Seorang Anak Perempuan dengan Keluhan Keluar Cairan dari Telinganya KELOMPOK 9

Putri Maulia Putri Sarah R. Ifan Arief Fahrurozi Rachel S Aritonang Rachma Tia Wasril Radian Savani Ramayani Batjun Ratu Suci Anggraini Raysa Angraini Reynatta Audralia Riana Rahmadhany Ricky Julianto Riza Ernaldy Riza Tafson

030.10.224 030.10.225 030.10.226 030.10.227 030.10.228 030.10.229 030.10.231 030.10.232 030.10.233 030.10.234 030.10.235 030.10.236 030.10.237 030.10.238

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Tahun ajaran 2012/2013

BAB I PENDAHULUAN

Keluarnya cairan dari liang telinga atau otorrhea merupakan gejala klinis yang sering ditemukan pada kasus penyakit telinga. Bisa ditemukan pada orang dewasa maupun anak kecil.

Cairan yang keluar dari telinga harus diperhatikan sifat-sifatnya karena dapat mendukung diagnosis, misal jernih atau purulen, mengandung darah atau tidak, berbaukah, pulasatil atau non-pulsasi. Gejala penyerta yang lain juga harus di perhatikan, seperti adanya ganguan pendengaran, tinitus dan otalgia (nyeri telinga).

Sekret yang keluar dapat purulen, mukoid atau mukopurulen, sekres seperti ini menandai adanya infeksi pada telinga. sekret dapat pula jernih yang bisa disebabkan oleh berbagai jenis dermatosis meatus akustikus externa atau mungkin sekret yang jernih itu berasal dari cairan otak (serebrospinalis). semua tipe otore ini dapat mengandung darah, bisa masif karena trauma dan berbagai neoplasma. sekret dapat tidak berbau dan berbau sangat busuk (biasanya pada kolesteatoma). Biasanya sekret ini non-pulsatil, tetapi bila berada di bawah tekanan hebat di celah ruang telinga tengah, maka ia akan berpulsasi.

BAB II LAPORAN KASUS Kasus : Lembar 1 Seorang anak perempuan umur 10 tahun diantar orangtuanya dengan keluhan keluar cairan kental dari telinga kirinya.

Lembar 2 Lima hari sebelum masuk RS, anak tersebut menderita batuk pilek disertai demam tinggi yang diikuti dengan keluar cairan kental dari telinga kirinya. Pada usia 6 tahun, ia pernah beberapa kali keluar cairan dari telinga kiri terutama jika batuk pilek atau sehabis berenang. Oleh orangtua pasien selama ini diberikan obat tetes telinga yang dibeli bebas, namun tidak terdapat perubahan. Menurut orangtuanya, akhir-akhir ini jika dipanggil atau diajak bicara sering kurang dengar dan minta diulang perkataanya.

Lembar 3 Pada saat pemeriksaan didapatkan pasien demam 380C. pada pemeriksaanTHT telinga kanan didapatkan liang telinga lapang dan membran timpani hiperemis. Pada liang telinga kiri berisi lender mukourulen. Membran timpani belum dapat dinilai. Setelah secret dibersihkan tampak perforasi subtotal membrane timpani. Retroaurikuler kanan tenang dan retroaurikuler kiri didapatkan nyeri pada penekanan. Pemeriksaan hidung cavum nasi sempit terisi lender mukopurulen konka inferior edema dan hiperemis dan tidak terdapat deviasi septum.

Pemeriksaan rongga mulut tidak terdapat trismus. Arkus faring simetris tepi hiperemis. Uvula terletak ditengah. Tonsil T3-T3 hiperemis, terdapat detritus dan kripta melebar. Dinding posterior faring hiperemis namun tidak menonjol. Kelenjar getah bening leher tidak membesar.

Lembar 4 Pemeriksaan radiologi mastoid Kesan : mastoid kanan diploik mastoid kiri sklerotik

Pemeriksaan Audiometri

BAB III PEMBAHASAN MASALAH DAN HIPOTESIS Masalah 1. Keluar cairan Dasar Masalah Hipotesis media

Keluarnya cairan kental dari telinga Otitis pasien diduga adanya kelainan pada telinga yang lebih mengarah pada supuratif kronis

kental dari telinga kiri (otore)

telingah tengah. Cairan tersebut dapat Otitis mencapai liang telinga bisa akibat

media

non supuratif media

rupture pada membrane timpani atau Otitis efusi cairan dengan membrane stadium perforasi

timpani yang masih utuh. Bisa terjadi

juga karena terjadi oklusi dari tuba Ruptur euschtasius mengalirkan yang sebagian harusnya cairan ke membrane timpani

nasofaring, namun tidak terjadi karena Kolesteatom adanya oklusi sehingga cairan dapat menumpuk ditelinga dalam yang

dapat merobek mambran timpani. 2. Lima sebelum rumah pasien mengalami demam hari Demam tinggi menandakan infeksi, Rhinitis media

masuk sementara keluarnya secret hidung Otitis sakit, bisa disebabkan karena infeksi hidung bila bilateral, secret jernih hingga purulen. Bila secret kuning kehijauan tinggi, biasanya berasal dari sinusitis hidung. stadium perforasi

pilek dan keluar Pada anak-anak bila secret hanya pada cairan kental dari satu sisi dan berbau, kemungkinan telinga kiri. 3. Pada tahun, beberapa usia 6 terdapat benda asing di hidung. Cairan yang keluar dari telinga sakit Otitis pernah terjadi 4 tahun yang lalu. Bila telah terjadi rupture akibat otitis supuratif kronis media media

pernah kali

keluar cairan dari telinga terutama kiri jika

media, maka pada kasus ini membrane Otitis timpani kemungkinan belum menutup

non supuratif

kembali dengan sempurna sehingga Rupture infeksi yang terulang kembali akan menyebabkan keluarnya cairan secret. Berenang resiko infeksi juga merupakan kembali air factor membrane timpani

batuk pilek atau habis berenang.

untuk akibat

terjadinya masuk ke

telingaanya. 4. Oleh orang tua Obat diberikan tetes tetes telinga dipasaran Tuli akibat

obat sebenarnya tidak boleh dibeli secara telinga bebas tanpa indikasi yang sesuai.

ototoksik

namun tidak ada Karena kebanyakan obat tetes telinga perubahan. merupakan antibiotika untuk

mengatasi kuman penyebab infeksi telinga golongan bagian luar. Antibiotika terutama

aminoglikosida

banyak digunakan sebagai obat tetes telinga untuk mengatasi resistensi

pseudomonas

aeroginosa

yang

merupakan kuman pathogen yang bisa menginfeksi otitis eksterna maligna membrane timpani sehingga dapat terjadi rupture. (1) 5. Menurut tuanya, akhir ini orang Penurunan pendengaran pada pasien Otitis akhir- ini bisa diakibatkan karena kerusakan jika pada membrane timpani, tulang stadium perforasi media

dipanggil diajak sering

atau pendengaran,

maupun

saraf-syaraf Rupture membrane timpani

bicara pendengaran. Untuk mengetahui jenis kurang tuli dan derajatnya, bisa dilakukan

dengar dan minta pemeriksaan audiometri. diulang perkataannya.

Secret yang keluar dari liang telinga disebut otore. Secret yang sedikit biasanya berasal dari infeksi telinga luar dan secret yang banyak dan bersifat mukoid umumnya berasal dari telinga tengah. Bila berbau busuk menandakan adanya kolesteatom. Bila bercampur dengan darah harus dicurigai adanya infeksi akut yang berat atau tumor. Bila cairan yang keluar seperti air jernih, harus waspada adanya cairan likuor serebrospinal.

Anamnesis : Riwayat penyakit sekarang : 1. Keluhan dirasakan sejak kapan?

2. Apakah ada keluhan lain seperi nyeri? 3. Nyeri yang dirasakan hebat ataukah ada pencetus baru merasakan nyeri? 4. Bagaimana sifat serta konsistensinya sekretnya? 5. Apakah secret keluar terusa menerus atau intermiten? 6. Selain nyeri apakah ada gejala lain seperti demam, gelisah, gangguan tidur, sakit tenggorokan? 7. Apakah ada gangguan pendengaran? 8. Apakah ada kebiasaan sering mengkorek telinga? Riwayat penyakit dahulu : 1. Apakah pernah mengalami infeksi saluran nafas atas? 2. Apakah pernah mengalami trauma? 3. Apakah ada riwayat alergi? 4. Bagaimana riwayat pengobatannya?

PEMERIKSAAN FISIK Pada saat pemeriksaan didapatkan: Keadaan Umum Suhu = 380C menandakan pasien febris (n=36,5-37,2 0C) Status Lokalis Telinga Telinga kanan Telinga kiri berisi lender mukopurulen Liang telinga lapang dari cairan telinga tengah yang Keterangan Lendir yang mukopurulen berasal

mengalami efusi atau keluar akibat rupture membrane timpani nyeri pada Retroaurikuler tenang penekanan Nyeri menunjukan adanya peradangan yaitu mastoiditis Setelah secret dibersihkan tampak Membrane timpani hiperemis perforasi subtotal membrane timpani Hiperemis menandakan adanya pelebaran pembuluh dara setempat akibat reaksi inflamasi.

Hidung dan Paranasal Cavum nasi dekstra Cavum nasi Konka inferior Deviasi septum Cavum nasi sinistra

Sempit dan berisi lender mukopurulen Edema dan hiperemis (-)

Cavum nasi sempit dikarena reaksi radang yang menyebabkan udem. Secret hidung yang bilateral dan bersifat mukopurulen biasanya disebabkan oleh infeksi hidung. Konka inferior yang edema dan hiperemis juga disebabkan oleh radang yang bisa disebabkan oleh alergi maupun bakteri.

Tengorokan Rongga mulut Arkus faring Uvula Tonsil : tidak terdapat trismus (saraf tidak mengalami gangguan) : simetris tepi hiperemis (terdapat faringitis) : terletak ditengah (normal) : T3-T3 hiperemis, terdapat detritus dan kripta melebar

T3 menunjukan pembesaran tonsil telah melebihi garis khayal (garis khayal merupakan garis yang dibetuk dari setengah lebar molar ke-3 dengan uvula) dan merupakan indikasi untuk tonsilektomi. Hiperemis adanya peradangan. Detritus adalah kumpulan leukosit, bakteri yang mati, dan epitel yang terlepas. Kriptus yang melebar adalah akibat proses radang berulang yang menyebabkan epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Hal ini merupakan gejala dari tinsilitis kronik. Dinding posterior faring : hiperemis namun tidak menonjol Kelenjar getah bening leher : tidak membesar

PEMERIKSAAN PENUNJANG Gambaran diploik pada telinga kanan bila pneumatisasi mastoid terganggu oleh proses infeksi, maka hanya beberapa kelompok sel-sel yang besar. sedangkan gambaran sklerotik pada telinga kiri diduga akibat aktivitas osteoblas yang dirangsang

10

oleh infeksi kronik atau berulang. Derajat perkembangan mastoid dijelaskan secara radiologik sebagai pneumatik, diploik, sklerotik dan tidak berkembang. Bila pneumatisasi mastoid normal terjadi tanpa adanya hambatan akibat infeksi berulang di masa kanak-kanak ataupun anomali perkembangan lainnya, maka rongga-rongga udara mastoid yang terbentuk sempurna tersebut dikenal sebagai tipe pneumatik.(4)

Hasil audiometri menunjukkan bahwa Telinga kanan : BC normal atau kurang dari 25 dB AC lebih dari 25 dB (Tuli konduktif ringan) Telinga kiri : BC lebih dari 25 dB AC lebih besar dari BC (Tuli campuran berat) Derajat ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO 1964 dan ANSI 1969. Derajat ketulian Normal Tuli ringan Tuli sedang Tuli sedang berat Tuli berat Tuli total Nilai ambang pendengaran : -10 dB sampai 26 dB : 27 dB sampai 40 dB : 41 dB sampai 55 dB : 56 dB sampai 70 dB : 71 dB sampai 90 dB : lebih dari 90 dB.

Tuli konduktif pada pasien adalah akibat kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran yang disertai perforasi serta kemungkinan ada diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran, karena nilai AC > 50 dB.

11

Tuli sensorineural yang dihubungkan dengan difusi produk toksin ke dalam skala timpani melalui membran fenstra rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara temporer/permanen yang pada fase awal terbatas pada lengkung basal kohlea tapi dapat meluas kebagian apek kohlea.

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut : 1. Darah lengkap Untuk melihat hitung jenis (menentukan penyebab radang), melihat adanya infeksi kronis atau akut, dan kemungkinan anemia sebagai factor predisposisi infeksi berulang pada pasien. 2. Bakteriologi Walapun perkembangan dari OMSK merupakan lanjutan dari mulainya infeksi akut, bakteriologi yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Namun bila pengambilan secret dari liang telinga sulit dilakukan karena sakit yang dialami pasien maka secret dari tonsil yang meradang dapat dikultur dan dilakukan uji resistensi.

DIAGNOSIS Otitis Media Supuratif Kronik sinistra dan Otitis Media Akut dekstra stadium hiperemis dengan Tonsillitis Kronis. Otitis media adalah salah satu infeksi tersering pada anak-anak. Suatu peneliatian oleh Howie menunjukkan bahwa suatu episode infeksi S. pneumoniae dalam tahun

12

pertama kehidupan telah dihubungkan dengan berlanjutnya insidens episode otitis akut berulang. Keadaan ini lebih sering ditemukan pada anak laki-laki.

DIAGNOSIS BANDING OTITIS MEDIA SEROSA / NON-SUPURATIF Otitis media serosa disebabkan oleh transudasi plasma dari pembuluh darah ke dalam rongga telinga tengah yang terutama disebabkan perbedaan tekanan hidrostatisk, sementara otitis media mukoid merupakan akibat sekresi aktif kelenjar dan kista pada lapisan epitel celah telinga tengah.

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Meningkatkan kebersihan daerah telinga dan mulut agar tidak terjadi infeksi berulang Tidak boleh berenang sampai kondisi membrane timpani sembuh total.

Medikamentosa Pembersihan telinga dengan menggunakan H2O2 3% selama 3-5 hari, karena peroksida dapat membunuh bakteri anaerob penyebab infeksi. Antibiotika : ampisilin atau eritromisin (bila resisten ampisilin) oral dan topical. Meringoplasti jika dalam waktu 2 bulan tidak terjadi penutupan dari membrane timpani yang mengalami rupture Timpanoplasti Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan

13

medikamentosa. Tujuan operasi ini adalah untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. Tonsilektomi dengan indikasi pembesaran tonsil mencapai T3 karena ditakutkan komplikasi berupa sumbatan saluran nafas.

KOMPLIKASI Sinusitis Abses parafaring Bronchitis Obstruksi saluran nafas

PROGNOSIS 1. Ad Vitam 2. Ad Functionam 3. Ad Sanationam : ad Bonam : Dubia ad Bonam. : Dubia ad malam

14

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA

FISIOLOGI PENDENGARAN Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membrane timpani diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada skala vestibuli bergerak. Getaran diteruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius sampai ke korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis.(2)

15

Gelombang suara

Getaran membran timpani

Getaran tulang telinga tengah

Getaran jendela oval

D a l a m t e l i n g a

Gerakan cairan di dalam koklea

Getaran jendela bundar

Pembuyaran energi (tidak ada persepsi suara)

Getaran membran basilaris

Menekuknya rambut di reseptor sel rambut dalam organ corti sewaktu getaran membran basilaris menggeser rambut-rambut ini secara relatif terhadap membran tektorium di atasnya yang berkontak dengan rambut tersebut

Perubahan potensial berjenjang (potensial reseptor) di sel reseptor

Perubahan frekuensi potensial aksi yang dihasilkan di saraf auditorius

Perambatan potensial aksi ke korteks auditorius di lobus temporalis otak untuk persepsi suara

16

ANATOMI TELINGA

1. Telinga Luar Telinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius eksternus, dipisahkan dari telinga tengah oleh struktur seperti cakram yang dinamakan membrana timpani (gendang telinga). Telinga terletak pada kedua sisi kepala kurang lebih setinggi mata. Aurikulus melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun terutama oleh kartilago, kecuali lemak dan jaringan bawah kulit pada lobus telinga. Aurikulus membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang kanalis auditorius eksternus. Tepat di depan meatus auditorius eksternus adalah sendi temporal mandibular. Kaput mandibula dapat dirasakan dengan meletakkan ujung jari di meatus auditorius eksternus ketika membuka dan menutup mulut. Kanalis auditorius eksternus panjangnya sekitar 2,5 sentimeter. Sepertiga lateral mempunyai kerangka kartilago dan fibrosa padat di mana kulit terlekat. Dua pertiga medial tersusun atas tulang yang dilapisi kulit tipis. Kanalis auditorius eksternus berakhir pada membrana timpani. Kulit dalam kanal mengandung kelenjar khusus, glandula seruminosa, yang mensekresi substansi seperti lilin yang disebut serumen. Mekanisme pembersihan diri telinga mendorong sel kulit tua dan serumen ke bagian luar tetinga. Serumen 17

nampaknya mempunyai sifat antibakteri dan memberikan perlindungan bagi kulit. 2. Telinga Tengah Telinga tengah tersusun atas membran timpani (gendang telinga) di sebelah lateral dan kapsul otik di sebelah medial, celah telinga tengah terletak di antara keduanya. Membrana timpani terletak pada akhiran kanalis aurius eksternus dan menandai batas lateral telinga, membran ini sekitar 1 cm dan selaput tipis normalnya berwarna kelabu mutiara dan translulen. Telinga tengah merupakan rongga berisi udara merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dihubungkan dengan tuba eustachii ke nasofaring berhubungan dengan beberapa sel berisi udara di bagian mastoid tulang temporal. Telinga tengah mengandung tulang terkecil (osikuli) yaitu malleus, inkus, stapes. Osikuli dipertahankan pada tempatnya oleh persendian, otot, dan ligamen, yang membantu hantaran suara. Ada dua jendela kecil (jendela oval dan dinding medial telinga tengah) yang memisahkan telinga tengah dengan telinga dalam. Bagian dataran kaki menjejak pada jendela oval, di mana suara dihantar telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan ke getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrana sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh yang agak tipis, atau struktur berbentuk cincin. Anulus jendela bulat maupun jendela oval mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah kondisi ini dinamakan fistula perilimfe. Tuba eustachii yang lebarnya sekitar 1 mm panjangnya sekitar 35 mm, menghubungkan telinga tengah ke nasofaring. Normalnya, tuba eustachii tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan

18

manuver Valsalva atau menguap atau menelan. Tuba berfungsi sebagai drainase untuk sekresi dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer. 3. Telinga Dalam Telinga dalam tertanam jauh di dalam bagian tulang temporal. Organ untuk pendengaran (koklea) dan keseimbangan (kanalis semisirkularis), begitu juga kranial VII (nervus fasialis) dan VIII (nervus koklea vestibularis), semuanya merupakan bagian dari komplek anatomi. Koklea dan kanalis semisirkularis bersama menyusun tulang labirin. Ketiga kanalis semisirkularis; posterior, superior dan lateral, terletak membentuk sudut 90 derajat satu sama lain (saling tegak lurus) dan mengandung organ yang berhubungan dengan keseimbangan. Koklea berbentuk seperti rumah siput dengan panjang sekitar 3,5 cm dengan dua setengah lingkaran spiral, dan mengandung organ akhir untuk pendengaran, dinamakan organ Corti. Labirin membranosa terendam dalam cairan yang dinamakan perilimfe, yang berhubungan langsung dengan cairan serebrospinal dalam otak melalui aquaduktus koklearis. Labirin membranosa tersusun atas utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis, duktus koklearis, dan organ Corti. Labirin membranosa memegang cairan yang dinamakan endolimfe. Terdapat keseimbangan yang sangat tepat antara perilimfe dan endolimfe dalam telinga dalam. Banyak kelainan pada telinga dalam yang terjadi apabila keseimbangan ini terganggu. Percepatan angular menyebabkan gerakan dalam cairan telinga dalam di dalam kanalis dan merangsang sel-sel rambut labirin membranosa. Akibatnya terjadi aktivitas elektris yang berjalan sepanjang cabang vesti-bular nervus kranialis VIII ke otak. Perubahan posisi

19

kepala dan percepatan linear merangsang sel-sel rambut utrikulus. Hal ini mengakibatkan aktivitas elektris yang akan dihantarkan ke otak oleh nervus kranialis VIII. Di dalam kanalis auditorius internus, nervus koklearis (yang muncul dari koklea) bergabung dengan nervus vestibularis (yang muncul dari kanalis semisirkularis, utrikulus, dan sakulus) menjadi nervus koklearis (nervus kranialis VIII). Yang bergabung dengan nervus ini di dalam kanalis auditorius internus adalah nervus fasialis (nervus kranialis VII). Kanalis auditorius internus membawa nervus tersebut dan asupan darah ke batang otak..(4)

OTITIS MEDIA (5,6,7) Definisi Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif (= otitis media serosa , otitis media skretoria ,otitis media musinosa ,otitis media efusi/OME ). Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah . Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis pada telinga tengahdengan perforasi membran tympani dan sekret keluar dari telinga terus menerusatau hilang timbul, sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Otitis media supuratisf kronis selian merusak jaringan lunak pada telinga tengah dapat juga merusak tulang dikarenakan terbentuknya jaringan patologik sehingga sedikit sekali / tidak pernah terjadi resolusi spontan.

20

Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk. Gejala otitis media supuratif kronis antara lain otorrhoe yang bersifat purulen atau mokoid, terjadi gangguan pendengaran, otalgia, tinitus, rasa penuh di telinga dan vertigo .1

Epidemiologi

Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyakan melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom .

Etiologi dan Patogenesis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxellacataralis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Sumber penularan: droplet respiratori Port : saluran pernafasan

Streptococcus sp. masuk ke nasofaring

Melekat pada epitel mukosa nasofaring dengan perantara Glc Nac1-3Gal Invasi nasofaring dengan faktor virulensi pneumolisin dan autolisin

21

Faktor pencetus
Anak-anak: Tuba eustachius pendek dan lebar, higience, posisi supine, dikelilingi banyak adenoid dan limfoid. Riwayat ISPA berulang Sistem imun gagal

Menyebar ke telinga tengah dari nasofaring melalui tuba eustachius Sistem imun non spesifik dan spesifik
Sitokin proinflamasi: TNF- , IL-1,6,8,18, MIP-2, molekul adhesi, TLRs, G-CSF, limfosit

Sitokin antiinflamasi: IL-4, IL-10

22

Tuba eustachius tersumbat Udara tidak bisa masuk Tekanan dalam tuba semakin negatif Pasien merasa ada sumbatan Gangguan pendengaran tuli konduktif Perforasi membran timpani

Pengurangan sebanyak 25-45 dB Bila berlama-lama Infeksi bakteri Mengenai telinga dalam dan saraf Tuli sensorineural
Tekanan tuba eustachius semakin negatif Tekanan positif dari luar terus mendorong Edema dan inflamasi telinga tengah dan adenoid

Degenerasi lapisan fibrosa membran timpani

Perforasi membran timpani

OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius . Organisme-organisme dari meatus auditoris eksternal termasuk staphylococcus, pseudomonas aeruginosa, B.proteus, B.coli dan aspergillus.

23

Organisme dari nasofaring diantaranya streptococcus viridans ( streptococcus A hemolitikus, streptococcus B hemolitikus dan pneumococcus .

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada OMSK:

Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.

Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada perforasi.

Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi epitel.

Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.

Patogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan stadium kronis dari otitis media akut (OMA) yang sudah terjadi lebih dari 2 bulan dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus .

Letak perforasi Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan tipe/jenisOMSK. Perforasi membrane timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginalatau atik . 1.Perforasi sentral

24

Perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan diseluruh tepi perforasi masihada sisa membrane timpani 2. P e r f o r a s i m a r g i n a l Pada perforasi marginal ini maka sebagian tepi

p e r f o r a s i l a n g s u n g berhubungan dengan annulus atau sulkus timpanikum . 3. P e r f o r a s i a t i k Perforasi ini adalah perforasi yang terletak di pars flaksida

Jenis Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK)

OMSK dapat dibedakan atas 2 jenis yaitu: 1.OMSK tipe aman = tipe tubotimpani (tipe mukosa/benign a) Proses peradangan pada OMSK tipe aman terbatas pada mukosa saja danb i a s a n y a terletak di tidak mengenai tulang dan perforasinya

s e n t r a l . Umumnya OMSK tipe aman jarang menimbulkan

komplikasi yang berbahaya.Pada OMSK tipe aman tidak terdapat kolesteatoma. Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas : 1.1 Penyakit aktif Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh perluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sampai mukopurulen.

1.2. Penyakit tidak aktif

25

Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Gejala lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.

2.OMSK tipe bahaya (tipe tulang/maligna) Yang dimaksud dengan OMSK tipe maligna yaitu OMSK yang disertai dengan kolesteatoma. Perforasi pada OMSK tipe ini terletak di marginal atau di atik,kadangkadang juga terdapat kolesteatoma pada OMSK dengan perforasisubtotal. Sebagian besar komplikasi timbul pada OMSK tipe ini

Table perbedaan Otitis media supuratif kronis tipe benigna dan maligna : OMSK Benigna Proses peradangan berbatas pada mukosa OMSK Maligna Proses peradangan tidak terbatas pada mukosa Proses peradangan tidak mengenai tulang Perforasi timpani tipe sentral Proses peradangan mengenai tulang Perforasi timpani paling sering tipe marginal dan atik .kadang tipe subtotal (sentral) dengan kolesteatoma. Jarang terjadi komplikasi berbahaya Kolesteatoma tidak ada Sering terjadi komplikasi berbahaya Kolesteatoma ada

Gejala klinis :

1. Telinga Berair (Otorrhoe)

Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai 26

reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan Pendengaran

Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat.

3. Otalgia (Nyeri Telinga)

Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo

Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan vertigo dapat

27

terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi akibat komplikasi serebelum.

Pemeriksaan Klinis

Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut :

Pemeriksaan Audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas

Pemeriksaan Radiologi.

1. Proyeksi Schuller

Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen.

2. Proyeksi Mayer atau Owen,

Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulangtulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.

28

3. Proyeksi Stenver

Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran akibat

4. Proyeksi Chause III

Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom.2

Bakteriologi

1. Bakteri spesifik

Misalnya Tuberkulosis. Dimana Otitis tuberkulosa sangat jarang ( kurang dari 1% menurut Shambaugh). Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh infeksi paru yang lanjut. Infeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media tuberkulosa dapat terjadi pada anak yang relatif sehat sebagai akibat minum susu yang tidak dipateurisasi3.

2. Bakteri non spesifik baik aerob dan anaerob.

Bakteri aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, stafilokokus aureus dan Proteus sp. Antibiotik yang sensitif untuk Pseudomonas aeruginosa adalah ceftazidime dan ciprofloksasin, dan resisten pada penisilin, sefalosporin dan makrolid. Sedangkan Proteus mirabilis sensitif untuk antibiotik

29

kecuali makrolid. Stafilokokus aureus resisten terhadap sulfonamid dan trimethoprim dan sensitif untuk sefalosforin generasi I dan gentamisin.

Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pengobatan dapat dibagi atas :

1. Konservatif

2. Operasi

OMSK Benigna tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran.

OMSK Benigna aktif Prinsip pengobatan OMSK adalah3 :

1.Membersihkan liang telinga dan kavum timpani. 2.Pemberian antibiotika : topikal antibiotik ( antimikroba)

- sistemik.

30

Pemberian antibiotik topikal

Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.4 Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari 1 minggu .

Bubuk telinga yang digunakan seperti:

a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine

b. Terramycin.

c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg

Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah3 :

1. Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli Klebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragilis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.

2. Neomisin

31

Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aureus, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap ginjal dan telinga.

3. Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid

OMSK Maligna

Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum pengobatan penderita OMSK adalah Algoritma beriku

KOMPLIKASI

Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi1,2.

32

Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi

akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom

A. Komplikasi ditelinga tengah : 1. Perforasi persisten 2. Erosi tulang pendengaran 3. Paralisis nervus fasial B. Komplikasi telinga dalam 1. Fistel labirin 2. Labirinitis supuratif 3. Tuli saraf ( sensorineural) C. Komplikasi ekstradural 1. Abses ekstradural 2. Trombosis sinus lateralis 3. Petrositis D. Komplikasi ke susunan saraf pusat 1. Meningitis 2. Abses otak 3. Hindrosefalus otitis

33

BAB V KESIMPULAN

Pada pasien ini telah terjadi kompikasi perforasi membrane timpani dari otitis media akut yang di deritanya saat berumur 6 tahun. Diduga otitis media pada psaien diawali oleh rhinitis dan tonsillitis. Dengan pengobatan dan terapi yang adekuat diharapkan kondisi pasien dapat kembali baik dan tidak terulang lagi.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. In: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin, J, Restuti RD, Editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 13;55 2. Soetirto I, Hendarmin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran dan Kelainan Telinga. In: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin, J, Restuti RD, Editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. 6th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 13;16 3. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC; 2011. p. 184 4. Higler AB. Boies Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta: EGC; 1997. p. 30-5 5. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. 6. Helmi. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. 7. Mansjoer, A., Triyanti, K., Savitri, R., Wardhani, W.I., Setiowulan, W. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius. 2000.

35