Epidemiologa

La neumona bacteriana es un importante problema de salud pblica, alcanzando en nuestro pais tasas de 2000 a 3000 por 100.000 nios menores de 2 aos. Si bien la mayora evoluciona en forma favorable y se pueden tratar en forma ambulatoria hay un proporcin que produce complicaciones supurativas que requieren hospitalizacin . Se estima que entre el 5 y el 10% de las neumonas bacterianas evolucionan con derrame paraneumnico o exudado no complicado, pudiendo progresar eventualmente hacia la formacin de un empiema pleural (EP). Esta es la principal complicacin supurativa de la neumona y requiere tratamiento antibitico y hospitalizacin prolongada. La causa ms frecuente de esta complicacin, en nuestro pas, es la falta de un tratamiento antibitico oportuno y adecuado. Raramente se relaciona a la virulencia del agente bacteriano. Otras complicaciones supurativas son: -neumonia necrotizante -neumatocele -pioneumatocele -absceso pulmonar -complicaciones mecnicas: neumotrax y fistula broncopleuralmonar.

Etiologa
Los agentes ms frecuentemente involucrados en el empiema pleural son: - Streptococcus pneumoniae. - Staphylococcus aureus. - Streptococcus pyogenes. - Haemophilus influenzae sp . Ms raramente H. influenzae tipo b - Otros: adenovirus, virus influenza y parainfluenza, Mycoplasma pneumoniae y Mycobacterium tuberculosis. En pacientes con neumonas aspirativas, abscesos pulmonares y abscesos subdiafragmticos sospechar: bacilos gram negativos y anaerobios. El rendimiento de los cultivos microbiologicos habituales de muestras de liquido pleural o sangre en nios con pleuroneumonia es muy bajo. La reaccin de polimerasa en cadena (PCR) de liquido pleural para S. pneumoniae, permite identificar a este agente hasta en un 75% de los casos. Las neumonas por S.aureus y S. pyogenes, as como por microorganismos anaerobios se complican ms frecuentemente con empiema y tienen mayor proporcin de cultivos positivos. Las neumonas por Mycoplasma pneumoniae pueden presentar derrame pleural en un 5 al 20% de los casos, pero rara vez llegan a requerir una puncin pleural. La frecuencia de los distintos agentes vara segn la epidemiologa regional y local, el uso de antibiticos y las vacunas utilizadas. Entre los aos 1985 y 2000, en la este centro se aislaron los siguientes agentes en pacientes con empiema pleural: Streptococcus

pneumoniae en 34%,Haemophilus influenzae tipo B en 4.2%, Staphylococcus aureus en 2.2% y Streptococcus pyogenes en 2.2%. En el ltimo reporte del periodo 2000-2005 el Streptococcus pneumoniae permanece como el agente ms frecuentemente aislado. En Estados Unidos luego de la incorporacin de la vacuna conjugada heptavalente para neumococo, disminuy la frecuencia de neumona bacteriana de un 66 a un 27% y en se redujeron en un 50% las hospitalizaciones por esta causa. Actualmente, el nmero total de empiemas ha disminuido y la distribucin porcentual entre S.pneumoniae y S. aureus se ha equiparado.

Derrame pleural - Definicin y clasificacin

Derrame paraneumnico: cualquier acumulacin de lquido pleural asociado a neumona o absceso pulmonar. Empiema:

presencia de pus en el lquido pleural o identificacin de agentes bacterianos en el estudio bacteriolgico directo (tincin de Gram o naranja de acridina) o cultivo o pH en lquido pleural < 7.10.

La presencia de uno o ms de estos criterios establece el diagnstico de empiema pleural. Si bien se pueden registrar otras caractersticas bioqumicas stas no definen el diagnstico de empiema. El empiema pleural tiene distintas fases evolutivas bien definidas : pleuritis sicca, fase exudativa, fibrinopurulenta y organizativa (Figura 1). Empiema tabicado: ocupacin del espacio pleural que no muestra desplazamiento en la radiografa de trax en proyeccin decbito lateral con rayo horizontal, o presencia de loculaciones o tabiques en la ecografa torcica.

Fisiopatologa del empiema

La presencia de bacterias activa la cascada inflamatoria en las clulas mesoteliales, las que liberan citoquinas produciendo la llegada de neutrfilos, linfocitos y eosinfilos al espacio pleural, generando un desbalance entre la filtracin y la reabsorcin del lquido pleural. A su vez, se activa la cascada de la coagulacin, disminuye la fibrinolisis y el depsito de fibrina en el espacio pleural,todo lo que produce las loculaciones y o tabicamientos del espacio pleural. Este proceso produce un aumento de la actividad metablica de las clulas inflamatorias y bacterias, determinando un descenso del pH y de los niveles de glucosa en el lquido pleural, as como un aumento de la concentracin de LDH.

Cuadro clnico del empiema

Los sntomas suelen ser los caractersticos de una neumona( ver capitulo), pero con una

evolucin ms trpida; hay ms fiebre, mayor decaimiento, llanto agudo con la tos, quejido repiratorio , dolor torcico y dolor abdominal. En los casos ms graves el nio puede adoptar una posicin antilgica y presentar escoliosis hacia el lado afectado. Al examen fsico se evidencia disminucin de la excursin torcica, matidez a la percusin y murmullo pulmonar abolido, pudiendo auscultarse en el lmite superior del derrame un soplo pleural, egofona y pectoriloquia fona. Sin embargo en lactantes y preescolares con frecuencia estos signos son incompletos o mas sutiles. En todo nio con diagnstico de neumona, que contina con fiebre luego de 48 horas de tratamiento apropiado, debe descartarse un derrame pleural. (recomendacin D).

Diagnstico
Radiografa de trax: idealmente en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) es el examen que debe realizarse frente a la sospecha de complicaciones infecciosas pleuropulmonares (recomendacin D). El signo ms precoz es la obliteracin del ngulo costofrnico y el signo del menisco, en el cual el borde del derrame asciende hacia la pared torcica lateral (figura 2). Con cantidades mayores de lquido se puede ver ensanchamiento de espacios intercostales y desplazamiento mediastnico. Cuando existe un pulmn blanco (figura 3) puede no ser posible diferenciar un derrame pleural masivo, de una condensacin, o de la presencia de una gran masa pulmonar o quiste. La Rx de torax en decbito lateral sobre el lado afectado con rayo horizontal, puede ser til para evaluar si hay o no desplazamiento del lquido como indicador de derrame tabicado. Ecografa torcica: puede detectar lquido en la cavidad pleural, por lo que es til en las situaciones de pulmn blanco ya descritas. Aunque no puede precisar con certeza la etapa del derrame, s puede estimar la cantidad de lquido presente, diferenciar si esta libre o loculado y determinar su ecogenicidad (recomendacin D) (figura 4). A su vez, es til en procedimientos diagnsticos o teraputicos; permitiendo guiar o marcar el sitio de puncin o de la insercin de tubo de drenaje pleural. Tiene la desventaja de estar sujeta a disponibilidad segn el centro y a la experiencia del operador (recomendacin C). La tomografa axial computada (TAC) de trax: no permite diferenciar un derrame paraneumnico de un empiema, ni etapificarlo. Tampoco es muy exacta en definir tabicaciones. Tiene un rol en casos especiales como sospecha de absceso pulmonar, fstulas broncopleurales, pacientes inmunodeprimidos, o en empiemas que no respondan a manejo mdico habitual, en los cules se precisa definir la anatoma antes de alguna intervencin.(recomendacin D )(figura 5). Laboratorio bsico Los reactantes de fase aguda como velocidad de eritrosedimentacin (VHS), protena C reactiva (PCR), son tiles para el seguimiento. En un estudio realizado en Chile, la disminucin al 50% del valor inicial de la PCR en un control diferido a las 48-72 horas, se

relacion con hospitalizaciones de menor duracin (< 10 das). Estudios microbiolgicos El hemocultivo se recomienda en todo nio con sospecha de neumona bacteriana complicada o un paciente con factores de riesgo o frente a una evolucin grave. En las neumonas complicadas con empiema, la positividad puede alcanzar un 10 - 22% y la identificacin del agente permite determinar su sensibilidad antimicrobiana. (recomendacin D). No se recomienda el estudio de esputo en nios pues habitualmente no logran expectorar. El rol de la fibrobroncoscopa flexible no ha sido documentado en estos casos, y aunque el lavado broncoalveolar, servira para aislar un agente etiolgico, no se justifica si se puede tomar una muestra del lquido pleural (recomendacin D). Se recomienda que todo derrame sea puncionado con el objeto de intentar la identificacion del agente asi como definir si se trata o no de un empiema. El liquido pleural puede obtenerse mediante toracocentesis. La muestra debe obtenerse en condiciones anaerbicas, en cantidad suficiente para las muestras de anlisis citoqumico , microbiolgico y para medicin de pH . Esta ultima muestra debe ser analizada de inmediato. Los puntos de referencia anatmicos para realizar una toracocentesis se muestran en la figura 6. Los estudios que pueden practicarse a una muestra de lquido pleural incluyen: - Microbiolgicos: tincin de Gram, cultivo aerbico y anaerbico, PCR de neumococo u otros, tincin para bacilos cido-alcohol resistentes, cultivo para Mycobacterias. - Citolgicos: recuento celular diferencial, anlisis de clulas malignas.

- Bioqumicos: pH, glucosa, LDH, protenas, adenosindeaminasa (ADA), amilasa, colesterol y triglicridos.

Las caractersticas bioqumicas permiten distinguir los diferentes tipos de derrames paraneumnicos (tabla 1).

Tratamiento
El objetivo del tratamiento consiste en controlar la infeccin asi como restaurar la circulacin normal del lquido pleural y el funcionamiento pulmonar. Para lograrlo la cavidad pleural necesita ser esterilizada y el pulmn debe expandirse lo ms precozmente posible.

El tratamiento inicial consiste en estabilizacin del nio con fluidos endovenosos, oxgeno, antipirticos y analgesia. Los regmenes de tratamiento especfico contemplan antibiticos, asociados o no a las siguientes alternativas: - Toracocentesis teraputica. - Instalacin de drenaje pleural. - Fibrinolticos intrapleurales (FIP). - Ciruga: toracotoma mnima, toracoscpica video asistida (CTVA) e infrecuentemente decorticacin abierta. Todos los nios con derrame paraneumnico o empiema deben ser hospitalizados (recomendacin D). Se debe involucrar tempranamente al broncopulmonar pedatrico(centro terciario) en los pacientes que requieren tubo de drenaje torcico. Antibiticos Se recomienda que la terapia antibitica inicial se realice por va endovenosa, mantenindose hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 horas. Se deben completar de 2 a 3 semanas de tratamiento total. La eleccin de antibiticos se rige por la epidemiologa local (bacterias ms prevalentes, resistencia antibitica) y la gravedad del nio. En general se opta por antibiticos que cubranS.pneumoniae. En nuestro medio la ampicilina y la penicilina son antibiticos de primera lnea, que alcanzan adecuadas concentraciones en el lquido pleural. Se debe considerar cobertura para S. aureus, especialmente ante la presencia de neumatoceles o frente al antecedente de infecciones virales anergizantes (influenza, sarampin) o en pacientes graves . La adicin de cobertura antibitica para microorganismos anaerbicos y bacilos Gram negativos debe ser considerada en nios con riesgo de aspiracin o con abscesos pulmonares. El esquema emprico inicial recomendado es Ampicilina (200 mg/kg/da) en el menor de 2 aos y Penicilina sdica 200.000 UI/kg/da en el mayor de 2 aos. En los casos de sospecha de agente resistente puede utilizarse Cefotaxima (150 mg/kg/da) o Ceftriaxona (75 mg/kg/da). En pacientes graves (FiO2 > 40%, ingreso a UCI, shock asociado, presencia de absceso) se recomienda la asociacin de Clindamimicina (30 mg/kg/da) o Cloxacilina (150-200 mg/kg/da) ms una cefalosporina de 3a generacin (ceftriaxona o cefotaxima). Una vez obtenido el resultado de los cultivos se ajusta la terapia antibitica, segn el microorganismo y su sensibilidad.

Toracocentesis repetidas No est validada como medida teraputica en nios, adems de representar un trauma repetitivo, por lo que es preferible la insercin de un tubo de drenaje pleural en forma precoz. (recomendacin D). Tubo de drenaje pleural : en todo derrame complicado o empiema. Se recomienda realizarlo lo ms precoz posible, ya que la aparicin de tabiques es rpida y esto dificulta el drenaje a travs del tubo. Debe ser instado por personal mdico entrenado, bajo sedacin o anestesia adecuada, con tcnica estril, idealmente en un sitio marcado por ecografa. El tubo debe conectarse a un sistema de drenaje con flujo unidireccional bajo el nivel del paciente, con trampa de sello de agua. Todo tubo instalado debe ser controlado radiolgicamente, adems verificar, regularmente, su permeabilidad y dbito. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que el dbito sea menor de 25 - 50 ml/da o dinferior a 1-1.5 ml/kg/da, con mejora clnica y radiolgica concomitante. Si al cabo de 48 horas persiste la fiebre alta, el dbito es escaso o nulo, o no hay mejora radiolgica, se sugiere realizar una ecografa para descartar persistencia de lquido enquistado o la presencia de una neumona extensa o necrotizante asociada. Fibrinolticos (FIP) de uso intrapleural Su funcin es degradar las fibras de fibrina y limpiar los poros linfticos, mejorando as el drenaje del lquido acumulado. Tiene como efectos adversos el dolor , fiebre, reacciones de hipersensibilidad y raramente hemorragia pleural. Su uso en nios no es claramente superior a la terapia conservadora con antibiticos y tubo pleural. El uso de tubos pig tail, colocados con tcnica de Seldinger, tiene un mejor rendimiento, ms an combinado con fibrinolticos. Ciruga La ciruga se indica en situaciones de empiema complicado con tabicaciones o ante el fracaso de tratamiento con antibiticos y tubo de drenaje pleural. Dentro de las alternativas de resolucin quirrgica se encuentra la decorticacin abierta, que consiste en remocin del material purulento, bridas y detritus, y luego irrigar profusamente para limpiar la cavidad, a travs de una gran toracotoma posterolateral. La toracotoma mnima es un procedimiento similar pero a travs un acceso ms pequeo. La ciruga video-asistida (CTVA) permite la limpieza precoz del espacio pleural en aquellos empiemas en fase fibrinopurulenta con loculaciones ineficientemente drenadas. Se realiza mediante 2 o 3 pequeas incisiones torcicas que permiten el acceso de los instrumentos y de la cmara (figura ).

Con tratamiento clasico (antibiticos y drenaje pleural con tubo) el promedio de das de hospitalizacin oscila entre 15 y 21 das , con CTVA disminuye significativamente asi como los das de fiebre y de necesidad de drenaje pleural. La morbilidad postoperatoria es minima en grupos quirrgicos experimentados. Aunque aun no hay suficiente evidencia para recomendar CTVA como tratamiento primario de eleccin esta es una excelente alternativa. La opcin teraputica en el empiema pleural continua dependiendo principalmente de la experiencia del centro con una u otra tcnica. Seguimiento El paciente debe ser controlado a las 4 - 6 semanas despus del alta, con radiografa de trax. En este control el examen pulmonar puede an estar alterado, con murmullo pulmonar disminuido y algn grado de matidez en la zona afectada, lo que se explica por engrosamiento pleural residual. Se recomienda realizar evaluacion inmunolgica solo en pacientes con infecciones recurrentes o por agentes atpicos. En pacientes con neumonas complicadas por S. aureus o Pseudomona aeruginosa es conveniente solicitar test del sudor. Pronstico El pronstico del empiema pleural en nios en general es muy bueno. Los estudios de seguimiento han demostrado que independiente del tratamiento recibido, la mayora de los nios se recupera totalmente y la funcin pulmonar retorna a su normalidad. La radiografa de trax es normal en un 60 - 80% de los casos a los 3 meses, en un 90% a los 6 meses y en todos al cabo de 18 meses.

Figura 1. Estadios del empiema pleural

Figura 2. Pleuroneumonia derecha.

Figura 3. Pulmn blanco. Derrame a gran cavidad, existe notoria desviacin contralateral del mediastino.

Figura 4. Ecografa torcica: Empiema tabicado. La coleccin lquida es anaecognica y los tabiques se sealan con flechas.

6. Toracocentesis diagnstica. Sitio de puncin