Tuberculosis pulmonar en la infancia

M.P. Gonzlez Rodrguez

Pediatra. Centro de Salud Manzanares el Real. Madrid

Resumen

Palabras clave

La tuberculosis es la segunda causa de muerte en el mundo por causa infecciosa despus del SIDA. La mayora de los casos se producen en pases en vas de desarrollo. En Espaa, se ha producido un descenso de la incidencia de la tuberculosis durante los ltimos aos; sin embargo, las frecuencias actuales continan siendo las ms altas de los pases industrializados. Factores que influyen son la infeccin por VIH y el aumento de la poblacin emigrante procedente de pases con alta incidencia. El diagnostico definitivo est basado en el cultivo de Mycobacteium tuberculosis, pero tambin son de importancia los diagnsticos rpidos basados en la deteccin de bacilos cido alcohol resistentes en el esputo o en el jugo gstrico. En cuanto a las nuevas tcnicas ms rpidas, las que estn basadas en estudios moleculares son prometedoras La prueba tuberculnica continua siendo la herramienta principal para identificar la infeccin por M. tuberculosis en personas que no tienen enfermedad. El conocimiento actualizado de la epidemiologa de nuestro pas, ha llevado a nuevas pautas en la interpretacin de la misma. Entre las medidas dirigidas para el control y eliminacin de la tuberculosis, es esencial la identificacin y el tratamiento apropiado de la tuberculosis latente o primoinfeccin y de la enfermedad tuberculosa. Asimismo, es preciso e indispensable la investigacin de los contactos con un enfermo bacilfero. El tratamiento con varias drogas durante al menos 6 meses produce la curacin en el 95% de los pacientes. Se estn investigando nuevas vacunas, pero incluso si se consigue desarrollar una vacuna eficaz, ser necesario desarrollar mejores estrategias de tratamiento durante las prximas dcadas. Tuberculosis; Nios; Pediatra.

Abstract

Key words

PULMONARY TUBERCULOSIS EN CHILDHOOD Among communicable diseases, tuberculosis is the second leading cause of death worldwide, after HIV infection. Most cases are in less-developed countries. In Spain the registered incidence rate of respiratory tuberculosis has shown a downward trend of the disease in the last years. Howewer Spain has the highest rate in the developed countries. Definitive diagnosis of tuberculosis remains based on culture for Mycobacterium tuberculosis, but rapid diagnosis of infectious tuerculosis by simple sputum smear o gastric aspiration for acid-fast bacilli remains an important tool, and more rapid molecular techniques hold promise. Tuberculin skin test is currently the only widely used method for identifying infection with M. Tuberculosis in persons who do not have tuberculosis disease. The criteria related to the interpretation of the tuberculin skin test have changed according to the epidemiological trend of childhood tuberculosis in Spain. Identification and appropiate treatment of children with latent tuberculosis infection is critical to the control and elimination of tuberculosis. Systematic investigation of contacts in pediatric tuberculosis patients is mandatory, for it is indispensable to controlling tuberculosis in the community. Treatment with several drugs for 6 months or more can cure more than 95% of patients. Efforts to develop more effective tuberculosis vaccines are under way, but even if one is identified, more effective treatment systems are likely to be required for decades. Tuberculosis; Children; Pediatrics.

Pediatr Integral 2004;VIII(1):57-66.

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INTRODUCCIN La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis (MT) o bacilo de Koch, que afecta principalmente al aparato respiratorio y, con menor frecuencia, al resto de los rganos del cuerpo. La infeccin por otras micobacterias atpicas es menos frecuente en nuestro medio y, generalmente, producen linfadenopatas. La principal fuente de infeccin es el hombre enfermo con TB pulmonar o larngea que expele secreciones respiratorias que contienen bacilos. EPIDEMIOLOGA La tuberculosis contina siendo una importante causa de mortalidad en los pases en vas de desarrollo. En Espaa, aunque ha disminuido la incidencia, contina siendo uno de los pases desarrollados con tasas ms elevadas. La tuberculosis es una de las principales causas de muerte en el mundo, y la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa despus del SIDA. La mayora de los casos se producen en los pases en vas de desarrollo y en la ltima dcada ha aumentado en frica y en la antigua Unin Sovitica. En Espaa, durante el perodo 1991-1999, la incidencia de tuberculosis baj de 36,4/100.000 a 26,7, aunque en la actualidad es el segundo pas en cuanto a tasa de incidencia del oeste de Europa, despus de Portugal. En 1998, se detect una prevalencia de la infeccin del 0,53% a los 6 aos y del 4,7% a los 14 aos. La tasa de incidencia de nuevos casos de tuberculosis infantil en 13 comunidades autnomas fue de 12,79/100.000 habitantes entre 1996-1998. Esto demuestra que la tuberculosis infantil en Espaa est lejos de los niveles de los pases desarrollados, en los que se presenta slo en nios de minoras tnicas o en familias con importantes dficit econmicos o sociales. La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha contribuido al nmero de enfermos con tuberculosis, estando el 17,7% de los enfermos con tuberculosis, infectados por el VIH. Adems, un 32% de los enfermos con SIDA tienen tuberculosis. El aumento de po-

blacin emigrante procedente de pases de altas tasas, podra tener influencia en un aumento de los casos. El correcto registro y declaracin de los casos de infeccin tuberculosa y de enfermedad son medidas importantes para poder conocer las tasas. En Espaa, el registro de los casos de tuberculosis pulmonar era obligatorio, y a partir del ao 1995 se orden la notificacin nominal obligatoria, pero slo de los casos de tuberculosis pulmonar y menngea, por lo que no se puede conocer la morbilidad real. En estos registros sera importante que se registrase la presencia de anticuerpos VIH y el pas de origen, para poder tener mejor informacin. FISIOPATOLOGA La transmisin se efecta por las gotas de saliva que expele el enfermo bacilfero. Una vez llegado al organismo y tras el desarrollo de la inmunidad, se produce la enfermedad tuberculosa latente. Si no se desarrolla la respuesta inmune, se desarrolla enfermedad activa. La tuberculosis se trasmite por gotas de saliva, que son partculas de 1 a 5 micras de dimetro que contienen MT. Cuando una persona con TB pulmonar tose, estornuda o habla, las partculas pueden estar en el aire de minutos a horas despus. El MT es fagocitado por los macrfagos alveolares, que pueden contener la infeccin o progresar a enfermedad activa (tuberculosis pulmonar primaria). En la mayora de los infectados, la inmunidad celular se desarrolla entre 2 y 8 semanas despus de la infeccin. Los linfocitos T y los macrfagos forman granulomas que limiten la replicacin y la extensin del organismo. Se forma el complejo primario, formado por el chancro de inoculacin o ndulo de Ghon, la linfangitis regional y la adenopata satlite. El desarrollo de la inmunidad celular frente el M. tuberculosis se asocia con el desarrollo de una prueba de tuberculina positiva. Si no se desarrolla la respuesta inmune que contenga la replicacin de la infeccin inicial, se desarrolla enfermedad activa. Esto ocurre sobre todo en menores de 5 aos y en adultos con inmunodeficiencias.

El riesgo de desarrollar enfermedad activa depende del tiempo desde la infeccin, edad, inmunidad, pero se ha estimado que el riesgo que tiene un nio de desarrollar enfermedad a lo largo de su vida es del 10%, siendo el riesgo mayor tras los dos primeros aos de infeccin. La progresin de la enfermedad se puede manifestar en cualquier rgano, pero ocurre ms frecuentemente en el parnquima pulmonar del lbulo medio e inferior, en los ganglios linfticos hiliares. Tambin, se pueden producir lesiones generalizadas como consecuencia de la diseminacin hematgena. Estos cambios producidos en el organismo se traducen en los tres estadios bsicos de la tuberculosis. El pediatra debe conocerlos, para as poder incluir en ellos a cada paciente que estudia por contacto o sospecha de tuberculosis. Estos estadios se corresponden con los criterios de la American Thoracic Society: a) exposicin o contacto con TB, b) infeccin por TB, c) enfermedad TB. Son los siguientes: Exposicin a tuberculosis sin evidencia de infeccin Contacto reciente con adulto bacilfero. Se estudian todos los contactos. Se considera situacin de exposicin si: a) contacto reciente y mantenido con adulto sospechoso; b) prueba de tuberculina negativa y c) paciente asintomtico, sin signos clnicos y con radiologa normal. Infeccin tuberculosa latente Se utiliza este trmino en lugar de infeccin tuberculosa sin enfermedad. El nio ha tenido contacto con una persona bacilfera, el Mantoux es positivo, pero no ha desarrollado enfermedad clnica ni radiolgica. Se considera infeccin tuberculosa latente: a) con o sin contacto reciente conocido con una persona bacilfera, b) prueba de tuberculina positiva, y c) asintomtico y radiologa normal. Enfermedad tuberculosa Todos los casos que han desarrollado alguna manifestacin indicativa de tuberculosis, ya sea clnica o radiolgica. Nio: a) con o sin exposicin conocida a tuberculosis bacilfera; b) prueba de tuberculina positiva; c) con clnica sugesti-

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va, aunque a veces pueden estar asintomticos (hasta un 50%); d) radiografa habitualmente sugestiva de tuberculosis, y e) casi nunca contagiante. DIAGNSTICO Se basa en la historia de exposicin y el hallazgo de una PT positiva, anomalas radiolgicas y el aislamiento del MT de las muestras obtenidas. Esto ltimo es menos frecuente en nios que en adultos. Las nueva tcnicas de aislamiento e identificacin ofrecen posibilidades diagnsticas. A pesar de ser una enfermedad frecuente y conocida, el diagnstico continua siendo un tema controvertido, ya que no existe un patrn clnico o radiolgico concluyente. Para establecer un diagnstico de certeza, son precisos alguno de los siguientes criterios: identificacin de MT en una muestra clnica, demostracin de bacilos cido alcohol resistente (BAAR) en muestra clnica sino se dispone de cultivo, evidencia de granulomas en preparaciones histolgicas. Se habla de diagnstico de sospecha cuando estamos ante caso clnicamente compatible, sobre todo si tiene granulomas en la histologa, cambios radiolgicos sugerentes de TB activa y reaccin tuberculnica positiva. Tiene gran valor el antecedente de exposicin a una fuente de contagio. Como la TB infantil tiene formas cerradas y paucibacilares y en los nios es difcil obtener muestras clnicas adecuadas para microbiologa, el diagnstico de sospecha es una prctica clnica frecuente. Para establecer el diagnstico de TB nos basamos en lo siguiente: Historia de contagio Contacto ntimo o prolongado con enfermo bacilfero. Ante el diagnstico de un enfermo, hay que estudiar a todos los contactos cercanos. Manifestaciones clnicas Dependen de varios factores, como el estado inmunitario, que existan otras enfermedades y la virulencia del organismo. En pacientes sin infeccin por VIH, en el 85% de los casos la clnica est relacionada con la alteracin pulmonar. En

Se utiliza PPD (derivado proteico purificado). La dosis se mide en unidades de tuberculina (UT). Actualmente, en nuestro medio, se emplea PPD RT-23 con una concentracin de 2 UT/0,1 mL Debe conservarse en la oscuridad a 4 C y ser inyectada antes de 30 minutos despus de cargada la jeringa. El vial debe agitarse antes de extraer cada dosis de tuberculina. La solucin contiene un estabilizador (Tween 80) que permite utilizar la tuberculina de un envase (multidosis) hasta agotarlo, mientras no se sobrepase la fecha de caducidad. Se inyecta 0,1 mL de solucin de PPD, intradrmica, en la cara anterior del antebrazo a 10 cm de la flexura del codo Previamente se limpia con alcohol y se deja secar. Se utiliza una aguja de acero del calibre 26 27, con el bisel corto. Se introduce la punta de la aguja en las capas superficiales de la piel con el bisel hacia arriba. Para conseguir una mayor superficialidad, estiramos la piel del antebrazo con la otra mano mientras se introduce la aguja. Debe producirse una ppula visible, de 6-10 mm que desaparecer a los pocos minutos. No debe sangrar. Se dibuja un crculo alrededor para identificar el lugar de la inyeccin el da de la lectura. La lectura debe hacerse a las 72 horas de la inyeccin, aunque tambin puede ser aceptable entre las 48 y 96. La base de la lectura la constituye la presencia o ausencia de induracin, que se determina mediante palpacin. Se mide el dimetro transversal de la induracin al eje mayor del antebrazo en su cara ventral, con el codo ligeramente flexionado y se registra en milmetros. Sino existe induracin debern anotarse 0 mm de induracin en lugar de negativo.

TABLA I. Tcnica de administracin de la tuberculina

pacientes con infeccin por VIH es mayor el porcentaje de afectacin extrapulmonar. La mayora de los nios infectados estn asintomticos. Los sntomas generales, cuando estn presentes, son leves e inespecficos: detencin del desarrollo o prdida de peso, astenia, anorexia, tos crnica, palidez y sudoracin nocturna, febrcula o fiebre persistente de una a tres semanas de duracin, prdida o detencin de la curva de peso, manifestaciones de hipersensibilidad como eritema nodoso, eritema indurado de Bazin o querato-conjuntivitis flictenular. Otras veces son ms llamativos con fiebre alta, estado sptico, afectacin importante del estado general, esplenomegalia, estupor, dificultad respiratoria. Reaccin tuberculnica La prueba de la tuberculina (PT) es, por el momento, el nico mtodo para identificar la infeccin tuberculosa y es una herramienta bsica en el diagnstico y en la investigacin epidemiolgica. El diagnstico de la infeccin se basa en el viraje tuberculnico (test de Mantoux) que demuestra la existencia de inmunidad celular (reaccin de tipo IV). La positividad del test aparece a las 2-10 semanas de la infeccin. El nio enfermo presenta en ms del 90% de los casos una PT positiva, aun-

que hay que saber que los nios anrgicos tendrn una PT negativa y que en el 5 al 10% de la enfermedad tuberculosa no grave y hasta en el 50% de la tuberculosis miliar y menngea en nios, la prueba puede ser inicialmente negativa. La tcnica figura en la tabla I. Interpretacin: a la hora de realizar el Mantoux, hay que tener en cuenta la sensibilidad de la prueba. Si la sensibilidad es alta, habr pocos falsos negativos. No obstante, se han descrito hasta un 25% de falsos negativos (Tabla II). Por lo tanto, en este grupo de pacientes la negatividad de la PT no sirve para descartar la infeccin. Tambin, hay que valorar la especificidad, o el porcentaje de gente no infectada que tiene un test negativo. Los falsos positivos disminuyen la especificidad del test. Ocurre en personas que han sido infectadas por otras micobacterias, incluyendo vacunacin por BCG. En poblaciones con alta proporcin de infeccin por las mismas, la especificidad del test depende de lo que se considere positivo, y va aumentando segn se aumente el punto de corte para considerarlo positivo. En cualquier poblacin, la probabilidad de que un test positivo represente una infeccin depende de la prevalencia de la infeccin por M. tuberculosis. En pases con una baja incidencia anual en la poblacin

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TABLA II. Causas principales de falsos positivos y falsos negativos en la prueba de la tuberculina para detectar la infeccin tuberculosa

Falsos negativos Factores relacionados con el individuo Infecciones vricas o bacterianas Tuberculosis avanzadas Perodo ventana (desde exposicin a positivizacin, que suele ser de 4-10 semanas) VIH-Sida Vacunaciones con virus vivos atenuados Terapia inmunosupresora: corticoides y otros Enfermedades neoplsicas: sarcoidosis, insuficiencia renal crnica, deplecin proteica grave, estrs Recin nacidos y ancianos Factores relacionados con la tuberculina y con la tcnica Almacenamiento inadecuado Diluciones inadecuadas Antgeno caducado Inyeccin de poco antgeno Inyeccin demasiado profunda Lector inexperto Falsos positivos Vacunacin con BCG (cicatriz tpica habitualmente en la zona del deltoides) Error en la interpretacin ( a veces debido a sensibilidad a los componentes del PPD) Hematoma y/o infeccin local Infecciones por micobacterias

Una vez obtenida la muestra, la investigacin del Bacilo de Koch se puede hacer por: Microscopia directa (demostrar la presencia de BAAR). Por cultivo, que aumenta la rentabilidad del diagnstico hasta en 20% de casos (Lwestein-Jensen, lminas con medios lquidos, medios radiomtricos). Identificacin del bacilo por sondas de DNA. Tcnicas recientes: aislamiento, identificacin y ampliacin del cido nucleico bacilar: PCR y la huella genmica (RFLP). Analtica general Es inespecfica, por lo que tiene poco valor diagnstico. Se puede encontrar anemia, leucocitosis o leucopenia. Puede estar alterada la velocidad de sedimentacin. Se deben realizar enzimas hepticas al comienzo del tratamiento para poder controlar los posibles efectos txicos del mismo. Rx trax Los hallazgos radiolgicos que sugieren tuberculosis incluyen: condensacin parenquimatosa, atelectasia, linfadenopata, derrame pleural, tuberculosis miliar y complicaciones (neumotrax y compresin traqueal). En nios menores de 10 aos, es ms frecuente la linfadenopata mediastnica y en los adolescentes el derrame pleural. En los pacientes con infeccin por VIH, los hallazgos radiolgicos pueden ser ms sutiles e incluyen infiltrados del lbulo inferior o patrones miliares. Hasta un 8% de pacientes con VIH y con tuberculosis pulmonar tuvieron radiografas de trax normales. TRATAMIENTO La asociacin de varios frmacos bactericidas durante al menos 6 meses, cura el 95% de las tuberculosis. Las pautas a das alternos supervisadas, son de utilidad en situaciones que no exista posibilidad de colaboracin por parte del paciente. Siempre hay que cumplir las siguientes normas: asociar frmacos para prevenir la resistencia a los medicamentos, adminis-

TABLA III. Interpretacin de la prueba tuberculnica. Grupo de trabajo sobre tuberculosis (1992). Se considerar positiva en las siguientes situaciones

No vacunados 0-4 mm negativo > 5 mm positivo Vacunados 0-14 mm negativo > 15 mm positivo Consenso Nacional para el Control de la Tuberculosis en Espaa. Grupo de trabajo sobre tuberculosis. Med Clin 1992; 98: 24-31.

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no expuesta (menor del 10%), el valor predictivo positivo de la prueba es bajo. Con el fin de unificar la interpretacin de la PT, se lleg a un consenso nacional para el control de la tuberculosis en Espaa, en 1992 (Tabla III). En caso de contacto con bacilfero, se mantiene el criterio de positividad a partir de 5 mm. Tanto en los vacunados como no. En infectados por VIH se considera positiva cualquier induracin, pero pueden tener una PT negativa a pesar de estar infectados, debido a la inmunodepresin causada por el VIH. Las reacciones con necrosis o vesiculacin en la zona de inoculacin se consideran indicativas de infeccin tuberculosa independientemente del tamao de la induracin.

Recientemente, algunos autores han propuesto que a la hora de interpretar una PT, se acepten los criterios de la American Thoracic Society, que distinguen a los reactores segn el riesgo que tienen de desarrollar la enfermedad y en consecuencia establecen dinteles crticos de positividad diferentes (Tabla IV). En esa lnea, se ha publicado recientemente el documento de consenso del Grupo de trabajo de tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (Tabla V). La realizacin de PT no est indicada de forma rutinaria en nios de bajo riesgo. Se debe hacer a grupos de riesgo, como nios emigrantes procedentes de pases de alta incidencia, familias con problemas sociales, familiares de presos, drogadictos, alcohlicos. Exmenes de laboratorio La sensibilidad de los exmenes microbiolgicos en la infancia es menor que en los adultos. En estos ltimos, hasta 90% de las enfermedades tuberculosas se confirman por bacteriologa, siendo en nios alrededor del 28%. La forma de aislar el MT es analizar el aspirado gstrico o el exudado bronquial obtenido por broncoscopia.

Induracin > 5mm -Personas con infeccin por VIH -Contactos con enfermo con tuberculosis -Lesiones radiolgicas compatibles con TB antigua no tratada -Pacientes trasplantados o inmunodeprimidos (recibiendo >15 mg/da de prednisona durante ms de 1 mes)

Induracin de 10 mm -Emigrantes que han llegado hace menos de 5 aos de pases de alta prevalencia -Adictos a drogas intravenosas -Personas que viven en lugares de riesgo como residencias, albergues -Personal de laboratorio -Enfermedades que aumentan el riesgo: diabetes, insuficiencia renal crnica, leucemias y linfomas -Nios < de 4 aos, o nios y adolescentes en contacto con adultos de alto riesgo

Induracin > 15 mm -Personas sin riesgo de TB

TABLA IV. Interpretacin de la prueba tuberculnica. American Thoracic Society (2000). Se considerar positiva en las siguientes situaciones

American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1376-1395.

trarlos en una dosis nica pues es mejor aceptada por el paciente y adems las concentraciones alcanzadas son ms elevadas, y que la duracin sea prolongada, para as poder eliminar las distintas poblaciones bacilares y evitar las recidivas. Todas las pautas de tratamiento tienen dos fases. En una primera fase, se destruyen las bacterias que crecen activamente. Para ello son necesarios al menos dos medicamentos bactericidas como isoniacida y rifampicina. Si se aade pirazinamida, se puede reducir la duracin del tratamiento. En la segunda fase, hay menos bacilos y por lo tanto se precisan menos medicamentos. Medicamentos utilizados y dosis en tabla VI. Pautas: A. Diarias: INH+RFM+PZ 2 meses INH + RFM 4 meses Duracin de 6 meses. Esta recomendacin se basa en la creencia de que la prevalencia de resistencia es baja. Se recomienda aadir un cuarto frmaco si la resistencia a la INH supera el 4%, algo que no se ha evidenciado en los estudios de resistencias de nuestro pas. La duracin del tratamiento para algunas formas de tuberculosis extrapulmonar (la menngea entre otras) debe ser de nueve meses al menos Se utilizar un cuarto frmaco, ETB o SM, durante los dos primeros meses cuando: 1. Cuando el caso ndice sea frmaco resistente o sospechoso de serlo: VIH (+), adicto a drogas por va parenteral, alcohlico, preso, inmigrante, caso con recidiva o fracaso teraputico.

Induracin > 5 mm -Nios con contacto ntimo con casos ndice o sospechosos de TB -Nios sospechosos de enfermedad tuberculosa clnica o radiolgica -Nios en situaciones de inmunodepresin o infeccin por VIH -Nios con conversin de Mantoux previamente negativa.

Induracin > 10 mm -Cualquier otro caso (incluidos los nios inmigrantes y el cribado de nios sanos)

Asociacin Espaola de Pediatra. Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Interpretacin de la prueba de tuberculina en nios. An Pediatr 2003; 59: 582-5.

TABLA V. Interpretacin de la prueba de tuberculina en nios. Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (2003). Se considerar positiva en las siguientes situaciones

2. En formas clnicas importantes TB con BK +, miliares, adenopatas fistulizadas, serositis extensas, poliserositis. INH + RFM + PZ + ETB o SM 2 meses INH + RFM 4 meses* *TB miliar 7-10 meses TB + SIDA 7 meses (mantener INH de por vida) En el caso de que no se pueda utilizar uno de los frmacos bsicos, cambiar por Etambutol. B. Intermitentes Se entiende como tal la administracin supervisada por profesionales sanitarios de frmacos antibacilares dos veces por semana. La ms utilizada es: INH + RFM + PZ Toma diaria durante un mes INH + RFM Dos das a la semana durante 5 meses Y tambin:

INH + RFM + PZ

Toma diaria durante dos meses INH + RFM Dos das a la semana durante 4 meses Corticoides: debido a la accin antiinflamatoria se pueden recomendar en pacientes con derrames pleurales, pericrdicos, meningitis, miliares, adenopatas que causen atelectasia. Dosis: 1 mg/kg/da durante 15 a 21 das. Suprimir de forma progresiva en 3 a 4 semanas. Seguimiento: Los pacientes con tuberculosis que no tienen complicaciones, se deben tratar ambulatoriamente. Se debe realizar control clnico cada mes, para comprobar la tolerancia a los frmacos y el grado de adhesin de los pacientes al tratamiento. Si la bacteriologa es positiva, hay que controlar la evolucin de la misma a los dos meses de iniciado el tratamiento. Si es positiva repetir cada mes

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TABLA VI. Frmacos y dosis

Frmaco (nombre abreviado) Isoniazida (INH) Rifampicina (RFM) Pirazinamida (PZ) Estreptomicina (SM) Etambutol (ETB)

Mecanismo de accin Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida Bacteriosttico

Dosis diaria (mg/kg/da) 5 (mximo 300 mg) 10 (mximo 600 mg) 30 (mximo 2.500 mg) 20 (mximo 1.000 mg) 25* (mximo 1,5 g)

Dosis bisemanal (mg/kg/da) 15 (mximo 900 mg) 10 (mximo 900 mg) (60) (mximo 3.500 mg) 25-30 (mximo 1.000 mg) 50 (mximo 3 g)

Forma de administracin vo Una vez al da vo Una vez al da vo Una vez al da im Una o dos veces al da vo Una vez al da

*25 mg/kg los dos primeros meses y en adelante 15 mg/kg; vo: va oral; im: intramuscular.

hasta que se negativice. Si al 5 mes persiste positiva, se debe considerar que el tratamiento ha fracasado y se ha de cambiar la pauta por una con frmacos no utilizados. Nunca se debe aadir un frmaco nuevo a una pauta de tratamiento que se sospecha que ha fracasado. Se debe realizar analtica al principio y luego repetir si hay sospecha clnica de alteraciones. Tratamiento en otras circunstancias TB en embarazo y lactancia. En el embarazo pueden administrarse ETB, RFM, INH y PZ, pues no se han descrito efectos teratgenos. Evitar SM. Aunque los frmacos pasan en pequea proporcin a la leche materna, la lactancia no est contraindicada durante el tratamiento. PREVENCIN DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA Las medidas ms importantes comprenden la deteccin y tratamiento de fuentes de contagio, la administracin de quimioprofilaxis, en los estadios de exposicin e infeccin tuberculosa latente, y la vacuna. Deteccin y tratamiento de fuentes de contagio Por un lado, cuando se diagnostica en un nio una infeccin o enfermedad tuberculosa, hay que realizar una exhaustiva bsqueda del enfermo bacilfero, encontrndose hasta en el 67% de los casos. Por otra parte, ante el diagnstico de un enfermo bacilfero, hay que realizar estudio de todos los contactos, especialmente de todos los menores de 15 aos.

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Pauta a seguir en las situaciones de exposicin a tuberculosis La quimioprofilaxis consiste en administrar agentes antituberculosos a individuos sanos. Se realiza una sola vez en la vida del individuo. El frmaco habitualmente utilizado es la INH a la dosis de 5 mg/kg/da, sin exceder de los 300 mg por da. En pacientes VIH positivo, la profilaxis se har durante 12 meses. Quimioprofilaxis primaria: es el tratamiento preventivo de la persona no infectada. Est indicada en nios y jvenes que sean contactos ntimos de un enfermo tuberculoso bacilfero, en los que se ha descartado TB con exploracin clnica y radiolgica de trax. Quimioprofilaxis secundaria: es el tratamiento de la infeccin tuberculosa para evitar que evolucione a enfermedad. Sern subsidiarios de recibir quimioprofilaxis los siguientes pacientes: Contacto directo y mantenido con un enfermo bacilfero: se hace PT y Rx de trax. Si PT negativa se inicia INH durante 2 meses, al cabo de los cuales se repite la PT, que si es negativa se suspender la medicacin y si es positiva, tras descartar nuevamente TB activa, se mantendr la INH durante 6 meses. Para descartar enfermedad activa es preciso la realizacin de Rx de trax, y si existen anomalas, el estudio microbiolgico de la muestra obtenida del jugo gstrico o del aspirado por broncoscopia. Tener en cuenta que los menores de 3 aos merecen atencin especial, ya que la infeccin latente es ms aparente que real y es ms probable que tengan ya la enfermedad aunque estn asintomticos. En

este grupo de edad con PT positiva y Rx normal, aunque no existe consenso uniforme, algunos autores indican realizar una tomografa computarizada (TC) de trax. Prueba tuberculnica positiva: tanto si ha estado en contacto o no con un enfermo bacilfero. Descartar enfermedad clnica o radiolgica. Sino existe enfermedad se debe iniciar quimioprofilaxis durante 6 meses. Hay que insistir especialmente en aquellos que reciben tratamiento con corticoides e inmunosupresores, los que tienen alguna enfermedad crnica, los que presentan una imagen radiolgica residual que nunca han recibido tratamiento y portadores de VIH. Adems, tras los dos primeros aos tras el contagio, es cuando existe mayor riesgo de enfermedad. Durante la profilaxis con INH, no es necesario hacer analtica durante el seguimiento. Se puede hacer al principio del tratamiento y posteriormente realizar seguimiento clnico mensual para asegurar el cumplimiento y descartar intolerancia a la medicacin. Debido a que el riesgo de enfermar de TB no es igual para todos los infectados y que la medicacin tiene riesgo de toxicidad heptica, la quimioprofilaxis secundaria est indicada para los infectados con ms riesgo de enfermar y en los que el riesgo de toxicidad es menor, y este riesgo es casi nulo en menores de 20 aos. Vacuna La vacunacin contra la tuberculosis se hace con la vacuna BCG (bacilo de

Calmette-Guerin). Se trata de una cepa de M. bovis atenuada. Protege de enfermedad tuberculosa grave, aunque no impide la infeccin. Entre sus inconvenientes est que interfiere con la interpretacin de la PT, que su capacidad protectora es variable, oscilando entre el 0 al 80%. Entre sus complicaciones se han descrito: chancro de inoculacin, adenitis satlite, ostetis y diseminacin grave. Su indicacin depende de la situacin epidemiolgica de cada pas. En Espaa, segn el consenso nacional para el control de la tuberculosi, la vacunacin no est justificada de forma sistemtica. Se puede considerar de forma individualizada en nios y jvenes en contacto ntimo y prolongado con pacientes bacilferos irreductibles. El receptor de la vacuna debe carecer de infeccin tuberculosa y de inmunodeficiencia y/o portador de VIH. Tras la BCG, realizar Mantoux a los tres meses para comprobar efectividad. En nuestro pas, no se pone desde 1987, siendo en la actualidad administrada de forma sistemtica en el Pas Vasco. TRATAMIENTO DEL RECIN NACIDO CON MADRE TUBERCULOSA La pauta a seguir depende de la forma clnica de la madre. Son los casos de TB pulmonares o diseminadas, no tratadas y con bacteriologa positiva los que tienen riesgo. La conducta a seguir ser: Urgente diagnstico del nio con bacteriologa del aspirado gstrico, ecografa heptica. La PT y Rx de trax tienen poca utilidad. Si est enfermo, el tratamiento es el comn, suplementando con piridoxina (1 mg/kg/da) Si no est enfermo, se le indicar INH profilctica durante tres meses, tras los cuales se le har una PT. Si es negativa y el nio y la madre tienen una evolucin satisfactoria, se retirar la INH, pero se repetir la PT a los 6 meses. Si La PT es negativa, cesar el seguimiento. Si es positiva se considerar un convertor con alto riesgo de enfermar.

Separacin de la madre y el hijo, hasta que la madre negativice el esputo o por lo menos un mes si la madre es tratada con INH+RFM, y experimenta una mejora clnica evidente. Cuando una madre est enferma o es convertora de la PT, se debe tener presente que en la familia puede haber una fuente de contagio que puede afectar al recin nacido. Es necesario que antes del parto se haya explorado a los familiares y, si se ha descubierto el caso ndice, separarlo del recin nacido el tiempo indicado. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Alcaide Megas J, Altet Gmez MN, Canela i Soler. Epidemiologa de la tuberculosis. An Esp Pediatr 2000; 53: 449-57. Analizan la situacin epidemiolgica actual de la tuberculosis infantil en Espaa, basndose en los resultados del PMIT. Se detect una prevalencia de la infeccin del 0,53% a los 6 aos y del 4,7% a los 14 aos. Debido a la tendencia favorable de la endemia tuberculosa infantil y la interferencia por micobacterias no tuberculosas, proponen cambiar el criterio de positividad de la PT a 13 mm. 2.** lvarez Martn T, Merino Arribas JM, Ans Olivn S et al. Caractersticas clnicas y radiolgicas de la tuberculosis pulmonar primaria en el adolescente. An Esp Pediatr 2000; 52: 15-9. De inters en su descripcin de la tuberculosis en la adolescencia, pues es una edad donde hay un repunte de la incidencia. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: S221-47. Actualiza las recomendaciones previas acerca de la realizacin e interpretacin de la prueba tuberculnica. Establece recomendaciones en el tratamiento de la tuberculosis latente. Se puede consultar en http://www.ajrccm.atsjournals.org. Consultada en diciembre 2003. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Resp Crit Care Med 2000; 161: 1376-95. En este interesante documento se define la estrategia a seguir en cuanto al diagnstico de la tuberculosis. Establece la clasificacin de personas expuestas y /o infectadas con Mycobacterium tuberculosis. Especial importancia tiene el apartado dedicado a la prueba tuberculnica, con una detallada explicacin de los fundamentos de la misma y de la interpretacin. 5.*** Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en Espaa: resultados del Pro4.*** 3.***

yecto Multicntrico de Investigacin en Tuberculosis. (PMIT). Med Clin 2001; 116: 167-73. El PMIT analiza la prctica clnica con respecto a la tuberculosis. Encuentra que se ha mejorado la utilizacin del cultivo para el diagnstico y en cuanto a la prescripcin de pautas cortas para el tratamiento, pero que hay aspectos en la prctica clnica que hay que mejorar. 6.*** Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-99. Excelente revisin y actualizacin de la situacin de la tuberculosis en el mundo. Describe los recientes avances en el diagnstico y el tratamiento, as como las investigaciones que se estn realizando en estas reas. De obligada consulta para el manejo de TB en cuanto al manejo en situaciones especiales, y la utilizacin de medicamentos disponibles. 7.** Gmez-Pastrana Durn D, Torronteras Santiago R, Caro Mateo P, Lpez-Barrio AM, Macas Mardones P et al. Rentabilidad de la baciloscopia y el cultivo en muestras de jugo gstrico para el diagnstico de la tuberculosis. An Esp Pediatr 2000; 53: 405-11. Encuentran que en nios diagnosticados de infeccin tuberculosa, con Rx normal, puede haber baciloscopia positiva y hallarse adenopatas hiliares al realizar tomografa computarizada. No est claro si a estos nios habra que tratarlos como infeccin o enfermedad, y demuestra lo artificial de la divisin entre estas, pues son partes fisiopatolgicas de una accin continua. Propone la utilizacin de otras tcnicas para el diagnstico, como amplificacin de ADN de M. tuberculosis mediante reaccin de cadena de la polimerasa (PCR). 8.** Grupo de Estudio de Contactos de la Unidad de Investigacin en Tuberculosis de Barcelona (UITB). Documento de consenso sobre el estudio de contactos en los pacientes tuberculosos. Med Clin 1999; 112: 151-6. En este documento, se indican los pasos que hay que dar para el estudio de los contactos con un enfermo diagnosticado de tuberculosis. Describe los objetivos del estudio convencional de casos: diagnosticar a enfermos o infectados, tratar precozmente a los enfermos y a los infectados que lo precisen y reconstruir la cadena de transmisin para identificar al caso ndice. 9.*** Grupo de Trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Interpretacin de la prueba de tuberculina en nios. An Pediatr 2003; 59: 582-5. Excelente documento que aclara y unifica los criterios en cuanto a la tcnica y a la interpretacin de la prueba de tuberculina en nios en nuestro medio. 10.*** Grupo de Trabajo sobre Tuberculosis. Consenso Nacional para el Control de la tuberculosis en Espaa. Med Clin 1992; 98: 24-31.

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Consenso nacional en cuanto al diagnstico y tratamiento de la tuberculosis, promovido por el Fondo de Investigacin Sanitaria. Establece los valores de la prueba tuberculnica que se han venido utilizando en los ltimos 10 aos, as como los tratamiento recomendados en las diferentes situaciones. Implica a los diferentes niveles tanto Atencin Primaria como al nivel especializado. 11.*** Incidencia de tuberculosis en Espaa: resultados del Proyecto Multicntrico de Investigacin en tuberculosis (PMIT). Med Clin 2000; 114: 530-7. El PMIT es un ambicioso proyecto, que tiene el objetivo de analizar los registros de tuberculosis de nuestro pas. Realiza una bsqueda de tuberculosis en 13 comunidades autnomas (67% de la poblacin espaola). Se ratifica la importancia de la tuberculosis como problema de salud pblica en Espaa, y muestra que se ha producido una interaccin importante entre esta enfermedad y la infeccin por el VIH. 12**. Merino JM, Carpintero I, lvarez T, Rodrigo J, Snchez J, Coello JM. Tuberculosis pleural effusion in children. Chest 1999; 115: 26-30. Describe 175 casos de tuberculosis pulmonar primaria diagnosticados durante un perodo de 13 aos. Tenan derrame pleural el 22,1% de los pacientes. Se confirm la bacteriologa en 56,45 de los pacientes.

13.** Merino JM, lvarez T, Marrero M, Ans S, Elvira A, Iglesias G et al. Microbiology of pediatric primary pulmonary tuberculosis. Chest 2001; 119: 14348. Revisa los estudios realizados a 104 nios con tuberculosis en una Comunidad de nuestro pas. La confirmacin bacteriolgica de la enfermedad tuberculosa es difcil en la edad peditrica. En esta poblacin, se confirma la enfermedad en el 49% de los pacientes, aunque tan slo en el 55% de los casos se obtuvieron muestras de microbiologa. La confirmacin bacteriolgica de la enfermedad tuberculosa es difcil en la edad peditrica pues hasta un 10% de los nios con tuberculosis confirmada pueden tener una radiografa de trax normal. 14.** Saiman L, San Gabriel P, Schulte J, Pimentel Vargas M, Kenyon T, Onorato I. Risk factors for latent tuberculosis infection among children in New York City. Pediatrics 2001; 107: 999-1003. Describen que factores de riesgo entre la poblacin peditrica se relacionan con una prueba tuberculnica positiva: contacto con un adulto con tuberculosis activa, nacimiento fuera del pas, viaje al extranjero y un familiar con una prueba de tuberculina positiva. Es importante identificar y tratar a los nios con infeccin tuberculosa latente. Los esfuerzos deben ir diri-

gidos a realizar prueba tuberculnica a la poblacin de riesgo, en lugar de a la poblacin general. 15.** Snchez-Albisua I, Baquero-Artigao F, Del Castillo F, Borque C, Garca-Miguel MJ, Vidal ML. Twenty years of pulmonary tuberculosis in children: what has changed? Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 49-53. Interesante revisin de los enfermos diagnosticados de TBC en un hospital. Compara las tuberculosis en 324 nios durante dos perodos (1978 a 1987, y 1987 a 1997). Encuentran que aumenta en nmero de nios con adenopatas hiliares en el segundo perodo, frente a alteraciones parenquimatosas en el primer perodo. El 2,3% de los nios eran VIH positivos. Concluyen que el hecho de haber dejado de administrar la vacuna BCG o la aparicin de la infeccin por VIH, ha tenido poca influencia en la tuberculosis de la zona 16.*** Protocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Grupo de trabajo Tuberculosis infantil. An Esp Pediatr 1998; 48: 89-97. Interesante documento que marca unas pautas concretas y concisas para establecer unas lneas de actuacin conjunta en el diagnstico y tratamiento de la tuberculosis.

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Caso clnico
Nio de 4 aos que comienza con dolor y tumefaccin en rodilla derecha de 24 horas de evolucin. No fiebre. Catarro desde hace 2 das. En ltimo examen de salud, un mes antes, se haba evidenciado enlentecimiento de la curva de talla y se haba realizado analtica que fue normal. Antecedentes familiares y personales: Padres sanos. Un hermano de 7 aos sano. Embarazo, parto y perodo neonatal normal. Desarrollo psicomotor normal. Enfermedades previas: varicela, catarros. No alergias conocidas. Aftas orales frecuentes. Inmunizaciones correctas. No vacunado de BCG. Exploracin fsica: peso 17 kg (p 50). Talla, 103 cm (p25-50). Buen estado general. Coloracin normal de piel y mucosas. Auscultacin cardiopulmonar normal. Abdomen normal. Locomotor: rodilla derecha con tumefaccin con derrame articular, limitada a la movilidad con flexin reductible. Exploraciones: hemograma: leucocitos 10.300 (56 N, 36 L, 6M, 1E, 1B), hemoglobina 13,5, VCM 76. Plaquetas 340.000. VSG 40. Bioqumica, orina elemental y coagulacin: normal. Frotis farngeo: S pyogenes. Serologa para Brucella y Borrelia: negativas. Hemocultivo: estril. ASLO: 300 UI/mL. Rx de rodillas: normales.

Lquido articular: clulas 23.660 (neutrfilos 14%, linfocitos 52%, macrfagos 34%). Cultivo para aerobios, anaerobios, hongos, grmenes de crecimiento lento y micobacterias: negativo. Mantoux (+) 20x17 mm de induracin. Rx de trax: imagen nodular en lbulo superior derecho. TAC torcico: a nivel de lbulo superior derecho, segmentos superiores, se observa una imagen bien definida de aproximadamente 2 cm, con calcio en su interior. Adenopatas calcificadas, paratraqueales y parahiliares derechas. Imgenes compatibles con complejo primario tuberculoso. 45 das despus: Cultivo de lquido articular: se cultiva Mycobacterium tuberculosis. PCR positiva para micobacterias. Biopsia sinovial (por puncin): material fibroso con infiltrado inflamatorio agudo. Se evidencia muy escasa sinovial y en ningn nivel se identifican granulomas. Biopsia sinovial por artrotoma: granulomas tuberculoides. Estudio de contactos: - Madre: Mantoux (-). Rx de trax normal. - Padre: Mantoux 6 mm. Rx de trax normal. - Hermano: Mantoux 15x15 mm. Rx de trax normal. Evolucin: inicialmente y ante la sospecha de artritis sptica, fue tratado con

antibioterapia intravenosa (Cloxacilina) durante 4 das, seguido de amoxi-clavulnico oral hasta completar 4 semanas. Ante la falta de mejora, la positividad del Mantoux y los hallazgos radiolgicos en trax, se realiza biopsia sinovial, inicialmente por puncin que resulta insuficiente y posteriormente por artrotoma, que muestra granulomas tpicos de tuberculosis y PCR (+) para micobacterias y se objetiva crecimiento de Mycobacterium tuberculoide. Se inicia tratamiento con rifampicina, isoniacida y pirazinamida. Desde el inicio del tratamiento, comienza con mejora, con desaparicin de la fiebre, aumento del apetito y le encuentran ms animado. A los cuatro meses, se suspende la pirazinamida continuando con los otros dos medicamentos hasta completar 9 meses. Posteriormente, persiste deformidad articular y cojera, que precisa tratamiento en el servicio de rehabilitacin. A los 12 meses de iniciada la enfermedad, la exploracin de la rodilla es normal, con una funcionalidad completa. No se pudo encontrar la fuente de contagio. Al hermano de 7 aos se le administr isoniacida durante un perodo de 6 meses. Diagnstico: - Tuberculosis extrapulmonar, activa de rodilla. - Primoinfeccin pulmonar asintomtica en fase de calcificacin.

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ALGORITMO: ACTITUD ANTE CONTACTO CON ENFERMO BACILFERO

ACTITUD ANTE CONTACTO CON ENFERMO BACILFERO

Contacto con enfermo bacilfero

PT Rx trax

PT Rx trax-

PT+ Rx trax

PT+ Rx de trax+

INH durante 2 meses (quimioprofilaxis primaria)

INH durante 6 meses (quimioprofilaxis secundaria)

Completar estudio y realizar baciloscopia

Repetir PT a los dos meses

Tratamiento

PT

PT+

Alta

Rx trax

Rx trax+

Completar INH 6 meses

Completar diagnstico y realizar tratamiento

PT: prueba de tuberculina.

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