Manual de Educacion Diabetologica

MANUAL DE EDUCACIN DIABETOLGICA
Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010
2008
COORDINADORES:
Miguel Catal Bauset Director del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana Juan Girbs Borrs Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin
Editor: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la edicin: Generalitat, 2008 de los textos: Los autores ISBN: 978-84-482-5128-4 Depsito Legal: V-5221-2008 Imprime: LAIMPRENTA CG
Esta edicin ha sido financiada con los Fondos para la Cohesin Territorial 2008 del Ministerio de Sanidad y Consumo que fueron aprobados como apoyo a la estrategia en Diabetes.
PRESENTACIN
La diabetes es una enfermedad crnica y con una elevada morbilidad que afecta a un gran nmero de personas y que requiere una atencin especializada, continuada e interdisciplinar. La presencia de historia familiar de diabetes, el sedentarismo o la edad avanzada, son algunos de los factores de riesgo asociados con esta enfermedad. Con una adecuada formacin, las personas con diabetes pueden controlar algunos de esos factores, una circunstancia que ser de gran trascendencia en su calidad de vida. Este manual de educacin diabetolgica, dirigido a profesionales que tratan a personas con esta enfermedad, es un instrumento para la implantacin progresiva de este tipo de educacin, una perspectiva que encontramos entre los objetivos del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006-2010. El objetivo ltimo de este libro es el de servir de gua a los profesionales sanitarios que realizan este tipo de educacin dirigida a las personas con diabetes y sus familiares. Por esta razn se contemplan en l aspectos tan importantes como la protocolizacin de este tipo de educacin, su metodologa y habilidades, la insulinoterapia o el autocontrol. Mediante la educacin diabetolgica se transmiten los conocimientos y los hbitos que mejoran la calidad de vida de los que padecen esta enfermedad. Este tipo de educacin busca que dichas personas y sus familiares entiendan qu es la diabetes y las bases de su tratamiento, adapten el plan de alimentacin a su horario y actividad habitual, y acudan a las revisiones peridicas, entre otros aspectos. Para obtener el xito del tratamiento, el trabajo entre el diabtico, sus familiares y los profesionales sanitarios debe estar coordinado. As,
Manual de educacin diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
alcanzamos una coordinacin perfecta en su vida, sin limitaciones causadas por la enfermedad. El punto de partida debe ser una actitud activa e involucrada del propio diabtico, circunstancia primordial en su da a da, ya que los niveles de glucosa en sangre cambian y deben controlarse en todo momento. Tambin es esencial llevar un estilo de vida saludable, entendiendo como tal una dieta adecuada y la prctica de ejercicio fsico. Por tanto, una buena predisposicin psicolgica y fsica ayudarn en gran medida en el control de su diabetes. Un nutrido equipo interdisciplinar de profesionales sanitarios ha unido su experiencia y conocimientos para dar contenido a este libro. Gracias a esta suma de esfuerzos el resultado ha sido magnfico. Deseo manifestar mi ms sincero agradecimiento a todos aquellos que han participado en la elaboracin de este manual, ya que el resultado de su trabajo contribuir a mejorar la calidad de la atencin sanitaria en nuestra Comunitat, adems de mejorar la calidad de vida de muchas personas con diabetes.
Manuel Cervera Taulet Conseller de Sanitat
PRLOGO
La Conselleria de Sanitat es consciente del impacto socio-sanitario de la diabetes porque es una enfermedad crnica con elevada prevalencia y con previsiones de duplicarse en los prximos 20 aos si no se toman medidas efectivas. Otro factor de gran importancia que debemos considerar es la posibilidad de que se desarrollen complicaciones severas en los diabticos de larga evolucin, en ocasiones evitables, como la retinopata, nefropata, neuropata y sobre todo la enfermedad cardiovascular; todas ellas afectarn a la calidad y esperanza de vida de las personas afectadas. En nuestra Comunitat, la diabetes es la 5a causa de mortalidad global y los datos del Estudio Valencia indican que esta enfermedad afecta al 14% de los ciudadanos, siendo desconocida para un 45,5% de las personas afectadas aumentando su frecuencia significativamente con la edad. La Conselleria de Sanitat considera la diabetes como una amenaza para la salud pblica en la que se deben adoptar estrategias para su control. Por ello, en 1996 se implant el Plan de Diabetes, siendo pioneros en Espaa en cumplir las recomendaciones de la Declaracin de Saint Vincent y gracias al cual se ha mejorado la calidad asistencial del paciente diabtico en estos ltimos doce aos. En la reciente publicacin del Plan de Diabetes 2006-10 se asume la responsabilidad de incrementar los recursos humanos y tecnolgicos tanto en las Unidades de Diabetes como en Atencin Primaria, para disponer de una mejor estructura asistencial y que los profesionales sanitarios participen de forma eficiente para garantizar la prevencin, el diagnstico precoz,
la aplicacin del tratamiento adecuado y la necesidad de responsabilizar al paciente en el control de esta enfermedad. El Plan de Diabetes es un modelo asistencial que integra todos los recursos sanitarios para reducir el porcentaje de diabetes no diagnosticada y permitir el abordaje integral de las personas que padecen esta enfermedad, con la finalidad de proporcionarles los cuidados necesarios, sanitarios y teraputicos con la finalidad de mantener una buena calidad y expectativa de vida. Quiero expresar mi agradecimiento a todos los que han participado en la elaboracin de este manual y en especial a sus coordinadores, los doctores Miguel Catal Bauset y Juan Girbs Borrs. Tambin quiero resaltar el apoyo incondicional del Subsecretario de la Conselleria de Sanitat, el doctor Alfonso Bataller Vicent.
Lus Rosado Bretn Secretario Autonmico de la Conselleria de Sanitat y Director Gerente de la Agncia Valenciana de Salut
INTRODUCCIN
El modelo de la medicina en el siglo XXI viene determinado por el continuo avance cientfico y tecnolgico e influenciado por los cambios sociales. La actitud del paciente ante una enfermedad crnica debe modificarse, pasando de pasiva a colaboradora activa, permitiendo de este modo la toma de decisiones en la gestin de su enfermedad. Para que la autonoma del paciente sea eficiente se requiere de una educacin teraputica que deber ser proporcionada por el sistema sanitario.
La diabetes mellitus es una enfermedad crnica en la que se considera necesaria e imprescindible la realizacin de programas de educacin teraputica diabetolgica, para conseguir que las personas afectadas participen de forma activa y responsable en su control. El inters por la educacin diabetolgica se inici con Joslin hace ms de 100 aos; ms tarde, en 1960, se reconoce su importancia en el control de la diabetes. Posteriormente, en 1989, la Federacin Internacional de Diabetes y la Oficina Regional de la Organizacin Mundial de Salud en la Declaracin de St. Vincent destacan la necesidad de comprometer a las personas con diabetes y a su familia para que participen activamente en el cuidado y tratamiento de su enfermedad. Entre los proyectos del Plan Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010 figura la necesidad de estructurar un programa de educacin diabetolgica en todos los Departamentos de Salud de la Comunitat, con el objetivo de conseguir un mejor cuidado de la diabetes y reducir su incidencia y la de sus complicaciones crnicas. Para llevar a cabo este proyecto es indispensable la colaboracin de los responsables de las Unidades de Diabetes y de los coordinadores de Asistencia Primaria.
La Conselleria de Sanitat, a travs de la Subsecretara y la Direccin del Plan de Diabetes, conscientes de la importancia clnica de la Educacin Teraputica Diabetolgica, han tomado la iniciativa de publicar este manual. En su edicin han participado el Subsecretario de la Conselleria de Sanitat, profesionales del sistema sanitario con formacin y experiencia en educacin diabetolgica, sociedades cientficas, colaboradores del Estudio Valencia, un fisioterapeuta y el presidente de la Federacin de Diabticos de la Comunidad Valenciana. Queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento y agradecimiento a los autores, por la importante labor que han realizado para que este manual sea una realidad. Esperamos que pueda servir de ayuda a todos aquellos profesionales involucrados en la atencin de las personas con diabetes.
Miguel Catal Bauset y Juan Girbs Borrs Coordinadores de la edicin del Manual de Educacin Diabetolgica
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AUTORES
Alfonso Bataller Vicent Subsecretario de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Miguel Catal Bauset Director del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. Mara Jos Catal Pascual Licenciada en Biologa. Becaria del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Juan Girbs Borrs Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. Teresa Pedro Font Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Becaria del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Jorge Navarro Prez Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Director de Atencin Primaria del Departamento 5. Coordinador del grupo de trabajo de Diabetes de la SVMFiC. Ana Monteagudo Lpez Presidenta de la Asociacin Valenciana de Educadores de Diabetes. Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital General de Elda. Unidad de Diabetes. Departamento 18. Carmen Fajardo Montaana Jefe de Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario de la Ribera. Unidad de Diabetes. Departamento 11. M Angeles Martorell Barraquet Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Universitario de la Ribera. Departamento 11. Mar Garca Zarco Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento 11. M Teresa Mar Herrero Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital de la Plana. Unidad de Diabetes. Departamento 3. Susana Tens Rodrigo Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la Plana. Unidad de Diabetes. Departamento 3. Santiago Gras Balaguer Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento 3. Carlos Snchez Juan Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin. Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9. Profesor titular de Medicina. Universitat de Valncia. Josefa Gabaldn Coronado Diplomada en Enfermera. Profesora titular de Nutricin y Diettica de la Escuela de enfermera. Universitat de Valncia. Educadora en Diabetes. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. Agustn Angel Merchante Alfaro Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Llus Alcanys de Xtiva. Unidad de Diabetes. Departamento 14. Ana Gmez Sanz Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Llus Alcanys de Xtiva. Unidad de Diabetes. Departamento 14. Juan Francisco Lisn Prraga Director del Departamento de Fisioterapia. Universidad Cardenal Herrera-CEU. Vicente Campos Alborg Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Fe. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 7. Lidia Blasco Gonzlez Mdico Especialista en Pediatra. Hospital de Sagunto. Departamento 4. Maite Penalba Martnez Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Universitario La Fe. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 7. Francisco Valls Roca Mdico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Miembro del GEDAPS y SEMERGEN. Centro de Salud de Benignim. Departamento 14. Jos Ignacio Fernndez Navarro Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. Salvador Varea Trtola Diplomado en Enfermera. Educador en Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia. Departamento 5.
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Mara Milln Rubio Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia. Departamento 5. Sandra Garzn Pastor Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital General de Castelln. Unidad de Diabetes. Departamento 2. Irene Chilet Navarro Mdico de Atencin Primaria. Consultorio de Lucena del Cid. Departamento 2. Milagros Bonilla Clemente Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital General de Castelln. Unidad de Diabetes. Departamento 2. Juan Carlos Ferrer Garca Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9. Mercedes Tolosa Torrns Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Centro de Especialidades de Torrente. Unidad de Diabetes. Departamento 9. Amparo Muoz Izquierdo Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9. Jos Ramn Domnguez Escribano Jefe de Seccin de Endocrinologa. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17. Luis Lpez Penabad Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17. M Dolores Espinosa Prez Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17. Francisco Pomares Gmez Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17. Fernando Lucas Gmez Diplomado en Enfermera. Educador en Diabetes. Departamento 19. Pilar Valencia Valencia Mdico Especialista en Atencin Primaria. Departamento 19. Antonio M. Pic Alfonso Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General Universitario de Alicante. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 19.
Rosario Lorente Calvo Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. ngeles Viguer Espert Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. Eva Sol Izquierdo Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia. Unidad de Referencia de Diabetes. Departamento 10. Rosa Casa Fernndez Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la Marina Baixa. Unidad de Diabetes. Departamento 16. Pilar Dapena Lojo Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. F. Javier Ampudia-Blasco Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia de Diabetes. Departamento 5. Carlos Morillas Ario Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Dr Peset. Unidad de Referencia de Diabetes. Departamento 10. Domingo Orozco-Beltrn Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Investigacin Dpto. 18. Elda. Centro de Salud San Blas-Alicante. Jorge Sales Sanz. Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. Mara Jos Lpez Garca Mdico Especialista en Endocrinologa Peditrica. Profesor titular. Jefe de Seccin. Hospital Clnico Universitario Valencia. Departamento 5. Ramona Mnguez Verdejo. Mdico Especialista en Pediatra. Centro de Salud de Algemes. Departamento 11. Carmen Collado Prez Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Servicio de Pediatra. Hospital Clnico Universitario Valencia. Departamento 5. Jos Zornoza Navarro Presidente de la Federacin de Diabticos de la Comunitat Valenciana (FEDICOV A).
NDICE
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 2 PLAN DE DIABETES DE LA COMUNITAT VALENCIANA UN DECENIO DE INNOVACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIABETES MELLITUS: RECUERDO FISIOLGICO DEL METABOLISMO DE LOS ALIMENTOS. DIABETES: CONCEPTO, MANIFESTACIONES CLNICAS, DIAGNSTICO, CLASIFICACIN. COMPLICACIONES Y COSTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA ESTUDIO VALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 7 9
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39 59
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ORGANIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA EN LA COMUNITAT VALENCIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

PROTOCOLIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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METOLOGA Y HABILIDADES DE LA EDUCACIN SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . 105 PLAN DE ALIMENTACIN EN LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 EJERCICIO FSICO Y DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 INSULINOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 ANTIDIABTICOS ORALES Y OTROS FRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 AUTOCONTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 COMPLICACIONES AGUDAS: HIPERGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 PIE DIABTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 DIABETES Y SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 DIABETES Y EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 INFUSIN SUBCUTNEA CONTINUA DE INSULINA (BOMBAS DE INSULINA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 EDUCACIN DIABETOLGICA EN LA EDAD PEDITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 BENEFICIOS DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA POR QU LA NECESITAMOS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
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PLAN DE DIABETES DE LA COMUNITAT VALENCIANA Un decenio de innovaciones
Alfonso Bataller Vicent Subsecretario de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat
En 1995, la Generalitat consciente del peso asistencial que supona la Diabetes, publica en el Diario Oficial, el Decreto 74/1995, donde se establece el Plan para la asistencia integral del paciente diabtico en la Comunitat Valenciana, se implanta a partir de 1996, y constituy en su momento un plan pionero en Espaa, al cumplir con todas las Recomendaciones de la declaracin de Saint Vincent. La Conselleria de Sanitat consciente que la diabetes constituye un problema sanitario de primera magnitud a nivel mundial, especialmente en las sociedades econmicamente desarrolladas, entre las que se encuentra la nuestra, estableci este ambicioso Plan para tras su implantacin, y posterior desarrollo convertirse en un referente nacional y servir de ejemplo para otras comunidades .
El actual Plan de Diabetes, no hubiera sido posible sin la sensibilidad, apoyo y compromiso firme de los equipos directivos de la Conselleria de Sanitat, sin olvidarnos de la participacin activa de los profesionales sanitarios y de las sociedades cientficas, as como la colaboracin de las asociaciones de diabticos. El esfuerzo e ilusin con que la administracin sanitaria ha desarrollado y potenciado el Plan de Diabetes, ha tenido muy buena acogida tanto entre el personal sanitario como entre las personas con diabetes. Las iniciativas y la actualizacin deben ser constantes, ya que la diabetes es una de las enfermedades crnicas que ms crecer en los prximos aos, debido fundamentalmente al incremento de la incidencia propiciado por los cambios alimentarios y de estilo de vida y a la mayor esperanza de vida de nuestra poblacin. El Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana, representa un modelo asistencial que integra todos los recursos asistenciales y permite el abordaje integral de las personas con diabetes, con la finalidad de proporcionarles los cuidados necesarios, para alcanzar un control de los sntomas, prevenir la aparicin de complicaciones tanto agudas como crnicas, reducir el riesgo
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de enfermedad macrovascular, y mantener una calidad y expectativa de vida similar a la poblacin general. Se ha aprobado recientemente la propuesta de Estrategia en Diabetes en el Sistema Nacional de Salud, en la que hemos participado y constatamos con satisfaccin que la situacin actual del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana cumple sobradamente con la estrategia planteada. Antecedentes: La Federacin Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la Organizacin Mundial de Salud, para afrontar el problema de la diabetes impulsan en 1989 la reunin de Saint Vincent. El propsito era llamar la atencin sobre la diabetes, considerndola como un serio problema de salud, con la finalidad de estimular y aunar esfuerzos entre las partes implicadas en el proyecto de mejorar su tratamiento y el de sus complicaciones.
Se acordaron una serie de recomendaciones sobre la asistencia de las personas con diabetes y su aplicacin en todos los pases de Europa, que fueron plasmadas en la Declaracin de St. Vincent, en la que se reconoce la magnitud del problema de la diabetes, cuya prevalencia est aumentando en Europa, que afecta a todas las edades y se da en todos los pases, y que, provoca un importante deterioro de la salud y muerte temprana, adems de generar costes sanitarios elevados. La Federacin Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la Organizacin Mundial de Salud, desarrollaron un programa conjunto con los siguientes objetivos: Conseguir un mejor cuidado de los ciudadanos con diabetes. Reducir la incidencia de la enfermedad y la de sus complicaciones crnicas. Se solicita a las administraciones sanitarias de salud de las distintas naciones, que reconozcan la dimensin del problema que representa la diabetes y en consecuencia que dediquen los recursos y medios necesarios para su solucin. Su aplicacin conlleva un incremento de costes y sin lugar a dudas lograr
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una reduccin del gasto sanitario, como resultado de la disminucin de las complicaciones crnicas. Las iniciativas estn orientadas a comprometer a los pacientes y familiares para que participen activamente en el cuidado y tratamiento de la enfermedad, siempre con el apoyo del equipo sanitario. Se trata de conseguir las condiciones adecuadas para prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente la diabetes y sus complicaciones. La Conselleria de Sanitat de la Generalitat, cre en 1988 el Grupo Asesor Tcnico que dirigido por el profesor Rafael Carmena, elabor un informe sobre la Asistencia de la Diabetes en la Comunitat Valenciana, publicado en 1994, en el que se recogen las recomendaciones de la Declaracin de St. Vincent y de la Oficina Regional para Europa de la Organizacin Mundial de Salud y se vislumbr el primer Plan de diabetes implantado en los dos aos siguientes. Como ya se ha comentado el Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana inicia su andadura en 1996, y se establece un nuevo periodo de vigencia en 2006, habiendo culminado la implantacin de todas las unidades de diabetes en los 22 departamentos de la Comunitat.
PLAN DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2006-10 La diabetes es una enfermedad crnica que en su evolucin puede acompaarse de una elevada morbilidad y mortalidad, as se considera que es la principal causa de ceguera, de insuficiencia renal, de amputacin no traumtica de extremidades inferiores y de impotencia sexual en el hombre. La diabetes durante el embarazo puede ocasionar alteraciones en la gestante y en el recin nacido. La diabetes, se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la hipertensin arterial, la dislipemia, etc.
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La importancia del control metablico se evidencia en dos grandes estudios realizados en diabetes tipo 1 (DCCT) y en diabetes tipo 2 (UKPDS), en ambos se demuestra la relacin existente entre la mejora del control metablico mediante el tratamiento optimizado y la reduccin o mejora en la progresin de las complicaciones crnicas. Los objetivos y las mejoras alcanzadas desde su implantacin hasta la fecha, hacen de nuestro Plan de Diabetes un modelo ptimo, aunque susceptible de progresin, para proporcionar una atencin de calidad integral y humanizada. El compromiso de mxima eficiencia de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat, se ha demostrado con la implementacin de recursos humanos y tecnolgicos tanto en las unidades de diabetes como en Atencin Primaria; para alcanzar los objetivos fijados. Las claves para sumar resultados, exigen una estructura asistencial que permita garantizar la prevencin, el diagnstico precoz, la aplicacin del tratamiento adecuado y la necesidad de responsabilizar al paciente en el control de la diabetes. En la elaboracin del actual Plan de Diabetes y diseo de programas, se han valorado las actividades realizadas desde su implantacin, el cumplimiento de las directrices del Plan de Salud 2005-09, la disponibilidad de datos propios sobre prevalencia de diabetes y factores de riesgo cardiovascular (datos preliminares del Estudio Valencia), el conocimiento de los cambios demogrficos (incremento poblacional), la consideracin del fenmeno migratorio, la evaluacin de los costes que representa la diabetes, y la estimacin de recursos disponibles, proyectos, y la actualizacin de programas y guas de actuacin en la diabetes. Evaluacin: 1er Periodo: 1996-2000, bajo la direccin del Dr. Juan Ascaso, al que es justo reconocerle todo el esfuerzo y trabajo realizados:
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Redaccin del Plan de Diabetes y publicacin en el Diario Oficial de la Generalitat Valenciana. Monografa. Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana y Programas de actuacin Implantacin y desarrollo inicial: 1996-2000, se acreditaron 4 Unidades de referencia de diabetes y 11 Unidades de diabetes departamentales. Fase de desarrollo y progresin. A partir del ao 2001, la direccin del Plan de Diabetes es asumida por el Dr. Miguel Catal, jefe de seccin de Endocrinologa del Hospital Clnico, y alma mater de las innovaciones y mejoras incorporadas en los ltimos aos, gran colaborador, gran compaero y buen amigo mo; nombrado por el Conseller de Sanitat D. Serafn Castellano Gmez y posteriormente confirmado por los Consellers D. Vicente Rambla Momplet, D. Rafael Blasco Castany y D. Manuel Cervera Taulet, a los que agradezco la confianza que han depositado en el proyecto de completar y mejorar la estructura asistencial del Plan de Diabetes. La Direccin del Plan de Diabetes, dependa hasta el ao 2004 de la Direccin General de Ordenacin, Evaluacin e Investigacin Sanitaria y desde dicha fecha se vincula a la Direccin General de Asistencia Sanitaria, vinculada siempre a mi trayectoria y por lo tanto orgnicamente en la Agencia Valenciana de salud pero funcionalmente en el momento actual en la Subsecretaria donde juntos trabajamos por una mejora constante de la calidad de los pacientes diabticos. En el ao 2001 se da un impulso al Plan de Diabetes con el propsito de aportar los recursos necesarios para conseguir una estructura asistencial adecuada en todos los departamentos sanitarios. Los objetivos conseguidos hasta la fecha son los siguientes:
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DESARROLLO DEL PLAN DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA 2006-10 Bloques de actuacin Se mantiene estrategias programadas para alcanzar los objetivos propuestos en el Plan de Salud vigente y Plan de Diabetes 2006-10. 1. Incremento de recursos humanos en las Unidades de Diabetes. Dotacin de 28 nuevas plazas de Endocrinologa y Nutricin ( 44%), incremento del personal y dedicacin de enfermeros expertos en educacin diabetolgica, lo que ha permitido acreditar las 7 unidades de diabetes que estaban pendientes: Xtiva, Elda, Orihuela, Alzira, Vila-real, Requena y Torrevieja, esta ltima acreditada recientemente.
2. Incremento de recursos tecnolgicos. En la actualidad se dispone de: Retingrafos: 13 en Unidades de Diabetes (4 en Unidades de Referencia y 9 en Unidades de Diabetes) y 21 en Atencin Primaria. (19 y 2 pendientes de instalar). Tonmetros: 3 en U de Diabetes La disponibilidad de retingrafos tiene como finalidad el potenciar el cribado de retinopata diabtica, evitar gastos indirectos (desplazamientos y prdidas de jornadas laborales) y reducir el nmero de pacientes remitidos a los servicios de Oftalmologa. El Programa piloto de tonometra en 3 unidades de diabetes, pretende realizar el cribado de hipertensin ocular. Dopplers: 18 en Unidades de diabetes. Programa piloto de ecodoppler de cartidas en Prevencin secundaria en una unidad de referencia. Sensores de glucosa: Disponibilidad en 19 Unidades de diabetes, para evitar ingresos hospitalarios en situaciones de irregular o mal control glucmico.
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3. Supresin del visado de tiras reactivas (enero 2001). 4. Sistemas de infusin subcutnea continua de insulina (ISCI o bombas). Financiacin del material fungible desde enero 2001. Elaboracin del protocolo sobre requisitos, criterios de seleccin y exclusin de pacientes para el tratamiento con ISCI (2003) y acreditacin de Centros para su implantacin y seguimiento en 4 unidades de referencia y en la unidad de diabetes del Hospital General de Castelln (marzo 2004). Se mantiene el programa de bombas de infusin para los pacientes que cumplen los requisitos marcados en el protocolo. En el ao 2001, este dispositivo era utilizado slo por 3 pacientes, a finales de marzo del 2004 como resultado de la financiacin del material fungible, se amplia a 47 y en la actualidad es utilizado por 332 (296 adultos y 36 nios), todos ellos cumplen los requisitos estipulados en el protocolo.
Hospital Clnico de Valencia Clnico de Valencia (Pediatra) La Fe de Valencia Dr. Peset de Valencia General de Alicante General de Alicante (Pediatra) General de Castelln Total Total bombas 92 15 18 54 97 36 35 347 Desde marzo 2004 66 15 5 21 47 7 18 179
El coste de la bomba de infusin y kits necesarios para los pacientes a los que se les implanta la bomba a partir de marzo del 2004, es de 235 euros/mes, dicho coste hay que adicionar el coste econmico de los recursos humanos.
5. Informes sobre diabetes en el Plan de Salud 2001-2004 y coordinacin del Grupo de Diabetes del Plan de Salud 2005-2009. 6. Se han realizado trpticos informativos en color sobre: Tipos de diabetes, tratamiento y normas de alimentacin; distri-
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buidos en todos los hospitales, centros de Salud y asociaciones de diabticos. Normas sanitarias para escolares con diabetes, distribuido entre el profesorado de toda la Comunidad. 7. Reuniones con los presidentes de asociaciones y Federacin de Diabticos, representacin/participacin en el Da de la Diabetes, conferencias divulgativas sobre diabetes en diferentes localidades, participacin en la campaa La vida es mejor por debajo de 7 y actividades en los medios de comunicacin (prensa, radio y televisin) 8. Cursos de formacin para educadores en diabetes a travs de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud: 9 ediciones de 40 horas para 30 alumnos. 9. Coordinacin del programa Gua clnica de actuacin en diabetes y factores de riesgo cardiovascular y participacin en la gua sobre diabetes para su insertacin en el programa Abucasis II. 10. El da 17 de Noviembre se finaliz el Estudio Valencia, estudio epidemiolgico sobre Diabetes y Sndrome Metablico en la Comunitat Valenciana. Se han estudiado 2600 ciudadanos de nuestra Comunidad, elegidos de forma aleatoria. Los datos preliminares han sido presentados en distintos congresos nacionales. Cuando se realice un anlisis exhaustivo de los datos se realizar su publicacin. Quiero expresar mi reconocimiento por el buen trabajo, dedicacin y entrega de los Drs. Miguel Catal y Juan Girbs, la de los becarios en especial a Mara Jos Catal, Teresa Pedro, Abel Dolz, Irene Lluch y Javier Sanz. Tambin quiero agradecer la colaboracin prestada por el Servicio de Aseguramiento, el personal directivo y sanitario de los Centros de Salud elegidos, a laboratorios Pfizer por la financiacin de los becarios, a la Fundacin del Hospital General Universitario de Valencia y de forma muy especial a los ciudadanos que han colaborado de forma desinteresada. 11. El Director del Plan de Diabetes ha participado en el Ministerio de Sanidad y Consumo, como miembro del Comit Ins-
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titucional de las Comunidades Autnomas, para planificar la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. 12. Implantacin progresiva de una educacin diabetolgica eficaz a nivel de Atencin Primaria en todos los departamentos se ha puesto en marcha dos proyectos Proyecto Gedival (Proyecto de Mejora de la Gestin e Implementacin del Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana) con la colaboracin de MSD, el da 8-4-08 se realiz la primera jornada, presentada por el Secretario Autonmico de la Conselleria de Sanitat (D. Lus Rosado), el Director de Asistencia Sanitaria (D. Manuel Yarza), el director del Plan de Diabetes (Miguel Catal) y la Gerente de Relaciones Externas. MSD (Paloma Fernndez) y clausurada por el Subsecretario de la Conselleria (D. Alfonso Bataller). Se desarrollaron 5 ponencias en las que participaron el director del Plan de Diabetes, 2 especialistas de endocrinologa, 2 mdicos de atencin primaria y 1 experto en innovacin y nuevos planes de gestin. Participaron 70 profesionales sanitarios (gestores, mdicos, diplomados en enfermera y farmacuticos) y 14 personas con diabetes; posteriormente se formaron 4 mesas: 1 de representantes de la administracin, 2 de personal sanitario y 1 de personas con diabetes. Se analiz la situacin actual del Plan de Diabetes, las mejoras obtenidas y lo que aspiramos a tener dentro de 10 aos. Se estn analizando las conclusiones y esperamos obtener datos que permitan mejorar las actuaciones que se vienen realizando. Manual de Educacin Diabetolgica para la Comunitat Valenciana. 13. Convenio de colaboracin entre la Agencia Valenciana de Salud y la Fundacin LLus Alcanys para la prestacin de asistencia podolgica. 14. La Conselleria de Sanitat colabora en el Estudio di@bet.es, estudio sobre prevalencia e incidencia de Diabetes a nivel de Espaa, financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metablicas asociadas, Federacin Espaola de Diabetes y el
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Ministerio de Sanidad y Consumo. En dicho estudio figuran como coordinador del trabajo de campo de la zona de Levante (Comunitat Valenciana, Murcia y Baleares) el Dr. Miguel Catal, gestin del proyecto Prof. Rafael Carmena y como miembro del comit director el Dr. Juan Girbs. Este estudio se inici a finales de noviembre. Relacin de actuaciones previstas Se ha acreditado la Unidad de Diabetes del Departamento 22, por lo tanto en la actualidad existen 22 Unidades de Diabetes y de ellas 4 son de Referencia. Consideramos que est completada la estructura propuesta en nuestro II Plan de Diabetes. Publicacin del Estudio Valencia.
Con la finalidad de conocer la prevalencia de diabetes en personas de 0-18 aos se esta realizando un estudio conjunto con la direccin general de Farmacia y con Abucasis II. Encuesta Nutricional en la Comunitat Valenciana, planificada conjuntamente con la oficina del Plan de Salud, financiada por los fondos de cohesin del Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 2005-09 y Diabetes: El Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana debe regirse por la mejora de los niveles de salud, referenciadas en el Plan de Salud 2005-09. El Plan de Diabetes se sita en el rea 5 del Plan de Salud y debe proyectarse para conseguir los cinco objetivos fijados: Objetivo 48: Aumentar el diagnstico de diabetes con el objetivo de reducir la diabetes desconocida a un 25%. Objetivo 49: Disminuir la morbilidad de enfermedades crnicas asociadas a la diabetes: Ceguera por retinopata diabtica en un 25 %. Amputaciones por pie diabtico en un 25 %.
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Infarto agudo de miocardio en un 10 %. Insuficiencia renal terminal por nefropata diabtica en 10%. Objetivo 50: Consolidar las unidades de diabetes ocular en todos los hospitales de la Comunitat Valenciana y cribaje de diabetes ocular en todos los Departamentos de Salud en el mbito de Atencin Primaria. Objetivo 51: Disminuir la mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en la poblacin diabtica en un 10%. Objetivo 52: Realizar un programa estructurado de educacin diabetolgica en todos los Centros de Salud y Hospitales de la Comunitat Valenciana. La propuesta del Plan de Salud de optimizar los recursos para mejorar la asistencia, con la finalidad ltima de elevar los niveles de salud y disponer de medios para prevenir y controlar apropiadamente la enfermedad, se debe aplicar a la poblacin con diabetes. Estudio Valencia - Prevalencia de diabetes y factores de riesgo asociados A finales de 2006 se inicia el Estudio Epidemiolgico Valencia con el fin de estimar la prevalencia de diabetes y sndrome metablico en nuestra Comunidad, a travs de un estudio pionero y de gran rigor, implicando el disponer de datos propios y actuales sobre prevalencia de diabetes y de otros factores de riesgo asociados. Es una iniciativa importante para conocer el estado de salud de nuestros ciudadanos y en consecuencia valorar sus necesidades, aportar los recursos sanitarios necesarios y poder determinar objetivos y prioridades. Datos demogrficos de la Comunitat Valenciana Los cambios demogrficos en la Comunitat Valenciana, se caracterizan por un incremento progresivo de la poblacin y por
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cambios en su estructura. La esperanza de vida en nuestra Comunitat es de 78,02 aos; 74,65 en hombres y 81,41 en mujeres (datos de 1998, INE, 2006). El aumento en la expectativa de vida condiciona que nuestra poblacin sea cada vez ms envejecida, aprecindose en los ltimos aos un rejuvenecimiento como consecuencia del aumento de la tasa de natalidad y de la llegada de inmigrantes jvenes. La pirmide poblacional actual sigue siendo la de una poblacin madura con un rejuvenecimiento progresivo. Entre los aos 1995-99 se observ un descenso del crecimiento vegetativo y a partir de 1999 se aprecia un cambio de tendencia hacia cifras claramente positivas. En los diez aos que han transcurrido desde la implantacin del Plan de diabetes, la poblacin de la Comunitat Valenciana ha experimentado un crecimiento del 14,56%. Fenmeno migratorio La Comunitat Valenciana es al 1 de enero de 2008 la segunda Comunidad Autnoma con mayor porcentaje de poblacin extranjera, el 16,7%. En lo que se refiere a las tres provincias de la Comunitat Valenciana, Alicante cuenta con un 23,4% de residentes extranjeros, Castelln con un 17,8% y Valencia con un 11,5%. Adems, es la tercera Comunidad donde se ha producido el mayor aumento de extranjeros en trminos absolutos durante el ao 2007, 106.122, detrs solamente de Catalua (125.459) y de la Comunidad de Madrid (124.349). De hecho, esto confirma la tendencia de crecimiento de la poblacin extranjera de la Comunitat Valenciana, cuyo nmero se ha multiplicado por cinco desde el ao 2000, se ha duplicado en el periodo 2003-2008 y ha crecido un 14,5% slo en el ao 2007 (figura 1).
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Figura 1.
Los flujos de entrada de inmigrantes en nuestra Comunidad son de orgenes y composicin diferentes. Se pueden apreciar 3 grandes flujos de entrada: Flujo migratorio interior, constituido por espaoles que vienen de otras comunidades. Flujo migratorio procedente de la Unin Europea, mayoritariamente jubilados, que en trminos demogrficos se considera poblacin envejecida. Flujo migratorio proveniente de pases ms desfavorecidos, configurado por ciudadanos procedentes del Este Europa, de frica y de Sudamrica, que acuden en busca de trabajo y mejores condiciones de vida. La pirmide poblacional de la poblacin extranjera que reside en la Comunitat Valenciana tiene estructuras de edad y sexo diferentes. Lo ms destacado de los residentes de la Unin Europea es el carcter envejecido, ms del 50% se sita entre los
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50 y 80 aos y en el flujo de inmigrantes que vienen en busca de trabajo con edades comprendidas entre 20 y 44 aos, rejuvenecen la poblacin. La composicin est fuertemente masculinizada en los inmigrantes africanos y asiticos, mientras que entre los de procedencia americana algunos presentan una composicin ms feminizada. En la actualidad, la inmigracin es el componente demogrfico que mayor modificacin aporta a la composicin de la poblacin valenciana. Costes de la diabetes La diabetes supone abundantes costes, tanto para el sistema sanitario como para el propio paciente en el que se incluyen los psicolgicos (difciles de evaluar).
La diabetes es causa de una mayor tasa de hospitalizacin, mayor nmero de reingresos y aumento de la estancia hospitalaria. Los costes sanitarios son diferentes segn el tipo de diabetes y pueden incrementarse en 3, 4 10 veces respectivamente, dependiendo de la presencia de complicaciones micro y macrovasculares. En la diabetes tipo 1, el gasto sanitario que se produce en los primeros aos de su evolucin es fundamentalmente en atencin sanitaria, medicamentos, material de autoanlisis, ISCI y material fungible; posteriormente si aparecen complicaciones los costes se elevan por la hospitalizacin. El coste medio de las personas con diabetes tipo 2 atendidos en Asistencia Primaria, estimado en el estudio CODE-2 (2002), ha sido de 1.305 euros/ao. El coste directo total motivado por la diabetes en Espaa durante el ao 2002, se valor entre 2,40 y 2,67 billones de euros, lo que supone un gasto de 1.380 euros/persona con diabetes/ao, muy superior a los 865 euros/persona sin diabetes/ao. En la Comunitat Valenciana, el gasto global estimado en la diabetes durante el ao 2005, sin contabilizar tecnologa, gastos
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de laboratorio, radiologa y otras exploraciones, costes de especialistas consultores y actuaciones realizadas, ha sido de 88.472.294,32 euros. Recursos disponibles En Atencin Especializada se dispone de 85 especialistas en Endocrinologa y Nutricin, que desarrollan su actividad en las 22 unidades de diabetes acreditadas (4 de referencia). Todas estn dotadas del personal estimado en el Plan de Diabetes. Las unidades peditricas estn situadas en las unidades de referencia y en las unidades de diabetes que lo precisan y disponen de los recursos necesarios para desarrollar su actividad. Las unidades de diabetes estn provistas de diplomados en enfermera expertos en educacin diabetolgica.
En Atencin Primaria trabajan 3.130 mdicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria y 753 especialistas en Pediatra, que desarrollan su actividad en los centros de Salud. La dotacin tecnolgica ha sido referida en los objetivos conseguidos en mejoras. Proyectos de mejora Potenciar la participacin y el protagonismo de los mdicos de Asistencia Primaria en la articulacin del Plan de Diabetes. Implantar y desarrollar una educacin diabetolgica eficaz en todos los departamentos con la colaboracin de los responsables de las unidades de diabetes y de los coordinadores de Asistencia Primaria. Dotar a todas las UD de al menos 2 especialistas en Endocrinologa y Nutricin. Incrementar la dotacin/dedicacin de personal para la educacin diabetolgica. Desarrollar cursos de formacin de Educadores en Diabetes.
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Campaa de comunicacin a la poblacin sobre diabetes y factores de riesgo a travs de conferencias impartidas por personal sanitario. Actualizacin de programas para la asistencia protocolizada de la diabetes Se ha publicado diversas monografas de asistencia protocolizada para la atencin clnica de la diabetes: Informe del Grupo Asesor Tcnico (1994). Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana (1996). Gua Clnica de Actuacin en Diabetes y Riesgo Cardiovascular (2006), con la participacin de profesionales de las Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, de la Sociedad Valenciana de Endocrinologa Diabetes y Nutricin y con la implicacin de la Direccin General de Asistencia Sanitaria/Direccin del Plan de Diabetes. Plan de Diabetes 2006-10, en el que se establecen una serie de programas y actividades basadas en la evidencia cientfica, para facilitar protocolos de actuacin diagnstico-teraputica con el propsito de unificar criterios de actuacin ante las situaciones que se presentan en la atencin sanitaria cotidiana de las personas con diabetes. En su elaboracin han participado profesionales de Atencin Primaria, Especializada, Educadores en Diabetes, personal implicado en el estudio epidemiolgico y representantes de las asociaciones de personas con diabetes; a los que agradecemos su dedicacin y esfuerzo. Justificacin del Plan: Se basa en el reconocimiento de la magnitud del problema de la diabetes, porque afecta alrededor del 14% de los ciudadanos de nuestra Comunitat (alrededor de 655.000), de ellos un 46 % desconocen padecer la enfermedad (datos propios aunque casi definitivos de nuestro estudio epidemiolgico). La tasa bruta de mortalidad por diabetes en la Comunitat Valenciana es de 26,2 por cada 100.000 habitantes, siendo la sexta
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causa de muerte (quinta en 1995); pero si analizamos las primeras causas, observamos que son las cardiovasculares y cerebrovasculares, que con gran frecuencia estn provocadas o agravadas por la diabetes (INE, 2005).
Objetivos del Plan En el decreto que regula el Plan de Asistencia Integral a los personas con Diabetes en la Comunitat Valenciana, se establece la estructura, procedimiento de elaboracin y sus objetivos. En el futuro pretendemos mejorar la estructura y el procedimiento con el propsito de incrementar los objetivos y resultados. Los objetivos son: Bsicos:
Mejorar la calidad asistencial del paciente con diabetes, para mantener la salud y conseguir una expectativa de vida normal, tanto en calidad como en duracin. Reducir la frecuencia de la enfermedad y de las secuelas crnicas que ocasiona. Aumentar el diagnstico de diabetes para reducir la diabetes desconocida. Especficos: Disponer de datos epidemiolgicos propios sobre prevalencia de la diabetes y sndrome metablico. Obtencin de datos objetivos propios de prevalencia de la enfermedad y sus complicaciones, mediante los sistemas de informacin de Abucasis II. Mecanismos y protocolos actualizados para el diagnstico, tratamiento y control metablico de la diabetes a corto y largo plazo; as como la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas. Asistencia integral al nio con diabetes, con programas de apoyo sanitario, social y emocional al nio y a su familia.
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Disponer de consultas interdisciplinares que asuman el control de la diabtica embarazada, diagnstico precoz y tratamiento de la diabetes gestacional, para evitar complicaciones en la madre y en el nio. Disponer de un sistema adecuado que garantice la educacin diabetolgica. Conseguir una calidad de vida similar a las personas no diabticas y como consecuencia un mejor bienestar psquico, fsico y plena integracin socio-laboral. Disponer de programas especficos de rehabilitacin en caso de complicaciones graves y tambin para los impedidos. Contar con recursos humanos y materiales adecuados y suficientes para conseguir una asistencia de calidad personalizada y humanizada.
Reducir el coste sanitario e individual y optimizar la dispensacin de los medios diagnstico-teraputicos. Promocionar y apoyar proyectos de investigacin diabetolgica. El objetivo final del Plan es mejorar y mantener la SALUD, considerada como un estado de bienestar fsico, psquico, familiar y social. Organizacin de la estructura asistencial El Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana basa su campo de actuacin en el Departamento Sanitario, con la participacin del personal sanitario de Atencin Especializada y Atencin Primaria. Centros de Atencin Primaria En los Centros de Atencin Primaria se atendern, junto a los programas globales de salud, los problemas de los pacientes con diabetes mediante: Programas de atencin al paciente diabtico: prevencin, diagnstico, tratamiento y educacin diabetolgica.
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Dispondrn de un mdico responsable y estarn coordinados con la Unidad de Diabetes del Departamento. La colaboracin del personal sanitario de Asistencia Primaria es fundamental para el cumplimiento del Plan de Diabetes, por su labor mayoritaria en el cuidado de la diabetes tipo 2 (representa ms del 90% de todos los casos de diabetes) y muy especialmente por su actuacin en el intento de reducir las tasas de diabetes desconocida, tanto en las campaas de chequeos a mayores de 40 aos impulsadas desde la Conselleria de Sanitat como en la asistencia clnica diaria a las personas con riesgo. Es fundamental la implantacin y desarrollo de una educacin diabetolgica eficiente, realizada por personal cualificado en todos los departamentos, con la colaboracin del responsable de la UD y su coordinador. Unidades de Diabetes Prestarn la cobertura del Departamento Sanitario y estarn integradas en la Seccin/Unidad de Endocrinologa y Nutricin del Hospital del Departamento. El responsable y coordinador ser un mdico especialista en Endocrinologa y Nutricin. Si la incidencia de diabticos menores de 14 aos es elevada, se estudiar la posibilidad de crear la unidad peditrica. Unidades de Referencia de Diabetes Estarn integradas en los hospitales de referencia (tercer nivel) y dependern del funcionalmente del Servicio o Seccin de Endocrinologa y Nutricin. En la actualidad, con la mejora de recursos humanos y tecnolgicos, se pretende potenciar el desarrollo de unidades especficas en todas las unidades de referencia y en algunas unidades de diabetes, como las de ISCI (disponible en las 4 unidades de referencia y en 1 unidad de diabetes), Diabetes ocular (se dispone de retingrafo en las 4 unidades de referencia y en 9 unidades de diabetes y 3 tonmetros), monitorizacin continua de glucemia (la mayora de unidades de diabetes dispoManual de educacin diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
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nen de sensor de glucemia), prevencin secundaria, pie diabtico, diabetes y ciruga, etc. Coordinacin entre los distintos niveles asistenciales La diabetes tipo 1 ser controlada en la UD por los mdicos especialistas en Endocrinologia y Nutricin, donde se establecer el tratamiento adecuado y el control metablico, as como la prevencin y el tratamiento de las complicaciones crnicas en colaboracin con otros especialistas. Ser vista a demanda en Asistencia Primaria, en las situaciones que puedan propiciar descompensaciones agudas, as como su diagnstico precoz y tratamiento inicial. a) La diabetes tipo 2 ser atendida bsicamente en Asistencia Primaria con la colaboracin, si fuera necesario, de la Asistencia Especializada.
b) La diabetes gestacional y las diabticas embarazadas deben ser controladas en la Unidad de diabetes en colaboracin con el Servicio de Obstetricia. c) La diabetes secundaria, que requiera tratamiento insulnico se remitir a las Unidades de Diabetes.
EDUCACIN DIABETOLGICA La gran importancia de la Educacin diabetolgica en el tratamiento de la diabetes se reconoce por parte de la administracin sanitaria al propugnar este manual, en base a las evidencias cientficas que demuestran su valor teraputico, a las demandas del personal sanitario y muy especialmente de las personas con diabetes. Se desarrollar en cada departamento sanitario de acuerdo con sus recursos, siendo coordinada por el responsable de la unidad de diabetes y se aplicar en las unidades de referencia, en las unidades de diabetes y en los centros de Atencin Primaria. Los programas sern diferentes segn el tipo de diabetes y edad de las personas con diabetes, tal como se describe en los captulos que han sido redactados por los diferentes profesionales.
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Bibliografa 1. Plan para la Asistencia Integral del Paciente Diabtico en la Comunitat Valenciana Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, Decreto 74/1995 2. Catal Bauset M, Bataller Vicent A. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana. Evaluacin y proyectos. En: Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Edit Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat.Valencia 2006; pp. 15-45. 3. Diabetes Mellitus in Europe: A problem at all ages in all countries, Saint Vincent. October 1989. 4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329: 977-986. 5. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS). Lancet 1998; 352:837-853 6. Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2005-2009 Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. 7. Ascaso J. Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana, 1996. Monografies Sanitaries no 18. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 8. Olveira-Fuster G, Olvera-Marquez P, Carral-Sanlaureano F et al. Excess hospitalizations, hospital days and impatient cost among people with diabetes in Andalusia (Spain). Diabetes Care 2004; 27 (8): 1904-1909. 9. Mata M, Antoanzas F, Tafalla M, et al. El coste de la diabetes tipo 2 en Espaa. Estudio CODE -2. Gac Sanit 2002; 16: 511-520. 10. Orozco D, Pic A. Gua de Actuacin en Diabetes y Riesgo Cardiovascular. En Estudios de Salud no.19. Generalitat Valenciana, Consellera de Sanitat. Valencia 2006.
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DIABETES MELLITUS Recuerdo fisiolgico del metabolismo de los alimentos. DIABETES: Concepto, manifestaciones clnicas, diagnstico, clasificacin, complicaciones y costes.
Miguel Catal Bauset Director del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. Mara Jos Catal Pascual Licenciada en Biologa. Becaria del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Juan Girbs Borrs Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova Unidad de Diabetes. Departamento 6.
INTRODUCCIN La comprensin del concepto de diabetes y sus manifestaciones requiere el conocimiento previo del metabolismo de los alimentos y la funcin de determinados rganos o sistemas implicados en el control del metabolismo de la glucosa. Metabolismo de los alimentos Los alimentos que consumimos aportan a nuestro organismo una serie de compuestos que se conocen como nutrientes o principios inmediatos (hidratos de carbono o azcares, protenas y grasas, ver figura 1) y adems contienen agua, vitaminas, minerales y fibra. Los alimentos ingeridos se someten inicialmente a un proceso de masticacin, posteriormente pasan al aparato digestivo donde son digeridos y mediante un mecanismo en el que se implican diferentes reacciones bioqumicas se produce la conversin de los hidratos de carbono, en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa, etc.), de las protenas en aminocidos y de las grasas en cidos grasos o triglicridos. Composicin de los alimentos: Hidratos de carbono: son el principal aporte de energa al organismo (1g aporta 4 Kilocaloras (Kcal)). Es el nutriente que ms repercute en la elevacin de los niveles de glucosa en sangre. Se obtienen principalmente de los cereales (arroz, trigo, pasta), patata, legumbres (garbanzos, alubias, lentejas), frutas, verduras y leche. Protenas: son el aporte fundamental de aminocidos al cuerpo, siendo esenciales para la formacin de tejidos y su regeneracin cuando se lesionan (1g puede aportar 4 Kcal de energa). Pueden ser de origen animal (carnes, pescados, leche, huevos) o vegetal (legumbres y frutos secos). Grasas: son nutrientes de alto valor energtico (1g proporciona 9 Kcal.). Pueden ser de procedencia animal (mantequi-
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lla, yema de huevo, tocino, nata, queso, embutidos de cerdo, jamn, cordero, etc.) o vegetal (aceites). Las grasas animales por su elevado contenido en cidos grasos saturados incrementan los niveles de colesterol e inducen el desarrollo de arteriosclerosis, por el contrario las vegetales y los pescados grasos azules tienen un efecto protector. Vitaminas: son necesarias en pequeas cantidades, pero indispensables ya que no pueden ser sintetizadas en el organismo. Se aportan en los alimentos frescos, frutas, hortalizas y vegetales. Minerales u oligoelementos, se requieren en pequeas cantidades y su aporte en una dieta equilibrada es adecuado. Fibras: son de origen vegetal (hemicelulosa, celulosa, lignina, pectina, gomas, etc.), no se modifican por la digestin ni se absorben y carecen de valor calrico. Poseen acciones digestivas (evitan el estreimiento), reducen el colesterol, alteran la absorcin de la glucosa, inhiben la digestin de los hidratos de carbono complejos, disminuyen los niveles de insulina y la glucemia postprandial.
LOS PRINCIPIOS INMEDIATOS
Hidratos de Carbono (Azcares) Protenas Grasas
Combustible
Materiales de construccin
Almacn de combustible
Figura 1.
Estos productos finales de la digestin atraviesan la pared intestinal y se vierten en torrente circulatorio para distribuirse por
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los rganos y tejidos para elaborar energa, constituir productos celulares, favorecer el crecimiento celular y reparar lesiones. La glucosa es utilizada por las clulas como combustible, para realizar dicha funcin debe penetrar en las clulas, para ello precisa de la insulina, que a su vez favorece su almacenamiento en el hgado y en el msculo. RECUERDO ANATMICO Y FUNCIONAL DEL PNCREAS El pncreas es una glndula que mide de 13-25 cm y pesa de 60 a 170 g. y se localiza en la parte posterior e inferior del estmago, su cabeza se localiza en el ngulo duodenal y la cola contacta con el bazo. El pncreas posee dos tipos de glndulas que morfolgica y funcionalmente son diferentes; unas de secrecin externa (digestiva) y otras de secrecin interna (hormonal). La funcin digestiva incumbe a las clulas exocrinas que estn ubicadas en una serie de glndulas o acini y son las que segregan el jugo pancretico, que est formado por enzimas y elementos no enzimticos que son vertidos al duodeno para facilitar la digestin de los alimentos. La funcin endocrina recae en los islotes pancreticos o islotes de Langerhans, autor que los descubri en 1869, por lo que recibieron su nombre en 1888. Los islotes se encuentran entren los acini, pero separados de ellos por tejido conectivo y disponen de abundante vascularizacin e inervacin. Los islotes segregan distintas hormonas que son vertidas a los capilares circundantes y a travs de la sangre son transportadas al hgado y al resto de tejidos. El pncreas humano contiene de 300.000 a1.5000.000 islotes pancreticos y su peso es de 0,9-1,5 g. El tamao del islote es variable entre algunas clulas, midiendo menos de 40 m de dimetro y alrededor de 10.000 clulas con un dimetro de 400 m. La masa de islotes es dinmica, ajustndose a las necesidades del sujeto; de ah que su tamao y actividad cam-
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bie en las distintas etapas de la vida. Cuando la masa de islotes no se ajusta a las necesidades, aparece la diabetes mellitus. En los islotes se distinguen 3 tipos celulares (figura 2): Clulas : representan el 70-80% de su masa, son las responsables de la secrecin de la insulina, amilina y otros pptidos. Clulas : constituyen el 15-20% de la masa del islote y producen glucagn. Clulas : representan alrededor del 15% de la masa y segregan somatostatina. Clulas P: totalizan hasta el 1% de la masa del islote y secretan polipptido pancretico.
Figura 2.
Insulina La insulina es una hormona que se elabora en la clula del islote pancretico y est constituida por 2 cadenas polipeptdicas A y B, de 21 y 30 aminocidos respectivamente, unidas entre s por dos puentes disulfuro.
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Figura 3. Acciones de la insulina.
Figura 3 y 4.
Las principales acciones de la insulina son (figura 3): A. Metabolizar la glucosa: 1. Facilitando el paso de la glucosa desde la sangre al interior de la clula a travs de la membrana celular. Es la responsable de abrir la puerta de la clula y que los transportadores (GLUT) puedan introducir la glucosa (figuras 4 y 5). 2. Metabolizando la glucosa en el interior de la clula (glicolisis) y transformndola en productos ms sencillos para producir energa (glucolisis anaerbica).
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B. Favorece el almacenamiento de glucosa en el hgado y en el msculo en forma de glucgeno (glucgeno-sntesis). C. Interviene en el metabolismo de las protenas, favoreciendo el paso de aminocidos al interior de la clula y posteriormente formar protenas (anabolismo proteico). Si falta la insulina se origina el catabolismo proteico (fenmeno contrario), que consiste en la transformacin de protenas en aminocidos que pasan del interior de la clula a la sangre. D. Participa en el metabolismo de las grasas favoreciendo su formacin (lipognesis) e impidiendo su degradacin (lipolisis). La insulina es una hormona fabricada por el pncreas y permite que las clulas utilicen la glucosa como fuente energtica. El fallo de la produccin de insulina, de su accin o de ambas, origina elevacin de la glucosa en sangre.
Glucagn El glucagn es una hormona polipeptdica de 29 aminocidos, sintetizada por las clulas del islote pancretico, que posee accin hiperglucemiante (contraria a la insulina). Aumenta la glucogenolisis heptica y la degradacin proteica con la consiguiente transformacin en aminocidos para que se conviertan en glucosa (neoglucognesis heptica). Somatostatina La somatostatina se segrega en las clulas y est compuesta por 19 aminocidos. Puede actuar como hipoglucemiante, disminuyendo la secrecin de glucagn o como hiperglucemiante, reduciendo la secrecin de insulina. Adems posee acciones sobre otras hormonas liberadas en la hipfisis y en el tracto digestivo. Adems se segregan otras hormonas polipeptdicas, cuya funcin no es tan importante o es menos conocida.
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Homeostasis de la glucosa Consiste en mantener un equilibrio dinmico entre las necesidades, utilizacin y reservas. El equilibrio entre la glucosa absorbida en el tubo digestivo o la producida en el hgado y la utilizada a nivel perifrico se mantiene por una influencia bihormonal: insulina/glucagn y hormonas contrarreguladoras. La insulina acta cuando existe abundancia de alimentos y transforma la glucosa en energa o la almacena en el hgado. El glucagn y las hormonas contrarreguladoras actan en situaciones de ayuno con la finalidad de conseguir energa de los productos almacenados mediante el mecanismo de neoglucognesis. Durante el da se producen una serie de ciclos de ingesta y ayuno. En los periodos de abundancia (despus de las comidas), la glucosa se absorbe en el intestino, posteriormente pasa a sangre elevando los niveles de glucemia. La hiperglucemia estimula la secrecin de insulina para conseguir metabolizar la glucosa. El descenso de la glucemia paraliza la secrecin de insulina y simultneamente induce la secrecin de glucagn que eleva la glucemia y de somatostatina que inhibe la secrecin de insulina (ver grfico). En la regulacin de la secrecin de insulina tambin intervienen los aminocidos absorbidos en el aparato digestivo, ya que estimulan la secrecin de glucagn.
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En los periodos entre comidas o de ayuno, no se dispone de nutrientes procedentes del aparato digestivo y la energa se obtiene de los productos almacenados (glucgeno, protenas y grasas). En esta situacin se disminuye la secrecin de insulina y aumenta la de glucagn, logrando elevar la glucemia. Si el descenso de glucemia fuera excesivo (hipoglucemia), podra ser nocivo para el sistema nervioso central y para remediarlo se liberan las hormonas contrarreguladoras (glucocorticoides, adrenalina y hormona de crecimiento) que combaten la hipoglucemia.
DIABETES
CONCEPTO La diabetes mellitus, engloba un grupo heterogneo de enfermedades metablicas cuyo denominador comn es la hiperglucemia crnica (elevacin de la glucosa o azcar en sangre), provocada por defectos en la secrecin de insulina (ausencia o deficiencia), de su accin (resistencia a la accin de la insulina) o ambas a la vez y que se acompaa, en mayor o menor grado, de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las grasas y de las protenas. En la etiopatogenia estn implicadas complejas interacciones entre genes y factores ambientales. Algunas formas de diabetes se caracterizan por su etiologa o por su patogenia, aunque frecuentemente la etiologa es desconocida. La diabetes mellitus, independientemente de la etiologa, evoluciona por estadios clnicos a lo largo de su historia natural. La hiperglucemia crnica se asocia a largo plazo con disfuncin, lesin y fracaso de varios rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.
MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas que acompaan a la hiperglucemia son: polidipsia (beber mucho) poliuria (orinar en exceso), y prdida de
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peso con aumento del apetito; en ocasiones puede ocasionar visin borrosa, y susceptibilidad para padecer infecciones; estos sntomas sern ms o menos intensos dependiendo de los niveles de glucemia. Generalmente se presenta de forma larvada, con escasa o nula sintomatologa y, la mayora de las veces se reconoce al evidenciar hiperglucemia o glucosuria en un anlisis de rutina o por la presencia de una complicacin; sin embargo en ocasiones puede debutar como una complicacin aguda (cetoacidosis o hiperosmolaridad), que requieren una actuacin rpida y adecuada, de lo contrario pueden ocasionar una situacin de coma que podra ser mortal. En algunos casos, se manifiesta de forma intermitente, como ocurre en la diabetes gestacional, y puede remitir despus del parto.
En determinados pacientes se puede reconocer la posibilidad de desarrollar una diabetes, por la presencia de alteraciones inmunolgicas y en algunas familias por la existencia de mutaciones gnicas.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS Los criterios de diagnsticos y de la clasificacin de la de la diabetes mellitus, datan de 1997 y 1998, ambos documentos fueron consensuados por los comits de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes y de la Organizacin Mundial de Salud. Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes: 1. Sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida inexplicable de peso), con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo transcurrido desde la ltima comida, de un nivel de glucosa plasmtica > 200 mg/dL (11.1 mmol/L). 2. Glucosa plasmtica en ayunas > 126 mg/dL (7 mmol/L) (al menos 8 h. de ayuno).
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3. Niveles de glucosa plasmtica > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos (SOG). El resultado debe ser confirmado con una segunda medida en los das siguientes por cualquiera de los tres mtodos, salvo que existan sntomas evidentes de hiperglucemia. El cambio del punto de corte en la glucemia plasmtica en ayunas (GPA) a niveles iguales o superiores a 126 mg/dL (anteriormente140 mg/dL), se basa en que: Los estudios poblacionales, demuestran que ste es el equivalente al punto de corte que se obtiene al diagnosticar diabetes cuando la glucemia tras SOG es > 200 mg/dL. En varios estudios se demuestra que esta cifra marca el punto de inflexin para establecer el riesgo de microangiopata.
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la Organizacin Mundial de Salud (OMS) recomiendan la glucemia basal como mtodo rutinario para establecer el diagnstico, con el propsito de simplificarlo, evitar el exceso de sobrecargas y posibilitar la realizacin de estudios epidemiolgicos. Aunque la Asociacin Americana de Diabetes no recomienda la SOG como prueba de rutina para el diagnstico, la OMS sigue considerndola de eleccin, por su mayor sensibilidad. La HbA1c no es una prueba recomendable para el diagnstico de diabetes.
Criterios diagnsticos de diabetes, ITG, y GBA (criterios ADA) Glucemia plasmtica en ayunas Normal TAG GBA Diabetes > 100 y < 126 mg/dL. > 126 mg/dL (7,0 mmol/L) > 200mg/dL (11,1 mmol/L) ms sntomas > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) < 100 mg/dL (< 5,6 mmol/L) Glucemia al azar Glucemia a 2 h de TSOG < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) 140-199 mg/dL
Tabla 1. Categoras diagnsticas de la tolerancia a la glucosa. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. GBA: Glucemia basal alterada.
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Las categoras intermedias entre normalidad y diabetes se muestran en la tabla1.
CLASIFICACIN Actualmente la clasificacin de la diabetes mellitus se basa en la etiologa y se distinguen 4 grandes grupos: Diabetes tipo 1 (figura 6). Puede ser de 2 tipos: 1. Autoinmune, que se caracteriza por la destruccin de las clulas por un proceso autoinmune que conduce la falta absoluta de insulina. Representa entre el 5-10% de todos los casos de diabetes y no es hereditaria. Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-clulas de los islotes, antiinsulina, decarboxilaxa (GAD) y antitirosina fosfatasa IA-2 e IA-2 y puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison, vitligo, anemia perniciosa, miastenia gravis, celiaqua y hepatitis autoinmune).
DIABETES TIPO 1: no hay insulina
Figura 6.
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2. Idioptica. No se conoce la causa, no se evidencia autoinmunidad y la etiopatogenia no est claramente definida. Las concentraciones de insulina y pptido C son similares a la autoinmune, son propensos a desarrollar cetoacidosis y tienen menor prevalencia de complicaciones vasculares y neuropticas. La penetrancia hereditaria es importante. La mayora de pacientes son de origen africano o asitico. Las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina y precisan de su administracin para seguir con vida, ya sea mediante inyeccin o mediante un sistema de infusin subcutnea contina (bomba). Este tipo de diabetes que se llamaba diabetes juvenil, suele aparecer en nios y adultos jvenes, aunque puede darse en cualquier edad. Diabetes tipo 2 (figura 7)
Representa el 90-95% de todos los casos de diabetes y se caracteriza por la secrecin inadecuada de insulina y/o su disminucin de respuesta a nivel de los tejidos. La diabetes tipo 2 es un fallo gentico programado de las clulas que cursa inicialmente con resistencia a la insulina y cuando fracasa la clula aparece la enfermedad.
DIABETES TIPO 2: la resistencia a la insulina y el agotamiento
Figura 7.
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Se produce por un defecto progresivo en la secrecin de insulina, sobre un trasfondo de resistencia a la accin de la insulina y se acompaa frecuentemente de obesidad. La predisposicin gentica es muy marcada pero tienen gran importancia los factores ambientales (alimentacin, ejercicio, etnia). Se presenta con mayor frecuencia en adultos pero puede aparecer en cualquier edad y tienen un riesgo elevado para desarrollar complicaciones crnicas. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta con la edad y es desconocida para un elevado de personas que la padecen. Otros tipos especficos de diabetes Debidos a otras causas: Defectos genticos en la funcin de la clula beta. Defectos genticos en la accin de la insulina. Enfermedades del pncreas exocrino. Endocrinopatas. Inducida por frmacos o sustancias qumicas, infecciones, etc. Diabetes gestacional Aparece durante el embarazo, generalmente en las semanas 24-28 de gestacin.
COMPLICACIONES El reconocimiento y descripcin de las complicaciones crnicas en la diabetes es relativamente reciente. La retinopata diabtica fue descrita en 1888 y la glomeruloesclerosis diabtica en 1936. La aparicin de complicaciones crnicas depende fundamentalmente del tiempo de evolucin de la diabetes.
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En la era preinsulnica, la esperanza de vida para los diabticos tipo 1 era muy limitada y por ello no se apreciaban complicaciones crnicas; tras veinte aos de la comercializacin de la insulina, la ganancia en supervivencia ha generado la aparicin dichas complicaciones. En la diabetes tipo 2 el problema es ms complejo. Era poco frecuente y la supervivencia no sobrepasaba los 10-20 aos (periodo necesario para manifestarse las complicaciones crnicas). En la actualidad, el incremento de la obesidad provoca un aumento espectacular en su prevalencia y los adelantos teraputicos posibilitan una mayor esperanza de vida, lo que origina la aparicin de las complicaciones crnicas. La elevada morbimortalidad que acompaa a la diabetes, est relacionada con el tiempo de evolucin y con el control metablico, siendo debida a las complicaciones agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetsico, hiperglucemias o hipoglucemias graves) y crnicas por afectacin de los pequeos vasos (retinopata, nefropata y neuropata) y de los grandes vasos (cardiaca, perifrica y cerebral). La descripcin, prevencin, reconocimiento y tratamiento de las complicaciones agudas y crnicas se realizar con ms detalle en los captulos dirigidos a estos temas. La hipertensin arterial, las alteraciones del metabolismo lipdico y la enfermedad periodontal, son frecuentes en estos pacientes. La diabetes tipo 2 se asocia con gran frecuencia con la obesidad. Se dispone de dos grandes estudios clnicos (DCCT-1993, en diabetes tipo 1) y (UKPDS-1998, en diabetes tipo 2), que demuestran la relacin entre el control metablico y el desarrollo de complicaciones crnicas, en ambos se demuestra que el tratamiento intensivo de la diabetes con el objetivo de conseguir un control ptimo de los niveles de glucosa, evita el desarrollo de complicaciones crnicas o mejora su progresin.
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COSTES ECONMICOS La diabetes, supone importantes costes tanto para el individuo como para el sistema sanitario. Los costes pueden ser directos (hospitalizacin, laboratorio, consulta, medicacin y tratamiento), indirectos (prdidas de productividad, jubilacin anticipada, o muerte precoz, as como el tiempo perdido por los familiares) y psicolgicos (calidad de vida, impacto emocional y social).
ACTUACIONES En el Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-10 se describen ampliamente una serie de programas especficos para el cribado de diabetes, planificacin teraputica en la que se incluye la educacin diabetolgica, prevencin de la diabetes y de sus posibles complicaciones. El desarrollo actual de nuestro Plan de Diabetes es una evidencia que apoya la implantacin de los planes de diabetes en otras comunidades, ya que una intervencin adecuada, consigue mejorar la evolucin de la enfermedad y consecuentemente reducir de forma marcada tanto los costes sanitarios como los soportados por los pacientes y familiares.
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Bibliografa 1. Cleaver O, Melton DA. Desarrollo del pncreas endocrino. En: Ronald KC, Gordon W, King GL, Jacobson AM, Moses AM, Smith RJ, eds. Joslins Diabetes Mellitus 14a ed. Editorial Lippincort Williams&Wilkins. Philadelphia. 2005; pp. 22-39. 2. Bonner-Weir S. Los islotes de Langehans: Morfologa y crecimiento postnatal. En: Ronald KC, Gordon W, King GL, Jacobson AM, Moses AM, Smith RJ, eds. Joslins Diabetes Mellitus 14a ed. Editorial Lippincort Williams&Wilkins. Philadelphia. 2005; pp. 42-64. 3. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97. 4. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO Consultation Part 1: Diagnosis and classification of Diabetes mellitus: Geneva: World Health Organization, 1999,1-59. 5. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Clinical Practice. 2004. Diabetes Care 2004; 27 (Supp l): S5-S10. 6. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2006. Diabetes Care 2006; 29(supp 1). 7. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin. 8. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucuose control with sulphonylureas or insulin com-
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pared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-853. 9. Catal Bauset, M. Diabetes. Concepto, manifestaciones clnicas, clasificacin, complicaciones, costes y programas. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-10. Edit. Generalitat Valenciana.Conselleria de Sanitat. 2006. pp. 47-57.
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PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA. ESTUDIO VALENCIA
Mara Jos Catal Pascual Licenciada en Biologa. Becaria del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Miguel Catal Bauset Director del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. Juan Girbs Borrs Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. Teresa Pedro Font Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Becaria del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la Generalitat.
INTRODUCCIN La dimensin sanitaria de la diabetes viene determinada por ser una enfermedad crnica con elevada prevalencia y tendencia al crecimiento, que es ignorada para una gran proporcin de personas afectadas, que aparece en cualquier etapa de la vida aunque el riesgo se incrementa con la edad, que puede causar complicaciones crnicas en ocasiones evitables y ser causa de muerte prematura, que comporta un impacto emocional y social en el paciente y sus familiares y genera costes muy elevados. La diabetes es un problema creciente de salud pblica en todo el mundo como lo demuestran los datos procedentes de la OMS del ao 2000 y los de la Federacin Internacional de Diabetes del ao 2007:
Ao 1985 30 millones Ao 1995 135 millones Ao 2000 171 millones Probablemente esta cifra se duplique antes del 2030 y afecte a 366 millones de personas. Los 5 pases con mayor prevalencia son por el siguiente orden: India, China, EEUU, Indonesia y Japn y se espera que para el 2030 sean los mismos salvo que la 5 plaza ser ocupada por Pakistn.
b) Datos de prevalencia mundial de Diabetes, de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) del ao 2007 Actualmente afecta a 246 millones de personas y es probable que en el 2025 alcance a unos 380 millones. Los mayores incrementos de diabetes se dan en los pases en vas de desarrollo.
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a) Prevalencia mundial de diabetes. Datos de la OMS del ao 2000
Cada ao se descubren 7 millones de casos nuevos con diabetes. El desconocimiento de la enfermedad alcanza al 50% y en algunos pases al 80%. Los 5 pases con mayor prevalencia de diabetes son por el siguiente orden: India, China, EEUU, Rusia y Alemania. Tanto la OMS como la IDF indican que las intervenciones en diversos pases han demostrado ser eficaces en la prevencin de la enfermedad en personas de riesgo. El mensaje reciente de la IDF seala que la diabetes tipo 2 se puede prevenir en el 80% de los casos adoptando una dieta saludable y aumentando la actividad fsica. El incremento espectacular de diabetes tipo 2 se acompaa de un aumento alarmante de obesidad, que a su vez es uno de los principales factores de riesgo para este tipo de diabetes, de ah que algunos autores sugieran el trmino de diabesidad para definir esta asociacin. La diabetes y sus complicaciones, como la retinopata, nefropata, neuropata y sobre todo la enfermedad cardiovascular constituyen una enorme amenaza socieconmica y de salud pblica. El desarrollo socioeconmico ha mejorado la seguridad alimentaria y la salud, pero los cambios nutricionales han producido efectos negativos como el incremento de obesidad infantil, de diabetes tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares. La diabetes es considerada como una epidemia y los principales factores de su incremento son el cambio del estilo de vida con el consiguiente consumo de dietes ricas en grasas, el descenso de actividad fsica tanto laboral como en el ocio y la mayor longevidad. Recientemente se est observando un nuevo fenmeno, como es el descenso en la edad de comienzo de la diabetes tipo 2. Hasta hace poco se consideraba una enfermedad de la mediana edad y ancianos, evidentemente este grupo poblacional
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presenta un mayor riesgo, pero en grupos de alto riesgo (obesidad) se observa que su inicio es cada vez ms frecuente en el grupo de 20-30 aos e incluso en nios. La aparicin de obesidad y diabetes en jvenes y nios se debe fundamentalmente por un lado a la mayor dedicacin a actividades sedentarias y disminucin de la actividad deportiva y por otro al consumo de alimentos muy energticos y ricos en grasas saturadas. La diabetes se asocia con gran frecuencia a hipertensin arterial y dislipemia. Se dispone de estudios epidemiolgicos de otros pases y otras comunidades autnomas de Espaa. Algunos realizados en pocas en que la alimentacin, edad media y criterios diagnsticos de diabetes eran diferentes.
La prevalencia de diabetes tipo 2 est creciendo de forma alarmante como se demuestra en los estudios epidemiolgicos recientes. La prevalencia de diabetes en los EE UU entre los 4074 aos ascendi de 11,4% en 1976 al 14,3% en 1988. En Espaa no se dispone de datos globales de prevalencia de diabetes, pero s disponemos de datos procedentes de estudios epidemiolgicos realizados en varias comunidades (figura 1), cuyas tasas de se sitan entre el 6 y el 12%, estimndose una prevalencia global del 6,5% para poblacin entre 30-65 aos. En todos estos estudios se hace patente un incremento de prevalencia de la diabetes relacionado con la edad, que alcanza hasta el 25% en los mayores de 70 aos. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud muestran que la prevalencia de diabetes desde 1993 al 2003 ha aumentado del 4,1 al 5,9%. Un dato importante a tener en consideracin es la relacin entre diabetes conocida y desconocida. En los estudios de Len, Lejona, Aragn, Catalua, Canarias, Pizarra y Asturias dan un promedio de prevalencia de diabetes conocida del 5,47% y desconocida del 4,06%.
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Figura 1. Conocimiento actual de la prevalencia de diabetes tipo 2 en Espaa. Manual de educacin diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA ESTUDIO VALENCIA Estimar la prevalencia de diabetes en la Comunitat Valenciana, mediante un estudio epidemiolgico como el que estamos finalizando, permite disponer de datos propios actuales sobre diabetes y de otros factores de riesgo asociados como: obesidad, hipertensin arterial, dislipemia, tabaquismo, etc. Su conocimiento permitir realizar un seguimiento en el ritmo de crecimiento y planificar intervenciones eficaces para prevenir y mejorar la atencin a las personas con diabetes. En la realizacin del estudio hemos considerado el marcado crecimiento poblacional que ha experimentado la Comunitat Valenciana en los ltimos aos, as como los cambios en su composicin. A finales de 2004, la Direccin General de Asistencia Sanitaria/Direccin del Plan de Diabetes, tras consultar con profesio-
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nales expertos, se dise el protocolo del estudio sobre diabetes y sndrome metablico, que se inici a principios del ao 2005. Se dispone de datos sobre prevalencia de diabetes provenientes de: Estudios locales, como el de Burriana, realizado en el ao 2002, sobre una poblacin de 27.144 habitantes, se estudiaron 317 (146 hombres y 171 mujeres), donde se encontr una prevalencia de diabetes del 12,8%, desconocida en el 3,5%. Encuesta de Salud en la Comunitat Valenciana, del ao 2005, participaron 5.781 ciudadanos mayores de 15 aos (2.753 hombres y 3.028 mujeres), indica una prevalencia de diabetes declarada de 5,8% en hombres y 5,7 % en mujeres (total 5,7%). El diseo y realizacin del estudio epidemiolgico sobre diabetes y sndrome metablico en poblacin general de nuestra comunidad ha sido aleatorio, estratificado, polietpico y con afijacin proporcional. Para asegurar que todos los estratos de inters estuvieran representados adecuadamente, se incluyeron todos los departamentos. La afijacin (distribucin de la muestra en los distintos estratos) se realiz proporcionalmente a la poblacin de cada departamento geogrfico. Posteriormente, dentro de cada departamento, se realiz por sexo y grupos de edad (de 18 a 30 aos, dcadas a partir de 30 aos, agrupando conjuntamente los mayores de 80 aos). Una vez fijado el nmero de seleccionados de cada estrato en cada departamento, se realiz un muestreo aleatorio por conglomerados donde la unidad muestral eran los centros de salud de cada departamento. Los centros de salud se eligieron mediante muestreo aleatorio proporcional a la poblacin atendida en cada centro, teniendo en cuenta que el nmero de centros seleccionados recogiera al menos el 10 % de la poblacin del departamento. Finalmente, la eleccin de los participantes en cada departamento fue por muestreo aleatorio estratificado por edad y sexo, entre la poblacin perteneciente a los centros de salud seleccionados.
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En la Comunitat Valenciana, de acuerdo con los datos preliminares del estudio epidemiolgico sobre diabetes y sndrome metablico que estamos realizando desde la direccin del Plan de Diabetes, y sobre una muestra estudiada de 2581 sujetos (1230 hombres y 1351 mujeres), la prevalencia ajustada de diabetes en ciudadanos mayores de 18 aos es del 14,19 %, de ellos el 45,8% desconocen padecer la enfermedad (Figura 2).
Figura 2.
La prevalencia de diabetes aumenta con la edad, de modo que a partir de los 60 aos es superior al 30 % de la poblacin. Es ligeramente ms frecuente en el sexo masculino (Figura 3).
Figura 3.
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Figura 4. Distribucin de los diagnsticos realizados. GBA: Glucemia basal alterada; TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; DM: Diabetes Mellitus.
Extrapolando los datos anteriores y los datos poblacionales (INE-2005) para nuestra Comunidad que son de 4.692.449 habitantes, podemos estimar la existencia de unos 665.800 diabticos, de los que 304.900 desconoceran su enfermedad. El estudio tambin ha podido evidenciar la relacin que existe entre: a) obesidad (IMC > 30 Kg/m2) y diabetes (figura 5); y b) permetro aumentado de cintura (> 88 en mujeres y 102 en hombres) y diabetes (figura 6).
Figura 5.
Figura 6.
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La figura 4 muestra la distribucin de los diagnsticos realizados, clasificados segn la glucemia basal y tras la sobrecarga de glucosa, tomando como punto de corte para la glucemia basal 100 mg/dL.
El Estudio Valencia, no hubiera sido posible sin el apoyo y participacin de la Consellera de Sanitat, en especial de la Subsecretara, las Direcciones Generales de Asistencia Sanitaria y de Ordenacin Evaluacin e Investigacin Sanitaria, la Fundacin del Hospital General Universitario de Valencia, la cooperacin de las direcciones y el personal de enfermera de los centros seleccionados de cada departamento, la colaboracin de laboratorios Pfizer en el soporte econmico de los becarios, y primordialmente por la participacin voluntaria de los ciudadanos elegidos.
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ORGANIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA EN LA COMUNITAT VALENCIANA
Miguel Catal Bauset Director del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. Jorge Navarro Prez Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Director de Atencin Primaria del Departamento 5. Coordinador del grupo de trabajo de Diabetes de la SVMFiC. Ana Monteagudo Lpez Presidenta de la Asociacin Valenciana de Educadores de Diabetes. Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital General de Elda. Unidad de Diabetes. Departamento 18.
INTRODUCCIN La Diabetes Mellitus es un modelo de enfermedad crnica que afecta a una gran proporcin de personas, que van a requerir durante toda su vida una atencin sanitaria continuada para afrontar una estrategia teraputica que les permita conseguir un control glucmico ptimo y ayudarles a mantener la salud y el bienestar. La preocupacin del Dr. Elliot Joslin por educar a los pacientes con diabetes y familiares comenz hace ms de 100 aos y para resaltar la importancia de la instruccin diabetolgica en el control de esta enfermedad, sealaba en 1918 que el diabtico que ms sabe es el que ms vive, por entonces la educacin no estaba integrada en el tratamiento de la diabetes y era consideraba como una opulencia. En 1955 en reconocimiento a la labor de Joslin, se decide colocar en la fachada de la Unidad de Tratamiento de la Diabetes de la Clnica Joslin el siguiente grabado Este edificio donado por miles de pacientes y amigos, brinda a muchos la oportunidad de controlar su diabetes por mtodos de enseanza slo accesibles hasta ahora a unos pocos privilegiados. En 1960 se reconoce la importancia de la educacin teraputica diabetolgica (ETD) en el control de la diabetes y en 1970 se constituyen las primeras asociaciones de educadores en diabetes y se inicia el reconocimiento de la enfermera especializada. En los ltimos decenios la ETD ha alcanzado un amplia aceptacin, por ello en 1980 la Organizacin Mundial de Salud (OMS) declaraba que La educacin es una piedra angular del tratamiento de la diabetes y vital para la integracin del diabtico en la sociedad. El progresivo reconocimiento de la importancia de la educacin diabetolgica en el tratamiento de la diabetes determin emprender en 1983 el desarrollo y actualizaciones peridicas de los Nacional Standards for Diabetes Advisory Board. Posteriormente la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) desarrolla un programa de educacin en la diabetes y un ao ms tarde la Asociacin Americana de Educadores de Diabetes publica un
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programa de acreditacin para educadores en diabetes, que actualmente es administrado por la National Certification Board for Diabetes Educators. En la Comunitat Valenciana, con la finalidad de cumplir las directrices de la Federacin Internacional de Diabetes y de la Oficina Regional Europea de la OMS en el cuidado de la diabetes (Recomendaciones de Saint Vincent), la Coselleria de Sanitat en 1996 implant el I Plan de asistencia integral del paciente diabtico y hace 2 aos se instaura el II Plan de Diabetes que abarca de 2006 al 2010. El objetivo de la Declaracin de Saint Vincent es asumido por nuestro Plan de Diabetes con la finalidad de conseguir una mejora en el cuidado de las personas con diabetes, reducir la incidencia de la enfermedad y la de sus complicaciones crnicas; para ello se proponen una serie de iniciativas, entre las que destaca la gran importancia del compromiso de los pacientes y familiares en participar activamente en el cuidado y tratamiento de la diabetes, contando siempre con el apoyo del equipo sanitario. El Plan de Diabetes vigente es un modelo asistencial que permite el abordaje integral de la diabetes, con la finalidad de proporcionar los cuidados necesarios para lograr un control adecuado de la enfermedad, prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas, reducir el riesgo de enfermedad macrovascular, y mantener una buena calidad y expectativa de vida. Los pilares bsicos del tratamiento actual de la diabetes son la planificacin de la alimentacin, el ejercicio, los frmacos y la educacin diabetolgica. La trascendencia de la ETD viene avalada muy positivamente al demostrarse ampliamente que proporciona enormes ventajas para la salud y la vida, consiguiendo una mejora en la calidad de vida y en la evolucin de la diabetes al evitar o reducir las complicaciones y consecuentemente se obtienen claros beneficios sociales y econmicos ya que disminuye el gasto sanitario y el soportado por el paciente. La eficacia de la ETD ha sido reconocida tanto en el Plan de Salud 2005-09, que en el objetivo 52 seala la necesidad de Re-
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alizar un programa estructurado de educacin diabetolgica en todos los Centros de Salud y Hospitales de la Comunitat Valencia, como en el Plan de Diabetes 2006-10 en el que se asume esta propuesta. El reto de nuestro Plan de Diabetes, de comprometer y responsabilizar a personas con diabetes y familiares en el cuidado y tratamiento de esta enfermedad contando con la colaboracin del equipo sanitario; exige la disponibilidad de una serie de recursos que permitan desarrollar una serie de programas destinados a proporcionar los conocimientos necesarios que faciliten la toma de decisiones en materia de prevencin y tratamiento. Educacin Teraputica en Diabetes La educacin diabetolgica es un proceso continuo dirigido a la adquisicin de conocimientos, tcnicas y habilidades que permitan modificar actitudes y hbitos, con la finalidad de optimizar el control metablico, prevenir las complicaciones y mejorar la calidad de vida. La ETD es un proceso educativo integrado en el proceso teraputico que comprende un conjunto de actividades organizadas de motivacin, informacin, adquisicin de habilidades, realizacin de tcnicas, ayuda psicolgica y social referentes a la enfermedad (tratamiento y plan de cuidados) y de la organizacin sanitaria, destinadas a ayudar al paciente crnico y familiares. El conocimiento de la enfermedad y de su tratamiento, permitir una colaboracin activa y responsable en los planes de cuidados as como la autogestin de su salud y favoreciendo el retorno a las actividades cotidianas. El tratamiento de la diabetes es complejo y tiene como objetivo primordial el mantener un control extremado de la glucemia con la implicacin activa del paciente y su familia en la realizacin de las siguientes tareas: Plan alimentario que deber ser individualizado, modificable segn las distintas circunstancias y adaptado a las caractersticas personales y sociales.
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Actividad fsica diaria ajustada a las posibilidades y necesidades individuales. Cumplimiento del tratamiento farmacolgico que implica el conocimiento de la dosificacin, de las tcnicas de administracin, de los efectos adversos y de las modificaciones ante situaciones que pueden repercutir en el control metablico. Realizacin de autoanlisis de glucosa en sangre y orina de forma programada y en situaciones especiales. El diabtico debe estar integrado en la sociedad y en ocasiones tienen que soportar problemas sociolaborales, por lo que es imprescindible prolongar el conocimiento de la diabetes a los organismos oficiales, empresariales y educativos.
OBJETIVOS 1. Mejorar el bienestar tanto fsico como psquico y alcanzar una calidad de vida similar a la de las personas no diabticas, lo que requiere disponer de recursos humanos y materiales para proporcionar una asistencia personalizada y humanizada. 2. Conseguir un buen control metablico a corto y largo plazo, con prevencin y disminucin de las complicaciones agudas y crnicas. 3. Alcanzar la plena integracin sociolaboral y escolar de las personas con diabetes. 4. Incidir en la Salud Pblica reduciendo costes sanitarios (menos ingresos, menor tiempo de estancia hospitalaria, disminucin de amputaciones y de infecciones, etc.) y sociolaborales (reduccin del absentismo, de procesos de invalidez y del nmero de pensionistas).
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Tiempo requerido para conseguir una educacin en diabetes En 1996, el Grupo de Estudio de Educacin en Diabetes integrado en la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), constituido por 30 expertos precis el nmero de horas necesarias para educar al enfermo tal como se describe en la tabla 1.
Educacin DM tipo 1 a) Inicial para un paciente que requiere insulina b) 1 ao de seguimiento despus de diagnstico DM tipo 2 a) Inicial en paciente recin diagnosticado tratado nicamente con dieta. b) 1 ao de seguimiento despus del diagnstico
Tabla 1.
er er
Mnimo (horas)
Recomendado (horas)
9 2 7 1
17 3 14 1
5 1 6 1
9 2 10 2
La Federacin Espaola de Asociaciones de Educadores en Diabetes (FEAED), elabora en el ao 2004 un documento marco en el que se define el contenido de actividad y los estndares de la educacin diabetolgica. Perfil del Educador en diabetes El educador debe ser licenciado en medicina y ciruga o diplomado en enfermera con conocimientos y habilidades en ciencias biolgicas, sociales, comunicacin, educacin y, que disponga de experiencia y dedicacin en el cuidado educacional de las personas con diabetes.
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El educador debe garantizar el adiestramiento del paciente y familiares en el manejo del tratamiento para optimizar el control metablico con el menor deterioro posible en su calidad de vida, siendo necesario que cumpla los siguientes criterios: Formacin especfica en las siguientes reas: Clnica de la diabetes a nivel medio-avanzado (150 horas). Psicopedagoga a nivel medio-avanzado (100 horas). Habilidades de la comunicacin, asesoramiento y consejo a nivel medio-avanzado (100 horas). Experiencia profesional Un mnimo de dos aos con experiencia prctica profesional de educacin teraputica en diabetes o en su defecto un mnimo de tres aos de experiencia profesional realizando educacin teraputica en otras especialidades sanitarias afines, adquirida en los 4 ltimos aos. Un mnimo de 1000 horas de experiencia profesional en educacin teraputica en los ltimos 5 aos.
FUNCIONES DEL EDUCADOR 1. En el rea asistencial debe: Valorar las necesidades educativas del paciente, asegurando el cumplimiento de los criterios establecidos en la valoracin inicial a las personas con diabetes. Planificar el proceso de enseanza, aprendizaje y modificacin de conductas, cerciorndose de que se cumplan los criterios establecidos. Implementar y documentar el plan educativo. Evaluar los resultados, en funcin de objetivos previos. Ejercitar la ayuda en el tratamiento.
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2. El educador debe tener en cuenta las caractersticas de la poblacin atendida y tendr competencias en organizar, realizar y evaluar programas de educacin en diabetes tanto para atencin individual como en grupos y en el diseo de programas especficos como tratamiento intensivo con insulina, de situaciones personales, de complicaciones (neuropata avanzada, retinopata, etc.), de diabetes y gestacin, pie de alto riesgo, etc. 3. Colaboracin con otros equipos y proporcionar consejos en materia de diabetes a otros profesionales sanitarios. 4. Investigacin basada en la prctica clnica. 5. Intervenciones clnicas siguiendo el protocolo del equipo teraputico: ajustes de tratamiento, administracin de insulina y autocontrol y manejo de las situaciones de emergencia.
CONTENIDOS DEL PROGRAMA EN EDUCACIN TERAPUTICA DIABETOLGICA 1. Definicin y conceptos generales sobre la diabetes y opciones de tratamiento. 2. Plan de alimentacin: conceptos nutricionales y autogestin. 3. Incorporacin del ejercicio fsico al estilo de vida. 4. Uso de la medicacin de forma eficiente, mtodos de autoinyeccin de insulina, manejo de los sistemas infusin continua de insulina (bombas) y toma de antidiabticos orales. 5. Autocontrol de glucemia y cuerpos cetnicos y utilizacin de los resultados para mejorar el control metablico. 6. Prevencin, deteccin y tratamiento de las complicaciones agudas y crnicas. 7. Establecer objetivos para promover la salud y resolver los problemas de la vida cotidiana.
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8. Integrar la adaptacin psicosocial al estilo de vida. 9. Promover el cuidado de los pies, preconcepcin, embarazo, diabetes gestacional, infancia y de las situaciones especiales.
PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS DEL EDUCADOR EN DIABETES 1. Valoracin inicial de la persona con diabetes. 2. Disponibilidad de los recursos necesarios para desarrollar su actividad. 3. Planificacin del proceso de educacin en funcin de las necesidades de la persona y basado en los componentes del proceso educativo.
4. Implementacin del programa educativo. 5. Documentacin: registrar de forma precisa y completa toda la documentacin utilizada durante el proceso educativo. 6. Evaluacin de resultados: como mnimo se debe evaluar anualmente la calidad de los resultados del proceso. 7. Colaboracin con el equipo multidisciplinario que atiende a la persona con diabetes compartiendo conocimientos y habilidades con los miembros del mismo para garantizar una atencin integral. 8. Desarrollo profesional y formacin continuada para actualizar conocimientos y habilidades adquiridas. 9. Autoevaluacin profesional. La garanta de calidad del trabajo educativo requiere la evaluacin anual de su prctica y toma las medidas correctoras oportunas. 10. tica. Respetar los derechos humanos bsicos de las personas. Confidencialidad de datos. Respetar la dignidad, cultura, creencias y no juzgar.
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ORGANIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA EN LA COMUNITAT VALENCIANA La asistencia sanitaria de las personas con diabetes tal como se establece en el Plan de Diabetes 2006-10, se centra en las 22 Unidades de Diabetes adscritas a cada uno de los Departamentos sanitarios. El cuidado de las personas con diabetes, requiere la disponibilidad de un equipo interactivo en el que participen conjuntamente el personal sanitario de atencin especializada, primaria, peditrica y otros equipos multidisciplinares, siendo coordinados por el mdico responsable de la Unidad de Diabetes. El equipo sanitario ser multidisciplinario y estara integrado por mdicos especialistas en endocrinologa, atencin primaria, pediatra, oftalmologa, nefrologa, ginecologa, ciruga vascular, traumatologa y de otras especialidades, diplomados en enfermera especializados en educacin diabetolgica, dietistas, podlogos, farmacuticos, auxiliares de enfermera y profesionales de salud mental; todos ellos deben de contar con experiencia e inters por la diabetes. En esta estrategia de atencin integrada es imprescindible la participacin activa de las personas con diabetes. La educacin, al formar parte del tratamiento debe estar encuadrada en la Unidad de Diabetes e incumbe tanto a la atencin especializada como a la primaria; con la finalidad de evitar interferencias o duplicidades y conseguir alcanzar los objetivos propuestos los programas deben ser coordinados con la Unidad de Diabetes. El responsable de la Unidad de Diabetes, el personal sanitario adscrito a dicha Unidad y los coordinadores de los centros de atencin primaria, valorarn conjuntamente las necesidades y peculiaridades de su departamento, estableciendo un programa de atencin integral al paciente diabtico, en el que ser fundamental la ETD a pacientes y familiares para que puedan asumir un papel activo en su tratamiento. El conocimiento de la diabetes debe hacerse extensivo a la sociedad, mediante co-
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loquios informativos en colegios, centros de la tercera edad, asociaciones de amas de casa, etc. El educador debe ser estable en su puesto de trabajo y disponer de formacin especfica que garantice la cobertura de las necesidades bsicas de las personas con diabetes atendidas en cada departamento, por tanto deben poseer la conocimientos clnicos adecuados sobre diabetes, psicopedagoga y de habilidades en comunicacin, asesoramiento y consejo. La formacin continuada del personal sanitario es necesaria para actualizar conocimientos y habilidades, y mejorar la prctica diaria.
RECURSOS SANITARIOS PARA LA EDUCACIN DE LAS PERSONAS CON DIABETES

A) Unidad de Referencia o Unidad de Diabetes. Se realizar educacin con programas a las personas con: Diabetes tipo 1 desde su inicio. Diabetes secundaria que precise insulina. Situaciones especiales: diabetes y embarazo, optimizacin, diabetes inestable y complicaciones crnicas graves. Programa de Sistemas de infusin subcutnea continua de insulina (bombas) se realizar en las Unidades de Referencia y acreditadas. Diabetes tipo 2 tratados en la Unidad. La ETD de la Diabetes tipo 1, en la fase inicial o FASE DE SUPERVIVENCIA se inicia desde el diagnstico y ser individual con la finalidad de proporcionar el aprendizaje de las tcnicas bsicas requeridas para la supervivencia. Se proporcionar instruccin durante varios das para mantener un control satisfactorio, familiarizarse con los planes correctos de alimentacin, asimilar el autocontrol glucmico y conocer las tcnicas de autoinyeccin. Cuando dominen las tcnicas de supervivencia pasan a la FASE CONTINUA, que puede ser individual o grupal con el
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objetivo de progresar mediante un programa intensivo de educacin continuada que les capacite para ser ms suficientes en los cuidados personales y la prevencin de las complicaciones crnicas. Es fundamental adaptar el autocontrol al mbito laboral, escolar, social y familiar. En la diabetes gestacional la ETD se inicia en el diagnstico y se mantiene hasta el postparto. B) Atencin Primaria. Se realizar educacin con programas consensuados y protocolizados con la Unidad de Diabetes para: Diabticos tipo 2 desde el diagnstico. Colaboracin con atencin especializada en los pacientes que sea necesario.
En la Unidad Peditrica se atendern a los nios con diabetes hasta los 14 aos y la ETD se realizar desde el diagnstico, inicialmente ser de supervivencia y posteriormente adaptada a su etapa evolutiva fsica y psquica, proporcionando una ampliacin de conocimientos. El papel de educar a padres o tutores es de gran importancia por la dependencia del nio. A partir de los 14 aos pasarn a Unidades de adultos, donde se reevaluaran los conocimientos y se mantendr el proceso educacional. Dispondrn de los recursos humanos y materiales descritos en el Plan de Diabetes. Dentro de un modelo de gerencia nica, en cada departamento de salud la atencin primaria debe estar claramente integrada con la asistencia especializada. La existencia de una historia clnica nica informatizada posibilita la desaparicin de barreras entre niveles asistenciales y la mejora de la calidad de la informacin y la gestin. Las visitas tanto en atencin primaria como especializada se programarn en funcin del grado de control metablico, las necesidades del proceso educativo y el tiempo de evolucin de la
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diabetes. Las intervenciones educativas deben estructurarse orientadas a los objetivos referidos previamente y en consecuencia mejorarn determinados parmetros de control (HbA1c, perfil lipdico, peso) y la calidad de vida. La eficacia de las intervenciones depende ms de la existencia de un seguimiento posterior (refuerzos peridicos) que del tipo de intervencin realizado. Los contenidos educativos deben limitarse a la capacidad de aprendizaje del paciente y sern progresivos en funcin del tipo de tratamiento y las necesidades del paciente, priorizndose los aspectos ms relevantes a modificar. La ETD requiere una valoracin inicial sobre estilo de vida, hbitos nutricionales, vivencia de la enfermedad, capacidad de su autocuidado, apoyo familiar y social, conocimientos y habilidades y educacin previa en diabetes. En el proceso hay que fijar unos objetivos individualizados y consensuados.
Los programas educativos, coordinados y realizados por el equipo tendrn unos contenidos generales: Hoja de registro de datos comunes. Metodologa educativa comn. Formacin continuada de los profesionales implicados. Establecer los canales de comunicacin. Mtodos de evaluacin de resultados. Reuniones peridicas para intercambiar experiencias. Cursos monogrficos para diabticos y familiares. Ventajas: 1. Conocimiento de la situacin metablica por parte del paciente. 2. Desarrollar una vida activa y segura, sin depender continuamente de su mdico. 3. Evitar o disminuir la presentacin de hiper o hipoglucemias.
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Hay que distinguir entre autoanlisis y autocontrol. El autoanlisis consiste en la determinacin por el propio paciente de los niveles de glucosa y acetona en sangre y/o en orina. El autocontrol consiste en utilizar la determinacin de los niveles de glucosa y/o acetona para intervenir activamente en su tratamiento, ya sea modificando su medicacin, dieta o actividad fsica. Se tratarn de forma sencilla las diversas situaciones que salindose de la rutina habitual pueden afectar el control metablico de la persona con diabetes como viajes enfermedades intercurrentes, toma de medicamentos pueden modificar la glucemia, trabajo, toxicidad de tabaco, bebidas y consumo de drogas. Se debe resaltar la importancia de la planificacin familiar y embarazo, proporcionando informacin sobre los mtodos anticonceptivos, planificacin de los embarazos y normas a seguir durante el mismo. En la educacin diabetolgica se deben considerar los aspectos psico-sociales teniendo en cuenta las caractersticas de la diabetes, las reacciones psicolgicas del paciente y su familia ante la diabetes, las actitudes negativas (rebelda, negativa al control de la enfermedad o abandono, sobreproteccin del nio por padres ansiosos y con sentimiento de culpa), reconocimiento precoz de las reacciones y actitudes negativas y disponibilidad de ayuda psicolgica para superarlas, repercusin psicolgica y capacidad para afrontar la crisis cuando se presenten las complicaciones tardas.
EVALUACIN DE PROGRAMAS DE EDUCACIN EN DIABETES La evaluacin peridica de las intervenciones educativas permite comprobar los progresos del paciente y detectar las reas que es necesario reforzar e incidir peridicamente. Utilizaremos como mtodo de evaluacin la entrevista clnica dirigida, la observacin directa y la resolucin de problemas simu-
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lados. De forma peridica se programarn tres intervenciones de refuerzo anuales (conocimientos y cumplimento del tratamiento, autocontrol, y pies), pudiendo requerir cada una de ellas varias visitas. Es ms eficiente que la mayora de los diabticos reciban este programa de educacin bsico a que un pequeo porcentaje de ellos reciba un programa ms intenso y reiterado. El equipo debe detectar aquellos pacientes con peor adherencia (en situacin laboral activa). Los componentes a evaluar seran: A) Valoracin del grado de adquisicin de conocimientos sobre la diabetes y su tratamiento. Se utiliza como recurso una hoja de valoracin de conocimientos que cada departamento disear en funcin de las necesidades. Los objetivos a alcanzar son: Conocer que tipo de diabetes tiene y sus sntomas. Relacionar el dficit de insulina con la elevacin de la glucosa en sangre. Conocer el nivel de glucemia normal. Identificar al menos tres complicaciones relacionadas con la diabetes. Identificar los componentes del tratamiento de la diabetes. Describir las normas dietticas usadas para el control de la diabetes. Tratamiento farmacolgico. Pauta, dosis, etc. Papel del ejercicio en el control de la diabetes. Cuidados relacionados con el ejercicio. Definir la hipoglucemia e hiperglucemia y cmo corregirlas. Autoanlisis: tipos y valor.
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Cuidados generales y en especial de los pies. Tabaco. Importancia del seguimiento y control metablico en el curso de la diabetes. B) Valorar la actitud del paciente y grado de participacin en su tratamiento. Sera deseable la colaboracin de un psiclogo para valorar el perfl psico-social de la poblacin a evaluar, las distintas metodologas de trabajo y la actitud e idoneidad de los educadores en el manejo de las mismas. Se puede utilizar en ste apartado el cuestionario de preguntas validado por la declaracin de Saint Vincent que se detalla a continuacin: Valoracin de actitudes de la persona con diabetes: Se siente responsable del cuidado de su diabetes? Aprecia los beneficios de su tratamiento? Nota obstculos importantes a su tratamiento? Asume el autocontrol del tratamiento insulnico, ajustado de acuerdo al resultado de los anlisis, ingesta de alimentos, ejercicios y cambios de vida, as como cuando se siente mal? Asume un autocuidado efectivo para prevenir y tratar la hipoglucemia (por ejemplo, llevando una identificacin y tomando precauciones antes de conducir? Se ocupa con eficacia de su dieta o medicacin? Controla su sangre y orina regularmente y responde adecuadamente a los resultados? Tiene la diabetes efectos adversos importantes sobre el modo de vida?
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Se muestra excesivamente preocupado (angustiado, deprimido, confuso o desconcertado) o pesimista y asustado por la diabetes? Recibe adecuado apoyo de su familia, amigos y compaeros? Conoce sus objetivos de niveles de glucosa adecuados? Consigue objetivos adecuados? Reconoce la necesidad de revisiones mdicas peridicas y responde a las mismas? Esta valoracin deber realizarse tanto al final del programa educacional inicial como anualmente. C) Valorar el control metablico. Puede evaluarse con distintos parmetros analticos: HbA1c, colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicridos, glucemia basal, perfil glucmico, etc.
INDICADORES SANITARIOS Los recomendados anteriormente y en cada programa, descritos en el Plan de Diabetes 2006-10.
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Bibliografa 1. WHO. Expert Committee on Diabetes Mellitus. Education. Second report Technical report series 646. Geneva: World Healt Organzation 1980.58 2. National Standards for diabetes patient education programs. From the National Diabetes Advisory Board. Diabetes Educ 1984; 9: 11-14. 3. Quality recognition for diabetes patient education programs. Review criteria for national standars from the American Diabetes Association. Diabetes Care 1986; 69: 36-40. 4. Paduano DJ, Anderson BJ, Ingram S et al. Certification: progress and prospects for diabetes educators. National Certification Board for Diabetes Educators. Diabetes Educ 1987;13:206-208. 5. Ascaso J. Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana, 1996. Monografas Sanitaries no 18. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 6. Catal M y Bataller A. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana. Evaluacin y Proyectos. En Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-10. Edit Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat 2006:17-44. 7. Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2005-09.Edit Conselleria de Sanidad.2005: 191-193. 8. American Diabetes Association. National Standards for Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care 2006; 29 (Suppl 1): S78-85. 9. International Standards for Diabetes Education. Consultative Section on Diabetes Education (DECS). IDF 2006. 1-23. 10. Documento Marco del Educador en Diabetes. Guas de la Federacin Espaola de Asociaciones de Educadores en Diabetes. FEAED. 2004.
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PROTOCOLIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA
Carmen Fajardo Montaana Jefe de Servicio de Endocrinologa. Hospital Universitario de la Ribera. Unidad de Diabetes. Departamento 11. M Angeles Martorell Barraquet Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Universitario de la Ribera. Unidad de diabetes. Departamento 11. Mar Garca Zarco Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento 11.
La educacin del paciente diabtico es uno de los aspectos ms importantes del tratamiento. Es un proceso continuo que comienza en el momento del diagnstico y contina durante toda la vida, estando implicadas la Atencin Primaria y la Especializada. La educacin en diabetes es la base del tratamiento y pretende conseguir la implicacin del paciente para su autocuidado. La enfermera constituye un pilar bsico en la educacin diabetolgica y en la prevencin de las complicaciones crnicas. La educacin diabetolgica clsica era monodireccional con un esquema rgido en el que el paciente era alumno y tena poca capacidad de decisin ya que el conductor era el equipo asistencial. El objetivo de la educacin actual es que sea el paciente el conductor de su proceso y el equipo asistencial pase a un segundo plano como apoyo acompaante para lograr ser autosuficiente en las decisiones diarias. En el manejo del paciente diabtico (que es el protagonista principal) es necesario realizar un abordaje multifactorial sin olvidar a ningn actor importante (Figura 1).
MENSAJE AL PACIENTE: Con la formacin y apoyos necesarios conduce t mismo t diabetes.
Figura 1.
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La educacin diabetolgica puede estar destinada a: Pacientes con diabetes mellitas (DM) Personal sanitario: programas de reciclaje Personal en periodo de formacin: Enfermera, Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria y de Endocrinologa Ciudadanos en general y profesorado de educacin primaria. La educacin diabetolgica eficaz es un proceso continuo que comienza con el diagnstico (figura 2).
Figura 2.
La educacin pretende que las personas piensen por si mismas, tomen sus propias decisiones y se fijen sus propios objetivos acordes con sus circunstancias. Para ello se debe: Fomentar un ambiente que facilite la comunicacin. Hacer preguntas abiertas, dejando tiempo para que el paciente responda. Escuchar activamente y dejar hablar al paciente.
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Preguntar especficamente sobre aquellos temas sobre los que los pacientes pueden tener reparo en hablar, por ejemplo problemas sexuales. Es fundamental la comunicacin dentro del equipo asistencial para detectar y resolver problemas, as carencias detectadas en la visita mdica sern comunicadas al educador en diabetes y viceversa, lo que contribuye a mejorar y reforzar los cuidados y la educacin del paciente.
VALORACIN PREVIA A LA EDUCACIN DIABETOLGICA Antes de comenzar se deben conocer aspectos que pueden influir en la receptividad y capacidad de aprendizaje del paciente: 1. Aspectos psicolgicos: a. Adaptacin a la enfermedad: El objetivo es minimizar la ansiedad infundiendo confianza y seguridad. Esta ser la primera estrategia educativa para preparar al paciente de cara a la educacin. Las fases evolutivas por las que pasa este proceso son secuencialmente: shock inicial, negacin, rebelin, negociacin o regateo, tristeza o desmoralizacin, y finalmente aceptacin. El primer paso sera conocer en qu fase de adaptacin de la enfermedad est el paciente b. Perfil de cumplimiento. c. Coexistencia de ansiedad/depresin. d. Grado de autonoma. 2. Aspectos socio-familiares: Conocer su entorno sociofamiliar, antecedentes de diabetes en la familia, recursos econmicos y situacin laboral del paciente. 3. Capacidad de aprendizaje: conocer su nivel cultural, las condiciones del trabajo (ejercicio, horario, etc.), habilidades prcticas 4. Conocimientos previos sobre la diabetes.
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5. Habilidades psicomotoras. 6. Relacin con el personal sanitario. 7. Hbitos alimenticios. 8. Si existe hbito tabquico, ingesta de alcohol 9. Ejercicio.
CONTENIDOS DEL PROGRAMA DE EDUCACIN DIABETOLGICA Los contenidos educativos iniciales se darn en funcin de las prioridades (complicaciones especficas y riesgo a corto plazo) y caractersticas del paciente. No ser el mismo enfoque un paciente joven con DM tipo 1 o un paciente adulto con DM tipo 2 y otros factores de riesgo.
Los contenidos quedan resumidos en la tabla 1.

Generalidades: Diagnstico, Clasificacin, Clnica, Epidemiologa Tratamiento: Dieta, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina Control metablico, autocontrol Complicaciones; agudas, crnicas, pie diabtico Diabetes y factores de riesgo cardiovascular Situaciones especiales Diabetes y embarazo Aspectos psicosociales Paciente con caractersticas especiales
Tabla 1. Contenidos del Programa de Educacin Diabetolgica
La educacin individualizada la podemos estructurar en dos etapas que denominaremos educacin inmediata o imprescindible y educacin de continuidad. Inicialmente debemos proporcionar al paciente los conceptos mnimos (educacin imprescindible) y posteriormente plan-
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tearemos la educacin a largo plazo en funcin de las caractersticas del paciente.

1 FASE . EDUCACION IMPRESCINDIBLE
En las primeras visitas (2-3 como mximo) el paciente recibe las nociones imprescindibles para poder adaptar sus actividades cotidianas a la nueva situacin. Un exceso de informacin en las primeras visitas puede bloquear al paciente.
2 FASE. ESTRATEGIA EDUCATIVA DE CONTINUIDAD
Una vez completada la fase inicial, es necesario seguir el proceso educativo. Es necesario reforzar, pues los conocimientos se pueden olvidar, se pueden perder algunas habilidades, reincorporar nuevos comportamientos no saludables, etc. Se pueden hacer de forma anual actividades educativas sobre tratamiento de la diabetes (dieta, frmacos, ejercicio), hipoglucemia, tcnicas de autocontrol, cuidados de los pies y complicaciones tardas. Este sera un momento adecuado para hacer educacin en grupo. Por otra parte se podra reforzar segn las caractersticas y circunstancias de cada paciente mediante educacin individual, aprovechando las visitas al mdico o enfermera. El protocolo de educacin seguir estos pasos y ser diferente segn el tipo de diabetes: a. En un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnstico la educacin se iniciar con el llamado kit de supervivencia. Este incluye las nociones bsicas sobre dieta, autocontrol, reconocimiento y tratamiento de las hipoglucemias y administracin de insulina. Se le recomienda al paciente que plantee sus dudas y las sesiones son diarias durante la primera semana para completar la educacin y fomentar la autonoma del paciente y poder ajustar y flexibilizar el tratamiento a su vida habitual. Se debe entregar material escrito (figura 3). La educacin se inicia individualmente en forma de entrevistas con la enfermera educadora
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Material educativo: Lminas, Trpticos, Libros publicados como refuerzo de las sesiones de educacin. Numerosas imgenes y un lenguaje claro, sencillo y muy optimista perfectamente enfocado tanto a padres como a sus hijos diabticos. Objetivo: Acercar a la poblacin el conocimiento de esta enfermedad y las actitudes que deben adoptarse para una pronta identificacin y cuidado de la misma.
Figura 3.
1 ENTREVISTA. Toma de contacto. Concepto de Diabetes Mellitus tipo 1 y diferencias con la tipo 2 (qu es la diabetes?, qu es la glucosa?, cmo se metaboliza?, qu es el pncreas?). DESMITIFICAR (como se ve en la vieta [figura 4] el mito de la ceguera por insulina no es real y se deben quitar miedos injustificados). Entrega de un diario de glucemias , glucmetro y explicacin de su manejo, establecer frecuencia de autocontrol. Entrega de material educativo adaptado a las diferentes edades. Manejo de plumas de insulina y autoinyeccin segn la edad del paciente (en nios pequeos la educacin se realiza a los padres con transferencia progresiva del autocuidado). Reconocimiento y manejo de las hipoglucemias. Nociones muy bsicas sobre la dieta.
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Figura 4.
2 ENTREVISTA Y SUCESIVAS Repaso de la entrevista anterior y dudas. Ampliar informacin sobre insulinas (cundo empiezan a actuar, efecto mximo, duracin). Reforzar tcnica de administracin y supervisar. Adaptacin de la pauta de insulina y adquisicin de habilidad para el manejo de dosis en funcin de las circunstancias. Zonas de inyeccin y sus diferencias. Como evitar hipoglucemias y como tratarlas. Uso del glucagn en hipoglucemias graves. Ampliar nociones sobre la dieta. Revisin de controles de glucemia y tcnica de autocontrol. Complicaciones crnicas y prevencin. Valor de HbA1c. Circunstancias especiales. Cetosis, enfermedad, viajes, etc.
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b. En un paciente con diabetes tipo 2 Teniendo en cuenta las caractersticas del paciente la educacin inicial bsica debe comprender: Qu es la diabetes o el sndrome metablico (si coexisten otros factores de riesgo asociados). Conceptos dietticos bsicos e importancia de la prdida de peso si es obeso. Saber diferenciar los grupos de alimentos y los tipos de hidratos de carbono. Reconocimiento de hipoglucemias (si esta recibiendo tratamiento hipoglucemiante) y explicar las causas (falta de hidratos de carbono, omisin de ingesta) y su tratamiento. Manejo del tratamiento farmacolgico. Desmitificar sobre todo el tratamiento con insulina.
Manejo de las situaciones agudas. Cuidados de los pies. Abandono de hbito tabquico. Estrategia de las 5 aes: - Averiguar de forma sistemtica qu pacientes son fumadores. - Analizar el grado de adiccin y su disposicin. - Aconsejar con firmeza a todos los fumadores que lo dejen - Ayudar a establecer una estrategia para dejar de fumar, incluyendo el consejo conductual, la terapia de sustitucin con nicotina o el tratamiento farmacolgico. - Acordar un calendario de visitas de control y seguimiento. Dependiendo del tratamiento (si insulina o secretagogos de accin rpida) se explicar el glucmetro y la tcnica y frecuencia de autocontrol. En sesiones posteriores se reforzar lo anterior, se facilitar la resolucin de dudas y se insistir en:
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CUMPLIMENTACIN DEL TRATAMIENTO: Dieta, tratamiento con frmacos orales y/o insulina. En el caso del tratamiento con insulina se revisar tcnica, tamao de aguja, dosis correcta, etc. Importancia del ejercicio: Se animar a realizar actividad fsica adecuada a la edad y comorbilidades del paciente. Existencia de hipoglucemias, momento del da, deteccin de causas y resolucin. Complicaciones de la diabetes, revisiones a seguir. Importancia de la HbA1c. Conocer los objetivos teraputicos; control de glucemia, HTA, lpidos, etc.
Exploracin del pie como prevencin de lesiones posteriores. Importancia de la utilizacin de otros frmacos en el control de la diabetes. Asegurar que cumplimenta otros tratamientos si los precisa: antiagregantes, estatinas, antihipertensivos, etc. Cmo adaptarse a cambios en el estilo de vida, viajes, situaciones de ocio, etc. Cmo actuar ante situaciones de descompensacin aguda y enfermedad. La educacin en grupo debe considerarse un mtodo complementario de refuerzo, es decir no es imprescindible. Todos los pacientes han de recibir un programa de enseanza individual pero no todos necesitarn ser incluidos en un grupo. No todos los centros pueden llevarla a cabo y no por ello la calidad de la atencin tiene que ser deficiente o peor que en un centro que s se lleva a cabo. A la hora de programar los cursos debe tenerse en cuenta no slo la disponibilidad de los educadores sino tambin las necesidades de los pacientes.
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EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE EDUCACIN DIABETOLGICA La educacin diabetolgica es un proceso continuo y por ello requiere evaluacin continuada. Su objetivo es la detectar desviaciones y corregirlas. Los componentes a evaluar y valorar seran: 1. Grado de adquisicin de conocimientos por parte del paciente. 2. Actitud del paciente y el grado de implicacin en su tratamiento. 3. Valorar el control metablico.
RESUMEN
El protocolo de educacin diabetolgica se inicia al diagnstico con la valoracin de las caractersticas del paciente para enfocar su abordaje. Es el paciente el que debe conducir su enfermedad y ocupar el primer plano. Las visitas iniciales proporcionan la informacin imprescindible para iniciar el manejo de la enfermedad y posteriormente las visitas de seguimiento amplan esta educacin y refuerzan conocimientos, siendo estos continuamente evaluados para detectar problemas o desviaciones en el cuidado. La educacin debe ser individualizada al inicio pudiendo desarrollarse programas de educacin grupal si existen los medios adecuados.
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Bibliografa 1. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat 2006. ISBN: 84482-4515-6. 2. C. Mensing, J. Boucher, M. Cypress, et al. National Standards for Diabetes Self-Management Education.. Diabetes Care 2007; 30: S96-S103. 3. lvarez S, Cerezo MV, Daz C et al. Adaptacin Espaola de la Gua Europea de Prevencin cardiovascular. Rev Clin Esp. 2006;6(10):477-484. 4. Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabtico. Avances en Diabetologa octubre 2005: 21 (Supl. 1). 5. Iaki Lorente. Te acaban de decir que tienes diabetes. Ediciones Ergn, S.A., 2002. ISBN : 84-8473-092-1. 6. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus Complicaciones. Lebovitz HE. Ed. American Diabetes Association 1998 (3 Ed.). 7. Grupo de Trabajo de Educacin Diabetolgica de la Seccin de Endocrinologa de la A.E.P. Lo que debes saber sobre la Diabetes Infantil. Ministerio de Sanidad y Consumo. ISBN: 84-7670-103-9. 8. Diabetes mellitus tipo 2. Manual de educacin sanitaria para equipos de atencin primaria Novo Nordisk Pharma S.A. 1995. ISBN: 84-88014-07-4.
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METOLOGA Y HABILIDADES DE LA EDUCACIN SANITARIA
M Teresa Mar Herrero Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital de la Plana. Unidad de Diabetes. Departamento 3. Susana Tens Rodrigo Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la Plana. Unidad de Diabetes. Departamento 3. Santiago Gras Balaguer Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Departamento 3.
INTRODUCCIN El tratamiento de una enfermedad se basa en dos grandes recursos: los frmacos y las normas de conducta. Los mdicos cada da, prescribimos muchos medicamentos, nos esforzamos para que nuestros pacientes entiendan y cumplan la posologa. Contamos con la inestimable colaboracin del programa informtico Abucasis en el que las recetas permiten indicar correctamente horario de las tomas e interacciones con los alimentos. El paciente tiene una hoja con todos los tratamientos indicados con la que el personal sanitario, farmacutico, incluso sus familiares, pueden consultar sus dudas respecto a la medicacin indicada. Con frecuencia nos olvidamos del otro pilar del tratamiento, sobre todo de las enfermedades crnicas y complejas, como la Diabetes Mellitus (DM): las normas de conducta, los estilos de vida, las medidas higinico dietticas, tan necesarias para el buen control y detencin de la progresin de la enfermedad. Muchos de los motivos a tener en cuenta, por lo que nos olvidamos de este aspecto fundamental en el tratamiento de la DM. La tan manida cantinela de la falta de tiempo (no por ello menos real), el dficit formativo en este campo, la difcil comprensin y aplicacin de estas medidas por parte de nuestros pacientes, la sensacin de perder el tiempo ya que los cambios de hbitos de vida parecen una cosa imposible, etc. Continuamente nos quejamos porque vemos a las mismas personas con demasiada frecuencia. Pero es natural. Parece que hayamos asumido nosotros su salud. Les hemos liberado de esa responsabilidad. Por eso vienen a vernos. Tienen curiosidad por saber: que les vamos a contar hoy, como estn sus analticas, escuchar nuestros consejos, que conocen bien, las excusas preparadas que sirven para justificar el aumento de cualquier valor analtico, (los nervios, la boda de mi hijo, las fiestas, el dolor de rodillas). En los centros de Salud la educacin sanitaria (ED) se lleva a cabo en las consultas de enfermera. En la mayora de los cen-
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tros de salud se han elaborado protocolos de actuacin en diabetes y en ellos se explicita que el personal de enfermera explicar al paciente: qu significa ser diabtico, las complicaciones de la enfermedad, la necesidad del buen control glucmico, cmo y qu debe comer, la necesidad de realizar ejercicio y, cmo no, le tomar la tensin arterial, le pesar, le revisar los pies y le insistir en la cumplimentacin de la medicacin. Todava estamos lejos de disponer de una atencin mdica integral que trate con el mismo rigor los aspectos biomdicos y los que podramos llamar psicoeducativos. No debemos lanzar mensajes de salud, de hbitos de vida adecuados sin tener en cuenta qu le pasa a nuestro paciente, cules son sus prioridades. Cada persona es un ser nico y as debemos tratarla. No nos sirven discursos preparados para todos igual. Antes de iniciar nuestra retahla de consejos saludables hemos de APRENDER A ESCUCHAR. Este es el secreto de una educacin sanitaria eficaz. Nada mejor que las palabras sabias de K. Lorenz para comprender nuestras actitudes:
Dicho no quiere decir escuchado Escuchado no quiere decir entendido Entendido no quiere decir estar de acuerdo Estar de acuerdo no quiere decir hacerlo Hacerlo no quiere decir mantenerlo
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la Educacin para la salud como Una actividad educativa diseada para ampliar el conocimiento de la poblacin en relacin con la salud y desarrollar valores y habilidades personales que promuevan la salud. La educacin teraputica es fundamental para las personas con diabetes. Es el primer paso para la prevencin y tiene que
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estar integrada como parte del tratamiento, en un proceso necesario para su calidad de vida. (Diabetes Education Study Group - DESG). Casi el 100% de los cuidados de la diabetes son realizados por el mismo paciente y no por los profesionales de salud. Como profesionales de la salud se nos ha enseado a sentirnos responsables de nuestros pacientes y a crear un compromiso con el cuidado de la enfermedad que, de acuerdo con las normas actuales, dependen de nosotros. Sin embargo, carecemos del control para asegurar que cumplan nuestras recomendaciones una vez salen de nuestra consulta. La diabetes es una enfermedad controlada por el paciente. Debe ser as. El autocontrol de la diabetes es responsabilidad del paciente, por lo que exige nuevos roles, tanto para ste como para el profesional, y una visin totalmente nueva sobre la educacin de los pacientes. El equipo de salud con su experiencia en diabetes facilita, orienta, ayuda, pero no controla la diabetes. La probabilidad, de que una persona inicie y mantenga importantes modificaciones en su estilo de vida, disminuye, si estas carecen de significado para s misma y no han sido elegidas por ella.
Todo lo que no se comprende envenena
Quin educa? Los profesionales sanitarios con formacin, conocimientos y habilidades en ciencias biolgicas, sociales, comunicacin, experiencia y dedicacin en el cuidado de las personas con diabetes. Se sabe que las intervenciones educativas consiguen su mayor eficacia cuando van superpuestas y son simultneas al tratamiento mdico, lo que nos hace pensar que es imprescindible un real convencimiento de su valor, es decir que
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todo el equipo opte por un estilo profesional comprometido con la educacin, convirtindose esta en una verdadera educacin teraputica. La educacin teraputica (ET) redunda en beneficio de la salud de las personas con diabetes y tambin en la tarea diaria de los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, tanto en cantidad, disminuyendo las consultas, como en calidad. El objetivo fundamental de la educacin teraputica es el aprendizaje para efectuar cambios de conducta propicios para su gestin del autocuidado. Qu papel desempea la educacin teraputica en el tratamiento de la diabetes? En el contexto de la educacin sanitaria, es el proceso educativo integrado en el seguimiento teraputico, a travs del cual intentamos facilitar, a las personas con diabetes y familiares, las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) y la ayuda necesaria para que puedan responsabilizarse del autocontrol de su diabetes. El educando es quien aprende y el educador el que ayuda, facilita y orienta para favorecer la reflexin activa, el dilogo, la discusin, los pactos, la base para ayudar al paciente a cambiar su comportamiento de salud, para que pueda gestionar mejor su enfermedad. Ms que decirle qu tiene que hacer, como conclusin, debemos hacer dos cosas: 1. Ayudar a los pacientes a enfrentarse con lo que significa su diabetes y entender la importancia del autocontrol. 2. Ayudar a los pacientes a transformar en acciones las conclusiones, a las que tras el aprendizaje ha llegado. En el aprendizaje influyen muchos factores que modifican la ET y producen resultados distintos en individuos diferentes: Factores personales: edad, creencias en salud, experiencias, cultura, nivel de formacin, sus centros de inters, factores psicolgicosetc.
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Factores ambientales: recursos econmicos, familia, trabajo, amigosetc. Conocimientos. Todos estos factores, tanto biolgicos como psicolgicos, son los contenidos que se han de trabajar en la educacin teraputica. Tradicionalmente la educacin del paciente ha sido prescriptiva. Los profesionales de la salud expertos disean sus objetivos, porque son los que saben lo que el paciente debe hacer, y tienen la obligacin de motivarlos, persuadirlos, para que sigan sus recomendaciones y consejos prescritos para conseguir as, el cambio de comportamiento.
Los consejos son como el aceite de ricino: lo suficientemente fciles de administrar, pero espantosamente difciles de tomar (Josh Billins)
A lo largo de los aos, la literatura mdica ha demostrado que estos modelos no son ni suficientes ni efectivos para el control de la diabetes.
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Educar no es informar: cuando informamos simplemente trasmitimos conocimientos, que son tiles para la educacin. Pero no lo es todo.
Diferencias entre la enseanza tradicional y la moderna Tradicional Acumulacin de conocimiento Currculum de la materia preestablecido Trasmitir Leccin Memoria Tiempo fijo
Moderna Experiencia basada en la realidad El alumno decide los objetivos
Descubrir Discusin Actividad Tiempo variable Mtodos activos Evaluacin basada en la resolucin de problemas Formacin de alumnos reflexivos
Mtodos magistrales Evaluacin basada en el recuerdo de conocimientos Formacin de alumnos ejecutantes
El empowerment es un abordaje diferente en educacin teraputica que ha demostrado mejores resultados. Es un modelo centrado en el paciente, es decir que se trabaja con el paciente y no para el paciente, al cual se le capacita para que adquiera el control y la responsabilidad del manejo diario de su diabetes, teniendo en cuenta sus objetivos, prioridades y estilo de vida. En el desarrollo de procesos de enseanza-aprendizaje eficaces, se trata de que posibiliten a los educandos a expresar y/o investigar su propia realidad (partir de su situacin), profundizar en el tema que se esta trabajando (reorganizar conocimientos, analizar la situacin general y algunos temas especficos, reflexionar sobre aspectos del rea emocional) y afrontar su situacin (decidir la accin sobre la realidad, desarrollar recursos y habilidades necesarias, realizarla en la prctica y evaluarla).
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Se trata de facilitar a las personas con diabetes a conocer su situacin y hablar de ella en primer lugar, es decir escuchar antes de hablar; ayudarles a pensar ms que pensar por ellos y no darles soluciones sino facilitar que encuentren las suyas propias. No se trata de recetar comportamientos, sino de promoverlos. Definimos el proceso de empowerment como el descubrimiento y el desarrollo de la capacidad innata de cada uno de ser responsable de su propia vida. Sugerimos que las personas adquieran poder cuando tienen: Suficientes conocimientos para tomar decisiones racionales. Suficiente control. Suficientes recursos para poner en prctica sus decisiones. Suficiente experiencia para evaluar la eficacia de sus acciones.
Una persona que siente que controla la situacin y tiene apoyo, puede lograr lo que se proponga.
El ser humano es complejo (el paciente y los profesionales de salud somos seres humanos).
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Los objetivos y la metodologa de la educacin teraputica no son fciles de poner en prctica, porque sta se lleva a cabo en un mbito de sufrimiento fsico y emocional y muchas veces los profesionales de salud carecemos de formacin especfica para actuar en consecuencia. El aprendizaje y el crecimiento surgen de la reflexin. La prctica reflexiva nos exige que reexaminemos continuamente nuestra conducta, nuestra visin, nuestra experiencia y nuestros resultados.
Alguna vez has tenido la sensacin de que tu trabajo avanza menos y consigues pocos cambios con tus pacientes de lo que el esfuerzo que le dedicas se merece?
Reflexionemos con estas preguntas: Educamos o informamos? Planificamos nuestras intervenciones educativas? Conocemos suficientemente a nuestros pacientes? Sabemos cules son sus valores, sus creencias en salud, sus centros de inters, su tradicin cultural,? Preguntamos por sus conocimientos y experiencias previas? Sabemos escuchar, respetar, negociar? Priorizamos adecuadamente los problemas de salud sobre los que queremos actuar? Con qu criterios? Somos capaces de dar protagonismo al educando, de capacitarle para tomar decisiones, de concederle autonoma? Formulamos objetivos educativos claros, realistas, factibles, coherentes con nuestra realidad? Utilizamos un lenguaje verbal o visual que transmita el mensaje de modo comprensible para el educando? Evaluamos los resultados para introducir mejoras?
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Decidimos de modo personal iniciar un proyecto educativo o hacemos participe a nuestro equipo de salud? Por qu nuestros proyectos no suelen tener continuidad?
La visin precede al mtodo y es ms importante que ste. La visin habla de valores, propsitos y definicin del rol de educador. Las teoras y los mtodos nos ayudan con el cmo es nuestra tarea, pero antes de preguntarnos cmo haramos nuestro trabajo debemos tener una visin de qu es lo que intentamos hacer. El trabajo tiene que ser sistemtico, programado y evaluado, ello nos permitir obtener mejores resultados y utilizar los recursos de forma ms adecuada. Un programa debe contemplar las siguientes etapas:
ANLISIS DE LA SITUACIN Para obtener un diagnstico educativo: edad, entorno familiar, tiempo de evolucin de la enfermedad, tratamiento, factores de riesgo, estado emocional, capacidad de aprendizaje, esperanza de vida, nivel de conocimientos, nivel socio-econmico,
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Para que los esfuerzos educativos y asesoramiento tengan xito es fundamental tener en cuenta la visin, los atributos personales, el respeto y la apertura del educador. Lo que eres es lo que haces.
las habilidades, las actitudes, grado de autonoma, hbitos de vida cotidiana, etc. O sea: Identificamos el problema Exploramos sentimientos
DEFINIR OBJETIVO y CONTENIDOS Qu?, Quin? Dnde? Cunto? Cundo? Por qu? Responder a las necesidades detectadas en el anlisis de la situacin y de indicar la nueva situacin que se pretende conseguir con el proceso educativo.
METODOLOGA
Es el modo de enfocar los problemas y buscar soluciones posibles. Pueden darse diferentes procesos de aprendizaje y podemos utilizar uno o varios mtodos y tcnicas educativas.
EVALUACIN Qu se evala? No es solo los resultados, sino tambin el proceso y la estructura. Cmo se evala? A travs de distintos instrumentos tanto cuantitativos como cualitativos: cuestionarios, registros, anlisis de tareas, de materiales, observacin sistemtica con guin Cundo se evala? A lo largo de todo el proceso de enseanza-aprendizaje, es decir de forma continuada. Las actividades educativas pueden ser individuales o grupales. Una forma no excluye a la otra, ambas son complementarias, La eleccin de una u otra dependen de la situacin, momento y necesidades del paciente.
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La enseanza en grupo no es nada fcil para ello hay que tener un cierto entrenamiento para trabajar con grupos, que requiere habilidades pedaggicas mayores que para la educacin individual. Se recomienda en las primeras sesiones contar con la ayuda de un profesional con ms experiencia, que pueda hacer contigo una evaluacin posterior de la sesin, otra buena opcin sera grabarla en video.
EDUCACIN GRUPAL Antes de empezar 1. Conocer a los participante (informacin de los participantes). 2. Decidir el nmero de asistentes (segn la actividad a realizar).
3. Definir los contenidos de acuerdo con el objetivo decidido. 4. Colocar a los alumnos dependiendo de la informacin que tenemos del grupo, la ms adecuada es en forma U y el docente en el centro. Justo al empezar Los primeros minutos se dedicaran a la presentacin de las personas del grupo y docente. Motivo y objetivo de la sesin. Conveniente establecer los contenidos, el mtodo y el tiempo con los participantes. La sesin durar de 40 a 50 minutos aproximadamente dependiendo del tipo de aprendizaje. Recursos didcticos que podemos utilizar (glucmetros, fotografas, alimentos naturales, de plstico, videos) para una enseanza activa y participativa. El espacio fsico, bien iluminado, silencioso, ordenado, temperatura agradable. Conclusin, si los participantes se sientan a gusto y cmodos, esto facilita mucho el aprendizaje.
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La actitud del docente debe ser cmoda y relajada, la postura, los movimientos corporales, el tono de vozson aspectos a tener en cuenta, reflejan de algn modo su grado de compromiso y participacin. Al terminar la clase Un resumen corto de lo que se ha dicho y conclusiones a las que se ha llegado. El ltimo mensaje emitido es el que el paciente se llevar a casa, ste debe ser positivo por encima de todo. El profesor debe ser el primero en llegar y recibir a los participante y el ltimo en abandonar el aula.
Comprensin - Empata - Escucha activa - Asertividad - Autocontrol emocional

Comunicacin interpersonal - Manejo de conflictos - Negociacin Saber resumir - Devolver cuestiones - Ayudar a pensar - Reforzar positivamente Manejo de discusiones - Manejo y tcnicas de grupos
Qu habilidades bsicas tiene que tener el educador? Empata: herramienta muy importante en la educacin teraputica, sta aumenta su eficacia. Es una actitud necesaria que se nota en la cara y en las palabras de los profesionales y que comunican al paciente que sus preocupaciones y situacin nos importan, que hemos entendido lo que siente. El paciente percibe que el profesional le acompaa, que sta con l. Ejemplos: No empata: Tengo miedo de pincharme la insulina. El profesional responde: no pasa nada, no duele, y mucha gente se la pincha.
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S empata: Si, veo que tiene miedo. CuntemeEl profesional acepta lo que siente el paciente y le invita a hablar sobre lo que le preocupa. Esto sera un dialogo con empata. Respeto: consiste en tratar a los pacientes como a nosotros nos gustara que nos tratasen, con todos los derechos como ser humano y no, como objeto del sistema sanitario. Sera faltar al respeto por parte de los profesionales: Nombrar al paciente por su enfermedad Ej. El diabtico, el hipertenso etc. El paciente no es la enfermedad es una persona que adems tienen una enfermedad. Trivializar: no pasa nada, tranquilo, no es para tanto Poner etiquetas, es un desastre, es un pesado No creer al paciente: !lo que nos esta diciendo No mirar a los ojos, el paciente nos esta hablando pero seguimos trabajando con el ordenador (que hable, que hable). Hacerle sentir como si fuera un estorbo, otra vez por aqu? Usted cree que es el nico paciente? Respetar es: Llamar al paciente por su nombre. Su nombre es Antonio y tiene una diabetes. La escucha activa: es una de las herramientas ms tiles para los profesionales de salud y sin embargo todava el profesional habla al paciente y no con el paciente, sin escucharle, porque todava creemos que nuestro trabajo consiste en decirle al paciente lo que tiene que hacer. Esta forma de trabajar ya no es valida en el siglo que estamos. Preguntas para reflexionar: Qu pasa por tu mente mientras escuchas a los pacientes? Qu barreras te dificultan escuchar a tus paciente? Qu te facilita escuchar atentamente a tus pacientes?
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Para qu escuchar al paciente? Ser escuchado con respeto, receptividad y empatia por un profesional sanitario proporciona al paciente beneficios como: Que le conozcamos mejor. Que se establezca un relacin de respeto y confianza. Que conozcamos cmo es la experiencia con su enfermedad. Que pueda elaborar sus emociones al orlas y conocerla. Que conozcamos sus opiniones sobre el tratamiento y problemas que conlleva Saber el impacto emocional que tiene la enfermedad para el paciente ayudar al profesional sanitario a entender por qu, para qu y cmo se cuida el paciente.
A travs de preguntas abiertas y neutras como: Cmo afecta a su vida la diabetes? Qu opina de las recomendaciones que se le hacen (la dieta, el ejercicio y la medicacin) Cmo ve esto de la diabetes? Qu es lo ms difcil para usted del control de su diabetes? Cmo ve su familia su diabetes?
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INTERVENCIONES EN LA COMUNICACIN TERAPUTICA
ES TIL Dar importancia a la experiencia Escuchar Preguntar sobre sus emociones Facilitar la reflexin del paciente Ofrecer opciones Reflexionar y responder Facilitar que el paciente pruebe opciones Aceptar lo que piensa el paciente Dialogar Creer al paciente Averiguar si quiere informacin Ofrecer informacin Empatizar Intentar entender al paciente Poner limites con respeto Reforzar sus puntos fuertes Respetar al paciente como es Respetar e intentar entender sus comportamientos
NO ES TIL Trivializar la experiencia del paciente Hablar demasiado Evitar las emociones del paciente Hablar de tal manera que se ponga a la defensiva o se justifique Imponer, intentar hacer ver Reaccionar Dar soluciones Intentar convencer Hablar en monlogo No creerle, llevarle la contraria Dar informacin que ya tiene Repetir informacin Rescatar Opinar, juzgar al paciente Regaar, enfadarse Criticarle Intentar cambiarle Etiquetarlo de mal paciente
Comunicacin teraputica en enfermera - Clara Valverde Gefaell
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ENTREVISTA MOTIVACIONAL El cambio de actitudes segn Prochaska y Di Clemente, la conducta se modifica en cinco etapas:
1. Precontemplacin:no es mi problema El paciente no se preocupa de su problema de salud e ignora la situacin. Los inconvenientes del cambio de conducta superan con mucho a las ventajas. En mi familia todos hemos disfrutado con la bebida y nadie ha muerto antes de los 80 aos. Algunos profesionales sin formacin los etiquetan de imposible, pasotas, rebeldes, resistentes 2. Contemplacin: creo que
En esta etapa, el paciente analiza las repercusiones y consecuencias personales de su cambio de actitud y sopesa los pros y los contras. Se trata de una fase de bsqueda de informacin. Cree usted, que si dejo de beber desaparecern mis dolores de estomago? En cualquier caso jams hay que lanzarse a un debate cientfico, est abocado al fracaso. 3. Preparacin: he decidido El paciente ya ha decidido hacer el cambio y se pone una fecha.Dejar de beber el primer da de vacaciones. De nosotros debera esperar ayuda en forma de escucha. 4. Accin: lo estoy haciendo Desde que estoy de vacaciones, no he bebido. Espero seguir as cuando regrese Lo ha conseguido y vamos a apoyarle. Refuerzo positivo.
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5. Mantenimiento: sigo intentndolo, pero no resulta fcil Hablaremos de mantenimiento cuando el paciente haya conseguido mantener su cambio y actitud ms de seis meses. Ha sido fcil? Por supuesto que no. Cualquier persona que haya intentado un cambio de conducta sabe que no. El paciente tiene que percibir que nosotros estamos ah para ayudarle, que estamos cerca. 6. Recada: Es un componente normal del aprendizaje: aprendemos de nuestros errores. Si ya hemos comentado con el paciente que esto puede ocurrir el paciente se siente ms confiado y expone el hecho al mdico o enfermera.
Etapas en el proceso de cambio de conducta
ESTRATEGIAS DE LA CONSULTA MOTIVACIONAL Si pudiramos resumir cual es la estrategia de una entrevista motivacional en consulta, incluiramos cinco etapas: 1. Compartir la agenda con el paciente. Una vez en la consulta, tener claros nuestro objetivo previsto, pero si el paciente tiene otra preocupacin importante para l
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en el momento de la consulta hay que valorar el cambio de objetivo. Cuando nos olvidamos de preguntar, la entrevista se vive como una intromisin. Es ms un interrogatorio que una relacin teraputica 2. Intercambiar informacin y permitir que el paciente la interprete Qu sabe? Qu quiere? Qu necesita saber? 3. Escuchar al paciente 4. Resumir la entrevista:
Qu le preocupa? Qu significa para l el cambio? 5. Preguntar, por ejemplo, Piensa que puedo ayudarle? y ofrecerle un seguimiento.
Para realizar una entrevista motivacional el profesional debe: Interesarse por el paciente sin que se note que quiere que el paciente cambie. Respetar las decisiones. Ser tolerantes y flexibles con la duda. Devolverle la responsabilidad del cambio. La entrevista motivacional requiere que el profesional sepa bailar con el paciente. Baile en contraposicin a lucha, Y para bailar con el paciente hay que empezar con una escucha activa
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en la que el profesional recoge y escoge una serie de conceptos para luego devolvrselos al paciente. La falta de voluntad del paciente es una etiqueta que no solo despista al profesional sino que estigmatiza al paciente. La consulta debe entenderse como un verdadero espacio para compartir. Si realmente se cree en ello, podr aprovecharse toda la riqueza que ello conlleva. Preguntas para reflexionar: Tu visin: Cul es su responsabilidad principal como educador en diabetes? Qu quieren y necesitan tus pacientes de ti? Qu quieres y necesitas t de tus pacientes? Cmo sabes cuando has tenido xito con un paciente? Cmo sabes cundo has fracasado con un paciente? Cules son tus objetivos para crecer como educador en diabetes? Qu tendrs que hacer para lograr tus objetivos? Cules son los mayores desafos a los que te enfrentas como educador en diabetes?
El ser humano siembra un pensamiento y recoge una accin. Siembra una accin y recoge un hbito. Siembra un hbito y recoge un carcter. Siembra un carcter y recoge un destino.
SIVANANDA
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Bibliografa 1. Tizn Garca JL. Components psicolgics de la prctica mdica. Edici Academia de cincies mdiques de Catalunya i Balerars. Monografa 31. 1.987. 2. Figuerola D. Hablemos de la comunicacin con los pacientes. Coleccin Hablemos de Edita Menarini. 1.997. 3. Chean Alejandro JA: Diabetes Mellitius . Aspectos para educadores. Edita Novo Nordisk. 1998. 4. Granollers Mercader S. La entrevista: una tcnica en la consulta de Atencin primaria. Nursing 2004; 22: 7, 58-63. 5. Espluga Capdevila A., et al. Diabetes Mellitus. Manual de educacin sanitria para equipos de atencin primaria. Edita Novo Nordisk. 1.995.
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PLAN DE ALIMENTACIN EN LA DIABETES
Carlos Snchez Juan Presidente de la Sociedad Valenciana de Endocrinologa, Diabetes y Nutricin. Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9. Profesor titular de Medicina. Universitat de Valncia. Josefa Gabaldn Coronado Profesora titular de Nutricin y Diettica de la Escuela de Enfermera. Universitat de Valncia. Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5.
INTRODUCCIN Adaptar un plan de alimentacin y facilitar un proceso de aprendizaje diettico son elementos clave para conseguir una adecuada terapia nutricional. Los programas educacionales tienen que facilitar la integracin de las recomendaciones nutricionales en la vida cotidiana de cada persona utilizando actividades de aprendizaje a nivel individual y de grupo concentradas ms en el saber hacer que en el saber. Desde este punto de vista, en educacin teraputica en general y en educacin diettica en particular es necesario tener en cuenta las siguientes circunstancias: Valorar el punto de partida de cada persona y su entorno. Utilizar estrategias pedaggicas que fomenten la participacin activa.
Unificar criterios y realizar el trabajo de manera interdisciplinar. Utilizar el sistema de planes de alimentacin por raciones o intercambio de equivalentes de alimentos segn el contenido de hidratos de carbono, sobre todo en la diabetes mellitus tipo 1.
VALORACIN DEL PUNTO DE PARTIDA Y REGISTRO DE NECESIDADES INDIVIDUALES Antes de iniciar un programa de educacin diettica en diabetes debe conocerse de donde partimos y cules son las circunstancias particulares del paciente que va a recibir dicha educacin. Para ello, precisamos conocer los siguientes datos: Antropometra y hbitos dietticos: peso, talla, ndice de masa corporal, permetro abdominal, situacin nutricional, ingesta energtica habitual, horarios, actividad laboral/escolar, actividad fsica, preferencias, etc. Tratamiento y evolucin clnica de la enfermedad: edad, tipo de diabetes, tratamiento, evolucin, factores de riesgo,
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complicaciones crnicas, esperanza de vida y objetivos de control. Todos estos aspectos servirn para marcar los objetivos del aprendizaje diettico. Actividad fsica: regular o espordica. Tipo, frecuencia, horarios. Es importante detallarlo para poder adaptar suplementos y/o cambios en la insulina. Entorno socio-familiar y cultural: determina en muchos casos el comportamiento alimentario. En este sentido, el apoyo familiar es muy importante y se debera intentar implicar algn familiar o mejor toda la familia siempre que fuese posible. Escolarizacin y capacidad de aprendizaje: segn el nivel de escolarizacin, la motivacin y las estrategias educativas utilizadas, el aprendizaje ser de una u otra manera. Las estrategias que han demostrado ser ms eficaces son las que ponen al paciente en situacin activa. Las actividades puramente informativas resultan poco tiles para promover cambios en el comportamiento. Atribuciones sobre la enfermedad: es importante saber lo que una persona piensa sobre su enfermedad ya que puede condicionar diversas actitudes y reacciones. Es importante dejar un espacio para que el paciente verbalice sus sentimientos y/o miedos. Estado emocional: el proceso de adaptacin a una enfermedad crnica genera una serie de reacciones emocionales muy comunes en la mayora de los pacientes: negacin inicial, rebelda, negociacin, depresin y adaptacin activa. El proceso educativo ser ms o menos efectivo en funcin de la fase de adaptacin a la enfermedad. Adems, en pacientes ya diagnosticados de diabetes hace tiempo habra que valorar tambin: Conocimientos, habilidades y actitud.
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Prevencin, reconocimiento y actuacin ante complicaciones agudas. Grado de integracin del plan de alimentacin en el men familiar, escolar o laboral. Adherencia global al tratamiento y al equipo sanitario.
OBJETIVOS EDUCATIVOS DEL APRENDIZAJE DIETTICO Objetivos de la dieta 1. Proporcionar un buen estado nutricional. 2. Conseguir y mantener el normopeso.
3. Mantener dentro de la normalidad glucemia, y lpidos plasmticos. 4. Prevenir y evitar hipoglucemias 5. Contribuir a prevenir las complicaciones. El programa educativo debera pretender que el paciente y/o familiares sean capaces de: Reconocer la alimentacin como una parte fundamental del tratamiento as como relacionarla con la insulina, frmacos orales y ejercicio. Identificar el plan de alimentacin como una forma saludable y satisfactoria de alimentarse. Reconocer grupos de alimentos, sobre todo los ricos en hidratos de carbono. Saber, en una comida concreta, que alimentos respetar y con cules ser ms flexibles. Reconocer los alimentos y bebidas ricos en hidratos de carbono. Reconocer alimentos ricos en grasa y de forma especial los
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ricos en grasa saturada y colesterol. Elegir los tipos de cocciones ms adecuados. Identificar los alimentos especiales para diabticos (diettico, light, bajos en) como alimentos no libres de control. Necesidad de consultar el etiquetado nutricional. Escoger los tipos de bebidas ms adecuados. Aprender a cuantificar e intercambiar de forma equivalente los diferentes alimentos de cada grupo con la ayuda de bscula y/o medidas de referencia de volumen. Entender el plan de alimentacin por raciones pactado, adaptndolo al volumen de referencia. Poder integrar el plan de alimentacin recomendado al men familiar, escolar o laboral. Hacerlo adaptable a fiestas y/o imprevistos. Relacionar los valores de glucemia capilares segn aportacin glucdica y actividad fsica dependiendo del tipo de tratamiento farmacolgico del paciente y objetivos de control. Estos objetivos educativos de aprendizaje diettico se tendrn que adecuar a las necesidades de cada paciente segn valoracin inicial y ritmo de aprendizaje individual. Se podrn trabajar a nivel individual o en sesiones de grupo (entre 8 y 10 pacientes y familiares) utilizando siempre que sea posible alimentos reales o de plstico.
PACTO Y TRANSMISIN DEL PLAN DE ALIMENTACIN. NIVELES DE APRENDIZAJE DEL SISTEMA DE RACIONES Una vez confeccionado el plan de alimentacin y adaptado a las necesidades nutritivas, metablicas y hbitos dietticos de cada paciente, se deber transmitir al paciente y/o familia de una forma clara y lo ms comprensible posible.
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Existen muchos sistemas o mtodos para esta transmisin y todos pueden tener su utilidad en funcin de las caractersticas de cada paciente y familia as como de los objetivos de control, tipo de diabetes y tratamiento. Entre los diferentes mtodos podemos destacar: a) Pirmide de alimentos: su utilidad se basa en poder trabajar conceptos de alimentacin equilibrada a nivel cualitativo potenciando el consumo diario de alimentos que se encuentran en la base de la pirmide y restringiendo la frecuencia de los del vrtice superior (Figura 1). Estara indicado en el momento del diagnstico para centrar las bases de una alimentacin equilibrada y recordable para toda la familia y en aquellos casos en los que no se haya de seguir un control estricto de las kilocaloras.
GRASAS, ACEITES, DULCES con moderacin
LECHE, YOGUR, QUESO 2-3 porciones
CARNE, POLLO, PESCADO, HUEVOS, NUECES 2-3 porciones
VERDURAS 3-5 porciones
FRUTAS 2-4 porciones
Figura 1. Pirmide de la Alimentacin saludable.
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Figura 2. Mtodo del plato.
b) Dietas semforo: se sealizan los alimentos en: verdes (libres de control como las verduras y ensaladas); amarillos (consumo controlado, como farinceos y frutas) y rojos (hay que restringirlos al mximo como las bebidas refrescantes, pastelera, helados, grasas saturadas). c) Mens planificados en base a dietas estndares: aunque son un sistema muy rgido, pueden ser tiles para aquellas personas a las que se hace difcil organizarse o en la fase inicial de la diabetes. d) Mtodo del plato: es una manera sencilla de plantificar las ingestas sin tener que medir (figura 2). e) Planes de alimentacin por raciones: presenta muchas ventajas y tambin inconvenientes para el profesional y para el paciente y familia. Para facilitar su compresin, se adaptan los sistemas de raciones a volmenes equivalentes en forma de cucharadas, tazas, etc, aunque hay que tener en cuenta que existe variabilidad dentro del mismo tipo de utensilio.
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VENTAJAS Individualizacin Se pueden trabajar diversos aspectos nutritivos a la vez. Integrar el plan de alimentacin al men familiar, escolar o laboral. Mejor adaptacin a mens de fiesta, imprevistos, cambios de apetito.
INCONVENIENTES Tiempos para la confeccin, explicacin y transmisin escrita. Difcil compresin para muchos pacientes (sobre todo, diabticos tipo 2 de edad avanzada).
SEGUIMIENTO Y EVALUACIN Para poder conocer si el plan de alimentacin y las competencias educativas estn bien adaptadas a las necesidades individuales, se aconseja valorar el seguimiento de cada persona: Resultados: peso, perfil glucmico y lipdico, tensin arterial, grado de satisfaccin. Conocimiento y habilidades: capacidad oral de explicar el plan de alimentacin,intercambios equivalentes segn mens problema, prevencin y actuacin de hipo e hiperglucemia, etiquetado nutricional y prueba de conocimiento. Actitud: integracin del men a la familia/escuela/trabajo; adaptacin a fiestas o imprevistos, actuacin frente a situaciones reales o hipotticas.
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Para facilitar el aprendizaje se aconseja trabajar y diferenciar tres niveles (inicial, bsico y avanzado) que permiten la secuencia de la educacin inicial y tienen en cuenta el principio de maduracin progresiva del aprendizaje. Para cada nivel se definen diferentes conceptos, el perfil de poblacin al que va dirigido y la estructura necesaria de los centros para poder realizar este tipo de aprendizaje.
PROGRAMA EDUCATIVO GRUPAL PARA PERSONAS CON DIABETES SESIN 1. Qu es la diabetes? Conceptos bsicos. Objetivos: El paciente conocer en qu consiste su enfermedad a un nivel bsico. Contenidos: Como llega el azcar a la sangre. Qu hace la insulina? Qu es y cuales son los valores normales de glucemia. TA. Lpidos. Peso aceptable. Tipos de diabetes.
Metodologa: Charla-coloquio de 60 minutos de duracin, se podr realizar en grupos reducidos de 4/5 participantes. Actividades didcticas: El educador realizar preguntas que le permita evaluar lo que los pacientes entiende por diabetes y se corregirn los errores. Se explicar como se digieren los alimentos en una persona sana. La funcin de la insulina. Qu ocurre cuando no hay suficiente insulina. Los factores que hacen aumentar y disminuir la glucemia. Criterios de control en la diabetes. Tipos de diabetes. Material didctico: Se utilizaran transparencias, pizarra, tizas y material de refuerzo escrito adaptado al nivel cultural del paciente que se
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le entregar al final de la exposicin junto con un test de conocimientos validado sobre el tema con un mximo de 6/7 preguntas.
SESIN 2. Conceptos dietticos bsicos. Objetivos: Los pacientes conocern, la importancia de el n de ingestas, horarios de comidas, dieta aconsejada adecuada a su peso, y tratamiento farmacolgico. Identificarn alimentos que contienen hidratos de carbono sencillos y complejos. Contenidos: Beneficios del plan de alimentacin e importancia del peso adecuado. Horarios de comidas. Adecuacin del contenido en H. de carbono Planificacin del men. Metodologa: Se impartir de forma individual o en pequeos grupos de 4/5 personas; se utilizarn 2 3 clases para conseguir alcanzar los objetivos segn pericia del paciente; la clase se distribuir en 60 minutos, una primera parte de 10/15 minutos interrogatorio y 35 minutos de exposicin con participacin por parte de los paciente de forma activa. Actividades didcticas: Partiendo de las costumbres y gustos del paciente explicar errores en la alimentacin y por qu. Dialogar sobre los beneficios de un plan adecuado de alimentacin. Ensear la correcta distribucin de las comidas (5/6) a lo largo del da.
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Ensear las porciones de alimentos ms utilizadas. Elaboracin de dieta personalizada. Solicitar a los pacientes que registren durante 3 das la ingesta de alimentos, con control de glucemias pre y postprandiales, a fin de comprobar cumplimiento y ajuste del tratamiento si procede. Material didctico: Transparencias, alimentos de plstico, fotos de platos, varios mens preestablecidos con tablas de intercambio. EDUCACIN DIABETOLGICA Se le entregar al final material escrito como recordatorio as como mens para varios das de la dieta elegida junto con lista de intercambio de fcil manejo.
Test de conocimientos validado. Proporcionar hojas de registro. SESIN 3: Consolidando conceptos. Interpretando el etiquetado nutricional. Objetivos: Identificar y explicar las fluctuaciones de la glucemia con relacin a la ingesta de HC. Aprendern a interpretar las etiquetas nutricionales en los alimentos procesados. Actividades didcticas: A partir de los registros de cada paciente se verificarn conocimientos y se detectarn los posibles errores con relacin a la alimentacin, objetivos de control glucemico y tratamiento. Calcularn el contenido en hidratos de Carbono de alimentos y bebidas procesados.
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AL TRMINO DEL PROGRAMA EL PACIENTE SABR: 1. Principios generales de una alimentacin saludable. 2. Identificar grupos de alimentos ricos en: Hidratos de carbono. Protenas. Grasas (de origen animal y vegetal). 3. Adaptar su plan de alimentacin al men familiar, trabajo y/o colegio y situaciones especiales. 4. Nmero de ingestas y distribucin horaria de acuerdo a la pauta de insulina y perfil glucmico. 5. Qu alimentos debe respetar en ausencia de apetito y qu alimentos debe tomar en caso de hipoglucemia. 6. Distinguir entre bebidas libres y restringidas.
APRENDER 1. El manejo prctico de pesos y volmenes en crudo y cocido de los alimentos. 2. El manejo prctico de equivalencias. 3. Familiarizarse con las caractersticas de los alimentos dietticos. 4. Interpretar el etiquetado nutricional.
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ANEXO 1
Clculo de las necesidades calricas, reparto de nutrientes y modificaciones segn enfermedades Recin nacidos Lactantes Nios/as hasta 12 aos Adolescentes varones Adolescentes mujeres Adultos*
*Peso aceptable:
120 Kcal/kg/da 80-100 Kcal/kg/da 1000+(100xn de aos) 2000-3000 Caloras 1500-2500 Caloras Peso aceptable x gasto metablico (Caloras/kg/da)
Hombres = 27 X talla en (m)2 Mujeres = 25 X talla en (m)2
1. CLCULO CALRICO:
*Gasto Metablico Metabolismo basal Reposo en cama o actividad mnima Actividad ligera (Oficinistas, profesionales [mdicos, abogados, maestros, etc.] estudiantes, dependientes de tiendas, amas de casa con aparatos mecnicos y sin hijos, jubilados, parados, etc.) Actividad moderada (Obreros de la construccin, trabajadores de la industria ligera, labradores, pescadores, soldados en servicio activo, amas de casa sin aparatos mecnicos y con hijos, trabajadores de almacn [carga y descarga] etc.) Actividad intensa (Algunos labradores, trabajadores forestales, soldados en activo, mineros, trabajadores metalrgicos, algunos trabajadores no especializados, deportistas, etc.) Actividades excepcionalmente intensas (Leadores, herreros, algunos obreros de la construccin, algunos deportistas, etc.)
HOMBRE 24 Kcal/Kg/da 30 Kcal/Kg/da
MUJER 24 Kcal/Kg/da 30 Kcal/Kg/da
42 Kcal/Kg/da
36 Kcal/Kg/da
46 Kcal/Kg/da
36 Kcal/Kg/da
54 Kcal/Kg/da
47 Kcal/Kg/da
62 Kcal/Kg/da
55 Kcal/Kg/da
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Reduccin por edad: 40 49 aos 50 59 aos 60 -69 aos > de 70 aos

Informe FAO-OMS n. 522, 1973.
Reducir 5% Reducir 10 % Reducir 20% Reducir 30%
2. REPARTO DE NUTRIENTES Hidratos de carbono Protenas Grasas 50-60% 15-20% 30-35%

Distribucin de los hidratos de carbono El nmero de ingestas depender de las caractersticas individuales, hbitos alimentarios y del tratamiento farmacolgico (ADOS-insulina), (entre 3 a 6 ingestas).
Porcentaje de reparto de los hidratos de carbono segn el nmero de ingestas: DESAYUNO MEDIA MAANA ALMUERZO MERIENDA CENA RESOPN 25 15% 5-10% 30-40% 5- 10% 25%-30% 0-10%
143
Ejemplo prctico del clculo de necesidades calricas y reparto de las raciones de hidratos de carbono Varn de 50 aos, administrativo, talla de 1,70 m y 86 kg de peso. Sin tratamiento farmacolgico 1. Clculo del IMC: 86/(1,70)2 = 29,7 (sobrepeso) 2. Clculo del peso mximo aceptable: 27 x (1,70)2 = 78 kg 3. Clculo de las necesidades energticas segn actividad: 78 kg 42 kcal (actividad) = 3.276 kcal/da 4. Reduccin por la edad (se realizar una reduccin segn fijan las tablas de la OMS): 3.276-10% (por edad) = 3.276-327= 2.949 kcal/da 5. Reduccin por sobrepeso (si existe sobrepeso se restar un 10-20% a las kcal calculadas, y si existe obesidad, un 30-40%): 2.949-30% (sobrepeso/obesidad) = 2.065 kcal/da Se aconsejar una dieta de 2.000 kcal/da
6. Clculo de las raciones diarias de HC* El 50% de 2.000 kcal = 1.000 kcal de HC 1.000 kcal/4 kcal = 250 g de HC = 25 raciones de HC 7. Distribucin de los HC a lo largo del da % Desayuno Suplemento Almuerzo Suplemento Cena Total 100 27,5 27,5 15% 10% 35% 10% 30% N de raciones 3,75 2,5 8,75 2,5 7,5 Redondeo 4 2 9 2 8
Patologas asociadas que necesitan modificaciones a la dieta 1. RESTRICCIN DE PROTENAS (0.8 gr/kg peso/da.) Insuficiencia renal. 2. RESTRICCIN DE GRASAS Y COLESTEROL. Dislipemia. 4. RESTRICCIONES DE SODIO. HTA.
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ANEXO 2. Dietas por raciones

Densidad nutricional de distintos planes de alimentacin y gramos de principios inmediatos. 1200 % H. Carbono Protenas Grasas 50 20 30 g 150 60 40 1500 % 50 18 30 g 195 67 50 1800 % 52 18 30 g 234 81 60 2000 % 52 18 30 g 260 90 66 2500 % 52 18 30 g 325 112 83
Planes de alimentacin de 1200 a 2500 caloras por raciones o intercambios (3 ingestas). 1200 Desayuno Lcteos Harinas Alimento proteico Fruta 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 4 1 2 1500 1800 2000 2500
Media Maana. No ms de 0,5 raciones de H de Carbono. Comida Verdura Harinas Alimento proteico Fruta 1 2 2 2 1 4 2 2 1 6 2 2 1 8 2 2 1 10 2 2
Media tarde. No ms de 0,5 raciones de H de Carbono. Cena Verdura Harinas Alimento proteico Fruta Grasa total / da 1 2 2 2 3 1 4 2 2 3 1 6 2 2 3 1 6 2 2 4 1 10 2 2 5
*(En las dietas de 1200 a 1800, los lcteos son desnatados.)
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Modelos de 1200 a 2500 caloras por raciones o intercambios (5 ingestas) 1200 Desayuno Lcteos Harina Alimento proteico Fruta 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1500 1800 2000 2500
Media Maana. Las raciones de harinas de la media maana pueden intercambiarse por raciones de fruta Lcteos Harinas Alimento proteico
2 1 2 2
2 1
2 1
Fruta Comida Verdura Harinas Alimento proteico Fruta Merienda Lcteos Harinas Cena Verdura Harinas Alimento proteico Fruta Grasa total / da
1 2 2 2
1 4 2 2
1 4 2 2
1 6 2 2
1 8 2 2
1 1
1 1
1 2
1 2 2 2 3
1 4 2 2 3
1 4 2 2 3
1 6 2 2 4
1 8 2 2 5
*(En las dietas de 1200 a 1800, los lcteos son desnatados.)
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Modelos de 1200 a 2500 caloras por raciones o intercambios (6 ingestas) 1200 Desayuno Lcteos Harina Alimento proteico Fruta 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1500 1800 2000 2500
Media Maana. Las raciones de harinas de la media maana pueden intercambiarse por raciones de fruta Lcteos Harinas Alimento proteico Fruta Comida Verdura Harinas Alimento proteico Fruta Merienda Lcteos Harinas Cena Verdura Harinas Alimento proteico Fruta Antes de acostarse Lcteos Grasa total / da 0,5 3 0,5 3 0,5 3 0,5 4 1 5 1 2 2 2 1 4 2 2 1 4 2 2 1 6 2 2 1 8 2 2 0,5 0,5 1 1 0,5 1 1 2 1 2 2 2 1 4 2 2 1 4 2 2 1 6 2 2 1 8 2 2 2 2
2 1
2 1
2 1
147
ANEXO 3
Listas bsicas de raciones o intercambios de Hidratos de Carbono, protenas y grasas. Grupo de farinceos 10 g H Carbono (1 racin), 1,5 g protenas Peso en crudo
Pan blanco e integral Pan molde Pan tostado (Biscotes) Harina de trigo y de maz Galletas tipo Mara Rosquilletas Cereales desayuno Pastas alimenticias, Smola de trigo y tapioca, Arroz, Pur de patatas, Patatas y boniato
Medida de referencia
1 rebanada 1 rebanada 2u 1 cs 2u
20g 20g 15g 15g 15g 15g 15g 15g 50g 20g 60g 80g
Lentejas, garbanzos y judas secas Guisantes y habas frescas Guisantes congelados
Vaso para medir en cocido equivale a 2 raciones crudas
Grupo de verduras 10 g H Carbono (1 racin) Peso en crudo

Acelgas, Apio, Berenjena, Calabacn, Cardo, Col, Coliflor, Champin, Esprragos, Espinacas, Escarola, Lechuga, Pepino, Pimiento rojo-verde, Puerro, Soja germinada, Tomate Judas verdes, Nabos Alcachofas Cebolla Col-Bruselas, Rbano, Remolacha, Zanahoria 300g 1 plato verdura o ensalada = 1 racin
200g 100g
Grupo de frutas 10 g H Carbono (1 racin) Peso

Meln, Sanda Albaricoque, Ciruela, Fresa, Mandarina, Manzana, Melocotn, Naranjas, Pera, Pia Cereza, Chirimoya, Higos, Nsperos, Pltano Uva blanca-negra 150g 100g 1 pieza mediana = 2 raciones
50g
148
Grupo productos lcteos 10 g H. Carbono (1 racin) 6 g protenas y 0 a 6 g grasa Peso

Leche entera, semidesnatada, desnatada Yogurt entero, desnatado Queso fresco tipo Burgos o Requesn 200g 250g 250g 2 yogures
Grupo de carnes, pescados y huevos 10 g Protenas Peso Carnes 10 g protenas (1 racin). 2 a 5 g grasas:
Filete de ternera-buey, Pollo o conejo, perdiz, codorniz, Carne de caballo, hgado de ternera o cerdo, Riones de ternera o cerdo Lomo chuleta vacuno, cerdo, cordero, gallina Galantina Jamn serrano Jamn cocido Chuleta de cerdo, Jamn fresco, Pato, Panceta de cerdo, Salchichas (frescas), Mortadela, Morcilla, Salchichn Pescados blancos o azules, Ncoras, Centollo-gambas-langosta, Mejillones, Percebes, Vieira, Calamar-sepia Almejas-chirlas Ostras Pulpo Huevos Quesos tiernos, cremosos, semicurados y curados 50g
Estimar segn n unidades por peso a la compra o pesado
Carnes 10 g protenas (1 racin), 6 a 12 grasas:

50g 20g 40g 60g 50g 75g
Estimar segn n unidades por peso a la compra o pesado Estimar segn n unidades por peso a la compra o pesado
Carnes (y charcutera) 10 g protenas (1 racin). 13 a 25 g grasas:
Pescados 10 g protenas (1 racin), 1 a 3 g de grasas:

75g
Estimar segn n unidades por peso a la compra o pesado
100g 60-75g 40g
Huevos 10 g protenas (1 racin), 12 g grasas

1u
Estimar segn peso a la compra
Quesos 10 g protenas (1 racin), 6 a 15 g grasas
Grupo de los alimentos con 10 g de grasa ( = 1 racin de lpidos) Peso

Aceite de Oliva o semillas Manteca de cerdo Mantequilla, Margarina (mixta, vegetal) Mayonesa Nata, crema de leche Frutos secos Aceitunas 10g 10g 12g 12g 25g 15g 40g
1 cucharada sopera 1 porcin individual 1 cucharada sopera
149
ANEXO 4
Contenido de hidratos de carbono (HC) de las bebidas Sin HC
Agua mineral Caf Infusiones Gaseosas naturales Bebidas light o diet
Hidratos de Cargono (g)

0 0 0 0 0
Caloras
0 0 0 0 0
Carbnicas (100 cm3)

Tnicas Colas Naranjadas Nestea
Hidratos de Cargono (g)

12 12 12 6 10 6
Caloras
48 48 48 24 40 24
Bitter Isotnicas
Alcohlicas (100 cm3)

Cerveza Cava brut nature Cava brut Cava seco Cava semi-seco Vino de mesa Whisky Coac
Graduacin (%)
5 12 12 12 12 12 40 40
HC (g)
4 0 1 2 6 0,2 0 0
Caloras
45 67 71 75 91 68 225 225
Gramos de alcohol = (cantidad en cm3) x (grados 0,8) 100 Kilocaloras = (gramos de alcohol x7 kcal) + (gramos de HC x 4 kcal) Volumen de los envases y medidas ms habituales (cm3) Latas 330 Cerveza mediana 300 Vaso de vino, copa de cava 100 Copa de licor 50 Copa de coac 30
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Bibliografa 1. C. Sanchez. Planificacin alimentaria y ejercicio. En Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Edit. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Valencia, 2006, pp. 142-158. 2. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes 2006; Diabetes Care 2006; 29: 2140-2157 3. Figuerola D. Educacin Teraputica en Diabetes. En: Diabetes. Ed. Masson, Barcelona, 2003. 4. Documento de Consenso sobre Recomendaciones nutricionales y de educacin alimentaria en la diabetes. Asociacin Catalana de Diabetes. Ed ACD. Barcelona, 2003.
5. Porta A, Verruga M. Documentacin grfica para la valoracin nutricional: Alimentos y su coccin. Laboratorios LifeScan. Barcelona. 2002. 6. Sociedad Espaola de Diabetes (SED). www.sediabetes.org 7. European Association for the Study of Diabetes (EASD): www.easd.org 8. Federacin Espaola de Asociaciones de Educadores en Diabetes (FEAED): www.feaed.org 9. Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC): www.nutricioncomunitaria.es 10. Asociacin Espaola de Dietistas y Nutricionistas: www.aedn.es 11. Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin: www. Seenweb.org 12. Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad: www.seedo.es 13. Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica: www.seep.es
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EJERCICIO FSICO Y DIABETES
Agustn Angel Merchante Alfaro Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Llus Alcanys de Xtiva. Unidad de Diabetes. Departamento 14. Ana Gmez Sanz Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Llus Alcanys de Xtiva. Unidad de Diabetes. Departamento 14. Juan Francisco Lisn Prraga Director del Departamento de Fisioterapia. Universidad Cardenal Herrera-CEU.
EFECTO DEL EJERCICIO SOBRE LA DIABETES La glucosa es el principal combustible del que obtienen energa la mayora de las clulas del organismo. Para que la glucosa sea metabolizada o almacenada es necesario que entre en el interior de las clulas y para ello es necesaria la insulina. La insulina ejerce fundamentalmente sus efectos en hgado, msculos y tejido adiposo. En el hgado ejerce dos acciones fundamentales. Por un lado promueve el paso de glucosa al interior de la clula, donde se almacena en forma de glucgeno. Por otro suprime la produccin y liberacin de glucosa. En los msculos permite la entrada de glucosa al interior de las clulas y su utilizacin bien como combustible energtico durante la contraccin muscular, o bien su paso a glucgeno en los periodos de reposo En el tejido adiposo facilita la captacin de glucosa con el fin de facilitar el almacenamiento de energa en forma de cidos grasos. Durante el ejercicio fsico (EF) el consumo de oxgeno y las necesidades de glucosa pueden incrementarse hasta diez veces, sin embargo los niveles de glucosa en sangre permanecen estables gracias al uso del glucgeno almacenado en el hgado y msculo y a una precisa coordinacin de los cambios metablicos y hormonales: descenso de insulina, descarga simptica, elevacin del glucagn. Durante la realizacin del ejercicio fsico en el paciente con diabetes mellitus actan los mismos factores hormonales-metablicos que en los no diabticos, constituyendo los niveles de insulina endgena y exgena y la resistencia a la insulina factores de desregulacin. Debemos tener en cuenta que la insulina exgena no est sometida a ningn control neurohormonal interno. Por tanto, segn las caractersticas del paciente y del EF (tipo, duracin e intensidad), tipo y dosis de insulina, zona de administracin y tiempo transcurrido desde la ltima inyeccin e ingesta podremos observar distintos efectos del ejercicio sobre los niveles de glucemia.
155
QUE BENEFICIOS APORTA LA ACTIVIDAD FISICA A UN DIABETICO? El papel beneficioso del ejercicio fsico sobre la diabetes est ampliamente reconocido, siendo considerado uno de los pilares bsicos del tratamiento junto a la dieta y los frmacos. Sin embargo estos efectos van a depender tanto del tipo de diabetes como del tipo y dosis de insulina o frmaco administrado, niveles de glucemia previos al ejercicio, caractersticas del EF y, por ltimo, de la posible presencia de complicaciones. Con el EF se pueden obtener beneficios sobre distintos aparatos y sistemas. A nivel msculo-esqueltico: Aumenta el tamao y el reclutamiento de las unidades motoras (mejora de la fuerza muscular) y mejora la vascularizacin de las fibras musculares, aumenta la elasticidad del tejido muscular (mejora de la flexibilidad), refuerza las fibras de colgeno y elastina presentes en tendones y ligamentos (disminuye el riesgo de lesin de estructuras pasivas) y aumenta la densidad mineral sea minimizando el riesgo de osteopenia/osteoporosis. A nivel endocrino-metablico: Mejora la capacidad del msculo para obtener energa de las grasas y ahorrar glucgeno, mejora la sensibilidad a la insulina, aumenta la capacidad del msculo para almacenar glucgeno, mejora el metabolismo lipdico (aumenta el HDLc y desciende el LDLc, evita o retrasa el desarrollo de la arteriosclerosis) y finalmente ayuda a perder peso. A nivel cardiovascular: Mejora el gasto cardiaco, disminuye la frecuencia cardiaca en reposo, mejora la circulacin a nivel capilar, disminuye la presin arterial, disminuye el riesgo de padecer accidentes cerebro-vasculares un 27 %, disminuye la prevalencia de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por esta causa. A nivel pulmonar: aumenta la capacidad pulmonar
156
A nivel inmunolgico: mejora la funcin inmunolgica, disminuyendo la incidencia de infecciones y ciertos tumores como el de prstata o mama. Por ltimo debemos destacar que la prctica regular de EF tambin consigue efectos beneficiosos sobre el bienestar y la calidad de vida.
MEJORA EL EJERCICIO FSICO EL CONTROL GLUCEMICO ? Adems de los beneficios sealados cabra preguntarse si el EF por s mismo puede mejorar el control glucmico en los pacientes diabticos. Los resultados de dos metaanlisis, ponen de manifiesto que el EF mejora la HbA1c entre un 0.6 y un 0.7 % en diabticos tipo 2. Constituye por tanto una herramienta teraputica muy til en esta enfermedad, por lo que los miembros del equipo educador deben saber como prescribirlo a sus pacientes. Los estudios realizados en diabticos tipo 1 no son tan concluyentes, y a pesar de mostrar beneficios fsicos y psicolgicos como en diabticos tipo 2, no ha demostrado una mejora significativa del control glucmico en estos pacientes.
QU TIPO DE EJERCICIO ES EL MAS RECOMENDABLE PARA UN DIBETICO? En primer lugar debemos sealar que la recomendacin genrica de hacer ejercicio realizada en la consulta, sin otro tipo de medida o intervencin, no es eficaz para conseguir un cambio de hbitos ni para mejorar el control glucmico a largo plazo. Habitualmente las recomendaciones sobre EF de las principales Sociedades Cientficas se centran en el ejercicio aerbico y en la prdida de peso. As la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA) recomiendan:
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150 minutos semanales de EF aerbico de moderada intensidad o 90 minutos de EF aerbico intenso Entre 3 y 5 sesiones/semana. Al menos 3 das/semana, no ms de 2 das consecutivos sin actividad Gasto energtico de 400-500 kcal por sesin (1 h caminar deprisa, 5-6 km/h, bici a 15 km/h) y 1200-2000 kcal/semana Numerosos trabajos han puesto de manifiesto que el ejercicio de resistencia muscular con pesas es igualmente eficaz para mejorar el control de la diabetes, aumentando adems la fuerza y la masa muscular. Los resultados del estudio DARE (Diabetic Aerobic and Resistance Exercise) realizado en 262 diabticos tipo 2 muestran que el grupo de pacientes que realiz la combinacin de 3 sesiones de 30-45 minutos de EF aerbico y de 3 sesiones de EF de resistencia (circuito de pesas) consigui un descenso de la Hb1Ac significativamente superior al del grupo de solo EF aerbico y al del grupo de solo EF de resistencia. El grupo de tratamiento combinado consigui reducciones de HbA1c prximas a 1.5% en sujetos con HbA1c inicial > 7.5 %, resultados incluso superiores al del tratamiento con muchos antidiabticos orales. (Figura 1). Adems
Descenso de HbA1 (%) -0,1 -0,3 -0,5 -0,7 -0,9 -1,1 -1,3 -1,5 Control Aerobico Fuerza/Resistencia Combinado
Figura 1. Reduccin de la HbA1c en el grupo de pacientes con HbA1c al incio del estudio > 7.5%. Adaptado de Sigal RG et al. Ann Intern Med 2007; 147: 357-369.
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la prctica combinada de ejercicio aerbico y de fuerza/resistencia se relacion con reduccin del peso total y de la masa grasa con discreto aumento de la masa magra.
CMO PRESCRIBIR EJERCICIO FSICO? Con lo expuesto es fundamental que mdicos y educadores estemos concienciados sobre el papel del EF como herramienta teraputica y medio para alcanzar los objetivos de control metablico en los pacientes diabticos. Como ocurre con la dieta, es importante dedicar el tiempo suficiente para explicar un programa de EF saludable. Adems, la prescripcin, control y seguimiento de un programa de EF es muy diferente a la prescripcin de un frmaco. Debemos valorar con el paciente:
Cmo empezar y cmo ir incrementando progresivamente las cargas de trabajo. El tipo de actividad adecuada. Debemos preguntar sobre sus preferencias, historial deportivo previo, estado fsico actual, disponibilidad de tiempo, complicaciones crnicas, aos de evolucin de la diabetes, hbito tabquico, etc. Con esta informacin deberamos establecer un programa que respete al mximo los principios bsicos del EF: individualizacin (programas personalizados segn caractersticas individuales del paciente), continuidad (ejercicio fsico de forma regular y continua), progresin (incremento progresivo de las cargas de trabajo) y, muy especialmente, el principio de la Salud (actividades y ejercicios saludables versus contraindicados). En la tabla 1 se muestra a modo de ejemplo el protocolo de incremento progresivo de la actividad aerbica y de resistencia muscular seguido en el Estudio DARE.
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EJERCICIO AEROBICO
EJERCICIO DE RESISTENCIA
Semana 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-16 17-19 20-26
Duracin min 15 20 25 30 35 40 45 40 45
Intensidad (%FCM) 60 60 70 70 70 70 70 75 75
Circuitos 1 2 3 3 3 3 3 3 3
Repeticiones (40-60% 1RM) 15 15 12 12 12 10 8 8 8
Tabla 1. Programa de entrenamiento para EF aerbico y de fuerza/resistencia, indicando la duracin y la intensidad del ejercicio en cada semana.
Prescripcin de ejercicio fsico aerbico La resistencia aerbica se define como la capacidad de realizar y mantener un esfuerzo de intensidad baja o media durante un largo periodo de tiempo llegando a los msculos el suficiente aporte de oxgeno. La intensidad del ejercicio se relaciona y se puede controlar por medio de la frecuencia cardiaca. Cuanto mayor sea la intensidad del ejercicio mayor ser la frecuencia cardiaca, ya que se hace necesario un aumento del gasto cardiaco para satisfacer las mayores demandas de sangreO2 en el msculo. El EF aerbico recomendable es aquel que se realiza entre el 60 y el 75% de la frecuencia cardaca mxima (6075% FCMax). Por encima del 85% FCM el ejercicio se convierte en anaerbico y no es recomendable. Por ello, la utilizacin de pulsmetros para monitorizar la frecuencia cardiaca durante el EF es importante y muy recomendable. Cmo se calcula la FCMax?: Muchos pulsmetros la calculan automticamente al introducir la edad y el sexo. Se utiliza la siguiente frmula:
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Varones: FCMax = 220-Edad Mujeres: FCMax = 226-Edad Ejemplo: Qu frecuencia cardiaca debe mantener un diabtico tipo 2 de 60 aos durante sus sesiones de EF aerbico?: (220-60) x 60/100 = 96 pulsaciones por minuto (ppm), valor mnimo (220-60) x 75/100 = 120 ppm, valor mximo Son ejemplos de ejercicios o actividades fsicas aerbicas la marcha (caminar deprisa), carrera continua, bicicleta, natacin, esqu de fondo, etc. Prescripcin de ejercicio fsico de fuerza-resistencia Es posible desarrollarlo de dos formas: en gimnasio con mquinas de pesas (recomendable) o en domicilio con autocargas. Ejercicio Fsico en gimnasio con mquina de pesas: Es fundamental insistir en la utilizacin de pesos MUY BAJOS (intensidad entre 25-60% 1RM) y realizar MUCHAS REPETICIONES (ms de 10). Los ejercicios deben realizarse lentamente. Cmo se calcula el peso? Se utiliza el concepto de 1 Repeticin Mxima (1RM) que es el mximo peso que se puede levantar una sola vez. La 1RM (expresada en kg) supone el 100% de la capacidad del sujeto y es el valor de referencia a utilizar para determinar las cargas reales de trabajo. Por ejemplo, si la 1RM es de 50kg y se desea trabajar a un 40% de intensidad el peso a utilizar ser de 20 kg (50 x 40/100 = 20kg). Sin embargo, debido a la dificultad y a la peligrosidad de realizar una sola repeticin buscando levantar el mximo peso posible, en la literatura cientfica se describen algunos mtodos para calcular indirectamente la 1RM sin exponerse a un riesgo de lesin por cargas mximas. Describimos la Frmula de Brzycki (1993): 1RM = peso levantado / 1,0278 0,0278 x n de repeticiones al fallo El concepto de repeticiones al fallo significa repeticiones hasta la fatiga mxima (el paciente no puede realizar ninguna
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repeticin ms con ese peso). La frmula de Brzycki es precisa cuando se realizan menos de 10 repeticiones al fallo. Ejemplos prcticos de clculo de 1RM: El paciente realiza 8 repeticiones al fallo del ejercicio de extensin de pierna (cudriceps) con 40kg: 1RM = 40 / 1,0278 0,0278 x 8 = 50 kg aprox. Partiendo del valor de 1RM calculamos un 30-40%, y este es el peso con el que se debe empezar para realizar entre 10-15 repeticiones. Este peso se puede incrementar hasta un 60 % de 1RM y reajustar segn aumente la condicin fsica del paciente. Sera recomendable realizar entre 1 y 3 circuitos de 8 ejercicios en mquinas de pesas (10-15 Rep al 30-40%), con una recuperacin entre ejercicios de un minuto (Figura 2). Ejercicio Fsico con Autocargas. Si el paciente no tuviera disponibilidad, tiempo o ganas de acudir a un gimnasio podra sustituir los ejercicios con mquinas de pesas por ejercicios con autocargas (Figura 3) que tienen un efecto parecido. Sera recomendable tambin empezar con un circuito de 10-15 repeticiones, con un minuto de recuperacin entre ejercicios, y aumentar progresivamente hasta 3 circuitos. Adems de los ejercicios indicados sera muy conveniente la realizacin de ejercicios de flexibilidad (estiramientos musculares) al principio (calentamiento) y al final de la sesin (vuelta a la calma).. Tienen como objetivo mejorar la elasticidad y prevenir lesiones musculares. Deben formar parte de la rutina del ejercicio habitual (Figura 4) El esquema de la SESIN de ejercicio fsico recomendable a realizar al menos tres o cuatro das a la semana, preferiblemente en das alternos, sera: CALENTAMIENTO: 5-7 minutos de ejercicio aerbico suave (marcha o trote suave) seguidos de 5 minutos de ejercicios de flexibilidad (estiramientos musculares) PARTE PRINCIPAL: 20-40 minutos de ejercicio aerbico y/o ejercicio de fuerza-resistencia (los dos el mismo da o a das alternos).
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Figura 2. Ejercicios de fuerza/resistencia a realizar en gimnasio. 1: Abdominales; 2: Cudriceps; 3: Pectorales; 4: Hombros; 5 Cudriceps y caderas; 6: isquiotibiales; 7: espalda; 8: bceps braquial.
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Figura 3. Tabla de ejercicios de fuerza/resistencia para realizar en el domicilio con autocargas y mancuernas. 1: Fondos de brazo; 2: Glteos; 3: Abdominales superiores; 4: Triceps y hombros; 5: Sleo y gemelos (puntillas); 6: Abdominales inferiores; 7: Aductores/Abductores; 8: Cudriceps (1/2 sentadilla); 9: lumbares; 10: bceps braquial; 11: pectorales y hombros; 12: hombros. Los ejercicios 1, 4, y 6 solo se recomiendan en pacientes jvenes y con buena preparacin previa.
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Figura 4. Tabla de ejercicios de flexibilidad (estiramientos). Mantener 20-30 segundos, progresivos y sin rebote. Los ejercicios 1, 4, y 9 no son recomendables para personas mayores.
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VUELTA A LA CALMA: 5 minutos de ejercicios de flexibilidad (estiramientos musculares) A continuacin se muestra un ejemplo de entrenamiento semanal para un paciente con una condicin fsica media: Lunes: - 12 de calentamiento (7 trote suave + 5 estiramientos) - 2 circuitos de fuerza-resistencia (intensidad: 35% 1RM; n rep: 10-15; recup.: 1) - 5 vuelta a la calma (estiramientos) Mircoles: - 10 de calentamiento (5 trote suave + 5 estiramientos) - 40 de ejercicio aerbico al 60%FCMax
- 5 vuelta a la calma (estiramientos) Jueves: - 10 de calentamiento (5 trote suave + 5 estiramientos) - 25 de ejercicio aerbico al 70%FCMax - 1 circuito de fuerza-resistencia (intensidad: 40% 1RM; n rep: 10-15; recup.: 1 ) - 5 vuelta a la calma (estiramientos) Sbado: - 10 de calentamiento (5 trote suave + 5 estiramientos) - 30 de ejercicio aerbico al 65%FCMax - 5 vuelta a la calma (estiramientos)
DIFERENCIAS ENTRE DIBETICOS TIPO 1 Y TIPO 2 La prctica de ejercicio fsico es igual de recomendable para los diabticos tipo 1 y tipo 2 por todo lo expuesto hasta ahora, existiendo algunas diferencias a tener en cuenta:
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Control glucmico: la mejora es superior en DM tipo 2 frente a tipo 1.Mejora del resto de FRCV Los DM tipo 2 suelen tener sobrepeso u obesidad, por lo que el ejercicio es una herramienta fundamental en el tratamiento de estos pacientes. Los DM tipo 2 suelen ser mayores y presentar patologas acompaantes, por lo que habitualmente precisan una valoracin cardiovascular previa al inicio de un programa de ejercicio fsico.
PRECAUCIONES CONSEJOS Y RECOMENDACIONES GENERALES

Se debe realizar una prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de EF en mayores de 35 aos y ms de 10 aos de evolucin de la DM Los pacientes con Retinopata Diabtica Proliferativa e hipertensos mal controlados deben evitar ejercicios de pesas intensos, que conlleven maniobras de Valsalva por el riesgo de complicaciones graves. Los pacientes con Neuropata deben evitar ejercicios traumticos como carreras de larga distancia o esqu En general se deben evitar deportes en los que una hipoglucemia pueda suponer un riesgo vital (submarinismo, alpinismo, deportes de motor, etc.). Es recomendable realizar el EF siempre que se pueda acompaado. Ayudar al paciente a elegir una EF de su agrado, y a superar las barreras para la prctica del mismo. Iniciar con un calentamiento (caminar) y ejercicios de flexibilidad, para continuar con el EF aerbico o de resistencia elegido y concluir con la vuelta a la calma.
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La duracin y la intensidad del EF se aumentar gradualmente, segn la tolerancia del paciente Medida de la glucemia digital antes, durante y despus del EF: retrasar la actividad si la glucemia > 250 mg/dl En los pacientes tratados con insulina, tanto tipo 1 como tipo 2, es recomendable la realizacin del EF en el mismo momento del da, teniendo en cuenta la relacin con el horario de las comidas y de la administracin de insulina. Se debe informar sobre el riesgo de hipoglucemia, de cmo ajustar la dosis de insulina y de la toma de suplementos de hidratos de carbono en funcin de la duracin y la intensidad del ejercicio (Tabla 2). Esta informacin se debe dar SIEMPRE ANTES DE INICIAR EL PROGRAMA DE EJERCICIO FISICO. Como normas bsicas:
Ejercicio
SUAVE
MODERADO
INTENSO
Duracin Supl H. d. Insulina Insulina Supl H. d. Insulina Insulina Supl H. d. Insulina Insulina carbono rpida lenta carbono rpida lenta carbono rpida lenta 15 min. 30 min. N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 30 g. N0 N0 N0 N0 20 g. 40 g. N0 30% menos 50% menos N0 N0
45 min.
20 g.
N0
N0
35 g.
30% menos 50% menos
N0
50 g.
N0
60 min.
25 g.
30% menos 30% menos
N0
40 g.
N0
60 g.
50% 20% menos menos 70% 40% menos menos 70% 40% menos menos
2 horas
50 g.
N0
70 g.
50% 20% menos menos 70% 20% menos menos
110 g.
4 horas
80 g.
30% 20% menos menos
120 g.
200 g.
Tabla 2. Ajuste de dosis de insulina y necesidad de toma de toma de suplementos de hidratos de carbono en funcin de la duracin y la intensidad del ejercicio fsico.
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- Disminuir la dosis de insulina que afecte al momento del EF; por ejemplo disminuir el 30% de la insulina rpida si se realiza un EF de 1h de duracin a media tarde. - Inyectar insulina en zona diferente a los msculos que se van a ejercitar. - Comida extra: 15-30 g HdC absorcin rpida antes del EF y 15-30 g por cada 30 minutos de actividad. 1S-30 g de HdC de absorcin lenta tras EF para prevenir la hipolucemia tarda.
CONCLUSIONES El EF es una herramienta til y eficaz en la prevencin y tratamiento de la DM tipo 2, pero dista mucho de ser utilizada de forma habitual y correcta en la prctica clnica diaria.
Las guas clnicas deberan incluir una informacin ms detallada sobre las caractersticas especficas de los distintos programas de EF saludables para cada una de las distintas poblaciones de pacientes (diabetes, hipertensin, asma, artrosis, etc.). Se debe realizar una valoracin previa del estado de enfermedad del paciente: prueba de esfuerzo, complicaciones crnicas, control metablico actual. Paciente y equipo educador deben realizar una seleccin adecuada del tipo de EF. Sera conveniente la supervisin por un equipo multidisciplinario que incluyera especialistas en ejercicio fsico y/o fisioterapeutas.
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INSULINOTERAPIA
Vicente Campos Alborg Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario La Fe. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 7. Lidia Blasco Gonzlez Mdico especialista en Pediatra. Hospital de Sagunto. Departamento 4. Maite Penalba Martnez Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Universitario La Fe. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 7.
INSULINA La insulina es una hormona polipeptidica que se fabrica en las clulas beta de los islotes de Langherhans del pncreas. La hormona producida en dichas clulas es secretada y pasa a la sangre en cantidad necesaria en funcin de los niveles de glucosa en sangre en cada momento, de forma que existe una secrecin basal continua de insulina, y otra pulstil en respuesta al incremento de glucemia que se produce tras la ingesta. Fue aislada y disponible para el uso en el tratamiento de los pacientes con diabetes a principio de los aos 20 del siglo pasado. Actualmente todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, y gran porcentaje de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se encuentran en tratamiento con insulina. A pesar de que la insulina se lleva utilizando ms de 80 aos en la prctica clnica, es el las ltimas dos dcadas cuando se han producido verdaderos avances en el tratamiento insulnico. Estos se encuentran en relacin con la introduccin del autocontrol glucmico, de tratamientos intensivos con participacin de los pacientes en el autocuidado y la aparicin de anlogos de insulina, es decir modificaciones en la molcula de la misma que suponen diferentes perfiles de accin. Tipos de Insulina Podemos diferenciar varios tipos de insulina en funcin de su origen, bien sean humanas, o bien anlogos de insulina. Las insulinas de origen animal (porcina, bovina) no se utilizan ya hace algn tiempo. No obstante, la forma ms comn y prctica de clasificar las insulinas es en base al perfil temporal de accin, es decir del inicio del efecto, de su pico de accin mximo y de la duracin del mismo. En la tabla 1 se muestra la clasificacin de los diferentes tipos de insulina que actualmente se encuentran comercializadas en Espaa, en funcin de su origen, humano o anlogos de insulina, inicio de accin, pico de accin y duracin de la misma, que son las principales caractersticas que definen a una insulina. La tabla se encuentra actualizada en septiembre de 2008.
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Preparado de insulina
Inicio de accin
Pico mximo de accin
Duracin efectiva de accin
Anlogos de insulina de accin ultrarrpida Lispro Humalog vial Humalog pen Aspart Novorapid Flexpen Glulisina Apidra Solostar Apidra Optiset Insulina de accin rpida (Humana)
5-15 minutos
0,5-3 horas
2-5 horas
5-15 minutos
1-3 horas
2-5 horas
5-15 minutos
1-3 horas
2-5 horas
Humulina regular vial Actrapid vial Actrapid Innolet
30 minutos
2-4 horas
6-8 horas
Insulinas de accin intermedia NPH (Humana) Humulina NPH vial Humulina NPH pen Insulatard NPH vial Insulatard Flexpen NPL (Anlogo) Humalog NPL pen 1-2 horas 5-6 horas 15 horas 1-2 horas 4-10 horas 10-16 horas
Insulinas de accin prolongada (Anlogos) Glargnina Lantus vial Lantus Optiset Lantus Solostar Lantus Opticlick 2 horas sin pico mximo 20-24 horas
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Detemir Levemir Flexpen Levemir Innolet Insulinas premezcladas Mixta humana Humulina 30/70 vial (70% NPH, 30% regular) Humulina 30/70 pen (70% NPH, 30% regular) Mixtard 30 vial (70% NPH, 30% regular) Mixtard 30 Innolet (70% NPH, 30% regular) Mixta anlogos (25% Lispro, 75% NPL ) Humalog Mix 50 pen (50% Lispro, 50% NPL) Novomix 30 Flexpen (30% Aspart, 70% Aspart protamina)
Tabla 1. Manual de educacin diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
1 hora
sin pico mximo
17-22 horas
30 minutos
Dual
12-14 horas
Humalog Mix 25 pen
5-15 minutos
0,5-4 horas
12-14 horas
5-15 minutos
1-4 horas
12-16 horas
PAUTAS DE TRATAMIENTO Cuando se pauta tratamiento insulnico en un paciente con diabetes buscamos imitar el funcionamiento normal del islote pancretico. Observando la tabla 1 se puede comprobar como con la aparicin de los anlogos de insulina se ha avanzado en la adquisicin de este objetivo, tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como en los afectos de diabetes tipo 2. A pesar de estos ltimos avances relevantes en el tratamiento insulnico, stos se encuentran todava pendientes de demostrar las ventajas reales en cuanto al control glucmico, calidad de vida y eficacia para prevenir mejor la aparicin de complicaciones crnicas de la enfermedad.
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Diabetes Mellitus Tipo 1 Se ha comentado previamente que el tratamiento insulnico ideal para la diabetes tipo 1 sera el que imitara de forma ms fidedigna el comportamiento de una clula beta normal. Es decir, una secrecin basal de insulina y una secrecin creciente prandial, que controla las variaciones de glucosa relacionadas con la ingesta. De entrada todos los pacientes con diabetes tipo 1 deben optimizar el control glucmico con un tratamiento intensivo con mltiples dosis de insulina, dado que ha demostrado ya sobradamente los beneficios del mismo en la prevencin de la aparicin de complicaciones crnicas. Pueden existir algunas situaciones que no hagan aconsejable este tratamiento intensivo, como problemas sociales o culturales, enfermedades concomitantes, etc., aunque son los menos.
Las pautas de insulina basal-bolus con mltiples dosis ofrece la ventaja de mayor flexibilidad en los horarios de ingestas, siendo en general fcil de entender por los pacientes. La dosis de insulina necesaria en pacientes con DM-1 suele oscilar entre 0,5-1,0 U/Kg/da, fuera de enfermedad o en periodos como la adolescencia, en que los requerimientos suelen ser mayores. Aproximadamente el 50% de la misma se utiliza para alcanzar la insulinemia basal, y el resto se divide para administrarse antes de las comidas. Diabetes Mellitus Tipo 2 En la diabetes tipo 2 tambin se ha de optimizar el control glucmico y aunque el mecanismo fisiopatolgico es distinto, es un hecho que se produce un deterioro progresivo de la secrecin de insulina. Hecho que puede ser agravado adems por la existencia de una hiperglucemia mantenida. Es por ello, que resulta muy importante identificar ese dficit insulinosecretor y no retrasar el inicio del tratamiento con insulina cuando este sea necesario. La mayora de los pacientes suelen iniciar el tratamiento con dieta, ejercicio y frmacos orales tanto en monoterapia,
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como en combinacin, aunque en algunos casos se hace necesario utilizar la insulina desde el momento del diagnstico de la enfermedad. En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 los defectos fisiopatolgicos mejoran a medida que se alcanzan los objetivos glucmicos del tratamiento. Esto facilita que los pacientes inicialmente tratados con insulina sigan el mantenimiento con hipoglucemiantes orales, o incluso con dieta y ejercicio solamente. La incapacidad de seguir la dieta puede contrarrestar los efectos de la insulina y dar lugar a un circulo vicioso de dosis de insulina progresivamente mayor sin alcanzar el control glucmico adecuado. En pacientes con diabetes no controlada con frmacos orales puede iniciarse el tratamiento con dosis de insulinas basales (glargina-detemir) de alrededor de 0,3-0,5 UI/Kg/da. En fases ms avanzadas y con mafrcada insulinopenia hay que recirrir al tratamiento bolo-basal como en la diabetes mellitus tipo 1.
VAS DE ADMINISTRACIN DE INSULINA La va ms habitual de administracin es la subcutnea, no obstante, se puede administrar insulina por otras vas tales como: Va intravenosa: se utiliza en situaciones de cetoacidosis, en cirugas o durante el parto. En estos casos se aade la insulina a la perfusin de salino o glucosado. La insulina que se usa es rpida o ultrarrpida cuya vida media en perfusin es de 5 minutos. No se debe mezclar la insulina con otros medicamentos Va intramuscular: puede ser una alternativa a la endovenosa en casos de cetoacidosis si no se consigue va venosa. La duracin del efecto de la insulina es menor que por va subcutnea.
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Va respiratoria. mediante insulina en polvo que se debe de inhalar, mostrando un perfil de accin semejante al de la insulina rpida. Actualmente no se utiliza ya que no existen preparados comercializados. Va subcutnea: es la ms frecuentemente utilizada tanto en inyeccin como en perfusin continua con infusores subcutneos continuos de insulina (ICSI). Existen diversos factores que pueden influir en la absorcin de la insulina por va subcutnea y que deben ser tenidos en cuenta, tales como: 1. Lugar de inyeccin: en orden de rapidez de absorcin de mayor a menor es: abdomen, brazos, piernas y nalgas. 2. Profundidad de la inyeccin
3. Actividad fsica y temperatura ambiente que alteraran el flujo sanguneo de forma directamente proporcional a la absorcin. 4. Tipo de insulina: lenta, mezclas, rpida. 5. Dosis. 6. Variaciones inter e intrapaciente. Hay unos coeficientes de variacin en la farmacocintica que pueden llegar a se de entre el 20-30%, si bien la aparicin de anlogos de accin de la insulina atenan este fenmeno. Estas variaciones son menores en tratamientos con ICSI.
TCNICA DE INYECCIN DE INSULINA Antes de adentrarnos en la tcnica de administracin de la insulina es interesante destacar una serie de datos prcticos que es bsico conocer antes del uso de la misma. Estos son: La insulina se mide en unidades internacionales (UI). La concentracin de los preparados de insulina tanto en plumas como en viales es de 100 UI por cc.
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Si la insulina se vuelve de aspecto turbio no debe ser usada La insulina en vial ha de conservarse en nevera siempre. Una vez empezado el frasco no utilizar pasado un mes desde su apertura. Las plumas en uso podrn mantenerse a temperatura ambiente si esta no supera los 25C y un mximo de un mes desde que se empieza su uso. Las plumas deben de mantenerse en nevera hasta que se empiecen a usar. No congelar. Si se va a utilizar insulina de la nevera, antes de inyectar se debe calentar entre las manos o dejar fuera de nevera un poco antes, no agitar. Se debe tener siempre un frasco o pluma de reserva. a. Zonas de inyeccin La inyeccin de insulina debe realizarse en el tejido subcutneo (7). Se debe ir variando la zona de inyeccin para evitar la formacin de distrofias del tejido celular subcutneo que adems de resultar antiestticas provocan una peor absorcin de la insulina, siendo recomendable la separacin de 2 cm. entre una inyeccin y otra que vayan a administrarse en la misma zona (Figura 1).
Figura 1. Lugares de administracin de insulina.
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Las zonas donde se puede inyectar son: Abdomen, exceptuando el rea situada alrededor del ombligo con un radio de 2-3 cm. alrededor de este. Brazos, en su zona externa y superior. Piernas, en su cara lateral y anterior Nalgas, en su zona superior-externa Como hemos mencionado ya anteriormente la velocidad de absorcin de la insulina vara segn el lugar de inyeccin de la misma, de forma que dicha absorcin es mayor de acuerdo al siguiente orden: abdomen, brazos, piernas y nalgas. Cuando se trata de insulina basal (anlogos lentos) es indiferente la zona a inyectar puesto que no cambiar la rapidez de absorcin en funcin de la zona. De hecho se recomienda para las insulinas basales la zona gltea como lugar de eleccin.
b. Fases de la administracin Preparar la zona a inyectar limpindola con antisptico o agua y jabn. Con una mano coger un pliegue de unos 2 a 5 cm. con los dedos ndice y pulgar elevando as el tejido adiposo. No utilizar toda la mano para el pellizco porque se elevara tambin tejido muscular (Figura 2).
Figura 2. Preparacin para la adecuada administracin subcutnea de insulina.
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La inclinacin o no de la aguja a la hora de inyectar depender del espesor de tejido graso de que se disponga. Si este es suficiente se inyectar de forma perpendicular a la zona, si no lo es se pinchar con un ngulo de 45. Las agujas a utilizar deben de ser las recomendadas para el paciente de acuerdo a su masa corporal pudindose utilizar distintos largos de aguja segn el paciente, las recomendaciones son: nios bajo-peso: 5 mm (con pellizco) nios normo-peso: 5 mm nios obesos: 8mm adultos bajo-peso: 8mm (con pellizco) adultos normo-peso: 8mm adultos obesos: 12.5mm
Una vez inyectada la aguja se empujar del mbolo o botn dispensador hasta haber introducido el total de la dosis y no se retirar inmediatamente sino tras haber dejado transcurrir alrededor de 10 segundos, para ello se le puede recomendar al paciente que cuente lentamente hasta diez. Finalmente se extrae la aguja y a continuacin se suelta el pellizco si este se ha realizado. Se desenrosca la aguja y se tira a un contenedor, nunca al basurero directamente. c. Intervalo entre inyeccin e ingesta Este va a depender del tipo de insulina que se utiliza pues se debe de hacer coincidir los picos de insulinemia con los de glucemia y en funcin de la farmacocintica de la insulina que se administra se inyecta con o sin ajuste entre la ingesta y la inyeccin. Anlogo de insulina rpido: se inyecta inmediatamente antes de comer. En algunos casos se puede posponer al final de la ingesta si el paciente no tiene claro el total de raciones de hidratos de carbono que va a ingerir. Se pospone siempre al
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final de la ingesta si el paciente presenta hipoglucemia antes de esa comida con la consecuente reduccin de dosis. Insulina regular: se inyecta entre 20-30 min. antes de empezar a comer. Insulina intermedia: se inyecta 1 hora antes de la comida. Mezclas de insulinas: si es mezcla de anlogos se inyectar como el anlogo rpido y si es mezcla de regular se inyectar como la regular. Anlogo lento: puede ser administrada a cualquier hora pero procurando que sea todos los das a la misma hora que se haya decidido. d. Pasos a seguir
Preparacin del material necesario: algodn, antisptico, pluma o vial y jeringuilla. Lavado de manos Limpiar el tapn del vial de insulina con antisptico. Si se utiliza insulina humana retardada o mezclas se debe homogeneizar la solucin moviendo la pluma o el vial rotndolo entre las manos sin agitar para evitar la formacin de burbujas. Si se utiliza vial y jeringuilla Se debe llenar la jeringuilla con aire hasta la dosis a utilizar e inyectar ese aire al vial. Invertir el vial con la jeringuilla y tirar del mbolo cargando unas UI de ms a fin de realizar el purgado. Las burbujas de aire se eliminan golpeando suavemente la jeringa y cuando estas suben al extremo de la jeringa se empuja el mbolo hasta la dosis exacta que se ha de inyectar. Si se han de mezclar insulinas en la jeringuilla el procedimiento es el siguiente: cargar de aire la jeringa hasta la dosis de insulina retardada que se ha de inyectar e introducir ese aire en el vial de retardada despus, sacar la aguja sin cargar insulina. A continua-
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cin se realizar el proceso anteriormente descrito para el uso de vial y jeringuilla para la insulina rpida. Cuando ya se tenga cargada la dosis exacta de rpida se proceder a cargar la dosis de retardada lentamente y con precisin (Figura 3). Es conveniente que si se mezclan insulinas estas tengan el mismo pH.
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Figura 3. Tcnica de administracin con viales
Si se utilizan plumas Comprobar el tipo de insulina leyndolo en la etiqueta. Si es una mezcla se observar un aspecto blanquecino, en ese caso se debe homogeneizar la mezcla. Se limpia con antisptico el sello de goma que est al final de la pluma. Se enrosca la aguja al extremo de la pluma siguiendo el sentido de las agujas del reloj. Se tira de la capucha de la aguja y se retira el protector de la aguja. Se debe utilizar una aguja nueva para cada inyeccin. Las agujas utilizadas deben de desecharse a un contenedor de agujas y no a la basura.
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Se dosificar con el botn de dosificacin,(este botn variar en funcin de las distintas presentaciones de plumas y casas comerciales) Al estrenar la pluma debe de purgarse con unas 10 UI para lo cual se cargarn la UI y se colocar la pluma en posicin vertical con la aguja orientada hacia el techo se darn unos suaves golpecitos y se dispararn esas unidades manteniendo esa posicin vertical a fin de que se purgue el posible aire que pudiera tener. Es recomendable realizar pequeos purgados antes de cada inyeccin, desechando un par de unidades de insulina. Se debe retirar la aguja un vez se haya inyectado la insulina evitando as la entrada de aire y posteriores pinchazos accidentales.
Las plumas de insulina son de uso individual no pudindose compartir entre pacientes.
INSULINOTERAPIA EN EDAD PEDITRICA El objetivo principal del tratamiento insulinico en el nio, al igual que en el adulto, debe ser la administracin de insulina de la manera ms fisiolgica posible que consiga un control glucmico ptimo. La mayora de las formulaciones de insulina existentes en el mercado (Tabla 1) tienen su lugar en el tratamiento del nio con diabetes, aunque es necesario recordar que: El perfil de las insulinas de larga duracin es muy variable en nios y adems muestran un efecto acumulativo dosis dependiente, por lo que se prefiere utilizar los anlogos de accin prolongada (glargina, detemir). Sin embargo y aunque existen evidencias de la eficacia de estos anlogos en nios muy pequeos, su empleo todava no ha sido autorizado en menores de 6 aos en Espaa.
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Las mezclas de insulina fijas aunque pueden utilizarse en nios, sobre todo prepberes con mal cumplimiento del rgimen teraputico (miedo a la inyeccin), no son recomendadas ya que reducen la flexibilidad que se consigue al hacer mezclas ajustadas a cada circunstancia, diferente ingesta y/o actividad, del nio y existe alguna evidencia de peor control metablico cuando se usan en adolescentes. Aunque existe alguna evidencia del efecto de la insulina inhalada en nios (mayores de 12 aos), esta terapia no est autorizada en Espaa. Pautas de insulinoterapia La eleccin del rgimen insulnico depende de la edad, duracin de la diabetes, hbitos alimentarios y de actividad fsica, enfermedad intercurrente y objetivos de control glicmico y ha de tener en cuenta las preferencias del nio y sus padres. En nios se emplean varias pautas de insulinoterapia, cada una de ellas tiene ventajas e inconvenientes y hoy por hoy ninguna consigue el aporte fisiolgico de insulina ni puede ser optimizada, sin la realizacin de mediciones de glucemia frecuente. En el planteamiento del rgimen insulnico de los nios hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: La dosis vara mucho, entre individuos y con el tiempo en un mismo individuo, por lo que debe ser revisada y ajustada con frecuencia.
Como regla general la dosis de insulina diaria es: - Durante la fase de remisin parcial: 0,5 UI/Kg/da - Fuera de la fase de remisin: 0,7 1,0 UI/Kg/da en prepberes y hasta 1,5 2 UI/Kg/da en adolescentes
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A. PAUTAS CON INSULINA DE ACCIN INTERMEDIA
A.1 DOS DOSIS AL DIA R o AR + NPH desayuno y cena. Pauta til en prepberes y etapas iniciales de la diabetes.
A.2 TRES DOSIS AL DIA R o AR + NPH desayuno, comida y cena. Las dosis de NPH deben estar separadas al menos 6-7 horas.
A.3 CUATRO DOSIS AL DIA R o AR + NPH desayuno y comida. R o AR antes cena y NPH al acostarse. R en desayuno, comida y cena + NPH2-3 horas tras cena.
B. PAUTAS CON ANLOGOS DE ACCIN PROLONGADA
B.1 CON GLARGINA R o AR*+ antes de las comidas y glargina al acostarse. En caso de hipoglucemias nocturnas no debidas a exceso de dosis, inyectar glargina en el desayuno o comida.
B.2 CON DETEMIR R o AR* antes de las comidas y detemir antes desayuno y cena. La insulina detemir al inyectarse dos veces al da permite individualizar las necesidades basales diurnas y nocturnas.
C. INFUSIN SUCUTNEACONTINUA DE INSULINA

R: insulina regula AR anlogo de insulina regular. * En ocasiones en prepberes, se utiliza insulina regular en lugar de anlogo, en el desayuno si quieren tomar una cantidad de hidratos de carbono significativa en el almuerzo o en la comida si lo que prefieren es merendar.
La distribucin de la dosis de insulina tambin es muy variable y debe adaptarse al perfil diario de glucemia. Como regla general: - Pauta de dos dosis diarias: 2/3 de la dosis diaria total se administran por la maana, de los cuales aproximadamente 1/3 es insulina de corta duracin y 2/3 insulina de accin intermedia. - Pautas de dosis mltiples (basal, bolo): la proporcin de insulina basal del total diario oscila entre 30%, si para los bolos preprandiales se emplea insulina regular, y 50% si lo que se utiliza es anlogo de insulina regular. En estos regimenes se suelen administrar entre tres y cuatro bolos de in-
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sulina de corta duracin. Cuando se utiliza insulina glargina como basal se suele inyectar una vez al da, por la noche, aunque algunos nios se la inyectan por la maana (para disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna) y otros necesitan repartirla en dos dosis diarias. La dosis de insulina basal cuando se utiliza detemir se reparte en dos inyecciones diarias. - Infusores de insulina: en los ltimos 5-6 aos, los avances tcnicos que han mejorado los sistemas de infusin y de monitorizacin de glucemia, han condicionado el aumento de la utilizacin de estos sistemas en nios, incluso en aquellos muy pequeos. Aunque los resultados de diferentes estudios de tipo observacional muestran los efectos positivos de esta terapia sobre el control glicmico de los nios, esto no se ha comprobado en los pocos estudios randomizados realizados. Por lo tanto la decisin de instaurar o no terapia de infusin continua de insulina debe ser individualizada.
Esta terapia: Es una alternativa en nios con tratamiento con dosis mltiples de insulina, que presentan HbA1c persistentemente elevadas, hipoglucemias graves frecuentes o que necesitan mejorar su calidad de vida. Requiere educacin y entrenamiento especiales, pero no debe necesariamente limitarse aquellos centros/unidades que dispongan de acceso ilimitado (24 horas). Puede ser peligrosa cuando la educacin y el cumplimiento del rgimen teraputico son inadecuados.
El nio y su familia deben ser instruidos/aleccionados en el cambio a rgimen de dosis mltiples (jeringuillas/plumas) en caso de emergencia.
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Ajustes de dosis de insulina y correccin de hiperglucemias: los ajustes de dosis se realizan en funcin de los resultados obtenidos en las determinaciones diarias de glucemia y/o en las respuestas de la glucemia a una determinada ingesta de alimentos y a la realizacin de ejercicio fsico. En los regimenes basal-bolo adems de lo anterior la dosificacin de insulina de accin rpida se calcula en funcin de la cantidad de raciones de hidratos de carbono consumidos en cada ocasin (ratio insulina-hidratos de carbono). Los profesionales de la unidad de diabetes deben ensear al nio, sus padres y todas aquellas personas que de alguna manera intervienen en el cuidado del nio, a realizar ajustes de dosis de insulina de manera segura y eficaz. Esto requiere educacin y evaluacin continuadas y puede ser til proporcionar a la familia, instrucciones escritas de forma sencilla y clara, sobre como ajustar la dosis de insulina: - en funcin de los resultados de glucemia obtenidos en diferentes momentos del da. - en los das de enfermedad intercurrente - en los das en que se realiza actividad fsica extraordinaria cuando se producen cambios de rutina diaria, viajes, excursiones etc. Y tambin como calcular dosis suplementarias o correctoras de insulina de accin rpida: REGLA DE 1800
1800 Dosis total de insulina (basal + bolo) = glucemia (mg/dl) que disminuye 1 unidad de anlogo de insulina regular
Si lo que se utiliza es insulina regular se recomienda cambiar la cifra de 1800 por 1500. Fenmeno dawn: este trmino hace referencia a la tendencia a la elevacin de la glucemia en las primeras horas de la
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maana (a partir de las 5h), que se produce como consecuencia del aumento de secrecin de la hormona de crecimiento, aumento de la liberacin de glucosa heptica y de la resistencia a la insulina, que se produce en todos los individuos, diabticos o no, y que alcanza su mxima expresin en la pubertad. En nios diabticos la hiperglucemia de ayunas se produce principalmente por la disminucin de los niveles de insulina que amplifican el fenmeno dawn. La correccin de la hiperglucemia de ayunas requiere: ajustar la dosis de insulina de accin intermedia administrada en la noche, cambiar la insulina basal de la noche a un anlogo de insulina de accin prolongada o iniciar terapia de infusin continua de insulina. Administracin de la insulina
En los nios, adems de las recomendaciones generales en relacin con la administracin de insulina, es necesario tener en consideracin los siguientes aspectos: La utilidad de ensearles a inyectarse insulina con jeringuillas dado que los otros sistemas (bolgrafos/plumas, infusores) pueden estropearse. Los nios pequeos o que precisan dosis muy pequeas de insulina deben disponer de jeringuillas pequeas que dosifican 1 U por marca (03 mL). En nios con dosis de insulina muy bajas (lactantes) en los que es necesario diluir la insulina, se recomienda utilizar el diluyente especifico de cada casa farmacutica, y tener especial cuidado en la preparacin de la dilucin y en el proceso de carga de la insulina en la jeringa: escribir en el frasco las unidades de insulina por volumen de solucin, explicar correspondencia unidades de insulina marcas de la jeringa de insulina etc. Las plumas de insulina son muy tiles y bien aceptadas por los nios, especialmente por aquellos con regimenes insulnicos basal-bolo, ya que facilitan la administracin de insu-
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lina fuera de casa (colegio, excursiones..). Son menos utilizadas en pequeos con regimenes de dos dosis diarias, porque aumentan el nmero de inyecciones, y/o en aquellos con necesidades de insulina muy bajas ya que aunque existen en el mercado plumas que dosifican la insulina en incrementos de 05 unidades, no estn disponibles en nuestro pas. Se recomienda utilizar en nios agujas de pequeo tamao (5-6 mm de longitud). En nios pequeos o aquellos con rechazo a las inyecciones se puede utilizar catteres (Insuflon), que cuando se insertan tras la aplicacin de una crema anestsica, disminuyen el dolor y el nmero de inyecciones diarias ya que se recomienda cambiarlos cada 2 o 4 das. Aunque existen sistemas de administracin de insulina sin agujas (inyectores por presin) y pueden ser utilizados en nios con fobia a la inyeccin, existen evidencias de algunos problemas (profundidad de penetracin variable, dolor tardo etc.) con ellos. Aspectos didcticos: La educacin debe tener en consideracin las especiales necesidades del nio y su familia en las diferentes etapas de su vida: - Lactantes y preescolares: se caracterizan por ser totalmente dependientes de los padres y tener patrones de actividad fsica y alimentacin errticos. La hipoglucemia es frecuente y determina en gran medida la actitud de los padres en relacin al tratamiento. - Escolares: la incorporacin a la escuela y actividades deportivas, hace necesario que adquieran los conocimientos y habilidades necesarias para el control de la diabetes. Es importante no slo ensear, hay que motivar al pequeo para que ponga en prctica lo aprendido ya que eso le propor-
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ciona independencia. Durante esta etapa los padres delegan gradualmente responsabilidad al hijo. - Adolescentes: los conflictos emocionales con sus padres y los chicos/as de su edad son muy frecuentes. Durante esta poca hay que continuar promoviendo la independencia de los padres, as como discutir y planear estrategias para enfrentar: trasgresiones dietticas, hipoglucemia, deportes, tabaco, alcohol, drogas etc. Recordar que la omisin de dosis de insulina no es algo raro en estos jvenes. Iniciar la transicin del paciente al equipo de profesionales de la unidad responsables de la atencin al adulto. Los programas educativos estructurados son ms efectivos que la educacin informal. En estos programas se distinguen dos niveles: primario, al diagnstico de la diabetes y secundario o educacin continuada. Por lo que se refiere a la insulina: - En el nivel primario se explica a padres y nio la necesidad de administrarla, como funciona y cuando se inyecta. La edad a partir de la cual un nio puede inyectarse debe ser individualizada, pero en general por encima de 10 aos la mayora son capaces de inyectarse la insulina con supervisin. - En el nivel secundario se explican los diferentes tipos, absorcin, perfiles de accin, variabilidad, ajustes de dosis y clculo de dosis correctoras de insulina. Es til proporcionar guas o recomendaciones por escrito en las que se debe utilizar un lenguaje apropiado a la edad y madurez del nio. Las nuevas tecnologas: vdeo, juegos, mensajes SMS etc., pueden ser atractivas para los nios y adolescentes (ver apndice otros recursos). La modificacin de la pauta de insulina no mejora el control metablico por si misma. Las posibilidades de xito de cualquier cambio son mayores cuando ste surge en el contexto de un programa educativo bien estructurado, especialmente si los educadores estn muy motivados.
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Bibliografa 1. Dewit DE, Dugdale DC: Using new insulin strategies in the outpatient treatment of diabetes mellitus: clinical aplications. JAMA 2003; 289:2265-269. 2. Hirsch IB, Farkas-Hirsch r, Skyler JS: Intensive insulin therapy in the treatment of type 1 diabetes. Diabetes Care 1990; 13: 1265-1283. 3. Skyler JS: insulin therapy in type 1 diabetes mellitus. In Current therapy in diabetes mellitus. De Fronzo RA, Ed. St. Louis, MO, Mosby, 1998 36-49. 4. Riddle MC, Rosenstock J, Gerich J, onbehalf of the insulin glargine 4002 Study Investigators: The Treat-to-Target Trial: Randomized adition of glargine f hunam NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086. 5. Becton Dickinson. Guia de administracin de insulina para profesionales sanitarios. Becton Dickinson, 2007; 50. 6. Hansen B, Kirketerp G, Ehlers G, Nordentoft E, Hansen G. Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults ith diabetes mellitus. Danish Nurses Organitation, 2007; 62. 7. American Diabetes Association. Insulin administration. Diabetes Care 2004; 27:S106-S107. 8. Annersten M, William A. Perfoming subcutaneous injections: aliterature review. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2005; 2 (3): 122-130. 9. King L (2003) Subcutaneous insulin injection technique Nursing Standard 2003; 17: 34 45-52. 10. Bangstad h-J, Danne T, Deeb LC, Jarosz-Chobot P, Urakami T and Hanas R. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Insulin treatment. Pediatric Diabetes 2007; 8: 88-102. 11. Philip M, Battelino T, Rodrguez H, Danne T, Kaufman F for the Consensus forum participants. Use of insulin therapy in the
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Apndice: Recursos en la Red 1. Sociedad Espaola de diabetes www.sediabetes.org 2. Asociacin Americana de Diabetes www.diabetes.org 3. Comisin de Diabetes Infantil de la Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. Insulinoterapia 2006. Tratamiento insulnico del nio y adolescente. http://www.seep.es 4. American Diabetes Association. Informacin en espaol. Zona juvenil. http://www.diabetes.org/espanol/zona-juvenil-juegos-y-diversion.jsp 5. Barbara Davis Center for Childhood Diabetes. Online books and teaching slide. http://www.uchsc.edu/misc/diabetes/books.html 6. Para familias y profesionales: http://www.diabetesjuvenil.com y http://www.childrenwithdiabetes.com
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ANTIDIABTICOS ORALES Y OTROS FRMACOS
Juan Girbs Borrs Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. Jorge Navarro Prez Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Director de Atencin Primaria del Departamento 5. Coordinador del grupo de trabajo de Diabetes de la SVMFiC. Francisco Valls Roca Mdico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Miembro del GEDAPS y SEMERGEN. Centro de Salud de Benignim. Departamento 14.
INTRODUCCIN La diabetes tipo 2 (DM2) resulta de un dficit de secrecin de insulina (o insulinopenia) y de una resistencia a la accin de la hormona en los tejidos perifricos (o resistencia a la insulina), predominando la primera en los pacientes con normopeso y la segunda en los pacientes con sobrepeso. Los frmacos antiadiabticos o hipoglucemiantes actan mejorando la DM2 a travs del control de la hiperglucemia, mediante diferentes mecanismos de accin: por un lado, estn los frmacos que mejoran la sensibilidad a la insulina (ayudan a que la insulina funcione mejor); por otro, los frmacos que estimulan la secrecin de insulina (ayudan al pncreas a producir ms insulina). Los cambios de estilo de vida (alimentacin equilibrada y ejercicio fsico regular) deben estar presentes desde el diagnstico, y no deben suspenderse al iniciar un tratamiento farmacolgico.
FRMACOS SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA Los insulinosensibilizadores (mejoran la sensibilidad a la insulina) estn dirigidos especialmente a pacientes con sobrepeso u obesidad. Comprenden la metformina y las glitazonas. La metformina Pertenece a la clase de frmacos conocidos como biguanidas, que son derivados de la guanidina, sustancia que se encuentra en la planta galega, ya usada en la Europa medieval como tratamiento de la diabetes. La metformina se utiliza ampliamente como monoterapia y en combinacin con otros antidiabticos. En la actualidad, se recomienda como frmaco de eleccin junto con los cambios de estilo de vida.
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Cules son sus caractersticas principales? Contrarresta la resistencia a la insulina, principal alteracin fisiopatolgica en los pacientes con DM2, reduce la hiperglucemia, principalmente en ayunas, no causa hipoglucemia, proporciona una modesta prdida de peso, mejora el perfil de los lpidos y reduce la morbimortalidad vascular. Su eficacia en reduccin de la glucohemoglobina (HbA1c) es de 1,5-2%. Indicaciones La metformina est indicada como monoterapia para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2 que no consiguen los niveles apropiados de control glucmico con medidas no farmacolgicas, como la dieta, el ejercicio o las sesiones educativas. Recientes consensos recomiendan introducirla lo ms precozmente posible. La metformina puede combinarse con frmacos liberadores de insulina (sulfonilurea o glinida), con glitazona o insulina. Contraindicaciones y efectos secundarios Est contraindicada en pacientes con deterioro de la funcin renal (filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2). Esta funcin debera revisarse una vez al ao. Tambin est contraindicada la metformina en estados de hipoxia (insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria grave, septicemia, hipoxemia) o ante insuficiencia heptica importante. No se recomienda durante la gestacin y la lactancia. Los efectos adversos ms comunes son las alteraciones gastrointestinales (que desaparecen con la dosificacin gradual y la administracin con las comidas), y el ms grave la acidosis lctica. Las glitazonas O tiazolidinedionas. Mejoran la sensibilidad a la insulina (reducen la resistencia perifrica a la insulina). Su mecanismo de accin es diferente al de la metformina, por lo que actan complementariamente. Son frmacos que actan en gran medida ac-
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tivando la transcripcin de los genes, por lo que sus efectos metablicos no son mximos hasta pasadas 3-6 semanas desde el inicio del tratamiento. Al igual que la metformina, poseen efectos antihiperglucmicos y efectos no glucmicos, lipdicos y vasculares. Asimismo, preservan la prdida de la funcin secretora de insulina de las clulas beta. Su eficacia en reduccin de la glucohemoglobina (HbA1c) es de 1-1,5%. Indicaciones Estn indicadas en pacientes con DM2 y resistencia a la insulina. Se recomienda su asociacin con metformina y con sulfonilureas. Contraindicaciones y efectos secundarios Estos frmacos han sido asociados con hepatotoxicidad, edemas y aumento de peso. Los edemas se deben a la retencin de lquidos y el aumento de peso tanto a la retencin de lquidos como al aumento de grasa corporal1. Estn contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca.
FRMACOS SECRETAGOGOS DE INSULINA Actan sobre las clulas beta del pncreas aumentando o estimulando la secrecin de insulina, tanto basal como estimulada por las comidas. Por tanto, no son eficaces si existe una prdida importante de estas clulas. Y un uso inapropiado de estos frmacos conlleva el riesgo de hipoglucemia. Comprenden las sulfonilureas y los secretagogos de accin rpida (glinidas). Cuanto ms rpido sea el inicio de accin de un secretagogo, menor ser el pico glucmico posprandial (hiperglucemia relacionada con la ingesta de comida). Su eficacia en reduccin de la glucohemoglobina (HbA1c) es de 1,5-2% para la sulfonilurea y 0,5-2% para la repaglinida.
1. Este aumento de grasa no es de grasa visceral, y no tiene consecuencias negativas sobre el riesgo vascular.
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Indicaciones Los secretagogos de insulina estn indicados en pacientes con DM2 que tienen deficiencia significativa de insulina pero mantienen un funcionamiento suficiente de las clulas beta. Se pueden asociar a metformina o a glitazonas. Contraindicaciones y efectos adversos Las principales preocupaciones al manejar estos frmacos son la hipoglucemia y el aumento de peso. Cuanto menor sea su accin en el tiempo menor ser el riesgo de hipoglucemia. INHIBIDORES DE LA DPP-4 Las incretinas son hormonas intestinales que se liberan en respuesta a la ingestin de una comida, aumentan la secrecin de insulina estimulada por la ingesta, inhiben la secrecin de glucagn y tienen efectos trficos sobre la clula beta. Las incretinas son degradadas por la enzima DPP-4. Se han desarrollado frmacos que inhiben esta enzima, aumentando la concentracin de las incretinas y sus efectos. Se utilizan en asociacin a metformina, sulfonilureas o glitazonas. Su eficacia en reduccin de la glucohemoglobina (HbA1c) es de 1%. LOS INHIBIDORES ABSORCIN DE CARBOHIDRATOS Estos frmacos (tambin conocidos como inhibidores de las alfaglucosidadas) actan retrasando la digestin de los carbohidratos complejos en su absorcin intestinal, por impedir la digestin de los disacridos. Comprenden la acarbosa y el miglitol. Y aportan una accin sobre la glucemia posprandial. Son frmacos seguros que no inducen hipoglucemia ni prdida de peso. Su eficacia en reduccin de la glucohemoglobina (HbA1c) es de 0,5-1%. Indicaciones Estn indicados en pacientes con DM2 y glucemias en ayunas normales pero con hiperglucemias postprandiales. Tambin
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se recomienda en pacientes con DM2 leve-moderada no controlada mediante dieta y ejercicio. Contraindicaciones y efectos adversos Son frmacos que pueden potenciar la accin hipoglucemiante de las sulfonilureas y de la insulina, recomendndose reducir las dosis de stos. Los principales efectos secundarios son los sntomas gastrointestinales (distensin abdominal, flatulencia, diarrea y borborigmos), presentes en el 50% de los pacientes, y un claro motivo de incumplimiento o abandono del tratamiento. INCRETIN-MIMTICOS Tambin se conocen como anlogos de GLP-1. Son frmacos que tienen acciones similares a las incretinas y son ms resistentes a la degradacin que las incretinas fisiolgicas. Se administran por va subcutnea en la diabetes tipo 2 en asociacin con metformina y sulfoniureas. Suelen inducir una ligera prdida de peso y su efecto adverso principal son las nuseas. Actualmente est comercializado Exenatide (Byetta), que se administra dos veces al da antes de las dos comidas principales (se suele iniciar con la dosis de 5g dos veces al da y al mes se pasa a 10g dos veces al da). Su administracin es similar a la de la insulina. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE Se recomienda iniciar el tratamiento hipoglucemiante con cambios en estilo de vida, valorando adems introducir la metformina. Monoterapia: Son frmacos de primera eleccin la metformina y las sulfonilureas. Asociacin de varios frmacos: Un segundo paso es asociar ambos frmacos. Toda asociacin debe contemplarse bajo 4 condiciones: mecanismos de accin, eficacia en reduccin de HbA1c, efectos adversos y efectos beneficiosos asociados.
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Desde 2006 la EASD/ADA recomiendan metformina como paso previo a asociar (metformina+). Los frmacos a aadir a metformina seran: sulfonilureas (lo ms barato), insulinas (lo ms efectivo) o glitazonas (no hipoglucemias). En el Congreso de la EASD (Roma, 2008) se plante la ubicacin de los inhibidores de DPP-4 en este algoritmo, compitiendo con las sulfonilureas. La terapia triple valora la asociacin de un tercer frmaco a la asociacin metformina-sulfonilurea, pudiendo ser ste: acarbosa, glitazona o inhibidores de la DPP-4. Ante un mal control, se recomienda, antes de modificar el tratamiento, valorar un posible incumplimiento. El tratamiento con insulina debe iniciarse cuando el tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales no es suficiente para alcanzar o mantener los objetivos de control glucmico (HbA1c < 7%).
La figura 1 ilustra el algoritmo de tratamiento recomendado por el grupo GEDAPS. La tabla 1 muestra los preparados comercializados en Espaa.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008
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Grupo
Inhibidores de las alfa glucosidasas
Frmaco
Acarbosa Miglitol Clorpropamida Glibenclamida
Nombre comercial
Glucobay Glumida Diastabol Plumarol Diabinese Daonil Euglucon Norglicem Glucolon Staticum Diamicron Unidiamicron Glurenor Amaryl Roname Novonorm Prandin Starlix Dianben

Presentacin
50 mg, 100 mg 50 mg, 100 mg 250 mg 5 mg
Dosis diaria
50-300 mg 50-300 mg 125-750 mg 2,5-15 mg
Sulfonilureas Glisentida Glicacida Gliquidona Glimepirida Repaglinida Glinidas Nateglinida Biguanidas Glitazonas Inhibidores Metformina Rosiglitazona Pioglitazona Sitagliptina
5 mg 80 mg 30 mg 30 mg 2 mg, 4 mg 0,5 mg, 1 mg, 2 mg 60 mg, 120 mg, 180 mg 850 mg 4 mg, 8 mg 15 mg, 30 mg 100 mg
2,5-20 mg 40-160 mg 30-120 mg 15-120 mg 1-6 mg 1,5-16 mg 180-540 mg 850-2550 mg 4-8 mg 15-45 mg 100 mg
Avandia * Actos * Januvia Xelevia Tesavel Galvus Avandamet *

DPP4
Vildagliptina Rosiglitazona+ Metformina Pioglitazona + Metformina
50 mg 2 mg R + 500 mg M 2 mg R + 1000 mg M 4 mg R + 1000 mg M 15 mg P + 850 mg M 4 mg G + 4 mg R 4 mg G + 8 mg R 50 mg V + 850 mg M 50 mg V + 1000 mg M 50 mg S + 1000 mg M
50-100 mg 4 mg R/1000 mg 4 mg R/2000 mg M 8 mg R/2000 mg M 30 mg P/1700 mg M 1 comp al da 2 comp al da 2 comp al da
Competact * Avaglim * Eucreas Janumet
Asociaciones
Glimepirida + Rosiglitazona Vildagliptina + Metformina Sitagliptina + Metformina
Abreviaturas: Marca registrada; * precisa visado de Inspeccin; R: Rosiglitazona; M: Metformina; P: Pioglitazona; V: Vildagliptina; S: Sitagliptina. Tabla 1. Frmacos orales comercializados en Espaa y sus presentaciones.
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ASPECTOS DE INTERS EDUCATIVO Cualquier programa de educacin diabetolgica debe ir dirigido a transmitir conocimientos y habilidades, fomentar estilos de vida saludables en relacin a la misma enfermedad y a los factores de riesgo cardiovascular que la diabetes lleva asociados, ayudar al paciente en la toma de decisiones y responsabilizarlo de su propio cuidado con el objetivo de la mejora en su estado de salud. Es fundamental, por tanto, que los objetivos estn pactados con el paciente, sean claros, realistas y alcanzables. Esta educacin ser de gran ayuda para el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, vigilancia de posibles efectos secundarios del mismo y por tanto mejora del control metablico y disminucin o retraso en las posibles complicaciones. Una vez instaurado el tratamiento oral habr que acordar con el paciente un plan de alimentacin y ejercicio, vigilancia y cuidado de los pies, consejo antitabquico, informacin sobre los frmacos, hipoglucemias y autoanlisis (en el caso de sufonilureas y glinidas) y enfermedades intercurrentes que puedan interferir con el tratamiento alterando la respuesta a los mismos. Por otra parte se valoraran posibles secundarismos del tratamiento antidiabtico sobre otras patologas presentes en el paciente ya que tambin en este sentido podra producirse un empeoramiento de de estas patologas. El autoanlisis, control glucmico domiciliario por el mismo paciente, solo est indicado para pacientes en tratamiento oral, en aquellos casos de un evidente mal control y con el objetivo, habitualmente, de valorar un cambio de tratamiento que generalmente significar la insulinizacin del paciente. Es en estos pacientes insulinizados donde tendr sentido la utilizacin del autocontrol para seguimiento y control metablico. La American Diabetes Association (ADA) recomienda una atencin global del equipo sanitario en la atencin del paciente diabtico realizando una distribucin de funciones, tal como se especifica en tabla 2. La ADA aade adems un apartado de intervencin por parte de los profesionales de salud mental como apoyo, en aquellos casos en que pueda ser necesario, al paciente y/o familia, y como ayuda para identificar obstculos del tratamiento.
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La Tabla 3 resume la informacin ms relevante a trasmitir al paciente en tratamiento con frmacos orales, y la tabla 4 los aspectos ms importantes a tener en cuenta en cada tipo de frmaco.
Funcin del mdico
Establecer el diagnstico mdico y definir el diagnstico. Ofrecer fundamentos para el tratamiento. Colaborar con el paciente y el equipo para disear e implementar un plan de tratamiento. Animar al paciente a colaborar con el equipo en el diseo e instauracin del plan de tratamiento. Revisar todo el control del paciente.
Funcin enfermera/educador/clnico
Evaluacin del autocontrol. Formacin del paciente: conocimientos de autocontrol, experiencia tcnica, ajustes de compensacin y resolucin de problemas. Formacin/evaluacin de la familia. Contactos intermedios: control de problemas agudos, formacin preventiva y revisin del patrn de glucemia. Coordinacin del trabajo en equipo.
Funcin del dietista

Evaluacin de la alimentacin. Desarrollo de un plan diettico. Tratamiento mdico nutricional especializado. Contactos intermedios: integracin/modificacin del plan diettico, ajustes compensatorios para variaciones en la ingesta de comida y/o el ejercicio y revisin del patrn de glucemia.
Tabla 2. Funciones y responsabilidades tpicas de los miembros del equipo de tratamiento de la diabetes.
Formacin del paciente: informacin relevante

El frmaco complementa al tratamiento diettico, no lo sustituye. Mecanismo por el que se produce su hiperglucemia. Cmo acta el/los frmacos prescritos. Cmo y cundo tomar la medicacin. Relacin con comidas y actividad fsica. Prevencin y tratamiento de posibles efectos secundarios, sobre todo la hipoglucemia. Precauciones ante la toma concomitante de otros frmacos. Causas de posibles descompensaciones. Enfermedades intercurrentes. Causa de consulta urgente o adelanto de citas previstas. Preparar al paciente ante un futuro cambio a tratamiento insulnico.
Tabla 3. Informacin relevante a trasmitir al paciente con diabetes relacionada con el tratamiento con antidiabticos orales.
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Frmaco
Consideraciones
Diferencias en efectos secundarios y tiempo de eliminacin Toma media hora antes de la comida que corresponda Posibilidad de hipoglucemias: terrones de azcar (o preparado de glucosa) e identificacin como diabtico Otros efectos secundarios (rash) e interacciones con frmacos Tomar inmediatamente antes de las comidas que corresponda, Incluso suprimir dosis si no hay ingesta de alimentos Hipoglucemias menos frecuentes que sulfonilureas, ms frecuente si se toma asociada a metformina Otros secundarismos: rash, molestias gastrointestinales, elevacin transitoria de transaminasas No provocan hipoglucemias Toma durante o despus de la comida que corresponda Evitar ingesta de alcohol (acidosis lctica) Consultar si precisa radiografa con contraste intravenoso o anestesia general (retirar 2 das antes del procedimiento)
Sulfonilureas
Glinidas
Biguanidas
Acarbosa
Comprimidos enteros al inicio de la comida que corresponda No provoca hipoglucemia en monoterapia, pero puede provocarla si se asocia con sulfonilurea o insulina. En esta caso no se resuelve con azcar y deber tomar glucosa pura (Glucosport) Pueden provocar gases o diarrea: vigilar exceso de hidratos de carbono en la dieta y/o iniciar con dosis progresivas Retencin hdrica: edemas Aumento de peso Contraindicadas en insuficiencia cardiaca Puede originar elevacin de transaminasas
Glitazonas
Inhibidores de la DPP-4
Vigilar hipoglucemias si se asocia con sulfonilureas Secundarismos: rash, gastrointestinales, sntomas catarrales.
Tabla 4. Aspectos ms importantes a tener en cuenta segn el frmaco que utilice el paciente.
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CUMPLIMIENTO TERAPUTICO La evaluacin del cumplimiento teraputico es indispensable en el seguimiento de cualquier patologa para la que se prescriba un tratamiento. Esto es de especial importancia en enfermedades crnicas, como es el caso de la diabetes, en la que el incumplimiento teraputico es la primera causa de mal control metablico. De acuerdo con datos obtenidos en estudios y revisiones, alrededor de un 50% de los diabticos incumplen el tratamiento al no seguir correctamente la pauta prescrita. Las causas ms frecuentes se resumen en la tabla 5.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Olvido. No conocer la importancia del tratamiento. Ausencia de sntomas perceptibles. Miedo a efectos secundarios. Polimedicacin. Interferencia del horario con la actividad normal. Falta de soporte familiar o ambiental. Coste. Dificultad en la obtencin del tratamiento.
Negacin de la enfermedad.
Tabla 5. Causas ms frecuentes de incumplimiento teraputico.
Debido a esta alta probabilidad de incumplimiento, como causa del mal control metablico de estos pacientes, antes de iniciar modificaciones en la dosificacin de los frmacos o incluso cambios de los mismos, habr que realizar una correcta valoracin del cumplimiento para descartarlo como causa de ese mal control. No existe un mtodo de eleccin, siendo las tcnicas de mayor validez el recuento de comprimidos, la asistencia a citas programadas y el grado de control metablico. En la tabla 6 se muestran dos tipos de test, que pueden utilizarse en la clnica y que proporcionan alta especificidad pero baja sensibilidad.
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Test de Morisky-Green
1. Se ha olvidado alguna vez de tomar los medicamentos para la diabetes? 2. Toma la medicacin a las horas indicadas? 3. Cuando se encuentra bien deja de tomar la medicacin? 4. Si algn da se encuentra mal, deja de tomarla? - Si el paciente responde s a alguna de las preguntas, sospecharemos un problema de incumplimiento
Test de Haynes y Sackett

1. Muchos pacientes tienen a menudo dificultad para tomar toda su medicacin, ha olvidado alguna pastilla durante la ltima semana? - Si el paciente responde s, el cumplimiento se estima que es bajo, alrededor del 29%
Tabla 6. Test para valorar el cumplimiento teraputico
Para mejorar este cumplimiento y, por tanto, la adherencia al tratamiento la actuacin ms efectiva es la combinacin de intervenciones sobre todas las posibles causas de este incumplimiento. Estas podran ser: Potenciar la relacin mdico-paciente: esto favorece un mejor flujo de informacin y una clarificacin en la aceptacin de responsabilidades. Aumentar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad: esto mejorar la adherencia como resultado de conocer la razn de ese tratamiento y sus efectos beneficiosos. Conocer las expectativas del paciente. Implicar al paciente y/o cuidador en las decisiones teraputicas. Facilitar los regmenes teraputicos: pautas simples, informacin escrita, personalizadas y asegurndose la completa comprensin por parte del paciente. Esta evaluacin del cumplimiento debe realizarse peridicamente.
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Bibliografa 1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med 2006;23:579-93. 2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and ajustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-72. 3. Ampudia-Blasco FJ. Terapias basadas en el efecto incretina para el tratamiento de la diabetes tipo 2: revisin sistemtica. Av Diabetol 2008;24(3):193-203.
4. Ruiz Quintero MA, Girbs Borrs J. Programa en la diabetes tipo 2. En: Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Valencia: Generalitat Valenciana; 2006; pp. 91-122. 5. Documento 2005 de consenso entre varias sociedades cientficas sobre pautas de manejo del paciente diabtico tipo 2 en Espaa. Av Diabetol 2005; 21 (supl 1).
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AUTOCONTROL
Jos Ignacio Fernndez Navarro Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. Salvador Varea Trtola Diplomado en Enfermera. Educador en Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia. Departamento 5. Mara Milln Rubio Diplomada en Enfermera. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia. Departamento 5.
INTRODUCCIN Para evitar las complicaciones de la diabetes es necesario un buen control del nivel de glucosa en sangre. El buen control de la diabetes requiere un balance adecuado entre la alimentacin, la medicacin, sea insulina o pastillas, y la actividad fsica. Estos tres son los pilares bsicos del tratamiento y si alguno de ellos falla, fracasar probablemente el control de la enfermedad. Para poder adaptar el tratamiento a las necesidades de cada persona en cada momento, es necesario conocer con frecuencia el nivel de glucosa en sangre (glucemia). La determinacin de la glucemia puede ser realizada con facilidad por el propio diabtico, utilizando la sangre obtenida mediante puncin de los dedos y realizando la medicin con unos aparatos denominados glucmetros. A este procedimiento lo llamamos autoanlisis. La informacin que proporciona el autoanlisis sirve para realizar cambios en el tratamiento, tanto en la medicacin (insulina, pastillas), como en la alimentacin y el ejercicio. Denominamos autocontrol a los ajustes del tratamiento realizados por el propio diabtico. El autoanlisis y el autocontrol son tiles porque pueden contribuir a mejorar el control glucmico, prevenir complicaciones agudas y crnicas de la diabetes y proporcionar autonoma al paciente y su familia. Adems, el autoanlisis aporta al equipo sanitario informacin complementaria a la que ofrece la hemoglobina glicada sobre el grado de control metablico del paciente. Porque, por ejemplo, una hemoglobina glicada dentro del rango aceptado como buen control (menos de 7%) puede encontrarse en diabticos con amplias oscilaciones en la glucemia. Tambin es una buena herramienta para valorar el cumplimiento del tratamiento (dieta, ejercicio y frmacos).
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AUTOANLISIS DE GLUCOSA EN SANGRE La tcnica se describe en el apartado actividades didcticas. Cundo hay que determinar la glucemia? El nivel de glucosa en sangre vara a lo largo del da. Las variaciones ms significativas son las que se producen despus de las comidas, tras la ingestin de los hidratos de carbono de los alimentos. Los principales factores que determinan la glucemia en el diabtico son la alimentacin, fundamentalmente la cantidad y tipo de hidratos de carbono, el ejercicio y la medicacin para la diabetes. Tambin tienen importancia otros factores, como los cambios hormonales del ciclo menstrual en las mujeres, las infecciones, las intervenciones quirrgicas, el estrs y algunos frmacos (corticoides, diurticos, anabolizantes, etc.).
El autoanlisis de la glucemia permite detectar esas oscilaciones y, de ese modo, adaptar el plan de tratamiento lo mejor posible. Cules son los objetivos de glucemia capilar que debemos tratar de conseguir? Las recomendaciones generales que dan las distintas sociedades cientficas relacionadas con la diabetes, ADA, EASD, AACE, SED, GEDAPS muestran ligeras discrepancias. Las ltimas recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) son:
1. EN AYUNAS Y ANTES DE LAS COMIDAS PRINCIPALES: entre 70 y 130 mg/dl. 2. DOS HORAS DESPUS DEL INICIO DE LAS COMIDAS PRINCIPALES: menos de 180 mg/dl.
ADA, Standards of Care 2008.
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Estos objetivos de glucemia se pueden modificar ligeramente segn las caractersticas de los pacientes. Por ejemplo, en los diabticos mayores o que hayan presentado hipoglucemias graves se debe establecer unos objetivos de glucemia ms elevados. En la diabetes gestacional, el objetivo de glucemia capilar en ayunas es menos de 90-95 mg/dl. El objetivo de glucemia para despus de las comidas es menos de 140 mg/dl 1 hora despus, o menos de 120 mg/dl 2 horas despus. Cualquier cifra por encima de 180 mg/dl se considerar hiperglucemia. Cualquier cifra por debajo de 60-70 mg/dl, hipoglucemia, aunque estos ltimos valores de glucosa capilar pueden ser normales en la diabetes gestacional y en diabticos tratados slo con dieta. En la tabla 1 se muestran los objetivos de glucemia capilar aconsejados.
GLUCEMIA BASAL O PREPRANDIAL 2 HORAS POSPRANDIAL EN LA MADRUGADA
PTIMO 80-110
ACEPTABLE 80-130
MALO Ms de 130 Menos de 80
100-140
80-180
Ms de 180 Menos de 80
100-120
80-140
Ms de 140 Menos de 80
Tabla 1. Niveles de glucemia capilar aconsejados.
Frecuencia del autoanlisis de glucosa en sangre Se ofrecen algunas recomendaciones en el apartado actividades didcticas.
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AUTOANLISIS DE ACETONA EN ORINA O EN SANGRE Qu importancia tiene la acetona? En los diabticos tipo 1 es necesario complementar las determinaciones de la glucemia con determinaciones de acetona en sangre o en orina. Cuando hay una falta importante de insulina en el organismo, la glucosa no puede penetrar en el interior de las clulas para ser usada como combustible. En esas circunstancias, el organismo comienza a consumir grasa para obtener energa. Cuando las grasas se queman en exceso pueden aparecer cuerpos cetnicos (acetona) en la sangre y en la orina. Tambin puede aparecer acetona cuando se hace un ayuno prolongado. En este caso, las grasas del organismo tambin se consumen en exceso, pero no por falta de insulina, sino por falta de aporte de glucosa. Cuando la acetona es producida por falta de insulina, la glucosa en sangre est aumentada. El organismo tiene glucosa, pero no la puede utilizar por falta de insulina. Cuando la acetona es debida a un ayuno prolongado, la glucosa en sangre est normal o baja. El peligro mayor de los cuerpos cetnicos es su acumulacin, que puede llegar a modificar el pH de la sangre, que es una constante que se mantiene en un intervalo muy estrecho, de modo similar a la temperatura corporal. La disminucin del pH de la sangre producida por la acumulacin de cuerpos cetnicos en la diabetes se denomina cetoacidosis diabtica. Cundo se debe medir la acetona? Esta determinacin est indicada sobre todo en diabticos tipo 1, que son los que tienen ms posibilidades de poder lle-
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gar a tener una cetoacidosis diabtica. Los diabticos tipo 2 pueden tener descompensaciones por elevacin del nivel de glucosa en sangre (hiperglucmica), pero es muy raro que tengan cetoacidosis. La determinacin de cetonemia/cetonuria se realizar en las siguientes circunstancias: Cuando la glucemia supere 250 300 mg/dl antes de una comida Cuando el diabtico sienta naseas o tenga vmitos Cuando haya alguna enfermedad aguda que pueda descontrolar la diabetes
La presencia de cetonuria/cetonemia positiva debe interpretarse como una seal de alarma. Cuando sea positiva hay que determinar simultneamente la glucemia, ya que puede existir cetonuria positiva con hipo o con hiperglucemia y la actitud ser diferente. Hay que recordar que las mediciones en orina pueden reflejar algunas veces la situacin del organismo en un momento anterior y no el estado actual. Si la cetonuria es positiva y la glucemia es normal o baja, hay que aumentar el aporte de hidratos de carbono en la alimentacin. Tambin hay que descartar la posibilidad de hipoglucemias previas no reconocidas. Cuando la cetonuria es positiva y la glucemia est elevada, hay que aumentar la cantidad y la frecuencia de administracin de insulina para evitar que la situacin progrese hasta la cetoacidosis. Para ello se suelen utilizar suplementos de insulina regular (Actrapid) o de insulina de accin ultrarrpida (Humalog, NovoRapid, Apidra) aadidos a las cantidades habituales de insulina del sujeto. Adems se debe aumentar la ingestin
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Qu actitud hay que tomar cuando la cetonuria/cetonemia es positiva?
de lquidos. Si la cetonemia/cetonuria es leve o moderada (0,5-1,5 mmol/l; + ++), las medidas anteriores pueden ser suficientes para corregir la situacin. Si es importante (ms de 3 mmol/l; +++ ++++), sobre todo si se acompaa de otros sntomas, como vmitos, dolor abdominal, aumento de la frecuencia respiratoria, etc., se debe acudir a un Servicio de Urgencias para valorar adecuadamente la gravedad y recibir el tratamiento oportuno. En la tabla 2 se describe la interpretacin de los resultados obtenidos mediante la determinacin de cuerpos cetnicos en sangre u orina y la actitud que se debe seguir.
Sangre Mayor 3.0 mmol/l
Orina Ms de 3 cruces
Interpretacin Cetosis grave. Riesgo de cetoacidosis. Hay que ponerse en contacto con los servicios sanitarios para valorar la mayor o menor gravedad de la situacin. Cetosis moderada. Hay que seguir las intrucciones previas dadas por el equipo sanitario para prevenir la aparicin de una cetoacidosis (dieta para cetosis, lquidos abundantes, suplementos de insulina rpida). Indicios. Hay que seguir las intrucciones que haya dado antes el equipo sanitario para prevenir la aparicin de una cetoacidosis (dieta para cetosis, lquidos abundantes, suplementos de insulina rpida). Negativo
1a3 mmol/l
2 3 cruces
0.5 a 1 mmol/l
1 cruz
Menor 0.5 mmol/l
Negativo
Tabla 2. Interpretacin de los resultados de cetonemia y cetonuria.
AJUSTES DEL TRATAMIENTO Es posible realizar dos tipos de ajuste y es importante distinguirlos: el ajuste mediante la valoracin retrospectiva de los datos y el ajuste instantneo.
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Valoracin retrospectiva Qu ha sucedido anteriormente con la glucemia? Consiste en observar el comportamiento promedio de la glucemia a lo largo del da durante varios das. Los cambios en el tratamiento (dieta, ejercicio o frmacos) se hacen teniendo en cuenta los valores de glucemia de los das anteriores. Este tipo de ajuste es el ms importante para conseguir un buen control de la glucemia a medio y largo plazo. Los controles de glucemia en ayunas y de antes de las comidas permiten valorar si es suficiente la cantidad de insulina de accin intermedia (NPH) o prolongada (Lantus o Levemir) administrada. Los ajustes de la dosis sern diferentes segn el tipo de insulina utilizada y el nmero de inyecciones al da. Tambin ayudan a decidir si es necesario aumentar o reducir los suplementos de hidratos de carbono de media maana o de la tarde o la conveniencia de aumentar la actividad fsica en algn momento concreto del da. Cuando, adems de la insulina de accin intermedia o prolongada, se utiliza insulina rpida o ultrarrpida en las comidas, los controles de glucemia de antes de la comida y la cena y el de antes de acostarse servirn tambin para valorar si es correcta la cantidad de insulina rpida administrada en la comida anterior. Si, por ejemplo, la glucemia de antes de comer est elevada repetidas veces, puede ser necesario aumentar la insulina rpida del desayuno o almuerzo. Los controles de glucemia de despus de las comidas sirven para valorar la necesidad de aadir insulina rpida (Actrapid) o anlogos de insulina de accin ultrarrpida (NovoRapid, Humalog, Apidra) en alguna de las comidas o de modificar la cantidad, en caso de que ya se estuviera inyectando este tipo de insulina. Cuando, repetidas veces, la glucemia anterior a una comida est dentro del rango aceptado y la de despus de esa comida es superior a 140-180 mg/dl, o bien, se incrementa por lo menos 40 mg/dl, se aconseja aumentar la cantidad de insulina rpida o reducir la cantidad de hidratos de carbono en esa comida.
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Ajuste instantneo de la glucemia Tiene como fin corregir rpidamente las desviaciones de la glucemia por fuera del rango aceptado como buen control. Cuando la glucemia est elevada antes de alguna de las comidas, se puede retrasar el inicio de la comida, se puede reducir la cantidad de hidratos de carbono que se va a ingerir en esa comida o se puede aumentar la cantidad de insulina rpida o ultrarrpida que hay que inyectar antes de la comida. Cuando la glucemia est elevada durante todo el da, se debe aumentar la cantidad de insulina rpida en cada una de las comidas. Si la descompensacin de la glucemia es importante, para corregir la situacin, puede ser necesario aumentar la frecuencia de administracin de la insulina de accin rpida. Cuando la glucemia est baja en cualquier momento del da, hay que proceder a la administracin de hidratos de carbono de absorcin rpida. Si la glucemia baja ocurre en algn momento en que est programada la administracin de insulina, habr que retrasar la inyeccin y reducir la cantidad de insulina habitual, sobre todo si se trata de insulina de accin rpida. DISPOSITIVOS PARA AUTOANALISIS: GLUCMETROS La mayora de glucmetros empleados actualmente miden la concentracin de glucosa por medio de la reaccin qumica de la glucosa oxidasa acoplada a un electrodo. Los aparatos difieren en la complejidad del manejo, la cantidad de informacin que pueden almacenar (memoria), la capacidad para introducir datos adicionales, como raciones de hidratos de carbono, medicacin, actividad, etc., la capacidad para exportar datos a un ordenador, la cantidad de sangre que necesitan para hacer una medicin correcta, la posibilidad de medir la cetonemia, etc. Utiliza el aparato que te recomiende el equipo sanitario que te atiende, probablemente se adaptar mejor a tus necesidades. En la bibliografa del captulo se pueden encontrar las direcciones de Internet de los laboratorios que comercializan glucmetros en Espaa.
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UTILIZACIN DE LA INFORMTICA PARA EL AUTOCONTROL Existen en el mercado diversos programas que permiten analizar mediante el ordenador los resultados obtenidos del autoanlisis de glucosa. Los ms conocidos son: One Touch de Lifescan, Accuchek Compass de Roche Diagnostics, Glucofacts de Bayer, Menadiab de Menarini y CoPilot de Abbott Medisense. Estos programas permiten calcular el promedio de las glucemias del ltimo trimestre, el ltimo mes, la ltima semana, etc. Ofrecen informacin sobre los porcentajes de valores de glucemia que caen dentro y fuera del rango aceptable. Tambin permite calcular las medias y las desviaciones estndar (una medida de la variabilidad) de la concentracin de glucosa a diferentes horas del da o clasificar los valores de glucemia segn sean de antes de las comidas o de despus de las comidas. Esto puede ser muy til para hacer ajustes en el tratamiento de manera ms objetiva que con la inspeccin visual y valoracin de la libreta de autoanlisis. Algunos programas, incluso, dan consejos sobre la dosis de insulina a administrar.
EL FUTURO Sistemas de monitorizacin continua de la glucosa Son sistemas que miden y registran la concentracin de glucosa a intervalos muy cortos de tiempo durante perodos de tiempo que pueden llegar a 3 4 das actualmente. La medicin la realizan en el tejido intersticial mediante un sensor que se introduce subcutneo. La concentracin de glucosa del lquido intersticial est relacionada con la concentracin de glucosa en la sangre. Sin embargo, para que se pueda hacer una extrapolacin adecuada de los valores de ambos compartimentos, es necesario hacer un proceso de calibracin que requiere la determinacin simultnea de la glucemia capilar al menos 4 veces al da. Adems, hay que tener en cuenta que cuando hay un cambio en la glucosa en sangre, existe un cierto retraso, de unos 10 minutos, hasta que se produce ese mismo cambio en la glucosa intersticial.
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Por el momento, los sistemas de monitorizacin continua de la glucosa se utilizan en la clnica diabetolgica para tratar de identificar situaciones que dificultan el control de la diabetes, como las hipoglucemias inadvertidas nocturnas o algunos picos glucmicos posprandiales. La FDA (agencia americana del medicamento) ha aprobado recientemente (2008) el sistema de monitorizacin continua de glucosa Freestyle Navigator (Lab. Abbott) para ser manejado por los propios sujetos diabticos. El sistema Navigator utiliza un sensor que se inserta subcutneo en el brazo, abdomen o espalda y que ofrece informacin minuto a minuto sobre la concentracin de glucosa y sobre la tendencia a subir o bajar de las lecturas ms recientes. Esta informacin puede ayudar al diabtico a tomar decisiones para ajustar el tratamiento y conseguir mejor control. Para calibrar este aparato es necesario seguir haciendo algunas determinaciones de glucemia capilar. El aparato tambin dispone de alarmas para avisar antes de que la concentracin de glucosa comience a ser excesivamente baja o alta. En los ltimos aos se est tratando acoplar las mediciones obtenidas en tiempo real por estos sistemas de monitorizacin con la administracin de insulina mediante una bomba de infusin contnua, al modo de un pncreas artificial. El funcionamiento de la bomba sera controlado por un software que utilizara los resultados de la medicin continua de la glucosa para calcular la insulina a administrar. Sistemas no invasivos para la determinacin de la glucemia Tambin se estn investigando procedimientos no invasivos, por tanto menos dolorosos para determinar la glucemia. Ello permitira la determinacin frecuente de la glucemia y la deteccin temprana de hiper- e hipoglucemias, lo que facilitara un mejor control de la diabetes y mayor seguridad para los diabticos. En la actualidad existen dos grandes tipos de sensores no invasivos: los que estn basados en la iontoforesis (Glucowatch) y los espectroscpicos (Pendra). Todava no tienen la exactitud necesaria para ser utilizados en sustitucin del autoanlisis tradicional.
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ASPECTOS DIDCTICOS
TCNICA DE REALIZACIN DEL AUTOANLISIS DE GLUCOSA Ser el educador en diabetes quien instruya al paciente en las habilidades necesarias para poderlo realizar correctamente. Habr que decirle que lo que queremos saber es cul es la franja en la que se mueven sus glucemias, las cifras ms altas y las ms bajas del da y establecer un margen de seguridad. Tendremos que explicarle cundo se deben aplicar medidas correctoras y a dnde y a quin debe dirigirse en caso de que la glucemia traspase determinados lmites. Habr que mostrarle todos los instrumentos utilizados en el autoanlisis para que se familiarice con ellos.
Cmo se hace la glucemia digital? Se obtiene una gota de sangre pinchando generalmente la punta de alguno de los dedos. Se puede aumentar el flujo sanguneo lavando las manos con agua caliente y jabn y secndolas posteriormente. No es conveniente utilizar alcohol para desinfectar la zona. El pinchazo se debe realizar en la parte lateral de la ultima falange del dedo, evitando la yema, ya que es la zona ms dolorosa. Si es necesario, se puede hacer presin de manera intermitente hasta que se forme una gota de sangre de tamao adecuado. El dolor puede disminuir presionando la zona que se va a pinchar con los dedos de la mano contraria. Con el tiempo, al pinchar los dedos de manera repetida, la piel se espesar y se har menos sensible.
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Para obtener la gota de sangre hay que utilizar lancetas especiales y dispositivos de puncin semiautomticos. Estos dispositivos limitan la profundidad del pinchazo, disminuyendo la sensacin de dolor. No deben usarse las lancetas triangulares clsicas, que son bastante ms dolorosas. Para realizar la medicin se debe introducir la tira reactiva en el glucmetro correspondiente. Hay que comprobar el cdigo de las tiras reactivas, que es un nmero que figura impreso en el envase de las mismas. El cdigo de las tiras ha de coincidir con el cdigo actual del glucmetro. En caso contrario, hay que proceder a cambiar dicho cdigo en el glucmetro. Los glucmetros ms modernos disponen de sistemas de autocodificacin. Generalmente el aparato se encender al introducir la tira y, poco tiempo despus, se puede proceder a poner la muestra de sangre. En la mayor parte de las tiras ms utilizadas actualmente, la gota de sangre se deposita por el extremo de la tira y es absorbida por capilaridad. A continuacin, el glucmetro comienza una cuenta atrs y, finalmente, aparece el resultado de la glucemia. Diferencia entre glucemia capilar y glucemia en plasma venoso La medicin de la glucemia realizada con los glucmetros difiere ligeramente de la realizada por los autoanalizadores de los laboratorios. En el primer caso, se utiliza sangre capilar y en el segundo, plasma venoso, obtenido tras la extraccin de sangre de una vena. Generalmente, la diferencia entre la glucemia en sangre capilar y en plasma venoso es de 10-15 mg/dl, siempre ms baja en sangre capilar. Puncin en lugares alternativos (PLA) Para determinar la glucemia se puede utilizar otras zonas del cuerpo distintas de las puntas de los dedos. Los lugares ms empleados son la palma de la mano, el antebrazo, el brazo, la
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pantorrilla y el muslo. La principal ventaja de la puncin en estas zonas es que se produce menos dolor, porque la densidad de terminaciones nerviosas es menor que en los dedos. Antes de la puncin, se aconseja estimular la circulacin sangunea en la zona mediante masaje. Sin embargo, la PLA es poco fiable cuando la glucemia es baja o cuando se producen cambios rpidos de la misma. Por lo tanto, se desaconseja la PLA cuando se sospecha hipoglucemia o en diabticos que presentan con frecuencia hipoglucemia inadvertida. Tambin se desaconseja durante el ejercicio fsico o poco tiempo despus de haber comido, aunque es vlida a partir de las 2 horas.
TCNICA PARA EL AUTOANLISIS DE CETONURIA/CETONEMIA Cmo se mide la acetona? Todava no est muy difundido el anlisis de cuerpos cetnicos (acetona) en sangre. Slo hay dos glucmetros capaces de realizar esta medicin, utilizando unas tiras especiales diferentes de las de la glucosa: el Optium y el Optium Xceed de Medisense. La mayor ventaja de la medicin de cuerpos cetnicos en sangre
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es que se puede detectar su aumento o disminucin antes que en la orina. Las tiras reactivas para sangre miden el beta-hidroxibutirato, que es el cuerpo cetnico que primero aparece. La determinacin de cuerpos cetnicos en orina (cetonuria) se realiza depositando unas gotas de orina sobre la zona del reactivo de la tira. Se puede sumergir la tira en un bote limpio donde se haya recogido la orina o introducirla directamente en el chorro de orina. El resultado se interpreta comparando el color de la tira con el de una escala de colores impresa en el envase. Para realizar una lectura correcta se debe esperar 1 minuto. Las tiras ms utilizadas se llaman Keto-Diabur Test 5000 y Keto-Diastix.
ESTABLECIMIENTO DE LA FRECUENCIA DEL AUTOANLISIS La frecuencia del autoanlisis puede variar segn las caractersticas del paciente, la mayor o menor estabilidad de los valores de glucemia, la complejidad del tratamiento y los objetivos de control que le hayamos propuesto. Es decir, se debe individualizar. Como principio general, hay que hacer aquellas determinaciones de glucemia que nos puedan aportar informacin importante para hacer modificaciones en el tratamiento. De nada sirve hacer muchos controles de glucosa si no hacemos ningn cambio en el tratamiento. Se puede hacer recomendaciones generales que habr que adaptar a cada paciente: En diabticos del tipo 1, interesa realizar un tratamiento intensivo en la mayora de los casos, lo cual significa realizar autoanlisis varias veces al da, salvo que lo desaconseje la edad, la baja capacidad de aprendizaje o la poca disposicin del paciente. Se recomienda realizar anlisis antes de las principales comidas, para poder ajustar la insulina rpida previa a las comidas, y antes de acostarse, para prevenir posibles hipoglucemias nocturnas.
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Tambin se aconseja realizar un perfil de glucemia completo (7 puntos) a la semana, lo que significa realizar controles antes y despus de las comidas principales y en la madrugada. Los anlisis de despus de las comidas se deben hacer casi siempre 1,5-2 horas despus y sirven para valorar si la cantidad de insulina rpida que se administra antes de las comidas controla suficientemente las subidas de la glucemia producidas por los alimentos. El anlisis de la glucemia de madrugada permite detectar la existencia de hipoglucemias inadvertidas.
3 4 inyecciones al da de insulina
Adems, se aconseja realizar la determinacin de la glucemia cuando el sujeto experimente sntomas sugestivos de hipoglucemia o antes de iniciar alguna actividad peligrosa, para asegurar que el nivel de glucosa no est bajo.
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Siempre que en un momento del da haya una alteracin significativa de la glucemia, se debera repetir la determinacin al da siguiente a la misma hora, para poder realizar las modificaciones oportunas en el tratamiento. Los diabticos del tipo 2 en tratamiento intensivo con insulina deben realizar autoanlisis con la misma frecuencia que los diabticos tipo 1. En diabticos del tipo 2 que estn recibiendo tratamiento con insulina no intensivo, se puede reducir la frecuencia de autoanlisis, siempre que la glucemia no muestre oscilaciones importantes.
1 inyeccin al da de insulina (noche)
2 inyecciones al da de insulina
En diabticos tipo 2 tratados con antidiabticos orales puede ser suficiente la realizacin de 1 perfil semanal o quincenal que incluya la glucemia en ayunas y la glucemia de 2 horas despus del desayuno, comida y cena. Los diabticos tratados con secretagogos (sulfonilureas o glinidas) que presenten hipoglucemias frecuentes pueden necesitar aumentar la frecuencia de autoanlisis, para poder decidir cundo han de reducir la medicacin. La utilizacin del autoanlisis en diabticos tipo 2 tratados con antidiabticos orales o dieta es motivo de controversia. Es posible que el beneficio clnico obtenido no compense el coste econmico del mismo.
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DM2 en TRATAMIENTO CON ADO
DM2 en TRATAMIENTO CON ADO
Existen situaciones en las que es necesario aumentar la frecuencia del autoanlisis: 1. Al inicio del tratamiento con insulina o con antidiabticos orales (sulfonilureas o glinidas), para ajustar el tratamiento. 2. Cuando el control glucmico es malo o hay una descompensacin aguda hiperglucmica (glucemia elevada). 3. Pacientes con grandes oscilaciones en sus cifras de glucemia o con frecuentes episodios de hipoglucemia (glucemia baja) o incapacidad para reconocerla. 4. Circunstancias especiales (enfermedad intercurrente, viajes, toma de frmacos que puedan descompensar la diabetes, etc.).
REGISTRO DE LOS RESULTADOS Los resultados del autoanlisis deben ser registrados en una libreta y ordenados por fecha y por el momento del da en que han sido realizados. Es importante que los anlisis realizados a
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En la diabetes gestacional se aconseja la realizacin de perfiles de 4 puntos, en ayunas y despus de las comidas principales, 2 3 das a la semana. La determinacin de despus de las comidas se hace en la mayora de los casos 1 hora despus. Estos perfiles son bastante tiles para determinar si es necesaria la insulinizacin.
la misma hora del da estn colocados en la misma columna, porque as es ms fcil valorar cul es el promedio de las oscilaciones de la glucosa a lo largo del da y, con estos datos, podremos decidir las modificaciones oportunas en el tratamiento.
VALORACIN DE LOS RESULTADOS. AJUSTES DEL TRATAMIENTO. Es importante revisar junto con el paciente los resultados del autoanlisis y preguntarle a qu atribuye los ascensos y descensos de la glucemia observados. Es por alguna transgresin diettica? Es por exceso o falta de actividad fsica? Es debido a falta de cumplimiento de la medicacin o a error en la dosis calculada de insulina? Es debido a otras causas?
Si el equipo sanitario no muestra inters por valorar los resultados del autoanlisis en cada visista, el paciente dejar de conceder importancia a esta magnfica herramienta para el control de la diabetes. Si el paciente muestra capacidad suficiente, hay que explicarle cmo realizar los ajustes del tratamiento, que puede variar segn la pauta teraputica individual. Hay que explicar los dos tipos de ajustes: las correcciones instantneas y los ajustes mediante la valoracin retrospectiva de las glucemias de los das anteriores.
EVALUACIN
1. Un hombre de 35 aos, con diabetes desde los 21 aos, tratado con insulina Lantus 36 unidades por la noche y Humalog 8 unidades desayuno, 12 unidades comida y 10 unidades cena, consulta porque desde esta maana tiene glucemias altas, 340 y 380 mg/dl acompaadas de cetonuria ++. Adems tiene diarrea y poco apetito. Qu le aconsejara?
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2. Una mujer de 67 aos, con diabetes desde los 47 aos, tratada con insulina Novomix 30, 25 unidades en el desayuno y 25 unidades en la cena, presenta glucemias en ayunas muy variables, oscilando entre 70 y 220 mg/dl. Refiere que algunas noches se ha despertado a las 3 de la maana y estaba toda sudada. Qu le dira? 3. Una mujer de 55 aos, con diabetes desde los 49 aos, tratada con Diamicron 2 comprimidos al da y Metformina 850 2 comprimidos al da, acude por presentar glucemias entre 200 y 300 mg/dl desde ayer. Previamente el control glucmico era bueno. Refiere disuria, poliuria, poliaquiuria y tenesmo. Tiene febrcula. Qu le dira? 4. Un hombre de 61 aos, con bronquitis crnica y diabetes desde hace aos, en tratamiento con Amaryl 4 mg 1 comprimido al da y buen control glucmico, presenta un rpido empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. Por esta razn, se le est administrando Prednisona en una pauta decreciente para 9 das, comenzando con una dosis de 15 mg/da. Al iniciar el tratamiento han comenzado a aumentar las cifras de glucemia a 200-300 mg/dl. Qu le dira? 5. Un hombre de 54 aos, con diabetes conocida desde hace 5 aos, en tratamiento con Levemir 44 unidades por la noche y NovoRapid 6 desayuno, 8 comida y 8 cena, tiene una hemoglobina glicada de 8.5%. Los controles de glucosa en ayunas y antes de las comidas oscilan entre 80 y 120 mg/dl. Los controles de despus de las comidas estn entre 120 y 170 mg/dl. Se hace 1 perfil glucmico de 7 puntos a la semana. Qu le dira? 6. Una mujer de 64 aos, con diabetes conocida desde hace 10 aos, en tratamiento con Humalog mix 25 18 unidades en el desayuno y 12 unidades en la cena, presenta hipoglucemias frecuentes a media maana y antes de comer. Ocurre an con ms frecuencia los das que va al mercado a comprar. Qu le dira? 7. Qu valores de cetonemia son considerados cetonemia leve, moderada y grave?
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8. Cundo no se considera adecuada la puncin en lugares diferentes al dedo o puncin en lugares alternativos para el autoanlisis de glucemia capilar? Respuesta 1 a. Que beba abundante lquido. b. Que ingiera de fcil digestin que contenga hidratos de carbono (dieta para cetosis). c. Que aumente la frecuencia de determinacin de la glucemia. d. Que aumente la cantidad y/o la frecuencia de administracin de insulina Humalog (puede hacerlo cada 2-3 horas si es necesario) con el fin de disminuir la glucemia. e. Que monitorice tambin la cetonuria.
f. Si la cetonuria va en aumento o empeora su estado general (aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, vmitos repetidos, dolor abdominal importante, etc) debera acudir a un Servicio de Urgencias para valorar adecuadamente la situacin. Respuesta 2 a. Es posible que la paciente tenga hipoglucemias nocturnas y que las glucemias altas de antes del desayuno sean de rebote. b. Debera controlar con ms frecuencia la glucemia de madrugada y, posiblemente, reducir la insulina de la noche si sta es baja. Tambin puede ser necesario aumentar el resopn antes de acostarse. Respuesta 3 a. Que es muy probable que tenga una infeccin urinaria y que esto haya descompensado su diabetes. b. En el Centro de salud se puede confirmar fcilmente con una tira reactiva de orina multianlisis la sospecha de infeccin
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urinaria. Si es positiva, se debera remitir al mdico para que le prescriba el tratamiento antibitico oportuno. c. Se le debe indicar que aumente la frecuencia de los controles y, si persiste la hiperglucemia, que vuelva a acudir al Centro. d. Se le puede ensear a administrarse insulina rpida antes de las comidas cuando los valores de glucemia superen 250-300 mg/dl. e. Se puede considerar una insulinizacin ms completa (y probablemente transitoria) si no se corrigen los valores de glucemia en un plazo ms o menos corto (pocos das) o si la infeccin es grave. Respuesta 4
a. Que los corticoides pueden mejorar su enfermedad bronquial, pero que pueden empeorar el control de la diabetes. b. Que puede ser necesario administrar insulina de modo transitorio para mejorar las glucemias. c. Se le puede ensear a administrarse insulina rpida antes de las comidas cuando los valores de glucemia superen 250-300 mg/dl. d. Aunque la glucemia antes de desayunar sea normal, puede ser necesario administrar insulina rpida en el desayuno o poco tiempo despus si se observa que la glucemia de despus del desayuno o la de antes de comer estn altas. e. En algunos casos puede ser necesario hacer una insulinizacin ms completa aadiendo una insulina basal (NPH, Lantus, Levemir) Respuesta 5 a. Que hay una discordancia entre el anlisis de hemoglobina glicada (que valora el promedio de glucemia de los ltimos 3 meses) y los datos que aporta del autoanlisis.
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b. Que hay que intentar encontrar la razn de esta discrepancia. c. Por tanto, hay que comprobar si el anlisis lo hace correctamente o si el glucmetro va bien. Le decimos que lo traiga a la consulta. d. Tambin hay que indicarle que aumente la frecuencia del autoanlisis. Est con 4 inyecciones al da y eso aconseja hacer ms determinaciones de glucemia. Tambin se le debe indicar que registre todos los valores (no slo los que estn bien). Se nos pueden estar escapando datos que indiquen que el control es deficiente y eso es importante para adaptar el plan de tratamiento. e. Se debe evitar el enfrentamiento con el paciente. Se puede sugerir que los datos del autoanlisis no son correctos, pero no decir al paciente que nos est mintiendo.
Respuesta 6 a. Que con la insulina que se est inyectando (lleva una mezcla de NPH y rpida) es conveniente tomar un suplemento con hidratos de carbono hacia las 3 horas de la inyeccin, para prevenir la hipoglucemia. No debe olvidarse de realizar esa comida. b. Que es posible que haya que reducir la insulina del desayuno a 16 unidades. c. Que los das que vaya a comprar ha de reducir la cantidad de insulina del desayuno. Ese da es ms importante que nunca no olvidarse de tomar alimento a media maana. Respuesta 7 0.6-1.0 mmol/l - cetonemia leve 1.0-3.0 mmol/l cetonemia moderada Ms de 3 mmol/l cetonemia grave Respuesta 8 Cuando se sospecha hipoglucemia o antes de que pasen 2 horas desde la toma de alimento.
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Bibliografa 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Sup 1): S12-S54. 2. Barrio R, Gussiny M, Hermoso F et al. Lo que debes saber sobre la diabetes infantil. Ministerio de Sanidad, Madrid, 2003. pg. 49-60. 3. Cano-Prez FJ, Franch J, Mata M et al. (GEDAPS). Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria. Elsevier, Madrid, 2004. 4. Daniel Figuerola y Raquel Gascn. Autoanlisis, sensores de glucosa y autocontrol. En: Daniel Figuerola (ed,). Diabetes. 4 edicin, Editorial Masson, Barcelona, 2003. pg.: 65-82. 5. Grupo de trabajo Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Espaola de Diabetes. Recomendaciones del grupo de trabajo Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular de la SED. Avances en diabetologa, 2004; 20:13-22. 6. Pomares F, Valencia P. Objetivos de control glucmico y pautas de actuacin. En: Orozco D., Pic A. (coordinadores). Gua clnica de actuacin en diabetes y riesgo cardiovascular. Conselleria de Sanitat, EVES, Valencia, 2006. pg. 17-28. 7. Vidal P, Rodrguez M, Figuerola D. Monitorizacin continua de la glucosa: utilidad clnica. En: Merino JF (coordinador) Nuevas tecnologas en el seguimiento y control del paciente diabtico. Sociedad Espaola de Diabetes, Madrid, 2007. pg. 64-93. Direcciones Internet de los laboratorios que comercializan glucmetros en espaa http://www.accu-chek.es/es/ http://www.diabetesmenarini.com/ http://www.abbottdiabetescare.es/productos/ http://www.diabetes.bayer.es/user/default_productos.htm http://www.lifescaneurope.com/es/productos/
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COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOGLUCEMIA
Sandra Garzn Pastor Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital General de Castelln. Unidad de Diabetes. Departamento 2. Irene Chilet Navarro Mdico de Atencin Primaria. Consultorio de Lucena del Cid. Departamento 2. Milagros Bonilla Clemente Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital General de Castelln. Unidad de Diabetes. Departamento 2.
El control intensivo de la glucemia tanto en diabetes mellitus (DM) tipo 1 como en tipo 2 disminuye las complicaciones crnicas, pero a costa de incrementar las hipoglucemias. La hipoglucemia es la complicacin que genera ms miedos entre el paciente y los familiares y se debe evitar en la medida de lo posible. Por otro lado las implicaciones econmicas de los episodios graves, tanto en costes hospitalarios directos por hospitalizacin como en costes indirectos derivados de la incapacidad para trabajar, son considerables. Por tanto, un buen tratamiento para la diabetes ser aquel que consiga un buen control glucmico con el mnimo nmero de hipoglucemias.
No hay ninguna definicin de consenso en la diabetes y se han utilizado criterios muy diversos para definir los episodios hipoglucmicos. Adems la cifra de glucemia a partir de la cual aparecen las manifestaciones clnicas est condicionada por varios factores: intensidad y rapidez en el descenso de la glucemia, duracin de la misma y sensibilidad individual. Una definicin inicial y muy prctica fue la trada de Whipple: descenso de glucemia, sntomas compatibles y atenuacin rpida de los sntomas cuando se corrige la disminucin de la glucosa. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) han publicado definiciones ms recientes. Dentro de las categoras que establece la ADA, vale la pena destacar: Hipoglucemia grave: descenso de glucemia en plasma que para resolverse necesita de otra persona distinta del propio paciente. Generalmente se presenta en forma de sntomas neurolgicos.
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QU ENTENDEMOS POR HIPOGLUCEMIA?
Hipoglucemia documentada: sntomas tpicos y glucemia por debajo de 70 mg/dl. Hipoglucemia asintomtica: glucemia plasmtica inferior a 70 mg/dl pero sin sintomatologa. Hipoglucemia relativa: sntomas tpicos pero con cifras superiores a 70 mg/dl. Para que lo entiendan los pacientes se explica que los que mantienen un mal control durante tiempo y se han acostumbrado a un nivel alto de glucemia un descenso por debajo de ese umbral aunque no sea inferior a 70 mg/dl se manifiesta como si fuera una hipoglucemia. Es probable que si se define la hipoglucemia como cualquier valor inferior a 70 mg/dl se sobreestimen los episodios de hipoglucemia de importancia clnica. La EMEA recomienda un valor <54 mg/dl para definir la hipoglucemia cuando se valore el riesgo hipoglucmico de diferentes tratamientos pero hay que distinguir la hipoglucemia como efecto adverso del tratamiento y la glucemia fijada como limite inferior de un objetivo teraputico dentro del intervalo fisiolgico, que se fija correctamente en valores ms altos.
CMO NOS DEFENDEMOS ANTE LA HIPOGLUCEMIA EN CONDICIONES NORMALES? En una persona no diabtica la hipoglucemia es detectada por unas neuronas sensoras de glucemia y el organismo pone en marcha unos sistemas de defensa encaminados a que aumente la produccin de glucosa para que el cerebro la pueda utilizar de forma preferente puesto que es su fuente principal de energa: Activacin del sistema nervioso autnomo (SNA): Liberacin de noradrenalina. El pncreas produce menos insulina y ms glucagn (principal hormona con efectos contrarios a la insulina). Aumento de la liberacin de hormonas contrarreguladoras: GH y cortisol.
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Cuando estos mecanismos fallan y el cerebro se queda sin glucosa aparecen los sntomas llamados neuroglucopnicos. En la DM estos mecanismos tan bien establecidos pueden fallar y se ocasiona con cierta frecuencia hipoglucemia consecuencia de los tratamientos administrados.
CULES SON SUS MANIFESTACIONES CLNICAS Y CMO PODEMOS RECONOCERLAS? Los sntomas de presentacin son muy variables y subjetivos. Pueden cambiar con el paso del tiempo a medida que avanza la diabetes. Es muy importante y debe ocupar un pilar fundamental de la educacin diabetolgica el reconocimiento de dichos sntomas tanto por la persona que padece diabetes como por sus familiares ms cercanos. Los sntomas estn en relacin con la fisiologa: Derivados de la activacin del SNA (sntomas adrenrgicos): temblor, palpitaciones, ansiedad, salivacin, sensacin de hambre, etc. Derivados de la deprivacin de glucosa del cerebro (sntomas neuroglucopnicos): debilidad, confusin, cambios en el comportamiento y estado de nimo. En fases ms avanzadas convulsiones y coma. Si la hipoglucemia es grave y prolongada pueden producirse lesiones cerebrales y muerte. En condiciones normales primero aparecen los sntomas adrenrgicos que alertan al paciente para que detecte y resuelva la hipoglucemia. En personas con DM esta respuesta inicial de alerta se puede perder con el tiempo y el paciente no reconoce las hipoglucemias hasta que presenta clnica neurolgica, momento en el cual ya puede ser tarde. Esta falta de reconocimiento puede ser reversible y resolverse manteniendo al paciente durante un
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tiempo sin hipoglucemias o puede ser irreversible por afectacin del SNA en el contexto de neuropata autonmica. Por este motivo hay que evitar las hipoglucemias y el mensaje a trasmitir a la persona con DM es que ante episodios frecuentes de hipoglucemia, stas se dejan de reconocer a tiempo. EN QU MEDIDA LA HIPOGLUCEMIA ES TEMIDA POR LAS PERSONAS CON DIABETES? Cuando una persona con diabetes sufre un episodio de hipoglucemia grave con el riesgo que ocasiona y el estrs psicolgico que posteriormente conlleva, el tratamiento y el control metablico puede verse condicionado: el paciente tiene verdadero miedo de volver a padecer un episodio similar y nos complica el hecho de aplicar un tratamiento intensivo.
Mensaje clave: la hipoglucemia representa una barrera notable para el cumplimiento del tratamiento y el logro del objetivo teraputico. En este sentido son especialmente complicados los pacientes que viven solos, los que tienen tendencia a la ansiedad, los que trabajan con responsabilidad sobre otras personas y el manejo de la diabetes en la infancia. Los sntomas hipoglucmicos en nios suelen presentarse ms como cambios en el comportamiento siendo las hipoglucemias nocturnas las ms problemticas. Las hipoglucemias pueden condicionar tambin las relaciones personales de la persona con diabetes. Por todo esto, ensear a los pacientes a reconocer los sntomas premonitorios de las hipoglucemias y su tratamiento es un pilar bsico de cualquier programa de educacin diabetolgica. QU DEBEMOS SABER DE LAS HIPOGLUCEMIAS POR INSULINA? La insulina es el nico tratamiento que puede recibir una persona con DM tipo 1 pero tambin es el tratamiento que re-
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ciben un gran nmero de diabticos tipo 2 conforme progresa el tiempo de evolucin de su diabetes. Por tanto un concepto bsico es que cualquier persona que se administra insulina tanto si tiene DM tipo 1 como 2 puede desarrollar un episodio de hipoglucemia grave. Se ha publicado que la tasa de hipoglucemias graves en pacientes con DM en tratamiento intensivo es mayor en DM 1 que en DM tipo 2. La explicacin est en que en DM tipo 2 la respuesta a la hipoglucemia del glucagn est, en los primeros aos, conservada o discretamente disminuida y es ms difcil que el paciente llegue a presentar clnica de neuroglucopenia. Pero, parece ser que el nmero de hipoglucemias graves en DM tipo 2 es bastante mayor de lo encontrado en el UKPDS y los diabticos tipo 2 con ms de 5 aos de insulinoterapia presentan hipoglucemia grave casi con la misma frecuencia que en DM tipo 1. Se ha comprobado que conforme aumentan los aos de duracin de la DM tipo 2 los episodios de hipoglucemias graves por insulina se equiparan ms.
CULES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA POR INSULINA? Dosis excesiva de insulina o administracin en un momento inadecuado. Periodos de ayuno prolongados y mala cumplimentacin de las recomendaciones dietticas. Consumo de alcohol. Aumento de la utilizacin de glucosa con el ejercicio. Aumento de la sensibilidad a la insulina: con la prdida de peso o al final del primer trimestre de la gestacin. Disminucin del aclaramiento y eliminacin de insulina de modo que su accin permanece ms tiempo en sangre: insuficiencia renal.
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En cualquier caso aunque se intenten evitar todos estos aspectos, hay que sealar que los regmenes de insulina no imitan correctamente la secrecin fisiolgica y existe una variabilidad en la absorcin de las insulinas dependiente de factores como la temperatura corporal, el flujo de sangre en la zona de administracin, la profundidad de la inyeccin que hace que en muchas ocasiones las hipoglucemias sean imprevisibles.
CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS HIPOGLUCEMIAS? Derivados del tratamiento: tratamiento muy intensificado, tipo y dosis de insulina. Alteracin del reconocimiento de las hipoglucemias. Diabetes de larga evolucin.
Periodo de descanso nocturno. Ejercicio fsico no programado o muy intenso. Pacientes de edad avanzada: los sntomas son menos intensos a medida que se incrementa le edad. Se pierde el margen que hay entre la aparicin de sntomas adrenrgicos y neuroglucopnicos. Pacientes con comorbilidad: dificultad en la ingesta, insuficiencia renal. En todas estas situaciones el paciente tiene un elevado riesgo de padecer hipoglucemias y debe ser informado, educado para saber prevenirlas y adiestrado para saber tratarlas.
QU INSULINAS PRODUCEN MENOS HIPOGLUCEMIAS? En los ltimos aos han aparecido en el mercado nuevas insulinas con un perfil ms fisiolgico que han supuesto un gran avance en cuanto a la disminucin del nmero de hipoglucemias.
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Aparicin de anlogos de accin rpida (Insulina lispro, aspart o glulisina): aunque su mecanismo y perfil de accin viene ms desarrollado en otro captulo del manual, comentaremos el hecho de que pinchadas inmediatamente antes de la ingesta se acoplan mejor que la insulina regular al perodo postprandial evitando que en los periodos entre comidas exista en sangre un nivel inadecuado de insulina (por encima de lo normal) que incremente el riesgo de hipoglucemias. Desde aqu recomendamos los anlogos de accin rpida como tratamiento de eleccin de la diabetes, sobre todo en aquellos pacientes con hipoglucemias frecuentes. Aparicin de anlogos de accin prolongada (insulina glargina o detemir): con un perfil de accin claramente ventajoso con respecto a la NPH ya que esta insulina muestra un pico de accin a las 3-6 horas de su administracin con riesgo mximo de hipoglucemia. CUL ES EL PAPEL DE LOS SISTEMAS DE ICSI (Bombas de Insulina) EN LA PREVENCIN DE HIPOGLUCEMIAS? Hoy por hoy el sistema ICSI es el sistema que ms reproduce al pncreas humano y por tanto la forma ms fisiolgica de administrar insulina. Mltiples estudios han demostrado disminucin de las hipoglucemias leves y graves con estos sistemas. Tal es as que una de las indicaciones para su colocacin es el paciente que presenta hipoglucemias graves frecuentes o inadvertidas. QU DEBEMOS SABER DE LAS HIPOGLUCEMIAS POR ANTIDIABTICOS ORALES? Pensar que los pacientes en tratamiento con antidiabticos orales no presentan hipoglucemias es un error y por tanto estos pacientes tambin deben recibir educacin diabetolgica en cuanto al reconocimiento y tratamiento de la misma. Hay que destacar que el riesgo de hipoglucemia est en clara relacin con el tipo de antidiabtico de modo que el riesgo
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es excepcional con la metformina, las glitazonas y los inhibidores de las alfa-glucosidasas. El riesgo es mximo con determinadas sulfonilureas (SU). Cada sulfonilurea condiciona un riesgo de hipoglucemia en funcin de su perfil de accin: mayor riesgo las que tienen una vida media ms larga. La glibenclamida es la que est asociada a mayor nmero de hipoglucemias graves. La gliclacida de liberacin prolongada parece ser la SU que produce menos hipoglucemias. Los secretagogos de accin rpida como la repaglinida tienen un perfil de accin ms favorable. Los incretinmimticos (tanto inhibidores de la DPP IV como los anlogos de GLP 1) tambin demuestran una clara ventaja con respecto a las SU en cuanto a la aparicin de hipoglucemias. En resumen, hay que conocer el mecanismo de accin de cada antidiabtico, el riesgo de hipoglucemia que lleva asociado y sus contraindicaciones para poder elegir la terapia oral ms adecuada a cada paciente.
CMO SE RESUELVE LA HIPOGLUCEMIA EN EL MOMENTO AGUDO? En episodios hipoglucmicos no graves hay que tomar una cantidad de glucosa razonable (unos 10-20 g en forma de un vaso de leche, zumos o bebidas azucaradas) y repetir la determinacin a los 15-20 min. si no han cedido los sntomas. Esta cantidad de glucosa tiene un efecto transitorio sobre la glucemia y hay que estar preparado para evitar que se repita. Es recomendable que si aun faltan ms de 30 minutos para la siguiente comida, el paciente tome un tentempi que contenga protenas e hidratos de carbono complejos (Ej: galletas saladas con queso). Es importante educar al paciente para que no abuse de los hidratos de carbono simples en el momento de la hipoglucemia puesto que esto slo originar una hiperglucemia de rebote. Si es una hipoglucemia grave con clnica neurolgica y el paciente est en coma o presenta deterioro del nivel de concien-
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cia de modo que le es imposible tragar se le debe administrar un glucagn.
QU ES EL GLUCAGN Y QUE ES LO QUE EL PACIENTE Y FAMILIARES DEBEN SABER? El glucagn es una hormona que le ayuda al hgado a liberar glucosa a la sangre. Es una de las formas ms rpidas de elevar la glucosa en sangre. Se debe administrar de forma inmediata ante hipoglucemia grave: paciente inconsciente, con convulsiones o con incapacidad para tragar. Siempre que se pueda hay que colocar al paciente con la cabeza ladeada.
La presentacin que existe en el mercado es Glucagen Hypokit 1 mg. El kit contiene el polvo y un lquido con el que mezclarlo cuando se requiera, una jeringa para inyectarlo y las indicaciones. Una vez mezclado pierde su efectividad pasadas 24 horas. Tiene una accin mxima pasados 15 minutos. No siempre es efectivo. Requiere que el hgado tenga reservas de glucosa. En general se debe administrar el vial entero. Si a los 10 minutos persiste la hipoglucemia se puede administrar una segunda dosis y si no funciona el paciente debe ser trasladado a un hospital para recibir glucosa IV. Si existen dudas sobre si el paciente presenta una hipoglucemia o es algo ms no hay que dudar en administrarlo. Aunque no fuese una hipoglucemia el glucagn es seguro. Lo debe saber pinchar alguien cercano al paciente y es bueno que se entrene a manejarlo antes de que se presente la hipoglucemia: ese momento es de mximo estrs y puede haber equivocaciones si nunca se ha manejado. Se puede pinchar en abdomen, nalgas, brazos, glteos...
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Si al pinchar se coge una vena y por la jeringa refluye sangre, no hay peligro. Se debe conservar siempre en nevera. Hay que comprobar peridicamente la fecha de caducidad.
Mensaje clave: La persona con DM y su familia deben recibir la educacin sobre el tratamiento de la hipoglucemia grave con la mxima claridad y verificar no solo que lo entienden sino que lo saben realizar y concienciar que el mayor peligro est en esperar y no actuar. Nunca hay que demorar la administracin de glucagn por la imposibilidad de practicar un control glucmico.
SE DEBE INGRESAR UN PACIENTE QUE HA PADECIDO UNA HIPOGLUCEMIA? En general una hipoglucemia por insulina no se debe ingresar salvo que hayan aparecido complicaciones tales como convulsiones o coma prolongado con repercusin en el estado clnico del paciente. En el caso de las hipoglucemias graves por antidiabticos, concretamente por SU dada la elevada vida media de las mismas, se recomienda el ingreso hospitalario unas 48 horas para mantener al paciente en observacin y evitar que se repita el episodio.
QU DEBEMOS CONOCER PARA EVITAR HIPOGLUCEMIAS POR EJERCICIO? En los pacientes tratados con insulina el ejercicio fsico podra provocar segn la situacin en la que se realice una disminucin, un aumento o un mantenimiento de las cifras de glucemia. Esto condiciona que, contrariamente a lo que sucede en diabticos tipo 2 tratados con ADOS, la prctica de ejercicio fsico, aunque reduce los requerimientos de insulina, no suele mejorar el control glucmico a largo plazo en los pacientes insulinopnicos.
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Las situaciones de mayor riesgo corresponden a aquellas en las que la actividad fsica se realiza coincidiendo con el pico de accin de las insulinas administradas: despus de las comidas en la terapia bolus+ basal. durante la maana y despus de cenar en las pautas con dos dosis de insulina NPH. El riesgo de hipoglucemia ser mayor cuanto ms intenso y prolongado sea el ejercicio fsico. Una situacin infradiagnosticada es la hipoglucemia tarda que es la que aparece transcurridas 4 horas o ms tras finalizar la sesin de ejercicio fsico. Se debe a que se ha producido una deplecin de los depsitos de glucgeno y, en cambio, el aumento a la sensibilidad a la insulina se mantiene en las horas posteriores a la prctica de ejercicio. La prevencin incluye la ingesta de 1-1.5 g de hidratos de carbono (HC) por Kg, durante o inmediatamente despus del ejercicio, y la reduccin de las dosis de insulina posteriores. Algunas de las normas de modificacin para ejercicios de moderada intensidad y en torno a una hora de duracin: Para ejercicios no programados: no se puede modificar la dosis de insulina ya administrada y la nica opcin para evitar la hipoglucemia ser tomar un suplemento de HC. Cuando el ejercicio se realiza en las horas de mayor riesgo de hipoglucemia, en general suelen ser suficientes unos 10-20 g por cada 30 min. de actividad fsica. En los ejercicios programados: puede establecerse una estrategia previa. No est claro si es mejor disminuir las dosis de insulina o bien tomar un suplemento de HC. El tratamiento con las pautas intensivas con rgimen bolobasal simplifica la estrategia para prevenir la hipoglucemia. Cuando el ejercicio se realiza despus de dos horas de administrar una dosis de anlogo de accin rpida, el bolo previo no ha de modificarse aunque en ocasiones ser necesario disminuir
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el bolo posterior. Cuando el ejercicio se realiza en las dos horas despus de la administracin de un anlogo de accin rpida: se debe reducir la dosis previa en proporcin variable segn la intensidad y duracin del ejercicio. Los ejercicios muy intensos y de larga duracin deben ser siempre planificados, manteniendo un control glucmico previo aceptable. Se deben ingerir suplementos de HC cada 20-30 min, as como despus del ejercicio para repleccionar los depsitos de glucgeno. Es necesario disminuir la dosis de insulina tanto antes como despus del ejercicio. No se ha demostrado que el cambio de zona prevenga las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio sino que lo importante es la reduccin de la dosis absoluta. Adems slo se ha demostrado que el ejercicio aumenta la absorcin de las insulinas de accin rpida. Por tanto, no se debe recomendar el cambio de zona de administracin de insulina de forma sistemtica. A pesar de realizar las modificaciones, las hipoglucemias pueden aparecer, por lo que su tratamiento debe estar previsto y planificado. El paciente debe llevar siempre consigo suplementos de HC, preferiblemente de fcil asimilacin, como los lquidos azucarados, y no reiniciar la actividad fsica hasta asegurar su recuperacin.
Mensaje clave: Los niveles de insulina presentes en el momento de la prctica de ejercicio constituyen el factor ms determinante de la respuesta glucmica. El riesgo de hipoglucemia es elevado cuando el control es adecuado y el ejercicio coincide con el pico de mxima accin de la insulina administrada, por lo que debe reducirse la dosis previa o tomar HC durante y/o despus del ejercicio. El tipo, la pauta de insulina as como el horario en el que se practica el ejercicio son fundamentales para las modificaciones iniciales del tratamiento. Despus el control de la glucemia antes, durante y despus del ejercicio permitir ajustar las modificaciones a la respuesta individual de cada paciente.
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QU PAPEL JUEGA LA DIETA PARA PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA? En pautas bolo-basal no se deben recomendar los snacks a mitad de maana o merienda. Por el contrario si el paciente es tratado con 2-3 dosis de NPH es casi obligatoria la ingesta entre las comidas principales coincidiendo con el pico de mxima accin de la insulina. En el tratamiento intensivo es muy importante la educacin diabetolgica en cuanto al manejo del clculo de raciones de HC y el uso de la dosis por racin. Un buen manejo de la dieta disminuye la aparicin de hipoglucemias.
La hipoglucemia es la complicacin aguda ms temida de la diabetes. Puede suponer una barrera para alcanzar un buen control metablico. Un adecuado programa de educacin diabetolgica que incluya el reconocimiento, prevencin y tratamiento de las mismas es clave en la atencin al paciente diabtico.
Bibliografa 1. Educacin diabetologica profesional- Vol XVII N 3 2007 Pg. 20-23. 2. Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. S. A. Amiel; T. Dixon, R. Mann and K. Jameson Diabetes Medicine 2008: 25, 245-254. 3. Picn Csar MJ, Tinahones Madueo FJ. Hipoglucemia. En: Gomis R, Rovira A, Feliu JE, Oyarzbal M. Tratado SED de Diabetes Mellitus. Madrid: Ed. mdica Panamericana; 2007. pp. 511-522. 4. Educacin diabetologica profesional- Vol XVIII N 1 2008 Pg. 11-15. 5. Carreras G, Prez A. Consejos prcticos para el ajuste del tratamiento insulnico en el ejercicio fsico. Av Diabetol 2007; 23(1): 40-46.
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COMPLICACIONES AGUDAS: HIPERGLUCEMIA
Juan Carlos Ferrer Garca, Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9. Mercedes Tolosa Torrns, Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Centro de Especialidades de Torrente. Unidad de Diabetes. Departamento 9. Amparo Muoz Izquierdo Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
INTRODUCCIN Son mltiples los factores que pueden causar hiperglucemia en el paciente con diabetes. La clnica en general consiste en poliuria, polidipsia y prdida de peso, y puede evolucionar a descompensaciones hiperglucmicas graves. En este captulo se comentarn algunos aspectos generales de la hiperglucemia y las dos complicaciones hiperglucmicas agudas ms habituales en las personas diabticas: la cetoacidosis diabtica (CAD) y la hiperglucemia hiperosmolar (HH). Ambas situaciones, cada vez menos frecuentes en nuestro medio, constituyen junto con las hipoglucemias graves las principales causas de urgencias diabetolgicas tributarias de ingreso hospitalario. Tambin se exponen brevemente algunas consideraciones sobre la descompensacin hiperglucmica-cetsica conocida como cetosis simple o cetosis diabtica.
ASPECTOS GENERALES EN LA EVALUACIN DE LA HIPERGLUCEMIA Como todas las complicaciones de la diabetes, las hiperglucemias pueden evitarse, si el paciente est bien informado y adiestrado en el manejo de su enfermedad y el autocuidado. La mejor manera de saber si el valor de glucosa en sangre esta alto es la realizacin de controles de glucemia capilar (GC), ya que con valores elevados en ocasiones no aparecen sntomas. Si el resultado de la GC es superior a 250 mg/dl se recomienda en general, y especialmente en diabticos tipo 1, la determinacin de cetonuria. Los sntomas ms frecuentes de la hiperglucemia son: tener ms sed de la habitual y aunque se tome mucha agua la boca continua seca y se orina ms, cansancio, se puede tener mucho apetito, comer mucho y adelgazar,
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la piel y las mucosas estn secas, como consecuencia del aumento de la diuresis, visin borrosa, dificultad para concentrarse y en algunos casos, irritabilidad. En situaciones ms graves (comentadas en los apartados siguientes) pueden aparecer sntomas como nuseas, vmitos, dolor abdominal, respiracin dificultosa, con olor a frutas en el aliento. En casos extremos aparece deterioro de la conciencia, somnolencia y coma. Causas de hiperglucemia La hiperglucemia puede deberse a: 1. Deficiencia absoluta de insulina
Forma de presentacin inicial de una diabetes. Dosis insuficiente de insulina, por: - Olvido. - Disminucin errnea o voluntaria de la dosis de insulina. - Tcnica de administracin incorrecta. - Diferencias en la absorcin de la insulina. - Insulina o frmacos orales caducados o en mal estado de conservacin. 2. Deficiencia relativa de insulina Transgresiones dietticas, con un aumento de la ingesta de hidratos de carbono. Disminucin de la actividad fsica, sin ajuste en el tratamiento. Situaciones de estrs: infecciones, traumatismos, sndrome coronario agudo, enfermedades vasculares, ciruga, estrs psquico, etc. Deshidratacin por falta de ingesta adecuada de lquidos, vmitos, sudoracin excesiva, diarreas, etc.
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Ayuno, cuando el paciente no puede comer por cualquier circunstancia y decide no administrarse la insulina (error que puede cometer tambin el personal sanitario). Frmacos (corticoides, diurticos tiazdicos, etc.) y enfermedades endocrinolgicas con accin contrainsular (enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, etc.). Normas generales en la evaluacin de la hiperglucemia Revisar la dieta, haciendo especial hincapi en la cantidad y calidad de carbohidratos. Preguntar por la actividad fsica. Asegurarse de la correcta cumplimentacin del tratamiento. En pacientes que lleven insulina: revisar el horario de inyecciones, la forma y el lugar de la inyeccin, las modificaciones de dosis basadas en la dieta y/o actividad fsica. Si se debe a estrs, infecciones o toma de frmacos hiperglucemiantes, derivar a la consulta mdica. Normas generales en el tratamiento de la hiperglucemia En general se corregir la hiperglucemia con insulina de accin rpida (regular o anlogos de accin rpida: lispro, aspart o glulisina), que puede administrase varias veces al da. Asegurar un correcto aporte de lquidos para evitar la deshidratacin. Asegurar un aporte de hidratos de carbono en la dieta que evite la cetosis. Antes de la administracin de la insulina puede recomendarse una modificacin de la dosis. Por ejemplo, por cada 50 mg/dl que supere los 150 mg/dl, incrementar 1 unidad sobre la dosis prevista. Es conveniente que estas modificaciones vengan individualizadas por parte del mdico correspondiente. Algunos aspectos dirigidos a prevenir y tratar la hiperglucemia se presentan en la tabla 1.
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CAUSAS Olvidar la administracin de insulina Olvidar la administracin de antidiabticos orales Errores en la tcnica de administracin
ACCIONES Anotar en el diario de GC la dosis de insulina administrada cada vez Utilizar un dispensador semanal o diario Comprobar que la pluma funciona correctamente Comprobar que la aguja est permeable Realizar rotacin de las zonas de puncin
Ingerir alimento o bebidas con alto contenido en hidratos de carbono
Leer el etiquetado de todos los productos alimenticios, revisando la concentracin de hidratos de carbono, recordando que 10 g equivale a una racin Mantener la ingesta de hidratos de carbono Revisar los efectos de los frmacos que se estn tomando para ver si tienen efecto hiperglucemiante (corticoides)
Un proceso infeccioso, otra enfermedad
Tabla 1. Recomendaciones del educador en diabetes ante un paciente con hiperglucemia ocasionada por diferentes motivos.
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD) La CAD suele ser una complicacin de la DM tipo 1 aunque tambin puede presentarse en la DM tipo 2. Puede darse a cualquier edad aunque es ms prevalente en personas ms jvenes. A veces, cada vez menos, puede ser la forma de debut de la enfermedad. Su incidencia anual en Espaa suele ser < 1% y la progresiva disminucin de sta incidencia es consecuencia de una mayor educacin sanitaria de la poblacin diabtica. Conviene destacar que la CAD es una complicacin evitable en ms del 90% de los casos.
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Origen y causas Existe un dficit absoluto o relativo de insulina al que se aade un incremento de las denominadas hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, glucagn, hormona del crecimiento) que se traduce en una mala utilizacin de la insulina en los tejidos sensibles a la misma, con aumento de la produccin heptica de glucosa e incremento exagerado de la cetognesis. En la figura 1 se esquematiza el mecanismo fisiopatolgico de la CAD y sus principales manifestaciones clnicas. Los factores desencadenantes de la CAD no difieren de los comentados en el apartado 1.1.
Adaptado de Diabetes. Daniel Figuerola, 1997. Figura 1. Mecanismo de produccin de distintos hallazgos clnicos en la cetoacidosis diabtica.
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Manifestaciones clnicas de la CAD El cuadro clnico agudo suele instaurarse en pocas horas. Inicialmente, las manifestaciones clnicas corresponden a las de una descompensacin hiperglucmica con aumento de la sed y la diuresis, cansancio y adelgazamiento, que son consecuencia del efecto del dficit de insulina y de la diuresis secundaria a los elevados niveles de glucosa en sangre y orina. Posteriormente, suele aparecer anorexia, dolor abdominal, nauseas, vmitos y un aliento cetsico caracterstico (manzana cida). En los casos avanzados puede haber parlisis intestinal con dilatacin gstrica y la presencia de una respiracin rpida y profunda, denominada respiracin de Kussmaul, tpica de acidosis metablica. Si el cuadro clnico progresa, puede aparecer deterioro del nivel de conciencia con obnubilacin, estupor y, ms raramente, coma cetoacidtico o shock hipovolmico por deshidratacin.
Las caractersticas bioqumicas de la cetoacidosis se muestran en la tabla 2.

CARACTERSTICAS BIOQUMICAS DE LA CETOACIDOSIS 1. Hiperglucemia generalmente superior a 300 mg/dl. 2. Cetonemia > 3 mmol/l. 3. Acidosis metablica: pH < 7,25 o bien bicarbonato < 15 mEq/l. 4. Deshidratacin de grado variable
Tabla 2.
Tratamiento de la CAD Las bases teraputicas de la CAD se fundamentan en su fisiopatologa y, desde este punto de vista, los principales objetivos del tratamiento son: 1. Rehidratacin del paciente 2. Corregir las alteraciones metablicas con la administracin de insulina (junto son suero glucosado cuando la hiperglucemia se corrija con el fin de suprimir la cetognesis). En general se utilizar insulina de accin rpida por va intravenosa.
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3. Normalizar el equilibrio electroltico y cido-base de la sangre. 4. Tratar la causa desencadenante.
HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR (HH) Se trata de una descompensacin hiperglucmica grave. Representa un 5-20% de las urgencias hiperglucmicas e incide casi exclusivamente en pacientes con DM2. La tasa de mortalidad es > 15% y est relacionada con otras patologas asociadas. Estn descritos diversos factores desencadenantes (que no difieren en gran medida de los comentados en el apartado 1.1) y de predisposicin que se resumen en la tabla 3.
FACTORES DE PREDISPOSICIN 1. Edad > 60 aos. 2. Diabetes tipo 2 sin diagnosticar o con control deficiente. 3. Condiciones sociales adversas (aislamiento, centros geritricos, psiquitricos, centros de da). 4. Deterioro mental o incapacidad fsica para contrarrestar la sed. 5. Sedacin excesiva. 6. Insuficiencia renal crnica.
FACTORES DESENCADENANTES 1. Infecciones. 2. Cambios inadecuados u omisiones en el tratamiento hipoglucemiante. 3. Enfermedad cardiovascular grave. 4. Tratamiento con frmacos hiperglucemiantes: corticoides, diurticos 5. Alimentacin enteral o parenteral hipertnica. 6. Ingestin importante de bebidas azucaradas. 7. Enfermedades endocrinas con aumento de secrecin de hormonas hiperglucemiantes. 8. Otros: ciruga, traumatismos, pancreatitis, neoplasias
Tabla 3. Factores de predisposicin y desencadenantes del coma hiperosmolar.
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Mecanismo fisiopatolgico La marcada hiperglucemia de la HH es debida a un incremento de la produccin de glucosa, a una disminucin de su consumo por los tejidos y, especialmente, a un descenso de su eliminacin renal. Hay dficit relativo de secrecin de insulina que condiciona una mala utilizacin de la glucosa en los tejidos y una hiperproduccin heptica de la misma, provocando una hiperglucemia que no se acompaa de cetognesis porque la reserva insulnica pese a ser precaria, lo impide. Esta hiperglucemia, con la consiguiente diuresis osmtica, puede empeorar en el contexto de determinadas situaciones (infecciones o procesos intercurrentes, tratamiento con corticoides, omisiones del tratamiento antidiabtico...) y si no se acompaa de la ingestin de lquidos adecuada, genera una deshidratacin y deterioro renal que contribuyen decisivamente en el incremento de los niveles de glucemia al disminuir la eliminacin renal de glucosa. Manifestaciones clnicas A diferencia de la CAD, la evolucin suele ser ms lenta e insidiosa y, mayoritariamente, el diagnstico suele realizarse en un servicio de urgencias con el paciente estuporoso o en coma. Tratamiento de la hiperglucemia hiperosmolar Durante el tratamiento de esta grave complicacin metablica debe mantenerse un control clnico y biolgico estricto, con especial atencin a los parmetros hemodinmicos, estado de hidratacin y situacin neurolgica, sin olvidar la causa desencadenante que con frecuencia suele ser de origen sptico. Desde este punto de vista, conviene destacar que inicialmente el paciente puede estar afebril, pero que despus de rehidratado puede manifestarse la hipertermia. Por lo tanto, las bases del tratamiento de la HH se basaran en: 1. Rehidratacin del paciente (fundamental) utilizando suero fisiolgico o hipotnico, segn proceda.
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2. Control estricto de electrolitos, bsicamente Na+ y K+. 3. Insulinoterapia por va intravenosa. 4. Control del proceso desencadenante y de otras posibles complicaciones asociadas.
CETOSIS DIABTICA En la Diabetes tipo 1, pero tambin en algunos pacientes insulinopnicos con DM tipo 2 (fenotipo delgado), cuando actan determinados factores desencadenantes (sobre todo procesos intercurrentes de tipo infeccioso), la hiperglucemia puede acompaarse de cetognesis, pudindose detectar cuerpos cetnicos en la orina. Esta situacin metablica, en ausencia de acidosis, se conoce como cetosis diabtica simple y es consecuencia de la falta de insulina o del aumento de sus necesidades. Cuando la cetosis es debida a un dficit de insulina, el mecanismo fisiopatolgico es igual al descrito para la cetognesis de la CAD y se acompaa de hiperglucemia y glucosuria. No obstante, la cetosis tambin puede presentarse sin hiperglucemia, cuando se debe a un aporte insuficiente de carbohidratos, como consecuencia de un ayuno excesivo, o bien producida por el incremento de las hormonas de contrarregulacin en respuesta a una hipoglucemia. En estas situaciones lo ms caracterstico es que la glucosuria sea mnima o incluso ausente. El tratamiento estar en funcin de la causa desencadenante. Cuando la cetosis es debida a una dieta pobre en carbohidratos (glucemia < 200 pero cetonuria persistente de 2+, es decir > 40 mg/ml), se soluciona aumentando el aporte de stos suficientemente. Si la cetonuria se acompaa de glucosuria marcadamente positiva, se trata de una cetosis por dficit de insulina y las posibilidades de tratamiento pueden ser las siguientes: a) si la cetonuria no es constante y dbilmente positiva habitualmente no suele dar sntomas (paciente con buen estado general, sin nauseas ni vmitos, bien hidratado), por lo que
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aumentando la dosis de insulina de accin intermedia y/o aadiendo un suplemento de insulina soluble de accin rpida, se controla la situacin b) cuando la cetonuria es ms marcada y persistente y se acompaa de glucemias siempre > 250 mg/dl (generalmente en el contexto de proceso infeccioso intercurrente), se recomienda aadir a la pauta habitual del paciente suplementos de insulina regular (cada 4-6 horas) o anlogos de accin rpida (antes de cada ingesta), no superando en general el 20% de la dosis total previa en cada suplemento. Si el paciente llevaba una pauta bolus-basal, se puede incrementar el anlogo lento un 20% y ajustar los bolus de anlogo rpido a las glucemias. En general y sobre todo cuando nos enfrentamos a procesos gastrointestinales o sndromes febriles, debe acoplarse la alimentacin al denominado ritmo oral de tres horas, que facilita el aporte necesario de lquidos y sobre todo de carbohidratos, adems de facilitar una mejor tolerancia a la alimentacin oral. Se realizarn controles frecuentes de glucemia capilar y, una vez controlada la cetosis (a las 24-48 horas), se reinstaurar la pauta habitual. En la figura 2 vemos un ejemplo de suplementos con insulina regular en caso de enfermedad infecciosa intercurrente que
Figura 2.
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impide mantener la dieta habitual. Aadiendo una insulina basal impediramos adems la hiperglucemia entre dosis de insulina prandial.
ASPECTOS DIDCTICOS Prevencin de la descompensacin hiperglucmica: Ante la aparicin de una enfermedad intercurrente hay que dar instrucciones claras y precisas a los familiares y al paciente: Monitorizar las glucemias y cetonurias antes de cada comida (o cada 4 horas si el paciente no sigue su ingesta habitual). Registro frecuente de la temperatura.
Nunca omitir la dosis de insulina aunque no se tomen alimentos. Tampoco se recomienda omitir antidiabticos orales, salvo la metformina, aunque son necesarios controles glucmicos. En algunos casos se hace necesario suspender antidiabticos orales e insulinizar de forma temporal a estos pacientes. Pauta a seguir cuando existan vmitos o diarreas: - Se asegurar la ingesta de hidratos de carbono (arroz hervido, pur de zanahorias/patatas, manzana rallada o en compota), bastando un litro y medio de zumo de frutas repartido durante el da. Efectuar ingestas cada 24 horas. - La ingesta de lquidos ser de un mnimo de dos litro al da, cuidando el aporte de electrolitos (caldos vegetales con sal y zumos), hay que advertir a la familia que la restriccin de lquidos sobre todo en ancianos, puede acelerar la deshidratacin. - Si aparecen vmitos, se administrarn antiemticos por va parenteral. Si existe diarrea, se eliminarn de la dieta las verduras y los lcteos.
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Criterios de remisin al hospital Persistencia de vmitos incoercibles. Imposibilidad de garantizar la ingesta (slida o lquida). Glucemias y cetonurias extremas (glucemias > 500, cetonuria 2+). Presencia de cetonuria intensa > 24 horas. Deshidratacin clnicamente evidente, hipotensin. Deterioro del nivel de conciencia o alteracin de la respiracin. Mala evolucin de la descompensacin tras 12-24 horas de soporte. Imposibilidad de aplicar las medidas descritas.
Actitud en Atencin primaria ante descompensacin aguda hiperglucmica (CAD o HH) Fluidoterapia: se coger una va y se administrar 1 litro de suero al 0,9% en los primeros 30-60 minutos, seguido de un segundo litro durante la hora siguiente. Insulina: dosis inicial de un bolo de 10 U de insulina de accin rpida iv, posteriormente administrar 10 u por va SC o IM. Remisin urgente para ingreso hospitalario.
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CETOACIDOSIS DIABTICA
DESCOMPENSACIN HIPEROSMOLAR
Comienzo Edad Nivel de conciencia Piel Convulsiones Focalidad neurolgica Respiracin Reflejos Aliento Glucemia Cetonuria pH CO3H-
Variable Cualquier edad Variable Seca, caliente Raro Raro Kussmaul Deprimidos Afrutado 300-600 mg/dl Alta Bajo Bajo
Progresivo >50 aos Disminuido Muy seca Ms frecuente Ms frecuente Normal Variables No > 600 mg/dl Negativa Normal Normal
Tabla 4. Diagnstico diferencial de las principales descompensaciones hiperglucmicas agudas.
CONCLUSIONES GENERALES Lo ms importante es prevenir la hiperglucemia o tratarla en los momentos iniciales, por tanto es bsico el control de glucemia (y de cetonuria en los casos necesarios). En fases precoces se incidir sobre cada uno de los pilares de tratamiento: dieta, actividad fsica y antidiabticos orales o insulina. Se investigar sobre el factor causante de la descompensacin, con intencin de corregirlo. Se instaurarn medidas agudas para normalizar la glucemia, habitualmente utilizando insulina rpida. Si ya existe una complicacin hiperglucmica severa, como cetoacidosis diabtica o hiperglucemia hiperosmolar, se administrar hidratacin e insulina rpida (preferiblemente endovenosa) y se remitir al paciente a urgencias hospitalarias.
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COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS
Jos Ramn Domnguez Escribano Jefe de Seccin de Endocrinologa. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17. Luis Lpez Penabad Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17. M Dolores Espinosa Prez Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17. Francisco Pomares Gmez Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17.
Potencialmente, toda persona afecta de Diabetes Mellitus (DM) puede padecer complicaciones tardas de su diabetes. La educacin teraputica en diabetes (ETD) es un conjunto de intervenciones educativas que implican un mtodo pedaggico, un proceso, y ante todo, un acercamiento a la enfermedad particular de cada persona, enfocado a aprender a prevenir y/o mejorar todos aquellos aspectos perjudiciales que la enfermedad puede acarrearle. Obviamente, dentro de este proceso educativo hay que planificar un espacio para las complicaciones crnicas de la diabetes, que no debe ser esttico, sino que sta educacin deber ser adaptada y reforzada de manera continuada, puesto que la enfermedad est sujeta a cambios, tanto de la propia vida de los pacientes, como de los avances cientficos que puedan surgir en el conocimiento, y sobre todo tratamiento, de la diabetes. Es necesario integrar todos los conocimientos que van adquiriendo las personas con diabetes. Hay que tener en cuenta que las charlas o cursos didcticos impartidos por los profesionales que se ocupan de la educacin no son la nica fuente de informacin (y formacin) de los diabticos, que tambin pueden estar recibiendo muchas otras influencias del medio en que se mueven. Al abordar el tema de las complicaciones crnicas de la diabetes, en nuestras intervenciones educativas deberemos tener en cuenta a cada persona individual, con sus peculiaridades concretas, centrndonos inicialmente en el campo de la prevencin: hbitos saludables, objetivos de control metablico, conocimiento de sntomas, visitas programadas que nos ayuden a detectar precozmente las complicaciones, etc. En segundo lugar, si estas complicaciones ya han aparecido, habr que focalizar la educacin en el aprendizaje y tratamiento del proceso patolgico concreto. A) Contenido Terico de la ETD respecto a complicaciones crnicas. Debe ser un contenido muy completo, necesariamente amplio, y con un material de consulta adecuado para adaptarse a
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cada caso concreto. Se resume a continuacin el conocimiento terico que debe recibirse. Tanto la Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) como la Tipo 2 (DM2) pueden presentar a largo plazo una serie de complicaciones orgnicas que a menudo suponen un gran problema en la vida del diabtico. Clsicamente estas complicaciones se han agrupado en 2 grandes grupos: 1. Microangiopticas, derivadas bsicamente de la lesin de vasos pequeos, que aunque pueden afectar a mltiples territorios suelen tener su mayor expresin clnica a nivel de rin, retina y sistema nervioso, perifrico o central, dando lugar respectivamente a lo que se conoce como nefropata, retinopata y neuropata diabticas.
2. Macroangiopticas, derivadas de la lesin de grandes vasos arteriales, cuya mayor expresin clnica suele darse en tres territorios: coronario, cerebrovascular y en extremidades inferiores, dando lugar a la aparicin de cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular y arteriopata perifrica respectivamente. A partir de los resultados del estudio DCCT en DM1, se han ido acumulando las evidencias en la literatura mdica, tanto en DM1 como DM2, de que la disminucin de la hiperglucemia crnica comporta una significativa reduccin en la aparicin y desarrollo de todas estas complicaciones, quizs ms claramente evidente con las complicaciones microangiopticas: A continuacin comentaremos diversos aspectos especficos de cada una de estas complicaciones que consideramos relevantes. Existen otras complicaciones tardas de la diabetes, menos claramente aceptadas en la literatura mdica universal como entidades individualizables, que por razones de espacio no podemos incluir en este captulo como son la dermopata, miocardiopata y mastopata diabticas, o la catarata y otras manifestaciones oculares frecuentes de la diabetes.
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MICROANGIOPATA DIABTICA
Nefropata diabtica La nefropata diabtica es la primera causa de enfermedad renal terminal y afecta aproximadamente al 40% de los diabticos de larga evolucin. Adems aumenta la mortalidad, sobre todo la de origen cardiovascular. La nefropata diabtica es debida fundamentalmente a la afectacin de los glomrulos renales, aunque tambin se afecta el intersticio renal. Desde un punto de vista prctico se define por el aumento de la excrecin urinaria de albmina (EUA) en ausencia de otras enfermedades renales. El deterioro renal histolgico y funcional es progresivo. Desde un punto de vista prctico suele clasificarse en 3 etapas: Microalbuminuria: cuando la EUA es > 20 g/min y < 199 mg/min. Macroalbuminuria cuando la EUA es > 200 g/min e Insuficiencia Renal Terminal cuando el fallo renal es tan avanzado que obliga a dilisis o trasplante. El riesgo de desarrollar nefropata diabtica, tanto en DM1 como DM2, es tanto mayor cuanto mayor es la EUA incluso dentro del rango normoalbuminrico. Es decir el riesgo que supone la EUA es continuo. Algo similar ocurre tambin con la tensin arterial. Hay tres factores de riesgo principales de desarrollar nefropata diabtica: hiperglucemia, niveles elevados de tensin arterial y cierta predisposicin gentica. Otros factores de riesgo que juegan un papel menos relevante son: hiperlipemia, tabaquismo y contenido proteico de la dieta. La mayora de los pacientes con microalbuminuria evoluciona a macroalbuminuria si bien parece que en las ultimas dcadas esta tasa de deterioro renal se ha enlentecido, probablemente como fruto de unas estrategias ms agresivas de tratamiento de la hiperglucemia y la hipertensin As hace 25 aos aproximadamente el 80% de los pacientes con microalbuminuria evolucionaban a macroalbuminuria en un plazo de
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10 aos, mientras que en aos ms recientes este porcentaje se ha reducido al 30-45%. Algunos pacientes con microaluminuria no slo no evolucionan a macroalbuminuria sino que puede llegar a normalizarse la UEA. La deteccin de la nefropata diabtica se basa en la EAU, aunque existen varias formas de medirla. La Tabla 1 refleja las determinaciones analticas propuestas y la periodicidad con que debe realizarse el screening y reevaluacin, y la tabla 2 los valores analticos concretos de cada rango de alteracin renal.
Determinacin analtica
(Al menos 2 de 3 resultados positivos)
Tipo DM
Momento de inicio Al diagnstico 1 ao despus
Posteriormente
Cociente albmina/creatinina Proteinuria de 24 horas Excrecin minutada de orina
DM1 DM2
Anual Anual
Tabla 1. Determinacin de la EUA en screening y seguimiento de Nefropata diabtica.
Microalbuminuria Macroalbuminuria Cociente albmia/creatinina (g /mg) Excrecin minutada de albmina (g/min) Albuminuria de 24 h. (mg/24 h.) 30-299 20-199 30-299 > 300 > 200 > 300
Tabla 2. Valores de referencia de microalbuminuria y macroalbuminuria segn los distintos parmetros de excrecin urinaria de albmina.
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El procedimiento analtico ms recomendado es el cociente albmina/creatinina en una muestra de orina, pues evita los errores de recogida y la incomodidad de las recogidas de orina durante periodos prolongados, como son las 24 horas. Hay que tener en cuenta que no debe hacerse la determinacin de EUA en condiciones que pueden aumentarla como las siguientes: infecciones urinarias, procesos febriles, hematuria, ejercicio fsico importante, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia severa de evolucin rpida y HTA no controlada. Una vez detectada la existencia de EUA alterada debe hacerse: Diagnstico diferencial que excluya otras posibilidades diagnsticas como glomerulonefritis. Evaluacin de otras comorbilidades. Instaurar tratamiento. El tratamiento de la nefropata diabtica en su vertiente preventiva, cuando an no hay alteracin de la EUA implica un control lo ms riguroso posible de sus factores de riesgo: hiperglucemia, HTA, tabaquismo y dislipemia. Una vez establecida la nefropata diabtica existen 2 puntos esenciales en su tratamiento que son la optimizacin del control glucmico y el control estricto de la tensin arterial. En este sentido el primer frmaco antihipertensivo a utilizar son los inhibidores del eje renina angiotensina-aldosterona, ya sean IECAs o ARAII, cuyo uso se aconseja ya en la fase de microalbuminuria. Si no se consigue adecuado control tensional se irn aadiendo antagonistas del calcio, diurticos, -betabloqueantes, -bloqueantes, etc. hasta conseguirlo. Los parmetros analticos bsicos a conseguir son: Hb glicosilada < 7% y Tensin Arterial < 130/80 mmHg. El papel de los antiagregantes en la nefropata diabtica es controvertido, pero en general se aconseja el uso de cido acetil saliclico al menos cuando hay microalbuminuria. Los criterios para derivar al paciente a Nefrologa son: 1) Creatinina plasmtica > 2 mg/dl o 2) EUA > 500 mg/24 horas.
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Retinopata diabtica La retinopata diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en adultos. Afecta a ms del 95% de los DM1 de 20 aos de evolucin y a ms del 60% de los DM2. Son factores de riesgo para su desarrollo: mal control glucmico, larga evolucin de la diabetes, hipertensin, dislipemia, nefropata y embarazo. Se trata de una alteracin progresiva de la retina, que comienza por un aumento de la permeabilidad vascular y dilatacin de los pequeos vasos retinianos seguido de la aparicin de exudados, hemorragias y formacin de neovasos en retina y superficie posterior del vtreo, que pueden ocasionar hemorraga vtrea, desprendimiento de retina y glaucoma. En su curso evolutivo pueden distinguirse varias fases cuyas caractersticas se resumen en la tabla 3. Una lesin que puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad y evolucionar de forma rpida es el edema macular, ms caracterstico de la DM2 de larga evolucin, donde se produce engrosamiento y edema de la porcin macular de la retina que produce prdida de la visin central severa (ceguera).
No proliferativa (de fondo) Microaneurismas dispersos Microhemorragias dispersas Exudados duros Edema macular Pre-Proliferativa Microhemorragias abundantes Microaneurismas Exudados blandos Alteraciones en el calibre venoso y arterial Proliferativa Neovascularizacin
Hemorragia vtrea Desprendimiento de retina Glaucoma neovascular
Tabla 3. Clasificacin de la retinopata diabtica.
La retinopata diabtica no produce sintomatologa hasta no estar muy evolucionada, excepto cuando hay edema macular, por lo que es importante establecer una estrategia de deteccin
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precoz de la misma, que se basa en el examen peridico del fondo de ojo, mediante fundoscopia directa o ms habitualmente utilizando un retingrafo no midritico en Atencin Primaria en la DM2 y en las Unidades de Diabetes en la DM1, con la periodicidad sugerida en la Tabla 4.
DM 1 Inicio Periodicidad al ao del diagnstico Anual DM 2 A los 5 aos del diagnstico Anual Embarazo En el primer trimestre
Tabla 4. Calendario de screening de la retinopata diabtica mediante examen de fondo de ojo.
Neuropata diabtica Existen varios tipos de afectacin neural por la diabetes, los ms relevantes se resumen en la tabla 5.
NEUROPATA DIABTICA Polineuropata sensitivo-motora simtrica distal Mononeuropatas (craneales y perifrica) Amiotrofia diabtica Neuropata autonmica
Tabla 5. Clasificacin de la Neuropata Diabtica
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En cuanto al tratamiento de la retinopata diabtica, en la fase de prevencin es fundamental optimizar el control metablico. Se aconseja el control de la dislipemia y aunque no se ha confirmado la utilidad de vasodilatadores o antiagregantes, estos ltimos son tambin muy recomendados. Una vez establecida la retinopata, corresponder al oftalmlogo indicar la procedencia de los tratamientos de fotocoagulacin con lser, precedidos de angiografa con fluorescena, as como el calendario de revisiones. Obviamente tambin corresponde a oftalmologa la realizacin de vitrectoma y otras intervenciones quirrgicas en los casos ms avanzados.
El cuadro ms frecuente es la polineuropata perifrica distal que tiene una elevada prevalencia clnica, que aun es mayor si se aplican criterios electrofisiolgicos estrictos. En este caso afecta a ms del 60% de los diabticos de ms de 20 aos de evolucin, tanto DM1 como DM2. En la polineuropata perifrica diabtica se produce un dao de las fibras nerviosas que conectan con el sistema nerviosos central, especialmente las de mayor longitud, que son las de los nervios que inervan las extremidades. La afectacin de las fibras grandes ocasiona deterioro de la sensibilidad propioceptiva, prdida de reflejos osteomusculares y atrofia muscular mientras que el dao de las fibras pequeas, amielnicas o con escasa mielina, alteran la sensibilidad dolorosa, trmica y autonmica. Los sntomas sensoriales suelen predominar sobre la afectacin motora. Afecta inicialmente a las extremidades inferiores y posteriormente se extiende a las superiores dando los tpicos patrones en guante y en calcetn. La prdida de sensibilidad puede dar lugar a la aparicin de lceras en puntos de presin que a su vez pueden gangrenarse obligando a la amputacin. Cuando la polineuropata perifrica es muy severa da lugar a los pies de Charcot, donde la prdida de la sensibilidad dolorosa, trmica, tctil y propioceptiva en ambos pies es prcticamente total, lo que provoca deformidades en huesos y articulaciones y la aparicin de microfracturas indoloras. Estas fracturas se sueldan de forma irregular ya que al pasar desapercibidas el paciente no deja de caminar ni modifica el apoyo, lo que causa mayor deformidad en los pies con el consiguiente aumento del riesgo de lceras e infecciones en los puntos de presin. La vascularizacin no solo no est disminuida sino que por el contrario suele estar aumentada. As en la fase aguda de fracturas espontneas el pie est rojo, caliente y edematoso y al cronificarse se transforma en un pie abarquillado, con prdida de los arcos plantares, desplazamientos articulares y deformidades seas que a veces incluso dificultan la identificacin correcta de los propios huesos del pie. Las mononeuropatas suponen la afectacin de un nico nervio que puede ser craneal o perifrico, los ms frecuente-
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mente afectados son los nervios espinales, pero los de mayor relevancia clnica suelen ser los pares craneales, especialmente III, IV y VI, que cursan con diplopia, ptosis, alteracin de los reflejos pupilares y dolor unilateral. Suelen ser reversibles de forma espontnea en pocas semanas. A veces se produce clnica de tnel carpiano unilateral por afectacin de un nervio mediano. La amiotrofia diabtica es un cuadro clnico poco frecuente donde se produce la afectacin de las races motoras lumbares L2, L3 y L4. Se caracteriza por debilidad proximal en los msculos de muslos y cintura pelviana, asociado a dolor y atrofia de los mismos. Suele afectar a varones con DM2 mayores de 65 aos. Habitualmente se recupera de forma espontnea, a diferencia de las neuropatas autonmica y perifrica, aunque tras un periodo prolongado de tiempo (6 meses a 2 aos). En cuanto a la neuropata autonmica, derivada del dao del sistema nervioso autnomo, puede dar lugar a mltiples sntomas segn el territorio afectado. La tabla 6 refleja de forma muy resumida los sntomas ms importantes segn el territorio o sistema afectado:
SISTEMA Cardiovascular SNTOMAS Hipotensin postural Taquicardia Falta de adaptacin de la frecuencia cardiaca al ejercicio Digestiones lentas (gastroparesia) Diarrea/Estreimiento Disfagia (disfuncin esofgica) Incontinencia urinaria Globo vesical Disfuncin erctil Eyaculacin retrograda Anhidrosis distal y sequedad cutnea Episodios sbitos de hipersudoracin Hipoglucemias inadvertidas
Digestivo
Genitourinario
Dermatolgico Metablico
Tabla 6: Neuropata Autonmica.
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El diagnstico de la neuropata diabtica suele ser clnico y se hace a partir de la aparicin de sntomas como los incluidos en la tabla anterior, en primer lugar excluyendo otras etiologas que los puedan causar, tambin generalmente por neuropata como hipotiroidismo, dficits vitamnicos, sndromes paraneoplsicos, etc. Cada uno se estos sntomas requiere un interrogatorio detallado que a menudo va a facilitar el diagnstico diferencial, as por ejemplo la diarrea neuroptica diabtica caractersticamente va a ser acuosa, tanto diurna como nocturna, a menudo con incontinencia fecal asociada, alternando con periodos de estreimiento y no suele cursar con desnutricin, a diferencia de otras causas de diarrea crnica.
La polineuropata perifrica puede y debe detectarse precozmente realizando anualmente en ambos pies:
Exploracin visual completa para identificar deformidades, callosidades, erosiones o reas de eritema. Evaluacin de la sensibilidad tctil con monofilamento de 10 g. Evaluacin de la sensibilidad vibratoria con diapasn de 126 Hz. Exploracin de la sensibilidad trmica, dolorosa y posicional y reflejos osteotendinosos.
En los casos dudosos o que se que requieran confirmacin la prueba de eleccin es el estudio electrofisiolgico, que debe hacerse en las 4 extremidades estudiando ambos componentes sensorial (electroneurograma) y motor (electromiograma). No es posible revertir el dao neural en la gran mayora de las formas de neuropata diabtica por lo que el tratamiento suele ser paliativo. La tabla 7 resume los tratamientos ms utilizados en las neuropatas diabticas ms frecuentes.
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Polineuropata Perifrica dolorosa
Amitriptilina (Tryptizol) 25-150 mg/da Gabapentina (Neurontn) 300-3600 mg/da Pregabalina (Lyrica) 300-600 mg/da Capsaicina (Capsicin) 2-4 veces/da, tpico Medidas posturales Aporte de sal en dieta Fluodrocortisona (Astonn) Loperamida (Fortasec) Clonidina Antibiticos (si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano) Sildenafilo (Viagra) 25-100 mg Valdenafilo (Levitra) 10-20 mg Tadalafilo (Cialis) 5-20 mg/da Comidas frecuentes y poco abundantes Metoclopramida (Primpern) Domperidona (Motilium) Cisaprida
Hipotensin ortosttica Diarrea neuroptica Disfuncin erctil
Gastroparesia diabeticorum
Tabla 7. Tratamiento de las neuropatas diabticas ms frecuentes.
Adems del tratamiento antilgico cuando sea necesario, en la polineuropata perifrica avanzada prcticamente siempre va a ser esencial adoptar medidas ortopdicas adecuadas: plantillas de descarga, calzado ancho y flexible, etc., muy especialmente en el pie de Charcot.
MACROANGIOPATA DIABTICA La DM crnicamente mal controlada da lugar a un dao arterial generalizado, que es la causa de muerte en el 75-80% de los diabticos. La enfermedad cardiovascular (ECV) o ateroesclerosis del diabtico, histolgicamente es igual a la del no diabtico pero, adems de ser ms frecuente, tiene unas caractersticas distintivas que le configuran una mayor agresividad: es ms precoz, afecta por igual a ambos sexos, la afectacin es ms extensa y severa y evoluciona ms rpidamente. Se manifiesta
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de forma especialmente relevante desde un punto de vista clnico en tres territorios: coronarias, vasos craneales y extremidades inferiores que se comentan a continuacin. Cardiopata Isqumica La cardiopata isqumica es la causa ms frecuente de muerte en diabticos (50%). Se manifiesta clnicamente de forma similar a la poblacin general pero a edades ms tempranas y con peor pronstico tanto en fase aguda como crnica. Algunas veces la isquemia coronaria es asintomtica. Van a tener mayor riesgo de cardiopata isqumica, y ECV en general, aquellos diabticos que tengan otros factores de riesgo cardiovascular asociados, los principales de los cuales se reflejan en la Tabla 7.
MODIFICABLES
NO MODIFICABLES Antecedentes familiares de enfermedad coronaria Hipercoagulabilidad Micro/macroalbuminuria
Dislipemia Hipertensin arterial Obesidad Tabaquismo Sedentarismo
Tabla 7. Factores de riesgo cardiovascular asociados a la Diabetes Mellitus.
Hay que sospecharla en pacientes con episodios de angor tpico o atpico, a los que debera realizarse prueba de esfuerzo (valor predictivo del 90%) bajo control por cardilogo cuando el ECG basal no sea patolgico. En los casos donde no pueda realizarse la prueba de esfuerzo estar indicado el estudio isotpico o la coronariografa. No hay evidencia de que la realizacin de pruebas no invasivas (prueba de esfuerzo o gammagrafa) en pacientes diabticos con dos o ms factores de riesgo asociados sea til para mejorar la evolucin o aplicar un tratamiento adecuado en pacientes asintomticos.
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Se debera intentar identificar a los pacientes que renen las caractersticas diagnsticas de sndrome metablico, para incidir en su tratamiento con mayor nfasis dado su mayor riesgo de ECV. La Tabla 8 resume los criterios diagnsticos de dicho sndrome segn la clasificacin NCEAP-ATP III, de sencilla aplicacin clnica.
Presencia de 3 o ms de los siguientes parmetros Permetro abdominal Glucemia plasmtica Trigliceridemia HDL-colesterol plasmtico Tensin arterial (TA) > 102 cm en hombres o > 88 cm en mujeres > 110 mg/dl > 150 mg/dl < 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres > 130/85 mmHg
Tabla 8. Diagnstico del sndrome metablico (NCEP-ATP III).
El tratamiento preventivo de la ECV se basar en actuar sobre los factores de riesgo modificables, lo que de forma muy resumida supone conseguir los objetivos reflejados en la tabla siguiente (Tabla 9):
Factor de riesgo Diabetes mellitus LDL-colesterol HDL-colesterol Triglicridos Tensin arterial Obesidad Tabaquismo Sedentarismo
Objetivo Hb glicosilada < 7% < 100 mg/dl > 40 mg/dl hombres y > 50 mg/dl mujeres < 150 mg/dl < 130/80 mmHg Prdida de al menos un 5-10% de peso corporal si no puede alcanzarse un IMC < 25 Abandono del hbito tabquico 20-45 minutos diarios de ejercicio aerbico
Tabla 9. Objetivos de tratamiento de los factores modificables de riesgo cardiovascular.
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En la cardiopata isqumica ya establecida debe ser el cardilogo quien plantee las opciones de angioplastia transluminal o ciruga coronaria, habitualmente combinada con un amplio abanico farmacolgico que puede incluir nitritos, beta-bloqueantes, ARA II, antagonistas del calcio, etc. La antiagregacin en el diabtico con cardiopata isqumica es habitual. Enfermedad vascular cerebral Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son 3 veces ms frecuentes en diabticos que en la poblacin general y suelen ser debidos a trombosis en territorios carotdeo y vrtebrobasilar. Los sntomas son similares a cuando afecta a la poblacin general: accidente isqumico transitorio, ictus en progresin e ictus establecido, con sntomas variables segn la localizacin. Los procedimientos diagnsticos asimismo son similares: TAC, RMN, angiografa digital y eco doppler. La presencia de placas de ateroma en cartidas en esta ltima exploracin es un importante factor predictivo no solo de isquemia cerebral sino tambin de isquemia miocrdica. Arteriopata perifrica La incidencia de arteriopata perifrica en los diabticos es 2-4 veces superior a la poblacin general y tiene unas caractersticas peculiares: suele ser ms distal, con estrechez arterial filiforme o oclusiones mltiples, en vez de segmentaria, y mayor grado de calcificacin. Se deber evaluar anualmente mediante: 1. Bsqueda de sntomas, que a su vez nos ser til para intentar clasificarla en grados de severidad segn lo indica en la tabla siguiente:
Grados Sntomas I frialdad parestesias II claudicacin intermitente III dolor en reposo IV alteraciones trficas
Tabla 7. Factores de riesgo cardiovascular asociados a la Diabetes Mellitus.
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2. Palpacin de pulsos pedios y tibiales posteriores en ambos pies. Los casos dudosos o avanzados se confirmarn mediante: Oscilometra. Determinacin del Indice brazo-tobillo (cociente entre la TA a nivel de tibial posterior y la TA en brazo izquierdo. Valores inferiores a 0,9 son patolgicos). Eco doppler. Arteriografa o angiografa digital. El tratamiento se basa en corregir los factores de riesgo asociados al igual que en la enfermedad cardiovascular, haciendo especial hincapi en el abandono del hbito tabquico, control metablico estricto y prdida de peso si procediera.
El tratamiento farmacolgico especfico es relativamente pobre: pentoxifilina y antiagregantes. Se remitir el paciente al cirujano vascular en las siguientes circunstancias para evaluacin de procedencia de arteriografa y ciruga de revascularizacin si fuera posible. dolor de reposo. claudicacin intermitente que interfiere con la actividad normal del paciente o cambia de caractersticas cuando ya se conoca previamente. Aparicin de reas de gangrena.
A continuacin se comenta, a modo de ejemplo, cmo afrontar la evaluacin y despistaje de posibles complicaciones diabticas tardas en un paciente imaginario tipo, muy comn en cualquier consulta de atencin primaria, en principio poco afectado clnicamente:
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Paciente de 66 aos de edad que acude a la consulta externa, por primera vez, por parestesias en ambos pies de 2 meses de evolucin, por lo dems se encuentra asintomtico. Al preguntarle por los antecedentes personales refiere que fue diagnosticado de Diabetes Mellitus Tipo 2 hace 6 aos aunque solo llev seguimiento durante los 2 primeros, y desde entonces sigue tratamiento con Metformina 850 mg 2 veces al da. Por el motivo de consulta resulta lgico intentar descartar polineuropata perifrica distal pero nuestra intencin es hacer una evaluacin completa de la situacin de su diabetes. Que debe hacerse para evaluar si tiene complicaciones crnicas y en su caso realizar un estadiaje de las mismas? a. Polineuropata perifrica.
Completar interrogatorio sobre posibles sntomas de polineuropata perifrica: reas de hipoestesia, aparicin de callosidades, etc. Exploracin visual de ambos pies en busca de callosidades, puntos de roce, lceras, etc. Exploracin de la sensibilidad tctil con el microfilamento de 10 mg y de la sensibilidad vibratoria con diapasn en los 4 malolos de los tobillos.
Probablemente la exploracin de la sensibilidad del paciente nos muestre hipoestesia en calcetn y esto, en ausencia de otros antecedentes, ser suficiente para establecer el diagnstico de PNP. Pero, que hacer si tenemos resultados controvertidos en la exploracin? Solicitar la realizacin de un estudio electrofisiolgico.
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b. Neuropata autonmica. Interrogar sobre presencia o no de: Digestiones pesadas y/o episodios de diarrea alternando con estreimiento. Impotencia, episodios de globo vesical o escape miccional. Episodios de sudoracin profusa sin claro desencadenante. Episodios de mareo postural. c. Nefropata. Pedir cociente albmina/creatinina en una muestra de orina (adems de hacer una bioqumica rutinaria, midiendo creatinina o urea) d. Retinopata. Hacer examen de fondo de ojo mediante retingrafo no midritico en el Centro de Salud. Si es normal repetirlo en 1 ao. Si anormal derivar a Oftalmologa. Si es dificultoso tcnicamente, probablemente haya un problema de catarata u otra ndole enviar a oftalmlogo. e. Cardiopata isqumica. Interrogar sobre posibles episodios de dolor torcico o angor de esfuerzo. Si la respuesta es positiva o dudosa remitir al cardilogo para realizacin de prueba de esfuerzo. f. Ateropata perifrica. Examinar los pies evaluando coloracin, frialdad, atrofia del tejido celular subcutneo, prdida del vello del dorso y pulsos tibiales y pedios. Si duda Medir ndice tobillo-braquial y si procede solicitar eco doppler. g. Enfermedad cerebrovascular. Interrogar sobre posibles episodios compatibles con isquemia cerebral transitoria. Si alta sospecha solicitar eco doppler carotdea.
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B) Metodologa de la ETD para el tema de las complicaciones diabticas crnicas. La educacin en este tema, se debe plantear de forma individual con todas las personas afectadas de DM, y seleccionar el contenido terico a transmitir, segn los objetivos planteados. En sesiones posteriores se puede organizar la educacin grupal, con participantes con objetivos concretos. Inicialmente, tanto en la DM1 como en la DM2, al debut, tendremos en cuenta que se trata de supervivencia. Hay que mantener la vida sustituyendo la hormona que ha desaparecido o disminuido, poner de acuerdo la ingesta y el ejercicio y comprobar que se va consiguiendo, porque los controles de glucemia estn dentro de los parmetros acordados. En este momento, debe hablarse poco de las complicaciones a largo plazo, para no incrementar el impacto emocional, que se produce con del diagnstico. Hay que transmitir un mensaje positivo, relacionando complicaciones con cronicidad, y la eficacia en la prevencin del buen control y los hbitos saludables. Durante la educacin continuada y en ambos tipos de diabetes, debemos trabajar con todo el contenido terico, planteando objetivos. El paciente deber ser capaz de: Reconocer la importancia del buen control en la prevencin de las complicaciones tardas. Identificar los rganos de riesgo. Identificar la importancia de los controles especficos para cada rgano, as como su periodicidad. Admitir la necesidad de comunicar cualquier alteracin susceptible de ser una complicacin, al personal sanitario que est a su cargo. Conocer los rangos de normalidad de tensin arterial. Identificar los factores de riesgo que contribuyen al deterioro de la funcin renal.
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Identificar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular y arteriopata perifrica. Enumerar los sntomas y signos de la neuropata autonmica y perifrica.
C) Como tcnicas de enseanza, en la modalidad individual, utilizaremos metodologa didctica mltiple: Leccin magistral participativa para adquisicin de conocimientos, talleres prcticos y simulacin de casos para aprender habilidades. En la modalidad grupal, despus de adquiridos los conocimientos y habilidades a nivel individual, se pueden organizar seminarios con objetivos claros, pocos temas y concretos, o sesiones de solucin de problemas (cuidados de los pies valoracin de parmetros bioqumicos, etc.).
E) Los recursos didcticos necesarios para desarrollar este tema sern los del programa de ETD: Recursos humanos y tiempo de dedicacin de estos recursos humanos (tiempo de consultas externas y tiempo de tardes para los grupos), el espacio fsico programado para la educacin (gabinetes de consultas y aula), con libros, unidades didcticas, transparencias, videos, folletos, soportes para registros de datos, etc., para ser utilizados por estos profesionales. Material didctico para las sesiones. Se utilizaran presentaciones de PowerPoint, pizarra, tizas y material de refuerzo escrito adaptado al nivel cultural del paciente, que se le entregar al final de la exposicin.
F) Consideraremos criterios de logro a nivel individual, que los pacientes, despus de las sesiones dedicadas a las complicaciones crnicas, sern capaces de:
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Explicar cuales son las complicaciones de la diabetes. Enumerar las revisiones que debe seguir y qu complicaciones se detectaran. Medir sus glucemias y registrar correctamente los resultados. Definir y demostrar la importancia de la HbA1c en su control de la DM. Conocer sus cifras de TA y valorarlas cualitativamente. Identificar la importancia de la utilizacin de otros frmacos en el control de la diabetes. Identificar el tratamiento medicamentoso por nombre, forma, color, envase, etc.
Demostrar la exploracin correcta de los pies, como prevencin de lesiones posteriores.
G) Para evaluar los resultados o logros, como en todo proceso educativo, deberemos hacer evaluacin inicial, continua y final y utilizaremos con cada paciente, las sesiones que sean necesarias para adaptarnos a su ritmo de aprendizaje. Se realizar evaluacin continua para comprobar el nivel de conocimiento de los pacientes, de forma individual. En las sesiones de grupo, se evaluar cada sesin y cada paciente del grupo. Al finalizar las sesiones individuales o de grupo, se evaluar sobre los objetivos programados y se realizar un informe de educacin para el paciente y para el personal que va a continuar la atencin del paciente. Se deben evaluar los siguientes aspectos educacionales: Evaluacin de la pertinencia: Se ha evaluado positivamente al incluir el tema en el programa de ETD.
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Evaluacin de resultados: - Cambios en el estado de salud. Parmetros como el ndice de masa corporal (IMC), la Hb1c, la TA. - Cambios en habilidades y conductas. Identificacin de complicaciones y rganos diana, conocimiento y razn de las visitas programadas. - Cambios en los conocimientos y actitudes. Evaluacin de su libreta de controles de glucemia capilar. Cmo registra. Conocimiento de la normalidad de los parmetros valorados. Evaluacin del proceso. Evaluacin de la estructura. Evaluacin de la eficiencia.
- Anlisis coste efectividad. - Anlisis coste beneficio. - En relacin con el programa de ETD.
No intentemos motivar a travs del miedo. Utilicemos estmulos positivos. Hablar de ganancias, no de prdidas.
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Bibliografa 1. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Ed. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat. ISBN: 84482-4515-6 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2008. Diabetes Care 2008; 31: S12-S54. 3. Holmann RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89. 4. McIntry NJ, Taal MW. How to measure proteinuria?C N H n p e s h O n r t y p i r e o l r u r 2008;17: 600-3. 5. Wong MC, Chung JWY, Wong TKS. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ 2007; 335: 87 6. Meeuwisse-Pasterkamp SH, van der Klauw MM, Wolffenbyttel BH. Type 2 diabetes mellitus: prevention of macrovascular complications. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008; 6:323-41. 7. Mazzone T, Chait A, Plutzky J. Cardiovascular disease risk in type 2 diabetes mellitus: insights from mechanistic studies. Lancet. 2008;371: 1800-9. 8. Selvin E, Bolen S, Yeh HC, Wiley C, Wilson LM, Marinopoulos SS, Fieldman L, Vassy J, Wilson R, Bass EB, Brancati FL. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review. Arch Intern Med. 2008;168: 2070-80. 9. Anela A, Tang WH, Bansilal S, Garca MJ, Farkouh ME. Diabetic cardiomyopathy: insights into pathogenesis, diagnostic challenges, and therapeutic options. Am J Med. 2008; 121: 748-57.
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PIE DIABTICO
Fernando Lucas Gmez Diplomado en Enfermera. Educador en Diabetes. Departamento 19. Pilar Valencia Valencia Mdico Especialista en Atencin Primaria. Departamento 19. Antonio M. Pic Alfonso Jefe de Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Hospital General Universitario de Alicante. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 19.
INTRODUCCIN El pie diabtico se puede definir como un sndrome resultante de la interaccin de factores sistmicos y ambientales en el contexto de una hiperglucemia, determinando la aparicin de lesiones en el pie que pueden evolucionar a la ulceracin, infeccin, gangrena y amputacin. Se estima que alrededor de un 15-20% de personas con diabetes pueden desarrollar una lesin ulcerosa a lo largo de su enfermedad. Entre un 40 y un 60% de las amputaciones no traumticas en los miembros inferiores se producen en diabticos. Hasta el 85% de las amputaciones vienen precedidas de una lcera. El pie diabtico es una complicacin que afecta a la actividad social, laboral y familiar de las personas con diabetes y supone un elevado coste econmico tanto para ellos como para el sistema sanitario. La presencia de pie diabtico se debe a mltiples factores, de los cuales la neuropata es el componente principal. La afeccin de las fibras nerviosas producen diferentes alteraciones en los pies: Prdida de sensibilidad (fibras sensitivas) con riesgo de no percibir las agresiones. Atrofia muscular. Alteracin en la distribucin de cargas (fibras motoras) y deformidades que generan cambios e incrementos de presin en determinadas zonas, estimulando la aparicin de hiperqueratosis. Anhidrosis (fibras autonmicas) que favorece la sequedad de la piel y aparicin de grietas. A estas condiciones se puede sumar la reduccin de flujo arterial por enfermedad vascular perifrica que complica el aporte de nutrientes, oxgeno o antibiticos y, en consecuencia, el tratamiento de infecciones o la curacin de una lesin. En esta situacin, un calzado apretado, manipulacin incorrecta de las
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uas o callosidades (la mitad de las lceras asientan sobre stas), caminar descalzo, exponerse a una fuente de calor cercana pueden desembocar en una lesin. Si, adems, se produce una infeccin aumenta el riesgo de amputacin de la extremidad afectada.
OBJETIVOS DE LA ATENCIN AL PIE DIABTICO Identificar pacientes con pie de riesgo. Deteccin y tratamiento precoz de cualquier lesin activa en pie. Educacin sanitaria del paciente y familiares.
PREVENCIN PRIMARIA La prevencin es un elemento esencial para evitar la aparicin de lceras, y en ltima instancia la amputacin. Los objetivos son detectar a los pacientes en riesgo e incluirlos en programas de educacin y seguimiento en el autocuidado de los pies. Exploracin del pie La exploracin del pie en personas diabticas incluye la inspeccin del pie y del calzado, la deteccin de neuropata y la evaluacin de enfermedad vascular perifrica. Se recomienda realizar estas actividades al menos una vez al ao, pero en personas con alto riesgo de desarrollar lceras la frecuencia debe ser mayor. En la inspeccin inicial del pie se comprueba higiene, grado de hidratacin, coloracin, temperatura, uas (hipertrofia, infeccin, discroma), lesiones (hiperqueratosis, hallux, lceras), presencia de deformidades (dedos en garra, en martillo), edemas, hbitos de cuidado cotidiano. El cuestionario MNISS (Memphis Neuropathy Instrument Store) permite registrar informacin sobre alteraciones morfolgicas en el pie, con una puntuacin mxima de 10:
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Piel seca, fra y sin vello Uas anchas y gruesas Deformidades Callosidades Ulceras
NO: 0 SI: 1 por pie NO: 0 SI: 1 por pie NO: 0 SI: 1 por pie NO: 0 SI: 1 por pie NO: 0 SI: 1 por pie
El cribado se puede realizar con la escala de signos NDS (Neuropathy Disability Store), con una puntuacin mxima de 10 (5 puntos por cada pie):
Reflejo Aquleo
0: Presente 1: Presente con refuerzo 2: Ausente
Percepcin de vibracin con diapasn Percepcin de temperatura en dorso de pie Percepcin de punta roma
0: Normal 1: Reducida 0: Normal 1: Reducida 0: Normal 1: Reducida
Resultado: Normal (o-2), signos leves (3-5), signos moderados (6-8), signos graves (9-10).
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La deteccin de neuropata sensitivo-motora distal en un sujeto explorado implica que tiene riesgo para desarrollar lesiones en los pies, y potencialmente prdida de la extremidad. Para detectar a personas con riesgo y estratificarlo se ha demostrado til el uso de instrumental de fcil manejo y procedimientos de exploracin que requieren poco tiempo.
Reflejo Aquleo: Con el paciente relajado en decbito supino, sentado o arrodillado en la camilla, se percute con el martillo de exploracin sobre el tendn de Aquleo. Esto provoca una contraccin del trceps crural dando lugar a una flexin plantar del pie. Percepcin de vibracin con diapasn: La sensibilidad profunda vibratoria o palestsica se puede explorar con el diapasn. Existen dos tipos: diapasn sin graduacin (valor cualitativo) o diapasn de Rydel-Seiffer con graduacin (valor cuantitativo). El diapasn calibrado es un instrumento muy sensible y rentable para el diagnstico de polineuropata diabtica. El tiempo de exploracin es reducido. Primero se realiza una prueba sobre la mueca, codo o clavcula para que la persona explorada sepa lo que debe percibir. Se debe sujetar el diapasn por el mango y percutir sus ramas. Seguidamente se aplica su base sobre la articulacin interfalngica del primer dedo. Si la respuesta no es correcta se repetir la exploracin en una zona ms proximal (malolos o tuberosidad de la tibia). El paciente debe indicar si percibe o no la vibracin (diapasn sin graduar), o cuando deja de percibir la vibracin (diapasn graduado). Se debe repetir la exploracin hasta 3 veces en cada pie para que el resultado sea ms preciso. La sensibilidad profunda tambin se puede explorar con el neurotensimetro de Horwell (en atencin especializada). Es un dispositivo elctrico que permite modular la amplitud de vibracin generada por una tensin de entre 0 y 50 voltios. Se aplica en el dorso de la articulacin interfalngica del primer dedo y ambos malolos a travs de una punta de nylon. Una vez aplicada se incrementa la vibracin de forma suave hasta que el paciente indique que la percibe. Se realizan tres medidas y se obtiene la media. Se establece un mayor riesgo para sufrir lesiones en los pies cuando supera 25 mv.
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Percepcin de temperatura en el dorso del pie: La sensibilidad superficial trmica se puede explorar con una barra trmica, que consiste en una base metlica adherida a una pieza de PVC. Tambin se puede usar el mango del diapasn. Se aplican en las zonas laterales del pie. Se considera que la sensibilidad trmica est alterada cuando el paciente no es capaz de detectar si el objeto aplicado est ms fro o caliente. Percepcin de la sensibilidad superficial y profunda: La sensibilidad superficial algsica se puede explorar con el uso del pinprick, que consiste en una pieza con una punta metlica no punzante, o palillo de punta roma o puntiaguda. Se presiona la raz de la ua del primer dedo y se pregunta al paciente si siente dolor. Alternar la presin con un extremo romo, para asegurar que diferencia la sensacin de tocar de la de pinchar. La exploracin de la sensibilidad profunda presora se realiza con el monofilamento de 10 g. de Semmes-Weinstein. Es un instrumento de cribado muy reproducible, con una sensibilidad superior al 90%. Primero se realiza una prueba en brazo para que la persona explorada sepa lo que va a percibir. La prueba consiste en ejercer presin con el monofilamento, en ngulo de 90, sobre la superficie cutnea hasta que el hilo se incurve durante 1 a 2 segundos. En zonas con hiperqueratosis o lceras no se realiza la exploracin. El paciente no debe mirar cuando se practica la exploracin. Se aplica en 4 lugares del pie (tres plantares y cara ventral del primer dedo). Debe reconocer el nmero de veces que se le toca en cada lugar, al menos 2 de cada 3 pruebas. Con el cuestionario NSS (Neurophaty Symptom Score) se puede hacer una valoracin de sntomas que puede contribuir al cribado de polineuropata. La puntuacin mxima es de 9.
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Qu sensacin percibe?
Cansancio, calambres o dolor: 1 Quemazn, adormecimiento u hormigueo: 2
Dnde se localiza? Cundo se agrava?
Pantorrillas: 1 Pies: 2 De da y de noche: 1 Por la noche: 2 Solo presentes durante el da: 0
Maniobras que alivian los sntomas
Bipedestacin: 1 Deambulacin: 2 Sentado o no alivian: 0 S: 1 No: 0
Los sntomas le despiertan por la noche?
Resultado: Normal (o-2), signos leves (3-4), signos moderados (5-6), signos severos (7-9).
Exploracin de la sensibilidad
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Adems de la exploracin neurolgica, en el paciente diabtico, se debe investigar la presencia de enfermedad vascular perifrica. La presencia de vasculopata perifrica incrementa el riesgo de sufrir lesiones en los pies y es determinante en su evolucin. Muchos pacientes pueden estar asintomticos, sobre todo aquellos que tambin presentan polineuropata. En la evaluacin de enfermedad vascular perifrica se recomienda identificar los pulsos perifricos y determinar la presencia de sntomas de claudicacin. El cribado aumenta y se establece el diagnstico con la estimacin del ndice tobillo-brazo. La inspeccin inicial de los miembros inferiores ofrece informacin sobre la prdida de vello, frialdad, palidez, atrofia de la piel o las uas. Palpacin de pulsos se har buscando las arterias pedia dorsal, tibial posterior, poplteo y femoral. Cuestionario de Edimburgo. Permite valorar la presencia de claudicacin intermitente. sta se define como la aparicin de dolor en la parte posterior de pantorrillas, muslos o glteos, que aparece al caminar y desaparece con el reposo, pero a medida que se incrementa el grado de enfermedad arterial perifrica, el dolor puede aparecer incluso en reposo:
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El ndice tobillo/brazo es el cociente entre la presin arterial sistlica maleolar y la presin arterial sistlica en el brazo. Se realiza con un doppler bidireccional. El paciente debe permanecer en reposo de 10 a 15 minutos en decbito supino. Se mide la presin arterial sistlica en ambos brazos y despus en ambos tobillos (arterias pedia y tibial posterior) buscando con el transductor del doppler la zona que produce el sonido ms audible. Para hallar el ndice se divide la mayor tensin obtenida en los tobillos entre la mayor obtenida en los brazos. Se considera normal un resultado de 0,9-1,2, enfermedad vascular perifrica leve entre 0,7 y 0,9, moderada de 0,4 a 0,7 y grave o avanzada si es < 0,4. Por la presencia de calcificaciones arteriales se pueden dar presiones sistlicas falsamente elevadas debido a la falta de compresibilidad de los vasos en las zonas afectadas. Pueden estar presentes hasta en un 30% de los pacientes diabticos explorados.
La medicin de la presin en el primer dedo del pie es un factor determinante de la evolucin de la lcera. Presiones por debajo de 30 mm Hg indican severa dificultad para una evolucin favorable. Estratificacin de riesgo Para prevenir problemas en los pies es esencial detectar a los pacientes con riesgo. Conocer el grado de riesgo de cada paciente permite adaptar el programa educativo a sus necesidades. La presencia de distintos factores, tras la exploracin y el registro de datos en la historia, determinan el grado de vulnerabilidad del paciente. Son indicativos de alto riesgo, la presencia de: lcera previa o amputacin. Neuropata perifrica con prdida de sensacin protectora. Enfermedad arterial perifrica. Hiperqueratosis y patologa grave de las uas. Deformidad en el pie.
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Movilidad articular reducida. Calzado inadecuado. Tabaquismo. Edad avanzada y larga evolucin de la diabetes Falta de contacto social, nivel socioeconmico bajo, falta de educacin diabetolgica. La clasificacin segn un sistema de categorizacin de riesgo ayudar a determinar el nmero de revisiones. El Internacional Consensos on the Diabetic Foot define cuatro grupos:
CATEGORA 0 1 2 3
RIESGO No Neuropata sensorial Neuropata sensorial Neuropata, enfermedad arterial perifrica y/o deformidad en pie lcera previa
REVISIONES Anual 6 meses 3 meses 1 a 3 meses

Educacin en el cuidado de los pies El objetivo del proceso educativo consiste en incrementar la motivacin y las competencias para que las personas con diabetes y sus familiares sean capaces de prevenir, reconocer y saber actuar ante problemas en los pies. Deben tomar parte activa responsabilizndose de sus propios cuidados. El profesional dedicado a la educacin debe proporcionar conocimientos, promover habilidades y fomentar actitudes en los pacientes usando una metodologa variada. Se debe impartir en varias sesiones, de forma individual o grupal. Es esencial la evaluacin de la comprensin de informacin, adquisicin de capacidades y grado de motivacin. Para mejorar la atencin de las personas con riesgo, los profesionales relacionados deberan recibir formacin continuada.
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PREVENCIN SECUNDARIA El Grupo de Trabajo Internacional en el Pie Diabtico recomienda que ante una lesin, el tratamiento se realice a travs de diferentes vas: abordaje de la infeccin, revascularizacin, reduccin de la presin en el lecho de la lcera, cuidado local, educacin del paciente y la familia, determinacin de la causa y prevencin de recurrencia, control metablico y tratamiento de comorbilidades. Es muy importante tener en cuenta que aunque el cuidado local sea ptimo la evolucin puede no ser favorable si no hay una descarga correcta de la lesin, si no hay un adecuado riego vascular o si presenta infeccin y no es tratada de forma eficaz. El cuidado local de la herida se basa en la inspeccin regular, se debe valorar la frecuencia de curas, la limpieza de la herida con suero salino, desbridamiento de los desechos de superficie con bistur (tambin se ha evidenciado la eficacia de los hidrogeles para este fin, aunque estn contraindicados si hay infeccin, exceso de exudado o isquemia) y control del exudado manteniendo el lecho protegido y en un ambiente hmedo. Los objetivos educativos para personas con lceras y sus familiares son: conocer cmo realizar cuidados de la herida y reconocer signos y sntomas de empeoramiento de la lesin. Detectar la causa de la lesin es esencial para prevenir las recurrencias. Cuando la lesin est curada, el paciente y sus familiares deberan prestar mxima atencin en sus cuidados. Se recomienda inclusin en programas de prevencin a largo plazo con revisiones mensuales de los pies y autocuidados.
PROPUESTA PROGRAMA EDUCATIVO Registro de datos El registro de datos debe incluir edad, tipo y aos de evolucin de la diabetes, complicaciones, historia de lceras o amputaciones, informacin sobre neuropata y vasculopata, inspec-
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cin del pie y del calzado, valoracin del grado de riesgo, nivel de conocimientos y habilidades en diabetes y cuidados en los pies, capacidad de aprendizaje (limitaciones intelectuales, deterioro cognitivo), situacin socio-familiar, expectativas y atribuciones sobre la enfermedad. En diabticos de alto riesgo se debe valorar el grado de autonoma visual y articular, muchos son mayores y pueden tener dificultad para realizar las maniobras de autocuidado. En esta situacin la implicacin de familiares y cuidadores es necesaria para colaborar en las medidas de prevencin. Capacidad visual. Se puede evaluar comprobando si el diabtico es capaz de leer a una distancia no superior a los 30 cm un texto cuya letra sea de tamao 0,6 mm que, segn los ortotipos espaoles, corresponde a la letra pequea de los peridicos. Flexibilidad articular. Para que una persona pueda observarse el pie debe adoptar una postura adecuada realizando una combinacin de movimientos: flexin de la columna, flexin y rotacin de la cadera y flexin y rotacin de la rodilla. Las personas que puedan realizar estos movimientos obtendrn una distancia entre el ojo y la zona metatarsiana igual o menor a 65 cm y una distancia entre el taln y las nalgas igual o menor a 15 cm. Esta valoracin la podemos realizar con una barra de 65 cm y otra de 15 cm. Objetivos educativos Pacientes de bajo riesgo: Entender importancia de la prevencin. Realizar higiene e hidratacin del pie de forma correcta. Conocer forma correcta e incorrecta de cortar las uas. Uso de prendas y calzado adecuado. Conocer factores desencadenantes de lesiones (traumatismo
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mecnico, trmico, qumico, deformidades) y actuar de forma adecuada para evitar exposicin. Saber actuar ante la presencia de una herida y conocer cundo deben consultar. Conocer la importancia del podlogo: control hiperqueratosis, deformidades, patologa ungueal.
Pacientes de alto riesgo: Entender importancia de la prevencin: observacin diaria. Realizar higiene de forma correcta: control de temperatura y otras fuentes de calor.
Conocer la importancia de hidratacin adecuada. Uso de lima de cartn para uas, evitando cualquier instrumento cortante. Si presentan dificultad para su manejo o ante la presencia de patologa deben consultar con un podlogo. Uso de prendas adecuadas (calcetines y medias que no compriman, material transpirable). Conocer las caractersticas del calzado adecuado y medidas preventivas durante su uso (revisar el interior con la mano cada vez que se lo ponga, adaptacin a la prctica deportiva y actividades espordicas: caminar ms de lo habitual, excursiones...). Conocer los factores desencadenantes de lceras (traumatismo mecnico, trmico, qumico, deformidades) y actuacin adecuada para evitar la exposicin. Conocer las razones por las que nunca debe ir descalzo. Saber actuar ante la aparicin de una lesin. Conocer que la presencia de una herida siempre es motivo de consulta.
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Contenidos Higiene. La piel de los pies debe mantenerse ntegra. El lavado debe hacerse a diario y aumentar el nmero de veces en casos de abundante sudoracin junto con el cambio de calcetines. La temperatura del agua debe estar por debajo de los 30 evitando dejarlos a remojo por riesgo de macerar la piel. Se deben enjabonar generosamente con jabones neutros o hidratantes, sobre todo, si la piel est seca. Tras el aclarado, el secado debe realizarse minuciosamente, especialmente entre los dedos y sus pliegues. La hidratacin posterior es necesaria principalmente ante sequedad o grietas, masajeando todo el pie y evitando el exceso entre los dedos. Deben tener precaucin aquellas personas con exceso de humedad. Inspeccin. Se debe realizar de forma diaria e incluso ms veces (al llegar a casa, con el cambio de calzado y calcetines, tras ejercicio). Se debe escoger un lugar con buena iluminacin. Revisar el pie en Infeccin por hongos en espacio interdigital busca de heridas, cambios de coloracin, sequedad, grietas. El taln, la zona lateral y planta del pie deben inspeccionarse detenidamente, haciendo uso de un espejo si fuera necesario. El espacio entre los dedos es sensible a infecciones micticas principalmente debido a higiene insuficiente. Deformidades. Las deformidades en los dedos son frecuentes debido a la neuropata motora. Ocasiona desequilibrio en el tono muscular, alteracin en la distribucin de las cargas y desplaza hacia delante la almohadilla grasa que hay bajo las cabezas metatarsianas. stas junto con las articulaciones interfalngicas se hacen ms prominentes favoreciendo la friccin con el calzado y generando hiperqueratosis y, por tanto, lesiones preulcerosas. Los hallux valgus tambin son susceptibles de desarrollar callosidades por la friccin y
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pueden favorecer la superposicin de los dedos generando hiperqueratosis en el dorso de los mismos. En zonas prominentes de otras deformidades de los pies tambin pueden aparecer callosidades. Se debe evitar el autocuidado de los callos. Nunca aplicar agentes qumicos ni otros productos para tratarlas. Es necesaria la consulta y seguimiento por el podlogo. Cuidado de las uas. Se debe tener en cuenta el grado de riesgo y valorar el aspecto de las uas para plantear los cuidados ms apropiados. Cuando el paciente tiene suficiente autonoma el corte debe Ua hipertrfica con hiperqueratosis subungueal ser recto, en forma cuadrada y con los bordes limados. Se debe emplear tijeras de punta roma y lima de cartn. No dejar que crezcan demasiado, limando ms a menudo para evitar el uso del corte con tijeras. No se debe utilizar nunca objetos cortantes, cortaas, alicates o tijeras afiladas. Si el paciente presenta limitaciones de flexibilidad, visuales o es de alto riesgo el manejo debe ser realizado por un familiar entrenado o un podlogo. Las uas duras o difciles deben ser tratadas tambin por el podlogo. Adems deben saber reconocer posibles alteraciones provocadas por infecciones (micticas, bacterianas) como son la hipertrofia importante, crecimiento irregular o cambios de color. Las uas encarnadas deben ser tambin motivo de consulta. Precauciones. La afectacin sensitiva reduce la sensibilidad superficial (entre ellas la trmica) por lo que pacientes de alto riesgo deben evitar el uso o contacto con fuentes de calor: acercar los pies a braseros, mantas elctricas, bolsas de agua caliente o chimeneas. Deben aplicar filtro solar tambin en los pies si acuden a la playa o la piscina. Nunca debern caminar descalzos.
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Calcetines y medias. No deben comprimir y deben facilitar la transpiracin. Los calcetines sern de fibras naturales: algodn para verano y lana para invierno. Evitar que tengan costuras y observar que el elstico no deje marcas. Se debe evitar el uso de calcetines no transpirables, sobre todo, durante ejercicio y paseos largos, por el riesgo de macerar la piel. Las medias sern tipo panty. Nunca usar zapatos sin calcetines. Calzado. Una proporcin elevada de lesiones en pacientes de alto riesgo estn provocadas por el uso de calzado inadecuado. Se debe inspeccionar, introduciendo la mano, siempre antes de ponrselo. Debe tener poco peso. El material debe ser piel (natural), flexible, interior sin costuras y la suela de goma y antideslizante. El tacn se debe adaptar en cada caso pero no debe superar los 3-4 cm de alto para evitar modificar la presin en el metatarso. La horma debe ser adecuada, adaptndose a la forma del pie (nunca al revs). No debe oprimir y tampoco usar nmeros mayores. La pala del zapato debe ser alta y amplia y el contrafuerte semirgido. Debe ir acordonado o con velcro. El calzado se debe comprar por la tarde. Medir ambos pies. Llevarlos pocas horas cuando son nuevos. Cambiar 2 3 veces a la semana de calzado para evitar rozaduras. Ante la presencia de deformidades es necesario el diseo de zapatos adaptndolos de forma personalizada, incluyendo plantillas y ortesis.
MTODO La estrategia de aprendizaje se debe adaptar a la poblacin diana. En la valoracin previa se debe intentar detectar un posible dficit sensorial que puede dificultar el aprendizaje. Cuando las personas participan de forma activa la enseanza parece ms eficaz. El ritmo de aprendizaje en las personas mayores puede ser ms lento. Se debe usar lenguaje sencillo, resumir y repetir los mensajes importantes. La motivacin tiene un papel relevante en los cambios de conducta. Partir de experien-
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cias y conocimientos de las personas y mantener una continuidad en la valoracin de los cuidados, inspeccin del pie, reevaluacin en consulta puede ser til para incrementar la motivacin del paciente en su autocuidado. Tambin se debe fomentar la colaboracin de los familiares. En las visitas individuales se hace una recogida de datos: tipo de cuidados, observacin del pie, calcetines, zapatos y registro del grado de cumplimiento e incidencias en las evaluaciones. En las visitas grupales se pueden escenificar cuidados: cmo lavar y secar los pies, cmo revisarlos, uso de espejos para ver la zona plantar, cmo hidratarlos, cmo revisar el calzado, discusin sobre calzado ms o menos adecuado, calcetines y medias, cmo actuar ante lesiones.
Ejemplo de exposicin de cuidados (nivel individual o grupal):
Hoy podemos hablar de la higiene en los pies. Cmo se lava, se seca y se revisa los pies? Me gustara ver cmo lo hace Seca muy bien el pie. Tambin es importante asegurar que no quede hmedo el espacio entre los dedos porque la piel se puede reblandecer, abrirse y ser una puerta de entrada a grmenes. Puede pasar la toalla entre ellos, aprovecha y revisa el espacio. Mire, de esta forma (escenificando) Le voy a dejar recomendaciones sobre el cuidado de los pies, vienen con bastantes fotos. Si tiene alguna duda pregnteme el prximo da.
RECURSOS Profesionales que dispongan de tiempo en su organigrama laboral, aula iluminada con espacio para grupos, medios audiovisuales, mobiliario bsico: mesa redonda, sillas, pizarra. Uso de utensilios caseros apropiados o no apropiados para el cuidado de los pies, calzado ms o menos adecuado,
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lociones, cremas, jabones, tijeras punta roma y afiladas, cortaas, limas de cartn y metal, productos queratolticos. Material sensorial. Prctica con superficie potencialmente traumtica. Se pide al participante que se ponga un guante algodonado (de lana o de uso para motocicletas) en una mano. Posteriormente se le pide que presione la superficie con ambas manos, la sensacin de dolor percibida ser distinta: se nota ms en una que en la otra. Esta estrategia puede ser til para explicar a las personas con pie de alto riesgo como se manifiesta la neuropata sensitiva. Ante la falta de sensibilidad en los pies, un calzado que no moleste no es necesariamente el calzado adecuado. El material por escrito complementa la educacin, debe estar redactado para la edad media del grupo a la que va dirigida, con un tamao de letra grande y siempre reforzado con fotografas o dibujos que estn relacionadas con el texto. EVALUACIN Se debe realizar de forma continuada y registrando la informacin obtenida. Se deben evaluar conocimientos: por qu cree que tiene riesgo de desarrollar lesiones?, cmo puede prevenir lesiones cuando est en casa?, y cundo sale?, en qu momento del da debera comprar los zapatos?, siempre me dice que le gusta pasear por la playa, cree que debe ir descalzo o llevar calzado?, por qu?, qu tipo calzado? Se deben evaluar habilidades: me gustara que me mostrara cmo se revisa los pies, quiero ver como su hija le ayuda a limarse las uas, Juan enseme cmo se pone crema en los pies. Se deben evaluar actitudes. A las personas con alto riesgo se les debera descalzar en cada visita, y la educacin debe ser simple, acentuada, repetitiva y evaluada.
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DIABETES Y SITUACIONES ESPECIALES
Teresa Pedro Font Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Becaria del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la Generalitat. Rosario Lorente Calvo Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5. ngeles Viguer Espert Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 5.
DIABETES Y CIRUGA El objetivo de un protocolo perioperatorio de asistencia a un paciente diabtico sera alcanzar un control metablico adecuado, evitar la aparicin de complicaciones y en definitiva conseguir la misma morbimortalidad que en no diabticos. La ciruga y la anestesia provocan una respuesta contrarreguladora muy importante, aumentando la produccin heptica de glucosa, alterando la secrecin de insulina y provocando un aumento de la resistencia a la misma, aumentando sus necesidades, especialmente en el caso de la ciruga extracorprea.
Evaluacin preoperatorio
Adems del control metablico, debe tambin evaluarse la existencia de complicaciones crnicas, especialmente la presencia de neuropata autonmica, nefropata y enfermedad cardiovascular. La isquemia silente es frecuente en la poblacin diabtica, por lo que habr que investigar la presencia de factores de riesgo cardiovascular, realizar al menos un ECG basal y en caso de sospecha una prueba de esfuerzo. La presencia de neuropata autonmica cardiovascular predispone a la hipotensin durante la anestesia e incrementa el riesgo de muerte sbita. Se sospechar ante la presencia de taquicardia en reposo o hipotensin ortosttica y se confirmar si es necesario realizando tests cardiovasculares. En el periodo preoperatorio se determinarn funcin renal y electrolitos, as como proteinuria y aclaramiento de creatinina, la alteracin de estos parmetros aumenta el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal en el postoperatorio. Se intensificar el control metablico, siendo recomendable la realizacin de perfiles glucmicos y HbA1c y el paso a tratamiento insulnico en aquellos pacientes mal controlados.
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Intervenciones con anestesia general Preoperatorio Si el paciente est en tratamiento con antidiabticos orales, estos se suspendern 48 horas antes de la intervencin en el caso de la metformina , 24 horas antes si se trata de sulfonilureas y 8 horas si el paciente toma miglitol, acarbosa, repaglinida ,glitazonas o incretinas. La metformina predispone a la acidosis lctica y las glitazonas al edema. Las insulinas de accin lenta, se recomendaba que fueran sustituidas el da anterior a la ciruga, por insulinas de accin intermedia, actualmente muchos pacientes estn bien controlados con insulina glargina matutina y no sera necesario suspender su administracin el da anterior. En el caso de ser nocturna puede ser necesario reducir la dosis.
Ingreso hospitalario la tarde previa a la intervencin. En caso de que el paciente est tratado con dosis bajas de antidiabticos orales podr ingresar la maana de la intervencin. Si el paciente est insulinizado, mantener la pauta habitual hasta la noche previa a la intervencin, haciendo controles de glucemia digital antes del desayuno, comida y cena y aadiendo suplementos de insulina rpida subcutnea en funcin de la glucemia; si el paciente estaba previamente en tto con ADO, se aumentarn estas dosis en una o dos unidades. Da de la intervencin Siempre que sea posible la intervencin se realizar a primera hora de la maana. Antes de bajar a quirfano realizar control de glucemia. La glucemia previa a la intervencin debe ser inferior a 200 mg/dl. Si la glucemia fuera superior a 300 mg/dl se suspender la intervencin hasta conseguir un mejor control, salvo ciruga urgente. Si la glucemia fuera mayor de 200 mg/dl se retrasar la intervencin, pautndose una dosis de insulina rpida intravenosa a razn de 0.05 U/ Kg de peso y poste-
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riormente perfusin de GIK. Si la glucemia es inferior a 200 mg/dl se comenzar con: SISTEMA GIK (GLUCOSA, INSULINA, POTASIO) Se iniciar la perfusin a las 07 h del da de la intervencin. Preparacin inicial Standard: 15 U de insulina rpida en 500 cc de s. glucosado al 10 % + 10 mEq de ClK a 84 ml/h. Reducir a 10 U de insulina rpida en pacientes tratados con menos de 30 U/ da o con dosis bajas de ADO. Aumentar a 20 U de insulina rpida en pacientes tratados con ms de 80 U/da y pacientes obesos. Se deben realizar controles de glucemia digital cada hora durante la intervencin y cada 6 horas en sala. Segn la glucemia, se ajustar la dosis de insulina del sistema GIK segn la pauta detallada en la tabla 1.
GLUCEMIA (mg/dl) < 60 60-110 111-200 201-300 > 300 U de INSULINA No poner 5 U menos Igual 5 U ms 10 U ms
Tabla 1: Ajustes de las dosis de insulina en el sistema GIK.
Este sistema tiene la ventaja de que insulina y glucosa se administran a la vez, pero tiene el inconveniente de tener que cambiar todo el sistema durante la intervencin ya que en ese periodo los controles glucmicos son horarios; en sala el control coincide con el cambio de gotero cada seis horas. En el caso de insuficiencia cardiaca o renal se recomienda disminuir la velo-
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cidad de la perfusin. Cuando el paciente reinicie la ingesta se retirar la perfusin, debiendo administrar la primera dosis de insulina subcutnea una hora antes de hacerlo. El objetivo sera mantener al paciente con glucemias entre 100-180 mg/dl, aunque en pacientes sometidos a ciruga de bypass coronario se ha observado que la mortalidad es menor cuando la glucemia se mantiene por debajo de 150 mg/dl por lo que en estos pacientes se usa la perfusin de glucosa e insulina de modo independiente. PERFUSIN INDEPENDIENTE DE GLUCOSA E INSULINA Suero glucosado al 10 % + 10 mEq de ClK a 84 ml/h. En Y perfusin de insulina rpida, 50 U en 500 cc de suero fisiolgico (10 ml = 1 U) o utilizando un perfusor 50 U en 50 cc de suero fisiolgico (1 ml = 1 U) variando la velocidad de perfusin en funcin de los controles de glucemia digital, que sern horarios (Tabla 2).
GLUCEMIA (mg/dl) < 60 60-110 111-140 141-180 181-250 251-300 > 301
VELOCIDAD DE PERFUSIN (ml/h)* Parar la perfusin 10 20 40 60 80 Consultar con Endocrino
*En caso de usar perfusor dividir por 10 la velocidad Tabla 2: Ajustes en la perfusin independiente de glucosa e insulina.
Postoperatorio Control de glucemia, electrolitos y funcin renal tras la intervencin.
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Continuar entonces con perfusin GIK hasta el inicio de la alimentacin oral. Si se retrasa ms de 24 h el inicio de la alimentacin, hay que realizar controles de natremia diarios para evitar la hiponatremia dilucional. Valorar inicio de nutricin parenteral en caso de retrasarse el inicio de la alimentacin oral. Cuando se permita la ingesta tras ciruga menor, reiniciar el tratamiento previo. Cuando se trate de ciruga mayor y el paciente no estuviera previamente insulinizado, se debe mantener con insulina rpida subcutnea al menos 24 horas. Intervenciones con anestesia local Cuando el paciente haya de permanecer en ayunas, si est tratado con antidiabticos orales se omitir la dosis hasta que la intervencin haya finalizado, evitando la perfusin de sueros glucosados. En pacientes insulinizados omitirn la dosis de insulina hasta que la intervencin haya finalizado siempre que sta se realice a primera hora de la maana. Consideraciones acerca de la ciruga sin ingreso o day surgery En los ltimos aos hemos asistido a un crecimiento exponencial de las intervenciones en este tipo de unidades, lo cual ocasiona un serio problema para la utilizacin del sistema GIK, que sigue siendo el mtodo ms recomendable, y para la monitorizacin de la glucemia antes y despus de la ciruga. Adems los pacientes han de permanecer en ayunas y en ocasiones las intervenciones se practican por la tarde. Por todo ello se recomienda: Intentar que la intervencin se realice por la maana, especialmente en los pacientes que lleven tratamiento con insulina, los cuales no pueden omitir su administracin hasta la tarde, y si se la administran precisan del aporte de sueros glucosados ev en la unidad. Recordad que el estrs quirr-
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gico provoca una mayor necesidad de insulina en estos pacientes y que siempre que sea posible deben controlarse con el sistema GIK, ya que las recomendaciones para anestesia local pueden no ser suficientes. Instruir al paciente para que se autocontrole antes y despus de la intervencin.
El buen control de la glucemia durante la ciruga evita la aparicin de complicaciones
DIABETES E INFECCIONES Introduccin

Los pacientes con diabetes presentan infecciones con mayor frecuencia que la poblacin general. As, hasta un 46% de los diabticos ingresa o consulta al ao por sufrir una enfermedad infecciosa, en comparacin con el 38% de los sujetos no diabticos que tambin lo hace (riesgo relativo de 1,21; p<0,0001). Este exceso de riesgo se relaciona, entre otros factores, con la hiperglucemia. Un control metablico deficiente produce una respuesta inmunitaria anmala y puede contribuir a una alteracin de la integridad mucocutnea, favoreciendo la colonizacin por microorganismos. Por otro lado, las infecciones son la causa ms frecuente de descompensacin hiperglucemica en pacientes diabticos y pueden contribuir al deterioro crnico del control metablico, a travs de un incremento o de la aparicin de una resistencia a la insulina. Las infecciones ms comunes son las de tracto respiratorio superior, urinarias, de partes blandas (infeccin de pie diabtico) y enfermedad periodontal. Otras infecciones menos frecuentes, pero tpicas en sujetos con diabetes y de alta agresividad, son la otitis externa invasiva, la mucormicosis rinocerebral y la colecistitis y pielonefritis enfisematosas. As pues, ser necesaria una
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bsqueda exhaustiva de un foco infeccioso en pacientes diabticos con descompensacin hiperglucmica o deterioro del control glucmico sin causa aparente, debido a la frecuencia de infecciones poco sintomticas potencialmente graves. Valoracin del paciente Es fundamental instruir a nuestros pacientes diabticos que ante la aparicin de sntomas o signos de infeccin (tales como odinofagia, flemn dentario, disuria, picor vaginal, fiebre), lo primero que deben analizar son los niveles de glucemia y cetonuria. Esta informacin, junto con otros criterios de gravedad, nos ayudar a decidir si podemos manejar la situacin de forma ambulatoria o precisar un tratamiento hospitalario. Los criterios de gravedad son:
Niveles de glucosa en sangre persistentemente elevados o disminuidos. Niveles de acetona en orina persistentemente elevados. Incapacidad para la ingesta oral, vmitos de repeticin, diarreas abundantes y/o presencia de deshidratacin. Presencia de fiebre elevada, infeccin grave y/o enfermedad intercurrente grave. Normas generales de tratamiento Diabetes sin criterios de gravedad: Cuando se tiene una infeccin, especialmente con fiebre, se incrementan los requerimientos de insulina. Por otro lado, cuando se est enfermo es habitual comer menos y descansar ms, por lo cual en general estos factores se compensan uno al otro. La regla bsica es, por tanto, mantener el tratamiento habitual con antidiabticos orales y/o insulina a pesar de que la ingestin de comida sea menor y preparar al paciente ante la posibilidad de uso de insulina de accin rpida adicional.
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Las recomendaciones generales para el manejo ambulatorio del paciente diabtico en los das de enfermedad son: Instaurar un tratamiento precoz de la infeccin con antibiticos y/o antifngicos si procede, as como, tratamiento sintomtico con antitrmicos o analgsicos tipo paracetamol. Realizar controles de glucemia capilar y cetonuria cada 3-4 horas. Tratamiento hipoglucemiante: En general, mantendremos las dosis habituales de insulina y/o antidiabticos orales e instruiremos al paciente a utilizar insulina rpida subcutnea adicional cada 4 horas mediante algoritmos sencillos (tabla 3).
Glucemia 90-180 180-250 250-350 350-450 + 450 o o o o o
Acetona negativa + ++ +++ ++++
Insulina rpida sc adicional No precisa 2 unidades 4 unidades 6 unidades 8 unidades y consultar con su mdico
Tabla 3: Algoritmo de insulina rpida sc en das de enfermedad.
Alimentacin: Es frecuente que las enfermedades quiten el apetito, sin embargo es necesario un buen aporte de alimentos hidrocarbonados y lquidos para favorecer la recuperacin y evitar la cetosis por ayuno. En situaciones de nauseas, vmitos, cansancio general o fiebre, recomendaremos zumos naturales de fruta, caldos, manzanilla, te o caf con azcar y refrescos de cola tomando varias cucharadas soperas cada 1015 minutos. Cuando mejore el apetito y haya una mejor
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tolerancia oral, aadiremos sopa de smola, pur de patata, yogur natural desnatado, galletas tipo Maria y pan tostado cada 1-2 horas hasta alcanzar las mismas comidas de su plan habitual de alimentacin. Adems, siempre aseguraremos una ingesta de 2-3 litros de agua al da. Si aparecen nauseas y vmitos: Son sntomas comunes a diversas infecciones y enfermedades. Por otra parte son los primeros signos de deficiencia a la insulina y de cetosis. Si los niveles de glucemia y cetonuria son elevados, la nusea probablemente se deba al dficit de insulina; en esta situacin si con las pautas anteriores no se corrige la cetosis, se deber acudir a un centro mdico. Si el nivel de glucosa en sangre es bajo, la nusea probablemente se deba a la enfermedad misma. Las cetonas pueden estar presentes en orina como un signo de falta de alimentos (carbohidratos). En este caso, en pacientes tratados con antidiabticos orales valoraremos la retirada de stos y mantendremos al paciente con ajustes de insulina rpida segn tabla 3. Los pacientes en tratamiento con insulina pueden requerir una disminucin de la dosis habitual en un 25-50%. Diabetes con criterios de gravedad: Tratamiento en medio hospitalario. Controles de glucemia digital y cuerpos cetnicos cada 4-6 horas. Suspender el tratamiento anterior con antidiabticos orales en pacientes con diabetes tipo 2. Rehidratacin y tratamiento con insulina sc o ev segn tolerancia oral (ver captulo de complicaciones agudas: hiperglucemia).
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En situaciones de infeccin o enfermedad intercurrente: Aumentar los controles de glucemia digital y determinar la cetonuria. Tomar pequeas y frecuentes cantidades de alimentos ricos en hidratos de carbono de absorcin fcil y aumentar la ingesta de lquido. Ajustar el tratamiento de la diabetes con insulina rpida. Si existen criterios de gravedad, remitir al paciente al hospital.
DIABETES Y SITUACIONES DE AYUNO

Ayuno de menos de 24 horas Es el caso de exploraciones especiales (endoscopia, radiologa, etc.). Diabetes en tratamiento con antidiabticos orales o dieta con aceptable control metablico: tratar como a un no diabtico, no dar la dosis pautada y evitar la perfusin de sueros glucosados. Diabetes en tratamiento con antidiabticos orales y mal control o diabetes en tratamiento insulnico: proceder de modo similar a la preparacin para ciruga con el sistema GIK (ver pauta de ajuste en protocolo de ciruga). Ayuno de ms de 24 horas: Administracin en Y de: Suero fisiolgico 500-1000 mL/24 h segn necesidades de volumen. Suero glucosado al 10% + 15 UI de insulina rpida + 10 mEq de ClK.
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DIABETES Y FRMACOS QUE ALTERAN EL CONTROL GLUCMICO Son muchos los frmacos que pueden alterar el control glucmico en pacientes diabticos, aunque tambin pueden producir diabetes secundaria en individuos sin alteracin conocida previa del metabolismo glucdico. En los pacientes en tratamiento con sulfonilureas, meglitinidas o tiazolidindionas, deberemos tener en cuenta un gran nmero de interacciones medicamentosas que potencian su efecto hipoglucemiante (tabla 4). La mayora estn mediadas por la utilizacin de la va del citocromo P450 en su metabolizacin o por desplazamiento del frmaco de las protenas plasmticas.
Interacciones medicamentosas Alcohol Esteroides anabolizantes Cloranfenicol Clofibrato Metrotexato IMAO Salicilatos Sulfinpirazonas Sulfamidas, verapamil Anticoagulantes orales Alopurinol IECAS
Tabla 4: Frmacos que potencian el efecto hipoglucemiante.
Otros frmacos se han relacionado con la aparicin de hiperglucemia, tales como los inmunosupresores (ciclosporina, tacrlimus), el cido nicotnico, la niacina, isoniacida, fenitona, rifampicina, hormona de crecimiento, anlogos dopaminrgicos y otros que por su importancia y frecuencia se describen a continuacin: Corticoides Provocan una hiperglucemia postprandial y un pico de hiperglucemia a las 8-12 horas siguientes a la toma de una nica
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dosis diaria de corticoide. Se considera que la hidrocortisona, prednisona y metilprednisolona tienen un mayor riesgo hiperglucmico frente a los corticoides de tercera generacin como el deflazacort. Habitualmente se precisar tratamiento con insulina para el control glucmico cuando se administren a dosis elevadas. Pueden causar hiperglucemia incluso cuando se administran tpicamente. Betabloqueantes Disminuyen la sensibilidad a la insulina y su secrecin. Producen hiperglucemia especialmente cuando se asocian a diurticos. Adems pueden dificultar el reconocimiento de hipoglucemias por disminuir la sintomatologa adrenrgica. Diurticos Disminuyen la secrecin de insulina y tambin la sensibilidad a la misma. La hiperglucemia es dosis dependiente y reversible. La hiposecrecin de insulina se correlaciona con el dficit de potasio, de manera que manteniendo el potasio srico dentro de lmites normales se minimizan los efectos hiperglucemiantes. Los diurticos tiazdicos son los ms frecuentemente implicados y entre ellos la clortalidona ms que la hidroclorotiazida. Antipsicticos Con los de ltima generacin se han descrito ganancia de peso, obesidad troncular, resistencia insulnica, tolerancia anormal a la glucosa, diabetes tipo 2, empeoramiento de diabetes tipo 1 o 2 preexistente o incluso desarrollo de cetoacidosis. Estos trastornos son ms frecuentes con olanzapina y clozapina y menos intensos con risperdona, aripripazol y quetiapina. El mecanismo hiperglucemiante se debe al aumento en los niveles de leptina, la resistencia a la insulina y la disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa.
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Los antipsicticos clsicos como las fenotiacinas (clorpromazina, prometazina) tambin provocan hiperglucemia por disminucin de la secrecin de insulina.
Antirretrovirales Los inhibidores de la proteasa producen resistencia a la insulina, alteraciones del metabolismo glucdico, dislipemia, redistribucin grasa e hipertensin, con aumento del riesgo cardiovascular. stos frmacos inhiben el GLUT-4 (glucotransportador predominante en msculo y tejido adiposo) provocando resistencia a la insulina. Por orden decreciente, son ms potentes al inhibir GLUT-4 y por tanto producen mayor efecto hiperglucemiante: indinavir, lopinavir, ritonavir, nelfinavir, saquinavir, amprenavir y atazanavir. Los frmacos hipoglucemiantes recomendados sern los que disminuyan la resistencia a la insulina (metformina y tiazolidinedionas).
Anticonceptivos orales Los mayores efectos hiperglucemiantes se producan con los anticonceptivos de primera generacin los cuales contenan dosis elevadas de estrgenos. Los modernos anticonceptivos trifsicos tienen mnimos efectos sobre el metabolismo glucdico, por lo que la diabetes bien controlada no es una contraindicacin para la administracin de anticonceptivos orales.
Muchos frmacos pueden afectar el nivel de glucosa en sangre, teniendo un efecto hipo o hiperglucemiante. Es fundamental conocer sus efectos para ajustar el tratamiento antidiabtico habitual.
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CELEBRACIONES Y FIESTAS EN LA PERSONA CON DIABETES La educacin teraputica facilita el entrenamiento necesario para adaptar su plan de comidas a la vida cotidiana y disfrutar de los acontecimientos festivos sin realizar transgresiones. La vida escolar, laboral y social obliga a comer fuera de casa y el cumplimiento nutricional ser posible si hemos aconsejado y entrenado a las personas con diabetes previamente. Para conseguir el buen control de su diabetes, deber ajustar el tratamiento (si es con insulina) al control glucmico y a la comida que vaya a realizar.
Algunos consejos para comer fuera de casa

Elegir aperitivos sin azcar y poco grasos: berberechos, mejillones, verduras plancha, sepia, boquerones. Tomar las raciones de hidratos de carbono que habitualmente come en casa, siendo la forma de cocinar sencilla. Suplir con pan o fruta si el plato escogido tiene menos cantidad de lo que necesita. Acompaar la comida con una ensalada aderezada con aceite. Evitar alimentos rebozados, fritos o con salsas. Pedir de postre preferiblemente fruta, yogur o requesn. Si come un trozo pequeo de pastel deber intercambiarlo por la fruta y/o el pan. Si precisa insulina, debe inyectarse cuando tenga la comida en la mesa y ajustar la dosis ante un aumento o disminucin de alimentos. Y si fuera posible, dar un paseo al terminar la comida.
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Recomendaciones con las bebidas Consumir libremente agua, infusiones y bebidas Light. Las bebidas azucaradas, zumos, colas y tnicas estn desaconsejadas. Se tomarn en caso de hipoglucemia, por su alto contenido en azcar. Las bebidas alcohlicas no son aconsejables en casos de hipertensin arterial, pancreatitis, hipertrigliceridemia, obesidad y en aquellas personas que tengan hipoglucemias asintomticas.
Si tiene autorizacin para tomar alcohol Beber siempre con moderacin y acompaando la comida que contenga hidratos de carbono.
La medida es una bebida para la mujer y dos para el hombre (equivalente a 120 ml de vino seco o 350 ml de cerveza). Tomar preferiblemente bebidas con poca graduacin: vinos, sidras secas o cava brut. Estn desaconsejadas bebidas de alta graduacin como coac, ginebra o wisky; favorecen la hipoglucemia y contienen muchas caloras. No deben tomarse los vinos y licores muy dulces: ans, moscatel, cavas dulces. La glucemia debe estar bien controlada. Nunca debe beber alcohol con el estmago vaco o con hipoglucemia; el alcohol interfiere con la liberacin heptica de glucosa estando aumentando el riesgo de hipoglucemia durante las 36 horas que siguen a la toma de alcohol.
Salir de marcha Salir los fines de semana hasta bien entrada la madrugada es un fenmeno social que no podemos ignorar. Los jvenes con diabetes salen igual que el resto de sus iguales, pero tienen que saber como actuar para no comprometer su vida. Unas claras recomendaciones pueden ayudar a que la fiesta lo sea hasta el final.
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Hacer un control glucmico antes de la cena para ajustar la dosis de insulina y la comida. Llevar identificacin de su diabetes. Informar a los acompaantes de cmo actuar si tuviera una hipoglucemia. Ser muy prudente con el alcohol, tomar una bebida alcohlica si tiene buen control acompaada de comida. Si la noche se prolonga y tiene sed beber agua o bebidas Light. No conducir si ha bebido o el control glucmico es bajo. Antes de acostarse en aconsejable hacerse un control Si ya est avanzada la maana, pincharse la insulina y desayunar. Sera conveniente no descuidar el autocontrol por la posible hipoglucemia retardada.
Si tuviera una hipoglucemia, es muy importante reparar las acciones u omisiones que hubieran contribuido a ella, para evitar que vuelva a ocurrir.
VIAJANDO CON DIABETES Viajar para un fin de semana, unas vacaciones o llegar a un pas extranjero son situaciones frecuentes que no tienen que limitar la vida de la persona con diabetes, aunque se deben tener en cuenta algunas recomendaciones. Preparando las maletas Medicacin y material: Llevar siempre consigo la medicacin y el material de autoanlisis necesario para algunos das ms de lo previsto. Si va acompaado, es conveniente que sepan que padece diabetes y reparta el material entre ellos para prevenir prdidas.
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Llevar Glucagen Hypokit y ensear cmo inyectarlo a los acompaantes. En viajes al extranjero, informarse de la disponibilidad de la insulina y material del autoanlisis del pas que vaya a visitar. Alimentos: Llevar alimentos para solucionar posibles hipoglucemias: azcar, gluco-sport, zumos. Alimentos para improvisar una comida que aseguren el aporte de carbohidratos sin que se descompongan: tostadas, zumos en tetra-brik, galletas Documentacin:
Informe clnico con las caractersticas ms relevantes del tratamiento, material y dispositivos utilizados y evolucin clnica. Si puede ser tambin en ingls, para facilitar el paso por la aduana y por si necesitara ayuda mdica. Documentacin sanitaria: tarjeta sanitaria. En viajes al extranjero, certificado E-111. Vacunaciones No hay contraindicaciones. Seguir las mismas recomendaciones que el resto de la poblacin para el pas al que viaja. Hacerlo con la antelacin necesaria, por si hubiese una reaccin febril. Recomendaciones segn el medio de transporte utilizado Si viaja en avin Las bajas temperaturas de la bodega del avin pueden estropear la insulina y el material de autocontrol si van en el equipaje facturado. Por ello, siempre se llevarn en el equipaje de mano.
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Si va a comer en el avin, asegurarse de que el men es adecuado. En vuelos intercontinentales, consultar previamente con su equipo de salud por el cambio horario: Mantener durante un tiempo el reloj con la hora del lugar de origen; esto ayudar a recordar cuando debe suministrarse la insulina. Si viaja hacia el este, el da es ms corto: probablemente deber suprimir una dosis de insulina rpida, para adaptarse al horario del pas de destino. Si viaja hacia el oeste, el da es ms largo: puede necesitar una inyeccin de insulina rpida y una comida extra. Si viaja en barco
Si viajar en barco le produce mareos, tome medicamentos para evitarlos y aumente el autocontrol para evitar hipoglucemias Si viaja en tren Los viajes suelen ser largos y hay que planificar bien los horarios de la medicacin y las comidas. Si viaja en autocar Las paradas en los viajes organizados, quiz no se adapten a sus horarios de comida. Debe llevar en su equipaje de mano alimentos para improvisar una comida. Si viaja en coche Si conduce, realice un anlisis de glucemia antes de salir. Haga paradas cada 2 horas para descansar, dar un paseo y volver a controlar la glucemia si el viaje es largo. Si fuera necesario, tomar un suplemento.
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Llevar siempre alimentos y bebidas ricas en azcares en previsin de cualquier complicacin. Evitar conducir si se ha tomado alcohol. Cuando se hagan las paradas, no dejar la insulina dentro del coche. Puede estropearse tanto por bajas como por altas temperaturas.
Situaciones ldicas como celebraciones, salir de fiesta o viajar son frecuentes en la vida cotidiana. Con una formacin adecuada que permita tomar decisiones correctas en cada momento, no deben ser una limitacin.
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DIABETES Y EMBARAZO
Eva Sol Izquierdo Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia. Unidad de Referencia de Diabetes. Departamento 10. Rosa Casa Fernndez Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de la Marina Baja. Unidad de Diabetes. Departamento 16. Pilar Dapena Lojo Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6.
CAMBIOS METABLICOS ASOCIADOS A LA GESTACIN Cambios endocrino-metablicos originados en la gestacin El embarazo condiciona en la mujer sana una serie de adaptaciones endocrino-metablicas para mantener un adecuado desarrollo fetal y preparar la lactancia. Durante el mismo, se producen una serie de alteraciones hormonales dirigidas al adecuado crecimiento fetal. La produccin de progesterona y lactgeno placentario por la placenta, fundamentalmente en el 2 y 3er trimestre, condicionan un estado de resistencia a la insulina, similar al existente en la diabetes tipo 2. Adems de sus funciones endocrinas, la placenta es una barrera reguladora del paso de nutrientes de la madre al feto. El feto extrae de la madre todos los nutrientes que precisa para su adecuado crecimiento y desarrollo, y la glucosa atraviesa la placenta mediante difusin facilitada, puesto que en condiciones normales se encuentra 10-20 mg/dl ms elevada en la sangre materna que en la fetal. El feto es capaz de utilizar los cuerpos cetnicos para obtener energa en caso de necesidad. Sin embargo, diversos estudios indican que la utilizacin de cuerpos cetnicos durante el desarrollo fetal puede tener efectos adversos. Comportamiento del metabolismo hidrocarbonado durante la gestacin En la mujer gestante, especialmente en la segunda mitad del embarazo, se intensifican las alteraciones metablicas caractersticas de los distintos periodos de ayuno y post-ingesta. En la gestante sana, existe durante el ayuno una marcada tendencia a la hipoglucemia y a la cetosis. As, la glucemia basal experimenta un evidente descenso de aproximadamente 10 mg/dl, que se har ms marcado durante el tercer trimestre y se acompaar de un incremento paralelo de la insulina basal. En la fase post-ingesta, existe una respuesta anablica exagerada con aumento de determinados sustratos energticos en el torrente circulatorio (glu-
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cosa, cidos grasos libres, triglicridos), reflejo de la resistencia insulnica materna. Por ello, los niveles plasmticos postprandiales de glucemia e insulina aumentan en la mujer gestante. En la primera mitad del embazo, predominan las alteraciones metablicas debidas al hiperinsulinismo, lo que se traduce en una mejor utilizacin perifrica de la glucosa y tendencia a la hipoglucemia materna. Se trata de una fase de anabolismo materno que permite a la gestante almacenar los nutrientes necesarios para la segunda mitad del embarazo. En la segunda mitad del embarazo, predomina una marcada resistencia insulnica que se traduce en una tendencia a la hiperglucemia postprandial. Se trata de un periodo de catabolismo materno y anabolismo fetal.
CLASIFICACIN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO Diabetes pregestacional (DPG) Se define como toda diabetes mellitus (DM) diagnosticada antes del inicio del embarazo. Puede tratarse de: DM tipo 1: de patogenia generalmente autoinmune, en tratamiento insulnico. DM tipo 2: asociada a obesidad, puede estar en tratamiento con dieta y ejercicio, asociado o no a antidiabticos orales y/o insulina. DM tipo MODY: diabetes hereditaria, que puede estar en tratamiento con dieta y ejercicio, asociada o no a antidiabticos orales y/o insulina. Otros tipos de DM. Diabetes gestacional (DG) Es aquella que se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la necesidad de tratamiento insulnico, o de su persistencia una vez finalizada la misma.
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REPERCUSIONES DE LA DIABETES SOBRE LA GESTACIN Repercusiones maternas Las pacientes embarazadas con DPG o DG presentan ms riesgo de infecciones urinarias, candidiasis vaginal y estados hipertensivos del embarazo. Por otra parte, las pacientes con DPG pueden presentar un deterioro transitorio del control metablico o bien una aparicin o empeoramiento de retinopata diabtica. Por otra parte, la DG es un marcador de riesgo de desarrollar DM tipo 2 y sndrome metablico. Ocasionalmente, la DG manifiesta una disminucin de reserva pancretica, pudiendo aparecer posteriormente una DM tipo 1. Repercusiones embrionarias y/o fetales
Embriopata diabtica: La organognesis tiene lugar en las primeras semanas de gestacin, y la exposicin del embrin a hiperglucemia en este momento aumenta el riesgo de aborto y de malformaciones congnitas, como espina bfida o cardiopata. Las pacientes con DPG presentan un aumento en el riesgo de aborto y malformaciones congnitas, estrechamente relacionado con el grado de control metablico. Las malformaciones congnitas y/o abortos son ms frecuentes si el control glucmico no es adecuado en el periodo periconcepcional y durante las 8 primeras semanas de embarazo. Dado que las pacientes con DG presentan hiperglucemia a partir del segundo trimestre de la gestacin, cuando los rganos fetales estn formados, no tienen mayor frecuencia de malformaciones, salvo que presenten obesidad o una diabetes previa no diagnosticada. Fetopata diabtica: Es el conjunto de alteraciones fetales que pueden aparecer en la segunda mitad del embarazo. Se debe al paso excesivo de glucosa al feto a travs de la placenta que acontece durante la hiperglucemia materna, y produce en el mismo una hiperproduccin de insulina, con el subsiguiente hiperinsulinismo fetal.
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- Macrosoma: es la complicacin ms frecuente. Se define como un peso al nacer por encima del percentil 90 para sexo, raza y edad gestacional, o >4000 g. Tienen un alto riesgo de distocia, traumatismo en el parto y cesrea. - Riesgo de prdida de bienestar fetal ante o intraparto. - Miocardiopata hipertrfica. - Inmadurez fetal (distrs respiratorio, hipocalcemia neonatal). - Hipoglucemia neonatal: se asocia a hiperglucemia durante el periparto. Crecimiento intrauterino retardado: Puede ocurrir en DPG con vasculopata materna, por falta de aporte de nutrientes al feto debida a una mala vascularizacin placentaria.
DIABETES PREGESTACIONAL Control preconcepcional El control preconcepcional en la DPG ha demostrado disminuir el riesgo de malformaciones fetales as como conseguir un mejor control metablico. La informacin que se debe ofrecer previa a la gestacin debe comprender: Necesidad de usar anticoncepcin para evitar las gestaciones no planificadas. Informacin de cmo la diabetes puede afectar al embarazo y de cmo prevenir las complicaciones: riesgo de complicaciones maternas y fetales. Informacin de cmo el embarazo puede afectar a la diabetes y de cmo evitar las complicaciones: empeoramiento de retinopata y aumento de hipoglucemias, consecuencias de las nuseas y vmitos en el control metablico. Situaciones que hacen desaconsejable la gestacin:
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- Niveles de HbA1c > media +7 desviaciones estndar (DE). - Nefropata grave (creatinina plasmtica > 2 mg/dl o proteinuria > 3g/24h y/o hipertensin arterial (HTA) de difcil control). - Cardiopata isqumica. - Retinopata proliferativa grave, con mal pronstico visual. - Neuropata autonmica grave.
Una vez la paciente toma la decisin de intentar la gestacin, debemos establecer los objetivos preconcepcionales, valorar el tratamiento y evaluar las complicaciones: Control de peso y de tensin arterial.
Evaluar la presencia de retinopata, neuropata autonmica, nefropata y macroangiopata. En caso de retinopata proliferativa, se debe valorar el tratamiento con lser antes del inicio de la gestacin. En caso de nefropata y/o HTA, se debe cambiar a frmacos aceptados en la gestacin (alfa-metildopa, labetalol, calcio-antagonistas). Se deben retirar los hipolipemiantes y valorar el riesgo de otros frmacos que puedan estar tomando las pacientes (se puede llamar al SITTE: Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol. Telfono para profesionales: 913941594). Aadir suplementos de yodo (200 g/da) para evitar el hipotiroidismo y de cido flico (4 mg/da) para evitar defectos del tubo neural desde al menos 1 mes antes de la concepcin. Se deben descartar patologas asociadas a la DM que pudieran afectar a la gestacin: en la DM tipo 1 patologa tiroidea autoinmune, y en la DM tipo 2 otros componentes del sndrome metablico. Remitir a la paciente a ginecologa para realizar evaluacin pregestacional.
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El objetivo de HbA1c previo a concepcin debe ser lo ms cercano a la normalidad ( media + 2DE), intentando no sobrepasar la media + 4DE (HbA1c >7 %). Intensificacin del tratamiento de la diabetes para lograr un buen control metablico: - Pacientes en tratamiento con insulina: se deben intensificar las pautas de insulina con mltiples dosis de insulina (MDI) o sistemas de infusin continua subcutnea de insulina (ISCI), con objetivos de control ms estrictos. Hay controversia en el momento actual acerca de si el tratamiento con ISCI puede mejorar el control metablico de las pacientes con DPG respecto al tratamiento con MDI. - Estn aceptadas en la gestacin tanto las insulinas humanas (NPH y regular) como los anlogos de accin rpida lispro y aspart. En cuanto a los anlogos de insulina lenta, se han publicado datos acerca de la seguridad de la insulina glargina en la gestacin, y se debe sopesar en cada paciente el posible riesgo frente al beneficio de evitar hipoglucemias y mejorar el control. La insulina detemir tiene un estudio en marcha en pacientes gestantes. - En pacientes con antidiabticos orales, se debe valorar el riesgo-beneficio de mantener la metformina. Tras realizar estas valoraciones y conseguir los objetivos, podemos retirar la anticoncepcin y autorizar el embarazo, instando a la paciente a adelantar la cita si queda gestante. Control durante la gestacin Objetivos de control metablico: el objetivo es la normoglucemia, buscando: Glucemias basales entre 70 y 95 mg/dl Glucemias post-prandiales (1h) entre 90 y 140 mg/dl Glucemias a las 3h de la maana >60 mg/dl
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HbA1c < media 2 DE Ausencia de cetonuria e hipoglucemia Mtodos para alcanzar los objetivos de control metablico: Dieta adecuada y dividida en 4-6 comidas al da: 30-40 kcal/ kg peso ideal/ da. Ejercicio fsico moderado. Durante el primer trimestre suele precisarse una reduccin en la dosis de insulina. Es el momento de mayor frecuencia de hipoglucemias, que pueden ser oligosintomticas. En la segunda mitad de la gestacin, se necesitan dosis progresivamente mayores de insulina. En la DM tipo 1, los requerimientos medios de insulina son de 0,9U/kg en el primer trimestre de la gestacin, de 1U/kg en el segundo trimestre de peso y de 1,2U/kg en el tercero. En la DM tipo 2, dichos requerimientos no se modifican en el primer trimestre, aumentan en el segundo a 1,2 U/kg y a 1,6U/kg en el tercero. Habitualmente, un 50-60% de la dosis se administra en forma de insulina basal, y el resto se reparte en las dosis prandiales. El autocontrol glucmico es fundamental para conseguir los objetivos glucmicos. Se precisa un mnimo de 3 controles preprandiales diarios y 3 postprandiales a das alternos, con determinacin nocturna de glucemia segn necesidades. La paciente debe ser capaz de adaptar la pauta de insulina a la ingesta (raciones de hidratos) y la glucemia. Un estudio reciente ha mostrado que la monitorizacin continua de glucemia en pacientes con DPG consigue un mejor control metablico en el 3 trimestre y menor riesgo de macrosoma. Se deben realizar cetonurias basales a das alternos, y ocasionalmente en otros momentos del da, para realizar una deteccin precoz y prevencin de la cetosis. La frecuencia de visitas depender de la paciente y de su control, pero generalmente oscila entre cada 2 y 4 semanas, con determinacin de HbA1c cada 4-8 semanas.
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Control de las urgencias y las complicaciones: En cada visita insistiremos en la importancia del tratamiento de las hipoglucemias, insistiendo en que la paciente lleve siempre glucosa pura consigo, y entrenaremos a los familiares en el uso del glucagn y sus indicaciones. La cetoacidosis es una complicacin grave que puede aparecer en paciente con DM tipo 1. Explicaremos los signos de sospecha, e instruiremos a las pacientes y sus familiares para realizar cetonuria en caso de clnica compatible o glucemias > 200 mg/dl. Si hay sospecha de cetoacidosis, la paciente debe acudir al hospital de forma urgente. Se realizar fondo de ojo en cada trimestre. En caso de ser necesario, puede usarse el lser en la gestacin, pero se debe evitar la angiografa retiniana con fluorescena. Se determinar la microalbuminuria en cada trimestre, y en caso de alteracin se tratar con frmacos autorizados en la gestacin. Control obsttrico: La paciente ser remitida tan pronto como se diagnostique la gestacin y se realizar ecografa precoz. Posteriormente, se realizar nueva ecografa a las 20-22 semanas para el despistaje de malformaciones. Se valorar la realizacin de otra ecografa a las 14-16 semanas en aquellas pacientes que asocien mayor riesgo de malformaciones congnitas (obesidad, mal control metablico periconcepcional). Para la deteccin precoz de macrosoma, se realizarn ecografas mensuales a partir de la semana 28-30 y se valorar la realizacin de ecocardiografa fetal en la semana 28-32. Se valorar el bienestar fetal con estudio cardiotocogrfico a partir del tercer trimestre, con una frecuencia variable en funcin de cada caso. Finalizacin de la gestacin: Si el control metablico ha sido correcto y hay una vigilancia adecuada del bienestar fetal, se debe dejar evolucionar la
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gestacin hasta el inicio espontneo del parto. A partir de la semana 38, si hay buenas condiciones obsttricas, se puede plantear la estimulacin del parto. Si en la semana 40 el parto no se ha iniciado, se valorar la finalizacin del embarazo. En caso de riesgo de prdida del bienestar fetal, la finalizacin del parto ser inmediata. En el resto de las situaciones, se procurar terminar el embarazo a partir de la semana 37, o antes si se considerase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestacin antes de la semana 34, se deben administrar corticoides para acelerar la maduracin pulmonar fetal, teniendo en cuenta que se deber aumentar la dosis de insulina un 30-40% hasta 24h tras la ltima dosis. Para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, se debe evitar en la medida de lo posible el uso de beta-mimticos por su accin hiperglucemiante. La va de parto de eleccin ser la vaginal, con las mismas indicaciones de cesrea que en pacientes no diabticas. Adems, se puede considerar la cesrea en caso de retinopata proliferativa con riesgo de sangrado para evitar las maniobras de Valsalva, as como en sospecha de macrosoma para evitar lesin del plexo braquial. Durante el parto es fundamental mantener la glucemia capilar de la madre entre 70 y110 mg/dl para evitar la hipoglucemia neonatal. Para ello, utilizaremos perfusiones intravenosas de glucosa e insulina con ajustes segn glucemia capilar horaria (ver Anexo). Control tras la gestacin Al igual que en las gestantes no diabticas, se recomienda la lactancia materna. Se debe adaptar la dieta a las necesidades de la lactancia (generalmente 500 kcal/da ms que antes de la gestacin). En el postparto inmediato, se reducen los requerimientos de insulina, por lo que tras la expulsin de la placenta se debe reducir la dosis de insulina en torno a un 50%.
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En las pacientes con DPG que no llevaban insulina antes del embarazo y estaban bien controladas, podemos volver a su tratamiento previo, siempre y cuando no sean frmacos contraindicados en la lactancia. Se recomienda la determinacin de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos 3-4 meses tras parto en las pacientes con DM tipo 1. Debemos recordar la necesidad de utilizar mtodos anticonceptivos para evitar el embarazo no planificado.
DIABETES GESTACIONAL Prevalencia y factores de riesgo

La prevalencia est en torno al 12% de las gestaciones. Los factores de riesgo son: Edad > 35 aos. Obesidad (IMC > 30 kg/m2). Diabetes gestacional previa. Diabetes mellitus en familiares de primer grado. Antecedentes obsttricos desfavorables (macrosoma, polihidramnios). Diagnstico Se diagnostica DG cuando 2 glucemias basales son superiores a 126 mg/dl o 2 glucemias al azar son superiores a 200 mg/dl. Dado que la gestacin se considera una situacin diabetgena de elevada prevalencia que afecta fundamentalmente a la glucemia postprandial, todas las gestantes han de someterse al test de OSullivan para descartar una diabetes gestacional. Para ello, se les realizar una sobrecarga oral con 50 g de glucosa entre la semana 24 y la semana 28 de gestacin, sin precisarse que la paciente est en ayunas para la realizacin de la
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prueba. Si la glucemia una hora despus es superior o igual a 140 mg/dl, se confirmar o se descartar el diagnstico mediante una sobrecarga oral en ayunas con 100 g de glucosa. La Tabla 1 muestra la interpretacin de dicha prueba.
Tiempo en minutos Basal (0) 1 hora 2 horas 3 horas
Glucemia en plasma venoso(*) 105 190 165 145
(*) Si dos o ms valores son iguales o superiores, se diagnostica diabetes gestacional. Tabla 1: Lmites normales de glucemia tras la sobrecarga oral con 100 g de glucosa.
Algoritmo 1: Despistaje de diabetes gestacional.
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El algoritmo 1 muestra cundo y cmo se debe realizar el despistaje de DG.
Se recomienda el despistaje en el primer trimestre en las gestantes de alto riesgo: Edad > 35 aos. Obesidad (IMC > 30 kg/m2). Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa Resultados obsttricos previos que hagan sospechar una DG no diagnosticada (macrosoma). DM en familiares de 1 grado. En el 2 trimestre (semanas 24 a 28), se realizara en todas las gestantes no diagnosticadas previamente (despistaje universal). Adems, en las gestantes que no han sido estudiadas en el 2 trimestre y en aquellas cuyo estudio fue negativo pero posteriormente desarrollan complicaciones caractersticamente asociadas a la DG (macrosoma o polihidramnios), se realizar directamente la prueba de sobrecarga oral con 100g de glucosa en el 3er trimestre. Tratamiento Tratamiento diettico: Es recomendable una ganancia ponderal entre 8 y 13 kg, en funcin del peso preconcepcional. Los requerimientos son 30-40 kcal/ kg peso ideal/ da (2000 kcal/da). En pacientes obesas, puede ser necesario reducir a 24 kcal/ kg peso ideal/ da (1500-1800 kcal/da). Es aconsejable realizar 6 ingestas diarias para evitar el ayuno. Autoanlisis: Las pacientes deben realizarse glucemias preprandiales y especialmente posprandiales (1 y 2 horas despus de la ingesta a das alternos). Es recomendable la realizacin de al menos 4 glucemias pre y posprandiales diarias y la realizacin de cetonuria en ayunas para ajustar el reparto de los carbohidratos y evitar la cetosis. Los objetivos de control metablico se muestran en la tabla 2.
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Objetivos control metablico Glucemia en ayunas Glucemia posprandial (1 hora) Glucemia posprandial (2 horas) HbA1C Cetonuria 70- 95 mg/dl 90- 140 mg/dl 70- 120 mg/dl 6% Negativa
Tabla 2: Objetivos del control metablico en diabetes gestacional.
Antidiabticos orales: aunque se ha demostrado la eficacia y seguridad de glibenclamida y metformina en DG en dos ensayos clnicos, la experiencia clnica es por el momento demasiado limitada para respaldar su utilizacin en esta patologa. Educacin diabetolgica La educacin en DG requiere un equipo multidisciplinar: paciente/ matrona- toclogo/ endocrinlogo/ educador. El pro-
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Insulina: Si no se logra una buen control metablico con dieta y ejercicio, se debe aadir insulina al tratamiento (ver tabla 2). La existencia de macrosoma o polihidramnios es asimismo una indicacin de insulinizacin en la diabetes gestacional, independientemente del grado de control metablico. Se pueden utilizar distintas pautas insulnicas, siendo preferibles aquellas con mezclas prefijadas sobre las pautas de NPH, dado que en la DG predomina la hiperglucemia posprandial. La dosis inicial es de 0,2 U/kg/da repartida en dos dosis (2/3 por la maana, 1/3 por la noche), y dicha dosis se incrementa de forma progresiva en funcin de los autocontroles de glucemia. Con frecuencia, se suele precisar una tercera dosis antes de la comida. Raramente pueden ser necesarias pautas ms complejas si no se logra un buen control metablico (basal-bolus). Las mezclas con anlogo de accin rpida (lispro y aspart) presentan un mejor control posprandial que aquellas con insulina regular, y pueden utilizarse con seguridad en el embarazo.
ceso de educacin se puede realizar de manera individual o grupal, siendo aconsejable no superar 4 gestantes por grupo. El nmero de visitas al educador depender de las necesidades de la gestante y del tratamiento que sta reciba. A modo de orientacin, se puede establecer el siguiente calendario de visitas: PRIMERA VISITA: en el momento del diagnstico de DG. Objetivos: Explicar el diagnstico: Qu es la DG? Por qu aparece? Etc. Responder a las dudas y preocupaciones de la paciente: Es para siempre? Mi hijo ser diabtico? Etc. Proporcionar por escrito los objetivos a lograr: - Dieta:
Recalcar la importancia de una dieta equilibrada. Facilitar un plan de alimentacin. Proporcionar herramientas para su realizacin (raciones, listados de alimentos no aconsejados, edulcorantes que pueden utilizar, etc.). - Autoanlisis: Explicar el uso del medidor de glucemia (zonas de puncin, cdigo, etc.). Cuntas glucemias y cmo deben realizarlas (preprandiales, posprandiales). Entrega de su libreta de autocontrol: dnde y cmo apuntarlo. En funcin de los resultados de las glucemias y de las necesidades de la gestante (refuerzo de algn punto del tratamiento) se establece cmo deben ser las siguientes visitas al educador: presenciales o telefnicas. Si la paciente requiere tratamiento con insulina las visitas al educador sern presenciales.
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SEGUNDA VISITA: Revisin y refuerzo de objetivos del tratamiento con insulina: Tcnica de inyeccin: conservacin, rotacin, agujas, etc. Cundo y cmo modificar las pautas de insulina (por escrito). TERCERA VISITA: Revisin y refuerzo de objetivos del tratamiento con insulina. La frecuencia de visitas posteriores depender de las necesidades de la gestante.
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El embarazo es una situacin que dificulta el manejo de una diabetes preexistente (diabetes pregestacional). Por otra parte, mujeres sanas pueden desarrollar diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional), por lo que es fundamental el despistaje en toda mujer gestante. El mal control metablico puede tener consecuencias maternas y fetales, por lo que se debe intensificar el control de la diabetes durante el embarazo.
ANEXO Protocolo de perfusin intravenosa de Glucosa e Insulina en el parto o cesrea. Suero glucosado al 10%, 500 ml/6h, con 15 mEq de ClK en cada 500 ml. Glucemia digital cada hora. Sumar todas las unidades de insulina que llevaba la paciente en 24 horas para calcular el ritmo de infusin continua de insulina intravenosa. Insulina rpida con bomba de infusin: 50 UI en 500 ml de suero fisiolgico (ejemplo). El ritmo de infusin depender de la glucemia horaria y las dosis previas de insulina.
Glucemia digital
Ritmo de perfusin de insulina segn dosis de insulina previa < 30 U/24h 30-50 U/24h 51-80 U/24h > 80 U/24h
< 70 mg/dl 70-90 mg/dl 90-150 mg/dl 151-200 mg/dl 201-250 mg/dl 251-300 mg/dl > 300 mg/dl
STOP bomba* 5 ml/h 10 ml/h 15 ml/h 25 ml/h 30 ml/h 40 ml/h
STOP bomba* STOP bomba* STOP bomba* 7 ml/h 15 ml/h 20 ml/h 30 ml/h 35 ml/h 45 ml/h 10 ml/h 20 ml/h 25 ml/h 35 ml/h 40 ml/h 50 ml/h 15 ml/h 30 ml/h 35 ml/h 45 ml/h 50 ml/h 60 ml/h
(*) Se parar la perfusin de insulina hasta el siguiente control
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Bibliografa 1. Documento de consenso GEDE, SED, SEGO y Asociacin Espaola de Pediatra. Gua asistencial de diabetes mellitus y embarazo (3 Edicin). Av Diabetol 2006; 22: 73-87. 2. Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 336: 714-17. 3. Farrar D, Tuffnell DJ, West J. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2007; 18: CD005542. 4. Jovanovic L, Pettitt DJ. Treatment with insulin and its analogs in pregnancies complicated by diabetes. Diabetes Care 2007; 30: S220-24. 5. Price N, Bartlett C, Gillmer M. Use of insulin glargine during pregnancy: a case-control pilot study. BJOG 2007; 114: 453-7. 6. Gabble SG, Carpenter LV, Garrison EA. New strategies for glucose control in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007; 50: 1014-24. 7. Murphy HR, Rayman G, Lewis K, Kelly S, Johal B, Duffield K, et al. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008; 337: a1680. 8. F.J. Ampudia, M. Catal. Programa de Diabetes y Embarazo. En: Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 20062010, Ediciones La Imprenta CG, p. Depsito legal: V-49282006. Valencia, ISBN: 84-482-4515-6.
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INFUSIN SUBCUTNEA CONTINUA DE INSULINA (BOMBAS DE INSULINA)
F. Javier Ampudia-Blasco Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Unidad de Referencia de Diabetes. Departamento 5.
INTRODUCCIN La optimizacin del control glucmico en la diabetes requiere de mtodos de administracin de insulina que sean capaces de reproducir la secrecin pancretica de insulina de los individuos no diabticos. Este objetivo slo puede conseguirse utilizando mltiples dosis de insulina (MDI) o infusin subcutnea continua de insulina (ISCI). Pickup et al (1978) publicaron el primer trabajo donde se demostraba la eficacia de ISCI en un pequeo nmero de pacientes con diabetes tipo 1, tras el fracaso de los primeros sistemas de administracin de insulina por va intravenosa. En 1985, la American Diabetes Association (ADA) aprob el tratamiento con ISCI como una alternativa al tratamiento convencional con insulina en pacientes con diabetes tipo 1. Los beneficios de la terapia intensiva quedaron totalmente establecidos tras la publicacin en 1993 de los resultados del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y del Stockholm Diabetes Intervention Study. Ambos estudios demostraron de una manera inequvoca que el tratamiento intensivo con insulina reduce de forma significativa la aparicin/ progresin de las complicaciones microangiopticas (retinopata, nefropata y neuropata) asociadas a la diabetes tipo 1. Ms recientemente, el estudio EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, 2005), que ha evaluado los beneficios del tratamiento intensivo a largo plazo (~ 17 aos) en pacientes originalmente incluidos en el DCCT, ha demostrado tambin beneficios en la reduccin de complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1. El tratamiento con ISCI se us con frecuencia en el DCCT. Casi un 60% de los pacientes utilizaron ISCI en algn momento del estudio, mientras que un 34% de los pacientes emplearon esta terapia durante todo el estudio. Adicionalmente, los pacientes en tratamiento con ISCI consiguieron niveles de HbA1c del orden de 0,2-0,4% inferiores a aquellos en tratamiento con MDI. Las ventajas de la optimizacin del control glucmico y, simultneamente, la aparicin de bombas de insulina ms fiables
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y seguras han incidido de una forma notable en el incremento de pacientes usuarios de ISCI en todo el mundo. Este captulo pretende aproximar al lector de una manera sencilla y prctica al complejo mundo de las bombas de insulina y de los sensores de glucosa, que constituye actualmente un rea de intensa investigacin.
TERAPIA CON INFUSIN SUBCUTNEA CONTINUA DE INSULINA (ISCI) Fundamentos La secrecin fisiolgica de insulina en los individuos sanos tiene 2 componentes: (1) una secrecin continua de insulina o basal, y (2) una secrecin aguda de insulina estimulada por la ingesta o bolus. La secrecin basal de insulina del pncreas modula la produccin heptica de glucosa, evitando glucemias elevadas en ayunas y antes de las comidas principales. La secrecin de insulina inducida por las comidas, que es brusca y de corta duracin, impide un aumento excesivo de las glucemias tras la ingesta. La terapia intensiva con insulina pretende sustituir ambos componentes mediante el uso de MDI, incluyendo 3 ms inyecciones de insulina prandial (regular o anlogos de insulina de accin rpida- lispro, aspart, glulisina) junto a 1-2 inyecciones de insulina basal (NPH/NPL o anlogos de insulina de accin prolongada- glargina, detemir), o con ISCI. La ISCI combina de forma independiente una liberacin basal continua de insulina, que puede adaptarse a las necesidades de cada paciente, con la administracin de bolus adicionales de insulina antes de las comidas y en respuesta a valores elevados de glucemia. Esta terapia utiliza slo insulinas de accin rpida, generalmente anlogos de insulina de accin rpida (lispro, aspart, glulisina). La administracin de insulina mediante ISCI se realiza mediante una infusora de pequeo tamao o bomba de insulina. Esta contiene una jeringuilla con insulina, que es des-
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plazada mediante un mbolo o tornillo controlado por el sistema electrnico incluido en la bomba. La jeringuilla se halla conectada a un catter de tefln, de longitud variable, que termina en una cnula, la cual se encuentra insertada en el tejido subcutneo del paciente. Existen gran cantidad de catteres, de diferente diseo, con o sin posibilidades de desconexin temporal, as como cnulas de longitud variable (entre 5-9 mm), para la mejor adaptacin de esta terapia a cada paciente (figura 1).
ESQUEMA DE UNA BOMBA DE INSULINA
Figura 1. Representacin esquemtica de una infusora. La insulina (regular o anlogos de insulina de accin rpida) contenida en la jeringa o cartucho, impulsada mediante el mbolo o tornillo regulado por el sistema electrnico incluido en la infusora. La jeringuilla se halla conectada a un set de infusin, que incluye un catter y una cnula insertada en la piel del paciente. La infusora puede liberar insulina de forma continua y programada (basal) o a demanda (bolus) antes de las ingesta o en respuesta a valores elevados de glucemia.
Algunas de las ventajas de la ISCI frente a la utilizacin de inyecciones repetidas de insulina se resumen aqu. La inyeccin subcutnea de insulina se asocia generalmente a una gran variabilidad en la absorcin de la insulina (10-52%), incluso con las
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nuevas formulaciones de los anlogos de insulina. Esta variabilidad es responsable de hasta el 80% de las fluctuaciones de la glucemia en los pacientes con MDI. Por el contrario, la terapia con ISCI ofrece una absorcin ms predecible, con menor variabilidad (slo del 2,8%), y una menor fluctuacin de las glucemias debido a la liberacin de insulina basal programable y sostenida. Una consecuencia de la menor variabilidad glucmica con ISCI es el menor riesgo de hipoglucemias graves con esta terapia, que ha sido demostrado en diversos trabajos. Con ISCI el paciente puede ajustar mejor la liberacin basal de insulina a ciertos cambios en su vida normal, como horarios cambiantes, ejercicio fsico, etc, que pueden comportar un mayor riesgo de hipoglucemias. En otras ocasiones, es necesario disponer de mayores niveles de insulina circulante para prevenir la hiperglucemia, como en el caso de la hiperglucemia de ayuno (fenmeno del alba). En estos pacientes, el tratamiento con ISCI puede ser de gran utilidad. Programando un incremento calculado del ritmo basal de la infusora, durante las horas en las que se produce el fenmeno del alba, puede conseguirse una casi-normalizacin de los niveles de glucemias en ayunas. Seleccin de pacientes para la terapia con ISCI La terapia con ISCI est indicada en pacientes con diabetes tipo 1, tanto en la edad peditrica como en adultos. No existe una recomendacin general para su uso en la diabetes tipo2, aunque algunos estudios han demostrado beneficios de esta terapia en determinados subgrupos de pacientes. Antes de iniciar el tratamiento con ISCI y para asegurar el xito de la misma, se considera fundamental una seleccin adecuada de los candidatos. Se ha sugerido que podra resultar conveniente un periodo previo de adaptacin a la terapia con mltiples dosis de insulina antes de iniciar el tratamiento con bomba de insulina. Este periodo con MDI debera ser lo suficientemente prolongado para asegurar un adecuado manejo del paciente en el autocontrol de la glucosa y en el ajuste de dosis de insulina antes de las
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comidas. En algunos centros slo se inicia un tratamiento con ISCI tras demostrarse previamente la ineficacia de terapia con MDI, incluyendo como insulina basal a los anlogos de insulina de accin prolongada. La recomendacin inicial para el comienzo del tratamiento con bombas de insulina debe de realizarla el diabetlogo. En la tabla 1 se recogen las indicaciones y contraindicaciones de la terapia con ISCI, aprobadas por el Grupo Asesor para Terapia con Bombas de Insulina de la Consellera de Sanidad de la Comunitat Valenciana (2003). Estas recomendaciones son similares a las de otras Comunidades Autnomas y estn en consonancia con las de las Sociedades Cientficas.
INDICACIONES Optimizacin pregestacional o embarazo. Mal control metablico con MDI (HbA1c > 8,5%). Diabetes inestable. Hiperglucemia de ayuno. Sd. de falta de reconocimiento de las hipoglucemias o hipoglucemias graves y/o frecuentes. Gastroparesia diabtica. Turnos cambiantes de trabajo. CONTRAINDICACIONES Retinopata proliferativa no controlada y con riesgo de progresin. Disminucin grave e incapacitante de la agudeza visual. Diabetes gestacional. Abuso de alcohol, drogas o frmacos.
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones para la terapia con ISCI en pacientes con diabetes tipo 1. * Manual de educacin diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
* Segn el Grupo Asesor para Terapia con Bombas de Insulina de la Consellera de Sanidad de la Comunitat Valenciana (2003).
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Iniciacin de la terapia con ISCI El inicio del tratamiento con bomba de insulina constituye siempre una experiencia nica y excitante para el paciente diabtico. Muchos aspectos de la educacin diabetolgica previa sern ahora tambin de gran utilidad como la monitorizacin de la glucemia, el tratamiento de la hipoglucemia, el clculo de raciones de hidratos de carbono, etc. Aunque ser necesario instruir al paciente especficamente en el funcionamiento de la infusora, en el manejo de equipo de infusin y en algunos aspectos particulares inherentes a la terapia con ISCI. La primera implantacin de la bomba de insulina se realiza generalmente de forma ambulatoria. Slo excepcionalmente se ingresar al paciente en la sala de hospitalizacin con esta finalidad. La adaptacin ambulatoria de la bomba de insulina, aunque requiere un esfuerzo importante por parte del equipo responsable, es lo ms recomendable dado que permite una integracin ms realista de la nueva terapia al estilo de vida de cada paciente. El clculo de los requerimientos insulina para la bomba de insulina se realiza en base a la dosis previa del paciente, los cuales son ~ 25-30% inferiores a los del paciente en tratamiento con MDI. El esquema tradicional para el clculo inicial de las dosis reparte un 50% de la dosis calculada como basal y el resto en forma de bolus. En este modelo se establece originariamente una basal nica durante las 24 h y una distribucin porcentual fija de insulina para cada una de las ingestas principales. Posteriormente, se introducen nuevas basales segn las necesidades del paciente y se adaptan los bolus a la ingestas del paciente. No obstante, con la experiencia, este modelo ha ido modificndose. En nuestro centro, por ejemplo, comenzamos con 5 basales distintas, dado que en la prctica muchos pacientes requieren ms insulina en la segunda parte de la noche (fenmeno del alba) y tambin al atardecer (fenmeno del cenit), y menos durante el horario de trabajo y en la primera parte de la noche. Adems, dado que muchos pacientes ya conocen la tcnica de recuento de hidratos de carbono, las bolus prandia-
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les se establecen ya desde el inicio mediante ratios de insulina por racin, ajustadas a cada ingesta del da. Estos aspectos sern revisados posteriormente en el apartado correspondiente a la terapia con ISCI avanzada. La dosis del bolus de insulina depender de la glucemia preprandial (bolus corrector) y de la cantidad de hidratos de carbono de cada ingesta (bolus prandial). Para el clculo del bolus corrector es necesario conocer previamente el factor de sensibilidad de cada paciente, que define la reduccin esperada de glucemia en mg/dl que resulta de la administracin de 1 unidad de insulina. El bolus a administrar antes de una ingesta determinada ser la suma del bolus corrector y del bolus prandial estimado. En la tabla 2 se resumen las frmulas comnmente utilizadas en la terapia con ISCI.
Factor de sensibilidad = 1800 /DTD Bolus corrector = (glucemia actual glucemia deseable *)/Factor de sensibilidad Bolus total = bolus prandial + bolus corrector Mtodos para el clculo de dosis por racin de hidratos de carbono Regla del 500 Cantidad de gramos de HC por 1 U. insulina = 500/DTD Ratio insulina por racin de 10 g de HC = 10/(500/DTD) Regla de Davidson Cantidad de gramos de HC por 1 U. insulina = 6,17 x Peso/DTD Ratio insulina por racin de 10 g de HC = 10/(6,17 x Peso/DTD)
Tabla 2. Frmulas de uso comn en terapia con ISCI.
DTD= dosis total diaria de insulina; * La glucemia deseable antes de las ingestas suele ser de 100 mg/dl, salvo en el caso de optimizacin pregestacional o embarazo que ser de 90 mg/dl. En casos de riesgo de hipoglucemias recurrentes ser de 120 mg/dl.
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Finalmente, para la correcta implementacin de la terapia con ISCI, es recomendable que los centros ofrezcan, junto a un conocimiento excelente de este tratamiento, una cobertura asistencial de 24 horas para este tipo de pacientes. Riesgos asociados a la terapia con ISCI La mejor forma de prevenir los posibles inconvenientes relacionados con el uso de bombas de insulina consiste en ofrecer a los pacientes una educacin diabetolgica adecuada, mantener controles frecuentes de glucemia, y favorecer la adherencia de los mismos a las recomendaciones especficas inherentes al uso de la ISCI. A continuacin se detallan los riesgos asociados a la terapia con ISCI y, ms importante todava, cmo puede prevenirse. Hipoglucemias
La optimizacin del control metablico mediante MDI o ISCI incrementa el riesgo de hipoglucemia. En el DCCT, el riesgo de hipoglucemia grave fue 3 veces superior en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento intensificado frente al tratamiento convencional. Muchos de los episodios hipoglucmicos ocurren durante la noche (53%). Estos episodios pueden predisponer al paciente a sufrir hipoglucemias inadvertidas (hypoglycemia unawareness). Durante los primeros aos de la terapia con ISCI la hipoglucemia grave fue una contraindicacin al uso de las bombas de insulina. Actualmente, la existencia de una historia previa de hipoglucemias graves y/o de hipoglucemias inadvertidas constituye una indicacin especfica para el empleo de bombas de insulina. El uso de ISCI, al conseguir perfiles glucmicos ms estables, permite reducir la frecuencia de hipoglucemias graves. La estrategia para evitar las hipoglucemias consiste en establecer unos objetivos de control glucmico menos ambiciosos (preprandiales > 120 mg/dl vs. 90-100 mg/dl). Adems, se ha demostrado que mediante la ISCI puede conseguirse una restauracin reversible de los sntomas y de la respuesta hormonal frente a la hipoglucemia, sin un empeoramiento significativo del control metablico.
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Hiperglucemia no esperada, cetosis y cetoacidosis Aunque algunos estudios clsicos sugieren que el tratamiento con ISCI frente a la terapia con MDI se asocia a un mayor riesgo de cetoacidosis diabtica en pacientes con diabetes tipo 1, los estudios comparativos ms recientes no son concluyentes. En estos pacientes la interrupcin del suministro de insulina conduce en tan slo unas horas a la hiperglucemia y a la cetosis. La aparicin de valores elevados de glucemia (> 250 mg/dl), sin causa aparente y que persisten durante ms de 4 horas, pueden indicar que algo no funciona correctamente. Diversos problemas tcnicos pueden ocasionar un fallo en el suministro de insulina y predisponer al paciente a situaciones de hiperglucemia y cetosis: desconexiones prolongadas, oclusiones del catter por torsin del mismo en el momento de la insercin, oclusiones de catter por precipitacin de la insulina en el extremo del mismo (raro) o fallo mecnico en la liberacin de insulina por la infusora (raro). En estas situaciones de riesgo, la determinacin de los cuerpos cetnicos se convierte en una seal de alerta fundamental ante una situacin potencialmente grave. En la tabla 3 se establece una valoracin de la gravedad de la situacin clnica en relacin a los niveles de cetonemia capilar.
-hidroxiburato 0 - 0,4 mmol/l 0,5 0,9 mmol/l
Valoracin No cetosis Sospecha de cetosis Cetosis establecida Riesgo de cetoacidosis
Recomendacin Dosis correctora de insulina, si precisa Repetir glucemia y cetonemia en 1 hora. Considerar pauta de cetosis. Pauta de cetosis Ayuda mdica urgente
1,0 2,9 mmol/l > 3,0 mmol/l
Tabla 3. Recomendaciones para la interpretacin del test de la cetonemia capilar en la diabetes tipo 1*.
* En caso de hiperglucemia (> 250 mg/dl).
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Por ello, resulta especialmente importante proporcionar a estos pacientes en tratamiento con ISCI una educacin teraputica apropiada y establecer algoritmos de actuacin frente a situaciones de hiperglucemia y cetosis. Este adiestramiento especfico debe incluir una monitorizacin frecuente de la glucemia y de los cuerpos cetnicos, la administracin de dosis suplementarias de insulina de accin rpida, la ingesta abundante de lquidos y una dieta apropiada para estas situaciones. Actualmente se admite que la monitorizacin de la cetonuria tiene menos valor para el diagnstico y tratamiento de la cetoacidosis, que la determinacin de la cetonemia capilar. Las tiras reactivas de cetonuria detectan slo acetoacetato pero no ?-hidroxibutirato (BHB), el cuerpo cetnico predominante en la cetoacidosis. Adems, en la fase de resolucin de la cetoacidosis la cetonuria se mantiene incluso elevada mucho tiempo despus del descenso de la cetonemia. La cuantificacin de BHB con un medidor, en 30 segundos, tiene una elevada sensibilidad y permite un diagnstico ms precoz de la cetosis que la cetonuria. Estas ventajas asociadas a la determinacin de la cetonemia capilar pueden ser relevantes para los pacientes en terapia con ISCI. En la prctica clnica, valores de BHB > 0,5 mmol/l en presencia de hiperglucemia 3 horas despus del cambio de catter son indicativos de cetosis y, en caso de no ser corregidos, de riesgo de cetoacidosis. La hiperglucemia aislada sin cetonemia elevada (BHB < 0,5 mmol/l) no se asocia a cetosis. El algoritmo utilizado por nuestros pacientes en situaciones de hiperglucemia no esperada en un control rutinario o despus de un cambio de catter se resume en la figura 2. Estas nuevas directrices deben de ser de utilidad tanto para pacientes en terapia con ISCI como para los profesionales sanitarios responsables, dado que permiten reforzar de forma decisiva la seguridad de esta modalidad de terapia insulnica.
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Algoritmo de actuacin para pacientes con terapia ISCI frente a una hiperglucemia no esperada en un control rutinario
Figura 2. La pauta de cetosis incluye de forma conjunta: iniciar la dieta de cetosis, administracin de anlogos de insulina (preferible ) o insulina regular humana mediante pen o jeringuilla (0,1 U/kg cada 2 h hasta resolucin de cetosis), cambio de catter y monitorizacin horaria de glucemia y cetonemia capilar, durante las 3-4 primeras horas o hasta la resolucin de la cetosis (cetonemia capilar < 0,5 mmol/l). BHB, B-hidroxibutirato; IR, insulina rpida.
Infecciones cutneas En terapia con ISCI, se han descrito diversas alteraciones cutneas asociadas al lugar de insercin del catter como la presencia de eritema, prurito e infecciones cutneas. Las infecciones ocurren por una mala tcnica de asepsia en la insercin del catter por parte del paciente o por realizar los cambios de ca-
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tter con una frecuencia superior a los 2-3 das para catteres metlicos y a los 3-4 das para catteres de teflon. Estas alteraciones son poco frecuentes. Para su prevencin se recomienda utilizar pomadas antibiticas en el sitio de puncin. Ganancia de peso En los pacientes con diabetes tipo 1, la ganancia de peso est relacionada con la optimizacin del control glucmico. En el DCCT, la ganancia de peso con tratamiento intensificado fue de 5,1 kg frente a 2,4 kg con tratamiento convencional. El incremento de peso se asocia habitualmente al descenso de la HbA1c, por la reduccin de la glucosuria asociada, y a la mayor frecuencia de hipoglucemias que suelen ocurrir con la intensificacin del tratamiento. Frente a las MDI, el tratamiento con ISCI debera permitir un mejor control de peso por la menor frecuencia de hipoglucemias y por la mejor adaptacin del tratamiento a las circunstancias variables del da a da del paciente. Terapia con ISCI avanzada A pesar de sus ventajas indudables, la terapia con ISCI puede resultar dificultosa para algunos pacientes y/o introducir una serie de limitaciones en su vida diaria. Algunos pacientes, potenciales candidatos a la terapia con ISCI, rechazan el tratamiento por las restricciones que suponen se derivan del uso de las bombas de insulina. Otros pacientes tampoco se animan, dado que piensan que esta decisin puede ser definitiva. Sin embargo, las mejoras de las infusoras actuales y el desarrollo de pautas alternativas y de desconexin pueden mejorar la aceptacin de esta terapia y ampliar la adherencia de los pacientes a este tratamiento una vez iniciado. Bolus ayuda El calculador de bolus o bolus ayuda (BA), incorporado recientemente en algunos modelos de infusora, permite a los pacientes calcular las dosis apropiadas de insulina introduciendo el valor actual de glucosa en sangre y la cantidad de hidratos de
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carbono que van a consumirse (en forma de raciones o gramos). Otros modelos, incorporan esta funcin en un pocket PC externo, que es usado por los pacientes de la misma manera. Antes de su utilizacin, el BA debe ser programado previamente por el mdico en cada paciente. Esta funcin permite definir incluso distintos objetivos de glucemia o diferentes ratios de insulina por racin de hidratos de carbono segn el momento del da. En comparacin con la tcnica estndar de clculo de bolus, estos sistemas han demostrado un control similar de la glucemia postprandial, pero reduciendo el nmero de bolus correctores y de suplementos de hidratos de carbono. Adems, en los ltimos modelos de infusora es posible definir la duracin estimada de la insulina segn el tipo de insulina utilizado (insulina regular humana o anlogos de insulina de accin rpida) y de otros aspectos propios del paciente. En este caso, antes de que el bolus sea liberado la infusora calcular el efecto residual de bolus precedente o insulina activa, que es sustrado de bolus calculado. El concepto de insulina activa fue desarrollado para evitar el fenmeno de overlapping, que ocurre tras la administracin de varios bolus consecutivos y que puede posteriormente incrementar el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, muchos profesionales en nuestro pas son reacios todava en recomendar el uso del BA, a pesar de las ventajas para los pacientes que lo usan. Desde que estn disponibles los modelos de infusora que incorporan el BA, nuestro grupo utiliza esta herramienta de forma rutinaria y desde el inicio en todos los pacientes en terapia con ISCI. Recientemente, pudimos demostrar que el uso sistemtico del BA se acompaaba de un elevado grado de satisfaccin, mayor flexibilidad en las ingestas, menor impacto social de la diabetes y una percepcin reducida del riesgo de hipoglucemia grave en los pacientes que lo utilizaban habitualmente. Desconexiones temporales La terapia con ISCI puede, ocasionalmente, imponer ciertas limitaciones en algunas situaciones habituales, en las que pudiera
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ser deseable una desconexin de la infusora. La existencia de catteres con facilidades para la desconexin temporal permite realizar este procedimiento de forma sencilla, sin riesgos, lo que ha contribuido sin duda a mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes diabticos en tratamiento con ISCI. Sin embargo, la interrupcin del suministro de insulina en pacientes con diabetes tipo 1 puede conducir en pocas horas a la hiperglucemia y a la cetosis. Por ello, resulta especialmente importante establecer algoritmos prcticos que permitan a estos pacientes realizar desconexiones temporales de la infusora de forma segura. Las desconexiones temporales de corta duracin, entre 30-45 minutos, no requieren generalmente la administracin de dosis adicionales de insulina. En estas circunstancias, el paciente al realizar la reconexin a la infusora puede evaluar la glucemia capilar y administrarse un pequeo bolus corrector si fuera necesario. En el caso de desconexiones temporales de mayor duracin (hasta de < 3 horas) se recomienda la administracin de insulinas de accin rpida, insulina regular o anlogos de insulina (insulina lispro o aspart). Nosotros preferimos el uso de anlogos de insulina rpida por su mayor rapidez de absorcin y menor duracin de su accin. En la tabla 4 se detalla cmo se debe realizar el clculo de la dosis correspondiente. La situacin es diferente en el caso de desconexiones temporales prolongadas (> 3 horas), tal como ocurrira en algunas situaciones cotidianas como ir a la playa o a la piscina durante varias horas, si el paciente se dejara la infusora en casa. Las desconexiones prolongadas obligaran a la administracin repetida de insulina regular o anlogos de insulina rpida, cada 2-3 horas, para prevenir la hiperglucemia y la cetosis. Una alternativa ms aceptable para los pacientes consiste en la administracin de una dosis nica de insulina de accin prolongada, que sustituira las necesidades basales de insulina durante todo el tiempo de desconexin. Nuestro grupo ha evaluado con xito una pauta de desconexin prolongada que utiliza insulina NPH, evitando que los pacientes se vean expuestos a un riesgo innecesario. El clculo de la dosis a utilizar se resume en la tabla 4.
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_ 3 horas) A. Desconexin temporal de corta duracin (< Clculo de dosis de insulina de accin rpida (insulina regular o anlogos de insulina) para un tiempo (t): # Dosis no corregida= ritmo basal x duracin (t) Dosis final= 1,25 x dosis no corregida
# El paciente debe administrarse la dosis calculada de accin rpida en el momento de la desconexin de la infusora, mediante la infusora o con otro dispositivo (pen o jeringuilla).
B. Desconexin temporal prolongada (> 3 horas) Clculo de dosis de insulina NPH para un tiempo (t): * Dosis no corregida= ritmo basal x duracin (t + 1)
Dosis final= 1,25 x dosis no corregida

* El paciente debe administrarse la dosis calculada de insulina NPH una hora antes de la desconexin de la infusora. _ 3 horas) y desconexin temTabla 4. Algoritmos para desconexin temporal de corta duracin (< poral prolongada (> 3 horas).
Flexibilizacin de la terapia con inclusin de periodos sin ISCI (pump holidays) Los pacientes en tratamiento con ISCI tienen, en general, un elevado grado de satisfaccin con el tratamiento. Sin embargo, durante el periodo de vacaciones muchos de ellos preferiran, al menos de forma transitoria, utilizar un tratamiento alternativo que les aliviara de algunos problemas asociados a la terapia con ISCI. Las altas temperaturas del periodo estival dificultan especialmente la adherencia del apsito del catter, que obliga a realizar un nmero mayor de cambios de catter de los habituales. Adems, las desconexiones temporales frecuentes podran ser causa, en algunos casos, de un control metablico inadecuado. Estos inconvenientes, junto a la dificultad para disimu-
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lar la infusora y el catter con las prendas del verano, hacen que algunos pacientes rechacen la terapia con ISCI por las limitaciones asociadas a esta terapia en el periodo de vacaciones. La aparicin reciente de los anlogos de insulina de accin prolongada (glargina, detemir) ha revolucionado el tratamiento de la diabetes tipo 1. La administracin de insulina glargina, una vez al da, o de insulina detemir, 2 veces al da, es capaz de cubrir las necesidades basales de insulina durante 24 horas en la gran mayora de los pacientes. La inclusin de estos anlogos en las pautas de MDI en pacientes con diabetes tipo 1 ha contribuido a una reduccin sustancial de la frecuencia de hipoglucemias graves, especialmente nocturnas, de forma consistente en diferentes grupos de edad (nios, adolescentes, adultos). En nuestro Centro, se ha evaluado la seguridad y eficacia de un tratamiento alternativo a la terapia con ISCI para el periodo vacacional (pump holidays). Durante un periodo no inferior a 2 meses, un pequeo grupo de pacientes en terapia ISCI con insulina lispro fueron transferidos a MDI con insulina glargina como insulina basal, en el desayuno, e insulina lispro como insulina prandial. Al final del periodo de estudio, no se detectaron cambios significativos en la HbA1c ni en el peso. La dosis de insulina glargina result ser un 53% superior al ritmo basal (24 horas) con ISCI, sin que se observaran cambios significativos entre ambas modalidades teraputicas en la dosis de insulina lispro antes de las ingestas principales. Tras la finalizacin del estudio, la mayora de los pacientes decidieron finalmente volver al tratamiento previo con ISCI, salvo 1 paciente que decidi continuar con MDI e insulina glargina. Aunque todava existe controversia sobre si la terapia ISCI es ms ventajosa que el tratamiento con MDI e insulina glargina (ver despus), este trabajo pone de manifiesto que ambas terapias pueden ser complementarias. La existencia de una alternativa a la terapia con ISCI para el tiempo de vacaciones, eficaz y segura, puede incluso contribuir a reducir las posibles reticencias de algunos pacientes al inicio de esta terapia cuando existen indicaciones objetivas para su uso.
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Comparacin con las MDI En un primer metanlisis de Pickup et al. que inclua estudios aleatorizados realizados entre 1982-2000, pero slo uno en el que se utilizaron anlogos de insulina de accin rpida (lispro), el tratamiento con ISCI fue significativamente ms eficaz que las MDI, con una reduccin de la HbA1c de 0,5%. Sin embargo, los pacientes incluidos en este estudio fueron voluntarios, sin problemas clnicos graves susceptibles de ser mejorados por el tratamiento con ISCI como el riesgo elevado de hipoglucemias graves, por lo que los resultados podran haber sido ms favorables a la terapia con ISCI. Otro metanlisis ms reciente, realizado por los mismos autores, pero utilizando una poblacin con un riesgo significativo de hipoglucemias graves, result en una reduccin de hasta 0,6% a favor del tratamiento con ISCI. Estos beneficios de la terapia con ISCI parecer ser dependientes de la HbA1c. De manera que, en aquellos pacientes con HbA1c ms elevadas (~ 10%), el cambio a ISCI se acompa de reducciones de HbA1c hasta de 1,5%. El tratamiento con ISCI aporta tambin otros beneficios adicionales. El riesgo de hipoglucemia grave, que se ha asociado con frecuencia con la intensificacin del tratamiento insulnico, parece disminuir hasta 4,2 veces con ISCI frente al tratamiento con MDI, tal como se demuestra en el ltimo metanlisis de Pickup. Los mayores beneficios aparecen en aquellos pacientes con MDI con peor control metablico y ms riesgo de hipoglucemias graves. Otras hipoglucemias de menor gravedad tambin disminuyeron hasta un 75% con ISCI frente a las MDI. Tambin el tratamiento con ISCI result en una menor variabilidad glucmica frente al tratamiento con MDI. Estas diferencias en la HbA1c a favor del tratamiento con ISCI no parecen atenuarse cuando se utilizan MDI con anlogos de insulina de accin prolongada (glargina). No obstante, dado el mayor coste de la terapia con ISCI, resulta recomendable no iniciar este tratamiento hasta que no se haya demostrado la falta de eficacia con MDI utilizando anlogos de insulina de accin prolongada en el contexto de una educacin teraputica optimizada. En
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nuestro centro, hasta un 20-30% de las peticiones de ISCI son rechazadas despus la optimizacin del tratamiento con MDI. No se analizarn aqu, por falta de espacio, los beneficios potenciales de la terapia con ISCI en determinados tipos de pacientes como nios, adolescentes ni en pacientes embarazadas. En este ltimo colectivo, los estudios aleatorizados y de casos-controles no demuestran aparentemente un beneficio adicional de la terapia ISCI, en este colectivo de pacientes especialmente motivado y con un seguimiento tan frecuente. Sin embargo, dada las limitaciones actuales para el uso de determinadas insulinas en el embarazo (glargina, detemir, glulisina), parece razonable ofrecer esta terapia a pacientes con diabetes tipo 1, que no alcanzan con MDI los objetivos teraputicos de HbA1c (< 6-6,5%) antes de la gestacin. Situacin en Espaa
Actualmente existen en nuestro pas ~ 3000 pacientes diabticos en tratamiento con ISCI, de las cuales casi 1000 se encuentran en Catalua. En los ltimos aos, las diferentes Comunidades Autnomas en nuestro pas han ido aprobando, aunque no simultneamente ni de la misma manera, la financiacin completa de terapia con ISCI (infusora y material fungible). Sin embargo, tal como se detalla en una encuesta reciente de Grupo de Nuevas Tecnologas de la Sociedad Espaola de Diabetes, el porcentaje de pacientes en tratamiento con ISCI es todava muy bajo (0,06-1,77%), con una distribucin muy desigual entre los diferentes centros. Esta frecuencia es una de las ms bajas de Europa frente a Alemania, Holanda o Suecia, donde cerca del 10% de los pacientes con diabetes tipo 1 siguen tratamiento con ISCI, o an ms alejada del 20% estimado en EEUU. Adems, aunque la mayora de los centros disponen de protocolos de implantacin y de educadores especficos, no existe en todos ellos consultas monogrficas, hospital de da y/o atencin telefnica las 24 horas. Tampoco el programa de ISCI ha resultado, en general, en un aumento de la dotacin de personal o econmica. Por lo tanto, queda todava un largo camino por recorrer para extender el uso de la terapia con ISCI en nuestro pas.
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PERSPECTIVAS DE FUTURO La mejora sustancial de los dispositivos de ICSI y la aparicin ms reciente de los sistemas de monitorizacin continua de glucosa ha despertado el inters de profesionales y pacientes sobre el futuro desarrollo de un pncreas artificial. Un sistema que debera permitir la administracin automatizada de insulina segn las necesidades del paciente y que representara la curacin por va de la biotecnologa de la diabetes tipo 1. Los 3 componentes que un sistema de asa cerrada (closed-loop) o pancreas artifical implantable deberan ser: un sensor continuo de glucosa, una infusora de insulina, y un mecanismo de control (algoritmo), que permitiera ajustar la infusin de insulina a una concentracin determinada de glucosa. Sin embargo, aunque el desarrollo de sistemas de infusin de insulina est muy avanzado, no resulta una tarea fcil la obtencin de sensores de glucosa continuos, fiables y de larga duracin. Actualmente, se contemplan al menos 2 posibles alternativas, segn la administracin de insulina se realice por va subcutnea (ISCI) o intraperitoneal. En los ltimos meses, algunos centros de excelencia estn evaluando un sistema que combina un sensor de glucosa subcutneo y una infusora externa para ISCI, que incluye adems un algoritmo matemtico de respuesta frente a los niveles actuales de glucemia. Este ltimo aspecto es uno de los ms complejos y, actualmente, constituye un campo de intensa investigacin. El algoritmo debe intentar reproducir la funcionalidad de los islotes pancreticos. Este sistema de control debe de tener en cuenta no slo el valor de la glucemia en un momento determinado, sino la rapidez en la que esta cambia en el tiempo. Adems, debe de ser capaz de reconocer ciertos patrones de respuesta a la ingesta, as como las variaciones que suceden durante el periodo nocturno. En Marzo de 2004, la Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) comunic que el desarrollo del pncreas artificial implantable es una de las seis prioridades ms importantes en el tratamiento de la diabetes para los prximos 5 aos. A continuacin se detallan algunos de los avances ms recienManual de educacin diabetolgica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
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tes introducidos en la clnica y que representan pequeos pasos en la direccin correcta. Sistema Paradigm RT El sistema Paradigm RT (real-time) es la primera infusora de insulina que puede recibir la informacin de un sensor de glucosa en tiempo real. Sin embargo, la administracin de insulina no es automtica y tiene que ser activada todava por el paciente. Este sistema, todava de elevado coste, puede ser de utilidad en algunos pacientes con elevado riesgo de hipoglucemias graves y/o gran variabilidad glucmica. Tambin puede ser utilizado, como en nuestro centro, de forma intermitente para mejorar el control glucmico en pacientes en tratamiento con ISCI que no consiguen los objetivos glucmicos.
Las ventajas potenciales de este sistema se resumen aqu: Permite una adaptacin activa del paciente a los cambios inducidos por la ingesta, ejercicio o la enfermedad. Mayor optimizacin del control metablico con reduccin del tiempo en hiperglucemia. Disminucin de la frecuencia y gravedad de las hipoglucemias. Mecanismo de seguridad en pacientes con falta de reconocimiento de hipoglucemias. Utilidad potencial en pacientes con fobia a las hipoglucemias. En el momento actual, diversos grupos nacionales e internacionales estn trabajando con este sistema con intencin de adaptarlo de la mejor manera posible a la prctica clnica diaria. Tampoco se han desarrollado hasta el momento guas clnicas que faciliten la implementacin y la optimizacin de este tipo de terapia en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1. Este sistema representa el primer paso en la bsqueda de un sistema integrado automatizado (o semi-automatizado) que combine la administracin de insulina y la monitorizacin continua de glucosa.
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS
Carlos Morillas Ario Mdico Especialista en Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Dr Peset. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 10. Domingo Orozco-Beltrn Mdico Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad Investigacin Dpto. 18. Elda. Centro de Salud San Blas-Alicante. Jorge Sales Sanz. Mdico Especialista de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6.
El paciente diabtico tiene un alto riesgo cardiovascular (CV) por la asociacin de mltiples factores de riesgo: dislipemia aterognica, HTA, hiperglucemia, obesidad centrpeta, alteraciones en la funcin de las plaquetas que favorecen la agregacin plaquetaria. En primer lugar analizamos el riesgo cardiovascular del paciente diabtico y despus profundizamos en las principales causas de este mayor riesgo cardiovascular: dislipemia aterognica, HTA y proagregabilidad plaquetaria. Tienen los pacientes con diabetes ms riesgo cardiovascular? La diabetes mal controlada supone un riesgo vascular muy elevado. Los pacientes con diabetes tienen 2-4 veces ms riesgo de morbimortalidad CV. La patologa CV es la primera causa de mortalidad en las personas con diabetes, al igual que la poblacin general, pero la enfermedad es ms precoz y ms agresiva y suele presentarse con sntomas y signos atpicos. La mujer con diabetes pierde la proteccin de gnero que presenta la mujer no diabtica. El 75% de los pacientes con diabetes fallecen por enfermedad CV, principalmente por enfermedad coronaria. Entre el 22-33% de los pacientes presenta alguna morbilidad CV. El motivo de este alto riesgo CV es la presencia en el paciente diabtico de otros factores de riesgo asociados: dislipemia aterognica (hipertrigliceridemia, descenso de lipoprotenas de alta densidad, LDL pequeas y densas), HTA, alteraciones en la funcin plaquetaria que favorecen la agregacin plaquetaria. Algunas guas (ADA, AHA) consideran la diabetes un equivalente de enfermedad vascular en todos los casos. Consideramos que, en general, la poblacin diabtica tiene ms riesgo que la poblacin normal, pero menos que los pacientes que han sufrido un evento CV, excepto los pacientes con ms de 15 aos de evolucin de la DM que tienden a igualar el riesgo con los pacientes en prevencin secundaria. La microalbuminuria es otro factor que confiere un mayor riesgo CV. Es preferible utilizar una tabla de riesgo (Framingham, Score) y tomar la deci-
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sin de iniciar tratamiento farmacolgico basndose en el riesgo obtenido, priorizando la intervencin en los pacientes de riesgo elevado. Se entiende por prevencin primaria (PP) el paciente que no ha sufrido eventos vasculares coronarios o cerebrales y prevencin secundaria (PS) los que han sufrido un evento. Las tablas de riesgo se utilizan para pacientes en PP. Es de especial inters el paciente diabtico en PS que es de muy alto riesgo y en estos casos es muy importante realizar una intervencin muy intensiva sobre la dislipemia diabtica, presin arterial e insistiendo en la antiagregacin del paciente.
DISLIPEMIA DIABTICA
Que importancia tiene el colesterol en los pacientes con diabetes? En el estudio UKPDS el colesterol LDL fue el factor predictivo ms determinante de riesgo de Cardiopata Coronaria (CC) en las personas con diabetes. Un aumento de 1 mmol/l (40 mg/dl) de colesterol LDL supuso un aumento de riesgo de CC de 57%, un aumento de colesterol HDL de 0,1 mmol/L un 15% de reduccin, un aumento de la PAS de 10 mm Hg un aumento del riesgo de 15%, y un incremento del nivel de HbA1c del 1%, un aumento de riesgo de 11%. El tabaquismo tambin fue un factor principal de riesgo de CC. Estos datos respaldan la necesidad de reducir el colesterol LDL para disminuir el riesgo de Cardiopata Coronaria en las personas con diabetes mellitus. No obstante, para que la prevencin CV sea lo ms eficaz posible la atencin debe ser de manera integral abordando todos los factores de riesgo mayores: presin arterial, tabaquismo y glucemia. El estudio Steno, ha demostrado recientemente como la intervencin intensiva de todos los factores de riesgo consigue disminuir las complicaciones hasta un 50%.
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Cmo se diagnostica? El colesterol total es el parmetro que se utiliza para el diagnstico. En los pacientes con diabetes se considera alto por encima de 200 mg/dl. Una vez diagnosticado, el parmetro empleado para decidir la necesidad de tratamiento farmacolgico y evaluar el grado de control es el colesterol LDL fundamentalmente. Se considera que un paciente diabtico en PP debe tener LDL < 100 mg/dl y si se trata de PS LDL < 70 mg/dl. La dislipemia diabtica se caracteriza por un aumento discreto del colesterol LDL, aumento de triglicridos, descenso de colesterol HDL y, sobre todo, y esto es lo ms caracterstico, partculas LDL pequeas y densas y aumento de la Apoproteina B. Ello significa que a igual nivel de LDL colesterol, la situacin en el paciente con diabetes es de mayor aterogenicidad. Por ello se recomiendan niveles de control ms estrictos.
La valoracin de los triglicridos debe tener en cuenta otros factores como ayuno (es preciso garantizar un ayuno de 12 h antes de la realizacin del anlisis), consumo de alcohol y grado de control glucmico. Criterios de control. Cual es la situacin de control actualmente? Actualmente se considera un buen control en las personas con diabetes con este perfil lipdico: LDL-Colesterol <100 mg/dl; Triglicridos <150 mg/dl y HDL-Colesterol >40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres.. En caso de prevencin secundaria las cifras de LDL<70 mg/dl. El estudio HISPALIPID muestra que un 33% de los pacientes tienen buen control de la dislipemia en global y slo un 15% en el grupo de alto riesgo. En el estudio Reality los porcentajes fueron de 26% y 20%. Es decir, estn peor controlados los pacientes de ms riesgo. Hay que aplicar una estrategia priorizando a los pacientes de ms riesgo, donde el beneficio es mayor. Es difcil de entender que con las herramientas teraputicas eficaces y seguras que disponemos para el control de la dislipemia las cifras de control no sean mejores.
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Qu valoracin hay que hacer antes de iniciar tratamiento? Aparte de una completa evaluacin por anamnesis, exploracin fsica y analtica, es preciso recordar algunos a veces olvidados como la microalbuminuria. Igualmente los antecedentes familiares y personales de riesgo vascular, el ndice de Masa Corporal, el filtrado glomerular (patolgico si < 60 ml/min) y el permetro de la cintura abdominal (patolgico si > 102 cm en varones y 94 en mujeres). Cmo se trata? Es fcil de alcanzar el control? El primer tratamiento ha de ser siempre la alimentacin saludable, evitando el consumo excesivo de grasas. Disponemos de frmacos eficaces y seguros para el tratamiento, por lo que el control de la dislipemia no presenta grandes dificultades. Los dos problemas relacionados con la falta de control son el incumplimiento teraputico (IT) por parte de los pacientes y la inercia teraputica o esperar demasiado a hacer cambios por parte del profesional. El IT es especialmente importante en la dislipemia por ser un tratamiento crnico de una patologa que no causa sintomatologa (no duele) antes de la aparicin del evento CV, por lo que este tema debe abordarse siempre con el paciente. La decisin de iniciar el tratamiento farmacolgico debe basarse en el riesgo. El tratamiento de eleccin son la estatinas que inhiben la produccin heptica de colesterol. En general la simvastatina genrica de 40 mg suele ser de primera eleccin por su bajo coste y eficacia elevada esperndose con esta dosis una reduccin de 42% de LDL, aunque la estatina ms potente es la atorvastatina (Tabla 1). La regla del 6%, vlida para todas las estatinas, dice que al doblar la dosis de una estatina, se logra una reduccin del 6% adicional en los niveles de c-LDL. Se debe intensificar el tratamiento hasta 80 mg/da de simvastatina (reduccin de 48% de LDL). Se debe considerar la opcin de utilizar otra estatina ms eficaz como atorvastatina o la asociacin
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con ezetimiba que permite una doble inhibicin (sntesis y absorcin) especialmente en prevencin secundaria o paciente de muy alto riesgo o en presencia de microalbuminuria. En caso de Triglicridos (TG) elevados, en primer lugar debe asegurarse que la extraccin se realiz con 12 horas de ayuno. Una vez confirmado el valor elevado, valorar causas secundarias como el grado de control glucmico que por si mismo puede mejorar lo niveles de TG, o trasgresiones dietticas o consumo de alcohol. Si persisten elevados (> 360mg/dl) iniciar tratamiento con fibratos. Si el paciente presenta riesgo CV elevado y TG 190-360 mg/dl a pesar del tratamiento con estatinas, valorar la asociacin de fibratos con estatinas.
Dosis diaria 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorva -39% -43% -50% -60%
Simva -30% -38% -41% -47%
Prava -22% -32% -34%
Fluva
Lova
-22% -25% -36%
-27% -32% -42%
Tabla 1. Eficacia de diferentes dosis de estatinas sobre los niveles de LDL-c
* Physicians Desk Reference. 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics 2001
Qu beneficios se obtienen con el tratamiento? Por cada 1% de reduccin en los niveles de c-LDL, el riesgo relativo para eventos coronarios mayores se reduce un 1%. En PP el nmero necesario de pacientes a tratar (NNT) oscila desde 45 en el AFCAPS hasta 22 en el WOSCOPS. El NNT est en relacin inversa con el riesgo de infarto: a mayor riesgo, menor NNT. En pacientes diabticos los estudios CARDS, ASCOT y HPS aportan reducciones claramente significativas tanto de infartos de miocardio e ictus, como de mortalidad CV. En PS los frmacos hipolipemiantes han demostrado su eficacia en la reduccin de Infarto de miocardio, Ictus, Mortalidad coronaria y
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Mortalidad total (4S, LIPID y HPS). El NNT para evitar un infarto oscil entre 6 y 77, el de ictus entre 36 y 125, el de mortalidad coronaria entre 15 y 43, y el de mortalidad total entre 16 y 29. En la poblacin diabtica (4S, CARE, LIPID, VA-HIT, LIPS, POSTCABG, HPS y PROSPER), el NNT es de 16. Es importante recordar la eficacia de prevencin del ictus en tratamiento con estatinas.
HTA Que importancia tiene la HTA en los pacientes con diabetes? La prevalencia de HTA (PA > 140/90 mmHg) en diabticos oscila alrededor del 75%, ms elevada que en la poblacin general (40%). La HTA tambin supone un mayor riesgo de padecer diabetes, siendo su incidencia ms del doble en hipertensos que en normotensos. En el estudio UKPDS un aumento de la PAS de 10 mmHg supuso un aumento del riesgo de 15% del riesgo CV en pacientes diabticos tipo 2 de reciente diagnstico. La HTA contribuye considerablemente a la elevada morbimortalidad CV en pacientes diabticos, aumentando el riesgo de complicaciones macrovasculares: cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad arterial perifrica, y microvasculares: nefropata y retinopata. As, en el estudio Hypertension in Diabetes Study (HDS) se vi que la prevalencia de eventos cardiovasculares en diabticos hipertensos es el doble que en diabticos normotensos. Asimismo, el estudio MRFIT observ que la mortalidad CV es el doble en pacientes con diabetes que en los no diabticos, relacionndose con la presin arterial sistlica (PAS). La HTA tambin favorece la aparicin y progresin de la enfermedad renal en pacientes diabticos y sta a su vez, agrava la presin arterial (PA). Por todo ello la deteccin y tratamiento precoz de la HTA es fundamental en personas con DM.
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Deteccin y diagnstico Debe medirse la PA al menos 3 veces al ao en todos los pacientes diabticos. La PA debe tomarse en decbito y bipedestacin para descartar hipotensin ortosttica. En caso de PA > 130/80 mmHg debe confirmarse con al menos otra medicin en un da diferente. Pueden ser de utilidad la monitorizacin ambulatoria de la PA y la autodeterminacin de la PA. En pacientes con HTA confirmada, deber evaluarse el riesgo CV, la afectacin de rganos diana y descartar causas secundarias de HTA. Cules son los beneficios del tratamiento antihipertensivo?
El beneficio de la reduccin de la PA en pacientes diabticos ha quedado demostrado en numerosos ensayos clnicos. El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), demostr que un control intensivo de la PAS, asociaba una reduccin del riesgo de mortalidad relacionada con diabetes, ACV, insuficiencia cardiaca y complicaciones microangiopticas. El beneficio del control estricto de la TA fue significativamente mayor en lo referente a cualquier complicacin relacionada con diabetes, ACV y enfermedad microvascular que el control estricto de la glucemia. Este beneficio es extensible a los pacientes con HTA sistlica aislada. La disminucin de la PA tiene tambin un efecto protector renal. Objetivos de control de la PA en pacientes diabticos Basndose en las evidencias de grandes ensayos clnicos (HOT, UKPDS y ABCD) el Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII), la Asociacin Americana de Diabetes, las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa y la Organizacin Mundial de la Salud recomiendan el descenso de la PA en pacientes diabticos por debajo de 130 mmHg de PAS y de 80 mmHg de
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PAD. En pacientes con insuficiencia renal y proteinuria > 1 g/24 h el objetivo es reducir la PA por debajo de 125/75 mmHg. Modificaciones en el estilo de vida Existen algunas medidas no farmacolgicas como la prdida de peso, reduccin de la ingesta de sal y de alcohol, abandono del tabaco y ejercicio fsico, que si bien no han sido especficamente estudiadas en pacientes diabticos, han demostrado ser eficaces en reducir la PA en la poblacin general y deben formar parte de la estrategia teraputica. Tratamiento En pacientes con PAS entre 130 y 139 o PAD entre 80 y 89 mmHg confirmadas se puede comenzar nicamente con medidas no farmacolgicas. Si no se logra con ellas el objetivo de PA debera iniciarse tratamiento farmacolgico. En pacientes con PA >140/90 mmHg debe comenzarse con tratamiento con frmacos antihipertensivos en adicin a las modificaciones en los hbitos y estilo de vida. En la mayora de casos ser necesario utilizar varios frmacos antihipertensivos en combinacin para lograr el objetivo de PA. En pacientes con PAS superior a 150 o PAD superior a 100 mmHg debera considerarse la terapia con dos frmacos de inicio. Como tratamiento inicial podr optarse por IECA, ARA, betabloqueantes o diurticos, si bien se consideran preferibles los dos primeros. En caso de no tolerarse un IECA puede sustituirse por un ARA y viceversa. Los diurticos a dosis bajas se consideran muy tiles como segundo o tercer frmaco, aunque pueden usarse como frmaco inicial si no existen otros factores de riesgo ni nefropata. En pacientes con IAM reciente los betabloqueantes reducen la mortalidad. Los calcioantagonistas y alfabloqueantes deben considerarse frmacos de segunda y tercera lnea respectivamente. No
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obstante, estos ltimos son especialmente apropiados en pacientes con hipertrofia benigna de prstata y el diltiazem en caso de fibrilacin auricular crnica. Con relacin a la proteccin renal: - En pacientes con DM tipo 1 y micro o macroalbuminuria deben considerarse en primer lugar IECA, que estn indicados incluso en pacientes normotensos. - En pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbuminuria puede optarse por IECA o ARA, pues ambos han demostrado detener la progresin a macroalbuminuria. - En pacientes con DM tipo 2, HTA, macroalbuminuria e insuficiencia renal estn indicados los ARA.
Por qu hay que antiagregar a la poblacin diabtica? La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes, y se estima que es de dos a cuatro veces superior a la poblacin normal. Se ha observado que el fenmeno de la trombosis arterial es ms prevalente en estos pacientes por las alteraciones asociadas en la coagulacin, con mayor tendencia a la agregacin de las plaquetas y aumento de la sntesis de tromboxano, conocido vasoconstrictor y proagregante. Los frmacos denominados antiagregantes plaquetarios son aquellos que por diferentes mecanismos de accin consiguen que las plaquetas disminuyan su tendencia a adherirse entre s y por tanto reducen el riesgo de trombosis y eventos vasculares. Disponemos actualmente en el mercado el cido acetil saliclico (aspirina), clopidogrel, ticlopidina dipiridamol y trifusal por va oral, u abciximab, tirofibn y epifitabida por va intravenosa. De stos slo la aspirina y el clopidogrel son recomendados en los pacientes con diabetes.
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ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA EN DIABETES MELLITUS
Cmo antiagregamos a los diabticos? Es la aspirina el frmaco de primera eleccin y el que tiene ms estudios realizados. Acta inhibiendo de modo irreversible la enzima ciclooxigenasa 1 y bloquea la sntesis de tromoxano A2 y la agregacin plaquetaria. Parece que la aspirina ha sido igualmente eficaz en los estudios en los que se han utilizado dosis altas (150-325 mg), como en los que se han utilizado dosis bajas (75-150), siendo mayor el riesgo de hemorragia en el primer grupo. Sin embargo la tasa estimada de desarrollar una hemorragia digestiva es de 2-4/1000 pacientes tratados y 5 aos, y ligeramente mayor en sujetos de edad avanzada. Las dosis recomendadas por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) oscilan entre 75 y 162 mg al da. Los efectos adversos a considerar con las dosis antiagregantes de la aspirina son adems de la hemorragia digestiva, el ictus hemorrgico, el empeoramiento de la funcin renal, el Sndrome de Reye y la alergia. No se asocia a un incremento del riesgo de hemorragia retiniana o vtrea como pudiera esperarse. La tasa estimada de ACV hemorrgico es de 0-2 casos cada 1000 pacientes tratados durante 5 aos. No se recomienda el uso rutinario de gastroprotectores, como los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol). El uso de un gastroprotector se debe de considerar en pacientes con mayor riesgo de hemorragia: >60 aos, enfermedad ulcerosa, antecedentes de toxicidad gstrica por aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y en los pacientes que necesiten un uso de otros frmacos que favorezcan la hemorragia gastrointestinal (AINES, corticoides, anticoagulantes orales). El clopidogrel acta inhibiendo la agregacin plaquetaria inducida por adenosina difosfatasa, mediante bloqueo selectivo e irreversible de su receptor de las plaquetas, sin afectar a la ciclooxigenasa como hace la aspirina. La dosis habitual en tratamiento a largo plazo es de 75 mg al da. Se han descrito como efectos secundarios dispepsia, nuseas, diarrea, trastornos hemorrgicos, prpura, erupcin cutnea, cefalea, mareos, neutropenia, trombocitopenia y prpura trombtica trombocitopnica.
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Hasta ahora se pensaba que el clopidogrel se asociaba a menor riesgo de sangrado que la aspirina, por lo que se empleaba como sustituto de sta cuando haba riesgo gastrointestinal. Sin embargo, se ha comprobado recientemente que el clopidogrel tambin aumenta el riesgo de complicaciones gstricas graves. Aunque no existen datos concluyentes, en los pacientes que necesiten aspirina como antiagregante y tengan antecedentes de complicaciones anteriores por antiinflamatorios no esteroideos, parece preferible asociar gastroproteccin con inhibidores de la bomba de protones que cambiarla con clopidogrel . Qu hacer en caso de antiagregacin y ciruga? Si la ciruga es menor pero el riesgo trombtico del paciente es elevado parece razonable no suspender la medicacin. Cuando valorando riesgo/beneficio se decida suspender la antiagregacin, dado que los antiagregantes aumentan el tiempo de sangra se recomienda suspender la aspirina 5-7 das antes, y el clopidogrel una semana. Prevencin secundaria Su objetivo es evitar la aparicin de nuevos eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria establecida u otra enfermedad arteriosclertica (enfermedad cerebrovascular o arteriopata perifrica). La Asociacin Americana de Diabetes recomienda el uso de 75-162 mg/da de aspirina a todo paciente diabtico con historia de enfermedad cardiovascular. Por tanto, es unnimemente aceptado que todo sujeto que ha sufrido un evento cardiovascular debe estar tratado con un antiagregante de por vida. Excepto el estudio ETDRS que se realiz slo en sujetos diabticos con retinopata, los dems eran los resultados de subestudios de poblacin diabtica dentro de ensayos clnicos que englobaban a sujetos con enfermedad cardiovascular previa. Sin duda, el punto de inflexin fue el Antithrombotic TrialistCollaboration (ATTC), publicado en el ao 2002 y que era un gran
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metaanlisis de estudios previos. Los autores concluyen que los efectos de la aspirina en diabticos no fueron sustancialmente diferentes de la poblacin no diabtica. La reduccin relativa de padecer algn nuevo episodio cardiovascular se aproxima al 20% en casi todos los grupos. Otros estudios como el Hypertensin Optimal Treatment (HOT) en 1998 confirman similares resultados de proteccin en diabticos versus no diabticos. En cambio en el Collaborative Group of the Primary Prevention Project (PPP) en el 2003, los autores concluyen que el efecto de la aspirina es menos eficaz en diabticos que en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular. En el estudio Caprie se compar aspirina y clopidogrel en prevencin secundaria. La reduccin del riesgo de eventos coronarios fue ligeramente superior en el grupo del clopidogrel, pero el valor real del beneficio es dudoso. En los pacientes que tenan arteriopata perifrica se observ mayor beneficio en el grupo del clopidogrel. El uso combinado de aspirina y clopidogrel se contempla en pacientes de muy alto riesgo como en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST), y en los casos de implantacin de determinados stents. Prevencin primaria Su objetivo es prevenir la aparicin de eventos cardiovasculares en pacientes que no han sido diagnosticados de enfermedad cardiovascular. En este punto, la mayora de los autores consideran a la diabetes por si misma como un equivalente de riesgo cardiovascular, si bien otros no opinan de igual modo. El nmero de estudios dirigidos a esclarecer el beneficio de la antiagregacin en la diabetes es menor, pero parecen extraerse resultados beneficiosos del estudio Physicians Health Study en 1989, Hipertensin Optimal Treatment en 1998 y Primary Prevention Project en 2001. La Asociacin Americana de Diabetes mantiene la recomendacin de usar aspirina a dosis de 75-162 mg/da como preven-
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cin primaria en aquellos pacientes con Diabetes tipo1 y 2 con un riesgo cardiovascular elevado, incluyendo a los mayores de 40 aos o que tengan otros factores de riesgo, como historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria. No se recomienda el tratamiento con aspirina a los menores de 30 aos debido a la falta de evidencias sobre su beneficio, y est contraindicado en los menores de 21 aos por el riesgo de desarrollar el Sndrome de Reye.
CONCLUSIONES A modo de resumen incidiremos en los puntos clave en: DISLIPEMIA DIABTICA: Actualmente se considera un buen control en las personas con diabetes con este perfil lipdico: LDL-Colesterol <100 mg/dl; Triglicridos <150 mg/dl y HDL-Colesterol>40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres. En caso de prevencin secundaria las cifras de LDL<70 mg/dl. HTA: En pacientes con diabetes las cifras de PA deben ser < 130/80 mm Hg. En caso de insuficiencia renal y proteinuria > 1 g/24 h el objetivo es reducir la PA por debajo de 125/75 mmHg. ANTIAGREGACIN PLAQUETARIA EN LA DIABETES MELLITUS: 1. Se debe tratar con 75-162 mg/da de aspirina a los pacientes con diabetes que cumplan los siguientes criterios: a) Antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) a nivel cardaco, cerebral o perifrico. b) Diabticos mayores de 40 aos sin enfermedad cardiovascular previa. c) Diabticos con factores de riesgo sin ECV previa: - Historia familiar de ECV. - Hipertensin arterial.
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- Tabaquismo. - Dislipidemia. - Albuminuria. 2. No se debe dar aspirina a diabticos menores de 30 aos y est contraindicado en menores de 21 aos. 3. Se recomienda utilizar clopidogrel 75 mg al da en alergia o intolerancia a la aspirina, enfermedad arterial perifrica, y en combinacin con aspirina tras sndromes coronarios agudos y en portadores de stent. 4. Los beneficios del uso de aspirina superan claramente a los perjuicios relacionados con el sangrado gastrointestinal y cerebrovascular. 5. No se recomienda el uso de un protector gstrico de modo indiscriminado. En caso de mayor riesgo de hemorragia digestiva (>60 aos, enfermedad ulcerosa, antecedentes de toxicidad gstrica por aspirina , uso concomitate de AINES, corticoides, anticoagulantes orales), asociar un inhibidor de la bomba de protones antes que cambiar a otros antiagregantes.
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EDUCACIN DIABTOLGICA EN LA EDAD PEDITRICA
Mara Jos Lpez Garca Mdico Especialista en Endocrinologa Peditrica. Profesor titular. Jefe de Seccin. Hospital Clnico Universitario Valencia. Departamento 5. Ramona Mnguez Verdejo. Mdico Especialista en Pediatra. Centro de Salud de Algemes. Departamento 11. Carmen Collado Prez Diplomada en Enfermera. Educadora en Diabetes. Hospital Clnico Universitario Valencia. Departamento 5.
INTRODUCCIN La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es probablemente la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y la de mayor repercusin sanitaria a largo plazo dada la importancia y gravedad de sus complicaciones tanto agudas como crnicas. Desde el inicio de los estudios epidemiolgicos se ha constatado en Espaa una amplia variacin en la incidencia de diabetes en nios < de 15 aos oscilando entre un 12-hasta un 20 por 100.000 habitantes segn las diferentes comunidades autnomas. En los ltimos aos existe un incremento lineal de al menos un 3 % anual y muy especialmente en los nios menores de 5 aos. La aparicin de la diabetes en estos perodos del crecimiento sometidos a mltiples cambios fsicos (desarrollo puberal, cambios hormonales y psicolgicos, variaciones metablicas importantes) condiciona la necesidad de cuidados especficos ligados con la edad. La preparacin del educador debe tener presente esta doble vertiente de la infancia y de la diabetes para orientar y planificar las enseanzas de acuerdo a estos principios. Consideraciones generales La educacin diabetolgica consiste en trasmitir al paciente nio y especialmente a sus cuidadores todos los conocimientos tanto tericos como prcticos con la finalidad de conseguir la capacitacin de cuidar por si mismos la enfermedad. La definicin propuesta por el ISPAD 2008 sera Proceso llevado a cabo para proporcionar conocimientos y habilidades necesarios para realizar el autocuidado, controlar los problemas y organizar los cambios de vida necesarios para el xito del manejo de la diabetes. Adems deben tenerse en cuenta factores psicolgicos sin los cuales es imposible lograr que cualquier programa educativo sea eficaz y la necesidad de una adaptacin de la enseanza segn el nivel de desarrollo del paciente. Slo de este modo podrn ser autnomos en su vida diaria. Tambin debera ser objeto de educacin en diabetes todo aquello que rodea al nio, especialmente el mbito escolar, los amigos y cuidadores, etc.
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La educacin debe ser reconocida como un componente integral de la atencin clnica a la diabetes. El programa debe incluir conocimientos actualizados de etiologa, factores hereditarios, insulina, dieta, sntomas, tratamiento, autocontrol y complicaciones agudas y crnicas. El xito de la educacin diabetolgica reside en conseguir una motivacin fuerte para que el paciente, su familia y entorno, adems de llegar al nivel mximo de conocimientos sepan y quieran utilizar sus habilidades prcticas con el objetivo de alcanzar el nivel ptimo de control metablico. No siempre las enseanzas transmitidas son suficientes, La comprensin debe acompaarse de aceptacin y adhesin al tratamiento. La eficacia de la educacin debe ser evaluada peridicamente al fin de ser mejorada.
FUNDAMENTOS Y OBJETIVOS Todo nio o adolescente tiene el derecho a una educacin estructurada y fcil de comprender que le capacite a tomar el control de la diabetes por si mismo (o en su caso a la familia). Los nios y adolescentes, sus padres y otros cuidadores tendrn fcil acceso entre si y todos deben estar incluidos en el programa de formacin. La educacin en diabetes ser realizada por los profesionales de la salud mediante un lenguaje claro y comprensivo acerca de las necesidades y cambios en la vida del nio y su familia. Deber ir amplindose de acuerdo con las diferentes etapas del desarrollo. La educacin en diabetes necesita ser adaptada y personalizada. Deber ser diferente segn edades, fases de la diabetes y estilo de vida, sensible a las diferentes culturas y programada al ritmo que ms convenga a cada individuo. Las prioridades del equipo educador no sern otras que las del nio y la familia. As la educacin estar basada en una
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minuciosa valoracin de las actitudes, creencias, estilos de vida, disposicin para aprender, conocimientos previos y obtencin de metas accesibles. Educadores (mdicos, enfermeras, nutricionista y otros cuidadores de la salud) deben tener acceso a una continua y especializada formacin sobre educacin diabetolgica y mtodos educativos. Derivados de estos principios los objetivos a conseguir seran: 1. Garantizar el aprendizaje de conocimientos tericos y prcticos que lleven a la propia autonoma (o en su caso familiar) en lo relativo al cuidado de su enfermedad. 2. Conseguir la mxima aceptacin y motivacin para el cumplimiento del auto-tratamiento que garantice el mejor estado de salud posible y que evite las descompensaciones agudas y especialmente las complicaciones crnicas. 3. Proporcionar soportes y medios necesarios (incluidos los econmicos) para conseguir una vida semejante a los dems nios y jvenes de su edad, con una integracin total (escolar, social, laboral y recreativa).
METODOLOGA Y PAUTAS A quin educar? En general habra que ensear a todos los pacientes, familias, profesores, y amigos que rodean al nio y al adolescente con diabetes. El nio La educacin diabetolgica debe ser adaptada a los distintos periodos de desarrollo del nio: Antes de los 3 aos la educacin debe ir dirigida fundamentalmente a los padres, pero el nio puede participar, hay que ser capaces de trasmitirle mensajes sencillos, orientar sus gus-
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tos e impulsos propios de la edad (chucheras, dulces, etc.). La seguridad y el cario que reciban del equipo educador sanitario y, evidentemente, de la familia es de especial relevancia para conseguir su colaboracin y confianza presente y futura. A partir de los 5-6 aos, la imaginacin constituye un importante aspecto de su identidad: yo soy lo que imagino. Los cuentos y juegos suponen una fuente de aprendizaje que hay que aprovechar para algunos aspectos de la educacin. Hay que ser capaces de motivarlo e introducirlo en tcnicas de autoanlisis (bajo supervisin); si se ofrecen con un mensaje positivo, el nio puede aceptarlo con mayor facilidad. A partir de los 6-7 aos y hasta los 11 aos, el nio se proyecta en el exterior, su identidad se podra definir yo soy lo que aprendo, El nio debe ser integrado en la educacin diabetolgica con conocimientos tericos progresivos, adaptados a su edad y a su nivel. Los excelentes manuales de educacin y la terminologa sencilla que es utilizada en ellos facilitan la comprensin de conocimientos abstractos. El grupo adquiere para l tanta importancia como la familia, ello permitir integrarlo en nuevos aspectos educativos como educacin en grupo, campamentos de verano, etc. A partir de los 11-13 aos, comienza la adolescencia, poca donde la evolucin hacia el propio yo se manifiesta como la caracterstica fundamental hacia el mundo del adulto, yo soy yo. En esta poca, la necesidad de independencia y autonoma genera sentimientos encontrados que propician conflictos familiares, a la vez que existe el miedo a la propia independencia. El adolescente con diabetes, obviamente, debe ser integrado de forma completa en la educacin diabetolgica, y es el objeto principal de la misma (vase al final del capitulo). La familia Los padres del nio con diabetes son, junto con l, los principales destinatarios de la enseanza diabetolgica, y en los pequeos, los nicos a quienes puede ser impartida. Tambin los
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hermanos y otros familiares prximos deberan ser integrados en los programas educativos. A la hora de aplicar dichos programas hay que saber adaptarlos segn las caractersticas de cada familia, su nivel cultural y laboral. Ambos padres deben participar en la enseanza desde el inicio de la enfermedad, sin embargo con demasiada frecuencia es nicamente la madre la que asume sola este papel y ello va a repercutir de forma negativa en el futuro. El contacto con otras familias que tienen un nio con diabetes de inicio reciente puede mejorar la disposicin ante el aprendizaje de la enfermedad y constituye un importante apoyo psicolgico entre ellas. mbito escolar El nio con diabetes desarrolla una gran parte de su actividad diaria en la escuela, donde debe ser tratado como un nio ms y aceptado en el grupo como el resto de sus compaeros La informacin a los maestros es aconsejable desde el comienzo y siempre que ello fuera posible se debera realizar incluso personalmente desde el propio equipo sanitario junto con la familia, ya que ello mejora de forma evidente su cooperacin. La presencia de un nio con diabetes puede suponer una preocupacin para los profesores responsables, en especial, ante algunas situaciones, como el deporte, las excursiones, el
PROFESORES Comunicar e informar al inicio de la enfermedad. Mantener contacto. Tratar al nio como a uno mas de su clase. Fomentar y estimular la practica de ejercicio fsico. Conocer la actuacin ante emergencias: HIPOGLUCEMIAS.
COLEGIO Proporcionar al nio un espacio para el autocontrol. Adaptar la alimentacin a las necesidades del nio con diabetes. Facilitar los controles y visitas mdicas para evitar el absentismo. Contacto directo y fcil (telefnico) del centro con el equipo sanitario.
Tabla 1 El nio con diabetes en el colegio RECOMENDACIONES.
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ejercicio fsico, el horario de comidas, los mens establecidos en el comedor, los autoanlisis, , etc. Se debe proporcionar una informacin adecuada y desdramatizada sobre la enfermedad y los encargados del nio deben conocer las normas habituales del cuidado diabtico y muy especialmente la actuacin a seguir en situaciones de emergencia. La buena colaboracin de los docentes va a influir, de un modo fundamental, en la integracin del nio con diabetes en la vida diaria y en el entorno de amigos y compaeros, que con frecuencia de otra manera pueden incurrir en actitudes de marginacin o de rechazo del grupo. La utilizacin de los folletos informativos existentes en nuestro medio e incluso en internet es muy prctica y de cmoda difusin. Equipo educador
El equipo sanitario responsable de la educacin diabetolgica debe estar integrado por: un pediatra diabetlogo, una enfermera especializada, un dietista, un psiclogo y un trabajador social Debe existir buen contacto psicolgico entre ellos y disponer de un lugar adecuado y con apoyos tcnicos sencillos para impartir la docencia tanto terica como prctica. La enfermera especializada desempea un papel fundamental. Ella lleva a cabo la enseanza prctica de las tcnicas de autoanlisis: glucemia, cetonemia, glucosuria-cetonuria, inyeccin de insulina etc. y, junto con el mdico, asume la enseanza del autocontrol y su manejo ante situaciones especficas de la enfermedad. Con frecuencia, debido a la falta de disponibilidad inmediata de un dietista, es tambin la enfermera la que asume la informacin prctica de los aspectos nutricionales, confeccin de mens, adaptacin de los mismos a la edad y gustos de los pacientes y situaciones especficas de la vida del diabtico. El equipo educador ser el encargado de reevaluar los programas educativos y su eficacia a lo largo del tiempo segn resultados de los siguientes parmetros: Mejora del control metablico.
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Supervisin visual de las tcnicas de control y de autoanlisis, autoinyeccin, confeccin de mens, etc. Respuesta a cuestionarios prcticos, especialmente tras el inicio y en los cursos de reciclaje.
CONTENIDO Y ORGANIZACIN DEL PROGRAMA EDUCATIVO Conocimientos de supervivencia tras el debut El diagnstico de diabetes en el nio y el adolescente supone un gran impacto en el entorno familiar. La hospitalizacin debe ser lo habitual no slo para el ajuste metablico de la enfermedad, sino especialmente para iniciar la educacin al nio y a la familia sobre la diabetes y establecer ese primer contacto que favorezca una buena disposicin y participacin en las enseanzas que se van a impartir. La duracin aproximada del ingreso ser la necesaria a cada caso y suele oscilar entre 5 y 10 das. Al alta hospitalaria del nio, se debe garantizar que la adquisicin de conocimientos y habilidades, por parte de sus cuidadores familiares, es suficiente para el manejo supervisado de la diabetes. El siguiente listado comprende los aspectos fundamentales a tener en cuenta: Descripcin somera de la diabetes del nio. Necesidad inmediata de insulina, cmo acta. Qu es la glucosa? Niveles glucmicos normales. Habilidades prcticas: inyeccin de insulina, dispositivos, anlisis de sangre y orina y razones de la monitorizacin. Consejos dietticos, Saber el inicio de las raciones y elaborar menus. Explicacin sencilla de la hipoglucemia.sus sntomas y tratamiento. Diabetes en el hogar, escuela. Ejercicio fsico. Informacin continua, telfonos. Asociaciones.
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Para ello es imprescindible: Facilitar que la enseanza sea en horarios adecuados para la participacin de ambos padres. Utilizar terminologa sencilla y prctica para explicar los conceptos cientficos bsicos. Alternar o simultanear la enseanza terica ms conceptual con las enseanzas prcticas, que en general son ms fcilmente aceptadas, incluso por el propio nio. Introducir gradualmente conocimientos ms amplios, haciendo sobre todo hincapi en el manejo prctico de la enfermedad (autoanlisis, tcnica de la inyeccin de insulina, composicin de mens y clasificacin de los alimentos sobre el propio men del hospital), y actuaciones prcticas ante situaciones de descompensacin e hipoglucemias.
El equipo diabetolgico debe ponerse en contacto con el mdico pediatra que atiende al nio, para informarle y comentar su evolucin. Los profesores deben ser informados de conceptos bsicos de la enfermedad, rgimen y horarios de insulina y comidas; y especialmente sobre los sntomas y actuacin ante las hipoglucemias. Asimismo, deben disponer de un telfono de contacto con la Unidad de diabetologa para consultas puntuales. Permitir un rgimen abierto hospitalario, incluso acudir al colegio si es posible, para ir normalizando la vida del nio con diabetes y su familia. Contacto y cooperacin con el equipo sanitario. Comunicaciones telefnicas o por otros mtodos (correo electrnico). Consultas. En ciertos casos de riesgo social, se debera tener previsto la posibilidad de visitas a domicilio de una enfermera especializada. Programa educativo estructurado El temario de los aspectos a tratar sobre la enfermedad desde el ingreso y durante la evolucin est contenido en la mayora
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de los manuales de educacin y queda expuesto en forma esquemtica a continuacin. Es importante el registro adecuado de la actividad educativa de cada paciente. Bloque temtico 1. Generalidades Definiciones o conceptos. Pncreas, insulina, diabetes, lpidos, glcidos, glucemia (hiperglucemia, hipoglucemia, normoglucemia). Causas y consecuencias de la carencia de insulina (hasta la cetoacidosis). Descripcin de los diferentes tipos de diabetes. Fines del tratamiento. Hacer comprender que es compatible una existencia lo ms normal posible mediante el seguimiento de las pautas teraputicas y que el crecimiento y desarrollo va a estar garantizado de este modo. Evitar y proteger frente a las complicaciones agudas y a largo plazo (microangiopata y macroangiopata). Bloque temtico 2. Bases del Tratamiento Tratamiento con insulina. - Necesidad de las inyecciones. Definicin de las unidades. Presentacin y conservacin de los diferentes tipos de insulinas a utilizar en el tratamiento del nio. Modo de accin y duracin de efecto hipoglucmiante. Autodosificacin y modificacin de la dosis. Suplementos o reducciones en base a los controles glucmicos. - Tcnica de las inyecciones subcutnea: aspectos tericoprcticos a considerar Higiene de las manos y zonas a pincharse. Conocer el tipo y nombre de la insulina pautada. Presentacin de la jeringuilla Standard (tamao de 0,3 ml). Explicar la necesidad de variar el lugar de inyeccin.
- Peculiaridades: En los nios pequeos no se recomiendan las zonas altas de los brazos con poco tejido celular sub-
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cutneo (por la posibilidad de inyectar la insulina intramuscular), en general es mejor hacerlo en abdomen, glteos y muslos con rotacin horaria para evitar lipohipertrofia. - Las dosis en Pediatria: Antes de la pubertad estarn entre 0,7-1 UI/Kg/da pero en pubertad pueden llegar a ser > de 1,5 UI/kg/da. Alimentacin Necesidades cuantitativas en funcin de la edad, el peso y actividad fsica. Necesidades cualitativas alimentacin equilibrada (como la de cualquier otro nio sin diabetes) que aporte las caloras necesarios para su normal crecimiento. Caractersticas de los carbohidratos rpidos y lentos; las fibras; los lpidos de origen vegetal o animal; las protenas; los productos dietticos; las bebidas. El fraccionamiento de la alimentacin, las tomas suplementarias. Los intercambios de hidratos de carbono, el manejo de las raciones. Ejemplos de mens equilibrados apropiados. Demostrar como seleccionar alimentos en tamao de raciones Como evaluar los productos alimenticios - Tipos de alimentacin para prevenir y tratar las Hipoglucemias. - Edulcorantes (fructosa, sorvitol, ciclamato, aspartano). Ejercicio fsico Tipos y actividad fsica aconsejable. Efectos del mismo sobre la glucemia Reglas a respetar y precauciones. Como prevenir la hipoglucemia ajustando la insulina y la comida. Peligro de hipo e hiperglucemia. Modificacin de la zona de inyeccin segn ejercicio a realizar. Valoracin glucmica antes y despus del esfuerzo.
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Bloque temtico 3. Autocontrol Autoanlisis y valoracin mdica. En sangre capilar: control glucmico y cetonmico; estrategia en las determinaciones. En orina glucosuria, cetonuria. Cuaderno de autocontrol. Hemoglobina glicosilada. Adaptacin del tratamiento. Capacitacin para el buen manejo de la insulinoterapia, la alimentacin y el ejercicio fsico. Cetosis, cetoacidosis e hipoglucemia. Causas. Sintomatologa. Tratamiento inmediato y seguimiento. Prevencin. Situaciones de estrs o enfermedad.
EDAD
GLUCEMIA (antes de las comidas)
OBSERVACIONES No se puede predecir la cantidad que comern. No notan o no pueden describir las seas y los sntomas de la hipoglucemia. Es ms fcil predecir la cantidad que comern (planificar la comida). Notan y pueden describir los sntomas de la hipoglucemia. Les falta algo de criterio. Dependen de otras personas para ajustar el tratamiento y planificar con tiempo. Capaces de seguir un plan de comida y comer de forma previsible. Capaces de reconocer y tratar una reaccin de hipoglucemia. Entienden el concepto del equilibrio. Capaces de planificar con tiempo.
Bebs /nios pequeos / preescolares
110-220 mg /dl
Nios en edad escolar y algunos adolescentes jvenes
70-180 mg/dl
La mayora de los adolescentes y los adultos jvenes Usuarios de la bomba de insulina
70-145 mg/dl
70-125 mg/dl
Tabla 2. Objetivos glucmicos por edades.
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Bloque temtico 4. Control de complicaciones crnicas y otros aspectos Seguimiento y prevencin. Oftalmopata, nefropata, neuropata, vasculopata, alteraciones lipdicas, etc. Higiene corporal. Piel. Pies. Dientes. Higiene en los hbitos de vida. Ejercicio y deportes; vacunaciones; regularidad en la vida cotidiana, hbitos saludables (sin tabaco, alcohol, drogas). Diabetes y viajes. Consejo gentico. Mtodos anticonceptivos. Diabetes y enfermedades intercurrentes. Informacin socioprofesional. En adolescentes.
EDUCACIN CONTINUA Los conocimientos sobre la diabetes deben ser recordados, revisados y actualizados a lo largo del tiempo, adaptndolos igualmente a la situacin individual de cada paciente y familia. De sta forma se proporcionar ayuda constante que aumente la motivacin y cooperacin. Educacin individual A lo largo de las consultas peridicas, el equipo sanitario debe evaluar, aunque sea de forma somera, el nivel de conocimientos y su aplicacin prctica en el autocontrol de la enfermedad y ensear si es preciso nuevas pautas de tratamiento. Se revisar as mismo la actuacin ante situaciones concretas (viajes, excursiones, cambios de horario escolar, actividades deportivas, celebraciones familiares). A medida que el nio se va haciendo mayor es necesario reevaluar su actitud y su motivacin ante el autocontrol. No es inhabitual cometer el error de olvidar que es el propio nio el prota-
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gonista ,este error es achacable no slo al equipo sanitario, sino tambin a la familia, que es la depositaria nica de la informacin. Educacin en grupo Los cursos de reciclaje sobre temas o aspectos concretos de la enfermedad dirigidos a grupos de nios y familias son enormemente positivos. El aprendizaje se facilita, aumenta la participacin y mejoran los aspectos psicolgicos. Para conseguir estos objetivos, es necesario que los grupos sean homogneos en cuanto a la edad; reducidos para facilitar la atencin; y que su contenido sea concreto y abarque aspectos tericos y prcticos en la misma sesin (con pequeos descansos). Asimismo, estas reuniones posibilitan los intercambios de conocimientos y actitudes a seguir, en cuanto a aspectos prcticos de la vida diaria de los nios con diabetes y sus familiares (excursiones, fiestas, celebraciones familiares, viajes, etc.). Para ello, el personal educador inducir a la participacin activa de los integrantes del grupo y moderar sus intervenciones, sin transformar su intervencin en un monlogo, de dudosa eficacia. Campamentos de verano o colonias para diabticos La organizacin de los campamentos o colonias para nios y jvenes con diabetes debe ser un objetivo prioritario de los equipos sanitarios y las asociaciones de diabticos. Los campamentos de verano permiten, en un ambiente de vacaciones y en contacto con la naturaleza, la convivencia de nios con diabetes entre ellos mismos y un equipo sanitario. Las ventajas de los campamentos de verano son: 1. Facilitan la integracin y aceptacin de la enfermedad al convivir con otros nios como ellos, especialmente para los de inicio reciente, y en general por encima de los 7-8 aos. 2. Facilitan la autonoma del nio con diabetes en su autocontrol. 3. Favorecen el aprendizaje de aspectos concretos de la enfer-
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medad o situaciones especiales que se plantean en los das al aire libre: ejercicio, alimentacin, autoanlisis, etc. 4. Crean un contacto ms prximo y afectivo con los miembros del equipo sanitario a los que ya no identifican de forma exclusiva con el hospital. Los campamentos de verano deben ser planificados y sus objetivos estructurados previamente por parte del equipo; deben contar con monitores de tiempo libre para la realizacin de actividades diversas, y son un buen lugar y motivo para la integracin de jvenes diabticos como monitores y ayuda para los diabticos ms jvenes. La duracin de 10-15 das es la adecuada. Tampoco hay que olvidar la funcin de soporte y apoyo que suponen para los padres unos das de descanso de la enfermedad.
ASPECTOS ESPECIALES EN LA EDUCACIN DEL NIO Lactantes y preescolares : Total dependencia de los padres para las inyecciones, comidas y monitorizaciones con una dependencia absoluta e imprescindible entre el cuidador y el nio pequeo. Las madres tienen un stress aumentado y sentimientos depresivos al igual que ocurre con otras enfermedades crnicas. La ingesta y actividad fsica son imprevisibles y errticas. La dificultad de diferenciar comportamientos normales en estas edades, de los humores cambiantes relacionados con la diabetes. Las inyecciones y los controles de glucemias capilares se pueden sentir por parte del nio como agresiones. La hipoglucemia puede ser frecuente por lo que existe prioridad para educar en su prevencin, reconocimiento y manejo. La meta del control glucmico debe adaptarse en estas edades (tabla 2).
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Escolares En esta poca el nio va a experimentar una serie de cambios ligados con su propio desarrollo y aprendizaje sico-cultural y que van a estar interrelacionados con la diabetes. Hay que aconsejar a los padres para iniciar una gradual independencia, muy escalonada y con responsabilidades adecuadas. Aspectos especiales a considerar en estos nios seran: Adaptacin al cambio entre casa y escuela, desarrollo de la autoestima y relaciones normales con los compaeros. Aprender a ayudarse formndose en las tcnicas de la inyeccin y de la monitorizacin. Progresar en la deteccin y en el conocimiento de los sntomas de la hipoglucemia. Mejorar la comprensin (de la diabetes) y el autocontrol (autocuidado). Adaptacin de la diabetes a las actividades de la escuela, comidas, ejercicio y deporte. Inclusin en el equipo escolar del glucmetro y las jeringas. Educacin en la adolescencia Junto a la aparicin de un crecimiento fsico, emocional y psicolgico rpido, existen cambios hormonales bruscos que influyen en la regulacin del metabolismo glucdico y lipdico y que cursan con resistencia aumentada a la insulina. Las modificaciones en las pautas de insulinoterapia y los regmenes de inyecciones mltiples se hacen imprescindibles y es frecuente que los requerimientos de insulina aumenten hasta un 50%. El adolescente llega a ser consciente de la cronicidad de la diabetes pero no de las consecuencias de sus complicaciones a largo plazo. Pueden aparecer rechazo de la enfermedad y olvido de los controles as como negativas supresiones del tratamiento y comportamientos anmalos especialmente ligados con la ingesta. A pesar del esfuerzo realizado en conseguir la normoglucemia por parte del adolescente, familia y equipo de atencin dia-
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betolgica, los niveles de HbA1c suelen aumentar aunque siempre guardando una buena correlacin con las Hb obtenidas antes de la pubertad. El entorno familiar se transforma, los padres dejan de asumir el papel de decisin y vigilancia, en parte por el rechazo del propio adolescente. Se debe insistir y ensear a realizar en forma progresiva, el traspaso de tareas y responsabilidades sin dejar por ello de estar atentos y dispuestos a la ayuda en todo momento. La actitud de algunos padres de sobreproteccin, choca frente a otros excesivamente exigentes en cuanto a madurez y responsabilidad precoz del propio nio. Aunque el adolescente debe hacerse cargo de su autonoma, es imprescindible la colaboracin y ayuda de la familia, el soporte y gua de los padres se hace imperativo para prevenir un excesivo deterioro del control glucmico. Es mas importante castigar la falta de la realizacin de las pruebas que sus malos resultados.
Hay que reforzar todos los aspectos educativos ligados con: Factores biologicos Resistencia a la Insulina durante la pubertad. Tendencia el sobrepeso (ms acusada en el sexo femenino). Factores psicosociales Los adolescentes que muestran ms impacto en su calidad de vida encuentran el manejo de su diabetes ms difcil y tienen ms sntomas de depresin. El inicio de salidas nocturnas hay que tenerlo en cuenta para resear sus cuidados especiales y educar igual que al hermano no diabtico Explicar la consecuencia del consumo de alcohol y tabaco. Existencia de complicaciones agudas. La Hipoglucemia grave, mas frecuente en los adolescentes masculino poco adheridos al tratamiento, frente a la existencia de CAD cuya poblacin de riesgo es el adolescente femenino en relacin a supresin de tratamiento y dietas errneas. Mala aceptacin de la enfermedad reflejada en una mala adhesin al tratamiento, falta de autocontrol y rechazo de medidas a tomar.
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Dificultades para abordar su futuro: relaciones amorosas, vida laboral, el temor a complicaciones, etc., crean inseguridad y miedo, lo que les conduce en ocasiones a pasar de su enfermedad y dificulta an ms el cumplimiento de las exigencias del control metablico diario.
Contacto con el equipo diabetolgico: frecuente y a solas con el adolescente. Acceso fcil y cmodo con consulta a demanda. Objetivos claros: Pactos con el adolescente y acorto plazo para modificar hbitos perjudiciales y mejorar el control progresivamente. Jornadas de convivencia con adolescentes. Conseguir una motivacin especial, por ejemplo participar como monitores en campamentos de verano. Informacin: sobre aspectos puntuales y especialmente sobre expectativas futuras en el tratamiento de la diabetes.
Tabla 3 Factores que influyen favorablemente en la educacin durante la adolescencia.
Jornadas de convivencia con los padres En estas jornadas se deben abordar aspectos especficos que afectan exclusivamente a la familia como temas de avances generales, tratamientos futuros As mismo permiten potenciar las asociaciones como rganos que faciliten los medios y la infraestructura que lleven a cabo soluciones a problemas econmicos, relaciones con la administracin sanitaria, etc.
EVALUACIN DE CONOCIMIENTOS En materia diabetolgica la adquisicin de conocimientos (el saber) y las habilidades (saber hacerlo) no bastan a la hora de evaluar resultados, es necesario obtener por parte del paciente un nuevo comportamiento y una motivacin imprescindible para el cambio. Existen sin embargo aspectos sobreaadidos
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que dificultan la educacin y que el equipo diabetolgico, la familia y el propio paciente e incluso la administracin sanitaria debe tenerlos en cuenta la hora de plantear los recursos necesarios y cuantificar los beneficios obtenidos. El equipo educador ser el encargado de evaluar la eficacia de los mtodos a lo largo del tiempo, a diferentes niveles clnicos y momentos: Adquisicin de conocimientos tericos mediante encuestas y preguntas de eleccin mltiple. Supervisin visual y valoracin de las habilidades y tcnicas correctas desde el punto de vista prctico. Revisiones de autocontrol (conocimiento y prctica) y capacidad a la resolucin de problemas. Evolucin objetiva del control metablico alcanzado.
Valoracin de adaptacin sicolgica, insercin social-escolar, comportamiento alimentario.
CONCLUSIONES La educacin diabetolgica es fundamental en el tratamiento de la diabetes; es, en s misma, teraputica. La mejora del equilibrio metablico, la mejor decisin teraputica y la adaptacin social y sicolgica satisfactoria pasan por un reciclaje de conocimientos. Mientras no exista curacin de la enfermedad, el control estricto es la va nica para conseguir un futuro de vida lo ms normal posible Para ello se necesitan ms recursos pblicos y educacin no solamente para los jvenes con diabetes, sino tambin para las personas cuyas decisiones puedan afectar al diabtico: polticos, autoridades, sanitarios y sistema escolar (St. Vincent).
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www.diabetesjuvenil.com www.fundaciondiabetes.org www.clinidiabet.com
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BENEFICIOS DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA. POR QU LA NECESITAMOS?
Jos Zornoza Navarro Presidente de la Federacin de Diabticos de la Comunitat Valenciana (FEDICOVA).
En el tratamiento de la diabetes, consideramos que existen tres pilares bsicos. De los tres pilares: Atencin Primaria, Endocrinologa y Educacin diabetolgica, nos vamos referir a este ltimo bajo la perspectiva del paciente diabtico.
Educacin diabetolgica La experiencia en el mbito de la educacin diabetolgica demuestra el impacto positivo de los programas educativos sobre la evolucin clnica y calidad de vida de las personas con diabetes. Consideramos que se debe implantar de forma generalizada en todos los departamentos dicha actividad, de forma estructurada y reconocida institucionalmente, con la finalidad de evitar el desconocimiento por parte de los pacientes de conceptos bsicos sobre su enfermedad, de tal forma que al debutar y en su seguimiento reciban una atencin adecuada, que sepan llevar a la prctica. No es infrecuente que al principio, una vez medio solucionados los primeros problemas, el diabtico, a falta de otra atencin, vaya olvidando su problema, admita que es diabtico y poco ms. La educacin diabetolgica eficiente pretende evitar que los pacientes vayan vegetando hasta que surge la primera complicacin que les lleva a los especialistas, a veces directamente, cuando ya en la mayora de los casos el mal est hecho. Aqu podemos citar las siguientes ancdotas: Un diabtico viene por la Asociacin y nos dice que le demos de baja, que ya no es diabtico, puesto que l ahora no tiene azcar. Otro nos dice que es diabtico pero que muy poco y que por lo tanto no se tiene que preocupar. Y as toda una serie de justificaciones disparatadas, que vienen a traer fatales consecuencias. Todo ello nos lleva a comentar el aspecto didctico del problema.
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Aspectos didcticos Ante lo expuesto se demuestra que existe una gran ignorancia en general y especialmente del diabtico tipo 2, con las consecuencias sucintamente expuestas y que en realidad suponen un problema de primera magnitud teniendo en cuenta la prevalencia de este tipo de diabetes en la poblacin general. Por tanto es necesario que todas las personas con diabetes y sus familiares reciban una atencin que fomente una toma de responsabilidades y decisiones compartidas, proporcionando los recursos necesarios que les permitan asumir su control en el da a da. De ah que propongamos que, de una vez por todas, se dedique a este captulo la atencin que merece, estableciendo un protocolo de atencin y educacin diabetologica para tener en todo momento al paciente informado, tratando de que no olvide cuales son sus riesgos si no lo hace. Todo ello aparece debidamente justificado en el Plan de la Diabetes de la Comunitat Valenciana. La efectividad de la educacin, con frecuencia, sera mayor, si se realiza en grupo, con periodicidad. Nuestra experiencia nos ha demostrado que la terapia de grupo es mucho ms efectiva que la individual en este aspecto, puesto que la comunicacin entre ellos es mayor en el plano didctico. Para ello es preciso que se d carta de naturaleza a la figura del enfermero/a, titulado educador en diabetes, a fin de que sean los responsables de llevar a cabo el Plan y controlar el mismo para lograr su mayor efectividad. Evaluacin De cuanto antecede se deduce que el pilar de la educcin diabetolgica debe potenciarse por los siguientes motivos: 1. Una buena educacin diabetolgica servira de ayuda a los Mdicos de Familia en cuanto a informacin privilegiada de los pacientes a efectos de su tratamiento. 2. El conocimiento de la enfermedad por parte de los diabti-
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cos y su informacin de modo continuado llevara a un mayor control en todos los aspectos con una mejora substancial de la calidad de vida personal y por extensin de la familia y del entorno laboral, de relacin, etc., en el que se mueven. 3. Asimismo todo este conocimiento permitira a los endocrinlogos y especialistas poder prevenir las complicaciones, evitando que tengan que enfrentarse a hechos consumados y con resultado incierto la mayora de las veces. 4. Como consecuencia de un buen control, la disminucin de consultas, medicamentos, estancias en los hospitales por ingresos no programados o urgentes, etc. supondra un ahorro verdaderamente importante, absorbiendo con creces a los que seran necesarios llevar a cabo en la medicina preventiva.
RESUMIENDO: A la vista de lo conseguido hasta la fecha, estimamos que es preciso implantar sistemas de coordinacin que mejoren la calidad de la atencin al diabtico estableciendo asimismo planes de actuacin vinculantes, en el aspecto que hemos tratado, con la finalidad de mejorar la coordinacin.
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Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010

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ORGANIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA EN LA COMUNITAT VALENCIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

PROTOCOLIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PLAN DE DIABETES DE LA COMUNITAT VALENCIANA Un decenio de innovaciones

Alfonso Bataller Vicent Subsecretario de la Conselleria de Sanitat de la Generalitat

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Figura 3. Acciones de la insulina.

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Las categoras intermedias entre normalidad y diabetes se muestran en la tabla1.

DIABETES TIPO 1: no hay insulina

DIABETES TIPO 2: la resistencia a la insulina y el agotamiento

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PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA. ESTUDIO VALENCIA

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a) Prevalencia mundial de diabetes. Datos de la OMS del ao 2000

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ORGANIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA EN LA COMUNITAT VALENCIANA

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RECURSOS SANITARIOS PARA LA EDUCACIN DE LAS PERSONAS CON DIABETES

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PROTOCOLIZACIN DE LA EDUCACIN DIABETOLGICA

MENSAJE AL PACIENTE: Con la formacin y apoyos necesarios conduce t mismo t diabetes.

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Los contenidos quedan resumidos en la tabla 1.

tearemos la educacin a largo plazo en funcin de las caractersticas del paciente.

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METOLOGA Y HABILIDADES DE LA EDUCACIN SANITARIA

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