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30 de Octubre de 2000 Dr. Espinoza

Fisiopatologa de la Diarrea Aguda

Les llamar la atencin una clase de fisiopatologa en quinto ao, pues en este caso la fisiopatologa y la clnica son la misma cosa. La clasificacin de las diarreas es as: Diarrea Osmtica Diarrea Secretoria Diarrea Mixta La osmtica y la secretoria son una manera de diferenciarlas, porque en general todas son mixtas pero con un predominio de alguna. Definicin: se entiende por diarrea el aumento de la frecuencia y/o el contenido acuoso de las deposiciones. De esta definicin tenemos 2 componentes, cantidad de agua y frecuencia. La frecuencia (e incluso la cantidad de liquido que haya) depender de la cantidad de fibra dietaria que consuma la poblacin estudiada, de manera que es muy importante saber qu cosa es lo normal para esa poblacin o individuo. Por ejemplo para los americanos es normal una deposicin al da o da por medio (similar a Chile), en cambio en el continente asitico, la ingesta de fibra es alta y normalmente tienen 3 a 4 deposiciones al da (como un amigo mo); lo que en un pas europeo o americano sera considerado diarrea. Lo otro es el contenido acuoso de las deposiciones, ya que puede llegar una mam y decirle a ud que tiene una deposicin liquida desde hace varios das, lo que es anormal en l. No existe aumento de frecuencia. Diarrea Osmtica La definicin de diarrea osmtica incluye la mala digestin de los alimentos (y/o malabsorcin de los sustratos) o bien la diarrea inducida por la presencia en el lumen intestinal de sustancias osmticamente activas que arrastran agua y electrolitos. Esto de osmticamente activas corresponde a sustancias que uno introduce generalmente en la alimentacin, o bien frmacos administrados. Muchas son las causas de las diarreas osmticas. 1. Causas quirrgicas: Una de las causas importantes son las diarreas secundarias a ciruga que puede ser gstrica o intestinal. Ej: piloroplasta, gastrectomas, resecciones intestinales, etc. El mecanismo se produce por dao por manipulacin en la superficie de la mucosa que es tambin donde estn las enzimas encargadas de la digestin (entre otras la lactasa) y por supuesto por alteracin en la motilidad intestinal. 2. Enfermedades con lesiones hitopatolgicas: Mucosa intestinal: enfermedad celaca y los casos de desnutricin, Kwashiorkor, marasmos, etc. Submucosa: linfoma, linfangrectasia intestinal, TBC, etc. Inflamatoria: enfermedad inflamatorias crnicas-> Colitis ulcerosa, Crohn Infecciosa: post gastroenteritis (una de las ms frecuentes) o por parsitos como la Giardia. 3. Las alteraciones bioqumicas de la mucosa: deficiencias primarias o secundarias de la lactasa o de las otras disacaridasas. La deficiencia primaria son poco frecuentes, pero las secundarias son muy frecuentes, y se producen generalmente secundarias a diarreas agudas. La deficiencia primaria de sacarasa es ms frecuente que la lactasa, pero an as es una rareza, ahora en las secundarias las de sacarasa son an ms frecuente que las de lactasa. Todos estos dficit secundarios se dan con mayor frecuencia en las diarreas agudas que se prolongan.

4. inmunodeficiencias generalizadas o selectivas: que las vemos ms seguidas. Dficit de inmunoglobulinas se asocian a diarrea persistente. 5. por medicamentos: lactulosa, sulfato de Na, neomicina, una serie de antibitico, que pueden actuar como el medicamento en si (macrlidos), o bien, por la alteracin de la flora normal. Intolerancia a los Hidratos de Carbono Congnito: se ha hablado que podra haber dficit congnitos: lactasa, sacarasa-isomaltasa, trealasa (desdobla la trealosa que est en las callampas de los troncos). Pero tambin hay dficit del transportador glucosa-galactosa. Todo esto generalmente son por cromosomas resecivos, por ejemplo se sabe que la lactasa est controlado por el cromosoma 2. Adquiridos: Tarda: Recordemos que la lactasa aparece tardamente en la mucosa intestinal, subiendo sus niveles al final del embarazo. Ahora en los prematuros existir un dficit. La sacarasa y la isomaltasa aparecen tempranamente en la vida intrauterina. Al hacer una comparacin con las ratas, stas poseen lactasa tempranamente y se mantiene alta por 18-21 das, luego disminuye para no volver a subir. La evolucin natural es que baje la lactasa en la mucosa intestinal, y esto ocurre al ao o dos aos de vida (o en cualquier momento despus de esto).Yo les dira que con mayor frecuencia baja despus de los 8 aos,y su dficit se manifiesta por dolor abdominal y diarreas. Esta es la deficiencia de lactasa tarda que est determinada por factores genticos. La sacarasa isomaltasa animal aparece ms tardamente, cuando baja la lactasa. En el ser humano sube y no baja durante toda la vida del individuo.

Racial (la ms frecuente): Al analizar la prevalencia de dficit de lactasa en los diferentes pueblos, se observa que este es un hecho muy frecuente entre los orientales (no pueden tomar leche), en cambio la tasa de dficit es baja en los pases del norte de Europa y sus inmigrantes americanos. En Amrica vara esto a 60% (aimar 80%) de dficit, aunque la mezcla ha hecho disminuir esto (en los estratos medio y alto es de 40%) herencia autosmica recesiva Intolerancia secundaria a otras patologas: ya lo hablamos

Adaptabilidad de da Enzima Disacaridasa: este es un sujeto que est sometido a 4 diferentes perodos de estudios en el cual el ultimo se le da una dieta normal, en el segundo se le restringen los hidratos de carbono (H de C). En el tercero se le dan los H de C pero va endovenosa. Si se fijan en la lactasa no hay cambio, pero si se fijan en la sacarasa hay cambio y en la maltasa tambin. En cambio si Ud. dan una dieta limitada en H de C, disminuye la cantidad de la enzima en la mucosa intestinal (la sacarasa y maltasa bajan a la mitad). Si Ud. le dan este sustrato de H de C por va endovenosa no se modifica importantemente, pero si lo dan por boca se modifica sustancialmente. O sea lo que quiere decir que la sacarasa y la maltasa pero NO la lactasa son inducibles por el sustrato . Lo que significa que cuando Ud. tienen un tipo deprivado de H de C van a disminuir estas enzimas en la mucosa

intestinal, y cuando quieran introducir los H de C van a tener que hacerlo de manera cuidadosa y paulatina hasta lograr inducir las enzimas (5 das, o sea hasta que se cambie la mucosa). Lo otro destacables es que si dan una alimentacin parenteral, esto no garantiza tener enzimas en la mucosa intestinal.

Los dficit de disacaridasas van a variar en sus sntomas segn: El disacrido ofensor: si el dficit es de lactosa y dan lactosa bueno.(habr diarrea creo) Depende del vaciamiento gstrico y de la interaccin con otros nutrientes. Porque si los H de C llegan al intestino de forma lenta no es lo mismo que si llegan de golpe. Depende de la cantidad de la disacaridasa a nivel intestinal Depende del dao de la mucosa Depende de la velocidad del transito, ya que si la velocidad es muy alta no hay tiempo para que se una el sustrato a la enzima Otro punto importante es la capacidad de la flora intestinal para digerir el disacrido. Capacidad del colon de reabsorber agua y electrolitos Los sntomas: Deposiciones lquidas o semilquidas, abundantes, olor cido, puede haber deposiciones normales pero con volumen aumentado (?), hay distensin abdominal , ruidos y dolor. Esto va a depender de la edad, en el escolar es ms frecuente que aparezca el dolor clico abdominal en vez de diarrea. El fenmeno es que el H de C no se hidroliza por lo que hay fermentacin bacteriana y se produce un aumento de osmoralidad que atrae agua y electrolitos al lumen, lo que a su vez trae ms agua sobrepasando la capacidad absortiva del colon y se produce diarrea. Pero adems al aumentar el volumen aumenta el peristaltismo y como consiguiente ms diarrea. Ahora con la fermentacin se produce gas y cidos orgnicos de cadena corta, y por supuesto los productos de la hidrlisis de los disacridos que nos van a ayudar en el diagnstico.

Estudio de pacientes con posible intolerancia a la lactosa PH fecal y sustancias reductoras: De los exmenes que se piden estn las sustancias reductoras y el pH fecal. Con estos cidos y esta fermentacin, el pH baja a menos de 5.5. Las sustancias reductoras son la lactosa por ejemplo. Tiene que ser con y sin hidrlisis (con HCl 0,1 % normal) porque con esta ltima, Ud. van a pesquisar aquellos H de C que s son reductores (lactosa) pero no aquellos que no son reductores como la sacarosa. Examen de orina (lactosuria) Test de tolerancia a la lactosa: es una cuestin aleatoria con curva de glucosa, lo que no se realiza por las muchas punciones que habra que realizar. Test de hidrgeno espirado: es el ms confiable. Se mide la cantidad de hidrgeno producido y absorbido en el colon y eliminado a nivel pulmonar. (no se hace mucho) Perfusin intestinal e lactosa Medicin de actividad enzimtica en la mucosa intestinal: forma experimental Estudio radiogrfico con bario Los cidos orgnicos de cadena corta, son absorbidos por la mucosa intestinal y adems se absorbern las otras disacaridasas fermentadas. El resultado es la absorcin de estos cidos a la sangre, hecho conocido como salvataje colnico. Este mecanismo rescata el cido actico, butrico y propinico y son ocupados por la mucosa, por los msculos y por el hgado como fuente de energa. Se calcula que en el adulto el 7% de la energa proviene de esta fuente. La consecuencia de la intolerancia de los H de C Prolonga la diarrea: cualquiera haya sido el origen de la diarrea, si se agrega una intolerancia de H de C la diarrea se prolonga y se activa. Deshidratacin: por prdida de agua y electrolitos Acidosis metablica: se produce en el colon e intestino delgado estos cidos y como contraparte difunden tampones al lumen produciendo perdida de bicarbonato. Desnutricin Enterocolitis necrotizante: tiene relacin con la intolerancia de los H de C ya que parece ser que la fermentacin intraluminal inicia el proceso de esta enfermedad Fisiologa de la absorcin de exosas, a y dipptidos: todos requieren un transporte activo para ser incorporado al organismo. Transportador glucosa- sodio: La clula incorpora glucosa con transporte activo de bomba de Na+ saliendo la glucosa por transportador especfico. Compiten por este transportador glucosa y galactosa. De este conocimiento result que en los aos 60 se le ocurri dar a los individuos con diarrea por clera soluciones con glucosa y electrolitos. Y ocurri que este tipo que tena prdidas de 900ml hora, baj a la mitad. As surgieron las sales de rehidratacin oral. La OMS recomienda que posean: NA+ 90 meq

K+ HCO3ClGlucosa

70 meq 30 80 meq 111 mmolar

Estas sales han salvado ms vidas que muchas de las cosas que hemos hecho los mdicos en contra de la diarrea. Estas sales funcionan porque se basa en esta fisiologa de meter Na+ y glucosa a la clula, an cuando sta est daada. En los aos 50 en este hospital se empez a investigar una frmula parecida (WOW!!) Diarrea secretoria Es aquella producida por una estimulacin exagerada de los procesos de secrecin normales del intestino, con o sin defecto en la absorcin de agua y electrolitos. Algo hace que el intestino empiece a secretar, pero tambin se dice que son procesos secretorios normales lo que indica que el intestino normalmente est absorbiendo agua y electrolitos y secretando a la vez. Y en este caso lo que se aumenta es la secrecin pudiendo ser de causa: A. Exgena: infecciones bacterianas, Parasitarias y Virus: rotavirus B. Endgena 1) Deconjugacin y dehidroxilacin de sales biliares: se produce: a. Secundarios a cirugas gstricas o intestinal o siempre que existan asas ciegas b. Cuando hay defectos anatmicos (estrecheces, fstulas, divertculos) en donde hay purulencia de bacterias y deconjugacin y dehidroxilacin por las bacterias. c. Transito enlentecido como en la diabetes o esclerodermia. d. Estas sales biliares estimulan directamente a la mucosa y la hacen entrar en fase secretoria. e. Resecciones de ileon o cuando ste est enfermo, ya que es aqu donde se absorben la mayor cantidad de sales biliares. Se produce una mala absorcin de sales biliares que pasan al colon donde son deconjugadas y dehidroxiladas. 2) Produccin de grasas hidroxiladas principalmente en diarreas crnicas 3) Neoplasias que producen ganglioneuromas (ej CA tiroides, TU pancreticos, Adenoma velloso) que producen sustancias que inducen a su vez a la mucosa intestinal a secretar. Entonces, si un nio ingresa ac ser porque tiene o una intolerancia a los H de C o tiene una condicin que le produce una diarrea secretoria, y de entre las secretorias lo ms frecuente son los agentes infecciosos microbianos. Estas bacterias producen enterotoxina , factores de colonizacin, factores de adhesin, citoquinas, neurotoxinas y lipopolisacridos de las paredes de las bacterias, todo esto produce dao. Pero lo ms habitual son las enterotoxinas, los factores de adhesin y de colonizacin. El virus acta porque se adhiere a la mucosa intestinal a unos receptores especficos y destruye a la clula. Si tomamos V. Clera o una Escherichia coli entero toxignico, produce una toxina que se adhiere y transforma el transforma el AMP a AMPc, este produce secrecin de C- en la clula de la cripta y bloquea la absorcin de Na+ produciendose mayor secrecin al lumen intestinal, con prdida de Na+, HCO3-, K+y otros por las deposiciones. El otro mecanismo que estbamos hablabndo, las sales biliares, sea una reseccin del ileon y como aumenta los acidos biliares libres, aumenta la prdidda de grasa (por falla del circuito enteroHeptico) con la consiguiente desnutricin. En el intestino se produce pululacin de bactrerias (puede ser por una diarrea persistente u otra cosa ms complicada), pasa que aumenta la cantidad de sales biliares, aumenta la cantidad de acidos biliares libres en el lumen con lo que aumenta la prdida de grasa. Estos acidos

grasos hidroxilados se producen especialmente cuando hay esteatorrea (enf celaca, enf pancreatica crnica, fibrosis quistica del pncreas). Diarrea osmtica Diarrea Secretoria K>Na pH <5,5 Hiperosmolar Clinica Deshidratacin y acidosis Deplesin de K Cesa con la deprivacin del sustrato ofensor Volumen moderado de deposicin Deshidratacin Deplesin de Na La dieta no prduce cambios significatvos Diarrea masiva Na>K pH 7 Isoosmolar

Cuando se produce esta diarrea secundaria, se pierde principalmente sodio, pero la deposicin es de pH igual al plasma, isoosmtica. La diarrea osmtica en cambio, debido a que el colon trata de salvar K+ a travs de la va de la aldosterona, cambia sodio por potasio por lo que se pierde potasio. En la secretoria el cuadro es ms masivo por lo que no se alcanza a producir este efecto compensatorio. Comparativamente en la diarrea osmtica se pierde ms potasio que sodio y en la secretoria se pierde ms sodio que potasio (comparativamente) En la clnca sin embargo no es tan as y pueden observarse los 2 fenmenos. En la Osmtica Otra cosa importante es la caractristica de la deposicin, observndose diarrreas de caractersticas ms cidas, que se percibir con olor a vinagre (o acido). En la diarrea osmtica al suspender el sutrato ofensor cesa rpidemente. Por ejemplo al suspender la lactosa en 24 hrs debera pasar la diarrea. Adems el volumen de deposicin es moderado, entre 30-5070 ml de deposicin por kilo al da. En la secretoria La dieta no produce cambios signioficativos recuerden que en general todo es mixto, por ejemplo puede ser que una bacteria comience una diarrea secretoria (por toxinas) y despues se produsca dao de la mucosa que provoque un componente de diarrea osmtica con intolerancia a los H de C. En la diarrea, cualquiera que seaa, hay que alimentar al paciente, porque la prdida de absorcin intestinal no es completa en la fase aguda, llegndo slo al 41%, entonces hay que ocupar la capacidad absortiva residual para hacer el tratamiento; adems en la medida que pasa el tiempo, la capacidad absortiva va aumentando. En resumen, el coeficiente de absorcin baja en el perodo de diarrea aguda pero simpre queda una capacidad residual que se debe usar para alimentarlo e hidratarlo, ocupndose sales de rehidratacin oral. Se ha demostrado que la recuperacin es ms rpida cuando mejor es el estao nutritivo. La desnutricin produce aumento de episodios de diarrea aguda y hace que este episodio tienda a prolongarse, asociandose a diarrea prolongada o persistente. El Fin!!

Pd: pido disculpas por no entregar la clase en el perodo establecido por Pupi, la verdad se me escap de las manos mi ltima semana. En todo caso no es disculpa ya todos tenemos cosas que hacer..bueno. Con arrepentimiento.

Pablo