Curso Nutricion en Salud Publica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN Facultad de Ciencias Biolgicas Agropecuarias - Departamento Acadmico de Ciencias de la Nutricin Escuela Profesional y Acadmica
de Ciencias de la Nutricin
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN DE AREQUIPA
FACULTAD DE CIENCIAS BIOLGICAS Y AGROPECUARIAS DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CIENCIAS DE LA NUTRICION
Asignatura: NUTRICIN EN SALUD PBLICA
AUTOR:
Dra. RUTH JACQUELINE MARTINEZ ESPINOZA
Docente Principal
Arequipa 2012
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------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dra. Ruth Jacqueline Martnez Espinoza Docente Principal
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN Facultad de Ciencias Biolgicas Agropecuarias - Departamento Acadmico de Ciencias de la Nutricin Escuela Profesional y Acadmica de Ciencias de la Nutricin
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INDICE Captulo I Captulo II Captulo III Aspectos de la realidad mundial, nacional y de Salud Evolucin de los Principales Problemas Nutricionales del pas Principales problemas de alimentacin y nutricin del pas de importancia en la actualidad Captulo IV La Violencia Familiar contra la mujer en las Amricas Captulo V Captulo VI Captulo VII Salud Pblica El proceso Salud Enfermedad Modelo Integral de Salud Dr. Ismael Cornejo Rosell Dianderas Captulo VIII Administracin de Servicios de Salud Captulo IX Captulo X Captulo XI Planificacin Estratgica y Programacin Efectividad personal y organizacional Educacin para la Salud
Captulo XII Medio Ambiente y Salud Ambiental Captulo XIII Bioseguridad en Enfermedades Transmisibles Captulo XIV Investigacin en Salud Pblica
Introduccin 2
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La formacin integral del estudiante de Nutricin requiere del conocimiento de la Salud Pblica, ya que es el campo donde se desarrollan todas sus actividades profesionales Es importante que el alumno identifique las necesidades sanitarias de la poblacin donde va a trabajar y las capacidades que de el se espera como profesional de la Nutricin. Los asuntos de la Salud colectiva requieren de enfoques tericos y metodolgicos ms amplios, que abarcan sobre todo las ciencias sociales, las cuales permiten tener una concepcin amplia e integral del proceso salud enfermedad, de sus determinantes y caractersticas, lo cual debe permitir un posicionamiento como futuros profesionales y del diseo de programas e instrumentos de intervencin sobre la realidad.
CAPITULO I
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ASPECTOS DE LA REALIDAD MUNDIAL, NACIONAL Y DE SALUD
OBJETIVO Para enfrentar el anlisis de cualquier situacin particular es necesario ubicarla en el contexto de la dinmica mundial y nacional, pues en estos espacios es donde se dan las determinaciones que pueden explicar el sentido de los hechos y por lo tanto nos permitir construir un anlisis ms integral y real.
1. LO QUE PASA EN EL MUNDO
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Fin de la Guerra Fra. Durante el presente siglo se confrontaron dos modelos
econmicos, sociales, polticos y culturales: el capitalista y e socialista (bipolaridad). Las repercusiones de esta confrontacin marcaron los conflictos mundiales, la lucha de ciases sociales, los movimientos sociales. La produccin intelectual e incluso la artstica. Por diversas razones que son an motivo de discusin, cay en desgracia el modelo socialista, no fue viable donde se estuvo construyendo. Este proceso se simboliz con la cada del muro de Berln, la desaparicin del bloque socialista y la desintegracin de la URSS (en Rusia). Los anteriores hechos han llevado a pensar que el model capitalista (llamado "democrtico" por algunos), sera el mejor y final que el hombre podra construir, el cual solamente habra que perfeccionar, a esto ltimo se ha llamado "el fin de la historia" (Francys Fukoyama). Otros han opinado que el capitalismo ha trado mayores desigualdades, injusticia y egosmo; dicen que el ser humano no puede resignarse a no imaginar un mundo solidario y equitativo, el cual siempre ser la aspiracin de quienes son marginados en el sistema actual. Un o multipolaridad. Al finalizar la "guerra fra", Estados Unidos se ha erigido como el gran gendarme mundial, con legitimidad para intervenir en cualquier lugar del mundo, donde sienta sus intereses afectados. Los organismos internacionales como las Naciones Unidas (ONU), la Organizacin de estados Americanos (OEA), y otros, estn supeditados a las decisiones de esta gran potencia. Desde otra perspectiva (la preeminencia de la tecnologa) no habra un solo polo de poder, sino varios polos regionales entre los cuales circula la economa mundial: Comunidad Econmica Europea, Estados Unidos (que incluye en su red a otros pases como Canad y Mxico), los llamados "tigres del pacfico". Anteriormente la economa circulaba entre hemisferios: Sur (pases pobres productores de materias primas) y Norte (pases desarrollados productores de manufacturas). Actualmente la economa circula de Norte a Norte, debido a que lo que intercambia es tecnologa e informacin, postergando an ms a los pases pobres, que no han encontrado un nicho econmico en el mundo globalizado. Algunos pases de Amrica Latina estn persistiendo en integrarse al crculo de Estados Unidos (Tratado de Libre Comercio - TLC) para no aislarse de la economa mundial. El Pacto Andino, los pases bolivarianos y otras organizaciones o concertaciones entre estos pases no tienen un avance sustantivo, ni identidad comn y viable. Al parecer, pases que basaron su economa en la exportacin de materias primas (baratas) a cambio de importar manufacturas (ms caras), como el Per, no estn en el 5
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mundo, estn siendo marginados por su propia ineficiencia para tener un proyecto integrador de largo plazo, por los sucesivos gobiernos que expresaron ms intereses coyunturales de sectores de poder econmico y polticos. Incluso, algunos paises viven con la amenaza potencial de conflictos blicos entre paises vecinos, incentivados por el mercado de las armas y sectores de poder internos. Globalizacin principalmente econmica. La difusin del modelo econmico de mercado, de los avances en a microelectrnica y las comunicaciones (Internet) y de la tecnologa; superan las fronteras nacionales y habra una integracin mundial ("aldea mundial"), donde todos estaramos interconectados a tiempo real; pero esta globalizacin es un proceso principalmente relacionado a la economa y de grandes urbes, postergando a las grandes mayoras pobres. Recurso de la Informacin, la tecnologa. AI parecer, en la economa mundial ha tomado mayor valor la informacin tecnolgica (produccin, utilizacin, renovacin). Esta caracterstica ha repercutido en los contenidos y sentidos de los perfiles profesionales, pues el siglo XXI requerir de profesionales que sepan utilizar la informacin, ms que acumularla, que sean creativos, flexibles, emprendedores, con alta capacidad de tomar iniciativas creativas en un mundo de cambios rpidos e impredecible. Nuevos asuntos. Hay nuevos asuntos que preocupan al mundo y han creado consensos importantes como es la defensa del Medio Ambiente. El crecimiento usurero de la industria ha afectado de tal manera el medio ambiente (lluvia cida, efecto invernadero, destruccin de la capa de ozono, contaminacin de suelos y del agua, etc.) que estn amenazando la vida y el futuro de la humanidad. En algunos paises existen movimientos ecologistas que han presentado proyectos polticos de desarrollo e incluso han conformado partidos polticos. Otro asunto es la exacerbacin de las diferencias tnicas, culturales y religiosas. Estas diferencias estaban ocultas por la primaca de la lucha de clases del periodo de la guerra fra; pero actualmente muchos conflictos y guerras se producen por la intolerancia hacia las culturas y etnias diferentes; hacia las minoras y los diferentes en general. En muchos paises han resurgido movimientos xenfobos, neonazis, cabezas rapadas, etc. que tienen como su enemigo al de otra raza, de otra religin, a los extranjeros, al mendigo, al drogadicto, al vagabundo. Paralelamente hay grupos sociales que pugnan por el derecho a su libre determinacin, superando las unidades aparentes de las identidades como paises. A pesar de las tensiones mundiales existe actualmente una revaloricen de la democracia y una opcin por la paz. Quiz porque los problemas actuales se confrontan ms 6
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en lo tecnolgico y cultural, que en la guerra o en la lucha de clases irreconciliable, permite que se acrecienten los movimientos de cambio social no violentos. Reconceptualizacin del desarrollo. Anteriormente se defina el desarrollo como un asunto econmico, que la mayor produccin y riqueza de la empresa, iba a traducirse en el desarrollo social, por ello se llev a muchos pases al shok econmico, al reajuste de los indicadores, en aras de un bienestar futuro. En la realidad, el crecimiento econmico no ha trado ningn beneficio a la poblacin y ahora se promueve otro concepto de desarrollo, otro que ponga nfasis en la Calidad de Vida, que el desarrollo se mida en indicadores de la forma de vida y no econmicos exclusivamente. Una definicin actual promovida por las Naciones Unidas es que desarrollo es el aumento de oportunidades para tener una vida ms sana y duradera, para acceder a la educacin informacin y para participar en la sociedad como ciudadano. Modernidad y posmodernidad. Una caracterstica cultural y cientfica en los dos ltimos siglos fue la modernidad (preeminencia de la razn humana sobre la divina). La razn humana prometa el bienestar para la humanidad y en esta confianza se desarroll la ciencia, el cuidado y gozo del cuerpo, la jerarqua de las instituciones y las normas creadas para el hombre para vivir en orden, paz y justicia. En las ltimas dcadas han crecido movimientos que desconfan de la modernidad pues dicen que ha trado ms problemas (contaminacin ambiental, brechas sociales, guerras, el egosmo como valor del xito, las normas se han vuelto una "jaula de hierro') que bienestar y buscan nuevas expresiones culturales, artsticas y cientficas, llamndose a este movimiento la posmodernidad. Expresiones de esto ltimo es el rechazo al status quo, a las normas sociales, a las formas o criterios estticos e incluso ticos, el regreso a lo natura. La polmica entre modernidad y posmodemidad tiene gran auge entre sectores intelectuales pues del posicionamiento se derivan diferentes actitudes sociales, morales y artsticas. Esta discusin sera diferente en pases donde an se encontraran en una etapa premoderna. Hay que aclarar tambin que la modernidad como teora del desarrollo afirma que todas las sociedades han de seguir una misma ruta (del atraso a lo moderno) y que el problema del atraso no est determinando por las relaciones de dependencia hacia los pases ricos, al contrario, sera cuestin de recibir la tecnologa de los pases adelantados y que todos, un da lejano, seremos tan avanzados como lo son otros pocos actualmente. 3. LO QUE PASA EN EL PER
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Reestructuracin del Estado (cambio en la relacin entre Estado y Sociedad civil): Del Estado benefactor o populista al Estado neoliberal. El Estado se puede definir como un conjunto de organizaciones, instituciones, normas y acciones que surgen de la sociedad para permitir su mejor conduccin, la paz, la justicia, el orden y el bienestar entre los ciudadanos. En este sentido seran parte del Estado: el gobierno, los ministerios, las instituciones judiciales, electorales, legislativas, el ejrcito, la constitucin, la escuela, la universidad, etc. Existe varias teoras (vigentes desde hace cuatro siglos) que tratan de explicar el origen del Estado y sus relaciones y sus relaciones con la sociedad (llamada sociedad civil por su separacin del ejercicio del poder). Hasta hace siete aos y por espacio de tres dcadas en el Per, como en todo el continente, el Estado asumi un rol de conductor y garantizador de la educacin, la salud, la vivienda, las vas de comunicacin, incluso de la economa pues estatiz algunas de las principales ramas de la economa y se pretendi hacerlo con la Banca. Este tipo de Estado pretenda decidir sobre lo que se produca, la comercializacin, el crdito, los precios; la cobertura educativa y de salud, etc. A este tipo de Estado se lo llam de Bienestar ("el Estado quera; pero no poda", quera dar servicios, responsabilizarse de las polticas sociales; pero no poda porque siempre le faltaban recursos). Desde que se inicia el actual gobierno ha empezado un proceso de reestructuracin del Estado con la finalidad que se reduzcan sus funciones y stas pasen a grupos privados ("la iniciativa privada", a "el mercado", a "los empresarios que son ms eficientes"). Expresiones de ello son las privatizaciones de las empresas estatales y un creciente proceso de privatizacin en todas las reas del pas. En el campo de lo social, el Estado pretende que asuntos como la salud y la educacin sean parte del mercado, o sea, que se entreguen a la iniciativa e inversin de particulares; los cuales definiran dnde y cuanto invierten e incluso el contenido de estos servicios, con la obtencin de una ganancia "razonable". En el presente gobierno han sucedido diversos intentos de legalizar y de pasar al juego de la oferta y demanda la salud y la educacin: pero han habido paralelamente fuerte oposicin de sectores de la sociedad civil, de las instituciones gremiales y populares. A esta forma de Estado, donde entrega sus funciones al mercado ('la mano invisible que ordena la sociedad") se ha llamado Estado Neoliberal ("el Estado no puede ni quiere") y se acusa a lo pblico o gubernamental como ineficiente, grande, pesado. El Neoliberalismo es la forma econmica, social y poltica hegemnica en el continente y se nos presenta como moderna, superior al "populismo". La verdad es que ni el mismo Estados Unidos, Canad y los pases europeos, el Estado ha dejado de responsabilizarse de las polticas sociales y sigue financiando y supervisando estos servicios y se le exige que enfrente la introduccin del lucro 8
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en ellos (laboratorios farmacuticos, tecnologa hospitalaria, equipos mdicos, educacin mdica, etc.). Sociedad - Estado, brecha poltica : Por mecanismos de poder, algunos sectores sociales se habran apoderado del Estado y ste marcha en sentido diferente al "contrato social" que tiene con la sociedad: darle bienestar, paz y justicia. La sociedad civil siente que no decide sobre el estado y que ste no la representa, a esta relacin se ha llamado la brecha poltica. Pobreza y aumento de las brechas sociales: El Per tuvo una grave
situacin econmica y poltica en la dcada de los 80s, que lo llev a la hiperinflacin, la inestabilidad del sistema y mayor pobreza. En los ltimos aos han mejorado sustantivamente los indicadores macroeconmicos por una poltica liberal de privatizaciones, de ajuste monetario y financiero. Una crtica que se hace al actual gobierno es el costo social que ha significado la poltica de ajuste econmico. Hay desempleo y subempleo, mayor pobreza, abandono de los servicios bsicos como la salud; se ha ampliado el sector de clase media pobre. Lo importante socialmente es que se han ahondado las diferencias entre los pobres y los no pobres, hacindose, casi insultante el despilfarro y lujos que tienen algunos grupos minoritarios frente otros que no tienen ingresos ni para alimentarse (pobreza extrema). Violencia urbana: Durante la dcada de los 80s y 90s el pas vivi una gran inestabilidad poltica pues hubieron grupos violentistas que pretendan tomar el poder; su accin como la consecuente represin por parte de las fuerzas policiales y armadas del pas, trajeron ms de 25,000 muertos, principalmente de civiles inocentes, desplazamiento de poblaciones, desaparicin de pueblos, abandono de tierras de cultivo y orfandad. Hace pocos aos se logr revertir esta situacin y la violencia terrorista no amenaza el sistema social nacional, aunque siempre significa un problema latente la presencia de grupos armados. Pero paulatinamente ha crecido otra violencia, especialmente en las grandes ciudades, como los secuestros "al paso", el asalto, robo, asesinatos por sicarios, comercializacin extendida de drogas, narcotrfico, activismo de las "barras bravas", etc. que se suma a una sensacin generalizada de inestabilidad jurdica y policial, corrupcin de autoridades, falta de respeto a las normas legales. Esta violencia urbana parece incontrolable y se expresa en los altos ndices de heridos y muertes violentas, as como un deterioro moral riesgoso. Urbanizacin: El Per hasta hace tres dcadas era una pas rural; con cierto tipo de problemas y perfiles de salud en especial. Desde la dcada de los 50s y 60s, a raz de 9
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la industrializacin por sustitucin de importaciones que promovieron las potencias econmicas en nuestro continente, atrajeron oleadas de migracin, que luego se sucedieron por motivos de sequas abandono del campo por parte de los gobiernos, aspiraciones de los jvenes campesinos, etc. Todo este proceso fue concentrando la poblacin en las ciudades, trayendo otros condiciones sociales y de salud: formacin de pueblos urbano-marginales, hacinamiento, escasez de servicios bsicos, cambio de roles dentro de la familia de procedencia rural-andina, informalidad, etc. Pero tambin permiti que estos sectores poblacionales accedieran a mayor informacin, se acercaran a los servicios y a otros estilos de vida, lo cual impacto en algunos indicadores de salud como la cobertura de inmunizaciones, partos institucionales, control de la diarrea, etc. 4. LO QUE PASA EN LA SALUD Reforma del sector salud: Como consecuencia de la reestructuracin del Estado, en todo el continente existe un proceso de cambios en algunas reas como las polticas sociales, se trata de adaptar por ejemplo la accin en salud a las nuevas condiciones neoliberales y de mercado, a este proceso se ha llamado la Reforma sectorial en salud, el cual es un proceso de cambio orgnico, donde el Estado tiene un rol activo para su definicin. La finalidad es aumentar la productividad, inducir la selectividad en la ejecucin de acciones y mejorar la accesibilidad de las poblaciones marginadas, segn sus intenciones explicitadas. En el Per, esta Reforma est siendo incentivada principalmente por instancias internacionales que financian y hacen propuestas sobre los cambios que debe tener la accin en salud. Por ejemplo se requiere que el gobierno separa el rol financiador del prestador, que sea ms eficiente el trabajo con una nueva lgica de costos, competitividad y calidad. As, por ejemplo, se ha afirmado que los CLAS (Comits locales de administracin en salud) seran los embriones de la privatizacin; pues busca generar experiencias de emprendimiento entre el personal de salud y que la poblacin se haga responsable de financiar los servicios mediante el pago de tarifas en funcin de la calidad y complejidad de la atencin, pues la atencin de salud ya no sera un derecho, sino un bien, al cual se accede en funcin de la capacidad de pago. Algunos aspectos de la atencin de salud como la de especialidades, internamientos, seguros, exmenes laboratoriales, etc. seran posibles de ser ofrecidos por organismos privados de salud, en competencia por captar esta demanda. Lo anterior dejarla como responsabilidad del Estado aquellos aspectos que no son rentables o tienen altas externalidades (inmunizaciones, control de gestantes, educacin sanitaria,
saneamiento ambiental, etc.) 10

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El gasto en salud ha ido disminuyendo paulatinamente en los ltimos aos, esto lleva a que se disponga de menos recursos econmicos para los gastos corrientes e inversiones. Lo anterior produjo una poltica de autosostenimiento de los servicios a costa de cobrar por ellos ("ingresos propios) y una mejor administracin de sus fondos; por ejemplo en Lima los ingresos propios se elevaron en tres veces, reflejndose en la recuperacin de costos. En cuanto a cobertura se observa que un tercio de la poblacin que accede a consultas de salud lo hace al MINSA y el 20% de la poblacin que se hospitaliza lo hace el MINSA. Esta disminucin en la cobertura podra deberse a las dificultades burocrticas o a que los costos hospitalarios no pueden ser cubiertos. De los gastos que hacen los pacientes son an subsidiados por el MINSA en un 65%; aqu se ha observado que el subsidio, estando dirigido a los sectores ms deprimidos, quienes realmente terminan beneficindose son los sectores altos o medios de la poblacin. La interrogante que queda es cmo estn resolviendo sus problemas de salud los sectores ms pobres. Adems de la medicina tradicional de limitada eficacia, es posible que su salud simplemente se siga deteriorando. Transicin o acumulacin epidemiolgica: Existen modificaciones en los perfiles de salud de los diferentes estratos poblacionales, al parecer y segn la estadsticas estn empezando a ser ms frecuentes los daos y causas de muertes las enfermedades degenerativas, tumores malignos, las muertes violentas y otras, que corresponderan a un pas desarrollado. Se ha dicho que lo anterior ocurre porque se estn controlando las enfermedades infecto-contagiosas y controlables por medidas de saneamiento ambiental e inmunizaciones. Si lo anterior es cierto, expresara que el pas se est desarrollando y mejorando las condiciones sociales de vida. Pero la observacin ms detallada y crtica permite descubrir que realmente no slo no han disminuido las enfermedades propias de un pas pobre, sino se habran sumado a ellas, las enfermedades degenerativas y las causadas por violencia ("acumulacin epidemiolgica1). Incluso es alarmante la reaparicin de enfermedades que se consideraban controladas como malaria, fiebre amarilla, clera, etc.; los muertos por tuberculosis pulmonar estn en aumento.
Lo que s ha ocurrido en el Per, desde hace casi dos dcadas es la transicin demogrfica. La pirmide poblacional ha reducido su base, disminuyendo los 11
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nacimientos y aumentando los grupos poblacionales de mayor edad. Estos cambios podran deberse a modificaciones en la fecundidad, cambios en los factores de riesgo y disminucin de la letalidad en algunas enfermedades. Focalizacin del Gasto Social : Anteriormente las polticas sociales y la inversin social se destinaban de manera amplia y al parecer ello no era eficiente. Los enfoques actuales dicen que no son necesarias las grandes transformaciones sociales, sino que sera mejor, el ajustar o focalizar el gastos solamente hacia los sectores ms pobres, para lograr no solamente su mejora, sino tambin la eficiencia de la inversin y la justicia finalmente. En salud a esta estrategia continental promovida por organismos internacionales se la identifica con el programa llamado Salud Bsica para todos, la cual se base en un diagnstico o mapa de la pobreza que ha identificado los sectores hacia los cuales debe localizarse" el gasto social. Arequipa, en general no es una zona de gran pobreza, aunque algunas provincias como la Unin, s tienen altos indicadores de necesidades bsicas insatisfechas. Equidad, Eficiencia y calidad: Son los principios que anuncia el documento oficial de la actual poltica de salud, el cual incorpora las tensiones conceptuales e ideolgicas en que se encuentra la reforma del sector. Evidentemente la eficiencia (logro de los objetivos al menor costo) es promovida por las tendencias neoliberales, la cual podra ser contradictoria con la equidad, pues la atencin a los sectores ms pobres puede significar ms gastos que ingresos'; sera ms eficiente aquel servicio que tiene mayores ingresos y ello no es posible en poblaciones pobres con enfermedades que requieren alguna forma de subsidio del Estado. La equidad que puede ser entendida como las mismas oportunidades de enfermar, ser atendido y curar que tendran cualquier ciudadano, requiere de la intervencin y opcin del Estado. El desafo para los polticos y planificadores de !a reforma es cmo hacer que sean concordantes una opcin por la equidad, quiz la universalidad, con la eficiencia, la ,t cual tambin es necesaria incorporar a la lgica de trabajo publico gubernamental pues durable dcadas sedimento cierta cultura institucional basada en el gasto (consista en pedir cierto presupuesto al gobierno y trabajar "gastando" lo que le entregaban, sin preocuparse de hacer ms eficientes sus servicios y no condicionar sus ingresos o sueldos al rendimiento de su trabajo). La calidad tiene muchas acepciones; pero la que nos interesa es aquella que habla de la satisfaccin del paciente o "cliente"). Algunos le han aadido el concepto de "calidez" entendida como un trato afectuoso, aunque generalmente es aplicado con cierta hipocresa. La calidad es que el paciente resuelva su problema de salud por el cual asisti al servicio y por este motivo elija regresar al mismo y esto repercutira en los 12
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ingresos del establecimiento. El paciente para elegir tiene que tener informacin sobre los servicios que se presta, tarifas, calificacin del personal y otros indicadores de rendimiento. Muchas de estas estrategias requieren de una poblacin empoderada, con mecanismos de informacin y expresin, de poder exigir sus derechos e incluso el resarcimiento de posibles daos a su salud.
CAPITULO II
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EVOLUCION DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS NUTRICIONALES DEL PAIS
EVOLUCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL PAS Introduccin 14

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La evolucin nutricional es un proceso que incluye cambios cclicos importantes en el perfil nutricional de la poblacin, cambios que estn determinados por condicionantes econmicos, demogrficos, ambientales y socioculturales que se relacionan entre s y que traen como consecuencia modificaciones en el patrn y tipo de alimentacin. En este contexto, en el Per existen una alta prevalencia de desnutricin infantil, anemia, deficiencia de vitamina A y se est incrementando la prevalencia de sobrepeso y obesidad. La evolucin nutricional en el Per En el contexto de Amrica Latina, el Per es uno de los pases clasificados con medianos ingresos que ha sufrido diferentes cambios. La gran parte de las necesidades alimentarias en las ciudades se satisfacen mediante la compra, sin embargo, hay falta de empleo, existe la inseguridad alimentaria y posibles problemas con la contaminacin de los alimentos a los que se tiene acceso. Los determinantes directos de la transicin nutricional son cambios en los patrones alimentarios y en los de actividad fsica; sin embargo, debido a la falta de informacin y monitoreo de stos en la poblacin peruana, se desconoce la magnitud del cambio y sus condicionantes. Algunos factores econmicos como son el desarrollo econmico de pas, la creciente urbanizacin y un mayor acceso a los alimentos podran estar influenciando el estilo de vida de la poblacin.
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EVOLUCIN DE LA DESNUTRICIN CRNICA La evolucin del estado nutricional de los menores de cinco aos entre las encuestas ENDES 1991-92 y 1996 se caracteriza, en el mbito nacional, por una disminucin del retardo en el crecimiento de 31,8% a 25,8%. Esta reduccin, ha sido de mayor magnitud en el rea rural, en las regiones de la Sierra y de la Selva, en comparacin con el rea urbana y Lima Metropolitana, disminuyendo las brechas existentes. Sin embargo, en 1996 las prevalencias ms altas de retraso en el crecimiento se encontraron en el rea rural (40,4%), en la regin de la Sierra (37,8%), de la Selva (33,0%). El monitoreo nacional de indicadores (MONIN), iniciado en 1996, muestra una tendencia a la disminucin del retardo en el crecimiento entre 1996 y 1998, en el mbito nacional y en cuatro de sus cinco mbitos, diferencia que no llega a tener significado estadstico (INS/CENAN, 1998). El adelgazamiento (desnutricin aguda o emaciacin) no representa un problema en el mbito nacional pues se ha mantenido por debajo de 2%, sin embargo, en 1996 se registraron porcentajes ms altos en algunas reas, como ocurri en el departamento de Amazonas (8,2%). El I Censo Nacional de Talla en nios entre 6 y 9 aos de edad, realizado en 1993, confirma la existencia del retraso en el crecimiento como un problema en los nios que asisten a la escuela (47%). Existen diferencias amplias entre los resultados de reas urbanas (35%) y rurales (64%) y entre los departamentos: 18% en Tacna y ms de 60% en Huancavelica, Apurmac, Ayacucho, Hunuco, Cajamarca y Amazonas.
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DESNUTRICIN CRNICA SEGN UBICACIN GEOGRFICA: 19

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A nivel nacional, la desnutricin crnica afect al 23,8 por ciento de nias y nios menores de cinco aos; esta situacin reflejara una tendencia decreciente al observar el ao 2000 (31,0%). Segn rea de residencia, la desnutricin crnica afect en mayor proporcin a nias y nios del rea rural (40,3 %), es decir, 2,8 veces ms que en el rea urbana (14,2 %). Por regin natural, el mayor porcentaje de desnutricin crnica fue en las nias y nios de la Sierra (37,5 %), mientras que en Lima Metropolitana, este porcentaje represent el 7,5 %. A nivel departamental, se observ que un poco ms de la mitad de las nias y nios de Huancavelica (53,6 %), fueron afectados con desnutricin crnica, 2,3 veces ms que el promedio nacional; mientrasque el departamento de Tacna present la menor proporcin (2,1 %).
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Dra. Ruth Jacqueline Martnez Espinoza Docente Asociada
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ENDES ha descrito la evolucin en el perfil nutricional en el Per entre los aos 1991 y 2005. A nivel nacional, existe un incremento en el exceso de peso en los periodos de estudio 41.3% en 1991, 45.0% en 19%, 47.4% en el 2000 44.7% en el 2005 Determinado, principalmente, por el incremento en obesidad 1991:8.9% 19%: 9.4%
2000:11.5% 2005: 10.9% Respectivamente, tendencia que se observa relativamente constante, independientemente, del nivel de pobreza y rea de residencia aunque se advierte un mayor nivel en el rea urbana.
El incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad: La prevalencia de exceso de peso en mujeres en edad frtil se ha incrementado de 31.1% de sobrepeso y 8.8% de obesidad en el ao 1992
(ENDES) a 33.7% de sobrepeso y 13.0% de obesidad en el ao 2000 (ENDES)
La obesidad constituye hoy al lado de la desnutricin energtico-proteica, la deficiencia de yodo, la anemia carencial y la hipovitaminosis A, uno de los problemas nutricionales de salud pblica ms preocupantes a nivel mundial. Su prevalencia y extensin van adquiriendo los rasgos de una moderna pandemia que parecera ir configurndose al ritmo de la globalizacin. Si bien en todas las pocas de la historia de la humanidad ha habido personas obesas, las cifras relativas y absolutas de esta condicin mrbida van alcanzando ahora niveles inquietantes. Se evidenci que en el mbito nacional la malnutricin por dficit, no representa un problema (1,1%). En contraste, el sobrepeso y la obesidad alcanzan 35,4% y 9,4% (ENDES %).
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La incidencia de sobrepeso en la Costa y en Lima Metropolitana es mayor que en la Sierra y en la Selva. PERFIL NUTRICIONAL PERUANO Coexisten problemas de obesidad y deficiencias nutricionales entre la poblacin pobre, principalmente la urbana (Perfil nutricional peruano, FAO). De los nios que presentan desnutricin crnica, existe un 11,3% con sobrepeso y 2,2% con obesidad (Pajuelo et al, 2000). La ENSA 1984 mostr que el sobrepeso en nios < 06 aos era un problema de magnitud limitada (3,8%). Lima Metropolitana (6,6%) y en el resto de la Costa (4%), reas heterogneas en su desarrollo. En el 2000, el sobrepeso era de 13.9% y 4,4% de obesidad en nios de 6 a 9 aos (Pajuelo et al, 2000). En el 2004, en nios de 6 a 10 aos llego a 16,5% y 13,9%, mientras en el grupo de 10 a 18 aos la obesidad lleg a 7,9% (Pajuelo et al, 2004) ESTADO NUTRICIONAL DE LOS NIOS PERUANOS MENORES DE 5 AOS De 1984 a 1997 han aumentado los nios menores de 5 aos con sobrepeso en un68.4%(INEI). A nivel nacional la prevalencia de sobrepeso en los nios menores de 05 aos fue de 4,4%. Tacna (8,7%), Lima (7,1%) y Ancash (7,1%). La obesidad en el mismo grupo etreo fue de 13%- Arequipa (3,3%), Puno (2,5%) e lea (2,4%). Segn la presidenta de la Asociacin Peruana de Estudio de la Obesidad y Artereoesclerosis (APOA), Gloria Larrabure en el 2008 en el Per, la obesidad afecta al 26 % de varones y al 24 % de mujeres, y se ha observado una mayor prevalencia en las poblaciones de: Piura (36.7%), Lima (22.8%), Huaraz(18.3%)
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DEFICIENCIA DE VITAMINA A La deficiencia de vitamina A es uno de los principales problema mundiales de salud pblica, la cual afecta fundamentalmente a la poblacin infantil. La deficiencia clnica de Vitamina A (xeroftalmia representada por una serie de signos oculares) afecta aproximadamente a tres millones de nios preescolares a nivel mundial, siendo ms prevalente en la parte sur de Asia y frica. En el Per la deficiencia de vitamina A en los nios menores de cinco aos se debe al bajo consumo de alimentos de origen animal que son fuente de vitamina A, entre ellos el hgado, huevos y lcteos fortificados. De igual manera no se consumen muchas verduras y frutas de color verde oscuro, anaranjado o amarillo intenso como las acelgas, espinacas, brcoli, mango, papaya, zanahoria, camote, aguaje, zapallo entre otros. La Deficiencia Subclnica de Vitamina A, definida como la prevalencia de nivel de retinol srico < 20 ug/dL, es ms difcil de detectar y afecta principalmente la respuesta inmunitaria predisponiendo a la poblacin infantil a una mayor ocurrencia de enfermedades infecciosas como la diarrea o la infecciones respiratorias, incrementando su riesgo de morir. Adems de la ceguera irreversible y la reduccin de la capacidad inmunitaria que predispone a una mayor morbilidad y mortalidad, la Deficiencia Subclnica de Vitamina A tambin incrementa el riesgo de anemia y contribuye al retardo del crecimiento. El dao ocular en nuestro pas es raro, ms bien, la deficiencia de Vitamina A en nuestra poblacin infantil se manifiesta principalmente a travs de la disminucin de la resistencia a las enfermedades infecciosas como las diarreas y las infecciones respiratorias las cuales son dos de las principales causas de muerte en el primer ao de vida. El dosaje de retinol en el suero es el indicador habitual para evaluar la deficiencia sub clnica de Vitamina A en poblaciones; tambin es posible hacer una evaluacin indirecta a travs de la medicin del consumo de alimentos ricos en Vitamina A. Debido al elevado costo de realizar el anlisis de retinol en sangre existen muy pocos estudios en el Per con respecto a Vitamina A que hayan sido realizados a nivel nacional. En 1991 el Instituto de Investigacin Nutricional (IIN) llev a cabo un estudio para determinar el nivel srico de Vitamina A en nios menores de 6 aos de las zonas rurales de los departamentos de Piura
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y Puno, encontrndose que el 32.8% de los nios en Piura y 14.1% de los nios en Puno tenan deficiencia subclnica de vitramina A. Entre 1992 y 1993 la Asociacin Benfica PRISMA, llev a cabo una encuesta bioqumica en las regiones de Lima y Libertadores Wari. En Lima se tomaron muestras en tres estratos econmicos y para la Regin Libertadores Wari (Ayacucho, Huanta, lea y Pisco) para dos reas geogrficas: costa (< 2000 msnm) y sierra. Se evalu la deficiencia de hierro y vitamina A. Los resultados de la encuesta revelaron que 24% de los nios de los PPJJ de Lima tuvieron niveles de retinol plasmtico considerados bajos (< 20ug/dL). En Costa y Sierra de la Regin Libertadores Wari la prevalencia de retinol plasmtico bajo fue de 21% y 24%, respectivamente. Entre Abril y Agosto de 1996, el Proyecto de Salud y Nutricin Bsica realiz un estudio de micronutrientes en nios menores de 6 aos y en mujeres en edad frtil en las provincias ms pobres del Per. La prevalencia de deficiencia de vitamina A (retinol srico <20 ug/dL) encontrada fue 22% en nios menores de 6 aos en Lima y entre 30 a 50 % para los nios de la sierra. Entre las mujeres la prevalencia fue mucho menor, estuvo entre 2 y 9%
CUADRO 1. PREVALENCIA DE LADEFICIENCIA DE VITAMINA A EN NIOSMENORES DE 05 AOS ENTRE 1997 Y 2001
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CONCLUSIONES El sobrepeso infantil se ha incrementado, principalmente en Lima Metropolitana y en la Costa, entre 1991 y el 2000. En las mujeres en edad frtil el problema ms importante es la alta prevalencia de sobrepeso y
obesidad, que se incrementa principalmente en Lima Metropolitana y en la Costa entre 1991 al 2000. La falta de evidencia de tratamientos efectivos para abordar la obesidad infantil nos hace creer que el enfoque de las intervenciones debera ser de tipo preventivo. Los problemas nutricionales en el pas tienen como causas inmediatas la ingesta inadecuada de alimentos y su inapropiada utilizacin por el organismo, lo que est condicionado por el estado de salud y por los procesos infecciosos, lo cual desencadena un crculo vicioso de desnutricin-infeccin.
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Bibliografa: http://issuu.com/peru.nutrinetorg/docs/situaciondeMerrovitaminaâ/l?mode=ap Lic. ELENA ESTHER GONZALES ACHUY centro nacional de alimentacin y nutricin MINS A http://www.eldiariomternacional.com/spip.php/IMG/pdf/dist/dist/spip.php?articl e549 http://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/ida_esp.html# http://www.monografias.com/trabajos l5/desnutricion/desnutricion.shtml http://www.ars.usda.gov/is/espanol/np/mrb/mrbO110.es. htmhttp://www.inciensa,sa.cr/index.php? option=com_content&task=category&sectionid=13&id=74&Itemid=275 http://www1.inei.gob.pe/biblioineipub/bancopub/Est/Lib0700/Libro.pdf
httq://www.bvsde.paho.org/texcom/nutricion/SanchezGrinanH.pdf
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CAPITULO III PRINCIPALES PROBLEMAS DE ALIMENTACION Y NUTRICION DEL PAIS DE IMPORTANCIA EN LA ACTUALIDAD
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PRINCIPALES PROBLEMAS NUTRICIONALES DEL PAS E IMPORTANCIA EN LA ACTUALIDAD INTRODUCCIN Los problemas nutricionales se inician en el tero materno y se extienden a la adolescencia y a la vida adulta. Una adecuada nutricin durante la gestacin permitira, en el corto plazo, un adecuado desarrollo del cerebro, crecimiento y desarrollo fsico, y una adecuada programacin metablica del organismo en el recin nacido. Estos factores al ser afectados por el entorno sociocultural y econmico, en el mediano y largo plazo, influirn en el rendimiento cognitivo, la capacidad laboral y la resistencia a las enfermedades y, en la etapa adulta, en el menor riesgo de problemas de obesidad, trastornos cardiacos, elevada presin arterial y otros problemas crnicos asociados a la alimentacin. Los problemas de nutricin en las diferentes etapas del ciclo de vida son afectados por factores mltiples, tales como el acceso a los alimentos, acceso a los servicios de salud, comercializacin de alimentos, educacin de los padres, ingreso, contexto sociocultural, hbitos y prcticas de la poblacin, saneamiento bsico, entre otros. Es necesario, por ello formular propuestas efectivas para lograr una buena nutricin desde un enfoque de la alimentacin como un derecho humano. Las enfermedades crnicas no trasmisibles relacionadas a la alimentacin y nutricin representan uno de los mayores problemas de salud pblica en el mundo. As, en el ao 2001 fue la principal causa de aproximadamente 60% de las muertes en todo el mundo (OMS, 2002) Aproximadamente la mitad de ellas, se atribuyeron a enfermedades cardiovasculares. La obesidad y la diabetes tambin mostraron tendencias preocupantes no solo por afectar a una amplia proporcin de la poblacin, sino tambin, por su aparicin en estadios cada vez ms tempranos del ciclo de vida. Las enfermedades crnicas no transmisibles y su respectiva asociacin con los estilos de vida, entre ellos los factores ligados a los hbitos y consumos que implican patrones de comportamientos propios de un grupo social, en tiempo y espacio definido; est adquiriendo una gran importancia en pases en desarrollo, a medida que se toma ms conciencia del aumento de la frecuencia de las diversas enfermedades crnicas no transmisibles. Desde el punto de vista de salud pblica, la importancia de este grupo de enfermedades, est relacionado no solo con la magnitud de su frecuencia y los costos que demandan la atencin mdica, sino tambin, con las grandes posibilidades que existen de disminuir la incidencia y 35___________________________________________________________
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mortalidad de algunas de ellas, a travs de intervenciones dirigidas a modificar los estilos de vida en la poblacin. Este hecho hace factible la prevencin y control, a pesar de la compleja multicausalidad que las caracteriza. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2002) menciona en sus diversas publicaciones, que contrariamente al pensamiento general, las enfermedades crnicas no transmisibles vienen afectando de manera creciente a los pases en vas de desarrollo. As, el 79% de las muertes producidas mundialmente y atribuidas a las enfermedades crnicas no transmisibles se produjeron en pases en vas de desarrollo. Uno de los factores de riesgo que ms se relaciona con las enfermedades crnicas no transmisibles es el sobrepeso y la obesidad. En Amrica, la obesidad merece especial atencin, ya que es en s misma una enfermedad crnica y a la vez un reconocido factor de riesgo de muchas otras enfermedades. La epidemia de obesidad en nuestro continente se ha asociado con el crecimiento econmico, la rpida urbanizacin y los subsecuentes cambios en los estilos de vida, entre ellos, el incremento en el consumo de grasa, azcar, granos refinados y la reduccin de la actividad fsica diaria (OMS, 2000; Popkin, 1997). Posteriormente, a este hecho se han agregado vigilancia permanente de Organismos internacionales como la OMS y OPS a otras enfermedades crnicas no transmisibles, tales como Diabetes mellitas tipo 2, ciertas dislipidemias, hipertensin arterial, aterosclerosis; entre otras. El estudio y abordaje de la obesidad no pueden desligarse de las enfermedades crnicas no transmisibles porque comparten algunos factores causales y subyacentes comunes como los hbitos alimentarios inadecuados y el sedentarismo; al identificar sujetos con obesidad se identifica una alta proporcin de sujetos en riesgo a desarrollar otras enfermedades crnicas no transmisibles; por lo tanto, al prevenir la obesidad se previene otras ECNT, se disminuye el riesgo de complicaciones y se reduce el efecto mediador de la obesidad con otros factores de riesgo (Pea y Bacallao, 2001) En cuanto a la situacin de Per con relacin a las enfermedades crnicas no transmisibles, existe un estudio inicial bastante completo realizado por Snchez, et al. (1993), donde se reporta el anlisis de los datos publicados del Ministerio de Salud sobre mortalidad, desagregada segn causas correspondientes a los aos 1967, 1980 y 1990; se reporta que hay un creciente aumento de la importancia de las enfermedades no transmisibles como causa de muerte en la poblacin total, explicada con reportes que en 1967 estas enfermedades solo representaban el 11,4% del total de muertes y que en 1990 alcanzan el 23,5% de muertes. En los ltimos aos se han producido importantes cambios en los perfiles de mortalidad y morbilidad de nuestro pas. La tasa de mortalidad a causa de las enfermedades crnicas no trasmisibles est superando a la tasa de mortalidad por enfermedades trasmisibles; constituyndose como causa principal de muerte y morbilidad en la poblacin adulta. As en el ao 2001, las neoplasias o tumores y las enfermedades cardiovasculares fueron causa del 17.5% y 18.2% de las muertes respectivamente y que fueron reportadas durante ese ao (MINSA, 2000; 2002)
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1.- HIPERTENSIN ARTERIAL A continuacin se describen los resultados de presin arterial (PA) en la ENINBSC-ECNT 2005. Estas mediciones corresponden a una medicin realizada con el aparato Tensimetro Mac-Check501 en una misma y nica visita matinal (primeras horas de la maana). Es decir, los resultados corresponden a un tamizaje poblacional y no al diagnstico confirmatorio de hipertensin. Los datos presentan los n mustrales, los promedios y prevalencias reportadas que corresponden a datos expandidos en virtud del diseo muestral y ajustados para representar la composicin demogrfica de la poblacin peruana de 20 aos a ms. Se muestra el resumen de los valores promedio para Presin Arterial Sistlica (PAS) y Presin Arterial Diastolica (PAD) para la poblacin peruana. Se puede observar que las cifras registradas en promedio son inferiores a 140/90 (rangos de normalidad) e inclusive son inferiores a 120/80 (rango ptimo).Es decir el resultado promedio indicara que la poblacin peruana presenta PA ptima. Estos hallazgos no muestran mayores diferencias por sexo. Sin embargo, estos valores presentan un gradiente de incremento a medida que aumenta la edad de los encuestados; las personas mayores de 40 aos presentan valores que superan el promedio nacional (112/70), cifras que van en aumento a medida que avanza la edad, llegando a presentar el nivel mas elevado las personas mayores de 60 aos (128/74), Referente a los valores por estratos de estudio, se observa que Lima metropolitana es la zona que presenta valores mas elevados a los promedios nacionales.
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Se presenta los reportes de prevalencia de HTA en los diferentes grupos de edades de la poblacin peruana. Se observa que presentan diferencias significativas (pÔOO) entre los grupos de edades estudiadas. Del mismo modo, se observa que las prevalencias de HTA se incrementan con la edad, observndose un incremento notorio a partir de los 50 aos (14,9%), llegando a ser 2.3 veces mayor en los grupos de adultos mayores de 60 aos con prevalencias que sobrepasan el 35%
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En el Grfico, se presenta la prevalencia de HTA diferenciada por sexo; en el se puede apreciar que no existe diferencias significativas entre los valores que presentan varones y mujeres. El valor que presenta los varones (10,9%) es superior a la prevalencia nacional (9,5%) y las mujeres presentan 8,3% de prevalencia de HTA
En el Grfico 13 se presenta los reportes de prevalencia de HTA en los diferentes grupos de edades de la poblacin peruana. Se observa que presentan diferencias significativas (p=0,000) entre los grupos de edades estudiadas. Del mismo modo, se observa que las prevalencias de HTA se incrementan con la edad, observndose un incremento notorio a partir de los 50 aos (14,9%), llegando a ser 2.3 veces mayor en los grupos de adultos mayores de 60 aos con prevalencias que sobrepasan el 35% 2.- DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus es una enfermedad emergente debido al efecto que el progreso ha trado a la sociedad desde el siglo XX, es decir ha ido paralelo con el incremento de la obesidad y el sedentarismo. Cada vez se diagnostica mas diabetes mellitus, lamentablemente en estadios 39___________________________________________________________
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avanzados de complicaciones tardas y es un reto el diagnostico temprano de este enfermedad as como encontrar los factores de riesgo asociados presentes en la comunidad a fin de proponer una estrategia preventiva de la enfermedad. En estudios previos se ha encontrado una fuerte asociacin de la obesidad, el se dentarismo, el antecedente familiar de diabetes tipo 2, la edad mayor a 40 aos y la ingestin de grasas saturadas con la diabetes mellitus, as como la de factores como la presencia de diabetes mellitus gestacional, la macrosoma fetal, el bajo peso al nacer, la hipertensin arterial y la dislipidemia entre otros. La obesidad, en la que hay un aumento de la masa grasa corporal total, provoca una interferencia del equilibrio entre la produccin y liberacin endgena de insulina y su sensibilidad en los tejidos perifricos. La diabetes mellitus es una enfermedad crnica considerada actualmente como un problema de Salud Pblica. Esta enfermedad produce un impacto socioeconmico importante en el pas que se traduce en una gran demanda de los servicios ambulatorios, hospitalizacin prolongada, ausentismo laboral, discapacidad y mortalidad producto de las complicaciones agudas y crnicas. La prevalencia de diabetes mellitus vara entre 2 y 5% de la poblacin mundial. En Estados Unidos, los casos diagnosticados de diabetes alcanzan al 5.9% de la poblacin total, con predominio de la raza afroamericana, mexicanoamericana e hispana. En el Per la prevalencia de diabetes es de 1 a 8% de la poblacin general, encontrndose a Piura y Lima como los ms afectados. Actualmente la prevalencia de diabetes en Per es de alrededor de 7% (1'830,659), de los cuales 3% tiene DM tipo 1 (54,920 pacientes) y 97% sufre de DM tipo 2 aproximadamente 1'775,730 pacientes. En tal contexto, la Diabetes Mellitus es una de las enfermedades ms comunes de nuestros tiempos, producida principalmente por los malos hbitos alimenticios que la poblacin ha adoptado debido a las variaciones constantes del quehacer diario, situacin que ha trado consigo el no tener un cuidado adecuado por la alimentacin. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en el 2000 haba 754 mil peruanos diabticos, presumindose que para el 2030 la cifra llegar a 1'961,000 personas con dicho mal en nuestro medio. Conforme a lo reportado por el Ministerio de Salud, la Diabetes Mellitus ha cobrado la vida, en el 2000, de 1836 peruanos, siendo esta enfermedad la dcimo tercera causa de mortalidad en el pas. Segn la revista Selecciones publicada en diciembre del 2006, ya se est considerando la existencia de una epidemia de diabetes a nivel mundial. Generalmente, la palabra "epidemia" es usada cuando una enfermedad se contagia entre miembros de una comunidad, a tal punto que las autoridades hacen todo lo posible para frenar su desarrollo, presentndose en enfermedades
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transmisibles; consecuentemente, por qu se habla de epidemia si la diabetes es una enfermedad no transmisible, pues solo se hereda o se contrae, mas no se contagia? Al respecto, se podra tratar de un tipo de contagio, ya no a travs de virus, bacterias o grmenes, sino de formas de vida principalmente relacionadas con los malos hbitos alimenticios. En torno a esto ltimo, se debe considerar que antes del cambio aludido, la alimentacin era ms balanceada y la prctica de ejercicios fsicos ms frecuente, en razn a que no exista el nivel de avance tecnolgico actual que al facilitar la ejecucin de actividades, conlleva a desplegar mayores esfuerzos. La diabetes se ha incrementado en un 200% y se estima que dentro de 30 aos, la cantidad de personas diabticas podra triplicarse, debido a la poca actividad fsica y al exagerado consumo de alimentos no balanceados ricos en grasas y azcares, que obligan a nuestro organismo a trabajar en exceso y llevarlo irremediablemente a dicha enfermedad.
Frente a ello, resulta necesario que cada persona tome conciencia de la necesidad de llevar una vida sana en cuanto a su alimentacin y actividad fsica, como factores sustanciales de prevencin del mal en referencia, para cuyo efecto, se estima que aquellas reparticiones pblicas competentes en materia del cuidado de la salud, deberan incrementar el nmero de campaas educativas a nivel nacional, con la finalidad de informar adecuadamente a la poblacin en torno a las consecuencias de padecer la Diabetes Mellitus. A continuacin se describen los resultados de glicemias en la poblacin peruana de 20 aos a ms. Estas mediciones corresponden al anlisis de una nica medicin realizada en una misma y nica visita matinal (primeras horas de la maana). Es decir, los resultados corresponden a un tamizaje poblacional y no al diagnostico confirmatorio de Diabetes mellitus (DM). Segn la Encuesta Nacional de Indicadores Nutricionales, Bioqumicos, Socioeconmicos y Culturales Relacionados con las Enfermedades Crnicas Degenerativas (2006), en el Grfico 1 se muestra el resumen de los valores promedio de glicemias por estratos de la poblacin peruana. Se puede observar que las cifras registradas en promedio se encuentran dentro del rango normal (<100 mg/dl). Es decir los resultados promedios indicaran que la poblacin peruana presenta glicemias normales (85.0 mg/dl, IC95% 78.4 - 91.3).
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Estos hallazgos no muestran mayores diferencias por edad (Grfico 2). Sin embargo, estos valores presentan un gradiente de incremento a medida que aumenta la edad de los encuestados; las personas mayores de 50 aos presentan valores que superan el promedio nacional (85 mg/dl), cifras que van en aumento a medida que avanzan en edad, llegando a presentar el nivel mas elevado las personas mayores de 60 aos que presentan un valor promedio de 96.9 mg/d IC95% 86.7 107.2 de glucosa en suero.
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el
Grfico 4 se observa la prevalencia de DM agrupado por sexo, se aprecia una ligera tendencia a presentar prevalencias mayores en varones que en mujeres, sin embargo, en la muestra esta diferencia no alcanz significacin estadstica (p=0,364).
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En el Grfico 5 se observa la prevalencia de DM en los estratos de estudio; estos resultados indican valores variables dependiendo del estrato. Se observa una tendencia a presentar prevalencias de diabetes ms altas en Lima metropolitana, resto de costa y selva, pero bajas en sierra urbana y rural; en consecuencia, los valores presentados difieren estadsticamente entre ellos (p=0,000).
En el Grfico 6 se aprecia que la prevalencia de diabetes difiere significativamente entre los grupos de edades de la poblacin en estudio (p=0,000). La prevalencia de diabetes aumenta significativamente con la edad. En los menores de 39 aos la prevalencia es baja. Se produce un aumento muy acelerado en los mayores de 50 aos hasta alcanzar valores mximos en mayores de 60 aos.
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3.- DISLIPIDEMIAS Las dislipidemias o hiperlipidemias son trastornos en los lpidos en sangre caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol o hipercolesterolemia e incrementos de las concentraciones de triglicridos (TG) o hipertrigliceridemia. La primera causa de muerte global en el mundo es actualmente la Enfermedad Coronaria, que ocupa tambin el quinto lugar como causa de morbilidad. Se espera que para el ao 2050 se haya duplicado su frecuencia, de manera que no slo seguir siendo la primera causa de mortalidad sino que ser la primera causa de morbilidad. La importancia de conocer las cifras en aumento de las dislipidemias desde el punto de vista de la salud pblica es adems de saber la magnitud y la frecuencia, poder disminuir la incidencia y la mortalidad de esta enfermedad a travs de la promocin de hbitos alimentarios saludables.
3.1 Impacto de las Dislipidemias en la Salud Mundial 46___________________________________________________________

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Se estima que el 66% de la poblacin adulta en el mundo tiene niveles de colesterol o de algunas de sus fracciones, lo cual significa que estn en riesgo aumentado de Enfermedades Cardiovasculares. Se estima que hay 4.4 millones de muertes por dislipidemias, 18% de los Eventos Vasculares Cerebrales y 56% de las Enfermedades Cardiovasculares globales. Las dislipidemias causan ms de 4 millones de muertes prematuras por ao, de las cuales se espera que 50 a 60% ocurran en los pases en desarrollo en una dcada.
La prevalencia de colesterol elevado se presenta casi en la quinta parte (19,6%) de la poblacin peruana mayor de 20 aos. Las prevalencia de hipertrigliceridemias y de contenido elevado de LDL afectan aproximadamente al 15% y 13% respectivamente. Es destacable la baja prevalencia de colesterol-HDL anormal en la poblacin
La prevalencia de hipercolesterolemia es mayor en mujeres (21,6%) que en varones (17,5%). En cuanto al contenido de TG elevado no se observa diferencias estadsticas entre varones y mujeres. La prevalencia de LDL es mayor en mujeres que en varones. Se podra afirmar que es
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el grupo de mujeres a nivel nacional estaran en mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares.
La prevalencia de hipercolesterolemia es significativamente mayor en el estrato resto de costa (23,7%) y Lima metropolitana (20,2%) en comparacin a la baja prevalencia en los estratos sierra rural y selva. Del mismo modo, se observa mayor prevalencia de hipercolesterolemia en el estrato selva (17,4%) seguido de resto de costa (16,5%) y Lima Metropolitana (15,3). 48___________________________________________________________
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La prevalencia de hipercolesterolemia se incrementa con la edad, siendo los grupos mas afectados los pobladores mayores de 50 aos.
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La prevalencia de hipercolesterolemia es mayor en el estrato resto de la costa (23,7% y Lima metropolitana (20,2%) en comparacin a la baja prevalencia presentada en los estratos sierra rural y selva. Del mismo modo, se observa mayor prevalencia de hipertrigliceridemia en el estrato selva (17,4%) seguido de resto de costa (16,5%) y Lima Metropolitana (15,3%). Los datos obtenidos permiten concluir para Per un prevalencia de 19%
4.- SOBREPESO Y OBESIDAD La obesidad constituye hoy al lado de la desnutricin energtico-proteica, la anemia carencial entre otros uno de los problemas nutricionales de salud pblica ms preocupantes a nivel mundial. Su prevalencia y extensin van adquiriendo los rasgos de una moderna pandemia que parecera ir configurndose al ritmo de la globalizacin. En adultos la obesidad predispone a hipertensin, cardiopatas, diabetes tipo 2, y ciertos tipos de cncer. En la edad infantil se asocia con hipertensin, dislipidemias, diabetes tipo 2, hgado graso, afecciones respiratorias y ortopdicas, y trastorno psicolgicos. Adems, el trnsito casi seguro de la obesidad infantil a la del adulto implica la exposicin a los elevados riesgos de morbilidad y mortalidad relacionados a estas enfermedades. 2.1 Factores: a) Cultura alimentaria La alimentacin actual est basada casi 80% en alimentos procesados que no le dan al organismo los nutrientes necesarios para un buen metabolismo, incluyendo el metabolismo de las grasas. La alimentacin actual est basada casi 80% en alimentos procesados que no le dan al organismo los nutrientes necesarios para un buen metabolismo, incluyendo el metabolismo de las grasas. b) Desarrollo de tecnologa En su afn de satisfacer la demanda alimentaria, tanto en calidad, facilidades de transporte y rapidez de preparacin, crean concentraciones de nutrientes de manera desproporcionada al metabolismo humano y ello acumula grasas.
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2.2 Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad 1. El sobrepeso (IMC entre 25 y 29,9), afecta al 35.3% de la poblacin peruana, siendo el valor mayor en el caso de mujeres (39.1%) que en los hombres (31.1%). Haciendo un anlisis de los resultados presentados en mujeres, se puede afirmar que lo reportado en este estudio son valores ligeramente superiores a los reportes de otros estudios realizados en mujeres peruanas en edad frtil (MEF). As tenemos los reportes de prevalencias de sobrepeso en MEF de 33.4% publicado por la ENDES (1996), 34% por la ENDES (2000), 33.7% por la ENCA CENAN-INS (2003) y el MONIN CENAN-INS (2004) reporto 31.2%. Tabla 27. Sobrepeso y obesidad segn severidad por seso Sexo Sobrepeso y Obesidad segn severidad Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad leve Obesidad moderada Obesidad severa Total n n 42 1220 629 168 22 6 2087 Varn % 2.7 53.5 31.2 10.1 1.8 0.7 100.0 Mujer n 58 967 720 258 75 17 2095 % 2.8 37.8 39.1 14.3 5.0 1.0 100.0 n 100 2187 1349 426 97 23 4182 Total % 2.7 45.4 35.3 12.2 3.4 0.9 100.0
2. Del mismo modo, se observa que es significativamente menor el sobrepeso en menores de 29 aos (23%) que en cualquier otro grupo de edad. Contrariamente el grupo ms afectado son los encuestados de 40 a 49 aos (41.3%), es decir, casi la mitad de pobladores peruanos estaran en sobrepeso. Tabla 26. Sobrepeso y obesidad segn severidad por grupos de edad Sobrepeso y Grupos de edad Obesidad 20-29 30-39 4P9 50-59 60-+ Total segn n % n % n % n % n % n % severidad Delgadez Normal Sobrepeso Obesidad leve Obesidad moderada Obesidad severa Total 34 712 233 32 8 4 4.0 68.7 23.0 2.7 0.6 1.0 11 534 348 107 15 4 1.5 47.7 36.6 11.7 2.0 0.6 15 382 346 123 37 7 910 1.5 34.0 41.3 14.7 7.5 1.1 100. 0 17 251 209 82 23 5 587 1.4 33.2 40.3 20.0 3.9 1.2 100. 0 23 308 213 82 14 3 643 5.6 100 2.7 45.4 35.3 m 3.4 0.9 34.3 2187 39.1 1349 16.8 3.5 0.6 426 97 23
1023 100. 1019 100. 0 0
100. 4182 100.0 0
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3. Al realizar la comparacin por estratos de estudio se comprueba que las mayores prevalencias de sobrepeso se reportan en los habitantes de Lima Metropolitana (40.4%) y selva (34.9%)
4.
La obesidad afecta al 16.5% de la poblacin (IMC = o igual a 30 kg/m2), con un aumento sustantivo con la edad, subiendo de 4.3% en menores de 29 aos a 25.1% en mayores de 50 aos. Las mujeres tienen mayor prevalencia de obesidad (20.3%) en comparacin a los varones (12,6%). Al realizar la comparacin por estratos de estudio se comprueba que la mayor prevalencia de obesidad (20.2%) se reporta en los habitantes de resto de costa seguido de los habitantes de Lima Metropolitana (19%) y la menor prevalencia se reporta en los habitantes de la sierra rural (9%).
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5. El porcentaje de la poblacin con obesidad o sobrepeso fue mayor en relacin directa con la edad. Las mayores prevalencias se observaron entre los 50 y 59 aos; sin embargo, los mayores de 60 aos mostraron un descenso importante en la prevalencia de ambas anormalidades.
Los resultados de este estudio confirman que nuestra poblacin no es ajena al incremento mundial de este factor de riesgo, aun cuando la falta de datos previos impide establecer las curvas de incremento. 5.- DESNUTRICIN: La desnutricin en sus diversas formas es la ms comn de las enfermedades. Sus causas se deben en general a deficientes recursos econmicos o a enfermedades que comprometen el buen estado nutricional. Hoy en da la desnutricin es aceptada como un factor comn en la practica clnica que tiene como consecuencias un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, debido al alto riesgo de complicaciones como infecciones, flebitis, embolismo pulmonar, falla respiratoria, baja cicatrizacin de heridas y fstula que estos sufren. Como consecuencia, la estancia hospitalaria y los costos de la terapia se incrementan significativamente. 5.1 Definicin Significa que el cuerpo de una persona no est obteniendo los nutrientes suficientes. Esta condicin puede resultar del consumo de una dieta inadecuada o mal balanceada, por trastornos digestivos, problemas de absorcin u otras condiciones mdicas La desnutricin es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono - grasas) y protenas. Segn la UNICEF, la desnutricin es la principal causa de muerte
de lactantes y nios pequeos en pases en desarrollo. La prevencin es una prioridad de la Organizacin Mundial de la Salud. 5.2 Desnutricin en el Per: La desnutricin infantil en Per se redujo en 4,3 por ciento entre 2007 y 2009, pero este ndice se mantiene alto en las zonas rurales, donde la desnutricin crnica de los menores es de 32,8 por ciento, informaron fuentes oficiales. Es evidente que existe una tendencia a la reduccin de la Desnutricin Crnica Infantil, que ha pasado de 25,4 por ciento en 2000 a 19 por ciento en el primer semestre de 2009, segn datos oficiales del Gobierno Peruano. Pero en trminos absolutos, en el pas continan afectados de desnutricin ms de 600.000 nios menores de 5 aos y la situacin sigue siendo sumamente grave en el medio rural con 36 por ciento de desnutridos crnicos; proporcin que se eleva a 52.2 y 41.6 por ciento en Huancavelica y Hunuco, respectivamente. Este problema no se podr a resolver nicamente inyectando ms recursos financieros. Lo que se requiere es alinear las distintas intervenciones del Estado en todos sus niveles de gobierno hacia un objetivo estratgico comn: acabar con la desnutricin infantil. Siendo ese el propsito central de la Estrategia Nacional CRECER, el logro de sus objetivos exige perfeccionar instrumentos y mecanismos de gestin e incrementar las capacidades tcnicas de las municipalidades y gobiernos regionales y locales. La Baja Talla (expresin visible de la desnutricin crnica) es en realidad slo la punta de un iceberg que oculta problemas tan graves como la disminucin de la capacidad de trabajo, el dficit en el desarrollo mental e intelectual, un mayor riesgo de contraer infecciones enfermedades no transmisibles, o morir a edades tempranas por causas evitables. Los factores que explican la desnutricin crnica en el Per, se asocian con diversos determinantes tales como: caractersticas de la madre (46%); caractersticas del hogar y la vivienda (25%); caractersticas del nio (14%); caractersticas contextales (sociales y comunitarias) (19%); factores residuales (-4%). En este marco, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), considera que para enfrentar el problema de la desnutricin crnica se debe plantear un enfoque multiêctorial, a lo largo del curso de vida, que contemple acciones orientadas al cuidado de la salud, la seguridad alimentaria, el mejoramiento de las viviendas, el adecuado saneamiento bsico, el acceso a agua segura, el control de vectores y la alfabetizacin de los padres.
El enfoque de curso de vida implica contemplar las acciones desde el momento pre concepcional y continuarlo en todas las etapas hasta el perodo escolar. La desnutricin crnica en el Per no ha disminuido porque se ha manejado slo como un problema alimentario, no tomando en cuenta su multicausalidad, ni enfocando el problema de manera multisectorial. Las intervenciones no se han desarrollado en forma coordinada y simultnea y existe una escasa participacin de la comunidad, y concluy invitando a trabajar todos juntos, de manera coordinada, simultneamente, en todos los frentes y de manera permanente.
5.4 Desnutricin en Arequipa: Arequipa es el 21 departamento con mayores ndices desnutricin crnica en menores de 5 aos; el 6,3% de los recin nacidos presentan bajo peso al nacer, por lo que Arequipa en cuanto al indicador bajo peso al nacer se ubica en el 20 lugar; el 42.2% de los nios menores de 36 meses no reciben lactancia materna exclusiva, lo que hace que Arequipa ocupe el 7 lugar de entre los dems departamentos. Segn el SIEN (Sistema de Informacin del Estado Nutricional), el ms alto porcentaje de desnutricin crnica corresponde al distrito de Puyca (52.9%), ubicado en la provincia de La Unin; y el ms alto porcentaje de desnutricin aguda corresponde al distrito de chilcaymarca (11.1%) ubicado en la provincia de Castilla. 6.- Anemia Se reporta el valor promedio para niveles de Hemoglobina (Hb) para la poblacin peruana, las cifras registradas en promedio son deQSJ? mg/dl (IC 95% <13.6 13.8>) rangos que estaran dentro de valores de normalidad (> 12 mg/dl). No observndose mayores diferencias en los grupos de edades y en los diferentes estratos del presente estudio. Sin embargo, en el caso de mujeres se observa valores de Hb inferiores al promedio nacional (12.7 mg/dl). Por tal motivo, se hace una descripcin ms detallada en el caso de niveles de Hb registrada en las mujeres (Tabla 47). Se determin el nivel de hemoglobina (Hb) en todas las mujeres de la muestra (2 037). De los resultados obtenidos se presenta la distribucin cuantitativa de los niveles de Hb (g/dl) en sangre de mujeres diferenciado por estratos, sin reportar mayores diferencias (Tabla 26). El valor promedio de Hb en mujeres alcanza el valor de 12.7 mg/dl (IC 95% <12.2 13.4>). Esta medicin registrada se eleva por encima del promedio nacional en el caso de mujeres mayores de 50 aos, no sin presentar variacin sustancial dependiendo del estrato que habiten (Tabla 47) Tabla 25 Nivel promedio de hemoglobina (g/dl) en mujeres por grupos de edad n = 2 037 Promedio Error estndar Intervalo de confianza (95%) n (g/dL) (g/dL) Inferior Superior 536 512 457 288 244 126 12.5 12.5 13.1 13.0 0.13 0.12 0.17 0.14 0.14 12.4 12.3 12.2 12.9 12.8 12.9 12.7 12.9 13.4 13.3
Grupos de edad 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - +
Tabla 26 Nivel promedio de hemoglobina (g/dl) en mujeres por estratos n = 2 037 Intervalo de confianza (95%) Grupos de edad Lima Metropolitana Resto de la Costa n 403 412 Promedio 12.56 12.7 Error estndar 0.11 0.11 12.3 12.5 Inferior Superior 12.7 12.9
La distribucin de los niveles de anemia en mujeres peruanas se acerca a una curva normal con una buena simetra en los valores menores que determinan la anemia en la poblacin (Grfico 42).
La prevalencia de anemia (Valores de Hb <=12 g/dl) en la poblacin peruana alcanza aproximadamente el 12,3 % (IC 95% 9.8-14.8) de la poblacin peruana. En el Grfico 43 se observa la prevalencia de anemia de la poblacin agrupada por sexo, se puede deducir que estos valores reportados, afectan mayormente a mujeres (21%) en comparacin a los varones (2,7%) observndose una diferencia significativa (p=0.000) entre ellos.
Los hallazgos de prevalencia de anemia en mujeres del presente estudio son valores menores a lo reportado por otros estudios realizados en Per; por mencionar, ENDES (1996) report una prevalencia de 35.7%, ENDES (2000) reporto 31.6%; ENCA CENAN- INS (2003) report 32.9% y MONIN CENAN-INS (2004) report una prevalencia de38.2%. La diferencia de resultados podra atribuirse a que el presente estudio se ha realizado en la poblacin general de mujeres de 20 a mas aos, en comparacin a los otros estudios que limitaron la poblacin evaluada solo a mujeres en edad frtil (15 a 49 aos) donde las prevalencias tienden a ser mayores. La prevalencia de anemia por estratos de la poblacin, se presenta en la Grfico 44, los valores reportados indican que Lima metropolitana tiene una prevalencia mayor al promedio nacional y asciende a 14.5% (IC 95% 8,6 - 19.6), de prevalencia de algn tipo de anemia. Sin embargo, los valores reportados para los 5 estratos de la poblacin estudiada no presentan diferencias significativas entre ellos (p=0.454). Prevalencia de Anemia
La prevalencia de anemia en la poblacin peruana agrupados por edades se presenta en el Grfco 45. Se puede deducir que los grupos de edades de 30 a 39 aos y de 40 a 49 aos son los que presentan las mayores prevalencias de algn tipo de anemia (15.4% y 15.4%, respectivamente), contrariamente el grupo menos afectado corresponde a los individuos de 50 a 59 aos con 9.2% de prevalencia de anemia. Los reportes de las prevalencias de anemia por edades presentan resultados consistentes, cuando se refiere al incremento de anemia que es caracterstico en la edad reproductiva de una poblacin.
Sin embargo, la prevalencia de anemia mostrada en los diferentes grupos de edades presenta una tendencia que no alcanza significacin estadstica (p=0.243). Grfico 45 Prevalencia de anemia en la poblacin peruana por grupo de edades n= 4 206
Las mayores tasas de mortalidad por anemia y deficiencia nutricional, tanto en la poblacin general como entre los menores de 5 aos de edad, se presentaron en los departamentos ms pobres del pas, como Huancavelica (72,5 por 100.000 habitantes, y 168,8 por 100.000 menores de 5 aos, respectivamente), Huanuco (22,2 y 114,8), Ucayali (53,8 y 156,8), Puno (40,8 y 69,9) y Apurmac (31,9 y 45,2), mientras que Lima present las tasas ms bajas (4,9 y 9,4 respectivamente). En 2004, 32,5% de la poblacin del Per sufra dficit calrico (28,6% de la poblacin urbana y 39,7% de la rural). Los departamentos con altos niveles de pobreza presentaron tambin los mayores porcentajes de poblacin con dficit calrico; por ejemplo, Huancavelica (63,5%), Huanuco (48,3%) y Puno (44,3%) (7).
En 2000, el porcentaje de menores de 5 aos de edad con desnutricin aguda fue de 0,9%, siendo mayor entre los nios de 12 a 15 meses de edad (1,9%). Ese mismo ao, la desnutricin crnica afect a 25,4% de los menores de 5 aos, aunque estaba sobre 30% despus de 16 meses de edad. Este ltimo tipo de desnutricin afect por igual a nios y nias, aunque hubo una diferencia importante segn rea de residencia: mayor en el rea rural (40,2%) que en la urbana (13,4%).Dado que este es un problema asociado a la pobreza, departamentos como Huancavelica, Cuzco y Apurmac, con ms de 75% de su poblacin en situacin de pobreza, tienen prevalencias que superan ampliamente el promedio nacional (53,4%, 43,2% y 43,0% respectivamente) (75); el coeficiente de correlacin entre desnutricin crnica y pobreza es de 0,92. En 2000, la prevalencia de anemia ferropnica entre mujeres de 15 a 49 aos de edad fue de 31,6%, siendo de 37,0% en el rea rural y 29,2% en la urbana. Entre departamentos, el rango fue de 45,9% en Ayacucho a 16,9% en Lima. Entre los menores de 5 aos de edad, 49,6% tena algn tipo de anemia, siendo mayor en el rea rural que en la urbana (53,4% y 46,6% respectivamente); asimismo, afect a 70,7% de los menores de 5 aos del Cuzco y a 61,5% de Puno (15). Con la finalidad de reducir este problema, as como la deficiencia de otros micronutrientes, en 2005 se emiti un decreto supremo que establece que la harina de trigo debe contener hierro (55 mg/kg), niacina (48 mg/kg), cido flico (1,2 mg/kg).
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CONCLUSIONES 65______________________________________________________
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Bajo las condiciones de desarrollo del presente estudio para cubrir los objetivos, se obtuvieron las siguientes conclusiones: 1. El contenido promedio de hemoglobina en sangre se encuentra dentro de los valores de normalidad y no se observa diferencias por edades y en los diferentes estratos del estudio. La prevalencia de anemia afectaran mayormente a las mujeres, sin diferencias en los estratos de estudio, siendo ms afectadas las mujeres de 30 a 49 aos. Entre los factores que pudieran estar relacionados con la presencia de anemia se encontrara el bajo nivel educativo alcanzado por la poblacin, la tercera parte apenas alcanza el nivel primario. Otro factor que posiblemente pueda favorecer la presencia de anemia sera el elevado porcentaje de la poblacin que se encuentra desempleada. Aunado a esta problemtica, el estudio comprob que la ingesta de hierro y cido flico no cubre las cantidades recomendadas. 2. Aproximadamente la tercera parte de la poblacin encuestada se encontraran en sobrepeso, situacin que se incrementa con la edad, siendo ms afectadas las mujeres de 40 a 49 aos de Lima Metropolitana. La cuarta parte de la poblacin mayor de 50 aos presenta obesidad siendo igualmente ms afectadas las mujeres habitantes de Lima Metropolitana. Hecho que se corrobor con la elevada prevalencia de obesidad abdominal que presentan las mujeres habitantes de Lima Metropolitana y de mediana edad.
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CAPITULO IV LA VIOLENCIA FAMILIAR CONTRA LA MUJER EN LAS AMERICAS
Introduccin La atencin sobre la violencia adquiere singular importancia a partir de la Conferencia Mundial de derechos Humanos, realizada en Viena en junio de 1993, en la que se declara que la violencia y todas las formas de explotacin y acoso sexual, en particular las derivadas de prejuicios culturales y de la trata internacional de personas son incompatibles con la dignidad y vala de la persona humana y deben ser eliminadas Esta particular atencin al fenmeno de la violencia y en particular de la intrafamiliar, deriva del reconocimiento de los derechos de la mujer; sin embargo el enfoque ha ido girando desde una tendencia eminentemente jurdica hacia otra de salud pblica, en la que prevalece el modelo ecolgico para abordar el problema. Lo cierto es que un enfoque integral de la violencia familiar debe ser efectuado multidimensional, multisectorial e interdisciplinariamente. De all la singular importancia que reviste para el estudiante, este espacio de reflexin, anlisis e investigacin de la violencia familiar, que motive a su vez asumir un compromiso de participacin en acciones de prevencin y atencin de la violencia familiar desde su sector.
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LA VIOLENCIA COMO PROBLEMA DE LA SALUD PBLICA No hay pas ni comunidad a salvo de la violencia. Las imgenes y las descripciones de actos violentos invaden los medios de comunicacin. Est en nuestras calles y en nuestros hogares, en las escuelas, los lugares de trabajo y otros centros. Es un azote ubicuo que desgarra el tejido comunitario y amenaza la vida, la salud y la felicidad de todos nosotros. Cada ao, ms de 1,6 millones de personas en todo el mundo pierden la vida violentamente. Por cada persona que muere por causas violentas, muchas ms resultan heridas y sufren una diversidad de problemas fsicos, sexuales, reproductivos y mentales. La violencia es una de las principales causas de muerte en la poblacin de edad comprendida entre los 15 y los 44 aos, y la responsable del 14% de las defunciones en la poblacin masculina y del 7% en la femenina, aproximadamente La violencia est tan presente, que se la percibe a menudo como un componente ineludible de la condicin humana, un hecho ineluctable ante el que hemos de reaccionar en lugar de prevenirlo. Suele considerarse, adems, una cuestin de ley y orden, en la que el papel de los profesionales de la salud se limita a tratar las consecuencias. Pero estos supuestos estn cambiando, gracias al xito de frmulas de salud pblica aplicadas a otros problemas sanitarios de origen medioambiental o relacionados con el comportamiento, como las cardiopatas, el consumo de tabaco y el virus de la inmunodeficiencia humana/sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA). Los objetivos se estn ampliando y cada vez se hace ms hincapi en prevenir y combatir las races de la violencia. Al mismo tiempo, las contribuciones de otras instituciones y disciplinas, desde la psicologa infantil a la epidemiologa, estn potenciando los esfuerzos de la polica, los tribunales y los criminlogos. Una proporcin considerable de los costos de la violencia corresponde a su repercusin en la salud de las vctimas y a la carga que impone a las instituciones sanitarias, de ah que el sector de la salud est especialmente interesado en la prevencin y tenga un papel clave que desempear al respecto. El Director General de Sanidad de los Estados Unidos fue el primero en exponerlo claramente en un informe del ao 1979, titulado Healthy People . El informe planteaba que, en el esfuerzo por mejorar la salud de la nacin, no podan pasarse por alto las consecuencias del comportamiento violento, y convirti el hecho de enfrentarse a las races de la violencia en una prioridad bsica para la comunidad sanitaria.
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Desde
entonces,
numerosos
mdicos
investigadores
en
salud
pblica
estadounidenses y de todo el mundo se han impuesto la tarea de comprender la violencia y encontrar modos de prevenirla . La cuestin se incorpor a la agenda internacional cuando la Asamblea Mundial de la Salud, en su reunin de 1996 en Ginebra, aprob una resolucin por la que se declaraba a la violencia uno de los principales problemas de salud pblica en todo el mundo. Por definicin, la salud pblica no se centra en los pacientes a ttulo individual, sino en la salud de las comunidades y las poblaciones como un todo. Sus intervenciones se ocupan, en la medida de lo posible, de los grupos que corren mayor riesgo de enfermedades o lesiones. Tiene como objetivos fundamentales preservar, promover y mejorar la salud, y hace especial hincapi en prevenir la aparicin o recurrencia de enfermedades o lesiones, ms que en tratar sus consecuencias para la salud. Tradicionalmente, el proceso por el que la salud pblica aborda cualquier amenaza para el bienestar consta de las cuatro etapas siguientes: definir y observar la magnitud del problema; identificar sus causas; formular y poner a prueba modos de afrontarlo; aplicar ampliamente las medidas de eficacia probada. Es, adems, una estrategia multidisciplinar: Los funcionarios de salud pblica colaboran con personas y organizaciones muy diversas, y recurren a una amplia gama de competencias profesionales, desde la medicina, la epidemiologa y la psicologa a la sociologa, la criminologa, la pedagoga y la economa. Definicin de la violencia Una de las razones por las que apenas se ha considerado a la violencia como una cuestin de salud pblica es la falta de una definicin clara del problema. La violencia es un fenmeno sumamente difuso y complejo cuya definicin no puede tener exactitud cientfica, ya que es una cuestin de apreciacin. La nocin de lo que son comportamientos aceptables e inaceptables, o de lo que constituye un dao, est influida por la cultura y sometida a una continua revisin a medida que los valores y las normas sociales evolucionan. En la generacin anterior, por ejemplo, la palmeta formaba parte de los castigos habituales en los colegios britnicos, y se utilizaba para golpear a los alumnos en las nalgas, las piernas o las manos. Hoy, un profesor britnico puede ser procesado por utilizar cualquier tipo de coercin fsica con un nio.
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La amplia variedad de cdigos morales imperantes en los distintos pases hace de la violencia una de las cuestiones ms difciles y delicadas de abordar en un foro mundial, pero es urgente hacerlo. La Organizacin Mundial de la Salud define la violencia como: El uso deliberado de la fuerza fsica o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones. La definicin comprende tanto la violencia interpersonal como el comportamiento suicida y los conflictos armados. Cubre tambin una amplia gama de actos que van ms all del acto fsico para incluir las amenazas e intimidaciones. Adems de la muerte y las lesiones, la definicin abarca tambin las numerossimas consecuencias del comportamiento violento, a menudo menos notorias, como los daos psquicos, privaciones y deficiencias del desarrollo que comprometan el bienestar de los individuos, las familias y las comunidades.
Clasificacin de la violencia La clasificacin utilizada en el Informe mundial sobre la violencia y la salud divide a la violencia en tres grandes categoras segn el autor del acto violento: violencia dirigida contra uno mismo, violencia interpersonal y violencia colectiva. Esta categorizacin inicial distingue entre la violencia que una persona se inflige a s misma, la infligida por otro individuo o grupo pequeo de individuos, y la infligida por grupos ms grandes, como los Estados, grupos polticos organizados, milicias u organizaciones terroristas. A su vez, estas tres amplias categoras se subdividen para reflejar tipos de violencia ms especficos.
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La violencia dirigida contra uno mismo comprende los comportamientos suicidas y las autolesiones, como la automutilacin. El comportamiento suicida va desde el mero pensamiento de quitarse la vida al planeamiento, la bsqueda de medios para llevarlo a cabo, el intento de matarse y la consumacin del acto. Muchas personas que abrigan pensamientos suicidas no atentan nunca contra s mismas, e incluso las que intentan suicidarse pueden no tener la intencin de morir. La violencia interpersonal se divide en dos subcategorizas: Violencia intrafamiliar o de pareja: en la mayor parte de los casos se produce entre miembros de la familia o compaeros sentimentales, y suele acontecer en el hogar, aunque no exclusivamente. Violencia comunitaria: se produce entre individuos no relacionados entre s y que pueden conocerse o no; acontece generalmente fuera del hogar. El primer grupo abarca formas de violencia como el maltrato de los nios, la violencia contra la pareja y el maltrato de los ancianos. En el segundo grupo se incluyen la violencia juvenil, los actos violentos azarosos, las violaciones y las agresiones sexuales por parte de extraos, y la violencia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y residencias de ancianos. La violencia colectiva es el uso instrumental de la violencia por personas que se identifican a s mismas como miembros de un grupo frente a otro grupo o conjunto de individuos, con objeto de lograr objetivos polticos, econmicos o sociales. Adopta diversas formas: conflictos armados dentro de los Estados o entre ellos; genocidio, represin y otras violaciones de los derechos humanos; terrorismo; crimen organizado. Esta clasificacin tiene tambin en cuenta la naturaleza de los actos violentos, que pueden ser fsicos, sexuales o psquicos, o basados en las privaciones o el abandono, as como la importancia del entorno en el que se producen, la relacin entre el autor y la vctima y, en el caso de la violencia colectiva, sus posibles motivos.
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Violencia interpersonal Se calcula que, en el ao 2000, murieron 520 000 personas en el mundo a consecuencia de la violencia interpersonal, lo que representa una tasa del 8,8 por 100 000. Pero las estadsticas oficiales de homicidios no cuentan toda la historia. Muchas muertes se disfrazan de accidentes o se atribuyen a causas naturales o desconocidas. En la India, por ejemplo, los funcionarios de salud pblica sospechan que numerosos fallecimientos de mujeres registrados como quemaduras accidentales fueron en realidad asesinatos, en los que los maridos u otros familiares las rociaron deliberadamente con queroseno y les prendieron fuego . En los lugares en los que no se investigan sistemticamente los fallecimientos de los bebs o los ancianos, o en los que no se practican autopsias, stos pueden atribuirse errneamente a enfermedades u otras causas naturales. Las caractersticas de la violencia interpersonal difieren notablemente entre las diversas regiones del mundo. Tanto el maltrato de nios y ancianos como la violencia de pareja son problemas frecuentes en todos los pases, pero, en comparacin con otras regiones, las tasas de violencia juvenil son excepcionalmente elevadas en frica y Amrica Latina. Algunas formas de violencia sexual, como los matrimonios precoces y la trata de menores, son ms frecuentes en frica y el sur de Asia que en cualquier otro lugar. Los jvenes y la violencia La violencia juvenil (la que afecta a personas de edades comprendidas entre los 10 y los 29aos) comprende un abanico de actos agresivos que van desde la intimidacin y las peleas hasta formas ms graves de agresin y el homicidio. En todos los pases, los varones jvenes son tanto los principales perpetradores como las principales vctimas de los homicidios. Se calcula que, en el ao 2000, la violencia juvenil se cobr la vida de 199 000 jvenes, lo que representa una tasa del 9,2 por 100 000. Las tasas ms elevadas de homicidio juvenil se registran en frica y Amrica Latina, y las ms bajas corresponden a Europa Occidental y algunas zonas de Asia y el Pacfico Con la notable excepcin de los Estados Unidos, la mayor parte de los pases con tasas de homicidio juvenil superiores al 10 por 100 000 son pases en desarrollo o pases que estn sumidos en la agitacin del cambio social y econmico. Se calcula que, por cada joven muerto a consecuencia de la violencia, entre 20 y 40 sufren lesiones que requieren tratamiento hospitalario.
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Algunos nios presentan problemas de comportamiento en la primera infancia que van derivando hacia formas ms graves de agresin al entrar en la adolescencia y suelen persistir en la vida adulta. Sin embargo, la mayora de los jvenes que se comportan de forma violenta lo hacen durante periodos ms limitados, en la adolescencia, y tras haber mostrado pocos o ningn signo de problemas de comportamiento durante la infancia A menudo, estos jvenes que slo delinquen durante la adolescencia buscan emociones y es frecuente que cometan los actos violentos en compaa de un grupo de amigos. Los jvenes tienden tambin a verse involucrados en una amplia gama de comportamientos antisociales, y cometen ms delitos no violentos que violentos Entre los jvenes con comportamientos violentos y delictivos, la presencia de alcohol, drogas o armas aumenta las probabilidades de que la violencia lleve aparejadas lesiones o la muerte. El comportamiento violento o delictivo antes de los 13 aos es un factor individual significativo, as como la impulsividad, las actitudes o las creencias agresivas y los malos resultados escolares . El hecho de haber sufrido castigos fsicos severos o presenciado actos de violencia en el hogar, la falta de supervisin y vigilancia por parte de los padres y la asociacin con compaeros delincuentes son otros factores importantes. Las investigaciones sobre otros factores comunitarios y sociales demuestran que los jvenes que viven en barrios y comunidades con altas tasas de delincuencia y pobreza corren mayor riesgo de verse involucrados en actos violentos. Adems, las tasas de violencia juvenil aumentan en tiempos de conflicto armado y represin, y cuando el conjunto de la sociedad atraviesa por un periodo de cambio social y poltico. Tambin son elevadas en los pases en los que las polticas de proteccin social son dbiles, hay grandes desigualdades en los ingresos e impera una cultura de la violencia .
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Violencia contra la pareja La violencia contra la pareja se produce en todos los pases, en todas las culturas y en todos los niveles sociales sin excepcin, aunque algunas poblaciones Adems de las agresiones fsicas, como los golpes o las patadas, este tipo de violencia comprende las relaciones sexuales forzadas y otras formas de coaccin sexual, los malos tratos psquicos, como la intimidacin y la humillacin, y los comportamientos controladores, como aislar a una persona de su familia y amigos o restringir su acceso a la informacin y la asistencia. Aunque las mujeres pueden agredir a sus parejas masculinas y tambin se dan actos violentos en parejas del mismo sexo, la violencia de pareja es soportada en proporcin abrumadora por las mujeres e infligida por los hombres. En 48 encuestas de base poblacional realizadas en todo el mundo, entre el 10% y el 69% de las mujeres indicaron haber sido objeto de agresiones fsicas por parte de una pareja masculina en algn momento de sus vidas. La mayora de las vctimas de agresiones fsicas se ven sometidas a mltiples actos de violencia durante largos periodos y suelen sufrir ms de un tipo de maltrato. Son muchos los factores que se han relacionado con el riesgo de que un hombre agreda fsicamente a su pareja. Entre los factores individuales destacan en muchos estudios los antecedentes de violencia en la familia del varn (sobre todo el hecho de haber visto golpear a su propia madre) y el abuso del alcohol por parte de ste. A nivel
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interpersonal, los indicadores ms constantes de la violencia de pareja son los conflictos o la discordia en la relacin y un bajo nivel de ingresos. Puede ser tambin consecuencia de otros factores que acompaan a la pobreza, como el hacinamiento o la desesperanza. Las mujeres son particularmente vulnerables al maltrato infligido por la pareja en las sociedades en las que existen importantes desigualdades entre hombres y mujeres, rigidez en los roles de los gneros, normas culturales que respaldan el derecho del hombre a mantener relaciones sexuales con independencia de los sentimientos de la mujer y sanciones blandas para estos comportamientos. Maltrato y abandono de menores por parte de padres y otros cuidadores En todo el mundo hay nios que sufren maltrato y abandono por parte de sus padres u otros cuidadores. Como ocurre en la violencia de pareja, el maltrato de menores comprende agresiones fsicas, sexuales y psquicas, adems del abandono. Aunque hay muy pocos datos fiables, se calcula que durante el ao 2000 se produjeron 57 000 homicidios de nios menores de 15 aos en el mundo. Son los nios muy pequeos los que corren mayor riesgo: en la poblacin de entre 0 y 4 aos, las tasas de homicidio son ms de dos veces superiores a las registradas en los nios de entre 5 y 14 aos (el 5,2 frente al 2,1 por 100 000). La causa ms frecuente de muerte la constituyen los traumatismos craneales, seguidos de los traumatismos Abdominales y la asfixia intencionada. Son igualmente escasos los datos fiables sobre el maltrato infantil no mortal, pero estudios realizados en varios pases indican que los menores de 15 aos sufren a menudo malos tratos o abandono que hacen necesaria la atencin mdica y la intervencin de los servicios sociales Entre los factores individuales, la edad y el sexo desempean un papel importante en la victimizacin. Por lo general, son los nios pequeos los que corren mayor riesgo de maltrato fsico, mientras que las mayores tasas de abusos sexuales se dan entre menores que han alcanzado la pubertad o la adolescencia. En la mayor parte de los pases, los nios, sufren golpes y castigos fsicos con mayor frecuencia que las nias, mientras que stas corren mayor riesgo de infanticidio, abusos sexuales y abandono, as como de verse obligadas a prostituirse. Otro factor que aumenta la vulnerabilidad del menor al maltrato es el hecho de ser educado por un solo progenitor, o por progenitores muy jvenes y sin el respaldo de una familia extensa.
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Tambin son factores de riesgo el hacinamiento en el hogar o la existencia en ste de otras relaciones violentas (por ejemplo, entre los padres). VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Se ha documentado ampliamente que la violencia a lo largo del ciclo de vida toma diferentes expresiones, lo que tiene como consecuencia que la mayora de las mujeres experimente ms de un tipo de violencia; esto provoca efectos acumulativos en su vida (Heise, Pitangy y Germain, 1994; OMS/OPS 1998) As,en la etapa prenatal la violencia se expresa con el aborto para seleccionar el sexo de los hijos. En la infancia, la mutilacin genital, el incesto y el abuso sexual, fsico y psicolgico, as como la prostitucin infantil. Durante la adolescencia la violencia se puede manifestar de diversas formas: la violacin, el acoso sexual, la prostitucin forzada, as como en la relacin de noviazgo. Durante el embarazo las mujeres pueden sufrir de violencia en la relacin de pareja. Durante la vida adulta puede expresarse mediante violencia por parte de la pareja, la violacin por parte de la misma o de terceros. Violencia durante el noviazgo en mujeres adolescentes no es un evento poco comn, se estima que entre 8% a 58% de las mujeres sufren de violencia en esta etapa. La violencia que inicia durante el noviazgo se recrudece en la vida de pareja, ya sea en trminos de frecuencia o de severidad. Al comparar la prevalencia de violencia durante el noviazgo con la que se presenta durante la vida de pareja, observamos que sta aument en forma importante para todos los tipos de violencia, esto es para la violencia psicolgica, la violencia fsica y la violencia sexual que, por lo menos, se duplican. La violencia en la pareja actual incluye cualquier tipo de maltrato, ya sea psicolgico, fsico, sexual o econmico que han experimentado las mujeres por parte del esposo o compaero en los ltimos 12 meses. Maltrato de ancianos Cada vez est ms extendida la conviccin de que el maltrato de los ancianos a manos de sus parientes u otros cuidadores es un problema social grave. Adems, es probable que vaya en aumento, porque en muchos pases la poblacin est envejeciendo rpidamente. Por ejemplo, se prev que, entre 1995 y 2025, la poblacin mayor de 60 aos se duplique y pase de 542 millones a 1200 millones aproximadamente. Al igual que el maltrato de menores, el maltrato de ancianos comprende agresiones fsicas, sexuales y psquicas, as como el abandono. Los ancianos son especialmente
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vulnerables a los abusos econmicos, es decir, al uso inadecuado de sus fondos y recursos por parte de parientes u otros cuidadores. En las residencias de ancianos, el maltrato consiste en emplear medios fsicos de coercin privar a los pacientes de su dignidad y de la posibilidad de decidir en asuntos cotidianos o dispensarles una atencin deficiente (por ejemplo, permitir la aparicin de lceras de decbito). Hay diversas situaciones que aumentan particularmente el riesgo de que los ancianos sean vctimas de la violencia .En algunos casos, las relaciones familiares tensas empeoran debido al estrs y la frustracin a medida que la persona de edad avanzada se vuelve dependiente. En otros, el hecho de que el cuidador dependa del anciano para su alojamiento o sustento econmico es fuente de conflictos. Tambin los cambios sociales pueden desempear un papel importante. En algunas sociedades, las redes familiares o comunitarias que en el pasado brindaban apoyo a las generaciones de ms edad se estn debilitando debido a los rpidos cambios socioeconmicos. Los hombres ancianos corren un riesgo de sufrir maltrato por parte de sus cnyuges, hijos adultos u otros parientes de proporciones similares al que corren las mujeres, pero, en las culturas en las que las mujeres ocupan una situacin social inferior, las ancianas corren un riesgo especialmente alto, por ejemplo, de ser abandonadas cuando enviudan y de que se les arrebaten sus propiedades. Algunas creencias tradicionales ponen asimismo a las mujeres de edad avanzada en peligro de sufrir violencia fsica. Violencia sexual La violencia sexual comprende una gran diversidad de actos, como las relaciones sexuales bajo coaccin en el matrimonio y en las citas, las violaciones por parte de extraos, las violaciones sistemticas durante los conflictos armados, el acoso sexual (incluida la peticin de favores sexuales a cambio de trabajo o calificaciones escolares), los abusos sexuales de menores, la prostitucin forzada y la trata de personas, los matrimonios precoces y los actos violentos contra la integridad sexual de las mujeres, como la mutilacin genital y las inspecciones obligatorias de la virginidad. Tanto hombres como mujeres pueden, adems, sufrir violaciones estando detenidos o encarcelados. La mayor parte de las agresiones sexuales tienen como vctimas a mujeres y nias, y son perpetradas por hombres y nios. Sin embargo, la violacin de hombres y nios
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por otros hombres es un problema constatado, y se registran igualmente coacciones a hombres jvenes por parte de mujeres mayores para mantener relaciones sexuales. Segn los datos disponibles, en algunos pases, casi una de cada cuatro mujeres seala haber sido vctima de violencia sexual por parte de su pareja, y hasta una tercera parte de las adolescentes han sufrido una iniciacin sexual forzada. Por ejemplo, el 23% de las mujeres de Londres Norte (Reino Unido) dijeron haber sido vctimas de un intento de violacin o de una violacin consumada por parte de su pareja a lo largo de su vida. Cifras similares se han registrado en Guadalajara (Mxico) y Lima (Per) (23%) y en la provincia de Midland, en Zimbabwe (25%). Los datos indican tambin que cientos de miles de mujeres y nias de todo el mundo son compradas y vendidas cada ao con destino a la prostitucin o la esclavitud sexual , o se ven sometidas a abusos sexuales en escuelas, lugares de trabajo y entornos sanitarios y de atencin a refugiados . Por ejemplo, en una reciente encuesta nacional realizada en Sudfrica se pregunt acerca de la experiencia personal de violaciones antes de los 15 aos y se constat que el 32% de las violaciones de menores violadas haban sido cometidas por maestros. La violencia sexual repercute hondamente en la salud fsica y mental de las vctimas. Al igual que las lesiones, se asocia a un mayor riesgo de diversos problemas sexuales y reproductivos con consecuencias que se manifiestan tanto de inmediato como muchos aos despus de la agresin. En la salud mental, las repercusiones son tan graves como en la fsica, y pueden ser tambin muy duraderas. La mortalidad asociada a la violencia sexual puede deberse al suicidio, a la infeccin por el VIH o al homicidio, bien durante la agresin, o bien ulteriormente en los asesinatos por honor. Hay varios factores que aumentan el riesgo de que una persona se vea forzada a mantener relaciones sexuales, y otros que, a su vez, aumentan el riesgo de que un individuo obligue a otra persona a mantenerlas. Adems, existen en el entorno social factores que influyen en la probabilidad de que se produzcan violaciones y en la reaccin a stas. Investigaciones anteriores demuestran que, en comparacin con los hombres que no son sexualmente violentos, en los hombres que s lo son se dan con ms frecuencia las fantasas sexuales de tipo coactivo, la preferencia por las relaciones sexuales impersonales y una mayor hostilidad hacia las mujeres. Se ha relacionado tambin el comportamiento sexualmente violento en varones con el hecho de haber presenciado escenas de violencia familiar y de haber tenido padres emocionalmente distantes y desatentos. Otros factores que contribuyen a ello son la pobreza y la vida en una comunidad que tolera la violencia sexual y la castiga con
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sanciones blandas. La violencia sexual es tambin ms frecuente all donde impera un firme convencimiento de los derechos sexuales del varn o los roles de los sexos son ms rgidos, y en los pases con altas tasas de violencia de otros tipos. La dinmica de la violencia interpersonal Las diversas formas de la violencia interpersonal tienen en comn muchos factores de riesgo. Algunos consisten en caractersticas psquicas y del comportamiento, como un escaso control de ste, una baja autoestima, y trastornos de la personalidad y la conducta. Otros estn ligados a experiencias como la falta de lazos emocionales y de apoyo, el contacto temprano con la violencia en el hogar (ya sea como vctimas directas o como testigos) y las historias familiares o personales marcadas por divorcios o separaciones. El abuso de drogas y alcohol se asocia con frecuencia a la violencia interpersonal, y entre los factores comunitarios y sociales ms importantes se destacan la pobreza, las disparidades en los ingresos y las desigualdades entre los sexos. Los distintos tipos de violencia estn, adems, muy interrelacionados. Por ejemplo, los nios que han sido rechazados o descuidados o han sufrido castigos fsicos severos por parte de los padres corren mayor riesgo de adoptar comportamientos agresivos y antisociales, incluso de infligir malos tratos cuando son adultos. Los nios corren mayor riesgo de ser vctimas de maltrato en las familias en las que los adultos actan violentamente unos contra otros. En general, se observa que los factores de la primera infancia son comunes a la mayor parte de los tipos de violencia interpersonal, por lo que ofrecen oportunidades de prevencin que podran beneficiar a amplios sectores. Segn los datos disponibles, en algunos pases, una de cada cuatro mujeres seala haber sido vctima de violencia sexual por parte de su pareja, y hasta una tercera parte de las nias han sufrido una iniciacin sexual forzada. Cientos de miles ms se ven obligadas a prostituirse o son vctimas de actos violentos en otros mbitos, como escuelas, lugares de trabajo y centros de atencin de salud. Existen, asimismo, diferencias clave entre los distintos tipos de violencia interpersonal. El comportamiento agresivo en la comunidad, incluida la violencia juvenil, suele ser muy visible, mientras que el maltrato y el abandono en la familia o la pareja son muy furtivos y quedan ocultos a la mirada de los dems. Las armas utilizadas difieren notablemente en unos y otros tipos de violencia. Por ejemplo, tanto en las diversas formas de violencia familiar como en la violencia sexual y la de pareja se usan
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preferentemente los puos, los pies y los objetos; en la violencia juvenil, en cambio, es ms frecuente el empleo de armas letales, tanto blancas como de fuego. Tambin se observan diferencias en la medida en que se consideran delictivos los diversos tipos de violencia y en la disposicin de las autoridades a actuar contra ellos. Por lo general, la polica y los tribunales estn mucho ms dispuestos a ocuparse de los comportamientos violentos de los jvenes y de otras personas en la comunidad que de la violencia intrafamiliar, ya se trate de maltrato de menores, de crueldad con los ancianos o de actos violentos de hombres contra sus parejas. En muchos pases existe una clara renuencia pblica a reconocer la violencia sexual o a emprender acciones contra ella. Incluso all donde existen leyes para proteger a las personas de la violencia, no siempre se hacen cumplir. En algunos pases, entre los perpetradores de actos violentos se cuentan tambin las fuerzas de seguridad del Estado. La cultura desempea un papel fundamental, al establecer la frontera entre comportamientos aceptables y abusivos y definir la respuesta a la violencia. Por ejemplo, los procedimientos para mantener la disciplina infantil varan enormemente de unos pases a otros . En algunos pases, las nias y mujeres violadas no estn protegidas por la ley, sino que pueden morir a manos de sus parientes para preservar el honor de la familia, o bien verse obligadas a casarse con sus violadores para legitimar la relacin sexual. Violencia auto infligida En gran parte del mundo el suicidio est estigmatizado, es decir, condenado por razones religiosas o culturales, y en algunos pases el comportamiento suicida constituye un delito castigado por la ley. Es, pues, un acto subrepticio y rodeado de tabes, y es probable que no e reconozca, se clasifique errneamente o se oculte de forma deliberada en las actas oficiales de defuncin. Violencia colectiva La violencia colectiva, en sus mltiples formas, recibe mucha atencin pblica. Los conflictos violentos entre naciones y grupos, el terrorismo de Estado y de grupos, las violaciones como instrumento blico, el movimiento de gran nmero de personas desplazadas de sus hogares y las guerras entre bandas son sucesos que ocurren a diario en muchos lugares del mundo. Sus efectos sobre la salud, materializados en muertes, enfermedades somticas, discapacidades y angustia, son muy amplios.
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El mundo est todava aprendiendo cmo responder mejor a las diversas formas de violencia colectiva, pero hoy da es evidente que a la salud pblica le corresponde un papel destacado. Como declar en 1981 la Asamblea Mundial de la Salud , la intervencin del personal sanitario en el fomento y la preservacin de la paz es un factor importante para lograr la salud para todos. Recomendaciones Aplicar y supervisar un plan nacional de accin para prevenir la violencia. Aumentar la capacidad de recolectar datos sobre la violencia. Definir las prioridades y apoyar la investigacin de las causas, las consecuencias, los costos y la prevencin de la violencia. Promover respuestas de prevencin primaria. Reforzar las respuestas a las vctimas de la violencia. Integrar la prevencin de la violencia en las polticas sociales y educativas, y promover as la igualdad social y entre los gneros. la colaboracin e Incrementar el intercambio de informacin sobre la prevencin de la violencia. Promover y supervisar el cumplimiento de los tratados internacionales y la legislacin y otros mecanismos de proteccin de los derechos humanos. Buscar respuestas prcticas y consensuadas a nivel internacional al trfico mundial de drogas y de armas. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud para la Organizacin Mundial de la Salud
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CAPITULO V
SALUD PBLICA
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HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA I. Salud Pblica e Historia. Identidad. Opciones Todas las personas, profesiones, etc. necesitan una imagen del pasado. Las razones que justifican la Salud Pblica: 1. Nos sirve para saber que ha sido la Salud Pblica su identidad; es una actividad nueva y como tal saber cul es su origen. 2. Cada cierto tiempo se entra en crisis y se deben replantear las cosas y por ende hay una sensacin que la Salud Pblica est en crisis y sta consiste en la relacin que ha tenido con el Estado; en el pasado el Estado quera y no poda, actualmente interviene el Sector Privado. II. Impacto Positivo (Debus) Mixto (Me.Kcown) Negativo (Illich). Los Historiadores han analizado el impacto de la Salud Pblica y hay 3 grandes opiniones: 1. La Salud Pblica ha tenido impacto positivo.- Ha permitido prolongar la expectativa de vida, menor mortalidad infantil y hay lucha contra las enfermedades, se hace retroceder a la enfermedad, es un enfoque simplista porque siempre aparecen las enfermedades. Debus, habla de la Salud Pblica como un espejismo, como ideal que hay que tratar de alcanzar y uno, en la medida que se acerca se diluye, es un ideal al que hay que tratar de llegar, nunca va ha resolver problemas porque siempre van a haber enfermedades Es la ms certera!. 2. La Salud Pblica ha tenido impacto mixto.- Thomas Mc Kcown habla que ha habido un impacto mixto de la Salud Pblica y sostiene que la Medicina es un factor preponderante en la Salud. El hizo el grafico del descenso de la TBC ya que fue anterior a los descubrimientos mdicos de la Medicina. El dijo que la Medicina y la Salud Pblica no intervienen y el factor de la Nutricin (es decir la mejora de la dieta) aumenta la resistencia a las enfermedades infecciosas; le da crdito al saneamiento ambiental (Clera) en la instalacin del Agua y desage; le dio importancia a la mejora de las condiciones de vida, en cuanto a los salarios ya que se come mejor y se puede bajar las enfermedades infecciosas; extensin de hbitos higinicos. 83______________________________________________________
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Uno de los problemas que se plante es no dar dinero a los mdicos sino a los Economistas; esto origin problemas posteriores. 3. La Salud Pblica ha tenido impacto negativo.- Es la menos popular. La Salud Pblica en la medicina, ha tenido impacto negativo y eso lo dice Ivn ILLICH y saca errores de la Medicina. Ej. la sangra, la medicina crea demanda en sus servicios y que es un sistema que tiene muy altos costos, abusa de su poder y recursos. III. Cronologa Sistema Hipocrtico. Sistema Miasmtico. Sistema Germen de la enfermedad. IV. Sistema Hipocrtico. Gelnico Siglos IV A.C. - XVIII D.C. (surge) Sistema Hipocrtico Galnico Sistema Miasmtico Sistema Germen de la enfermedad Siglos IV A.C. XVIII D.C. Siglos XVIII - XIX Siglos XIX XX
Las ideas del Sistema H.G. an perduran, as ya no est en vigencia: Antes del Sistema H.G. hubieron concepciones de Salud pblica pero no tienen relacin con la naturaleza. Concepciones religiosas HIGIA y ESCULAPIO ilustran la prevencin y curacin. Castigo divino: HIGIA y ESCULAPIO; Naturismo.- teora: humores El Sistema Hipocrtico Galeno es el que mas dur en la historia Hipcrates.- Son varias personas, hay 70 libros, mas bien parece sistema mas extendido, es el personaje de escuelas que relevan el enfoque ambientalista y es la primera explicacin de la Salud y la Enfermedad. Hay 2 ideas fundamentales: 1) Naturalismo, la enfermedad no es castigo divino, 2) De los humores. Galeno.- Naci en el Imperio Romano, fue medico delos gladiadores y le dio facilidad de ver cuerpos abiertos. Fue una mxima autoridad de la edad antigua y media, sistematizo la teora de los humores de Hipcrates.
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La teora de los humores son los elementos esenciales de la naturaleza del cuerpo humano; Hipcrates y Galeno los relacionan y dicen que el cuerpo humano tiene 4 elementos: 1.- Bilis Amarilla, 2).- Bilis Negra, 3).- Sangre, 4).- Flema, y estaban relacionadas con propiedades que las hacen nicas: aire agua fuego tierra sangre flema bilis amarilla bilis negra caliente fra caliente fra & & & & humedad humedad seca seca sanguneo flemtico colrico melanclico corazn cerebro hgado bazo
Salud = equilibrio de estos humores Enfermedad = Desbalance de los humores: alimentacin, naturaleza, estaciones La misin del mdico = restablece equilibrio, sangras (exceso de sangre), a travs de purgantes, dieta; que generalmente incluan los aspectos clnicos, quirrgicos; prevalecen el conocimiento de las hierbas medicinales que actan con eficacia. V. Extensin por el mundo. Fro. Caliente. El sistema de los humores (Hipcrates) se extendi en toda la poca Colonial y Republicana y hoy el fro caliente actualmente Bilis Amarilla Versin simplificada: Hospitales. ordenes. farmacias. recetarios, Ctedras FOSTER Dualidad: Fro Caliente, origen precolombino BASTIEN.
Seca
Caliente
Bilis negra
Sangre
Fro
Humedad
Flema
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Segn FOSTER el sistema de los humores llego a Amrica Latina por los Espaoles y se divulgo por los hospitales, farmacias (principio en las plantas), recetarios, ctedras.. Segn FOSTER se considera la Salud y Enfermedad como aspecto divino y que los espaoles trajeron la corriente de los humores. Segn Bastien dice que s haba un sistema de humores precolombinos parecidos al que trajeron los espaoles (sistema hipocrtico) con la conquista y que era toda una parte de una concepcin ecolgica, de causas naturales y que persiste hasta el da de hoy. El sistema hipocrtico de los humores es perfecto y sostiene que nadie lleg a esto).
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CUANDO LA HIGIENE SE VOLVI PBLICA En este documento se presenta, en primer lugar, una visin panormica de los principios que guiaron la higiene privada hipocrtica en la Antigedad Clsica. En segundo lugar, se analizan los procesos sociales y los fundamentos tericos que dieron origen a la higiene pblica, como respuesta de las autoridades civiles a la gran pandemia de peste, llamada la Muerte Negra, la cual se present en Europa durante la Edad Media. Igualmente, se analiza la forma como estos nuevos fundamentos tericos modificaron las concepciones y prcticas de la higiene privada desde entonces. La higiene privada hipocrtica Los cambios de estacin y, dentro de ellas, las variaciones de fro, calor, humedad, etc., son causas principales de enfermedad"..."La salud excesiva...es peligrosa. Y ello por dos razones: por la imposibilidad de mantenerse siempre en el mismo punto y por la imposibilidad de mejorar. De ah que nicamente pueda deteriorarse...Pero al mismo tiempo, tampoco deber llevarse esto al otro extremo, lo que sera igualmente peligroso. Lo mejor es un equilibrio intermedio. La palabra "higiene" viene del trmino griego Hygieie, nombre que se le daba a la diosa de la salud y fue retomada por la medicina hipocrtica, secularizndola y otorgndole el sentido de un conjunto de normas que deberan ser seguidas para mantener la salud y prevenir las enfermedades. De acuerdo con Pedro Lan Entralgo, fue Alcmeon de Cretona (siglo VI antes de Cristo) el primero en relacionar el estado de salud con el recto equilibrio (fisonoma) de las distintas potencias que dualmente se oponen entre s en cada naturaleza (physis) individual: lo caliente y lo fro, lo hmedo y lo seco, lo amargo y lo dulce, etc. Fue, por tanto, el primero en explicar en trminos naturales (physiolgicos) el estado de salud, trasladando a la visin de la physis un concepto tocante a la constitucin de la polis griega: la isonom, o igualdad de derechos de todos los ciudadanos ante la ley (nomos). Segn Empdocles, y en seria discusin con los dems presocrticos que slo aceptaban la existencia de un slo principio, cuatro elementos (agua, tierra, fuego y aire) cada cual asociado a su Dios: Zeus es el fuego, Hera es el aire, Adoneus es la tierra y Nestis es el agua. Y sus cualidades correspondientes (humedad, sequedad, calor y fri), seran los verdaderos principios constitutivos (carche) de la naturaleza (physis) de todas las cosas. Los hipocrticos retomarn estas dos propuestas, elaborando un concepto de rango ms alto, el de humor, entendido ste a su vez como asociacin, en proporciones diversas, de estos cuatro elementos con sus cualidades correspondientes. Cuatro sern tambin estos humores que componen 87______________________________________________________
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y explican la naturaleza del cuerpo humano (la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra) y consecuentemente, cada uno de estos humores estara compuesto de la correcta mezcla de los cuatro elementos: la sangre (caliente y hmeda) de fuego y agua; la flema (fra y hmeda) de aire y agua; la bilis negra o melanobilis (fra y seca) de agua y tierra y la bilis amarilla o atrabilis (seca y caliente) de tierra y fuego. Los 4 Temperamentos fundamentales se determinan por el predominio de los signos de los planetas en el nacimiento; las correspondencias zodiacales con los Elementos seran las siguientes: Los de Fuego: Temperamento Colrico o Bilioso.......... Aries, Leo, Sagitario Los de Aire: Temperamento Sanguneo.........................Gminis, Libra, Acuario Los de Tierra: Temperamento Nervioso........................ Tauro, Virgo, Capricornio Los de Agua: Temperamento Linftico o Flemtico.......Cncer, Escorpio, Piscis
LOS 4 PRINCIPIOS PRIMORDIALES: Los 4 Elementos, Agua, Aire, Fuego y Tierra, son la esencia de la fuerza de la Naturaleza, por medio de los cuales esta realiza su obra de generacin y destruccin. Cada uno de ellos se compone de la combinacin de 2 principios primordiales: El AGUA: Procede del Fro y la Humedad El AIRE: Procede de la Humedad y del Calor. El FUEGO: Procede del Calor y la Sequedad La TIERRA: Procede de la Sequedad y del Fro. La salud es entendida por Hipcrates y su escuela como el equilibrio (isonoma) entre estos cuatro humores y la enfermedad, consecuentemente, como el desequilibrio entre ellos, la monarqua de un humor sobre los dems. A su vez, existiran cuatro temperamentos o constituciones humorales tpicas (llamadas por la medicina galnica constituciones epidmicas) en todos los seres humanos sanos, dependiendo de cual humor predomine ms en cada persona: el sanguneo, el flemtico, el melanclico y el atrabiliario. Estos temperamentos determinaran una susceptibilidad especfica a la enfermedad. Por ejemplo, una persona de temperamento sanguneo (es decir, caliente y hmeda) tendra la predeterminacin a enfermarse ms en verano (cuyo clima es caliente y hmedo) que en otras estaciones del ao, ya que la humedad y calor del ambiente podran actuar sobre la constitucin humoral caliente y hmeda del sanguneo, causando el desequilibrio. Lo equivalente podra ocurrir con los otros temperamentos y las dems estaciones del ao.
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Un diagnstico de epilepsia significaba que la flema bloqueaba los conductos respiratorios del enfermo y eso arrastraba al cuerpo a rebelarse mediante convulsiones con el nico fin de desbloquear esos conductos obstruidos para que volviera a circular el aire. Tambin que las manas o rarezas de la gente eran causadas por la Bilis que probablemente estara en plena ebullicin en el cerebro. La Bilis Negra fue aadida ms tarde tambin como causante de la melancola ya que por tratarse de una "toxina" lo mismo que envenenaba el cuerpo tambin envenenaba el cerebro (el alma). La teora de los Cuatro Humores (o lquidos en el cuerpo humano) empez a desarrollarla Hipcrates de Cos (460-370 a.C.) cuando analizando una muestra de sangre descubri que la parte roja de la sangre fresca era muy lquida, las partculas blancas de material mezcladas con la sangre eran lo que l denomin flemas, la espuma amarilla lo clasific como Bilis Amarilla y la parte ms densa la proces con el nombre como Bilis Negra. Estos Humores, segn l y posteriormente los filsofos Griegos, podran estar directamente relacionados con las cuatro estaciones del ao, es decir: Bilis Amarilla con el Verano; Bilis Negra con el Otoo, Flema con el Invierno y Sangre con la Primavera Elemento Aire Fuego Tierra Agua Cualidades Caliente/Hmedo Caliente/Seco Fra/Seca Fra/Hmeda Humor Sangre Bilis Amarilla Bilis Negra Flema Tipo Estacin Sanguinario Primavera Colrico Verano
Melanclico Otoo Flemtico Invierno
1. El hombre flemtico es propenso a holgazanear. 2. El melanclico (bilis negra) es meditabundo. 3. El sanguneo ama la alegra y la msica. 4. El colrico (bilis amarilla) es "Toda violencia". La salud es entonces para los hipocrticos, en primer lugar, la armona, el equilibrio, entre los cuatro humores, en cada una de estas cuatro "constituciones epidmicas" (Hipcrates, 1976, 286). Pero por otra parte, es tambin armona o adecuado equilibrio entre la naturaleza humana y la naturaleza general, es decir, que la armona entre los humores depende del correcto equilibrio entre la constitucin humoral de la persona (causa interna) y la naturaleza general (causa externa), representada en los lugares, las aguas, los aires, el clima, la dieta, el rgimen de vida, etc. Igualmente, la salud es bella, no slo por que en su apariencia se manifiesta y brilla el buen orden de la physis en su concrecin individual, sino tambin por su realizacin social y poltica (la adecuada colaboracin de cada individuo sano al bien de la polis). As mismo, y cerrando el crculo, la salud es un modo de vivir bien proporcionado, armonioso, porque en ella se hallan en recto equilibrio las dynmeis o potencias en las que \& physis del individuo sano se realiza. En otras palabras, dicha
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armona entre los humores depende del correcto equilibrio entre la constitucin humoral de la persona y las causas externas para que el individuo pueda cumplir su funcin social. As pues, los excesos en el rgimen de vida, en cualquier sentido, pueden poner en desequilibrio las causas externas y las internas desarmonizando los humores y produciendo la enfermedad. Por tanto, la salud y la prevencin de la enfermedad dependen, segn Hipcrates y su escuela, del celo con que cada persona cuide de su rgimen de vida para evitar los desequilibrios entre la naturaleza humana y la naturaleza general y as pueda vivir armnicamente en la polis. El modelo galnico de salud y enfermedad, aunque enriquecido y sistematizado desde una lectura aristotlica de la obra hipocrtica, mantendr este esquema bsico de explicacin. La higiene hipocrtico-galnica estaba entonces apoyada en un modelo humoralista y consecuentemente orientado al control individual del rgimen de vida, es decir, era una higiene de carcter privado y debera ser practicada por cada individuo. Como bien dice Rosen, segn este modelo higienista clsico, la vida entera de un individuo debera estar organizada para ese propsito de mantener la salud. Sin embargo, muy pocas personas podan llevar a cabo una vida as. Este era un rgimen concebido para una pequea clase social alta que poda llevar una vida de lujo y ocio, una clase soportada en una economa esclavista. As, esta higiene privada era, en esencia, una higiene aristocrtica (Rosen, 1993: 12). El grueso del pueblo, segn declara el autor del escrito hipocrtico "Sobre la Dieta", "...por necesidad deba llevar una vida azarosa y... descuidando todo, no poda ocuparse de su salud". Este fue pues el primer momento del desarrollo de la higiene: la higiene privada y elitista. Este modelo predominar en Europa desde la Grecia Clsica hasta el siglo XIX. Sin embargo sufrir algunas modificaciones, o ms bien re acomodaciones, durante el perodo que va desde la baja Edad Media al siglo XVIII. LOS TEMPERAMENTOS HIPOCRTICOS 1. Los orgenes de la teora de Hipcrates: Hipcrates desarroll la forma de distinguir los Cuatro Humores, teora que pocos aos despus se vio reforzada por Platn (427-347 a.C.) y Aristteles (384-322 a.C.), as como tambin por algunos de sus discpulos de la Escuela Peripattica, puesto que esa teora de los Cuatro Humores se identificaba plenamente con la filosofa, de ah que se formara la idea de que los Cuatro Humores de los hombres tenan que estar perfectamente equilibrados con el fin de evitar todo tipo de enfermedades tanto del cuerpo como del espritu. En el ao 372 a.C Teofrasto de Ereso, (autor del libro "Sistema Naturae", manual de clasificacin de las plantas medicinales y los tipos de sangre de animales que curaban las enfermedades) y dems discpulos de la Escuela Peripattica, elaboraron un estudio sobre la relacin entre los Humores y el carcter de las personas. As, segn nos cuentan en sus 90______________________________________________________
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escritos, "aquellos individuos con mucha Sangre eran sociables; aquellos otros con mucha Flema eran calmados; aquellos con mucha Bilis eran colricos y aquellos con mucha Bilis Negra eran melanclicos." La idea de que la personalidad y el carcter de los seres humanos estaba basada en los Humores de cada uno fue suficiente inspiracin para los autores y comedigrafos de la poca los cuales no dudaron en llevar a los escenarios las llamadas "Comedias Nuevas" justo cuando las llamadas "Tragedias" empezaban a perder su popularidad. Las Comedias Nuevas que estaban inspiradas en las teoras hipocrticas y peripatticas, empezaron a conocerse con el tan filosfico nombre de "Humoralismo" o "Humorismo", tal y como demostr Menandro (342-292 a.C) en Grecia y posteriormente el romano Plauto (254-184 a.C.). "La verdad es que la intemperancia del amor es una enfermedad del alma que es debido principalmente a la humedad y la viscosidad que es producida en uno de los elementos por la poca consistencia de los huesos". "Porque ningn hombre es malo voluntariamente; sino que los malos llegan a ser as debido a una disposicin mala del cuerpo, y la mala educacin; cosas que son desagradables pero que acontecen a cada hombre en contra de su propia voluntad". "Porque donde el cido y salado flema y otros humores amargos y biliosos vagan en el cuerpo sin encontrar salida ni escape, sino que estn encerrados all y mezclan sus propios vapores con la mocin del alma, y son mezclados...siendo llevados a los tres lugares del alma...ellos ocasionan una variedad infinita de mal humor, estado melanclico, imprudencia y cobarda, el ser olvidadizo y los estados de estupor". Tambin su discpulo Aristteles crea que los estados del alma tenan un origen fsico. Asociaba la sangre espesa y caliente con la fuerza, y la sangre fluida y fra con la inteligencia. En la poca de la expansin romana, fue Claudio Galen de Prgamo (130-200 d.C.) quien desarroll y contribuy al apogeo de las teoras de Hipcrates. "Los que son ms calurosos tambin son ms peludos e irascibles... Si sus muslos manifiestan pelo denso entonces son muy lujuriosos... Pero si alguien tiene mucho pelo sobre su pecho, no es que su cuerpo sea necesariamente ms caluroso, porque la mayor parte de su calor est en su corazn y por eso l es ms apasionado... Pero si su piel es sin pelo, lisa y blanca, entonces viene a ser cobarde, tmido y pasivo". Galeno comienza a asociar el temperamento del hombre con sus caractersticas fisiolgicas. De ah la palabra misma "temperamento" deriva de "temperamentum" que significa "mezcla correcta", expresivo de la idea de que el carcter deriva de la equilibrada disposicin de los lquidos o humores que conforman el cuerpo. 91______________________________________________________
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La teora hipocrtica, muy refinada por Galeno de Prgamo unos siglos despus (129-199 A.D.) se extendi muy rpidamente entre los pueblos musulmanes gracias al mdico y filsofo persa Abu "Ali al-Husayn ibn "Adb Allah ibn Sina, o Avicena, (980-1037) autor de "El Libro de la Curacin" (Kitab al-Shifa), "El Canon de Medicina" (Al-qanun fi al-tibb) y otros cuatrocientos cincuenta libros ms entre tratados filosficos y de medicina. Avicena acept sin dudarlo la teora de los Cuatro Humores pero aadi a esa teora que esos Cuatro Humores eran los Primarios y que haba otros Humores Secundarios que eran los fluidos intracelulares y extracelulares que se encontraban entre los tejidos del cuerpo humano. De acuerdo con esta teora, Avicena descubri que los Cuatro Humores Primarios se derivaban de las digestiones de las comidas y eran utilizados por el cuerpo como componentes nutrientes para el crecimiento y para la reposicin en el organismo de toda la energa que habra ido perdiendo durante el da. Segn Avicena los Humores estn muy equilibrados de por s, y no tienen por qu desequilibrarse ya que el peor Humor es el de la Bilis Negra, la cual es responsable del crecimiento del cncer y de otras enfermedades muy corrosivas puesto que se trata de una toxina.
Adjetivacin antigua Sanguneo Adjetivacin moderna Artesano Caractersticas antiguas Valiente, Esperanzado amoroso Fcil de enojar, Colrico Idealista Mal Temperamento Abatido, Melanclico Guardin Somnoliento, Depresivo Calmado, indiferente
Humor Sangr e
Estacin
Elemento
rgano
Cualidades Templado y hmedo
Primavera
Aire
Corazn
Hgado Bilis Verano Fuego Vescula Biliar Bilis negra Flema
Templado y seco
Otoo
Tierra
Bazo Cerebro/ pulmn
Fro y seco Fro y hmedo
Invierno
Agua
Flemtico
Racional
Hoy en da las teoras de los Cuatro Humores han sido, y siguen siendo, despreciadas por la medicina moderna, pero no podemos dejar de pensar que la gente que por lo general lleva una vida tranquila y se muestra equilibrada, "que alimenta y cuida su cuerpo, a la vez que tambin lo hace con su espritu", (Aristteles, en "Acerca del Alma"), gente que vive en paz consigo misma y con la sociedad que la rodea, esa gente "equilibrada" raramente padece enfermedades y mucho menos contrae alguna enfermedad grave. La frase atribuida a Hipcrates: "la mitad de la curacin est en la voluntad del enfermo" haya pasado de moda tanto como algunos mdicos nos quieren hacer creer. 3. Hipcrates de Cos. "La salud del hombre es un estado dado por la naturaleza, la cual no emplea elementos extraos sino una cierta armona entre el espritu, la fuerza vital y la elaboracin de los humores 92______________________________________________________
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El maestro de mdicos naci en la isla de Cos (Mar Egeo), en el ao 460 a.C. Mdico, hijo de mdicos-sacerdotes de Asclepio, viaj por toda Grecia propagando su sabidura y siendo considerado como un gran clnico. A l se atribuye el llamado "Cuerpo hipocrtico", compilacin de tratados y aforismos recopilados por la escuela mdica de Cos, y el famoso "Juramento Hipocrtico" que an pervive tras ms de 2.500 aos y que es pronunciado durante la ceremonia de graduacin por los estudiantes de Medicina, como modelo de cdigo de moral tica para los mdicos. Hipcrates consideraba la Medicina todo un arte, ms que ciencia, y sus conocimientos, basados en la observacin y la experiencia, comprenden toda una autntica filosofa. "La vida es corta, el camino del arte largo, el instante fugaz, la experiencia engaosa y el discernimiento problemtico." Su estudio de los cuatro elementos bsicos del universo (tierra, agua, fuego y aire), le llev a identificar stos con los cuatro lquidos o humores que conformaban el cuerpo humano (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra). La salud del hombre, segn el maestro, dependa de la adecuada temperatura y equilibrio de estos cuatro elementos. "Una ciudad que se encuentra expuesta a los vientos calientes - es decir, aquellos que soplan entre la salida y la puesta del sol en invierno - cuando se haya expuesta a ellos y protegida de los vientos del norte, piedra bosques son abundantes y salobres, y deben encontrarse cerca de la superficie, calientes en verano y fras en invierno. La cabeza de sus habitantes se mantiene hmeda y llena de flema, y estos sufren de trastornos en sus rganos digestivos por la flema eligiera de la cabeza. La mayora tiene un fsico ms bien enfermizo, y de mal y beben mal. Pues los hombres de cabezas dbiles beben poco, ya que los efectos posteriores son ms perturbadores para ellos." "Pero la siguiente en la condicin de las ciudades en situacin opuesta, que enfrentan los vientos fros que soplan desde la salida hasta la puesta del sol en verano, prestando habitualmente expuestas a dichos vientos, pero protegidas de los vientos calientes y del sur. Primero, las aguas de la regin son generalmente duras y fras. Los nativos sern fibrosos y frugales, y en la mayora de los casos los rganos digestivos son estreidos y duros en sus partes inferiores, pero ms relajados en las superiores. Sern biliosos ms bien que flemticos. La cabeza saludable y fuerte, pero en la mayora de los casos tienen una tendencia a las laceraciones in ternas." Hipcrates de Cos muri en Larisa (Tesalia) en el ao 377 a.C. 4. Los cuatro temperamentos y sus caractersticas grafolgicas asociadas.
La trayectoria que marc Hipcrates con su clasificacin de los cuatro humores, fue posteriormente, como hemos visto, asociada a aspectos fsicos y, como derivacin, a aspectos de la personalidad. Tachada muchas veces de desfasada, ha llegado hasta nuestros das, 93______________________________________________________
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adaptada a la Grafologa por el mdico francs Periot, esta clasificacin de los tipos hipocrticos. Vamos ahora a analizar con detenimiento las caractersticas tanto fsicas como psquicas de cada uno de los cuatro temperamentos, as como los rasgos grafolgicos asociados a cada tipo: A. Sanguneo Para Hipcrates el predominio de la sangre en el cuerpo da lugar a un fsico robusto, bien desarrollado, de amplia frente, labios carnosos y expresiva mirada. En definitiva, una presencia inconfundible que se hace notar. Este notorio fsico acompaa a un carcter fuerte y dinmico, una mente en constante maquinacin de proyectos, inquieta. De natural optimista, con furtivos momentos de pesadumbre y enfados estrepitosos que son superados con rapidez. La caracterstica indiscutible del sanguneo es su sociabilidad: lder carismtico, al que halaga ser el centro de atenciones, suele, por su natural extrovertido y comunicativo, ser el directivo por naturaleza. Su habilidad de contacto social, unida a su natural sensibilidad le convierte en un ser emptico y buen oyente, aunque, en ocasiones, podra conducir a actitudes un tanto despticas e incluso dictatoriales, dado su inters avasallador. Persona con tendencia a la obesidad por acumulacin en la alimentacin; hombros anchos, caderas estrechas, piel hmeda, tez sonrosada y rojiza. Pulso vive uniforme. Le gusta la actividad fsica pero no la carrera de fondo. Sufre de gota, reumatismo de naturaleza inflamatoria, problemas circulatorios por exceso de residuos metablicos, problemas de vas respiratoria acumulacin de flemas. Persona jovial, de buen humor, buen gourmet. Buena eliminacin abundancia de sales, orina fuerte y sudor abundante. Problemas hepticos como congestin, insuficiencia heptica y cirrosis. Se le sube el color a la cara fcilmente (le fluye bien la sangre). Tendencia a beber ms de la cuenta. Le gustan los excesos. Caractersticas generales: atltico, cuadrado, muscular, suda mucho, elimina por todas partes, es comiln y carnvoro. Predominancia del cardio-circulatorio.
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Caractersticas grafolgicas del tipo sanguneo: Tamao: escritura generalmente grande. Forma: predominio de la curva, ampulosidad de formas y maysculas adornadas. Presin: firme o en relieve. Velocidad: rpida. Inclinacin: escritura inclinada hacia la derecha. Direccin: generalmente ascendente. Cohesin: escritura ligada o agrupada. Orden: Separacin entre lneas, buen aprovechamiento de espacios. Firma: de escritura grande, con rbrica ampulosa situada a la derecha del texto
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B. Bilioso: En el tipo bilioso predomina la bilis, el equilibrio en sus facetas anguloso en el que destaca una mirada gestos firmes y mesurados. La fundamental caracterstica de su carcter es la reflexin, de intelecto gil pero seguro, analtico, de inmensa inquietud por profundizar en pensamientos e ideas. Realista, se rige siempre por la razn. De actitud fra y distante, se distingue por su sobriedad, no se emociona ni entusiasma fcilmente con proyectos sin dar tiempo a su necesaria reflexin y anlisis; ahora, una vez tomada su decisin, es difcil que la vare. De carcter bsicamente introverso e individualista, toma las relaciones sociales como un deber; en cuanto a los afectos, su moderacin y sobriedad le llevan a comedirse, controlando sus sentimientos y emociones, evitando las manifestaciones afectivas. No le sudan las manos. Tiene el pulso ms rpido que el Sanguneo pero menos profundo. Movimientos bruscos y activos. Tez morena, un poco amarillenta. Carnes prietas y msculos largos y vigorosos. Buen apetito, metabolismo rpido. Preferencia por los alimentos muy condimentados, sabrosos y bebidas fuertes. Escasa eliminacin; orina poco y claro. Tendencia a los trastornos digestivos, hepticos y al estreimiento. Hipertensin arterial, palpitaciones, escalofros y calambres. Sequedad en las mucosas. Persona muy activa, voluntariosa, trabajadora. Mucha vitalidad y escasa necesidad de dormir. Caractersticas generales: Tiene deposiciones acidas, come mucho y no engorda. tanto fsicas como caracterolgicas. Tipo esbelto, con rostro predominantemente profunda y penetrante; serio, de
Caractersticas grafolgicas del tipo bilioso: Tamao: escritura pequea, decreciente dentro de la palabra. Forma: Sobriedad y simplificacin; predominio del ngulo (Para Xandr, la forma de su escritura "pincha" al igual que su mirada.) 97______________________________________________________________
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Presin: firme. Velocidad: mesurada o rpida. Inclinacin: verticalidad o ligeramente inclinada a la derecha. Direccin: rectitud de lnea, cierta rigidez. Cohesin: escritura agrupada. Orden: mrgenes ordenados, condensacin de texto. Firma: de escritura normal a pequea, con escasa rbrica o sin ella, y situada en el centro ligeramente a la derecha del texto. C. Nervioso o melanclico: En el tipo hipocrtico nervioso predominan los nervios, y,
contrariamente al equilibrio apreciado en el bilioso, en ste destacamos el desequilibrio y la desproporcin en sus facetas tanto fsicas como caracterolgicas. En el nervioso suele destacarse la delgadez, el rostro afilado y plido y la mirada vivaz a la vez que soadora. La ambivalencia extroversin-introversin tambin es caracterstica propia de este tipo hipocrtico, aunque suele haber una tendencia hacia la introversin. Seres intuitivos, creativos, su vivacidad les hace inquietos y temerosos de la rutina, y su emotividad provoca que antepongan el sentimiento ante la razn. Su nervio les hace actuar por impulsos y tan pronto se vuelcan en una actividad frentica, como se rinden a la tranquila rutina. En las relaciones sociales dan al entorno lo que de l reciben; si reciben afecto, si el ambiente es agradable, sern seres abiertos, comunicativos y, por contrario, si el entorno les desagrada, pueden ser ariscos y desconfiados. Por lo tanto, apreciamos que los temperamentos nerviosos son difcilmente encajables, tanto social como laboralmente, en el entorno pero a su vez, paradjicamente, tremendamente verstiles. Come poco; pulso dbil, difcil de detectar. Espalda encorvada. Paso ligero y activo, no puede estarse quieta. Muy 'exigente con la comida, come poco. Elimina poco y duerme mal, tendencia al insomnio, a la neurastenia, a la anemia y a padecer problemas artrticos, artritismo, hipertrofia o atrofia de los tejidos. Caractersticas generales: cara terrosa, no suda, melanclico, amargado, estreido, no se est quieto. 98______________________________________________________________
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Caractersticas grafolgicas del tipo nervioso: Tamao: normal. Forma: Movilidad y variabilidad en las formas. Suelen aparecer trazos filiformes. Presin: Firme, aunque con irregularidades. Velocidad: Suele predominar la rapidez o incluso la precipitacin del trazo Inclinacin: Invertida o variable, con oscilaciones. Direccin: Oscilante. Cohesin: Agrupada o desligada. Orden: Mrgenes desiguales. Movilidad en el conjunto del texto. Firma: Con trazos angulosos, generalmente ilegible y situada en el centro o a la texto. izquierda del
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COMENTARIOS 1.- La supervivencia de la medicina tradicional es retroceso, si o no? Respuesta.- Hay una mezcla de tolerancia y persecucin; tolerancia porque las plantas curaban y persecucin porque hay superioridad cultural; habido critica oficial basada en la tolerancia y persecucin, primando uno u otro en relacin a la medicina occidental. 1- La Medicina Pblica surge como proteccin de los sanos contra los enfermos 2- En el siglo XIX en el Clera va el mdico con un pauelo 3- La Salud Publica; la medicina est relacionada con la caridad y la religin asociada a los Hospitales ( hermanas que solo ven la condicin de su alma) y el mdico es secundario 4- monja enfermomdico 5- En la poca colonial el cronista Huamn Poma de Ayala escribi las penurias que paso el indgena y critica los abusos de los espaoles. 6- Atencin a los enfermos como obra de caridad 7- Intervine la astrologa para ver la complejidad del ser humano 8- Mes de septiembre en el Imperio Incaico hay fiesta de COIARAIMI, se trataba de limpiar las Ciudades, calles y ahuyentar las enfermedades. Epilepsia (Chinbomana) 9- Diversos tipos de hechiceros falsos y hay especializaciones como interpretacin de sueos, (adivina las enfermedades) de fuego, de chupa (sangre) 10- Teora de los humores; que el ayuno y penitencia regula la conducta alimenticia y est dando balance al cuerpo que va a ser til... Principales Hospitales Coloniales en Lima Siglo de Creacin XVI XVI XVI XVI XVII XVII
Hospital Santa ana San Andrs Espritu Santo Santa Maria de la Misericordia San Bartolom Incurables
Caractersticas Personas de raza indgena de ambos sexos. Padres Belelhmitas desde 1732. Hombres de raza blanca Marineros Mujeres de raza blanca Hombres de raza blanca espaoles y criollos administrado por una hermandad Mendigos, invlidos hombres
11- El ascenso social y cultural en la profesin mdica es algo reciente 12- La prctica de una profesin sanitaria no estaba ligada a cierta importancia social (esclavos sacando piques de los pies del amo)
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13- Hiplito nanme, cre la primera Escuela de Medicina y escribi el libro de la Decadencia y restauracin del Per 1792 14- Martnez de Compan: La enfermedad es asunto de la religin no de los mdicos 15- Siglo XIX: Enfermedad UTA Leishmaniasis; Martnez de Compan la teora de que haban enfermedades transmitidas por mosquitos y apareci esto mucho despus. Salud Pblica Siglo XVIII Sistema Miasmtico I. II. Importancia. Estado asume Salud Pblica Contexto. Ilustracin- Razn sobre Religin. Revolucin Cientfica Siglo XVIII Mercantilismo Economa autosuficiente. Mayor control y productividad Estados Nacionales. Concentracin del poder. Burocracia civil III. Consecuencias Sociales Poblacin. Riqueza, trabajo, comercio, guerras Trabajo. Productividad, Enfermos, vagos, mendigos Mortalidad. No se puede aumentar mas natalidad Reducir mortalidad y organizar a la poblacin falta de mdicos IV. Consecuencias Medicina y Salud Publica - Mayor nmero de mdicos - Reorganizacin educacin mdica - Organizacin poltica medica controlar enfermos, mendigos, vagos familia y actividades domesticas (parto lactancia) se medical izan - Limpieza de ciudades aire, ventilacin, basuras, alcantarillados - Cementerios extramuros - Difusin vacuna viruela Iglesia Lima 1808 Jermer 1718 - Estadsticas vitales. Tablas de vida Ciruga-medicina nfasis-Anatoma John Peter Frank 1779
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Salud Publica Siglo XVIII Es un momento en el que an est el Sistema Hipocrtico I. Importancia El Estado asume el cuidado de la Salud Publica; antes se pensaba que responsabilidad de la Iglesia y de los Gobiernos Locales II. Contexto Porque ocurre esto? . Un primer elemento es la ilustracin, que enfatiza la razn sobre la religin, de la razn de la ciencia en controlar las enfermedades . Un segundo elemento es el mercantilismo, doctrina econmica que propone una economa autosuficiente, con mayor control del estado y mayor Productividad . Antes de esta poca haba la Edad Media y cada uno tenia su Economa y en el Siglo XVIII aparecen los Reyes . Un tercer elemento es el surgimiento de los estados Nacionales; la idea de esto es concentracin del poder a travs de una Burocracia civil que tiene como funcin conservar la salud colectiva III. Consecuencias Sociales Primer lugar.- hay una preocupacin por la poblacin, se piensa que tener bastante poblacin va a estar a favor del Estado, significando mayor riqueza. trabajo, comercio Segundo lugar.- hay una preocupacin por el trabajo en relacin a productividad pero que los vagos, enfermos, hay que tratar de controlar. Tercer lugar.- hay una preocupacin por la mortalidad, y es una causa del atraso econmico, y no se puede aumentar la poblacin, no es a travs de la natalidad sino que la mejor manera es reduciendo la mortalidad por enfermedades infecciosas, epidmicas y hay que organizar a la poblacin, este problema se debe a la falta de mdicos, es que se producen estas prdidas de vidas humanas, toda esta despoblacin
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IV. Consecuencias de la Medicina y la Salud Pblica 1.- Hay un mayor nmero de mdicos, porque hay mayor numero de Escuelas de Medicina, crece el prestigio de los mdicos 2.- Hay una reorganizacin de la Educacin Medica; y se nota en dos aspectos y ac (Ciruga-Medicina) viene a ser uno solo; se juntan en una sola carrera: y se da mas nfasis a la Anatoma y esto se conoce a travs de las prcticas en los anfiteatros 3.- Organizacin de la Polica Medica; y esto se considera como el inicio de la Salud Pblica y ac esta John Peter Frank 1779 como el control de los enfermos, mendigos, vagos y en la familia y actividades domesticas (Parto, Lactancia) se medicalizan. 4.- nfasis en la limpieza de las ciudades, (lectura de Klemen), se considera que el aires es una fuente de contaminacin tremenda en el Siglo XVIII; se debe establecer sistemas de recojo de basuras. y la construccin de alcantarillado 5.- Se decide hacer cementerios fuera del mbito de las ciudades, antes enterraban los muertos en las Iglesias y esto era rentable y fue Hiplito Unnue quien apoyo a que se hicieran los cementerios fuera de la ciudad cementerios extramuros y este es un movimiento al que se opone la Iglesia ya sea por razones econmicas, se gana la batalla y se consigue que se construyan fuera de la ciudad. 6.- Para que el Estado tenga mayores elementos, surgen las estadsticas vitales (Registros Civiles) antes era potestad de la Iglesia, ahora fue del Estado. Para ver la marcha de las enfermedades. 7.- Haba la enfermedad mas extendida como la VIRUELA y fue la nica para la que se inventa la vacuna (pasar la costra de una persona a otra). Lenner 1798 descubre que la enfermedad que les da a las vacas y se pasa a una persona para producir la inmunidad natural. Luego surgen complicaciones. Concluimos: La Salud Pblica en el Siglo XVIII. 1) Es Estado parece que tiene una gran influencia en la Salud Publica 2) Parece que se puede controlar las enfermedades infecciosas, una actitud positiva y no fatalista 3) La solucin de todos los problemas esta dado por la intervencin de los mdicos, hasta el nivel familiar.(Ejm. velorio de 5 das y aparece la idea de que hay que enterrar rpido a los muertos con peste y hay momento de tensin entre las costumbres familiares y la Salud Publica) 4) Surge el proceso de medicalizacin de la Salud Publica en esta poca.
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Seis elementos naturales de los que dependen la salud de un hombre: Aire, Comida y bebida, el movimiento y el descanso, el sueo y la vigilancia, las excreciones y secreciones de materias extraas.
Salud Publica Siglo XIX I. Contexto: Revolucin Industrial Intensifica Capitalismo nuevos grupos sociales. II. Ideas sanitarias Miasmtico Contagionista miasmas Contagio de enfermo a sano Saneamiento ambiental orden Control, cuarentenas y Liberalismo Aislamiento Maquina de vapor Comercio
Cambios Sociales Urbanizacin, migracin, hacinamiento, crecimiento de la poblacin,
Origen de la enfermedad Medidas Poltica
- Viruela producida por contagio III Alemania - R. Virchow Berlin Derecho a la salud La medicina es.... - Max Von Pettenko#er. Munich Primera Ctedra de Higiene Cultivo de clera INVESTIGACIN Salud Pblica Siglo XIX Siglo dominado por el Sistema Miasmtico; cierta idea de donde vienen las enfermedades Inglaterra - J. Bentham Utilitarismo Costo de enfermedad - E. Chadwick Nueva ley de pobres Acto de salubridad - J-Snow Clera ADMINITRACION
I. Contexto
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Aparece la Revolucin Industrial, donde se intensifica el Capitalismo, surgen las grandes fabricas, aparecen nuevas tecnologas ilustradas en la mquina de vapor; que va a hacer ms rpido el trabajo manual. Hay expansin del comercio internacional, de todos los pases fue Inglaterra (Imperialismo Britnico) mucho poder econmico y esto est relacionado por la va martima, las pandemias como la fiebre amarilla. Otro factor del contexto son los cambios sociales que se producen por la Revolucin Industrial y estn dados por la urbanizacin, crecimiento de la poblacin, hay mayor migracin del campo a la ciudad, hay un proceso de hacinamiento (TBC), surgimiento de nuevos grupos sociales (Burguesa, trabajadores de las fabricas) y hay desigualdad entre ellos. El Estado da a la gente Salud Publica para que cualquiera mejore su relacin social, ya sea porque evita que se enferme y se le brinda ambiente favorable para desarrollarse. II. Ideas Sanitarias: El Sistema Miasmtico tenia opositores y era el Sistema contagionista El Sistema Miasmtico: o Anticontagionista ( enfatizan el saneamiento Ambiental) el origen de la enfermedad estaba dado por los miasmas, que eran sustancias (nocivas) materias orgnicas (plantas, animales) en descomposicin que se transmitan a travs del aire y se contagiaban por la respiracin. ejm. basurales, pantanosera el origen de las enfermedades. y la nica medida que se tomaba era el Saneamiento Ambiental, y se hicieron grandes parques, recojo de basuras, alcantarillado y cualquier falta de disciplina de orden moral poda ayudar a desarrollar las enfermedades su poltica era la idea del control y la cuarentena de las enfermedades y esto no tenia nada que ver; ya que podan venir enfermedades y si no haba las condiciones ambientales adecuadas no se desarrollaban las enfermedades, por lo tanto, estaba en contra de las cuarentenas. su poltica era el liberalismo. El Sistema Contagionista: El origen de las enfermedades no estaba en el terreno, sino en el contagio de enfermo a sano, y que encontr en las fuentes de agua el
Clera y eran fuentes contaminantes. (John Snow) como medidas tuvieron el control, cuarentenas y aislamiento, no tenan ellos una doctrina poltica. 105______________________________________________________________
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Para los dos sistemas, la excepcin es la VIRUELA y que sta es producida por contagio. III. INVESTIGACIN (se enfatiz) Viene de Alemania y se expresan: R. Virchow Berlin.- Aplica mucho las ideas sanitarias , en Berln defiende la idea de que la poblacin tiene un derecho a la salud. El tiene frases famosas como: proponer la salud es un asunto multidisciplinario. Max Von Pellenko#er haba factores sociales y los identifica para cada enfermedad TIFUS tiene que ver con la falta de aseo en el vestido, etc. Se crea la primera Ctedra de Higiene y l es profesor Se crea el Instituto de Higiene - Modelo Alemn enfatiza la INVESTIGACION ADMINISTRACIN (se enfatizo) Viene de Inglaterra personajes importantes - Trata de justificar la Salud Publica por factores utilitarios. J. Bentham Utilitarismo. Costo de enfermedad. Justifica la Salud Publica por el gasto que hace el Estado frente a la enfermedad y presenta a la Salud Publica como algo que le va a ahorrar al estado, Para tener desarrollo econmico hay primero que tener Salud Publica E. Chadwick En Inglaterra exista la Ley de los pobres y todos dejaban de trabajar para recibir el subsidio y hubo desorden, entonces este personaje hace una nueva ley de pobres y hace la primera Administracin del Estado - J. Snow identifica las fuentes de agua contaminadas COLERA
Hiplito nanme 1755 Nace en Arica 1777 Se traslada a Lima 106______________________________________________________________

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1784 1786 1789 1791 1794 1792 1793 1797 1807 1810 1814 1816 1820 1821 1822 1826
Se gradu de Bachiller en Medicina en San Marcos Tutor de Agustn de Landabur y Belzuce Doctor en Medicina Ctedra de Anatoma Sociedad de Amantes del Pas y Mercurio Peruano Aristio Anfiteatro Anatmico del Hospital de San Andrs, discurso Decadencia y Restauracin del Per Cosmgrafo y autor de las Guas, Poltica, Eclesistica y Militar del Virreinato Protomdico General Real Colegio de Medicina y Ciruga de San Fernando Diputado de las Cortes de Cdiz Negociaciones con San Martn Ministerio de Hacienda Diputado por Puno y Presidente del Congreso Constituyente Ministro de Justicia
Retiro de la vida poltica 1833 Muere en Lima Hiplito nanme.- Sugiri la vacuna antirrbica La fumigacin viene de la idea Miasmtica ( pero no tenia que ver con las enfermedades) - Siglo XIX las grandes enfermedades fueron el COLERA y la FIEBRE AMARILLA. - Snow.- una gota de agua de Londres - Cayetano Heredia.- Reorganiza la Facultad de Medicina - 1875.- se construye el Hospital Dos de Mayo Sistema o Teora del germen de la enfermedad Concepto: Enfermedades infecciosas producidas por microorganismos. Surge a fines del Siglo XIX I. Luis Pasteur (1822 1895) Qumico Francs Fermentacin Levadura vino cerveza Relacin bacterias enfermedades animales: gusanos de seda ntrax Clera Gallinas Neg. Generacin espontnea aire microorganismos Inmunizacin activa Rabia - Vacuna
- 1888 Instituto Pasteur: Produccin, Investigacin, Formacin II. Robert Koch (1843 1910) Medico Alemn nfasis en mtodo aislamiento y cultivo de microorganismos Tuberculosis, Clera 107______________________________________________________________
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Instituto Koch apoyo militar
III. Consecuencias Dogma bacteriolgico Declina Saneamiento ambiental Competencia
Sistema o Teora del germen de la enfermedad Concepto: Las enfermedades infecciosas son producidas por un microorganismo - Surge a fines del siglo XIX Una enfermedad - Un microorganismo Una vacuna Tiene impacto en la Medicina y la Salud Publica y cae el saneamiento ambiental Fueron dos personajes que la fundaron: I. Pasteur Luis (1822 1895) Qumico Francs Surge la disciplina que es la Bacteriologa Al ser qumico estaba orientado a que las cosas podan cambiar, no era muy dogmtico El primer problema que estudia es la fermentacin, analiza el rol que cumple la levadura y crea el mtodo de pasteurizacin y encuentra que la produccin de vino y cerveza se obtiene por la fermentacin de una levadura. Fue contratado por la Negociacin, para ver porque se enfermaban los gusanos de seda, el ntrax del ganado vacuno y el Clera en las gallinas. Se le critico de que las bacterias surgan espontneamente, pero el neg la generacin espontnea de la vida y de la enfermedad. Aire microorganismos, todo esto es terico y cuando l llega a la cumbre, es cuando crea una cura para la enfermedad. Pasteur produce una inmunizacin activa de la rabia (sin haber llegado a saber quien causaba la rabia), con el mismo principio de la Viruela, y hay la esperanza de que con esto se iban a curar varias enfermedades ( con el mismo principio)
1888 se funda el Instituto Pasteur, en base a donaciones y tiene tres caractersticas: tratan de combinar la produccin de sueros y vacunas - nfasis en la investigacin formacin de estudiantes y se le llamo la Microbiologa (Medios de control en contra de
estos). Se extendi por todo el mundo. El problema de las enfermedades infecciosas, es que no reciban fondos para su investigacin.
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II. -
Robert Koch
Lo que lo caracteriza es el mayor rigor cientfico en la bacteriologa ( l critic mucho a Pasteur porque su laboratorio era sucio y no se poda repetir el experimento) El establece los pasos para asegurar que hay relacin causal entre un microorganismo y la enfermedad. Koch le hizo crtica a Pasteur de que l se preocup mucho en la rabia y l se dedicaba a enfermedades para humanos como se crey, TBC; identific el vitrio clera y el ntrax en los humanos.
III. -
Le formaron en 1891 El Estado y los Militares el Instituto Koch (apoyo militar), el gran nfasis era en la investigacin cientfica y el Laboratorio. Consecuencias De estos dos personajes 1) Se crea un dogma bacteriolgico Hay creencia que esta nueva ciencia iba a controlar, reducir o eliminar las enfermedades infecciosas, lo ms importante es concentrarse en el aspecto biolgico. 2) Hay declinacin del Saneamiento Ambiental . Hay reduccionismo biolgico en la Medicina 3) Hay gran competencia en la bacteriologa, porque todos quieren encontrar su microorganismo y producir su propia vacuna. Se crean Laboratorios de bacteriologa y Ctedras de bacteriologa en todo el mundo
En el Per 1895, se cuenta con una Ctedra de CARRION: Enfermedad de Carrin inocula la sangre de un paciente con Verruga, para descubrir los sntomas, pero le dio la Fiebre de la Oroya Como consecuencia tenemos la Medicina Tropical Daniel Alcides Carrin 1885, quiere estudiar cuales son los sntomas que aparecen antes de que aparezca la Verruga Peruana, haba toda una idea de sacrificio y se
Medicina Tropical
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Caractersticas: I. II. III. IV. V. VI. Surge a fines del Siglo XIX en Europa Salud Publica y Medicina Europea en Colonias y pases del Tercer Mundo Estudio de Vectores y control Finlay 1888Reed 1900 Liverpool Ronald Ross Traditional Crtica Corgas 1899 Inglaterra Londres Patrick Manson 1899 Interpretaciones
Fundacin Rockefeller Anquilostomiasis (enfermedad del sueo), fiebre amarilla, malaria Reforma la Educacin e Investigacin Medica
Mtodo Flexneriano Orgenes Smbolo: Informe Flexner 1910 Medidas: limitar ingreso, al laboratorio, hospital, tiempo completo 1916 Johns Hopkins School of Hygiene y Public Health
CARACTERISTICAS I. Surge a fines del Siglo XIX en Europa, EE.UU El comienzo es que es la Medicina Europea interviniendo en los pases mas pobres del Tercer Mundo II. Hay proceso entre el microorganismo y la enfermedad. Contribucin.- Es el estudio de vectores (mosquito, pulga, piojo) mas que en los microorganismos que la producen En la fiebre amarilla entonces no se sabia como la gente se contagiaba, pero luego Finlay en 1888 identifica un mosquito que transmita la Fiebre Amarilla y la gente que trabajaba en Medicina Tropical, opinaban que era lo correcto. Corgas 1901 limpio el Canal de panam (control de vectores) III. La Medicina Tropical fue mas fuerte en Inglaterra; porque era un Imperio y tenia Colonias y se pensaba que la Medicina era para controlar las mas famosas son: Londres Patrick Manson , enfatizo la investigacin cientfica ( fue el mas importante) 110______________________________________________________________
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IV. V.
Liverpool . Ronald Ross Mejora la Salud Publica al Tercer Mundo Critica la Medicina Tropical como muy costosa y con prioridades equivocadas
Interpretaciones: Tradicional critica de la Medicina Tropical
Al comienzo la disciplina de la Medicina Tropical pens que iba a ser la Medicina del Tercer Mundo; hoy en da ya no se acepta esto. En EEUU estas ideas se extendieron a travs de la Fundacin Rockefeller. Difundi la Medicina Tropical al mundo en EE.UU y las Amricas. Fue creada en 1913 El principal problema social era la enfermedad infecciosa y si se resolva esto, iba a tener duracin de largo plazo, esta idea dura mucho tiempo y ac ya se maneja el termino de erradicacin y tenan un sistema de difusin buensimo y se dan cuenta que no solo importaba el sistema de difusin tecnolgico, pero el contexto social era difcil de tratar. Erradicacin primero de Anquilostomiasis, segundo Fiebre Amarilla, tercero Malaria, en 1920 erradicaron la fiebre amarilla y en todos los casos aparece como un invento tecnolgico que va a resolver el problema Ejm. DDT insecticida de accin residual, pero tuvo su impacto momentneo y luego trato de promover la Agricultura. Lo que quiso hacer la Fundacin Rockefeller fue una Reforma en la Educacin de Investigacin Medica Cmo la quera reformar? y es el mtodo Flexneriano La Salud Publica organizada en Amrica Latina fue a travs de la Fundacin Rockefeller en 1918, primera campaa de erradicacin de la fiebre amarilla (todos con sus baldes y fumigadores) Brigada Sanitaria que presenta sus implementos; (escoba, baldes, 1918 Brasil 1920 se ve un grupo muy orgulloso con su uniforme, bien pagados. Es decir las campaas de Salud Publica crean un grupo organizado bandera)
Es un abuelo que fue esclavo (Brasil) y su nieto, y hay algo que no ha cambiado
porque ambos tienen la Anquilostomiasis. Esto crea supuestos en la Salud Pblica, que el cambio o la novedad viene de afuera y que no hay nada interno de la Comunidad para desarrollar A travs de la fundacin Rockefeller se dan mayores lazos entre los EE.UU (Noguchi, con Carlos Chagas).
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Henry Hunsson entonces caricatura cogiendo o tratando de atrapar al mosquito de la fiebre amarilla ( F. Rockefeller lo enva). El quiso mostrar que se poda construir una Ciudad ideal modelo y hubo resistencia de la poblacin; pero s logro erradicar la fiebre amarilla de las costas.
A comienzos del Siglo XIX hay guerra a la Peste Bubnica Luis Pasteur entonces estudio la rabia (el con su microscopio) Koch entonces lleva vida escandalosa (el con su mujer china) es quien transmite la enfermedad
- En Amrica latina.- Esteban Valderrama muestra a una comitiva que el mosquito - El primer Organismo de Salud Publica en el Per es la Direccin de Salubridad en 1903 Ley de creacin de la Direccin de Salubridad: 6 de septiembre de 1903 Art. 1 Crease en el Ministerio de Fomento una Direccin de SALUBRIDAD Pblica Encargada: 1.- De velar por el cumplimiento de la Legislacin Sanitaria vigente 2.- De estudiar y proponer las reformas que juzgue necesaria a fin de mejorar en estado sanitario de la Repblica 3.- De organizar un plan de defensa contra la importacin de grmenes y pestilencias exticas 4.- Desconcentrar, dirigir medidas profilcticas para extinguir las enfermedades endmicas que existen en el pas 5.- De organizar la estadstica demogrfica medica, informando la nomenclatura. Modelo Flexneriano Orgenes Smbolo: Informe Flexner 1910 Medidas: limitar ingreso, al laboratorio, hospital, tiempo completo 1916 Johns Hopkins School of Hygiene y Public Health Tres opciones: HARVARD MIT COLUMBIA JOHN - HOPKINS
Desarrollo Con respecto al modelo Flexneriano, la F. Rockefeller despus de tiempo se dio cuenta que haba que reorganizar la Salud Pblica y la enseanza en Medicina y Cmo era la Reforma? 112______________________________________________________________
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El modelo que adopta es el Flexneriano. Abraham Flexner el cual hasta ahora se habla cuando se trata de la crisis de la Salud Publica
Modelo Flexneriano Modelo de Educacin Medica surge en EE.UU a comienzos del Siglo XX Orgenes Tuvo influencia Alemana en EE.UU ( los mejores profesores estaban dedicados a la investigacin y a la educacin, mas que a la clnica) La influencia Alemana se expreso en la Universidad de Harvard (a dedicacin exclusiva y a la investigacin a travs de Laboratorios) Gran nfasis en la investigacin. Slo los que tienen doctorado y hacen investigacin son importantes a nivel de las Universidades y se expreso a travs del Smbolo del informe Flexner 1910 (libro de 400 paginas) que fue repartido en EE.UU; y trata sobre que hacer en los problemas de la educacin medica). Los problemas eran: 1. Haba una demasa de Escuelas de Medicina 2. La calidad acadmica es muy baja En esta poca se opinaba que estaba bien que hubieran diversidad de Universidades y l Flexner se opuso a esto y dijo que las Escuelas pobres (de pocos recursos) sirven muy poco y que deba haber un cierto estndar
Medidas del informe de Flexner

1. Haba que cerrar Escuelas de Medicina y que se queden las mejores. 2. Haba que mantener una calidad acadmica muy alta en la enseanza de la Medicina Tratar de elevar la calidad de los estudios en Medicina y esto lo lograran a travs de medidas como: l). Limitar el ingreso de los estudiantes a la Facultad de Medicina (formar elite de mejores. A esto se opone un pedido natural de clases medias 113______________________________________________________________
los
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2) nfasis en los cursos de Laboratorio y en las Ciencias Bsicas. Se pensaba que los mdicos en su formacin pasan por los dos primeros aos en la experiencia de Laboratorio 3) Los profesores de la Facultad fueron investigadores a tiempo completo Todo estaba relacionado (pocos estudiantes, pocos profesores, para trabajar en Laboratorio y esta es la idea de tiempo completo) que actualmente es diferente. 4) Hasta antes de Flexner los Hospitales pertenecan a las Fuerzas Militares y las Facultades de Medicina no tenan acceso para el trabajo clnico; entonces las Facultades tenan que acceder a un Hospital docente que est controlado por la Facultad de Medicina. Esto es para la Educacin Medica y en 1916 la Universidad de Johns Hopkins fue creada as exactamente y crea una Escuela de Salud Publica y se llamo SCHOOL OF HIGIENE (enfatiz la idea de higiene) y que su idea era formar Sanitaristas para la Salud Publica, esto fue lo nico, y hubieron tres opciones. Varias Universidades como Harvard Mit (hacen proyecto de Salud Publica y los cursos eran de Ingeniera Sanitaria y Saneamiento Ambiental) Columbia CCSS ( hacen proyecto JOHNS Hopkins (proyecto el nfasis estaba en Biologa, y la Medicina y el Modelo Flexneriano) Crean Escuelas de Medicina Tropical y se pens que iban a ser los lugares donde se iban a formar Salubristas Todas estas propuestas se presentan a Rockefeller y l solo aprob la de Johns Hopkins que tena un modelo Flexneriano En 1918 se hace una remodelacin de su proyecto, la Universidad de Harvard al igual que la Universidad de Johns Hopkins son el modelo Flexneriano y lo mismo hace la Universidad de Columbia y son aceptados.
Comentario Critica en contra del modelo Flexneriano porque solamente seria para un grupo pequeo. Es cierto que tericamente funciona la Salud, pero para eso requerimos material humano de primera, Laboratorio de primera en pases con otra realidad que la nuestra.
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Coyuntura de 1970. Ya se empez a cuestionar y se da Medicina con todo un
cambio, ya al servicio de mi pas y de Arequipa y de todas maneras ya hubo cambio; se abren puertas a lo democrtico pero esto no significa cambio del Modelo Flexneriano. El Modelo Flexneriano: el ncleo divide al estudio en Ctedras: bsico, clnico y de internado y actualmente se da lo mismo, o sea sin embargo desarrollamos nuestra actividad tericamente, pero en la practica aplica el Modelo Flexneriano. Modelo elitista que se difunde a todo el mundo. Puede ser un error, negar su vala del Modelo Flexneriano, se debe rescatar y manejarlo con criterio de equidad, pero no visto como con poca calidad y rescatar tambin la investigacin: Dos cosas importantes para rescatar del Modelo Flexneriano, algunos la conjugan calidad con equidad rescatar la investigacin Manuel Muoz Butrn 1900 1959 Importancia: Medicina Rural Contexto: Modernizacin Participacin de la Comunidad Juliaca lanas Haciendas vs comunidades Adnentismo Indigenismo Encinas Biografa: Saman Juliaca Arequipa Lima Barcelona Medico Titular en Puno bajos sueldos Viruela Tifus Brigadas Sanitarias Revista Runa Soncco 1935 Rischary Despertadores Coca Alcohol Pleito mana Nacionalismo critica social poltica Atencin primaria, paternalismo, salud en la adversidad
Manuel Nez Butrn 1910 1950 Importancia: En el Per difunde la Medicina Rural, precursor de la Medicina Social, es Salubrista que trabaja en Puno y promueve la Medicina Rural, es decir la participacin de la Comunidad. Contexto.-En el cual surge Manuel Nez Butrn
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1.- La modernizacin de Juliaca (cuartel de sus actividades sanitarias) Arequipa Cuzco y Juliaca se constituye en el triangulo. Financiamiento para exportar frutos, lana El crecimiento de Juliaca consiste en produccin y exportacin de lana a travs del Puerto de Mollendo. 2.- Enfrentamiento entre las haciendas y las Comunidades indgenas; tensin, rivalidad, que lleva a levantamientos de los indgenas por defender sus tierras y no tenan documentos. Hay empate entre los dos grupos y ya no hay demanda de lanas y no hubo enfrentamientos. En Puno ya hay paz social. 3.- Importancia que tiene en Puno el Adventismo; porque era un lugar alejado de la Iglesia ypodan desarrollar el Adnentismo cuya estrategia era ofrecer sus servicios (limpieza, hbitos higinicos, creacin de Escuelas, educacin y luego capacitaban en el adventismo. 4.- En Puno el indigenismo es un movimiento cultural que reivindica la cultura indgena. Trae idea de que no es una raza inferior y que puede desarrollarse Jos Antonio Encinas.- Escuela Nueva , ensea con idioma nativ Biografa: Naci en las afueras de Puno, en Saman, hijo de un cura catlico, l cuenta que en su pueblo natal lo consideraban un Misti porque en su casa se hablaba Castellano, estudio Primaria en Puno y all se le deca que era indio porque vena de la zona de adentro y luego lo consideraban Misti, se haca aceptar por su propio talento; saca buenas notas en periodo escolar; viene a Arequipa a estudiar Ciencias y ac lo consideran un indio porque vena de Juliaca y otra vez hace esfuerzos para que lo acepten y va a Lima a estudiar Medicina y lo vuelven a considerar un indio; se va al Extranjero y lo consideran un indio y cuando llega a Espaa recin se da cuenta que es un indio y eso era una limitacin y de all vuelve a Puno a hacer Medicina Rural. En Barcelona hubo la idea de hacer salud mas popular y regresa al Per en 1925 y regresa a Puno a trabajar.
Lo nombran Medico titular de la Provincia de San Romn y estuvo sometido a bajos sueldos, inseguridad, critica que se restringen los servicios por poner Farmacias y el empieza a viajar para combatir las dos grandes enfermedades que eran la Viruela y la del Tifus Exantemtico.enfermedad asociada al vestido sucio, endmica en casas hacinadas, se poda evitar con hbitos higinicos y requera campaas de difusin y l empieza a contactar voluntarios para que lo ayuden a combatir el Tifus y la Viruela (Brigadas Sanitarias) como maestros, ex soldados- lideres naturales, curanderos indgenas, adventistas por su higiene. Haban como 150 personas.
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Para darles mas importancia a las Brigadas Sanitarias, las llamo Rischary que significa Despertadores.- era una idea indigenista, porque esa raza indgena estaba dormida y tenia que despertar para cuidar su salud. En 1935 se publico la Revista Runa Soncco (Corazn de hombre) aparecen artculos como que narran discusin de los pobladores por ejm. La Viruela que era maligna que haba que llevarle flores y al final decan el mensaje que era transmitida por microorganismos (Guin). Letras de canciones son cambiadas por mensajes educativos sanitarios, tambin hablar, denunciar el uso de la coca, alcohol, pleito mana. Hay una crtica social del porque no se hace algo para evitar la enfermedad de la Viruela etc. y esto lo anima a postular a una candidatura (Poltica). Sufre destierro en Huancavelica; luego regresa a Juliaca, en 1940 hay un deterioro, no hay apoyo desde Lima, no tena muchos puntos de apoyo, fue cuestionado por sus cuatro mujeres que lo enjuiciaron y empieza a adoptar actitudes que tanto haba criticado (Pleitomania). Se vuelve obeso, alcohlico y tena el mal de montaa y no quiso dejar Puno y muri en 1950. Precursor de la atencin primaria de Salud.- se le critico que hay algo de caudillismo medico de paternalismo, l era caudillo de una poblacin y era aceptado pero no se supo mantener porque no haba una Institucin que est detrs para poder ayudarlo o a quien seguir. Surge la Salud en la Adversidad 1.- Los cambios modernos en zona indgena (Tren, bicicleta) 2.- Van a los mercados, representacin teatral, campaas del reparto de jabones. 3.- Muchas de las reuniones acaban con un bao en el ro y esto les gusta mucho a los adnentistas. 4.- Cortes de pelo con sus bandas de la Brigada 5.- Haba abandono de los recursos estatales en relacin a la Salud, hay precariedad Otros Sanitarios que trabajan en el Per en ese mismo tiempo fueron: Carlos Enrique Paz
P Soldn , quien hizo Ctedra de Higiene en la Facultad de Medicina de Lima.- Profesor en 1920 R O G R A M A B I O O C I A L
Ciencias Medicas Ctedra de Higiene II Laboratorio Terico Asistencia I Ctedra Magistral
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Social Ciencias Sociales Ignorancia de los de arriba IV Contribuir y disipar Ignorancia de los de abajo 1) Paz Soldan, 2) Hugo Pesce, 3) Kuczynski Godard convencen a los Gobiernos que para hacer algo, tienen que invertir en Salud; Pesce; Kuczynski Godard trabajaron mas en Lima y a nivel de tratar de conseguir Leyes. Salud Publica Internacional SIGLO XX 1) Primer Periodo 1903 1945 OPS Control de epidemias Legislacin Sanitaria 2) Segundo Periodo 1945 1977 OMS 1945 Fred L. Soper Estado Bienestar Erradicacin Control 3) Tercer Periodo 1978 Alma Ata Salud para todos Profilaxis Saneamiento III Museo de Higiene
- atencin Primaria de Salud 1981 OMS - Supuestos: Pobreza, tecnologa, servicios insuficientes - Medidas: estilos de vida, prevencin, sistemas locales de salud - Resultados: equidad, prevencin, desarrollo integral - Problemas: liderazgo, resistencias, tecnologa, Estado Historia de la Salud Publica en el Siglo XX 1) Primer Periodo de fundacin en 1903 Lo caracteriza por la OPS, tuvo otros nombres 118______________________________________________________________
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En EE.UU hubo inters de controlar algunas enfermedades y la OPS era la Oficina de los EE.UU en Salud Publica y se entenda a la Salud Publica para evitar que ciertas enfermedades regresen a pases donde haba existido y tenan temor que regrese por el Comercio. La OPS hace control de epidemias y hacen las primeras farmacopeas o la Legislacin Sanitaria o sea estandarizar la Legislacin Sanitaria y la proteccin de Puertos. Editaban el Boletn de OPS que es muy antigua y es la primera Revista Sanitaria. OPS se dedicaba : Envo de expertos para evitar las enfermedades infecciosas y controlarlas. Salud Publica Internacional es como una extensin. En Europa haban dos Instituciones ( La Liga de la Higiene y de las Amricas) 2) Ao 1945, se funda la OMS ( Organizacin de Salud Publica que abarca toda la tierra, hay conflicto de poder con la OPS) Fred L. Soper, es quien dirige la OPS que fue funcionario de la Rockefeller, hace gran campaa de control. Se establece el principio de formar Servicios Nacionales de Salud y se empieza a hablar de un nuevo tipo de Estado que se le llama Estado Benefactor y se impulsa la idea de la Seguridad Social En Salud Publica vivimos la crisis de esa idea que es la Seguridad Social; como hubo carencias, falta de recursos, no se haca porque no haba intervencin del Estado. La Salud es importante como paliativo a los conflictos sociales y esto hace que se forme la Seguridad Social y que se cree una oposicin. En esta poca domina la idea positivista, se deja la idea del control de enfermedades; y se pasa a la idea de erradicacin de ciertas enfermedades y por erradicacin es la superacin al control, y es objetivo que persiste actualmente en la Salud Publica ( lo hace Fred L. Soper) La erradicacin se concentro en la Malaria, el nfasis estaba en la Malaria o Paludismo y que la droga mgica era el DDT y otras drogas para eliminar el Plasmodiun e hicieron todo un diseo para erradicarlo del mundo, esto en 5 aos, si aplicamos el DDT en todas partes, y eso es beneficioso al control de aos infinito y mejor resulta para 5 aos. En la campaa se arman grupos de personas que luchaban contra la Malaria, se fortaleca la salud; y la gran demostracin de erradicacin de la Malaria fue Chimbote y se vena la creacin de una Siderrgica; y parte de la historia nos demuestra que acaba teniendo problemas de crecimiento urbano desordenado. Hubo criticas a la de la erradicacin por parte de la gente, pensar en un lugar sin mosquitos! y con el tiempo se vio que desarrollaban resistencia los mosquitos y a las drogas desarrollan resistencia y se aplico en el Per con mucha fuerza y hubo hasta una tesis Malaria) 119______________________________________________________________
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Lo que ocurre es que viene la crisis de petrleo (caro el DDT) y Gobierno de Velasco (que crece la virulencia de la Malaria) esto por la construccin de carreteras, charcos etc. Est volviendo cierta actitud negativista frente a la malaria y ya nadie piensa en la erradicacin; sino en control En Salud Publica Americana se crea una elite de Universidades y que las otras imiten esto y como se fracasa en el Servicio de Malaria y por parte del Estado tambin hay fracaso y se va creando desilusin y cuando aparece el Clera la respuesta es muy poco con xito por la experiencia de la Malaria anterior. 3.- Hay un tercer Periodo, se cambia y en 1978 se renen los expertos internacionales de la Salud Publica en la zona de Alma Ata ( lugar patrocinado por la OMS) en 1981 la OMS declaro que la propuesta que sali de Alma Ata era su propuesta Salud para todos el ao 2000 ( hubo cierto espejismo en esto) Caractersticas de esta propuesta 1.- La atencin primaria en salud Haba la idea que la salud anterior era muy Flexneriana (hospitalizacin costosa) y que esto no serva y lo que si era ofrecer el Saneamiento Supuestos de esta propuesta 1.- El obstculo para alcanzar la poblacin ms sana es la pobreza. Se piensa que es un problema de desnutricin, etc dentro de los marcos biolgicos 2.- Con los conocimientos tcnicos que se dispona, se poda disponer de muchos logros en la enfermedad 3.Los Servicios de Salud son insuficientes; aparece una palabra que es la inequidad en la produccin de servicios por razones culturales y cosas como las de hoy que los servicios estaban concentrados en las ciudades y entonces se plantea alcanzar un nivel de Salud bsica y sus principales medidas fueron: 1) Cambios en base a los estilos de vida, promover una educacin que implique los riesgos para la salud, critica amplia al tabaco, cncer de pulmn, la nutricin desequilibrada, confiar mas en el tema de la Educacin. 120______________________________________________________________
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2) Enfatizar la prevencin.- se sabe que hay enfermedades que se pueden prevenir, tratar de evitar la mortalidad, tema como el de la delincuencia y tambin ac es importante la intervencin de la enfermera. 3) Promocin de sistemas locales de Salud ( pequeos centros) que se apoyen en la Comunidad a travs de la promocin de la Salud y participacin de la Salud, que hayan tareas de inmunizacin y Saneamiento Ambiental Los resultados esperados: Que se iba a lograr la equidad en el acceso a la Salud, que se iba a dar cobertura nacional Que se iba a eliminar las enfermedades evitables, mejorar los indicadores de vida. Que se iba a lograr un desarrollo integral en la Salud
Cuales son los problemas que se sealan a este planteamiento? 1. Liderazgo. Quin promueve este Programa? Mdicos? etc.? Haba problemas de liderazgo de la Comunidad. 2.- Como vencer las resistencias en la poblacin y en el Estado. En la poblacin.- porque ellos sienten que antes era entregar medicinas, fumigacin, algo mas visible era recibir medicinas, DDT y creen que eso es Salud Pblica 3.- problema de tecnologa, porque aparecen enfermedades que antes eran controladas 4.- El Estado
Quin es el promotor de este Programa? Supona en la prctica una decisin decidida por parte del Estado, ya que algunos comulgan y los otros no Es un programa que supone un cambio en la inversin del Estado y esto crea la confusin y la crisis de la Salud Publica Hay que crear un nuevo estilo de ver la Salud Publica? Atencin primaria de salud no se ha conformado con un programa de medios baratos de mala calidad sobre la responsabilidad del Estado. Comentario
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Desmedicalizar la Salud
La visin que tiene la poblacin de la Salud no es prioritaria, hay otras cosas en su escala de prioridades, entonces no hay motivacin para participar. El objetivo de Alma Ata es bueno, pero la OMS plantea Salud en el mas alto nivel y esto difiere de nuestra realidad El problema de la Salud Publica es que la gente ya se acostumbra a vivir con las enfermedades Los que mas quieren controlar la Malaria son los Militares La Salud es un estado de completo bienestar fsico; mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades El goce del grado mximo de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o social
La salud de todos los pueblos es una condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de la mas amplia cooperacin de las personas y de los Estados Los resultados alcanzados por cada Estado en el fomento y proteccin de la salud son valiosos para todos. La desigualdad de los diversos piases, en lo relativo al fomento de la salud y el control de las enfermedades, sobre todo las transmisibles constituye un peligro comn El desarrollo saludable del nio es de importancia fundamental; la capacidad de vivir en armona en un mundo que cambia constantemente, es indispensable para este desarrollo.
La extensin a todos los pueblos de los beneficios de los conocimientos mdicos, psicolgicos y afines es esencial
Control Objetivo * Reduccin de la mortalidad como problema de Salud Pblica . o o o o o o rea de cobertura Las de mayor incidencia Duracin del programa Sin lmites Investigacin de contactos y control de casos importados Importancia relativa y varia segn la enfermedad Integracin de acciones Mejora el rendimiento y disminuye costos Costo Ms reducido pero permanente Evaluacin
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Disminucin de las tasas de morbi mortalidad
Erradicacin Objetivo * Eliminacin de la enfermedad o o o o o o rea de cobertura Total Duracin del programa Tiene riesgos determinados Investigacin de contactos y control de casos importados Importancia fundamenta Integracin de acciones No corresponde Costo Muy alto, con el tiempo disminuye y puede tener fin Evaluacin Desaparicin de los casos.
CAPITULO VI
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EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD
PROCESO SALUD ENFERMEDAD DRA. OBJETIVOS ESPECFICOS: MARITZA CHIRINOS LAZO
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1. 2. 3. 4.
Identificar los 6 modelos explicativos de! proceso salud enfermedad
Granear sin error la historia natural de la enfermedad Leavell y Clark Aplicar el paradigma de la historia natural en las enfermedades Usar los conceptos de promocin, proteccin y recuperacin para sustentar entre la historia natural de la salud y de la enfermedad. la diferencia
A travs de los siglos el hombre ha elaborado diferentes aproximaciones conceptuales sobre la salud y la enfermedad, acordes con el nivel cientfico y tecnolgico alcanzado en su tiempo y con la forma de organizacin social predominante en cada poca y cultura, (ver cuadro), en este cuadro observamos los modelos explicativos que a travs de la historia se han venido dando. En la actualidad se habla de 5 modelos que incluyen la conceptualizacin. Utilizando, su causalidad, los indicadores vlidos, que propone un grupo social para intervenir sobre la salud, y que considera el ms satisfactorio, ya que explica, al menos parte de los hechos que ocurren y ofrece una orientacin convincente en el plano de la investigacin y la accin". A. PARADIGMA MEDICO - DOMINANTE (P.M.D.) conceptualiza a la salud como no enfermedad, la explicacin de la enfermedad se basa en hechos por lo que rechazan la formulacin de teoras explicativas de alcance general. Considera las variables ambientales, sociales y culturales a nivel individual, sin referencia a un sistema o estructura del cual dependan, al cual dependen. Los indicadores considerados como vlidos son las medidas de resumen estadsticos de hechos individuales: enfermedad y muerte, tasas de morbi-mortalidad. Las formas de intervencin son los "programas de control de enfermedades", en base a medidas de atencin mdica preventiva o curativa. B. PARADIGMA ECOLGICO SISTEMICO (P.E.S.); Conceptualiza a la salud como normalidad, producto de la adaptacin de las personas con su medio ambiente, considerando a la sociedad y cultura regida por las mismas leyes del nivel biolgico como determinantes de la salud. El P.E.S. considera a la enfermedad como un desequilibrio y no adaptacin, tanto en el plano biolgico, corno psicolgico y social. Los indicadores considerados como vlidos, incluyen los del P.M.D. pero los de mayor inters son aquellos que traducen el equilibrio de los constituyentes del sistema: equilibrio demogrfico, equilibrio de! ambiente fsico y social. Sus modalidades de intervencin son las que ayuden al equilibrio del sistema: control demogrfico, control ambiental (no incluye los de P.M.D.).
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CUADRO 1: MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO SALUD - ENFERMEDAD Dimensin Modelo Mgico-Religioso EXPLICACION La enfermedad resulta de fuerzas o espritus; representa un castigo divino, o bien en un estado de purificacin que pone a prueba la fe La enfermedad resulta de las condiciones insalubres que rodean al individuo La enfermedad es la respuesta a la accin de agentes externos. Constituye un fenmeno biolgico e individual. Se busca el agente patgeno o el factor causal de cada enfermedad. La enfermedad es causada por la influencia simultnea de varios factores pertenecientes al agente, al husped y al ambiente. Incorpora el modelo multicausal para el estudio de la salud colectiva. Introduce la red de causalidad Busca la identificacin de factores de riesgo. La enfermedad resulta de la interaccin agente-huspedambiente en un contexto tridimensional que descubre las relaciones de factores causales entre si y sobre el efecto. CAUSAS Fuerzas desconocidas. Espritus (benignos y malignos) VENTAJAS Facilita la aceptacin de la muerte inminente. DEVENTAJAS Circunscribe la prevencin a la obediencia de normas y tabes; y la curacin a la ejecucin de ritos. Impide el avance cognoscitivo y fomenta la actividad pasivoreceptiva del hombre No contempla los factores sociales que determinan la prevalencia de condiciones de vida insalubres para diferentes clases sociales No explica porque el mismo agente no produce siempre enfermedad. Descifra parcialmente las causas de la enfermedad sin descubrir el papel de otros factores. No establece el peso especfico de cada factor. El nfasis continua sobre lo biolgico e individual. Lo social solo aparece incluido en el entorno. El valor de cada factor depende de su distancia del efecto de la red de causalidad. Lo biolgico y lo social son factores indiferenciables. No explica la gnesis de perfiles diferenciales de S.E pues carece de conceptos y mtodos adecuados para abordar lo social. EPOCA Y REPRESENTANTES Sociedades primitivas. Edad Media hasta la actualidad. Representantes: chamanes, brujos, curanderos, etc. Revolucin industrial en Europa y penetracin capitalista en las colonias. Represen. Smith y Pettenkofer Segunda mitad del siglo XIX y principios del siglo XX. Representantes: Pasteur y Koch. Segunda mitad del siglo XX (50s) Representantes: Leavel y Klark Segunda mitad del siglo XX (60s) Representante: Susser Segunda mitad del siglo XX (70s) Representante: Susser
Sanitarista
Condiciones ambientales
Promueve la introduccin de medios de saneamiento contra ndices de morbimortalidad Permiti la investigacin de medidas de control y de frmacos que revolucionaron el tratamiento individual del enfermo. Permite considerar otros factores participantes en el proceso S.E, sobre los que se puede actuar. Complementa multicausal el modelo
Unicausal
Agente biolgico (causal) Respuesta individual
Multicausal
Factores de agente. Factores del husped. Respuesta individual Factores de riesgo del individuo. Red de causalidad. Factores de riesgo grupal Factores del ambiente. Factores del agente. Factores del husped
Epidemiolgico
Triada Ecolgica
Permite asignar un valor especfico a cada factor involucrado en el proceso S.E.
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C. PARADIGMA SOCIAL - HISTRICO - ESTRUCTURAL (P.S.H.E.), Conceptualiza a la salud como no enfermedad en forma similar al P.M.D., diferencindose en su conceptualizacin causal. Donde la determinacin primaria (estructural) de la salud son las relaciones sociales de produccin existentes en un contexto histrico determinado. Los indicadores considerados vlidos corresponden a los del P.M.D. y los del P.E.S.; en el nivel biolgico, especficos por clase social. Las intervenciones no excluyen las del P.M.D. y del P.E.S. en el nivel biolgico priorizan la transformacin de las relaciones sociales de produccin. D. PARADIGMA ANTROPOLGICO - OMS (P.A.O.), alude su conceptualizacin especficamente humana, como el hecho que correspondera a la difundida definicin de salud de la O.M.S. El paradigma conceptualiza a la salud como "El estado completo de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Admite en su conceptualizacin causal la relevancia de la organizacin social, define la salud en trminos afirmativos e incluye las reas menta! y social. Admite como vlidos, pero insuficientes, los indicadores o comprensiones para cada individuo y grupo humano resulten ms adecuados para su concepto de salud. Todas las intervenciones son consideradas como pertinentes, ya que no excluyen las de los paradigmas anteriores, pero subordinadas a la participacin comunitaria y con auto responsabilidad. E. CONCEPTO DINMICO: La salud y la enfermedad son expresiones de la vida. Segn este modelo, salud es el logro del mas alto nivel de bienestar fsico, mental y social y de capacidad de funcionamiento que permiten los factores sociales en las mismas que vive inmerso el individuo y la colectividad
Factores Sociales Educacin, Ocupacin, Ingreso Econmico, Vivienda, etc.
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F. CONCEPTO DEL CAMPO DE LA SALUD : Labramboise y Lalonde en 1973 proponen un modo conceptual para el campo de la salud, este marco implica que la salud es determinada por serie de factores que pueden asomados en 4 dimensiones, estilos de vida, modo A, natacin, salud, biologa humana
SALUD
Medio Ambiente
Estilo de Vida
Biologa Humana
Sistema de Asist. Humana
La Biologa Humana (gentica, envejecimiento, constitucin, humana, herencia). E medio ambiente (contaminacin fsica, qumica, biologa, psicolgico y socio cultural). El estilo de vida (conductas de salud). El sistema de asistencia sanitaria.
CAMPOS DE SALUD BIOLOGIA HUMANA MEDIO AMBIENTE ESTILOS DE VIDA (Riesgos Autocreados) SISTEMA DE ORGANIZACIN ATENCION DE SALUD DE LA
COMPONENTES Herencia gentica Sistemas Internos Complejos Maduracin y Envejecimiento Medio Ambiente Fsico Medio Ambiente psicolgico Medio Ambiente Social Riesgos Ocupacionales y de Participacin Laboral Riesgos de Actividades Recreativas y Ocio Patrones de Consumo Atencin Preventiva y Promocional Atencin Curativa Atencin Restaurativa
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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIN DR. PONCE Introduccin JPP, era un comerciante muy afortunado que estaba celebrando su trigsimo octavo aniversario, cuando en pleno almuerzo le dieron una grata noticia: Su madre a quien no vea desde hace doce aos estaba llegando al aeropuerto local, Su emocin fue tan grande que sufri un "desmayo". Lo llevaron al hospital y en el trayecto le deca al chofer, "no es nada, no se preocupen, me siento bien, mejor llvenme al aeropuerto". JPP lleg al hospital cadver. La autopsia revel que un aneurisma de la base del cerebro haba estallado. Para los familiares, JPP siempre fue muy sano. La muerte de JPP slo fue un accidente. Para algunos "entendidos" posiblemente JPP sufra de presin alta, o quizs la emocin intensa le produjo una sbita elevacin de la presin arterial. Para su mdico, fue una sorpresa muy desagradable, "Nunca tuve ni el menor indicio de este aneurisma". Cundo empez la historia del accidente cerebro vascular? HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Leavell y Clark explicaron que los eventos que afectan a la salud, se originan antes que aparezcan los sntomas y los signos de enfermedad, y mucho antes de la ocurrencia de la muerte. Para explicar los procesos de salud-enfermedad como un sistema dinmico en permanente evolucin, nada mejor que apelar al esquema propuesto por Leavell y Clark, denominado precisamente, "Historia Natural de la Enfermedad" (1 965). 1. EL PERIODO PRE-PATOGENICO. Se inicia con los procesos previos al inicio de la enfermedad. PROCESOS EN EL AMBIENTE: Proceso del ambiente fsico: Cambio cismticos, radiaciones, humedad, temperatura, etc. Procesos del ambiente biolgico: Presencia de vectores, reservorios, hospederos intermediarios, etc. Procesos de ambiente social: Condiciones laborales, econmicas, educacionales, conflictos sociales, migraciones, etc. Proceso entre el agente, el hospedero y el ambiente: Las complejas interacciones entre los elementos de la triada ecolgica (agente- husped ambiente) tienden a mantener un equilibrio, que cuando se rompe, se produce la enfermedad. En ese momento ocurre una injuria del agente causal sobre el hospedero que acta como FEDERICO UGARTE
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"estmulo" con el que se inicia el perodo patognico. El equilibrio se rompe por condiciones del ambiente, por disposicin del hospedero y la accin determinante del agente causal. 2. EL PERIODO PATOGNICO. Se inicia con la "reaccin" del hospedero frente a la injuria que provoc" el inicio de la enfermedad. Estas reacciones se traducen en cambios orgnicos o funcionales que Aranda Pastor refiere en varias etapas:
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1. La etapa pre-clnica: en la que se dan cambios tisulares, con efectos, bioqumicos y/o fisiolgicos, que no son senso-perceptibles en un examen clnico, pero s en exmenes laboratoriales. 2. La etapa clnica. En la que se dan cambios tisulares con efectos en la estructura o la funcin que se traducen en sntomas y/o signos ms o menos tpicos. Estas alteraciones se muestran en el esquema de Leavell y Clark sobre el "horizonte clnico". En esta etapa, la enfermedad. Se puede percibir tempranamente cuando la enfermedad ocasiona daos pero sin secuelas; mas tarde cuando la enfermedad prosigue se hace crnica y generalmente deja secuelas, en cuyo caso se habla de. enfermedad avanzada. 3. La etapa de resolucin. En esta etapa acaba la historia de la enfermedad, ya sea porque el paciente muere o sobrevive con secuelas que reclaman un proceso de rehabilitacin. Ventajas del Uso de la Historia Natural. Segn Vsquez: 1. Ordena los conocimientos existentes sobre el proceso. 2. Identifica los vacos existentes en el conocimiento del mismo. 3. Promueve nuevos hallazgos mediante la investigacin. 4. Identifica problemas relevantes. 5. Permite la aplicacin de las medidas correctivas en el momento oportuno. 6. Permite al mdico tomar Precauciones necesarias en el trato al paciente y familiares. La aplicacin prctica de este esquema origina dos beneficios: 1. Al observar el proceso de la enfermedad con un enfoque integral, al efecto positivo se hace evidente un diagnstico oportuno, en la visualizacin precisa del estado en que se encuentra, en el manejo no slo sera recuperativo sino tambin preventivo el que alcanza, a la familia e incluso a la colectividad. 2. El conocimiento se ampla en el mdico al proyectarse al perodo pre-patognco patognico en su totalidad, lo que condiciona capacitacin para identificar problemas, ensear y dar respuestas adecuadas a los interrogantes del paciente o de la familia con respecto a la naturaleza del proceso. As como para tomar las precauciones necesarias y prescribir racionalmente medidas preventivo-promocionales adecuadas a cada caso particular, al tratar a un "paciente" y no slo de "enfermedad", por lo tanto su atencin ser suficiente y eficaz utilizando una medicina cientfica y humanstica.
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NIVELES DE PREVENCIN Prevenir proviene de pre-ver con anticipacin algo que puede suceder con el propsito de evitarlo. La medicina preventiva incluye las tcnicas para prevenir la enfermedad antes que ella ocurra; prevenir el desarrollo de, la enfermedad, cuando apenas se ha iniciado; prevenir las complicaciones de la enfermedad, cuando ya se ha manifestado y prevenir la muerte y las secuelas cuando la enfermedad ha llegado a estadios muy avanzados. En suma, todas las acciones del mdico tienen un sentido preventivo, an cuando el paciente ha muerto se puede prevenir la propagacin de la enfermedad a otras personas, tal es el caso de los pacientes que fallecieron como reservorios de hepatitis, SIDA y otras enfermedades metaxnicas. Leavell y Clark adaptaron al esquema de la historia natural el esquema de los niveles de prevencin, denominando prevencin primaria, secundaria y terciaria a las medidas preventivas que se pueden aplicar antes, durante y despus de la enfermedad respectivamente. PREVENCIN PRIMARIA.- Comprende toda accin destinada a mejorar las condiciones previas a la enfermedad. Est dirigida a !a persona sana o supuestamente sana y comprende dos niveles: El Primer Nivel de Prevencin.- Est orientado a fomentar o PROMOVER la salud de los sanos o supuestamente sanos, fortaleciendo y mejorando las condiciones del ambiente fsico, biolgico y social. An cuando la promocin de la salud compromete a todos los sectores (educacin, agricultura, vivienda, trabajo, economa), las profesiones de la salud, realizan su prevencin primaria recurriendo a alguna de las siguientes acciones: 1. Educacin general y en salud para lograr, conservar y mejorar: Una buena constitucin familiar. Una correcta educacin sexual en las diferentes etapas de la vida. Estilos de vida saludables. Una alimentacin correcta y un adecuado estado nutricional de acuerdo a las fases de crecimiento y desarrollo y otros estados fisiolgicos. Vivienda adecuada, recreacin y condiciones agradables en el hogar y en el trabajo. Una adecuada provisin de servicios, agua, desage, disposicin de basuras, etc.
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2. Examen de salud peridicos a grupos aparentemente sanos. 3. Ejecutar las medidas sanitarias para el fomento de la salud de la poblacin. Cuando se ha fracasado en ste nivel se puede recurrir al siguiente nivel. El Segundo Nivel de Prevencin.- Esta orientado a prevenir la exposicin del hospedero sano a los agentes determinantes de ciertos daos. Esto es PROTEGER la salud de los sanos o supuestamente sanos, expuestos a ciertas enfermedades, fortaleciendo y mejorando la resistencia especfica del hospedero, recurriendo a alguna de las siguientes acciones. 1. Inmunizaciones rutinarias para prevenir enfermedades especficas en poblaciones. 2. Inmunizaciones selectivas para prevenir enfermedades en casos especiales. 3. Quimio-profilaxis para prevenir enfermedades especficas. 4. Aislamiento para prevenir enfermedades especficas. 5. Cuarentena para prevenir enfermedades en perodo de incubacin. 6. Saneamiento para eliminar reservorios, fuentes de infeccin y vehculos. 7. Desinfeccin concurrente y terminal 8. Suministro de sustancias o elementos deficientes en el medio. 9. Proteccin contra riesgos ocupacionales y accidentes. 10. Proteccin contra sustancias cancergenas. Cuando se ha fracasado en este nivel, se puede recurrir al siguiente nivel. PREVENCIN SECUNDARIA.- Comprende toda accin destinada a limitar la extensin del dao diagnosticndolo y tratndolo lo mas precozmente posible. La prevencin secundaria se da durante la etapa pre-clnica y durante la etapa clnica. El Tercer Nivel de Prevencin.- Esta orientado a prevenir el desarrollo de la enfermedad mediante el DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ DE LA ENFERMEDAD, esto es, cuando an no hay manifestaciones clnicas, recurriendo a alguna de las siguientes acciones. 1. Quimioterapia, para minimizar la infeccin inicial. 2. Inmuno-terapia (vacunas, sueros, antitoxinas para fortalecer la inmunidad activa o proveer inmunidad pasiva). 3. Pruebas de laboratorio para el diagnstico precoz o confirmar sospecha. 4. Pesquisa de casos, en poblaciones expuestas. 5. Tratamiento precoz, an cuando no han aparecido los signos ni los sntomas. 6. Control de pacientes que estn en contacto con enfermos infectados. 7. Notificacin de los casos para el control de enfermedades infecciosas. Cuando se ha fracasado en este nivel, se puede recurrir al siguiente nivel.
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El Cuarto Nivel de Prevencin.- Esta orientado a prevenir la extensin del dao (LIMITAR EL DAO O DEFECTO) mediante el diagnstico y tratamiento clnico de la enfermedad, esto es, cuando hay signos y sntomas senso-perceptibles, recurriendo a alguna de las siguientes acciones: 1. Diagnstico clnico. 2. Diagnstico con medios auxiliares. 3. Tratamiento diettico. 4. Tratamiento farmacolgico. 5. Tratamiento quirrgico. 6. Otros tratamientos. Cuando se ha fracasado en este nivel, se puede recurrir al siguiente nivel. PREVENCIN TERCIARIA.- Comprende toda accin destinada a prevenir la incapacidad total y/o la muerte. La prevencin terciaria se da durante la etapa post-clnica, y tiene un slo nivel. El Quinto Nivel de Prevencin.- Esta orientado a prevenir la incapacidad recurriendo a alguna de las siguientes acciones: 1. Fisioterapia: Para reducir las consecuencias de la incapacidad. 2. Labor-terapia y Ludo-terapia: para reducir las consecuencias de la incapacidad. 3. Educacin al pblico para la rehabilitacin social y laboral del incapacitado fsico y mental. 4. Colocacin selectiva del rehabilitado de acuerdo a sus capacidades remanentes. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN El modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavel y Clark, proporciona un panorama general del proceso de la salud-enfermedad, y sugiere las estrategias de prevencin ms oportunas y racionales, dando prioridad a las acciones ms precoces. Se debe fomentar el enfoque de la historia natural en sus niveles de prevencin para la planificacin y administracin de los programas de salud. As, los profesionales de la salud podrn determinar donde se deben localizar los recursos destinados a promover, proteger y recuperar la salud de un modo racional. Es pertinente hacer notar, que con el enfoque de los niveles de prevencin, se "diluyen" las diferencias entre prevenir y curar porque el "curar" se integra en el proceso de la historia natural como una prevencin secundaria.
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MANUEL MARA NUEZ BUTRN: Pionero de la "Medicina Social y Preventiva en el Per Mdico sanitarista rural, nacido el 1 - 1 - 1900, en el distrito de Samn, provincia de Azngaro, Departamento de Puno, hijo de padres arequipeos de Yanahuara y Antiquilla. Sus estudios primarios los realiz en Juliaca, los secundarios en Puno, los universitarios en la Universidad Nacional de San Agustn y Universidad Mayor de San Marcos del Per, gradundose en la Universidad de Barcelona - Espaa. Habiendo regresado trabaj cinco aos en Lima, retomando luego al altiplano peruano para desempear sucesivamente e! cargo de Mdico Titular (medico asalariado del estado responsable de la salud de la poblacin) en las provincias de Azngaro, Huancan, Lampa y San Romn Desarroll su labor de salud pblica en una poca en la que nuestra poblacin peruana, era mayoritariamente rural, se sucedan gobiernos oligrquicos mineros y azucareros, predominaba el sistema feudal en la propiedad de la tierra. Cre la doctrina y la prctica social y sanitaria que denomin "Rijchari" (Despertad, en idioma quechua), basado en cinco mandamientos: no seas ladrn, no seas mentiroso, no seas ocioso, no seas pleitista y no seas sucio. Su obra es resumida por el Dr. David Frisancho Pineda en: Formacin de Brigadas Sanitarias de Promotores de Salud, capacitndolos en prcticas higinicas, inmunizaciones y otras actividades de prevencin primaria de salud. Sus smbolos eran cuatro: El jabn y el peine que se relacionaba con la salud fsica y el cuaderno y el lpiz con el desarrollo mental. Charlas semanales en las ferias comerciales de los pueblos a cargo de los Rijcharis, divulgando conocimientos sobre las enfermedades ms comunes y la manera de prevenirlos. Como una prctica poltico-social profundamente articulada con las condiciones econmicas de existencia de su poblacin, orientada por tres principios: 1. La salud del pueblo es un objeto de incuestionable responsabilidad social, teniendo la sociedad la obligacin de proteger y asegurar la salud de la totalidad de sus miembros. 2. Las condiciones econmico-sociales tienen un efecto importante sobre la salud y la enfermedad, requirindose de investigacin y rigor cientfico para la comprensin de tales relaciones. 3. Es preciso tomar medidas en el sentido de promover la salud y combatir la enfermedad tanto mdica como socialmente. En 1948, la OMS define la salud como algo ms que la ausencia de enfermedad e intenta desmedicalizarla, rescatando la importancia de su componente social.
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En 1978, nace la estrategia de Atencin primaria de Salud, la cual redefine el concepto SaludEnfermedad y se trata aspectos como descentralizacin, participacin comunitaria, tecnologa apropiada y enfoque de riesgo. En la dcada de 1980, se produce la aplicacin del neoliberalismo en Amrica Latina y por consiguiente su propuesta de salud.
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BIBLIOGRAFA lvarez, R. Salud Pblica y Medicina Preventiva. 1980. Aranda Pastor J. Epidemiologa General. Marida 1971. Armijo, R. Epidemiologa. Intermdica. Bs.As. 1974. Beaglehole, R. Epidemiologa Bsica. OPS 1994. Vsquez, M. Epidemiologa. Arequipa. 1984
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CAPITULO VII MODELO INTEGRAL DE SALUD
OBJETIVO Los estudiantes son competentes para significar la importancia de la construccin de modelos en el campo de la salud que reflejen con mayor veracidad la realidad y a su vez constituyan referentes vlidos para la accin en funcin de futuros deseados o posibles, dependiendo de la lectura de los hechos y situaciones.
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Introduccin El Ministerio de Salud ha sealado, como uno de sus lineamientos fundamentales para el periodo 2002-2012, la implementacin de un Modelo de Atencin Integral. Esto supone, en trminos generales, "priorizar y consolidar las acciones de atencin integral con nfasis en la promocin y prevencin, cuidando la salud, disminuyendo los riesgos y daos de las personas en especial de los nios, mujeres, adultos mayores y discapacitados." Por otro lado, la implementacin del Modelo de Atencin Integral se constituye en uno de los lineamientos de salud ms importantes, en la medida en que instrumental iza otros lineamientos, y traduce directamente algunos principios como la bsqueda de la integridad de la persona y la visin de la familia como unidad bsica de salud. Si bien ha existido una serie de avances en implementar la Atencin Integral y definir Modelos de alcance regional, es necesario ampliar sus alcances a nivel nacional, de manera tal que haya unidad de principios y de enfoques para su aplicacin. Al mismo tiempo, es necesario aprovechar las experiencias locales y concordar diversas estrategias para hacer efectivo el Modelo, teniendo en cuenta la diversidad de nuestra realidad nacional. La aplicacin del Modelo de Atencin Integral permitir no slo mejorar la calidad de los servicios, sino generar mayor protagonismo y participacin de la ciudadana sobre las decisiones y acciones que afectan su salud, en el marco del enfoque de Promocin de la Salud y avanzar hacia mejores niveles de bienestar integral de la persona, la familia y la comunidad.
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BASES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL 1. EL MODELO DE ATENCIN EN SALUD El Modelo de Atencin es uno de los elementos clave de la Reforma del sector. Por ello, es necesario comprender sus implicancias y tener criterios comunes que permitan entenderlo. 1.1. Salud Para guiar el proceso de definicin del Modelo de Atencin en Salud adscribimos la siguiente definicin de salud formulada bajo una perspectiva de desarrollo humano: Salud es la "capacidad y el derecho individual y colectivo de realizacin del potencial humano (biolgico, psicolgico y social) que permite a todos participar ampliamente de Los beneficios del desarrollo. Esta definicin pone un marcado nfasis en rescatar la integridad de la persona y la necesidad de orientar los esfuerzos en el rea de la salud hacia el logro de su mximo potencial de desarrollo. Las acciones en salud deben habilitar a las personas para alcanzar las mejores posibilidades de realizacin plena.
1.2. Modelo Es un instrumento metodolgico de representacin de la realidad, es decir, una interpretacin de la misma, 'y de la forma como las personas actan en ella. Por ello, un- modelo supone una "mirada" sobre la realidad a la vez que una forma de abordar las prcticas sociales. 1.3. Modelo de Atencin de Salud Todo modelo de atencin de salud encarna referencia el que marco define conceptual el conjunto de de
MODELO DE ATENCIN: UNA APROXIMACIN CULTURAL Para algunos autores, el Modelo de Atencin es la construccin social que sustenta una prctica social en salud. Una prctica social en salud es una respuesta individual o colectiva a una o ms necesidades ce salud. Cuando una prctica "por -la tiene es .reconocida poblacin y posibilidades y se de legitimada
institucionaliza,
permanecer en el tiempo. El Modelo de Atencin de Salud permite darle coherencia a diversas prcticas que contribuyen a los resultados sanitarios esperados
polticas, componentes, sistemas, procesos
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e instrumentos que, operando coherentemente, garantizan la atencin a la persona, la familia y la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud (necesidades reales que son percibidas o no por la poblacin). En tal sentido, un modelo de atencin de salud describe el tipo de respuesta de salud que la sociedad desea y decide sostener y recibir. Es la "imagen-objetivo" de la atencin de salud deseable o satisfactoria. Por tanto, los modelos de atencin son elementos clave de las polticas sanitarias. El Sistema de Salud, en funcin a los modelos vigentes, debe lograr los resultados esperados. Estos modelos orientan y dan consistencia a otras polticas, tales como las polticas de recursos humanos, de tecnologa y de financiamiento, entre otras. A lo largo de la historia de la salud pblica se han sucedido diversos modelos de atencin, los cuales luego de un periodo de gran efectividad inevitablemente muestran seales de agotamiento y requieren su cambio por nuevos modelos ms acordes con la realidad. 2. LA SITUACIN DE LA ATENCIN EN EL SECTOR Desde los ltimos aos de la dcada pasada se apreci que persistan algunos problemas en la oferta de servicios de salud que constituan seales de agotamiento del/modelo de atencin anterior, entre los cuales vale mencionar los siguientes:
1.
La situacin de inequidad
COBERTURA DE SALUD Institucionalizada estimada % Poblacin
deficiencias
en
la
cobertura del Sistema de Salud. Tal como se seal en el Informe de la Comisin de Alto Nivel, el 25% de peruanos no han tenido acceso a la atencin institucionalizada de salud y otro 25% slo han tenido acceso a una atencin de
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bajo
nivel,
con
grandesnecesidades
de
salud insatisfechas,
falta
de
adecuacin cultural de los servicios y -en las zonas rurales- barreras para el acceso por la lejana de los establecimientos y la falta de transporte. 2. Fallas en la solidaridad, pues no ha habido formas efectivas de asegurar la participacin equitativa de la poblacin, en especial de los ms necesitados, en los beneficios que el Sistema de Salud ofrece. 3. La desarticulacin entre los niveles de atencin. Los servicios se han desarrollado de manera desordenada y desarticulada. No ha existido homogeneidad respecto de las funciones por niveles de complejidad ni continuidad en los servicios mediante sistemas adecuados de referencia y contrarreferencia. 4. La ineficiencia e ineficacia del Sistema de Salud debido a la forma desordenada como se haban asignado y distribuido los recursos humanos, fsicos' y tecnolgicos, as como por la ausencia de mecanismos eficientes de control, monitoreo y evaluacin. 5. La cultura burocrtica, vertical y centralista, que ha sido un freno para poder desarrollar equipos locales con mayor capacidad de iniciativa y de accin. Frente al proceso de descentralizacin que se vive en el pas se necesita una nueva manera de plantear la organizacin y el trabajo. 6. Los equipos de salud muchas veces no han tenido las competencias requeridas-para brindar una Atencin Integral de salud, dado que se desarrollaban en el contexto de un modelo previo que era eminentemente biologicista, centrado en el dao y la enfermedad. 7. Limitada coordinacin y trabajo nter e intrasectorial. Han persistido por mucho tiempo, a un alto costo econmico y de oportunidad, trayendo consigo una serie de duplicidades y deficiencias en la asignacin de recursos, en la provisin de los servicios, en el desarrollo de la infraestructura y en la adquisicin de tecnologa. 8. La poca conciencia de derechos y deberes que han demostrado los usuarios de los servicios, quienes no recibieron suficiente informacin que les haya permitido participar ms activamente y cuidar su salud. Esto se debe, en parte, a que no han existido espacios o instancias formales que propicien y canalicen dicha participacin. Por todas estas seales de agotamiento, ha sido necesario consolidar los avances hacia un Modelo de Atencin que permita superar las limitaciones sealadas, que ponga a la persona, la familia y la comunidad en el centro de su accin y que asegure la promocin de estilos de vida saludables
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3. HACIA UN MODELO DE ATENCIN INTEGRAL 3.1. Atencin Integral en Salud Se entiende la Atencin Integral de Salud como: "la provisin continua y con calidad de una atencin orientada hacia la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, para las personas,-en el contexto de su familia y comunidad. Dicha atencin est a cargo de personal de salud competente a partir de un enfoque biopsicosocial, quienes trabajan como un equipo de salud coordinado y contando con la participacin de la sociedad Para lograr este tipo de Atencin se debe poner especial nfasis sobre la necesidad de la integracin funcional y el direccionamiento comn entre todas las instituciones, organizaciones y ciudadanos involucrados con el desarrollo de acciones en salud. 3.2. Antecedentes de la Atencin Integral en Salud En el Per, desde hace varios aos, existieron esfuerzos importantes por introducir la atencin integral en los servicios. La mayora de las experiencias que se listan a continuacin se iniciaron en la primera mitad de la dcada de los 90, habiendo alcanzado su mayor desarrollo en los ltimos aos de sta. El Programa de Salud Bsica para Todos (PSBPT) desarroll una metodologa para la formacin de recursos humanos orientados a prestar una atencin integral. En un primer momento, se concibi la atencin integral como la prestacin integrada de los servicios que eran ofrecidos por los programas nacionales entonces vigentes. Se buscaba generar mayor eficiencia y reducir las oportunidades perdidas que iban contra el cumplimiento de las metas programticas. Estos esfuerzos incluyeron la definicin de estndares y mecanismos para la acreditacin de servicios que cumplan con los criterios de atencin integral. Sin, embargo, muchos de estos esfuerzos por introducir la atencin integral en los servicios alcanzaron un xito limitado y no se logr modificar el modelo existente. En el presente, los logros alcanzados por el PSBPT se mantienen slo en algunos establecimientos de salud donde se desarrollaron las experiencias iniciales. Paralelamente, y ante la ausencia de una conduccin clara del Nivel Central, surgieron dinmicas regionales de bsqueda de modelos y procesos de atencin integral. La ms antigua y reconocida es la del Proyecto UN, en el distrito de Moche, .en Trujillo (La Libertad), financiada con aportes de la Fundacin Kellog. Esta propuesta organiz un sistema sectorizado, con una metodologa orientada a lograr la proteccin de la familia. Adems, se
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consigui ligar la atencin individual en el establecimiento de salud a la atencin de la familia y de los sectores bajo una lgica de riesgos y seales de alarma. Otra experiencia relevante fue desarrollada al final de la dcada pasada en Cajamarca, con el Provecto APRISABAC (Convenio Multilateral Per-Holanda-Suiza con la DISA Cajamarca). Se apunt a ofrecer una atencin integral y con calidad a la poblacin, desarrollando particularmente el componente de atencin extramuros a la comunidad, con un enfoque participativo. En el mismo sentido, la DISA de San Martn estableci esquemas organizacionales ms integrados y una experiencia regional en atencin integral. En esta experiencia se avanz en la definicin de procesos de atencin integral para la mujer y el nio, reorganizando los servicios y generando un conjunto de sistemas de apoyo para el Modelo de Atencin. En otras regiones del pas ha habido avances importantes. Tal es el caso de Tacna, y especialmente Ayacucho en tiempos ms recientes (Proyecto PACD, 2001-2003), donde se han hecho esfuerzos alentadores por generar un modelo de gestin ms acorde con la atencin integral, y conseguir una mayor participacin de la comunidad. La cooperacin tcnica y financiera internacional contribuy en el proceso a travs de experiencias como el Proyecto 2000 (P2000), el Proyecto de Fortalecimiento de Servicios de Salud de los cambios en del Modelo de Atencin, orientndolo hacia una atencin ms integral. Dichos proyectos apoyaron iniciativas en varias regiones del pas, y capacitaron a profesionales, tcnicos y agentes comunitarios de salud segn los nuevos enfoques. 3.3. El Modelo de Atencin Integral El nuevo Modelo de Atencin Integral en Salud la persona y su familia como el centro de nuestra misin. El nuevo Modelo de Atencin Integral en Salud constituye el actual marco de referencia para la atencin de salud en el pas, basado en el desarrollo de acciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin, orientados a obtener una persona, familia y comunidad saludable. En relacin a los servicios de salud, el Modelo de Atencin Integral constituye una tecnologa para organizar la provisin de cuidados en salud de modo que se cumpla el objetivo de cubrir las principales necesidades de saludable de la persona en todas las etapas de su ciclo vital (desde su nacimiento hasta su muerte natural), en el contexto de su familia y comunidad. En relacin a la accin sobre las prioridades sanitarias, el Modelo de Atencin Integral articula la movilizacin nacional en salud con el objetivo de surge de la idea de recuperar la
integridad del ser humano al momento de estructurar la respuesta social en salud, colocando a
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modificar los principales determinantes de la falta de salud en el pas y as mejorar la calidad de vida de la poblacin y alcanzar impacto sobre los principales problemas de salud pblica. Siendo que entre los principios y valores que sustentan este nuevo Modelo de Atencin, el ms importante es la integralidad, lo denominamos EL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL. 3.3.1. Integralidad La integralidad del modelo tiene varias dimensiones, entre las que cabe destaca las siguientes: Las personas son el centro del Modelo de Atencin, no as los daos o enfermedades. Las personas son reconocidas en su carcter multidimensional, como seres
biopsicosociales, inmersos en un complejo sistema de relaciones polticas, sociales, culturales y eco-biolgicas. La atencin aborda las diversas necesidades de salud de las personas en cada etapa de su vida (niez, adolescencia, adultez, senectud), sean hombres o mujeres, desde la fecundacin hasta la muerte natural. Para poder prestarle una atencin adecuada, es necesario considerar a la familia como algo diferente a la suma de sus miembros. La familia es la unidad fundamental del gran sistema social que representa la comunidad, y se encuentra en constante interaccin con el medio natural, cultural y social, y en donde sus integrantes interactan, formando sub-sistemas con factores biolgicos, psicolgicos y sociales de alta relevancia.9 La familia es el mbito privilegiado donde la persona nace, crece, se forma y se desarrolla. Se fundamenta en la unin entre hombre y mujer, en el amor entre ellos y en la manifestacin del mismo hacia los hijos. Es el mbito donde la persona se sabe amada, y es capaz de amar. La familia es pues la base de toda comunidad de personas, amor y vida, donde todos sus miembros estn llamados al desarrollo humano pleno. La familia es la institucin fundamental para la vida de toda sociedad. Por eso en el campo de la salud la familia se constituye en la unidad bsica de salud, en la cual sus miembros "tienen el compromiso de nutrirse emocional y fsicamente compartiendo recursos como tiempo, espacio y dinero, por lo que es a ella la que se debe dirigir la atencin para mejorar la salud de la poblacin del pas.
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La comunidad y el ambiente forman parte intrnseca de la realidad de las personas y la familia. Por ello, el abordaje de la atencin debe integrar todos estos aspectos. Adems constituye un escenario privilegiado para la interaccin y la integracin de personas y la familia.
Los problemas de salud son asumidos desde una comprensin amplia y compleja. Por ello se procura el abordaje intersectorial, vinculando las intervenciones de los sectores de educacin, vivienda, trabajo, transporte, etc. y los gobiernos locales, como una forma de responder a las causas de los problemas de salud y no slo a sus consecuencias. La atencin integral en salud supone que las intervenciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin son ofrecidas de manera integrada. Por ello, la integralidad de la atencin requiere el trabajo de equipos multidisciplinarios (equipos de salud que cuentan con varios tipos de profesionales) y poli funcionales (profesionales que son capaces de desarrollar capacidades nuevas y asumir tareas y retos distintos). La atencin es continua en todos los niveles, ordenando de forma flexible los flujos de atencin y de recursos, asegurando una atencin de creciente complejidad en caso de ser necesaria. Esto implica una complementariedad de los servicios al interior de un establecimiento de salud o de una red o microrred, y procesos de coordinacin interinstitucionales. La continuidad de la atencin supone lo siguiente: a) Todos los servicios que recibe una persona tanto en el establecimiento como en otros espacios, ya sea referido a la promocin, prevencin, recuperacin o rehabilitacin, deben estar relacionados e integrados y, complementarse para atender a sus necesidades de salud. b) Debe haber continuidad entre la atencin que se recibe en un establecimiento de salud del primer nivel de atencin y otros establecimientos de mayor complejidad. Este nivel de complejidad se consigue mediante la articulacin funcional de establecimientos en redes de servicios y con la creacin de mecanismos efectivos de referencia y contrarreferencia.
3.2.2. Otros principios o valores del MAIS El Modelo de Atencin Integral adscribe tambin otros principios y valores, que estn recogidos en los Lineamientos de Poltica Sectorial y son los siguientes:
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EL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL Universalidad acceso Los principios y valores que orientan el Modelo de Atencin se definen en el marco de Lineamientos de Equidad Calidad Eficiencia Respeto a los derechos de las personas Participacin y promocin de la ciudadana Descentralizacin Poltica de Salud 2002-2012, y son los siguientes: La solidaridad es el camino. La Universalizacin del Acceso a la Salud es nuestra legtima aspiracin. La Familia es la Unidad Bsica de Salud con la cual trabajar La Integridad de la Persona y de la Atencin se corresponden. La Eficacia y la Eficiencia son exigencias irrenunciables. La Calidad de la atencin es un derecho ciudadano. La Equidad es un principio elemental de la justicia social. a) Universalidad en el acceso La-atencin debe ser universal, en cuanto se busca asegurar, con el trabajo coordinado de todos los actores del Sector, una cobertura real para la atencin, promocin y recuperacin de la salud de toda la poblacin, en la medida que es un derecho fundamental de todas las personas. El Ministerio de Salud debe garantizar el acceso de toda la poblacin a los servicios de salud, en especial de las poblaciones con menores recursos que no son cubiertas por otro rgimen detestacin, pblico o privado. b) Equidad en el Y LOS LINEAMIENTOS ACTUALES DE POLTICA
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La atencin debe ser equitativa, en la medida en que se reconocen las grandes desigualdades en las condiciones y calidad de vida y salud de las personas. La atencin debe contribuir a eliminar las inequidades, distribuyendo los recursos y servicios de tal forma que se pueda atender a los grupos de poblacin en funcin de sus necesidades ci salud.
c) Calidad La calidad debe orientar los esfuerzos institucionales hacia la obtencin del mximo beneficio para las personas, familia y comunidad, sin aumentar sus riesgos mediante la aplicacin del conocimiento y tecnologa apropiada, tomando en cuenta las expectativas y percepciones de los usuarios externos e internos, as como las capacidades y limitaciones de recursos de la institucin, en concordancia con la dignidad de la persona y los valores sociales d) Eficiencia La atencin debe ser eficiente en cuanto se orienta a aquellos grupos ms vulnerables o en situaciones de riesgo (eficiencia social) de forma tal que el resultado del gasto proporcione los mayores resultados en trminos de mejora en la situacin sanitaria de la poblacin. e) Respeto de los derechos de las personas La atencin debe promover el reconocimiento de las personas como sujetos principales de su propia salud, la de su familia y su comunidad. El respeto de los derechos exige actuar de manera responsable y con transparencia, mucho ms en los aspectos relacionados con las decisiones en torno a la propia salud f) Participacin y promocin de la ciudadana La atencin debe promover y apoyar la participacin de la persona, la familia y la comunidad en torno a la mejora de las condiciones de salud. Igualmente, se debe fortalecer su corresponsabilidad en el desarrollo, mantenimiento y control de la calidad de los servicios, creando nuevas prcticas de participacin y de debate, de dilogo interpersonal y escucha, y establecimiento de acuerdos e intereses comunes, en el marco del actual proceso de descentralizacin. La participacin de la comunidad permite hacer electiva la solidaridad, mediante el apoyo que brindan, por ejemplo, los comits de salud local, la unidad de
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vigilancia comunal, las redes sociales, el trabajo de los agentes comunitarios de salud, entre otros agentes sociales. "Se promover el protagonismo de usuarios y prestadores en forma conjunta, ejerciendo sus derechos y cumpliendo sus responsabilidades, como forma de garantizar una adecuada interaccin entre la oferta y la demanda de servicios de salud en el mbito local" g) Descentralizacin La atencin debe ser descentralizada, favoreciendo la autonoma regulada de los niveles regionales y locales. De esta forma se podrn desarrollar nuevos liderazgos, en funcin de la mejora de la atencin. 4. EJES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL Los ejes permiten ordenar la respuesta socio-sanitaria ante la complejidad de las necesidades de salud, con participacin de otros sectores. Ellos incorporan las diferentes modalidades de intervencin orientadas a restablecer, conservar y mejorar la vida y la salud de la persona, la familia y la comunidad, promoviendo cambios de actitudes y comportamientos, mejorando el acceso a los servicios y facilitando informacin que permita a las personas tomar mejores decisiones en relacin a su salud de acuerdo a su dignidad humana. Los ejes del Modelo de Atencin Integral son dos: el eje de las necesidades de salud y el eje de las prioridades sanitarias. 4.1. Eje de las NECESIDADES DE SALUD En este eje se incluyen dos tipos intervenciones, los Programas de Atencin Integral y Lineamientos Tcnicos, los cuales se orientan hacia conseguir la cobertura de las principales necesidades de salud de la persona, la familia y la comunidad, mediante acciones de promocin de la salud, prevencin de daos, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Su propsito es lograr la proteccin en salud, entendida como la cobertura de sus principales necesidades de salud. 4.2. Eje de LAS PRIORIDADES SANITARIAS En este eje se abordan, mediante Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales, los temas prioritarios de salud y cuya solucin o control contribuye a afianzar el otro eje del modelo, al permitir un mejor abordaje de las necesidades de salud que a la vez son prioridades sanitarias. Las Estrategias Sanitarias se orientan hacia la prevencin de los problemas
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mencionados, dado que las acciones de recuperacin y rehabilitacin relacionadas a dicha prioridad se ofrecen dentro de las intervenciones del otro eje del Modelo de Atencin Integral.
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Como se ve en el grfico, cada persona, familia y comunidad es cubierta por intervenciones tanto del eje de las necesidades de salud, como de las prioridades sanitarias. Esto permite que su atencin de salud -sea integral, permanente y orientada, en todos los casos a promover lo saludable y la calidad de vida. 5. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIN INTEGRAL Los componentes hacen viable Integral. Son los siguientes: Provisin Organizacin Gestin Financiamiento la operacin y desarrollo del Modelo de Atencin
ORGANIZACION
Redes de Servicios MINSA y Sectoriales en el marco del SNDS. Planeamiento, prog. y asig. Recursos. Supervisin, monitoreo y evaluacin Fortalecimiento competencias del personal Desarrollo de Acuerdos de Gestin Gestin Hospitalaria Sistema Nacional de gestin de Calidad Desarrollo de Gestin Tecnolgica en Salud Criterios para la Asignacin de Recursos PROVISION
GESTION
FINANCIAMIENTO
Programas de Atencin Integral por Etapas de la Vida
Programa de Atencin Integral a la Familia
Lineamientos Tcnicos para la generacin de Comunidades y Entornos Saludables
Estrategias Sanitarias Nacionales y Regionales Los componentes del Modelo de Atencin Integral operan de manera articulada, en vista de lograr los mejores resultados en cuanto al desarrollo de la atencin.
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5.1.
El componente de PROVISIN El componente de Provisin comprende un conjunto de atenciones y cuidados que el equipo de salud y la propia persona, familia y comunidad, en diversos escenarios (hogar, escuela, comunidad, establecimientos de salud y otros), organizados en cuidados esenciales, los cuales se orientan a promover la salud y prevenir las enfermedades, manteniendo y protegiendo la salud de la poblacin, contribuyendo a lograr personas, familias, comunidades y ambientes saludables.
5.2.
El componente de ORGANIZACIN El componente de Organizacin comprende el conjunto de sistemas que permiten ordenar la oferta sanitaria para cubrir las necesidades de salud de las personas, familia y comunidad, de acuerdo al Modelo de Atencin Integral.
5.3.
El componente de GESTIN El componente de Gestin comprende los procesos gerenciales que brindan un
soporte a la provisin y organizacin de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios dentro del contexto del Modelo de Atencin Integral. 5.4. El componente de FINANCIAMIENTO El componente de Financiamiento viabiliza la obtencin de los recursos necesarios para el logro de los resultados sanitarios, realizando una adecuada distribucin presupuestal considerando criterios de equidad y solidaridad, y desarrollando los mecanismos de transferencia del H financiamiento en funcin a resultados y desarrolla la capacidad de uso eficiente de los recursos por parte de las entidades prestadoras. Para impulsar un componente de financiamiento que est enfocado en resultados y orientado a atender las necesidades de salud es necesario el desarrollo de instrumentos que fortalezcan los procesos de planeamiento, asignacin y utilizacin de los recursos financieros del sector.
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BIBLIOGRAFIA BASICA: Sistemas de Salud: Diagnstico y Planificacin Isabel de Val-Pardo, Jos Mara. COERLLA. Editorial Daz de los Santos. 2001.
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CAPITULO VIII ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD
SEMINARIO TALLER
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CAPITULO IX PLANIFICACIN ESTRATGICA Y PROGRAMACION
OBJETIVO 1. Comprender los conceptos bsicos de planificacin estratgica en salud. 2. Obtener habilidad para proponer programas y proyectos de intervencin que enfrenten la pobreza y salud.
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1. ANTECEDENTES La planificacin sistemtica se inicia el presente siglo en los pases socialistas donde era necesario centralizar y unificar los objetivos econmicos y sociales. Rpidamente otros pases, especialmente del modelo capitalista de desarrollo empiezan a hacer planificacin econmica. En salud se inicia hace 30 aos; pero influenciada por los conceptos y metodologas de la economa. Esta forma de planificacin es la vigente actualmente, ha tenido algunos logros; pero sus limitaciones han llevado a nuevos enfoques entre los que destaca el de la planificacin estratgica. Producto de nuevas experiencias en el plano de gobierno y de su eficacia, surgen otros enfoques que orientan la prctica de los actores sociales y organizaciones que se desenvuelven en un mundo cada vez ms impredecible, de gran competencia y nuevas exigencias. A continuacin presentamos algunos conceptos tomados principalmente del libro de Mario Rvere 'Planificacin Estratgica de Recursos Humanos en Salud". 2. DIFERENCIAS CON LA PLANIFICACIN NORMATIVA Ha marcado la cultura institucional antes que instalar metodologas eficaces.
Comparativamente sus caractersticas son: PLANIFICACIN NORMATIVA YO Y EL SISTEMA Se planifica sobre un sistema que aparentemente es factible de ser planificado. Supone posible la conduccin "cientfica" de la Sociedad, "ingeniera social". RESISTENCIA MECNICA: En espacios sociales las dificultades no son mecnicas y se plantean como las naturales resistencias al cambio. SUJETO-OBJETO: Todo plan social es un ejercicio entre sujetos. Cosifica, oculta la SUJETO-SUJETO: actores tienen Reconoce que tos otros o voluntad para oponerse OPOSICIN: Accin intencionada, en funcin de tos grados y estrategias de los opositores frente a nuestro plan. PLANIFICACIN ESTRATGICA NOSOTROS Y LOS OTROS: Reconoce que para intervenir en la realidad debe interactuarse con otros actores.
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naturaleza conflictiva de la intervencin. RECURSOS ECONMICOS:
apoyarnos. RECURSOS DE PODER: Identifica los recursos crticos y aquellos que son escasos. PODER FRAGMENTADO:
Monetariza todo (conocimientos, Organizacin, influencias, etc.). PODER CONCENTRADO; Se percibe que el planificador tiene todos los recursos. TIEMPO DISCONTINUO:
ARTICULACIN HISTORIA-PLAN: Planificar es una reflexin para intervenir en una realidad que tiene su propia dinmica, hay fuerzas que han construido el presente y contiene grmenes del HACER PLANES: Plan-libro. futuro posible, PROCESO DE PLANIFICACIN: Se trata de desencadenar proceso de cambios, revisando y adecuando el clculo de la planificacin a tiempo FUTURO LOGIA: Intenta adivinar o prever el futuro. real. REVALORICEN DEL PRESENTE: El futuro se construye, lo que se hace en y desde el presente. El futuro es una representacin que sirve de PLANIFICADORES: gestin. ADENTRO - FUERA: AFUERA-ADENTRO. La planificacin requiere ser pensada desde el resultado final que se desea a fin de valorar los problemas externos. 3. CONCEPTOS BSICOS EN PLANIFICACIN ESTRATGICA ACTOR SOCIAL: Fuerza social capaz de generar movimientos sociales porque posee recursos de poder y una visin. PODER: Capacidad de un sujeto o fuerza social para hacer que otro sujeto o actor, haga lo que espontneamente no hara. Histricamente el poder se soport en prohibiciones y el castigo ejemplar. Luego surgen nuevas tecnologas del poder. La vigilancia annima y continua, el examen, las micropenalidades, la mirada, la arquitectura se disea para vigilar, las normas son formas de ejercer poder, etc. se constituyen en la forma de disciplinamiento de las 158_______________________________________________________
Suelen
perder
recurso de clculo para la accin. DECISORES: Interesa tomar decisiones.
contacto con las unidades de gobierno y la
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personas. Asume que el poder est fragmentado y que se expresa de muchas formas. Algunas caractersticas: Otorga politicidad a espacios que parecen no tenerlo. Todo poder genera resistencia (excepto cuando no es percibido como tal o existe una brutal asimetra de poder que disuade). Todo poder reduce su eficacia cuando se transparente. Nueva tecnologa del poder, mecanismos impersonales para poder ver sin ser visto (sentir una constante vigilancia). Las crisis legitiman altas concentraciones de poder y reduce la resistencia a su uso. El que ejerce poder intenta legitimarlo con alguna transaccin, donde la cultura se constituye como aparato principal de legitimacin (hacer que el poder sea aceptado por los dominados; pero no como tal, sino por necesario, til, natural). El poder se acumula y desacumula, de acuerdo a su eficacia poltica. RECURSOS DE PODER: Son los recursos de uso potencial controlados por un sujeto que tiene la capacidad mediante un acto de apropiacin de decidir sobre su uso o no uso (opciones) adquiere el poder que dicho recurso contiene y cuya eficacia o no depende slo de su capacidad potencial sino del uso que de l se hace. ESTRATEGIA: Conjunto de movimientos tendientes a poner el objetivo al alcance. Supone que el objetivo no est al alcance y que su logro es en si conflictivo. La tctica es el uso de recursos de poder para la obtencin de resultados parciales y estrategia es el uso y la articulacin de esos logros parciales en el sentido del alcance de los resultados generales del proceso de planificacin. El concepto de estrategia implica tambin una confrontacin real o potencial, identifica aliados y enemigos. Es un concepto ms reconocido en los mbitos de la guerra, del mercado, del deporte; donde es vital pensar en "el otro", en las condiciones, cdigos de conducta y recursos de poder del opositor o de los posibles aliados. Esta visin, trasladada a espacios micro o macro sociales, como la produccin de la salud, ha enriquecido y potenciado la capacidad de generar cambios. Si en una determinada situacin o problema, el actor posee todos los recursos de poder, no requiere pensar estratgicamente y solamente debe ejecutar su plan siguiendo criterios normativos. Estrategia se puede definir tambin como las acciones tendientes a cambiar la correlacin de fuerzas entre dos o ms actores sociales. NIVELES DEL DESARROLLO INSTRUMENTAL DE LA ESTRATEGIA:
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Como instrumentacin de objetivos, implica las acciones de cmo ejecutar los objetivos. Reconoce la presencia de obstculos y facilitadores para el logro de objetivos. Se conoce como el anlisis DOFA (debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas). Implica desarrollar capacidades para evitar los obstculos y aprovechar las oportunidades y fortalezas.
Identifica que los obstculos y oportunidades son producidas por sujetos con voluntad, que "piensan" y controlan recursos de poder, con quienes se tiene que tratar o confrontarse; pero bajo reglas que los actores respetan.
Es un nivel ms complejo donde la confrontacin implica que las mismas reglas son parte del juego. La creacin, estabilidad e imposicin de reglas al otro, es parte del juego. Para los Unes de la planificacin estratgica se toman los dos ltimos niveles.
PLANIFICACIN: Reflexin que preside y precede a la accin. Herramienta de libertad del actor para construir su historia. Opuesto a la improvisacin y parlisis. Pensamiento Estratgico: Es ver los espacios de accin como campos de batalla, incluye la incorporacin de los elementos conceptuales de poder, actor social y estrategia.
Metodologa de la planificacin estratgica. En la planificacin social como en la planificacin, no se aplica un mtodo, sino ms bien se construye mtodo y esa construccin forma parte de la investigacin misma.
4. MOMENTOS OE LA PLANIFICACIN ESTRATGICA Con los aportes sustantivos de Carlos Matus y Mario Rvere es que se han diseado algunos procedimientos orientadores para la prctica de la planificacin estratgica. Un elemento es aquel que diferencia seis momentos en la planificacin. SER Globalidad DEBE SER PODER SER
Anlisis de Situacin
Identificacin Visin
de la
Construccin de la Viabilidad
Especificidad
Investigacin de Problemas
Diseo de Proyectos
Programa Operacional
Las caractersticas de este proceso son:
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Recursivo: busca ser un clculo actualizado sobre la realidad. Las conclusiones son provisionales y hay constante revisin a las afirmaciones.
Avance no lineal: no rigidez secuencial, pero los cambios en un momento afecta los otros.
Revisin no peridica: realizar clculos de planificacin que tenga la capacidad de presidir la accin. La realidad dicta la necesidad de revisin.
A. ANLISIS DE SITUACIN Aqu se debe responder a las preguntas: qu nos est pasando?, por qu est pasando?, por quines est pasando? El actor que est planificando y hace el anlisis de la situacin debe reconocer que tiene un determinado "cdigo operacional compuesto por su posicionamiento frente al problema, su aparato ideolgico, las experiencias y la intencionalidad. El anlisis nunca es imparcial. Tambin debe definir el espacio singular, que contiene a la problemtica que se estudia, donde el actor tiene inters de actuar, dominio o influencia; ello tambin diferencia al espacio particular como aquel de donde provienen las determinaciones, donde estn otros actores comprometidos con la situacin que analizamos; el espacio general serla aquel que contiene a los dos anteriores y ejerce fuerzas de determinacin. En el anlisis uno se encuentra primero con los fenmenos o expresiones visibles de los problemas; pero debe profundizar para ver quines (actores sociales) estn produciendo los hechos sociales, cules son sus recursos de poder y principios en bases a los que actan. Se busca tener una visin intersubjetiva, o sea que sume diferentes percepciones sobre la situacin ("ponerse en el lugar del otro'), aqu tambin es pertinente el anlisis histrico que busca saber cmo es que la situacin lleg a ser la que es?, qu diferentes correlaciones de fuerzas fueron moldeando la situacin actual.
B. INVESTIGACIN DE PROBLEMAS
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Problema se define en planificacin estratgica como una brecha o diferencia entre una realidad observada y un valor o deseo de cmo s e desea que sea esa realidad, percibida por un actor (diferencia entre el "ser" y el "debe ser". Los problemas pueden ser terminales, o del "afuera" del actor e intermedios o del "nosotros" del actor. Otra tipologa tambin ordena los problemas como estructurados cuando es posible identificar claramente las causas del mismo, semiestructurados cuando la relacin entre variables es probabilstica e intestructurados cuando la relacin entre hechos o variables siempre es diferente, creativa, impredecible. Un problema debe ser analizado en diferentes planos y espacios lo que permite encontrar los puntos de posible intervencin que modifique la realidad. Tambin implica hacer indicadores del problema que luego permitir su monitoreo (Situacin Inicial). Para cada problema hay elaborar una explicacin sobre su produccin y luego se acta sobre las explicaciones. El siguiente esquema ayuda:
PLANOS
S SINGULAR
GENERAL D HECHOS E T E ACTORES SOCIALES R
PARTICULAR C O N D I
C M I I O N A N A
REGLAS
Los hechos ocurriran por una tensin entre las fuerzas de determinacin (de los espacios generales a los particulares y singulares, as como del plano de las reglas a los
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actores sociales y stos a los hechos) y las de condicionamiento, que van en sentido inverso y que condicionan la existencia o eficacia de las otras fuerzas. Del trabajo de explicacin de problemas se pueden identificar algunos hechos donde se cruzan varas explicaciones (nudos explicativos), ubicados en diferentes pianos o espacios, a donde el actor dirigir su accin. Se debe priorizar los problemas con los criterios de valor poltico y Motricidad de los mismos. C. IDENTIFICACIN DE LA VISIN La visin en la percepcin por un actor de un futuro realista, creble y atractivo. Puede ser concreto como una mete o como un sueo. Otorga direccin general a la accin, la visin tiene que concretizarse operativamente en Situaciones Objetivos en diferentes horizontes de tiempo. Mucho de la planificacin se basa en la capacidad de prediccin, que es muy limitada pues estudia las tendencias del pasado - presente y como el futuro no se parecer a esta tendencia es necesario recurrir a otros anlisis como: El anlisis Prospectivo, que simula trabajar desde el futuro hacia el presente (visin -> presente), independizndose del anlisis de los posible, con creatividad y audacia, rompiendo con la autoridad del presente. El anlisis de preferencia, que busca grmenes del futuro en el presente. En anlisis de escenarios que construye alternativas de produccin social o de cambio donde un actor combina las opciones (capacidad de decidir la trayectoria de la situacin) y variante (donde otros actores tienen la capacidad de influir sobre los cambios de situacin. El clculo de escenarios es costoso pues implica prepararse para posibles cursos optimistas o pesimistas de la situacin, o sea, no actuar con un solo plan, sino ponerse en el caso de "qu haramos si ocurre que...).
D. DISEO DE PROYECTOS Y OPERACIONES
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En este momento se planifica concretamente las acciones se van a realizar, con qu recursos, para producir determinados cambios o resultados. El resultado en una nueva situacin que modifica una explicacin seleccionada como nudo crtico del problema. La intervencin acta como una experimento, pues al identificar las explicaciones (o causas para algunos casos) de los problemas, y actuar sobre ellos se espera modificar la situacin. Precisamente al disear esta intervencin y definir los recursos que se necesita, es posible descubrir que algunos de ellos son imprescindibles; pero que no estn a nuestra disposicin o que los posee otro actor, a ste se denomina recurso crtico. RECURSOS + ACCIONES = RESULTADO
Al conjunto de acciones que insumen recursos para producir resultados, que modifiquen los nudos crticos, donde se logra identificar los recursos crticos y al actor que los controla, se llama operacin (la cual puede llevar un nombre que caracteriza su finalidad. El conjunto de operaciones que actan sobre nudos crticos de un problema, par modificarlo, se llama proyecto. Cuando una Intervencin acta sobre las explicaciones (o causas) de los problemas y busca resolverlo, se llama proyecto y cuando la intervencin sobre el problema slo es sobre sus manifestaciones (porque faltan recursos, capacidad explicativa, etc.) se llama programa; por lo tanto el proyecto es de duracin definida pues termina cuando se resuelve el problema; pero el programa acta cada vez que surgen manifestaciones del problema.
El siguiente esquema que puede organizar estos conceptos:
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PROYECTO: ......................................................................................................................................................... Problema que enfrenta:....................................................................................................... Indicadores del problema: 1.............................................................................................. 2............................................................................................... 3............................................................................................... OPERACIN 1: Nudo Crtico Acciones Recursos Resultado Recurso crtico Quin controla los
OPERACIN 2: Nudo Crtico Acciones Recursos Resultado Recurso crtico Quin controla los
El diseo de proyectos es un tema amplio, donde existen bastantes procedimientos especficos y experiencia de diverso tipo. Suele constituir un curso especial, incluso de Post grado. Se recomienda que los alumnos estudien algunos proyectos ya ejecutados o en ejecucin e identifiquen las especificaciones que se requiere para cada tipo de problema o institucin auspiciadora. E. CONSTRUCCIN DE LA VIABILIDAD Este es el momento propiamente estratgico pues parte del concepto que el actor no tiene algn recursos crtico y por lo tanto debe acercarse a los actores que lo poseen para conseguirlo, se recupera el reconocimiento del cdigo operacional de los otros actores de anlisis de la situacin para decidir qu estrategia elegir. Las estrategias en general pueden usarse nicas o en forma combinada o cambiar de estrategia en el momento oportuno, las ms importantes son:
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COOPTACIN: Cuando se convence al actor que posee el recurso crtico para nosotros, que su proyecto est incluido en el nuestro y que apoyndonos, logra sus objetivos.
CONCRETICEN: Cuando tenemos que ceder algo de soberana sobre nuestro plan a cambio de obtener el recurso que necesitamos.
COACCIN: Se puede optar por l cuando hay asimetra de poder y se puede \ algo a otros.
imponer
CONFLICTO: Se elige cuando no se ha podido concertar y se decide ganar en el desarrollo mismo del plan. F. MOMENTO TCTICO OPERACIONAL: Aqu se deben prever una serie de tcnicas para hacer seguimiento a nuestra Intervencin a tiempo real. Se eligen algunos indicadores para saber cules son las reacciones de los otros frente nuestra accin, saber si estamos impactando en el problema y tambin para organizar el trabajo especifico de cada operacin. La administracin y gerencia modernas han dado nuevas tcnicas como la gerencia por operaciones, presupuesto por programas, sistema de evaluacin por resultados, sistemas de soporte a las intervenciones, sala de situaciones. Cada operacin debiera tener un responsable, un plazo o cronograma y definida la informacin clave que requiere para saber el logro de resultados o la deteccin de dificultade
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CAPITULO X EFECTIVIDAD PERSONAL Y ORGANIZACIONAL
OBJETIVO:
1. Identificar opciones metodolgicas e instrumentales para la gestin y desarrollo personal. 2. Relacionar estrategias de aplicacin con su contexto laboral.
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Sntesis Es necesario considerar seriamente las ideas propuestas por Stephen E. Covey porque pueden ayudar muy efectivamente en el propsito de contribuir al desarrollo personal y organizacional. FUNDAMENTOS DE LA EFECTIVIDAD PERSONAL Y ORGANIZACIONAL. Las cinco columnas que sostienen la estructura conceptual del pensamiento de Stephen R. Covey, son las siguientes: 1. Paradigmas; 2. Principios; 3. Proceso de adentro hacia fuera; 4. Hbitos de efectividad y 5. Niveles de efectividad Conviene al llegar a este punto explicar someramente cada uno de estos \ conceptos para entender los hbitos de la efectividad personal y organizacional. Paradigmas. De acuerdo con Covey: a) son los modos en que las personas ven el mundo, en el sentido de percepcin, comprensin o interpretacin. b) son teoras, explicaciones, modelos o supuestos que son tiles para explicar la realidad. c) son mapas de nuestras mentes y corazones que dan origen a nuestras actitudes y conductas. Principios. Siempre en la visin de Covey a) son leyes naturales en la dimensin humana que gobiernan la efectividad y que no pueden quebrantarse. Estos principios representan verdades profundas, fundamentales, duraderas,
universales y permanentes que han sido reconocidas por todas las civilizaciones importantes a travs del tiempo. Si los paradigmas son el mapa, pues los principios son el territorio. Uno de los principios ms importantes es la ley de la cosecha. Bastara para comprenderlo preguntarnos lo siguiente: Podemos cosechar aquello que no hemos sembrado con nuestro propio esfuerzo? Algunos otros principios son: Calidad, cambio, desarrollo, dignidad humana, educacin, integridad, rectitud, servicio, potencial y proceso. Proceso de adentro hacia fuera.
Conforme a Covey, el proceso de cambio y desarrollo personal siempre se produce de adentro hacia fuera, y se sustenta en los principios, la persona human
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(Carcter, paradigmas, y motivaciones) y los hbitos de la efectividad. Esto quiere decir que los programas de cambio y desarrollo personal para poder ser realmente efectivos tienen antes que ser asimilados internamente por la persona traspasando las barreras externas. resistencias internas y las Hbitos de efectividad. Los hbitos de la efectividad personal y organizacional constituyen un nuevo paradigma propuesto por Stephen R. Covey, sustentados en siete hbitos reconocidos por nuestro autor en su original y productivo estudio acerca de la literatura del xito en su pas durante el perodo 1776 - 1976. Los hbitos no seran sino la resultante de la interseccin de tres elementos: 1) Conocimiento, responde al qu hacer y porqu; 2) Capacidad, responde al cmo hacer y 3) Deseo, responde al querer hacer o motivacin. Estos tres elementos son requeridos para convertir algo en un hbito en nuestras vidas. Los hbitos de la efectividad, son los siguientes: 1. Sea proactivo - hbito de la responsabilidad; 2. Empiece con un fin en mente -hbito del liderazgo personal; 3. Establezca primero lo primero -hbito de la administracin personal; 4. Piense en ganar / ganar -hbito del beneficio mutuo; 5. Procure primero comprender y despus ser comprendido-hbito de la comunicacin efectiva; 6. Sinergice -hbito de la interdependencia; 7. Afile la sierra -habito de la mejora continua. Niveles de efectividad. Estos niveles de efectividad, siempre en la visin de Covey, son los siguientes: 1) Efectividad personal; 2.Efectividad interpersonal; 3). Efectividad gerencia; y 4) Efectividad organizacional. Veamos muy brevemente cada uno de estos niveles de efectividad:
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1) La efectividad personal, basada en el principio de la confiabilidad, constituye la relacin conmigo mismo; 2) La efectividad interpersonal, sustentada en el principio de confianza, son mis relaciones e interacciones con los dems; 3) La efectividad gerencial, sostenida en el principio del sentido de responsabilidad y compromiso; y 4) La efectividad organizacional, soportada en el principio de alineamiento,'-es la necesidad de organizar a las personas en armona con las lneas maestras de la organizacin. Los hbitos de la efectividad personal y organizacional; Primer hbito: Sea proactivo. Este hbito de efectividad representa la posibilidad de asumir nuevos desafos en un ambiente de libertad individual y responsabilidad social de la persona humana. Este es el hbito de la conciencia y conducta de responsabilidad, el que resulta determinante en cada persona para comprender sus realizaciones y frustraciones, sus retos y sus respuestas, sus ambiciones y sus logros. Es muy importante entender que entre los estmulos, procedentes del ambiente externo e interno, y las respuestas, manifestadas en conductas observables o no, existe la libertad interior de decidir. Esta es evidentemente una postura no determinista, tal como el propio Viktor E. Frankl la sealara al considerarla la ltima de las libertades humanas. Al hombre se le puede despojar de todo salvo la de elegir sus valores de actitud frente a las circunstancias de su propia vida. Una leccin magistral de libertad interior de elegir la dio el propio Frankl a raz de su dolorosa experiencia durante sus aos de confinamiento (1942 1945) en cuatro campos de concentracin nazi. Su extraordinario libro: Un psiclogo en un campo de concentracin (1946), publicado despus con el ttulo de: El hombre en busca de sentido, siempre perdurar como uno de los ms valiosos legados de valor y esperanza humanas en las condiciones ms difciles de soportar para un ser humano. Algunos ejemplos ilustrativos sobre lo que constituye el hbito de la responsabilidad, son los siguientes: Valore positivamente la proactividad porque su prctica cotidiana le significar tambin mayor libertad personal. Sienta, piense y acte reconociendo que su familia es su responsabilidad ms importante. Acepte nuevos retos que lo desafen a cuestionar y romper su precaria segundad para desarrollarse cada vez ms. facultamiento, es la responsabilidad de hacer que otros lleven a cabo determinada tarea con un claro
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Supere con decisin y valor las barreras internas y externas que le impiden actuar en forma proactiva. Anticpese al futuro diseando con creatividad y oportunidad acciones preventivas Acte con suma responsabilidad en su trabajo como un camino inteligente para progresar. Reafirme da a da la responsabilidad que tiene sobre su propia vida.
Segundo hbito: Empiece con un fin en mente. Este hbito de efectividad refleja el liderazgo personal' y satisface plenamente la necesidad de encontrar un sentido a la propia existencia. Este es el hbito de la primera creacin o creacin mental, el que resulta esencial en cada persona para comprender el cumplimiento de su misin existencial. Las observaciones y estudios realizados acerca de la visin de futuro revelan que esta es en verdad extraordinaria y, tal como lo considera Stephen R. Covey, el poder de una visin de futuro es increble; La literatura mundial abunda en casos que demuestran la manera en que la visin de futuro posibilita el cumplimiento de los propios objetivos. Viktor E. Frankl lo demostr personalmente, as como en los casos de aquellos otros individuos enfrentados a situaciones lmites en los campos de concentracin nazi. Benjamn Singer tambin comprob el caso de nios escolares que tenan una imagen de roles centrados en el futuro y su influencia para su desarrollo. Andrew Campbell y Laura L. Nash estudiaron la influencia del sentido de misin para el caso de las organizaciones y equipos. Por ltimo, Fred Polak estudi, para el caso de las civilizaciones, la influencia de la visin colectiva de futuro. Algunos ejemplos ilustrativos sobre lo que es el hbito del liderazgo personal, son los siguientes: Decida y acte iluminndose con- su propia visin de futuro. Dirija su vida previendo su derrotero futuro; Contraste sus decisiones y acciones con su misin personal y realice los ajustes que corresponda. Acepte que su vida tiene un sentido. . . pero reconozca tambin que es usted quien tiene que descubrirlo,
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Identifique los principios y valores que orientan su propia vida. Determine el sentido de su vida y compromtase con el mismo. Lidere su vida trazando el rumbo que recorrer hoy y maana.
Tercer hbito: Establezca primero lo primero. Este hbito de efectividad interpreta la idea de la administracin personal, y su aplicacin inteligente posibilita que las personas puedan encontrar la diferencia entre lo importante y lo urgente para ser ms efectivas. Este es el hbito de la segunda creacin o creacin fsica, el que resulta bsico para comprender la calidad de las decisiones y acciones en el da a da. Existen varias generaciones de aplicaciones inteligentes respecto a la administracin del tiempo, cada una de las cuales ha logrado un avance sustantivo con respecto a la anterior: Desde la primera, basada en las notas y listas de tareas; pasando por la segunda, apoyada en las agendas; hasta la tercera, fundamentada en la administracin del tiempo. Stephen R. Covey ha propuesto una cuarta que encuentra su sustento en la matriz administracin personal, en la que cada actividad puede una criterios': 1) Urgencia, aquellas actividades que requieren susceptible de clasificarse en los siguientes cuadrantes: 1) Urgente e importante: Administracin por crisis; 2) No urgente e importante: Administracin proactiva; 3) Urgente y no importante: Administracin reactiva; y 4) No urgente y no importante: Administracin inefectiva Resulta obvio que es el segundo cuadrante el que resulta clave para el logro de la efectividad. Algunos ejemplos ilustrativos sobre el hbito de la administracin personal, son los siguientes: Defina en forma prioritaria los objetivos y metas que deber alcanzar en el corto, mediano y largo plazo. Decida sobre aquello que no es urgente pero s importante en su vida y determine actuar en consecuencia. Precise sus roles y objetivos, esfurcese por cumplirlos renuvelos. accin inmediata; e de 2) ser clasificada segn dos
Importancia, aquellas actividades que tienen que ver con los resultados. As, cada actividad es
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Establezca un modelo de conducta que le permita ser plenamente interdependiente Efectivice sus resultados definiendo previamente la jerarqua de sus obligaciones. Trabaje y compromtase diariamente sobre su victoria privada. Practique a diario el uso de su planteador (agenda) para marcar da a da la diferencia.
Cuarto habito: Piense en ganar / ganar. Este hbito de efectividad ejemplifica el beneficio mutuo y ayuda poderosamente a encontrar el equilibrio en las relaciones humanas con un sentido de bien comn y equidad. Este es el hbito que posibilita el logro de satisfacciones compartidas entre todas .aquellas personas que participan en un: proceso de negociacin. Este hbito comprende el estudio de seis paradigmas de interaccin humana: 1) ganar / ganar; 2) gano / pierdes; 3) pierdo / ganas; 4) pierdo / pierdes; 5) Gano; y 6) ganar /ganar o no hay trato. Cada uno de estos paradigmas es un modelo de relaciones humanas que conlleva determinados objetivos y logros; sin embargo, el primer modelo de los nombrados en una realidad interdependiente es el nico viable. Este primer modelo representa beneficios mutuamente satisfactorios, adems de que supone aprendizaje recproco e influencia mutua. La historia de los conflictos en todos los mbitos psicolgicos y sociales refleja la ausencia de esta comprensin, primero, y la prctica desafortunada de las negociaciones, despus. Los procesos de negociacin colectiva llevados en forma peridica entre representaciones empresariales y sindicales reflejan, en la mayora de las realidades empresariales latinoamericanas, un modelo basado en el paradigma gano / pierdes, el mismo que a la postre se convierte en un paradigma pierdo / pierdes. Algunos ejemplos ilustrativos sobre el hbito del beneficio mutuo, son los siguientes: Piense que si trata al otro como a usted mismo le gustara ser tratado, estara sembrando la semilla del ganar / ganar. Acepte el hecho de que tanto usted como los dems pueden y deben resultar beneficiados en una negociacin. Negocie actuando con integridad, madurez y mentalidad de abundancia.
Decida aquello que favorezca el bien comn y la equidad. Acte pensando en que todos deben beneficiarse.
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Cultive una filosofa de vida ganar / ganar en la vida familiar, laboral y social;
Estimule la inteligencia del equipo de trabajo aportando una filosofa y conducta sustentada en ganar / ganar;
Quinto hbito: Procure primero comprender y despus ser comprendido. Este aplicarlo hbito de efectividad describe la comunicacin efectiva y conviene
a los
efectos de desarrollar los beneficios de la inteligencia emocional y
obtener un clima social de respeto y convivencia armoniosa. Este es el hbito que sustenta la necesidad de comprender con empatia al otro para despus ser comprendido y poder edificar relaciones interpersonales ms constructivas. Destaca muy especialmente en este hbito la importancia de la escucha empalica en el proceso de la comunicacin humana. Si bien todos los hbitos de la efectividad se encuentran muy relacionados con la inteligencia emocional, este hbito lo est en un grado mayor por sus propias connotaciones emocionales. Se ha comprobado a travs de diversos estudios que la escucha activa resulta para el supervisor una aptitud crtica para obtener el xito en su gestin. Esta escucha es con la intencin sincera de comprender profunda y realmente a la otra persona. Puede recordarse aqu que la antigua filosofa griega reconoce el ethos, fundamento del carcter e integridad; el pathos, base de la empatia y el sentimiento; y el logos, sustento de la lgica y la razn. Algunos ejemplos ilustrativos sobre el hbito de la comunicacin emptica, son los siguientes: Aprenda mentalmente a ponerse en los zapatos del otro para empezar comprenderlo. Pregntese si la calidad de su comunicacin con las personas aporta el respeto necesario y posibilita una convivencia armoniosa. Reconozca que para comprender al otro deber aprender a escucharlo con la mente abierta. Entienda al otro para comunicarse, primero, y encontrar juntos una solucin efectiva, despus. Comprtese con la .necesaria firmeza .y seguridad frente a los dems para ser escuchado.
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Realice depsitos constantes y positivos en la cuenta bancaria emocional de los dems.
Aprenda escuchar
establecer
una
comunicacin emptica
escuchando
y dejndose
Sexto hbito: Sinergice. Este hbito de efectividad implica la interdependencia y es el producto social de individuos, familias, equipos de trabajo y organizaciones bien integradas, productivas y creativas. Este es el hbito que fundamenta los logros sinrgicos del trabajo en equipo, vale decir de aquellos equipos en los que el resultado del colectivo es mayor que la simple suma de sus integrantes. Tambin podra afirmarse que el cociente intelectual del equipo es mayor que el promedio del cociente intelectual de aquellos que participan en su composicin. La sinergia es un producto resultante de la calidad de las relaciones internas y externas de calidad singular. As, la sinergia intrapersonal es consecuencia de la prctica de los tres primeros hbitos que propician la victoria privada o maestra personal; en tanto que la sinergia interpersonal es el resultado de la prctica de los tres segundos hbitos que generan la victoria pblica o maestra interpersonal. Otra manera de enfocar la sinergia interpersonal es considerarla como un producto de la mentalidad de abundancia, la cuenta bancaria emocional y el esfuerzo por procurar primero comprender. Un ejemplo notable de sinergia son los crculos de calidad comprometidos, productivos y creativos. Algunos ejemplos ilustrativos sobre el hbito de la interdependencia, son los siguientes: Sinergice actuando con proactividad, competitividad y creatividad en su trabajo. Seleccione la tercera idea superior en los grupos humanos en los que participe. Alcance nuevos logros y propicie la innovacin en su propia familia. Suprese a s mismo para desarrollar cada una de las dimensiones de su personalidad y lograr una mayor sinergia interna: Acte proactivamente para ayudar a la formacin de un equipo de trabajo bien integrado y productivo. equipo de
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Acepte la diversidad como una fortaleza del equipo de trabajo que se necesita explotar con inteligencia, creatividad y sensibilidad. Intgrese a un equipo de trabajo sumando y multiplicando esfuerzos para alcanzar los objetivos del grupo en forma sinrgica.
Sptimo hbito: Afile la sierra. Este hbito de efectividad interpreta la mejora continua y ofrece un horizonte de superacin personal en todas y cada una de las reas de nuestra personalidad. Este es el hbito que permite entender el mejoramiento personal en las dimensiones fsicas, mentales, socio-emocional y espirituales. Stephen R. Covey denomina a este hbito afilar la sierra por aquella historia que relata acerca de un leador que se encuentra en pleno bosque tratando con mucho afn de derribar rboles con su hacha. Sin embargo, no le pasa por sus mientes que su hacha tambin requiere ser afilada cada cierto tiempo para que recupere su filo y pueda seguir brindando un buen servicio. Pues eso es precisamente lo que acontece con las personas cuando no son capaces de hacer un alto en el camino de su vida para recuperar nuevas energas con el descanso reparador, la lectura de estudio, la ayuda solidaria al prjimo o la meditacin. Las personas requerimos renovacin en todas y cada una las dimensiones de nuestra personalidad: fsica, mental, socio-emocional y espiritual. En cualquier caso, la falta de una apropiada renovacin en estas dimensiones puede tener un elevado muy costo para las personas. Algunos ejemplos ilustrativos sobre el hbito de la mejora continua, son los siguientes: Descanse plcidamente las horas que necesita para reponer sus energas fsicas y mentales. Lea, estudie y reflexione, todava sigue siendo una de las maneras ms inteligentes de informarse, educarse y cultivarse.Mejore todo lo que realiza, siempre existir la posibilidad de mejorar. Alimntese en forma nutritiva y sana para estar siempre en buena forma. Desarrolle su carcter expresando en su conducta principios y valores positivos. Ofrzcase a s mismo la posibilidad de renovarse en todos las
dimensiones de su personalidad. 176_______________________________________________________

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Cultive una vocacin de servicio sirviendo a los dems con amor.
BIBLIOGRAFA BSICA: 1. COVEY, Stephen R El liderazgo centrado en principios. Barcelona, 1997. Ediciones Paids Ibrica S.A. y Ediciones Paids SAICF, cuarta reimpresin de la primera Edicin. 2. COVEY, Stephen R Meditaciones diarias para la gente altamente efectiva. Barcelona, 1996. Ediciones Paids Ibrica S.A y Editorial Paids SAICF, segunda reimpresin de la primera edicin. 3. COVEY, Stephen R Los 7 hbitos de las familias altamente efectivas. Mxico D.F. 1998. Editorial Grimaldo S.A. de C.V., primera edicin. 4. Luis Soares, Marisol. Gestin de las personas en los Servicios de Salud, Arequipa Per 2004.
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CAPITULO XI
EDUCACIN PARA LA SALUD
OBJETIVO: Analizar y diferenciar los enfoques de educacin para la salud y adquirir habilidad para la realizacin de acciones educativas en comunidad.
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I. LA EDUCACIN POPULAR A. ANTECEDENTES Muchas acciones se han denominado como Educacin Popular. Se la identifica generalmente con la alfabetizacin o con cualquier trabajo educativo hacia la comunidad. Otros la identifican con las tcnicas participativas. Al respecto podemos afirmar que no se trata de una teora o una metodologa especial. Se trata principalmente de un hecho social e incluso poltico, integrales. No es posible entender ninguna experiencia de educacin popular aislada del momento histrico donde se genera. Los orgenes de la Educacin Popular estn en la organizacin obrera que se dio en Amrica Latina, con la aparicin de la industria, a principios del siglo; pero ms intensamente hace tres dcadas, con la estrategia capitalista de Industrializacin por sustitucin de importaciones (ISI). De esta forma aparecieron escuelas sindicales, universidades populares, grupos culturales o artsticos, y una infinidad de expresiones de educacin y propaganda. Justamente aqu cobra relevancia el aporte de Paulo Freir en la dcada del 60 que propone la opcin de una educacin liberadora, que consiste principalmente en tomar conciencia crtica de la realidad. La propuesta de Freir' fue una alternativa frente a la estrategia de Educacin de adultos, promovidas por los sectores gubernamentales y de poder, sobre una educacin utilitaria, que mejore la productividad y sostenga el estado de cosas. De esta diferente conceptualizacin del rol de la educacin se desprenden coherentemente las metodologas. Posteriormente en la dcada del 70, como producto de las experiencias sociales y polticas en Amrica Latina, como las de Chile, se redefine el rol de la educacin como un proceso que surge principalmente del movimiento y lucha social, los cuales se acompaan o requieren de ciertos elementos educativos, los cuales se adaptan a las 179_______________________________________________________
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necesidades de la lucha social. No son la comentes pedaggicas las que impulsan la expansin de la Educacin Popular, sino que surgen por las exigencias objetivas del movimiento de masas.
B. CONCEPTO Son los modelos educativos y en permanente cambio que responden a la realidad nueva de liberacin, equidad y desarrollo, producto de los sectores populares. El adjetivo de popular se refiere a una opcin social por los sectores pobres, los trabajadores e incluso en alguna poca se refiere a las clases sociales trabajadoras o proletarias, que luchaban por sus derechos y por construir el modelo econmico-social socialista. Fue desarrollado ampliamente especialmente por organizaciones no gubernamentales de promocin social. C. CARACTERSTICAS Un elemento bsico fue generar conciencia sobre la realidad. Esto no se mide por la cantidad de conocimientos, por su contenido, ni por lo avanzado de sus lderes. Es una conciencia colectiva, que se expresa en determinada forma y nivel de organizacin, como signo de la prctica de estos sectores. El proceso, parte de la prctica y mediante la abstraccin o la teora penetra" en sus races para encontrar las causas y relaciones internas entre los diversos fenmenos. No se hace teora o capacitacin para luego ir a la prctica. a) Pasa de la apariencia exterior de los hechos particulares a sus causas internas, estructurales e histricas, para explicarnos el sentido y la razn de las cosas. b) Adquirir visin totalizadora de la realidad; donde los elementos estn relacionados dinmicamente. c) Lleva a amplios sectores populares a adquirir la capacidad de pensar por si mismos. d) La apropiacin cientfica de la realidad, slo puede llevarse a cabo como una tarea sistemtica que exige rigor en su proceso. Actualmente, debido principalmente al llamado "fin de la guerra fra" y al declinamiento de los movimientos sociales populares, han cambiado las perspectivas y condiciones de la promocin social y casi no se habla de la Educacin Popular y ha resurgido algunos modelos 180_______________________________________________________
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educativos con apariencia de modernos o tcnicos que han ganado espacio en mbitos de trabajo gubernamental y lo principal que ha quedado es la intencin de hacer una educacin "participativa"; pero entendida sta como lograr que la comunidad asista a las charlas, que pregunte al ponente.
II. EDUCACIN DE ADULTOS Y PROMOCIN COMUNAL A. PROMOCIN COMUNAL Y EDUCACIN La capacitacin se diferencia de la promocin en que la primera apunta hacia una formacin tcnica, de adquisicin de habilidades y destrezas para enfrentar ciertos problemas y tareas con eficiencia, como prevenir o tratar enfermedades, construccin de una vivienda, control de la natalidad. La promocin en cambio, se refiere a procesos de organizacin, de concientizacin, de fortalecimiento educativo. La promocin incluye e incorpora a la capacitacin, se distingue de lo tcnico, no porque se oponga a l, sino porque tiene un contenido ms amplio. Las tareas de promocin se dirigen hacia un problema concreto. En funcin de este problema se tija una determinada forma de capacitacin, organizacin y acciones. B .CARACTERISTICAS DE LA ACCIN PROMOCIONAL a) Es una accin realizada por el mismo pueblo. No slo es un cambio cuantitativo de cosas, sino una transformacin profunda de conciencia, responsabilidad y dominio sobre su situacin. b) Es un proceso que se inicia en la experiencia de los grupos. Requiere revalorizar la identidad colectiva. c) La integracin de los tcnicos e intelectuales es sobretodo en la perspectiva popular e incluso en lo orgnico y no en la apariencia. Es a esta relacin del intelectual aportando y apoyando subordinadamente al proceso popular a lo que se denomina PROMOCIN. III. CONCEPCIONES EDUCATIVAS Someramente describimos las tres concepciones educativas principales, que no son excluyentes, ni se dan en forma pura: 1. LA QUE PONE NFASIS EN LOS CONTENIDOS:
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Concepta la educacin como una transmisin de conocimientos, de los tcnicos hacia los menos instruidos. La ciencia estarla en los libros, en los centros de investigacin, en los profesionales. Asume la conciencia de la poblacin como Ignorante" o vaca, donde es posible "depositar" (educacin bancaria) los nuevos conocimientos y el receptor, en consecuencia, actuarla en funcin de sus nuevos conocimientos; si no lo hacen se los define como Incapaces", que "no entienden lo que se les ensea", etc. Aqu el protagonista principal es el profesor o ponente, frente a un auditorio annimo. El instrumento favorito es el libro, la conferencia o clase terica. Se evala la adquisicin de conocimientos, generalmente un Test. Este es el modelo que predomina en la educacin y sus resultados son bastante conocidos y criticados por ser tericos y sesgados al enfoque del ponente. La verdad es que las personas no actan principalmente en funcin de sus conocimientos. 2. LA QUE PONE NFASIS EN LOS EFECTOS: Concepta que la ciencia es producto de algunos grupos; pero que slo importa por sus resultados prcticos, pragmticos. Se busca principalmente el cambio de conductas, por diversos procedimientos y tcnicas, que refuerzan el aprendizaje. Se basa en la escuela psicolgica y educativa del conductismo y con una suerte de estmulos, reacciones y retroalimentacin, se ajusta la respuesta esperada. Esta respuesta est "programada" por los tcnicos. Es participativa y activa; pero dentro del espacio que desea el programador. Evala la adquisicin de nuevas conductas, al margen de la racionalidad que las sustenta, Estas tcnicas han sido bastante desarrolladas en el campo de la mercadotecnia y se logra que la gente compre lo que el comercial sugiere. Se ha sobrestimado sus posibilidades e incluso se le llama "ingeniera de la conducta". 3. LA QUE PONE NFASIS EN EL PROCESO: Concepta que los conocimientos y la ciencia como producidos por las sociedades a travs de la historia. La Educacin tambin sera un hecho social y colectivo. Importa el cmo se producen los conocimientos porque los relaciona al grupo que los produce. No niega la necesidad de la informacin y de los tcnicos; pero le da un rol de apoyo al proceso el cual se da en seres humanos concretos. Las tcnicas educativas no deben ser consideradas buenas ni malas, modernas o comunes; se considera que las tcnicas simplemente estn bien o mal elegidas y bien o mal utilizadas. Importan iodos los que acuden al acto educativo o de aprendizaje, incluso el tcnico o, profesional invitado para d una conferencia. Al derivar la atencin hacia los participantes, o 182_______________________________________________________
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actores de la educacin, importa por lo tanto, quines son ellos, cules son sus pensamientos, sus intereses, sus experiencias sobre el tema. Los actores de la educacin portan en el proceso educativo: Visiones o concepciones sobre salud, enfermedad, la vida, el hombre. Experiencias en el tema o problema que tratan. Objetivos e intereses sobre el asunto tratado. Estilos para aprender. Tiempos y ritmos para aprender. Los conocimientos primero se tamizan en la afectividad y en el mundo subjetivo (cultura) de los actores. Si pasa esta barrera, los conocimientos pueden ser tratados a nivel intelectual o racional. Poco avanzamos en la educacin si entregamos toda la confianza a explicaciones intelectuales, a las tcnicas educativas. En esta etapa cobra importancia el concepto de Cultura. IV. CULTURA, EDUCACIN Y ACTITUDES Las personas actan movidas ms por .sus creencias y concepciones que por sus conocimientos, por sus mitos que por la racionalidad cientfica o acadmica. Las sociedades, los grupos sociales, al enfrentar sus problemas y necesidades generan categoras, valores, expectativas, fines y concepciones de la vida, del hombre, del mundo. A estas concepciones, a estas formas colectivas de pensar, sentir y actuar se denomina Cultura; que se portan y transmiten a manera de una gentica social, como una matriz de la forma de vivir, la cual es dinmica, puede cambiar, hacer sincretismo o conflicto con otras culturas; pero no se modifican por la simple instruccin escolar o acadmica. La Medicina es una forma de la Cultura y por ello responde a su origen social e histrico. Los tcnicos, la comunidad, rural, urbana, urbano-marginal, los migrantes, las catlicos, etc. son la variedad de grupos sociales que pueden presentar diferentes formas de ver las cosas. Esta Cultura puede ser modificada, no necesariamente por la accin de la tecnologa educativa. Responde principalmente a la cosmovisin, la historia social y la relacin con su naturaleza de los grupos sociales.
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Por ello, cuando nos planteamos la educacin como un proceso colectivo, debemos partir de estas concepciones, de sus experiencias. Las personas portan en su conciencia diversas visiones de cada enfermedad, de las vacunas, de la diarrea, del clera, de la gestacin, los anticonceptivos. En la Educacin Sanitaria se ha buscado el cambio de actitudes; pero las estrategias han seguido la lgica de transmitir conocimientos e informacin, en otros casos se ha planeado la educacin siguiendo la teora conductista del aprendizaje. Otros ms extremos han usado los alimentos de los programas como en PANFAR, OFASA, CARITAS para comprometer a los beneficiarios a "recibir charlas" a cambio de alimentos. Todo lo anterior ha fracasado. En otro aspecto, a la educacin y especialmente a la tecnologa educativa se le pide que resuelva un complejo de problemas, cuyos mecanismos de determinacin estn en otros mbitos, como son: condiciones de vida, cultura tradicional, intereses vitales. Las actitudes son los elementos de la personalidad humana y se definen como una intencin explcita de una accin. En su expresin tiene componentes cognoscitivos, afectivos y conductuales. Ellos expresan las tendencias y la forma de pensar de la gente y puede ser un espacio para el trabajo educativo y su evaluacin. V, CRITERIOS PRCTICOS PARA ACCIONES EDUCATIVAS COMUNALES La charla es una tcnica bastante usada. La consideramos como una tcnica bsica y bastante completa, porque permite poner en prctica diversos aspectos de la educacin. Consiste en la reunin de un grupo de personas con la intencin de estudiar (comprender) o de discutir sobre un tema o un problema, con el apoyo de un tcnico o especialista en el tema. Algunas recomendaciones prcticas seran las siguientes: 1) Iniciar la charla a la hora citada, con los asistentes que estn presentes. Es preferible gratificar a los puntuales que favorecer a los atrasados. La puntualidad de la primera sesin da la norma para otras reuniones. Cuando se estime que est presente la mayora de los posibles participantes, se puede recapitular los aspectos importantes del tema. 2) Es preferible hacer reuniones con pocas personas. Un nmero adecuado es de 5 hasta 20. Permite la participacin de todos y el desarrollo de las tcnicas.
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3) La disposicin de los participantes debe ser en crculo. Quien dirige la reunin puede colocarse delante de la pizarra, lo que permite escribir o mostrar algunas frases que interese. 4) Para iniciar la reunin debe usarse una tcnica para presentar a los participantes. Luego se hace la motivacin al tema, se expresan los contenidos y contenido de la reunin. Es preferible que los participantes expliquen sus inquietudes e intereses sobre el tema. 5) Es til narrar hechos reales, mostrar fotografas, lminas o un testimonio; para analizarlo y luego extraer los conceptos. 6) Quien dirige la reunin debe anotar las idea principales en la pizarra. Cuando hay discrepancias se profundiza la discusin, para luego llegar a conclusiones mediante alguna dinmica grupal. Aqu es donde con mayor exigencia debe elegirse adecuadamente las tcnicas y ser creativos. Si los participantes rehuyen hablar puede inicialmente pedirles slo un "no o s", para luego pedirles explicaciones. Tambin ayuda el pedir que escriban sus opiniones o conversen en grupos ms pequeos. 7) La distribucin de la palabra, de acuerdo al curso de la discusin es vital para orientar el tratamiento del tema. Las intervenciones deben ser breves y concretas. Todos deben hablar. Un concepto importarte es devolver el derecho a hablar a todas las personas. 8) De acuerdo al tema, quien dirige la reunin o un profesional invitado; puede hacer una exposicin, para dar informacin tcnica o aclarar conceptos. 9) Las charlas no tienen un tiempo de duracin rgido; pero es recomendable no exceder los 60 minutos. 10) AI final se resumen las ideas importantes. Tambin se pueden acordar acciones que se derivan del tema tratado. Se pueden hacer preguntas a los participantes para obtener opiniones sobre la realizacin de la reunin o se usa alguna tcnica de evaluacin.
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GUA PARA ORGANIZAR UNA ACTIVIDAD EDUCATIVA EN COMUNIDAD I. DATOS GENERALES 1. Tema General o problemas planteados:..................................................................................... 2. Participantes (asistentes):........................................................................................................... 3. Coordinadores (ponentes):......................................................................................................... 4. Lugar:.......................................................... Local:................................................................... 5. Fecha y horario propuestos:....................................................................................................... II. OBJETIVOS EDUCATIVOS 1................................... 2................................... 3................................... III. METODOLOGA Objetivo 1: CONTENIDO TCNICAS Y MATERIALES PROCEDIMIENTO RESPONSABLE TIEMPO
Objetivo 2: CONTENIDO TCNICAS Y MATERIALES PROCEDIMIENTO RESPONSABLE TIEMPO
Objetivo 3: CONTENIDO
TCNICAS Y MATERIALES
PROCEDIMIENTO
RESPONSABLE
TIEMPO
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IV. TCNICA DE EVALUACIN PREVISTA: ...............................................................................
Fecha:................................
Firma de Coordinadores:..................................................................
INSTRUCTIVO PARA LA GUA Este esquema trata de recoger aspectos de los diferentes modelos educativos. Tema General: Se debe describir los problemas que se pretende enfrentar mediante la charla, en algunos casos es posible definirlo como un tema o ttulo. Es frecuente que la comunidad no tenga un "tema" especfico y en cambio, exprese un complejo de situaciones que desea conversar, que alguien le explique sus causas o comente sus soluciones. Ej.:"Nuestros hijos no quieren comer, slo quieren caramelos y gaseosa... cuando pongo el almuerzo escogen lo ms rico y no quieren la sopa". Aqu probablemente el tema seran las tcnicas de alimentacin en nios. Participantes: Se refiere a los miembros de la comunidad que asistirn a la charla y los que la convocan u organizan. Describir si sern mujeres, varones, adolescentes, trabajadores, dirigentes. El nmero probable de asistentes, sus fines y experiencias. Ej.: Club de madres La Asuncin (Es un club integrado por 15 mujeres jvenes, en promedio un hijo por madre, no tienen experiencia organizativa y sus dirigentes estn tratando de motivar su inters en participa). Coordinador: Se refiere a los que van a dirigir la charla, a modular las
intervenciones, a dar informacin tcnica. En algunos casos son ponentes. Ej. Estudiantes de Medicina del 5to. ao. Lugar, local: Escribir el pueblo donde se realizar la reunin y el local especfico. Ej. P. J. Miguel Grau, local social (Av. Villa Hermosa s/n). Objetivos Educativos: Expresan lo que los participantes debern recordar,
comprender, saber hacer, etc. luego de su asistencia a la charla. Se recomienda que sean pocos y concretos. Un slo objetivo puede ser lo ms realista para cada sesin. 187_______________________________________________________
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Ej. Los participantes podrn explicar las causas de la desnutricin aguda. Los participantes podrn hacer y conservar una letrina sanitaria. Los participantes podrn preparar y administrar el suero casero. Metodologa: El esquema ayuda a organizar una coherencia en el uso de recursos. Cada objetivo debe tener una secuencia de tareas que se orientan a lograrlo, mediante el uso de tcnicas educativas, de dinmicas grupales, y materiales apropiados, conducidas por los coordinadores. Contenido: elegir los conceptos bsicos que deber explicarse. Tcnicas y materiales: La eleccin de tcnicas est de acuerdo con cada contenido y tipo de participantes; tambin tiene que ver la experiencia de los coordinadores en su uso. Deben ser simples, rpidas, atractivas, participativas. La ms comn es la simple exposicin o "charla", otras son los testimonios, video-forum, anlisis de casos, existen algunos libros con muchas de ellas, aunque se pueden crear y adaptar otras. Cada tcnica puede requerir algn material que se debe prever. Procedimiento: Debe describirse en forma detallada, ordenada y secuencial, cmo aproximadamente se irn tratando los contenidos, el uso de las tcnicas y materiales, cul ser la funcin y momento de intervencin de los coordinadores, cmo se harn las conclusiones y las tcnicas de evaluacin del logro de objetivos. Responsable: Cada objetivo debe tener a una o ms personas (coordinadores) como responsables de su desarrollo y logro. Tiempo: Cada contenido, tcnica y objetivo debe ser previsto en su duracin aproximada; ello permite dosificar los contenidos y las tcnicas. Ej. OBJETIVO: Los participantes sabrn hacer y conservar una letrina sanitaria.
TCNICAS Y CONTENIDO MATERIALES PROCEDIMIENTO
RESPONSABLE TIEMPO
- La letrina se usa para - Recojo de eliminar excretas. testimonios y experiencias. (pizarra y tizas) - Consta de un hueco -Exposicin. no ms profundo de 2 m. y de 80cm. de ancho. Tiene tapa. - Slo se echa: heces, - Dilogo. orines, papel higinico. -NO echar agua, creso Insecticidas, cidos. - Si se forma mal olor, echar una lampeada de estircol de vaca o
- Preguntar quines tienen letrina Dr. Luis y cmo la usan, qu problemas Snchez tienen, qu desean saber. - Explicar las dimensiones tcnicas de la letrina, su uso y el Fundamento de test condiciones adecuados. - A los que manifestaron problemas con sus letrinas preguntar cmo las usan y luego explicar las causas de e tos. Alumno Pedro Lara Alumno Pedro Lara
5 min. 10 min. 10 min.
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tierra seca. - Preguntas de evaluacin - Preguntar a 2 3 participantes sobre los conceptos sobre la construccin y uso de letrinas. bsicos para Dr. Luis Snchez 3 min.
EVALUACIN: De acuerdo a los objetivos, contenidos y participantes, definir qu participantes, manipulacin de algn instrumento, prctica de una habilidad
tcnica de evaluacin se usar: Cuestionario (dos o tres preguntas), preguntas a algunos de los enseada.
ESQUEMA DE EVALUACIN DE UNA CHARLA 1. Cmo se integra la charla a un Programa de educacin, de salud u otras actividades?.......... ......................................................................................................................................................... Como fue la iniciativa para realizar la charla, cmo fue la convocatoria y la organizacin? .................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .. ................................................................................................................................................ Cmo y quienes planificaron los aspectos tcnicos de la charla?................................... .. .. 2. Caractersticas de los participantes: Nro.:.............. (Varones:.........., mujeres:............) Edades predominantes:..................................................................................................... Participantes especiales:................................................................................................... Opinin sobre el local:....................................................................................................... Hora de inicio:......... Duracin:............ Puntualidad:......................................................... 3. Cmo se desarrollaron los contenidos propuestos, qu temas despertaron mayor inters o apata y qu temas no se trataron?..................................................................... ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. Qu temas no previstos surgieron? ................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ................................. .................................................................................................................................................. Qu conflictos o dificultades surgieron y cmo se trataron?............................................ .................................................................................................................................................. 4. Cmo se desarrollaron las tcnicas y procedimientos planeados? .. .. Comente la utilizacin y pertinencia de los materiales usados........................................ ................................................................................................................................................ Tiempo utilizado para cada objetivo:................................................................................. .................................................................................................................................................
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5. Comente la participacin de los asistentes:.............................................................................. Comente la participacin de los coordinadores y/o ponentes................................................... .................................................................................................................................................. 6. Cmo se verific el logro de los objetivos?.............................................................................. . 7. Otras observaciones:.................................................................................................................. ........................................................................................................................................................
Fecha:..............
Firmas:
INSTRUCTIVO PARA LA GUA DE EVALUACIN La evaluacin se realizar inmediatamente despus de la charla, por los coordinadores (en algunos casos se puede invitar a algunos participantes claves para que den sus opiniones y testimonios). Se basa en lo previsto en la gua de planificacin. Busca aprender de la experiencia, descubrir nuevos sentidos o enfoques a los temas y conocer mejor la dinmica comunitaria. 1. ORGANIZACIN: Explicar si la charla ha sido parte de un programa educativo de alguna institucin o plan mes amplio; o si ha sido una charla aislada, circunstancial, con motivaciones diferentes. A veces se hacen charlas para completar un currculo obligatorio, como seuelo para convocar a ciertas personas, para justificar un cronograma de actividades; en otros casos es parte de una iniciativa que viene desde los sectores tcnicos o gubernamentales y en otros casos es iniciativa de la misma comunidad, o responde a una necesidad de encontrar soluciones a problemas concretos. Relatar cmo se realiz el contacto entre los participantes y los coordinadores y cules fueron las condiciones o acuerdos establecidos (qu concertaron, qu cedi cada uno, qu se impuso). Tambin relatar cmo se definieron los contenidos y los procedimientos para la charla y en general cmo se prepararon los coordinadores. 2. PARTICIPANTES: Describir quines asistieron y hacer un perfil de sexo y edades predominantes. En algunas ocasiones asisten personas especiales como dirigentes centrales, autoridades gubernamentales, otros profesionales, religiosas, miembros de otras organizaciones, etc. que debe identificarse y explicar el objetivo de su participacin el rol que cumplieron.
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En cuanto a local informar sobre si fue un local comunal, domicilio privado, escuela, la calle, etc. Aadir las condiciones fsicas del ambiente y si fueron propicias para la charla y de qu materiales o equipos se dispuso. Los tiempos y ritmos en la comunidad son diferentes a los acadmicos y generalmente se prefieren horarios fueras de las horas de trabajo o cuando las madres no estn cocinando o atendiendo el hogar; en algunas organizaciones se logra cierta disciplina e imposicin del horario pues los participantes reciben un beneficio material extra por sus asistencia a la charla y les interesa estar el la lista de asistentes. 3. DESARROLLO DE CONTENIDOS: Explicitar cmo se trabajaron los diferentes temas previstos y el sentido en que de hizo. Es frecuente que un tema comn tenga muchas formas de ser abordado porque est relacionado a la experiencia concreta y a las necesidades de los participantes. Suelen aparecer subtemas que es necesario registrar para considerarlos en otras ocasiones. Por razones de tiempo o de inters de los asistentes pueden no tratarse algunos temas. En otras ocasiones aparecen conflictos como por ejemplo: alguien cuestiona radicalmente el enfoque del tema, denuncia intereses ocultos, actitudes incorrectas de otras profesionales; pueden ingresar personas agresivas, haber llanto de nios que interrumpe o los asistentes dialogan mucho en grupos y no estn participando en el colectivo. Frente a estos y muchos otros posibles circunstancias se ha comentado antes; pero existen formas de tratar que se pueden aprender de lecturas o con la experiencia (Por Ej.: nunca temer los conflictos, son parte del proceso educativo; no aferrarse a lo planificado para la charla o tratar "a como d lugar" de terminar los temas planificados. Esperar que las personas se expresen, inclusos los radicales y pedir que los asistentes opinen o intervengan en caso de agresividad). 4. DESARROLLO DE TCNICAS, MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS: Comentar la pertinencia de cada tcnica elegida, cmo respondieron los participantes y uso el tiempo para cada objetivo. A veces la gente reclama el vdeo pues creen que es la nica forma en que comprendern algo; pero puede estar expresando la desconfianza o experiencia con anteriores ponentes aburridos o ineficientes en el uso de tcnicas educativas. 5. PARTICIPACIN DE ASISTENTES Y COORDINADORES: Es un aspecto central de la actividad educativa, observar si estaban interesados realmente en el tema o en asistir; si se comprometieron en opinar y exponer sus experiencias. A veces son slo algunos los que intervienen e incluso conocen el tema y nos hacemos la ilusin de una buena participacin; hay tcnicas que pueden lograr una amplia y activa participacin de todos.
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Comentar las sensaciones, experiencias y opiniones de los que planificaron y condujeron la charla. Explicar la pertinencia de su formacin tcnica o acadmica, de sus intervenciones, de su manejo de las tcnicas. 6. EVALUACIN DE OBJETIVOS: Explicar la forma y resultados de la tcnica de evaluacin elegida (cuestionario, opiniones de algunos asistentes, prctica de alguna habilidad enseada, manipulacin de algn instrumento, etc.). Qu actitudes finales tuvieron los participantes (descontento, confusin, afecto, invitacin sincera para otras sesiones, etc.). 7. OTRAS OBSERVACIONES: Informar de otras experiencias u ocurrencias durante la charla y sugerencias.
CAPITULO XII MEDIO AMBIENTE Y SALUD AMBIENTAL
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OBJETIVO
Sealar, describir las medidas protectoras contra las enfermedades transmisibles Aplicar las medidas de bio-seguridad Describir las medidas protectoras en la seguridad alimentaria
Introduccion Cuando observamos el trabajo diario en Establecimientos de Salud y vemos que un trabajador que est realizando limpieza, sin quitarse los guantes, toma la manija de una puerta, abre la llave de un cao, contesta el telfono o pulsa un botn de ascensor; o cuando actuamos con exceso de confianza en el trabajo diario y nos cuidamos slo de pacientes diagnosticados con enfermedades contagiosas; o cuando vemos que los desechos del Establecimiento se recogen y eliminan sin medidas de bioseguridad; estamos ante situaciones cotidianas que entraan un grave peligro a nuestra salud y a la salud de quienes atendemos. Estamos, sin duda, ante la necesidad de una profunda reflexin y revisin de nuestra prctica, para corregir o mejorar las condiciones en las que cumplimos funciones como trabajadores de salud. Nuestra carrera contempla adems medidas a tomar, exigir en la inocuidad de los alimentos evitando las enfermedades transmitidas por alimentos. Admitamos que muchas de estas prcticas y conductas se deben a la falta de informacin, pero tambin se deben, en parte, a la falta de una actitud crtica con respecto a los procedimientos que realizamos
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Principales normas de bioseguridad a seguir Mantener el lugar de trabajo en ptimas condiciones de higiene y aseo No es permitido fumar en el sitio de trabajo. Debern ser utilizadas las cocinetas designadas por el hospital para la preparacin y el consumo de alimentos, no es permitido la preparacin y consumo de alimentos en las reas asistenciales y administrativas. No guardar alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeracin de sustancias contaminantes o qumicos. Las condiciones de temperatura, iluminacin y ventilacin de los sitios de trabajo deben ser confortables. Maneje todo paciente como potencialmente infectado. Las normas universales deben aplicarse con todos los pacientes independientemente del diagnstico, por lo que se hace innecesario la clasificacin especfica de sangre y otros lquidos corporales como infectada o no infectada. Lvese cuidadosamente las manos antes y despus de cada procedimiento e igualmente si se tiene contacto con material patgeno. Utilice en forma sistemtica guantes plsticos o de ltex en procedimientos que conlleven manipulacin de elementos biolgicos y
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cuando maneje instrumental o equipo contaminado en la atencin de pacientes. Hacer lavado previo antes de quitrselos y al terminar el procedimiento. Utilice un par de guantes crudos por paciente. Abstngase de tocar con las manos enguantadas alguna parte de su cuerpo y de manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento. Emplee mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros lquidos corporales. Use delantal plstico en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre u otros lquidos orgnicos. Evite deambular con los elementos de proteccin personal fuera de su rea de trabajo. Mantenga sus elementos de proteccin personal en ptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro y de fcil acceso. Utilice equipos de reanimacin mecnica, para evitar el procedimiento boca- boca. Evite la atencin directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o dermatitis serosas, hasta tanto stas hayan desaparecido. Si presenta alguna herida, por pequea que sea, cbrala con esparadrapo o curitas.
Debemos cuidarnos de todas las enfermedades, sin embargo, te hacemos llegar recomendaciones sobre algunas de ellas, por las graves implicancias de su propagacin y el riesgo de complicaciones y muerte para quien se contagia 1. TBC
Por la alta prevalencia de Tuberculosis pulmonar en el pas, los trabajadores de salud con frecuencia estamos en contacto directo con pacientes tuberculosos, por lo tanto en riesgo de infectarnos
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Es necesario que tengas presente que: El riesgo de infeccin est en relacin a la exposicin frente al bacilo de la . La relacin entre exposicin e infeccin est afectada por las siguientes Tiempo: a mayor tiempo de estar en contacto con el bacilo, mayor la posibilidad de infeccin. Carga bacilar: a mayor cantidad de bacilos, mayor posibilidad de infeccin. Ambiente: en ambientes pequeos y con poca ventilacin hay mayor posibilidad de infeccin.
TBC.
variables:
A. TE ACONSEJAMOS OBSERVAR LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES. Si vas a trabajar con pacientes que presentan TBC tienes que recibir una previa, incluyendo medidas de bioseguridad, para tu proteccin
capacitacin
personal y la de los dems. Abrir puertas y ventanas para mejorar la ventilacin de ambientes donde Anualmente debers pasar por una evaluacin mdica, incluyendo los existan pacientes con TBC pulmonar con baciloscopa positiva. exmenes auxiliares que se te indiquen, en base al diagnstico clnico. No se recomienda radiografas ni PPD en forma sistemtica para la deteccin de Casos de TBC. Se busca principalmente sintomticos respiratorios para efectuarles dos baciloscopas de diagnstico. Debe evitarse el trabajo de personal con restricciones mdicas, procesos tipo rinitis alrgica, asma bronquial o durante procesos gripales. Los ambientes elegidos para la atencin ambulatoria y de hospitalizacin tener ciertas condiciones:
deben
Dimensiones tales que permitan una relacin de 30 mt. Cbicos de por persona (paciente y personal permanente) en la unidad de
aire/ambiente trabajo.
Ventilacin adecuada, para disminuir la concentracin de grmenes en el
ambiente por flujo constante de aire ambiental.

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El piso, las paredes y el techo deben ser de un material que (maylica, pintura lavable, etc)
facilite su
limpieza
Deben ser limpiados semanalmente en su totalidad, usando desinfectantes.
Al realizar la limpieza diaria NUNCA BARRAS CON ESCOBAS O ESCOBILLONES, usa trapeadores hmedos.
RECUERDA QUE: La mejor prevencin de la TBC, es la deteccin de sintomticos respiratorios con baciloscopa positiva y su tratamiento oportuno y supervisado. B. QU PUEDES HACER CON LOS PACIENTES CON BACILOSCOPA POSITIVA? Es importante que los eduques, as como a sus familiares, acerca de la alta contagiosidad y de medidas para evitar el contagio, tales como: Inicio inmediato del tratamiento antituberculoso supervisado. Taparse la boca con un pauelo o papel al toser y jams toser frente a una persona, ni escupir en el piso. En caso de usar escupideras, stas deben estar al alcance y ser fcilmente identificables.
El pauelo, el papel o las escupideras utilizadas debern ser descontaminados o

2. SIDA Y HEPATITIS B El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de la Hepatitis B (VHB) se puede transmitir en los establecimientos de salud a travs de sangre, fluidos, o materiales contaminados. Puede ocurrir de paciente a paciente, de paciente a Trabajador de salud o de ste al paciente. Recuerda que la Hepatitis B tambin puede causar la muerte, en algunos casos de manera fulminante; y cuando se hace crnica puede causar la muerte a largo plazo complicndose con cirrosis o cncer de hgado. Tambin el virus de la Hepatitis C (VHC) puede transmitirse por va parenteral y causar complicaciones similares a la Hepatitis B. Este contagio constituira una preocupacin mnima si existieran equipos mdicos y quirrgicos apropiados y se prestara cuidadosa atencin a la esterilizacin
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incinerados, antes de su disposicin final
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de los instrumentos y a los procedimientos para disminuir el riesgo de contaminacin con sangre y fluidos. Pero cuando los equipos y suministros son muy limitados y no siempre se practican con rigurosidad las tcnicas necesarias para minimizar el peligro de contagio, la situacin es muy preocupante. El virus de la Hepatitis B es mucho ms resistente al ambiente y a los mtodos de eliminacin. Adems en nuestro pas es muy comn, especialmente en zonas como Huanta, Abancay y la zona rural de Iquitos. Recuerda: si te pincharas con una aguja contaminada con el virus del SIDA, la posibilidad de contagio es de 0.4%; pero si la aguja est contaminada con el virus de la Hepatitis B, la posibilidad de contagio es de 27 al 37%. Los exmenes rutinarios u obligatorios para personal de salud o pacientes como una manera de disminuir la transmisin del VIH y del VHB no han dado los resultados esperados. Las personas que crean estar enfermas podran evadir el examen mdico obligatorio. Adems el resultado negativo de un examen realizado no es garanta de que la persona no se haya contagiado poco antes, los anticuerpos tardan varios meses en desarrollarse ("perodo de ventana"). Evita que resultados de anlisis negativos te generen una falsa confianza y sigue observando estrictamente las medidas de seguridad y prevencin. NO OLVIDES CONSIDERAR POTENCIALMENTE INFECTADA A TODA PERSONA. Recuerda que: "LA PIEDRA ANGULAR DE LA PREVENCIN ES EL USO DE LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA EL MANEJO DE LA SANGRE Y LOS FLUIDOS CORPORALES" que Para las personas infectadas por VIH o ya con el cuadro de SIDA, no tienes indicar precauciones como aislamiento en habitaciones privadas, ni normas de admisin especiales, a menos que: Sea necesario aislarlas debido a una superinfeccin. Consideres necesario el aislamiento como medida de proteccin al paciente. No se pueda seguir buenas prcticas de higiene. (Ejm: diarrea profusa, incontinencia fecal, hemorragia incontrolable o trastornos de la conducta). EDUCACIN AL PACIENTE, SUS FAMILIARES Y A LA COMUNIDAD. Informa sobre los mecanismos de contagio y la forma de prevenirlo, as como los temores injustificados. Educa a la comunidad en general, acerca de los riesgos de contagio y la manera cmo evitarlos o cuidarse. Por ejemplo: Evitar los tatuajes. Evitar acudir a empricos que realizan procedimientos como acupuntura.
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Cuidado durante la perforacin de orejas para aretes. Cuidados que se deben tener en los salones de belleza durante el corte de pelo
(uso de navajas distintas para cada cliente), el arreglo y cuidado de uas de pies y manos (esterilizacin de instrumentos utilizados). Uso personal de navajas de afeitar. Uso personal de cepillos dentales. Uso de agujas y jeringas descartables.
3. COLERA El contagio ocurre principalmente por va oral. Dentro del establecimiento de salud, debes tener presente lo siguiente: Que los pacientes de Clera estn en un slo ambiente te facilitar aplicar las medidas de bioseguridad. Usa siempre mandiles y guantes exclusivos de la unidad de tratamiento de Clera. Nunca fumes ni comas en la sala o unidad de tratamiento. Evita llevarte el lapicero a la boca. No transportes material usado en la unidad, sin desinfeccin previa. Lvate meticulosamente despus de atender o examinar pacientes. Todo material usado descontamnalo, lmpialo y desinfctalo antes de reutilizarlo. Los vmitos y deposiciones trtalos previamente con solucin de leja antes de verterlos al desage o a la letrina. Limpia constantemente pisos y baos con leja. Evita la presencia de moscas.
Seguridad alimentaria Modernamente la ciencia ha establecido con absoluta precisin la importancia que presenta una buena nutricin (bajo este lema se ubican las denominadas leyes de la nutricin), para el bienestar general del individuo. Colaboran tambin en este sentido el hbito alimentario y el medio ambiente en que se vive y se trabaja.
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En la actualidad la oferta de alimentos de todo tipo es creciente, y las tcnicas de procesamiento e industrializacin aseguran esta mayor diversificacin alimentaria; brindando al consumidor una amplia gama de posibilidades. Tambin es importante destacar el mayor nivel de contaminacin a que estn expuestos los productos alimentarios, como resultado de un mayor nivel tecnolgico alcanzado, y de malas prcticas instrumentadas. Por ello, la suma de todos estos factores otorga un papel fundamental a cada persona, que es la capacidad que tiene la misma para tomar decisiones de consumo, las cuales resultarn en el cuidado de su propia salud y su calidad de vida. La comercializacin de productos alimentarios cada vez ms apetitosos y tentadores, generados por la publicidad, no necesariamente presentan ptimo valor nutricional. Se debe aprender por lo tanto cual es el lugar que cada uno de ellos ocupa dentro de una alimentacin completa y balanceada que contemple la prevencin de enfermedades (Enfermedades nutricionales), el peso adecuado y el mejoramiento general de la calidad de vida, que impulse al individuo a efectuar "actividad". Los instrumentos organizados para el logro de los objetivos planteados comprenden los a) aspectos tcnicos, b) programas de capacitacin y c) difusin de la informacin Los aspectos tcnicos definen el trmino calidad como el conjunto de propiedades fsicas, qumicas y biolgicas, y la no presencia de contaminantes; y que le confieren a un producto la aptitud para satisfacer las necesidades de un consumidor. La calidad incrementa el desarrollo y la diferenciacin de los productos, favoreciendo el crecimiento de la competitividad. Responde a pautas tcnicas que abarcan la gestin en todas las etapas de la cadena alimentaria (desde la obtencin de la materia prima utilizada hasta el producto final elaborado.) En el aspecto legal, las normas sanitarias y de seguridad son disposiciones pblicas de cumplimiento obligatorio, susceptibles de fiscalizacin y sancin por su incumplimiento. Por otra parte, las normas y sistemas de calidad son de adopcin voluntaria, y establecen las pautas de identificacin y diferenciacin de un producto o servicio en el mercado de los consumidores alimentarios. Para la primera alternativa, existen las normas del Cdigo Alimentario Argentino, del SENASA, de Lealtad Comercial, de Defensa del Consumidor, BPM, etc.
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A nivel internacional todas estas exigencias estn comprendidas en lo establecido por el Codex Alimentarius, normas referidas a la produccin, elaboracin y circulacin de alimentos, y cuyo objetivo es asegurar la inocuidad y calidad de los mismos, proteger la salud del consumidor y promover prcticas equitativas en el comercio internacional. Constituye el patrn de referencia que tienen los pases respecto a las exigencias higinico-sanitarias, bromatolgicas y de comercializacin de los productos alimentarios. Fue creado por una Comisin Internacional en 1962, constituida por la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Desde su establecimiento los pases miembros de la FAO y/o la OMS pueden participar en sus programas a travs de las Comisiones del Codex Alimentarius.
Estructura de la Comisin Codex Alimentarius La Comisin Codex Alimentarius est integrada por casi treinta comits que se encargan de redactar proyectos de normas, y de formular las recomendaciones correspondientes. Son los siguientes:
Fuente: Alimentos Argentinos. Argentina toma como base al Codex Alimentarius para la elaboracin de su Cdigo Alimentario Argentino
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(CAA) Buenas Prcticas de Manufactura Esta reglamentacin trata sobre las condiciones higinico-sanitarias y de las buenas prcticas de elaboracin; para los establecimientos elaboradores-procesadores de alimentos. Su mbito de aplicacin, es el de cualquier establecimiento en el cual se efecten actividades relacionadas con elaboracin, manipulacin, almacenamiento y transporte de los alimentos. Fija principios generales higinico-sanitarios de las materias primas para elaboracin de alimentos, de las condiciones higinico-sanitarias de los establecimientos elaboradores-industrializadores de alimentos, de la higiene del personal y requisitos sanitarios, de los requisitos de almacenamiento y transporte de materias primas y productos terminados. Concluye, a su vez citando la conveniencia de que el establecimiento instrumente los controles de calidad que considere necesario, con metodologa analtica reconocida aprobada a los efectos de asegurar alimentos aptos para el consumo. Algunos aspectos relacionados con esta reglamentacin son los siguientes: 1) reas de procedencia de las materias primas (carne, leche, frutas, granos, etc.) 2) Cosecha, produccin, extraccin y faena. 3) Almacenamiento y transporte de las materias primas. 4) Instalaciones. 5) Limpieza y desinfeccin. 6) Manipulacin, almacenamiento y eliminacin de residuos. 7) Manejo y empleo del agua. 8) Lucha contra plagas (roedores, insectos, etc.) 9) Enseanza de la higiene personal. 10) Salud. 11) Enfermedades contagiosas. 12) Lavado de manos. 13) Utilizacin de utensilios y herramientas de trabajo. 14) Prevencin de la contaminacin. 15) Condiciones de envasado.
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En resumen las BPM establecen condiciones mnimas indispensables y necesarias para asegurar la inocuidad de los alimentos y su calidad. Para el segundo grupo de normas podemos mencionar por ejemplo al sistema de las Normas ISO 9000 (International Organization for Standarization), que apuntan a certificar los sistemas de gestin de las empresas, certificar la calidad y constituir un marco voluntario extra de calidad. La aplicacin de estas normas requiere de una certificacin realizada por organizaciones acreditadas internacionalmente, que verifican los manuales de calidad a travs de auditoras, con el objeto de comprobar que cumplen con el estndar de la norma. Una vez finalizada esta auditora, la empresa recibe un certificado de registro, y es incorporada al listado de registros que mantiene la organizacin de certificacin acreditada. Esta certificacin tiene validez por un perodo determinado de dos o tres aos, requiriendo una vigilancia peridica para asegurar que el sistema de calidad se est manteniendo en forma adecuada. La adopcin de la norma ISO por parte de una empresa puede generar los siguientes efectos favorables sobre el sistema: 1) Participar en forma competitiva en el comercio nacional e internacional de los alimentos. Asegurar la calidad de un producto ofrecido generando confianza en el consumidor y facilitando su colocacin. 2) Generar un aumento del "valor agregado" del producto, disminuyendo aquellos defectuosos en su elaboracin. 3) Incrementar la productividad y la competitividad. Las normas ISO se presentan en forma de serie, conformando cada serie un aspecto vinculante. Normas ISO 9001: para empresas que deban asegurar la calidad en el diseo del producto, desarrollo, proceso de produccin, instalaciones y servicios post-venta. Normas ISO 9002: para empresas que slo necesitan asegurar la calidad en la produccin, instalacin y el servicio post-venta.
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Normas ISO 9003: para asegurar la calidad en la inspeccin y en los ensayos finales. Normas ISO 14000: mientras que las ISO 9000 tratan sobre las condiciones que se deben generar en el mismo establecimiento; las ISO 14000 relacionan al establecimiento con el medio ambiente que lo rodea, aspecto muy importante, del cual hemos mencionado en la primera parte del artculo. Trata por ejemplo de los problemas relacionados con la contaminacin del agua, el suelo y el aire (tratamiento de gases, lquidos efluentes, etc.) ISO 22000 La Norma ISO 22000 ha sido emitida en Septiembre de 2005. Este estndar de carcter voluntario, el cual est referido especficamente al rea de Seguridad Alimentaria, est ya disponible para su aplicacin a nivel internacional. Por tanto, la alta direccin o los responsables tcnicos del staff de las empresas del sector alimentario deben comprender sus implicaciones y beneficios. El HACCP Las siglas corresponden a la designacin inglesa Hazard Analysis and Critical Control Points, es decir "Anlisis de Riesgo y de los Puntos de Control Crticos". El sistema se basa en los siguientes pasos: a) Analizar los posibles riesgos asociados con un alimento. Identificar puntos crticos de control en el proceso de produccin de un alimento. Establecer medidas preventivas con lmites crticos para cada punto de control. Programar procedimientos para monitorear los puntos de control. b) Generar acciones correctivas en caso de que el monitoreo muestre un lmite crtico no logrado. c) Establecer un mtodo efectivo para llevar registros que permitan documentar el sistema de Anlisis de Riesgo y Puntos Crticos de Control. d) Aplicar procedimientos para verificar que el sistema funcione correctamente. e) Todos estos pasos se encuentran respaldados por un criterio cientfico, que asegura su aplicacin.
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f)
Podemos mencionar entre otras normas abarcadas tambin en este grupo las siguientes: a) TQM (Total Quality Management) "Control Total de la Calidad" y b) B.S (British Standard
g) Se comprende por todo lo expuesto, la necesidad imperiosa de establecer un riguroso sistema de "control de la calidad". Para finalizar, podemos graficar el sistema total de control de la calidad de un producto alimentario basado de la siguiente manera:
Conclusiones Aplicar las normas en cualquier centro hospitalario para evitando las principales enfermedades asegurando una mejor forma de trabajo Es funcin del nutricionista asegurar que los alimentos inocuos lleguen al consumidor final para ello se brindaron las BPM, ISOS. Normativa HACCP entre otros
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CAPITULO XIII BIOSEGURIDAD EN ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
OBJETIVO Sealar, describir las medidas protectoras contra las enfermedades transmisibles Aplicar las medidas de bio-seguridad Describir las medidas protectoras en la seguridad alimentaria
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Introduccin Cuando observamos el trabajo diario en Establecimientos de Salud y vemos que un trabajador que est realizando limpieza, sin quitarse los guantes, toma la manija de una puerta, abre la llave de un cao, contesta el telfono o pulsa un botn de ascensor; o cuando actuamos con exceso de confianza en el trabajo diario y nos cuidamos slo de pacientes diagnosticados con enfermedades contagiosas; o cuando vemos que los desechos del Establecimiento se recogen y eliminan sin medidas de bioseguridad; estamos ante situaciones cotidianas que entraan un grave peligro a nuestra salud y a la salud de quienes atendemos. Estamos, sin duda, ante la necesidad de una profunda reflexin y revisin de nuestra prctica, para corregir o mejorar las condiciones en las que cumplimos funciones como trabajadores de salud. Nuestra carrera contempla adems medidas a tomar, exigir en la inocuidad de los alimentos evitando las enfermedades transmitidas por alimentos. Admitamos que muchas de estas prcticas y conductas se deben a la falta de informacin, pero tambin se deben, en parte, a la falta de una actitud crtica con respecto a los procedimientos que realizamos
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Principales normas de bioseguridad a seguir Mantener el lugar de trabajo en ptimas condiciones de higiene y aseo No es permitido fumar en el sitio de trabajo. Debern ser utilizadas las cocinetas designadas por el hospital para la preparacin y el consumo de alimentos, no es permitido la preparacin y consumo de alimentos en las reas asistenciales y administrativas. No guardar alimentos en las neveras ni en los equipos de refrigeracin de sustancias contaminantes o qumicos. Las condiciones de temperatura, iluminacin y ventilacin de los sitios de trabajo deben ser confortables. Maneje todo paciente como potencialmente infectado. Las normas universales deben aplicarse con todos los pacientes independientemente del diagnstico, por lo que se hace innecesario la clasificacin especfica de sangre y otros lquidos corporales como infectada o no infectada. Lvese cuidadosamente las manos antes y despus de cada procedimiento e igualmente si se tiene contacto con material patgeno. Utilice en forma sistemtica guantes plsticos o de ltex en procedimientos que conlleven manipulacin de elementos biolgicos y cuando maneje instrumental o equipo contaminado en la atencin de pacientes. Hacer lavado previo antes de quitrselos y al terminar el procedimiento. Utilice un par de guantes crudos por paciente. Abstngase de tocar con las manos enguantadas alguna parte de su cuerpo y de manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento. Emplee mascarilla y protectores oculares durante procedimientos que puedan generar salpicaduras o gotitas aerosoles de sangre u otros lquidos corporales. Use delantal plstico en aquellos procedimientos en que se esperen salpicaduras, aerosoles o derrames importantes de sangre u otros lquidos orgnicos. Evite deambular con los elementos de proteccin personal fuera de su rea de trabajo. Mantenga sus elementos de proteccin personal en ptimas condiciones de aseo, en un lugar seguro y de fcil acceso. Utilice equipos de reanimacin mecnica, para evitar el procedimiento boca- boca. Evite la atencin directa de pacientes si usted presenta lesiones exudativas o dermatitis serosas, hasta tanto stas hayan desaparecido. Si presenta alguna herida, por pequea que sea, cbrala con esparadrapo o curitas.
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Debemos cuidarnos de todas las enfermedades, sin embargo, te hacemos llegar recomendaciones sobre algunas de ellas, por las graves implicancias de su propagacin y el riesgo de complicaciones y muerte para quien se contagia 1. TBC Por la alta prevalencia de Tuberculosis pulmonar en el pas, los trabajadores de salud con frecuencia estamos en contacto directo con pacientes tuberculosos, por lo tanto en riesgo de infectarnos Es necesario que tengas presente que: El riesgo de infeccin est en relacin a la exposicin frente al bacilo de la TBC. La relacin entre exposicin e infeccin est afectada por las siguientes variables: Tiempo: a mayor tiempo de estar en contacto con el bacilo, mayor la posibilidad de Carga bacilar: a mayor cantidad de bacilos, mayor posibilidad de infeccin. Ambiente: en ambientes pequeos y con poca ventilacin hay mayor posibilidad de .
infeccin.
infeccin. A. TE ACONSEJAMOS OBSERVAR LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES. Si vas a trabajar con pacientes que presentan TBC tienes que recibir una capacitacin Abrir puertas y ventanas para mejorar la ventilacin de ambientes donde existan Anualmente debers pasar por una evaluacin mdica, incluyendo los exmenes
previa, incluyendo medidas de bioseguridad, para tu proteccin personal y la de los dems. pacientes con TBC pulmonar con baciloscopa positiva. auxiliares que se te indiquen, en base al diagnstico clnico. No se recomienda radiografas ni PPD en forma sistemtica para la deteccin de Casos de TBC. Se busca principalmente sintomticos respiratorios para efectuarles dos baciloscopas de diagnstico. Debe evitarse el trabajo de personal con restricciones mdicas, procesos tipo rinitis alrgica, asma bronquial o durante procesos gripales. Los ambientes elegidos para la atencin ambulatoria y de hospitalizacin deben tener ciertas condiciones: Dimensiones tales que permitan una relacin de 30 mt. Cbicos de aire/ambiente por persona (paciente y personal permanente) en la unidad de trabajo. Ventilacin adecuada, para disminuir la concentracin de grmenes en el ambiente por flujo constante de aire ambiental.
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El piso, las paredes y el techo deben ser de un material que (maylica, pintura lavable, etc)
facilite su limpieza
Deben ser limpiados semanalmente en su totalidad, usando desinfectantes.
Al
realizar
la
limpieza
diaria
NUNCA
BARRAS
CON
ESCOBAS
ESCOBILLONES, usa trapeadores hmedos. RECUERDA QUE: La mejor prevencin de la TBC, es la deteccin de sintomticos respiratorios con baciloscopa positiva y su tratamiento oportuno y supervisado. B. QU PUEDES HACER CON LOS PACIENTES CON BACILOSCOPA POSITIVA? Es importante que los eduques, as como a sus familiares, acerca de la alta contagiosidad y de medidas para evitar el contagio, tales como: Inicio inmediato del tratamiento antituberculoso supervisado.
Taparse la boca con un pauelo o papel al toser y jams toser frente a una persona, ni escupir en el piso.
En caso de usar escupideras, stas deben estar al alcance y ser fcilmente identificables.
El pauelo, el papel o las escupideras utilizadas debern ser descontaminados o incinerados, antes de su disposicin final 2. SIDA Y HEPATITIS B El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y de la Hepatitis B (VHB) se puede transmitir en los establecimientos de salud a travs de sangre, fluidos, o materiales contaminados. Puede ocurrir de paciente a paciente, de paciente a Trabajador de salud o de ste al paciente. Recuerda que la Hepatitis B tambin puede causar la muerte, en algunos casos de manera fulminante; y cuando se hace crnica puede causar la muerte a largo plazo complicndose con cirrosis o cncer de hgado. Tambin el virus de la Hepatitis C (VHC) puede transmitirse por va parenteral y causar complicaciones similares a la Hepatitis B. Este contagio constituira una preocupacin mnima si existieran equipos mdicos y quirrgicos apropiados y se prestara cuidadosa atencin a la esterilizacin de los instrumentos y a los procedimientos para disminuir el riesgo de contaminacin con sangre y fluidos. Pero
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cuando los equipos y suministros son muy limitados y no siempre se practican con rigurosidad las tcnicas necesarias para minimizar el peligro de contagio, la situacin es muy preocupante. El virus de la Hepatitis B es mucho ms resistente al ambiente y a los mtodos de eliminacin. Adems en nuestro pas es muy comn, especialmente en zonas como Huanta, Abancay y la zona rural de Iquitos. Recuerda: si te pincharas con una aguja contaminada con el virus del SIDA, la posibilidad de contagio es de 0.4%; pero si la aguja est contaminada con el virus de la Hepatitis B, la posibilidad de contagio es de 27 al 37%. Los exmenes rutinarios u obligatorios para personal de salud o pacientes como una manera de disminuir la transmisin del VIH y del VHB no han dado los resultados esperados. Las personas que crean estar enfermas podran evadir el examen mdico obligatorio. Adems el resultado negativo de un examen realizado no es garanta de que la persona no se haya contagiado poco antes, los anticuerpos tardan varios meses en desarrollarse ("perodo de ventana"). Evita que resultados de anlisis negativos te generen una falsa confianza y sigue observando estrictamente las medidas de seguridad y prevencin. NO OLVIDES CONSIDERAR POTENCIALMENTE INFECTADA A TODA PERSONA. Recuerda que: "LA PIEDRA ANGULAR DE LA PREVENCIN ES EL USO DE LAS PRECAUCIONES UNIVERSALES PARA EL MANEJO DE LA SANGRE Y LOS FLUIDOS CORPORALES" Para las personas infectadas por VIH o ya con el cuadro de SIDA, no tienes que indicar precauciones como aislamiento en habitaciones privadas, ni normas de admisin especiales, a menos que: Sea necesario aislarlas debido a una superinfeccin. Consideres necesario el aislamiento como medida de proteccin al paciente. No se pueda seguir buenas prcticas de higiene. (Ejm: diarrea profusa, incontinencia
fecal, hemorragia incontrolable o trastornos de la conducta). EDUCACIN AL PACIENTE, SUS FAMILIARES Y A LA COMUNIDAD.
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Informa sobre los mecanismos de contagio y la forma de prevenirlo, as como los temores injustificados. Educa a la comunidad en general, acerca de los riesgos de contagio y la manera cmo evitarlos o cuidarse. Por ejemplo: Evitar los tatuajes. Evitar acudir a empricos que realizan procedimientos como acupuntura. Cuidado durante la perforacin de orejas para aretes. Cuidados que se deben tener en los salones de belleza durante el corte de pelo (uso
de navajas distintas para cada cliente), el arreglo y cuidado de uas de pies y manos (esterilizacin de instrumentos utilizados). Uso personal de navajas de afeitar. Uso personal de cepillos dentales. Uso de agujas y jeringas descartables.
3. COLERA El contagio ocurre principalmente por va oral. Dentro del establecimiento de salud, debes tener presente lo siguiente: Que los pacientes de Clera estn en un slo ambiente te facilitar aplicar las medidas
de bioseguridad. Usa siempre mandiles y guantes exclusivos de la unidad de tratamiento de Clera. Nunca fumes ni comas en la sala o unidad de tratamiento. Evita llevarte el lapicero a la boca. No transportes material usado en la unidad, sin desinfeccin previa. Lvate meticulosamente despus de atender o examinar pacientes. Todo material usado descontamnalo, lmpialo y desinfctalo antes de reutilizarlo. 212_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Los vmitos y deposiciones trtalos previamente con solucin de leja antes de verterlos al desage o a la letrina.
Limpia constantemente pisos y baos con leja. Evita la presencia de moscas.
BIBLIOGRAFIA Manual de Bioseguridad para VIH/ SIDA Dr. Carlos Carrillo Parodi, Dr. Alejandro Padrn Bernal. Cuaderno de trabajo del Programa Especial de Control del SIDA (PECOS). Oct. 1991.
213_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CAPITULO XIV INVESTIGACION EN SALUD PUBLICA
214_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PROCESO DE CONSTRUCCIN Y PROTOCOLO PE INVESTIGACIN MOMENTOS PROTOCOLO INTRODUCCIN
PRODUCTOS INTERMEDIOS Posicionamiento del investigador
CONSTRUCCIN VTVENCIAL
Abstraccin del objeto conocimiento intervencin Problematizacin del objeto
de
Sentido comn
Definicin de] problema concreto a investigar Conocimiento comn del problema Explicacin comn del problema Informacin actualizada Modelos explicativos Pregunta orientadora investigacin. de la
ANTECEDENTES / MARCO TERICO PROBLEMA DE INVESTIGACIN HIPTESIS DE INVESTIGACIN METODOLOGA
CONSTRUCCIN TERICA
Estudio crtico bibliogrfico Propuesta explicativa comprensiva del investigador Plan de observacininterpretacin sistemtica de la realidad CONSTRUCCIN Herramientas para la observacin TCNICO interpretacin de la realidad INSTRUMENTAL. Observacin interpretacin de la realidad Aplicacin de tcnicas y mtodos Anlisis y sntesis de la observacin interpretacin de la realidad Presentacin de evidencias, resultados y hallazgos Ajustes y sustentacin de las propuestas explicativas
TRABAJO DE CAMPO RECOLECCIN DE INFORMACIN
RESULTADOS DISCUSIN Y CONCLUSIONES
215_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CONTENIDO: PRODUCTOS INTERMEDIOS ACTIVIDADES
MOMENTOS CONSTRUCCION VIVENCIAL (Primer curso) CONSTRUCCIN TEORICA
Productos Intermedios Presentacin (el objeto de investigacin) Justificacin de la investigacin (Problematizacin del objeto) Marco Terico y mapas conceptuales Problema o pregunta de investigacin
PREGUNTAS ORIENTADORAS Qu realidad va a investigar?
Cul es la problemtica de esa realidad? Qu quiere cambiar? Para qu se va a investigar? Cmo se comprende o explica la problemtica desde las teoras? Representacin de las relaciones de conceptos y categoras Qu quiere conocer, a partir de la observacin e interpretacin sistemtica de la realidad? Qu propuesta explicativa o comprensiva del objeto-problema, va a contrastar en la investigacin? Qu operaciones va a realizar para contrastar las hiptesis o abordar el problema de investigacin? Qu realidades va a observar o interpretar para alcanzar sus objetivos? Con que conceptos se busca representar las realidades que se investigan? Qu significa y como se expresan operativamente las categoras y variables que se est trabajando? Cmo se contrastaran las hiptesis o se llegaran a conclusiones a partir de las observaciones e interpretaciones de la realidad? Cmo se captar o construir la informacin o datos en la aproximacin a la realidad o unidades de anlisis?
(Segundo cursoprimera fase) CONSTRUCCION OPERATIVA
Hiptesis de trabajo y enunciados operacionales Objetivos operacionales de la investigacin Unidades de anlisis y niveles de realidad Categoras y variables Operacionalizacin y significacin Diseos de observaciones interpretacin extensivos e intensivos
(Segundo cursosegunda fase) Diseo de instrumentos CONSTRUCCION TACTICA OPERACIONAL DEL PROYECTO
Anlisis de viabilidad del Proyecto Presupuesto y Financiamiento Plan de gerencia de la
216_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
investigacin
217_______________________________________________________

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN Facultad de Ciencias Biolgicas Agropecuarias - Departamento Acadmico de Ciencias de la Nutricin Escuela Profesional y Acadmica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTN DE AREQUIPA

FACULTAD DE CIENCIAS BIOLGICAS Y AGROPECUARIAS DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CIENCIAS DE LA NUTRICION

Asignatura: NUTRICIN EN SALUD PBLICA

ASPECTOS DE LA REALIDAD MUNDIAL, NACIONAL Y DE SALUD

1. LO QUE PASA EN EL MUNDO

Fin de la Guerra Fra. Durante el presente siglo se confrontaron dos modelos

saneamiento ambiental, etc.) 10

EVOLUCION DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS NUTRICIONALES DEL PAIS

EVOLUCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS NUTRICIONALES EN EL PAS Introduccin 14

DESNUTRICIN CRNICA SEGN UBICACIN GEOGRFICA: 19

(ENDES) a 33.7% de sobrepeso y 13.0% de obesidad en el ao 2000 (ENDES)

CUADRO 1. PREVALENCIA DE LADEFICIENCIA DE VITAMINA A EN NIOSMENORES DE 05 AOS ENTRE 1997 Y 2001

3.1 Impacto de las Dislipidemias en la Salud Mundial 46___________________________________________________________

1023 100. 1019 100. 0 0

100. 4182 100.0 0

CAPITULO IV LA VIOLENCIA FAMILIAR CONTRA LA MUJER EN LAS AMERICAS

Melanclico Otoo Flemtico Invierno

Cualidades Templado y hmedo

Hgado Bilis Verano Fuego Vescula Biliar Bilis negra Flema

Bazo Cerebro/ pulmn

Fro y seco Fro y hmedo

Cambios Sociales Urbanizacin, migracin, hacinamiento, crecimiento de la poblacin,

Origen de la enfermedad Medidas Poltica

Hiplito nanme 1755 Nace en Arica 1777 Se traslada a Lima 106______________________________________________________________

Instituto Koch apoyo militar

III. Consecuencias Dogma bacteriolgico Declina Saneamiento ambiental Competencia

Interpretaciones: Tradicional critica de la Medicina Tropical

Medidas del informe de Flexner

Coyuntura de 1970. Ya se empez a cuestionar y se da Medicina con todo un

Ciencias Medicas Ctedra de Higiene II Laboratorio Terico Asistencia I Ctedra Magistral

Disminucin de las tasas de morbi mortalidad

EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD

PROCESO SALUD ENFERMEDAD DRA. OBJETIVOS ESPECFICOS: MARITZA CHIRINOS LAZO

Identificar los 6 modelos explicativos de! proceso salud enfermedad

Agente biolgico (causal) Respuesta individual

Permite asignar un valor especfico a cada factor involucrado en el proceso S.E.

Factores Sociales Educacin, Ocupacin, Ingreso Econmico, Vivienda, etc.

Sistema de Asist. Humana

CAPITULO VII MODELO INTEGRAL DE SALUD

polticas, componentes, sistemas, procesos

COBERTURA DE SALUD Institucionalizada estimada % Poblacin

Programas de Atencin Integral por Etapas de la Vida

Programa de Atencin Integral a la Familia

Lineamientos Tcnicos para la generacin de Comunidades y Entornos Saludables

CAPITULO VIII ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD

CAPITULO IX PLANIFICACIN ESTRATGICA Y PROGRAMACION

naturaleza conflictiva de la intervencin. RECURSOS ECONMICOS:

recurso de clculo para la accin. DECISORES: Interesa tomar decisiones.

contacto con las unidades de gobierno y la

Las caractersticas de este proceso son:

GENERAL D HECHOS E T E ACTORES SOCIALES R

D. DISEO DE PROYECTOS Y OPERACIONES

El siguiente esquema que puede organizar estos conceptos:

CAPITULO X EFECTIVIDAD PERSONAL Y ORGANIZACIONAL

efectos de desarrollar los beneficios de la inteligencia emocional y

Realice depsitos constantes y positivos en la cuenta bancaria emocional de los dems.

dimensiones de su personalidad. 176_______________________________________________________

Cultive una vocacin de servicio sirviendo a los dems con amor.

EDUCACIN PARA LA SALUD

Objetivo 2: CONTENIDO TCNICAS Y MATERIALES PROCEDIMIENTO RESPONSABLE TIEMPO

IV. TCNICA DE EVALUACIN PREVISTA: ...............................................................................

5 min. 10 min. 10 min.

CAPITULO XII MEDIO AMBIENTE Y SALUD AMBIENTAL