PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTAL II Leccin 8

DOLOR Y ANESTESIA EN ENDODONCIA

Prof. Juan J. Segura Egea Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla

DOLOR
ES LA EXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL DESAGRADABLE ASOCIADA A UN DAO TISULAR REAL O POTENCIAL International Association for Study of Pain

ES EL PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA EN ODONTOLOGA

DOLOR
Fenmeno psico-biolgico
COMPONENTES FISIOLGICOS PSICOLGICOS
Percepcin dolorosa: - Experiencia previa. - Actitud vital. - Otras caractersticas del paciente.

FISIOLOGA DEL DOLOR DENTAL

Dentina Predentina

Odontoblastos

Plexo nervioso de Raschkow

FISIOLOGA DEL DOLOR DENTAL - Fibras nerviosas pulpares -

Fibras dentinarias. Fibras pre-dentinarias complejas. Fibras pre-dentinarias simples. Fibras marginales.
Distribucin de las fibras nerviosas en el lmite pulpo-dentinario

FISIOLOGA DEL DOLOR DENTAL

1) Fibra nerviosa como receptor. 2) El odontoblasto y su prolongacin como receptor. 3) El proceso odontoblstico en relacin con la fibra nerviosa. 4) Teora hidrodinmica Fluido dentinario.

FISIOLOGA DEL DOLOR DENTAL

Teora hidrodinmica de Brnnstrm y Amstrn sobre el dolor dentinario: 1.- El fluido dentinario se comunica con el lquido intersticial pulpar y le transmite sus movimientos. 2.- Estos movimientos activaran las fibras nerviosas A-delta que se excitan, transmitiendo el impulso nervioso a travs del nervio trigmino. 3.- Cuando los tbulos dentinarios quedan expuestos al exterior, diferentes estmulos pueden provocar el movimiento del fluido dentinario.
Tbulo dentinario abierto al exterior

Dentina

Predentina

Fibra A-delta

Plexo de Raschkow

FISIOLOGA DEL DOLOR DENTAL - Fibras nerviosas pulpares Fibras A-delta (mielnicas): - Dolor dentinario. - Dimetro de 1-4 micras. - Velocidad: 4-30 m/segundo. - Mecano-nociceptoras: Estmulo: mecnico. Movimiento fluido dent. Teora hidrodinmica. - Dolor rpido, agudo. - No resisten hipoxia . - No resisten el aumento de presin. - Umbral de estimulacin bajo. Fibras C (amielnicas): - Dolor pulpar. - Dimetro de 0.4-1 micras. - Velocidad: 0.5-1 m/segundo. - Preso-termo-nociceptoras: Estmulo: calor, presin, SP, PG, Inflamacin. Inhibe: GABA, CGRP. - Dolor lento, sordo, quemante. - Resistentes a la hipoxia. - Resistentes al aumento de presin. - Umbral de estimulacin alto.

Fibras A, A-fast, A-slow polimodales, C nociceptivas (azul), C nociceptivas polimodales (amarillo) y fibras C reguladas por el factor neurotrfico derivado de las clulas de la gla (verde).

Los dos mecanismos de estimulacin del dolor pulpar: 1) Dolor agudo dentinario: teora hidrodinmica; fibras A. 2) Dolor inflamatorio: SP, PG, histamina, bradikinina; fibras C. Inflamacin neurognica (NGI).

Los dos mecanismos de estimulacin del dolor pulpar: 1) Dolor agudo dentinario: teora hidrodinmica; fibras A. 2) Dolor inflamatorio: SP, PG, histamina, bradikinina; fibras C. Inflamacin neurognica (NGI).

- La fibra nociceptora aferente 1, cuyo ncleo est en el ganglio de Gasser, es excitada por el estmulo doloroso y lo trasmite por una de las ramas del nervio trigmino (V1, V2, V3). - El estmulo es procesado en el ncleo caudal del trigmino, a nivel del asta dorsal de la mdula espinal. - La neurona de segundo orden parte del n. caudado hacia los ncleos ventrales posterolaterales y posteromediales del tlamo. - La percepcin dolorosa ocurre en las circunvoluciones postcentrales del cortex

FISIOLOGA DEL DOLOR DENTAL - Ncleos troncoenceflicos del nervio trigmino -

- La activacin de las fibras C pulpares libera glutamato y SP, que se unen a receptores en la neurona del ncleo caudado del trigmino (NMDA, AMPA, NK-1), activndola y trasmitiendo el estmulo al tlamo. - Numerosas seales modulan la trasmisin del impulso: PKA, PKC, PGs, NO, serotonina, norepinefrina, GABA

PARES DE NERVIOS CRANEALES I N. OLFATORIO. II N. PTICO III N. MOTOR OCULAR COMN. IV N. MOTOR OCULAR TROCLEAR. V N. TRIGMINO. VI N. MOTOR OCULAR EXTERNO. VII N. FACIAL. VIII N. ESTATOACSTICO. IX N GLOSOFARNGEO. X N. VAGO XI N. ESPINAL. XII N. HIPOGLOSO.

NERVIO TRIGMINO

NERVIO TRIGMINO - Dolor de origen pulpar -

RAMAS DEL NERVIO MAXILAR

SEGUNDA RAMA DEL NERVIO TRIGMINO - NERVIO MAXILAR (V. 2)

1 - N. CIGOMTICO 2 - N. DEL GANGLIO PTERIGOPALATINO 3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR 4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)

N. ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR Se divide en la fosa pterigopalatina y entra en el maxilar por los agujeros alveolares (dentarios posteriores). Inverva: - Pulpa de los molares maxilares. - Enca bucal, lig. periodontal y apfisis alveolar de los molares maxilares. - Mucosa del seno maxilar y parte de la mejilla.

RAMAS DEL NERVIO MAXILAR

1 - N. CIGOMTICO 2 - N. PTERIGOPALATINO 3 - N. ALVEOLAR SUPERIOR POST. 4 - N. INFRAORBITARIO (TERMINAL)

NERVIO INFRAORBITARIO Entra en la rbita por la hendidura esfenomaxilar, sigue el surco/conducto infraorbitario y sale por el agujero infraorbitario. Sus ramas pueden formar el plexo alveolar superior.
RAMAS N. ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO: Inerva a pulpa, enca bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los premolares maxilares. Y la mucosa de parte del seno maxilar. N. ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR: Inerva a pulpa, enca bucal, lig periodontal y ap. alveolar de los incisivos y caninos maxilares. RAMOS TERMINALES: Labial: Piel y mucosa del labio superior y enca labial de incisivos y caninos Nasal: Piel y mucosa del ala nasal Palpebral: Sensibilidad del prpado inferior.

TERCERA RAMA DEL NERVIO TRIGMINO NERVIO MANDIBULAR (V. 3)

DIVISIONES 1. OFTLMICA-sensitiva- (fisura orbitaria superior) 2. MAXILAR sensitiva-(agujero redondo) 3. MANDIBULAR-sensitiva y motora-(agujero oval)

RAMAS SENSITIVAS DEL NERVIO MANDIBULAR 1 N. Auriculotemporal. 2 N. Bucal. 3 N. Alveolar inferior. 4 N. Lingual. 5 N. Mentoniano.

NERVIO ALVEOLAR (DENTARIO) INFERIOR: Sale en el lado medial del pterigoideo lateral. Desciende entre el lig. esfenomandibular y la rama mandibular hasta el agujero mandibular, donde da el n. milohioideo. Entra por el agujero mandibular y recorre el canal intraseo; da el nervio incisivo antes de salir por el agujero mentoniano, denominndose ya nervio mentoniano. Inerva: la pulpa de molares y premolares mandibulares, la pulpa de incisivos y caninos (n. incisivo), el lig. periodontal, la ap. alveolar y la enca vestibular de PM, canino e incisivos.

RAMAS SENSITIVAS DEL NERVIO MANDIBULAR 1 N. Auriculotemporal. 2 N. Bucal. 3 N. Alveolar inferior. 4 N. Lingual. 5 N. Mentoniano.

NERVIO MENTONIANO: Es la rama terminal del nervio alveolar inferior; sale por el agujero mentoniano e inerva la enca vestibular de los incisivos, caninos y premolares mandibulares, as como la mucosa y la piel del labio inferior. No inerva la pulpa de incisivos y caninos, pero la anestesia colocada a su nivel alcanza al nervio incisal.

ANAMNESIS - Caractersticas del dolor pulpar -

Cisneros R, Segura-Egea JJ. Relationship of patients complaints and signs to histopathologic diagnosis of pulpal condition. Australian Endodontic Journal 2005; 31(1):24-27.

ANAMNESIS - Caractersticas del dolor pulpar -

Cisneros R, Segura-Egea JJ. Relationship of patients complaints and signs to histopathologic diagnosis of pulpal condition. Australian Endodontic Journal 2005; 31(1):24-27.

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ENDODONCIA

ANALGSICOS: 1.- No opiceos: a - AINEs: antiinflamatorios no esteroideos. Analgsico-antitrmico-antiinflamatorio. b - Analgsico-antitrmicos: Paracetamol, Meamizol. 2.- Opiceos: Morfina y derivados. Muy potentes. Accin central (SN). ANTIINFLAMATORIOS: 1.- No esteroideos: AINEs. 2.- Esteroideos: glucocorticoides; muy potentes.
Los AINES son los frmacos ms usados para el control del dolor dental por su capacidad analgsica y antiinflamatoria.

TRATAMIENTO ANALGSICO-ANTITRMICO EN ENDODONCIA

Paracetamol Metamizol

1. PARACETAMOL: Efferalgan, Termalgin, Analgilasa

Grupo: para-amino-fenoles. Accin: analgsica + antipirtica, no antiinflamatoria. Indicaciones: - Dolor de intensidad leve o moderada. - Estados febriles. Contraindicaciones: - Enfermedades hepticas. HEPATOTXICO - Hepatitis viral. - Hipersensibilidad al paracetamol. Precauciones: Evitar tratamientos prolongados (+ 10 das) Consultar en nios < 3 aos. Alcohlicos. Asmticos sensibles al AAS. Precaucin en embarazo y lactancia. Insuficiencia renal.

1. PARACETAMOL: Efferalgan, Termalgin, Analgilasa INTERACCIONES: - su hepatotoxicidad y su efecto teraputico por: Barbitricos,carbamacepina, hidantonas, isoniacida, rifampicina. - Anticoagulantes orales: el efecto anticoagulante. - -bloqueantes: la accin del paracetamol. - Diurticos: su funcin diurtica. - la toxicidad del cloranfenicol. DOSIS: 500 mg - 650 mg / 6 8 horas. - Mximo 4 gr. En 24 horas ASOCIACIN: Paracetamol + CODENA (analg. Opiceo) - En dolores moderados- intensos. - Dosis + frecuente: 500 mg / 4-6 horas

2. METAMIZOL MAGNSICO: Nolotil

Grupo: pirazolonas. Accin: analgsica + antipirtica, no antiinflamatoria Indicaciones: - Dolor agudo. - Estados febriles. Contraindicaciones: - Anemia aplsica, agranulocitosis txico-alrgica. - Asma por AAS. Porfiria. - Hipersensibilidad a las pirazolonas. - Precaucin en embarazadas y lactancia. INTERACCIN: accin de algunos anticoagulantes. ciertos depresores del SNC. alcohol. DOSIS: 575 mg / 6 - 8 horas. Mximo 7 das

TRATAMIENTO ANALGSICO- ANTIINFLMATORIO EN ENDODONCIA

AINEs Glucocorticoides

RESPUESTA HUMORAL

LPS Gram -

Ag Ac

Partculas opsonizadas

FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA DE LAS CELULAS PULPARES O PERIAPICALES

Glucocorticoides

(-)

Fosfolipasa A2 ACIDO ARAQUIDONICO

AINEs

(-)

Ciclooxigenasa (COX)

5-lipooxigenasa

ENDOPEROXIDOS PGG2 y PGH2

5-HPETE Hidrolasa 8, 15 - lipooxigenasas

PG - sintetasa

TX - sintetasa

LEUCOTRIENOS PROSTAGLANDINAS PGE2, PGI2 PGF2, PGD2 TROMBOXANOS TXA2 TXB2 LTA4, LTB4 LTC4, LTD4 LTE4, LTF4 LIPOXINAS EPOXILINAS EPOXIDOS

Enzima ciclooxigenasa (COX):

COX-1 (Constitutiva): - En todos los tejidos; tracto gastrointestinal y rin. - Funciones fisiolgicas de PG y TXA: - Proteger epitelio gstrico. - Proteger funcin renal. - Agregacin Plaquetaria. COX-2 (Inducible): - Inducible: Estimulada por mediadores de la inflamacin.

Los principales efectos adversos de los AINEs ocurren por la inhibicin de los efectos de la COX-1.

EFECTOS INDESEABLES MS FRECUENTES DE LOS AINES

- GASTROINTESTINALES: > riesgo de lcera gstrica y de sus complicaciones. (< lesivo: paracetamol) - RENALES: sntesis de PG

flujo renal y filtracin glomerular

retencin Na, K y agua.

- HEMATOLGICOS: sntesis de TXA tiempo de sangrado. - HEPTICOS: Los ms hepatotxicos: AAS y paracetamol. AAS Sind. De Reye en nios - HIPERSENSIBILIDAD: A los AINEs. Hay hipersensibilidad cruzada entre AINEs.

- Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis. Irreversible. - Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenaco. - Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 : salicilatos, nimesulida, meloxicam. - Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib, rofecoxib.

AINES UTILIZADOS EN ENDODONCIA

ACTICOS: * Pirrolacticos: - Ketorolaco: Droal, Toradol * Fenilacticos: - Diclofenaco: Voltaren, Dolotren - Aceclofenaco: Airtal PROPINICOS: - Ibuprofeno: Espidifn, Neobrufen, Algiasdin, Nurofen - Dexibuprofeno: Atriscal - Ketoprofeno: Orudis - Dexketoprofeno: Enantyum ENZIMAS: - Estreptoquinasa / estreptodornasa: Varidasa

1. IBUPROFENO: Espidifn, Neobrufen, Algiasdin

Grupo: AINE propinico. Accin:Analgsico-antitrmico-antiinflamatorio. Indicaciones: dolor + inflamacin. Contraindicaciones: - Alergias al frmaco o a otros AINEs. - lcera gstrica. - Colitis ulcerosa. - Insuficiencia heptica o renal. Interacciones: - eficacia de algunos diurticos. - Potencia anticoagulantes orales. - efectos hipotensor de -bloqueantes. - Corticoesteroides: riesgo lcera. - No utilizar con otros AINES.
DOSIS: 400 mg / 6-8 horas; 600 mg / 8 horas; mximo:1200-1800 mg por da.

2. KETOPROFENO: Orudis DOSIS: 50 mg / 6-8 horas; mximo 150-200 mg/da. 3. DEXKETOPROFENO: Enantyum DOSIS: 25 mg / 8 horas; mximo 75 mg/da. 4. DEXIBUPROFENO: Atriscal DOSIS: 300 mg / 6-8 horas; mximo 1200 mg/da.

Indicaciones: cuadros dolorosos + inflamacin. Contraindicaciones e interaccin: Ibuprofeno

Enzimas: estreptoquinasa y estreptodornasa

VARIDASA. Accin: activa el plasmingeno plasmina despolimeriza la fibrina.

Principalmente antiinflamatorio y anti trombtico. Indicaciones: inflamacin con edema / hematoma. Contraindicaciones: hemocoagulopatas graves. Precauciones: pacientes con alteraciones hepticas. Pauta: 1 comprimido 4 veces al da.

CONSIDERACIONES EN EL USO DE ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

- Pautar la dosis: no cuando duela; niveles teraputicos ptimos. - Individualizar la dosis segn el paciente y los sntomas. - Antiinflamatorios de eleccin derivados del Ac. Propinico: Ibuprofeno, ketoprofeno - Duracin del tratamiento: 3-6 das en funcin de los sntomas. - Ante un tratamiento endodncico, la 1 dosis del antiinflamatorio se dar entre 30 minutos antes y 30 minutos despus del tratamiento. - Si hay > dolor: Analgsico de rescate: Paracetamol, Metamizol. - Si el dolor es ms intenso opiodes menores: codena, tramadol. - Cuidado con los efectos adversos y las contraindicaciones.

CLASIFICACIN ANESTSICOS LOCALES

steres del cido paraaminobenzoico: Procana Clorprocana Ciclometicana Tetracana steres de amidas: Lidocana Mepivacana Bupivacana Dibucana Prilocana Articana

ANESTESIA EN DIENTES DEL MAXILAR SUPERIOR

AS - Nervios alveolares (dentarios) superiores ant. medio y post.

ANESTESIA INFILTRATIVA SUPRAPERISTICA (Periapical)

ANESTESIA INFILTRATIVA SUBPERISTICA

ANESTESIA INTRALIGAMENTARIA

Anestesia del nervio infraorbitario

Anestesia del nervio infraorbitario

ANESTESIA EN DIENTES DEL MAXILAR INFERIOR

Nervio alveolar (dentario) inferior.

ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR

ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR

ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR

Anestesia del nervio alveolar (dentario) inferior

ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR - Tcnica de Gow-Gates -

ANESTESIA TRONCULAR DENTARIO INFERIOR - Tcnica de Akinosi -

PATOLOGA Y TERAPUTICA DENTAL II Leccin 8

DOLOR Y ANESTESIA EN ENDODONCIA

Prof. Juan J. Segura Egea Catedrtico de Patologa y Teraputica Dental Dpto. de Estomatologa de la Universidad de Sevilla