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C oleCIsteCtoMa
dardo MarIo jose CHIesa

tPICa y atPICa Por Va ConVenCIonal

juan daVId HIerro
Prof Adjunto de ciruga gastroenterolgica U.C.A., Bs. As. Jefe de la Unidad Ciruga del Hospital Fernndez, Bs. As. Prof Adjunto de ciruga gastroenterolgica U.C.A - Bs. As.

IntroduCCIn Escribir este captulo sobre la tcnica quirrgica de la colecistectoma convencional en la era de la tecnologa avanzada, y especificamente de la ciruga laparoscpica, parece retrotraernos a las dcadas anteriores a los noventa, y hablar sobre temas y controversias ya superadas. Sin embargo la tcnica quirrgica convencional est en plena vigencia y lo seguir estando por mucho tiempo ms. Uno de los problemas que se han presentado es sobre el aprendizaje de los nuevos cirujanos, los cuales comienzan aprendiendo la colecistectoma laparoscpica sin experiencia previa sobre la colecistectoma convencional. Es justamente este punto que le da importancia y jerarquiza a este captulo en el cual trataremos todos los detalles tcnicos, que las ltimas generaciones de cirujanos no lo han vivido. Cabe destacar que los autores pertenecen a generaciones que aprendimos la tcnica la colecistectoma convencional, y luego de una basta experiencia, comenzamos recin con la va laparoscpica en enero de 1991. Al comienzo a los nuevos cirujanos se le enseaba la tcnica convencional, y luego aprendan la laparoscpica. En la actualidad se acepta la enseanza de la laparoscpica desde el inicio. En este captulo se tratarn todos los detalles tcnicos de la colecistectoma convencional, su vas de acceso, sus diferentes tcnicas quirrgicas, diferentes situaciones especiales y sus posibilidades de resolucin. HIstorIa La primer colecistectoma con xito fue realizada por Carl LANGEBUCH en 1.882, y COURVOISIER en Suiza la practic por primera vez en 1.885. THIRIAR en Francia la realiz en 1.985, OHOGE en los EEUU. en 1.88710. IndICaCIones Colecistitis litisica aguda y crnica
CHIESA D e HIERRO J; Colecistectoma tpica y atpica por va convencional. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-447, pg. 1-9.
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Colecistitis alitisica Colecistitis gangrenosa Empiema vesicular crnico Tumores benignos de la vesicula biliar Adenocarcinoma primario de la vesicula biliar Vesicula en porcelana Conversin de procedimientos laparoscpicos. Indicaciones complementarias a otras cirugas, donde la persistencia de la vescula constituye riesgo de complicaciones de otras operaciones, por ejemplo en las resecciones hepticas, duodenopancreactectomas, etc. 1-9-10 ContraIndICaCIones Las referentes al mal estado general del paciente que contraindica una anestesia general, y que en la actualidad se resuelve con procedimientos mininvasivos, que escapan al desarrollo de este captulo9. tCnICa quIrrgICa Preparacin del Paciente Como toda anestesia general, debe tener un ayuno mnimo de seis horas, rasurado del abdomen, profilaxis antitetnica, lavado del abdomen con sustancias antispticas. Posicin del paciente en decbito dorsal , algunos cirujanos prefieren colocar un rollo debajo de la zona dorsal derecha con el objeto de superficializar la va biliar principal, y descender el ngulo heptico del colon, y los rganos inframesocolnicos. Sin embargo las molestias dorsles postoperatorias, que implica la hiperextensin dorsal en enfer mos aosos o con patologa de su columna, hace que no todos los cirujanos lo utilicen. Es aconsejable que la mesa operatoria sea radiolcidas y mvil para la exploracin radiolgica intraoperatoria. Vas de abordaje Las incisiones subcostales o verticales fueron motivo de fuertes controversias, y defendidas por las diferentes escue-

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las quirrgicas a favor de unas u otras, argumentando mejor exposicin de la zona operatoria, y estadsticas sobre eventraciones. Nuestra posicin es que el cirujano debe manejar y tener experiencia en todas las vas de abordaje independientemente de su preferencia, y que fundamentalmente la incisin elegida debe tener en cuenta el hbito fsico el paciente. Es necio insistir con una incisin subcostal en un ngulo cerrado que caracteriza a un paciente longilneo, y no hay duda que las incisiones verticales no dan una buena exposicin de la zona operatoria en un paciente pcnico con ngulo costal abierto. Una premisa vigente en varias dcadas dice: grandes incisiones para grandes cirujanos. Si bien literalmente este concepto ha sido superado, por los avances tecnolgicos como en la ciruga laparoscpica, sus fundamentos se mantienen vigentes: lograr tener una buena exposicin y dominio de la zona a operar ; y facilitar una cuidadosa diseccin de la vescula biliar, los conductos biliares y los vasos vecinos con sus diferentes y frecuentes variantes anatmicas. Todos estos importantes objetivos que se obtienen con las grandes incisiones, tambin se logra con la va laparoscpica1-8-9-10. Incisin ver tical Preferimos la paramediana pararrectal interna supraumbilical (Fig. 1). Ventajas: rpido acceso, buena exposicin, posibilidad de ampliar hacia abajo en caso de patologa concomitante, bajo ndice de eventraciones. Ante la ciruga de urgencia preferimos la incisin universal mediana supraumbilical1-3-11. Incisin subcostal Ventajas: buena exposicin de la vescula y vas biliares, posibilidad de ampliacin en boca de horno para el acceso de rganos izquierdos, o hacia el reborde costal derecho para un acceso al lomo heptico, o combinacin con incisin mediana para el acceso del hiato esofgico o resecciones hepticas. (Fig. 2)3-8-9

Fig. 2. Incisin subcostal derecha (Incisin de Kocher)

tcnica quirrgica Abierto peritoneo , se debe colocar segundo campo fijados con punto que incluyan peritoneo y hoja posterior de la vaina del recto anterior. Se toma el ligamento redondo y el ligamento falciforme que se extienden hacia el ombligo y se seccionan entre ligaduras. A continuacin se procede a realizar la palpacin cuidadosa de la vescula y explorar cuidadosamente el contenido abdominal (exploracin concntrica del abdomen), debe hacerse de manera sistemtica para que no pase inadvertido ningn proceso patolgico. El ayudante deber desplazar hacia la izquierda la pared anterior del estmago, su curvatura mayor y menor, esto permite el examen del ploro y el duodeno en busca de enfermedad ulcerosa. Luego se palpar la cabeza y el cuerpo del pncreas y todo el estmago y se examinar el hiato esofgico, siguiendo hacia la izquierda se examinar el bazo y el rin izquierdo. Levantando el colon transverso se podr examinar el intestino grueso y delgado, un ayudante abre el extremo inferior de la herida, permi2

Fig. 1. Incisin supraumbilical, paramediana derecha y pararectal interna.

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te la exploracin de ciego, apndice, sigmoides, recto superior, y rganos genitales en las mujeres. Traccionando la vescula hacia abajo un ayudante levanta el reborde costal derecho con un separador, eso permite la entrada de aire en el espacio subdiafragmtico y la exploracin de la cara superior del hgado y del diafragma, si hay adherencias entre el hgado y la superficie inferior del diafragma, deben ser seccionadas para evitar el desgarro de la cpsula de Glisson1-8. Ter minada la exploracin concntrica, se coloca un separador autoesttico tipo Balfour o similar, a continuacin se colocan las compresas de gasas convenientemente reparadas. Tomando la vescula con una pinza atraumtica se tracciona hacia arriba lo que expone la cara inferior del hgado (Fig. 3) y per mite la colocacin de una compresa y valva

Fig. 4. Colecistectoma antergrada. Se comienza la seccin del peritoneo y liberacin del fondo vesicular.

Fig. 3. Exposicin de la vescula: 1) Traccin desde el fondo vesicular; 2) Separador (Doyen o semejante) para levantar la cara inferior del hgado; 3) Separador Conteniendo el estmago hacia la derecha; 4) valva separando el duodeno hacia abajo. Todas las separaciones deben hacerse sobre compresa de proteccin.

que separa el ngulo heptico del colon, el colon transverso hacia abajo, y una segunda compresa y valva que separa el duodeno hacia arriba y adentro. De esta manera queda expuesta la vescula biliar, los ligamentos colecistocolnicos y colecistoduodenal. La ablacin de la vescula puede realizarse de fondo a cuello o de cuello a el fondo vesicular. Distintas escuelas quirrgicas han mantenido durante muchos aos la adhesin a nica u otra tcnica resaltando cada una las ventajas de acuerdo al criterio quirrgico basado en una buena exposicin anatmica que lo ponga a resguardo de probables lesiones de las vas biliares y del rbol vascular. Creemos que la eleccin se debe basar en las variantes anatmicas y procesos locales hallados en la exploracin quirrgica y el cirujano adoptar la tcnica mas conveniente sin atarse a cnones preestablecidos. tcnica directa o de fondo a cuello Se toma el fondo de la vescula con una pinza atraumti3

Fig. 5. Vescula liberada. Se observa el lecho vesicular. La arteria cstica an no fue seccionada..

ca , y se procede a la seccin de la serosa del fondo vesicular con bistur a 2 cm del borde heptico (Fig. 4), dos pinzas hemostticas sostienen el borde superior de la seccin peritoneal confiados al primer ayudante1-9. Es importante que el cirujano encuentre aqu el plano de clivaje entre hgado y vescula para obtener un campo prcticamente exngue (Fig. 5). La traccin del peritoneo vesicular hacia arriba y de la pinza atraumtica vesicular hacia abajo per mite hallar el plano entre la seromuscular de la vescula y del tejido areolar del lecho vesicular1-10. Continuando el plano de clivaje el cirujano pasar la pinza atraumtica al primer ayudante y continur la diseccin del plano antes referido con tijera;

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Fig. 8. Cuando no es posible cortar el peritoneo para li-berar la vescula, la infiltracin de solucin fisiolgica puede ser un recurso para facilitar su seccin posterior. Fig. 6. Conveniencia de colocar la valva con una compresa comprimiendo el lecho vesicular y contribuyendo a llevar hacia arriba y afuera la cara inferior del hgado.

Fig. 9. La traccin con una pinza colocada en el bacinete contribuye a exponer el triangular de Calot y poder individualizar mejor la arteria cstica.

Fig. 7. La separacin de la vescula del lecho heptico puede verse faciliatado por el uso de un hisopco.

hasta llegar al infundbulo vesicular, momento en que reemplaza las pinzas peritoneales colocando una compresa y una valva de Doyen sobre el lecho heptico lo que facilita la hemostasia y la diseccin de la vescula (Fig 6). Si el plano de diseccin es el correcto, se puede utilizar la diseccin digital o con hisopo para desprender la vescula de su lecho (Fig 7). Todas estas maniobras pueden facilitarse con la infiltra4

cin del lecho vesicular con solucin fisilgica (diseccin hidrulica), muy til para la correcta individualizacin del plano. (Fig.8)2-3 Al llegar al cuello vesicular, se debe identificar la arteria cstica. Deber disecarse desde su origen hasta la vescula donde se divide en una rama anterior y otra posterior (Fig 9). La arteria cstica es generalmente rama de la arteria heptica derecha y se halla dentro del tringulo de Calot formado por la vescula, el conducto cstico y el heptico comn.3 la ar teria cistica no debe ligar se hasta no estar totalmente visualizada desde su origen hasta la bifurcacin vesicular. esto evitar accidentes y la ligadura equivocada de la ar teria heptica derecha con sus variantes anatmicas. Una vez disecada se procede a su

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retirando la vescula del campo quirrgico, la que debe ser abierta por el cirujano comprobando su contenido y las caractersticas macroscpicas de sus paredes antes de enviarla a patologa. El conducto cstico reparado por una corona de cuatro puntos puede ser canalizado a fin de realizar la colangiografa intraoperatoria que consideramos debe ser sistemtica. Realizada la colangiografa segn tcnica, se procede a la ligadura del cstico y posterior peritonizacin del lecho vesicular, con el objeto de evitar adherencias.1-6 Colesistectoma de cuello a fondo La vescula tomada en su fondo por una pinza de Duval o similar, traccionada hacia arriba, y una Foester tomando el cuello a fin de extender el hilio vesicular y desplegar la vescula, comienza la diseccin sobre su cara derecha en el pliegue peritoneal que puede reflejarse desde el cuello de la vescula hasta el duodeno y hasta el colon (ligamento colecistoduodenal y colecistocolnico), continuando la diseccin roma hacia abajo siguiendo el conducto cstico hasta el coldoco.1-3-8-9 Una pinza de doble utilidad se pasa por debajo del peritoneo que recubre el heptico y se secciona. El cstico debe quedar completamente aislado hasta la desembocadura en el heptico (Fig 12).

Fig. 10. La arteria cstica ha sido seccionada y colocado dos ligaduras proximales y una distal.

ligadura proximal y distal seccionando entre ellas (Fig. 10). La seccin de la arteria cstica facilita el hallazgo del conducto cstico que ser disecado desde el cuello vesicular hasta su desembocadura del coldoco, previa palpacin digital del conducto, para comprobar la presencia de clculos y si los hubiera, desplazarlo con maniobras digitales hacia la vescula, se coloca una pinza de cstico para evitar la salida de bilis cuando se procede a la seccin del mismo (Fig. 11). Dos puntos guas se colocan en el cstico distal para evitar su retraccin y se procede a la seccin del conducto

Fig. 12. Colecistecomia retrgrada. Se comienza exponiendo el tringulo de Calot (1). Seccin de la hoja peritoneal (2) y exposicin de la arteria cstica que es ligada (3). El cstico es liberado y ligado en la parte proximal (40 y es liberado hasta la vecindad de la via biliar principal.

Fig. 11. Colecistectoma. A.- 1) Ligadura proximal del cstico para impedir el pasaje de probables clculos. 2) Orificio en el cstico por el que se coloca un tubo plstico que tiene un engrosamiento local para efectuar colangiografa. 3) Seccin del cstico. B.Cierre del cstico una vez efectuada y verificada la colangiografa . B.- Iden. con un punto de transficcin.
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El dedo ndice introducido en el hiato de Winslow se palpa el extremo distal del cstico y del coldoco entre el ndice y el pulgar, a fin de detectar la presencia de variaciones vasculares arteriales, y la de litiasis en la porcin distal del cstico. Se monta el conducto cstico sobre pinza de doble utilidad y se procede a su ligadura proximal, pasando una lazada sin anudar en el extremo distal. Lo mas cercano al cuello se incide la cara anterior del cs-

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tico en for ma transversal hasta individualizar su luz y dilatarla con pinza hemosttica y poder canalizarla para realizar una colangiografa intraoperatoria. Realizada la misma se liga el cstico proximal de 5 a 10 mm. de su desembocadura en el coldoco y tomando con una pinza su extremo proximal se completa la seccin del mismo. Se levanta ahora el cuello de la vescula biliar y se diseca cuidadosamente el espacio que queda detrs del mismo para aislar la arteria cstica (Fig. 12). Esta diseccin debe proseguirse hacia arriba hasta el cuerpo de la vescula para identificar con seguridad la arteria cstica y distinguirla de la arteria heptica derecha o de cualquier rama arterial anmala. Una vez perfectamente identificada y aislada la arteria cstica se procede a su li-gadura, doble distal, simple proximal y seccin entre ambas. Algunos cirujanos prefieren aislar y pinzar la arteria cstica antes de seccionar el conducto cstico. Traccionando de la pinza que toma la seccin del cstico hacia arriba se separa la vescula del lecho heptico de abajo hacia arriba. El peritoneo que se refleja del hgado a la cara anterior de la vescula debe cortarse dejando un pequeo pliegue peritoneal que permita la posterior peritonizacin para cubrir la zona denudada del hgado. (Fig. 13) tomado, pinzado y ligado sin peligro de incluir estructuras vecinas. Esta maniobra de pinza digital es conocida como maniobra de Pringle, y puede ser reemplazada por clamps vasculares atraumticos1-3-8-9. ModIfICaCIones de la tCnICa a) Cuando la vescula biliar se halla tan distendida que no puede tomarse con una pinza sin peligro de desgarrarla, el cirujano debe vaciarla parcialmente por puncin aspiracin hasta facilitar la toma del fondo de la misma. Para esta maniobra deber bloquear el campo con compresas de gasa dejando solo a la vista el fondo vesicular y colocar una pinza de Pean o un punto alrededor de la aguja antes de extraerla a fin de evitar el escape de su contenido. Es de buena prctica enviar su contenido a cultivo y antibiograma, sobre todo cuando se piensa en un proceso infeccioso (colecistitis aguda)1-3-8. b) La pared excesivamente gruesa y friable de la vescula en las colecistitis aguda hacen imposible su aprensin con la pinza. En estos casos la vescula generalmente agrandada permite que su fondo pueda ser rodeado por una tira de gasa hmeda, cuyos extremos al retorcerse abarquen estrechamente la vescula y puedan ser fijados con una pinza muy cerca de la pared vesicular (Fig. 14). Entonces se puede ejercer traccin sobre la misma para elevar la vescula con poco riesgo de rotura8. c) El no poder conser var el revestimiento peritoneal para el lecho vesicular debido a procesos inflamatorios de la vescula biliar, deja una superficie desnuda que con fre-

Fig. 13. Peritoniacin del lecho vesicular con un surget comenzando en la parte interna.

adVertenCIa En caso fortuito que se soltara o se aflojara la ligadura de la arteria cstica no hay que tratar de pinzar a ciegas el lugar donde se suponga est la ar teria cstica. El cirujano debe mantener la calma de sus ayudantes, introducir el dedo ndice en el Hiato de Wislow y comprimir el pedculo heptico entre ndice y pulgar, cohibiendo la hemorragia, aspirar la sangre del campo operatorio y se ver con claridad el mun sangrante de la arteria cstica que puede ser
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Fig. 14. Vescula distendida en donde no es posible colocar una pinza. Se muestra el recurso para poder tomarla si se logra una liberacin parcial de la misma. Otro recurso es la puncin y evacuacin parcial de la misma.

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cuencia sangra. La hemorragia casi siempre puede controlarse taponando durante varios minutos el lecho vesicular con una compresa hmeda. La persistencia del sangrado puede corregirse con electrocoagulacin del lecho hasta el completo control de la hemostasia. Consideramos aconsejable no dejar ningn agente hemosttico en el lecho por que cualquier sustancia irritante alrededor del coldoco puede ser causa de colangitis obliterante progresiva7. tCnICa de PrIbran La preparacin del campo quirrgico es igual al anterior mente descripto . Fue descripta en 1928, y modificada mas tarde por el mismo, por Mirizzi y Olmedo en 1940 y 1943 respectivamente en Argentina7. Est indicada en procesos inflamatorios severos agudos y crnicos donde ha sido alterada la anatoma y no existe un plano de clivaje entre la vescula o su lecho. Esta tcnica convierte una colecistectoma difcil en una fcil, y si est bien realizada da excelentes resultados. (Fig. 15) vesicular. Una vez vaciada la vescula, se secciona longitudinalmente con tijera o electrobistur, dejando 2 cm de pared desde el hgado a lo largo de la misma haciendo una correcta hemostasia de sus bordes, quedando la vescula dividida en dos mitades, la que permanece unida al lecho heptico que queda, y resecando la otra mitad. Se corta la vescula hacia abajo entre el cuerpo y el infundbulo. Este paso se conoce como reparacin de la mucosa del cuerpo del infundbulo. Este punto se reconoce debido que el infundbulo esta completamente cubierto por peritoneo y no sostenido contra el lecho heptico como lo est el cuerpo. Seccionado la mucosa a nivel del infundbulo , separa este segmento de la vescula junto con el cuello y el conducto cstico de la porcin que queda adherida al lecho heptico, cuya mucosa ser electrocoagulada. Con dos puntos de traccin se reseca la vescula. El infundbulo, cuello y cstico han sido separado del resto de la vescula y debern ser tratados en la misma for ma que la colecistectomia clsica. Esto significa que la arteria cstica deber ser identificad en el tringulo de Calot junto con la rama derecha y ligada cerca de la entrada al cuello de la vescula. La mucosa remanente del lecho heptico deber ser totalmente destruido con electrobistur y los vasos de los borde electrocoagulados. Se completa con un curetaje del material necrtico sin dejar mucosa remanente. la arteria cstica ha sido ligada, y la colangiografa intraoperatoria confir mar la indemnidad del rbol biliar, y se comprobar el pasaje nor mal de la sustancia de contraste al duodeno. El cstico debe ser ligado posterior mente cerca del conducto comn. Se intentar peritonizar el lecho heptico. Tubo de drenaje en el Hiato de Wislow y cierre por planos18-10 . ColeCIsteCtoMas dIfCIles En casos difciles un block de adherencias impide el reconocimiento de los detalles anatmicos. El epipln mayor o el colon transverso se adhiere al borde heptico y deben ser separados, pero a veces logrado esto no resulta posible deter minar la posiin de la vescula y menos an la regin de la confluencia. Es importante actuar con prudencia , all donde el duodeno puede haber ascendido hasta el propio hgado, pero no es reconocible bajo el espesor de las adherencias5. En estos casos es necesario la actuacin de un cirujano acreditado en este tipo de ciruga que acte de manera reglada. 1.- Se despegar ampliamente del borde heptico al colon transverso. 2.- La cara inferior del hgado debe ser liberada, disecando de derecha a izquierda. 3.- El duodeno ser sistemticamente separado de la vescula biliar hasta lograr desplegar el ligamento hepatoduodenal, con una cuidadosa diseccin. 4.- Hallado el fondo vesicular, se separa su borde inferior tratando de llegar al cstico, pero la diseccin deber sus7

Fig. 15. Colecistectoma atpica (Tcnica de Pribran). Falta de plano entre el lecho y la vescula. Se observa la seccin vesicular y la destruccin por electrocauterio de la mucosa de la parte que resta in situ.

Torek en 1950 emple una modificacin de la tcnica que no se considera prctica y no ser descripta10. Protegiendo alrededor de la vescula con gasas para evitar el derrame de bilis, se toma el fondo de la vescula con una pinza de Duval y con el aspirador al acecho se incide la vescula con bistur. Una vez abierta la misma se vaca su contenido lquido y se extraen los clculos con pinza de Desjardins, inclusive los que puedan estar impactados en el cuello

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penderse cuando las adherencias impidan reconocer los jalones anatmicos, y no seccionar ningn elemento por el peligro de lesionar el coldoco. El cirujano deber tener en cuenta que el proceso inflamatorio puede retraer la vescula, la cual ha reducido su tamao considerablemente y encuentre el coldoco mucho antes de lo esperado2-4-6. 5.- Se busca el hiato de Winslow y se introduce un dedo, facilitando de esta manera la diseccin2. Si no se logra con la diseccin encontrar la regin de la va biliar principal y el cstico, quedan varias opciones: a. Si se encuentra algn segmento que contenga bilis, o el fondo vesicular, debe hacerse una colescistocolangiografa por puncin que dar una valiosa informacin si el cstico se encuentra permeable a la va biliar, lo cual es poco frecuente4. b. Iniciar una colecistectoma de fondo a cuello que constituye un buen medio para cuando resulte difcil encontrar la propia desembocadura del cstico. c. Buscar el coldoco en el borde superior del duodeno y seguirlo disecando hacia arriba hasta encontrar la propia desembocadura del cstico. el cirujano deber recordar que no se debe pinzar ni seccionar ningn elemento o estructura hasta asegurarse la visualizacin del cstico, coldoco y heptico, evitando el riesgo de producir una lesin. Un hecho que sorprende y preocupa al cirujano es no hallar la vescula biliar, luego de haber realizado la exposicin de toda la cara inferior del hgado, desde la derecha hasta el ligamento redondo. Esto puede ser debido a una agenesia vesicular, una vescula intraheptica, una vescula fija y oculta por un proceso adherencial crnico, y lo ms frecuente a una vescula escleroatrfica que ha vaciado su contenido litisico en for ma total o parcialmente en el coldoco5. Una maniobra de Vautrin Kocher per mitir la ubicacin del coldoco generalmente engrosado por la presencia de clculos,y de all , el hallazgo de la vescula escleroatrfica con litiasis o sin ella. Una colangiografa por puncin coledociana puede allanar el diagnstico y facilitar el hallazgo vesicular y su extirpacin si an contiene litiasis 4-5-11. ClCulo de la ConfluenCIa La migracin de un clculo grande del cstico a la va biliar principal, convierte en una cavidad dilatada, la zona de confluencia del cstico con el heptico, en cuyas paredes tienen la desembocadura los tres conductos1-5-6. Esta es una situacin peligrosa que deber recordar el cirujano cuando palpe a travs de grandes adherencias , un clculo en el infundbulo o en el cuello, su desconocimiento llevar seguramente a una seccin del coldoco (Fig 16). Si continua la diseccin habitual por el borde inferior en la vescula, se encontrar con el polo inferior del clculo y
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Fig. 16. Sndrome de Mirizzi 1) Va biliar distal a la obstruccin. 2) Va biliar proximal a la obstruccin dilatada. 3) Lugar por donde debe seccionarse la vescula que permite sacar el calculo, explorar la va biliar y reconstruir la parte faltante.

a continuacin con un conducto delgado que interpretar como cstico y lo seccionar. Continuando la diseccin en el borde superior del clculo, encontrar otro conducto ms grueso, el heptico comn y advertir, que ha seccionado al coldoco. Esto habr producido una prdida de 2 a 3 cm. de anchura de la va biliar principal. siempre que se sospeche un clculo de la confluencia, la tcnica correcta consiste en seccionar directamente sobre el clculo verticalmente al eje del coldoco y extraer el mismo1. Quedar una cavidad residual que el cirujano deber evaluar si se trata de una dilatacin de la bolsa de Hartman en realidad la vescula se ha convertido en un divertculo del coldoco. Se podrn obser var , por lo general , dos orificios , uno superior que evaca bilis, el conducto heptico, y uno inferior y vaco que corresponde al coldoco5. Sin embargo no siempre es fcil reconocer tales estructuras, en cuyo caso, antes de cualquier maniobra resectiva es aconsejable colocar una sonda de Pezzer que ajustada con una jareta en el resto vesicular per mitir realizar una colangiografa, esto deter minar el lugar donde se encuentra la confluencia del cstico, heptico y coldoco. De ser as, individualizados los conductos, se colocar un tubo de Kher y con el sobrante de la pared se proceder a reconstruir la va biliar alrededor del tubo de drenaje (Fig.17)1-5-6-7. Si se demuestra no estar en la confluencia, se proceder a la reseccin de la vescula, separando la misma cuidadosamente con el hepatocoldoco, maniobra que se facilita colocando el dedo ndice de la mano izquierda en la bolsa de Hartman residual1. ColeCIsteCtoMa en la ColeCIstItIs aguda, eMPIeMa VesCular, y gangrena En general se encuentra cubierta por mltiples adheren-

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con los que con mayor frecuencia se for man las fstulas. la mayora de las fistulas no se diagnostican en el preo-peratorio. Se constata con seguridad cuando durante la diseccin se encuentra simultneamente el orificio en la vescula y del rgano comprometido, mucha veces con un lito de importante tamao que provoco por decbito esta lesin. Como regla ante toda apertura vesicular, se debe explorar organos adyacentes para que no pase inadvertida una fstula. Cuando esta situacin se presenta, se debe reparar y suturar el rgano abierto con las precauciones pertinentes a cada caso6. aCCIdentes:
Fig. 17. Sndrome de Mirizzi. Colocacin de un tubo de Kehr y reconstruccin de la parte faltante de la via biliar.

desgarro de la ar teria cstica Es el accidente que se presenta con mayor frecuencia, y de fcil solucin si se procede correctamente. Se debe mantener la calma y no pinzar el vaso a ciegas, por las perspectiva de conseguirlo son escasas y el peligro de lesionar la arteria heptica y/o la va biliar principal son muchas. Se debe pinzar solamente cuando se visualiza el cabo arterial, por lo contrario se debe disecar e individualizar los elementos. Recurrir como regla a la maniobra de Pringle para el control del sangrado si es necesario2-1-4-9. desgarro o seccin del conducto cstico Esto debe ocurrir por la traccin desmedida ejercida por el ayudante. Debe realizarse la identificacin del mun cstico, para proceder a la ligadura del mismo, siempre y cuando previamente se realiz la colangiografa intraoperatoria con la biliar expendida y buen pasaje a duodeno. Las lesiones hepatocolcodo, sern tratadas en otro captulo6. aber tura del colon o del duodeno

cias en general de epipln y a veces por rganos vecinos, que pueden despegarse con cierta facilidad o presentar grandes dificultades cuando es un proceso organizado con tejido hipermico causando sangrado en las maniobras de diseccin5 Superando este paso la extirpacin de la vescula biliar agudamente inflamada puede ofrecer dificultades. Debe recurrirse al vaciado parcial de la misma cuando esta replecin para facilitar la mejor visin del campo qui rr gi co. Es de regla el liquido obtenido por puncin debe ser enviado a cultivo y antibiobrama.5 ColeCIsteCtoMa en la ruPtura de la VesCula bIlIar Se debe aspirar el contenido dentro y fuera de la vescula teniendo la precaucin de extraer como cuerpos extraos. Es conveniente suministrar antibiticos ante una ruptura vesicular, si el paciente no esta en tratamiento.6 ColeCIsteCtoMa en la fstula bIlIares En esta circunstancia tambin se encuentra multiples adherencias, se eplipn y sobre todo con la va biliar principal, duodeno, colon o estmago. Estos son los rganos
bIblIografa 1. 2. 3. 4. 5. 6. DIEZ J.: Tratamiento de la litiasis vesicular. Ciruga de Michans, Cap. 35; 578-582. ETALA, E.: Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol. I, Cap, 1996; 33-104. FINOCHIETTO R.: Ciruga Bsica, Lopez Librero, Buenos Aires 1962; 288. GLENN F.: Surgical, Techniques Ilustrated, Cholecystectomy and Cholangiography, 1977, Vol I/II; 17. HESS, W.:, Enfermedades de las vas biliares y pncreas, Editorial Cientfico Media, Barcelona, 1963; 377-387. MIRIZZI P L.:Ciruga de la litiasis bilial, Imprenta Universitaria de, Crdoba 1948; 3.
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Estas aberturas accidentales, cuando se reconocen durante la operacin, son de fcil solucin, simplemente suturando con material adecuado de acuerdo al rgano lesionado y dejar una sonda nasogstrica descompresiva por 48 horas6.
OLMEDO F A.: Electrocualgulacin en la ciruga de las vas biliares, Ciruga de la Litiasis Biliar, Imprenta Universitaria de, Crdoba 1948; 298. 8. PUESTOW C B.: Manual de la Ciruga operatoria Ciruga Bilial, pancretica y esplnica, editorial Panamericana, 1955; 158-166. 9. PI FIGUERAS J.: Prctica quirrgica, Salvad Barcelona, Madrid 1986, Vol II; 612. 10. SPIAVAK J.: Tcnica quirrgica en las operaciones abdominales, Unin tipogrfica, Editorial Hispano Amrica, 1939, Cap XIX; 478 - 498. 11. WRICHT H K, HOLDEN W D.: The risks of emergency surgery for acute cholecystitis, Arch. Surgery, 1960; 81 - 34. 7.