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M.C.

ETCHEPAREBORDA

La neuropsicologa infantil ante el prximo milenio


M.C. Etchepareborda
INFANTILE NEUROPSYCHOLOGY IN THE NEXT MILLENNIUM Summary. Introduction. The progress made in recent decades in neuropsychology has meant a major advance in the recognition of sub-types of various disorders of nervous development. Development. Recognition of symptomatology by means of a fragmental study of the components of all the different systems for obtaining information brings to light new therapeutic options. The different neuropsychological tests are used to study not only the final development of a particular ability but also how this has been achieved. Study of the type of mistakes made by each child permits recognition of the neurocognitive profile used. Cognitive rehabilitation of different processes presenting in infancy and adolescence offers the possibility of acquiring an alternative system of learning to minimize or substitute for deficiency. This is possible in cases affecting secondary or tertiary processing areas. Conclusions. The recognition of alternative routines, used to overcome specific disorders of nervous system development, makes one reflect on the way in which information is acquired, processed and produced by the brain and the possibility of generating auxiliary strategies for processing, even in healthy brains, so that perhaps options will be available in the case of future lesions (aphasia, Alzheimers disease, etc.) [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-6]. Key words. Cognitive neuropsychology. Cognitive rehabilitation. Neuropsychological tests. Neurocognitive profile.

DE LA TOPOGRAFA LESIONAL A LA NEUROPSICOLOGA ECOLGICA A continuacin se resume parte del valioso tratado Neuropsicologa, ms all de la psicometra, de T. Marcos Bars et al, recomendndose la lectura completa del mismo. Segn este autor [1], la neuropsicologa puede definirse como el estudio de las relaciones entre el cerebro y la conducta. Se encuentra en la encrucijada de las neurociencias, que incluyen: neurologa, neuroanatoma, neurofisiologa, neuroqumica y ciencias de la conducta, entre ellas la psicologa y la lingstica. Los mtodos de esta disciplina pueden agruparse en tres categoras: 1. Mtodos con valor clnico. El investigador est interesado en determinar cmo la conducta humana, per se, puede servir para localizar la lesin cerebral. 2. Mtodos con base en modelos estadsticos. Anlisis factoriales del rendimiento de pacientes en varias tareas cognitivas, que permiten descomponer el resultado en elementos bsicos. 3. Los modelos estadsticos pueden remplazarse por modelos de procesamiento como la neuropsicologa cognitiva. La neuropsicologa es una disciplina joven. La primera vez que se aplic el trmino fue en 1913, pero hasta 1949 no se inici su desarrollo con el trabajo de Hebb denominado La organizacin de la conducta y el subttulo Una teora neuropsicolgica. En 1937, Papez propone que las estructuras del lbulo lmbico constituyen la base anatmica de las emociones. Goldstein sugiri que las lesiones del hemisferio izquierdo producan miedos y depresin, mientras que aqullas sobre el hemisferio derecho producan indiferencia. De acuerdo con Rourke, pueden distinguirse tres fases en el desarrollo de la neuropsicologa. Neuropsicologa esttica (1945-1960) Se buscaba dnde estaba la lesin cerebral y se defina por las especificaciones y caractersticas.
Recibido: 04.01.99. Aceptado: 15.01.99. Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Mximo C. Etchepareborda. Laboratorio para el estudio de las Funciones Cerebrales Superiores. Estados Unidos 3402, 1228 Buenos Aires, Argentina. E-mail: metchepareborda@janssen.com.ar 1999, REVISTA DE NEUROLOGA

De esta poca mencionamos a Halstead, Reitan y Teuber, quienes estaban particularmente interesados en correlacionar una condicin neurolgica esttica con un test. La mayor influencia fue a partir de la neurologa y la neuroanatoma. El conocimiento de habilidades lobulares hemisfricas permite diferenciar anatmicamente algunas funciones cerebrales [2,3]. Neuropsicologa cognitiva (1965-1990) El foco de atencin se centra en analizar y entender la naturaleza de los tests psicolgicos y medidas para clasificar la correlacin con el cerebro funcionante. Existe una mayor influencia de la psicologa cognitiva. Neuropsicologa dinmica Tiene en cuenta el desarrollo del cerebro, pero pone nfasis en la naturaleza de la interaccin cerebro-conducta. Se consideran el ambiente o las variables del estmulo en la interrelacin dinmica entre cerebro y conducta. Neuropsicologa ecolgica Es un modelo que tiene en cuenta factores ambientales y ecolgicos como dinmicos para el organismo. Egon Brunswick, en 1955, utilizaba el trmino de validez ecolgica para referirse a las condiciones bajo las que se puede generalizar desde las situaciones controlables experimentalmente al medio natural que rodea a la persona. El inters pasa por el estudio ecolgico, esto es, pruebas, habilidades, definiendo grupos de habilidades necesarias para la tarea segn la habilidad genrica o especfica. Es importante considerar las actividades de la vida diaria, la parte social y emocional del individuo y de la familia. El objetivo consiste en evaluar conductas cotidianas de una manera ms directa, para determinar si una tarea funcional determinada puede ser desarrollada por el paciente. DEL PSICODIAGNSTICO A LA NEUROPSICOLOGA COGNITIVA Cambios que proporcionan este desarrollo, modificado de Marcos Bars [1] Integracin de las neurociencias con ciencias de la conducta. Avances en neuroimgenes: TAC, RM, PET-S, y en neurofisiologa: potenciales evocados, visin dictica y escucha di-

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ctica. Varios estudios [4-6] han mostrado una relacin entre los hallazgos neurofisiolgicos y los neuropsicolgicos. Avances de la neurociruga y psicociruga. Nuevas tcnicas de evaluacin neuropsicolgica. Mtodos de intervencin para lograr restaurar las funciones cerebrales superiores deterioradas por lesin cerebral. Las demandas de la sociedad.

La neuropsicologa cognitiva es la ciencia que intenta comprender los tipos de procesamiento a que es sometida la informacin en el cerebro, y las modalidades y grados de relacin de cada uno de estos tipos de procesamiento con las diferentes estructuras y funciones cerebrales. Es conocida la existencia de una recuperacin espontnea de las funciones deterioradas despus de una agresin cerebral. La escuela sovitica haba planteado ya una metodologa de intervencin neuropsicolgica encaminada a ayudar a que esta recuperacin espontnea tenga lugar en condiciones ptimas logrando un grado de restauracin superior. Benedet, en 1986, afirma que la meta de la evaluacin se traslada de la deteccin, localizacin y caracterizacin de las lesiones cerebrales hacia la determinacin y descripcin de las funciones preservadas y de las funciones deterioradas en vista a la planificacin de un programa de rehabilitacin. La formacin en neurologa es indispensable para que el neuropsiclogo formule, con criterios acordes con el mtodo cientfico natural, sus hiptesis de trabajo e incluso pueda prescribir programas de intervencin rehabilitadora. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Y REHABILITACIN COGNITIVA Para poder realizar un entrenamiento neurocognitivo apropiado, es menester iniciar el mismo con una adecuada y multidisciplinaria evaluacin de los pacientes. Coincidiendo con Marcos Bars [1], los sujetos objeto de estudios neuropsicolgicos y de los programas de rehabilitacin cognitiva son: Enfermos con lesiones cerebrales, ya por traumatismos de crneo, accidente cerebrovascular o lesiones tumorales o quirrgicas. Enfermos neuropsiquitricos o psiquitricos. En un sistema de salud deben existir los recursos necesarios para facilitar los reentrenamientos indispensables para la readaptacin de la vida diaria. Segn Yozawitz, 1986, la estrategia especfica para cada paciente debe surgir del abordaje multidisciplinario de evaluacin. Este abordaje debe incluir: 1. Evaluacin psiquitrica: evaluacin de la historia clnica y de la patologa conductual actual con una entrevista semiestructurada abreviada. 2. Evaluacin neurolgica: examen motriz, sensorial y perceptivo. EEG con deprivacin de sueo. 3. Evaluacin neuropsicolgica: lenguaje, memoria, funcin conceptual (abstraccin), rendimiento acadmico, atencin y funcionamiento visuoconstructivo. 4. Evaluacin clnica: examen fsico, ECG, anlisis de sangre y orina. El informe de la evaluacin neuropsicolgica debe incluir una detallada valoracin de sus capacidades/habilidades conceptuales, de lenguaje, visuoespaciales y motoras.

Si se determina que puede ser til un entrenamiento cognitivo intensivo en alguna de estas cuatro reas bsicas, el paciente entra en uno o ms mdulos de entrenamiento especializado. Los pacientes que han demostrado una buena competencia en las cuatro reas bsicas del entrenamiento cognitivo reciben ahora una evaluacin escolar/acadmica ms detallada, seguida de un entrenamiento especfico en lectura, escritura, pronunciacin y clculo aritmtico. Finalmente, en funcin de sus necesidades especficas, el paciente puede entrar en un mdulo de actividades cotidianas de la vida diaria, entrenamiento ocupacional/laboral o en la actividad de un taller protegido. Los profesionales de la rehabilitacin (fonoaudilogos, neurolingistas, psiclogos, neuropsiclogos, pedagogos, terapeutas ocupacionales, musicoterapeutas) debern abstenerse de la utilizacin del material de las pruebas psicotcnicas para los ejercicios de rehabilitacin, ya que se estaran inutilizando los tems originales para las evaluaciones posteriores. Evaluacin neuropsicolgica Los estudios neuropsicolgicos de los ltimos aos han mostrado un inters creciente en la sistematizacin de la metodologa que debe utilizarse en cada evaluacin. Las bateras neuropsicolgicas muestran en nuestros das un basto terreno de aplicacin, que incluye no slo el estudio y la deteccin de lesiones cerebrales, sino tambin el anlisis de los trastornos psicopatolgicos y de los aspectos evolutivos de la infancia y del envejecimiento normal. Sin embargo, hay que obrar con prudencia a la hora de interpretar los resultados, de acuerdo con el pensamiento de Colom-Maran [7]. Mecanismos de procesamiento Desde las diversas perspectivas cognitivas se ha subrayado siempre la importancia del problema de la representacin, pero ltimamente se ha destacado la importancia del aprendizaje, tratando explcitamente la adquisicin del conocimiento. Con respecto al conocimiento profundo de los mecanismos de procesamiento, existe ya una amplia y creciente literatura, en la que se demuestra con claridad la preferencia y la necesidad de evaluar funciones individuales y especficas, antes que el registro de un cociente intelectual extrado a travs del material adquirido. Esto significa que la forma de procesamiento para la adquisicin de conocimiento prima sobre lo ya aprendido. Durante la administracin de pruebas neuropsicolgicas se debe poner un especial inters en ciertas medidas cualitativas como son: por un lado, las conductas requeridas para contestar a los tems propuestos y no slo a la calificacin de 0, 1 o 2 puntos a la respuesta dada, por ejemplo respuestas verbales aberrantes, conductas motoras especficas; y, por otro lado, el estilo conductual expresado a travs de respuestas de tipo ansioso, la tendencia a disimular los propios dficit, la sobrepreocupacin, etc. Gracias a este tipo de evaluacin se han individualizado diferentes subtipos especficos de cuadros funcionales, tales como las disfasias, dislexias, discalculias y disgrafias, en donde, una vez individualizado el o los mecanismos subyacentes afectados, se elabora un abordaje teraputico especfico. Este hecho ya fue descrito por otros autores, entre los cuales destacan Stephen et al [8], con el tratado sobre los subtipos de los trastornos de aprendizaje, fundamentos neuropsicolgicos, modelos conceptuales y diferenciacin clnica; y Mercer [9], con su trabajo Trastornos especficos del aprendizaje, diagnstico y tratamiento.

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Tabla. Diagrama de los sistemas de tratamiento.

Input
Percepcin Monitorizacin mnsica de corta latencia Monitorizacin prefrontal Integracin multisensorial Reconocimiento nominal-semntico Monitorizacin mnsica de larga latencia

Performance
Estrategia Planificacin Tarea cognitiva motora-verbal Comparacin: monitorizacin perfuncional

Output
Motor Oral Cognitivo Monitorizacin prefuncional

cional del pliegue curvo (centro de integracin funcional) es fundamental para la adquisicin de todas las modalidades del lenguaje (oral y escrito). El reconocimiento nominal y semntico de la seal-estmulo permite otorgar significado nominal y semntico. El barrido mnsico de larga latencia es til para saber si tiene un nombre, un significado y/o una funcin ya otorgadas [12]. Todos estos procesos cognitivos son aplicables a los tres sentidos: auditivo, visual y somatoestsico. Las reglas que rigen a estos sistemas de tratamiento son extensibles a los tres sentidos. Sistema de tratamiento de la informacin performance Este sistema incluye los siguientes procesos: 1. Estrategia 2. Planificacin 3. Tarea cognitiva: motora, verbal 4. Comparacin: Monitorizacin perfuncional Monitorizacin posfuncional prefrontal Monitorizacin posfuncional lmbica 5. Correccin. Por estrategia se entiende la capacidad merced a la cual se pueden agrupar diversos elementos con la antelacin necesaria, para la elaboracin precisa de una planificacin posterior. Se trata del fenmeno de anticipacin. Ejemplo prctico: lista de elementos necesarios para la realizacin de un viaje. La planificacin nos permite, con los elementos seleccionados, elaborar un desarrollo secuenciado de actividades, con una meta determinada. Se denomina programacin. Ejemplo prctico: organizar la hora de salida, paradas programadas, desarrollo, propsito y finalizacin del viaje. Las tareas cognitiva, motora y/o verbal consisten en la evaluacin del sistema involucrado en la realizacin de la tarea. Se relaciona con los centros cinestsicos premotores del output. La monitorizacin perfuncional es la capacidad de supervisin en el mismo momento en que se realiza la accin ejecutiva. Ejemplo prctico: mientras el nio construye una torre de cubos, ste puede, al ir bajando el cubo hacia la torre, modificar segn las rdenes externas (observador) y/o internas (propias del sujeto) la orientacin espacial del cubo. Per significa durante. Nos referimos a la monitorizacin posfuncional prefrontal cuando, tras realizar la tarea o accin propuesta, se produce una correccin de la misma comparada contra el modelo o plan inicial. Esta funcin se lleva a cabo entre los dos sistemas de tratamiento: performance y output. La monitorizacin posfuncional lmbica es la que, tras finalizar una ejecucin, permite un barrido mnsico de larga latencia y puede completar y enriquecer el producto final con el material ya adquirido. Identidad de la produccin. La correccin del output se realiza por una supervisin del sistema de performance prefrontal. Sistema de tratamiento de la informacin output Este sistema incluye los siguientes procesos: 1. Output motor 2. Output oral 3. Output cognitivo 4. Monitorizacin prefuncional 5. Monitorizacin posfuncional 6. Tutor.

Monitorizacin posfuncional Monitorizacin prefrontal y lmbica posfuncional Correccin Tutor

Sistemas de tratamiento de la informacin En los ltimos aos hemos trabajado con el siguiente marco terico, que intenta resumir los principales mecanismos bsicos involucrados en el procesamiento de la informacin cerebral [10]. Distinguimos inicialmente tres estructuras funcionales principales a las que denominamos sistemas de tratamiento; stos, a su vez, se dividen de forma arbitraria considerando una secuencia operacional terica en los clsicos procesos de percepcin, razonamiento y produccin. Reconocemos, entonces, tres sistemas de tratamiento de la informacin cerebral a los que denominamos: input, performance y output. Cada uno de los sistemas de tratamiento de la informacin reconoce diferentes etapas o procesos funcionales, que hemos tratado de resumir en la tabla. Sistema de tratamiento de la informacin input Este sistema incluye los siguientes procesos: 1. Percepcin propiamente dicha 2. Monitorizacin mnsica de corta latencia 3. Monitorizacin prefrontal 4. Integracin multisensorial 5. Reconocimiento nominal y semntico 6. Monitorizacin mnsica de larga latencia. Por percepcin o discriminacin monomodal del estmulo, entendemos el anlisis de las diversas modalidades de la seal evocada [11]. Por ejemplo, si fuese una imagen visual (seal), nos interesara conocer todos los elementos individuales (monomodales) que la constituyen. As, la intensidad luminosa, la forma, el espectro cromtico que la constituye, el tamao, etc., ofrecen las caractersticas propias y articulares de la seal-estmulo. Una vez que la seal-estmulo se ha procesado, le sigue un proceso cognitivo, que es la monitorizacin mnsica. sta permite un recorrido dentro de la memoria de corta latencia, para saber si esa seal-estmulo es conocida o no. La monitorizacin prefrontal es aquella que nos permite ordenar secuencial y temporalmente la llegada de seales mltiples, con la supervisin prefrontal. Denominamos integracin multisensorial a la cualidad que nos posibilita unir seales de una modalidad sensorial con otra seal de otra modalidad sensorial diferente. Por ejemplo, la imagen visual de un telfono junto con su imagen fonolgica del sonido (timbre). Esta capacidad que reconoce la integridad fun-

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Los tres primeros puntos se refieren a la ejecucin propiamente dicha, motora, oral o cognitiva. La monitorizacin prefuncional Es la funcin de control previa a la realizacin de un acto motor. Ejemplo prctico: antes de elevar el dedo ndice de la mano izquierda, el cerebro se pregunta si ste podr en realidad ejecutar esta actividad. Circuito frontodentorubro-talamocrticospinal. Monitorizacin posfuncional prefrontal Una vez realizada la tarea o accin propuesta, se produce una correccin de la misma comparada contra el modelo o plan inicial. Esta funcin se lleva a cabo entre los dos sistemas de tratamiento: performance y output. Accin tutora Es la que gobierna la produccin de una actividad motora compleja. Praxia. Engramas de procesamiento. Supervisin de los programas de movimiento. CONCEPTO DE BATERA NEUROPSICOLGICA De acuerdo con Salamero [13], las bateras neuropsicolgicas tienen en la actualidad un campo de utilizacin muy amplio que incluye, adems del estudio y deteccin de lesiones cerebrales, el anlisis de los trastornos psicopatolgicos y de los aspectos evolutivos de la infancia y el envejecimiento normal. Objetivo El objetivo de una batera neuropsicolgica (BNP) es reunir un conjunto de pruebas sensibles a los efectos que producen las lesiones y/o disfunciones cerebrales sobre el rendimiento intelectual. Una BNP ideal debera abarcar todas las funciones cognitivas, pero ello requiere mucho tiempo. El tiempo debe ser razonable, tanto por lo referente al esfuerzo requerido por el paciente para completar las tareas, como por las disponibilidades asistenciales del profesional. Una BNP es un procedimiento para obtener un conjunto homogneo de informacin con elevado poder explicativo, aunque necesariamente no sea exhaustivo: permite la comparacin entre individuos y grupos, pero deja la posibilidad de complementarla mediante el anlisis de las caractersticas individuales de cada paciente. La realizacin de cualquier tarea intelectual, por simple que parezca, implica la movilizacin de numerosas funciones elementales. El anlisis pormenorizado de cualquiera de ellas supone la construccin de una batera especfica. Ello queda de manifiesto en forma clara en el estudio de los trastornos del lenguaje. Mtodos de interpretacin Goldstein seala la existencia de dos mtodos de interpretacin neuropsicolgica que denomina: lineal y configuracional. El lineal se basa en el anlisis de tareas que implican funciones elementales, y el configuracional, en el anlisis de configuraciones de rendimiento entre tareas complejas. El anlisis de funciones elementales es el ms apropiado para el estudio del paciente con lesiones neuropsicolgicas focales, mientras que el segundo se muestra especialmente til en las disfunciones generalizadas con afectacin leve o moderada de los rendimientos. Existe un amplio consenso en sealar que las funciones abs-

tractas, la memoria y la rapidez de ejecucin y coordinacin visuoperceptivas, son las afectadas con mayor frecuencia en las disfunciones cerebrales difusas. De entre las numerosas opciones disponibles, a travs de la prctica diaria y de las investigaciones personales y de otros investigadores sobre el deterioro neuropsicolgico en la infancia, hemos formado una BNP constituida por diferentes pruebas, que se detallan a continuacin. Bateras neuropsicolgicas computarizadas La relevancia de los lbulos frontales adquiere un valor primordial en los trastornos del neurodesarrollo infantil [6,14-16]. A continuacin se describen brebemente las BNP empleadas en la evaluacin de pacientes con trastornos neuropsiquitricos infanto-juveniles. 1. Neuropsychologische Testbatterie Rothenberger. W. Woerner, F. Stratmann. Institut fr Seelische Gesundheit, Mannheim; Ruprecht-Karls-Universitat Heidelberg, 1987. Batera de test neuropsicolgicos computarizados para la evaluacin del lbulo frontal. 2. Neuropsychologische Testbatterie zur Erfassung von Aufmerksamkeitdefiziten. Peter Zimmermann und Bruno Fimm. Psychologische Institut der Universitat Freiburg, 1989. Batera de test neuropsicolgicos computarizados para la evaluacin de los dficit atencionales. 3. STIM-Neuropsychological Test Battery by Neuroscan90. Batera neuropsicolgica computarizada para nios y adultos. 4. MCC-Monitorizacin cognitiva computarizada. M.C. Etchepareborda y Comas, 1993. Monitorizacin cognitiva computarizada para la evaluacin de las funciones cerebrales superiores. Mdulos: Atencin= CPT-Test de atencin sostenida; SAT-Test de atencin selectiva; RT-Tiempo de reaccin. Cognicin= COG-Flexibilidad cognitiva; Wisconsin Card Sorting Test (modificado para ordenador). Interferencia= STB-Test de interferencia color/palabra (Stroop Test modificado para ordenador) BATERA NEUROPSICOLGICA EMPLEADA EN NUESTRO LABORATORIO Atencin Tiempos de reaccin: monomodales (visual y auditivo) y mixto o multimodal. Atencin selectiva. Atencin sostenida. Atencin concentrada y resistencia vigilante a la monotona. Memoria Memoria inmediata verbal o memoria de nmeros (retencin de dgitos). Se observa el span o nmero de elementos que una persona puede mantener simultneamente en su foco de atencin. Memoria inmediata no verbal. Memoria de objetos. Recordar los elementos presentados en una lmina y marcarlos en una hoja de evaluacin. Memoria verbal a corto plazo. Memoria de textos. La prueba consiste en el recuerdo inmediato de dos prrafos. A diferencia de la repeticin de dgitos, sta implica la elaboracin semntica del material percibido. Memoria secuencial verbal. Memoria de colores. Se determina por el nmero de los nombres de colores recordados, despus de ofrecerse en una forma secuencial.

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Con respecto a los tests que estudian la memoria retrgrada, por ejemplo aquellos que evalan informacin pblica, requieren de una actualizacin permanente [8], y su empleo muestra una restriccin regional. Formacin de conceptos El Wisconsin Card Sorting Test (Berg, 1948) es uno de los tests ms empleados para estudiar la conducta de abstraccin y la flexibilidad en el cambio de estrategias cognitivas. La posibilidad de estudiar la tendencia a la perseveracin hace de este test un elemento de eleccin para distintos grupos diagnsticos, ya que existe documentacin suficiente para pacientes con lesiones cerebrales, alcohlicos y esquizofrnicos. Mecanismos inhibitorios neocorticales Control de espera Se trata de la imposibilidad de aguardar situaciones de espera. Se evala a travs de diferentes pruebas. Los errores obtenidos se denominan errores de espera o bien respuestas precoces. Estos errores se desarrollan en una situacin en donde se aguarda un estmulo-seal determinado y la respuesta se obtiene antes de la presentacin del mismo (durante el intervalo interestmulo). Control de impulsos El test de Rosvold, o Continuos Performance Test (CPT), muestra errores de espera del estmulo-seal y errores de comisin, estos ltimos provocados por la respuesta de situaciones no target (p. ej., situacin target: O-X; situacin no target: O-H). Otro test es el que mide la percepcin de la velocidad: velocidad de anticipacin. Evala la respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol. Control de interferencia El test empleado es el Stroop-Color-Word Interference Test (Stroop, 1935). Este test permite evaluar la capacidad de individualizar una de las modalidades de estmulos que poseen al menos dos modalidades diferenciadas. Los estmulos son de doble entrada. La prueba incluye lectura de palabras, nominacin de barras de colores y, finalmente, la nominacin del color de edicin de palabras (nombres de colores: rojo, verde, azul, negro). Escalas de inteligencia Inteligencia no verbal. Cubos de Kohs. Evala la capacidad de captacin de relaciones espaciales significativas para analizar imaginativamente y sintetizar dibujos geomtricos abstractos. CFT. Culture Fair Intelligence Test (Cattell, 1960). PSB. Prfsystem fr Schul und Bildungsberatung (W. Horn, 1968). Lenguaje Vocabulario (Peabody-Dunn) Fluencia de lectura (Stroop) Capacidad de nominacin (Stroop). Motricidad Coordinacin visuomotora bimanual (simulacro de conduccin, Driver Test) El objetivo de esta prueba es evaluar la coordinacin visuoperceptiva motriz del paciente en ambas manos simultneamente. Ello implica la capacidad para llevar a cabo, de forma simultnea, el control de una tarea diferente para cada mano de forma independiente, es decir, procurando que las acciones realizadas con una

mano no influyan sobre la otra. En la realizacin de esta tarea el tiempo de reaccin del sujeto tiene un efecto modulador importante (rapidez en la rectificacin de los errores). UTILIDAD E INDICACIONES DE LAS BATERAS NEUROPSICOLGICAS Utilidad La aplicacin de los tests computarizados dentro de una evaluacin neuropsicolgica se resume en el trabajo de Aman (1991) [17]. Este autor distingue especficamente cuatro aplicaciones principales: 1. Evaluacin de los mecanismos bsicos 2. Documentacin del perfil cognitivo 3. Control evolutivo del entrenamiento cognitivo 4. Monitorizacin de frmacos psicoactivos. Evaluacin de los mecanismos bsicos El registro de cada una de las funciones perceptivas, motoras y cognitivas permite reconocer e identificar un patrn de compromiso o indemnidad de cada funcin individualmente. Documentacin del perfil cognitivo La suma de resultados individuales de cada prueba realizada, y agrupados de acuerdo con el sistema de tratamiento de la informacin o de procesamiento empleado (input, performance, output), permite distinguir la afectacin o no de cada sistema de procesamiento. Control evolutivo del entrenamiento cognitivo Una vez realizada la evaluacin diagnstica se lleva a cabo un plan teraputico que se desarrollar priorizando las reas disfuncionadas. Transcurrido un tiempo determinado para cada mecanismo, la edad del paciente y la capacidad plstica cerebral residual subyacente, se podr realizar una reevaluacin (re-test) para conocer el grado de progresos existentes, obrados durante dicho perodo. Monitorizacin de frmacos psicoactivos Tanto en neurologa como en psiquiatra, los avances farmacolgicos han sido francos y notorios. La mayor especificidad de los frmacos, as como la menor presencia de efectos adversos, fueron siempre los anhelos del medicamento ideal. En la actualidad se ha agregado uno que tiene que ver con la calidad de vida del paciente, y es la falta de compromiso de la produccin cognitiva y de la conducta. As pues, un frmaco se considera ideal cuando cumple con la especificidad, la tolerancia y la indemnidad cognitiva. Indicaciones Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia (DSM-IV, 1995) [18]: 1. Retraso mental. 2. Trastornos del aprendizaje. 3. Trastornos de las habilidades motoras. 4. Trastornos de la comunicacin. 5. Trastornos generalizados del desarrollo. 6. Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. 7. Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez. 8. Trastornos de tics. 9. Trastornos de la eliminacin.

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Entre los trastornos del aprendizaje, esto es, trastornos especficos del aprendizaje o trastornos de las habilidades acadmicas, se incluyen los trastornos de la lectura (dislexia), los del clculo (discalculia) y los de la expresin escrita (disgrafia). Ellis y Young [19], Nass [20], Conners [21] y Joanette et al [22] describen con claridad los diversos subtipos neuropsicolgicos de la dislexia, mientras que Mercer [9] y Shalev et al [23] nos muestran las variantes de la discalculia del desarrollo. El entrenamiento bsico de estos trastornos del neurodesarrollo debe acompaarse de un trabajo reglado desde la escuela, con programas pedaggicos que se ajusten a cada subtipo. As, el programa del Ministerio Espaol de Educacin y Ciencia [24], en referencia a la propuesta de secuencia matemtica ofrece un claro ejemplo de acompaamiento pedaggico para nios con trastorno del clculo. PROGRAMAS AUXILIARES DE PROCESAMIENTO Dentro de las dificultades mayores que presenta un paciente para rehabilitarse, destacan la localizacin de la lesin (compromiso de reas primarias motoras y sensitivas), la edad (falta de plasticidad cerebral para adquirir rutinas alternativas) y el perfil cognitivo previo al insulto lesivo (falta de desarrollo de programas de monitorizacin y de control funcionales, supervisiones meldica, gestltica y ejecutiva).

El reconocimiento de rutinas alternativas, utilizadas para superar los trastornos especficos del neurodesarrollo, nos hace reflexionar sobre la forma de adquirir, procesar y producir informacin que tiene el cerebro y en la posibilidad de generar estrategias auxiliares de procesamiento, aun para cerebros sanos, con el fin, tal vez, de poseer opciones frente a lesiones futuras (afasia, enfermedad de Alzheimer, etc.). Si un paciente portador de una disfasia infantil de tipo input requiere para su tratamiento un entrenamiento perceptual con reforzamiento visual, tctil y cinestsico, por qu no entrenar tambin a nios sanos con tcnicas similares para poder contar con recursos auxiliares en el futuro. De la misma manera, la presencia de una discalculia por trastorno en el hemisferio subdominante requiere un entrenamiento bsico de las funciones ejecutivas y gestltica [23,25-27]. El clculo, apoyado con tcnicas de reforzamiento tutoras, entrenar al sujeto para la bsqueda del resultado por caminos alternativos [24]. Si pensamos en la memoria como en una biblioteca con una sola entrada, podremos imaginarnos qu ocurre cuando sta se cierra. Si ahora pensamos en la memoria con ms de una entrada, tal vez la afeccin potencial de la misma cambie. El entrenamiento de la memoria con tcnicas de reforzamiento de uno y otro hemisferio, con marcadores tutores meldicos, secuenciales, visuales, tctiles, cinestsicos, etc., ofrece la posibilidad de contar con diversas entradas a las fuentes de memoria.

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LA NEUROPSICOLOGA INFANTIL ANTE EL PRXIMO MILENIO Resumen. Introduccin. La evolucin observada en las ltimas dcadas, en el terreno neuropsicolgico, ha presentado un avance importante en el reconocimiento de subtipos de diversos trastornos del neurodesarrollo. Desarrollo. El reconocimiento de la sintomato-

A NEUROPSICOLOGIA INFANTIL PERANTE O PRXIMO MILNIO Resumo. Introduo. A evoluo observada no campo neuropsicolgico, nas ltimas dcadas, representou um progresso importante no reconhecimento de subtipos de diversas alteraes do desenvolvimento neurolgico. Desenvolvimento. O reconhecimento da sin-

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loga, a travs del estudio fragmentado de los eslabones de cada sistema de tratamiento de la informacin, arroja a la luz nuevas posibilidades teraputicas. Las distintas bateras neuropsicolgicas estudian no slo la produccin final de una habilidad, sino tambin la forma en que se logra el resultado. El estudio del tipo de errores que comete cada nio permitir reconocer el perfil neurocognitivo empleado. La rehabilitacin cognitiva de diferentes procesos presentes en la infancia y la adolescencia ofrece la posibilidad de adquirir un sistema alternativo tutelar para minimizar o reemplazar la deficiencia. Esto es posible en casos de compromiso de reas secundarias y terciarias de procesamiento. Conclusiones. El reconocimiento de rutinas alternativas, utilizadas para superar los trastornos especficos del neurodesarrollo, nos hace reflexionar sobre la forma de adquirir, procesar y producir informacin del cerebro y en la posibilidad de generar estrategias auxiliares de procesamiento, aun para cerebros sanos, con el fin, tal vez, de poseer opciones frente a lesiones futuras (afasia, enfermedad de Alzheimer, etc.) [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-6]. Palabras clave. Batera neuropsicolgica. Neuropsicologa cognitiva. Perfil neurocognitivo. Rehabilitacin cognitiva.

tomatologia, atravs do estudo fragmentado dos passos de cada sistema de tratamento da informao, clarifica novas possibilidades teraputicas. As distintas baterias neuropsicolgicas estudam, no apenas a produo final de uma capacidade, mas tambm a forma como se consegue o resultado. O estudo do tipo de erros que comete cada criana permitir reconhecer o perfil neurocognitivo utilizado. A reabilitao cognitiva de diferentes processos presentes na infncia e na adolescncia, proporciona a possibilidade de adquirir um sistema alternativo tutelar para minimizar ou substituir a deficincia. Isto possvel em casos de compromisso de reas secundrias e tercirias de processamento. Concluses. O reconhecimento de rotinas alternativas, utilizadas para superar as alteraes especficas do neurodesenvolvimento, faz-nos reflectir no modo como o crebro adquire, processa e produz informao. E ainda, par crebros sos, na possibilidade de gerar estratgias auxiliares de processamento, com a finalidade, por exemplo, de ter opes perante futuras leses (afasia, doena de Alzheimer, etc.) [REV NEUROL 1999; 28 (Supl 2): S 70-6]. Palavras chave. Bateria neuropsicolgica. Neuropsicologia cognitiva. Perfil neurocognitivo. Reabilitao cognitiva.

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