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ARTIGO

ORIGINAL

Diagnsticos de Enfermagem em pacientes com Hipertenso Arterial em acompanhamento ambulatorial1


Nursing diagnoses in patients with Arterial Hypertension in outpatient attendance Diagnstico de enfermera en pacientes hipertensos seguidos en ambulatorio

Isabel CristIna Kowal Olm Cunha2 Maria Isabel Sampaio Carmagnani3 Victoria Kehdi Cornetta4
CUNHA, ICKO; CARMAGNANI, MIS; CORNETTA, VK. Diagnsticos de Enfermagem em pacientes com Hipertenso Arterial em acompanhamento ambulatorial. Rev Paul Enf, v. 21, n. 3, p. 269-71, 2002.

RESUMO Identificou-se junto a cinqenta pacientes adultos hipertensos em tratamento ambulatorial num centro de Sade Escola da cidade de So Paulo 197 diagnsticos de enfermagem em 29 categorias dentro de 8 padres de resposta humana, utilizando a taxonomia I revisada e traduzida da NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSES ASSOCIATION NANDA.O padro de resposta humana trocar teve a maior freqncia de diagnsticos, e o dficit de conhecimento o que mais foi identificado (96%), seguido de distrbio no padro do sono, nutrio alterada: ingesto maior do que as necessidades corporais e disfuno sexual. Foram encontrados associaes estatisticamente significantes entre sexo e nutrio alterada, sexo e disfuno sexual. Os resultados esto relacionados entre outros aspectos, pouca orientao do paciente, a fatores de risco, a adeso do paciente ao tratamento e aos efeitos colaterais dos medicamentos, que apontam a necessidade de maior atuao dos profissionais de sade. UNITERMOS: Presso Alta; Diagnstico de Enfermagem; Planejamento da Assistncia ao Paciente. . ABSTRACT A hundred ninety seven nursing diagnosis in twenty nine categories within eight human response patterns, using revised and translated NANDA Taxonomy I were identified in fifty adult patients under High Pressure treatment in a center of Health School in the city of So Paulo. The pattern of human response exchanging had the major diagnosis rate, and knowledge deficit was the most identified diagnosis (96%), followed by sleep pattern disturbance, altered nutrition: more than body requirements, and sexual dysfunction. Significant statistically associations between gender and sexual dysfunction and sex and sexual dysfunction were found. This results, among other aspects, are related to the deficient orientation of the patient, to risk factors, to patient adhesion to the treatment, and to medication sideeffects, that point the necessity of a better performance of the health professionals. KEYWORDS: High Pressure; Nursing Diagnoses; Patient Care Planning. RESMEN En 50 pacientes adultos hipertensos seguidos en ambulatorio, fueron identificados 197 diagnsticos de enfermera, dentro de 29 categorias en 8 padrones de respuesta humana de acuerdo con la taxonomia I revisada de la NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSES ASSOCIATION NANDA. El padrn de respuesta cambiar tueve la mayor frequencia e o diagnstico deficit de conocimiento fue identificado en 96% de los pacientes, seguidos de los disturbios del sueno, nutricin alterada y disfuncin sexual. Asociaciones estadisticamiente significativas fueron encontradas entre sexo y nutricin alterada y sexo y disfuncin sexual. Los resultados estan relacionados, entre otros, a la insuficiente orientacin de los pacientes, factores de riesgo, adesin del paciente al tratamiento y a los efectos colaterales de los medicamientos que indican la necessidad de mayor actuacin de los profesionales de salud. UNITRMINOS: Presin alta; Diagnostico de Enfermera; Planificacin de la atencin al paciente.

Recebido em: 30/10/2002

Aprovado em: 19/12/2002

1 Extrado da tese Diagnsticos e Intervenes de Enfermagem em pacientes com hipertenso arterial em acompanhamento ambulatorial apresentada a Faculdade de Sade Pblica da USP. 2 Enfermeira, Doutora em Sade Pblica, Diretora da Faculdade de Enfermagem da UNISA, Professora Adjunta da UNIFESP 3 Enfermeira, Doutora em Distrbios da Comunicao Humana. Professora Adjunta da UNIFESP. 4 Advogada, Livre Docente da Faculdade de Sade Pblica da USP, Orientadora do trabalho. E-mail: icunha@unisa.br

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INTRODUO As doenas cardio-circulatrias tais como o infarto do miocrdio, a insuficincia cardaca, as hemorragias e embolias cerebrais dentre outras, constituem-se na principal causa de mortalidade em nosso meio desde a dcada de sessenta (CURY JR.,1996; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2002). A hipertenso arterial uma doena crnica que se caracteriza pelo aumento dos valores da presso sistlica e/ou diastlica, afetando cerca de 20% da populao mundial adulta (MION JR; TINUCCI, 1991). No Brasil, embora inexistam estudos intensos, ARAJO (1999) afirma que a estimativa de que existam quase vinte milhes de pessoas com esta alterao. Diversos autores indicam abordagens que podem ser desenvolvidas visando atingir os pacientes hipertensos, na tentativa de sua adeso ao tratamento e conseqente controle da doena (CURY JR,1996; SANTELLO; KRASILSIC; Mion, 1996). Neste contexto, CURY JR (1996) afirmou que a abordagem do paciente hipertenso deixa, portanto, de ser da competncia de uma nica especialidade, e numa viso mais ampla, at mesmo de um nico profissional. O enfermeiro como profissional de sade responsvel pela assistncia preventiva e cuidativa necessita estar preparado para assistir a esta clientela especfica , direcionando-a para o autocuidado, objetivando o controle da hipertenso e a melhoria da qualidade de vida . E qualidade de vida hoje um indicador competente do resultado dos servios de sade(CIANCIARULLO, 1998 ). O enfermeiro ao planejar a assistncia de enfermagem para a sua clientela utiliza o Processo de Enfermagem para de forma ordenada e cientfica organizar suas aes e atingir seus objetivos (GEORGE, 1993). BARROS (1998),considera que o processo de enfermagem um mtodo atravs do qual a estrutura onde as necessidades individualizadas do cliente, familiares e comunidade possam ser satisfeitas aplicada prtica de enfermagem . Essa mesma autora enfatiza ainda que trata-se de uma abordagem deliberativa de soluo de problemas, que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpessoais e est voltada satisfao do cliente/famlia.. HORTA (1971, 1979), precursora de um modelo
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no Brasil baseado na Teoria das Necessidades Humanas Bsicas, prope fases para ao do enfermeiro, que so: o histrico de enfermagem, o diagnstico de enfermagem, um plano assistencial, um plano dirio de cuidados, a evoluo, e o prognstico. Este modelo, norteou o ensino da assistncia de enfermagem desde a dcada de setenta, constituindo-se num referencial para a enfermeira brasileira.O modelo de HORTA requer segundo palavras de FUGULIN et.al. (1998), o raciocnio e a utilizao permanente do saber, do fazer e dos dados do paciente/cliente, num contnuo fluir de informaes, coordenadas pelo enfermeiro e transformadas em aes. CRUZ (1993) destaca que apesar da forte influncia que este modelo teve para as enfermeiras em nosso pas, consenso que a fase de diagnosticar foi esquecida ou colocada como sem maior importncia ao se aplicar o processo de enfermagem na prtica. Estudos que constataram essa dissociao foram desenvolvidos por CAMPEDELLI; GAIDZINSKI (1987) e MARIA et al. (1987). Todavia CRUZ (1995) ressalta a contribuio positiva para a autonomia do enfermeiro que os diagnsticos de enfermagem podem trazer, uma vez que estes referenciam as intervenes de enfermagem, exigem um julgamento, favorecendo a exposio das aes do enfermeiro. Para GORDON (1994), o diagnstico de enfermagem ou diagnstico clnico feito por enfermeiros, descreve problemas de sade reais ou potenciais, os quais os enfermeiros em razo de sua formao e experincia so capacitados e autorizados a dar tratamento.O diagnstico ainda no entender de CARMAGNANI (1999), pode ser abordado como um resultado, ou seja, a segunda etapa do processo de enfermagem, ou como um processo complexo de decises que exige um corpo de conhecimentos especficos e habilidades cognitivas. A necessidade da uniformizao da linguagem desencadeou no Conselho Internacional de Enfermeiros ICN, um movimento para se elaborar um sistema de classificao internacional para a prtica de enfermagem, que j identificou vrias taxonomias . Estas nomenclaturas classificam os problemas ou diagnsticos, as intervenes e os resultados que se esperam, em diferentes idiomas, voltados para diferentes clientelas (ICN, 1993; AFFARA; OGUISSO, 1995; CLARK, 1996; MARIA, 1998; NIELSEN; MORTESEN, 1996, 1998). O esforo de enfermeiras americanas e canadenses, desde a dcada de setenta, em procurar

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unificar a terminologia utilizada pela enfermagem resultou na criao em 1982 da North American Nursing Diagnoses Association - NANDA, para sistematizar os avanos nesta rea. Esta associao estruturou uma taxonomia de enfermagem com base na Teoria do Homem Unitrio de Martha Rogers. Esta taxonomia tem sido revista e atualizada nas conferncias bianuais que mobilizam enfermeiros de diversos pases. Os diagnsticos de enfermagem propostos tem como base nove padres de resposta humana ( Trocar, Comunicar, Relacionar, Valorizar, Escolher, Mover, Perceber, Conhecer, Sentir ), constituindo-se na taxonomia I posteriormente revisada (CRUZ; CRUZ; SECAF, 1991; GORDON, 1994; NANDA, 1992-1993). Esta classificao, atualmente j em nova verso, foi inicialmente traduzida para nosso meio pelo trabalho de NBREGA; GARCIA (1994) e resultou em fonte de muitos trabalhos para o aprimoramento dos diagnsticos de enfermagem na prtica diria do enfermeiro. Compartilhamos das crenas de diversos autores citados sobre a importncia de se oferecer uma assistncia de enfermagem com qualidade para os nossos clientes e que para isso uma sistematizao deve ser implementada com as fases de levantamento de dados, diagnstico, prescrio e evoluo. O levantamento de dados deve reunir informaes confiveis e suficientes para a elaborao do diagnstico de enfermagem. A prescrio das intervenes deve objetivar resultados concretos e mensurveis pela evoluo constante do paciente. Todavia acreditamos que como escreveu CIANCIARULLO (1997), embora tenha direcionado uma nova forma de atuao do enfermeiro com competncia, tanto o uso do processo como dos diagnsticos, no asseguram a qualidade da assistncia. necessrio que todo o processo seja controlado e avaliado constan-temente para que as possveis distores sejam identificadas rapidamente e correes possam ser efetuadas, pois responsabilidade do enfermeiro assegurar a qualidade na assistncia de enfermagem prestada ao cliente. Os objetivos deste estudo foram o de identificar os diagnsticos de enfermagem segundo a Taxonomia I da North American Nursing Diagnoses Association NANDA apresentados por pacientes adultos portadores de hipertenso arterial em acompanhamento ambulatorial, e relacionar os diagnsticos identificados variveis demogrficas , sinais e sintomas, medicamentos em uso e fatores de risco, e propor as intervenes de enfermagem. Neste trabalho estaremos abordando apenas os dois primeiros.

METODOLOGIA Esta pesquisa consistiu num estudo exploratrio cuja populao estudada foi a de pacientes atendidos no Centro de Sade - Escola da Universidade de Santo Amaro, matriculados no Grupo de Hipertenso Arterial.A amostra constituiu-se de 50 pacientes adultos matriculados no servio.Aps os trmites habituais de aprovao, a coleta de dados foi realizada pela prpria pesquisadora com a ajuda de enfermeiros docentes e assistenciais da prpria instituio, entre 1997 e 1998.A coleta de dados consistiu numa abordagem inicial ao paciente que estava aguardando a consulta mdica, informandoo sobre a pesquisa e sobre seus direitos, solicitando a autorizao do mesmo para a realizao. O instrumento utilizado foi o Histrico de Enfermagem modificado do modelo proposto por CRUZ (1993). As modificaes dizem respeito adequao deste aps pr-teste, e consistiram de retirada da parte auto-aplicvel, uma vez que a populao do estudo tinha baixa escolaridade, sendo dificultado o autopreenchimento. No instrumento so destacados duas partes: I - Entrevista de Enfermagem : A parte inicial continha dados de identificao do paciente, como nome, endereo, idade, sexo, escolaridade, profisso, ocupao, se trabalha atualmente e faixa salarial.A parte I constou de blocos de 46 perguntas abertas ou no, orientados pelos nove Padres de Respostas Humanas que classificam os Diagnsticos de Enfermagem pela Taxonomia da NANDA a fim de facilitar a identificao posterior destes. II Exame fsico direcionado para a patologia hipertenso arterial : O exame fsico era efetuado com o paciente sentado na cadeira, aps a realizao da entrevista, estando o paciente portanto descansado. A verificao da presso arterial era efetuada conforme a tcnica do manguito (ATKINSON; MURRAY, 1989). As fichas com os dados sobre os pacientes foram ento lidas e analisadas pelo pesquisador que aps julgamento identificou os diagnsticos de enfermagem face aos problemas apresentados, registrando-os no impresso prprio, utilizando o referencial da Taxonomia I - revisada da NANDA (NBREGA; GARCIA, 1994). Foram identificados 31 Diagnsticos de Enfermagem nesta primeira fase, e submetidos anlise e apurao por dois enfermeiros especialistas que rejeitaram alguns e propuseram outros que no haviam sido identificados, o que foi aceito pela pesquisadora, resultando assim em 29. Aps a coleta dos dados, retirou-se dos histricos de enfermagem alguns dados significativos demogrficos e de interesse, e submeteu-se anlise estatstica. Foram ainda feitos cruzamentos com os 29 Diagnsticos de EnRev Paul Enf, v. 21, n. 3, set./dez., 2002 271

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fermagem encontrados. Foram consideradas na anlise as seguintes variveis: sexo, idade, estado civil, escolaridade, problemas de sade relatados, salrio, profisso, tipo de medicamento, obesidade, diabetes, alcoolismo, doenas cardacas e derrame como antecedentes familiares,fatores de risco do paciente, presso arterial mxima, presso arterial mnima, pulso, respirao, peso, altura, queixas verbalizadas pelo paciente, olhar, movimentos, expresso facial, diagnsticos de enfermagem . Para estudar a associao entre os diagnsticos e as demais variveis, comparamos as propores de pacientes com o diagnstico entre as categorias de cada varivel. Na maioria dos casos foi utilizado o Teste Exato de Fisher. Para algumas situaes em que as freqncias esperadas eram superiores a 5, o teste de Fisher foi substitudo pelo teste Quiquadrado de Pearson. Para as variveis quantitativas (idade, peso altura, presso arterial, pulso e respirao) apresentamos os resultados em termos de mdias, medianas, desvio padro, mnimo e mximo. O nvel de significncia adotado foi de 5% sendo considerados estatisticamente significantes os resultados cujos valores de p foram inferiores a esse valor.O programa utilizado para os clculos foi o SPSS for Windows verso 6.0 e contamos com o auxlio tcnico de uma estatstica com experincia na rea de pesquisa em sade. RESULTADOS E COMENTRIOS Os pacientes eram em sua maioria, do sexo feminino (78%), tinham em mdia 57 anos (desvio padro =11,9 anos) e a maioria estava na faixa dos 50-69 anos. Destes, 68% eram casados e a grande maioria tinha baixa escolaridade (84% no haviam completado o 1 grau), e a maioria no trabalhava (82%). Com relao profisso, 22% eram do lar. O nvel salarial tambm era muito baixo sendo que 64% no tinham salrio ou ganhavam menos de 1 salrio mnimo. O maior nmero de mulheres j prximas da terceira idade parece indicar que elas preocupamse mais em cuidar da sade ou que talvez elas apresentassem maiores ndices de hipertenso do que os homens. Outro aspecto a considerar o fato da maioria das mulheres entrevistadas no trabalhar, o que justificaria a disponibilidade de tempo para a procura do servio de sade. Fator relevante a ser destacado que os pacientes recebem a maior parte da medicao no prprio local onde foi realizada a pesquisa, o que aumentaria a procura e justificaria o baixo ndice de faltas s consultas. Estudo anterior de BAISE et al. (1995) analisando
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a epidemiologia da hipertenso arterial no pronto socorro da mesma Universidade, mostrou que de 500 pacientes atendidos, a maioria era de mulheres, mas o nmero maior de hipertensos era de homens at os 60 anos. Aps esta idade ocorreu o inverso e as mulheres apareceram em maior nmero. Este achado est em consonncia com os dados da literatura que do conta de que a hipertenso afeta mais homens, todavia apenas at os 50 anos de idade e aps esta idade afeta mais as mulheres. Esta prevalncia em mulheres aps a menopausa tem alteraes hormonais e ganho de peso (AYRES, 1991; MAGRINI; PEGGIANI, 1992; OPARIL, 1993; LABBADIA; CURY JR, 1997). O estudo de FUCHS et al. na cidade de Porto Alegre, encontrou dados semelhantes, onde predominava pacientes do sexo feminino, com mdias de idade de 50 anos. Quanto aos problemas de sade relatados pelos pacientes, observou-se que os mais citados foram doenas como o diabetes, o colesterol elevado e a bronquite, na forma de citao livre, havendo ainda portadores de doenas cardacas. A literatura estudada aponta a relao entre trs diabetes, colesterol alto e doenas cardacas- e a hipertenso arterial, no sentido de favorecer sua elevao (NIHNHLB, 1997 ), caracterizando diferentes grupos de risco conforme a presena ou no de leses em rgos-alvo. Dos outros problemas apontados merecem anlise o reumatismo, osteoporose e nervosismo, que podem estar relacionados menopausa, levando-se em conta a faixa etria estudada, o que segundo OPARIL (1993), estaria relacionada ao aumento da presso arterial. A presena de fatores de risco nos indivduos hipertensos tem sido descrita na literatura como fator preponderante de complicaes no estado de sade do indivduo favorecendo o aparecimento de patologias como o infarto,e os acidentes vasculares e as nefropatias. A presena de aumento da presso mais comum nos diabticos do que no restante da populao (OPARIL, 1993). Neste grupo pesquisado , o sedentarismo que foi identificado em 45 pacientes (90%) parece estar relacionado ao estilo de vida pois como a maioria no trabalha ou est aposentado, no existiria impedimento para a prtica de exerccio fsico. A dieta inadequada apareceu em 40 pacientes (80%), pois estes relataram que apesar de terem conhecimento da necessidade do controle da alimentao ou da supresso de itens como sal, acar e gorduras, no conseguia faz-lo.A experincia relatada por LABBADIA; CURY JR (1997), mostrou uma adeso maior dieta quando os pacientes foram acompanhados por uma nutri-

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cionista que orientava alternativas para os alimentos. Este modelo de atendimento em equipe multiprofissional parece ser o caminho que muitos servios tem procurado implantar, muitos com bons resultados. O fator de risco relacionado a no seguir a terapia medicamentosa, no tomando os remdios ou no os fazendo de forma correta tem como causa a dificuldade financeira. Por outro lado exatamente nos fatores de risco que se pode atuar para o controle eficaz da presso. Orientao e acompanhamento dos pacientes quanto alimentao adequada, atividade fsica, reduo do nvel de stress, perda de peso, cessao do hbito de fumar , diminuio dos nveis de colesterol e controle de patologias associadas tem sido relatadas como benficas no controle da presso arterial (OPARIL, 1993; LABBADIA; CURY JR ,1997; CASTRO; COSTA; LUNA,1998). Em relao aos antecedentes familiares interessante notar que o percentual de alcoolismo, diabetes e obesidade so prximos, acompanhados de doenas cardacas em patamar superior. Como todos estes fatores so considerados de risco para a hipertenso, importante a anlise destes antecedentes familiares, pois eles contribuem para o desencadeamento desta patologia, podendo servir como mecanismo para a deteco precoce e o conseqente tratamento adequado. OPARIL (1993) chama a ateno para os fatores genticos, relatando que estudos em parentes de primeiro grau normotensos, de indivduos hipertensos essenciais, mostraram diferenas significativas na excreo de eletrlitos e nveis circulantes de renina que tornariam esse grupo suscetvel ao desenvolvimento da hipertenso. Estes achados so pertinentes para os portadores de hipertenso arterial, uma vez que doenas como o diabetes e alteraes como o aumento dos nveis de colesterol podem estar associados tanto com os fatores de risco como com as complicaes. As doenas cardacas como antecedentes familiares podem contribuir para o aparecimento da hipertenso. Todos estes aspectos j foram elencados por CASTRO; COSTA; LUNA (1998) entre outros autores que tratam do tema alertando para a maior possibilidade de desenvolvimento de doena cardiovascular com maior morbi-mortalidade. A maior parte das queixas apresentadas pelos pacientes pode estar relacionada sinais e sintomas da prpria hipertenso arterial, pois grande parte j possuia leso em rgos-alvo como complicao, tendo em vista que a maior parte dos pacientes

apresentou valores elevados da presso durante a consulta, todavia no podem ser desconsideradas outras complicaes de sade. A queixa de cansao acreditamos no poder ser em razo da distncia percorrida para vir ao Centro de Sade, pois todos os pacientes estavam sentados aguardando a consulta mdica, estando portanto em situao de repouso ou descanso. Podemos tambm associa-lo s doenas relatadas como outros problemas de sade, como o diabetes, colesterol alto e bronquite. Sabe-se que alguns dos sinais e sintomas da hipertenso so tontura, rubor facial, cefalia e presena de perturbaes visuais, o que no foi detectado neste grupo de paciente. Em relao aos itens onde se registrou o olhar, os movimentos e a expresso dos pacientes durante a entrevista, a maioria tinha olhar e movimentos normais (respectivamente 96% e 86%) e pouco mais da metade apresentava expresso facial tranqila (54%), o que contrasta com os nveis de presso arterial apresentados por eles, que estavam acima da mdia normal. Pode-se inferir que estes pacientes escondiam nervosismo , ou que a presso arterial elevada no alterava o comportamento dos mesmos. FUCHS et.al. (1997) e KATHAR; SENIOR; LAHIR (1999), relatam a chamada Sndrome do Avental Branco, que caracterizada pela elevao da presso arterial dos pacientes por ocasio da consulta mdica, fato este no explicado a no ser pela ansiedade e stress. Neste estudo a mdia apresentada pelos pacientes foi de 15x9,5 mmHg, o que considerada alta para os padres j mencionados. Todavia esta elevao no foi acompanhada de alterao no pulso e na respirao. Em relao aos medicamentos, nota-se que a maior parte dos pacientes verbalizou os nomes comerciais dos remdios, apesar de muitas vezes receberem no Centro de Sade pelo nome genrico. O uso de agentes anti-hipertensivos como o caso da metildopa, do captopril e da nifedipina, bem como o de diurticos como a hidroclorotiazida, a clortalidona e a furosemida, esto em conformidade com o tratamento medicamentoso habitualmente utilizado (BATISTA et.al., 1996; CASTRO, COSTA; LUNA, 1998 ; KOROKOLVAS, 1998). Fator relevante talvez seja o custo destes agentes farmacolgicos, uma vez que variam muito entre si, sendo que o primeiro custa o dobro do que os ltimos. Em junho de 1999 o preo de uma caixa de metildopa com 30 comprimidos era de R$ 11,75, (BRASNDICE, 1999) o que representa muito em termos financeiros para esta populao, pois em sua maioria , tomam outros medicamentos associados. Numa populao de baixa renda como a analisada,
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o custo do medicamento sem dvida fator essencial na escolha da teraputica. Apesar de no centro de sade estudado haver a distribuio destes medicamentos aos pacientes, a mesma est muitas vezes condicionada ao fornecimento da rede pblica, o que s vezes faz com que faltem. O paciente quando acaba o remdio ou no o recebe, no toma a medicao , pois no tem dinheiro para comprar, conforme foi verbalizado por 6 pacientes durante as consultas de enfermagem. A droga mais utilizada a metildopa, que tem sido uma das primeiras drogas escolhidas no tratamento da hipertenso arterial. Esta droga apresenta como principais efeitos colaterais a tontura, o cansao e a diminuio da libido. Podemos ainda destacar que os primeiros seis medicamentos citados, so todos utilizados no tratamento da hipertenso e distrbios crdio-circulatrios, o que mostra que todos os pacientes estavam recebendo tratamento adequado.

Aps a caracterizao da populao e das variveis foram identificados os diagnsticos de enfermagem, que como j relatamos, foram purificados por dois especialistas.Assim, foram identificados um total de 197 diagnsticos (Tabela 1) em 29 categorias, dentro de 8 padres de resposta humana , 364 caractersticas definidoras em 96 categorias e 271 fatores relacionados em 63 categorias. Os padres que mais apareceram foram o TROCAR (29%),o MOVER (27%) e o CONHECER (24%), conforme visualizado na figura 1. Este achado semelhante ao que estamos acostumados a acompanhar na prtica do ensino, pois neste padro que so caracterizados a maior parte dos diagnsticos. Talvez tenha influncia o fato de o enfermeiro estar melhor preparado para diagnosticar nos padres relacionados problemas no campo biolgico.

Tabela 1. Distribuio do nmero e percentagem dos pacientes segundo os diagnsticos de enfermagem identificados. So Paulo, 1999.
Diagnsticos Dficit de conhecimento sobre a doena Distrbio no padro do sono Nutrio alterada: ingesto maior do que as necessidades Disfuno sexual Potencial para intolerncia a atividade Constipao Estratgias ineficazes de resoluo individual Intolerncia a atividade Excesso de volume de lquidos Dficit de lazer Manuteno da sade alterada Nutrio alterada: ingesto menor que as necessidades Mucosa oral alterada Dbito cardaco diminudo Constipao colnica Distrbio na auto estima Proteo alterada Ansiedade Manuteno do lar prejudicada Isolamento social Padro respiratrio ineficaz Comunicao alterada Estratgias ineficazes de resoluo familiar Fadiga Eliminao trqueo-brnquica ineficaz Constipao percebida Integridade tissular prejudicada Disfuno na reao de pesar Reao de pesar antecipada Total
Fonte: Centro de Sade Escola UNISA, 1999. 274 Rev Paul Enf, v. 21, n. 3, set./dez., 2002

[n] 48 26 25 21 9 8 7 6 6 5 5 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 197

[%] 96,0 52,0 50,0 42,0 18,0 16,0 14,0 12,0 12,0 10,0 10,0 8,0 6,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 4,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0

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conhecer 24%

sentir 2%

valorizar 0% trocar 29%

perceber 1% mover 27% escolher 4%

comunicar 1% relacionar 12%

Figura 1. Distribuio da percentagem dos pacientes segundo os padres de resposta humana identificados. So Paulo, 1999.

Outros estudos como o de CRUZ (1983), CRUZ, (1989), MARIA (1997) e CARMAGNANI (1999) tambm identificaram o maior nmero de diagnsticos nas necessidades fsicas do que nas psico-sociais. esse propsito esta ltima autora relata que as enfermeiras so tradicionalmente reconhecidas como protagonistas do cuidado e historicamente envolvidas em aes educativas como orientar, treinar e encaminhar, mas parece que no conseguem dar a mesma prioridade para os problemas emocionais dos pacientes como do aos fsicos. Dos diagnsticos de enfermagem identificados nos pacientes, o que apareceu em maior nmero foi o de dficit de conhecimento sobre a doena, dentro do padro de resposta humana CONHECER, seguido do de distrbio no padro do sono e nutrio alterada: ingesto maior do que as necessidades corporais. Analisaremos neste estudo apenas os diagnsticos de enfermagem que foram identificados em mais de 21 pacientes (42%), apesar de relacionar todos em tabela. So descritos a seguir. O dficit de conhecimento sobre a doena o diagnstico mais freqente aparecendo em 96% dos pacientes analisados. Este diagnstico referese ao Padro de Resposta Humana CONHECER e significa um estado no qual o indivduo no tem a informao correta ou completa sobre aspectos necessrios para manter ou melhorar seu bemestar(NBREGA; GARCIA, 1994). Este padro para MARIA (1997), envolve a compreenso adequada de uma informao e compreende as variveis de conhecimento, aprendizagem e o processo de pensamento.

A caracterstica definidora que apareceu em todos os pacientes foi a de verbalizao do problema de falta de conhecimento, apesar de todos tambm terem informado que j tinham recebido orientaes respeito da doena pelo mdico. Pode-se inferir que esta orientao no tenha sido suficiente ou adequada. Talvez em razo de a maioria destas orientaes ser feita muito rapidamente durante a consulta e de novo contato com o mdico s ser na prxima consulta aps um ou dois meses. Nos fatores relacionados aparecem a falta de experincia prvia com esta patologia em especial, dificultando o conhecimento e o dficit cognitivo em dois pacientes. Tm importncia os outros problemas relacionados como a escolaridade baixa da maioria dos estudados, que contribui para maior dificuldade em aprender sobre a patologia e cuidados, e o desinteresse identificado de alguns, pois mesmo que tenham a informao no parecem interessados em us-la. PIERIN (1985) ao analisar pacientes hipertensos com acompanhamento ambulatorial constatou quela poca que cerca de metade dos entrevistados no tinham conhecimento das possveis complicaes desta patologia. Estudando pacientes com alteraes cardiolgicas, CRUZ (1989), identificou em pacientes internados por cardiopatia chagsica crnica este diagnstico em 63,3 % dos pacientes . CRUZ (1993), tambm ao analisar os diagnsticos de pacientes hipertensos em acompanhamento ambulatorial, encontrou o dficit de conhecimento sobre a doena como o mais freqente. Por outro lado resultados de COSTA et al.(1998) com pacientes ambulatoriais portadores de epilepsia
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chegam a valores prximos (90%) aos que encontramos. CARMAGNANI (1999) ao estudar pacientes submetidos laringectomia total identificou apenas 1 paciente (1,6%) num universo de 61, com este diagnstico. Podemos sugerir que o dficit de conhecimento sobre a doena pode variar em funo das patologias associadas, pois em pacientes potencialmente mais graves a orientao seria mais eficiente, talvez pelo prprio estado destes. Cruzando os diagnsticos com algumas variveis observadas, notamos que o percentual de pacientes com dficit de conhecimento sobre a doena superior a 90% nesses cruzamentos, indicando que a presena deste diagnstico independe de sexo, idade, antecedentes, o que passa a ser preocupante sob o ponto de vista de sade pblica, frente aos danos que esta patologia traz. O dficit de conhecimento sobre a patologia faz com que o paciente no possa se auto-cuidar, ficando exposto a mais riscos. Sendo a hipertenso uma doena silenciosa, os sinais e sintomas aparecero quando ela j estiver instalada e provocando danos de maior gravidade. O segundo diagnstico caracterizado foi o distrbio do padro do sono que apareceu em 52% dos pacientes. Este diagnstico pertence ao Padro de Resposta Humana MOVER e significa estado no qual o indivduo apresenta alterao no perodo do sono, causando desconforto ou interferindo no estilo de vida desejado (NBREGA; GARCIA, 1994). As caractersticas definidoras encontradas foram queixas verbalizadas de dificuldade para adormecer, sono interrompido, queixa de no sentir-se bem repousado, queixa de demora para adormecer e de acordar cansado. Estes sinais podem em parte serem creditados a efeitos colaterais de medicamentos antihipertensivos ou a outras patologias associadas. CRUZ (1989) encontrou 43,3 % de pacientes com este diagnstico, e MARIA (1997) relata para pacientes em unidade coronariana esse mesmo diagnstico com menos de 1% de identificao. O paciente hipertenso costuma ficar irritadio pela prpria alterao da presso, e esta irritao associada ao dficit de sono costuma fazer com que o paciente verbalize sensao de mal-estar. A falta de sono prolongada costuma trazer o cansao e a perda de concentrao resultando em dificuldade de manter o ritmo natural de vida. Os fatores relacionados deste diagnstico dizem
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respeito alteraes causadas pela prpria doena e pela terapia medicamentosa pois como j relatado, alguns agentes anti-hipertensivos podem provocar insnia. Neste diagnstico podemos ainda associar como componentes que contribuem para que o mesmo se instale, os outros problemas relacionados, como o sedentarismo, e o hbito alimentar inadequado, identificado em grande parte dos paciente, pois favoreceriam a insnia. As doenas cardacas s vezes trazem certo desconforto noturno , o fumo produz insnia e a ingesto excessiva de lquidos pode contribuir para a necessidade do paciente levantar-se para ir ao banheiro e com isso ter dificuldade para dormir novamente. O diagnstico que apareceu em terceiro lugar foi o de nutrio alterada com ingesto maior do que as necessidades corporais em 50% dos pacientes. Este diagnstico situado no Padro de Resposta Humana TROCAR definido como estado no qual o indivduo tem uma ingesto de nutrientes que excede as suas necessidades metablicas (NBREGA; GARCIA , 1994). A caracterstica definidora comum a todos os pacientes foi o peso 10 ou 20 % acima do recomendado para a estatura e idade. Os fatores relacionados neste diagnstico so para a alimentao inadequada com outros problemas como a no adeso dieta prescrita mesmo com a presena de diabetes e colesterol elevado. O excessivo uso de chs para o controle da hipertenso tambm parece contribuir para o descaso com a dieta, pois os pacientes acreditam que estes os liberam para comer de tudo. A literatura mostra que a obesidade pode contribuir para o aparecimento da hipertenso arterial e contribuir para outras complicaes na sade (OPARIL, 1993; BRAUNWALD, 1999). O paciente com excesso de peso normalmente tem uma vida mais sedentria e alimenta-se de maneira errada, formando um crculo vicioso de rompimento difcil. O diagnstico de disfuno sexual aparece em quarto lugar tendo sido relatado para 42% dos pacientes. Ele est situado dentro do Padro de Resposta Humana RELACIONAR e definido como estado no qual o indivduo experimenta uma mudana na funo sexual que vista como insatisfatria , no compensadora e inadequada (NBREGA; GARCIA, 1994). As caractersticas definidoras encontradas foram relato de dificuldade na atividade sexual, limitao

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da atividade sexual imposta pela doena, inabilidade para alcanar satisfao, relato de dor e relato de limitao imposta pela idade. Este diagnstico tambm foi elencado por CRUZ (1993) , porm em apenas um paciente hipertenso. MARIA (1998) menciona este diagnstico encontrado em 7 pacientes num universo de 868, mas tambm identifica potencial para disfuno sexual em um caso. As caractersticas definidoras identificadas so a alterao pela doena e medicamentos, falta de pessoa significativa desinteresse, mesmo sendo o maior nmero de casados. elas agregamos outros problemas como diabetes, o alto nvel de stress identificado e o fumo , que contribuem para essa disfuno. A populao estudada a maior parte constituda por mulheres acima dos 55 anos, que relatam no ter vida sexual ativa e entre as causas citam a doena. Sabe-se que um dos efeitos colaterais do uso de anti-hipertensivos cujo princpio ativo seja a metildopa a diminuio da libido que interferiria no padro sexual. Todavia como os pacientes no tem informao suficiente e adequada , a maior parte destes no conhece efeitos colaterais das drogas que faz uso, no relacionando seu desempenho sexual ao uso da mesma. Talvez por vergonha no comunica ao mdico , continuando com o problema e absorvendo-o como uma alterao devido a doena ou idade. O relato de dor parece estar relacionado a outros problemas de sade do paciente. Associaes estatisticamente significantes foram identificadas entre: sexo e nutrio alterada (a ingesto maior que as necessidades mais presente entre os homens) (p=0,017) Apesar de aparentemente no exame fsico as mulheres parecerem ser mais gordas, ao serem comparados, este achado foi maior nos homens; sexo e disfuno sexual (homens apresentam mais disfuno do que mulheres) (p=0,036) .Podemos sugerir que esta associao esteja relacionada ao fato de grande parte das mulheres de meia-idade estudadas no considerasse mais como normal ainda ter atividade sexual plenamente satisfatria, uma vez que verbalizam durante a consulta, o que para os homens normalmente no ocorre, pois a questo da masculinidade permeia a possvel queixa nesta rea. Todavia ainda existe a considerar os efeitos colaterais dos medicamentos antihipertensivos que causam a impotncia , a diminuio da libido e a disfuno sexual; uso de hidroclorotiazida e disfuno sexual (p=0,041)

associao inversa os que no usavam o medicamento apresentaram mais disfuno do que os que usavam) Apesar da falta de evidncias que possam comprovar, talvez esta associao possa ter ocorrido em razo de muitos pacientes tomarem inicialmente metildopa e ao apresentarem diminuio da libido, que um efeito colateral bastante observado, tenham tido sua medicao alterada. Todavia isto no foi pesquisado neste estudo; cansao e disfuno sexual (p=0,020) Sem evidncias, pode-se sugerir que talvez possa haver somatria de sintomas associados a outros problemas de sade e efeitos colaterais de medicamentos, mas no temos dados para afirmar; idade e disfuno sexual (p=0,056) Indica apenas uma tendncia . Encontramos que a disfuno sexual foi maior nas faixas etrias acima dos 50 anos.No existe indicao precisa que esta disfuno possa ocorrer sempre, pois existem relatos de ida sexual ativa at idades muito superiores; expresso facial tensa/angustiada e disfuno sexual (p=0,055 Indica apenas uma tendncia.) No existem evidncias de que a disfuno sexual possa trazer alteraes na expresso dos pacientes, todavia sabe-se que a parte sexual integra o rol de necessidades do ser humano e que talvez se esta no estiver sendo atendida o paciente pode ter alteraes que sejam extravasadas na expresso. Outras associaes embora no sejam significantes a 5% encontram-se muito prximas ao limite de aceitao indicando uma tendncia. So elas: uso de Hidroclorotiazida e excesso de volume de lquidos (p=0,058) ; cansao e intolerncia atividade (p=0,058). As associaes entre variveis foram analisadas da mesma forma que anteriormente, ou seja, atravs do teste exato de Fisher ou Qui-quadrado. Foram encontradas associaes estatisticamente significantes (p<0,05) entre: queixas de cansao e presso arterial ( os que se queixam apresentam presso mais alterada); antecedentes de diabetes e presso arterial (o grupo de pessoas com histria familiar de diabetes tem maior proporo de pacientes com presso alterada. Todavia estas evidncias carecem de maiores estudos, e embora no seja significante a 5% observamos uma tendncia (p= 0,083) entre o uso de metildopa e a presso arterial alterada. CONCLUSES As reflexes com os resultados encontrados neste estudo possibilitaram a elaborao de intervenes de enfermagem para os pacientes portadores de hipertenso arterial em acompanhamento ambulaRev Paul Enf, v. 21, n. 3, set./dez., 2002 277

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ambulatorial, que se constituem num ponto de partida para novo estudo objetivando a sua validao, podendo assim contribuir com o ensino, a pesquisa e a assistncia utilizando novos modelos de assistncia de enfermagem.

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