SEMIOLOGIA DE LA DISNEA DR. LORENZO FELIPE PREZ-FERNNDEZ, DR. GABRIEL GUTIERREZ MORALES, DR.

JUAN MIGUEL CASTILLO BAIRES DEFINICIN Disnea, (del latin dyspnoea, y este del griego, ds, mal y pnein, respirar. f.) etimologicamente, dificultad para respirar, respiracin dificil, aumento del trabajo respiratorio. (1) La disnea se entiende como la toma de consciencia por parte del paciente de algun trastorno en el acto de la respiracin que, en terminos comunes, se expresa como sensacin de falta de aire, ahogo, opresin toracica, o simplemente dificultad para respirar satisfactoriamente. Respirar es la necesidad primordial ms apremiante, (2) por ello, la disnea es motivo de angustiosa y urgente consulta medica. FISIOPATOLOGIA Los investigadores han demostrado movimientos respiratorios en el feto despues de la decimoseptima semana de la gestacin, sin embargo, el rgano respiratorio en la vida intrauterina es la placenta donde el intercambio de O2 y CO2 ocurre por difusin. La sangre arterial de la madre circula por la vena del cordon umbilical hasta la auricula derecha del feto de donde una parte pasa a la auricula izquierda a traves del agujero de Botal y otra parte pasa al ventriculo derecho para ser distribuida a traves de la arteria pulmonar, del conducto arterioso y de la aorta, hacia el circuito sistmico. La pequea parte de sangre que pasa al circuito vascular pulmonar nutre y oxigena los pulmones. La sangre asi distribuida regresa por las arterias del cordon umbilical a la placenta y de esta a la circulacin de retorno de la madre. (3) La respiracin propiamente dicha, entendiendo como tal la entrada y salida del aire en el aparato respiratorio, se inicia inmediatamente despues del parto. La primera respiracin ocurre como consecuencia de una serie de eventos

fisiolgicos que se desencadenan en un momento dado, como son: la descompresin brusca de la caja toracica al salir el producto del canal del parto, (mecanismo que no ocurre en el parto por operacin cesarea), la estimulacin de receptores cutaneos perifericos, la inversin de la circulacin pulmonar y sistmica al cesar el flujo a traves del cordon umbilical, con caida brusca de la presin arterial pulmonar, cierre del foramen oval y cierre del conducto arterioso. (3-4) Cito textualmente a Perez Neria J : La primera inspiracin se facilita porque el liquido existente en los alveolos pulmonares contraresta en parte el fenomeno de tensin superficial. Despues de la primera inspiracin el aire que permanece en los alveolos substituye gradualmente al liquido amniotico alveolar. La tensin superficial en esta interfase gas-liquido aumenta en la inspiracin y disminuye en la espiracin como consecuencia de la capa de surfactante que recubre el interior de los alveolos y que actua de acuerdo a la superficie alveolar, contrarestando el fenomeno de interfase cuando el area es reducida (espiracin) y dejando de actuar cuando el area esta aumentada (inspiracin), por esta razn, los defectos en la produccin de surfactante por los neumocitos tipo II, a partir del sexto mes de la vida intrauterina, determinan severos trastornos en la mecnica de la respiracin del recien nacido. (5) La respiracin se genera en forma automatica a partir de las neuronas inspiratorias y espiratorias que, entrelazadas integran un centro respiratorio bulbar difuso y una via eferente comun a traves de la mdula espinal, los nervios frnicos y los musculos respiratorios. El ciclo inspiracin-espiracin puede modificarse en forma temporal por efecto de una serie de mecanismos reflejos del control respiratorio como son: los reflejos de inflacin y deflacin de HeringBreuer que se originan en los receptores pulmonares para estiramiento, los reflejos de la tos, el estornudo y la broncoconstriccin, que se originan en receptores de irritacin de la via aerea y de los pulmones y que envian la informacin a traves de los nervios vago, trigemino y olfatorio; los reflejos que se

originan en receptores vasculares pulmonares que se estimulan por la congestin vascular pulmonar y el aumento del liquido intersticial pulmonar como ocurre en la insuficiencia ventricular izquierda y durante el ejercicio; los reflejos que se originan en baroreceptores y quimioreceptores centrales expuestos al liquido cefaloraquideo y perifericos arteriales localizados en las bifurcaciones carotideas y en el cayado de la aorta, sensibles a cambios en la PaO2, PaCO2, Ph y presin arterial sistmica; los reflejos respiratorios que se originan en receptores de musculos esqueleticos, articulaciones, tendones, y la respuesta refleja respiratoria al dolor somtico. El ciclo respiratorio tambien puede alterarse temporalmente por acin de los centros corticales cerebrales superiores y del hipotalamo, como son el centro del habla, del estornudo y del bostezo. En terminos finalistas, las alteraciones en el ciclo respiratorio obedecen a cambios en la demanda metablica del organismo. (6-7) ESTUDIO CLNICO Respirar es un acto involuntario donde los movimientos respiratorios son regulares, ritmicos y de intensidad media. Es mandatorio conocer las cifras normales de la frecuencia respiratoria por grupos etareos. (Cuadro 1)

FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL. recien nacidos de 2 a 12 meses de 1 a 5 aos de 6 a 12 aos de 12 a 17 aos 40-60 x 40-50 x 25-40 x 20-30 x 13-15 x

Cuadro 1. Valores normales de la frecuencia respiratoria por grupos etareos.

En condiciones normales la respiracin transcurre sin que el individuo cobre consciencia de ello. Se pueden modificar voluntariamente el ritmo, la frecuencia y la profundidad de la respiracin, pero no es posible suspender por voluntad propia el acto de la respiracin. Las modificaciones en el ritmo, la periodicidad y la intensidad de los movimientos respiratorios dan lugar a patrones respiratorios que se corresponden con trastornos o entidades nosolgicas conocidas; por ejemplo: La respiracin que se inicia con movimientos superficiales que se hacen paulatinamente ms profundos para luego decrecer lentamente, hasta llegar al periodo de apnea que alterna regularmente con cada ciclo respiratorio, se conoce como respiracin de Cheyne-Stokes. (Figuras 1-3) Esta respiracin suele observarse en condiciones normales en prematuros y lactantes durante el primer ao de vida. En condiciones patologicas se asocia con hipoxia de origen pulmonar, neumonia, depresin txica del centro respiratorio bulbar, uremia, opiaceos, compresin cerebral. La respiracin en la cual los periodos respiratorios son de iniciacin y supresin brusca, con gran irregularidad en los periodos de apnea y sin profundidad ascendente y descendente, se conoce como respiracin de tipo Biot. Se presenta en lesiones graves del sistema nervioso central como pueden ser las meningitis. La respiracin rapida, profunda y amplia se conoce como respiracin de Kusmaul. Se observa en trastornos metablicos del tipo de la cetoacidosis diabtica.

Insertar aqu las tres grficas Cheyne Stockes Biot Kusmaul

Figuras 1-3.- Alteraciones en la frecuencia, profundidad y ritmo de la respiracin, en condiciones patolgicas

En la prctica clnica es util considerar en presencia del nio con disnea, tres causas genricas: la hipoxia, la hipercarbia y los estados de excitabilidad del centro respiratorio por agentes que actuan directamente o por via refleja. Los trastornos y entidades nosolgicas que determina disnea son mutiples y a menudo se presentan asociadas; por ejemplo: hipoxemia por falta de aporte de O2 en el aire inspirado, trastornos en la ventilacin, obstruccin de la via aerea, dificultad en el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alveolocapilar, asma, atelectasia, neumonia, trastornos circulatorios que provocan hipoxia, malformaciones congnitas del tipo de la fistula arteriovenosa, trastornos en el transporte de O2 por anemia o formacin de metahemoglobina o sulfhemoglobina, acidosis, coma diabetico, coma uremico, aumento del metabolismo como ocurre en el ejercicio fsico, lesiones del centro respiratorio por encefalitis, meningitis, neoplasias, edema o hemorragia, intoxicacin por drogas que deprimen o estimulan el centro respiratorio y trastornos emocionales del tipo de la histeria. (7)

Clasificar la disnea en relacin al esfuerzo grande, mediano o pequeo y aun la disnea que se presenta en estado de reposo fsico, supone la capacidad del paciente para cuantificar su propio esfuerzo, lo cual no siempre es posible sobre todo en lactantes, por esta razn, es preferible en ocasiones hablar de dificultad respiratoria o de aumento en el trabajo respiratorio, aun que estos terminos no sean estrictamente equivalentes. El tratamiento del nio con disnea debe incluir, en una primera aproximacin diagnstica la investigacin de ................ el tratamiento etiolgico... Revisar citas recientes...

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. 1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: Salvat Editores; 1971. disnea; p. 1084. 2. Hinshaw HC, Garland LH, editores. Enfermedades del torax. Metodos de diagnstico. Historia clnica y valoracin de los sintomas. Mxico: Editorial Interamericana; 1957. p. 8. 3. Taylor NB. Mecnica de la respiracin. En: Best CH y Taylor NB, editores. Bases fisiolgicas de la prctica mdica. 5 ed. Barcelona: Unin Tipogrfica Editorial Hispanoamericana; 1954. p. 399-418. 4. Wesenberg R L, editor. El trax del recin nacido. Corazn y vascularizacin pulmonar. Circulacin fetal. Barcelona: Salvat Editores S. A. ; 1977.p. 7 16. 5. Perez Neria J, editor. Fisiologia de la respiracin. La respiracin del feto y del recien. Mxico: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias; 1998. p. 59-62. 6. Levitzky MG, Noriega editores. Fisiologia pulmonar. Control de la respiracin. Mexico: Editorial Limusa; 1987. p. 187-208. 7. Houssay BA, Lewis JT, Orias A, Braun ME, Hug E, Foglia VG, Leloir LF, editores. Fisiologia humana. Fisiopatologia de la respiracin. Disnea. 2 ed. Buenos Aires: El Ateneo Editorial; 1952. p. 372-379. 8. Buscar referencias bibliografica de DISNEA muy recientes.