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Si quieres ver, aprende a actuar

Si quieres ver,
aprende a actuar
Diseo y prescripcin de tareas en psicoterapia

Marcelo R. Ceberio Paul Watzlawick

Coleccin Interacciones

Marcelo R. Ceberio Paul Watzlawick

Si quieres ver, aprende a actuar

Marcelo R. Ceberio Paul Watzlawick

Si quieres ver, aprende a actuar


Diseo y prescripcin de tareas en psicoterapia

Ceberio, Marcelo R. Si quieres ver, aprende a actuar : Diseo y prescripcin de tareas en psicoterapia / Marcelo R. Ceberio y Paul Watzlawick. - 1a ed. - Buenos Aires : Teseo, 2010. 340 p. ; 20x13 cm. - (Interacciones) ISBN 978-987-1354-61-0 1. Psicoterapia. I. Watzlawick, Paul II. Ttulo CDD 616.89

Editorial Teseo, 2010 Buenos Aires, Argentina ISBN 978-987-1354-61-0 Editorial Teseo Hecho el depsito que previene la ley 11.723 Para sugerencias o comentarios acerca del contenido de esta obra, escrbanos a: info@editorialteseo.com www.editorialteseo.com

Introduccin Viejas y nuevas creencias en psicoterapia

En pleno siglo XXI, no puede sostenerse la conviccin de que la explicacin y el darse cuenta de lo que le sucede a las personas puede ser el nico recurso al que debe apelar un terapeuta para lograr el cambio en su paciente. Creer que explicar e interpretar los sucesos no puede constituirse en el camino unvoco para modificar los conflictos. Comprender claramente qu es lo que sucede, en principio, es uno de los primeros tramos para plantear ingresar en el territorio de lo cognitivo mediante redefiniciones, o en plano emocional movilizando la angustia y la bronca, etc., o en lo pragmtico mediante acciones que desestructuren la ciberntica desarrollada hasta el momento. Asimismo, y haciendo pie en las teoras constructivistas ms modernas, como teoras del conocimiento, no puede sostenerse que el insight es la posibilidad nica de cambio. En principio, porque lo que el terapeuta le puede devolver al paciente no es la verdad absoluta entendiendo que sta no existe, sino solamente una versin, otra historia diferente a la historia que cuente el paciente. En este sentido, la narracin de lo que le sucede es tan solo un cuento de los hechos, la labor teraputica consiste en contar otro cuento que pueda calzar con la cognicin del paciente. Menos puede pensarse el cambio solamente mediante la reflexin, cuando se tiene en cuenta las reverberancias del problema en el sistema. Si el problema se halla severamente fijado al circuito, quiere decir que no slo se

halla el problema sino tambin el problema de su rigidez y perpetuacin en el tiempo. Razn por la que una explicacin, por ms slida que parezca, resulta ineficiente para semejante peso en el sistema. Tampoco es posible aceptar que las nicas vas de acceso son las intervenciones verbales. Actuar una nueva psicoterapia implica no apelar solamente a los recursos de la palabra: los canales de introduccin de informacin que posibilita el cuerpo, hacen que el psicodrama o cualquier tcnica corporal sea la puesta en marcha del lenguaje analgico. Acercarse o alejarse en el espacio fsico en determinados momentos de la sesin, la mirada, un gesto frente a un relato, etc., son intervenciones en s mismas que influencian a travs de datos que se intentan transmitir, reflexiones, afectos, en sntesis, mensajes que reformulen la perspectiva que se tiene acerca del problema. O sea, la terapia fue concebida, y todava lo es, como una relacin en donde se transita por un canon de palabras que se intercambian, donde la asimetra relacional que caracteriza el vnculo teraputico otorga cierto peso a aquel que se halla jerrquicamente por arriba del otro, en este caso, el profesional. Donde en tal complementariedad uno hipotetiza y explicita como certeza y el otro acepta sin cuestionamientos o, por lo menos, con mayor o menor grado de resistencias (no est en juego que el terapeuta pueda equivocarse en su apreciacin, si el paciente no cambia se debe a que inconscientemente se resiste y se defiende). Tal asimetra de la relacin teraputica no es mala ni buena, solamente es una caracterstica de la interaccin, y puede capitalizarse en funcin de reforzar el efecto de las intervenciones. O sea, influenciar de una manera positiva revistiendo el discurso del profesional de un tenor de importancia, cuestin de accionar de manera rpida y eficaz. Lejos, entonces, se halla esta asimetra en la relacin terapeuta-paciente, de la creencia de que el terapeuta es el

portador de la verdad, el one up solamente opera un uso estratgico en pos del cambio. Desde esta perspectiva, invitar a una mayor horizontalidad en el vnculo raya en lo ideolgico: si el terapeuta observa que su intervencin no arroj los resultados que esperaba, deber rebajar sus niveles de omnipotencia y narcisismo, aceptando que a veces su devolucin est fuera de timing, que su estrategia no fue la adecuada o que su interpretacin no calz, etc., antes de ajustar la hiptesis de que el paciente resiste. Que, por otra parte, tambin la suya pudo resultar una intervencin adecuada y el sistema resistirse al cambio. Pero dentro del quantum de dogmatismo que se acata, existe tambin la afirmacin de que tales intervenciones verbales que realiza un profesional deben ceirse estrictamente al espacio de la sesin. Quiere decir que la psicoterapia sigue curso en el espacio semanal y all queda. Palabras, misiles reflexivos, tenazas que desabrochan de cuajo creencias severamente instauradas, deben implementarse en la hora semanal. Nada de extras ni de llamados telefnicos. La convencin del da y la hora fijos, eso es, una convencin. Es factible aplicar tal regla, pero no de una manera rgida. En algunos casos puede ser beneficioso como parte de la tctica del tratamiento, en otros, es importante la diversificacin de los horarios y de la frecuencia, donde de acuerdo con la planificacin de los objetivos y de los grados de urgencia, pueden colocarse sesiones cada 10 o 15 das, una por mes, o dos por semana. Cuando un terapeuta utiliza prescripciones de comportamiento, es factible realizar seguimientos telefnicos. Controles que permiten un trabajo ms intenso en pos de desestructurar circuitos petrificados. Pero tambin el uso del telfono se delimita en los casos de urgencia, despus de sesiones con grandes movilizaciones, conduccin de

situaciones crticas, etc. Mediante los llamados pueden gestarse consejos, reflexiones, nuevos planteos, en sntesis, el uso del telfono es una prolongacin de las sesiones teraputicas fuera de los horarios de sesin. Existe otro dogmatismo que refiere al espacio fsico donde se desenvuelve la sesin: debe remitirse nicamente al consultorio. Un bar, un domicilio del paciente, una caminata en un parque, y todo lo que se desarrolle fuera de la oficina del terapeuta son estrategias y, ms que estrategias, flexibilidades del profesional que no deben ponerse en juego. Esta prohibicin tcita ha dilapidado mltiples y creativas posibilidades de abordaje. Solamente algunos atrevidos han realizado sesiones de terapia familiar con las familias en su hbitat. O con algunos pacientes sedentarios u obesos mediante caminatas reflexivas; o aquellos que logran soltarse en otros lugares como bares o plazas, etc. Con estas propuestas no se plantea desarrollar otros dogmatismos, sino que el terapeuta pueda gozar con el permiso de utilizar otros espacios alternativos como forma de dinamizar las sesiones y facilitar el emergente de material a trabajar. En oportunidades desgraciadas, el contexto es el que obliga a adecuarse a desarrollar sesiones de manera no ortodoxa. Catstrofes en las que se debe trabajar en el lugar del hecho, emergencias o crisis en donde el paciente es atendido en su domicilio, infraestructura hospitalaria decadente donde (como siempre la salud mental se encuentra relegada en los presupuestos) se inventan consultorios en la cafetera del hospital, salas de espera, bancos del parque interno del hospital, etc. Uno de los elementos que alcanzan mayor aceptacin, y prcticamente se encuentran incorporados a la masividad de los modelos teraputicos, es entender la psicoterapia no nicamente en forma individual sino que la pareja y la familia puedan gozar de un estatus dentro de

las especialidades profesionales y en las planificaciones de tratamiento. Es interesante haber llegado a esta apertura, ya que si bien algunas lneas ultraortodoxas mantienen la concepcin de lo individual, treinta aos atrs, por arrojar ligeramente una cantidad de aos, el mundo profesional se parapetaba en un trabajo con el individuo de una manera lineal, en la exploracin de su historia y dentro de ella sobre sus traumas. No obstante, muchos de los modelos teraputicos trabajan con la familia y la pareja pero no con el sistema. O sea, observan a la familia o la pareja desde una ptica sumativa, trabajan de manera individual con el grupo, escotomizando una serie de datos que proporcionan las interacciones y cindose a los fueros individuales en la explicacin de las conductas. Desde all construyen sus hiptesis, que sern el soporte epistemolgico de las intervenciones, que a su vez tendrn su impacto en lo pragmtico y de manera indirecta ensean a entender los problemas humanos. As se reproduce una manera de conocer lineal e individual y a no asumir responsabilidades en las influenciabilidades de nuestras conductas en las interacciones. Otra de las situaciones que nos resultan propiamente cmicas, es escuchar todava de ciertas personas, especialmente maridos rgidos y mdicos extremadamente biologistas, expresiones acerca de la psicoterapia como: Yo no creo en la psicologa. Como si el rea de la psicoterapia, ms que ciencia fuese una religin en la cual se cree o no se cree. Es notable tal ignorancia, principalmente escuchar que los mdicos, en pleno siglo XXI realizan semejante negacin o semejante confusin de niveles lgicos hablando de creencias en trminos como ciencia y religin. Todas estas, para nosotros, infortunadas posiciones, todava cobran vigencia en algunos sectores que representan la ortodoxia teraputica. Sectores que defienden a ultranza criterios que bien pueden llamarse anacrnicos, con

relacin a que cien teoras elaboradas en los comienzos del siglo pasado e intentan hacerlas subsistir imponindolas sin pulir adapativamente ninguna de sus aristas. La idea de que estas actitudes son tomadas como parte de un proceso de transicin hace que sea ms tolerable el punto de vista que se puede tener hacia ellas. Pero, reconocemos que resulta insoportable que estos sectores mantengan ideas nacidas en otros contextos sociales, polticos y econmicos y que, si bien pueden adecuarse a otros contextos, no desestructuren mrgenes y menos se actualicen. Muchos de ellos son los que todava apuestan encarnizadamente a la objetividad. Creen, entre otras cosas, que en la relacin teraputica es posible que el profesional tome distancia se disocie e intervenga sin poner en juego sus creencias, valores, historia, en sntesis, su estructura conceptual, de la cual, el modelo teraputico es solamente una parte. Objetivamente, Dr., qu me puede decir! / La verdad es que Ud. / Con certeza le puedo decir que..., son expresiones tpicas que no se remiten a la vida cotidiana nicamente, sino que son los mismos profesionales quienes solventan estas expresiones. Desprecian y hasta miran con descalificacin lo que se tilda de subjetivo. El trmino subjetividad siempre ha sido desdeado tanto por el mbito de la ciencia como por el cotidiano. En esta era, a la que algunos rotulan como posmoderna, se replantea la subjetividad en plan reivindicador y se entiende la objetividad como una utopa. Los lmites de objetividad se demarcan en la subjetividad, o sea, se puede ser ms objetivo dentro de la subjetividad. En este sentido, la subjetividad se halla en un nivel lgico superior que la objetividad. Todos los hechos son subjetivos, se puede estar ms o menos involucrado, pero siempre nuestra presencia en funcin de la ciberntica pauta el objeto observado,

como nuestra percepcin en funcin de nuestra estructura cognitiva influye nuestra perspectiva del objeto. Es lgico que el profesional sea ms objetivo que el paciente involucrado en la problemtica de la familia, pero ms objetivo dentro de la subjetividad del vnculo que establece con la familia y desde su lente pautado por sus estructuras conceptuales, sistema de creencias y escala de valores. Todas estas conceptualizaciones que competen al paradigma clsico que a pesar de estar perimidas continan manteniendo vigencia forman parte del despotismo teraputico que plantea como opcin vlida la palabra y opinin del profesional en desmedro de la del paciente. Esta posicin, que raya con la omnipotencia, forma parte de un circuito complementario en donde el paciente deposita todo el poder en el terapeuta. Su palabra es sentencia, pero, tal vez, el problema no radique en este punto, siempre y cuando el terapeuta aproveche esta depositacin y la transforme en recurso teraputico, cuestin de hacer ms efectivo el mensaje que intenta transmitir. El problema radica en que el terapeuta se crea todopoderoso y haga de sus intervenciones geniales y objetivas parbolas incuestionables. Es esta misma omnipotencia la que lleva a atrincherarse en el modelo de psicoterapia tradicional y dignificarlo como el nico posible y, simultneamente, descalificar cualquier otro modelo. Esta descalificacin (en el mejor de los casos, en otros, es desconfirmacin) tiene su base en la ignorancia y el desconocimiento del soporte terico y la forma de actuacin de cualquiera de las otras lneas teraputicas. Estas actitudes son las que impiden una convivencia armnica de modelos y tener luchas de poderes que impiden capitalizar para s herramientas clnicas de multiplicidad de corrientes. Solamente algunos osados y

flexibles intentan producir este acople de modelos y son tildados de eclcticos, en esa afanosa tendencia a incluir bajo algn rtulo las acciones que se desarrollan en psicoterapia. En esta misma lnea de reflexin se distingue de manera absurda el psicoanlisis de la psicoterapia o de la psicologa. Nunca, a decir verdad, entendimos claramente el porqu de tal distincin, pero tampoco aquellos que la difunden pueden dar el aval de tal afirmacin. La razn parece hallarse no en motivos de teora sino en los juegos de poderes. La afanosa lucha por distinguir e hipervalorar la corriente psicoanaltica lleva a sus seguidores a colocar el modelo al mismo nivel que las psicoterapias: esta disquisicin no es ms ni menos que una confusin de niveles lgicos. Las psicoterapias son terapias de la psique, por ende, se encuentran en un nivel lgico superior. El psicoanlisis como tal es una de ellas, con lo cual se lo ubica en un nivel por debajo. Esta pulseada de rivalidades cimienta, en parte, la descalificacin a la que hacamos referencia anteriormente. Hacer psicoterapia en este siglo no se iguala a ningn otro perodo. Cuando cambian los contextos donde se desarrollan los problemas humanos, los problemas no son los mismos. Las crisis sociales, polticas y econmicas han variado tanto cuantitativa como cualitativamente, razn por la que los agentes de salud mental no pueden actuar efectivamente si no contemplan estos cambios que obligan a modificar sus parmetros tericos, pragmticos e ideolgicos. Si quieres ver, aprende a actuar es un texto que intenta colaborar a construir una psicoterapia que se aleje de los parmetros tradicionales. No porque tales parmetros sean inaceptables, y menos por descalificarlos, sino porque si los modelos clsicos se han lamentablemente vuelto

ortodoxos, cada vez el mundo tiende a alejarse de las rigideces, acercndose a la flexibilidad de complementar puntos de vista y evitar confrontarlos (aunque tal vez resulte arriesgado esgrimir esta posicin). El ttulo se debe a una frase del famoso cibernetista Heinz von Foerster (1988) con relacin al conocer. Frase que hace eco en Paul Watzlawick en el artculo del mismo nombre y que constituye la antesala del libro El arte del cambio (Nardone y Watzlawick.1992). Frase que quiebra el modelo de conocimiento clsico que sostiene la explicacin y el insight como preludio del cambio. Que implica invertir el supuesto de la reflexin como prlogo de solucin de problemas. Contrariamente, propone que prescribir acciones nuevas permiten recursividades nuevas que tendrn sus impregnaciones en la lente cognitiva del observador. Acciones que sern pautadas de manera original por el terapeuta, a sabiendas de que son la oportunidad para crear nuevas reverberancias en direccin a la salud. En este sentido, son transgresoras a la concepcin clsica sobre el cambio teraputico. Entonces, las traducciones obligadas de la frase se centran en: si quieres cambiar aprende a obrar de otra manera / Si deseas construir el mundo desde otra mirada, desarrolla acciones nuevas / Si quieres conocer o ampliar tu mapa, modifica tus acciones / etc. Esta orientacin es la sntesis que avala el uso de las prescripciones de comportamiento. El hecho de prescribir conductas nace de la mano de Milton Erickson, quien, de manera intuitiva, aplicaba acciones pautadas para ser cumplidas fuera del espacio de la sesin. Pero su verdadera sistematizacin se debe al grupo de Palo Alto, que estructuraron y sustentaron de manera terica el porqu y para qu de su implementacin. Prescribir es un arte maravilloso. Arte, porque su diseo obliga a que el terapeuta apele a la creatividad de inventar otras posibilidades a las

convencionalmente usadas por la mayora de las personas. Es decir, deber usufructuar de su hemisferio derecho, buscar acciones alternativas, exceder su cuadratura conceptual, ser flexible. Arte, porque para proponer una prescripcin, y ms aquellas que alteran las lgicas del raciocinio, es necesario utilizar los vericuetos de la retrica, persuadir con la gestualidad, hablar el lenguaje del consultante. Pero no solamente es maravilloso el proceso porque se constituye en un acto de arte, sino tambin, porque una prescripcin bien aplicada, adecuada para el caso, brinda espectaculares y eficaces resultados. Como herramientas, cierran el amplio expectro de intervenciones clnicas. Un terapeuta puede ingresar informacin nueva en los sistemas desde flancos cognitivos, emocionales y ahora pragmticos. El cambio en psicoterapia, entonces, cabe concebirlo desde mltiples caminos: tanto en redefiniciones cognitivas que lleven a sentir y actuar de manera diferente; como perturbaciones emocionales que generen reformulaciones cognitivas y sus consecuentes acciones nuevas; como acciones diversas a las estipuladas al momento, que lleven a una reflexin que reestructure emociones y cogniciones. Todo en un todo recursivo. En lo que respecta a la estructura del libro, el lector encontrar cinco captulos que parten de aspectos introductorios (captulo l), donde se plantean cuestiones cibernticas y constructivistas acerca de la construccin de realidades, en el intento por definir parmetros tericos sobre el cambio en la cotidianidad y en la psicoterapia, como tambin recorrer de manera sinttica la gama de herramientas sistmicas que devienen de la hipnoterapia. En el captulo ll se entra de lleno en las prescripciones, en donde se las define, se plantean los requisitos para desarrollarlas, su forma de aplicacin, adems de las diversas clases de prescripciones, desde sus versiones ms directas

hasta las paradojales. Esta discriminacin se especifica en el resto de los captulos donde en cada uno se desarrollan los aspectos tericos y epistemolgicos de los tipos de prescripciones. Pero adems, se han confeccionado arbitrariamente una serie de subdivisiones con los ejemplos correspondientes por cada clase de tarea. Las tareas directas son explicadas en el captulo lll. Sus avales tericos dan cuerpo a una serie de aplicaciones de esta clase de prescripciones. Por ejemplo, en los rituales de despedida, listados, contratos, centradas en la autoestima, etc. Mientras que en el captulo lV las prescripciones paradojales son las protagonistas. En la primera parte se desarrollan las prescripciones de sntomas aplicadas a los trastornos fbicos y de pnico, problemas sexuales, juegos de pareja, redefiniciones de identidad, evitar la confrontacin, entre otras. La segunda parte explica las de desviacin, centradas en los ejemplos del uso de la planilla de chequeo de sntomas y la libreta de anotaciones. La tercera y ltima discrimina las tareas de desplazamiento tanto espaciales como de intensidad y temporales. En las conclusiones, y a modo de cierre, se trazan una serie de hiptesis que explican cuando una prescripcin no se cumple tanto por dificultades del paciente como por las del terapeuta. A la vez y para no quedarnos varados en la descripcin se proporcionan una serie de formas de intervencin en el desenlace de las prescripciones. Con respecto a la clasificacin de prescripciones, tanto en las tareas que componen las directas como las paradojales, como sealamos, tal clasificacin es totalmente arbitraria y se ha efectuado sobre la base de la experiencia. Razn por la que se podra decir que no son todas las clases posibles, sino que solamente algunas que pueden favorecer al profesional en su labor en la psicoterapia. De todas maneras, resultara utpico cuantificar y cualificar