Alexia Pura y Afasia Anomica en Un Caso de Evento Vascular Cerebral

Alexia Pura y Afasia Anmica en un caso de Evento Vascular Cerebral
Diana Minerva Lpez Lozano (dianapsic@yahoo.com) Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Las explicaciones del dficit de alexia pura podra estar en la base de: (a) un sndrome de desconexin, la lesin impide el paso de informacin visual hacia el rea de lenguaje, o (b) la presencia de un rea de asociacin de lenguaje visual lateralizado en el lbulo temporal inferior posterior dominante. Geschwind sugiri adems, la existencia de una lesin de la sustancia blanca paraventricular del lbulo occipital izquierdo, la cual interrumpe las vas de conexin de la corteza ipsi y contralateral con el rea 39 del hemisferio izquierdo. A la circunvolucin angular se le ha atribuido un papel preponderante en el acceso al vocabulario. El infarto cerebral de la arteria cerebral posterior es una causa comn de este sndrome clnico. Este es un caso de un paciente joven de 46 aos de edad con un evento vascular de tipo isqumico ubicado en rea temporo-parietal del hemisferio izquierdo cuyos dficits presentados despus del evento fueron una incapacidad para la lectura, as como para nombrar objetos comnmente conocidos tales como gato o cuchara. El sndrome tambin se acompaaba de acalculia y hemianopsia homnima derecha. La evaluacin neurolgica refera un posible sndrome de Gerstmann sin embargo la evaluacin neuropsicolgica no evidenciaba problemas de orientacin derecha izquierda ni de reconocimiento digital. El reporte muestra la variedad de disturbios de lenguaje y la clara disociacin entre las alteraciones para la lectura y la conservacin de habilidades para la escritura.
Introduccin En la actualidad es un error limitar el estudio de los trastornos de lenguaje nicamente en el rea de las neurociencias tal como la neurologa o la neuropsicologa sin considerar el aspecto lingstico inseparable de los sndromes afsicos. El conocimiento lingstico en la arquitectura del lenguaje permite realizar un anlisis ms minucioso y preciso de ste proceso cognoscitivo y entender el mecanismo de recuperacin despus de una alteracin en el mismo. La neuropsicologa explora los trastornos afsicos considerando el dao a la estructura anatmica cerebral y su repercusin a nivel cognitivo pero lo analiza incluyendo modelos lingsticos de organizacin del lenguaje ya sea hablado o escrito. La clasificacin de las afasias es ahora solo utilizada como punto de referencia para identificar la caracterstica principal de la alteracin en el habla:
Diana Minerva LPEZ LOZANO Alexia Pura y Afasia Anmica en un caso de Evento Vascular Cerebral
fluente vs. no fluente. Sin embargo el resto del cuadro puede variar en cuanto a si presentan o no diferentes dficit comunicativos y en su nivel de afectacin. Por tanto, una descripcin bien detallada de las caractersticas de la alteracin del lenguaje es de mucho mayor utilidad que ubicarlo en una categora especfica. Aproximacin psicolingstica de los sx afsicos Extensin de la aproximacin de los sx clsicos. Reconoce muchos niveles de lenguaje. La aproximacin psicolingstica no clasifica pacientes. Las alteraciones de algunos componentes de los sistemas del lenguaje pueden tener un nmero de consecuencias funcionales. La aproximacin psicolingstica requiere de un estudio detallado para identificar dficits (disociaciones). Tareas psicolingsticas. Los trastornos de lectura causados por lesin cerebral son alteraciones que tambin han sido abordadas en trminos neuropsicolgicos pero de ninguna manera separados de su base lingstica principal. Las alexias constituyen este tipo de alteracin para la lectura. La alexia pura o alexia sin agrafa es un subtipo de trastorno que pertenece a este grupo. Con base en lo anterior se expondr entonces el cuadro clnico, sufrido en un paciente tras un evento vascular cerebral (EVC) en el rea temporo- parieto - occipital del hemisferio izquierdo. Objetivo: explorar y describir las caractersticas de un sndrome de alexia pura y afasia anmica dentro de un marco conceptual neuropsicolgico en relacin al dficit cognitivo por lesin cerebral, resaltando la importancia del conocimiento psico-lingstico en la estructura jerrquica del lenguaje para llevar a cabo un adecuado anlisis funcional y consideraciones en la rehabilitacin. Marco terico La alexia sin agrafia llamada tambin alexia occipital, ceguera a las palabras, alexia posterior, alexia agnsica, alexia pura, o lectura letra por letra, se define como un trastorno en la capacidad de la lectura con una conservacin de la habilidad para escribir lo que supone la existencia de sistemas y mecanismos diferentes para la lectura y la escritura (Ardila 1996). En 1892 Dejerine describi el primer caso de un paciente con alexia sin agrafia, acompaado de una hemianopsia homnima
Beatriz Gallardo, Carlos Hernndez y Vernica Moreno (Eds): Lingstica clnica y neuropsicologa cognitiva. Actas del Primer Congreso Nacional de Lingstica Clnica. Vol 1: Investigacin e intervencin en patologas del lenguaje. Valencia: Universitat. ISBN: 84-370-6576-3. - 64 -
derecha debido a un infarto cerebral en la regin medial y posterior del lbulo occipital del hemisferio dominante, abarcando el esplenio del cuerpo calloso. Este paciente escriba sin dificultad pero era incapaz de leer lo que escriba (Benson y Ardila 1996). El mecanismo de alteracin en la alexia sin agrafia se explica en trminos de desconexin entre la informacin visual confinada al hemisferio derecho y las reas del lenguaje del hemisferio izquierdo y el giro angular izquierdo, el cual se asuma como determinante para el reconocimiento de palabras (Feinberg y Farha 2004). La anatoma bsica de la alexia, est asociada con una lesin en la porcin occipital medial inferior del hemisferio dominante. Geschwind sugiri adems, la existencia de una lesin de la sustancia blanca paraventricular (tal como el splenium del cuerpo calloso) del lbulo occipital izquierdo, la cual interrumpe las vas de conexin inter-hemisferica de informacin visual con el rea 39 del hemisferio izquierdo (Feinberg & Fhara 2004). En el cuadro tambin se puede incluir alteraciones de la denominacin del color o hemiacromatopsia si el dao compromete el segmento de la va geniculocalcarina (Benson y Ardila 1996). Se ha propuesto que el dao es atribuido a una inhabilidad para codificar visualmente los cdigos ortogrficos abstractos. Otros investigadores han argumentado que el desorden es atribuble a una disrupcin del sistema visual de la formas de palabras en s mismas (Feinberg & Farha 2004). La anomia o afasia anmica (Benson y Geschwind, 1972; Goodglass y Kaplan, 1972; Kertesz, 1985), tambin llamada afasia nominal (Head1926), o afasia por seleccin de las palabras, se define como la incapacidad de nombrar objetos presentes o de encontrar la palabra apropiada a la evocacin de un contexto determinado. La afasia anmica se asocia con una alteracin de la funcin lingstica que provoca la incapacidad de extraer del repertorio lxico el vocablo nominal correspondiente. La expresin verbal puede estar llena de circunloquios e intentos fallidos para denominar pero su repeticin es normal y la comprensin est relativamente preservada. Es posible que el paciente pueda describir el uso del objeto, lo que permite diferenciarla de un defecto agnsico, sin embargo, en un estado agudo puede ser que incluso resulte difcil para el paciente encontrar las palabras para tal intensin, en tal caso la recuperacin con entradas fonmicas pueden ayudar a establecer (Ardila 1996). Neuroanatmicamente se ha postulado que la circunvolucin angular tiene un papel preponderante en el acceso al vocabulario o recuperacin de palabras, por tanto el dao en esta rea puede
ocasionar anomia y de acuerdo a la clasificacin de Brodmann el rea 39 tambin esta asociada a las capacidades de lectura y escritura (Orr Dingwall 1999), Sin embargo otros autores atribuyen esta funcin al rea 37 (Benson & Ardila 1996). As tambin la acalculia tipo Gerstmann esta asociada a lesiones en el surco intraparietal izquierdo que se sita atrs del giro angular (39 de Brodman) (Feinberg y Farha 2004). Por lo regular son los infartos de la arteria cerebral media e inferior del hemisferio dominante los que ocasionan tales alteraciones, y segn la extensin del dao sern el nmero y la variacin de estas alteraciones las que se conjunten para formar el cuadro sindromtico. De est manera, un cuadro descrito por Ardila (1996) debido a lesin angular (parieto-occipital izquierdo) que parcialmente corresponde a la afasia semntica (Head, 1926; Luria, 1966, 1980; Ardila, Lpez & Solano, 1989; Brown, 1972) y a anomia semntica (Benson, 1979, 1988), en el cual la comprensin es relativamente adecuada para el lenguaje oral, con excelente repeticin, y fallas notorias en el encuentro de palabras, se encuentra en asociacin con el sndrome de Gerstmann y por tanto la lectura y escritura se hallan alteradas. A continuacin se presenta un caso de un evento vascular cerebral de tipo isqumico (EVC) en paciente joven en rea temporo-parieto occipital del hemisferio izquierdo cuyos dficits presentados despus del infarto fueron una incapacidad para la lectura, con preservacin del lenguaje escrito y una marcada anomia. El sndrome tambin se acompaaba de acalculia y hemianopsia homnima derecha. Datos de identificacin del paciente Nombre: G.G.P. Estado Civil: Casado Edad: 46 Escolaridad: Tcnico en electrnica Preferencia Manual: Diestra Ocupacin: Tcnico de aparatos de sonido Dx Neurolgico: Evento Vascular Cerebral Isqumico, sndrome de Gerstmann y una hemianopsia homonima derecha. A la exploracin fsica se encontr sin dficit motor, pero con alteraciones sensitivas, con disminucin de la sensibilidad de hemicuerpo derecho.
Instrumentos aplicados Programa Integrado de Evaluacin Neuropsicolgica. Test Barcelona (Villa 1999) Figura Compleja de Rey (Galindo G. Villa M. Salvador J. 1996) Hallazgos clnicos neuropsicolgicos A la exploracin se encuentra orientado en persona y lugar pero es incapaz para referir da fecha y mes. Lenguaje Espontneo El lenguaje de PGE es regularmente fluente dentro del discurso cotidiano; sin embargo, en lenguaje propositivo, a la orden de describir tem especfico tanto a la evocacin como por confrontacin visual, no logra encontrar palabras para la ejecucin correcta, le es difcil estructurar una oracin larga completa y le es imposible la denominacin de objetos.
En un mercado se pueden conseguir desde cosas ay Dios, desde cosas hasta cosas. No, pues se puede conseguir de todo, en general, es muy general. Es un lugar donde se puede conseguir cualquier cosa.
Con ayuda de preguntas: Se pueden conseguir de cualquier tipo de frutas y verduras, de la

temporada. frutas pues puede ser la de frutas puede ser ., hay de diferentes tipos, es que no, no ubico bien.
Descripcin por confrontacin visual

Veo un este veo un lugar donde se este es un este
Se le ayuda con opciones:

Es un Hospital? No, es un este.. Una oficina? No, es un este es una casa una Qu hay ah? Pues esta la parte donde estn los este ay, tengo la idea y la idea clara pero no encuentro las palabras.
Mejora con entradas fonolgicas

Esto es una lam lmpara A Animales
Comprensin oral Hay dificultad en decodificacin sintctica adecuada. Material Verbal Complejo
Sirve el martillo para cortar madera? s Dos Kg. de harina pesan mas que uno? pesan lo mismo
Es un caballo ms grande que un perro? No Puede un buen par de botas de hule protegernos del agua? s
Lectura y escritura PGE presenta una incapacidad para decodificar cualquier grafa a sonido, e incapaz de leer cualquier dgito sea compuesto o aislado, lo que se ha llamado una acalculia alxica (Ardila 1996). En la escritura, PGE mantiene preservada la estructura gramtical y una sintaxis correctamente ordenada. Reconocimiento de color PGE tambin presenta trastornos del procesamiento del color, mostrando dificultad tanto en la denominacin como en el apareamiento de colores, valorado por el subtest de reconocimiento de color del PIEN Barcelona (Villa 1999). Ardila (1996) describe un cuadro que corresponde a la afasia anmica (Kertesz, 1979; Benson, 1988) o anomia (Brown, 1972), el cual es caracterizado por un lenguaje espontneo fluido, defectos de comprensin y adecuada repeticin. A diferencia del cuadro conjugado con la afasia semntica, aqu la lectura en voz alta puede hallarse conservada y los defectos en la escritura son variables. Una palabra no evoca una imagen visual, y el paciente es incapaz de representar el significado de las palabras, lo que evidencia una desconexin entre la va visual y el repertorio lxico. Por otro lado, explica que la afasia semntica representa un defecto en la comprensin de estructura lgico-gramatical y sintctica, lo que le impide entender el sentido de oraciones complejas que incluyan clusulas subordinadas sucesivas (conjuncin "que" y preposiciones), construcciones comparativas (es un caballo ms grande que un perro?") y construcciones con relaciones atributivas (Vg.., "el padre de mi hermano", "el hermano de mi padre"); lo que en el caso del paciente fueron errores muy evidentes. El cuadro descrito representara ms completamente el sndrome encontrado en nuestro paciente, con la excepcin de que en PGE el problema anmico y la alteracin total de la lectura estuvo ms que ligeramente alterado. De cualquier manera, como ya se ha mencionado, la descripcin precisa de las caractersticas de sndrome junto con su entendimiento funcional, y no su encasillamiento en una clasificacin especfica, sern los elementos indispensables para su anlisis.
El sndrome alxico de PGE basado neurolgicamente es llamado alexia occipital o posterior; sin embargo, tal denominacin no nos proporciona mucha ayuda para su anlisis como alteracin del lenguaje. El sndrome alxico observado con una orientacin psicolingstica, es mejor conocido como lectura letra por letra o fonemtica debido a que cuando el cuadro evoluciona el paciente puede decodificar la palabra si va reconociendo carcter por carcter por la va visual, y activando un cdigo fonmico para despus decodificar la estructura semntica y extraer su significado del repertorio lexical. Gleason, Vellutino y Wolf (1999) describen que en la lectura es necesario un sistema representacionales en la identificacin de la palabra en donde se incluyen cdigos lingsticos que son las representaciones mentales abstractas de los cdigos fonolgicos, semnticos y cdigos sintcticos/gramaticales. La codificacin fonolgica permite ejecutar en orden y en correcta combinacin (Chomsky y Halle, 1968) y facilita la deteccin y el uso de la correspondencia grafema-fonema. La investigacin indica que, en la identificacin de las palabras, el sistema visual toma el mando de los sistemas lingsticos que confieren un sentido a los smbolos visuales que representan las palabras escritas y determinan cmo se interpretarn, pero los sistemas lingusticos permiten sintetizar las ingentes cantidades de informacin visual que han de ser almacenadas a fin de adquirir fluidez. Debido a que los pacientes con alexia pura son capaces de reconocer una palabra que es deletreada por el examinador, el dficit principal se encuentra en la dificultad de acceder al cdigo correspondiente por la va visual, es decir se encuentran daados en la va directa: la palabra escrita se asocia con una forma visual en la memoria lxica. La secuencia de letras se parea con una representacin. Esto indica que el paciente no pierde el conocimiento de los cdigos del lenguaje, solo no puede reconocerlos ante su presentacin visual. Geschwind en 1965 propuso una secuencia de regiones anatmicas que sostenan la comprensin y la produccin de las palabras escritas. Segn el modelo neurolgico de la lectura, la red neuronal incluye: 1) la regin occipital izquierda encargada del procesamiento visual, 2) regin parieto temporal designada a la codificacin fonolgica y semntica y
3) regin frontal inferior izquierda, lo que regula la funcin articulatoria. Se sugiere que la lectura puede ser adquirida en cuanto a capacidad visual si se posee la capacidad de codificacin lingstica para usar estrategias de identificacin de palabras orientadas al cdigo y basadas en el significado. PGE no poda acceder al almacn conceptual de los patrones fonmicos lo que ocasionaba tambin su incapacidad de denominar los elementos correctamente.
Sx. Clsicos adicionales descritos por Benson (1979) Afasia anmica Alt de los conceptos/o de los patrones de sonido de las palabras L.P inferior o extensas lesiones en las conexiones entre L.P y L.T
Por otro lado, la dificultad que presentan aun en la comprensin de material verbal, involucra un problema de organizacin sintctica de la informacin. PGE presentaba muchos ms errores en decodificar preguntas que incluyen constituyentes subordinados, as como en respuestas de S y No que requieren de un anlisis de relaciones de comparacin. De acuerdo a esto, la teora de hiptesis de los nodos lxicos explica que los pacientes afsicos son incapaces de realizar un anlisis sintctico, preservando la capacidad de realizar interpretaciones seriadas a partir de los nodos lxicos.
Acceso lexical semntico Componentes del sistema de procesamiento de lenguaje Palabras Activacin Significado de la (representadas en semntica palabra forma fonolgica)
Conclusiones La incapacidad de PGE para referir su orientacin precisa en tiempo se considera secundario al problema de acceso a informacin conceptual. Su dificultad en comprensin de material verbal complejo se relaciona con la causa de problemas en la organizacin sintctica de informacin verbal. La incapacidad de acceder a la representacin semntica de lxicos (sustantivos, verbos, preposiciones) que constituyen categoras sintcticas, las cuales se combinan para crear nodos no lxicos (oracin nominal, ncleo del verbo, oracin), impiden una decodificacin adecuada del mensaje hablado. De la misma manera, la resolucin de problemas aritmticos o la
presentacin de dgitos a PGE tanto grfica como mentalmente, se haca imposible. PGE mantiene una organizacin gramatical y sintacticamente correctas en la escritura de dictado, lo que muestra que la va de decodificacin fonmica y patrones grafomotores se encuentra intacta. PGE tambin evidenci alteraciones de memoria de trabajo y de corto plazo; sin embargo, tal defecto de memoria es impuro, pues est relacionado con patologa cerebral difusa; stos tambin estn supeditados al problema organizativo verbal que le impide acomodar ordenadamente los datos y facilitar la recuperacin de material, as como tambin al estado anmico en el que se encuentra. Referencias bibliogrficas
Ardila A. Rossellli, M. (1992): Neuropsicologa Clnica. Tomo 1. Cap. 7. Agnosia. Colombia: Prensa Creativa. Ardila Alfredo (1996): Las Afasias. Department of Communication Sciences and Disorders Florida International University Miami, Florida, EE.UU. Benson, D. F. y Ardila, A. (1992): Aphasia. Clinical perspective. Nueva York: Oxford University Press. Berko Gleason, Jean; Bernstein Ratner Nan (1999): Psicolingstica. Mc. Grawn Hill. 2da Ed. Cceres Toledo, Mara; Mrquez Fernndez, Melba; Prez Nellar, Jess y Cceres Toledo, Odalis (1998): Alexia sin agrafia en el infarto cerebral occipital, Rev Cubana Salud Pblica 37(2): 112-118. Feinberg, T. E. y Farah, M. J. (Eds.) (1997): Behavioral neurology and neuropsychology. Nueva York: McGraw-Hill. Heilman, K. M. y Valenstein, E. (Ed.) (2003) : Clinical neuropsychology. 4 edicin. Nueva York: Oxford University Press. Laine, Matti; Tikkala, Anneli, y Juhola, Martti (1998): Modelling Anomia by the Discrete two-Stage word production architecture, J. Neurolinguistics, Vol. 11, No. 3, pp. 275-294. Leff, A.P.; H Crewes; G. T. Plant; S. K. Scott. et al . (2001): The funcional anatomy of single-word readin in patients with hemianopic and pure alexia, Brain; Mar. 124, 3; pg. 510. Pea-Casanova, J. y Prez-Pamies, M. (1995): Rehabilitacin de la afasia y trastornos asociados. 2 edicin. Barcelona: Masson.

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