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ARTIGO ORIGINAL / RESEARCH REPORT / ARTCULO

Biotica e enfermagem: uma interface no cuidado


Bioethics and nursing: an interface in care Biotica y Enfermera:un interfaz en cuidado
Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli* Natlia de Araujo Sartrio**

RESUMO: Desde o incio da histria da enfermagem moderna, os parmetros ticos configuram questo primordial para sua prtica. No decorrer do processo de conformao da enfermagem, a imagem vocacional foi cedendo espao profissional, o que conferiu importncia qualificao tcnica e levou incorporao de reflexes ticas. Atualmente, a biotica, com seus diversos enfoques, vem se agregando construo histrico-social da enfermagem, trazendo-lhe novas perspectivas no sentido de dar conta dos desafios decorrentes da juno tica e tcnica. O principialismo contribui para a compreenso da importncia de incentivar e proteger a autonomia do profissional e do paciente na prtica dos cuidados, respeitando os limites da beneficncia, no maleficncia e justia. J o enfoque do cuidado visa promover a confiana e a mtua responsabilidade de uns pelos outros. O presente artigo tem como objetivo apresentar a biotica como uma ponte que pode levar interligao do cuidado-tcnica com o cuidado-tica; do tratar com o cuidar, integrando princpios e competncia tcnica, numa atmosfera de cuidado e responsabilizao pelo sofrimento e sade do outro. DESCRITORES: Biotica; Relaes profissional-paciente; tica de enfermagem ABSTRACT: From the beginning of the history of modern nursing, ethical parameters constitute a primordial question for its practice. Throughout the process of the nursing profession configuration, the vocational image has progressively given its place to the professional one, and it made technical qualification important, leading to the inclusion of ethical reflections. Currently bioethics, with its different approaches, combines with nursings historical-social construction, bringing to it new perspectives regarding giving an answer to challenges stemming from the conjoining of ethics and technique. Principialism contributes for the understanding of the importance of encouraging and protecting the autonomy of the professional and the patient in cares practice, respecting the limits of beneficence, non-maleficence and justice. The emphasis on care, by its turn, aims to promote the confidence and the mutual responsibility people among themselves. The present article has as its aim to present bioethics as a bridge that can lead to the interconnection of care-technique with care-ethics, of treating with taking care of, integrating principles and technical competence, in an atmosphere of care and responsibilization for the suffering and health of the other. KEYWORDS: Bioethics; Professional-patient relations; Ethics Nursing RESUMEN: Desde el principio de la historia de la enfermera moderna, los parmetros ticos constituyen una cuestin primordial para su prctica. A travs del proceso de la configuracin de la profesin de enfermera, la imagen vocacional ha dado progresivamente lugar a la profesional, e hizo la calificacin tcnica importante, conduciendo a la inclusin de reflexiones ticas. Actualmente la biotica, con sus diversos acercamientos, combina con la construccin histrico-social de la enfermera, trayndole nuevas perspectivas con respecto a darle una respuesta a los desafos que provienen de la integracin de tica y tcnica. El principialismo contribuye para la comprensin de la importancia de estimular y proteger la autonoma del profesional y del paciente en la prctica de los cuidados, respetando los lmites de la beneficencia, la non-maleficencia y la justicia. El nfasis en el cuidado, por su vez, busca promover a la confianza y a la mutua responsabilidad entre la gente. Este artculo tiene como objetivo presentar la biotica como puente que puede conducir a la interconexin del cuidado-tcnica con el cuidado-tica, del tratar con el cuidar, integrando principios y capacidad tcnica, en una atmsfera de cuidado y de responsabilizacin por el sufrimiento y la salud del otro. PALABRAS-LLAVE: Biotica; relaciones profesional-paciente; tica de la enfermera

* Enfermeira. Docente do Departamento de Enfermagem em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Mestre em Biotica. Doutora em Sade Pblica. Membro da Diretoria da Associao Internacional de Biotica (2003-2007). Secretria da Sociedade Brasileira de Biotica e da Sociedade de Biotica de So Paulo. E-mail: elma@usp.br ** Graduanda. Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.

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Introduo
A histria da enfermagem moderna denota desde seu incio, como questo central para a sua prtica, os parmetros ticos. Florence Nigthingale (1989), considerada a precursora da enfermagem moderna, props, em sua obra Notes on nursing, como o abc da educao das enfermeiras: a) o conhecimento do significado do ser humano doente; b) a compreenso de sua forma de comportamento e c) a conscincia de que se prestam cuidados a uma pessoa. A partir deste abc, traou normas para o comportamento tico e tcnico das enfermeiras, distinguindo para a prtica da enfermagem, como assinalam Cortese e Fedrigotti (1985), dois componentes igualmente importantes: o tcnico-operativo e o tico-moral. Florence Nigthingale, ancorada em seus valores religiosos e humanitrios, lanou as bases da enfermagem como profisso, imiscuindo-se no mundo dos negcios da Inglaterra e influindo em assuntos militares e legislativos. Com sua atuao, promoveu a reforma dos hospitais militares de campanha e da administrao sanitria do exrcito; participou da elaborao de polticas internas e externas e atuou como expert em assuntos sanitrios. Almejava, por meio da reforma da enfermagem, imprimir reconhecimento social a um campo de prtica feminina, livrando-a dos esteretipos que marcavam as mulheres que ento cuidavam dos doentes (Fonseca, 1996). Para isto, tratou de resgatar a moral e os bons costumes cultivados na Inglaterra Vitoriana do sculo XIX, preocupando-se em fazer da enfermagem uma prtica disciplinada e atrativa para as moas de boa famlia e das classes sociais mais altas. poca, com o afastamento das religiosas do servio aos doentes nos

hospitais em decorrncia da Reforma e com a Revoluo Industrial demandando contingentes cada vez mais numerosos de operrios, a enfermagem era exercida por mulheres, pessimamente remuneradas, em sua grande maioria com antecedentes duvidosos, bbadas e analfabetas, inaptas para o trabalho na indstria. Tal realidade, somada ao puritanismo dominante na sociedade inglesa vitoriana, tornaram imperativa a criao de uma nova imagem social para a prtica da enfermagem (Fonseca, 1996; Silva, 1989; Germano, 1993). Foram retomados traos de carter e personalidade prprios da prtica religiosa da enfermagem, como o altrusmo, a abnegao, a pureza, o sacrifcio, a integridade e a humanidade, enfocando a imagem de enfermeira vocacionada, servidora e obediente. Eram centrais os bons costumes, a boa conduta e a dedicao ilimitada numa atitude de passividade, submisso, respeito e obedincia aos superiores hierrquicos e aos mdicos, reiterando a diviso sexual e social do trabalho (Fonseca, 1989; Passos, 1995). Na escola dirigida por Florence Nightingale, em Londres, a seleo das candidatas era extremamente rigorosa e, durante o curso, as estudantes, em regime de internato, eram submetidas disciplina rgida e estreita vigilncia, a fim de desenvolverem os traos de personalidade e carter idealizados para a profisso. Em uma Folha Mensal, a superiora registrava suas impresses sobre o carter e as atitudes de cada aluna, emitindo um Boletim Moral, que gozava do mesmo peso que o Tcnico (Silva, 1989; Gomes, 1997). Suas idias estavam em consonncia com o puritanismo, grande movimento de moralidade caracterizado pela constncia moral e sobriedade emocional que se contrapunha, em diversas reas da vida social, moralidade livre e per-

missiva antes reinante na Inglaterra. Outra caracterstica deste perodo era a contradio que impelia as mulheres para uma vida subalterna e secundria e, ao mesmo tempo, apontava caminhos para a superao de seus papis sociais tradicionais. Assim, a empreitada de Florence Nigthingale conforma-se no bojo da dualidade que transita entre o retorno moralidade rgida e religiosa e a tentativa de emancipao da situao social das mulheres e da enfermagem, buscando pautar o exerccio desta em conhecimentos cientficos e no resgate de seu contedo moral e de bons costumes (Fonseca, 1989). No Brasil, at o incio do sculo XX, a enfermagem seguiu os termos da enfermagem pr-moderna europia, sendo exercida por pessoas sem preparo para cuidar dos doentes. A finalidade deste trabalho era caritativa e no objetivava a cura, mesmo aps a institucionalizao da prtica mdica. A fim de romper com isto, foi criada, em 1890, a Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras no Governo Provisrio da Segunda Repblica, atual Escola de Enfermagem Alfredo Pinto no Rio de Janeiro. O currculo desta Escola foi construdo tendo como base o manual do Dr. Possollo que, alm das diretrizes tcnicas, indicava tambm as caractersticas morais e de personalidade, tipicamente nightingaleanas, que as alunas deveriam apresentar. De acordo com o referido manual, as alunas deveriam saber que, para o bom exerccio da profisso, deveriam ser criteriosas, modestas, altrustas e falarem pouco; precisariam ganhar a confiana do doente e no cometer indiscries que pudessem alarmar a ele ou a famlia, deveriam ser leais ao mdico e no compromet-lo, alm de pautar suas decises pela rigorosa justia (Moreira e Oguisso, 2005).

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Nos mesmos moldes foi criada em 1923, tambm em territrio fluminense, a Escola de Enfermeiras do Departamento Nacional de Sade, atualmente Escola Ana Nri. Organizada de acordo com o Sistema Nightingale, esta Escola tinha uma preocupao com o ensino da tica desde a elaborao e constituio de seu primeiro currculo, enfatizando os mesmos traos de personalidade, atitude e carter alavancados na experincia da Inglaterra. Desta forma, a enfermagem moderna brasileira teve seu comeo caracterizado pelos mesmos esteretipos vigentes nas sociedades americana e inglesa, j que o nosso pas calcavase nos mesmos pressupostos androcntricos (Fonseca, 1989). No decorrer do processo histrico-social de conformao da enfermagem, a imagem vocacional foi cedendo espao profissional, o que conferiu grande peso competncia e qualificao tcnica dos profissionais e levou incorporao nas reflexes ticas, alm das questes relativas ateno direta aos pacientes, tambm as que dizem respeito responsabilidade social da enfermeira. Nesta trajetria da prtica da enfermagem, no se tem mostrado tarefa fcil oscilar equilibradamente entre os dois elementos propostos por Florence Nightingale para as atividades da enfermeira, o tcnicooperativo e o tico-moral, com uma ciso, muitas vezes contundente, que confere supremacia ora a um, ora a outro. E bvio que isto repercute na assistncia de enfermagem, pois, nos extremos deste continuum, com a nfase nos aspectos tcnicos, corre-se o risco dos procedimentos, das rotinas e da competncia tcnica da enfermeira para desempenhlos tornarem-se o fulcro, em prejuzo de perceber o beneficirio do cuidado como pessoa e esta como fim da ateno prestada. o procedimento pelo procedimento, a tcnica

pela tcnica e o beneficirio mero meio para se operar a concretizao das mesmas. Ao contrrio, se o desequilbrio tender para o lado oposto, a rigidez na observncia de cdigos morais e deontolgicos pode ofuscar o corpo de conhecimento cientfico e epistemolgico que fundamentam e norteiam a prtica da enfermagem, levando a um exerccio pautado pela correo moral, e mesmo pela boa vontade em ajudar, mas limitado pelo despreparo tcnico decorrente do no aprofundamento do estudo de problemas e da no atualizao constante com a leitura de artigos, livros e participao em eventos cientficos. O que conta, neste caso, so as normas e as tradies. Em ambas situaes, vale destacar, o mais precioso da relao na qual o cuidado ocorre se esvai, pois os aspectos formais, ditados por rgidos cdigos tcnicos ou morais, superam o vnculo e a confiana que deveriam ser a centralidade deste relacionamento de zelo e ateno. Atualmente, a biotica vem se agregando construo histricosocial da prtica da enfermagem, imprimindo-lhe novos nuances e perspectivas no sentido de dar conta dos desafios decorrentes da necessidade de mesclar tica e tcnica. Podendo ser considerada, em um de seus entendimentos, como uma abordagem secular, interdisciplinar, prospectiva e global dos temas de tica nas cincias da vida e da sade, consoante com a afirmao e a construo dos direitos humanos que marcam os anos 70 do sculo passado, a Biotica questiona antigas concepes ticas verticais, autoritrias, religiosas e com deveres e princpios absolutos, conclamando sua substituio por alternativas de carter horizontal e democrtico, com responsabilidades recprocas e bilaterais. Preocupada com a sobrevivncia da humanidade e a defesa da vida ameaada, a Biotica apresen-

ta-se como ponte entre o conhecimento biolgico e as humanidades. neste sentido que ser explorada, no presente texto, a interface da biotica e da enfermagem, com vistas a apontar as potencialidades de uma ponte entre cuidado-tcnica e cuidado-tica.

A prtica de enfermagem na perspectiva do encontro inter-pessoal


Cuidar ir ao encontro de outra pessoa para acompanh-la na promoo de sua sade. O prestador de cuidados, em um encontro que visa criar laos de confiana e vnculo, mostra-se como um profissional que pode ajudar e acompanhar a pessoa de quem est cuidando. E o faz, observando sua singularidade, identificando seus recursos e procurando com ela a via que faa sentido na sua situao e para o seu projeto de vida. Em outras palavras, caminha com a pessoa de quem cuida para promover sua sade, numa dupla funo: de perito e conselheiro. Perito, pois, dispondo de diferentes saberes pessoais e profissionais, domina um quadro de competncias que lhe permite recomendar as intervenes necessrias e vislumbrar as alternativas, aumentando o leque de caminhos possveis. Conselheiro, no por afoitamente distribuir conselhos e orientaes, mas porque esclarece a pessoa sobre as oportunidades, os riscos e as dificuldades associadas a cada opo, fomentando uma escolha substancialmente autnoma e contribuindo para a concretizao da deciso tomada (Hesbeen, 2001). No se trata de criar sufocantes laos de dependncia, e sim de confiana que permitam a ajuda e redundem na autonomizao e coresponsabilizao das pessoas e dos profissionais na promoo de sade. A enfermeira, com base nos fundamentos advindos, principalmente,

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de seu saber tcnico, busca o que entende ser bom para a pessoa assistida, promovendo o bem estar e protegendo os interesses desta. Porm, ao fazer isso, no pode aniquilar a manifestao da vontade, dos desejos, dos sentimentos, das crenas e das opes de cada um em seu projeto de vida boa. Neste sentido, podemos tomar o entendimento de cuidados de enfermagem proposto por Hesbeen (2000), na traduo portuguesa de sua obra Prendre soin lhpital: inscrire la soin infirmier dans une perspective soignante: Os cuidados de enfermagem so a ateno particular prestada por uma enfermeira ou por um enfermeiro a uma pessoa e aos seus familiares ou a um grupo de pessoas com vista a ajud-los na sua situao, utilizando, para concretizar essa ajuda, as competncias e as qualidades que fazem deles profissionais de enfermagem. Os cuidados de enfermagem inscrevem-se assim numa ao inter-pessoal e compreendem tudo o que as enfermeiras e os enfermeiros fazem, dentro das suas competncias, para prestar cuidados s pessoas.. (p. 67). Com base nas idias de Jean Watson, Hesbeen (2001) distingue o que essncia e acessrio nos cuidados de enfermagem ou, como poderamos chamar, a centralidade e a periferia da prtica de prestar cuidados. No centro do cuidar est a relao inter-pessoal que ocorre entre o beneficirio dos cuidados, que requer ateno e ajuda e o prestador desses cuidados, que oferta a ajuda necessria numa dada situao de vida na qual chamado a intervir. a ao inter-pessoal da enfermeira e do paciente com vistas a produzir neste um resultado teraputico. Na periferia, encontram-se os vrios meios e instrumentos, especficos ou no, do qual a enfermagem serve-se para dar suporte ao de cuidar, como o conjunto das

tcnicas, dos protocolos, das terminologias e das formas de organizao e sistematizao da assistncia de enfermagem. Isto no implica atribuir conotao depreciativa aos atos tcnicos, por exemplo, pois estes, obviamente, so de extrema importncia no cuidado e devem ser executados com excelncia de conhecimentos, habilidades e competncias. Antes, esta distino permite compreender que determinado ato tcnico ser de ajuda e poder contribuir para o bem estar de uma pessoa, na medida em que fizer sentido para ela, segundo seu projeto de vida. Tambm pe a tnica no que essencial: a relao entre duas pessoas, uma prestadora de cuidados e outra beneficiria desses mesmos cuidados, focando que a qualidade da relao estabelecida que permitir, em maior ou menor proporo, esperar resultados teraputicos, entendidos enquanto contribuio para o bem estar global da pessoa e no apenas como tratar ou curar uma doena. Para prosseguir na sondagem da interface entre biotica e enfermagem, parece oportuno, ento, ponderar as contribuies de, ao menos, dois de seus enfoques ticos o principialismo e o cuidado. O primeiro contribui para a compreenso da premncia de fomentar e proteger a autonomia dos co-partcipes na prtica dos cuidados, dentro dos limites da beneficncia, no maleficncia e justia. E o enfoque do cuidado favorece o contorno da atmosfera e do sentido do cuidado: a confiana e a mtua responsabilidade de uns pelos outros.

As contribuies do enfoque principialista para a interface biotica e enfermagem


O modelo principialista o enfoque mais difundido da biotica, chegando, mesmo, a confundir-se

com esta. Constitui metodologia de anlise moral que busca ponderar, de forma racional e imparcial, os argumentos morais em situaes conflituosas concretas com vistas a dirimir, se possvel, os conflitos pela escolha dos melhores argumentos. Necessariamente no se restringe aos quatro princpios cannicos, podendo integrar ou excluir princpios segundo o ethos vigente em uma determinada sociedade, j que no faz abstrao dos casos. Isto porque as compreenses dos princpios e de suas implicaes tornamse possveis com a realizao de juzos em circunstncias concretas, especialmente as conflitivas, buscando o modo de resolver as pendncias. De fato, os princpios constituem referenciais que alertam para a necessidade de no ser maleficente, de no ser injusto, de respeitar a autonomia das pessoas e de ser beneficente para com elas, porm determinar como tais orientaes se do em concreto, conforma tarefa para o equacionamento tico (Gracia, 1991; Schramm, 1998; Gracia, 1998; Zoboli, 2006b). O princpio da no maleficncia corresponde ao primum non nocere da tradio hipocrtica e caracteriza-se pela obrigao de no causar danos ou no prejudicar intencionalmente. E por dano no se pretende tomar somente os aspectos fsicos, como a dor, as incapacidades e a morte, mas se incluem os mbitos psquico, social, moral, espiritual, entre outros (Zoboli, 2006b). Por beneficncia entende-se fazer o bem, cuidar da sade, favorecer a qualidade de vida, enfim, dilatar os benefcios, evitar, ou ao menos minorar, os danos. De maneira geral, pode-se afirmar que uma ao beneficente toda aquela que pretende beneficiar as pessoas. Como a no maleficncia, representa um critrio tradicional da ateno sade, assim, a enfermagem, a medicina, a odontologia e a psicologia,

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dentre outras buscam, de acordo com os fundamentos advindos de seu saber e competncias especficas, promover o bem estar e proteger os interesses dos que esto sob seus cuidados, no lhes causando danos (Zoboli, 2006b). No principialismo, a justia considerada em seu sentido comutativo, ou seja, diz respeito distribuio social igual ou eqitativa, definida por normas justificadas que estruturam os termos da cooperao social (Zoboli, 2006b). A palavra autonomia deriva dos termos gregos autos (prprio) e nomos (regra, autoridade, lei, norma). Assim, autonomia pessoal consiste, ao menos, na autolegislao livre da interferncia controladora dos outros e de limitaes, como o inadequado entendimento impeditivo de escolhas esclarecidas entre alternativas existentes e disponveis. A pessoa autnoma capaz de tomar decises quanto aos assuntos que afetam sua vida, sua sade, sua integridade fsico-psquica e suas relaes sociais, com referncia ao que considera bom, ou bem estar, segundo seus valores, suas expectativas, suas necessidades, suas prioridades, suas crenas, enfim, seu projeto singular de vida (Zoboli, 2006b). Vises feministas da biotica tm criticado e contribudo para a reviso de concepes extremamente individualistas ou, poderamos dizer, atomsticas do princpio da autonomia. Com base nas idias de autonomia relacional, defendem que cada qual tem uma certa insero na sociedade e sua identidade, enquanto agente moral, formada dentro deste contexto social de relacionamentos, modelando-se em meio a uma complexa interseco de determinantes sociais, como raa, classe, gnero e etnicidade. Entendem que a opressiva socializao e os conseqentes relacionamentos sociais opressores podem comprometer a expresso

autonmica das pessoas, especialmente, por frustrarem o desenvolvimento de capacidades e competncias essenciais para as escolhas autnomas (Beauchamp e Childress, 2001). Assim, o respeito pela autonomia no deve ocorrer em uma concepo excessivamente individualista, que negue a natureza social das pessoas, desconsiderando a influncia da sociedade nas escolhas e o impacto destas e das aes individuais sobre os demais. Tampouco deve focar-se exclusivamente na razo, rejeitando as emoes e menos ainda ser indevidamente legalista, destacando apenas os direitos legais e desprezando as prticas sociais e as diversidades culturais, tnicas, religiosas e morais. Como afirma Selli (1999), diante do pluralismo moral, cada um tem de ter a capacidade para avaliar em que medida suas escolhas do que bom para si podem prejudicar o outro ou a sociedade, pois a liberdade pressupe pessoas responsveis e conscientes dos resultados e das conseqncias de suas opes e aes, tanto no mbito individual quanto coletivo. Beauchamp e Childress (2001) afirmam que as diversas teorias acerca da autonomia concordam que so condies para a concretizao de escolhas autnomas a liberdade, entendida como independncia de influncias controladoras, e a competncia, compreendida enquanto a capacidade para agir intencionalmente. Assim, tomando por base decisores comuns, capazes de agir de maneira intencionada, com compreenso dos fatos e informaes e na ausncia de indevidas influncias controladoras, a presena ou ausncia de autonomia pode ser analisada em funo dos determinantes e condicionantes dos atos dos agentes envolvidos. A inteno para agir no permite gradao, os atos so ou no so intencionais. No entanto, o entendimento e a ausn-

cia de influncias controladoras podem ser satisfeitos em maior ou menor extenso, o que indicar o grau de autonomia das aes. Para ambas condies existe um amplo continuum que vai desde a total ausncia da autonomia at sua presena completa. Nesta perspectiva, as decises precisam ser substancialmente autnomas e no completa ou plenamente autnomas, isto , para que um ato seja tido como autnomo necessrio somente um grau substancial de compreenso dos fatos, das informaes e de liberdade de constrangimentos, mas no um entendimento total e uma completa ausncia de influncias controladoras. Determinar o que vem a ser substancial, freqentemente, pode parecer um ato arbitrrio, por isso, os limiares para julgar uma deciso como substancialmente autnoma tm de ser fixados luz de objetivos e circunstncias especficas, uma vez que o principialismo no se abstrai dos casos (Gracia, 1991; Beauchamp e Childress, 2001). lamentvel o triunfalismo do atomismo autonmico que fora os pacientes a fazerem escolhas a despeito de quererem receber informao sobre sua condio ou tomar suas prprias decises. Passa-se do cdigo do silncio para a ditadura da verdade, reconhecendo no um direito, mas um dever dos pacientes decidirem, o que no deixa de ser, a sua forma, uma influncia controladora indevida que restringe a liberdade individual. O respeito autonomia abarca o reconhecimento de uma obrigao fundamental de assegurar igualmente aos usurios dos servios de sade o direito de escolherem ou no, como tambm, de aceitarem ou declinarem da informao acerca de seu estado de sade e dos procedimentos necessrios. A informao e a escolha compulsrias so to desrespeitosas autonomia das pessoas quanto as

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revelaes evasivas. Os profissionais de sade deveriam sempre indagar dos pacientes seus desejos de receber informao e tomar suas decises, no assumindo que pelo fato de pertencerem a um determinado grupo compartilham totalmente da viso de mundo e dos valores por este propalados (Zoboli, 2005). Respeitar uma pessoa como agente autnomo significa, no mnimo, acatar seu direito de ter opinies prprias, fazer suas escolhas e agir segundo seus valores e crenas pessoais. Embora seja este um grande passo, especialmente se considerarmos que a dependncia e a vulnerabilidade decorrentes da condio do paciente, aliada tradio paternalista, autoritria que guia a prtica dos profissionais de sade acabam por favorecer, muito mais, aes e atitudes de perpetuao da relao de subalternidade do primeiro ao invs de fomentarem sua autonomia, por si s a no interferncia nos assuntos alheios e nas escolhas de terceiros no basta. O respeito autonomia requer, tambm, uma ao pro-ativa dos profissionais de sade, capacitando as pessoas para agirem autonomamente, pois, em diversas situaes, necessrio manter, fomentar, ou mesmo, levar ao desenvolvimento da capacidade destas para tomarem decises substancialmente autnomas, com a mitigao de medos, incertezas ou outras condies impeditivas das escolhas livres e esclarecidas, como a falta de informaes ou a oferta de um reduzido leque de alternativas. Assim, assegurar a autonomia dos pacientes nos servios de sade inclui prov-los com meios para que superem seu sentido de dependncia e adquiram tanto controle quanto possvel e/ ou desejem na situao que vivenciam, por meio do fornecimento das informaes, do estmulo tomada de decises autnomas e, em alguns casos, pela diversificao das

opes disponveis. Muitas aes autnomas seriam impossveis sem a cooperao material de terceiros com vistas a disponibilizar distintas opes e/ou esclarecimentos (Zoboli, 2005). A autonomia, como a no maleficncia, a beneficncia e a justia, configura um dever prima facie, ou seja, constitui uma obrigao que deve ser cumprida a menos que conflite com outra obrigao de igual ou mais fora. Assim, o princpio de respeito autonomia uma obrigao moral vinculante, mas se em uma circunstncia particular houver outra rival ou sobreexcedente, ele poder ser sobrepujado por esta, como no caso das escolhas autnomas dos indivduos ameaarem a sade pblica, poderem causar danos a terceiros ou demandarem indevidamente a utilizao de recursos escassos. Na vigncia destas condies justifica-se a restrio do exerccio da autonomia, a exemplo do que ocorre quando as pessoas no podem ser declaradas autnomas para tomar decises. Conferir primazia autonomia em detrimento dos demais referenciais do enfoque principialista da biotica, alm de lhe atribuir um peso desmedido que incompatvel com um sistema prima facie, despreza o fato de que a moral comum est igualmente enraizada nos demais princpios (Beauchamp e Childress, 2001). Do princpio de respeito autonomia decorrem obrigaes mais especficas, como dizer a verdade; respeitar a privacidade; proteger a informao confidencial; obter o consentimento antes de intervir e, quando solicitado, ajudar as pessoas a tomarem decises importantes. Na assistncia sade e na pesquisa biomdica, o consentimento livre e esclarecido tem sido tomado como a expresso concreta do princpio de respeito autonomia (Beauchamp e Childress, 2001).

Neste sentido, cabe ressaltar que a relativa benignidade comumente atribuda s intervenes de enfermagem pode ser falaciosa, pois mesmo que digam respeito a procedimentos comuns do dia a dia das pessoas, como banho e alimentao, na verdade, ocorrem de maneira mais invasiva, intrusa e complexa, alm de serem permeadas pelas determinaes e peculiaridades de normas e rotinas institucionais. Outro equvoco comum a presuno de que ao consentir as intervenes mdicas de diagnstico ou tratamento a pessoa esteja automaticamente admitindo a ateno de enfermagem implicada na sua concretizao. Se a assistncia de enfermagem consistisse, sempre, somente em aes diretamente decorrentes e presumivelmente complementares s intervenes mdicas este entendimento poderia ser suficiente. Entretanto, as necessidades de cuidado mdico e de enfermagem no so necessariamente coincidentes e, ainda que o fossem, cabe considerar que ao acatar uma recomendao de tratamento feita pelo mdico no obrigatoriamente o paciente est esclarecido de cada passo e procedimento implicados para a sua realizao, como em preparos para cirurgias ou exames, por exemplo. Desta forma, o consentimento tem que tomar parte de cada momento dos cuidados de enfermagem: ao fazer uma consulta, uma visita domiciliria, um banho, um curativo, uma cateterizao, uma medicao, uma mudana de decbito ou um exame fsico, dentre outros (Zoboli e Massarollo, 2002). Mas, o envolvimento do paciente nas aes de enfermagem e nas decises que lhe dizem respeito ainda representa um conflito para a enfermagem, como mostra a pesquisa de Selli (1999). Embora se perceba a importncia da maior participao do paciente como co-responsvel por sua prpria sade, ainda h um

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predomnio do paternalismo, ou poderamos dizer maternalismo, se tomarmos a condio de trabalho feminino da enfermagem. Alm da tradio paternalista das profisses de sade, a sobrecarga de trabalho da enfermagem tambm, muitas vezes, apontada como um dos impeditivos para a promoo da autonomia do paciente, j que o esclarecimento e o acompanhamento para as tomadas de deciso requerem tempo e condies materiais, devendo ser responsabilidade no s da enfermeira e sim da instituio de sade, orquestrada por sua administrao (Selli, 1999; Zoboli, 2004). Muitas vezes a enfermagem reclama que os pacientes so pouco ou mal informados pelos mdicos, entretanto estudos apontam que os pacientes consideram o manejo da informao feito pelas enfermeiras to insatisfatrio quanto o do profissional mdico (Whalen, 1984; Simon-Lorda e Barrio-Cantalejo, 1995; Oliveira e Fortes, 1999). Isto preocupante, pois a enfermagem encontra-se em condio privilegiada para atuar na troca de informaes, uma vez que, alm de no provocar os temores associados imagem de poder e autoridade da figura mdica, mantm contato mais contnuo, prolongado e constante com os pacientes. Tal proximidade favorece avaliar a voluntariedade, a liberdade, a competncia e a compreenso da informao para o consentimento livre e esclarecido, bem como estimar fatores que podem interferir neste processo, por exemplo, o estado de nimo do paciente, seus valores, temores e presses familiares. Esta oportunidade tem de ser aproveitada para intervir quando a informao for insuficientemente esclarecedora ou inadequadamente apreendida, complementando-a ou explicitando-a (Zoboli e Massarollo, 2002). Contudo, na maioria das vezes, os profissionais de sade presumem

que a importncia maior da comunicao com o paciente est em transmitir informao (Guizardi e Pinheiro, 2004). Tese esta que derrubada por Nicolas (2002), quando ele afirma que o dilogo funciona para evidenciar interesse, respeito, aceitao, definir diferenas, e no tanto para expressar idias ou informaes Entretanto, isso ser possvel se tiver sido urdida uma relao vincular e de confiana entre a enfermeira e o paciente, o que nos remete contribuio da tica do cuidado na interface da biotica e da enfermagem.

As contribuies do enfoque da tica do cuidado para a interface biotica e enfermagem


A tica do cuidado valoriza como o mais precioso do cotidiano das pessoas e, principalmente, da ateno em sade as relaes interpessoais, ou seja, a interconexo e interdependncia humanas. Centraremos nossa abordagem, por ora, na concepo de tica do cuidado, proposta por Carol Gilligan em sua obra In a different voice: psychological theory and womens development, editado em 1982 e reimpresso, pela trigsima primeira vez, em 1993 (Gilligan, 1998). comum, aps esta publicao, trabalhos contrastando a viso tica com base nos princpios ou direitos individuais, conhecida como tica

da justia, e a tica do cuidado (Tong, 1998): A tica da justia, ou moralidade dos direitos, fundamenta-se na igualdade e centra-se no entendimento da justia, configurando uma manifestao de igual respeito e contra-balanando as reivindicaes do outro e do eu. Por outro lado, a tica do cuidado, ou moralidade da responsabilidade, tem por base o conceito de eqidade, de reconhecimento das diferenas nas necessidades, apoiando-se numa compreenso que d origem compaixo, ao cuidado e solidariedade (Gilligan, 1998). Encontram-se no fulcro de seus escritos, esclarece Gilligan (1998), questes sobre voz, diferena e desenvolvimento de mulheres e homens. Por voz, quer expressar o que as pessoas significam quando falam do mago do eu. E falar depende de escutar e ser ouvido, constituindo um ato intensamente relacional, uma relao mtua de troca entre as pessoas, mediada pela linguagem, cultura, diversidade e pluralidade. Por isso, considera a voz uma nova chave para a compreenso da ordem psicolgica, social e cultural. No que diz respeito diferena, esclarece que tenta deslocar esta discusso do foco do relativismo para o dos relacionamentos, entendendo as diferenas enquanto marcas prprias da condio humana e no como problema a ser resolvido. Entretanto, alerta que ao falar sobre diferenas e suas conseqen-

tica do cuidado

tica da justia

Abordagem contextual Conexo humana Relacionamentos comunitrios mbito privado Refora o papel das emoes Associada ao gnero feminino

Abordagem abstrata Separao humana Direitos individuais mbito pblico Refora o papel da razo Associada ao gnero masculino

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tes teorizaes, h de se estar atento para a rapidez com que a diferena torna-se desvio em uma sociedade preocupada com a normalidade, escrava da estatstica e historicamente puritana, adquirindo quase um tom de pecado (Gilligan, 1998). Nos dez anos que precedem o lanamento de seu livro, Gilligan (1998) escuta as pessoas falarem sobre moralidade e si prprias e em determinado momento desta trajetria, comea a ouvir uma distino nas vozes: duas maneiras de falar sobre os problemas ticos; dois modos de relatar o relacionamento entre o outro e o eu. A associao desta voz diferente com as mulheres corresponde descrio de uma observao emprica, ou seja, primariamente atravs das vozes das mulheres que se observa seu desenvolvimento. Porm, como alerta a autora, sua inteno no caracteriz-la pelo gnero, mas sim pelo tema. Em outras palavras, o cuidado uma questo de atitude frente s pessoas e ao mundo, e no uma questo de gnero. Ainda assim, Gilligan (1998) no desconsidera por completo a construo histrico-social das relaes de gnero, chamando a ateno para o fato de que as qualidades especificadas pelos achados dos estudos psicolgicos como as necessrias para a vida adulta capacidade para o pensamento autnomo, clareza na tomada de deciso e ao responsvel usualmente, esto mais associadas masculinidade, sendo consideradas indesejveis enquanto atributos do eu feminino. Paradoxalmente, os traos tradicionalmente definidos como bondade para as mulheres seu cuidado e sensibilidade para com as necessidades dos outros configuram suas deficincias no desenvolvimento moral. A prpria Gilligan (1998) esclarece que sua preocupao no explicar as origens das diferenas descritas em seus estudos ou verificar

sua distribuio em uma populao mais ampla, atravs das culturas ou dos tempos. Reconhece, claro, que estas diferenas so geradas num contexto social cujos fatores de status social e poder combinam com a biologia reprodutiva para modelar a experincia do masculino, do feminino e das desigualdades nas relaes de gnero. Contudo, o propsito da autora explicitar e chamar a ateno para a interao da experincia e do pensamento em diferentes vozes, o que resulta em dilogos distintos que se manifestam na maneira como cada um ouve a si mesmo e aos outros nas histrias que contam de suas vidas. Os problemas ticos conformam problemas de relaes humanas e, ao traar o desenvolvimento de uma tica do cuidado, Gilligan (1998) explora os fundamentos psicolgicos para as relaes humanas no violentas. Esta tica relacional transcende a oposio entre egosmo e desprendimento que tem sido o elemento principal da linguagem tica. A procura por uma voz que supere tal dicotomia representa uma tentativa de mudar o foco da discusso tica das questes acerca de como alcanar objetividade e distanciamento, para as relativas a como se engajar em relacionamentos com responsabilidade e cuidado. Para a voz do cuidado, o problema tico origina-se de responsabilidades conflitantes e no de direitos competidores, requerendo para sua resoluo um modo de pensar contextual e narrativo no lugar do formal e abstrato. O cuidado torna o mundo social seguro, evitando o isolamento e prevenindo a agresso e, portanto, no corresponde mera enunciao de regras limitantes da abrangncia de atos agressivos. Nesta perspectiva, a agresso deixa de ser entendida como um impulso incontrolvel que deve ser contido, para ser vista como um sinal de ruptura na conexo, de falha

no relacionamento. O ideal do cuidado consiste, ento, em uma atividade de relacionamento, de perceber e responder s necessidades, de tomar conta do mundo buscando a manuteno da teia de conexo de modo que ningum seja deixado sozinho (Gilligan, 1998). So compreenses decisivas para uma tica do cuidado: tomar a moralidade como resultante do reconhecimento do relacionamento; acreditar que a comunicao o modo de solucionar os conflitos e ter a convico de que a chave para a soluo do dilema est na forma de sua representao. O princpio central da resoluo no-violenta de conflitos e a crena na atividade restauradora do cuidado fazem com que os atores de um dilema sejam vistos no como adversrios em uma pendncia de direitos, mas como membros entrelaados de uma rede de relacionamentos, de cuja continuidade todos dependem. Conseqentemente, a resoluo para um problema tico consiste em ativar esta rede de relacionamentos pela comunicao, garantindo a incluso de todos mediante o fortalecimento, ao invs do rompimento das conexes (Gilligan, 1998). Entretanto, de acordo com Gilligan (1998), preciso ir alm do cuidado, propiciando uma integrao de direitos e responsabilidades, atravs da descoberta da complementaridade das duas vises dspares (a tica do cuidado e a tica da justia). A integrao de ambas concepes permite a compreenso da universalidade da necessidade do cuidado e a percepo da insuficincia de uma concepo de justia mope para as diferenas da vida humana, corrigindo a latente indiferena de uma moralidade de no-interferncia e voltando a ateno da lgica para as conseqncias da escolha. Compreender como a tenso entre responsabilidades e direitos mantm a dialtica do desenvolvimento

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humano significa visualizar a ntegra destas duas maneiras distintas de experincia que so, ao final, conectadas. Uma tica da justia que decorre da premissa da igualdade e defende que todo mundo deve ser tratado igualmente e uma tica do cuidado que, partindo da idia de no-violncia, advoga que ningum deveria ser ferido ou injuriado. Na representao da maturidade, ambas perspectivas convergem na percepo de que a desigualdade, adversamen-te, afeta todas as partes em um relacionamento e que a violncia destrutiva para os envolvidos (Gilligan, 1998). Uma questo chave a motivao para o descaso noo de cuidado e sua incipiente influncia na tica. As razes para isto parecem estar no fato do cuidado apresentar-se como uma cativante emoo ou idia que, associando-se histrica e socialmente s mulheres e apoiando sua viso da condio humana na capacidade das pessoas importarem-se com os outros, com as coisas, com a comunidade, com uma trajetria de vida ou consigo prprias, tem confrontado e desafiado os sistemas de pensamento racionalistas, abstratos e impessoais detentores de abrangente ascendncia social, tica, poltica e religiosa (Reich, 1995a, Reich 1995b). Embora Gilligan (1998) no se preocupe em abordar a construo histrico-social das desigualdades das relaes de gnero para explicar este desprezo diferente voz do cuidado, considera como estas determinam a construo do conhecimento cientifico. Pondera que, acostumados a ver a vida atravs dos olhos dos homens, os tericos da psicologia cometem um vis de observao, implicitamente adotando a vida masculina como a norma e tentando a ela moldar tudo e todos. Os diferentes, ou seja, os que no se encaixam neste padro so vistos como desviantes, ou defectivos mo-

rais. Assim, um dos grandes avanos da teoria do desenvolvimento moral proposta por Carol Gilligan incluir a voz e a perspectiva usualmente excluda pelo fato de ser associada, historicamente, socialmente, ao gnero feminino. Para a enfermagem, profisso atrelada ao feminino, a tica do cuidado, quase sempre, tem sido tomada como algo essencial. Neste sentido, vejamos o que prope a filosofa espanhola Adela Cortina (1997) que considera a voz da enfermagem muito mais como a voz da compaixo, da responsabilidade e do cuidado do que a voz da justia e do direito, embora concorde que ambas as perspectivas devam complementar-se. Cortina (1997) elabora uma teoria da evoluo moral da enfermagem, com base na teoria da evoluo social de Habermas e o modelo onto-gentico de Carol Gilligan. Pondera que, partindo da lide de mulheres cuidadoras, a enfermagem foi recorrendo certas etapas e amadurecendo. Para melhor entendermos este paralelo, parece indicado que iniciemos explorando a seqncia observada e descrita por Gilligan na elaborao de vises da maturidade moral. O foco inicial no cuidado do eu com vistas a assegurar a sobrevivncia seguido por uma fase de transio, na qual se critica este primeiro juzo como egosta. O criticismo assinala um novo entendimento da conexo entre o eu e o outro, articulada pelo conceito de responsabilidade. A elaborao desta concepo de responsabilidade e sua fuso com uma moralidade materna que busca garantir o cuidado dos dependentes e desiguais caracterizam a segunda etapa. Neste ponto, o bom equipara-se ao cuidar dos outros. Entretanto, quando a mulher se exclui e reconhece apenas os outros como receptores legtimos de seus cuidados, geram-se problemas

nos relacionamentos e cria-se um desequilbrio que redunda na segunda transio. Num esforo para desfazer a confuso entre auto-sacrifcio e cuidado, inerente s convenes histrico-sociais da bondade feminina, ocorre uma reconsiderao das relaes a partir do questionamento sobre a equiparao convencionada entre conformismo e cuidado e acerca da falta de justificativas para a desigualdade entre o outro e o eu. A terceira etapa focaliza a dinmica dos relacionamentos e dissipa a tenso entre egosmo e responsabilidade com um novo entendimento da interconexo do outro e do eu. O cuidado torna-se o princpio auto-escolhido de um juzo que continua focando o mbito privado dos relacionamentos e das respostas ao outro, mas se abre ao universal ou pblico em sua condenao da explorao e do sofrimento (Gilligan, 1998). Admitir a verdade da perspectiva feminina na concepo do desenvolvimento moral, como proposto por Gilligan, implica reconhecer, tanto para as mulheres quanto para os homens, a importncia da conexo entre o eu e o outro e que a necessidade de compaixo e cuidado universal. O imperativo moral que emerge das vozes femininas uma injuno para cuidar, uma responsabilidade de discernir e mitigar o problema real do mundo. Do masculino, emana o imperativo moral enquanto obrigao de respeitar os direitos dos outros e de proteger, contra interferncias, os direitos vida e auto-realizao. Para Gilligan (1998), o desenvolvimento para os dois gneros propicia uma integrao de direitos e responsabilidades graas descoberta da complementaridade dessas vises dspares. Para as mulheres, a integrao de direitos e responsabilidades ocorre pelo entendimento da lgica dos relacionamentos e pela moderao do potencial destrutivo da morali-

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dade autocrtica, afirmando a necessidade de cuidado para todos. Para os homens, o reconhecimento da responsabilidade do cuidado corrige a latente indiferena da moralidade de no-interferncia e voltaria a ateno da lgica para as conseqncias da escolha. Na compreenso ps-convencional da tica, as mulheres chegam a ver a violncia inerente desigualdade e os homens a perceber as limitaes de uma concepo de justia mope para as diferenas da vida humana. Por sculos se tm ouvido as vozes dos homens e as teorias de desenvolvimento que suas experincias alimentam, sendo que, somente mais recentemente, com a ateno voltada para denunciar e corrigir as desigualdades nas relaes de gnero, que se comea a notar no apenas o silncio das mulheres, mas a dificuldade para se ouvir o que dizem, quando conseguem falar. Porm, na voz diferente associada s mulheres, subjaz a expresso de uma tica do cuidado, do vnculo entre relacionamento e responsabilidade e da viso da agresso como uma falha nesta conexo. A omisso da realidade distinta da vida das mulheres, calando as diferenas advindas de suas vozes, tem origem, em parte, na pressuposio de que h um nico modo vlido de experincia social, bem como de interpret-la, o masculino. Ao contrrio, pela postulao destes dois diferentes modos possvel chegar a uma explicao mais completa da complexa experincia humana, vendo a verdade da separao e da ligao na vida das mulheres e dos homens e reconhecendo como estas verdades manifestam-se por distintos modos de linguagem e equacionamento moral (Gilligan, 1998). Na teoria proposta por Adela Cortina (1997) as fases de maturao comeam por uma primeira etapa de total auto-renncia. A enfermagem um ofcio, habitualmente

ligado s mulheres, que requer vocao, em geral religiosa, porque o cuidado pessoa debilitada e vulnervel exige de quem o leva a cabo uma atitude de desprendimento e altrusmo. Sua condio feminina, no contexto social das desiguais relaes de gnero, determina subordinao hegemonia mdica detentora do nico saber tido como vlido na assistncia mdico-sanitria. A atitude moralmente correta da enfermeira a de subordinao e caridade. A enfermagem indispensvel para a manuteno da sociedade, mas por meio do modo de cooperao historicamente atribudo s mulheres, que a compaixo pelos fracos, a responsabilidade e o cuidado assumidos com auto-sacrifcio, abnegao, renncia de si mesmo e altrusmo. Toda vocao implica transcendncia e o sentido de realizar uma tarefa que ultrapassa, no esquecimento de si mesmo, os prprios interesses. Tal demanda social apresenta-se mais fortemente nas atividades tidas como femininas, entre elas, o cuidado e a responsabilidade pelos vulnerveis, que no caso da enfermagem passa a ser o paciente, em vez do irmo, do pai, dos filhos ou do marido. Nesta fase, a enfermagem entende que a sociedade somente a aceita se atender aos debilitados com total renncia de si mesma e preocupao exclusiva de atender o outro. A esta fase inicial, segue-se uma segunda na qual a enfermagem toma conscincia de que tambm tem direitos e questiona o modelo vocacional e comea a investir na aquisio e desenvolvimento de competncia tcnica para construir sua autonomia profissional. Adela Cortina (1997) considera esta etapa muito mais uma transio do que chegada, pois as novas atitudes propaladas como prprias para a enfermagem, competncia tcnica e autonomia, levaram perda da capacidade de se colocar no lugar

do vulnervel numa relao emptica. E isto parece no ter se mostrado adequando s exigncias e expectativas sociais para a profisso. Na terceira fase, une-se o melhor das anteriores. Se por um lado, sem reconhecimento dos prprios direitos impossvel a autoestima, por outro, sem compaixo, responsabilidade e cuidado, a enfermagem deixa de perseguir seu bem interno, que lhe d sentido e razo de ser na sociedade: o cuidado s pessoas. A enfermeira moralmente madura compagina seus direitos com a compaixo e o cuidado, que so o cerne de seu labor (Cortina, 1997) Recorrendo s idias de Hesbeen (2000), apresentadas anteriormente, poderamos dizer que nesta fase a enfermagem capaz de integrar o que perifrico e central nos cuidados que presta, num caminho multidirecional. Isto fica mais claro quando deslindamos as atitudes propostas por Adela Cortina (1997) como prprias da enfermeira madura, que incluem: compaixo pelo sofrimento das pessoas, especialmente os vulnerveis que dependem da enfermagem; sensibilidade para sentir-se afetado e responsabilizar-se por atender as concretas necessidades humanas que dizem respeito s especificidades da enfermagem; responsabilizao pela sade e bem estar dos que esto sob seus cuidados; habilidades de comunicao com vistas a considerar o paciente como interlocutor vlido, considerando sua aspirao por autonomia e auto-realizao; capacidade para promover a autonomizao das pessoas, no perpetuando sua dependncia e ajudando-as a viver sua autonomia no mximo de suas singulares possibilidades; competncia tcnica e auto-estima. A biotica, com sua transdisciplinaridade e propositura prospectiva, apresenta-se como a ponte que

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pode levar interligao do cuidado-tcnica com o cuidado-tica, integrando princpios e competncia tcnica, em uma atmosfera de cuidado e responsabilizao pelo sofrimento e sade do outro.

A ponte para a convivialidade do cuidado e do trabalho na sade: a voz da biotica


Ao defendermos o cuidado como proposta tica, estamos, ao mesmo tempo, advogando a tica enquanto modo-de-ser. Tomar a tica como modo-de-ser implica em adeso pessoal, ou seja, no relacionamento social as pessoas no so apenas objetos mimticos que assimilam automaticamente as normas e os costumes sociais. Ao contrrio, estas normas e costumes entram em contato com o mais profundo do ser, confrontando-o e, muitas vezes, conflitando com ele. Esta relao suscita a indagao: por que tem de ser assim e no pode ser de outra forma? (Ottaviani, 2002). Desta maneira, o cuidado atitude, fonte da qual jorram todos nossos atos que expressam e materializam uma atitude de fundo. modo-de-ser essencial, sempre presente e irredutvel a qualquer outra realidade anterior e que funda as relaes que se estabelecem com todas as pessoas e com as coisas. a forma como a pessoa se estrutura e se realiza no mundo com os outros. No temos cuidado, ou dispensamos cuidados, ou prestamos cuidados: somos cuidado (Boff, 1999). Em outras palavras, o cuidado no um trabalho que podemos realizar, mas a arte de viver intensamente, um convite para o prazer da vida (Grn, 2005). Mover-se pela tica do cuidado quer dizer assumir um modo-deser essencial no qual a pessoa, sem esquecer de si, sai de si mesma e

centra-se no outro com desvelo e solicitude, compreendendo a complexa teia de inter-relaes que sustenta a vida e potencializando positivamente estas relaes atravs da comunicao inclusiva e da soluo no violenta dos conflitos, a fim de defender e promover a vida de todos, especialmente dos mais vulnerveis (Zoboli, 2006a) Boff (1999) distingue dois modos de ser-no-mundo: trabalho e cuidado. O modo-de-ser-no-mundo trabalho intervencionista, marcado por uma interao tecnicista. Configura o situar-se sobre as coisas e as pessoas para domin-las e coloc-las a servio dos interesses de terceiros. Busca compartimentar a realidade para melhor conhec-la e, conseqentemente, subjug-la, utilizando-se do poder e, at mesmo, da agresso para alcanar seus objetivos utilitrios. No modo-deser-no-mundo cuidado a relao no mais sujeito-objeto, mas sujeito-sujeito, ou seja, no se almeja o domnio sobre, mas a convivncia, atravs da interao, da conjuno e no da mera interveno. H uma proximidade, uma acolhida do outro, sentindo-o dentro, respeitando-o, provendo-lhe sossego e repouso. A experincia que ocorre do valor intrnseco s pessoas e no de seu valor utilitrio. Num paralelo, poderamos dizer que o modo-de-ser-no-mundo trabalho equivaleria ao cuidadotcnica, enquanto o modo-de-serModo-de-ser-no-mundo Trabalho Cuidado-tcnica

no-mundo cuidado ao cuidadotica e num quadro comparativo, teramos: Da mesma forma que defendemos com Gilligan (1998) a complementaridade das vises da tica do cuidado e da justia, tambm concordamos com Boff (1999) quando o autor afirma que o modo-deser-no-mundo trabalho no se ope ao modo-de-ser-no-mundo cuidado, ao contrrio, confere ao primeiro uma nova tonalidade, completando-o. O grande desafio, ento, combinar o trabalho com o cuidado, j que ambos tomam parte da integralidade da experincia humana. Como faz-lo? Em que medida lanar mo de cada um? A resposta no se encontra escrita em lugar nenhum, preciso estabelec-la a partir de uma profunda sensibilidade, comunho e sintonia com a prpria vida, reconhecendo-se envolto em uma atmosfera de cuidado e de responsabilidade solidria para com o outro. Apessoa cuidadosa presta ateno em tudo que faz e no vai apenas levando a vida; atenciosa com o que pega na mo, sente e percebe o que a cerca e tudo o que faz recebe significado mais profundo pelo cuidado, pois quando algum trata as coisas com cuidado, d-lhes a devida ateno, elas so valiosas para esta pessoa. cuidadoso quem coloca ateno no que faz, que mostra interesse no que acontece, vivendo conscientemente e n o
Modo-de-ser-no-mundo Cuidado Cuidado-tica

Interveno tecnicista Dominao Sujeito objeto Relaes de poder Violncia e agresso Objetivos utilitrios tica da justia

Conjuno Convivncia Sujeito sujeito Relaes de cidadania Acolhimento Valor intrnseco das pessoas tica do cuidado

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alheio, porque a atitude de cuidado desdobra-se em preocupao, estima e senso de responsabilidade por todas as coisas. O cuidado exerccio renovado, dirio, corajoso e espiritual por excelncia, cujo treino concreto consiste em tomar nas mos, com conscincia e ateno as coisas de nosso dia-a-dia, estando em cada momento por completo, com todos os sentidos e ateno. Esta prtica concreta gera concentrao e leva relao consigo prprio, com os outros e com as coisas ao nosso redor. Um aspecto importante do cuidado no classificar em ordem valorativa o que se faz, o que se toca, o que se vive; percebe-se, simplesmente, sem julgar de imediato, ou previamente (Grn, 2005). Isto nos permitir entrar em contato com as coisas e as pessoas, especialmente as mais diferentes, pois derruba barreiras, constri pontes e no eleva muros ou cava fossos. Em um paralelo, podemos dizer que o profissional de sade cuidadoso presta ateno em tudo que faz e no vai, to somente, desempenhando suas tarefas da melhor maneira possvel. O profissional que se move em uma atmosfera de cuidado aproxima-se dos beneficirios do cuidado, sem julg-los de imediato e em cada tarefa que executa, por mais rotineira e corriqueira que seja, coloca-se por inteiro com toda sua ateno e sentidos, como se fosse a primeira e nica vez que a faz. E talvez seja, se pensramos que naquele tempo a primeira e a nica, pode ter feito ontem, h 30 minutos, a far amanh, mas naquele exato momento ser a nica oportunidade, que se perdida no volta. Parece que se no h caminho preciso para compaginar cuidado e trabalho, estas observaes de Grn (2005) aplicadas lide da sade, parecem dar algumas pistas e direes. Na assistncia de enfermagem a tarefa desafiadora interligar competncia tcnica e autonomia pro-

fissional com compaixo, sensibilidade e responsabilidade, numa relao de vnculo e confiana, com vistas a conformar a integralidade dos cuidados prestados. Em outras palavras, podemos dizer que o desafio expressa-se na busca de como integrar procedimentos de alta tecnologia com aes de desvelo, ateno, respeito, acolhimento e preocupao para com a pessoa assistida. Durante muito tempo, somente os fatos importaram, o que no fosse objetivamente mensurvel no era digno de considerao. Muitas vezes ouvimos que no podemos nos envolver emocionalmente com os pacientes, pois se isto acontecer no seremos capazes de fazer-lhes o bem. Mas, como benefici-los sem nos aproximarmos? E como nos aproximarmos sem a participao da emoo? Muitas vezes, deixamos de compreender o momento da assistncia de enfermagem, como um espao privilegiado do relacionamento humano, em conseqncia, o ofcio de cuidar transforma-se em mera aplicao de protocolos. E no estamos nos referindo apenas incorporao dos procedimentos de alta complexidade propiciados pelos avanos tecnolgicos, como se estes fossem os culpados pelo embrutecimento e desumanizao da ateno sade, pois, se assim o fosse, esta realidade no seria encontrada nas unidades bsicas de sade e sabemos que isto no verdade. Estamos colocando em foco as conseqncias do entendimento geral que a prtica de enfermagem deriva mormente, seno exclusivamente, da cincia, coadunando com a dependncia que toda ao humana passou a ter do cientfico, do que pode ser medido e controlado, com a racionalidade tornando-se essencialmente tcnica. O equilbrio entre a empatia insuficiente, que torna frias as relaes entre profissional e paciente, e a empatia excessiva, que conota

subservincia em detrimento de si, s ser atingido com a elaborao das vivncias do trabalho assistencial e com o decorrer do tempo (Martins, 2004). E ao nos referirmos emoo, no a entendemos somente como um sentimento. A emoo tambm cognio que possibilita conhecer o outro, revelando a subjetividade das pessoas. Se algum est feliz ou triste, o est por algum motivo, ento, temos que aprender a lidar cognitivamente com as emoes, indo alm da comoo e buscando o que causa a felicidade e a tristeza das pessoas, porque isto nos revela muito delas e enriquece os cuidados de enfermagem (Robichaud, 2003). Precisamos superar a ditadura do modo-de-ser trabalho-produodominao. A enfermagem precisa superar o modo-de-ser operador de equipamentos, decifrador de exames, executor de rotinas e procedimentos, aplicador de protocolos, designador de diagnsticos. Precisamos conceder e consentir direito de cidadania a nossa capacidade de sentir o outro, dando espao lgica da cordialidade e da gentileza, em lugar da lgica da conquista e do uso utilitrio das pessoas. Com isto, claro, que no estamos propondo deixar de implementar as intervenes de enfermagem e, tampouco, estamos satanizando os avanos tecnolgicos que tanto beneficiam as pessoas ou defendendo um amadorismo nas aes de enfermagem, como se a boa vontade fosse suficiente para uma boa assistncia. Mas, significa, sim, derrubar a barreira da racionalidade fria e abstrata para dar lugar essncia do cuidado, deixando de esconder-se atrs dos equipamentos, rotinas, tcnicas, procedimentos e protocolos, que so meios e instrumentos para o trabalho de enfermagem, a fim de encarar o rosto da pessoa que clama por uma escuta de sua necessidade, que pede acolhimento para sua vulnerabilidade.

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Em outras palavras, advoga-se a renncia vontade de poder que reduz tudo e todos a objetos desconectados da subjetividade e singularidade humanas, a fim de considerar a criana, o jovem, o adulto, o idoso, a mulher e o homem de quem cuidamos como pessoas, como sujeitos em sua totalidade existencial que buscam nossa ateno. Tambm se defende a recusa a todo despotismo e forma de dominao, impondo limites obsesso pela eficcia a qualquer custo, sabendo quando parar e tendo humildade para admitir posso estar errado ou no sei. A enfermagem precisa se guiar pelo que Boff (1999) chama a convivialidade, ou seja, a capacidade de fazer conviver as dimenses de produo/tcnica e de cuidado; de efetividade/eficcia e de compaixo, dando uma modelagem de cuidado a tudo que executam. A biotica, no nosso entender, poder propiciar esta ponte de convivialidade em sua interface com a enfermagem, interligando cuidado-tcnica e cuidado-tica. Cabe alertar, concordando com Boff (1999), que, se por um lado, a negao do modo-de-ser cuidado redunda no embrutecimento das relaes, por outro, seu excesso leva preocupao obsessiva de cuidar de tudo e de todos, num perfeccionismo imobilizador. Como lembra o autor, cuidar a essncia do humano, mas o humano no s sua essncia. Podemos concluir, ento, para a enfermagem, que tanto a negao da tica do cuidado como sua exclusividade comprometem, igualmente, a assistncia prestada, o que refora a necessidade da mescla da justia e do cuidado, defendida por Gilligan (1998). Kuhse (1997) tambm alerta que o cuidado um elemento essencial da tica em enfermagem, mas no suficiente para uma boa assistncia. A tica do cuidado to necessria quanto da justia. Se por um lado

o cuidado nos leva a perceber a singularidade das pessoas, por outro, a universalizao dos princpios e regras contrabalana o risco da arbitrariedade. s vezes, nossos sentimentos e experincias podem nos levar a cometer enganos, ento, estes precisam ser comparados com algum tipo de padro universal ou universalizvel que esteja fora da situao que est sendo vivenciada. Entretanto, adotar estes padres sem considerar o cuidado pode fazer com que a enfermagem no perceba o que lhe est sendo requerido numa situao em particular. urgente a ponte da convivialidade entre cuidado-tcnica e cuidado-tica que a biotica pode proporcionar para enfermagem.

A ponte para a convivialidade do cuidado e do trabalho na sade: a voz da enfermagem


Gilligan (1999) argumenta que a tica do cuidado se caracteriza por seu tema e no por ser exclusividade do gnero feminino, embora socio-historicamente atribudo condio feminina. Neste sentido, poderamos questionar se, na sade, a tica do cuidado que tem sido associada tradicionalmente enfermagem por ser esta profisso vista como um trabalho de mulheres, diria realmente respeito apenas a esta categoria ou poderia se ampliar para as demais. Kuhse (1997) advoga que, se entendemos o cuidado como esta disposio interna para acolher as necessidades do paciente que reconhecido como indivduo singular com suas prprias necessidades, crenas, desejos e opes e no como um mero organismo que funciona mal, a tica do cuidado tornase importante e central para todos os profissionais de sade, no podendo ser exclusividade de nenhum, j que de tal disposio depende a boa assistncia.

Parece, ento, que esta a outra direo da ponte para a convivialidade na interface da biotica e da enfermagem. Esta pode contribuir para bem qualificar a ateno sade com sua tradio de cuidado, obviamente entendida em sua fase madura como descrito por Adela Cortina (1997). E isto ser possvel com o espao comunicativo propiciado pela biotica, que enraza a segurana de seu discurso, como assinala Selli (1999), no seu carter reflexivo-crtico e na capacidade de manter-se despido de certezas e aberta s circunstncias da vida, com escuta ativa, dilogo e desconforto frente a depositrios da verdade. A biotica propicia uma tica de novas relaes profissionais, destituindo toda e qualquer voz de monoplio nas relaes, pois reconhece e legitima a pluralidade de papis e vozes, com vistas a impedir a desqualificao do outro, especialmente do diferente, pelo exerccio do poder. a amlgama da escuta ativa, do olhar atento, da reflexo genuna, do conhecimento e da competncia tcnica que permitir relaes inter-pessoais e profissionais, intervenes e tomadas de deciso que respeitem e promovam os direitos humanos, as liberdades fundamentais e a dignidade humana. Guiada pela biotica, a equipe multiprofissional de sade no mais disputa a propriedade do paciente, pois lhe reconhece como fim da ateno prestada e lhe confere autonomia e co-participao no projeto teraputico (Zoboli, 2006a). Vejamos como isto possvel a partir das consideraes de Susana Pacheco (2002), que defende a dupla dimenso das aes em sade: uma mais tcnica e relacionada com o diagnstico e tratamento da doena, que a autora designa por tratar e outra mais expressiva e preocupada com a pessoa na sua integralidade, que chama de cuidar.

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Em um paralelo, pode-se dizer que estes seriam os equivalentes, na assistncia sade, do modo-de-ser trabalho e do modo-de-ser cuidado, ou ainda, nos cuidados de enfermagem, ao cuidado-tcnica e ao cuidado-tica, respectivamente. Por tratar, compreende-se a execuo dos procedimentos tcnicos e especializados tendo em vista somente a doena e com a finalidade principal de reparar os rgos doentes para se obter a cura. uma atitude que pensa no doente, mas que tende a esquecer a integralidade da pessoa doente e suas necessidades. Assim, as necessidades fsicas, especialmente as relacionadas com a patologia, recebem ateno, porm, as necessidades que ultrapassam este mbito, como as psicolgicas e espirituais, raramente so levadas em conta. O objeto da assistncia para o profissional que se guia pelo tratar a doena, sendo a pessoa vista como um conjunto de rgos que pode deixar de exercer corretamente sua funo. Diante da pessoa doente, este profissional de sade age como um cientista perante seu objeto de estudo, entusiasma-se pela situao clnica, especialmente se esta for incomum ou grave, ignorando os aspectos humanos. Preocupa-se em agir eficazmente e emprega todos os meios diagnsticos e teraputicos a seu alcance, pois sua nica finalidade vencer a luta contra a doena. praticamente capaz de obrigar o doente a aceitar tudo que tenha por fim o diagnstico e a cura, at mesmo ocultando-lhe informaes e nunca lhe dando a oportunidade de recusar o tratamento. Quando a cura no possvel, o sentimento de frustrao enorme e o profissional capaz de abandonar o doente. Neste contexto, o paciente reduzido a um diagnstico por um profissional de sade que, esquecendo a pessoa doente, no estabelece com ela qualquer relao e limita-se a conhec-la por um n-

mero ou pelo nome da patologia. A pessoa apenas mais um caso (Pacheco, 2002). O profissional de sade, nesta perspectiva do tratar, valoriza tudo o que tcnico e preocupa-se apenas em tratar o doente com eficcia e competncia. Limita-se a executar rigorosamente todas as tarefas e todas as tcnicas que tm por fim restabelecer a sade, dando preferncia s mais sofisticadas, ainda que impliquem em mais sofrimento para o 3 doente. No se envolve emocionalmente e considera perda de tempo conversar e ouvir a pessoa doente ou sua famlia. Ser bom profissional significa no sentir compaixo e no revelar quaisquer sentimentos (Pacheco, 2002) Por cuidar, entende-se o prestar ateno global e continuada ao paciente, nunca esquecendo que este , antes de tudo, uma pessoa, um ser nico e insubstituvel. Assim, este o centro da ateno de quem presta cuidados e, por isto, todos os aspectos, sejam fsicos, psicolgicos ou espirituais, e no somente os exigidos pela doena em si, so considerados e integram a assistncia. O paciente no visto com um objeto, um nmero, um diagnstico ou um caso a mais e sim como uma pessoa nica, singular, numa situao particular, que deve ser assistida de maneira individualizada, respeitando-se seus direitos e necessidades. Assim, o profissional de sade no se preocupa apenas com o tratar a doena ou aliviar os sinais e sintomas, embora isto faa parte de sua ateno. Sua presena no meramente fsica ou profissional, mas de uma pessoa capaz de escutar, entender e acolher, numa relao de abertura, compreenso, vnculo e confiana. H uma valorizao da relao interpessoal, o respeito pelos valores e cultura do paciente e a participao deste nas decises que devem ser tomadas. No cuidar o outro visto como

um fim em si mesmo e no apenas mero meio para fins cientficos, tcnicos ou institucionais. Isto exige sensibilidade s emoes do outro, manifestando por este interesse, respeito, ateno, compreenso, considerao e afeto (Pacheco, 2002).

Concluindo... Por enquanto...


Fica o alerta que o cuidado maduro no floresce em condies marcadas pela dominao, subordinao e desigualdade, pois quem impossibilitado ou inapto para cuidar de si mesmo ter mais dificuldades para cuidar dos outros. O sair de si mesmo e voltar-se para o outro no implica esquecer de si prprio, ou seja, com a defesa do cuidado como a essncia da tica em sade no se est advogando um profissional altrusta, abnegado, que renuncie a tudo e todos para cumprir seu dever, uma vez que estamos propondo esta centralidade sem esquecer a complementaridade dos princpios e da justia, numa viso madura do cuidado. O que se quer um profissional de sade que oriente sua prtica pelo compromisso tico de cuidado e guie seu agir por uma atitude que ultrapasse os limites da conscincia profissional, traando a ponte para a convivialidade do cuidado-tcnica e o cuidado-tica, interligando o centro e a periferia dos cuidados sade numa perspectiva inclusiva e de integralidade. Enquanto a conscincia profissional leva-nos a trabalhar duro para cumprir com as tarefas e os deveres, o compromisso de cuidado mobiliza-nos no sentido de uma responsabilizao radical para com a promoo da pessoa, respeitando e promovendo sua autonomia, cidadania, dignidade e sade. E a maioria de ns tem este desejo: que os outros ajam em nosso benefcio no simplesmente pelo senso de dever, mas porque ns somos realmente importantes para eles.

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Recebido em 11 de abril de 2006 Aprovado em 9 de maio de 2006

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