericao da distribuio da amostra, com a utilizao do teste Shapiro-Wilk. Para comparaes intra-grupos, entre o momento aps o treinamento e sete meses aps o trmino da interveno, utilizou-se o teste Wilcoxon, uma vez que a distribuio apresentava-se assimtrica. RESULTADOS Os 26 voluntrios que concluram o programa de treinamento do estudo prvio, foram contatados novamente para a realizao da avaliao aps os sete meses de nalizao do estudo. Porm, somente 15 voluntrios foram reavaliados, visto que 11 voluntrios no puderam comparecer avaliao por diversos motivos, tais como viagens, consultas mdicas e desistncia sem motivo explicitado. A mdia de idade dos voluntrios foi de 68 5 anos, sendo observada uma predominncia do gnero feminino no estudo, constituindo 60% da amostra. O equilbrio corporal esttico e dinmico, vericado com a Escala de Equilbrio de Berg manteve-se aps a nalizao da interveno, na qual no houve diferena estatisticamente signicativa comparando-se os dados da pontuao obtida ao nal do tratamento e sete meses aps (p= 0,123). Visto que ao nal do treinamento a pontuao mdia obtida na EEB em todos voluntrios foi de 54,60 pontos e aps sete meses variou para 55,23 pontos (Figura 1). Os resultados obtidos na escala DGI mostram que no houve diferena estatisticamente signicativa entre a pontuao obtida na avaliao ao nal do programa de reabilitao comparada com a pontuao aps sete meses da nalizao do programa (p= 0,208). Ao nal do treinamento, de acordo com o DGI, os voluntrios apresentavam uma mdia de 23,60 pontos variando aps sete meses para 22,87 pontos (Figura 2). DISCUSSO O objetivo deste estudo foi vericar a manuteno dos ganhos de equilbrio corporal aps sete meses a nalizao de um programa prvio de interveno(17) para

melhora do equilbrio corporal em idosos. Nossos resultados demonstram que o equilbrio corporal, tanto esttico quanto dinmico, manteve-se aps sete meses a interrupo de um programa de interveno. Em nosso estudo no houve diferena estatisticamente signicante no equilbrio esttico e dinmico avaliado pela Escala de Equilbrio de Berg durante o followup, indicando uma manuteno dos ganhos no equilbrio corporal. Uma vez que a Escala de Equilbrio de Berg prope que valores menores que 45 pontos indicam um comprometimento grave do equilbrio(20), podemos notar que os voluntrios encontram-se com equilbrio corporal dinmico e esttico preservados. Acreditamos que aps o programa de treinamento, houve uma maior funcionalidade, que por sua vez seria capaz de proporcionar um melhor desempenho na realizao de

Figura 1. Pontuao mdia obtida na Escala de Equilbrio de Berg aps 7 meses da interrupo de um programa de equilbrio corporal.

Figura 2. Pontuao mdia obtida na Dynamic Gait Index aps 7 meses da interrupo de um programa de equilbrio corporal.

Ter Man. 2011; 9(43):208-212

Helton O. Campos, Guilherme F. Oliveira, Nbia C. P. Avelar, Alessandra C. Bastone, Wellington F. Gomes.

211

Atividades de Vida Diria (AVD) bem como nas Atividades Instrumentais de Vida Diria (AIVD), tornando o idoso mais ativo. Desta forma, um aumento na funcionalidade, seria capaz de contribuir para que os ganhos adquiridos permaneam mesmo aps a cessao do programa de reabilitao(21,22). Na avaliao do equilbrio dinmico, de acordo com a DGI, pode-se vericar que no houve diferena estatisticamente signicativa no equilbrio comparando-se a avaliao ao nal do tratamento realizada sete meses aps, demonstrando desempenho satisfatrio no equilbrio dinmico de acordo com a referida escala, na qual valores 19 pontos predizem risco para quedas(23). Acredita-se que de forma semelhante pontuao obtida na EEB, a melhora da funcionalidade seria capaz para proporcionar um melhor desempenho na realizao das AVD e AIVD, contribuindo para a manuteno dos ganhos obtidos(21,22). Estudos recentes analisando o equilbrio esttico e dinmico indicam que esses sofrem deteriorao com o passar dos anos sem determinar claramente o valor anual de perda(24). Entretanto, sabe-se que os ganhos obtidos atravs do treinamento especco de equilbrio corporal permanecem por um perodo prolongado, o que condiz com o nosso estudo
(14)

aumento de fora, massa muscular, densidade ssea, estabilidade postural, exibilidade bem como a preveno de quedas, consequentemente melhorando o equilbrio corporal do idoso(13). Acredita-se que o protocolo anteriormente proposto foi capaz de melhorar fora e estabilidade postural, principalmente por aumento na atividade eferente motora, e, alm disto, os ganhos seriam sucientes para serem mantidos por um perodo de tempo maior. Outro ponto que deve ser salientado a predominncia do gnero feminino em nossa amostra. Nossos dados esto de acordo com a literatura, uma vez que vrios estudos com idosos e programas de reabilitao, demonstram uma predominncia do gnero feminino(25,26), principalmente ao se tratar de programas de interveno para melhora no equilbrio corporal(27-29). Uma possvel hiptese para predominncia do gnero feminino seria o maior interesse em procurar os servios de sade e maior expectativa de vida dessa populao, e pelo fato de idosas se referirem como portadoras de maior nmero de condies crnicas(30). Uma implicao clnica dos nossos resultados que os dados do presente estudo ajudam a direcionar a sioterapeutas e prossionais da rea de reabilitao sobre a manuteno do equilbrio corporal aps um protocolo de interveno, orientando sobre o momento estimado para contatar esse paciente para uma nova avaliao ou interveno. Porm nosso estudo apresenta algumas limitaes e os resultados devem ser interpretados no desenho do mesmo. Uma das limitaes foi que utilizamos somente um perodo de tempo estipulado para a mensurao da manuteno do equilbrio corporal (sete meses). Desta forma, novos estudos so necessrios que acompanhem a manuteno do equilbrio corporal aps um programa de reabilitao um perodo de tempo mais prolongado e com avaliaes mais peridicas, a m de identicar at quando os ganhos obtidos so capazes de perdurar. CONCLUSO Pde-se notar que houve manuteno dos ganhos de equilbrio corporal obtidos aps um protocolo de reabilitao aps sete meses da interrupo do tratamento.

. Silsupadol et al. (2009),

realizaram um estudo para comparar o efeito de trs diferentes abordagens de reabilitao (baseado nos graus de complexidade da tarefa) sobre o equilbrio corporal em idosos aps um programa de interveno e 12 semanas aps a nalizao do estudo. Os autores observaram que somente o grupo que realizava tarefas mais complexas, manteve os ganhos no equilbrio corporal, indicando assim uma maior integrao somatossensrio/sistema nervoso central. Porm, vale destacar que algumas diferenas so encontradas nos dois estudos. Primeiro, os programas de treinamento para ganhos no equilbrio corporal tiveram abordagens diferentes e segundo, o tempo de avaliao aps a cessao da reabilitao difere de forma expressiva. A participao de idosos em atividade fsica regular contribui para um envelhecimento saudvel. Dentre os benefcios promovidos pela atividade fsica, podemos destacar: melhora do condicionamento cardiovascular,

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. Veras R. Population aging today: demands, challenges and innovations. Rev Sade Pblica. 2009;43(3):548-54. Delbaere K, Sturnieks DL , Crombez G, Stephen R, Lord SR. Concern about falls elicits changes in gait parameters in conditions of postural threat in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(2):237-42. Fransson PA, kristinsdottir EK, hafstrm A, magnusson M, johansson R: Balance control and adaptation during vibratory perturbations in middle-aged and elderly humans. Eur J Appl Physiol. 2004;91(5-6):595-603,. Lord SR, menz HB: Visual contributions to postural stability in older adults. Gerontology. 2000;46(6):306-10. Barraff LJ, Della PR, Williams N, Sanders A. Practice guideline for the ED management of falls in community-dwell-

Ter Man. 2011; 9(43):208-212

212

Manuteno do equilbrio aps reabilitao.

ing elderly persons. Ann Emerg Med. 1997;30(4):480-92. 6. 7. 8. 9. Ruwer SL, Rossi AG, Simon LF. Equilbrio no idoso. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71(3):298-303. Pinheiro MM, Ciconelli RM, Martini LA, Ferraz MB. Risk factors for recurrent falls among Brazilian women and men: the Brazilian Osteoporosis Study (BRAZOS). Cad Sade Pblica. 2010;26(1):89-96. Suzuki T, Kim H, Yoshida H, Ishizaki T. Randomized controlled trial of exercise intervention for the prevention of falls in community-dwelling elderly Japanese women. J Bone Miner Metab. 2004;22(6):602-11. Yim-Chiplis PK, Talbot LA. Dening and measuring balance in adults. Biol Res Nurs. 2000;1(4):321-31. elderly people. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD000340. 11. Resende SM, Rassi CM, Viana FP. Efeitos da hidroterapia na recuperao do equilbrio e preveno de quedas em idosas. Rev. Bras. Fisioter. 2008;12(1):57-63. 12. Sherrington C, Whitney J, Lord S, Herbert R, Cumming R, Close J. Effective exercise for the prevention of falls a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008;56 (12):2234-2243. 13. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan PW, Judge JO, King AC, et al. Physical Activity and Public Health in Older Adults Recommendation From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007;116(9):1094-105. 14. Silsupadol P, Shumway-Cook A, Lugade V, Van Donkelaar P, Chou LS, Mayr U, et al. Effects of Single-Task Versus Dual-Task Training on Balance Performance in Older Adults: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(3):381-7. 15. Peas CF, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC. One-Year Follow-up of Two Exercise Interventions for the Management of Patients with Ankylosing Spondylitis: A Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):559-67. 16. Frontera WR, Hughes VA, Fielding RA, Fiatarone MA, Evans WJ, Roubenoff R. Aging of skeletal muscle: a 12-yr longitudinal study. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):559-67. 17. Avelar, NCP, Bastone, AC, Alcntara MA, Gomes WF. Efetividade do treinamento de resistncia fadiga dos msculos dos membros inferiores dentro e fora dgua no equilbrio esttico e dinmico de idosos. Rev. Bras. Fisioter. 2010;14(3):229-236. 18. Shumway-Cook A, Baldwin M, Polissar NL, Gruber W. Predicting the probability for falls in communitydwelling older adults. Phys Ther. 2001;81(4):1060-1. 19. Castro SM, Perracini MR, Ganana FF. Verso brasileira do Dynamic Gait Index. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2006;72(6):817-25. 20. Miyamoto ST, Lombardi Jnior I, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Biol Res. 2004; 37(9):1411- 21. 21. Figliolino JAM, Morais TB, Berbel AM, Corso SD. Anlise da inuncia do exerccio fsico em idosos com relao a equilbrio, marcha e atividade de vida diria. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2009;12(2):227-238. 22. Zambaldi PA, Costa TABN, Diniz GCLM, Scalzo PL. Efeito de um treinamento de equilbrio em um grupo de mulheres idosas da comunidade: estudo piloto de uma abordagem especca, no sistematizada e breve. Acta Fisitrica. 2007;14(1):1724. 23. Wrisley DM, Walker ML, Echternach JL, Strasnick B. Reliability of the Dynamic Gait Index in people with vestibular disorders. Archives of Physical Medicine Rehabilitation. 2003;84(10):1528-33. 24. Shkuratova N, Morris ME, Huxham F. Effects of age on balance control during walking. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(4):582-8. 25. Thorp LE, Wimmer MA, Foucher KC, Sumner DR, Shakoor N, Block JA. The biomechanical effects of focused muscle training on medial knee loads in OA of the knee: a pilot, proof of concept study. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2010;10(2):166-73. 26. Chaipinyo K, Karoonsupcharoen O. No difference between home-based strength training and home-based balance training on pain in patients with knee osteoarthritis: a randomised trial. Aust J Physiother. 2009;55(1):25-30. 27. Peres M, Silveira E. Efeito da reabilitao vestibular em idosos: quanto ao equilbrio, qualidade de vida e percepo. Cinc. sade coletiva. 2010;15(6):2805-14. 28. Helbostad JL, Leirfall S, Moe-Nilssen R, Sletvold O. Physical fatigue affects gait characteristics in older persons. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(9):1010-5. 29. Moore JB, Korff T, Kinzey SJ. Acute effects of a single bout of resistance exercise on postural control in elderly persons. Percept Mot Skills. 2005;100:725-33. 30. Barbosa AR, Souza JMP, Lebro ML, Laurenti R, Marucci MFN. Functional limitations of Brazilian elderly by age and gender differences: data from SABE survey. Cad Sade Pblica. 2005;21(4):1177-85. 10. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in

Ter Man. 2011; 9(43):208-212

213

Artigo Original

Efeito imediato da manipulao miofascial na amplitude de movimento e na extensibilidade muscular da cadeia posterior.
Immediate effect of manipulation myofascial in range of motion and in muscle extensibility of the posterior chain.
Natlia Boneti Moreira(), Bruna Karla Grano(), David Lam(), Jos Mohamud Vilagra(2). Resumo Introduo: A exibilidade pode ser classicada como a habilidade de mover uma ou mais articulaes por meio de uma amplitude de movimento (ADM). A fscia um elemento de conexo extenso e contnuo, que se estende por todo corpo. Pela sua vasta comunicao com as estruturas adjacentes, estmulos mecnicos em excesso podem alterar suas propriedades, causando densicao da fscia muscular, o que pode alterar a extensibilidade tecidual. A fscia por ser um tecido plstico e malevel, pode ser restaurada por meio de manipulao externa. Objetivo: Assim, o presente estudo teve como objetivo vericar a eccia da Tcnica Fascial Manipulation para o ganho de ADM e analisar a inuncia desta na extensibilidade muscular da cadeia posterior. Mtodo: A amostra nal foi composta por 64 mulheres, divididas aleatoriamente em dois grupos: Grupo interveno (GI) e Grupo simulacro (GS), sendo que GI recebeu o tratamento com a Tcnica Fascial Manipulation, enquanto o GS recebeu apenas uma simulao da mesma. A avaliao foi realizada, antes e logo aps a interveno. Para avaliar a extensibilidade, foi utilizado o Banco de Wells e, para ADM, o Inclinmetro digital. A interveno compreendeu na execuo da Tcnica Fascial Manipulation, na regio posterior do membro inferior. Resultados: Os resultados encontrados no presente estudo sugerem que Tcnica Fascial Manipulation atua na melhora da extensibilidade muscular, resultados estes referidos nas duas maneiras de testagem. Concluso: Conclui-se ao m deste estudo, que para a amostra analisada, a Tcnica Fascial Manipulation apresenta grande capacidade de alterar positivamente a ADM e a extensibilidade muscular da cadeia posterior. Palavras-chave: fscia, exibilidade, amplitude de movimento articular Abstract Introduction: Flexibility can be classied as the ability to move one or more joints through a range of motion (ROM). The fascia is a connecting element extensive and continuous, which extends throughout the body. Through its extensive communication with adjacent structures, mechanical stimuli in excess can change their properties, causing densication of the muscle fascia, which can alter tissue extensibility. The fascia tissue to be a plastic and malleable, can be restored by external manipulation. Objective: Thus, this study aimed to verify the effectiveness of the Fascial Manipulation Technique to gain ROM and analyze the inuence of muscle extensibility in the posterior chain. Method: The nal sample comprised 64 women, randomly divided into two groups: intervention (GI) and sham group (GS), and GI received treatment with Fascial Manipulation Technique while GS has received only a simulation of the same. The evaluation was performed before and immediately after the intervention. To evaluate the extensibility, we used the the sit-and-reach test, to ROM, the Digital Inclinometer. The intervention consisted in the implementation of Fascial Manipulation Technique, on the back of the leg. Results: The results of this study suggest that Fascial Manipulation Technique works on improvement of muscle extensibility, results referred in these two ways of testing. Conclusion: It follows the end of this study, wich analyzed the sample, the Fascial Manipulation Technique has great ability to positively alter the ROM muscle and extensibility of the posterior chain. Keywords: fascia, exibility, range of motion.
Artigo recebido em 9 de outubro de 2010 e aceito em 11 maro de 2011. 1. Discente. Curso de sioterapia - Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE), Cascavel, Paran, Brasil. 2. Docente. Doutor - Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE), Cascavel, Paran, Brasil. Endereo para correspondncia: Natlia Boneti Moreira. Rua Universitria, 2069, Jardim Universitrio Cascavel, Paran, Brasil. (44)9978-8889. E-mail: nataliaboneti@hotmail.com Eu, Natlia Boneti Moreira, tive total acesso a todos os dados neste estudo e assumo completa responsabilidade pela integridade dos dados e pela preciso da anlise dos mesmos.

Ter Man. 2011; 9(43):213-219

214

Efeito imediato da manipulao miofascial.

INTRODUO A exibilidade pode ser classicada como a habilidade de mover uma ou mais articulaes por meio de uma amplitude de movimento (ADM) livre de dor e sem restries, e esta dependente da extensibilidade dos msculos. A extensibilidade muscular depende de vrias propriedades mecnicas e neurosiolgicas do tecido contrtil e do tecido no contrtil, entre eles o tecido conjuntivo(1). A fscia um elemento de conexo extenso e contnuo, entre as diferentes estruturas anatmicas, sendo considerada uma rede tridimensional que se estende por todo corpo(2,3). Ela constituda por dois tipos de tecido conjuntivo: tecido conjuntivo frouxo e tecido conjuntivo denso, sendo que, o primeiro forma a fscia supercial e o segundo a fscia profunda(4,5). A fscia supercial, formada por tecido broelstico que divide a hipoderme em duas camadas, tm como funo aumentar a mobilidade da pele, atuar como um isolante trmico e armazenar energia para uso metablico, alm de permitir o deslizamento da pele sobre a fscia profunda(6,7). J a fscia profunda, ou miofscia, mais resistente e reveste todos os msculos, tendo como funo separar e envolver os rgos, msculos, cada feixe de bra e cada clula muscular individual, alm de permitir o fcil deslizamento dos msculos entre si
(4,5,8)

cia desta tcnica na extensibilidade muscular da cadeia posterior. MTODO O estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Humanos da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE), sob parecer 558/2009 CEP de 18 de dezembro de 2009. Realizou-se um estudo analtico, intervencional, do tipo ensaio clnico randomizado, utilizando uma amostra por convenincia, realizado no ms de Agosto no Laboratrio de Estudo de Leses e de Recursos Fisioteraputicos da UNIOESTE, Campus de Cascavel. A amostra foi composta por acadmicas da universidade, que foram inicialmente avaliadas, para vericar o enquadramento nos critrios de incluso e excluso, as selecionadas foram esclarecidas quanto aos objetivos e os procedimentos do estudo por meio de um Termo de Consentimento, reservando-lhes o direito de desistncia da pesquisa e assegurando-lhes o sigilo de sua identidade. Foram inclusas no estudo mulheres, com idade entre 17 e 25 anos, que apresentaram retrao muscular da cadeia posterior com amplitude de movimento de exo do quadril, menor ou igual a 160, avaliada por meio da Prancha de Brasileiro; Faria e Queiroz(14). Foram excludas mulheres que se encontravam no perodo gestacional, apresentaram hipermobilidade articular, frouxido ligamentar, leso articular ou muscular prvia em membros inferiores com necessidade de tratamento mdico e/ou sioteraputico, cirurgia reparadora em joelho, tornozelo e quadril ou que apresentaram o ndice de massa corporal acima de 24,9 kg/m, calculado atravs da frmula IMC= peso/altura de acordo com a Abeso (2009). Foram avaliadas 70 mulheres, sendo que 6 foram excludas: 2 por apresentarem hipermobilidade articular, 3 por IMC acima do nvel predito e 1 devido a cirurgia reparadora em quadril. A amostra nal foi composta por 64 mulheres, com idade mdia de 20,70 anos (2,1) e ndice mdio de massa corprea de 21,14 kg/ m (2,2), que foram divididas aleatoriamente em dois grupos: Grupo interveno (GI, n=32) e Grupo simulacro (GS, n=32). Os dois grupos passaram inicialmente por um protocolo de avaliao, aps este o GI recebeu o tratamento com a Tcnica Fascial Manipulation, enquanto o GS recebeu apenas uma simulao do tratamento, em que foram utilizados os mesmos pontos, porm sem movimentos friccionais. Logo aps esta etapa os dois grupos foram reavaliados, e o tratamento foi disponibilizado para as participantes do GS. Protocolo de avaliao Todas as participantes foram submetidas a um protocolo de avaliao sioteraputica, contendo dados clnicos e pessoais, sendo que o avaliador no tinha conheci-

A miofscia o elemento de ligao entre os vrios grupos musculares(2,3). Por meio desta ligao, a miofscia responde a estmulos mecnicos gerados pela atividade muscular, e esses em excesso podem causar alteraes na estrutura da matriz extracelular, que resulta em uma alterao das propriedades mecnicas do tecido conjuntivo denso(9). A repetio contnua de um mesmo movimento, o sedentarismo, traumatismos, m postura e posies antlgicas podem causar densicao da fscia muscular, alterando assim a extensibilidade tecidual e a ecincia da contrao muscular, levando a retraes e encurtamentos musculares, alterando a amplitude de movimento(4,6,10,11). A fscia por ser um tecido plstico e malevel, capaz de ajustar-se ao estresse mecnico, trmico e metablico, pode eventualmente ser restaurada a suas condies siolgicas por meio do tratamento de manipulao externa(12,13). Tendo em vista, a relao que a fscia apresenta com o sistema msculo-esqueltico e as possveis alteraes da extensibilidade tecidual decorrentes das densicaes do tecido fascial, que levam a alteraes da extensibilidade tecidual, novas pesquisas so necessrias para vericar quais alteraes relacionadas a ADM e extensibilidade muscular podem ocorrer com a Tcnica Fascial Manipulation. Este estudo teve como objetivo vericar a eccia da Tcnica Fascial Manipulation para o ganho de amplitude de movimento (ADM) e analisar a inun-

Ter Man. 2011; 9(43):213-219

Natlia Boneti Moreira, Bruna Karla Grano, David Lam, Jos Mohamud Vilagra.

215

mento de qual grupo esta pertencia. Os testes especcos, relacionados amplitude de movimento e extensibilidade muscular, foram realizados em duas etapas: T(1): Pr-interveno, realizada no mesmo dia da interveno e T(2): Ps-interveno, realizada no mesmo dia da interveno. A extensibilidade de alguns msculos da cadeia posterior foram avaliadas de maneira global: msculos isquiotibiais (bceps da coxa, semintendneo, semimembranceo), trceps sural (gastrocnmio lateral, gastrocnmio medial e sleo) e msculos paravertebrais (grupo supercial e profundo). Estes foram escolhidos devido grande incidncia de encurtamento em decorrncia do sedentarismo, principalmente da musculatura isquiotibial(10,15). As avaliaes transcorrero da seguinte forma: Banco de Wells As participantes foram orientadas a car descalas, sentarem-se de frente para a base da caixa, com os membros inferiores estendidos e unidos, e os ps totalmente apoiados na parede da caixa de madeira(16). Para evitar deslocamentos laterais os membros superiores eram alinhados com a ta mtrica do banco, com uma mo sobreposta a outra, sendo padronizada a mo direita sobre a esquerda(17). Aps o posicionamento adequado foi solicitada uma inspirao profunda e durante a expirao, a participante exionava o tronco para frente com a inteno de alcanar a mxima distncia possvel sobre a rgua graduada(17), mantendo a posio por trs segundos, lembrando que as mos estavam posicionadas em frente ao quadrado a ser empurrado e o teste era repetido trs vezes(16,18). Durante o teste o avaliador se posicionava ao lado da participante, apoiando os joelhos da mesma com as mos, sem pression-los, para mant-los estendidos(16). A descrio dos resultados foi medida a partir da posio mais longnqua que a participante alcanou na escala com as pontas dos dedos, e a medida anotada foi a anterior ao quadrado. Registrou-se o melhor resultado entre as trs execues com anotao em uma casa decimal(16, 18). Inclinmetro Digital Para a avaliao do inclinmetro, a participante deve ser posicionada de forma correta, com a identicao adequada dos pontos anatmicos para posicionar o aparelho corretamente, e identicar os ngulos(19). Para avaliao do movimento de exo do tornozelo (dorsiexo), a participante foi posicionada deitada sobre a maca, com o p que seria avaliado ultrapassando a borda da mesma. O exmetro foi posicionado no nvel do metatarso, na parte interna do tornozelo, sendo solicitada a exo ativa do tornozelo, a ADM foi coletada aps o trmino do movimento. Na avaliao do movimento de exo do quadril, a participante foi posicionada deitada em decbito dorsal na maca, o joelho do membro no avaliado foi xado es-

tendido e o inclinmetro foi posicionado na lateral superior da coxa do membro inferior a ser avaliado. Em seguida, foi solicitado o movimento de exo ativa do quadril com o joelho totalmente estendido sem tirar a coluna lombar da maca, mantendo a dorsiexo durante todo movimento (angulao tibiotrsica 90), sendo coletada a ADM aps o trmino do movimento. Protocolo de interveno A interveno compreendeu na execuo da Tcnica Fascial Manipulation, em perodos pr determinados, dependendo do grupo da participante (GI ou GP). A manipulao consistiu em realizar uma presso associada a movimentos friccionais (em todas as direes) do contato sobre o ponto a ser manipulado.A presso utilizada durante o tratamento deve ser aquela que o paciente possa suportar(6). Foram manipulados quatro pontos localizados na regio posterior do membro inferior(6): Ponto 1: Regio gltea; regio do msculo glteo mximo sobre o ligamento sacrotuberal, Ponto 2: Regio do meio da coxa; entre o msculo semitendneo e cabea longa do bceps femoral, Ponto 3: Regio pstero-lateral da perna; entre o msculo gastrocnmico lateral e o sleo, Ponto 4: Regio lateral do p; sobre o msculo exor curto do dedo mnimo e abdutor do dedo mnimo, na regio da tuberosidade do quinto metatarso. As manipulaes foram realizadas por um nico terapeuta, em ambos os membros inferiores das participantes, por meio do contato do cotovelo no ponto 1, j nos pontos 2, 3 e 4 o contato foi com a face dorsal da falange mdia do dedo indicador. Antes da execuo da tcnica, a participante foi posicionada em decbito ventral sobre a maca, braos ao longo do corpo, com a cabea e os membros inferiores em posio neutra(6). O tempo de manipulao adotado para cada ponto foi de um minuto, o suciente para converter o atrito contra a fscia em calor, totalizando quatro minutos de manipulao para cada membro inferior(20). Os pontos a serem manipulados deveriam estar descobertos, sem tecidos ou vestimentas. A pele do cotovelo ou dedo do terapeuta deve aderir pele do paciente para que durante a manipulao, o tecido subcutneo se mova e permita que o atrito gerado v direto fscia(6,11). Protocolo simulacro As participantes do GP, aps a primeira avaliao, foram submetidas palpao, por um minuto, nos pontos 1, 2, 3 e 4 e posicionamento descritos anteriormente. Esta palpao consistiu em um leve toque sobre os pontos, sem movimentos friccionais. Em seguida foram encaminhadas para a reavaliao, e aps o trmino da coleta de dados foi disponibilizado s participantes a interveno com a Tcnica Fascial Manipulation.

Ter Man. 2011; 9(43):213-219

216

Efeito imediato da manipulao miofascial.

Anlise estatstica Os resultados foram expressos por meio da estatstica descritiva (media e desvio-padro) e analisados pela estatstica inferencial. Os dados foram submetidos ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. Em seguida os valores paramtricos foram comparados por meio do teste t de Student pareado, para anlise intragrupo, e teste t de Student no pareado, para anlise intergrupos. Na comparao dos valores no paramtricos foi utilizado o teste Wilcoxon, para anlise intragrupo, e teste Mann-whitney, para anlise intergrupos. Em todos os testes o nvel de signicncia aceito foi de = 0,05. RESULTADOS

momentos pr-tratamento (MID: 71,195,22; MIE: 68,096,88) e ps-tratamento (MID: 73,196,17; MIE: 69,846,19). Quanto aos valores referentes comparao entre GIxGS nos momentos pr-tratamento (MIDp:0,1247; MIEp:0,3567) e ps tratamento (MIDp:0,8875; MIEp:0,5716), observou-se que no houve signicncia estatstica. Na tabela 2(a), so apresentados os valores em graus relacionados ao inclinmetro na avaliao da exo do quadril.

Tabela 2a. Valores em graus relacionados ao Inclinmetro na avaliao da exo do quadril. Grupo Momento de medio T(1) T(2) T(1) T(2) X 68,59 72,75 71,19 73,19 MID S 6,56 7,33* 5,22 6,17* X 66,88 70,63 68,09 69,84 MIE S 6,21 5,96* 6,88 6,19*

Banco de Wells (BW) A partir dos resultados encontrados, pode-se constatar que, no grupo interveno (GI) houve um aumento signicativo da mdia na extensibilidade muscular dos isquiotibiais (p=0,0003), quando comparado nos momentos pr-tratamento (20,81cm8,33) e ps-tratamento (22,36cm8,02). No grupo simulacro (GS) foi vericado que na comparao das mdias no pr (20,34cm7,10) e ps tratamento (21,03cm7,10) houve uma tendncia melhora da extensibilidade muscular (p=0,0613), porm o resultado no apresentou signicncia estatstica. Nas comparaes intergrupo, entre GIxGS, nos momentos pr (p=0,8189) e ps-tratamento (p=0,5087) no houve diferena estatstica signicativa. Na tabela 1, encontram-se os valores em centmetros (cm) relacionados ao Banco de Wells. Inclinmetro Nas avaliaes da amplitude de movimento (ADM) da exo do quadril com o inclinmetro, observou-se no GI que, tanto no membro inferior direito (MID) como no esquerdo (MIE) a comparao nos momentos pr-trata-

GI GI GS GS

GI: Grupo interveno; GS: Grupo simulacro; MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; X: Mdia; S: Desvio Padro; T(1): Avaliao pr-tratamento; T(2): Avaliao logo aps o tratamento. *Nvel de signicncia <0,05.

Outra varivel analisada com o inclinmetro foi a ADM da dorsiexo no MID e MIE. Na avaliao deste foram encontrados valores signicativos, no GI, em ambos os membros, na comparao das mdias dos momentos pr-tratamento (MID: 13,162,26; MIE: 11,972,57) e ps-tratamento (MID: 14,592,67; MIE: 13,342,27). No GS foi vericado, em ambos os membros, que na comparao pr-tratamento (MID: 13,132,17; MIE: 11,782,24) e ps-tratamento (MID: 13,312,23; MIE: 12,192,22), os valores no apresentaram resultados signicativos. Nas comparaes entre GIxGS, nos momentos prtratamento (MIDp: 0,6579; MIEp: 0,8329) e ps-tratamento (MIDp: 0,0935; MIEp: 0,0594) no houve diferena signicativa. Na tabela 2(b), encontram-se os valores em graus relacionados ao inclinmetro na avaliao da dorsiexo.

Tabela 1. Valores em centmetros (cm) relacionados ao Banco de Wells. Grupo Momento de medio GI GI GS GS T(1) T(2) T(1) T(2) X 20,81 22,36 20,34 21,03 S 8,33 8,02* 7,10 7,10

Tabela 2b. Valores em graus relacionados ao Inclinmetro na avaliao da dorsiexo. Grupo GI GI Momento de medio T(1) T(2) T(1) T(2) MID X 13,16 14,59 13,13 13,31 S 2,26 2,67* 2,17 2,23 X 11,97 13,34 11,78 12,19 MIE S 2,57 2,27* 2,24 2,22

GI: Grupo interveno; GS: Grupo simulacro; X: Mdia; S: Desvio Padro; T(1): Avaliao pr-tratamento; T(2): Avaliao logo aps o tratamento. *Nvel de signicncia <0,05.

mento (MID: 68,596,56; MIE: 66,886,21) e pstratamento (MID: 72,757,33; MIE: 70,635,96), apresentaram signicncia estatstica. Para o GS, os resultados encontrados apresentaram signicncia estatstica para ambos os membros, nos

GS GS

GI: Grupo interveno; GS: Grupo simulacro; MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; X: Mdia; S: Desvio Padro; T(1): Avaliao pr-tratamento; T(2): Avaliao logo aps o tratamento. *Nvel de signicncia <0,05.

Ter Man. 2011; 9(43):213-219

Natlia Boneti Moreira, Bruna Karla Grano, David Lam, Jos Mohamud Vilagra.

217

DISCUSSO Os resultados encontrados no presente estudo sugerem que a Tcnica Fascial Manipulation favorece a melhora da extensibilidade dos msculos da cadeia posterior, resultados estes referidos nas duas maneiras de testagem. O Banco de Wells demonstrou aumento signicativo da distncia atingida pelas participantes do GI, comparando os momentos T(1) e T(2), indicando que a tcnica pode estar relacionada ao aumento da extensibilidade dos msculos da cadeia posterior. Na avaliao da ADM, analisada pelo inclinmetro, o comportamento dos dados foi semelhante. Observando a comparao entre T(1) e T(2) para o GI, tanto para a exo do quadril como para a dorsiexo, ambas apresentaram resultados signicativos e positivos quanto ADM. Porm, o mesmo aconteceu com o GS na avaliao da exo do quadril, indicando um provvel aprendizado quanto execuo das avaliaes. A aprendizagem motora considerada uma mudana no comportamento motor, conforme experincias anteriores, ocorrida em virtude da prtica e inferida por meio do desempenho(21). Com isso, a realizao repetida das avaliaes pode ter inuenciado na alterao da ADM. Resultados semelhantes foram encontrados por Leite, Matutino e Arago
(10)

for lenta, a fscia sofrer alteraes(10), pois quando esta sobrecarga retirada a deformao tecidual e o remodelamento do tecido conjuntivo permanecem resultando na melhora da distensibilidade tecidual (1,24), como foi observado no presente estudo. Alm disso, com o aumento da temperatura tecidual, o tecido conjuntivo cede mais facilmente ao alongamento e a sensibilidade dos rgos tendinosos de Golgi aumenta, o que leva a uma maior inibio muscular, e consequentemente melhora da extensibilidade muscular(1). Estudos mostram que a fscia apresenta grande capacidade de reorganizao e mudana em sua densidade aps a aplicao de uma presso manual, pois o tecido conjuntivo considerado uma substncia coloidal, em que a substncia fundamental pode ser inuenciada pela aplicao de energia, seja ela trmica ou mecnica, para alterar a sua forma global de um gel denso para uma soluo uda(12). Esta transformao de gel para soluo uda tambm conhecida como tixotropismo(27) que tm sido positivamente conrmada como resultado de aplicaes mecnicas de presso no tecido conjuntivo(12). Com isso a presso realizada durante a tcnica no tecido fascial, gera uma energia mecnica, alterando sua forma e, conseqentemente, altera sua extensibilidade, como foi mostrado no presente estudo. O tecido conjuntivo tambm pode ser visto como um cristal liquido, autores propem que clulas responsveis pela produo e eliminao das bras de colgeno (chamadas de broblastos e broclastos) podem ser responsivas s cargas eltricas(12). Ou seja, uma presso externa cria uma carga eltrica alta, que estimula os broblastos a aumentar sua produo de bras de colgeno na regio. Adicionalmente, os broclastos no eliminam as bras eletricamente carregadas, em conseqncia, uma presso maior ir gerar maior carga e mais bras(12,28), pois a estrutura do colgeno responde ecientemente a carga mecnica(28), gerando uma deposio orientada do colgeno que devolver a extensibilidade fascial, respaudando os achados do estudo. Porm, a fscia no pode ser caracterizada apenas por sua estrutura e propriedades mecnicas, pois ela preenchida por uma densa rede de mecanorreceptores, entre eles os corpsculos de paccini e rufni, que desempenham diferentes funes e so ativados em situaes diferentes(7,27,29). A manipulao miofascial, por ser uma presso lenta e profunda, estimula os corpsculos de rufni e alguns receptores intersticiais, alterando a entrada proprioceptiva para o sistema nervoso central (SNC), que resulta em mudanas da regulao do tnus das unidades motoras associadas a este tecido, levando a diminuio deste tnus e consequentemente o relaxamento dos tecidos da regio(7,27). Alm disso, o estmulo dos corpsculos de rufni e dos receptores intersticiais (principalmente tipo III

, por meio da anlise da

ADM do quadril aps a manipulao miofascial, sendo constatada uma mdia da variao da amplitude de 10,75(3,56). Vericando assim, que esta uma tcnica com grande capacidade de alterar a ADM corporal, demonstrando sua eccia na restaurao da extensibilidade de musculaturas encurtadas. A variao da extensibilidade tecidual e ADM podem ser explicadas por meio da anlise da estrutura fascial. Esta formada por clulas, entre elas broblastos e mastcitos, e uma matriz extracelular. O colgeno e a elastina, produzida pelos broblastos, conferem a propriedade viscoelstica do tecido fascial, j a histamina, produzida pelos mastcitos logo aps a manipulao miofascial, causa a vasodilatao local aumentando os uidos da matriz(10,22,23). Com isso, o ganho obtido deve-se, entre outros fatores restaurao da tenso tecidual normal(10). Outro fator importante, que explica os resultados obtidos, so as caractersticas mecnicas do tecido mole no contrtil, ou seja, sua capacidade de deformao viscoelstica, que depende de foras de sobrecarga e distenso tecidual para uma mudana (1,24,25,26). No primeiro momento, a sobrecarga das bras de colgeno promove seu alongamento, j no segundo momento, com uma sobrecarga adicional, ocorre uma falha seqencial das bras de colgeno e tecidos, atingindo assim a amplitude plstica e a produo de calor tecidual (1,24). Este fato evidencia a propriedade plstica fascial, demonstrando que por meio de uma presso brusca e rpida haver leso tecidual, porm se a presso

Ter Man. 2011; 9(43):213-219

218

Efeito imediato da manipulao miofascial.

e IV), podem atuar sobre o sistema nervoso autnomo (SNA), reduzindo sua atividade simptica, alterando a vasodilatao local e a dinmica dos udos, auxiliando no tixotropismo fascial(12). Esta teoria refora que a tcnica utilizada capaz de alterar no s o tecido fascial, mas tambm de gerar estmulos ao tecido nervoso, promovendo a inibio da tenso miofascial. Pode-se constatar como limitaes do presente estudo, o no controle da varivel ADM de quadril e joelho na seleo da amostra, assim futuros estudos podem controlar essa varivel a m de comparar com os resul-

tados obtidos nesse trabalho. CONCLUSO Conclui-se ao m deste estudo, que para a amostra analisada, a Tcnica Fascial Manipulation apresenta capacidade de alterar positivamente a amplitude de movimento e a extensibilidade muscular da cadeia posterior. Alm disso, este estudo oferecer aos sioterapeutas uma nova opo de tratamento, para a melhora ou manuteno da amplitude de movimento e extensibilidade muscular.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Coelho LFS. O treino da exibilidade muscular e o aumento da amplitude de movimento: uma reviso crtica da literatura. Revista de Desporto e Sade. 2007 mai;4(4):59-70. Stecco C, Porzionato A, Lancerotto L, Stecco A, Macchi V, Day AJ, De Caro R. Histological study of the deep fasciae of the limbs. J Bodyw Mov Ther. 2008 jul;12(3):225-30. Stecco A, Macchi V, Masiero S, Porzionato A, Tiengo C, Stecco C, Delmas V, De Caro R. Pectoral and femoral fasciae: common aspects and regional specializations. Surg Radiol Anat. 2009 jan;3(1):35-42. Danto BJ. Review of integrated neuromusculoskeletal release and the novel application of a segmental anterior/posterior approach in the thoracic, lumbar, and sacral regions. J Am Osteopath Assoc. 2003 dec;103(12):583-96. Dixon MW. Massagem miofascial. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2007. Stecco L. Manipolazione della fascia: per il trattamento delle affezioni muscoloscheletriche. Italia: Editora Piccin; 2002. Stecco C, Gagey O, Belloni A, Pozzuoli A, Porzionato A, Macchi V, Aldegheri R, De Caro R, Delmas V. Anatomy of the deep fascia of the upper limb. Second part: study of innervation. Morphologie. 2007 mar;91(292):38-43. Liptan GL. Fascia: A missing link in our understanding of the pathology of bromyalgia. J Bodyw Mov Ther. 2010;14(1):3-12. Dsouza D, Patel K. Involvement of long and short range signalling during early tendon development. Anat Embryol. 1999;200(4):367-75. 10. Leite JAM, Matutino RRB, Arago JHD. Efeito da liberao miofascial dos isquiotibiais na amplitude do movimento do quadril. Ter Man. 2008;6(25):154-8. 11. Day JA, Stecco C, Stecco A. Application of fascial manipulation e technique in chronic shoulder pain - Anatomical basis and clinical implications. J Bodyw Mov Ther. 2009 apr;13(2):128-35. 12. Schleip R. Fascial plasticity, a new neurobiological explanation: Part 1. J Bodyw Mov Ther. 2003 jan;7(1):11-19. 13. Pedrelli A, Stecco C, Day JA. Treating patellar tendinopathy with Fascial Manipulation. J Bodyw Mov Ther. 2009;13(1):7380. 14. Brasileiro JS, Faria AF, Queiroz LL. Inuncia do resfriamento e do aquecimento local na exibilidade dos msculos isquiotibiais. Rev Bras Fisioter. 2007;11(1):57-61. 15. Pinldi CE, Prado RP, Liebano RE. Efeito do alongamento esttico aps diatermia de ondas curtas versus alongamento esttico nos msculos isquiotibiais em mulheres sedentrias. Rev Bras Fisioter. 2004;5(2):119-24. 16. Araujo SS, Oliveira H, Paz AA, Santos CAS. Avaliao da exibilidade de adolescentes atravs do teste sentar e alcanar. Revista Digital Vida & Sade. 2002;1(1):5-10. 17. Cardoso JR, Azevedo NCT, Cassano CS, Kawano MM, mbar G. Conabilidade intra e interobservador da anlise cinemtica angular do quadril durante o teste sentar e alcanar para mensurar o comprimento dos isquiotibiais em estudantes universitrios. Rev Bras Fisioter. 2007;11(2):133-8. 18. Paiva BTB, Pey JNA, Perius D, Carvalho LO, Almeida RM, Mello PJO, Seito RS, Carvalho AJ, Fernandes CO, Martins MEA, Cunha RSP, La Porta Jnior MAM. Comparao da exibilidade de tronco entre cadetes do 1 ano e do 4 ano da academia militar das agulhas negras. Rev Educ Fs. 2005 abr;130:15-21. 19. Achour Junior A. Avaliando a exibilidade: exmeter. Londrina: Editora Midiograf; 1997. 20. Borgini E, Stecco A, Day J, Stecco C. How much time is required to modify a fascial brosis? J Bodyw Mov Ther. 2010 oct;14(4):318-25.

Ter Man. 2011; 9(43):213-219

Natlia Boneti Moreira, Bruna Karla Grano, David Lam, Jos Mohamud Vilagra.

219

21. Benda RN. Sobre a natureza da aprendizagem motora: mudana e estabilidade...e mudana. Rev Bras Educ Fs Esp. 2006 set;20(5):43-5. 22. Gruys E, Toussaint MJM, Niewold TA, Koopmans SJ. Acute phase reaction and acute phase proteins. J Zhejiang Univ Sci. 2005 oct;6(11):1045-56. 23. Bilate AMB. Inamao, citocinas, protenas de fase aguda e implicaes teraputicas. Temas de Reumatologia Clnica 2007;8(2):47-51. 24. Goldspink G. Changes in muscle mass and phenotype and the expression of autocirne and systemic growth factors by muscle in response to stretch and overload. J Anat. 1999 apr;194(3):323-34. 25. Folpp H, Deall S, Harvey LA, Gwinn T. Can apparent increases in muscle extensibility with regular stretch be explained by changes in tolerance to stretch? Aust J Physiother. 2006;52(1):45-50. 26. Marques AP, Vasconcelos AAP, Cabral CMN, Sacco ICN. Effect of frequency of static stretching on exibility, hamstring tightness and electromyographic activity. Braz J Med Biol Res. 2009 oct;42(10):949-53. 27. Schleip R. Fascial plasticity, a new neurobiological explanation: Part 2. J Bodyw Mov Ther. 2003 apr;7(2):104-16. 28. Ahn AC, Grodzinsky AJ. Relevance of collagen piezoelectricity to wolffs law: a critical review. Med Eng Phys. 2009 sep;31(7):733-41. 29. Fonseca MCR, Ferreira AM, Hussein AM. Sistema sensrio-motor articular: reviso da literatura. Fisioter Pesqui. 2007;14(3):82-90.

Ter Man. 2011; 9(43):213-219

220

Artigo Original

Dados epidemiolgicos de pacientes portadores de disfuno temporomandibular do estado do Cear.


Epidemiological data of patients with temporomandibular dysfunction of the state of Cear.
Fernanda Costa de Mesquita(1), Liana Correia Pinto Botelho(2), Ediara Rabello Giro Rios(3).

Resumo Introduo: As disfunes temporomandibulares (DTM) consistem em um conjunto de condies dolorosas e/ou disfuncionais que envolvem os msculos mastigatrios, as ATMs e estruturas associadas. Os sintomas dessas desordens so muito comuns na populao em geral. A importncia da epidemiologia vem da necessidade de se conhecer a freqncia e a severidade da disfuno e o seu impacto na sociedade. Objetivo: Esta pesquisa tem como objetivo traar o perl epidemiolgico de pacientes portadores de DTM atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS) do estado do Cear. Mtodo: Foram analisados os pronturios dos pacientes com diagnstico clnico de DTM no perodo de janeiro a dezembro de 2008. Resultados: Os resultados mostraram uma prevalncia do sexo feminino. Dos 489 pacientes, 411 eram mulheres. Os sinais e sintomas mais frequentes foram dor crnica, estalido e fadiga muscular. Com relao sensibilidade a palpao, o msculo masseter foi o que obteve o maior percentual e quanto alterao do movimento da mandbula, o destaque foi para o limite de abertura. Concluso: Esse trabalho props uma anlise epidemiolgica do perl da DTM na regio do Cear. Evidenciou-se que o quadro epidemiolgico desta disfuno se assemelha ao que retratado no mundo todo, salvo particularidades da populao. Porm, vale ressaltar que se faz necessrio mais pesquisas a respeito para um perl mais concreto. Palavras-chave: Fisioterapia (especialidade); disfuno temporomandibular; epidemiologia.

Abstract Introduction: The Temporomandibular Dysfunctions (TMD) consist of a collection of aching conditions and/or disorders that involve the chewing muscles, the TMJ and associated structures. The symptoms of those disorders are very common in the population in general. The importance of the epidemiology comes from the necessity to know the frequency and severity of the dysfunction and its impact in the society. Objective: This research has as objective draw the epidemiologic prole of patients with TMD attended by the Unique System of Health (SUS) from the state of Cear. Method: Patient prontuaries with TMD clinical diagnosis were analyzed from january to december from January to December 2008. Results: The results showed a predominance of the female gender, from the 489 patients, 411 were women. The signs and the most frequent symptoms were chronic pain, clicking and muscle fatigue. Regarding to the sensibility to hand touch, the masseter muscle presented the greatest percentage and regarding to alteration of the jaw movement, the main point was to the opening limit. Conclusion: This work proposed to carry out an epidemiolgic analysis in the Cear region, showing that the general prole of TMD patients is the same all over the world, except some population particularities, remembering that is necessary many more researches about in order to obtain a more concrete prole. Keywords: Physiotherapy (specialty); temporomandibular dysfunction; epidemiology.

Artigo recebido em 9 de novembro de 2010 e aceito em 21 maro de 2011. 1. Graduada em Fisioterapia pela Faculdade Christus. Fortaleza, Cear, Barsil. 2. Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza UNIFOR, Fortaleza, Cear, Brasil. 3. Mestra em Educao e Sade Faculdade Christus UNIFOR, Fortaleza, Cear, Brasil.

Ter Man. 2011; 9(43):220-224

Fernanda Costa de Mesquita, Liana C. Pinto Botelho, Ediara R. Giro Rios.

221

INTRODUO As desordens ou disfunes temporomandibulares (DTM) abrangem vrios problemas clnicos que envolvem os msculos da mastigao, a articulao temporomandibular e estruturas associadas ou ambas(1). Constituem um conjunto de distrbios articulares e musculares na regio orofacial e, por no existir um fator etiolgico nico, considerada de etiologia multifatorial(2). Essas disfunes podem contribuir para o aparecimento de diversos sinais, tais como: dores musculares nos masseteres e temporais, dores articulares e dores de ouvido .
(3)

tmico entre o disco e o cndilo, chamados desarranjos internos da articulao, ocorre uma limitao da abertura da boca. Essa condio pode, ainda, desenvolver uma abertura em dois estgios, que denida como uma trajetria em S, uma limitao da lateralidade, travamento e desvios da linha mdia(11). Aproximadamente de 60 a 70% da populao mundial, em geral, tm ao menos um sinal de disfuno, contudo, apenas um quarto das pessoas est realmente ciente ou relata algum sintoma e somente 5% das pessoas procuram algum tratamento(12). De acordo com Steenks e Wijer(13), o conhecimento dos diversos sintomas deve levar etiologia correta, de modo que o paciente e o terapeuta conheam claramente as prioridades a serem estabelecidas no que se diz respeito s estratgias de tratamento. Em pesquisas realizadas em artigos nacionais e livros sobre disfunes temporomandibulares, no foram encontradas referncias que traassem o perl epidemiolgico do paciente portador de DTM do estado do Cear. Sabe-se que os dados epidemiolgicos so fundamentais para nortear polticas pblicas e direcionar os prossionais da sade na sua atuao, justicando-se a execuo do estudo. Desta maneira, o objetivo deste estudo traar o perl epidemiolgico de pacientes portadores de DTM atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS) do estado do Cear, assim como vericar a prevalncia dos sinais e sintomas e a presena de parafunes e movimentos comprometidos nos mesmos. MTODO Trata-se de um estudo epidemiolgico, descritivo, por observar e descrever determinados aspectos da situao, de amostragem transversal, pois no processo de observao a produo do dado realizada em um nico momento no tempo e com abordagem quantitativa(14). Foi realizado no Centro Especializado de Odontologia Joaquim Tvora (CEO-Joaquim Tvora), na cidade de Fortaleza-CE, onde so atendidos pacientes do Sistema nico de Sade (SUS) com problemas odontolgicos, em geral encaminhados pelos Centros de Sade da Famlia do estado do Cear. Foram utilizados pronturios dos pacientes atendidos no perodo de janeiro a dezembro de 2008 no CEO pelo setor de Dor Orofacial e Disfuno Temporomandibular com o diagnstico clnico de DTM, encaminhados atravs dos Centros de Sade da Famlia. Foram excludos os indivduos que realizaram alguma cirurgia facial recente (com menos de 6 meses), portadores de alguma doena reumtica ou auto-imune. Destes pronturios, foram observados gnero, faixa etria, prosso, presena, localizao e tipo de dor, rudos articulares, parafunes, limitao de abertura, sensibilidade de msculos da mastigao e interferncia em

A dor a queixa mais comum nas desordens da articulao temporomandibular (ATM) e a mais difcil de avaliar devido s diferenas individuais. Pode apresentar-se de vrias formas: penetrante, em queimao, triturante, latejante, espasmdica, contnua, do tipo ferroada, tipo esmagamento, tipo adormecimento, tipo coceira ou tipo formigamento(4). Os autores Garcia e Ramos(5) vericaram a presena de rudos articulares em 49,1% dos pacientes que apresentavam DTM. Os sons articulares podem ser: estalido, um nico evento de curta durao; estalo, se o som for alto; e a crepitao, que um som mltiplo descrito como irritante . A ocorrncia do estalo da articulao tempo(6)

romandibular acontece no momento em que o cndilo golpeia o componente temporal, com ou sem o disco interposto, aps ultrapassar um obstculo mecnico(4). Alm do rudo articular, Pereira, Duarte e Vilela(7) apontam outros sinais e sintomas caractersticos da DTM, que so: cefalia, artralgia, mialgia e otalgia. Outra manifestao clnica a hipermobilidade articular generalizada, que se caracteriza pela presena de frouxido ligamentar nas articulaes do corpo e originada por uma desordem do tecido conjuntivo com alterao na estrutura do colgeno, possibilitando, desta forma, a realizao de movimentos articulares alm do limite normal. Esta condio pode alterar a relao normal entre a cpsula articular, a arquitetura ssea e a associao do sistema musculoligamentar, levando a uma destruio progressiva do disco e do ligamento e, consequentemente, resultando em uma DTM(8). A hipermobilidade da mandbula pode ocorrer sem sintomatologia dolorosa, causar luxaes da ATM, espasmos musculares e dor irradiada em toda a musculatura mastigatria(9). Os indivduos com o distrbio podem, ainda, apresentar deslocamentos espontneos da mandbula, traumas nas articulaes temporomandibulares, hipomobilidade crnica da mandbula e sndrome da disfuno miofacial temporomandibular. Sintomas otoneurolgicos como vertigem, tontura, hipoacusia, dentre outros podem tambm ser apresentados(10). A abertura normal da boca apresenta uma variao de 40 a 60 mm. Quando h um relacionamento no ana-

Ter Man. 2011; 9(43):220-224

222

Dados epidemiolgicos de pacientes portadores de disfuno temporomandibular do estado do Cear.

movimentos mandibulares de acordo com o questionrio aplicado pelo dentista no momento de sua avaliao. Os dados foram analisados atravs do programa de anlise estatstica Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso 15.0, utilizado em pesquisas relacionadas com a sade, no governo, educao e outros setores, utilizando mtodo estatstico descritivo. Para anlise dos dados, foi usado o teste qui-quadrado com signicncia de 5%. O projeto de pesquisa foi enviado ao comit de regulamentao e normas ticas da Faculdade Christus, onde foram respeitadas as determinaes ticas do Conselho Nacional de Sade de acordo com a lei n 196/96, como tambm os princpios de benecncia, no malecncia, justia e autonomia. RESULTADOS A amostra estudada foi de 489 pacientes, sendo 411 do gnero feminino e 78 do masculino. Ao analisar a idade observou-se que o maior nmero de casos pertence ao grupo etrio de 25 a 40 anos, com um percentual de 36,6% e o menor nmero de casos cou na faixa etria acima de 70 anos, com 2,9%. Quanto ao tipo de dor, a maioria dos pacientes apresentou dor crnica (68,5%). Os outros tipos de dor encontrados foram: dor localizada (57,5%), dor difusa (16,6%); dor do tipo tensional (44,4%) e do tipo referida (32,3%). Os outros sinais e sintomas, como travamento, estalido e zumbido se mostraram presentes entre os pacientes, sendo maior a incidncia do estalido (58,2%). Os hbitos parafuncionais encontrados foram o bruxismo, em 74 pessoas (15,1%) e o apertamento, em 48 pessoas (9,8%). Em relao sensibilidade palpao, o msculo masseter foi o que obteve o percentual mais alto (41,3%). A fadiga muscular teve ocorrncia em 208 pacientes (42,5%). Quanto alterao do movimento mandibular, 9,6% tinham desvio da mandbula, enquanto 16,8% tinham limite de abertura da ATM. Foi encontrado, tambm, interferncia nos movimentos de lateralizao direita em 27,6% e esquerda em 27,2% dos pacientes. Alm do perl acima, foi tambm encontrado que os pacientes na faixa etria de 25 a 40 anos apresentaram mais travamento (13,9%), como tambm estalido (25,0%) e zumbido (19,3%). Ao levarmos em considerao os hbitos parafuncionais, o apertamento apareceu em maior proporo na faixa etria de 25 a 40anos (4,5%) e o bruxismo na faixa etria de 56 a 70 anos (4,7%). Com relao alterao do funcionamento da articulao, a faixa etria de 25 a 40 anos apresentou maior nmero de pessoas com desvio (5,5%), como tambm limite de abertura (8,6%) e fadiga muscular (17,8%).

Ao relacionar dor e idade, vericou-se que a faixa etria de 25 a 40 anos apresentou maior nmero com dor localizada (23,6%) e dor crnica (27,7%) e, na faixa etria 41 a 55 anos, 6,8% dos pacientes apareceram com dor difusa. DISCUSSO As disfunes na ATM tm grande prevalncia do sexo feminino, tendo em vista que as mulheres se consultam com o mdico mais frequentemente que o os homens. Alm disso, o papel da mulher perante a sociedade a expe a um maior grau de tenso(13). Relacionaram tambm a maior presena de receptores de estrognio e progesterona no disco das articulaes temporomandibulares de pacientes do sexo feminino, fator este que explicaria a predominncia deste sexo na disfuno(11). Comprovando esse dado, Pimentel(15) encontrou que 84% das pessoas que procuravam um Centro de Controle de Dor Orofacial em Pernambuco eram mulheres. Normalmente a faixa etria envolvida a populao adulta jovem, e os pacientes de 60 anos ou mais, raramente se queixam de sintomas de DTM(16), correlacionando com os dados encontrados neste estudo. Martins(17) encontrou resultados parecidos, ao pesquisar uma populao do municpio de So Paulo, vericou que a maioria das pessoas com disfuno estava na faixa etria de 39 a 49 anos. Deve ser dada grande ateno a dor crnica na sade pblica j que este tipo de dor bastante relatado pelos pacientes e por ter uma caracterstica de longa evoluo. O indivduo com DTM e dor crnica precisa de aes de cuidado, pois est fragilizado, tanto nas condies fsicas como emocionais(18). Outros estudos mostram que a DTM no est ligada somente a parte fsica do indivduo, seus sinais e sintomas interferem tambm nas atividades cotidianas como mostra Oliveira(19), em mais de 50% dos casos a dor orofacial prejudica atividades de trabalho, lazer, escola, domsticas e o relacionamento familiar. Nos desarranjos internos da ATM, que so denidos como um relacionamento no anatmico entre o disco e o cndilo, a dor de pequena intensidade, mas constante, sem perodos de alvio. Com o movimento mandibular durante a mastigao, pode fazer com que a dor aumente, uma vez que o fator etiolgico est no aspecto intra-articular(11). Outro sinal freqente o estalo. Isberg(4) dene este como um rudo distinto instantneo ou momentneo, que pode estar relacionado a condies como: deslocamento do disco com reduo, espessamento local dos tecidos moles, hipermobilidade da articulao e ainda pela presena de corpos livres intra-articulares. Diversos estudos demonstram uma prevalncia de 14 a 44% nas populaes examinadas.

Ter Man. 2011; 9(43):220-224

Fernanda Costa de Mesquita, Liana C. Pinto Botelho, Ediara R. Giro Rios.

223

Os hbitos parafuncionais tm papel importante na dor orofacial, em seu estudo Branco(20) encontrou que 76,9% dos seus pacientes relataram algum tipo de parafuno (apertamento ou bruxismo) e entre desses, 56,8% apresentam alteraes lgicas. Inclusive entre as crianas a parafuncionalidade um elemento importante. Em estudo realizado por Santos(21), 35% das crianas em mudana de dentio tem o hbito de apertar ou rangir dos dentes. Acredita-se que o espasmo da musculatura mastigatria seja o maior responsvel pelo quadro doloroso na DTM e pode ser desencadeado por distenso, contrao ou fadiga muscular
(22)

fazendo com que muitas vezes o paciente no tenha conscincia do quadro. CONCLUSO Esse estudo teve como objetivo realizar uma anlise epidemiolgica do perl da DTM na regio do Cear, e o achado foi de uma maior prevalncia no sexo feminino, com idade entre 25 e 40 anos, justamente a faixa etria mais ativa da populao. Apresentou como principais sinais e sintomas a dor crnica, estalido e fadiga da musculatura mastigatria, muitas vezes podendo estar associada a desvios da articulao temporomandibular. Os resultados mostram que o perl da DTM, salvo particularidades da populao, semelhante a outras partes do mundo, de acordo com a literatura e estudos realizados. Atravs deste tambm sugere-se que se faz necessrio mais pesquisas a respeito, am de se traar um perl mais concreto destes pacientes, alm de buscar uma populao maior de estudo para resultados mais signicantes.

. Os msculos mais frequen-

temente comprometidos so: masseter, pterigideo lateral e temporal. Menezes(11) explica que por se relacionar com o disco-cndilo, o msculo pterigideo lateral o que mais sofre o mioespasmo. Os sinais e sintomas das DTMs so bastante comuns, visto que muitos estudos epidemiolgicos relatam que de 50% a 60% da populao tem algum sinal de distrbio do sistema temporomandibular. Alguns desses sinais so signicativos e outros, ao contrrio, so bem sutis, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3.

Silveira AM, Feltrin PP, Zanetti RV, Mautoni MC. Prevalncia de portadores de DTM em pacientes avaliados no setor de otorrinolaringologia. Rev. Brasileira de Otorrinolaringologia, 2007, jul/ago;73(4). Wilhelmsen SMS, Guimares AS, Smith RL. Aspecto de durao da dor de pacientes atendidos em um ambulatrio de disfuno temporomandibular. Rev. Dor, 2006, jul/ago/set; 7(3): 819-826. Tosato JP, Gonzalez TO, Sampaio LMM, Corra JCF, Biasotto-Gonzalez DA. Prevalncia de sinais e sintomas de disfuno temporomandibular em mulheres com cervicalgia e lombalgia. Arq. Med. ABC, 2007, dez; 32(Supl 2):20-22. Disponvel em: URL: http://www.bireme.br.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Isberg A. Disfuno da articulao temporomandibular: Um guia para o clnico. So Paulo: Artes mdicas; 2005. Garcia, AR; Ramos IM. Avaliao da presena de rudos articulares em uma populao de adultos jovens. Rev. Odontol, 2002; 23:46-53. Okeson JP. Tratamento das desordens temporomandinulares e ocluso. 4 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2000. Pereira GS, Duarte JM, Vilela EM. Avaliao da sintomatologia ocular em pacientes com disfuno temporomandibular. Arq. Bras. Oftalmologia 2000, ago, 63(4). Marinho CC, Ganda AMF. Efeito da hipermobilidade articular generalizada nas articulaes temporomandibulares e sua possvel relao com a desordem temporomandibular. Rev. Dor, 2008, out/nov/dez; 9(4):1350-1355. Leandro LFL, Nunes JN. ATM: Diagnstico e tratamento. So Paulo: Pancast; 2000. temporomandibular. Rev. CEFAC, 2007, abr/jun; 9(2): 255-262.

10. Zeigelboim BS, Jurkiewicz AL, Bassetto JM, Klangenberg KF. Avaliao vestibular em mulheres com disfuno 11. Menezes RA. Sndromes dolorosas: Diagnstico, teraputica, sade fsica e mental. Rio de Janeiro: Revinter; 1999. 12. Spillere A, Rosas RF. Tratamento sioteraputico na disfuno da articulao temporomandibular (ATM): Um estudo de caso. Disponvel em:URL:http://www.sio-tb.unisul.br/tccs/03a/aline/artigoalinespillene.pdf. Acesso em: 01 mai. 2009. 13. Steenks MH, Wijer A. Disfunes da Articulao Temporomandibular do ponto de vista da Fisioterapia e da Odontologia: Diagnstico e Tratamento. So Paulo: Santos; 1996. 14. Almeida NF, Rouquayrol MZ. Introduo a Epidemiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. 15. Pimentel PHWG, Jnior LGTMC, Jnior AFC, Kosminsky M, Aroucha JMCNL. Perl Demogrco dos Pacientes Atendidos no Centro de Controle da Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-fac., Camaragibe, 2008, abr./jun; 8(2): 69-76. 16. Okeson JP. Tratamento das desordens Temoporomandibulares e ocluso. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. 17. Martins RJ, Garcia AR, Garbin CAS, Sundefeld MLMM. Relao entre classe socioeconmica e fatores demogrcos na ocorrncia da disfuno temporomandibular. Cincia & Sade Coletiva, 2008; 13(Sup 2):2089-2096.

Ter Man. 2011; 9(43):220-224

224

Dados epidemiolgicos de pacientes portadores de disfuno temporomandibular do estado do Cear.

18. Bove SRK, Guimares AS, Smith RL. Caracterizao dos pacientes de um ambulatrio de disfuno temporomandibular e dor orofacial. Rev. Latino-am Enfermagem, 2005, set/out; 13(5): 686-91. 19. Oliveira AS de, Bermudez CC, Souza RA de, Souza CMF, Dias EM, Castro CE dos S, Brzin F. Impacto Da Dor Na Vida De Portadores De Disfuno Temporomandibular. J Appl Oral Sci, 2003; 11(2): 138-43. 20. Branco RS, Branco CS, Tesch RS, Rapoport A. Freqncia de relatos de parafunes nos subgrupos diagnsticos de DTM de acordo com os critrios diagnsticos para pesquisa em disfunes temporomandibulares (RDC/TMD). Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial Maring, 2008, mar./abr; 13(2): 61-69. 21. Santos ECA, Bertoz FA, Pignatta LMB, Arantes FM. Avaliao clnica de sinais e sintomas da disfuno temporomandibular em crianas. Rev. Dental Press Ortodon Ortop. Facial, Maring, 2006 mar./abril; 11(2) 29-34. 22. Amanta DV, Novaes AP, Campolongo GD, Barros TP. A importncia da avaliao postural no paciente com disfuno da articulao temporomandibular. Rev. Ortop. Brasileira, 2004, jul/set; 12(3): 155-159.

Ter Man. 2011; 9(43):220-224

225

Artigo Original

Equilbrio funcional em indivduos com doena de Parkinson e sua relao com a qualidade de vida.
Functional balance in people with Parkinsons disease and its relationship to quality of life.
Jos Adolfo Menezes Garcia Silva(1), Ricardo Martines Mdolo(2), Flvia Roberta Faganello(3).
Resumo Introduo: A Doena de Parkinson (DP) caracterizada por um conjunto de quatro sintomas motores: Tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. Estes dcits podem predispor os indivduos as limitaes resultantes de quedas e suas conseqncias secundrias. Objetivo: Avaliar o equilbrio funcional e a qualidade de vida (QdV) em indivduos com DP e analisar se h correlaes entre o desempenho nos testes de equilbrio com a QdV. Mtodo: O projeto foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho Campus de Marlia e foi aprovado sob o protocolo de nmero 1806/09. Participaram deste estudo indivduos com diagnstico mdico de DP entre os nveis um e quatro da escala de Hoen e Yahr. Os indivduos foram avaliados segundo o equilbrio funcional e QV, respectivamente pelos instrumentos: Escala de Equilbrio Funcional de Berg (EEFB), teste Time Up and Go (TUG), e Parkinson Disease Questionary-39 (PDQ-39). Para realizar a anlise estatstica foi utilizado o programa GraphPad Prism 5. Para efetuar as correlaes as variveis passaram por anlise de normalidade atravs do teste de Shapiro-Wilk. Como as variveis mostraram-se no-paramtricas foi utilizado o teste de Spearman. Durante a anlise estatstica o valor de signicncia foi considerado como p0, 05. Resultados: Foram avaliados 25 indivduos com idade entre 54 e 85 anos (71,208,50), tempo de diagnstico entre um e 39 anos (6,547,71) de doena. Foi constatada moderada correlao entre a EEFB com a QdV(r=-0,6), e o TUG com a QdV (r=0,6836). Dentre os aspectos relativos a QdV o equilbrio mostrou uma maior correlao com os domnios Mobilidade (TUG r= 0, 6768; EEFB r= -0,6155) e Atividade de vida diria(TUG r= 0, 7357; e EEFB r= -0,6521). Concluso: Os indivduos com doena de Parkinson apresentam dcits de equilbrio e QdV. Os dcits de equilbrio apresentam alta correlao entre si e se mostram como aspectos relevantes a QdV. Palavras-chaves: Doena de parkinson; equilbrio; qualidade de vida.

Abstract Introduction: Parkinsons Disease (PD) is characterized by a set of four motor symptoms: tremor, rigidity, bradykinesia and postural instability. These decits may predispose individuals to limitations resulting from falls and their secondary consequences. Objective: To evaluate the functional balance and quality of life (QoL) in individuals with PD and determine whether there is correlation between performance on tests of balance with the QoL. Method: The project was referred to the Ethics Committee in Research of Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho Campus de Marlia and was approved under protocol number 1806/09. Participated in this study with individuals diagnosed with PD between levels one and four in the Hoen and Yahr scale. The subjects were evaluated according to functional balance and QoL, respectively by the instruments: Functional Balance Scale Berg (EEFB), Time Up and Go test (TUG), and Parkinsons Disease Questionnaire-39 (PDQ-39). To perform the statistical analysis used the GraphPad Prism 5. To perform the correlation analysis for the variables passed normality by the Shapiro-Wilk. Since the variables were non-parametric test was used Spearman. During the analysis the statistical signicance level was considered p 0, 05. Results: We studied 25 individuals aged between 54 and 85 years (71.20 8.50), time of diagnosis between one and 39 years (6.54 7.71) disease. Moderate correlation was found between the EEFB with QoL (r =- 0.6), and TUG with QoL (r = 0.6836). Among the aspects of QoL balance showed a higher correlation with the domains mobility (TUG r = 0, 6768; EEFB r = -0.6155) and Activities of daily living (TUG r = 0, 7357, and EEFB r = -0.6521). Conclusion: Patients with Parkinsons disease show decits in balance and QoL. The balance disorders have a high correlation among themselves and show how aspects of QoL. Keywords: Parkinson disease; balance; quality of life.

Artigo recebido em 25 de outubro de 2010 e aceito em 3 maro de 2011. 1 Mestrando do Curso de Desenvolvimento Humano e Tecnologias, Universidade Estadual Paulista UNESP, Rio Claro, So Paulo, Brasil. 2 Fisioterapeuta graduado na Universidade Estadual Paulista UNESP, Marlia, So Paulo, Brasil. 3 Docente do Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual Paulista UNESP, Marlia, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Av. Hygino Muzzi Filho, n. 737 Campus Universitrio. CEP: 17525-900 - Marlia/SP. Fone: (14) 3402-1331 Fax: (14) 3402-1302. Departamento de Educao Especial. E-mail: josemegasi2@hotmail.com; frfaganello@marilia.unesp.br

Ter Man. 2011; 9(43):225-230

226

Equilbrio funcional em indivduos com doena de Parkinson e sua relao com a qualidade de vida.

INTRODUO A Doena de Parkinson (DP) uma doena de progresso lenta que afeta principalmente pessoas acima de 50 anos. caracterizada por uma degenerao progressiva de neurnios localizados na pars compacta da Substncia Negra(1), e representa a segunda desordem neurodegenerativa mais comum na populao mundial com prevalncia estimada de 150 casos por 100.000 habitantes(2). A DP caracterizada classicamente por um conjunto de quatro sintomas motores: Tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural(3). A instabilidade postural, ou perda de reexos posturais denida como uma decincia do equilbrio devido reduo dos ajustes posturais, tanto os compensatrios como em especial os que antecipam os movimentos voluntrios(3,4). Diversos pesquisadores(5,6) relatam que os distrbios posturais manifestam-se devido perda de reexos posturais, alterao da propriocepo muscular e articular o que leva incapacidade de manuteno das respostas musculares corretas. Dessa forma o parkinsoniano ca suscetvel a desequilbrios e conseqentes quedas, tornando-o dependente de auxlio(7). Os sujeitos com DP apresentam um risco de quedas nove vezes maior do que os idosos saudveis pareados pelo sexo e idade. O medo de outras quedas ainda mais incapacitante para estes indivduos, pois gera restrio das atividades fsicas e at mesmo promove o isolamento social(8,10). Tal fato pode desestimular o paciente a realizar as atividades de vida diria independentemente, reforando a imobilidade. Outro fator importante so as leses secundrias s quedas. Segundo Wielinski et al.(11), 65% das quedas acarretaro leso secundria, dentre estas 33% sero fraturas, e ainda 75% dos indivduos necessitaro da utilizao de servios de cuidado sade. Outros fatores resultantes das quedas sero dor, reduo da mobilidade o que predispe reduo secundria na fora muscular e condicionamento cardiovascular, comprometendo a qualidade de vida (QdV)(9,12). Baseado no fato de que indivduos com DP apresentam dcits posturais que aumentam os riscos de quedas, este estudo teve como objetivo avaliar o equilbrio e a QdV em indivduos com DP e vericar se existe correlao entre estes fatores. MTODO Participantes Participaram deste estudo 25 indivduos com Doena de Parkinson, de ambos os gneros. Para participar da pesquisa os sujeitos deveriam possuir o diagnstico de DP realizado por um mdico neurologista, no possuir doenas crnicas descompensadas e sem tratamento, no possuir queixas de labirintopatias, ser capaz de seguir instrues verbais, ter ingerido a dosagem habitual da medicao para o controle dos sintomas da DP a pelo menos uma hora; no encontrar-se no perodo que antecede a ingesto de uma nova dose ou primeira dose

do remdio, para controle da sintomatologia da DP, em uma hora, no encontrar-se acamado, estar entre os estgios I e IV da escala de estadiamento da DP de Hoehn e Yahr e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho (protocolo nmero 1806/09). Procedimentos Escala de Hoehn e Yahr A Escala de Hoehn e Yahr avalia o estadiamento da DP, rpida e prtica ao indicar o estado geral do paciente. Em sua forma original, compreende cinco estgios de classicao para avaliar a severidade da Doena de Parkinson e abrange, essencialmente, medidas globais de sinais e sintomas que permitem classicar o indivduo quanto ao nvel de incapacidade. Os sinais e sintomas incluem instabilidade postural, rigidez, tremor e bradicinesia. Os pacientes classicados nos estgios I, II e III apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto os que esto nos estgios IV e V apresentam incapacidade mais grave(8). Os resultados referentes classicao dos sujeitos quanto ao estadiamento da doena realizado pela escala de Hoehn e Yahr foram utilizadas apenas para classicar os sujeitos e atender os critrios de incluso. Avaliao do equilbrio funcional Para a avaliao do equilbrio funcional, foram utilizados a Escala de Equilbrio Funcional de Berg (EEFB)(13,14) e o teste Time Up and Go (TUG)(15). A EEFB uma escala que consiste de 14 tarefas baseadas na qualidade do desempenho, necessidade de assistncia e tempo para completar as tarefas que representam as atividades de vida diria como sentar, levantar, inclinar se para frente, virar se entre outras. A pontuao de cada uma das 14 tarefas graduada de 0 (incapaz de realizar a tarefa) a 4 (capaz de realizar a tarefa independente) em 5 itens cada tarefa. Ao nal so somados os pontos sendo que a pontuao geral pode variar de 0, equilbrio severamente prejudicado, a 56, equilbrio excelente(16). O TUG avalia mobilidade funcional bsica. Nele analisado o tempo gasto pelo indivduo para se levantar de uma cadeira com braos, andar por uma distncia de trs metros e retornar cadeira. Maiores valores de tempo representam maior risco de quedas(17). O TUG deve ser realizado com o uso de seus calados habituais e se necessrio de bengala. Os indivduos partem da posio inicial com as costas apoiadas na cadeira, e so instrudos a se levantar, andar um percurso linear de trs metros at um ponto pr-determinado marcado no cho, regressar e tornar a sentar-se apoiando as costas na mesma cadeira. O paciente instrudo a no conversar durante a execuo do teste e realiz-lo numa velocidade habitual auto-selecionada, de forma segura. considerado pelos autores como desempenho normal

Ter Man. 2011; 9(43):225-230

Jos Adolfo Menezes Garcia Silva, Ricardo Martines Mdolo, Flvia Roberta Faganello.

227

para adultos saudveis um tempo at 10 segundos; entre 10,01 e 20 segundos considera-se normal para idosos frgeis ou com decincia, os quais tendem a ser independentes na maioria das atividades de vida diria; no entanto, acima de 20 segundos gastos para a realizao da tarefa, necessria avaliao mais detalhada do indivduo para vericar o grau de comprometimento funcional(17). Avaliao da qualidade de vida (QdV) A QV dos sujeitos foi avaliada pelo Parkinson Disease Questionary-39 (PDQ-39) composto por 39 questes distribudas em oito dimenses: mobilidade (dez itens), atividades de vida diria (seis itens), bem-estar emocional (seis itens), suporte social (trs itens), desconforto corporal (trs itens), estigma (quatro itens), cognio (quatro itens) e comunicao (trs itens). Cada item pode ser respondido segundo cinco respostas pr-determinadas sendo estas: nunca, raramente, algumas vezes, freqentemente e sempre. A pontuao de cada item varia de zero a quatro pontos, e sua pontuao total de zero a 100, onde o menor escore reete maior QdV. uma escala cuja traduo para o portugus do Brasil, foi realizada na Health Services Research Unit (Department of Public Health and Primary Care - University of Oxford), em 2005, uma escala de fcil aplicao e vem sendo largamente usada em pesquisas sobre a qualidade de vida dos indivduos com a doena de Parkinson(13). Anlise estatstica O estudo caracteriza-se como um estudo transversal, simples cego e quase randomizado. Para a realizao da anlise estatstica foi utilizado o programa GraphPad Prism 5. Para efetuar as correlaes todas as variveis passaram por uma anlise de normalidade atravs do teste de Shapiro-Wilk. Como as variveis mostraram-se no normais foi utilizado teste no paramtrico de Spearman para realizar as anlises de correlaes entre as variveis. A magnitude das correlaes foi baseada na classicao de Munro(18) (baixa = 0,26-0,49; moderada = 0,50-0,69; alta = 0,70-0,89; muito alta = 0,90-1,00) para interpretao dos coecientes de correlao. O nvel de signicncia foi estabelecido em p0, 05. RESULTADOS Participaram deste estudo 25 indivduos (12 homens e 13 mulheres) com idade mdia de 71,2 8,5 anos, e tempo mdio de evoluo da doena de 6,54 7,71 anos. Dentre os indivduos analisados, 6 (24%) encontravam-se no estgio I da escala de Hoehn e Yahr, 9 (36%) no estgio II, 4 (16%) no estgio III e 6 (24%) no estgio IV. A tabela 1 mostra a pontuao mnima, mxima, mdia e desvio padro do resultado encontrado na aplicao das avaliaes do equilbrio (EEFB e TUG) e da QdV (PDQ-39).

Tabela 1. Pontuao mnima, mxima, mdia e desvio padro das escalas: EEFB, TUG e PDQ-39. Escalas EEFB TUG PDQ-39 Mnimo 5 11 1,55 Mximo 55 70 84,36 Mdia 36,56 29,32 39,14 Desvio padro 14,77 15,83 19,96

TUG = Time Up and Go; PDQ-39 = Parkinson Disease Questionnaire-39.

Na tabela 2 pode-se observar o resultado do teste de correlao (correlao de Spearman) e classicao segundo Munro das escalas: EEFB, TUG e PDQ-39.
Tabela 2. Correlao e classicao segundo Munro das escalas: Berg, TUG, PDQ-39 e Hoen e Yahr. Correlao EEFB - TUG EEFB - PDQ-39 TUG - PDQ-39 r -0, 71 -0, 60 0, 68 Classicao Alta Moderada Moderada P P<0, 0001 0, 0015 0, 0002

TUG = Time Up and Go; PDQ-39 = Parkinson Disease Questionnaire-39.

A seguir as tabelas 3 e 4 demonstram a correlao entre o escore obtido nos testes TUG e EEFB com a pontuao dada em cada domnio do PDQ-39.
Tabela 3. Correlao entre TUG e os domnios do PDQ-39. Correlaes TUG x Mobilidade TUG x AVD TUG x BEE TUG x Estigma TUG x Suporte social TUG x Cognio TUG x Comunicao TUG x Desconforto corporal
TUG = Time Up and Go.

r 0,6768 0,7357 0,6007 0,2468 0,5827 0,3864 0,5437 0,2101

P 0,0002 <0.0001 0,0015 0,2343 0,0022 0,0564 0,0050 0,3134

Tabela 4. Correlao entre a escala de EEFB com os domnios do PDQ-39. Correlaes EEFBx Mobilidade EEFBx AVD EEFBx BEE EEFBx Estigma EEFBx Suporte social EEFBx Cognio EEFBx Comunicao EEFBx Desconforto corporal
EEFB = Escala de Equilibrio functional de Berg.

r -0,6155 -0,6521 -0,5874 -0,1638 -0,3261 -0,2609 -0,3852 -0,3924

P 0,0011 0,0004 0,0020 0,4339 0,1116 0,2077 0,0572 0,0524

DISCUSSO Neste estudo foram avaliados 25 sujeitos com diagnstico mdico de DP, com idade mdia de 71,2

Ter Man. 2011; 9(43):225-230

228

Equilbrio funcional em indivduos com doena de Parkinson e sua relao com a qualidade de vida.

8,5 anos, entre os estgios I e IV da escala de estadiamento de Hoen e Yahr. Os sujeitos apresentaram dcit de equilbrio, vericado tanto pela EEFB (36,56 14,77) como pelo TUG (29,32 15,83), e prejuzo na QV (PDQ-39: 39,17 19,96). A decincia do equilbrio em indivduos com DP pode ser ocasionada pela reduo dos ajustes posturais, tanto os compensatrios como em especial os que antecipam os movimentos voluntrios(22,26). Em conseqncia destas alteraes, estes indivduos tendem a deslocar seu centro de gravidade para fora da base de suporte, e por serem incapazes de realizar movimentos compensatrios para readquirir equilbrio, esto predispostos a sofrer quedas(27). Balash et al.(19) mostram que, junto outros sintomas cardinais da DP, as quedas podem ser vistas como caracterstica da progresso da DP e como resultado da instabilidade postural, dcit de equilbrio e marcha desrtmica. De acordo com Scorza, Henriques e Albuquerque(20) as alteraes posturais e de marcha costumam aparecer em fases tardias e constitui a maior causa de limitao, perda de equilbrio e quedas em indivduos com DP. Foi analisada neste estudo a correlao entre os dois testes de equilbrio realizados (EEFB X TUG), e o resultado apontou alta correlao negativa entre os testes (r= -0,71; p<0,0001), o que sugere que quanto pior o desempenho no teste TUG, maior tempo para executar a tarefa, mais baixa e a pontuao na EEFB, que indica pior equilbrio. Dessa maneira podemos sugerir que os dois testes aplicados avaliam de maneira satisfatria o equilbrio de pessoas com DP. Em relao a QdV, vericamos nos sujeitos avaliados baixa percepo da QdV, o que pode ser conseqncia dos comprometimentos motores acarretados pela doena. Esse fato pode ser conrmado pela correlao signicativa entre o equilbrio e a percepo da QdV, que aponta que quanto pior o equilbrio, pior tambm a percepo de QdV. Ao correlacionar o TUG e a EEFB com a QdV foi constatado um nvel de correlao moderado entre as escalas (respectivamente r= 0, 68 e r= -0, 60). Estes resultados reforam a idia de que comprometimentos no equilbrio inuenciam negativamente o nvel de funcionalidade do indivduo e contribuem para piorar a QdV. A correlao entre equilbrio e QdV j foi sugerida por outros autores. O estudo realizado por Schrag et al.(21), que tambm utilizou o PDQ-39 para a avaliao da qualidade de vida, monstrou que indivduos com instabilidade postural, histria de quedas e diculdade de marcha apresentaram escores signicativamente piores quando comparados a indivduos sem essas caractersticas. Segundo Perracini(17), a associao entre o risco de queda e a instabilidade postural tem grande impacto no prognstico e qualidade de vida do paciente. A anlise da correlao dos domnios do PDQ-39 e os testes de equilbrio mostrou correlao dos dois tes-

tes de equilbrio com os domnios Mobilidade, Atividades de Vida Diria (AVD) e Bem Estar Emocional (BEE). O domnio mobilidade mostrou moderada correlao com o EEFB (r=-0,61, p=0,0001) e TUG (r=0,67, p=0,0002), o que indica que quanto pior for o equilbrio do indivduo, pior ser sua percepo qualidade de vida em relao mobilidade. Camargos et al.(23) armaram que a reduo da QdV relacionada ao comprometimento da funo fsica comum tanto em idosos hgidos como em idosos que apresentam DP. Entretanto, o estudo de Gage et al.(24) indicou que a dimenso fsica apresenta maior impacto na QdV de portadores da DP quando comparados a idosos sem a doena. De acordo com Schenkman et al.(25), os marcantes comprometimentos motores relacionados mobilidade, a limitao fsica progressiva e a decincia no desempenho funcional fazem dos aspectos fsicos um dos grandes responsveis pela piora da QdV dos indivduos portadores da DP. O domnio AVD apresentou alta correlao com e TUG (r=0,73; p<0,0001) e moderada correlao com o EEFB (r= - 0,65; p=0,0004), ou seja, quanto pior for o equilbrio do individuo, pior ser sua qualidade de vida relacionada AVD. De acordo com Scorza et al., Henriques e Albuquerque(20), os pacientes parkinsonianos, em uma fase mais avanada, evoluem com diculdade progressiva para realizar funes simples relacionadas s AVDs, tornando-se cada vez mais dependentes. Gaudet(28) arma em seu estudo que os sintomas principais da DP, como rigidez, bradicinesia e tremor, podem acarretar limitao das AVDs j na fase inicial da doena. Outro domnio do PDQ-39 que apresentou correlao com os testes de equlibrio foi domnio bem estar emocional (BEE) (TUG: r=0,60; p=0,0015; EEFB: r=-0,58; p-0,0020), o que indica que, quanto pior for o equilbrio do individuo, pior ser tambm sua percepo qualidade de vida relacionada ao BEE. Segundo Camargos et al.(23) o comprometimento mental, emocional, social e econmico relacionado aos sinais e sintomas fsicos e s complicaes secundrias da doena determinam o nvel de incapacidade do indivduo e contribuem para uma piora na qualidade de vida do mesmo(23). A relao entre depresso e atividade cognitiva ainda relatada no estudo de Schrag et al.(21), no qual indivduos com altos nveis de depresso e comprometimento cognitivo apresentavam escores signicativamente piores no PDQ-39 quando comparados a indivduos sem essas caractersticas. Os aspectos emocionais/mentais foram, ento, considerados o principal fator relacionado pobre percepo de QdV(23). Estudos apontam que as doenas crnicas podem interferir na auto-estima de pessoas idosas em razo das alteraes do estado emocional, como tristeza, desnimo, desmotivao, nervosismo, aborrecimento, perda de prazer, insegurana, sensao de

Ter Man. 2011; 9(43):225-230

Jos Adolfo Menezes Garcia Silva, Ricardo Martines Mdolo, Flvia Roberta Faganello.

229

inutilidade e insatisfao com a autoimagem(8). Embora as dimenses que afetam a QV na DP tenham sido descritas separadamente, h uma estreita associao entre elas, como destacado em alguns estudos. No estudo de Chrischilles et al.(29), sintomas fsicos como tremor e rigidez apresentaram maior associao com a dimenso mental e social, respectivamente. Em outro estudo, sintomas como dor e fadiga inuenciaram tanto a mobilidade e a vitalidade quanto o bem-estar emocional e social do indivduo com DP(23). CONCLUSES Os participantes apresentam dcits de equilbrio

funcional, tanto em nvel esttico representado pela EEFB quanto em nvel dinmico representado pelo TUG. Diversos aspectos relevantes a QdV, entre eles a mobilidade, a capacidade de executar as atividades de vida diria e o bem estar emocional, mostraram ser inuenciadas pelo nvel de equilbrio funcional. AGRADECIMENTOS Gostaramos de agradecer ao Dr. Valdeci de Oliveira S. Rigolin coordenador das atividades da Liga de Geriatria e Gerontologia da cidade de Marlia pelo seu auxlio durante o recrutamento dos indivduos que compem o estudo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Lana, R.C.; lvares, L.M.R.S.; Prudente, N.C.; Goulart, F.R.P.; Salmela, T.L.F.; Cardoso, F.E. Percepo da qualidade de vida de indivduos com doena de parkinson atravs do PDQ-39. Rev. Bras. Fisioter., 2007, 11(5):397-402. Schapira, A.H.V. Science, medicine and the future: Parkinsons disease. BMJ, 1999, 318(7179):311-314. Jankovic, J. Parkinsons Disease: Clinical Features and Diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79(4):368-376. Klockgether, T. Parkinons disease: clinical aspects. Cell and Tissue Research. 2004, 318(1):115-120. Dimitrova D, Nutt J, Horak FB. Abnormal force patterns for multidirectional postural responses in patients with Parkinsons disease. Exp Brain Res, 2004, 156(2):183-95. Dimitrova, D.; Horak, F.B.; Nutt, J.G. Postural muscle responses to multidirectional translations in patients with Parkinsons disease. J Neurophysiol, 2004, 91(1):489-501. Twelves, D.; Perkins, K.S.; Counsell, C. Systematic review of incidence studies of Parkinsons disease. Mov Disord, 2003, 18(1):19-31. Goulart, F.; Pereira, L.X. Main scales for Parkinsons disease assessment: use in physical therapy. Fisioterapia e Pesquisa, 2004, 11(1):49-56. Perracini, M.R. Equilbrio e controle postural em idosos. Rev Brs Post Mov, 1998, 2(4):130-42. Scalzo, P.L.; Nova, I.C.; Perracini, R.M.; Sacramento, D.R.C.; Cardoso, F.; Ferraz, H.B.; Teixeira, A.L. Validation of the Brazilian version of the Berg Balance Scale for patients with Parkinsons disease. Arq Neuropsiquiatr, 2009; 67(3-B):831-835. Wielinski, C.L.; Erickson-Davis, C.; Wichmann, R.; Walde-Douglas, M.; Parashos, S.A. Falls and injuries resulting from falls among patients with Parkinsons disease and other parkinsonian syndromes. Mov Disord, 2005, 20(4):410-415. Adkin, A.L.; Frank, J.S.; Jog, M.S. Fear of falling and postural control in Parkinsons disease. Mov Disord, 2003, 18(5):496-502. Myiamoto, S.T, Lombardi, J.I.; Berg, K.O.; Ramos, L.R.; Natour, J. Braziliam version of the Berg Balance Scale. Braz J Med Biol Res, 2004, 37(8):1411-1421. Soares, M.A.; Sacchelli, T. Efeitos da cinesioterapia no equilbrio de idosos. Rev. Neurocience, 2008, 16(2):97-100. Christofoletti, G.; Oliani, M. M.; Gobbi, L.T.B.; Gobbi, S.; Stella, F. Risk of falls among elderly people with Parkinsons disease and Alzheimers dementia: a cross-sectional study. Rev. Bras. Fisioter, 2006, 10(4):429-433. Podsiadlo, D.; Richardson, S. The timed Up & Go: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc, 1991, 39(2):142-148. Perracini, M.R.; Gazzola, J.; Okuma, L.; Medeiros, P.R.S. Levantar e Caminhar Cronometrado (Timed Up and Go). Disponvel em: <http://pequi.incubadora.fapesp.br/portal/testes/TimedUpAndGo>. Acesso em 04 de setembro de 2009. Munro, B.H. Correlation. IN: MUNRO BH. Statistical methods for health care research. 4 ed. Philadelphia: Lippincott; 2001, 223-243. Balash, Y.; Peretz, C.; Leibovich, G.; Herman, T.; Hausdorff, J.M.; Giladi, N. Falls in outpatients with Parkinsons disease: frequency, impact and identifying factors. J Neurol, 2005, 252(11):1310-1315.

11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19.

Ter Man. 2011; 9(43):225-230

230

Equilbrio funcional em indivduos com doena de Parkinson e sua relao com a qualidade de vida.

20. Scorza, F.A.; Henriques, L.D.; Albuquerque, M. Doena de Parkinson: tratamento medicamentoso e seu impacto na reabilitao de seus portadores. Mundo Sade, 2001, 25(4):365-370. 21. Schrag, A.; Jahanshahi, M.; Quinn, N. What contributes to quality of life in patients with Parkinsons disease? Parkinsonism Relat Disord, 2004;10(7): 399-405. 22. Samii, A.; Nutt, J.G.; Ransom, B.R. Parkinsons Disease. The Lancet, 2004, 363:1783-1793. 23. Camargos, A. C. R; Copio, F. C. Q; Sousa, T. R. R; Goulart, F. The impact of Parkinson`s disease in quality of life: a review of literature. Rev. Bras. de Fisioter., 2004, 8(3):267-272. 24. Gage, H.; Kaye, J.; Owen, C.; Trend, P.; Wade, D. Evaluating rehabilitation using cost-consequences analysis: an example in Parkinsons disease. Clin Rehabil, 2006, 20(3):232-238. 25. Schenkman, ML.; Clark, K.; Xie, T.; Kuchibhatla, M.; Shinberg, M.; Ray, L. Spinal movement and performance of a standing reach task in participants with and without Parkinson disease. Phys Ther, 2001, 81(8):1400-11. 26. Carpenter, M.G.; Allum, J. H. J.; Honegger, F.; Adkin, A. L.; Bloem, B.R. Postural abnormalities to multidirectional stance perturbations in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004, 75(9):1245-1254. 27. Nichols, D.; Miller, L.; Colby, L.; Pease, W. Sitting balance: its relation to function in individuals with hemiparesis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1996, 77(9):865869. 28. Gaudet, P. Measuring the impact of Parkinsons disease: an occupational therapy perspective. Can J Occup Ther, 2002, 69(2):104-113. 29. Chrischilles, E.A.; Lemke, J.H.; Wallace, R.B.; Drube, G.A. Prevalence and characteristics of multiple analgesic drug use in an elderly study group. J Am Geriatr Soc, 1990, 38(9):979-984.

Ter Man. 2011; 9(43):225-230

231

Artigo Original

Estresse ocupacional e fadiga em fisioterapeutas que exerciam funo de docncia em universidades da cidade de Recife-PE.
Occupational stress and fatigue in teachers graduated in physical therapy from the universities of Recife-PE.
Danielle Santana da Silva Figlioulo(1), Pedro Olavo de Paula Lima(2), Glria Elizabeth Carneiro Laurentino(3).
Resumo Introduo: A categoria docente referida como uma das mais expostas a ambientes conituosos de alta exigncia de trabalho, como longas jornadas, tarefas extra-classe, reunies e atividades adicionais. Essas situaes estressantes levam a repercusses na sade fsica e mental e no desempenho prossional dos professores. Objetivo: Avaliar a associao entre contedo do trabalho e ocorrncia de distrbios psquicos menores (DPM) entre professores sioterapeutas. Mtodo: Foram avaliados 69 professores de cursos de graduao em sioterapia de instituies pblicas e privadas da cidade de Recife - PE. O Modelo Demanda-Controle foi utilizado para avaliar o contedo do trabalho e para mensurao dos distrbios psquicos menores, foi utilizado o Self Reporting Questionnaire (SRQ-20). Utilizou-se o teste Qui-quadrado de Associao de Pearson, com correo de continuidade, o teste exato de Fisher e o teste Qui-quadrado for trend. Foram tambm calculados os valores das odds ratio e seus respectivos intervalos de conana, considerando como nvel de signicncia o valor de 5%. Resultados: A prevalncia de DPM global foi de 23,2%. Segundo o modelo demanda-controle todas as variveis que compem o contedo do trabalho estiveram estatisticamente associadas prevalncia de DPM (p=0,044). A prevalncia de DPM foi maior no grupo de professores com trabalho de alta exigncia (40,0%), seguido de trabalho ativo (21,1%), trabalho passivo (14,3%) e com baixa exigncia (12,5%). A demanda fsica foi um fator estatisticamente determinante de DPM com um risco 4 vezes maior para aqueles que apresentaram uma demanda fsica alta (OR=4,138; IC95%:1,484-11,540; p=0,006). Concluso: O Modelo Demanda-Controle mostrou riscos signicativos para a prevalncia de distrbios psquicos menores, especialmente para os docentes com alta exigncia e com trabalho ativo. A demanda fsica mostrou ser um fator de risco estatisticamente signicante para a ocorrncia de DPM. Houve associao entre distrbios psquicos menores e situaes menos favorveis do trabalho. Palavras-chave: sade do trabalhador, docentes, fadiga, modelo demanda-controle. Abstract Introduction: The class of teachers is known as one of the most exposed category to conict environments with high demands of work, such as long working hours, extra-class tasks, meetings and additional activities. These stressful situations cause effects on the physical and mental health and professional performance of teachers. Objective: to evaluate the association between job content (job control and psychological demands) and the occurrence of minor mental disorders (MMD) in teachers graduated in physical therapy from the universities of Recife-PE. Method: We evaluated 69 teachers from public and private institutions of the city of Recife. The Job Strain Model was used to evaluate the job content. We used the SRQ-20 (Self Reporting Questionnaire) to measure MMD. For It was used the chi-square Pearsons Association test, with continuity correction, Fisher exact test and chi-square test for trend. We also calculated the values of odds ratio with their condence intervals, considering the signicance level of 5%. Results: The prevalence of overall MMD was 23.2%. According to the demand-control model all variables that make up the contents of the article were statistically associated with the prevalence of MMD (p = 0.044). The prevalence of MMD was higher in the group of teachers with high labor requirement (40.0%), followed by active work (21.1%), passive work (14.3%) and low demand (12.5%). Physical demand was a factor statistically determinant of MMD with a risk four times greater for those with a high physical demands (OR = 4.13, 95% CI 1.48 to 11.54, p=0.006). Conclusion: In the study sample the demand-control model showed signicant risks for the prevalence of MMD, especially for teachers with high demand and active work. The physical demand showed to be a statistically signicant risk factor for occurrence of MMD. There was an association between MMD and less favorable situations for the job. Keywords: occupational health; teachers; fatigue; job strain model.

Artigo recebido em 21 de novembro de 2010 e aceito em 5 maro de 2011. 1. Discente do curso de Fisioterapia - Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil. 2. Docente Auxiliar Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal do Cear UFC, Fortaleza, Cear, Brasil 3. Docente Adjunto - Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal de Pernambuco - UFPE, Recife, Pernambuco, Brasil. Endereo para correspondncia: Glria Elizabeth Carneiro Laurentino, Rua de Apipucos, 235, Apt. 1302, Apipucos, Recife, Pernambuco, CEP: 52071-000, Telefone: (081) 30711540, Fax: (081) 21268491, e-mail: gloria_laurentino@yahoo.com.br

Ter Man. 2011; 9(43):231-237

232

Estresse ocupacional e fadiga.

INTRODUO O trabalho humano possui uma duplicidade de carter, de um lado, encontra-se como fonte de realizao, satisfao, prazer, estruturando e formando o processo de identidade dos indivduos; de outro lado, pode transformar-se em elemento patognico, nocivo sade. Em seu ambiente, os processos de desgaste corporal so determinados, em boa parte, pela organizao e pelo tipo de trabalho executado(1,2). A categoria docente referida como uma das mais expostas a ambientes conituosos de alta exigncia de trabalho, como longas jornadas, tarefas extra-classe, reunies e atividades adicionais. Essas situaes estressantes levam a repercusses na sade fsica e mental e no desempenho prossional dos professores(3). A literatura contempornea tem enfocado vrios aspectos da vida do professor e do estresse produzido pela atividade docente(4). No Brasil, a literatura cientca sobre as condies de trabalho e sade dos professores ainda restrita. Entretanto, a partir dos anos 90 foi observado aumento nos estudos envolvendo essa categoria ocupacional, explorando especialmente os efeitos do trabalho sobre a sade mental, como o estresse e a sndrome de esgotamento prossional (estafa ou burnout), esta, sendo uma resposta prolongada a estressores interpessoais crnicos no trabalho(2). A avaliao dos aspectos relacionados dimenso psicossocial do trabalho, embora no seja um tema novo, tem sido objeto de estudos recentes em sade e trabalho, observando-se, paulatinamente, que a sade mental crucial para o bem estar do indivduo e da sociedade. Fatores que inuenciam a sade fsica e mental como o estresse, a fadiga geral e a carga de trabalho (seja ela fsica ou mental) tm sido colocados em evidncia e, mais recentemente, atravs de estudos empricos, consenso que esses fatores inuenciam na sade do trabalhador, na qualidade de vida do mesmo, na produo desse indivduo e at no contexto geral da prosso .
(5)

uma sensao generalizada de cansao, com falta de motivao para o trabalho fsico ou mental. De acordo com os mesmos autores, Selye em 1930 deniu o estresse como a reao do organismo a uma situao ameaadora ou opressiva, sendo o resultado da discrepncia entre o nvel da demanda e a habilidade da pessoa em lidar com essa demanda do trabalho, sendo, portanto, o estresse ocupacional um fenmeno subjetivo que existe no reconhecimento pelo indivduo da sua prpria inabilidade em lidar com as demandas do seu trabalho, gerando sensaes no prazerosas de ansiedade, cansao, fadiga, tenso, depresso, raiva, falta de iniciativa e confuso. Estudo realizado com 185 professores de diversos centros da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul mostrou que entre as queixas relacionadas a sintomas psicossomticos, o estresse foi um dos mais prevalentes sendo apontado por 52,4% dos docentes avaliados(9). Nos anos 70, a literatura sobre estresse foi marcada pela abordagem de estresse no trabalho e repercusses sobre a sade mental dos indivduos, baseada somente nas demandas das tarefas. Karasek(10), reconhecendo a limitao dos modelos que s levavam em considerao um fator no processo do trabalho como as horas trabalhadas ou demandas do trabalho enfatizou a necessidade da abordagem concomitante da demanda e do controle decorrentes do trabalho, alm das repercusses sobre a sade dos trabalhadores. Sob essa perspectiva, surgiu o modelo demanda-controle, ou Job Strain Model. Duas dimenses, como concebidas no modelo, envolvem aspectos especcos do processo de trabalho(11). O modelo prev a avaliao simultnea de nveis de controle e de demanda, conformando situaes de trabalho especcas. Gracamente, o Modelo Demanda-Controle representado por quadrantes atravessados por dois eixos diagonais: 1) a diagonal A seria o risco de sofrimento fsico e psquico, ou seja, as reaes adversas das exigncias psicolgicas, em sua maioria, tais como fadiga, ansiedade, depresso e doena fsica. Ocorrem quando a demanda do trabalho alta e o grau de controle do trabalhador sobre o trabalho baixo (quadrante 1)(12) e; 2) a diagonal B seria o vetor mais saudvel, psquica e sicamente. O Modelo Demanda-Controle tem sido amplamente utilizado na rea da sade para avaliar diferentes agravos: doenas cardiovasculares, aborto, doenas osteomusculares e depresso(13). Com base no exposto, o presente estudo objetivou avaliar a associao entre o controle sobre o trabalho e demandas psicolgicas com a ocorrncia de distrbios psquicos menores entre professores sioterapeutas de Cursos de Graduao em Fisioterapia em Recife-PE. MTODO Este estudo do tipo corte transversal foi desen-

O estudo da situao de trabalho oferece importantes elementos ao entendimento da constituio dos agravos psquicos relacionados ao trabalho, que podem ser produzidos ou intensicados pelas interaes dos fatores ambientais do mesmo modo que interaes, dos mesmos, com os aspectos da organizao do trabalho podem vir a aumentar tais riscos(6). Os distrbios psquicos relacionados ao trabalho apresentam alta prevalncia entre a populao trabalhadora, entretanto, devido s suas prprias caractersticas e diculdades no estabelecimento de uma relao entre tais distrbios e o trabalho desenvolvido pelo indivduo, faz com que, raramente, sejam reconhecidos como tais .
(7)

Para Kroemer e Grandjean(8) a fadiga geral uma sensao difusa acompanhada por sentimentos de indolncia e desinteresse por qualquer tipo de atividade:

Ter Man. 2011; 9(43):231-237

Danielle Santana da Silva Figlioulo, Pedro Olavo de Paula Lima, Glria Elizabeth Carneiro Laurentino.

233

volvido com sioterapeutas que exerciam atividade de docncia, em cursos de graduao em Fisioterapia de instituies de ensino superior (pblicas e privadas), na cidade de Recife-PE. De acordo com o Ministrio da Educao(14), existiam nove cursos de Graduao em Fisioterapia no Municpio de Recife-PE, oito funcionavam em instituies particulares e apenas um em instituio pblica. Entretanto, como critrio de seleo da instituio, optou-se em avaliar apenas aquelas Instituies cujos Cursos de Graduao em Fisioterapia possuam mais de cinco anos de funcionamento, ou seja, iniciaram as suas atividades pelo menos desde 01/2004. Desta forma, atenderam ao critrio de seleo cinco instituies (quatro privadas e uma pblica). Para serem includos no estudo os docentes tinham que fazer parte do quadro efetivo das instituies selecionadas. Segundo listagem fornecida pelas instituies selecionadas foram identicados 98 docentes que faziam parte do quadro efetivo. Nos casos em que foi detectada a participao de um mesmo docente em mais de uma das instituies selecionadas, o mesmo foi automaticamente excludo de uma delas, evitando-se assim, duplicidade de informaes. Assim, permaneceram elegveis para participar do estudo 86 docentes. Destes, 01 se recusou a participar do estudo e 16 no foram localizados, cando assim, a amostra real pesquisada constituda por 69 docentes. Para evitar possveis constrangimentos em responder as questes abordadas foi mantido o anonimato de cada voluntrio no sendo solicitado ao docente sua identicao nos formulrios utilizados. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco, com o protocolo n 017/2009. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Para avaliar o papel dos aspectos psicossociais do trabalho no estresse ocupacional, foi utilizado o Modelo Demanda-Controle (Job Strain Model), elaborado por Karasek(11,12). Esse modelo vem se tornando referncia e privilegia duas dimenses psicossociais no trabalho: o controle sobre o trabalho e a demanda psicolgica advindo do mesmo. A partir da combinao dessas duas dimenses, o modelo distingue situaes de trabalho especcas que, por sua vez, estruturam riscos diferenciados sade. Esse modelo demanda-controle operacionalizado atravs de um instrumento conhecido como Job Content Questionnaire (JCQ). No Brasil, estudos que avaliaram o desempenho do JCQ relataram bons indicadores de validade e conabilidade(15,16). A verso em portugus, traduzida e adaptada por Arajo, Graa e Arajo,
(17)

rido para a atividade de trabalho realizada. Neste estudo foram avaliadas as seguintes escalas do JCQ: o controle do docente sobre o seu trabalho, as demandas psicolgicas, as demandas fsicas e o suporte social. As quatro escalas utilizadas foram dicotomizadas em: baixo e alto controle, baixa e alta demanda mental, alta e baixa demanda fsica e alto e baixo suporte social. Para avaliar a sade mental dos docentes em relao aos distrbios psquicos menores, foi utilizada a verso de 20 questes do Self Reporting Questionnaire (SRQ-20). O SRQ foi composto originalmente por 30 questes, sendo 20 sobre sintomas psicossomticos para rastreamento de transtornos no-psicticos, quatro para rastreamento de transtornos psicticos, uma para rastreamento de convulses do tipo tnico-clnica e cinco questes para rastreamento de transtorno por uso de lcool. As questes para rastrear psicose de certa forma caram em desuso, pois o rastreamento deste tipo de patologia por instrumentos auto-respondidos apresenta baixa sensibilidade, estando indicada a busca ativa de casos. O mesmo ocorre para a questo sobre convulses(18). O SRQ um questionrio de identicao de distrbios psiquitricos em nvel de ateno primria, foi desenvolvido por Harding et al.,(19) e validado para a populao brasileira por Mari e Willians(20). As respostas so do tipo sim/no e, cada resposta armativa pontua com o valor 1 para compor o escore nal por meio de somatrio de valores. Para a coleta dos dados os instrumentos de avaliao anteriormente citados compuseram um formulrio nico com trs blocos de questes: o primeiro bloco contendo informaes sobre dados scio-demogrcos (nome, sexo, idade, naturalidade, estado civil, escolaridade, realizao de atividades extra-docncia); o segundo bloco avaliou a sade mental (atravs do Self Reporting Questionnaire SRQ-20) e; o terceiro bloco avaliou os aspectos psicossociais do trabalho (atravs do Job Content Questionnaire JCQ); Este formulrio auto aplicvel, buscando uma situao de privacidade - exceto pela presena do pesquisador, e o mesmo permaneceu imparcial s questes, salvo para orientao quanto ao preenchimento e entendimento das mesmas. Os dados foram coletados no perodo de fevereiro a maio de 2009. Para o clculo da presena de transtornos no psicticos (Distrbios Psquicos Menores - DPM), foi usado o valor 1 para cada resposta armativa (sim), com o intuito de compor o escore do SRQ-20, sendo considerado positividade do teste quando havia 7 ou mais respostas positivas(19), com posterior anlise da freqncia de DPM na amostra. Posteriormente, foram construdos os indicadores do JCQ: controle de trabalho e demanda psicolgica do trabalho. Para essa construo dos indicadores, procedeu-se o somatrio das variveis referentes a cada um

, possui 49 questes: 17 sobre con-

trole, 9 sobre demandas psicolgicas, 5 sobre demandas fsicas, 11 sobre suporte social, 6 sobre insegurana no trabalho e uma sobre nvel de qualicao reque-

Ter Man. 2011; 9(43):231-237

234

Estresse ocupacional e fadiga.

deles no JCQ, considerando-se as ponderaes previstas no modelo na sua operacionalizao. Para a dicotomizao do controle (baixo/alto) e da demanda (baixa/ alta) estabeleceu-se como ponto de corte a mdia aritmtica, segundo orientao do Job Content Questionnaire Users Guide(21). Os quadrantes previstos no modelo (baixa exigncia, trabalho passivo, trabalho ativo e alta exigncia) foram construdos a partir da combinao entre diferentes nveis de demanda psicolgica e controle do trabalho. Com base nos pressupostos assumidos no modelo de Karasek
(11,12)

baixa demanda fsica. De acordo com o Modelo Demanda-Controle preconizado pelo JCQ, correspondeu a baixa exigncia 23,2%, a trabalho passivo 20,3%, a trabalho ativo 27,5%, e a alta exigncia 29,5% dos professores (Tabela 3). Conforme mostra a tabela 4, as maiores prevalncias de DPM foram encontradas nos casos onde a demanda psicolgica (30,8%) e a demanda fsica (41,4%) foram consideradas altas e, o controle do trabalho (29,4%) e o suporte social (27,3%) foram considerados baixos. Entretanto, embora se observe riscos 2,3 vezes

, o trabalho realizado em condies de


Tabela 1. Prevalncia de Distrbios Psquicos Menores na amostra estudada. RESULTADOS SRQ-20 Suspeio de DPM No Suspeio de DPM Total
*SQR-20 - Self Reporting Questionnaire

exposio a uma combinao de alta demanda e baixo controle (alta exigncia) foi considerado como grupo de maior exposio (quadrante 1). Trabalho exposto alta demanda, mas, tendo alto controle (trabalho ativo) foi considerado como grupo de exposio intermediria. Trabalho exposto a baixo controle, mas, no exposto a alta demanda (trabalho passivo), tambm foi considerado como grupo de exposio intermediria. Trabalho no exposto a nenhuma dessas condies, ou seja, com alto controle e baixa demanda (baixa exigncia) foi classicado como no exposto (sendo tomado como grupo de referncia). Para avaliao das diferenas entre as prevalncias de DPM segundo as variveis de interesse, utilizou-se o teste Qui-quadrado de Associao de Pearson, com correo de continuidade e, caso necessrio, o teste exato de Fisher. Para a avaliao entre as prevalncias de DPM segundo os quadrantes do modelo demanda-controle foi utilizado o teste Qui-quadrado for trend. Adotou-se como nvel de signicncia o valor de 5%. Foram tambm calculados os valores das OR - odds ratio (razo de chances) e seus respectivos intervalos de conana. Todos os dados foram digitados e analisados atravs do programa SPSS, verso 16.0. RESULTADOS Na amostra estudada, a maioria era do sexo feminino (47) 68,1%, tinham menos de 40 anos (50) 72,5%, eram casados (45) 65,2%, possuam no mnimo mestrado (36) 52,2%, e realizavam atividades extra-docncia (47) 68,1%. Distrbios Psquicos Menores (7 ou mais respostas positivas dentre as 20 do SRQ) foram encontrados em 23,2% dos entrevistados (Tabela 1). As questes do SRQ-20 com maior nmero de respostas armativas foram se sentir nervoso, tenso ou preocupado (72,5%), car cansado com facilidade (47,8%), se sentir cansado todo o tempo (40,6%), e dorme mal (34,8%) (Tabela 2). Considerando-se as caractersticas psicossociais do trabalho avaliadas pelo JCQ, 50,7% possuam alto controle sobre o trabalho, 56,5% apresentavam alta demanda psicolgica, 63,8% baixo suporte social e 58,0%

N 16 53 69

% 23,2 76,8 100,0

Tabela 2. Freqncia de respostas armativas para as perguntas do SRQ-20. FATORES DO SRQ-20 Diminuio da Energia Ficar cansado com facilidade Achar difcil tomar decises Se sentir cansado o tempo todo Achar difcil apreciar as atividades dirias No conseguir pensar com clareza Trabalho dirio ser um tormento Sintomas Somticos Ter sensaes desagradveis no estmago Dores de cabea freqentes Dorme mal M digesto ou perturbao digestiva Tremores nas mos Falta de apetite Humor depressivo/ansioso Se sentir nervoso, tenso ou preocupado Assusta-se com facilidade Sentir-se triste ultimamente Chorar mais do que o comum Pensamentos depressivos Perder o interesse nas coisas No ser capaz de desempenhar um papel til em sua vida Se achar uma pessoa intil Ter tido idia de acabar com a prpria vida 2 2 1 0 2,9 2,9 1,4 0,0 50 17 16 6 72,5 24,6 23,2 8,7 19 21 24 21 7 6 27,5 30,4 34,8 30,4 10,1 8,7 33 11 28 8 12 0 47,8 15,9 40,6 11,6 17,4 0,0 N %

Ter Man. 2011; 9(43):231-237

Danielle Santana da Silva Figlioulo, Pedro Olavo de Paula Lima, Glria Elizabeth Carneiro Laurentino.

235

maior de DPM para aqueles que tiveram alta demanda psicolgica (OR=2,308; IC:0,827-6,442; p=0,158), 1,7 vezes maior para aqueles que apresentaram baixo controle do trabalho (OR=1,716; IC95%:0,701-4,200; p=0,357), e 1,7 vezes maior para os que tiveram baixo suporte social (OR=1,705; IC95%:0,615-4,275; p=0,441), no houve signicncia estatstica. J a demanda fsica foi um fator estatisticamente determinante de DPM com um risco 4 vezes maior para aqueles que apresentaram uma demanda fsica alta (OR=4,138; IC95%:1,484-11,540; p=0,006). Segundo o modelo demanda-controle todas as variveis que compem o contedo do trabalho estiveram estatisticamente associadas prevalncia de DPM (p=0,044). As maiores prevalncias de DPM foram encontradas para os docentes com trabalho de alta exigncia (40,0%) e com trabalho ativo (21,1%), com um risco 4,66 e 1,86 vezes maior, respectivamente, quando comparados com aqueles cujo contedo do trabalho tinha baixa exigncia. As respectivas OR e intervalos de conana se mostraram crescentes medida que ia aumentando o risco do aparecimento de fatores prejudiciais segundo o modelo Demanda-Controle (Tabela 5). DISCUSSO Os professores estudados representavam um grupo jovem, a maioria era do sexo feminino, casados e era formado predominantemente por mestres, similarmente ao grupo de docentes estudados por Delcor(3). A prevalncia de 23,2% de distrbios psquicos menores, encontrada na amostra estudada, foi mais elevada do que aquela encontrada para outros docentes como os da UFBA (18,7%) e da UEFS (17,9%)(22). Embora constitua um grupo jovem, esse dado pode ser preocupante na

Tabela 3. Caractersticas psicossociais do trabalho. N Controle Sobre o Trabalho Baixo Alto Total Demanda Psicolgica Baixa Alta Total Suporte Social Baixo Alto Total Demanda Fsica Baixa Alta Total Modelo Demanda-Controle Baixa Exigncia Trabalho Passivo Trabalho Ativo Alta Exigncia Total 16 14 19 20 69 23,2 20,3 27,5 29,0 100,0 40 29 69 58,0 42,0 100,0 44 25 69 63,8 36,2 100,0 30 39 69 43,5 56,5 100,0 34 35 69 49,3 50,7 100,0 %

medida em que pode sinalizar um processo de desgaste acelerado e constituir-se em importante porta de entrada para outras manifestaes patolgicas, considerando que esse sofrimento pode repercutir no estado de sade sob a forma de enfermidades psicossomticas. Esta alta prevalncia pode est relacionada a al-

Tabela 4. Associao entre Distrbios Psquicos Menores e as variveis: demanda psicolgica do trabalho, demanda fsica do trabalho, controle do trabalho e suporte social. N Demanda Psicolgica Baixa Alta Demanda Fsica Baixa Alta Controle Do Trabalho Baixo Alto Suporte Social Baixo Alto 44 25 27,3 16,0 1,705 1 (0,615 ; 4,725) 0,441 34 35 29,4 17,1 1,716 1 (0,701 ; 4,200) 0,357 40 29 10 41,4 1 4,138 (1,484 ; 11,540) 0,006 30 39 13,3 30,8 1 2,308 (0,827 ; 6,442) 0,158 Prevalncia de DPM (%) OR IC (95%) *Valor de P

*Teste Qui-quadrado de Associao de Pearson, com correo de continuidade

Ter Man. 2011; 9(43):231-237

236

Estresse ocupacional e fadiga.

Tabela 5. Associao entre Distrbios Psquicos Menores e Contedo do trabalho. Contedo do Trabalho Baixa Exigncia (Demanda + Controle) Trabalho Passivo (Demanda + Controle) Trabalho Ativo (Demanda + Controle) Alta Exigncia (Demanda + Controle)
*Teste Qui-Quadrado For Trend

N 16 14 19 20

Prevalncia de DPM (%) 12,5% 14,3% 21,1% 40,0%

OR 1 1,167 1,867 4,667

IC (95%) (0,142 ; 9,586)

*Valor de P

0,044 (0,294 ; 11,837) (0,827 ; 26,342)

gumas das caractersticas da amostra estudada como o fato, da mesma, ser constituda, predominantemente, por mulheres. Sabe-se que as tarefas que integram o trabalho domstico so muito diversicadas requerendo cuidados com a casa e com os lhos. Soma-se a isso que o trabalho docente exige uma jornada extra de trabalho, j que, no espao da universidade em si, no h tempo suciente para desenvolver todas as atividades, como planejar aulas, corrigir trabalhos e provas e fazer pesquisas(22,23). Assim, essas professoras, provavelmente, necessitam no de uma dupla, mas sim, de uma tripla jornada de trabalho, fazendo com que, essa sobrecarga, seja o estopim dos transtornos apresentados(23). Outra questo diz respeito qualicao docente e ao desenvolvimento de atividades extras alm da docncia. Os resultados mostraram que uma grande parcela dos docentes avaliados exercia outras atividades como atendimento em hospitais, clnicas e tambm atividades de coordenao e superviso. A qualicao docente do grupo estudado um fator que deve sempre ser observado, pois uma maior qualicao pode determinar atividades com caractersticas diferentes daquelas encontradas em grupos com menor qualicao. A demanda psicolgica no apresenta o mesmo desempenho quando usada em grupos de qualicaes diferentes(17). No presente estudo os resultados obtidos para as dimenses psicossociais do trabalho determinaram um modelo Demanda-Controle (contedo do trabalho) estatisticamente associado s maiores prevalncia de DPM com riscos variando entre 4,66, nos casos dos docentes com alta exigncia do trabalho (alta demanda e baixo controle) e 1,16, para aqueles classicados como trabalho ativo (alta demanda e alto controle) quando comparados aqueles cujo contedo do trabalho correspondente baixa exigncia. Segundo o modelo de Karasek(11) o trabalho realizado em condies de baixo controle e alta demanda (alta exigncia) nocivo sade dos trabalhadores, sendo um preditor da maioria das reaes adversas produzidas pelo trabalho. O presente estudo conrmou a associao entre trabalho de alta exigncia e distrbios psquicos menores, e esse resultado consisten-

te com os achados de Reis et al.(24), onde a alta exigncia do trabalho demonstrou ser um importante fator de risco de DPM. Considerando-se os nveis intermedirios de exposio, observou-se prevalncia mais elevada de DPM no trabalho ativo do que no trabalho passivo. O alto controle aparentemente no reduziu os efeitos da alta demanda sobre a sade mental. Entretanto, a baixa demanda pareceu minimizar os efeitos negativos do baixo controle, mesmo sendo armado que tal congurao do trabalho diminui a motivao(25). Salientamos que a falta de colaborao de alguns docentes em responder aos questionrios, reduzindo assim a amostra nal pesquisada, foi um fator que pode ter interferido nos resultados visto que, outras pesquisas envolvendo um maior nmero de indivduos como a realizada por Dantas(6) encontrou a maioria dos parmetros do modelo Demanda-Controle estatisticamente associados aos DPM. Outro aspecto diz respeito ao tipo de desenho utilizado (corte transversal), cujas limitaes prprias (investiga simultaneamente exposio e doena geralmente no expressando relao de causalidade), podem ser particularmente relevantes em estudos ocupacionais causando o efeito do trabalhador sadio, conforme referido por Delcor(2). CONCLUSO No presente estudo foi evidenciado que para a maioria dos docentes avaliados o Modelo Demanda-Controle preconizado pelo JCQ, determinou riscos signicativos para a prevalncia de distrbios psquicos menores. Os maiores riscos foram observados para os docentes com alta exigncia e com trabalho ativo. Entre as variveis includas dentro do JCQ a demanda fsica mostrou ser um fator de risco estatisticamente signicante para a ocorrncia de DPM. Estudos futuros devem investigar os efeitos do trabalho sobre a sade dos sioterapeutas que exercem atividades de docncia, procurando considerar outros fatores que inuenciam nas relaes ocupacionais desses prossionais.

Ter Man. 2011; 9(43):231-237

Danielle Santana da Silva Figlioulo, Pedro Olavo de Paula Lima, Glria Elizabeth Carneiro Laurentino.

237

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. Dejours CA. loucura do trabalho: estudo da psicopatologia do trabalho. 5a ed. So Paulo: Cortez-Obor; 2005. Delcor NS, Araujo TM, Reis EJFB, Porto LA, Carvalho FM, Silva MO, Barbalho L, Andrade JM. Condies de trabalho e sade dos professores da rede particular de ensino de Vitria da Conquista, Bahia, Brasil. Cad. Sade Pblica, 2004; 20(1):187-196. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Reis EJFB, Arajo TM, Carvalho FM, Barbalho L, Silva MO. Docncia e exausto emocional. Educ. Soc. 2006; 27(94):229-253. Mendes MLM. Condies de Trabalho e Sade Docente. Trabalho apresentado no VI Seminrio da Redestrado: regulao educacional e trabalho docente. UERJ. Rio de Janeiro, 2006. Disponvel em: <http://www.fae.ufmg.br/estrado/cd_viseminario/trabalhos/eixo_temaico_2/condicoes_trab_saude_docente. pdf>. Acesso em 20/08/2008. Araujo TM, Aquino E, Menezes G, Santos CO, Aguiar L. Aspectos psicossociais do trabalho e distrbios psquicos entre trabalhadoras de enfermagem. Rev. Sade Pblica. 2003; 37(4):424-433. Dantas J. Hipertenso arterial e fatores psicossociais no trabalho em uma renaria de petrleo [Tese de Mestrado]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG, Programa de Ps-graduao em Sade Pblica; 2003. Fernandes JD, Melo CMM, Gusmo MCCM, Fernandes J, Guimares A. Sade mental e trabalho: signicados e limites de modelos tericos. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2006; 14(5):803-811. ed. Porto Alegre: Bookman, 2005. 9. Lima MFEM, Lima-Filho DO. Condies de trabalho e sade do/a professor/a universitrio/a. Cincias & Cognio. 2009; 14(3):062-082. 10. Karasek R. Job Demands, Job Decision Latitude, and Mental Strain: Implications for Job Redesign. Administrative Science Quarterly. 1979; 24(2):285-308. 11. Karasek R, Baker D, Marxer F, Ahlbom A, Theorell T. Job decision latitude, job demands, and cardiovascular disease: a prospective study of Swedish men. Am J of Public Health. 1981;71(7):694-705. 12. Karasek R, Theorell T. Health work: stress, productivity and the reconstruction of working life. Nova York: Basic Books, 1990. 13. Araujo TM, Graa CC, Araujo E. Estresse ocupacional e sade: contribuies do Modelo Demanda-Controle. Cinc. sade coletiva. 2003; 8(4):991-1003. 14. Brasil. Ministrio da Educao. Cadastro das Instituies de ensino Superior. Disponvel em:<http://www.educacaosuperior.inep.gov.br/funcional/lista_cursos.asp Acesso em 15/12/2008. 15. Alves, MGM. Presso no Trabalho: Estresse no Trabalho e HAS em Mulheres no Estudo Pr-Sade [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Osvaldo Cruz; 2004. 16. Arajo TM, Karasek R. Validity and reliability of the job content questionnaire in formal and informal jobs in Brazil. SJWEH Suppl. 2008; (6):5259. 17. Araujo TM, Graa CC, Araujo E. Estresse ocupacional e sade: contribuies do Modelo Demanda-Controle. Cinc. sade coletiva. 2003; 8(4):991-1003. 18. Goncalves DM, Stein AT, Kapczinski F. Avaliao de desempenho do Self-Reporting Questionnaire como instrumento de rastreamento psiquitrico: um estudo comparativo com o Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR. Cad. Sade Pblica. 2008; 24(2):380-390. 19. Harding TW, Arango MV, Baltazar J, Climent CE, Ibrahim HHA, Ignacio, LL, Murthy RS, Wig NN. Mental Disorders in primary health care: a study of their frequency and diagnosis in four development contries. Psychological Medicine. 1980; 10(2): 231-241. 20. Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ-20) in primary care in the city of So Paulo. Br J Psychiatry. 1986; 148:23-6. 21. Karasek, R. JCQs Users Guide. Job/Heart Project. Columbia University, 1985. 22. Arajo TM, Eduardo reis E, Sivany-Neto A, kawalkievicz C. Professor e o mundo da escola. Processo de desgaste da sade dos professores. Revista Textual. 2003; 1(3):14-21. 23. Rocha KB, Sarrieira JC. Sade percebida em professores universitrios: gnero, religio e condies de trabalho. Revista Semestral da Associao de Psicologia Escolar e Educacional (ABRAPEE). 2006; 10(2):187-196. 24. Reis, EJFB, Carvalho FM, Araujo TM, Porto LA, Neto S, Muniz A. Trabalho e distrbios psquicos em professores da rede municipal de Vitria da Conquista, Bahia, Brasil. Cad. Sade Pblica. 2005; 21(5):1480-1490. 25. Alves MGM, Chor D, Faerstein E, Lopes CS, Wernwck GL. Verso resumida da job stress scale: adaptao para o portugus. Rev. Sade Pblica. 2004; 38(2):164-171.

Ter Man. 2011; 9(43):231-237

238

Artigo Original

O alongamento muscular segmentar atua como coadjuvante no equilbrio muscular na sndrome femoropatelar.
Segmental muscular stretching acts as an adjuvant in muscular balance in the patellofemoral syndrome.
Natacha Corra da Silva(1), Cristina Maria Nunes Cabral(2). Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de So Paulo - UNICID.
Resumo Introduo: A base do tratamento conservador para a sndrome femoropatelar (SFP) a realizao de exerccios de fortalecimento muscular, de forma que o alongamento muscular uma modalidade pouco estudada. Objetivo: Analisar os efeitos de um programa de alongamento muscular segmentar no tratamento da SFP. Mtodo: Foram selecionadas 14 participantes com SFP, nas quais foi avaliada a funo do joelho, a exibilidade, o encurtamento dos msculos isquiotibiais, a sensao de posio articular do joelho, o torque isomtrico dos msculos extensores do joelho e o torque isocintico dos msculos exores e extensores do joelho. Todas as participantes realizaram cinco semanas de alongamento segmentar dos msculos quadrceps femoral, isquiotibiais e trceps sural e foi aplicada a escala visual analgica para avaliar a intensidade da dor antes e aps a interveno. Resultados: Houve diferena estatisticamente signicante no encurtamento dos msculos isquiotibiais do membro inferior direito (antes: 46,26,3; aps: 39,67,9; p<0,001) e esquerdo (antes: 48,95,5; aps: 43,05,7; p=0,001), atividade eletromiogrca do msculo vasto lateral na subida (antes: 39,519,5; aps: 28,89,9; p=0,049) e descida (antes:35,717,9; aps: 26,16,9; p=0,048) do agachamento e na atividade eletromiogrca do msculo semitendneo na subida do agachamento (antes: 18,07,8; aps: 25,19,4; p=0,014) aps a interveno. A exibilidade (antes: 16,38,0; aps: 15,38,3; p=0,063) e o torque dos msculos exores a 180/seg (antes: 34,69,5; aps: 38,49,3; p=0,062) apresentaram uma diferena marginalmente signicante. As demais variveis no apresentaram diferena signicante (p>0,05). Concluso: Os resultados apresentados neste estudo permitem concluir que este tipo de interveno, por meio de alongamento muscular segmentar, melhora o encurtamento muscular e diminui a atividade eletromiogrca do msculo vasto lateral durante agachamento, parecendo favorecer o reequilbrio muscular. No interfere diretamente em outros sinais e sintomas, podendo ento ser utilizado como coadjuvante no tratamento da SFP. Palavras-Chave: Leses do joelho/reabilitao, terapia por exerccio. Abstract Introduction: Patellofemoral syndrome (PFS) conservative treatment is commonly based on the prescription of strengthening exercises; however, the effects of stretching exercises are not well documented. Objective: To analyze the effects of a segmental muscular stretching intervention in participants with PFS. Method: Knee function, exibility, hamstring tightness, knee joint position sense, isometric knee extension torque, isokinetic knee extension and exion torque were evaluated in 14 participants with PFS. All participants performed ve weeks of segmental stretching of quadriceps femoris, hamstring and triceps surae muscles and visual analogue scale was applied before and after intervention. Results: Statistically signicant difference was observed after the therapeutic intervention for hamstring tightness of the right (before: 46.26.3; after: 39.67.9; p<0.001) and left (before: 48.95.5; after: 43.05.7; p=0.001) lower limb, electromyographic activity of the vastus lateralis muscle during the concentric (before: 39.519.5; after: 28.89.9; p=0.049) and eccentric (before:35.717.9; after: 26.16.9; p=0.048) phase of squatting and electromyographic activity of the semitendinuous muscle during the concentric phase of squatting (before: 18.07.8; after: 25.19.4; p=0.014). Flexibility (before: 16.38.0; after: 15.38.3; p=0.063) and isokinetic knee exor torque at 180o/sec (before: 34.69.5; after: 38.49.3; p=0.062) showed a marginal signicant difference. Other variables did not show a signicant difference after intervention (p>0.05). Conclusion: The intervention based on segmental stretching exercises improve muscular tightness and decrease electromyographic activity of vastus lateralis muscle during squat, favoring muscular balance. As segmental stretching did not improve other symptoms of PFS, it can be recommended as an adjuvant treatment. Keywords: Knee injuries/rehabilitation, exercise therapy.
Artigo recebido em 28 de outubro de 2010 e aceito em 27 maro de 2011. 1. Bolsista de iniciao cientca do CNPq Universidade Cidade de So Paulo UNICID, So Paulo, So Paulo, Brasil. 2. Fisioterapeuta docente - Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo UNICID, So Paulo, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Cristina Maria Nunes Cabral. Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de So Paulo UNICID. Rua Cesrio Galeno 475 - CEP: 03071-000, So Paulo - SP, Brasil. Tel: 21781565; Fax: 21781566. e-mail: ccabral@edu.unicid.br

Ter Man. 2011; 9(43):238-244

Natacha Corra da Silva, Cristina Maria Nunes Cabral.

239

INTRODUO A sndrome femoropatelar (SFP) uma das desordens musculoesquelticas mais comuns que acometem o joelho(1). Seu incio insidioso e caracterizada por dor peri ou retropatelar, na ausncia de outra afeco no joelho, como doena intra-articular, tendinite ou bursite peripatelar(2-4). Acomete 25% das pessoas em geral, sendo um problema comum no joelho de adolescentes e adultos jovens sicamente ativos, alm de ser uma queixa comum na populao em geral quando est envolvida a descarga de massa corporal repetitiva no membro inferior
(2,3,5)

duas atividades entre agachar, subir ou descer escadas, permanecer por um tempo prolongado na posio sentada, ajoelhar, correr e saltar; incio insidioso dos sintomas sem relao com um evento traumtico; apresentar positividade aos testes patelares de compresso, raspagem e Waldron(3,13,14). Alm disso, todas as participantes deveriam apresentar encurtamento dos msculos isquiotibiais, denido como uma perda de mais de 30 graus de extenso do joelho com o quadril posicionado em exo de 90 graus, como critrio de incluso obrigatrio(10). Os critrios de excluso foram apresentar sinais e sintomas de qualquer outra doena no joelho, leso ligamentar ou meniscal, cirurgia ou leso do complexo articular femoropatelar, subluxao ou deslocamento patelar crnico e edema persistente do joelho(2,14). Uma das participantes includas neste estudo completou todo o perodo de interveno mas no participou da reavaliao, de forma que o nmero total de participantes completamente avaliadas foi 14. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica institucional (protocolo nmero 13316656). Sua realizao obedeceu as diretrizes e normas de pesquisa constantes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e todas as participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido consentindo em participar do estudo. O programa de interveno teraputica consistiu da realizao de alongamento muscular segmentar por cinco semanas, trs sesses por semana. Em cada sesso foram realizadas trs repeties de alongamento de cada um dos seguintes msculos: isquiotibiais, quadrceps femoral e trceps sural com manuteno de 30 segundos para cada repetio. O alongamento dos msculos isquiotibiais foi realizado em decbito dorsal, com um lenol na regio plantar do p da participante, forando a exo de quadril at seu limite, mantendo o joelho estendido, enquanto o membro contralateral permanecia em repouso no colchonete. J o alongamento do msculo quadrceps femoral foi realizado em ortostatismo e o membro inferior a ser alongado permaneceu em hiperextenso de quadril e exo de joelho, enquanto o membro contralateral permanecia como apoio, com leve exo de joelho. Por m, o alongamento do msculo trceps sural foi realizado em ortostatismo, com quadril e joelho estendidos e p em dorsiexo, enquanto o membro inferior contralateral cou com quadril e joelho etidos. Os alongamentos foram realizados bilateralmente de forma mxima e ativa. Antes e aps cada sesso de alongamento, cada participante preencheu em uma escala visual analgica (EVA) a intensidade de dor no joelho, sem ter acesso resposta da sesso anterior(2). Antes da interveno teraputica, as participan-

A etiologia ainda no est muito bem estabelecida, mas pode ser relacionada a vrios fatores que levam ao mau alinhamento patelar, como o aumento do ngulo Q, patela alta ou baixa, pronao subtalar excessiva, rotao lateral da tbia, anteverso femoral, joelhos valgos ou varos e encurtamento do retinculo lateral, dos msculos isquiotibiais e do tracto iliotibial(4,6,7). O mau alinhamento pode aumentar a presso de contato femoropatelar e causar uma leso da cartilagem articular da patela(3). O diagnstico realizado com base no exame clnico feito por prossionais experientes, dentre eles o sioterapeuta, levando em considerao que uma avaliao detalhada extremamente importante para propor futuras intervenes. O principal sintoma da SFP dor difusa anterior ou retropatelar, que exacerbada por atividades como subir e descer escadas, sentar por um perodo prolongado, agachar ou ajoelhar, nas quais h um aumento das foras compressivas na articulao femoropatelar(3). Atualmente, tem sido aceito que o tratamento conservador leva a um alvio dos sintomas na maioria dos pacientes com SFP(8,9). O alongamento muscular uma modalidade desse tipo de tratamento ainda pouco estudada na SFP. Existem diversos tipos de alongamento: ativo, esttico, balstico, pelas tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva e em cadeias musculares(10,11). Os exerccios de alongamento apresentam como benefcios o aumento da exibilidade e a melhora da performance, j que podem levar a alteraes na gerao de fora mxima(12). Sendo assim, o objetivo deste estudo foi analisar os efeitos de um programa de alongamento muscular segmentar no tratamento da SFP. MTODO Para a realizao deste estudo experimental, com avaliao pr e ps-interveno, foram selecionadas 15 mulheres, sedentrias, com idade entre 18 e 30 anos e com SFP. Os critrios de incluso adotados foram: relatar dor anterior ou retropatelar do joelho h, pelo menos, seis meses, durante ou aps, pelo menos,

Ter Man. 2011; 9(43):238-244

240

Alongamento e o equilbrio muscular na SFP.

tes foram submetidas a uma avaliao fsica para conrmar os critrios de incluso/excluso e garantir a homogeneidade da amostra. Os procedimentos de avaliao foram realizados em apenas um membro inferior, escolhido da seguinte forma: o membro mais sintomtico ou, quando bilateral, o membro mais acometido. Para a avaliao da funo do joelho, foi feito o teste do degrau (15 cm de altura e 50 cm de largura) e aplicada a escala de contagem de Lysholm, da seguinte forma: Teste do degrau: As participantes posicionaram um dos membros inferiores em cima do degrau e o outro realizava o movimento de subida e descida durante um minuto, controlado por um cronmetro. Aps, foi solicitada a repetio do teste com o membro contralateral. No foi estipulada a velocidade e to pouco o membro que deveria iniciar o teste(15); Escala de contagem de Lysholm: A escala foi entregue s participantes, que preenchiam as respostas coerentes com sua sintomatologia e funo do joelho. Quanto mais prxima a pontuao car de 100 pontos, corresponde a uma melhor capacidade funcional do joelho(16). A exibilidade foi avaliada pelo teste terceiro dedosolo, em que a participante cou em posio ortosttica com os ps unidos e realizou exo mxima de tronco com os membros superiores pendendo sua frente. Com uma ta mtrica, foi medida a distncia entre o terceiro dedo da mo direita at o solo(17,18). O encurtamento dos msculos isquiotibiais foi avaliado com a participante em decbito dorsal e exo de quadril de 90 graus. O mximo de extenso passiva do joelho foi mensurado com um gonimetro universal de acrlico, sendo considerado como encurtamento o quanto faltava para zero graus ou extenso total do joelho(10,18). A sensao de posio articular (SPA) do joelho foi avaliada no dinammetro isocintico (Cybex 6000), cando a participante com olhos vendados. O teste teve incio em dois diferentes ngulos de exo do joelho, 25 e 65 graus. Na primeira etapa, o joelho da participante foi passivamente etido at o ngulo alvo de 40 graus, partindo de 25, e a posio foi mantida por 10 segundos. Aps esse perodo, o examinador moveu a perna novamente para a posio de 25 graus de exo. Na segunda etapa, o joelho da participante foi passivamente estendido at o ngulo alvo de 50 graus, partindo de 65. Em cada etapa, foi pedido que a participante reproduzisse ativamente a posio articular por trs vezes, avisando o examinador quando a posio fosse atingida, o que foi considerado como ngulo estimado(19,20). O torque foi avaliado tambm pelo dinammetro isocintico, aps a realizao de um aquecimento de cinco minutos na bicicleta ergomtrica com baixa intensidade(21) e alongamento dos msculos isquiotibiais, quadrceps femoral e trceps sural. A participan-

te foi posicionada sentada na cadeira com tronco, quadris e joelhos etidos a 90 graus e estabilizada com cintos na regio do tronco, abdome e coxa. O pico mdio de torque foi mensurado durante os movimentos de exo e extenso do joelho na amplitude de zero a 90 graus de forma concntrica nas velocidades angulares de 60 e 180/s, repetidos cinco vezes na primeira velocidade e 15 vezes na segunda. O torque isomtrico foi obtido atravs de cinco repeties de extenso do joelho na posio de 45 graus de exo do joelho. A ordem de realizao dos exerccios e das diferentes velocidades foi escolhida por sorteio(19). A coleta eletromiogrca (EMG) foi realizada com o uso de um mdulo condicionador de sinais de oito canais e placa de converso analgico/digital de 12 bits de resoluo (EMG System do Brasil), freqncia de amostragem de 1000 Hz por canal e ltro analgico do tipo Butterworth de passa-banda de 20 a 500 Hz. Seguiu as recomendaes de procedimentos do SENIAM(22), sendo os eletrodos adesivos (Meditrace) colocados nos ventres musculares dos msculos vasto medial (VM), vasto lateral (VL), bceps femoral (BF) e semitendneo (ST). A atividade EMG foi captada durante trs repeties de agachamento isotnico na amplitude de zero a 45 graus de exo do joelho, com a amplitude de movimento (ADM) controlada por um eletrogonimetro (EMG System do Brasil). Alm disso, foi captada tambm uma contrao isomtrica voluntria mxima de quatro segundos de cada msculo para a normalizao dos sinais EMG, nas posies de teste recomendadas por Kendall et al.(23). Os sinais EMG captados durante as contraes isotnicas foram recortados no programa WinDaq, usando como referncia os ngulos articulares obtidos pelo eletrogonimetro. Assim, para o exerccio de agachamento, foram realizados dois recortes: a fase excntrica na ADM de zero a 45 graus de exo do joelho e a fase concntrica na ADM de 45 a zero grau. Para as contraes isomtricas, foi obtido o valor de root mean square (RMS) de cada sinal no software Origin (6.0) da seguinte maneira: o sinal foi reticado, ltrado com ltro passa-baixa de 5 Hz e foi obtido o envoltrio linear. Pela inspeo visual do envoltrio, foi selecionado o perodo de 1 segundo em que ocorreu o pico de ativao muscular com a menor variabilidade possvel e, posteriormente, calculado o valor de RMS do sinal reticado e com ltro passa banda de 20 a 500 Hz no perodo selecionado. Esse procedimento foi realizado nas trs tentativas de extenso do joelho, para a atividade dos msculos VM e VL, e de exo do joelho, para a atividade dos msculos BF e ST. Os valores obtidos para cada msculo durante os exerccios foram normalizados pelos valores de RMS da contrao isomtrica voluntria mxima de extenso do joelho, para os msculos VM e VL, e de exo do joelho, para os msculos BF e ST.

Ter Man. 2011; 9(43):238-244

Natacha Corra da Silva, Cristina Maria Nunes Cabral.

241

Em relao anlise estatstica dos dados, inicialmente foi testada a normalidade pelo teste de Shapiro Wilk. Os dados que apresentaram distribuio normal exibilidade, encurtamento dos msculos isquiotibiais, funo de joelho avaliada pela escala de contagem de Lysholm, SPA nos dois ngulos-alvo, RMS dos msculos VM, VL e ST na subida do agachamento, RMS do msculo VM na descida do agachamento, torque dos msculos extensores e exores do joelho nas velocidades de 60 e 180/seg e torque extensor isomtrico - foram comparados antes e aps a interveno pelo teste t para amostras dependentes. Por outro lado, a funo de joelho avaliada pelo teste do degrau, RMS do msculo BF na subida do agachamento, RMS dos msculos VL, BF e ST na descida do agachamento, sem distribuio normal, foram comparadas pelo teste de Wilcoxon. Toda a anlise estatstica foi realizada com 5% de signicncia. RESULTADOS Os dados demogrcos da populao estudada esto apresentados na Tabela 1, onde observada a distribuio de idade, massa, estatura e ndice de massa corporal (IMC). O joelho mais acometido foi o direito, em 57% dos indivduos avaliados.

da para incluir as participantes neste estudo teve uma mdia de 20 anos, a m de apresentar menor probabilidade de doenas degenerativas associadas, concordando assim com Crossley et al.(14), Chaves et al.(24), Bonvicine et al.(25), Branco et al.(26), Brasileiro et al.(27) e Cabral et al.(28), que utilizaram em seus estudos faixas etrias semelhantes a este. Foram escolhidos apenas participantes do gnero feminino, pois esta uma doena com prevalncia maior em mulheres, pelas diferenas anatmicas e siolgicas, como a alta inuncia hormonal sofrida durante todas as fases da vida. Alm disso, as mulheres apresentam maior exibilidade em relao aos homens, o que pode levar a maior desalinhamento patelar(24,29). A coleta de variveis como massa e estatura foram importantes para o clculo do IMC, que um ndice para aferir o excesso de peso corporal, j que uma etiologia desta sndrome a sobrecarga na articulao do joelho(30). A mdia obtida neste estudo foi de 23,2 2,9 Kg/m2, procurando minimizar assim as chances de dor como conseqncia da sobrecarga, visto que apenas um IMC igual ou maior que 25,0 kg/m2 considerado excesso de peso ou obesidade(31). Quando se trata de SFP, h uma grande discusso entre a interveno baseada em fortalecimento muscular e a baseada em alongamento muscular. Este estu-

Tabela 1. Caractersticas demogrcas da populao estudada (n=14). Variveis Idade (anos) Massa (Kg) Estatura (m) IMC (Kg/m2)
Dados expressos como mdia (DP). (IMC: ndice de massa corporal)

do utilizou a interveno baseada em alongamento, pois um exerccio menos intenso, sem sobrecarga de peso corporal, o que possibilita sua realizao at mesmo em uma fase de dor aguda. Alm disso, o alongamento muscular ainda proporciona relaxamento, intensicando o alvio da dor e melhora da qualidade de vida, j que o encurtamento prejudica em grande escala os movimentos funcionais e as atividades do dia a dia(11,32). A durao de 30 segundos e a freqncia de trs vezes semanais dos alongamentos utilizados para a interveno neste estudo foram de acordo com a reviso

Mdia (DP) 20,0 (2,0) 57,5 (8,4) 1,6 (0,1) 23,2 (2,9)

A Tabela 2 mostra os resultados obtidos antes e aps a interveno. Houve diferena estatisticamente signicante no encurtamento dos msculos isquiotibiais do membro inferior direito (p<0,001) e esquerdo (p=0,001), atividade EMG do msculo VL na subida (p=0,049) e descida (p=0,048) do agachamento e na atividade EMG do msculo ST na subida do agachamento (p=0,014) aps a interveno. A exibilidade (p=0.063) e o torque dos msculos exores a 180/seg (p=0.062) apresentaram uma diferena marginalmente signicante. As demais variveis no apresentaram diferena signicante (p>0,05). DISCUSSO O objetivo deste estudo foi vericar os efeitos de um programa de alongamento muscular segmentar dos msculos quadrceps femoral, bceps femoral e isquiotibiais no tratamento da SFP. A faixa etria escolhi-

bibliogrca de Rosrio et al.(11), concluindo assim que com esses parmetros se obtm resultados satisfatrios quanto exibilidade, coincidindo com o estudo realizado por Bandy et al.(10) . Entretanto, ainda no h consenso absoluto sobre a melhor tcnica a ser empregada e sobre a durao de cada srie de alongamento. A intensidade do alongamento e o nvel de distenso do msculo durante cada alongamento foram de acordo com a percepo da prpria participante. A informao de desconforto sem a presena de dor informada pela participante durante o exerccio muito subjetiva, porm um parmetro convel e seguro para determinar a quantidade de tenso exercida pelo msculo e aplicada durante um alongamento(26). Os resultados mostraram melhora da exibilidade, com um nvel de signicncia marginal. No estudo de Cabral et al.(28), foi encontrada diferena estatisticamen-

Ter Man. 2011; 9(43):238-244

242

Alongamento e o equilbrio muscular na SFP.

Tabela 2. Variveis obtidas antes e aps o tratamento (n=14). Variveis Dor (cm) Funo de joelho Lysholm Funo de joelho Degrau D (subidas/min) Funo de joelho Degrau E (subidas/min) Flexibilidade (cm) Encurtamento isquiotibiais D (graus) Encurtamento isquiotibiais E (graus) RMS do msculo VM no AG-S (%) RMS do msculo VM no AG-D (%) RMS do msculo VL no AG-S (%) RMS do msculo VL no AG-D (%) RMS do msculo BF no AG- S (%) RMS do msculo BF no AG-D (%) RMS do msculo ST no AG- S (%) RMS do msculo ST no AG-D (%) Torque exores 60/seg (Nm) Torque extensores 60/seg (Nm) Torque exores 180/seg (Nm) Torque extensores 180/seg (Nm) Torque isomtrico (Nm) SPA com 50 graus de exo (graus) SPA com 40 graus de exo (graus) Antes 0,5 (1,4) 73, 5 (12,5) 28,1 (6,4) 27,9 (6,8) 16,3 (8,0) 46,2 (6,3) 48,9 (5,5) 43,0 (25,4) 40, 5 (21,2) 39,5 (19, 5) 35,7 (17,9) 10, 5 (4,1) 10,8 (4,8) 18,0 (7,8) 18,3 (10,0) 46, 8 (17,4) 99,1 (21,9) 34,6 (9,5) 61,4 (16,9) 109,6 (37,8) 49,1 (3,2) 38,3 (4,0) Aps 0,1 (0,3) 78,5 (11,3) 28,2 (7,5) 28,6 (8,7) 15,3 (8,3) 39,6 (7,9) 43,0 (5,7) 35,9 (14,7) 35,7 (12,1) 28,8 (9,9) 26,1 (6,9) 9,9 (4,2) 10,0 (5,1) 25,1 (9,4) 15,5 (5,3) 53,1 (11,3) 93,4 (20,0) 38,4 (9,3) 65,3 (14,7) 114,4 (35,1) 50,7 (2,6) 38,4 (3,4) p 0,323 0,130 0,861 0,593 0,063 <0,001* 0,001* 0,359 0,448 0,049* 0,048* 0,593 0,396 0,013* 0,593 0,147 0,410 0,062 0,509 0,453 0,139 0,994

Dados expressos como mdia (DP). (D: direito; E: esquerdo; RMS: root mean square; VM: vasto medial; VL: vasto lateral; BF: bceps femoral; ST: semitendneo; AG: agachamento; S: subida; D: descida; SPA: sensao de posio articular)

te signicante nesta varivel, porm os autores compararam duas tcnicas de alongamento, sendo posturas de reeducao postural global (RPG) e alongamentos segmentares. Para a avaliao da exibilidade tambm utilizaram o teste terceiro dedo-solo. Porm, esse teste talvez no seja o ideal para avaliar especicamente o encurtamento muscular de isquiotibiais, j que engloba os msculos de toda a cadeia posterior, fazendo com que o resultado no seja dedigno para a nalidade proposta. As participantes deste estudo foram tratadas com alongamento esttico segmentar com freqncia de trs vezes semanais, realizados trs vezes cada, em sries com manuteno de 30 segundos. Brasileiro et al.(27), utilizando uma populao maior (12 homens e 28 mulheres), porm de faixa etria muito semelhante nossa, utilizaram a tcnica de alongamento ativo, associando o uso de aquecimento e resfriamento ao alongamento, e concluram que o uso do gelo antes das manobras pode aumentar ainda mais, em curto prazo, a exibilidade dos msculos aps sesses de alongamento. Isso mostrou que mesmo com tcnicas diferentes, os resultados obtidos foram similares, j que neste estudo, observou-se uma melhora marginalmente signicante da exibilida-

de aps o tratamento. Alm disso, na avaliao aps o tratamento, o encurtamento dos msculos isquiotibiais apresentou melhora tanto no membro inferior direito quanto no esquerdo, comprovando que o alongamento segmentar utilizado como tcnica ecaz quando se quer adquirir maior ADM pela diminuio do encurtamento muscular. Esse resultado corrobora com o estudo de Cabral et al.(28), que tambm utilizaram a goniometria de forma passiva para a medida desta varivel e encontraram melhora do encurtamento com ambas as tcnicas de alongamento propostas. Foi ainda encontrado, na coleta EMG, diminuio nos valores de RMS do msculo VL durante subida e descida do agachamento aps o tratamento. Esse achado importante para a SPF, baseado no fato de que para que haja um reequilbrio muscular, o msculo VM deve estar mais ativo que o VL. Outros estudos encontrados na literatura tambm comparam a atividade muscular na SFP, porm em tarefas diferentes. No trabalho de Coqueiro et al.4 foi vericado um aumento signicante na atividade EMG dos msculos VM e VL durante a realizao de exerccios de aduo contra resistncia. J no

Ter Man. 2011; 9(43):238-244

Natacha Corra da Silva, Cristina Maria Nunes Cabral.

243

trabalho de Tang et al.(33) foram avaliadas as atividades EMG dos msculos VM e VL em exerccios em cadeia cintica fechada e aberta, sendo demonstrado que pessoas com SFP j tm uma atividade EMG diminuda em relao ao grupo controle nos exerccios realizados em cadeia cintica fechada. Bevilaqua-Grossi et al.(1), estudando indivduos com uma mdia de idade semelhante, avaliaram a atividade EMG dos msculos estabilizadores da patela durante agachamento isomtrico, porm no observaram diferena signicante nos msculos VM e VL durante este exerccio. O torque apresentou aumento em todas as situaes avaliadas, exceto para msculos extensores do joelho a 60/seg. Estes achados concordam com o estudo realizado por Batista et al.(12), que avaliaram o torque de msculos exores e extensores do joelho com dinammetro isocintico e vericaram aumento do torque tanto de forma isomtrica quanto de forma isocintica concntrica e excntrica, diferindo do presente estudo apenas nas velocidades adotadas (30 e 60/seg). A SPA foi coletada e avaliada, pois a dor gerada pela SFP pode implicar em alterao proprioceptiva. Porm, foi possvel vericar que este fator no se altera signicantemente aps interveno baseada em alongamento muscular. Estes resultados concordam parcialmente com o estudo de Lobato et al.(34) que avaliaram pessoas

com SFP e compararam com pessoas clinicamente normais, no encontrando evidncias de que a SPA se altere. Possivelmente, este resultado tenha sido encontrado porque a forma de alongamento utilizada foi o autoalongamento passivo, no havendo contrao muscular, o que pode justicar a SPA inalterada. A intensidade de dor avaliada durante as 15 sesses de alongamento, antes e aps cada sesso de tratamento, permitiu observar uma diminuio muito discreta desta intensidade, assim como constatou tambm o estudo de Cabral et al.(28), que encontraram grande melhora na intensidade de dor quando utilizadas as posturas de RPG, mas quando utilizado o alongamento segmentar esta dor quase no foi amenizada, talvez pelos nveis iniciais de dor j terem sido muito baixos e pelo alongamento no desencadear dor e ter sido realizado sem carga. CONCLUSO Os resultados apresentados neste estudo permitem concluir que este tipo de interveno, por meio de alongamento muscular segmentar, melhora o encurtamento muscular e diminui a atividade EMG do msculo VL durante agachamento, parecendo favorecer o reequilbrio muscular. No interfere diretamente em outros sinais e sintomas, podendo ento ser utilizado como coadjuvante no tratamento da SFP.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Bevilaqua-Grossi D, Felicio LR, Simes R, Coqueiro KRR, Monteiro-Pedro V. Avaliao eletromiogrca dos msculos estabilizadores da patela durante exerccio isomtrico de agachamento em indivduos com sndrome da dor femoropatelar. Rev Bras Med Esporte. 2005;11:159-63. 2. 3. Thome R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther. 1997;77:1690-703. Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Delayed onset of electromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:183-9. 4. Coqueiro KRR, Bevilaqua-Grossi D, Brzin F, Soares AB, Candolo C, Monteiro-Pedro V. Analysis on the activation of the VMO and VLL muscles during semisquat exercises with and without hip adduction in individuals with patellofemoral pain syndrome. J Electromyogr Kinesiol. 2005;15:596-603. 5. Santos EP, Bessa SNF, Lins CAA, Marinho AMF, Silva KMP, Brasileiro JS. Atividade eletromiogrca do vasto medial oblquo e vasto lateral durante atividades funcionais em sujeitos com sndrome da dor patelofemural. Rev Bras Fisioter. 2008;12:304-10. 6. 7. 8. 9. Alaca R, Yilmaz B, Goktepe AS, Mohur H, Kalyon TA. Efcacy of isokinetic exercise on functional capacity and pain in patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81:807-13. Bessa SNF, Santos EP, Silveira RAG, Maia PHB, Brasileiro JS. Atividade eletromiogrca do vasto medial oblquo em portadoras da sndrome da dor patelofemoral. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15:157-63. Doucette SA, Child DD. The effect of open and closed chain exercise and knee joint position on patellar tracking in lateral patellar compression syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;23:104-10. Tunay VB, Ergun N, Baltaci G, Tunay S, Erden Z. Treatment of patellar tracking and pain in patellofemoral malalignment: conservative versus surgery. The Pain Clinic. 2003;15:185-92. 10. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on exibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1997;77:1090-6.

Ter Man. 2011; 9(43):238-244

244

Alongamento e o equilbrio muscular na SFP.

11. Rosrio JLR, Marques AP, Maluf SA. Aspectos clnicos do alongamento: uma reviso da literatura. Rev Bras Fisioter. 2004;8:83-6. 12. Batista LH, Camargo PR, Oishi J, Salvini TF. Efeitos do alongamento ativo excntrico dos msculos exores do joelho na amplitude de movimento e torque. Rev. Bras. Fisiot. 2008;12:176-82. 13. Magee DJ. Avaliao musculoesqueltica. 3a ed. So Paulo: Manole, 2002. 14. Crossley KM, Cowan SM, Bennell KL, McConnell J. Knee exion during stair ambulation is altered in individuals with patellofemoral pain. J Orthop Res. 2004;22:267-74. 15. Dolder PA, Roberts DL. Six sessions of manual therapy increase knee exion and improve activity in people with anterior knee pain: a randomised controlled trial. Australian J Physiother. 2006;52:261-4. 16. Peccin MS, Ciconelli R, Cohen M. Questionrio especco para sintomas do joelho Lysholm knee scoring scale traduo e validao para a lngua portuguesa. Acta Ortop Bras. 2006;14:268-72. 17. Perret C, Poiraudeau S, Fermanian J, Colau MML, Benhamou AM. Validity, reliability and responsiveness of the ngertip-to-oor test. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1566-70. 18. Marques AP. Manual de goniometria. 2a ed. So Paulo: Manole, 2003. 19. Hazneci B, Yildiz Y, Sekir U, Aydin T, Kalyon TA. Efcacy of isokinetic exercise on joint position sense and muscle strength in patellofemoral pain syndrome. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:521-7. 20. Larsen R, Lund H, Christensen R, Rgind H, Danneskiold-Samse B, Bliddal H. Effect of static stretching of quadriceps and hamstring on knee joint position sense. Br J Sports Med. 2005;39:43-6. 21. Dvir Z. Isocintica avaliaes musculares, interpretaes e aplicaes clnicas. 1a ed. So Paulo: Manole, 2002. 22. Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Rau G. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromyogr Kinesiol. 2000;10 361-74. 23. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole, 1995. 24. Chaves CPG, Simo R, Arajo CGS. Ausncia de variao da exibilidade durante o ciclo menstrual em universitrias. Rev Bras Med Esporte. 2002;8:212-18. 25. Bonvicine, C, Gonalves C, Batiglia F. Comparao do ganho de exibilidade isquiotibial com diferentes tcnicas de alongamento passivo. Acta Fisitr. 2005;12:43-7. 26. Branco VR, Negro Filho RF, Padovani CR, Azevedo FM, Alves N, Carvalho AC. Relao entre a tenso aplicada e a sensao de desconforto nos msculos isquiotibiais durante o alongamento. Rev Bras Fisioter. 2006;10:465-72. 27. Brasileiro JS, Faria, AF, Queiroz LL. Inuncia do resfriamento e do aquecimento local na exibilidade dos msculos isquiotibiais. Rev Bras Fisioter. 2007;11:57-61. 28. Cabral CMN, Yumi C, Sacco ICN, Casarotto RA, Marques AM. Eccia de duas tcnicas de alongamento muscular no tratamento da sndrome femoropatelar: um estudo comparativo. Fisioterapia e Pesquisa. 2007;14:48-56. 29. Pulzatto F, Gramani-Say K, Siqueira ACB, Santos GM, Bevilaqua-Grossi D, Oliveira AS et al. A inuncia da altura do step no exerccio de subida posterior: estudo eletromiogrco em indivduos sadios e portadores da sndrome da dor femoropatelar. Acta Ortop Bras. 2005;14:168-70. 30. Vieira WHB, Valente RZ, Andrusaitis FR, Greve JMA, Brasileiro JS. Efeito de duas tcnicas de alongamento muscular dos isquiotibiais na amplitude de extenso ativa do joelho e no pico de torque. Rev Bras Fisioter. 2005;9:71-6. 31. Clemente L, Moreira P, Oliveira B, Almeida MDV. ndice de massa corporal - sensibilidade e especicidade. Acta Md Port. 2004;17:353-8. 32. Guissard N, Duchateau J. Neural aspects of muscle stretching. Exercise and Sport Sci Rev. 2006;34:154-8. 33. Tang SFT, Chen C-K, Hsu R, Chou S-W, Hong W-H, Lew HL. Vastus medialis obliquus and vastus lateralis activity in open and closed kinetic chain exercises in patients with patellofemoral pain syndrome: an electromyographic study. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82:1441-5. 34. Lobato DFM, Santos GM, Coqueiro KRR, Mattiello-Rosa SMG, Terruggi-Junior A, Bevilaqua-Grossi D et al. Avaliao da propriocepo do joelho em indivduos portadores de disfuno femoropatelar. Rev Bras Fisioter. 2005;9:57-62.

Ter Man. 2011; 9(43):238-244

245

Artigo Original

Efeito agudo de tcnica de facilitao neuromuscular proprioceptiva na atividade eletromiogrfica do msculo trceps braquial.
Acute effect of proprioceptive neuromuscular facilitation technique on electromyogrhafic activity of triceps braquialis muscle.
Michele Cristiane da Fonseca(1), Luciano Pavan Rossi(2), Rafael Pereira(3).

Resumo Introduo: A inibio autognica um fenmeno siolgico que gera relaxamento reexo do msculo atravs da estimulao dos rgos tendneos de Golgi decorrente de um aumento da tenso muscular. Objetivo: O objetivo deste estudo analisar a variao da atividade eletromiogrca (EMG) do msculo trceps braquial, poro longa e lateral, aps uma contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM). Mtodo: Participaram da pesquisa 30 indivduos com idade de 22 3 anos. Realizou-se uma coleta da atividade EMG das pores lateral e longa do trceps braquial antes e aps uma CIVM de extenso de cotovelo, com os indivduos em decbito ventral e tendo a articulao do ombro a 90o de abduo e a do cotovelo a 90o de exo. As coletas foram efetuadas antes, imediatamente aps e em 30, 60 e 120 segundos aps a CIVM. Resultados: Houve reduo signicativa da atividade EMG (p<0,05) apenas na poro lateral do trceps imediatamente aps e 30, 60 e 120 segundos aps a CIVM se comparada com a atividade EMG antes da contrao. No foi observada qualquer mudana na atividade EMG da poro longa do trceps. Desse modo, as diferenas anatmicas podem ter inuenciado as diferenas de ativao eletromiogrca entre as pores lateral e longa do trceps. A reduo da atividade EMG da poro lateral pode ser explicado pela inibio autognica, enquanto a poro longa no mostrou diferenas aps CIVM, por ser um msculo biarticular. Concluso: Nossos resultados ampliam o conhecimento acerca das adaptaes neuromusculares que ocorrem aps o uso da tcnica de contrair-relaxar previamente ao alongamento. Palavras chave: Contrao isomtrica, eletromiograa; exerccios de alongamento muscular; inibio neural.

Abstract Introducion: The autogenic inhibition is a technique of lengthen that uses maximal voluntary isometric contraction (CIVM) to increase the muscular tension which promote the stimuli of the Golgi tendon organs and induce the relaxing reex of the muscle. Objective: The main objective of this study was to analyze the eletromiograc (EMG) activity of the lateral and long heads of triceps brachii muscle before, immediately after and 30, 60 and 120 seconds after a CIVM. Method: Thirty healthy subjects (22,1 3 years old) participated in the study. They carried out a pre-test and four other measures after a CIVM, one of them immediately after and the other 30, 60 and 120 seconds after the CIVM. Results: The lateral head triceps brachii has shown a signicant reduction in the EMG activity (p0.05), while the long head have not demonstrated any difference in all the analyzed moments (p0.05). The anatomic difference could have inuenced the lateral and long head activation differences, with the uniarticular muscle showing a signicant reduction in the EMG activity, which could be explained by the occurrence of autogenic muscle inhibition. Conclusion: Our results amplify the knowledge about the neuromuscular adaptations that are followed to the contraction-relax technique previously to the stretching. Keywords: Isometric contraction; electromyography, muscle stretching exercises; neural inhibition.

Artigo recebido em 3 de outubro de 2010 e aceito em 5 maro de 2011. 1. Universidade Estadual do Centro-Oeste UNICENTRO, Guarapuava, Paran, Brasil. 2. Universidade Federal do Paran UFPR, Curitiba, Paran, Brasil. 3. Grupo de pesquisa em Fisiologia Neuromuscular Departamento de Cincias Biolgicas, Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia UESB, Jequi, Bahia, Brasil. Endereo para correspondncia: Luciano Pavan Rossi Rua Simeo Camargo Varela de S, 03. CEP 85040-080. E-mail: lucianosioo@yahoo.com.br

Ter Man. 2011; 9(43):245-250

246

Efeito agudo de tcnica de facilitao neuromuscular proprioceptiva na atividade eletromiogrca do msculo trceps braquial.

INTRODUO O alongamento muscular frequentemente utilizado na prtica sioteraputica para aumentar a mobilidade dos tecidos moles peri e intra-articulares e, consequentemente, ganhar amplitude de movimento (ADM)(1,2). Os tipos de alongamento utilizados no esporte e na prtica clnica so: esttico, balstico e facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP)(1,3). Alguns estudos tm demonstrado a vantagem no ganho de ADM para as tcnicas que utilizaram FNP(3-5). Esta tcnica caracterizada pelo uso de contrao ativa, levando a um relaxamento muscular reexo que, quando associado com o alongamento passivo, leva ao aumento da ADM(1,6,7). As tcnicas de alongamento de FNP so: contrair-relaxar, manter-relaxar, manter-relaxar com contrao do agonista e contrair-relaxar com contrao do agonista(2). A tcnica contrair-relaxar produz o fenmeno siolgico conhecido como inibio autognica, e baseia-se no princpio de que um aumento na tenso muscular, utilizando a contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) durante 3-10 segundos, estimula os rgos tendneos de Golgi (OTGs) que produzem um relaxamento reexo do msculo que foi estimulado(2,3,8,9). A eletromiograa (EMG) de superfcie analisa a funo muscular a partir da deteco dos sinais eltricos gerados na despolarizao das membranas dos neurnios e da membrana das bras musculares envolvidos na contrao(10). As aplicaes da eletromiograa de superfcie so inmeras, podendo ser usadas no estudo da funo e disfuno do sistema muscular, no recrutamento muscular em um determinado movimento, no estudo de tcnicas que se propem a gerar relaxamento muscular atravs de biofeedback, na avaliao da atividade muscular durante atividades funcionais como a marcha, no estudo do tempo de reao muscular e na fadiga muscular(10,11). A eletromiograa de superfcie tambm utilizada para analisar a atividade muscular durante ou aps a aplicao das tcnicas de FNP(3,4,6,12,13). Embora as tcnicas de alongamento por FNP serem utilizadas para reduzir reexamente a contrao muscular para ganho de ADM, poucos estudos tem provido resultados satisfatrios acerca dos embasamentos neurosiolgicos para justicar a tcnica(6). Alguns estudos prvios vericaram que a tcnica de FNP aumentou a ADM, mas a atividade EMG manteve-se constante durante a aplicao desta(13), entretanto, em outros estudos foi encontrado um aumento da atividade muscular(3,4,6,12,14). Destaca-se a importncia desse estudo devido a tcnica de alongamento muscular por inibio autognica ser muito utilizada no dia-a-dia pelo sioterapeuta. Dessa forma, o presente estudo tem como objetivo analisar a atividade eletromiogrca das pores lateral e longa do msculo trceps braquial do brao dominante,

antes, imediatamente aps uma contrao isomtrica voluntria mxima e nos perodos 30, 60 e 120 segundos aps essa CIVM. MTODO Trata-se de um estudo pr-experimental caracterizado por mensuraes repetidas pr e ps teste(15). Participaram da pesquisa 30 estudantes, sendo 10 do gnero masculino e 20 do gnero feminino, com mdia de idade 223 anos, massa corporal total 619 Kg, estatura 1707 cm e ndice de massa corprea (IMC) 222 Kg/m2. Todos os sujeitos se enquadraram nos critrios de incluso: indivduo jovem, saudvel e que no participava de qualquer tipo de treinamento fsico ou de alongamento muscular de modo regular, alm de no apresentarem histrico de doena osteomioarticular, infecciosa ou neurodegenerativa. Todos os voluntrios foram informados sobre a pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE, aprovado pelo Comit de tica em pesquisa da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), processo n02790/2008 e seguiu os preceitos da resoluo n 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A pesquisa foi realizada na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Estadual do Centro-Oeste UNICENTRO na cidade de Guarapuava-PR. Para a coleta dos dados, os indivduos foram orientados a car em decbito ventral e posicionar o brao dominante em abduo de ombro de 90 e exo de cotovelo de 90. Foi realizada tricotomia, abraso da pele com lixa na e limpeza da pele com lcool 70% utilizando material individual e descartvel, para reduzir a bioimpedncia da pele nos locais de acoplamento dos eletrodos para aquisio do sinal eletromiogrco, como recomendado por Hermens et al.(16). Posteriormente, foram colocados os eletrodos no ventre muscular da poro longa e lateral do msculo trceps braquial(16), no ponto mdio entre a zona de inervao e a juno miotendinosa conforme preconiza De Luca(11). A primeira coleta eletromiogrca foi realizada com o msculo em repouso (PRE). Em seguida, o indivduo foi orientado a fazer uma CIVM do msculo trceps braquial utilizando um aparato de coleta composto por uma corrente xada a uma barra de ferro e uma manopla, conforme a Figura 1. Logo em seguida, foram realizadas quatro coletas; uma imediatamente aps (POS) a CIVM e as outras nos tempos 30 (POS 30), 60 (POS 60) e 120 (POS 120) segundos aps as CIVM. O tempo de CIVM foi de dez segundos, como proposto por Feland e Marin(9). O tempo de cada coleta foi de 10 segundos. Todos os procedimentos de captura e anlise dos sinais eletromiogrcos realizados neste trabalho, so recomendados pela Sociedade Internacional de Eletrosiologia e Cinesiologia (ISEK)(17).

Ter Man. 2011; 9(43):245-250

Michele Cristiane da Fonseca, Luciano Pavan Rossi, Rafael Pereira.

247

Para a aquisio dos sinais foi utilizado um eletromigrafo de 8 canais (EMG System Brasil LTDA), sendo o sinal passado por um ltro passa banda de 20-500Hz, amplicado em 2.000x e com uma relao de rejeio do modo comum > 120dB. Todos os dados foram processados com auxlio de um software para aquisio e anlise do sinal (WinDaqXL), convertido por placa A/D de 12 bits com frequncia de amostragem de 2 KHz para cada canal e com uma variao de entrada de 5 mV. Foram utilizados eletrodos bipolares do tipo ativo com distncia de 20 mm entre eles(11), sendo os dados posteriormente analisados atravs do programa de processamento de sinais, Matlab 7.0 (MatWorks), utilizando o clculo da root mean square (RMS).

RESULTADOS A anlise da atividade EMG normalizada da poro lateral do msculo trceps braquial demonstrou diminuio nas medidas POS, POS30, POS60 e POS120 em relao medida PRE (p0.05) conforme Figura 2. A poro longa do trceps braquial no demonstrou diminuio signicativa da atividade EMG normalizada nos momentos de coleta estudados (p0.05), como pode ser observado na Figura 3. A Figura 4 demonstra a diferena na atividade EMG normalizada entre as duas pores (lateral e longa) do msculo trceps braquial nos momentos POS, POS30, POS60 e POS120, indicando diferena no comportamento neuromuscular destas pores ao procedimento experimental aplicado.

Figura 1. Dispositivo para a coleta de dados. Fonte: arquivo pessoal do autor

A normalizao dos dados foi efetuada como proposto por Soderberg e Knutson(18) e por Ocarino et al.(10), tomando-se a RMS da mdia EMG no momento PRE como valor de referncia e calculando-se a porcentagem correspondente a este valor da RMS das medidas POS. A normalizao dos dados EMG viabiliza a comparao da atividade EMG de um mesmo msculo e de msculos diferentes em vrios momentos(10,18). Foi aplicado o teste Shapiro-Wilk com nvel de signicncia de p 0.05 para vericao da normalidade dos dados. Como os dados no apresentaram distribuio normal, foram aplicados os testes no paramtricos Kuskal-Wallis, para vericao da igualdade ou no dos dados EMG normalizados nas medidas PRE, POS, POS30, POS60 e POS120 para cada msculo, e o teste de Wilcoxon para vericao da igualdade ou no dos dados eletromiogrcos normalizados entre as duas pores do trceps braquial. Ambos os testes com nvel de signicncia de p0.05. Os resultados foram apresentados como mdia erro padro (EP) da varivel EMG normalizado. Para realizao da anlise estatstica foram utilizados os programas Origin 7.0 (Massachusetts, USA) e SPSS13.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL).

Figura 2. EMG normalizado (MdiaEP) da poro lateral do msculo trceps braquial nos momentos PRE (padro), POS, POS30, POS60 E POS120. (*) Diferena signicativa entre a medida PRE e as demais medidas (p0.05).

Figura 3. EMG normalizado (MdiaEP) da poro longa do msculo trceps braquial nos momentos PRE (padro), POS, POS30, POS60 E POS120.

Ter Man. 2011; 9(43):245-250

248

Efeito agudo de tcnica de facilitao neuromuscular proprioceptiva na atividade eletromiogrca do msculo trceps braquial.

Figura 4. EMG normalizado (MdiaEP) das pores lateral e longa do msculo trceps braquial nos momentos PRE (padro), POS, POS30, POS60 E POS120. (*) Diferena signicativa nas medidas POS, POS30, POS60 e POS120 entre as pores do trceps braquial (p0.05).

DISCUSSO Em 1900 Sherrington postulou os princpios neurosiolgicos bsicos da inibio e facilitao muscular atravs das tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva FNP(6). A CIVM pode ser utilizada no mtodo de FNP. As inibies que ocorrem no sistema neuromuscular so baseadas na reduo da atividade neuronal e de potencial sinptico alterado, diminuindo a capacidade do msculo contrair, permanecendo-o relaxado medida que alongado(2), acredita-se que este seja o motivo pelo qual houve reduo da atividade EMG da poro lateral do msculo trceps braquial em todas as coletas aps a CIVM. Os princpios e as tcnicas de FNP so baseados nos mecanismos neurosiolgicos que envolvem reexo de estiramento, o qual engloba dois tipos de mecanorreceptores: o fuso muscular e OTG. Estes dois receptores so sensveis s alteraes do comprimento do msculo e os OTGs tambm so afetados por tenso muscular(8). Existem vrias hipteses para explicar uma diminuio da atividade EMG aps uma CIVM. O OTG inervado pelo axnio aferente (af) Ib. Ao entrar na cpsula ele perde sua mielinizao e ramica-se em terminaes delgadas que se entrelaam com feixes de colgeno. Quando o OTG estirado, causa tambm o estiramento dos feixes de colgeno resultando na compresso das terminaes sensoriais, ativando-as. Estiramentos muito pequenos do OTG podem deformar as terminaes nervosas, fazendo as bras Ib dispararem sempre que h tenso no msculo, seja por uma contrao ou por um alongamento(19). Desta forma, a CIVM de um msculo especco ocasiona um aumento da tenso, a qual ativa os OTGs e interneurnios inibitrios da medula e consequentemente, o relaxamento das bras musculares intra e ex-

trafusais levando a um relaxamento reexo deste mesmo msculo(7,8,20,21). A terminao af Ib inuencia o msculo homnimo atravs de um interneurnio (IN) inibitrio Ib que inibe o neurnio motor que est gerando a fora. Esse processo denominado inibio autognica que produz um mecanismo de retroalimentao negativa impedindo o desenvolvimento de tenso demasiada no msculo(19). Isto pode explicar a atividade diminuda do msculo trceps braquial aps uma CIVM. Magnusson et al.(13) avaliaram a atividade EMG e torque passivo dos msculos isquiotibiais aps alongamento esttico e a tcnica contrai-relaxa em dez homens. O tempo total de alongamento para as duas tcnicas foi de 90 segundos, sendo 10 seg em uma posio inicial e mais 80 seg na posio nal de alongamento. O tempo de contrao isomtrica do msculo isquiotibial foi de 10 segundos. Constatou-se que as duas variveis analisadas no foram alteradas, sugerindo que o comportamento eletromiogrco e viscoelstico muscular no sofreu inuncia nas duas tcnicas utilizadas. Entretanto, Moore e Hutton(3), avaliaram o relaxamento muscular do reto femoral e semitendneo aps trs repeties das tcnicas de alongamento contrai-relaxa com contrao do agonista, somente contrai-relaxa e alongamento esttico. O tempo de contrao foi de 5 segundos para as tcnicas contrair-relaxar com contrao do agonista e contrair-relaxar e 9 segundos de alongamento para as trs tcnicas descritas. Foi observado um aumento signicativo da atividade eletromiogrca e da exibilidade muscular somente aps a tcnica contrairrelaxar com contrao do agonista, postulando que o aumento da atividade eletromiogrca no inuenciou no aumento da exibilidade muscular. Em um estudo semelhante, foi analisado os efeitos das tcnicas de alongamento esttico, contrair-relaxar e contrair-relaxar com contrao do agonista na amplitude de movimento do joelho e na atividade EMG dos msculos isquiotibiais e gastrocnmios em adultos mais velhos (indivduos entre 55-75 anos) por apresentarem alteraes siolgicas com o envelhecimento. Concluiu-se que somente a tcnica de contrair-relaxar com contrao do agonista aumentou a atividade EMG e a amplitude de movimento do joelho signicativamente, quando comparado s tcnicas contrair-relaxar e alongamento esttico. Evidenciando que a tcnica de FNP atravs de contrair-relaxar com contrao do agonista aumenta a atividade muscular e a ADM de forma efetiva(4). Cabe ressaltar que a atividade eletromiogrca desse estudo foi coletada durante a tcnica de alongamento, j no presente estudo no foi realizado o alongamento, sendo coletado apenas a atividade EMG aps a CIVM. A pesquisa de Olivo e Magee(6) comparou em 30 indivduos a eccia das tcnicas AC e contrair-relaxar nos msculos mastigatrios masseter e temporal anterior. Em ambas as tcnicas ocorreu aumento da atividade eletromiogrca dos msculos mastigatrios aps sua aplicao, porm sem diferena signicativa entre as duas

Ter Man. 2011; 9(43):245-250

Michele Cristiane da Fonseca, Luciano Pavan Rossi, Rafael Pereira.

249

tcnicas. Acredita-se que este aumento da atividade EMG seja pela ausncia de OTGs nos msculos mastigatrios, no ocorrendo a inibio autognica, porm ainda no h estudos em humanos comprovando esta ausncia. O tamanho do msculo pode inuenciar no nmero de fusos, os quais levam inibio recproca. No estudo de Olivo e Magee(6) esta inibio no foi evidenciada pela pouca quantidade de fusos existentes na regio da mandbula, pois quanto maior o tamanho do msculo, maior o nmero de fusos. O presente estudo foi realizado com o msculo trceps braquial, podendo ter ocasionado resultados diferentes. Condon e Hutton(12) estudaram a atividade EMG dos msculos sleo e ADM em dorsiexo comparando as tcnicas de alongamento esttico, manter-relaxar, e manter-relaxar com contrao do agonista. Concluram que as tcnicas de alongamento esttico e manter-relaxar tiveram uma menor atividade EMG do que as tcnicas e manter-relaxar com contrao do agonista. Possivelmente este aumento da atividade EMG nas tcnicas AC e manter-relaxar com contrao do agonista ocorreu em resposta dor ou uma proteo tenso excessiva. Nos resultados houve diferena entre as pores longa e lateral do msculo trceps braquial, acredita-se que isso tenha ocorrido devido o posicionamento em que foi realizado o procedimento experimental. Enquanto a poro lateral do msculo trceps braquial uniarticular, a poro longa biarticular(22).

A ativao dos OTG parece estar relacionada quantidade de tenso gerada pelo msculo(19). Desta forma, a inibio da poro lateral do msculo trceps braquial pode representar um mecanismo de inibio seletivo, j que no posicionamento adotado para o procedimento experimental a poro longa apresentava menor vantagem mecnica e com isto produziria menos fora sendo, portanto, menos inibida. CONCLUSO Os resultados deste estudo mostram uma reduo da atividade muscular da poro lateral do msculo trceps braquial aps uma contrao isomtrica voluntria mxima, o que parece estar relacionada inibio autogncia mediada pelos rgos tendneos de Golgi. Os resultados ainda apontam para um possvel mecanismo seletivo de inibio, o qual estaria relacionado fora gerada por diferentes pores de um mesmo msculo. Tendo em vista que a relao comprimento tenso inuencia na capacidade de gerar fora muscular, os aspectos da biomecnica articular devem ser levados em considerao em estudos posteriores e na aplicao prticas de tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva. Atravs desse estudo pode-se aprofundar o conhecimento do comportamento eletromiogrco durante o ganho de exibilidade e ADM, principalmente em relao tcnica de FNP inibio autognica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Gama ZAS, Medeiros CAS, Dantas AVR, Souza TO. Inuncia da frequncia de alongamento utilizando facilitao neuromuscular proprioceptiva na exibilidade dos msculos isquiotibiais. Rev Bras Med Esp. 2007; 13: 33-8. 2. Marek SM, Cramer JT, Fincher AL, Massey LL, Dangelmaier SM, Purkayastha S, Fitz KA, Culbertson JY. Acute Effects of Static and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching on Muscle Strength and Power Output. J Athl Train. 2005; 40 (2): 94-103. 3. Moore MA, Hutton RS. Electromyographic investigation of muscle stretching techniques. Med Sci Sports Exerc. 1980; 12: 322-9. 4. Ferber R, Osterning LR, Gravelle DC. Effect of PNF stretch techniques on knee exor muscle EMG activity in older adults. J Electromyogr Kinesiol. 2002; 12: 391-7. 5. Sady SP, Wortman M, Blanke D. Flexibility training: ballistic, static or proprioceptive neuromuscular facilitation? Arch Phys Med Rehabil. 1982; 63: 261-3. 6. Olivo SA, Magee DJ. Electromyographic assessment of the activity of the mastigatory using the agonist contractantagonist relax technique (AC) and contract-relax technique (CR). Man Ther. 2006; 11: 136-45. 7. Spernoga SG, Uhl TL, Arnold BL, Gansneder BM. Duration of maintained hamstring exibility after a one-time, modied hold-relax stretching protocol. J Athl Train. 2001; 36: 44-8. 8. Avela J, Kyrlinen H, Komi PV. Altered reex sensitivity after repeated and prolonged passive muscle stretching. J Appl Physiol. 1999; 86: 1283-1291. 9. Feland JB, Marin HN. Effect of submaximal contraction intensity in contract-relax proprioceptive neuromuscular facilitation stretching. Br J Sports Med. 2004; 38;18. 10. Ocarino JM, Silva PLP, Vaz DV, Aquino CF, Brcio RS, Fonseca ST. Eletromiograa: Interpretao e aplicaes nas cincias da reabilitao. Rev Fisiot Brasil 2005; 6 (4): 305-310. 11. De Luca CJ. Use of the surface electromyography in biomechanics. J Appl Biom. 1997; 13:135-63. 12. Condon SM, Hutton RS. Soleus muscle electromyographic activity and ankle dorsiexion range of motion during four stretching procedures. Physical Therapy 1987; 67: 24-30.

Ter Man. 2011; 9(43):245-250

250

Efeito agudo de tcnica de facilitao neuromuscular proprioceptiva na atividade eletromiogrca do msculo trceps braquial.

13. Magnusson SP, Simonsen EB, Aagaard P, Dyhre-Poulsen P, McHugh MP, Kjaer M. Mechanical and physical responses to stretching with and without preisometric contraction in human skeletal muscle. Arch Phys Med Rehab. 1996; 77 (4): 373-8. 14. Osternig LR, Robertson RN, Troxel RK, Hansen P. Differential responses to proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretch techniques. Med Sci Sports Exerc. 1990; 22: 106-11. 15. Weijer VC, Shamus EC, Gorniak GC. The effect of static stretch and warm-up exercise on hamstring length over the course of 24 hours. J Orthop Sports Phys Ther. 2003; 33(12): 727-733. 16. Hermens HJ, Freriks B, Disselhorst-Klug C, Rau G. Development of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. J Electromyogr Kinesiol. 2000; 10(5): 36174. 17. Soderberg GL, Cook TM. Electromyography in biomechanics, Physical Therapy 1984; 64:181320. 18. Soderberg GL; Knutson LM. A guide for use and interpretation of kinesiologic electromyographic data. Physical Therapy 2000; 80: 485-98. 19. Mileusnic MP, Loeb GE. Mathematical Models of Proprioceptors. II. Structure and Function of the Golgi Tendon Organ. J Neurophysiol. 2006; 96: 1789-1802. 20. Grandi L. Comparao de duas doses ideais de alongamento. Acta Fisitrica 1998; 5: 154-8. 21. Aagaard P, Simonsen EB, Andersen JL, Magnusson SP, Halkjaer-Kristensen J, Dyhre-Poulsen P. Neural inhibition during maximal eccentric and concentric quadriceps contraction: effects of resistance training. J Appl Physiol. 2000; 89: 2249-57. 22. Madsen M, Marx RG, Millett PJ, Rodeo SA, Sperling JW, Warren RF. Surgical Anatomy of the Triceps Brachii Tendon: Anatomical Study and Clinical Correlation. Am J Sports Med. 2006; 34: 1839-1843.

Ter Man. 2011; 9(43):245-250

251

Artigo Original

Avaliao eletromiogrfica do teste de extenso do quadril na posio de decbito ventral em indivduos com e sem disfuno patelofemoral.
Electromyographic assessment of prone hip extension test in individuals with and without patellofemoral dysfunction.
Illanna Piovaneli Machado(1), Claudinei Chamorro Pelegrina Jnior(2), Fbio Norte de Jesus(3), Denise Maciel Ferreira(4) , Teodiano Freire Bastos Filho(5), Francisco Rodrigues Brioschi(6). Faculdade Estcio de S de Vitria - Curso de Fisioterapia (2008), Vitria ES
Resumo Introduo: A disfuno patelo-femoral um nome genrico para diversas patologias e disfunes que possuem sinais e sintomas clnicos e funcionais semelhantes, como o mal posicionamento da patela. Como esta disfuno pode afetar a marcha, por ocasionar alteraes na biomecnica do membro inferior, o teste de extenso do quadril em decbito ventral pode ser utilizado para detectar esta provvel alterao. Objetivo: Assim, o objetivo deste trabalho averiguar, atravs da eletromiograa, a ordem de ativao dos msculos envolvidos no teste que simula a marcha em pacientes que apresentam disfuno patelo-femoral e em indivduos sadios. Mtodo: Para a avaliao funcional subjetiva e sintomatologia dolorosa foi utilizado o questionrio de Lysholm, pois possibilitar a conrmao e classicao funcional dos indivduos portadores de disfuno patelo-femoral. Foi utilizado um equipamento de aquisio de dados de 16 canais da marca EMG System do Brasil. Para a avaliao eletromiogrca foi utilizada as recomendaes da SENIAM. Este trabalho mensura o tempo de ativao muscular e para isto foi utilizado o sensor footswitch que indica o momento em que os indivduos iniciaram o movimento. A coleta foi feita com 14 indivduos sadios e 4 com disfuno patelo-femoral. Resultados: A ordem como ocorreu a ativao muscular em ambos os grupos foi a mesma: 1 bceps femoral, 2 glteo mximo e 3 eretor espinhal contralateral. Concluses: Este estudo demonstra que a ordem de ativao muscular dos indivduos sadios encontra-se diferente da literatura pertinente e que no h diferena entre os indivduos sadios e os com disfuno patelo-femoral. H, porm, uma diferena no tempo em que os msculos entraram em ao: nos indivduos com disfuno eles entraram primeiro do que no grupo controle. Palavraschave: eletromiograa, condromalcia patelar. Abstract Introduction: Patello-femoral dysfunction is a generic name for several diseases and disorders that have similar clinical and functional signs and symptoms like malposition of the patella. As this dysfunction can affect gait by causing changes in the biomechanics of lower limb the prone hip extension test can be used to detect this probable alteration. Objective: The objective of this paper is to investigate through electromyography the activation order of muscles involved on the test that simulates the gait in individuals with and without patello-femoral dysfunction. Method: For the subjective functional evaluation and painful symptomatology the Lysholms questionnaire was used so that will make possible the conrmation and functional classication of the individuals with patello-femoral dysfunction. It was used a data acquisition equipment of 16 channels by EMG System do Brasil. For the electromyographic assessment Seniams recommendations were used. This paper measures the time of muscular activation and for that was used the footswitch sensor that indicates the moment when the individuals started the movement. The collection was made with 14 healthy individuals and 4 with patello-femoral dysfunction. Results: The order that the muscle activation occurred was the same in both groups: 1st biceps femoris, 2nd gluteus maximus and 3rd contralateral spinal erector. Conclusion: This study demonstrates that the order of muscular activation of healthy individuals is different of literature and that is no difference between healthy individuals and those with patello-femoral dysfunction. However, there is a difference in the time when the muscles entered in action: the muscle group of the individuals with dysfunction had entered rst than control group. Key words: electromyography, chondromalacia patella.

Artigo recebido em 01 de dezembro de 2010 e aceito em 10 maro de 2011. 1. Fisioterapeuta, Centro Funcional Sport & Health, Vitria, Esprito Santo, Brasil. 2. Fisioterapeuta, especialista em sioterapia traumato-ortopdica com nfase em terapia manual, Mestre em engenharia biomdica-bioengenharia, Professor do curso de sioterapia e educao fsica da Faculdade Estcio de S de Vitria, Coordenador do Laboratrio de Biomecnica da Faculdade Estcio de S de Vitria. Vitria, Esprito Santo, Brasil. 3. Graduando em educao fsica, Faculdade Estcio de S, Vitria, Esprito Santo, Brasil 4. Mestre em engenharia biomdica-bioengenharia, Coordenadora do curso de sioterapia da Faculdade Estcio de S de Vitria, Vitria, Esprito Santo, Brasil. 5. Professor Doutor em engenharia eltrica e eletrnica, Ps-Doutor em engenharia eltrica, Vitria, Esprito Santo, Brasil. 6. Fisioterapeuta, Centro Funcional Sport & Health, Vitria, Esprito Santo, Brasil. Endereo para correspondncia: Claudinei Chamorro Pelegrina Jnior: Rua Santa Rita de Cssia, n. 415, Bairro de Lourdes, Vitria ES. CEP: 29042-753. Tel: 27-3322-7707 Cel: 27-8115-9981. E-mail: professor.claudinei@gmail.com

Ter Man. 2011; 9(43):251-256

252

EMG do teste de extenso do quadril.

INTRODUO A disfuno patelo-femoral um nome genrico para diversas patologias e disfunes que possuem sinais e sintomas clnicos e funcionais semelhantes, dentre eles o mau posicionamento da patela e dor na regio anterior do joelho, que geram grande limitao funcional e so decisivos para se categorizar um paciente como portador dessa disfuno(1,2, 4, 12, 15, 16,18). A causa considerada multifatorial, podendo ser por instabilidade, trauma direto, geralmente unilateral, variaes anatmicas na patela, inibio do msculo vasto medial oblquo (VMO), presso lateral excessiva, aumento do ngulo Q do quadrceps, geno varo, geno valgo ou recurvado grave
(1,2,3,4,5,6,12,13,14, 17,18)

onset

calculado

atravs

da

seguinte

frmula:(27,31,32,33). Teste de extenso do quadril O teste de extenso do quadril em decbito ventral pode ser utilizado para detectar provvel alterao na marcha. De acordo com as pesquisas pertinentes, a ordem de ativao muscular durante o teste se encontra da seguinte maneira: glteo mximo, bceps femoral e eretores espinhais contra laterais. Este teste simula a subfase da marcha (toque do calcanhar no solo) e realizado com o indivduo em decbito ventral, executando uma extenso do quadril MTODO Amostra Para este trabalho cientco foram selecionados 4 (quatro) indivduos portadores de disfunes patelo-femorais (grupo experimental) e 14 (quatorze) indivduos sadios (grupo controle). Os indivduos selecionados para esta pesquisa precisam estar coerentes com os critrios de incluso e excluso, baseados em Cowan et al., 2002(20,21) Critrios de Incluso: Dor anterior ou retropatelar no joelho que acontea em pelo menos duas (2) das seguintes atividades: sentado prolongadamente, subir e descer escadas, agachar, correr, ajoelhar e/ou pular; Dor na palpao patelar; Dor ao descer degraus de 25 cm ou durante agachamento bilateral dos membros inferiores; Sintomas por no mnimo um ms; Mdia de dor em nvel de 3 cm ou mais na escala visual analgica subjetiva de 10 cm; Sintomatologia insidiosa sem relao com incidente traumtico; Todos os participantes devem ter 40 (quarenta) anos ou menos para reduzir a possibilidade de mudanas steo-artrticas na articulao patelo-femoral; Critrios de Excluso: Sinais ou sintomas de outra patologia, incluindo patologia coexistente; Histria recente (trs meses) de cirurgia no joelho, evidncia clnica de leso meniscal, trao da apse ao redor do complexo patelo-femoral e dor referida na coluna vertebral; Mulheres gestantes ou com possibilidade de gravidez. Trauma recentes. O questionrio de Lysholm utilizado especco para conrmar alteraes no joelho. Quanto menor for
(24,25,26,30 )

Estudos demonstram que at 25% da populao, de maneira geral, sofrer de dor anterior no joelho em alguma fase de sua vida(2, 4, 8, 9,15). Os estgios da disfuno patelo-femoral so: (1) edema e amolecimento da cartilagem, (2) ssura da poro amolecida da cartilagem e (3) deformao supercial. Os estgios podem ser assintomticos ou transitoriamente sintomticos(2). O diagnstico da disfuno patelo-femoral feito de maneira clnica atravs de testes especcos como o Teste de Clark, Teste de McConnell ou o Teste de Posicionamento Patelar, alm de exames de imagenologia onde mensurada a posio da patela, que deve estar anormal e correlacionada com os sinais e sintomas do paciente(16). Holmes Jr. e Clancy Jr. (1998)(22), atravs de reviso bibliogrca, apresentaram uma Classicao para as Disfunes Patelo-Femorais que foi desenvolvida visando facilitar o diagnstico e possvel tratamento que seja mais adequado individualmente. Como esta disfuno pode afetar a marcha, devido a ocasionar alteraes na biomecnica do membro inferior, o teste de extenso do quadril em decbito ventral pode ser utilizado para detectar provvel alterao na marcha. Assim, o foco deste trabalho averiguar, atravs da eletromiograa, a ordem de ativao (Onset) dos msculos envolvidos no teste de extenso do quadril que simula a marcha em pacientes que apresentem disfuno patelo-femoral e em indivduos sadios(30). O teste de extenso de quadril em decbito ventral juntamente com a eletromiograa (EMG) ser utilizado para detectar a ordem de ativao dos msculos glteos mximo, bceps femoral e paravertebrais lombares contralaterais em indivduos com e sem disfuno patelo-femoral. A ativao muscular medida a partir do instante que o sinal eletromiogrco ultrapassa 10% da amplitude mxima reticada. Portanto, o onset (ativao muscular) e o offset (inativao muscular)(27,31,32,33). Para determinar o onset e o offset eletromiogrco, algoritmos matemticos so necessrios, como a Transformada Rpida de Fourier (TRF), que mede a freqncia mdia da amplitude espectral mxima(27,31,32,33).

Ter Man. 2011; 9(43):251-256

Illanna P. Machado, Claudinei C. P. Jnior, Fbio N. Jesus, Denise M. Ferreira, Teodiano F. B. Filho, Francisco R. Brioschi.

253

a somatria dos valores, maior ser o comprometimento deste(22). INSTRUMENTAO Foi utilizado equipamento de aquisio e processamento de dados biolgicos da marca EMG System do Brasil de 16 canais com eletrodos bipolares de superfcie modelo DOUBLE marca Hall, com dimetro de 11mm e superfcie de deteco de 2mm. A calibrao do equipamento variar de 200 a 500 mV de diviso e a velocidade de deslocamento do feixe for de 200 ms/ diviso. Os ltros sero xados numa amplitude de 10 Hz para baixa freqncia e de 10 KHz para alta freqncia. A pele deve ser adequadamente preparada para o posicionamento correto dos eletrodos. Neste estudo foram utilizados as recomendaes feitas pela ISEK International Society of Electrophysiology and Kinesiology(39) e por Delagi(28) para a colocao dos eletrodos. Foram utilizados eletrodos modelo DOUBLE de superfcie da marca Hall ,de uso nico e auto-adesivos, tipo bipolar diferencial, ligados a interface ativa EMG System do Brasil. Os eletrodos foram posicionados nos msculos glteos mximo, cabea longa do bceps femoral e eretor espinhal de acordo com SENIAM, mostrado na gura (1)
(39).

Figura 2. Sensor tipo Footswitch EMG System do Brasil Ltda.

PROTOCOLO EXPERIMENTAL O paciente posicionado em decbito ventral, posteriormente realizada a colocao dos eletrodos nos msculos j glteo mximo, cabea longa do bceps femoral e eretor espinhal contralateral. A ativao muscular medida a partir do instante que o sinal eletromiogrco ultrapassa 10% da amplitude mxima reticada. Portanto, o onset (ativao muscular) e o offset (inativao muscular)(27,31,32,33). Para determinar o onset e o offset eletromiogrco, algoritmos matemticos so necessrios, como a Transformada Rpida de Fourier (TRF), que mede a freqncia mdia da amplitude espectral mxima(27,31,32,33). O onset calculado atravs da seguinte frmula:(27,31,32,33). Teste de extenso do quadril O teste de extenso do quadril em decbito ventral pode ser utilizado para detectar provvel alterao na marcha. De acordo com as pesquisas pertinentes, a ordem de ativao muscular durante o teste se encontra da seguinte maneira: glteo mximo, bceps femoral e eretores espinhais contra laterais. Este teste simula a subfase da marcha (toque do calcanhar no solo) e realizado com o indivduo em decbito ventral, executando uma extenso do quadril
(24,25,26,30 )

Figura 1. Posicionamento dos eletrodos tanto de coleta quanto de referncia para o experimento.

Processamento do sinal eletromiogrco e anlise estatstica A coleta dos dados foi feita pelo programa Windaq 32. Para anlise estatstica dos dados foi utilizado os seguintes testes: ANOVA de medidas repetidas utilizada para avaliar medias antropomtricas e o questionrio de Lysholm. Nestes dados o ponto de corte foi de 0,05 (p0,05). Anlise Multivariada (HOTELLING) utilizada para vericar possveis diferenas eletromiogrcas entre os

Sensor Footswitch Este sensor malevel, de forma que quando deformado, envia sinais permitindo saber o incio do movimento. Neste trabalho foi analisado o incio do movimento de extenso do quadril. Este sensor (gura 2) foi pressionado pelo pesquisador, quando o mesmo deu o comando.

Ter Man. 2011; 9(43):251-256

254

EMG do teste de extenso do quadril.

Tabela 1. Nmero de componentes, mdia de massa corporal, estatura e IMC dos grupos. Grupos Controle Experimental Nmero Componentes 14 4 Massa Corporal Kg 74.1 66.5 Estatura M 1.71 1.70 IMC 20.80 19.55

grupos e msculos. Nestes dados o ponto de corte foi de 0,05 (p0,05). RESULTADOS Os grupos apresentam homogeneidade em relao aos aspectos antropomtricos (Tabela 1), de acordo com o Teste ANOVA de fator nico, mostrando que o p = 0,6310, assumindo que para este trabalho o ponto de corte relevante de p 0.05. Com estes resultados, demonstrado que no existem diferenas signicativas entre os grupos estudados. Foi utilizado o Teste ANOVA de fator nico para avaliar a parte estatstica, onde p=0,001, mostrando que houve diferenas signicativas para o grupo controle e experimental. A mdia e desvio padro dos dados obtidos atravs da aplicao do Questionrio de Lysholm esto expressos na tabela (2).
(19)

Figura 3. Onset do indivduo com disfuno patelo-femoral.

Tabela 2. Mdia e desviopadro das pontuaes do questionrio subjetivo do grupo controle e experimental (Questionrio de Lysholm). Grupos Controle Experimental Mdia 100,0 57,3 Desvio Padro 0,0 4,6

As atividades eletromiogrcas dos msculos analisados dos indivduos com disfuno patelo-femoral (Figura 3) e sadio (Figura 4), foram analisadas atravs do onset. A Tabela (3) mostra como foi a ordem de ativao dos indivduos com e sem disfuno patelo-femoral. A mdia e desvio padro dos dados esto expressos na tabela 3 em relao ao tempo em segundos. Para avaliar a estatstica do tempo e ordem de ativao muscular, foi utilizado Anlise Multivariada (HOTELLING), onde foi encontrado p=0,7045, no havendo signicncia estatstica. DISCUSSO Diversas pesquisas armam que a ordem de ativao muscular em indivduos sadios durante o teste de extenso do quadril, teste este que simula a fase de apoio, ocorre da seguinte maneira: primeiro entra o msculo glteo mximo, seguido pelo msculo bceps femoral e por ltimo o msculo eretor espinhal contralateral(9,24,25,30). Porm, nenhuma destas pesquisas verica esta relao com indivduos portadores de disfuno patelo-femoral como foi vericado neste trabalho. J Lamounier, 2006(10) arma que a ordem de ativao muscular a mesma em individuos com e sem dor lombar, durante o teste de extenso do quadril realizado em trs modalidades: uma com extenso do joelho, exo do joelho, e extenso e rotao interna do quadril, iniciando-se pelo msculo bceps femoral, mscuTabela 4. Mdia e desvio Padro. Grupos Controle Experimental 1 0, 537 + 0,4 0, 605 + 0,3 2 0,888 + 0,6 0,801 + 0,6 3 1,421 + 1,6 0, 671 + 0,7 Tabela 3. Ordem como ocorreu a ativao muscular. Grupos Controle 1 2 3 Figura 4. Onset do indivduo sadio.

Bceps Femoral Glteo Mximo Eretor Espinhal

Experimental Bceps Femoral Glteo Mximo Eretor Espinhal

Ter Man. 2011; 9(43):251-256

Illanna P. Machado, Claudinei C. P. Jnior, Fbio N. Jesus, Denise M. Ferreira, Teodiano F. B. Filho, Francisco R. Brioschi.

255

lo eretores espinhais e por ltimo msculo glteo mximo


(10)

De acordo com Peccin; Ciconelli, Cohen, 2006(19) na validao do questionrio especco para sintomas do joelho para a lngua portuguesa, no resultado para indivduos com condromalcea a mdia de 74,6 mantendo-se na classicao como regular, semelhante a pontuao dos indivduos desse trabalho com a mdia de 74,8. Acredita-se que essa semelhana pode ser devido ao fator dos indivduos com disfuno patelo femoral estarem em seu quadro crnico. CONCLUSO Os resultados demonstraram que ocorreu diferena na ordem de ativao muscular dos indivduos controle de acordo com a literatura pertinente. No h diferena na ordem de ativao muscular entre os indivduos sadios e os indivduos com disfuno patelo-femoral, porm os msculos dos indivduos sadios entraram em atividade antes dos indivduos sadios. Talvez esse teste no seja adequado para ser realizado em indivduos com disfuno patelo-femoral, ou h diferena no padro biomecnico da populao. Acreditamos que novos estudos sejam necessrios para investigar o incio da atividade eltrica do grupo muscular que envolve o teste de extenso do quadril em indivduos com e sem disfuno patelo-femoral, aumentando o nmero de participantes e talvez seja necessrio que se faa a subdiviso especca de cada patologia enquadrada na classicao de disfuno patelo-femoral.

. Migliorini, et al, 2006

(11)

armam tambm que

a ordem de ativao muscular durante a extenso do quadril iniciada pelo msculo bceps femoral, seguido pelo msculo eretor espinal e por ltimo o msculo glteo mximo. Foi observado neste trabalho que a ordem de ativao muscular dos indivduos sadios encontra-se diferente da literatura pertinente. J com relao aos indivduos com disfuno patelo-femoral no h na literatura o relacionamento com o teste de extenso de quadril. H estudos, porm, que relacionam a ordem de ativao muscular dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral durante a marcha. Estudos de Cowan, et al, 2001(20); Santos, et al,2007(23), relatam que nos indivduos sadios o msculo que entra em ativao primeiro o vasto medial oblquo, depois o vasto lateral. Em indivduos com disfuno patelo-femoral, o primeiro msculo a ser ativado foi o vasto lateral e depois o vasto medial oblquo. Neste trabalho tambm no houve diferenas entre a ordem de ativao muscular dos indivduos sadios e com disfuno patelo-femoral. Nos dois grupos a ordem de ativao permaneceu a seguinte: msculo bceps femoral, msculo glteo mximo e msculo eretores espinhais contra laterais. Porm houve uma diferena no tempo de ativao muscular: no grupo experimental a ativao muscular ocorreu antes do grupo controle.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. CAILLIET, R. Dor no joelho. 3ed. Porto Alegre: Artmed, 1991. p.141-171. CORRIGAN, B; MAITLAND, G. D. Ortopedia e Traumatologia. 1ed. So Paulo: Premier Editorial, 2000. p.168-175. RIBEIRO, D. C. et al. Anlise eletromiogrca do quadrceps durante a extenso do joelho em diferentes velocidades. Acta Ortopdica Brasileira. 2005, v. 13, n. 4, p.189-193; FREIRE, M. F. O.et al. Condromalcia de patela: comparao entre os achados em aparelhos de RM de alto e baixo campo magntico. Radiologia Brasileira. maio/jun. 2006, v.39, n.3, p.167-174. LLOPIS, E ; PADRON, M. Anterior knee pain. European Journal of Radiology. 2007, p.27-43; ANDERSON, G ; HERRINGTON, L. A comparison of eccentric isokinetic torque production and velocity of knee exion angle during step down in patellofemoral pain syndrome patients and unaffected subjects. Clinical Biomechanics. 2003, p.500-504; 7. BEVILAQUA GROSSI, D. et al. Avaliao eletromiogrca dos msculos estabilizadores da patela durante exerccio isomtrico de agachamento em indivduos com sndrome da dor femoropatelar. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Jun, 2005, v. 11, n. 3, p.159-163. 8. 9. BEVILAQUA GROSSI, D., PEDRO, V. M.; BERZIN, F. Anlise funcional dos estabilizadores patelares. Acta Ortopdica Brasileira, abr./jun. 2004, v.12, n.2, p.99-104. GUIMARES, C. Q.; et al. Palpao e anlise de movimento/eletromiograa na determinao da ativao do msculo glteo mximo na extenso do quadril. In: I CIRNE- CONGRESSO DE REABILITAO NEUROMUSCULOESQUELTICA E DESPORTIVA, 1, 2006, Rio de Janeiro. 10. LAMOUNIER, A. C. et al. Padro de ativao muscular dos extensores de quadril durante quatro modalidades de exerccios. In: I CIRNE- CONGRESSO DE REABILITAO NEUROMUSCULOESQUELTICA E DESPORTIVA, 1, 2006, Rio de Janeiro.

Ter Man. 2011; 9(43):251-256

256

EMG do teste de extenso do quadril.

11. MIGLIORINI, E. M. et al. Padro de recrutamento muscular durante a extenso do quadril em decbito ventral em pacientes com dor lombar crnica. In: I CIRNE- CONGRESSO DE REABILITAO NEUROMUSCULOESQUELTICA E DESPORTIVA, 1, 2006, Rio de Janeiro. 12. FERH, G. L. et al. Efetividade dos exerccios em cadeia cintica aberta e cadeia cintica fechada no tratamento da sndrome da dor femoropatelar. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. Abr 2006, v. 12, n.2, p.66-70. 13. CORRA, J. C. F.; CORRA, F. I.; NEGRO FILHO, R. F.,. Avaliao do reexo patelar atravs da EMG de superfcie em indivduos saudveis e com instabilidade patelofemoral. Fisioterapia Brasil. 2002, v. 3, n. 2, p.85-89 14. SOUZA, A. C. et al,. Sndrome da dor femoropatelar eletromiograa, isocintica e ressonncia magntica. Fisioterapia Brasil. 2004, v. 5, n. 6, p.490-495 15. FEHR, G. L. et al. Efeito do exerccio em cadeia cintica fechada no tratamento da sndrome da dor femoropatelar. Fisioterapia Brasil, 2006, v. 6, n. 6, p.462-466. 16. CALLEGARI, B.et al. Avaliao do ngulo de congruncia da patela em pacientes com diagnstico de condromalcea. Fisioterapia Brasil. 2006, v. 6, n. 5, p.365-367 17. GONALVES, M. Eletromiograa e a identidade da fadiga muscular. In: CONGRESSO CINCIAS DO DESPORTO E EDUCAO FSICA DOS PASES DE LNGUA PORTUGUESA, 11, 2006, So Paulo. Ver. Brs.Educao Fsica Esp. So Paulo: set.2006. v.20, p. 91-93 18. PULZATTO, F.et al. A inuncia da altura do step no exerccio de subida posterior: estudo eletromiogrco em indivduos sadios e portadores da sndrome da dor femoropatelar. Acta Ortopdica Brasileira. 2005, v. 13,n. 4, p.168-170 19. PECCIN, M.S.; CICONELLI,R.; COHEN,M. Questionrio especco para sintomas do joelho Lysholm Knee Scoring Scale- traduo e validao para a lngua portuguesa. Acta Ortopdica Brasileira. 2006, v. 14, n. 5, p.168-170. 20. COWAN, S.M.; et al. Physical therapy alters recruitment of the vasti in patellofemoral pain syndrome. Medicine & Science in Sports & Exercise, v. 34, n. 12, p.1879-1885, 2002 21. MAGEE, D. J. Avaliao Musculoesqueltica. 4.ed Manole: So Paulo, 2005, p. 1036. 22. HOLMES JR.; S.W.; CLANCY JR., W.G. Clinical classication of patellofemoral pain and dysfunction. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, v. 28, n.5, p.299-306, 1998. 23. SANTOS, G. M.; et al. Relao eletromiogrca integrada dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral longo na marcha em sujeitos com e sem sndrome de dor femoropatelar. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 13, n. 1, jan./fev.,2007, p. 17 21. 24. LEINONEM, V.; et al. Back and Hip Extensor Activities During Trunk Flexion/Extension: Effects of Low Back Pain and Rehabilitation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. v 81, jan.2000, p. 32 37. 25. BRUNO, P. A.; BAGUST, J. NA investigation into the within - subject and between subject consistency of motor patterns used during prone hip extension in subjects without low back pain. Clinical Chiropractic, n 9, 2006, p. 11 20. 26. BRUNO, P. A.; et al. An Investigation into the activation patterns of back and hip muscle during prone hip extension in non low back pain subjects: Normal vs. abnormal lumbar supine motion patterns. Clinical Chiropractic, n. 206, 2008, p. 1 11. 27. COWAN, S. M.; et al. Delayed Onset of Electromyography Activity of Vastus Medialis Obliquus Relative to Vastus Lateralis in Subjects With Patellofemoral Pain Syndrome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. v 82, fev.2001, p. 183 189. 28. DELAGI,E.F.; et al. . Anatomic guid for the eletromyographer the limbs springeld. Charles C. Thomas Publisher. 29. SENIAM Surface EMG non-invasive assessment of muscle. European Recommedations for Surface Electromyography. Roessing Research and Development, ISBN 90-75452-15-2, 1999. 30. SAHRMANN, S. A. Diagnstico e tratamento das sndromes da disfuno motora. Santos: So Paulo, 2005. 31. VAES, P.; DUQUET, W.; GHELUWE, B. V. Peroneal Reaction Times and inversion Motor Response in Healthy and Unstable Ankles. Journal of Athletic Training, n 37, dez. 2002, p. 457 480. 32. NIE, H.; et al. Gender effects on trapezius surface EMG during delayed onset muscle soreness due to eccentric shoulder exercise.Journal of Electromyography and Knesiology, n. 17, p.401 409. 33. BERG, C. L; et al. Cryotherapy Does Not Affect Peroneal Reaction Following Sudden Inversion. Journal of Sport Rehabilitation, n. 16, 2007, p. 285 294.

Ter Man. 2011; 9(43):251-256

257

Artigo Original

Estudo da Estimulao Eltrica Funcional na rotao externa de coxofemoral em hemiparticos, atravs da eletrogoniometria.
Lucas Valiati Batista(1), Elisabete Vitchemech(1), Letcia Alves Fonseca(2), Beatriz Guimares Ribeiro(2), Claudia Santos Oliveira(3), Ivo Ilvan Kerppers(4), Mario Csar Da Silva Pereira(4). Resumo Introduo: O Acidente vascular enceflico (AVE) uma doena crnica severa que causa grandes complicaes em termos de incapacidades fsicas. A espasticidade de rotadores internos de coxofemoral uma caracterstica frequente em indivduos hemiparticos, pois provoca uma diminuio da amplitude de movimento na rotao externa da articulao coxofemoral destes indivduos. A estimulao eltrica funcional (FES) mostra-se como um mtodo ecaz na melhora da amplitude de movimento. Objetivo: Portanto, o estudo tem como objetivo quanticar e comparar o movimento angular de rotao externa ativa da articulao coxofemoral antes e aps aplicao de FES por intermdio de dados coletados com a eletrogoniometria. Mtodo: O estudo realizou-se nas dependncias da Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO). A amostragem constituiu-se de 10 pacientes com a sintomatologia de hemiparesia espstica aps AVE dividida, aleatoriamente, em dois grupos, o grupo aplicado (GA) constitudo por 5 pacientes que realizaram tratamento sioteraputico com uso de FES (8 sesses) e o grupo controle (GC) que utilizou a FES como placebo. As amplitudes de movimento ativo de rotao externa de coxofemoral foram mensuradas por meio da eletrogoniometria. Resultados: No GA ocorreu um aumento signicativo da amplitude de movimento de rotao externa elucidada pelas mdias de 20,11 pr e de 28,15 aps. No grupo controle no foram observadas alteraes signicativas nas amplitudes de movimentos, demonstrado pelas mdias de 26 antes e 24,11 aps. Concluso: Os resultados sugerem que a FES um coadjuvante teraputico importante no aumento da rotao externa de quadril em indivduos hemiparticos. Palavras chaves: Acidente Vascular Enceflico, eletroestimulao, hemiparesia, reabilitao. Abstract Introduction: Stroke (CVA) is a severe chronic illness that causes major complications in terms of physical disabilities. The spasticity of hip internal rotators is a frequent feature you in hemiparetic individuals, it causes a decreased range of motion in external rotation of the SPS, agro-air hip these individuals. The functional electrical stimulation (FES) is shown as an efcacious method in improving range of motion. Objective: Therefore, the study aims to quantify and compare the car moment active external rotation angle of the hip joint before and after application of FES through data collected with the electrogoniometer. Method: The study took place at the premises of the School of Clinical Physiotherapy at the State University of the Midwest (UNICENTRO). The sample consisted of 10 patients with symptoms of spastic hemiparesis after stroke divided randomly into two groups, the group applied (GA) consisting of ve patients who underwent treatment with rapists use of FES (8 sessions) and control group-le (GC) using the FES as a placebo. The active range of motion of hip external rotation were measured by electrogoniometer. Results: GA was a signicant increase in the amplitude of captive external rotation elucidated by means of pre 20.11 and 28.15 thereafter. In the control group were not signicant changes observed in captive range of motion, shown by the mean of 26 and 24.11 before after. Conclusion: The results suggest that FES is an important therapeutic adjunct in the increase of rotation external hip in hemiparetic individuals. Keywords: stroke, electrostimulation, hemiparesis, rehabilitation.

Artigo recebido em 02 de outubro de 2010 e aceito em 30 maro de 2011. 1 2 3 4 Acadmico do curso de Fisioterapia - Universidade Estadual do Centro Oeste - UNICENTRO, Guarapuava, PR, Brasil. Acadmica do curso de Fisioterapia - Universidade Nove de Julho - UNINOVE, So Paulo, SP, Brasil. Professora do Programa de Mestrado em Cincias da Reabilitao - Universidade Nove de Julho - UNINOVE, So Paulo, SP, Brasil. Laboratrio de Neuroanatomia e Neurosiologia - Universidade Estadual do Centro Oeste - UNICENTRO, Guarapuava, PR, Brasil.

Endereo para correspondncia: Prof Dr Claudia Santos Oliveira - Av. Francisco Matarazzo 612. gua Branca. So Paulo. SP. Brasil. CEP 05001-100, email: csantos@ uninove.br

Ter Man. 2011; 9(43):257-262

258

Estudo da Estimulao Eltrica Funcional na rotao externa de coxofemoral em hemiparticos, atravs da eletrogoniometria.

INTRODUO O Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma doena crnica severa que causa grandes complicaes em termos de incapacidades fsicas para os indivduos. Resulta de uma restrio da irrigao sangunea ao crebro por uma isquemia ou hemorragia que causa leses celulares e danos nas funes cerebrais(1-3). O AVE isqumico causado pela interrupo do fornecimento de oxignio e glicose ao tecido cerebral, devido a uma ocluso vascular localizada, podendo ser transitrio ou denitivo. J o hemorrgico causado por hemorragias subaracnideas, geralmente decorrente da ruptura de aneurismas saculares congnitos, ou pela hemorragia intraparenquimatosa, basicamente causada pela degenerao hialina de artrias intraparenquimatosas cerebrais
(4,5)

apresentam leso do neurnio motor superior e seu uso vem trazendo signicativa contribuio na restaurao funcional de pessoas com incapacidade fsica(15,16). A FES despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta que causa uma contrao funcionalmente til, sincrnica em todas as unidades motoras do msculo estimulado, melhorando seu trosmo. Essa estimulao permite a entrada seletiva e repetitiva aferente at o Sistema Nervoso Central (SNC), ativando no s a musculatura local, mas tambm mecanismos reexos necessrios reorganizao da atividade motora. Alm disso, o estmulo eltrico diminui o tnus do grupo muscular antagonista, pelo mecanismo de inibio recproca, auxiliando no aumento da amplitude de movimento (ADM)(17,18). Segundo Martins et al (2004), o emprego da FES em indivduos hemiparticos espsticos aumenta a movimentao ativa e passiva, aumentando assim sua amplitude de movimento e recuperando a funcionalidade motora(19). A goniometria, descrita na literatura desde 1914, amplamente usada, tanto na prtica clnica quanto em pesquisas cientcas, com a nalidade de medir a ADM de diversas articulaes como no movimento angular de rotao externa ativa da articulao coxofemoral a qual se situa em torno de 45. Dessa forma, o eletrogonimetro exvel tem sido utilizado para avaliao funcional de diferentes articulaes por ser leve, porttil e de fcil aplicao, no interferindo nas atividades realizadas nem restringindo os movimentos, alm de se adaptar melhor aos segmentos corporais(20-24). Portanto, este trabalho tem como objetivo quanticar e comparar o movimento angular de rotao externa ativa da articulao coxofemoral, pr e aps aplicao de FES por intermdio de dados coletados com a eletrogoniometria em pacientes separados em grupo aplicado e grupo controle, tendo assim parmetros para mensurar a eccia da terapia. MTODO Este trabalho foi aprovado pelo Comit de tica da UNICENTRO, registro n. 07722/2009, e todos os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O estudo foi realizado nas dependncias da Clnica Escola de Fisioterapia da UNICENTRO, no perodo de 08 de setembro a 09 de outubro de 2009, totalizando oito sesses, duas por semana. Foram inclusos no estudo os sujeitos que apresentaram hemiparesia, independente do lado acometido, sendo o grau de espasticidade avaliado por meio da escala de Ashworth Modicada. Foram exclusos os sujeitos que apresentaram alteraes reumticas na articulao coxofemoral, alteraes ortopdicas em coxofemoral, alteraes neurolgicas como a perda da sensibilidade e alteraes de conscincia ou

Apresenta manifestaes clnicas que envolvem comumente alteraes motoras e sensitivas prejudicando a funo fsica, sendo que a severidade do quadro clnico depender da rea e da extenso da leso(6). O comprometimento motor um dos maiores problemas enfrentados por esses pacientes. Essa disfuno caracterizada, principalmente, por hemiplegia ou hemiparesia do hemicorpo afetado decorrente da leso do neurnio motor superior
(7-9)

Logo aps o AVE o tnus muscular apresenta-se cido podendo permanecer assim por horas, dias ou semanas. Entretanto, o tnus muscular tende a aumentar gradativamente e a espasticidade se instala. Ela caracterizada pelo aumento da resistncia ao alongamento passivo e dependente da velocidade do alongamento, sendo que a mesma um dos distrbios motores mais freqentes nesses indivduos(6,10,11). Os mecanismos siopatolgicos da espasticidade ainda no esto totalmente esclarecidos, sendo que a denio mais aceita a perda das inuncias inibitrias descendentes no controle das vias do reexo de estiramento, essas alteraes propiciam a hiperexcitabilidade dos motoneurnios, causando exacerbao dos reexos profundos e aumento do tnus muscular, com predomnio da musculatura exora de membros superiores e extensora de membros inferiores(12). Minutoli et al13 relatam que a presena de espasticidade nos membros inferiores tem predomnio nos msculos extensores: extenso e rotao interna do quadril, extenso do joelho, exo plantar e inverso do p. A Estimulao Eltrica Funcional (FES) uma forma de eletroterapia com objetivo de promover contrao em msculos privados do controle nervoso, tendo como resultado um movimento funcional. Ela uma tcnica de aplicao segura de corrente eltrica que estimula o sistema neuromuscular lesionado, na tentativa de readquirir ou melhorar a funo perdida(12,14). A FES coordena a excitao eltrica de msculos fracos ou parcialmente paralisados em pacientes que

Ter Man. 2011; 9(43):257-262

Lucas V. Batista, Elisabete Vitchemech, Letcia A. Fonseca, Beatriz G. Ribeiro, Claudia S. Oliveira, Ivo I. Kerppers, Mario C. S. Pereira.

259

cognitivas que impossibilitavam ao indivduo responder perguntas simples, como por exemplo, se esto sentindo algo diferente. A amostra foi composta de 10 voluntrios de ambos os sexos ps-AVE, sendo 6 homens e 4 mulheres, dividida de forma aleatria em grupo controle (GC) com n=5 e grupo aplicado (GA) com n=5. . Os sujeitos corresponderam faixa etria entre 40 e 80 anos, sendo a mdia de idade de 58 anos. No GA a mdia de idade foi de 57 anos e no GC de 50 anos. Os sujeitos possuam variao de 5 a 120 meses de sequelas ps-AVE e estavam em tratamento sioterpico contnuo, 1 a 2 vezes por semana, para reabilitao funcional anteriormente ao estudo, sendo que ao concordarem em participar da pesquisa eles deixaram de realizar as sesses semanais, no havendo interferncia assim de outras tcnicas sioterpicas junto tcnica aplicada. Para avaliao da amplitude de movimento foi utilizado um eletromigrafo com oito canais da marca EMG System Brasil Ltda, sendo um canal adaptado captao de sinais do eletrogonimetro. O eletrogonimetro era constitudo de duas hastes plsticas, interligadas por um potencimetro linear e resistncia de 10 K, multivolts, com passagem de 4 Volts sobre o eixo articular de rotao da articulao coxofemoral em estudo, permitindo o registro da variao angular contnua e automtica, ligado ao Software de aquisio de sinais Windaq, o sinal passado por um ltro passa banda de 20500 Hz, amplicado em 1.000 vezes e convertido por placa A/D com freqncia de amostragem de 2000 Hz para cada canal. Primeiramente, foi avaliado o grau de espasticidade de todos os sujeitos por meio da escala de Ashworth Modicada. No GA, quatro sujeitos apresentaram grau 1 de espasticidade e um grau +1. J no GC, um apresentou grau 0 e o restante grau 1. Para avaliao da amplitude de movimento o sujeito foi posicionado sentado em uma maca encostada na parede de forma que ele casse com as costas apoiadas na mesma, utilizando a parede como encosto. Os membros inferiores caram suspensos no ar, de forma que a regio popltea casse encostada na borda da maca, posicionando assim o joelho e o quadril em 90 graus de exo, sendo ento solicitado ao paciente realizao de rotao externa coxofemoral de forma ativa repetida por 3 vezes durante 30 segundos cada, as quais eram mensuradas em graus pela eletrogoniometria, esse procedimento foi realizado antes e aps a interveno em ambos os grupos. Para o tratamento sioteraputico, o paciente foi posicionado deitado sobre a maca em decbito ventral e o FES foi colocado na regio do ponto motor de glteo mximo. O aparelho Neurodyn 2000 da marca Ibramed possui eletrodos de borracha eletricamente con-

dutores medindo 5 por 5 centmetros, tendo parmetros xos de 30 s modulados a frequncia de 30 Hz, tempo de sustentao 5 segundos e tempo de repouso de 10 segundos. Utilizou-se a rampa de subida e descida de 0,5 segundos por um tempo de 20 minutos. No GA intensidade foi determinada conforme a tolerncia do paciente, j no GC o aparelho permaneceu desligou por todo o tempo. Os dados foram analisados atravs de programa software Origin 6.0, Massachusetts, USA, e a estatstica descritiva e inferencial feita atravs do programa estatstico SPSS, 2007 for Windows. Para testar a normalidade ou no da amostra foi utilizado o teste de ShapiroWilk, com nvel de signicncia de 95%, p0,05. RESULTADOS A amostra foi composta por 10 participantes, com a mdia de idade de 58 anos, dos quais 40% eram do sexo feminino e 60% do sexo masculino. Do total de pacientes 60% apresentaram o hemicorpo esquerdo acometido pelo AVE e outros 40% o hemicorpo direito. Na gura 1, esto dispostos os valores das mdias antes e aps a aplicao de FES no grupo controle e grupo aplicado, onde se observa em comparao a linha de base inicialmente medida que ambos os grupos mantiveram mdias equivalentes.

Figura 1. Mdias entre grupo controle e aplicado comparando com a linha de base (medida angular inicial) nos oito atendimentos realizados.

Em relao aos valores das mdias entre homens e mulheres do grupo controle e aplicado, obteve-se no grupo controle a mensurao mdia nas mulheres de 38,50 antes da aplicao e aps a aplicao foi de 38,42, j entre os homens a media antes da aplicao foi de 18,67 e a ps-aplicao 17,91 graus. No grupo aplicado a mensurao mdia nas mulheres foi de 18,73 antes da aplicao e aps a aplicao foi de 26,1 nmeros estes devido o grupo ser composto por apenas uma mulher, entre os homens a media antes da aplicao foi de 20,54 e aps-aplicao 28,75 graus.

Ter Man. 2011; 9(43):257-262

260

Estudo da Estimulao Eltrica Funcional na rotao externa de coxofemoral em hemiparticos, atravs da eletrogoniometria.

A tabela 1 demonstra a mdia em graus do movimento de rotao externa comparado com os graus de espasticidade avaliado conforme escala Modicada de Ashworth, onde os pacientes do grupo controle que apresentavam espasticidade grau 1 obtiveram um valor de mensurao de 22,82 antes da aplicao e aps a aplicao essa mensurao foi de 22,18, os sujeitos avaliados com espasticidade grau 0 tiveram uma angulao de 41,72 antes aplicao e aps aplicao 41,81. O Grupo aplicado teve uma mdia de 22,15 antes da aplicao e 30,02 ps-aplicao nos sujeitos com grau 1 de espasticidade, nos sujeitos com grau +1 essa mensurao foi de 12,32 antes da aplicao e 20,92 aps a aplicao da estimulao. Comparando os sujeitos com espasticidade grau 1 do grupo controle com os do aplicado, verica-se que ambos os grupos saram de uma mdia em torno de 22 graus, no qual o grupo controle permaneceu nessa mdia e o grupo aplicado teve um aumento signicativo, no qual a angulao aps aplicao teve uma mdia de 30,02.

Na gura 4 esto demonstrados os valores mdios antes e depois no grupo aplicado, onde se observa que a tcnica promoveu aumento na amplitude de movimento mensurada pela rotao externa de coxofemoral. Por meio das mdias de todos os valores coletados antes e tambm mdias dos valores obtidos aps as aplicaes, nota-se uma evoluo de todos os pacientes.

Tabela 1. Antes e depois com relao espasticidade. Grupo Controle Antes Grau 1 Grau 0 22.82 41.72 Depois 22.18 41.81 Grau 1 Grau +1 Grupo Aplicado Antes 22.15 12.32 Depois 30.02 20.92 Figura 4. Evoluo dos pacientes no grupo aplicado aps oito atendimentos.

DISCUSSO Guirro et al25 e Soares et al26 observaram um aumento na fora de contrao muscular e aumento da ADM de dorsiexo ativa do tornozelo, aps a aplicao de estimulao eltrica de baixa freqncia, sendo compatvel com os achados do presente estudo que constatou o ganho de forca em glteo mximo por meio da FES, a qual se traduz em ganho de ADM de rotao externa de coxofemoral em todos os sujeitos eletroestimulados. Arantes et al27, uma reviso sistemtica da literatura, vericam que os estudos aleatorizados demonstraram efeitos positivos da eletro estimulao funcional aplicada no msculos de punho e dedos em pacientes hemiparticos, concordando com nosso estudo que demonstra efeitos satisfatrios quando a FES aplicada no msculo glteo mximo. Rodrigo et al(28) consideraram a FES segura e efetiva na melhora da ADM ativa e passiva da dorsiexo, na reeducao muscular, diminuio da espasticidade, da mesma forma como demonstrado nesse estudo em relao articulao coxofemoral no movimento de rotao externa. Chae et al(24) e Cauraugh et al(25) relataram que a Estimulao Eltrica Funcional (EEF) pode ser aplicada diariamente e por um perodo de at seis meses. O programa com duas sesses semanais durante trs meses com

Com relao aos valores mdios antes e depois do grupo controle, gura 3, percebe-se que no houve alterao signicativa da angulao, pois as mdias antes e depois de cada sesso equivaleram-se. Por meio das mdias de todos os valores coletados antes e tambm mdias dos valores obtidos aps as aplicaes, nota-se uma manuteno nas angulaes de todos os pacientes.

Figura 3. Evoluo durante os atendimentos aos pacientes do grupo controle.

durao de 20 minutos cada sesso sendo uma mdia de tempo utilizada em diversos estudos se mostrou vivel,

Ter Man. 2011; 9(43):257-262

Lucas V. Batista, Elisabete Vitchemech, Letcia A. Fonseca, Beatriz G. Ribeiro, Claudia S. Oliveira, Ivo I. Kerppers, Mario C. S. Pereira.

261

visto que os resultados alcanados foram positivos. No presente estudo foram realizados dois atendimentos semanais por 20 minutos de eletroestimulao funcional, protocolo seguido neste estudo, sendo que aps a aplicao demonstrou resultados satisfatrios assim como obtidos pelos autores acima citados. Staub et al29 e Hara et a l30, em estudos separados, mostraram os efeitos bencos na recuperao motora da fora muscular e coordenao motora que a FES pode promover. Neste estudo, a aplicao da eletroestimulao funcional apresentou resultados satisfatrios na adequao do tnus muscular e na recuperao motora de indivduos hemiplgicos. Neste estudo observou-se um aumento da amplitude de movimento de rotao externa de membro inferior acometido, documentado pelos dados da eletrogoniometria.

CONCLUSO O presente estudo demonstrou que os indivduos hemiparticos que utilizaram a eletroestimulao funcional, obtiveram um aumento signicativo de movimentao ativa de rotao externa coxofemoral, o que torna a tcnica um recurso coadjuvante teraputico importante para estes pacientes. Por intermdio desta pesquisa foi possvel a vericao da atuao da FES na estimulao da contrao de msculos paralisados decorrentes de leso do neurnio motor superior, o que resulta em ganho de atividade muscular e diminuio na espasticidade do msculo glteo mximo, gerando um incremento da ADM ativa de rotao externa de coxofemoral, cujo se traduz em maior funcionalidade ao paciente. Portanto, a FES um coadjuvante teraputico importante para tratamento em hemiparticos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Mok E, Woo CP. The effects of slow-stroke back massage on anxiety and shoulder pain in elderly stroke patients. Complement Ther Nurs Midwifery. 2004;10(4):209-16. Guedes PV, Mota EPO. Protocolo de avaliao de marcha para pacientes hemiplgicos ps-acidente vascular cerebral. Revista Reabilitar. 2000;8(16):16- 19. Castro RB, Vianna LM. Mecanismos que explicam o efeito da efetividade fsica na preveno de acidente vascular enceflico. Revista Fisioterapia Brasil. 2004;5(3):221-223. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, Chamorro A, Lees K, et al. Isquemic Stroke. European Stroke Initiative, p. 1-14, 2003. Radanovic M. Caractersticas do Atendimento de Pacientes com acidente Vascular Cerebral em Hospital Secundrio. Arq. Neuropsiquiatr. 2000;58(1):99-106. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic strke susvivors. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999;80(10):1211-1218. Rezende FB, Viana CAP, Faria JLC. Anlise da hiper-extenso de joelho em pacientes hemiparticos usando rtese para neutralizao da exo plantar. Rev. Neurocincias. 2006;14(3):140-143. Ottoboni C, Fontes SV, Fukujima MM. Estudo Comparativo entre Marcha Normal e a de Pacientes Hemiparticos por Acidente Vascular Enceflico: Aspectos Biomecnicos. Rev. Neurocincias. 2002;10(1):10-16. Hesse S, Jahnke MT, Schaffrin A, Lucke D, Reiter F, Konrad M. Immediate effects of therapeutic facilitation on the gait of hemiparetic patients as compared with walking with and without a cane. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 1998;109(6):515-22. 10. Feys HM, De Weerdt WJ, Selz BE. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper limb i the acute phase after stroke. Stroke. 1998;29:785-792. 11. Sharps A, Brouwer BJ. Isokinetic strength training of the hemiparetic knee: effects on function and spasticity. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997; 78:1231-1236. 12. Leito AV, Musse CAI, Granero LHM, Rossetto R, Pavan K, Lianza S. Espasticidade: Avaliao Clnica. Associao Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao; 2006. p.1-8. 13. Minutoli VP, Delno M, Freitas STT, Lima MO, Tortoza C, Santos CA. Efeito do movimento passivo contnuo isocintico na hemiplegia espstica ACTA Fisitrica. 2007;14(3):142-148. 14. Hamid S, Hayed R. Role of electrical stimulation for rehabilitation and regeneration after spinal cord injury: an overview. Eur Spine J. 2008;17(9):1256-69. 15. Perumal R, Wexler AS, Binder-Macleod SA. Development of a mathematical model for predicting electrically elecited quadriceps femoris muscle forces during isovelocity knee joint motion. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 2008;5(33):1-20.

Ter Man. 2011; 9(43):257-262

262

Estudo da Estimulao Eltrica Funcional na rotao externa de coxofemoral em hemiparticos, atravs da eletrogoniometria.

16. Lianza SPC. Medicina de reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara, 2007. 17. Jorgensen HS; Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995; 76(1):27-32. 18. Richards CL, Malouin F, Dumas F, Tardif D. Gait velocity as outcome measure of locomotor recovery after stroke. In: Craik RL, Oatis CA. Gait analysis: theory and applications. St Louis: CV Mosly; 1995. p.355-64. 19. Martins FLM, Guimares LHCT, Vitorino DFM, Souza LCF. Eccia da eletroestimulao funcional na amplitude de movimento de dorsiexo de hemiparticos. Neuro cienc. 2004;12(2):103-109. 20. Batista LH, Camargo PR , Aiello GV, Oishi J, Salvini TF. Avaliao da amplitude articular do joelho: correlao entre as medidas realizadas com o gonimetro universal e no dinammetro isocintico. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006;10(2):193-198. 21. Andrewns JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitao Fsica das Leses Desportivas, 2. ed. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2000. 22. Tesio L, Monzani M, Gatti R, Franghignoni F. Flexible electrogoniometers: kinesiological advantages with respect to potentiometric goniometers. Clin Biomech. 1995;10:275-7. 23. Rowe PJ, Myles CM, Hillmann SJ, Hazlewood ME. Validation of exible electrogoniometry as a measure of joint kinematics. Physiotherapy. 2001;87:479-88. 24. Moriguchi CS, Sato TO, Gel Coury HJC. Ankle movements during normal gait evaluated by exible electrogoniometer. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007;11(3):205-211. 25. Guirro R, Nunes CV, Davini R. Comparao dos efeitos de dois protocolos de estimulao eltrica neuromuscular sobre a fora muscular isomtrica do quadrceps. Revista Fisioterapia da Universidade de So Paulo. 2000;7(1/2):10-5. 26. Soares AV, Pagliosa F, Oliveira GO. Estudo comparativo entre a estimulao eltrica neuromuscular de baixa e mdia freqncia para o incremento da fora de preenso em indivduos sadios no-treinados. Revista Fisioterapia Brasil. 2002, 3(6):345-50. 27. Arantes NF, Vaz DV, Mancini MC, Pereira MSDC, Pinto FP, Pinto TPS. Efeitos da estimulao eltrica funcional nos msculos do punho e dedos em indivduos hemiparticos: uma reviso sistemtica da literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2007;11(6):419-427. 28. Schuster RC, de Sant CR, Dalbosco V. Efeitos da estimulao eltrica funcional (FES) sobre o padro de marcha de um paciente hemipartico. ACTA Fisiatr. 2007; 14(2):82 86. 29. Staub ALP, Rotta NT, Mahmud MAI, Svirski AS, Fonteles VR, Junior EB, et al. Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular em pacientes com paralisia cerebral do tipo diplgica espstica. Revista Fisioterapia Brasil. 2005;6(1):6-9 30. Hara Y, Ogawa S, Muraoka Y. Hybrid power-assisted functional electrical stimulation to improve hemiparetic upper-extremity function. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2006;85:977-985.

Ter Man. 2011; 9(43):257-262

263

Artigo Original

Avaliao de programa de exerccios resistidos em circuito para modificao da composio corporal e fora muscular de mulheres sedentrias com sobrepeso.
Evaluation of a resistive exercise program in circuit to change body composition and muscle strength in sedentary women with overweight.
Ligia Ishikawa Chinen(1), Wellington Fabiano de Britto(1), Frank Shiguemitsu Suzuki(1), Danilo Sales Bocalini(2), Demerval Reis Jnior(2), Jos Antonio Silva Jnior(1), Andrey Jorge Serra(1).
Resumo Introduo: A adeso a programas de exerccios inuenciada por alteraes na composio corporal. Isto cria a necessidade de programas de treinamento fsico que efetivamente despertem modicaes na biometria corporal. Objetivo: Analisar os efeitos do treinamento resistido em circuito (TRC) sobre a composio corporal e fora muscular de mulheres sedentrias com sobrepeso. Mtodo: A amostra foi composta de 13 mulheres, com idades entre 20 a 45 anos. Avaliaes antropomtricas foram conduzidas antes e aps oito semanas de TRC. O desempenho no teste de 10 repeties mximas para os exerccios de supino reto vertical e leg-press 180 foi tambm determinado. O TRC consistiu de trs sesses semanais, com 30 min/dia. Cada sesso foi composta por 16 exerccios, sendo oito destes, realizados em aparelhos de musculao e oito em estaes livres. A intensidade de esforo foi situada entre 60 a 80% da frequncia cardaca mxima prevista. Resultados: Houve total aderncia ao programa. O TRC promoveu reduo signicante de 4,3% da massa corporal total e 5,4% do IMC (p<0,01). Diminuies signicantes (p<0,01) foram observadas na perimetria circular do trax (3,5%), cintura (5,0%), quadril (2,4%), brao (6,1%), quadrceps (4,6%) e razo cintura/quadril (2,6%), respectivamente. A composio corporal tambm foi substancialmente modicada pelo TRC, em que massa corporal em gordura foi reduzida em 11,2% (p<0,0001). Entretanto, no foi caracterizada mudana signicativa na massa magra. Houve aumento signicativo (p<0,001) da carga de trabalho para os exerccios de supino reto vertical (12%) e leg press 180 (20%), respectivamente. Concluso: O TRC foi eciente em modicar a composio corporal de mulheres sedentrias com excesso de peso corporal. Palavras-chave: composio corporal, sobrepeso, fora muscular, treinamento resistido em circuito. Abstract Introduction: Adherence to exercise programs is inuenced by changes on body composition. Thus, it is necessary to develop training programs that effectively induce physical changes in body biometrics. Objective: To analyze the effects of a resistance training circuit (TRC) on body composition and muscle strength in sedentary overweight women. Method: Thirteen women, with 20 to 45 years, participated in the study. Anthropometric measurements were conducted before and after eight weeks of TRC. The performance on 10 repetition maximum test for vertical bench press and 180o leg press was also determined. The TRC consisted of three weekly sessions on 30 min/day. Each session consisted of 16 exercises, including 8 in strength training machines and 8 in free stations. The exercise intensity was set for 60 to 80% of predicted maximum heart rate. Results: There was total adherence to the program. The TRC resulted in 4.3% and 5.4% signicant reduction of total body mass and BMI (p<0,01), respectively. Signicant decreases (p<0,01) were observed for the circular perimeter in chest (3.5%), waist circumference (5.0%), hip (2.4%), arm (6.1%), quadriceps (4.6%) and waist-to-hip ratio (2.6%), respectively. Body composition was also substantially modied by the TRC, in that the body fat mass was reduced by 11.2% (p<0,0001). However, no signicant change was characterized on lean body mass. A signicant increase (p<0,001) in workload for the exercises of vertical bench press (12%) and 180 leg press (20%), respectively. Conclusion: The TRC was effective in changing body composition of sedentary women with overweight. Keywords: body composition, overweight, muscle strength, resistance training circuit.

Artigo recebido em 23 de outubro de 2010 e aceito em 5 maro de 2011. 1. Programa de Ps-Graduao em Cincias da Reabilitao. Diretoria de Educao Disciplina de Educao Fsica Universidade Nove de Julho UNINOVE. So Paulo, So Paulo, Brasil. 2. Departamento de Medicina. Disciplina de Cardiologia - Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. So Paulo, So Paulo, Brasil.

Endereo para correspondncia: Andrey Jorge Serra. Rua Vergueiro, 235/249, Vergueiro So Paulo SP. E-mail:andreyserra@gmail.com

Ter Man. 2011; 9(43):263-268

264

Programa de exerccios resistidos em circuito.

INTRODUO bem conhecido que o exerccio fsico propicia benefcios para a composio corporal, como reduo do tecido adiposo excedente e aumento da massa muscular(1-3). De fato, a adeso a programas de exerccios so inuenciados por alteraes na composio corporal. Assim, a carncia ou estagnao de modicaes da composio corporal em programas de exerccios podem ser determinantes de desistncia(4). Estes argumentos justicam a necessidade de elaborao de metodologias de treinamento fsico que efetivamente despertem modicaes na biometria corporal. Neste cenrio, apesar da inexistncia de fundamentos que no permitam duvidar da importncia do treinamento aerbio(5), no inapropriado considerar que h situaes em que mesmo sobre regime regular de atividades aerbias, alteraes biomtricas carecem de ocorrer. A este respeito, informaes preliminares conduzem a possvel aplicabilidade do treinamento resistido em circuito (TRC) como alternativa para modicao da composio corporal. Destaque-se o estudo de Fett et al.(6), em que oito semanas de TRC foram acompanhadas de diminuio da massa corporal e melhoria do perl adiposo de mulheres sedentrias com sobrepeso. De imediato, parece razovel considerar que programas de TRC so efetivos para reduo da massa corporal excedente, contudo, certas evidncias no permitem legitimar incontestavelmente tal argumento. Ao avaliar os efeitos de quatro semanas de TRC em mulheres com sobrepeso, Dias et al.(7) no observaram qualquer modicao signicante na massa corporal e contedo adiposo aps o perodo de treinamento. Resultados similares foram posteriormente divulgados por Garcia et al.
(8)

A pesquisa seguiu as normas ticas exigidas pela resoluo federal no 196/1996 do Conselho Nacional de Sade e a Declarao de Direitos Humanos de Helsinque. O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Nove de Julho (parecer no. 396234) e registrado no portal brasileiro de ensaios clnicos (Processo no. 396234). Somente foram admitidas ao estudo as voluntrias que deram o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. Avaliao antropomtrica A massa corporal (MC) foi determinada em balana digital da marca Toledo (modelo 2096PP/2), com capacidade de at 200kg e sensibilidade de 50g. A estatura (ES) foi mensurada em estadimetro da marca SANNY (modelo ES2030), xado a parede e calibrado em escala de 2mm, sendo a medida realizada com o cursor em ngulo de 90 em relao escala, com a voluntria na posio ortosttica e ps unidos, procurando posicionar em contato com o instrumento de medida as superfcies posteriores dos calcneos, regio occipital e cinturas plvica e escapular. Obtidas a MC e a ES foi possvel calcular o ndice de massa corporal (IMC): MCES. A composio corporal foi analisada por espessura de dobras cutneas, obtidas em sete pontos anatmicos distintos (subescapular, suprailaca, axilar-mdia, torcica, tricipital, abdominal, coxa). Todas as avaliaes foram conduzidas no segmento corporal direito com compasso especco da marca SANNY em conformidade a recomendaes estabelecidas em estudo previamente publicado(9). A densidade corporal (DC) foi estimada empregando-se a equao proposta por Jackson & Pollock(10). Derivada a DC, foi calculada a gordura corporal com a equao de Siri(11). Programa de treinamento em circuito O programa de treinamento em circuito constou de trs sesses semanais, com 30 minutos dirios de durao. Cada sesso foi composta por 16 exerccios, sendo oito realizados em aparelhos de musculao e oito em estaes livres (Tabela 1). A frequncia cardaca foi monitorada continuamente, sendo a intensidade do esforo situada entre 60 a 80% da frequncia cardaca mxima prevista para a idade, conforme a equao: 220 - idade. Ao longo de oito semanas, certos exerccios nas estaes de musculao foram modicados para evitar estagnamento das adaptaes promovidas pelo exerccio e otimizar a aderncia ao programa de treinamento (Tabela 1). Acresa-se que as cargas tambm foram ajustadas em acordo com os ganhos adicionais de fora muscular, contudo, mantendo-se o nvel de esforo xado como acima citado. Os exerccios em estaes livres tambm foram modicados semanalmente, correspondendo a exerccios do tipo aerbio, anaerbio e misto (Tabela 2).

em mulheres submetidas a regime de dezesseis semanas de TRC. Assim como a ausncia de aumento da massa magra tambm coopera para a incerteza de aplicabilidade do TRC em programas direcionados primordialmente para modicao da composio corporal(7,8). O objetivo deste estudo foi avaliar ecincia de um programa de TRC em melhorar o perl biomtrico de mulheres sedentrias com sobrepeso. Depreende-se que a proposta seja til para educadores fsicos e prossionais envolvidos com a prescrio do exerccio para grupos que necessitem de modicaes signicativas em curto prazo da composio corporal. MTODO Composio da amostra e procedimentos experimentais Participaram do estudo 13 mulheres adultas sadias, com idade entre 20 a 45 anos. Foi considerada como critrio de incluso, a no participao em atividades fsicas sistematizadas ao menos trs meses antes do estudo. As voluntrias foram avaliadas antes e aps oito semanas de TRC.

Ter Man. 2011; 9(43):263-268

Ligia I. Chinen, Wellington F. Britto, Frank S. Suzuki, Danilo S. Bocalini, Demerval R. Jnior, Jos A. S. Jnior, Andrey J. Serra.

265

Tabela 1. Exerccios prescritos nas estaes de musculao. Estao Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6 Semana 7 Semana 8

Extensora

Extensora

Extensora

Extensora

Extensora

Extensora

Extensora

Extensora

Supino Reto

Supino Reto

Supino Reto

Supino Reto

Supino Reto

Supino Reto

Supino Reto

Supino Reto

Leg Press 180

Leg Press 180

Leg Press 180

Leg Press 180

Leg Press 180

Leg Press 180

Leg Press 180

Leg Press 180

Puxada

Puxada

Puxada

Puxada

Puxada

Puxada

Puxada

Puxada

Cadeira Abdutora

Cadeira Adutora

Cadeira Abdutora

Cadeira Adutora Polia Alta: Elevao Frontal (ombros) Cadeira Flexora

Cadeira Abdutora

Cadeira Adutora Polia Alta: Cintura Lateral (Abdominal) Cadeira Flexora

Cadeira Abdutora

Cadeira Adutora

11

Polia Alta: Glteos

Polia Alta: Trceps corda

Polia Alta: Abduo

Polia Alta: Trceps barra

Polia Alta: Aduo

Polia Alta: Trceps corda

13

Cadeira Flexora Polia Baixa: Cintura Lateral (Abdominal)

Cadeira Flexora

Cadeira Flexora Polia Baixa: Remada Baixa com barra

Cadeira Flexora Polia Baixa: Remada Baixa com tringulo

Cadeira Flexora

Cadeira Flexora

15

Polia Baixa: Bceps

Polia Baixa: Remada Alta

Polia Baixa: Bceps

Polia Baixa: Glteos

Polia Baixa: Bceps

Tabela 2. Exerccios em estaes livres. Estao Semana 1 Circuito Aerbico Semana 2 Circuito Local Semana 3 Circuito Misto Exerccio MMS Semana 4 Circuito Aerbico Abdominal + tball Exerccio com halteres Jump + bceps Afundo no stepo Semana 5 Circuito Local Abdominal + caneleira Semana 6 Circuito Misto Abdominal + tball Semana 7 Circuito Aerbico Elevao com halteres + rapidinho no disco Jump Semana 8 Circuito Local

Jump

Glteos

Exerccio MMS (ombros) Agachamento com basto + elevao de pernas Abdominal

Step

Abdominal

Jump

Step + barra

Exerccio MMI

Abdominal + tball Exerccio com halteres

Exerccio MMS Exerccio MMI Funcional no TRX (posterior coxa) Step: Exerccio para glteos e MMI Abdominal

Glteos

Exerccio MMS (ombros) Glteos

Jump

Step

Step + halteres

Glteos

Jump TRX + corrida em cima do bosu Abdominal

Afundo com halteres Funcional no TRX: desenvolvimento peitoral Abdominal

10

Funcional no TRX

Funcional com discos

TRX + corrida

Bceps

Jump

12

Jump

Jump + Basto

Jump

Exerccio MMS no bosu

Agachamento + trceps

14

Funcional no bosu

Abdominal

Step

Abdominal + Step + discos medicine Ball Corrida com obstculos

Saltitos no jump

Exerccio MMI (quadrceps) Steps + basto + caneleiras

16

Corda

Exerccio MMS

Afundo + obstculos

Boxe

Gmeos

Corda

Ter Man. 2011; 9(43):263-268

266

Programa de exerccios resistidos em circuito.

Avaliao da resistncia de fora muscular de membros superiores e inferiores A resistncia de fora muscular foi analisada com o teste de dez repeties mximas (10RM), conforme anteriormente descrito(12). O 10RM foi conduzido nos exerccios de supino reto em banco vertical e leg press 180, respectivamente. Para atenuar possveis limitaes ligadas ao 10RM foram adotadas as seguintes estratgias: a voluntria avaliada foi orientada acerca dos procedimentos e padronizao do teste; o avaliador permaneceu atento ao posicionamento da praticante no momento da avaliao, desde que, variaes pequenas no posicionamento das articulaes envolvidas no movimento podem resultar em valores errneos; estmulos verbais foram preconizados para manter o nvel motivacional elevado; e todos os testes foram conduzidos pelo mesmo avaliador. Anlise estatstica O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para vericao da distribuio normal dos dados. Para comparao entre os diferentes momentos foi aplicado o teste t de Student pareado. O nvel de signicncia adotado foi de p 0,05 e os resultados so apresentados como mdia erro-padro. O software GraphPad Prism (verso 4.0, San Diego, CA, USA) foi utilizado para realizao dos testes estatsticos. RESULTADOS No foi relatada qualquer intercorrncia associada ao programa de treinamento proposto e houve aderncia total ao estudo. Como ilustrado na Tabela 3, foi caracterizada a ecincia do programa de exerccios em modicar substancialmente a massa corporal das mulheres. Assim, oito semanas de exerccio resistido em circuito conduziram a perda signicante de aproximadamente 3,15 kg da MC, o que condiz com diminuio de 4,3% em relao aos valores registrados no incio do estudo. Consequentemente, considerando a estabilidade da estatura ao longo do perodo de investigao, os valores de IMC foram tambm signicativamente reduzidos em 5,4%. A modicao da MC foi acompanhada de reduo signicativa da perimetria de diferentes regies corporais (Tabela 3). Assim, diminuies foram observadas nas regies do trax (3,5%), cintura (5,0%), quadril (2,4%), brao (6,1%), quadrceps (4,6%) e razo cintura/quadril (2,6%), respectivamente. Na Tabela 3 tambm possvel notar que as diferentes medidas de plicaturas cutneas foram atenuadas pelo programa de exerccios: subescapular (6,8%), triciptal (8,7%), axilar-mdia (6,4%), biciptal (12%), torcica (8,4%), supra-liaca (16,8%), abdominal (12,6%), coxa (9%) e gastrocnemio (4,8%), respectivamente. Estes achados fundamentam as modicaes na composio corporal ilus-

tradas na Figura 1, em que houve redues signicantes no percentual de gordura corporal (7,5%) e massa gorda (11,2%), respectivamente. No foi caracterizada mudana signicativa na massa magra aps o programa de treinamento. Em decorrncia da peculiaridade do treinamento resistido em circuito, ns conduzimos o teste de 10RM para caracterizao da resistncia muscular localizada. Aps oito semanas, houve aumento signicativo da
Tabela 3. Caractersticas gerais e perl antropomtrico antes e aps o programa de TRC. Antes Idade (anos) Peso (Kg) Estatura (m) IMC (Kg/estatura2) Perimetria (cm) Trax Bceps Quadrceps Gastrocnmio Cintura Quadril Razo Cintura/Quadril Dobras Cutneas (mm) Subescapular Triciptal Axilar-mdia Biciptal Torcica Supra-ilaca Abdominal Coxa Gastrocnemio Gordura (%) Massa gorda (Kg) Massa magra (Kg) 252,3 25,41,9 21,72,4 16,61,5 110,5 30,12,2 33,51,4 35,51,8 22,62,5 32,61 23,81,7 48,31,5 232,2 23,22 20,32,2 14,61,3 10,10,2 252,2 29,31,7 32,32 21,42,6 30,11,2 21,11,8 47,81,6 0,008 0,001 0,003 0,02 0,01 0,0004 <0,0001 0,0005 0,004 <0,0001 <0,0001 0,1 88.83 27.41,3 61,11,7 35.51,2 79,52,3 103.82.3 0,760,01 85.73 25.71,4 58,31,8 351 75,52,7 <0,0001 0,0003 <0,0001 0,3 <0,0001 362 72,23.1 1,620,01 27.11 Aps --693.3 --25.61 0,001 0,0002 p-valor

101.32,3 <0,0001 0,740,02 0,002

Ter Man. 2011; 9(43):263-268

Ligia I. Chinen, Wellington F. Britto, Frank S. Suzuki, Danilo S. Bocalini, Demerval R. Jnior, Jos A. S. Jnior, Andrey J. Serra.

267

carga de trabalho sustentada para os exerccios de supino reto em banco vertical (12%) e leg press 180 (20%), respectivamente. DISCUSSO A determinao do tipo de exerccio mais ecaz para modicao da composio corporal ainda foco de intenso debate. Enquanto certos pesquisadores defendem exerccios com predominncia aerbia(13), outros advogam a favor de exerccios prioritariamente anaerbios(14,15). No novidade que exerccios de fora muscular podem modicar substancialmente a composio corporal e a capacidade de gerao de fora em diferentes populaes(14-16). Com o intuito de estruturar programas de emagrecimento mais efetivos, o treinamento de fora tem sido aplicado em forma de circuito. Nesta perspectiva, altera-se o volume e a durao do treinamento, em que a potencializao do gasto energtico est associada ao maior requerimento aerbio durante a atividade, contudo, sem perder as caractersticas do treinamento de fora(14,17,18). Esta proposta justica-se na medida em que no insensato considerar que mesmo sobre regime regular de exerccios aerbios, alteraes da composio corporal podem carecer de existir. Ns descrevemos uma metodologia de TRC que ecientemente modicou a composio corporal de mulheres sedentrias com sobrepeso. Achados positivos foram observados na MC, IMC, perimetria circular de diferentes regies do organismo e teor gordura corporal, corroborando resultados prvios da literatura
(6,19-21)

na massa corporal magra. difcil estabelecer com preciso as razes que conduziram a estes resultados divergentes, contudo, razovel considerar que o tempo de treinamento estabelecido ou estresse de carga preconizado no foram sucientes para impor aumento signicativo da massa contrtil. Para caracterizar se o protocolo de TRC poderia despertar adaptaes funcionais, aqum das modicaes antropomtricas, o desempenho no teste de 10RM tambm foi avaliado. Em nossos casos, houve diferenas signicativas na resistncia de fora muscular de membros superiores e inferiores aps oito semanas de TRC, caracterizando a ecincia da proposta. vlido mencionar que, metodologicamente, o protocolo de TRC utilizado similar a outros previamente reportados na literatura(16,19), em que 6 a 12 estaes, com execuo do movimento entre 45 a 60 segundos e sem intervalos de pausa entre os aparelhos so preconizados. Clinicamente, a necessidade de dietas hipocalricas por longos perodos pode ser determinante para a desmotivao e insucesso do programa para reduo do excesso de peso corporal(24). Neste sentido, a elevao do gasto energtico, proveniente de sesses de exerccios, ser fundamental para o tratamento. Isto impe a necessidade de programas de exerccios ecientes e que despertem alto nvel de aderncia. Depreende-se que a participao em grupo durante as sesses e a variabilidade dos exerccios prescritos podem favorecer a motivao e, por conseguinte, otimizar a aderncia ao programa de treinamento(16,25). CONCLUSO Os resultados encontrados sugerem que o programa de TRC utilizado eciente para modicar a composio corporal de mulheres sedentrias com excesso de peso. As alteraes antropomtricas foram acompanhadas de melhora substancial da resistncia de fora muscular de membros superiores e inferiores. Destaque-se o fato dos benefcios serem obtidos apenas com oito semanas de treinamento, o que viabiliza a utilizao do programa de TRC na prtica clinica em indivduos que necessitem de efetiva reduo da massa corporal em curto prazo.

. Ao con-

siderar que ndices elevados de IMC, circunferncia da cintura e relao cintura/quadril esto associados a aumentos do risco cardiovascular e da mortalidade geral(2223)

, nossos achados assumem importante relevncia cli-

nica como opo teraputica no farmacolgica para reduo da massa corporal excedente. Destaque-se a brevidade dos efeitos positivos, notados com somente oito semanas de TRC. Infelizmente, como demonstrado por outros investigadores(19-20), que tambm utilizaram o treinamento em circuito em suas avaliaes, nossa proposta de TRC no foi apta a induzir modicaes apreciveis

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. American College Sports Medicine (ACSM). Appropriate intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2001;6(26):2145-56. Grant S, Todd K, Aitchison TC, KellyP, Stoddart D. The effects of a 12-week group exercise programmed on physiological and psychological variables and function in overweight women. Public Health. 2004;118(1):31-42. Giannopoulou I, Ploutz-snyder LL, Carhart R, Weinstock S, Fernhall B, Goulopoulou S, Kanaley, J. A. Exercise is required for visceral fat loss in postmenopausal women with type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(3):1511-8.

Ter Man. 2011; 9(43):263-268

268

Programa de exerccios resistidos em circuito.

4.

Malavasi L, Both J. Motivao: uma breve reviso de conceitos e aplicaes. Lecturas Educacin Fsica e Deportes. [peridico online] 2005 [Acessado em: 08 Mar.2011]. Disponvel em; http://www.efdeportes.com/efd89/motivac.htm

5. 6. 7.

Pollock ML, Wilmore JHF. Exerccios na sade e na doena: avaliao e prescrio para preveno e reabilitao. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1993. Fett CA, Fett WCR, Oyama SR, Marchini JS. Composio corporal e somattipo de mulheres com sobrepeso e obesas pr e ps-treinamento em circuito ou caminhada. Rev Bras Med Esporte. 2006;12(1):45-50. Dias R, Prestes J, Manzatto R, Ferreira OKC, Donatto FF, Foschini D, Cavaglieri RC. Effects of different exercise programs in clinic and functional status of overweight women. Brazilian Journal of Kinanthropometry and Human Performance. 2006;8(3): 58-65.

8.

Garcia JMS, Snchez EDLC, Garca ADS, Gonzlez YE, Piles ST. Inuncia de um programa de treinamento em circuito sobre a condio fsica saudvel e a qualidade de vida de mulheres sedentrias com mais de 70 anos. Fit Perf J. 2007;6(1):14-9.

9.

Serra AJ, do Amaral AM, Rica RL, Barbieri NP, Reis Junior D, Silva Junior JA, Bocalini DS. Determinao da densidade corporal por equaes generalizadas: facilidade e simplicao no mtodo. ConScientiae Sade. 2009;8(1):19-24.

10. Jackson AS, Pollock ML, Ward A. Generalized equations for predicting body density of women. Med Sci Sports Exerc. 1980;12(3):175-81. 11. Siri WE. The gross composition of the body. Adv byol med phy. 1956;4:239-80. 12. Simo R, Monteiro W, Jacometo A, Tesseroli C, Teixeira G. A inuncia de trs diferentes intervalos de recuperao entre sries com cargas para 10 repeties mximas. Rev Bras Ci e Mov. 2006;14(3):37-44. 13. American College Sports Medicine (ACSM). Guidelines for exercise testing and prescription. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 14. Fleck SJ, Kraemer WJ. Fundamentos do treinamento de fora muscular. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. 15. Winett RA, Carpinelli ED. Potential health-related benets of resistance training. Prev Med. 2001;33(5):503-13. 16. Guedes DP. Musculao: esttica e sade feminina. So Paulo: Phorte; 2003. 17. Gettman LR, Ayres JJ, Pollock ML, Jackson A. The effect of circuit weight training on strength, cardiorespiratory function, and body composition of adult men. Med Sci Sports Exerc. 1978;10(3):171-6. 18. Tubino MJG, Moreira SB. Metodologia cientca do treinamento desportivo. 13 ed. Rio de Janeiro: Shape; 2003. 19. Simi MA. Comportamento da frequncia cardaca, percepo subjetiva do esforo, e o gasto calrico durante uma sesso de circuito com pesos. Revista Brasileira de Prescrio e Fisiologia do Exerccio. 2010;4(21):234-239. 20. Reis Filho AD, Silva MLS, Fett CA, Lima WP. Efeitos do treinamento em circuito ou caminhada aps oito semanas de interveno na composio corporal e aptido fsica de mulheres obesas sedentrias. Revista Brasileira de Obesidade, Nutrio e Emagrecimento. 2008;2(11):498-507. 21. Maiorana A, Odriscoll G, Dembo L, Goodman C, Taylor R, Green D. Exercise training, vascular function, and functional capacity in middle-aged subjects. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(12):2022-8. 22. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Collins R, Peto R. Body-mass index and cause-specic mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373(9669):1083-96. 23. Czernichow S, Kengne AP, Stamatakis E, Hamer M, Batty GD. Body mass index, waist circumference and waist-hip ratio: which is the better discriminator of cardiovascular disease mortality risk? Evidence from an individual-participant meta-analysis of 82864 participants from nine cohort studies. Obes Rev. 2011; Epub ahead of print. 24. Bronstein MD. Exerccio fsico e obesidade. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo. 1996;6(1):111-115. 25. DANTAS EHM. A prtica da preparao fsica. 5 ed. Rio de Janeiro: Shape; 2003.

Ter Man. 2011; 9(43):263-268

269

Artigo Original

Efeito da reeducao postural global na fora muscular respiratria em indivduos saudveis.


Effect of the global postural reeducation in respiratory muscle strength in healthy subjects.
Alice Chang Chao(1,2), Graziela Rayciki Behne(1,2), Franciele Gazola(1,2), rica Caroline Carvalho Martines(1,2), Alberito Rodrigo De Carvalho(1,3), Gladson Ricardo Flor Bertolini(1,3).
Resumo Introduo: A Reeducao Postural Global um mtodo que envolve exerccios de contrao muscular isomtricas e interfere na ao muscula respiratria. Objetivo: Avaliar o efeito do mtodo de Reeducao Postural Global (RPG) na fora muscular respiratria em indivduos saudveis. Mtodo: Ensaio clnico, realizado com dez indivduos do gnero feminino, saudveis e sedentrios, no tabagistas, idade 21,63 2,13 anos. A interveno foi constituda por um programa de alongamento da cadeia muscular respiratria do mtodo de RPG nas posturas conhecida como R Horizontal (r no cho) e R Ortosttica Sustentada (em p contra parede) com duas sesses semanais durante trs semanas. As participantes foram submetidas a quatro avaliaes das presses respiratrias mximas (PImx e PEmx) por meio da manovacumetria; a primeira foi realizada uma semana antes da aplicao do mtodo RPG, a segunda, um dia antes da primeira interveno, a terceira foi imediatamente ao nal da ltima interveno e a quarta uma semana aps a ltima interveno. Resultados: Os valores da primeira e da segunda avaliao no apresentaram alteraes signicativas entre elas (p>0,05). J entre a segunda e a terceira avaliao, foi observada uma melhora signicativa da PImx e da PEmx. Em relao terceira e quarta avaliao, tambm no houve alteraes signicativas entre os valores das presses respiratrias (p>0,05). Concluso: Concluiu-se que o mtodo RPG promoveu efeitos positivos na fora muscular respiratria elevando signicativamente os valores das presses respiratrias mximas (PImx e PEmx) medidos por meio da manovacumetria. Palavras-chave: Msculos respiratrios, fora muscular, postura.

Abstract Introduction: The Global Postural Reeducation is a method which involves exercices with features of isometric contraction muscle and interferes on respiratory muscle action. Objective: To evaluate the effect of the global postural reeducation method (GPR) in respiratory muscle strength in healthy subjects. Method: Clinical trial, conducted with ten subjects, female, healthy, sedentary, nonsmokers, age 21.63 2.13 years. The intervention consisted of a program to stretch the respiratory muscles of the GPR method in horizontal postures known as Frog (frog on the oor) and Frog Sustained Orthostatic (standing against wall) with two sessions per week for three weeks. The participants underwent four assessments of maximal respiratory pressures (MIP and MEP) through manovacuometry, the rst was held a week before the application of GPR method, the second one day before the rst intervention, the third was immediately at the end the last session and the fourth week after the last intervention. Results: The values of the rst and second assessment showed no signicant differences between them (p> 0.05). But among the second and third evaluation, we observed a signicant improvement in MIP and MEP. For the third and fourth assessment, there were no signicant changes between the values of respiratory pressures (p> 0.05). Conclusion: We conclude that the GPR method promoted positive effects on respiratory muscle strength increasing signicantly the values of maximal respiratory pressures (MIP and MEP). Keywords: Respiratory muscles, muscle strength, posture.

Artigo recebido em 11 de setembro de 2010 e aceito em 22 maro de 2011. 1. Laboratrio de Estudo das Leses e Recursos Fisioteraputicos da Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE, Cascavel, Paran, Brasil. 2. Graduandas do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE, Cascavel, Paran, Brasil. 3. Docentes do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE, Cascavel, Paran, Brasil Endereo para correspondncia: Gladson Ricardo Flor Bertolini Rua Universitria, 2069 Colegiado de Fisioterapia CEP: 85819-110. Caixa Postal: 711. Cascavel PR. E-mail: gladson_ricardo@yahoo.com.br

Ter Man. 2011; 9(43):269-272

270

Efeito da reeducao postural global na fora muscular respiratria em indivduos saudveis.

INTRODUO A Reeducao Postural Global (RPG) foi descrita originalmente por Philippe Emmanuel Souchard, em 1987. um dos mtodos que envolvem exerccios com caracterstica de contrao muscular isomtrica que est baseada na teoria das cadeias musculares. Essas cadeias so formadas pela organizao dos msculos estticos, e ocorrem por sobreposies e junes musculares, por meio de aponeuroses. Desta forma, uma tenso de um grupo muscular transmitida a todo o conjunto de cadeias(1). Conforme Rosrio, Marques e Maluf(2), a criadora da tcnica Mzires percebeu que o encurtamento de um msculo cria compensaes em msculos prximos ou distantes. Portanto, a idia do alongamento global , ao invs de alongar o msculo isoladamente, alongar vrios msculos organizados em cadeias. O mtodo de RPG utiliza a tcnica de contraorelaxamento na qual ocorre uma inibio ao msculo alongado, denominada inibio autognica(3). Na inibio autognica, o rgo neurotendinoso de Golgi dispara e inibe a tenso no msculo de modo que esse possa ser mais ecientemente alongado(4). Como suspensores do trax, os msculos inspiratrios acessrios so tnicos, portanto, um dos princpios da RPG alongar esses msculos tnicos, insistindo na expirao, para que eles recuperem seu comprimento, sua extensibilidade e, portanto, fora ativa. Um trax que abaixa livremente pode, em seguida, elevar-se com maior amplitude, aumentando assim as trocas(3). H relatos que quadros clnicos de fraqueza ou fadiga muscular respiratria podem favorecer signicativamente a presena de falncia respiratria, aguda ou crnica. A fraqueza muscular torna o msculo incapaz de gerar tenso, produzindo assim o desenvolvimento de presso e movimentos anormais durante a respirao(5). As posturas do mtodo de RPG permitem o alongamento da cadeia muscular respiratria(6). O alongamento conseguido devido participao do paciente em suas prprias correes e contraes isomtricas em posies cada vez mais excntricas dos msculos encurtados(1). O aumento de fora muscular em funo do alongamento deve-se possivelmente melhor interao entre os lamentos de actina e miosina, em virtude do aumento do comprimento funcional do msculo(6). A reeducao da respirao interfere diretamente no trabalho e na ao muscular respiratria e, uma das maneiras de quanticar os efeitos desta tcnica teraputica consiste na mensurao da fora muscular respiratria(7) por meio de um manovacumetro introduzida em 1969 por Black e Hyatt(8). Esse instrumento mede quantitativamente a funo dos msculos respiratrios pela presso respiratria esttica mxima gerada na boca, aps inspirao e expirao completas, Presso Inspiratria mxima (PImx) e Presso Expiratria mxima (PEmx), respectivamente(9). A PImx mede a fora desenvolvida pelos msculos inspiratrios em conjunto, enquanto a PEmx uma medida que indica a fora dos msculos abdominais e

intercostais(7). A PEmx a mais alta presso que pode ser obtida no esforo respiratrio forado contra a via area ocluda, medida a partir da capacidade pulmonar total (CPT); j a PImx medida a partir da posio de expirao mxima, quando o volume de gs contido nos pulmes o volume residual (VR)(10). Devido importncia da fora muscular respiratria para o desenvolvimento de uma respirao adequada e ecaz, vericou-se a necessidade de se investigar intervenes que visam o ganho de fora de tal musculatura. Para tal, a Reeducao Postural Global foi selecionada, por existirem poucos trabalhos relacionados ao mtodo e seu efeito sobre a fora muscular respiratria. Assim, o objetivo deste estudo foi vericar o efeito do mtodo de Reeducao Postural Global (RPG) na fora muscular respiratria, por meio da manovacumetria, em indivduos saudveis. MTODO O estudo foi desenvolvido no laboratrio de Estudo das Leses e Recursos Fisioteraputicos da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE) e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio. Os objetivos, bem como os procedimentos, foram explicados detalhadamente s voluntrias, que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra foi constituda de indivduos do sexo feminino, com mdia de idade de 21,63 2,13 anos, saudveis, sedentrias e no fumantes. A amostra do presente estudo foi de 10 participantes, porm foram excludas duas integrantes da amostra, uma por adoecimento e a outra, por apresentar valores das presses respiratrias superiores ao restante do grupo, justicada por treino respiratrio com Respiron no perodo que antecedeu o presente estudo. Antes da realizao das posturas do mtodo de RPG, as voluntrias foram submetidas a duas avaliaes das presses respiratrias mximas (PImx e PEmx). A primeira avaliao (A1), foi realizada uma semana antes da interveno com RPG e a segunda (A2), um dia antes da primeira interveno. A aplicao das posturas ocorreu em um perodo de trs semanas, sendo duas sesses semanais, totalizando seis sesses ao todo. A durao da manuteno da postura foi progressiva: 10 minutos na primeira e na segunda sesso, 12 minutos na terceira, 15 minutos na quarta, 17 minutos na quinta e 20 minutos na sexta e ltima sesso. Imediatamente ao nal da ltima interveno as participantes foram reavaliadas (A3) e aps uma semana foram avaliadas novamente (A4). As presses respiratrias foram medidas com um manovacumetro (Gerar), com intervalo operacional de 300 cmH2O. Todas as medidas foram coletadas sob comando verbal homogneo, realizado com as voluntrias sentadas, estando o tronco em um ngulo de 90 graus com as coxas, cadeira com encosto em aproximadamente 90 graus, os ps apoiados e os membros superiores sem apoio, a cabea foi mantida em posio neutra e xa

Ter Man. 2011; 9(43):269-272

Alice C. Chao, Graziela R. Behne, Franciele Gazola, rica C. C. Martines, Alberito R. de Carvalho, Gladson R. F. Bertolini.

271

e com as narinas ocludas por um pina nasal(10). Antes da avaliao, cada voluntria foi instruda pelo avaliador e foi orientada a realizar uma inspirao mxima contra vlvula ocluda a partir do volume residual, para a mensurao da PImx. Para a determinao da PEmx, a voluntria realizava uma expirao mxima a partir da capacidade pulmonar total, contra a referida vlvula. Cada voluntria executou cinco manobras de inspirao e expirao mximas, sustentadas por pelo menos 2 segundos, com valores prximos entre si (10%) e o maior valor entre as manobras reprodutveis foi o selecionado para o estudo(11). Porm, quando o valor da ltima manobra realizada se mostrou superior aos demais, o teste foi realizado at que fosse produzido um valor menor a este ltimo. Nesse caso, o nmero de manobras foi maior que cinco(10). A interveno foi constituda por um programa de alongamento da cadeia muscular respiratria pelo mtodo de RPG nas posturas conhecida como: R Horizontal (r no cho) e R Ortosttica Sustentada (em p contra parede). O trabalho iniciou-se com posies de menor tenso da cadeia, evoluindo no grau de alongamento, respeitando a condio individual de cada paciente, at chegar ao mximo de evoluo(12). A postura de r horizontal foi realizada com o indivduo em decbito dorsal com os membros superiores abduzidos em 45 e palmas das mos voltadas para cima, quadris retrovertidos, membros inferiores em exo com abduo e rotao externa de quadril, joelhos exionados e ps com as regies plantares em contato uma com a outra. Durante a evoluo desta postura, o indivduo realizou contraes isomtricas excntricas e concntricas de grupos musculares localizados na regio anterior e posterior de tronco e membros inferiores. Durante todo o processo, o indivduo foi instrudo a realizar o realinhamento da cabea(3). A segunda postura conhecida como R Ortosttica Sustentada (RAOS), na qual a voluntria permaneceu em posio ortosttica, em tenses excntricas, concntricas de grupos musculares encontrados no tronco, cabea e nos membros inferiores. Nessa postura, o indivduo cou com o dorso em contato com a parede, membros superiores ao longo do corpo em leve abduo, olhar ao horizonte, membros inferiores em semi-exo de quadril, joelhos em abduo e rotao externa e ps em abduo de 15 com contato de calcneos(3). Para a realizao da postura, a terapeuta utilizou comandos verbais e contatos manuais, solicitando a manuteno do alinhamento e as correes posturais necessrias, com o objetivo de otimizar o alongamento e impedir compensaes. Cada voluntria foi solicitada a realizar uma expirao profunda, havendo o rebaixamento do gradil costal, para que no ocorresse o bloqueio torcico e para promover o relaxamento progressivo dos msculos inspiratrios. Os testes estatsticos usados neste estudo foram: teste de Dagostino e Pearson para vericar a normalidade, e para a comparao entre as avaliaes foi utilizado o teste

ANOVA para medidas repetidas com ps teste de Tukey. Foram considerados resultados signicativos para <0,05. RESULTADOS Para a PImax foi possvel observar que houve alteraes, quando foram comparados os valores de AV1 e AV2, com os encontrados em AV3 e AV4 (gura 1).

Figura 1

J para PEmax houve aumento ao comparar AV1 e AV2, apenas com AV3 (gura 2).

Figura 2

DISCUSSO Aps a anlise estatstica dos resultados antes e aps o tratamento, pode-se observar que a tcnica de RPG causou alteraes positivas na musculatura inspiratria e expiratria. Ao comparar a primeira avaliao (A1) com a segunda (A2) no foram obtidas alteraes signicativas entre elas, sendo isto o esperado, pois no foi realizada nenhuma interveno nesse perodo. J entre as avaliaes (A2) e (A3) os resultados foram signicativos, ou seja, ocorreu um aumento na fora dos msculos inspiratrios (PImx) e expiratrios (PEmx), respectivamente. Em relao A3 e A4, no houve signicncia entre os valores das presses expiratrias (PEmx) mostrando que os resultados positivos permanecem aps um perodo, entretanto, contudo ao comparar com A1 e A2, no havia diferena signi-

Ter Man. 2011; 9(43):269-272

272

Efeito da reeducao postural global na fora muscular respiratria em indivduos saudveis.

cativa indicando retorno aos valores de base, sugere-se que outros estudos sejam realizados a m de vericar se os mesmos resultados perduram a longo prazo. Segundo Souchard(13), as elevaes signicativas das presses respiratrias mximas ocorrem devido a um trabalho isomtrico excntrico que provoca alongamento de todo o tecido conjuntivo profundo, pois este seria o nico trabalho muscular a estimular o aumento dos sarcmeros em srie. Teodori et al.(14) estudando em dez indivduos sadios, do sexo feminino, submetidos postura de RPG, observaram que o mtodo utilizado proporcionou aumento da expansibilidade torcica e das presses respiratrias mximas(14). Outra pesquisa, que corrobora com os resultados do presente estudo, foi a de Moreno et al.(6), que demonstraram que a interveno sioteraputica pelo mtodo de RPG aplicada durante 8 semanas em voluntrios jovens, saudveis e sedentrios foi capaz de aumentar signicativamente os valores das presses respiratrias mximas. O ganho de fora na musculatura respiratria evidenciada nesse estudo pode ser explicado pela postura adotada que, nesse sentido, recebe ateno especial do mtodo de RPG no alongamento da musculatura respiratria. Souchard(3) refere que a postura r no cho permite melhor estabilidade dos pontos de insero do diafragma. O ganho da exibilidade do diafragma possvel pela xao de suas inseres cervicais, lombares e

costais, associada contrao excntrica do diafragma. Uma vez que os msculos tendem sempre ao encurtamento, preciso along-los para devolver-lhes a fora ativa e a exibilidade. Sendo msculos pluriarticuladores e dado que a trao exercida sobre um msculo retrado desestabiliza tanto os segmentos nos quais se inserem quanto os msculos que ali se xam, tal tracionamento dever ser progressivamente o mais abrangente possvel. Isto se consegue xando as extremidades em posio excntrica, aumentando comprimento gradativamente, alinhando rigorosamente os segmentos e evitando qualquer compensao produzida por qualquer uma das inmeras funes dos msculos estirados(13). So poucos os estudos existentes na literatura utilizando tratamentos posturais com a nalidade de ganhar fora muscular respiratria. Deste modo, sugerem-se novas publicaes que contribuam para novos conceitos dentro desta teraputica e tambm nas disfunes respiratrias tornando a aplicabilidade desta tcnica mais ampla. CONCLUSO No presente estudo, concluiu-se que o mtodo RPG promoveu efeitos positivos na fora muscular respiratria elevando signicativamente os valores das presses respiratrias mximas (PImx e PEmx) medidos por meio da manovacumetria, sendo que num curto seguimento a PImx manteve-se elevada.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mota AYL, Barreto SL, Bin PR, Simes HG, Campbell CSG. Respostas cardiovasculares durante a postura sentada da Reeducao Postural Global (RPG). Rev. Bras. Fisioter., 2008; 12(3):161-8. Rosrio JLR, Marques AP, Maluf AS. Aspectos clnicos do alongamento: uma reviso de literatura. Rev. Bras. Fisioter. 2004; 8(1):1-6. Souchard PE. RPG: fundamentos da reeducao postural global. So Paulo: Realizaes; 2003. Kisner C, Colby AL. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3. ed. So Paulo: Manole; 1998. Azeredo CA. C. Fisioterapia Respiratria Moderna. 4. ed. So Paulo: Manole; 2002. Moreno MA, Catai AM, Teodori RM, Borges BLA, Cesar MCC, Silva E. Efeito de um programa de alongamento muscular pelo mtodo de reeducao postural global sobre a fora muscular respiratria e a mobilidade toracoabdominal de homens jovens sedentrios. J Bras Pneumol. 2007; 33(6):679-86. Costa D, Sampaio LMM, Lorenzzo VAP, Jamami M, Damaso AR. Avaliao da fora muscular respiratria e amplitudes torcicas e abdominais aps a RFR em indivduos obesos. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2003; 11(2):156-60. Stoco GF; Giacometi CGO; Ike D, Costa D. Valores previstos e observados de PImx e PEmx em indivduos saudveis. In: 4 Mostra Acadmica da UNIMEP; 2006; Piracicaba. Anais da 4 Mostra Acadmica da UNIMEP Piracicaba: UNIMEP; 2006. McConnell AK, Copestake AJ. Maximum static respiratory pressures in healthy elderly men and women: issues of reproducibility and interpretation. Respiration. 1999; 66(1):251-8. Souza RB. Presses respiratrias estticas mximas: Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Bras Pneumol. 2002; 28 supl. 3:155-65. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests: II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999; 32 (6):719-27. Fozatti MCM, Palma P, Herrmann V, Dambros M. Impacto da reeducao postural global no tratamento da incontinncia urinria de esforo feminina. Rev. Assoc. Med. Bras., 2008; 54(1):17-22. Souchard PE. Respirao. 3 ed. So Paulo: Summus Editorial; 1989. Teodori RM, Moreno MA, Fiore Junior JF, Oliveira ACS. Alongamento da musculatura inspiratria por intermdio da reeducao postural global (RPG). Rev. Bras. Fisioter. 2003; 7(1):25-30.

7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

Ter Man. 2011; 9(43):269-272

273

Artigo Original

Avaliao da Dimenso Vertical de Ocluso em crianas e adolescentes com normocluso.


Vertical Dimension Pattern of Occlusion in a Sample of Brazilian Children with Normal Occlusion.
Analcia Ferreira Marangoni(1), Jeniffer Holley Rodrigues(1), Manoela Domingues Martins(1), Kristianne Porta Santos Fernandes(1), Tatiana Oliveira de Santis(1), Raquel Agnelli Mesquita Ferrari(1), Lus Vicente Franco Oliveira(1), Sandra Kalil Bussadori(1).

Resumo Introduo: A reproduo correta da Dimenso Vertical de Ocluso a base para a manuteno da sade do sistema estomatogntico. Alguns mtodos permitem a mensurao facial de forma reprodutvel, como a comparao da distncia Comissura labial - Canto do olho, com a distncia Nsio-Mento. Objetivo: Vericar o comprimento da Dimenso Vertical de Ocluso e sua correlao com o gnero em crianas e adolescentes. Mtodo: Foram avaliados 176 indivduos, dos quais 48 foram selecionadas dentro dos critrios de incluso. A mensurao da dimenso vertical de ocluso foi realizada por meio de paqumetro digital e as medidas registradas em chas individuais. Os dados foram estraticados por faixa-etria e analisados pelo teste t-pareado. Valores de p menores que 0,05 foram considerados signicantes. Resultados: A Dimenso Vertical de Ocluso demonstrou medidas distintas por faixa etria e gnero, variando de 47,70 mm a 70,20 mm para Canto do olho-Comissura labial e 52, 30 mm a 70,60 mm para Nsio Mento, no gnero feminino. Observou-se alterao estatisticamente signicante entre estas distncias nas idades de 10 e 12 anos no gnero masculino, sendo que para o gnero feminino no foi constatada diferena signicativa, considerando o nvel de signicncia de 5%. Concluso: necessria a mensurao correta da Dimenso Vertical de Ocluso para a reproduo desta medida, respeitando-se a diferenciao por faixa etria e gnero, uma vez que alteraes da Dimenso Vertical de Ocluso podem levar o paciente a alteraes oclusais, musculares e articulares, alm da predisposio a malocluses. Palavras-chave: Dimenso vertical, face, ocluso dentria, ocluso dentria traumtica, articulao temporomandibular. Abstract Introduction: The correction reproduction of the vertical dimension of occlusion (VDO) is the basis for restoring health to the stomatognathic system. A number of methods allow facial measurement in a safe, reproducible manner, such as the comparison of distance from the lip commissure to corner of the eye (LC-CE) to the distance from the base of the nose to the chin (N-Ch). Objective: Determine VDO length in children between 7 and 12 years of age and the correlation of this length with gender. Method: One hundred seventy-six children were evaluated, among which 48 fullled the inclusion criteria. The data were stratied by age and analyzed using the paired Students t-test. All p-values less than 0.05 were considered statistically signicant. Results: There were different measures of VDO with regard to age and gender, ranging from 52.30 mm to 70.20 mm for the LC-CE distance and 52.30 mm to 70.60 mm for the N-Ch distance in the girls. There was no statistically signicant difference between these distances in the ages of 10 and 12 years for males and that the correlation between LC-EC and N-Ch was not signicant for females. For women, there was a correlation between LC-EC and N-Ch, considering the signicance level of 5%. Conclusion: It is necessary to measure the correct VDO and standard measures for reproduction of this measure, while the differentiation by age and gender, since the change in VDO can lead the patient to occlusal changes, muscle and joint pain, beyond the predisposition to malocclusion. Keywords: Vertical dimension, face, dental occlusion, traumatic dental occlusion, temporomandibular joint.

Artigo recebido em 9 de dezembro de 2010 e aceito em 5 fevereiro de 2011. 1. Universidade Nove de Julho UNINOVE, So Paulo, SP, Brasil. Endereo para correspondncia: Analcia Ferreira Marangoni. Rua Antnio Joo de Medeiros, 412 casa 21 Itaim So Paulo, SP, Brasil. Tel: 11 3533-3070. Fax: 11 4638-4548. E-mail: analuciaferreiramarangoni@hotmail.com

Ter Man. 2011; 9(43):273-277

274

Avaliao da Dimenso Vertical de Ocluso em crianas e adolescentes com normocluso.

INTRODUO Dimenso Vertical de Ocluso (DVO) o espao que corresponde ao afastamento intermaxilar, quando do contato dos dentes naturais superiores e inferiores na condio de ocluso. Tendo em vista que os msculos elevadores se encontram em atividade quando os dentes esto em intercuspidao mxima, a DVO tambm chamada de dimenso vertical ativa(1). A DVO a principal determinante para o estabelecimento do equilbrio oclusal e facial. Alteraes na DVO podem causar modicaes oclusais, musculares - principalmente dos msculos digstrico e masseter - e nas articulaes, podendo gerar quadros de disfunes temporomandibulares (DTM)(2,3), alm de comprometer a funo e esttica facial(4-6). Dentre os responsveis pela alterao da DVO, os mais frequentemente observados na prtica clnica so a perda de dentes posteriores e a diminuio de altura dos dentes por leses de crie ou hbitos parafuncionais(7,8). No grupo peditrico a anlise da DVO torna-se ainda mais relevante visto que estes pacientes encontram-se em fase de crescimento, com todas as estruturas articulatrias, bases sseas e apicais em desenvolvimento. Entretanto, poucos estudos foram realizados no sentido de se obter protocolos clnicos ou medidas padro de DVO por faixa etria especca para crianas(9-11) e este estabelecimento de medidas padro fundamental para que seja efetuada a reabilitao adequada da DVO respeitando os parmetros de normalidade. Em estudo anterior, Geerts et al(11) mensurou a DVO em crianas e adolescentes utilizando o paqumetro digital com o objetivo de avaliar a variao de medidas da dimenso vertical nas diferentes faixas etrias. Este mtodo de mensurao foi considerado como padro ouro, por ser no invasivo, sem riscos, de rpida execuo, de baixo custo e com boa reprodutibilidade. Desta maneira, diante da importncia da dimenso vertical para o desenvolvimento siolgico do sistema estomatogntico, o objetivo deste estudo piloto foi avaliar as medidas de Dimenso Vertical de Ocluso em uma populao de crianas e adolescentes para fornecer parmetros especcos de variabilidade por faixa etria e gnero com reprodutibilidade cientca. MTODO Trata-se de um estudo transversal, observacional, elaborado de acordo com as diretrizes da resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e com parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa, nmero 256450. Os responsveis pelas crianas foram devidamente informados quanto ao mtodo utilizado e, aps concordncia, assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Foram avaliadas 176 crianas devidamente matriculadas no Instituto Rogacionista, sendo considerados como critrios de incluso pacientes em normocluso e sem leses de crie ou perda de elementos dentais. Foram excludas do estudo crianas e adolescentes com patologias neurolgicas e que foram submetidas ou estivessem em tratamento ortodntico ou ortopdico dos maxilares. Assim, a amostra do estudo foi composta por 48 indivduos, sendo 15 do gnero masculino e 33 do gnero feminino, com faixa etria entre 7 e 12 anos. Os voluntrios foram submetidos a um exame clnico detalhado e as informaes coletadas foram registradas em chas individuais, realizado por um avaliador previamente treinado. Para mensurar a DVO foi realizado exame clnico com as crianas sentadas, com a cabea alinhada em relao ao corpo, olhar xo em um ponto determinado e sob luz natural, sendo as medidas tomadas em ocluso cntrica (OC). Os exames foram realizados pelos pesquisadores sem controle de tempo. Para a mensurao dos dados referentes dimenso vertical de ocluso (DVO) foram utilizadas as seguintes medidas, obtidas por meio de paqumetro digital (Mytutoyo)(11). 1 - Distncia comissura labial - canto do olho (Cl Co); 2 - Distncia base do nariz mento (Na Me) Os dados foram analisados com o auxlio do software SAS for Windows verso 9.1.3. As distncias Cl-Co e Na-Me para todas as idades e estraticado por faixa-etria foram avaliadas por meio do teste t-pareado. Valores de p menores que 0,05 foram considerados estatisticamente signicantes. RESULTADOS Das 48 crianas avaliadas, 15 (31,25%) eram do gnero masculino e 33 (68,75%) do feminino. A mdia de idade foi de 9,81,56 anos. De acordo com as distncias Cl-Co e Na-Me, considerando todas as idades e com as medidas mnimas e mximas obtidas entre as idades de 7 a 12 anos, observou-se mdia de 59,68 4,55 mm para Cl-Co, e 61,394,48 mm para Na-Me. A tabela 1 mostra as estatsticas descritivas para Cl-Co e Na-Me, considerando a idade e as medidas mnimas e mximas obtidas entre as idades de 7 a 12 anos.

Tabela 1. Estatsticas descritivas considerando todas as idades e a correlao entre Cl-Co e Na Me. Distncia Cl - Co Na- Me mdiadp 59,304,52 60,844,03 Mnimo (mm) 47,70 52,30 Mximo (mm) 70,20 70,60 Mediana 59,10 61,30

Ter Man. 2011; 9(43):273-277

Analcia F. Marangoni, Jeniffer H. Rodrigues, Manoela D. Martins, Kristianne P. S. Fernandes, Tatiana O. Santis, Raquel A. M. Ferrari, Lus V. F. Oliveira, Sandra K. Bussadori.

275

Tabela 2. Estatsticas descritivas das medidas realizadas estraticadas por idade. Idade 7 anos Distncia Cl-Co Na-Me Cl-Co Na-Me Cl-Co Na-Me Cl-Co Na-Me Cl-Co Na-Me Cl-Co Na-Me mdiadp 56,934,28 58,902,36 58.452,64 59,502,98 57,594,83 57,283,64 57,173,94 60,803,79 63,033,74 61,903,56 61,374,54 64,712,40 Mnimo (mm) 56,70 56,70 56,20 56,10 47,40 52,30 49,10 54,50 56,10 57,80 52,50 59,80 Mximo (mm) 61,40 61,40 63,50 63,50 65,20 64,70 62,70 66,30 67,00 68,70 70,20 67,60 Mediana 58,60 58,60 57,75 59,45 58,60 56,70 57,10 61,30 63,10 61,30 62,05 65,40

8 anos

9 anos

10 anos

11 anos

12 anos

Estraticando estas medidas por faixa etria, observou-se que as medidas tiveram variao mnima de 47,70 mm aos 9 anos de idade e mxima de 70,20 mm aos 12 anos para a distncia Cl-Co. J para a medida Na-Me, o valor mnimo observado foi de 52, 30 mm aos 9 anos e mximo de 70,60 mm aos 14 anos de idade (Tabela 2). Obtendo-se as correlaes entre as variveis, tem-se o resultado de 0,47 de correlao entre Cl-Co e Na-Me, signicativo no nvel de 5%. Nota-se, assim, que existe correlao entre Cl-Co e Na-Me. Comparando estas medidas por meio do teste t-pareado, para todas as idades e estraticando por faixa etria, tm-se os resultados mostrados na tabela 3.

do o nvel de signicncia de 5%. Uma anlise segundo um esquema fatorial, considerando gnero, idade e interao gnero- idade no revelou resultado signicativo. A Tabela 4 mostra as mdias e desvios padres estraticados por sexo e idade; no foram encontradas diferenas signicativas entre mdias.

Tabela 4. Comparaes para as variveis Cl-Co e Na-Me segundo gnero e idade. Gnero Idade 7 anos 8 anos Feminino 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 7 anos 8 anos Masculino 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos Cl-Co (mm) 59,22,1 63,51,0 57,35,1 57,04,9 62,63,9 62,83,9 55,85,4 57,41,0 60,04,1 57,61,4 65,83,4 58,15,0 Na-Me (mm) 56,76,0 61,45,1 56,93,7 60,72,9 62,33,7 64,72,5 57,21,5 60,02,0 59,13,2 60,25,5 61,06,0 59,3

Tabela 3. Teste t-pareado para Cl-Co e Na-Me para todas as idades e estraticado por faixa-etria. Idade Todas 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos Varivel Cl-Co _Na-Me Cl-Co _Na-Me Cl-Co _Na-Me Cl-Co _Na-Me Cl-Co _Na-Me Cl-Co _Na-Me Cl-Co _Na-Me T -2,60 -0,53 -0,69 0,19 -2,47 0,73 -2,25 p-valor 0,0135* 0,6516 0,4642 0,8571 0,0390* 0,4949 0,0509*

DISCUSSO Desse modo, nota-se que existiu diferena estatisticamente signicante entre Cl-Co e Na-Me para a idade de 10 anos. Para a idade de 12 anos, o p-valor foi de exatamente 5%, podendo ser considerado signicativo. As demais comparaes no foram signicantes. Estraticando por gnero, notou-se que a correlao entre Cl-Co foi signicativa para o gnero masculino (p = 0,01126). J para o feminino, no existiu uma correlao entre Cl-Co e Na-Me (p= 0,60959), consideranPara o restabelecimento da funo siolgica normal do paciente, necessrio que a DVO seja reproduzida de forma correta, principalmente na fase de crescimento, onde todas as estruturas sseas, musculares, tegumentares e articulatrias esto se desenvolvendo. Os resultados do presente estudo evidenciaram que a DVO demonstrou medidas distintas nas crianas e adolescentes em todas as faixas etrias avaliadas. Em especial, foram observadas alteraes nas distncias Cl-Co e

Ter Man. 2011; 9(43):273-277

276

Avaliao da Dimenso Vertical de Ocluso em crianas e adolescentes com normocluso.

Na-Me nas idades de 10 e 12 anos. De acordo com a literatura


(12,13)

nstica e teraputica, devem ter uma abordagem diver, no h um consa daquela aplicada para o adulto(16). Desta maneira, estudos com medidas-padro, que considerem idade, gnero e cintica de desenvolvimento oclusal de crianas e adolescentes so de extrema importncia(17). Neste estudo, a variao mnima da DVO foi de 47,0 mm aos 9 anos de idade e mxima de 70,20 mm aos 12 anos para a distncia Cl-Co. J para a medida Na-Me, o valor mnimo observado foi de 52, 30 mm aos 9 anos e mximo de 70,60 mm aos 14 anos de idade. Em adultos, observou-se uma variao da DVO de 61 a 76 mm(17), o que corrobora para a importncia da individualidade de medidas de acordo com o crescimento. Alm disso, sabe-se que para cada 3 mm em mdia de variao da distncia vertical de ocluso, ocorre aproximadamente uma alterao de 0,8 mm na relao central. Deve-se, portanto, salientar a importncia da manuteno da distncia vertical durante a fase de recuperao da DVO para que seja mantida a relao central(18). Com base nos resultados encontrados, torna-se evidente a necessidade de tcnicas de fcil reprodutibilidade e de baixo custo que possam ser utilizadas em larga escala para a observao da DVO, respeitando-se o ciclo de crescimento e desenvolvimento de cada faixa etria, alm de evitar a exposio de crianas e adolescentes a radiaes oromandibulares no momento da escolha do mtodo de mensurao da dimenso vertical(19-21). Este tipo de abordagem em relao DVO nos faz observar a necessidade de mais estudos, tanto em relao s medidas faciais nas diferentes fases de crescimento, quanto aos mtodos que podem ser mais ecazes no restabelecimento da ocluso, para que haja um pronto restabelecimento da funo estomatogntica do paciente. CONCLUSO A Dimenso Vertical de Ocluso demonstrou medidas distintas por faixa etria e gnero. Observou-se alterao estatisticamente signicante entre estas distncias nas idades de 10 e 12 anos no gnero masculino, sendo que a correlao entre Canto do olho-Comissura labial e Nsio-Mento no foi signicativa para o feminino.

senso em relao s medidas da DVO na dentio decdua e mista, porm cita-se que em adultos(14) esta distncia deve ter a mesma proporo que a Cl-Co para que haja equilbrio facial e para que a parte muscular trabalhe de forma correta, evitando, tambm, problemas futuros de malocluso(14,15). Geerts11, ao avaliar medidas de crianas e adolescentes em relao DVO, observou que esta medida variou em relao idade e ao gnero, assim como neste estudo. Entretanto, no houve uma classicao em relao a estas crianas terem ou no alteraes oclusais em relao ao tipo de mordida, o que poderia levar a alteraes em relao a esta variabilidade se nesta amostra houvesse crianas e adolescentes portadores de malocluses. Neste estudo, a amostra foi padronizada para avaliao da DVO somente em neutrocluso, com o objetivo de se avaliar a variao desta medida em situao siolgica. Na fase de crescimento, a altura facial ntero-inferior a regio da face que sofre as maiores variaes com o crescimento, sendo a maior responsvel pelas alteraes da proporo entre altura facial anterior total e altura facial ntero-inferior
(16)

Observou-se que as medidas da distncia Cl-Co e Na-Me mantiveram correlao em todas as faixas-etrias estudadas quando avaliadas como um s grupo. Entretanto, optou-se por dividir as crianas e adolescentes em subgrupos por faixa-etria, devido instabilidade de crescimento que acontece no momento do levante da DVO quando do irrompimento dos diferentes dentes permanentes e ocasionada pelo crescimento ativo de aposio e reposio ssea(12). Desta maneira, foram encontradas diferenas estatisticamente signicantes para as idades de 10 e 12 anos no gnero masculino. Portanto, a prtica da clnica odontolgica infantil mostra-nos que a criana apresenta situaes especcas, no encontradas nos adultos. Ntidas diferenas (crescimento e desenvolvimento, resposta teciduais e orgnicas, bem como o comportamento e a estruturao da personalidade) nos fazem optar por mtodos semiolgicos e tcnicos de exame fsico que, apesar de possurem as mesmas nalidades de formulao diag-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. Tamaki T Dentaduras completas. So Paulo: Sarvier, 1988. Al-Ninri KS. Vertical Changes in class II division I maloclussion after premolar extraction. The Angle Orthodontist. 2008, 76(1):52-58. Chacona RL. Enamel loss and occlusal vertical dimension: causes and considerations for treatment. Dent Today. 2003, 22(4):92-7. Mack MR. Facially generated occlusal vertical dimension. Compend Contin Educ Dent. 1997, 18(12):1183-6.

Ter Man. 2011; 9(43):273-277

Analcia F. Marangoni, Jeniffer H. Rodrigues, Manoela D. Martins, Kristianne P. S. Fernandes, Tatiana O. Santis, Raquel A. M. Ferrari, Lus V. F. Oliveira, Sandra K. Bussadori.

277

5. 6. 7. 8. 9.

Ohnuki Y, Kawai N, Tanaka E, Langenbach GE, Tanne K, Saeki Y. Effects of increased occlusal vertical dimension on daily activity and myosin heavy chain composition in rat jaw muscle. Arch Oral Biol. 2009, 54(8):783-9. Krey KF, Dannhauer KH. J Orofac Orthop. Morphometric analysis of facial prole in adults. 2008, 69(6):424-36. Reshad M, Jivraj S. The inuence of posterior occlusion when restoring anterior teeth. J Calif Dent Assoc. 2008, 36(8):567-74. Kau CH, Richmond S. Three-dimensional analysis of facial morphology surface changes in untreated children from 12 to 14 years of age. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008, 134 (6):751-60. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position-a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008, 17(2):130-4.

10. Cutbirth ST. Increasing vertical dimension: considerations and steps in reconstruction of the severely worn dentition. Pract Proced Aesthet Dent. 2008, 20(10):619-26. 11. Geerts GA, Stuhlinger ME, Nel DG. A comparison of the accuracy of two methods used by pre-doctoral students to measure vertical dimension. J Prosthet Dent. 2004, 91(1):59-66. 12. SantAna, E. Avaliao comparativa do padro de normalidade do perl facial em pacientes Brasileiros leucodermas e em Norte-Americanos. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2009, 14 (1): 80-89. 13. Balancini, BC. Conociendo acerca de la radiacin en los nios / what we should know about radiation in children. Med Infant. 2008, 15(2):194-199. 14. Mack MR. Vertical dimension: a dynamic concept based on facial form and oropharyngeal function. J Prosthet Dent. 1991, 66(4):478-85. 15. Osibote, AO. Avaliao das doses de radiao em pacientes adultos e peditricos em exames de radiodiagnstico / Evaluation of the doses of radiation in adult patients and peditricos in exams of radiodiagnosis. Rewv Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2006, 16(3): 101. 16. Toledo OA. Odontopediatria. 3 ed. So Paulo: Premier, 2005. 17. Mohindra NK, Bulman JS. The effect of increasing vertical dimension of occlusion on facial aesthetics.BR Dent J. 2002, 192 (3):164-8. 18. Alarcn, Miguel. La irradiacin durante el embarazo. Med UIS. 1990, 4 (1):20-5. 19. Rosenbauer KA, Engelhardt JP, Kach H, Stuttgen U. O sistema estomatogntico como unidade functional. In: Anatomia Clnica da Cabea e do Pescoo aplicada Odontologia. Porto Alegre: Artmed, 2001. 20. Mason RM. A retrospective and prospective view of orofacial mycology. Int J Orofacial Myology. 2008, 34:5-14. 21. Nobuyasu M. Padres cefalomtricos de Ricketts aplicados a indivduos brasileiros com ocluso excelente. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2007, 12 (1):125-156.

Ter Man. 2011; 9(43):273-277

278

Manipulao sobre fora e limiar de dor.

Artigo Original

Anlise da influncia da manipulao na coluna vertebral sobre a fora de preenso palmar e limiar de dor.
Analysis of the influence of the spinal manipulation in hand strength and pain threshold.
Andressa Pereira(1), Patricia Ogliari(1), Poliana Debiazi(1), Vanessa Cerqueira Pacini(1), Vivian Viani Picano(1), Alberito Rodrigo de Carvalho(2), Gladson Ricardo Flor Bertolini(2). Resumo Introduo: Um mtodo que pode inuenciar na fora de preenso palmar e limiar de dor a terapia manual, sendo a manipulao vertebral uma das mais utilizadas. Objetivo: Vericar a inuncia da manipulao vertebral sobre a fora de preenso palmar e limiar de dor. Mtodo: Trinta e seis voluntrios foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo placebo (GP), que no recebeu o tratamento efetivo e o grupo manipulado (GM), que recebeu manipulao na primeira vrtebra torcica-T1, sendo que este ltimo grupo foi subdividido quanto presena de disfuno de T1 (GMcd) ou sem disfuno de T1 (GMsd). Todos os grupos foram avaliados quanto fora de preenso palmar e dor no processo espinhoso e dermtomo de T1, no membro superior dominante, antes e aps a interveno, com dinammetro e dolormetro respectivamente. Resultados: Antes da interveno, o limiar de dor no GM era de 0,7031 0,4634, no grupo GP 0,6817 0,4171, no GMcd 0,6808 0,4287, e no GMsd 0,7475 0,5435, aps as intervenes esses valores foram de 0,6656 0,3548, 0,7469 0,4704, 0,6569 0,3669 e 0,6808 0,3446, respectivamente. Quanto a fora de preenso palmar, os valores prvios a interveno foram 7,27 2,56 no GM, 7,5 3,29 no GP, 7,22 3,00 no GMcd e 7,35 1,90 no GMsd, sendo que aps foram 7,55 2,18, 7,33 3,70, 7,54 2,13 e 7,57 2,42, respectivamente. A estatstica foi realizada por meio do teste t no pareado (inter-grupos), e teste t pareado (intra-grupos), no havendo resultados signicativos. Concluso: no foi possvel vericar inuncia da manipulao vertebral sobre a fora de preenso palmar e limiar de dor. Palavras-chave: Manipulao da coluna, fora da mo, medio da dor. Abstract Introduction: A method that has an inuence on the hand strenght and pain threshold is manual therapy, being spinal manipulation one of the most used. Objective: To investigate the inuence of spinal manipulation in hand strength and pain threshold. Method: Thirty-six volunteers were randomly divided into two groups: placebo group (PG), which did not receive effective treatment and the manipulated group (MG), who received manipulation on the rst thoracic vertebra-T1, and the last group who was subdivided as dysfunction of T1 (MGd) or without dysfunction of T1 (MGwd). All groups were assessed for hand strength and pain in the dermatome and spinous process of T1, the dominant upper limb, before and after the intervention, with a dynamometer and algometer, respectively. Results: Before intervention, the pain threshold in MG was 0.7031 0.4634, in PG group was 0.6817 0.4171, in MGd group was 0.6808 0.4287, and in MGwd group was 0.5435 0.7475; after intervention, these values were 0.6656 0.3548, 0.7469 0.4704, 0.6569 0.3669 and 0.6808 0.3446, respectively. For hand strength, the values before intervention were 7:27 2.56 in MG, 7.5 3.29 in PG, 7.22 3.00 in MGd and 7:35 1.90 in MGwd, and after the values were 7:55 2:18, 7:33 3.70, 7:54 2.13 and 7.57 2.42, respectively. The statistical analysis was performed using the unpaired t test (between groups), and paired t test (inside group), with no signicant results. Conclusion: It was not possible to verify the inuence of spinal manipulation on the hand strength and pain threshold. Keywords: Spinal manipulation, hand strength, pain measurement.

Artigo recebido em 30 de outubro de 2010 e aceito em 7 maro de 2011. 1. Fisioterapeutas, egressas do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran Unioeste, Cascavel, Paran, Brasil. 2. Docentes do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran Unioeste, Cascavel, Paran, Brasil. Endereo para Correspondncia: Gladson Ricardo Flor Bertolini. Rua Universitria, 2069 Colegiado de Fisioterapia. CEP 85819-110. Caixa Postal: 711. Cascavel, PR. E-mail: gladson_ricardo@yahoo.com.br.

Ter Man. 2011; 9(43):278-283

Andressa Pereira, Patricia Ogliari, Poliana Debiazi, Vanessa C. Pacini, Vivian V. Picano, Alberito R. Carvalho, Gladson R. F. Bertolini.

279

INTRODUO Segundo Moura et al.(1), o nico ser apto a manipular objetos e efetuar trabalhos manuais com equilbrio, rmeza e versatilidade o homem, sendo as mos estruturas dotadas de mecanismos extremamente especializados que permitem atividades nicas. Esse rgo sensitivo e motor apresenta grande complexidade de funo e importncia psicossocioeconmica, tendo seus movimentos controlados pelo hemisfrio cerebral contralateral e sua inervao originada do plexo braquial, nas razes de C7 e T1(2). Entre os movimentos realizados pelas mos est a preenso palmar, que segundo Napier(3), apresenta apenas dois padres bsicos de preenso: de fora e de preciso. A forma mais delicada a preenso de preciso, que se refere a segurar o objeto entre a face palmar ou lateral dos dedos e o polegar oposto. A preenso de fora favorece o uso total da fora, a qual corresponde em segurar um objeto entre os dedos parcialmente exionados, em oposio contrapresso gerada pela palma da mo, a eminncia tenar e o segmento distal do polegar. A aferio da fora de preenso palmar, tambm denominada de dinamometria manual (DM) uma das maneiras de quanticar essa fora. A DM consiste em um teste rpido, de baixo custo e pouco invasivo, sendo realizado por meio de um aparelho porttil, chamado dinammetro. A DM muito utilizada na rea de reabilitao por terapeutas ocupacionais, sioterapeutas e mdicos; tendo grande utilidade na avaliao funcional(4). Segundo a International Association for the Study of Pain (IASP) a dor denida como sendo uma desagradvel experincia sensorial e emocional associada a um dano atual ou potencial do tecido, ou descrita em termos deste dano(5). A avaliao da sensibilidade dolorosa pode ser realizada por meio de um aparelho que aplica uma presso sobre a superfcie da pele, exercendo um estmulo fsico sobre os nociceptores, o que permite vericar a capacidade de percepo e de tolerncia dolorosa(6,7). Este aparelho denomidado algmetro ou dolormetro, o qual registra a sensao de dor provocada pela presso que denida pelo paciente que informa ao pesquisador o momento da percepo dolorosa(6). Um mtodo que pode inuenciar na fora de preenso palmar e limiar de dor a terapia manual. A terapia manual utiliza vrias tcnicas com nalidades teraputicas, aplicadas manualmente sobre tecidos musculares, sseos, conjuntivos e nervosos com objetivo de favorecer reaes siolgicas que equilibram e normalizam esses tecidos
(8,9)

alteraes na excitabilidade reexa e no processamento sensitivo(12). Baseado nisso, o presente estudo adotou a hiptese que as tcnicas de manipulao vertebral para primeira vrtebra torcica, um dos locais de origem das razes motoras do nervo mediano que inerva os msculos exores palmares(2), pode ser capaz de alterar a fora de preenso palmar de sujeitos normais. Assim como inuenciar no limiar de dor, por gerar alteraes de mecanismos reexos e modulao da dor por vias ascendentes e descendentes(12). Em virtude do que foi exposto, o objetivo deste trabalho foi vericar a inuncia da manipulao vertebral sobre a fora de preenso palmar e limiar de dor presso. MTODO O presente estudo trata-se de um ensaio clnico, aleatrio, duplo cego, realizado no Laboratrio de Estudo das Leses e Recursos Fisioteraputicos da Universidade Estadual do Oeste do Paran - Unioeste aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Unioeste. A amostra foi composta por 36 voluntrios saudveis, de ambos os gneros, sendo 83% do gnero feminino e 17% do gnero masculino, com idade entre 18 e 22 anos, com mdia de 19,5 anos, sendo o membro superior dominante direito o predominante em 100% da amostra. Os indivduos deveriam respeitar os seguintes critrios de incluso: acadmicos de primeiro ou segundo ano de quaisquer cursos da Universidade Estadual do Oeste do Paran, Campus Cascavel-PR; indivduos que apresentassem a funcionalidade das mos inalteradas e indivduos que tivessem disponibilidade para participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); critrios de no incluso: indivduos que relatassem diagnstico clnico de qualquer patologia referente coluna vertebral e/ou membros superiores e indivduos que tivessem restrio no leito por mais de cinco dias nos ltimos dois meses e critrios de excluso: indivduos que apresentassem resultados positivos para o teste de Dekleyn e o teste de compresso de Jackson, os quais indicam comprometimento da artria vertebral e compresso dos discos intervertebrais na coluna cervical, respectivamente e indivduos que no comparecessem a avaliao agendada por duas vezes. A seleo dos indivduos foi feita pelos pesquisadores por meio de convite. Os indivduos interessados compareceram para a realizao da pesquisa, onde se observou o perl dos mesmos no que concerne aos critrios de incluso, no incluso e excluso, por meio de uma avaliao que constou de uma anamnese. Os sujeitos da pesquisa foram divididos em dois grupos: grupo placebo (GP) e grupo manipulado (GM). Isto foi feito mediante um sorteio aleatrio, em que cada

. Dentre as tcnicas utilizadas na tera-

pia manual, a manipulao vertebral (MV) usada para descrever uma tcnica que emprega um impulso dinmico de pequena amplitude e alta velocidade, conhecido como thrust(10,11), procedimento este que proporciona

Ter Man. 2011; 9(43):278-283

280

Manipulao sobre fora e limiar de dor.

grupo constou de 18 indivduos. Esse sorteio foi realizado pelo prprio voluntrio e somente o pesquisador, que realizou as tcnicas manipulativas, sabia a qual grupo cada indivduo pertencia. Aps a randomizao, o avaliador realizou os testes de Dekleyn e o teste de compresso de Jackson nos indivduos de ambos os grupos. Logo aps, foi feita a primeira vericao da fora muscular de preenso palmar com o dinammetro North Coast, NC 70154, previamente calibrado. E a primeira vericao com o dolormetro de presso da marca Kratos, com capacidade de desenvolver at 50 Kgf. Os valores obtidos foram anotados na cha de avaliao do indivduo. Foi realizado o tratamento especco para cada grupo e em seguida foi realizada a segunda vericao de fora e de dor. O dinammetro foi aplicado apenas no membro superior dominante, sendo que para isso, o indivduo permaneceu sentado com o ombro aduzido e neutramente rodado, cotovelo exionado a 90, antebrao em posio neutra, e o punho entre 0 e 30 de extenso e 0 a 15 de desvio ulnar. Foi solicitado que o voluntrio repetisse trs vezes o teste. A primeira foi um teste para que o indivduo pudesse aprender o funcionamento do aparelho(4). Pediu-se que o indivduo segurasse, rmemente, um perodo de contrao muscular contnua de 3 segundos para que o aparelho registrasse a mxima leitura do dinammetro. Em seguida, solicitou-se ao indivduo que realizasse a segunda e terceira contraes. Entre as leituras, foi permitido ao indivduo um perodo de descanso de 1 minuto, para evitar o efeito da fadiga muscular. Quando, dentre as trs aferies, o maior valor aparecesse na ltima delas, o teste seria repetido at que um valor inferior fosse reproduzido(4). Destas, foi utilizado o resultado do teste de maior valor entre as aferies. Aps a manipulao da coluna vertebral, foi solicitado ao paciente que repetisse o teste. A aplicao do dolormetro foi realizada no dermtomo de T1 do membro superior dominante, e para isso os participantes estavam deitados em decbito dorsal, brao em supinao e extenso de cotovelo. Aplicouse uma presso perpendicular superfcie da pele, com uma velocidade de 1 cm/s na parte anterior do brao, 3 dedos abaixo da linha axilar (dermtomo de T1). Essa presso foi aplicada at que relatassem que a sensao de presso se transformasse em dor, enquanto um manmetro registrava a fora realizada. Valores mais baixos indicaram limiar de dor mais baixo. Aps estes procedimentos de avaliao, o GM foi avaliado quanto a presena ou no de disfuno da vrtebra T1, pela palpao da mesma e com um dedo sensitivo percebeu-se a translao desta no sentido contralateral a inclinao da cabea. Caso essa translao no fosse percebida, era caracterizado como uma disfuno desta vrtebra. Portanto, o GM foi subdividido

em novos dois grupos: grupo manipulado com disfuno vertebral (GMcd) e grupo manipulado sem disfuno vertebral (GMsd). As intervenes consistiram de duas tcnicas manipulativas de alta velocidade, realizadas por uma das pesquisadoras, a qual possui a formao em terapia manual. No GM a tcnica manipulativa foi realizada com a nalidade de estimular o nervo mediano, e no GP foi realizada uma tcnica no nvel somtico de L3, que no tem nenhuma relao com o nervo mediano. O tratamento estatstico foi realizado pelo software GraphPad Prism 3.0. A estatstica descritiva foi apresentada na forma de mdia e desvios-padro. A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Smirnov-Komogorof. Para as comparaes intra-grupos, caso os dados respeitassem a distribuio normal, foi utilizado o teste t pareado, e, nos casos em que os dados no respeitassem distribuio normal, utilizou-se o Wilcoxon test. Para as comparaes inter-grupos, caso os dados respeitassem a distribuio normal, foi utilizado o teste t no pareado, e, nos casos em que os dados no respeitassem distribuio normal, foi utilizado o Mann-whitney test. Para todos os testes descritos acima foi adotado (p0,05). Foram realizadas comparaes entre os grupos para identicar se os mesmos apresentavam diferenas signicantes quanto aos dados de base de cada varivel. Para tal, se os dados mostrassem distribuio normal foi utilizado o teste t no pareado. Se os dados no respeitassem distribuio normal foi utilizado o Mann-Whitney test. Os mesmos procedimentos foram utilizados para comparar se houveram diferenas estatsticas para cada uma das variveis entre os grupos aps a interveno. RESULTADOS Foram comparadas as variveis limiar de dor e fora de preenso palmar, em cada grupo, antes e depois da interveno, valores estes descritos na tabela 1. No foi encontrada diferena estatisticamente signicativa, sendo que os valores apresentaram um coeciente de variao com mdia de 60%. No grupo manipulado foi avaliada a presena de disfuno na primeira vrtebra torcica, sendo que dos 18 indivduos avaliados 66,67% apresentaram disfuno. Na comparao das variveis limiar de dor e fora de preenso palmar entre os grupos manipulado e placebo e entre os grupos manipulado com disfuno e sem disfuno, tambm no houve resultado estatisticamente signicativo, resultados observados nas tabelas 2 e 3 respectivamente. O coeciente de variao tambm apresentou mdia de 60%. DISCUSSO Para Evans(13), a terapia manual vertebral produz efeitos simultneos de hipoalgesia e estimulao simp-

Ter Man. 2011; 9(43):278-283

Andressa Pereira, Patricia Ogliari, Poliana Debiazi, Vanessa C. Pacini, Vivian V. Picano, Alberito R. Carvalho, Gladson R. F. Bertolini.

281

Tabela 1. Comparao intra-grupos das variveis: limiar de dor e fora de preenso palmar antes e depois a aplicao da tcnica de terapia manual. Grupos GM Limiar de dor GP GMcd GMsd GM Fora de preenso palmar GP GMcd GMsd Pr 0.7031 0.4634 0.6817 0.4171 0.6808 0.4287 0.7475 0.5435 7.27 2.56 7.5 3.29 7.22 3.00 7.35 1.90 Ps 0.6656 0.3548 0.7469 0.4704 0.6569 0.3669 0.6808 0.3446 7.55 2.18 7.33 3.70 7.54 2.13 7.57 2.42 Valor de P 0.5859 0.2565 0.7639 0.6508 0.3722 0.6465 0.5036 0.5546

GM grupo manipulado, GP grupo placebo, GMcd grupo manipulado com disfuno, GMsd grupo manipulado sem disfuno, estatisticamente signicativo se p < 0,05.

Tabela 2. Comparao inter-grupos das variveis: limiar de dor e fora de preenso palmar antes e depois a aplicao da tcnica de terapia manual. GM Limiar de dor Fora de preenso palmar pr ps pr ps 0.7031 0.4634 0.6656 0.3548 7.27 2.56 7.55 2.18 GP 0.6817 0.4171 0.7469 0.4704 7.5 3.29 7.33 3.70 Valor de P 0.8375 0.41 0.8229 0.8277

GM grupo manipulado, GP grupo placebo, estatisticamente signicativo se P < 0,05

Tabela 3. Comparao das variveis: limiar de dor e fora de preenso palmar antes e depois a aplicao da tcnica de terapia manual nos grupos com e sem disfuno em T1. GMcd Limiar de dor Fora de preenso palmar pr ps pr ps 0.6808 0.4287 0.6569 0.3669 7.22 3.00 7.54 2.13 GMsd 0.7475 0.5435 0.6808 0.3446 7.35 1.90 7.57 2.42 Valor de P 0.6902 0.8581 0,9204 0,9812

GMcd grupo manipulado com disfuno, GMsd grupo manipulado sem disfuno, estatisticamente signicativo se P < 0,05

tica. Na manipulao vertebral ocorrem consequncias siolgicas por meio de efeitos sobre a informao sensorial para o sistema nervoso central, por meio de aferncias do fuso muscular e rgo tendinoso de Golgi(14,15) e alteraes de mecanismos reexos de modulao da dor por vias ascendentes e descendentes(16). A literatura cita diferentes mecanismos de supresso da dor por meio da manipulao vertebral. Um desses mecanismos a quebra do ciclo dor-espasmo-dor. No espasmo a atividade gama excessiva sobre um msculo ou sobre um grupo muscular, pois os motoneurnios gama disparam permanentemente e mantm as bras intrafusais em um estado de contrao constante(17,18). A dor, portanto, proveniente de efeito direto do espasmo muscular ao estimular os receptores mecanossensveis; efeito indireto do espasmo comprimindo os vasos sanguneos e causando a isquemia; e tambm porque o espasmo aumenta o metabolismo no tecido muscular tor-

nando assim a isquemia ainda maior, liberando substncias qumicas indutoras da dor(19). Ao realizar a manipulao vertebral ocorre o estiramento da cpsula articular, estimulando os receptores de Pacini; provoca o estiramento dos msculos monoarticulares, estimulando os corpsculos tendinosos de Golgi. Esses estmulos causam um reexo aferente em direo a medula espinal que em resposta inibem os motoneurnios gama(17). Assim, o msculo que est em espasmo relaxa, anulando o ciclo dor - espasmo - dor. Outro possvel mecanismo para supresso da dor pode ser proveniente da ativao do sistema opiide endgeno(20). O sistema de analgesia do encfalo e da medula espinal constitudo por trs componentes principais: a substncia cinzenta periaquedutal e reas periventriculares; o ncleo magno da rafe e ncleo reticular paragigantocelular; e complexo inibitrio da dor, localizado nos cornos dorsais da medula espinal(19).

Ter Man. 2011; 9(43):278-283

282

Manipulao sobre fora e limiar de dor.

O estudo realizado por Sterling et al(21) sugere que a terapia manual vertebral exerce ativao das vias descendentes inibitrias da rea cinzenta periaquedutal dorsal do mesencfalo. A estimulao da substncia cinzenta periaquedutal capaz de suprimir a dor, pois ao serem estimuladas secretam encefalina (substncia opicea). Alm disso, a estimulao dos neurnios locais da medula espinal tambm secretam a encefalina. Ento, acredita-se que essa substncia cause tanto a inibio pr-sinptica quanto ps-sinptica das bras de dor do tipo C e A, atuando, portanto, no mecanismo de modulao da dor
(19)

nicativos foi o coeciente de varincia que apresentouse elevado (mdia 60%). Na tentativa de evitar essa grande variao a amostra poderia ser calculada previamente. Quanto varivel fora de preenso palmar, encontra-se na literatura explicaes para inuncia da manipulao vertebral na funo muscular. Sterling et al(21) e Ricard & Sall(17) relatam que a MV age sobre o sistema simptico de maneira excitatria, regulando a circulao sangunea; desta forma, elimina a estase e promove uma estimulao medular que tende a normalizar a funo nervosa, portanto o tnus vasomotor. Como parte das bras do nervo esqueltico so bras simpticas (8%), h uma melhora no aporte sanguneo do nervo motor, o que resulta na melhoria de sua funo, podendo dessa forma, interferir no processo de contrao muscular(19). Alm disso, Ricardi & Sall(17) citam que quando a manobra executada, ligamentos vertebrais so estirados e proprioceptores estimulados, enviando uma mensagem medula espinal que por sua vez aumenta o uxo sangneo muscular para responder ao aumento de gasto energtico devido a contrao muscular. Contudo, no presente estudo no foi observado alterao signicativa da fora muscular correspondente ao segmento avaliado em nenhum dos grupos analisados. Esse achado vem de acordo com Lederman(26) o qual arma que as tcnicas manuais no podem ser usadas reexivamente para controlar a atividade motora, pois o efeito reexognico dos proprioceptores muito suave em comparao ao das inuncias motoras que descem de centros superiores. Proprioceptores no podem controlar o recrutamento dos motoneurnios; a resposta reexa (inibio ou excitao) temporria, permanecendo apenas durante a manipulao; sesses isoladas de manipulao, que produzem respostas reexas isoladas, no so sucientes para promover adaptao plstica no sistema motor; a maior parte dos tratamentos que induzem reexos realizada com o paciente relaxado e qualquer feedback sensorial ser tratado pelo sistema motor como rudo e, consequentemente, descartado. CONCLUSO Com base no que foi exposto, no foi possvel vericar nenhuma inuncia da manipulao vertebral sobre a fora de preenso palmar e limiar de dor.

Alguns estudos evidenciaram que a terapia manual capaz de aumentar a tolerncia dor. Vernon et al(22) relataram um aumento de 8% dos nveis de endorna no plasma sangneo 5 minutos aps a manipulao vertebral. Outro estudo comparou o efeito de duas tcnicas da terapia manual: manipulao (thrust) e mobilizao no limiar de dor a presso. Houve diferena signicativa entre os grupos, resultando em melhora de 45% no limiar de dor presso do grupo manipulao, enquanto que no houve melhora no grupo mobilizao, sugerindo que a manipulao foi superior mobilizao na reduo do limiar de dor a presso
(23)

Glover et al(24) analisaram reas da pele da regio lombar com quadro lgico por meio de uma picada dolorosa. Quinze minutos aps a manipulao da coluna lombar, o tamanho da rea em que as alnetadas provocavam dor foi reduzida. Terrett e Vernon(25) quanticaram a reduo da sensibilidade a dor aps a manipulao da coluna vertebral. Eles estabeleceram um modelo de sensao de dor por meio de uma estimulao eltrica dos tecidos cutneos paraespinais. Um observador cego avaliou a corrente mnima necessria para provocar dor (limiar da dor) e a corrente mxima tolerada que provocava a dor (tolerncia da dor) em sujeitos com regies de tenso da coluna torcica. Foi encontrado que a manipulao vertebral aumentou signicativamente os niveis de tolerncia a dor. No entanto, os resultados deste estudo no corroboraram com os estudos supracitados, j que no foi encontrado aumento no limiar de dor quando comparado o grupo placebo e manipulado, e quando comparou-se indivduos com disfuno e sem disfuno vertebral. Uma hiptese para os resultados deste estudo no serem sig-

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. Moura PMLS, Moreira D, Caixeta APL. Fora de preenso palmar em crianas e adolescentes saudveis. Rev paul pediatr. 2008; 26 (3): 290-94. Sobotta J. Atlas de anatomia humana Sobotta. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

Ter Man. 2011; 9(43):278-283

Andressa Pereira, Patricia Ogliari, Poliana Debiazi, Vanessa C. Pacini, Vivian V. Picano, Alberito R. Carvalho, Gladson R. F. Bertolini.

283

3. 4. 5. 6. 7.

Napier JR. The prehensile movements of the human hand. Rev The Journal of Bone and Joint Surgery. 1956; 38 B (4). Schlssel MM, Anjos LA, Kac G. A dinamometria manual e seu uso na avaliao nutricional. Rev Nutr. 2008 21(2): 233-35. Miceli, AVP. Dor crnica e subjetividade em oncologia. Rev Bras de Cancerologia. 2002; 48 (3): 363-73. Moreno BGD, Maluf SA, Marques AP, Crivello OJ. Avaliao clnica e da qualidade de vida de indivduos com disfuno temporomandibular. Rev Bras Fisioter. 2009; 13 (3): 210-4. Piovesan EJ, Tatsui CE, Kowacs PA, Lange MC, Pacheco C, Wernech LC. Utilizao da algometria de presso na determinao dos limiares de percepo dolorosa trigeminal em voluntrios sadios: um novo protocolo de estudos. Arq Neuro-Psiquiatr. 2001; 59 (1) 92-96.

8. 9.

Kaltenborn FM, Evjenth O. Mobilizao Manual das Articulaes. So Paulo: Manole; 2001. PARIS SV, LOUBERT PV. Foundations of Clinical Orhopedics. Institute of Physical Therapy Press, Division of Paris Inc., St. Augustine, FL, EUA; 1990.

10. Sran MM. To treat or not to treat: new evidence for the effectiveness of manual therapy. Br J Sports Med. 2004; 38: 521-25. 11. Chaitow L. Osteopatia: Manipulao e estrutura do corpo. So Paulo: Summus; 1990. 12. Nogueira LAC. Neurosiologia da terapia manual. Fisiot Bras. 2008; 9 (6): 414-21. 13. Evans DW. Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25:251-62. 14. Leach RA. The chiropractic theories. Williams and Wilkins;1994. 15. Korr IM. Proprioceptors and somatic dysfunction. J Am Osteopath Assoc. 1975;74:638-50. 16. Boal RW e Gillette RG. Central neuronal plasticity, low back pain and spinal manipulative therapy. J Manipulative Physiol Ther. 2004; 27:314-26. 17. Ricard F, Sall JL. Tratado de Osteopata. Madrid: Espaa; 2003. 18. Dishman JD, Ball KA, Burke J. Central motor excitability changes after spinal manipulation: A transcranial magnetic stimulation study. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25(1): 1-9. 19. Guyton AC, Hall JE. Tratado de siologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 20. Pickar JG. An in vivo preparation for investigating neural responses to controlled loading of a lumber vertebra in the anesthetized cat. J Neurosci Methods. 1999; 89:87-96. 21. Sterling pathetic M, Jull G, Wright A. Cervical and mobilization: motor activity. concurrent Man effects 2001; on pain, 6(2): sym72-81. nervous system activity Ther.

Vernon H, Cherkin DC, Mootz RD. Biological rationale for possible benets of spinal manipulation. Chiropractic in the United States: training, practice and research 1997; 98:105-15. 22. Vernon HT, Aker P, Burns S, Viljakaanen S, Short L: Pressure pain threshold evaluation of the effect of spinal manipulation in the treatment of chronic neck pain: A pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 1990; 13:13-16. 23. Glover JR, Morris JG, Khosla T. Back pain: a randomized clinical trial of rotational manipulation of the trunk. Br J Indust Med. 1974; 31:5964. 24. Terrett ACJ, Vernon HT. Manipulation and pain tolerance: a controlled study of the effect of spinal manipulation on paraspinal cutaneous pain tolerance levels. Am J Phys Med. 1984; 63:217-25. 25. Lederman E. Fundamentos da terapia manual. Tambor: Manole; 2001.

Ter Man. 2011; 9(43):278-283

284

A Case Report

Follow-up Treatment in Mandible Fractures


Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez(1), Yasmin El Hage(2), Cid Andr Fidelis de Paula Gomes(2), Ana Paula Amaral(2), Guilherme Manna Cesar(3), Sandra Kalil Bussadori(1), Tabajara de Oliveira Gonzalez(4).

Resumo Introduo: Inmeros problemas clnicos, tais como m postura, m ocluso, bruxismo, entre outros, pode envolver a musculatura mastigatria, a articulao temporomandibular e suas estruturas, sugerindo um incio tpico de disfuno temporo-mandibular. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar pr e ps sioterapia tratamento, a abertura da boca e dor em um paciente ps-cirurgia imediata. Mtodo: 28 anos paciente do sexo masculino, vtima de um acidente de automvel, relatou com protuberncia mental e deixou fraturas ngulo da mandbula. Aps a remoo da rgida xation intermaxilares uma diminuio na faixa de movimento da mandbula foi observada. Durante a sioterapia avaliao, que foi gravado de uma abertura de 14,50 mm; movimento lateral direita de 5,50 mm, e 3,83 mm esquerda;e protruso da mandbula de 5,5 mm. Resultados: Aps o tratamento proposto (seis sesses), o paciente relatou nenhuma dor e faixa de movimento da mandbula aumentou signicantemente para uma abertura de 52 milmetros; laterais movimento para a direita de 20mm; e 19mm para a esquerda. Concluso: Atravs dos dados coletados, foi possvel concluir que a sioterapia tratamento realizado os objetivos propostos para a reabilitao do paciente. Palavras-chave: mandbula, modalidades de sioterapia, estudos de caso. Abstract Introduction: Countless clinical problems, such as bad posture, malocclusion, bruxism, among others, can involve the masticatory musculature, the temporomandibular joint and its structures, suggesting a typical onset of temporomandibular dysfunction. Objective: The objective of this study was to assess pre and post physiotherapeutic treatment, mouth opening and pain in an immediate post surgery patient. Method: A 28 years old male patient, victim of an automobile accident, reported with mental protuberance and left mandible angle fractures. After removing the rigid intermaxillary xation a decrease in mandible range of motion was observed. During the physiotherapeutic assessment, it was recorded an opening of 14,50mm; lateral movement to the right of 5,50mm, and 3,83mm to the left; and mandible protrusion of 5,5mm. Results: After the proposed treatment (six sessions), patient referred no pain and mandible range of motion increased signicantly to an opening of 52mm; lateral movement to the right of 20mm; and 19mm to the left. Conclusion: Through the data collected it was possible to conclude that the physiotherapeutic treatment accomplished the objectives proposed to rehabilitate the patient. Keywords: mandible, physical therapy modalities,case studies.

Artigo recebido em 9 de outubro de 2010 e aceito em 5 maro de 2011. 1. Full Professor, Master of Rehabilitation Sciences, Nove de Julho University UNINOVE, So Paulo, So Paulo, Brazil. 2. Masters degree student, Master of Rehabilitation Sciences, Nove de Julho University UNINOVE, So Paulo, So Paulo, Brazil. 3. PhDs degree Student, Musculoskeletal Biomechanics Research Laboratory, Division of Biokinesiology and Physical Therapy, University of Southern California California USA. 4. Colaborator Professor, Master of Rehabilitation Sciences, Nove de Julho University UNINOVE, So Paulo, So Paulo, Brazil. Corresponding Author: Daniela Ap. Biasotto-Gonzalez Francisco Matarazzo Avenue, 612, PO Box 05001-100, gua Branca, So Paulo,Brazil,Fone:+ 55 1136659325;Fax: +55 1136659325. E-mail address: dani_atm@uninove.br.

Ter Man. 2011; 9(43):284-288

Daniela Ap. B. Gonzalez, Yasmin El Hage, Cid Andr F. P. Gomes, Ana P. Amaral, Guilherme M. Cesar, Sandra K. Bussadori, Tabajara O. Gonzalez.

285

INTRODUCTION Countless clinical problems, such as bad posture, malocclusion, bruxism, among others, can involve the masticatory musculature, the temporomandibular joint (TMJ) and its structures, suggesting a typical onset of temporomandibular dysfunction (TMD). TMDs signs and symptoms are characterized by sensibility of the head, neck, and masticatory muscles, pain in one or both temporomandibular joints, limited mandible movements, articular sounds, facial deformities and headaches, which are frequently present in these patients(1-3). It is clearly established by some authors
(4-6)

which procedures were conducted in 12 patients with anterior dislocation of the disk without reduction, the average increase was 8 mm. Wilk, Stenback & McCain(21) demonstrated a non invasive surgical procedure for the treatment of the TMJ dysfunction. The study presented a physiotherapeutic protocol of rehabilitation in four different phases for patients with TMJ dysfunction, with discharge after 1 moth with total range of motion, decrease in pain and headaches. It has also been proved that the physiotherapeuthat tic treatment inuences positively in the treatment of patients with TMD, as observed in the research conducted by Biasotto-Gonzalez(22), in which the effect of the massage therapy was evaluated, with the collection of electromyographic data, in the major masticatory muscles of individuals with myogenic temporomandibular disorder. Based on the information given above, physiotherapy should work with a interdisciplinary team to decrease pain and increase mouth opening. Therefore, the objective of this study is to assess, pre and post physiotherapeutic treatment, the mouth opening and pain in an immediate post surgery patient of mandible and mental protuberance fracture. CASE REPORT The present study received approval from the Ethics Committee of the July Nine University UNINOVE (Process 199014/08). Male patient, 28 years old, victim of a automobile accident, was reported with mental protuberance and left mandible angle fracture (Figure 01). Due to the present edema, the restorative surgery was performed four days after the incident. In the surgery, a plate was placed in the mental protuberance, and a wire in the angle of the mandible. The patient was immobilized with the rigid intermaxillary xation (IMF) (Figure 02) for 30 days, when a part of the xation broke, making the mandible movement free for four days. It was observed, after performing X-ray, a derangement in the angle of the mandible, so the rigid xation was replaced and stayed in place for two more weeks before medical discharge. After removing the IMF the patient reported to treatment referring diminished sensitization and anesthesia in some specic areas of the mentum, and pain in the TMJs when yawning. It was noted during physiotherapeutic assessment a decrease in the mandible range of motion, which was measured with a digital measuring device. It was observed an opening of 14,50mm; lateral movement to the right of 5,50mm, and to the left 3,83mm; and protrusion of 5,5mm. During the dynamic assessment, mandibular deection to the right was observed. During palpation the patient referred pain in the

TMD presents etiology of many different factors. Factors as muscular unbalance, temporomandibular joint disorders, occlusal parafunctions, along with postural alterations are usually observed in literature, proving its correspondent inuences in the TMDs. Among all the TMDs observed, traumatic factors caused by car accidents also inuence this scenario, which is often observed. Automobile accidents present themselves as an important contributor to mandible fractures. According to the large study conducted by Motamedi(7), car accidents correspond to the main causes of maxilofacial fractures. Thirty percent of mandible fractures are originated from trafc accidents .
(8)

These numbers also affect the infantile population, according to the study conducted by Ferreira et al.(9), proving that the main reason for mandible fractures on these patients were caused by automobile accidents (53.9%). As stated by Asadi & Asadi(10), in a study coordinated by the Trauma Committee of the Surgeons American College, mandible fractures occur in 34,9% among all the facial fractures, with the mandibular condyle fractures contributing with 17,25% of the cases. Automobile accidents are referred as the most frequent cause of facial-cranium fractures(11-13). According to Harris(14), the individuals more frequently compromised are the passengers of an automobile. Schultz
(15)

stated that 72% of all patients who suffered an automobile accident presented head trauma, and among them 90% presented facial injuries. Evidences prove that mandibular trauma can precipitate into signicant TMJ dysfunction, as internal disarray, precipitate degenerative changes (ostheoarthritis), recurrent subluxation or displacement, brous or osseous ankylosis(16); where it will also be observed a signicant presence of local adhesion, compromising the range of mandibular motion of the patient. It is observed in the literature for the increase of range of motion of mouth opening the utilization of surgical intervention for a functional gain(17-18). However, as seen in the study published by Israel & Roser ular opening gain was only 5.9 mm. According to the study performed by Jagger(20), in
(19)

, after a

7.5 months post surgery follow up, the average mandib-

Ter Man. 2011; 9(43):284-288

286

Follow-up Treatment in Mandible Fractures.

TMJ, laterality exercises, and mandible opening exercises with resistance. The physiotherapeutic treatment adopted was comprehended of several procedures due to the fact that this conduct focused on the improvement of the patients condition. It could not be applied in a dissociated manner because this research assessed the involvement of the physiotherapeutic treatment itself on mandible fractures, and not only one specic physiotherapeutic intervention towards these types of fractures. After the proposed treatment, the patient referred no pain, along with the noticeable cervical posture improvement. Mandible range of motion gain was also signicant (p=0,48) (Table 01).
Figure 1. Mental protuberance and left mandible angle fracture. Table 01. Mandible Range of Motion Assessment Day and after Six Sessions Movement Opening Right Lateral Left Lateral
p=0,48*

Assessment Day 14,50mm 5,50 mm 3,83mm

6th Session (last session) 52,00mm 20,00mm 19,00mm

DISCUSSION Temporomandibular dysfunction present etiologies of many factors and mandibular traumas constitute an important factor of this dysfunction, leading to many difFigure 2. Mental protuberance and left mandible angle xation.

ferent signs and symptoms(25). Ozgenel et al.(26), presented on their analysis study that 44% of all mandible fractures occur in automobile accidents, which can also be observed in the patient studied in this research. Treatments of these type of fractures do not differ from the ones utilized in the other bones of the human skeleton, where it is initially prioritized the reduction of the bone derangement and immobilization of the fragments. In the mandible, immobilization techniques can be done by utilizing the dental elements, prosthetic artifacts if the patient is edentelous, or even utilize both techniques. According to Kraus(27), IMF technique is utilized as the rst aid, or as the treatment itself for realignment and immobilization during the bone repair phase in many types of fractures, which was the technique performed in the patient in study to best consolidate and realign the fracture sites. After removing the IMF, among other alterations, limitation on mouth opening and on other mandible movements should be stressed, as seen in the studied patient. Therefore, the search for therapeutic procedures to accelerate rehabilitation is of great value. Physiotherapy presents several approaches able to reduce pain, improve muscular condition, gain range of motion, and adequate mandible functionality. In the discussed pa-

masticatory musculature, along with pain in the sternocleidomastoid muscle and muscles of the larynx. Assessing dental occlusion according to Angle(23), class II was observed on the left, class I on the right, anterior derangement, and cross bite on the left side. Cervical assessment was performed according to the Maitland Method(24), in which was observed a block in C0-C1, C3 and C4-C5, with rotation of C3, C4, and C5 to the left side, and pain on the left side of the cervical spine. Rotation to the left side was limited and accompanied with pain. Side bending of the head was limited bilaterally, with a greater limitation to the left side. Once the assessment was completed, physiotherapeutic treatment started, with the objective of improving mandibular, temporomandibular joint, and cervical range of motion, decrease pain, and decrease muscle tension. Six sessions were performed in two weeks. During treatment the following were utilized: criomassage, Ultra Sound, LASER, massage therapy, cervical traction, cervical pompage, cervical mobilization (Maitland Method), unilateral TMJ mobilization, tongue to the hard palate exercises, bilateral detraction of the

Ter Man. 2011; 9(43):284-288

Daniela Ap. B. Gonzalez, Yasmin El Hage, Cid Andr F. P. Gomes, Ana P. Amaral, Guilherme M. Cesar, Sandra K. Bussadori, Tabajara O. Gonzalez.

287

tient, the physiotherapeutic treatment was of signicant benet, due primarily to the functional mouth opening gain without pain, in a short period of time compared to the studies of other authors, as seen in Jagger(20), where 12 patients were treated with mandibular manipulation, gaining an average of 8 mm in mouth opening. Israel & Roser(19) obtained an increase of 5.9 mm of mouth opening in 7 and a half months of treatment in 24 patients who underwent TMJ arthroscopy. Biasotto-Gonzalez et al.(22) demonstrated that physiotherapeutic treatment inuences positively in TMD patients, data which consents with the present study. Many studies(5, 18, 28-33) demonstrated the functional and anatomical interaction between stomatognathic system and cervical spine, proving that painful signs and symptoms of this system can be caused by cervical region disorders and vice-versa, justifying the importance of also treating the cervical spine of TMD patients. In the present study, intervention in the cervical spine through the Maitland method achieved great contribution to the mandible function rehabilitation. This occurrence matches the data supported in the stud-

ies performed by Worth(34) and by Norkin & White(35), where they report that cervical region involvement in TMD patients is justied by the neuromuscular interactions, which limits cervical spine movements in these patients. Di Fabio(36), Corrigan & Maitland(37), Calonego & Rebelato(38), demonstrated that mobilization methods act in the articular dysfuction, and its outcome can promote a faster release of compromised movements. CONCLUSION Through the data collected it was possible to conclude that with the proposed treatment plan a signicant gain in the temporomandibular joint and mandible range of motion was achieved, along with the decreasing of pain. Therefore, physiotherapeutic treatment efciently accomplished the objectives proposed to rehabilitate the patient in this case. ACKNOWLEDGEMENTS We thank the participation of all authors in developing this article and the Patient Authorization for submission of his account.

REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Barclay P. Comparison of clinical and magnetic resonance imaging diagnoses in patients with disk displacement in the temporomandibular joint. Oral Surg Med Oral Patho. 1999;88(1): 37-43. Conti PC. Patologias oclusais e disfunes crnio-mandibulares: consideraes relacionadas prtese xa e reabilitao oral. In: PEGORARO, LF et al. Prtese xa, p. 23 41. Artes Mdicas, So Paulo; 1999. Fernandes AJ. Roteiro de estudo para iniciantes em ocluso. Uberlndia, p. 151, 2002. Silva FA. Tratamento das alteraes funcionais do sistema estomatogntico. Revista APCD. 1993;47(3):105562. Sternks MH, De Wijer A. Disfunes da Articulao Temporomandibular do Ponto de Vista da Fisioterapia e da Odontologia. So Paulo: Ed. Santos; 1996. De Wijer A. Distrbios Temporomandibulares e da Regio Cervical. So Paulo: Ed. Santos; 1998. Motamedi MH. An assessment of maxillofacial fractures: a 5-year study of 237 patients. J Oral Maxillofac Surg. January 2003; 61(1):61-64. Wojciechowicz J, Tomaszewski T, Doblezynsks B, Rahnama M. Mandibular fractures retrospective study. Wiad Lek, 2004; 57(1-2): 37-43. Ferreira PC, Amarante JM, Silva AC, Pereira JM, Cardoso MA, Rodrigues M. Etiology and patterns of pediatric mandibular fractures in Portugal: a retrospective study of 10 years. J Craniofac Surg. May 2004, 15(3):384-91. 10. Asadi GA, Asadi Z. Site of the mandible prone to trauma: a two year retrospective study. Int Dent J 1986, 46:71 73. 11. Badim J. Fratura do maxilar superior. 1967; Rev Mdica Est. Guanabara 34: 33. 12. Gwyn PP, Carraway H, Horton CE, Adamson JE, Mladick RA. Facial fractures - Associated Injuries and Complications. Plast Reconstr Surg, 1971; 47, p.255. 13. MCcoy FL, Chandle R, Crow ML. Facial fractures in children. Plast Reconstr Surg, 1966; 37, p.209. 14. Harris AH, Bromberg BE, Song IC. Fractures of the malar compound. Surg Gynecol Obstet, 1966; 122, p.541. 15. Schultz RC. Facial Injuries from automobile accidents. A study of 400 consecutive cases. Plas Reconstr Surg, 1967; 40, p.415. 16. Normaan JEB, Bramley PA. Textbook and Color Atlas of the Temporomandibular Joint. Wolf Medical, 1990. p.129.

Ter Man. 2011; 9(43):284-288

288

Follow-up Treatment in Mandible Fractures.

17. Friedman MH, Weisberg J, Weber FL. Postsurgical temporomandibular joint hypomobility. Rehabilitation technique. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. January 1993; 75(1): 24-28. 18. Rocabado, M. Biomechanical relationship of the cranial cervical and hyoid regions. Cranio 1983; 1, p.47. 19. Israel HA, Roser SM. Patient response to temporomandibular joint arthroscopy: preliminary ndings in 24 patients. J Oral Maxillofac Surg, June, 1989; 47(6): 570-3. 20. Jagger RG. Mandibular manipulation of the anterior disc displacement without reduction. J Oral Rehabil. November 1991; 18(6): 497-500. 21. Wilk BR, Stenback JT, Mccain JP. Postarthroscopy physical therapy management of a patient with temporomandibular joint dysfunction. J Orthop Sports Phys Ther. September 1993; 18(3):473-8. 22. Biasotto-Gonzalez DA. Electromyographic Study Of Patients With Mastigatory Muscles Desorders, Physiotherapy Treatment (Massage). Braz J Research. September 2004; 3(10):516-521. 23. Angle EH. Classication of Malocclusion. Dental Cosmos 1899; 41:248 264. 24. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K. Manipulao Vertebral de Maitland. 6th ed. Editora Medsi, Rio de Janeiro, p.480. 2003. 25. Filho EF, Martins DMFS, Neto MS, Toledo CS, Pereira MD, Ferreir LM. Fraturas do cndilo mandibular: anlise clnica retrospectiva das indicaes e do tratamento. Revista Associao Mdica Brasileira, 2003; 49(1): 54-59. 26. OzgeneLl GY, Bayraktar A, Ozbek S, Akin S, Kahveci R, Ozcan M. A retrospective analysis of 204 mandibular fractures. Ulus Travma Derg. Jan 2004; 10(1): 47-50. 27. Kraus ST. Clinics in Physical Therapy - Temporomandibular Disorders, 2nd ed, United States of America, p.486. 1994. 28. Janda V. Some aspects of extracranial causes of facial pain. J Prosthet Dent. 1986; 56(4): 484-7. 29. Clark GT, Green EM, Dornan MR, Flack VF. Craniocervical dysfunction levels in a patient sample from a temporomandibular joint clinic. J Am Dent Assoc. 1987; 115(2): 251-6. 30. Kiverskari P, Alanen P, Karskela V, Kaitanieml P, Holtari M, Virtanen T, Laine M. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontological Scand, 1988; 46(5): 281-6. 31. Aprill C, Dwyer A, Bogduk N. Cervical zygapophyseal joint pain patterns II: a clinical evaluation. Spine, 1990; 15(6): 458 61. 32. Star MJ, Curd JG, Thorne RP. Atlanto-axial lateral mass osteoarthritis: a frequently overlook cause of severe occipitocervical pain. Spine, 1992; 17(6): 71-6. 33. Zafar H. Integrated jaw and neck function in man: studies of mandibular and head-neck movements during jaw opening-closing tasks. Swed Dental J. 2000; 143: 1-4. 34. Worth DR. Movimentos da Coluna Cervical. In: GRIEVE, G.P. Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral. Ed. Panamericana, So Paulo, 250-58. 1994. 35. Norkin CC, White DJ. Medida do Movimento Articular. Manual de Goniometria. Ed. Artes Mdicas, Porto Alegre, 2nd ed, p. 201. 1997. 36. Di Fabio RP. Manipulation of the cervical spine: Risks and benets. Phys Ther, 1999; 79(1): 50-65. 37. Corrigan B, Maitland GD. Ortopedia & Reumatologia Diagnostico e Tratamento, p.403 11, Editorial Premier. 2000. 38. Calonego CA, Rebelato JR. Comparao entre a Aplicao do Mtodo Maitland e da Terapia Convencional no Tratamento de Lombalgia Aguda. Revista Brasileira de Fisioterapia, 2002; 6(2): 97-104.

Ter Man. 2011; 9(43):284-288

289

Artigo Reviso

Relao entre as caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha: uma reviso crtica da literatura.
Relationship between characteristics of the gluteus muscles and biomechanical characteristics of gait: a critical review of the literature.
Vanusa Arajo Nunes da Silva(1), Christina Danielli Coelho de Morais Faria(2). Departamento de Fisioterapia / Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte / Minas Gerais / Brasil
Resumo Introduo: Tcnicas de anlise de marcha tm sido utilizadas para fornecer informaes quantitativas sobre a cinemtica e cintica da locomoo. Porm, apenas recentemente tem havido um entendimento mais abrangente do que ocorre nos msculos e articulaes durante esta atividade. Estudos apontam para a necessidade de se investigar a possvel relao entre as caractersticas dos msculos glteos e as caractersticas biomecnicas da marcha. Objetivo: Realizar uma reviso crtica da literatura sobre a associao entre as caractersticas musculares dos glteos e as caractersticas biomecnicas da marcha em adultos saudveis. Mtodo: Foram realizadas buscas nas bases de dados MEDLINE, PEDRO, LILACS, SCIELO e BIREME, atravs de estratgias de busca elaboradas para cada uma delas, sem restrio quanto ao idioma e data de publicao. Resultados: Dentre os 396 estudos encontrados, foram includos cinco para anlise que atenderam aos critrios de incluso estabelecidos (indivduos saudveis, marcha no plano, sem imposio de qualquer fator que alterasse a marcha). Segundo os resultados dos estudos includos, o msculo glteo mximo foi ativado principalmente durante o perodo de transio entre a fase de balano e de apoio inicial, enquanto o glteo mdio foi ativado principalmente na fase de apoio. A quantidade de ativao do glteo mdio foi semelhante em homens e mulheres durante todo o ciclo da marcha, mas o sexo feminino apresentou maior ativao do glteo mximo em todo o ciclo e em diferentes velocidades de marcha. Uma grande ativao muscular do glteo mximo foi associada com uma desacelerao rpida do movimento da tbia no plano frontal entre 0-20% da fase de apoio. Concluso: Apesar da importncia dos msculos glteos durante a marcha, poucos estudos publicados sobre o tema puderam ser includos, pois a maioria apresentou anlise das caractersticas dos msculos glteos durante a marcha simulada em modelos biomecnicos, sendo essa uma importante limitao da rea de conhecimento. Palavras-chave: marcha, biomecnica, eletromiograa. Abstract Background: Gait analysis techniques have been used to provide quantitative information on locomotions kinematics and kinetics. However, only recently there has been a more comprehensive understanding of what occurs in muscles and joints during this activity. Studies have shown that the gluteus muscles should be focused because of the possible correlation between changes in their muscular characteristics and biomechanical changes found in the gait cycle. Objectives: To conduct a critical review of the literature regarding the association between the characteristics of the gluteus muscles and the biomechanical characteristics of gait in healthy adults. Method: Computerized searches were conducted in MEDLINE, PEDro, LILACS, BIREME and SCIELO using specic search strategies for each database, without language or date of publication restrictions. Results: Among the 396 studies found, ve met the established inclusion criteria (healthy subjects, walking on a at surface, without any factor that could alter gait performance) and were included for the analysis. According to the included studies, the gluteus maximus muscle was mainly activated during the transition between the swing phase and the initial support, while the gluteus medius muscle was mainly activated in the stance phase. The amount of activation of the gluteus medius was similar in men and women throughout the gait cycle, but women showed greater activation of the gluteus maximus during the gait cycle and at different gait speeds. A large activation of the gluteus maximus muscle was associated with a rapid deceleration of the tibia movement in the frontal plane between 0-20% of the stance phase. Conclusion: Only a few published studies on this topic could be included since most of them presented analyses of the gluteus muscles characteristics during simulated gait in biomechanical models, which is an important limitation of this area. Keywords: gait, biomechanics, electromyography
Artigo recebido em 15 de janeiro de 2010 e aceito em 5 abril de 2011. 1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia com nfase em Ortopedia UFMG, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil 2. Fisioterapeuta, Ph.D, Professora Adjunta do Departameto de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais Endereo para correspondncia: Profa. Christina Danielli Coelho de Morais Faria, PT, Ph.D - Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais - Av. Antnio Carlos, 6627, CEP 31270-901, Belo Horizonte, Minas Gerais. Telefone: (0xx31) 3409-4783; Fax: (0xx31) 3409-4781 -E-mail: chrismorais@yahoo.com; cdcmf@ufmg.br.

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

290

Relao entre as caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha.

INTRODUO Durante a realizao das atividades dirias, o corpo humano constantemente submetido a foras externas, como as foras de reao e as foras de inrcias. Essas foras externas so equilibradas por foras internas produzidas ou conservadas durante o movimento por msculos, ligamentos, tendes, fscias e demais estruturas articulares(1,2). Dentre todas as atividades dirias realizadas, a marcha a mais comum e a que a maioria das pessoas executa com facilidade. Embora aparentemente simples, a marcha exige vrias aes distintas, incluindo a progresso do corpo para frente, que executada com as passadas. Em segundo lugar, o corpo deve ser equilibrado alternadamente sobre um membro e depois sobre outro. Finalmente, existe a sustentao do corpo sobre os dois membros inferiores(1,3). Por denio, o ciclo da marcha consiste no intervalo de tempo ou na sequncia de movimentos que ocorrem entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo p(1). Para cada membro inferior, o ciclo apresenta duas fases: a fase de apoio e a fase de balano. Alm disso, o ciclo da marcha apresenta dois perodos de duplo apoio e um perodo de apoio sobre um nico membro inferior(1). A importncia da ao muscular dos msculos glteos durante o movimento do quadril na marcha j foi descrita considerando as aes primrias desses msculos(4). No apoio inicial, o msculo glteo mximo tradicionalmente apontado como tendo uma ao excntrica para resistir ao momento de exo e, na resposta a carga, considerando as aes primrias desses msculos, ao concntrica para posicionar o quadril em extenso. Durante a fase de apoio nico, aproximadamente 66% da fora de reao da articulao do quadril tida como originada dos msculos abdutores, em particular o msculo glteo mdio(1,4). Na fase de mdio apoio, antes da retirada dos dedos, considerando as aes primrias, o msculo glteo mximo e a parte posterior do glteo mdio/mnimo contribuem signicativamente para a resposta fora de reao vertical do solo, sendo essa importante para o suporte do corpo durante a marcha(5). O msculo glteo mnimo, durante a fase de apoio nico, apontado como executor da ao de mover a pelve no plano horizontal sobre o fmur relativamente xo. Alm disso, os rotadores mediais, como o glteo mnimo, tambm parecem contribuir para a conduo do membro contralateral em oscilao. Na marcha rpida, uma maior demanda exigida dos rotadores mediais para aumentar o comprimento do passo do membro contralateral(1,4). Na fase de acelerao at o balano mdio, o glteo mdio apontado como tendo uma ao concntrica para manter a posio da pelve contralateral. Na fase de balano mdio at a desacelerao, o glteo mxi-

mo citado como responsvel por desacelerar o membro atravs de sua contrao excntrica(1,4). Tambm citado que as pores anteriores e posteriores dos msculos glteo mdio agem em conjunto para controlar o quadril no plano transverso, se opondo rotao interna do quadril(6). Alm disso, a ativao do msculo glteo mximo, um msculo que no cruza a articulao do joelho (tbio-femoral), pode ter signicativa contribuio para a diminuio da sobrecarga sobre esta articulao na fase de apoio inicial, devido sua ao desaceleradora no membro(7). Tcnicas de anlise de marcha tm sido utilizadas por mais de um sculo para fornecer informaes quantitativas sobre a cinemtica e cintica da locomoo(8). Porm, apenas recentemente tem havido um entendimento mais objetivo e embasado do que ocorre nos msculos e articulaes durante esta atividade(9). Estudar as alteraes na marcha usando mensurao da fora de reao do solo e eletromiograa, por exemplo, so importantes para entender as diferenas existentes entre os ciclos da marcha de grupos de indivduos com caractersticas distintas, especicamente daqueles que apresentam marcha alterada, para melhorar o entendimento e, consequentemente, o tratamento dessas alteraes(10) Algumas alteraes na biomecnica da marcha j foram apontadas quando h decincia no desempenho muscular. Por exemplo, quando o msculo glteo mximo est fraco, pode haver uma impulso do trax para trs no momento do contato inicial para manter a extenso do quadril do membro inferior de apoio(1). Quando os msculos glteos mdios e mnimos esto fracos, pode ocorrer uma inclinao lateral excessiva do tronco na qual o trax impulsionado lateralmente para manter o centro de gravidade sobre o membro inferior de apoio(1). Dentre as diferentes alteraes na biomecnica da marcha associadas s caractersticas dos msculos glteos, o sinal de Trendelenburg positivo, apontado como indicador clssico de fraqueza dos abdutores do quadril, uma das mais comumente descritas(3) e caracterizado pela queda plvica para o lado oposto ao do membro inferior de apoio(1). Outra alterao comum durante a marcha que tem recebido mais ateno nos ltimos anos a pronao excessiva da articulao subtalar(2,11). Uma hiptese que uma alterao na magnitude de amplitude de movimento ou no tempo de pronao do p durante a fase de apoio resulte em uma alterao da rotao interna da tbia e esteja associada com doenas e/ou alteraes musculoesquelticas(12,13). Uma segunda hiptese apontada a de que o glteo mdio do mesmo lado seja um msculo importante para manter o equilbrio e evitar esta pronao, junto ao aumento da tenso dos eversores do calcanhar e msculo tensor da fscia lata. Dessa forma, a pronao excessiva associada a

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

Vanusa Arajo Nunes da Silva, Christina Danielli Coelho de Morais Faria.

291

uma possvel alterao dos msculos glteos apresenta o potencial de gerar e/ou estar associada a vrias desordens ortopdicas no membro ipsilateral, como sndrome do piriforme, sacroiletes, sndrome patelo femoral, sesamoidite, metatarsalgia, tendinopatias, fascete plantar e esporo do calcneo. No membro contralateral, pode gerar e/ou estar associada a tendinopatias, sndrome patelo femoral, sndrome da banda ilotibial e bursite trocantrica(2). Dessa forma, uma alterao nas caractersticas dos msculos glteos pode estar relacionada no apenas com alteraes biomecnicas da marcha relacionadas s articulaes de movimentos primrios desses msculos, como as articulaes dos quadris, mas, tambm, a articulaes distais, como a articulao subtalar e do joelho, e que, em anlises mais imediatista poderia no ser considerada como seriam diretamente inuenciadas pelos msculos glteos(2,14). Sabendo da importncia da ao da musculatura gltea durante o ciclo da marcha e a possvel relao das suas caractersticas com a biomecnica da marcha importante esclarecer objetivamente esta relao para uma melhor compreenso de algumas alteraes ortopdicas apresentadas pelos indivduos e, consequentemente, melhor desenvolvimento das decises clnicas
(15)

quaisquer modicaes realizadas para alterar a marcha siolgica. No houve nenhuma restrio quanto ao idioma e/ou data de publicao. Para fazer a seleo dos estudos, segundo os critrios estabelecidos, foram utilizadas quatro etapas. A primeira consistiu na busca nas bases de dados selecionadas. Na segunda etapa, foi realizada a leitura do ttulo de todos os estudos selecionados na primeira, por dois avaliadores independentes. Todos os estudos selecionados por cada um dos avaliadores foram includos para a anlise da terceira etapa, que consistiu na leitura dos resumos dos respectivos estudos pelos mesmos examinadores independentes. A quarta e ltima etapa consistiu na leitura completa dos estudos selecionados na etapa anterior pelos mesmos examinadores independentes. Em todas as etapas, foram excludos aqueles estudos que apresentaram algum dos critrios de excluso e/ou no apresentaram um dos critrios de incluso. Alm disso, em todos os estudos selecionados com a busca eletrnica, foi realizada uma busca manual ativa na lista de referncias apresentada, pelos dois examinadores, tambm de forma independente, considerando os mesmos critrios de incluso e as mesmas etapas para seleo, conforme descrito previamente. RESULTADOS Foram encontrados 396 estudos na base de dados MEDLINE, 62 na PEDro, trs na SCIELO e quatro na LILACS, totalizando 465 estudos. Na segunda etapa da seleo, foram excludos 400, pois no se enquadravam nos critrios de incluso previamente estabelecidos ou apresentavam algum critrio de excluso, restando, portanto, 65 para a leitura na ntegra. Aps esta quarta etapa, foram excludos 60, totalizando assim, cinco estudos que foram includos na presente reviso. Aps a busca manual ativa realizada nestes estudos includos, no foram selecionados mais estudos que contemplassem os critrios previamente denidos e que no haviam sido encontrados pela busca eletrnica realizados nas bases de dados. Desta forma, a presente reviso da literatura incluiu cinco estudos, cujas caractersticas foram apresentadas na tabela 1. Como pode ser observado na Tabela 1, todos os estudos includos utilizaram a atividade eletromiogrca dos msculos glteos como desfecho, obtida durante a marcha no solo, em plano e realizada por indivduos saudveis em velocidade confortvel, sendo trs estudos apenas com indivduos do sexo masculino(14,16,17), um estudo com indivduos de ambos os sexos(18) e o outro estudo no especicou o sexo da amostra includa(15). As caractersticas musculares investigadas pelos estudos foram: quantidade de ativao muscular pela porcentagem da contrao isomtrica voluntria mxima (%CIVM )(15,16,18) e sequncia de ativao muscular(17). Dois estudos investigaram unicamente a ao do

Portanto, este estudo teve como objetivo realizar uma reviso crtica da literatura para descrever as caractersticas musculares dos glteos (mximo, mdio e mnimo) durante o ciclo da marcha e a possvel relao com as caractersticas biomecnicas observadas durante a marcha realizada por adultos saudveis. MTODO Foram realizadas pesquisas nas bases de dados MEDLINE, SCIELO, LILACS e PEDro, com a nalidade de identicar estudos que analisaram as caractersticas musculares dos msculos glteos durante a avaliao da marcha. Para isso, foi elaborada uma estratgia de busca especca para cada uma das bases de dados utilizando as seguintes palavras-chave combinadas: gluteus ou gluteus medius ou gluteus maximus ou gluteus minimus ou hip muscle ou hip muscles ou hip abductor muscle ou hip abductor muscles ou hip extensor muscle ou hip extensor muscles; e gait ou walk* ou ambulation ou locomotion. Os critrios de incluso dos estudos foram: ter sido encontrado pela estratgia de busca elaborada, serem citados nas bases de dados at o ms de agosto de 2010 e ter realizado a avaliao de um ou mais msculo glteo durante a marcha no plano, com a apresentao de algum dado objetivo sobre esta avaliao, em indivduos adultos (idade entre 18 e 60 anos) saudveis. Foram considerados como critrio de excluso a avaliao da marcha em indivduos com diagnstico de doena neurolgica ou ortopdica, em ps-operatrios, idosos e

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

292

Relao entre as caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha.

Tabela 1. Caractersticas da amostra, objetivos, desfechos avaliados e procedimentos dos estudos includos na presente reviso. Estudo Amostra 10 indivduos saudveis, sexo masculino, entre 2032 anos 33 indivduos saudveis, sexo masculino, entre 1823 anos Objetivos, desfechos avaliados e procedimentos - Quanticar a atividade muscular atravs da %CIVM durante a marcha - Quantidade de ativao do glteo mdio e mximo durante a marcha - Indivduos caminharam 10 m, velocidade confortvel - Analisar a sequncia de ativao muscular de membro inferior, incluindo os msculos antagonistas bi-articulares, durante o ciclo normal da marcha e os glteos - Anlise EMG da sequncia de ativao muscular do glteo mximo - Todos caminharam 12 m, velocidade confortvel - Avaliar o efeito da ativao muscular do glteo mximo no movimento da tbia no plano transverso - Anlise EMG de ativao muscular durante a marcha atravs da %CIVM do msculo glteo mximo - Todos caminharam durante 10 m, velocidade confortvel - Caracterizar as diferenas na cinemtica da marcha e atividades musculares em funo da velocidade, inclinao da superfcie, sexo e determinar se a antropometria da extremidade inferior contribui para essas diferenas - Anlise EMG unilateral de ativaao muscular do glteo mdio e glteo mximo entre os diferentes sexos - Todos caminharam em trs velocidades diferentes (1,2, 1,5 e 1,8m/s) no plano e com inclinao de 10% e 15%. A distncia no foi relatada - Determinar se a variabilidade das caractersticas do momento adutor do quadril pode ser explicada pela fora da musculatura abdutora (dinanmetro isocintico), pela antropometria do indivduo, velocidade de marcha e as caractersticas correspondentes da EMG do msculo glteo mdio, durante a marcha - Anlise EMG atravs da %CIVM do glteo mdio - Todos caminharam 6 m, velocidade confortvel

Ericson M.O.; Nisell R.; Ekholm J., (1986)(16)

Hashimoto F.; Ogawa R.; Kameyama O. (2000)(17)

Preece et al. (2008)(14)

17 indivduos saudveis, sexo masculino, entre 1923 anos

Chumanov E.S.; Wall-Schefer C.; Heiderscheit B.C. (2008)(18)

17 indivduos do sexo masculino (mdia de idade de 22 anos) e 17 do feminino (mdia de idade de 25 anos)

Rutherford D.J.; Hubley-Kozey C., (2009)(15)

22 indivduos, 35 e 55 anos. O sexo no foi especicado.

CIVM= Contrao Isomtrica Voluntria Mxima EMG= Eletromiograa

msculo glteo mximo(14,17), analisando o efeito desse msculo no movimento da tbia no plano transverso(14) e a ao do msculo glteo mximo juntamente com o seu antagonista durante a fase de apoio inicial do ciclo da marcha(17). Dois estudos investigaram a ao dos msculos glteos mdio e mximo, analisando a ao desses msculos durante o ciclo da marcha, comparando o sexo masculino com o feminino(18) e a ao muscular durante o ciclo da marcha pela %CIVM(16). Um nico estudo analisou somente a ao do glteo mdio(15); este estudo foi realizado para investigar a relao entre a funo desse msculo e o momento adutor do quadril durante a marcha. O msculo glteo mnimo no foi avaliado em nenhum estudo includo nessa reviso. Como pode ser observado na tabela 2, ao se analisar a porcentagem de ativao muscular dos msculos glteos, observou-se que o glteo mximo esteve ativo principalmente durante a fase de balano nal at o contato inicial, enquanto o glteo mdio esteve em atividade desde o nal da fase de balano, durante o contato inicial, at a retirada dos dedos do membro contralateral(16). Ao se investigar a sequncia e o tempo de ativao do msculo glteo mximo, relatou-se que este msculo apresentou um aumento de atividade imediatamente antes do contato inicial, seguida por acentuada ativida-

de na fase de contato inicial, e, nalmente reduo da atividade no apoio mdio(17). Segundo os resultados do mesmo estudo, somente quatro msculos foram considerados como envolvidos no controle da parte terminal do contato inicial, e, dentre eles, o glteo mximo(17). Quando foi estudada a diferena entre os sexos na ativao muscular, apesar do sexo feminino apresentar maior aduo, rotao interna de quadril e inclinao plvica, a quantidade de ativao do msculo glteo mdio foi semelhante em homens e mulheres durante todo o ciclo da marcha(18). No estudo realizado para observar a relao entre a fora da musculatura abdutora de quadril, avaliada no isocintico na posio sentada, e o momento adutor do quadril durante a marcha, foi observado que, no plano frontal, a diminuio do momento adutor na marcha no foi inuenciado pela fora da musculatura abdutora de quadril. Por outro lado, foi relatado que a massa corporal e a velocidade da marcha explicaram a variabilidade do momento adutor do quadril(15). Em um outro estudo, foi observada uma correlao signicativa entre a quantidade de ativao do msculo glteo mximo entre 0-20% da fase de apoio do ciclo da marcha e o momento em que a tbia apresentou acelerao de rotao da no plano transverso igual a zero nessa mesma fase(14). Portanto, uma maior ativao do ms-

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

Vanusa Arajo Nunes da Silva, Christina Danielli Coelho de Morais Faria.

293

Tabela 2. Resultados dos estudos includos na presente reviso com relao s caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha. Estudo Resultado encontrado

- O msculo glteo mximo esteve ativo principalmente durante o nal da fase de balano at o incio da fase de apoio. O pico de atividade dessa musculatura ocorreu antes do apoio inicial sendo de 15% Ericson M.O.; Nisell R.; da CIVM Ekholm J. (1986)(16) - O msculo glteo mdio esteve em atividade desde o nal da fase de balano, durante o contato inicial e at o momento da retirada dos dedos do membro contralateral. O pico de atividade dessa musculatura ocorreu antes da fase de balano do membro inferior contralateral sendo de 13% da CIVM - Somente quatro msculos foram considerados, pela EMG, estarem envolvidos no controle da parte terminal do contato inicial, dentre eles o msculo glteo mximo Hashimoto F.; Ogawa R.; - O msculo glteo mximo apresentou um aumento da ativao imediatamente antes do contato inicial, (17) Kameyama O. (2000 ) em seguida, mostrou acentuado aumento para a fase de apoio inicial, e, nalmente reduo da atividade no apoio mdio - No houve diferenas do nvel de ativao do glteo mximo entre o grupo de indivduos que tinham diferenas no movimento de rotao da tbia. Entretanto, quando os grupos so denidos pelo tempo de desacelerao da tbia, h diferenas - Houve uma pequena, mas signicativa, correlao (r=-0,41 e p=0,02) entre a quantidade de ativao do glteo mximo entre 0-20% da fase de apoio e o tempo de desacelerao da tbia - Indivduos com boa ativao do glteo mximo, geram um torque externo aplicado no quadril levando a uma rpida desacelerao da tbia - No houve correlao signicativa entre o tempo de incio da contrao do glteo mximo ou durao da ativao e nenhum dos parmetros analisados (amplitude de movimento, tempo para o pico interno de rotao, pico interno de velocidade, e tempo para o pico interno de velocidade

Preece et al. (2008)(14)

- Indivduos do sexo feminino apresentam pico de ativao do msculo glteo mximo signicantemente maior, aproximadamente o dobro do sexo masculino, em todos os nveis de velocidade estudados Chumanov E.S.; Wall- Indivduos do sexo feminino apresentam maior aduo do quadril que do sexo masculino e esta foi Schefer C.; Heiderscheit signicativamente correlacionada (r=0,37 a 0,63, p<0,05) com a proporo da largura bitrocantrica e (18) B.C. (2008) comprimento da perna - O glteo mdio esteve ativo em ambos os sexos e essa foi similar durante todo o ciclo da passada - O pico da quantidade de ativao do glteo mdio durante a marcha foi de 70% do CIVM na fase de apoio inicial. O segundo pico de quantidade de ativao foi de 30% da CIVM na fase de mdio apoio Rutherford D.J.; Hubley- - Nesse estudo foi relatado que momento adutor do quadril durante a marcha no pode ser diretamente inuenciado por caractersticas de fora dos msculos abdutores do quadril Kozey C., (2009)(15) - Foi encontrado que a massa e a velocidade de marcha explicam a variabilidade do momento adutor de quadril
CIVM= Contrao isomtrica voluntria mxima EMG= Eletromiograa

culo glteo mximo durante esta fase da marcha pode estar associada com uma desacelerao rpida do movimento de rotao da tbia no plano transverso(14). DISCUSSO A presente reviso crtica da literatura teve como objetivo descrever as caractersticas musculares dos glteos (mximo, mdio e mnimo) durante o ciclo da marcha e a possvel relao com as caractersticas biomecnicas observadas durante a marcha realizada por adultos saudveis. Poucos estudos encontrados puderam ser includos, pois a maioria apresentou anlise das caractersticas dos msculos glteos durante a marcha simulada em modelos biomecnicos, sendo essa uma importante limitao da rea de conhecimento. Alm disso, nenhum estudo que foi includo na presente reviso apresentou informao sobre as caractersticas do msculo glteo mnimo, possivelmente, por este se tratar de um msculo profundo(4), o que diculta o uso de eletrodos superciais de eletromiograa, instrumento de

medida mais utilizado pelos estudos includos na presente reviso. Para a reabilitao de pacientes com leses nos membros inferiores ou com distrbios da marcha, o conhecimento da magnitude e distribuio temporal da atividade muscular associada s caractersticas cinemticas e cinticas durante a marcha deve ser de interesse clnico(16). Saber quais msculos devem estar ativados e em qual grau, sua distribuio temporal de ativao, o tipo de contrao que realizada e, tambm, o movimento articular que ocorre durante o ciclo normal da marcha, bem como a associao entre os movimentos articulares e as caractersticas musculares, fundamental para o processo de avaliao e tratamento(16). Entretanto, segundo os resultados da presente reviso da literatura, este conhecimento cientco com relao aos msculos glteos ainda consideravelmente limitado. Em um estudo, observou-se que o msculo glteo mximo foi ativado principalmente durante o perodo de transio entre a fase de balano e de apoio inicial(16).

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

294

Relao entre as caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha.

O mesmo apresentou um pico da quantidade de ativao de 15% da CIVM antes do apoio inicial. No nal da fase de balano, que correponde extenso do quadril do membro inferior de apoio, a atividade do msculo glteo mximo foi gradualmente aumentada, possivelmente para desacelerar o membro. Conforme apontado pelos autores, na fase de apoio incial e resposta carga, o glteo contrai concentricamente produzindo o momento extensor do quadril e excentricamente para a absoro da energia vinda da fase de balano(16). Outro estudo apresentou o mesmo resultado sobre a atividade do msculo glteo mximo na fase de apoio inicial, relatando-se, ainda, que na fase de apoio mdio o msculo glteo mximo reduziu sua atividade(17). Ao se comparar a atividade do msculo glteo mximo entre o sexo feminino e masculino, foi relatado que em indivduos do sexo feminino esse msculo apresentou pico de quantidade de ativao aproximadamente igual ao dobro do sexo masculino durante a fase de balano em todas as velocidades de marcha investigadas(18). Esse achado pode ser justicado pelo maior pico de rotao interna de fmur que foi observado no sexo feminino. Outra justicativa pode ser o fato de indivduos do sexo feminino e masculino apresentarem diferentes estratgias neuromusculares para a realizao de uma mesma tarefa(18). Foi investigada a relao entre a ativao do msculo glteo mximo e o movimento da tbia no plano transverso (rotao da tbia)(14). Relatou-se que de 0-20% da fase de apoio do ciclo da marcha h uma pequena, mas signicativa, correlao entre os graus de ativao do msculo glteo mximo e a desacelerao rpida da tbia. possvel que uma elevada ativao do msculo glteo mximo leve a um maior torque de rotao externa aplicado no fmur na fase de apoio inicial e, pela ao em cadeia, na tbia. Por outro lado, este mesmo estudo sugere que o tempo de ativao do glteo mximo ou durao da sua atividade muscular no apresentou correlao signicativa com as caractersticas cinemticas da tbia no plano transverso(14). H evidncias de que o movimento da tbia no normalmente controlado por estruturas que rodeiam o tornozelo, alm disso, estruturas do joelho tm uma pequena inuncia na rotao da tbia. Desta forma, o controle dos movimentos da tbia pode se originar da musculatura do quadril(11). Durante o perodo de 20-25% da fase de apoio da marcha, possvel que msculos proximais ajam concentricamente para aplicar um momento externo no fmur e desacelerar a rotao interna da tbia(14). Portanto, a musculatura do quadril pode inuenciar no movimento da tbia. Consequentemente, alteraes na magnitude ou no tempo de pronao do antep, resultantes da rotao interna anormal da tbia, o que parece estar associado a doenas musculoesquelticas, dentre elas a dor patelo-femoral, fascetes planta-

res e tendinopatias de Aquiles, podem ter origens em alteraes nos msculos glteos(14). O glteo mdio o abdutor do quadril mais importante(16). Este msculo esteve em atividade desde o nal da fase de balano, durante o contato inicial at a retirada dos dedos no membro contralateral(16). O pico de ativao foi de 13% da CIVM e ocorreu durante 10% do ciclo da marcha, sendo esse no inicio da fase de balano do membro contralateral. Possivelmente, o msculo glteo mdio est ativo durante a fase de apoio devido a tentativa de se opor ao momento adutor do quadril(16). Foi analisada a atividade do msculo glteo mdio nos diferentes sexos, relatando-se que esse msculo esteve ativo em ambos os sexos similarmente durante todo o ciclo da marcha, em velocidade confortvel(18). Segundo os autores deste estudo, essa ativao ser similar entre os sexos foi algo inesperado, considerando as diferenas observadas de inclinao plvica lateral e aduo do quadril presentes em maior grau no sexo feminino(18). A funo do msculo glteo mdio na marcha parece ter uma relao potencial com patologias do joelho devido diminuio no momento adutor do quadril observada nesses indivduos. Como j foi demonstrado, o momento adutor do quadril pode ser usado como uma medida de sobrecarga na parte medial do joelho(19,20). Recentemente, a biomecnica no plano frontal do quadril durante a marcha foi investigada como um fator de inuncia em patologias mediais do joelho, como a osteoartrose medial, leses ligamentares, dor anterior no joelho e frico da banda iliotibial. Esta associao entre a articulao do quadril e patologias do joelho estabelecida pela relao entre o momento adutor da articulao do quadril e as caractersticas de fora e grau de ativao da musculatura do quadril(15). Ao se investigar a relao entre o momento adutor do quadril com a atividade eletromiogrca do msculo glteo mdio, foi apontado que o momento adutor do quadril durante a marcha no pode ser diretamente inuenciado por caractersticas de fora dos msculos abdutores do quadril(15). Durante a marcha, os msculos abdutores do quadril so os responsveis por gerar o momento e a fora para o controle no plano frontal de movimento do quadril. O glteo mdio o abdutor mais importante do quadril e sua larga poro ativa no plano frontal para estabilizar a pelve e o membro inferior durante a marcha(15). Entretanto, pode ser que a relao entre a fora dessa musculatura e o controle do quadril no plano frontal no seja direta. Foi observado que o pico do momento adutor do quadril ocorre aproximadamente aos 15% do ciclo da marcha, enquanto a EMG demonstra que o glteo mdio foi ativado em 70% da CIVM a aproximadamente 8% do ciclo da marcha, diminuindo rapidamente depois(15). Durante a fase de mdio apoio (20-40% do ciclo da mar-

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

Vanusa Arajo Nunes da Silva, Christina Danielli Coelho de Morais Faria.

295

cha) um segundo pico de ativao foi observado, em mdia de 29% da CIVM, enquanto um mnimo de ativao foi observado na fase nal de apoio e inicio de balano. Enquanto o pico do momento e o pico de ativao do glteo mdio no ocorrem ao mesmo tempo durante a fase inicial de apoio, o aumento da ativao do glteo na fase de mdio apoio corresponde ao perodo do ciclo da marcha onde foi encontrado o pico do momento adutor(15). Foi apontado ainda que a massa corporal e a velocidade de marcha foram as variveis que explicaram a variabilidade do momento adutor de quadril. Portanto, a ativao do glteo mdio parece no ter relao direta com a diminuio da queda plvica durante a marcha e tambm no momento adutor do quadril(15). Entretanto, um dcit pequeno de fora do glteo mdio em presena de patologias de membros inferiores pode ocorrer e manifestar alteraes biomecnicas durante a marcha e, nesses casos, uma investigao detalhada deve ser realizada para um melhor esclarecimento desta relao(15). Todos os estudos includos na presente reviso utilizaram a eletromiograa para analisar as caractersticas dos msculos glteos. Entretanto, os resultados obtidos com este mtodo devem ser analisados com cuidado, devido a alguns fatores que podem inuenciar a deteco do sinal eletromiogrco: espessura do tecido subcutneo do indivduo, velocidade de contrao muscular, rea de seco transversa do msculo, idade, sexo, mudanas sbitas de posturas, distncia entre eletrodos, diferenas antropomtricas e impedncia da pele(21). Alm disso, o valor mais comumente utilizado para normalizar o sinal eletromiogrco foi obtido por uma contrao isomtrica voluntria mxima do msculo de interesse. Entretanto, a habilidade de ativar maximamente todas as unidades motoras depende de muitos fato-

res, tais como nvel de treinamento e motivao(22). H poucos estudos que investigaram a relao entre as caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha em indivduos adultos saudveis. Nenhum estudo foi encontrado sobre as caractersticas musculares do glteo mnimo durante a marcha realizada por esta populao. A literatura reporta maior quantidade de estudos onde o ciclo da marcha analisado atravs de modelos biomecnicos e no em humanos, o que uma importante limitao desta rea do conhecimento. Como foi evidenciado pelos estudos includos na presente reviso, o msculo glteo mximo foi ativado principalmente durante o perodo de transio entre a fase de balano e de apoio inicial e indivduos do sexo feminino ativaram mais essa musculatura em diferentes velocidades quando comparados a indivduos do sexo masculino. O grau de ativao do msculo glteo mximo teve relao com a desacelerao do movimento de rotao da tbia no plano transverso na fase de 0-20% da fase de apoio. O msculo glteo mdio se apresentou ativo principalmente na fase de apoio, sendo que essa ativao, em ambos os sexos, foi similar em todas as velocidades de marcha analisadas. Alm disso, a relao entre a fora do msculo glteo mdio e o momento adutor do quadril durante a marcha no foi observada, sendo que esse momento adutor foi associado signicativamente com a massa corporal dos indivduos e a velocidade de marcha. Para que as armaes j apontadas de forma terica sobre as possveis aes dos msculos glteos durante a marcha sejam cienticamente estabelecidas preciso o desenvolvimento de novos estudos, em humanos, para atender a esta nalidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. DAVID J.; MAGEE D. Avaliao musculoesqueltica. Barueri: Manole, 2005; 4 ed. FONSECA, S.T.; OCARINO, J.M.; SILVA, P.L. Integration of stress and their relationship to the kinetic chain.In Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS. Science foundations and principles of practice in musculoskeletal rehabilitation, St. Louis: Saunders, 2007. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CORREA, T.A. et al. Contributions of individual muscles to hip joint contact force normal walking. Journal of Biomechanics, Victoria, 2010; 15(43):1618-1622. NEUMANN, D.A. Cinesiologia do Aparelho Musculoesqueltico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. ANDERSON, F.C.; PANDY, M.G. Individual muscle contributions to support in normal walking. Gait & Posture, Stanford, 2003; 2(17):159-169. PANDY, M.G.; LIN, Y.C.; KIM, H.J.; Muscle coordination of mediolateral balance in normal walking. Journal of Biomechanics, Victoria, 2010; 11(43):2055-2064. SASAKI, K.; NEPTUNE, R.R. Individual muscle contributions to the axial knee joint contact force during normal walking. Journal of Biomechanics, Boise. 2010; 14(43):2780-2784. ZAJAC, F.E. Muscle coordination of movement: a perspective. Journal of Biomechanics, Palo Alto, 1993; 26(1):109 124. PANDY, M.G.; ANDRIACCHI, T.P. Muscle and Joint Function in Human Locomotion. Annual Review of Biomedical Engineering. Victoria. 2010; 12:401-433.

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

296

Relao entre as caractersticas dos msculos glteos e caractersticas biomecnicas da marcha.

10. JONKERS, I.; STEWART, C.; SPAEPEN, A. The complementary role of the plantarexors, hamstrings and gluteus maximus in the control of stance limb stability during gait. Gait & Posture, Leuven. 2003; 3(17):264-272. 11. BELLCHAMBER, T.; VAN DEN BOGERT, A.J. Contributions of proximal and distal moments to axial tibial rotation during walking and running. Journal of Biomechanics, Calgary, 2000; 33:1397-1403. 12. CALLAGHAN, M.J.; BALTZOPOULOS, V. Gait analysis in patients with anterior knee pain. Clinical Biomechanics, Liverpool. 1994; 9:79-84. 13. TIBERIO, D. The effect of excessive subtalar joint pronation on patella-femoral mechanics: a theoretical model. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, Connecticut. 1987; 9:160-165. 14. PREECE et al. The inuence of gluteus maximus on transverse plane tibial rotation. Gait & Posture, The Netherlands. 2008; 4(27):616-621. 15. RUTHERFORD, D.J., HUBLEY-KOZEY, C. Explaining the hip adduction moment variability during gait: Implications for hip abductor strengthening. Clinical Biomechanics, Halifax. 2009; 3(24):267-273. 16. ERICSON, M.O.; NISELL, R.; EKHOLM, J. Quantied electromyography of lower-limb muscles during level walking. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, Stockholm. 1986; 4(18):159-163. 17. HASHIMOTO, F.; OGAWA, R.; KAMEYAMA, O. Control engineering and electromyographic kinesiology analyses of normal human gait. Journal of Orthopaedic Science, Osaka. 2000; 2(5):139-149. 18. CHUMANOV, E.S.; WALL-SCHEFFLER, C.; HEIDERSCHEIT, B.C. Gender differences in walking and running on level and inclined surfaces. Clinical Biomechanics, Madison. 2008; 10(23):1260-1268. 19. LANDRY, SC. et al. Knee biomechanics of moderate OA patients measured during gait at a selfselected and fast walking speed. Journal of Biomechanics, Halifax. 2007; 40:17541761. 20. NEWELL, R.S. et al. Detecting differences between asymptomatic and osteoarthritic gait is inuenced by changing the knee adduction moment model. Gait & Posture, Halifax. 2008; 27:485492. 21. KELLIS E. Quantication of quadriceps and hamistring antagonist activity. Sports Medicine. 1998; 25(1):37-62. 22. OCARINO, J. M. et al. Eletromiograa: Interpretao e aplicaes nas cincias da reabilitao. Fisioterapia Brasil, So Paulo. 2005; 6(4):305-310.

Ter Man. 2011; 9(43):289-296

297

Artigo de Reviso

Esclerose Lateral Amiotrfica (ELA) e msculos respiratrios.


Respiratory muscle and Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS).
Vanessa Regiane Resqueti(1), Palomma Russelly Saldanha de Arajo(1), Mario Emilio Dourado Junior(2), Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi(1). Laboratrio de Fisioterapia PneumoCardioVascular, Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) Natal-RN.

Resumo Introduo: a Esclerose Lateral Amiotrca (ELA) determina alteraes nos msculos respiratrios que progressivamente alteram a funo respiratria atravs de modicaes nos centros respiratrios, caixa torcica e mecnica respiratria. Este conjunto de complicaes respiratrias responsvel pelo elevado ndice de morbidade/mortalidade. Apesar dos fortes indcios cientcos, atualmente existem poucos estudos avaliando a viabilidade e a eccia do treinamento muscular respiratrio (TMR) na manuteno da fora muscular respiratria na diminuio das complicaes respiratrias. Objetivo: Detalhar a siopatologia da ELA. Mtodo: As alteraes dos msculos respiratrios e o TMR como possvel interveno no tratamento da Fisioterapia Respiratria. Resultados: Na literatura consultada foram encontrados apenas dois estudos sobre o TMR na ELA. Indcios cientcos mostram que os msculos respiratrios podem estar acometidos ou em processo de perda da capacidade contrtil pela perda de neurnios motores respiratrios, mesmo sem alteraes presente na funo pulmonar. Diante da escassez de estudos, o treinamento muscular respiratrio ainda controverso. Entretanto, os poucos indcios mostram que possivelmente o treinamento muscular inspiratrio (IMT) poderia beneciar os pacientes com ELA, evitando o declnio da fora inspiratria e mantendo sua funo pulmonar. Concluso: O TMR (TMI e TME) pode ser considerado uma opo teraputica potencial da Fisioterapia Respiratria no tratamento da ELA. Os possveis benefcios do TMR podero ser estabelecidos atravs do conhecimento da resposta de parmetros especcos como a segurana, intensidade, frequncia, durao e modalidade de treinamento a serem adotado. Palavras-chave: Esclerose lateral amiotrca, msculos respiratrios, treinamento muscular respiratrio. Abstract Introduction: Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) produces changes in respiratory muscles that progressively alter the respiratory function through changes in the respiratory centers and mechanics of breathing. This set of respiratory complications, is responsible for high morbidity/mortality. Despite strong scientic evidence, there are currently few studies evaluating the feasibility and effectiveness of respiratory muscle training (RMT) aim to maintain muscle strength and reducing respiratory complications. Objective: The purpose of this review was to detail the pathophysiology of ALS Method: As changes in the respiratory muscles and RMT as a possible intervention. Results: we found in medical literature only two studies that are affected due loss of muscle contractile capacity associated with respiratory motor neurons apoptosis, even without this change in lung function. Given the lack of studies, the respiratory muscle training until remains controversial. However, some evidences shows that possibly the inspiratory muscle training (IMT) could benet patients with ALS, preventing the decline of inspiratory force and keeping their lung function. Conclusion: TMR (TMI and TME) may be considered a potential therapeutic option of Respiratory Therapy in the treatment of ALS. The possible benets of TMR will be established when knowledge of specic parameters such as security, intensity, frequency, duration and type of training become evident in future publications. Keywords: Amyotrophic lateral sclerosis, respiratory muscle, respiratory muscle training.
Artigo recebido em 21 de outubro de 2010 e aceito em 5 maro de 2011. 1. Laboratrio de Fisioterapia PneumoCardioVascular, Departamento de Fisioterapia Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. 2. Ambulatrio de Doenas Neuromusculares do Servio de Eletroneuromiograa do Hospital Universitrio Onofre Lopes, Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. Endereo para correspondncia Vanessa Regiane Resqueti. Laboratrio de Fisioterapia PneumoCardioVascular, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Caixa Postal 1524 Campus Universitrio Lagoa Nova. CEP: 59072-970. Natal, RN. Tel: 84 3342 2013. E-mail: vanessaresqueti@hotmail.com.

Ter Man. 2011; 9(43):297-303

298

Esclerose Lateral Amiotrca (ELA) e msculos respiratrios.

INTRODUO A Esclerose Lateral Amiotrca (ELA) uma doena neuromuscular degenerativa caracterizada pelo declnio progressivo da funo muscular causado concomitantemente pela degenerao progressiva do primeiro e segundo neurnio motor localizados no crebro, tronco cerebral e medula espinhal(1,2). Dentre as doenas neuromusculares a mais devastadora, com um curso clnico determinado e uma sobrevida que em sua maioria no ultrapassa trs anos em 76% casos e 5 a 10 anos em 8-16%(3). A ELA pode ser classicada nas formas familiares, 5-10% casos devido herana autossmica dominante, cujo 10- 20% so associados a um defeito no gene codicador do zinco superxido dismutase do cromossoma 21, ou espordica que so a maioria dos casos e no tem relao gentica na siopatologia. Formas autossmicas recessiva foram descritas em algumas regies como o norte da frica. Ambas as formas so clinicamente e patologicamente similares. A prevalncia de 2-7 casos por 100.000 indivduos e a incidncia de 0.4-1.8 por 1000.000 indivduos/ano na populao geral. A mdia de idade de incio da doena de 55 anos e a idade e o sexo so os nicos fatores de riscos documentados na populao geral, com maior afetao dos homens que mulheres na proporo de 3-2 na forma espordica e 1-1 na forma familiar(4-6). Historicamente Jean Mari Charcot, medico francs, descreveu em 1865 um caso de uma mulher histrica com fraqueza permanente e contraturas de msculos de membros(7). Em autpsia post-mortem foi observada esclerose fascicular do trato lateral da medula espinhal. Aps uma dcada de vigorosos debates levaram a concluses que o neurnio motor era o alvo da paralysie musculaire atrophiante(8) e foram denominados trs conceitos nosolgicos: atroa muscular progressiva (AMP), esclerose lateral primria (ELP) e esclerose lateral amiotrca (ELA ou doena de Charcot). Os trs primeiros critrios para seleo de pacientes com ELA foram descritos por Charcot como fraqueza motora de inicio rpido, sem clara relao com a atroa, permanente contratura associada dor muscular espontnea desencadeada por presso ou trao(9). Fisiopatologia e alteraes musculares esquelticas A ELA caracterizada pela perda de fora muscular esqueltica e atroa devido ao processo degenerativo dos neurnios motores. Clinicamente os sintomas de fraqueza e atroa iniciam-se com frequncia unilateralmente e em regio distal de membros superiores em 60 a 80% dos pacientes(10). A perda de fora inicialmente pode envolver tambm os msculos bulbares e membros inferiores e atualmente no h um padro estabelecido de acometimento, porm existe a diviso em regies afetada em bulbar, cervical ou lombar. Alteraes

sensitivas no so indicativas de ELA, mas podem estar relacionadas como uma comorbidade neurolgica(11). Os sintomas de apresentao variam signicativamente, a doena progressiva, no apresenta perodos de remisso e perodos de estabilidade so raros. Na ELA de incio bulbar os pacientes apresentamse com quadro de disartria, disfagia ou ambos. Podendo estar presente paralisia do primeiro neurnio motor, segundo neurnio motor ou ambos. A paralisia bulbar est associada fraqueza e paralisia facial no quadrante superior, inferior e fasciculao da lngua, podendo estar associada paralisia pseudo-bulbar caracterizada pela labilidade emocional e disartria. O incio cervical da ELA apresenta-se com sintomas nos membros superiores, bilateral ou unilateralmente. A fraqueza proximal pode estar presente com sintomas em diculdade de abduzir o ombro, a fraqueza distal de membros superiores pode-se manifestar com diculdades de realizar atividades em pina. Os sinais nos membros superiores podem estar presentes nos acometimentos de neurnios motores bulbares, primeiro neurnio motor ou segundo neurnio motor(12). O incio da doena do tipo lombar implica na degenerao do segundo neurnio motor, sinais e sintomas nos membros inferiores como a fraqueza nos exores de p (p cado) ou diculdade em subir escadas. Com o progresso da doena, quase todos os sistemas secundariamente sero acometidos, apenas com preservao da musculatura dos olhos e dos esfncteres. Em relao aos sinais e prognsticos, o diagnstico da doena em idade avanada, baixa capacidade vital forada (CVF), sintomas iniciais incapacitantes e incio de sintomatologia bulbar so considerados como mau prognstico(13). A diculdade do diagnstico e a necessidade de conrmao do mesmo levaram a comunidade cientca a criar um sistema de diagnstico El Escorial Diagnostic Criteria-Revised(14), que por um lado, muitas vezes prolonga o incio do tratamento, mesmo que paliativo, por outro permite uma melhor avaliao dos casos suspeitos, assim como tambm a excluso de outras patologias com curso clnico diferenciado levando a uma melhor unicao dos critrios de diagnsticos nos estudos clnicos. Segundo El Escorial para conrmao do diagnstico so necessrios sinais em trs das 4 regies corpreas (bulbar, cervical, torcica e lombo-sacra), evidncia de degenerao do primeiro e segundo neurnio motor, generalizao progressiva dos sinais entre todas as regies. Atualmente no se dispe de nenhum teste ou tcnica de diagnstico preciso. Muitas causas e hipteses patogenticas para ELA foram propostas ao largo dos anos, variando do efeito txico de metais pesados, fatores ambientais e exposies ocupacionais(15,16). Apesar da intensiva pesquisa, a doena continua pobremente entendida em relao a uma hiptese nica causal. Atualmente a hiptese mais aceitvel est focada no efeito excitotxico e no estres-

Ter Man. 2011; 9(43):297-303

Vanessa R. Resqueti, Palomma R. S. Arajo, Mario E. D. Junior, Guilherme A. F. Fregonezi.

299

se oxidativo. Entende-se como excitotoxidade o processo em cujo, aminocidos neuromoduladores como o glutamato, tornam-se txicos quando presente em concentraes supra-siolgicas(17-21). Msculos respiratrios na ELA Apesar do acometimento geral da musculatura esqueltica, do ponto de vista de prognstico, a maioria dos pacientes com ELA falece devido ao declnio da funo pulmonar causado pela fraqueza dos msculos respiratrios(22-24) que determina uma insucincia respiratria ou mesmo complicaes respiratrias como a pneumonia. As alteraes precoces dos msculos respiratrios, no caso da ELA de inicio bulbar indicam um mau prognstico segundo vrios estudos(25). O envolvimento dos msculos inspiratrios e expiratrios e dos msculos bulbares associados s complicaes que desencadeiam estas alteraes musculares, so responsveis pela maioria das mortes em pacientes com ELA
(26-28)

volume residual, uma diminuio da capacidade vital e uma diminuio da fora muscular respiratria (inspiratria e expiratria) mais acentuada da presso expiratria mxima (PEmx) que da presso inspiratria mxima (PImx). Este estudo demonstrou que a diminuio da PEmx em nveis acentuados determina uma elevao do volume residual (VR) que se traduz clinicamente com uma diminuio da ecincia expiratria(37). Outros autores conrmaram a relao entre as alteraes musculares j instaladas e as alteraes da funo pulmonar. Em 213 pacientes, Fallat et al(38) encontraram uma CVF e CPT preservada associado a uma acentuada alterao no VR e da ventilao voluntria mxima (VVM). Estes mesmo autores estabeleceram a relao entre sintomatologia e funo pulmonar, observando que apesar das alteraes musculares instaladas, os sintomas respiratrios s eram relatados pelos pacientes depois de uma marcada diminuio da funo pulmonar(38). Outro trabalho mais recente demonstrou que apesar de uma funo pulmonar preservada, evidenciado por uma CVF limtrofe, as alteraes dos msculos respiratrios j estavam instaladas evidenciadas por uma diminuio da PImx, PEmx e SNIFF teste (presso inspiratria nasal) entre 30-40%(39). Treinamento muscular respiratrio na ELA Os msculos respiratrios, assim como os demais msculos esquelticos, podem ser treinados(31,32). Tanto a estrutura como as caractersticas funcionais dos msculos respiratrios podem ser modicadas em resposta ao aumento (imposio de cargas) ou diminuio (inatividade) da atividade motora. O treinamento dos msculos tanto esquelticos perifricos como respiratrios na ELA um tema controverso na literatura. Alguns estudos epidemiolgicos demonstram aumento da prevalncia de ELA em indivduos submetidos a alto estmulo muscular perifrico como atletas e prossionais do esporte(34,35) e outros no encontraram essa relao(36-38). Segundo alguns autores e estudos, o treinamento no s dos msculos respiratrios, mas principalmente msculos esquelticos na ELA incitam uma resposta neuroprotetora em relao perda de neurnios motores responsveis pelo comando central da atividade muscular respiratria e esqueltica global, resultados conrmados por estudos experimentais(39-43) e clnicos(44-46). Em modelo experimentais de ratos que superexpressam a protena mutante SOD1, responsvel pelo desencadeamento da doena na idade adulta semelhante em relao funo motora, patologia e siopatologia de morte neuronal tanto na ELA espordica com na ELA familiar(47), estudos experimentais demonstraram que os exerccios aerbicos de moderada intensidade associado ao fator de crescimento insulnico injetvel Insuline-like growth factor- IGF-1 aumentam a sobrevida (em aproximadamente 83 dias), atenuam a morte neuronal e a

A alterao primria dos msculos respiratrios determina alteraes secundrias nos pulmes e caixa torcica. Estas alteraes associadas levam, em longo prazo, a modicao dos centros respiratrios e, consequentemente do volume corrente e das demais variveis do padro respiratrio
(29-31)

. Estas modicaes

determinam uma diminuio da mecnica ventilatria ocasionando uma hipoventilao alveolar, microatelectasias, reduo da complacncia pulmonar, reduo da mobilidade de caixa torcica e limitao da capacidade metablica do diafragma pela diminuio do tempo de relaxamento durante o tempo expiratrio do ciclo ventilatrio(32,33). O comprometimento do padro respiratrio combinado com a fraqueza muscular respiratria leva a alteraes nos gases arteriais determinando o desenvolvimento da insucincia respiratria que normalmente precedida de pneumonias por incapacidade de expectorao determinada pela fraqueza dos msculos expiratrios
(29,30)

. Outros problemas relatados na ELA

so a hipoventilao noturna e as apnias obstrutivas, que esto relacionadas fraqueza do msculo diafragma, fraqueza dos msculos acessrios, diminuio da sensibilidade hipxia e a hipercapnia que comprometem a ventilao alveolar noturna(34,35). Os msculos respiratrios em pacientes com ELA podem estar alterados mesmo sem alterao da funo pulmonar. Em muitos pacientes, os primeiros sinais de alterao dos msculos respiratrios so a hipoventilao alveolar noturna associada aos sintomas de fadiga geral, sonolncia diurna, cefaleia matinal, distrbios de humor entre outros(36). Alguns estudos foram publicados com o intudo de estabelecer a relao entre o grau de fraqueza muscular respiratria, a distribuio da fraqueza (diafragmtica versus fraqueza muscular global) e os volumes pulmonares. Os autores encontraram uma capacidade pulmonar total (CPT) normal, um elevado

Ter Man. 2011; 9(43):297-303

300

Esclerose Lateral Amiotrca (ELA) e msculos respiratrios.

perda da funo motora em comparao com grupos de ratos sedentrios(38). Apesar dos efeitos sinrgicos desta associao, de forma isolada tanto o exerccio aerbico como o IGF-1 resultaram tambm serem neuroprotetores em relao morte neuronal. Outros estudos corroboram com estes resultados demonstrando um aumento na sobrevida do modelo animal de ELA quando submetido aos exerccios aerbicos(41,42). Clinicamente trs estudos mostraram melhoras nos pacientes submetidos a treinamento moderado de fora ou treinamento aerbico. Todos os estudos mostraram uma diminuio do declnio da perda de fora com respostas de atenuao do declnio que se iniciaram signicativamente no terceiro ms (treinamento aerbico)
(44)

mostrou-se ser eciente em aumentar a rea de seco transversa das bras e gerao de fora com claro aumento nas protenas contrteis(52-56). Clinicamente, o TMR mostrou-se eciente em aumentar a fora e a resistncia dos grupos musculares em diversas patologias como na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC)
(57,58)

, na asma(59,60), insucincia cardaca crnica(61,62),

nas obstrues de vias areas superiores por paralisia de cordas vocais como a disfuno paradoxal de cordas vocais(63,64), no desmame de pacientes em ventilao mecnica com insucesso(65,66), em leses medulares altas e baixas(67-72), na Esclerose Mltipla(73), Distroa Muscular de Duchenne(74-77), na Miastenia Gravis(78) e Distroa muscular miotnica(79), entre outras doenas. Recentemente, Cheah BC et al., em 2009, em um estudo controlado, randomizado e duplo-cego, realizou o treinamento muscular inspiratrio (TMI) em 9 pacientes com diagnostico de ELA, durante 12 semanas, utilizando um grupo controle. Foi observado um aumento na fora muscular inspiratria em ambos os grupos, com uma melhora no signicativa de 6,1% no grupo treinamento comparado ao controle. Entretanto, o ganho foi parcialmente revertido aps a cessao do treinamento, reavaliado aps 8 semanas de seguimento. Mesmo com uma amostra pequena e resultados to escassos, os autores sugerem que durante o perodo de treinamento, o paciente com ELA puderam beneciar-se reduzindo o declnio da sua funo respiratria(80). Portanto, existem fortes indcios que o TMR pode beneciar os pacientes com ELA. Ainda que no haja alterao da funo pulmonar, indcios cientcos mostram que os msculos respiratrios j esto acometidos ou em processo de perda de capacidade contrtil devido a perda de neurnios motores respiratrios. Entretanto, existem alguns pontos que no foram estabelecidos como quando iniciar o treinamento, a frequncia de realizao, a durao e a intensidade a ser utilizada durante treinamento. CONCLUSO O TMR (TMI e TME) considerado um como opo teraputica potencial da Fisioterapia Respiratria no tratamento da ELA como o objetivo de aumentar e/ou manter da fora dos msculos respiratrios. Estes possveis benefcios podero ser estabelecidos atravs do conhecimento da resposta de parmetros especcos como a segurana, intensidade, freqncia, durao e modalidade de treinamento a ser adotado.

, no sexto ms (treinamento aerbico)


(46)

(45)

ao dcimo segundo ms (treinamento a fora)

O primeiro estudo sobre Treinamento dos Msculos Respiratrios (TMR) na ELA foi publicado por Gross & Meiner (1993)(47), que avaliou os efeitos do treinamento dos msculos respiratrios em seis pacientes com ELA em uma mostra variada de doenas neuromusculares. Existem indcios que o TMR pode beneciar esses pacientes atuando com um fator neuroprotetor da morte neuronal estimulando a plasticidade neuronal e muscular. Por se tratar de um estudo no controlado, devemos ser restritos na interpretao dos resultados levando em considerao outros aspectos da metodologia como a utilizao para o TMR de uma vlvula de treinamento a resistncia por orifcios, que depende do uxo para ser eciente. Apesar das restries metodolgicas os resultados do TMR de duas sesses dirias de 15 minutos durante trs meses foram bastante interessantes. Foram encontrados resultados signicativos em relao ao pico de uxo (preditor de ecincia de tosse)(48), ventilao voluntria mxima (indicador de resistncia e trabalho respiratrio)(49) e presses respiratrias (indicador de fora msculos inspiratrios e expiratrios)(50). As mudanas estruturais, funcionais e metablicas dos msculos respiratrios em resposta ao treinamento se assemelham muito s observadas em msculos esquelticos perifricos apesar das particularidades principalmente do diafragma caracterizado por contrair-se aproximadamente 45% do tempo durante toda vida de um indivduo(51). A plasticidade da unidade motora, responsvel pelas mudanas funcionais, estruturais e metablicas do msculo diafragma, ocorre em cada componente do sistema neuromuscular como os neurnios motores, a juno neuromuscular e as bras musculares. O TMR atravs da aplicao de cargas resistivas

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Caroscio JT, Mulvihill MN, Sterling R, Abrams B. Amyotrophic lateral sclerosis: Its natural history. Neurol Clin 1987;5:18.

Ter Man. 2011; 9(43):297-303

Vanessa R. Resqueti, Palomma R. S. Arajo, Mario E. D. Junior, Guilherme A. F. Fregonezi.

301

2. 3. 4. 5.

Murray B. Natural history and prognosis in amyotrophic lateral sclerosis. In: Mitsumoto H, Przedborski S, Gordon P, eds. Amyotrophic Lateral Sclerosis. New York, NY: Taylor & Francis; 2006:227-255. Hirtz D, Thurman DJ, Gwinn-Hardy K, Mohamed M, Chaudhuri AR, Zalutsky R. How common are the common neurologic disorders. Neurology 2007:68;326-37. Mulder DW, Kurland LT, Offord KP, Beard CM. Familial adult motor neuron disease: amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 1986;36:511517. Rosen DR, Siddique T, Patterson D, Figlewicz DA, Sapp P, Hentati A, Donaldson D, Goto J, ORegan JP, Deng HX, et al. Mutations in Cu/Zn superoxide dismutase gene are associated with familial amyotrophic lateral sclerosis. Nature1993; 362: 5962.

6. 7. 8. 9.

Cleveland DW, Rothstein JD. From Charcot to Lou Gehrig: deciphering selective motor neuron death in ALS. Nature Reviews Neuroscience 2001;2:806819. Charcot M.Sclrose des cordons lateraux de la moelle pinire, chez une femme hystrique, atteinte de contracture permanente des quatre membres. Union Medicale 1865;25:451472. Cruveilhier J. Sur la paralysie musclaire progressive atrophique. Arch Gen Med 1853; 91:561603. Charcot M. De la sclerose laterle amyotrophique. Progrs Medicale 1874;2:325340:341356:453485. ritts Neurology. 11th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:861-870.

10. Rowland LP, Mitsumoto H, De Vivo D. Hereditary and acquired motor neuron diseases. In: Rowland LP, ed. Mer11. Mitchell JD, Borasio GD. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2007;369: 203141. 12. Gordon PH, Cheng B, Katz IB, Pinto M, Hays AP, Mitsumoto H, Rowland LP. The natural history of primary lateral sclerosis. Neurology 2006;66:64753. 13. Haverkamp LJ, Appel V, Appel SH. Natural history of amyotrophic lateral sclerosis in a database population: validation of a scoring system and a model for survival prediction. Brain 1995; 118: 70719. 14. Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL; World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord. 2000 Dec;1(5):293-9. 15. Mitchell JD. Heavy metals and trace elements in amyotrophic lateral sclerosis. Neurol Clin 1987;5:4360. 16. Armon C. An evidence-based medicine approach to the evaluation of the role of exogenous risk factors in sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology 2003; 22:21728. 17. Nagai M, Re DB, Nagata T, Chalazonitis A, Jessell TM, Wichterle H, Przedborski S. Astrocytes expressing ALSlinked mutated SOD1 release factors selectively toxic to motor neurons. Nat Neurosci. 2007;10:615-622. 18. Bruijn LI, Miller TM, Cleveland DW. Unraveling the mechanisms involved in motor neuron degeneration in ALS. Annu Rev Neurosci. 2004;27:723-749. 19. Pasinelli P, Brown RH. Molecular biology of amyotrophic lateral sclerosis: insights from genetics. Nat Rev Neurosci. 2006;7:710-723. 20. Rowland LP, Schneider NA. Amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med. 2001;344:1688-1700. 21. Wood JD, Beaujeux TP, Shaw PJ. Protein aggregation in motor neurone disorders. Neuropathol Appl Neurobiol. 2003;29:529-545. 22. Traynor BJ, Zhang H, Shefner JM, Schoenfeld D, Cudkowicz ME; NEALS Consortium. Functional outcome measures as clinical trial endpoints in ALS. Neurology 2004;63:19335. 23. Caroscio JT, Mulvihill MN, Sterling R, Abrams B. Amyotrophic lateral sclerosis: its natural history. Neurol Clin 1987;5:18. 24. Kleopa KA, Sherman M, Neal B, Romano GJ, Heiman-Patterson T. Bipap improves survival and rate of pulmonary function decline in patients with ALS. J Neurol Sci 1999;164:828. 25. Haverkamp LJ, Appel V, Appel SH. Natural history of amyotrophic lateral sclerosis in a database population. Validation of a scoring system and a model for survival prediction. Brain 1995;118:70719. 26. Similowski T, Attali V, Bensimon G, Salachas F, Mehiri S, Arnulf I, Lacomblez L, Zelter M, Meininger V, Derenne JP. Diaphragmatic dysfunction and dyspnea in amyotrophic lateral sclerosis. Eur Respir J 2000;15:3327. 27. Traynor BJ, Zhang H, Shefner JM, Schoenfeld D, Cudkowicz ME; NEALS Consortium. Functional outcome measures as clinical trial endpoints in ALS. Neurology 2004;63:19335. 28. Boe SG, Stashuk DW, Doherty TJ.Motor unit number estimates and quantitative motor unit analysis in healthy subjects and patients with amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve. 2007 ;36:62-70. 29. De Troyer A, and. Estenne M. The respiratory system in neuromuscular disorders. In C. Roussos, editor. Lung Biology in Health and Disease, Vol. 85. The Thorax, Part C: Disease. Marcel Dekker, New York. 1995; 2177-2212. 30. Noah Lechtzin. Respiratory Effects of Amyotrophic Lateral Sclerosis: Problems and Solutions. Respir Care 2006;51:871 881.

Ter Man. 2011; 9(43):297-303

302

Esclerose Lateral Amiotrca (ELA) e msculos respiratrios.

31. Bach JR. Pathophysiology of paralytic-restrictive pulmonary syndromes. In: Pulmonary Rehabilitation-Obstructive and Paralytic Conditions. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 1996, p. 275283. 32. Hu, F., A. Comtois, and A. E. Grassino. Optimal diaphragmatic blood perfusion. J. Appl. Physiol. 1992; 72:149157. 33. Celli BR. Clinical and physiologic evaluation of respiratory muscle function. Clin Chest Med 1989;10:199-214. 34. Chio A, Benzi G, Dossena M, Mutani R, Mora G . Severely increased risk of amyotrophic lateral sclerosis among Italian professional football players. Brain 2005;128:472476. 35. Scarmeas N, Shih T, Stern Y, Ottman R, Rowland L P. Premorbid weight, body mass, and varsity athletics in ALS. Neurology 2002; 59:773775. 36. Armon C. Sports and trauma in amyotrophic lateral sclerosis revisited. Journal of the Neurological Sciences 2007;262: 4553. 37. Qureshi M M, Hayden, D, Urbinelli L, et al. Analysis of factors that modify susceptibility and rate of progression in amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Amyotrophic Lateral Sclerosis 2006 7:173182. 38. Longstreth, W T, McGuire, V, Koepsell T D, Wang Y, van Belle G. Risk of amyotrophic lateral sclerosis and history of physical activity: a population-based case-control study. Archives of Neurology 1998; 55:201206. 39. Kaspar, B K, Frost, L M, Christian L, Umapathi P, Gage FH. Synergy of insulin-like growth factor-1 and exercise in amyotrophic lateral sclerosis. Annals of Neurology 2005;57: 649655. 40. Kaspar BK, Llado J, Sherkat N, Rothstein JD, Gage F H. Retrograde viral delivery of IGF-1 prolongs survival in a mouse ALS model. Science 2003; 301:839842. 41. Kirkinezos IG, Hernandez D, Bradley WG, Moraes CT. Regular exercise is benecial to a mouse model of amyotrophic lateral sclerosis. Annals of Neurology 2003;53: 804807. 42. Veldink JH, Bar, PR, Joosten EA, Otten M, Wokke JH, van den Berg L H. Sexual differences in onset of disease and response to exercise in a transgenic model of ALS. Neuromuscular Disorders 2003:13:737743. 43. Grondard C, Biondi O, Armand AS, Lcolle S, Della Gaspera B, Pariset C, Li H, Gallien CL, Vidal PP, Chanoine C, Charbonnier F. Regular exercise prolongs survival in a type 2 spinal muscular atrophy model mouse. Journal of Neuroscience 2005;25:76157622. 44. Drory VE, Goltsman E, Reznik JG, Mosek A, Korczyn AD. The value of muscle exercise in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Journal of the Neurological Sciences 001;191:133137. 45. Pinto AC, Alves M, Nogueira A, Evangelista T, Carvalho J, Coelho A, de Carvalho M, Sales-Lus ML. Can amyotrophic lateral sclerosis patients with respiratory insufciency exercise? J. Neurological Sciences 1999;169: 6975. 46. Bello-Haas VD, Florence JM, Kloos AD, Scheirbecker J, Lopate G, Hayes SM, Pioro EP, Mitsumoto H. A randomized controlled trial of resistance exercise in individuals with ALS. Neurology 2007;68:20032007. 47. Gross D, Meiner Z. The effect of ventilatory muscle training on respiratory function and capacity in ambulatory and bed-ridden patients with neuromuscular disease. Monaldi Arch Chest Dis. 1993;48:322-6 48. Gruzman A, Wood WL, Alpert E, Prasad MD, Miller RG, Rothstein JD, Bowser R, Hamilton R, Wood TD, Cleveland DW, Lingappa VR, Liu J. Common molecular signature in SOD1 for both sporadic and familial amyotrophic lateral sclerosis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 2007;104:1252412529. 49. Lanini B, Masolini M, Bianchi R, Binazzi B, Romagnoli I, Gigliotti F, Scano G. Chest wall kinematics during voluntary cough in neuromuscular patients. Respir Physiol Neurobiol. 2008;161:62-8. 50. Milic-Emili, Joseph, and Marcello M. Orzalesi. Mechanical work of breathing during maximal voluntary ventilation. J. Appl. Physiol. 1998;85:254258. 51. ATS/ERS. Joint statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:518624. 52. Mantilla CB, Sieck GC. Invited Review: Mechanisms underlying motor unit plasticity in the respiratory system. J Appl Physiol 2003;94:12301241. 53. Rowley KL, Mantilla CB, Sieck GC. Respiratory muscle plasticity. Respiratory Physiology & Neurobiology2005;147:235 251. 54. Gea J, Hamid, Q, Czaika G, Zhu E, Mohan-Ram V, Goldspink G, Grassino A. Expression of myosin heavy-chain isoformas in the espiratory muscles following inspiratory resistive breathing. Am. J. Respir. Crit. Care Med 2000;161:12741278. 55. Prezant DJ, Aldrich TK, Richner B, Gentry E, Valentine DE, Nagashima H, Cahill J. Effects of long-term continuous respiratory resistive loading on rat diaphragm function and structure. J. Appl. Physiol. 1993;74:12121219. 56. Rollier H, Bisschop A, Gayan-Ramirez G, Gosselink R, Decramer M. Low load inspiratory muscle training increases diaphragmatic ber dimensions in rats. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;157: 833839. 57. Geddes EL, Reid WD, Crowe J, Obrian K, Brooks D. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review. Respir Med 2005;99:1440-1458.

Ter Man. 2011; 9(43):297-303

Vanessa R. Resqueti, Palomma R. S. Arajo, Mario E. D. Junior, Guilherme A. F. Fregonezi.

303

58. Crisafulli E, Costi S, Fabbri LM, Clini EM. Respiratory muscles training in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007;2:19-25. 59. Weiner P, Magadle R, Massarwa F, Beckerman M, Berar-Yanay N. Inuence of gender and inspiratory muscle training on the perception of dyspnea in patients with asthma. Chest. 2002; 122: 197-201. 60. Weiner P, Berar-Yanay N, Daviddovich A, Magalde R, Weiner M. Specic inspiratory muscle training in patients with mild asthma with high consumption of inhaled 2 agonists. Chest 2000; 117: 722-727. 61. Chiappa GR, Roseguini BT, Vieira PJ, Alves CN, Tavares A, Winkelmann ER, Ferlin EL, Stein R, Ribeiro JP. Inspiratory muscle training improves blood ow to resting and exercising limbs in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1663-71. 62. DallAgo P, Chiappa GR, Guths H, Stein R, Ribeiro JP. Inspiratory muscle training in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness: a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2006;47:757-63. 63. Ruddy BH, Davenport P, Baylor J, Lehman J, Baker S, Sapienza C. Inspiratory muscle strength training with behavioral therapy in a case of a rower with presumed exercise-induced paradoxical vocal-fold dysfunction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68:1327-32 64. Baker SE, Sapienza CM, Martin D, Davenport S, Hoffman-Ruddy B, Woodson G. Inspiratory pressure threshold training for upper airway limitation: a case of bilateral abductor vocal fold paralysis. J Voice. 2003;17: 384-94. 65. Martin AD, Davenport PD, Franceschi AC, Harman E. Use of inspiratory muscle strength training to facilitate ventilator weaning: A serial of 10 consecutive patients. Chest 2002;122: 192-196. 66. Sprague SS, Hopkins PD. Use of inspiratory strength training to wean six patients who were ventilator-dependent. Physical Therapy 2003; 83: 171-181. 67. Derrickson J, Ciesla N, Simpson N, Imle PC. A comparison of two breathing exercise programs for patients with quadriplegia. Phys Ther 1992;72: 763-769. 68. Rutchik A, weissman AR, Almenoff PL, Spungen AM, Bauman WA, Grimm DR. Resistive inspiratory musclre training in subjects with chronic cervical spinal cord injury. Arch Phy Med Rehabil 1998; 79: 293-297. 69. Uijl SG, Houtman S, Folgereing HT, Hopman MT. Training of the respiratory muscles training in individuals with tetraplegia. Spinal Cord. 1999;37: 575-579 70. Lin KH, Chuang CC, Wu HD, Chang CW, Kou YR. Abdominal weight and inspiratory resistance: their immediate effects on inspiratory muscle functions during maximal voluntary breathing in chronic tetraplegic patients. Arch Phy Med Rehabil 1999;80: 741-745. 71. Wang TG, Wang YH, Tang FT, Lin KH, Lein IN. Resistive inspiratory muscle training in sleep-disorder breathing of traumatic tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 491-496. 72. Gutierrez CJ, Harrow J, Haines F. Using ans evidence-based protocol to guide rehabilitation ad weaning of ventilator-dependent cervical spinal cord injury patients. J Rehabil Res Dev 2003; 40:99-110. 73. Klefbeck B, Hamrah Nedjad J. Effect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:994-999. 74. Wanke TII, Toi K, Merkle M, Formanek D, Lahrmann H, Zwick H. Inspiratory muscle training in patients with Duchenne muscular dystrophy. Chest 1994:105:475-482. 75. Estrup C Lyager S, Noeraa N, Olsen C. Effect of respiratory muscle training in patients with neuromuscular disease and in normals. Respiration 1986;50:36-43. 76. Winkler G, Zifko U, Nader A, Frank W, Zwick H, Toi K, Wanke T. Dose-dependent effects of inspiratory muscle training in neuromuscular disorders. Muscle Nerve 2000;23:1257-1260. 77. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toi K, Kurz H, Zwick H.2Years Experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders. Chest 2001;120:765-769. 78. Fregonezi GA, Resqueti VR, Guell R, Pradas J, Casan P. Effects of 8-week, interval-based inspiratory muscle training and breathing retraining in patients with generalized myasthenia gravis. Chest 2005;128:1524-1530. 79. Freitas Fregonezi GA, Resqueti VR, Casan P. Domiciliary respiratory muscle training in myotonic dystrophy. Arch Bronconeumol. 2006;42:605-7. 80. Cheah BC, Boland RA, Brodaty NE et al. Amyotroph Lateral Scler. 2009;28:1-9.

Ter Man. 2011; 9(43):297-303

304

Artigo de Reviso

Leses musculoesquelticas no ballet: reviso sistemtica.


Musculoskeletal injuries in ballet: systematic review.
Talmai Ferreira Roberti Fernandes(1), Luiz Carlos Hespanhol Junior(2), Alexandre Dias Lopes(3). Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo UNICID, So Paulo, SP, Brasil Resumo Introduo: Os bailarinos, uma mistura de artistas e atletas, so muito exigidos quanto tcnica, o preparo fsico e a sensibilidade artstica. Consequentemente sofrem uma srie de leses agudas ou crnicas, principalmente leses musculoesquelticas. Objetivo: Fazer uma reviso da literatura sobre as principais leses relacionadas prtica do ballet. Mtodo: A pesquisa feita nos bancos de dados MEDLINE e LILACS utilizando as palavras-chaves ballet AND injuries, ballet AND rehabilitation, dance AND injuries e dance AND rehabilitation. Resultados: Foram encontrados 7 artigos que avaliaram a incidncia de fraturas por estresse, sinovite traumtica, reao ssea de estresse, ruptura longitudinal parcial do tendo do FLH, tenossinovite isolada, subluxao subtalar, leses agudas e crnicas dos isquiotibiais, alm das entorses de tornozelo, tendinopatia de calcneo, leso de tibial posterior e bulares, leses no quadril e joelho, e fraturas por estresse. As leses do p e tornozelo, assim como as entorses em inverso podem ser consideradas as mais frequentes entre os bailarinos. Outra leso muito comum e que existe quase exclusivamente nesse grupo de pessoas a tendinopatia do msculo exor longo do hlus. Concluso: As leses encontradas no ballet classicadas como agudas podem ocorrer em qualquer regio do corpo, devido variedade de movimentos que essa modalidade apresenta. J as leses causadas por sobrecarga acometem principalmente os membros inferiores, pois eles so as partes do corpo mais exigidas em todos os estilos de dana. De todas as leses, as que mais acometem os bailarinos sejam eles prossionais ou estudantes, so as que envolvem o tornozelo e os ps, em especial as entorses de tornozelo e as tendinopatias. Palavras-chaves: Dana, sistema musculoesqueltico, traumatismos em atletas. Abstract Introduction: The dancers, a mix of artists and athletes, are very required on the technical, physical tness and artistic sensibility. Consequently they have a series of acute or chronic injury, mainly musculoskeletal injuries. Objective: To summarize the literature that focused on major injuries related to the practice of ballet. Method: A survey in MEDLINE and LILACS database using the keywords ballet AND injuries, ballet AND rehabilitation, dance AND injuries e dance AND rehabilitation. Results: We found seven articles that show the incidence of stress fractures, traumatic synovitis, bone stress reaction, partial longitudinal rupture of the FHL tendon, tenosynovitis isolated, subtalar subluxation, acute and chronic hamstrings injuries, beyond ankle sprains, Achilles tendinopathy, posterior tibial and bular injury, hip and knee injuries, and stress fractures. The foot and ankle injuries, as well as inversion sprains, may be considered the most common injury among dancers. Another very common injury that exists almost exclusively in this group of people is the exor hallucis longus tendinopathy. Conclusion: The acute injuries found in the ballet can occur in any body localization due the variety of movements that this modality presents. However the overuse injuries affect mainly the lower limbs, because they are the most required body site for all dance styles. Of all the injuries, the most affecting professional or student dancers, are those that involve the ankle and foot, especially ankle sprains and tendinopathy. Keywords: Dance, musculoskeletal system, athletic injuries.

Artigo recebido em 8 de outubro de 2010 e aceito em 15 maro de 2011. 1. Fisioterapeuta da Company Ballet So Paulo, So Paulo, Brasil 2. Aluno do Programa de Mestrado da Universidade Cidade de So Paulo UNICID So Paulo, So Paulo, Brasil 3. Professor do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo UNICID So Paulo, So Paulo, Brasil Endereo para correspondncia: Company Ballet Servio de Fisioterapia Rua Bela Vista, 217 Cj. 161 So Bernardo do Campo So Paulo. Tel.: (11) 5055-7666. E-mail: talmai_fernandes@yahoo.com.br

Ter Man. 2011; 9(43):304-310

Talmai Ferreira Roberti Fernandes, Luiz Carlos Hespanhol Junior, Alexandre Dias Lopes.

305

INTRODUO Os bailarinos so uma mistura de artistas e atletas e, portanto so muito exigidos quanto tcnica, o preparo fsico e a sensibilidade artstica, sofrendo algumas presses psicolgicas tambm. A prtica da dana pode ser caracterizada como exerccio intermitente com perodos de curta durao. Essa atividade artstica e atltica envolve trabalhos estticos e dinmicos de pequenos e grandes grupos musculares. Sendo assim, preparar-se para uma carreira na dana envolve grande risco de leses fsicas(1). Dentre os fatores causais para todas essas leses podemos citar as estruturas anatmicas, hereditariedade, regime de treinamento, disciplina, tcnica inadequada, superfcie do solo, idade, IMC (ndice de massa corprea), nutrio, desequilbrios musculares e ciclo menstrual. Segundo Byhring e Bo2, 61% dos bailarinos do Norwegian National Ballet acreditam que fatores relacionados ao programa de treinamento, aumentam o risco de leses. Alm de todos esses fatores alguns bailarinos armam que o mtodo tradicional do ballet no suciente para preparar os prossionais para a dana moderna. Dentro dos fatores considerados ambientais, foram destacados quatro pelos bailarinos dessa mesma companhia: espao, condio do solo, temperatura e ventilao. A falta de espao para os ensaios em grupo ou individual, no palco ou na sala de aula, foi criticada como sendo um problema. A falta de equipamentos para o treinamento individual tambm. A m ventilao, a temperatura e o cho duro e escorregadio, tanto nos estdios de dana como nos palcos, tambm foram fatores mencionados como riscos para desencadearem leses. Por causa dessa variedade de fatores, alguns bailarinos apresentam um risco maior de sofrer uma leso do que outros. Por exemplo, em uma companhia de ballet houve um grupo de bailarinos que apresentaram 6,7 leses em mdia, enquanto os outros bailarinos da mesma companhia apresentaram apenas 1,86 leses em mdia . Em
3

mances ou at mesmo de temporadas inteiras, e ento muitas vezes esses atletas no procuram o tratamento adequado, convivendo constantemente com dores provenientes de leses musculoesquelticas. As leses so os mais frequentes no ballet clssico que no moderno. Os bailarinos apresentam prevalncia alta de dores e queixas no sistema musculoesqueltico relacionadas ao trabalho realizado por esses prossionais(1). As taxas de leses em companhias de ballet clssico variam de 67% a 95%(4-9). As leses por sobrecarga esto entre as mais freqentes com 67% de todas as leses(3). O ballet clssico a modalidade da dana que necessita um preparo mais formal e intenso, exigindo uma demanda funcional muito grande sobre o sistema musculoesqueltico dos bailarinos. Estudos epidemiolgicos sobre bailarinos mostram que 90% dos prossionais e 63% dos estudantes de dana j tiveram alguma leso. Em outro estudo, consta que 100% dos bailarinos aposentados j tiveram ao menos uma leso decorrente da prosso(10). As leses musculoesquelticas so muito comuns em bailarinos, com uma incidncia maior nos membros inferiores, com cerca de 90%, e na coluna com aproximadamente 20%(11). As decincias encontradas nas tcnicas de ensino esto entre as causas mais comuns dessas leses. Outra importante causa citada em muitos estudos(10,11) o en dehors conseguido de maneira inadequada, ou seja, com rotaes excessivas do joelho, tbia e ps. Um en dehors, que nada mais do que a rotao externa dos membros inferiores, envolvendo quadril, joelhos e tornozelos, seguro e correto, segundo Coplan(10), deveria ser realizado no limite da rotao externa passiva do quadril. Os calados utilizados para danar, como as sapatilhas de ponta, tambm podem ser responsveis por aumentar o risco de leses nos membros inferiores. Tornozelo e p so as regies do corpo mais acometidas nos bailarinos. Segundo Mntrey e Fritschy(12), essas representam 25% de todas as leses presentes nos bailarinos, compostas principalmente pelas entorses de tornozelo, leses ligamentares e fraturas. Segundo Stretanski e Weber(13), a entorse em inverso, com consequente leso do complexo ligamentar lateral do tornozelo, a mais comum em todas as leses na dana. Em outros estudos(13,14) as leses como a tendinopatia do exor longo do hlux, fraturas por estresse dos metatarsais, em especial a do quinto metatarso (fratura dos bailarinos), tendinite patelar, doena de osgood-schlater, sndromes do pinamento anterior e posterior do tornozelo, tendinopatia de calcneo, subluxao do cubide e problemas no quadril esto entre as principais leses em bailarinos. Alm dessas leses, podemos citar as tendinopatias do tibial posterior e dos bulares, hlux valgo, osteoartrite do primeiro metatarso (hlux rgido), espondillise, espondilolistese, alm de leses na regio das

certos nveis prossionais, os bailarinos vo para turns por perodos prolongados, sem descansarem adequadamente, com nutrio pobre e prejudicada e ainda se apresentam com leses musculoesquelticas, agudas e crnicas, parcialmente curadas apenas. Toda essa exigncia, em conjunto com os fatores de risco, leva os bailarinos a um treino intenso composto de aulas dirias com durao de sessenta a noventa minutos em mdia, ensaios e algumas atividades extracurriculares como outros estilos de dana e atividades atlticas(1). Sempre com o objetivo de atingirem a perfeio em cada performance nos palcos. Com essa agenda, esses prossionais e at mesmo os estudantes, acabam sofrendo uma srie de leses, sejam elas agudas ou crnicas (por sobrecarga). Soma-se a isso o fato de no poderem se ausentar dos ensaios por longos perodos para evitarem o risco de no participarem de perfor-

Ter Man. 2011; 9(43):304-310

306

Leses musculoesquelticas no ballet: reviso sistemtica.

costelas, principalmente as fraturas. Destacam-se a tendinopatia do exor longo do hlux (FLH) e a fratura dos bailarinos, que segundo Stretanski e Weber(13) tm sido descritas quase que exclusivamente no ballet clssico e em outros estilos de dana. A tendinopatia ou tendinose do FLH normalmente encontrada em conjunto com um dos trigonum sintomtico, que pode compor parcialmente a parede pstero-medial do tnel bro-sseo no tornozelo. Isso signica que esse os trigonum limita o espao disponvel para o tendo do FLH, dicultando sua funo e causando dor. A fratura dos bailarinos descrita como uma fratura em espiral da dise do quinto metatarso devido a uma queda em varo do tornozelo, a partir de uma posio na ponta ou na meia ponta(13). Outra leso extremamente importante quando se fala em dana a tendinopatia do tendo calcneo. Por ser um tendo de grande importncia na prtica esportiva quando se fala em alongamento, elevao (subir na meia ponta em um relev, por exemplo), amortecimento nas aterrissagens dos saltos e en dehors, ele acaba sendo muito susceptvel a leses. Duas outras causas para isso podem ser atribudas ao trabalho constante em cho mais duro, imprprio para a dana, o que signica que no oferece amortecimento adequado aos movimentos dos bailarinos, como os saltos, e um trceps sural rgido, aumentando assim, o risco para alteraes musculoesquelticas(13,15). O objetivo desse estudo foi o de revisar a literatura sobre as principais leses relacionadas prtica do ballet.

MTODO Esse trabalho foi realizado a partir de uma reviso feita nos bancos de dados MEDLINE e LILACS. Foram utilizadas as palavras-chaves ballet AND injuries, ballet AND rehabilitation, dance AND injuries e dance AND rehabilitation. Em seguida esses artigos foram analisados, tabulados e discutidos quanto s leses que apresentam, os resultados e concluses obtidos em cada um, bem como o nmero de pacientes avaliados e/ou tratados em cada situao, para que assim fosse possvel extrair as principais leses que acometem os bailarinos e praticantes da dana clssica, moderna e/ou contempornea. RESULTADOS Foram encontradas informaes sobre as leses decorrentes da prtica da dana em sete artigos cientcos. Esses artigos foram selecionados a partir de uma pesquisa que encontrou no total 80 publicaes com as palavras-chaves utilizadas. Aps a leitura do resumo dos artigos, foram selecionados sete artigos. O restante dos artigos encontrados e no utilizados (73 artigos) abordavam outros aspectos da dana, como tratamentos medicamentosos, cirurgias especcas para algumas leses, gastos relacionados sade dos bailarinos (tratamentos, afastamentos), relatos de caso de afeces no comum entre bailarinos, ou outras leses no musculoesquelticas. A tabela 1 mostra de maneira resumida os principais achados de cada artigo utilizado nesse estudo.

Tabela 1. Descrio dos estudos encontrados. Referncia Harrington T, Crichton KJ, Anderson IF, (1993) Wiesler ER, Hunter DM, Martin DF, Curl WW, Hoen H, (1996) Sammarco GJ, Cooper PS, (1998) Mntrey J, Fritschy D, (1999) Askling C, Lund H, Saartok T, Thorstensson A, (2002) Byhring S, B K, (2002) Bronner S, Ojofeitimi S, Rose D, (2003) Populao 8 bailarinos (4 prossionais) (4 estudantes) Mtodo Acompanhamento prospectivo Principal(is) Leso(es) - Fratura por estresse - Sinovite reacional traumtica - Reao ssea de estresse - Entorses de tornozelo, Tendinopatias (Calcneo, Tibial Posterior e Fibulares). Concluso(es) Todas as bailarinas acompanhadas tiveram leso Bailarinos se machucaram mais. Membros inferiores so mais acometidos

101 bailarinos 47 danarinos

Anlise retrospectiva

13 bailarinas 13 no-bailarinos

Comparao de tratamento

- Leso do tendo do exor longo do hlux

Maior prevalncia da leso em bailarinos Grande incidncia de entorses de tornozelo associado a subluxao subtalar Sugere que o exerccio de exibilidade tem que ser feito com cautela Altas taxas de incidncia de leses em bailarinos O programa proposto foi ecaz para diminuir a incidncia das leses

60 bailarinos prossionais

Coorte prospectiva

- Subluxao da articulao subtalar

98 bailarinos estudantes

Anlise retrospectiva

- Leso muscular dos isquiotibiais durante o aquecimento

41 bailarinos

Coorte prospectiva

- Leses no p e tornozelo

42 bailarinos

Coorte retrospectiva/ prospectiva

- Leses ligamentares do tornozelo

Ter Man. 2011; 9(43):304-310

Talmai Ferreira Roberti Fernandes, Luiz Carlos Hespanhol Junior, Alexandre Dias Lopes.

307

Um estudo com oito bailarinas, sendo que quatro eram prossionais e quatro apenas estudantes da modalidade, foram encontradas como principais leses musculoesquelticas: fraturas por estresse, sinovite traumtica e reao ssea de estresse. Do total das bailarinas acompanhadas, quatro (50%) tiveram fratura por estresse, duas (25%) apresentaram sinovite traumtica e as outras duas (25%), reao ssea de estresse(16). Outro artigo que avaliou 26 pacientes com tenossinovite e suspeita de ruptura do tendo do exor longo do hlux, os pacientes foram divididos em dois grupos: 13 bailarinas clssicas, compondo o grupo I e 13 indivduos, (sendo cinco homens e oito mulheres) cujas leses no estavam envolvidas com a dana, compondo o grupo II. No grupo I, 71% dos pacientes apresentaram ruptura longitudinal parcial do tendo do exor longo do hlux e 21% tiveram tenossinovite isolada desse mesmo tendo. No grupo II, 30% tiveram ruptura longitudinal parcial do tendo do exor longo do hlux e 53% por cento tiveram apenas a tenossinovite isolada. J nesse estudo as bailarinas acometidas por leses do sistema musculoesqueltico no correspondem a 100% do grupo I(17). Aps avaliao de 60 bailarinos, realizado na companhia Ballet Bjart Lausanne, em Geneve, na Sua, conclui-se que 42% de todos esses bailarinos, sendo 15 mulheres e 10 homens, apresentaram subluxao da articulao subtalar(12). Aps o acompanhamento de 98 bailarinos-estudantes, sendo 76 mulheres e 22 homens do Ballet Academy in Stockholm, da cidade de Estocolmo na Sucia, os pesquisadores avaliaram a incidncia de leses agudas ou por sobrecarga na musculatura isquiotibial em bailarinos. Encontraram que 51% dos bailarinos apresentaram leso nos isquiotibiais, sendo que 66% foram leses agudas e 34% foram leses por sobrecarga. Das leses agudas, 88% foram provocadas por alongamento ativo, controlado e lento, causando leses mais proximais; 12% por movimentos fortes e enrgicos como os saltos grand jet, cheval e salto em segunda posio, causando leses mais distais(1). Acompanhando 101 estudantes de ballet clssico e 47 estudantes de dana moderna da North Carolina School of the Arts, localizada na Carolina do Norte, Estados Unidos da Amrica, foi possvel observar que a maioria das leses encontradas estavam localizada nos membros inferiores, como por exemplo, as entorses de tornozelo, tendinopatia do calcneo, tibial posterior e bulares, alm de leses no quadril, joelho e fraturas por estresse. Nessa escola 94% estudantes apresentaram alguma dessas leses em algum momento da carreira, sendo que 75% das leses foram as entorses ou estiramentos, e 71 foram casos de tendinopatias. A regio anatmica mais acometida foi o tornozelo, com 39% das leses, 18% acometeram a regio do joelho, 23% os

ps e 20% o quadril ou a coxa. Dos estudantes com leses 67% eram praticantes de ballet clssico(18). Nesse estudo foram avaliados 41 bailarinos, sendo 21 homens e 21 mulheres, da organizao de dana moderna Alvin Ailey, nos Estados Unidos da Amrica. Esses bailarinos foram analisados em relao a leses traumticas ou por sobrecarga nos membros inferiores. Como resultado, no se constatou diferena na incidncia de leses entre os gneros. A maioria das leses foi causada por sobrecarga, variando de 74% do total de leses no 1 ano, 10% no 5 ano de estudo. Os membros inferiores representaram 58% de todas as leses, sendo que 34% acometeram os ps e os tornozelos e 17% a coluna lombar e pelve. Aproximadamente 37% das leses ocorreram durante os ensaios e 54% das leses por trauma ocorreram durante as apresentaes(3). Com um estudo de coorte prospectivo realizado com 41 bailarinos, sendo 27 mulheres e 14 homens do The Norwegian National Ballet, situado na Noruega foram estudados foi possvel constatar que a maioria das leses acometeu tornozelo e p, acarretando principalmente as leses ligamentares. Houve 32% de leses consideradas agudas e 75% das leses ocorreram em tecidos moles. Apenas 16% das leses levaram os bailarinos a se ausentarem do trabalho. A maioria das leses presentes nessa companhia foi classicada como leve ou moderada(2). DISCUSSO Essa reviso se preocupou em abordar as principais leses msculoesquelticas que acometem as diversas regies do corpo de bailarinos. Dentre essas leses podemos enfatizar as da articulao o tornozelo, por ter se mostrado a mais freqente. Diversos estudos(2,3,13,14,18-20) apresentam o tornozelo e tambm o p como os locais mais frequentemente acometidos. Podem ser citadas leses como as entorses em inverso, subluxaes subtalar e do cuneiforme, tendinite do exor longo do hlux e fratura dos metatarsais, em especial a do 5 metatarsal, chamada de fratura de bailarinos, por Stretanski e Weber(13). Considerando a entorse de tornozelo como a mais comum leso traumtica entre bailarinos(20), no se pode esquecer que ela leva a um dcit proprioceptivo, instabilidade da articulao e muitas vezes a recorrncias. Leanderson et al.(20) concluiu que um controle postural prejudicado predispe os indivduos a entorses e leses ligamentares do tornozelo. Alm disso, o autor concluiu tambm que essa instabilidade postural em bailarinos lesionados progride durante o processo de cura. Ainda com relao s entorses de tornozelo importante destacar que elas podem ser causadas por uma fraqueza muscular associada a um equilbrio inadequado para manter o bailarino precisamente sobre a pelve enquanto dana. Nesses casos, a musculatura lateral e medial do tornozelo entra em fadiga du-

Ter Man. 2011; 9(43):304-310

308

Leses musculoesquelticas no ballet: reviso sistemtica.

rante uma posio em meia ponta e ento pode ocorrer uma inverso ou uma everso da articulao. A entorse em inverso alm de causar leso no complexo ligamentar lateral do tornozelo, pode provocar tambm estiramento dos bulares. J a entorse em everso compromete os ligamentos mediais e leses no tibial posterior, como as tendinites. importante ressaltar que, segundo Stretanski e Weber(13), a tendinite do exor longo do hlux tem sido descrita quase que exclusivamente no ballet clssico e comumente acompanhado por um ostrigonum sintomtico. Os sintomas costumam aparecer quando a bailarina est na meia-ponta ou nas pontas mesmo. As principais diculdades dessa atleta so os saltos, pli na quinta posio, os tendu e os relevs. Quando o tratamento conservador dessa patologia no gera bons resultados, o paciente pode optar pela cirurgia de retirada do tendo. Esse procedimento realizado em pacientes com tenossinovite estenosante isolada, segundo um estudo de Kolettis et al.(19). Depois da cirurgia, os pacientes realizaram sioterapia por nove semanas em mdia e todos puderam voltar a danar, em mdia, em cinco meses. Uma das causas relatadas como principal nesse tipo de tendinopatia o uso das sapatilhas de pontas, o que leva a um maior acometimento das mulheres quanto a essa leso. Num estudo de Mentrey e Fritschy(12) o tratamento da subluxao subtalar inicial assim que a leso ocorreu. Esse tratamento consiste em reduo da subluxao e a manuteno desse procedimento. Aps isso, foi feito diariamente ou at duas vezes por dia, sesses de sioterapia. Gelo, massagem para drenagem e ultra-som foram alguns dos recursos utilizados. Nas duas primeiras semanas os atletas caram restritos ao treinamento na piscina e treino proprioceptivo geral. Somente entre a terceira e quarta semanas foi iniciado o treino proprioceptivo especco em solo associado a movimentos da dana. Os bailarinos iniciaram esses exerccios nas pontas e nas meias pontas, com apoio na barra utilizada em aula. Muitas companhias de ballet nos EUA instituram servios mdicos e teraputicos em seus locais de aulas e ensaios para reduzir os impactos nanceiros e fsicos das leses nos bailarinos e na companhia. Por exemplo, em um perodo de cinco anos, uma companhia de ballet de setenta integrantes, teve um decrscimo na quantidade de leses anuais de noventa e quatro por cento para setenta e cinco por cento, e uma economia de um milho e duzentos mil dlares, aps tomar medidas como essas citadas(3). Nesse mesmo estudo de bronner et al.(3), percebeu-se uma menor incidncia de leses na organizao de dana moderna Alvin Ailey, aps um programa de intervenes. Esses resultados reetem diversos fatores. O risco para desenvolver leses na dana moderna menor do que o existente no ballet clssico. Isso ocorre

porque os bailarinos modernos podem danar de tnis, descalos, de salto alto ou qualquer outro tipo de calado, com exceo da sapatilha de ponta. Alm disso, a dana moderna engloba diversos estilos como o jazz, a dana africana dentre outras. Sendo assim, essas variedades provocam diferentes estresses sobre o aparelho locomotor, o que no ocorre na dana clssica. Outro fator importante a ser considerado o de que os bailarinos de companhias como a Alvin Ailey chegam a danar durante uma apresentao por trinta minutos ou mais, o que lhes confere um preparo aerbico diferente quando comparado aos bailarinos clssicos. Provavelmente esse treinamento cardiovascular, segundo Bronner et al.(3) exigido nas coreograas modernas diminui os problemas causados pela fadiga. Outras leses citadas nos estudos analisados foram as que acometem os joelhos, quadril e coluna. As leses agudas ou por trauma, so aquelas em cuja histria ocorreu um nico, repentino e violento trauma, como uma contuso, lacerao, entorse, deslocamento ou fratura(2). Leses crnicas ou por sobrecarga so aquelas em que houveram repetido microtraumas com efeitos cumulativos nos tecidos corporais(2). Tendinopatia de calcneo, sndromes do pinamento anterior e posterior de tornozelo, tendinopatia do tibial posterior e bulares, tendinite patelar, dor na regio anterior do tornozelo e bursite trocantrica so algumas das leses consideradas crnicas ou por sobrecarga. J as fraturas, sejam elas por estresse, por exemplo, no colo do fmur, ou por avulso, so consideradas leses agudas, por serem comumente decorrentes de traumas nicos. Embora as leses faam a parte da rotina de qualquer atleta, as decorrentes da prtica da dana poderiam ser minimizadas ou at mesmo prevenidas, se houvesse um trabalho mais consciente por parte dos coregrafos, diretores, ensaiadores e at mesmo dos prprios bailarinos. Com salas de aulas e palcos com mais espao, com um cho menos duro e menos escorregadio, essas melhores poderiam comear a acontecer. O cho menos rgido permitiria melhor absoro e amortecimento do impacto nas aterrisagens dos saltos, prevenindo algumas leses por sobrecarga. J um cho menos escorregadio evitaria quedas e consequentes leses traumticas. A falta de conhecimento da anatomia, biomecnica e siologia humana pelos coregrafos e ensaiadores faz com que se exija dos bailarinos exerccios inadequados e formas de realizao dos movimentos incoerentes com a caracterstica individual de cada um. Alm disso, os bailarinos so ensinados a aumentar sua exibilidade com alongamentos bruscos, a base de muita dor e sem nenhum preparo ou correo da postura durante o exerccio. Esses atletas tambm muitas vezes desconhecem todos esses conceitos relacionados ao corpo humano, e conseqentemente trabalham de forma inadequada e se auto-exigem de maneira exagerada, sempre em busca

Ter Man. 2011; 9(43):304-310

Talmai Ferreira Roberti Fernandes, Luiz Carlos Hespanhol Junior, Alexandre Dias Lopes.

309

da perfeio. Toda essa exigncia pode predispor os bailarinos a um maior nmero de leses, alm de no permitir que o corpo se adapte as mudanas e se recupere de possveis leses, o que torna os bailarinos susceptveis a recidivas. CONCLUSO Podemos concluir que as leses encontradas no ballet classicadas como agudas podem ocorrer em qual-

quer regio do corpo, devido variedade de movimentos que essa modalidade apresenta. J as leses causadas por sobrecarga acometem principalmente os membros inferiores, pois eles so as partes do corpo mais exigidas em todos os estilos de dana. De todas as leses, as que mais acometem os bailarinos sejam eles prossionais ou estudantes, so as que envolvem o tornozelo e os ps, em especial as entorses de tornozelo e as tendinopatias.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. Askling C, Lund H, Saartok T, Thorstensson A. Self-reported hamstring injuries in student-dancers. Scand J Med Sci Sports 2002;12(4):230-5. Byhring S, Bo K. Musculoskeletal injuries in the Norwegian National Ballet: a prospective cohort study. Scand J Med Sci Sports 2002;12(6):365-70. Bronner S, Ojofeitimi S, Rose D. Injuries in a modern dance company: effect of comprehensive management on injury incidence and time loss. Am J Sports Med 2003;31(3):365-73. Anderson R, Hanrahan SJ. Dancing in pain: pain appraisal and coping in dancers. J Dance Med Sci 2008;12(1):9-16. Gamboa JM, Roberts LA, Maring J, Fergus A. Injury patterns in elite preprofessional ballet dancers and the utility of screening programs to identify risk characteristics. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy 2008;38(3):126-36. 6. 7. 8. 9. Hodgkins CW, Kennedy JG, OLoughlin PF. Tendon injuries in dance. Clin Sports Med 2008;27(2):279-88. Prisk VR, OLoughlin PF, Kennedy JG. Forefoot injuries in dancers. Clin Sports Med 2008;27(2):305-20. Walls RJ, Brennan SA, Hodnett P, OByrne JM, Eustace SJ, Stephens MM. Overuse ankle injuries in professional Irish dancers. Foot Ankle Surg 2010;16(1):45-9. Leanderson C, Leanderson J, Wykman A, Strender LE, Johansson SE, Sundquist K. Musculoskeletal injuries in young ballet dancers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011. 10. Coplan JA. Ballet dancers turnout and its relationship to self-reported injury. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(11):579-84. 11. Toledo SD, Akuthota V, Drake DF, Nadler SF, Chou LH. Sports and performing arts medicine. 6. Issues relating to dancers. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(3 Suppl 1):S75-8. 12. Menetrey J, Fritschy D. Subtalar subluxation in ballet dancers. Am J Sports Med 1999;27(2):143-9. 13. Stretanski MF, Weber GJ. Medical and rehabilitation issues in classical ballet. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81(5):383-91. 14. Khan K, Brown J, Way S, Vass N, Crichton K, Alexander R, et al. Overuse injuries in classical ballet. Sports Med 1995;19(5):341-57. 15. Bertoni IG. O ballet e seu contexto terico. Programao didtica. 1 ed. So Paulo: Tanz do Brasil, 1992. 16. Harrington T, Crichton KJ, Anderson IF. Overuse ballet injury of the base of the second metatarsal. A diagnostic problem. Am J Sports Med 1993;21(4):591-8. 17. Sammarco GJ, Cooper PS. Flexor hallucis longus tendon injury in dancers and nondancers. Foot Ankle Int 1998;19(6):356-62. 18. Wiesler ER, Hunter DM, Martin DF, Curl WW, Hoen H. Ankle exibility and injury patterns in dancers. Am J Sports Med 1996;24(6):754-7. 19. Kolettis GJ, Micheli LJ, Klein JD. Release of the exor hallucis longus tendon in ballet dancers. J Bone Joint Surg Am 1996;78(9):1386-90. 20. Leanderson J, Eriksson E, Nilsson C, Wykman A. Proprioception in classical ballet dancers. A prospective study of the inuence of an ankle sprain on proprioception in the ankle joint. Am J Sports Med 1996;24(3):370-4.

Ter Man. 2011; 9(43):304-310

310

INSTRUES AOS AUTORES


A revista Terapia Manual ISSN 16775937 um peridico internacional especializado que trabalha atravs de peer review (reviso externa). publicado bimestralmente, divulgando contribuies cientcas originais nacionais e internacionais sobre temas relevantes para a rea da terapia manual, sioterapia, cincias da sade e reabilitao. As publicaes podem ser artigos originais, revises, atualizaes, comunicaes breves, relatos de caso e cartas ao editor. APRESENTAO E SUBMISSO DOS MANUSCRITOS Esta revista segue as normas propostas pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponvel em www.icmje.org e cuja traduo encontrase disponvel integralmente em Ter Man 2009;7(33):323-344. Os artigos podero ser submetidos em portugus, ingls, espanhol, italiano ou francs. Os manuscritos devero ser encaminhados via eletrnica, no formato Microsoft Word, obrigatoriamente atravs do e-mail editorial@revistaterapiamanual.com.br ou do site http:// www.revistaterapiamanual.com.br. Com o intuito de facilitar o processo de reviso, o texto dever ser digitado na fonte Verdana, tamanho 10, espao duplo em todas as partes do manuscrito, alinhamento justicado, mantendo as margens esquerda e superior de 3cm; direita e inferior de 2cm e numerao no canto superior direito desde a primeira pgina. O manuscrito deve ser estruturado na seguinte ordem, cada item em uma pgina: 1. Pgina de ttulo: Deve conter as seguintes informaes, consecutivamente, em uma mesma pgina: 1.a. Ttulo do artigo, sua verso em ingls (em itlico) e uma verso abreviada com at 40 caracteres (running head) a ser descrito na legenda das pginas impressas do manuscrito. Somente a primeira letra da sentena deve estar com letra maiscula, com exceo de siglas ou nomes prprios. 1.b. Nome do departamento e/ou instituio a qual o trabalho deve ser atribudo. 1.c. Nome completo e por extenso dos autores, consecutivamente e separados por vrgulas, com nmeros arbicos sobrescritos e entre parnteses. 1.d. Legenda para os autores, contendo sua descrio e as instituies as quais cada autor aliado por extenso, seguido da sigla, cidade, estado e pas (exemplo: 1 discente e bolsista de iniciao cientca do CNPq Universidade Nove de Julho UNINOVE, So Paulo, So Paulo, Brasil). 1.e. Endereo do autor correspondente, contendo nome, endereo, nmeros de fax, telefone e endereo eletrnico, a ser publicado caso o manuscrito seja aceito. 1.f. Declarao de conito de interesses e/ou fontes de suporte. de responsabilidade do autor correspondente manter contato com todos os outros autores para atualiz-los sobre o processo de submisso e para intercambiar possveis solicitaes como, por exemplo, envio e recebimento de documentos, entre outros. 2. Resumo: Deve mostrar o contexto do trabalho, contendo os objetivos, os procedimentos bsicos, resultados e concluses principais. As palavras-chave em portugus devem ser baseadas no DeCS (Descritores em Cincias da Sade), publicados pela BIREME e disponveis em http:// decs.bvs.br. O resumo deve estar estruturado da seguinte forma: Introduo / Objetivo / Mtodo / Resultados / Concluso, num mesmo pargrafo e deve conter, no mximo, 2300 caracteres (com espaos). 3. Abstract: Deve possuir o mesmo contedo do resumo e deve estar estruturado da mesma maneira: Introduction / Objective / Methods / Results / Conclusion. As palavras-chave em ingls (keywords) devem ser baseadas no MeSH (Medical Subject Headings) do Index Medicus, disponvel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/mbrowser.html. 4. Introduo: Deve conter somente a natureza do problema, sua signicncia, hiptese e/ou objetivo da pesquisa. 5. Mtodo: Deve conter somente as informaes sobre o protocolo utilizado, seleo e descrio dos participantes, informaes tcnicas e estatsticas. Toda pesquisa relacionada a seres humanos deve vir acompanhada do Certicado do Comit de tica em Pesquisa que a aprovou e do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, segundo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos, constantes da Resoluo do Conselho Nacional de Sade 196/96 e Declarao de Helsinky de 1975, revisada em 2000. Para os experimentos realizados com animais, consideram-se as diretrizes internacionais Pain, publicadas em: PAIN, 16:109-110, 1983 e a Lei n 11.794, de 08/10/2008, da Constituio Federal Brasileira , que estabelece procedimentos para o uso cientco de animais e cria o Conselho Nacional de Controle e Experimentao Animal (CONCEA) e as Comisses de tica no Uso de Animais (CEUAs). 6. Resultados: Devem ser apresentados numa sequncia lgica, com nmeros referentes s tabelas/guras em ordem de citao no texto, entre parnteses e em nmeros arbicos. Restringir o nmero de tabelas e/ou guras ao mnimo necessrio para explicar os argumentos da investigao. 7. Discusso: Deve enfatizar os aspectos mais novos e importantes do estudo, comparando-o a estudos prvios e explorando novas hipteses para pesquisas futuras. Ao longo do texto, evitar a meno a nomes de autores, dando sempre preferncia s citaes numricas. 8. Referncias: preconizada a citao de 20 a 30 referncias, sendo somente artigos originais atualizados. No texto, devem estar sobrescritas, entre parnteses e em nmeros arbicos, aparecendo antes da pontuao. Nas referncias, devem ser numeradas consecutivamente conforme so mencionadas no texto. Os ttulos dos peridicos devem estar abreviados de acordo com o redigido no documento do ICMJE (citado acima). Exemplo de citao: (...) o que explicaria a maior incidncia de DPOC entre os homens(19,23,30). (...) pelos efeitos da gravidade(2-4). Exemplo de formatao: Liposcki DB, Neto FR. Prevalncia de artrose, quedas e a relao com o equilbrio dos idosos. Ter Man. 2008;6(26):235-8. 9. Anexos: As tabelas e guras devem estar no mesmo documento, mas separadas da redao, cada uma em uma pgina, seguindo as respectivas chamadas no texto, contendo um breve ttulo escrito com fonte menor (8), em espao duplo no caso das tabelas, o ttulo deve aparecer acima da tabela, no caso das guras, o ttulo deve aparecer abaixo. Grcos e ilustraes devem ser chamados de guras. Em relao s tabelas, no utilizar linhas horizontais e verticais internas; em relao s ilustraes, devem estar em formato JPEG, com alta qualidade e, se houver pessoas, estas no devem ser identicadas. Alm disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas guras e tabelas devem ser denidas por extenso abaixo das mesmas. Todas as guras, tabelas e grcos devem ser enviados em preto e branco. A no observncia das instrues editoriais implicar na devoluo do manuscrito pela secretaria da revista para que os autores faam as correes pertinentes antes de submet-lo aos revisores. A revista reserva o direito de efetuar adaptaes gramaticais e de estilo. Os manuscritos encaminhados revista Terapia Manual que atenderem s normas para publicao de artigos sero enviados a dois revisores cientcos de reconhecida competncia na temtica abordada, os quais julgaro o valor cientco da contribuio. O anonimato ocorre durante todo o processo de julgamento (peer review). Os artigos que no apresentarem mrito cientco, que tenham erros signicativos de metodologia e que no coadunem com a poltica editorial da revista sero rejeitados diretamente pelo conselho editorial, no cabendo recurso. Os artigos recusados sero devolvidos aos autores e os que forem aceitos sero encaminhados publicao, aps o preenchimento e envio do formulrio de autoria da revista Terapia Manual por todos os autores para o e-mail editorial@revistaterapiamanual.com.br, de acordo com o estilo da revista Terapia Manual. Situaes no contempladas pelas Instrues aos Autores devero seguir as recomendaes contidas no documento supracitado ICMJE, cuja traduo encontrase disponvel integralmente na revista Terapia Manual 2009;7(33):323-344. Os autores so inteiramente responsveis por eventuais prejuzos a pessoas ou propriedades ligadas conabilidade de mtodos, produtos ou ideias expostas no material publicado.

Agenda de Eventos
27 Congresso Internacional de Educao Fsica FIEP 2012 Data: 14 a 18 de janeiro de 2012 Foz do Iguau - PR http://www.congressofiep.com Congresso Mundial de Ergonomia IEA 2012 Data 12 a 16 de fevereiro de 2012 Local Recife - Pernambuco http://www.iea2012.org VI Encontro Internacional de Fisioterapia DermatoFuncional Data 01 a 03 de maro de 2012 Local Belo Horizonte - MG http://dermatofuncional2012.com.br IV Congresso Brasileiro SOBRAFISA e I Congresso Fisioterapia USP Data: 30 a 1 abril de 2012. Local: Ribeiro Preto - So Paulo http://fisioterapia.blog.br V Congresso Internacional de Fisioterapia Manual de 2012 Data: 02 a 05 de maio de 2012 Local: Fortaleza - Ceara http://fisioterapiamanual.com.br 16 Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria de 2012 Data: 16 A 19 de maio de 2012 Local: Centro de Convenes Sulamrica Rio de Janeiro http://www.assobrafir.com.br XXXIII Congresso da SOCESP Data: 7 a 9 de junho de 2012 Local: Transamrica Expo Center - So Paulo http://www.socesp.org.br/ 8 Simpsio Internacional de Esterilizao e Controle de Infeco Hospitalar Data: de 26 a 28 de julho de 2012 Local: Palcio das Convenes do Anhembi So Paulo http://sobecc.org.br/ 6 Congresso Internacional de Fisioterapia de 2012 Data: 13 a 16 de setembro de 2012 Local: Natal - RN http://www.sbf.org.br II Cobrafimm 2012 - SP - Congresso de Terapia Manual 14 a 17 de novembro de 2012 Local: Centro de Convenes Rebouas So Paulo www.cobrafimm.com.br

www.revistaterapiamanual.com.br
Acesse e cadastre-se para receber a nossa newsletter

Livraria Terapia Manual


www.livrariaterapiamanual.com.br

Percia Judicial para Fisioterapeutas

Fisioterapia do Trabalho

Eu sei Eletroterapia...

Manual de utilizao da CIF em Sade Funcional

Reabilitao Prticas Inclusivas e Estratgias para a Ao

Uma Abordagem Multidisciplinar sobre P Diabtico

Tuina Medicina Manual Chinesa

Shen: Suas bases Filosficas e Biolgicas

Reequilbrio Somato Emocional (RSE)

Envelhecimento e Institucionalizao

Sade Integral Fisioterapia Corpo e Mente

Fototerapia Aspectos Clnicos da Reabilitao

Você também pode gostar