rea de educacin Coledocolitiasis

R. Garca Calvo

Garca Calvo R. CHOLEDOCHOLITHIASIS. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):40-64.

XXXVII CURSO DE POSTGRADUADOS. VALENCIA, 7-8 DE MARZO DE 2001. MESA DE LITIASIS BILIAR COMPLICADA. RESUMEN DE LA CHARLA SOBRE COLEDOCOLITIASIS Se define coledocolitiasis como la presencia de clculos en la va biliar principal. Cuando stos se originan en la misma va biliar se denomina coledocolitiasis primaria mientras que el trmino de coledocolitiasis secundaria se utiliza para designar a una de las complicaciones de la colelitiasis que consiste en la migracin de clculos a la va biliar desde la vescula. La incidencia de la coledocolitiasis es de 6-15% de la colelitiasis sintomtica. Los factores de riesgo ms importantes son: la colelitiasis de pequeo tamao, la evolucin prolongada de la colelitiasis (y esto est relacionado con la edad), y aspectos anatmicos de la va biliar. La fisiopatologa de la coledocolitiasis se explica por la obstruccin de la va biliar, que suele ser incompleta en un 90% de los casos, mientras que en el resto de casos existe obstruccin completa. En ambas situaciones se pueden desarrollar cuadros clnicos de obstruccin aguda o bien de obstruccin crnica intermitente de la bilis. La coledocolitiasis puede ser totalmente asintomtica (y en estas situaciones influye el tiempo de permanencia de los clculos) o sintomtica, con la semiologa conocida de dolor abdominal, indistinguible del dolor de la colelitiasis, ictericia y fiebre. Las complicaciones de la coledocolitiasis ms importantes son: pancreatitis, estenosis de papila, colangitis, abscesos hepticos y cirrosis biliar secundaria.

Existen condiciones de bajo riesgo de presentar coledocolitiasis: se consideran ms importantes los criterios clnicos, analticos y ecogrficos. As, si no existe historia clnica previa de ictericia, pancreatitis o colecistitis aguda, si la bioqumica heptica es normal y si el dimetro del coldoco en la ecografa es igual o inferior a 5 mm, es altamente improbable la existencia de coledocolitiasis. El laboratorio puede mostrar leucocitosis y variaciones bioqumicas propias de un sndrome de colostasis extraheptica: elevaciones de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina y de la gammaglutariltransferasa, pudiendo elevarse, dependiendo de pequeos grados de citolisis heptica, las transaminasas GOT y GPT. El urobilingeno se incrementa en orina (originando orinas colricas) y los pigmentos biliares disminuyen o desaparecen en las heces (originando heces hipoclicas o aclicas). Los grmenes que participan en la infeccin del rbol biliar cuando ste se obstruye son los mismos que se aislan en casos de colecistitis: grmenes aerobios gramnegativos en 80-90% de los casos (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter) y grmenes anaerobios en 10-20% (Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens). Conviene hacer nfasis en la idea de que, en pacientes asintomticos, pueden darse las siguientes condiciones: 1) Coledocolitiasis con dimetro de la va normal; 2) Va biliar dilatada sin coledocolitiasis, y 3) Coledocolitiasis con bioqumica normal. La coledocolitiasis es una causa ms de entre las posibles de obstruccin del rbol biliar. Estas pueden ser intraluminales y extraluminales. De entre las causas de obstruccin intraluminal, son las ms frecuentes: litiasis, estenosis (de papila, por traumatismos de la va, fibrosis qustica, colangitis aguda, colangitis esclerosante, atresis biliar, quistes biliares),

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infecciones por parsitos y hongos, hemobilia, tumores (colanciocarcinoma, ampuloma, tumores metastticos). La va biliar extraheptica puede tambin obstruirse por causas extraluminales y las ms importantes son: colecistitis, cncer de cabeza de pncreas, pancreatitis, pseudoquistes, abscesos pancreticos, adenopatas del hilio heptico, masas hepticas como tumores, quistes y abscesos, masas renales, aneurismas de la arteria heptica, divertculos duodenales, adenomas y enfermedad de Crohn. Los mtodos de diagnstico por imagen de la coledocolitiasis pueden ser preoperatorios (ecografa (ECO), tomografa computarizada (TC), colangiorresonancia (C-RMN), colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), ecoendoscopia (ECO-E), colangiografa intravenosa (CIV) y colangiografa transparietoheptica (CTPH) o intraoperatorios [colangiografa intraoperatoria (CIO) y ecografa por laparoscopia (ECO-L)]. La ECO es la primera exploracin complementaria y ofrece signos directos (clculo) e indirectos (tamao de la va). Se considera normal en pacientes con vescula sana un dimetro igual o inferior a 6 mm de dimetro (que se incrementa con la edad y si el paciente est colecistectomizado). La sensibilidad de la ECO es muy dependiente del explorador y se dan cifras de 19-55%. La ECO presenta dificultades en el diagnstico de clculos situados en el coldoco intraheptico. La TC mejora la precisin diagnstica (sensibilidad + especificidad) frente a la ECO hasta dar cifras de 75-80%. Puede identificar y diferenciar los tumores de cabeza de pncreas y de la va biliar distal. Identifica clculos intrahepticos. El TC helicoidal ha venido a mejorar el diagnstico. La C-RMN ofrece muy buena precisin diagnstica frente a la ECO hasta obtenerse cifras en torno al 90%. Sin embargo, en clculos de pequeo tamao, se disminuye mucho su sensibilidad. Tiene limitaciones en la obesidad y en los portadores de marcapasos. La CPRE es el patrn oro por su precisin diagnstica de prcticamente el 100% pero es una prueba invasiva, que tiene limitaciones en situaciones tales como divertculos duodenales yuxtapapilares, papilas intradiverticulares y en pacientes con reconstrucciones Billroth II tras gastrectoma. Se debe seleccionar a los pacientes para esta prueba ya que pueden presentarse complicaciones potencialmente muy graves: pancreatitis, colangitis, perforacin duodenal y hemorragia. Se estima su morbilidad en el 3% y su mortalidad en 0,7-0,05%. Puede ser una prueba te-

raputica, realizndose esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos. En estas circunstancias se elevan las cifras de morbilidad al 4-10% y las de mortalidad al 1-2% que, si son considerados los treinta das siguientes a la prueba, pueden ascender y arrojar cifras del 3-3,5%. La ECO-E tiene una alta precisin diagnstica en la va intrapancretica especialmente. Es una prueba invasiva con una curva de aprendizaje larga. Puede diferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de pncreas y de va biliar distal. Tiene una disponibilidad limitada en nuestro medio. La CIV resurgi con la aparicin de la ciruga laparoscpica. Tiene el problema de los falsos negativos aunque mejora mucho su precisin diagnstica aadiendo tomografa. Presenta la limitacin de que el contraste no se excreta si hay obstruccin completa de la va. La CTPH precisa una va biliar intraheptica dilatada y una coagulacin normal. Es una prueba invasiva y de riesgo (hemorragia y coleperitoneo). Puede ser una prueba teraputica y debe estar reservada a casos seleccionados y a grupos entrenados. La CIO es el patrn oro para el diagnstico intraoperatorio, pudindose efectuar en el 90% de los casos. Forma parte de la controversia de su utilizacin rutinaria o selectiva. Puede poner de manifiesto clculos insospechados (que en series de colecistectoma abierta oscilan entre 1-12% y en series laparoscpicas oscilan entre 3,9-5%). Los porcentajes de falsos positivos son 0,7-5% y las cifras de falsos negativos son del orden del 2%. La ECO-L es una opcin para el diagnstico intraoperatorio. Su exactitud diagnstica es comparable a la de la CIO. Es una prueba inocua y rpida y es capaz de detectar pequeos clculos y lesiones asociadas hepticas o pancreticas. Supone una curva de aprendizaje larga. Si se efecta junto con una CIO se alcanzan cifras en torno al 100% de exactitud diagnstica. El tratamiento de la coledocolitiasis tiene las siguientes vertientes, que pueden ser complementarias: 1) Ciruga; 2) Endoscopia digestiva; 3) Disolucin de clculos con sustancias qumicas; 4) Acceso por tubo de drenaje biliar; 5) Litotricia, y 6) Acceso transparietoheptico. 1) La ciruga est indicada siempre que exista cole-coledocolitiasis y haya poca comorbilidad. La ciruga inicial presenta cifras de morbilidad de 12-25% y de mortalidad de 1,2%. La ciruga iterativa presenta en cambio cifras de morbilidad que alcanzan el 4045% y cifras de mortalidad que oscilan entre 5,414,3%. Mediante acceso laparotmico se realiza co-

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lecistectoma, coledocotoma, extraccin de clculos y cierre de la va dejando un drenaje (Kher o transcstico). Se puede realizar una anastomosis biliodigestiva si se requiere (coledocoduodenostoma con ms frecuencia o bien coledocoyeyunostoma). Por va laparoscpica se tiende a efectuar ciruga en un tiempo y tratar a la vez los clculos vesiculares y los de la va biliar (por va transcstica o por coledocotoma). 2) El tratamiento por endoscopia digestiva consigue limpiar la va en un 90-95% de los casos utilizando una o ms sesiones. En la actualidad se pueden utilizar dos opciones: la esfinterotoma endoscpica, que presenta cifras de morbilidad y mortalidad significativamente ms elevadas que cuando se utiliza la prueba con carcter diagnstico (y que se han mencionado anteriormente) y la dilatacin retrgrada del esfnter papilar, maniobra reversible y que est presentando cifras muy aceptables de morbilidad, estando todava a falta de mayor evidencia cientfica para la valoracin de la prueba. El acceso endoscpico tiene indicaciones teraputicas especialmente en casos de clculos retenidos en la va de pacientes colecistectomizados, en colangitis aguda y en casos seleccionados de pancreatitis aguda. En casos de vescula in situ con litiasis se utiliza cuando el estado general del paciente est muy deteriorado y, en algunas escuelas quirrgicas, en casos seleccionados de ciruga laparoscpica de la litiasis biliar cuando hay un diagnstico muy probable o de certeza de coledocolitiasis, los das previos a la intervencin. 3) La disolucin de clculos de la va principal con sustancias qumicas tiene una efectividad documentada del 50-70%. Se efecta a travs de accesos a la va biliar previamente situados (Kher, tubo transcstico, catter nasobiliar). No hay estudios controlados y parece ser efectiva solo para clculos de colesterol, utilizndose metil-butil-ter (MBE) y gliceril-1-monooctanoato (monoocotanon). Probablemente se aade al efecto qumico el efecto mecnico de arrastre del lavado de la va. 4) La extraccin de clculos por tubos de drenaje biliar se utiliza especialmente para clculos residuales. Se precisa una va de acceso previa (Kher o drenaje transcstico), 3-4 semanas para la formacin de un trayecto fibroso y que ste sea lo ms rectilneo posible. Se han descrito diferentes accesos y tcnicas: con instrumental quirrgico, con fibroscopio flexible, y mediante dilatacin antergrada de la papila y pase de clculos al duodeno. 5) Hay dos modalidades de aplicacin de la litotricia a la va biliar: extracorprea e intracorprea. Se uti-

lizan litotriptores mecnicos (cesta de Dormia y vaina metlica) o bien generadores de energa como son el litotriptor electrohidrulico, el de lser pulsado y el de ultrasonidos. Se puede utilizar la va endoscpica digestiva, la percutnea transheptica o la va laparoscpica con acceso a la va biliar. Posteriormente a estos tratamientos se debe colocar drenajes de la va para descomprimir y, si es necesrio, para infundir disolventes qumicos. 6) El acceso transheptico precisa una va biliar intraheptica dilatada y una coagulacin normal. Se utiliza cuando no existe acceso por tubo de drenaje. Es una opcin frente a la va endoscpica, a la imposibilidad de su utilizacin o al fracaso de la misma. Adems de la utilizacin de la litotricia por este acceso se dispone de la dilatacin del esfnter papilar y el empuje de clculos al duodeno. Finalmente, la litiasis del rbol biliar intraheptico presenta una situacin ms compleja en su diagnstico y su tratamiento. En dos terceras partes de los casos, la litiasis intraheptica se asocia a litiasis de la va biliar. Frente a la coledocolitiasis, se aade la infeccin del rbol biliar en casi todos los casos y aparece estenosis intraheptica y de la va extraheptica. Requiere procedimientos urgentes, de acceso a la va o al hgado para drenaje o bien, si son procedimientos programados, se trata de intervenciones complejas que incluyen derivaciones biliodigestivas y hepatectomas.

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