MICHELE ARAMANI

INTRODUCCIN A LA BIOTICA

Titulo flriginal nirvduzione alia biotica

Ttulo traducido Inimduccin a la hioiica

Autor IVaduedn MicheleAramini Marco TulioMejia GiufErc Editore S.p.A. Impresor 20151 Milano Sociedad de San Pablo Via BustoAnizio, 40 - Italia Calle 170 No. 23-31 - Bogot ISBN 958-692-776-5 la. edicin, 2007 Queda hecho el depsito legal segn Ley 44 de 1993 y Decreto 460 de 1995 SAN PABLO Carrera 46 No, 22A-90 Tei: 3682099 - Fm: 2444383 E-mai: editorial@saiipablo,com.co /i/fp./Avww. san pablo ,com,co Distribucin: Departamenlo de Ventas Calle I7A No. 69-67 - A.A, 080152 7e/.,-411401l-f^T,-4114000 E-maU: direccioDCOinercial@sanpablo,com,co

BOGOT - COLOMBIA

PREFACIO

La opinin pblica muestra un inters creciente por la biotica, la nueva "ciencia" que se ocupa de los problemas ticos suscitados por el desarrollo de la medicina y de las biotecnologas. En las universidades, aunque lentamente, aumenta el nmero de las ctedras de biotica. Las facultades que ms han establecido estas ctedras o seminarios son las de medicina, derecho y filosofa. Como consecuencia, tambin se siente la necesidad de instrumentos para el estudio sistemtico de la disciplina. La literatura que se ocupa de esta nueva "ciencia" ya es bastante amplia y ha producido diversos manuales y tratados de biotica. En este marco, la publicacin de una nueva Introduccin a la biotica, dirigida a mdicos, profesores, estudiantes universitarios, se justifica con la intencin de ofrecer una informacin cientfica clara y lo ms completa posible, que evite ai mismo tiempo un exceso de pginas que desanimaran a muchos lectores. Adems, teniendo en cuenta las diversas posiciones ticas que se enfrentan en la biotica, en la presente introduccin se ofrecen, para cada tema que lo exija, los diversos juicios ticos y sus motivaciones. De esta manera se quiere servir al lector en la elaboracin de su conviccin personal.

INTRODUCCIN

La investigacin sobre las vas de una posible reglamentacin de la ciencia y de la tecnologa, cuyo desarrollo no es automtica e incondicionalmente bueno sino resultado de una compleja red de acciones humanas y por lo tanto con posibles efectos daosos y negativos para el hombre, es "el mayor desafo de nuestro tiempo"'. Se puede afirmar que el campo principal en el cual se desarrolla tal desafo es la biotica. Esta nueva disciplina se constituy en rea anglfona en los aos setenta y desde sus comienzos ha registrado un gran xito entre los mdicos, filsofos y telogos. En 1971 el onciogo norteamericano V. R. Potter acu el trmino biotica^ y trat de definir el campo de investigacin de esta nueva ciencia y el mtodo de solucin de los problemas enfrentados'. En realidad, la nueva disciplina ha permanecido por mucho tiempo (y perHAGAZZI, E. // bene, il male e la scienza. Le dimenzioni etiche dell'impresa scientifico-tecnologica. Miln, 1992, p. 19. El trmino ya es de uso comn tambin en Europa, donde al principio se trataron las cuestiones bioticas con el auxilio de a tica mdica, de la filosofa moral y de la teologa moral. La historia de los comienzos del trmino biotica se recuerda en REICH, W. T. "HOW bioethics got ts ame". En: Hastings Center Repon, l'ilG, 1993, Special Suppement, pp. 56-57. La biotica alcanza su unidad y su consistencia cientfica a partir del proyecto orgnico de Van Reasseiaer Potter, que se propona "conttibuit al fututo de ia especie humana con la promocin y la enucleacin de una disciphna nueva: la biotica". POTTER, V. R. Bioethics: bridge to thefuture. Prentice Hall, Englewood ClifFs, 197, p. VIL De Potter, considerado el iniciador de la biotica, es clebte el artculo "Bioethics: the science of survival". En: ProspecHves n Biology and Medicine, 14, 1970, pp. 20-153, en el cual se acua el mismo trmino de "biotica". Para una definicin de biotica ver REICH, W T, (ed.). Encycbpedia of bioethics. Vol. I. The Free Press, Nueva York, 1978, p. XIX: "La biotica es el estudio sistemtico de la conducta humana en el rea de

Introduccin a la Biotica

manece an hoy) con una identidad terica muy controvertida, mientras que en la prctica ha sido adoptada rpidamente por muchos estudiosos, incluidos los filsofos y los telogos, que all han vertido contenidos en buena parte tradicionales^ El xito de la biotica^ ha sido decretado por dos fenmenos concomitantes. El primero, de carcter general, hace referencia al regreso de la "demanda tica"; exigencia cada vez ms sentida en el contexto del debilitamiento de las ideologas y del cuadro de certezas ticas que ellas proporcionaban. El segundo fenmeno est ms inmediatamente ligado al campo de la medicina y al rapidsimo desarrollo de las biotecnologas. De hecho, precisamente la medicina ha atrado sobre s y concentrado sobre los propios problemas buena parte del inters renovado por la demanda tica. Por esta razn la biotica es considerada un gran captulo de tica aplicada a los dilemas morales puestos por las nuevas tcnicas mdicas, las cuales dan al hombre un poder cada da ms fuerte con respecto a la vida. El proyeao de V. R. Potter era el de tender un puente hacia el futuro, en el sentido de fundar la biotica como ciencia capaz de salvaguardar el futuro de la humanidad a travs de la reglamentacin del uso de las nuevas tecnologas. Tal reglamentacin supona una fuerte carga tica, sostenida por el consentimiento social, capaz de indicar los valores a salvaguardar y las direcciones hacia las cuales impulsar la investigacin cientfica. "Una ciencia de la supervivencia debe ser ms que una sola ciencia, y por lo tanto propongo el trmino biotica para subrayar los dos ingredientes ms importantes para la consecucin de una nueva sabidura de la cual hay una necesidad urgente: el conocimiento biolgico y los valores humanos^ Escojo bio para representar el conocimiento biolgico, por lo tanto la ciencia de los sistemas vivientes, y escojo tica para representar el conocimiento de los sistemas de valores humanos"^
las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a ia luz de vdotes y ptincipios mcales". Tal definicin es comentada ampliamente por K. Danner Clouser en el vocablo Bioetbia. Ibd., pp. 115-127- Ver tambin SGRECCIA, E. Manuak di biotica I. Fondamenti ed etica biomedica. Vita e Pensiero, Miln, 1996, pp. 32-33. ANGELINJ, G. "Ildibattito terico suirembtione". En: Teologa, 16, 1991, pp. 147-166. El xito es evidenciado por la difusin de los comits de biotica, por la ptoduccin de una literatura extraordinariamente abundante, por la difusin de la enseanza de la biotica (que suele fotmat parte de otras disciplinas, como medicina legal o filosofa moral, si bien estn en aumento los centros universitarios de biotica), y por el inters de la opinin pblica. POTTER, V. R. Bioethics: bridge to thefiture. Op. cit., p. 2. POTTER, V. R. "Humility and responsability. A bioethics fot oncologist: ptesdential address". En: Cncer Research, 35, 1975, pp. 2297-2306: 2299-

Introduccin

La tarea de la biotica deba ser la de investigar y reflexionar sobre el desarrollo tecnolgico para analizar sus efectos sobre el hombre, sobre las cuestiones decisivas de la vida humana, sobre las relaciones sociales, sobre los problemas de la justicia. Este anlisis deba hacer comprender cmo opera el desarrollo tecnolgico, adonde conduce y, sobre todo, cmo orientarlo para hacer que se alcancen los fines y los significados que el hombre se propone. En realidad, el proyecto de Potter an queda por ejecutarse, por cuanto en ios hechos la biotica se ha estado configurando sustancialmente como disciplina procesal, en la cual lo que cuenta no es el bien por alcanzar en las decisiones mdicas sino lo justo (en el sentido latino de legal), y por tanto la correcta distribucin de las responsabilidades, es decir, la individualizacin de quin tiene el derecho a tomar las decisiones sobre cuidados y gastos (mtodo de los principios). Esta configuracin de la biotica ha sido la natural consecuencia de las exigencias puestas por el aumentado contencioso introducido por parte de las sociedades de seguros sobre la enfermedad. Es en relacin con este contencioso que han nacido los comits ticos en el interior de las grandes instituciones de investigacin y de cuidado. An hoy se hace necesario reflexionar sobre las cuestiones decisivas de la vida humana, prestando una particular atencin al concepto de hombre transmitido por la tecnocien-cia, y esclarecer si debe ser el hombre quien ha de establecer los objetivos por alcanzar con la investigacin cientfica o si sta debe imponerse al hombre segn un desarrollo auto-rreferencial, justificado con el axioma de la neutralidad de la ciencia. Por consiguiente, la biotica vuelve a proponer con fuerza el tema de la correcta relacin entre antropologa, tica e investigacin cientfica. La situacin no se ha modificado con la aplicacin al campo de la biotica de la tica de las virtudes^ en cuanto esta teora, en la formulacin preponderante en el rea anglosajona (de la cual H. T. Engelhardt' es el ms conocido representante), sostiene una formulacin tan radical de la primaca de la autonoma personal, como para justificar el individualismo tico y hacer imposible la investigacin de valores ticos comunes en el interior de la sociedad, objetivo que, al contrario, debe ser perseguido mediante una correcta reflexin biotica.

"

MACINTYRE, A. Afier virtue. Study in moral theory. UNDP, Noire Dame (Indiana), 1981. Versin en italiano: Dopo la vin. Fekrinelli, Miln, 1988. ^ ENGELHARDT, H. T.

Manuale di biotica. Il Saeeiatore, Miln, 1991.

Inmxlucda 2 h Biocca

La incertidumbre en la cual naci y contina viviendo la biotica puede describirse sintticamente con las siguientes preguntas: "De cul hombre se ocupa la biotica" y "cul tica para la biotica"? Con tales preguntas se plantea la cuestin decisiva de si la nueva "ciencia" es realmente capaz de ponerse al servicio del hombre real y no ms bien del hombre "reducido" por las pretensiones de la biologa. La segunda pregunta plantea, en primer lugar, la cuestin de s la nueva ciencia est en grado de desarrollar una reflexin tica capaz de orientar el uso de las nuevas tecnologas mdicas para un mejor respeto de la vida humana, o si no se trata de una nueva ciencia sino de un conjunto de argumentaciones de varios gneros que tienen en comn slo el campo de la vida humana, pero quedan estructuralmente (e imencionalmente) no aptas pata reglamentar ticamente el uso de las biotecnologas; en segundo lugar, pero en estrecha conexin, plantea la cuestin de si el pluralismo tico que se registra en las sociedades avanzadas permite alcanzar una reglamentacin eficaz de la tecnociencia o permite slo la constitucin de un consenso sobre normas mnimas de respeto recproco (la tolerancia como virtud), del cual, sin embargo, no puede derivarse ningn intento regulador de la tecnociencia. Ciertamente permanece vlido el proyecto propuesto por Potter de una reflexin tica capaz de no condenar al ostracismo la ciencia y la tecnologa y al mismo tiempo en grado de impedir que sea su desarrollo incontrolado el que determine el flituro del hombre. Pero para la realizacin del proyecto es necesario reflexionar y precisar los conceptos fundamentales de vida humana y de persona humana. Gran parte de los autores que se ocupan de la biotica tiene como punto de referencia una nocin de vida de tipo biolgico, slo til para identificar el campo objeto de estudio, sin referirse a una nocin de valor. Esta configuracin resulta de la preponderancia de la cultura liberal en la biotica naciente. La adopcin de presupuestos de la cultura liberal ha nevado a desincorporar las cuestiones bioticas de las cuestiones morales, con la consiguiente marginacin prctica de estas ltimas. La dimensin biolgica de la vida no suscita cuestionamiemos y por tal razn es acogida con mayor facilidad, mientras que la acepcin moral de la categora vida se convierte en un problema en el contexto del pluralismo tico. Pero si se quiere practicar una reflexin tica capaz de orientar la tecnociencia es necesario volver a encontrar la acepcin moral de la categora vida. En este sentido se expresa D. Callahn, uno de los representantes ms autorizados de la biotica norteamericana: "La biotica, para ser seria, debe hacerse preguntas duras, incluso 'inconvenientes'"'". Las
'*' CALLAHN, D. ''^'Why America accepced bioechics". En: Hastmgs Cerner Repon, 23, 6, 1993, Specia] Supplement.

10

Inrroduccin

preguntas inconvenientes son las relativas a la bondad moral de las decisiones bioticas y al vnculo entre vida humana, concepto de persona y concepto de dignidad de la persona humana. Precisamente a la biotica se le ha reprochado desde muchos ngulos su carcter anto-lgico, es decir, el no tener un principio unificador capaz de afrontar coherentemente los dilemas ticos. En efecto, una tica de la vida que no incluya la dimensin moral de la categora de vida humana est desprovista de sentido. Quien hace biotica sin este fundamento no desarrolla actividad tica, sino que se acerca a temas relativos a los aspectos biolgicos del hombre con la contribucin de mdicos, jflsofos, juristas y economistas, permaneciendo incapaz de afrontar ticamente los dilemas ticos suscitados por la prctica de la medicina avanzada. Sobre el significado que ha de atribuirse a la categora de vida se han contrapuesto la tica laica sustentadora del concepto de calidad de vida y la tica catlica con la afirmacin de la sacralidad de la vida. Esta distincin es ms bien trivial, pero til para sealar un debate en curso y una cuestin real de la biotica. An con mayor precisin, un correcto enfoque tico para la biotica exige que sea conocido (y que sobre l haya acuerdo) el concepto de persona humana y el correlativo concepto de dignidad de la persona humana. En realidad, el concepto de persona se ha vuelto de uso comn en el campo de la discusin biotica, pero se trata de un uso ambiguo, que coloca el trmino persona al servicio de las ms diversas exigencias prcticas. El recurso a Jos derechos y a la dignidad de la persona tiene necesidad de estar basado en una renovada investigacin filosfica sobre el concepto de persona: qu es persona? Quin es persona? Cmo debemos tratar a la persona humana? Estas reflexiones debern poner remedio a la disociacin entre la nocin de persona y la de ser humano, que es la cuestin decisiva de la biotica. Adems de la incierta definicin del concepto de vida, poco a poco otros factores se han opuesto a la realizacin del proyecto de una biotica como ciencia de salvaguardia: el ya citado carcter procesal asumido por gran parte de la reflexin biotica, el individualismo tico ampliamente dfindido en las sociedades occidentales y un modo insuficiente de resolver el tema decisivo de las relaciones entre tica y ciencia. 1. El carcter procesal de la biotica. El aumentado poder sobre la vida ha impulsado a los mdicos, y tambin a los juristas y a los polticos, a una reflexin ms atenta sobre los lmites sociales y jurdicos del uso de las biotecnologas, sobre las responsabilidades

11

Introduccin a la Biotica

propias de los diversos actores y sobre la eficiente asignacin de los recursos econmicos. Precisamente, esta preocupacin, es decir, la necesidad de establecer quin puede usar los nuevos poderes que la medicina ofrece y quin establece hasta dnde deben llegar los gastos para los cuidados, ha generado el carcter distintivo de la biotica, que es el de ser una disciplina cuyos interrogantes se refieren ms al campo de lo "justo" que al de lo "bueno"". sta es tambin una de las razones fundamentales de la marginacin de la filosofa moral y de la tica teolgica del debate biotico. La biotica, en modo particular su versin estadunidense, afirma que en la sociedad pluralista no hay posibilidad de acuerdo sobre valores morales, sino que hace falta limitarse a establecer las normas que permitan evitar los conflictos. Por consiguiente, es necesario establecer, con la mayor precisin posible, cules son los sujetos habihtados para tomar decisiones sobre dilemas morales pknre^dos por a medicina. Muy pronto, la pregunta tica fue canalizada hacia el establecimiento del justo procedimiento para tomar decisiones. En esta perspectiva, el filsofo biotico no quiere hacerle un examen de conciencia al hombre de hoy, porque esta tarea es vista como no respetuosa de la libertad de conciencia; se limita a hacerle un examen de coherencia sobre las normas del actuar pblico, sobre las cuales se da el consenso social. Por lo tanto, no sorprende tener que constatar la existencia de una cierta separacin entre biotica y filosofa moral (y religiones). De hecho, la filosofa moral y la tica teolgica, que tienen por objeto el bien y ofrecen una contribucin para la investigacin de los contenidos buenos, no pueden contentarse con una reflexin tica que slo establece quines son los titulares de las decisiones morales. Por otra parte, la biotica anglosajona no reconoce competencia en la disciplina biotica a una filosofa y a una teologa que quieran proponer contenidos particulares. En el caso ms favorable, a la filosofa y al a teologa les es reconocida la tarea de contribuir en la investigacin del significado ltimo de la vida del hombre, pero este significado (del cual, de hecho, el hombre no puede prescindir) no tiene importancia en la tica pblica y queda limitado al mbito prirado de la conciencia subjetiva. 2. El fenmeno del individualismo tico. En segundo lugar, la reflexin moral en biotica deber tener en cuenta el proceso general de privatizacin de la conciencia ya en acto desde hace muchos aos en las sociedades avanzadas. Se trata de aquel fenmeno de separacin entre normas de la vida pblica y normas de la vida privada, que lleva a concebir la beaad individual en trminos de arbitrio personal. En el mbito pblico, valen todas las normas (muchas y cada vez ms minuciosas) que sirven para regular las relacio" ANGELINI, G. L'esperienza di mallattia. Facolt teolgica de'Italia settentrionale, Miln, 1993, p. 46.

12

Introduccin

nes entre los "socios". En el mbito privado, slo valen las decisiones personales, las cuales son intachables y siempre "buenas". En las sociedades avanzadas, el complejo factor constituido por la investigacin cientfica, sus aplicaciones tecnolgicas y la lgica de mercado, se enlaza con el factor constituido por el proceso de privatizacin de la conciencia. Se tiene como resultado una nueva mentalidad, muy propensa al uso de las nuevas tecnologas: el individuo particular, de modo completamente autnomo, establece el fin por alcanzar y se vale de todos los ins-tnmientos que permiten alcanzarlo de una manera eficaz y eficiente. En otras palabras, lo que tenemos es el uso de la racionalidad instrumental al servicio de una libertad individual que fija automticamente los propios objetivos. Este modelo de racionalidad ya se aplica a todos los mbitos de la vida humana; el campo de la procreacin es el que proporciona el ejemplo ms fcll de intervencin masiva de las nuevas tecnologas y de modificacin de significados de la procreacin humana. 3. Relacin entre tica e investigacin cientfica. El modo como esta relacin tiende a darse es aquel de la casi automtica utilizacin de los recursos y de las posibilidades abiertas por la ciencia y por su brazo operativo que es la tecnologa. Muchos investigadores cientficos, filsofos y juristas teorizan como completamente obvio el paso del descubrimiento de una nueva va operativa a su ejecucin inmediata'-. La medicina no se escapa de esta lgica. Ella ha sido, y es, uno de los sectores de la actividad humana que mayormente han sacado provecho del desarrollo cientfico. Consecuencia de este desarrollo ha sido la slida invasin de la medicina en la vida del KomW, hasta hacer haWat de medicaliacin'^ no slo de la enfermedad sino inclnso de la vida misma del hombre. Cualquier problema de salud "debe" encontrar en la medicina una respuesta adecuada. Al mismo tiempo, todo aquello que la medicina coloca a disposicin se convierte en un recurso que no se puede desperdiciar. En esta ptica parece sim-

'^ Se puede afirmar que se ha constituido un nuevo dogma cientfico: "La ciencia hace todo lo que puede". '^ Pot medicaliztn se entiende la aaitud por la cual todo problema se afronta slo con los recursos de la medicina, pasando por alto las cuestiones de significado que los problemas suscitan. Por ejemplo: en el caso de una enfermedad que tenga cierta gravedad, se pone la atencin slo sobre las terapias necesarias. Se afironta cada vez menos el interrogante sobre el sentido que aquella enfermedad tiene para el sujeto que la padece. Se debe decir lo mismo para la esterilidad humana: ella tiene ciertamente un perfil clnico que debe ser afrontado, pero el perfil clnico no se da l solo, casi siempre est acompaado por un aspecto psquico que, en ciertos casos, es francamente la verdadera causa de ia esrerilidad.

13

Ijsrroducciii a la Bi o erica

plemente absurdo no utilizar, por ejemplo, las tcnicas de procreacin asistida para hacer posible la procreacin en una pareja con graves problemas de esterilidad. La reflexin filosfica que quiera investigar sobre los valores en juego en el uso de las tecnologas biomdicas no puede descuidar el cuadro en el cual se colocan los problemas morales vinculados al uso de estas nuevas tecnologas. La mentalidad con la cual dialogar es aquella que ha nacido de la compleja interaccin de la investigacin cientfica y del desarrollo tecnolgico, que se han integrado con el sistema econmico de mercado. La integracin de estos factores ha generado un sistema social en el cual slo cuentan la eficacia tecnolgica y la eficiencia econmica. En este sistema, el espacio para la valoracin tica es muy reducido porque, obedeciendo a la lgica de la racionalidad instrumental, lo que cuenta es ms la obtencin del fin que se persigue que el sentido de aquello que se decide hacer. Coherentemente con lo dicho, consideramos que la biotica debe tener no un significado de legitimacin de lo que se hace y se har en los laboratorios"', sino una tarea crtica de reafirmacin de la primaca del hombre. La primaca del hombre conlleva que se impida la expropiacin del hombre de s mismo, obrada insensiblemente por la tecno-ciencia. En otras palabras, es el hombre quien debe, en cuanto sea posible, orientar su futuro, sin que este futuro est predeterminado por la lgica annima de la tecnocien-cia. En este sentido, la biotica, si quiere estar en grado de llevar a cabo esta noble tarea, debe tener un fundamento correcto en la reunificacin de la nocin de persona humana con la nocin de ser humano, y por consiguiente, con la nocin tica de vida humana. De tal reunificacin derivar entonces una nocin no puramente nominalista de la dignidad humana.

En los Estados Unidos circula la idea sobre la biodca como ciencia que concede (y justifica) todos ios permisos pretendidos por los laboratorios.

14

PRIMERA PARTE

BIOTICA GENERAL

L' todos los

CAPTULO I

ORGENES DE LA BIOTICA Y MTODO DE LOS PRINCIPIOS

1. Mtodo de los principios en la biotica norteamericana

La bsqueda de una solucin a las nuevas problemcicas surgidas en el contexto del progreso cientfico-tecnolgico en el campo biomdico ha estimulado el desarrollo de una reflexin tetico-prctica. Diversos autores han contribuido a elaborar un "paradigma" tico sobre base racional, dirigido a mdicos, a letrados y a cuantos operan en el sector sanitario-asistencial, con el fin de ofi'ecer una referencia prctico-conceptual que les ayude a afrontar las cuestiones bioticas. Tal paradigma se refiere en primer lugar a las teoras ticas [ethical theories) que justifican y sistematizan un conjunto de principios y reglas {principies and rules) que guan el comportamiento y el juicio ltimo prctico de la accin. El fruto de esta bsqueda ha sido la formulacin del mtodo de los principios {princi-plism). La etapa decisiva' para la formulacin del mtodo es el llamado Belmont Repott^ de 1978, que formula los principios del paradigma de modo sistemtico. Tal formulacin de los principios fue continuada y perfeccionada en la obra de Beauchamp y Childress^
"El Beln^riiu Report finalmente tuvo, creo, un impacro enorme sobre el desarrollo de ticas biomdicas". Beauchamp, T. L, "The principies approach". En: Hastings Center Report, Special Supplement, 6, 1993, p. 9. NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH. The Belmont Repon. DHEW, Washington, 1978. BEAUCHAMP, T. L. and CHILDRESS, J. E Principies of biomedical ethics. Oxford University Press, Nueva York, 1994'', p. 474, Este manua!, en las cuatro ediciones siguientes, de 1979 a 1994, se convirti en el texto ms usado en e mundo.

Introduaiia a la Bionca

Este mtodo ha conocido un rapidsimo xito desde su nacimiento y ha sido enseado por todas partes en los Estados Unidos y en numerosos centros de investigacin esparcidos en todo el mundo. Durante todos los aos setenta y ochenta e mtodo de los principios fue el nico mtodo, o sea como fuere, el mtodo principal para indagar los problemas morales relacionados con la prctica clnica. Para la mayor parte de los aurores morales y de los operadores de la medicina, el empleo del mtodo de los principios constitua (y constituye) un hecho descontado, dado que dichos principios ofrecan una explicacin convincente del problema moral y la base para establecer un procedimiento universalmente aceptado para su discusin y elaboracin''.

Mtodo de los principios Est constituido por cuatro principios: a) E principio del respeto de la autonoma^. Con este principio se pide que los individuos sean tratados como sujetos autnomos y, por consiguiente, que sus preferencias sean respetadas y que su participacin en las decisiones sea suscitada y tutelada. b) El principio de beneficencia^'. Este principio exige que se busque activamente el bien del sujeto, que su enfermedad sea prevenida, que el dao que padece sea quitado o aliviado y, en general, que los beneficios sean maximizados respecto a los daos. c) E principio de no maleficencia'. Este principio pide que no se cause dao al paciente.
"* El mtodo de os principios, por su difusin y su apiicacin generalizada, ha sido denominado e "man-tra de Georgetown", la universidad de Washington donde fue formulado. ^ "El principio de autonoma puede ser formulado como sigue: en la medida en que las acciones de un agente autnomo no violen las acciones autnomas de otros, la persona debe ser libre de realizar cualquier accin que l o ella quiera (presumiblemente aunque ella implique riesgo para l o para ella y aunque otros consideren que la accin es estpida)". BEAUCHAMP, T. L. and WALTERS, L. Contemporary issues in bioethks. Wodsworth Publishing Company, Belmont, i 982, p. 27- "Ei principio puede ser expuesto en su forma negativa as: las acciones autnomas no han de estar sujetas a restricciones que otros controlan". BEAUCHAMP, T. L. and CHILDRESS, J. F, Principies of biomedical etbics. Oxford University Press, Nueva York, 1989, p. 72. * "Este principio puede expresarse incluyendo cuatro elementos: 1) No se debe causar mal o dao. 2) Se debe prevenir el mal y el dao, 3) Se debe quitar el mal y e dao. 4) Se debe hacer y promover el bien. El cuarto elemento puede no ser un deber (por ser un acto de benevolencia que est por encima del deber). Ellos constituyen un orden jerrquico de modo que el primero tiene precedencia sobre el segundo, el segundo sobre el tercero y el tercero sobre el cuarto". Ibid., pp. 28-29. ' No siempre este principio es distinto del principio de beneficencia. Beauchamp y Childress prefieren tratarlos separadamente en su manual por una cuestin de claridad. "Sin embargo, es preferible dis-

Caprulo !: Orgenes de la biorica y rnrodo de los principios

d) El principio de justiciif. Dicho principio examina las repercusiones sociales de las ;:ecisiones biomdlcas, de modo que costos y beneficios sean equitativamente repartidos en la colecdvidad. Los principios son el segundo elemento de un mtodo que prev cuatro pasos que :onducen de las teonas ericas a las opciones operativas. Los cuatro pasos son: juicio ltimo prctico, que regula la accin; ks normas, que cons-rituyen la gua especfica de la accin; los principios, guas generales de la accin; las teo-as ticas, que proporcionan la jusrificacin rica^. Es a experiencia moral (los conflictos y los dilemas morales) la que suscita y estimula la referencia a normas y principios (proceso inductivo de generalizacin): la identificacin de los principios implica, en segunda instancia, un proceso inverso de aplicacin de stos a la situacin concreta. Se trata entonces de una erica aplicada a las "ciencias de la vida" y al "cuidado de la salud", o mejor, de una tica normativa aplicada, en cuanto que aplica principios y normas ticas generales a la biomedicina'".

cinguir el principio de no maleficencia del de beneficencia de ia manera siguiente: No maleficencia: 1. Uno no debe causar mal o dao. Beneficencia: ... [los tres ulteriores elementos de la nota precedente]". Ibid.. pp. 122-123. Beauchamp y Childress renen las definiciones del principio de justicia que en su opinin parecen ms fundadas: "La siguiente es una lista representativa de algunos candidatos principales para el planteamiento de principios materiales vlidos de justicia distributiva (aunque otras listas han sido propuestas): 1. A cada persona su parte igual. 2. A cada persona segn su necesidad. 3. A cada persona segn su esfuerzo. 4. A cada persona segn su contribucin. 5. A cada persona segn su mrito. 6. A cada perdona segn inrercambios de mercado Ubre". Ibtd., p, 261. "Para demostrar que se est justificado se requiere hacer explcitos los principios que subyacen tras los propios juicios de deliberacin. Pero una mera lista de estos principios no bastar. Para ser justificados, los propios principios deben ser defendibles en s mismos. Consiguientemente, la aproximacin a la deliberacin y a la justificacin aceptada en este libro puede ser diagramada en forma de gradas o niveles jerrquicos: 4. Teoras ticas, 3. Principios, 2. Normas, 1. Juicios y acciones particulares". Ibid., p.6. "El campo de investigacin que intente responder la pregunta 'qu parmetros de accin son dignos de aceptacin moral y por qu razn?' puede ser llamado tica normativa general... El inrento de aplicar estos parmetros de accin a diferentes problemas morales puede ser llamado tica normativa aplicada. El trmino aplicado se refiere al uso de la teora tica y de los mtodos de anlisis pata examinar problemas morales en las profesiones... 'erica aplicada' es ms amplio que 'tica profesional', pero tica biomdica es rea profesional ferril para tal actividad". Ibid., p. 9.

19

Imoducdn a la Biotica

Los puntos de mayor inters terico de la propuesta de Beauchamp y Childress son, por tanto, la formulacin de los principios y la justificacin de stos sobre la base de las teoras ticas".

2. Teoras ticas de referencia

El paradigma de los principios tiene como referencia tanto la teora tica deontolgi-ca como la teora utilitarista. La deontologa, inspirada en la teora kantiana del deber por el deber, fundamenta la obligacin moral sobre el valor intrnseco de la accin, independientemente del concepto de bien y de la valoracin de las consecuencias. La deontologa a la cual se refieren Beauchamp y Childress no es la deontologa monista absoluta (que ellos identifican con la religin judeo-cristana)'S sino la deontologa segn la versin de W. D. Ross'^; se trata de una deontologa pluralista que admite ms ehaes prima facie, es decir, que tienen validez absoluta, sin excepciones, slo donde un principio no entra en conflicto con otro principio'". En caso de conflicto, los principios deben ser balanceados en funcin de las circunstancias concretas, con el fin de tomar el deber o el principio prevaleciente en la situacin dada'^ La segunda teora tica de relacin es el utilitarismo. Ella, como la entienden Beauchamp y Childress, identifica la razn y el objetivo de la vida moral en la promocin del "bien-estar", valorado sobre la base de las consecuencias de la accin, en funcin del
" "Una teora tica bien desarrollada proporciona un marco de principios dentro del cual un agente puede determinar acciones moralmente apropiadas... Ahora consideraremos qu clase de teora tica, si hay alguna, es ms satisfactoria. Concentramos nuestra atencin en dos tipos de teora tica: conse-cuencialista y deontolgica". Ibi'd., p. 25'^ "Una teora monstica sostiene que hay un solo principio o norma del cual pueden derivarse todas las otras regas o juicios sobre lo correcto y lo equivocado... La 'Regla de oro' es el centro filosfico de la moralidad de la 'tradicin hebreo-cristiana'". Ibd., p. 37. '* Ross, W D. The rght and the good. Ciarendon Press, Oxford, 1930. '"* "Ross sostiene que hay varios principios morales bsicos e irreducibles, tales como fidelidad, beneficencia Y justicia. Este enfoque pluralista al principio parece ms plausible que el enfoque monstico porque est ms acorde con nuestros juicios lgicos, pero encuentra dificultad -como reconoci Ross- sobre qu hacer cuando estos principios o reglas entran en confiiao". Ibd, p. 39. '^ "El dehei prima facie indica que cierta clase de deberes son obligantes en toda ocasin a no ser que estn en confiicto con deberes iguales o ms hierres. Un deber real del agente en la situacin se determina por un examen del peso de todo los deberes prima facie que compiten". Jhl., p. 52.

20

Captulo 1: Orgenes de la biotica y mtodo de los principios

ciiculo de la maximizacin del bien y de la minimizacin del mal (en sentido colectivis-la; el mayor bien y el menor mal para el mayor nmero de personas). En la teora utii-urista, para Beauchamp y Childress, el bien y el mal se definen en una ptica sensualista ^sde lo "agradable" y lo "desagradable"'\ El utilitarismo al cual Beauchamp y Childress se refieren no es el utilitarismo del acto, sino el utilitarismo de la norma de W. Hooker y R. B. Brandt'^ Los autores se refieren a la teora utilitarista reconociendo algunas reglas generales que 30 pueden ser desconocidas a causa de exigencias emergentes de la situacin particular. En otros trminos, el juicio de la conveniencia o no conveniencia del acto individual es establecido valorando las consecuencias no de la accin singular en s, sino de la accin con relacin a un cdigo general o a un sistema de normas {whoie code approach), dirigido a la maximizacin de la utilidad social'^ En la perspectiva de Beauchamp y Childress, deontologa y utilitarismo de la norma son las teoras ticas que justifican y defienden los principios. Ambas teoras tienen la capacidad de desarrollar esta fijncin de base. Sin tales teoras, los principios seran un elenco abstracto, arbitrario e injustificado'^ Los principios del paradigma no valen en modo absoluto, sino en primera instancia y la mayora de las veces, es decir, valen hasta que cada uno llegue a chocar con los otros: si, en una situacin dada, el conflicto entre los principios es ineliminable, es necesario pro-

'^ "Se dice que Bentham y Mili son hedonistas porque conciben la utilidad enteramente en trniinos de felicidad o placer, dos trminos amplios que ellos tratan como sinnimos". Ibid., p. 27''' HOOKER, W. Physician andpatient. Baker and Scribner, Nueva York, 1849. BRANDT, R. B. ^ theoTy of the good and right. Clarendon Press, Oxford, 1979. '^ "La regla utilitarista justifica juicios particulates sobre acciones hablando de reglas tales como 'No maces' y 'No mientas', que a su vez son justificadas por el principio de utilidad... Hooker era consciente de que la salud de un paciente algunas veces puede ser mejorada grandemente a travs del engao, pero no cree que un mdico pueda predecir con xito resultados benficos en casos particulares, y sostuvo que el uso del engao tendr un efecto gradual a travs de! tiempo y causar ms dao que bien. pQ IQ taivto, defendi U tegU de (^e el eugao de nmgyLva m-inea Ka de set ji-icwcado en la medicina". Ibid., pp. 30-31. '^ "Hemos argumentado que [a distincin entre teoras consecuencialistas (especialmente utilitaristas) y deontolgicas, aunque es importante, puede ser y ha sido sobrevalorada. Hay mayores diferencias entre cada teora con relacin a las bases de la teora, el nmero de sus principios y si las teoras se aplican directamente a los actos o son mediadas a travs de las reglas-. Pero tambin hay mayores semejanzas a travs de ciertas teoras orientadas a la regla. En particular, algunas teoras regulo-utilitaristas o regu-lo-deontolgicas (donde 'regla' incluye principios) convergen en los mismos principios y reglas". Ibid., p. 62.

21

ncroduccin a la Biotica

ceder a un balance, en nombre y con e auxilio de la teora tica (diversa segn las divet-sas visiones del hombre), la cual da sentido, peso y jetarqua a los principios.

3. Razones del xito

Es lcita la pregunta sobre el por qu una formulacin tan elemental puede haber tenido tan grande xito. S. Toulmin^" subraya, entre otros factores de xito, el hecho de que los ptincipios han sido tenidos como articulacin entre la teora tica, COR ms propuestas sobre valores morales, por un lado, y las situaciones y los problemas concretos, por otro. El paso de la teora moral a la solucin de los problemas morales era una carea parcialmente olvidada por una reflexin tica cada vez ms afectada por la abstraccin, convertida, en tos decenios precedentes, casi totalmente en ejercicio metatico, anlisis lingstico, reconstruccin historiogrfica. A esto debe aadirse que el mtodo de los principios simpfica el proceso de discernimiento distinguiendo de uno en uno los preceptos morales y as ello ayuda al operador mdico a percibir mejor los valores morales en juego. An ms, ios principios proporcionan un lenguaje comn, inmediatamente utilizable por tcnicos no habituados a los debates propios de las comisiones de biotica. Finalmente, los principios se presentan suficientemente imparciales sobre el plano ideolgico, de modo que permiten un empleo no sospechoso por parte de exponentes de teoras ticas diversas: no es casual que Beauchamp y Childress, que son filsofos de diversa orientacin tica (el primero es utilitarista de la norma, el otro pertenece a la corriente deontolgica), hayan evitado atribuir a los principios alguna jerarqua y sentido ltimo. En eccto, los principios han constituido una clase de lengua comn eficaz y ampliamente utilizada no slo en la literatura especializada, sino tambin en las revistas mdico-biolgicas que se han ocupado en estos aos de perfiles morales de la actividad cientfica.

^^ TouLMN, S. "How medicine saved the life of ethics". En: Perspectives in Biology and Medicine, 25, 4, 1982, pp. 736-750.

22

Captulo 1: Orgenes de la biotica y mtodo de los principios

4. Crticas al mtodo de los principios

Sin embargo, en la ltima dcada el consenso general precedente se ha resquebrajado y el paradigma de los principios, que hasta ahora pareca ser suficiente para explicar y resolver los conflictos y ios dilemas morales en la tica mdica, ha revelado graves "anomalas", como advierten los autores que lo ponen en discusin, anomalas tales que hacen necesario un nuevo paradigma. Las crticas ms difundidas y relevantes vienen de los representantes de la tica de las virtudes. A estos, en tiempos ms recientes, se han unido aquellos que siguen un enfoque en la biotica que se presenta bajo el nombre de "nueva casustica"^'. Cercanas a las posiciones crticas de la casustica se encuentra la llamada "tica narrativa" de H. Brody, K. M. Hunter, S. H. Smiles^^ Otras voces crticas son las del enfoque fenomenolgico de M. Zaner, y las que, por ciertas vas semejantes, provienen del enfoque hermenutico de R. A. Carson y de D. Leder". No todas las crticas tienen la misma importancia y, sobre todo, no todas estas propuestas ofrecen alternativas de inters seguro tales que merezcan la misma atencin por la contribucin ofrecida a la teora tica''^. Algunas de estas crticas han encontrado discusin y respuestas en las nuevas ediciones del manual de Beauchamp y Childress". a) En primer lugar, los mismos autores Beauchamp y Childress ponen en evidencia cmo la relacin con una teora tica que justifique los principios depende de ciertas concepciones del mundo y de la naturaleza del hombre, pero tambin de los datos ofrecidos por la realidad {factual beliefi)'^. Parece, por consiguiente, que, adems del nivel de las teoras ticas, haya un ulterior nivel que se refiere a la metafsica (entendida en sentido amplio como concepto de la realidad) y a la antropologa, niveles por consiguiente
^' Para los autores ms representativos de esta corriente, vase: JONSEN, A. R. and TOULMIN, S. The abuse ofcasiiistry. UCP, Los ngeles, 1988. ^^ BRODY, H. Stories ofsickness. YUP, New Haven, 1987; HUNTER, K. M. and SMILES, S. H. (ed.)- Case stories. A series. Cuadernillo de la revista Second Opinin. ^' ZANER, R. M. Ethics andthe clinicalencounter. Prentice Hall, Englewood Clifis, 1988. CARSON, R. A. "Iiiterpretarive bioethics: the way of discermenr". En: TheorecalMedicine, 11, 1990, pp. 9-24. ^'' Para una breve presentacin, vase el artculo de MORDACC, R. Op. cit. ^^ Vase la cuarta edicin del manual de Beauchamp y Childress. ^^ "Los juicios morales panculares implican aplicaciones de principios y regias a situaciones determinadas y por eso dependen tambin de creencias concretas acerca del mundo". Ihid., p. 7.

23

Introduccin a !a Biotica

"meta-ticos", que, sin embargo, son slo evidenciados como relevantes pero no discutidos y profindizados por los autores, los cuales, a pesar de considerar necesario el nivel de la base meta-tica y a pesar de reconocer la posibilidad de llegar a moral standards que tengan valor ms all de los confines de una comunidad particular histricamente situada, prefieren alinearse netamente sobre una posicin historicista que ve la situacin concreta como principal clave interpretativa de los principise^ Pero la formulacin de principios sin una antropologa y una ontologa que los fundamenten y los justifiquen hace los mismos principios estriles y vagos. No es posible hablar de principio de beneficencia y de autonoma sin especificar qu significa bien de la persona y derecho de la persona^**. b) Un segundo punto realzado por la crtica se refiere a la incompatibilidad del utilitarismo y de ia deontologa", siendo la primera una teora tica teleolgico-consecuen-cialista y la segunda una teora tica deontolgico-no consecuencialista. El utilitarismo considera el bien moral en funcin de la utilidad valorada sobre la base de las consecuencias de la accin. La deontologa pluralista considera obligantes ms principios y no slo el principio de la utilidad y de la maximizacin del placer, independientemente de la valoracin de las consecuencias de la accin. Algunos autores^" que comparten el planteamiento de Beauchamp y Childress y adoptan sus principios los justifican sobre la base prevalentemente deontolgica o prevalentemente utilitarista. Por lo dems, los mismos autores reconocen la diferencia de las dos teoras. No obstante, consideran, como habamos notado^', que el utilitarismo de la norma y la deontologa pluralista conducen a idnticos principios en el caso de la bsqueda de solucin a los conflictos morales.
e^ "Las reglas morales no se construyen para tener en cuenta fectores opuestos (incluyendo factores no morales) que ningn sistema moral podra razonablemente anticipar. Las convicciones religiosas y las obligaciones profesionales pueden competir en algunas ocasiones con obligaciones morales. Ningn sistema de reglas puede hacer que estos problemas desaparezcan. Eso no quiere decir que podemos o debemos prescindir de parmetros de accin o tratarlos como meras reglas comunes. La pregunta que ha de hacerse es dnde entra correctamente la discrecin y cmo han de entenderse y aplicarse tales reglas, no si ellas se apHcan". Ibd., p. 55. ^^ SGRECCIA, E. Manuale..., Op. cit., pp. 131-132. e^ ScHEFFLER, S. The rejection of consequentialism. Clarendon Press, Oxford, 1982, pp. 81-83. *" Entre otros, VEATCH, R. M.^ theory of medical ethics. Basic Books, Nueva York, 1981. BRANDT, R. B. A theory ofthe good and the right. Clarendon Press, Oxford, 1979. ^' Vase la nota 11, pero el concepto se repite con frecuencia: "Una teora gobernada por las reglas debe, en la interpretacin de no absolutas, es decir, las reglas prima facie que hemos defendido, permitir que cualquiet regla pueda ser en teora ignorada vlidamente en una circunstancia por una regla moral opuesta. Entonces surge la cuestin de si nuestra teora difiere significativamente de teoras orientadas

Los mismos B<j cipios a la prctica morales, antes que; En opinin c pleta, pero el uso i vida moral y una a rencia entre los t^ utilitarista y teor* nes extremas de bi c) Unida a la cd tsti la crtica de K. de una teora unifii s los principios de flicto entre los pria principio no "reasa sas teoras contrasta teoras para ser eip es un fundamento i cipios no "incorpo* accin especfica, cd

al acto o sitiucia teoras absolutisia 53-54. Vase la noca 17. Hemos propucaa rista como con m^ ^^ CLOUSER, K. D. ad 15,2, 1990, pp. 21 "Es que el mtotiiij ticos como tcricM accin que genere reglas". Ibd.. p. 25 Clsicamente, im s mismo para esum "El mtodo de UK j cuanto al fndanla

24

Capiculo 1: Orgenes de la biotica y mtodo de los principios

Los mismos Beauchamp y Childress advierten estas anomalas en la aplicacin de los principios a la praica y justifican tal dificultad sobre la base de la complejidad de los dilemas morales, antes que sobre la incompatibilidad o sobre la incoherencia de las teoras. En opinin de los autores, ninguna de las dos teoras tomadas singularmente es completa, pero el uso integrado de ambas puede garantizar una adecuada comprensin de la %ida moral y una correcta aplicacin a la biomedicina. Mejor an, consideran que la diferencia entre los dos tipos de teora es arbitraria" y que no existe una ruptura entre teora utilitarista y teora deontolgca; ms bien, se da una continuidad entre las interpretaciones extremas de las dos teoras^^. c) Unida a la crtica de la incompatibilidad entre tica teleolgica y tica deontolgica est la crtica de K. D. Clouser y B. Gert^'^. Estos autores ponen en evidencia la carencia de una teora unificada y sistemtica de la cual detiven los principios y que conecte entre s los principios de modo armonioso e integrado: tal carencia est en el origen del con-fliao entre los principios; conflicto que para estos autores es insoluble". De hecho, cada principio no "reasume", como debera, la teora, sino que esconde implcitamente diversas teoras contrastantes; es una especie de subrogado de la teora, que remite a diversas teoras para ser explicado^^ Clouser y Gert consideran que el enfoque de los principios es un fundamento tico errado que desconoce la naturaleza de la moralidad". Los principios no "incorporan" una teora y por consiguiente no proporcionan una norma de accin especfica, coherente y comprensiva, sino que son "simples colecciones de sugeten-

al acto o situacionales. En la praica, las diferencias pueden ser mnimas, porque ambas se oponen a teoras absolutistas y ambas pueden llegar a las mismas conclusiones en situaciones particulares", pp. 53-54. ^^ Vase la nota 17^^ "Hemos propuesto un proceso de razonamiento que es consistente tanto con una teora regulo-utilitarista como con una teora regulo-deontolgica". Ibid, p. 62. ^^ CLOUSER, K. D. and GERT, B. "A critique of principlism". En: The Journal ofMedicine and Philosophy, 15,2, 1990, pp. 219-236. ^^ "Es que el mtodo de los principios carece de unidad sistemtica y por ello crea problemas tanto prcticos como tericos. Como no hay teora moral que una los 'principios', no hay gua unificada para la accin que genere reglas claras, coherentes, comprensivas y especficas, ni alguna justificacin de estas reglas". Ibd., p. 227. ^^ "Clsicamente, un principio encarna la teora moral (o parte de la misma) que lo engendr; se usa por s mismo para enunciar una directriz significativa para la accin". Ibid., p. 221. ^' "El mtodo de los principios est equivocado acerca de la naturaleza de a moralidad y es engaoso en cuanto al fiindamenro de la tica". Ibd., p. 220.

25

Incroducciii a. la Biorica

cias y observaciones conlictivas; son 'ganchos' en los cuales colgar' discusiones elaboradas sobre diversos argumentos que a veces estn correlacionados superficialmente"^^ Los autores no slo ponen en evidencia a carencia de una teora unificada, sino que resaltan que la necesidad de tal teora est completamente descuidada por Beauchamp y Childress. Tal planteamiento da lugar al relativismo en el campo tico y biotico (el llamado sndrome de la antologa)^^. d) Finalmente, Clouser y Gert critican el hecho de que las teoras ticas, a pesar de estar colocadas encima de la jerarqua del fiandamento moral, de hecho no desempean ningn papel en el razonamiento moral. En realidad, son los principios los que desempean la funcin decisiva para el obrar moral. Clouser y Gert aclaran que en el mtodo de los principios la relacin entre principios y teoras ticas es del todo extrnseca y superficial, mientras que una correcta teora moral debera ser orgnica y capaz de tomar de las teoras ticas, que la historia nos proporciona, los elementos vlidos y permanentes de clarificacin de la experiencia moral.

"El lenguaje del mtodo de los principios sugiere que se ha aplicado un principio que es moralmence bien establecido y por vmto prima facie correcto. Pero una mirada ms de cerca a a situacin muestra que de hecho se han mirado y sopesado muchas consideraciones morales diversas, que estn interre-lacionadas superfidalmenre y reunidas bajo un captulo que da el nombre al principio en cuestin". Ibd., p. 223. "En el mtodo de los principios cada discusin de un principio es realmente una discusin eclctica que enfatza un tpo dterente de teora tica, de modo que una teora unificada particular no slo no es presentada, sino que la necesidad de tal teora est completamente oscurecida. Ms bien se nos da un nmero de ideas, consideraciones y teoras, junto con instrucciones para usar cualquiera o la combinacin de ellas que parece apropiada para el que la usa. Pero lo que se necesita es que nos diga cul es realmente apropiada en un modo consistente y universal. Ciertamente, los principios mismos, tal como son intaiaos por el mrodo de los principios, no o hacen. Ms bien, lo que se necesira es una teora moral para unificar todas las 'consideraciones' suscitadas por los principios y as ayudarnos a determinar qu es lo apropiado", Ibi'd., p. 228. "Este relativismo parece estar apoyado por su diagrama, que en la parte ms alta de la jerarqua tiene teoras, antes que una sola teora tica unificada". lfid., p. 231. "Esta misma clase de relativismo tico est apoyado por casi todas las antologas en la tica mdica... Casi invariablemente estas antologas comienzan proporcionando breves resmenes de algunas teoras ticas estndar, por ejemplo el utilitarismo, el kantismo y el contractualismo. Se seala la insuficiencia de cada una de estas teoras, pero no hay ningn intento de reparar o remediar estos defectos... De hecho, el enfoque de la antologa es el del mwdo de los principios". Ih'd., p. 231.

26

CAPTULO II DESARROLLO DE LA

BIOTICA Y TICA DE LA VIRTUD

Otro ngulo de crtica, quiz^ el ms importante, al paradigma de los principios en el campo biotco es el movimiento caracterizado por la recuperacin de la teora de las virtudes.

L Recuperacin de la tica de las virtudes

La tica de la virtud enfatiza la atencin sobre la experiencia y sobre el agente, o mejor, sobre la experiencia del hombre como sujeto moral, sobre la estructura motivacional y sobre la disposicin de la persona que obra y que en el acto manifiesta y potencia las propias cualidades morales. El nfasis se pone sobre la experiencia y sobre el sujeto opera-cional ms que sobre el acto en s, sobre k obligacin y sobre los principios que guan la conducta humana. La pregunta central de la teora de la virtud (entendiendo la virtud en sentido moral) es la siguiente: qu tipo de persona debera ser? Cmo me debera comportar para obrar bien y ser bueno? El concepto de virtud tiene una larga tradicin de pensamiento. No nos interesa recorrer las etapas significativas de su evolucin, sino para decir que en el pensamiento post-medieval el concepto de virtud se transforma y tiende a declinar. Es una consecuencia de la declinacin de la metafsica y de la reaccin a la teologa escolstica, que llevan hacia el "realismo" en la consideracin de la naturaleza humana. Se llega directamente a la formulacin de teoras ticas "ant-virtud", que niegan la importancia de las virtudes: pinsese, a manera de ejemplo, en Ayn Rand, que propone el nuevo concepto de "egosmo virtuoso"'.
' RAND, A. The virtue ofselfihness. A new concept ofegoism. New American Library, Nueva York, 1985.

luoDclaocin 3 ia Biotica

Pero en las ltimas dcadas se ha asistido a una recuperacin de la categora de la virtud en el debate de la filosofa moral angloamericana (la llamada ethks ofvirtue), en cuanto es considerada capaz de dar una contribucin significativa a la biotica, en sustitucin o por la integracin del muy difundido paradigma de los principios. La teora de las virtudes se ha difundido entre los moralistas contemporneos en correspondencia con el abandono de la teora deontolgica neo-kantiana y de la teora teleolgica utilitarista. Modificando la actitud inicial de desinters de la filosofi'a analtica en relacin con la categora de las virtudes, la reflexin tica estadunidense est revalorando la teora de las virtudes segn diversas perspectivas, esquemticamente reconducibles a dos orientaciones. Hay un retorno al concepto de virtud sobre la linea tomista-aristotlica que inserta la teora de la virtud en una antropologa metafsica {concepto de la realidad, del hombre, del bien en sentido objetivo). Una segunda lnea de pensamiento que retoma el concepto de virtud es el expresado por el relativismo moris

a) A. Maclntyre Para la primera corriente, es suficiente ilustrar la posicin de A. Maclntyre, uno de los autores ms significativos y ms conocidos que retoman el concepto de virtud en clave metafsica^ La te^is de fondo del autor es la siguiente: vivimos sin ser conscientes en una poca en la cual se est verificando una especie de "catstrofe" sobre el plano moral". Tal catstrofe es la consecuencia ltima del iluminismo y de su proyecto en el campo tico, que ha llevado a la victoria de un subjetivismo emotivista^ que ha dejado la moral sin ningn fundamento.
2

En el interior de la orientacin aristotlica se colocan tambin los siguientes autores: P. Foot, G. H. Von Wright, J. D. Wallace, R Geach, G. C. Meilander. Para una gua sobre la reciente literatura norteamericana sobre el tema de las virtudes, vase PENCE, G, E. "Recent work on virtue". En: American Philosophical Qmrterly, 21, octubre de 1984. MACINTYRE, h.Afier virtue. Study in moral theory. UNDP Notre Dame (Indiana), 1981; versin italiana: Dopo le virt, Feltrinelli, Miln, 1988. "Lo que poseemos son los fragmentos de un esquema conceptual, partes ya desprovistas de sus contextos, de los cuales derivaba su significado. Tenemos, es vetdad, simulacros de moral; continuamos usando muchas expresiones fundamentales, pero hemos perdido, en grandsima parte, si no del todo, nuestra comprensin, tanto terica como prctica, dla moral"- Ihd., pp. 12-13-"Es slo al final del siglo XVII y en el curso del XVIII que tal distincin de la esfera moral de las esferas teolgica, jurdica y esttica se convierte en una doctrina generalmente aceptada, que el proyecto

28

Captulo 11: Desarroilo de la biotica y tica de la virtud

El relativismo tico domina. Fue Nietzsche^ quien desenmascar el proyecto iluminista y k) llev a sus extremas consecuencias poniendo en el centro de todo al individuo con su voluntad de poder. La alternativa que Maclntyre propone, en el crucial captulo IX de la obra, es la siguiente: o Nietzsche o Aristteles. O la virtud entendida en sentido subjetivis-13, emotivista y relativista, o las virtudes entendidas en sentido solidarista y comunitario^ De frente a la catstrofe inminente puede venir una cierta esperanza junto a una fuerte crtica a las doctrinas morales dominantes, y a una renovada prctica de las virtudes realizada en pequeas comunidades donde prevalezca el elemento solidarista. El discurso de Maclntyre quisiera ser acogido en particular en los campos que se ocupan de la tica aplicada, entre los cuales la biotica es uno de los ms importantes. El individualismo tico est, de hecho, desarmado frente a los delicados problemas tpicos de la biotica, que exigen el esfuerzo de la comunidad tendiente a realizar intereses no parciales.

b) Hauerwas El retorno a la teora de las virtudes en la tica contempornea no se identifica slo con la recuperacin de la tradicin aristotlico-tomista. El retorno a la teora de las virtudes est tambin conectado con el relativismo^ Segn tal orientacin, los criterios apropiados para la determinacin del bien son "criterios locales", internos en las tradiciones
de una justificacin racional independiente de la moral deja de ser simplemente la preocupacin de pensadores particulares y se convierte en una cuestin central de la cultura europea. Una de las tesis fundamentales de este bro es que el fracaso de tal proyecto ha proporcionado el fondo histrico que puede hacer inteligibles las dificultades en las cuales se debate nuestra cultura". Ibd., p. 55. "En un pasaje lamoso de La gata scienza (aforismo 355) Nietzsche desprecia la idea de basar la moral, por un lado, sobre sentimientos morales interiores, sobre la conciencia, y por otro, sobre el imperanvo categrico kantiano, sobre la posibilidad de que l sea universalizable. En cinco prrafos rpidos, agudos y convincentes l lquida tanto aquello que he definido como el proyeao iluminista de descubrir fundamentos racionales para una moral objetiva, como la confianza del sujeto moral cotidiano de la moral post-iluminisa en que su praica y su expresin morales estn en orden". Ibd., p. 140. "Peto cul de las dos aSTernativas deberamos escoger? Y, cmo deberamos escoger? ibd., p. 146. "Una de mis hiptesis ms importantes es que contra la tradicin aristotlica la polmica de Nietzsche falla completamente". Ibd., p. 306. "M conclusin personal es clarsima... La tradicin aristotlica puede ser reformulada de modo que restituya inteligibilidad y racionadad a nuestras actitudes y compromisos morales y sociales". Ibd., p. 309. En esta corriente se ubican tambin E. L. Pncoffs y M. Slote. Para un primer acercamiento a estos autores vase PENCE, G. E. Op. cit.

29

Introduccin a la Biotica

y en las prcticas de cada sociedad local o grupo que se haga la pregunta sobre el bien. Cada sociedad tendra su lista de virtudes: las virtudes reflejaran las tradiciones locales de la sociedad. La tica se volvera por consiguiente una "sociologa del comportamiento", una descripcin de los valores presentes en la sociedad. Claramente, tal orientacin est muy lejana de la bsqueda arisrotlica que caracteriza objetivamente la naturaleza humana ms all de las determinaciones espacio-temporales. Uno de los representantes ms significativos de tal orientacin es S. Hauerwas". El autor sostiene que existe una pluralidad de nociones de virtud, en cuanto que el concepto de virtud depende del concepto histrico y social vivido por el individuo particular. Ser virtuoso significa, en opinin del autor, afrontar una vida "aventurera", adquirir capacidades racionales, lingsticas y emotivas para tomar las decisiones sobre la propia vida, decisiones que comportan un alto tipo de riesgo'". En otras palabras, si se nos coloca en la ptica de las virtudes, aparece el problema de la calidad moral dei sujeto agente" ("quin debera ser yo?", "qu tipo de mdico debera ser yo?"). Esto implica, por un lado, la necesidad al menos inicial de la esperanza de que tal sacrificio haya resultado positivo, y por el otro, la necesidad de una reflexin "narrativa" que evidencie cmo la vida sin tal riesgo sera menos interesante. La capacidad de ser virtuoso "depende de la existencia de comunidades formadas por narrativas fieles al carcter de la realidad"'^.
^ HAUERWAS, S. A community of character. Toward a construaive christian social ethks. UNDI Notre Dame, 1981; Sujferngpresente. Theological reflections on medicine. UNDP, Notre Dame, 1986. "* "Ser una persona de virtud, por lo tanto, implica adquirir las habilidades lingsticas, emocionales y racionales que nos den la fuerza para hacer que nuestras decisiones y nuestra vida sean propias. Las virtudes individuales son habilidades especficas requeridas para vivir fieles al entendimiento de la tradicin del proyecto moral en el cual sus adherentes participan... Tambin ese! caso que la persona virtuosa afronta algunas dificultades exactamente porque l o ella es virtuoso. Porque la vida virtuosa no est basada en el supuesto de que nosotros podemos evitar lo moralmente oneroso: ms bien, si somos virtuosos, podemos enfi^entar lo oneroso con nuestras condiciones. La perspectiva de que debemos ser virtuosos necesariamente nos reta a enfrentar as dificultades morales y los obstculos que podran no presentarse si furamos menos virtuosos. El cobarde nunca puede conocer los temores de los valientes. Por ssia razn, una tica de virtud siempre gana su inteligibilidad con narrativas que coiocan nuesuAS vidas dentro de la avenrura". A Community..., p. 115. " "Una tica de las virtudes se centra en k afirmacin de que el ser de una persona est antes que el hacer. No es que lo que hacemos no sea importante o sea secundario, sino ms bien que lo que hacemos o no hacemos depende del poseer un 'yo' suficiente para hacerse personalmente responsable de la accin propia. Lo que es moralmente importante acerca de nosottos no es lo que hacemos o no hacemos, sino cmo hacemos lo que hacemos". Ibid., p. 113. '- "Argumento que nuestra capacidad pata ser virtuosos depende de la existencia de comunidades que hayan sido formadas por narrativas fieles al carcter de la realidad". Ibid., p. 116.

30

Captulo II: Desarrollo de la biotica y tica de la virtud

2. tica de las virtudes y biotica

La consideracin terico-filosfica del valor y del significado de las virtudes, en el campo moral, siempre enfoca ms su atencin sobre la aplicacin de tal teora a un rea especfica de la actividad prctica. La insercin de la tica de las virtudes en la tica profesional sin duda no es un elemento de novedad. Ms bien, la tica de las virtudes tiene una larga Tradicin en la tica profesional'^ En particular, es la profesin sanitaria, en cuanto actividad "prctica", la que resulta apta para la aplicacin de la tica de las virtudes. El "curar" y el "cuidar" es la actividad especfica del mdico y del enfermero: si el mdico y el enfermero "curan" y "cuidan" son 'buenos" (virtuosos) profesionales, en cuanto que su obrar realiza el fin especfico intrnseco a la accin. Las virtudes son, por consiguiente, aquellos "rasgos del carcter" (habilidad) del agente que lo hacen "bueno", que lo ayudan a realizar el fin de la accin, que lo disponen a obrar bien. En el debate biotlco contemporneo estadunidense, la recuperacin de la teora de jk virtud est conectada, por un lado, como hemos visto en el captulo anterior, con la ceneral recuperacin de esta categora obrada por la filosofa moral; y por otro lado, con el movimiento de reaccin a la tica de los principios. Las publicaciones de literatura bo-dca que consideran idnea la teora de las virtudes para la aplicacin en el mbito de a medicina son cada vez ms numerosas. En esta aplicacin van delinendose dos orientaciones diferentes, que tienen como autores representativos a E. D. Pellegrino, por una parre, y a H. T. Engelhardt, por la orra.

a) E. D. Pellegrino E. D. Pellegrino es sin duda uno de los autores ms significativos, en los Estados Unidos, de la corriente que trabaja en la recuperacin de la categora de virtud sobre la estela de la tradicin clasico-medieval". El autor sostiene que el concepto de virtud es un elemento esencial e ineludible en la vida moral, en cuanto que la eficacia y la actuacin
La evolucin histrica de las relaciones entre la tica de las virtudes y la tica mdica est descrita en el volumen colectivo preparado por SHELP, E. E. Virtue and medicine. Explorations in the characer of medicine. D. Reidei, Dordrecht, 1985. '* Tambin Pellegrino ha pubhcado un gran nmero de trabajos. Los principales, escritos en colaboracin con D. Thomasma, son: PELLEGRINO, E. D. andTHOMASMA, D. C. For thepatien good. Oxford

Introduccin a la Biotica

de los principios depende de la disposicin del carcter de aquel que obra. Sin personas virtuosas el sistema de tica general no puede tener xito'^ Tanto ms en la profesin mdica, en la cual el elemenro de vulnerabilidad y de dependencia de la persona enferma en relacin con el mdico hace que aquella deba "tener confianza" (trust) no tanto en sus derechos, cuanto en el tipo de persona que es el mdico. La profesin mdica presenta intrnsecamente algunas caractersticas peculiares concernientes a la relacin mdico-paciente que generan una especie de "moralidad interna"'*: 1) el estado de vulnerabihdad, de ansiedad, de dependencia del paciente; 2) la desigualdad de las competencias; 3) las expectativas de confianza que el mdico genera en el paciente que se dirige a i; 4) el hecho de no ser propietarios en exclusiva del conocimiento mdico (teniendo el mdico una deuda frente a la sociedad que le ha permitido adquirir los conocimientos mdicos, consintindole la invasin en lo "privado" medante los experimentos, las disecciones y las autopsias de los cuerpos humanos, etc.). Pellegrino considera que la determinacin de las virtudes del mdico [virtuos physi-dan) est estrechamente conectada con la determinacin del bien del paciente [patient's good)y que constituye el fin prioritario del acto mdico: el mdico virtuoso es, por consiguiente, aquel que est "habitualmente dispuesto" a "obrar por el bien del paciente"" (donde por el bien del paciente se entiende: "Z) el bien supremo, el que constituye el estndar definitivo segn el cual el paciente regula sus opciones, el que tnt el significado ms importante para l; B) el bien bomdico, el que se puede obtener por medio de las

University Press, Nueva York, 19S8 (versin italiana: Per il bene delpaziente, Paoine, Miln, 1992); A phibsophkal basis of medicalpmctice. OUP, Nueva York, 1981. '^ "Es importante coioca el acento sobre ia virtud de la beneficencia. Esta virtud est acorde con la tradicin tica que considera a las personas unidas en la comunidad. Esta tradicin esr ms en sintona con las races ticas de la medicina de cuanto lo est la que resalta el individualismo autnomo... Ella impulsa a los mdicos a dedicar los propios compromisos morales y el propio apoyo individual a los pacientes ms all del simple respero de sus derechos". Per il bene del paziente, p. 92. '^ "... hemos indicado la naturaleza particular de la relacin mdico-paciente como a fuente de las reglas de la tica mdica profesional". Per il bene del paziente, p. 25- "Estas declaraciones obligan a admitir que el bien del paciente no puede ser del todo defendido slo por derechos y deberes: algn elemento de gratuidad es inttnseco a la naturaleza de la relacin entre aquellos que estn enfermos y aquellos que por profesin se dedican a ayudarlos". Ibd., p. 247. "EJ mdico virtuoso ts una. persona indinada a obrar usualmente por eJ bien de! paciente, anteponiendo en situaciones ordinarias este bien al suyo, tanto que se puede confiadamente esperar que esce sea su modo habitual de comportarse... Pero todo intento de definir al mdico virtuoso o una tica basada en la virtud debe presentar alguna definicin del bien del paciente. El bien del paciente es el fin de la medicina, que modela determinadas virtudes necesarias para que sea alcanzado". Ibd., p. 239.

32

Captulo II: Desarrollo de la biotica y tica de la virtud

intervenciones mdicas en un tipo particular de enfermedad: :) la percepcin por parte del paciente del propio bien en el momento y en las circunstancias particulares de la deci-iin clnica; d) el bien del paciente en cuanto persona capaz de efectuar elecciones consientes)"'**. Tales "disposiciones habituales" no se confunden con las habilidades tcnicas, romo est cada vez ms de moda en los Estados Unidos. Ellas son la benevolencia, la fide-Jdad a la confianza, la compasin, la empatia, la honestidad intelectual, la competencia, - prudencia'I La escogencia misma de la profesin de mdico y de enfermera implica -ina "promesa pblica" de obrar por el bien del paciente: es una especie de "lema moral" que implica la superacin del egosmo en el servir de manera altruista a los dems^". Por consiguiente, la atencin est puesta ms sobre el bien (good) del paciente y sobre ia virtud de la benevolencia que sobre la autonoma y sobre los derechos del paciente a ia autodeterminacin. Desde el punto de vista de la moralidad de los operadores sanitarios, la "beneficencia" es la disposicin del carcter que constituye el fundamento tico del cual dependen las otras virtudes y principios de la tica profesional. Sobre tal base tica, Pellegrino propone, por lo tanto, la prioridad de la consideracin del bien del paciente respecto al inters personal del mdico, la responsabilidad y el deber de garantizar la ayuda cuando el paciente est en peligro y la importancia sobre el plano educativo de la formacin del carcter del mdico.

b)H.T.Engelhardt Se puede hablar de Engelhardt como representante de la tica de las virtudes slo si se refiere a la sola virtud de la tolerancia, entendida reductivamente como respeto radical de la autonoma ajena. Por tal razn, la aplicacin de la teora de la virtud a la biotica propuesta por Engelhardt es de signo opuesto respecto a la de Pellegrino.

^^ I/?U.pp. 165-166. '^ "Algunos de los modelos ms amplios de a medicina demandaran compasin, empatia, defensa, benevolencia, beneficeiscia, o sea, un concepto amplio de las respuestas afectivas a las necesidades del paciente... En esta situacin es impotane distiuguk tas virtudes de las habilidades tcnicas o profesionales, como hace Maclntyre y, de una manera ms comptera, Von Wright. Este ltimo define la habilidad como una virtud tcnica (la perfeccin en alguna habilidad determinada), mientras que las virtudes no estn conectadas con ninguna actividad, pero son necesarias para el bien del hombre". Ibtd., p. 240. ^^ "La esencia de una autntica profesin consiste en su promesa pblica de obrar de determinadas manetas exigidas por la naturaleza de su papel en la sociedad", Ihd., p. 404.

33

Introduccin a la Biotica

Virtuoso es, en opinin del autor, aquel que respeta la autonoma de los dems^' y su intento de alcanzar el bien: la tolerancia es la virtud cardinal en una sociedad secularizada dominada, por el pluralismo. Como todo individuo diverso tiene una diversa visin de la vida buena, cada uno debe desarrollar una "disposicin" para tolerar y "simpatizar" con el otro. Tales virtudes son, por consiguiente, necesarias para sostener las comunidades morales. Es evidente que en tal contexto filosfico subjevisra-relativista las virtudes-coinciden con el respeto de la autonoma del individuo". Pero la bsqueda de la convivencia pacfica formulada por Engelhardt presenta grandes dificultades. En primer lugar, la tolerancia no puede entenderse como posibilidad para cada uno de seguir, como Riere, las propias opiniones. En este caso tendramos la afirmacin pura y simple de la ley del ms fuerte, mientras que es necesario elaborar y ejecutar una poltica pblica en materia de biotica a travs de intervenciones positivas, difcilmente conciliables con el pluralismo tico. En segundo lugar, la tolerancia no logra resolver el problema de la colaboracin entre los individuos (y entre individuos e instituciones) con convicciones diferentes. Los dilemas ticos de la prctica clnica ponen en evidencia la dificultad de encontrar soluciones concretas que sean, al mismo tiempo, ticamente correctas y conformes a la ley positiva.

"' "El paciente o prestador de asistencia sanitaria virtuoso, en una sociedad laica pluralista, es una persona que ha desarrollado la acritud de querer resperar la libertad de los dems e intentar conseguir su bien. Las virtudes cardinales sern enronces la tolerancia, la generosidad y la prudencia. La tolerancia es la virtud cardinal en la moral del respeto rea'proco". ENGELHARDT, H. T, Manuale... Op. cit, p, 435. Aunque la nica virtud parece ser la tolerancia, Engelhardt reclama otras virtudes consiguientes: "Cada una de estas virtudes demandar otras. La defensa de !a comunidad pacfica puede demandar de vez en cuando cortesa, valenta, modestia, templanza y perseverancia". Ibd., p. 436. -^ La posicin de Engelhardt ser ilustrada ms ampliamente en el siguiente captulo.

34

CAPTULO III PANORAMA ACTUAL

1. Biotica laica
En el tema de la biotica se encuentran diferentes visiones y planteamientos. Coi n^cuencia la discusin tiene lugar entre exponentes del pensamiento religioso cristia ao y filsofos de extraccin laica. Presentamos, de modo bastante detallado, aunqui no especializado, algunos elementos para comprender los fundamentos de los diverso; planteamientos.

Qu es la biotica laica? Entendemos por biotica laica, en sentido amplio, aquella que no hace alusin algn; 1 las fuentes y a los criterios de la teologa moral cristiana, sino que se vale de las indica dones provenientes de las muchas corrientes de la filosofa contempornea. En sentido ms circunscrito, entendemos por biotica laica la biotica anglosajona que se ha configurado precisamente con la pretensin de superar todo enfoque prela o sectario (como sera el religioso, pero tambin el metafsico y el de una tradicin laic; panicular) y de buscar un consenso a partir del debate pbco sobre las cuestiones mora les suscitadas por la medicina avanzada. La idea subyacente es la de una sociedad plura lista en la cual se deben negociar pacficamente las diversas posiciones morales. La tare; de la biotica laica debera ser, en este contexto, la de proporcionar un marco neutral par; afi-ontar los problemas morales en el campo biomdico.

Introduccin a la Biotica

Un puesto no despreciable en la reflexin laica se le asigna a la biotica feminista, que ha dado un enfoque muy original a las problemticas bioticas'.

Biotica anglosajona Tambin en la biotica anglosajona coexisten diversidad de posiciones, pero an se puede afirmar que, no obstante, las crticas de los ltimos aos, la mayor parte de bio-eticistas estadunidenses est de acuerdo en aceptar el llamado mtodo de los principios, difimdido en todo el mundo por el Manual de Beauchamp y Childress^ integrado con la teora de la virtud segn la formulacin de Engelhardt. Ya hemos visto que los principios utilizados por este mtodo son: a) Principio de autonoma, segn el cual la autoridad para las acciones que implican a otros, en una sociedad laica pluralista, se deriva del Ubre consenso de aquellos que estn implicados. Sin tal consenso no hay autoridad. Por consiguiente, slo el consenso es origen de la autoridad y el respeto del principio de autonoma es la condicin necesaria de la posibiUdad de una comunidad moral. El principio de autonoma proporciona la gramtica mnima para el lenguaje moral. Formulado como mxima, el principio de autonoma suena as: no hacer a los dems lo que ellos no quisieran que les fiese hecho y haz por ellos lo que contractualmente te has comprometido a hacer. El principio de autonoma fimdamenta aquella que puede denominarse la moral de la autonoma como respeto recproco. b) Principio de beneficencia: siempre en una sociedad laica y pluralista (aquella donde no es posible algn ordenamiento particular de los bienes y de los males, porque esto demandara un sentido moral particular para la justificacin) el principal contenido del principio de beneficencia es dado por el respeto de los acuerdos explcitamente estipulados. Por consiguiente, el contenido del principio de beneficencia se basa sobre el principio de autonoma. La mxima que resume este principio es la siguiente: haz a los dems su bien.
Sobre el argumento, vase: FIRESTONE, S. La diaiettica dei sessi. Guaraldi, Rimini-Florencia, 1997 RiCH, A. Nato di donna. Garzanri, Miln, 1977; GILLIGAN, C. Con voce di donna. Etica eformazion deltapersonaUtk. Feltrinelli, Miln, 1982; MERCHANT, C. La mortedella natura. Garzanti, Miln, 198S BATTAGLIA, L. "II punto di vista delta donna nelle pratche di procreazione assistita". En: CATTOIUN P. (dir.). Procreazione assistita e tutela delfiglio. Europa Scienze Umane Editrice, Miln, 1996, pp. 17 34; OvERALL, C. Ethics and human reproduction. Afeminist analysis. Allen-Unwin, Winchester, 1987 BEAUCHAMP, T. L. and CHILDBESS, J. E Op. cit.

Captulo lili Panorama actual

Otros principios entran en juego de vez en cuando {principio de justicia, principio de no maleficencia), pero cuanto se ha dicho basta para comprender el puesto preponderan-'j que tiene el principio de autonoma individual. Este principio se convierte de alguna aianera en el arquitrabe de toda la reflexin biotica. El planteamiento y los principios de la biotica anglosajona tienden a difundirse en rodas partes del mundo, sea porque la escuela norteamericana se ha desarrollado primero y ha crecido rpidamente, sea por el peso cultural que los Estados Unidos ejercen en mundo. Es particularmente instructivo para la comprensin de la estructura terica de la biotica laica tratar el caso de la fecundacin artificial. A qu conclusiones llega la biotica laica sobre el captulo de la fecundacin artificial? Para responder a la pregunta es suficiente presentar el pensamiento del mdico filsofo estadunidense H. T. Engelhardt, reconocido exponente de la biotica norteamericana. Muchos filsofos que se han ocupado de la biotica en estos ltimos aos representan mndamentalmente las posiciones desarrolladas en la iterarura anglosajona.

H. T. Engelhardt El contexto de la reflexin de Engelhardt es el de una concepcin de la relacin hombre naturaleza, en la cual el hombre utihza todos los medios disponibles para someter a la naturaleza y controlar sus efectos no deseados. El hombre no tiene ningn deber de sumisin con relacin a la naturaleza, ms bien es su derecho remodelarla segn sus necesidades, con los medios de que dispone. La dea de que los hijos son un don de Dios est del todo ausente de su perspectiva. Pero tambin est ausente la idea de que ios hijos pueden ser un "don", es decir, algo ms que el deseo y la accin creadora de los padres.

Punto de partida: la idea de persona humana El punto de partida del cual toma impulso Engelhardt para argumentar sobre la fecundacin artificial es el siguiente: "El inicio de la vida humana biolgica no est seguido inmediatamente por el inicio de la vida de una persona. Al contrario, en la ontogenia humana transcurren meses de vida biolgica antes de que exista la prueba evidente

37

Incroduccin a Ja Biotica

de la vida de una mente, y pasan aos antes de que exista la prueba de la vida de una persona'^ En el hombre segn Engelhardt se deben distinguir el nivel de la vida biolgica, el nivel de la vida mental y el nivel de la vida de la persona. Para que exista la persona humana debe existir vida mental de nivel superior, luego no basta que exista cualquier vida mental: "No es plausible sostener que los fetos son personas en sentido estricto. En efecto, no hay pruebas ni siquiera para sostener que los infantes son personas en tal sentido. Cualquier tipo de vida mental que pueda existir para los fetos y los infantes, ella es de todas maneras mnima, de modo que el estado moral de los mamferos adultos, ce^e-risparibus, sera superior al de los fetos y de los infantes humanos"". Con estas afirmaciones Engelhardt cuestiona el estado moral de cigotos, embriones, fetos e incluso el de los infantes. Adems, demuestra que comparte las tesis de Singer^ sobre el mayor valor de los animales superiores respecto a los seres humanos en la fase inicial. Segn Engelhardt, persona humana es slo la que tiene una vida mental desarrollada y, slo por este motivo, es un agente moral. Al contrario, ios seres que tienen slo la vida humana biolgica no tienen ningn valor propio. El valor de un feto no depende del feto mismo, sino de aquellos que le estn cercanos. Son las personas a las cuales pertenece el feto ks que determinan su valor. As "el feto de una mujer que quiere un nio asume un significado notable... El feto puede ser visto como una forma especial de propiedad muy preciosa... Puede suceder tambin lo opuesto. A causa de las circunstancias de la concepcin, de las circunstancias probables del nacimiento, o del hecho de que el fero sea min-usvlido o deforme, se le puede atribuir un valor negativo. El feto puede ser visto como algo amenazante, daoso; puede ser valorado negativamente, o tambin odiado"^ Tambin en el caso de la maternidad subrogada, en \: cual otX3iS personas entran en relacin con el embrin, los derechos no son derechos del embrin o del feto, sino de aquellos que han estipulado el contrato. Son aquellos que han hecho o procreado el cigoto, el embrin o el feto los que tienen el derecho a determinar su valor de modo definitivo. Los embriones y los fetos producidos privadamente son propiedad privada.

^ ENGELHARDT, H. T. Mamiale di biotica. Miln, 1991, p. 248. * Ibid., pp. 248-249. ^ SiNGER, E Liberazione anmale. Mondadori, Miln, 1991. ^ ENGELHARDT-, H. T. Op. di., p. 251.

38

Captulo Ili: Panorama actual

Es fcil ver cmo, en este planteamiento, obra de modo decisivo y solitario el principio de autonoma. Tambin en el caso del aborto, no existe ni siquiera sombra de conflic-:o moral, en cuanto que nos encontramos frente a una persona con derechos (la mujer) V a un ser que slo tiene vida biolgica. No hay comparacin entre estas dos realidades :an diversas.

Concepto de naturaleza Al lado del principio de autonoma obra tambin la negacin de todo significado del concepto de naturaleza humana. Si se puede afirmar que un infante no es merecedor de nitela en cuanto que no es persona, esto depende del no reconocimiento de una dignidad intrnseca en el ser humano. La posicin de Engelhardt coincide con la de cuantos piensan que la naturaleza del hombre es irrelevante para la moral y para el derecho: en otros trminos, los valores, los principios y las reglas de comportamiento se deciden prescindiendo de la consideracin de la naturaleza: "No es posible apelar al designio de un Creador o a un ambiente ideal. Ni apelar a lo que es estadsticamente normal decidir de por s qu debe suceder"''. En esta lnea de pensamiento, la naturaleza tiene una importancia slo materialista y meca-nicista: un ampho conjunto de cuerpos, cuyo movimiento es regulado por el azar y por ia ley de causa y efecto. Concebida de este modo, la naturaleza no tiene nada que decir il hombre, ella no tiene ni un fin ni un significado y, por lo tanto, no puede dar indica-dones y normas para el comportamiento humano: "La naturaleza y las leyes de la naturaleza no son de por s moralmente normativas"^ Los preceptos morales deben ser puestos por el hombre, porque es el hombre quien le confiere sentido y orden a la realidad. La moral tiene una base subjetivista, que remite a la escogencia exclusiva del sujeto y que llega a configurarse como arbitrio. Coherentemente,
7

Ibd.,^. 193. Ibd., p. 48. La anidacin de la diferencia entre natural y artificial SG puede entender de modo crtico o constructivo; es crtico cuando se quiere intervenii sobre la naturaleza pata corregir sus defectos, pero permaneciendo en e interior del modelo natural. La anulacin es consttuctiva cuando destrona ]a naturaleza coma modelo y es e\ anif5cio para establecer el canon de perfeccin; es Ja recnociencia la que determina la calidad gentica y biolgica de los nuevos individuos. Esta es la posibilidad que despliega los ptoblemas ticos ms graves. Engelhardt apoya abiertamente el modelo constructivo. Desde e! punto de vista tico, el problema se debe resolver sobre la base de la definicin de persona humana y de la defensa de sus derechos.

39

Introduccin a la Biotica

el derecho se convierte en traduccin formal y positiva de la voluntad arbitraria de un individuo o de un grupo o bien el puro y simple reconocimiento de la autonoma individual. En esta perspectiva, se comprende cmo puede nacer la propuesta de dejar a la auto-reglamentacin casi todos los mbitos de la vida. Negacin del valor normativo de k naturaleza y principio de autonoma individual concurren en el atribuir a la vida del hombre un valor relativo, subordinado al arbitrio del hombre: el hombre que hace, programa la realidad y su misma vida. La asuncin absoluta del punto de vista biolgico, en la consideracin de la vida humana, gua toda la reflexin y permite escoger la utilidad que se considera mayor. La sociedad puede decidir favorecer algunos embarazos y no otros. Mejor, tambin se puede decidir favorecer algunas especies de animales antes que los seres humanos: "Sera completamente racional invertir dinero en reservas naturales antes que en un programa para reducir los abortos espontneos en un pas con un aumento incontrolado de la poblacin. En efecto, entre dos enfermedades, una que causa un aumento de la tasa de abortos espontneos entre los seres humanos de aquel pas y la otra entre una especie de mamferos no humanos en va de extincin, se podra correctamente pensar que la inversin en la investigacin para salvar los mamferos no humanos tenga una prioridad superior"^ En lo que concierne a la autoridad del estado en esta materia, es necesario decir inmediatamente que ella es muy limitada, en cuanto el feto es propiedad privada. Por lo tanto, no es consentido el uso de la fuerza legal para determinar las opciones de las mujeres con relacin al aborto y a las tcnicas de fecundacin artificial. Engelhardt repite con mucha determinacin la idea de que todo aquello que concierne los estados iniciales de la vida est en la esfera exclusiva de la autonoma personal: "Despus de nuestro cuerpo, el esper-ma, los vulos, los cigotos y los fetos que producen nos pertenecen del modo ms original. Son la extensin y el fruto de nuestro cuerpo. Estn a nuestra disposicin hasta que tomen posesin de s en cuanto seres conscientes"'". Este derecho exclusivo es muy penetrante y llega hasta el punto que los padres tienen el derecho a decidir que no quieren ser padres ni siquiera en el sentido hmitado de haber generado un nio por adopcin. El trmino derecho de los padres, en este caso, recalca la falta de autoridad de los otros de imponer el propio querer sobre opciones privadas.

^ Btd., p. 252. '" Bd., pp. 252^253.

40

Captulo III: Panorama actual

Experimentacin sobre embriones y fecundacin in vitro La tesis de la falta de vJor de los embriones e incluso de los infantes es luego aplicada coherentemente por Elngelhardt a todos los casos en los cuales se debe decidir con rciacin a ellos: aborto, problemas inherentes a las malformaciones, ciruga fetal, infan-ddio, etc. Naturalmente, la tesis tmibin se aplica al caso de la fecundacin in vitro, y es sobre esta aplicacin que nos detenemos ms extensamente. En la cuestin del aborto los criterios propuestos por Engelhardt son los siguientes: a) ci feto no es petsona; b) la Jnujer tiene el derecho a tener el control del propio cuerpo; c) k mujer tiene el derecho a tomar las propias decisiones con relacin a la reproduccin. En el caso de la fecundacin in vitro tendiente no a la generacin, sino a la produccin de embriones para la experimentacin y la adquisicin de conocimiento, los criterios b) T c) ya no estn implicados^ porque los procesos de la fecundacin tienen lugar por fuera del cuerpo humano. Slo el estado del feto permanece como criterio para afrontar las cuestiones morales. Al respecro es interesante, no obstante la repeticin, referir un pasaje de Engelhardt, porque all se encuentra de manera ejemplar el modo de razonar de la biotica prevaleciente en el rea anglosajona: "En una sociedad laica pluralista, una concepcin moral general del significado de la experimentacin fetal y de la fecundacin in vitro debe ser obtenida sobre la base del estado del feto. Los fetos no son personas. Son el producto biolgico de las personas. Se con-\erten en personas en sentido estricto slo algn tiempo despus del nacimiento. Pueden convertirse en personas en sentido social si una comunidad les atribuye algunos de los derechos fundamentales a la proteccin usualmente atribuidos a las personas en sentido estricto. Los fetos al inicio de la gestacin parecen tener una vida mental mnima, si no es ninguna. No paiecen tener una capacidad mental suficiente para sufrir de la misma manera que los mamferos adultos normales. Es por estas razones que ya hemos concluido que su estado moral debe ser entendido en primer lugar con base en el hecho de que constituyen una propiedad especial de las personas y con base en nuestras preocupaciones por las personas que ellas pueden llegar a ser. La primera de estas consideraciones nos recuerda el motivo por el cual debemos obtener el consentimiento de aquellos que generan un embrin o un feto, o de sus causaha-bientes, antes de hacer experimentos o de utilizar de otro modo un embrin o un feto.

11

Captulo III: Panorama actual

En segundo lugar, Engelliardt retoma la objecin, adelantada por numerosos pensadores, especialmente telogos, segn los cuales en la fecundacin in vitro, FIV, se lleva a cabo una cosificacin de la reproduccin humana. Se trata, como es sabido, de la preocupacin de que el uso de tecnologas que tocan el corazn mismo del proceso reproductivo cambie su sentido y su significado. La observacin de Engeihardt es que las circunstancias naturales, fruto de las mutaciones casuales y de la seleccin natural, no tienen competencia moral y, al mismo tiempo, la reproduccin planificada de modo racional es natural para los seres racionales. Como siempre, las nicas cuestiones que tienen importancia moral son una planificacin de las opciones que respete los derechos de las personas y que tenga intenciones benficas. La esterilidad de los hombres expresa la tensin entre los seres humanos en cuanto personas y los seres humanos en cuanto cuerpos, que pueden tener defectos biolgicos. Si un defecto biolgico del cuerpo no permite la realizacin de una justa aspiracin de la persona, es del todo razonable el uso de las tecnologas disponibles. El uso de la tecnologa pata crear nios est al servicio de la construccin de un mundo ms vivible para las personas. Tambin la cuestin de los embriones supernumetarios es irrelevante para los fines de la valoracin moral de la FIV. La eliminacin de los embriones producidos en exceso no constituye dao para las personas (el nico dao que tiene significado moral), dado que los embriones no son personas. Esta prdida de embriones es del todo justificada por las ventajas que se tienen con la tcnica de recoleccin de muchos vulos y de su fecundacin. Por ejemplo, se minimiza el malestar y el dolor de la mujer recogiendo muchos vulos de una sola vez y fecundndolos todos para tener a disposicin los embriones para los intentos sucesivos. Adems, Engeihardt recuerda que la naturaleza hace muchos despilfa-rros de embriones en el curso de la reproduccin. Los nicos problemas morales relativos a la fecundacin in vitro son los que conciernen a promesas, confianza y compromisos, es decir, las complejas relaciones entre las personas implicadas en la generacin de un nio. Tambin en este caso es til referir el razonamiento de Engeihardt a propsito de un caso complejo en cual hay muchas implicaciones por valorar: "En un caso extremo, un hombre A y una mujer B pueden donar un vulo y el semen para la fecundacin in vitro y la implantacin en una mujer C, que ser madre husped y dar en adopcin el nio a un hombre D y a una mujer E, ambos estriles (la mujer sin ovarios y sin tero), para los cuales la mujer C est dispuesta a funcionar como husped. Ser necesario que existan acuerdos acerca de la calidad de la asistencia y de los cuidados que sern suministrados por la clnica para la fecundacin artificial. Ser

43

abEBoctict

necesario que haya una red de confianza y de promesas que definan las obligaciones de la madre husped C de evitar agentes teratognicos o las dems circunstancias que podran perjudicar al feto. Ser necesario aclarar quin asumir la responsabilidad del nio en caso que nazca con graves malformaciones congnitas. Tambin debern ser definidos los lmites de las obligaciones de A y de B. Estos problemas son importantes, pero no conciernen slo la fecundacin in vitro. Al contrario, hacen parte de la red de obligaciones recprocas que liga en general a las personas y que es sostenida por las preocupaciones morales por el respeto recproco y la beneficencia"'^ Esta serie de problemticas de ninguna manera es nueva y ya ha sido propuesta para las tcnicas de inseminacin artificial. Las preocupaciones ticas concernientes a la masturbacin y al adulterio en el caso de la fecundacin eterloga son liquidadas por Engelhardt con la observacin de que se trata de objeciones que nacen de concepciones ticas particulares, que no pueden ser sostenidas en una sociedad laica pluralista. Una valoracin crtica del punto de partida de Engelhardt, es decir, que el embrin es sustancialmente material biolgico que pertenece a aquellos que lo han creado, ser desarrollada en el captulo relativo al estatuto del embrin. Aqu bastar sealar, por una parte, la extraordinaria pobreza de la concepcin antropolgica de Engelhardt. En nombre del nico y, al final, dogmtico principio de autonoma individual queda impedida toda ulterior profindzacin sobre el significado humano de las tcnicas de fecundacin artificial, pero tambin sobre todas las posibles repercusiones negativas debidas al uso comercial de estas tcnicas y al poder de la industria mdico-farmacutica que podra fcilmente manipularlas en diversas direcciones. Adems, la concepcin de persona propuesta es contradictoria, en cuanto que, si la persona humana se caracteriza por el hecho de tener derechos originarios, que no deben ser concedidos por nadie, en la propuesta de Engelhardt hasta la misma calidad de persona debera ser concedida por otros, que en un cierto momento creen considerar persona un determinado ser humano. Por otra parte, se debe retomar el concepto de naturaleza'S demasiado apresuradamente dejado de lado por Engelhardt, sobre la estela del pensamiento pragmtico anglosajn. Contrariamente a cuanto es afirmado por Engelhardt, la naturaleza en sus manifestaciones en las formas vivientes no es reductible a pura extensin y movimiento. De hecho, los organismos vivientes tienen en s un principio que trasciende la suma de las partes

'= Ibd., p. 277. '^ Para esta crtica filosfica, vase PALAZZANI, L. "L'uomo e le frontiere della gentica: la cuestione della clonazione". En: La Famiglia, 183, 1997, pp. 5-16.

44

Captulo III: Panorama actual

que lo componen. La prueba est constituida por el hecho de que no se puede descomponer y componer de nuevo el organismo viviente a gusto (la descomposicin significa muerte del organismo). La vida misma es un regalo que el hombre encuentra: "El hombre" "encuentra" la vida (como regalo a prtori) y la "recibe" originariamente de la naturaleza, la puede modificar parcialmente o perfeccionar, pero jams puede proyectarla integral o artificialmente. Cada organismo tiene una vida que le ha sido dada, tiene una mateiia que no es inerte, sino activa y autnoma en cuanto que funciona segn un principio que unifica y organiza las partes y permanece en su variabilidad: se trata de un principio sustancial, que es el principio constitutivo del ser (que sostiene los accidentes, o sea, las cualidades, los caracteres y las propiedades que adhieren a la sustancia...). En tal sentido, el cuerpo del organismo viviente se convierte en lugar objetivo (explicable, en su objetividad, segn los parmetros de extensin y movimiento) del manifestarse de la subjetividad, o sea, de un principio sustancial intrnseco que trasciende la objetividad externa. Tal principio sustancial o forma intrnseca constituye la razn de ser y al mismo tiempo el fin de aquel organismo, de aquella corporeidad: o sea, es la dimensin que hace que aquel organismo o aquel cuerpo sea lo que es y est orientado o inclinado (por naturaleza) a obrar de cierto modo para "llegar a ser o que es", es decir, actuar las potencialidades inscritas en su naturaleza"'^ De tal exphcacin sustancialista y finalista de la naturaleza nace la posibilidad para el hombre de conocer la verdad del ser. El hombre est en grado de encontrar (intuitivamente o por aproximaciones e integraciones de experiencias sucesivas) la razn del ser y el fin de la propia naturaleza y de la naturaleza ajena. Esto es suficiente para afirmar la posibilidad de conocer la verdad: el hombre no la posee, pero tiene la posibilidad de acercarse a ella dinmicamente. En tal sentido se supera el obstcido puesto por la "ley de Hume"'^: "Se puede pasar del ser al deber ser, del conocimiento descriptivo-afirma-tivo de la naturaleza a la valoracin o a la prescripcin de un deber hacia la naturaleza misma. Y el paso es justificado precisamente porque en e ser est inscrito el deber, en la naturaleza est inscrita la razn de ser y el fin de la naturaleza misma: por lo tanto el hombre, gracias a la razn, se hace consciente de que el deber es siempre "deber-de-ser", o sea, un deber de llegar a ser lo que se es o de hacer que los otros lleguen a ser lo que son. En este sentido, la normatividad de la tica y del derecho provienen de la naturaleza
" ibid., p. 8. '^ Es la ley segn la cual no se puede pasar del ser al deber ser, de los juicios de hecho a los juicios de valor o a las prescripciones. No se puede pasar de la naturaleza a la moral y al derecho.

45

Introduccin a la Biotica

misma del hombre. Las normas morales no son puestas por el libre albedro individual. Las reglas jurdicas no son establecidas por la voluntad poltica y por las meras opciones procesales: moral y derecho se basan en el reconocimiento del valor fundamental de la vida del ser humano"'^. A la luz de esas argumentaciones se debe rechazar como arbitraria la negacin completa del vaJor normativo de la naturaleza, como viene desarrollada por Engelhardt,

2. Biotica de inspiracin catlica

Las posiciones de la moral catlica estn definidas por las tomas de posicin del Magisterio de la Iglesia. Esto no impide un debate interno, concerniente no tanto a las normas recientes sobre el actuar moral cuanto a las vas que permiten llegar a las normas y justificarlas. En otras palabras, la diferencia apunta a la relacin fe-teologa y verdad (comprendida aquella relativa al valot de la vida). Los dos trminos de relacin para algunos telogos^" son inseparables, mientras que para otros es posible buscar la verdad y fundar el valor de la vida sobre bases de pura razn, apoyndose en la ley natural y en los principios de la filosofa personalista. La primera posicin desarrolla una crtica que toca tanto la colocacin de la biotica en el mbito de la tica pblica, reduciendo as la tarea de la biotica en la construccin del consenso necesario para la intervencin legislativa, como, y es ste el aspecto ms relevante, la reflexin biotica como reflexin exclusivamente filosfica. En este segundo aspecto de la crtica se mancomunan las bioticas laicas y las bioticas catlicas que pretenden usar argumentaciones que prescinden de la fe religiosa. Estas posiciones seran racionalistas, es decir, propias de quien: "Cientfico o metafsico, ateo o creyente, cree que se puede separar la cuestin del conocimiento de la verdad de la del ejercicio de la libertad, pensando poder razonar prescindiendo de la opcin fundamental que constituye el horizonte de sentido de todo hombre"-'.

'^ ibd., p. 9. -'' Vase a esre propsito MELINA, L. "Riconoscere ia vita. Problematiche epistemoiogiche deiia biotica". En: ScOLA, A. (dir.). Quale vitdi La biotica in questione. Mondadori, Miln, 1998, pp. 75-115; ANGELIN, G. "Introduzione". En: AA. W, La biotica. Questione civile eproblemi teoricisottesi. Glossa, Miln: 1998. ^' PESSINA, A. Biotica. L'uomo sperimentale. B. Mondadori, Miln, 1999, p. 35. Remitimos a este mismo trabajo para la discusin de a tesis expuesta.

A^

Captulo III: Panorama accual

Dicho de otra manera, la fe religiosa, que es una modalidad con la cual se expresan las decisiones existenciales y las precomprensiones del sujeto que conoce, "es esencial para el alcance de la verdad y por lo tanto la teologa tiene pleno derecho a intervenir en la reflexin biotica. Si, por el contrario, la verdad fuese aicanzable independientemente de las opciones de fondo de la libertad, la biotica se constituira como un saber separado de la teologa y esta ltima no tendra en cuanto tal derecho de intervencin en ei debate biotico"^-. La posicin catlica ms difundida, tambin por el hecho de que histricamente ha sido propuesta por la importante escuela de biotica de la Universidad Catlica del Sagrado Corazn de Roma, es la que piensa que se puede discutir de biotica sobre la :?ase del personalismo, filosofa que admite y considera los valores fundamentndolos en -3 realidad metafsica de la persona. Segn esta posicin es posible la fundamentacin reflexionada y la justificacin crti-:a de los valores morales percibidos intuitivamente. Adems, punto importante de esta posicin es la atencin puesta a la ley moral natural, la cual seala ms bien un hecho que ^na teora; "El hecho es que el hombre por su naturaleza es un ser moral, y que la razn :iumana es, de por s, razn prctica y moral. La ley moral nace de la naturaleza humana, encontrando en ella la estructura que la sostiene, sin la cual seta una instancia externa, extrnseca, represiva e insoportable, pero tambin no inteligible. Por esta razn la ley natural es la luz de nuestra inteligencia, en virtud de la cual las realidades morales resultan accesibles al hombre. Ella es la uz natural de la inteligencia. No podra ser de otra manera all donde se debe tratar de una regla moral, porque ninguna exigencia moral puede regular la voluntad sin pasar por la razn. La luz natural de la razn prctica puede alcanzar con evidencia inmediata algunos conocimientos: los primeros principios {fac bonum, vita malum) y las virtudes consideradas en su contenido ms general. Adems, liega discursivamente, a travs de la teflexin sobre la experiencia moral, a conocer otras verdades que tienen una conexin necesaria con los primeros principios o las virtudes"^^

'^ En este caso a la teologa se le podtia teconocer un papel de apoyo en k bsqueda de valores que permitan aliviar el suftimiento, como sucede desde hace algunos aos en el mbito de la biotica anglosajona. Para una profundizacn de este tema, vase: LEONE, S. La prospettiva teolgica in biotica. Istituto Siciliano di Biotica, Acireale, 2003. " SGRECCIA, E. Manuale di biotica. Vol. 1, Vita e Pensieto, Mn, 1999^, p. 335. El texto de Sgreccia proporciona el estado del arte particularmente en Italia, pero tambin una lnea interpretativa basada sobre el personalismo y una vastsima informacin.

47

Introduccin a !a Biotica

El Magisterio de la Iglesia catlica se refiere con frecuencia a los principios y a las normas de la ley natural, cuyas instancias fundamentales confluyen por lo dems en las diversas cartas de los "derechos del hombre" elaboradas por las Naciones Unidas. Esta convergencia tiene una enorme importancia tica, aunque esto no exime del difcil trabajo interpretativo de las normas y del reconocimiento de que en esta materia se pueden realizar progresos pero tambin retrocesos, poniendo en discusin, a veces, la misma dignidad del hombre. La posicin personalista relee los principios de a biotica anglosajona y cree poderlos integrar con la tica de las virtudes que se contrapone a ellos. La integracin principios-virtudes permite proponer mediante los principios una directriz general, objetivamente fundamentada, evitando el riesgo del emotivismo subjetivsta -es decir, de la definicin de bien con criterios oportunistas-, y de la carencia de sistematicidad y de especificidad en la indicacin del contenido del acto; mediante las virtudes es posible motivar la realizacin de un compromiso activo y constante, enfocando la atencin sobre el agente y sobre a concreta y rica experiencia moral, evitando el rgido esquematismo de los principios y la actitud pasiva de la obediencia, y balanceando en la valoracin de la bondad del acto las intenciones y las consecuencias. Los principios proporcionan las indicaciones generales de los comportamientos; las virtudes permiten el reconocimiento del comportamiento bueno, la motivacin de la obediencia a los principios, la interiorizacin de la norma y la actuacin del deber. Entre los principios y las virtudes se instaura una relacin de reciprocidad: el reconocimiento y la actuacin del deber son posibles si se es virtuoso y si se respetan, se reconocen y se aplican en la prctica las obligaciones morales. Es importante, por lo tanto, que la reflexin biotica no se concentre slo sobre los deberes ni slo sobre las obligaciones y sobre los principios, sin considerar tambin las motivaciones, las virtudes y los valores. La consideracin de la experiencia moral es, de hecho, incompleta si no se refiere tanto a la objetividad de la verdad y del bien {ei bien del ser human) como a la subjetividad del comportamiento {la motivacin del acto aqu y ahora). El personalismo se caracteriza por su propuesta antropolgica que ve en la persona humana una unitotalidad de espritu y de cuetpo, que hace de ella un ser con valor de sujeto, n.0 de objeto. Esta dignidad singular se basa en el espritu {inteligencia y voluntad, conciencia y libertad) y comprende tambin el cuerpo. As, no slo el cuerpo no es reducble a pura materia biolgica, sino que en sus manifestaciones es tevelador y portador de exigencias de valoracin y, por lo tanto, de obligaciones morales. El cuerpo participa de la dignidad inalienable de la persona: cuerpo sujeto y no cuetpo objeto. La vida humana se comprende en s\i acepcin integral: unidad indivisible de cuerpo y de espri-

48

Capiculo III: Panorama actual

m, sin reducciones ni espiritualistas ni biologicistas. La vida humana en su integralidad expresa la persona y participa de la dignidad de la persona, que es sujeto de derechos, no objeto para nadie, de modo que es querida en s misma, no por otro o por otros. De este ncleo axiolgico de la vida humana descienden algunos principios especficos que orientan la solucin de los dilemas ticos planteados por la biomedicina y van a enriquecer y a integrar los principios planteados por la biodca anglosajona. Los principios de la tica peisonalista son los siguientes: el principio de la defensa de la vida fsica (que se especifica en los principios de no disponibilidad y de inviolabilidad), el principio teraputico o de la totalidad (al cual se aade el principio de proporcionalidad), el principio de libertad-responsabilidad, el principio de sociabilidad y el principio de subsidiariedad.

Defensa de la vida fsica La vida corporal, fsica, del hombre es el valor fundamental (principio de no disponibilidad), por medio del cual la persona humana se realiza y entra en el tiempo y en el espacio, manifiesta la propia libertad, ptoyecta el futuro, manifiesta la sociabihdad entrando en relacin con los otros. Slo el bien espiritual y total de la persona se coloca sobre el valor andamental de la vida fsica, y slo a causa del bien espiritual de la persona es posible sacrificar la vida corporal. Del reconocimiento del valor fundamental de la vida fsica brota el reconocimiento del derecho fundamental a la vida fsica (principio de inviolabilidad), derecho que no puede ser violado ni siquiera para favorecer la vida de otros, porque la persona humana es fin en s, totalidad de valor y no una parte de la sociedad. Junto con la vida, est tambin tutelada la salud del hombre, manteniendo sin embargo clara la jerarqua de valores: se puede hablar de salud slo si la persona est viva; adems, no se puede suprimir la vida de una persona por tutelar la vida y mucho menos la salud de otra persona.

Principio teraputico o de la totalidad Los actos mdicos sobre el cuerpo del hombre, aun aquellos que conciernen al patrimonio gentico, slo son posibles a condicin de que la intervencin sobre una parte del cuerpo tenga como fin salvaguardar el todo, es decir, la vida misma del sujeto. El acto

49

Introduccin a la Biocica

mdico debe concernir a la parte enferma o a aquella que es causa directa de la enfermedad, debe ser el nico medio para derrotar la enfermedad, debe tener posibilidades razonablemente elevadas de xito (debe haber una debida proporcin -principio de proporcionalidad- entre costos y beneficios), y debe tener el consentimiento explcito del paciente.

Principio de libertad y responsabilidad A diferencia de la biotica liberal, que entiende teductivamente la libertad como ausencia completa de vnculos (libertad de), el personalismo concibe la libertad como eleccin y actuacin de un proyecto de vida. En este sentido la libertad es autodeterminacin del hombre, consciente de los dems valores sobre los cuales se Rinda la libertad, el primero entre todos ellos el valor de la vida, personal y ajena. El acto humano, aquel en el cual se ejercita la libertad, es vetdaderamente tal si la libertad se ejercita segn responsabilidades consigo mismo o con los dems. Con esto se quiere decir que no es posible nunca desechar el "cuidado" de la propia persona o de la persona de los otros. Esta responsabilidad se basa en el hecho de que la persona humana est esencialmente abierta a la sociedad y la sociabilidad es una caracterstica intrnseca de la personalidad.

Principio de la sociabihdad Expresa de forma evidente el vnculo natural que existe entre los hombres. El principio de sociabilidad compromete a todo hombre en la construccin del bien comn de todos los hombres. En el caso de la promocin de la vida y de la salud, esto conlleva que se considere juntamente la vida del individuo y su salud como bien personal y social. Todo hombre que promueva la propia vida y la propia salud promueve el bien de la sociedad y as la sociedad que promueve la vida y la salud del individuo promueve el bien de todos (pinsese en la contaminacin y en las epidemias).

Principio de subsidiariedad Todo hombre es el primer responsable de la propia salud, y tiene el derecho-deber de obrar para salvaguardarla. Donde el individuo no est en grado de velar adecuadamente

50

Captulo ni; Panorama actual

por la tutela de la propia vida y de la propia salud, la sociedad debe intervenir para asegurarle el alcance de los objetivos esenciales^*.

3. Problema del pluralismo tico

En los prrafos precedentes hemos presentado brevemente dos posiciones en el mbito de la reflexin biomdica ms bien discordantes entre ellas. Aqu queremos profundizar un aspecto decisivo de esta divergencia: la cuestin del plurahsmo tico. Tratamos de comprender si se trata de un pluralismo insuperable, que hace intil toda posibilidad de entendimiento y que puede tener como nica solucin, para mantener la concordia social, la virtud de la tolerancia. En esta lnea se coloca H. T. Engelhardt y gran parte de la biotica anglosajona. O bien, si en el mbito biotico se da la posibilidad de llegar a principios objetivos, capaces de recoger el consenso de todos. Esta es la tesis de la biotica personalista de inspiracin catlica. Antes de examinar la cuestin expuesta, vale la pena reconvenir algunas formas de pseudomoralidad^^ ampliamente presentes en los comportamientos privados y pblicos. Se trata de formas particulares del proceso general de privatizacin de la conciencia moral, tan difundido en nuestro tiempo. Tales formas tienen una gran incidencia sobre los temas de la biotica y acreditan fuertemente la idea de que el pluralismo tico es insuperable. Biotica emotimsta. El criterio exclusivo es el deseo del sujeto. La vida propia, y de aquellos que son considerados cosa o pertenencia propia, es condicionada por el sear subjetivo del individuo. Por ejemplo, si el sujeto quiere un hijo, debe poder quererlo, cuando y segn las cualidades establecidas por l (libertad total de recurso a las tcnicas de procreacin); si no lo quiere, reivindica la facultad de poder liberarse de l a cualquier precio (libertad de aborto); si una vida no es considerada digna de ser vivida, le pone fin libertad de eutanasia). Estamos en la convulsiva bsqueda de una vida con calidad. Biotica utilitarista. El criterio que determina las opciones es la ganancia. As, la vida humana est condicionada por parmetros de tipo econmico que conducen a polticas de esterilizacin o incluso de aborto, como solucin al problema de la escasez de recursos;

^^ Para un tratamiento ms amplio de los principios del personalismo, vase SGRECCIA, E. Mammiedi biotica, Op. cit., pp. 159-168. ^^ CozzoLi, M. "La biotica e i suoi ptoblemi". En: Rivista di Teologa Morale, 125, enero - marzo de 2000, pp. 42-43.

51

Introduccin a la Biotica

polticas o alternativas de diagnosis prenatal con el consiguiente recurso al aborto como prevencin de costos de mantenimiento de una vida malformada. No se puede ignorar que detrs del proliferar de tcnicas de fecundacin artificial, de contracepcin, de pildoras abortivas se esconden fuertes intereses econmicos que intentan frenar la adopcin de soluciones ms humanizantes a los problemas reales de las personas. Biotica sociologista. Aqu el criterio es el de la opinin dominante. La vida humana, en sus varios estadios y estados, depende del valor que la cultura o la ideologa prevaleciente estn dispuestas a reconocerle. Instrumentos de este planteamiento son la estadstica, que registra el cambiar y el imponerse de estas opiniones, y el criterio de la mayora. Se expU-ca as cmo fases y condiciones de vida ms dbiles e indefensas -como la vida naciente y terminal- sean las ms expuestas a fluctuaciones y expropiaciones de valor. Regresando al problema inicial, debemos necesariamente prestar atencin al camino histrico de la reflexin tica. El hecho de la pluralidad de ticas se presenta bajo tres perfiles diversos: fundamento, justificacin y jerarqua de valores. El anlisis histrico^^ seala, por una parte, la afirmacin de la pretensin por parte de cada una de las diversas teoras ticas (deontolgica, teleolgica, trascendental y metafsica) de ofrecer la correcta interpretacin de la dimensin tica. Por otra parte, sucede con frecuencia que fundamentos diversos producen valores anlogos. Esto significa que por vas diversas la filosofa moral hace surgir aquello que es verdaderamente humano. En tal sentido el "pluralismo tico", "lejos de ser una objecin al intento de dehnear una sola perspectiva tica en clave filosfica, la demanda e, implcitamente, la pstula (de lo contrario ni siquiera tendra sentido definir como 'tico' este pluralismo)"^'. El hecho de que en nuestra poca se afirme con mayor frecuencia la idea de la inconmensurabilidad de las morales es el producto de una coyuntura histrica y expresa la negacin o de la moral o de la igualdad ontolgica de los hombres. Si la investigacin moral logra decir realmente algo de lo humano, entonces la diversidad y la variedad de propuestas a las cuales llega no ser jams inconmensurabihdad. En realidad, la insistencia en la defensa del pluralismo tico deriva menos de una concepcin tica y ms de una exigencia de salvaguardar la libertad de expresin de los ciudadanos particulares, sobre la base del pensamiento liberal anglosajn, que considera el
^^ Para profundizar en este aspeao, vase DE FINANCE, J. Etica genrale. Tipogrfica Meridtonale, Bar, 1991, pp. 93-190; PESSINA, A. Op. cit., pp. 66-70. ^' PESSINA, A. Op. cit., pp. 67.

t;?

Captulo ni: Panorama acta!

piuralismo tico como la condicin de garanta del ejercicio de los derechos individuales T de la libertad de cada uno. Este pensamiento propone el modelo de una biotica neutral, que no impone a nadie calores, limitndose a plantear las reglas procesales. En realidad, al modelo de biotica neutral se le debe oponer la consideracin de que no es neutral, en cuanto propone ima afirmacin del valor absoluto de la libertad, sin correlacin con la responsabilidad T la solidaridad. Se trata, por tanto, de una concepcin tica precisa. Adems, la biotica no puede ser reducida a su perfil procesal "por lo menos por dos motivos: el principal concierne el hecho de que en la reflexin biotica se abordan los problemas de la vida, de la muerte, del sufrimiento, del dolor, de la identidad antropolgica del hombre, que 30 pueden recibir respuesta adecuada mediante reglas de comportamiento estrictamente rmales; en segundo lugar, porque una tica pblica que quiera ofrecer soluciones a las problemticas bioticas no puede asumir criterios localistas (las tecnociencias implican al planeta entero) y debe, por tanto, anclarse en algunos criterios universales que trasciendan as particidaridades geogrficas y culturales dentro de las cuales de hecho debera obrar una tica pblica. H desarrollo tecnolgico tepropone con urgencia la pregunta sobre el significado de la vida y de la vida buena, reabriendo la cuestin de la finalidad"^l Contra el pluralismo tico se puede argumentar tambin sobre la base de la misma iey de Hume (no se puede transformar un hecho en un valor, algo que existe en algo que debe ser), ley que constituye la base de las teoras ticas sin verdad. La aplicacin al pluralismo tico de la ley de Hume, implica que el pluralismo tico no puede ser considerado un valor por el solo hecho de existir. El paso puede ser determinado slo por una teora que tenga carcter universal y establezca el valot eventual de dicho pluralismo. Finalmente, la pretensin misma del pluralismo tico, con su dogma "prohibido prohibir", de ser la nica posicin justa, confirma la naturaleza misma del saber tico, el cual tiende a proponer un bien reconocido por todos. Pero ms all de las argumentaciones filosficas, que muestran cmo el mantenimiento del pluralismo tico no puede ser objetivo de la filosofa moral, se debe considerar el perfil instrumental del pluralismo tico. l est claramente al servicio del proyecto cultural propio de las tecnociencias, que tiende a globalizar, homogeneizndolas malamente, todas las expresiones de la cultura occidental.

Bd., p. 69.

53

Introduccin a ia Biotica

En las sociedades avanzadas existe un complejo enlace entre poder econmico, que financia la investigacin j saca de ella gruesas ganancias, y tecnociencias. La tendencia a afirmar la auto-referencialidad de las tecnociencias es sostenida por poderes econmicos, porque de tal modo se puede conducir la investigacin con el menor control social posible y el mximo retorno en trminos de ganancias. El pluralismo tico es instrumental para estos objetivos, porque quita valor a cualquier actitud crtica frente a una ciencia que, para no suscitar preocupacin a causa del enorme poder que puede ejercer sobre ei hombre, desva a la biotica de aquello que debe ser su tarea esencial, la de comprender y valorar los presupuestos culturales y los actos concretos de las tecnociencias.

4. Calidad de vida o sacralidad de la vida

La tarea crtica que la. biotica debe desarrollar no puede realizarse sin una reflexin sobre la idea de vida. Slo la aclaracin de la idea de vida permite tener un criterio de juicio para afrontar las numerosas cuestiones ticas suscitadas por la prctica mdica que emplea las tecnologas avanzadas. La necesidad de esta aclaracin se basa tambin en la vicisitud histrica de la biotica. Despus de una utilizacin de la idea biolgica de vida, naci en los Estados Unidos un debate que condujo a la retoma de la acepcin moral de la nocin de vida y a la acuacin de la categora de calidad de vida^^. En el mbito europeo, tambin por las intervenciones crticas de la cultura catlica, al concepto de calidad de vida se le opuso el de santidad de la vida, reabriendo una discusin que haba tenido sus precedentes en la polmica sobre el aborto^'*. La distincin-oposicin entre santidad de la vida y calidad de vida, aunque trivial, se ha vuelto corriente, trastornando, sin embargo, el contenido de las dos posiciones. En realidad, el reconocimiento del valor sagrado de la vida pertenece a las certezas comunes de la conciencia. La tradicin judeocristiana precisa que el respeto va dirigido
^^ Sobre el tema existe una vasta literatura. Sealarnos slo algunos trabajos que presentan un balance de la cuestin: HERRANZ, G. "Scienze biomedche e qualic della vita" En: Vita e Pemiero, 6, 19S6, pp. 414-424; LEONE, S. e PRVITERA., S. // contesto ailturak dell'etica della vita. Armando Editore, Roma, 1994. "' Sobre a discusin, vanse: Dr GiovANN!, A. "Per quale qualit della vita?". En: Vita e Pensiero, 4, 1986, 251-261; MOR, M. "La biotica: la risposta delia cultura contempornea alie questioni morali rea-tiive alia vita". En: VIANO, C. A. (dir.). Teoe etiche contemporanee. Bollati Boringhieri, Turn, 1990, pp. 193-198.

54

Captulo III: Panorama actual

a la vida de la otra persona inocente. A medida que se desarrolla la forma mdica de la relacin con la vida del otro, especialmente en los momentos extremos del nacer j del morir, qu sea la vida del otro se vuelve menos claro; sucede que la figura de la vida pierde aquella connotacin moral que, en cambio, antes pareca completamente obvia. El obrar tcnico de la medicina se refiere por su naturaleza a una figura de vida cuantifica-ble, que conoce un ms y un menos, j que impone por lo tanto comparaciones y opcio-r.es. Precisamente en ral sentido ha de entenderse la referencia a la calidad de vida, y con sUo se abre el espacio para el posible conflicto. Ilustra eficazmente esta dinmica cuanto sucede alrededor del final de la vida: "En ertas condiciones terminales, la conciencia de cada uno, salvo el respeto a toda disquisicin sobre sus mximos principios, expresa la valoracin obvia de que la prolongacin de la vida ya no merece ser perseguida como un valor; dejar morir, o bien permitir la propia muerte, parece no slo lcito, sino incluso justo y conforme a la dignidad de la vida, o de la persona. Nace tambin, con cierta claridad psicolgica, la pregunta ms insidiosa: ;por qu no acelerar una muerte as? El surgimiento de tal duda pone de manifiesto una insidia propia de la medicina inscrita desde el comienzo en el modelo tcnico de relacin con la vida; e inscrita ms radicalmente en el modelo 'cientfico' de comprensin de la \-ida propio de la biologa"^'. El conflicro presente en la conciencia personal pide ser resuelto a travs de una reflexin terica sobre la vida como figura irrenunciable, en orden a la comprensin del hombre y de su destino moral. En cambio, en el debate pblico se nos coloca ante una contraposicin entre el carcter sagrado de la vida y la afirmacin del criterio de la calidad de la vida. Tal contraposicin echa por tierra ambos principios. La vida considerada como instancia sagrada, despojada de toda disponibihdad a la accin de los sujetos implicados, se convierte en criterio material y es defendida de modo fetichista. Por otro lado, la calidad de vida se convierte en criterio slo psicolgico, atribuido al intachable modo de sentir del individuo, cuando olvida que las variaciones de las condiciones de vida del hombre no perjudican el valor de persona. De hecho, la igualdad ontolgica entre los hombres afirma el valor intrnseco de toda persona y este valor se convierte en normativo para la libertad del sujeto mismo. Dicho de otra manera, la vida sagrada, en su perfil de instancia moral, no puede ser definida ignorando la conciencia que la acompaa. En este sentido se expresa un impor-rante documento de la Iglesia catlica, en un texto que sugiere el estrecho enlace entre valoraciones tcnicas y valoraciones morales. El caso tiene que ver con el encarnizamien^' ANGELINI, G. Op. cit., p. 185.

55

Introduccin a la Biotica

to teraputico; "Al tomar una decisin de tal gnero, se deber tener en cuenta justo deseo del enfermo y de sus familiares, as como el parecer de los mdicos verdaderamente competentes; estos podrn juzgar mejor que cualquier otro si la inversin en instrumentos es desproporcionada frente a los resultados previsibles y si las tcnicas puestas en accin imponen ai paciente sufrimientos y molestias mayores que los beneficios que se pueden obtener"". El texto tiene el cuidado de sugerir una composicin entre los deseos del enfermo y su valoracin objetiva (justo deseo). En lo que se refiere a la calidad de vida, ella no puede ser valorada sin hacer alusin a criterios objetivamente inscritos en las formas de la alianza humana en general y, respectivamente, en las formas de aquella que ha sido llamada alianza teraputica^^. En cambio, la llamada tica de la calidad de la vida se mueve sobre la base de la conviccin errada de que las razones de bien y de mal expresadas por el sujeto en la forma de sentir no son valorables objetivamente. Este enfoque propio de la cultura laica deriva, por un lado, de la aceptacin aerifica del pluralismo de los valores y, por otro, de una tradicin filosfica que separa radicalmente el momento emocional de la experiencia de su momento racional^'^. Una de las labores ms importantes de la biotica ser precisamente el de superar tal separacin a travs de la elaboracin de una nueva teora de la vida", y mostrar cmo el pluralismo tico no es un obstculo insuperable para el hecho de que acerca del bien y del mal se produzca una argumentacin. Para nuestros fines bastar sealar la revaloracin de la alianza entre los hombres, con la consiguiente relacin de "proximidad" entre ellos. El respeto a la vida no es un respeto a una "cosa" sagrada, sino fidelidad a la alianza de todo hombre con los otros hombres. Que la relacin de proximidad entre los hombres es punto capital de la reflexin biotica es sealado precisamente por el hecho de que mercado y tecnociencias destruyen en efecto esta relacin, en favor de una relacin humana que se describe con Iz figura del "socio", que no tiene otro deber hacia los otros sino aquellos que derivan de los contratos estipulados. En cambio, es necesario que la relacin de proximidad entre los hombres recupere plenamente su valor, comenzando con la relacin mdica.
^^ CoNGREGAZiONE DELLA DoTTBiNA DELiA FEDE. lura et botia (Dicharaziotie suU'eutanasia), 5 de mayo de 1980, Enchiridion Vatkanum, 7, n. 369. ^^ Cf. CATTORINI, P. Malattia e alleanza. Angelo Ponrecorbi Edicore, Florencia, 1994, pp. 63-87. Para argumentaciones ins detalladas, vase VIOLA, F. "L'etica della qualita della vita: una valutazione critica". En: Biotica, 1, 1996, pp. 91-111-^^ Cf. Angelini, G. Op. cit., pp. 199-204.

56

CAPTULO IV QU ES LA

BIOTICA?

I. Definicin de la biotica y de su estatuto epistemolgico

A pesar de ser joven, la biotica ya tiene una historia significativa. En su desarrollo se le ha concedido particular atencin a la cuestin de su definicin. Para que se d una nueva disciplina cientfica es necesario que hay^ una nueva forma de actividad cognoscitiva identificada por el objeto formal {c^t es el aparato terico que sirve a la investigacin o, tambin, el tipo de preguntas que se nos hacen) y el objeto material (constituido por el mbito de lo real sobre el cual se investiga). Por ejemplo, la investigacin sobre el hombre (mismo objeto material) conducida bajo diversos interrogantes (diferentes objetos formales) origina diversas ciencias: medicina, filosofa, psicologa, etc. La biotica se puede considerar una nueva disciplina slo si, por lo menos, el objeto formal es original y se distingue de otras formas de conocimiento. Hemos visto que la Enciclopedia ofbioethics preparada por W. Reich, punto de referencia de la biotica anglosajona, presenta dos definiciones diferentes de biotica en sus dos ediciones. En la primera edicin se defina la biotica como "el estudio sistemtico del comportamiento humano en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, cuando este comportamiento es examinado a la luz de valores y de principios morales"'. La definicin no aclara dos cosas esenciales relativas al objeto formal: a) si la biotica es ciencia descriptiva (que estudia cmo los hombres realmente se comportan) o normativa (que indica cmo los hombres deberan comportarse); b) si con principios morales se refiere en general a la investigacin tica o si se intenta asumir los principios de la bioti' REICH, W T. (dir.). Encyclopeda ofbioethics. Op. cit. "Introduciiort", p. 19.

ntrouccin a a Biorica

ca principalista-. De hecho, en la primera etapa de la biotica esta definicin se identifica con el principalismo. Pero, a causa de su generalidad, tambin se asumi en un mbito cultural muy diferente, como fue el Convenio Internacional de Erice de 1991, dedicado en ese ao a los problemas de la biotica^ El texto de la nueva definicin de biotica propuesto en la segunda edicin de la Encyclopedia ofbioethics trata de corregir los inconvenientes presentados por la primera. La nueva formulacin dice: "Biotica es un trmino compuesto derivado de las palabras griegas bios fvida) y ethike (tica). Ella puede ser definida como el estudio sistemtico de las dimensiones morales -incluidas la visin moral, las decisiones, la conducta y las polticas- de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, usando las diversas metodologas ticas en un marco interdisciplinario"". En la nueva definicin han sido acogidas las observaciones del telogo protestante S. Hauerwas^ para quien las preguntas bioticas deberan ser formuladas a la luz de una tica de la virtud, que nos hace interrogarnos sobre el tipo de personas que queremos ser. Por consiguiente, ha sido ampliado el objeto formal, que comprende ahora "una variedad de metodologas ticas", superando as la sustancial identificacin con el principalismo. Tambin el objeto material de la biotica ha sido ampliado a las conductas sociales y a las dimensiones polticas. El cambio de definicin en las dos sucesivas ediciones de la Encyclopedia da testin\o-nio de un proceso todava no cumplido definitivamente acerca de la definicin de la biotica y de su estatuto epistemolgico. An hoy el problema de la definicin de la biotica no se da por descontado y se encuentran diversas posiciones. Las principales son las siguientes: - biotica como disciphna autnoma, distinta de la tica mdica, de la medicina legal y de la deontologa mdica; - biotica como tica aplicada; - biotica como nueva tica; -- biotica como rama de la filosofa moral^.
Vase arriba el Cap, 11. El texto de! documento de Erice, "Bioethical probiems", se encuentra en Medicina e Morale, 4, 1991, p. 561-567. REICH, W. T. (dir.). Encyclopedia ofbioethics. Op. cit. Vase arriba el Cap. III. Para ulteriores informaciones sobre las diversas posiciones, vase BOMPIANI, A. Biotica in Italia. Lineamenti e tendenze. Bolonia, 1992.

58

Capitulo IV: ;Qu es la biotica?

A) La primera posicin est bien delineada en el ya citado documento de Erice de 1991. La competencia de la biotica es reconocida en estos cuatro mbitos: a) los problemas ticos de las profesiones de la salud; b) los problemas ticos que surgen en el mbito de las investigaciones sobre el hombre aunque no sean directamente teraputicas; c) los problemas sociales conectados a las polticas de salud, a la medicina ocupacional y a las polticas de planificacin familiar y control demogrfico; d) los problemas relativos a la intervencin sobre la vida de los otros seres vivientes (plantas, microorganismos y animales) y en general, a aquello que se refiere al equilibrio del ecosistema. La diferencia con la deontologa mdica reside en el hecho de que esta ltima tiene por objeto material las normas de comportamiento profesional especficas de las profesiones relacionadas con la salud. La diferencia con la medicina legal reside en el hecho de que en esta disciplina el objeto material est constituido por casos judiciales que demandan investigaciones y valotacin de orden biolgico y/o mdico. "Las finaliiades de la biotica consisten en el anlisis racional de los problemas morales ligados a la biomedicina y de su conexin con los mbitos del derecho y de las ciencias humanas, Elias implican la elaboracin de lneas ticas basadas en los valores de la persona y en los derechos del hombre, respetuosas de todas las confesiones rehgiosas, con fundamento racional y metodologa cientficamente adecuada. Tales lneas ticas tambin enen finalidad aplicativa, por la orientacin que les podr ser dada, fuera de la conduca personal, tambin al derecho que se est construyendo y a los cdigos deontoLgicos rrofesionales actuales y futuros. Los instrumentos de estudio de la biotica resultan de la metodologa especfica interdisciplinaria que se propone examinar de una manera profinda y actualizada la natura-jeza del hecho biomdico (momento epistemolgico), resaltar las implicaciones sobre el plano antropolgico (momento antropolgico), e identificar las 'soluciones' ticas y las ustificaciones de orden racional que sostienen tales soluciones (momento aplicativo)"^. La biotica, respecto a la medicina legal y a la deontologa mdica, es una disciplina "ms eminentemente autnoma y de ms amplio respiro que, con su metodologa y con los resultados a los cuales liega, contribuye a la actualizacin y a la justificacin epistemolgica de la normativa deontolgica, a la orientacin de la elaboracin legislativa y al encuadramiento de las intervenciones sobre la vida humana en el mbito ms amplio de la biosfera de la cual discute criterios y lmites de licitud"^
' CONVENIO INTERNACIONAL DE ERICE. Oj>. cit., p. 562. ^

Ibd., p. 563.

59

Introduccin a la Bioctica

Esta posicin es compartida, entre otros, por E. Sgreccia, el cual articida la materia de la biotica en "tres distintos momentos: la biotica general, la biotica especial y la biotica clnica. La biotica general, que se ocupa de los fundamentos ticos, es el discurso sobre los valores y los principios originarios de Ja tica mdica y sobre las fuentes documentales de la biotica (derecho internacional^ deontologa, legislacin). En la prctica, una verdadera y propia filosofa moral en su parte fundamental e institucional. La biotica especial, que analiza los grandes problemas, afrontados siempre bajo el perfil general, tanto sobre el terreno mdico como sobre el terreno biolgico: ingeniera genrica, aborto, experimentacin clnica, etc. Son las grandes temticas que constituyen las columnas que sirven de soporte a la biotica sistemtica y que, obviamente, deben ser resueltas a la luz de los modelos y de los Rindamentos que el sistema neo asume como basilares y justificativos del juicio tico. sta, por lo tanto, no puede prescindir de conectarse con las conclusiones de la biotica general. La biotica clnica o decisional que examina en lo concreto de la prctica mdica y del caso clnico cules son los valores en juego y por cules vas correctas se puede encontrar una lnea de conducta sin modificar tales valores: la eleccin o no de un principio o de una criteriologa de valoracin condicionar la valoracin del caso y no se puede, en nuestra opinin, separar la biotica clnica de la general, a pesar de reconocer que los casos concretos siempre o casi siempre presentan una pluralidad de aspectos por evaluar"*. La posicin de Sgreccia es secundada por muchos. G. Russo ha organizado la materia con la siguiente subdivisin'": Biotica general, la cual comprende una serie de problemticas como: Ciencias de la vida Ciencias de la salud Calidad de vida Base filosfica Fundamentos bblicos Base teolgica y grandes religiones Base histrica.
SGRECCIA, E. Manuak di biotica. Op. cit., pp. 25-26. '^^ La cabla completa se puede encontrar en http://www.gte.it/est/panorama.hcm.

60

Captulo IV: Qu es la biotica?

Fundamentos biolgicos y experimentales Fundamentos biotecnolgicos Epistemologa biotica Principios de la biotica Biotica especial Sexualidad* (tecnologas contraceptivas, pornografa, prostitucin, etc.) Aborto Experimentacin, manipulaciones y cuidados sobre los embriones y fetos Procreacin asistida* (esterilidad de la pareja, inseminacin y FIV) Ingeniera gentica Clonacin Biotica peditrica* (consenso, experimentacin, violencia, etc.) Biotica animal* (investigacin cientfica, derechos, etc.) Biotica ambiental* (salud ambiental, biodiversidad, etc.) . Biotica social* (suicidio, pena de muerte, eugenesia, droga y alcohol, etc.) Los tpicos sealados con un asterisco (*) posterior se subdividen en numerosos captulos, an ms especiales, de los cuales los indicados entre parntesis son slo una parte. Biotica clnica El trasplante de rganos Eutanasia Sida Enfermedades terminales Tecnologas de reanimacin Estados de lmite Muerte cerebral Experimentacin humana Consentimiento informado B) La Biotica como tica aplicada. Esta segunda posicin es sostenida por muchos autores, entre los cuales sealamos a U. Scarpelli, E. Lecadano y F Belino.

61

Introduccin a la Biotica

Para Scarpeli, la biotica es "la tica en cuanto se refiere particularmente a los fenmenos de la vida orgnica del cuerpo, de la generacin, del desarrollo, de la madurez y la vejez, de la salud, de la enfermedad y de la muerte. Ella no es una disciplina que, as sea en el cuadro de la tica, pueda considerarse autnoma e independiente: bajo su nombre hay focos de inters, nuevas problemticas ligadas al progreso del conocimiento y de las tcnicas biolgicas, pero una profundizacin adecuada lleva siempre a las cuestiones y a las actitudes ticas fundamentales concernientes al hombre en cuanto alma y cuerpo, espritu y materia, o, si se prefiere, organismo capaz de acciones e interacciones significantes y simblicas que exceden el campo de la biotica"". La misma posicin se puede leer en el planteamiento de Lecaldano, que sostiene la necesidad de simplificar y unificar los criterios de valoracin del obrar humano y es, por lo tanto, contrario a la apertura de nuevas ramas de la tica, considerando que los nuevos problemas han de ser afrontados con el auxilio de los principios ticos ya conocidos: "Si es comprensible el esfuerzo de dar concrecin a la reflexin tica poniendo a punto reglas y normas especficas hechas sobre medida para un rea determinada de cuestiones, no tiene ninguna validez la asuncin de que estas reglas y normas especficas en cuanto ticamente relevantes no deben ser armonizadas y vueltas moralmente coherentes con las dems por las que se nos gua en otras situaciones. La idea que trataremos de hacer valer es que la vida tica se caracterice ms bien por un proceso de fuerte simplificacin y unificacin y que nuestros juicios morales sean siempre reconducibles en definitiva a los mismos procedimientos mediante los cuales valoramos la aceptabilidad de las soluciones frente a las cuales encontramos que debemos decidir"'^ Bellino'^ siguiendo el pensamiento de Danner Clouser'^ afirma que las innovaciones tecnolgicas impulsan a la tica no a encontrar nuevos principios, sino a desarrollar todas las implicaciones que se consideren relevantes desde los principios que ella ya tiene. Por lo tanto, la biotica no debe ser considerada una nueva tica, ni un nuevo descubrimiento de los principios fundamentales, "un nuevo escenario de principios", sino que es la misma vieja tica aplicada a un sector particular de problemas; es la tica ordinaria, fundamental, general o sustantiva aphcada a un rea especializada de problemas, al bio-reino.

" ScARPELLi, U. "La biotica. Alia ricerca dei princip". En: Biblioteca dela Liberta, 99, 1987, p. 7. '^ LECALDANO, E. Biotica. Le scelte morali. Laterza, Bar, 1999, p. 29. ^^ iELLiNO, . "'baUoeca come etica appUcMa". En: ftELUNO, . (,d"-V Tratato x tioetica. Levaivte, Bari, 1992, p. ,35. '* DANNER CLOUSER, K. "Bioechics". En: REICH, Op. cit., vol. 1, p. 116.

62

Captulo IV: Qu es la biotica?

C) Principal defensor de la posicin que define la biotica como nueva tica es Hans lonas. Este importante filsofo alemn argumenta a partir de la comparacin entre la tica tradicional y la biotica, concluyendo que se trata de una nueva tica. Para Joas, .as caractersticas de a tica tradicional eran: "La accin sobre el mundo no humano no constitua una esfera significativa de la tica; la tica tradicional era antropocntrica: esta ba limitada a la relacin directa entre hombre y hombre y del hombre consigo mismo; la entidad hombre, considerada constante en su esencia, no era objeto de la techne que plas ma nuevas formas; la moralidad tena un campo de accin inmediato, tena que ver con el aqu y el ahora y estaba conectada al acto en su alcance inmediato. Las consecuencias V los tkcws ms remotos se dejaban al azar, ai destino o a la Providencia"". La tecnologa ha cambiado profundamente este cuadro tradicional, porque la entera biosfera del planeta se ha convertido en un objeto nuevo de la responsabilidad humana. Adems, el mbito de la responsabilidad de las acciones del hombre est constituido por el futuro indefinido, no slo por el contexto actual de la accin. An ms importan-:e es la cancelacin del lmite entre natural y artificial y cada vez ms lo artificial se con-erte en el criterio de valoracin de lo natural. Por estos motivos, hace falta una nueva coherencia del obrar tico que sepa valorar los efectos del obrar humano sobre el futuro, en particular sobre el futuro del hombre mismo, en cuanto que el hombre mismo se ha convertido en objeto de su obrar; l mismo es un objeto y un posible producto de ia tecnologa: es posible no slo preservar la especie humana, sino tambin modificarla. La nueva tica debe afrontar las cuestiones conexas con esta decisiva novedad. Tenemos derecho a modificar al hombre? Tenemos los requisitos morales necesarios para asumir este papel creativo? Cules criterios se debern usar? Estas preguntas identifican la "pregunta ms seria que pueda hacerse a un hombre que se encuentre en situacin de disponer de improviso de tales fatdicas capacidades"'^ El miedo'^ a las consecuencias no ser suficiente para llevar a buen fin esta tarea, para la cual hace falta precisamente una nueva erica que evite la neutralizacin axiolgica en acto de la naturaleza y del hombre inismo y afirme la objetividad de los valores y de la verdad. D) Sobre la vertiente de la biotica como rama de la filosofa se ubica la propuesta de A. Pessina. El autor critica tanto la idea de biotica como tica aplicada, porque corre el
'^ JOAS, H. Dalla fede antka all'uomo tecnolgico. II Mulino, Bolonia, 1991, p- 46. '^ Ibd.. pp. 59-60. '^ Del miedo a las consecuencias, como principio heurstico, sin embargo insuficiente para basar una tica de la responsabilidad. Joas habla ampUamente en una importante obra suya. Dasprinzip verantwortimg. Fiankfuit ara Mein, 1979.

63

Introduccin a la Biotica

riesgo de no comprometerse en un nuevo esfuerzo interpretativo, teniendo a las espaldas una tradicin consolidada que demanda solamente ser traducida en la situacin actual, como la idea de biotica como nueva tica, porque corre el riesgo de identificar lo nuevo con lo bueno y de colocarse as al servicio de las tecnociencias. La propuesta positiva de Pessina es considerar la biotica como actividad filosfica: "La exigencia de pensar el proceso tecnolgico y por consiguiente de apropiarse del sentido (direccin y significado) de la civilizacin occidental, impone el coraje de recorrer vas ms complejas. La biotica debe, por lo tanto, colocarse como conciencia critica de la civilizacin tecnolgica. Donde el trmino "conciencia crtica" ndica el nivel de aclaracin y de valoracin moral del contenido especfico prctico y terico introducido por las tecnociencias: por lo tanto, no todos los problemas de la tica mdica pertenecen a la biotica, porque no toda la medicina es de alto contenido tecnolgico. Desde tsie punto de vista la biotica se configura como actividad filosfica, por cualquiera que de hecho sea desarrollada, porque las preguntas {objeto formal) que acometen las tecnociencias (objeto material) son de naturaleza filosfica y conciernen al significado de la construccin de la identidad humana al interior de la accin tecnolgica"'I Por parte nuestra, preferimos orientarnos a considerar la biotica como tica aplicada, sin por esto desconocer las buenas razones de las dems posiciones. La motivacin de esta eleccin est en el hecho de que el objeto material de la biotica est constituido por las tecnociencias, mientras que el objeto formal est constituido por las preguntas que la tica hace para el alcance de la vida buena; de tal manera no nacera una "nueva" ciencia. De hecho, si es verdad que las tecnociencias son tan evasivas que ponen en discusin la misma identidad del hombre, tambin es verdadero que la investigacin tica se interroga siempre sobre la identidad del hombre; ella no es actividad meramente apli-cativa, sino tambin investigacin sobte aquello que constituye lo humano del hombre y, por lo tanto, no puede ser separada de un fundamento antropolgico. En otras palabras, si se remonta a los orgenes de toda investigacin de la verdad, se hace imposible separar metafi'sica, anrropoJog/a y tica. En este sentido, babr ciertamente una actividad filosfica en la biotica, ms an, podemos decir con Levinas que "la moral no es una rama de la filosofa, sino que es la primera filosofa"'^ pero el punto de partida histrico de la biotica (el aumentado poder
'^ PESSINA, A. Biotica. L'uomo sperimentae. Op. cit, p. 41, '^ LEVINAS, E. Totalita e infinito. Saggio suU'esteriorita. Jaca Book, Miln, 1980, p. 313. Para Levinas !a tica es la ptica, es decir, la perspectiva que da sentido y significado a los conceptos fundanriemales de la filosofa: "La metafsica entra en juego all donde entra en juego la relacin social -en nuestras relaciones con los hombres-", Ibid., p. 76.

64

Captulo IV: Qu es la biotica?

ic ia tecnociencia) y la biotica cotidiana (los dilemas por resolver en la prctica concreta ia 3e biomedicina) demandan la capacidad de indicar aquello que est bien aqu y ahora: es 3ia precisamente la tarea de la tica.

2. Problemas fundamentales de la biotica general

En la parte especial del volumen nos ocuparemos de los argumentos ms relevantes de la biotica especial y de la biotica clnica. En esta parte en la cual estamos comprometidos a estudiar la biotica general no podemos dejar de profundizar cuatro temas que son de importancia capital. Se trata, ante todo, de la idea de tica que debe ser aplicada a la biotica; de la relacin entre tica y tecnociencia, que hoy se toma de modo diverso tambin respecto al pasado ms reciente a causa de ia tranquila invasin de los productos de la tcnica en la vida cotidiana de todos nosotros; de la relacin entre ser personal y ser humano, que se ha vuelto problemtica despus de la concepcin psicolgica de la personalidad propuesta por algunos autores de la biotica anglosajona.

2.1 Cul tica para la biotica? En este prrafo no queremos reabrir la cuestin ya afrontada del pluralismo tico, sino la de la estructura del discernimiento tico. El paradigma de los principios de la primera biotica anglosajona h^ sido criticado por la. tica de las virtudes por su incapacidad de comprender la experiencia moral de los sujetos implicados en las diversas situaciones. .\1 paradigma de los principios, basado en la lgica deductiva y sobre la pregunta ''qu se debe hacerT, se le ha unido un nuevo paradigma basado en la experiencia humana, de tipo inductivo, en el cual las preguntas centrales son aquellas sobre la calidad moral del sujeto-agente y sobre el tipo de relaciones que queremos establecer con los otros^". Algunos autores, como Sgreccia y Di Pietro, defienden la necesidad de integrar los dos paradigmas, el de los principios y el de las virtudes, en cuanto que los principios evitan el
"" E! paradigma de la experiencia, que presta atencin a las situaciones especficas de sufrimiento {ancianos, discapacitados, enfermos incurables, a ios padres de los pacientes, etc.) y desarrolla una tica del cuidarse,\iA sido particularmente desarrollado luego de las reflexiones de la "biotica feminisra", de la cual C. Gilligan es una de las principales exponentes. Cf. GILLIGAN, C. "In a different voce: an inter-dsciplinary forum". En: Signs: Journal ofWoman in Culture and Society, 2, 1986, pp. 304-333-

65

Introduccin a la Biotica

riesgo del emotivismo subjetivisra (la definicin del bien con criterios "locales" y contingentes), mientras que las virtudes motivan la actuacin de un compromiso tico activo y constante, evitando el rgido deductivismo y balanceando en la valoracin de la bondad del acto, las intenciones y las consecuencias. "Entre principios y virtudes se instaura una relacin de reciprocidad: el reconocimiento y la actuacin del deber son posibles slo si se es virtuoso y si se respetan, se reconocen y se aplican en la prctica las obligaciones morales... La consideracin de la experiencia moral es, en efecto, incompleta si no se refiere tanto a la objetividad de la verdad y del bien (el bien del ser humano) como a la subjetividad del comportamiento"^'. La integracin principios-virtudes es considerada insuficiente por F. Bellino, para quien estos dos paradigmas deben interactuar ulteriormente con un tercer paradigma; el de la complejidad. La complejidad representa el conjunto de las grandes cuestiones ticas que nuestro tiempo debe afrontar. Es en el interior de estas problemticas que se debe colocar la eleccin del individuo. De la constitucin tica de la persona, que es estructura ternaria (estima de s, cuidado del otro, vivir en instituciones justas") deriva la estructura ternaria de la biotica, que debe interesarse por la objetividad del bien, por la bondad de las intenciones subjetivas y por la influencia que la tecnociencia tiene sobre la vida del hombre contemporneo, para hacer surgir la verdad y el sentido de la condicin humana. Si la biotica debe afrontar un reto decisivo con la reflexin sobre el papel de la tecnociencia, no menos importante es la tarea tica relativa a la base de la norma tica, en cuanto que, en las actuales condiciones histricas de incertidumbre y complejidad, parece eclipsarse o debihtarse precisamente el elemento normativo de la decisin. Por este motivo es necesario pensar en una biotica mdamentada axiolgicamente, consciente de la relacionalidad del hombre y del conocer. El primer elemento de una biotica pensada as es el abandono de una biotica puramente cognitivista, procesal-formal, contractualista, capaz de proporcionar slo conocimientos, informaciones (cognitivismo tico) para supuestas decisiones autnomas y responsables. En realidad, el cognitivismo tico que pretende ser racional ignora que el mismo aparato conceptual informativo es esencialmente social, y es en la relacin social que hace falta encontrar la razn de las normas.
^' SGRECCIA, E. DI PIETRO, M. L. "Oriemamenti etici n biotica". En: SGRECCIA, E.; SPAGNOLO, G. e Di PiETRo, M. L. (dir.). Biotica. Vita e Vensiem, Miln, 999, p. M5. "^ RicoEUR, P. "II trpode etico dea persona". En: DESE, A. (dir.). Persona e sviluppo. Roma, 1991, p. &7.

66

Caprulo IV: Qu es la biotica?

El segundo elemento consiste en la afirmacin de que la tica es escucha del otro, aproximacin, acercamiento al otro. Es la presencia del otro la que "libera la hbertad del arbitrio"". Es tal presencia la que hace nacer la evidencia moral, la cual "nace de la experiencia de la proximidad entre los humanos, y no de la 'razn'. Nace de la evidencia de las esperas que la presencia de los otros suscita en m, junto con la evidencia del riesgo al cual me expongo permitiendo tales expectativas. Nace del deseo espontneo de la promesa y, al mismo tiempo, de la tentacin fcil de retractar toda promesa. Nace de la evidencia del amor, y tambin de la del odio. Pensar que tales evidencias nazcan de la 'razn' significa condenarse a la ceguera"-''. La persona, a diferencia del individuo o del socio, es ffn su esencia relacin, es un ser con y para el otro. La relacin est presente en todas las dimensiones esenciales del hombre: intrapersonal (cuerpo-alma), interpersonal (hombre-sociedad), extrapersonal (hombre-naturaleza). De la afirmacin de la relacionalidad intrnseca del hombre descienden dos consecuencias importantes para la biotica. Si el hombre es un ser en relacin con y para alguien y la relacin es intrnsecamente normativa (en cuanto que no hay relacin social sin normas y reglas), las normas son condiciones para la realizacin del ser humano. Por lo tanto, la normatividad no es externa a la persona y coercitiva, ni es irracional y autoritaria. Al ser constitutivas de la relacin social, las normas existen antes de todo acuerdo y contrato social y esto exige que se rechace la idea de una tica y de una biotica puramente contractualistas. En segundo lugar, la relacin implica, incluso en la diferencia, la igualdad ontolgica de los hombres. Por esta razn, la relacin es simtrica, recproca, paradigma de aquello que es justo. An ms profindamente, el estar en relacin, propio del sujeto humano, es condicin para el conocimiento y la realizacin integral de s: el hombre se conoce y se realiza como coexistente. Tal coexistencia se convierte en "el criterio ltimo de determinacin del deber ser de toda relacin inter-humana posible"^^ En tal sentido, la coexistencia de los hombres se convierte en elemento que exige el paso entre el ser y e deber ser, que se comprende como deber de ser, es decir, realizacin del propio existir a travs del co-existir.

^^ LEVINAS, E. Op. cit, p. 84. ^^ ANGELINI, G. "Laici, avete troppa ragione". En: Avvenire, 29 de abril de 2000, p. 22. ^^ COTTA, S. Gimtificazione e obbligatorieta delle norme. Miln, 1981, p. ! 82; citado por: BELLINO, E Op. cit., p. 41.

67

Introduccin a la Biotica

En esta perspectiva se comprende el valor moral como reali2acin de lo posible. Esto porque lo posible es la esencia del hombre, precisamente por el carcter incompleto de la condicin humana, para la cual el ser es siempre aquello que puede ser. El valor implica el deber ser. A ello se refiere "el yo que no puede llegar a ser si me abandono a la fini-tud, pero que llegar a ser si, escuchando lo infmito que est en m, entiendo mi presente carencia de ser y obro (con el pensamiento y con la accin) para colmarla"^^ As el deber ser revela todo su carcter positivo, promocionai, constitutivo de Ja condicin humana, y le confiere sentido al deber ser y al obrar del hombre. El sentido del obrar es tambin el criterio normativo de la accin. La biotica contempornea an no ha profindizado la normatividad del sentido como plenitud relaciona!. El sentido humano en biotica es la norma reguladora intersubjetiva y estructural. La norma, entendida como ethos, es la sustancia misma de lo social y de la vida humana en lo social. La biotica debe tener su ethos o, como se expresa Donati, "la biotica debe encontrar su sentido en las relaciones sociales, e insertar el discurso sobre las tecnologas dentro de ellas como modalidad adecuada para responder a las exigencias de relaciones sociales sensatas. Ei tejido social, colocado en fluctuacin por el aparato cientfico-tecnolgico, se re-normativiza en sentido humano"-^ El problema del sentido es, por consiguiente, central en la tica en general y en la biotica en particular. La naturaleza del sentido se precisa como sentido objetivo; esto significa que el sentido "no pettenece ni al individuo, ni a una convencin-dilogo intersubjetivo, ni a la accin sistemtica, sino a aquello que se debe reconocer como ser humano en cuanto tal. Aqu objetivo significa que no depende de m, ni de nosotros, ni de todos nosotros: es el presupuesto de m, de nosotros, de todos nosotros"^l Bajo esta luz se releen los principios de la biotica, que tienen una sustancia relacio-nal, no relativista o contractual. Ellos son vlidos en cuanto expresin de la necesaria relacin humana como relacin de solidaridad y reciprocidad. Por esta reciprocidad, base de la moral, la violacin de la vida del otro comporta violacin de la propia vida.

^^ COTTA, S. Op. cit, p. 104. ^^ DoNATU R Op. cit, p. 278.

68

Captulo IV: (Qu es la biotica?

2.2 Relacin del hombre con la tecnociencia La cuestin de la libertad de la investigacin cientfica ciertamente no es nueva. Pero sia se coloca hoy en trminos nuevos, por lo menos por el hecho de que el hombre mismo se ha convertido en el objeto de estudio y de experimentacin. Muchas son las voces que se levantan para pedir una reglamentacin de la investiga-an. En efecto, existen ya documentos internacionales y nacionales que prohiben \a clonacin y la experimentacin sobre los embriones. En el mbito italiano es significativa la intervencin que el Comit Nacional para la Biotica (CNB) ha elaborado en el tema de la clonacin. En este documento se hace notar que la fiente de los problemas ticos no se encuentra en la libertad de la investigacin cientfica, sino que para constituir un problema tico estn: "a) las eventuales modalidades que la investigacin, y en particular la cientfica, puede adoptar, as como las aplicaciones que de ella pueden derivar; b) los objetivos especficos hacia los cuales ella puede estar orientada; c) la eventual alteracin del mundo social o vital o, sea como Riere, del orden natural a la cual ella puede conducir, donde esto cause perjuicio grave e indebido a los seres humanos"^^ Sin embargo, es necesario admitir que difcilmente las intervenciones legislativas tendrn xito en el intento de otientar la Investigacin cientfica hacia objetivos ticamente aceptables, por el sencillo motivo de que no se puede controlar todo laboratorio, pero sobre todo porque existen otros factores que inciden profindamente en la valoracin misma de la investigacin cientfica. En primer lugar, el ambiente cientfico est caracterizado por una mentalidad que se ha formado en los ltimos tres siglos, que argumenta del modo siguiente: la evolucin que se opera en nuestra sociedad es sin ms un progreso para el hombre; este progreso ha sido posible por las innovaciones tecnolgicas, al punto que nuesttas sociedades occidentales pueden definirse sociedades tcnicas; por consiguiente, todo progreso tcnico produce, ms o menos directamente, un progreso humano^". Si aplicamos este razonamiento a la FIV y a las tcnicas "hermanas", podemos decir que, al ser la FIV un progreso tcnico, porque hace nacer un nio que la naturaleza no
^' CoMiTATO NAZIONALE PER LA BiOETiCA. La clonazone come problema biotica. Op. cit., p. 360. ^^ Es conocido que la sociedad occidental de los ltimos siglos est grandemente dominada por el mito del progreso. "Hace falta reconocer -sentenciaba Leibniz- un cierto progreso perpetuo y muy libre de todo el universo". Despus de l la idea de que la historia humana procede hada condiciones siempre mejores y hacia una siempre mayor y cumplida posesin de la verdad y del bien, es uno de tos dogmas extraeclesiales que han recogido el mayor consenso en todas las ideologas (incluso en aquellas que se han combatido mutuamente, como el marasmo y eV Viberalismo).

69

Introduccin a k Biotica

est en grado de hacer nacer, constituye un progreso humano para los hombres de nuestro tiempo, aunque esta tcnica puede tener algn riesgo y posibles desviaciones. La racionalidad tcnico-mdica llega a la conviccin segn la cual el progreso tcnico es irreversible y nada puede frenarlo. Por esta razn, a propsito de la fecundacin artificial, se ha hablado de "jugar a hacer de Dios". El puesto del "Dios ausente" ha sido ocupado por el bilogo. Si alguno de los mismos investigadores reconoce que "somos los narcotizados de un destino, antes impensable, del cual aparentamos ser los amos" y propone una moratoria en la investigacin, ninguno lo s/gue^'. Al lado de los motivos ideolgicos, existen los motivos de utilidad personal, dado que el ambiente cientfico est marcado por una fuerte competicin. Es significativo el testimonio de M. Schooyans: "Desafortunadamente, cuando se siguen un poco los datos relativos a estos problemas, pronto se tiene la sensacin y luego la certeza de que los sectores de la investigacin biolgica, tomados aqu en consideracin, son uno de los lugares sagrados de la amoralidad triunfante. Slo cuentan la eficacia, los resultados y la primaca. Si no lo hacemos nosotros, otros lo harn en nuestro lugar... La libertad del investigador no conoce lmites: todo aquello que es posible o parece realizable es permitido y es deseable, sin restricciones o condiciones"^^ La actitud de ios bilogos y de los mdicos tiene luego una influencia decisiva sobre los comportamientos de la gente comn, porque, cuando se trata de la salud y de problemas de esterilidad de la pareja, la relacin de dependencia del experto S hace particularmente fuerte (pero esto vale tambin para otros campos de la biomedicina). Las parejas que se dirigen a la medicina por la asistencia mdica en la procreacin asumen rpidamente los criterios de valoracin propuestos por los mdicos. Parece ms bien improbable que, frente a los mdicos que proponen una determinada solucin, tas parejas presenten observaciones crticas de carcter moral. A esta dependencia contribuye tambin la eufemizacin del lenguaje usado para indicar los procedimientos de la fecundacin artificial. Se forma as una cadena que va de la investigacin a la prctica mdica hasta llegar a las costumbres sociales. Al final tambin las personas comunes tienden a pensar que no haya lmites para la investigacin y para el uso de las nuevas tecnologas. A la luz de estas observaciones, hara falta concluir que se prospecta un futuro en el cual la pretendida neutralidad de la ciencia se impone sobre toda otra consideracin y
"" Es o que J. Testare plante en su ibro L'uomo trasparente, Op. cit. *^ SCHOOYANS, M. Matrise de la vie, domination des hommes. Lerhielleux er Namur, Pars, 1986, p. 95.

70

Captulo IV: Qu es la bionca?

anula la demanda tica y la bsqueda de sentido para el hombre. Para el hombre contemporneo, como ha escrito M. Yourcenar, "el deseo de hacer el mundo supera el de apropiarse del senrido". Afortunadamente, al lado de estas lneas de tendencia existen otras que han propuesto de nuevo la necesidad de dar sentido a la obra del hombre. Tambin en la biotica anglosajona, por ciertos rasgos la ms indiferente a la reflexin sobre los valores, ha comenzado a hacerse presente una confrontacin sobre los contenidos de la tica. En general, se puede constatar una retoma de la demanda tica, y comienza a haber mdicos y bilogos que reconocen que la biologa describe la vida, pero no puede darle sentido. Hay desafos que son ineludibles y que tienen un carcter primariamente moral: la carrera armamentista, que contina, aunque en medida menos clamorosa respecto a los aos de la guerra fra; la miseria que atenaza a ms de la mitad de la poblacin mundial; el descenso en los nacimientos que corre el riesgo de llevar a los pases occidentales no al ocaso, sino al suicidio; la convivencia entre culturas y etnias diversas; los derechos del hombre an no realizados en gran parte de los pases de la tierra; el difcil alcance de la identidad personal en una sociedad donde la privatizacin de la conciencia es la regla, pero que hace sumir al ser humano en una soledad invencible; la dificultad de suscribir compromisos a causa de la conciencia de la propia fragilidad, agravada por el estrs de los ritmos actuales. Una seal de esta demanda tica aplicada a la medicina es la proliferacin de los comits ticos, que se vuelven cada vez ms numerosos en todos los pases. Naturalmente, el fenmeno del crecimiento de los comits ticos tiene necesidad de ser interpretado, porque podra ser l mismo ambiguo y esconder mejor los extremismos de la racionalidad mdico-cientfica. Pero, ms all de las perplejidades, esta es una seal importante de la nueva orientacin de la investigacin, que se vuelve cada vez ms consciente de no poder prescindir de la reflexin tica.

Cmo plantear las relaciones entre ciencia y tica? Ante todo, es necesario considerar cerrada la poca en la cual la ciencia deba emanciparse de la religin, del estado y de las consecuencias morales d conocimiento mismo. Al momento de su nacimiento, la ciencia debi afirmar el propio imperativo tico especfico, el conocimiento por el conocimiento, sin tener en cuenta las consecuencias. Esto que era verdadero en los inicios, cuando la ciencia era naciente, marginal, amenazada, no es ya verdadero en la poca de una ciencia dominante y amenazante.

71

bnodacciQ a k Biotica

La nuestra es la poca que ha visto establecerse un vnculo indisoluble entre ciencia y tcnica. Se trata de la llamada tecnociencia" con poderes titnicos. El vnculo se ha vuelto en la misma medida indisoluble con las fuentes de financiacin de la investigacin cientfica, y por consiguiente con el estado y con la economa, con la consecuencia de que hay una interaccin estrecha entre investigacin y poder. En este contexto, es del todo ingenua la afirmacin de la neutralidad tica de la ciencia y no tiene valor la defensa de algunos cientficos que tratan de excusar a la ciencia, atribuyendo las culpas a la poltica que es nociva. Otro aspecto por considerar es el carcter annimo del saber producto de la tecno-ciencia: l est hecho para ser depositado en los bancos de datos y para ser utilizado por las potencias dominantes que tienen los medios para su utilizacin. Se trata de una verdadera expropiacin del conocimiento que concierne tambin al cientfico sobre especializado, que no QS ya en grado de controlar y verificar el conjunco de los conocimientos que se producen hoy. Si a esto se aade el papel desempeado por las administraciones tecno-butocrticas de la sociedad, se comprende cmo se puede proceder hacia la condicin de la irresponsabilidad generalizada, entendida como la imposibilidad para el agente individual de decidir la direccin en la cual proceder (Eichmann deca de las masacres de Auschwitz: "Obedec las rdenes"). Por eso es necesario desarrollar un nuevo modelo de ciencia que est enriquecido por puntos de vista meta-cientficos sobre ella^^ que revelen ios puntos de partida ocultos e incluso las mitologas que operan al interior de la actividad cientfica. Hace falta tambin una sociologa y una tica de la ciencia para comprender cul sociedad y cules problemas ticos produce el desarrollo de la ciencia. Es necesario que la ciencia no mortifique la complejidad del ser humano. Ejemplo de esta mortificacin es la reduccin del concepto de vida a ia sola dimensin biolgica. La ciencia con su valor del conocimiento por el conocimiento ha puesto en conflicto a la persona humana y su dignidad. Este conflicto demanda profundizacin sobre el concepto mismo de persona humana.

Cf. ZiCHiCHi, A. "La dignir deJJ'uomo e i vdor dea scienza nel magiscero di Giovanni Paolo H". En: // medico a servizio ddU vita (Aiti de! XV Congreso Nazionale AMCI, 1982). Ed. Orizzonte medico, pp. IO8-I25. El auror resalta con fuerza la distincin entre ciencia y tecnologa, atribuyendo a las aplicaciones tecnolgicas incorrectas, la responsabilidad de as posibles manipulaciones del hombre. ^'^ Cf. HussERL, E. La crisi dele srenze europee. Miln, 1961.

72

Captulo IV: Qu es la biotica?

La necesidad de redefinir el concepto de persona humana se hace urgente precisamente por las novedades cientficas. En el pasado el concepto era ms simple y, en cuanto concierne al nacimiento, se poda escoger entre una concepcin cristiana, segn la cual la persona naca en el acto de la concepcin, y una concepcin laica, segn la cual la persona naca en el momento de la salida del vientre materno y del ingreso al mundo cultural. Hoy las fronteras de la persona humana se han vuelto ms fluidas. El nio existe en el estadio del vulo fecundado, en el de la blastema, ai tercer mes, al sexto mes, en el nacimiento? Es claro que ya no es posible responder con facilidad, porque nos damos cuenta que estamos frente al misterio del embrin. Naturalmente un conflicto de valores sobre temas de importancia capital, como el uso de la investigacin cientfica aplicada a la vida humana, demanda que la ciencia no sea asunto slo de cientcos y de hombres de poder, sino que sea un problema de todos los ciudadanos, un problema sobre el cual debatir crticamente. Los comits de biotica que se estn difundiendo son ciertamente un lugar apto que permite una seria reflexin sobre los valores y sobre los conflictos ticos que surgen en la prctica mdica. Pero el debate debe salir del crculo de los especialistas y llegar a la gente comn, para que se vuelva claro para todos, en primer lugar, que no existe la neutralidad de la ciencia y que toda eleccin que se sirva de una cierta tecnologa tiene repercusiones ticas precisas; en segundo lugar, pero ms profundamente, que el complejo de las biotecnologas toca la misma concepcin del hombre y la misma estructura del saber. Este kimo aspecto hace insuficiente la consideracin de las tecnologas como puro instrumento, segn la consideracin tradicional de Wittgenstein y de Husserl. Estos auto-res nos ensearon que la ciencia y su expresin ms concreta, que es la tcnica, nada tienen que vei con la subjetividad y con el valor de la vida. Wittgenstein nos recuerda que la ciencia no se ocupa del sentido del hombre: "Pensamos que, quizs una vez que todas las posibles preguntas han tenido respuesta, nuestros problemas vitales no han sido an ni siquiera tocados. Ciertamente, entonces ya no queda ninguna pregunta; y precisamente esta es la respuesta"^^ Husserl se coloca en el mismo orden de consideraciones cuando afirma: "Qu tiene que decir esta ciencia sobre la razn y sobre la no-raxn, qu tiene que decir sobre nosotros los hombres en cuanto sujetos de esta libertad? Obviamente, la mera ciencia de hechos no tiene nada qu decir a este propsito: precisamente ella hace caso omiso de cualquier sujeto"^^

'^ WITTGENSTEIN, L. Tractatus lopco-philosophicus. Einaudi, Turn, 1968, p. 81. ^'' HUSSERL, E. Op. cit., p. 35.

73

Introduccin a la Biotica

Las crticas de Wittgenstein y de Husserl a la ciencia no son suficientes, en cuanto permanecen al interior del esquema de separacin entre hechos y valores, mientras que ya Weber y Heidegger haban percibido el hecho de que la alianza de k ciencia con la tcnica terminan por construir un horizonte cognoscitivo exclusivo y autor referencia!. Weber puso en evidencia el desencanto del mundo, es decir, el Consolidarse de un solo modelo de conocimiento, el propio de la ciencia moderna. Tal modelo, por una parte, es incapaz de interesarse por los significados de la existencia y, por otra, reconoce un solo modelo tico, el que concierne a las reglas cognoscitivas internas a la ciencia misma". Heidegger subray que "la tcnica no se identifica con la esencia de la tcnica"^^ y que el poder de la tcnica sobre el hombre aumenta excesivamente si d hombre considera la tcnica como algo neutral. En efecto, la tcnica ya no es slo un instrumento del cual se sirve el cientfico. Los desarrollos de la tecnologa son tales que realizan una compenetracin estrechsima entre ciencia y tecnologa (por lo cual hablamos de tecnociencia), que anula la distincin entre conocer y hacer, entre el aspecto cognoscitivo y aquel que mani-pta la realidad. El carcter especulativo de la empresa tecnocientfica es descrito as por Joas: "El proceso de conocimiento avanza ms bien en interaccin con el tecnolgico y esto en el sentido ms ntimamente vital: para los propios fines tericos la ciencia tiene necesidad de una tecnolo^ia cada vez ms refinada/ fsicamente ^ntente como msnumemo qve dJa produce por s, es decir, comisiona a la tcnica. Lo que ella descubre con tal ayuda llega a ser el punto de partida para nuevas empresas en el mbito prctico, y esto en su totalidad; es decir, la tecnologa en obra en el mundo proporciona a su vez a la ciencia a travs de la experiencia un laboratorio en grande, una incubadora para nuevos problemas, y as sucesivamente un crculo sin fin. Los equipos son, por consiguiente, lo que une el reino

^^ C. WEBER, M. II kvoro intellettuale comeprofessione. Einaudi, Turn, 1988 n. 20. ^^ HEIDEGGER, M. "La questione deila tcnica". En: Saggi e discorsi. Mursia, Miln, 1976, p. 5. Sobre la lnea de Heidegger se coloca la reciente contribucin de U. Galimberti, qije piensa sin ambages en el posible fin de la "historia" de !a humanidad: "Hoy el mximo riesgo viene Je aquello que el humanismo tena como mximo instrumento salvfico. (...), ahora es el hombre quien sucumbe bajo la hegemona de la tcnica, que no reconoce como su lmite ni la naturaleza, ni Dios, ni el hombre, sino slo el estado de los resultados alcanzados, que puede ser desplazado al infinito sii^ otro fin que el autopoten-ciamiento de la tcnica que es fin de elia misma. En este punto tambin la historia, como tiempo dotado de sentido, pierde su consistencia, porque la tierra, teatro de la historia, es Vuelta inestable por la tcnica, que tiene el poder de abolir la escena sobre ia cual el hombre ha contado su histotia". GAUMBERTI, U. "Nessun Dio ci pu salvare". En: MicroMega, n. 2, 2000, pp. 187-198,

1^

Capiculo IV: ^-QC es la biotica?

de la teora y el de la prctica. O bien, k tecnologa compenetra la ciencia tanto cuanto la ciencia a la tecnologa"^^ El punto decisivo del mtodo de las tecnoclencias es la afirmacin de la propia auto-rreferencialidad. Afirmacin llena de consecuencias metafsicas, en cuanto que la tecno-dencia se siente autorizada a inventar biolgicamente un hombre nuevo, como ya ha inventado nuevas especies de plantas y de animales. Esta invencin del hombre nuevo sera valorada ticamente, pero la tecnociencia considera no pertinente esta valoracin. En esto est su carcter alienante: tratar como tcnicos problemas que son morales. Pero, al hacer esto, la tecnociencia muestra que no es de ninguna manera neutral, y expresa en su interior una perspectiva tica y antropolgica, sin declararla y sin someterse al juicio crtico. Es precisamente en el juicio crtico sobre la idea de hombre que proponen ocultamente las tecnoclencias donde est la tarea principal de la biotica.

2.3 Relacin entre ser personal y ser humano Es comn en la biotica moderna la referencia generalizada a la nocin de persona. Tal nocin oculta, no obstante, el amplio uso que se hace de ella, una profirnda ambigedad. No es del todo claro quin es persona y qu es la persona humana. Diversas concepciones se enfrentan al respecto. Ya hemos tenido ocasin de examinar la propuesta de Engelhardt y de Singer, los cuales consideran que los seres humanos, en el estado embrional, fetal, infentil, los enfermos mentales, aquellos que estn en coma no deben ser considerados personas humanas. El debate acerca de la persona humana no versa ya sobre la espiritualidad del hombre, sobre la relacin alma-cuerpo, como suceda en el pasado; versa ms bien sobre el hecho de si todos los hombres entran en la nocin de persona. A este debate est dedicado el captulo siguiente, que examina el concepto de dignidad de la persona. Otros perfiles del mismo argumento se encontrarn en la parte especial y precisamente en el captulo sobre el estatuto ontolgico y moral del embrin y en el relativo a la definicin de la muerte cerebral.

^^ JOAS, H. "Perch ia tcnica moderna oggetto della filosofa". En: JOAS, H Tcnica, medicina ed etica. Einaudi, Turn, 1997, p. 17.

75

Introduccin a la Biotica

2.4 Relacin entre biotica y derecho Desde el punto de vista histrico, la biotica ha precedido al derecho, porque era urgente hacer frente a los problemas nuevos planteados por las aplicaciones de las ciencias mdicas y biolgicas. Pero en el transcurso de pocos aos desde el nacimiento de la biotica, se ha planteado la cuestin de si los grandes valores en juego en las decisiones bioticas tienen necesidad o no de la proteccin de la ley. La cuestin que deseamos afrontar aqu es la identificada por la pregunta de si es oportuno legislar en materia de biotica, y en cules mbitos, o si en cambio es mejor dejar las decisiones bioticas a las reglamentaciones deontolgicas o al nico criterio de las opciones ericas de los ciudadanos. En caso que se reconozca al derecho una funcin necesaria, se nos pregunta an qu tipo de intervencin legislativa se debe producir: una ley marco, que d los principios generales de referencia, o una reglamentacin detallada en particular?'^. Simplificando mucho, sobre el tema de la relacin entre biotica y derecho existen dos posiciones. La primera es la de quien considera problemtica la traduccin en el lenguaje jurdico de las exigencias reguladoras de la medicina moderna. La rpida evolucin de la medicina impedira identificar puntos firmes (motivacin prctica). Al lado de esta motivacin prctica, existen otras de principio. En primer lugar, se considera que la ley no debe nter-venir porque perjudicara la profesin biomdica, la cual demanda una directa asuncin de responsabilidad, una constante atencin a la investigacin y la valoracin de la singularidad de los casos (motivacin deontolgica). Segn esta posicin, la biotica se coloca como alternativa al derecho, atribuyendo responsabilidad a los directos protagonistas"'. En segundo lu^r, se piensa que la reglamentacin jurdica terminara violando la autonoma de las diferentes posiciones morales, la cual sera mejor salvaguardada por la ausencia de leyes en materia biotica (motivacin filosfica). Esta ltima motivacin es fuerre'^^ Sobre diferentes estrategias normativas para la biotica, vase: RODOTA, S. "Mode cuitural e orz-zonti della biotica". En: RODOTA, S. (din). Questioni di biotica. Laterza, Bar, 1993, pp. 421-430; MEULDERS-KLEtN, M. T. "La producfion des normes en matire biorhiqie". En: NEIRINK, C. (dir.), "De la biothique au bio-droit". Droit et Socit, n. 8, Librarie Genrale de Droit et de Jurispmdence, Pars, 1994, pp. 2U71. '" En este sentido la propuesta de J. Fletcher, que quisiera atribuir a la comunidad de los profesionales la elaboracin de lneas gua compartidas en materia de biotica. Vase FLETCHER, J. Peut-il avoir un consensus sur l'thique en genetique humaine? Citado por: VIAFORA, C. "Introduzione". En: VIAFORA, C. (dir,), Quando morir-' Gregoriana Librera Editrice, Padua, 1996, pp. 27-29.

76

Captulo IV: (Qu es la biotica?

Tiente presente en la biotica anglosajona, basada de modo casi exclusivo sobre el prin-apio de autonoma''^ La segunda posicin considera, en cambio, la necesidad de la intervencin sanciona-toria del derecho. Las razones de esta posicin son en primera instancia la necesidad de rjtelar a los sujetos dbiles, en un contexto mdico social en el cual se concentran grandes poderes. Adems, las leyes desarrollaran la tarea de mediar entre las diversas posiciones deas presentes en la sociedad, evitando lacerantes contraposiciones entre los ciudadanos. Finalmente, el derecho constituira un elemento de continuidad entre las diversas generaciones, cuyo vnculo corre el riesgo de ser vuelto frgil por la rapidez con que los nuevos poderes biomdicos se imponen''^ Para los legisladores, la cuestin es particularmente ardua, porque, ms all de las ifv-ersas posiciones, sucede que la intervencin del derecho va a tocar a los individuos tn sus relaciones ms personales: la relacin de pareja, el proyecto procreativo y la vida en general en sus momentos ms significativos. Precisamente para obviar esta dificultad es necesario desarrollar un amplio debate al interior de la sociedad, Al respecto, ha sido eiempla el caso francs. Francia ka estado a la vanguardia en proponer, adems de la tica, un conjunto de reglas y de instituciones pata administrar los nuevos procedimientos. La actividad legislativa propiamente dicha ha estado precedida por un estudio pro-huido sobre las posibilidades y las condiciones de legislacin en el mbito biotico. El estudio fue pedido al Consejo de estado, que se ha servido de un grupo de expertos y ha trabajado en unin con el Comit Nacional de tica. El resultado es un amplio documento que constituye la base terica y proporciona un armazn en la actividad legislativa en los diversos mbitos**. El documento toma en consideracin las diversas objeciones que se presentan contra la intervencin legislativa en el mbito de la biotica, pero la opcin hecha por el Consejo de estado francs ha sido a favor de las intervenciones legislativas que establezcan normas sociales claras. Por nuestra parte, compartimos esta posicin de intervencin del derecho, en cuanto no se debe olvidar que los problemas bioticos, a pesar de estar ubicados en el mbi^ MOR, M. "La biotica: che cos', quando nata e petch. Osservazioni per un chiarimento aH'interno della biotica e del dibattito italiano in materia". En: Biotica, 1, 1993, pp. 115-143; MOR, M. "Sulla natuta e sulla stotia della biotica: una teplica a Dipartimento di Medicina e di Scienze Umane dei San Raffaele". En: Biotica, 2, 1994, pp. 346-370. *^ CATTORINI, l; MoRDACCi, R.; SALA, R.; MORELLI, D. e REICHUN, M. "Sulla natuta e sulle origini deila biotica; una tisposta a Maurizio Mori". En: Biotica, 2, 1994, pp. 325-345. ''^ CoNSEiL D'ETAT. "Sciences de la vie: de 'thique au dtoit". En: La Documentation Francaise, n. 4855, 1988.

77

Introduccin a la Biotica

to ms intimo de \a persona humana, tambin eneu aspectos importantsimos a nivel social: la tutela de la vida humana, el valot de la familia y de la genitalidad, la condicin de debilidad de algunos sujetos. Las nuevas tecnias mdicas se califican sea por la pro-Jundidzdt la intervencin sobre la vida sea por \z fuerza de esta intervencin. Ms all del inters diagnstico y teraputico, el progreso biomdico imphca tambin importantes intereses econmicos, por su naturaleza ms fuertes que los estrictamente mdicos y tendientes a condicionar el empleo segn la lgica de mercado. Estos poderes, por la fuerza de su irreversible concatenacin, corren el riesgo de trastornar la naturaleza de la medicina, haciendo prevalecer en ella la aptitud puramente tcnica, con base en la cual todo aquello que se puede hacer tcnicamente se legitima de por s. Por este motivo, sin ninguna intencin de demonizar la tcnica, hace falta decir que la prevalencia exclusiva de la tcnica, con la libertad para hacer aquello que se puede, se traducira en la Ubertad de algunos para hacer de los otros todo aquello que les agrade. Por estos motivos, es necesario establecer un orden pbhco mnimo, con un arbitraje entre los diversos intereses en juego, que algunas veces son contradictorios*-". Algunas preguntas permiten comprender mejor la importancia de las cuestiones en juego: "Es lcito fabricar embriones humanos para la investigacin, sin reconstruir una htunanidad dual, hecha de sujetos y de no-sujetos de derecho? Es lcito suprimir fetos del sexo no deseado o afectados por defectos tratables, sin reconstruir un poder paternal o social ms fuerte de cuanto haya sido, sobre los seres humanos.'' Es lcito conducir experimentos sobre los discapacitados sin reconstruir formas modernas de sacrificio humano? Es hcito utilizat con fmes industriales o teraputicos, sin el consentimiento de las personas, el material biolgico extrado de sus cuerpos? Es hcito dejar que la economa de mercado gobierne la produccin y el intercambio de aquella materia prima que son los cuerpos hmnanos? Es lcito "producir" nios de identidad genealgica confusa?**. Consideramos que el derecho debe desempear una funcin esencial de limitar el' poder de las nuevas tecnologas, con el fm de salvar el concepto de persona humana como fin en s misma. Pero en la sociedad contempornea, marcada por el pluralismo tico y por la privatizacin de las convicciones morales, el mismo derecho riende a perder su vnculo con la tica y a asumir una especie de neutralidad tica^\ Se nos pregunta, por consiguiente, si
*^ En esta lnea se colocan los excelentes trabajos de LABROUSSE-RIOU, C. "L'enjeu de qualifications: la survie de la personne". En: Droit, 13, 1991, pp. 19-30; "La maitrise du vivant: matire a procs". En: Fouvom, 56, 1992, pp. 87-107. ''^ LABROUSSE-RIOU, C. "L'enjeu de qualifications: la survie de la personne". Art. Ci., p. 2!. " MENGONI, L. "La questione del 'diritto giusto' nella societa post-lbera!e". En: Fenomenologia e Societa, 3, 1988, pp. 9'2A.

78

Captulo IV: Qu es la biotica

ti derecho est en grado de desempear su funcin de proteccin. En nuestra opinin iin pretender que el derecho haga revivir un escenario cultural muerto, donde entre tic; derecho haba continuidad no discutida*^ todava hoy existe la posibilidad, haciende referencia no a la relacin entre derecho y tica, y aqu se planteara la cuestin de cu tica, sino a la tica intrnseca al derecho. Aqu seguimos la propuesta de R Agostino'*^ ^ue afirma la necesidad de un contenido axiogico como base para la legislacin civil, 3 ^ue identifica este contenido axiogico en a tica propia del derecho. En esta perspec-:iva, vocacin especfica del derecho es garantizar a los hombres una coexistencia despro-ista de violencia y atropello, fundada sobre el reconocimiento de la "paridad ontolgica" J3 que el derecho debe recibir no es una tica, sino su tica. Ella, por lo dems, no es un kica puramente formal. Los contenidos concretos de la ley no son, en efecto, indiferen-:es. Es ms bien una tica estructural, que asume como tarea la defensa de la estructur; 'elacional del hombre, garantizndole as la paridad ontolgica y la simetra de las rea-ones, con la consiguiente defensa de los derechos de los sujetos ms dbiles. Esta referencia ai paradigma tico del derecho permite legislar sobre bases autntica; ' hierres. Las contradicciones ligadas a la evolucin de la relacin entre moral y derechc pierden, en esta perspectiva, toda consistencia verdadera. A esto se aade que esta tic; ptopia del derecho es la ms pertinente a la teglamentacin biotica, en cuanto no se trat; ie una tica confesional o profesional, sino de una tica plenamente laica, adecuada po lo tanto a la biotica como citncvsi pblica. En esta lnea se ubica tambin el pronunciamiento del Consejo de estado francs el cual, en el documento citado, fija algunas lneas de orientacin para la legislacin ei materia biotica^": a) Principio de la indivisibilidad del cuerpo y del espritu: esta indivisibilidad consti tuye la persona humana y la persona jurdica (en los ttminos de la Declaracin de lo derechos del hombre, de 1979: "Los hombres nacen 7 permanecen libres e iguales en derecho"). b) Principio de la inviolabilidad del cuerpo {con su corolario: el nico modo de interve nir legalmente sobre el cuerpo del otro es obteniendo previameme su consentimiento). c) Principio de la indisponibilidad del cuerpo (que permite nicamente la donacin d partes del cuerpo con fines humanitarios, no su venta).
"'^ CE ANGELINI, G. "Diricto e morale. La rradzlone, la teora, i problemi presenri". En: CAPRIOLI, A. VACCARO, L. Diritto, morale e consemo sociaU. Morcelliana, Brescia, 1989, pp. 117-143-''^ D'AGOSTINO, E "Dalia biotica alia biogiuridica". En: BroLO, S. (dir.)- Nascita e morte dell'uomi Problemifibsofici e scientifici delk biotica. Marietti, Genova, 1993, pp- 137-147-^^ Vase la nota 155-

79

CAPTULO V

DIGNIDAD DE LA PERSONA HUMANA

En este captulo desarrollamos algunas reflexiones de carcter filosfico, teolgico y tico que nos permitan comprender mejor el concepto de persona humana, concepto central en todas las cuestiones de biotica, y el concepto correlativo de dignidad de la persona'. Hemos visto en el captulo sobre la biotica laica que, por parte de la biotica anglosajona, se atribuye dignidad y derecho slo a la persona autoconsciente, capaz de proyectar el propio futuro, de entrar en relacin con los otros, rechazando reconocer a los seres humanos que no tienen estas cualidades. Ahora se trata de examinar este concepto de persona para ver si hace justicia a la complejidad del set humano. Para este fm, hace falta presentar algn punto esencial de antropologa filosfica, la cual est intencionalmente ausente del planteamiento de la biotica anglosajona. Esta, en efecto, con su pretensin de neutralidad filosfica, no hace otra cosa que continuar el desprecio por la reflexin filosfica que ya comienza con Francis Bacon (1561-1626): no vencer al adversario discutiendo, sino vencer la naturaleza con las obras {non disputandum adversarium, sed opere naturam vincer^). Para Bacon, el mejor servicio que el cientfico puede hacer a la humanidad es el de someter la naturaleza. La ciencia, en su proyecto, se coloca como heredera de la religin, en el empeo de hacer felices a los hombres. Ni siquiera se toma en consideracin la hiptesis de que la ciencia pueda amenazar a la humanidad.

Para una profundizacin de los temas presentados en este captulo, vase la obra de SCHOCKENOFF, E. Etica delta vita. Quetiniana, Brescia, 1997, pp. 45-216. ^ Novum organon. Paoline, Roma, 1959, p. 59.

'

Captulo V: Dignidad de la persona humana

La ciencia experimental ha juzgado estril la observacin de la naturaleza (vista como zn estado de equilibrio armnico al servicio del hombre) desarrollada segn la tradicin iristotlica, y se Ka lanzado en un proyecto aparentemente imparable de dominio sobre j naturaleza y sobre el-hombre mismo. Hoy se es consciente de que el olvido de aquel equilibrio armnico constituye una ingenuidad de la ciencia y de la biotica y un dao para el hombre y para la naturaleza. Hoy aparece claramente que las ciencias naturales no son la va para la solucin de todos los problemas de la humanidad, sino una parte de la relacin difcil del hombre con la naturaleza; en efecto, ciencia y tecnologa ponen en peligro el futuro del hombre y de todas las formas de vida sobre nuestro planeta. Por esto es necesario esclarecer los presupuestos filosficos de las ciencias naturales modernas y precisar, por una parre, cul posicin corresponde al hombre en el organismo \ital de la naturaleza (cuestin cosmolgica de la posicin del hombre en el universo); y, por otra parte, qu sentido tiene nuestra afinidad con la naturaleza para nuestra humanidad (cuestin antropolgica: problema alma-cuerpo). Estos problemas estn estrechamente vinculados y demandan un breve anlisis^ Creemos que la va ms fecunda que hay que emprender por este camino es la que se basa en los derechos de la persona humana. Se trata de un camino difcil, porque se tocan muchas cuestiones sobre las cuales son fuertes los disentimientos filosficos y ticos, pero es la nica va capaz de hacer surgir la preeminencia tica de la persona humana. Para el ilcance de este objetivo dan una contribucin original propia tanto el pensamiento catdico como la tradicin filosfica occidental y el pensamiento ilumnista con su exaltacin de los derechos del hombre.

I. FilosofcL y penona humana Las actuales corrientes bioticas exigen que en nuestra relacin con las otras formas de vida reconozcamos el principio de igualdad y concedamos a nuestro ambiente natural derechos autnomos. La relacin desptica que hace de la naturaleza un saco lleno de recursos debe ser sustituida por una relacin de dilogo caracterizado por un respeto paritario. La nueva relacin es posible slo si se le reconocen a la naturaleza derechos que
* SEIFERT, J. DO leib seete problem un die gegenwaertige philosophische diskussion. Eine systematisch -k-tische analyse. Darmstadt, 1989.

81

Introduccin a la Biotica

obliguen a los seres humanos. Por consiguiente, la paz en la naturaleza y con la naturaleza es posible si ela se convierte en sujeto jurdico. Esta posicin, sostenida entre otros por el filsofo de la naturaleza K. M. Meyer-Abich^ supera la ya expuesta por Singer, que se detena en la vida animal, mienttas que aqu se intenta incluir tambin el mundo vegetal y el paisaje. Con tal fin es necesario instituir una comunidad jurdica de la naturaleza que pondr fin a su explotacin arbitraria. Ei papel de abogado defensor debera ser asumido por las asociaciones naturalistas. La consecuencia moral de estas afirmaciones es que, s el ecosistema universal de la naturaleza asume tambin para la tica ei valor de instancia normativa ltima, debemos indignarnos del mismo modo cuando se mata a un hombre, se tala un rbol o se desva un ro. Pero esta tica ecolgica cae en contradiccin consigo misma porque el principio de igualdad sobre el cual est construida la idea de una comunidad jurdica de la naturaleza, de ningn modo significa que se deban tratar indistintamente todos los intereses implicados. El principio de igualdad dice que dos cosas sean tratadas del mismo modo en aquella parte en la cual son iguales y en modo diverso en aquella parte en la cual son diversas (por ejemplo, la alimentacin de un nio y la de un adulto). El discurso de la comunidad jurdica de la naturaleza, nivelando esta diferencia, termina trayendo ilegtimamente categoras socio-ticas al mundo de la naturaleza, en el cual existen relaciones simbiticas y contradictorias entre seres vivientes particulares, pero no existe un estado jurdico contractualmente garantizado y obligante para ambas partes. La casi personalizacin del mundo natural termina por producir la paradoja de hacer al hombre irresponsable en relacin con la naturaleza, en cuanto debilita la reivindicacin del hombre como ser persona.

Originalidad del hombre en relacin con la naturaleza El hecho de que el hombre represente, aun bajo el perfil biolgico, un proyecto particular de la naturaleza, de ningn modo es negado por los representantes de una imagen biocntrica del mundo. Sin embargo, en esto ven ellos slo nnfactum brutum de la evolucin, sin preguntarse si ello tiene un significado total para el sistema ecolgico total de la naturaleza.

MEYER-ABICH, K. M. Wege zum frieden mit der natiire. Praktische natur-phUosophiefur die umweltpoi-tik. Munich, 1984, p. 138.

82

Pero con el hombre aparece la razn, la responsabilidad y la libertad. De esta manis h namraJeza se enriquece con una nueva posibilidad, que no es deducible de los esca-jones precedentes, pero que es de extrema importancia para ellos, porque slo el hombre Dene una responsabilidad, que no puede delegar, para la conservacin del todo. H. Joas inrma que: "Todo ser viviente es fin en s mismo y no tiene necesidad de una justifica-don ulterior: bajo este aspecto, el hombre no es en nada superior a los otros seres vivien-:s, excepto por poder ser l responsable tambin por los otros, o sea, por la salvaguardia Je su ser fines en s mismos"^ El modelo originario de toda responsabilidad es el del hombre para el hombre. El nio es objeto de la responsabilidad de los padres y en esto se asemeja a lo creado, pero luego Zega a ser capaz de responsabilidad, y con ello se convierte en ser moral. El universo es objeto de la responsabilidad humana como lo es el nio. Joas resume los deberes hacia la vida del siguiente modo: existe un deber hacia el r.ombre y la fidelidad a la naturaleza, bajo la idea gua del deber hacia el hombre. La naturaleza est en manos del hombre, pero ella tiene una dignidad que debe detener el arbitrio del hombre., del mismo riodo en el cual el hombre debe reconocer la verdad y no pisoteada. Sobre esta misma lnea se coloca la experiencia de ia belleza de la naturaleza. Tal experiencia presupone que nosotros percibimos la naturaleza en su ser especfico (sentido propio y enfoque esttico) y no h consideramos slo como una reserva de cosas tiles para nosotros (valor finconal y enfoque tcnico). Esto no excluye que haya reconcifiacin entre relaciones instrumentales y metainstrumentales con la naturaleza^ La belleza de la naturaleza remite a su sentido y despierta el sentido de su relacin con el hombre porque ella es objeto de su responsabilidad (aunque se trata de una relacin no reversible, por lo cual no parece oportuno hablar de casi personalidad de la naturaleza). El hombre, al contemplar la naturaleza, comprende que puede salvaguardar la propia humanidad slo respetando ia formas humanas de vida y su cualidad especfica. El hbito en la explotacin indiscrimimida de la naturaleza recae a la larga tambin sobre las relaciones entre los hombres (fincionalizacin). El comportamiento con la naturaleza viva e inanimada tiene por lo tanto importancia paradigmtica para el comportamiento mutuo de los hombres. El hombre respeta a sus semejantes, fines en s mismos, slo cuando en sus compaeros de viaje de la naturaleza ve algo ms que una simple funcin.
^ JOAS, H. 1/principio di responsabilita. Einaudi, Turi'n, l^^Q, p. i24. * ScHERER, G. Weit oJer schoepjitngf Daimstat, 1990, p. l64.

83

Introduccin a la Biotica

Sobre el plano de la imagen del mundo, la diferencia entre una opcin biocntri-ca y una antropocntrica aparece sin ms como una contraposicin inconciliable. Si en cambio concebimos las dos oposiciones como conceptos interpretativos, que explican de vez en cuando el aspecto de nuestra concepcin del mundo que nos parece importante, entonces vemos abrirse una va para superar una alternativa planteada de una manera equivocada. La relacin del hombre con la naturaleza es planteada de tal manera que supere la divisin sujeto-objeto y que muestre que no podemos llegar a una nueva comprensin de la naturaleza abdicando de nuestra razn. Reconocer el valor especifico de la naturaleza y tomar en serio la responsabilidad particular del hombre: estos dos postulados dirigidos al pensamiento tico no se excluyen mutuamente, sino que el ano exige al otro.

El hombre: no slo dimensin biolgica La visin de las ciencias naturales ha tentado de reducir al hombre a su sola dimensin material, empobrecindolo de ese modo arbitrariamente. Pero si sobre el tema de la relacin hombre-naturaleza comienza a presentarse una solucin, sobre h relacin cuerpo-alma an no hay un acuerdo filosfico. Las teoras de la encefalologa moderna (modelos de interaccin, dualismo de los lenguajes, paralelismo, teoras emergentes) han contribuido a comphcar, sin resolver, la relacin cuerpo-alma. De esta dificultad la biotica norteamericana ha sacado la conclusin de que se trata de un problema falso que se puede dejar a un lado. Para entender la personalidad del hombre bastara volver a la evidencia emprica de la memoria, de la auto-conciencia y de la capacidad de planificar el futuro. Como es obvio, de la dificultad del tema no emerge ninguna autorizacin para negarlo o para ser superficiales. Antes bien, se deber estar particularmente vigilantes frente a las soluciones simplistas, so pena de la reduccin de nuestro ser humano.

a) Identidad de la persona y cuerpo humano Es necesario examinar tres momentos del concepto de persona: la acepcin biolgica (la cual es irrenunciable y nos ensea qu es la persona, tanto que los bioeticisms que quieren extender el concepto de persona a los animales se vuelven a los criterios proporcionados por el hombre); la dimensin psicolgica (que en mbito anglosajn, sobre la estela

84

Captulo V: Dignidad de la persona humana

de Locke, se ha concentrado en los estados de conciencia)'; y la acepcin moral (tiene su ncleo en la formulacin kantiana de la persona como fin en s misma). Estas tres acepciones deben estar todas contenidas en un correcto concepto filosfico de persona. La biotica norteamericana insiste slo sobre la continuidad de la autoconciencia y de la memoria, pero tales continuidades presuponen: a) la identidad personal de nuestro ser, porque slo sobre la base de sta podemos afirmar la identidad de los contenidos de nuestra memoria; b) la discontinuidad de la conciencia (estados de vigilia y de sueo) puede ser superada slo sobre la base de una continuidad del cuerpo, que por eso es condicin necesaria de la identidad personal. No es posible sostener la idea de una identidad personal humana independiente del cuerpo. La situacin corprea de nuestra existencia es de importancia decisiva no slo por la identidad de las personas en estado de sueo, sino tambin por la autoexperiencia de aquellas vigilias y por el reconocimiento de las otras personas.

b) Autoexperiencia y corporeidad^ La observacin fenomenolgica ve en el cuerpo el medio expresivo de nuestro ser, superando la concepcin dualista que conttapone un ser espiritual como centro de la conciencia a un cuerpo material. Para el hombre, la percepcin del mundo externo tiene lugar no slo a travs del cuerpo sino tambin a travs de una perspectiva particular, que est ligada al espacio-temporal estar-en-e-mundo de nuestro cuerpo. Tambin nuestra autoexperiencia (o conciencia) no es pensabe sin la experiencia de nuestra corporeidad. Del mismo modo, no hacemos ninguna experiencia puramente corprea que no est acompaada al mismo tiempo de experiencias cualitativas de nuestro ser bajo forma de armona y dicha, laceracin o dolor. El cuerpo nos pone en comunicacin continua con la naturaleza (comida, agua, aire). Pero ms profundamente, el cuerpo es, sobre todo, el medio de nuestra autorrepre-sentacin hacia los otros, en la cual nos hacemos reconocer por los otros. Todo nuestro mundo interior, nuestros pensamientos, se manifiestan a los otros en formas encarnadas,
' WiGGiNS D. "Locke, butler and the strem of consciousness". En: RORTY, A. O. (ed). The identities of persons. Berkeley, 1976, pp. 139-173. ^ Sobre los diversos aspeaos tratados en este apartado y en el siguiente, vase: AA.W. Vio e il corpo. Quaderni di sttuii e memorie. Glossa, Miln, 1997, con contribuciones particulares de M, Chiodiy G. Angelini.

85

Introduccin a la Biotica

a travs de la gestuaiidad de nuestro cuerpo. Mientras ms recprocos e intensos son nuestros sentimientos, tanto ms tienden ellos a representarse espontneamente en el cuerpo (cuidado de los enfermos, amor sexual). Pero el vnculo entre cuerpo y ser revela tambin una diferencia: nosotros no somos idnticos a nuestro cuerpo. Pensemos en los instintos que podemos aceptar, rechazar, canalizar hacia fines que nosotros debemos establecer. La relacin entre el ser y su cuerpo se coloca entre el haber y el ser; el cuerpo {leii?) que somos no es idntico al cuerpo {koerper) que tenemos. De esta posicin intermedia entre el ser y el tener surge nuestra libertad hacia el cuerpo, pero tambin numerosos conflictos de la tica mdica que aqu tienen origen. Es tal margen el que nos permite cultivar nuestra vida afectiva y regular la sexualidad, el que nos permite dar nuestro asentimiento a ciertas intervenciones teraputicas; s fiisemos idnticos a nuestro cuerpo, la donacin de los rganos estando vivos equivaldra a un suicidio parcial. La connsin provisional de esta, reflexin es que de ningn modo puede ser subestimado el peso de la corporeidad en la existencia humana.

c) Inersiihjcv'idsd y corporddad Nunca experimentamos nuestro ser como autoconciencia pura e independiente, sino que llegamos alh ms bien slo existiendo con los otros, en una convivencia y en una relacin solidaria recproca. Esto nos permite afirmar un principio fenomenolgico: "Cuerpo e inrersubjetividad estn inseparablemente unidos": los otros nos experimentan slo en nuestro cuerpo y nosotros los encontramos slo en su existencia corprea. Nos respetamos recprocamente no tanto en los actos sublimes de tmestra existencia espiritual, sino en la totalidad de nuestra persona que comprende la integridad corprea (Kant, en el Opuspostumum, afirma que en e concepto de hombre pensamos contemporneamente la corporeidad del sujeto; la razn filosfica moderna rechiza que el cuerpo del hombre sea excluido de su experiencia de s y sea colocado en el mismo plano de las cosas materiales del mundo exterior, como propona Descartes). No obstante estas adquisiciones filosficas, la idea de la unidad cuerpo-alma es liquidada por l.a biotica rvorteamericana como un residuo de la concepcin bblica de! hombre. Contrariamente a esta afirmacin, se dice que tanto el iluminismo como el idealismo de Fichte {cf Los hechos de la conciencia) y Hegel (cf Lincamientos de filosofa del derecho)

86

Captulo V: Dignidad de la persona humana

concuerdan en considerar, en el mundo real, el yo existente slo en el cuerpo, hasta reafirmar rigurosamente el principio: "La violencia hecha por otros a mi cuerpo es violencia hecha a m". Hay, por consiguiente, concordancia con el anlisis fenomenolgico. Viceversa, el intento de aislar entre ellos el estrato biolgico-natural, psicolgico-emprico y moral-metafsico del concepto de persona lleva a una reduccin de nuestro ser humano, reduccin que no corresponde a nuestra autoexperiencia. 1 anlisis filosfico nos permite distinguir aspectos particulares del ser personal, pero nos dice tambin que stos son slo pasajes de una realidad continua cuyos extremos no pueden ser separados. Es esta realidad continua la que constituye el ser personal y fundamenta su dignidad. Si en cambio la dignidad personal de un hombre depende de su capacidad mnemnica y de sus facultades racionales, el "ser personal" se convierte en una etiqueta social que damos a aquellos que corresponden a nuestras expectativas en materia de prestaciones. Faltara el requisito tpico del ser persona, que es el de ser sustrado a nuestra valoracin. El concepto de persona ya no tendra algn significado normativo si a los menores, los lacrantes. Jos m'musvlios, los no nacidos, los adultos mayores incapaces los tratamos, slo por convencin, como si fuesen personas, slo hasta cuando haya un inters en hacerlo. Podemos resumir brevemente las consideraciones desarrolladas; i) La posicin particular del hombre en el seno de a naturaleza se apoya en el hecho de que l, en calidad de persona, es el nico ser capaz de asumir una responsabilidad en el cosmos, en grado de responder por las consecuencias de la accin propia. La posicin del hombre no depende de la especie biolgica, sino de la conciencia moral que lo caracteriza, que le permite autodeterminar de modo racional la propia opcin y lo hace destinatario de aprecio o de censura. ii) La facultad moral de la persona es un elemento cualitativo y no es afectado por la posesin de signos moralmente relevantes, posesin que admite un ms o un menos y que permanece fundamentalmente en el campo de lo cuantitativo (ms inteligente, menos inteligente). La medida en que la facultad se desarrolla es una posesin actual, no es esencial para el reconocimiento de la reivindicacin incondicionada que aqu se expresa. Estn dotados de razn tambin aquellos que no la poseen en absoluto. Esto porque no encontramos la personalidad en su pureza abstracta, sino en el hombre individual, concreto. Donde hay un ser que pertenece al gneto humano, all hay una persona. ste es el nico criterio no discriminante por el cual reconocemos al otro sin someterlo a nuestro juicio limitante.

87

Incroduccin a la Bocica

iii) A la reivindicacin incondicionada adelantada por el hombre en cuanto ser personal corresponde, por parte del mundo extrahumano, un valor especfico propio de los seres vivientes individuales. Todo ser viviente tiene su valor especfico y una finalidad inmanente que llama al hombre a evitar todo desafuero hacia las formas vivientes y a valorar de manera comparativa y responsable ios bienes, de modo que tenga en cuenta el bienestar de los animales y del espacio vital para las plantas.

2. Teologa y persona humana.

Sin desarrollar un anlisis completo de los datos bblicos y teolgicos^ nos limitamos a presentar los puntos principales de la concepcin teolgica de la persona humana. Segn la Biblia, naturaleza y mundo no son trminos sinnimos. El primero indica la realidad preexistente a toda intervencin humana, mientras el segundo indica roda k actividad del hombre, que desemboca en la cultura. Entre naturaleza y cultura hay una relacin ineliminable, aunque la relacin mutua puede ser perturbada por varias razones. El mundo en el cual vivimos es concebido como una unidad entre naturaleza, donde nos encontramos inmersos como punto de partida, e historia, que nosotros mismos hacemos, sin dar por descontado e hecho de que a realidad previa experimentada por nosotros como naturaleza ha sido entonces plasmada por la realidad histrica de las generaciones pasadas. Desde el punto de vista teolgico es necesario introducir el concepto de creacin, poniendo atencin a no ligar el concepro de creacin slo a la naturaleza y creando una contraposicin entre naturaleza e historia (la accin del hombre). Si la creacin concerniese slo a la naturaleza y no a la historia, se perdera el sentido de la presencia perma-nenre de Dios en la historia. A su vez, el hombre no leconocem su responsabilidad hacia la naturaleza, sino que aparecera en su poder autnomo (sta sera la interpretacin obvia del dominium terrae) y en su ilimitada capacidad de disponer de s mismo, en caso que su actividad creativa sea vista como sucednea de la accin creadora de Dios en la naturaleza. Este dualismo ha hecho acusar al cristianismo de ser hosrU en lnea de principio a la naturaleza. A diferencia de su ambiente religioso, Israel nunca ha divinizado a la naruraleza ni ha visto en ella la forma fenomnica de la divinidad: Yahv no era una de las fuerzas que sos^ TaJ tratamiento se puede encontrar, entre otros, en CAVEDO, R. "Corporeit". En: Ntiovo dizionario di teologa bblica. Paoline, Cinisello Balsamo, 1988.

Captulo V: Dignidad de la persona humana

men ai mundo y tampoco su suma, sino ms bien su Creador. La naturaleza viene de a acdn creadora de Dios, pero Dios luego se expresa de modo an ms personal a trabes de la Palabra y de la accin histrica. El desarrollo posterior de la exgesis ha llevado a valorizar an ms el tema de la crearon, reivindicando para este tema una paridad con el tema de la historia. En definitiva, AT no permite ni la sacralizacin de la naturaleza ni la ideologizacin de la historia.

Concepto de vida en el Antiguo Testamento Por cuanto concierne directamente a la constitucin del hombre, la Biblia subraya siempre la unidad psicosomtica de la vida humana. A diferencia de la antropologa grie-a, donde el hombre es dividido en estratos, cuando el AT habla del alma, del espritu, e la caine o del corazn, habla siempre de todo el hombre desde ese punto de vista especfico (5^/63, 2; "^Z 84, 3). El hombre lleno de aspiraciones. El hombre con frecuencia es sealado con el trmino ^esh {en ^c^o psych, en latn anima). Gn 2, 7 no dice que el hombre tiene una nefesh, iino que es nefesh. El significado fundamental del trmino es, por un lado, el respirar y, por el otro, la garganta y la faringe (en este sentido nefesh une al hombre y a los anima-es). Cuando el hombre muere. Dios toma la nefesh. Desde este significado el trmino impla su sentido para abrazar todas las aspiraciones del hombre: el deseo de comida y bebida, de relaciones humanas, de la unin sexual. Adems de esto, la nefesh es la sede de los estados de nimo del hombre; inquietud, desnimo, alegra. En el lenguaje jurdico, nefesh asume tambin el significado de persona o individuo [Lv 17, 10). En todas estas acepciones, nefesh indica al hombre como individuo, en la medida en que est en ia bsqueda de algo y es distinto de su aspiracin personal, lo que expresa su originalidad (irreductible). El hombre autorizado. Un segundo par de trminos que es considerado es ruah y leb, espritu y corazn. En pareja ellos indican el centro personal vital del hombre, la sede de sus sentimientos y de sus pasiones, de la voluntad y de la decisin. Tambin el trmino ruah tiene varios significados; la fiierza del viento, el aliento creador de los comienzos, el don carismtico que reciben los profetas, el espritu del Mesas, el espritu de la ei-sin escatolgica. Con todos estos sentidos se resalta que el hombre posee la fuerza divina, tiene una autorizacin especial de Dios. El hombre caduco. El ltimo trmino que debemos considerar es basar, carne (273). H primer sentido es la vida corprea baada por la sangre {Gn 6, 17; Nm 18, 15). La carne

89

d hombre salvada por el diluvio se convierte en Gn 17, 13 en el signo simblico de la salvacin: "As mi alianza subsistir en vuestra carne como alianza perenne". La denominacin carne nos dice ante todo que el hombre es un ser comunitario; ella indica lo que une a los hombres, las relaciones de parentesco; aplicada a cada hombre en particular, expresa la caducidad, la mortalidad, el carcter efmero de la vida humana, entendiendo con esto tambin la debilidad de la voluntad, incapaz de guardar los mandamientos de Dios. Sin que esto desemboque en un desprecio dualista de la carne de tipo platnico (5/^ 11, 24-26). En conclusin: todos estos trminos no revelan un hombre hecho de estratos jerrquicos, como en la concepcin griega, sino que revelan ms bien las diversas posibilidades del hombre que est en grado de realizar bajo este o aquel aspecto. La contraposicin entre carne, por un lado, y espritu alma, por el otro, no expresa una divisin interior del hombre, sino una relacin polar de la criatura con su Creador. Por consiguiente, se trata de una concepcin unitaria del hombre, sobre la cual Pablo construir luego su antropologa del hombre reconciliado con Cristo.

Concepto de vida en el Nuevo Testamento La concepcin de la vida propia del AT la considera como un fenmeno natural, por consiguiente terreno, y la valora como el bien principal, presupuesto de todos los dems bienes (Pr3, 16; Jb 2, 4). El ideal es morir viejo y lleno de das (5^/21, 5). Slo frente a la experiencia crtica de que una vida segn los mandamientos de Dios no comporta siempre dicha y felicidad, en los ltimos tiempos la esperanza de Israel comienza a dirigirse hacia la vida eterna y la supervivencia de su comunin con Dios {Sal 63, 4 ; 73, 26). La relacin entre plenitud de la vida y relacin viva con Dios est presente en Dt 8, 3: "El hombre no vive slo de pan". Se puede distinguir entre vida y vida y poco a poco surge la fe en la vida eterna junto a Dios {2M7, 9-29; Dn 12, 2; Sh 4, 14). Para el Nuevo Testamento la vida tiene dos caractersticas esenciales: a) la unicidad de la vida eterna; y b) el carcter definitivo de la vida eterna. La primera caracterstica dice que la vida es para el NT, como para el AT, una realidad reiacional dinmica, en cuanto depende de Dios, que es el viviente, a diferencia de los otros dolos {Hch 14, 15). En el NT se introduce un elemento de tensin en la vida futura como bien salvfico escatolgico de los cristianos. No obstante en esto, est claramente expresada la conciencia de la unicidad de la vida terrena. La vida es un bien impa-

90

Captulo V: Dignidad de la persona humana

sabk {Me 8, 37). Las curaciones obradas por Jess testimonian la alta valoracin de la nda terrena, que l restituye ntegra a los enfermos. La vida terrena es altamente apre-::^ por su unicidad irreperible, pero ella remite al ms all del propio valor especfico, romo demuestran las mismas curaciones de Jess que llaman continuamente a la fe que -^-a. Las dos facetas se refuerzan mutuamente: la vida futura influye en la vida terrena, T esta aumenta su valor en cuanto lugar de cumplimiento de la libertad del hombre, en nanto lugar de la promesa de Dios. La segunda caracterstica es particularmente resaltada por la teologa del Evangelio de /jan, que define el contenido de la vida eterna, ya presente, como comunin con Cristo T con el Padre. Estamos en un alto nivel de abstraccin, que regresa a la concrecin cuan-j3 se observa la urgencia de la obligacin tica para los creyentes que deben hacer expe-nmentable la vida eterna recibida como regalo a travs de una nueva convivencia entre os. Por consiguiente, existe un vnculo de relacin-tensin entre la vida terrena presenil y la vida eterna junto a Dios. Tal tensin se expresa tambin en el uso de los trminos: :x (dimensin definitiva de la vida) y hos (dimensin natural de la vida). El mensaje del cristianismo parte de la experiencia concreta de la vida humana, que experimentamos como nuestra vida, y la interpreta como inauguracin y preludio de la Tida eterna que viviremos en la comunin del Dios eterno.

El mandamiento de "No matar" El valor concedido a la vida humana en el NT llev a establecer reglas ticas y jur-cas para su proteccin. En el centro csti el quinto mandamiento del Declogo, "No ziatar" {Ex 20, 13; Dt 5,17). El verbo usado es raro: rasah, que remite a la terminologa el Pentateuco sobre el derecho de asilo.

a) Limitacin a la prohibicin de matar Por una parte, el trmino usado sin objeto ampla el alcance de la prohibicin. Por otra, los varios contextos nos muestran que la prohibicin concierne slo a una especie particular de homicidio: el asesinar. El verbo rasah indica un acto de violencia particularmente prfido y desleal, que afecta a una vctima inerme. Por esta raxn la ley prev ^ sancin ms grave: la pena de muerte [Ex 21, 12; Di 19, U)- En esto Israel es igual a los pueblos vecinos. Pero cambia la motivacin: porque el hombre es creado a imagen de

91

Intnxlucdn a la Biotica

Dios, cualquier crimen contra la vida humana es dirigido contra Dios mismo {Gn 9, 6) (Filn Alejandrino: el asesino es un profanador del templo, porque ha saqueado la propiedad ms sagrada de Dios).

b) Ampliacin de la tutela de la vida La prohibicin de matar serva, en su origen, para limitar la venganza ai asesino, perdonando a sus familiares. La motivacin de Israel ampla la proteccin a favor de la vida: si toda vida pertenece a Dios, toda ofensa a la vida es un atentado al derecho de Dios. De este modo las normas antiguas son teologizadas y, en recuerdo de la esclavitud de Egipto, la proteccin es concedida tambin a los esclavos (obra deuteronomista). Los animales permanecen excluidos de la prohibicin de matar, pero no es permitido matados arbitrariamente. Es necesario para el hombre matarlos, pero dentro de los lmites de esta necesidad. Esto explica el temor y la prohibicin de comer carne con a sangre. La sangre, smbolo real de la vida, debe ser restituida a Dios {Gn 9, 5s).

c) De la limitacin negativa al mandamiento positivo Segn el NT en el asesinato se manifiestan el dominio de Satans y la profunda maldad de cuantos han cado vctimas de l [IJn 3, 15). Odio y homicidio de un hombre son as identificados; no slo el crimen cometido, sino la intencin asesina con la cual auguro el mal a otro es un atentado a su vida [Mt 5, 21ss). Es entonces decisiva la actitud interior hacia el prjimo, que se manifiesta en palabras malas, juicios injustos y palabras prfidas. La interpretacin de Jess supera la idea de prohibicin para introducir el mandamiento positivo del cuidado por la vida del prjimo (tal cuidado comprende tambin el compromiso de perdonar). Para Lutero, el rechazo a dar amor (lo que mantiene con vida a las personas) est comprendido en el mandamiento de no matar. Para l, el mandamiento significa: en sentido negativo, no perjudicar al hombre; en sentido positivo, apoyarlo en sus necesidades.

92

Captulo V: Dignidad de la persona humana

Imagen de Dios en el hombre El AT nos habla del hombre creado a imagen de Dios. El NT nos revela que slo en esas se realiza la imagen de Dios. Con base en estos datos la reflexin teolgica distin-EE entre el Logas divino que es imagen del Dios invisible y los hombres, que no son asados como imagen, sino segn la imagen de Dios, ms precisamente como imagen de j>. imagen. La participacin del hombre en esta imagen no es esttica sino dinmica: por iTL iado, ella es concebida como indeleble y, por otro, como extremadamente imperfecta. zn relacin con esta condicin se abre el camino histrico del hombre, que puede pro-iresar o retroceder. La idea de la imagen de Dios tiene consecuencias precisas sobre la concepcin del aombre.

a) Semejanza con Dios y ser personal La semejanza del hombre con Dios no est fundamentada en un privilegio esen-dil esttico {que ofuscara la orientacin a Cristo) o en distintivos propios de la esped humana (tambin en este caso se hara vana la originalidad de Cristo y se caera en el specismo), sino en su comunin con Dios. No son las cualidades (razn, hbertad) ni las caractersticas constitutivas (alma) las cue hacen al hombre imagen: ella no consiste en algo que el hombre es o hace por s ziismo. La particular dignidad del hombre no est fundamentada en l, sino en una relacin que lo apoya, en la "exterioridad" de una relacin de comunin iniciada por la palabra creadora de Dios. El hombre es l mismo slo porque Dios lo llama y contina llamndolo. La Biblia resalta que hay una relacin directa del hombre con Dios, relacin que lo distingue como una criatura particular, llamada a corresponder a Dios. El concepto teolgico de a semejanza y de la llamada por parte de Dios (creacin y redencin) encuen-a^ correspondencia en el plano antropolgico en el concepto de persona. En efecto, esta llamada divina ftindamenta la llamada del hombre a s mismo y a su autonoma. La identidad del hombre no depende de instancias interhumanas que se encuentran en su realidad factual, en sus distintivos empricos, en la diferencia especfica respecto a los otros seres vivientes. No qu son?, sino quines son?

93

Introduccin a la Biotica

De tal modo, la fe cristiana, insistiendo sobre el ser personal del hombre, salvaguarda la dignidad de todo el hombre respecto a su reduccin a aspectos, papeles y funciones parciales. El concepto de hombre es categora meta-emprica, que dice que el hombre es ms que la suma de los privilegios que l a juicio de los otros posee o que l trata de descubrir en s mismo. La relacin con Dios constituye a la persona; por eso ella no debe la propia existencia a ninguna potencia extraa.

b) Distinciones necesarias b.l) Persona y personalidad. La persona est fundada en la relacin con Dios; la personalidad es el fruto del camino del hombre. Cualquiera sea el xito de este camino positivo o negativo, el hombre es persona en todos los momentos de su maduracin espiritual, material, emotiva. La insuficiente distincin entre persona y personalidad emergi ya a nivel filosfico como un error categrico fundamental del pensamiento, error que contiene la imposible pretensin de verificar empricamente la exigencia de todo individuo de ser tratado moral y jurdicamente de manera igual a los otros, a pesar de todas las diferencias de hecho existentes. b.2) Persona e individuo. El concepto teolgico de persona se distingue tambin del concepto de individuo, mientras que la cultura actual tiende a confundir los dos conceptos. El concepto de individuo puede ser comprendido a nivel biolgico (como ejemplar igual a los otros o como unicum), a nivel social (en este momento histrico valoramos la individualidad, descuidando el perfil de la solidaridad que une las personas), a nivel filosfico (la definicin de Boecio concibe el ser personal como una sustancia individual dotada de naturaleza racional; tal definicin permanece como una abstraccin incapaz de abarcar la existencia concreta). El concepto teolgico afirma que el hombre, ya que en cuanto persona llega a su verdadero ser en la llamada de parte de Dios, es desde siempre ms de cuanto pueda hacer de s como individuo. l es, por lo tanto, resguardado de la preocupacin de tener que verificar continuamente la propia individualidad delante de s y delante de los otros. b.3) Persona y subjetividad. El hombre es desde siempre persona (independientemente de su yo consciente), mientras que la tarea de llegar a ser un sujeto est an delante de l y depende del proceso biogrfico de su maduracin. En consecuencia, el hombre puede

94

Captulo V: Dignidai de la persona humana

^sesperarse de su propia realizacin moral y declarar el fracaso como sujeto que obra res-nsablemente y, a pesar de esto, permanecer persona. El pecado no destruye la destina-zaa ontolgica a existir en el dilogo criatural con Dios. El hombre vive en virtud de la ^diiad e D\os que permanece pot evcvmi eV ^iVvsmo de ^u CAtcttt de etuiuti, po-jie l responde a la llamada de su Creador ya con la simple existencia. El discurso de la semejanza del hombre con Dios, en la medida en que habla de su :ircter de criatura y no presupone otras seales distintivas, tiene una importante consecuencia en el campo de la tica. El hecho de que la imagen est referida al hombre en msnto tal apunta a superar las lneas de demarcacin y de divisin imperantes entre los nombres. Imagen de Dios es todo hombre, aun aquel ms pobre y dbil. Se trata de una perspectiva universal que protege a todo hombre incluso en las sociedades post-cristianas. En efecto, ella tiene como consecuencias: el rechazo a la idolatra del ?oder, de la belleza y de la eficiencia humana. Rechazo al culto de cualquier persona, porfe si se venera a un hombre se pisotea la dignidad comn. La acogida a la vida humana s su forma ms dbil y caduca. La vida individual humana tiene un valor absoluto, no es cuantificable y no est sujeta a ningn clculo utilitarista. En esto el pensamiento cristiano se diferencia del pensamiento antiguo, que afirma la dignidad de todos los hombres, oero no logra abarcar la irrepetibilidad de cada criatura humana individual. La comparacin entre la filosofa moderna y el pensamiento antiguo es nstructi---a. porque nos muestra que la conciencia del valor incalculable de la vida humana no es rrrimonio pacfico del ethos de la humanidad, sino que es readquirida y salvaguarda-ZA en cada poca. La moderna tica utilitarista calcula el valor de los seres humanos. El 2ho de tener que justificar a propia existencia en el mundo representa una demanda -tagerada para todo hombre. El fundamento teolgico de la vida del hombre nos dice ru la existencia de un hombre es ^itimada antes de cualquier encuentro nterhumano T de poseer, en cualquier medida, las cualidades naturales que distinguen al ser humano ie los otros seres vivientes.

Conclusin Los fundamentos filosficos y teolgicos de la biotica llevan, partiendo de un punto ie vista diverso, a un doble resultado idntico: le recuerdan al hombre su responsabilidad ^ relacin con la vida extrahumana, as como la dignidad particular de la vida huma-z B intento de eliminar la posicin particular d hombre en la naturaleza, como s rjese un prejuicio filosfico, lla ya frente a la experiencia tica de la responsabilidad.

95

Introduccin a la Biotica

Tambin la experiencia esttica de la belleza de las formas extrahumanas de vida presupone un observador contrario y, por consiguiente, una coexistencia diferenciada entre el hombre y la naturaleza. Por la conciencia del respeto recproco que los hombres nos debemos, la idea de persona asume una funcin indispensable, aunque su explicacin permanece controvertida.

3. tica y persona humana

La idea de dignidad humana con frecuencia es considerada una frmula vaca de ninguna utilidad. P. Singer, H. Engeihardt y N. Hoerster (filsofo d derecho)'" sos^ech^n que se trate de la frmula secular que esconde la idea cristiana de hombre como imagen de Dios y, como tal, no puede tener ninguna funcin legtimamente vinculante. La idea de dignidad humana, para no ser una caja vaca, es decir, para hacer emerger su contenido central normativo, tiene an necesidad de ser concretada mediante la investigacin racional, que aclare cmo histricamente las sociedades han vivido el concepto de dignidad del ser humano. Lo mismo vale para otros postulados, como el de la libertad, la igualdad, la solidaridad, que sin un permanente control experiencial pueden ser igualmente abusados como vehculo de ideologas polticas.

Races histricas de la idea de dignidad humana Nos preguntamos cules son las races histricas de la dea de dignidad humana. Ella debe muchsimo a la contribucin cultural histrica del cristianismo, pero no nace con el cristianismo y su importancia no est ligada al perdurable influjo de ste. El concepto de dignidad humana, que se despliega en el reconocimiento de derechos humanos pre-estatales y metapositivos, es fruto de mltiples factores, cuya valoracin QS destinada a permanecer controvertida entre los historiadores. En general, ellos se reducen a la trada de la filosofa clsica, la tica cristiana y el humanismo europeo'^ A la filosofa griega se le atribuye la autoliberacin del hombre de su vnculo mtico con el cosmos, paso que conduce ya a este nivel a la concepcin de una cultura universal
'^ HOERSTER, N. Abtreihungim saekuiaren Staat. Argumente gegen den 218. Franklirt, 1991, p. 121ss-" Sc'^Ali, h.. Grundwerte der demokratie. Orentierungsversuche im pluralismus. Munich, 1978, pp. 61-87.

Capiculo V: Dignidad de la persona humana

^ sualdad natural entre los hombres, que debe compenetrar la accin y el pensamien- oe los hombres. n el cristianismo la idea de igualdad natural de todos los hombres se enlaza con la cs. de que delante de Dios cada individuo en particular posee \a dignidad del gnero rumano. La contribucin especfica del humanismo europeo consiste en la reafirmacin de la .ea de la autodeterminacin moral j sobre todo en el reconocimiento de que la liber-rid y la dignidad del individuo tienen necesidad de ser eficazmente protegidas desde el ?unto de vista poltico-jurdico. Esto conduce a reconocer en las cartas fundamentales ie los estados modernos la existencia de derechos preestatales y metapostivos, que tien-ien a extenderse pasando de las libertades civiles a los derechos polticos y culturales. En sste sentido, la dignidad humana no est ligada a una imagen filosfica o religiosa del 3ombie. Las tres corrientes, no obstante, los diversos puntos de partida, estn conttamarcadas por una afmidad recproca fuerte. Y las adquisiciones que ellas han alcanzado pertenecen il ncleo de un ethos natural tendiente a la universalidad. La idea de la dignidad humana T su expHcitacin en derechos humanos preestatales, preexistentes a cualquier reglamen-:o social, formulan un umbral cognoscitivo ms all del cual la convivencia de los hombres ya no puede retroceder ni siquiera en la poca posmoderna.

Fundamento de la idea de dignidad humana Hemos visto que el concepto de la dignidad humana, as como el ethos moderno de los derechos humanos, permanecen en lnea general compatibles con todos los fundamentos filosfico-religiosos que de algn modo han contribuido a su formacin. En este contexto tambin resulta vlida la distincin entre gnesis histrica y validez normativa. La cuestin es esencial para nuestra sociedad pluralista. Desde el punto de vista de esta sociedad hace falta afirmar que la idea de dignidad humana hace parte del ncleo irrenunciable de un ethos natural racional que pretende ser umversalmente reconocido. Desde el punto de vista de la teologa cristiana esto significa que la idea de la dignidad humana est, respecto a la idea cristiana especfica de la semejanza de todo hombre con Dios, en una relacin de correspondencia objetiva, pero no en una relacin de fundamento exclusivo.

97

Introduccin a la Biotica

Un punto focal de h actividad de la Iglesia consiste en la exigencia de que tal dignidad sea concretamente respetada y que tal dignidad no sea puesta a libre disposicin de la sociedad ni siquiera en los casos de conflicto. En este aspecto, la relacin del hombre con Dios ayuda al reconocimiento efectivo de la dignidad humana precisamente porque el hombre est fundamentado en la relacin con Dios, una relacin en la cual el hombre no puede ponerse por s mismo, sino que est fundamentada en el amor creador de Dios. Esta motivacin teolgica de la dignidad del hombre no elimina, sin embargo, su evidencia natural y su carcter vinculante universal: ella ya est fundamentada en la igualdad originaria de todos los miembros de la comunidad jurdica y en la autoexperiencia del hombre como ser moral. El reconocimiento de la dignidad humana no puede ser negado sin contradecirse, porque l ya esr presupuesto desde siempre cuando tratamos de explicar nuestra cultura. Con el conocimiento de la dignidad humana de todos los miembros, la comunidad humana llega a tener, desde el comienzo, un fundamento capaz de ser racionalmente reconocido. Esto permite discutir tambin el justo nexo entre autonoma y dignidad humana. Por una parte, la dignidad humana garantiza la libertad de accin en armona con las propias convicciones morales; por otra, exige el reconocimiento del principio de justicia, lmite que impide violar los derechos inalienables de los otros. Esto nos lleva a la cuestin del contenido central normativo de la dignidad humana.

Significado normativo de la idea de dignidad humana El contenido vinculante de k dignidad humana, el niicleo duro, puede ser expresado brevemente como aquello que hace del hombre un hombre, es decir, su capacidad de obrar libremente y de autodeterminarse moralmente de manera responsable. Dicho en otros trminos, el hombre es fin en s mismo y nadie puede ser sacrificado por otros fines, ni siquiera por bienes muy grandes. De este contenido no deriva ningn catlogo de derechos ni ningn catlogo de acciones por cumplir. En este sentido, se ha objetado'^ el contenido de la idea de dignidad humana es negativo y no nos ayuda a establecer aquello que es moralmente justo en los casos de conflicto que la moderna biotica nos presenta. Esta objecin ignora, sin embargo, que, precisamente en las situaciones ticas de conflicto, una barrera normativa semejante, implica ya, gracias a la categrica exclusin de
^~ ^OLBEKr,W^. Der mensch ais mittel und zweck. Munich, 1987, pp. 15-117.

98

Captulo V: Dignidad de ia persona humana

determinados modos de obrar, una delimitacin de aquello que es moralmente justo eiemplo: la prohibicin del estudio de los embriones hasta consumirlos, que deriva de la necesidad de respetar el nivel de vida ms bajo de nuestra existencia corprea; la invio-ibiiidad del cuerpo constituye la base de todas las formulaciones de os derechos humaras). Este derecho est sancionado a partir de la ley del Babeas corpus (1679), pasando por el Bill ofrights de Virginia (1776) basta la Declaracin universal de los derechos del nombre (1948), y es el fundamento de todo otro derecho que el desarrollo de la razn histrico-social puede hacer surgir (prohibicin de: homicidio, aborto, eutanasia, tor-nira, detencin injusta, terror, guerra, carrera armamentista, desempleo, analfabetismo, hambre). Cualquier participacin social o cultural en os bienes de la vida queda sin fundamento si el derecho a la vida no es salvaguardado en su ncleo basilar, que es la proteccin de la integridad corprea. El bien de la vida fsica es fundamento del mismo principio de autonoma. El mismo principio de autonoma es vaciado cuando, como afirman los bioeticistas norteamericanos, se consideran inviolables slo las convicciones morales de los ciudadanos, pero no la \ida corprea de los nios recin nacidos, etc. Slo si se garantiza la vida fsica, se garantiza el espacio en el cual la persona, fin en s misma, puede expandirse. Debemos dejar existir. Ninguno de nosotros es llamado a la vida en virtud de una mayora y las situaciones de conflicto deben tener presenre que el hombre est donde est el distintivo de la descendencia humana o donde est el distintivo de la procreacin por parte de criaturas humanas.

Valor de la prohibicin de matar Todas las culturas, las religiones y las constituciones de los estados modernos consideran esencial el quinto mandamiento. Las divergencias nacen cuando se debe establecer cul es su exacto alcance. Es ms, en este campo los conflictos sociales resultan particularmente agudos, porque tienen que ver con el bien mismo de la vida y no se pueden resolver segn la prctica comn de dejar a los otros el derecho a tener su propia opinin. Cuando se toca la vida de los seres humanos ya no se trata de estilos de vida: Amnista Internacional no combate por la libertad de conciencia de los propios miembros, sino por el respeto de los derechos humanos y de la vida de todos los hombres. Los defensores de los animales piden que no se viole la vida de todos los animales. As cuantos se oponen al aborto piden que se respete el derecho a la vida de los nios no nacidos. Esto es lo que se quiere y no se trata de fanatismo o de esptitu antidemocrtico, porque aqu no se trata

99

Introduccin a la Biotica

de opiniones morales, sino de cuestiones de justicia que no pueden ser resueltas recurriendo a la propia posicin, como pretenden las concepciones ticas liberales. Las cuestiones de justicia slo pueden ser resueltas sobre un fundamento preexistente a las preferencias culturales de los hombres en particular y vlido para todos.

4. Soberana de Dios y santidad de la vida

Segn la enseanza bblica, matar a un hombre no significa slo contravenir la justicia, sino tambin deshonrar al Creador. Toms'^y Calvno" ven la prohibicin de matar motivada por dos presupuestos, a saber, la semejanza del hombre con Dios y la recproca solidaridad humana. Adems de esto, en la tradicin cristiana se ha justificado la prohibicin de matar con la idea de que Dios en cuanto Creador tambin es el propietario de la vida, de modo que el matar a un hombre es una violacin de los derechos soberanos de Dios. En esta perspectiva, la vida del hombre no es ms que un regalo confiado en prstamo. Agustn prohibir, por esta razn, tambin el suicidio. Esta perspectiva aparece hoy a los no creyentes como no universal y a los cristianos como un aspecto de la tica de las virtudes y no como un precepto de la tica normativa, en cuanto que con ella se ilustra la actitud cristiana de la gratitud y del abandono en Dios. El recurso a la soberana de Dios sera una explicacin meramente explicativa: "No te es lcito matarte, porque as ofendes el derecho soberano de Dios sobre tu vida". La afirmacin no contiene en la proposicin dependiente ningn fundamento lgico de la prohibicin expresada en la principal, sino que repite slo de otra forma verbal la valoracin negativa contenida en ella. Se trata de una tautologa, incapaz de fundamentar la prohi-bicin'^ Esta idea ha sido rgidamente aplicada para fundamentar la prohibicin del suicidio, mientras que para los otros homicidios se han admitido excepciones. En efecto, el quinto mandamiento, no obstante su formulacin no condicionada, fue considerado susceptible de excepciones. Ni siquiera el llamado a la santidad de la vida (frmula de alguna manera subrogatoria del derecho soberano de Dios) evit excepciones al mandamiento: la pena de muerte, el homicidio en guerra, la legtima defensa, el homicidio del drano. A estas excepciones algunas posiciones ticas quieren aadir aque'^ Summa thealopae, II-JI, G^, 6. ''' Istituzione della religione cristiana. I. UTET, Turn, 1971, II, 8, 40. '^ ScHUELLER, B. La fondazione dei giudizi morali. Cittadela, Ass, 1975, p. 74.

100

Captulo V: Dignidad de la persona humana

ilas basadas en la calidad de la vida, y se pide la autorizacin para el homicidio si la calidad de la vida est irremediablemente comprometida'^ El recurso a las excepciones nos dice que la prohibicin no ha sido considerada absoluta, pero que histricamente ha ido en la direccin de eliminar las excepciones: pena de muerte, guerra, etc. Quien hoy pide nuevas excepciones a la prohibicin de matar no puede recurrir slo al hecho de que en el pasado existieron.

5. Significado tico de la prohibicin de matar

La prohibicin de matar no ha sido considerada una norma vlida sin excepciones. La teologa moral catlica y la filosofa del derecho natural de los estados modernos, en caso de conicto, han preferido un bien de igual valor de la comunidad estatal. En particular, la teologa catlica ha interpretado el conflicto en el sentido de que a la vida del individuo debe contraponerse un bien igualmente fundamental, como la paz jurdica pblica o el cuerpo y la vida de otros. El razonamiento es que, si la vida terrena del hombre es un bien finito y contingente, aun cuando preciosa, se puede preferit a ella un bien amenazado de la comunidad estatal, con la condicin que ste pertenezca a la misma esfera y no pueda ser protegido de otra manera. La superioridad del bien comn respecto al bien de la vida individual es indudable en el caso en el que la capacidad de la comunidad jurdica de tutelar el cuerpo y la vida de sus miembros est amenazada. La preeminencia del bien comn no se muestra capaz, por s sola, de legitimar la pena de muerte. Hace falta aadir la condicin de que la pena de muerte sea un medio eficaz y sea la nica posibihdad de defensa del bien comn. Dado que estos dos presupuestos ya no existen, la pena de muerte ya no aparece ticamente justificada'^ Pero permanece el principio de que, en caso de conflicto, la vida humana debe pasar a segundo plano respecto al bien comn (vase el caso de policas, bomberos, mihtares, a los cuales se les pide arriesgar la propia vida, y el mismo principio se aplica para la legtima defensa y la guerra). El derecho moral al suicidio depende del juicio de si para el individuo exista un bien que est por encima de la vida fsica (argumentacin teieolgica). Incluso en la teologa moral catlica este argumento se usa para justificar el martirio y el sacrificio de s en favor de los

'^ SiNGER, E Eticapratica. Op. cit, pp. 149-155. '^ Los argumentos en pro y en contra de la pena de muerte son resumidos pot BONDOLFI, A. "Pena di raorte". En: Nuova Dizionario di Teologa. MoraU. Paoine, Cinisello Balsamo, 1990.

101

ncroduccn a k Biocica

otros. Se nos pregunta si existen otras situaciones en las cuales el suicidio es moralmente lcito {conservacin de un secreto, defensa de la propia vida fsica frente a la amenaza de torturas, la insoportabildad de la vida). Ms all de la valoracin compatativa de los bienes. La teologa moral trat en e! pasado de limitar el alcance del mandamiento a travs de: la limitacin de la prohibicin de matar la vida humana inocente e introduciendo la doctrina del homicidio directo e indirecto (en el caso de la legtima defensa, directamente se quiere defender la propia vida, no matar al zgKSor praeter intentionem y proportionatusfini). De tal modo se fundamentaba a la vez la pena de muerte y la legtima defensa y la validez no condicionada del mandamiento. Estas reflexiones son de particular actualidad para la biotica contempornea y son posteriormente precisadas. Dos son las cuestiones: hasta qu punto, en una sociedad democrtica, la vida humana puede entrar en una valoracin comparativa de ios bienes y ser contrapuesta a los bienes y valores individuales de otros hombres {aqu surge la funcin social pacificadora de la prohibicin de matat); y hasta dnde se extiende, en el campo del quinto mandamiento, nuestra responsabilidad por nuestras acciones (la diferencia entre intervencin activa y pasiva).

6, Prohibicin de matar y paz entre los hombres

El estado moderno nace en la medida en que desarma a sus ciudadanos y logra hacer observar de manera cada da ms efectiva la prohibicin de matar. Fuera del trfico de la calle (donde las relaciones humanas estn al nivel medieval de la venganza), en los estados democrticos la vida est en seguro como nunca jams. La monopolizacin del uso de la fuerza y la idea de la no violencia en las relaciones humanas son un dato adquirido en nuestras sociedades occidentales. Pero la experiencia de las dos guerras mundiales y la espantosa realidad del holocausto muestran en qu medida la inhibicin de matar por parte de la conciencia individual es terriblemente debilitada cuando la prohibicin de matar ya no est tutelada eficazmente por las condiciones histricas y por la mentalidad sociopoltica. A partir del desprecio por la vida humana se ha llegado a la barbarie. La rotura del dique es un argumento difcil de valorar en sus consecuencias, pero previene contra la facilidad de matar por compasin'^. La prohibicin de matar puede desa'^ ELIAS, N, IM solfidim del moreme. I) Mulno, Ytoioma., J985.

102

Captulo V: Dignidad de !a persona humana

zTM-ii SU funcin pacificadora slo si es actuada tambin en las situaciones lmite. La assnsin de las excepciones admitidas (legtima defensa y guerra defensiva) abre el cami-ac i una tendencia que lleva a despreciar cada da ms, tambin en los dems campos, la viiU humana, en caso de que ella no corresponda a los ideales sociales en materia de efi-Cacia, xito y calidad de la vida'^. La tica deontolgica est de acuerdo, al sostener esta posicin, con la tica utlitaris-i se podran generar un miedo y una inseguridad general porque el escudo de la cvili-cdn es ms sutil de cuanto imaginamos). En una sociedad abierta, cuyo ordenamiento lindico no puede recurrir a ninguna jerarqua de valores vinculantes, slo las relacio-::ES entre los bienes ms fundamentales son intersubjetivamente verificables. La vida es r ?ien ms fundamental, presupuesto para la realizacin de todos ios dems. Ella es por 30 tutelada, independientemente del hecho de que se la considere dotada de valor intrnseco o de valor extrnseco, es decir, como base para la realizacin de otros valores (como nace cierta biotica). La distincin entre valores fundamentales y valores superiores no prescribe a alguien cu deba considerar como valor supremo. La prioridad de la vida como valor fundamental es por eso racionalmente evidente, de manera independiente de las preferencias individuales. No es posible negarla razonablemente, porque ella es la condicin de la posibilidad de tener preferencias propias. El estado debe por lo tanto limitarse a tutelar ia vida humana, para que cada uno pueda decidir y escoger el fin a cuyo servicio quiere colocarla. El estado moderno ha garantizado la vida, renunciando a la cuestin de la verdad. En d estado posmoderno existe la tentacin de declararse incompetentes sobre la justicia y dejrsela a los ciudadanos. A la larga el estado perdera su funcin pacificadora y de garanda para todos de las condiciones para el ejercicio de sus derechos libres. Con este fin, la prohibicin de matar a cualquier otra persona se realiza de manera concreta y eficaz, porque slo as ella puede desarrollar su ftincin social pacificadora.

^^ LAMB, D. Down the slippery slope. Arguingin appliedethics. Londres, 1988. Lamb es el principal autor del rea anglosajona que sostiene el principio de que la vda es digna de ser vivida en cualquier condicin que ella se manifieste.

103

_________ labBioctka

_______________________

7. Matar y dejar morir

Las excepciones a la prohibicin de matar plantean una cuestin particularmente aguda, dado que el fundamento de la prohibicin est en el derecho individual de vivir. El principio del doble efecto pone en evidencia ia diferencia moral subsistente entre homicidio directo y el tener en cuenta un mal previsto. Este ptincipio presenta hoy dificultades tericas que hacen dudar de su aplicabihdad en las decisiones bioticas. Las objeciones ms relevantes conciernen al papel que el mal nicamente "permitido" desempea en el contexto de una accin compleja. Los efectos estn tan ligados que es difcil decir que se quiera slo un efecto sin querer el otro. Se presupone un concepto muy limitado de la intencionalidad de la accin humana^''. Otro instrumento de decisin en os casos de conflicto puede ser a distincin entre intervencin activa y pasiva de dejar suceder (matar y dejar morir)^'. Mientras la distincin-directo indirecto sirve para corregir los efectos de una observancia sin excepciones de una prohibicin absoluta, los dos conceptos activo-pasivo intentan delimitar el campo de la responsabilidad de nuestras acciones. Esta distincin no tendra significado si nosotros fusemos responsables de todas las consecuencias de nuestras acciones (como se podra atribuir a un ser omnipotente). Pero en la condicin limitada de un ser finito ella puede tener seJitido. Un sentido no sJo pskogko, sino tambin propiamente moral. La distincin entre intervencin activa y comportamiento pasivo, entre hacer y dejar suceder, sirve, en las zonas lmite entre la vida y la muerte (fin de la vida e inicio de la vida), para limitar el margen de recproca responsabilidad a la cual los hombres pueden hacer frente. Por ejemplo, en el caso del inicio de la vida se debe afirmar que slo el aspecto defensivo del derecho infantil de vivir (el derecho de no ser matado) puede reivindicar una validez absoluta, mientras que su peticin positiva de medidas aptas para mantenerlo con vida nos impulsa slo hasta el punto en que stas son justificadas por el estado de los recursos mdicos existentes y atendiendo a ottas finalidades de poltica sanitaria (por ejemplo el feto de tres meses en la madre cerebralmente muerta). Aun a esta distincin se le pueden hacer crticas. En qu consiste exactamente la diferencia? Es ms fcil negar la diferencia que decir dnde reside sta. La diferencia est en la distincin entre obrar y

^^ McCoRMicK, R. A. "II principio del duplice effetto". En: Conciium, 10, 975, pp. 129-149. ^' SCHUELLER, B. L'uomo veramente Homo. Dimensione teolgica dell'etica del'nomo. Edi Oftes, Palerma 1987, pp. 15-22; 135-157.

104

Captulo V: Dignidad de la persona humana

SO obrar, o bien en nuestras intenciones, o en el atenernos al destino, a Dios, a la natu-nieza? O ms todava, a las causas artificiales o naturales de la muerte? Con base en una tica teleolgica es difcil justificar una diferencia porque la conse-aiencia es siempre la misma, a saber, la muerte de la persona. En cambio, para una tica del respeto recproco, que reconoce en el derecho soberano de todo hombre a la vida, una base autnoma de nuestras relaciones recprocas, incluso el derecho a morir nuestra propia muerte, que no podemos anticipar, hace parte de la dignidad humana que debemos respetar en la impotencia de la muerte.

Criterios de valoracin para los dilemas ticos en los cuales no est en juego la vida Hemos adquirido tres criterios: la dignidad humana, el respeto de la vida de los otros, la prohibicin de matar. Ellos tienen en comn el ser una norma negativa, pero no proponer ninguna solucin general. La mayor parte de las teoras ticas concuerda en el pensar que toda accin individual es valorada moralmente en un contexto amplio que comprende: la motivacin que anima al agente, el fin que persigue, ios medios de los cuales se sirve para obrar y las consecuencias provocadas por su accin. Se trata de momentos de una accin concreta que es compleja, pero unitaria. La valoracin tica se detendr sobre todo sobre la justificacin de los fines y sobre la responsabilidad de sus consecuencias pre-\'isibles, siendo las motivaciones no investigables.

Justificacin de los fines Desde cuando la medicina penetra en los campos en los cuales se le han vuelto posibles no slo la curacin de las enfermedades, sino tendencialmente tambin el dominio sobre todos los procesos de la vida de la procreacin a la muerte, tambin sus fines aparecen problemticos y ms necesitados de justificacin. Tal justificacin debe considerar no slo las ventajas para el individuo, sino tambin los recursos ecolgicos y econmicos, adems de las cuestiones de justicia ligadas a las tareas urgentes que la medicina debe llevar a cabo en los pases pobres. Las diversas condiciones del cuidado de la salud en varias partes del mundo muestran cmo la legitimacin tica de la medicina moderna puede rpidamente caer en la apora a causa de los costos inmensos del progreso deontolgi-

105

Introduccin a la Biotica

co. Si la lgica es la de privilegiar todo aquello que es tcnicamente factible, a cualquier costo, la crisis de su legitimacin se har ms aguda-^ Ya hoy padecemos algunos lmites de la medicina; la ilusin de un mundo sin dolor ha cambiado nuestra relacin con el sufrimiento. La esperanza de superar todo dolor nos hace dbiles frente al dolor, que se contina padeciendo y hace aparecer insoportables los achaques inevitables. La enfermedad y el dolor son dos realidades naturales de la vida, que el hombre debe transformar, contener y dominar, pero que no puede anular. No puede, por lo tanto, ser el objetivo recndito de la tica de la vida el evitar incondicionalmente y a toda costa el sufrimiento humano. Se hace cada da ms necesario preguntarse si una ampliacin de lo que es tcnicamente factible conlleva una ampliacin sensata de las posibilidades humanas de vida.

Responsabilidad de las consecuencias Las consecuencias del progreso de las ciencias biomdicas se vuelven cada da ms imprevisibles. Se ampla la diferencia entre intenciones de los investigadores y consecuencias a largo plazo. Adems, los cientficos no deciden si y cmo aplicar los resultados de las investigaciones, porque este poder est en posesin de los grandes grupos industriales. El dilema tico consiste, sobre todo, en el hecho de que en estos procesos decisorios annimos U lesponsabiVvdad ya no es locaVVzLble. S"i los invesgadoies ya no son los nicos tesponsaWes, no hay entonces operadores democrticamente legitimados para tomar decisiones (en lnea con los procesos decisorios sociales). Las leyes demandan tiempos largos y toda ley aparece ya superada frente a los vertiginosos progresos cientficos. El problema se hace an ms complejo por el hecho de que ya no se est en grado de poner en relacin los medios particulares con nuestros fines, lo que fundamenta la valoracin tica tradicional. Las consecuencias inicialmente previstas comportan consecuencias problemticas imprevistas en otros sectores de la vida. H. Joas piensa que no se pueden descuidar los riesgos sociales a largo plazo, teniendo en cuenta que los malos efectos crecen y superan por mucho a los buenos. La neutralidad tica de un mtodo tcnico par-^ AuER, A. "mposcazioni ericoreoogiche n materia di biotica". En: Concilhim, 3, 1989, pp. 424-441.

106

Capitulo V: Dignidad de la persona humana

acular se convierte pronto en una abstraccin irreal, si es trastornada por el dinamismo de sus consecuencias negativas^\ De estas consideraciones deriva un doble postulado: a nivel pragmtico y tcnico es que se ponga el mismo esmero de inteligencia y de medios empleados en los experimentos tambin para controlar las consecuencias. A nivel socio-tico hace falta tener en cuenta cambios en la conciencia social (vase el nexo entre la diagnosis gentica prenatal y las interrupciones del embarazo) y las prognosis desfavorables segn la heurstica del miedo jonas)^*, de modo que los peligros sean sealados y verificados. Con frecuencia, en defensa de la investigacin, se recurre al principio de que "abusus non tollit usum\ pero cuando el temido abuso no slo puede ser reconocido, sino que puede mostrarse plausible por anlisis socio-cientficos verificables, un ingenuo optimismo en el campo del progreso, que se solaza en la seguridad a causa de este principio, ter-ziina por convertirse en una ceguera guiada por intereses, que cierra los ojos frente a las verdaderas dimensiones del problema.

Conclusin general El respeto de la dignidad humana exige como mnimo la defensa de la vida de todos iOS miembros de la comunidad humana: de los nacidos y de los no nacidos, de los sanos y de los enfermos, etc. La prohibicin de matar debe valer tambin en los casos lmite, so pena de la prdida de la funcin social pacificadora de la prohibicin. Este aspecto defensivo obliga a todos. Entretanto, la promocin de la vida humana est hgada a criterios pragmticos de juicio que operan en el mbito de la persona. En la situacin moderna la mayor importancia la reviste la justificacin de los fines (frente a las urgencias rivalizantes, a causa de la escasez de los recursos) y la responsabilidad de las consecuencias (que obliga a valorar de manera comparativa los peligros y a prevenir ios daos).

^^ JOAS, H, Medicina... Op. cit., pp. 42-44.

'* JOAS, H. Ilprincipio di responsabiltt... Op. cit.

107

SEGUNDA PARTE

PROBLEMAS DE BIOTICA

CAPTULO I SALUD Y

ENFERMEDAD

/, Salud
La nocin de salud es poco analizada porque la atencin del paciente 7 la del mdico scn en mayor grado concentradas sobre la enfermedad. El estado patolgico es juzgado a continuacin y son muchos los modelos propuestos para su descripcin e interpre-ladn. Como ejemplo referimos los criterios para la descripcin del estado patolgico rropuestos por Caplan': a) el ser reconducible a causas que se pueden documentar; b) Driginar modificaciones que se pueden unir a cales causas; c) la presencia de un conjunto ze sntomas y de signos reconocibles y caractersticos que identifican un cuadro nosogr-nco; d) el ser causa de sufrimiento y malestar para el portador; e) el constituir un impedimento funcional y comportamemal que limita al individuo respecto a los estndares de los otros hombres. Es en relacin con la crisis dada por la enfermedad que inicia el recorrido teraputico^ Este hecho es fcilmente comprensible porque en ausencia de la enfermedad quedan en la sombra tanto el cuerpo con sus funciones fisiolgicas como el concepto mismo de salud. Pero la precisin del concepto de salud es necesaria para tener una referencia interpre-rativa para los modelos patolgicos: se puede entender qu es patolgico a la luz de un ideal regulador de la saluda
' C CAPLAN, A. L. "The unnaruraJess' of aging. A sickness inro dearh? En: CAPLAN, A. L. ENGELHARDT, H. T. (eds.)- Concepts of healtheand deseare: interdisplinary penpectives. Reading, 1981, pp. 611-626. ^ SPINSANTI, S. "Salute, malattia e morte". En: AA. W. Nuovo Dizionario di Teologa Morale. Miln, !990, pp. 1134-1144. ' MoRDACCi, R, "Sal concert di salute". En: BELLINO, E (dir.). Trattato di biotica. Op. cit., pp. 91-96.

Introduccin a la BJoccica

El concepto de salud es originario, es decir, no es relativo o simtrico a la enfermedad: no es ausencia de enfe^medad^ Los elementos constitutivos de tal concepto son bastante difciles de identificar con exactitud, pero la carencia de exactitud no significa arbitrariedad del concepto, sino ms bien su carcter analgico, a saber, que no contiene en s todos ios elementos para una definicin exhaustiva, sino que remite a una nocin an ms originaria que debe ser identificada en la misma vida del hombre. El concepto de salud es esencial para precisar cules son los fines de la medicina y para la formulacin del juicio tico sobre la prctica mdica. A este propsito, se registran dos posiciones: la que afirma que la salud es el nico fin legtimo de la medicina, en cuanto debe responder a las necesidades del organismo humano^; y la que afirma la variabilidad del concepto de salud de acuerdo con los cambios culturales e histricos y se configuta como respuesta a ios deseos, entendidos como expresin de la radical autonoma del ind-viduo^ De nuevo encontramos aqu la contraposicin entre naturaleza y cultura que ya hemos discutido antes. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), al comienzo de su propia consritucin, ofrece una definicin de salud: "La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no consiste slo en una ausencia de enfermedad o de padecimiento"''. En esta definicin hay un aspecto positivo que consiste en la asuncin de una perspectiva global, a la cual corresponde un concepto ms vasto de la actividad sanitaria, que no se debe mitar a cuidar a quien est ya enfermo, sino que tambin debe ocuparse de la salud bajo las tres facetas de la prevencin, el cuidado y la rehabilitacin. Un aspeao insuficiente de la definicin de la OMS es la presentacin de la salud como "estado", y no ms bien como "tensin". La diferencia consiste en el pasar de un concepto abstracto, tal vez nunca alcanzado, a un concepto que se mide en relacin con la situacin del sujeto en su ambiente. En la definicin de la salud como estado no se pueden reconocer ni siquiera la mayor parte de los sujetos "sanos", porque el estado de completo bienestar global de la persona es condicin rara y difcilmente alcanzable incluso con el fuerte empeo del sujeto. Pero, sobre todo, tal definicin agravia a todos aquellos que estn afligidos por invalidez o por enfermedades crnicas o incurables.
'' Cf. KASS, L, "Regarding the end of medicine and the pursuit of health". En: The Public Interest, 40, 1975, pp. \\A2.

^ a.ibtd.
^ ENGKLHARDT, H. X "Health and desease. Philosophical aspects". En: RECH, W. T. (ed.). Encyclopedia ofBioerhks. Nueva York, 1978, 509^606. ^ Cf. CALLAHAN, D. "The WHO definition of healch". En: HaCing Center Repon, 1, 1973, pp. 77-87.

112

Capiculo I: Salud y eufermedal

Si se acoge una definicin de salud como "tensin del hombre y de la sociedad por un nenesiar bio-psquico-espiritual y ambiental", entonces se favorece la realizacin humis de la existencia en la situacin en la cual la persona se encuentra. La cuestin no es la establecer si se tiene o no se tiene la salud, sino la de tendet hacia la mejor condicin rosible para la persona: "Esta definicin antropolgica de la salud, considerada en la tota-jiad del hombre, especifica y califica la finalidad sanitaria, que nunca est desprovista oc significado incluso junto al moribundo; es siempre ayuda al hombre en esta lucha de Tzda; es ayuda para una dignidad y calidad de vida a la medida del hombre''^ La salud tambin tiene una fuerte dimensin social y se configura como derecho-eber de la persona a alcanzar el mejor estado de salud y, en general, como deber e nteres de la sociedad de promover la salud de los individuos. Se ocupan de estos perfiles la ziedicina del trabajo y la medicina ambiental^. La OMS afirma que la salud constituye uno de los derechos fiandamentales de todos .os hombres, cualquiera que sea su raza, religin, opinin poltica, condicin poltica o social; la salud de todos los pueblos es condicin fiindamental para la paz del mundo y para la seguridad. En tal documento se presenta la salud como derecho y bien individual y, al mismo aempo, como inters y deber social. Existe por eso en toda persona un deber de auto-rjtela de la propia salud, al menos por la responsabilidad que se tiene con relacin a la sociedad. La sociedad trata de tutelar la salud de los ciudadanos tambin a travs del instrumento especfico de la medicina del trabajo, la cual analiza la relacin entre las condiciones de trabajo y las enfermedades profesionales y los incidentes de trabajo. Se debe rechazar como inevitable cuanto depende de las imprevisiones e imprudencias humanas. La ptoteccin de la salud constituye, adems de un deber, un gasto social productivo para la entera colectividad, aunque no vaya en beneficio inmediato de las ganancias de la empresa particular. Las causas sociales de las enfermedades y de las muertes en el trabajo, cuando no son debidas a la miope bsqueda de la mxima ganancia inmediata, dependen de la carencia de rigor y de sensibilidad de polticos, de mdicos, de cuantos operan en el sector social, en la ejecucin de reformas adecuadas, de controles eficaces, pero tambin con la corresponsabilidad de los trabajadores individuales cuando arriesgan su propia salud por conveniencia o imprudencia.
^ DAVANZO, D. Etica sanitaria. Ancora, Miln. 1987, pp. 92-93. ^ La tica ambiental ser estudiada en un captulo propio.

113

Introduccin a la Biotica

2. Enfermedad
Los extraordinarios progresos de la medicina permiten curar muchas enfermedades antes incurables. Incluso en el caso en el cual, an hoy, la medicina no logra curar, ella permite al menos cuidar por largo tiempo a las personas "incurables". Esto comporta que la enfermedad acompae la vida de! hombre por tiempos mucho ms largos que en el pasado y, por eso, ha crecido mucho el lugar que la enfermedad tiene en la vida de cada uno. La crecida importancia de la enfermedad no es slo un hecho temporal, sino que es un dato que se encuentra tambin en la conciencia, en las imaginaciones y en los miedos de los sujetos, hasta el punto de poder decir que el cuidado de la propia salud se ha convertido en la cuestin ms seria de la vida. La enfermedad grave no es slo una perturbacin del equilibrio corpreo del sujeto, sino que tiene efectos incisivos sobre su dimensin psquica. Tales efectos pueden trastornar profundamente la identidad de la persona e inducirla a obrar de modo aparentemente inmaduro e incluso agresivo'". Pero hay un aspecto importante de la enfermedad que en la cultura pblica de nuestros das queda en la sombra: la provocacin que la enfermedad constituye para ia conciencia moral del sujeto. La enfermedad grave, la que pone en peligro la vida de la persona y la que tiene efectos invalidantes, pone en discusin el cuadro entero de ios valores personales, los fines y los significados de la vida. La sombra de estos aspectos deriva del enfoque exclusivamente "cientista" de la enfermedad, como si sta fuese un evento que ha de tratarse slo con los recursos de la ciencia mdica. En efecto, la asuncin por parte de la medicina moderna del estatuto epistemolgico de las ciencias naturales ha conducido a ver en el organismo humano slo una "mquina". En cuanto ciencia natural, la medicina procede empricamente e interpreta la enfermedad como consecuencia de un desorden material u orgnico que afecta alguno de los rganos del cuerpo. La enfermedad aparece "explicada" cuando, con base en la relacin causa-efecto, se comprenden las causas que la han originado: un desequilibrio bioqumico, una agresin viral, etc. Este enfoque de la enfermedad se desinteresa de las repercusiones en el sujeto que ella induce. AI respecto, se habla de mutilacin antropolgica para denotar esta reduccin del hombre a objeto entre objetos. Ya desde hace tiempo se reivindica una "medicina a la
'" Cf, KuBLEB-Ross, E. La morte e il morir. Cittadella, Ass, 1982.

114

Captulo I: Salud y enfermedad

laada del hombre", la cual no comprende slo un profundo respeto por la persona del cce sufre, ni una motivacin filantrpica en el ejercicio de la medicina, sino tambin recuperacin de ia cualidad de sujeto del paciente. La frmula usada por Vktor von Teizsaecker es la de "introduccin del sujeto en la medicina'". Esto conlleva que, junto ai el enfoque cientfico de la enfermedad, se desarrolle la atencin a la experiencia feno-zienolgica del hombre enfermo. La consideracin simultnea de los dos enfoques da ori-^ a la antropologa mdica'^ que origina una comprensin global del hombre enfermo, sn el cual encuentra puesto de derecho incluso la reflexin tica y su proyecto de recuperar los valores dentro de la medicina. Creemos, por tanto, que en la consideracin de la experiencia de la enfermedad se debe necesariamente rescatar el punto de vista de la conciencia moral'^ La recuperacin de tal punto de vista debera permitir a la persona del enfermo la consiguiente recuperacin de las fierzas morales a los cuales recurrir en la experiencia de la enfermedad. La reflexin sobre la enfermedad no puede no detenerse sobre dos fenmenos correlacionados: e mayor poder de la medicina sobre la enfermedad y la mayor debilidad del hombre con relacin a la enfermedad. El segundo fenmeno es un resultado paradjico del primero. La relacin que une estos fenmenos de aparente signo contrario tiene necesidad de explicacin ms profunda. El poder de la medicina sobre la enfermedad es un hecho evidente. Despus de los grandes xitos obtenidos mediante las vacunas y los antibiticos, las especializacio nes de la ciruga y de las terapias intensivas, hoy la medicina manifiesta su creciente poder en el frente de la investigacin bioqumica sobre los procesos metablicos de las clulas. A tal investigacin est estrechamente conectada la ingeniera gentica que emplea la tcnica del ADN recombinante para la produccin de enzimas no sintetizadas por el organismo, como la insulina. Por este motivo se habla de bio-medicina, una medicina cientfica que opera en lugares (los laboratorios) lejanos del enfermo y de su inmediata experiencia de la enfermedad. Para la medicina moderna la enfermedad es un "objeto" que hay que investigar y un objeto que tiende a convertirse en ia misma persona del paciente.
" WEIZSAECKER, Y V. Der kranke mensch. Smttgart, 1951'^ Cf. LAIN ENTRALGO, R Antropologa medica. Paoline, Miln, 1988. '^ Cf. ANGELINI, G. "Porere della medicina e potere della maatria. L'esperienza di maiattia neli'et della medicina". En: Parola, Spirito e Vita, 40, 1999, pp. 201-220. Para mayor profundizacin vase ANGELINI, G. La maiattia, un tempoper valere. Vira e Pensiero, Miln, 2000.

115

Iniroduccin a la Biotica

Del poder de la medicina nos debemos alegrar, aunque ella presenta lmites importantes como e\ a\)Uso e\os rmacos y e\os me!\os Cva^n^cos, o e\ ttiCi'MiamvtiY-to en terapias invasoras no proporcionadas respecto a las ventajas que obtienen"*. Pero el lmite ms teal es el que est conectado con la condicin misma del hombre de la cual se ocupa la biomedicina. Se trata de una condicin de mayor debilidad en relacin con la enfermedad. Este resultado inesperado tiene necesidad de ser precisado. La debilidad en relacin con Ja enfermedad es un hecho antes que todo concreto: ha aumentado la duracin de la vida y se convive con un gran nmero de enfermedades de carcter degenerativo que implican los diversos sistemas: cardiocirculatorio, nervioso, hemtico, etc. De estas enfermedades la persona no se muere y tampoco se cura (se cura slo de los traumas y de las infecciones), de tal modo que ya no se distingue el tiempo de la salud del tiempo de la enfermedad. As la enfermedad acompaa gran parte de nuestra vida. La figura del enfermo crnico es la propia de nuestra poca. El aspecto de la debilidad radica en el hecho de que la enfermedad incide no slo sobre la eficiencia fsica, sino tambin sobre la identidad del sujeto y sobre sus relaciones con los otros. El segundo aspecto de esta debilidad es el psicolgico. No obstante, la eficacia de los remedios mdicos de que disponemos, est difundido el miedo a que de repente pueda surgir una enfermedad. Pinsese en particular en la facilidad con la cual las personas sospechan de "un mal grave" en presencia de cualquier dolor o simple malestar, aunque sea pequeo y transitorio. Pero el aspecto psicolgico que expresa ms profundamente el poder de la enfermedad sobre la vida del hombre es su valor de metfora, o bien, el ser signo de un eventual comportamiento moralmente reprobable por parte del sujeto afectado. La enfermedad, como insina la misma etimologa que emparienta enfermedad y mal, sera un mal fsico expresin de un mal moral cometido por el sujeto y la condicin de enfermo debera llevar al sujeto a ponerse profundamente en cuestin. La pregunta planteada por el sentido metafrico de la enfermedad es: "Cul es la relacin entre el mal fsico y el mal moral; cul la responsabihdad del enfermo en el surgimiento de la enfermedad?". En otras palabras, el dolor hara surgir la pregunta sobre el por qu. Precisamente este carcter metafrico de la enfermedad est perjudicialmenre excluido de la cultura contempornea'^
''' ILLICH, I. Nemesi medica. I limiti delta medicina. Mondador, Miln, 1977. '^ A pesar de esta exclusin es indudable que algunas enfermedades tienen una relacin precisa y cierta con la calidad de ]os comportamientos; la gran mayora de los contagios de SIDA, e! cncer en los pulmones ligado al humo, el inferco ligado a la calidad de vida, etc.

li

Captulo I: Salud y enfetmedad

Ejemplo famoso de esta actitud iluminista que excluye el valor metafrico de la enfer-ledad es el pensamiento de S. Sonntag. Esta autora, contando su experiencia de paciente ncolgico, afirma la tesis de la insensatez de la enfermedad; "No hay nada ms puniti-0 que atribuir a la enfermedad un significado, porque tal significado es invariablemente aoralista. Cualquier enfermedad importante, que tenga causas oscuras y terapias inefi-aces, rebosa tendencialmente de significados. En primer lugar, se identifica la enfer-ledad con el tipo de miedo ms arraigado (corrupcin, decadencia, contaminacin, nomia, debilidad). La enfermedad misma se convierte en metfora. Luego, en nombre e la enfermedad (usndola como metfora), se impone su mismo horror a otras cosas, a enfermedad se vuelve adjetival. Se dice de algo que se le asemeja, queriendo decir que s grave o de^gradable. En Francia una fechada de piedra que se cae a pedazos todava s llamada lpreuse"^^. Segn Sonntag, atribuir cualquier sentido a la enfermedad significa caer en una forma e moralismo" inaceptable. De tal modo, Sonntag reacciona abierta y duramente contra i interpretacin tosca, de carcter psicoanaltico, del cncer propuesta por W. Reich (el imior considerado como expresin somtica de una represin de impulsos viles y no consables). Pero en la justa reaccin Sonntag olvida una verdad: el hecho de que la enfer-aedad invite objetivamente a una reconsideracin de la calidad moral del sujeto enfermo. sxt estmulo no es visto como culpabilizacin arbitraria, sino como posible va por la ual la experiencia emotiva de la enfermedad pasa a la conciencia y se convierte en oca-in de ejercicio de la libertad. Es slo el ejercicio de la libertad, la disposicin de s, la ue puede liberar de las malas fantasas inducidas por la enfermedad y dar sentido a la ida vivida incluso en condicin de enfermedad. La ltima expresin de la debiUdad del hombre hacia la enfermedad est dada por el lecho de que la enfermedad es vivida como tiempo de suspensin de la libertad, un tiem-'0 en el cual slo se debe esperar con la esperanza de que el peligro pase. En el tiempo ie la enfermedad no se piantea la cuestin de si el hombre puede an "querer" y decidir ^o por s mismo. De ese modo, el tiempo de la enfermedad puede ser slo tiempo per-ido para la vida, un tiempo muerto.

'* SONNTAG, S. Malattia come metfora, ll cancro e la sua mitologa. Einaudi, Turn, 1979, p. 48. " En realidad, la obra de Sonntag no quiere combatir la metfora como tal, cuanto el caraer cruel de la metfora. En relacin con este aspecto, vase ANGELINI, G. Op. cit., pp. 207-212.

117

Introduccin a la Biodca

3. La enfermedad como cuestin moral

Si la enfermedad, como se enriende comnmente, se caracteriza exclusivamente por inhabilidad, sufrimiento y malestar; la curacin slo puede asumir los rasgos de la rehabilitacin y del alivio del sufrimiento. Pero existe otro elemento propio de la enfermedad, usualmente abandonado, que es el del sentido. La referencia a la experiencia del dolor ayuda a aclarar la cuesun; el dolor generado por una enfermedad que se puede curar tiene una cara, mientras que una muy distinta tiene el dolor de una enfermedad para la cual no hay curacin; en este caso, el dolor suscita la cuestin del senddo. El dolor disuelve las certezas de la vida ordinaria. Bajo el peso del dolor la persona est obligada a reconocer cmo las certezas no pueden no estar fundamentadas en la bsqueda de sentido propia, personal, libre. G. Angelini describe as el cambio inducido por la enfermedad en la conciencia del sujeto: "En el momento de la enfermedad le sucede con facilidad al sujeto que se asombra de la demasiado escasa consideracin en la cual l ordinariamente ha tenido la salud, como si ella fuese precisamente un bien del rodo dado por descontado. Slo en el momento en el cual viene a menos aparece con toda evidencia como bien grande y arcano. Slo entonces aparece con claridad cmo desde siempre fuese necesario preguntarse: 'Qu tsT, y no en cambio disfrutar de ella de una manera desconsiderada como un bien abundante y siempre a disposicin. De tal modo la enfermedad plantea la cuestin del sentido, no slo de la enfermedad, sino tambin y primero de la salud"'^ Esta pregunta sobre la salud y sobre la enfermedad es precisamente la que es desechada inmediatamente por el enfoque de la curacin llamado humanitario, que trata de conducir todo a la lucha contra el dolor, como si el aspecto anestsico fuese el decisivo. En realidad, la enfermedad es un mal porque impide hacer, proporciona pena y depresin, y plantea una pregunta sobre el plano del hacer dirigida al enfermo y a todos aquellos que tienen la tarea de asistirlo, en primer lugar a los mdicos'^. Pero la enfermedad es un mal tambin en otro sentido no menos importante: ella paraliza la voluntad del sujeto y, por lo tanto, se ptesenta como un desafo a la libertad de la persona enferma.

'*^ ANGELINI, G. Op. cit., pp. 214-215. '^ Sobre la reacn mdico-pacente, vase CATTORINI, P. Malattia e alleanza. Angelo Poncecotboli, Florencia, 1994. Aqu resaltamos slo la necesidad que el mdico sea un aliado d paciente no slo contra la enfermedad y el dolor, sino tambin en la enfermedad y en el dolor.

118

Capitulo I: Salud y enfermedad

El desafo puede ser vencido slo con el auxilio de los recursos morales que permiten volver a encontrar un sentido a la propia condicin de hombre enfermo, en una esperanza que no sea slo la de sanar de la enfermedad, una esperanza capaz de iluminar la \ida, no obstante, la enfermedad^". De este modo la enfermedad puede ser vivida y no slo padecida. Los recursos morales de los cuales hablamos no son los propios del estoicismo, que valora la voluntad fuerte y segura que no se deja dominar por las emociones, sino los de la costumbre y el rito. La costumbre es lo que, en la sociedad tradicional, permita sentirse miembros de una comunidad, de una casa comn, en la cual haba un consenso sobre las formas de la vida buena: el vnculo de proximidad entre los hombres estaba vivo y su reconocimiento no dependa de las virtudes morales del individuo. Esta relacin de proximidad slo se conser-%-a hoy al interior de la familia, que, sin embargo, no logra por s sola proporcionar los recursos necesarios para elaborar un proyecto personal para vivir el tiempo de enfermedad. Las relaciones no familiares son en cambio tales que no permiten que la enfermedad se convierta en motivo de solidaridad. Ms bien, es caracterstico de las relaciones profesionales y de las relaciones de amistad para el tiempo libre la exclusin de temas como el de la enfermedad de la conversacin normal. Existen cdigos muy rgidos que impiden pasar de la relacin profesional a la de la proximidad. As el sujeto enfermo padece una ulterior exclusin que aumenta el sentido de soledad y de insignificancia de su condicin. El rito religioso llega an menos que la costumbre a ofrecer recursos en el actual contexto cultural. El es percibido como un conjunto de gestos formales de ningn valor, que sobre todo violan la privacidad de la conciencia religiosa cuando se presenta en las diversas situaciones sociales. Si el rito es ofrecido en el seno de la familia, da la impresin de querer usurpar las funciones del cdigo afectivo familiar, considerado el nico pertinente. Si es difcil orar comunitariamente en casa, lo es mayormente en los hospitales. Por tal motivo llega a fallar en la experiencia de la enfermedad el recurso constituido por la religin. La falta de recursos morales (simblicos) del hombre contemporneo no hace ms que aumentar su dependencia del poder mdico; el hombre moderno se entrega en las manos del mdico. La enfermedad genera una especie de regresin infantil que tiene como resul-rado el entregarse del paciente y de los familiares en las manos de los "expertos".

Sobre este punto, vase la rica reflexin de RICOEUR, H Op. cit., pp. 51-55.

119

Introduccin a ia Biotica

Queda por precisar qu significa afirontar la enfermedad segn un perfil moral. Ya hemos dicho que esto comporta ia pregunta moral "cmo vivir la enfermedad?" y la pregunta de sentido "qu es la enfermedad?". E! problema moral puede ser comprendido slo a travs de la bsqueda de la buena causa por la cual vale la pena gastar nuestra vida. Si esta buena causa existe y se encuentra, el hombre puede querer verdaderamente; est en grado de usar plenamente su libertad. El tiempo de la enfermedad es tiempo de crisis, no slo de la autonoma y de la capacidad de hacer, sino sobre todo de la capacidad de querer. Esto sucede porque se vuelven opacos los significados de la vida ordinaria y el sentido de la vida en su conjunto. En esta perspectiva, en el tiempo de la enfermedad no hay nada qu querer, nada que valga la pena ser querido. Parece que slo los mdicos pueden decir lo que se puede y se debe querer. En la enfermedad grave, la cuestin crucial es la fe en el sentido de la vida-': si este sentido de la vida huye, se llega uno a sentir presa de un profundo desgano, que no es slo psicolgico, sino espiritual. Seal premonitora de una separacin de la conciencia del enfermo de la realidad. Afrontar la enfermedad bajo un perfil moral significa reaccionar a la parlisis que golpea la voluntad del enfermo, a la falta de sentido, a la ausencia de proximidad real, a travs de un camino de fe, entendido no en sentido inmediatamente religioso, sino como decisin prctica de la libertad que acepta la enfermedad como "prueba", pero que no tiene el poder de anular la esperanza de una plenitud an mayor de la salud".

21

La experiencia de la vida, y del dolor, al interior de s, remite a algo distinto de s: remite a un sentido que la trasciende y que ha de vivirse en a fe, es decir, en la decisin prctica de la libertad: "La trascendencia, del sentido interno al sentido externo testimonia que la conciencia no es el origen del sentido" (BERTULETTI, A. "Teora erica e ontologia ermeneutica nel pensiero di Paul Ricoeur, L", En: Teologa, 18, n. 3, septiembre de 1993, p. 302. " Cf. CHIODI, M. "Ilcorpoek malattia nell'et della tcnica". En: AA.W. L'io elilcorpo. Glossa, Miln, 1997, pp. 165-204.

120

CAPTULO II DOLOR FSICO Y SUFRIMIENTO EN EL HOMBRE

La lucha contra el dolor ha tenido siempre una gran importancia en la medicina. Hoy los instrumentos de los cuales la ciencia mdica dispone son mucho ms sofisticados y eficaces para aliviar el dolor, pero crean problemas ticos sobre el lmite de intervencin, en cuanto pueden privar al hombre del ejercicio de la conciencia o incluso anticipar la muerte, como en el caso de la administracin de dosis elevadas de anestsicos. Desde un punto de vista mdico-cientfico, es innegable que la ciencia moderna permite que el dolor sea muy eficazmente combatido; desde un punto de vista cultural, el dolor tiene quizs ms poder sobre el hombre contemporneo de cuanto haya tenido sobre los hombres de las precedentes generaciones. No puede negarse la fierte carga de ansiedad que se genera en las personas ante la sola perspectiva de una enfermedad importante y del dolor que ella implica. Si, por un lado, esto es del todo natural, por el otro lado es caracterstica de nuestra poca una ausencia de recursos psicolgicos y espirituales para combatir el dolor. No nos adentramos en la cuestin filosfica y antropolgica de si el dolor tenga o no un significado. Resaltamos slo que el eventual significado del dolor y de la enfermedad es cuestin desechada de la conciencia contempornea. Esto conlleva confiarse de manera precipitada y exclusiva en las terapias mdicas para eliminar de ia propia vida ese parntesis de insignificancia constituido por la enfermedad con su peso de dolor. De tal modo, e hombre contemporneo llega a ser incapaz de usar otros recursos personales que, si no hacen cesar el dolor, por lo menos lo pueden circunscribir al interior de una existencia que mantiene su sentido y sus razones de vida. Si ei hombre afronta el dolor y la enfermedad valindose slo de los recursos de la medicina, se hace progresivamente ms difcil aceptar los casos de fracaso de las terapias mdicas. La condicin en la

Iniroduccin a la Biotica

cual puede llegar a encontrarse se muestra totalmente desprovista de sentido y esto slo puede aumentar el "dolor".

I. Qu es el dolor fsico?^
El dolor es una seal de alarma. El cuerpo humano dispone de receptores nerviosos que proporcionan informaciones sobre los cambios que se verifican al interior del cuerpo y en el ambiente externo, has sensaciones de dolor se deben a un sistema autnomo de nervios y rganos de sensibilidad: los nocirreceptores. El estmulo que ha afectado una parte del cuerpo es percibido y recogido por uno de estos receptores y enviado a los centros del eje cerebro-espinal y desde aqu hasta las reas sensoriales de la corteza. Es aqu donde se tiene la percepcin consciente del dolor. Los mecanismos cerebrales controlan la muy compleja codificacin de los estmulos recibidos y la atenuacin del dolor a travs de endorfmas, sustancias qumicas que se sintetizan en el mbito del sistema nervioso mismo. Ellas deprimen ciertos circuitos nerviosos y por consiguiente reducen la sensacin de dolor, y se producen en condiciones de estrs y de activacin emotiva del sistema central. E olor fsico se clasifica en cutineOy profundo o visceral, irradiado. A estos tipos de dolor se aaden las neuralgias (faciales y citicas) que son dolores paroxsticos y continuos que surgen en los puntos en los cuales un tronco nervioso es irritado o afectado por infeccin. Los mismos centros nerviosos que registran el dolor pueden ser fuente de dolor, cuando hemos sufrido lesiones o irritaciones: es el caso de las enfermedades de la mdula, del tlamo y de la corteza cerebral. En algunas enfermedades el dolor se caracteriza por la persistencia, por la duracin y por la irreversibiidad. Se trata del dolor crnico que reviste una enorme importancia desde un punto de vista clnico social y econmico. Se habla de dolor crnico cuando su duracin es superior a seis meses y es resistente a tratamientos convencionales. La com-plejiad de las manifestaciones clnicas especficas y e las implicaciones correlacionadas con ellas permite hablar de sndrome de dolor crnico.
Cf. MELZACK, R. T/?epuzze ofpain. Basic Books, Nueva York, 1975; BONEZZI, C. "Doore nela malat-tia neoplstica". En: Qtioderni di Cure PalUative, 7, 1, 1999, pp. 5-9. Estudios profundos sobre varios aspectos del dolot se pueden encontrar en el sitio internet del Foro italiano sobre el dolor. Sealamos en particular los textos de DE NICOLA, A. Misurazione del dolare; y VARRASSI, G.; MARINANGELI, F. e Coceo, C. // dolare acuto.

122

Capitulo 11: Dolor isco y suftimigHto en el hombre

sca tener una idea sobre las dimensiones del problema, considrese que cerca del 10% A a >3blacin sufre o ha sufrido dolor crnico. El dolor crnico est por consiguiente ^^Bifsdo proporciones epidmicas, sobre todo en algunas patologas como el dolor cer-^BL orsal, lumbar, que por s solos en los pases occidentales alcanzan una preocupante para el control de la sintomatologa dolorosa y la compleja gestin de la patologa tumo-rsl misma. Se reporta en literatura que el 15% de los enfermos de cncer presenta precozmente dolores intratables, no obstante la terapia por va oral con morfina'. En estos casos la persistencia del dolor trae consigo la conciencia de la gravedad de la enfermedad e induce en el enfermo la aparicin de otros disturbios: ansiedad, angustia, Insomnio, que a su vez agudizan la percepcin del dolor. En estos casos el dolor ya. no es -uia seal til para el paciente, sino un fenmeno devastador que incide sobre su psique V sobre sus relaciones con los mdicos y familiares.

2. Terapia del dolor

En muchas enfermedades el dolor acompaa la proximidad de la muerte: es el caso de los enfermos terminales, pero existen patologas dolorosas gravemente invalidantes incluso en personas con una expectativa de vda casi normal. En ambos casos es necesario un empeo de curacin intenso y actualizado. En cuanto concierne especficamente a los enfermos terminales, no se olvida que el "morir" determina un sufrimiento definido como "dolor total", que nace del progresivo deteriorarse de las condiciones fsicas, pero tambin de la prdida del propio papel social, que con frecuencia acompaa a la enfermedad. Lo anterior pide un particular empeo en adaptar el tipo de intervencin mdica a la especificidad del paciente particular, a su tipo de dolor, a su situacin socio-familiar. En cuanto evento simblico, la muerte provoca al personal de salud a cuidar de la persona enferma en su totalidad, interpretando sus deseos y garantizando sus necesidades, siempre en e respeto a la voluntad del paciente, a las leyes y los principios ticos. El objetivo del mdico, sobre todo para los enfermos terminales, deber trasladarse del "curar" al "cuidar", deteniendo los sntomas y el dolor, superando las dos tentaciones de ocuparse slo de la enfermedad, por una parte, y de apresurar el curso de la enfermedad, por otra.

Cf. MARINO, F. La terapia, del dolare e U cura dei sintomi. Asted, Magenta, 1999, pp. 39-45-

123

Introduccin a la Biotica

En la lucha contra el dolor, la medicina se ha equipado cada vez mejor y hoy tenemos una rama especializada en la terapia del dolor. Una primera forma de intervencin contra el dolor es la analgesia. Se trata de la supresin total o parcial o local del dolor, sin que sean alteradas las otras formas de sensibilidad. Una de las sustancias analgsicas ms usadas es la morfina y sus derivados: ellos obran sobre los centros de la corteza cerebral implicados reduciendo o eliminando la elaboracin de seales dolorosas perifricas. El inconveniente de estos f.rmacos es el de producir hbito. La segunda forma de eliminacin del dolor es h anestesia, que anula, sin embargo, toda forma de sensibilidad. Se usa por regla en las intervenciones quirrgicas, en sus diversas formas: local, regional, general. Existen otras tcnicas contra el dolor como la perfrigeracin (basada en la disminucin de la temperatura de la parte interesada) y la hipnosis (que permite obrar en ciertos casos en los cuales la narcosis es del todo contraindicada). Los estudios sobre el dolor han dado pasos notables y proceden en dos direcciones: a) encontrar analgsicos (perifricos) que actan sobre la formacin y sobre la transmisin de la seal; b) encontrar frmacos que actan interfiriendo en la modulacin del dolor: son los llamados analgsicos centrales. Lo que es importante es lograr hacer que la seal llegue a la mdula lo ms rpidamente posible, para que el residuo porcentual pueda ser neutralizado o por mnimas dosis de analgsicos centrales o incluso por el organismo mismo con sus recursos. En algunos casos seleccionados, frente a la intratabilidad de ios dolores con terapias sistemticas convencionales, se hace necesaria la implantacin de un sistema espinal (epi-dural o subaracnideo) para la neuromodulacin farmacolgica o elctrica de la seal dolorosa. Estos potentes remedios responden bien a la demanda de control del dolor, asociada con una reduccin de los efectos colaterales de frmacos suministrados por va general por largos perodos, permitiendo una mejor calidad de vida y un reinicio de las actividades habituales. La evolucin de la terapia del dolor incide profundamente rambin sobre los aspectos ticos. Disminuyen cada vez ms rpidamente los casos en los cuales se est obligado a privar de la conciencia al sujeto en terapia. Se puede afrontar con ms serenidad, para el enfermo y para sus familiares, la fase terminal de la enfermedad.

Captulo II: Dolor fsico y sufrimiento en ej hombre

3. Aspectos ticos
Los aspectos ticos concernientes a la medicina del dolor son principalmente los acuientes; si y en qu medida se debe combatir el dolor; si es posible suprimir la con-dencia del enfermo para eliminar el dolor; si se puede aceptar un cierto acortamiento de a "-ida provocado por la terapia contra el dolor. El objetivo de curar y de aliviar el sufrimiento humano propio de la medicina es indis-aitible. El dolor fsico es una condicin humana que limita las capacidades operativas e mrelectuales de la persona y esto explica el instinto humano de liberarse de toda forma de olor. Por consiguiente, la lucha contra el dolor fsico es ticamente buena: el mal debe ser simplemente combatido. Esto vale para el mal moral, es decir, la violencia del hombre a)ntra el hombre, y vale para el mal fsico, el generado por la enfermedad'. Es diversa la consideracin que se debe hacer acerca del recurso a los frmacos para iliviar el malestar (sufrimiento) psico-afectivo. El uso de los psicofrmacos es cada da zs frecuente en nuestra sociedad, pero no siempre est justificado por la condicin de ios sujetos que los toman, en cuanto las situaciones existenciales difciles piden en primer lugar la movilizacin de las energas propias de los sujetos interesados. Hay casos en los cuales el tratamiento contra el dolor se presenta como obligatorio. Se ttata de aquellas situaciones en las cuales el enfermo an tiene deberes importantes que cumplir y est impedido por la continuidad e intensidad de los dolores a los cuales est sometido. En estos casos, al objetivo de llevar alivio al paciente se aade la necesidad de restituirle una suficiente cuota de libertad y de conciencia, para que sus opciones y sus decisiones puedan decirse conscientes y, en consecuencia, vlidas tambin en el plano del derecho. La supresin completa de la conciencia del enfermo puede ser exigida por algunas intervenciones consideradas necesarias por el programa teraputico. El aspecto tico de la cuestin es el del consentimiento informado del paciente, que debe permanecer libre de aceptar o no la intervencin que impUca la supresin de la conciencia. La necesidad de obtener el consentimiento deriva del hecho de que el paciente es el primer responsable de la propia persona y de la propia salud: slo l puede conceder la autorizacin para tratamientos que lo priven aunque temporalmente de sus capacidades fundamentales. Slo en el caso de imposibilidad del enfermo de expresar el consentimiento pueden intervenir
* Cf. RicOEUR, P. // male. Una sfida alia filosofa e alia teologa. MorcelUana, Brescia, 1993, p. 48.

125

Introduccin a la Biotica

los familiares y, en ausencia de stos, el mdico puede presumir el consentimiento asumiendo la decisin que realiza el "mayor bien del paciente". El recurso masivo y habitual a sustancias analgsicas, especialmente en casos de enfermedades crnicas y en las fases terminales de la vida, para aliviar los dolores insoportables del paciente, puede implicar un cierto acortamiento de la vida. Este efecto depende de los desequilibrios que las sustancias provocan en el organismo, ya fuertemente debilitado, capaces de vencer las ltimas resistencias y llevar al sujeto a la muerte. El uso de los frmacos en estos casos es lcito, en cuanto el eventual acortamiento de la vida no es el objetivo de la intervencin, sino que se trata de un efecto indirecto e inevitable de una ayuda necesaria para el paciente, dirigida a humanizar la fase terminal de la vida.

4. El sufrimiento
La vida de todo hombre y de la humanidad implica una continua lucha contra el sufrimiento. La realidad del sufrimiento nunca desaparece, a pesar del empeo de ios hombres, y asume siempre nuevas formas. Si observamos el campo de la salud, vemos que han sido derrotadas las epidemias, ha disminuido la mortalidad infantil y ha aumentado la expectativa de vida, por lo que muchsimas personas alcanzan una edad avanzada. Por otra parte, nos encontramos frente a las complicaciones de las enfermedades propias de la vejez que transforman la fase conclusiva de la vida en una convivencia con patologas con frecuencia dolorosas y discapacitantes. Lo mismo se puede decir si se observa a la sociedad en su conjunto: la mayor sensibilidad por la dignidad del hombre y por su promocin agudixa por reflejo los contrastes, hace ms insoportables las injusticias y todas las tensiones. Por ejemplo, el poder de los medios masivos provoca una grave masificacin del pensamiento, cuando no se llega a formas intencionales de manipulacin de los comportamientos sociales, con la consiguiente disminucin de la libertad efectiva de los hombres. Los hombres instintivamente conciben la vida como salud, bienestar fsico y psquico y el sufrimiento como un incidente equivocado que puede obstaculizar el camino. Entretanto, la realidad de la vida contrasta con esta concepcin de la existencia. Hace falta notar que la primera causa del sufrimiento est inserta en nuestro tejido vital, en las posibilidades biolgicas, en nuestra conciencia crtica, que constituyen las energas para

126

Captulo 11: Dolor Fsico y sufrimiento en el hombre

s. vitalidad individual y social y provocan a la vez inseguridades y sufrimientos. Todo en s. hombre obedece a esta ley: la potencialidad sexual y afectiva es causa de tensin, de 3tacer, de gratificacin y al mismo tiempo de sufrimiento. La evolucin social que con-nice a mejoramientos nunca tiene lugar sin contrastes violentos, sufrimientos y nuevas uarginaciones. Por este motivo, no es posible oponer vida humana y sufrimiento, sino que el sufrimiento entra como elemento constitutivo de la existencia. Aceptar la vida significa tener n cuenta tambin la realidad del sufrimiento y de la muerte. En este sentido, el sufrimiento no puede encontrar solucin definitiva, ms bien se puede buscar (si hay) su sen-:xio y su valor: qu significa para el vivir humano que haya sufrimiento y qu valor tiene d sufrir? Entonces el problema verdadero no es cmo no sufrir, sino interrogarse sobre el sufrimiento y, a la luz de eventuales respuestas adquiridas con la propia bsqueda, cmo reac-donar ante el sufrimiento y disminuir las causas que lo agravan. Ai afrontar el tema del sufrimiento es necesario introducir una disrincin decisiva: el sufrimiento no es el dolor, sufrir no es sentir dolor. En ambos casos nos encontramos trente a un padecer, pero se rrata de dos padecimientos diferentes por calidad en cuanto diferentes por naruraeza. Es insuficiente la distincin que atribuye el dolor al cuerpo y el sufrimiento al alma. En realidad, dolor y sufrimiento son dos niveles diversos de padecimiento de todo hombre. El olor es siempre sntoma de un dao sko o psquico, mientras que el sufrimiento es el signo de la condicin limitada del hombre. En el empeo de reaccionar ante el sufrimiento, se encuentran diversas soluciones segn las perspectivas filosficas y religiosas que se asumen. La cultura de los pases avanzados tiene una alergia particular con relacin al sufrimiento, de tal manera que, paradjicamente, el sufrimiento aumenta precisamente por el modo no equilibtado de afrontarlo. Las personas que sufren, especialmente si estn enfermas, son conscientes del derecho de reivindicar de la sociedad respeto, comprensin, ayuda, y acusan a los otros (el ambiente familiar, las estrucruras sociales inadecuadas e injustas, los egosmos y los errores ajenos) como causas primarias de los propios sufrimientos. Es improbable que uno se esfuerce por analizar las propias responsabilidades, que se revisen las propias actitudes, las propias reacciones, evitando sentirse vctimas del sistema y de la incomprensin ajena. La ehminacin de toda referencia rehgiosa agudiza la tensin hacia las realizaciones terrenas; el mito del bienestar, la confianza casi exclusiva en los poderes de la rcnica, la

127

Introduccin a la Biotica

incrementada sensibilidad psicolgica provocan una fortsima intolerancia contra roda forma de sufrimiento y una espera, a veces neurtica, de soluciones inmediatas. No se puede esperar ms, no se debe sufrir ms. De aqu derivan comportamientos como el uso excesivo (consumismo) de frmacos o la repeticin obsesiva de los exmenes clnicos. S nos trasladamos al campo social, muchos hechos noticiosos son ndice de esta impaciencia (violencias incluso homicidas sobre familiares por tener dinero, el recurso a la droga, la delincuencia de las bandas de jvenes de buena condicin social) por huir del propio sufrimiento, a cualquier costo. Las inevitables desilusiones hacen crecer una categora de personas, que sufren gravemente, los llamados cansados de la vida, que fluctan entre un sentido de fatalismo y el deseo de suicidio. No obstante el sofisticado aparato analtico para analizar las causas del sufrimiento, el crecimiento de medios tcnicos sofisticados, parece que el hombre de hoy es ms frgil frente al sufrimiento. El intento de remover el sufrimiento impide a la llamada sociedad del bienestar generar una cultura del sufrimiento, la nica que puede ayudar al hombre a afrontarlo. Sobre lo que se desecha no se reflexiona y de ello no se puede sacar experiencia para la vida. A nivel psicolgico merece ser sealada la reflexin del psiclogo hebreo Vctor Frankl, sobreviviente de la experiencia de los campos de concentracin nazis. Frankl denuncia una "frustracin existencia!" que necesariamente se sigue del contraste entre la concepcin de vida ms corriente y la realidad de la existencia. Hasta que se absorba una mentalidad de vida basada en e! placer y en la afirmacin de s mismo y se consideren tales valores como absolutos, se deber sufrir una continua frustracin en la constatacin del progresivo debilitamiento fsico y de las fluctuaciones y contradicciones sociales. Para remediar esta frustracin, Frankl propone la "logoterapia" o curacin mdica del alma, que consiste en ayudar al sujeto a interrogarse sobre el sentido de su existencia, convencindose de que en cualquier situacin, aun la ms absurda, es posible encontrar una "tarea de vida", comenzando por las respuestas ms modestas, pero realizables en aquel momento. De acuerdo con otras orientaciones, Frankl hace notar que el equilibrio de la persona demanda que sta alcance no slo la capacidad de trabajar y de gozar, sino tambin la de sufrir*. Y aade que "los valores creativos" y "los valores de experiencia" no son suficiente patrimonio de la persona, sino que son necesarios tambin los "valores de actitud", y que si para los primeros vale el par de criterios "xito" y "fracaso", para los otros vale el par "satisfaccin" y "desesperacin": "El realizarse es compatible con el fracaso, como tambin el xito es compatible con la desesperacin"^ Como decir que lo que al
"FRANKL, V Homopatiem. Soffrirecondigriita. Queriniana, Brescia, 1998, p. 24. ^ FRANKL, V. La sofferenza di una vita senza senso. LDC, Tutn, 1978, p. 84.

Capitulo II: Dolor fsico y sufrimiento en el hombre

hombre le resulta indispensable para poder vivir bien es poder transformar en beneficio incluso el sufrimiento; es poder asumir el propio sufrimiento. Entonces el sufrimiento se convierte en principio de interpretacin de la realidad. Todas las grandes civilizaciones han afrontado el sufrimiento como va para conocer Ja identidad profunda del hombre. la pregunta sobre el sufrimiento se convierte en la nica va para el paso sucesivo, que es el de preguntarse qu hace posible al hombre integrarlo en la propia existencia. A parir de esta pregunta se dan las diversas respuestas (conflictos) de los humanismos y de las xligioneSj como propuestas de liberacin del sufrimiento y de inscripcin del sufrimien-:o en un proyecto de realizacin posible para el hombre. Si nos colocamos en una perspectiva cristiana de sufrimiento, no deja de ser un problema findamenta. Incluso para el hombre religioso l constituye una dura prueba de la aiadurez humana y cristiana, hace caer aparentes seguridades, pone en crisis los valores no idecuadamente asimilados, estimula a revisar la concepcin misma de la vida y de Dios. El sufrimiento coloca al hombre en tentacin: de encerrarse en s mismo, de volverse demasiado exigente, de no aceptar los propios lmites, de infantilismo, de rebelin neurtica, pero sobre todo, de poner en discusin la bondad de Dios. Con frecuencia la religin ha sido acusada de favorecer una actitud superficialmente consoladora con relacin al sufrimiento y una aceptacin fatalista del dolor. Sin desarrollar una reflexin completa sobre el sufrimiento en la perspectiva cristiana, nos limitamos a mostrar el cambio que se opera en la persona de Jess mientras dialoga con Dios desde lo alto de la cruz. La condicin de "tentacin" inducida por el sufrimiento es expresada con las palabras "Dios mo, Dios mo, por qu me has abandonado?" {Mt 27, 46). Con tales palabras Jess expresa la repugnancia hacia el sufrimiento y el sentido de soledad al deber soportarlo. "En la perspectiva de la fe, la agona, como la cruz, permanece como una cosa padecida; una "pasin" precisamente, no un programa de vida impuesto por la bsqueda de un hipottico Dios totalmente distinto"^ Se puede por consiguiente afirmar que el cristianismo no es dolorsta, en cuanto que Jess mismo tiene horror del dolor. Pero el dilogo se concluye con las palabras: "Padre, en tus manos confo mi esp-rim" {Le 23, 46), que expresan la fe de Jess en la intervencin salvfica de Dios Padre, a conciencia de la necesidad de un amor sufriente para volver a dar la vida a todos los hombres. La palabra decisiva en el cristianismo es la promesa de Dios de conceder la vida V la fe en esta promesa.

^ ANGELINI, G. Assenza, e ricerca di Dio nel nosro lempo. Genero Ambrosano, Miln, 1997, p. 205.

129

Introduccin a la Biotica

Jess supera la tentacin con la certeza de que el sufrimiento no es el lugar del abandono de Dios, sino la condicin que provoca una fe ms fuerte y ms decidida a cumplir la propia tarea de amor, jess no descarga sobre tos otros el peso del sufrimiento, sino que la asume sobre s mismo porque considera (de acuerdo con el Padre) que sta es la va necesaria para conquistar a los hombres a una nueva vida de libertad y de amor (la salvacin). Retorna la verdadera cuestin, que es la de cmo se reacciona frente al sufrimiento, que existe y nos roca independientemente de nuestra voluntad. La perspectiva cristiana sugiere el difcil equilibrio entre el no rendirse frente a la dificultad, al dolor, el tratar de mejorarse a s mismos y las relaciones con ios otros sin la pretensin de soluciones utpicas, y [SL paciencia frente a las situaciones penosas que duran en el riempo y que expresan los tiempos largos de Dios.

130

CAPTULO III DERECHOS DEL ENFERMO

1. Tutela de los derechos del enfermo

La enfermedad que demanda un tratamiento prolongado y prev tambin un programa de recuperaciones hospitalarias, produce en la persona enferma un fuerte sentido de desorientacin por la detencin de todo el universo de sus intereses. El ritmo habitual de los compromisos es bloqueado y surge el miedo ai futuro. En este contexto, la recuperacin en hospital puede convertirse en factor de ulterior empeoramiento de la ansiedad y de la despersonalizacin. Se comprende por eso cuan importante sea la modalidad con la cual el paciente es acogido por el sistema de salud. En la realidad, se debe resaltar que la insercin del paciente en los hospitales olvida casi completamente que el enfermo es una persona que tiene miedo: ya el acercamiento a las oficinas de admisin est sealado por escaso o nulo calor humano. Es raro un servicio de acogida que con las primeras informaciones reduzca el estado de extraeza del hospitalizado, el cual siente inmediatamente que desde aquel momento estar a merced de programas y eventos ms grandes que l que no podr dominar ni corregir. El prorrogarse de la permanencia en el hospital no disminuye las dificultades, porque la incertidumbre y el miedo crecen al mismo paso que los anlisis y los tratamientos especializados. Aun en presencia de informaciones, que con frecuencia son escatimadas, el paciente permanece en la ignorancia acerca de adonde se quiere llegar con estos tratamientos. Pero lo que afecta mayormente a la persona enferma es la percepcin de ser slo un caso entre tantos, que el personal de salud trata de manera rutinaria. Esta percepcin tiene un efecto profindamente debilitante.

Introduccin a la Biotica

Si estas reacciones y dificultades de los enfermos son por muchos aspectos comprensibles, aparecen inaceptables aquellos comportamientos de los servidores de la salud que hacen an ms difcil la situacin del paciente y que llegan a verdaderas y absolutas situaciones de falta de humanidad: comportamientos de prepotencia, intolerancia hacia expresiones de dolor por parte del paciente, ostentacin de desinters con relacin a l, desatencin para cuidarlo, trivialidad del lenguaje, comentarios irrespetuosos, ausencia de un mnimo de privacidad en las visitas y en los controles en habitaciones compartidas^ El riesgo que se corre en el tratamiento de los enfermos y de sus familiares es descrito de modo concreto por un servidor de la salud en los siguientes trminos: "Estamos tan habituados a la enfermedad que nos habituamos al enfermo, que nos acostumbramos a l, con el resultado de levantar una barrera a su conocimiento y, por consiguiente, a nuestra eficacia como servidores... As el hombre enfermo es despojado no slo de sus hbitos, sino de su concrecin -este hombre aqu, con sus problemas, con esta historia, en esta situacin-, de su ser sujeto, y se le hace vestir la pijama del caso clnico, del rgano enfermo... Tcnicas, progresos, eficientismos, por cuanto todos somos conscientes de su valor y de su insustituibilidad, pueden convertirse en momentos de ms fuerte devastacin del hombre, de su sometimiento; especialmente en el hospital, donde, sin que nadie lo sospeche, el paciente puede ser usado no slo como cliente, sino tambin como conejillo de Indias"^. Para remediar las situaciones de insuficiente atencin al enfermo y las eventuales violaciones de su dipiida.d de persona, la reexin sobre los derechos del enfermo ha tratado de producir documentos que tienen valor jurdico y son aptos para proporcionar un referencia normativa en la relacin entre el personal mdico y los enfermos. Las referencias a la salud presentes en la carta de la OMS y en la Declaracin universal de los derechos del hombre {art. 25, 1), como tambin en la Carta social europea, elaborada por e Consejo de Europa en 1961, son ms bien genricas e incapaces de fundamentar precisos derechos del paciente. Una primera codificacin de estos derechos se encuentra en ur documento elaborado bajo la direccin de la "Asociacin de hospitales americanos" er
Cf. MEDICUS MEDICORUM (Paolo Cornaglia Ferraris). Camici e pigiami. II Melangolo, Genova. Esti libro, escrito por un mdico, ha suscitado muchas polmicas, pero tambin ha puesto al descubiertt aJgunos comportamienros inaceptables presentes en la prctica sanitaria, parricularmenre en Italia. MARCHESI, E Umanizzazione. Centro Stampa Fatebenefratelli, Roma, 1983, pp. 44-46. Cf. tambir LANDOLO, C. Parlare col malato. Tcnica, arte ed errori della comunicazione, Armando Editte, Roma 1983. Para este documento y pralos siguientes, vase el dossier dirigido por ZIGLIOLI, R. " I diritti del mala to". ^ni Anime e Corpi, n. 5, 1983, pp. 481 ss.

132

Captulo III: Derechos dei enfermo

1973^ En tal carta Jos derechos individuales son los siguientes: 1) recibir asistencia atenta y respetuosa; 2) obtener informaciones sobre diagnosis, uat^iemo y prognosis; 3) recibir las informaciones necesarias para dar un consentimiento informado antes de cualquier procedimiento o tratamiento; 4) rechazar eventualmente un tratamiento particular T conocer las consecuencias de este rechazo; 5) exigir el secreto sobre todo cuanto concier-De a enfermedad y asistencia; 6) exigir que las informaciones y registros necesarios para la airacin sean considerados confidenciales; 7) obtener la transferencia a otros institutos e cuidado en caso que el hospital en el cual se encuentra no estuviese en grado de presar ios cuidados necesarios; 8) estar informado sobre las relaciones existentes entre el hospital y otras instituciones de salud que se interesan por l; 9) ser advertido de eventuales proyectos de experimentacin sobre su caso; 10) esperar la continuidad de la asistencia; 11) tener informaciones sobre los gastos que la enfermedad implica; 12) conocer oportunamente las normas y reglamentos a los cuales debe someterse como paciente. En el mbito europeo un primer documento de la Asamblea consultiva del Consejo de Europa se dio en 1976: "Deechos de los enfermos y de los moribundos". En el documento se afirma, entre otras cosas, la necesidad de formar el personal mdico respecto a /os derechos de ios enfermos. Ms extenso y detakdo es un sucesivo documento de 1979 elaborado por el Comit hospitalario de la Comunidad europea, que aprob la "Carta del enfermo usuario del hospital". A los puntos del documento norteamericano, que se retoman y confirman, se aaden los siguientes: 1) derecho de acceder a los servicios hospitalarios; 2) derecho al respeto por las propias convicciones religiosas y filosficas; 3) derecho a elevar eventuales reclamos, verlos examinados y ser informado sobre sus resultados. Desde la dimensin tica, el sistema de salud en su conjunto y cada particular servidor de la salud debe salvaguardar la primaca y la centralidad de la persona, cuyos valores superan cualquier otra realidad. Por lo tanto, la profcsionahdad necesaria en la fase de diagnosis y de terapia de la enfermedad no debe nunca olvidar que la enfermedad es la condicin de una persona, con sus incremenradas dificultades, con su necesidad de ser acogida, comprendida y ayudada a mantener la propia dignidad. El paciente que, casi siempre, se entrega con plena confianza a la accin de los mdicos debe encontrar en stos la competencia profesional de la cual tiene necesidad y la humanidad acogedora y respetuosa de la cual tiene an ms necesidad. Se plantea por consiguiente con urgencia el deber de mantener o recuperar en el conjunto del servicio de salud un elevado estndar de respeto a los derechos del enfermo: lo que significa la creacin y la difusin de un movimiento de ideas capaz de rescatar, ante todo en los ms directos responsables del mundo mdico, la conviccin de fondo de que

133

Introduccin a la Biotica

el enfermo no es una realidad sobre la cual se puede obrar como se obra sobre un organismo inanimado, sino que es un "hombre que sufre", que necesita ser cuidado, con igual dignidad que quien lo cuida*. Se trata de proponer, entre otras cosas, una fdosofa de la salud y de la enfermedad diversa de la mecanicista instrumental que est prevaleciendo en los ltimos decenios: la preocupacin del tcnico experto por identificar el cuadro clnico y poder luego programar la intervencin capaz de reparar el dao. En esta perspectiva el paciente es el portador de urva enfermedad ms que una persona. En esta lgica se explican fcilmente la prisa en el tratar los casos, la preocupacin de tener resultados mejores que los otros colegas, etc. Frente a esta concepcin es necesario repetir que el mdico debe comprender al enfermo en too lo que ha vivido, elemenro esencial para guiar bien nna. terapia. Ser por lo tanto importante conocer algunos aspectos fundamentales de la personalidad del enfermo e instaurar con l una relacin amable e individualizada. Estas actitudes tambin se extienden a los famihares del enfermo. Esta nueva filosofa no podr difundirse sin una formacin del personal mdico. La formacin no podr limitarse a la deontologa, que tambin es necesaria^ sino que deber; tocar los puntos ms importantes de la antropologa, de la psicologa y de la tica. En algunas facultades, en el marco de la enseanza de la medicina legal, se ha activad( un curso o un seminario de biotica, pero se trata de casos espordicos y con programa limitados. La urgencia de la formacin en este campo est viva y espera ser satisfecha.

2. Derecho a conocer la verdad

El problema de la comunicacin de la verdad al enfermo sigue siendo uno de los pro blemas ms delicados en la relacin entre mdicos y pacientes (pero tambin entre fami liares y enfermo). En las situaciones humanas concretas es siempre difcil escoger qu hacer. Por una parte, se sabe que el enfermo tiene derecho a conocer la verdad sobre si estado; por otra, es legtima la preocupacin de quien lo asiste de no empeorar sus con diciones con noticias cuyo peso el paciente no lograra soportar. Frente a la pregunta "Hasta qu punto se debe conservar el silencio y de qu modo y en qu medida el enfer

Las reformas a las polticas de salud realizadas por los estados no siempre toman en cuenta la discusii acerca de la eficacia de esas directrices para hacer ms principal la persona del enfermo.

134

Capitulo III: Derechos del enfermo

me debe ser informado de sus condiciones reales?", es necesario encontrar un equilibrio que evite tanto el exceso de reticencia en momentos tan decisivos para el enfermo como el exceso de dureza de la informacin inoportuna o no necesaria. Los principios fundamentales a los cuales hacer referencia para afrontar correctamente la cuestin son; a) el derecho del paciente a proteger y administrar la propia vida y la propia salud; b) el respeto del enfermo en las condiciones concretas en las cuales lo coloca la enfermedad. Con base en el primer derecho, el paciente confiere al mdico un derecho de investigacin para ser ayudado. Por el mismo principio, el paciente tiene derecho a conocer todo lo que concierne al mal por el cual l ha recurrido a los cuidados del mdico. El derecho a saber permite al paciente administrar del modo que considere mejor el tiempo de vida que le queda^, de efectuar aquellas que son comnmente llamadas las realizaciones finales que, por obvias razones, slo conoce la persona enferma. Con base en el segundo derecho, es necesario comprender las condiciones psicolgicas del paciente para comprender si y cunto quiere saber. En qu medida est en grado de soportar la comunicacin de la verdad. Hay casos en los cuales el paciente afirma qu quiere saber, slo para sentirse tranquilizar, mientras que en otros, es claro que quiere conocer claramente la condicin en que se encuentra. En lnea de principio es necesario afrontar el problema con delicadeza, con el objetivo de proporcionar una informacin gradual y verdadera. La actuacin concreta de esta solucin se hace teniendo presente el mayor bien global del paciente. Por lo tanto, har falta tener en cuenta la psicologa del paciente (como se ha revelado progresivamente a lo largo de la enfermedad y en la relacin instaurada con l), el presumible transcurso de la enfermedadj y los eventuales deberes que el paciente debera o quiere cumplir antes de morir. Tales criterios se aplican a las categoras principales de enfermos graves; los terminales y los afectados por cncer pueden llevar a soluciones diferentes. Para los enfermos terminales con frecuencia se trata slo de confirmar delicadamente cuanto el paciente ha intuido por su cuenta. Sin embargo, existen casos en los cuales el paciente, a pesar de estar prximo al final, no se da cuenta y no ha pensado en cumplir sus deberes conclusivos'' con la ilusin de poder pensarlos en un segundo momento. En
^ Joas sostiene con plena razn que no se puede negar al sujeto la conciencia del acercarse de la muerte: l tiene derecho a saber para poder "entrar en relacin con el fin que se acerca" QoNAS, H. // diritto di morir. I! Melangolo, Genova, 1985, p. 25).

135

Introduccin a la Biotica

estos casos, la eleccin es guiada por el mayor bien del paciente y la comunicacin de la verdad asume el carcter de urgencia, aunque no debe faltar una cierta gradualidad. Para los casos en los cuales el enfermo ha cumplido sus obligaciones finales y no se da cuenta de su estado, la comunicacin de la verdad puede ser omitida si las condiciones de debilidad hacen temer un trastorno profundo de la persona. Para ios enfermos incurables de cncer, para los cuales el final es cierto, pero diferido, se plantea el problema de si es de utilidad para el enfermo ser informado desde el comienzo de su enfermedad o si es mejor esperar tiempos ms oportunos. Una buena reaccin del paciente puede mejorar su colaboracin con la terapia. Pero es posible que se tengan reacciones de fuerte rebelin y comportamientos suicidase La solucin que en la prctica se revela ms procurable es la de no negar la verdad frente a las preguntas que el sujeto plantea despus de haber intuido la gravedad del propio mal. La prctica mdica en los ltimos aos siempre se ha ido conformando en la lnea de la informacin al paciente, y est creciendo el nmero de mdicos que comunican directamente y a travs de los familiares la real condicin de los pacientes. Por parte de los enfermos la peticiti de saber est valorada en torno al 80%l

3. Derecho a expresar un consentimiento informada

La obligacin de obtener el consentimiento del enfermo para cualquier programa teraputico es un dato universalmente aceptado y ha entrado en h jurisprudencia mdica^ La razn de la importancia del consentimiento est en el hecho de que l es la expresin principal de la libertad de la persona y de su derecho deber de administrar los cuidados. En el ordenamiento jurdico italiano las normas fundamentales al respecto son las de los artculos 13 y 32 de la Constitucin: el primero establece que "la libertad personal es inviolable" y el segundo que "nadie puede ser obligado a un determinado tratamiento

Por deberes finales y obligaciones conclusivas se entienden realizaciones como: hacer testamento, legalizar una unin, reconocer un hijo, reconciliarse con Dios y con el prjimo, etc. C. KUBLER ROSS, E. Op. Cit. Cf. SANTOSUOSSO, A. e TAMBURINI, M. "Dir la verit al paziente, alcuni motivi psicoiogici e giuridi-ci". En: Federazione Medica, n. 7, 1990, pp. 503 ss. Cf. ANDOLO, C. Op. cit; CoMPORT M. e LOR, C. "Decisione medica e dirini del malato: Vinformazone e i\ consenso". En: Fedsrazione Medica, n. 6, J984, pp. 606 ss.

136

Captulo III: Derechos def enfermo

de salud sino por disposicin de la ley La ley no puede en ningn caso violar los lmites impuestos por el respeto de la persona humana". Estas normas garantizan al ciudadano enfermo su libertad personal tanto en cuanto concierne a la escogencia de los mdicos como en cuanto concierne a las terapias. En la prctica sanitaria la aplicacin de este derecho-deber presenta aspectos problemticos: a veces es el mdico el que se pregunta si es oportuno pedir el consentimiento; otras veces es el enfermo el que prefiere delegar todos los aspectos del cuidado al mdico. La problemtica de la materia est sealada por la existencia de un elevado nmero de casos de los cuales debe ocuparse la magistratura. Ms radicalmente, algunas dificultades acerca del consentimiento informado nacen del acercamiento de la medicina y de lo mdicos a la enfermedad. El acercamiento naturalista a la enfermedad induce a la conviccin de que el mdico, gracias a su ciencia, sie qu es la enfermedad. Este saber slo en pequea parte puede ser compartido con d enfermo, sobre todo cuando el aspecto especialstico es preponderante. Esto significa que la brecha de conocimiento entre mdico y paciente, incluso aquel de buena cultura, en realidad no se puede colmar. Con esta motivacin, un gran nmero de mdicos consideran que la pretensin tica de colocar al paciente en condiciones de dar un consentimiento informado no es realista. Este enfoque naturalista tiene necesidad de ser superado en favor de la que se llama antropologa mdica'". Desde el punto de vista jurdico, el consentimiento se ubica en la categora de los contratos", los negocios bilaterales que surgen del encuentro de dos voluntades y que tienen en el consentimiento su elemento constitutivo. El consentimiento puede ser explcito, implcito, representado por terceros, presunto. Este ltimo caso tiene lugar cuando condiciones de inminente peligro piden una intervencin para la cual no hay la posibilidad de tener el consentimiento ni del paciente ni de sus familiares: se presume, entonces, que el que tiene el derecho, en caso que estuviese en grado de conocer el propio estado de peligro, consentira la intervencin. Para que el consenrimienro sea jurdicamente vJdo, el sujeto debe conocer aquello sobre lo cual expresa el propio consentimiento. Por consiguiente, e consentimiento asume la especificacin de la informacin y tenemos el consentimiento informado^^. En
'" Vase el captulo sobre la salud y la enfermedad. " Cf. PEDRAZZI, C. "Consenso deiravenrediritto". En: Enciclopedia deldiritto. Giufr, Miln, i 961, vol. IX, pp. 151 ss.

137

Introduccin a la Biotica

ausencia de consentimiento, la intervencin teraputica puede configurarse como violencia privada'^ El principio tico por el cual la persona tiene derecho a la gestin de la propia salud Y de la necesidad de consentir las terapias encuentra su indamento en la misma dignidad del hombre, en su ser realidad indisponible para cualquier manipulacin ajena. Es el sujeto quien conoce el propio mayor inters con base en los ideales que profesa. El hombre tiene plena conciencia de ser l, no otro, el responsable de la propia salud mental y psico-somtica, de la propia integridad y de la propia supervivencia, pero al mismo tiempo se da cuenta de que en algunas condiciones particulares tiene necesidad de los profesionales de la salud. Las condiciones de necesidad no hacen perder al sujeto sus poderes de administracin tanto en lo que concierne al derecho de conocer el mal que lo ha afectado como en lo que concierne al plan de cuidado que el personal mdico intenta llevar a cabo con relacin a l. Entre estos poderes est el derecho a ser correctamente informado y el derecho a rehusar el consentimiento a determinadas propuestas de tratamiento o de intervenciones quirrgicas: inclusive contra el parecer del mdico de cabecera'^ Las razones legtimas que podran inducir al enfermo al rechazo de un tratamiento mdico son: los grandes riesgos conectados con la terapia, la carga psicolgica y econmica excesiva que podra recaer sobre sus familiares, compromisos de absoluta urgencia. Slo el enfermo est en grado de tener una visin de conjunto de todos los valores que estn en juego en su situacin. El rechazo de las terapias no slo es lcito, sino que es obligatorio all donde stas se configurasen como encarnizamiento teraputico".

'^ Materia de la informacin son ciertamente y ante todo el resultado de las investigaciones diagnsticas, el significado comprensible del resultado, el programa de terapia, la prognosis para a salud y la super-vivencia, la duracin aproximada de la hospitalizacin y de la convalecencia, la calidad de las restricciones derivables del cuidado. Es muy importante la sencillez del lenguaje para hacer comprensible a quien es lego la situacin real en la cual se encuentra. '^ C FRANCHINI, A. Medicina lgale. Cedam, Padua, 1982, pp. 138 s. '"* Naturalmente, el personal sanitario debe saber va/orar fa expresin de la vountad persona/ de enfermo. Hay casos excepcionales en los cuales el mdico y la enfermera pueden, y deben, intervenir incluso sin el consentimiento del enfermo y, algunas veces, no obstante, el rechazo explcito de ste: a) cuando el rechazo es ms aparente que real, ms en las palabras que en ei pensamiento; b) cuando despus de haber intentado el suicidio, el enfermo rechaza los cuidados mdicos, precisamente porque persiste en la idea de suicidio; c) cuando el rechazo lesiona los intereses de un tercero, sin razn proporcionada. C FAQUN, J. Morale e medicina. Orizzonte Medico, Roma, 1962, p. 98. '^ Este tema ser profimdizado en un captulo especfico.

\5^

CapTiilo ll: Derechos del enfecmo

4. Derecho a la reserva y secreto profesional del personal mdico

E5 obligacin primordial del personal de salud mantener el secreto sobre rodo lo que 3ega a saber a causa de la rdacin mdico paciente. Ef secreto profesional hace parte de I2 categora de secretos con^os, a saber, derivados de un acuerdo de no difundir lo que ser comunicado por va confidencial. El sujeto se confa al experto y le hace conocer su mundo interior, no a ttulo de amistad, sino a ttulo oneroso, para tener de l una ayuda calificada, sobre la base de su competencia profesional. El profesional que se encarga del diente que se dirige a l, hace un contrato bilateral. De este contrato deriva la obligacin del secreto profesional. Por consiguiente, el ttulo de observancia del secreto profesional es el de estricta justicia. Las profesiones ms interesadas en el secreto profesional son las del mdico, el notario, el abogado, el comerciante, el juez, el consultor tcnico, el dirigente industrial, los dirigentes bancarios y semejantes. El secreto profesional lleva consigo muchos beneficios: a) cs al servicio de la persona que se dirige al profesional, porque le permite proteger y extender la propia personalidad y las propias capacidades; b) favorece la convivencia social ordinaria; c) incrementa el prestigio y la responsabilidad de las categoras profesionales que estn obligadas. Corrientemente los ordenamientos jurdicos nacionales defienden el secreto profesional, sea castigando a quien viola el secreto, sea eximiendo de la deposicin sobre cuanto se ha conocido por razn profesional. Naturalmente, se plantea la cuestin de cul es la amplitud del secreto profesional. En sntesis extrema decimos que el objeto directo y primario del secreto profesional consiste en lo que ha sido especficamente confiado al experto por el interesado. El secreto se aplica a las insrituciones, y a las elaboraciones del profesional si rienen origen en la confidencia del cliente, porque forman cuerpo con las cosas confiadas. Mientras que las noticias que d profesional tena sobre el cliente antes de que ste fuese tal no entran en el secreto profesional. Tambin estn exduidas del secreto las noticias de carcter irrelevante. Las noticias relativas a delitos ya cometidos refuerzan el secreto y lo hacen obligante tambin en relacin con la autoridad inquisidora. El motivo de esta potencia del secreto est en el hecho de que el culpable tiene derecho a callat las propias culpas y este derecho por fuerza de la relacin profesional pasa al experto que debe defender los intereses del diente. En consecuencia, no es condenable el experro que niega conocer el dehto y con mayor razn el experto que se rehusa a declarar en cuestin.

139

Introduccin a la Biocica

El profesional puede ser exento del secreto profesional: a) por consentimiento del cliente, en la medida en que el diente lo exima; en este caso deben observarse de todos modos las normas ordinarias de discrecin y prudencia; b) en los casos de fuerza mayor previstos por la ley penal: el caso fortuito, la violencia, el error de hecho, el error por engao provocado por terceros, el cumplimiento de un deber, la legtima defensa, el estado de necesidad; c) el mayor inters del cliente; esto implica la posibilidad para el pto-fesional de poder consultar a otras personas para alcanzar ms eficazmente el objetivo querido por el cliente; d) el peligro para la persona del profesional; e) es problemtica la condicin en la cual la conservacin del silencio cause dao grave a un tercero inocente: la doctrina prevaleciente'* distingue entre mal o dao o delito an no cometido, y en este caso debe prevalecer la exencin del secreto profesional, en virtud del derecho de repeler con la fuerza la violencia infligida a un tercero inocente. Si se trata de un dao ya provocado, prevalece el deber de callar sobre la culpabilidad del cliente, pero queda el compromiso de obrar para defendei la inocencia de la persona injustamente inculpada; f) para evitar un grave dao a la comunidad. Desde el punto de vista tico la observancia de las leyes constituye un buen criterio de juicio: en los casos en los cuales la ley autoriza a hablar se puede comunicar el secreto, pero tambin se puede callat, mientras que en los casos en los cuales la ley obliga a a revelacin es necesario obedecer. Esto con base en Ja presuncin de que el estado es competente para valorar el dao que el secreto podra ocasionar al bien comn. Todas esras consideraciones valen plenamente tambin para la profesin mdica; antes bien, en este campo ellas adquieren mayor relevancia y mayor importancia tambin en el plano humano. La tutela de la reserva del paciente est amenazada por diversos actores: por la falta de observancia de los mdicos y de los enfermeros, por el hecho de trabajar mucho ms que en el pasado en grupos de profesionales con el consiguiente intercambio de informaciones, extensin de relaciones, etc., por la constitucin de bancos de datos, que estn en grado de recoger y de elaborar toda clase de informaciones personales, con el riesgo de hacer pblico lo que hace parte de nuestro mundo ntimo y ptofundo. Sobte la violacin del derecho a la reserva por obra de los mdicos, an es til el testimonio de un gran mdico, el profesor Cesare Frugoni, que en su libro de memorias escriba as: "El secreto profesional es la piedra angular de la tica mdica y es obligacin moral an antes que legal y de todos modos tambin est por encima del vnctdo estrictamente jutdico en el cual estn previstas derogaciones por causas justas. (...) Sin embar'* TRABUCHI, E. Il segreto professionale. Editrice S.O.S., Chieri (To), 1959, p. 25.

140

Captulo Illr Derechos del enfermo

?o. permtanme advertir que, segn mi larga experiencia, no siempre y no en todo caso la aorma del secreto profesional es severamente seguida: ms bien, frecuentemente es violada (...)- Los mdicos vigilen siempre y controlen sus palabras, especialmente cuando conocidos o amigos con ligereza (ms bien, dira yo, con gran falta de delicadeza) piden aoticias de conocidos o de personalidades, con el desagrado luego cuando con frecuencia snos nuestras palabras repetidas y deformadas o incomprendidas por el pblico y frecuentemente tambin mal referidas en la prensa poltica, la cual tambin debera respe-zar la personalidad ntima del enfermo cualquiera que l sea"''. Tambin en el presente el derecho a la reserva y el correspondiente deber del secreto profesional siguen siendo un tema delicado no exento de violaciones con frecuencia graves. Una de las nuevas posibles violaciones est constituida por la transmisin (por dinero?) de datos contenidos en los archivos propios a las empresas farmacuticas, que los piden por motivos de investigacin. En esos casos, el lmite entre el servicio a la investigacin cientfica y la violacin del secreto profesional es difcil de identificar y con frecuencia es materia de indagacin por la magistratura y por la autoridad garante de la uvacidad. Las violaciones ms frecuentes del secreto profesional estn relacionadas con: la facilidad con la cual otros mdicos del hospital rienen acceso a la histoiia clnica de los pacientes no propos; las comunicaciones confidenciales de los mdicos a sus familiares y amigos, relativas a los pacientes bajo su cuidado; la comunicacin de noticias hecha al grupo al cual una persona pertenece (la pertenencia a una comunidad no quita a la persona el derecho a la reserva). Un caso en el cual la violacin del secreto es justificada es aquel en el cual el cliente es portador de taras o de enfermedades contagiosas tales que pongan en peligro la vida o bienes importantes de la esposa y de los hijos. En esta situacin, en caso que lesultasen vanas las presiones del mdico para que el asistido desista de su decisin daosa para otros, debe prevalecer el deber social y civil de la defensa del "injustamente agredido".

FRUGONI, C. Memorie. Mondadori, Miln, 1974, pp. 26-28.

141

CAPTULO IV

EXPERIMENTACIN CLNICA Y FARMACOLGICA EN SERES HUMANOS

1. Investigacin clnica^
Cuando se habla de experimentacin sobre el hombre se hace referencia a las investigaciones en ia cuales la persona humana es el objeto mediante el cual o en el cual se intenta verificar el efecto an desconocido o an no bien conocido de un frmaco particular, vacuna o intervencin. La produccin de nuevas terapias farmacolgicas, quirrgicas, de nuevos tratamientos contra el cncer, etc., demanda como paso obligado la experimentacin mdica sobre el hombre, adems de la experimentacin cientfica sobre animales vivos. La primera razn de la necesidad de la experimentacin es de carcter epistemolgico^: la experimentacin es propia del mtodo cientfico de la medicina y de la biologa, que procede por observaciones y por pruebas experimentales. Ellas permiten alcanzar un cierto tipo de certeza sobre los fenmenos, aunque provisional y revisable, que conduce luego, por sucesivas elaboraciones y verificaciones, a la solucin de los problemas estudiados.

Cf. CARRIERO, C. "Problemi etici della spermentazone clnica con gli esseri umani". En: BELLINO, F. Op. cit., pp. 539-552; SILVESTRI, N. "La sperimentazone farmacolgica". En: IbJ., pp. 553-563; CoMiTATo NAZIONALE PER LA BiOETiCA. La sperimentazone deifarmaci. Presidenza del Consiglio dei Ministri, Roma, 1992. ^ Cf. BoMPiAN, A. "La sperimentazione clnica dei farmaci: stato attuale del problema e proposte di reforma". En: Medicina e Morae, 2, 1982, pp. 95-135; BLEIDT, B. Clinical research inpharmaceutica development. Nueva York, 1996.

Captulo IV: Experimentacin clnica y farmacolgica en setes humanos

La segunda razn es de carcter prctico: ninguna experiencia de tipo bioqumico o farmacolgico in viiro, ni de tipo biolgico in vivo sobre animales conejillos de Indias, aun cuando indispensable como momento preliminar, puede proporcionar indicaciones suficientes sobre la validez de una prctica diagnstica o teraputica tales que la kagan apta para su uso en la prctica clnica. En otros trminos, slo la experimentacin sobre el hombre permite decir la ltima palabra sobre la validez, eficacia o peligrosidad de un frmaco o de una nueva tcnica teraputica para emplear en el hombre. La experimentacin es cientficamente necesaria j^ es ticamente posiriva en virtud del principio general de solidaridad, dado que con la investigacin se recogen informaciones que entran en el patrimonio comn, base para la evolucin de las terapias; pero se nos puede preguntar cules son los criterios que permiten valorar la eticidad de las modalidades con las cuales la investigacin es conducida. En efecto, la historia de la medicina nos ha hecho conocer las experimentaciones sdicas llevadas a cabo por los mdicos nazis, pero tambin muchos otros casos ms recientes en los cuales ha habido claras violaciones de ios derechos fundamentales de la persona humana. El riesgo de que, a travs de la experimentacin mdica, se violen los derechos del hombre es real an en el presente^; por eso es necesario profundizar los aspectos ticos de esta actividad cientfica. Sin embargo, antes tratamos de conocer, al menos de modo aproximativo, el procedimiento de la experimentacin.

Mtodo de la investigacin clnica El cientfico y el mdico buscan relaciones entre variables, quieren descubrir las relaciones de causa efecto y el vnculo entre diversos fenmenos. En el caso de la medicina, se quiere conocer cul es la causa o las causas que originan la enfermedad o verificar el efecto de un tratamiento. Para conducir las investigaciones se elaboran pruebas apropiadas, capaces de hacer surgir estas relaciones. Las pruebas mejoran de modo significativo la simple observacin y la descripcin estadstica, en cuanto reducen o anulan los errores alfa y beta que aquella implica. El error alfa o de tipo I es el reconocimiento de una relacin de causa-efecto entre dos fenmenos, cuando en realidad se trata de un vnculo

Una preocupante resea de ejemplo de experimentacin ticamente inaceptable, verificada en Gran Bretaa en los aos 80, est reportada en BYRNE, R "Medical research and the human subjcct. Problems of control in the U.K. experience". En: Annals of the New York Academy of Sciences, 530, 3988, pp. 144-153.

143

Introduccin a la Biotica

puramente casual: es el caso del falso positivo. El error beta o de tipo II es el frustrado reconocimiento de una relacin existente entre dos fenmenos: se trata d falso negativo. La significa ti vidad estadstica de una experimentacin indica la probabilidad con la cual los resultados obtenidos son casuales y no derivan del tratamiento utilizado. Con P se define tal nivel de probabilidad: por ejemplo, P ~ 0,05 significa que la probabilidad de intervencin del caso es del 5%. La potencia de una prueba indica su capacidad de alcanzar el positivo verdadero, cuando la correlacin existe. Ella es directamente proporcional al nmero de sujetos sobre los cuales se expermenta\

2. Investigacin farmacolgica
Los frmacos representan un instrumento esencial para la tutela de la salud, entendida no slo como carencia de enfermedad^ sino como tensin hacia el mejor estado de bienestar fsico, mental y social. Adems de haber revolucionado la medicina, los frmacos han encontrado de hecho largo uso en otros sectores importantes de la vida del hombre, como la produccin agrcola, la potabilizacin de las aguas, la lucha contra los insectos daosos, la planificacin de los nacimientos. Adems, se han convertido en fuente relevante de nuevos conocimientos cientficos, de medios econmicos y de oportunidades de trabajo cualificadas. Sin embargo, muchos frmacos modernos son an desarrollados sin disponer de ios conocimientos cientficos de base que deberan orientar su empleo. Esta carencia es una de las causas del extenso recurso a la experimentacin sobre el animal y sobre el hombre que, si por un lado garantiza la seguridad y la eficacia de los frmacos, por el otro retrasa su empleo y aumenta sus costos, y al tiempo suscita muchas perplejidades ticas y cientficas. Estos motivos deberan conducir a desarrollar una investigacin cientfica de base, que permita conocer los frmacos a travs del estudio de los fenmenos naturales y disminuir el recurso a la experimentacin sobre el animal y sobre el hombre. El progreso farmacolgico, adems, a veces est condicionado por factores econmicos, que inducen a concentrar los esfuerzos sobre las patologas que aseguran ganancias elevadas y a descuidar aquellas escasamente remunerativas, aunque graves (es el problema
* Cf. GLANTZ, S. A. Statisticaper discipline bio-mediche (versin italiana), Miln, 1988. ^

Para la definicin de salud, vase el captulo respectivo.

144

Capiculo IV: Experimentacin clnica y farmacolgica en seres humanos

ie los llamados "frmacos hurfanos", necesarios para curar graves patologas, que no son jevados a cabo o producidos en cantidad suficiente por razones econmicas). El riesgo puede ser ulteriormente incrementado por el imponente proceso de concentracin entre las industrias farmacuticas, que podra traducirse en una situacin de ^lonopolio, que casi con certeza desarrollara una lgica de ganancia incompatible con jos principios en los cuales debe inspirarse el sector sanitario.

Fases de la experimentacin farmacolgica La descripcin de las fases de la experimentacin farmacolgica vara de un autor a otro. A continuacin presentamos el mtodo reportado en las "Normas de buena prctica clnica" contenidas en la directiva 91/507/CEE emanada de la Unin Europea en 1991': "Los estudios clnicos generalmente son clasificados en fases de la I a la IV. No es posible trazar lmites precisos entre las fases individuales, y existen al respecto opiniones dis-zoics sobre los detalles y sobre la metodologa. Aqu, en seguida^ se definen brevemente cada una de las fases, con base en las finalidades relativas al desarrollo clnico de los productos medicinales. Fase lo toxicolgica. Primeros estudios sobre un nuevo principio activo llevados a cabo en el hombre con frecuencia sobre voluntarios sanse El objetivo es proporcionar una T.-aloracin preliminar sobre la seguridad y un primer perfil de la farmacocintica y de la frmacodinmica del principio activo en el hombre. Fase IL Estudios teraputicos pilotos. El objetivo es demostrar la actividad y valorar A seguridad a breve trmino de un principio activo en pacientes afectados por una enfermedad o por una condicin clnica para la cual es propuesto tal principio activo. Los estudios son conducidos sobre un nmero limitado de sujetos y, con frecuencia, en un estadio ms avanzado, segn un esquema comparativo {por ejemplo, controlado con placebo). Esta fase tambin tiene el fin de determinar un intervalo apropiado de dosis y/o esquemas teraputicos y (si es posible) identificar la relacin dosis/respuesta, con el fin de proporcionar las mejores premisas para planificar estudios teraputicos ms extensos. Fase IIL Estudios sobre grupos de pacientes ms numerosos {y posiblemente diversificados) con el fin de determinar la relacin seguridad/eficacia a corto y largo plazo de las
^ Tales normas fueron acruaizadas en 1996, pera sin modificaciones sustanciales. ^ Es la nica fase que concierne a los sujetos sanos.

145

Intcoucdn a la Biotica

formulaciones del principio activo, como tambin valorar su valor teraputico absoluto y relativo. El proceso y las caractersticas de las reacciones adversas ms frecuentes deben ser indagados y se deben examinar las caractersticas especficas clel producto {por ejemplo, interacciones clnicamente relevantes entre los frmacos, factores que inducen diferentes respuestas, como la edad, etc.). El programa experimental debera distribuirse de manera controlada entre los sujetos en experimentacin pero ser declarado casualS sin embargo otros diseos pueden ser aceptables, como, por ejemplo, er^ el caso de estudios a largo plazo sobre la seguridad. Generalmente las condiciones de los estudios deberan estar le ms cercanas posible a las condiciones normales de uso. Fase IV. Estudios conducidos despus de la comercializacin del producto medicinal. aunque sobre la definicin de esta fase no hay completo acuefdo. Los estudios de fase IV son conducidos sobre la base de las informaciones contenidas en el resumen de las caractersticas del producto relativo a la autorizacin de su admisin en el comercio (por ejemplo, farmacovigilancia o valoracin del valor teraputico). Segn los casos, los estudios de fase IV demandan condiciones experimentales (que incluyen por lo menos un protocolo) semejantes a las descritas antes para los estudios pre-mercadeO- Despus que un producto ha sido puesto en el mercado, los estudios clnicos tendientes a indagar, por ejemplo, nuevas indicaciones, nuevas vas de suministro o nuevas asociaciones son considerados como estudios sobre nuevos productos medicinales. La experimentacin se concluye cuando el conocimiento oe todos los factores citados ha evidenciado que las diferencias de los resultados a corto Y 'argo plazo se han vuelto estadsticamente insignificantes. Los estudios de las fases IIl y IV son la verdadera experiinentacin clnica, mientras que los estudios prehminares de las fases I y I con frecuencia son conducidos por as industrias farmacuticas y tienen un valor cientfico reducido, cuando de estas fases se deberan, obtener indicaciones importantes para un m.ejor xito de las fases IH y IV^.
La. randoniizoin es la asignacin de os sujetos considerados aptos p^ra el tipo de investigacin a dos grupos experimentales o de control, segn cciterios exclusivamente casuales. A los dos grupos se les suministran dos frmacos diversos: el estndar (o ningn frmaco o iJn placi^bo) y el experimental, para comparar los efectos. La casualidad es necesaria para fines de una correcta valoracin de los resultados, que no deben ser influenciados por criterios selectivos, voluntados o involuntarios, eventualmen-te aplicados por los experimentadores, por ejemplo, la insercin en el grupo experimental de sujetos con prognosis de suyo mejor, ms jvenes o con otras caractersticas qne pueden incidir sobre el criterio de control. La ausencia de randomizacin puede invalidar comp'^camenre la investigacin. C TiRABosCHz, P e SPAGNOLI, A. "Le indagini sull'uomo sano". ErJ: Federazione Medica, 44, 1991.

146

Capiculo IV: Experimentacin clnica y farmacolgica en seres humanos

Despus de la experimentacin objetiva tiene lugar la experimentacin subjetiva, la l mdico que debe aprender a conocer las propiedades, dosis y modalidades de empleo ici tarmaco. Se trata de un momento tcnicamente fcil, pero de alto perfil tico, porque c d depende gran parte de la eficacia de la terapia. Como la experimentacin de carcter innovador implica siempre una dosis de ries-!o para las personas que se someten a ella, es necesario en primer lugar que estos factores ie riesgo sean reducidos al mnimo posible desde las fases experimentales de laborato-k) y sobre animales. En segundo lugar, se debe hacer una distincin entre experimen-acin teraputica sobre un sujeto enfermo y experimentacin no teraputica sobre un ujeto sano. Sujeto enfermo. En verdad, sobre el sujeto enfermo se puede llevar a cabo una expe-imentacin teraputica (la ms frecuente), pero tambin una experimentacin clnica >ura, hecha con el fin de valorar el poder de un frmaco o de una tcnica quirrgica. Las etapas que se siguen para la experimentacin teraputica son las siguientes: 1) se ndica que un frmaco, un tratamiento, una nueva tcnica estn en fase de observacin; esto se.gn vnidaiva de cada \ino de los "expeimi\udores" eii los easos que ellos consi-leren ms aptos, siempre en la lnea del mayor bien del paciente; 2) se designa, con base n las comparaciones, la forma insana para la cual la sustancia o el tratamiento o la nueva cnica podra llegar a ser til; 3) se estudian las modalidades de su mejor aplicacin con 1 mnimo de efectos colaterales; 4) se da va al empleo a gran escala de la experimenta-in y, a una cierta distancia de tiempo, se hace un balance sobre los efectos colaterales; ) se cierra el perodo experimental, cuando el producto, el tratamiento, la tcnica han Icanzado un estado de confiabilidad y cuando los eventuales imprevistos, emergentes en u aplicacin, resulten de una frecuencia estadsticamente irrelevante. Sujeto sano. Es una experimentacin que tiene lugar sobre sujetos que tienen caracte-sticas biofsicas de alto inters cientfico y se precisan disponibles para la experimenta-in. En el pasado era frecuente la experimentacin sobre detenidos, mientras que hoy e trata con frecuencia de los mismos docentes y estudiantes de la facultad o de los labo-atorios universitarios.

3. Aspectos jurdico-legislativos
El primer documento internacional que regula la materia es el Cdigo de Nuremberg .e 1947, expresin de la indignacin de la conciencia civil con relacin a la experimen-

147

Introduccin a la Biotica

racin criminal realizada por mdicos nazis. Tal documento ha fijado los siguientes principios, que han sido sucesivamente retomados y actualizados por otros textos: el primer principio afirma la necesidad de adquirir, antes de la experimentacin, el consentimiento libre e informado del sujeto, y la posibilidad de interrumpir el procedimiento en cualquier momento; la experimentacin debe tener un objetivo de alto valor social, que la ;usriijque, y que no se pueda alcaniai de otra manera. EJ personal que realiza los experimentos debe tener la competencia necesaria y debe operar en ambientes apropiados; el tercer principio fundamental afirma que la experimentacin debe ser inofensiva, tanto en cuanto concierne a sufrimientos fsicos y psquicos no necesarios como respecto a eventuales consecuencias'". La Declaracin de Helsinki de 1964, emanada de la Asamblea Mdica Mundial, es un documento con fuerza deontolgica, actualizado varias veces; en 1975 en Tokio, en 1983 en Veneca, en 1989 en Hong Kong y, finalmente, en 1996 en Somerset West (Sudfric^)". En el prembulo, el texto introduce la distincin entre experimentacin teraputica (clnica) y no teraputica (pura). En el texto se recalcan los principios ya fijados en el Cdigo de Nuremberg: el consentimiento libre e informado y h salvaguardia de la salud del individuo por encima de cualquier otro objetivo cientfico, as sea de aleo valor social. Se precisa la defensa de la exactitud cientfica y moral de la experimentacin con a previsin de protocolos preordenados, personal cualificado y transparencia de la eleccin de los objetivos de investigacin. Entre las muchas autoridades que han intervenido en esta materia est tambin la Unin Europea, que desde 1965 ha tratado de homogeneizar los procedimientos de los diversos estados miembros a travs de grupos de trabajo que han ptoducido el Good di-nical practice for triis on medical producs in European Community (GCP). \^s xytxs2& ediciones de este texto han confluido en la norma 91/507 citada antes. Tai norma, dirigida en primer lugar a las casas farmacuticas, ha terminado por interesar a los mdicos y a los investigadores empeados en la experimentacin.

'" El texto se puede encontrar en REICH, W. T. (ed.). Encyclopedia ofbioethics. Op. cit., pp- 1764-1765. " Entre las muchas revistas que han publicado el texto y las actualizaciones, vase Medicina e MoraU, 1997, pp. 792-799.

148

Captulo IV: Experimentacin dnJca y farmacoigica en seres humanos

4. Valoraciones ticas
Expiicitamos los valores ticos presentes en muchos de los documentos que hemos ralado: el principio de solidaridad conectado con los futuros productos positivos de la JGTCStigacin biomdica; la defensa de la vida humana, que implica intangibilidad y la no disponibilidad de la vida humana; el principio de autonoma, que demanda el consenti-niento libre e informado del sujeto; el principio de totalidad o principio teraputico, a) El principio de solidaridad. La tica, en relacin con la investigacin biomdica, aene una actitud positiva de estmulo. Se trata de un camino intelectual del hombre que se transforma en beneficio para la mejor curacin de la enfermedad y una prolongacin de la vida del hombre mismo. La disponibilidad para someterse a la experimentacin es an gesto que expresa la solidaridad hacia todos los dems hombres. Esta es la motivacin que permite aceptar una cierta dosis de riesgo que toda expememacin lleva consigo. En esta perspectiva, la disponibilidad para someterse a la experimentacin debera ser madurada por todo ciudadano, porque cada uno de nosotros obtiene ventajas de los desa-nonos de las posihiUds^des cecapacicas de k medicina. Ocros antes que nosotros han contribuido al desarrollo de las terapias sometindose a la experimentacin; ahora podra ser nuestro turno para aceptar este riesgo. Desde el punto de vista tico, se puede comparar el riesgo que se afronta en la experimentacin con aquel que se afronta en la donacin de un rion propio a favor de un pariente o un amigo que tenga necesidad absoluta de l. No hay objeciones con tal que se asegure la vida y la funcionalidad renal del donante. b) La tutela de la vida humana. Como todos los textos legislativos y de la deontologa mdica recalcan, no es posible aceptar una experimentacin que viole la vida humana y constituya un peligro para la vida u ocasione dao permanente a la salud. Ms precisa mente, se debe decir que el riesgo no puede ser tal en cantidad y calidad que viole los valores esenciales del hombre: la vida, la funcionalidad de los rganos vitales, las capacida des superiores de la inteligencia y de la voluntad, las convicciones personales morales, religiosas, polticas, etc. "La dimensin cientfica, para permanecer autnticamente tal -es decir, dirigida al mayor bien del hombre- debe necesariamente seguir los trazos de la dimensin tica"'l E derecho a la vida es inahenable y por lo tanto ni siquiera el paciente, y mucho menos el voluntario sano, que se somete a una experimentacin puede sobrepasar los

'^ PERICO, G. ProbUmi di etica sanitaria. Ancora, Miln, 1992, p. 113.

149

Introduccin a Ja BJodca

lmites de disponibilidad establecidos por la ley (art. 5 del Cdigo Civil) y conferir a los investigadores la autorizacin pata colocar gravemente en peligro su vida o una funcin vital: tal consentimiento estara desprovisto de valor jurdico y tico. El derecho a la integridad biolgica, propio de todo individuo, supera cualquier otro inters privado y colectivo y se encuadra en el principio general (y constitucional) del respeto de la propia persona humana. c) El consentimiento libre e informado. El consentimiento es necesario para todos los tipos de experimentacin, tanto para la realizada sobre sanos como para la realizada sobre los pacientes. Tambin estos ltimos deben ser informados cuidadosamente de la experimentacin, de su objetivo y de sus eventuales riesgos, de modo que ellos puedan dar o rechazar su consentimiento con plena conciencia y libertad. d) El principio de totalidad. El principio de totalidad o principio teraputico permite la asuncin de un riesgo proporcionado en la experimentacin, balanceado con las ventajas que se esperan de l. Es evidente que "una sabia administracin exige que el dao infligido al organismo sea un mal menor de lo que con tal sacrificio se ha querido evitar. En caso contrario, se cometera el absurdo de que, por evitar un mal, se cometera otro mayor"'^ De estos principios ticos derivan algunas indicaciones operativas que podemos resumir as: I) Es preciso deber del estado promover (financiar) y regular la investigacin biomdica, por su alto significado social. La falta de cuidados adecuados es como la falta de comida. II) Las fases de experimentacin precedentes a la realizada sobre el hombre deben ser lo ms cuidadosas posible, para disminuir los riesgos en la fase de experimentacin humana. III) Exigir lo mejor en trminos de competencia tcnica y moral del personal perteneciente a la experimentacin. IV) El riesgo aceptable es aquel es^o proporcionado^^. Se pone patticiilar atencin a las experimentaciones sobre mujeres embarazadas, para no ocasionar dao al concebido con los efectos teratgenos de los frmacos.
'^ PERICO, G. "La sperimentazione medica". En: Dizionario Enciclopdico di Teologa Morale. Paolne, 1976, p. 1028. " Han de excluirse las investigaciones por pura curiosidad; adems, el experimentador debe estar en grado de interrumpir la experimentacin en cualquier momento: tanto cuando fuese retirado el con-

150

Captulo IV: Experimentacin clnica y fermacolgica en seres humanos

\0 El consentimiento informado se pide del modo ms riguroso posible si se trata de aperimentacin pura, mientras que se debe valorar caso por caso en presencia de expe-roentacin teraputica (por ejemplo, se puede suponer un consentimiento presunto en caso^'de ausencia de orras alternativas ms adecuadas y seguras en orden al mayor bien ^ pacienre: en este caso, el nuevo traramiento viene a hacer parre de los recursos fina-es contra la enfermedad), aunque la regla general de pedir el consentimiento debera ser empre seguida. VI) La tutela de los derecbos personales: debe ser garantizada la reserva de los docu3>entos que podran identificar a los sujetos, respetando las reglas de reserva y confiden cialidad previstas por las normas. VII) Promocin de la investigacin de los frmacos hurfanos, a travs de planes de incentivos financieros. VIII) Sealar, en el mbito de la actividad de farmacovigilancia, los eventos adversos con la necesaria oportunidad. DQ El uso correcto del placebo (la sustancia inerte que se suministra a un paciente para verificar la diferencia con los efectos del frmaco suministrado a otro paciente), para no dejar al paciente desprovisro de los cuidados necesarios para l'^.

5. Experimentacin sobre fetos y sobre embriones humanos

La valoracin tica de las intervenciones sobre los embriones y sobre fetos debe tener en cuenta en primer lugar las condiciones ticas del embrin o del feto: si est vivo o muerto y los fines que guan la experimenracin.

sentimienro como cuando se presentasen riesgos imprevistos. Por eso la organizacin de la experimen-cacin debe prever los instrumentos de interrupcin en cualquier estado. La moral catlica considera correcto este modo de recoger ei consentimiento: "En casos desesperados, cuando el enfermo est perdido si no se interviene, si existe un medicamento, un medio, una operacin que, sin excluir todo peligro, tiene an alguna posibilidad de xito, un espritu recto y reflexivo admite sin ms que el mdico puede, con el consentimiento explcito o tcito del paciente, proceder a la aplicacin de tal tratamiento". En: Po XI, Discorso aipartecipanti ai/'VIllAssemhka deU'Associazio-ne Medica Mondiale, 30 de septiembre de 1954. '* Para una profundizacin de los motivos que hacen problemtico el uso del placebo, vase SGRECCIA, E. Manuale di biotica. Vol. I, Op. cit, pp. 647-648.

151

Introduccin a la Biotica

Los fines pueden ser: de pura experimentacin biomedica, de experimentacin teraputica, con fines de recoleccin de tejidos para la curacin de otras personas enfermas. Distingamos los diversos casos: a) Intervenciones de carcter teraputico sobre el feto. Son lcitas si se dan las siguientes condiciones esenciales: urgencia de la intervencin que no se puede remitir a despus del nacimiento, que no haya grave peligro para la vida del feto y de la madre, que los padres den un consentimiento libre e informado". b) Intervenciones por pura experimentacin cientfica. Sobre el punto existe una discusin entre aquellos que reconocen al embrin la cualidad de ser humano y aquellos que consideran que esa cualidad no la posee sino hasta el da I4 o hasra otro momento, que puede variar con base en las diversas opiniones o en fechas convencionales. La mayor parte de las declaraciones internacionales y de las legislaciones nacionales prohiben la produccin de embriones humanos con fines experimentales, mientras que existe divergencia acerca de la posibilidad de experimentar sobre embriones ya existentes. Tal divergencia aparece tambin en el citado documento del CNB: es unnime la condena de la produccin in vitro de los embriones humanos con el nico fin de usarlos en la investigacin cientfica o para destinarlos a fines comerciales e industriales; mientras que existe diversidad de posiciones acerca de la manipulacin de embriones an no implantados y sobre su supresin despus de las experimentaciones a las cuales son sometidos. La Convencin europea sobre los derechos del hombre y la biomedicina refleja las mismas diferentes valoraciones ticas. Desde el punto de vista tico personalista se recalca la insubsistencia de la separacin entre el concepto de individualidad humana y el de persona y, por eso, se prohibe la experimentacin no teraputica. Quien, en cambio, acoge la tesis de que el embrin no es ser humano antes de una cierta fese de desarrollo, permite la investigacin pura dentro de los trminos temporales de esta fase. Quien, al contrario, piensa que persona humana es slo la consciente y responsable de s, cree que la experimentacin pura se pueda realizar siempre, con el consentimiento de aquellos que son "propietarios" del embrin o del feto.

El Comit Nacional para la Biotica, en uno de sus documentos, considera que son "moralmente admisibles eventuales intervenciones teraputicas an en fase experimental, practicadas sobre el embrin, cuando tengan como fin la salvaguardia de la vida o de la salud del embrin mismo. En tal caso valen las reglas deontolgicas previstas para el caso de los nios, en particular por cuanto concierne el consentimiento Ubre e informado", en COMITATO NAZIONALE PER LA BIOTICA. Identiti e statuto del'em--brione umano. Presidenza del Consiglio dei Ministri, Roma, 1996, p. 22.

152

Captulo IV: Experimentacin clnica y fermacolgica en seres humanos

La cuestin remite al reglamento del embrin, con la advertencia de que se trata tambin aqu de un hecho de civilizacin, porque en muchos laboratorios de biologa parece desvanecida toda regla de moral. c) Experimentacin sobre fetos humanos abortados. Es lcita si el feto est muerto y no ha habido ningn acuerdo previo para su utilizacin experimental; en realidad, sucede casi siempre que existe un acuerdo, y el aborto es llevado a cabo de manera que el feto sea mejor utiiizable para la experimentacin. Existe el riesgo de que se estimule la prctica del aborto. La ley francesa sobre la recoleccin de tejidos de fetos abortados reconoce este problema tico y permite la objecin de conciencia a los mdicos que no desean conducir experimentos con estos tejidos'^ d) Recoleccin de tejidos fetales con fines de transplante. Se recogen la mdula sea, las clulas nerviosas, tejidos hepticos y pancreticos, clulas de las glndulas suprarrenales. La ventaja consiste en la menor severidad del rechazo que estas clulas inducen en el receptor. Si se trata de fetos vivos, es necesario todo cuidado para salvaguardar su vida; si se trata de fetos muertos, la recoleccin es lcita, con la advertencia de que no nazcan acuerdos con mujeres predispuestas al aborto o con clnicas donde se practica el aborto voluntario para tener fetos vitales: tendramos el llamado "trfico de fetos"'^

'^ COMITE CONSUKTIF NATIONAL D'ETHIQUE POUR LES SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANT. Avis sur le prlvement de tissus d'embryons oii de foettis humains morts.a des fins thrapeutiques, diagnostiques et scientifiques. 22.5.1984. En la misma lnea se muestra el CNB italiano, Vase, Op. cit., p. 22. '^ Cf. JACQUiNOT, C. e DELAYE, ]. Les nafiquants des hbs a natre. Faure, Lausanne-Pars, 1984.

153

CAPTULO V

INGENIERA GENTICA

El tema de k ingeniera gentica' goza de popularidad notable en la opinin pblica con motivo del "Proyecto genoma"^ y de las posibilidades teraputicas y de prolongacin de la vida que pueden derivar de la adquisicin del mapa cromosmico completo del organismo humano. Es recieme el anuncio de que el mapeo de los genes ha sido completado, por obra de una gran empresa de Estados Unidos que ha logrado acelerar el trabajo que se desarrollaba desde hace ms de un decenio en los laboratorios de todo el mundo, coordinados por la Human Genome Or^ization (HUGO). Al lado de la consideracin positiva, existe en la opinin pblica la preocupacin por los posibles peligros que se derivan de la aplicacin incontrolada de las nuevas tecnologas. Seal de esta preocupacin es la campaa contra hs comidas obtenidas de plantas y animales modificados biolgicamente. Pero ambas actitudes de esperanza y de preocupacin son expresin, en la gran mayora de las personas, de un conocimiento nebuloso de toda la materia. En realidad, no hace falta sobredeterminar ni en un sentido ni en otro, el alcance de las biotecnologas: ellas no son un demonio, pero tampoco la solucin de todos los problemas (dramticos) de salud y de alimentacin que sufre la humanidad. Ellas son un instrumento que el empec "WATSON, J. D. et a!. Biologa molecokre del gene. 2 vo. Zanichelli, Bolonia, 1989; DULBECCO, R. II progetto della vita. Mondadori, Miln, 1989; TERRAGNI, F. II cdice manomesso. Ingegneria gene-rica: sroria e problemi. Feltrinelli, Miln, 1989; SERRA, C. Le biorecnoogie. Edirori Riuniti, Roma, 1998. VEZZONI, P.; FRATTINI, A. e FABANDA, S. "Dieci anni di progetto genoma". En: Le Scienze Quaderni, marzo de 1998, pp. 3-12. Sobre el genoma existe tambin una Declaracin de la Unesco, que se puede encontrar en el sitio de internet de la agencia.

Captulo V' I^entera gentica

o humano ha afinado en su historia, y como todos los instrumentos suscita cuestiones sobre el modo de utilizarlo. Entre tantos aspectos de incertidumbre que circundan las biotecnologas hay uno que parece el ms descuidado, constituido por las posibles modificaciones del concepto mismo de persona humana, de sus reiaciones con eJ mundo animal y vegetal, del significado de la reproduccin del hombre. Por estos aspectos el tema de la ingeniera gentica recuerda as problemticas discutidas en la parte general a propsito del "proyecto filosfico" de la ciencia contempornea. Para salir de esta incertidiunbre, que tambin impide ejecutar las necesarias opciones polticas, hace falta un examen profundo y racional de los contenidos tcnico cientficos, de las implicaciones prcticas, ticas y las ms propiamente filosficas puestas en juego por la ingeniera gentica. Son estos dos ltimos los aspectos sobre los cuales nos detendremos, con algunas breves premisas de carcter cientfico que permiten ia comprensin de los trminos del problema.

1. Aspectos cientficos
Por ingeniera gentica se entiende toda tcnica de tratamiento del ADN; por consl-Euiente, toda intervencin tendiente a modificar e patrimonio gentico con cualquier nalidad. A este propsito, hace falta recordar que en el ADN est escrito el proyecto de todo ser vvvo, sea una simple bacteria o un ser humano. El proyecto es el conjunto de informaciones que instruye la construccin de protenas, clulas y, por consiguiente, de los ofganismos en su integridad. A su vez, el ADN est generalmente encerrado en los cromosomas, pequeos corpsculos presentes en el ncleo de las clulas. Como se ha dicho, el ADN' (cido DesoxirriboNucleico) es el material depositario de la informacin gentica de casi todos los organismos. Est fotmado por el azcar des-oxirrboso, por fosfato y por cuatro sustancias llamadas bases nitrogenadas: adenina, cito-sina, guanina y timina. Estas cuatro sustancias son el alfabeto bsico del ADN; todos los

' El ADN, segn el modelo de Watson y Ccick (Nobel en 1962), se presenta como una escala de caracol (en realidad las estructuras helicoidales son dos y por eso se habla de modelo de doble hlice) en el cual el "pasamanos" es consmuio por un andamio externo de molculas de azcar dexosirrboso, ligadas a un grupo fosfato, y los "peldaos" estn representados poi las cuatro bases nitrogenadas que constituyen, precisamente, e! alfabeto gentico (A, T, G, y C).

155

Introduccin a !a Biotica

proyectos vivientes tienen un diverso ADN, que a su vez est constituido por diversas combinaciones de letras base. Para usar una imagen simple, el ADN es como el ladrillo de una casa, pero todo ladrillo contiene el entero proyecto de la casa, y es un proyecto en actividad, en el sentido de que, si se toma un ladrillo y se saca de su contexto, se le puede reproducir y modificar. La ingeniera gentica es la actividad de reproduccin y modificacin del ADN. A esto se aade la posibilidad de crear completamente patrimonios genticos, que derivan de la fusin de "segmentos" de ADN provenientes de organismos diferentes: a estos patrimonios genticos correspondera un ser viviente nuevo, creado en laboratorio. Las letras del alfabeto biolgico estn combinadas dejnodo que se pueden leer en el ADN cerca de 100.000 combinaciones, llamadas genes (cuyo conjunto constituye el genoma), cada uno de los cuales preside la produccin de una protema especfica, necesaria al organismo. Estos cien mil rasgos de ADN no agotan la entera hlice, sino ocupan cerca del 5-10% de ella. El restante 90% es aparentemente redundante y por el momento nada se puede decir sobre su papel exacto. El conocimiento de los genes, de sus funciones, de los defectos podr ser empleado en la terapia gnica y an antes en la diagnosis gentica, para identificar las probables patologas que pueden desarrollarse en un determinado sujeto. En los procesos naturales ei ADN se replica, se transcribe y se traduce. La ingeniera gentica est en grado de repetir en laboratorio estas operaciones. La replicacin tiene lugar con el concurso de la enzima elicasa, que ptovee el desarrollo de la hlice, y con la enzima ADN polimerasa que provee la copia de las secuencias del ADN. Entre el ADN contenido en el ncleo celular y las protenas que los genes producen est de por medio el fenmeno de la transcripcin y de la traduccin, que tiene lugar con la intermediacin de una enzima de transporte de as informaciones llamada ARN polimerasa, la cual se modela sobre ia hlice desarrollada para un rasgo, la replica y llcv^ luego su molcula al citoplasma, donde dar origen de modo veloz a la creacin de las protenas. La funcin de la ARN poHmerasa puede ser parangonada con la fimcin de un dis-quete que transporta informaciones entre dos computadotes no en red, con la diferencia que el material contenido en el disquete se conserva por bastante tiempo, mientras que la ARN polimerasa, por su inestabilidad, se destruye a medida que desarrolla su tarea de producir protenas. La necesidad del elemento intermedio depende del hecho de que entre el ncleo y el citoplasma de la clula no hay paso directo. La modificacin del ADN tiene lugar con enzimas particulares que desarrollan la funcin de tijeras y pegantes moleculares. Han sido identificadas alrededor de 400 enzi-

156

Captulo V: Ingeniera gentica

mas que tienen la capacidad de cortar el ADN en un punto particular de la hlice. Tcnicamente se llaman enzimas de restriccin, entre stas la EcoRi, que toma el nombre de la bacteria Escherichia coli, en la cual ha sido identificada. Entre los pegantes el .\DN ligasi permite unir molculas precedentemente cortadas y reunir tramos de ADN. Cuando se hace una operacin de corte de un tramo de ADN que contiene un gen o un grupo de genes, y se pega al genoma de una bacteria, se habla de clonacin: de tal manera, la rplica de la bacteria lleva consigo la multiplicacin del tramo de ADN pegado. Esta tcnica llamada del ADN recombinante permite producir y estudiar grupos de genes en la secuencia natural, pero tambin formar nuevas secuencias. Una aplicacin ya muy difundida es la produccin de protenas teraputicas como la insulina. Estas tcnicas provocaron notable aprensin a su aparicin, porque se temi que la insercin de genes humanos en bacterias podra haber difundido accidentalmente genes cancergenos o, despus de la fuga de uno de los organismos contaminar personas o alimentos. Estos temores fueron ahuyentados por la conferencia sobre el riesgo biolgico que tuvo lugar en Asilomar en 1975, la cual, sin embargo, produjo lneas gua para controlar el riesgo biolgico. Para completar la parte informativa debemos detenernos en los resultados que se obtienen insertando un gen en una clula que no lo posee. Las clulas complejas (eucariontes) son propiamente verdaderas fbricas de protenas, con horarios de trabajo y plazos bien precisos en cuanto concierne a las necesidades metablicas, y al proceso de crecimiento y de divisin de ia clula madre en dos clulas hijas. El ciclo vital de la clula dura alrededor de 16 horas y se concluye con la mitosis (desdoblamiento). La ingeniera gentica acta en el sentido opuesto; funde dos clulas en una para obtener hbridos, en los cuales resulta ms fcil estudiar el cromosoma, pero sobre todo para producir clulas con caractersticas particulares, en grado de agredir bacterias o virus responsables de graves enfermedades: estamos en los llamados anticuerpos monoclonales. Al lado de la fisin de las clulas, se practica la insercin de un gen (transfeccin) sano en el interior de las clulas enfermas para tratar de corregir un defecto, o la introduccin en clulas tumorales de genes capaces de desarrollar una protena txica que mate la clula husped. De aqu los estudios de terapia gentica. La transfeccin es operacin compleja porque el gen introducido en la clula husped va a unirse a su genoma, pero para funcionar, es decir, para ser convertido en ARN mensajero y luego producir su protena, debe ser bien insertado y ayudado por los elementos reguladores (los promotores: breve secuencia de bases que precede al gen; los enhancer, que aumentan la velocidad de

157

Introduccin a Ja Biotica

transcripcin) presentes en la naturaleza. En estas operaciones hoy son particularmente importantes los vectores de mARN derivados de los retrovirus, que tienen buena capacidad infectante y se integran fcilmente con el genoma del husped. Sobre este punto los estudios continan porque an no existe un mtodo satisfactorio para la insercin de los genes en las clulas donde se quieren colocar. En esta lnea se ubican los organismos transgnicos, que son aquellos cuyo patrimonio gentico ha sido modificado a partir ae las primeras clulas para tener las caractersticas queridas. Ha sido la tcnica de la microinyeccin de material gentico en el interior del ncleo de la clula, modificando de tal modo permanentemente su patrimonio gentico, la que ha permitido la produccin de animales transgnicos. Si la clula sobre la cual se interviene es un vulo o un espermatozoide, se tiene un animal diverso de sus padres. Tambin en este caso la tcnica tiene necesidad de grandes perfeccionamientos y el conocimiento de los procesos est lejos de ser completo. De la clonacin, tcnica famosa porque ha afectado intensamente la imaginacin colectiva, que pertenece tambin a la ingeniera gentica, hablamos en e captulo siguiente. Concluyamos estas sumarias informaciones cientficas con un prospecto de o que desarrolla en el campo gentico: a) Las intervenciones en el campo gentico pueden tener los siguientes fines: diagnsticos (actitudinales, prematrimoniales y preconcepcionales; estas investigad' nes se desarrollan sobre la persona adulta para identificar a los portadores de enfermed des genticas en relacin con la reproduccin, el trabajo, los seguros; prenatales^); teraputicos (genoterapia); productivos (de animales, de plantas, de protenas); alterativos (puede ser alterado el hombre, el animal, se pueden producir hbrida hombre-animal). a) Los niveles de las intervenciones genticas son tres: clulas somticas, clulas madi embriones precoces. b) Los procedimientos que se usan son: el ADN recombinante, la clonacin, la ftisic celular, el transpante de ADN.

Sobre este tema, vase el captulo sobre el aborto.

158

Captulo V: Ingeniera gentica

2. Reglamentacin jurdica de la ingeniera gentica

Desde 1975, es decir, desde la conferencia de Asilomar, se sinti la urgencia de una ^n. forma de reglamentacin de ios aspectos ms problemticos de las experimentacio-^ genticas y de las aplicaciones biotecnolgicas. Inmediatamente despus, en 1977, d Sational Institute of Health de los Estados Unidos public las Guidelines for Research hm^vingADN Molecules, que clasifica los experimentos, prohibe algunos y condiciona j2 financiacin a la observacin de las prescripciones que l establece. Nos limitamos a sealar algunos documentos producidos por el Comit Nacional la Biotica italiano y los emanados por los organismos de la comunidad europea, permiten una visin de conjunto del tema. El Comit Nacional para la Biotica italiano ha publicado los siguientes documen-xs importantes sobre la materia: Documento sobre la seguridad de las biotecnologas (28 e mayo de 1991), Terapia gnica {15 de febrero de 1991), Diagnosis prenatales (18 de IAQ de 1992), Relacin sobre lapatentabilidad de los organismos vivientes (19 de noviem-SK de 1993)^ Proyeto Genoma Humano (18 de marzo de 1994), La clonacin como pro-fiema biotico (21 de marzo de 1997), Orientaciones biomdicas para las pruebas genticas 19 de noviembre de 1999). El CNB se pronunci respecto al "Proyecto genoma humano", obra de colaboracin inrernacional para alcanzar el objetivo de mapear y secuenciar el ADN para un mejor conocimiento de los fenmenos vitales, para hacer conocer su alcance y dar una valoracin tica de l. En la premisa se afirma que el Proyecto genoma no implica problemticas cualitativamente nuevas, sino que vuelve a proponer, ampliados y concentrados, problemas tpicos de la investigacin cientfica y de las intervenciones aplicadas al entero campo de la genrica humana. Luego se resalta que, al lado de los beneficios en el plano de los conocimientos findamentales y de las posibilidades diagnsricas y teraputicas, existen considerables implicaciones de naturaleza antropolgica y social. El CNB recomienda que se ponga atencin a que los nuevos conocimientos no abran el camino a visiones exclusivamente biologsticas de la persona y a discriminaciones y a desigualdades justificadas sobre el plano de las diferencias genticas. En el mismo sentido se coloca el documento sobre las pruebas genticas. En cuanto concierne a las insrituciones europeas, parricularmente importante es la Recomendacin n. 934 (1982) de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. El documento reconoce el valor positivo de la ingeniera gentica en el campo industrial,

159

Introduccin a la Biotica

agrcola y mdico, pero al mismo tiempo pide que se reconozca solemnemente el derecho de la intangibilidad gentica de las personas individuales (art. 4). La licitud de las intervenciones teraputicas en materia gentica debe tener las condiciones pedidas para cualquiera otra intervencin teraputica (art. 4 y 7). Estos derechos estn fundamentados en los art. 2 y 3 de la Convencin Europea de los Derechos del hombre que afirman el derecho a la vida y a la integridad fsica de las personas. En el art. 3 se afirma el valor de la investigacin cientfica, pero al mismo tiempo la responsabilidad hacia a salud y la seguridad de la pohhn y deber de no contaminsT hJD]gicemente el amhieme humano. Un segundo documento de importancia es la resolucin del Parlamento europeo del 16 de marzo de 1989: Resolucin sobre los problemas ticos y jurdicos de la manipulacin gentica (doc. A2/327/88). Ms recientemente el Parlamento intervino con una Resolucin sobre la clonacin, del 12 de marzo de 1997 (doc. B4-209/97), para prohibir esta prctica sobre el hombre. La convencin sobre la biotica (Convencin sobre los derechos del hombre y la bio-medicina, del 19 de noviembre de 1996) trata tambin de a ingeniera gentica y del genoma humano. A este documento han sido unidos dos protocolos: en el primero se prohibe la clonacin humana, en el segundo se proporcionan indicaciones sobre la diagnosis y la exploracin gentica efectuada por motivos de salud. La emanacin de estos documentos responde a una lgica de responsabilidad poltica, pero tambin a una necesidad de proteccin advertida con urgencia con relacin a una ciencia cada vez ms impenetrable y autnoma que, vinculndose a las dinmicas econmicas a escala mundial, puede condicionar fuertemente la vida de todos (y tambin la democracia). Pero la tarea reguladora del derecho est obstaculizada por la variedad de los planteamientos legislativos, por las diversas visiones de la vida, comprendidas las religiosas, en resumen, por el pluralismo tico, aparentemente insuperable, de nuestras sociedades. En estas condiciones, el derecho se transforma internamente y no puede sino producir normas derivadas de la fusin entre varias opciones. Parece definitivamente desaparecida la funcin reguladora del derecho capaz de trascender las opciones individuales que se haba concretado en la declaracin universal de los derechos del hombre. Tambin esta obra de civilizacin hoy parece perder consistencia y los reclamos que se hacen son ms que todo histricos. Sin ernbargo, obrar culturalmente para que se encuentre una mejor correspondencia entre tica y derecho es tarea irrenunciable.

160

Captulo V: Ingeniera genrica

3. Principios ticos de referencia

Las cuestiones ticas suscitadas por la ingeniera genrica y embrional son mltiples y de varios gneros. La ms importante es la que concierne a la naturaleza del hombre, con motivo de las posibilidades alterativas propias de la ingeniera gentica. Adase a esto la necesidad de experimentar sobre el hombre en el estado naciente, actividad sta que demanda la produccin o de todos modos la utilizacin de embriones obtenidos medante fecundacin in vitro. Tampoco las fnahdades diagnstica y teraputica estn desprovistas de aspectos ticamente problemticos. Pero las problemticas de la ingeniera gentica concernen tambin a los riesgos que ella puede hacer correr, las intervenciones sobre el ambiente, los desequilibrios entre pases que tienen y pases que no tienen el acceso a las biotecnologas y, finalmente, la cuestin del poder efectivo de control y de direccin en estas investigaciones. Las teoras tico normativas que guan el anlisis son a deontolgica (el juicio moral prescinde de la consideracin de las consecuencias de la accin) y la teleogica (el juicio moral tiene en cuenta las consecuencias de la accin). Presentamos primero los principios ticos que deben guiar la ingeniera gentica, para examinar luego algunos casos particulares.

a) Diferencia ontolgica y axiolgica entre el hombre y los otros seres vivientes La valoracin tica de la ingeniera gentica no puede prescindir del hecho de que, al lado de las intervenciones de carcter teraputico, existen otras finalidades que suscitan particular aprensin: la posibilidad de construir hbridos hombre-animal, la predeterminacin de caracteres particulares en nuevos seres humanos a travs de la intervencin sobre su genoma. Estas intervenciones no teraputicas se hacen posibles por el desarrollo prctico de la gentica, pero sobre todo por el envilecimiento axiolgico y metafsico del hombre, por el cual ya no se ve la diferencia entre el hombre y los otros organismos biolgicos (animales y vegetales) y, por lo tanto, no se ve ninguna razn para abstenerse de la manipulacin del hombre. En relacin con la ingeniera gentica, se presenta la cuestin, precedentemente tratada en la parte general, de la transformacin (no declarada) de a ciencia en una filosofa de la naturaleza, que decide considerar al ser humano como un objeto para ya no tener lmites a su ejercicio. El ejemplo del debate sobre los conceptos de "embrin" y de "pre-

161

Introduccin a la Bioca

embrin" aclara la cuestin: si la antropologa reconoce que el embrin es un "ser humano" sobre el cual no se puede experimentar, se hace necesario declarar al embrin "ser no humano" a travs de la invencin del concepto de pre-embrin; de esa manera se quitan los lmites ticos a su manipulabilidad. La ciencia invade hasta este punto el campo de la ontologa y de la antropologa, porque le ha sido concedida, sin sentido crtico, una autoridad, que ahora ella usa para evitar e dilogo con las otras disciphnas del saber, encerrndose en una autorreferencialidad inaceptable. Hace falta recalcar que para poder abordar la realidad del hombre no podemos permanecer en los lmites de la gentica. El enfoque prevaleciente de las ciencias biolgicas est ya caracterizado por el reduccionismo biolgico, para el cual si, en hiptesis, el hombre tuviese el mismo genoma que cualquier animal, se declarara la ausencia de diversidad entre estos y el hombre, en lugar de limitarse a constatar la igualdad biolgica. Es evidente que la conclusin es equivocada, porque el hombre tiene una originalidad propia respecto a cualquier animal: la igualdad biolgica no es igualdad tou court. La posibilidad de realizar hbridos hombre-animal permite proflindizar la cuestin del valor de la naturaleza del hombre segn la ingeniera gentica. Es bastante breve el paso que lleva de las finalidades teraputicas a las creativas. Con las biotecnoogias modernas se pueden violar ios limites entre especie y especie y crear hbridos, que violan la natutaleza biolgica del hombre. Dado que, por fortuna, el concepto biolgico de naturaleza es claro, la fusin de material gentico humano con material gentico de animales es una aberracin, no slo como resultado eventual, sino an antes como proyecto inclinado a violar la imagen misma del hombre. Si nos colocamos en el plano filosfico, y consideramos que en l e concepto onlo-lgico de naturaleza humana est sujeto a muchas discusiones, podemos observar que la incerridumbre filosfica sobre la naturaleza humana no autoriza los actos de su transformacin. En segundo lugar, se manifiesta la antinomia del r^voyecto de salud, que pretende "mejorar" al hombre (en nombre de ideales que, coherentemente aplicados, impediran toda manipulacin sobre el hombre) y, al mismo tiempo, reduce la naturaleza humana a puro dato de hecho, sin valor ontolgico y normativo, de tal modo que legitima cualquier intervencin manipuladora^

Cf, PESSINA, A. Op. cit., p. 11.

162

Captulo V: Ingeniera gentica

A la luz de estas consideraciones (pero tambin del principio teraputico) el fin alterativo de la especie humana resulta siempre moralmente ilcito^ Es siempre ilcito intervenir (sea aumentando, sea disminuyendo) sobre el patrimonio gentico de otro hombre, en cuanto que es indebida interferencia sobre la persona humana.

b) Principio terapurico El aspecto ms estimulante de la ingeniera gentica es la posibilidad de curar muchas enfermedades a travs de la terapia gnica. El proyecto genoma est ampliando el campo de la diagnosis y afina las capacidades predicrivas de la medicina. Pronto se consdtuirn bancos de datos sobre los cambios de los genes y se conocern progresivamente la gran mayora de las enfermedades hereditarias. El principio terapurico implica que se considere lcito tambin el fin diagnstico que ende a la confirmacin de una eventual enfermedad, tata hereditaria, etc. La diagnosis gentica, realizada desde fuera y prescindiendo de la fecundacin in vitro, es no slo lcita, sino tambin moralmente obligatoria. Con base en el principio terapurico es lcito llevar a cabo una intervencin incluso invasiva a beneficio del sujeto viviente para corregir un defecto o eliminar una enfermedad no curable de otra manera'. Bajo esta luz la ingeniera gentica que riende a prevenir y a curar ciertas enfermedades como la diabetes no podr, en cuanto ingeniera gentica, ser valorada negativamente. La valoracin se refiere, sin embargo, a la ingeniera genrica en cuanto tal. Se debe luego considerar el modo de realizacin de la sustitucin del gen: si la sustitucin de un gen se pudiese hacer con la produccin en laboratorio de genes arrificiales, tendramos el mismo caso de los animales y de las plantas, pero si ella comportase necesariamente la fecundacin in vitro y el sacrificio de los embriones de los cuales se saca el gen sano, tendramos una valoracin tica negativa. La capacidad diagnstica de la gentica suscita tambin una serie no secundaria de problemas: si, por medio del anlisis gentico, cada uno de nosotros podr conocer su desuno gentico, ser tambin posible intervenir terapuricamente pata obviar las enfer^ Cf. Raccomandazione 934/1982-, CUYAS, M. "Problemtica etica deUa manipotazione gentica". En: Rasegna di Teloga, 5, 1985, pp- 47-497. ' Concretamente se introduce un gen particuar en una categora de clulas, por ejemplo, los linfocitos, la mdula sea, con el efecto esperado de restituir a la normalidad clulas defectuosas.

163

Introduccin a la Biotica

medades previstas? Es conocido que esta capacidad est reducida respecto a la capacidad de diagnosis: existe una tijera inellminabie. Cmo se vivir sabiendo que se debe desarrollar (con mucha probabilidad, pero no ciertamente) tal o cual enfermedad, quizs mortal, dentro de un cierto tiempo? Se deber invocar el derecho a la ignorancia? Ser posible realizar tal derecho?^ Otro aspecto problemtico debe ser sealado en e) mbito de la discusin del principio teraputico. El hecho de que las investigaciones estn orientadas hacia objetivos teraputicos, autoriza por ejemplo la experimentacin sobre embriones, producidos con tal fm? Se puede avalar la investigacin destructiva sobre los embriones en nombre de la dignidad de la vida humana por salvar? "Si sta fuese la nica va posible, sera moral-mente inaceptable, porque establecera arbitrariamente una jerarqua discriminante emre los seres humanos, en el mismo estadio de desarrollo"^ En este caso, los embriones constituiran conejillos de Indias de laboratorio. Finalmente, existe un perfil eugensico de la ingeniera gentica. En efecto, no se puede esconder que uno de los resultados de las diagnosis prenatales es la solicitud del aborto. Esto sucede cuando ia terapia para la probable malformacin registrada no existe o no garantiza buenas probabilidades de xito. La valoracin tica del aborto est estrictamente ligada al reconocimiento de la calidad humana del embrin. Pero lo que merece atencin en esta prctica es la puesta en obra de la idea de que son las buenas condiciones de salud las que confieren valor al ser humano. Por ello merecen vivir slo las personas sanas, mientras que es mejor no hacer nacer aquellas que tienen defectos genticos. Tenemos aqu la expresin clara de la falacia del determinismo gentico que consiste en suponer que los genes hacen a la persona y si algunos no son perfectos, la persona pierde su sentido"*. Se trata claramente de una visin reductora de la persona humana, expresin de una lgica utilitarista y evolucionista, preocupada slo de reducir los costos sociales y de la pureza gentica de la poblacin. En coherencia con esta visin reductora, los padres de un beb por nacer con riesgo gentico con frecuencia son aconsejados que aborten, sin tener en cuenta el valor de la vida del feto o el hecho de que "ellos -vctimas tambin del sufrimiento en cuestin- pueden juzgar mejor que cualquier otro si una vida semejan* ^ Cf. RoDOT, S. Tecnologie e diritti. 11 Mutino, Bolonia, 1995. PESSINA, A. Op. cit., p. 109- Vase tambin: LOMBARDI VVLLAURI, L. "Mampola2loni genetiche e diritto". En: Rivista di Diritto CiviU, enero - febrero de 1985, pp. 1-23. '" Cf. LEWONTIN, R. C. "Clonazione e

confisione". En: La Rivista dei Libri, febrero de 1998, pp. 2427.

164

Captulo V: Ingeniera gentica

te sea digna de ser vivida, y por lo tanto, pueden estar dispuestos a correr el riesgo de la transmisin para el descendiente (usualmente no es ms que un riesgo)"".

c) Saivaguardia d ecosistema j ambiente La defensa del ambiente es necesaria tanto porque l es el mbito de la vida del hombre como porque l es un bien en s'^. Aqu se plantea el tema de la conservacin de las especies en va de extincin y de la salvaguardia de la biodiversidad a travs de la preparacin de bancos de semen y el mejoramiento de las tcnicas reproductivas artificiales.

d) Competencia de la comunidad Las biotecnologas suscitan tambin un problema poltico de gran relieve. Se trata de decidir si y en qu medida intervenir sobre el patrimonio gentico del hombre y de otros seres vivientes; es una cuestin que concierne a toda la humanidad y no slo a los expertos, sean ellos cientficos o polticos. El principio de la libertad de la ciencia debe conci-liarse con las exigencias de informacin correcta de la poblacin y con el derecho de los ciudadanos a ser corresponsables. Se suscita tambin para las biotecnologas un problema de justicia y de acceso por parte de los pases pobres. La parentabilidad o no de los productos biotecnolgicos tiene tambin implicaciones de libertad frente a la necesidad alimenticia de masas enormes de poblaciones pobres. Es ticamente necesario compartir las biorecnologas con los pases en va de desarrollo, por as repercusiones en el campo agrcola, zootcnico y de la industria alimenticia. Adems de las asociaciones de investigadores que desempean una funcin de control y de autorreglamenracin, y de los comits ticos que discuten y orientan los objetivos de las investigaciones, se plantea un serio compromiso con la formacin del ciudadano comn, que riene el derecho-deber de hacerse una opinin sobre esta materia, como la elabora en materia econmica, escolstica, cultural, etc. El debate pblico demanda condi-

" JOAS, H. Tcnica... Op. cit., p. 131. '^ Vase el captulo sobre el ambiente.

165

Incroduccin a la Biotica

clones de transparencia y pubhcidad de la investigacin y debe ocuparse de la valoracin, por lo menos en lnea general, de las finalidades y modalidades de la investigacin.

4. Normas ticas para casos especficos

Nos ocupamos en este pargrafo de las condiciones de seguiidad que deben ser garantizadas en el campo de las biotecnologas, de las pruebas genticas, del proyecto genoma y de la patentabilidad de las biotecnologas. De la terapia gnica se ha hablado en las lneas ticas fundamentales, mientras que remitimos a los captulos sucesivos para los temas de la clonacin y de las diagnosis prenatales. a) Seguridad de la actividad de investigacin biotecnolgica. Se trata de una de las prime ras preocupaciones manifestadas en torno a la ingeniera gentica y muchos documentos han afrontado la cuestin. En los laboratorios se desarrollan actividades de modifica cin gentica de microorganismos, que pueden ocasionar dao tanto a los investigadores como al ambiente, en caso de un fracaso accidental o deliberado. El problema es de amplio alcance en cuanto ya son miles en todo el mundo las industrias que usan las tcnicas de ingeniera gentica, los cultivos in vitro, la produccin de anticuerpos monoclonales para las aplicaciones farmacuticas y agroalimentarias. Los principios ticos son los de la defensa de la vida humana y la defensa del ambiente. Para las actividades internas en laboratorios hace falta valorar la eventual patogenici-dad del microorganismo que se estudia y se modifica y las caractersticas del ADN recom-binante con el cual ha sido transformado. Por cuanto concierne a la liberacin en el ambiente de bacterias y virus, de plantas y animales, la primera condicin de eticidad es la valoracin del riesgo, en trminos de efectos negativos sobre el ambiente y sobre el hombre. Se valoran con este fin la capacidad de supervivencia del organismo modificado, su capacidad de reproduccin, de formar una poblacin, de transmitir a otros organismos los rasgos conferidos artificialmente'^ b) Las pruebas genticas. Son exmenes que se difunden cada di'a ms en el mbito del trabajo, de la actividad judicial y de los seguros. Se habla de pruebas genticas cuando se examinan individuos o grupos familiares en riesgo, mientias que se usa la palabra screeningczno grupos de poblacin se someten a exmenes genticos. Las pruebas genticas

Cf. CNB. Documento della sicurezza. Op. cit., p. 10.

166

Capitulo V: Ingeniera gentica

pueden predecir los riesgos de futuras patologas, pero muy rara vez tales riesgos consti-nr^en certeza. Para el campo del trabajo se usan screening genticos con diversas finalidades: identificar la predisposicin gentica que determina la hipersensibilidad a parriculares sustancias presenres en el ambienre de trabajo; verificar la predisposicin gentica a una enfermedad independiente del trabajo que podra surgir en el futuro; identificar una parologa gentica independiente del trabajo que se har manifiesta en el futuro (por ejemplo, la corea de Huntington). Las empresas pueden pedir los exmenes genticos para prevenir gastos mayores por e! resarcimiento de eventuales daos en el trabajador. Esta motivacin separada de la preocupacin por la salud deJ trabajador es ticamenre inaceptable. lx}s ocumtntos internacionales prevn que se evite toda discriminacin en las aceptaciones y, si las pruebas son pedidas por la salvaguardia de la salud del trabajador, que se haga con el consentimiento informado del trabajador'". La Recomendacin N R (92) 3 c\ Consejo de Europa afirma que las pruebas no pueden hacerse obligatorias y que la aceptacin y la posibilidad de continuar el trabajo no deben estar subordinadas a la ejecucin de una prueba o de un screening gentico. El derecho de la empresa a saber est limitado a las informaciones esenciales. La exclusin del trabajador del trabajo incompatible est subordinada a un traslado que mejore sus condiciones de trabajo y no constituye alternativa al saneamiento de ios ambientes de trabajo. Para las patologas independientes del trabajo no se han de proponer screening o pruebas genticas por parte de las empresas (a no ser que existan riesgos de vida para terceras personas, como en el caso del controlador de vuelo que desarrollase la corea de Huntington, que se manifiesta con confusin mental y prdida de la memoria). Un aspecto importante de las pruebas genticas es el llamado derecho a no saber. La prescripcin de una prueba gentica en una fase presintomtica resultara correcta en presencia de una adecuada terapia o en caso de que fuese pot lo menos posible modificar la evolucin de la enfermedad, reduciendo sus posibles complicaciones mediante un tratamiento mdico precoz; parece en cambio por lo menos discutible para todas aquellas condiciones para las cuales no est disponible ningn remedio teraputico. "El nacimiento de una moderna 'medicina molecular' de tipo predictivo impone, por lo tanto, una reconsideracin conjunta de los beneficios y de los daos aportados por la
''' PARLAMENTO EUROPEO. Risoluzione h2-527lZZ.

167

Introduccin 3. Ja Biotica

ciencia mdica. Es Indiscutible que todo individuo tiene el dere-bo de conocer el propio genotipo; pero al lado del dereciio a saber se debera reconocer' el derecho a no saber, sobre todo en aquellos casos en los cuales un conocimiento preventivo de la enfermedad slo llevara a una anticipacin de los sufrimientos, sin ventajas concretas en trminos teraputicos'''^ 'En concreto, es necesario reconocer que no ser fcil dar ejecucin a este derecho a no saber, sobre todo si se caminase en la direccin de instituir una carta de identidad gentica. c) El proyecto genoma. La finalizacin de la bsqueda de rodos los ^tnes del genoma humano suscita problemas ticos. En primer lugar est la nocin misma de responsabilidad individual, que puede ver desplaiados sus propios lmites: el rpido 3i\imenxo de conocimientos relativos a la determinacin gentica del carcter individual y de los relativos comportamientos abre un abanico ms amplio de matices intermedios entre imputabilidad y no imputabilidad, y hace inciertas las tradicionales evasiones. El problema central de un conocimiento cada vez ms extendido de nuestros genes ser, sin embargo, el de la distribucin gentica. Una de las fuentes de este peligro est dada por el intervalo de tiempo seguramente largo entre la previsin o la diagnosis de una patologa gentica (o de todos modos asociada a genes), y ei momento en el cual es posible poner en acto una terapia eficaz. La especificidad de una enfermedad causada o prevista por nuestro orden gentico, pero no curable, puede ser ocasin de iscminadn en relacin; con el individuo sano al cual sea hecha la prognosis de la enfermedad, en el caso en el cual tal informacin sea accesible a terceros, por ejemplo al empleador o a la compaa aseguradora; con el individuo afectado por la enfermedad, en el caso en el cual el acceso a los servicios de salud y sociales sea diferenciado segn las posibilidades teraputicas, tanto para quien est en riesgo como para quien est afectado por la enfermedad, a causa de la escasa disponibilidad de consulta gentica en el mbito de los servicios nacionales de salud, dado el alto costo que tiene la formacin del personal calificado. El proyecto genoma ha suscitado tambin otras preocupaciones: el temor de que sus resultados puedan conducir no slo a la discriminacin de grupos de individuos, sino tambin a su estigmatizacin. La eventualidad de que, por motivos comerciales o peticiones de patentes, no se pueda acceder hbremente a informaciones resultantes de nuevos descubrimientos realizados por la comunidad cientfica. La reduccin del ser humano a sus secuencias de ADN, con atribucin de problemas soaies j de oxios problemas
CNB. Orientamenti eticiper i testgenetici. 19 de noviembre de 1999, p. 5.

168

Captulo V: Ingeniera gentica

especficos del hombre a causas genricas. La anulacin del respeto por los valores, las tradiciones y la integridad de las poblaciones, de las familias y de ios individuos. Un compromiso de la comunidad cientfica inadecuado para planificar y para conducir la investigacin gentica segn protocolos y estrategias abiertas al pblico. Frente a esta serie de preocupaciones, la Organizacin del Genoma Humano (HUGO), una comunidad internacional sin fines de lucro a la cual pertenecen cientficos que desarrollan estas investigaciones, ha proporcionado algunos criterios gua y procedimientos para asegurar algunos estndares ticos esenciales. Se trata de los siguientes cuatro principios: el reconocimiento de que el genoma humano es parte de un "patrimonio" comn a la humanidad entera. La adhesin a las normas internacionales sobre los derechos del hombre. El respeto por los valores, las tradiciones, la culrura y la integridad de quien es sujeto de investigaciones genticas. La aceptacin y la reivindicacin de los principios de la dignidad humana y de la libertad. Tales principios estn presentes y son desarrollados en el documento del CNB sobre el genoma humano (1994) citado ames, pero sobre todo se han convertido en parte integrante de la Declaracin universal sobre el genoma humano y sobre los derechos del hombre adoptada por la UNESCO en noviembre de 1997. Se trata de una garanta inicial, pero insuficiente, a causa de las observaciones desarrolladas arriba sobre la capacidad del derecho internacional de orientar la investigacin en la direccin de un real respero de los valores fundamentales del hombre. d) 'Lz patentizacin de los resultados de las biotecnologas^''. Hasra la dcada de 1980 la patente se poda obtener slo sobre la materia no viviente. La convencin de Monaco del 1 de junio de 1978 no excluye de la patentablidad los productos obtenidos con procedi-mienros microbiolgicos. Desde aquel momento se han multiplicado las presiones para patentar las invenciones realizadas sobre los seres vivientes. En esta materia se registran las dos orientaciones norteamericana y europea. En los Estados Unidos, a partir de la semencia de la Corte Suprema del 16 de junio de 1980, se parentan no slo las tcnicas, sino tambin los microorganismos genticamente modificados, en virtud de una nueva distincin existente o no existente en la naturaleza, que ha tomado el puesto de la distincin viviente no viviente. En Europa, se percibe fiertemente la presin y la concurrencia de la industria bio-tecnolgica estadunidense y, despus de un contrastado debate, ha sido aprobada en esta
'^ Cf. BROVEDANI, E. "II brevetto di organismi viventi ottenuti con I'ingegneria gentica. Aspetti scienti-fici, giuridici ed etici". 'En: Aggiomamenti Sociali, A, I98S, pp. 245-259.

169

Introduccin a !a Biotica

materia la Norma del 12 de mayo de 1998 (98/44/CE). En ella se afirma que la eventual patente debe referirse a la tcnica en cuanto tal y no al objeto. Para el hombre no pueden ser patentadas ni siquiera las tcnicas que suponen la investigacin sobre el embrin o sobre la lnea de las clulas madre. Pero el resto de la Norma deja espacio a muchas ambigedades sobre la posibilidad o no de patentar los descubrimientos en el campo gentico y en particular los genes mismos''. Para los otros organismos vivientes (microorganismos, plantas y animales multicelulares) se debe proceder de modo diferenciado: a) para los microorganismos, se debe definir la nocin jurdica de microorganismo, estudiar la patentabilidad caso por caso, constituir bancos genticos para preservar la riqueza gentica; b) para los vegetales: se debe evitar el empobrecimiento de las variedades cultivadas, a travs de la adhesin a la Convencin de Ro de Janeiro sobre la biodiversidad, y formular derechos de explotacin de la patente menos rgidos que en el caso de las patentes comunes; c) para los animales: se deben excluir de la patentizacin los procedimientos de modificacin del patrimonio gentico que infligen a los animales sufrimientos y menoscabos intiles, debe tratarse de patentar un resultado relativo a una investigacin socialmente til (acertada), la patente debe proteger al mximo la segunda generacin de animales transgnicos, la proteccin puede estar referida slo a los animales en los cuales a modificacin es explcita y no slo insertada, se debe prever el derecho a a adquisicin de los derechos sobre el animal por parte de terceros'^ Por consiguiente, se debe considerar excluida la patentizacin del ser humano en cuanto tal, mientras que puede considerarse lcita la patentizacin de los otros organismos vivientes con la condicin de que sean puestas en acto medidas jurdico legislativas idneas para garantizar un elevado nivel de la libertad de investigacin cientfica, la cooperacin econmica a nivel internacional con particular atencin a los pases en va de desarrollo, y el equilibrio ecolgico.

Es muy reciente la intervencin de! presidente francs J. Chirac que, sobre la gua del parecer expresado por el Comit consultivo nacional de tica, ha pedido a la Comisin Europea esforzarse para que sean reafirmados claramente los tres principios base de la posicin europea: a no comercializacin del cuerpo humano, el libre acceso al conocimiento del gen y la puesta a disposicin de este conocimiento. Cf "II sol 24 ore", 1 de julio, 2000, p. 2. '* C CNB. Rapporto sulla brevettahilita degli organismi viventi, 19 de noviembre de 1993.

170

CAPTULO VI

CLONACIN

Este tema merece un tratamiento detallado por la objetiva importancia que tiene y por ias intensas discusiones ticas que ha suscitado. A propsito de clonacin e investigacin sobre los embriones, con frecuencia se ha hablado de delirio de omnipotencia por parte de los investigadores empeados en las tcnicas de reptoduccin artificiis En las discusiones sobre la clonacin no poda no suscitarse el problema de las relaciones entre ciencia y tica. Tal problema es planteado, por lo menos por parte de algunos investigadores, con la pregunta: "Por qu no hacer aquello que es tcnicamente posible?". La pregunta suena un poco como un desafo y pide no poner lmites injustificados 2 la investigacin cientfica y al uso de las aplicaciones tecnolgicas que derivan de ella. Por otra parte, se elevan voces de signo opuesto que invocan una cierta forma de limitacin al proceder de la ciencia, sobre todo cuando sta se adelanta en sectores en los cuales est en juego la naturaleza misma del hombre. En este captulo, despus de la descripcin de los aspectos cientficos de la clonacin y de la investigacin sobre los embriones, presentaremos los elementos esenciales de la relacin entre ciencia y tica.

A propsito del papel que asumen los investigadores, se habla de playing God (hacer la parte de Dios) en muchas contribuciones del rea anglosajona, pero ya en una lejana intervencin Jean Rostand haba previsto que "el bilogo terminar por fabricar la vida, por recrear la estructura gentica y, autor de una nueva naturaleza, se colocar entre los dioses", vase ROSTAND, ]. "Peut-on modier l'homme?". En: Les Essais LKXXI. GaJlimard. Pars, 1956, p. 29.

Introduccin a la Biotica

/, Aspectos cientficos
La revolucin que las tcnicas de fecundacin artificial, en particular la FIV, han introducido en el proceso de la reproduccin humana, an no ha terminado de producir efectos sorprendentes. La capacidad de intervenir en el proceso de fecundacin unida a un mejor conocimiento de la vida y de los mecanismos celulares ha permitido desarrollar una nueva tcnica de reproduccin que no demanda la unin, hasta ahora esencial, de los gametos masculinos y femeninos. Se trata de la clonacin, que se coloca en la clase de las tcnicas de reproduccin asexual. En esta clase se coloca tambin la fisin gemelar o geminacin inducida {embryo-splitting), que reproduce artificialmente la que sucede en la naturaleza en la gemelaridad monovular. Dado que las clulas del embrin hasta el da 14 son totipotentes, es decir, en grado de dar origen a un embrin completo, si se divide una clula embrionaria se obtiene un embrin gemelo del embrin del cual ha sido sacada la clula. Hemos visto que se estudian otras tcnicas de reproduccin asexual, como la hibridacin, pero es cierto que en este momento la que ha llamado la mayor atencin es la clonacin. Desde el punto de vista cientfico, la clonacin es la operacin que conduce a la reproduccin de: a) fragmentos de ADN y lneas celulares. Esta tcnica es usada para la produccin de insulina humana, vacuna antiheptica B, globulina, calcionina, somatos-ratina, interfern, etc.; b) organismos pluricelulares genticamente idnticos. Este es el caso que ha suscitado mayor clamor y preocupacin en la opinin pbhca y ha hecho invocar medidas legislativas con el fin de impedir la aplicacin al hombre de la clonacin. En 1997 algunos investigadores ingleses lograron producir la oveja Dolly, con la clonacin del patrimonio gentico de una. oveja adulta. E! anuncio de la clonacin de animales superiores ha hecho considerar realizable a corto plazo la clonacin del hombre. No se sabe si esta perspectiva es realista, pero es cierto que se ha abierto un gran debate y se ha planteado una serie de interrogantes relacionados con la finalidad de estos procedimientos, las repercusiones sobre el ecosistema, los eventuales daos indirectos y a largo plazo y, finalmente, la licitud moral de la clonacin.

172

Captulo VI: Clonacin

Qu es la clonacin? El procedimiento puesto a punto por I. Wilmut y ^^^ colaboradores^ en el Instituto Roslin de Edimburgo prev los siguientes pasos; extraccin del ncleo de una clula huevo no fecundada (enucleacin); sucesiva fusin de una clula madre del individuo que se quiere clonar con la clula huevo enucleada. La fusin entre el ncleo de la clula del adulto que se quiere replicar con el vulo enucleado tiene lugar mediante choque elctrico. El choque elctrico desempea tambin la funcin de activador del proceso de desarrollo del embrin artificial. El tercer momento, como en la fecundacin in vtro, prev el traslado del embrin, tan pronto como ste ha alcanzado un grado de desarrollo ptimo, al tero. La simple descripcin del procedimiento no permite darse cuenta de la gran barrera que cay con el uso de la nueva tcnica. Hasta el xito del experimento de Wilraut (que tuvo lugar despus de 277 intentos de traslado de ncleo y de 29 embriones trasladados a tero), se pensaba poder sustituir el ncleo de una clula con el ncleo de una clula embrionaria, es decir, con la clula de un individuo an no maduro, del cual no se conocan las caractersticas. En efeao, la calidad de la totipotencia es propia de las clulas embrionarias y slo sCAS, pueden originar un organismo nuevo^ mientras que las clulas adultas ya estn especializadas segn el programa contenido en el genoma. La novedad introducida consiste en el uso del ncleo de una clula normal y no embrionaria. En este caso, el problema por resolver es hacer tornar una clula adulta, que est especializada, al estado de no especializacin, que es propio de las clulas embrionarias. El problema estaba muy presente desde haca varios aos, y haba sido descrito por Testart del siguiente modo: "Esta dificultad se podra superar si se supiese reprogra-mar algunos ncleos y ensearles nuevamente a usar el conjunto de informaciones que contienen"^ El experimento de W/lmut no pretende haber resuelto de manera definitiva el problema planteado por Testart. En efecto, en su comunicacin se precisa que diversos factores pueden haber influido sobre la clonacin que ha llevado al nacimiento de Dolly. Parece, entre otras cosas, que fie posible una cierta "contaminacin" de las clulas usadas para donar el ncleo. Algunas de estas clulas fueron sacadas de la glndula mamaria de una oveja de seis aos que haba llegado al ltimo trimestre de embarazo. Esto hace
^ WILMUT, I. y otros. "Viable o^spring derived from fetal and adult mammalan cells". En: Naturr, 385, 1997, pp. 810-813. ' TESTART, ]. L'itovo trasparente. Bompiani, Miln, 1988, p- 106.

173

Introduccin a k Biotica

probable el caso de que la glndula mamaria haya sido contaminada por algunas clulas madre, relativamente indiferencadas. En esta eventualidad no se tratara de reconduccin a h totipotencia de una clula especializada, sino de haber usado una clula an capaz de totipotencia. Ulteriores estudios dirn una palabra ms clara a este propsito, pero ms all del preciso conocimiento de los mecanismos activados, la clonacin se ha convertido en una posibilidad real. La condicin biolgica del individuo clonado depende de su gnesis: l tiene el ncleo proveniente de la clula donante, circundado por el material mitocondrial de la clula receptora. Tambin las mitocondrias u orgnulos intracelulares contribuyen al desarrollo del organismo futuro, ayudado por la reprogramacin del ncleo introducido. La clonacin de Dolly fue realizada despus de un alto nmero de intentos; por consiguiente, fue una operacin de difcil realizacin. An no es claro si y cundo podr convertirse en una operacin de rutina. Pero la discusin cientfica y tica se ha encendido. Antes de afrontar el relieve tico de la clonacin es necesario precisar cules son los fines que se nos prometen del uso de esta tcnica. Separemos las finalidades de la clonacin de los animales de la del hombre. Para los animales los objetivos son los siguientes: a) criar de modo rpido los mejores animales; con la clonacin ya no se deber esperar para que las cualidades seleccionadas pasen de generacin en generacin; se trata de la replicacin de la excelencia''; b) salvar las especies de animales que estn en peligro de extincin; c) producir clones de animales transgnicos, aquellos animales en los cuales se han insertado genes de la misma especie o del hombre, con el fin de estudiar particulares patologas y de utilizarlos para la recoleccin de rganos para transplantar en el hombre, sin el fenmeno del rechazo. En cuanto concierne al hombre, los fines previsibles actualmente son la reduccin del nmero de oocitos que hay que sacar de las mujeres que recurren a la FIV y la posibilidad de realizar la diagnosis preimplantatoria sobre un embrin del cual se tiene la copia. El primer objetivo se obtiene duplicando los embriones obtenidos, mientras que el segundo caso se configura como fin eugensico, en cuanto que la copia sera transferida al tero slo en el caso de ausencia de anomalas. Otros objetivos podran ser la reproduccin de embriones no afectados por patologas mitocondriales o hereditarias y la FIV en los casos de ausencia total de espermatozoides, en los cuales se quiere conservar el patrimonio gentico del compaero macho de
* JOAS, H. Tcnica, medicina ed etica. Prassi del principio di respomabilitk Einaudi, Turn, pp. 139-140.

174

Captulo V!: Clonacin

b pareja. Al lado de estos motivos cientficos, se pueden plantear hiptesis de otros que tienen un carcter fantstico-apocalptico, pero que son los que ms afectan la imaginacin de la gente. Tales objetivos han sido enumerados por L. Kass en un artculo que preceda p'" mucho la efectiva realizacin de la clonacin. Recordemos slo algunas de esas motivaciones: a) replicar individuos humanos de gran valor y belleza; b) replicar individuos sanos, para evitar el riesgo de enfermedades hereditarias; c) proporcionar un hijo de un determinado sexo, dado que el clon toma el sexo de la persona de la cual es tomado el ncleo; d) producir sujetos idnticos, para fines experimentales o para tareas especiales, entre las cuiles la posibilidad de servir de reserva de rganos o clulas, dejando el "doble" como reserva congelada en el estado de embrin^

2. Valoracin moral de la clonacin

Al hablar de clonacin se ha abierto en todo el mundo una discusin candente sobre la tica del uso de esta tcnica. La prensa ha propuesto el argumento en trminos que oscilan entre lo fantasioso y lo apocalptico, agitando tambin el espectro de muchos pequeos Hitler en marcha con paso de ganso. Otros, ms positivamente, han planteado la hiptesis de la replicacin de genios de la humanidad como Mozart, Einstein, etc. En realidad, con esta tcnica aplicada al hombre, no ser posible tener personas iguales, porque de igual tendr slo el patrimonio gentico. El ser humano nacido de la produccin de un clon estar desprovisto de la singularidad biolgica, pero eso no impedir que tenga singularidad ontolgica y psicolgica, como sucede en el caso de los gemelos monocigrieos, los cuales, a pesar de tener el mismo patrimonio biolgico, tienen personalidades absolutamente originales. Ms all de las preocupaciones o de las ex^tzonts extemporneas aparecidas en los medios masivos, la clonacin ha registrado una oposicin generalizada. En todo el mundo se han levantado innumerables voces para pedir el alejamiento de la posibilidad de clonar al hombre. En esta direccin numerosos gobiernos y parlamentos^ han tomado

KASS, L. "New beginning in Ufe". En; HAMILTON, M, P. The new genetic and the future ofthe man. Grand Rapids, 1972, pp. 14-63. '' PARLAMENTO EUROPEO. Risolnzione sulla clonazione. Estrasburgo 12 de mayo de 1997-

175

Introduccin a k Biotica

ya as medidas necesarias para emitir leyes que prohiben tal prctica. Mientras que pocas son las voces favorables a su aplicacin^. Cules son las razones ticas presentadas para justificar este rechazo generalizado de la clonacin? Las razones ms frecuentemente adoptadas son las tecnolgicas, Jas cuales, como es sabido, se interesan por las consecuencias que nacen del recurso a una determinada tcnica. El Comit Nacional de Biotica italiano se ha pronunciado sobre la clonacin humana*' y, en su opinin, ha identificado tres razones que motivan el rechazo: la reduccin del hombre a un medio; la violacin del derecho a la unicidad gentica; la violacin del derecho a no saber. Acerca de la primera razn, es fcil comprender cmo son las motivaciones mismas que impulsan a la clonacin a actuar en el sentido de una grave instrumentalizacin del ser humano. Basta recordar la funcin de reserva asignada al clon, para eventuales sustituciones de clulas o de rganos enfermos en el sujeto "original". La segunda motivacin concierne a la violacin del derecho a la originalidad del patrimonio gentico. Si es verdad que la dimensin biolgica no es la nica que hace de la persona un ser original e irrepetible, es otro tanto verdadero que existe una estrecha relacin entre la dimensin biolgica y espiritual. Por consiguiente, el patrimonio gentico ejerce una real incidencia en la evolucin y en la expresin de la persona. A esto se aade otra observacin no menos importante de carcter gentico. La reproduccin de sujetos biolgicamente idnticos, como sucede con la clonacin, est destinada a modificar la posibilidad de una infinita variedad de patrimonios genticos, lo que constituye una verdadera riqueza dei hombre, as como de los otros seres vivientes. Esta observacin ya haba sido hecha por la Comisin norteamericana para los riesgos genticos en 1994. Segn su informe, son preocupantes las consecuencias para la evolucin de la especie y de la diversidad gentica entre los seres humanos. La vida se difunde y se desarrolla precisamente gracias a la diversidad que con la clonacin sera perturbada.
7

Francis Crack, Premio Nobel de Biologa, public en colaboracin con un grupo de cientficos el "Manifest deliaclonazionedeiruomo". En: Free Inquiry, 6, 1995, pp- 12-17. En el documento se pide no parar la investigacin y se defienden las razones de la donacin efectuada sobre el hombre. Por el moo como son planteadas las relaciones entre ciencia y erica, se puede esperar en los prximos aos un rpido ceder en las posiciones contrarias a la clonacin, al menos en el rea anglosajona. CoMiTATO NAZIONALE PER LA BiOETiCA, "La clonazione come problema bioetico". En: Medicina e Morale, 2, 1997, pp- 360-362.

176

Captulo VI; Clonacin

ie manifiesta aqu la preocupacin por los "efectos imprevisibles" en el cuadro biolgico ie los genes, y no se deben olvidar posibles errores de laboratorio que podran ocasionar lios irreversibles a la naturaleza humana. La tercera observacin crtica concierne a la violacin del derecho a la ignorancia acera del propio destino biolgico y cultural. Ignorancia que es condicin preliminar de la ibertad, es decir, la condicin por la cual se llega a ser s mismo en el encuentro con la Mopia vida por primera y nica vez. La libertad de aquel que sabe que es copia de otro, iel cual recorrer por lo menos algunos acontecimientos biolgicos, est fuertemente :esquebrajada. Al lado de las razones teleolgicas existen tambin otras razones deontolgicas. Son las 3ue argumentan a partir de la naturaleza del hombre. Si la transmisin de la vida huma-.12. tiene lugar normalmente gracias a un acto sexual en la intimidad de una relacin de amor, la clonacin, an ms que las tcnicas de fecundacin artificial, viola la dignidad V la verdad del nacer del hombre. Es la naturaleza misma del ser humano la que se pone en discusin y, al mismo tiempo, se toca una de las cuestiones fundamentales de la biotica. En esta ciencia, como se ver mejor en los captulos sucesivos, se pueden distinguir dos posiciones opuestas: la de quien considera la vida del ser humano "disponible" para la manipulacin por parte del mismo hombre, en cuanto que no habra ningn valor natural por salvaguardar, y la posicin de quien considera la vida humana "indisponible" para cualquier tipo de manipulacin. Las cuestiones suscitadas por la gentica y por la clonacin llevan a tomar posicin sobre el valor de la vida humana; nos encontramos frente a un bien relativo e instrumental, o ms bien, se debe reconocer a la vida un valor intrnseco que es reconocido y respetado como fin en s mismo? Los defensores de la posicin segn la cual no habra una naturaleza humana merecedora de tutela, usualmente estn dispuestos a admitir un amplio uso de las nuevas tcnicas biomdicas. En esta perspectiva los lmites a su utilizacin pueden nacer slo de consideraciones relativas a las consecuencias (motivaciones teleolgicas). Para aquellos que tienen de la naturaleza humana una concepcin no instrumental, sino, al contrario, le reconocen una dignidad intrnseca, los lmites nacen de la eventual violacin de esta dignidad que el uso de las tcnicas biomdicas puede implicar. En coherencia con esta posicin, son dos las razones que fundamentan el juicio de ilicitud de la clonacin.

177

Introduccin a la Biotica

Antes que todo, el nacimiento del hombre sera reducido a su sola dimensin biolgica. Es roto todo vnculo entre generacin y pareja generadora. Ms bien, el papel del padre puede ser del todo anulado, en cuanto que el ncleo fecundante puede ser sacado de la misma madre. El papel del macho sera "reducido a cero desde el punto de vista biolgico: desde el momento en que la nica necesidad biolgica para la cual los machos deben existir, o sea la fecundacin, ha sido enredada y la poblacin masculina en una poblacin que se reprodujese por clonacin sera superflua"^. En segundo lugar, la clonacin permitira el dominio total del productor sobre el objeto producido. Un dominio que tocara no slo la manipulacin y la supresin con fines experimentales, sino la programacin de la identidad biolgica. De esta forma, el ser humano sera modelado segn las exigencias de otros, por lo cual la clonacin es "en el mtodo la ms desptica y en el fin, al mismo tiempo, la ms esclavizante forma de manipulacin gentica: su objetivo no es la modificacin arbitraria de la sustancia hereditaria sino precisamente su igual fijacin en contraste con la estrategia dominante de la naturaleza"'".

Clonacin de los animales Muy diverso es el discurso que se debe hacer a propsito de la clonacin de animales y plantas, que se pone sobre un plano cualitativamente diverso respecto a la clonacin humana. En el caso de los animales y de las plantas se deben observar reglas prudenciales que pueden ser resumidas as: a) la clonacin debe tener como fin el bienestar del hombre y del ecosistema; b) los animales no deben sufrir maltratos injustificados ni sufrimientos desproporcionados al bien por realizar; c) es necesario vigilar para salvaguardar la biodi-versidad, que es una riqueza de la naturaleza, y las barreras entre las especies que protegen al hombre de las enfermedades de los animales.

3. Experimentacin sobre los embriones'^

La FIV y las tcnicas derivadas nacieron despus de aos de experimentos conducidos sobre los embriones. En las primeras fases de la investigacin se estudiaban las fases
^ JOAS, H. Op. cit., p. 138.

^Ubtd.,-^. 136.
" Se debe seakr que los trminos experimentacin e investigacin con frecuencia son usados como sinnimos. En reajidad, los dos trminos indican dos modalidades diferentes de actuacin de proce-

178

Captulo VI; Clonacin

tcl nacimiento del embrin, los modos mejores para el cultivo de los embriones y para u traslado al tero. Despus que la FIV se convirti en una realidad bastante difundida, son las mismas cnic^s ce fecundacin arrifca as que liacen disponibles para os experimentos una jan cantidad de embriones, los llamados embriones supernumerarios. Actualmente la investigacin cientfica sobre los embriones ya no est ligada a la fina-idad de vencer la esterilidad de las parejas, sino que persigue otros fines del todo autno-nos. El fenmeno se volvi tan extenso que, despus de muchas protestas, se ha tratado le reglamentarlo. Testimonio significativo del debate desarrollado en torno a la experi-nentacin sobre los embriones es el conocido Informe Warnock'-, que sugiere hacer lci-a la experimentacin sobre los embriones hasta el da 14 de la fecundacin. En verdad, el nismo informe Warnock no ha visto en el da 14 un elemento de umbral capaz de cambiar el estatuto del embrin: "Porque el control de tiempo de los diferentes estadios de lesarroUo es crtica; una vez que el proceso ha iniciado, no hay estadio particular del pro-:eso de desarrollo que sea ms importante que otro; todos son parte de un proceso con-inuo y si cada estadio no tiene lugar normalmente, en el tiempo justo y en la secuencia xacta, el desarrollo ulterior cesa. Biolgicamente no es posible identificar uri solo estadio ns all del cual un embrin in vltro no debera ser mantenido con vida"'^. El significado del lmite del da 14 ser examinado en el captulo relativo al estatuto iel embrin; por ahora es suficiente sealar el intento hecho por el Informe de poner un imite a una slida e incontrolada experimentacin sobre los embriones.

dimiento cientfico. Para una primera orientacin, puede ser til la definicin de investigacin y de experimentacin usada por Dornim Vitae, el documento vaticano sobre la fecundacin arrificial, publicado en ) 987: " 1. Por investigacin se entiende cualquier procedimiento inductivo-deductivo, que pretende promover la observacin sistemtica de un fenmeno dado en el campo humano o verificar una hiptesis que surge de observaciones precedentes. 2. Por experimentacin se entiende cualquier investigacin en la cual el ser humano (en los diversos estadios de su existencia: embrin, feto, nio, adulto} representa d objeto mehnie d cual o sobre e cu3} se intenta vetiFicar e) efecto, en ei momento desconocido o an no bien conocido, de un tratamiento dado (por ejemplo, farmacolgico, teratge-no, quirrgico, etc.". E. V., vol. 10, p. 847- La distincin entre investigacin y experimentacin como es propuesta por ia instruccin Donum Yitae debera tutelar la vida del embrin, pero en realidad la misma investigacin cuando es conducida sobre el embrin pone en grave riesgo su supervivencia. '^ WARNOCK, M. A question oflife. The Warnock Repon on human fertilization embriobgy. Basl Blackwell, Oxford, 1985. '^ Ibd., p. 62.

179

Introduccin a la Biotica

En efecto, existe una fuerte demanda de experimentacin sobre los embriones. Tal peticin slo en una pequea parte est motivada por razones teraputicas; prevalecen, en cambio, razones de investigacin "pura". Algunas de estas razones an tienen un vnculo con la esterilidad de la pareja: por ejemplo, hoy en un gran nmero de laboratorios se crean embriones de "prueba", con el nico fin de valorar la capacidad de penetracin de los espermatozoides en los vulos, para decidir si y cmo usar estos espermatozoides para sucesivos ciclos de FIV. Otras razones de experimentacin"* ya no tienen algn vnculo con el tema de la esterilidad humana y tienen que ver con los siguientes campos: a) Los embriones humanos se usan para valorar la eficacia de nuevas tcnicas contraceptivas. Entran en este mbito las vacunas destructoras de la zona transparente del vulo. La eficacia de tales vacunas se prueba con intentos de fecundacin in vitro. b) El estudio de las propiedades de las clulas madre de los embriones fecundados in vitro para valorar su utilizabilidad en el transplante teraputico en otros pacientes. Esta investigacin parece particularmente prometedora porque las clulas embrionarias no dan origen a fenmenos de rechazo. La enfermedad de Parkinson es una de las enfermedades que se trata de curar, sobre todo en sujetos jvenes, con la inmisin de clulas de las glndulas suprarrenales de los fetos en algunas zonas del cerebro. Tales clulas son capaces de producir dopamina, cuya carencia provoca la enfermedad. c) El estudio de la terapia gnica. Esta consiste en la introduccin en organismos y en clulas humanas de un gen, es decir, un fragmento de ADN, que tiene el efecto de prevenir y/o curar una condicin patolgica, con el fin de curar un embrin en el cual se ha identificado un gen cambiante. d) La elaboracin de tcnicas diagnsticas que permitan identificar defectos genticos en los embriones fecundados in vitro (diagnstico preimplantatorio). El fin de estos estudios es el de implantar en el tero slo los embriones exentos de defectos genticos. Esta tcnica es justificada por algn investigador con la motivacin de que as se evita el riesgo de tener que recurrir al aborto por causas genticas'^ Prescindiendo, por el momento, de valoraciones morales, se debe decir que este particular tipo de experimentacin est destinado a tener repercusiones incisivas sobre los modos y sobre las experiencias de la reproduccin.
'"^ Volvemos a la descripcin conrenida en Di PIETRO, M, L. e SGRECCIA, E. Op. ch., pp. 95-96. '^ McLAREN, A. "Research on the human conceptus and its regulation in Brcain today". En; Journal RoyalSoc. Med.. 83, 1990, pp. 209-213.

180

CapruJo VI: Clonacin

Por estas consecuencias previsibles, la seleccin in vitro de los embriones es rechazada por ]. Testart, hasta hace algn tiempo jefe de los investigadores franceses en materia de 3ECundacin artificial. l afirma inclinarse hacia el aborto si la opcin est entre la supresin de un embrin deformado y el aborto. Pero el punto no es ste: "El aborto, con Jos peligros j hs penas que implica, ha sido hasta ahora un freno natura al eugenismo, o bien, al intento de toda pareja de tenet un hijo perfecto. La eleccin de los embriones en tubo de ensayo no tiene en cambio nada de penoso. Una vez resueltos los problemas de confiabilidad y de costo, la mayora de las personas ir a hacerse escoger el embrin al hospital. Hoy tiene lugat slo en ios procedimientos de asisten-da a la fecundacin; en el futuro querrn recurrir a ello tambin las parejas frtiles pero que tienen miedo. Y como todos temen el nacimiento de un hijo anormal, la prctica se har general"'^ Esta carrera hacia la seleccin embrionaria tendr como consecuencia una fuerte produccin de embriones, porque slo la abundancia permite encontrar el embrin bueno. De aqu nacer tambin un perfeccionamiento de hs tcnicas de diagnosis preimplantatoria con una desviacin peligrosa, porque "ninguno estar jams en grado de hacer una lista de las enfermedades verdaderamente graves, desde los mucoviscosos hasta la dis-ttofia muscular, que justifiquen la supresin del futuro portador: el derecho natural se opone a ello. Por consiguiente, si el elenco no puede existir, quien debe decidir ser el mdico o la pareja, sin lmite alguno. O mejor, el lmite depender del costo y de otras razones tcnicas, no de la ley. Ninguno es genticamente perfecto. Los conceptos de normalidad y anormalidad pertenecen al plano ideolgico, no a la medicina. Actualmente, la gentica est descubriendo relaciones ya no entre genes y grandes patologas, que es un captulo cerrado, sino entre genes y "factores de riesgo", el riesgo de desarrollar determinadas enfermedades llamadas polignicas porque implican ms genes y con frecuencia el ambiente, en un enlace complicado. Dentro de una veintena de aos estaremos en grado de decir que la presencia de estos o de aquellos genes implica un mayor riesgo, supongamos, de cardiopata. Cmo haremos entonces para escoger los embriones justos? La escogencia ser tan complicada que slo el computador podr llevarla a cabo, y estaremos en la inhumanidad completa"'^. Existe tambin una experimemacin teraputica que tiende a curar anomalas del embrin. Tal experimentacin es rara en la fase preimplantatotia; se pracrica a veces en

'^ TESTART, ]. "Attenzione all'eugenetica". En: Repubblica, 10 de mayo de 1998. '^ Ihid.

181

Introduccin a la Biotica

la fase posimplantatoria, es decir, cuando el embarazo ha comenzado, pero sigue siendo un i^rocedim.iento excepcional pocc\ue en estos casos se recurre por regja al aborto eugensico. Las intervenciones posibles sobre el embrin o feto son de tipo farmacolgico (por ejemplo, suministro de frmacos en ia cavidad amnitica o directamente en el cordn umbilical; transfusin de hemoderivados), quirrgico o gentico. Si se interviene en la ptica teraputica, la valoracin tica de la intervencin se hace segn las indicaciones normales sobre ia proporcin entre riesgos y beneficios. La experimentacin sobre los embriones suscita muchos interrogantes de naturaleza tica. Adems de los sealados por Testart, estn los conectados con la suerte misma de los embriones. Por regla, los experimentos daan irreversiblemente a los embriones usados para el experimento; finalmente, son suprimidos. La experimentacin mdica, cuando opera sobre el feto desarrollado y sobre el recin nacido, as como sobre el hombre, se coloca frente a un sujeto, por cuyo bien se acta. La posibilidad de tener embriones disponibles ha cambiado radicalmente la perspectiva de la experimentacin: el embrin es considerado slo como un objeto destinado al consumo experimental, en vista del bien de otras personas (el investigador, la pareja, otros pacientes). La experimentacin, como se lleva a cabo ordinariamente, no tiene ningn carcter teraputico, es slo un medio para alcanzar otros fines. Estos problemas ticos suscitan el problema ya sealado del estatuto moral del embrin. Son varias las instancias legislativas que se han preocupado de salvaguardar ia vida del embrin de los peligros de una experimentacin incontrolada: por ejemplo, la ley austraca de 1992 prev que "los embriones no pueden ser utilizados para ningn otro fm que para la procreacin mdicamente asistida". Volveremos sobre el tema en el captulo relativo a la reglamentacin jurdica de la fecundacin artificial.

4. Clulas madre
El estudio de las clulas madre (en ingls, stem cell)^^ representa una de las grandes promesas del futuro para la curacin de graves patologas, como las leucemias, los infar-

Para un conocimiento ms amplio de los perfiles cientficos y ticos, vase los siguientes trabajos: LoEFFLER, M. and POTTEN, C. S. "Stem cells and cellular pedigrees: a conceptual inrroduction". En:

182

Capiculo VI; Clonacin

K, las enfermedades metablicas y las enfermedades degenerativas del sistema nervioso Mtral. Es obvio que no hace falta enfatizar excesivamente el recurso a las clulas madre, n nfasis semejante trae a la memoria las esperas asociadas tanto con la terapia gnica 3 la dcada de 1980, como tambin, a la vuelta de ni siquiera un decenio, con la clona-ln. En todos estos tres casos (clulas madre, clonacin y terapia gnica) se ha asistido a rocesos recurrentes: a enunciacin de una posibilidad tcnica presentada no slo como alista, sino tambin al alcance de la mano, acompaada por exaltaciones hiperbhcas; y lego, por la cada de muchas esperanzas. Harn falta muchos aos antes que se puedan aimportantes aplicaciones teraputicas del uso de las clulas madre. Un objetivo que : presenta como complementario al uso teraputico es el de llevar a cabo investigaciones iimacuticas sobre las clulas humanas, antes que sobre las personas, dado que, aunque s reglas han reducido los riesgos y los abusos, experimentar sobre las personas implica in problemas morales complejos.

4.1 Aspectos cientficos El adjetivo "estaminal" (recurdese, stem) viene del latn stamen que significa "cepa", ronco", "origen". Por consiguiente, en una primera aproximacin podemos decir que )r clula madre se entiende una clula capaz, en su proceso continuo de replicacin, de ir origen a una progenie de clulas sucesivamente siempre ms difeend^d-as y esped^-ladas. Ms precisamente, se trata de clulas que tienen dos caractersticas: 1) la capacita de auto-renovacin ilimitada o prolongada, es decir, de reproducirse largo tiempo sin ferenciarse; y 2) la capacidad de dar origen a clulas progenitoras de trnsito, con capaci-id prolfera limitada, de las cuales descienden poblaciones de clulas altamente diferenciis (nerviosas, musculares, hemticas, etc.).

A.\A Clulas madre embrionarias El huevo fecundado o cigoto, resultado del proceso de fecundacin, es la clula madre )r excelencia. Esto con base en la teora celular, que nos ensea que todo organismo
PoTTEN, C. S. (ed.). Stem cells. Academic Press, Londres, 1997, pp. 1-27; VAN DER KOOY, D. AND WEISS, S. "Why stem ces?". En: Science, 1%7, 2000, pp. 1439-M4l; NERI, D. La biotica in laboratorio. Laterza, Roma-Bari, 2001; ZANINELLI, S. (dir.). Sceiza, tcnica t rispetto per 'nomo. [I caso dee celluk staminali. Vita e Pensieco, Miln, 2001.

183

Introduccin a ta Biotica

celular est compuesto de clulas y que el crecimiento y el desarrollo son un continuo juego de repcacones celulares a partir de una nica clula. Una vez que est formado, el huevo fecundado comienza a fragmentarse, es decir, a dividirse sin aumentar en grandeza, primero en dos clulas perfectamente iguales (despus de 30 horas) y luego en cuatro (despus de 40 horas), en ocho y as sucesivamente. Cada escisin es precedida por una duplicacin de los cromosomas, de modo que todas las clulas hijas contienen el mismo equipo gentico que la clula original. Estas primeras clulas tienen una extraordinaria propiedad: la totipotencia. Esto significa que toda clula est en grado de producir todo aquello que sirve al sucesivo desarrollo del organismo. Aqu importa resaltar que es slo desde el final de 1998 que se ha probado experimentalmente que estas clulas madre extradas de un embrin pueden ser aisladas, cultivadas en laboratorio e inducidas no slo a diferenciarse en una sola cltila especfica (como puede ser la de la sangre, o del msculo, o del corazn, etc.), sino a diferenciarse en cualquier tipo de clulas, donde existan condiciones idneas de cultivo'^. La totipotencia se pierde en el paso del embrin al estado de mrula (16 clulas y acerca de 3 das de vida). De hecho, las 16 clulas muestran tener destinos diferentes, determinados por su posicin, en la formacin del sucesivo estadio de desarrollo. Algunas clulas dan vida al trofoblasto (el sistema externo del embrin, que origina la placenta y los otros enlaces nutritivos del embrin) y al embrioblasto (la masa celular interna del embrin). En este estadio de 16 clulas se habla de pluripotencia para las clulas del embrioblasto, en cuanto que ellas pueden dar origen a todos ios tejidos que compondrn el organismo adulto, pero por s solas no estaran en grado de producir este organismo, porque ya no estn en grado de dar origen al trofoblasto, que es esencial para su desarrollo. Por consiguiente, la diferencia entre totipotencia y pluripotencia consiste respectivamente en la capacidad de producir todo el organismo (totipotencia) y de producir todos los tejidos del organismo (pluripotencia). El perodo de pluripotencia es muy limitado, porque ya en el embrioblasto se notan las seales de la sucesiva diferenciacin que dar origen al endodermo, al mesodermo y al ectodermo. stos son llamados capas germinales, ya bien definidas en la tercera semana de desarrollo. Las clulas del ectodermo dan origen al sistema nervioso central y perifrico, a la piel y a los tejidos epiteliales que revisten los rganos del sentido y otros rganos internos del cuerpo. De las clulas del

'^ VESCOVI, A. "Cellule staminali del sistema nervoso cntrale: plasticita e transdifferenziamento". En: AA.W. Biologa delle cellule staminali. Oppommith e limiti di impiego. CoUegio Ghisleri, Pavia, 2000, pp. 17-2!.

184

Captulo VI; Clonacin

mesodermo derivan las clulas de la sangre, los tejidos de los vasos sanguneos, del corazn, los tejidos seos, el rion y el bazo. Aqu se forman las clulas germinales primordiales que tienen la tarea de formar los espermatozoides y los huevos. Finalmente, del cndodermo derivan os revestimientos del intestino y del sistema respiratorio, el ii/gado, el pncreas y otros rganos. Las clulas localizadas en cada una de las tres capas son an clulas mgdre pero ya no pluripotentes y son llamadas multipotentes para indicar que ya estn destinadas a formar muchos tipos de tejidos, los de pertenencia de la capa germinal, pero no todos los tejidos. Recientemente se ha descubierto que la disrincin no es tan definitiva. En efecto, A. Vescovi ha demostrado que las clulas nerviosas pueden dar origen a clulas musculares y sanguneas^".

4.1.2 Clulas madre en los tejidos adultos En el organismo adulto hasta Kace pocos aos se corvocan slo las clulas madre primordiales producidas por ks gnadas, y ms recientemente las clulas indiferenciadas progenitoras, capaces de producir las clulas que forman la sangre. La investigacin cientfica de los ltimos 5 o 6 aos ha demostrado que en la mayor parre de los tejidos, aun en aquellos atribuidos a poblacin celular estable, existen clulas madre, capaces de producir clulas de repuesto, para mantener el sistema en condiciones fisiolgicas normales. El ejemplo ms sorprendente es el cerebro, el cual, segn una opinin precedente y aprobada, no posea la capacidad de reemplazar las clulas que se pierden por los procesos normales de envejecimiento y/o por las destrucciones provocadas por las enfermedades. En marzo de 2000 un grupo de invesrigacin de Estados Unidos logr idenrificar clulas progeniroras en una zona del cerebro adulto, llamada hipocampo. El mecanismo de mantenimiento de los tejidos es el de la divisin asimtrica: a clula madre origina dos clulas las cuales, por razones que no conocemos, rienen dos desn-nos diferentes. Una es exactamente igual a la clula madre y reintegra el patrimonio de las clulas madre; la otra emigra al lugar en el cual hay necesidad y se convierte en clula adulta diferenciada. Los estudios ponen en evidencia que las clulas progenitoras presentes en los tejidos estn en grado, de manera sorprendente, de dar lugar a rejidos de otros rganos que derivan de la misma capa germinal (capacidad diferenciadora intergermina) e incluso a teji^ ibd.

185

Introduccin a la Biotica

dos de rganos de otras capas (capacidad dferenciadora transgerminal). La tesis que est emergiendo de las investigaciones es que el sistema de las clulas madre en obra durante la embriognesis se conserva, por lo menos en parte, a lo largo de toda la vida. No hay duda que el fin a largo plazo de las investigaciones sobre las clulas madre con fines teraputicos es el de "reprogramar" clulas maduras de un individuo adulto, de tal modo que las lleven a su estado indiferenciado y luego obtengan la diferenciacin en clulas de un tipo especfico de tejido, diverso de aquel del cual hacan parte antes de la "reprogramacin".

4.1.3 Clonacin y clulas madre En el mbito de las investigaciones sobre las clulas madre, el trmino clonacin con frecuencia se aplica de modo ambiguo. En primer lugar, hace falta distinguir entre clonacin por escisin y clonacin por rransplante nuclear. La primera consiste en la produccin de ms embriones por separacin de las clulas en los primeros esradios de divisin: ha sido efectuada sobre embriones humanos con el fin de aumentar la eficacia de los mtodos de fecundacin in vitro y de la diagnosis preimplantatoria. La segunda, asociada a la famosa generacin de la oveja Dolly, consiste en remover el ncleo de un huevo (que toma el nombre de "ovocito enucleado") y en el sustituirlo, por "transplante nuclear", con el ncleo de una clula somtica de un paciente (operacin denominada "transplante nuclear somtico"). Si se demostrase posible aphcar esta tcnica al hombre, tendramos el siguiente procedimiento: el embrin que se ha formado con el traslado del ncleo de una clula cualquiera (por ejemplo, de la sangre) de un paciente afectado por cualquier patologa (por ejemplo, del msculo cardiaco) tendra clulas madre pluriporenres que seran todas genticamente idnticas a las del paciente y que, por consiguiente, al ser inyectadas en su msculo cardiaco, no deberan producir ninguna reaccin de rechazo. Por tanto, la creacin de clulas madre mediante esta tcnica hara necesaria la formacin de un embrin cuyo desarrollo se detendra en el estadio de blastocisto y del cual se aislaran las clulas madre para poder cultivarlas indefinidamente in vitro. Esta operacin de transplante nuclear somtico que se ha descrito aqu tambin es llamada "clonacin teraputica". Tal denominacin con frecuencia evoca la duplicacin de individuos completamente formados para sacar de ellos tejidos o incluso rganos de repuesto. Se trata, en cambio, de las clulas madre sacadas del embrin (que de este modo muere) que, cultivadas en laboratorio, son inducidas a diferenciarse en clulas y eventualmente en tejidos de inters teraputico.

186

Capiculo VI: Clonacin

4.2 Aplicaciones teraputicas El uso de las clulas madre para la produccin de rganos con fines de transplante, por consiguiente, para la reconstruccin en laboratorio de rganos enteros, como por ejemplo los rones y el corazn, con sus sistemas linfticos o sanguneos, y con su compleja arquitectura de tejidos o partes, es considerada una meta an demasiado lejana para pensar en aplicaciones teraputicas en modos y tiempos realistas. Es diversa la situacin para los tejidos. Los tejidos y los rganos daados por traumas o enfermedades pueden tener una recuperacin sin intervenciones externas: en algunos casos demandan una accin teraputica, consistente en su reparacin o incluso sustitucin. El transplante de las clulas de la mdula sea, por ejemplo, ha sido usado con a^n xito en las terapias de algunas formas de leucemia y en ciertas enfermedades genricas. Sin embargo, los mecanismos biolgicos que proveen a su reparacin obraran con eficacia mucho mayor si estuviese disponible una cantidad adecuada de clulas no daadas, que atacaran el rgano o tejido daado para acelerar los mecanismos fisiolgicos y la accin de reparacin. Es en esta direccin que hoy se dirige la investigacin sobre el uso teraputico de las lneas de clulas madre. Los datos cientficos disponibles presentan la posibilidad de que el cultivo en laboratorio de clulas capaces de reparar el dao en determinados rganos pueda tener lugar rpidamente. En la lista que sigue estn especificadas las enfermedades que podran ser blanco de clulas especializadas, generadas gracias a la diferenciacin de clulas madre: las clulas del sistema nervioso pueden ser empleadas para la curacin del infarto cerebral, del Parkinson, de la enfermedad de Alzheimer, de lesiones de la mdula espinal, de la esclerosis mltiple. Las clulas del msculo cardiaco, pero tambin de otros msculos, son utili-zables para el infarto del miocardio. Las clulas que sintetizaban insulina para la curacin de la diabetes. Las clulas del cartlago para la osteoartritis. Las clulas de la sangre para el cncer, la leucemia, las enfermedades del sistema hematopoytico, las inmunodeficien-cias. Las clulas del hgado para la hepatitis y las cirrosis. Las clulas epiteliales para las quemaduras y las heridas. Las clulas del msculo esqueltico para la distrofia muscular. Las clulas seas para los traumas y la osteoporosis. En el futuro inmediato la curacin ms prometedora es la de la diabetes, una enfermedad multifactorial con base gentica. Tal perspectiva, respecto a la prctica actual que consiste en suministrar por va externa a los pacientes diabticos una gran cantidad de insulina purificada, hara posible inyectarles sus cltdas madre. Con el mismo fin, se podra tambin pensar en preparar, esta vez en laboratorio, lneas de clulas madre que proporcionen insulina humana de modo permanente.

187

Inrroduccn a Ja Biorica

4.3 Interrogantes ticos Existen interrogantes ticos de diverso gnero. Las cuestiones rns relevantes son las relativas a las fuentes {adultas o embrionarias) de las clulas madre. Pero tambin sobre el plano de a tica social hay valores importantes por salvaguardar: en primer lugar est la necesidad de que las ventajas teraputicas de estos descubrimientos (como de todos los dems) sean hechas accesibles sin ninguna discriminacin basada en el patrimonio, en el grado o en otros criterios de todos modos extraos a las vsiloraciones clnicas referentes a los sujetos. Esta preocupacin nace tambin del hecho de que, mientras durante casi todo el Novecientos los mayores progresos mdicos tuvieron, ms o menos rpidamente, una difusin casi universal (por ejemplo, las vacunas y los antibiticos), para los progresos ms recientes (por ejemplo, los frmacos contra el SIDA, la prevencin de las enfermedades genticas, los transplantes de rganos) el acceso se ha vuelto selectivo. Otro tanto corre el riesgo de suceder con el uso de las clulas madre, si los mecanismos "espontneos" de seleccin no son corregidos por acciones consecuentes, con el fin de alcanzar una mayor equidad en la salud. En segundo lugar y de modo estrechamente ligado, se resalta la tendencia a la comercializacin y a la patentizacin, adems de las secuencias del ADN, incluso de las clulas madre humanas. La revista Science ya ha recibido avisos publicitarios que proponen su venta. Por otra parte, en los Estados Unidos existe una ley federal que prohibe la compraventa de Jos rganos para transplante, pero es lcito e! alquiler del tero (madres sustitu-tas) porque no es una venta, y la venta de gametos masculinos y femeninos o de clulas madre (y quizs de los embriones) porque no son rganos. Si se pasa al plano de la moral personal, se suscitan graves ilemas. stos estn relacionados con quin hace la investigacin, quin est llamado a expresar opiniones y quin debe decidir. Tambin podran concernir aquellos que sern curados. Tambin estos ltimos tienen el derecho a saber cul es el origen de las clulas que se usarn en la terapia^ y evenruaJmenre de rechazarla, como aquellos que no aceptan las transfusiones. Todas las diversas posiciones morales concuerdan en reconocer el carcter positivo del uso de clulas madre sacadas del cordn umbilical o de individuos adukos, y en resaltar que el objetivo ptimo es el de poder reprogramar clulas maduras del paciente cuyo tejido se intenta regenerar, lo que representara un verdadero y propio transplante celular o de tejidos autgeno sin riesgos de rechazo. El mismo acuerdo existe en considerar ticamente lcita la derivacin de clulas madre de los fetos tesultantes del aborto espontneo o voluntario, a condicin de que se asegure el consentimiento libre e informado de la mujer, que sean excluidas relaciones de causalidad y formas de colaboracin entre los

188

Captulo VI: Clonacin

operadores pertenecientes a las dos iases, el aborto y la investigacin, y con tal que no se permitan la comercializacin y la patentizacin. Existen, en cambio, posiciones diversas en relacin con el retiro y uso de las clulas madre embrionarias. Ellas se refieren en parte a la valoracin de las posibilidades y de las prioridades, sobre el plano cientfico, de las diferentes fuentes de clulas madre, pero tienen, sobre todo en la base, la divergencia sobre la definicin ontolgica del embrin y especialmente de su ser o no persona, y tienen que ver por eso con la licitud moral del uso para fines de investigacin y, en perspec-riva, teraputicos de los embriones, un uso que implicara hoy su supresin. Por lo tanto, los interrogantes ticos suscitados por el uso de las clulas madre embrionarias son los siguientes: ^ primer problema tico, fundamental, puede ser formulado as: es moralmente lcito producir yo utilizar embriones humanos vivientes para la preparacin de clulas madre? El se^ndo problema tico puede ser formulado del modo siguiente: :es moralmente lcito utilizar las clulas madre, y las clulas diferenciadas obtenidas de ellas, n^entalmente proporcionadas por otros InvestigaAores o que se puedan encontrar en el comer-(.-!(?.''El tercer problema tico puede formularse de la siguiente manera: es moralmente lcito llevar a cabo la llamada "clonacin teraputica" 2i iX2yh de la produccin de embriones humanos y su sucesiva destruccin para la produccin de clulas madre?^' La posicin de los bioeticistas catlicos y de todos aquellos que consideran que hace falta tratar el embrin humano como persona, responde negativamente a las tres preguntas. Existe tambin una posicin que considera lcito utilizar clulas madre embrionarias, hmitndose a los embriones ya no destinados a ser implantados y con la condicin de que sean conscientemente donados con este fin por las mujeres o por las parejas. Estos tambin aceptan la llamada clonacin teraputica". Las dos posiciones vuelven a concordar en la valoracin de ilicitud de la tcnica del transplante nuclear somtico con fines de reproduccin de seres humanos ("clonacin reproductiva"). Tambin existe una posicin ms radical que considera lcita toda clase de intervencin sobre los embriones.

PONTIFICIA ACADEMIA PER LA VITA. "Dichiarazione sulla produzone e sull'uso scientfico e teraputico deie celluie staminali embrionali umane". En: Osservatore Romano, 25 de agosto de 2000, p. 6. ^- CoMiTATO NAZIONALE PER LA BiOETiCA. Impiego teraputico delle celluk staminali. Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartamento per i'informazione e l'editoria, Roma, 2000.

189

Imroduccin a Ja Biocica

Como se afirm antes, la solucin de estos problemas morales tiene como criterio determinante la concepcin del estatuto del embrin humano que se comparte. En el captulo sobre el estatuto ontolgico del embrin explicamos nuestra posicin, que considera inaceptable la instrumentalizacin de los embriones. Dicho esto, no es posible no decir que la investigacin, a medida que se desarrolla, revela que las clulas madre adultas permiten alcanzar las mismas finalidades que se intentaran obtener con las clulas madre embrionarias. Por tal motivo, esta va se presenta como la ms razonable y humana, porque asocia el intento correcto y vlido de una investigacin que d esperanza para enfermedades graves y a la vez un respeto por el valor del hombre desde su inicio. No es impropio afirmar que la insistencia en querer usar clulas madre embrionarias se hace ms por sostener una posicin de principio, que quiere tener sueltas las manos en el mbito de la investigacin sobre los embriones, que por una verdadera necesidad cientfica.

190

CAPTULO Vil ESTATUTO

ONTOLGICO Y MORAL DEL EMBRIN

La cuestin decisiva referente al embrin es la de su estatuto ontolgico y moral.. La cuestin se puede expresar con la pregunta: el embrin es "hombre", es "persona"? La pregunta remite necesariamente a la definicin de qu se entiende por persona humana'. Son conocidas las propuestas tendientes a definir el embrin en los primeros momen-:os de vida como pre-embrin, con e fin de resaltar el carcter indeterminado y no especficamente humano. En este captulo se examinarn, entre otras cosas, los conocimientos que la biologa iuministra sobre el embrin humano. Pero es necesario decir inmediatamente que la respuesta sobre la cualidad humana del embrin no puede venir de la biologa, en cuanto que la realidad de la persona humana no es definida por la ciencia. En caso contrario, deberamos preguntar a la ciencia: "Qu es el hombre?". La pregunta quedara sin respuesta, porque sabemos bien que la ciencia de ningn modo puede definir la persona humana. Particularmente clara es la leccin de Husserl, que en una famosa conferencia se expresa as: "Los problemas del sentido y del no sentido de la existencia humana en su conjunto... Qu tiene que decir esta ciencia sobre la razn y sobre la no razn, qu tiene que decir sobre nosotros los hombres en cuanto sujetos de libertad? Obviamente, la mera ciencia de hecho no tiene nada qu decirnos a este propsito; ella precisamente hace caso omiso de cualquier sujeto"^
Para una introduccin al concepto de petsona vase MUELLER M, e VOSSENKUHL, 'W. "Persona". En: PENZO, G. (dir.). Conceuifondamentali difilosofia. Queriniana, Brescia, 1982, pp. 1519-1537. Como tambin MELCHIORRE, V. Essere e parola. Idee per una antropologa metafiska. Vita e Pensiero, Miln, 1990. HUSSERL, E. La crisi delle scienze europee. Miln, 196i, p. 35-

Introduccin a la Biotica

Por esta razn es imposible dar las razones cientficas y evidentes que nos permitan decir que el embrin, o bien el cigoto sea un hombre. Si hay razones para decirlo, sern las de la filosofa y la teologa. En otras palabras, la biologa proporciona daros sobre el embrin, mientras que la filosofa desempea su tarea interpretando los datos. La reflexin sobre el embrin necesita por eso la contribucin de la biologa, que nos aclarar el proceso de desarrollo del embrin desde el momento de la fecundacin en adelante. La contribucin de la filosofa esclarecer, en primer lugar, si el embrin es persona humana y, en segundo lugar, por cules razones esta persona debe ser respetada en su dignidad.

/. Datos de la biologa
Desde el plano biolgico, en el momento de la fecundacin se constituye una nueva entidad, llamada cigoto. Ella tiene un patrimonio gentico original (singularidad gentica), distinto del padre y del de la madre. Esta clula contiene todas las informaciones necesarias para h construccin d nuevo individuo. Desde el momento de la fecundacin inicia el proceso de desarrollo embrionario, que se caracteriza por algunas propiedades: coordinacin, continuidad, gratuidad^

Coordinacin El desarrollo embrionario, desde el momento de la fusin de los gametos en adelante, es un proceso que muestra una secuencia e interaccin coordinada de actividades moleculares y celulares, que se desarrollan bajo el control del nuevo genoma. La coordinacin de las relaciones enttc clula y clula testimonia la existencia de una unidad del ser que se desarrolla. Centro y garante de esta unidad es precisamente el nuevo original patrimonio gentico, cuyos genes regulan tiempo exacto, puesto preciso y especificidad de los eventos que construyen al individuo. Esta primera observacin conduce a la conclusin
j

Para la exposicin de |os datos biolgicos hacemos amplia referencia al estudio de SERRA, A. "Lo stato biolgico deU'embrione umano". En: SGRECCIA, E. y LUCAS LUCAS, R. Commento interdiscipiinarealia "Evangelium Vitae"_ Librera Editrice Vaticana, p. 573-597, al cual remitimos para mayores detalles; vase tambin SERRA, A. e COLOMBO, R. "Identit e statuto delFembrione umano: il contributo della biologa". En: PONTIFICIA ACADEMIA PRO VITA. Identit e statuto deU'embrione umano. Librera Edirrce Vaticana, 1998, pf,. 106-158.

192

Captulo VII: Escacuto oncolgico y moral del embrin

de que el embrin humano, como todo otro embrin, no es un montn de clulas, sino que el embrin entero es un individuo real donde las clulas particulares estn estrechamente integradas en un proceso mediante el cual l traduce autnomamente, momento por momento, su patrimonio gentico en su organismo corpreo.

Continuidad Sobre la base de los datos biolgicos, parece innegable que en el momento de la fusin de los gametos inicia un nuevo ciclo vital. El cigoto es el elemento primordial del nuevo organismo. Desde este momento el proceso contina sin interrupciones. Un evento particular, como la multiplicacin celular y la aparicin de varios tejidos u rganos, puede parecer sntoma de discontinuidad. En realidad, los eventos particulares son fruto de una sucesin ininterrumpida de eventos infinitesimales conectados el uno con el otro sin solucin de continuidad. Esta propiedad implica y establece la singularidad del nuevo ser humano: desde la biy/a d^. liis. ejim.t.as. eo. adel^ate l es sLetn.y te el talsmo ladividao o^ue se canstcaye autnomamente segn un plan definido, a pesar de pasar a travs de estadios que son cualitativamente cada vez ms complejos.

Gradualidad El individuo alcanza la forma final gradualmente: se trata de una ley constante del proceso reproductivo. Esta ley del gradual construirse de la forma final a travs de muchos estadios partiendo del cigoto implica y exige una regulacin que debe ser intrnseca a todo embrin individual y mantiene el desarrollo permanentemente orientado en la direccin de la forma final. Es precisamente con motivo de esta ley intrnseca de desarrollo gradual, inscrita en el genoma que se forma en la fecundacin, que todo embrin mantiene establemente la ptopii identidad, individualidad y singularidad, permaneciendo el mismo idntico individuo durante todo el proceso de desarrollo, a pesar de la siempre creciente complejidad de su totalidad. Las propiedades que caracterizan el embrin son las que se piden para la definicin de un individuo. Por eso, se puede sacar de los datos suministrados por la biologa la conclusin de que en la fusin de los dos gametos un nuevo individuo humano real comienza su existencia, o ciclo vital, durante el cual realizar autnomamente todas las potencialidades

193

Introduccin a la Biorica

de las cuales est intrnsecamente dotado. El embrin es, desde el primer momento de su existencia, un individuo humano real, no un individuo humano potencial. A las mismas conclusiones haba llegado la famosa y honorable Comisin Warnock: "Porque la temporalizacin de los diferentes estadios de desarrollo es crtica, una vez que el proceso de desarrollo ha comenzado, no hay estadio particular del mismo que sea ms importante que otro; todos son parte de un proceso continuo, y si cada tino no se realiza normalmente en el tiempo justo y en la secuencia exacta el desarrollo ulterior cesa. Por eso desde un punto de vista biolgico no se puede identificar un solo esradio en el desarrollo del embrin ms all del cual el embrin in vitro no debera ser mantenido en vida"*. La conclusin que hemos presentado impide el uso descarado de los embriones y pone lmites severos a las tecnologas reproductivas y a las prcticas experimentales sobre los embriones que con frecuencia las acompaan. Para enredar estos lmites, desde muchas partes, se han propuesto alternativas que tienden a establecer un punto cronolgico, diverso de la fusin de los gametos, superado el cual un embrin humano debe ser considerado un individuo humano. Las tesis alternativas a examinar son tres: a) el embrin humano no puede ser considerado un individuo humano hasta el da 15 de la fertihzacin; b) el embrin no puede ser considerado individuo humano hasta el estado de la implantacin en el tero; c) el embrin no puede ser considerado individuo humano, y mucho menos persona, hasta que el sistema nervioso no est suficientemente formado, es decir, hasta la semana 6^-8^ de la fertilizacin. a) Tesis del da 15". La tesis es sostenida con argumentos de diverso gnero. En primer lugar, se afirma que en los primeros estadios de desarrollo el embrin no es ms que un montn de clulas individuales distintas y carentes de la unidad necesaria para que se d un individuo real^ ^n segundo lugar, se afirma que hasta el da 15, cuando se nota la esrra primitiva, no hay otra cosa que una actividad de elaboracin de los sistemas protectores y nutritivos, para lo que ser el futuro embrin. Es la tesis del pre-embrin, que ha tenido tanta fortuna en muchos comits leg^slativos^
* WARNOCK, M. Op. cit, p. 74. FORD, N. M. When did I begin? Conception ofthe human individual in history, phibsophy and science. University Press, Cambridge. MCLAREN, A. "Prelude w embryogenesis". En: THE CIBA FOUNDATION. Human embryo research:yes ar no'^Tavistock, Londres, pp. 5-23.

194

Captulo VII: Estatuto ontolgico y moral del embrin

En tercer lugar, se hace referencia al fenmeno de los gemelos monocigticos: "Un individuo puede ser individuo en pleno sentido slo cuando su espacio-tiempo-forma se separa de otras posibles totalidades y ya no puede volverse mltiple. Como el llegar a ser gemelos es posible en el hombre mximo hasta el final de la segunda semana, en este momento el embrin es un ser viviente que en su totalidad en transformacin posee exclusiva singularidad, y no puede por lo tanto ser dividido en dos nuevos seres vivientes; es entonces un individuo"'. A la luz de los conocimientos embriolgicos la primera razn es inconsistente, porque desde el primer momento el embrin tiene un proyecto que se realiza automricamente. La segunda razn considera como externas al embrin las estructuras trofoblastas, mientras que ellas pertenecen ai embrin: "El embrin precoz -masa celular interna ms tejidos extraembrionarios- deber ser considerado como un todo. Esto nos lleva a rechazar el trmino de pre-embrin porque no estamos convencidos de que nos ayude a esclarecer ni los aspectos cientficos ni los aspectos neos al comienzo de la vida humana"^ La tercera razn es ms seria y usualmente es sostenida por filsofos. Sera fundamentada si en el caso de gemelos el embrin se dividiese para dar origen a dos embriones. En realidad, los mecanismos biolgicos muestran que se tiata de un caso (rarsimo, definible como un error inducido por razones genticas o ambientales) de germinacin, en el cual un primero origina un segundo, quedando siempre el mismo primero. Mientras el segundo comienza su propia existencia individual, el primero contina ininterrumpidamente el propio desarrollo conservando la propia identidad biolgica y ontolgica. Una confirmacin viene de las observaciones sobre gemelos en los cuales uno est afectado por el sndrome de Down. El primero, generalmente trsmico, contina su propio ciclo; el segundo, generalmente normal, contina el suyo, b) Tesis de la implantacin. La razn trada para sostener esta tesis es que slo con la implantacin el embrin adquiere la informacin extracigtica que debe provenir de la madre y es imprescindible para la consritucin del ser humano^

'

RuFF, W "Individualitaet und personalitaet in embiyonalen werden. Die Fragen nach dem zeitpunkt der geistbeseelung". En: Theologie undPhilosophie, 45, 1970, pp. 25-49-^ JONES, D. G. and TEFLER, B. "Before I was an embryo, I was preembryo: or was I?". En: Bioethics, 9, 1995, pp. 32-49. ^ ABEL, E "Nasdta e morce deiruomo: prospetrive della medicina e della biologa". En: BioLO, S. (Ed.). Nascta e morte dell'uomo:problemifilosofici e scientifici della biotica. Marietti, Genova, 1993, pp. 3753.

195

Introduccin a la Biotica

La respuesta a este argumento es doble: por una parte, la coexistencia del embrin con la madre comienza antes de la implantacin, desde el momento de la fertilizacin; por otra parte, la misma fecundacin in vitro muestra, con los experimentos sobre los embriones hasta fases avanzadas de desarrollo, que la coexistencia con la madre es una solucin conveniente, pero no necesaria. Finalmente, parece gratuita la afirmacin de que la coexistencia con la madre es un elemento consritutivo del ser humano. c) Tesis de la ausencia del sistema nervioso central. Es una tesis difundida en el campo filosfico y teolgico y se basa en la ausencia de aquellos rganos considerados esenciales (sentidos, sistema nervioso, cerebro, en particular la corteza cerebral) para la presencia del alma'". La motivacin no tiene consistencia porque no es posible vincular el alma a un rgano en particular. Ms bien, se puede ciertamente decir que "un embrin unic lular con genotipo humano especfico es materia muy bien dispuesta para ser sujeto d alma humana intelectual, la materia por la cual tal alma es forma sustancial"'\ Los datos cientficos que hemos examinado concluyen que el embrin humano es, en cualquier estadio de su existencia, un ser humano; tambin el cigoto y el embrin precoz son un ser humano. Los datos de la ciencia son slo la base necesaria informativa para un discurso antropolgico ms amplio. Las cuestiones de a dignidad que ha de atribuirse a este ser humano, de su valor tico y de sus derechos son cuestiones que competen a las ciencias humanas, pero es claro que la interpretacin de los datos biolgicos no deber trastornar los datos mismos.

2. Investigacin filosfica
La filosofa se propone interpretar los datos de la biologa y trata de responder a la pregunta; el embrin humano es un ser humano, un individuo humano, una persona humana? Al individuo humano se le puede atribuir el concepto de persona?

'" DoNCEEL, J. F. "Immediate animation and delayed hominization". En: Theolgical Sttidies, 31, 1970, pp. 76-110. " HEANEY, S. j. "Aquinas and the presence of tbe human rational soul in the early embryo". En: The Thomis, 56, 1992, pp. 19-48.

196

Captulo VI; Estatuto ontolgico y moral dei embrin

Naturalmente, estas preguntas presuponen que se conozca el significado del concepto de persona'', tanto ms cuando l se ha vuelto de uso comn en el mbito de la discu-sin biotica. El uso es frecuente, pero al mismo tiempo es ambiguo. Para una correcta comprensin del concepto de persona es necesario un estudio histrico terico de sus orgenes y de su evolucin'^ Recordemos slo que el concepto de persona tiene, en sus orgenes, una fuerte caracterizacin teolgica, en cuanto que se elabor y aplic en las controversias teolgicas de los primeros siglos cristianos'''. En la controversia trinitaria el trmino persona serva para indicar la triple individualidad concreta y en la controversia cristolgica el trmino indicaba la unidad del sujeto (Cristo) en la duplicidad de naturaleza. En los siglos sucesivos el concepto fue usado por la filosofa para explicar la realidad del hombre. El primer uso filosfico fue el de Boecio, que aplic el concepto para definir al hombre como "sustancia individualizada de naturaleza racional". La definicin de Boecio ser retomada por la escolstica y, en particular, por santo Toms de Aquino'^, y permanecer como un punto de referencia constante en eJ pensamiento occidental. En esta definicin es esencial el nfasis en la sustancia como expresin de la verdad ontol-gica del hombre. En la modernidad el concepto de persona tiende a desustancializarse. Con Descartes el concepto de persona es reservado slo al alma, sede del pensamiento y de la autoconciencia, reduciendo el cuerpo a pura materia. El empirismo ingls completar la obra de debilitamiento de la consistencia ontolgi-ca de la persona humana, afirmando que la conciencia est desprovista de sustancialidad (J. Locke) y de unidad (D. Hume). La persona es reducida a la mente, como conjunto

'"^ Para el desarrollo de este prrafo hacemos referencia a PALAZZANI, L. "I significari filosofici del concert di persona". En: PONTIFICIA ACADEMIA PRO VITA. Op. cit., pp. 53-74; FAGOT-LARGEAULT, A. et DEIAISI DE PARCEVAL, G. "Qu'cst qu'un embryon? Panorama des positions philosophiques actuelles". Em Esprit, 151, 989, pp. 86-120. '^ Para una presentacin sinttica del concepto de persona vanse, entre otros, BERTI, E. "I! concetro di persona nella storia del pensiero filosfico". En: AA. W. Persona epersonalismo. Aspetti fiosofici e teologa. Gregoriana, Padua, 1992, pp. 43-72. '" MILANO, A. Persona n teologa. Alie origini del significato di persona nel cristianesimo antico. Dehoniane, peles, 1984. '= S. Th., I, q 75 a2 a3; q 76 a.l / S.Th. II q 25 a5.

197

Introduccin a la Biotica

de impresiones y de ideas, de percepciones distintas que se suceden en un flujo continuo. Aqu se encuentran las races filosficas de la biotica anglosajona actual. El idealismo alemn, a pesar de exaltar al sujeto, no remediar la prdida de sustancia del yo concreto. Las excepciones a esta prdida son representadas por Kant y por Rosmini, pero no tendrn la fuerza para contrastar el proceso por el cual a la persona humana se le niega cognoscibilidad y valor. El marxismo, la filosofa antihumanista de Nietzsche, el estructuralismo, las teoras del comportamentalismo y algunas corrientes de la filosofa analtica contribuirn a reforzar la orientacin antipersonalista de la filosofa contempornea. La reaccin de las diferentes corrientes del personalismo no ha incidido de manera eficaz en esta situacin de crisis del concepto de persona, crisis que est inserta en la crisis ms general del sujeto y en la misma crisis de la razn, que caracteriza la filosofa contempornea. Si este es el destino del concepto terico de persona, tambin hace falta decir que hoy se asiste a una recuperacin del concepto de persona como categora prctica, en el mbito de las cuestiones ticas y en particular en la biotica y en el derecho. Cules son las razones de este retorno? Una primera razn se puede identificar en la carga evocativa del trmino: el sentido comn indica con el trmino persona un sujeto digno en alguna medida de apoyo y de tutela. Este consentimiento general lo hace trmino apto para el uso en la solucin de dilemas ticos. La segunda razn de xito reside precisamente en su ambigedad conceptual: el trmino es adaptable a las ms diversas exigencias prcticas. Por consiguiente, el llamado a los derechos y a la dignidad de la persona tiene necesidad de estar fundado en una investigacin renovada sobre el significado terico de persona, en cuanto que la diversidad terica tiene repercusiones en el plano aplicativo y prctico.

Qu es la persona? Quin es persona? Cmo debemos tratar a la persona? Las respuestas se pueden clasificar segn dos tendencias opuestas: la tendencia que separa (en lnea de principio y de hecho) el concepto de persona del ser humano y de la vida humana y la tendencia que identifica (en linea de principio y de hecho) la persona humana con el ser humano y con la vida humana.

198

Capiculo VII: Estatuto ontolgico y moral del embrin

Primera tendencia: separacin del concepto de persona del de ser humano Como vimos en el captulo IV, la primera tendencia teoriza la aplicacin del concepto de persona humana slo a algunas tipologas de hombres y, en cuanto concierne al embrin, teoriza el aplazamiento del inicio de la vida de la persona respecto a su inicio biolgico. La consecuencia de esta teora es que hay seres humanos {los embriones) que an no son personas. Al interior de esta tendencia existen diversas posiciones que se diferencian en relacin con cundo tiene lugar el paso del individuo a la persona humana. Lo que importa resaltar desde e punto de vista tico es que estas teoras avalan la libertad ms completa de utilizacin de los embriones, por lo menos hasta cuando se considere que stos han llegado al estado de persona. Remitimos al captulo para e examen del concepto de persona basado en la relacin o en la capacidad de autodeterminacin. Aqu nos limitamos a sealar el peligro que se corre con el uso del trmino persona as como es utilizado por la biotica de tipo anglosajn: "El concepto de persona originariamente elaborado por la filosofa para caracterizar el ser humano, hoy es usado contra el hombre mismo. Hasta el punto que, despus de los fenmenos de la esclavitud, del colonialismo, del racismo, del machismo, nos encontramos ahora con tener que enfrentar una nueva forma de discriminacin humana, ms sutil y ms escondida, porque toca los casos de frontera: la discriminacin contra los cigotos, los embriones, los fetos, y tambin contra los infantes, los nios, los discapacitados, los enfermos del cerebro, los ancianos, las personas en coma, los enfermos incurables. Despus del fatigoso alcance de la "fe secular", universalmente compartida, en la dignidad del hombre y en los derechos humanos (prohibiendo toda discriminacin de raza, sexo, patrimonio, convicciones religiosas o polticas), se abren ahora, precisamente a travs de un uso ambiguo del concepto de persona en biotica, nuevas discriminaciones, y precisamente las discriminaciones por el grado de desarrollo fsico, psquico y social del ser humano"'^ Hoy asistimos a un fenmeno paradjico: el concepto de persona es usado cada vez ms en el contexto filosfico de tipo empirista Rincionalista, explotando la popularidad del trmino, si bien con finalidades contrarias a aquellas por las cuales naci el concepto.

Segunda tendencia; identificacin de Ja persona humana con el ser humano

"^ PALAZZANI, L. Op. de, pp. 68-69.

199

Introduccin a !a Biotica

Por estos motivos, se nos ha preguntado si an vale la pena usar el concepto de persona para fundamentar la dignidad y los derechos del hombre. Sin entrar en esta valoracin, nos limitamos a decir que el concepto de persona hace parte de la tradicin cultural del occidente, que desempea una funcin real de ayuda en la fundamentacin del respeto y de la tutela del ser humano. En efecto, afirmar que el embrin es persona significa expresar algo ms respecto a decir que el embrin pertenece a la especie humana. En particular, se hacen explcitos los caracteres propios y las propiedades constitutivas del ser humano, mostrando el fundamento de su valor y de sus derechos. La definicin filosfica dada por Boecio, segn la reformulacin de santo Toms de Aquino, es la que permite asumir la persona humana en su integralidad: la persona es a sustancia (subsistente) individual de naturaleza racional. Los elementos principales de esta definicin son las categoras filosficas elaboradas por Aristteles. Antes que todo el concepto de snsuna, con el cual se indica h individualidad determinada de algo. Aplicado al hombre, el concepto de sustancia nos dice que las funciones que ejerce y los actos que realiza no existen en s, sino que existen como funciones y actos de un individuo humano sustancial, que es su condicin ontolgica real. Es la sustancia as entendida la que permite explicar la unidad (en el espacio) y la permanencia (en e tiempo) de la identidad del ser humano. Esto impide que el hombre se resuelva en Ja procesaliad e os aaos^\ El segundo elemento de la definicin que importa resaltar es la naturaleza racional. La naturaleza ndica lo que es el hombre en virtud de su nacimiento, mientras que el adjetivo racional indica en sentido lato la razn, el pensamiento, la palabra y el lenguaje, la comunicacin y la relacin, la libertad, la interioridad y la intencionalidad. Si se quiere explicar por qu la sustancia individual tiene la naturaleza racional, hace falta recurrir a a teora hiemrfica: el ser humano es persona en cuanto est compuesto de cuerpo y alma intelectual, donde el alma intelectual es la forma sustancial del cuerpo humano. En otras palabras, el alma es el principio vital y determinante, unificador y permanente del organismo humano. No nos detenemos en la explicacin de que la tela-cin alma cuerpo no debe ser entendida en sentido dualstico de elementos yuxtapuestos, sino en sentido unitario, por el cual el alma es el "acto primero" de un cuerpo natural que tiene la vida en potencia'^.

" LUCAS LUCAS, R. L'uomo spito incarnato. Compendio di filosofia dell'uomo. Paoiine, Miln, 1993, p. 243.

200

Captulo VIJ: JEsraruro ontogico y moral del embrin

Sobre la base de esta teora se puede afirmar, en contraposicin con las teoras que separan la persona humana tl ser humano, que el ser humano es persona en virtud de su naturaleza racional, no se hace persona por fuerza del ejercicio efectivo de ciertas fundones, como la relacionalidad, la sensibiUdad, la racionalidad. El ser persona pertenece ai orden ontogico: se es persona o no se es persona. E estado de persona no se adquiere con el desarrollo gradual, as como no se pierde si no se ejercen las funciones de la persona. La ausencia (no actuacin o privacin) de las funciones no niega la existencia de ia persona, la cual permanece por nacuraieza, en cuanto que preexfsre oncoigicamente a SU5 cualidades. Es la presencia de un principio individual lo que permite reconocer como persona actual al ser humano que estuviese en condiciones de potencialidad o de privacin, es decir, de no actuacin momentnea o permanente de ciertas funciones, debido a lo incompleto del desarrollo (es el caso del embrin) o a la presencia de factores que impidan su manifestacin (por ejemplo, el caso de la persona en estado de coma). De esto se sigue que ya son personas los cigotos, el embrin, el feto, e recin nacido, el anciano, el demente, los discapacitados, el sujeto en coma. Es evidente que la observacin fenomenolgica'^ resalta las diferencias en todos esos sujetos humanos: pero la manifestacin incompleta no modifica el estatuto ontogico. Una vez afirmada la tesis de que el hombre es siempre persona humana, queda por afrontar la cuestin decisiva de la defensa efectiva de su vida, sobre todo cuando la persona an no es suficientemente autnoma.

Por qu debemos respetar siempre y de todos modos la persona humana? La razn fundamental de este respeto est en el hecho de que el ser humano personal est abierto al Absoluto, con el cual l est en una relacin necesaria. La estructura misma del hombre, en cuanto ser espiritual, implica que el hombre est abierto al Absoluto y participe de ste, sin necesidad de intermediarios. La persona encuentra su razn de ser en s misma y en su participacin en el Absoluto; esta su "autonoma" fundamenta su ser fin en s mismo: la misin de la persona, su fin,

Cf, PESSINA, A. "Biotica e antropologia. l problema deilo statuto ontogico deirembfione umano". Vita e Pensiero, junio de 1996, pp. 402-424. LoMBARDi VALLAURI, L. L'enibrione e le vite diversamente importante En; RODOTA, S. (dr.). Questioni di Biotica. Laterza, Bari, 1993, p. 362.

201

Introduccin a la Biotica

es la propia realizacin. La razn de su existencia no es ser medio para algo, como sucede con las plantas y con los animales, que participan del Absoluto slo a travs de la persona humana. El valor de la persona, su dignidad, se fundamentan en esta apertura al ser por la cual el espritu es espritu: "En realidad, el nico ser que es fin en s mismo, en sentido estricto, es Dios. La persona es slo fin en s misma en cuanto ordenada a Dios. Pero conviene aclarar que la persona no es un medio ni siquiera para Dios, porque Dios no tiene necesidad de medios. En cierto sentido, por consiguiente, la persona es relativa porque depende de Dios, pero en otro sentido es absoluta, porque una vez querida por Dios, lo es en forma absoluta. La persona es, por consiguiente, fin en s misma, autnoma: sta es su autntica dignidad, potque ha sido creada de tal modo que pueda dirigirse por s misma al Absoluto; su autonoma es participada al absoluto"-". Nadie puede usar a la persona como medio, ni siquiera Dios. El acto creador de Dios quiere as a la persona humana. De este modo la persona humana es el fundamento prximo de la tica (siendo Dios el fundamento ltimo). A la persona humana le corresponde llevar a cabo la propia autorrealizacin, en cuanto que, si la constitucin ontolgica de la persona es plena desde el primer instante de su existencia, no es as para la constitucin psquica y moral que se realizan en el camino existencial a travs del ejercicio de la autoconciencia o de la autodeterminacin. Esto la diferencia de Dios, que es perfeccin en acto. Por eso la persona tiene el derecho a que le sean respetados todos los elementos constitutivos que garantizan esta realizacin. Los derechos naturales son los que expresan la constitucin de la persona y garantizan su pleno desarrollo: derecho al pensamiento, al propio cuerpo, a la propiedad privada, al matrimonio, a la familia, etc., y entre estos derechos fundamentales el puesto principal le es reconocido al derecho a la vida, como fundamento de todos los otros. La cuestin del respeto del embrin y de sus derechos encuentra en el concepto de persona y en su valor su fundamento objetivo, pero pide tambin algo en el mbito subjetivo. En efecto, se trata de una cuestin que implica una toma de posicin de la libertad humana, llamada a reconocer que este cigoto, este embrin, de no importa cuantas horas o das, es una nueva realidad humana. Tal realidad humana ha comenzado con la concepcin. Ciertamente no se puede afirmar que es un hombre, en el sentido de que posea las catactersticas de autonoma, de conciencia, de libertad de una persona adulta.
^^ LUCAS LUCAS, R. "Statuto antropolgico deirembrione". En: PONTIFICIA ACADEMIA PRO VITA. Op. cit., p. 184.

202

Cap/culo VU: Esratuco ontolgico y moral del enibrii

Lo que se puede afirmar con certeza es que se trata del comienzo de un acontecimienti iinguiar que desemboca en la plenitud personal. El inicio de este acontecimiento coinci de con la concepcin y no con otros momentos del desarrollo embrionario. Este hecho d 5uyo misterioso induce al respeto porque invita a reconocer en el embrin la presencia de 'otro", que se convierte en fuente y llamado a Ja ftertad de cada ano. El embrin se con Tiene desde el comienzo en un husped que pide ser acogido incondicionalmente por su; padres, iniciando inmediatamente con ellos una relacin de dilogo y de reciprocidad. El embrin exige un reconocimiento, aunque sus rasgos estn an escondidos, aunque lnguna seal visible haya an aparecido. El estado del embrin deja de ser slo un problema terico que se puede afrontar con gran indiferencia y se convierte en una realidad ^a slo para el hombre que acepta hacer de l un problema personal. En este sencido se lar esencial la reflexin sobre el significado de la reproduccin humana.

3. Aspectos ticos relativos al embrin humano

El conjunto de los valores expresados por la dignidad del embrin humano toma forma en una serie de principios generales del obrar moral, an antes que en normas concretas. Ellos son el principio de unitotalidad, de indisponibilidad, de inviolabilidad, de solidaridad, de terapeuticidad^'. El principio de unitotalidad expresa la inseparabilidad del cuerpo del esprhu en cual quier estadio del desarrollo, de modo que el cuerpo jams se reduzca a mero bos. Este implica que el cuerpo embrionario sea siempre tratado como sujeto y no como objeto ; que toda ofensa hecha al cuerpo es ofensa al sujeto. Esta indivisibilidad constituye el cuer po como principio de eticidad. El principio de indisponibilidad expresa que la persona es fin en s misma y no pued ser rektivizada a nada diferente. La dignidad de fin impone que la persona no sea ins trumentaltzada o cosificada. Est prohibida, por lo tanto, toda actitud de dominio sobi el embrin. La indisponibilidad se especifica en la inviolabilidad que prohibe toda forma de vic lencia lesiva de la vida o de la integridad del embrin. Esto implica tambin la prohib cin de hacer correr riesgos al embrin que no sean para su propio bien.
"' Para una presencaciti ms profunda de estos principios vase CozzoLi, M. "L'embrione amano: aspe ti etico-normativj". En: PONTIFICIA ACADEMIA PHO VITA. Op. dt., pp. 237-273.

203

Iniroduccin a la Biotica

La solidaridad expresa el reconocimiento del embrin como otro que ha de acogerse y protegerse en razn de su debilidad. La terapeuticidad indica la orientacin que deben asumir los actos mdicos. Todos los actos profdcticos, diagnsticos o curativos debern estar al servicio de la salud del embrin. La violacin de estos principios lesiona la dignidad del embrin humano y se configura como un mal morsa, que no puede ser transformado por la bondad de las intenciones de los padres o de otros sujetos. La intencin subjetiva buena no hace que se convierta en ticamente aceptable una accin en s ofensiva o eliminadora del embrin.

Normas ticas De los principios que hemos presentado rpidamente derivan normas relativas al embrin. En primer lugar, se aplica al embrin el "mandamiento" de "no matar". Hemos visto que las excepciones al mandamiento estn en vas de superacin y, en todo caso, no conciernen a la vida inocente, como es el caso del embrin. Toda accin voluntariamente o directamente eliminadora del embrin es un acto gravemente inmoral. La diagnosis prenatal debe ser valorada en relacin con las tcnicas usadas y con las intenciones subjetivas con las cuales se practica. Las tcnicas pueden implicar riesgos tan elevados que no las justifiquen. Las intenciones que impulsan a pedir la diagnosis pueden ser diversas de la bsqueda del bien del embrin (intencin de abortar en caso de anomalas). Para ser ticamente aceptable la diagnosis debe ser en beneficio de la vida. El principio de indisponibiUdad impca que son lcitas las manipulaciones teraputicas e ilcitas las manipulaciones alteradoras. Las manipulaciones eugensicas son expresiones de voluntad de poder y de dominio y tratan a los seres humanos como productos. La valoracin moral de la experimentacin sobre los embriones depende de la finalidad que sta persigue. En el caso del embrin es lcita slo la que persigue finalidades teraputicas, incluso con tcnicas nuevas que constituyen la mejor terapia probable. Sobre este punto, vase la distincin mencionada arriba entre investigacin y experimentacin. Sobre los riesgos para el embrin directamente conectados con la fecundacin artificial ya hemos hablado, pero aqu consideramos el destino de los embriones fecundados in vitro. Los problemas ticos suscitados por estos embriones son: la crioconservacin, la seleccin, el comercio, la destinacin de los embriones residuos.

204

Captulo VII: Estatuto ontolgico y moral del embiin

La crioconservacin es suspensin del ciclo vital (suspender la vida) de un sujeto en espera de que pueda ser utilizado. Se trata de un grave abuso y de una instrumentaliza-cin del embrin. La seleccin de los embriones por transplantar hace que el embrin no sea apreciado en s mismo, sino en relacin con el resultado que se busca. Entramos en el mbito en el cual el embrin se convierte en sujeto del deseo. El comercio de los embriones es expresin de la reduccin del embrin a puro objeto, que expropia al embrin de su dignidad. La suerte de los embriones residuos suscita interrogantes ticos preocupantes: qu hacer con ellos? Quin decide acerca de ellos? Se debe reconocer que nos encontramos en una especie de callejn sin salida a causa de la eleccin equivocada de producir in vicro embriones que luego no son transplantados al tero. La supresin directa es inmoral, como lo es el encaminamiento a la experimentacin. Permanece como posibilidad la maternidad subrogada, que en este caso ms que subrogada sera adoptiva. Pero tambin esta solucin es insuficiente ya sea por algunos problemas morales que le son inherentes, ya sea sobre todo porque no puede responder al enorme nmero de embriones que se producen.

4. Tutela jurdica del embrin

El estado ontolgico de persona humana inscribe por s mismo al embrin en la comunidad social, a la cual, por fuerza de su dignidad, incumbe la obligacin de su tutela jurdica. El empeo primario del legislador humano es el de sustraer la vida embrionaria del mbito exclusivo de la libertad privada y llevarla al mbito de la proteccin que el ordenamiento concede a la vida de todos los sujetos humanos. De tal modo se reconoce el deredio subsistente que cada persona es en s misma y el derecho encuentra su verdadera fuente en la ontologa de la persona y no en la opinin publica, en la mayora calificada o en los poderes fuertes. La tentacin modenu es la de perder la preeminencia de la tica para caer en un positivismo jurdico que produce el derecho refirindose a criterios de pura utilidad y conveniencia social. En este caso la forma jurdica sera elaborada a partir no del valor de la

205

Introduccin a la Biotica

vida del embrin, sino en relacin con opiniones e intereses prevalecientes. La privatizacin de la conciencia tiende a producir la sujetivizacin del derecho. Esta desviacin es particularmente acentuada en el campo de la vida embrionaria y fetal. Ya hemos visto que nuestra sociedad tiende a privilegiar los deseos de los jvenes adultos elevndolos al rango de derechos por tutelar. Frente a estos derechos prevalecientes, el embrin pasa del estado de sujeto al de objeto y su valor objetivo pasa a objetual, es decir, un bien privado que pertenece a alguien, que decide sobre l. Se trata de una clara injusticia en relacin con la vida embrionaria. Por el momento, no se puede decir que los ordenamientos jurdicos hayan llevado a cabo un retroceso respecto a la tutela de principio de la vida prenatal. Ms bien, son las mismas leyes de numerosos pases que han declarado parcialmente no punible el aborto las que han sancionado paradjicamente la tutela de la vida prenatal. "Sin embargo, permanecen graves carencias acerca de la consideracin explcita de los derechos referibles a la vida prenatal no slo en los ordenamientos jurdicos de muchos pases, sino tambin en las declaraciones internacionales sobre los derechos fundamentales''^^ Estas catencias se debern remediar con una legislacin adecuada que impida abusos en relacin con la vida prenatal. Con tal propsito parece particularmente necesario recorrer la va de las estrategias preventivas. Son las estrategias que tratan de privilegiar la sustancialidad de la tutela jurdica, que miran la eficacia de esta tutela y no el nfasis sancionatorio. Manteniendo firme la importancia penal de la sancin, se usan formas de restriccin de la profesin, el retiro de las financiaciones o de las autorizaciones a las estructuras donde ejercer los mdicos responsables de los ilcitos. Se busca activar la adopcin de compliance pro^ams por parte de los mismos entes con el fin de evitar la realizacin de ilcitos en su interior^^ En el captulo sobre las legislaciones en materia de fecundacin artificial encontraremos otras indicaciones relativas a la tutela de la vida embrionaria.

^^ EusEB, L. "La tutela deli'embrione umano: profili giuridid". En: PONTIFICIA ACADEMIA PRO VITA. Op. >., pp. 281-282. "/iXp. 285.

206

CAPTULO VIII REPRODUCCIN ASISTIDA

H tema de la reproduccin asistida' se est convirtiendo en uno de los captulos ms consistentes de la biotica y, por sus continuos desarrollos, capaz de desplazar cada vez ms el lmite de lo que es posible, uno de ios captulos que mayormente implican a la opinin pblica. Debemos registrar que en la percepcin comn existe una notable diferencia entre la acogida de la fecundacin artificial y la de la ingeniera gentica. Esta ltima, que tambin est estrechamenre relacionada con la fecundacin artificial, suscita juntamente amplio inters, pero tambin muchas preocupaciones instintivas. Al contrario, ios mtodos artificiales de ayuda a la procreacin son percibidos como una realidad concreta y absolutamente benfica para todas aquellas parejas que no pueden tener hijos. La pregunta hecha frecuentemente es: "Si la medicina proporciona un mtodo para superar la esterilidad, por qu no usarlo?". Al permanecer la percepcin de la imposibi' Hay diversos trminos para indicar los procedimientos mdico-biolgicos que ayudan a las parejas estriles a tener hijos. X^s tcnicas de que nos ocupamos son sealadas como tcnicas de fecundacin y de reproduccin o de procreacin asistida o artificial. La terminologa no es absolutamente rieutra, sino por el contrario, expresa una orientacin tica. El uso dd re'rmi'no fecundacin fiama /a atencin sobre (a concepcin, mientras que el trmino reproduccin remite al entero proceso reproductivo. El uso del trmino procreacin hace referencia explcitamente a la opcin humana de comunicar la vida y, para el creyente, colaborar con la accin colaboradora de Dios. El adjetivo artificia! resalta la intervencin de la tcnica en un proceso considerado sobre todo en su dimensin biolgica. El adjetivo asistida tiende a callar todo aquello negativo que puede llamar a atencin sobre la imagen del nio en un tubo de ensayo. En este trabajo se usar por regla el trmino fecundacin artificial tanto porqtie est muy difundido como porque es conforme a las orientaciones ticas que aqu sern analizadas crticamente.

Introduccin a la Biotica

lidad de tener hijos como una grave disminucin, un remedio para este sufrimiento es saludado generalmente como un gran favor. Son slo los casos particulares (como la procreacin por parte de mujeres particularmente ancianas, o con el semen congelado de personas muertas) los que algunas veces suscitan estupor y rechazo. Si la cuestin de la fecundacin artificial fuese planteada de este modo, aparentemente "humano", pero en realidad superficial, se volvera arduo profundizar los aspectos morales. Frente a esta acogida fcil de la medicina de inicio de la vida, debera ser natural preguntarse si un acto como el de la reproduccin del hombre puede ser tratado segn el criterio usado para un problema tcnico cualquiera, resuelto por una tecnologa cada vez ms sofisticada. Es la tarea que nos proponemos llevar a cabo.

1. Aspectos mdico-cientficos

1.1 El problema de la esterilidad de la pareja La esterilidad aflige a un nmero considerable de parejas. Un nmero que, por varios factores, parece en aumento en los pases que tienen un estilo de vida occidental. Las tcnicas de fecundacin artificial han sido puestas a punto, en primera instancia, precisamente con el fin de remediar la esterilidad de la pareja, en tanto que slo despus se han perseguido otros fines. Segn la definicin mdica, por esterihdad se entiende la incapacidad de una pareja de tener un embarazo despus de un ao de relaciones sexuales sin uso de mtodos anticonceptivos- (otros estudios^ indican un perodo ms largo hasta llegar a los dos ios). Existen parejas completamente estriles, mientras que existe un nmero considerable de parejas cuya fecundabilidad es baja por razones transitorias y de zo2.s maneras :urabes'^.
^ CiTADiNJ, .; PALRMO, R, e ZANGARA, C. "Srerilira femminiJe". En: CANDIANI, G, B-; DANESINO, V. e GASTALDI, A, (dir.). La clnica osterica e ginecolgica. Masson, Miln, 1996, pp. 1171-1193. ^ BiMB, T. "La riproduzione artificale come costruzlone sociale". En: Di MEO, A. e MANCINA, C. (dir.). Biotica. Laterza, Bar, 1989, p. 324. * La concepcin natural depende de a copresencia de seis factores: ovrico (vulo), espermtico (espermatozoides), tubrico (trompas de Falopio), uterino (tero), cervical (muco cervical), vaginal. La pto-

208

Captulo VIII: Reproduccin asistida

Los datos sobre la esterilidad son bastante divergentes segn el mtodo adoptado para estudiar el problema^ Con buena aproximacin se puede decir que la esterilidad en los pases occidentales concierne aproximadamente al 12.13% de las parejas. El origen de la esterilidad es masculina en el 30% de los casos, femenina en el 20-30% de los casos, y para el restante 40-50% se tiene la copresencia de causas masculinas y femeninas. Por cuanto concierne a las causas femeninas, se debe resaltar en primer lugar la tendencia a retrasar el primer embarazo. Esta tendencia influye en la fertilidad femenina de dos modos: antes que todo, los factores de infeccin y ambientales tienen un tiempo ms largo para ejercer su influencia negativa; adems, los factores biolgicos relativos a la edad disminuyen ulteriormente la capacidad de concebir. La consecuencia es que las mujeres que han evitado el embarazo mientras eran jvenes, se encuentran menos capaces de concebir en el momento en el cual lo desean. En segundo lugar, se debe sealar el aumento de los embarazos ectpicos (fuera del tero) que comprometen la posibilidad de ulteriores embarazos normales. Los embarazos ectpicos (con frecuencia tubricos) son provocados por infecciones plvicas que ocasionan dao a los tubos. Las infecciones estn conectadas con el comportamiento sexual de las mujeres jvenes: la edad de la primera relacin ha disminuido, la porcentualidad de las jvenes con actividad sexual prematrimonial ha aumentado, as como ha aumentado el nmero de compaeros sexuales. La consecuencia ha sido un aumento de enfermedades sexualmente transmisibles y un aumento de las inflamaciones plvicas. Otro fector que hay que considerar es e estrs psquico o fsico al cual tsi sometida la mujer en la vida moderna. Ya desde hace tiempo se ha planteado la hiptesis de que el estrs contribuye a la esterilidad de tipo funcional (no dependiente de factores orgnicos). En efecto, el estrs ambiental parece obrar negativamente sobre las conexiones entre los centros cerebrales superiores y el hipotlamo, impidiendo la liberacin de la hormona Gn.R.H. (Gonadotropin Releasing Hormona), con consecuencias sobre el mecanismo ovuatorio. Una tpica enfermedad de estrs es la amenorrea psicgena (carencia de

duccin regular del vulo depende de la interaccin del liipotlamo y la hipfisis, que produce las hormonas necesarias para el desarrollo y la entrega del vulo. Asi tambin, para los otros factores hay mecanismos y equilibrios que inciden sobre la validez del factor. Cf SGRECCIA, E. e Di PIETRO, M. L. Procreazione asstita e fecondazione artificiale. La Scuola, Brescia, 1996, pp. 15-22. Cf. MANCUSO, S.; GUIDA, C. e LANZONE, A. "Capacita riproduttiva delia donna ogg". En: Medicina e Mtale, 1, 1993, pp. 53-58.

209

Introduccin a la Biotica

menstruaciones con origen psquico), ms frecuente en mujeres con elevada secularizacin, con ocupaciones "intelectuales", con una ms alta incidencia de eventos estresantes y un ms alto consumo de sedativos e hipnticos. Entre otras causas de esterilidad femenina se deben citar las endometriosis y la ausencia de moco cervical. Finalmente, existe tambin un porcentaje (28%) de esterilidades no explicadas (idiopticas). Las causas de esterilidad masculina pueden ser divididas en tres grupos: a) La esterilidad secretora, que se tiene cuando una enfermedad testculo hace insuficiente o del todo ausente la produccin de espermatozoides. b) La esterilidad excretora, que se tiene cuando, por causas inflamatorias, se obstruyen los conductos deferentes de los testculos y no se da la salida de los espermatozoides, que, sin embargo, son producidos de una manera regular. En todas estas causas inciden diversos factores: enfermedades como la diabetes mellitus o el consumo de frmacos o la exposicin a agentes txicos o a radiaciones. La consecuencia de estas situaciones patolgicas es la reduccin del nmero de espermatozoides en el lquido seminal (oligospermia), o su ausencia (azoospermia), o la presencia de espermatozoides deformes o con escasa mobi-lidad (astenospermia). c) La esterilidad que deriva de malformaciones del pene o de patologas funcionales que inciden sobre la capacidad de ereccin. En este caso se habla de impotentia coeundi (imposibilidad de tener un acto conyugal). Al lado de estas causas principales se ha encontrado tambin la esterilidad de base comunitaria, debida a la presencia de anticuerpos antiespermatozoides en el lquido seminal. Se trata de una produccin anmala de anticuerpos producidos por el organismo contra sus mismos espermatozoides, con su consiguiente destruccin.

1.2 Tcnicas de la medicina del inicio de la vida Toda descripcin de la medicina del inicio de la vida envejece rpidamente porque se aaden a continuacin novedades. La serie de nuevas informaciones, en lugar de hacer ms expertos en la materia, termina por confundir mayormente a quien no es especialista. Este hecho justifica la presentacin de una informacin de base sobre las tcnicas usadas para la reproduccin artificial sin perseguir abordar todas las posibles variantes.

210

Captulo VIII: Reproduccin asistida

En primer lugar, se dice que existen aproximadamente una veintena de tcnicas diferentes para realizar la fecundacin artificial^ Para no dejarnos confundir por esta abundancia de mtodos, hacemos algunas distinciones de base. La primera distincin necesaria es la que existe entne inseminacin artificial y fecundacin in vicro. Se traca de dos mtodos muy diferentes: la primera tiene lugar en el interior del cuerpo de la mujer, introduciendo el esperma en las vas genitales femeninas. Se trata, por lo tanto, de una fecundacin intracorprea. Tcnica completamente diversa es la fecundacin in vitro con traslado sucesivo de embriones al tero o a una trompa de la mujer. La tcnica es mucho ms reciente: los estudios inician en los aos cincuenta y slo en 1978 se tiene el primer nacimiento. Despus del retiro, con procedimientos que veremos ms adelante, de las clulas germinales mascuhnas y femeninas, se procede a la fecundacin, haciendo crecer el embrin por un poco de tiempo. Todo esto tiene lugar en el laboratorio, en el vidrio de las probetas y de los recipientes que contienen el lquido de cultivo. Sucesivamente el embrin es transferido al tero. Es este proceso el que se expresa con la sigla FIV (fecundacin in vitro, con traslado de embriones).

CrV cultivo intravaginal DIFI inseminacin intrafoHcular directa FIV fecundacin in vitro con traslado embrionario GIFT traslado ntrarubrico de los gametos GIPT traslado intraperitoneal de los gametos GIUT traslado intrauterino de ovocitos y esperma lA inseminacin anificial ICl inseminacin intracervical IPI inseminacin intraperitoneal m inseminacin intratubarica lUI inseminacin intrauterina LTOT traslado ovocitario en las trompas proximales MESA aspiracin de ios espermatozoides del epiddimo y prueba sucesiva OPT captura ovocitaria y traslado intrauterino PRETT traslado ntrarubrico del preembrin SUZI inseminacin sub-zonal de los ovocitos TC GIFT GIFT transcervical TC TEST TEST transcervical TEST traslado intratubrico del embrin VITTI inseminacin intratubarica por va vaginal ZIFT traslado intratubrico del cigoto. Tabla de J. TESTART, Le chaparnaum de fcondation artficielle, citada en SGRECCIA, E. Manuale di biotica. Vol. I, Vita e Pensiero, Miin, \ 998, p. 427.

211

Introduccin a la Biotica

Tanto la inseminacin artificial como la FIV pueden ser homologas o bien heterlogas. Homologas son las tcnicas que usan los gametos (espermatozoides y vulo) de la pareja. Heterlogas son las tcnicas que usan uno o ambos (en el caso en el cual las clulas germinales de ambos esposos no sean aptas para la procreacin) gametos provenientes de donantes externos a la pareja.

Inseminacin artificial Segn el punto exacto en el cual se deposita el semen, se habla de inseminacin intra-peritoneal (IPI). La inseminacin ms comn es la ntracervcal, que se lleva a cabo con la ayuda de una jeringa especial conectada a una cnula intrauterina. La extremidad de la cnula es introducida en el canal cervical con una profundidad de aproximadamente un centmetro y se introducen 0,5 mi de lquido seminal^. Las indicaciones mdicas para la inseminacin homologa pueden ser muchas, dependen de las condiciones anormales tanto del hombre como de la mujer. Tales condiciones pueden sei todas aquellas condiciones morbosas que hacen imposible la relacin sexual normal (vaginismo, estenosis vuvar o vaginal, hipospadias, eyaculacin precoz, defectos anatmicos o funcionales de la ereccin) o aquellas que obstaculizan la normal subida de los elementos seminales de la vagina al tero. Los resultados varan de caso a caso. Resultados buenos se obtienen cuando el esper-ma del cnyuge es normal y las causas de la esterilidad se deben a turbaciones de la ftin-cin coital. Se recurre a la inseminacin artificial heterloga en los casos de total ausencia de produccin de espermatozoides o de obstruccin de las vas excretoras de los mismos. Para la inseminacin heterloga, adems de los exmenes clnicos normales, tiene particular importancia el examen psicolgico de la pareja. Son conocidas las repercusiones emotivas que la peticin de inseminacin heterloga imphca y el examen permite a la pareja tener un momento profindo de reflexin. Por evidentes razones, vinculadas con la validez del esperma usado, los resultados de la inseminacin heterloga son mejores respecto a la inseminacin artificial homologa.
^ ToNiNi, M. y otros. "L'inseminazione artificale omologa: limiti e prospettive". En; Contraccezione, Fertilita, Sessualita, 2, 1980, pp. 155-159.

212

Captulo VIH: Reproduccin asistida

A nivel mundial el porcentaje de xito de la inseminacin artificial heterloga se declara alrededor del 60%^

LaGIFT Una forma particular de inseminacin artificial es la llamada GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer - transferencia de los gametos a las trompas). Cuando se hizo pblica, esta tcnica suscit particular inters porque apareci como una tcnica de ayuda a la procreacin y no de sustitucin; por consiguiente, fcilmente aceptable desde un punto de vista tico. Consiste en el traslado de clulas huevo y de espermatozoides a la porcin ampollar de las trompas por va laparoscpica, con un catter en el cual los vulos y los espermatozoides son separados por una burbuja de aire. Por consiguiente, la unin de los gametos tiene lugar en la trompa, que es el lugar natural de la fecundacin. Esta tcnica no implica, por \o tanto, produccin de embriones en laboratorio. En lealidad, la rcnJca fapJJcabJe a un nmero hajo de casos) es de sustitucin dej acto conyugal y no de ayuda al acto reproductivo, por lo cual quedan problemas de carcter tico, aunque no se d destruccin de embriones.

Fecundacin in vitro (FV) Se trata de la tcnica ms revolucionaria e importante. La fecundacin in vitro, es decir, en el exterior del cuerpo, fue puesta a punto en los aos setenta con la intencin de remediar la esterihdad humana. Como siempre sucede en estos estudios, hubo una fase de experimentacin sobre los animales y en el ao 1958 Chang obtuvo el nacimiento de conejos vivos por fecundacin in vitro. Fueron R. C. Edwards y P C. Steptoe quienes demostraron que los oocitos humanos pueden ser fecundados in vitro por espermatozoides humanos y que el desarrollo suxsivo por divisin celular hasta el estadio de blasto-ciscos puede suceder en un terreno de citivo simple (agua destilada)^ Edwards y Steptoe
* Para indicaciones ms detalladas Sobre ios procedimientos pertenecientes a los diversos tipos de inseminacin Cf. EosciA, F. e LEUZZI, L. "La econdazione umana assistita". En: BELUNO, F. (dir.). Trauato li biotica. Levante, Bari, 1992; vase tambin SGRECCIA, E. e Di PIETRO, M. L. Procreazione assistita e ficon^azione artificiaie. Iz. Scuola, Bresda, 999, pp. 7-90. ' EDWARDS, R. G.; BAVISTER, D. e STEPTO, P. C. "Early stages of fenilization in vitro of human oocytes matured in vitro". En: i^/anr, 227,1970, pp. 1307-1309. Cf. Tambin EDWARDS, R. G. La vita prima delh nascita, Frassinelli, Azzate, I990.

213

Introduccin a la Biotica

en Oldham, en Inglaterra, E. A. Wood y A. O. Trounson en Melbourne, en Australia, y Soupart en Nashville, en los Estados Unidos, independientemente los unos de los otros, identificaron las principales exigencias tcnicas para llevar a cabo con xito la fecundacin in vitro, que tuvo como resultado el nacimiento de los primeros nios, en Oldham (Gran Bretaa) en 1978 (Louise Brown) y en Melbourne en 1980. La tcnica original de fecundacin in vitro se basaba sobre la recuperacin de un solo oocito maduro del folculo ovrico precisamente antes de la ovulacin, durante el ciclo natural de mujeres afectadas por obstruccin bilateral de las trompas de Falopio. Era necesario identificar con precisin el comienzo de la ovulacin espontnea para petmitir la aspiracin, mediante laparoscopia, del contenido folicular que comprende los oocitos. Los espermatozoides eran separados del lquido seminal mediante una ligera centrifugacin y unidos a los oocitos en un terreno de cultivo. Los embriones que se desarrollaban eran inmediatamente trasladados al tero mediante un catter sutil introducido en el cuello del tero. Esta ltima es una operacin simple, pero delicada, porque es necesario evitar traumatismos al embrin. La mujer que recibe el embrin debe permanecer en posicin ginecolgica para la introduccin del catter y despus del traslado del embrin debe permanecer en posicin supina por un par de horas. El traslado del embrin es acompaado de un tratamiento para mejorar la secrecin de progesterona. Despus Kan evolucionado ks tcnicas y han nacido aumerosas variantes. Sealamos en seguida las principales innovaciones: Tcnicas ultrasnicas para el control y el retiro de los ovocitos. Antes el mtodo comn para el control del desarrollo ovrico y para el retiro de los oocitos era la laparoscopia abdominal'". La tcnica ultrasnica transvaginal ha reducido mucho el estrs y el fastidio conectado con el retiro de los oocitos y ha contribuido a la reduccin de costos de la fecundacin in vitro, permitiendo llevar a cabo la intervencin de una manera ambulatoria, en hospital, en pequeas clnicas y en estudios mdicos. Induccin de la superovulacin. Es la tcnica que permite el retiro Je muchos oocitos en la misma intervencin, mientras que al comienzo se retiraba el nico oocito que maduraba durante el ciclo natural.
'" La laparoscopia consiste en insertar en el abdomen un sistema ptico que permite la visualizacin de los ovarios. Luego se introduce, siempre bajo control ptico, una aguja en el interior de los folculos. Esta intervencin se efecta bajo anestesia total. Las pacientes entran en hospital el da precedente a la recoleccin y permancen all durante cuatro das. Esta tcnica contina siendo hoy la ms confiable.

214

Captulo VIII: Reproduccin asistida

Congelacin (k bs embriones. La crioconservacin embrionaria (en nitrgeno hquido a -196 "C) ha sido introducida como tcnica para conservar los embriones que se originan en una superovulacin. La recoleccin de oocitos mltiples luego de la superovulacin proporciona por regla ms embriones de los necesarios para un traslado inmediato. La conservacin por congelacin permite no repetir el ciclo de retiro de ios oocitos en caso de fracaso de un implante embrionario. Congelacin de oocitos. La conservacin, con fro, de oocitos pone menores problemas ticos y se pondra en el mismo plano que los bancos de esperma humano congelado. ?aso a la fecundacin heterloga. Las tcnicas descritas arriba fueron perfeccionadas para la fecundacin artificial homologa. Tal mtodo no responda a las peticiones de las mujeres con insuficiencia ovrica total, de aquellas a las cuales les haban sido extirpados los ovarios o aquellas con ausencia congnita de ovarios. Ahora stas pueden quedar encinta con la fecundacin in vitro obtenida con un oocito donado por otra mujer y con la asociacin de una terapia esteroidea de sustitucin durante el embarazo. Tratamiento de la esterilidad masculina. Dado que para fecundar Jos vuJos in vJrro son necesarios relativamente pocos espermatozoides, menos de 250.000, las tcnicas de fecundacin in vitro pueden obviar la esterilidad de hombres que producen un nmero insuficiente de espermatozoides para una concepcin natural. Existen, sin embargo, hombres cuya calidad espermrica es tan decadente que ni siquiera con las tcnicas ahora descritas se lograra hacer pasar los espermatozoides a travs de la zona transparente. Por este motivo se han elaborado tcnicas de fecundacin mediante la microinyeccin (este mtodo toma el nombre de ICSI: Jntra Cytopasmic Sperm Injection) de un nico espermatozoide a travs de la zona transparente. La tasa de fecundacin que se alcanza con esta tcnica es de aproximadamente el 70%. Maternidad subrogada. Con este trmino se enriende la funcin desempeada por aquellas mujeres que aceptan llevar a trmino un embarazo por cuenta de otras mujeres, con el acuerdo de ceder el nio despus del nacimiento. Los casos relativos al uso de la FIV son: a) la mujer puede llevar adelante un embarazo habiendo recibido un embrin obtenido in vitro. Este embrin a su vez puede provenir o de una unin de un vulo de la mujer misma con el esperma del hombre de la pareja estril o de la unin de un vulo y del esperma de la pareja que lo encarga (en este caso la mujer se llama madre portadora); b) la mujer puede acoger en su tero un embrin concebido normalmente por la pareja que encarga, pero removido de su sede natural mediante lavado uterino (u/ashing-out).

215

Introduccin a la Biotica

2, Aspectos culturales

2.1 Motivaciones de las parejas que recurren a la FIV Hay parejas que piden ser asistidas en la procreacin? Cmo viven la condicin de esterilidad? Por qu no recurren a la adopcin? Qu preocupaciones ticas manifiestan? Cules son las repercusiones en la experiencia de la pareja? Cules son las consecuencias sobre el modelo de familia? Son slo algunas de las tantas posibilidades de preguntas capaces de dar luz sobre el fenmeno de la procreacin asistida. Intentar responder por lo menos algunas permite comptender el cambio dado en el concepto mismo de la ptocreacin. Son interesantes los datos suministrados por uno de los pocos estudios llevados a cabo sobre las parejas que han recurrido a la procreacin asistida". La relacin de pareja. Segn lo que han afirmado muchos de los entrevistados, la decisin de recurrir a las tcnicas de procreacin asistida ha contribuido a acercar a los miembros de la pareja, hacindolos sentir ms unidos. En el caso del recurso a procedimientos heterlogos, se ha revelado que una relacin positiva de la pareja es condicin esencial para encaminar la peticin de asistencia. Son pocos los casos de parejas en las cuales se registra una acentuacin de tensiones preexistentes, debidas quizs a las dificultades y al fracaso de los ciclos de tratamiento. Una cuestin importante concierne a la calificacin del derecho a la procreacin, que puede ser visto como un derecho a la procreacin o como derecho de pareja (en otras palabras, como derecho del nio a ambos padres). Sobre este punto la investigacin ha revelado que aproximadamente la mitad de los sujetos se orienta hacia la reivindicacin de un derecho a la maternidad propiamenre dicho, aunque no en oposicin a la vida de la pareja, mientras la otra mitad opta ms netamente por la figura del derecho a la procreacin como derecho de pareja.
" BtANGiARDO, G. e Rossf, G. "Viaggio tra le contraddizioni del comportamento riprodutdvo: da) rifiu-to alia ricerca del figlio 'a cuttj i cosri'". En: DONATI, P. (dir.). Terzo mpporto sulla famigUa in Italia. Paoline, ISF Cinisello Balsamo, 1993- Para una presentacin sinttica vase: Rossi SciUM, G. "La procrcazione assistita: significato e problemi di un nuovo modo di diventare genitori". En: Medicina e Mrale, 6, 1993, pp. 1139-1169. Sobre el tema de los cambios culturales relativos a la procreacin, vase tambin DONATI, P "Trasformazioni socio-cuirurali della famiglia e componameml reativi alia procrcazione". En: Medicina e Morale, 1, 1993, pp. 117-163.

216

Capcuio VIH: Reproduccin asistida

La familia. Las parejas estriles que han hecho peticin de asistencia para la procreacin son portadoras de una cultura familiar ms bien tradicional. La referencia es a la importancia que estos sujetos han mostrado atribuirle al aspecto institucional de la familia, es decir, al matrimonio. Ms del 96% estn casados y casi el 90% estn casados por el rito religioso. Adems, la tipologa familiar prevaleciente entre estos sujetos ha resultado ser la nuclear, con el ncleo familiar que se presenta ms bien cerrado tambin bajo el perfil comunicativo. En efecto, en la mayor parte de los casos tanto los hombres como las mujeres imphcados en la investigacin han afirmado no haber puesto al corriente ni a los padres ni a los amigos de la decisin de superar las propias dificultades procreativas a travs de la procreacin asistida. La voluntad de recurrir a las rcnicas de reproduccin asistida se delinea, por consiguiente, como hecho eminentemente privado.

2.2 Reproduccin asistida y significado de la paternidad Una orienracin totalizante en relacin con la paternidad y maternidad es expresado slo por el 18.7% de las mujeres y por el 13 J% de los hombres. La generacin es vista menos como momento de realizacin individual y ms como complemento y desarrollo de la vida de pareja y de la familia. Por cuanto concierne al vnculo de sangre, la mayora de los sujetos no considera tales vnculos fundamentales para el xito de la vida famihar. Los investigadores piensan que el vnculo de sangre parece, en cambio, mantener un fuerte valor social y simblico; de lo contrario, los sujetos no recurriran a las tcnicas de reproduccin asistida. Los hombres, en particular, temen, con frecuencia inconscientemente, la "diversidad" debida a la propia condicin de infertilidad o esterilidad y desean un hijo biolgico, o que haya recibido por lo menos la dotacin gentica de la propia mujer. Esto explica tambin el rechazo de los sujeros que piden asistencia en la procreacin a tomar en consideracin la custodia o la adopcin de un nio. Qu impulsa a las parejas estriles a buscar un hijo propio "a toda costa"? La respuesta es compleja. En primer lugar, el recurso a las prcricas de procreacin asistida puede ser visto como el intento de imitar el comportamiento procreativo de las generaciones precedentes (padres) y colaterales (hermanos y hermanas). En segunda instancia, el temor de la diversidad total del hijo adoptado, y el deseo de vivir como pareja la experiencia del embarazo. Finalmente, que se valora como incompleta la familia sin hijos.

217

Introduccin a la Biotica

Qu significado le atribuyen a la procreacin las parejas estriles? Existe un amplio consenso sobre el hecho de que el hijo hace explcito el proyecto sobre el futuro de la pareja. Un porcentaje fuerte de sujetos ha resaltado que, entre los derechos del hijo por nacer, est el derecho de ser acogido por una pareja. Se pueden interpretar estas afirmaciones como posible expresin de madurez de la pareja, que se abre a la acogida del don de la vida, pero tambin como posible expresin de un narcisismo, ya no individual sino de pareja, que impulsa a la bsqueda del hijo propio a toda costa. Un riesgo que el recurso a las tcnicas artificiales puede implicar es la anulacin de los sentimientos ambivalentes en relacin con el nio. Todos los padres, naturales o adoptivos, deben reajustar y redefinir las propias relaciones personales, de pareja, fi"ente al evento "crtico" del nacimiento o de la llegada de un hijo. En el caso de los nios concebidos a travs de tcnicas de procreacin asistida, puede suceder que los padres, los cuales, entre otras cosas, tienden, ms o menos conscientemente, a atribuir al aparato cientfico y tecnolgico un significado de garanta de que el hijo propio est inmune de patologas y malformaciones, rehusen reconocer la existencia de sentimientos ambivalentes en relacin con el hijo tan deseado, comprometiendo de ese modo la asuncin del propio papel paterno y materno, que exige el abandono del nio imaginario, pensado y fantaseado sobre todo durante el embarazo, y la aceptacin del nio real. IMSprcticas heterlogas. La consecuencia ms evidente de estos procedimientos es dada por la escisin entre paternidad biolgica y paternidad social y educativa. En otros trminos, estamos frente a la diversidad existente entre el "tener hijos" y el "ser padres"'^. La escisin de los papeles paternales demanda una definicin de ellos; en particular, se debe definir la relacin entre filiacin natural y filiacin social. Ms profundamente, se debe afrontar el mismo significado antropolgico de la procreacin. La condicin de esterihdad puede llevar al compaero normal a desarrollar actitudes de agresividad hacia el compaero responsable de la esterilidad, o bien a actitudes hiperprotectoras en relacin con l. Estas reacciones deben inducir a las parejas estriles a aclararse a s mismas los sentimientos reales y las verdaderas motivaciones de la bsqueda de un hijo propio. La necesidad de aclaracin plantea la cuestin de la asesora psicolgica que ha de ofrecerse a las parejas estriles y si esta asesora debe ser obligatoria o facultativa.

'^ BALDARO VERDE, J. "Avere un figlio o essere genitori?". En: AA.W. L'inseminazione della discordia. Franco Angel, Miln, 1987, pp. 115 ss.

218

Captulo VIII: Reproduccin asistida

En la FIV heterloga la figura del donante suscita algn problema: puede configurarse como el rival del hombre estril o como aquel que milagrosamente permite la generacin. En la pareja pueden nacer fentasmas de adulterio y mecanismos de defensa que se expresan en el temor de que el donante no sea sano o que pueda transmitir enfermedades hereditarias. No obstante estos lmites, el recurso a las prcticas heteriogas es valorado positivamente por las parejas, las cuales luego quieren mantener el secreto en relacin con el hijo. La motivacin adoptada es la de evitar al nio traumas y sentimientos de diversidad. Pero esta voluntad puede esconder el temor de un juicio sobre la propia esterilidad o, tambin, sentimientos de culpa en relacin con el nio. Son evidentes los peligros en tal situacin para el tturo del nio nacido a travs de prcticas heteriogas. Es preocupante la subordinacin del valor del embrin y de su vida a otros valores relativos a la autonoma personal. Es particidarmente grave la ausencia de toda referencia al hecho de que la relacin padre-hijo se caracterice por la modalidad del don, o sea, por la gratuidad, norma esencial de la ontologa humana. Al contrario, ha surgido con claridad que la bsqueda de un hijo a toda costa es perseguida principalmente sobre la base de un impulso narcisista individual o de pareja. En esta situacin se nos puede preguntar si es posible una inversin de la tendencia, si la reproposicin del discurso tico tiene la posibilidad de incidir de cualquier modo sobre comportamientos difisos. El "contexto geo-cultural, contramarcado por la globa-lizacin de la economa de mercado y por un pluralismo ideolgico que se autoalimen-ta''^ hace dbiles los intentos de volver a fundamentar el discurso tico; y ni siquiera la intervencin legislativa, considerada por algunos decisiva, tendr la fuerza de incidir significativamente sobre la costumbre. Pero el discurso tico es irrenunciable, so pena de extravo de la misma humanidad. Naturalmente, har falta desarrollar un discurso tico que muestre la estrecha conexin entre las preguntas ticas suscitadas por la fecundacin artificial y el significado antropolgico de la procreacin. En otras palabras, har falta hacer surgir el sentido humano de la procreacin y mostrar si las tcnicas artificiales lo efectan o lo violan.

'^ LATTUADA, A. "Sulla generazione assitita: la tcnica e ii senso. I". Riv. Cllt, 5, 1998, pp. 345-346.

219

Introduccin a la Biotica

2.3 Contexto socio-cultural relativo a la procreacin El desarrollo de la tarea delineada no podr prescindir de la comprensin de las transformaciones socio-culturales de la familia y de los comportamientos relativos a la procreacin. El anlisis de estas transformaciones nos muestra que no se trata del fenmeno de contraponer una cultura religiosa (catlica) a una cultura no religiosa. Nos encontramos, ms bien, frente a cambios que expresan las contradicciones ctilturales de la modernidad'^. Segn el anlisis de Luhmann'^ el rasgo que caracteriza al mundo en que vivimos es el siguiente: las personas, las parejas, los nios, las familias estn enjauladas en una cultura que finge desear al nio, lo que significa que "el nio no es sustancialmente querido, sino que ms bien es percibido como un peso, una molestia, un riesgo, un juego o una apuesta difcil e improbable, de todos modos no como 'una persona humana"'*. Por otra parte, en la sociedad personas y familias son vctimas de una cultura que finge la posibilidad de tratar la sexualidad sin consecuencias, en el sentido de hacer de ella lo que se quiera. Sexualidad y procreacin estn radicalmente separadas, y as se piensa que el acto sexual no tiene ninguna consecuencia sobre las personas y sobre la sociedad ms all de los sentimientos del momento. Se piensa y se obra como si la sexualidad fuese sometible sin lmites a lo artificial. A tal anlisis no se puede responder que se trata de una visin apocalptica, dado que an se ve mucho buen sentido y muchos comportamientos tradicionales. Esta respuesta no comprende lo que est en juego. La respuesta correcta debe aceptar las situaciones contradictorias y paradjicas de nuestra cultura e intentar una respuesta basada en el mrito. Al respecto, Donati afirma la perspectiva relacional (la que considera la procreacin no como puro hecho biolgico, sino como una relacin social) como la que tiene chances reales de afrontar las paradojas de la modernidad. Segn esta perspectiva, "no podr nacer una nueva cultura de la procreacin como reconocimiento en el hijo de otro en s, una cultura de la paternidad como relacin de plena reciprocidad "a tres", una cultura de la infancia como valorizacin de las exigencias de una particular edad de la vida, una cultura de la sexualidad como fuerza y expresin generativa, sino adoptando la distincin humano/no humano que las normas inherentes a la sexualidad demandan e impli''' DONATI, P. "Le trasformazioni socio-culturali della famiglia e comportamenti relativi alia procreaziont". En: Medicina e MoraU, 1, 1993, pp. 117-163. '^ LuHMANN, N. "Il sistema sociate famiglia". En: La Ricerca Sociale, 39, 1989, pp. 233-252. '* DONATI, P. Op. cit., p. 156.

220

Captulo Vlil: Reproduccin asistida

can. Se debe por esto reintroducir en las relaciones (y a travs de las relaciones) el punto de vista humano en cuanto distinto de lo que no es humano"'^ Slo as ser posible realizar un discernimiento sobre las tcnicas de procreacin que permitan no perder el valor humano de los sujetos implicados.

2.4 Derechos del embrin y derechos del nio Aquel que debera ser el centro del entero proceso de reproduccin asistida corre el riesgo de ser del todo olvidado. Los motivos de este olvido dependen del significado que asume el hijo en nuestra realidad social. La cultura familiar contempornea se caracteriza por el hecho de ser puerocntrica'^ Son diversos los motivos de esta concentracin de toda las atenciones familiares en los nios. Para nuestro objetivo baste resaltar que esta actitud puede comportar una mayor atencin en relacin con el nio y con sus exigencias materiales, psquicas y afectivas. Por otra parte, ello puede tomar una fisonoma de repliegue narcisista. Si se da este segundo caso, d hijo se convierte en un instrumento para la realizacin del adulto y es considerado un sujeto slo en cuanto objeto de gratificacin del adulto padre. El hijo se convierte en el horizonte de la accin y del deseo del adulto mismo. En la perspectiva puerocntrica, los hijos estn estrechamente ligados al deseo de los padres. Por una parte, los hijos deben venir slo si son deseados y cuando son deseados; por otra parte, todo hijo deseado debe nacer. En esta perspectiva se vuelve casi automtico el paso del deseo de un hijo a la afirmacin de un derecho aJ hijo propiamente dicho. Las tcnicas de fecundacin artificial encuentran en este contexto una amplsima audiencia. Este modo de colocarse frente a la procreacin corre el riesgo de olvidar completamente la persona del nio y sus derechos. Mientras que una exigencia elemental de respeto por la vida de toda persona y el significado mismo de la procreacin postulan que en el centro del proceso de procreacin est la persona del nio. La pareja debe aceptar confrontar el propio derecho de ser padres con los derechos del nio.

'V, p. 157. '^ ScABiNi, E. "Bamblni come figii". En: LONGO CARMINATI, V e COSTANTINO, V. (dir.). Essere bambr. aggi. Vita e Pensiero, MiJn, 992, pp. 28 ss.

221

Introduccin a la Biotica

Entre estos derechos, tienen particular importancia la tutela de la salud del nio por nacer, el derecho a conocer os propios orgenes, el derecho a ambos padres y ei derecho a la familia y a la plena relacionalidad'^ La tutela de la salud del nio por nacer implica que las tcnicas de fecundacin artificial no sean usadas con fin eugensico (es decir, seleccionar el mejor ejemplar), como se hace cada da con ms frecuencia, sino que se empleen como instrumentos para eliminar las enfermedades hereditarias. El derecho a conocet los propios orgenes, propio de todo ser humano, en el caso del nio nacido con las tcnicas de reproduccin artificial, significa derecho a conocer la identidad de los propios padres biolgicos. Este derecho podra entrar en conflicto con el derecho a la reserva de los padres y con el derecho al anonimato del donante del semen. Finalmente, el derecho a ambos padres y el derecho a una plena relacionaidad implican la prohibicin de acceder a as prcticas de la reproduccin asistida por parte de individuos particulares. Se trata de un conflicto crucial^", en cuanto que este derecho choca con el eventual reconocimiento del derecho a la maternidad (ver arriba). Ello implica, adems, la necesidad, en el caso de la tcnica heterloga, de la suscripcin de un consenso pleno e irrevocable de ambos compaeros, con el fin de asegurar la completa acogida del nio que nacer. Como se ve, se trata de emplear opciones que diriman los conflictos entre los varios derechos en juego. Si tenemos presente el fenmeno de la medicalizacin de la procreacin, de la hegemona de la razn instrumental, de la privatizacin de la conciencia moral, se comprende que el individuo se encuentra inserto en un proceso social que condiciona fuertemente sus opciones. Por este motivo, una importancia especial en la solucin de estos conflictos entre valores compete a la iniciativa poltica y a la intervencin legislativa, como elemento tegulatotio de la procreacin asistida.

'

PALAZZANI, L. "L'uomo e te frontiere della gentica: la questione della clonazone". En: La Famiglia, 183, 1997, pp. 5-16. ^^ Rossi SciUM, G. "Problemi sociologici emergenti nel mrito del dibattito sulla

procreazione assistita". En: Medicina eMorale, 1, 1993, p- 175.

222

Captulo VUl: Reproduccin asistida

3. Aspectos ticos
La probabilidad de xito ofrecida por la FIV en verdad es un poco limitada, pero en i imaginacin colectiva ella rpidamente se ha convertido en la tcnica resolutoria del problema de la esterilidad. Se plantea una breve premisa sobre el valor que, en nuestra condicin cultural, tienen jas argumentaciones racionales, cuando no son de racionalidad instrumental. En otras palabras, parece que las argumentaciones racionales son ineficaces cuando chocan con aquella mentalidad fruto del proceso combinado de privatizacin de la conciencia (con k prevalencia del criterio moral del utilitarismo), de medicalizacin c^da da ms avanzada de la vida entera (comprendido el proceso de procreacin) y de rAecanismos econmicos que orientan, no hacia lo justo, sino hacia lo que se va a ganar. Por lo tanto, se hace an ms necesaria una educacin en el uso d^ la razn ms all del sentido, lo sensible, la emotividad inmediata. Una razn que no est al servicio de los fines por alcanzar, sino sobre todo al servicio del sentido del hombre y que sepa construir una ontologa de la persona^'. En efecto, un enfoque exclusivamente psicolgico en los temas ticos de la fecundacin artificial (con la tendencia a confundir persona y personalidad) o un enfoque puramente fenomenolgico son incapaces de suininistrar los criterios que permiten llevar un juicio adecuado sobre estas materias. A falta de esta ontologa, se corre el riesgo tambin de dejarse arrastrar por la lgica de las teoras, hoy difundidas, que, considerando la persona a partir de su reconocimiento por parte de otros, conducen a hacer de ella en definitiva una criatura del hombre, como si el ser persona dependiese de la decisin del poder discrecional ajeno. Los aspectos crticos decisivos son tres: la suerte de los embriones, por consiguiente, el problema de la defensa de la vida, el diverso sentido de la procreacin que se da en el acto conyugal y en la produccin en laboratorio, y la ruptura de la relacin nupcial que, sin embargo, tiene lugar slo en las modalidades heterlogas. Estos tires temas son profundizados en seguida. Existen luego otros problemas jurdico-psicolgicos que, a pesar de ser importantes, tienen otro mbito de discusin.

C El captulo sobre la dignidad de la persona en la parte general.

223

Introduccin a la Biotica

3-1 Fecundacin artificial y embrin humano En todas las prcticas de fecundacin artificial, excluyendo slo las tcnicas de inseminacin, se da un altsimo desperdicio de embriones. La relacin entre ovocitos fecundados y nios nacidos vivos no supeta el 5%. La muerte de los embriones depende de varias causas: algunos embriones quedan supernumerarios y son congelados, para ser luego destruidos o usados para la experimentacin; otros mueren a causa de la alta tasa de aboti-vidad que las rcncas comportan. Sobre la suerte de los embriones las posiciones son claras: por una parre, tenemos la posicin radical de quien no los considera en absoluto personas humanas y, mucho menos, dignos de particular tutela (Engelhardt, Singer, M. A. Warren, M. Toolley-^). En la lnea de esta posicin extrema se colocan otros autores que, a pesar de no llegar hasta negai todo valor al embrin, han introducido el concepto de pre-embrin y han propuesto una concepcin gradualista sobre el valor de la vida prenatal". Segn esta propuesta, el embrin humano es considerado en ios primeros das de vida un racimo de clulas. Esta teora es fuertemente sostenida en el ambiente laico y tiene el apoyo de algn moralista y fsofo catlico^*. El mejoramiento de las tcnicas o un determinado modo de emplearlas podra disminuir o eliminar del todo los embriones supernumerarios. Naturalmente, a ptecio de reducir las probabilidades de xito de la FV, y de hacerla ms costosa en trminos psicolgicos y econmicos. Mientras que es difcil prever una disminucin de la tasa de abortos. Al respecto, ha sido sostenida por P. Verspieren y por otros moralisras la licitud moral de la FIV que no comportase produccin de embriones supernumerarios, sino que se limitase a implantar todos los producidos, llamando la atencin sobte el hecho de que en la naturaleza hay altos porcentajes de abortos espontneos^^ El amor aplica lo que en h tica tradicional es llamado principio del voluntario indirecto, que permite acciones que tienen un fin directo lcito, a pesar de comportar indirectamente efectos negativos, sin que stos sean el medio para obtener el efecto positivo.
^" Cf. WREEN, M. "Abortion: the extreme liberal position". En: Hastings Center Repon, 12, 1987, pp. 241-265. ^^ MCLARN, Op. cir. ^^ FORD, N, M. When didlbegin? CUP, Cambridge, 1988. ltimamente este autor ha sido dado a conocer en Italia pot la prensa laica; PRINI, P. II corpo que siamo. SEI, Turn, 1991, p. 64; VERSPIEREN, P. "L'aventure de la fecondation in vitro". En: Exudes, 1982, pp. 485-488. ^^ VERSPIEREN, P.v4rf. Cit., p. 486.

224

Capitiio VIII: Reproduccin asistida

Se puede objetar fcilmente que el principio del voluntario indirecto no puede ser aplicado a la FIV, porque el desperdicio de embriones y la produccin en exceso, que es el cao negativo, es precisamente el medio y la condicin para obtener el efecto considerado positivo. Adems, se puede aadir que no es muy sensato reproducir un hecho natural negativo. En verdad, la orientacin de la prctica mdica es la de minimizar la carga psicolgica para la mujer, a travs de la produccin de muchos embriones que sirven como reser-^a para otros ciclos de FIV y, en caso de excedentes, para la experimentacin. En conclusin, si se le reconoce al embrin la cualidad de ser humano, en consecuencia se debe reconocer la obligatoriedad de su proteccin jurdica y asegurarle en primer lugar el derecho a la vida y a la integridad fsica y gentica. La vida del embrin humano debe ser reconocida, como toda otra vida humana, inviolable y no nstrumentali2able para algn fin externo. Por lo tanto, porque la FIV prev la prdida y/o la destruccin programada de embriones, ya es, por este aspecto, una prctica ilcita.

3.2 Fecundacin artificial y amor humano Este tema le concierne a todas las tcnicas de fecundacin artificial, en cuanto que ellas sustituyen completamente el acto conyugal destinado a la procreacin. Se toca aqu el punto esencial de la entera problemtica tica relativa a la FIV, que consiste en la pregunta sobre el significado especficamente humano del procrear. La separacin sobre la cual normalmente se coloca la atencin es la que se da entre significado unitivo y significado procreativo del acto conyugal. En tal sentido, la referencia para los telogos catlicos es el n. 12 de la encclica Humanae vitae, que contemporneamente condenara, sobre vertientes distintas, la contracepcin y la fecundacin in vitro, en cuanto que la primera excluye la procreacin, mientras que la segunda excluye el significado unitivo de la sexualidad. En verdad, la escisin que se opera en la FIV no es entre los dos significados del acto conyugal, sino entre procreacin activa y actividad sexual^^. La sexualidad genital es manipulada hasta el punto de volverse intil para los fines de la procreacin. De la encclica Humanae vitae es til, en cambio, la demanda de los motivos antropolgicos y teolgicos que demuestran la ihcitud moral de la escisin entre el signi-

^^ CiccONE, L. "L'inseminazione artificale e la fecondazione artificale". En: AA. W. Corso di biotica. Pontificia Universit Lateranense (fascculos, p. 146).

225

Introduccin a la Biotica

ficado unitivo y el significado procreativo del acto conyugal. Estos motivos fundamentan lmites precisos de intervencin sobre la sexualidad genital por parte del hombre. La pregunta que nos interesa es si es lcita la separacin entre actividad sexual y procreacin, como sucede en la FIV. Desde un punto de vista filosfico, lo que es importante en esta separacin no es la artificialidad^^ del procedimiento, sino el hecho de que la procreacin ya no depende del acto sexual de los cnyuges^^. En la procreacin normal el mismo acto une a los cnyuges y puede originar una persona humana, mientras que en la FIV la serie de actos que conducen a la fecundacin {la recoleccin del esperma, la recoleccin de los vulos, la unin de los gametos, el traslado del embrin, la aceptacin de la madre de este traslado) estn separados del acto conyugal. La separacin as como ha sido descrita es aceptable? Para responder a esta pregunta, en primer lugar, hace falta observar que la unin sexual de los cnyuges no tiene solamente un valor fsico-genital, que biolgicamente es necesario para que pueda nacer una nueva vida. Ella significa tambin y esencialmente una fusin psicolgica y espiritual de las personas de los dos cnyuges: una fusin que est dada por ser la donacin que cada uno hace de s al otro. "La unin sexual conyugal existe en una triple dimensin, fsica-psicolgica-espiritual, no yuxtapuestas, sino unificadas por un acto de hbertad de la persona que hace donacin de s al otro. Es este el significado que el trmino unin sexual conyugal tiene en la tica"^'. A propsito del nico e idntico acto que realiza la donacin recproca de los esposos y la apertura a la vida, M. Blondel ha acuado la frmula: "Deux tres ne son plus qu' un, et c est quand ils sont un qu ils deviennent trois"^" {dos personas no son ms que una sola, y slo cuando son una sola cosa, ellos se convierten en tres). Slo este acto es digno de dar origen a una nueva vida humana: cualquier otro modo es gravemente ilcito. De hecho, entre la persona humana y el acto que le da origen debe existir una adecuada correspondencia. Qu acto posee esta adecuada correspondencia? Es decir, qu acto quiere la persona en s misma y por s misma? Es slo un acto de amor.

^^ Cuando !o artifcial hace crecer ai hombre en dignidad es moramenre bueno. ^^ CAPARRA., C. "La fecondazione in vtro: problemi etici". En: Medicina e Morale, 1, 1985, pp. 67-71-^^ Ibd., p. 68. ^^ Retomamos la cita de TETTAMANZI, D. "II ptocreare umano e la fecondazione in vitro". En: Medicina e Morale, 2, 1986, p. 357.

226

Captulo VIII: Reproduccin asistida

porque sta es precisamente la definicin misma del amor: querer al otro en s mismo y por s mismo. Cualquier otro modo de dar la vida es inadecuado ai valor de la persona. En segundo lugar, hace falta llamar la atencin sobre la distincin, de fundamental importancia en tica, entre hacer y obrar. Prescindiendo de h experiencia psicolgica de quien las ejecuta, nuestras acciones se colocan siempre a uno de estos niveles: o tienden a la produccin de un efecto externo al sujeto que obra; o permanecen en el sujeto que obra. Una diferencia decisiva entre los dos tipos de acciones es la siguiente: "Lo que es efecto del hacer humano -el producto de la actividad- se pone a un nivel de inferioridad axiolgica en relacin con quien lo ha producido: el efecto producido vale menos que la persona que lo produce, porque, en el fondo, el sujeto tiene un dominio de l"^'. Es evidente que el modelo que posee una correspondencia adecuada con el origen de una nueva persona humana es slo el que se coloca en el mbito del ser, como es precisamente el acto conyugal que es un acto de amor y pertenece, por tanto, al obrar del hombre. Mientras que la serie de actos en los cuales consiste la FIV tiene la naturaleza del hacer y origina un producto. Estos actos pueden producir indirectamente un nuevo hombre o un animal. En este sentido se comprende que el acto sexual entre dos cnyuges constituye slo 3 puesta en obra de Jas condiciones para que a vida nazca. El hijo vendr si "o quiere" (si Dios quiere, si la Naturaleza quiere). Esto significa que el hombre se limita a invocar un don, reconociendo que no tiene poder sobre la persona que es el hijo. Aqu la voluntad del hombre se abstiene de ejercer el "poder" de hacer nacer, Al contrario, la produccin en laboratorio hace ser infaliblemente el hijo, a la par de otro objeto produ-cible. A la invocacin y al voto le sustituye el poder coercitivo. La Instruccin vaticana Donum vita^^ ha afirmado que la reduccin del hijo a producto no es slo una eventualidad, sino un resultado inevitablemente conectado con la prctica de la fecundacin artificial. Una vez establecido el recurso a la FV, se querr no slo el hijo, sino, cada vez con ms frecuencia, un cierto tipo de hijo. Es en el orden de las cosas que se llega a la manipulacin de las caractersticas ms fundamentales de los hijos por parte de los padres, los tcnicos y otras personas interesadas, grupos y gobiernos. Ya es ampliamente practicada la seleccin sobre base eugensica de los hijos provenientes de la FIV y ser difcil resistir en la prctica (pero tambin en lnea de principio) a quien querr lucrar por medio de la actividad reproductiva.

^' CAFFARRA, C. Op. cit., p. 70. '^ Cf. CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE. htruzione sul rispetto dlht vita umana e la digni- della procreazione. Risposta ad alcune quesHoni di attualita. Citt del Vaticano, 1987-

227

Introduccin a la Biotica

Segn la Donum vitae, la valoracin negativa de la FIV homologa est fundada sobre una cuestin de antropologa: la intrusin tcnica en la vida de la pareja, que priva al nio del acto fundador: el don que se realiza a travs del acto sexual de los padres. El acto fundador es un don intercambiado entre los padres, que hace esperar al hijo l tambin como un don. Los padres han puesto las condiciones del nacimiento, pero no tienen el control sobre su organismo. Desde la concepcin el nio ya es otro respecto a los padres. Para los padres vivir el don en relacin con el hijo significa aceptar esta alte-ridad del nio, que constituye la primera garanta de su autonoma psicolgica y espiritual. La concepcin fsica no basta para fundamentar una maternidad y una paternidad autnticamente humanas: tambin exige una adopcin espiritual. Porque el nio es siempre otro, debe ser esperado como radicalmente distinto de la representacin -proyeccin que hace de l el deseo de los padres-. La intervencin de la tcnica en el proceso de la creacin humana suscita la ilusin peligrosa de dejar creer a los padres que podrn ahorrarse, en parte, aquel reconocimiento bajo la forma de adopcin, siempre difcil o frustrante. A partir del momento en el cual la tcnica es aplicada a la procreacin humana hace renacer el sueo de la perfeccin. Por consiguiente, ya no se tratar de hacer nacer un nio para una pareja estril, sino de dar a los padres un "hijo perfecto". El nio ser ordenado con todos ios mnimos detalles, haciendo perder el sentido providencial de la alteridad y violando un requisito esencial de la persona humana a travs del sometimiento a un proyecto o, peor, un deseo de otros, as fuesen los padres. La intervencin de la tcnica lleva en s otra probabilidad de que el nio ya no sea querido por s mismo, sino que responda al deseo narcisista (aun de pareja) que se quiere replicar en el hijo. Este deseo rechaza la diferencia y, por lo tanto, rechaza la alteridad. El respeto del otro, en su irreducible alteridad, constituye el primer principio tico, sobre el cual pueden encontrarse todos los hombres de buena voluntad, cualesquiera que sean sus creencias religiosas. En la FIV la intrusin de la tcnica es tan penetrante que la intervencin del mdico o del bilogo (el tercero) es absolutamente esencial: es l quien llama a los nuevos seres a la existencia, es l quien controla la calidad de los embriones y decide a quin hacer vivir y a quin hacer morir. En estas condiciones los padres son desposedos de su derecho de dar la vida y se hace arduo hablar de un nio nacido de un acto de amor, como con demasiada facilidad se suele decir. Adems, hace falta decir que el deseo de los hijos no constituye prueba segura de un amor por los hijos. Ya hemos observado cmo este deseo tiene en s un componente muy narcisista, que tiene necesidad de ser cuidado y

228

Captulo VIII: Reproduccin asistida

humanizado. Es por este motivo que se debe reafirmar que la unidad entre el acto sexual y el acto de procreacin es la mejor prueba del amor por el nio, la garanta ms segura de su acogida respetuosa.

3.3 Fecundacin artificial y unidad de la familia Un tercer problema tico fundamental, suscitado por las tecnologas reproductivas heterlogas {el discurso vale tanto para la FIV como para la inseminacin artificial) es el de la unidad de la familia. En efecto, en estas tcnicas se recurre a h donacin de gametos masculinos, femeninos o, incluso, de embriones. La modalidad ms difundida es la donacin de esperma, que es practicada a gran escala en todos los centros de asistencia a la procreacin. Es ms rara la donacin de un vulo, dada la complejidad de la intervencin necesaria para su recoleccin y la necesidad de conocer a la mujer donante, dado que los vulos no se pueden congelar. Existe tambin la prctica de la donacin del embrin, que se efecta cuando, por motivos clnicos (incapacidad de llevar a trmino un embarazo) o de oportunismo (el deseo de no tener que afrontar un embarazo o un parto), una mujer pide que el embrin concebido por ella y por e cnyuge sea trasladado (a travs de la tcnica del lavado uterino) a una mujer portadora que asumir su gestacin, con la intencin, con frecuencia formalizada por un contrato, de recuperar el nio en el momento del nacimiento. Este es el caso de la madre sustituta {surrogate mother), que en realidad puede rener figuras diferentes, en cuanto que la mujer extraa a la pareja puede convertirse tambin en donante del vulo o del embrin. De tal modo, las parejas que desean un hijo por esta va introducen en la intimidad conyugal un tercero (y tambin un cuarto socio). La alteracin de las relaciones intra-conyugales desemboca inevitablemente en la alteracin de vnculos parentales-filiales. El nio por nacer ser hijo de padres diversos: puede tener un padre biolgico y un padre social o tener una madre biolgica, una madre social y tambin una madre que lo ha hecho nacer (en el caso de la maternidad subrogada). En este caso, a la disociacin de los actos sexuales de los padres que llevan a la fecundacin, ya efectuada por la FIV, se aade la disociacin de los parentescos. Se comprende que esta ulterior disociacin producir inevitables consecuencias sobre la pareja y, sobre todo, sobre el nio que nacer.

229

Incroducxii a la Biotica

Nacer con el semen de un donante Con la procreacin asistida que se vale de las tcnicas heterlogas, la familia que se forma es desequilibrada, en cuanto que los padres no estn en una posicin de paridad con relacin al Kijo. Uno de los miembros, casi siempre el hombre, en este tipo de procreacin queda fuera de juego. El derecho de los padres de engendrar slo el uno por medio del otro es violado, aunque esto tiene lugar con el consentimiento de ambos cnyuges. Este derecho de engendrar slo el uno por medio del otro es inalienable, en cuanto que l es parte esencial de la alianza nupcial. Renunciar al derecho de procrear slo el uno por medio del otro significa, al mismo tiempo, renunciar a la estructura del matrimonio. La mujer que acepta someterse a la fecundacin heterloga suscribe otra alianza, por medio del banco de esperma, con un desconocido, cuyo semen acepta, sin la molestia del encuentro fsico. Traicionando el derecho del esposo, ella comete una injusticia hacia l. Adems, tambin el hijo tiene detecho a que el pacto que une a sus padres no sea roto. Si, luego, este hijo se revelase difcil o frustrante, el padre no estara tentado de interrumpir la ficcin y desconocerlo? De tal modo, el hijo vendra a sufrir una ulterior injusticia. Se sabe que diversas acciones legales para el desconocimiento de paternidad han sido intentadas por padres, cuya mujer se haba sometido a la fecundacin artificial.

Fragmentacin de la paternidad y de la maternidad Con las tcnicas heterlogas a maternidad puede asumir una definicin diversa: gentica (la mujer que pone a disposicin el vulo), uterina (la mujer que lleva adelante el embarazo) y social (la mujer que cra al hijo). Las combinaciones se multiphcan y la madre puede ser uterina y social, sin tener que ser gentica. En ottos casos, puede ser gentica y social (es el caso del embrin generado por una pareja, que lo confa a una mujer disponible slo para el embarazo). Pueden darse tambin otras combinaciones que hacen an ms fragmentada y empobrecida la figura de la maternidad. En cuanto vinculada a la estructura personal del ser mujer y a la dimensin personal de la donacin, la maternidad no puede ser interpretada exclusivamente en trminos biolgicos y fisiolgicos: sera reductor pensar en la maternidad slo como en el prstamo momentneo del tero como en la donacin de un vulo.

im

Captulo VIII: Reproduccin asistida

La mujer es madre en la profundidad del propio ser y todo en ella est impregnado en esta experiencia, que implica no slo el cuerpo, sino tambin la psique y el espritu. "La maternidad contiene en s una comunin especial con el misterio de la vida, que madura en el seno de la mujer. La madre admira este misterio, con singular intuicin comprende lo que est sucediendo dentro de ella y ama al hijo que lleva en el vientre como una nueva persona. Este modo nico de contacto con el nuevo hombre que se est formando crea a su vez una actitud hacia el hombre -no slo hacia el hijo sino hacia el hombre en general- que caracteriza toda la personalidad de la mujer"^^ La misma estructura se encuentra en la paternidad, aunque el hombre permanece biolgicamente distante despus del encaminamiento del proceso generativo. La paternidad slo biolgica y la maternidad slo gestacional y/o biolgica falsifican las caractersticas originales del ser padre y madre, trastornando sus rasgos particulares: la unin de los cnyuges se vuelve intil; los orgenes de la persona se multiplican y se fragmentan. Como hemos dicho muchas veces, la reproduccin artificial tiende a convertirse en una alternativa para la reproduccin natural. ste es el ltimo resultado de la separacin entre el acto sexual y el acto de procreacin. Se ha comenzado con la intencin de remediar la esterilidad y se ha creado un instrumento para satisfacer el deseo de las parejas, pero tambin de los individuos. Practicadas sobre una mujer nubil, la inseminacin o la FIV heterloga excluyen del todo la figura del padre. La ruptura del vnculo nupcial entre los esposos, con todas las consecuencias que implica, es un ulterior elemento que de suyo hace inaceptables las tecnologas reproductivas heterlogas.

3.4 Por parte del hijo La justificacin de las tecnologas reproductivas est hecha, sustancialmente, con base en la utilidad de la pareja estril. Rara vez se afrontan las problemticas desde el punto de vista del nio, cuando este aspecto de la cuestin no puede ser descuidado, porque se trata de hacer llegar a la luz un ser humano con todo el patrimonio de los derechos que le competen.

^^ GiovANNi PAOLO II. Mulieris dignitatem, n. 18.

231

Tnrroduccin a la Biotica

Cunto cuentan los derechos del hijo en nuestra sociedad? Hace falta responder francamente que cuentan muy poco, porque la preocupacin por el inters del nio es sofocada por la presin de la peticin de los padres y de los sentimientos, verdaderos o ^r&snmoa, que le estn conexos {sufrimiento, generosidad, amor). La atencin principa) de nuestm sociedad est focalizada en los deseos de los adultos jvenes, considerados los nicos que merecen toda tutela. Hablando de derechos, se nos coloca en un terreno fcilmente comprensible al hombre contemporneo, el de h justicia. En este sentido, ir contra los derechos del nio por nacer significa cometer una injusticia en el momento en el cual es concebido, porque se le quitan los bienes esenciales a que tiene derecho desde el comienzo. El primer derecho del nio que ha de tomarse en consideracin es el concerniente aJ acceso a sus orgenes hiogicos, en otras palabras, el derecho a conocer los propios padre biolgicos. Este derecho encuentra varios reconocimientos normativos, entre los cuales se seala, por su importancia, el insertado en la Constitucin Suiza, que en el artculo 24 movies, garantiza "el acceso de una persona a los datos concernientes a su origen gentico". En una poca en la cual es posible, con el auxilio de la gentica, conocer el propic padre es impensable prohibir al hijo conocer el propio padre biolgico, tanto por motivos psicolgicos como por motivos de salud. La necesidad de conocer ios propios orgenes est tan radicada en lo profundo de todos los hombres, que no dudamos en afirmar que corresponde a un derecho. El date biolgico es ineliminable de la definicin del hombre: "Que se llegue a definir al hombre como un ser cultural es aceptable; en cambio, es imposible prohibir el dato biolgicc de esta cultura. Precisamente el dato biolgico es portador del sentido, no de un sentido que el hombre le pueda conferir, sino de un sentido anterior a l y que l tiene el debe de acoger con respeto, hasta con reconocimiento. Me doy a m mismo. Me recibo de los otros, en los cuales aprender a descubrirme. El dato biolgico, o el dato gentico, no es un fundamento neutro sobre el cual construir una personalidad que debera ser deudora de lo que es a las solas relaciones culturales y a los solos intercambios sociales. Por una parte imposible de valorar con exactitud, pero seguramente importante, l determina esta personalidad"^*. El cuerpo de una persona no es slo suyo, como afirmaba el antiguo feminismo. El cuerpo vincula a la persona a aquellos que le han precedido y de los cuales ella deriva. El esperma y el vulo expresan una genealoga. Los hijos adoptados, cuando llegan a cono''' BRUGUES, J. L. Op. cit., p. I4l.

0^9

Captulo VIH: Reproduccin asistida

cer su condicin, quieren conocer los propios orgenes, ellos quieren curarse de una herida. La adopcin, no obstante la herida que proporciona, es un bien, porque la persona ya exista y es acogida en una familia, mientras que el deseo de la pareja inflige conscientemente al hijo esta herida. "El psiclogo y el psiquiatra quedan consternados cuando oyen al jurista tratar la cuestin del anonimato. No conocen el anonimato sino el secreto y saben bien que esto puede ser autntica dinamita en la vida del sujeto. La generalizacin del anonimato los espanta. Hay secretos que son muy positivos para la pareja; hay otros que la destruyen; hay secretos que ahogan al nio, que paralizan a los padres"". Los motivos de salud son relativos a las patologas que piden una intervencin, como donante, por parte del padre biolgico. Por lo tanto, aunque la legislacin estatal debiese admitir la fecundacin heterloga, debera por lo menos guardarse rigurosamenre el derecho del hijo que haya superado los catorce aos de conocer los datos anagrficos del padre biolgico y toda informacin relativa a la propia salud y el derecho de pedir el desconocimiento del padre legal y la contextual declaracin judicial de paternidad en relacin con el padre natural. Finalmente, se afirma el derecho a tener dos padres. Ya hemos aludido al derecho del hijo de ser concebido por una pareja, que asume la responsabilidad de criarlo. El derecho en cuestin puede ser precisado como derecho a ser criado por aquellos que lo han procreado. La separacin de la responsabilidad de la procreacin de la responsabilidad del cuidado hace del hijo un objeto. Podemos concluir que la FIV heterloga contiene elementos de injusticia porque rechaza la consideracin de los derechos del hijo.

3-5 Aspectos ticos relativos al donante La FIV y la inseminacin heterloga ponen en cuestin a la persona que proporciona el esperma. Para la FIV el donante puede ser tambin la mujer que da el vulo y que presta el tero. Los motivos que mueven a estos extraos a colaborar son anres que todo de orden econmico, en tanto que tienen una importancia muy escasa motivaciones de ayuda a las parejas estriles. En las mujeres que prestan el tero, alguna vez se encuentra el sentido de culpa por un aborto precedente y la voluntad de remediar prestndose para la gestacin (y tambin para la donacin del vulo).
" Ibd., p. 142.

233

Introduccin a ia Biotica

La valoracin moral de la cesin de los gametos seguira siendo negativa aunque la donacin fuese originada por una actitud altruista. Con frecuencia se compara la donacin de los gametos o el prstamo del tero con la donacin de sangre o de rganos. Pero entre los dos casos hay una distincin decisiva: sangre y rganos tienen la funcin de salvar la vida de quien tiene necesidad de ella, mientras que ios gametos y la maternidad subrogada no tienen esta funcin salvavidas. Algunas sencillas preguntas ayudan a interpretar la presunta generosidad de los donantes: "Es cosa digna del hombre donar sus gametos, sin preocuparse de su devenir? Es cosa digna del hombre confiar su descendencia familiar a desconocidos? Es cosa digna del hombre ignorar estos seres que, sin saber, pero con su consentimiento, sern concebidos con su sustancia? A estas preguntas respondemos que no"^^ La donacin de esperma, como la donacin de vulos, nos parece inmoral, no slo porque quita la responsabilidad a una persona que no deber afrontar las consecuencias de su acto, sino porque la humillan en lo profundo de si En efecto, del donante se quiere algo que tiene que ver con el sexo, pero se rechaza la persona, su rostro. "El esperma expresa de algn modo lo ms personal que existe en el hombre. En el esperma culmina el acto sexual y por su medio se realiza de manera total y completa la donacin que el esposo hace a la esposa de su persona. Donar el propio esperma a alguien es un acto de altsimo significado, tanto ms cuando, a travs de la fecundacin, se implica otro destino, el de la madre, y se crea un tercero, el hijo. Ahora, el donante, donando el esperma, no dona nada de si sino un liquido y, a travs de aquella distribucin annima que es la quintaesencia de su persona, este hombre se suicida moralmente. Utihzando el esperma con este fin se reduce el hombre al papel de un semental"". Con mayor razn, es inaceptable la donacin motivada por solas motivaciones econmicas.

5-6 Maternidad subrogada En el fenmeno del embarazo se verifica un intercambio intenssimo entre la madre y el nio. Este intercambio es juntamente fsico, psquico y espiritual; por medio de l se estrechan vncidos originales entre la madre y el hijo. Por una parte, la mujer imagina al nio, fantasea sobre l y dialoga con l; por otra, el nio toma cuerpo y forma su espritu en esta comunicacin no verbal con la madre.
^^ Ibd, p. 170. ^' El anlisis es propuesto por el telogo protestante Franz Leenhard, citado en: AUBERT, J, M. Abrg de morale catholique. Descle, Pars, pp. 320-321.

234

Captulo VIII: Reproduccin asistida

Si, como sucede por contrato en la maternidad subrogada, el hijo es cedido despus del parto, se inflige al nio una grave herida en su vida relacional. Una herida que se coloca en la fase inicial de la vida, cuyas consecuencias, aunque no cuanrificables, sern ciertamente graves. Adems, la separacin de la voluntad de concebir y llevar a ia luz a un nio de la voluntad de criarlo como hijo propio, implica un cambio en el modo de mirar al hijo: el nio ya no es querido por s, sino por algo como el dinero o, en el mejor de los casos, la voluntad de hacer un servicio. En estas condiciones, el nio es tratado como un instrumento y se viola un principio tico fundamental: no es legtimo crear una vida humana con la intencin de abandonarla^^ En la misma lnea de valoracin negativa se colocan las sentencias de los tribunales que prohiben la suscripcin de contratos concernientes a "una cesin de hijo" y las legislaciones mismas de casi todos los pases europeos. Tambin se encuentra que la mujer es reducida al papel de instrumento de servicio. Prescindiendo de los daos de naturaleza psicolgica a los cuales puede conducir una maternidad abortada (con frecuencia testimoniados por los rechazos encarnecidos de entregar el hijo a una pareja "ordenante"), la mujer es reducida al papel de incubadora, el rostro de la persona es reducido a uno de sus rganos. Tambin se pide a ia mujer que renuncie a la rica relacin que se instaura entre madre e hijo durante el embarazo. Obrando de esta manera se humilla y se deshumaniza su persona (juntamente con la del hijo). La maternidad subrogada hecha por razones econmicas es moralmente inaceptable, porque se configura como mercantilizacin del cuerpo de la mujer. La eventual motivacin de la generosidad en el alquiler del tero no cambiara mucho los trminos del problema, porque la generosidad no remedia los defectos objetivos que estn implcitos en la prctica de la maternidad subrogada. Si luego se debiese difundir la procreacin por conveniencia, por la cual se decide confiar el embarazo a otra mujer por falta de tiempo o por miedo de ver ajarse el propio cuerpo, el argumento de la generosidad se convierte en pretexto.

3.7 Inseminacin artificial homologa Es una prctica que, desde el punto de vista tico, se presenta de manera muy diferente respecto a la inseminacin heterloga. En la inseminacin homologa no se da la ruptura del vnculo nupcial, que constituye el elemento ms negativo.
^^ KRIMMEL, H. T. "T~he case against surrogate parenting". En: Hastings Cener Repon, octubre de 1982, p.35.

235

Introduccin a la Biotica

Se puede afirmar que este tipo de inseminacin no presenta dificultad de orden moral, si se lleva a cabo como ayuda teraputica e integrante del acto conyugal, para que ste pueda tener efecto procreatlvo. Permanece la exigencia de que las tcnicas empleadas (por ejemplo, la recoleccin del semen) sean ellas mismas moralmente correctas.

3.8 Recoleccin del semen masculino El mtodo ms comnmente usado para la recoleccin del semen es la masturbacin. El motivo de esta preferencia es la mejor calidad del semen (en particular, el estado libre de infeccin) respecto a otros mtodos. Sin embargo, hace falta observar que con frecuencia la tcnica de la masturbacin para la recoleccin del semen es utilizada porque se considera ms rpida, dado que podra ser evitada en la gran parte de los casos utilizando mtodos estrechamente conectados con el acto conyugal, aunque un poco ms laboriosos. Muchas personas, cuando son llamadas para la recoleccin del semen con la masturbacin, rehusan practicarla por motivos psicolgicos, morales o religiosos. La problemtica de la masturbacin ha sido reconocida tambin por un documento del Comit Nacional de Biotica Itallano^^ en el cual se afirma la necesidad de salvaguardar la relacin mdico paciente, ei pleno respeto de as conc-iccones culturales y religiosas y h plena, dignidad del paciente. Para los fines diagnsticos existe la posibilidad de usar un aparato electromdico llamado Viricat, capaz de estimular la emisin de esperma sin provocar el orgasmo. Para los fines de la inseminacin homologa, entendida como ayuda al acto conyugal, son ms apropiados los mtodos de la recoleccin del semen desde el fondo vaginal o del condn perforado. Desde el punto de vista catlico, segn la enseanza constante del magisterio, la masturbacin es un acto no moral, que por eso es evitado lo ms posible. A ttulo de ejemplo, reportamos un solo texto sacado de la Donum vitae: "La masturbacin mediante la cual se consigue normalmente el semen, es otro signo de tal disociacin (disociacin de la procreacin del acto sexual); aun cuando es planteado en vista de la procreacin, el gesto permanece desprovisto de su significado unitivo: le falta la relacin sexual exigida

^^ CoMiTATO NAZIONALE PER LA BiOETiCA. Probkmi della raccoha e trattamento el liquido seminale umano perfinalita diagnostiche. Roma, 5 de mayo de 1991.

236

Captulo VIIIi Reproduccin asiscda

por el orden moral, la que realiza en un contexto de verdadero amor el sentido ntegro de a mutua donacin y de la procreacin humana" {DVll, 6). Sin embargo, se precisa que existen diversas formas de masturbacin: la exploradora del adolescente, la neurtica del adulto, la paliativa de quien vive segregado, etc. Ahora, i stas se ha aadido la relativa a las tecnologas reproductivas. En todos estos casos, el seto considerado en s mismo permanece desordenado, aunque la gravedad moral no es igual para todos. En el caso de la masturbacin relativa a la inseminacin homologa, no se dara ni el rechazo de la procreacin ni el rechazo de la relacin con la otra persona, ms bien el semen estara precisamente destinado a la mujer y mantendra la cualidad de don para el otro'*^.

4. Cuestiones complementarias

4.1 Problemas tico-mdicos En primer lugar, se trata de la raloracin de los riesgos de la estimulacin ovrica, que demanda un atento examen de las condiciones de la mujer para evitar lo ms posible que ella sea afectada por el sndrome de la hiperestmulacin ovrica. Otro punto que demanda comportamientos ticos precisos es el relativo a la recoleccin y conservacin del semen en los bancos de esperma. En este caso la exactitud del screening es esencial para evitar ei riesgo de transmisin del SIDA y reducir el riesgo de enfermedades genticas. Pero el problema tico-mdico ms importante concierne al resultado de la negacin de la responsabilidad de la pareja que se dirige al mdico, al tcnico, para obtener respuestas a un problema -la imposibilidad de concebir- que puede tambin no ser orgnico. La condicin de esterilidad implica una cierta discrecionaUdad (en los lmites, obviamente, de la diagnosis de esterilidad presentada por la pareja) por parte del mdico sobre el procedimiento ms idneo para el caso individual, discrecionaldad basada sobre el presupuesto (paternalista) de que slo e mdico est en grado de decidir lo que es opontmo para ei bienestar de los propios pacientes.
40

Cf. BRUGUES, J. L. Op. cit., p- 122.

237

Incroducdn a la Biotica

Se plantea con urgencia la cuestin de la correcta informacin cientfica, la cual puede tener un peso deterniinante en la valoracin y en las decisiones de la pareja que pide ser asistida. En la realidad la informacin suministrada a las parejas es insuficiente, mejor, con frecuencia se es afectada por la baja calidad de la informacin o, incluso, por la desinformacin'''.

4.2 Problemas tico-jurdicos Entre los problemas tico-jurdicos recordamos ante todo la cuestin findamental que concierne a la calificacin del derecho a la procreacin. ste puede ser configurado como derecho individual (y en particular como derecho a la mate^nidad}''^ o bien como derecho de pareja, que significa, en otros trminos, derecho del nio a ambos padres. Se comprende que la asuncin de uno o de otro punto de vista dar lugar a consecuencias profundamente diversas bajo el aspecto de la legitimacin del acceso a las prcticas de procreacin asistida- En efecto, la definicin de un verdadero y propio derecho a la maternidad implica el reconocimiento incluso a las mujeres solas, o no insertadas en una relacin estable de pareja, de la oportunidad de recurrir a las tecnologas reproductivas. Si, en cambio, se atribuye una importancia prioritaria a la dimensin relacional de la pareja y al derecho del nio a Aacer en una Emilia con ambos padres, evidentemente no es admisible el uso de las tcnicas de reproduccin asistida por parte de individuos solos. Otros temas de importancia tico-jurdica son: la condicin de anonimato del donante con el correspondiente derecho del nio a conocer la propia ascendencia biolgica, la atribucin de la paternidad jurdica (cuando sta no coincide con la biolgica), el derecho de propiedad sobre los gametos y sobre los embriones congelados. Sobre estos temas regresaremos en el captulo dedicado a la reglamentacin jurdica de la procreacin asistida.

4.3 Problemas tico-econmicos El recurso a las tcnicas de fecundacin artificial implica costos muy elevados, sobre todo si se confrontan con la tasa de xito ms bien baja que se registra. Como para toda
"" Cf. "Procratique er dsinformation". ^n: Le Monde, 17 de diciembre de 1987 y 2 de febrero de 1988. La situacin no parece haber cambiado significativamente en el kimo decenio. ''^ Esta es la opcin tomada por fa ley espaola sobre las tcnicas de procreacin asistida (22 de noviembre de 1988, n. 33).

238

Captulo VIII: Reproduccin asistida

Otra prctica mdica no salvavidas se debera hacer un anlisis atento de la relacin costo-beneficio, sobre todo si se debiese prever la asuncin por parte del sistema de salud pblico de la carga econmica a la procreacin asistida. Otro aspecto por considerar es el de la mercantilizacin del cuerpo humano que surge del pago del semen del "donante", del alquiler del tero y de la posible comercializacin de los embriones. Finalmente, no se debe olvidar que existen fuertes intereses econmicos por parte de los mdicos y de los tcnicos que han dado vida a un nmero elevado de centros para la procreacin asistida'^

5. Aspectos jurdicos
Los problemas relativos a la procreacin asistida tienen fuerte importancia tica, social ^jurdica. Por esta razn muchos pases han procedido a legislar para regular los diversos ispeaos implicados en el aso de estas tecnologas. Un problema no secundario est constituido por la rpida evolucin de las tecnologas, que introduce siempre nuevos casos y hace envejecer las normas jurdicas emanadas 3ara regular la materia. Pero tambin, si el derecho no podr seguir todas las nuevas tc-licas, podr ciertamente dictar las orientaciones de fondo, dejando a las sucesivas actua-izaciones el cuidado de regular las nuevas tecnologas. En Europa casi todos los pases ya tienen una legislacin que regula las tecnologas reproductivas. En algurios pases han sido emanadas leyes por parte de los padamentos ;entrales; en otros, la materia es regulada por normas jurdicas de rango inferior {decre-:os ministeriales, reglamentos sanitarios, etc.). Tambin las instituciones de la Comunidad europea"" han intervenido en la materia ie la procreacin asistida y de la tutela del embrin. Se siente la exigencia de una reglamentacin internacional de la materia, en ausencia de la cual la eficacia de la disciplina lacional resultara reducida; pero no se ha llegado a algn acuerdo de este gnero. En este apartado haremos una resea de las legislaciones de los principales pases europeos y las indicaciones dadas por la Unin Europea.
En Italia ya existen aptoximadamente 250 centros que opetan en este campo, frente a los alrededor de 300 en los Estados Uiiidos, que tiene una poblacin cuatro veces superior a a italiana. "" Convenzone di biotica del Consejo de Europa de 1996.

239

Introduccin a la Biotica

5-1 Cuestiones por reglamentar Ellas son: El derecho al acceso a las tcnicas de procreacin asistida: mujer sola, pareja casada o que convive. La fecundacin in vitro por fuera del cuerpo de la mujer. La intervencin homologa, con gametos del compaero, o heterloga, con gametos de un donante externo a la pareja. La posibihdad de donacin de ovocitos por parte de la mujer. La posibihdad o no de congelar (crioconservacin) los embriones. La posibilidad de efectuar intervenciones diagnsticas o teraputicas sobre el embrin. La maternidad subrogada.

5-2 Legislacin de algunos pases europeos"^ a) El derecho de acceso a las tcnicas de fecundacin artificial. Todos los pases prevn la posibilidad de recurso a las tcnicas de procreacin mdicamente asistida por parte de las parejas unidas en matrimonio o en una "anloga relacin de convivencia", como se expresa en particular la ley austraca. Gran Bretaa y Espaa prevn adems que puedan acceder a las tcnicas tambin las mujeres solas. En estos dos pases se permite el acceso a mujeres nubiles y viudas, porque han prevalecido sobre los derechos del nio los derechos de igualdad entre mujeres casadas y no. En verdad, la mayora de las legislaciones atribuyen el derecho subjetivo directamente a la mujer, con la condicin, sin embargo, de que la misma est en posesin de determinados requisitos entre los cuales precisamente el de estar unida en matrimonio o bien
'^^ Para mayores informaciones sobre los textos de ley se puede consultar: COMITATO NAZIONALE PER LA BIOTICA. La legislazione straniera sulU procreazione assistita. Presidencia del Consejo de Ministros, Departamento para la informacin y la actividad editorial, Roma, 1992; el captulo XII de Di PIETRO, M. L. e SGRECCIA, S, Op. cit., pp. 214-255; Di PIETRO, M. L. "Analisi comparata delle eggi e degli orientamenti normativi in materia di fecondazione artificiale". En: Medicina e Morale, 1, 1993, pp. 231-282; REICHLIN, "Le opzioni lelgisUtive nei principali paesi europei". En: CATTORINI, P. Op. cit, pp. 97-132; vase tambin el informe de presentacin del articulado unificado del proyecto de !ey4l4. Actas de la Cmara de los diputados del parlamento italiano de )4 de julio de 1998.

240

Capiculo VIII: Reproduccin asistida

conviva de modo estable, como est previsto por la norma francesa. Normalmente se permite el acceso a las parejas que conviven; en algn caso (Austria) se pide que la convivencia dure por lo menos tres aos o que se demuestre la estabilidad de la convivencia (Suecia). b) Adems de la inseminacin artificial, se admite en todas partes la fecundacin in vitro. c) Anlogamente, casi todos los pases admiten el recurso, segn modalidades de vez en cuando diversas, a las tcnicas de fecundacin (en vivo e in vitro) tanto homologas como heterlogas. En algunas legislaciones las tcnicas heterlogas son consideradas de segunda opcin y, de todos modos, condicionadas a la presencia de indicaciones mdicas, entre las cuales estn las enfermedades genticas. ste es el caso de la ley francesa, segn la cual el recurso a la fecundacin heterloga puede ser hecho slo en el caso en que no pueda lograrse una asistencia mdica a la procreacin sin recurso a un tercer donante. En Alemania la inseminacin heterloga es admitida slo entre esposos y no enrre parejas que conviven, mientras que est prohibida la FIV heterloga en la cual haya donacin de vulo. El nico pas que, actualmente, permite slo la fecundacin homologa y prohibe en todo caso la heterloga es Suecia. d) Comparten la prohibicin de donar el vulo tambin Austria, Noruega y Suecia. Los motivos de la prohibicin son la dificultad de la recoleccin del vulo, la dificultad de conservacin y las dificultades conexas de mantener el anonimato. La donacin del semen es en general reglamentada as: en muchos casos es obligatorio usar semen congelado; el semen debe ser sometido a screening para confirmar a ausencia de enfermedades transmisibles por va sexual y de anomalas genticas^*; lmite de 5 o 6 mujeres fecundables con el semen del mismo donante; gratuidad de la donacin; anonimato del donante, por lo menos en cuanto concierne a la identificacin personal, porque algunos datos biolgicos (anotados en el registro pertinente) pueden ser adquiridos con la mayor edad del hijo. e) Por norma, la crioconservacin del semen se precisa para tener la posibilidad de ex menes ms profundos sobre la ausencia de enfermedades. Tambin vara mucho el tiem po mximo de conservacin del semen (desde dos aos en la ley austraca hasta diez en la inglesa).

^^ El screening genrico est en rpida evolucin y las leyes normalmente no obligan al uso de las pruebas ms recientes, dejando un margen de riesgo que se podra evitar.

241

Introduccin a la Biotica

Est prohibida por todas las leyes la crioconservacin del vulo, porque, como dice la ley espaola, no hay suficientes garantas sobre la utilizabilidad con fines reproductivos del vulo descongelado. La crioconservacin de los embriones est permitida con fines de donacin y de embarazos diferidos. Acerca de los tiempos de la conservacin, la mayora de los pases prev un lmite mximo de cinco aos. La ley austraca y la sueca rebajan esre tiempo, respectivamente, a dos y un ao. f) La experimentacin sobre los embriones es permitida por las leyes espaola, inglesa y sueca hasta el da 14 de vida del embrin. La ley alemana permite la experimentacin sobre el embrin hasta el momento de la singamia, es decir, hasta 21-22 horas despus de la concepcin. La ley francesa prohibe en lnea general la experimentacin sobre los embriones. Excepcionalmente se puede actuar con finalidades teraputicas a beneficio del embrin. g) Todos los pases europeos prohiben la maternidad subrogada. La mayor parte de los cdigos civiles consideran al nio hijo de la madre que lo ha dado a luz y esto impide la posibilidad de reconocer validez jurdica a los contratos de subrogacin. En conclusin, podemos decir que las leyes nacionales de los pases europeos son muy diversas entre ellas. Algunas han escogido intervenir de modo mnimo. Es el caso de Suiza, donde se ha definido slo el estado del nio por nacer (la misma eleccin ha sido hecha en los Estados Unidos, donde, por lo dems, los Estados particulares han intervenido con leyes concernientes a aspectos especficos de la procreacin asistida). En Gran Bretaa y en Suecia se ha legislado de modo :agmentaro, regulando slo algunos aspectos considerados ms urgentes. En Espaa y Francia se han emitido leyes que regulan la materia de modo completo. Para una valoracin tica aunque sumaria se deben sealar por lo menos dos elementos: la desatencin de los derechos del nio por nacer en algunas legislaciones (Espaa y Gran Bretaa) que permiten la fecundacin de una mujer sola. Y la contradiccin de algunas legislaciones que reconocen el estado jurdico al embrin y le conceden proteccin antes de la implantacin en el tero, mientras que durante el embarazo e! embrin pierde la personalidad jurdica, en cuanto que queda en la esfera de la ley que regula el aborto (es el caso de Alemania).

242

CAPTULO DC

ABORTO

1. Aborto voluntario
El tema del aborto o de la interrupcin del embarazo mantiene una viva actualidad, a pesar de que ya hayan transcurrido unos treinta aos desde la introduccin en casi todos los pases occidentales de leyes que la despenalizan o la legalizan de manera ms o menos extensa. Sobre la licitud moral del aborto permanecen fuertes divergencias, que repercuten en la valoracin de las legislaciones existentes y dan origen, de vez en cuando, a propuestas de modificacin de las normas que regulan la interrupcin del embarazo. El aborto puede ser estudiado desde diversos punios de vista: histrico, sociolgico, jurdico, psicolgico, cultural y teolgico-cannico. Limitaremos nuestro estudio a los aspectos socio-culturales, a los aspectos jurdicos que ms perplejidad suscitan en la normativa italiana y finalmente a la ilustracin de las motivaciones de ilicitud moral de cuantos son contrarios al aborto. La especie de aborto que est en el centro del debate tico es la del aborto voluntario directo. Existen en efecto otras especies de abono: durante el proceso del embarazo' pueden darse abortos espontneos, provocados por enfermedades maternas generales (por ejemplo, diabetes) o locales (tumores). El aborto espontneo puede ser provocado tambin por
' En el desarrollo fisiolgico del embarazo !a evolucin del vulo fecundado inieracta con el proceso receptor del organismo femenino. El vulo fecundado est constituido por una sola clula microscpica que comienza rpidamente a dividirse en dos, luego en cuarto, despus en ocho y en diecisis clulas. La clula fecundada es llamada cigoto; sta pasa a la fase de mrula y luego de blstula, y ya se habla de embrin. El anidamienro tiene lugar en a fase de blstula, hacia el octavo da; es un momento deli-

Introduccin a la Biotica

enfermedades del mismo embrin o feto. El aborto se dice culposo, es decir, no directamente querido y programado, cuando es el resultado de comportamientos imprudentes efectuados por la gestante: esfuerzos desproporcionados, trabajos pesados, etc. El aborto voluntario es el realizado con la voluntad de suprimir al concebido. Se trata de una accin intencional, que se sirve de medios necesarios para alcanzar el fin. El aborto voluntario puede ser directo o indirecto. Se tiene el caso del aborto indirecto cuando el aborto no es querido ni programado, sino que deriva de una intervencin mdica o quirrgica, tendiente por su naturaleza a salvar a la mujer de una enfermedad grave que exiga tal intervencin. La legitimidad de un tratamiento que implique la muerte del feto est fundada sobre el principio llamado del doble efecto-, por el cual es lcito realizar un acto mdico en s bueno o indiferente, que conlleva la muerte del embrin. Recordemos las condiciones de aplicacin de este principio en el caso del aborto: a) la intervencin debe tener en la intencin del mdico la finalidad de salvar la vida de la paciente; b) que la liberacin del mal no sea obtenida a travs de la muerte del feto (el fin no justifica los medios); c) el acto mdico debe ser gravemente necesario y no sustituible por otro que no implique la muerte del feto. Las condiciones de aplicacin muestran cmo el aborto indirecto no es una excepcin ai principio tico de no matar, ms bien es una categora diferente dt evento, que resaf-ta el lmite de la condicin humana, obligada a realizar acciones que terminan por implicar la vida de los otros. No siempre es fcil la distincin entre aborto directo e indirecto. Se puede decir con certeza que se tiene aborto indirecto en los casos de aceleracin del parto para impedir la muerte de la madre y sucesiva muerte del feto; en la intervencin urgente de extirpacin del tero afectado por cncer; en la muerte del feto tras el intento de ajustar el tero plecado del desarrollo del embarazo. Este paso registra un alto nmero d^ fracasos. Entre los das catorce y dieciocho se forma un primer esbozo de la columna vertebral. Dentro del tercer mes se establece en el embrin una evidente diferenciacin: en efecto, se lleva a cabo la organognesis, es decir, el bosquejo de los rganos, y se hacen evidentes las apariencias humanas. Es en pjia fase que se pasa del perodo llamado del embrin al del feto. El embarazo normal se completa hacia los 280 das, que es un trmino medio no fijo: en tal caso se habla de parto a tiempo; o bien puede ser acortado o retrasado y se habla respectivamente de parto prematuro o tardo. El embarazo se dice internmipido cuando el proceso fisiolgico se detiene antes que el nuevo ser haya alcanzado la vitalidad, es decir, la capacidad de continuat viviendo fiera del teto materna. La supervivencia o vitali<Jad clnica del feto oscila segn su evolucin y las crecientes posibilidades tcnicas. Ordinariamente, hace falta que el feto haya alcanzado las 30 semanas, peto se hace cada da ms frecuente la supervivencia despus de los 180 das.

244

Captulo Di; Abono

gado hacia atrs; aborto por intervencin sobre tejidos, en caso de embarazo extra uterino, cuya prosecucin sera fatal para la madre. La cuestin central del aborto est constituida por la identidad del concebido; con el aborto se suprime un ser humano o un conjunto de clulas? En relacin con esta identidad, se puede dar una valoracin tica sobre el aborto y sobre las leyes que lo regulan. para una discusin ms profunda sobre la identidad del embrin, remitimos al captulo VII. Aqu nos limitamos a llamar la atencin sobre la existencia de posiciones diferentes acerca de la constitucin del embrin: i) La posicin que distingue radicalmente al ser personal del ser humano arma el estado de objeto del embrin, que es propiedad exclusiva de quien lo ha generado y tiene slo el valor que el poseedor le atribuye. Es la posicin de Engelhardt, Singer, Hoerster, Mor, MafFettone, etc. Para los defensores de esta visin del embrin, las leyes que regulan el aborto son tambin inmorales, en cuanto que limitan la libertad personal y el uso autnomo de una propiedad privada. i) La posicin que considera que el concebido se coloca en la esfera humana desde el primer momento de vida. En este caso el ser personal se encuentra en cualquier parte que haya un ser humano; por consiguiente, el ser personal se encuentra tambin en el embrin, aunque esta fase de la vida no puede explicar todas las potencialidades propias de la persona humana. Entre los defensores de esta posicin se coloca la Iglesia catlica^ que sigue siendo la insciCci-i mis scciva a ivel liuidial CI la defensa <kl d-eoechc a la vida, cottio derecho inviolable e indisoluble, que debe ser reconocido por toda persona y tambin, poi el derecho de los Estados. iji) La tercera es la posicin de quien acepta el valor de la vida humana desde su concepcin, pero est dispuesto a reconocerle un valor no absoluto, sino condicionado, er el sentido de que tal valor puede ceder el paso a otras exigencias consideradas esenciales
2 La Iglesia catlica resalta la gravedad moral del abofto con una particular disciplina contenida en diver sos cnones del Cdigo de derecho cannico de 1983. El canon 1398 dice: "Quien procura el abor to, una vez conseguido el efecto, incurre en la excomunin". Procura el aborto tanto la mujer que pid la interrupcin voluntaria del embarazo como los cooperadores necesarios, como quien ba obligado > indicado a la mujer que aborte, y el cirujano y el anestesista que llevan a cabo la inrervencin aborti va- La excomunin, que es sancionada latae sententiie, es decir, tan pronto como se cometa el delire seala la gravedad objetiva de la muerte de la vida humana inocente. En el plano subjetivo tanto la nonnativa cannica como la pastoral de la Iglesia toman a pecho el arrt ^enmiemo de aoueWos Que han realizado el abo/ro, en parricuJar de h mu}ei que ha abortado, Jua

245

IniToucdn a h Biorica

Ahora, si el conflicto fuese entre el derecho a la vida del concebido y el de la madre, tendramos el caso recordado arriba a propsito del principio del doble efecto. Pero si el conflicto se establece entre el derecho a la vida del concebido y derechos de rango inferior como el derecho a la salud, incluso slo psquica, o a derechos de realizacin profesional, etc., nos encontramos en una situacin de contradiccin, en cuanto que el derecho a la vida es fundamental y debe prevalecer sobre cualquier otro. En este caso, con el carcter de absoluto de derecho a a vida, viene a menos la obligacin para todos de abstenerse de disponer de la vida ajena. El reconocimiento condicionado del derecho a la vida deja algunos seres humanos a merced de otros seres humanos, que pueden decidir sobre su supervivencia. Esta es la condicin en la cual se encuentran la mayor parte de los estados que con la legislacin sobre el aborto han cesado de tutelar el valor absoluto de la vida rebajndolo a valor comparable con otros. Los motivos de esta situacin son mltiples, pero tiene importancia decisiva el excesivo crdito que se concede, en nuestras civilizaciones avanzadas, a la autonoma personal. La preeminencia de la autonoma personal contiene en s un principio de conflictividad que, si no es regulado por el derecho y por la moral, prevarica tambin sobre el derecho a la vida de los otros seres humanos.

2. Aborto con la "pildora del da despus"

Prescindiendo de la valoracin moral del aborto, que queda como est, se debe ilustrar un captulo nuevo de las metodologas de aborto, el procurado con el suministro de hormonas esferoides.
Pablo II en un pasaje de la encclica Evangelium vitae se dirige as a las mujeres que han recurrido a! aborto: "La Iglesia sabe cuntos condicionamientos pueden haber influido sobre su decisin, y no duda que en muchos casos se ha tratado de una decisin sufrida, quiz dramtica. Probablemente la herida en su alma an no ha cicatrizado. En realidad, cnanto ha sucedido ha sido y permanece profundamente injusto. Sin embargo, no se dejen vencer por el desnimo y no abandonen la esperanza. Ms bien, sepan comprender lo que ha sucedido e inierprtenlo en su verdad. Si todava, no lo han hecho, branse con humildad y confianza al arrepentimiento: el Padre de toda misericordia las espera para ofrecerles su perdn y su paz en el sacramento de la reconciliacin. Y pueden confiar con esperanza a su hijo al mismo Padre y a su misericordia. Ayudadas con el consejo y la cercana de personas amigas y competentes, pueden estar, con su sufrido testimonio, entre los ms elocuentes defensores del derecho de todos a la vida" (EV En: ENCHIRIDION VATICANUM. Vbl. 14, p. 1431).

i//r

Captulo IX: Aborto

Una de esas hormonas lie sintetizada por el profesor Etienne Baulieu, a finales de la dcada de 1970 y fue experimentada desde la mitad de la dcada siguiente en diversas clnicas francesas y al final de ese decenio ya estaba disponible para la comercializacin. H producto farmacutico se conoce como pildora R.13 4S6. Ella acta obra como antagonista de la progesterona (que mantiene el estado de embarazo), impidiendo el anida-miento del embrin en el tero o, si este ya ha tenido lugar, la nutricin del embrin, que muere por falta de alimentacin. El suministro del frmaco debe ser seguido despus de algunos das por una ulterior administracin de prostaglandina, que provoca la expulsin del embrin o del feto ya muerto. En caso de duda sobre la expulsin, se recurre a una ecografa. Durante el tratamiento se pueden registrar nuseas o dolencias abdominales. No se trata, por lo tanto, de un nuevo aborto fcil, sino de un procedimiento que ha de efectuarse bajo control mdico^

Cmo evaluar el uso de la pildora del da despus? Si se tratase de una simple sustitucin de metodologa en la ejecucin del aborto, no habra nada qu objetar. Las experimentaciones hasta ahora efectuadas no han suprimido completamente los riesgos para la salud de la mujer, que consisten principalmente en la posibilidad de hemorragias en concomitancia con la expulsin del feto. Adems, no se debe subvalorat el riesgo de contribuir a la difusin del aborto clandestino, en cuanto que la pildora podra ser fcilmente comercializada a travs de un circuito ilegal. No hace falta decir que con el uso de la pildora del da despus se corre el riesgo de aumentar el aborto clandestino, sobre todo en las mujeres muy jvenes, cott el consiguiente peligro para su salud.

3. Diagnosis prenatal
Se trata de una prctica mdica en ftierte crecimiento con motivo de las nuevas posibilidades de curacin de las anomalas fetales y a causa del miedo cada vez ms generalizado de tener nios portadores de discapacidades. Si es apreciable la motivacin teraputica, es
^ Con fecha 30 de junio de 2000 el Consejo de estado francs anul la directiva del Ministro de la instruccin pblica que permita a las enfermetas docentes proporcionar la pildora de! da despus a las alumnas de las escuetas secundarias superiotes y restableci la obligacin de la prescripcin n\dica.

247

Iniroduccin a la Biotica

menos apreciable la naturaleza con la cual, en la mayor parte de los casos, se recurre a la supresin de fetos que presentan anomalas aunque no sean graves, en los lugares donde el aborto ha sido despenalizado. La evolucin tecnolgica es muy veloz tambin en este sector, y es comn k utilizacin de sondas (transabdominales y transvaginales) de alta definicin. La introduccin del examen del ADN permite una ms precisa y rpida identificacin de ios cambios genticos y una diagnosis ms rpida de todas las anomalas cromosmicas. Tambin se recurre a esta prueba en algunas patologas infecciosas, como el sarampin y la toxoplas-mosis, la infeccin por citomegalovirus y otras ms. Tambin reviste un papel importante la mayor experiencia de los operadores en los centros de referencia de elevado nivel. Recordemos las tcnicas diagnsticas ms diindidas y el grado de riesgo de aborto que ellas implican, dato que se trata de exmenes invasivos: a) la ecografa, que permite conocer las condiciones generales del feto, eventuales malformaciones, como la hidrocefalia, la anencefalia, el rion policstico, la espina bfida, etc.; esta, diagnosis implica un bajo riesgo de aborto; b) el retiro de clulas fetales mediante amniocentesis, es decir, la puncin con una aguja de la bolsa feral para retirar una pequea cantidad de lquido amnitico que contiene alguna clula de los tejidos fetales. Permite observar anomalas genticas o cromosmicas, las enfermedades del metabolismo y las moleculares (0,5%); con esta tcnica y con las sucesivas, los riesgos de abotto son consistentes; c) la fetosco-pa, que usa una sonda capaz de observar directamente el feto y de retirar con una pincita pequeas cantidades de tejido fetal, para examinar en laboratorio (2-2,5%); d) la biopsa de vellos coriales, se lleva a cabo mehnte aguja, sin entrar en la bolsa fetal, detenindose en el corion que es una de las membranas que envuelven el feto (2,5%); e) retiro de la sangre fetal, mediante puncin del cordn umbiUcal, para el descubrimiento de la hemofilia y de los dficit inmunitarios. La actitud de quien recurre al diagnstico prenatal est por desgracia actualmente orientada de modo preponderante a la identificacin de los fetos sanos. Se trata de una perspectiva limitante: ya hoy, en efecto, las nuevas fronteras de la medicina prenatal no se limitan a investigaciones de tipo diagnstico, sino que se mueven cada vez ms hacia enfoques teraputicos mdicos y quirrgicos. El primero entre stos concierne a la incompatibilidad materno fetal para el Rh, que ha sufrido una verdadera transformacin en funcin de la posibilidad de transfundir directamente en el cordn umbilical del feto la sangre mediante la funiculocentesis. Otros ejemplos de terapia prenatal tienen que ver con la posibilidad de reponer una normal cantidad de lquido amnitico mediante amnioinfusin (en caso de ruptura pre-

248

Captulo IX: Aborto

coz de las membranas) o, en el caso opuesto, es decir, cuando el lquido amnitico est presente en exceso, a travs de amniocentesis evacuativas. Tambin la ciruga prenatal est en grado de alcanzar resultados positivos, por ejemplo en caso de hidrocefalia y de patologas obstructivas urinarias, al tiempo que hay intentos prometedores en cuanto a la correccin de las hernias diafragmticas o las intervenciones para la reduccin de la columna vertebral. An no hay posibilidades de intervencin endouterina para las anomalas de origen gentico o cromosmco; para estos casos las esperanzas estn puestas en las micromanipulaciones precoces del patrimonio gentico. Las perspectivas para el futuro, de todos modos, autorizan a considerar que est muy cercano el momento en el cual diagnosis y terapia, fin ltimo de toda conducta mdica, podrn ser completamente acopladas y aplicadas tambin en poca prenatal. La diagnosis prenatal como medio cognoscitivo del desarrollo del embrin y del feto, para controlar su crecimiento y los eventuales defectos, es ciertamente lcita. El lmite tico de su aceptabilidad deriva de dos elementos; a) el riesgo al cual es sometido antes que todo el feto, pero tambin la madre. El principio general que regula todo acto mdico es el del mayor bien del paciente. Tal principio debe encontrar aplicacin tambin en este caso; por lo tanto, se debe actuar con la conviccin de que haya urgencia de la diagnosis y con la debida proporcin entre las ventajas que se esperan y los riesgos que se corren. El Comit Nacional para la Biotica italiano se ha expresado as: "En caso de diagnosis prenatal invasiva, la opcin del modo de retiro no puede prescindir de otras valoraciones: en particular, se debe plantear y proceder a un atento equihbrio entre el riesgo de los resultados abortivos, o de todos modos de dao al embrin o al feto, y el riesgo gentico que pide efectuar la diagnosis""; en esta perspectiva es necesario que los padres sean informados exactamente de los riesgos que se corren con la ejecucin de las pruebas prenatales; b) un segundo aspecto que debe ser valorado atentamente es el relativo al fin por el cual se procede a la diagnosis prenatal. Si el fin fuese el de proceder al aborto en caso de diagnosis infausta, tendramos que la diagnosis se transformara en una sentencia de muerte. Aqu se vuelve a proponer la cuestin de la licitud moral del aborto. Para aquellos que pretenden respetar el feto por lo que es, es decir, una vida humana, se abre el problema de aprender a aceptar un hijo con discapacidad. A estos padres, mdicos, psiclogos y asistentes debe suministrarse todo aquel conjunto de informaciones y apoyos que permitir la mejor acogida de la nueva vida.

CoMiTATO NAZIONALE PER LA BiOETiCA. Orientamenti bioetici per i test genetid. Sintesi e orientamenti. Roma, 19 de noviembre de 1999.

249

IntToacdn a la Biotica

4. Centros de ayuda a la vida

Mucho antes que en Italia fuese introducida la ley 194 de 1978, ya existan organismos activos con la finalidad de ayudar a las gestantes en dificultad para darles apoyo tanto durante el embarazo como despus del parto. En 1969 en Florencia se produjo el estatuto de los centros de ayuda a la vida (CAV). En los artculos 1 y 2 se precisa que la finalidad primaria de los CAV es la de prevenir el aborto voluntario: "Evitando que el drama de la decisin por la maternidad o por el aborto deba ser vivido por la mujer en total soledad; creando premisas concretas para que toda vida iniciada pueda ser acogida; en resumen, haciendo efectiva la libertad de no abortar". Para alcanzar este fin, los CAV se proponen asegurar gratuitamente, sobre la base de una relacin de escucha y de dilogo, los siguientes tipos de intervenciones: una asesora clnica y especializada particularmente en los casos de maternidad peligrosa; hospitalidad, en institutos o posiblemente en Emilias o comunidades, a las mujeres desprovistas de alojamiento u obligadas a dejar la familia; estmulo para investigar, tambin con la ayuda de especialistas, las eventuales causas inconscientes del rechazo del hijo, que con frecuencia se revela sobre el plano psicolgico, un falso fin y una falsa solucin de conflictos; una asistencia oportuna y cualificada a los nios en la fase prenatal y postnatal; una ayuda domstica fimdada en el voluntariado en los casos de necesidad; la ayuda en la bsqueda de trabajo para la madre o para los padres desempleados. Los comienzos de la actividad de los CAV estuvieron contramarcados por muchas dificultades, entre las cuales la ms importante fije la de entrar en contacto con las gestantes indecisas sobre la decisin a tomar con relacin al aborto. El trabajo paciente de muchos voluntarios que trabajan en las clnicas ginecolgicas, en los consultorios pblicos, entre los asistentes sociales y el personal mdico y paramdico produjo el resultado de hacer conocer la actividad de los CAV, cuyo nmero en Italia ha crecido progresivamente hasta alcanzar una cuota de aproximadamente 250'^ La estructura de un centro de ayuda a la vida est constituida por un ncleo restringido de personas que estn en grado de asegurar una presencia constante. La articulacin interna se basa sobre la figura de una coordinadora que, adems de las funciones directivas, explica la actividad socio-psico-cultural del centro. A ella se le solicitan los contactos personales, los coloquios cognoscitivos de las diferentes situaciones con la consiguiente identificacin de las necesidades particulares y el programa de intervencin ms apropia^ Ver las tablas informativas sobre la difusin de los CAV publicados peridicamene en "Si alia vita", boletn mensual del Movimiento italiano por la vita.

250

Capiculo IX: Ahorro

do para cada una de ellas. Muchos centros de ayuda a la vida han sido dotados de una casa de acogida, para ofrecer directamente una respuesta a las necesidades de las gestantes*. En tales casos las huspedes viven como en familia, a ttulo plenamente gratuito, y se quedan all desde los 4 hasta los 12 meses. Despus del nacimiento del hijo, el centro ayuda a encontrar una ubicacin adecuada para los dos, sea mediante el regreso a la familia de origen, mediante o con la reunin con el padre o confindolos a otros centros de asistencia. Los CAV tambin suministran una informacin correcta y completa sobre diversos mtodos de control de los nacimientos, en el respeto de la conciencia del interlocutor. En el aspecto jurdico la actividad de los CAV est garantizack por el art. 38 de la Constitucin, que afirma la libertad de asistencia. Los art. 3 y 20 de la Constitucin garantizan la fructuosa colaboracin entre estructuras estatales y no estatales. Estos principios constitucionales se encuentran reafirmados en la ley 833 de 1978 del Servicio nacional de salud (art. 1, incisos 4 y 5) y en la ley 194 de 1978, art. 2, incisos 1 y 2. En estas disposiciones de ley se prev la colaboracin de los consultores pblicos con las formaciones sociales de base y las asociaciones de voluntariado. La identidad de los CAV como organismos de voluntariado ha sido sancionada por la ley sobre el voluntariado (266 de 1991), con la posibilidad de estipular convenciones con lo entes pblicos. El decreto legislativo del 4 de diciembre de 1997, n. 460, ha admitido a los CAV entre las asociaciones ONLUS, con las preferencias fiscales consiguientes. La accin de los CAV llev al nacimiento en 1998 de aproximadamente 5-000 nios, con una media de 28 nios por cada CAV. Siempre en 1998 las mujeres asistidas fueron aproximadamente 20.000, con un aumento del 15% respecto al ao precedente. Segn los datos suministrados por el Movimiento italiano para la vida^ la accin de los CAV registra un continuo crecimiento cualitativo y cuantitativo; cada uno de los centros asisti en promedio 75 mujeres y ayud al nacimiento de 23 nios en 1996, mientras que en 1990 las cifras fiieron de 47 mujeres asistidas y 13 nios nacidos. Las mujeres que se presentan al CAV son comnmente casadas (55%), pero tambin son numerosas las jvenes extracomunitarias. En los CAV trabajan establemente ms de 1.500 voluntarios, mientras que por lo menos otros 10.000 prestan all su ayuda por temporadas.

^ Parricuiarmente significativa es la experiencia del CAV de Miln: Centro di Accoglienza Ambrosiano. ' Vase la pgina web del MPV.

251

CAPTULO X

SEXUALIDAD Y SIGNIFICADO DE LA PROCREACIN HUMANA

1. Significados humanos de la sexualidad^

La cuestin de la identidad personal ha asumido en nuestro tiempo una justificada centralidad. Sin embargo, presenta connotaciones ambivalentes: por un lado, a travs de ella es posible recuperar la realidad de la persona en su apertura a los otros y ai mundo; por otro, ella conduce, si exasperada, a la subjetivizacin radical de los comportamientos y ^ fotm-iS de. total ptw^Tads\ de k vldi. IA vk 'p-iti cvltit tetita.dQo.cs dis^cegar doras est ligada a la capacidad de desarrollar procesos que permitan la asuncin de la totalidad de lo humano y se muevan en la direccin de una verdadera interiorizacin de la existencia. La solicitud en acto en nuestra cultura de restituir significado a dimensiones como las del cuerpo y de la sexualidad, del deseo y del eros, de la relacin positiva con la naturaleza -dimensiones por mucho tiempo ignoradas y hechas objeto de actitudes represivas-debe ser plenamente acogida. La reflexin sobre la sexualidad debe, sin embargo, confrontarse con una serie de contradicciones que emergen tanto en el mbito de la experiencia cuanto en el de la interpretacin cultural. La experiencia sexual del hombre contemporneo est en efecto contramarcada por la presencia de actitudes opuestas, que determinan una situacin de conflicto y de laceracin de la conciencia.
' Cf. LACROIX, X. // corpo e lo spirito. Edzioni Qiqajon, Bose (BI), 1996; ZAPPALA, R. "Note di antropologa della sessualit". En; La Famigtia, 190, 1998, pp. 7-19; PIANA, G, Sapienza e vita cuotidiana. Interlinea, Novata, 1999, pp. 13-25-

Captulo X: Sexualidad y significado de la procreacin humana

Por un lado, todava es persistente una concepcin negativa de la sexualidad, que hunde sus races en la tradicin cultural de Occidente y que ha dejado huellas consistentes en el inconsciente colectivo; por otro, se ha abierto camino una concepcin permisiva y consumista de la sexualidad, dominada por la tendencia a una liberacin salvaje, que tiene como resultado su radical banalizacin.

Dinmicas del moderno contexto socio-cultural No es intil llamar la atencin aqu sobre las causas que son el origen de esta situacin. La represin del sexo viene de lejos, no es de por s imputable, en su surgimiento, al cristianismo. La revelacin bblica, tanto vtero como neo testamentaria, tiene en efecto una visin altamente positiva de la sexualidad, no obstante, el reconocimiento de los lmites y las ambigedades que la connotan y que estn sobre todo adscritas a la decadencia del hombre provocada por el pecado. En realidad, la interpretacin pesimista del sexo es expresin de un conjunto de corrientes de pensamiento de molde dualstico, que particularmente se desarrollaron en el rea geogrfica del Mediterrneo antes de la llegada del cristianismo y que tambin ejercieron una fierte influencia sobre el pensamiento cristiano de los primeros siglos. Platonismo, gnosticismo y maniquesmo -por no recordar sino los sistemas ms conocidos- se mancomunaron entre ellos por la contraposicin entre espritu y materia; contraposicin que conduce, sobre el plano antropolgico, a la subvaloracin radical del cuerpo y de todo lo que hace referencia a l, primera entre todas la sexualidad. La reflexin de los autores cristianos de los primeros siglos padece profundamente del condicionamiento de estos modelos. Nacida en un contexto de gran tensin escatolgica, mira con sospecha la actividad sexual, considerndola un atentado permanente a la vida del espritu. La exaltacin de la virginidad como forma perfecta de la vocacin cristiana y la justificacin del uso de la sexualidad en el interior del matrimonio, slo en relacin con la persecucin de la finalidad procreatlva, son otros tantos elementos que confirman esta lnea de tendencia que ha durado mucho tiempo. La cultura que ha tomado la delantera en estos ltimos decenios reacciona fuertemente contra este planteamiento. La revolucin sexual ha puesto en evidencia las potencialidades positivas de la sexualidad y su enorme significatividad para la vida del hombre y de la sociedad. El sexo es hecho objeto de un proceso de liberacin que ofrece valores personales y sociales. Todo el contexto consumista, dentro del cual tal proceso ha tenido lugar,

253

Introduccin a la Biotica

ha terminado por distorsionar su verdadero alcancen La liberacin sexual corre el riesgo de reducirse a una forma de libertinaje cuyo resultado es la mercantilizacin consumista. El sexo resulta cada da ms expropiado de sus dimensiones ms autnticas y reducido a la genitalidad, cuyas instancias son exaltadas por fuera de cualquier referencia relaciona!. Lo que en definitiva parece producirse es la separacin radical de la sexualidad del amor, con la cada en una nueva forma de enajenacin. El hombre contemporneo vive, por lo tanto, la sexualidad en a encrucijada de estas experiencias contradictorias y lacerantes. l est, por un lado, condicionado por la ctil-rura del tab del pasado, de cuyos restos ancestrales no es fcil liberarse, y est, por otro lado, sealado por la cultura permisiva moderna, la cual ejerce una presin consistente sobre los comportamientos cotidianos. La oscilacin inevitable entre estos dos polos opuestos determina el surgimiento de una experiencia altamente conflictiva, que impide el manifestarse de una concepcin equilibrada y serena de la sexualidad en sus potencialidades y en sus lmites. Si luego del terreno de la experiencia se pasa al de la interpretacin suministrada por la investigacin cientfica, se asoman otros (no menos inquietantes) nudos problemticos. En estos ltimos decenios las ciencias humanas han explorado con gran atencin los diversos aspectos de la sexualidad, ayudndonos a enfocar los mecanismos fisiolgicos, las dinmicas psquicas y los condicionamientos sociales y culturales; permitindonos, en otras palabras, hacer surgir su compleja realidad humana. Pero, paradjicamente, cuanto ms la sexualidad se hace objeto de conocimiento, tanto ms nos damos cuenta de que no la conocemos; es decir, percibimos que ella nos evade, que su naturaleza ms ntima es profundamente "enigmtica", porque est estrechamente conectada con el misterio de la persona y de su historia. Por otra parte, las diversas interpretaciones elaboradas por las ciencias no siempre resultan fcilmente conciliables. Toda lectura de la realidad humana conducida en clave
2

A partir de la llamada revolucin sexual de 1968 (W. Rech), la sexualidad es vivida por un nmero cada vez ms grande de personas como si fuese la nica meta de la libertad, o bien como gratificacin sustitutiva, como compensacin ilusoria a tensiones y frustraciones sociales tpicas de nuestras sociedades consumistas y competitivas. Se puede fcilmente demostrar que la sexualidad no resuelve las desigualdades sociales; sin embargo, ella tiene fcil agarradero por el placer que produce. Adase a esto que la liberacin del instinto sexual propugnada por el psicoanlisis freudiano, adems de reforzar el impulso al ejercicio de la sexualidad, ha tenido como efecto colateral un precario control del instinto de agresividad y, quiz, en esta clave podran ser interpretados los continuos actos de violencia singular y coleaiva a los cuales cada da ms fcilmente asistimos.

254

Captulo X: Sexualidad y significado de la procreacin humana

dentfica est de hecho guiada por prejuicios ideolgicos, por tesis de carcter precient-fico que tienden a ser absolutizadas, impidiendo todo intento de sntesis o por lo menos de bsqueda de cualquier forma de convergencia. La sexualidad est hoy ms que nunca jnavesada por este conflicto de interpretaciones que, antes que concurrir a revelar su naturaleza, termina por acentuar su complejidad, hacindola an ms indescifrable.

Bsqueda de los significados humanos Si los hasta ahora esbozados son sin duda aspectos problemticos que no se deben subvalorar, existen, sin embargo, en el cuadro del anlisis cultural moderno elementos positivos de definicin de la sexualidad que merecen ser profundizados. Se trata de dimensiones constitutivas de estiucturas de significado que la antropologa contempornea, gracias tambin a la contribucin de las ciencias humanas, nos han ayudado a descubrir y que definen la autocomprensin que el hombre tiene de s como ser sexuado. La primera de estas dimensiones est antes que todo constituida por la relacin esencial que Uga la sexualidad al misterio de la persona. La diferencia sexual, lejos de estar circunscrita a la sola genitalidad, es una realidad que mphca radicalmente la persona en todos sus aspectos. La sexualidad es una conformacin del ser personal, un verdadero y propio modo de estar-en-el mundo. Es mrito, sin duda, del psicoanlisis haber sustrado d sexo de las limitaciones espacio-temporales del pasado para extender su influencia a la entera realidad de la persona y de su historia. La persona es por lo dems ms grande que la sexualidad, pero est, del mismo modo, sealada por la diferencia sexual de la cual brotan los modelos de comprensin y de comportamiento que la caracterizan. Por otro lado, esto explica cmo es, en definitiva, la persona la que le confiere rasgos especficos a la sexualidad humana. El hecho de que el sexo humano manifieste, bajo el aspecto biolgico, una mayor pobreza respecto al animal, que es perfectamente regulado por las leyes del instinto, es la razn de su riqueza, es decir, de su permanente apertura a la accin del hombre, de la posibilidad de ser plasmado y modelado por el hombre segn sus exigencias, y por lo tanto, de estat cargado de significados siempre nuevos. Es como decir que la sexualidad humana es ms cultura que naturaleza; que depende, en otros trminos, del hombre intervenir sobre ella mediante el ejercicio de sus facultades superiores para dirigirla a la persecucin de su crecimiento personal. La segunda dimensin est representada por el significado interpersonal. Lo humano es una unidad que se realiza en una diferencia: el ser-hombre y el ser-mujer como moda-

255

Introduccin a la Biotica

lidades de existencia que se llaman recprocamente. El sexo est, por tanto en la raz de la racionalidad humana; es una energa del yo que abre el yo al t, una especie de puerta abierta sobre el mundo del otro. A travs de l el hombre percibe que slo en la relacin intersubjetiva se realiza, y que tal relacin toma forma concreta en una comunicacin total, que implica tambin la corporeidad. El lenguaje del cuerpo es, sin embargo, ambivalente: se revela y cubre al mismo tiempo; encarna el deseo pero no lo agota. Puede adems conducir a la traicin de la verdad: la sexualidad desde el lugar privilegiado de manifestacin del amor puede convertirse as en instrumento para la bsqueda egosta del placer individual obtenido a travs de la reduccin del otro a objeto, a cosa til para la satisfaccin de la necesidad propia. La autenticidad de la relacin sexual est ligada a la autenticidad de encuentro humano, a la capacidad de construir relaciones verdaderas fundadas en la reciprocidad, en las cuales el amor se encarna y es conducido a la plena madurez. ttodas las culturas, un papel decisivo en el articularse de las relaciones sobre las cuales se construye la vida asociada. Por eso las diversas sociedades -a partir de las primitivashan advertido la exigencia de elaborar normas precisas {pinsese en la prohibicin del incesto o en la reglamentacin de la unin matrimonial) que canalizan el impulso sexual, de modo que se valorice su enorme potencial de cohesin social, impidiendo que se transforme en elemento de disgregacin. La profunda interdependencia entre sexualidad y vida social es, por otra parte, confirmada tambin por el anlisis de los comportamientos alterados, que se manifiestan sobre todo en la adolescencia. Las diversas formas de asociabihdad, que se manifiestan en el mundo juvenil, son reducibles a inseguridades existendales, que tienen su raz en el mal desarrollo de la personalidad debido al conflicto con las figuras paternas. Existe por consiguiente, un nexo preciso entre alienacin sexual y alienacin social e, inversamente, entre liberacin sexual y liberacin social. La privatizacin de la sexualidad, que se ha venido afirmando en nuestra sociedad como expresin de la ideologa burguesa, ha tenido repercusiones negativas fuertes tambin en el estructurarse de la vida social. La revaloracin de la sexualidad es, por lo tanto, la va para restituir a la sexualidad un significado fundamental que le pertenece y para conferir a la sociedad un horizonte de verdadero desarrollo humano.

256

Capitulo X: Sexualidad y significatlo e la procreacin humana

tica cristiana de la sexualidad La concepcin cristiana de la sexualidad concuerda plenamente con el anlisis filosfico que ha puesto en evidencia los significados humanos de la sexualidad. Su contribucin especfica deriva de la concepcin del hombre como criatura que encuentra la plenitud de su significado en la relacin con Dios. Esta relacin da A discuso sobre la sexualidad una tonalidad que se puede expresar con las siguientes afirmaciones: a) el cristianismo da un valor an mayor ai cuerpo del hombre, porque lo considera, segn la enseanza bblica, un signo de la presencia de Dios y el lugar a travs del cual pasa la salvacin de la persona; la dimensin espiritual de la vida no se alcanza sino a travs de la dimensin corporal; b) el vnculo hombre-mujer como realizacin de la vida nueva que Dios ofrece a la humanidad. El vnculo que se entreteje entre ios dos seres no es slo un medio (de realizacin de s) o una consecuencia (de procesos afectivos), sino que tiene valor en s mismo: es el lugar de una vida nueva. Ligarse donndose significa acercarse al modo de ser divino, que consiste precisamente en el ligarse y en el entregarse; "Este es m cuerpo entregado por vosotros"; c) la contextualizacin de la sexualidad: ella no es el todo del hombre. La sexualidad debe ser colocada en el puesto justo, no es ni idolatrada ni despreciada. Ella est al servicio de un amor ms grande: el amor fraterno"^

2. Reflexin antropolgica sobre la generacin humana^

Sobre el tema de la generacin se deben registrar los profundos cambios que han tenido lugar en los ltimos aos. Ante todo, ha cambiado el cuadro social en el cual estn inserta las familias y ha cambiado la misma fisonoma de la femilia. La famiha de hoy es la llamada familia nuclear, pero es tambin la familia fragmentada por la ruptura frecuente de la familia nuclear. En este cuadro ha cambiado tambin el deseo de llegar a ser padre y madre, la experiencia

Para una profundizacin de estos temas, vase LACROK, X. Op. cit., pp. 100-137-La literatura en materia de teologa de la procreacin es rara; constituye feliz excepcin a esta carencia el apreclable estudio de ANGELINI, G. Ilfiglio. Una benedizione, un compito. Vira e Pensiero, Miln, 1991. A este estudio nos referiremos ampliamente para las consideraciones desarrolladas en este artculo.

257

Introduccin a la Biotica

emotiva del individuo y de la pareja respecto al hijo. Ya no es clara ni inmediata la idea de que tener un hijo es "una cosa bella". Etvtte los muchos factores c^ue han inducido este cambio se puede citar el tema e\ crecimiento demogifico y los poblemas ligados -a. la. supetpobkcvu del planeta. Curiosamente, este factor ha provocado una reduccin ms intensa de la natalidad en los pases con menos riesgo de superpoblacin. Ms profundamente ha incidido sobre la procreacin el proceso ms general que conduce a ver la "razn de bien" de algo slo en la propia eleccin. Tambin la procreacin de un hijo ha entrado en este esquema de pensamiento: el hombre de hoy considera al hijo como un producto de la propia eleccin. Por lo tanto, el hijo es escogido segn una atenta valoracin de los costos y de los beneficios que puede ocasionar. En consecuencia, no asombra observar que la inclinacin difundida es la de vivir y sentir al hijo ms como un "peso" que como un don. El hijo, fcilmente, es sentido como un peso que hay que evitar, como una responsabilidad econmica, educativa y moral demasiado grande. Se decide tener un hijo slo cuando nos sentimos bastante fuertes como para asumir esta responsabilidad (este aspecto sealara una paternidad y maternidad ms responsables y como tal sera apreciado), o bien cuando, en relacin con las propias necesidades emotivas y de equilibrio de la pareja, se decide tener el hijo, aceptando pagar los costos de esta eleccin. Los motivos "utilitaristas" ms frecuentes que mueven a tener un hijo son: la idea de que el hijo pueda cimentar la unin de la pareja, el deseo del hijo por parte de uno de los componentes de la pareja, para superar las frustraciones de una vida considerada insatisfactoria, la necesidad del heredero al cual dejar los propios bienes materiales^ Estas motivaciones de la opcin de procrear son evidentemente problemticas desde el punto de vista rico, por la connotacin de instrumentali-zacin hacia el hijo. De tal manera, el hijo es reducido de algn modo a un objeto de deseo de la pareja. Reduccin que, adems de consrirur una injusticia, objetiva para Ja persona que es eJ hijo, conduce por otro lado a una concentracin excesiva sobre el hijo, visto como el objeto precioso sobre el cual se concentra la fuerte inversin decidida por los padres. El paso de desear al hijo a la reivindicacin del derecho a tener ese hijo es, en estas condiciones, del todo natural. La motivacin ms comn de las parejas que piden la asistencia mdica para la generacin es precisamente el deseo intenso del hijo.
^ Cf. PASINI, E. "Verso nuove immagini della sessualita e della procreazione". En: AA. W. La coppia e l'amore. Miln, 1978, pp. 33-43.

258

Captulo Xr SexiiaJiiad )'significado de la procreacin humana

Ciertamente, no se puede negar la positividad psicolgica (sin olvidar las posibles ambigedades) y la legitimidad humana de estt deseo. El problema ts, sin embargo, en su absolutizacin extrema: no se puede hablar verdaderamente de un derecho absoluto al hijo, porque el hijo es una persona-don, que por lo tanto no se puede reducir nicamente a una especie de medio para la propia felicidad a cualquier costoS sin la valoracin de una serie ms amplia de consecuencias de las propias opciones. Parece, en cambio, ms correcto invertir el planteamiento del problema: ms que derecho al hijo se debe hablar del derecho del hijo, es decir, del derecho del nio a nacer como signo y fruto del amor fiel y de la donacin recproca en el interior de la pareja matrimonial, del derecho del hombre a ser concebido y no fabricado como un producto de laboratorio, derecho a conocer a sus padres, derecho a ser amado, etc. Poner en primer plano los derechos del hijo es consecuencia del respeto de su valor de persona.

Biblia y procreacin Como en todas las culturas antiguas, por una serie de causas sociales y econmicas, tambin en Israel el deseo del hijo es un hecho central en la vida de los hombres. Pero, ms all de la situacin social, la fe de Israel esr particularmente ligada al hijo y a la descendencia. Ya el texto de Gnesis 1, 28 ("sean fecundos y multipliqense") habla del hijo en un contexto de bendicin; mejor, el hijo mismo apatece como expresin de la bendicin de Dios. El hijo contiene en s la bendicin de Dios; por eso el hijo es un don suyo. Este don permanece tambin despus del pecado original, como signo de una alianza que, por parte de Dios, no falla. Como testimonio de esto Eva, la madre de todos los vivientes, dir en Gnesis 4, 1: "He adquirido un varn con el favor de Yahv". Tambin los Salmos, sobre todo los pertenecientes a la tradicin sapiencial, presentan al hijo como don del Seor. l Salmo 127 est rodo dedicado a la proclamacin de una ley general de la vida del creyente: es necesario construir la "casa" partiendo de la invocacin de la ayuda del Seor. Esta ayuda es invocada an ms intensamente cuando se debe procrear, porque los hijos son el don del Seor por excelencia. Ellos representan la bendicin que rompe la congoja intil del hombre que quiere construir por s solo sus
6

Parece que tambin \s. perspectiva personalista, fuertemente privilegiada en el mbito catlico, induce a apreciar el momento procreativo de manera reducida en la perspectiva del bien de la pareja. Cf-ANGELINI, G. Op. cit., p. 66.

259

Introduccin a ]a Biotica

seguridades. Tal bendicin, presente en los hijos es una bendicin necesaria para la felicidad humana. Los hijos son por eso considerados como una realidad portadora de felicidad para quien los posee. Por otra parte, los hbros sapienciales de la Biblia resaltan tambin ios deberes de ia educacin, que en algn caso tambin puede ser severa: "Quien ama a su hijo lo castiga sin cesar, para poder alegrarse en el futuro. El que educa a su hijo, tendr muchas satisfacciones, y entre sus conocidos se sentir orgulloso de l" {Si 30, 1-2). No se olvida que el hijo puede ser tambin un riesgo {hijo necio> disgusto de su madre, /VIO, 1): la condicin para desear un hijo es que stos tengan el temor de Dios {Si 16, 1-3). E captulo 3 del libro de la Sabidura se dirige a las estriles declarndolas bienaventuradas (cosa, inconcebible en la mentalidad bblica): mejor ser estril que no poseer el temor del Seor, fuente de la verdadera sabidura. El mayor don de Dios es la bondad moral de la persona y no algn bien externo, as fuese el don precioso de los hijos. Tenemos as la superacin de una concepcin demasiado materialista del don de Dios y se ponen en evidencia los deberes que competen a los padres y a los hijos (IV mandamiento). Ai don de Dios debe corresponder el compromiso de la libertad del hombre, tanto de los padres, para la educacin de sus hijos, como de los hijos en el respeto del padre y de la madre. Estas precisiones que emergen en los textos bbcos, de ningn modo oscurecen la figura del hijo como bendicin. Estrechamente unida a la figura de la bendicin se encuentra la idea de la promesa de Dios. El hijo aparece como una bendicin porque expresa y realiza la promesa de Dios. Figura emblemtica de esta conexin es Abrahn. Para Abrahn, el hijo es ante todo un deseo imposible y al mismo tiempo irrenunciable. La imposibihdad de tener un hijo constituye para l motivo para dudar de la promesa que Dios le ha hecho: "Mi Seor, Yahv, qu me vas a dar, si me voy sin hijos...? ... y un criado de mi casa me va a heredar" {Gn 15, 2-3). Sin hijos, Abrahn considera a promesa de Dios insuficiente para vencer el sentido de inutilidad de su vida, pero sobre todo siente recibir un proyecto incompleto. Slo un hijo podra llevar a cabo aquello que se inicia con Abrahn. En la vicisitud de Abrahn se revela tambin el enlace estrechsimo entre generacin y fe. En efecto, la narracin bblica muestra que la libertad del hombre ser llamada a acoger ei don de Dios, renunciando a la pretensin de poner a prueba a Dios y a su Palabra, como haban hecho Adn y Eva a propsito de la prohibicin de comer el fruto del rbol. La pgina que cuenta el sacrificio de Isaac {Gnesis 22) muestra que la obediencia y la fe de Abrahn deben llegar hasta la restitucin del hijo recibido como un don de gracia;

260

Captulo X: SexuaJidad y significado de ia procreacin humana

pero en esta renuncia al hijo como posesin propia y en la restitucin aJ Dios que \o haba concedido, Abrahn encuentra el hijo como don de Dios. El hijo como promesa se encuentra tambin en los Profetas. El texto en el cual se aarra la promesa de Natn {2S 7, 12-16), que asegura a David una descendencia sin fin, T diversos pasajes de Isaas (7, 10-17; 9, 1-4; 11, 1-9) muestran que la promesa del hijo 3 la palabra que Dios dirige al hombre para hablarle de su decisin de establecer defin-::\-amente su "casa" en medio de Israel. En estos pasajes una vez ms se pide al hombre .ina fe en Dios que opere un paso: sustituir la pequea esperanza expresada por el deseo psquico del hombre con la esperanza ms grande, menos precisa y menos controlable, que slo Dios puede garantizar. El hombre debe aceptat dejarse expropiar por aquel Dios que hace su promesa. Este proceso debe ser llevado a cabo, independientemente de la fe religiosa que ellos denen, por toda mujer y pot todo hombre que se disponen a llegar a ser padres; el hijo es para ellos razn inmediata de esperanza; pero l es, al mismo tiempo, un compromiso que los obliga a vivir una especie de expropiacin de aquella que consideraban su vida. La promesa del hijo encuentra su cumplimiento en Jess. El es el Hijo que se dedica de modo pleno y total a la construccin del reino de Dios y a la salvacin de todos los hombres. El es un Hijo dedicado a la causa del reino y pide entrega a la causa del reino: "Si alguno viene junto a m y no odia a su padre, a su madre, a su mujer, a sus hijos, a sus hermanos, a sus hermanas y hasta su propia vida, no puede ser discpulo mo" {Le 14, 26). Estas palabtas, de por s escandalosas, no quieren suscitar odio por nadie. Ellas pueden ser interpretadas mediante esta parfrasis: "Quien quiere ser mi discpulo no puede colocar entre l y yo alguna defensa, es decir, algn bien por l apreciado independientemente respecto a la fe en mi Evangelio, y por consiguiente tambin defendido -en caso que fuera necesario- en relacin con las exigencias mismas del Evangelio"'. Ningn bien conocido por el hombre merece una dedicacin mayor que el Evangelio de Jess. Los bienes son slo figura que pasa, mientras que slo la verdad de la Palabra permanece. A sta debe dirigirse el hombre y, cuando lo hace, encuentra la motivacin de ser fiel a las relaciones humanas, comprendida la de padre-hijo, que en una sociedad como la nuestra no tiene motivaciones suficientes. En efecto, hoy los hijos dejan demasiado fcil la casa y sus padres^, pero no exactamente a causa de las exigencias del reino.
' Ibd., p. 144. ^ Esto vale tambin para aquellos que conrinan viviendo en ta misma casa. El abandonar indica una distancia que se introduce en las relaciones.

261

Introduccin a la Biotica

En la perspectiva del Evangelio tambin el bien del hijo es reducido a la perspectiva del bien absoluto del reino de Dios. En la radicalidad de la fe se abre al hombre la posibilidad de apreciar los otros dones de Dios. Es a partir de esta entrega que todo hijo deber luego discernir cmo concretar el propio reconocimiento a los propios padres. La misma actitud piden los escritos del Nuevo Testamento a los padres con relacin a los hijos.

Procreacin humana; un acto de fe Puede sorprender definir la procreacin como un acto de fe en una poca que resalta continuamente el carcter de eleccin privada de la decisin de engendrar. En realidad, para algunos (tal vez muchos) la procreacin es un acto de fe, en el sentido ms superficial de acto no del todo bajo control, que se hace con mezcla de preocupacin y de esperanza. Pero el significado del acto de fe que proponemos como definicin de la procreacin se sita a un nivel ms profundo: es el hacer un acto de fe en la vida. La procreacin aparece inmediatamente como un acto creativo y se coloca no tanto entre las cosas que el hombre hace, sino entre las cosas que expresan el ser mismo del hombre que obra. Si en toda accin del hombre hay una mezcla de sentido y de finalidad, se puede decir que en la procreacin nos encontramos en el extremo en el cual surge en toda su potencia el llamado a llevar a cabo una accin por su significado y no por una finalidad. Engendrar un hijo significa, precisamente en cuanto acto de la libertad, hacer un acto de fe en la vida. En este acto de confianza la vida misma descubre su verdad ms profunda; "El hijo constituye una gracia, porque alivia al hombre y a la mujer de la duda de que su vida se consume intilmente. En efecto, la vida no se puede detener, como muchas veces se ha dicho; a no ser encontrando a quin dedicarla, ella es consumo intil del tiempo que pasa. Pero, a quin dedicarla? Quin sabr apreciar la entrega de un hombre y de una mujer? Respuesta persuasiva a esta pregunta slo la da el hijo. Toda otra posible forma de entrega llevar el reflejo fundamental de sta: en efecto, se habla de paternidad y maternidad espirituales tambin con relacin a aquellos que, a causa del reino, escogen una vida diversa de la del matrimonio"^

Ibd., p. 167.

262

Captulo X: Sexualidad y significado de la procreacin humana

Sin la capacidad de este acto de confianza, la vida misma corre el riesgo de encontrarse desprovista de sentido, de gusto: una clausura perjudicial a la procreacin significara en efecto la falta de confianza en la vida como algo que es digno de ser vivido.

Pareja e hijo Este acto de confianza implica que se acepte al hijo sin ninguna condicin. La pareja que desea el hijo debe alimentarse con la intencin de aceptar al hijo como es'^ Slo as la procreacin realiza su expresividad de la fecundidad del hombre: acogida que hace vivir al otro as como es. Contra la reduccin de la fecundidad a un hecho biolgico, es necesario reafirmar que ella es ante todo implicacin de las personas en actitud de acogida; en particular, la fecundidad de la procreacin demanda el don recproco de las dos libertades personales del padre y de la madre: "Ellos no se han buscado desde el principio, en cambio, ante todo se han encontrado. Slo recordando este evento original y sorprendente, ellos pueden y deben luego tambin buscarse, quererse, amarse, en un sentido que ya no es psquico, sino libre y espiritual. A la luz de esta trascendencia del proyecto de su relacin respecto a su iniciativa se debe comprender tambin el nexo entre relacin de pareja y procreacin. El hijo, mucho antes de ser una opcin de los esposos libre y slo eventual, es el destino objetivo de su encuentro; o si se quiere, es el significado arcano de aquel proyecto prometedor que ellos han permitido desde el principio "... lo que Dios uni no lo separe el hombre" dir Jess {Mt 19, 6), refirindose a la unin del hombre y de la mujer; la afirmacin tambin vale para el nexo entre amor y procreacin". La procreacin exige ser realizada en un contexto de don recproco: ella nunca puede ser reducida a puro hecho tcnico, porque de lo contrario sera privada de su dimensin personal. Cuantos sostienen la bondad de la fecundacin artificial corren el riesgo de no comprender el valor simblico de la procreacin. Con esto no se quiere decir que el sentido de la sexualidad humana es determinado nicamente por la procreacin. Mejor, se debe afirmar que el miembro no puede ser sacrificado por la especie: tambin l como el hijo no debe ser instrumentalizado, sino

Qu podr significar para los hijos saber que han escapado a la diagnosis prenatal y a la seleccin fetal y si hoy estn vivos es slo porque correspondan a parmetros considerados aceptables? " Ihi.,p. 171.

263

Introduccin a la Biotica

buscado por s mismo. Lo que se afirma aqu es que la procreacin de un hombre debe tener lugar en el contexto del encuentro sexual.

El acto de la procreacin; inicio de una nueva vida Con la fecundidad fsica se procrea no algo, sino alguien. La creatividad de la procreacin no es slo un acto de la libeaad de la pareja que produce algo nuevo, sino que es tambin la creacin de una nueva libertad. Es demasiado pobre el lenguaje de quien se detiene slo en el aspecto biolgico y habla slo de la produccin del cigoto o de un conjunto de clulas. Se trata ms profundamente y en verdad del inicio de una historia personal, sealada por la libertad: por esto el hijo es la obra ms grande que un hombre y una mujer pueden hacer. En este gesto la totalidad (espritu y cuerpo) de las personas de la pareja se abre a la generacin de una persona (espritu y cuerpo) con la cual los dos padres instauran una relacin de dilogo y de cuidado. Aparece inmediatamente como pobre y de bajo perfil moral la figura del hombre que quisiera fabricar un hijo, hacindolo y deshacindolo a su propio gusto con la ayuda de la tcnica. De ninguna manera el hijo puede ser reducido a la condicin de objeto que se posee, sobre el cual ejercer un poder arbitrario. Desgraciadamente, la tcnica induce a remover el interrogante ms importante que no es el de cmo hacer para tener un hijo, sino ms bien el que dice: "Cmo pueden un hombre y una mujer tomar una decisin tan grandiosa como es precisamente la de traer al mundo un hijo? O ms radicalmente: En verdad, pueden el hombre y la mujer tomar una decisin tan grandiosa, o bien deben ellos slo reconocer una iniciativa precedente y superior a la de sus voluntades, y por consiguiente pueden tambin decidir, pero en forma tal que su decisin asume la forma del consentimiento a una iniciativa que los precede, y por lo tanto, en la obediencia a un mandato?"'^. El nio con su presencia de persona obliga a los padres a reconocer el misterio de la vida, del cual el hombre no es dueo. E hijo demanda aquel respeto debido a la libertad personal y pide a sus padres que lleven a cabo aquella obra de expropiacin de s, que significa el reconocimiento de que hay una realidad que nos precede, que es indisponible y que debemos respetar. Una consideracin elemental debera confirmar estas afirmaciones: el hijo no ser de todos modos el resultado de su eleccin y el producto de sus actos, aunque ciertamente l vendr al mundo como consecuencia de sus actos.
'^ ih'd., p. 176.

264

Capiculo X: Sexualidad y significado de la procreacin humana

Tambin el pensamiento laico no puede no reconocer estas tesis: el hijo del hombre y de la mujer es persona, es por consiguiente, sujeto espiritual digno de infinito respeto. Su dignidad se impone al respeto de los padres y de todos los dems hombres. El hijo no se puede reducir a los actos que permiten su nacimiento y tampoco a las intenciones de los padres que lo han querido. "El acto de engendrar puede ser reconocido como acto no arbitrario nicamente a condicin de que desde el principio el hombre y la mujer reconozcan de algn modo tal esencial "trascendencia" del hijo esperado y por lo tanto realicen la consiguiente actitud espiritual: de disponibilidad en relacin con el hijo que no conocen, de disponibilidad en relacin con aquella iniciativa misteriosa que est al comienzo de la vida humana"'^. La responsabilidad de la procreacin no puede, por lo tanto, estar garantizada por el saber suministrado por la ciencia. A propsito de las tcnicas de fecundacin artificial, desde muchas partes, justamente, se invoca un consentimiento informado. Esta justa exigencia no es, sin embargo, suficiente para iluminar el significado de la procreacin, porque sta exige un saber de carcter espiritual y no biolgico, un saber que asuma los caracteres de la sabidura y no los de la informacin cientfica. La sabidura de que hablamos dice al hombre y a la mujer que la vida es mortal y no puede ser retenida. La nica posibilidad que el hombre y la mujer tienen de no ser arrollados por el pasar del tiempo que todo lo consume es la de hacer la donacin de s mismos mediante la procreacin. La cual asume el carcter de acto de fe en un futuro que el hombre no domina y no puede dominar. No se puede engendrar haciendo la cuenta de los costos y de los beneficios. Se trata de una cuenta insensata, porque no se pueden traer las sumas definitivas. Si se hiciese as, el hombre permanecera como suspendido hasta la muerte en espera del balance. La procreacin, como todos los actos libres del hombre, es posible slo como signo de la entrega a una promesa. El obrar moral es un obrar sin condiciones: se hace algo porque est bien y no porque conviene. Ahora bien, el hombre puede obrar sin condiciones (sin el clculo de costos y beneficios) slo si se entrega a un proyecto mayor que l: el obrar ncondicionado supone la fe o en Dios o en una razn de bien que aparece como prometedora. "La procreacin es precisamente una de las formas de tal entrega al designio de Dios. Es, ms bien, junto con el matrimonio y no adecuadamente distinguible de l, la forma ms antigua en la cual se realiza la figura general de la vida humana como entrega a un
'^ lU, p. 177.

265

Introduccin a la Biotica

proyecto trascendente. En efecto, el hijo no es originariamente un proyecto dlos padres, sino un proyecto de Dios, a cuyo servicio los padres mismos colocan la propia obra. La entrega que el hijo exige no est slo ligada al compromiso de proveer a sus necesidades materiales... Ms all de todas estas cosas, es necesario dar al hijo una esperanza, un sentido de la vida. Esta necesidad no se puede satisfacer de otra manera sino mediante el testimonio de la propia vida"'^ La verdad del acto procreador exige por consiguiente que, desde el comienzo, el hombre y la mujer se prometan a s mismos a aquel que debe venir. Acepten que entre s mismos y su vida se coloque en medio el hijo; sus esperanzas objetivas se convertirn en una ley para su vida. El servicio hecho a los hijos es al mismo tiempo servicio a Dios, el nico que es capaz de fundamentar todo amor verdadero y que slo puede prometer la vida que no decepciona. En conclusin, la procreacin, lejos de ser un acto de la propia libertad arbitraria, asume la figura de un voto. El voto acompaa la oracin; es por eso expresin de peticin (peticin de tener un hijo al cual poder dedicar la propia vida); pero es jumamente una promesa, la de no establecer las condiciones del propio servicio, sino dejar que sea Dios quien gue el propio acontecimiento: "Esperamos de tus manos el hijo y con el hijo cualquier otro don necesario para ser instrumentos de tu misericordia"'^ En la lgica del voto no se decide el nacimiento de un hijo, sino que se le pide ai Dios fiel que cumple las promesas. Uno tiene confianza en esta promesa, que surge tambin de las circunstancias histricas de la propia vida.

'" !h'J.. p. 179. '^ h'd. p. 180.

266

CAPTULO XI TRASPLANTES DE

RGANOS

La medicina de los trasplantes ha salido desde hace muchos aos de su fase experimental'. El trasplante de rganos como corazn, rion e hgado se ha convertido en una prctica comn coafortada por porcentajes elevados de cito. Se puede por lo tanto afirmar que hoy los trasplantes constituyen una verdadera posibilidad de curacin para aquellas patologas que, en el pasado, comprometiendo iireversiblemente la funcionalidad de algunos rganos, condenaban a muerte segura a los enfermos. Desde el punto de vista tcnico, los trasplantes se van perfeccionando ulteriormente tanto en la direccin de garantizar mejor el arraigamiento y la aceptacin permanente del nuevo rgano por parte del sujeto receptor como en la direccin de ampliar la tipologa de los rganos que se pueden sustituir.

1. Opinin pblica y trasplantes de rganos

A los primeros comprensibles entusiasmos, generados por las tcnicas quirrgicas, los ha sustituido un silencio sobre todos los temas antropolgicos y morales conectados a los tiasplantes. Un silencio que no debe babei sido muy apreciado poi la opinin pblica-, en efecto, en el tema de los trasplantes se ha llegado a crear una situacin paradjica.
' Cf. cuanto afirma el Comit Nacional de Biotica italiano, en el documento Donaziont d'organo afini di trapianto, del 7 de octubre de 1991: "La ciruga de ios trasplantes se define como una oportunidad teraputica segura e insustituible capaz de resolver positivamente situaciones objetivas de peligro y de dao para la vida y pata la validez individual, no tratables de otra manera y con la misma eficacia".

Introduccin a la Biotica

Por una parte, la problemtica de los trasplantes es una de las pocas sobre las cuales se puede resaltar un acuerdo sustancial entre la biotica de inspiracin catlica y la biotica llamada laica. Estas dos posiciones ticas consideran lcita, con ciertas condiciones, la prctica de los trasplantes de rganos; sobre el argumento existen diferencias slo sobre captulos particulares. Por otra parte, este acuerdo de principio no ha estado, por lo menos hasta ahora, en grado de influenciar significativamente la opinin pblica, en el sentido de orientarla hacia una mentalidad de donacin de los rganos. Si se exceptan las oleadas emotivas consiguientes a algn caso particular de donacin de rganos, reportado por los medios masivos, la disponibilidad de llegar a ser donantes es ms bien baja. Esto vale en medida ms o menos grande para todos los pases. En consecuencia, el nmero de los rganos disponibles rara vez logra cubrir la necesidad. Pero, cules son las razones de la perplejidad de la poblacin? Se trata de una suma de razones y todas de importancia. En primer lugar, an no han sido asimiladas a nivel amplio las novedades concernientes a la definicin de la muerte, por lo cual parece desconcertante aceptar que se puedan retirar los rganos de sujetos que tienen el "corazn palpitante". An ms difcil es aceptar tener que conceder, en esta condicin, la autorizacin para el retiro en el caso de que se trate de un pariente propio. Las encuestas conducidas sobre muestras importantes de la poblacin evidencian que an no hay familiaridad y aceptacin plena del concepto de muerte cerebral. Un sondeo Gallup (USA) realizado en 1985 resaltaba que el 75% de los entrevistados slo haba odo hablar de esta nueva definicin de la muerte, mientras que el restante 25% no tena ninguna informacin al respecto. Adems, slo el 55% de aquellos que saban algo de la muerte cerebral era favorable a considerar este criterio como resolutorio con el fin de considerar realmente muerta a la persona. La introduccin de la confirmacin de la muerte mediante los criterios neurolgicos ha tenido lugar demasiado aprisa para la opinin pblica, que an no ha tenido el tiempo para elaborar este nuevo concepto. Los criterios neurolgicos han sido formulados sobre la base de exigencias prcticas: en efecto, la medicina intensiva y la medicina de los trasplantes exigan una diagnosis precoz del momento del ingreso en la muerte. Si es verdad que no se trata de una violencia indebida, porque la muerte cerebral es muerte real, tambin es verdad que parte de la opinin pbhca percibe la nueva definicin ms como el fruto de una preocupacin de eficiencia de la medicina, de ahorro de los recursos de la salud y menos como salvaguardia y respeto por la persona que muere.

268

Captulo XI: Trasplantes de rganos

Una segunda razn de temor hacia el consentimiento a los trasplantes concierne la eventtialidad de un comercio de rganos. La pregunta es sobre las garantas que el sujeto tiene de no ser "muerto" con el fin de vender sus rganos. En realidad, la idea de un comercio de los rganos parece estar desprovista de fundamento, aunque de vez en cuando la prensa o la televisin reportan voces y sospechas acerca de este comercio, sobre todo en referencia a hechos sucedidos en los pases del Tercer Mundo. No obstante la carencia de datos precisos, este gnero de temor est bastante difundido. Las personas que comparten este temor no hacen demasiadas distinciones entre pases avanzados y pases en vas de desarrollo. Se piensa que esto que puede suceder all tambin puede suceder aqu, a pesar de las disposiciones precisas de la ley que impiden roda forma de comercializacin de los rganos y el retiro sin consentimiento. Esta razn de temor ha crecido por el debihtamiento de la confianza en la clase mdica; hoy tal confianza ya no es muy slida. La sospecha se refiere comnmente al conjunto de la salud privada, la cual es considerada menos transparente, aunque ms eficiente. Existe tambin una razn que se refiere a la salud pblica. Se trata de la queja general que tiende a colocar todo sobre el mismo plano y se expresa con los trminos "mala salud", que sera sinnimo de ineficiencia, de incompetencia y tambin de corrupcin. La pregunta en este caso es sobre las garantas reales de que la eventual diagnosis de "muerte cerebral" no sea hecha por un mdico con escasa profesionalidad o, peor an, por un mdico corrupto. En cuarto lugar, constituye razn de oposicin a la donacin el rechazo de la muerte en s misma. Esta razn concierne al caso en el cual se deba decidir en relacin con un familiar que de improviso se encuentra en condiciones desesperadas. En esta situacin los familiares no logran aceptar inmediatamente la muerte de su pariente y esperan hasta el final que las terapias puedan llevar a cabo lo inesperable. Se querra que la ciencia y la tecnologa, que tantos progresos han hecho, llevasen tambin a cabo el paso necesario en aquel momento, a saber, devolver la vida a quien est muerto. Ulterior razn y no poco importante, que juega un papel en la difcil decisin de donar los rganos, es el deber de la piedad hacia el cadver humano. An est ampliamente presente la idea de que el respeto por el cadver coincida con su integridad y que, por consiguiente, autorizar una mutilacin del cadver implicara el faltar al respeto al difunto.

-yM

Introduccin a la Biorica

2. Medicina de los trasplantes

La prctica de los trasplantes ha registrado progresos enormes desde cuando fue posible controlar de modo eficaz el problema del rechazo, gracias al descubrimiento de la ciclosporina y de otros frmacos capaces de limitar las reacciones inmunitaras del organismo. Desde la segunda mitad de los aos ochenta del siglo anterior se concluy la fase experimental de la terapia fundada sobre los trasplantes y se abri la fase en la cual los trasplantes son realizados como terapia de rutina. Hoy se recogen los frutos de una investigacin, iniciada desde el comienzo del siglo veinte, con la introduccin de las tcnicas quirrgicas para la sutura de los vasos y que se prosigui en los aos cincuenta y sesenta con los primeros trasplantes "experimentales", de los cuales se sacaron indicaciones sobre los problemas por afrontar con el fin de asegurar el xito en esta nueva intervencin teraputica.

Qu son los trasplantes? En biologa y medicina se define como trasplante el traslado de material celular o de tejido, vivo o muerto, de una parre a otra de un mismo organismo viviente, o de un individuo a otro. Los trasplantes generan, por regla, en la ejecucin prctica, dos rdenes de problemas: tcnicos e inmunolgicos. Los problemas tcnicos son bastante diferentes en relacin con el tipo de tejido por trasplantar y con las funciones que para tal tejido se requieren. En algunos casos, el tejido por trasplantar tiene funciones simplemente de apoyo o de proteccin, como en el caso de los trasplantes de tejido seo, o de los de piel o de crnea. En otros casos, en cambio, el tejido debe mantener activamente las propias funciones biolgicas de aportacin, como en el trasplante de glndulas endocrinas que deben suministrar una secrecin hormonal, o en el trasplante de mdula sea de la cual se espera el mantenimiento de la funcin hemopoytica (la produccin de componentes de la sangre), o incluso en el trasplante de rganos con funcionalidad ms compleja, como el rion, al cual se le pide la produccin de la orina. En los casos en los cuales los tejidos trasplantados, adems de permanecer vitales, deben conservar las funciones biolgicas fundamentales, se requieren, desde el punto de vista tcnico, atenciones particulares prevalentemente ligadas al mantenimiento de con-

270

Captulo XI: Trasplantes de rganos

diciones adecuadas de nutricin, a travs de conexiones eficientes vsculo-nerviosas y de la restauracin de relaciones interorgnicas normales. Los problemas inmunolgicos son variables entre un caso y otro. Mientras los trasplantes autlogos (provenientes del mismo husped) o islogos (provenientes de un husped diferente, pero de la misma constitucin gentica, como en el caso de gemelos homocigotos) no son amenazados por reacciones inmunitarias por parte del husped, los trasplantes homlogos (provenientes de un individuo de la misma especie) y heterlo-gos (provenientes de un individuo de especie diferente) no pueden, por regla, sobrevivir a causa de la incompatibilidad debida a la diferente constitucin gentica del husped y del donante. Usualmente, son las reacciones inmunolgicas del receptor las que atacan el trasplante; en casos particulares son las reacciones del trasplante las que pueden ocasionar dao al organismo del receptor. Estos conflictos inmunolgicos son tanto ms intensos cuanto mayores son las diferencias genticas entre donante y receptor: mximos por consiguiente en el caso de trasplantes heterlogos, por regla inactuables excepto en algn caso de trasplante de tejido tumoral maligno, y notables tambin para trasplantes homlogos. En este ltimo caso, son frecuentes sin embargo las excepciones: muchos tumores provocados experimentalmente en animales pueden ser trasplantados a huspedes homlogos y all crecen hasta matarlos; frecuentemente, trasplantes de rganos endocrinos pueden sobrevivir y fincionar por meses. Es probable que estas excepciones estn condicionadas por el hecho de que el tejido trasplantado est dotado de importante poder de crecimiento: los tumores malignos, porque estn naturalmente dotados de un fuerte poder prol-fero, las glndulas endocrinas porque son probablemente estimuladas por las hormonas trficas hipofisarias que permiten su supervivencia. No todas las razas o troncos de animales rechazan en la misma medida o con el mismo vigor los trasplantes homlogos o heterlogos: los moluscos no reaccionan a los heterotrasplantes; algunas razas de ratas de campo aceptan los homotrasplantes de cutis, algunos troncos de ratones toleran particularmente homotrasplantes de tumores. Las reacciones inmunitarias son bastante diferentes en las varias edades de la vida: en la vida fetal o en el perodo neonatal, el animal es inmunolgicamente inmaduro o no posee una capacidad normal de reaccin. Adems, un animal en edad neonatal, en el cual sea llevado a cabo un homotrasplante, tolerar mejor, tambin de adulto, un segundo trasplante de la misma constitucin gentica; al contrario, un organismo adulto tender a rechazar siempre con mayor vigor trasplantes sucesivos, genticamente iguales: hay luego particulares destrezas para reducir la reactividad inmunolgica del receptor y faci-

271

Introduccin a la Biotica

litar as el arraigamiento de un homotraspiante, como la irradiacin total del receptor y suministro de cortisona y de otros compuestos qumicos antirrechazo. Es cierto que los progresos en sede clnica estn estrechamente ligados a los progresos del conocimiento sobre la compatibilidad o incompatibilidad inmunogentica. En el caso del hombre, el trasplante o injerto es la sustitucin de un rgano, cuya funcionalidad est irremediablemente comprometida, mediante intervencin quirrgica, con un rgano sano, extrado de un donantey el cual puede ser vivo o cadver. Como consecuencia del trasplante, entre los tejidos injertados y el organismo husped se realizan los fenmenos vitales de la supervivencia, de la adaptacin, del arraigo. El arraigo se tiene cuando la mayor parre del tejido logra sobrevivir adaptndose al organismo husped y participando de manera duradera en su vida. Si el arraigo no se logra, se tiene la muerte gradual del tejido injertado. Para el xito del injerto es necesario que recobre la circulacin sangunea; excepcin hecha de la crnea porque est desprovista de vasos sanguneos. Se trasplantan rganos y tejidos. Los rganos se definen como estructuras organizadas del organismo humano que desempean una o ms funciones vitales especficas, mientras que ios tejidos son un conjunto de clulas que contribuyen a una funcin especfica. Los trasplantes de rgano actualmente ejecutados son: Rion Corazn Hgado Pulmn Corazn-pulmn Pncreas Rin-pncreas. Tambin se llevan a cabo trasplantes de tejido. En este caso se habla ms propiamente de implantaciones o inclusiones. Los ms conocidos son los de crnea, que permite superar el grave problema de la ceguera, y el de la mdula sea, que semeja ms una transfusin que un trasplante verdadero y propio. Tambin es muy frecuente el trasplante de piel y el de tejidos vasculares. Se estn asomando intervenciones "ingeniersticas" como el trasplante de rganos y de parres de rganos producidos a travs del cultivo de las clulas madre embrionarias o

272

Captulo XI; Trasplantes de rganos

de adultos, o bien los trasplantes de genes o de porciones de ADN (ingeniera gentica propiamente dicha). Ya hemos indicado que un probiema muy importante en la medicina de ios trasplantes es el fenmeno de la incompatibilidad. Se trata de la reaccin del organismo husped en relacin con el tejido injertado. Las clulas de todo organismo estn dotadas de cdigos de reconocimiento llamados antigenes de rejido que sirven para reconocer los tejidos extraos al organismo. Luego del trasplante de un tejido o de un rgano extrao al organismo, tiene lugar este reconocimiento de estraeza y se desarrolla una reaccin inmunitaria de los anticuerpos hacia el tejido injertado. La reaccin, si no se combate adecuadamente, conduce a la muerte del tejido incluso despus del arraigo y la recuperacin de la circulacin sangunea. Esta reaccin es llamada rechazo^ y tiene lugar mucho tiempo despus del injerto. La supervivencia de ios pacientes trasplantados est ligada a la capacidad de la medicina de alejar en el tiempo el momento del rechazo. Los principios generales que regulan la extraccin y el trasplante de los tejidos son los mismos del trasplante de rganos; en consecuencia, de ellos se ocupan los mismos centros operativos. Se han organizado bancos para conservar segmentos vasculares (que se usan en la sustitucin de las prtesis articas infectadas), vlvulas cardiacas, etc. No todos los problemas teraputicos relativos a los trasplantes estn resueltos. Una vez efectuado el trasplante, el paciente debe luchar ya no contra la enfermedad, sino contra el rechazo. No obstante este esfuerzo gravoso, el trasplante permite cada vez ms frecuentemente volver a vivir de un modo normal. Permite esperar tambin muchos aos de vida, dado que la lucha contra ei rechazo se perfecciona a continuacin. Para muchos pacientes, la alternativa sera la muerte inmediata, como lo confirma el alto porcentaje de decesos de aquellos que estn inscritos en las hstas de espera. Toda la historia de los trasplantes ha estado acompaada por una serie de problemticas morales. En la fase inicial se trataba de valorar la licitud de las intervenciones muy riesgosas. A medida que los trasplantes se han convertido en prctica comn, se han aadido los problemas del encuentro de los rganos, de su distribucin, de los costos. La
2

El proceso de rechazo de un trasplante primario est caracterizado por una sintomatologa compleja. Ejemplificamos con ei caso del trasplante de piel: hinchazn y enrojecimiento intenso de los tej-dos cercanos ai trasplante; alteracin de la piel del trasplante que asume una coloracin rojo-azuiada, debida a la congestin y a la estasis de la sangre en los vasos; hinchazn acentuada del trasplante por el estancamiento de los lquidos de los tejidos; sucesiva aparicin de hemorr^ias y trombosis; anemia local; y, finalmente, ei trasplante, despus de haber tomado una coloracin oscura y haberse secado campecamente, es expulsado por el husped. El examen microscpico revea la responsabilidad primaria de los linfoctos en este fenmeno.

273

Introduccin a la Biotica

cuestin del consentimiento a la donacin de los rganos ha sido ampliamente debatida y resuelta por las legislaciones de muchos pases. Ms discutida es la cuestin de si los rganos deben ser slo donados o tambin vendidos. Tambin est abierta la pregunta de si se pueden trasplantar rganos que mellan la identidad personal (gnadas y cerebro). De todos estos aspectos se ocupan las instancias legislativas nacionales e internacionales. El proceso de regulacin jurdica de esta, rama de la medicina (pero esto tiene lugar en todos los sectores de la llamada biotica) muestra cansancio en cuanto a mantener el paso de los desarrollos de la ciencia mdica. Se dan continuamente nuevos casos, nuevas posibilidades operativas, las cuales encuentran aproximaciones y soluciones diferentes segn el cuadro tico diverso en el cual se opera. Adems de los problemas morales directamente conectados con el uso y el hallazgo de los rganos humanos, la prctica de los trasplantes ha abierto grandes problemticas filosficas, morales y religiosas, entte las cuales est el modo de concebir la singularidad y el valor del cuerpo humano y el significado de la muerte del hombre. Es necesario ocuparse tambin de estos temas; de lo contrario, se corre el riesgo de ocuparse slo de cmo regular el procedimiento que debe guiar los comportamientos relativos a los trasplantes, sin darse cuenta de lo que sucede al hombre: a su vivir y a su morir.

3. Legislacin europea

a) Consejo de Europa El Consejo de Europa ha desarrollado una actividad intensa de cooperacin entre los Estados miembros para armonizar las legislaciones sanitarias. Los principios que han inspirado la actividad del Consejo en materia de transfusiones de sangre y de trasplantes estn orientados a favorecer la colaboracin y la seguridad sanitaria y a prohibir finalidades lucrativas. Particular importancia reviste la ya citada Recomendacin 78/29, aprobada por el Comit de los Ministros de Europa del U de mayo de 1978. Ella contiene una serie de normas, de definiciones y de recomendaciones a los Estados miembros con el fin de guiar sus legislaciones nacionales. Nos interesa particularmente la invitacin contenida en la recomendacin de favorecer en los Estados miembros la posibilidad de servirse del consentimiento presunto, en todos los casos donde no se d la voluntad explcita contraria del sujeto. Esta posicin fue

274

Captulo XI: Trasplantes de rganos

confirmada tambin por la Conferencia de los Ministros europeos de salud, desarrollada en Pars entre el 16 y 17 de noviembre de 1987. La Recomendacin y la Conferencia no han hecho otra cosa que ratificar y estimular una prctica ya en curso en 13 pases sobre 21. Los argumentos que sostienen esta posicin se encuentran en las siguientes consideraciones: a) ios Estados europeos han alcanzado un nivel de desarrollo social tal que permite a sus poblaciones entrar en posesin de todas las informaciones necesarias para comprender los efectos benficos de los trasplantes de rgano y de la necesidad urgente de rganos con fines de trasplante. En estas condiciones, se puede presumir que las personas que son fuertemente contrarias a la donacin de los rganos expresen en vida su contrariedad; b) hay una grave carencia de rganos para trasplantar, tanto que hace falta recurrir tambin a los donantes vivos. Teniendo en cuenta los riesgos y las dificultades que puede encontrar un donante vivo, parece necesario incrementar la extraccin de los donantes cadveres; c) un argumento de naturaleza filosfica y sociolgica es el basado en el hecho de que despus de la muerte, el cadver ya no puede ser considerado como portador de derechos, aunque merece el debido respeto en conformidad con el contexto sociocultural, con las tradiciones, con las orientaciones filosficas y con las creencias religiosas. As, cuando el derecho a la vida y a la salud de una persona enferma llega a chocar con los "supuestos" derechos del cadver, que ya no es persona, el derecho de la persona enferma es considerado ciertamente prevaleciente sobre el del donante muerto. El inters de la comunidad prevalece sobre el del cadver del individuo particular. Tenemos aqu claramente afirmada la posicin segn la cual el cadver es: res societatis. No obstante, la claridad de la posicin y la invitacin consiguiente a adoptarla, el documento europeo muestra atencin y respeto por los pases miembros que consideran el consentimiento presunto como una forma de expresin insuficiente de la voluntad, que puede conducir a la indebida apropiacin del cadver.

b) Legislaciones de algunas naciones particulares La definicin de muerte es aceptada segn los criterios neurolgicos (muerte cerebral) en los siguientes pases: Austria, Finlandia, Francia, Alemania Federal, Grecia, Irlanda, Luxemburgo, Pases Bajos, Noruega, Espaa, Suiza, Turqua, Gran Bretaa. Se confirma con el cese de las fianciones catdiacas en Dinamarca. Mientras que se deja a la valoracin del mdico en Blgica, Chipre y Portugal. La extraccin de los rganos de un cadver se lleva a cabo con la condicin de que el donante en el curso de su vida: a) no haya expresado oposicin -en Austria, en Blgica

275

Introduccin a la Biotica

(aqu se reconoce a la familia la posibilidad de probar por escrito la oposicin del difunto), en Grecia (aunque la ausencia de oposicin no siempre es considerada como consentimiento presunto), en Luxemburgo (la oposicin debe estar escrita), en Noruega, en Portugal, Espaa, Suiza-; b) haya expresado el consentimiento -Blgica (el consentimiento explcito es necesario slo para los extranjeros), Chipre (para la donacin de la crnea), Pases Bajos (consentimiento escrito o, en ausencia, consentimiento de la familia), Suecia (como en Holanda), Turqua (consentimiento expreso o presunto), Gran Bretaa (consentimiento escrito), Alemania Federal (en ausencia, el consentimiento de un pariente prximo)-, c) valor de la opinin de los famihares -se tiene en cuenta la opinin de la familia de modos diversos: Chipre, Dinamarca, Turqm'a, Grecia, Noruega, Suiza (en estos pases la opinin de los familiares no es prevaleciente); Finlandia, Alemania Federal (cuenta si el donante no ha expresado el consentimiento en vida); Irlanda, Pases Bajos, Espaa, Suecia (en estos pases a opinin de los familiares es prevaleciente; en Irlanda, incluso, prevalece sobre el consentimiento explcito del difunto)-; d) no se tiene en cuenta la opinin de los familiares en: Austria, Francia, Blgica, Gran Bretaa (siempre con excepcin de los menores).

4. Aspectos ticos de los trasplantes

Son lcitos los trasplantes de rgano? Existe un lmite a su prctica? Todas las partes del cuerpo son trasplantables? La medicina de los trasplantes alarga siempre ms sus posibilidades: se deben usar todas estas posibilidades o no' Son algunas de las preguntas que la gente comn se hace a propsito de la medicina de los trasplantes. Estas preguntas simples nos llevan al plano de la reflexin fundamenta! entre lo que es posible hacer y lo que es justo hacer. Si la tcnica no estuviese enmarcada en un contexto de valores, en lugar de convertirse en un instrumento vlido al servicio del hombre, se convertira en un potente elemento de "cosificacin" del hombre. Por eso no es aceptable la ecuacin cientista que todo lo que es posible se debe hacer. La dificultad del camino legislativo registrado por la ley sobre los trasplantes, a la cual hemos aludido ampliamente en el artculo precedente, nos ensea que no est en juego una cosa, sino el hombre. Cuando se habla de trasplantes, siempre se habla del cuerpo del hombre y de la relacin entre el cuerpo y la persona. El cuerpo del cual se trata es siempre el cuerpo personal.

276

Capmlo XI: Trasplantes de rganos

Principios ticos generales Al tratar e aspecto tico de los trasplantes, se consideran los cuatro principios siguientes: el principio de la defensa de la vida, el principio de la tutela de la identidad personal, el principio del consentimiento informado y el principio de justicia. A estos principios se debe aadir el deber de la piedad hacia el cadver humano, algunas indicaciones deonto-lgicas y, finalmente, la pregunta sobre si la donacin de los rganos, adems de ser una opcin lcita, no es tambin moralmente obligatoria.

4.1 Principio de defensa de la vida fsica La vida fsica del hombre constituye el valor fundamental de la persona humana. Aunque la vida corporal no agota toda la realidad de la persona, que tiene naturaleza trascendente y por tanto es ms "grande" que el cuerpo y que el tiempo, ella es el fundamento necesario para la existencia de la persona. La dimensin corporal es coesencial a la persona. Sin el cuerpo la persona no podra expresarse y manifestarse, no podra vivir los otros valores de su ser, comprendida la libertad, la sociabilidad y su capacidad de proyectar el futuro. El principio de defensa de la vida fsica implica la afirmacin del precepto moral de la inviolabilidad de la vida humana. Dicho en otras palabras, el hombre es siempre fin y nunca puede ser medio. Por consiguiente, en la relacin entre donante y receptor ambos deben ser considerados fines en s mismos y nunca medios el uno pata el otro. El valor de la vida fsica est sometido slo al valor constituido por el bien total de la persona. Slo en este caso el sacrificio de la vida fsica sera lcito. Como se ve, no se trata de una excepcin o de una contradiccin, sino de una jerarqua de valores, donde el valor de la vida fsica est subordinado al bien espiritual y moral del sujeto y, en cuanto tal, no puede ser impuesto desde el exterior, sino que slo puede ser una opcin libre del individuo. La aplicacin de este principio a los trasplantes de rgano tiene como consecuencia la ilicitud de la supresin directa y deliberada de la vida de alguien para fevorecer la vida de otros o para mejorar las condiciones sociales de otros, porque la persona humana es el valor supremo no instrumentalizable y no una parte de la sociedad utilizable como material para una mejor organizacin social'.
' El derecho a la vida, a la libertad, a la seguridad est solemnemente afirmado y garantizado en la Declaracin Universal de los Derechos del Hombre, de las Naciones Unidas, y por muchos otros docu-

277

Inrroduccin a la Biotica

El derecho a la vida tambin comprende el derecho a la defensa de la salud del hombre, con la advertencia de que el derecho a la salud, en un orden jerrquico, viene despus del derecho a la vida. A la luz de esta jerarqua de valores se deben resolver los eventuales conflictos entre diversos sujetos. El caso ms comn es el del aborto teraputico, pero tambin en relacin con los trasplantes se debe observar esta prioridad del derecho a la vida sobre el derecho a la salud.

Trasplantes y defensa de la vida El principio de defensa de la vida permite el uso de parte del propio cuerpo slo para obtener un bien mayor del cuerpo mismo (principio de totalidad) o por un bien moral superior (principio de solidaridad). En virtud del principio de totalidad, es lcito el trasplante autoplstico (aquel en e cual un tejido es desplazado de una sede a otra del mismo cuerpo: es el caso del trasplante de piel para curar las quemaduras, o de los vasos en la ejecucin de los by pass cardiacos) tanto con un fin teraputico como con un fin correctivo. Para el trasplante homoplstico de viviente (aquel en el cual e donante suministra un rion, una parte del hgado, etc.), el principio de totalidad est unido con el principio de solidaridad. De esta unin nacen algunas indicaciones. En primer lugar, es necesario garantizar de modo adecuado la vida del donante, en el sentido de que ste no debe sufrir un dao sustancial. Por ejemplo, estara legalmente prohibido y sera moralmen-te ilcito el trasplante de la crnea de un viviente, porque la facultad visiva del donante sera lesionada gravemente. Para los trasplantes de viviente se considera tambin el aspecto de la libertad real del donante. Es fcil imaginar que sobre los parientes, algunos de los cuales tienen un alto grado de compatibilidad biolgica, se concentre de hecho una presin psicolgica muy fuerte. La urgencia del trasplante para salvar la vida del paciente no permite que se ejerzan presiones sobre el donante potencial. ste debe poder llevar a cabo una eleccin de donacin efectivamente libre. Tambin se considera el aspecto del paciente que recibe el rgano o el tejido: tambin para ste debe existir una certeza razonable de que pueda obtener una buena calidad de vida. El trasplante, por la incomodidad que lo caracteriza, exige que no existan otras
mentos internacionales. Tambin desde el punto de vista jurdico queda abierta la cuestin del respeto incondicionado de este derecho y de tos lmites y de las condiciones a las cuales con frecuencia es sometido. Un tratamiento del derecho a la vida desde el punto de vista de la antropologa teolgica se puede encontrar, entre otros lugares, en la encclica Evangelium vitae.

278

Captulo XI; Trasplantes e rganos

posibilidades teraputicas para el paciente, que sea la nica va posible y que las posibilidades de xito sean elevadas. En caso contrario, el receptor sera sometido a un trasplante intil y se podra caer en el caso de encarnizamiento teraputico. Es opinin compartida por muchos moralistas (entre los cuales D. Tettamanzi y L. Ciccone) que no se da obligatoriedad por parte del receptor de someterse al trasplante tanto porque se configura como un medio teraputico extraordinario como porque, en algunos casos, puede existir ms de una duda sobre la calidad efectiva de la supervivencia. Los trasplantes fuertemente riesgosos o, incluso, experimentales, no son ticamente aceptables.

Confirmacin de la muerte Para los trasplantes en los cuales el rgano o el tejido provienen de cadver, la cuestin moral principal es precisamente la certeza de que se encuentre frente a un cadver. Funcional para la adquisicin de la certeza de muerte es la correcta modalidad de la confirmacin de la muerte. En efecto, el principio de defensa de la vida exige que el rgano provenga precisamente de un cadver y que de ninguna manera se acelere la muerte del donante potencial para extraer sus rganos. Ya hemos visto que en la opinin pblica existe el temor de ser declarados muertos demasiado pronto por el mdico a causa de la necesidad de rganos. Este miedo bastante difundido es ulteriormente alimentado por las crticas filosficas^ contra la definicin de la muerte cerebral. La cuestin de la confirmacin de la muerte se hace compleja por la rpida transformacin del concepto mismo de muerte, por las diversas definiciones de muerte que se han acumulado sucesivamente en los ltimos decenios y por muchos criterios utilizables para confirmar la muerte. La concepcin de la muerte ha registrado en los ltimos tres decenios un paso repentino, casi revolucionario, de la idea de la muerte como acontecimiento a la idea de la muerte representada como un proceso. En el pasado, la muerte, originada por cualquier trauma imprevisto o consecuencia de una enfermedad que con frecuencia las personas cercanas conocan y cuyos desarrollos seguan, estaba "cercana" y era fcilmente comprobable por todos. Los desarrollos de la medicina y, sobre todo, la llegada de la medicina intensiva han mostrado que la muerte no es un acontecimiento instantneo, sino un proceso evolutivo que afecta gradualmente las clulas de los diversos tejidos. Si la muer-

^ Para las crticas filosficas al concepto de muerte cerebral, vase el captulo XII.

279

Introduccin a la Biorica

te es un proceso, se hace importante establecer cul es el punto de no retorno, es decir, el elemento que permite identificar la irreversibilidad del proceso y que permite decir que el organismo cesa de "ser un todo". Dado que el punto de irreversibilidad slo se puede confirmar a travs de un mtodo complejo, se tiene por consiguiente que la muerte de las personas se hace siempre ms "lejana", porque se sustrae a la verificabilidad comn. Tambin para el personal mdico, la comprobacin de la muerte, antes de la llegada de la medicina intensiva, era una operacin simple. El cese de la respiracin y de la actividad cardiaca era ndice del final de la vida de una persona; el mdico proceda al examen de estas fimciones vitales (ausencia de palpitacin cardiaca y de los pulsos perifricos y trazados electrocardiogrficos planos por lo menos de 20 minutos consecutivos).

Muerte cerebral Se trata de una novedad radical que define la muerte de un individuo con el cese definitivo, irreversible, de la fincin completa de un rgano particular, el cerebro. Con la llegada de las tecnologas biomdicas modernas los criterios de la respiracin y de la palpitacin cardiaca ya no son los nicos criterios utilizables; ms bien en diversos c^sos ellos se revelan del todo insuficientes. En efecto, estas funciones pueden cesar por varias causas, pero la medicina de reanimacin est en grado de restablecerlas, aunque haya daos graves e irreversibles a cargo del encfalo. La tcnica reanimatoria permite mantener en acto, tambin para estos sujetos, las funciones vitales de la respiracin, de la palpitacin cardiaca y de la circulacin sangunea^ Es por esta razn, despus del desarrollo de la terapia intensiva, que se ha introducido el concepto de muerte cerebral, precisamente por la necesidad de demostrar la muerte en aquellos sujetos cuyas junciones vitales son mantenidas en vida de una manera artificial Se puede preguntar si el concepto de muerte cerebral hace intil el concepto de muerte cardiaca. La respuesta es negativa en cuanto que con los conceptos de muerte cardiaca y de muerte cerebral se quiere en efecto indicar los criterios seguidos para reconocer el estado de muerte. Es iluminadora la distincin que sugiere no usar adjetivos para indicar la muerte, sino hablar de criterios clnicos, criterios biolgicos, criterios cardiacos y criterios neurolgicos para la confirmacin de la muerte. Por consiguiente, cuando se usa

^ En apndice a este artculo se encuentran las distinciones de varios tipos de coma. ^ Tambin para una breve ilustracin de la anatoma cerebral, vase el apndice.

280

CaptLiio XI: Trasplantes de iganos

la expresin muerte cardiaca se quiere decir que la confirmacin del estado de muerte ha sido llevada a cabo con criterios cardiocirculatorios. Anlogo es el discurso para el concepto de muerte cerebral, con el cual se entiende la confirmacin de la muerte mediante criterios neurolgicos. El uso de este criterio de confirmacin de la. muerte tiene una incidencia fuerte sobre la experiencia emotiva de los ftuniliares del moribundo. El criterio est en grado de establecer la Irreversbilidad del proceso de muerte, pero para los famihares an no se ha cumplido el acontecimiento de la muerte porque las funciones vitales continan siendo mantenidas por las tcnicas de reanimacin. Este punto es particularmente delicado y tiene necesidad de una clarificacin. Retomemos cuanto dice el Comit Nacional de Biotica italiano a propsito de la definicin de muerte: "La muerte no extingue de modo instantneo y global la actividad de todas las clulas. En efecto, el 'morir', bajo el plano biolgico, debe reconocerse como un proceso evolutivo que afecta gradualmente las clulas de los diversos tejidos y las relativas estructuras subcelulares sobre la base de su diferente resistencia a la carencia de oxgeno, hasta la extincin de toda actividad vital, con el permanecer de los fenmenos enzimticos colicuativos putrefactivos. Pero ciertamente no es oportuno esperar el establecimiento de la muerte biolgica para declarar muerto un ser viviente. Es probable, en cambio, definir el momento del cese de la vida del ser como organismo integrado, a travs de criterios cientficamente demostrados, refirindonos al organismo humano expresado en su integridad morfolgica y funcional. Si la determinacin de la muerte es de fcil verificacin objetiva en los casos de 'devastacin, es decir, en los casos de desintegracin fsica de la persona (condicin que se da por ejemplo en los desastres areos, en las catstrofes naturales y bhcas) es bastante menos obvia y absoluta en los casos cotidianos de diagnosis de muerte. Comnmente el momento de a muerte se hace coincidir con la suspensin de la palpitacin cardiaca (la llamada 'muerte cardiaca). Las tcnicas de reanimacin han hecho posible sustituir las principales funciones biolgicas (corazn, circulacin, respiracin) con medios instrumentales, permitiendo crear una apariencia de vida del todo artificial, incluso en los pacientes con lesiones neurolgicas globales e irreversibles. Es por lo tanto posible mantener en condiciones extraordinarias un corazn palpitante con estructuras cerebrales total e irreversiblemente lesionadas.

281

Introduccin a la Biotica

Aprobar y servirse de la definicin de 'muerte cerebral' no significa, sin embargo, rede-finir el concepto de muerte; slo indicar una nueva modalidad de identificar la muerte para estar preparados para utilizar dos formulaciones alternativas: la tradicional de muerte cardiaca y la nueva de muerte cerebral. De todos modos, ambas identifican la muerte en la prdida toral e irreversible de la capacidad del organismo de mantener autnomamente la propia unidad funcional. En verdad, esta dificultad de aceptar la muerte cerebral como nuevo criterio de muerte est presente en todos los pases, tambin en aquellos econmicamente y ctilturalmen-te avanzados"^ Esta cita ilustra bien que existe una sola muerte, mientras que hay diversos criterios para confirmarla. Las tcnicas de reanimacin mantienen las fijnciones vitales y en apariencia e! paciente est "vivo", pero en realidad no se trata de vida, sino de finciones artificialmente sostenidas. Sin apoyo estas funciones cesaran inmediatamente porque el dao cerebral hace que falte el principio unificador del organismo. En otras palabras, si no se diesen las tcnicas reanimatorias ni siquiera existiran los casos de pacientes con el cerebro ya sin fincionamiento y con el corazn palpitante; se dara slo un cadver. La expresin un poco cruda ayuda a comprender que la muerte cerebral no es una declaracin anticipada de muerte, sino la constatacin de que el proceso de muerte est establecido irreversiblemente. Son tecnologas que nos colocan en una situacin nueva: la separacin temporal (algunas horas) de la muerte del cerebro de la del resto del organismo. Muerto el cerebro est muerta la persona. Las tcnicas reanimatorias permiten retardar la evolucin del proceso de la muerte, manteniendo los rganos vitales por cierto tiempo. Es este intervalo el que se utiliza para los trasplantes. Dado que la persona declarada muerta con el uso de criterios cerebrales est realmente muerta, resulta lcita la extraccin de los iganos con fines de trasplante, siempre que estn satisfechas las otras condiciones moralmente importantes, referentes al consentimiento, al respeto de la identidad personal y a la piedad hacia el cadver.

'

CoMiTATO NAZIONALE DI BiOETiCA. Definiziotte e accertamento delU marte neli'uomo, 15 de febrero de

1991, p. 5.

282

Capiculo XI: Trasplantes de rganos

4.2 Principio de defensa de la identidad personal Es conocido que el trasplante puede concernir tanto a los rganos ejecutivos como a los rganos no ejecutivos, pero indivisiblemente conectados con la personalidad y la identidad bolgco-procreativa del sujeto. Los casos especficos por los cuales se plantea el problema moral son la hiptesis del trasplante de los rganos genitales (ovarios y testculos), y de las glndulas que presiden el equilibrio hormonal del sujeto (hipfisis). Tambin est la hiptesis, por el momento fanta-cientfica, del trasplante cerebro-tronco^ En esta hiptesis, por el momento experimentada slo sobre animales, la identidad personal estara ligada al cerebro. Por consiguiente, la continuidad sera del sujeto con cerebro sano, pero no con cuerpo devastado, que necesita un nuevo "instrumento" para obrar. Quedan abiertas las preguntas sobre la capacidad de la cabeza de sentir como propio el nuevo cuerpo y si la cabeza, que tambin es memoria personal, pueda efectivamente expresarse, ejecutar operaciones con el nuevo cuerpo. Se comprende cmo en este caso el trasplante no se configura ya como sustitucin de un rgano, sino que aparece como construccin de una persona. Por este motivo, aunque no se puede excluir del todo una justificacin moral del trasplante cabeza-tronco, l permanece fiertemente problemtico. Ms pieciso es el juvcvo moral en cuanto corvciertie al trasplante de las gnadas y de los rganos ligados a la reproduccin. En este caso el trasplante no tiene como fin la salvacin de la vida de un individuo; por consiguiente, no hay necesidad clnica de la intervencin. Adems, el trasplante incide sobre la identidad biolgica y psicolgica del sujeto teceptor y de sus descendientes (los cuales son hijos del sujeto que ha suministrado el rgano geniral injertado). En caso de grave enfermedad que amenace la vida del paciente y que implique los rganos genitales, la terapia debera limitarse a la extirpacin quirrgica del rgano enfermo, sin querer reconstituir a toda costa la fertilidad perdida.

La hiptesis del trasplante cerebral, actualmente, tiene imponancia, no tanto por su fectibiidad, sino por el debate filosfico que ha suscitado y que ha trado el tema de la relacin mente-cuerpo en el hombre. Vase DEMMER, K. "Liceit dell'ardita sperimentazione del trapianro cerebrale". En: AA. W. Trapianto di cuore e trapianto di cervello. Otizzonte medico, Roma, 1993, pp- 150-169; una resea de las diversas posiciones filosficas frente a la perspeaiva de! trasplante de cerebro se encuentra en ZAGO, G. "Osservatorio sulla donazione d'organi: riflessione filosfica". En: Biotica e Cultura, 9, 1996, pp. 31-40.

283

Iniroduccin a !a Biotica

43 Principio del consenrimienro informado Es un tema de gran delicadeza, sobre el cual el debate permanece siempre muy vivo. La dificultad de llegar a un acuerdo sobre este punto ha estado entre las causas que ms han hecho lento el camino de Ja legislacin sobre los trasplantes de rgano. Aun para lo moralistas las posiciones son bastante diferenciadas: para algunos, el consentimiento explcito a la donacin es esencial; para otros, la sociedad puede disponer, con base en el principio de solidaridad;, de los rganos de aquellas personas difuntas que no se han pronunciado sobre la disponibilidad a la donacin mientras estaban con vida. Para el consentimiento en los trasplantes debemos considerar las dos hiptesis: a) la extraccin de tejido o del rgano es llevada a cabo de donante viviente; b) la extraccin es realizada de cadver. En el primer caso, es obvio que el consencimienro concierne en primer lugar al donante. El consentimiento para que sea efectivo debe ser informado y la informacin debe ser exacta y completa, precisando los riesgos, las consecuencias, las dificultades que se pueden encontrar con la donacin de un rgano doble, de parte del propio hgado o de parte de un tejido propio. La seriedad de la informacin aumenta la conciencia del gesto que se cumple e incrementa el valor de solidaridad que le es inherente. No se debe olvidar que es importante recibir tambin el consentimiento explcito y formalizado de aquel que recibe el rgano o el tejido. En efecto, tambin para el receptor, con el trasplante, se abre un perodo de incertidumbre ligada a los altos riesgos de las terapias para controlar el rechazo, de consecuencias no completamente controlables. El consentimiento del paciente es necesario no slo para respetar formalmente su libertad, sino tambin para asegurar una respuesta favorable al trasplante, el cual debe ser llevado a cabo como consecuencia de una decisin tomada ai mismo tiempo por el paciente y por el equipo mdico. Podra darse el caso de que el paciente considere que los costos materiales, psicolgicos y emotivos de la intervencin excedan los beneficios que se esperan. En otros casos, los enfermos tienen necesidad de riempo antes de madurar su consentimiento, el tiempo necesario para superar el trauma que puede venir de la propuesta de trasplante, que los hace conscientes de la gravedad de la propia enfermedad. Adems, se deben tener en cuenta las repercusiones de carcter psicolgico sobre el receptor y las consecuencias morales de estos efectos. Se trata de aquellos fenmenos psicolgicos que derivan de los cambios en la imagen del propio cuerpo, que el paciente encuentra: sentido de prdida de una parte de s, eventuales sentidos de culpa en telacin con el donan-re (tanto vivo como cadver).

284

Captulo XI: Trasplantes de rganos

En el caso en el cual la extraccin del rgano tiene lugar de cadver, existe la tendencia jurdica a considerar el cadver como un bien de la sociedad, al cual se recurre parar salvar la vida de otras personas. El lmite que, actualmente, esta posicin se establece, es el del respeto de la voluntad contraria, expresada en vida, por el potencial donante. Esta lnea de tendencia no satisface completamente ni desde el punto de vista jurdico, ni desde el punto de vista moral. El consentimiento para la donacin de los rganos se ha colocado hasta ahora en una zona jurdica gris. En otras palabras, la donacin de los rganos depende de la voluntad del difunto as como de la voluntad de los familiares, los cuales estn obligados a cerciorarse del pensamiento de su pariente. Entre estas voluntades se puede dar conflicto, por lo cual no es raro el caso en el cual el difunto era favorable a donar sus rganos, pero los femihares rehusan la donacin. En general, toda norma jurdica correcta sobre el consentimiento no podr omitir el hecho que el cuerpo del hombre no es reducible a un puro almacn de piezas de repuesto, que existe un vnculo entre el cuerpo del difunto y sus familiares, que la temtica de la donacin tiene valor filosfico y moral y precisamente por esto debe haber una proteccin jurdica, que existen lmites a los derechos que la sociedad puede presentar en relacin con la persona individual, incluso en nombre de la solidaridad.

4.4 Principio de justicia Este principio es muy importante en el caso de los trasplantes. Se aplica cuando el mdico se encuentra en la necesidad de tener que escoger entre diversos candidatos al trasplante. La carencia de los rganos hace esta eleccin particularmente delicada, porque de ella puede derivar la muerte de los pacientes que no reciben el rgano. Se trata de una decisin muy difcil en la prctica. Tal eleccin demanda de todos modos dos precondiciones: que la poltica de la asignacin sea transparente y verificable y que los criterios por usar sean bien claros. Slo sobre la base de tales premisas es posible superar los prejuicios que circulan en torno a la asignacin de los rganos, a saber, que ellos son asignados en relacin con el poder econmico o social del paciente. Si se diese una discriminacin con base en la posibilidad de pagar, se pondra en tela de juicio la entera poltica sanitaria de un pas.

285

Introduccin a la Biotica

De ios criterios de asignacin de los rganos se ha ocupado el Consejo de Europa, que encarg a una comisin pertinente [the Task Forc on Organ Transplantationf, la cual recomienda como criterio principal para la eleccin el criterio teraputico. Segn la Comisin, el criterio mdico o criterio teraputico (urgencia de la intervencin, posibilidad de xito del trasplante por la buena compatibilidad inmunolgica, perspectivas de supervivencia, por la buena disposicin a nivel psicolgico) debe ser usado tanto en la inscripcin de un paciente en las listas de espera como para la asignacin del rgano. Al lado del criterio mdico, segn el contexto, se emplean otros criterios. El criterio utilitarista, para el cual la asignacin del rgano debe tener en cuenta la posibilidad de retoma de la capacidad laboral de las responsabilidades que una persona tiene en la sota. De tal modo, segn el crirerio utilitarista, se hace el bien a esta persona, pero tambin se maximiza la ventaja para la entera comunidad. Este criterio prevalece en los Estados Unidos. Las dificultades para su aplicacin son dos: a) es difcil medir comparativamente el valor social de las personas (cmo decidir sobre quin ser ms til a la sociedad entre un buen magistrado y un buen poltico?); b) el criterio del valor social tiene como consecuencia la discriminacin prctica de todos aquellos que no tienen papeles sociales importantes. Est bien documentado que los pobres, los marginados, aquellos de los cuales no se ocupan los medios tienen menores posibilidades de recibir rrasplanres de rgano. El criterio de la casualidad, con base en el cual, para ser imparciales y respetar la igualdad de las personas, se procede al azar en la eleccin de los pacientes candidatos al trasplante. "Cuando los mortales son llamados a escoger por la vida o por la muerte entre sus hermanos inocentes, el nico crirerio tolerable ser el de la igualdad del valor de cada ser humano en cuanto tal"'". Es un aiterio criticable porque la asignacin que no respetase el criterio mdico conducira a la utilizacin impropia de los rganos. Podran ser favorecidos aquellos que, de todos modos, tendran pocas posibilidades de sobrevivir, y podran morir en la espera aquellos que con el trasplante recobraran la buena salud. Tambin el criterio teraputico por s solo no basta. En efecto, puede suceder que se tenga disponible un rgano apto para ms pacientes. En este caso, se queda desprovisto del criterio mdico y se debe recurrir a algn otro crirerio. En algn caso se usa el criterio de la edad, por el cual la valoracin de la prioridad se hace con base en la expectati-

^ La relacin de la Comisin se encuentra en SGRECCIA, E. y otros, Op. cit., pp. 271 ss. '" FREUND, P. A. Organ tramplam: ethical and legalproblem. Citado por: Lamb, D. Op. cit., p. 177.

286

Capiculo XI: Trasplantes de rganos

va de vida del paciente (este criterio no puede tener importancia decisiva por causa de su incertidumbre). Ciertamente, desde el punto de vista moral, se excluyen todas las formas de discriminacin que podran ser operadas sobre la base de motivos raciales, religiosos, de sexo. Pero el problema sigue siendo difcil. Precisamente para obviar las dificultades de aplicacin se han elaborado programas informticos particulares que, con parmetros oportunos, logran indicar los mejores candidatos para los trasplantes. De tal modo no se resuelven todos los problemas de la correcta asignacin de rganos, pero se ayuda grandemente en la lnea de la imparcialidad.

4-5 Debet de piedad hacia el cadver humano Con el acontecimiento personal de la muerte la existencia terrena del hombre termina. Los rganos particulares, si an estn vitales y conservables, no se identifican con la persona. Ellos pertenecen a un cadver humano, pero ya no constituyen el medio vivo de expresin de la persona. Sin embargo, a tal cadver se le debe piedad y respeto, porque con la muerte no se convierte en una cosa entie las otras. En el cadver respetamos la figura visible de la persona que con ese cuerpo se expres durante su vida tetrena. La piedad hacia la persona difunta implica ciertamente que no se haga comercio sobre su cadver, pero ms profundamente comporta el cultivo de actitudes interiores que mantengan viva la memoria del difunto. Por otra parte, a muette es el fin verdadero de la vida fi'sica de la persona humana y de su posibihdad de autodeterminacin y de disposicin del propio cuerpo, por lo cual la extraccin de los rganos vitales de un organismo muerto no constituye ofensa a la dignidad humana. Tambin en el contexto de la rehgin cristiana el deber de la piedad no es un mandamiento religioso absoluto {Me 2, 27). ste debe estar compuesto por otros debetes ticos que descienden del doble mandamiento del amor a Dios y del amor al prjimo. A la donacin de los rganos no se opone ni siquiera la fe en la resurreccin, que segn la doctrina cristiana no significa la continuacin material de nuestro cuerpo terteno, sino la transformacin profunda de todo el hombre en una realidad nueva que supera nuestra capacidad de comprensin (el ser revestidos de incorruptibilidad, segn iCo 15, 53).

287

Introduccin a la Biotica

4.6 Normas deontolgicas En primer lugar, la gratuidad de la cesin de los rganos debe ser la norma que inspire los comportamientos y la reglamentacin jurdica. Este principio debe valer ya en el caso de donante viviente, que debera estar movido a ceder un rgano propio slo por la firme voluntad de salvar la vida de otra persona. En efecto, slo el principio de solidaridad permite superar positivamente el principio de defensa de la vida, que tutela la integridad del cuerpo. La comercializacin de los rganos, en particular el rion, es una prctica torpe, porque se funda sobre la explotacin de a miseria de algunas personas, que ven en la venta de una parte del propio cuerpo la va para rehuir la desesperacin. Existen pases donde no cst vigente la prohibicin de la comercializacin de los rganos y, por lo tanto, se tienen demandas y ofertas de rganos para trasplantar. Tambin en el caso de extraccin de cadver, la combinacin del principio de solidaridad con el deber de piedad hacia el cuerpo del donante impone que la cesin de los rganos tenga lugar en rgimen de gratuidad. Si no fuese as, se comercializara el cuerpo ajeno, prctica completamente inmoral, y al mismo tiempo se violara la eventual decisin del donante que ha dado el consentimiento para la extraccin de sus rganos como ltimo gesto de solidaridad de la propia vida. Un criterio que encuentra difusin general es el que impone la separacin del equipo que procede a la declaracin de la muerte del equipo que procede a la extraccin y al injerto. La razn de esta separacin no est slo en el estrs emotivo a que estara sometido el personal mdico que ejecutase ambas operaciones, sino tambin en la necesidad de evitar que lo mdicos comprometidos en las operaciones de trasplante puedan aparecer como depredadores de rganos. Se trata de una norma que previene los abusos y tambin los fantasmas que sobre una materia delicada como sta pueden surgir. Finalmente, se deberan establecer con precisin normas para cubrir los trasplantes con el secreto profesional. Tal norma desempeara la funcin de proteger a los pacientes, sobre todo en los casos ms sorprendentes o novedosos, que han recibido un rgano de la invasin de los medios masivos. Al mismo tiempo, se impediran fenmenos de sensacionalismo, en Jos cuales caen tambin muchos mdicos.

4.7 Es un deber la donacin de los rganos? La pregunta puesta en estos trminos (muy comunes) no puede tener una respuesta simple, porque el concepto de donacin y el de deber estn sobre planos diferentes. El

288

Captulo XI; Trasplantes de igatios

trmino deber es usado tanto en el derecho como en la tica, pero con significados diversos. Por consiguiente, es necesario distinguir el plano jurdico del tico. Sobre el plano jurdico nunca se debe perder de vista que la nocin de deber est siempre asociada a la del derecho. Esto porque la tarea del ordenamiento jurdico es la reglamentacin de las relaciones sociales y la garanta de los derechos de los sujetos que en ellas estn imphcados. En el caso de los trasplantes, ya hemos visto que no existe un derecho del individuo a tener el rgano del cual tiene necesidad y, por lo tanto, podemos afirmar que no hay deber correspondiente a donar los rganos. En este contexto, el estado debe abstenerse de nacionalizar el cuerpo de los individuos. Sobre el plano moral, el problema de la obligacin de la donacin debe ser afi'onta-do segn la perspectiva que ve en el deber el llamado a realizar lo que es bueno. En este sentido, el concepto de deber trae inmediatamente la idea de responsabilidad, en su significado de atencin a la eleccin de aquellas acciones que, en su desarrollo, pueden producir el grado mayor de bien posible. "La idea de responsabilidad permite al sujeto crecer en capacidad argumentativa y sustrae su obrar tanto de la permanencia de la obligacin como de la insignificancia nihilista. En este sentido, se presenta como una contribucin detetminante a la cuestin del sentido"". En el mbito del deber-responsabilidad, la figuta ms apta para la decisin moral en el tema de los trasplantes es la de la donacin. A diferencia de la categora de deber, la donacin impide que nazcan reivindicaciones entre los sujetos y al mismo tiempo no hace perder nada del rigor sobre el plano de la comprensin del valor moral de secundar la vida. Segn la reflexin de Titmuss y de Godbout'^ la donacin tiene tambin la capacidad de estructurar el tejido social porque tiene la capacidad de superar el mbito del intercambio intersubjetivo. Aquel mecanismo virtuoso que se pone en movimiento con la donacin de la sangre, tambin se pone en accin con la prctica de la donacin de los rganos. La donacin hecha a los extraos desconocidos, como es la donacin de los rganos, tiene la caracterstica de ser asimtrico (no se da para recibir), y en esto est su especfico valor tico. Con la figura de la donacin se sale del sistema de los imperativos jurdicos que no ayudan la comprensin de la prctica de los trasplantes, ms bien favorecen su rechazo en un gran nmero de personas, para entrar en el no menos riguroso de los indicativos
" AuTiERO, A. La donazione degli organi un /ccre.''RTM, 109, 1996, p, 55. '^ Vase arriba.

289

Introduccin a la Biotica

morales, que deben ser acogidos para llegar a ser personas moralmente maduras. Una de las exigencias morales ms fundamentales, que afloran en la conciencia de una persona, es la exigencia de la solidaridad. El sentirse solidario constituye la sustancia misma de la moralidad. Retornemos a la Parbola del Buen Samaritano para escuchar lo que ella nos dice a propsito de la exigencia decisiva de abrirse al otro, de reconocerlo y de cuidarlo. Sin solidaridad no se puede ser sujetos ticos; ella es deber en el sentido tico del trmino. A la luz de estas reflexiones, la medicina de ios trasplantes verdaderamente ha alargado nuestra posibilidad de vivir el cuidado por el otro: "Los trasplantes han conferido al hombre poderes nuevos sobre la vida y sobre la muerte de los propios semejantes, poderes siempre impensables en relacin no con la naturaleza fsica sino con el hombre mismo". Todo poder confiado a la libertad humana es ambivalente en sus resultados. "Y as la llegada de los trasplantes ha abierto la va, por una parte, a formas muy nue-Y:^ de solidaridad y, por consiguiente, a un crecimiento autntico de humanidad y de la civilizacin; pero, por otra parte, ha hecho posible formas tambin ellas inditas de horrenda explotacin cnica de los ms dbiles al servicio de los ms fuertes y fuente de ganancia entre las ms oscuras que se puedan imaginar"". Tambin en nuestro modo de pensar el cuerpo debe ser reconsiderado con base en el deber tico de la solidaridad. No tiene justificacin la posesin extrema del cuerpo, por la cual se piensa en l como en una cosa de la cual podemos disponer arbitrariamente (el cuerpo es slo mo y lo uso como me parece, incluso vendindolo para obtener de l una ganancia). Tampoco tiene justificacin el pensar en el propio cuerpo como en una cosa que debe terminar con la propia muerte; sera una forma ulterior de biologismo. La cultura de la donacin de los rganos se mueve, en cambio, en la direccin de una valori-2acin del carcter personal de la corporeidad. Con la donacin de los rganos se hace partcipe tambin al cuerpo del camino de redencin, al cual es llamado todo el universo (7^? 8, 19-22). En conclusin, la donacin de los rganos se presenta como deber social. Naturalmente, es necesario hacer especificaciones con base en las hiptesis que se dan. a) Ciertamente es un deber la donacin por parte de los muertos. La idea de tener que sufrir la extraccin de los rganos puede suscitar resistencias de carcter psicolgico, a las cuales se puede hacer frente con facilidad. La racionalidad per'^ CiccoNE, L. Op. cit., pp. 693-694.

290

Captulo XI: Trasplantes de rganos

sonal debe ser empleada para comprender que despus de la muerte ya no tenemos necesidad de nuestros rganos ni de la integridad fsica. Inmediatamente despus de la muerte el organismo comienza a deteriorarse hasta la putrefaccin. Que un rgano nuestro sea liberado de la putrefaccin y contine viviendo y dando vida a otra persona, es un hecho que nos debera alegrar profundamente. Esto vale tanto para quien debe decidir con relacin a la propia persona como para quien debe decidir con relacin a un familiar que ha fallecido de una manera repentina. Al deber moral de la donacin corresponde la culpa de omisin de la decisin de llegar a ser donante potencial. Usuamente no se coloca el acento sobre el hecho de que la donacin debe ser selectiva. En el acto con el cual manifestamos nuestra voluntad de donar los rganos, hara falta disponer de la prohibicin de extraccin de los rganos que inciden sobre la identidad personal (testculos, ovarios y cerebro). b) Si la donacin de los rganos tiene lugar entre vivientes, es necesario hacer consideraciones diferentes: Al interior de este caso se dan ulteriores distinciones entre la donacin de la sangre, la donacin de la mdula sea y la donacin de los rganos dobles, quedando excluida obviamente la donacin de rganos que impliquen la muerte del donante. La donacin de la sangre debera ser considerada moralmente obligatoria tanto porque ella no provoca daos de ninguna clase como porque resulta til y, en algunos casos, esencial para la salud de los pacientes. Esta obligacin se da siempre y para todos, a menos que haya contraindicaciones personales. El motivo de la obligacin reside en el hecho de que todos tenemos el deber moral de ayudar al prjimo con base en nuestras posibilidades. En el caso de donacin de mdula sea o de rganos dobles es necesario ajustar el principio de solidaridad al principio de defensa de la vida fsica. Con base en este ltimo principio, nadie est obligado a menguar su integridad y tampoco a ejecutar acciones que no lo dejaran sereno, que ms bien podran perturbarlo profundamente sobre el plano fsico y/o psicolgico. La clasificacin de la moral tradicional pone estos gestos de donacin entre las obras supererogatorias (aquellas acciones que son buenas en grado heroico y que, precisamente por esto, no son vinculantes con base en un principio de la tradicin moral: adimpos-sihia nemo tenetur)^*.
"^ PRIVITERA, S. "Azione moralmente obbligatoria?". En: Biotica e Cultura, 9, 1996, p. 45.

291

Inrroduccin a a Biotica

La donacin de la mdula sea se ha convertido tambin ella en casi de rutina y no implica graves molestias para quien la lleva a cabo. Pero en este caso las resistencias psicolgicas son mucho ms fuertes respecto a la donacin de sangre. Por ello comporta una dificultad grande, para la mayor parre de las personas, aceptar convertirse en donantes, Ei discurso se puede repetir para la donacin de ios rganos dobles, con un conjumo de dificultades an mayores, que estn ligadas al temor de permanecer mutilados, a las consecuencias psicolgicas que pueden venir tambin en un segundo momento. La conclusin provisional podra ser que, al ser este tipo de donaciones clasificado entre las obras supererogatorias, ellas no implican ningn vnculo moral. En relacin con este tipo de acciones morales puede desarrollarse la idea de que ellas no nos conciernen. Las cosas en efecto no son as, porque la experiencia nos dice que, en algunos casos, nos sentimos "felices" de encontrarnos frente a acciones definidas heroicas y no obligantes. De tal modo, tenemos una especie de coartada, para no confrontarnos hasta el fondo con el problema que se nos plantea. Aplicando cuanto hemos dicho al tema de los trasplantes, esto significa que no hay acciones de las cuales nos podamos eximir al comienzo, con la tranquila conciencia de haber hecho cuanto nos corresponda. En la bsqueda del bien, no es posible darnos lmites, por lo cual hace falta colocarnos la pregunta en trminos personalizados: "Puedo yo llevar a cabo esta accin? Tengo la capacidad o ella supera mis fuerzas?". Toda persona moralmente madura encontrar su lmite personal de herosmo.

5. Comercio de rganos
La discusin ms candente concierne a la posibilidad del comercio de rganos. La posibilidad de vender partes del propio cuerpo vivo o muerro (a beneficio de los herederos) es sostenida por todos aquellos que la defienden por dos motivos principales: a) sera el verdadero remedio a la escasez de rganos; b) se respetara plenamente el derecho de todo ciudadano a disponer del propio cuerpo. Como se puede disponer del propio cuerpo para la donacin, as se debe poder disponer del mismo para la venta; por consiguiente, la posibilidad de dar vida a un mercado de los rganos deriva directamente del ejercicio de la propia autonoma de decisin. "Dado que venderse libremente a otro no implica una violacin del principio de autonoma, estos intercambios, sobre la base de tal principio, deberan enrrar en la esfera protegida de la privacidad de los individuos libres. Adems, si se vende al justo precio y con las condiciones apropiadas, se presume que se

292

Captulo XI: Traspiances de rganos

puede maximizar el propio saldo activo de los beneficios respecto a los daos. Pero la cuestin de principio es que todos los individuos libres deben poder disponer libremente de s mismos"'^ A esta posicin se e hacen varias crticas, que resumiremos de modo muy sumario, porque, a pesar de tener un fondo de validez, son poco pertinentes al argumento sostenido por los favorecedores del comercio de rganos'^ En primer lugar, se critica la certeza de que con el comercio se resolvera la carencia de rganos, ms bien podra agravar la situacin, porque caera mucho la donacin voluntaria (como ha sucedido con la sangre). En segundo lugar, se desarrollara una relacin inicua de explotacin de los ricos hacia los pobres del planeta, que sera una nueva forma de esclavitud. La adquisicin de los rganos seguira siendo en rodo caso una prctica costosa y violara el principio de justicia distributiva, porque entrara en las posibilidades slo de los ciudadanos ricos. Adase a estas razones la calidad probablemente decadente de los rganos obtenidos con la compraventa, porque los "vendedores" viven en condiciones higinicas psimas. Pero la crtica ms apropiada al comercio de la donacin de los rganos es la que nos lleva al corazn del argumento, a saber, el principio de autonoma. El propio cuerpo est verdaderamente disponible, como se afirma, o, en cambio, es propiedad indisponible del hombre? Por consiguiente, no hace falta insistir tanto en las consecuencias tristsimas del mercado de rganos, cuanto sobre el hecho mismo de que pueda existir un mercado de rganos. Por lo que ya hemos dicho del valor de la persona humana, por la inseparabilidad de la dimensin corporal de la dimensin espiritual, debemos decir que la venta de partes del propio cuerpo es inmoral y, por lo tanto, no puede darse mercado de rganos'^. En la realidad, el comercio de rganos est difundido en muchsimos pases. La pregunta que se puede hacer es si esta tolerancia hacia el comercio de los rganos proviene de factores culturales especficos de esos pases. Si las cosas fuesen as, se debera excluir un orden comn a todos los hombres, capaz de valer como principio unificante de moralidad que supere la variedad de los comportamientos de los diferentes grupos sociales o tnicos.
'^ ENGELHARDT, H. T. Mantiale di biotica. II Sa^iatore, Miln, 1991, pp. 417-418. '^ Cf. SALA, R. "Etica dei traspiami d'organo". En: CATTOWNI, R; MORDACCI, R. e REICHLIN, M. (dr.). Introduzione alio studio dea biotica. Europa Scienze Umane, Miln, 1996, pp. 526-527. '^ Cf. La misma posicin es sostenida por BERLINGUER, G. e GARRAFA, G. La mercefinale. Saggio sulla compravendita di part del corpa umano. Baldini e Castoldi, Miln, 1996.

293

Introduccin a h Biotica

Bajo el aspecto jurdico, un gran nmero de pases prohibe expresamente el comercio de los rganos. Desde hace muchos aos la accin legislativa del Consejo de Europa se ha orientado en esta direccin. Ya en la, muchas veces citada, recomendacin 29 de 1978, se afirma, en el art. 9, que "ninguna materia biolgica puede ser ofrecida por ganancia", es decir, que est, permitido es la compensacin y la asistencia social y sanitaria por eventuales daos causados al donante por la extraccin. El Acta Final de la Conferencia de los Ministros de Salud de noviembre de 1987 precisa que ningn rgano humano puede ser ofrecido por dinero por ninguna organizacin comprometida en los trasplantes. Adems, se prohibe hacer publicidad a la misma donacin fuera de los territorios nacionales en los cuales operan las organizaciones. Tambin la Unin Europea, en la resolucin del Parlamento del 14 de septiembre de 1993, asumi el principio de la gratuidad de la donacin y del anonimato del donante en relacin con el receptor. En 1991 el mismo principio fue hecho propio por la OMS. Existe coda una serie de declaraciones y actas formales expresadas por organizaciones internacionales que van en la misma direccin. Aunque ellas no tienen fuerza de ley para los Estados particulares, de hecho ellas se imponen a la comunidad cientfica internacional en virtud de su autoridad cientfica. El significado de estas tomas de posicin es claro. Todos los pases donde la organizacin estatal es avanzada protegen el cuerpo humano con la prohibicin de la comercializacin. A medida que tambin los pases del Tercer Mundo se dan una estructura estatal eficiente, se da la asuncin de los mismos principios de salvaguardia de los derechos humanos y tratan de adecuarse al reconocimiento de tales derechos como carcter universal y vinculante ms all de los confines de las culturas nacionales. Por consiguiente, la tolerancia que en muchos campos morales se ha convertido en indiferencia, en cuanto concierne a los trasplantes de rgano no ha llegado, en este momento, a un reconocimiento jurdico de las diversas culturas, que transformara el pluralismo de las costumbres en pluralismo normativo. Se puede concluir afirmando "la existencia de un principio general de derecho reconocido por las naciones civiles que prohibe el comercio de rganos humanos con fines de trasplante"'^ En este momento, son los pases del rea anglosajona los que estn fuertemente tentados a asumir una posicin diferente, que permita la comercializacin de los rganos. Pero an as, las ofertas de venta que aparecen en medio de estos pases pueden ser publicados slo porque falta una norma que los prohiba expresamente y no porque se haya establecido la prctica del comercio.
'^ SAPIENZA, R. "La legislazione internazionaie". En: Biotica e Cultura, 9, 1996, pp. 61-70.

294

Captulo XI: Trasplantes de rganos

6. Casos particulares de trasplante

En este captulo afrontamos algunos casos especficos de trasplante. La especificidad es dada por la proveniencia de! rgano o del tejido. Se trata del caso de neonatos que nacen del todo o parcialmente desprovistos de cetebro. En segundo lugar de los tejidos fetales. En tercer lugar de los rganos provenientes de animales, por los cuales se tienen trasplantes heterlogos. Finalmente, el injerto de rganos artificiales.

6.1 Extraccin de rganos con fines de trasplante de neonatos anencfalos Los neonatos anencfalos son los afectados por carencia congnita de crneo, cuero cabelludo y hemisferios cerebrales^ mientras que est regularmente presente el tronco cerebral. La causa de esta malformacin mortal es muy poco conocida. La prognosis es invariablemente infausta. La mayora de los concebidos afectados por anencefalia muere antes de nacimiento. La supervivencia de aquellos que nacen vivos vara de pocas horas a pocos das, con raros casos de semanas o meses. Los aptos para la donacin de los rganos son slo los nacidos vivos. Y como vivos son tratados mientras tienen el tronco cerebral fijncionando. Existe una fierte peticin de rganos de pequeas dimensiones para pequeos pacientes nacidos con graves malformaciones, con frecuencia cardiacas. Los neonatos anencfalos son considerados una fuente preciosa {aunque en aproximadamente el 55% de los nios los rganos son inmaduros o malformados) de estos rganos de pequeas dimensiones, tambin porque es raro que un neonato muera por muerte cerebral por trauma; por eso los rganos para neonatos necesitados de trasplante son muy pocos. En otras palabras, ios neonatos anencfalos son prcticamente la nica fueitte de rganos de pequeas dimensiones. Esta fuente es tanto ms preciosa si se tiene en cuenta que slo uno sobre cien de los posibles beneficiarios de trasplante en edad peditrica recibe un rgano. Los problemas puestos por la extraccin de rganos de neonatos anencfalos son de diversa naturaleza'^. Ante todo, se suscita el problema tcnico de la buena calidad de los rganos de estos nios. En su caso, la espera del cese de las actividades del tronco cerebral compromete la utilizabilidad de los rganos. Este problema de la urgencia obra en el sentido de solicitar soluciones cargadas de graves consecuencias morales. Por ejemplo, alguCf. I-AMB, D. Op. cit., pp. 117-143. FAGGIONI, M. "11 neonato anencefalo". En: Medicina e Morale, 3, 1996, pp. 447-466.

295

Introduccin a la Biotica

nos quisieran declararlos muertos con base en la carencia de corteza cerebral, sin esperar el decaimiento del tronco^". En este caso, se podra proceder a la extraccin de los rganos en condiciones de buena funcionalidad. Ms precisamente, con base en la propuesta de considerar muerto a quien no tiene corteza cerebral, para los neonatos anencfalos se debera hablar de personas ya muertas. Esta propuesta debe ser refutada por los motivos explicados en el captulo XII. Del mismo modo, se rechaza a propuesta de considerar a estos neonatos como una categora particular de seres humanos {"living, but btain absent" -vivientes, pero desprovistos de cerebro-). En este caso, se tendra una forma de muerte de un ser vivo llevada a cabo a beneficio de otros. Adems, tal prctica podra convertirse en una tendencia a extenderse a otras categoras de pacientes, como los sujetos en estado vegetativo persistente. Nos encontramos, por consiguiente, frente a seres humanos vivientes que no tienen ninguna posibilidad de supervivencia y que pueden convertirse en donantes. Qu hacer? Los motivos a favor de la donacin son muchos: para los familiares que pueden dar un sentido al acontecimiento trgico que los ha afectado, para los mdicos que encuentran sentido teraputico, aunque indirecto, a su actividad asistencial, para la sociedad que aprovecha del crecimiento del nmero de trasplantes en edad peditrica. Todo esto debe tener lugar en el respeto del valor personal del neonato, el cual se encuentra en el estado de mxima vulnerabilidad y dependencia en la cual puede llegar a encontTaxse un ser humano. A l se aplican los mismos principios de tratamiento que se adoptan para una persona que por cualquier causa se convierta en dependiente de otras. Los problemas morales puestos por la extraccin de rganos del neonato anencfalo son los siguientes: a) el neonato anencfalo es un donante? Qu significa en su caso la palabra donante?; b) cmo se hace para confirmar su muerte cerebral, dado el carcter incompleto de su encfalo?; c) la necesidad de salvaguardar los rganos imphca una intervencin reanimatoria que se configura como encarnizamiento teraputico. a) A la primera pregunta se debe responder diciendo que el neonato anencfalo es donante en sentido impropio, dado que la donacin de los rganos es un regalo. En realidad, la donacin es llevada a cabo por los padres. Se contina usando este trmi^^ FACKLER, J. C. and ROGERS, M. C. "IS brsin eath really cessson of all inrracranial ina'ion?". En: J. Pedriatric, 110, 1987, pp. 84-86. Incorrecta aun desde el punto de vista mdico es la posicin de HARRISON, M. R. "Organ pfocurement for children: the anencefalic fetus as donor". En: Lancet, 1986, pp. 1383-1385, que propone considerar al anencfalo como desprovisto de cerebro, mientras ks funciones vegetativas an estn sostenidas por el tronco.

296

Captulo XI: Trasplantes de rganos

no porque las alternativas son inaceptables. En efecto, se podra hablar de estos neonatos en trminos despersonalizados como "fuentes" de rganos. Pero este es precisamente el punto crucial de la cuestin tica, a saber, si tratar al neonato como persona humana y suministrarle todos los cuidados apropiados para su caso hasta que muera de una manera natural, o si tratarlo slo como una fuente preciosa de rganos, haciendo todas las operaciones necesarias con el fin de conservar la funcionalidad de stos. Si se acoge la idea de que es una fuente de rganos, se har presin por aquellas nuevas definiciones de muerte que lo hacen considerar ya en su nacimiento como muerto. Si, como es justo, se le considera persona viviente, entonces se plantean los problemas suscitados por las preguntas b) y c). b) En el caso de los neonatos anencfalos, los criterios generales de confirmacin de la muerte cerebral son de difcil si no imposible aplicacin, por la particular situacin del anencfalo. Por ejemplo, el registro del electroencefalograma no es de ninguna utih-dad, al faltar la parte superior del cerebro que suministra las seales elctricas. Lo mismo vale para la prueba de relieve del flujo cerebral. La muerte es determinada con la advertencia de la ausencia de reflejos del tronco y el prolongarse de la ausencia de respiracin espontnea (apnea) por al menos 24 horas^'. Pero precisamente en la aplicacin de estos dos criterios est la dificultad. La experiencia ha demostrado que ellos pueden ser engaosos, en cuanto que son aptos para sealar la desaparicin de las funciones del tronco cerebral, pero slo si stas estaban presentes precedentemente. En los neonatos anencfe-los estas fiinciones no siempre estn presentes en el nacimiento y se hace difcil establecer su cese. Se dan luego casos de retoma de la respiracin espontnea an algunas horas despus de la suspensin de la respiracin. En conclusin, la aplicacin de los criterios previstos para la muerte cerebral no es suficiente, por lo cual se debe prolongar mucho el tiempo de observacin para poder declarar la muerte del neonato anencfalo. Esto implica la exclusin de muchos de estos nios de la condicin de donante potencial, a no ser que se quiera violar su dignidad. c) Antes que fuesen posibles los trasplantes y en las estructuras donde an no son posibles, la prctica ms correcta para tratar a los neonatos anencfalos era la de suministrar los cuidados ordinarios (calor, nutricin, hidratacin), en espera de la muerte. Todo otro cuidado se podra considerar encarnizamiento teraputico, dado que, no obstante los cuidados, el neonato morir en pocas horas o pocos das. Esto significa excluir,

^' Lo expuesto es el protocolo de Loma Linda de 1987. Tal protocolo ha sido elaborado por el Center fot Christian bioethics de Loma Linda University, California.

297

Introduccin a la Biotica

por una parte, el encarnizamiento teraputico y, por otra parte, la eutanasia neonatal. Esta posicin correcta, bajo el aspecto moral, es considerada daosa bajo el aspecto clnico, porque, cuando tiene lugar la muerte, los rganos son inservibles. Muchos centros hospitalarios practican la reanimacin del neonato anencfalo hasta la desaparicin de la actividad del tronco, para mantener en buenas condiciones los rganos. Se trata de encarnizamiento teraputico hacia el neonato? El protocolo de Loma Linda establece siete das como lmite mximo para la reanimacin: tal posicin constituye una especie de arreglo entre las exigencias de los trasplantes y la de evitar el encarnizamiento teraputico. No obstante el esfuerzo de encontrar un arreglo, tambin en este caso es difcil no pensar que estamos frente a una forma de instrumentalizacin del neonato-^. En conclusin, debe valer el principio de que no es lcito intervenir sobre el hombre con fines de extraccin de rganos para trasplante si no ha habido confirmacin de su estado de "muerte total"; y s se debe reafirmar el principio de que nadie, por ninguna razn, as sea. por el bien de un tetcero, puede disponer de la vida de un ser humano: cualquiera que sea la dimensin a la cual esta vida se haya de hecho reducida". Concluyamos el tratamiento del caso del neonato anencfalo sealando que el nmero de estos neonatos tiende a disminuir a causa de la difusin de las pruebas de diagnosis prenatal. Frente al descubtimiemo de la malformacin, la tendencia es a proceder a la ejecucin del aborto selectivo en los primeros estadios de embarazo. En algunos pases esta prctica ha llevado a una fuerte reduccin del nmero de neonatos anencfalos. Obviamente esta lnea de tendencia no ehmina en absoluto los problemas morales; slo los desplaza del terreno del trasplante al del aborto^".

6.2 rganos y tejidos fetales Desde hace algunos aos, para derrotar la enfermedad de Parkinson y otras enfermedades difcilmente curables, como ciertas formas de diabetes, se estn experimentando nuevas tcnicas de intervencin quirrgica. Los experimentos sobre animales han mostrado que la insercin de tejido cerebral fetal en cerebros adultos lesionados, en algu^^ Cf. SGRECCIA, E. Mamide di biotica. Vbl. I. Vita e Pensero, Mfn: 1994, p. 2I. ^^ Cf. PERICO, G. "Neonati anencefalici e crapianco d'organi". En: Aggiornamenti Sociali, 7-8, 1992, pp. 509-518. ^^ A la luz de las consideraciones desarrolladas se comprende el reciente caso de Gabriele, el nio anencfalo de Turn. Sus padres han tenido una conducta moralmeme correcta: a) no han querido abortar; b) frente a la perspectiva de la inuerte cierta e inminente de su nio, han aceptado donar los rganos.

298

Captulo XI: Trasplantes de rganos

nos casos puede restablecer o mejorar su funcionamiemo. Sucesivamente se ha intentado practicar esta tcnica en el hombre utilizando tejido fetal. Al da de hoy, los trasplantes que se llevan a cabo son considerados altamente experimentales. La ventaja del uso de tejidos fetales respecto a los de adultos consiste en el hecho de que son tejidos con rpido crecimiento celular, capaces de dar mejores resultados teraputicos, y adems dan menores problemas de rechazo (en ciertos casos el rechazo no se verifica, porque los tejidos no han madurado la caracterizacin antignica). El problema nuevo que se plantea es el de la licitud de usar rganos y tejidos provenientes de fetos humanos. Como ulterior premisa precisamos los campos de desarrollo de estas tcnicas y los conceptos relativos al feto. La aplicacin que ya tiene una breve historia es la de la insercin de neuronas de origen fetal en el cerebro de pacientes afectados en edad juvenil por la enfermedad de Parkinson y por la enfermedad de Alzheimer. Las neuronas fetales son productoras de la dopamina, que permite la regulacin de los movimientos y falta en los pacientes afectados por estas enfermedades. Las neuronas fetales no deben estar completamente desarrolladas, de modo que maduren despus del trasplante en el cerebro del paciente y produzcan las sustancias necesarias para la normal actividad cerebral. Otros usos potenciales de los tejidos fetales son el concerniente a las clulas pancreticas (islas). El trasplante de estas clulas fetales est en grado de hacer que se restablezca la produccin y la regulacin de la insulina en los casos de diabetes mellitus. Se podrn usar tejidos miocrdcos para la reparacin de las arterias cardiacas. Clulas del hgado y del timo parecen aptas para la curacin de las enfermedades de la sangre y del sistema inmunitario. Ya hoy en algunos pases los tejidos fetales son usados para el desarrollo de las vacunas contra la pohomieiitis y el sarampin; y all donde se quiere evitar al paciente el estrs de una doble intervencin para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson con el uso de clulas surrenales (que son extradas precedentemente al mismo paciente), pueden llevarse a cabo trasplantes con clulas cerebrales fetales'^ Por cuanto concierne al feto, es necesario introducir algunas precisiones terminolgi-cas^^ Por feto entendemos el producto de la concepcin humana, incluyendo todas las fases de desarrollo deJ cigoto, al pre-embrin, al embdn. Estas distinciones son hechas pot comodidad cientfica, pero no tienen relevancia tica, tratndose siempre del mismo ser humano en las diversas fases de su crecimiento. Cuando se habla de feto se entien^^ Cf. PERICO, G. "Primi trapanti nel cervello per curare il morbo di Parkinson". En; Agffomamenti Saciali, 3, !988, pp. 165-174. ^^ Para un mayor detalle vase SPAGNOLO, A. e SGBECCIA, E, "U feto urruno come donaxore d'orgini e tessuri". En: Medicina eMorak-, 6, 1988, pp. 843-875.

299

ncroduccin a ia Biotica

de el feto en el tero, mientras que se usa el trmino aborto cuando el feto est fuera del tero. Otras distinciones importantes son as de Feto vivo y feto muerto, y entre kto viable y feto no viable (por viable se entiende que puede sobrevivir autnomamente con la ayuda de medios mdicos). Por consiguiente, el feto puede estar vivo o muerto; si est vivo, puede ser viable o no viable. Esto significa que se dan diversas hiptesis: en el caso de un feto vivo, no viable, se tiene que el feto morir pronto. Un feto vivo, que por interrupcin del embarazo se convierte en aborto, puede ser viable (se encuentra en la misma condicin que un nacido prematuro). Estas distinciones tienen una relevancia tica, porque en caso de encontrarnos frente a un aborto que por cualquier razn sobreviviese a la supresin intencional, y estuviese en condicin de viabilidad, hara felta intervenir para ayudarlo a vivir. El sentido tico de estas distinciones reside en la primera exigencia moral sobre ia extraccin de rganos y tejidos de los fetos: la confirmacin de la muerte. Slo si se trata de feto muerto, como para los cadveres, es lcito utilizar sus partes con fines de trasplante. En cuanto concierne a los rganos fetales, con frecuencia son no aptos para los trasplantes por su inmadurez. La medicina trata de remediar esta insuficiencia, implantando los rganos fetales como coadyuvantes del rgano enfermo o sosteniendo el rgano inmaduro con terapia pertinente (la dihsis para rion an inmaduro). Tambin resulta difcil la reaizacion de la sutura de ios vasos sanguneos s es o'rganos son demasiado pequeos. Otro problema muy grave es la conservacin de estos rganos. Los experimentos conducidos sobre animales ensean que, para estar en buenas condiciones de oxigenacin y para tener un buen resultado en el trasplante, los rganos fetales deben ser extrados de fetos vivos. Esto implica el riesgo de que se genere un mercado de fetos vitales a travs de contactos con mujeres predispuestas al aborto o con clnicas donde se practica el aborto. Las cuestiones morales suscitadas por la extraccin de tejidos y de rganos de los fetos estn muy cercanas a tas cuestiones morales del aborto. Para 1^ valoracin de las implicaciones ticas podemos asumir las conclusiones del trabajo de Spagnolo y Sgreccia": Toda extraccin debe ser efectuada sobre feto que est clnicamente muerto y no en ausencia de la sola viabilidad, independientemente de estar afectado o no por malformaciones o estar sealado por muerte cierta e inminente. La muerte del feto debe ser consecuencia de una causa accidental (aborto espontneo) o como efecto indirecto de una intervencin teraputica sobre la madre, fuera de

SPAGNOLO, A. e SGRECCIA, E. Op. cit., pp. 873-

300

Captulo XI: Trasplantes de rganos

una conexin con la interrupcin voluntaria del embarazo, conexin que de hecho no es eliminable y cuya sospecha, de todos modos, sera motivo de escndalo. El investigador que se encontrase obrando en estructuras que utilizasen rutinariamente material fetal proveniente de abortos voluntarios debe poder elevar objecin de conciencia. Es necesario que se d el consentimiento informado de los padres o de la madre acerca de la extraccin de los rganos o de los tejidos y sobre la destinacin de este material; adems, ellos deben estar libres de concederlo o de rechazarlo anlogamente a cuanto sucede para todas las donaciones de rganos. Por consiguiente, la licitud de la extraccin de tejidos de los fetos existe slo cuando se usan materiales provenientes de abortos espontneos. Esta conclusin permite la utilizacin del material fetal menos preciado segn los mdicos, porque en estos casos se tienen elevadas probabilidades de anomalas y pasa demasiado tiempo entre la muerte del feto y su expulsin con el aborto espontneo. Para obviar esta dificultad, se ha propuesto^^ tratar los abortos provenientes de interrupciones voluntatias del embarazo (moral-mente ilcitas) del mismo modo que se tratan las vctimas de los homicidios. En este ltimo caso, si se tiene el consentimiento de los padres se puede realizar la extraccin sin que se d ninguna sospecha de complicidad con el asesino. Si esta analoga fuese plausible, entonces se podran tisar tambin los fetos provenientes de los abortos. Pero la analoga no es aceptable, porque en el caso de los trasplantes fetales hace falta una tal rapidez de la intervencin, que el aborto y el sucesivo trasplante estn interconectados. Para con-rinuar con la imagen del asesinato, es como si se fuese al lugar del homicidio, en espera de poder exrraer los rganos. En este caso sera difcil demostrar la ausencia de una cierta forma de complicidad y de responsabilidad moral. Existe la posibilidad de que, en el futuro prximo, el recurso a tejidos fetales ya no sea necesario. Estn en estudio alternativas que prevn el uso de tejidos extrados del paciente (en general clulas de la piel), que son sometidos a un tratamiento de modificacin gentica y luego son injertados en el cerebro. Con esta nueva tcnica se tienen muchas ventajas: no hace falta donante, no hay rechazo, no se suscitan problemas ticos.

^^ Cf, RoBERTSON, J. A. "Rights, symbolism and public policy in fetal tissue transplants". En: Hastings Center Rport, 12, 1988, pp. 5-12.

301

Introduccin a la Biotica

6.3 Trasplantes con rganos de animales Actualmente se usan partes de animales para algunas prcticas mdicas: los intestinos de oveja son usados en las suturas quirrgicas, los huesos y los tendones de vaca se usan para sustituir los del hombre cuando son daados en accidentes, las vlvulas cardiacas de cerdo se usan para sustituir las humanas defectuosas o que ya no funcionan. Si todo esto hace ya parte de la rutina, no es as para los trasplantes de rganos slidos de animales a hombre. A partir de los aos sesenta se han llevado a cabo algunos intentos de trasplante, pero han tenido resultados decepcionantes. Para comprender qu lejos est la posibilidad de estos trasplantes como posibilidad teraputica efectiva, pinsese que los trasplantes interespece entre animales an estn en fase experimental (se intentan trasplantes de corazn de chimpanc a babuinos, con gravsimas dificultades para contener el rechazo). El caso experimental ms famoso de este tipo de trasplantes fue el de bahy Fae, una nia norteamericana que en 1984 permaneci en vida por tres semanas con el corazn de un babuino. Las propuestas de desarrollo de esie. sector de los trasplantes apuntan hacia la modificacin a travs de ingeniera gentica de los cerdos y de los babuinos para tener rganos compatibles con el hombre. Hasta cuando se obtenga este resultado y/o se domine el rechazo, no se podr hablar de este tipo de trasplantes sino en trminos experimentales. En todo caso, se puede aludir a dos problemas ticos relativos a este trasplante: el altsimo riesgo y la posible alteracin de la personalidad. Hoy un trasplante de animal sera ilcito, porque estara desprovisto de fundadas esperanzas de xito. Se podra aceptar, en caso de absoluta urgencia, slo la solucin del trasplante puente, el trasplante de animal realizado en espera de un rgano humano. En cuanto concierne al segundo aspecto, no hay obstculos a la licitud del trasplante de animal, porque corazn, hgado y rones son rganos de carcter ejecutivo. Por ejemplo, el corazn es slo una bomba que aspira e impulsa la sangre y no la sede de los sentimientos humanos. Naturalmente, en la hiptesis de un heterotraspante el sujeto deber/a ser preparado muy bien desde el punto de vista psicolgico. Permanece siempre ilcito el trasplante de glndulas sexuales.

302

CapmJo XI: Trasplantes de rganos

6.4 rganos artificiales Tambin en este campo ya estn en uso muchos apoyos a la salud del hombre. Hay implantes de rutina referentes a vlvulas cardiacas de plstico, los marcapasos, los implantes de silicona de varias clases, se trabaja por el odo artificial, formado por telecmaras miniaturizadas y unido a la corteza cerebral. La misma prctica de la dilisis hace parte de la serie de los rganos artificiales. A primera vista la consideramios una terapia hospitalaria, pero se trata de una terapia ejecutada por un rion artificial. En cuanto concierne a los rganos internos, el proyecto ms avanzado es el del corazn artificial. Desde el punto de vista de la ingeniera muchos problemas han sido resueltos y se camina rpidamente hacia la solucin del problema tcnico de las dimensiones de las pilas que deben alimentar el rgano. Queda an por resolver el grave problema de las infecciones crnicas y de los ictus que afectan a los pacientes trasplantados. Por este motivo, tambin el injerto de un corazn artificial es por el momento slo una solucin puente, en la petspectiva de un trasplante de rgano humano. Desde el punto de visca tico, surgen problemas relativos al aco grado de riesgo que este tipo de injerto implica. No ha de dejarse a un lado el sufrimiento al cual son sometidos los pacientes an despus del implante. Dados los altsimos costos de esta cl^e de implantes, surgen tambin los problemas de igualdad en el acceso a la terapia y la valoracin de si los recursos comprometidos son bien gastados.

CAPTULO XII MUERTE

CEREBRAL

1. Situacin cultural
Al enfrentar el debate sobre la muerte cerebral, no podemos olvidar una breve alusin a la situacin cultural moderna y a la concepcin de la muerte. El secularismo dbil y la fragmentacin que caracterizan nuestra sociedad determinan entre otras cosas una dificultad objetiva para encontrar un sentido a la muerte. En primer lugar, en el plano ideolgico existe el evidente imponerse de la racionalidad tcnico-cientfica, para la cual el saber cientfico, que es acumulativo, tiende a convertirse en el metro de juicio dominante. Mientras que el saber tico, al no ser acumulativo, en virtud de que en l est impficada la libertad humana, parece menos urgente, menos capaz de dar una contribucin a la solucin de los problemas sociales y personales. Este neto desequilibrio a favor del saber cientfico tiene como consecuencia el olvido tenden-cial de todas las cuestiones del sentido. Este olvido est fuertemente favorecido por otra caracterstica de la sociedad compleja. Nos referimos a la separacin entre momento pblico y momento privado de la conciencia. La tica pblica se interesa en las relaciones entre los hombres, pero no en todas. Lo que interesa y que es regulado, incluso de modo muy minucioso, son slo las relaciones sociales, aquellas que se mantienen en cuanto "socios". Todo aquello que tiene que ver con el campo de los valores se deja rigurosamente a la conciencia individual'.

'

Para la profundizacin de este tema, vase ANGELINI, G. "La dimencicanza deil' ethos. Questione terica e questione civile". En: Teologa, 4, 1987, pp. 289-308.

Captulo XII: Muerte ceiebral

Finalmente, al interior de este cuadro cultural se colocan la artificializacin de la experiencia del morir, fruto del avance continuo de los medios de cuidado, y la unida clan-destinizacin de la muerte, por la cual este evento se esconde cuando ms sea posible. Las ciencias del hombre: historia, psicologa, antropologa cultural, sociologa, parecen aliadas en una especie de conjura del silencio en relacin con la muerte; especular respecto a aquella se ha establecido en la costumbre social. El fenmeno, ya analizado muchas veces, es que la muerte ha desaparecido del horizonte del hombre de nuestro tiempo. Quien es privado de su muerte es inprimh e\ mismo moribundo. ya no puede prepararse para la "bella muerte"; en efecto, ia nueva, costumbre exige que el paciente ignore su muerte. Las personas cercanas al moribundo sienten como su deber esconder al enfermo su estado. Aspiracin mxima de muchas personas de nuestra poca es la de morir "sin darse cuenta". Con este fin, el enfermo debe ser tratado como un menor de edad. Es fcil comprobar cunta contradiccin existe con el principio de autonoma personal que tambin caracteriza nuestra sociedad. En la era tecnolgica la muerte debe estar circundada por la "discrecin", para no confundir a aquellos que sobreviven. A los supervivientes se les pide la dignidad de "no" llorar. El luto manifestado abiertamente es casi una prctica indecente. Este modo de concebir la muerte es consecuente con el modo de vivir de las sociedades industriales, donde la masificacin es la regla. A una vida desprovista de sentido corresponde una muerte tambin ella sin significado. Las denuncias que los intelectuales hacen de la introduccin del nuevo tab de la muerte, segn el cual hablar de ella no es "polticamente correcto", son del todo ineficaces y son ellas mismas trivializadas. En este contexto, la muerte aparece como un evento desesperante, es decir, como momento intensamente emotivo y al mismo tiempo desprovisto de cualquier sentido^.
" La prdida de sentido de \a muerte no es slo consecuencia de la descristianizacin que se registra en la sociedad moderna, sino que es un fenmeno an ms profundo de prdida de la palabra frente a rodo aquello que exigira una interpretacin significativa del vivir. Dicho en otras palabras, se trata del fenmeno de naruralizacin del hombre, por el cual el hombre es cosa calificada, pero siempre cosa. Segn esta perspeaiva errada, se puede investigar lo real prescindiendo de la existencia humana, de su significado y de la conciencia del hombre. Mientras que el encuentro con lo real implica siempre la referencia a un sentido. Bajo este aspecto e mundo griego pre-crisriano escapaba a tanta pobreza de pensamiento y tena una elaboracin propia del concepio de la muerte y de sus significados. A! respecto vase PIZZOLATO, P. "Le risposte al problema della morte tra mentalita classica e cristiana anrica". En: Medicina e Morale, 2, 1986, pp. 229-247- Vase tambin el trabajo ya clsico de ARIES, P. Storia della morte in occidente nial medioevo ai nostrigiorni. Rizzoli, Miln, 1978.

305

Introduccin a la Biotica

Todo esto repercute en el modo de tratar al moribundo. La experiencia de la muerte, en lugar de ser el lugar tpico para cultivar el sentido de la vida y desarrollar la sabidura, es alejada y censurada. El contexto cultural sumariamente descrito hace arduo el tratamiento racional de la problemtica de la definicin de la muerte. En efecto, la dificultad de hablar sobre la objetividad de los valores morales se hace ahora mayor cuando se trata de hablar sobre el tema de la muerte. La conciencia del individuo, abandonada a s misma, es fcilmente presa de miedos irracionales. Si a esto se aade que la introduccin de los criterios neu-rolgicos para la verificacin de la muerte, la llamada muerte cerebral, se ha debido en parte a las motivaciones pragmticas introducidas por la medicina de los trasplantes, se puede comprender cuan fuerte es la desconfianza para esta modalidad de confirmacin de la muerte.

2. Verificacin de la muerte
La palabra muerte no tiene un contenido unvoco y tampoco lo tiene la experiencia a la cual se refiere. En efecto, se habla de muerte civil, de estado de muerte, de proceso de muerte. Esta multiplicidad de significados mueve a precisar el concepto de muerte. Adems, esta polisemia no se puede remediar usando como alternativa la locucin "cese de la vida", porque permanece el problema de explicar qu se quiere decir. A nivel prctico, esta imprecisin es un inconveniente. La medicina de la reanimacin y la de ios trasplantes han hecho ms urgente la exigencia de definir la muerte. La pregunta que apremia con urgencia es: cundo se convierte en cadver el individuo? Desde el punto de vista conceptual, la determinacin de la muerte no es una constatacin emprica {fro, calor, etc.), desarrollada incluso con el auxilio de medios tcnicos sofisticados. Ni siquiera se trata de un juicio de valor. Ms precisamente, la verificacin de la muerte es una deduccin terica a partir de algunos hechos. La confirmacin de la muerte se coloca, por lo tanto, en un nivel metaemprico, que es el de la interpretacin de los hechos. Hasta hace poco tiempo, para la verificacin de la muerte eran suficientes los criterios aceptados de las expresiones vitales: respiracin y actividad cardiaca, por lo cual su cese era indicacin de muerte. Estos criterios tradicionales han sido problematlzados por dos nuevas tcnicas mdicas: a) la reanimacin con intervenciones y frmacos. La referencia a la respiracin y a la actividad cardiaca ya no es suficiente y tampoco necesaria; b)

306

Capiculo XII: Muerte cerebral

los trasplantes, para cuya realizacin son necesarios rganos vitales. De aqu la necesidad de determinar con mayor precisin el momento de la muerte. De las funciones vitales, la atencin se ha desplazado sobre el sistema nervioso central: el cerebro^ Este cambio en la referencia org-''"'"--' i"^"^<^-^ ir^t^rrr^rr-^r^i-f^^ q^g ^Q^ afrontados. En primer lugar, se debe preguntar por ler el cese de la actividad cerebral como signo de la muerte? La i de que no todas las razones adoptadas parecen concluyentes^ En segundo lugar, el cerebro es es necesario y suficiente para la muerte? Basta que muera ur _ jano entero? Finalmente, qu relacin existe entre la definicin tradicional y la nueva fundada sobre el cerebro? A veces los dos criterios han sido usados de modo alternativo segn la conveniencia. Para responder a estos interrogantes hace falta distinguir tres niveles de la cuestin, los cuales estn conectados estrechamente entre ellos: la definicin del concepto de muerte; los criterios de verificacin de la muerte; los procedimientos diagnsticos (test).

2.1 Concepto de muerte Una persona est muerta cuando a nivel biolgico deja de ser un organismo, es decir, un conjunto integrado. No es necesario que deje de vivir cada clula individual del organismo, sino que cese el organismo como "un todo"^, aunque permanezcan fiinciones vitales.
3

Ms correctamente, es necesario decir muerte del encfalo, pero el trmino encfalo no ha entrado en el uso corriente. El encfalo est compuesto pot los hemisfetios cerebrales (baste esto, pero en efecto a subdivisin anatmica de la parte alta del encfalo es mucho ms compleja) y por el tronco, que es aquella parte que une los hemisferios con el nervio espina! y comprende el puente, la mdula alargada y el mesencfalo. Para que pueda ser declarada la muerte cerebral es necesario que la ausencia de as funciones sea irreversible y bien definida desde el punto de vista de la causa; deben luego ser excluidos los estados de hipotermia, intoxicaciones por frmacos, encefalopatas merablicas y estados de shock. Sobre este punto, vase JOAS, H. Dalla fede antka all'uomo tecnolgico. II Mulino, Bolonia, I99I y D'oNOFRio, E "LUC e ombre nella diagnosi di morre cerebrale". En: Medicina eMorale, 1, I99i, pp. 59-71. Este ltimo autor del Comit presidencial de biotica (USA, 198!) que tesaltan a) que no es an conocida la porcin del terebro responsable del conocimiento y de la conciencia-, b) que no hay cetteza de !a confiablidad de las pruebas concernientes a ia prdida real de las funciones a nivel de las varias zonas cerebrales, de la corteza y del tronco. CARRASCO DE PAULA,, I. "Morte cetebtale; aspetti etico-filosofici". En: Medicina e Morale, 5, 1993, p. 892. El autor atribuye este modo de expresar e\ concepto de muerte cerebral a ]. Seifert, h brain death actually death, sin ulteriores indicaciones. Un autor que ha contribuido de modo importante a

307

Introduccin a la Biotica

Las razones que justifican este concepto son antes que todo de orden pragmtico, porque no se puede confiar en el criterio de la desaparicin de la conciencia para certificar la muerte, en cuanto que con ello se entrara en un terreno inconsistente, sobre ei cual no se pueden construir certezas. En segunda instancia, como apoyo del concepto de muerte como cese del organismo en cuanto conjunto integrado est la argumentacin antropolgica de la unidad fundamental del ser humano. En el hombre la dimensin fsica est indivisiblemente unida con h dimensin psquica. El cuerpo atraviesa y sostiene toda actividad psquica, as como el psiquismo impregna todo el cuerpo. Slo cuando el cuerpo deja de existir como cuerpo viviente fallan tambin las dimensiones psquicas. En otras palabras, en el hombre existe un solo principio de integracin, una sola forma que es el alma racional; no existen el alma vegetativa y animal, que permitiran una supervivencia parcial. Este concepto de muerte permite salvaguardar la unidad psico-fsi-ca del hombre. Con base en este concepto, el nivel biolgico es determinante para definir la muerte.

2.2 Criterios de verificacin de la muerte Los criterios deben responder a la pregunta: "Cundo el hombre deja de ser un todo integrado?". Cul es el sistema crtico del hombre, a saber, el que garantiza la integracin? Las respuestas a estas preguntas vienen de la conciencia emprica. La ciencia mdica identifica el sistema crtico en el tronco cerebral. El tronco es parte del rgano complejo que llamamos cerebro. Pero la referencia al cerebro est motivada por el hecho de que es el rgano que preside la integracin del organismo como un todo y no porque sea sede de la conciencia. El procedimiento de diagnosis de la muerte cerebral ha escogido preponderantemen-te algunos criterios neurolgicos por sus caractersticas especficas. En efecto, ellos, siendo expresin de las funciones del cerebro, son los que desaparecen primero. En segundo lugar, porque ellos revelan fenmenos no pasajeros, sino irreversibles, como la destruccin de las clulas cerebrales.

difundirlo es ciertamente LAMB, D. / confini delia vita. Morte cerebrale ed etica dei trapianti. II Mulino, Bolonia, 1987.

308

Captulo XII: Muerte cerebral

2.3 Procedimientos diagnsticos Conceptualmente se hara una distincin entre el juicio sobre la ausencia de las funciones vitales sostenidas por el tronco, como la respiracin autnoma, y, por consiguiente, el cese de la capacidad integradora del tronco, por la destruccin de las clulas del tronco. El tiempo de paso entre un evento y el otro es brevsimo. Desde el punto de vista conceptual slo la destruccin de las clulas es irreversible. La destruccin de las clulas del tronco cerebral es conclusiva para fines del juicio de muerte. Con el concepto de muerte basado en el tronco cerebral se dan consecuencias que pueden parecer sorprendenres. En primer lugar, se trata de un concepto merafsico {la capacidad de integracin) y no de un juicio mdico. Los mdicos precisamente no pronuncian un juicio de muerte, sino que advierten la ausencia de las funciones vitales consiguientes a la muerte (slo por comodidad dejamos a ellos la tarea de declarar la muerte, por su competencia y la prctica que tienen con las pruebas que indican la destruccin de las clulas del tronco). En segundo lugar, contrariamente a cuanto comnmente se ha afirmado, la muerte retoma la figura de evento*; en efecto, coincide con la destruccin de ss claks dd tronco. Sio que es pricncamence impasible advertir d momento en el cae este evento sucede. Como consecuencia de este evento se abre la cadena del decaimiento de todo el organismo, con velocidad diversa segn el tipo de clulas y tejidos. Si la definicin de la muerte, tanto a nivel metafsico como fsico-biolgico, es una cuestin de naturaleza terica que, por lo menos en primera instancia, no tiene repercusiones sobre comportamientos inmediatos, es divetso el caso de la verificacin del deceso de una persona. Un error al responder a la pregunta de si el sujeto considerado an est vivo o no, implica gravsimas consecuencias ticas, legales y mdicas. Este motivo invita a la mxima cautela cuando se trata de determinar el estado de muerte de una persona. En este campo no se pueden admitir ni aproximaciones ni simples probabilidades, sino se requiere una certeza lo ms absoluta y objetiva posible. La verificacin de la muerte debe incluir siempre como garanta la identificacin de una causa que la explique (por ejemplo, un trauma, que interese la regin enceflica), aun"No puede ser objeto de diagnosis el momento de ia muerte, porque ella no es evidente ni verifica-ble. En consecuencia, se debe mantener la asincrona entre el instante dramtico de fa separacin dd alma del cuerpo y el momento en el cual resulta manifiesto el deceso sucedido. El desarrollo tecnolgico podr acortar el lapso de tiempo que divide los dos episodios, pero difcilmente este desaparecer completamente. Diagnosticar la muerte significa verificar no la separacin del alma sino a ausencia de s^os de vida organizada". CARRASCO DE PAULA, I. Op. cit., p. 894.

309

Introduccin a la Biotica

que la respuesta a la pregunta sobre si un hombre est vivo o no debe encontrarse no con base en la causa, sino con base en la ausencia de funcionamiento del organismo como un codo organizado. Para la confirmacin de la muerte del tronco existen diversas series de pruebas diagnsticas. Entre ellas tenemos: Estado de inconsciencia. Ausencia de reflejo corneal, reflejo fotomotor, reflejo oculoceflico y oculovestibular, reaccin a estmulos dolorosos llevados al territorio de inervacin del trigmino, reflejo carenal y respiracin espontnea despus de la suspensin de la ventilacin artificial hasta el alcance de hipercapnia de 60 mm con ph hemtico menor de 7,40. Silencio elctrico cerebral, documentado por EEG. Ausencia de flujo cerebral. La duracin de la observacin debe ser no inferior a seis horas'.

3. Discusin sobre la definicin de muerte

La cuestin de la muerte cerebral que se ha impuesto como mtodo sofisticado de determinacin precoz de la ausencia de vida organizada ha suscitado un ampUo debate sobre qu se debe entender por muerte cerebral. Las discusiones de los ltimos aos sobre el concepto mismo de muerte cerebral han registrado una cierta aproximacin y una cierta connsin. Sobre el argumento se escribe mucho y se nos habla de muerte cerebral algunas veces para referirse al coma depas-s, otras veces para indicar la falta de actividad neurocortical, en unos casos para sealar el bloqueo de las funciones dependientes del tronco enceflico y, an en otros casos para indicar el coma profundo e irreversible.

La determinacin de la muerte cerebral sigue reglas muy semejantes en todos los pases de! mundo. Una amplia panormica de la serie de pruebas utilizadas se encuentr^i en PucA, A "Determinazione e accertamento delia morce cerebrale". En: Medicina e Morak, 2, 1991, pp. 229-247. Esta resea muestra tambin la diferenciacin entre la concepcin de la "whole brain death", sostenida por la Presidents Commission in :he ethical problems in medicine and biomedical and behaioral research (USA, 1981) y por la mayora de las naciones europeas y de otros continentes, y la concepcin de la "brain steam dearh", que ha sido preferida y codificada en el Reino Unido, en Canad y en Australia.

310

En esta situacin de confusin terminolgica se insertan las propuestas para una rede-fmicin del concepto de muerte. El debate ms reciente ha madurado la conciencia de que hay notables problemas filosficos implicados en la definicin de la muerte cerebral. En este contexto fian nacido nuevas definiciones de muerte basadas en ios criterios de la prdida de la personalidad y de la identidad personal. Estas nuevas definiciones de muerte que se basan en la prdida de la identidad personal son descritas como definiciones ontolgicas y se contraponen a cuanto hemos presentado hasta aqu, a saber, a las definiciones de muerte biolgica basadas en la destruccin del cerebro en su conjunto o del tronco cerebral. En este apartado examinarenios las razones que sostienen las propuestas de redefinir la muerte sobre base ontolgica y las crticas hechas contra la definicin basaLos defensores de la definicin de muerte basada sobre criterios ontolgicos recurren a la prdida de las funciones cerebrales superiores. Para describir esta condicin, se usan trminos ambiguos y desorientadores, como muerte "neocortical" o "sndrome plica . Un argumento de carcter general a favor del cambio afirma que "un estndar de muerte neocortical podra aumentar de modo significativo la disponibilidad y el acceso a los trasplantes, porque los pacientes (incluidos los anencfalos) declarados muertos con base en la definicin neocortical pueden ser conservados biolgicamente por aos, en lugar de pocas horas o das como en el caso de la muerte cerebral total. Sobre la base del actual iJniform Anatomical Gtfict, esto ofrece la posibilidad de que partes o cuerpos de muertos neocordicales puedan ser donados y conservados para investigaciones a largo plazo, en bancos de rganos, o para otros fines farmacolgicos o para la produccin de compuestos biolgicos"^. Estas argumentaciones, que son de carcter utilitarista y no tienen valor para establecer qu es la muerte, nos permiten comprender que las definiciones de la muerte fundadas en la prdida de las funciones cerebrales superiores tienen la tendencia a caer en el racionamiento siguiente: la urgencia de rganos y la necesidad de experimentar son tan fuertes que es necesario encontrar una definicin de muerte que las satisfaga en la mayor riiedida posible. La posicin que coloca el acento sobre la prdida de las funciones cerebrales superiores considera fundamental la continuidad de los procesos mentales y la identidad de la persona, mientras que no se interesa por la persistencia de funciones vitales como la respiracin o la palpitacin cardiaca.
^ SMITH, D. R. "Legal issues leading to the noti^n of neocotical death". En: ZANER, R. M. (ed.). Dedth: beyond whoU brain criteria. Dordrecht, Kluwei 1988, p. 129-

3U

Introduccin a la Biotica

Normalmente los autores que sostienen esta posicin hacen referencia a las partes superiores del cerebro, consideradas responsables de las funciones cognitivas. El cerebro superior controla el movimiento y el lenguaje y preside el contenido de la conciencia. Pero ya a este punto se pueden hacer observaciones crticas, porque hace falta distinguir el contenido de la conciencia de la capacidad de conciencia, a la cual da una contribucin decisiva la estructura del tronco cerebral. La funcin del tronco cerebral es esencial a la existencia de un contenido de la conciencia, es decir, a la vida afectiva y cognitiva, a los sentimientos, a los pensamientos, a la interaccin social. En segundo lugar, refirindonos a los resultados de la Comisin Presidencial, antes citada, se debe recordar que funciones cerebrales "superiores" como la conciencia y el conocimiento pueden no ser en rigor mediadas por la corteza cerebral; ms bien, es probable que ellas sean resultado de complejas interrelaciones entre el tronco cerebral y la corteza. K. G. Gervais defiende una definicin ontolgica de la muerte segn la cual "la ausencia permanente de la conciencia es medida de la muerte del hombre"^ Gervais usa criterios de muerte basados en el fin de las funciones neocorticales (en esta categora estn comprendidos tambin los neonatos anencfalos y los pacientes en estado vegetativo persistente). La autora cae en una confusin conceptual, identificando la muerte neocortical (concepto neuropatolgico) con el estado vegetativo persistente (concepto clnico). Los criterios para establecer la muerte cortical demandan electroencefalograma plano, mientras, por norma, los pacientes en estado vegetativo persistente no tienen este requisito, dado que la gran mayora de ellos no ha padecido carencia de oxgeno y no ha tenido una anemia cerebral tal que haga mudo el electroencefelograma. Segn Gervais la definicin de muerte basada en la ausencia de conciencia sera superior a la basada en ei tronco cerebral, en cuanto que esta ltima estara motivada slo por preocupaciones ticas (y la autora entiende que las motivaciones ticas son superfinas e incapaces de fundar una argumentacin para llevar al debate pblico). Existe otra propuesta de redefinicin de la muerte, que resalta no la conciencia sino la continuidad psicolgica. Tambin sta sera una funcin atribuida a la parte superior del cerebro. Para los aurores que sostienen esta, posicin se puede declarar la muerte cuando se tiene la prdida de la capacidad de actividad mental. En esta perspectiva la confirmacin de la muerte consiste en "mostrar que el paciente deja de ser Mr. White cuando la muerte cerebral priva su cuerpo de sus rasgos psicolgicos"'".
^ GERVAIS, K. G. Redefining death. Yale University Press, New Haven, 1987, p. 11. '" GREEN, M. B. and WICKLER, D. "Brain death and personal identity". En: COHN, NAGEL and ScANLON (ed.). Medicine and moralphibsophy. Princeton University Ptess, New Jersey, 1981, p. 62.

312

Captulo XII: Muerte cerebral

Este modo nuevo de mirar la muerte, que origina nuevas definiciones de muerte basadas en los criterios de la prdida de la personalidad, ya a primera vista no parecen garantizar de modo serio la defensa de la vida fsica, sin embargo, ha sido apropiado por los obispos fi^anceses. En un documento suyo de 1976, dedicado a los problemas ticos de la muerte y del morir, han tomado una posicin explcita, que puede parecer sorprendente para una autoridad moral catUca, que se remite a la concepcin cristiana del hombre. Ellos escriben que: "La vida humana es ms que vida vegetativa. Es legtimo afirmar que el sujeto se caracterim por a conciencia y por la capacidad de entrar en relacin con ios otros, y que ya no hay vida humana cuando toda relacin ha desaparecido completamente: entonces ya no hay ser humano, un sujeto humano. Tal afirmacin pone en discusin los criterios de la muerte actualmente reconocidos, porque lleva a declarar muerto al hombre en estado de coma irreversible"". Ms all de que no resulta simple establecer cundo el coma es irreversible, esta toma de posicin, favorable a los criterios ontolgicos, debe ser interpretada en el contexto de una reaccin que los obispos intentaban proponer para oponerse a una concepcin puramente biolgica de la vida humana. Sin embargo, se ha respondido a un desequilibrio hacia el biologismo con un desequilibrio hacia la indeterminacin de la definicin de muerte. Antes de presentar las crticas dirigidas a los intentos de redefinir la muerte, precisamos que tales intentos de ninguna manera son incompatibles con el concepto de muerte centrado sobre el tronco cerebral. Existe una diferencia entre las dos formulaciones, que versa sobre el estado de las funciones residuales, cuando el dao se limita a las regiones superiores del encfalo y la mayor parte del cuerpo est intacta. La diferencia entre las dos formulaciones se puede resumir as: "Se ha afirmado por parte de algunos que una persona con falta completa de reactividad intencional, pero an en grado de respirar y de mantener algunos reflejos espinales o del tronco cerebral, debera ser considerada legalmente muerta. Sin embargo, estos individuos, que vegetan sin mostrar alguna seal de reconocimiento o respuesta al ambiente, obviamente no tienen el cerebro muerto. Es una pura conjetura que el grado de actividad funcional mediada por el tronco cerebral y por la mdula espinal es suficiente para la capacidad de reconocimiento y de reaccin al ambiente por parte del indi-

Tambin se coloca en esta posicin, de defender !a necesidad de redefinir a muerte basndose en !a personalidad, DEFANTI, C. "E opportuno redefnire la morte?". En: Biotica, 2, 1993, pp- 211-225. " La cita es tomada de SPINSANTI, S. Etica bio-medica. Paoline, Miln, 1987, p. 172.

313

Intodncdn a la Biotica

viduo. Ciertamente, 'monstruos' anencfalos, nacidos desprovistos de sustancia cerebral por encima del tronco cerebral, son capaces de moverse, de cumplir ciertos movimientos de los brazos y de las piernas que parecen intencionales y de reaccionar con respuesta; motoras elaboradas; sin embargo, la vida de la cual estn dotados por breve tiempo esto; infantes es de calidad completamente diversa a la vida de los seres humanos adultos, perc queda abierta la pregunta de si es muy diversa de la de un neonato normal"'^. Por consiguiente, el punto es que hay diferencias en la calidad de la vida, pero variaciones en a calidad de la vida no determinan los confines entre vida y muerte. Esta observacin de carcter lgico ya constituye por s misma una crtica a ios nuevo; conceptos de muerte. Pero otras argumentaciones pueden ser aducidas: a) la indeterminacin conceptual de las teoras de la identidad personal; b) la previsin de las consecuencias horribles que pueden derivar del abandono de los criterios objetivos basados sobre el tronco'l Una primera observacin se apoya sobre el hecho que no es posible establecer un? localizacin anatmica especfica de la identidad personal. La pregunta: "Dnde st encuentra mi yo?" es una pregunta destinada a permanecer sin respuesta. Una persons no puede vivir sin cerebro, pero la persona no es cerebro. La segunda observacin crtica a la tesis de la prdida de la personalidad concierne e' argumento sobre el cual esta tesis se funda. Se sostiene que no hay diferencia significativa entre muerte del tronco cerebral y estado vegetativo persistente, en el sentido de qut en ambas circunstancias no existira una persona capaz de interaccin significativa con e ambiente. Podemos plantear la hiptesis de encontrarnos frente a un individuo completamente privado de psique (aunque no hay criterios universalmente reconocidos para llevar a cabo esta confirmacin), que contina respirando porque el tronco an finciona Si este individuo fuese declarado muerto, hara falta detener la respiracin con el sofocamiento, con una inyeccin letal o con la extraccin de los rganos. En esta hiptesis la pregunta que hay que hacer es la siguiente: se puede hacer una intervencin tan invasiva a un organismo humano que an funciona de manera integrada? Tratar de este modo al individuo en estado vegetativo persistente significa tratarle como un fragmento de tejido, cuando no es slo esto. An es el cuerpo de la persona,)
'^ ^?Kl,LKER, A. E. "Advances in the determnation of death". En: THOMSON, R. A. and GREEN, J. R. (ed.) Advsnces in ncurohgy, 22, Raven Press, Nueva York, 1979i p. 170. '^ Para la discusin de estos puntos nos servimos de Jas reflexiones de LAMB, D. Etka e trapiano degl organi. Il MuUno, Bolonia, 1995.

314

Captulo XII; Muerte cerebral

mientras respira espontneamente es merecedor del respeto debido a un hombre. En tal contexto, la destruccin intencional de los procesos vitales o la extraccin de los rganos de un ser capaz de reaccionar a los estmulos dolorosos, de gemir o de jadear por la felta de aJje^ revela una forma de desprecio en relacin con lo que cu:fdej-amo5 sci ijujuauo, aun en caso que se pudiese establecer la ausencia de psique. Una objecin contra estas prcticas basada en el argumento del plano inclinado consiste en hacer notar los graves peligros que correra una sociedad que manifestase una falta de consideracin por el estado moral y simblico de un cuerpo humano an en grado de funcionar. Los defensores de la nocin de muerte centrada en la personalidad podran rebatir que matar los cuerpos no es tan reprobable como matar las personas. Pero matar los cuerpos (si alguna vez se puede estar seguro que es slo el cuerpo el que es muerto) representara un gran paso negativo sobre un plano inclinado a lo largo del cual luego sera difcil detenerse. Como ya hemos afirmado arriba, es absurdo pensar que se pueda matar slo el cuerpo de una persona o que una persona pueda morir y el cuerpo continuar viviendo. Se trata de un retorno del dualismo cartesiano que se ha insinuado en el debate sobre la muerte cerebral. Tal observacin ha sido hecha por H. Joas en su crtica al informe de la Comisin de Harvard. "Me parece que detrs de la definicin propuesta de muerte, independientemente de su evidente motivacin pragmtica, se encubre un curioso revenant del viejo dualismo alma-cuerpo. Este reaparece como dualismo de cerebro y cuerpo. En analoga con lo precedente, sostiene que la verdadera persona humana est constituida (o est representada) por el cerebro, del cual el resto del cuerpo es simple instrumento. Por lo tanto, cuando el cerebro muere es como cuando se entrega el alma; lo que permanece son los 'despojos mortales'. Ahora bien, ninguno querr negar que el aspecto cerebral sea decisivo para definir la calidad humana de la vida de ese organismo que es el hombre... Pero negar que el cuerpo extra-cerebral es un componente esencial de U identidad de la persona es equivocado, y esto vaU hoy para el cerebro como vala en el pasudo para el alma consciente. El cuerpo es nicamente el cuerpo de este cerebro y de ningn otro. Lo gue est sujeto al control central del cerebro, el conjunto corpreo, es tan caracterstico de mi persona, 'mo', nico para mi identidad (pinsese en las huellas digitales), imposible de intercambiar, como el mismo cerebro que controla (y que es a su vez controlado). Mi identidad es identidad del organismo entero, aunque las funciones ms elevadas de mi persona residan en el cerebro. Por eso, el cuerpo de la persona en coma -aunque con la ayuda de la tecnologa- an respira, tiene ptdsaciones y funciona, debe ser considerado por lo que per-

315

Introduccin a ia Biotica

dura del sujeto y como tal an tiene el derecho a la inviolabilidad que las leyes de Dios y de los hombres conceden a tales su]etQs. Esta inviolabilidad exige que no sea. usado como mero instrumento"'*. Con las reflexiones precedentes se ha criticado la imprecisin conceptual de las propuestas de redefinicin de la muerte. A estas crticas se pueden aadir las observaciones crticas relacionadas con la imprecisin prctica de estas definiciones. Nos limitamos a una sola observacin. Mientras que la muerte del tronco cerebral es relativamente fcil de diagnosticar, lo mismo no puede decirse para la muerte concebida en trminos de prdida de las funciones superiores. Hay diferencias entre estados de pseudo coma y estados vegetativos persistentes que son difciles de confirmar. Pero el punto ms delicado es la confirmacin de la irreversibilidad de la prdida de la conciencia. Las diagnosis de irre-versibilidad de la prdida de la conciencia estn desprovistas de Certeza cuando se trata de daos a las partes superiores del cerebro. Esta indeterminacin tiene evidentes repercusiones ticas. Es probable que jams se logre medir con precisin la prdida irreversible de los procesos mentales. Esta indeterminacin es un ulterior elemento que obliga a excluir los criterios de muerte basados sobre la conciencia como criterios vlidos para la verificacin de la muerte.

Conclusin Las formulaciones ontolgicas son tericamente insatisfactorias. Adems, las formulaciones de la muerte basadas sobre la personalidad y las basadas sobfe el tronco cerebral ni siquiera estn en competencia entre ellas, por el hecho de que la inuerte del tronco cerebral implica tambin la prdida de la conciencia y de la capacidad cognitiva. Las definiciones basadas sobre la persona son insuficientes porque suministran un estndar bajo y, por consiguiente, inaceptable de certeza diagnstica. En segundo lugar, incluso en el caso en el que alcanzaran la certeza, permaneceran abiertas muchas preguntas acerca de la equivalencia entre prdida de la conciencia y prdida de la personalidad y, sobre todo, la pregunta sobre la equivalencia entre prdida de la personalidad y muerte del individuo. Al contrario, la definicin de la muerte basada sobre el cese de l^s funciones del tronco cerebral es segura: "No ha sucedido jams que haya sido publicado un solo caso autntico
'* JOAS, H. Op. cit, p. 218; la frase en cursiva es traduccin nuestra. La posicin de Joas, que compartimos plenamente, implica tambin la ilicitud permanente del trasplante Cerebral.

316

Captulo XII: Muerte cerebral

de diagnosis de muerte cerebral equivocada"'^ Por lo tanto, ella garantiza, cuando es confirmada, seriedad tica sobre las extracciones de rgano con fines de trasplante.

Apndice al Captulo XII

1. Precisiones sobre el concepto de coma Es til precisar los siguientes conceptos: El coma depass es el estado irreversible de cese de las funciones cerebrales; el trmino Re introducido por investigadores fi:anceses en 1959, pero nunca se ha impuesto en la comunidad cientfica internacional y hoy ha sido abandonado incluso por la comunidad cientfica fi'ancesa. El motivo de este abandono es debido a la ambigedad del trmino coma depass. ste quiere decir coma superado, condicin ms all del coma. Pero ms all del coma est slo la muerte; por consiguiente, en e mismo concepto hay dos conceptos: coma y muerte. El estado vegetativo persistente o coma apdlico es el estado en el cual el sujeto respira autnomamente y son taros los casos en los cuales se registra una recuperacin parcial. El sujeto abre y cierra los ojos, mantiene los ciclos del sueo y de la vigilia. En algn caso es posible la deglucin. Las principales funciones vitales se conservan, pero el sujeto no habla y no responde, no da seales de actividad intrapsquica. La muerte cerebral indica la necrosis asptica de los hemisferios cerebrales y del tronco enceflico, es decir, la destruccin de todo el contenido de la cavidad craneal hasta el primer segmento cervical. Muerte sin ningn adjetivo es el fin total e irteversible de la unidad funcional del organismo. Por consiguiente, la muerte se tiene cuando el organismo cesa de ser un todo, mientras que la necrosis de todo el organismo es la conclusin del proceso de muerte.

CARRASCO DE PAULA, I. Op. cit., p. 899.

317

Introduccin a !a Biotica

Anatoma del cerebro'^ "El cerebro es una estructura de gran complejidad, que tiene la tarea de desempear innumerables funciones, todas fundamentales para el ser humano; es el centro de control de todos los rganos, la sede de la personalidad del sujeto, el rgano indispensable para la vida. Las clulas nerviosas del cerebro son muy delicadas en cuanto que desarrollan actividades altamente especializadas. Ellas estn estrechamente conectadas las unas con las otras, porque deben coordinar y sincronizar sus intervenciones, por lo cual es fcil que el dao de una sola clula pueda estorbar el funcionamiento de muchas otras. La importancia y la vukierabilidad de estas estructuras explican su ubicacin anatmica. Se encuentran en el interior de una robusta estructura sea, la caja craneal, y estn envueltas por membranas protectoras, las meninges. Esta exigencia de proteccin se aplica tambin a la organizacin y a la distribucin de las actividades y de las facultades en el interior del cerebro mismo. De una manera ordinaria lo podemos dividir en tres partes. Partiendo del exterior encontramos la corteza, que es una capa de clulas que envuelve toda la masa cerebral. Es la sede de las aptitudes superiores del hombre, de k inteligencia, del pensamiento, de la memoria, de la voluntad, de la personalidad en su conjunto. A la corteza llegan todos los mensajes provenientes de los sentidos y de ella parten las seales que nos permiten comandar los msculos. La segunda parte est situada en el centro del cerebro y est constituida por masas de clulas nerviosas, los ncleos, que dirigen las necesidades fundamentales del hombre y las emociones. Hambre, sed, dolor y placer, clera y alegra son regulados por estos centros. An mis internamente en la masa cerebral, en la base del crneo, en el pumo ms protegido, en el lmite con la mdula espinal, se encuentra el tronco cerebral, sede, adems de los reflejos fundamentales y del control de muchas visceras, tambin de los centros de la respiracin y de la termorregulacn. De este centro parten las seales que garantizan los automatismos respiratorios, que mantienen constante la temperatura corporal de modo que permita todos los procesos qumicos indispensables para la vida... Cuando el cerebro sufre un trauma o cualquier lesin de cierta gravedad, por las conexiones estrechsimas entre todos los componentes, deja de funcionar, implicando reas mucho ms extensas que las directamente lesionadas por el dao; se pierde la conciencia, las respuestas a ios estmulos se hacen lentas o estn ausentes, se tiene el coma. Si el trauma es muy violento la reduccin funcional se extiende a todo el
'^ Nos referimos a la simple exposicin contenida en // trapianto degU organi, dirigido por la AIDO, pp. 22-25.

318

Captulo XII: Muerte cerebral

cerebro, comprendido el tronco cerebral; se tiene el cese de la actividad respiratoria con la consiguiente reduccin del oxgeno al tejido nervioso. El paciente dejado en estas condiciones muere rpidamente, en pocos minutos, por asfaia (falta de oxgeno) cerebral. Si los auxilios llegan a tiempo y se logra, primero con la respiracin artificial y luego con las mquinas en la unidad de reanimacin, reactivar la respiracin, se puede esperar salvar la vida de la persona traumatizada. Por consiguiente, se da la posibilidad de las dos lneas evolutivas: si el dao es reversible, las clulas sanas que haban dejado de fincionar recobran su actividad y las daadas son reparadas o sustituidas, con la consiguiente curacin, en un tiempo ms o menos largo, de la persona. Esta recobra la conciencia y recupera todas o slo algunas facultades: pueden quedar problemas en las actividades superiores, amnesias, dificultades de palabra, de ideacin, pero las funciones vitales se restablecen. Si, en cambio, las clulas nerviosas del tronco cerebral, por el trauma o por la falta consiguiente de oxgeno, son destruidas, el dao es irreversible y se tiene la muerte cerebral". Obviamente, tiene importancia decisiva el criterio de reconocimiento de la muerte cerebral. "Desde el punto de vista clnico, la sospecha de una muerte cerebral puede ser afirmada cuando, en presencia de una lesin cerebral orgnica demostrada con los medios de diagnstico, se observa: "Un estado de coma que no responde a los estmulos exgenos, -ariflexia tendinosa en los msculos del esqueleto inervados por los nervios craneales, y por consiguiente, la ausencia de reflejos troncoenceflicos, -atona muscular, -ausencia de actividad elctrica cerebral a travs del registro EEG, -ausencia de respiracin espontnea".

319

CAPTULO XIII

EUTANASIA, ENCARNIZAMIENTO TERAPUTICO Y MUERTE DIGNA DEL HOMBRE

1. Eutanasia

1.1 Reproposicin moderna de la eutanasia La eutanasia, contrariamente a la mayor parte de las cuestiones de las cuales se ocupa la biotica, no es una prctica nueva'. Limitndonos a alguna observacin relativa al mundo occidental, podemos decir que fue aprobada por Platn (Repblica 460b; Convite 186b-c) para los enfermos graves, que deban ser eliminados con la ayuda de los mdicos. Entre los romanos exista una cierta propensin al suicidio, que, sin embargo, usualmente se practicaba por motivos de honor personal o para no caer en las manos del enemigo. Pero tambin en el mundo greco-romano otras voces fueron contrarias a cualquier forma de eutanasia. Baste recordar el "Juramento" de Hipcrates y la posicin de Cicern, firmemente contrarios a la prctica de la eutanasia. Con el advenimiento del cristianismo la eutanasia es rechazada totalmente y el cuidado de los incurables y de los marginados se convierte en un tratamiento catacterstico de la caridad cristiana. Se debe llegar a nuestro siglo y a las prcticas nazis para verla actuar nuevamente. Como es conocido, la eutanasia practicada por los Nazis no tena en primer lugar un significado antisemita, dado que fue practicada ampliamente sobre los mismos ciudadanos alemanes. Se trata de aquellas prcticas que han llevado a la eliminacin de las
' Para una historia de la eutanasia, vase PELLICCIA, G. "L'eutanasia ha una storia?". En: AA. W. Morir S, ma quando? Roma, 1977, pp- 68-96.

__^___^__ ______

Caphuio XlIIr Ejiranajia, encarnizamiento teraputico y maerce digna del hombre

llamadas "vidas desprovistas de significado"'. El programa eutansico de los nazis derivaba de las ideas nazis que Hitler haba elaborado y expuesto en su libro Mein Kampf. Con la toma del poder por parte de los nazis, estas ideas se convirtieron en el ncleo de un programa propagandstico tendiente a convencer a la opinin pblica de la validez de la eliminacin de las vidas desprovistas de significado. Pero slo a partir de octubre de 1939 sigui un programa operativo que condujo al homicidio de 70.000 personas, entre las cuales hubo aproximadamente 5.000 nios. Se trata de la operacin T4, que fue despus suspendida por Hitler en 1941, cuando, no obstante la clandestinidad de la operacin, el programa de eliminacin de los enfermos mentales y de los nios con malformaciones suscit fuertes protestase El programa se sirvi de la colaboracin directa e indirecta de un cierto nmero de mdicos alemanes. Despus de la ocupacin de Holanda el plan fue extendido a este pas, pero los mdicos holandeses negaron su colaboracin a las directivas nazis y, por esta razn, algunos de ellos flieron puestos en prisin en os campos de concentracin. Esta breve alusin a la historia de la Alemania nazi nos permite comprender que cuando se discute de la eutanasia en los debares contemporneos se hace con un significado muy diverso respecto al significado que el trmino tuvo segn el programa eutansico nazi. En efecto, la reproposicin reciente de la eutanasia no depende directamente de la concepcin de ia pureza de a raza, sino que es uno de los efectos de la misma medicina moderna. En efecto, sta ha desarrollado una serie de mtodos que permiten mantener en vida a enfermo, aun cuando ste no pueda curar: se abre as ei captulo de las enfermedades crnicas, de la prolongacin de la fase de decadencia que precede la muerte, de a enfermedad terminal. Los progresos de la medicina en Europa y en todos los pases occidentales son un factor que paradjicamente estimula la demanda de eutanasia. Hoy es muy diverso el modo de morir respecto a hace pocas dcadas. La muerte por enfermedades infecciosas, usual-mente rpida, ha disminuido radicalmente en los ltimos 60 aos, pero ha sido sustituida por la muerte lenta causada por patologas crnicas fatales: cncer, enfermedades vasculares y pulmonares que con frecuencia hacen de la muerte un acontecimiento largo y dolo-

Esta expresin aparece en el ttulo ci un libro de dos autores alemanes: BINDING, K. und HOCHE, A. E. Dhfreigs.be der vermchui}2g lebemunn/erten kbem: ihr mass iind ihreform. Meiner, Leipzig, 1920. ^ Para informacin ms detallada sobre el programa eutansico de los nazis, vase KOGON, E.; LANGEEIN, H. und RuECKERL, A. (ed.). Nazi mass murder. Yale University Press, New Haven-Londres, 1993-

321

Introduccin a la Biotica

roso. Gracias a los progresos en el campo de la tecnologa mdica, por ejemplo, existen hoy terapias sofisticadas contra el cncet que hacen aumentar los tiempos de supervivencia, pero no declinar la tasa de mortalidad. Aunque los enfermos de tumores hoy viven ms tiempo que en el pasado, con frecuencia llegan al final de la vida despus de haber sufrido ms de cuanto habran sufrido si no hubiesen existido todas esas terapias. Antes, por ejemplo, el tumor de la matriz se agrandaba hasta tal punto que bloqueaba ios dos urteres que unen ios rones con la vejiga. Resultado: la mujer era afectada por uremia, entraba en coma y mora sin dolor. Ahora, en cambio, permitimos que la orina uya mediante la insercin de un catter en la pelvis. As el paciente permanece en vida, pero el tumor tiene la posibilidad de proliferar y de alcanzar el conjunto de fibras nerviosas de la pierna, causando dolores terribles. Es en relacin con estos cambios producidos por la medicina en la fase terminal de la vida que, en las ltimas dcadas, se ha formado un movimiento de opinin que pide la introduccin de la eutanasia. Las razones de la peticin estaban al comienzo ligadas a la posibilidad de poner fin a sufrimientos particularmente agudos. En un segundo momento la eutanasia ha comenzado a ser invocada sic et simpliciter como derecho de k persona a programar la propia vida y la propia muerte; en otras palabras, se pide la eutanasia como derecho de libertad (eutanasia voluntaria o suicidio asistido). En esta perspectiva se quiere la legalizacin de la eutanasia como expresin de un derecho personal (el ltimo de los derechos civiles) de administrar el momento de la muerte y no slo como respuesta a casos particularmente penosos. El problema de la eutanasia tambin se pone en relacin con los neonatos afectados por graves malformaciones. Se habla en este caso de eutanasia neonatal (o eutanasia involuntaria) en cuanto se practica sobre sujetos sin voluntad. La ltima acepcin por considerar es la eutanasia social (modalidad que debe colocarse dentro de la categora de eutanasia involuntaria, a saber, la desprovista del consentimiento del sujeto sobre el cual se practica), que se configura no como opcin del individuo, sino como eleccin de la sociedad, en relacin con la excesiva y ya no toleta-ble carga financiera necesaria para curar la poblacin anciana cada da ms numerosa. Se propone usar los escasos recursos reservndolos al cuidado de cuantos an son capaces de producir utihdad social.

322

Captulo XIII: Eutanasia, encarnizamiento teraputico y muerte digna del hombre

1.2 La cuestin terminolgica A propsito de la eutanasia, reviste un papel importante la definicin precisa del objeto del cual se quiere dar una valoracin tica. Sobre este punto tambin algunos que no son especialistas pueden crear confusin. El significado etimolgico de eutanasia {dulce muerte, buena muerte) no es lo que se entiende cuando se usa el trmino en la literatura mdica y en el eguaje jurdico y legislativo. Lo que se entiende con el trmino eutanasia es "la intervencin intencionalmen-te programada para interrumpir de manera directa y primaria una vida, cuando sta se encuentra en condiciones particulares de sufrimiento o de incurabilidad o de proximidad a la muerte""*. Como tal ella entra en la categora de homicidio, pero con caractersticas propias en cuanto que se da muerte a una persona gravemente enferma. El aspecto que se presenta como fuente de confusin es la distincin entre eutanasia activa y eutanasia pasiva, usada tanto entre los que no son especialistas en el tema como en la prensa. Por eutanasia activa se entiende una accin que se realiza con intencin de matar; la eutanasia pasiva se refiere a una omisin de apoyo clnico que tiene el efecto de hacer morir igualmente al enfermo. Se comprende que la distincin de la cual hablamos no tiene razn de ser, en cuanto que ambas modalidades comportamentales: accin y omisin, realizan la misma intencin de dar la muerte al enfermo. Es ms preciso definir la eutanasia como la introduccin, mediante una accin o una omisin, de un nuevo proceso de muerte, paralelo y ms veloz (o incluso inmediato) respecto al propio de la misma enfermedad. Otro elemento de confusin es la expresin "morir con dignidad", la cual puede significar segn algunos la eutanasia verdadera y propia o, segn otros, la condicin de libertad de los cuidados intiles y el clima de serenidad y de afecto que debera rodear al paciente.

1.3 Conciencia de la muerte en la cultura contempornea El movimiento pro-eutanasia se funda sobre una concepcin de la persona humana desprovista de carcter trascendente y sobre la consiguiente conviccin de que la vida
* PERICO, G. Problemi di etica sanitaria. Ancora, Miln, 1992, p. 138. Cf. CUYAS, M. Eutanasia. Laica, la liberta e la vita. Tieinme, Casale-Monferraco, 1989; CATTORINI, P. "Qualit di vica negli ukimi isranti". En: Medicina e Morak, 2, 1989, pp. 273 ss-

323

Introduccin a la Biotica

humana es un bien secundario respecto a la libertad y, por lo tanto, un bien que no tiene en s mismo su valor, sino en las determinaciones de la hbertad. A este resultado han contribuido diversos factores culturales: el disminuido influjo de la religin cristiana en el pensamiento y en la costumbre de las iglesias occidentales (secularizacin), con la consiguiente prdida de un sentido claro y compartido del dolor y de la muerte; el cienticismo racionalista que niega todo tipo de significado a los conocimientos filosficos y ticos, comprendidos los que le asignan significado al hombre y a sus vicisitudes. Es la casualidad la que preside la vida humana y en esta condicin el hombre es el nico arbitro de s mismo, por lo menos en cuanto le est permitido escoger; la tecnolo-gizacin cada da ms avanzada de la medicina que hace de difcil percepcin del lmite entre la vida y la muerte, y permite prolongar, con las tcnicas reanimatorias, estados de agona que resultan particularmente agobiantes para los familiares del paciente. En esta condicin, la muerte se convierte en un hecho puramente incomprensible, que pone en jaque las capacidades del hombre, su poder de dominio sobre el mundo. La reaccin de la cultura que no sabe ver en la muerte algn significado ha sido la de esconder la muerte, hacindola un evento absolutamente privado, confiando a la determinacin del individuo el si y el cundo morir. Son clebres las palabras con las cuales P. Aries describe el proceso de hacer de la muerte un tab: "En e siglo XX la muerte ha reemplazado el sexo como principal interdiccin. Antes se les deca a los nios que nacan de un repollo, pero asistan a la gran escena de los adioses en la habitacin y en la cabecera del moribundo. Hoy los nios son iniciados, desde la edad ms joven, en la fisiologa del amor y del nacimiento, pero cuando ya no ven ai abuelo y preguntan el por qu, se les responde, en Francia, fue que sali para un viaje muy largo, y, en Inglaterra, es que est descansando en un bonito jardn en el cual brota la madreselva. Ya no son los nios los que nacen dentro de los repollos, sino que son los muertos los que desaparecen entre las flores"^ En efecto el movimiento pro-eutanasia^ nace primero en los pases ms secularizados, como son los Estados Unidos, Australia y los pases europeos, y en estos pases comienza la reivindicacin de la eutanasia como un derecho.

^ ARIES, P. L'uomo e la morte dalMedioevo ad oggi. Bari, 1979, p. 186. Para una descripcin ms detallada de este movimiento, vase SGRECCIA, E. Manuale di biotica. Vol, I, Op. cit., pp. 722-724.

324

Captulo XIII: Eutanasia, encarnizamiento teraputioD y muerte digna del hombie

Primero en una serie de documentos pro-eutanasia es el Manifiesto sobre la eutanasia de 1973^ firmado entre otros por los premios Nobel Monod, Paung y Thomson. De l reportamos algunos pasajes ejemplificatorios, dado que este pronunciamiento tuvo un peso importante en la opinin pblica; "Afirmamos que es inmoral aceptar o imponer el sufrimiento. Creemos en el valor de la dignidad de todo individuo; esto implica que se le deje libre de decidir sobre la propia suerte... Es cruel y brbaro exigir que una persona sea mantenida en vida contra su querer y que se le niegue la deseada liberacin, cuando su vida ha perdido cualquier dignidad, belleza, significado, perspectiva de futuro. El sufrimiento intil es un mal que debera ser eliminado de las sociedades civilizadas... Deploramos la moral insensible y las restricciones legales que obstaculizan el examen del caso tico que es la eutanasia". El documento reclama el "derecho a morir con dignidad". Frmula que, como se ha dicho, est abierta a interpretaciones opuestas. Paradjicamente, los defensores de la eutanasia casi no consideran los recientes progresos en el campo de la terapia del dolor y de los cuidados paliativos. El uso correcto y generalizado de estos nuevos mtodos podra constituir una alternativa vlida a la eutanasia. En realidad, la reduccin o la eliminacin del dolor y el acompaamiento adecuado del enfermo terminal, parece no ser ya e objetivo de los defensores de la muerte digna. A donde apunta es a la afirmacin del principio del derecho a morir en el momento que se considere oportuno. Un tal derecho se separa por definicin de las condiciones de enfermedad terminal y pretende ejercitarse de manera ms amplia y finalmente sin ningn control. Se ve claramente cmo la cuestin de la eutanasia se convierte en materia en la cual se afirma una concepcin del hombre, de la libertad y de la sociedad. De un hombre individuo y no persona, de una libertad arbitraria sin la bsqueda de la verdad y la asuncin de responsabilidad, de una sociedad de socios y no de prjimos. El estudio del caso holands^ suministra sobre este punto una leccin interesante: donde la libertad se vuelve arbitro, inevitablemente vence quien es ms firerte. La eutanasia, que haba sido pedida para acrecentar la libertad de opcin de los ciudadanos, se convirti de hecho en una eleccin de la clase mdica, que se autoencarg de administrar el momento de la muerte de los propios conciudadanos, regresando a un paternalis-mo mdico no democrtico, que se esperaba definitivamente superado.

El texto se public en la revista The Humanist, julio de 1974 y en Le Monde {12 de enero de 1973). Cf. ARAMINI, M. L'eutanasia. Commeno ginridico-etico della nuova legge olandese. Giuffr, Miln, 2003.

325

Introduccin a la Biotica

1.4 Legislacin sobre la eutanasia Sobre el punto es necesario distinguir entre las muchas iniciativas tendientes a legislar sobre la eutanasia y las leyes realmente en vigor. Dedicaremos una atencin particular a Holanda, pas lder en la prctica de la eutanasia, que legisl en 1993 y 2001. La primer regin que de hecho abri el camino a la despenalizacin de la eutanasia fue California en 1976. Con el Natural Death Act se aceptaba la peticin previa de la persona a modo de voluntad testamentaria (living will). La ley reconoce el derecho de todo mayor de edad de dejar por escrito una disposicin con validez de cinco aos que d instrucciones al mdico propio de no emplear o de interrumpir las "terapias de apoyo vital" en caso de que se trate del extremo de su condicin existencial. El testamento debe ser firmado en presencia de dos testigos independientes y no tiene validez en los perodos de gravidez. En el ao siguiente el cantn suizo de Zurich aprob una ley sobre la eutanasia (27 de septiembre de 1977). En 1990, despus del caso Nancy B. Cruzan (la joven en estado vegetativo persistente que fue alimentada durante ocho aos a travs de una gastrotoma, antes que fuese suspendida la alimentacin), fie aprobada la Patient Self Determination Act, que intentaba favorecer el papel del paciente en las decisiones finales sobre la propia vida. La ley fue reprobada por pocos votos con un referendum tenido en el estado de Washington (D. C.) en 1991. Para Holanda las fechas significativas son 1993, con la primera ley de despenalizacin, y 2001, por la segunda ley de legalizacin, que entr en vigor el 1 de abril de 2002. De Holanda nos ocuparemos en el apartado siguiente. En mayo de 1995 ie aprobada por el parlamento del "Territorio del Norte", aparentemente en la Federacin Australiana, la "Ley de los derechos del enfermo terminal"^ que, primera en el mundo, prevea la legalizacin de la eutanasia, considerndola un derecho del ciudadano con ciertas condiciones. En el ao de su aprobacin constitua la ley ms liberal en materia de eutanasia. La ley fue promovida por algunas asociaciones importantes, entre las cuales estn la Federacin Australiana para el SIDA, el Royal CoUege of Surgeons y el Anti-Cancer Council. Despus de un intenso debate, la ley fue abrogada por una sucesiva ley federal del 24 de junio de 1997.

Para el texto, vase el Bulletin of Medical Ethics, ao 10, n. 108, mayo de 1995, pp. 8-11.

326

Captulo XIII: Eutanasia, encarnizamiento teraputico y muerte digna del hombre

La normativa legitimaba la posibilidad para el paciente consciente y mayor de edad de pedir la eutanasia en el caso de graves enfermedades incurables y con sufrimientos tan fuertes hasta el punto de no ser contrastables adecuadamente. El elemento central de esta ley estaba constituido por la afirmacin de un verdadero y propio "derecho a la muerte". La eutanasia se convierte, sobre la base de este derecho, en un tratamiento mdico colocado como tutela de la persona. Por lo tanto, poda ser hecho valer aun por los familiares o representantes del enfermo, en el caso en que ste fuese incapaz de peditlo autnomamente. Quedaban excluidos de la representacin aquellos que hubieran podido obtener ventajas patrimoniales de la muerte del paciente. El lmite a la ejecucin de la eutanasia estaba dado por la eficacia de los cuidados paliativos. En efecto, hasta cuando el paciente hubiese obtenido ventajas de los cuidados paliativos, los mdicos deban negarse a llevar a cabo la eutanasia. Los criterios de diligencia fijados por la ley del Territorio eran: la mayora edad del paciente, la presencia de gravsimos sufrimientos, la incurabilidad de la enfermedad, el certificado de peticin firmado por el paciente, el certificado de un especialista que confirmase el estado de la enfermedad y de un psiclogo que garantizara que el paciente no se encontrara en estado de depresin. Paradjicamente, la ley no contena ninguna sancin para os mdicos que hubiesen violado estas lneas gua, las cuales de esta manera eran vaciadas completamente de su ya pobre contenido de garanta. La sola tarea del mdico que habra de practicar la eutanasia deba ser el envo de copia del certificado de muerte al coroner, el cual habra de hacer llegar la comunicacin ai Procurador general. Finalmente, el Procurador debera hacer referencia a este nmero en una relacin anual para presentar a la Asamblea Legislativa. Recientemente el debate australiano sobre la eutanasia fue teabierto por el suicidio pblico de Nancy Crick, una mujer enferma tetmina de cncer, defensora de la eutanasia. La seora Crick tom un veneno delante de un pequeo grupo de familiares y amigos y su gesto se convirti en Australia en el smbolo de los movimientos que luchan por la liberalizacin de la eutanasia. Las personas presentes en el suicidio corren el riesgo ahora de ser procesadas: en efecto, la ley australiana prohibe ayudar a alguien a morir o no intervenir en caso de intento de suicidio. En junio de 1997 la Corte Suprema de los Estados Unidos, con una sentencia unnime, excluy que el derecho a escoger el modo y el momento de la propia muerte pueda ser incluido entre los derechos constitucionales, por lo cual queda a los Estados particu-

327

Introduccin a la Biotica

lares la potestad de legislar en materia de eutanasia y de suicidio asistido. En realidad, aproximadamente 30 estados federales consideran la colaboracin en el suicidio como un crimen que hay que perseguir. El juez que profiri la sentencia record que "a prohibicin del suicidio asistido por parte del estado refleja y refuerza su poltica sobre el hecho de que las personas ancianas no deben ser consideradas de valor inferior a las vidas de aquellas que son jvenes y sanas, y que los impulsos de suicidio de una persona gravemente enferma deberan ser interpretados y tratados del mismo modo que los de cualquier otra pefsona"'". En coherencia con esta decisin, la Corte no reprob la ley de Oregon, que aprobaba el suicidio asistido para los enfermos en fase terminal, aun cuando con muchas restricciones. La ley luego fue reprobada por la poblacin del estado a travs de un referndum. Como se ve por el breve elenco, con la excepcin de Holanda, no hay pases en los cuales la eutanasia haya sido legalizada; las leyes hasta ahora aprobadas se limitan a despenalizar la asistencia al suicidio, en particulares condiciones ms bien restrictivas. El movimiento de opinin pro-eutanasia contina reproponiendo el alcance del objetivo de llegar a la legalizacin de la eutanasia. En esta perspectiva se debe colocar la Propuesta de Resolucin del Parlamento Europeo hecha por el honorable Lon Schwarztenberg por cuenta de la Comisin para la proteccin del ambiente, la salud pblica y la tutela de los consumidores. La relacin presentada el 30 de junio de 1991 prev en el art. 8 no slo eJ rechazo del encarnizamiento rerapurico, sino que se introduzca la eutanasia verdadera y propia, bajo peticin del paciente en condiciones terminales. La propuesta ha suscitado muchas reacciones de signo contrario y el Parlamento europeo no ha aprobado esta Propuesta de Resolucin. Aunque las legislaciones que autorizan la eutanasia son relativamente pocas, del problema se habla continuamente en muchas sedes: congresos cientficos, prensa, tiihunes. En los prximos aos el debate sobre la eutanasia ser an ms candente y sern ms fuertes las presiones por formas ms o menos amplias de despenalizacin y de legalizacin.

" INTERNATIONAL ANTI EUTHANASIA TASK FORC (IAEFT). "The courrs have spoken: no constitiitional right ro asssted suicide". En: IAEFT Update, l , 3, p. 2.

328

____ Capitulo XIII: Eutanasia, encarnizamiento teraputico y muene digna del hombre

El caso holands Holanda, desde el punto de vista de la eutanasia, se presenta como un caso nico y de inters extremo por el hecho de ser el primer pas del mundo en tener una ley de legalizacin de la eutanasia, pero an ms por el hecho que, nica entre las democracias occidentales, ha acumulado una experiencia de ms de veinte aos en los actos eutansicos y en los suicidios asistidos por el mdico. En efecto, aun antes de que fuese introducida la ley actual de 2001 y la ley precedente de 1993, la prctica de la eutanasia era ampliamente realizada y pudo dar casi por descontada la tolerancia en los tribunales. El artculo 2 de la ley prev las condiciones por las cuales la eutanasia se configura como prctica legal. El mdico debe tener la plena conviccin de que la peticin del paciente es voluntaria y bien ponderada; tener la plena conviccin de que los sufrimientos del paciente son resistentes a la terapia e insuperables; ha informado al paciente sobre la situacin clnica y sobre sus perspectivas; ha consultado por lo menos otro mdico independiente que ha visitado al paciente y ha dado su opinin escrita sobre los requisitos del tratamiento debido en referencia a los puntos susodichos a. y d.; ha puesto fin a la vida o ha asistido a un suicidio con las debidas atenciones; finalmente, el paciente tiene la conviccin de que no hay otra solucin razonable acerca de la situacin propia. Despus de haber presentado las condiciones por las cuales la eutanasia y el suicidio asistido ya no constituyen reato (tcnicamente se insertan los artculos 293-hs y 294-hs en el Cdigo Penal), la ley sustrae completamente a la magistratura la competencia sobre los casos de eutanasia, para confiar la valoracin de eventuales abusos a las Comisiones regionales de control (art. 3). De tal modo, la clase mdica llega a gozar de una total no persegubilidad y se debilita la proteccin que el derecho establece a la tutela de la vida. En esta misma lnea de escasa proteccin por la vida se coloca la dbil o nula atencin puesta a la calidad del consentimiento producido por los pacientes que piden la eutanasia (art. 2). Dejando a un lado por el momento la valoracin tica de la eutanasia, se puede afirmar que la ley holandesa es una ley mala sobre el plano propiamente jurdico. Pero el estudio del caso holands es importante porque estimula a hacer salir de la abstraccin las discusiones sobre la eutanasia, teniendo la posibilidad de analizar lo que sucede en la realidad. Una cuestin preliminar que ha de plantearse, en relacin con esta nueva ley, es si la legislacin de la eutanasia es una expresin de la orientacin particular asumida por la

329

introduccin a la Biotica

poblacin holandesa o es el inicio de un proceso que llevar tambin a los dems pases (occidentales en primer lugar) a dotarse de legislaciones semejantes". En los aos setenta se vivi un proceso de contagio con las leyes liberadoras del aborto. Suceder tambin lo mismo con la eutanasia? Es difcil responder esta pregunta en cuanto que hay elementos de signo diverso. Por una parte, hay algunas sentencias importantes que han tenido un efecto innegable de enfriamiento del efecto domin. En los Estados Unidos, pas que innegablemente incide de modo decisivo sobre los estilos de vida del planeta y tambin sobre la configuracin de los derechos individuales, el debate versa sobre el mbito de ubicacin de la eutanasia, si en el dominio publico, considerando que se trata de una herida al cuerpo social, o si en el mbito privado. Despus de este debate, cada vez ms se est debilitando el status de tema pblico de la eutanasia. Si debiese efectuarse el paso, tendramos que la cuestin de la eutanasia se convertira en una de aquellas en las cuales el individuo puede decidir autnomamente. Teniendo en cuenta la gran sensibilidad norteamericana por la defensa de los derechos individuales, la eventual ubicacin en el mbito de los derechos privados llevara rpidamente a la opinin pblica a desinteresarse de la eutanasia como problema social o de tica pblica. Pero, como se vio antes, precisamente en los Estados Unidos, e! 26 de junio de 1997, la Corte Suprema excluy que exista segn la Constitucin el derecho a la eutanasia. Otro pronunciamiento importante es la sentencia reciente de la Corte europea de los derechos del hombre que, con fecha del 29 de abril de 2002, rechaz el recurso de Diane Pretty, ciudadana inglesa afectada por un mal incurable, negndole el derecho a la eutanasia. La mujer se haba dirigido a la Corte contra la decisin de la Corte Suprema britnica, que haba excluido el derecho al suicidio asistido. Decidida a hacer valer una serie de presuntas violaciones de la Convencin europea de los derechos del hombre, e invocando la posibilidad de valerse del esposo para ser ayudada a morir, sin que este ltimo corriese ei riesgo de una condena penal, la inglesa de cuarenta aos haba recurrido a la Corte europea. Pero los jueces de Estrasburgo, que por primera vez se pronunciaron sobre el argumento, no reconocieron en la lnea adoptada por los jueces ingleses ninguna violacin de los derechos: ni bajo el aspecto del artctdo 2 de la Convencin, que tutela el derecho a la vida, y que no sera interpretable en sentido opuesto, como reconocimien" En el mes de mayo de 2002 tambin Blgica aprob de una manera definitiva una ley que permite la eutanasia, aun cuando con muchas limiradones en relacin con la holandesa.

330

Capiculo XIII: Eutanasia, encarnizamiento teraputico y muerte digna del hombre

to de un derecho a morir, ni en relacin con otros artculos. En efecto, la Corte refut las observaciones basadas sobre el artculo 3, sobre los tratamientos inhumanos y degradantes; sobre el artculo 8, entendido por la solicitante como el derecho a escoger cmo y cundo morir; sobre el artculo 9, sobre la proteccin de la hbertad de pensamiento y de religin; sobre el artculo 14 contra toda discriminacin. Y confirm la prohibicin del suicidio asistido, castigado por la ley britnica con reclusin hasta de I4 aos. La sentencia provoc inmediatamente muchas crticas por parte de los grupos de defensa de los derechos humanos^ que solicitan al gobierno ingls una reforma de la ley'^ Si las sentencias hubiesen sido de signo diverso, sobre todo la de la Corte Suprema de los Estados Unidos, se habra abierto un proceso legislativo al trmino del cual todos los Estados de la federacin habran debido modificar la legislacin para garantizar el derecho a la eutanasia. En todo caso, ya se tiene un efecto colateral de la legislacin holandesa sobre la eutanasia: los otros pases europeos no slo se sienten obligados a reaccionar crticamente, sino tambin a reflexionar sobre su situacin interna. En consecuencia, se puede decir que Holanda indiscutiblemente ha contribuido a poner fin a la poltica del silencio por lo que concierne a eutanasia. Otro aspecto relativo a la pregunta de si habr un efecto domin concierne a la orientacin de los ciudadanos. Sondeos cumplidos en cierto nmero de pases occidentales (entre los cuales estn Estados Unidos, Alemania, Espaa y Blgica) indican que la mayora de la poblacin considera que debera existir permiso para que un mdico ponga fin (aunque aqu en realidad con frecuencia se quiere terminar es con el encarnizamiento teraputico) a una vida cuando no hay perspectivas de mejoramiento en caso de enfermedad terminal. Tambin cierto nmero de mdicos, frente a casos de sufrimiento insoportable sin perspectivas de mejoramiento, se refugia en la llamada "sedacin terminal". En concreto, lo que hacen es reducir el nivel de conciencia de los pacientes terminales usando frmacos de modo que ya no sientan dolor. Los pacientes caen en una especie de sueo profundo y se apagan lentamente. Esta "sedacin" tambin se usa por razones psicolgicas, cuando se encuentran frente al agotamiento y depresin totales, el espritu est fatigado y toda capacidad de recuperacin ha desaparecido. En Espaa, esta forma de tratamiento en la fase terminal de la vida en parte es oficialmente aceptada, algo que permite practicarla con criterios claros y precisos, que en efecto son casi iguales a los holandeses para la eutanasia.
'^ JuDGMENT CASE OF PRETTY V The United Kingdom. Strasbourg, 29 de abril de 2002 http://www. europalex.kacaweb.Jt/Article/0,l605,8Il6|24l,00.html.

331

Introduccin a la Biotica

En otros pases se practica ms o menos en secreto, y en aquellos donde el problem; ha sido investigado (Estados Unidos y Blgica) la frecuencia con la cual se tecutre a ell: parece ser ms o menos igual a la de las estadsticas holandesas sobre la eutanasia. El pfincipal inconveniente que se da por la falta de reglas claras y de transparenci. es que las decisiones concernientes al final de la vida son tomadas sobre la cabeza de lo pacientes. En Holanda, en lnea de principio, suponiendo que no se verifiquen abusos se puede escoger la eutanasia en una cierta situacin, pero tambin se puede optat po morir de una manera natural, no importa lo largo y problemtico que pueda resultar e proceso. Ya es claro que la peticin de "muette dulce" y el deseo de hacerla posible no son ui hecho exclusivamente holands, sino un tema que implica a todos los pases occidenta les. Tambin para la Europa unida se impone el nuevo gran desafo de la reglamentacin de este problema.

2. Encarnizamiento teraputico
Paradjicamente, es urgente la clarificacin del concepto de encarnizamiento teraputico y la comparacin con la definicin de eutanasia. Una de las incertidumbres ms frecuentes que se encuentran en la opinin pblica concierne precisamente a estas dos realidades diversas. No son pocos los que piden introducir formas de eutanasia, para que los enfermos terminales puedan morir con dignidad, intentando en realidad que cesen los cuidados intilmente onerosos para el paciente que ya no tiene esperanza de curacin. Se habla de encarnizamiento teraputico cuando se someten a terapias importantes (operaciones quirrgicas, terapias de reanimacin, suministto de frmacos, etc.), que implican sufrimiento y aislamiento, a los pacientes prximos al final, con el fin de prolongar la vida de modo forzado y complicado, y slo por breve tiempo. En otras palabras, se dice que se est en presencia de encarnizamiento teraputico cuando se quiere prolongar la vida por todos los medios'^. Es lo opuesto de la eutanasia.

Un caso particular est constituido por los cuidados que hay que prestar a los pacientes en coma. Si el coma es revetsible, es necesario usar todos los medios teraputicos a disposicin; si el coma es irreversible, slo hay obligacin de prestar los cuidados ordinarios; si se da la muerte cerebral, se siVpenden todos los cuidados reanimatorios, a menos que se deban mantener vitales los rganos con fines de trasplante.

332

_________ _______^ _________ Captulo XIII: Eutanasia, encamizafniento teraputico y muene digna del hombre

Actualmente, el criterio en uso para identificar el encarnizamiento teraputico es el de la proporcionalidad de los medios con su efecto previsible, es decir, el resultado teraputico: si Jos medios son espiopoicionzos aJ resultado teraputico, entonces se est en presencia de encarnizamiento teraputico. Es difcil decir cundo una accin teraputica es til o intil, y cundo de "acto mdico" se puede transformar en lo que se define como encarnizamiento teraputico, peto este discernimiento es necesario y compete al paciente si est en grado de hacerlo, o al mdico si corresponde a l la decisin. El discernimiento es el elemento ms importante y difcil tanto para el paciente como para el mdico. En particular, e mdico deber tomar su decisin en "ciencia y conciencia" para valorar la utilidad teraputica del acto mdico. En este discernimiento la atencin se coloca sobre la intencin con la cual se procede a un acto mdico. La bondad de la intencin se mide a su vez sobre la razn proporcionada que determina y regula el equilibrio entre bien querido y dao tolerado, en trminos de proporcionalidad razonable y por consiguiente responsable. Muchos indicadores hacen suponer que el encarnizamiento teraputico es una modalidad difundida de la medicina contempornea. Los motivos de esta difusin parecen ser los siguientes; a) antes que todo, el encarnizamiento teraputico es coherente con una filosofa que concibe la medicina como la empresa humana que combate la muerte, hasta el punto de suplantarla; suplantar la muerte es a suprema presuncin de la medicina de los ltimos dos siglos. Por el mismo motivo, se asume tcitamente que el enfermo pide a la medicina recurrir a todos los medios teraputicos que alejen la muerte; b) la extrema especializacin de las ramas de la medicina conduce a la prdida completa del carcter personal de la enfermedad: no se cura la persona del enfermo, sino los procesos orgnicos perturbados que llamamos enfermedades'''. El hombre corre el riesgo de ser tratado como un objeto entre los objetos. El mdico especialista obra hasta el fondo para mantener algunas fincionalidades, pero no pone atencin al todo: el enfermo; c) el nuevo modelo de relacin mdico paciente, siempre ms orientado al contractualismo de origen anglosajn, impulsa al personal mdico a "hacer de todo", aim cuando ciertas terapias son intiles, con tal de no ser acusados por los familiares de omisiones o negh^ncias; d) en algn caso el encarnizamiento teraputico est motivado por la experimentacin de nuevas terapias, incluso sin el consentimiento del paciente.
La fisiologa y la patologa se han constituido sobre el paradigma de las ciencias naturales: la enfermedad no es algo que le sucede a la persona, sino que es algo que le sucede a sus rganos. La medicina slo se interesa de descubrir la relacin causa-eiecto y los medios para regular esta relacin.

333

Introduccin a la Biotica

dad'^. La observacin no es correcta porque deriva de una comprensin materialista de la tica de la sacralidad de la vida. En realidad, la tica de la sacralidad de la vida afirma la trascendencia del sujeto, no la primaca de la naturaleza biolgica; por lo tanto, hay coherencia en el rechazo responsable de los cuidados desproporcionados.

4.2 Eutanasia Antes de expresar una valoracin moral sobre el tema de la eutanasia'^, hace falta detenerse sobre un problema muy importante que se presenta en la realidad: la peticin de morir hecha por e! enfermo terminal. La escucha de esta voluntad es un hecho que es tenido en cuenta por una medicina que quiere recuperar la centralidad del sujeto. Frente a tal demanda es necesario, en primer lugar, un esfuerzo particular de comprensin. Realmente qu quiere decir e paciente? Sus palabras expresan su voluntad? Qu se esconde dentro de la lamentacin? Hay siempre un deseo de muerte? Qu significa que un enfermo invoque la liberacin de la muerte y la muerte como liberacin^^". Es conocido que la solicitud de la muerte puede significar un regao dirigido por el paciente a los mdicos y a los familiares, por los cuales se siente abandonado, o puede expresar una necesidad no satisfecha de especial atencin pot el propio dolor o por el sentido de inutilidad que experimenta. Se trata, por consiguiente, de un llamado que, una vez satisfecho, hace anular el deseo de anticipar la muerte. Si no se trata de una protesta o de un llamado disfrazado, la demanda de muerte puede ser ulteriormente distinta: puede expresar una voluntad patolgica de muerte o una voluntad sana de muerte. Prevalece en la opinin comn, sobre todo a propsito del suicidio, la idea de que la voluntad de muerte no pueda estar acompaada de salud, tanto moral como mental. Es sta la razn que, actualmente, hace aceptar con indulgencia el suicidio, tras una poca en la cual era considerado un gesto moralmente malo.

'^ MOR, M. "II filosofo e 1'erica della vita". En: Di MEO, A. e MANCINA, C. Biotica. Laterza, Bari, 1989, p. 95. '^ Para una profindizacin de las cuestiones ticas concernientes a la eutanasia, vase REICHLIN, M. 'etica e la buona morte. Edizioni di Comunit, Turn, 2002; SPINSANTI, S. e PETRELLI, E Scelte etiche ed eutanasia. Paoline, Cinisello Balsamo, 2003. ^^ CHIODI, M, "La morte occukata". En: AA. W. La biotica. Glossa, Miln, 1998, p. 121.

336

Captulo XIII: Eutanasia, encarnizamienco teraputico y muerte digna del hombre

Veremos, al hablar del suicidio juvenil, cunto tenga de patolgico esta conducta. Ciertamente, muchos suicidios son originados por graves perturbaciones del equilibrio psquico del sujeto. Pero queda la pregunta; se puede tener una voluntad no patolgica de morir? Y eventualmente, cmo valorar moralmente este deseo de muerte? Qu deben hacer la sociedad y la medicina frente a la peticin de morir hecha por un sujeto sano de mente?

4.2.1 Razones a favor Afrontaremos estas preguntas despus de haber visto las razones a favor de la eutanasia. Ellas se basan sobre ^principio de autonoma interpretado en forma radical y sin ninguna conexin con el principio de responsabilidad y de solidaridad, y sobre el principio de beneficencia como acto benfico del mdico o de los familiares para aliviar los sufrimientos insoportables del paciente terminal. Reportamos una vez ms la posicin de H. T. Engeihardt: "Para cada ser humano vale el principio: mi vida es completamente ma y soy d nico que puede isponer e ek"^K Segn esta posicin, la vida humana no tiene un valor intrnseco, sino slo un valor extrnseco, en cuanto que es el presupuesto necesario para la realizacin de todos los otros valores. Vale la pena tutelarla slo en la medida en que ella se experimenta como preciosa por la persona interesada con base en las propias ideas. Es claro que se trata de un sujeto pensado abstractamente, en cuanto no tiene ninguna relacin con los otros. Es simplemente un "socio" entre otros socios, que no tienen entre ellos ningn deber recproco, sino el que nace de un eventual contrato. En el caso de la eutanasia, no se trata de negar a otra persona el derecho a vivir. Ms bien la prohibicin general de matar debe retroceder frente a su autovaloracin, en caso que l considere que para l ya no vale la pena continuar viviendo. A la luz de esta posicin, se comprende la voluntad de Engeihardt de desplazar el tema de la eutanasia de la esfera pblica, donde an se encuentra, a la esfera privada, en la cual el individuo puede decidir autnomamente. Se puede preguntar si es verdadero que el deseo de morir de un moribundo se pueda considerar como la ltima expresin de su autodeterminacin moral. Pensemos que en la vida real nunca se logra tomar una decisin libre, ponderada y racional acerca de la pro-

ENGELHARDT, H. T. Manuale di biotica. Op. dt., p. 347.

337

Introduccin a la Biotica

pia vida, que trace un equilibrio definitivo del valor de la propia existencia de un modo asptico y desencarnado. Tai decisin depende siempre del influjo de la actitud de las personas circundantes. D. Lamb piensa que existe la posibidad concreta de que, en una sociedad en la cual la muerte a peticin es considerada lcita, los moribundos terminen en una situacin en la cual estn obligados a expresar su "deseo de morir" como el cumplimiento de un ltimo deber de buena educacin hacia los vivientes^^. El principio de benevolencia que se invoca aqu como actuacin de la compasin por la persona que sufre es, en realidad, una rendicin a la distancia que existe entre las personas. Si no fuese as, en nombre del principio de benevolencia se cuestionara la misma peticin de muerte y se ofrecera la propia cercana personal. Ms all de las discusiones tericas, la experiencia holandesa muestra que existe un conflicto en la aplicacin de los principios de autonoma y beneficencia, con la progresiva atribucin de un poder cada vez mayor a la clase mdica. Se ttata de un resultado exactamente contrario al que se busca con el reconocimiento del derecho a morir fundado en el principio de autonoma. En realidad, son los mdicos los que deciden acoger o rechazar la peticin de eutanasia del paciente, con base en sus valoraciones. Y son siempre ellos los que en muchos casos ponen fin a la vida del paciente aun cuando ste no haya hecho la peticin de eutanasia, a causa de que ellos ya consideran intil aquella vida^l

4.2.2 Razones en contra La doctrina moral tradicional y la doctrina catlica son abiertamente contrarias a la eutanasia, pero, a pesar de condenar sobre el plano objetivo la eutanasia, han desarrollado toda una serie de distinciones (directa, indirecta, activa, pasiva) para identificar una graduacin en las responsabilidades del sujeto que obra {el paciente, el mdico, los familiares). Pero la va de las distinciones formales no se ha revelado muy productiva: "Se debe abandonar una perspectiva terica intelectualista: del problema no se puede salir con algo si se permanece en la ptica objetivista que pretende establecer a priori la diferencia entre pasivo y activo, prescindiendo completamente de considerar que un acto manifiesta siem^^ Cf. LAMB, D. Down the sippery sope. Londres, 1988. Este autor afirma que ei principio "life is worth living", la vida es digna de ser vivida, es un principio absolutamente vlido, que rinde testimonio por si mismo en cualquier experiencia sensible, espiritual o emotiva (cf. pp. 42-43). " ARAMINI, M. Eutanasia... Op. cit., pp. I02-10.

338

Capitulo XIII: Eutanasia, encarnizamiento teraputico y muerte digna del hombre

pre las intenciones del sujeto. Las distinciones entre directo e indirecto, activo y pasivo, y ia diferencia entre matar y dejar morir pueden esconder una objetivacin imposible de la intencin del hombre y de su actuar, sin que por esto se quiera negar la primaca del objeto, que sin embargo no ha de entenderse de modo materialista. Esta es una confirmacin ulterior de que es imposible definir lo activo y lo pasivo de modo objetivo y material, dando de ello una definicin que prescinda de la intencin del sujeto. Desde el punto de vista jurdico, sin embargo, la distincin entre eutanasia activa y eutanasia pasiva me parece que se revea importante, por lo menos en un esfuerzo de clarificacin objetiva que alivie al mdico de criminalizaciones indebidas y proteja al enfermo y a sus seres queridos de padecer eventuales abusos"^'*. El motivo de esta insuficiencia de las definiciones formales est en el hecho de que la eutanasia y el encarnizamiento teraputico son modos con los cuales el hombre contemporneo pretende controlar de alguna manera lo que, por su naturaleza, es incontrolable, a saber, la muerte. La cuestin originaria y radical es la muerte misma, qu es una buena muerte y qu es una buena vida. Los problemas ticos no conciernen slo al momento de la muerte, sino todo lo que lo precede. Si la vida no adquiere el sentido de vida que hay que vivir en todas sus fases, manteniendo en cada una de ellas una calidad humana, la tica no lograr frenar ni los impulsos hacia el encarnizamiento teraputico ni las soluciones eutansi-cas que, a falta de un sentido para vivir la fase terminal de la vida, aparecen como la salida ms humana para las situaciones intolerables. Por el motivo dicho arriba, la propuesta de las razones contrarias a ia eutanasia debe ser insertada en el contexto de la reflexin sobre qu es para el hombre la buena muerte. Sin adentrarse en un detallado anlisis filosfico^^ debemos decir que la muerte tiene ciertamente el carcter de fin de la vida (terrena) del hombre. Es posible que la muerte sea tambin un cumplimiento? La pregunta deja entender que puede ser una posible tarea para la libertad del hombre aun en el ir hacia la muerte. Los que son favorables a la eutanasia o al encarnizamiento teraputico tratan de dominar la muerte anticipndola o postergndola. Los que invocan el derecho al suicidio leen la muerte como posibilidad para la libertad, peto ya hemos observado que se trata de una contradiccin, porque la muerte queda siempre indisponible al dominio del hombre: huir de la muerte anticipndola significa huir de s mismos como sujetos.
^^ CHIODI. M. Op. cit., p. 128. ^^ Vase la contribucin de CHIODI, M. Op. cit.

339

Incroduccin a ia Biotica

5. La muerte como cumplimiento de la libertad

Teniendo en cuenta que durante todo el curso de k vida la conciencia del hombre "sabe" de la muerte, se puede buscar un sentido a la muerte y en particular a ia propia muerte, porque la muerte es siempre muerte de un sujeto determinado. Precisamente porque se tiene esta conciencia de la propia muerte, que acompaa la entera existencia, !a muerte puede convertirse en cumplimientOy es decir, en acontecimiento lleno de sentido escogido por la Ubertad, sin perder con esto la caracterstica de stifin, es decir, suceso repentino. La muerte es, por lo tanto, fin y cumplimiento al mismo tiempo: ella, precisamente porque se sabe que tenemos que morir, es \xn2i prueba, la prueba decisiva de la condicin humana, en a cual se puede encontrar un sentido que eva a una esperanza o a Dios, o negar cualquier sentido a travs de la afirmacin de la propia autonoma absoluta. Dicho en otras palabras, la muerte puede convertirse en acto por excelencia, en el cual el hombre afirma su fe en el sentido de la vda o su desesperacin. Si el hombre durante su vida ha cultivado con su libertad una esperanza, entonces el encuentro con el lmite, con el sufrimiento, ya no es un simple obstculo, sino ocasin para reafirmar en la tragicidad del momento la propia esperanza. Como dice G, Marcea*, es precisamente la situacin trgica la que hace verdadera la esperanza: en efecto, la esperanza se revela a s misma precisamente en las situaciones que, por su dureza, parecen desmentirla. Es en la prueba donde el hombre muestra lo que tiene en el corazn. I^ voluntad de anticipar la muerte con la eutanasia es, en realidad, un abandono de la lucha por continuar viviendo sensatamente; se trata de un acto de desesperacin. Por cuanto hemos dicho anteriormente acerca de la conciencia de la muerte como una compaera de la vida entera del hombre, esta observacin se refiere no tanto a la peticin de eutanasia hecha en un momento particular, sino a Ja decisin que se toma a lo largo del curso de la vida. La peticin de anticipar la muerte nace tambin del aburrimiento, de la indiferencia en relacin con la vida, que ya no promete nada bueno y a la cual ya no se pide nada. Aburrimiento que se entiende como signo de un vaco existencial, de una falta de ideales por los cuales desgastarse.

^ Cf. MARCEL, G. ll mistero dell'essere. 2. Fede e realta. Borla, Turn, 1971, pp. 125-140.

340

^ _________________________________ Capiculo XIII: Eutanasia, encarnizamienco teraputico y muerte digna del hombre

Las reflexiones de Marcel, a las cuales nos hemos referido, conducen a pensar el cumplimiento como entrega al Otro, pero para quien no tuviese fe religiosa, ^'hay algo qu esperar? La respuesta, positiva, dice que la esperanza coincide con la vida misma, en cuanto que en la vida misma del hombre se revela una promesa que permanece siempre trascendente e irreductible a cualquier deseo humano. La vida mortal del hombre es constitutivamente trascendente y es esto lo que constituye su cualidad sagrada, fundamento del respeto especial que circunda la vida humana. Al olvidar esta trascendencia (cualidad simblica) de la vida humana, el hombre es reducido a un puro organismo biolgico y a un puro factor de utilidad, que hay que tratar como se hace con los instrumentos: si son inservibles, se descartan. En esta perspectiva, la peticin de la eutanasia no es ms que la explicitacn de un desprendimiento del sentido de la vida que se ha consumado mucho tiempo antes que apareciese la enfermedad final.

6. Personal de salud y eutanasia

Si valoramos la eutanasia desde el punto de vista de la profesin mdica, debemos decir que la peticin de la asistencia al suicidio dirigida por el enfermo al mdico, si es aceptada, lle\^ra a una transformacin del sentido originario de la medicina, cuya intencin fundamental es la de cuidar al otro. Este cuidado del otro, que se lleva a cabo en la alianza teraputica, sera contradicho radicalmente si el cuidar Riese realizado a travs de la eliminacin del otro, aunque esto sucediese a peticin suya. "Dar la muerte" es exactamente lo contrario de la profesin mdica. El contexto altamente tecnificado de la medicina moderna favorece la desaparicin de las relaciones intersubjetivas y podra inducir tambin a la aceptacin de la contradiccin por la cual la clase mdica llegue a dar la muerte, adems de los cuidados para vivir. Contra este resultado es necesario reaccionar. La prctica mdica debera hablar de la relacin de proximidad que existe entre los hombres, en lugar de dejarse arrastrar por una concepcin individualista. En esta perspectiva, no es determinante continuar discutiendo tericamente slo de la casustica (cundo hay muerte cerebral, cundo se debe usar la respiracin artificial o la hidratacin y la nutricin artificial), hace falta tener en cuenta el valor simblico de estos

341

introduccin a la Biotica

gestos, que valen ms para la relacin de proximidad o de desprendimiento entre las personas que ellos significan, y no por el resultado que obtienen. Es en la prctica mdica cotidiana que se debe desmentir la idea de que la eutanasia debe considerarse como el nico remedio a una situacin sin vas de salida y siempre en la prctica se debe combatir la tentacin de acceder a la eutanasia como sustituto de la ms dispendiosa gama de las medidas asistencales. La medicina tiene fi-ente a s una tarea de civilizacin consistente en la elaboracin de relaciones de custodia, de cuidado, que se conviertan en prctica clnica, paternal y amigable, capaces de sostener la tarea de humanidad que para la conciencia del individuo es demasiado difcil y onerosa. Entre las posibles iniciativas, tambin se estimulan las experiencias de voluntariado en la asistencia a los enfermos terminales. Las experiencias ya en acto nos dicen que se obtienen notables resultados, en el sentido de que el deseo de morir desaparece tan pronto como ofrecemos al enfermo, mediante una eficaz lucha contra el dolor y nuestra dedicacin humana, la posibilidad de aceptar personalmente la propia muerte. A la luz de estas experiencias la idea de la eutanasia ya no aparece como una ayuda, sino como un rechazo a prestar al enfermo, bajo el aspecto mdico y humano, esa ayuda que le permitira morir con dignidad.

342

CAPTULO XIV CUIDADOS PALIATIVOS Y ALTERNATIVAS A LA EUTANASL\

Las consideraciones desarrolladas en el captulo precedente han mostrado cmo la eutanasia no es una solucin moralmente aceptable y que es necesario mantener en todo su alcance la prohibicin de matar, comprendiendo tambin los casos lmite. Establecido esto, es igualmente necesario hacer crecer la conciencia social de que la intensidad del sufrimiento humano, al final de la vida, puede ser muy grande. Por eso es necesario demostrar a los adultos mayores, a los enfermos y a los moribundos la solidaridad obligatoria que les hace ms fcil aceptar el propio destino. Slo tal solidaridad demuestra, ms que cualquier otra conquista cultural, la medida de humanidad concreta con que todos podemos contar. En efecto, obrando as, los sanos de hoy prestan este servicio como una tarea solidaria, de la cual se beneficiarn cuando llegue su hora. Esta conciencia origina el compromiso de poner en acto esos tratamientos que llamamos cuidados paliativos y a difundir aquellas estructuras asistenciales que se conocen con el nombre de hospicios. Pero limitarnos a este tipo de intervenciones demostrara que an estamos ligados a una visin excesivamente medicalizada de la vida, para la cual los remedios se buscan siempre y slo en la medicina y en sus recursos. Sobre un plano propiamente antropolgico moral hace falta recuperar la consideracin de la enfermedad como experiencia moral y trabajar para que la muerte no sea un tab, reencontrando la capacidad de mirar la experiencia final de la vida, para hacer de ella lo ms posible una experiencia de libertad. Se trata de un proceso que puede realizarse slo sobre la base de una recuperacin del carcter trascendente de la persona humana. Para cuantos, luego, tienen una visin religiosa de la vida, se trata de hacer que sean operativas las convicciones valorativas y esperanza que toda religin, a su modo, propo-

Introduccin a la Biotica

ne. Por este motivo, la ltima parte del presente captulo est dedicada a una reflexin sobre la visin cristiana de la experiencia de la muerte.

L Qu piden realmente las personas que sufren?

Una de las caractersticas definitorias de la eutanasia es su objetivo de reducir el sufrimiento. A veces se considera que la peticin de una intervencin de eutanasia o de asistencia al suicidio por parte de los pacientes es directamente proporcional a la gravedad de su enfermedad y a su sufrimiento. Se trata, en verdad, de una simplificacin indebida. Si, por ejemplo, examinamos los casos de suicidio, vemos que "los enfermos terminales constituyen slo una pequea porcin del nmero total de suicidios. En efecto, la mayor parte de las personas que se suicidan goza de una buena salud fsica. Entre todos los suicidios slo entre el dos y el cuatro por ento son tnermos terminales"'. Un estudio conducido sobre adultos mayores de cincuenta aos ha mostrado que personas errneamente convencidas de que estaban muriendo de cncer, se suicidaton en un nmero myoT Tts^&cto a las que xtniain efectivamente una enfermedad terminal. Este estudio apoya la apreciacin segn la cual dos tercios de los adultos mayores que mueren por suicidio gozan de una salud relativamente buena^. En todo caso, los individuos con una grave enfermedad crnica y terminal tienen un riesgo de suicidio mayor; en particular, algunos estudios sugieren que el riesgo para los pacientes de cncer es aproximadamente dos veces el de la poblacin global. De signo opuesto es la observacin de algunos expertos, los cncs han observado que muchos pacientes terminales experimentan un fenmeno llamado cncer cures psychoneuroses. Este fenmeno se tiene cuando los pacientes se dan cuenta que tienen un cncer u otra enfermedad progresivamente terminal, y cuando el proceso con el cual hacen frente y dominan su miedo a la muerte disuelve muchas otras ansias y neurosis. Como ha explicado un psiquiatra, "cuando la atencin de una persona se aieja de las diversiones de la vida, puede surgir una apreciacin ms plena de los factores elementales de la existencia"^

'

CLARK, D. C. "Racional suicide and people with terminal condicions or dsabilities". En: Ismes in Latu and Medicine, n. 8. 1992, p. 35. ^ Ibd, p. 38. ^ Cf. McKEGNEY, F. P. and O'DOWD, M. A. "Clinical and

research reporcs: suicidaliry and VIH status". '^. American Jourml of Psychiatry, r\. 149, 1992, pp, 396-398.

344

Captulo XIV: Cuidados paliativos y alternativas a la eutanasia

Por eso algunos pacientes terminales pueden presentar un estrs psicolgico inferior a cuanto se puede esperar. Aparte de las circunstancias en las cuales los pacientes estn deprimidos, los enfermos terminales con frecuencia tienen capacidad de recuperacin, y luchan por la vida, contra sus enfermedades. Los estudios indican que, sobre muchos pacientes con grave sufrimiento, desfiguracin e incapacidad, la gran mayora no desea el suicidio. En un estudio sobre pacientes enfermos terminales, entre aquellos que expresaron una voluntad de morir, todos satisfacan los criterios de diagnosis de la depresin endgena"*. Como los otros suicidios, los pacientes que desean el suicidio o una muerte anticipada durante una enfermedad terminal usualmente sufren una enfermedad mental, comnmente depresin, que puede ser tratada^ En lugar de ser satisfecha, la peticin de eutanasia y de suicidio asistido debera ser cuidadosamente investigada, para remover las causas que la generan. En una sociedad cada vez ms individualista, existen buenas probabilidades para considerar estas peticiones, pero tambin el mismo debate que se desarrolla a nivel social, como una invocacin de ayuda: "Precisamente como el hecho de revelar la propia intencin de suicidarse es con frecuencia una peticin de ayuda por parte de personas an no dispuestas a morir, desesperadas por obtener de otra manera atencin afectuosa y alivio del sufrimiento, as tambin puede suceder que las discusiones sobre el suicidio con asistencia mdica se sobrentiendan como una peticin de ayuda. Ellas dejan una seal de alarma con relacin al sufrimiento intil y a la angustia que al final de la vida tocan en suerte a tantos en nuestra sociedad, con la intencin de llamar la atencin sobre aquello que un tratamiento ms apropiado podra significar"^ Las investigaciones sobre el tema demuestran que la mayor parte de las personas preferiran al suicidio con asistencia mdica cuidados paliativos ms adecuados y el acceso a los servicios de un hospicio, estas formas de tratamiento estuviesen generalmente disponibles. En cambio, menos de una quinta parte de los pacientes enfermos terminales tienen acceso a ellas actualmente^

Cf. BEOWN, J. H. y otros. "It is normal for lerminally ti patients ro desire death?". En: Ibd., n. 143, 1996, pp. 208-211. NEW YORK STATE TASK FORC ON LIFE AND THE LAW, ^hen death is sought: assisted suicide and euthanasia in the medical context. Albany (Nueva York), 1994, pp. 12-13; texto presentado bajo la direccin de LORENZO CANTONI en Medicina e Morale. Rivista Internazionale Bimestrale di Biotica, Deontologia e Morale Medica, nueva serie, ao XLV, n. 3, mayo-junio de 1995, pp- 625-626. BoK, S. Op. cit., p. 172. FoREMAN, J. "70% wouid pick hospice, poli finds". En; Boston Gbbe, n. 4., octubre de 1996, p. A3.

345

Introduccin a la Biotica

En segundo lugar, hace felta tomar nota de la lentitud con la cual los cuidados paliativos se desarrollan aun en hs sociedades avanzadas y poner remedio a esta gravsima carencial Vale la pena referir las consideraciones de Bok, quien se ha interesado por largo tiempo en la eutanasia. La estudiosa recuerda las reflexiones hechas en su estudio de 1970 comparndolas con el presente: "No imaginaba entonces que los progresos para obtener una asistencia decente se habran vuelto tan difciles de conseguir. Cuando releo las conclusiones de mi disertacin, me doy cuenta cuan actualizadas resultan bajo este aspecto; cuan poco puede prever la duradera y fuerte incapacidad de ofrecer alivio adecuado y cuidados compasivos al final de la vida, y la desgarradora carga que esto puede imponer a aquellos que estn en menor grado de protegerse. Mientras que las expectativas de vida han crecido, y la vejez se est convirriendo en una edad de salud y bienestar para muchas ms personas de cuanto se pudiese imaginar aun slo hace una dcada, hoy tenemos las pruebas ms desoladoras del sufrimiento extremo que muchos padecen al final de la vida. Hemos aprendido que los testamentos biolgicos y las otras directrices anticipadas con frecuencia no logran proporcionar a eleccin del paciente la proteccin que muchos esperaban que hubieran garantizado, y que un alto porcentaje de los pacientes enfermos terminales es dejado sin informaciones adecuadas acerca de la propia condicin, y es obligado a padecer sufrimientos intiles antes de morir. Derechos como el de rechazar el tratamiento y de ser correctamente informados pueden ser garantizados por la ley y enumerados en elegantes declaraciones de los derechos del enfermo, pero no tienen ningn valor para los pacientes que no pueden contar con ellos en la prctica"^.

Hospicios Los hospicios son clnicas surgidas precisamente con el fin de humanizar la asistencia a los pacientes al final de la vida y de suministrarles el tratamiento del dolor, los llamados cuidados paliativos. I^ experiencia de los hospicios pone luego en discusin la correlacin demasiado fcilmente afirmada entre sufrimiento y deseo de morir. El sufrimiento no es una variable independiente para el sujeto que la padece. l depende, adems de la enfermedad, tambin de toda una serie de factores que pueden aumentarla o disminuirla. Pacientes con un sufrimiento no controlado pueden ver la muerte

^ Un significarivo testimonio de esta lentitud est contenido en ZAVOLI, S. Il dolare inutile. La pena in p del mulato. Garzanfi, Miln, 2002. ^ BoK, S. Op. cit., p. 149.

346

Capi'cuJo XA^; Cuidados paliativos j^alrernarivas a la eura/iasia

como la nica figa del sufrimiento que estn experimentando. Una respuesta completa y adaptada al sufrimiento reduce drsticamente las peticiones de eutanasia o de suicidio'". Es necesario por lo tanto estimular, aun con disposiciones legislativas y administrativas, el nacimiento de estas estructuras asistenciales para los enfermos terminales con alto sufrimiento y estimular las diversas asociaciones de voluntariado que han surgido con el fin de humanizar la condicin de ios enfermos terminales. En diversos pases se han constituido movimientos, que se proponen dar asistencia a los enfermos terminales tanto a domicilio como en las casas de reposo o en los hospicios. Existen tanto asociaciones difundidas a nivel de las grandes ciudades, como tambin pequeas asociaciones locales que operan en territorios ms limitados. Estas experiencias, aunque an no pueden ser extendidas a todos los hospitales, indican de todos modos la va para una asistencia humana eficaz de los moribundos, asistencia que rechaza la lgica de la muerte. Cuantos estn empeados en ella hablan concordemente de un resultado notable, a saber, que el deseo inicial de una provocacin intencional de la muerte desaparece tan pronto como ofrecemos ai enfermo, mediante una iucfia eficaz contra ti door y nuestra dedicacin humana, la posibilidad de aceptar personalmente la propia muerte. A la luz de estas experiencias, la idea de la eutanasia ya no aparece como una ayuda, sino como un rechazo de prestar al enfermo, bajo el aspecto mdico y humano, la ayuda que le permitira morir con dignidad.

2. Cuidados paliativos
En los pases avanzados crece el inters por la tutela de los derechos de la persona humana, tanto los relativos a la salud como los relativos a la ciudadana. Entre estos derechos se asoma con cada vez mayor insistencia el derecho a morir con dignidad".

'" Vase el estudio conducido por el Instituto Nacional de Tumores de Miln en 2000-2001 y publicado el 17 de marzo de 2001; sobre 996 casos de "peticiones de morir", despus del tratamiento paliativo y los cuidados "humanizantes" slo 5 casos mostraron persistencia en a peticin. Vase www.iscitutotu-mofi.mi.it Recordamos la acepcin doble con la cual puede ser entendido el trmino: derecho a escoger cundo morir o derecho a ser asistidos correctamente.

347

Introduccin a la Biotica

La experiencia clnica ensea que gran parte de los pacientes terminales piden, en el primer encuenrro con los mdicos, algo que les ayude a no sufrir y, algunos de stos, algo que les ayude a terminar su vida rpidamente. La condicin de los pacientes terminales se caracteriza normalmente por estos elementos: sufrimiento fsico, generado por el empeoramiento progresivo de las funciones propias, por la percepcin de los sntomas que se vuelven humillantes, sobre todo en las ltimas semanas de la vida, por la prdida del propio rol, por la dificultad o imposibilidad de comunicacin con las personas cercanas, por la condicin de soledad, en algunos casos por las dificidtades econmicas y tambin por la prdida de valores morales y religiosos, que tal vez tenan antes, pero que ahora aparecen descoloridos e incapaces de sostener h esperanza. Ya hemos dicho que, si se va al encuentro, de manera oportuna, del alivio de los sntomas, si se logra tener un coloquio y una escucha y si se trata de modificar, mejorndola, la situacin socio-ambiental que rodea al enfermo, el estado depresivo se reduce parcialmente y la peticin de morir desaparece. Este conjunto de intervenciones es lo que se conoce con el nombre de cuidiidospaliativos, los cuales, si no pueden debilitar completamente, podrn reducir drsticamente la peticin de morir anticipadamente. El punto determinante de los cuidados paliativos es el de ser "activos, totales, efectuados sobre las personas afectadas por un mal incurable, en el cual los cuidados especficos para la enfermedad no tienen ninguna respuesta. Su objetivo no es el de prolongar la vida, sino el de mejorar su calidad"'-. Por definicin, los cuidados paliativos son muhidisciplinarios. En efecto, al enfermo no lo cuida slo el mdico, sino tambin la enfermera, el psiclogo, la familia y tambin los voluntarios adecuadamente preparados. La idea de los cuidados paliativos naci en Inglaterra, en los aos sesenta, y desde aqu ha habido una difusin hacia Canad, los Estados Unidos, Australia y luego Europa, y ahora tambin en Asia y Amrica del Sur. La OMS, en colaboracin con muchas instituciones de salud, est desarrollando un programa relativo a los tumores basado en tres puntos fundamentales: prevencin, diagnosis precoz y terapia, cuidados paliativos. Este tercer punto es particularmente importante, dado que an hoy alrededor de la mitad de los tumores no es curable, por lo cual
'' VENTAFRIDDA, V. "Di fronte alia richiesta di legaiizzare 'eutanasia: considerazion di un cnico". En: ViAFORA, C. (dir.). Quando morir? Biotica e dirtto nel dibattito suli'eutanasia. Gregoriana Librera Editrice, Padua, 1996, p. 254.

348

Captulo XIV: Cuidados paliarivos y alternarivas a la eutanasia

una parte importante de la poblacin tiene la experiencia de un dolor fuerte y prolongado. De los pacientes incurables, alrededor dtl 35% tiene dolor en la fase intermedia de la enfermedad, mientras que el 90% est afectado por el dolor en la fase final. Uno de los elementos centrales de los cuidados paliativos es la administracin de frmacos analgsicos de varias familias (opiceos y no opiceos). La OMS public en 1986 lneas gua que prevn una administracin ms fcil de estos frmacos, de modo que no haga falta necesariamente el personal mdico, sino que enfermeras, familiares (y hasta el mismo paciente) puedan suministrarlos. El solo uso de frmacos analgsicos simples ha permitido aliviar el 80% de las situaciones de dolor. No obstante, la simplicidad de uso de estos frmacos, en algunos casos an no son usados, o por resistencias culturales o por falta de disponibilidad de los frmacos, como la morfina, algo que sucede con frecuencia en los pases ms pobres'^ En los ltimos aos los cuidados paliativos han mejorado enormemente y estn en continua y rpida evolucin. Tambin los centros de cuidados paliativos se han multiplicado de modo significativo y, juntamente con su nmero, crece tambin la ctdtura de la "paliacin"'\ Es urgente que las asociaciones profesionales de mdicos se actualicen en el campo de los cuidados paliativos, segn las orientaciones ticas formuladas por el Comit tico de la Asociacin europea de cuidados paliativos. En estas orientaciones se indica que, para el control de los dolores y de otros sntomas, los mdicos tienen el mandato moral y profesional de usar todo medio con el fin de liberar a los pacientes de todo aquello que causa sufrimiento. Desafortunadamente hace falta decir que esto no se hace siempre. Datos recientemente proporcionados por un informe sobre algunos centros hospitalarios norteamericanos evidencian que el dolor es controlado adecuadamente slo en el 45% de los casos. De aqu la necesidad de crear educacin; una educacin que implique a las escuelas universitarias, a las especialidades mdicas, a las escuelas de enfermera y al pblico.
'^ En cuanto a las dificultades generales, pinsese por ejemplo en las dificultades para que algunas legislaciones aprueben la recerabidad de la morfina por parre del mdico de familia en otros pases. ''' En Italia, por ejemplo, algunas regiones han madurado su sensibilidad hacia los cuidados paliativos y se han instituido Unidades Operativas de Cuidados Paliativos (UOPC), En particular, la regin de Lombarda aprob el 30 de noviembre de 1988 un documento de orientacin que compromete a las estructmras sanitarias regionales de las UOPC. En el Senado se present una propuesta de ley para la institucin de UOPC en todas las regiones. Cf. MARINO, E e Bucci SABATTINI, B, "Vinta una baita-ga". En: QuaJerni di Cure PaUiative, 7, 1, 1999, pp. 57-61.

349

Introduccin a la Biotica

Hace falta seguir rpidamente en todas partes el ejemplo de Inglaterra, donde ya existen numerosas ctedras universitarias en medicina paliativa, que gradan anualmente personas capaces de dirigir grupos de asistencia. Por consiguiente, es necesario un trabajo cultural y tico-deomolgico que supere las resistencias que an permanecen. En particular, las que derivan de la persistente confusin que existe entre el personal de salud sobre cosas diversas como la eutanasia, control del dolor y otros sntomas e interrupcin de los tratamientos aptos para prolongar la vida; jams se deben confundir estas diversas modalidades. Es significativo el testimonio de Ventafridda: "Quiero recordar que el alivio del dolor y de sntomas como la falta de respiracin no tiene nada que ver con la eutanasia. El objetivo de estos tratamientos es liberar a los enfermos del dolor que invade el cuerpo y la conciencia y no de la posibilidad de vivir dignamente la ltima parte de la vida, 1^ falta de respiracin lleva tambin al ahogo. Uno ve a estos enfermos rasguar con las uas las sbanas pidiendo desesperadamente ayuda. Normalmente todo esto fue considerado en el pasado un hecho ms que fisiolgico en todas las personas moribundas; la desesperacin del enfermo, la peticin de ayuda, no han tenido ninguna respuesta. Con mucha frecuencia la religin consider esto un hecho de elevacin espiritual o, como sucede en algunos pases del tercer mundo, una condicin inevitable para expiar los pecados. Hoy todo esto puede ser evitado; el dolor puede ser controlado con dosis adecuadas de opiceos o de otras sustancias. Del mismo modo, la sensacin de ahogo y la falta de respiracin pueden ser controladas de modo rpido provocando una relajacin en el enfermo. La finalidad de estos tratamientos es la de liberar la vida del sufrimiento, no la de determinar la muerte. Si el fina! de la vida se acelera, esto no est ligado a un acto deliberado"'^ Uno de los mayores problemas relativos a los pacientes terminales es el de la proporcionalidad de los cuidados que se les suministran. Por consiguiente, una tarea importantsima de la medicina paliativa es el control de las terapias'*.
'V;i,pp. 256-257. ' En relacin con la proporcionalidad de los cuidados, sealamos la posicin de F. Citcerio, relativa a los casos de SVP: "Segn nuestro parecer, la nutricin y ia iidratacin artificiales, aunque no particularmente sofisticadas, ni demasiado invasivas ni onerosas para el enfermo en estado vegetativo persistente, no son justificadas. El medio ser ordinario hasta que se quiera, pero es extraordinaria la modalidad de mantener a travs de la hidratacin y la alimentacin artificiales a un paciente en esa condicin por aos". CITTERIO, F. "Eutanasia e accanimenco teraputico". En: AA. W. La nuova frontiera della biotica. Centro Ambrosiano, Miln, 2001, pp. 109-122. Se trata de una posicin no muy nueva, en cuanto ya propuesta por K. Demmer y parcialmente por E Cattorini, pero que no es la prevaleciente entre los moralistas catlicos.

350

Captulo XIV: Cuidados paliativos y alternativas a la eutanasia

El problema es particularmente importante en las patologas oncolgicas, en las cuales los gastos en salud que conciernen a las verificaciones diagnsticas, los cuidados quirrgicos y mdicos, los cupos en el hospital crecen de manera vertical durante el ltimo mes de vida. Se llevan a cabo tratamientos mdicos a base de frmacos extremadamente costosos con el nico efecto de prolongar el proceso de morir. En estas situaciones, una correcta valoracin de la relacin costo-beneficio debe conducir a la interrupcin de tratamientos que no hacen otra cosa que agravar el sufrimiento. Hace falta permitir morir al paciente; no es justo prolongar la vida a toda costa. Los cuidados paliativos implican tambin un buen cuidado de la comunicacin con el paciente y con la familia. De esta manera el paciente podr aceptar o rechazar tratamientos que ofrecen pequeos porcentajes de control temporal de la enfermedad a un precio elevado de sufrimiento. La tica clnica de la fase terminal se basa en el respeto de la voluntad del enfermo. El mdico se equivoca al insistir sobre tratamientos que el paciente conscientemente rechaza. Al paciente se le debe permitir morir cuando las terapias, a pesar de prolongar la vida, no permiten la posibilidad de una vida digna. En pocas palabras, los tratamientos son contraindicados cuando causan ms sufrimiento que beneficio'^ En conclusin, la alternativa morir con dolor o eutanasia poda ser verdadera hace un tiempo, antes del desarrollo de los mtodos modernos de la medicina paliativa. Hoy ya no es verdadera en todo el mundo y la solucin sigue siendo la de una rpida promocin de los cuidados paliativos, sin resignarse a las presiones por la eutanasia. El reto de la civilizacin al final de esta dcada ser el de transformar nuestro modo de cuidar a las personas que sufren y a los moribundos, no el de legalizar la eutanasia. Todo esto demanda motivacin, exige tiempo y pide tambin un costo econmico. Si queremos evitar los cuidados paliativos por los relativos gastos, no hay otra solucin sino pedir la legalizacin de la eutanasia. Seta una perspectiva muy triste para nuestto ituro.
" Para valorar la rekcin costo-beneficio se usan diversos criterios: ordinario/extraordinario, proporcionado/desproporcionado y el redenre concepro de inutilidad. La inurilidad de una inrervencin debe ser juzgada en trminos de objetivos clnicos para cada enfermo particular. La pregunta importante es: "Podr esta intervencin beneficiar al enfermo en su plenitud?". Debemos idet\tificar dos componentes en el concepto de inutilidad: ei electo fisiolgico y d beneficio del enfermo. Algunos tratamientos son intiles porque no ofrecen un efecro fisiolgico deseado para algn enfermo o categora de enfermos. Por ejemplo, si sobre las bases de un experimento clnico, la probabilidad de que una quimio-tetapia detenga un proceso metasttico es ninguna o extremadamente pequea, entonces es sin duda intil. Los gastos que se hacen en los repartos de hospitalizacin para tratamientos intiles en la fase terminal podran ser devueltos a programas de asistencia domiciliaria. Para una profundizacin, vase BRESCIANI, C. "Proporzonalit della cura e utiizzo racinale delle risorse". En: BRESCIANI, C (dir.), Btca, risoreeconomicheesanita. Giufr, Miln, 998, pp. 143-170.

351

Introduccin a la Biotica

3. Necesaria recuperacin de un itinerario de preparacin para la muerte

El irinerario de la existencia est llamado a ser confrontado con el acontecimiento de la muerte, y esto constituye para la criatura humana un momento de profunda reflexin. En efecto, ai morir el hombre revela el significado que le ha dado a toda su existencia; en los ltimos instantes de su historia tiene delante de s todas las vicisitudes que lo han contramarcado. La muerte no es simplemente un hecho biolgico, sino que pone en cuestin el valor mismo de ser persona. El problema que le est unido es de extrema importancia. Ai morir, el hombre decide, de modo irreversible, el presente o el futuro de la existencia, mientras evidencia el ncleo interior que ha calificado sus opciones en su devenir histrico. El sujeto que, en el lapso de su vida, desarrolla la capacidad de trascendencia que Dios ha puesto en su corazn, no pierde la posibilidad de escoger libremente frente a la muerte^ ms bien adquiere una capacidad ulterior de apertura al Absoluto. La educacin para comprender el significado mismo del morir permite crecer en el verdadero significado de la existencia coridiana. La experiencia nos dice que los hombres, de cualquier tiempo y espacio, sienten la muerte como un problema de extrema gravedad, aunque son diversas sus reacciones frente a tal fenmeno. Aunque el hombre contemporneo, muchas veces, teme mirar de frente la muerte porque la considera casi un tab, sin embargo, no puede no plantearse interiormente el interrogante que surge de ella y que o interpela. El cristiano, a su vez, al crecer segn e esto teooga y evangco, sabe perfectamente que la muerte es un momento importante de la vida: en ella est llamado a encarnar la opcin de fe en Jess y a hacer brillar la luz de la pascua. Sin embargo, es bien consciente de que, aunque entaza en la pascua de Cristo, la muerte sigue siendo un misterio, como lo es el vivir en roda su profundidad. Adems, el ingreso en el gran acontecimiento del morir, en trminos teolgico-espirituales, ayuda a intuir las riquezas al interior de la celebracin sacramental que lo acompaa. La comprensin teologal y creyente del morir y de la muerte se revela importante porque ral proceso implica al hombre en toda su persona para luego sedimentarse en la ritualidad que rodea el morir y la muerte en sus diversas etapas. Es importante, al leer el fenmeno del morir, poner en evidencia cules son y deben ser los valores que animan y han animado la existencia. Esta visin tiene su fecundidad en la perspectiva de querer evidenciar los verdaderos parmetros en toxno a los cuales construir las opciones cotidianas. Estamos llamados a vivir en lo "provisional" con la atencin

352

Captulo XV: Cuidados paliativos y alternativas a la eutanasia

esencial dirigida hacia lo "definitivo". El hombre contemporneo advierte el problema del morir como una realidad muy compleja, reflejo del mismo momemo cuhural en el cual se est viviendo. La opcin cristiana puede ayudar a vivir en un clima de "esperanza teologal". En efecto, el velo oscuro que rodea la muerte puede ser iluminado por la certeza de la fe en que en Cristo Jess la muerte ha sido vencida y que, en su vida de caridad, el hombre respira la comunin con la salvacin. Aqu florece la esperanza que anima a todo aquel que, viviendo en el tiempo, no teme dar a la vida su plenitud de significado, porque el morir en la fe se convierte en el paso necesario para comprender el significado mismo del vivir. En efecto, es importante para el hombre que en su espritu nazca la exigencia de confrontarse con el acontecimiento de la muerte porque, en la fijerza de la fe, se dara cuenta de que con la muerte no se est alejando del don de la vida, sino que ms bien es guiado a leerla en el horizonte del Absoluto, fuente misma de la vida. Aqu el hombre respira la vida, las demandas de sentido y logra iluminar las oscuridades que la rodean. Hace falta estar siempre atentos al riesgo a cuyo encuentro podemos ir: que el olvido de la muerte genere el olvido de la existencia. Quien conoce la propia muerte, conoce la propia vida; quien deja a un lado el pensamiento de la muerte, no entra en la profunda seriedad de la vida y permanece en la superficialidad. La belleza de la verdadera vida ofrece luz y fuerza para leer y para vivir el misterio de la muerte en un clima de slida esperanza teologal.

Aspecto antropolgico del morir El morir es fuente de angustia para el hombre porque se abre, en el horizonte de su historia, el miedo a la aniquilacin de la propia persona. En efecto, el aspecto fsico-sensitivo incide no poco en el camino del hombre delante del acontecimiento de la muerte. El interrogante del significado de la vida frente a la muerte emerge de modo inmediato porque se puede tener la sensacin de correr hacia la nada. Es fcil, por lo tanto, alejar el pensamiento de la muerte esperando, dicen algunos, que la muerte se olvide del hombre. La cultura moderna ve la muerte como un "no sentido", la rehuye como derrota por las seguridades prometeicas de la criatura: la naturaleza humana teme caer en la nada. Sin embargo, sabemos que el problema de la muerte no lo podemos eludir. La historia cotidiana nos hace advertir la presencia del morir en la muerte del otro. En realidad, cuando caminamos en el tiempo, la muerte, para nuestra persona, no existe, porque el vivir concretamente es un no morir.

353

Introduccin a la Biotica

Ningn hombre tiene la experiencia del propio morir. Sin embargo, la relacin con el otro, con el hermano, especialmente si es particularmente cercano, ofrece un momento de profunda reflexin que hace que el hombre est atento al acontecimiento de la muerte. La percepcin de la muerte se tiene cuando tiene lugar la muerte de un hermano, porque su desaparicin implica la cada de toda comunicacin y relacionaldad con l. El significado del carcter relacional de la vida puede ayudar a entrever algo del misterio de la muerte. Si entramos en la lectura de las dinmicas al interior de la existencia cotidiana, nos damos cuenta que la presencia del "t" del hermano es lugar de crecimiento y de consistencia del "yo" de mi persona: el desplome del "l" crea vaco y silencio en el "yo". A la luz de esta dialctica, el hombre advierte la presencia de la muerte porque ella coloca en crisis el "ser-con" que caracteriza la estructura del hombre. La consecuencia de tal ruptura nos hace conscientes de que la criatura humana llega a encontrarse en una trgica soledad. La muerte sigue siendo para el hombre el momento en el cual la imposibilidad de comunicacin con el desaparecido se vuelve irrevocable. Este hecho genera miedo y angustia. El hombre que instintivamente est ligado a la sensibilidad y no sabe trascender o releer tal componente de la existencia, se advierte como perdido frente a la privacin de la comunicacin sensible. Entonces, el pensamiento de la muerte es ineludible y delante de la persona nace la alternativa de encerrarse en s misma no plantendose el problema o de tratar de encontrar claves de lectura que la puedan iluminar y ofrecerle luces que den sentido a la oscuridad existencial. Es a autntica bsqueda del sentido de la vida que ilumina la muerte. La segunda opcin metodolgica permite al hombre hacer nacer el rostro humano de la muerte dndole un sentido: slo quien se cierra al problema "muere antes de morir" e impide a la esperanza dar vitalidad a la oscuridad de los interrogantes histricos. Es necesario recalcar que se revela importante para el hombre la recuperacin del significado mismo del vivir dejndose interpelar en l y guiar por l en la bsqueda de un autntico itinerario existencial. Quien sabe afrontar el don de la vida con asombro y temor reverencial, se coloca frente a la muerte con la conviccin de que tambin a travs del morir se est creando algo nuevo. La ptofundizacin del gran don de la vida da intrepidez ai hombre que, de tal modo, es conducido a entrar en la comprensin del acontecimiento de la muerte. El hombre de vastos horizontes existenciales tiene la capacidad de considerar posible lo que sensitiva y fenomenolgicamente paiece imposible. El horizonte de la vida es ms vasto que el de la muerte porque en el hombre hay una apertuia innata a la vida.

354

Captulo XIV: Cuidados paliativos y alternativas a la eutanasia

La historia de las religiones confirma tal verdad. El infinito obra en el corazn del finito y genera aquel deseo de plenitud de vida y de superacin de toda finitud que hace advertir que, aun en el morir, se contina viviendo, y quien se deja guiar por tal orientacin advierte que cambian slo las modalidades. En esta confrontacin entre el morir y el vivir el hombre advierte el encuentro entre finito e infinito que obran en su corazn, comprende la limitacin de su aventura histrica y, mientras la sabe acoger en sus justas proporciones, es guiado a ir ms all de s mismo, viendo la muerte como un paso a la plena hbertad de la vida. La muerte vuelve a entrar en la limitacin que califica al hombre en su devenir histrico. Negar este hecho y fingir ignorarlo equivale a no entrar en la verdad de la vida. La belleza de la vida es que ella se convierta en una experiencia que hay que recrear todos los das dejndose moldear por ella para hacer surgir toda la riqueza interior que est presente en el corazn humano. Aceptar la muerte como acontecimiento de la finitud histrica del hombre equivale a una madurez moral y espiritual y lleva al hombre a abrirse al misterio de la trascendencia y a colocarse existencialmente en un espacio abierto sobre el infinito que lo compromete en toda su personalidad. Si la sensibilidad desea el silencio sobre el misterio de la muerte, esta actitud no debera alejar al hombre que vive la sed de la verdad de la profindizacin de esta verdad. Slo as el hombre comienza a existir en su personalidad ms verdadera. La persona que sabe leer la propia historia en el ampfio horizonte del Absoluto logra personalizar tal acontecimiento en una clara lectura de la esperanza. En la perspectiva de la fe, esta orientacin permite al hombre releer de modo positivo toda la propia historia. La fe no elimina el drama del morir y de la muerte, pero permite al creyente interpretar estos dos hechos, tan unidos entre ellos, con una luz que viene de lo alto y que es fuente de inagotable esperanza. La esperanza no elimina la oscuridad "histrica", pero permite al hombre vivirla en la certeza de que algo grande y maravilloso est naciendo por la plenitud de la vocacin a ser criatura humana segn el proyecto del Padre.

El misterio de Jess El cristiano, en la aproximacin a una lectura en la fe del acontecimiento de la muerte, orienta la propia mirada a la experiencia que Jess ha hecho de ella, porque El representa el nico punto de referencia para la construccin de una existencia que quiera ser verdaderamente evanglica. En Jess que afronta la muerte, el discpulo encuentra el significado que hay que dar al propio morir. Al acercarse a la actitud interior del Maestro, el cristiano

355

Introduccin a la Biotica

encuentra el significado con el cual vivir el paso de sta a la otra vida. En readad, la luz de la fe nos dice que de la muerte del Maestro brota la luz que ilumina la muerte de los hombres. La enseanza de la Escritura nos permite redescubrir, de modo extremadamente evidente, cmo l haya vencido la muerte en la entrega incondicionada en las manos del Padre para la realizacin del plan divino en relacin con la humanidad. En la escuela de las enseanzas evanglicas descubrimos cmo Jess en la proclamacin del reino de Dios presente en la historia haya dado a la humanidad entera el don de la vida: la comunin con el Padre. Toda la historia de Jess nos gua a comprender nuestra existencia en la vida que estaba en el Padre y que aliora se ha hecho visible a nosotros y nos comunica la novedad verdadera de la historia. El misterio de la comunin y del amor Padre-Hijo ha vencido la muerte. Esta luz nos lleva a releer la experiencia de la muerte en Jess para reencontrar en ella el significado de nuestro morir. La atencin, luego, a la actitud de Jess en relacin con la muerte nos ayuda a no temer cuando nuestra estructura humana siente la angustia del morir. Delante de la muerte de los otros, Jess prueba un sentido de angustia y de sufrimiento. La muerte, vista en la figura de Lzaro, es uente de desconcierto para Jess, como lo es para todos los hombres. En sus lgrimas frente a la muerte de Lzaro no aparece slo el dolor causado por la prdida de una persona querida, porque el amor con el cual Jess ama a Lzaro proviene del amor del Padre. Las lgrimas de Jess significan las lgrimas mismas de Dios frente a la muerte que separa entre ellas a las personas. El est desconcertado frente a la muerte que descompone el cuerpo del hombre; frente a los hombres destrozados por el destino y Ja fatalidad que est significada en el sepulcro, frente a aquello que para l es signo de muerte. Sin embargo, Jess, que sufre al ver a la humanidad en su condicin mortal de tinieblas, siente en s la fuerza de una vida que es superior a la muerte. La muerte de los otros seguramente ha turbado a Jess, sin disminuir, sin embargo, la certeza de que el Dios viviente vence la muerte. Jess como hebreo piadoso se inserta en la cultura hebrea segn la cual la presencia de Dios es ms fuerte que la muerte. Los milagros de resurreccin son signos del anuncio de la victoria de la vida sobre la muerte. Si esta es la actitud de Jess en relacin con la muerte ajena, se revela esencial para el cristiano entender cmo Jess vivi la propia muerte y el significado que l le dio. Slo de este modo el cteyente puede revivir en s mismo todo el dinamismo que caracteriz la experiencia de Jess y, as, llegar a compartir con l el misterio de la gloria. La muerte violenta a la cual fre sometido Cristo no fre consecuencia de un desuno fatal, como si Dios la hubiese directamente querido. sta era mesinica, indicaba el estilo divino de renovar el mundo y apareca como la consecuencia inevitable de la fidelidad de Dios a los

356

Capiculo XIV: Cuidados paliativos y alternativas a la eutanasia

hombres: los profetas y los justos del Antiguo Testamento siempre fueron maltratados. Jess se inserta, con plena conciencia, en la historia de los profetas y de los justos perseguidos y en esta luz lee la propia vicisitud histrica. De tal modo, l percibe la voluntad de Dios, su Padre, que le pide perseverar hasta el cumplimiento de aquello que le ha confiado. Si la muerte no parece haber sido querida ni deseada, ella sin embargo es vista lcidamente como el camino de la fidelidad radical del Padre en relacin con Jess y de Jess en relacin con el Padre. De frente a la muerte, Jess mostr el secreto de su existencia: la presencia activa del Dios del amor; el Padre que lleva adelante en fidelidad su proyecto para realizarlo en plenitud. La muerte de Jess es la expresin de la reciprocidad en la fidelidad: Jess fiel al Padre y el Padre fiel a Jess. El Abb-Padre en el Huerto de los Olivos y la exclamacin "En tus manos encomiendo mi espritu" sobre la cruz son el claro reflejo de ello. Es evidente que no se puede hablar de la muerte de Jess aislando este acontecimiento de su vida precedente y del misterio de la resurreccin que ha revelado su significado. Es Dios quien le da a Jess la tarea de proclamar la Buena Nueva del amor divino infinito y universal; es slo Dios quien, a travs de la resurreccin, manifestar el alcance profiin-do para todos los hombres de k muerte violenta de Jess. Ella es la culminacin de una vida de servicio, como expresa simblicamente el lavado de los pies. Jess, por lo tanto, delante del misterio de la muerte, se coloca, de modo incondicional, en las manos del Padre, porque advierte que es llamado a dar cumplimiento a su misin de servicio. Por otra parte, l vive la certeza que el Padre nunca lo defraudar. Su actitud interior tiene una sola intencin: vivir el hoy del Padre, su hora, no obstante y a travs de la dramtica experiencia de la cruz y de la muerte por la humanidad. Es en la ltima Cena y en el drama del Huerto de los Olivos que aparece en toda su luminosidad tal verdad. La ltima Cena presenta un hombre que mira lcidamente la muerte ya prxima. Jess afirma la propia perfecta confianza en Dios y su intencin de fundar, a travs de su presencia continuada, la comunidad de los discpulos. Para justificar una y otra, ha recapitulado la vida en el servicio. De tal modo, la muerte, fruto de su vida, es de cumplimiento de una existencia totalmente entregada a Dios y a los hombres. Delante de la muerte inminente, Jess, a travs del don eucarstico y la ejemplari-dad de una donacin de servicio en la caridad, mostr de todos modos cmo el creyente deba y poda mantener la propia relacin con Cristo que se estaba alejando de la tierra pero que continuaba vivo. El lenguaje del servicio afirma la caridad esencial del cristiano; el lenguaje de sacrificio del sacramento "imita" en el tiempo el acto de Jess que fund y funda su existencia sobre la caridad. Es en el amor que se construye el sentido de la vida;

357

Introduccin a la Biotica

en la muerte vivida en la entrega a la caridad, Jess entrega a cada hombre la va para que toda la humanidad pueda llegar al Padre. En el Huerto de los Olivos la tristeza de Jess se inserta en la misin que ha recibido de! Padre: Jess se identifica con su misin. Curando a los enfermos y acogiendo a los pecadores, Jess, de alguna manera, instaura el reino de Dios sobre la tierra. En el momento en el cual debe compartir con los hombres, hasta el fondo, su misin, Jess permanece en la ms grande soledad. La muerte de Jess es un servicio para los hombres cumplido hasta el fondo, aunque en el rechazo vivido de ios hombres mismos. En las narraciones de la Ultima Cena y en el drama del Huerto de los Olivos, Jess es presentado solo ante la muerte inminente. Los gestos que cumple, las palabras que dice permanecen sin eco. Los discpulos no reaccionan en el momento de la Ultima Cena, luego se dejan vencer por el sueo. El Padre no responde a la plegaria del Hijo; al silencio de Dios corresponde pesadamente el silencio de los discpulos. Este hombre, que en la Cena proclamaba solemnemente el sentido de su muerte, es presentado en el Huerto de los Olivos con el rostro postrado en tierra; este hombre, que anunciaba la supervivencia de la comunidad por l fundada, est ahora terriblemente solo. El vive la separacin de los amigos, vive el silencio de Dios mismo. Sin embargo, en este vaco contina gritando "Abb", fiel en la oscuridad a su experiencia originaria. Tal es la paradoja del creyente delante de la muerte: con confianza entra y se sumerge en el misterio infinito de Dios, aunque la naturaleza humana presenta sus inevitables reacciones. Muriendo sobre la cruz, Jess es entregado por Dios a los enemigos que destruyen su modo terrestre de vivir la relacin con los hombres; sin embargo, hasta el final, El mantiene la relacin con Dios. Ahora toca al Padre cumplir el resto: hacer surgir al Hijo de la muerte, reanimar de nuevo aquel cuerpo del cual tiene necesidad para expresarse. Cristo tiene una confianza total en el Padre, est inmerso en el misterio del Padre en el cual confa plenamente. En la muerte de Jess, la muerte ha dejado de ser un problema porque es la puerta de la vida, a pesar de seguir siendo un misterio. Ahora, toda muerte vale, en relacin con la de Cristo: ella es la. salvacin de toda la humanidad. A los ojos de Jess lo que vale es slo Dios y su designio de salvacin. l ha comprendido su muerte, situndola en la historia de Israel. En su existencia Jess se refera en todo momento al Padre, al Dios de los vivientes. Permaneciendo fiel a la misin recibida, poda confiar en el Padre fiel que lo habra salvado de la muerte. En esta actitud habran debido insertarse los discpulos. Jess, condenado en la cruz a causa de la perfecta fidelidad al Padre, se convierte en fuente de vida para todos los hombres. En su experiencia, los creyentes encuentran continuamente el sentido de la propia vida, de la lucha por la vida, de

358

Captulo XIV: Cuidados paliativos y alternativas a !a eutanasia

la muerte. La perspectiva de una muerte que amenaza continuamente al hombre es una invitacin a convertirse y a mirar hacia Aquel que viene. La muerte es terrible, Jess la combati, pero la fe en Dios que la venci en Jess da la capacidad al creyente de atravesar sereno este momento de tinieblas. Jess, insertndose en la historia y asumiendo todo su dramatismo, se convierte en el "Lugar" en el cual el cristiano es llamado a vivir y a dar significado a la propia muerte. En l el cristiano encuentra al Viviente, redescubre cmo el morir es la proclamacin de la fecundidad de la vida que no conoce barreras. El Dios escondido que est presente en la historia de los hombres es el Viviente en sentido propio, fuente y alimento de toda vida. Jess de Nazareth sali vivo de la muerte, vive para siempre, y el creyente experimenta hasta el fondo su vitalidad. El contacto con Cristo no hace de la muerte y el sufrimiento realidades magnficas; sin embargo, puestas en relacin con la resurreccin, les da el verdadero significado. Por lo tanto, es necesario colocar en el centro el misterio de la resurreccin, en el cual est llamada a situarse toda la existencia del creyente. La fe en la resurreccin de Cristo (cf Hch 2, 22-24) no expresa otra cosa que la conciencia de la relacin nueva y diversa que media entre Dios y]csns de Nazareth. La entrega obediente al Padre ya es un extenderse de la resurreccin. Esta referencia esencial a la globalidad de la existencia, especialmente a su misterio pascual, es la fuente de la esperanza que triunfa en la oscuridad de la muerte.

Lectura creyente El contacto con el misterio de Cristo representa la fuente que alimenta la esperanza del discpulo. El anuncio de la fe, acogido por un corazn puro, se traduce en la fuente del Espritu que clama el poder de la luz que es capaz de aclarar y derrotar las tinieblas, incluso dramticas, del hoy. La contemplacin de Jess nos coloca en la condicin de entrar en la acogida del misterio de la muerte a imagen de la actitud del Maestro reviviendo su abandono filial en las manos del Padre. Este punto de partida es determinante para nuestro comportamiento, sobre lodo para ser iluminados en la comprensin del morir. En el cristiano aparece la lucha entre la angustia que nace del hombre con toda su sensibilidad y el poder de la fe que obra en l. La fuerza de la fe lo conduce a alimentar la conciencia de la presencia de Cristo porque, en el misterio de su pascua, l es conducido a vencer esta lucha de modo definitivo. Es en el misterio de Cristo que muete que podemos alcanzar luz y esperanza. La actitud interior del creyente se traduce en el vivir la muerte como radical acogida de Dios que viene en la finitud histrica de la criatura.

359

Inrroduccin a la Biotica

La fe permite leer la propia historia en la de Jess: de la encarnacin a la pascua. La confianza en Dios constituye el fermento vital de la existencia, en cualquier rostro que ella pueda asumir en lo contingente. Esta aproximacin global al misterio de la muerte en la imitacin de la actitud misma de Jess que vive en el Padre el acontecimiento de su muerte, nos abre a la comprensin creyente del morir. El espacio necesario para la comprensin teolgica de Ja mortalidad del hombre como misterio est entre la percepcin del pecado original y la contemplacin viva de la pascua de Cristo. La muerte, objeto de la reflexin (y por eso de la celebracin sacramental), es la muerte del hombre pecador en solidaridad con el cual Cristo mismo ha muerto. Es en el misterio de Jess que muere que podemos alcanzar la luz y la esperanza. Algunos elementos presentes en nuestra identidad antropolgica, revivida a la luz de la fe-bautismo, nos ayudan a entrar, como creyentes, en la experiencia de la muerte como transformacin de la vida. En primer lugar, la fe y la vida sacramental han injertado al hombre en la vitalidad de Cristo. El cristiano nace de lo alto, del agua y del espritu (cf. Jn 3, 1-8), de Dios (cf. }n 1, 13), y es guiado por el Espritu que obra en su persona, como obr en Jess (cf Rm 8). Lo que caracteriz la experiencia de Jess se convierte en alimento de la vida del cristiano que es amado a ser y a convertirse en a memoria viviente de Maestro. En efecto, mediante la fe, Cristo habita en el corazn del hombre y, a travs del acontecimiento conmemorativo, el discpulo es introducido a vivir la fe de modo pascual a travs de la incesante expansin de la caridad. Esta dinmica hace que el cristiano entre en el morir de Cristo para resucitar en El y con l. En segundo lugar, esta riqueza depende de Jas opciones que el discpulo del Seor hace en el camino de la vida. Sobre este fondo el morir del hombre como tal puede expresar tanto el pecado y la perdicin como la gracia y la salvacin. La lectura creyente de cada instante de la vida genera ia opcin definitiva en el momento del morir. El ejercicio habitual de escoger a Cristo y de hacer propio su estilo existencial lleva a la comunin plena y definitiva con el Maestro. An debe tenerse presente que la vida del hombre es esencialmente un regreso al Padre. Del morir y del ser muerto de Jess brota el regreso a la fuente de la vida de la humanidad entera. l es el fundador del gnero humano. El cristiano, a travs de la continua meditacin y personalizacin del misterio pascual, es progresivamente introducido en su dinamismo esencial: crece en el mismo resurgir de Cristo. En este horizonte el morir vive de la constante vitalidad del resucitar. La riqueza de la fe nos educa todos los

360

Capnilo XIV: Cuidados paliativos y alternativas a la eutanasia

das para vivir y para comprender la verdad de que el cristiano est siempre en estado de resurreccin a travs del puntual morir cotidiano. Finalmente, esta perspectiva nos hace intuir que la reflexin teolgica sobre la relacin entre el morir y h muerte del hombre y el morir y la muerte de Cristo, del cual brota precisamente la resurreccin, constituye el amplio horizonte para entrever la solucin luminosa del enigma de la muerte. Jess, al morir, ha hecho de la muerte-pecado, es decir, de la muerte-resistencia a lo existencial sobrenatural, y por lo tanto, experiencia de la lejana y del abandono de Dios, el medio o la materia de expresin del abandono confiado e incondicionado en Dios, y por consiguiente, un acontecimiento de gracia. En Jess toda raz de total alejamiento de la comunin con el Padre, y por tanto de la vida, es aniquilada, y en l toda criatura tiene la posibihdad de acceder a la vida. Aparece entonces clara la primaca absoluta de Cristo. Nuestro morir es un morir en Cristo y nuestra existencia en tal acontecimiento redescubre su verdad. En efecto, se revela necesario asumir en plenitud el misterio de Cristo, dejndose atraer en la globalidad de su personalidad pascual. El cristiano entra en la definitividad de Cristo que ilumina el misterio oscuro de la muerte humana con la luz proveniente de su muerte, que ocupa un puesto singular en el mensaje pascual cristiano. A la luz de Cristo, fi:ente al misterio de! morir, el creyente escoge a Cristo para estar en Cristo para siempre. Estos diversos elementos nos permiten orientar un proceso de reinterpretacin del morir como expresin de la viva relacin de la persona con Cristo y en Cristo, de modo que la persona est siempre donde est Cristo; en la resurreccin en El, primicia de los resucitados, est presente toda la humanidad y en l todos estn ya redimidos. La lectura de la fe ilumina la relacionalidad al interior de la persona humana y la coloca en el plano de la pascua de jess, en una perspectiva de definitividad en la vida que es el acontecimiento mismo de la resurreccin.

Conclusin La temtica del morir-muerte representa un elemento determinante del modo de leer la vida porque, en el evento ltimo de la historia personal, el cristiano es llamado a escoger en la definitividad el significado fundamental de la existencia. La centralidad de Cristo en el camino histrico representa la luz que ilumina la tragicidad y la angustia del morir y estimula al cristiano a releer el propio presente en clave de eternidad. La vida sacramental representa un momento determinante para crecer en esta novedad de vida y para volver a ver la propia historia en clave de eternidad.

361

Inrroduccin a la Biotica

La recuperacin de las correctas perspectivas antropolgicas y teolgicas obra en el sentido de humanizar las experiencias de la enfermedad y de la muerte. Por humanizacin entendemos principalmente la remisin del hombre y de su conciencia al centro de la vida, aun de aquella que est enferma o moribunda. En la enfermedad y frente a la muerte, el hombre debe continuar "queriendo" aquello que est bien, es decir, debe continuar siendo sujeto que se determina a s mismo. De tal manera, la enfermedad puede ser bien distinta de aquel tiempo de suspensin de la existencia a la cual est relegada hoy. Y el acercarse de la muerte, fuera de un contexto biolgico, puede ser experiencia que provoca la libertad del hombre hacia el necesario confiarse.

362

CAPTULO XV

TOXCODEPENDENCIA'

1. Informaciones sobre el fenmeno de la droga

Qu son las drogas? Cuando se habla de droga sin adjetivos se intenta hacer referencia al grave problema que afecta comnmente, aunque no exclusivamente, a centenares de miles de jvenes en todo el mundo. Pero el trmino tiene tambin otras acepciones; en efecto, se habla de drogas en la terapia del dolor para indicar anestsicos y analgsicos; tambin se habla de droga como enfermedad del espritu, cuando uno se inquieta por el xito o por la posesin de algo. Por el momento lo dejamos a un lado, pero existe un vnculo entre todas estas acepciones del trmino droga. Las drogas, como se entienden comnmente, son sustancias que tienen la capacidad de alterar el humor y la actividad mental de una persona: pueden generar euforia o depresin, modificar la percepcin de la realidad y la conciencia de s. Desde el punto de vista jurdico-social, las drogas pueden ser: a) legales, si la produccin o venta estn permitidas por la ley (alcohol, tabaco, caf, etc.); b) ilegales, si la produccin y la difusin comercial estn prohibidas por la ley (marihuana, hachs, opio, cocana, crack, xtasis, etc.)-Las drogas ilegales a su vez se dividen en ligeras (marihuana y hachs), en cuanto que no

'

Cf. AA. W. "Giovani a rischio". En: Famiglia Oggi, XVIII, 11, 1995; GOLD, M. S. "Substance abuse". En: REICH, W T. Encycbpedia ofbioethics. MacMitlian, Nueva York, 1995, pp. 2415-2421.

Introduccin a la Biotica

provocan dependencia fsica, y pesadas (herona, etc.), porque dan origen a dependencia fsica. Algunos frmacos pueden ser usados como sustitutos de drogas, mientras que, en ambientes particularmente pobres, se suele respirar la solucin de los pegantes y de los barnices. Los modos de consumo de las drogas son la va oral (en casi todas las drogas sintticas como el xtasis), el humo (cigarrillos, camo indgena, opio), la inhalacin (la cocana) y la inyeccin (la herona). Los efectos son ms o menos rpidos en relacin con las modalidades: los ms veloces son la inyeccin y el humo. El modo ms peligroso es la inyeccin que, fuera del dao de la droga, puede provocar sobredosis (la introduccin de una cantidad de droga que produce intoxicacin aguda) o transmitir la infeccin del SIDA o de la hepatitis.

Efectos de la droga El uso de las drogas pesadas provoca los fenmenos de la dependencia y de la tolerancia. La dependencia puede ser psicolgica, cuando se desea repetir la experiencia, sobre todo en relacin con el grupo que hace uso de la droga; psquica, cuando el deseo se convierte en una verdadera y propia necesidad personal que, si no es satisfecha, suscita un estado de malestar; fsica, cuando una interrupcin del uso provoca dolor, vmito, calambres. La tolerancia es la habituacin a la droga, debido a la cual se obtienen los mismos efectos con dosis progresivamente mayores de sustancia. El trmino drogado para indicar a quien hace uso de la droga es completamente impropio, en cuanto que entre aquellos que hacen uso de estupefacientes se deben distinguir los consumidores de los toxicodependientes y de los toxicmanos. Los primeros son aquellos que hacen uso intermitente y ocasional de sustancias y pueden suspender el uso sin consecuencias particulares; los segundos usan droga con regularidad, pero mantienen los intereses comunes de la vida; stos pueden suspender aunque con grande esfuerzo; los toxicmanos son aquellos que dependen totalmente de la droga. Para estos sujetos no hay otros intereses existenciales y todo, aun las relaciones ms cercanas, est sometido a la obtencin de la cantidad necesaria de droga. "La dependencia es siempre el resultado de una eleccin y de una bsqueda"^, por lo cual nadie se convierte en toxicmano por casualidad y tampoco se pasa de las drogas ligeras a las drogas pesadas por azar.
^ FREDIANI, B. Droga e alcol. Piemme, Csale Monferrato, 1994, p. 22.

364

Capiculo XV: Toxicodependenca

Una particular atencin se pone al fenmeno de las drogas sintticas. La ms diindida de stas es el xtasis que, por las caractersticas de fcil consumo, de aparente ausencia de daos, ha tomado la figura de droga del "sbado por la noche", es decir, droga que slo tiene la finalidad de aumentar la diversin. La percepcin de los jvenes en relacin con el xtasis es tal que, para definirla, se rechaza la misma palabra droga, as como se rechaza la identificacin en los adolescentes entre consumidores de herona y consumidores, incluso habituales, de xtasis. Para muchos jvenes, slo los consumidores de herona son los verdaderos drogados, considerados como figuras negativas, feas, sucias, mientras que el consumo de xtasis se asemeja a un complemento normal de las noches de la "gente bien"^. En un nmero elevado de jvenes est difimdida la idea de que el xtasis es mucho menos peligroso que otras sustancias. Se rrata de una conviccin que es propia tanto de los consumidores como de aquellos que an no han hecho uso de l. En efecto, son precisamente los jvenes a los que aun no les han ofrecido xtasis los que subvaloran los riesgos de dependencia fi'sica y psicolgica vinculados con el uso de estas sustancias. Es clara la peligrosidad de esta situacin: de una carencia grave de informacin puede derivar una ftierte amphacin del nmero de consumidores del xtasis.

2. Aspectos culturales y sociales

2.1 Interpremcin del fenmeno Existen varias opiniones sobre la interpretacin del fenmeno droga. Una primera lnea de pensamiento afirma que se trata de un fenmeno antiguo, anlogo al tabaquismo y al alcoholismo. Otra opinin considera que se trata de un fenmeno propio de nuestra poca, caracterizada por enormes posibilidades tecnolgicas, pero tambin por la desvalorizacin el sujeto humano y por una fuerte degeneracin moral. Ms all de estas interpretaciones, es cierto que se trata de un fenmeno que nene dimensiones impresionantes y crecientes. En l estn implicados jvenes cada vez ms numerosos y en edad cada vez ms precoz. Ningn ambiente social est exento, en cuanto que se drogan jvenes pertenecientes a las clases elevadas, a las marginadas y a las "normales". Todos los pases del mundo estn afectados por este fenmeno, que ya se encuentra incluso en los pueblos
* C ZANELLATO, L; MELOSI, S. e MILANESE, R. "Ecstasy: un rcerca esploraciva su rappresentazioni e signfkrati dei giovani". En; Bollettino ddMinistero della Sanit, 2, 1999, pp- 1-10.

365

Iniroduccin a la Biotica

ms remotos. Pareciera que se ha formado una cultura de la droga, que pone en discusin el concepto mismo de ilicitud de su uso. Esta cultura, con la cual debemos convivir por largo tiempo, da origen a una demanda de droga, que a su vez genera la oferta, el trfico mundial de droga con el respectivo enorme poder de la maldad organizada.

Causas del fenmeno Usualmente se sealan por lo menos cuatro causas particularmente significativas'*. La primera es relativa al papel de la familia. Con frecuencia el ncleo familiar del toxico dependiente es deficiente a causa de los conflictos entre las personas y los papeles paternales. En muchos otros casos se trata de una familia de varias maneras desatenta a las exigencias de los hijos y satisfecha por "hacer que no les falte nada", por lo menos en el plano econmico. Gran influencia ejerce el p-upo de los pares (es decir, de los amigos y de los coetneos) que, sobre todo si la familia es deficitaria, constituye la principal realidad de referencia del joven. Si e grupo acepta el uso de la droga, es muy probable que este hecho conduzca al joven a hacerse l mismo consumidor. Las situaciones sociales y la falta de trabajo. El desempleo no slo y no tanto en sus aspectos materiales (ausencia de ganancia), sino en los psicolgicos constituye un grave factor de riesgo. En estas condiciones los jvenes se desmodvan, pierden la confianza en s mismos, en la vida, en la sociedad. No encuentran estmulos para continuar y se ven llevados o incluso obligados a buscar refugio y alivio en la droga; tambin en este caso el grupo puede incidir, haciendo una eleccin colectiva para todos sus miembros. El bienestar. Es sabido cmo la droga se usa tambin en la "famiha de bien", por el joven que lo ha tenido todo y, precisamente por esto, est insatisfecho de todo. La dimensin hedonista y consumista de la existencia en la cual el componente del sacrificio, del esfuerzo, de la conquista, del estar contentos y satisfechos de lo que se tiene est ausente, no es factor de riesgo menor que la ausencia de bienestar; nis bien, en ciertos aspectos, es incluso superior. Estas caiis3 o helores de riesgo no deben hacer olvidar la condicin conjunta de los menores de nuestra poca. Se trata de una condicin de malestar, que no tiene que ver con grupos particulares descarriados, sino con la dificultad para todos los menores de vol'^ Cf. LEONE, S- "Droga". En: Russo, G. Qp, cit., pp. 131-160.

366

Captiuh XV: Toxicodepeiidenca

verse adultos a travs de un correcto proceso de identificacin. Lo que se llama falta de valores, al atribuir de esta manera la responsabilidad a los jvenes, que precisamente estaran desprovistos de valores en realidad es una incapacidad de la sociedad en su conjunto de ofrecer razones convincentes de vida a los jvenes que se asoman a la vida. Estamos frente a una "enfermedad" de nuestra sociedad que, orientada slo a objetivos productivos y organizativos, no dedica la atencin necesaria al crecimiento humano de los ciudadanos. Este estado de cosas con frecuencia es justificado con el principio de autonoma, que pide dejar a los sujetos individuales la organizacin, tambin de los ^ores, de la propia vida. Apoyan este planteamiento las teoras educativas que afirman capacidad originaria del sujeto humano de autodesarrollarse y consideran que la educacin slo debe propiciar la automanifestacin de lo que el sujeto ya tiene dentro de s y jams debe imponer tablas de valoies. Se olvida as que el sujeto humano para crecer y llegar a ser autnomo tiene necesidad de modelos de referencia que le permitan la percepcin existencial de los valores y el ejercicio verdadero de la libertad. En ausencia de propuestas explcitas de valores, la sociedad termina por proponer al joven de hoy slo la uvada de "amero, xko y sexo". Peto esta trada puede satisfacer el deseo innato de plenitud de vida? Puede ser un objetivo existencial real y tangible? Esta carencia, educativa que hemos llamado enfermedad social es tan grave que se puede pensar que el recurso a la droga (pero tambin a todas las actividades extremas que ponen en pehgro la vida) puede ser entendido como "fuga, si no incluso como suicidio lento y agradable"\ Las consideraciones desarrolladas ayudan a explicar el fenmeno droga sobre todo cuando l concierne a un nmero elevado de jver^es, cieitameute no descaiados, smo absolutamente normales. El "nuevo toxicodependiente" ya no es un granuja o un desadaptado, sino un "buen muchacho", quizs trabajador, serio, regularmente casado. Con frecuencia nueva toxico-dependiente es el ama de casa y no slo la clsicamente "frustrada". Qu sucede? No obstante la condena tica, social y legislativa, no obstante una clara percepcin de ausencia de valores, lo ordinario de k vida ya no basta, no sosiega, no satisface, no logra encontrar la exacta colocacin del valor. "Es un nuevo y, si queremos, modo diverso de experimentar la ausencia de valores. En el sentido de que estamos frente, no tanto a la ausencia, cuanto a la no percepcin del valor mismo. La plenitud afectiva de la familia, el cumplimiento del propio trabajo, el cultivar algn inters extra profesional (pasatiempos, depor^ Rossi, L. "Droga". En: Nuovo Dizionao di Teologa MoraU. PaoUne, Miln, 1990, p. 248.

367

Introduccin a la Biotica.

te, turismo, etc.) no es considerado valor que enriquece y satisface. Es necesario buscar otra cosa. En ciertos aspectos, se trata de una forma an ms insidiosa que la precedente porque, mientras en el 'viejo' toxicodependiente hacia falca proponer valores que ste no posea, aqu es necesario desarraigar una situacin en la cual el valor en realidad es vivido pero no es reconocido como tal. En e primer caso, se deba colocar un bien delante de los ojos abiertos de una persona que buscaba en la direccin equivocada, aqu hace falta abrir los ojos a quien ya se encuentra delante de tai bien"*. De la comprensin de las causas fenmeno de la droga deriva el modo de entender y de colocarse en relacin con el toxicmano o el consumidor, el cual puede ser visto como un criminal que hay que condenar o un enfermo que hay que curar o una persona normal que usa su libertad de modo justo o equivocado. El consumidor de droga que se ha vuelto toxicmano es ciertamente una persona enferma, que se vuelve tambin criminal porque persigue con el robo, el expendio, etc., el objetivo sobre el cual gira su vida. Pero la persona que inicia el consumo de droga usa correctamente su libertad (planteamiento libertario) o la usa de manera equivocada (visin antipesimista)?

2.2 Intervencin del estado El comportamiento de quien consume droga puede ser examinado desde el punto de vista de las opciones de la hbertad individual y, en este caso, hara falta preguntarse si la intervencin del estado es legtima; pero puede ser examinado desde el punto de vista de las repercusiones familiares, laborales, sociales; en este caso, aparece completamente obvia una inrervencin del estado para garantizar algunos valores fundamentales de la convivencia civil. El estado interviene, de hecho, en materia de droga, en primer lugar por la salvaguardia del bien pbco. Como es sabido, el toxicodependiente se convierte en protagonista de innumerables episodios de microcriminalidad (rapias, hurtos, pero algunas veces se une a asociaciones criminales, etc.), por lo cual, en virtud del principio de defensa del orden pblico, el estado debe intervenir como garanta y tutela de la libertad e incolumidad de los ciudadanos. Bajo este aspecto, sin embargo, no habra diferencias significativas en relacin con otras formas de microcriminalidad. En el desarrollo de la tarea de garanta del orden pblico, el estado tambin interviene y sobre todo a nivel del tr-

LEONE, S. Op. cit., pp. [45-146.

368

Captulo XV: Toxico dependen ca

fico de la droga que, como sabemos, con frecuencia est unido a otras formas de criminalidad organizada. El estado tambin interviene en la organizacin de las campaas informativas contra la droga y lleva a cabo estrategias de prevencin, consciente de que los jvenes constituyen el futuro de la nacin y que la droga ataca precisamente los mejores recursos de la sociedad, instaurando, por lo dems, un efecto multiplicador peligroso a travs del "grupo de pares". Por respeto de los derechos de los enfermos y tambin en una lgica de actividad social, el estado proporciona apoyo para el cuidado y rehabilitacin de los toxicodependientes. Cul intervencin del estado? Si consideramos el consumo de droga como un acto de la libertad individual, podemos preguntarnos si es legtima la intervencin del estado en materia de consumo de droga, dado que, como es sabido, el estado no se entromete en todos los comportamientos individuales sino slo en aquellos que pueden tener una repercusin social o una nocividad en relacin con otras personas. Y esto incluso cuando un cierto comportamiento es de suyo ticamente negativo. El ejemplo ms tpico est suministrado por el intento de suicidio que, a diferencia del intento de homicidio, no es perseguido por el estado, a pesar de ser ticamente ilcito. Sobre el punto se encuentran desde siempre dos posiciones contrastantes: la tesis liberadora y la tesis represiva. La tesis liberadora establece una equivalencia entre el mal moral y su clandestinidad, por lo cual, eliminando la segunda, sera eliminado tambin el primero. Esta posicin tiene un encanto e implicaciones de utilidad social: se supone que ya no habra mercado negro de la droga, ni la necesidad de robar o de expender para procurarse la droga; terminara la detencin para los toxicodependientes y la muerte por dosis "rebajas". Desafortunadamente, se trata de una tesis desaprobada por la experiencia de los pases que ya la han adoptado. Tambin se registra la aversin de la gran mayora de los responsables de comunidades teraputicas, que plantean la cuestin de si es lcito que el estado ponga a disposicin de los jvenes sustancias cuyo uso constituye peligro gravsimo para la salud y la vida misma de las personas. Ellos combaten la afirmacin de que el mal est en la clandestinidad y afirman que el mal est precisamente en el uso de la droga, que continuara siendo malo aunque el estado lo permitiese. Ciertamente, la clandestinidad constituye un mal aadido, que va a sumarse al que es el mal principal, a saber, el consumo de la droga. "Adems, es justo que un estado, como criterio general de su inter-

369

Introduccin a la Biotica

vencin, legitime un mal para evitarlo? Sera un poco como hacer legales los hurtos para evitar los daos a los apartamentos. Sobre todo, difcilmente el presunto 'control' lograra eliminar del todo la clandestinidad. sta, en efecto, permanecera siempre como primer contacto entre vendedor y consumidor, a menos que se quisiera liberalizarla totalmente, vendindola tambin a un menor. La legalizacin tambin crea un problema de no fcil solucin: el toxicodependien-te, por un mecanismo ligado a su psicologa y a la naturaleza misma de las sustancias que consume, tiende a aumentar la cantidad de droga consumida y la frecuencia de los consumos para tener el efecto deseado. Cmo se podr hablar de legalizacin controlada frente a este mismo mecanismo? El control no podr significar obviamente suspensin del consumo; de lo contrario, el toxicodependiente se dirigir de nuevo al mercado clandestino para procurarse la parte de droga que falta a la recibida legalmente. El resultado de tal sistema tambin podra ser el de hacer ms fcil el acceso al mundo de la droga y, en cambio, no facilitar su salida. Finalmente, es cierto que muchos toxicodependientes que deciden salir del tnel y recurren a los diversos servicios y comunidades de rehabilitacin, lo hacen movidos por las dificultades, por las fatigas y por los riesgos que encuentran en la vida de la droga"^. Por lo tamo, aunque la propuesta de una liberacin controlada ofrece algunos temas interesantes, "en el estado actual no slo no se puede considerar resolutoria del problema sino hasta peligrosa, pudiendo en cierta forma agravarlo"^ La tesis represiva es la sustancialmente vencedora en todos los pases. Afirmada la ilicitud del recurso a la droga, el estado en un primer tiempo castig tanto la venta como el consumo con penas detentvas. Era una lnea, por as decir, "dura", que sin embargo nc tena en cuenta la profunda diferencia que existe entre vendedor y consumidor. Tal lnes expresa la mxima virulencia cuando se invoca la pena de muerte para los expendedores. Se trata de la expresin de una inseguridad social que invoca del estado intervencione; "fuertes" para resolver el problema. Hace falta distanciarse de ambas posiciones para afirmar que el criterio ms correte por seguir es el del bien social y, sobre todo, del bien de la persona. Ciertamente, el estado debe intervenir para proveer el bien de los ciudadanos {y nc slo reglamentar sus relaciones interpersonales); esto implica que el estado se haga cargc del bien de la persona toxicodependiente. Por otra parte, el estado no se comporta t
^ Cf. FREDLANI, B. Op. cit., pp. 77-78. ^ LEONE, S. Op.cit., p. 152.

370

Captulo XV: Toxico dependencia

modo diverso en relacin con la pornografa, para la cual, a pesar de dejar la libertad individual de recurrir a ella, busca por lo menos limitar su acceso a los menores. A la luz de este criterio, es necesario buscar una va diversa a la de la liberacin y a la de la represin. Podemos llamar esta va como va de la responsabiiizacin: decir no a la liberacin y, al mismo tiempo, proporcionar a los jvenes, que no se detienen ante el miedo de morir, los motivos para vivir. El problema de la droga se resuelve en positivo: "Por qu debo morir? Cmo puedo contribuir a hacer ms humano este mundo?". Se aclara as que el problema de la droga es un problema de prevencin. Y la prevencin implica a toda la sociedad, sus personas, sus instituciones {escuela, familia, Iglesia, asociaciones, partidos, etc.). En este marco se entiende tambin que ninguna ley, aun la mejor, sobre el tema de la droga podr resolver el problema. La ley slo puede fijar algunos principios y criterios de intervencin, pero no puede renovar al individuo en su interior.

3. Aspectos ticos

3.1 Hay una responsabilidad moral del consumidor? Del fenmeno de la droga se investigan las causas, pero con frecuencia queda en la sombra el sujeto que empez a consumirla. Tiene sentido, y cul, hablar de una responsabilidad moral del joven que usa droga y se vuelve toxicodependiente? El sentido debera ser evidente para todos: cuando encontramos un toxicodependiente estamos frente a una persona como todas las dems, que en este momento tiene una dependencia fortsima de la sustancia, pero tambin mantiene, aunque debilitadas, la libertad y la responsabilidad; tanto es verdad que puede iniciar un recorrido de cuidado y de rehabilitacin. Pero an ms importante es, con miras a la prevencin, la consideracin de que libertad y responsabilidad caracterizan a la persona que tiene graves problemas existenciales y an no ha comenzado el uso de la droga. Es necesario que no se caiga en la trampa determinista, para la cual a ciertos problemas corresponde la probable cada en la toxicode-pendencia. Esperamos que no sea identificado el gen que favorece el consumo de droga,
^ C DE ROSA, G. "Gli aspetti etici del problema della droga". En: Medicina e Moraie, XXXI, 1, 1981, pp. 5-30.

371

Introduccin a la Biotica

porque esto completara e proceso ms general de medicalizacidn de la vida y de Ja condicin del toxicodependiente, con la consecuencia de impedir el uso de los recursos que estn en la conciencia de las personas. El discurso de la responsabilidad del sujeto consumidor tiene una importancia an mayor si se considera el uso de las nuevas drogas del sbado por la noche. Los daos que de todos modos derivan para las personas y para la sociedad en su conjunto tienen una precisa imputabiJdad a los consumidores. Dicho esto, se demanda el principio tico fundamental de salvaguardar la propia salud y la propia vida. El hecho de que la droga produzca algn momento de euforia, que parece aliviar los problemas existenciales, no es una buena razn para poner en peligro la propia salud {y la de los otros, implicados en accidentes o arrastrados al uso). Obtener un alivio de los propios sufrimientos puede ser un objetivo que se puede buscar, pero no por todos los medios. Es necesario, intehgentememe, hacer una valoracin de los riesgos en relacin con los beneficios. En el caso de las drogas, sobre todo pesadas, los riesgos son tales que no justifican de ningn modo su uso. Al respecto hace falta actor, como justamente afirma L. Rossi, que no hay ningn placer en el uso de las drogas, por lo menos en el uso de la droga ms mortal: la herona'". La justificacin, tan comn en nuestros das, de que es lcito todo aquello que no hace mal a los dems es inconsistente. Desde un punto de vista concreto y existencial cada uno puede ver si la opcin de convertirse en toxicodependiente no hace mal a los otros sino a s mismos. Est a la vista de todos la carga de dolor que se vierte sobre los famihares, sobre los amigos y sobre la sociedad, que es herida por la difisin de la criminalidad (pinsese slo en el hecho de que el consumidor deber recurrir a varios mecanismos todos ms o menos ilcitos: del uso inapropiado de aquello que logra ganar, al hurto, a la verdadera y propia criminalidad organizada. Con mucha frecuencia, y es un aspecto particularmente delicado del problema, se hace expendedor, pasando as de vctima a opresor) y por el hecho de que debe comprometer recursos que podran aliviar la condicin de otros pobres y enfermos. Desde un punto de vista antropolgico y moral, esta afirmacin considera al hombre como sifiiese un tomo de gas noble, desprovisto de vnculos esenciales con los dems, desprovisto de algn "deber"para con los otros que no sea el que derive de un contrato. En realidad, la relacin con los dems es esencial a la persona humana: no puedo ni siquiera decir yo en ausencia de los dems; los dems son constitutivos de mi ser. Por lo tanto, se recha"* ROSSI, L. Op. cit. p. 251.

372

Captulo XV: Toxico de pendencia

za la idea de que el cuidada de la identidad corporal sea un hecho exclusivamente personal, que no implica ninguna clase de deberes hacia los otros y hacia la sociedad. La ilicitud del consumo de droga se manifiesta as en toda su evidencia, no slo en el uso en s, por todas las motivaciones arriba mencionadas, sino tambin por las vas a travs de las cuales se llega a tal consumo. As, el toxicodependiente no slo experimenta la pobreza de ideales para la vida, sino que llena la propia vida de valores negativos, que antes le eran extraos. Resulta de ello un cuadro conjunto marcado por una profunda y global "decadencia existencial". Un joven o, como hemos visto, tambin un padre o una madre de familia, abandonados a s mismos y a los expendedores, que en la droga consumen su salud y, con ella, tambin su riqueza vital, sus mejores recursos interiores, sus perspectivas, su futuro. En cuanto concierne al uso ocasional de drogas ligeras, no se dan todas las graves consecuencias relativas a las drogas pesadas, por lo cual no se puede hablar de ilicitud grave. Sin embargo, tambin en este caso se contribuye a la ganancia ilcita de los expendedores.

3.2 tica de la prevencin Como premisa, hay que afirmar que, desde el punto de vista de nuestras capacidades de prevencin, no se entrevn soluciones, por lo menos a corto plazo, al problema de la droga. Habr an muchos jvenes que continuarn hacindose ilusiones de que el uso de la sustancia puede darles lo que la vida normal no les ha dado. Hablar de la prevencin es un modo obligatorio de no rendirse a la tentacin de la impotencia. Como se ha sealado, el verdadero problema de la droga no es punitivo ni de ninguna manera represivo. No se resuelve el drama de la toxicodependencia condenando moralmente al consumidor y penalmente al expendedor. La respuesta est en otra parte, precisamente en la prevencin, que significa, como se ha dicho varias veces, una transformacin radical de la sociedad, que se vuelva capaz de proponer a los jvenes las razones por las cuales vale la pena vivir. A propsito de la prevencin, se hace abundante retrica sin llegar, de hecho, a resultados verdaderamente significativos. Probablemente, la razn est en una escisin entre los valores afirmados y los comportamientos actuados. La sociedad, en su conjunto, no

Introduccin a la Biotica

cambia y contina proponiendo motivos dbiles de significado. Por tanto, la verdadera crisis es de credibilidad. Ei proceso de cambio, por difcil que sea, es posible y debe implicar a todas las llamadas "instancias educativas": la familia, la escuela, la Iglesia, los medios masivos.

Familia Es claro que, cuando hablamos del papel preventivo de la familia, no queremos ni podemos de algn modo absolutizarlo. La prevencin es obra lenta, progresiva y compleja que invita a actuar a todas las fuerzas de la sociedad. Cada uno deber hacer su parte sin que esto "ponga al abrigo" de las malas influencias de otros. Qu puede hacer entonces la familia por su parte? Ante todo, mantener su estabilidad, que es fuente de amor y de seguridad para quien crece en ella. Aqu se abre el tema delicado de la preparacin para la vida familiar que nuestra sociedad logra comunicar a sus miembros. En segundo lugar, es necesario volver a tener cuidado del hijo. Puede parecer una cosa banal y obvia, pero no es as. El trabajo que ha siempre absorto al padre, hoy tambin absorbe a la madre, y los hijos en muchos casos crecen solos, privados de orientacin educativa, de confrontaciones con los adultos. Es necesario encontrar formas sociales que permitan a los padres desarrollar su funcin educativa. Tambin aqu se abren delicados problemas relativos a los valores morales. Nuestra sociedad pluralista no acepta modelos vlidos para todos. Pero har falta hacer una pregunta: "Sobre qu fundamentan los padres su unin y su vida familiar? Sobre la ganancia, sobre la posesin, la felicidad individual que hay que buscar a toda costa? Qu espacio tienen en su vida los adultos mayores que se encuentran a su lado? Qu importancia se da a la solidaridad? Qu espritu de benevolencia en relacin con las realidades circundantes? Qu competencia educativa en relacin con el hijo? No olvidemos que el ms difcil de los oficios, el de los padres, es el nico que no demanda alguna especfica "habilitacin". Entonces no se trata slo de volver a reconstruir la clula familiar, sino de reconstruirla del modo justo, fundamentndola sobre bases autnticas de valores. Sern stas, y no un modelo de familia genrico e ideal, las que constituyan un instrumento eficaz de prevencin en relacin con la toxcodependencia"".
" LEONE, S. Op. cit.. pp. 154-155.

374

Captulo XVi Toxicodependenca

Escuela Al lado de la familia, la escuela debera constituir el segundo trmino de un binomio indivisible. Ms que de una simple colaboracin entre las dos "instancias", debera hablarse de una verdadera obra unitaria dividida en dos componentes: un familiar y un escolar. Pero para hacer esto se plantea ante todo una dificultad de fondo, a saber, la de comparrir valores entre escuela y familia. Sera (7 en efecto lo es) muy deletreo para Ja formacin del joven suministrarle dos mensajes diversos y contrastantes. La escuela est en grado de llevar a cabo esta tarea? Sinceramente hace falta responder que no, no tanto por compromiso escaso de los docentes, sino por factores culturales ya difundidos que hacen considerar la educacin en valores como un hecho privado que no puede ser propuesto en un mbito pblico, pluralista por definicin; adems, juega un papel negativo la idea iluminista de que la informacin cuidadosa sobre los varios problemas sea todo lo que hay que hacer para prevenir los descarros. Sabemos bien que no es as, en cuanto que las solas informaciones pueden ser usadas para mantener los comportamientos queridos, con el mnimo dao posible. Por consiguiente, hace falta estar atentos a no considerar formacin lo que es simple informacin, y luego, no se puede renunciar a contenidos educativos profundos. Si es verdad que toda educacin est siempre culturaimente sealada, es necesario tener el coraje de abrir un debate pblico del cual brote un verdadero proyecto educativo.

Iglesia Ninguno pone en discusin el papel de hecho que la Iglesia cumple el campo de las toxicodependencias. Las comunidades de recuperacin, en Italia, por ejemplo fiieron fundadas por los educadores catlicos (sacerdotes y laicos) cuando el estado an no tena lo instrumentos para intervenir. Pero cul puede ser el papel formativo de una institucin cuyos valores no son del todo compartidos, y qu pretensin puede tener para ocuparse, con frecuencia de modo preferencial, de los problemas de los toxicodependientes? La accin de la Iglesia est guiada por una motivacin evanglica que no hace discriminaciones y se dirige a todos, y ofrece una esperanza. En primer lugar, la esencia de la Iglesia es la de estar de parte del dbil, de todo dbil. Por \o tanto, no slo es ms que legtima su accin sino que sera gravemente culpable su negligencia. Tal sensibilidad debe extenderse a todo miembro de la Iglesia, sea laico o sacerdote.

375

Introduccin a la Biotica

En segundo lugar, hay una dimensin universalista. La Iglesia est llamada a abrazar al hombre y por consiguiente los hombres de todo tiempo, de toda cultura, de toda religin, de toda condicin^ sobre todo aquellos en condiciones de mayor necesidad. Hoy la accin de la Iglesia consiste en el testimoniar la caridad de Cristo y, por consiguiente el amor de Dios "que hace salir el sol sobre los justos y sobre los impos" (M 5, 45). Finalmente, el ofrecimiento de una esperanza para los hombres toxicodependientes, porque la Iglesia est animada por la esperanza que viene de Cristo. Con base en esta esperanza, naci una vasta, metdica y seria obra de plena recuperacin del toxicode-pendiente. No es una casualidad que las comunidades teraputicas ms grandes y funcionales, sean precisamente las dirigidas por sacerdotes que han consagrado a tal tarea la propia vocacin. Pero cul puede ser el papel preventivo de la Iglesia? De las caractersticas de la Iglesia obtenemos alguna indicacin: antes que todo la Iglesia tiene la tarea de difundir una cultura de respeto por el hombre. De todo hombre por s mismo y por cualquier otro hombre. A la Iglesia no le interesa castigar ni mucho menos prohibir, sino indicar que hay plena realizacin humana. Precisamente por esto la accin cultural que ella puede hacer es preciosa y precisamente por esto sera insensata, la sociedad que no Je permitiese ejercer este su papel, disminuyendo o ridiculizando el alcance de su testimonio moral. En segundo lugar, es tarea esencial de la Iglesia el testimonio de una actitud eficaz de solidaridad. Tambin esto, adems de fundamento de la rehabilitacin, puede convertirse en elemento de pievencin en la medida en que se vuelva "compaa" de quien est en dificultades existenciales que de otra manera podran conducirlo a la droga. Todo drogado, en el fondo, es un implcito dedo apuntado contra nuestra capacidad de ptevenir su recurso a la droga.

Medios masivos Un gran problema de los medios masivos es la velocidad del sucederse de noticias, la brevedad del tiempo disponible, que conduce a una superficialidad desconfortante de los mensajes que son trasmitidos. Fuera de los modelos propuestos, que no son otra cosa que la amplificacin de cuanto sucede para bien o para mal en nuestra sociedad, cuando los medios masivos se ocupan de los problemas graves de la persona humana, normalmente banalizan y no ayudan a entender. Esto vale para los trasplantes de rganos, para la muerte cerebral, para la procreacin asistida, para la eutanasia, etc. Vale tambin para la droga. Es difcil pensar que ellos puedan tener una tarea educativa de propuesta de valores, en

376

Captulo XV: Toxicodependcnda

cuanto que ellos expresan las orientaciones ticas ms dispares o la ausencia de orientaciones ticas. Pero por lo menos podran desarrollar profesionalidades ms atentas a las personas, a comprender las noticias, a evitar juicios fciles y discriminaciones.

4, Terapias de rehabilitacin^^

Rehabilitacin como reconstruccin de un futuro En relacin con el joven toxicodependiente, deben evitarse actitudes moralistas y de censura. En segundo lugar, hace falta cultivar la actitud de la responsabilidad personal y colectiva. El joven debe ser llevado a la conciencia de que puede siempre reaccionar, que puede hacer algo; ms bien, en definitiva, la salvacin est slo en sus manos y no puede delegarla a otros. La dimensin social de la responsabilidad se ejercer, adems que en la prevencin, en la disposicin de servicios necesarios para el cuidado y la rehabilitacin. La primera y fundamental tarea de la obra de rehabilitacin es la de reconstruir la propia identidad personal, reconstruccin que comprende la retoma de las capacidades de proyectar el futuro. Obviamente es un camino arduo, sembrado de asperidad, difcil tanto para quien lo recorre como para quien lo acompaa. Ya se dijo antes que la deshabituacin fsica no es, en el fondo, un grave problema. Naturalmente, hace falta la buena voluntad del sujeto, una ayuda farmacolgica tanto para tolerar los fastidios fsicos de la abstinencia como para hacer a deshabituacin ms gradual, pero en todo caso se llega al objetivo en breve tiempo. Mucho ms compleja es la deshabituacin psquica y es este el primer objetivo de una comunidad teraputica. Es necesario alejar interiormente al joven de la "necesidad" de la droga. Encontrarle, si as podemos expresarnos, una ebriedad sustitutiva que sea mucho ms fuerte, humanamente vlida y enriquecedora. La comunidad no puede hacer todo el trabajo necesario: ella es slo una ayuda. Uno se puede salvar tambin sin comunidad o puede permanecer ligado a la droga (afectivamente o, quizs bien pronto, tambin efectivamente) a pesar de entrar en una comuni'^ Cf. CLAMO, E; SPECCHIA, R.; SCAPIGLIATI, A. e TERZANI, A. "La comunit teraputica per tossico-dipendenti: origine, sviluppo, metodi di intervenro". En: Medicina e Morale, XL, 6, 1990, pp. 1189-1206; PiccHi, M. Progetto uomo. Paoline, Cinisello Balsamo, 1988.

377

Intoduccin a la Biotica

dad teraputica. Lo que cuenta es la voluntad del sujeto. La coniunidad puede estimular y apoyar pero no puede sustituir la voluntad del sujeto. Las comunidades deben ser alternativas al enfoque exclusivajnente mdico o farmacolgico (que hace ingerir otras drogas como el metadn'^), a la solucin carcelaria, a la explotacin personal tan difundida en las relaciones do ut des, porque ofrecen la ocasin de experimentar la belleza del compromiso en el voluntariado y en la donacin gratuita. En definitiva, se trata de proponer la lgica del ser en sustitucin de la del tener. Existen varias clases de comunidad, pero en general toda comunidad prev tres elementos importantes: una estructura residencial, la presencia con\o operadores de ex toxi-codependientes, el objetivo de la "reinsercin social". Ordinariamente, todo programa de recuperacin prev una primera ase de acogida en la cual el toxicodependiente, a travs de una serie de coloquios y de encuentros con un equipo especfico, es, por as decir, "ensa}^do" en su efectiva voluntad de entrar en la comunidad. Una vez ha entrado en la comunidad, el joven es "acompasado" en este su recorrido por tres distintas figuras: los operadores profesionales (mdicos, psiclogos, asistentes sociales), los operadores voluntarios, y los ex toxicodependientes (figuras absolutamente insustituibles en las cuales el sujeto en tratamiento puede ver la concreta posibilidad de xito, el modelo concreto, no ideal sino real, que ha recorrido y cumplido su mismo camino). En comunidad, el toxicodependiente debe de algn modo p^tir de cero, redescubrir el sentido de una libertad que no ha sabido utilizar, sujetarse a normas, trabajar. Este ltimo aspecto, el trabajo precisamente, tiende no tanto a su dimeiisin productiva cuanto al mantenimiento de la comunidad (y por consiguiente, implica un fuerte componente de solidaridad) y a la responsabilizacin del sujeto que en general ha rechazado o subestimado toda actividad laboral. La ltima fase es la del "reingreso" a la sociedad. Fase delicada en la cual el ya ex toxicodependiente se encuentra por primera vez verdaderamente solo, consigo mismo y con los dems. La perspectiva ltima de la rehabilitacin es la de volver a dah no slo un hombre a la sociedad, sino tambin la sociedad al hombre y, con ella, un proyecto de vida, una historia, un futuro al cual mirar con realismo pero al mismo tiempo con la esperanza de un maana antes inexistente.
'^ Cf. De FiLipPis, V. e MIRANDA, G. "Aspet etid emergenti nella tossicodipendenza: La 'riduzione del danno'". En: Medicina e Morale, 45, 3, 1995, pp. 489-500.

378

CAPTULO XVI ALCOHOLISMO

Desde que el fenmeno de la toxicodependencia se volvi imponente, agravado luego por la difusin del SIDA, la atencin al problema del alcoholismo se atenu. En realidad, el fenmeno del alcoholismo contina siendo gravsimo y provocando un nmero de muertos y un dao social superior a los otros fenmenos advertidos'. Trminos como "alcohlico" o "alcoholismo" se refieren a una variedad de significados que van desde el concepto social del "beber excesivo" hasta el clnico de "alcoholde-pendencia"; por lo tanto, hace falta precisar el concepto de alcoholismo.

L Aspectos mdico-cientficos^

1.1 Definicin de alcoholismo La definicin de alcohUco que procede de la OMS es la siguiente: "Alcohlicos son aquellos bebedores inmoderados cuya dependencia d. alcohol ha llegado a un grado cal que pone en evidencia disturbios mentales, o bien que inciden sobre su salud fsica o psquica, sobre sus relaciones interpersonales y sobre su normal actividad social y econmica; o bien, aquellos en los cuales son evidentes los prdromos de una evolucin hacia tal
BoNFiGLio, G.; CAFFARELLI, E. e BARICELLI, B. "Alcolismo. La droga che uccide di pi". En: IlDelfino, 1980, p. 5. ^ Cf. KESSEL, N. e WALTON, H. L'alcolsmo. Patologa e terapie di base. Fetrinelli, Miln, 1978. '

Introduccin a la Biotica

estadio"^ Para evitar el valor peyorativo del trmino alcohlico, hoy se usa la denominacin sndrome de dependencia alcohlica. Ella se caracteriza por los siguiertes elementos distintivos": a) Alteraciones de los hbitos alcohlicos. Puede indicar la modalidad del beber en sentido cualitativo y cuantitativo, conforme a la mayor o menor tolerancia sociocultural y la bsqueda de los efectos del alcohol, en parte primarios, en parte derivados, fuera de un comcxto alimenticio y recreativo. b) Relacin alterada hombre-alcohol Se caracteriza por la imposibilidad de dejar el consumo o por la prdida de control en la limitacin del consumo del alcohol. El alcohol, en otros trminos, se convierte en soporte existencia! sobre el cual se apoyan las sensaciones y los sentimientos del sujeto dependiente. c) Dependencia fisica. Tal condicin comprende sntomas psquicos (desde los menos graves, como temblores, nusea con vmito, ansia y depresin, hasta los ms clamorosos, como crisis epilpticas, alucinaciones, delirium) provocados por el cese o por la drstica reduccin de las cantidades habituales ingeridas, la necesidad de recurrir al alcohol para evitar su aparicin a pesar de tener ya en acto una patologa determinada por el alcohol y, finalmente, la necesidad de aumentar gradualmente la dosis para obtener los mismos efectos (tolerancia). Los criterios de gravedad (leve, moderada y grave) dependen tanto del nmero de seales y sntomas, como del grado de compromiso socio-famiiar y relacional. Finalmente, !a fase de curacin se distingue en parcial o completa segn la persistencia o no de cierros sntomas de dependencia alcohlica en los ltimos seis meses. Es difcil tener daros precisos sobre la difusin del alcohohsmo tanto porque las poblaciones examinadas presentan elevada variabilidad por los aspectos socioculturales, como porque los criterios de investigacin y de relevancia son diferentes. Por esta razn, se usan ndices indirectos, los llamados "indicadores sociales" entre los cuales: el consumo medio de alcohol para una poblacin dada, la disponibilidad de beb3

WHO, Expert Committee on Menea! Health. Alcohol subcommittee. Second Repon. Technkal Repon Series, 1952, n. 38, citado en: CICCONE, L. Salute e mahzttia. Qiiestioni di moraU della vita fisica, II. Ares, Miln, 1986, p. 446; sin embargo, hace falra hacer notar que Ja misma OMS ha dado ms de una definicin de alcoholismo y esto seala la dificultad de definir con claridad y de manera completa eJ alcoholismo, prescindiendo de una visin mukidisciplinaria. C WILKINSON, C. (ed.). Theories on akoholism. Toronto, 1988. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic andstatistical manual of mental disorders (DSM IV). Washington, 1994, pp. 194-204.

380

Captulo XVI: Alcoholismo

das alcohlicas, la tasa de enfermedad y de mortaiidad para patologas relacionadas con el alcohol, el nmero de recuperaciones hospitalarias para patologas relacionadas con el alcohol.

1.2 Causas del alcoholismo Existe en parte de la poblacin la conviccin equivocada de que el alcohol ayuda en los trabajos fatigosos. Ciertamente el alcohol es una bebida energtica, pero su uso difundido en ciertas poblaciones depende del sentido de bienestar fsico que l produce. Algunas costumbres dietticas locales y sobre todo familiares pueden inducir tambin al joven y al adolescente a beber de modo excesivo. Pero para determinar la condicin de dependencia concurren mayormente herencia y ambiente; sin embargo, no siempre es posible discriminar el papel de los factores genticos y adquiridos en el origen de la enfermedad. Existe una diversa vulnerabilidad individual a los efectos del alcohol en dependencia tanto del grado de funcionalidad de las enzimas destinadas a la degradacin, como del tipo de interaccin entre alcohol y neurotransmisores cerebrales. La incidencia gentica en el sndrome de dependencia alcohlica se muestra con una frecuencia 4-5 veces mayor en los hijos de alcohlicos respecto a la poblacin general: los nios nacidos de padres alcohlicos se vuelven alcohlicos de adulros 4 veces ms frecuentemente respecto a los nios de no alcohlicos, los hombres ms que las mujeres. Los gemelos mono-cigotos tienen una tasa de concordancia para el alcoholismo aproximadamente el doble respecto a los gemelos dicigotos del mismo sexo. Verosmilmente, los factores de orden socio-ambiental y cultural contribuyen en medida ms o menos importante precisamente a revelar una precedente predisposicin gentica. Si por un lado las bases biolgicas y psicolgicas juegan un papel causal importante bajo un aspecto ms estrechamente individual, otras variables, como los factores tnico-culturales y socio-ambientales, intervienen en facilitar o no la aparicin de una condicin de dependencia influenciando al mismo tiempo su expresin clnica. En este sentido, condiciones como soledad, desempleo, edad juvenil, bajo nivel cultural son considerados factores de riesgo para el desarrollo de conductas alcohlicas anormales; a estos se aaden otros factores de riesgo, derivados de la adquisicin de modelos culturales que utilizan el alcohol como smbolo de xito, y su uso como costumbre cotidiana normal, sin poner el acento sobre posibles efectos negativos.

381

Introduccin a la Biotica

En el intento de interpretar las motivaciones que impulsan al individuo a conductas alcohlicas excesivas, siempre se han tratado de enumerar las variables psicolgicas y psi-copatolgicas mayormente predictivas en este sentido. As se han desarrollado a travs de los aos orientaciones de estudio que han demostrado en particular una fuerte correlacin entre alcoholismo y personalidad antisocial y entre alcoholismo y trastornos de ansia o del humor (depresin).

1.3 Efectos del alcoholismo^ a) Daos psquicos. El alcohol obra como los calmantes, es decir, deprimiendo el sistema nervioso central. En la intoxicacin alcohlica aguda se pueden describir varios estadios, desde una inicial desinhibicin hasta alcanzar un nivel de grave compromiso del estado de conciencia que puede conducir a su prdida. A un nivel hemtico de 0,05% de alcohol, el pensamiento, la capacidad de juicio, los frenos inhibitorios se vuelven lentos, y algunas veces fallan. Con una concentracin del 0,10% las acciones motoras voluntarias son perceptiblemente torpes. A los 0,20% hay nusea, vmito, la persona ve doble, no logra coordinar los movimientos, es a veces violenta. A los 0,30% una persona usualmeme es incapaz de hablar. A los 0,40%-0,50% est en coma. A niveles ms altos se tiene la muerte por depresin respiratoria; la muerte puede adems ser causada por la aspiracin del vmito. Los valores del 0,05% se obtienen con la ingestin con estmago vaco de dos vasos de vino. Una alcoholemia de 0,08% (lmite para conducir) es dada por un aperitivo alcohlico, o bien, medio litro de vino. Blackout. El alcohol puede producir un dficit de a memoria a corto plazo por lo cual las personas no estn en grado de recordar eventos ocurridos, en los precedentes 5-10 minutos. Estos perodos de amnesia pueden ser particularmente penosos porque los sujetos pueden temer haber ocasionado mal a alguien o haberse comportado imprudentemente durante el estado de embriaguez. Delirium tremens. Despus de un prolongado o fuerte consumo de alcohol su suspensin o reduccin provoca un sndrome de abstinencia. La manifestacin ms grave de este trastorno es conocida como delirium tremens y se presenta dentro de una semana desde la abstinencia o desde la reduccin.
^ Cf. CONT, G. e GIURA, P. "Alcolismo e tabacco". En: Russo, G. (din). Biotica sociale. LDC, Turn, 1999, pp. 179-196.

382

Captulo XVI; Alcoholismo

Los sntomas ms caractersticos son una gtave desorientacin, alucinaciones visivas o tctiles, delirios y agitacin. Adems de la severidad del cuadro psicopatolgico, es importante el grave compromiso de las funciones neurovegetatvas; en efecto, se presenta fiebre elevada resistente a los comunes antipirticos, sudoracin abundante causa de rpida des-hidratacin, polipnea, taquicardia, riesgo de colapso cardiocirculatorio. Son comunes crisis epilpticas. El deUrium tremem, s no es tratado, es mortal en el 20% de los casos. Alucinacin alcohlica. La suspensin del consumo de alcohol puede provocar un sndrome conocido como alucinacin alcohlica, un.a de las ms graves complicaciones del alcoholismo crnico. Al comienzo prevalentemente nocturno, puede o no ser seguido por el delirium. Se caracteriza por la presencia de alucinaciones vividas y persistentes que no se asocian a alteraciones del estado de conciencia. El contenido alucinatorio se caracteriza por temas de amenaza, denigratorios o persecutorios. Tambin pueden presentarse alucinaciones visivas como luces, sombras, animales monstruosos o fantasmas, rara vez alucinaciones olfativas o gustativas. Sndrome de Korsakojf. El uso crnico de alcohol puede llevar a trastornos de la memoria a corto plazo irreversibles que caracterizan el cuadro del sndrome de Korsakojf. La causa de tai alteracin es el dficit de tiamina (la vitamina Bl) debida al estado de mal-nutricin tpico del alcoholismo crnico. Demencia. Es una complicacin tarda del alcohohsmo crnico (no antes de los 35 aos). Ella implica un grave compromiso de las funciones mentales superiores y una decadencia del funcionamiento social y familiar, hasta la prdida completa de la autosuficiencia. b) Daos fsicos. Sobre el hgado el abuso del alcohol determina cuadros patolgicos de diversa gravedad: desde una infiltracin grasa reversible a fenmenos txico-inflamatorios del tipo heptico hasta la cirrosis alcohlica. El alcoholismo crnico puede asociarse adems a gastritis y lcera gstrica. Puede afectar el intestino delgado y el pncreas. Un fuerte consumo de alcohol puede interferir con el proceso normal de digestin y absorcin de la comida: de ello resulta que la comida consumida no es digerida adecuadamente. Se inhibe la capacidad del intestino de absorber varias sustancias nutricionales comprendidas las vitaminas y los aminocidos. Un efecto colateral del alcoholismo es la debilidad muscular. El uso de alcohol en el embarazo implica un riesgo elevado de provocar malformaciones graves en el feto definidas como "sndrome feto-alcohUco"-, ste implica un, retardo mental, un tetardo del crecimiento, anomalas del crneo y de la cara, malformaciones

383

Introduccin a la Biotica

de las piernas y de los brazos, defectos cardiacos, retardo del desarrollo motor. El riesgo para una mujer alcohlica de tener un hijo con malformaciones ha sido valorado por algunos autores en el 35% de los casos. Aunque no se conoce el mecanismo preciso del dao al feto, parece que es el resultado directo de ia exposicin ai alcohol dei feto que est en el tero.

2. Lneas de intervencin
En relacin con los comportamientos alcohhcos, se puede intervenir a travs de la prevencin y a travs de la actividad teraputica de recuperacin. Prevencin y recuperacin a %\x vez tienen diversos niveles de intervencin.

2.1 Prevencin Prevencin primaria. La intervencin sobre el individuo, en la prevencin primaria de los trastornos por uso del alcohol, ha de considerarse no especfica. Anlogamente a cuanto se verifica para la psiquiatra en general, la higiene mental, sobre todo en edad evolutiva, se finda sobre una nocin global de calidad de la vida fsica y de las relaciones sociales. A esta corresponden, por !o tanto, por un iado, la identificacin de factores y grupos en riesgo muy genricos; personalidades inestables, sujetos con problemas escolares y ocupacionales, familias incompletas, destrozadas o simplemente "disfuncionales", flujos migratorios o margnacin social. Sin embargo, estas caractersticas son un factor predic-tivo dbil del desarrollo sucesivo de alcoholismo. En el frente de la educacin para la salud, la batalla cultural que hay que vencer es la de hacer considerar el alcohol del mismo modo que la droga y de producir un rechazo en relacin con su consumo. Es necesario que la tarea de informacin acerca de los riesgos conectados con el uso de sustancias psicoactivas sea conducida de manera comprensible y convincente, pero tambin prudente en el plano psicolgico, particularmente cuando se dirige a los adolescentes. Por ejemplo, es necesario evitar estimular una curiosidad que induzca a ia experimentacin ms all de los lmites y de alimentar una dimensin de prohibicin que invite a desafiar la norma.

?fU

Captulo XVI: Alcoholismo

Prevencin secundaria^. Puede entenderse a dos niveles: a) Prevencin del adelanto: la idenrificacin oportuna de los s\i]ctos que hacen uso del alcohol, sobre todo si con alto potencial de abuso y en edad evolutiva, debera explicar un efecto preventivo: b) Prevencin de la recada: constituye el objetivo central de las intervenciones sobre el alcoholismo; sin embargo, no debe confundirse prevencin de la recada y curacin. Por prevencin secundaria se entiende una "interrupcin" del comportamiento de autosuministro, que puede, por consiguiente, reaparecer una vez cesada la intervencin profilctica (residencia protegida, terapia formacolgica). La curacin imphca, en cambio, un proceso de "cambio" por el cual el individuo no debera mostrar recadas, aunque haya sido restituido a una ubre interaccin con ei ambiente. Prevencin terciaria. La prevencin terciaria concierne a las complicaciones del uso de sustancias psicoactivas y se pone como objetivo de muchas intervenciones en las tox-codependencias. En el caso del alcoholismo, en cambio, no es posible prevenir las graves complicaciones debidas a la toxicidad de la sustancia (cirrosis, lceras gstricas, etc.) sino a travs de la interrupcin.

2.2 Terapia y autoterapia (grupos de autoayuda) La emancipacin del alcoholismo es por regla un resultado al cual llega el sujeto a travs de una "carrera de tratamiento" en el sentido estricto y no como fruto de una intervencin mgica, omnipotente. Los tratamientos de este trastorno, lejos de ser un recorrido retrgrado dirigido al reconocimiento y a la remocin de "causas", deberan ser considerados como "fijentes extrnsecas" puestas a disposicin del individuo: al disfrutar de ellas, ste logra superar la propia condicin. La interrupcin del comportamiento de autoadminlsttan toxlcol^ica demanda una intervencin espedfica, pero ella puede tener xito slo s se inserta en un proceso ms global de cambio personal. Dado que la voluntad del sujeto no es de por s suficiente para controlar a repeti-tividad de un comportamiento de abuso, es necesario que eventos negativos frustrantes
Cf. BADOLATO, G. e TASSO, M. "Prevenzione secondaria e caratteristidie di personalit di un gruppo di giovani a rischio di acolismo". En: Difesa Sociale, enero-febrero de 1989, pp. 87-95.

385

Introduccin a la Biotica

atraigan, amplifiquen y traduzcan en acto la motivacin al cambio comportamental y, secundariamente, personal. Las consecuencias del uso de sustancias, entre las cuales la decadencia de la vida social y relacional, debera de por s desempear tal funcin. Es claro que estos eventos negativos pueden ser eficaces en as fases iniciales del trastorno comportamental, pero lo son mucho menos o casi nada en caso de dependencia estabilizada. Un fcil acceso a los tratamientos es mucho ms importante en as fases iniciales'. Pero, adems de estar fcilmente disponible, es necesario que cualquier tratamiento sea disfrutable por parte del sujeto. Es necesario, adems, no slo que la motivacin sea elevada, sino que tambin la intervencin sea para el sujeto culturalmente aceptable, conforme a por lo menos algunas de sus expeaativas, al alcance de su comprensin a nivel emotivo-cognitivo. No existen intervenciones particulares que puedan ser consideradas mejores o peores las unas que las ottas en sentido abstracto. El tratamiento del alcohlico debera ser fruto de una estrategia personalizada sobre la base de los problemas de cada sujeto y de los tecursos endgenos y exgenos de los cuales dispone y podra disfrutar. Hace falta, por lo tanto, definir un programa global de intervencin*, en el interior del cual confluyan competencias multidisciphnarias que ataquen las reas problemticas: toxicolgica, mdica, psicolgico-psiquitrica, socio-relacional, econmico-laboral y legal. El amplio espectro de problemas de los cuales el alcohlico es portador demanda componentes institucionales y figuras profesionales diversificadas. La terapia farmacolgica. Para facilitar la abstinencia e interrumpir el uso crnico de alcohol se puede recurrir a la terapia de aversin mediante la suministracin de Disulfiram. Esta sustancia interfiere en el organismo con el metabolismo del alcohol. Esto implica que, cuando un paciente ingiere alcohol durante el tratamiento, dentro de diez minutos aproximadamente aparecen intensos sntomas como nusea, vmito, palpitaciones, dificultad en la respiracin y cefalea. En caso de regular suministro del frmaco, el repetirse de estos fenmenos determina un sentido de repulsin hacia las bebidas alcohlicas. El tratamiento se prolonga de 2 a 5 meses con el fin de evitar recada, pero es absolutamente contraindicado en el estado
Cf. la Carta Europea suU'alco, adoptada por la Conferencia Europea sobre la salud, la sociedad y el alcohol del 12-14 de diciembre de 1995, organizada por la seccin europea de la OMS. * Cf. TEMPESTA, E. e ZEPPETELU, E. "Aspetti bioetici del'alcolismo". En: Medicina e Moris, 1, 1989, pp. 64-67-

386

Captulo XVI: Alcoholismo

de embarazo. Se recomienda de todos modos la adopcin contempornea de intervenciones sociales y psicoterapuiicas. Otros tratamientos farmacolgicos son obviamente sugeridos por la posible presencia de otros verdaderos trastornos psiquitricos. Entre tanto una verdadera y propia farmacoterapia de la "impulsividad" al beber, con frmacos antidepresivos serotoenrgicos no ha sido bien comprobada ms all del inmediato perodo despus de la desintoxicacin. La terapia farmacolgica con frecuencia es conducida en centros especializados en los cuales el alcohlico es tambin sometido a terapias psiquitricas especficas. Autoterapia^ Con este nombre se llaman con frecuencia aquellas iniciativas que, a pesar de recurrir en los casos ms agudos y avanzados a los hospitales, resuelven el problema de la "recuperacin total" a travs de particulares formas de asistencia que afectan al alcohhco en todas las manifestaciones personales, familiares, profesionales y sociales. El carcter especfico que distingue este mtodo de la permanencia del alcohlico en los centros de cuidado especializados y en sucesivos centros de rehabilitacin, est en el hecho de que su retorno a la vida normal y al pleno autocontrol en relacin con las bebidas alcohlicas se alcanza mediante grupos de tipo familiar, donde se encuentran con "amigos" ex alcohlicos, que conocen perfectamente las experiencias y las dificultades actuales de quien busca ayuda. El clima de confianza y de plena comprensin de sus condiciones liga al alcohlico a la nueva familia y de ella gradualmente absorbe las indicaciones oportunas, encaminndose lentamente a la sobriedad. Entre los grupos que trabajan en la direccin de la autoterapia, podemos sealar al Grupo (k Alcohlicos Annimos (AA)'". Est constituido por personas que se proclaman alcohlicas, a pesar de abstenerse de hecho del alcohol, alcohlicos comprometidos en el respeto de la regla de la abstinencia y en el proporcionar asistencia a los otros alcohlicos mediante un apoyo personal y de grupo. AA es una asociacin voluntaria de apoyo findada en 1935 en Akron (Ohio) por dos ex alcohlicos: un agente de cambio y un cirujano". Su xito deriva del hecho de que, contrariamente al modelo moral predominante, alivia al alcohlico de la responsabilidad culpabilizante del propio comportamiento, percibido ahora como enfermedad.

' Sobre este punto sealamos un texto literario particularmente penetrante al interpretar la experiencia de ios alcohlicos y su itinerario de recuperacin: CoccioLi, C. Uomini infuga. Jaca Book, Miln, 1980. '" http:/ydefconl.com/alcolistianonimi. " Alcolisti anonimi. Tipolitografia C.S.R. (Via di Pietralata 157. Roma), Roma, 1988.

Introduccin a ia Biotica

Aunque este modelo surgi como reaccin a la cultura normalizante en relacin con los alcohlicos, recientemente ha recibido apoyo de los estudios genticos sobre el surgir del alcoholismo. Recordemos de hecho que, incluso cuando crecen lejos de los padres alcohlicos, sus hijos tienen un riesgo mayor de volverse alcohlicos de adultos. El enfoque de los alcohlicos annimos al problema de! alcoholismo ha sido eficaz en el tratamiento de muchos individuos. Aunque la organizacin misma de los AA promueve el modelo de la enfermedad, sus mtodos estn dirigidos a las necesidades psicolgicas y facilitan un cambio estructural duradero de la personalidad. La abstinencia se alcana en un contexto interpersonal en el cual los acohhcos pueden experimentar una comunidad de compaeros de sufrimiento que se preocupa y que cuida. Para muchos alcohlicos los cambios psicolgicos estimulados por AA, la abstinencia asociada al compromiso hacia sus ideales, y el frecuentar regularmente las reuniones, son un tratamiento suficiente. La experiencia misma ha, sin embargo, repetidamente demostrado que AA no es apta para todos los pacientes alcohlicos. Aparentemente funciona mejor para aquellos que logran aceptar la Idea de no tener ningn control sobre su beber y que por lo tanto tienen necesidad de someterse a una "fuerza mayor", y para aquellos que estn esencialmente libres de otros trastornos psiquitricos. La mayor parte de los expertos estaran de acuerdo en considerar que el alcoholismo es un trastorno heterogneo con una etiologa multifactorial: lo que funciona para un paciente puede no funcionar para otro, asi que todos los tratamientos suscitan por turno mil controversias. Numerosos estudios de valoracin sobre la eficacia de los varios tratamientos para el alcoholismo sugieren que slo el 26% de los alcohlicos tratados an son abstemios un ao despus, en contraste con el 19% de "curacin espontneo". Claramente, ningn tratamiento es definitivo y los clnicos deben considerar a cada paciente individualmente, llevando a cabo una atenta valoracin psiquitrica antes de desarrollar un plan teraputico individual trazado a la medida. Aunque ningn rasgo especfico de personalidad est conectado con el alcoholismo, se ha observado con frecuencia la presencia de defectos estructurales como debilidad del yo y dificultad de mantener la autoestima. El alcohol en estos casos cumple la fincin de sustituir las estructuras psquicas ausentes y restaurar por lo tanto un cierto sentido de respeto de s mismo y de armona interna.

388

Captulo XVi: Alcoholismo

Cuando dejan de beber y miran hacia atrs los destrozos causados por su existencia, se encuentran en general un cierto grado de depresin. Aunque los frmacos antidepresivos pueden aliviar tal depresin, la psicoterapia es til para afrontar el sufrimiento conectado con el reconocimiento de haber causado mal a s mismos y a otras personas. La implicacin del sistema familiar en el tratamiento del alcohlico no es siempre fcil. Con frecuencia la familia se declara cansada, incapaz de imaginar otros esfuerzos fiera de los ya hechos, desconfiada de los recursos de la psicologa y de la medicina y ya convencida de que la solucin del problema es internar y hospitalizar al paciente y la adopcin de medidas coercitivas de abstinencia. Con frecuencia las relaciones recprocas han llegado a un grado profindo de deterioro, con expresiones de agresividad en relacin con los mdicos y con el paciente inculpado de ser responsable de muchos malestares y sufrimientos, cuyo alejamiento es visto con un sentido de alivio. Pero sobre todo es slo sobre el paciente que se ve una presencia de enfermedad, por lo cual resulta incomprensible y a veces ofensivo para la familia la peticin de que tambin ella se someta a tratamiento. En este sentido, una aceptacin formal por parte de la familia no implica de hecho una adhesin a la terapia, que ella ms bien puede tratar de sabotear; de aqu la atencin que debe ser puesta por parte del club en que la &milia llegue a motivar la propia presencia en trminos del beneficio que cada uno de sus componentes puede recibir.

3. Aspectos jurdicos
Para prevenir ios graves daos provocados por el abuso del alcohol y sostener la accin de recuperacin, se han adelantado diversas propuestas. En algunos pases europeos estn previstas diversas medidas para contrarrestar el abuso del alcohol. La hospitalizacin obligatoria para los alcohlicos est prevista en Austria, Repblica Checa, Dinamarca. Francia desarrolla una poltica intensa de informacin sobre los peligros del alcohol y organiza un servicio eficiente para el tratamiento voluntario, previendo en algunos casos el tratamiento obligatorio. La prohibicin de venta a los menores y la elevacin de las tasas sobre los licores son otras medidas comnmente presentes en las legislaciones europeas. En 1995 se adopt la Carta Europea sobre el alcohol, en la cual se fijan cinco principios ticos y diez objetivos de poltica sanitaria. Los elementos ms importantes son: la declaracin de un derecho a no ser perjudicados por el consumo de alcohol por parte de otros, el derecho de los alcohlicos de recibir cuidados adecuados, el compromiso en la educacin del uso del alcohol, la prohibicin de publicidad de los productos alcoh-

389

Incroducdn a la Biocia

lieos, la formacin de los operadores en el sector de la prevencin, cuidado y rehabilitacin, sostener los grupos de autoayuda, etc. Esta Carta constituye la estructura del II Plan de Accin Europeo sobre el Alcohol, PAEA, para el perodo 2000-2005 (un plan precedente fue ejecutado de 1992 a 1999). El fin de esre plan es prevenir y reducir los daos causados por el alcohol en toda la regin europea. Los objetivos del plan son: suscitar una mayor conciencia, suministrar instrumentos educativos y construir el soporte a fevor de polticas de salud piblica que tengan la tarea de prevenir los daos causados por el alcohol; reducir los riesgos de problemas relacionados con el alcohol que pueden verificarse en una serie de ambientes como la casa, el lugar de trabajo, la comunidad y ambientes en los cuales se consume alcohol; reducir la amplitud y la gravedad del dao relacionado con el alcohol en casos como accidentes mortales, accidentes con heridos, violencias, abusos y negligencia en relacin con menores, crisis familiares; proporcionar un tratamiento accesible y eficaz a las personas que consumen alcohol de manera riesgosa y peligrosa, y para aquellas con alcohol-dependencia; ejercer una mayor proteccin de las presiones a beber dirigidas a nios, a los jvenes y a aquellos que optan por no beber. A ttulo de ejemplo reportamos las indicaciones del PAEA para el captulo de la conduccin amomoviistica. El objetivo es reducir de modo significativo dentro del 2005 el nmero de los accidentes relacionados con el alcohol, de los muertos y de los heridos provocados por aquellos que guan despus de haber consumido alcohol. Las acciones recomendadas para obtener este resultado comprenden k produccin de formas legislativas precisas en tema de alcohol y conduccin, la promocin de la visibilidad y casualidad de las pruebas de alcoholemia, la disminucin de la tasa alcoholmica permitida para conducir, llevndolo a 0,50 mg% y adoptar el lmite cercano a cero para quienes sacan su pase por primera vez y para los conductores de vehculos de trasporte, la introduccin de programas obligatorios de educacin de trnsito para quien viola las normas de modo habitual. Desde el punto de vista de las polticas sanitarias, la reduccin del dao causado por el alcohol es uno de los mayores desafos de salud pblica que se deben afrontar.

390

Captulo XYI: Alcoholismo

4. Aspectos ticos
Es raro que una persona se vuelva alcohol-dependiente sin que otros se den cuenta. Existe un deber moral preciso de intervenir, con una ayuda adecuada, en relacin con quien manifiesta esta tendencia. Hoy es bastante fcil identificar los centros especializados o los grupos de autoayuda apropiados para la persona que manifiesta un comportamiento equivocado en telacin con el alcohol. El derecho de toda persona a ser cuidada se debe aplicar integralmente aun a los alcohlicos, independientemente del hecho de que sean ellos mismos la causa directa o indirecta de su enfermedad'^. El alcohlico es, por la naturaleza misma de su mal, un enfermo total, en el sentido de que el alcohol lo ha afectado en todo su ser y en todas sus facultades y relaciones ms importantes. Estamos frente a una persona sola en todos los sentidos. El trabajo de equipo que se hace en estos casos debe tener la capacidad de personaliza.r las intervenciones pluridisciplinarias y despertar el inters y la personalidad del paciente. Es necesario proponer al alcohlico una fierte motivacin para su recuperacin. Debe tratarse de una motivacin absoluta, que no sea discutible. La admisin de un Principio absoluto no pone en crisis ninguna confesin religiosa, en cuanto que su percepcin asume en cada uno forma y concrecin en la lnea del propio credo personal. Este credo puede ser el amor a la vida y la fraternidad humana, que son objetivos en grado de valorizar la esencial dimensin espiritual de la persona.

Cicc

CAPTULO XVII SNDROME DE

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

1. Aspectos mdico cientficos del SIDA^

Desde su descubrimiento, el SIDA se mostr como una infeccin viral ms peligrosa que otras. Esta peligrosidad es en parte causada por la estructura compleja del virus y en parte por su carcter cambiante. La estructura del virus de la inmunodeficiencia humana es comparada por los bilogos con la de un puerco espn, pero el aspecto ms preocupante es el cambio rpido y continuo que se lleva a cabo en ella. Este aspecto del virus es lo que hace difcil la produccin de una vacuna. Las enfermedades virales comunes como la influenza, el sarampin o la hepatitis se manifiestan en el lapso de pocos das, producen sntomas ms o menos importantes, pero, cuando el cuerpo desarrolla los anticuerpos, ellas son en buena parte derrotadas. El comportamiento del virus VIH es en cambio muy diverso: al comienzo manifiesta pocos o incluso ningn sntoma (es la fase de la seropositividad), pero en el curso de su desarrollo debilita la capacidad de defensa del cuerpo porque se multiplica en los glbulos blancos y luego los destruye. Los anticuerpos que se han formado en el tiempo no estn en grado de destruir el virus. Ellos, sin embargo, permiten diagnosticar la infeccin, porque la prueba que revela su presencia revela por esto mismo la infeccin en acto. Esto es particularmente importante dado que la persona contagiada puede aparecer y sentirse com' Cf. VoRiSEK, J. "Aids, epidemia globale". En: AA. W. Aids, emergenza planetaria. Piemme, Csale Monfertato, 1997, pp. 11-31. KUBLER-ROSS, E. AIDS. L'ultima sfida. RaFaello Corrina Editore, Miln, 1989; AA. W. "C' qualcosa di nuevo su droga e AIDS". En: BoU. Farmacodip. e Alcolismo, XVIIl, 1, 1995, pp. 79-82; vase tambin, entre numerosos sitios de asociaciones de ayuda a los enfermos de SIDA: http://v'wwmclJnk. it/assoc/a ids/italJano/notizie/fa q.htm

Captulo XVI: Alcoholismo

pletamente sana por cinco o ms aos. En esta situacin puede, aun involuntariamente, infectar a otras personas. Incluso en los tres meses que preceden la formacin de los anticuerpos y la persona es declarada seropositiva, el virus puede ser transmitido a otra persona. Aparece claro por qu este virus sea tan temible. Despus de un promedio de cinco aos los pacientes desarrollan progresivamente los sntomas del SIDA y mueren en el lapso de 4-5 aos, pero algunos aun antes, dado que los cuidados tienen slo un efecto dilatorio.

El SIDA como enfermedad En sentido estricto el SIDA no es una enfermedad. Los daos graves y la muerte sobrevienen al paciente a causa de la incapacidad del sistema inmunolgico de reaccionar contra enfermedades usualmente inofensivas. Incluso algunas infecciones por hongos se convierten en una amenaza para una persona afectada por la infeccin de VIH. Cuanto por ms largo tiempo se haya sido portador de la infeccin, tanto ms peligrosas se vuelven las enfermedades inofensivas. Ellas aprovechan la ocasin para atacar a su enemigo (por eso son tambin llamadas infecciones oportunistas) y se comportan como un enemigo mortal. Por estas razones los sntomas del SIDA varan mucho. A causa de la infeccin, las personas enfermas de los pulmones tosen y tienen fiebre; en el caso de una infeccin visceral, las personas sufren diarrea crnica, difcil de curar; las infecciones en la boca causan dificultad para comer; las infecciones de la piel provocan prurito y lceras, etc. Se hace una sealacin especial para la tuberculosis. Esta enfermedad bactrica, que existe desde hace mucho tiempo, haba prcticamente desaparecido en el hemisferio occidental, pero an est activa en muchos pases en vas de desarrollo donde provoca cada ao innumerables muertos y sufi'imientos. Muchas personas contraen la infeccin cuando an estn jvenes, pero en muchos casos desarrollan la tuberculosis cuando la resistencia de su cuerpo est debilitada. La presencia del VIH debilita las defensas inmunolgicas y agudiza la infeccin de la tuberculosis. Actualmente se han triplicado los casos de tuberculosis en los pases en los cuales el SIDA est presente en forma endmica. El virus del SIDA afecta a la especie humana, aunque tipos de virus anlogos tambin han sido encontrados en los animales. Es un virus que no se transmite a travs de relaciones sociales, en cuanto que el virus se encuentra slo en los fluidos del cuerpo de la persona contagiada, especialmente en el lquido seminal, vaginal, en la sangre y, en medi-

393

Inrroduccin a la Biotica

da menor^ en la leche materna. La concentracin del virus en otros lquidos como saliva, lgrimas, sudor, orina parece ser demasiado dbil para causar el contagio. Slo a travs de un contacto directo entre sangre infectada, lquido seminal o vaginal y los propios fluidos corporales (transfusiones de sangre, relaciones sexuales) puede tener lugar la transmisin y aun en ese caso el porcentaje de riesgo vara.

Vas de contagio El modo de transmisin del virus del VIH presenta semejanza con algunas enfermedades venreas como la sfilis, que se difunde a travs de la relacin sexual, pero tambin a travs de otros lquidos del cuerpo como la sangre. Una relacin sexual es la causa de la difusin del SIDA en la mayor parte de los casos: en todo el mundo no menos del 70% de las personas se contla al tener una relacin sexual no protegida con un compaero ya contagiado. Las posibilckdes de contagio dependen de muchos otros factores: del estadio de !a enfermedad, del tipo de relacin sexual, pero en general gira en torno al 1% por encuentro. El riesgo es, sin embargo, como acertar tres cifras de la lotera; algunas personas se contagian despus de una sola relacin sexual, otras slo despus de muchos encuentros. La posibilidad de contagio tambin vara segn el tipo de contacto sexual: el sexo anal es ms peligroso en cuanto que el dao de las mucosas, vulnerables a causa de la penetracin, permite al virus entrar directamente en el flujo sanguneo. Otro factor que incide sobre la probabilidad del contagio es la carga viral {viral load}, es decir, la cantidad de virus presente en la sangre. El riesgo aumenta con el siumento de la. carga viral. El ujo sanguneo representa un ambiente ideal para el virus porque se puede instalar en l directamente y multiplicarse en los glbulos blancos. Por este motivo, las transfusiones con sangre infectada son altamente contagiosas: el 95% de los pacientes que han recibido sangre infectada ha sido contagiado. La transfusin por lo tanto contribuye, por su alta infectividad relativa, de modo importante a aumentar el nmero global de infecciones de VIH. En todo el mundo, transfusiones de sangre peligrosa, juntamente con el uso de drogas por va intravenosa, inciden un O-15% sobre el nmero total de infecciones por VIH. Desafortunadamente, sangre no controlada, incisiones rituales, compartir jeringas entre consumidores de herona son an demasiado comunes. Un nio tambin puede ser contagiado por la sangre de la madre antes del nacimiento. A travs de la placenta, parte de la sangre de la madre se filtra en el flujo sanguneo del nio. Porque los nios al momento del nacimiento no tienen un sistema inmunol-gico plenamente desarrollado, ellos presentan desde el nacimiento los sntomas del SIDA

394

Captulo XVI: Alcoholismo

T mueren mucho antes que los adultos, en muchos casos dentro de los dos aos despus del nacimiento. Aunque en una concentracin inferior, tambin la leche materna puede causar infeccin. Estn documentados casos de nios nacidos sanos que han contrado la infeccin a travs de la leche materna. Tambin socorrer personas heridas o sangrantes puede hacer contraer la infeccin. El personal mdico que visita, cuida y asiste al enfermo de SIDA se preocupa de no tener heridas sobre la piel. Afortunadamente, una piel intacta constituye una barrera impenetrable contra el virus. Contactos sociales cotidianos como compartir comidas, uso del mismo bao, prctica deportiva, y tambin la tos o el beso no hacen contraer la infeccin de VIH. Estudios conducidos sobre miembros de la femilia de personas contagiadas han mostrado que ellos no contraen la infeccin si no hay mezcla de fluidos corporales como sangre, lquido seminal o vaginal.

Dimensiones de la difusin del SIDA En los aos 70, cuando fue descubierto el SIDA, exista la esperanza de que la enfermedad estuviera circunscrita a algunos lugares, pero fue una esperanza vana. El "pueblo global" imphca tambin un comportamiento humano global: todos los hombres estn vinculados en medida creciente por medio de redes y de viajes. Adems, a pesar de las diferencias socio-culturales y de las influencias religiosas, la especie humana parece comportarse ms o menos del mismo modo, aunque las seales externas pueden variar: el comportamiento sexual de los hindes no es muy diverso del de los cristianos. En la vida privada, el pobre y el rico se comportan de la misma manera. La sexualidad es una parte esencial de la vida humana, estando la reproduccin en la base de la estrategia de supervivencia de cada grupo humano. Desde el comienzo de la epidemia, se han recogido datos para visualizar la amplitud del problema y para tratar de combatir el SIDA. Las cifras, sin embargo, pueden ser engaosas. Esto vale sobre todo para la infeccin del VIH y hay muchas razones por las cuales sucede esto. En primer lugar, la diagnosis del VIH puede ser hecha slo por pruebas de laboratorio conducidas sobre personas aparentemente sanas. Una exploracin a nivel nacional es extremadamente costosa, difcil de realizar y suministra slo la descripcin instantnea de aquel momento particular. Es posible examinar slo una parte de la poblacin.

395

Introduccin a la Biotica

como las mujeres encinta, para valorar la amplitud y la difusin de la pandemia. La prueba voluntaria proporciona resultados engaosos porque entonces la poblacin examinada es seleccionada y por eso no representa la totalidad de la poblacin. En muchos casos se practica una combinacin de diferentes mtodos de investigacin para valorar el nmero de las infecciones. En segundo lugar, la diagnosis del SIDA se hace sobre bases clnicas. Dicho de una manera simple, en un estado de la infeccin del VIH el paciente comienza a desarrollar sntomas. Sin embargo, donde la gente no puede llegar o permitirse cuidados mdicos, los trastornos no son reconocidos como expresin de la presencia del SIDA o no son presentados al equipo mdico. Dado que los sntomas pueden variar de modo considerable, aun cuando se busca ayuda, a ^&cts es difcil para un mdico sospechar el SIDA. En todo caso, se pide la confirmacin de una prueba de sangre. Las dificultades para diagnosticar el SIDA y el estigma social con frecuencia conectado con esta enfermedad, hacen que los pacientes eviten ir al mdico por miedo a ser considerados pecadores, arriesgar la prdida de respeto, el estado social o incluso el trabajo. Es comprensible que, por lo que concierne a la infeccin del VIH, los nmeros son estimados en conjunto y dependen con mucha frecuencia de la sensibihdad de quien los difunde. En Kenya, por ejemplo, al comienzo de la pandemias los nmeros fieron deh-beradamente subestimados para no perjudicar la floreciente industria del turismo. Los c^os de SIDA oficialmente registrados son slo la punta del tmpano, dado que muchos pacientes, especialmente en los pases ms pobres, mueren sin ni siquiera haber Visto un mdico. Los nmeros registrados deben ser al menos duplicados para proporcionar una indicacin aproximada de la epidemia, pero para algunos pases, para llegar a una cifra realista, es necesario multiplicar los datos por 4 o 5. Esto es verdad especialmente para muchos pases africanos. La OMS refiere que, hasta 1994, los casos de SIDA oficialmente registrados eran L025.073, pero los expertos estimaban que fiesen por lo menos 4.500.000 los enfermos de SIDA en todo el mundo, usando 4,5 como factor de multiplicacin global. En la misma relacin, el nmero rotal de personas infectadas por et VIH se estima en torno a los 18.000.000, pero se prev un aumento de 6.000 nuevos casos al da. Entre los pases avanzados es Estados Unidos el que tiene la tasa ms elevada de enfermos de SIDA (l40 casos por 100.000 habitantes). En Europa occidental, la situacin es slo un poco menos grave: Espaa y Suiza tienen tasas respectivamente de 58 y 51, mientras que Francia e Italia son 48 y 35 casos por 100.000. En todos los pases se registra una disminucin de casos nuevos entre los homosexuales, porque su comportamien-

396

Captulo XVI: Alcoholismo

to ha sufrido modificaciones, mientras que se registia un crecimiento en el caso de las relaciones heterosexuales no protegidas. El uso de drogas es otra va de infeccin, pero su importancia vara del 12% en los pases nrdicos, al 60-65% en los pases meridionales, donde compartir las agujas es mucho ms frecuente; no obstante, an no se ha desarrollado a fondo una poltica de suministro de agujas limpias a los toxicodependientes. En Colombia, alrededor de 7 de cada 1.000 habitantes estn infectados o tienen la enfermedad. La edad promedio oscila entre los 15 y 49 aos, y en total suman unos 210.000 casos. Hace una dcada la ptoporcin de mujeres infectadas era de una por cada 30 hombres; en la actualidad es de cuatro fminas por varn, de acuerdo con clculos de algunas fundaciones y ONG's, Un problema que ya ha tomado una gran importancia es la fuerte di/usin de la sero-positividad y de casos de SIDA en las crceles (un detenido sobre cuatro es loxicodepen-diente y uno sobre cinco es seropositivo); de aqu la discusin sobre la oportunidad de someter a los presos a exploracin obhgatoria, para disminuir las ocasiones de contagio. En cuanto a los pases en vas de desarrollo, es particularmente dramtica la situacin del frica subsahariana. Aqu se encuentra ms de la mitad de todos los seropositivos del mundo y pronto de los enfermos de SIDA. La situacin se hace particularmente difcil por la casi completa falta de cuidados. En estos pases se prevn trastornos tan profundos que pueden poner en riesgo la misma supervivencia de las entidades ciudadanas.

Pruebas para poner en evidencia el virus VIH La infeccin del VIH, en el 40-60% de los casos, se puede manifestar bajo forma de infeccin aguda (fiebre simil-mononuclesica glandular: sudores, malestar, faringitis, cefalea, dolores musculares y articulares, nusea y diarrea, linfoadenopata generalizada) en tiempos que van de una a seis semanas. En la mayora de los casos, la naturaleza de la infeccin no puede ser diagnosticada inmediatamente, en cuanto que los anticuerpos anti-VIH se forman mucho ms tarde (hasta seis meses desde el momento del contagio = perodo ventana). Es por lo tanto oportuno efectuar la prueba slo despus de tal perodo, ya que resultados negativos de pruebas ms precoces no podran ser considerados definitivos y resultan por consiguiente, de hecho, totalmente intiles. Las pruebas ms usadas son la ELISA y la ELFA. Se trata de mtodos inmunoenzim-ticos, o s^, utihzan anticuerpos o antgenos para identificar sus blancos. En particular, en el caso de la prueba de SIDA, se emplean antgenos ligados a los eventuales anticuerpos:

397

Introduccin a la Biotica

el ELISA utiliza un procedimiento colorimtrico, mientras que, para el ELFA, se emplea un mtodo en grado de hacer fluorescente el conjunto antgeno-anticuerpo. Ambas pruebas tienen un valor real slo si son efectuadas por lo menos seis meses desde el ltimo episodio de riesgo (final del perodo ventana).

2. Problemas jurdico-sociales
SIDA e informacin. La primera exigencia pedida por el SIDA es la de una informacin cientfica de base a la medida del gran pblico y en ayuda a las categoras ms expuestas al contagio. Esta exigencia es tanto ms apremiante cuanto ms lejano se presenta el descubrimiento de una vacuna que pueda proteger de la infeccin. La exactitud de esta informacin, sobre todo la relativa al uso del preservativo, es uno de los temas que ms han suscitado discusiones. Para comprender los trminos esenciales del problema referimos las indicaciones suministradas por una asociacin que opera en el campo de la prevencin: "El preservativo es un medio muy eficaz de prevencin, a condicin de que sea utilizado de manera correcta y a tiempo. Los contactos entre la mucosa vaginal (o rectal u oral) y el lquido precoital han de evitarse as como los contactos con el lquido espermtico, en el caso de relaciones con un compaero de sexo masculino poten-cialmente infectado. En el caso en el cual la potencial portadora de virus sea la mujer, el preservativo se coloca antes de cualquier contacto entre la mucosa del pene (meato uretral externo) y las secreciones vaginales potencialmente infectadas. Ha de colocarse particular atencin en no dejar romper el preservativo (antes y durante el coito), en evitar crear bolas de aire mientras se coloca y, finalmente, en cerciorarse de que el recipiente est desinflado, de modo que pueda contener fcilmente el esperma. En el caso de relaciones anales, ha de considerarse la alta probabilidad de ruptura del preservativo y por consiguiente la posibilidad no despreciable de contagio en la direccin pasivo infecto activo sano y, sobre todo, en la direccin activo infecto - pasivo sano"^ Independientemente de toda consideracin moral, se debe tener en cuenta que, si bien se considera que el preservativo en s constituye una barrera totalmente eficaz contra el paso del virus (algo no cierto), son muchas las condiciones para su buen uso^
^ ww.mclink.tt cit. ^ Para una profindizacin sobre el grado de eficacia protectora del preservativo, vase SGRECCIA, E. Manuale di biotica. Vbl. II, Op. cit., pp. 272-282; AFRIL, K.; KOSTER, R. e SCHREINER, W. "Qual ii grado eFettivo di protezione dall'VIH del profilattico?". En: Medicina e MoraU, 5, 1994, pp. 903-

398

Captulo XVI: Alcoholismo

Condiciones de buen uso que, en los casos de sujetos alterados por el alcohol o por las drogas del sbado por la noche, etc., difcilmente se dan. En definitiva, se puede afirmar que ciertamente el uso del preservativo reduce drsticamente el nmero de contagios, pero no hace seguras todas las relaciones sexuales. En este contexto se justifican las intervenciones de suministro de jeringas y preservativos a ios toxicodependientes. Menos justificada es la generalizacin de la distribucin de preservativos en las escuelas, porque esto constituye una distorsin objetiva de la realidad: estimular la promiscuidad sexual entre los adolescentes puede hacer crecer el nmero total de contagios. Si la informacin no quiere ser reductiva e ideolgica debe decir que la prevencin se hace completa slo con la eliminacin de los comportamientos de riesgo. El desarrollo de una cultura de la prevencin implica la adopcin por parte del personal sanitario de normas de prctica clnica ms severas, pero ya conocidas porque estn en uso para prevenir los contagios por hepatitis. Aqu no hay problemticas ticas particulares, sino las ligadas a la responsabilidad profesional: transfusiones de sangre, el uso de las agujas en los corredores, el tratamiento de los hemoflicos, etc. Una particular importancia hay que dar a las transfusiones de sangre, en la perspectiva de que los centros de transfisin operen con estndares cualitativos en grado de garantizar completa seguridad a los donantes y a los receptores. El problema grave que debe resolverse es el de la no autosuficiencia de las necesidades de sangre, que obliga a importar hemoderivados de riesgo de pases como los Estados Unidos, donde la mayora de las muestras recogidas proviene de donantes mercenarios, que comprenden toxicodependientes y homosexuales. Concluyamos este apartado con la sealacin de algunos textos importantes sobre el tema del SIDA. A nivel internacional citamos la Declaracin de Londres sobre la prevencin del SIDA\ Ella testimonia la toma de conciencia de la globalizacin del problema SIDA y el proceso de colaboracin que se est poniendo en acto entre las autoridades sanitarias de los diversos pases. Entre los puntos importantes del documento recordamos /a tuteia de a dignidad iumana con e rechazo de discriminar o estigmatizar a los sero-positivos y a los enfermos de SIDA. La invitacin a los medios masivos a colaborar en la difusin de campaas correctas de informacin. La movilizacin de recursos para la prevencin y el cuidado de los sujetos enfermos.
923. Al coro de quienes precipitadamente sealan el preservativo como el remedio seguro contra la infeccin, no se une un artculo de Newsweek (11 de agosto de 1987); Contare suipreservativi flirta-re con la morte. "" Se trata de una "Declaracin" redactada por la cumbre mundial de los ministros de la salud promovida por la OMS que tuvo lugar en Londres del 26 al 28 de eneto de 1988.

^QO

Introduccin a la Biotica

3. Aspectos ticos^

3.1 Solidaridad con los enfermos de SIDA El SIDA es una de aquellas enfermedades que en la historia ha tomado el carcter de smbolo del mal mismo que amenaza a la humanidad. Por este motivo es fcil identificar al enfermo con el mal y reaccionar con miedo y con actitudes marginadoras. Al afrontar este tema se evita un vnculo precipitado entre comportamiento desviado y castigo (divino o dti destino), vnculo que en cambio ha sido creado por la opinin pblica en las fases iniciales de la difusin del contagio. La reaccin ha sido dursima sobre todo en relacin con las categoras en riesgo: los homosexuales y los toxicodependientes. Algunos atribuyeron a ellos toda la responsabilidad de la llamada "peste del dos mil", reservando para ellos el apelativo de personas que hay que perseguir. Dado que en la realidad las actitudes de marginacin, incluso graves, existen, es necesario decir claramente que toda forma de marginacin es ticamente inaceptable, porque viola gravemente el principio de justicia y de solidaridad hacia los infectados no culpables y hacia los infectados a causa de sus comportamientos de riesgo: homosexuales, toxicodependientes, prostitutas. En particular para quien es cristiano hace falta recordar que el vnctilo entre mal y culpa, que tambin es afirmado por la doctrina cristiana, es un vnculo complejo y no se puede culpar de prisa al paciente, tanto ms cuando no todos han tenido comportamientos de riesgo, sino que han contrado la enfermedad en el desarrollo de tareas profesionales o por nacimiento. Es conocido el pasaje evanglico en el cual Jess niega todo vnculo entre enfermedad y pecado: "... quin pec, l o sus padres, para que haya nacido ciego? Respondi Jess: 'Ni l pec ni sus padres; es para que se manifiesten en l las obras de Dios'" (/ 9, 2). La persona del enfermo sigue siendo el valor supremo. Desde un punto de vista moral, la persona infectada por VIH es ayudada tanto en cuanto enfermo como en cuanto necesitada de ayuda moral y espiritual. En este sentido es necesario superar las

^ Cf. CATTORINI, E "Srrategie contra l'AIDS. Considerazioni etiche". En: Aggiomamenti Sorali, 4, 1987, pp. 263-282; CICCONE, L. "Aspetti etico-morali del fenmeno de'AIDS". En: Anime e Corpi, 124, 1986, pp. H5-I58; SGRECCIA, E. "Problemi etici nel tractamento delI'ADS". En: Medicina eMorae, 1-2, 1987, pp. 9-28; LEONE, S. "L'approccio etico ai problemi dell'AIDS". En: Biotica e Cultura, III, 5, 1994, pp. 14-19; PIUVITERA, A. "Aspetti bioetici neU'infezione da VIH". En: LEONE, S. (dir.). AIDS ' Problemi sanitari, sociali e morali. Isrimro Siciliano di Bioerics, Armando, Roma, 1995, pp- 35-54.

400

Captulo XVI: Alcoholismo

reacciones emotivas de miedo y no dejarse llevar por el rechazo inconsciente. El problema tico puede ser afrontado slo con la racionalidad y la proximidad del amor.

3.2 Prevencin Por otra parte, teniendo en cuenta que la transmisin est ligada a la sangre y al sexo, se debe admitir la posibilidad de discutir sobre la responsabilidad de los individuos, aunque esto no permite criminalizar a los sujetos enfermos o seropositivos. Sobre el tema VIH las discusiones han asumido un perfil ideolgico, que es denunciado. Esto ha surgido particularmente en relacin con las estrategias de prevencin. La prevencin de esta enfermedad demanda una revisin global del comportamiento en los temas de sexualidad y de droga. Tal llamado ha desencadenado una reaccin defensiva por parte de quien teme sobre todo que sea puesto en discusin el modelo inspirado en la hbertad sexual y en general defiende la absoluta autonoma del sujeto en el campo moral. Esta posicin se ha fortificado sobre el eslogan de sexo seguro para que sea sexo Ubre. La cuestin del preservativo se ha convertido artificiosamente en cuestin del choque entre la moral catlica, por prejuicio considerada represiva, y el modelo cultural liberal radical. Naturalmente, no se pueden afrontar serenamente los problemas ticos puestos por el VIH en un cuadro de polmica estril. Desde el punto de vista de la metodologa tica, hace falta tener un cuadro y una jerarqua de valores, no para hacer balances programticos, sino para servir a la persona, que constituye el valor central y primario. Ya hemos visto que, para aquellos que continan teniendo comportamientos de riesgo, el uso del preservativo reduce la posibilidad de contagio, pero dicho esto no se ha dicho todo, aun desde el punto de vista de la prevencin, que sera eficaz si se redujesen o eliminasen los comportamientos de riesgo. Bajo este aspecto, toma particular importancia el tema de la educacin sexual Una lectura antropolgicamente correcta de la dimensin sexual de la persona humana tendra mucho que reprochar al liberalismo sexual absoluto. Una mayor atencin a la verdad inscrita en la sexualidad humana conducira a comportamientos ms humanizantes y, para ulterior consecuencia benfica, a la reduccin del riesgo de infeccin^. Por consiguiente, queda superada la antinomia entre bsqueda de la salud y bsqueda de la moralidad. La jerarqua de los valores correctamente aplicada nos dice que la conducta moral ya es un bien por s mismo y es un bien superior a la salud. El bien ha de amarse por s mismo y
Vase el capitulo sobre el significado de la sexualidad humana.

401

Introduccin a la Biotica

no como elemento de represin o de profilaxis (segn una visin moralista-represiva de la moral misma). Por otra parte, es verdad que la conducta moral correcta tiene un reflejo positivo tambin sobre la salud y, por lo tanto, existe tambin una dimensin tica de la salud (por ejemplo, un amor monogmico, una alimentacin correcta). Otro punto sobre el cual trabajar para la prevencin es la difusin de jeringas monou-so. Es una astucia necesaria, pero parcialmente eficaz a causa de la ritualidad del "agujero" y de la escasa preocupacin del toxicodependente por la salud ajena. Aun en este caso, la prevencin ms significativa se encuentra aguas arriba en el compromiso de la sociedad de prevenir la "demanda de droga", contrastando por consiguiente la idea de una inconsistente "libertad de drogarse".

3-3 Deberes del personal de salud^ El problema ha sido planteado por los odontlogos y los mdicos de las entidades privadas, porque los mdicos del servicio pblico no pueden rechazar la asistencia a los pacientes afectados por cualquier patologa. Desde el punto de vista tico, el personal no puede sustraerse a la obligacin de prestar los cuidados, en primer lugar porque la deon-tologa tica prohibe la discriminacin entre los pacientes y en segundo lugar porque existen precauciones suficientes para defenderse del contagio y tales precauciones no son ms onerosas que las propias de otras enfermedades como la hepatitis B. La obligatoriedad de los cuidados no est claramente afirmada en los cdigos deon-tolgicos de los mdicos, los cuales, en algunas versiones, prescriben que la obligacin est vigente slo en caso de inmediato peligro de la vida. El rechazo de los profesionales libres y de los odontlogos estara avalado porque no es su caso prestar ayuda en condiciones de peligro de la vida. Desde el punto de vista moral, la obligacin existe, por la relacin de confiabilidad mdico-paciente, porque el mdico ha adquirido sus competencias con la ayuda de la sociedad y por el juramento mdico. Naturalmente, las intervenciones deben ser valoradas a la luz de las posibilidades operativas efectivas y sin correr riesgos intiles.

'

Cf. SPAGNOLO, A. "Obbligazioni etiche di fronte al maaro di AIDS in fase terminaJe". En: SGRECCIA E.; MELLE, V. e Di PIETRO, M. L. L'assistenza al morente. Vita e Pensiero, Miln, 1994, pp. 487-494.

402

Captulo XVI: AJcoholismo

3.4 Cuidados paliativos y experimentacin Actualmente, la enfermedad puede ser slo hecha ms lenta, por lo cual se llega a la fase terminal. Pero mucho se puede hacer sobre el plano de la asistencia, de la "paliacin" y del acompaamiento de estos enfermos. Se rechaza tanto la tentacin de eutanasia como el encarnizamiento teraputico, mientras se da el apoyo a la medicina paliativa, en la cual asume particular importancia la terapia del dolor. La comunicacin de la verdad al paciente de la manera correcta no puede faltar y como tampoco la asistencia humana y religiosa.

3.5 Lucha contra la discriminacin La vida social del portador sano deber ser garantizada ai mximo, mientras que el enfermo deber ser cuidado en los centros especializados, pero sin considerarlo un "contagioso". De hecho, la discriminacin se da en forma baja; en la escuela y en los puestos de trabajo. Falta an una informacin adecuada que permita a los ciudadanos comunes liberarse del miedo y aceptar serenamente a las personas seropositivas.

3.6 Derecho a la reserva Ai respecto, se resuelve la antinomia entre bien personal y bien social. Si se mira slo el bien social, se corre el riesgo de reprimir a la persona y sus derechos, sometindola a constricciones contrarias a su dignidad (por ejemplo, marginando al seropositivo). Si se mira slo el bien y h autonoma personal, se podra impedir cualquier medida de proteccin del bien comn. El equilibrio est en reforzar en los individuos particulares la responsabi-hdad social, por la cual la persona misma se empea en salvaguardar el bien social. Como aplicacin de este equilibrio, se tiende a repensar de modo crtico el principio de autonoma y de reserva del paciente en el mbito de la asistencia sanitaria, recuperando en cambio el principio de responsabilidad. En el pasado haba una excesiva tma de la reserva, pero hoy que los enfermos viven ms tiempo y pueden infectar ms, se abre el espacio a la necesidad de conocer el estado infectivo con el fin de proteger los intereses comunes. Todo ciudadano es responsable de la propia salud y de la salud de los dems. Por eso es una obligacin grave evitar comportamientos de riesgo, que es adems el medio adecuado para prevenir y derrotar la enfermedad.

403

Introduccin a la Biotica

Tambin ei sujeto seropositivo tiene sus deberes. Si an se est en duda sobre la condicin de contagiado, debe comportarse como si lo estuviese. Quien est seguro de tener la infeccin debe avisar a las personas que ha puesto en riesgo y que puede poner en riesgo (compaero, toxicodependientes, mdicos). Deber asumir comportamientos responsables y favorecer la informacin de la autoridad. Las estructuras sociales territoriales debern dar todo el apoyo a las familias que tienen un miembro infectado por VIH. El papel de las femilias es valorado no como simple apoyo, sino como lugar de real e inteligente recuperacin del sujeto enfermo y de su plena responsabilizad n. Hechas estas premisas, es necesario reconsiderar el tema del secreto profesional. Ha sido un argumento crtico por una serie de motivos: por primera vez el secreto profesional ha sido puesto en crisis por la peligrosidad y el carcter latente de la infeccin; se ha creado un corSxcto entre los principios ticos y ha sido difcil traducirlos a la prctica; el tema del secreto profesional ha estresado el tema ms general de la relacin mdico-paciente. Algunas preguntas ayudan a entender la problemtica: el mdico tiene un deber de beneficialidad slo hacia el paciente o tambin hacia la sociedad? La observancia rigurosa del secreto profesional puede hacer correr serios peligros de vida a otras personas? La gravedad de la enfermedad y su actual no curabilidad han llevado a relativizar el secreto profesional y a ampliar las posibilidades en las cuales es legtimo comunicar un conocimiento a terceros. Desde el punto de vista moral, la derogacin del secreto es lcita y encuentra fundamento en el principio de justicia, a saber, en la necesidad de evitar un dao injusto a un tercero inocente y a s mismo, en cuanto que el beneficiario del secreto representa un injusto agresor. Desde el punto de vista jurdico, no hay normas especficas que permitan la derogacin del secreto profesional, pero se puede entrar en la previsin del llamado estado de necesidad^ Condiciones ticas para la revelacin siguen siendo sin embargo las siguientes:

^ Cf. BoRONi, V. "Infezione da VIH e segrecezza professionae". En: Medicina e MoraU, 3, 1991, pp. 417-444. ^ Una sentencia reciente de! Garante de la privacidad italiano confirm esta orientacin y autoriz la revelacin de daros relativos a las condiciones de salud que podan constituir grave peligro para terceros,

404

Captulo XVI: Alcoholismo

Slo para tutelar la vida de terceros. Que el mdico haya hecho de todo para convencer al paciente a revelar autnomamente el secreto. Que no haya otro modo de tutelar la salud de terceros. Que el mdico adopte todas las cautelas posibles. Que el mdico o la estructura social se comprometan a suministrar asistencia psicolgica al informado. Que no se revele ms de cuanto sea necesario con fines de la incolumidad de los terceros. Que el destinatario de la comunicacin sea el cnyuge o el socio desconocedor que convive.

3.7 Exploracin y consentimiento de la prueba para el VIH Ei problema tico nace del contraste entre el principio de autonoma y respeto de la hbertad personal y el principio de la tutela de la salud y de la vida en la poblacin sana. La ley 135 de 1990, art. 5 y 6, prev el consentimiento vlido, con fines de la ejecucin de la prueba, y esto con mayor rigor respecto a los otros tratamientos sanitarios. Con esto se confirma una norma general, pero tambin se resalta que slo con el consentimiento informado y con la responsabilizacin del sujeto se puede tutelar mejor su salud y la de los dems. Se puede dero^r la necesidad del consentimiento en hiptesis particulares? En la prctica se habla de necesidad clnica y con fi^cuenca se ha procedido sin consentimiento. Pero ticamente se puede derogar el consentimiento porque frente a la paro-logia del SIDA no parece sostenible un derecho a no saber. La sentencia de la Corte Constitucional 218 de 1994 ha declarado ilegtimos los incisos tercero y quinto del art. 5 de la ley 135 de 1990 (que prohiben la prueba sin consentimiento), juzgando legtima la peticin de los exmenes si son necesarios para la tutela de la salud de terceros. La corte ha establecido que la peticin puede ser hecha no por todos, sino slo por aquellos que estn en particulares posiciones laborales y ias pruebas se deben limitar a las patologas peh^osas. Las pruebas para personas que se van a casar deberan ser hechas espontneamente. En conclusin, la prueba puede ser correctamente impuesta a las cat^oras en riesgo (toxicodependientes, prostitutas, homosexuales), a los sujetos que no demuestran respeto por la salud ajena. 405

Introduccin a la Biotica

Fuera de estas condiciones parece muy til estimular a ios sujetos a hacer espontneamente a prueba, porque esta es la base para una colaboracin en la sucesiva terapia y en los comportamientos que hay que tener. En este contexto adquiere particular importancia el servicio de consejera psicolgica.

3.8 Campaas informativas Las medidas estn relacionadas con los comportamientos de riesgo e implican informacin y educacin. Sobre estos temas se ha registrado una polmica ms bien intensa. La prevencin de la enfermedad se liga a la percepcin de los valores - antivaiores que estn conectados con los comportamientos de riesgo. Las campaas de informacin no son neutras, sino que expresan un juicio de valor. La insistencia sobre la necesidad del preservativo ha dejado en la sombra la necesaria reproposicin de valores acerca de la sexualidad humana. Tambin la posicin mdico epidemiolgica que se dirige al uso de la jeringa limpia y del preservativo contribuye a dejar en segundo plano el discurso tico-educativo. El epidemilogo se contenta con las medidas adoptadas si reducen significativamente una enfermedad, y esto es compartible. Pero la cuestin es no limitarse a un solo enfoque. Se sabe que el enfoque epidemiolgico no resuelve el problema el ciento por ciento, sino que lo reduce fuertemente, reduce los porcentajes de contagio, que son los que cuentan en este tipo de enfoque del problema. Aqu se observa que no todos los toxicodependientes quieren usar la aguja limpia y que la falsa seguridad del preservativo podra aumentar los comportamientos de riesgo. Queda el hecho de que tampoco se piensa en las posibles formas de contraste de los comportamientos desordenados.

3.9 Formacin tica del personal de salud'" Para los operadores sociales se insiste ms especficamente en los aspectos concernientes a la lucha contra la discriminacin, en la asistencia a los enfermos terminales, a las familias que tienen un miembro portador de infeccin, a las mujeres en embarazo.
'" Cf. CATORINI, P. (dir.). AIDS e biotica. Materiaii e linee per la formazione del personale di assisrenza sanitaria. Istimco Scientifico H. San RafFaele, Europa Scienze Umane Edicrice, Miln, 1992.

406

Capiculo XVI: Alcoholismo

Para los agentes de salud el primer aspecto tico que ha de tenerse en cuenta es la persona. En segundo lugar, son legtimas las indicaciones para la reduccin del dao. En tercer lugar, no deben faltar las ayudas que permitan la recuperacin de los valores de la persona.

CAPTULO XVIII PATOLOGAS

DEL DEPORTE: EL "DOPAJE"

1. Informaciones generales sobre el dopaje deportivo

El trmino indica el uso de sustancias que, ai elevar las capacidades energticas de! organismo, permiten obtener rendimientos deportivos ms elevados. Innumerables seales indican un crecimiento preocupante del fenmeno entre los atletas de todas las edades Y de todas las categoras'. Esto suscita mucha alarma tanto por la salud de los deportistas como por la falsificacin de los resultados de las competiciones, que niega los significados positivos del deporte (la preparacin atltica bien conducida, el compromiso personal sustancial de coraje y perseverancia), para hacerles asumir una dimensin exclusiva de xito publicitario y econmico. Motivo de ulterior alarma es el peso deseducativo que la prctica del dopaje tiene en el nuevo reclutamiento de jvenes atletas, los cuales son impulsados a considerar normal la desealtad hacia los otros compaeros, a poner en peligro la propia salud con tal de obtener un resultado que los haga surgir. La nica preocupacin de muchos dirigentes es la de evitar ser descubiertos y castigados por haber tratado de impulsar con medios ilcitos a los aderas al mximo rendimiento. Adase a esto la conviccin, no confirmada por la ciencia, de que el uso de frmacos y de tcnicas como la autohemotransfusin (se trata de extraer una cierta cantidad de sangre del sujeto, de la cual se extraen los glbulos rojos, para reintroduciros en el
' Resulta significativa, al respecto la provocacin aparecida en el mes de mayo de 2000 en el "International HeraJd Ttibune" de tener dos olimpiadas paralelas: una para los atletas puros y una para los atletas "dopados". Los laboratorios de todo el mundo se encargan de confirmar la persistencia y el incremento de la prctica del dopaje, no obstante, los controles regulares.

Captulo XVIII: Patologas del deporte: el "dopaje"

mismo sujeto tres o cuatro semanas antes de la competicin) puedan hacer obtener resultados extraordinarios y la minimizacin de ios efectos negativos que el uso de frmacos en dosis altas y por largo tiempo puede implicar.

Definicin del dopaje Se trata de un problema de no fcil solucin por la continua evolucin de las sustancias y de los mtodos que se pueden usar para aumentar ios rendimientos fsicos. En ios ltimos aos se ha abandonado la vieja definicin basada en el uso de un cierto nmero de sustancias y en algunos mtodos- contenidos en listas predispuestas por las autoridades deportivas de varios pases. El dopaje era confirmado con base en el uso de sustancias contenidas en estas listas o en relacin con la aplicacin de los mtodos que ellos prohiban. Estos listados permanecen an en vigor y estn sujetos a continuas actualizaciones, pero no pueden constituir un criterio vlido: los listados son siempre incompletos, ellos mismos terminan por sealar a los atletas qu sustancias usar, pero sobre todo tienen el inconveniente de impedir el uso de estas sustancias al deportista que tuviese necesidad de ellas por fin teraputico o equilibrador. En este caso, evidentemente, no se comete reato de dopaje, pero el criterio del'listado implicara igualmente una sancin. Un nuevo criterio para definir el dopaje debe estar basado en dos elementos fundamentales: "1) la utilizacin en el adeta sano de intervenciones farmacolgicas (comprendidas las hematiogas, endocrnlogas, etc.) en ausencia de una necesidad teraputica; 2) el intento de cometer un dolo para mejorar los resultados deportivos fuera de la adaptacin biofisiolgica inducida por el entrenamiento"^. La ilicitud del dopaje prescinde, por consiguiente, de la necesidad de listas de frmacos dopaje, debindose considerar prohibido el uso de cualquier sustancia, a no ser por motivos teraputicos comprobados.

Las sustancias y ios mtodos son generalmente divididos en tres ciases: en ia primera se encuentran (as sustancias dopantes (sustancias estimulantes, sustancias de accin anaigsico-narciica, sustancias ana-bolizantes, betabloqueantes y diurticos), en la segunda se encuentran los mtodos dopantes {dosis sangunea y manipulaciones farmacolgicas, qumicas y fsicas), en la tercera clase se encuentran sustancias no prohibidas, pero con limitaciones de uso (alcohol, anestticos locales, corticoesteroides). DocuMENTAzioNE PER LE CoMMissiONi PARLAMENTARI. Camera del Deputati. Servizio studi, X Legislatura. Ildoping: caratteristiche epossibita di contrallo. Enero de 1989, doc. n. 230, p. 4.

409

Introduccin a la Biotica

Peligros para la salud de los atletas Los riesgos que el dopaje imphca para la salud han sido confirmados desde hace tiempo. El mundo mdico-cientfico est de acuerdo en afirmar que la prctica del dopaje puede tener efectos daosos, incluso de gravedad, en la salud del hombre. Estas certezas cientficas han encontrado confirmacin fidedigna jurdico-legislativa en la Recomendacin n. 19 (1984) del Consejo de Europa, cuyo Alegato II enumera detalladamente los riesgos conectados con el uso de las diversas sustancias y tcnicas de dopaje. Las sustancias anfetamnicas pueden generar formas de sobreexcitacin, insomnio, taquicardia, hipertensin, vrtigos, temblores, prdida de peso, trastornos mentales con delirios, dependencia, ocultamiento del cansancio fisiolgico, muerte por colapso (caso extremo que se verifica con la concomitante presencia de calor intenso y de esfijerzo excesivo). Las sustancias cortisnicas tienen como posibles efectos la lcera gastroduodenal, los edemas, el riesgo de diabetes, la facilidad de fracturas, el aumento de la masa muscular, algunos trastornos mentales, dificultad en la cicatrizacin de las heridas, aparicin de enfermedades virales, insuficiencia renal. Los anabolizantes hormonales o andrgenos (el ms conocido es la testosterona) pueden provocar edemas, alteraciones de las funciones hepticas, laceracin imprevista de los tendones, detencin del crecimiento en atletas jvenes, problemas de los huesos, agresividad, posibilidad de tumores y, segn algunos, tambin enfermedades cardiacas derivadas de la disminucin del factor HDL, que desarrolla una fincin protectora en relacin con las arterias. Para los atletas masculinos se da el riesgo de azoosperma (la produccin espermtica se bloquea porque la presencia de hormonas en cantidad superior a la ordinaria engaa la hipfisis, por lo cual sta suspende la produccin de las hormonas aptas para estimular los testculos), disminucin del volumen de los testculos, impotencia, trastornos en la prstata, posible calvicie y crecimiento anormal de las tetillas (ginecomastia). En las mujeres es posible notar un aumento de la vellosidad, cambios en el tono de la voz, irregularidad en el ciclo menstrual. Las patologas ms graves que pueden ser provocadas por el uso prolongado de los andrgenos son ciertamente las neoplasias hepricas, pero a cargo del hgado tambin hay lesiones causadas por acumulacin de bilirrubina (ictero colosttico). Deja particular preocupacin la prctica de la autohemottansfusin que, a pesar de ser considerada prctica dopante, es de difcil observacin y por eso atrae a muchos atletas, que sobre todo la consideran desprovista de riesgos. 410

Captulo XVIII: Patologas del deporte: el "dopaje"

2. Iniciativas legislativas antidopaje

A propsito del personal de salud y en particular de los mdicos, hace falta recordar que el Cdigo de tica deportiva del Comit Olmpico Internacional y la Federacin Internacional de Medicina Deportiva no permiten en ningn caso justificar moralmen-te a los mdicos que aceptan dopar atletas e invitan a no usar el secreto profesional como pretexto para proteger a un atleta que hace uso de sustancias y mucho menos para sacar provecho econmico de esta situacin. A nivel internacional se suceden con una cierta frecuencia las declaraciones antidopa-je, seal de una mayor sensibihdad hacia este grave problema, pero tambin indicador de que la prctica del dopaje sigue siendo de amplsimas proporciones y que la lucha contra el dopaje es una batalla que nunca concluye, porque de los nuevos controles se trata de huir con nuevas tcnicas. Queremos citar slo la reciente declaracin de Lausana sobre el dopaje deportivo^ Puntos principales de la Declaracin son e compromiso educativo que hay que desarrollar entre los atletas jvenes, entre los entrenadores y entre los dirigentes deportivos acerca de la absoluta negatividad del dopaje, la colaboracin con los medios masivos, la consti-rucin de una Agencia internacional antidopaje independiente, que ya se hizo plenamente operativa desde los juegos de la XXVII Olimpiada, en Sydney en el ao 2000. Entre las funciones ms importantes de la Agencia estn las campaas educativas, el incremento de controles tambin fuera de las competiciones la bomogeneizacin de los criterios de valoracin de los anlisis de laboratorio.

3. Valoracin tica
Ya hemos visto cules efectos negativos puede tener la prctica del dopaje para la salud de los aderas. Si la defensa de la salud tiene ya una importancia tica fundamental, se puede preguntar si hay otros motivos para considerar ilcito el dopaje. La respuesta es sin ms positiva: adems de la defensa de la salud, se viola la lealtad, que es una regla fundamental del deporte, se obliga a los otros atletas a hacer uso de las mismas sustancias para

La Deciaracin es del 4 de febrero de 1999 y se encuentra en el sitio web del Comit Olmpico Internacional,

411

Incroduccin a la Biotica

permanecer competitivos, se hace depender el xito de causas externas y no de la buena preparacin atltica^. En cuanto a la salud, hemos dicho que sobre todo el uso de los esteroides anabolizan-tes es gravemente riesgoso, pero peligros vienen del uso de todas las sustancias. Se trata de un riesgo aadido al que implica la prctica deportiva por s misma y de ninguna manera necesario; mientras que en el normal riesgo deportivo hay una razn proporcionada dada por la belleza del deporte, por los beneficios que trae a la misma salud, por la promocin de valores personales y sociales importantes, el riesgo introducido por el uso del dopaje no es esencial a. la actividad deportiva, es elevado y es InconUo-lable, en el sentido de que los efectos negativos pueden ser graves y presentarse incluso despus de mucho tiempo. La prctica del dopaje viola la regla de la lealtad que est en la base de las competiciones deportivas. En cuanto que est findado sobre la leal competicin, el deporte es escuela de lealtad; al violar la lealtad, se destruye el fundamento, se ocasiona un dao mortal a la prctica deportiva, la cual se convierte en ocasin para hacer otra cosa, a saber, para alcanzar notoriedad y dinero. El deportista que se dopa se coloca en condicin de ventaja deshonesta en relacin con los otros. Introduce en las relaciones con los compaeros, con los adversarios, un clima de mentira. De tal manera tambin el depone, una de las actividades ms gratuitas del hombre, la que expresa su dimensin de homo luden^, es reducida al rango de instrumento utihrarista, con grave empobrecimiento tambin de las relaciones interhumanas. El dopaje tiene la perversa capacidad de generar un crculo vicioso, en cuanto que son pocos los adetas que aceptan competir "limpios", sabiendo que parten con desventaja. Incluso los adetas que espontneamente no recurriran al dopaje, si ste no es adecuadamente combatido y sancionado, tratan de encontrar iguales condiciones de partida, haciendo a su vez uso de sustancias dopantes. Los atletas correctos, en cuanto hombres, pueden sufrir la condicin de impotencia y de victimizacin, porque tienen la sensacin de que su vida depende de las opciones que hacen los otros y de factores extraos a s mismos. Por consiguiente, el dopaje debe ser combatido sobre en plano legislativo, educativo, aun con mayor intensidad precisamente por esta su caracterstica de autodifusin.
^ Cf. YESALIS, C. E. (dir.). Anabotic steroids in sport and exerdse. Human Kinerics Publishers, Champuign, 1993. * Cf. HuiziNGA, J. Homo ludens. Turn, 1973.

412

Captulo XVIII: Pacoiogas del deporte: el "dopaje"

Finalmente, el dopaje va contra la esencia del deporte, que es la expresin de un crecimiento metdico, inteligente, perseverante de las habilidades naturales del hombre'. Es a travs del deporte que las capacidades personales deben ser puestas en juego, dando una importante batalla, que es ante todo contra s mismos: lucha para vencer la fatiga fsica y la tentacin de abandonar, lucha por dominar el ansia, lucha por recuperarse frente a los fracasos, lucha para mantener la paciencia en espera de los resultados y, finalmente, la lucha ms importante, la que conduce a aceptar los propos lmites. Es evidente que e recurso al dopaje nada tiene que ver con la promocin del hombre-adeta, que es e resultado del deporte autntico.

Para concluir El llamado a los principios ticos que se encuentra en rodas las declaraciones antidopaje tiene algo de obligatorio, pero tambin algo de retrico, porque se hace cada vez ms difcil precisar cules son los valores ticos que animan la actividad deportiva. Es indudable que los intereses econmicos que se mueven en torno a las competiciones deportivas tienden a asimilar el deporte al normal mercado econmico, en el cual se esfuerzan por producir objetos cada da ms competitivos. En esta lnea el atleta es con-sidetado un producto que debe rendir ms que ottos. Pero, podemos aceptar esta reduccin del atleta a objeto? Esta tendencia cosificadora del cuerpo humano es reforzada por la cultura narcisista, ya prevaleciente en nuestras sociedades avanzadas. Tal cultura es propia de quien se siente amenazado y casi oprimido por la incertidumbre del hituro y quiere realizar sus deseos de inmediato, alcanzando los mejores resultados en el menor tiempo posible^ La repercusin de la cultura narcisista sobre la tica es la de hacer volver bueno todo lo que es posible y deseable. Todo se hace posible, aunque se trate de modificar el cuerpo del hombre: de aqu el uso del dopaje como hecho ordinario o la concepcin del deporte como actividad puramente profesional para obtener resultados tcnico-econmicos. Es urgente recuperar el compromiso educativo que Heve a la afirmacin efectiva de la primaca del hombre y de su cuerpo, que no puede ser considerado un objeto entre los otros objetos, con la nica diferencia de que es el ms cercano entre todos. El hombre es sujeto corporal, no sujeto que posee un cuerpo; todo lo que viola el cuerpo del hombre viola su personalidad.
' BouET, M. Signifcation du sport. h. UnJversi taires, Pars, 1968. * Cf. LASCH, C, La cultura del narcisismo. Miln, 1981.

413

Introduccin a la Biotica

El deporte es actividad de reapropiacin del cuerpo, es decir, de integracin del cuerpo en un proyecto humano de juego, de creatividad, de expresividad, de libertad, de paz, de bsqueda de relaciones interpersonales acogedoras y estimulantes. Los valores ticos se proponen con la conciencia de que son los presupuestos de una buena prctica deportiva. No es el deporte de que espontneamente dar origen a valores ticos'.

MiETH, D. "Etica delio sport". En: Conciium, 5, 19S9, pp. 108-121.

414

CAPTULO XDC SUICIDIO JUVENIL

El tema del suicidio juvenil merece ser tratado tanto por la objetiva gravedad del fenmeno, que toca a un nmero no despreciable de jvenes, como por los interrogantes que plantea a toda la sociedad, en particular la pregunta sobre la calidad de la acogida que ella ofrece a los jvenes que se asoman a la misma. El aumento del intento de suicidio en edad evolutiva que se registra en todos los pases industrializados ha hecho de l un problema de importancia primaria, tanto que desde 1989 es considerado en los Estados Unidos un problema nacional de salud mental'. El suicidio juvenil pide una reflexin ms atenta sobre el tema general del "malestar" de los jvenes en nuestra sociedad, malestar que ha de entenderse no de modo sectorial, como fenmeno concerniente a algunos sujetos particularmente desventajados, sino como fenmeno que afecta a la generalidad de los jvenes, los cuales tienen dificultades objetivas para pasar al estado de adulto. A esta dificultad mayor y generalizada de construccin de Ja propia identidad se aade tambin una aceptacin ms fcil de la idea del suicidio. Estn difundidos en los comportamientos juveniles los llamados equivalentes suicidas: los muertos por sobredosis de herona, los esaos en carreras en las auropistas, el juego de levantarse de los rieles justo a tiempo para no ser arrollados por el tren, etc. En estos casos no se quiere directamente morir, pero se intenta desafiar la muerte. Es innegable, sin embargo, que en este desafo est presente una fuerte carga de autodestrucrividad, que constituye un humus para una aceptacin ms fcil de la idea del suicidio.
' Cf. RiGON, G. e PoGGiOLi, D. G. "Suicidio e tentato suicidio neU'infanzia e ne'adolescenza. Commenti alia pi recente lecteratura". En: [mago, 2, 1997, pp. 141-166; BLUMENTAL, S. J. "Youth suicide: rsk factors, assessment and tteaiment of adolescent and young adult suicidal patients". En: Psych. Clin, of Nonh America, 13, 1990, pp. 511-356.

Introduccin a k Biotica

1. Datos estadsticos^
Para tener una idea de la importancia del fenmeno, antepondremos algunas informaciones estadsticas sobre el nmero de suicidios y de intentos de suicidio llevados a cabo en estos ltimos aos, con la advertencia de que tales informaciones ayudan a identificar situaciones particulares de riesgo, pero no deben impedir por exceso de generalizacin un enfoque clnico original de la personalidad del joven con tendencias suicidas. Segn los datos estadsticos de los Estados Unidos, el fenmeno est en fuerte crecimiento: la tasa especfica de suicidio^ en 1950 entre jvenes de ia franja de edad 14-24 en los Estados Unidos era de 4,5 por 100.000, mientras que en el mismo grupo, en 1990, ella se haba triplicado alcanzando 13,2 por 100.000. Ms en particular, en lo que se refiere al intento de suicidio, de investigaciones a travs de auto-informe, se sacan por centajes para los adolescentes comprendidos entre el 7 y el 9%. Estos datos son confir mados por cuanto ha sealado el estadunidense Center for Desease Control and Prevention, que indica cmo ms del 8% de los estudiantes de la escuela media superior han llevado a cabo un intento de suicidio y cmo el 2% ha pedido cuidados mdicos para remediar daos sufridos en el intento. En la literatura norteamericana son bastante numerosas las investigaciones dirigidas a los adolescentes de edad superior a los 15 aos, mientras que permanece en la sombra el fenmeno en cuanto concierne a los nios de edad inferior. Las pocas investigaciones realizadas resaltan lo alto que es el porcentaje no slo de intentos de suicidio, sino tambin de suicidios en esta franja de edad que son registrados como accidentes. En el curso de 1991, nada menos que 266 nios entre los 4 y los 14 aos se suicidaron en los Estados Unidos. Esto refleja una tasa especfica de suicidio para la edad considerada de 0,7 por 100.000 y representa para el mismo grupo de edad ia sptima causa de muerte; para la misma franja de edad el intento de suicidio es aproximadamente 4 veces superior. Estos datos de proveniencia estadunidense y relativos a los nios y preadolescentes son dramticos. Las investigaciones conducidas en los pases europeos registran tasas de suicidio y de intento de suicidio claramente inferiores, pero confirman la gravedad del fenmeno.
^ FlsCHER, P. Facts about adolescent suicide: a review of national mortality statistics and recent research. National resources center for youth service, 1991, pp. 3-32. ^ Cf. DuRKHEiM, E. Le suicide. Alean, Pars,

1897- En esta obra fundamental de Durkhem, entre otras cosas, elabor el concepto de rasa de suicidio, entendida como la relacin entre nmero de suicidios en un ao y poblacin total.

416

Capitulo XIX: Suicidio juvenil

Para algunos pases europeos se seala la investigacin* epidemiolgica conducida por la OMS con el fin de elaborar una metodologa de investigacin comn a los diversos pases, de establecer una definicin de intento de suicidio, de proporcionar una apreciacin digna de consideracin del nmero de los intentos de suicidio, de estudiar durante un ao un grupo de personas que han intentado el suicidio, con el fin de definir estrategias de prevencin. La definicin de intento de suicidio propuesta por el estudio de la OMS es la siguiente: "El intento de suicidio se entiende como un acto que no tiene resultado fatal, en el cual el individuo o deliberadamente lleva a cabo un acto no habitual que, sin la intervencin de otros, le habra causado un dao, o dehberadamente ingiere una sustancia en exceso respecto a la dosis generalmente reconocida como teraputica, la cual, segn lo deseado por el individuo mismo, debera procurar graves daos a su salud". En Colombia, entre 1991 y 2005, los suicidios aumentaron el 195 por ciento, al pasar de 605 casos anuales a 1.786. En el ao 1999 las necropsias por suicidio alcanzaron un mximo crecimiento de 245 por ciento respecto al ao base de referencia. En el perodo analizado el nmero de habitantes aument 28,3 por ciento, lo que significa que los suicidios crecieron nueve veces ms rpido que el poblacional. El crecimiento en el nmero de suicidios tiende a concentrarse en edades ms tempranas. Las investigaciones epidemiolgicas sobre el fenmeno del suicidio son importantes no slo para tener una valoracin cuantitativa del fenmeno, sino tambin para la descripcin de los diversos factores sociales que pueden constituir las premisas para la construccin de modelos de interpretacin. Tales modelos deberan ayudar a identificar las caractersticas representativas de aquellos jvenes que han manifestado propsitos suicidas o que han intentado quitarse la vida o que lo han logrado. En realidad, las investigaciones han puesto en evidencia qu difcil es identificar factores predictivos crebles para el suicidio de los jvenes. Los factores generalmente examinados son edad y gnero, estado socio-econmico, factores psiquitricos y psicol-gico-emocionales, entre los cuales depresin, ansia, prdida de esperanza, trastornos del comportamiento como desobediencia e impulsividad, autolesionismo y abuso de estupefacientes, y la interaccin entre estos factores. Tambin se han estudiado abundantemente las relaciones interpersonales: modelos familiares, las crisis de pareja de los padres, la relacin con los coetneos, el rendimien^ CREPET, E y otros. "Epidemiologia del tentato suicidio. Primi risultati della ricerca muldcenfrica europea dell'OMS". En: Riv. Sper. Freniatr. Vol. CXV, n. 3, 1991, pp. 362-371.

417

Introduccin a la Biotica

to escolar, la pertenencia a minoras tnicas y condiciones extremas como la crcel y el abuso fsico y sexual. Los factores de riesgo son diversamente interpretados por los autores. Por ejemplo, Crepet^ habla de factores predisponentes y precipitantes, mientras que Orbach* prefiere hablar de "circunstancias de vida" en las cuales el sujeto llega a encontrarse. Lo que se quiere entender con estas distinciones es el peso que las circunstancias externas tienen en llevar al sujeto hacia el intento de suicidio. Se trata de ver si los factores citados tienen un peso real en la conducta suicida o si el suicidio no se puede imaginar sin una patologa psiquitrica subyacente y grave.

2. Factores de riesgo
La literatura que se ocupa del suicidio juvenil pone de relieve que los factores de riesgo del suicidio juvenil son notablemente diversos de las causas que llevan a los adultos al suicidio. En el caso de los adultos, dejando a un lado las causas ligadas a verdaderas y propias enfermedades mentales, las motivaciones prevalecientes son las ligadas a la actividad profesional o a la econmica, a las relaciones de pareja, a la reputacin comprometida por algn grave error comportamental y, finalmente, al descubrimiento de enfermedades incurables. En el caso de ios adolescentes y de los jvenes, una particular importancia, en la gnesis de los desequilibrios existenciales, la asumen la familia (cuyo papel es tanto ms importante en la gnesis del suicidio cuanto ms joven es el suicida), la influencia del grupo de coetneos, el contexto social en el cual se vive, la influencia de los medios masivos, el rendimiento escolar. Otras causas muy relevantes son las relativas a la personalidad misma del adolescente, a su concepcin de la vida, a la relacin con su cuerpo, a la idea de la libertad, al sentido del trabajo. Se comprende fcilmente cmo los dos tipos de causas estn estrechamente ligados y no se deben sobrevalorar factores particulares en la valoracin del riesgo suicida. Un elemento que no hay que despreciar en la identificacin de las causas que llevan al suicidio es el nuevo modo de percibir la muerte que se difunde entre las nuevas generaciones. Segn una reciente investigacin, las formas de malestar extremo como toxicodepen^ CREPET, E Le dimensioni del vuoto. I giovani e il suicidio. Miln: Felrrinelli, 1994. ^

ORBACH, I. Bambini che non vogliono vivere. Giunti, Florencia, 1991.

418

Capiculo XIXi Suicidio juvenil

dencia, suicidios e intentos de suicidio, y la anorexia, adems de estar connotados por la destruccin hacia s mismos, estn sobre todo caracterizados (y sta es la novedad desde el punto de vista cientfico) por la falta de percepcin de la muerte, del riesgo y del futuro: "Se consume droga, se vomita a continuacin, pero sin tener la conciencia de la peligrosidad que esto implica. Y todo es vivido como una experimentacin no problemtica. El joven entra en contacto con el riesgo, reconocindole no tanto un significado de trasgre-sin o de rebelin, cuanto un elemento de agregacin y construccin de identidad"'. Para los jvenes con fuertes malestares la muerte es un concepto slo lingsticamente claro, pero no lo es tanto emotivamente, y por eso no se tiene miedo de morir. Se realiza as a gran escala lo que usualmente sucede en presencia de patologas particulares que afectan a los nios y a los adolescentes con conductas suicidas. La comprensin del "concepto de muerte" -definido como el cese de todas las funciones vitales, condicin irreversible, inevitable y universal- es un proceso lento y gradual, que inicia en torno a los tres aos y alcanza su madurez hacia los 16 aos. Hay numerosos ejemplos clnicos de cmo el nio suicida ha distorsionado, durante el recorrido que lo ha llevado al suicidio, algunos aspectos de la idea de muerte. En particular, habra reforzado la idea, presente fisiolgicamente en algunos perodos del desarrollo, de que la muerte puede ser slo una separacin temporal; adems se representa la muerte como una condicin alternativa a la vida, una especie de continuacin de sta bajo otra forma. Una ulterior e importante particularidad que contradistin-gue la idea de muerte en el nio suicida es que las distorsiones, de las cuales apenas se ha hablado, estn presentes slo en referencia a s mismo, a la propia vida; si son indagados sobre la muerte relativa a otras personas o a los animales, estos nios muestran una idea de muerte adecuada a la edad y desprovista de distorsiones cualitativas. Estas alteraciones tienen evidentemente un carcter defensivo, en cuanto que permiten escoger la muerte para huir de una situacin de sufrimiento intolerable e insoluble, anulando el natural terror por la muerte, de modo que se hace ms fcil el proyecto de suicidio y su ejecucin. Las deformaciones descritas son por lo dems reversibles, como est demostrado por investigaciones desarrolladas antes y despus de intervenciones teraputicas logradas. Por cuanto concierne a los adolescentes, Orbach^ recuerda que las estrategias de los adolescentes para combatir el aumento del miedo de morir consisten en una mezcla de
^ CENTRO STUDI OPERA DON CALABRIA,. Rkerca sul disagio giovanile. En: Avvenire, 7 de junio de 2000, p.4. ORBACH, I. "Fears of death in suicidal and nonsuicidal adolescenrs". En: Journal of Abnormal Psychobgy. Vol. 102, n. 4, 1993, pp. 538-553.

419

Introduccin a la Biotica

negacin, de defensas controfbicas (cinismo, provocaciones, humorismo, juegos de alto riesgo), o bien idealizacin y mitificacin a travs de reflexiones sobre el sentido de la vida Y de la muerte, o la idea de que la muerte y acto de morir representan un proceso de unificacin con valores sobrenaturales. Los adolescentes que intentaron el suicidio tenan menos miedo de la muerte. Al considerar cmo el temor de la muerte tiene funcin inhibidora hacia el suicidio, se debe tener en cuenta cmo el proceso que lleva al suicidio implica tambin un cambio en relacin con la idea de la muerte que conlleva la eliminacin de los aspectos inhibidores mediante una visin distorsionada de la muerte misma, en particular a travs de la idea de poderse autorrealizar tambin a travs de la muerte, superando de este modo el temor a autoliquidarse y el miedo frente a la muerte que caracterizaban en cambio el grupo de control. La extensin a grandes franjas de jvenes de una visin distorsionada de la muerte pide con urgencia que se encuentren modos para "reeducar" en la muerte, haciendo encontrar, entre otras cosas, su significado de estmulo para la comprensin del sentido de la vida. En cuanto concierne los factores ms comnmente citados en la etiologa del suicidio, un puesto de relieve es el de h. familia. La familia contempornea vive fortsimas transformaciones que cambian su rostro. Sealamos slo el factor ms visible: con frecuencia nos encontramos en presencia de familias con un solo padre, con las consiguientes repercusiones en el equilibrio psicolgico del adolescente y en la adquisicin del sentido de la vida y de la estima de s. Pero las caractersticas en las cuales se detienen las investigaciones^ son usualmente las siguientes: a) \a. familia multiproblemtica y disgregada (abuso de drogas / alcohol, abuso sexual / fsico, desocupacin continuada, separacin / divorcios frecuentes, psicopatolo-gas de uno o dos padres); b) la familia que enva mensajes de muerte, a travs de una serie de comunicaciones algunas veces sutiles, algunas veces directas; padres que expresan el deseo de que su hijo desaparezca o que nunca hubiera nacido. Elemento dominante de este modelo -caracterstico entre otros de las paternidades y maternidades no deseadas- son el rechazo y la expulsin; c) procesos destructivos de simbiosis, caracterizados por relaciones internas rgidas que no se adaptan a los cambios de los miembros. Padres e hijos viven una relacin simbitica, en suspenso entre una excesiva cercana y un excesivo distanciamiento. Pasando de un extremo al otro^ amenazan continuamente la identiC RiGON, G. e VoGGiou, D. G. Op. cit.

420

Captulo XiX: Suicidio juvenil

dad de cada miembro de la familia, el cual puede "existir" slo a travs de la pertenencia a la familia misma, a pesar de estar caracterizada por un clima emotivo de hostilidad y tener una comunicacin entre los miembros pobre y reticente. Los nios que crecen en estas familias se encuentran en un dilema insoluble: si quieren esrablecer relaciones con el exterior, deben traicionar a la familia, pero si permanecen fieles deben renunciar a la propia autonoma. Entre las causas ligadas al concepto familiar, una fierte incidencia en la gnesis de la idea del suicidio se atribuye a la prdida de un padre o ms precisamente a la prdida de un padre a la cual se asocia en breve otra prdida importante. Cuando la situacin de un joven procede hacia el acto suicida, cualesquiera que sean sus motivaciones, se dan s'ip^os premonitorios: expresin del propio sufrimiento con discursos de muerte y alusiones al suicidio; prdida de inters por objetos que antes tenan un gran valor; desinters en la escuela y en las actividades deportivas preferidas; falta de participacin en concursos y competiciones; prdida de apetito y alteracin de los ritmos del sueo; uso de drogas y alcohol; cambios imprevistos de comportamiento y de personalidad; frecuente irritabilidad y llanto sin motivo; comportamiento impulsivo y agitado'".

3. Prevencin del suicidio

Las iniciativas de prevencin de los comportamientos suicidas son en buena parte no especficas, en el sentido de que tienen que ver con la calidad de los contextos vitales en los cuales estn insertados los adolescentes y los jvenes, comenzando por la familia y por la escuela. Al lado de la promocin de la mejor calidad posible del ambiente familiar, desempean funcin preventiva la atencin educativa hacia los jvenes, sobre todo para aquellos que manifiestan alguna forma de malestar, y el recurso oportuno a la ayuda de los especialistas en los casos en los cuales se manifiestan seales premonitoras de un grave estado de descren racin. La familia, si por una parte puede ser una de las principales causas que orientan a la conducta suicida, constituye por otra parte el ms importante recurso en la prevencin del suicidio, a condicin de que est dotada de una afectuosa atencin y participacin en
"^ BRUNO, E; ROLI, G. A. e COSTANZO, S. "Il suicidio". En: FERRACUTI, E (dir.). Trattato di criminologa, medicina criminolgica e psichiatria forense. "VII. Criminologa dei reari omicidari e del suicidio". GiufFr, Miln, 1988, p. 269.

421

Introduccin a la Biotica

los problemas de sus miembros. Es fundamental que los padres, a travs del personal testimonio de vida, desarrollen la necesaria tarea educativa que lleva al hijo a la adquisicin de la propia identidad y de un significado para la propia vida. En particular, el testimonio y la educacin para el sacrificio motivado se convierten en recurso precioso para afrontar las dificultades que todos encuentran en la vida. La eliminacin de todas las dificultades y de los esfuerzos de la vida de los menores es una forma grave de deseducacin, que impide el crecimiento de la autonoma y del realismo necesario para afrontat los problemas de la vida con las propias energas. La escuela puede desarrollar actividades de prevencin si se configura como comunidad de personas, donde no falte una atencin real a los problemas de los estudiantes. No obstante, la escasa voluntad de comunicarse con los adultos que con frecuencia caracteriza a los jvenes problemticos, es difcil que los docentes no observen el progresivo desinters del muchacho por los intereses comunes a su edad. Los fracasos escolares, el escaso inters por los argumentos de las clases, los rasgos comportamentales, ciertas declaraciones, deberan poner en alerta al docente. En tales casos, con todas las cautelas necesatias, se puede iniciar una relacin de apoyo al muchacho y a su familia. Elemento esencial de este apoyo es el dilogo que le permite al joven hablar y crecer en autonoma, a ttavs de actitudes responsabilizantes, capaces de infundir confianza. Eamilia y escuela pueden desempear correctamente su funcin de prevencin slo a condicin que desarrollen bien su tarea educativa ordinaria, que es la de favorecer en los jvenes el formarse una concepcin de la existencia marcada por la claridad y el realismo y guiada por un sistema de valores, que pueda neutralizar ios impdsos negativos de rechazo de la vida. En este momento de nuestra vida social esta tarea se desarrolla poco, no tanto por las inevitables incapacidades de cada uno en dar buen testimonio de los valores en los cuales se cree, sino sobre todo por la desestima general en la cual es tenida la misma tarea educativa. Existe un fenmeno innegable y general de abandono de las responsabilidades educativas. A propsito de la relacin educativa, son particularmente iluminadoras las consideraciones de G. Angelini: "Bajo el asunto del 'malestar' se esconde en realidad este preciso sndrome: una notable dificultad de los mtnoxts para hacerse adultos en la sociedad occidental contempornea". Que pueda subsistir una dificultad de este gnero, se puede entender nicamente a condicin de que al mismo tiempo se reconozca, en lnea de principio, una verdad elemental; el ser humano por su naturaleza est hecho de tal manera que no puede llegar a la conciencia de s sino a travs de las relaciones con los otros; con esos otros privilegiados que son sus padres, pero luego ms en general con todos los dems con los cuales vive

422

Captulo XD: Suicidio juvenil

dentro del cuadro de esa tcita alianza constituida mediante los recursos simblicos de la lengua, de la tradicin comn, de la costumbre, de la cultura. No slo son esenciales tanto la relacin primaria de la familia como la secundaria de la cultura ambiente; es esencial tambin que subsista una relacin clara y descifrable entre estos dos momentos. Hemos indicado la meta del proceso educativo como conciencia de s; sin embargo, la expresin no parece del todo unvoca y satisfactoria. Hoy, de la autoconciencia con frecuencia se propone una imagen intelectualista y respectivamente psicologista; por consiguiente, ella es pensada como conocimiento de s, del propio carcter, de las propias capacidades y respectivamente de las propias inclinaciones. En realidad, la conciencia no es conocimiento, ni de algn modo el resultado de un saber analtico. La conciencia, y por consiguiente la propia identidad, puede ser alcanzada nicamente a precio de que el sujeto descubra, en la realidad dentro de la cual vive, una va practicable; una va no slo practicable, sino incluso prometedora y digna, por tanto tal que merezca la propia dedicacin resuelta y apasionada. Slo la percepcin de una tal posibilidad prctica hace al individuo capaz de libertad, de aquellas opciones definitivas, es decir, mediante las cuales slo l puede finalmente identificarse. Para descubrir precisamente una tal va posible y digna, el menor -pero respectivamente tambin el adulto- depende del contexto social total dentro del cual vive. Parece en cambio que un tal reconocimiento falte totalmente en la cultura contempornea. En sus expresiones ms comunes y socialmente ms incisivas, ella parece representar al hombre como individuo, a saber, como sujeto definido en la propia identidad por encima de toda relacin con otros. Pensemos nicamente en la escondida "filosofa" del derecho y, por consiguiente, en la de los derechos. Tambin por referencia a los menores, hoy se usa con gran facilidad la jerga de los derechos subjetivos para expresar la calidad del dbito de los adultos en relacin con ellos. Ahora, esta jerga esconde un objetivo engao: sugiere en efecto la idea -falsa- de que aquello que los menores necesitan puede ser determinado prescindiendo de toda consideracin de la relacin efectiva que el adulto tiene con el adolescente y, por consiguiente, prescindiendo de todas aquellas evidencias que exactamente a travs de una tal relacin se manifiestan. An hay otro engao: el que presume poder determinar la necesidad del menor prescindiendo de toda consideracin acerca de la esperanza a la cual el adulto mismo confa el sentido de la propia vida.

423

Inixoduccin a la Biotica

El recurso a una figura abstracta como la de los derechos de los menores habr quizs de reconocerse como imprescindible, en relacin con las necesidades de la vida social y especialmente de su codificacin jurdica. Se trata, sin embargo, de una figura slo abstracta: "No puede comenzar por ella la comprensin del 'malestar' del menor y, antes an, la comprensin de la calidad y de las exigencias de la relacin educativa. La difisin del prejuicio contrario hace faltar en la cultura de hoy los parmetros axiolgicos indispensables para entender el mismo 'malestar', an antes que para remediarlo"". El recurso a la ayuda de los especialistas hecho oportunamente, cuando la obra de prevencin primaria falla, es otro factor importante de preveriicin. La obra del psiclogo y del psiquiatra deber establecer una relacin de confianza, porque el joven ciertamente tiene necesidad de gran comprensin y de un tratamiento que deje en l sentimientos de total confianza y seguridad. Por regla, el mdico no debe considerar el riesgo de suicidio como un hecho privado entre l y el paciente, sino que debe buscar la colaboracin de cuantos, familiares o amigos, pueden representar una ayuda vlida en la asistencia al paciente. En estos casos el mdico debera administrar el secreto profesional con una cierta elasticidad, precisamente para el bien de su paciente'^. Tambin el recurso a organizaciones de voluntariado que se sirven de la colaboracin de profesionales competentes puede ser de ayuda, sobre todo para evitar recadas en aquellos que ya han intentado el suicidio'^

4. Aspectos jurdicos y ticos

Hasta un pasado no lejano el suicidio y el intento de suicidio eran castigados por muchos ordenamientos jurdicos. Se trataba de sanciones penales en relacin con el suicida fallido y de sanciones administrativas a cargo del cadver y del patrimonio del suicida. El ltimo pas que cancel tal leato fue Gran Bretaa eu 1961. La moral tradicional de la Iglesia Catlica, que ha inspirado la tradicin moral ms general, siempre ha condenado el suicidio: matarse o intentar matarse son culpas objetiANGELINI, G. "Il disagio minorile: una riflessione cristiana". En: feAGGiO, C. e BORGHI, E. Mino. Disagi e speranze. Piemme, Csale Monferrato, 994, pp. 28-30. '^ DoTTi, A. "Il medico di fronte al paziente che manifesta propositi di suicidio". En: FederazioneMedica, octubre de 1985, p. 999. '^ Cf. BEFFA, C. "Come prevenire 1 suicidio". En: Famiglia Oggi, noviembre diciembre, 1990, pp. 72.73.

424

Captulo XIX: Suicidio uveni!

^ament graves. Tal condena fue competentemente confirmada por el Concilio Vaticano II en la constitucin pastoral Gaudium et spes, la cual afirma que el suicidio ha de computarse entre aquellos actos que "mientras degradan a la civilizacin humana, en realidad rebajan ms an a los que as se comportan que a tos que sufren la injusticia, y son totalmente contrarias al honor debido al Creador"'''. Se trata de la doctrina que afirma que el hombre no es propietario absoluto de la propia vida, sino que es slo un administrador de ella y, en cuanto tal, deber rendir cuenta a Dios de ella. Tambin el Catecismo de la Iglesia Catlica repropone la misma doctrina en los nmeros 2281-2282. En este documento la negatividad moral del suicidio es identificada: en la desobediencia a Dios; en la negacin del justo amor de s; en la violacin del amor del prjimo porque rompe injustamente los vnculos de solidaridad con la sociedad familiar, nacional y humana, en relacin con los cuales tenemos obligaciones; en el eventual escndalo, es decir, mal ejemplo para los jvenes. El nmero 2283 aade una nota de esperanza para los suicidas, que deriva tanto de la misericordia evanglica como de la conciencia de las ciencias humanas acerca de la efectiva conciencia del sujeto: "No se debe desesperar de la salvacin eterna de aquellas personas que se han dado la muerte. Dios puede haberles facilitado por caminos que l solo conoce la ocasin de un arrepentimiento salvador. La Iglesia ora por las personas que han atentado contra su vida". Tambin la reflexin teolgica est de acuerdo en atenuar o eliminar la responsabilidad moral del suicidio. Particularmente clara es la posicin de L. Ciccone que obra una transformacin de las reglas ordinarias de atribucin de la responsabilidad: "En ausencia de elementos que constituyen prueba de la responsabidad efectiva, se debe optar por una presuncin de insuficiente responsabilidad, tanto por el absurdo intrnseco que implica el gesto destructor de la propia vida, como por la innegable dinmica de impulsos al suicidio, independientes de la voluntad del sujeto y con frecuencia operantes en el ambiente social. En otras palabras, y ms brevemente: dada la situacin social potencialmente cargada de impulsos suicidas, dado el consistente porcentaje de sujetos psquicamente frgiles, y tambin trastornados, la presuncin de irresponsabilidad, o por lo menos de insuficiente responsabilidad en el suicidio, constituye la hiptesis ms fundada al comienzo, y lo contrario es lo que ha de ser demostrado"'^

'" GS 27. '^ CrccoNE, L. Non uccidere. Questioni di morale dela vita fsica. Ares, Miln, 1988, p. 121.

425

Introducdn a la Biotica

Consiguientemente a esta nueva comprensin del suicidio y en coherencia con la misericordia evangUca, el Cdigo de Derecho Cannico de 1983 (la ley de la Iglesia) ha atenuado notablemente las normas relativas a los suicidios, permitiendo entre otras cosas las exequias religiosas de los suicidas (canon 1240). La tica de inspiracin no religiosa no ve necesariamente en el suicidio un mal moral. En estQ caso el punto de partida es la consideracin de que la vida no es un bien en s mismo, sino en la medida en la cual el sujeto lo considera as. Aquellos que resaltan la primaca radical del principio de autonoma reivindican el derecho de escoger el modo de vivir y tambin el de morir. "La muerte moralmente buena, pide previsin y planifica-cin"'^ En el caso en el cual la vida pareciese absutda, el hombre tiene derecho a liberarse de ella; de tai manera el acto destructor tendra en s un elemento positivo de liberacin. En esta lnea se colocan todos aquellos que consideran que el bien humano ms elevado no es la vida sino la libertad. La contradiccin de esta posicin est en el hecho de que con la vida tambin termina la libertad: matando la vida la libertad se mata a s misma.

ENGELHARDT, H. T. Op. cit., p. 345.

426

CAPTULO XX BIOTICA Y AMBIENTE

El destino del ambiente natural es incierto, porque las heridas recibidas y las que contina recibiendo son de tal alcance que ponen en peligro no slo e equilibrio sino la misma supervivencia. Y con el destino del ambiente tambin es incierto el destino del hombre. La cuestin ambiental es un problema de importancia tan vital que ya toda la comunidad internacional tiene clara conciencia de l. De esa nueva conciencia son testimonio las conferencias mundiales peridicas para la salvaguardia del ambiente que registran, en la opinin de muchos, un camino real aunque lento hacia polticas de mejor administracin de los recursos ambientales. Los cambios necesarios para una actitud renovada de respeto hacia el ambiente demandan modificaciones en un vasto nmero de sectores; cultural, tico, cientfico, demogrfico, etc. Los intereses estn enlazados y el proyecto de nuevos modelos com-portamentales pide negociaciones largas y extenuantes (basta pensar en la resistencia de Estados Unidos para reducir la propia cuota de emisin de anhdrido carbnico, o en los pases en va de desarrollo que no pueden abandonar inmediatamente la baja tecnologa de los frigorficos que funcionan con fren 11 y 12). El problema est evidentemente bajo el signo de la complejidad. Nuestro objetivo se limita a introducirse en la comprensin de las cuestiones bioticas relativas al ambiente, por ello no tocaremos la cuestin de las polticas y de las tcnicas de tutela del ambiente. A decir verdad, tampoco la reflexin de la biotica ha alcanzado una madurez suficiente, aunque es verdad que la biotica, juntamente con la ecologa, son las dos disciphnas que ya han tenido el efecto y el mrito de reproponer con fuer-

Introduccin a la Biotica

za, en el debate cultural y social contemporneo, el tema de la naturaleza y de su fuerza normativa. Este es un problema que fue acumulado con demasiada prisa por el planteamiento de la ciencia que, siguiendo a Bacon y a Descartes, ha considerado la naturaleza como un simple laboratorio en el cual operar. Adase a esto, en el presente, la consideracin de la relacin naturaleza-cultura, como es propuesta por buena parte de la biotica anglosajona, con la clara opcin por la desvaloracin del significado normativo de la naturn'--za humana y de la naturaleza en general. Este tema ha readquirido en las ltimas dcadas una nueva y crucial relevancia a ca de las cuestiones ecolgicas graves y angustiantes, de las cuales no se logra ni siquiera ] ver el resultado final (pinsese en los muchos reflejos que el dao al ambiente puede f ducr sobre la calidad de vida de ios sujetos ms dbiles -ancianos y nios- y sobrt fertilidad humana). Para afrontar correctamente el problema es necesario buscar un entendimiento i permita superar constructivamente el pluralismo de enfoques que se ha formado so la materia. El entendimiento debe estar fimdamentado en la bsqueda de soluciones ideolgicas (no voluntaristas o meramente convencionales), sino objetivas, ajustadas realidad y a sus efectivas exigencias. Tales soluciones deben estar fundadas primariam te en el respeto al stmbiente y no sobre un clculo econmico.

1. La cuestin ambiental
Siempre han existido las actividades humanas que causan perturbacin al amble natural (baste pensar en ciertos fenmenos de deforestacin, en algunas regiones, p producir los mstiles de las naves), pero el inters por los ehctos sobre el ambiente ha ( cido en los ltimos cincuenta aos a causa del uso desconsiderado de los recursos na rales como apoyo de un desarrollo industrial y tecnolgico excepcional. Este ltimo por un lado ha favorecido el mejoramiento de las condiciones de vida, por otro ha het nacer numerosos problemas inherentes a la supervivencia de nuestro planeta. Actualmente, las principales causas de perturbacin ambiental pueden ser considt das las siguientes: a) el empobrecimiento de la diversidad biolgica o biodiversidad -i de las riquezas mayores de la humanidad- debido principalmente a la deforestacin, i^ riqueza de la biodiversidad consiste en el enorme nmero de informaciones genticas posedas por cada especie, aun la ms pequea; informaciones que constituyen un patri-

428

Capitulo I; Biotica y ambiente

monio evolutivo que el hombre tiene la responsabilidad de tutelar (fuera del hecho de que toda especie animal o vegetal es fuente potencial de sustancias medicinales, alimentos y otros productos de importancia comercial); b) la progresiva contaminacin del aire, de las aguas o del suelo a causa de la combustin del carbn y del petrleo, del uso de fertilizantes y de sustancias txicas y radioactivas, que influyen negativamente sobre la salud; c) problemas especficos que han asumido una gran importancia y que pueden ser identificados en la contaminacin acstica, en la penetracin en la atmsfera de clorofluoro-carburos (entre las principales causas del agujero de la capa de ozono) y en el desarrollo demogrfico donde no sea proporcionado a los recursos disponibles.

2. Enfoques ticos en la cuestin ambiental

La sensibilidad por las cuestiones ambientales ha crecido sensiblemente en las ltimas dcadas. Las etapas del crecimiento de la conciencia ambiental, tanto a nivel individual como a nivel colectivo de las formaciones sociales espontneas, son las siguientes: En primer lugar, la reaccin ante la degradacin ambiental basada en la conviccin del derecho de todos a protegerse de los daos derivables de un ambiente hostil; se trata del llamado "ecologismo emotivo"; que tuvo la funcin de dar un fuerte impulso inicial al movimiento ecologista, hacindolo convertiise en un tema de atencin de la opinin pblica. De aqu se ha pasado a una fase de mayor racionalizacin y reflexin y a la conciencia de no deber daar el ambiente para no sufrir daos en a salud, y luego tambin a la comprensin del hecho de que el hombre como especie y, por lo tanto, tambin las generaciones futuras, debe poder disfrutar de un ambiente mejor. Finalmente, el ltimo paso de esta evolucin es el de reconocer el ambiente como un bien en s mismo, una entidad autnoma que tiene derecho a vivir la propia existencia. En el presente, entre las posiciones prevalecientes en materia ambiental, deben sealarse por su importancia y difusin, las siguientes: la tica ecologista, que afirma los derechos de la naturaleza y la necesidad de que el hombre se comporte en sus actividades de manera que respete las leyes de la biosfera; la tica ambientalista, que reconoce la presencia de aspectos ticos en la cuestin ambiental, pero que no considera que las consideraciones ecolgicas estn en grado de fundamentar normas tico-sociales y, menos an, de guiar las decisiones polticas en materia ambiental; la posicin que rechaza el enfoque tico de los problemas de la regulacin del equilibrio ambiental, que se presenta en neta oposi-

429

introduccin a la Biorica

cin a la precedente y considera que el mejoramiento de las tecnologas es suficiente para resolver este gnero de problemas. Comn a los nuevos planteamientos ambientalistas es la superacin de una imagen dualista del mundo, que lacera la unidad entre el hombre y la naturaleza. Se quiere superar la distancia entre sujeto (hombre) y objeto (mundo), que ha sido uno de los presupuestos principales del desarrollo de las ciencias naturales modernas, que han considerado la naturaleza de modo puramente instrumental. A esta separacin se quiere aadir un nuevo punto de vista unitario en la naturaleza y con la naturaleza. El nuevo planteamiento no est desprovisto de problemas: es fundamental el relativo al puesto del hombre en la naturaleza, dicho en otras palabras: el hombre mantiene una primaca o como quiera que sea un puesto especial en la creacin (antropocentrismo ms o menos moderado) o lo pierde completamente por ser un simple ser entre los otros (biocentrismo).

2.1 tica ecologista La tica ecologista es la posicin ms radical. Ella considera insuficiente el enfoque de los problemas ambientales con las categoras de la tica tradicional y propone pensar en "una tica con nuevos principios, nuevos valores y nuevas jerarquas de valores (...), una tica ecolgica que fundamenre el valor moral de los objetos naturales en las nociones ecolgicas de 'pirmide bitica', de independencia de los seres vivientes y no vivientes, de 'equilibrio de la naturaleza'"'. Ms precisamente, las corrientes extremas de la posicin ecologista no se contentan con la opcin planteada por utilitaristas como P. Singer y W. Frankena^ de ampliar el reconocimiento de los derechos slo al reino animal evolucionado, sino que exigen que la proteccin se extienda a todo aspecto de la naturaleza. Estas corrientes exigen que en nuestra relacin con las formas extrahumanas de vida reconozcamos el principio de la igualdad y concedamos al ambiente natural derechos autnomos. En el puesto de la relacin desptica con la naturaleza del antropocentrismo clsico, que considera al ambiente como el ambiente del hombre, como una bolsa llena de recursos, debe entrar una relacin dialgica, que se caracterice por solicitud participati-va, amor fraterno y respeto paritario\ La afirmacin del principio de igualdad se comple' ^ HARGROVE, E. C. Fondamenti di etica ambintale. Padua, 1990, p. 28. Cf. FRANKENA, V. K. Etica. Un'introduzione alia filosofa morak. Miln, 1981. Vase tambin nuestro captulo sobre los derechos de los animales.

430

Capiculo I; Biotica y ambiente

ta con la demanda de establecer una "comunidad jurdica de la naturaleza", de modo que los seres naturales puedan ser representados por un abogado (asociaciones naturalistas, grupos ecolgicos, reconocidos por el estado). Se retoma con estas observaciones el concepto de Espinoza de natura naturans: la naturaleza es la nica fuerza creadora que produce todo, aun la especie humana. Al ser ontolgicamente primaria respecto al hombre, la naturaleza asume tambin el carcter de instancia normativa ltima. En consecuencia, el ethos moderno de la libertad, igualdad, fraternidad que regula las relaciones entre los hombres, debe extenderse a todos los seres humanos. El comportamiento del hombre hacia los animales y todas las formas vivientes debe ser equiparado en todo a las relaciones humanas. En este planteamiento surge inmediatamente el lmite dado por la sustitucin de la razn humana con el principio naturaleza y la remocin del hombre de su papel de instancia normativa ltima. Una tica que considera moralmente culpable derribar un rbol lo mismo que un homicidio, revela su debilidad y su contradiccin, porque el principio de igualdad no significa que se deban tratar indistintamente todos los intereses implicados. El principio dice que es necesario tratar igual dos cosas en aquella parte en la que son iguales y de modo diverso en aquella parte en la que son diversas. Si se considerase igualmente grave la muerte de un hombre y el derribar un rbol tendramos una violacin del principio de igualdad. La propuesta de la comunidad jurdica de la naturaleza eleva ilegtimamente a categoras socioticas a la naturaleza, olvidando que en ella hay relaciones de colaboracin (las simbiosis) y de rivalidad (las cadenas alimenticias) entre los seres vivientes individuales, pero ciertamente no acuerdos jurdicos. En definitiva, esta posicin de casi personalizacin de la naturaleza debilita su poltica de ser respetada, porque quita al hombre la responsabilidad de ser el administrador y el guardin responsable del mundo natural; por otra parte, puede ser interpretada como una nueva forma de arrogancia antio^ocntcz, que ve al hombre como el dador de derechos que equipara a las exigencias del hombre las exigencias de los animales. Tanto que estos derechos pueden subsistir si y en cuanto el hombre acepte hacerse cargo de los correspondientes deberes*.

^ MEYER-ABICH, K. M. Op. cit., p. 76. ^ MALDONADO, T. Cultura, democrazia, ambiente. Miln, 1990, p. 83.

431

Introduccin a la Biotica

2.2 tica ambientalista La tica ambientalista es una posicin ms moderada que nace de la conciencia de que el enfoque en trminos de derechos deberes es metodolgicamente y sustancialmente no idneo para afrontar la problemtica ambiental. El discurso debe ser planteado sobre la "responsabilidad biotica" que debera llevar a reconocer e incrementar el derecho a la vida de todo viviente, por el significado que sta tiene en s. Por consiguiente, el acento pasa de los derechos jurdicos de los animales a los deberes morales del hombre, los cuales conciernen no slo a los animales sino tambin a los entes inanimados: es la comunidad biotica en cuanto tal la que se considera como bien en s, que hay que respetar por s mismo, aunque no con el mismo carcter absoluto que se debe aplicar al hombre. El reconocimiento del valor intrnseco del ambiente debe ajustarse a la necesaria Rincin de mantenimiento de la vida del hombre, que es el nico ser que puede desarrollar una valoracin moral en la administracin del ambiente^. La posicin incomparable del hombre, que le impide delegar la propia responsabilidad para la conservacin del todo a alguna otra instancia del cosmos, es formulada as por H. Joas: "Todo ser viviente es fin en s mismo y no tiene necesidad de una justificacin ulterior: bajo este aspecto el hombre no es en nada superior a los otros seres vivientes, excepto que por poder ser responsable tambin por ellos, o sea por la salvaguardia de su ser fines en s mismos"^. Llamando la atencin sobre los cuidados que el hombre mismo desde nio necesita, Joas considera el cuidado de la naturaleza como la extensin del cuidado del hombre. "Desde el punto de vista verdaderamente humano, en la naturaleza permanece su propia dignidad, que se opone al arbitrio de nuestro poder. En cuanto productos de ella, debemos al todo de la naturaleza una fidelidad de la cual aquella hacia nuestro cuerpo es slo la punta ms alta. sta, sin embargo, si se comprende bien, abraza todo el resto debajo de s"'. La distincin que se traza entre sentido propio de la naturaleza y valor funcional de los seres vivientes constituye la base de todos los intentos de transformar una relacin puramente tcnica con la naturaleza en una relacin tica y en una relacin esttica.

Cf. BARTOLOMEI, S. "Etica ed ambiente. Aldo Leopold e i! valore mtale degli oggetti naturali". En: MOR, M. (dir.). Questioni di biotica. Roma, 1988, p, 225. ^ JOAS, H. Ilprincipio di responsabilita. Einaudl, Tutn, 1990, p. 124. ' Ibd., p. 165.

432

Captulo I: Biotica y ambiente

Previamente a cualquier uso por parte del hombre, la naturaleza posee un sentido propio: el paisaje y todo ser individual no son slo el escenario donde se desarrolla nuestra existencia, sino una realidad que invita a descubrir un sentido ms all de su valor utilitarista o recreativo; la belleza se hace presente slo si prescindimos del aspecto utilitarista directo de la naturaleza. Del mismo modo, la naturaleza no es una forma cerrada: sin el hombre que la contempla ella est desprovista de sentido. Por esta razn no se puede atribuir a la naturaleza un carcter autnomo de sujeto o una cuasi personalidad: "Las cosas naturales y tambin los anmales no son fines en s mismos del mismo modo que el hombre, cuya dignidad personal debe respetarse categricamente, sin embargo, son ms que una funcin o supra-funcionaes. Precisamente por este valor propio y por esta cualidad dotada de sentido es que son algo ms que un simple sustrato para las necesidades del hombre, ellos poseen un valor especfico para este ltimo''^ A la luz de esta sumaria discusin se comprende que el correcto planteamiento de la lelacin hombre-naturaleza es el ftindamento necesario para una justa renovacin de las relaciones del hombre con el ambiente. Sobre este punto deber llevarse a cabo un dilogo constructivo (an insuficiente) que evada los extremos de un antropocentrismo desptico y de un biocentrismo que considera al hombre como un intruso de la biosfera.

2.3 Enfoque cientfico La tercera posicin, que rechaza una intervencin especfica de la tica en las cuestiones de la salvaguardia del ambiente, deriva de la conviccin de que se debe mantener la distincin entre dos saberes que caracterizan nuestra civilizacin: el saber cientfico y el humanista. La solucin de los problemas ambientales debe venir de una presunta ecologa "cientfica" que considere el saber cientfico como la nica fuente para lograr indicaciones para las opciones y las decisiones en materia ambiental^ Se trata de una posicin culturalmente retrasada que no ha percibido la crisis a la cual ha conducido esta separacin; en efecto, "no es posible ninguna ciencia del hombre sin una previa idea del hombre y del mundo, sin una concepcin consciente o inconsciente del hombre"'". El riesgo es el de una ciencia desprovista de sabidura, que reacciona slo
^ SCHOCKENHOFF, E. Op. cit., p. 77. ^ Cf. CERUTI, M. e TESTA, C. "Gli otto peccati mortaJi della culrura verde". En: MicroMega, 3, 1991-' BELLINO, F. "Persona e medicina: presupposti epstemologici e istanze etiche: Bios, Logos ed Ethos". En: AA. W. Persona umana e medicina. Quademi dell'Ospedale Miulli, 4, 1986, p. 106.

433

Introduccin a la Biotica

con base en el poder y considera admisible todo lo que es tcnicamente realizable, sin conexin alguna con el sentido de la existencia humana.

3. Principios ticos para la proteccin del ambiente

Las perturbaciones de los equilibrios naturales son tan incisivas y duran tanto tiempo que conducen a una grave degradacin de las condiciones de vida en la biosfera. Esto demanda un cambio que interese tanto a los sistemas de produccin como a los modelos de consumo difundidos en las sociedades avanzadas y en las que estn en va de desarrollo, con el fin de evitar el desperdicio de recursos preciosos y la instauracin de transformaciones irreversibles. No se podr proceder a estos cambios sin una nueva filosofa de la vida y una abierta implicacin del sistema poltico-econmico. La discusin comenzada en las sedes internacionales ha elaborado una serie de principios gua que aqu presentamos brevemente: a) principio del inters comn de la humanidad, con base en la cual los estados se comprometen a no perseguir exclusivamente el inters nacional, para tutelar el ambiente reconocido como patrimonio comn de toda la humanidad; en efecto, el futuro del gnero humano depende de la proteccin del ambiente; b) el principio del bien comn de la poblacin del estado impone a los estados mismos llevar a cabo actividades dirigidas a tutelar y mejorar la calidad del ambiente, la salubridad del mismo, proteger la salud de los ciudadanos; c) el principio de responsabilidad demanda la leal y eficaz colaboracin para la elaboracin y la ejecucin de programas de accin y polticas ambientales para salvaguardar la naturaleza, desarrollados por las Naciones Unidas a nivel internacional general (a travs de sus agencias) y a nivel regional de las diversas agencias constituidas adhoc; siempre con base en el principio de responsabilidad es necesario desarrollar principios y reglas para la colaboracin frente a los eventos gravemente daosos para el ambiente: reconocimiento de la obhgacin de cooperar para enfrentar los riesgos ambientales de alcance global, obligacin de informacin oportuna de peligros de contaminacin, ayuda a los pases en va de desarrollo. El principio de responsabilidad implica tambin un cambio de la idea de desarrollo econmico-social, que ya no puede ser desvinculado del objetivo primario de una salvaguardia del ambiente. Se habla al respecto, aunque con valoraciones no unnimes, de la necesidad de elaborar un modelo de desarrollo sostenible. Finalmente, la responsabihdad exige ser compardda a todos los niveles, desde el ciudadano individual hasta el ente local, la regin, el estado, la comunidad internacional.

434

Captulo I: Biotica y amb i en re

segn las propias funciones y las propias posibilidades. De tal modo, cada nivel operativo proporciona su contribucin y es ayudado por el ente superior en la justa lgica del principio de subsidiariedad.

4. Economa y proteccin ambiental

La economa, que ha tenido un papel tan grande en el nacimiento de las perturbaciones ambientales, desde hace alguna dcada muestra inters en las problemticas ambientales". En el mbito de este inters se han elaborado dos enfoques principales en la cuestin ambiental: la economa del ambiente y la economa ecolgica. La economa del ambiente es una disciplina propiamente econmica que, por eso, usa principios y mtodos de la economa. Ella se ocupa sobre todo de los costos externos (exterioridad) ligados a la produccin de los bienes, como pueden ser la contaminacin de la capa acufera y la del aire, que implican costos de resanamiento que la sociedad, en su conjunto, tarde o temprano deber pagar. Se trata de incluir en el costo de la produccin de los bienes los costos aadidos ligados al efecto sobre el ambiente, pero con particular atencin a la prevencin de estos efectos; por consiguiente, se habla de costos de depuracin. Este enfoque est particularmente desarrollado en los pases avanzados, cuya opinin pblica est fuertemente interesada en la tutela ambiental. Y es un enfoque fundamentalmente autorreferencial, en el sentido de que se desarrolla en el interior de la lgica econmica, y sobre la base del estmulo de los consumidores que se orientan cada vez ms hacia productos menos contaminados. Ms reciente es el otro enfoque, llamado economa ecolgica, que propone afrontar de manera interdisciplinaria las cuestiones de la relacin entre economa y ambiente. El objetivo es elaborar una teora econmica en cuyo centro se coloque el concepto de economa del viviente; un concepto que tiene en cuenta la escasez de las fuentes energticas no renovables, la no completa reciclabilidad de los artculos industriales o el concepto de entropa (es un concepto importante de la termodinmica que muestra el progresivo e irreversible agotarse de la energas nobles del ambiente). El nuevo enfoque quisiera introducir un nuevo modo de calcular el valor de los bienes, ya no hgado al valor extrnseco determinado por el juego de la demanda y la oferta,
" Cf. BouLDiNG, K. E. "Sistcmi economici dea trra e protezione ambintale". En: CENTRO ITALIANO Di STUDI ECONOMICI E AMBIENTALI. Economa e ambiente. Pisa, 990, pp. 8-16; ALIER MARTNEZ, J. Economa ecolgica. Miln, 1991.

435

Introduccin a la Biotica

sino en relacin con la situacin de la biosfera (valor intrnseco), con la renovabilidad, con la abundancia, etc. En este sentido, al aire, por ejemplo, debera atribuirse un valor econmico cada vez mayor.

5. Religin y proteccin ambiental

La religin cristiana con frecuencia ha sido acusada por el movimiento ecologista de haber sido, si no el origen, ciertamente la justificacin de una actitud desptica y depredadora en relacin con la naturaleza. La acusacin se refiere de modo directo y un poco ingenuo a la prescripcin bblica de "dominar" la tierra [Gn \, 28). Una exgesis ms atenta del pasaje bblico no dejara de relevar que la relacin entre hombre y universo, as como es delineada en la narracin bblica de la creacin, est orientada en la lnea del pastor, que custodia y administra su rebao. La supervivencia del pastor depende del cuidado que pone a la vida de las ovejas, aunque del rebao el hombre obtene de qu vivir. Dejamos a un lado la cuestin de la responsabilidad en la formacin de la mentalidad que ha producido la explotacin indiscriminada de la naturaleza que, como vimos antes, depende fundamentalmente del mtodo objetivante de la naturaleza desarrollado por la ciencia moderna, para concentrarnos brevemente en la actitud de la teologa cristiana en relacin con el ambiente y con su proteccin. Existe un modelo crisdano de relaciones positivas entre hombre y naturaleza que no es posible olvidar; se trata de san Francisco de Ass. El texto del Cntico de las criaturas presenta un inters ecolgico directo, porque es una invitacin dirigida a la humanidad a alabar a Dios por los beneficios de la creacin. La moderna crtica textual'^ reconoce en l una relacin bastante compleja con la naturaleza. Francisco liga de modo original, en una relacin de equilibrio armonioso, los tres polos: Dios, hombre, naturaleza, unidos entre s por un enlace multiforme de relaciones. La creacin y el hombre tienen una belleza propia y un sentido propio y se vuelven la una para el otro hermana y hermano, desempeando para beneficio mumo el papel asignado a ellos por Dios. Como Francisco piensa en la actividad creadora de Dios no como en un hecho puntual, concluido de una vez por todas, sino como en una actividad permanente, que constituye en todo momento el ser de toda criatura, l puede afir'^ SoRELLi, R. D. St. Francis ofAssis and nature. Tradition and innovation in western christtan attitudes toward fhe environment. Nueva York-Oxford, 1998, pp. 130-137.

436

Captulo I: Biotica y ambiente

mar que Dios est presente en todas las cosas, y precisamente de manera ntima. Santo Toms expresar este concepto diciendo que Dios es el elemento ms comn a los hombres y a todas las criaturas'^ Es el origen divino de las cosas, que emerge en el hombre con particular transparencia, el que permite a Francisco llamar hermano y hermana a todas las criattiras, vivientes o no. El respeto al Dios infinito implica la prohibicin para el hombre de olvidar la propia solidaridad con el universo. La solidaridad ltima que une hombres y cosas encuentra su fundamento en su comn caducidad, la mortalidad mencionada en la parte final del Cntico. Las actitudes que Francisco saca de su concepcin de la creacin son las de solicitud y compasin por el hombre y de automitacin, renuncia y moderacin en relacin con la naturaleza. La teologa actual encuentra en el modelo ofrecido por Francisco un punto de partida imprescindible e invita al compromiso de encontrar la virtud de la justa medida en relacin con el universo, virtud que incluye la capacidad de saberse autolimitar. La virtud de la justa medida pide que se cultive la capacidad de disfrutar en el modo justo para ser liberados de la dependencia del consumismo, que lo quiere poseer todo. De una manera positiva, ella significa amor purificado por todas las cosas de la vida, por la propiedad y la posesin, por el arte y por el goce, por el trabajo y por el tiempo libre, por el deporte y por el juego, por la soledad y por el entretenimiento, por la dicha, la alegra y la comida comn. Hay una pregunta que nos permite comprender si tenemos la justa medida de la dicha: ella nos lleva slo a gozar privadamente o nos hace capaces de gozar con los otros? Tambin es importante la virtud de la autolimitacin, la cual nos permite operar renuncias simblicas, expresin del rechazo de la voluntad de dominar y de poseer todo. Es una virtud que se alcanza con im largo camino de purificacin, que permite superar la tristeza que con frecuencia acompaa a la renuncia, para alcanzar una dicha mayor que deriva de a libertad reconquistada y de la promocin del bien de las cosas naturales. De tal modo, la teologa cristiana contempornea tambin tiene una palabra qu decir a los movimientos ecologistas, que an no han dejado sus componentes emotivos y no logran comprender que, en la justa relacin con la naturaleza, no slo las compaas multinacionales tienen un papel por desempear, sino tambin la libertad personal de cada uno.
'* ToMMASO D'AQUINO. Super ad Thess, II, 3, 2.

437

CAPTULO XXI DERECHOS DE LOS ANIMALES Y EXPERIMENTACIN CIENTFICA

La biotica, en cuanto erica aplicada al reino de la vida, se interesa por todo aquello que es viviente, por todo aquello que es humano, no humano y tambin del ambiente en el cual se desarrolla la vida. La reflexin sobre el estatuto ontolgico y tico de los animales se hace cada da ms importante en el mbito de la reflexin biotica. La razn de esta creciente importancia es la conciencia difundida de la gran obi^cin que la humanidad tiene en relacin con los seres vivientes no humanos y con los animales en particular. Existe una especializacin de la biotica que se llama biotica animalista y se ocupa de los "derechos de los animales", de las cuestiones ticas conectadas con la experimentacin cientfica, de las hibridaciones en zootecnia, de la clonacin y, ms en general, de los cambios genticos. Los ltimos siglos de nuestra historia cultural han visto crecer la justificacin de una actitud cosificante en relacin con todo aquello que no es humano. La visin del cosmos y de la naturaleza derivada de la filosofa cartesiana han contribuido de modo determinante a esta actitud de dominio, que del mbito de la ciencia ha pasado tambin a la conciencia general, generando una actitud fra, objetivamente violenta y por lo menos indebidamente reductiva en relacin con las formas de vida animal. Tarea de la reflexin biodca es proponer resueltamente un cambio de paradigma: se debe abandonar lo del dominio absoluto, tan autoevidente an en la reflexin de muchos, para asumir un nuevo paradigma que acepta una responsabiUdad en relacin con el mundo viviente no humano'.
' Para una discusin profunda, vase BATTAGLIA, L. "Dirim degli animali c biotica". En: BELLINO, E (dir.)Trattato di biotica. Op. cit., pp. 455-481.

Capiculo XXI: Derechos de [os animales y espe rimen racin cientfica

Las razones que motivan el cambio de paradigma son de carcter epistemolgico y de carcter tico. Las primeras muestran el error del enfoque puramente instrumental en relacin con la naturaleza; las segundas ponen de relieve la insostenibilidad de una posicin de dominio arbitrario, con las inevitables consecuencias de crueldad que lo acompaan.

1. tica animal
Ms propiamente, cuando se habla de tica animal se habla de la responsabilidad del hombre hacia los animales, en cuanto que slo la actividad humana puede ser objeto de reflexin tica. Ella no se ocupa del comportamiento moralmente anlogo de los animales entre ellos, cuyas leyes son estudiadas por la etologa. Que el objeto formal de la tica es el comportamiento del hombre est fundado sobre el hecho ineliminable de que slo el hombre es portador de responsabilidad en el interior del sistema, incluso en la hiptesis ms radical, propuesta por la tica ecolgica, de coincidencia de la comunidad de los seres vivientes (hombres, animales y plantas) con los confines materiales de la comunidad moris El hecho de que slo el hombre pueda ser sujeto de responsabilidad moral no significa que slo el hombre es el nico objeto (la relacin interhumana) de tal responsabilidad: tambin los animales y el universo son objeto de la responsabilidad moral del hombre, hecho ste, que ha sido ciertamente descuidado por la reflexin tica tradicional. Excepcin de este olvido para el siglo XIX es la tica de la compasin por los animales de A. Schopenhauer, que denunci el mal modo en el cual se ha planteado siempre la relacin con los animales^ y la tica del respeto pot los animales de A. Shweitzer, que en este siglo ha denunciado la exclusin de los animales de la reflexin tica*. Pero la reivindicacin de los derechos de los animales por obra de la tica filosfica moderna no se coloca en la lnea de estas denuncias, sino que pone radicalmente en discusin la misma racionalidad tica que no incluye a los animales en la comunidad tica y el concepto mismo de persona humana.

C\ MELLE, U. "Tiere in der ethik. Die frage nach der grenze der moralischen gemeinschaft". En: ZeitschriftfurPhilos. Forschung, Al, 1988, p. 268. ^ SCHOPENHAUER, A. Hfondamento della morale. Laterza, Bari, 1991, p. 245. ^ ScHWEiTZER, A, Gesammelte werke in funf banden JL Munich, 1974, pp, 362-363.

439

introduccin a la Biotica

El pensamiento animalista^ estudia la relacin hombre/animal con una atencin especfica que coloca bajo acunen crtico las mismas categoras de humanidad y de animalidad, en el intento de verificar su conciencia terica y las inplicaciones de carcter normativo. Los filsofos animalistas han puesto en discusin la polaridad irreductible que contramarcaba la humanidad y la animalidad en el pensamiento fdosfico antiguo y moderno (para el antiguo pinsese en la centralidad de la palabni) de la razn, de la auto-conciencia como categoras que fundamentan la diferencia oncolgica entre hombre y animaleSj y para el moderno pinsese en la concepcin cientficL baconiana, en. la cual la naturaleza y las otras especies estn a completa disposicin del hombre) y en el teolgico cristiano. Este ltimo pensamiento, acusado de ser fundamento y justificacin de un uso desptico del universo, revela en un examen ms atento una concepcin de apoyo de la responsabilidad por la naturaleza, que no autoriza la actuacin de una relacin de explotacin indiscriminada del universo. La ciencia que ms ha contribuido a hacer menos ciertos los confines entre humanidad y animalidad es ciertamente la etologa. Los estudios sobre el comportamiento, la comunicacin y las motivaciones de los animales han mostrado elementos significativos de continuidad con el comportamiento humano. Para la etologa se puede hablar de una naturaleza animal comn a todos los seres vivientes y no se debe temer considerar la especie humana del homo sapiens como una especie entre las (tras. En la misma lnea, los estudios de neurofisiologa comparada han puesto en evidencia formas importantes de conciencia en los animales^ Estas razones y otras de carcter ms general (la reflexin sobre lo que es propio del hombre en relacin con la cuestin del aborto) han conducido a la bsqueda de modelos nuevos en las relaciones hombre animal, ya no inspiradas en la explotacin y en el dominio. La leccin de la etologa, que revela el vnculo que une a todos los vivientes, se ha transformado en una visin solidaria en relacin con todo aquello que es viviente. Limitndonos a las cuestiones esenciales, dos son las preguntas fimdamentales que deben afrontarse en relacin con los nuevos puntos de vista en defensa de los animales: podemos considerar a los animales como personas, como proponen las corrientes radiCf. entre las publicaciones ms importantes aparecidas en italiano: StNGER, P. Liberazione animale. Mondadori, Miln, 1991 (la edicin original es de 1975; se trata del texto ms clebre y filosficamente calificado, convertido en una verdadera manifestacin del moviftiiento por los derechos de los animales); REGAN, T. Diritti animali. Miln, 1990; REGAN, T. e SINGJR. R Diritti animali, obblighi umani. Turn, 1987; MIDGLEY, M. Perchgli animali. Una quemonepiU ampia dei nostri rapporti con le altre specie. Miln, 1985; PASSMORE, J. La resomabilita deWmmo per Ifi natura. Miln, 1986. GRIFFIN, V. D. L'animale consapevole. Turn, 1979.

440

Captulo XXI: Derechos de los animales y experimentacin cientfica

cales de la tica de la beracin animal? De aqu nace el segundo interrogante: ios animales tienen derechos morales propios y de qu tipo? Nos referimos brevemente al defensor ms conocido de la tesis sobre la personalidad de los animales; P. Singer. Este autor afirma decididamente que el puesto privilegiado que el hombre se ha atribuido en el cosmos es un abuso y constituye una discriminacin hacia las dems especies: es la acusacin de especismo que se dirige contra el hombre. Tal especismo repetira el error moral fijndamental de una distincin particular que las pocas pasadas habran hecho en relacin con los pueblos extranjeros o con minoras estrictas vivientes en el propio territorio. Ello prolongara el racismo, el machismo y extendera la arrogancia del macho blanco y su pretensin de dominio sobre el sexo femenino en la naturaleza extrahumana^. En cambio, para Singer, un comportamiento no discriminatorio hacia la vida extrahumana exige que el hombre diga adis a la ilusin de su preeminencia y reconozca, en lnea de principio, como paritarias todas las formas fenomnicas de la naturaleza. "Como la pertenencia a una determinada raza o a un determinado sexo no autoriza ningn tratamiento diverso, as tambin la pertenencia a la especie biolgica homo sapiens es del todo irrelevante en cuanto concierne al reconocimiento de posibihdades particulares de vida"*. En coherencia con esta posicin, Singer afirma que hace falta reconocer un ser personal a aquellos animales que muestran un comportamiento anlogo al racional y tienen conciencia de s como de seres distintos, con una referencia propia al futuro (l ve realizados estos presupuestos empricos, por ejemplo, en los delfines y en las ballenas)^. Es posible aceptar esta attibucin de personalidad a los animales? En este aspecto nos limitamos a evidenciar que la atribucin de una petsonalidad a los animales se configura como opcin arbitraria incluso slo considerando una perspectiva biocntrica y no antro-pocntrica: la razn es que se introduce una lnea de demarcacin poco clara en el reino animal, de modo que entre sus especies estn enfrente posibles personas (algunos anima-es superiores) y seguramente no personas (todos los animales inferiores). La consecuencia ms negativa de esta distincin es el oscurecimiento del fundamento de nuestro deber de respetar a los animales, que es y debe permanecer nuestra superioridad espiritual, que fundamenta una responsabilidad unilateral hacia los animales. Mientras que la tesis animalista quisiera que el respeto se basase sobre una especie de reci'' * ^ Cf. SINGER, E Etica pratica. Liguori, Npoes, 1989, pp. 88-90. SINGER, E Liberazione anmale. Op. cit., p. 26. Para una ms amplia presentacin de su pensamiento, vase BATTAGLIA, L. Op. cit., pp. 460-464.

441

Introduccin a ia Biotica

procidad entre nosotros y los animales. Se reconoce aqu la conclusin extrema de la tica comractualista, que aun entre los hombres no reconoce deberes, a no ser aquellos que derivan de los contratos estipulados por individuos que no tienen ningn vnculo natural de solidaridad. Aparte el hecho de que nunca habr verdadera reciprocidad, ni siquiera entre los hombres y los animales ms evolucionados, se dejara sin proteccin a todos los animales que no gozan del estado de cuasi-persona. Ms importante an es la objecin que afirma la inutilidad del uso del concepto de persona referido a los animales. Las instancias de la tica animal son fundables sin recurrir al concepto de persona; por consiguiente, est fuera de lugar recurrir a un uso controvertido de un concepto cuando no tiene relevancia ptctica (principio de economa). La cuestin de los derechos de los animales es ms compleja. Partimos del plano jurdico: las leyes para a proteccin de los animales, cada vez ms difundidas en pases avanzados, imponen que el animal sea respetado por s mismo. A esta primera afirmacin de principio siguen los listados de deberes hacia los animales {nutricin, cuidado, prohibicin de usar violencia y de infligir sufrimientos gratuitos). El hecho de tener deberes haca los anmales constituye derechos de los animales? Algn autor'" responde afirmativamente, con la advertencia de atribuir al concepto de derecho un sentido derivado: no la tutela de la responsabilidad moral de la persona y su facultad de obrar personalmente, sino su pretensin de obtener alguna cosa. Tambin en este caso se puede decir que el uso de la palabra derecho no es necesario para indicar los bienes que se deben a los animales, y ello es cierto en la medida en que exige modificar la nocin misma de derecho. Los animales son s objeto moral, pero, a causa de su naturaleza, nunca pueden ser sujeto de exigencias morales y por eso no hara falta hablar de derechos". Debera permanecer claro que, cuando hablamos de derechos de los animales, usamos el trmino derecho en sentido derivado, y que nuestros deberes hacia los animales estn fundados no sobre la capacidad de obrar recprocamente, sino sobte nuestra responsabilidad unilateral en relacin con ellos.

'" Cf. BiRNBACHER, D. "Sind wir fur die narar verntwordich". En: BIRNBACHER, D. (ed.)- Okologie und ethik. Stuttgarc, 1989, pp. 103-139. " Cf. RjCKEN, E "Anthrpozencrismus oder biozentrismus?". En; ThPh, 62, 1987, p. 10.

442

Captulo XXI: Derechos de ios animales y experimentacin cienn'fica

2. Principios ticos en las relaciones con los animales

La relacin con los animales y su insercin en el mbito de la tica no son una novedad absoluta. En efecto, ya Toms de Aquino reconoca a los animales un estado de participacin, aunque indirecta, en el mundo moral, a travs de Xz dimensin pasional de la tica. "En cambio, en cuanto al movimiento de la pasin, el hombre tambin prueba sentimientos hacia los animales: porque la pasin de la misericordia nace de las aflicciones ajenas y porque tambin los animales prueban dolor, en el hombre puede surgir un movimiento de misericordia tambin haca las aflicciones de los animales. Pero de aqu se deduce que, quien cultiva sentimientos de misericordia hacia los animales est, en razn de esto, mayormente dispuesto a cultivar senrimientos de misericordia hacia los hombres, como leemos en Vr 12, 10: "El justo conoce la necesidades de su ganado, pero las entraas del malvado son crueles"'^ Una argumentacin semejante se encuentra en Kanr cuando afirma que el hombre no debe destruir lo bello de la naturaleza ni atormentar a los animales, porque de lo contrario "queda disminuida en l la compasin que provocan sus sufrimientos, y en consecuencia se debilita y se destruye poco a poco una disposicin natural muy provechosa a su moralidad en relacin con sus semejantes"'^ Como se ve, estos dos grandes autores ven el respeto por los animales como una ocasin para recordar al hombre los deberes morales que l tiene hacia s mismo y hacia los otros hombres; se trata por consiguiente de una argumentacin insuficiente de la responsabilidad por los animales. Una base ms correcta de esta responsabilidad no puede no parrir del respeto moral del hombre hacia s mismo: "El principio de que el hombre obra contra la propia dignidad de sujeto moral, cuando inflige irreflexivamente y con consciente brutalidad graves sufrimientos a los animales, no tiene en efecto necesidad de ser motivado por una nstru-mentalizacin de los animales que hace de ellos simples medios de su educacin moral. El principio segin el cual es necesario tener consideracin de la vida de los animales y de su sensibilidad^or amor a ellos y que por consiguiente no se debe hacerlos sufrir, porque se tt^tci de sus snntnxos, no slo es ^eiectsjnentt conciliable con el principio racional de la erica, sino que es demandado por ste. La responsabilidad parricular del hombre como nico sujeto de la comunidad moral exige tambin que trate a todos los seres
'^ Summa thealogiae. I-II, 102, 6. '^ Werke in sechs banden IV. Darmstadt, 963, p. 578.

443

Ititroduccin a ia Biotica

de conformidad con su propio valor inmanente y con la relacin prctica con ellos mismos, ^ue Jos conrrad5rJngiie en conesponench con su posicin entre los seres natrales"^\ Si podemos razonablemente presumir que los animales sufren, entonces es exigencia rtioral primaria para el hombre la de no infligir intiles sufrimientos. Con la trasgresin de sta, como de toda otra exigencia moral, el hombre ofende antes que todo la propia integridad de sujeto moral o, dicho de otra manera, la propia dignidad humana. El dolor de los animales. Se trata ciertamente de una cuestin sobre la cual la ciencia tiene incertidumbres, pero que tambin tiene implicaciones filosficas relativas al modo de fundamentar'^ el deber de no infligir intil dolor a los animales. La cuestin de mayor relieve es la relativa a la calidad del dolor en los animales: se trata de la misma calidad del dolor humano? A pesar de las evidentes analogas o afinidades presentes en el modo de comportarse de los animales frente al dolor, no podemos negar que existe tambin una diferencia importante: el sufrimiento animal no es un sufrimiento toral como el del hombre. El animal sufre "en el momento" del estmulo, mientras que el hombre, por la autoconciencia que lo caracteriza, sufre de modo ampliado en relacin con aquello que el dolor significa para su vida. Por ejemplo, en un hombre enfermo de cncer el sufrimiento crece por el hecho de que toda la vida se trastorna por el conocimiento del curso de la enfermedad y la vida cambia an mucho antes que se presenten los sufrimientos fsicos. De esta diferencia no deriva necesariamente una desvaloracin del dolor animal, en cuanto que la conciencia de la curacin o de la liberacin de una condicin de sufrimiento llevan al hombre a esperar, mientras que para el animal que sufre en el momento, al no tener conciencia del fituro, la vida coincide con el dolor. En consecuencia, crece la urgencia de evitar el dolor a los animales. La aplicacin anloga del principio de igualdad nos pide tratar a los anmales de modo igual en aquello en lo cual ellos son iguales a nosotros: porque los animales son como nosotros seres sensibles al dolor, el precepto moral de consideracin con el dolor de los otros seres vivientes concierne tambin a los animales. El mismo principio permite tratar a los animales de rnodo diverso en aquello en lo cual son diversos de nosotros. ste es el findamento de la legitimidad de su muerte: al no ser humanos, no tienen un derecho individual a vivir que haya que respetar de manera incondicional. Cuando existe un conflicto de derechos de los animales y del hombre,
''' ScHOCKENHOFF, E. Etica della vita. Op. cit., pp. 424-425. '^ Cf. Ibd.. pp. 426-429.

444

Captuio XXI: Derechos de los animaies y apemeniacin cientfica

son estos ltimos los que prevalecen y esto permite sactificar la vida animal pata salvar, proteger y promover la vida humana personal. En esta perspectiva se justifica tambin la ejecucin de experimentos sobre los animales.

3. Animales y experimentacin cientfica

La experimentacin cientfica sobre los animales impHca un nmero enorme de animales que son usados en la investigacin sanitaria y farmacolgica, y tambin en el campo militar, cosmtico y de los detergentes. El nmero estimado de animales usados para las investigaciones es ms de cien millones al ao. Con base en los criterios ticos arriba expuestos, la mayor parte de tales experimentos es considerada ilcita. El juicio surge de los resultados de las verificaciones que se llevan a cabo en la materia. Por ejemplo, algunos frmacos son estudiados slo por una mayor conveniencia econmica y no por efectivas exigencias teraputicas. En este caso, la administracin de las sustancias nuevas a los animales produce sufrimientos no necesarios para la salvaguardia de la vida humana. Por consiguiente, el tema se presenta como muy controvertido, y esto no slo desde un punto de vista biotico, sino tambin desde un punto de vista estrictamente cientfico. Limitamos nuestra reflexin a la investigacin mdica y biolgica, campo en el cual la experimentacin tiene justificacin moral. En el plano cientfico, existe una opinin que afirma, con frecuencia provocadora-mente, que la experimentacin sobre los animales sera metodolgicamente incorrecta y, en definitiva, intil; el nico fin de la experimentacin sobre los animales sera el cumplimiento de una especie de seguridad, para permitir la sucesiva experimentacin sobre los hombres, quedando en cierto modo garantizada por la investigacin previa sobre los animales. Esta especie de rito propiciatorio sera rigurosamente desmitificado. Se trata de afirmaciones de tal alcance que, si resultasen verdaderas, llevaran al final de la reflexin sobre la materia. Peto las cosas no estn as: la experimentacin sobre los animales tiene una validez cientfica real'^ Este realce de la seguridad metodolgica de la experimentacin sobre los animales no tiene an un significado biotico, pero es condicin preliminar para la bs'^ Es posible consultar una amplia y rigurosa documentacin en el sitio varias veces citado del COMITATO NAZIONALE DI BIOTICA, en la pgina que presenta el documento "Sperimentazione sugli animali e salute dei vivenii".

445

Introduccin, a la Biotica

queda de posibles justificaciones no cientfvcas, sino propiamente bioticas, del sacrificio que el hombre impone a los animales. Tales razones deben ser encontradas en la lnea de una promocin de la salud de los vivientes humanos y no humanos. El punto de partida de la reflexin no puede ser sino el que hemos ya adquirido de la primaca de la vida humana entre todas los formas de vida. Tal primaca, que no es slo real sino primariamente axlolgica, constituye el fundamento de la justificacin, por lo dems no ilimitada, de la subordinacin al hombre de todos los dems vivientes. Pero se trata de una subordinacin que no excluye que entre todos los seres vivientes se d una especie de solidaridad radical y constitutiva, que las personas humanas advierten de modo intuitivo y emocional. La tarea de la biotica en este caso, es la de llevar a claridad racional estas motivaciones prelgicas, de modo que sean comprensibles para todos los valores que deben guar la relacin de los hombres con los animales. El primer aspecto por tratar es el estudio del dolor en los animales. Desde el punto de vista cientfico, hay discusin sobre la existencia de facultades perceptivas y estructuras cognitivas en los animales que elaboren el dolor. Es cierto, sin embargo, que para los animales se puede usar la terminologa del dolor, del sufrimiento y de la angustia no por simple deseo de proyectar sobre ellos la experiencia del hombre, sino porque los estudios del cuidado de los animales han puesto en evidencia que existen percepciones inmediatas y prolongadas que niegan una condicin de bienestar. Se debe observar, por otra parte, que la definicin objetiva del dolor tambin concierne al dolor humano, aunque se lo quiera considerar desde uno de los puntos de vista menos subjetivos, como es la qumica del dolor. Por consiguiente, no es slo el dolor animal el que no es bien descriptible, sino el entero fenmeno del dolor, tanto el relacionado con el hombre como el que se refiere a los animales. Frente a un mbito en el cual los conocimientos cientficos estn, aqu ms que en otros sectores, en una zona de claro-oscuro, se puede asumir correctamente la posicin prudencial, a saber, la que reconoce y tutela a los animales aun cuando haya slo una certeza indiciarla acerca de sus facultades perceptivo-cognitivas (por ejemplo, la existencia de estructuras neuronales aptas para esto). La asuncin de esta posicin es la base para un mejoramiento general de la condicin animal. El proceso de respeto debe continuar y tocar las motivaciones y el valor de los fines por los cuales los animales son usados {aspecto axiolgico). Es por tanto necesario llevar a cabo una jerarquizacin de los objetivos para los cuales son usados los animales y colocarla en relacin con la "cantidad" de sufrimiento que el procedimiento comporta.

446

Captulo XXI: Derechos de los animales y expermentacin cientfica

Todo esto es realizado sobre el presupuesto de que la experimentacin sobre los animales es insustituible. La discusin concerniente a la experimentacin sobre los animales comprende diversas competencias, en cuanto que se deben profundizar datos cientficos (la experimentacin est/no est cientficamente fundada; es/no es sustituible), cuestiones de filosofa de la ciencia (la ciencia no es un saber evaluativo), de filosofa moral (los animales deben ser respetados), de derecho positivo (normas sobre la experimentacin). Hoy es necesario para la biotica llevar a cabo una obra de mediacin entre diversas instancias: la atencin por la vida y el bienestar de los animales; su percepcin del dolor, an no adatada cientficamente; la necesidad de la investigacin cientfica, por la no total sustituibilidad de a experimentacin animal. En tal obra se inserta el derecho'^ que, por una parte, interviene sobre la ciencia y, por otra parte, reviste de significado normativo juicios cientficos, por la determinacin, por ejemplo, de requisitos tcnicos, estndares de seguridad, valoraciones de riesgo, etc. Con referencia especfica a la experimentacin animal, se considera que cumple una opcin tica aquella sociedad que, a travs de una legislacin regularmente actualizada, ha definido el concepto de "bienestar animal". En trminos operativos, esto significa que la experimentacin debe evitar condicin de estrs, dolor, angustia, suftimiento en el animal sobre el cual se cumple el procedimiento de experimentacin. Las notmas que sern emanadas en coherencia con esta posicin pueden ser vistas, por los operadores cientficos, como una indebida intromisin en el campo de la autonoma de las ciencias. Pero se puede tambin afirmar que la solucin normativa de cuestiones cientficas controvertidas no es un uso demaggico del derecho, sino ms bien expresin de una visin cientfico-filosfica avanzada, consciente de la no neutralidad axiolgica, de los juicios cientficos y de la importancia del control social sobre la evolucin de la empresa cientfico-tecnolgica.

Vase la Directiva europea.

447

CAPTULO XXII ECONOMA Y SALUD

1. Desarrollos de la medicina y acceso a los cuidados sanitarios

El punto de partida de nuestra reflexin sobre el tema del uso justo de los recursos econmicos en la salud puede ser la llamada paradoja de la medicina moderna, por la cual aun en las sociedades avanzadas se hace ms difcil curar a todos los enfermos y la causa de esta dificultad est dada precisamente por el progreso continuo de la medicina. La paradoja es as descrita por A. Franchni: "La adquisicin de medios teraputicos sofisticados e idneos para impedir al hombre morir por enfermedades hasta hace poco tiempo mortales o incluso incurables, implica un costo que impide su generalizacin, por lo cual la curacin y la vida se han vuelco de un precio tan alto que la sociedad no puede permitirse el lujo de sostenerlo, y es tambin por esto que amaramente se podra decir que, cuanto ms progresa la medicina, tanto ms difcil es curar al enfermo. El inevitable conflicto entre sociedad e individuo lleva al trgico momento de deber decidir a qu pacientes se debe dejar morir y entonces se impone el grave problema de la responsabilidad social e individual del mdico"'. Pero el uso de alta tecnologa y a alto costo por parte de la medicina es slo uno de los elementos que contribuyen al fuerte crecimiento del gasto sanitario. Otros factores tambin importantes son: la demanda cada da ms generalizada de elevados estndares de salud, que implica intervenciones frecuentes y costosas aun por malestares pasajeros; el cambio demogrfico y epidemiolgico que ve aumentar el nmero de personas mayores,
' FRANCHNI, A. "Le grarndi scorperte della medicina". En: AGAZZI, A. (dir.). Storia delle scienze, II. Citta Nuova, Roma, 1984, p. 338.

Captulo XXI!: Economa y sa!ud

y por lo tanto las enfermedades crnicas y degenerativas, y los comportamientos desarreglados de muchos jvenes y adultos que tienen necesidad de terapias para la toxicodependencia, el alcoholismo y el SIDA. En los pases de Europa occidental, la carga financiera de la salud ha sido asumida por el estado en coherencia con la doctrina del welfare state, que reconoce al ciudadano un derecho a la salud como uno de los derechos esenciales de la persona. El estado social asegura por lo tanto a los ciudadanos el servicio sanitario como servicio pblico dirigido a todo ciudadano en cuanto titular de un derecho a la salud, que es independiente de la actividad que l desarrolla en el interior de la sociedad. El principio gua de la salud en la fase inicial del estado social era: "A cada uno segn sus necesidades". Con base en este principio se justificaban los gastos sanitarios tanto bajo el aspecto econmico como bajo el tico. Pero, como es sabido, el estado social ha conocido una severa crisis a partir de la dcada de 1970. Los recursos econmicos se han revelado insuficientes para mantener el proyecto de asistencia "desde la cuna hasta el fretro" para todos los ciudadanos. Si a este proceso de carcter general se aade el fuerte y autnomo incremento del gasto sanitario por los motivos mencionados antes, se comprende que uno de los sectores en los cuales la exigencia de ahorrar se ha hecho sentir ms intensamente ha sido precisamente en el de la salud. El principio "a cada uno segn sus necesidades" ha sido cambiado por el principio "a cada uno segn sus necesidades en los lmites de los recursos disponibles". De aqu en adelante, el estado trata de regular los gastos sanitarios adoptando criterios de economa, de eficiencia y de justicia. Pero, al hacer esto, proporciona criterios de accin al personal sanitario y, con frecuencia, estos criterios son taxativos y se convierten en "rdenes". Se realiza as un cambio importante en la relacin mdico-paciente. En un primer momento, el nacimiento del servicio nacional de salud, por obra de los estados que han abrazado la poltica del welfare, no haba tenido una fuerte incidencia en el modelo de relacin entre mdico y paciente, que haba permanecido sustancialmente como el de la medicina liberal del siglo XIX. La nica diferencia importante era que con el servicio nacional de salud tambin los pobres podan acceder a las terapias. Muy diverso ha sido el impacto de la decisin de los estados de ahorrar sobre los balances de la salud. En efecto, con la intervencin continua del estado a travs de leyes financieras, la relacin mdico-paciente se ha enriquecido de modo permanente con un tercer actor, constituido por el estado.

449

Introduccin a la Biotica

La relacin mdico-paciente, que precedentemente era regulada con base en principios de autonoma y de beneficencia, ahora es regulada tambin por el principio de justicia, que gua al estado en la asignacin de sus recursos, en cuanto que el estado tiene como fin la realizacin del bien comn y no slo el del individuo. Es en el mejor ajuste posible de estos tres principios que consiste la cuestin biotica de la relacin economa y salud. Tal ajuste impulsa no slo, o no principalmente, a la realizacin de polticas de ahorro en materia de salud, sino a una ms eficiente y ms justa gestin de los gastos. , La solucin de! problema de la distribucin de los recursos sanitarios demanda la contribucin de perspectivas disciplinarias mltiples, como las econmicas, sociolgicas, mdicas, polticas y morales, mostrando tambin en este caso la naturaleza interdisciplinaria de la biotica. Ms especficamente las cuestiones que se debern tratar son: existe un derecho a la salud y en qu consiste? Cmo financiar el servicio sanitario de modo que se salvaguarden mayormente los criterios de equidad y justicia? Cules son los criterios que las instituciones deben adoptar para usar lo mejor posible los limitados recursos disponibles (opciones de macroasignacin)? Cul es el papel del mdico frente a las obligaciones de ley y a las necesidades del paciente individual (opciones de microasignacin)?

2. Derecho a. la salud
Hemos visto que los estados que se configuran como sociales han afirmado la existencia de un derecho a la salud. Pero no todos los pases avanzados, el primero de todos los Estados Unidos, han escogido esta solucin. En el mbito anglosajn est muy viva la discusin sobre la existencia de \xn derecho a la salud y sobre su eventual extensin. La discusin sobre este tema est conectada con la ms general sobre el papel del estado en relacin con la sociedad. Las teoras tico-polticas de tipo libertario se han centrado en la idea del estado mnimos a saber, el que se atiene estrictamente a la salvaguardia de las reglas de la conviven^ Cf. NozcK, R. Anarchia, Stato e utopia. I fondamenti delio tato mnimo. Le Monnier, Florencia, 1981.

450

Captulo XXII: Economa y salud

cia y gestiona slo los servicios de la defensa militar, del orden pblico y de la poltica exterior. Todos los otros servicios deben ser confiados al mercado libre, con la conviccin de que esto producir la mejor asignacin de los recursos. Tambin la asisteticia sanitaria debe ser confiada a la autogestin de los ciudadanos, los cuales deben poder organizarse como crean mejor. Por consiguiente, existe slo un derecho a asociarse o a estipular seguros para defender la propia salud, segn las propias preferencias y no un derecho general a la salud. Al estado se le niega el derecho de llevar a cabo opciones generales en el campo de la salud. H. T Engelhardt es abiertamente partidario del apoyo de esta posicin y afirma que: "No existe ningn derecho humano fundamental a la prestacin de asistencia sanitaria, ni siquiera a la prestacin de un mnimo aceptable de asistencia sanitaria"^ Las desagradables consecuencias, para los ms necesitados de cuidados, que esta posicin implica no tienen televancia tica, sino que hacen parte de la lotera natural. El sistema hbertario se realiza por norma a travs de la gestin privada de los servicios sanitarios, con exclusin completa o casi completa de la intervencin del estado. El sistema sanitario estadunidense no realiza en pleno este modelo, pero, no obstante la asistencia a los pobres proporcionada por el "Medicaid" y la asistencia a los adultos mayores y a los discapacitados suministrada por el "Medicare", deja una cuota consistente de la poblacin (acerca del 15%) correspondiente a 37 millones de personas) desprovista de asistencia mdica, con la excepcin de los casos de emergencia, para los cuales las estructuras hospitalarias estn obligadas a intervenir, independientemente de las disponibilidades econmicas de hospitalizacin. Al lado de aquellos que estn desprovistos casi totalmente de asistencia mdica, otro grupo consistente de aproximadamente 25 millones de ciudadanos estadunidenses se encuentra en condiciones de cobertura insuficiente en cuanto concierne a los cuidados sanitarios. Los fondos pblicos disminuyeron durante los aos ochenta en la presidencia republicana. Esta situacin de malestar ha inducido a los demcratas a preparar un plan de reforma para extender a todos los cuidados sanitarios''. Desgraciadamente, el proyecto ha encontrado la resistencia insuperable de la mayora republicana en el Congreso.
3

ENGELHARDT, H. T. Manuale di biotica. Op. cit., p. 383. La necesidad de un cambio sustancial est expresada en una intervencin del presidente Clinton (27 de oaubre de 1993): "Hoy nuestro sistema sanitario est en pedazos. Los seguros rivalizan sobre quin encuentra slo personas sanas para asegurar. Millones de norreamericanos pueden perder la cobertura financiera junto con el puesto de trabajo y todos sus ahorros, en caso de grave enfermedad. Otros millones son bloqueados en su puesto de trabajo por el miedo de perder la cobertura, y los pequeos

451

Inrroduccin a !a Biotica

En Europa la perspectiva libertaria es completamente rechazada, sobre la base de la conviccin de que el bien salud no puede ser puesto en el mismo plano que los otros bienes de consumo. La salud no slo no es un bien entre los otros, sino que es un bien decisivo para que la persona pueda realizarse y dar la propia contribucin a la sociedad. En esre sentido, es justo colocar a todos los ciudadanos en condiciones, por lo menos, de igualdad en la competicin social, y es inters de la sociedad que el ciudadano particular est sano y contribuya al crecimiento social. Por consiguiente, es necesario afirmar un derecho a la salud como condicin para la realizacin, con base en las propias capacidades, del propio proyecto existencial y de la propia contribucin a la vida de la sociedad. En esta ptica es legtimo para el estado la actuacin de intervenciones distributivas, que coloquen a los ciudadanos desventajados en condiciones de poder curarse. Naturalmente, esto podr tener lugar si el estado pide, en una lgica sohdarista, una contribucin financiera a los ciudadanos sanos. Por evidentes motivos, la solidaridad no ser slo entre ciudadanos con riesgo diverso, sino sobre todo se trata de una lgica intergeneracional: los ms jvenes hacia los ms ancianos. El sistema de pagar los gastos del servicio sanitario a travs de la fiscala general, a la cual cada uno contribuye segn el propio ingreso, con cuotas progresivas, realiza debidamente la solidaridad que reconoce en la salud un bien primario para el individuo y para la sociedad^ Una vez establecido el derecho a la salud, se plantea el problema de cul deba ser el objetivo del estado en la tutela de este derecho. Dicho de otra manera, cul es el nivel de cuidados al cual todo ciudadano tiene derecho? Resulta insostenible el objetivo de llevar a todos a condiciones finales iguales. Adems de ser irrealizable, este objetivo conducira a una demanda de cuidados sin lmite, con tai de obtener una igualdad de condiciones con los sanos. Si el derecho Riese el de recibir todos los cuidados de los cuales se puede esperar un beneficio, as sea pequeo, se llegara
empresarios en roda la nacin quisieran proveer la cobertura sanitaria para sus trabajadores y para sus familias y no pueden costearla. El ao prximo gastaremos ms de mil billones de dlaces en la salud y dejaremos 37 milones de norteamericanos sin seguro sanitario y otros 25 millones con una cobertura Lnadeaiada", citado en PASINI, G. "Attenzione agU ultimi e poltica sanitaria: una proposta per il paese". En: SGRECCIA, E. e SPAGNOLO, A. Etica e albcazione delle risorse nella sanid. Vita e Pensiero, Miln, 1996, pp. 185-186. C MATTIONI, A. "Dalla legge isttutiva del Servizio Sanitario Nazionale ai prowedimemi de riordi-no. Modelli a confronto". En: BIESCIANI, C. (dit.). Etica, risorse economiche e sanita. Giuffre, Miln, 1998, pp. 65-90.

452

Captulo XXII: Economa y salud

a un gasto sanitario enorme e insostenible. Esto llevara luego a un colapso econmico y a una disminucin del nivel general de los cuidados, para dar a todos la misma cantidad de terapias. En este caso, el dao mayor sera padecido precisamente por las clases sociales ms desventajadas, que no pueden permitirse cuidados pagados privadamente. Por lo tanto, la igualdad deber ser entendida en ei sentido de apuntar a una igualdad real en el acceso a las terapias en el caso de necesidad efectiva de cuidados. Por consiguiente, implcitamente ya se ha respondido a la cuestin de si es lcito limitar los cuidados. La eticidad de una apropiada asignacin de recursos en el sistema de los cuidados de la salud est fuera de discusin; se trata de la tica de los fines que impone definir, en el operar concreto del sistema, objetivos que no pueden ser sino comunes. Los objetivos comunes son la macro y la microasignacin de ios recursos: la parte del producto interno bruto que ha de asignarse ai sistema, su distribucin entre la prevencin de inters social y de demostrada eficacia, el cuidado eficaz de las enfermedades, la organizacin de los servicios con fines de uso apropiado de los procedimientos y el acceso de los ciudadanos a l. Siempre a nivel de macroasignacin, se debe establecer la distribucin de los recursos en los diversos servicios de salud, sin excluir los que son de alto costo y de baja rentabilidad econmica. Hace falta valorar luego los recursos humanos y establecer un correcto equilibrio entre las diversas figuras profesionales que trabajan en la saJud; mdicos, tcnicos, enfermeros, administrativos. En este mbito se coloca la discusin sobre el derecho a un umbral mnimo de cuidadosa El nivel de macroasignacin est guiado, en primer lugar, por el principio de sociali-dad, es decir, de salud como bien comn, que en cuanto tal se convierte tambin en bien econmico, y por eso principio de la obligacin social de garantizar a todos los medios para acceder a los cuidados necesarios; en segundo lugar, opera ei principio de subsidia-ridad, que interviene all donde mayor es la necesidad, coordinando la actividad de individuos y de grupos sin sustituirlos; el principio de solidaridad, que promueve iniciativas espontneas, voluntarias, individuales y de grupos y el principio de responsabilidad, que debe guiar a los ciudadanos a tomar slo servicios justificados y razonables en relacin con los concretos equilibrios polticos, econmicos, sociales del pas, as como con las exigencias de las generaciones futuras. A nivel de microasignacin, se rechazan los planteamientos puramente econmicos, que corren el riesgo de comprometer el principio de la alianza teraputica mdico-paciente. En la valoracin de la utilidad de los servicios hace falta considerar lo ms posible las
^ Cf. BuCHANAN, A. "The righc co a decent mnimum of health care". En: Phtlosophy and Public Affairs, 13,

1984, pp.

55-78.

453

Introduccin a la Biotica

necesidades individuales de las personas que a ellos se dirigen. Para el acceso a los servicios debe valer el criterio de la proporcionalidad diagnstico-teraputica, y para la hospitalizacin el del mdico, con la responsabilidad de aplicarlo correctamente. La limitacin de la que se habla no tiene slo una motivacin econmica de ahorro; ella debe ser realizada aunque no existiese algn lmite de gasto. Esto porque la limitacin tiene una ms profunda motivacin racional.

3. Criterios para la justa asignacin de los recursos

La bsqueda de una racionalizacin de los gastos de salud ha llevado a la elaboracin y a la discusin de dos criterios principales: el criterio de la eficacia de las terapias y el criterio de la edad de los pacientes''. A) El primer criterio se basa sobre el anlisis costos-beneficios, a travs de la valoracin de los costos de las terapias y de los costos sociales provocados por las diversas enfermedades. Toda pareja enfermedad-terapia puede recibir una valoracin en trminos mone-tarios**. El punto problemtico de este tipo de anlisis es que las terapias no conducen siempre a una curacin, sino a un mejoramiento y a una convivencia con la enfermedad y se hace difcil expresar en trminos econmicos el mejoramiento del estado de la salud. Para obviar esta dificultad el anlisis se ha dirigido a la relacin costos-eficacia de las terapias. El mtodo mira a valorar programas alternativos en relacin con un objetivo teraputico dado. Con base en este mtodo, se debe preferir la terapia ms eficaz y que cueste menos, o bien la que cuesta ms y es ms eficaz, pero el mayor costo est compensado por el beneficio adjunto, o bien que es menos costoso y menos eficaz, pero la terapia alternativa no justifica su costo. Tambin en este caso nos encontramos frente a la dificultad de valorar el parmetro complejo de la eficacia y se ha debido recurrir a un instrumento que considere tanto el aspecto cuantitativo como cualitativo de las terapias. Se trata de QALY (quality-adjusted life year), el ao de vida cualitativamente adecuado. El concepto de QALY es elaborado por va emprica con base en las preferencias de la poblacin: por ejemplo, si un ciuda-

' Para un anlisis detallado de estos criterios, Cf. REICHLIN, M. "Distrbuzione deile risorse sanitaric". En: Russo, G. (din). Biotica sociale. LDC, Turn, 1999, pp. 297-331. ^ Con este propsito fue introducida la grafa DRG {diagnosric related group) para indicar las tablas que indican el costo de toda intervencin.

454

Captuio XXII: Economa y salud

dao prefiere vivir 5 aos en salud, ms bien que 10 aos con dilisis, tendremos que un ao de dilisis vale 0,5 QALYS. Las terapias deberan tender a alcanzar el ms alto nmero de QALYS. El criterio es problemtico, en primer lugar, porque las previsiones sobre la duracin de la vida no son confiables. En segundo lugar, se debe registrar una gran variabilidad de las preferencias de los ciudadanos, sobre todo en relacin con el hecho de estar enfermos o no. Pero la objecin ms grave es que el criterio de QALY no considera el valor moral de la persona humana, que es igual al de otra persona, y tiende a violar la exigencia tica de equidad en el tratamiento de las personas. Tiende ciertamente a maximizar la utilidad toral, pero con menoscabo de la equidad, de manera especial hacia las personas desventajadas, como los adultos mayores y los discapactados. Un criterio correcto de asignacin de los recursos deber tratar de responder del modo mejor a las necesidades mdicas de los individuos, en proporcin a su urgencia y gravedad. Para remediar la insuficiencia de los QALYS se ha propuesto refinar el criterio para ir ai encuentro de las personas ms desventajadas y se ha elaborado el EQALY, un ndice que permite elevar la medida de QALYS para las categoras ms dbiles^, pero permanecen las perplejidades en relacin con este criterio. B) El segundo criterio usado para la racionalizacin de los gastos es el de la edad anagrfica del paciente. Se trata de un criterio que tiende a fundar una poltica de tipo macroasignacin: los servicios sanitarios son reducidos en medida proporcional al aumento de la edad. Es un criterio usado en muchos centros de salud para destinar los rganos de trasplante o para el tratamiento de dilisis renal. La aplicacin del criterio de la edad puede guiar tambin las opciones de microasignacin, como la asignacin de las unidades de reanimacin. Las ventajas de este criterio son las de la objetividad, la no discriminacin racial o machisra, y en cierta forma tambin la afirmacin del ideal de equidad, en cuanto que se permitira a los jvenes gozar de mayores cuidados para incrementa su expectativa de vida y llegar a la edad a la cual ya han llegado los adultos mayores. D. Callaban'" ha sostenido que, una vez alcanzado el llamado natural life-span (el lmite natural de la vida) de toda persona, no se deben usar terapias de alto contenido tecnolgico que slo tie^ Cf. HANAU, C. "Economa, programmazione sanitaria ed erica pubblica". En: BOMPANI, A, (dir.). Biotica in medicina. CIC, Roma, 1995, pp- 429-430. ' Cf. CALLAHAN, D. Setting limits. Medicalgoals in an aging society. Simn and Schuster, Nueva York, 1987, p. 143.

455

Introduccin a la Biotica

nen el efecto de hacer crnica la enfermedad y no mejoran significativamente la calidad de vida. De tal modo se contrastara el exceso de tecnologa y se podran usar mejor los recursos en medicina. Tambin aqu se debe objetar que el respeto de la persona no puede ser sometido al objetivo del aborto econmico o de la pura racionalizacin de los recursos. Es verdad que se ahorrara mucho si no se cuidase a los adultos mayores ms all de un cierto lmite, dado que son ellos los que absorben la gran mayora de los recursos, pero el objetivo del ahorro de ninguna manera es un objerivo absoluto; l esr subordinado al valor de las personas y a la equidad que hay que alcanzar en los tratamientos teraputicos. Aqu es necesario reafirmar el valor de la vida en cualquiera de sus fases: en particular, la vida del adulto mayor de ninguna manera est desprovista de significado, contrariamente a cuanto afirman las tesis juvenalistas, tan difundidas en nuestra cultura. Al lado de los criterios principales ya presentados, deben considerarse otros, cuya inaceptabilidad tica aparece inmediatamente: se trata del criterio del valor social de la persona y del de sus responsabilidades (ser padre o madre) o, aun, el criterio negativo por el cual se excluyen de los cuidados aquellos que son responsables de su enfermedad (por ejemplo, los fumadores son excluidos del trasplante de pulmn en caso de cncer). Se trata de criterios que van en contra del principio de equidad y de la igual dignidad de toda persona. Si los criterios expuestos son insuficientes para regular las opciones de macroasigna-cin, queda abierto el debate sobre la modalidad de llegar a un correcto racionamiento de los gastos sanitarios. Importantes referencias en el debate son los modelos de Gran Bretaa, Holanda y Suecia". En otros sesenta pases se han comprometido en la bsqueda de una reforma vlida. En Gran Bretaa se mantiene el control pblico establecido por la primera reforma sanitaria de la posguerra, pero la nueva, de la dcada de 1990, introduce la concepcin economicista de la "competicin administrada". En Holanda el gobierno ha nombrado una Comisin llamada "Opciones para la asistencia sanitaria", con la tarea de definir criterios explcitos, con conocimiento del pblico, para distinguir los cuidados de necesidad segura y de eficacia y eficiencia documentada (que hay que hacer entrar en un "paquete base" con financiacin pblica) de aquellos que no responden a los criterios establecidos, y por lo tanto no financiables por el estado. En Suecia, el modelo, que se quiere inspi" Cf. ZANERRA, G. E e RUFFINO, E. Stemi sanitari a confronto. Blu Editoriale, Turn, 1996; COMITATO NAZONALE PER LA BIOTICA. Etica, sistema sanitario e risorse. Presidenza del Consiglio dei Miniscri, Dipartimemo per rinformazione e reditoria, 17 de julio de 1998.

456

Captulo XXII: Economa y salud

rar en los principios de solidaridad y de la dignidad de la persona humana, establece un orden de prioridades de intervenciones referidas a las enfermedades agudas y graves, a las enfermedades crnicas, a las definidas limtrofes, a las no debidas a enfermedades precisas, a la prevencin y al cuidado de la salud. Los resultados de todos estos modelos an no son bien valorables. En Gran Bretaa, por ejemplo, se estaran evidenciando aumentos excesivos de los costos administrativos y se teme que los mdicos de base, que tienden a tener baja la relacin costos/beneficios por razones de presupuesto fijo, puedan favorecer un racionamiento servil y, al rehusar hacerse cargo de los pacientes que, por el ripo de enfermedad, resulten ms costosos, terminen haciendo una seleccin negativa pata ellos; se manifiesta, adems, preocupacin por un deterioro del patrimonio de prestigio del cual generalmente han gozado los mdicos generales. En el mbito de la biisqueda de vas para la racionalizacin de los gastos no se debe olvidar el conocido experimento de Oregon'^ (USA), que ha recibido crticas severas, pero que ha introducido en el sistema la participacin de la poblacin en la eleccin de las prioridades. En todos los sistemas son evidentes los lmites de su gobernabilidad. Se siente en todas partes, y de hecho no se sabe cmo atenuarlo, el temor de una excesiva inclinacin eco-nomicista. La reflexin, en el pluralismo cultural de la biotica, es por lo tanto primariamente sobre los lmites de la realizacin del principio de justicia. La doctrina catlica contribuye en el encuadramiento de este problema con el principio de subsidiariedad conectado con el de solidaridad: se debe proporcionar la ayuda mayor all donde es ms grave la necesidad. Esto vale tambin en el caso de aquellos pacientes que han sido, de alguna manera, responsables de su patologa. A nivel microdistributivo, el nico criterio ticamente correcto es el de la gravedad de la enfermedad y la urgencia de la terapia, junto con la eficacia previsible y la proporcionalidad de la intervencin mdica, cuando se deba escoger a quin atribuir una sola terapia entre dos pacientes que tienen necesidad de ella. Cuando este tipo de valoracin es incierto, permanece vlido el principio de cuidar a quien ha llegado primero.

'^ ViNEis, P. / modelli dell'assitenza sanitaria. Ibid,, pp. 103-114.

457

Introduccin a la Biotica

4. Papel del personal de salud

Cualquier intervencin en la poltica sanitaria que intente regular la relacin economa y salud deber tener en cuenta el papel fundamental ejercido por el mdico en relacin con el paciente. Varias veces hemos hablado de la alianza teraputica que se establece entre mdico y enfermo. Todo proyecto de reforma deber tener cuidado de no debilitar esta alianza. En realidad, ya se ha sealado la inclinacin economicista de muchas intervenciones racionalizadoras; una de las primeras consecuencias de estas intervenciones es la involuntaria transformacin del mdico en un funcionario administrativo, que debe tener un ojo puesto en el paciente y el otro en el lado financiero de su profesin (mdico como doble agente: del paciente y de la estructura sanitaria). El riesgo es que la relacin mdico-paciente se vuelva secundaria respecto a la relacin mdico-estructura sanitaria, y por lo tanto no responsabilizada. Muchos de los efectos negativos de la gestin de la salud derivan precisamente de esta relacin debilitada mdico-paciente. Hace falta recalcar que es necesario salvaguardar la autonoma del mdico en su relacin teraputica con el paciente, y ios elementos que garantizan esta autonoma del mdico son la tica y la deontologa profesional. El mdico tiene el derecho-deber de estar al servicio prioritario del paciente, guiado por el criterio fundamental del mejor inters del paciente. Por lo tanto, es necesario reaccionar ante las presiones ideolgicas y sociales que van en sentido contrario, tambin a travs de una adecuada formacin tica del personal de salud. La prdida de una buena relacin de alianza teraputica no est de ninguna manera compensada por el ahorro en el gasto sanitario: hay una enorme diferencia de valor entre el bienestar social generado por un correcto ejercicio de la profesin mdica y el eventual ahorro proveniente de la racionalizacin de los gastos. Esto es verdad sea que se valore la cuestin en la perspectiva utilitarista que se haga en la perspectiva personalista. El aspecto de la formacin del personal debera interesarse en la introduccin de un nuevo enfoque cultural; el de la relaconalidad y de la confrontacin, de modo que se afronte el problema de los recursos sanitarios, que es ciertamente un problema complejo. Se trata de un hecho cultural que no concierne slo a los mdicos. La confrontacin debe tener lugar entre mdicos y administracin, pero tambin entre todos los pertenecientes al servicio de salud e instituciones, las comunidades y la poblacin toda: es cuanto prev expresamente la "Comisin para la proteccin de los derechos del hombre y de la dignidad del ser humano con relacin a las aplicaciones de la biologay de la medicina"^^ del

458

Captulo XXII: Economa y salud

Consejo de Europa. En el documento se afirma la necesidad de implicar a la comunidad en las opciones y en las decisiones para la salud. Y aqu se suscita el ulterior problema de una informacin que transmita los conocimientos propios de las instituciones cientficas a la poblacin para colocarla en grado de participar conscientemente en la elaboracin de las decisiones sobre la salud.

'^ CoNSiGLio D'EuROPA. Convenzione sulla biotica. 19 de noviembre de 1996.

459

APNDICE I

Opiniones del Comit Nacional de Biotica (en:www.governo.t). Opinin de CNB sobre el Esbozo de Protocolo sobre gentica humana, 6 de marw de 2002. Fines, riesgos y lmites de la medicina, 14 de diciembre de 2001. Consideraciones ticas y jurdicas sobre el empleo de las biotecnologas, 30 de noviembre de 2001. Biotica y ciencias veterinarias. Bienestar animal y salud humana, 30 noviembre 2001. Orientaciones para ios comits ticos en Italia, 13 de julio de 2001. Violencias, medios y menores, 25 de mayo de 2001. Orientaciones bioticas para la equidad en la salud, 25 de mayo de 2001. La terapia del dolor; orientaciones bioticas, 30 de marzo de 2001. Psiquiatra y salud mental: orientaciones bioticas, 24 de noviembre de 2000. Empleo teraputico de las clulas madre, 27 de octubre de 2000. Protocolo europeo sobre el embrin y sobre el feto humano, 31 de marzo de 2000. Declaracin sobre la posibilidad de patentar clulas de origen embrionario humano, 25 d^ febrero de 2000. Protocolo europeo sobre la investigacin biomdica, 19 de noviembre de 1999. Orientaciones bioticas para las pruebas genticas, 19 de noviembre de 1999. Propuesta de moratoria para la experimentacin humana de xenotrasplantes, 19 de noviembre de 1999.

Apndice I

_______

_______ _^_____^_

Declaracin para el derecho del nio a un ambiente no contaminado, 24 de septiembre de 1999. El tratamiento de los pacientes psiquitricos, 24 de septiembre de 1999. El problema biotico de la esterilizacin no voluntaria, 20 de noviembre de 1998. La circuncisin: provechos bioticos, 25 de septiembre 1998. El suicidio de los adolescentes como problema biotico, 17 de julio de 1998. tica, sistema sanitario y recursos, 17 de julio de 1998. El embarazo y el parto bajo el aspecto biotico, 17 de abril de 1998. Problemas bioticos en una sociedad multitnica, 16 de enero de 1998. El problema biotico del trasplante de rion de viviente no consanguneo, 17 de octubre de 1997 La clonacin, 17 de octubre de 1997. La infencia y el ambiente, 18 de julio de 1997. Los comits ticos en Italia: problemticas recientes, 18 de abril de 1997. Experimentacin sobre animales y salud de los vivientes, 17 de abril de 1997. Opiniones sobre "Convencin para la proteccin de los derechos del hombre y la biome-dicina" (Consejo de Europa) y "Esbozo preliminar de declaracin universal sobre el genoma humano y los derechos humanos" (UNESCO), 21 de febrero de 1997. Identidad y estatuto del embrin humano, 22 de junio de 1996. El neonato anencfalo y la donacin de rgano. Junio 21 de 1996. Venir al mundo, 15 de diciembre de 1995 Bioticas en confrontacin. Actas del Seminario de estudio, Octubre 20 de 1995Opiniones sobre la eticidad de la terapia electroconvulsivante, 22 de septiembre de 1995Las vacunas, 22 de septiembre de 1995Biotica y ambiente. Septiembre 21 de 1995. Cuestiones bioticas relativas al final de la vida humana, l4 de julio de 1995. La fecundacin asistida. Documentos del Comit Nacional para la Biotica, 17 de febrero de 1995. Opinin sobre las tcnicas de procreacin asistida, 17 de junio de 1994. Proyecto genoma humano, 18 de marzo de 1994. Biotica con la infancia, 22 de enero de 1994.

462

^ ______________________

Apndice 1

Trasplantes de rganos en la infancia, Enero 21 de 1994. Relacin sobre la patentablidad de los organismos vivientes, 19 de noviembre de 1993. La experimentacin de los frmacos, 17 de noviembre de 1992. Diagnosis prenatales, 18 de julio de 1992. Informacin y consenso en el acto mdico, Junio 20 de 1992. Los comits ticos, 27 de febrero de 1992. Donacin de rganos con fines de trasplante, 7 de febrero de 1991. Biotica y formacin en el sistema sanitario, 7 de septiembre de 1991. Opinin sobre la propuesta de resolucin sobre la asistencia a los pacientes terminales, 6 de septiembre de 1991. Documento sobre la seguridad de las biotecnologas, 28 de mayo de 1991. Problemas de la recoleccin y tratamiento del lquido seminal humano para finalidades diagnsticas, 5 de mayo de 1991. Terapia gnica, 15 de febrero de 1991. Definicin y confirmacin de la muerte del hombre, 15 de febrero de 1991.

463

APNDICE II

)ocumentos del Magisterio de la Iglesia catlica, de la Iglesia valds y de la Iglesia hebrea italiana (en www.portaldibioetica.it). . Iglesia catlica 1.1 La perspectiva de los xenotrasplantes. Aspectos cientficos y consideraciones ticas (Pontificia Academia por la vida). 1.2 El respeto de la dignidad del moribundo. Consideraciones ticas sobre ia eutanasia. (Pontificia Academia por la vida). 1.3 Reflexiones sobre la clonacin (Pontificia Academia por la vida). 1.4 Evangelium vitae Carta encclica (Juan Pablo II). 1.5 Respuestas a las dudas propuestas acerca de "el aislamiento uterino" y otras cuestiones (Congregacin para la doctrina de la fe). 1.6 Donum vitae (Congregacin para la doctrina de a fe). 1.7 Familiar'is consortio Carra encclica (Juan Pablo II). 1.8 Declaracin sobre la eutanasia (Congregacin para la doctrina de la fe). 1.9 Declaracin sobre el aborto procurado (Congregacin para la doctrina de la fe). 1.10 Humanae vitae Carta encclica (Pablo VI). 1.11 Declaracin sobre la produccin y sobre el uso cientfico y teraputico... (Pontificia Academia por la vida). 1.12 Observaciones sobre la "Declaracin universal sobre el Genoma Humano" (Pontificia Academia por la vida).

Apndice il

________________________

1.13 Comunicado sobre la llamada pildora del da despus (Pontificia Academia por la vida). 2. Iglesia evanglica valds 2.1 Biotica, investigacin y orientaciones (Grupo de trabajo Valds). 2.2 Documento sobre problemas ticos puestos por la ciencia (Grupo de trabajo Valds). 2.3 La interrupcin voluntaria del embarazo (Grupo de trabajo Valds). 2.4 Eutanasia y suicidio (Grupo de trabajo Valds). 2.5 La procreacin mdicamente asistida (Grupo de trabajo Valds). 3. Religin hebrea 3.1 Cuando el hombre sustituye al Creador (Claudio Morpurgo). 3.2 Demasiado firenes en torno a los trasplantes (Claudio Morpurgo). 3.3 Cuando el sufi:imiento tiene un lmite (Programa radiofnico). 3.4 Clonacin, para la moral hebrea es posible (Amos Vitale). 3.5 S, pero a condicin que... (Claudio Morpurgo). 3.6 Trasplantes: la perspectiva hebrea (Daniel Della Seta). 3.7 Sohdaridad y tica en confrontacin (Giacomo Kahn).

466

BIBLIOGRAFA

'VA.W Le cause cultural de'ahorto volontario. 111 Rapporto al Parlamento sulla prevenzione dell'abono, 1986. ^A.VV. Vio e il corpa. Quaderni di studi e memorie. Glossa, Milano, 1997W-VY "C' qualcosa di nuovo su droga e AiDs". En: Bol. Farmacodip e Alcoholismo XVIII1, 1995. 'VA-.W. "Giovani arischio". En: Famiglia OggiXVmil, 1995'VBEL, K "Nascta e morte deli'uomo: prospettive della medicina e dea biooga". En: S. BIOLO. Nascita e morte deli'uomo: Problemifilosofici e scientifici della biotica. Marietti, Genova, 1993. \GA2ZI, E. // bene, il male e la scienza. Le dimensioni etiche dell'impresa scientifico-tecnologica. Milano, 1992. 'VLIER-MARTI'NEZ, J. Economa ecolgica. Milano, 1991. \MERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, 1994. 'VNDREOL, V Y BASILE, A. Alcol e famiglia. Edizioni Gruppo AbeJe, Torino, 1986.
VNGELINI,

G. "Diritto e morale. La tradizione, la teora, problemi present". En: CAPRIOLI, A. y VACCARO, L. Diritto, morale e consenso sociale, Morceiliana, Brescia, 1989; Assenza e ricerca di Dio nel nostro tempo. Centro Amhrosia.no, Milano, 1997; "H dibattito terico suJI'embrione". En; Teologa 16, 1991; "II disagio mnorile: una riflessione cristiana". En: BIAGGIO, C. y BORGHI, E. Minori. Disagi e speranze. Piemme, Csale Monferrato, 1994; Il figlio. Una benedizione, un compito. Vita e Pensiero, 1991; "Introduzione". En: AA.W. La biotica. Questione civile e problemi teorici sottesi. Edizioni Glossa, Milano, 1998; L'esperienza di malattia. Milano, Facolta teoiogica deH'Itaiia settentrionale, 1993; "La dimenticanza deJI'etiios. Questione terica e questione civile". En: Teologa, 1987; "Laici, avete troppa ragione". En: Avvenire, 29 de abril de 2000; "Potere della medicina e potete della malattia. L'esperienza di malattia nell'et della medicina". En: Parola Spirito e Vita 40, 1999; La malattia, un tempo per volere. Vita e Pensiero, Milano, 2000.

Introduccin a la Btorica

APRIL, K.; KOSTER, R. y SCHREINER, W. "Qual il grado effettvo di protezione dall'HIV del profilattico?". En: Medicina e Morale, 1994. ARAMINI, M. y DI NAUTA, S. Etica del trapianti di organi, Edizioni Paoline, Milano, 1998. ARAMINI, M. L'eutanasia. Commento giuridico-etico della nuova legge olandese. Giuffr, Milano, 2003. ARIES, V. Storia della morte in occidente dalmedioevo ai nostri^omi. Rizzoli, Milano, 1978. AUBERT, J. M. Abrg de morale catholique. Parigi, Descle. AuEi^ A. "Imposcazioni, edco-teologiche in materia di biotica". En: Concilium 3, 1989. AUTIERO, A. "La donazione degli organi un dovere?". En: Rtm 109, 1996. BACONE, E Novum Organon. Paoline, Roma, 1959. BADOLATO, G. y TASSO, M. "Prevenzione secondaria e caratteristiche di personalit di un gmppo di giovani a rischio di alcoholismo". En: Difesa Sociale, enero-febrero de 1989. BALDARO VERDE, J. "Avere un figo o essere genitor?". En: AA.W. L'inseminazione della discordia. Milano, Franco Angel, 1987. BARNI, M. Trapianti d'organo; le leg^ e ipregiudizi. II medico d'Italia, 1987. BARTOLOMEI, S. "Etica ed ambiente. Aldo Leopold e il valore morale degl oggett naturali". En: MOR, M. {a cargo de) Questiom di biotica. Roma, 1988. BATTAGLIA, L. "Diritti degli anmali e biotica". En: BELLINO, E Trattato di biotica. Bar; "II punto di vista della donna nelle pratiche di procreazione assistita". En: CATTORINI, E Procreazione assistita e tutela delfiglio. Europa sdenze umane editrice. Milano, 1996. BEAUCHAMP, T. L. y CHILDRESS, J. F. Principies of Biomedical Ethics. Oxford Univesity Press, New York, 19941 BEAUCHAMP, T. L. y WALTERS, L. Contemporay Issues in Bioethics. Wodsworth Publishing Company, Belmont CA, 1982. BEAUCHAMP, T. L. "The Principies Approach". En: Hastings Center Report. Special Supplement 6, 1993. BEFFA, C. "Come prevenire il suicidio". En: Famiglia oggi, noviembre-diciembre, 1990. BELLINO, F. "La biotica come etica applicata". En: Trattato di Biotica. Levante Editori, Bari, 1992. BELLINO, F. "Persona e medicina: presupposti epstemologc e istanze etiche: Bios, Logos ed Ethos". En: AA.W Persotm umana e medicina. QnaAcmi dell'Ospedale MiulJ 4, 1986. BERLINGUER, G. y GARRAFA, G. La merce finale. Sa^io sulla compravendita di part del corpo umano. Badini e Castoldi, Milano, 1996. BERTI, E. "Il concetto di persona nella storia del pensiero filosfico". En: AA.W. Persona e personalismo. Aspetti filosofici e teologici. Gregoriana, Padova, 1992. BERTULETTI, A. "Teora etica e ontologia ermeneutica nel pensiero di Paul Ricoeur I". En; Teologa 18, n. 3, septiembre de 1993. BiMB, T. "La riproduzione artificale come costruzone sociale". En: Di MEO, A. y MANCINA, C. (a cargo de) Biotica. Laterza, Bari, 1989.

468

_____________________ .^ ______________ .^ ____________

Bibliografa

BiNDiNG, K. y H OCHE, A. E. Die fmgahe der Vemichtung lebemumuerttn Lebem: Ihr Mass undShre Form. Meiner, Leipzig, 1920. Bioethicalproblems, documento de ERICE. En: Medicina eMorale, 199L BiBNBACHER, D. "Snd wir iir die Natur verantwordich?". En: Okologie und Etbik. Stutcgart, 1989. BLANGIARDO, G. y Rossi, G. "Viaggio tra le contraddizioni del comporcamento riproduttivo: dal rifiuto alia ricerca del figlio a mtri i costi". En: DONATI, E (a cargo de) Terzo Rapporto sulla Famiglia in Italia. Edizione Paoline, Cinisello Balsamo, 1993. BLEIDT, B. Clinical Research in Pharmaceutical Development. New York, 1996. BLUMENTAL, S. J. "Youth suicide: Risk Factors, Assessment and Treatment of Adolescent and Young Adut Suicida! Patients". En: Psych. Clin. Of North America 13, 1990. BoMPiAN, A. "La revisione delIa legge 644/1975 concernente la disciplina dei prelievi da cadavere ai fini di trapianto teraputico". En: BOMPIANI, A. y SGRECCIA, E. (a cargo de) Trapiant d'organo. Vita e pensiero, Milano, 1989; Biotica in ItaUa. Linearaend e tendenze, Bologna, 1992; "I>a spermentazione clnica dei farmaci: stato atruale del problema e proposte di riforma". En: Medicina e Morale 2, 1982. BoNDOLFi, A. "Pena di Mone". En: Nuovo Dizionario di Teloga Morale. Paoline, Cinisello Balsamo, 1990. BoNEZZi, C. "Dolore nella malattia neoplstica". En: Quademi di curepalliative 7 (1), 1999. BoNFiGuo, G.; CAFPAREIXI, E. y BARICELU, B. "Alcolismo. La droga che uccide di pi". En: DELFINO, E. 1980. BoRONi, V. "Infezione da HIV e s^;retezza professionale". En: Mediana e morale, 1991. BosciA, E Y LEUZZI, L. "La fecondazione umana assistita". En: BELUNO, E (a cargo de) Trattato di biotica. Levante, Bari, 1992. BOTERO G., Jos-Silvio. Hacia una nueva tica conyugal. San Pablo, Bogot, 1993. BOUET, M. Signijication du sport. Universitaires, Pars, 1968. BouLDiNG, K. E. "Sistemi economid delta tetra e protezione ambintale". En: CENTRO ITAUANO DI STUDI ECONOMICI E AMBIENTAU. Economa e ambiente. Pisa, 1990. BRANDT, R. B. A Theory ofthe Good and the fti^t. Oxford, Clarendon Press, 1979. BRESCL, C. "Proporzionalit della cura e utilizzo razionale delle risorse". En: BRESOAN, C. (a cai^ de) Etica, risorse economiche e sanita. Giuffre Editore, Milano, 1998. BRODY, H. Stories efsickness. New Haven, Yup, 1987. BROVEDANI, E. "U brevetto di organismi viventi ottenuti con rir^^eria gentica. Aspetti scentifici, giundici ed eci". En: Ag^omamenti SociaU, 1988. BROWN, J. H. ET AL. t is Normalfor Termnaify lU Patients to Desire Death? Ibd. n. l43, 1 ^?>^. BRUNETITA, G. "Mom per droga dal 973 al 1988". En: Aggiomamenti Social, 1989-BRUNO, E; ROU, G. A. y COSTANZO, S. "II suicidio". En: FEFRA, E (a cargo de) Trattato di criminologa, medicirm criminolgica e psichiatria forense VIL Criminologa dei reati omicidari e delsmcidio. Giur, Milano, I98S.

Introduccin a la Biotica

BuCHANAN, A. "The right to a decenc mnimum of health care". En: Philosophy and Public Affairs 13, 1984. BYRNE, E "Medical research and the human subject. Problems of control in the U. K. experience". En: Annals ofthe New York Academy of Sciences 530, 1988. CAFFARRA, C. "La fecondazione in vitro: problemi etici". En: Medicina e Morale, 1985. CAPLAN, A. L. "The unnaturaless, of agng - a sickness into death?". En: CAPLAN, A. L. y ENGELHARDT, H. T (eds.), Concepts of healtbeanddesease: interdisciplinaryperspectives, Reading, 1981. CALAMO-SPECCHIA, F.;ScAPiGLiATi, A. yTERZANi,A. "La comunit teraputica per tosscodipendenti: origine, sviluppo, metodi di intervento". En: Medicina e Morale XI, 1990. CALLARAN, D. Setting Limits. Medical Goals in an Aging Society, Simn and Schuster. New York, 1987. CALLAHAN, D. "The WHo definition of health". En: Hastings Center Report 1, 1973. CALLAHN, D. "Why America accepted Bioethics". En: Hasting Center Report 23 (6), 1993, Special Supplement. CALVINO. Istituzioni dela religione cristiana I. UTET, Torino, 1971. CAPRILE, G. "Cinque anni di esperimento liberalizzatore del'aborto in Francia". En: La Civilta Cattolica, 15 septiembre de 1979-CARRASCO DE PAULA, L. "Morte cerebrale: aspetti etico-filosofici". En: Medicina e Morale, 1993. CAMERO, C. "Problemi etici della sperimentazione cHnica con gli esseri umani". En: BELLINO, F. Op. cit. CARSON, R. A. "Interpretative Bioethics: the way of discernment". En: Tbeoretical Medicine, 1990. CATTORINI, P. (a cargo de) AIDs e Biotica. Materiali e linee guida per la formazione del personale di assistenza sanitaria. Istituto Scientifico H. San Raffaele, Europa Scienze Umane Editrice, Milano, 1992. CATTORINI, P. Malattia e alleanza. Angelo Pontecorbo Editte, Frenze, 1994; Malattia e alleanza. Angelo Pontecorbo, Firenze, 1994; "Qualit di vita negh ultimi stantt". En: Medicina e Morale 2, 1989; "Strategie contro I'AIDS. Consderazioni etiche". En: Aggiornamenti Sociali, 1987. CATTORINI, P; MORDACCI, R.; SALA, R.; MORELLI, D. y REICHLIN, M. "Sulla natura e suUe origini della biotica: una risposta a Maurizio Mori". En: Biotica, 1994, CAVEDO, R. "Corporeit". En: Nuovo Dizionario di Teologia biblica. Paoline, Cinsello Blsamo, 1988. CENTRO NAZIONALE OLANDESE DI STATISTICA. Lancet 309, 1994. CENTRO STUDI OPERA DON CALABRIA. "Ricerca sul disago giovanile". En: Avvenire, 7 de junio de 2000. CERUTI, M. y TESTA, C. "G otto peccati monah della cultura verde". En: MicroMega 3, 1991.

470

Bibiograffa

CHIODI, M. "II corpo e la malattia neU'eta della tcnica". En: AA.W. L'io e il carpo. Glossa, Milano, 1997. CHIODI, M. "La morte occultaca". En: AA.W. La biotica. Glossa, Milano, 1998. CICCONE, L. "Aspetti eticQ-morali del fenmeno deU'AiDs". En: Anime e Corpi, 1986; "L'acolismo. Aspetti morali e pastorali". En: Anime e Corpi 3. 1984; "L'inseminazione arnficiale e la fecondazione artificiale". En: hKNN. Corso di biotica. Pontificia Universit Lateranense dispense; Non uccidere. Questioni di morale della vita fisica I. Ares, Milano, 1988; Salute e malattia. Questioni di morale della vita fsica IL Ares, Milano, 1986; Biotica. Ares, Milano, 2003. CiTTADmi, E., PALERMO, R. y ZANGARA, C. "Steriiita femminie". En: CANDAN:, G. B.; DANESINO, V Y GASTALD, A. (a cargo de) La clinica ostetrica eginecolgica. Masson, Milano, 1996, CiTTERio, F. "Eutanasia e accanimento teraputico". En: AA.W. La nuova frontiera della biotica. Centro Ambrosiano, Milano, 2001. CLARK, D. C. "Rational Suicide and People with Terminal Conditions or Disabilties". En: Issues in Law and Medicine 8, 1992. CocciOLi, C. Uomini infuga. Jaca Book, Milano, 1980. CoMiTATO NAZIONALE DI BiOETiCA. Sperimentozione sugli animali e salute dei viventi. Citta Nueva, Roma, 1984. CoMiTATo NAZIONALE PER LA BIOTICA. "La conazone come probema boetco". En; Medicina e Morale 2, 1997; La sperimentazione dei farmad. Presidenza del Consiglio dei Ministri, Roma, 1992; Biotica e ambiente, 21 de septiembre de 1995; Donazioni d'organo a fin di trapianto, 7 de octubre de 1991; Etica, sistema sanitario e risorse. Presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimenco pet l'informazione e l'editoria, 17 de julio de 1998; Identita e statuto dell'embrione umano. Presidenza de! Consiglio dei Ministri, Roma, 1996; IM legislazone straniera sulla procreazione assistita. Presidenza del Consiglio dei Ministri, Diparttmento per l'informazione e l'editoria, Roma, 1992; Orientamenti eticiper i testgenetici, 19 de noviembre de 1999; Prohlemi delU raccolta e trattamento del liquido seminale umano perfnalit dia^ostiche. Roma, 5 de mayo de 1991; Questioni bioetiche relative alia fine della vitaumana, 14 de julio de 1985; Rapporto sulla brevettabilita degli organismi viventi, 19 de noviembre de 1993; Impiego teraputico delle cellule staminali. Presidenza del Consiglio dei Miinistri, Dipartimento per l'informazione e l'editoria, Roma, 2000. COMITE'CONSULTIF NATIONAL D'ETHIQUE POUR LE SCIENCES DE LA VIE ET DE LA SANTE. Avis sur le prlvement de tissus d'embryons ou defcetus humains morts, a desfins thrapeutiques, diagnostiques et scientifiques, 22 de mayo de 1984. CoMMissiONE CoNi. "Un declogo antidoping". En: Corriere Medico, 15-16 de noviembre de 1988. CoMPORTl, M. y LoRE, C. "Decisione medica e diritti del malato: l'informazione e i consenso". ^n: Federazione Medica 6, 1984. CONGREGAZIONE PER LA DOTTRINA DELLA FEDE. Istruzione su il rispetto della vita umana e la dignita della procreazione. Risposta ad alcune questioni di auualit. Citt del Vaticano, 1987; lura et bona Dichiarazione sull'Eutanasia, 5 de mayo de 1980, EnchVatic 7.

471

Introduccin a k Biorica

CoNSEiL D'ETAT. "Sciences de la vie: de Ttliique au droit". En: La documentation frangaise 4855, 1988. CONT, G. y GIURA, P. "Alcolismo e tabacco". En: Russo, G. (a cargo de) Biotica sociale. LDC, Torino, 1999. CORTE COSTITUZIONALE. "Sentenza 22-30 de noviembre de 1988, n. 1044". En: Gazzetta Ufficiale 49, 7 de diciembre de 1988. CoTTA, C. Giustificazione e obbligatorieta delle norme. Milano, 1981. CozzoLi, M. "Uembrione umano; aspecti etico-normatvi". En: Pontificia Accademia Pro Vita. Op. cit; "La biotica e i suoi problemi". En: Revista de teologa moral ^5, enero-marzo de 2000. CREPET, P. "Epidemiologa del tentato suicidio. Primi risultati della ficerca multicentrica europea deirOms". En: Riv. Sper. Freniatr, vol. CXV, 1991, n. 3; Le dimensioni del vuoco. I giovani e il suicidio. Feltrinelli, Milano, 1994. CUYAS, M. Eutanasia. Htica, la liberta e la vita. Piemme, Csale Mopferrato, 1989. CUYAS, M. "Problemtica etica della manipolazione gentica". En: R^segna di teologa 5, 1985. D'AGOSTINO, R "Dalla biotica alia biogiuridica". En: BIOLQ, S. {a cargo de) Nascita e marte dell'uomo. Problemi filosofici e scientifici della biotica. Marietti, Genova, 1993. D'ONOFRIO, R "LUC e ombre nella diagnosi di morte cerebrale"' En: Medicina e Morak 1, 1991. DANNER CLOUSER, K. y GERT, B. "A Critique of Principlism". En; The Journal of Medicine and Philosophy 15 (2), 1990. DAKNER CLOUSER, K, "Bioethics". En: REICH^ "W. T. Encyclopedia ofBioethics. DAVANZO, D. Etica sanitaria. Ancora, Milano, 1987. DE FILIPPIS, V. y MIRANDA, G. "Aspetri etici emergenti nella tossicodipendenza: la riduzione del danno". En: Medicina e Morak 45, 1995. DE FINANCE, J. Etica genrale. Tipogrfica meridionale, Bari, 1991. DE NICOLA, A. "Misurazione del dolore". En: VARRASSI, G.; MARNANGELI, R y COCEO C. // dolore acuto. DE ROSA, G. "Gli asperti etici del problema deJla droga". En: Medicina e Morak XXXI, 1981. DEFANTI, C. " opportuno ridefinire la morte?". En: Biotica^ 1993. DEMMER, K. "Liceica dell'ardita sperimentazione del trapianto cerebrale". En: AA.W. Trapianto di cuore e trapianto di cervello. Orizzonte Medico, Roma, 1983. DI GIOVANNI, A. "Per quale qualit della vita?". En: Vita e Pensiero 4> 1986. DI PIETRO, M. L. "Analisi comparata delle leggi e degli orientamenti normativi in materia di fecondazione artificale". En: Medicina e Morak, 1993. DOCUMENTAZIONE PER LE COMMISSIONI PARLAMENTARI. Camera d^ Deputat Servizio studi, X Legislatura, enero de 1989, Doc. n. 230. DONATI, P. "Trasformazioni socio-culturali della famigla e comportamenti relativi allaprocreazone". En: Medicina e Morak, 1993.

472

Bibliografa

DONCEL, J. E "Immediate Animacin And Delayed Hominizacion". En: Thehgical Studies 31, 1970. DoTTi, A. "II medico di fronte al paziente che manifesta propositi di suicidio". En: Federazione medica, octubre de 1985. DRANE, J. E Medicina ms humana. San Pablo, Bogot. 1998; Cmo ser un buen mdico. Id. DuLBECCO, R. 11 progetto della vita. Mondadori, Milano, 1989. DuRKHEiM, E. Le suicide. Alean, Pars, 1897. EDWARDS, R. G. L? vita prima della nasita. Frassinel, Azzate,

1990. EDWRADS, R. G.; BAVISTER, D. y STEPTOE, P. C. En: "Early stages of fertilization in vitro of human
oocytes matured in vitro". Nature 227, 1970. ELIAS, N. La solitudine del morente. Il Mulino, Bologna, 1985. ENGELHARDT, H. T. "Health and Desease. Philosopphicai aspects". En: REICH, W. T. ed., Encyclopedia of Bioethics, New York, 1978; Manuale di Biotica 11. Saggiatore, Milano, 1991. EusEB, L "La tmeh dYemhrione umano: proli gmdid". En: PondfiraAcc^emta Pro Vita. EiCKLER, J. C. y ROGERS, M. C. "IS Brain death really cessaton of alJ intracranial function?". En: PEDIATRIC, J., 1987. FAGGIONI, M. "II neonato anencefalo". En: Medicina e Morale 3, 1996. FAGOT-LARGEAULT, A. y DELAISI DE PARCEVAL, G. "QU' est qu un embryon? Panorama des positions philosophiques actueJles", En: Bsjjrit 151, 1989-FiORE, Cario. El desafio de la Biotica. San Pablo, Bogot, 2004. FIRESTONE, S. La dialettica dei sessi. Guaraldi, Rimini-Firenze, 1971. FisCHER, P. Facts about adolescent suicide: a review ofnational mortality statistics and recent research. National resources center for youth service, 1991. FLETCHER, J. "Peut-il avoir un consensus sur l'thique en genetique humaine?". En: VIAFORA, C. Quando morir? Gregoriana Librera Editrice, Padova, 1996. FORD, N. M. When did I begin? Conception of the human individual in history, philosopby and Science. University Press, Cambridge, 1988. FOREMAN, J. "70 % would pick bospice, poli finds". En: Boston Globe, 4 de octubre de 1996. FRANCHNI, A. "Le grandi scoperre deJIa medicina". En: AGAZZI, E. (a cargo de) Storia delle scienze 11, FRANCHNI, A. Medicina Lgale. Cedam, Padova, 1982. FRANKENA, V. K. Etica. Un'introduzione alia filosofa morale. Milano, 1981. FRANKL, V. Homopatiens. Sojfrire con dignita. Queriniana, Brescia, 1998. FRANICL, V. La sojferenza di una vita senza senso. LDC, Torino, 1978. FREDIANI, B. Droga e alcohol. Piemme, Csale Monferrato, 1994. GALIMBERTI, U. "Nessun Dio ci pu salvare". En: MicroMega 2, 2000. GATTI, Guido. tica de las profisiones formativas. San Pablo, Bogot, 2001. GEKVAIS, K. G. Redefining Death. New Haven, Yale University Press, 1987-

473

Iniroduccin a !a Biotica

GiACOBBE, G. "Trapianti". En: Enciclopedia delditto. Giuffr, Milano. GiLLiGAN, C. Con voce di donna. Etica eformazione dellapersonalit. Feltrlnelli, Milano, 1982. GiLLiGAN, C. "In a different voice: an interdisciplinaiy forum". En: Signs: Journal ofWoman in Culture and Society 2, 1986. GiovANNi PAOLO II. Mulieris dignitatem, n. 18. GLANTZ, S. A. Statistica per discipline hio-mediche. Milano, 1988. GoLD, M. S. "Substance Abuse". En: REICH, W. T. Enciclopedia of Bioethics. MacMiJlian, New York, 1995. GREEN, M. B. y WICKLER, D. "Brain death and personal identity". En: COHN, NAGEL, SCANLON (eds.) Medicine and Moralphilosophy. Princeton University Press, New Jersey, 1981. GRIFFIN, V. D. L'animale consapevole. Torino, 1979. HANAU, C. "Economa, programmazione sanitaria ed etica pubbiica". En: BOMPIANI, A. (a cargo de) Biotica in medicina. CIC, Roma, 1995, HARGROVE, E. C. Fondamenti di etica ambintale. Padova, 1990. HARRISON, M. R. "Organ procurement for chiSdren: the anencefalic fetus as donor". En: Lancet, 1986. HAUERWAS, S. A Community ofCharacter. Toward a Constructive Chrisrian Social Ethics. UNDR NotreDame, 198]. HAUEKWAS, S. Sufferingpresence. Theological reflections on medicine. UNDP, Notre Dame, 1986. HEANEY, S. J. "Aquinas and the presence of the human rational soul in the early embryo". En: The Thomist56, 1992. HEIDEGGER, M. "La quescione delJa tcnica', ^n: Saggi e discorsi. Mursia, Milano, 1976. HERRANZ, G. "Scienze biomediche e qualit della vita". En: Vita e Pensiero 6, 1986. HoERSTER, N. Abtreibung im saekularen Staat. Argumente gegen den 218. Frankfurt, 1991. HOOKER, W. Physician andpatient. Baker and Scribner, New York, 1984. Http://cGnvent3ons.coe.int/ Http://defconl.com/alcolistianonimi/. Http: //www. nfotronic. it/acat. Http://www. mclink.it/assoc/aids/itaUano/notizie/faq.htm. HuiziNGA, ]. Homo ludens. Torino, 1973. HussERL, E. La crisi delle scienze europee. Milano, 1961. IANDOLO, C. Parlare col malato. Tcnica, arte ed errori della comunicazione. P^imanAo Edirore, Roma, 1983. ILLICH, I. Nemesi medica. J limiti della medicina. Mondadori, Milano, 1977. INTERNATION COMMISSION ON OCCUPATIONAL HEALTH. "International code of ethics for occupariona health professionals". En: BuU. Med. Eth-, 1992. INTERNATIONAL ANTIEUTHANASIATASK FORC (IAEFR). "The courrshavespoken: No constirutionai right to assisted suicide". En: laefr Update 1 , 3.

474

Bibliografa

IsPES. "Alcol, la causa di 90 mila incidenti l'anno". En: IIMedico 'Italia 11 de mayo de 1989. JACQUINOT, C. y DELAYE, J. Les trafiquants des bebs a natre. Faure, Lausanne, Pars, 1984. JOAS, H. Dalla fede antica all'uomo tecnolgico. Mulino, Bologna, 1991; // diritto di morir II. Melangolo, Genova, 1985; II principio di responsabilit. Einaudi, Torino, 1990; "Perch la tcnica moderna e oggerto della filosofa". En: Tcnica medicina ed etica. Einaudi, Torino, 1997; Tcnica, medicina ed etica. Prassi del principio di responsabilit. Einaudi, Tormo, 1997-JONES, D. G. y TEFLER, B. "Before I was an embryo, I was preembryo: or was I?". En; Bioethics 9, 1995. JONSEN, A. R. yTouLMN, S. TheAbusc ofCasuistry. Ucp, Los Angeles, 1988. KASS, L. "New beginning in life". En: HAMILTON, M. P. The new genetic and thejuture ofthe man. Grand Rapids, 1972. KASS, L. "Regarding the end of medicine and the pursuit of health". En: The Public Interest 40, 1975. KESSEL, N. y WALTON, H. L'alcolismo. Patologa e terapie di base, Feltrinelli. Milano, 1978. KoGON, E.; LANGBEIN, H. y RUECKERL, A. (eds.) Nazi Mass Murder. Yale University Press, New Haven-London, 1993. KRIMMEL, H. T. "The Case againsc Surrogace parenting". En: Hastings Center Repon, octubre de 1982. KuBLER-Ross, E. ADS. L'ultima sfida. Raffaello Cortina Editte, Milano, 1989-KUBLER-ROSS, E. La morte e il morir. Cittadella, Ass, 1982. LABROUSSE-RIOU, C. "L'enjeu de qualifications: la surve del la persone". En: Droit 13, 1991; "La maitrise du vivantimatire a procs". En: Pouvoirs, 1992. LACROIX, X. Ilcorpo e b spirito. Edizioni Qiqajon, Bose (Bi) 1996. LAIN ENTRALGO, P. Antropologa medica. Edizioni Paoline, Milano, 1988. LAMB, D. Down the Slippery Slope. Arguing in Applied Ethics. London, 1988. LAME, D. Etica e trapianto degli organi. II Mulino, Bologna, 1995. LAMB, D. / confini delk vita. Morte cerebrale ed etica dei trapianti. II Mulino, Bologna, 1987. LASCH, C. La cultura del narcisismo. Milano, 1981. LATTUADA, A. "Sulla generazione assistia: la tcnica e il senso I". En: RivClIt 5, 1998. LECALDANO, E. Biotica. Le scelte morali. Editori Laterza, Bar, 1999. LEONE, S. y PRIVITERA, S. // contesto cultrale dell'etica della vita. Ai-mando Editte, Roma, 1994. LEQNE, S. "L'approccio etico ai problemi dell'AiDs". En: Biotica e Cultura 111 (5), 1994. LEONE, S. "Droga". En: Russo, G. Biotica sociale. LDC, Torino, 1999. LEONE, S. La prospettiva teolo^ca in Biotica. Istituto Siciliano di Biotica, Acireale, 2003. LEVINAS, E. Totalita e infinito. Saggio sull'esteriorita. Jaca Book, Milano, 1980. LEWONTIN, R. C. "Clonazione e confusione". En: La rivista dei libri, febrero de 1998. LoEFFLEl^ M. y POTTEN, C. S. "Stem cells and cellular pedigrees: a conceptual introduction". En: PoTTEN, C. S. (ed.) Stem Cells. Academic Press, London, 1997.

475

Introduccin a la Biotica

LoMBARDi VALLAURI, L. "L'embrione e le vite diversamente importanti". En: RODOTA, S. (a cargo de) Questioni di Biotica. Laterza, Bar, 1993. LOMBARDI VALLAURI, L. "Manipolazioni genetiche e diritto". En: Rivista di diritto civile, 1985, enero-febrero. LPEZ TRUJILLO, Alfonso. En la brecha: problemas de familia, biotica y poltica. San Pablo, Bogot, 2006. LUCAS LUCAS, R. "Statuto antropolgico delfembrione". En: Pontificia Accademia Pro Vita; L'uomo spirito incamato. Compendio di filosofa dell'uomo. Paoline, Milano, 1993. LUHMANN, N. "II sistema sociale famiglia". En: La Ricerca Sociab 39, 1989, MACINTYRE, K. Afier virtue. Study in moral theory, UNDP, Notre Dame Indiana, 1981. MALDONADO, T. Cultura democrazia ambiente. Milano, 1990. MALHERBE, Jean-Francois. Hacia una tica de la medicina. San Pablo, Bogot, 1998; Homicidio y compasin: la eutanasia en tica clnica. Id. MANCUSO, S.; GUIDA, C. y LANZONE, A. "Capacita riproduttiva della donna oggi". En: Medicina eMoralel, 1993. MANTOVANI, R "Trapianti", En: Novissimo Digesto Italiano, appendice VIH. UTET, Torino, 1987. MARCEL, G. // mistero dell'esser. 2. Fede e relata. Borla, Torino, 1971. MARCHESI, P Umanizzazione. Centro Stampa Fatebenefratelli, Roma, 1983. MARINO, F. La terapia del dolore e la cura dei sintomi. Asted, Magenta, 1999. MATTIONI, A. "Dalla legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale ai prowedimenti di riordino. Modelli a confronto". En: BRESCIANI, C. (a cargo de) Etica, risorse economiche e sanit. GiufFr Editte, Milano, 1998. MARINO, E y Bucci SABBATINI, B. "Vinta una banaglia". En: Quademi di cure palliative 7 (1), 1999. McCoRMiCK, R. A. "H principio del dupUce effetto". En: Concilium 10, 1975-McKEGNEY, F. R y O'DOWD, M. A. "Clinical and Research Reports: Suicidaliy and Hiv Status". En: American Journal of Psychiatry 149, 1992. MCLAREN, A. "Prelude to embryogenesis". En: The Ciba Foundation, Human embyo research: yes or no? Tavistck, London; "Research on the human conceptus and its regulation in Britain today". En: Journal Royal Soc. Med. 83, 1990. MEDICUS MEDICORUM PAOLO CORNAGLIA FERRARIS. Camici epigiami. Laterza, Bari, 1999. MEJA R., Marco A. Biotica y familia. San Pablo, Bogot, 2005. MELCHIORRE, V. Essere e parola. Idee per una antropologia metafsica. Vita e Pensiero, Milano, 1990. MEUNA, L. "Riconoscere la vita. Problematiche epistemologiche della biotica". En: SCOLA, A. (a cargo de) Quale vita? La biotica in questione. Mondado, Milano, 1998. Melle, U. "Tiere in der Ethik. Die Frage nacJi der Grenze der moralischen Gcmenschaft". En: ZeitschriftJurphilos. Forschung42. 1988. MELZACK, R. The Puzzle ofPain. Basic Books, New York, 1973.

476

^ _________________

_____ ^ _______________________________ ^____ _______ ..^ ______________________ Bibliografi'a

MENGONI, L. "La questione del 'diritto giusto' nella societ post-liberale". En: Fenomenologia e societ 3, 1988. MERCHANT, C. La marte della natura. Garzanti, Milano, 1988. MEULDERS-KLEIN, M. T. "La production des normes en matire biothique". En: NEIRINCK, C. (a cargo de) De la biothique au bio-droit. Droit et Sacete 8. Librairie Genrale de Droit et de jurisprudence, Pars, 1994. MEYER-ABICH, K. M. Weg zum Frieden mit der Nature. Praktische Naturphilosophie jur die Umweltpolitik. Munchen, 1984. MIDGLEY, M. Perchgli animali? Una visionepi ampia dei nostri rapporti con le altre specie. Milano, 1985. MIETH, D. "Etica dello sport". En: Concilium 5, 1989. MILANO, A. Persona in teologa. Alie orgni del signficato di persona nel cristianesimo antico. Dchoniane, Napoli, 1984. MINISTERO DELLA SANITA, Aids: se lo conosci lo evt. Commissione nazionale per la lotta aU'AiDS, noviembre de 1988. MoRDACCi, R. "Sul concetto di salute". In: BELLINO, E (a cargo de) Trattato di biotica. Op. cit. MOR, M. "U filosofo e 'etica della vita". En: Di MEO, A. y MANCINA, C. Biotica. Laterza, Bari, 1989. MOR, M. "La biotica: la risposta della cultura contempornea alie questioni morali relative alia vita". En: VLANO, C. A. (a cargo de) Teorie etiche contemporanee. Bofiati Boringhieri, Torino, 1990. MOR, M. "La biotica: che cos', quando nata e perch. Osservazioni per un chiarimento airinterno della biotica e del dibattito italiano in materia". En: Biotica 1, 1993; Sulla natura e sulla storia delle biotica: una replica al Dipartimento di Medicina e di Scenze Umane del San Raliaele". En: Biotica 2, 1994. MUELLER, M. y VosSENKUHL W. "Persona". En: PENZO, G. (a cargo de) Concetti fondamentali di filosofia. Queriniana, Brescia, 1982. NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH. TII fif/moraf ^orf. DHEW, Washington, 1978. NERI, D. La biotica in laboratorio. Laterza, Roma, Bar, 2001. NEWSWEEK 11 agosto 1987: Contare sui preservativi flirtare con la marte. NozcK, R Anarchia, Stata e Utopia. I fondamenti dello stato minimo. Le Monnier, Firenze, 1981. ORBACH, L. Bambini che non vogliono vivere. Giunti, Firenze, 1991. ORBACH, I. "Fears of death in Suicidal e Nonsuicidal Adolescents". En: Journal of Abnormal Psycokgy, vol. 102, n. 4, 1993. OVERALL, C. Ethics and Human Reproduction. A Feminist Analysis. Alien Unwin, Winchester, 1987. PALAZZANI, L. "I significaci filosofici del concetto di persona". En: Pontificia accademia pro vita. Op. cit.

477

Introduccin a la Biotica

PALAZZANI, L. "L'uomo e le frontiere della gentica; la questione dela clonazione". En: La Famiglia 183, 1997. PALMIERI, V. M. "Suicidio". En: Novissimo Digesto Italiano, vol XVIII. UTET, Torino, 1971. FAQUN, J. Morale e medicina. Edizioni Orizzonte Medico, Roma, 1962. PARLAMENTO EUROPEO. Risoluzione sulla clonazione. Strasburgo, 12 de mayo de 1997; Risoliczione A2-327/88. PASINI, E. "Verso nuove immagini della sessualit e della procreazione". En: AA.W. La coppia e l'amore. Milano, 1978. PASINI, G. "Attenzione agi ultimi e poltica sanitaria: una proposta per il Paese". En: SGRECCIA, E. y SPAGNOLO, A. Etica e allocazione delle risorse nella sanita. Vita e Pensiero, Milano, 1996. PASSMORE, J. La responsabilita dell'uomo per la natura. Milano, 1986. PEDRAZZI, C. "Consenso dell'avente diritto". En: Enciclopedia deldiritto, vol. IX. Giuffr Editte, Milano, 1961. PELLEGRINQ, E. D. yTHOMASMA, D. C. For thepatient'sgood. New York, Oxford University Press, 1988; A PMlosophical Basis of Medical Practice. Oup, New York, 1981. PELLICCIA, G. "L'eutanasia ha una storia?". En: AA.W. Morir si, ma quando? Roma, 1977. PENCE, G. E. "Recent Work on Virtue". En: American Philosophical Quarterly, 21 de octubre de 1984. PERICO, G. "La nuovalegge sulla droga". En: Aggiomamenti SocialiXLI, 1990; "La sperimentazione medica". En: Dizionario enciclopdico di teologa morale. Cinisello Balsamo, 1974; "Neonati anencefalici e trapianto d'organi". En: Aggiomamenti Sociali, 1992; "Primi trapianti nel cervelo per curare il morbo di Parkinson". En: Aggiomamenti Sociali, 1988; Problemi di etica sanitaria. Editrice Ancora, Milano, 1992. PESSINA, A. Biotica e antropologa. II problema della statuto ontob^co dell'embrione umano. Vita e Pensiero, junio de 1996; Biotica. L'uomo sperimentale. Mondadori, Milano, 1999. PIAA, G. Sapienza e vita quotidana. Interlinea, Novara, 1999; Biotica. Garzanti, Milano, 2002. PicCHi, M. Progetto Uomo. Paoline, Cinisello Balsamo, 1988. Po XII. Discurso a los participantes a la Octava Asamblea de la Asociacin Mdica Mundial, 30 de septiembre de 1954. PizzOLATO, L. "Le risposre al problema della morte tra mentalit classica e cristiana antica". En: Medicina e Morale 2, 1986. PONTIFICIA ACCADEMIA PER LA VITA. Declaracin sobre la produccin y sobre el uso cientfico y teraptico de las clulas estaminales y embriones humanos. L'Osservatore Romano, 25 de agosto de 2000. PoTTER, V. R, "Bioethics: The Science of survival". En: Prospecives in Biology and Medicine 14, 1970; Bioethics: Bridge to the Future. Prentice Hall, Englewood CUfFs, 1971; Humility and Responsabity-A Bioethics for Oncologist: Presidential Ardes. Cncer Research 35, 1975. PRINI, P. Ilcorpo che siamo. SEI, Torino, 1991. PRIVITERA, S. "Aspetti boetici neU'infezlone da HV". En: LEONE, S. (a cargo de) ADS-Problemi sanitari, sociali e morali. Istituto Siciliano di Biotica, Armando, Roma, 1995.

478

^ _________ ___^ ___________________________________________________

^'bliografa

pRiviTERA, S. "Azione moralmente obbligatoria?". En: Biotica e Cultura 9, 1996. PuCA, A. "Determinazione e accertamento della morte cerebrale". En: Medicina e Morale 2, 2991. QuARANTA, A. L'uomo negato, Franco Angel Editte, Milano, 1982. RAND, A. The Virtue ofSelfihness. A New Concept of Egoism. New American Library, New York, 1985. RFGAN, T. y SiNGER, P Dirtti animali, obbtighi umani. Torino, 1987. PEGAN, T. Diriui animali. Miano, 1990. REICH, W. T. (ed.) Encyclopedia ofBioethics, vol. I. The Free Press. New York, 1978. REICH, W. T. "HOW Bioethics Got its ame". En: Hasting Center repon 23 (6), 1993. REICHLIN, M. "Le opzioni iegislative nei prncipaJi Paesi europei". En: CATTORINI, R Op. cit. REICHLIN, M. "Distribuzione delle risorse sanitarie". En: Russo, G. (a cargo de) Biotica sacale. LDC, Torino, 1999. REICHLIN, M. L'etica e la buona morte. Edizioni di comuni, Torino, 2002. RiCH, A. Nato di donna. Garzanci, Milano, 1977. RiCKEN, F. "Anthrpozentrismus oder Biozentrismus?". En: ThPh 62, 1987. RicOEUK. P. // male. Una sfida alia filosofa e alia teologa. Morcelliana, Brescia, 1993; "II trpode etico della persona". En: DESE, A. (a cargo de) Persona e sviluppo. Roma, 1991. RiGON, G. y PoGGiOLi, D. G. "Suicidio e tentato suicidio nell'infanzia e nell'adolescenza. Commenti alia pi recente letteratura". En: Imago 2, 1997. RIVERA MEJA, Orlando. Etica y sida. San Pablo, Bogot, 1995. RoBERTSON, J. A. "Rights, symhohsm and pubic policy in fetal tissue transpJants". En; Hasting Center Report 12, 1988. RoDOTA, S. Tecnologie e diritti. 11 Mulino, Bologna, 1995; "Modeli cuturali e orizzont dela biotica". En: Questioni di biotica. Laterza, Bar, 1993. RODRGUEZ, Eudoro. Hacia una nueva moralpara nuestro tiempo. San Pablo, Bogot, 1995. ROSA, L. "La Corte Costituzionale e i reato di aborto. Nota alia sentenza n. 27 de 1975". En: Aggiomamenti Sociali, abril de 1975-ROSS, W. D. The rght and the good. Oxford, Clarendon Press, 1930. ROSSI, L. "Droga". En: Nuovo Dizionario di Teologa Morale. Edizoni Paoline, Milano, 1990. Rossi SciME, G. "La procreazione assstita: sgnificato e problem d un nuovo modo di diventare genitori". En: Medicina e Morale 6, 1993; "Probiemi socioogici emergenc ne mrito cfe dibattito sulla procreazione assstita". En: Medicina e Morale I, 1993. RoSTAND, J. "Peut-on modifier Thomme?". En: Les Essais LXXXI. Gallimard, Pars, 1956. RuFF, W. "Individualitaet und personaliraet in embryonalen Werden. Die Fragen nach dem Zeitpunkt der Geistbeseelung". En: Theologie und Philosophie 45, 1970. SALA, R. "Etica dei trapiant d'rgano". En: CATTORINI, P; MORDACCI, R. y REICHLIN, M. (a cargo de) Introduzione alto studio della biotica. Europa Scenze Umane, Milano, 1996.

479

Introduccin a la Biotica

SANTOSUOSSO, A. yTAMBURiNi, M. "Dir la verlt al Pazlente, alcuni motivi psicologici e giuridici". En: Federazione Medica 7, 1990. SAPIENZA, R. "La legislazone internazionate". En: Biotica e Cultura 9, 1996. SCABINI, E. "Bambini come figli". En: LONGO CARMINATI, V. y COSTANTINO, V. (a cargo de) Fssere bambini oggi. Milano, Vita e Pensiero, 1992. ScARPELU, U. "La biotica. Alta ricerca dei principi". En: Biblioteca della liberta 99, 1987. ScHEFFLER, R. S. The Rejection of Consequentialism. Oxford, Clarendon Press, 1982. ScHERER, G. Welt oder Schoepjung? \)a^m&t!i.t, 1990. ScHOCKENOFF, E. Etica della vita. Queriniana, Brescia, 1997. ScHOOYANS, M. Maitrise de la vie, domination des hommes. Lethelleux et Namur, Pars, 1986. ScHOPENHAER, A. Ilfondamento della morale. Laterza, Bar, 1991. ScHUELLER, B. L'uomo veramente uomo. Dimensione teolo^ca dell'etica dell'uomo. Edi Oftes, Palermo, 1987; La fondazione dei ^ndizi morali. Cttadella, Ass, 1975. ScHWAN, A. Grundwerte der Demokratie. Orientierungsvermche im PluralismM. Mnnchen, 1978. SCHWEITZER, A. Gesammelte Werke injunfBanden II. Manchen, 1974. SEIFERT, J. Das Leib-Seele-Problem un die gegenwaertigephilosphische Diskussion. Bine systematischkritische nalyse. Darmstadt, 1989. SERRA, A. "LO stato biolgico delt'embrione umano". En: SGRECCIA, E. y LUCAS LUCAS, R. Commento interdisciplinare alta Evangelium Vitae, Librera Editrice Vaticana. SERRA, A. y COLOMBO, R. "Identit e statuto dell'embrione umano: il contributo della biologa". En: Pontificia Accademia Pro Vita. Identit e statuto dell'embrione umano. Librera Editrice Vaticana, 1998. SERRA, C. Le biotecnologie. Editor! Riuniti, Roma, 1998. SGRECCIA, E. y Di PIETRO, M. L. "Orientamenti etici in biotica". En: SGRECCIA, E.; SPAGNOLO, G. y DI PIETRO, M. L. (a cargo de) Biotica. Vita e Pensiero, Milano, 1999-SGRECCIA, E. Manuak di biotica I. Fondamenti ed etica biomdica. Vita e Pensiero, Milano, 1996. SGRECCIA, E. y Di PIETRO, M. L. Procreazione assistita e fecondazione artifirale. La Scuola, Brescia, 1996. SGRECCIA, E. "Problemi etici nel trattamento dell'AiDs". En: Medicina e Morale 1, 1987. SHELP, E. E. Virtue and medicine. Explorations in the Character of Medicine. Dordrecht, D. Reidel, 1985. SiLvE^ L. M. Ilparadiso donato. Sperling & Kupfer. SILVESTRI, N. "La sperimentazione farmacolgica". En: BELLINO, R Op. cit. SINGER, P. Eticapratica. Liguori, Napoii, 1989; Liberazione anmale. Mondador, Milano, 1991. SMITH, D. R. "Legal Issues Leading to the Notion of Neocotical Death". En: ZANEI^ R. M. (ed.) Death: Beyond Whole Brain Criteria. Dordrecht, Kluwer, 1988. SNOEK, J. Ensayo de tica sexual San Pablo, Bogot, 1998. SONNTAG, S. Malattia come metfora. II cancro e la sua mitologa. Einaudi, Torino, 1979.

480

Bibliografa

SoRRELL, R. D. St. Fruncs ofAssis and Nature. Tradition and Innovation in Western Christian Attitudes Toward the Environment. New York-Oxford, 1998. SPAGNOLO, A. "Obbligazioni etiche di fronte al malato di AIDS in fase termnale". En: SGRECCIA, E.; MEL, V. y Di PIETRO, M. L. L'assistenza al morente. Vita e Pensero, Milano, 1994. SPAGNOLO, A. E. y SGRECCIA, E. "11 feto umano come donatore di organi e tessuti". En: Medicina eMorale, 1988. SPINSANTI, S. Etica bio~medica. Edizloni Paoline, Milano, 1987; "Salute, malattia e morte". En: AA,W. Nuevo dizionario di teloga morale. Milano, 1990. SPINSANTI, S. y PETRELLI, F. Scelte etiche ed eutanasia. Edizoni Paoline, Cinisello Balsamo, 2003. STELLA, F. "II problema giuridico dell'eutanasia". En: AA.W. // valore della vita. L'uomo di fronte al problema deldolore, della vecchiaia, dell'eutanasia. Att del 54 corso di agglornamento cultrale dell'Universit Cattolica Roma, 27 de septiembre de 1984, Vita e Pensiero, Milano, 3985. TEMPESTA, E. y ZEPPETELH, E. "Aspetti bioetici deiralcolismo". En: Medicina e Morale 1, 1989. TERRAGNI, E II cdice manomesso, Inge^eria gentica: storia eprohlemi. Feltrinelli, Milano, 1989. TESTART, J. L'UOVO trasparente. Bompiani, Milano, 1988; "Attenzione aH'eugenetica". En: Repubblica, 10 de mayo de 1998. TETTAMANZI, D. "II procreare umano e la fecondazione in vitro". En: Medicina e Morale 2, 1986. TiRABOscHi, P. y SPAGNOLI, A. "Le indagini sull'uomo sano". En: Federazione medica 44, 1991-ToMMAso D'AQUINO. Summa theobgiae 11-11, 64, 6; Super ad Thess. 11, 3,2. ToNiNi, M. "L'inseminazione artificale omologa: limit e prospettive". En: Contraccezione, Fertilit, Sessualit 2, 1980. TOULMIN, S. "HOW Mcdicin Saved the Life of Ethics". En: Perspectives in Biology and Medicine 25, (4), 1982. TRABUCCHI, E. IIsegretoprofessionale. Editrice S.O.S., Chieri (TO), 1959. VARGA, A. C. Biotica: principales problemas. San Pablo, Bogot, 1997; Hacerse hombre. Id. VAN DER KOOY, D. y WEISS, S. "Why Stem Cells?". En; Science 287, 2000. VEATCH, R. M. ^ Tbeory of Medical Ethics. Basic Books, New York, 1981. VENTAFRDDA, Y. "'Di fronte alia richiesta di legaJizzare l'euranasia; considerazioni i un clnico". En: VIAFORA, C. {a cargo de) Quando morir? Biotica e diriito nel dibattito sull'eutanasia. Gregoriana Librera Editrice, Padova, 1996. VERSPIEREN, P. L'aventure de la fecondation in vitro. Etudes, 1982. VESCOVI, A. "Cellue staminali del sistema nervoso cntrale: plasticit e transdierenziamento". En: AA.W. Biologia delle cellule staminali. Opportunit e limiti di impiego. CoUegio Ghisleri, Pavia, 2000. VEZZONI, P.; FRATTINI, A. y FARANDA, S. "Deci anni di progetto genoma". En; Le Scienze Quaderni, marzo de 1998. ViNEis, P. "I modelli deU'assistenza sanitaria". En: COMITATO NAZIONALE PER LA BIOTICA. Etica sistema sanitaria e risorse, 17 de julio de 1998.

481

Introduccin a h Biotica

VIOLA, F. "L'etca della qualit della vita: una valutazione critica". En: Biotica I, 1996. VoRiSEK, J. "AiDs, epidemia gobale". En: AA.W. AiDS, emergenza planetaria. Piemme, Csale Monferrato, 1997. WALKER, A. E. "Advances in the Determination of Death". En: THOMPSON, R. A y CREEN, J. R. (eds.) Advances in Neurology 22; Raven Press, New York, 1979. WARNOCK, M. A question ofLife. The 'Wamock Report on Human Fertilisation Embriology. Basil Blackweli, Oxford, 1985. WATSON, J. D. Biobgia molecolare del gene, vol2. Zanichelli, Bologna, 1989. WHO EXPERT COMMITTEE ON MENTAL HEALTH. "Alcohol subcommittee". Second Report. En: Technical Report Series 48, 1952. WiGGiNS, D. "Locke, Butler and the Strem of Consciousness". En: RORTY, A. O. (ed.) The Identities ofPersons. Berkeley, 1976. WiLKiNSON, C. (ed.) Theories on Alcobolism. Toronto, 1988. WiLMUT, I. "Viable ofF-spring Derived From Fetal and Adult Mammalian Cells". En: Nature 385, 1997. WiTTGEHSTEiN, L. Tractatus Logico-philosophicus. Einaudi, Torino, 1968. WOLBERT, W. Der Mensch ais Mittel undZweck. Munchen, 1987. WREEN, M. "Abortion: the Extreme Liberal Position". En: Hastings Center Report 12, 1987. Www.camera.it/ disegni di legge/n. 6276. Www.mclink.it cit. cit, YESALIS, C. E. (a cargo de) Anaholic Steroids in Sport and Exercise. Human Kinetics Publishers, Champuign, 1993. ZAGO, G. "Osservatorio sulla donazione di organi: riflessione filosfica". En: Biotica e Cultura 9, 1996. ZANCHETTI, M. Comentario breve a la ley 22 de mayo de 1978, n. 194. Padova, 1991. ZANELLATO, L.; MELOSI, S. y MILANESE, R. "Ecsrasy: una ricerca esplorativa su rappresentazioni e significati dei giovani". En: Bollettino del Ministero della Sanit 2, 1999. ZANEB, R. M. Ethia and the Clinical Encounter. Prentice Hall, Engiewood Cliffs, 1988. ZANERRA, G. P. y RUFINO, E. Sistemi sanitari a confronto. Blu Edtoriale, Torino, 1996. ZANINELLI, S. (a cargo de) Scienza, tcnica e rispettoper l'uomo. II caso delle cellule staminali. Vita e Pensiero, Milano, 2001. ZAPPALA, R. "Note di antropologa della sessualit". En: La Famiglia 190, 1998. ZAVOLI, S. II dolore inutile. La pena inpi del malta. Garzanti, Milano, 2002. ZiCHiCH, A. "La dignit deU'uomo e i valori della scienza nel magistero di Giovanni Paolo 11". En: // medico a servizio della vita: Atti delXV Congresso nazionale Amci 1982. Orizzonte medico 108. ZIGLIOLI, R. (a cargo de). "I diritti del malato, Dossier". En: Anime e corpi 5, 1983.

482

NDICE

INTRODUCCIN

Primera parte BIOTICA GENERAL Captulo I: ORGENES DE LA BIOTICA Y MTODO DE LOS PRINCIPIOS L Mtodo de los principios en la biotica norteamericana 2. Teoras ticas de referencia 3. Razones del xito 4. Crticas al mtodo de los principios Captulo II: DESARROLLO DE LA BIOTICA Y TICA DE LA VIRTUD 1. Recuperacin de la tica de las virtudes 2. Etica de las virtudes y biotica Captulo III: PANORAMA ACTUAL 1. 2. 3. 4. Biotica laica Biotica de inspiracin catlica Problema del pluralismo tico Calidad de vida o sacralidad de la vida 17 17 20 22 23 27 27 31 35 35 46 51 54 57 57

Captulo IV: QU ES LA BIOTICA? 1. Definicin de la biotica y de su estatuto epistemolgico

2. Problemas fundamentales de la biotica general 2.1 Cul tica para la biotica? 2.2 Relacin del hombre con la tecnociencia 2.3 Relacin entre ser personal y ser humano 2.4 Relacin entre biotica y derecho Captulo V: DIGNIDAD DE LA PERSONA HUMANA 1. Filosofa y persona humana 2. Teologa y persona humana 3. tica y persona humana 4. Soberana de Dios y santidad de la vida 5. Significado tico de la prohibicin de matar 6. Prohibicin de matar y paz entre los hombres 7. Matar y dejar morir Segunda parte PROBLEMAS DE BIOTICA Captulo I: SALUD Y ENFERMEDAD 1. Salud 2. Enfermedad 3. La enfermedad como cuestin moral Captulo II: DOLOR FSICO Y SUFRIMIENTO EN EL HOMBHB 1. Qu es el dolor fsico? 2. Terapia del dolor 3. Aspectos ticos 4. El sufrimiento Captulo III: DERECHOS DEL ENFERMO 1. Tutela de los derechos del enfermo 2. Derecho a conocer la verdad 3. Derecho a expresar un consentimiento informado 4. Derecho a la reserva y secreto profesional del personal mdico

"5 "5 ^-^ ^j '" 80 ^ 96 ^^^ '"^ ^^-^ ^^^

111 TU 114 118 121 122 123 125 126 131 131 134 136 139

484

Captulo IV: EXPERIMENTACIN CLNICA Y FARMACOLGICA EN SERES HUMANOS 1. Investigacin clnica 2. Investigacin farmacolgica 3. Aspectos jurdico-legislativos 4. Valoraciones ticas 5. Experimentacin sobre fetos y sobre embriones humanos Captulo V: INGENIERA GENTICA 1. Aspectos cientficos 2. Reglamentacin jurdica de la ingeniera gentica 3. Principios ticos de referencia 4. Normas ticas para casos especficos Captulo VI: CLONACIN 1. Aspectos cientficos 2. Valoracin moral de la clonacin 3. Experimentacin sobre los embriones 4. Clulas madre Captulo VII: ESTATUTO ONTOLOGICO Y MORAL DEL EMBRIN 1. Datos de la biologa 2. Investigacin filosfica 3. Aspectos ticos relativos al embrin humano 4. Tutela jurdica del embrin Captulo VIII: REPRODUCCIN ASISTIDA 1. Aspectos mdico-cientficos 2. Aspectos culturales 3. Aspectos ticos 4. Cuestiones complementarias 5. Aspectos jurdicos

142 142 144 147 149 151 154 155 159 l6l 166 171 172 175 178 182 191 192 196 203 205 207 208 216 223 237 239

485

Captulo IX: ABORTO L Aborto voluntario 2. Aborto con la "pldora del da despus" 3. Diagnosis prenatal 4. Centros de ayuda a la vida Captulo X: SEXUALIDAD Y SIGNIFICADO DE LA PROCREACIN HUMANA 1. Significados humanos de la sexualidad 2. Reflexin antropolgica sobre la generacin humana Captulo XI: TRASPLANTES DE RGANOS 1. Opinin pblica y trasplantes de rganos 2. Medicina de los trasplantes 3. Legislacin europea 4. Aspectos ticos de los trasplantes 5. Comercio de rganos 6. Casos particulares de trasplante Captulo XII: MUERTE CEREBRAL 1. Situacin cultural 2. Verificacin de la muerte 3- Discusin sobre la definicin de muerte Apndice al Captulo XII Captulo XIII: EUTANASL\, ENCARNIZAMIENTO TERAPUTICO Y MUERTE DIGNA DEL HOMBRE 1. Eutanasia 2. Encarnizamiento teraputico 3. Morir con dignidad 4. Aspectos ticos 5. La muerte como cumplimiento de la libertad 6. Personal de salud y eutanasia

243 243 246 247 250 252 252 257 267 267 270 274 276 292 295 304 304 306 310 317

320 320 332 334 334 340 341

486

Captulo XIV: CUIDADOS PALIATIVOS Y ALTERNATIVAS A LA EUTANASIA 1. Qu piden realmente las personas que sufren? 2. Cuidados paliativos 3. Necesaria recuperacin de un itinerario de preparacin para la muerte Captulo XV: TOXICODEPENDENCIA 1. Informaciones sobre el fenmeno de la droga 2. Aspectos culturales y sociales 3. Aspectos ticos 4. Terapias de rehabilitacin Captulo XVI: ALCOHOLISMO 1. Aspectos mdico cientficos 2. Lneas de intervencin 3. Aspectos jurdicos 4. Aspectos ticos Captulo XVII: SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 1. Aspectos mdico cientficos del SIDA 2. Problemas jurdico sociales 3. Aspectos ticos Captulo XVIII: PATOLOGAS DEL DEPORTE: EL "DOPAJE" 1. Informaciones generales sobre el dopaje deportivo 2. Iniciativas legislativas antidopaje 3. Valoracin tica Capitulo XIX; SUICIDIO JUVENIL 1. Datos estadsticos 2. Factores de riesgo 3. Prevencin del suicidio 4. Aspectos jurdicos y ticos

343 344 347 352 363 363 365 371 377 379 379 384 389 391 392 392 398 400 408 408 4] 1 411 415 416 418 421 424

Captulo XX: BIOTICA Y AMBIENTE 1. La cuestin ambiental 2. Enfoques ticos en la cuestin ambiental 2.1 tica ecologista 2.2 tica ambientalista 2.3 Enfoque cientfico 3. Principios ticos para la proteccin del ambiente 4. Economa y proteccin ambiental 5. Religin y proteccin ambiental Captulo XXI: DERECHOS DE LOS ANIMALES Y EXPERIMENTACIN CIENTFICA 1. tica animal 2. Principios ticos en las relaciones con los animales 3. Animales y experimentacin cientfica Captulo XXII: ECONOMA Y SALUD 1. Desarrollos de la medicina y acceso a los cuidados sanitarios 2. Derecho a la salud 3. Criterios para la justa asignacin de los recursos 4. Papel del personal de salud APNDICE I

427 428 429 430 432 433 434 435 436

438 439 443 445 448 448 450 454 458 461

APNDICE II

465

BIBLIOGRAFLA

467

TALLER SAN PABLO BOGOT IMPRESO EN COLOMBIA PRINTED IN COLOMBIA