FARMACOLOGA CLNICA ACTIVIDAD ORIENTADORA 15 TTULO: MEDICAMENTOS QUE ACTAN SOBRE EL SISTEMA HEMOLINFOPOYTICO. QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLSICA. SUMARIO: Antianmicos.

Anticoagulantes. Coagulantes OBJETIVOS: _Explicar el uso de los medicamentos capaces de actuar sobre el sistema hemolinfopoytico a travs de sus caractersticas farmacodinamia, farmacocinticas, efectos indeseables e interacciones medicamentosas. _Seleccionar el medicamento de eleccin para el tratamiento de la anemia y los trastornos de la coagulacin y de la agregacin paquetera a partir de sus caractersticas farmacolgicas. ANEMIA: Se define como una concentracin de hemoglobina plasmtica por debajo del nivel normal, esta puede ser secundaria a perdida crnica de sangre, alteracin de la mdula sea, hemlisis o toxicidad sobre los eritrocitos, entre otras causas. Las ms comunes son las anemias de origen nutricional, por deficiencias de ciertas sustancias como hierro, cido flico y Vit B12, en consecuencia los frmacos utilizados son; las sales de hierros como el sulfato ferroso o el fumarato ferroso, el cido flico, la cianocobalamina (Vit B12) y la eritropoyetina, para la anemia de insuficiencia renal terminal, anemia secundaria a infeccin por VIH y cncer (I, Renal, VIH, Cncer). DEFICIENCIA DE HIERRO: Es la causa ms comn de anemia en todo el mundo y uno de los problemas ms frecuentes que afronta el mdico general, es ms comn en el tercer mundo debido a las dietas deficientes de hierro, a excesivas demandas sobre los almacenes, como en embarazo frecuente y a parasitosis intestinales. SALES DE HIERRO. ACCIONES FARMACOLGICAS La administracin de preparados de hierro ocasiona: Aumento de la produccin de hemates. Aumento de los reticulocitos en sangre (Mximo de 5 a 7 das). Aumentan hemoglobina y hematocrito (3dias). La hemoglobina se normaliza en dos meses de terapia diaria con hierro, pero el tratamiento debe prolongarse al menos 2 a 3 meses para lograr el incremento de hierro en los almacenes. Existen diferentes factores que pueden interferir en la absorcin del hierro que debes revisar en los materiales que se encuentran en el cd de la asignatura.

SALES DE HIERRO: El hierro utilizado en la teraputica es en general componente de sales inorgnicas, as tenemos: Compuestos solubles de sales ferrosos para la va oral y preparada para la va parenteral. La administracin por va oral es la eleccin para la terapia de sales de hierro, mientras los preparados parenterales tienen indicaciones bien precisas que debes revisar en los materiales que vienen en el CD. En aquellos pacientes donde la absorcin de hierro este comprometida hay preparados disponibles para la va intramuscular, estos son: hierro dextrano, hierro sorbitol y hierro poliisomaltosa. Tambin se cuenta con preparados para la va endovenosa como sacarato oxido de hierro y dextriferrona. Efectos Indeseables: Los efectos indeseables ms importantes de la ferroterapia oral son: Molestias gastrointestinales como; epigastralgia, acidez, nuseas, diarreas o constipacin. Todas relacionadas con la dosis y factores psicolgicos. Coloracin negra de las heces por conjugarse con sulfuro de hidrogeno en el colon y producir sulfato ferroso _Por la va parenteral puede producir: Dolor local intenso y flebitis por la va endovenosa, coloracin negruzca en el punto de la inyeccin, cefalea, fiebre artralgia, nuseas, vmitos. Trastornos cardiovasculares como; hipotensin, mareos, episodios tromboemblicos. Reaccin anafilctica, urticaria y adenopatas. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones de la ferroterapia oral son: Malabsorcin, intolerancia digestiva grave, prdidas excesivas gastrointestinales. Enfermedades inflamatorias crnicas digestivas como: la enfermedad de crohn, colitis ulcerosa y proctitis. Ulcera activa y gastritis: suele observarse una peor tolerancia en los pacientes con Helicobacter pylori. ADMINISTRACIN DE PREPARADOS PARENTERALES Existen diferentes criterios de cmo deben administrarse los preparados parenterales y como hacer el calculo de la cantidad de hierro elemental a administrar CALCULO DEL HIERRO ELEMENTAL En general se debe administrar una pequea cantidad del preparado para ver si existe hipersensibilidad al producto. Una manera muy fcil de calcular el requerimiento total es la siguiente: Mg de hierro requerido es igual a 15 menos la hemoglobina del paciente en gramos por el peso corporal del paciente en kg por 3 (mgHR = 15 Hb del paciente (g) x peso corporal (kg) x 3), se recomienda una dosis mxima diaria de 100 mg de hierro.

DFICIT DE VIT B12. La anemia por dficit de Vit B12, suele caracterizarse por una anemia macroctica secundaria a una eritropoyesis ineficaz y acortamiento de la vida media de los hemates. La cianocobalamina es una forma de Vit B12, utilizada en la prevencin y tratamiento de la deficiencia de esta vitamina. ACCIONES FARMACOLGICAS: Las acciones farmacolgicas de la Vit B12 son las siguientes: Desaparicin de la morfologa megaloblstica en la mdula sea por correccin de la eritropoyesis ineficaz. Correccin total de la maduracin de los precursores de la mdula. Produccin de mayor nmero de reticulocitos. Aumento del nmero de plaquetas alrededor de los 10 das. Efectos indeseables: La toxicidad de este medicamento es rara. La Vit B12 administrada por va endovenosa puede provocar reacciones anafilcticas. Las principales caractersticas farmacocintica, interacciones, contraindicaciones y usos, debes revisarlo en los materiales que se encuentran en el cd de la asignatura. USOS TERAPUTICOS Su aplicacin fundamental es en la anemia megaloblstica, se justifica su uso junto al cido flico en pacientes graves con trombocitopenia intensa con peligro de hemorragia, leucopenia intesa con riesgo de infeccin, anemia grave; fuera de estos casos es preciso tener el diagnostico exacto y administrar solo el elemento deficitario. Conocido como Factor de Wills en 1932, posteriormente recibe el nombre de Vit M, y en 1941 a partir de su aislamiento de las verduras se nombra Acido flico: Es un factor esencial para el crecimiento y la multiplicacin celular, cuya deficiencia origina una anemia megaloblstica con lesiones del aparato gastrointestinal, piel seca, amenorrea, esterilidad y azoospermia. CIDO FLICO; ACCIONES FARMACOLGICAS: Su principal accin es participar en la sntesis de precursores del ADN y provocan una respuesta del sistema hematopoytico muy similar a la producida tras la administracin de Vit B12 en los pacientes deficientes. Reacciones Adversas: Se reportan pocos casos de reacciones adversas, sus principales efectos secundarios se producen por interaccin con otros frmacos, pudiendo contrarrestar el efecto anti-epilptico de los anticonvulsivantes como el fenobarbital y la difenildantona. USOS TERAPUTICOS El cido flico esta indicado en el tratamiento de la anemia megaloblstica por dficit de cido flico y se administra de forma profilctica en: nios prematuros, embarazo, mielofibrosis crnica, estados hemolticos crnicos y en dilisis por insuficiencia renal. Trastornos de la hemostasis Los trastornos de la hemostasis pueden provocar trombosis y hemorragia. Si bien las enfermedades con tendencia hemorrgica exceptuando las causas traumticas de prdida de sangre no muestran una prevalencia demasiado elevada, presentan una importancia clnica evidente, es el caso de la hemofilia. Por otra parte la trombosis constituye la base de enfermedades frecuentes y graves como la isquemia coronaria, los accidentes

cerebrovasculares, trombosis venosa y embolia pulmonar, por ello es fundamental en la prctica clnica diaria el estudio de los frmacos utilizados para tratar las trombosis y detener las hemorragias. Pero para comprender a cabalidad el mecanismo de accin es necesario revisar los fenmenos hemostticos normales que conociste en morfofisiologa y morfofisiopatologa. Hemostasis Normal; Recordaras que los procesos bsicos implicados en la hemostasis normal son: Interaccin plaqueta-pared vascular. Antiagregantes plaquetarios Fase plasmtica de la coagulacin. Anticoagulantes Fibrinlisis. Coagulantes y fibrinolticos. ANTICOAGULANTES: Los frmacos anticoagulantes son compuestos con capacidad para inhibir la fase plasmtica de la coagulacin sangunea, se distinguen dos grupos fundamentales: Frmacos que producen inactivacin de los factores ya formados: donde tenemos las Heparinas: No fraccionadas o clsicas y las de bajo peso molecular como Enoxaparina y Dalteparina, adems los compuestos heparinoides como el heparn sulfato y el condroitn sulfato. Son sustancias parecidas qumicamente a la heparina pero de origen vegetal. El segundo grupo son los frmacos que impiden la sntesis heptica de los factores de la coagulacin: tambin conocidos como anticoagulantes orales o antagonistas de la vitamina K. Cumarinas como la Warfarinas y el Dicumarol e Indandionas como la Fenindiona, y la Difenadiona. MECANISMO DE ACCIN: El mecanismo de accin de las heparinas consiste en su unin con la antitrombina III acelerando la unin de esta protena con algunos factores de la coagulacin, si bien son la trombina o factor II y el factor X, los ms directamente afectados por la inactivacin que se deriva de su unin a la antitrombina III. La inhibicin especfica del factor X, mantiene el poder antitrombtico pero disminuye el poder anticoagulante. En la actualidad se acepta que la potencia anticoagulante, esta inherentemente unida a las complicaciones hemorrgicas de las heparinas y el poder antitrombtico a sus efectos teraputicos. Por lo tanto la bsqueda de molculas con selectividad sobre el factor X constituy un punto clave en la investigacin sobre estos productos y un ejemplo de ellos son las heparinas de bajo peso molecular y ms recientemente el fondoparinux. ACCIONES FARMACOLGICAS: Las acciones farmacolgicas son comunes a todas las heparinas y solo existen diferencias cuantitativas entre ellas, as tenemos: Accin anticoagulante; esta se deriva de la inactivacin de la trombina, el orden de potencia de esta accin est en relacin directa con su peso molecular y sera: Heparinas no fraccionadas. Heparinas de bajo peso molecular. Pentasacridos.

-Accin antitrombtica; que se relaciona con la inhibicin del factor X activado y va en proporcin inversa a su peso molecular, as su efecto antitrombtico es mayor para las heparinas de bajo peso molecular y los Pentasacridos. ACCIONES FARMACOLGICAS -Accin fibrinoltica; se produce solo con las heparinas de bajo peso molecular. -Accin lipoltica; se identifica solo con las heparinas no fraccionadas y se debe a un estmulo a las lipoprotenas lipasa hepticas y de la pared vascular. -Efectos sobre las plaquetas; mientras las heparinas no fraccionadas estimulan el funcionamiento plaquetario, las de bajo peso molecular no lo modifican e incluso pueden reducirlos.

EFECTOS INDESEABLES: Los efectos indeseables ms frecuentes y graves de las heparinas son: Hemorragia; es la complicacin ms frecuente y se debe a su accin antitrombnica, como recordaras en farmacologa general conocimos que su tratamiento consiste en la administracin de protamina, compuesto cargado electro positivamente que neutraliza la accin de las heparinas por ser compuestos cidos con carga altamente electronegativa. Trombocitopenia; causada tambin por las heparinas no fraccionadas y originadas por un desgaste de los trombocitos circulantes. Osteoporosis; Necrosis drmica; que se relaciona con una reaccin antgeno-anticuerpo en el sitio de inyeccin e Inhibe la produccin de aldosterona, pero solo ocurre con dosis muy alta. INTERACCIONES: Cuando prescribimos heparina no debemos olvidar las interacciones medicamentosas, en especial aquellas que: Aumentan el efecto anticoagulante y en consecuencia se pueden producir hemorragias, tal es el caso de Antiagregantes plaquetarios: como cido acetil saliclico, ticlopidina y otros. Fibrinolticos, anticoagulantes orales como Warfarina o Acenocumarol Durante el tratamiento con la heparina debe evitar la administracin de medicamentos por va intramuscular porque puede producirse roturas de pequeos vasos. Las caractersticas farmacocinticas de este grupo debes revisarlas en los materiales que se encuentran en el CD de la asignatura. CONTRAINDICACIONES: De gran importancia resulta conocer las contraindicaciones de estos frmacos que pueden ser: Absolutas y Relativas. -Dentro de las contraindicaciones absolutas tenemos: Las ditesis hemorrgicas, hipertensin arterial diastlica por encima de 120 mmHg, postoperatorio del Sistema Nervioso Central, sospecha de hemorragia activa y aneurisma disecante. -Dentro de las relativas tenemos: Las hemorragias gastrointestinales, enfermedad heptica, enfermedad bacteriana subaguda, aneurismas torcicos o abdominales, pericarditis como

complicacin del IMA, previa a ciruga de pulmn, prstata, mdula espinal o cerebro y en la arteriopata diabtica. USOS TERAPUTICOS: Las heparinas estn indicadas en: La prevencin de la trombosis venosa profunda, Tratamiento de la trombosis venosa profunda, con embolia pulmonar o sin ella; Profilaxis de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar no quirrgica, Profilaxis de accidentes coronarios agudos, sin elevacin del segmento ST, Otras como: tras la trombolisis del IMA, en la dilisis, en la coagulacin intravascular diseminada y como profilaxis antitrombtica. Ventajas de la heparina de bajo peso molecular: Por ltimo se considera necesario relacionar las ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre las heparinas clsicas o no fraccionadas. Se utilizan por va subcutnea. No es necesaria la supervisin con pruebas de laboratorio. Mnima incidencia de complicaciones hemorrgicas. Menor incidencia de Trombocitopenia. Tienen efecto fibrinoltico. Biodisponibilidad y tiempo de vida media superiores. Anticoagulantes Orales: El segundo grupo de frmacos anticoagulantes se comportan como antagonistas de la vitamina K, se administran por va oral y se conocen desde 1933 que el Dr. Paul Karl Link aisl, identific y extrajo el agente que haba producido hemorragia en un ternero que haba ingerido trbol dulce fermentado. Ms tarde se confirm que la vitamina K contrarrestaba su efecto anticoagulante, se han sintetizados muchos anlogos pero el ms conocido y utilizado es la Warfarina. MECANISMOS DE ACCIN: Ejercen su efecto anticoagulante en la sntesis de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, II, VII, IX y X al inhibir a la enzima epxido reductasa que transforma a la vitamina K en su forma activa. EFECTOS INDESEABLES: Al igual que las heparinas su reaccin indeseable ms frecuente es la hemorragia, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con las Indandionas y otros efectos adversos como diarreas o alopecia. CONTRAINDICACIONES: La Warfarina se contraindica en el embarazo, puesto que es teratognica, No se utilizar en hepatopatas crnicas severas, En antecedentes de ditesis hemorrgica, lcera pptica activa, Factor psicolgico o social que no garantice una monitorizacin correcta, Hipertensin no controlada, Insuficiencia renal crnica grave, Hemorragia cerebral reciente, Y malformacin vascular cerebral.

ANTICOAGULANTES ORALES. INTERACCIONES: Debido a su gran unin a protenas plasmticas y al nmero de factores que controlan la farmacodinamia de los anticoagulantes orales, las interacciones son muy frecuentes y peligrosas, se dividen en: -Frmacos que potencian el efecto anticoagulante: Amikacina, Ampicilina, Ketoconazol, Metronidazol, Estatinas, Salicilatos, Indometacinas, Piroxicam, Anticidos, Laxantes, Antidepresivos tricclicos y Clorpromacinas, entre otros. -Frmacos que reducen el efecto anticoagulante: Barbitricos, Difenilhidantona, Espironolactona, Vitamina K, Rifampicina, entre otros.

USOS TERAPUTICOS: La Warfarina est indicada en: El tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, En la prevencin de cardioembolismos como: Fibrilacin auricular, infarto agudo del miocardio, en las valvulopatas o en el reemplazo valvular. Sndromes de hipercoagulabilidad. Coagulantes locales: Son frmacos que estimulan el proceso hemosttico o favorecen la coagulacin sangunea, se usan en aplicacin local, con el objetivo de ejercer un efecto de taponamiento hemosttico fsico y estimular la coagulacin a ese nivel, o de forma sistmica aquellos que producen vasoconstriccin. Se clasifican en: *Agentes usados por su accin vascular: -Como los frmacos que actan por taponamiento hemosttico; celulosas activadas y las esponjas de gelatinas o fibrinas. -Frmacos que actan produciendo vasoconstriccin; Adrenalina. -Frmacos de accin especfica: Etamsilato, Dobesilato. *Agentes usados por su accin paquetera. -Transfusiones de sangre fresca o de concentrados de plaquetas. -Desmopresina. *Agentes usados por su accin sobre la coagulacin. -Factores de la coagulacin. -Vitamina K. USOS TERAPUTICOS: La adrenalina y la serotonina, se utilizan en casos de hemorragias en sabanas y hemorragias subepidrmicas localizadas, administrando varias dosis alrededor de la hemorragia. La desmopresina, en hemorragias por va endovenosa durante 30 minutos, acorta el tiempo de sangramiento en la primera hora de administrada. La vitamina K, en hemorragias o peligro de hemorragias de recin nacidos. En la sobredosificacin de anticoagulantes orales. En la hipovitaminosis K de origen diverso.

CONCLUSIONES: La administracin de sales de hierro por va oral es de eleccin para el tratamiento de la anemia ferropnica, la va parenteral tiene indicaciones excepcionales y puede producir graves efectos adversos. La vitamina B12 y el cido flico se emplean para el tratamiento de las anemias causadas por su deficiencia y su uso rara vez se acompaa de reacciones adversas de importancia. Las Heparinas son anticoagulantes que actan a travs de la antitrombina III, anulando a la trombina y el factor Xa, estn indicadas en el tratamiento y prevencin de fenmenos tromboemblicos y pueden causar hemorragias como su principal toxicidad, aunque es menor para las heparinas de bajo peso molecular.

Los anticoagulantes orales inhiben la sntesis heptica de los factores de la coagulacin dependientes de vitaminas K, presentan mltiples interacciones con frmacos y alimentos.