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ΡΒΜΦΧ

A organização dos serviços de Atenção


Primária à Saúde no Brasil
The organization of
Primary Care in Brazil

Carlos Eduardo Aguilera Campos1

RESUMO

Múltiplos aspectos relacionados à formulação de políticas, à construção do conhecimento e à


implementação das práticas no setor de saúde interagem mutuamente e têm como produto a maneira como
se prestam os serviços de saúde em certo contexto histórico ou, ainda, resultam na disponibilidade ou
escassez de um determinado conjunto de ações e serviços de saúde. Compreender essas relações é
fundamental para se avaliar a trajetória da política de saúde no país.
O surgimento e a consolidação da rede básica voltada para as ações de Atenção Primária à Saúde
no Brasil se materializaram por meio da criação de uma rede permanente de Centros de Saúde. A trajetória
histórica desses serviços é analisada tomando-se como referência seus princípios organizativos e
assistenciais, sua expansão em termos físicos e sua função no Sistema Público de Saúde. Por fim, são
descritas as principais tendências atuais da Atenção Primária à Saúde no atual contexto do SUS, tanto do
ponto de vista da organização quanto das suas funções e do financiamento.

ABSTRACT

Multiple aspects related to policy-making, knowledge building and implementation of care practices
interact mutually in the health sector. The product of these interactions is the way health services are provided
in a certain historical context or still the availability or lack of a determinate set of health actions and services.
To understand these relations is pivotal for evaluating the course the health policies took in our country.
In Brazil, the emergence and consolidation of the basic network engaged in Primary Care occurred
with the creation of a permanent network of Health Centers. This paper analyzes the historical trajectory of
these services, taking as a reference their organizational and assistance principles, their expansion in terms
of physical growth and their function within the Public Health System. Finally, the main trends in Primary Care
in the today’s context of the Unified Health System (Sistema Único de Saúde-SUS) are described from the
organizational viewpoint and from the perspective of its functions and funding.

PALAVRAS-CHAVE: KEY-WORDS:
- Política de Saúde; - Health Policy;
- Sistema de Saúde; - Health System;
- Atenção Primária à Saúde. - Primary Health Care.

1
Doutor em Medicina Preventiva, Prof. Adjunto, Programa de Atenção Primária à Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

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I. A Gênese da Rede Básica: o surgimento de do país ou ainda iniciativas mais ou menos isoladas,
estabelecimentos de Saúde Pública no Brasil. compostas por comissões voluntárias, sem bases
Os primeiros estabelecimentos que institucionais definidas. Estas ações não pareciam
objetivavam prestar assistência com foco na Saúde alterar consubstancialmente o dramático quadro de
Pública surgem em 1916. Cabe salientar que, ante- saúde em que se encontrava a população brasileira.
riormente a este período, existiam Delegacias de Carlos Chagas começou a implantar os Postos de
Saúde, as quais tinham como principal função Saneamento e Profilaxia Rural com o objetivo de
coordenar o trabalho dos profissionais em diversos combater, em cada local, determinadas doenças
setores, tais como a inspeção sanitária de estabe- consideradas prioritárias:
lecimentos e habitações, o controle de alimentos “A partir de 1916, o governo brasileiro
e bebidas, as campanhas de vacinação, o suporte inaugura os primeiros postos de profilaxia rural na
laboratorial etc. Estas eram distribuídas estrategi- periferia da cidade do Rio de Janeiro. Este projeto,
camente em bairros centrais das principais cida- que priorizava o combate a doenças como a
des e funcionavam sobretudo como apoio logístico malária, a ancilostomose e a doença de Chagas,
e administrativo às equipes. Muitas foram as ra- expande-se e atinge diversos pontos do interior do
zões que levaram à criação dos primeiros estabele- país, durante a gestão de Carlos Chagas.” 2
cimentos de saúde pública voltados para o atendi- Essas estruturas progressivamente se dis-
mento ao cidadão. Dentre elas, pode-se destacar seminaram no país, a partir da criação do Serviço
a ampliação de responsabilidades e das atribui- de Profilaxia Rural, em 1918. Com o apoio da Funda-
ções da Saúde Pública, que passou a atuar nas á- ção Rockefeller, Postos de Saneamento e Profilaxia
reas de saneamento, propaganda sanitária, higiene Rural foram sendo implantados nas capitais e no
infantil, higiene industrial e, neste momento, especi- interior dos estados. A necessidade de se constituir
almente, no combate às endemias rurais1. Além um corpo técnico a desempenhar as novas funções
disso, novos instrumentos diagnósticos, de profila- não foi negligenciada. Médicos Sanitaristas e Enfer-
xia e imunização, permitiam a atuação mais direta meiras Visitadoras eram considerados recursos es-
no combate às doenças. Esta mudança tinha co- tratégicos para essa nova política.
mo premissa a necessidade de dotar o governo Todo o trabalho desenvolvido nos Postos de
de uma administração moderna e de buscar um Saneamento e Profilaxia Rural e de formação de
enfrentamento mais efetivo das doenças endêmi- recursos humanos serviram de base para o passo
cas e epidêmicas. Os Postos de Saneamento e seguinte: a criação dos Centros de Saúde, unidades
Profilaxia Rural passam a representar esta nova mais complexas, que se tornaram, por sete déca-
fase, dedicados a prestar assistência, de forma das, as unidades consagradas à atuação da Aten-
permanente, a populações definidas. Antes de ção Primária à Saúde no Brasil.
1916, devido à escassez de pessoal técnico, não A implantação dos primeiros Centros de Sa-
havia postos permanentes, mas apenas as céle- úde data do ano de 1925, quando foram instalados
bres expedições de médicos sanitaristas ao interior três estabelecimentos na capital paulista: o Centro

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de Saúde do Brás, o Centro de Saúde do Bom Fraga4, quando da inauguração do Centro de Saúde
Retiro e o Centro de Saúde do Instituto de Hygiene, de Inhaúma, eram principalmente de natureza
este último, considerado estabelecimento modelo. gerencial e administrativa. Segundo ele, em vez da
Uma publicação a respeito dos documentos confi- divisão por funções, em que cada uma das reparti-
denciais do Rockefeller Archive Center (EUA) apre- ções sanitárias era especializada em uma doença
senta carta de Paula Souza, datada de 19 de junho endêmica, fazia-se mister, especialmente em uma
de 1925: grande cidade como o Rio de Janeiro, um sistema
de divisão por tarefas, centralizadas todas em um
“Informa que os Centros de Saúde têm mesmo distrito, que aglutinasse as diversas reparti-
funcionado muito bem, de modo integrado, sem ções, antes dispersas, em um local acessível às
as antigas divisões (uma para doença venérea, populações.
outra para puericultura etc). Agora os especialistas
dedicam-se em horários diversos a suas especia- “Dahi o novo systema de administração
lidades, mas sem prejudicar o caráter geral dos que nos últimos tempos vae fazendo caminho em
trabalhos, tanto mais que muitos poucos são ver- substituição à divisão por funcções, creando-se em
dadeiros higienistas. Explica que as discussões cada districto uma repartição sanitaria local, pela
realizadas no Congresso de Higiene, em Belo Ho- concentração, em um mesmo edificio, de todos os
rizonte (II Congresso Brasileiro de Higiene, 1924), dispensários dessa zona e de outros serviços de
confirmaram que não há vantagens em conservar Saúde Pública sob a chefia de um sanitarista” 4.
os postos nos moldes antigos dos postos de profi-
laxia rural, criados para controle de doenças endê- Propunha-se a disseminação desta organi-
micas específicas” . 3
zação sanitária por toda a capital. Nos Centros de
Saúde, previa-se a instalação dos seguintes servi-
A intenção era reservar a denominação ços internos entre os chamados dispensários e es-
Centro de Saúde para as unidades de maior com- criturários: Administração, Registro, Estatística e
plexidade, instaladas em núcleos urbanos, porém, Propaganda; Pré-natal; Higiene da Criança; Tuber-
realizando reformas que viessem a modernizar os culose; Doenças Venéreas; Lepra; Saneamento e
antigos Postos de Saneamento e Profilaxia Rural. Polícia Sanitária; Higiene da Alimentação; Higiene
A posse de Clementino Fraga no Departamento do Trabalho; Exames de Saúde; Laboratório5.
Nacional de Saúde, em novembro de 1926, viabili- Os Centros de Saúde eram uma evolução
zou a implantação do primeiro Centro de Saúde das teorias administrativas em voga na segunda
no Distrito Federal. Juntamente com João de Bar- metade da década de 1920. Representavam uma
ros Barreto e José Paranhos Fontenelle, ele inau- nova forma de organização que passou a ser defen-
gurou, no dia 1º de janeiro de 1927, o Centro de dida com muita ênfase, fruto da reiterada influência
Saúde de Inhaúma. da Fundação Rockefeller. Esse período pode ser
As vantagens enaltecidas por Clementino denominado de Nova Higiene, e os representantes

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dessas novas propostas ficaram conhecidos, no uma nova conformação política do país, com o
Brasil, pelo nome de Jovens Turcos* . Esse movi- enfraquecimento do regime oligárquico e a presen-
mento de renovação sanitária tinha como objetivo ça cada vez mais forte das classes médias urba-
transformar a atuação então vigente, de polícia nas no cenário político-econômico. Com o aumento
sanitária, em práticas dotadas de nova concepção, considerável das populações urbanas, a atuação
de cunho mais educativo e preventivo, de modo a sanitária se fazia necessária não só sobre o meio
criar uma nova consciência sanitária nos indivíduos ambiente, mas considerava-se prioridade a estra-
e nas famílias. Essa era a base da atuação dos tégia para alcançar as rotas privadas da infecção,
Centros de Saúde e exigia uma mudança organi- buscando notificar, controlar e orientar famílias e
zacional na área da Saúde Pública. indivíduos. Há que se destacar que a prioridade em
A nova forma de atuação, por meio dessa termos do espaço urbano era o combate à tubercu-
rede local permanente de unidades de saúde, lose, cuja incidência crescia em escala alarmante.
abrangeu duas novas metodologias ou ferramen- A concepção de um novo espaço em que pudesse
tas. Foram elas: a subdivisão das cidades em Dis- funcionar com vários dispensários em horários al-
tritos Sanitários para a ação das equipes e a Edu- ternados, sob a chefia de um médico sanitarista e
cação Sanitária às famílias. Por meio das visitas o esquadrinhamento do território urbano por meio
domiciliares sistemáticas, buscava-se monitorar da distritalização, poderia possibilitar conhecer, em
e traçar o perfil epidemiológico de cada área. A partir tempo real, a evolução das principais doenças, as-
de tal conhecimento, passava-se a atuar segundo sim como os problemas relacionados à saúde
as técnicas de prevenção e profilaxia disponíveis materno-infantil, tornando possível medidas efica-
e a transmitir às famílias novos hábitos de higiene. zes de controle e profilaxia. Por meio das Enfer-
Outra vertente científica e filosófica não me- meiras Visitadoras, esse novo modelo permitia
nos importante a nortear esses modernos estabe- implementar um moderno modelo de quarentena,
lecimentos sanitários foi a Educação Sanitária. Os circunscrevendo a atuação dos profissionais no
novos sanitaristas defendiam que somente com âmbito das famílias e domicílios.
uma nova consciência dos cidadãos seria possível
superar as mazelas sanitárias do país. A ignorân- II- A evolução da rede de Atenção Primária à
cia, mais do que a pobreza ou as péssimas condi- Saúde no Brasil
ções de vida, era tida como um fator que pesava A rede de Centros de Saúde foi, na sua
decisivamente para a alta incidência de doenças gênese, uma proposta de grupos “tecnoburocrá-
infecto contagiosas. A Educação consistia na prin- ticos”. Apesar de buscarem consolidar uma orga-
cipal ferramenta para combater a disseminação nização pautada na eficiência e na racionalidade,
das doenças. Esse ideário estava relacionado a muitas foram as fontes de pressão política que se

*Segundo o Prof. Lúcio Costa, Presidente da Sociedade Brasileira de Higiene, este termo foi cunhado tendo como referência o então
processo de ocidentalização da Turquia, que acabou com algumas das tradições milenares daquele país. Os jovens sanitaristas dese-
javam modernizar a Saúde Pública brasileira, daí o termo ter sido cunhado e se popularizado quando se fazia referência ao grupo. (NR)

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manifestaram contra ou a favor do seu papel mortalidade que assegurou legitimidade a essa
institucional, de acordo com interesses represen- nova proposta: a tuberculose, as doenças venéreas,
tados na sociedade brasileira. Não obstante, di- as doenças materno-infantis. Esse quadro repre-
versas diretrizes advindas de gestores do setor sentava um desafio não passível de solução pela
buscaram imprimir sua lógica e alcançaram, pro- estrutura sanitária até então vigente, o que fortaleceu
gressivamente, o objetivo de fazer essa organi- a idéia de que a organização dos Centros de Saúde
zação desempenhar algumas das funções defen- pudesse transformar-se em instrumento de mu-
didas pelos seus idealizadores. Geraram-se, por danças.
fim, mudanças na estrutura e no funcionamento A necessidade de consolidar a influência do
do sistema de saúde, mesmo que suscitando, ora poder central nas diversas unidades da Federação fez
reações de adesão, ora resistências, de acordo com que a antiga ênfase dada às ações sanitárias na
com maior ou menor coerência entre as suas pro- Capital da República fosse revista. Esse período
posições e as políticas vigentes. Mas, de uma ma- coincide com a implantação da rede de Centros de
neira geral, o que se deu foi uma progressiva con- Saúde em todas as capitais do país e nas cidades de
6
solidação da organização dos Centros de Saúde. médio porte , como pode ser visto na tabela 1.
Pode-se afirmar que as organizações es- Entre as décadas de 50 e 70, a expansão e
truturam um determinado funcionamento que se a prioridade dadas a essa rede local permanente
mantém por longos períodos, anos ou décadas. foram colocadas em um segundo plano, transfor-
Daí o consenso de que as estruturas burocráticas mando-se em uma organização mais conserva-
tendem invariavelmente à inércia. Esse processo dora, atuando de maneira rígida e quase ritualista,
usualmente se caracteriza pela formação de cul- como nos casos da emissão de carteiras de saúde
turas organizacionais. Na primeira fase, os Centros para trabalhadores e escolares. Essa etapa coin-
de Saúde eram a proposta de uma rede básica cidiu com o crescimento da medicina previdenciária
permanente que deveria estar próxima às comuni- e o surgimento dos grandes hospitais e ambulató-
dades e que combatesse a ignorância do povo a rios dos Institutos de Aposentadorias e Pensões.
respeito da higiene e, especialmente, a inoperância Foi a era do crescimento do complexo médico-
da Saúde Pública frente aos novos desafios industrial.
colocados pela urbanização e industrialização do Um novo surto de crescimento da rede
país. Apresentavam um status de agenda propositi- básica se deu no início dos anos 1980, decorrente
va, ao terem sido minuciosamente planejados por do processo de redemocratização do país. A socie-
sanitaristas que, àquela época, passavam a ocu- dade brasileira lutava pela consolidação de seus
par cargos na organização sanitária federal, fun- direitos sociais e, por conseguinte, pelo direito dos
dando um novo marco da organização sanitária excluídos à assistência à saúde. Em um contexto
brasileira. Além disso, no momento da constituição de crise do modelo da saúde previdenciária, que
dessa rede, o país tinha como flagelo sanitário em acarretou fortes medidas de racionalização do
suas áreas urbanas um quadro de morbi- gasto em saúde, privilegiou-se a Atenção Primária

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Tabela 1. Unidades Sanitárias Existentes no País em 1942 - Divisão de Organização Sanitária - DNS:

à Saúde e a municipalização da prestação de servi- da lógica assistencial de todo o sistema sanitário,


ços de saúde. Essas medidas estavam respalda- privilegiando a universalização da assistência, a
das pela Conferência de Alma Ata, que preconizava integralidade das ações de saúde e a democratiza-
um rol de cuidados essenciais a serem prestados ção da gestão setorial.
aos povos, de forma a se alcançar saúde para to- Os Centros e Postos de Saúde passaram
dos. Estavam dadas, assim, as novas bases polí- a ser privilegiados como estabelecimentos sani-
ticas e técnicas para o surgimento de um novo tários destinados a prestar serviços básicos à po-
surto de crescimento e desenvolvimento da rede pulação, agora, não só em atividades de preven-
básica. ção e realização de exames periódicos. Passou-
O movimento da Reforma Sanitária esti- se também a prestar assistência nas áreas bási-
mulou inúmeras iniciativas de governos munici- cas: clínica, pediatria e gineco-obstetrícia. Esse
pais7. Via de regra, as ações envolviam a rede bá- processo de descentralização da saúde previden-
sica, que se expandiu com a implantação de novas ciária e da subseqüente municipalização do sistema
unidades em comunidades de baixa renda. Em de saúde brasileiro se consolidou definitivamente
contraposição aos serviços da previdência social, com a promulgação da Constituição de 1988 e a
propunha-se, com essa nova rede, a reformulação criação do Sistema Único de Saúde (SUS).

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Modernas ferramentas e tecnologias foram na infância, de prevenção da AIDS, de imuniza-


introduzidas durante esse período de reestrutu- ções, de prevenção do câncer de mama e de colo
ração da rede de Centros e Postos de Saúde no uterino, de aleitamento materno, de controle da
País. O desenvolvimento do Planejamento em Sa- hipertensão e do diabetes.
úde na América Latina possibilitou a elaboração Ainda assim, não se pode afirmar que o sis-
de novos modelos de intervenção com o objetivo tema como um todo sofreu as transformações
de reduzir os agravos à saúde e as mortes evi- substanciais esperadas nem que tenha corres-
táveis. Com base em análises de magnitude, pondido aos anseios da população, pois muitos
transcendência, vulnerabilidade das doenças e do problemas ainda persistiram. Com relação aos
custo-efetividade de instrumentos e atividades, a Programas de Saúde, a opção por operá-los to-
rede básica passou a ofertar ações de caráter mando por base as especialidades de cada área
preventivo, segundo a lógica da Programação em técnica acarretou na fragmentação do trabalho
Saúde. Esta pode ser definida como: desenvolvido nas unidades básicas. Geralmente,
onde existia o recurso disponível, o cardiologista
“O conjunto de práticas que, a partir de um atuava no programa de controle da hipertensão, o
referencial epidemiológico, tomam como seu obje- pneumologista, no programa de controle da
to de intervenção a saúde e a doença no coletivo, tuberculose, o dermatologista, no programa de
utilizando como instrumento de intervenção diver- controle da hanseníase e assim por diante. Os
sas atividades que são articuladas e organizadas demais profissionais, especialmente de enferma-
no sentido de produzirem um efeito sobre a saúde gem, distribuíram-se segundo as “especialidades”,
no plano coletivo” 8. cada um cuidando de seu próprio campo de
atuação, sem integração uns com os outros. Im-
Os Programas de Saúde buscaram, em passes decorrentes dessa forma de atuar eram e-
outras palavras, com base em prioridades elegí- videntes. Reproduziu-se um atendimento especia-
veis segundo critérios acima citados, combinar lizado, muito próprio do ambiente hospitalar, com-
tecnologias e intervenções de caráter clínico- prometendo as premissas da Atenção Primária à
epidemiológicas calcadas em medidas de impacto, Saúde, do vínculo entre usuários, famílias e pro-
eficácia, efetividade e eficiência comprovadas. Tais fissionais. As dificuldades em se dotar cada um dos
ações passaram a ser a parte mais visível do Centros e Postos de Saúde com recursos sufi-
trabalho das unidades básicas. É inegável terem cientes para operar cada programa foram notórias
alcançado progressos, que se refletiram em me- nesse modelo, de tal forma que, por exemplo, u-
lhorias de determinados indicadores sanitários. nidades possuíam atendimento da criança, às se-
Além disso, em diversos setores sociais, houve gundas e sextas-feiras pela manhã, de clínica mé-
respaldo e legitimidade necessários à sua con- dica, às terças e quintas-feiras, da mulher, às quar-
tinuidade. Dentre essas ações, destacaram-se os tas-feiras, e assim por diante. Os Programas volta-
programas de combate à desnutrição e à diarréia dos para as doenças infecto contagiosas também

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seguiram a mesma lógica de fragmentação e es- médica. Assim, sucessivamente, em colunas verti-
pecialização. Perdeu-se quase por completo, com cais vai se organizando o trabalho de outros pro-
raras exceções, a noção de território, de vínculo fissionais. Essa divisão do trabalho se dá, de um
entre a equipe e a comunidade. lado, pela consolidação nos serviços de saúde das
Contribuíram ainda para aprofundar essa corporações profissionais e, por outro, no caso dos
fragmentação as medidas, sempre urgentes, de médicos, pela especialização do saber e, conse-
estender a cobertura assistencial, contratando-se qüentemente, do trabalho em saúde. A organização
de profissionais para realizar, nas unidades bási- parcelar do trabalho fixa os trabalhadores em uma
cas, consultas médicas ambulatoriais sem qual- determinada etapa do projeto terapêutico. A super-
quer planejamento para adequá-las aos problemas especialização, o trabalho fracionado, fazem com
de saúde locais. Estas foram, freqüentemente, or- que o profissional de saúde se aliene do próprio
ganizadas na modalidade de pronto atendimento, objeto de trabalho. Desta forma, ficam os traba-
sempre em número insuficiente e sem vínculo al- lhadores sem interação com o produto final da sua
gum entre as equipes e os indivíduos. Assim, reali- atividade laboral, mesmo que tenham dele partici-
zou-se um trabalho paralelo à lógica da progra- pado, pontualmente. Como não há interação, não
mação em saúde, buscando responder às deman- haverá compromisso com o resultado do seu traba-
das dos indivíduos que não eram atendidos pelas lho”. 9
ações programáticas. A esses problemas foram Além da segmentação, havia ainda o pro-
acrescentadas, ainda, a falta de treinamento dos blema da atitude dos profissionais, especialmente
profissionais para trabalhar segundo os princípios do médico, cujo trabalho era marcado pelo distan-
da Atenção Primária à Saúde e a baixa remune- ciamento com relação aos interesses dos usuários,
ração. Em conseqüência, em vez do espaço comu- bem como pelo isolamento com relação aos outros
nitário – no qual se devia buscar a integralidade, trabalhadores da saúde e pelo predomínio de moda-
isto é, a integração das ações assistenciais e cu- lidades de intervenção centradas nas tecnologias
rativas, bem como de promoção e prevenção à duras, isto é, por um modelo assistencial voltado
saúde –, passou a ser comum a existência de filas para a produção de ações com base em procedi-
de pacientes, desde a madrugada, em busca de mentos:
uma “ficha” para atendimento com um especialista. “O trabalho médico orientado por este mo-
Parece haver, nesses casos, a transposição da delo se isola dos outros trabalhos em saúde, vai
lógica dos serviços de emergência e de urgência se especializando à introdução de cada novo tipo
ao trabalho da Atenção Primária à Saúde. de associação entre procedimentos e máquinas,
“O trabalho nos estabelecimentos de saú- vai necessitando de uma autonomia que o separa
de e entre eles, na Unidade Básica, é organizado, das outras modalidades de abordagem em saúde
tradicionalmente, de forma extremamente parce- e alimenta-se de uma organização corporativa
lada. Em eixo verticalizado, organiza-se o trabalho poderosa, voltada, eticamente, para si mesma.
do médico e, entre estes, o de cada especialidade Desta maneira, estas intenções que comandam o

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trabalho médico comprometido com a produção estruturação do SUS, a Atenção Primária à Saúde,
de procedimentos estão articuladas com um com o fortalecimento e a disseminação da rede
exercício da autonomia no trabalho clínico básica, de responsabilidade do poder municipal.
totalmente voltado para interesses privados Ainda que tal evolução tenha contribuído para a
estranhos aos dos usuá- rios, e isolado de um melhoria do acesso e da cobertura às ações de
trabalho mais coletivo no in- terior das equipes de saúde, muitas vezes essa forma de atuação do
saúde, fechado e protegido no espaço físico dos setor público governamental foi vista como uma
consultórios, em nome de uma eficácia e de uma política de focalização, uma espécie de forneci-
ética que não se sustentam em nenhum dado mento de uma cesta básica sanitária, destinada a
objetivo, em termos da produção da saúde.” 10
atender, como mais um programa social de caráter
Muitas dessas distorções não acontece- compensatório, os grupos mais carentes e desvali-
ram apenas no Brasil. Em vários países, os proble- dos da população.
mas com que se depararam os sistemas nacio-
nais de saúde se circunscreveram em um dilema III. Perfil atual da Rede Básica no Brasil
entre a necessidade de tornar universal a assis- Obedecendo a uma antiga definição utili-
tência médica de qualidade e a constante busca zada pelo IBGE até 1992, os Centros de Saúde e-
de contenção do aumento do gasto público e pri- ram aqueles estabelecimentos caracterizados por
vado no setor, pois o modelo atual de atenção mé- prestar assistência médica em clínicas básicas (clí-
dica leva, inexoravelmente, ao problema do au- nica médica, pediatria, ginecologia e obstetrícia),
mento sempre crescente de custos. O mito da i- desenvolvendo atividades ambulatoriais programa-
mortalidade e do poder mágico da Medicina se das para uma população definida, bem como o con-
mantém no inconsciente coletivo, a despeito de trole e a prevenção de doenças e de fatores de risco
todas as evidências contrárias. O leque de opções associados a problemas de saúde. Diferenci-
por novas tecnologias e produtos, sempre em avam-se dos Postos de Saúde por possuírem pro-
evolução, estimula um consumo individual sem fissionais de nível superior em regime de trabalho
precedentes, de forma acrítica, sem que haja uma permanente em sua equipe.
comprovação clara de sua efetividade com relação Foram cadastrados, em 1992, 14.763 Cen-
a procedimentos anteriormente adotados. tros de Saúde que responderam por 46,5% das con-
Tanto a ampliação de cobertura da Atenção sultas ambulatoriais prestadas no país. Eles eram,
Primária à Saúde quanto a estratégia de melhorar portanto, o principal estabelecimento na prestação
a relação custo-efetividade, contida na lógica da desse tipo de serviço no Brasil. Outro dado relevante
Programação em Saúde, foram tentativas de era a existência de somente 286 unidades privadas
resposta a esse dilema. De fato, em que pese a (1,9%), sendo as restantes de natureza pública, em
heterogeneidade do sistema de saúde brasileiro, sua maioria administradas pelos municípios
composto de uma complexa mistura público/ (74,8%). Entre os mais de cinco mil municípios,
privado, ganhou hegemonia, na estratégia de apenas 604 deles não o possuíam e estavam

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concentrados nos estados do Amazonas, Pará, Pi- face aos seus objetivos, às suas funções e ao seu
auí, Maranhão e Tocantins. Os Centros de Saúde público alvo.
provavelmente eram inexistentes nesses locais O IBGE publicou em 2002 uma nova versão
pela falta de profissionais de nível superior em suas da pesquisa Assistência Médico-Sanitária12. O
circunscrições, possuindo certamente Postos de antigo critério utilizado para a classificação de uni-
Saúde. O número de Centros de Saúde cresceu a dades básicas foi abandonado. Desta feita, foram
uma taxa de 12,7% ao ano desde 1980, demons- classificadas como unidades públicas com o perfil
trando uma tomada de decisão política e um con- de atenção básica e subclassificadas como gerais
senso em torno da sua importância para o sistema aquelas unidades ambulatoriais que prestam assis-
de saúde municipalizado. 11
tência nas cinco áreas básicas, quais sejam: cirur-
Já com relação aos Postos de Saúde, estes gia, ginecologia e obstetrícia; clínica médica; pedia-
guardavam os mesmos objetivos com relação à tria. As unidades subclassificadas em “com espe-
assistência básica programada para populações cialidades” foram aquelas que prestavam atenção
definidas, como citado acima, mas diferenciavam- em outras para além das cinco especialidades
se dos Centros de Saúde por não possuírem pro- básicas e, como especializada, tinham apenas u-
fissionais de nível superior em seu quadro perma- ma delas como foco principal.
nente. Eram a maioria dos estabelecimentos bási- Como pode ser visto na Tabela 2, mesmo
cos nas regiões Norte e Nordeste, e seu índice com a mudança nos critérios de classificação do
cresceu 6% ao ano desde 1980. Seu número abso- IBGE, pode-se afirmar que a rede básica continuou
luto era de 8.556 estabelecimentos no país, em experimentando um crescimento alto e sustentado,
1992. incorporando, inclusive, as antigas unidades ambu-
Os dados apresentados pelo IBGE não per- latoriais da previdência social, que passaram, em
mitem analisar diferenças dos serviços com rela- muitos casos, a funcionar segundo os pressupostos
relação à sua oferta de atividades ou, muito menos, da APS em sua prática assistencial. Das 23.323
na sua composição de recursos tanto materiais unidades básicas existentes em 1992, passou-se
quanto humanos. Tais desigualdades certamente a 35.759 estabelecimentos de saúde com perfil de
existiam. É possível, porém, pressupor certa homo- atenção básica em 2002, o que representou um
geneidade entre eles, especialmente no que diz crescimento de 65%. As Unidades de Saúde da Fa-
respeito ao entendimento sobre a sua função no mília estavam incluídas neste quantitativo, sendo,
conjunto da rede pública de serviços de saúde e provavelmente, aquelas classificadas como gerais,
sua proposta programática. Nem mesmo as ten- no levantamento do IBGE de 2002, e como Postos
tativas de flexibilização do caráter público e estatal de Saúde, no levantamento de 1999. Tal presunção
das unidades de saúde, notadamente os hospitais, não pode ser comprovada nos dados disponíveis
durante a década de 1990, colocaram em questão no IBGE, mas é uma constatação a partir do que
o status destas unidades, que unanimemente eram vem ocorrendo na maioria dos municípios brasilei-
e são consideradas de natureza pública e estatal ros, que buscaram adequar as antigas instalações

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dos Postos de Saúde às exigências da Estratégia país: em abril de 2005, havia 24.564 equipes de
Saúde da Família. O esforço de reorganização do Saúde da Família implantadas em 5.242 municípios,
modelo de atenção à saúde no Brasil apresentou representando 94,2% dos municípios brasileiros e
novas perspectivas desde a implantação da oferecendo cobertura a 44,4% da população
Estratégia de Saúde da Família (PSF). Iniciado em (78.617.526 habitantes)13.
1994 e sendo seu antecedente mais próximo o Pro- A redefinição do modelo assistencial foi
grama de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), importante para corrigir os problemas anterior-
implantado em 1991, vem se estendendo a todos mente apontados. A equipe mínima previa a con-
os estados e à grande maioria dos municípios do tratação de médicos de família e comunidade. A

Tabela 2. Estabelecimentos de Saúde Públicos Sem Internação Segundo os Estados - IBGE - 2002 - Brasil:

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territorialização permitiu a abordagem familiar e assistencial, aos percalços do ponto de vista do


comunitária dos problemas de saúide assim como seu financiamento ou, ainda, às dificuldades de se
o estabelecimento de vínculo entre os profissionais localizarem ali os profissionais formados e capa-
de saúde e o usuário. citados na especialidade. Não se pode, portanto,
Pode-se concluir que o investimento reali- desprezar o investimento material e, principalmente,
zado pelo país na construção de uma ampla rede humano, sempre crescente, o que pode represen-
básica ao longo de quase oito décadas representa tar a possibilidade de ser alcançar a eqüidade, a
um patrimônio importante para a população universalidade e a integralidade.
brasileira e possibilita ao SUS o desenvolvimento As tendências atuais serão discutidas a
de uma política nacional para a Atenção Primária seguir e refletem as medidas recentes do poder
à Saúde, independente das críticas ao modelo público com relação ao financiamento e ao desen-

Tabela 3. Equipes de Saúde da Família por estado da Federeção - 1999-2002-2005 - MS/2006:

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volvivemnto da assistência básica no país. de Atenção Básica (PAB), em seus componentes


fixo e variável e, por outro, da Programação Pactu-
VI. A Organização Atual da Atenção Primária à ada da Epidemiologia e Controle de Doenças (PPI
Saúde no Brasil - ECD) foram os principais mecanismos desta mu-
A Atenção Primária à Saúde/Atenção Bási- dança.
ca (APS/AB) no Brasil é uma atribuição das secre- O Piso de Atenção Básica (PAB) estabele-
tarias municipais de saúde. Desde o ano 2000, o ceu um valor que os municípios tinham direito a
Ministério da Saúde repassou aos municípios a receber, fundo a fundo, do Governo Federal. Tal
tarefa de gerenciar, de forma plena, a APS/AB em quantia variava entre 12,50 reais e 18 reais por ha-
suas dimensões administrativa, técnica, financeira bitante, uma vez cumpridos alguns requisitos pré-
e operacional. Compreendida como um dos níveis vios, tais como o funcionamento do Conselho Muni-
do sistema de saúde e um campo específico de cipal de Saúde, a abertura de uma conta no Fundo
atuação, foi definida como: Municipal de Saúde destinado à Atenção Básica, a
existência de equipes técnicas no município, a as-
Conjunto de ações, de caráter individual ou sinatura de termos de compromisso etc. Outros
coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos incentivos fizeram parte do PAB, a serem distribu-
sistemas de saúde, voltadas para a promoção da ídos aos municípios habilitados para desenvolver
saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a outras ações de saúde no âmbito da APS/AB, tais
reabilitação (Brasil, 1999). 14 como o Programa de Saúde da Família, a Farmácia
Básica, o Incentivo às Ações de Combate às Carên-
Nesta definição está implícita a importância cias Nutricionais, o Incentivo às Ações Básicas de
do cumprimento da integralidade, isto é, o atendi- Vigilância Sanitária, o Incentivo às Ações de Controle
mento de necessidades que vão desde a promo- da Tuberculose, Incentivo Adicional ao Programa
ção da saúde da comunidade até ações de reabili- de Agentes Comunitários de Saúde, Incentivo à
tação. Há também a preocupação da integração Saúde Bucal, Intensificação à Vigilância e Controle
entre as atividades assistenciais e clínicas voltadas da Tuberculose, Medicamen- tos de Saúde Mental
para os indivíduos e as ações programáticas, e Programa de Expansão à Saúde da Família,
segundo os segmentos da população. dentre outros. A lógica de paga- mento considerando
Leis e decretos relativos a novas formas o número de habitantes foi um avanço com relação
de financiamento e de gestão do sistema de saúde às formas antigas de financiamento que privilegia-
brasileiro melhoraram as condições para que o vam regiões com muitas unidades de saúde, em
gestor municipal pudesse cumprir o preceito cons- detrimento dos municípios carentes, sem produção
titucional da integralidade. As mudanças na lógica de serviços médico-hospitalares. Também a Pro-
de financiamento foram estabelecidas pela Norma gramação Pactuada e Integrada de Epidemiologia
Operacional Básica-96 (NOB-96). As resoluções e Controle de Doenças (PPI-ECD), atual PPI-
concernentes à implantação, por um lado, do Piso Vigilância da Saúde, constituiu-se em um recurso

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repassado pelo Governo Federal a estados e muni- Anualmente as atividades desenvolvidas


cípios para o cumprimento de ações de controle nos municípios passaram a ser avaliadas e mo-
de doenças e a operação de sistemas de vigilância nitoradas por meio de um conjunto de indicadores
epidemiológica e ambiental. que buscam medir a cobertura, o desempenho e o
A NOB-96 permitiu que sistemas locais de impacto das ações sobre a saúde da população.
saúde passassem a dispor de recursos desvincu- O quadro a seguir descreve os indicadores prin-
lados da realização de procedimentos diagnósticos cipais para a Avaliação do Pacto da Atenção Básica.
e terapêuticos. Os sistemas começaram a receber É fundamental destacar a importância desses pro-
recursos globais, segundo aspectos como perfil cessos de pactuação de compromissos mútuos
populacional, indicadores sanitários e epidemioló- entre os diversos níveis de governo. Tais negocia-
gicos, desigualdades regionais, metas de cobertu- ções possibilitaram um maior diálogo entre os vá-
ra, desempenho etc. Foi estabelecido que o gestor rios níveis de gestão e a comunidade, uma maior
municipal planejasse ações voltadas para a melho- transparência na utilização dos recursos públicos
ria das condições de saúde, segundo a evolução e exigiram das equipes de saúde um maior com-
de indicadores sanitários e epidemiológicos. Assim, promisso com o resultado de seu trabalho.
coube ao município pactuar, por exemplo, a redução
da prevalência de determinadas doenças ou o PACTO DA ATENÇÃO BÁSICA
aumento da cobertura vacinal ou pré-natal. Busca- Indicadores MS – 2004
va-se, em suma, estabelecer um sistema de finan- 01. Número absoluto de óbitos em menores de um
ciamento centrado mais em metas de desempe- ano de idade;
nho, cobertura e impacto epidemiológico do que 02. Taxa de mortalidade infantil;
na produção de consultas ou internações. 03. Proporção de nascidos vivos com baixo peso
O processo de pactuação de metas de co- ao nascer;
bertura e desempenho e o respectivo repasse fi- 04. Proporção de óbitos em menores de um ano
nanceiro exigiram a participação dos Conselhos por causas mal definidas;
Municipais de Saúde, os quais deveriam referendar
05. Taxa de internações por Infecção Respiratória
e registrar em ata os compromissos assumidos
Aguda em menores de cinco anos de idade;
pelos gestores locais, com uma maior transpa-
06. Homogeneidade da cobertura vacinal por
rência das ações de governo no setor. Em seguida,
tetravalente em menores de um ano de idade;
os pleitos municipais teriam de ser submetidos à
07. Taxa de mortalidade materna;
instância estadual, analisados e, aprovados na
08. Proporção de nascidos vivos de mães com
Comissão Intergestora Bipartite, um conselho de
quatro ou mais consultas de pré-natal;
gestores municipais e a Secretaria de Saúde do
respectivo estado. O mesmo processo se dá no 09. Proporção de óbitos em mulheres em idade fértil

âmbito federal, na Comissão Intergestora Tripar- investigados;

tite. 10. Razão entre exames citopatológicos cérvico-

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vaginais em mulheres de 25 a 49 anos e a satisfatória e alcançar o êxito pretendido. Quanto


população feminina nesta faixa etária; aos recursos vinculados ao Governo Federal coube
11. Taxa de internação por acidente vascular cere- ainda, a Estados e Municípios, a alocação, como
bral; contra-partida, de recursos próprios de seus orça-
12. Taxa de mortalidade por doenças cerebrovas- mentos fiscais. Se forem considerados os recursos
culares; obrigatórios a serem gastos por estados e municí-

13. Proporção de internação por cetoacidose e pios, de seus respectivos orçamentos fiscais, estes

coma diabético; percentuais deveríam alcançar, segundo a nova le-


gislação, cerca de 30% do repasse federal. Dessa
14. Proporção de abandono do tratamento da
forma, o financiamento à saúde passou a envolver
tuberculose;
recursos dos três níveis de governo. Levantamento
15. Proporção de abandono do tratamento da
realizado por Ribeiro16 demonstrou o percentual de
hanseníase;
recursos destinados pelo Ministério da Saúde à
16. Taxa de detecção de casos de hanseníase;
APS/AB no país. Este representava um terço dos
17. Cobertura da primeira consulta odontológica;
gastos com hospitais e ambulatórios de média e
18. Razão entre os procedimentos odontológicos alta complexidade. Esse percentual pode ser consi-
coletivos e a população de 0 a 14 anos; derado alto, haja vista que, historicamente, a APS/
19. Proporção da população coberta pelo Programa AB esteve sempre relegada a segundo plano, do
de Saúde da Família; ponto de vista do financiamento, representando me-
20. Média anual de consultas médicas nas especia- nos de 10% do gasto em saúde no país.
lidades básicas por habitante. A tabela 4 revela ainda algumas disparida-
des entre regiões que devem ser superadas. Atual-
15
Fonte: MS/DAB (2006) mente, há uma unanimidade entre os gestores
federal, estadual e municipal em priorizar a APS /
Para a definição das taxas ou índices dos AB no país, de forma a racionalizar o uso de recur-
indicadores propostos no quadro acima, levou-se sos hospitalares, aumentar a satisfação do usuário
em consideração uma série de fatores, de forma e das comunidades com os serviços de saúde e
a tornar factível o seu cumprimento por parte dos melhorar o controle de doenças, tais como a den-
municípios. Para a definição da meta a ser cumpri- gue, a tuberculose, a AIDS etc.
da a cada ano, tomou-se uma base histórica, con- As tendências mais recentes da lógica
siderando-se os níveis de desempenho alcança- organizacional da APS/AB enfatizam o modelo im-
dos e a situação dos programas e da assistência plantado desde meados da década de 1990. No
em cada realidade local. Coube ao estado o acom- aspecto do financiamento, este se consolida como
panhamento deste desempenho, bem como a pres- prioritário, em patamares que ultrapassam em
tação de assessoria técnica para que os municípi- muito os valores historicamente destinados ao sub-
os pudessem desempenhar suas tarefas de forma setor. Também o Pacto pela Saúde 2006 reitera e

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aprofunda as prioridades estabelecidas para a APS/ se pode concluir que este campo da atuação da
AB. Esse tema, porém, escapa ao escopo deste Saúde Pública no Brasil esteve pautado exclusiva-
artigo. mente por um ideário liberal ou como uma política
residual. Tampouco o grau de abrangência, rele-
V. Conclusão vância e cobertura alcançado se coadunam como
A trajetória da organização da APS/AB no uma possível estratégia governamental de focali-
país em 90 anos de história tem como principais zação. Os impasses que hoje estão colocados para
características a sua permanência e continuidade. que a APS/AB atinja a universalidade e se consolide
Houve momentos em que esta organização ex- como eixo central da política de saúde estão mais
perimentou crescimento e dinamismo, alternados na dependência dos interesses privados que sem-
por períodos de estagnação e impasse. Foram três pre se interpuseram na luta pelo Sistema Único de
os momentos de crescimento: a implantação dos Saúde no país do que na capacidade técnica, política
Centros de Saúde, entre 1926 e 1942; o movimento e administrativa dos seus gestores e provedores.
da Atenção Primária à Saúde e da Reforma Sani- O sistema de financiamento dos recursos

Tabela 4. Procedimentos ambulatoriais, transferências federais, SUS. Valor em reais aprovado por categoria
segundo a região x 1000 - IBGE - Brasil - 2000

tária, entre 1978 e 1986, e a implantação do Pro- oriundos do PAB induziram a uma reorganização
grama de Saúde da Família, especialmente a partir da forma de atenção. Contemplaram-se com mais
da promulgação da NOB-96. Sem referência neste recursos os municípios que implantaram formas
texto, é importante citar o movimento da medicina de assistência inovadoras tais como as equipes
preventiva que, na década de 1960, buscou a de Saúde da Família, a assistência ao desnutrido,
revitalização dos Centros de Saúde. Mesmo a farmácia básica, os centros de controle de zoo-
considerando que a APS/AB no país sempre foi noses, os núcleos de Vigilância da Saúde etc. Essa
marcada por uma forte prioridade na atuação sobre nova metodologia de repasse de recursos exigiu
as camadas menos favorecidas da população, não uma maior participação de gestores e comunidades

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no planejamento e na avaliação das ações de sa- uma discussão do modelo assistencial e o trabalho
úde municipais e contribuiu, ainda, para ampliar e médico no Brasil. [s.l.:s.n.]; 1996. 10p. (mimeo.).
qualificar, por meio dos Conselhos Municipais de 11. Viacava F, Bahia L. Assistência Médico-Sanitária:
Saúde, o controle social exercido por esses fóruns Os serviços de saúde segundo o IBGE. DADOS.
e, para conformar, ainda por meio desses Conse- Nov. 1996; (20): 1-30.
lhos, o interesse coletivo pela garantia de atenção 12. IBGE. Estatísticas da saúde: assistência
integral17. médico-sanitária. Rio de Janeiro: IBGE; 2002. 303p.
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Referências: da Saúde da Família no Brasil:
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2. Chagas Filho C. Meu Pai. Rio de Janeiro: Editora Organização da Atenção Básica. Brasília (DF):
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Organização de Serviços. São Paulo: Cortez/ Programa de Atenção Primária à Saúde
CEDEC; 1996. 117p. PAPS/FM/UFRJ
8. Sala AA. A avaliação de programas de saúde. In: Rua Laura Araújo 36, Cidade Nova,
Programação em Saúde Hoje. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro, RJ - CEP: 20211-170
1993. 224p.
9. Franco TB. O Acolhimento e os processos de Endereço Eletrônico:
trabalho em saúde: o caso de Betim (MG). Betim cadu@vetor.com.br
(MG): [s.n.]; 1996. 25p. (mimeo.).
10. Merhy EE. Crise do modo de se produzir saúde:

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