FAMILIOGRAMA Se define al familiograma como instrumento que permite valorar la dinmica, la composicin, estructura, el tipo de familia, relaciones, los

roles que asumen y el ciclo evolutivo por el cual esta cursando la familia en un momento determinado. Permite a enfermera y al grupo de salud identificar problemas de salud, genticos y hereditarios, basados en la informacin recopilada. El familiograma es un mtodo para almacenar datos de la familia, los cuales dan la oportunidad de hacer una retro-informacin bsica (nombres, fechas de nacimiento, muerte, matrimonio, entre otros) y as mismo informacin compleja (problemas familiares repetitivos, triangulaciones, herencia y otros). El familiograma puede ser elaborado durante una consulta con toda la familia, individualmente o en varias consultas. Se puede tener informacin de diferentes integrantes de la familia. Debe permitir una rpida evaluacin de los antecedentes familiares y problemas de salud futura (Rakel, 1984). El familiograma constituye un excelente instrumento para representar la composicin de los datos familiares en un documento conciso y legible. Los datos pueden ser agregados a medida que son recolectados. El anlisis del familiograma sirve para identificar a aquellos miembros de la familia sobre los cuales se conoce poco y para advertir a la enfermera que la valoracin de la salud familiar puede no ser completa. El familiograma es una especie de mapa de carreteras; puede ser ledo con exactitud si sus smbolos son utilizados en forma correcta y coherente. Nos brinda pautas para la intervencin, tanto preventiva como para el tratamiento si se maneja adecuadamente.

UTILIDAD DEL FAMILIOGRAMA El familiograma ha sido utilizado en la valoracin de las familias, cuando se requiere obtener mayor informacin en estudios detallados. Para permitir el diagnostico y posible tratamiento de ciertas enfermedades a travs del estudio de la familia. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Manejo de una enfermedad seria o la muerte; sntomas que comparten otros miembros de la familia. Evalu y manejo de sntomas frecuentes. Identificando la causa de los sntomas antes de enfocarse en la que presenta el paciente. Anticipar o prevenir problemas mdicos. Considerando y manejando problemas biomdicos agudos y crnicos inducidos por el estrs. Reconocer, diagnosticar, realizar consejera o registrar problemas genticos. Diagnosticar y manejar problemas emocionales y de conducta influidos por la estructura y funcin familiar. En abuso y uso de frmacos.

Es de gran utilidad registrar adems debajo de cada smbolo (cuadrado o crculo), informacin sobre los antecedentes biomdicos que pueden estar incidiendo en el sistema familiar, como:

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Antecedentes de cncer o leucemia. Otras enfermedades que se agrupan en las familias: alergias, problemas de la piel, diabetes mellitus, artritis, fiebre reumtica, glomrulonefritis, hipertensin, cardiopatas, enfermedades oculares, problemas respiratorios. Problemas en la reproduccin: historia de infertilidad, abortos espontneos, aborto inducido, mortinatos, anormalidades congnitas, embarazos mltiples, retardo mental, trastornos en el aprendizaje. Problemas similares al problema presentado. Drogadiccin, alcoholismo y tabaquismo. Causa frecuente de muerte en la familia.

DISEO Y EJECUCIN DEL FAMILIOGRAMA La tcnica y smbolos utilizados deben ser aquellos que los mdicos y enfermeras consideren de mayor significado en la prctica y con los cuales se sienten ms cmodos. Debe ser simple y corto, con smbolos sencillos y con la informacin necesaria, fcil de ejecutar y en corto tiempo. Los smbolos deben requerir la menor cantidad de explicaciones y deben ser seleccionados para representar problemas especficos. Las convenciones y smbolos utilizados deben estar siempre incluidos en la parte inferior de la hoja y su mensaje debe ser claro y de poca referencia. La enfermera y el equipo de salud deben conocer los smbolos utilizados para la rpida interpretacin de la informacin por parte de cualquier persona del equipo de salud. Adems de los smbolos unificados o estndares, se pueden incluir nuevos smbolos que aporten nueva informacin til, siempre que se explique su significado; sin embargo, los smbolos estndares o unificados evitan la competencia y mantienen la claridad y la sencillez. Los componentes bsicos del familiograma incluyen los siguientes puntos (Taylor, 1988; Christie-Seely, 1984; Rakel, 1984; Jolly, 1980): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tres o ms generaciones. Los nombres de todos los integrantes de la familia. Edad o fecha de nacimiento de todos los miembros de la familia. Muerte, incluyendo la edad o la fecha y su causa. Enfermedades significantes o problemas de los miembros de la familia. Demarcacin de los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo. Fechas de matrimonios y divorcios. El miembro que primero naci debe ir a la izquierda y sus hermanos a la derecha, en orden descendente. 9. Descripcin de los smbolos usados. 10. Smbolos seleccionados por simplicidad y mxima visibilidad.

Las generaciones deben sealarse mediante el uso de nmeros romanos, a la izquierda de la hoja. El nombre de cada familia debe figurar sobre cada unidad familiar. Los smbolos utilizados para cada integrante de la familia deben ser de igual tamao; cada generacin ocupa una sola lnea horizontal. Cuando hay muchos hermanos en las primeras generaciones, se puede usar, condensando en el interior del smbolo correspondiente, el nmero de hermanos del mismo sexo que no se van a incluir. El matrimonio se simboliza por una lnea que une los esposos; si es unin libre, se utiliza una lnea discontinua; el divorcio se representa mediante dos lneas paralelas que interrumpen la lnea continua del matrimonio o la discontinua de la unin libre. Sobre estas lneas se debe escribir las fechas del matrimonio precedidas de la letra m; la separacin, por la letra s; divorcio, por la letra d; dejando la M mayscula para anteceder la fecha de muerte. Adems de utilizar la lnea discontinua para la unin libre, se utiliza la letra u para colocar la fecha en que dicha unin libre se concret. Para simbolizar la muerte de uno de los integrantes de la familia se ha venido utilizando una (x), la cual se ubica dentro del cuadrado si es hombre o dentro del crculo si es mujer. Para denotar aborto se utiliza una letra o llena, (.), que segn el caso tambin hace referencia a los mortinatos. Cuando se sabe el sexo del mortinato, puede emplearse el cuadrado o el crculo, segn el caso, pero rellenndolo. Cuando no se sabe el sexo o es desconocido por el entrevistado, se utiliza un rombo en lugar del cuadrado o del crculo. Cuando una familia ha adoptado a alguno de sus miembros, basta con colocar dentro del crculo o cuadrado la letra (a) y dejar la lnea correspondencia al hijo mencionado discontinua. Los enlaces emocionales entre los integrantes de la familia se denotan en la literatura mediante el uso de la doble lnea. Sin embargo, es til y sencillo denotar el grado del enlace mediante la audicin de otra lnea para sealar si es intenso. En caso de presentarse ruptura, se interrumpe con una lnea sencilla. Las relaciones conflictivas se denotan con una lnea quebrada. La familia nuclear, la que vive bajo el mismo techo, se encierra con una lnea continua.

Los embarazos gemelares se simbolizan, mediante el uso de dos lneas oblicuas y opuestas que salen de la lnea correspondiente a una sola lnea.

SMBOLOS Y ORGANIGRAMA

Realice su familiograma Fecha de nacimiento Fecha de muerte Fecha de matrimonio Fecha de divorcio Fecha de separacin Fecha de unin libre

n M m d s u

= = = = = =

QUE ES EL FAMILIOGRAMA? Es el estudio de las relaciones de la dinamica familiar. Elaborado con claves y simbologia. tienen su origen en el estuio antropologico del arbol genealogico.

EL FAMILIOGRAMA REGISTRA EN SU SIMBOLOGIA:

Sexo

Embarazo abortos Miembros de la familia que presentan problemas fisicos o mentales. Tipo de union entre las parejas. Tipos de ruptura entre los conyuges. Las funciones Las fmilias que vivenbajo el mismo techo. Dinamica familiar PARA QUE NOS SIRVE UN FAMILIOGRAMA?

1. Conocer la composicion de las familia d origen de cada uno de los padres, los parientes de estudio, asi como su familia nueclear y los datos generales de cada uno de los miembros de la familia 2. Detectar el ciclo vital en que se encuentra la familia 3. Ubicar cada uno de los miembros que presentan algun tipo de padecimiento. 4. Ubicar en el contexto familiar al paciente que ha sido identificado, asi como a los pacientes que fueron detectados durante la investigacion. 5. Facilita el analisis de las dinamicas familiares, en lo referente a: comunicacion, normas, valores, manejo de autoridad, roles o papeles familiares; asi como tambien las relaciones interpersonales, las conductas repetitivas de los grupos y las diferentes difusiones generacionales. 6. Clasificar a las familias en base a su composicion, desarrollo, demografia, funcionalidad o disfuncionalidad, integracion, tipologia, estado socioeconomico y de clase. ELABORACION DEL FAMILIOGRAMA La creacion del familiograma involucra tres niveles: 1. EL MAPA, que comprende figuras y lineas que sealan como estan relacionadas, por afinidad (los conyuges) o consangueineidad (padreshijos) los miembros de una familia . cuales son sus ascendientes generacionales para reconocer si es nuclear o extensa. Esto es lo que se llama ESTRUCTURA FAMILIAR. 2. Teniendo el esqueleto, se procede a registrar la INFORMACION FAMILIAR, particularmente:

a) Informacion demografica : nombre, edad, escolaridad, ocupacion y en su caso fecha emocional y cambios de y para dar muerte conductual una vision de de la o los historia nacimiento. miembros. familiar. b) Informacion funcional: datos mas o menos objetivos del funcionamiento fisico, c) Eventos familiares criticos del ciclo vital que implican transiciones importantes

3. RELACIONES FAMILIARES : comprende el tercel nivel del familiograma y se construye mediante inferencias que se basan en el reporte de la propia familia y la observacion directa que reealiza el trabajador social de las interacciones familiares que se desarrollan en su presencia.

Para el analisis de las familias nucleares , se vertera lo investigado en su grupo familiar ( padremadre e hijos ).

Con el analisis de la composicion de familias generacionales , se vertera lo que ha sido en las tres generaciones, en el siguiente orden:

investigado

Familia paterna, en el lado superio izquierdo de la hoja (abuelos paternos e hijos) Familia materna, en el lado superior derecho de la hoja (abuelos maternos hijos). Familia actual en estudio( familia nuclear): se colocara en el centro de la hoja .

1. El simbolo del padre se colocara en el lado izquierdo, y el de la madre en el lado derecho. 2. La union de la pareja se marcara con una linea vertical, colocando la simbologia correspondiente a cada hijo, en orden cronologico. 3. Dentro del simbolo del sexo, se anotara la edad y aun lado el nombre de la persona la ocupacion y algun padecimiento u otra observacion 4. Las personas no consanguineas (ahijados, compadres,amigos, etc. ), o toda una familia, que viva con la familia y que no tengan lazos cosanguinios, se representaran a un lado de la familia de estudio. 5. La simbologia de las relaciones interpersonales se manejan en cada una de las familias estudiadas, marcando relaciones de pareja, de padre-hijos, de madre-hijos, de hijos-padre, de hijos-madre, de hemanos entre si. En las

familias generacionales se marcaran de los abuelos maternos y paternos a hijos y nietos y de estos asia ellos.

INTERPRETACION DEL FAMILIOGRAMA

Los datos de la investigacion seran vertidos en el esquema antes de efectuar un diagnostico la hoja y se escriben los siguientes datos . : cuando se trate de la familia nuclear o en estudio, esto es anotado al centro de Generales del padre (nombre , edad, lugar de origen religion, escolaridad, ocupacion y estado civil)

Antecedentes personales: escolares, laborales, de relacion (socialidad, relaciones interpersonales, vida sexual, pasatiempos y recreacion) Antecedentes patologicos: fisicos o mentales. Uniones anteriores ( generales de la pareja e hijos, si los hubo).

2. Generales de la madre: similaes datos quen el caso del padre. 3. Historia de la pareja: noviazgo, tipo de union (cronologicamente se sealan hechos importantes que hayan ocurrido).

4. Hijos: especificar el numero de hijos que integran la familia: generales, escolares, laborales, de la relacion. se ara una breve descripcion de cada uno de de los hijos, especificando cuales viven en el grupo: si son casados, se afectuaran analisis de su grupo familiar si da lugar.

5. Se mecionara la deteccion de problemas fisicos o mentales, en algunos de los miembros de la familia ( paciente detectado).

6. En lo referente a la dinamica familiar se enmarcara la relacion dinamica entre los miembros, para identificar sus alianzas, rivalidades, su misiones, etcetera, asi como sus caracteristias. En el lado izquierdo de la hoja, en la parte inferior, se registraran las caracteristicas de la diamica familiar, en esta forma general: tipo

de comunicacion, tipo de normas y valores, tipo de autoridad y quien la ejerce, roles.

7.

Condiciones

de

habital.

8. Diagnostico: para su elaboracion es necesario obtener la interpretacion dinamica y el analisis de los datos que an sido obtenidos, en lo referente al paciente, su familia y su situacion actual.

9. Plan de accion: se efectuara en base a la gerarquizacion de los problemas que han sido detectados y de los recursos existentes

Ficha de identificacin Nombre de la familia: G.A. Domicilio: conocido Fecha de inicio del estudio: 19 de marzo de 2001 Integrantes de la familia

Nombre Juan Rufina Patricia Nancy Rufina Gabriela

Edad Parentesco Escolaridad 56 57 34 29 27 Padre Madre Hija Hija Hija Primaria Primaria Bachillerato Licenciatura Licenciatura

Ocupacin Pensionado Ama de Casa Empleada Empresaria Profesora

Justificacin del estudio La madre de familia, Rufina, paciente de 57 aos de edad, fue identificada durante la atencin de una crisis hipertensiva en el servicio de Urgencias, coincidiendo durante el internamiento y ulterior a la muerte de su madre por un evento vascular cerebral. Se pudo percibir la crisis emocional por la que pasaba aunada al alto riesgo que tiene por ser de una familia con antecedentes de hipertensin arterial y con eventos vasculares cerebrales; el interrogatorio clnico y la notoria preocupacin de su esposo (Juan) ante la situacin presente permiti reconocer la falta de orientacin acerca de la necesidad de

un control estricto de la hipertensin arterial para la prevencin de eventos vasculares cerebrales. Antecedentes de importancia Biolgicos heredofamiliares. Rufina (paciente identificada): abuelos paternos y maternos finados desconoce edad y causa de la muerte. Padre finado a los 64 aos de edad, en accidente automovilstico. Madre finada a los 78 aos de edad enfermedad vascular cerebral del tipo hemorrgico, se conoca portadora de hipertensin arterial sistmica. Refiere que tuvo cuatro hermanos, tres hombres y una mujer, dos de sus hermanos: uno de ellos portador de otitis media crnica, otro hermano finado en accidente automovilstico a la edad de 23 aos, desconoce patologas. Un hermano sano aparentemente. Su hermana portadora de hipertensin arterial sistmica en control medicamentoso. Juan (esposo): abuelos paternos y maternos finados, desconoce edad y causa de la muerte. Padre finado a los 66 aos de edad en un accidente automovilstico, desconoce patologas antes del accidente. Madre viva de 96 aos con amaurosis por catarata senil, aparentemente sin otra patologa. En total tuvo siete hermanos, cinco mujeres y dos hombres, de los cuales un hermano falleci de nio, desconoce edad y la causa. Dos de sus hermanas finadas por cncer de mama y cervicouterino, respectivamente; una de ellas fue portadora adems de Diabetes mellitus 2 e hipertensin arterial sistmica. Otras dos hermanas finadas a causa de evc hemorrgico, se saban portadoras de has. Le sobreviven dos hermanas una de ellas aparentemente sana y su hermano portador de probable neumoconiosis (por su ocupacin de minero en Taxco). De Patricia, Nancy Mara y Rufina Gabriela (hijas): por rama paterna y materna, tos finados por evento vascular cerebral y portadores de hipertensin arterial sistmica; por rama paterna tas finadas por cncer en mama y cervicouterino. Su padre de 56 aos de edad, portador de hipertensin arterial sistmica, as mismo su madre de 57 aos de edad. Su padre adems con hiperglicemia e hipertrigliceridemia an en estudio; es portador de artritis gotosa ahora sin manifestaciones y en control del cido rico srico sin medicamentos. Patologas de importancia. Juan (padre): se pension hace 20 aos por hernia discal lumbar de la cual fue operado y ha mejorado parcialmente, cursa con cuadros de dolor agudo, parestesias y disestesias recidivantes; adems, curs con artritis gotosa hace algunos aos, tratado y controlado, ahora sus cifras de cido rico srico son normales. Hace dos meses realizaron exmenes de laboratorio que reportaron hipertrigli-ceridemia e hiperglucemia que fueron inconsistentes cuando se realiz los mismos estudios en medio particular por lo que se encuentra en vigilancia para descartar patologa. El da 21 de marzo presenta parlisis de la rama maxilar del facial del lado izquierdo que se diagnostica por hallazgo

exploratorio. Rufina (madre): es portadora de hiper-tensin arterial secundaria aparentemente a glomerulonefritis desde hace 20 aos tratada y en control actual con metoprolol 100 mg dos veces al da (cada 12 hs). En 1984 salpingooforectoma izquierda con quiste ovrico incluido, con reporte de patologa de benignidad. Es muy aprehensiva, hiperreactora recientemente (desde el da 15 de marzo) presentando elevaciones de la tensin arterial secundarias al deceso de su madre. Patricia (hija): amigdalectomizada en su niez por cuadros repetidos de infecciones amigdalinas, sin complicacin aparente. Sufri traumatismo craneoenceflico con fractura de crneo a la edad de cuatro aos, de la cual aparentemente no hubo secuelas. Fue intervenida hace cinco aos por miomatosis uterina con histerectoma total abdominal, en la que requiri ser hemotransfundida. Actualmente es portadora de sinusitis crnica probablemente alrgica con desviacin septal, la que se encuentra en tratamiento y con programacin quirrgica. Nancy Mara (hija): curs los dos primeros aos de su vida con dificultad para la marcha secundaria a la presencia de pie plano bilateral que fue tratado en medio particular con mdico ortopedista por 10 aos, remitiendo completamente el problema, actualmente en control mdico por faringitis alrgica y cefalea tensional. Rufina Gabriela (hija): a los 11 aos de edad padeci encefalitis tratada y controlada en el servicio de Pediatra, sin secuelas aparentes de la misma. A los 13 aos de edad padece hepatitis de etiologa aparentemente viral sin estudio serolgico de control, ni vigilancia posterior. Hace dos aos fue valorada por el servicio de Ciruga por presentar un absceso axilar que fue drenado, adems fue referida al servicio de Endocrinologa por sospecha de hipertiroidismo por presencia de exoftalmos, l cual fue descartado clnica y laboratorialmente. En la actualidad usa lentes por miopa y se encuentra en tratamiento con escleroterapia por venas varicosas en medio particular. Crisis familiares. En la familia G.A. el estrs normativo ha sido aparentemente bien manejado, no as el no normativo, ya que las enfermedades en los miembros de la familia han confluido con las alteraciones en otro (psicolgica y biolgicamente). La salida de Juan (hijo) de la casa hacia los E.U.A. ha condicionado gran preocupacin en su padre y mayormente en su madre, la que refiere tristeza y aoranza de que vuelva, ocasionando un estado de estrs constante. La muerte de la madre de Rufina (madre) ha significado actualmente el punto ms lgido y estresante de los ltimos das ocasionando en Rufina un estado de depresin y desconfianza hacia los mdicos, cursando apenas la primera fase del duelo, con llanto fcil y lbilidad emocional. Por otro lado, este estrs est ocasionando en Juan (padre) alteraciones de la tensin arterial y un estado de preocupacin constante por el estado de Rufina que al momento actual ha condicionado importantemente la parlisis parcial del facial del lado izquierdo.

Defunciones. Juan (padre): Su padre falleci siendo l apenas un nio, su madre tuvo que trabajar adoptando la responsabilidad de manutencin de sus hijos apoyada posteriormente por ellos. El duelo fue resuelto adecuadamente. La defuncin y el duelo de su hermano (Ricardo) a temprana edad tambin fue resuelto adecuadamente. La muerte de su hermana Caritina y Victorina hace ocho y cuatro aos, respectivamente, por evento vascular cerebral ha representado un motivo para continuar en el manejo, prevencin y cuidado de sus patologas como forma de resolver el duelo. El fallecimiento de sus hermanas Petra y Beln acaecidas hace ocho y un ao cada cual, secundarias a la presencia de metstasis por cncer de mama y cervicouterino respectivamente, tambin han tenido un manejo adecuado de duelo, siendo enfocadas hacia la conviccin de la prevencin de este tipo de enfermedades. Rufina (madre): la muerte de su padre hace 26 aos en un accidente automovilstico y la de su hermano Juan a los 23 aos han tenido la resolucin y manejo adecuado del duelo. Sin embargo, la reciente prdida de su madre (Josefina), el 15 de marzo, a consecuencia de un evento vascular cerebral hemorrgico, se encuentra en elaboracin del duelo con repercusin emocional caracterizada por lbilidad emocional marcada y llanto fcil que ocasiona descontrol en su tensin arterial. Psicosociales. Historia de la familia. Fase de matrimonio. En 1964, cuando Juan tena 20 aos conoci a Rufina de 21 aos (l iniciaba como ayudante de cocina en un restaurante y ella era empleada domstica) conocindose a travs de los hermanos de Rufina, que eran buenos compaeros de trabajo y deporte de Juan, decidiendo a los dos meses despus de conocerse hacerse novios siendo una relacin bien aceptada por ambas familias. Tres meses ms tarde, ante la inminente separacin, ya que Rufina se mudara hacia la ciudad de Mxico para continuar en su empleo, deciden casarse por iniciativa de Juan con la aceptacin de Rufina, por lo que se fugan y al siguiente da se casan por lo civil y a los cuatro meses por la iglesia, durante ese tiempo vivieron en casa de los padres de Rufina, trabajando Juan y dedicndose Rufina al hogar por comn acuerdo, Juan se haca cargo de los gastos que generaba la pareja y colaborando en algunos gastos en casa de sus suegros; llevando una relacin armnica y tranquila con los mismos, basada en el respeto y cario hacia los dems. Fase de expansin. En 1965, Rufina queda embarazada por primera vez, el embarazo fue deseado, planeado y bien esperado por la pareja, con vigilancia prenatal regular. El nacimiento fue en medio hospitalario con peso al nacer de 4600 gs, egresado sin problemas posteriores, usando consecuentemente la lactancia materna como mtodo anticonceptivo. Es con el nacimiento de Martn que Juan se decide a comprar una casa para la familia en expansin, por acuerdo mutuo, y deseando lo mejor para sus hijos dejan la casa de sus suegros. Al mismo tiempo Juan inicia sin descanso el ascenso en su

trabajo para poder elevar la calidad de vida en su an pequea familia. Fase de dispersin. Inicia cuando Martn, el hijo mayor de la pareja, ingresa al jardn de nios; este acontecimiento fue aceptado y bien llevado por la familia. Fase de independencia. Inicia cuando Martn, a los 18 aos, se integra al medio laboral. Tipologa familiar

Con base en su estructura Con base en su demografa Con base en su integracin Con base en su tipologa

nuclear urbana integrada jubilada

Con base en su desarrollo tradicional

Etapa actual del ciclo vital familiar. Segn la clasificacin de Geyman, la familia G.A. se encuentra en la fase de Independencia. mbito social. Ingreso familiar y distribucin. Se desconoce con precisin el ingreso familiar, ya que la familia refiere que es variable, pero suficiente ya que se cubren las necesidades bsicas, como son alimentacin, vivienda, vestido y gastos diversos, as como de diversin. Aportando para ello, cada uno de sus hijos en partes proporcionales por sus diferentes empleos y variando de acuerdo con cada quincena. Vivienda y alimentacin. Se describir en la historia clnica. Recreacin. La familia G.A. suele reunirse semanalmente en la casa de los padres (Juan y Rufina) o salir a comer con todos sus integrantes en algn restaurante o en algn poblado cercano. Patricia suele acudir de paseo y a reuniones con su novio, de igual forma participa en reuniones familiares. Por otro lado, Nancy Mara suele asistir a reuniones, fiestas y discotecas con su novio y amigos. Acuede, como actividad recreativa-deportiva, al culminar sus estudios al Tae Kwon Do. Rufina Gabriela suele salir con su novio en el transcurso de la semana y lo lleva con ella a las reuniones familiares. Por otro, lado Juan (hijo), quien ahora se encuentra en E.U.A. llama al menos 3 veces por semana a sus padres.

Adicciones: Juan (padre) fue alcohlico por mucho tiempo, desde los 17 aos aproximadamente, llegando a la embriaguez al menos cada semana, el hbito del tabaco moderado al mismo tiempo; ambos ahora remitidos desde hace ms de 10 aos, desde entonces solo con alcoholismo social a razn de dos copas como mximo y sin fumar. Utilizacin de servicios de salud y sociales. Juan (padre) y Rufina (madre) cuentan con Seguro Social por la pensin otorgada a Juan; Patricia y Gabriela (hijas) cuentan con el servicio a travs de sus empleos, a los que acuden en alguna situacin de enfermedad y a sus detecciones en forma regular; la nica que no tiene el servicio es Nancy (hija) que asiste en medio particular para el control ante estados patolgicos. Participacin comunitaria. Juan es originario de Taxco Guerrero y desde hace varios aos es integrante del Comit de Los Cristos, agrupacin de vecinos de Taxco que se encargan de llevar a los Cristos de la Parroquia Catlica en procesin en las fechas de fiestas religiosas. Rufina y Juan acuden cada domingo a misa en el templo Catlico ms cercano a su domicilio pero no participan en acciones comunitarias de otro tipo. Nancy Mara y Rufina Gabriela son miembros de un club deportivo en que desarrollan actividades variadas (Tae Kwon Do y gimnasia). mbito laboral. Juan (padre): trabaj primero en el campo, por corto tiempo, luego fue ayudante de albail tambin por poco tiempo, siendo ms tarde minero por influencia de su hermano mayor; pero dominado por sus hermanos mayores que en ese tiempo ya trabajaban en Cuernavaca en un restaurante acude primero como recreacin deportiva a invitacin de ellos y posteriormente se interesa en el trabajo que ellos desempeaban, por lo que se inicia

como lavatrastes, viendo en esta actividad la forma de ir en ascenso y mejora econmica para poder cumplir las expectativas propias y posteriormente las de su esposa Rufina (al casarse), permanece en este trabajo por ms de 17 aos, siempre en ascenso llegando a ser capitn de meseros, teniendo entonces solvencia econmica suficiente para los requerimientos de su familia. Sin embargo, dos aos antes de su retiro de la empresa inicia con lumbalgias sistematizadas e incapacidad para la deambulacin por lo que es sometido a ciruga, y tras rehabilitacin fsica regresa a su trabajo del que un ao ms tarde fuera pensionado por persistencia de los malestares dolorosos y de inmovilidad. En este tiempo l se retira de la empresa, lo que signific estado en general suficiente para solventar los estudios de sus primeros hijos a nivel bachillerato nicamente, los que en un futuro le apoyaran en el gasto familiar. Rufina (esposa): inicia antes del matrimonio como empleada domstica. Labor por ocho aos trabajo que abandon al casarse con Juan. Patricia (hija): luego de terminar sus estudios de secretaria ejecutiva a nivel tcnico inicia a trabajar a los 18 aos en una oficina gubernamental, misma en la que ha permanecido desde entonces y hasta ahora colaborando de manera permanente en los gastos familiares. Nancy Mara (hija): culmin sus estudios de licenciatura e inici con una microempresa de granola, dicho negocio le permite ayudar econmicamente a sus padres. Rufina Gabriela (hija): termin sus estudios de licenciatura e inici a laborar en una escuela particular, de su sueldo colabora a la economa familiar. mbito biolgico. Enfermedades agudas y crnicas actuales. Juan (padre): has de cuatro aos de evolucin con descontroles por el estrs que ocasion el fallecimiento de su suegra y los descontroles de su esposa, portador de artritis gotosa actualmente en control y sin medicamentos. Hace un mes en sus exmenes de control le detectan glucosuria como hallazgo sin aparente sintomatologa caracterstica, sin embargo la glucosa venosa solicitada posteriormente no fue concluyente al compararse con el resultado de una toma el mismo da en medio particular, por lo que an se encuentra en protocolo de estudio. Portador adems de hipertrigli-ceridemia la que se encuentra en tratamiento. El estrs que ocasiona la ceguera de su madre, la cual vive en Taxco y a la que visita cada mes, ocasiona tambin un factor desestabilizante en l y motivo de preocupacin de toda la familia. Rufina (madre): curs con una urgencia hipertensiva, egresada por mejora con tensin en control. Se encuentra tambin con Cistocele gii la que probablemente condicione infecciones repetidas de vu (la ms reciente hace un mes). Por otro lado, se encuentra de duelo posterior a la prdida de su madre, 16 de marzo de 2001. Se detecta tambin ser portadora de caries mltiple, obesidad grado i, y cursa

con crisis de ansiedad frecuentemente. Patricia (hija) padece de sinusitis alrgica y se encuentra en tratamiento y en programacin quirrgica por desviacin septal. Nancy Mara (hija) padece cefalea tensional en control mdico, as como de su faringitis alrgica. Rufina Gabriela (hija) curs con hepatitis viral a los 12 aos sin que hasta la fecha se identificara al agente; se encuentra en tratamiento y control por insuficiencia venosa y usa anteojos por ser miope. Actividades mdico preventivas realizadas por la familia. Juan y Rufina acuden mensualmente a control con su Mdico Familiar, encontrndose actualmente con esquemas de vacunacin completos para su edad, se realizan exmenes de laboratorio de control, tambin mensualmente. Juan acude en medio particular con el Dentista . Rufina a pesar de tener mltiples caries no acude al Dentista pues refiere tener miedo al efecto anestsico. Papanicolau, el mes pasado, reportndose con proceso inflamatorio por presencia de bacterias sin clulas malignas. Juan manifiesta su deseo de realizarse examen prosttico no prestndose a la exploracin por lo que se orienta sobre el examen serolgico en forma particular. Ambos salen a caminar todos los das por lo menos media hora como actividad fsica recomendada por su Mdico Familiar. Patricia acude a sus detecciones y vacunaciones en el IMSS, con reporte de papanicolau del ltimo ao negativo a cncer. No realiza actividades deportivas. Nancy Mara no se ha aplicado sus inmunizaciones correspondientes (ttd y hepatitis b), ni se ha realizado detecciones para doc, docma ni dod, acude regularmente al Dentista para actividades preventivas y realiza deporte. Gabriela Rufina lleva al corriente sus inmunizaciones no as sus detecciones (las ya comentadas para Nancy Mara tambin); por encontrarse en tratamiento de vrices en miembros inferiores ha suspendido sus actividades fsicas temporalmente. En todas ellas no hubo oportunidad de indagar acerca de la presencia de actividad sexual ni conocimiento de mtodos de planificacin familiar . En la familia G.A. no se han realizado actividades encaminadas hacia la prevencin del E.V.C. (Evento Vascular Cerebral), cuidado de las elevaciones tensionales, control de las mismas (control de peso), factores de riesgo para la ateroesclerosis (dieta adecuada). mbito Psicolgico. Funciones Familiares Bsicas. Socializacin: Esta funcin es bien llevada a cabo por los padres y los hijos, pues se han establecido vnculos familiares y sociales fuertes y consolidados con la afinidad a grupos religiosos y deportivos de manera semejante las relaciones amistosas. Cuidado. Esta funcin no es llevada a cabo en su totalidad, ya que en lo que respecta a la seguridad y apoyo emocional se cumple en la familia, sin embargo no se ha dado el manejo adecuado a doa Rufina

en lo que respecta al cuidado de su salud dental, ni con respecto a la disminucin de condiciones que estresan ms a los padres (reuniones o salidas nocturnas, con llegada tarde a su domicilio, as como la reciente emigracin de Juan a E.U.A.) que ocasiona persistencia del estado de angustia en los padres. Por otro lado, las acciones preventivas de salud en las hijas no son bien llevadas pues se encuentran incompletas. Afecto. Esta funcin es bien llevada a cabo ya que existen lazos afectivos entre la pareja y entre los hijos y las familias, que los otros a su vez han formado. Refieren mantener una buena relacin, brindndose amor, respeto y afecto mutuo. Estatus. Esta funcin tambin se cumple, ya que en general, son bien vistos por sus vecinos, con quien mantienen una relacin de cordialidad. Reproduccin. Esta funcin fue cumplida por los padres desde el punto de vista de procreacin, siendo la actividad sexual regular y satisfactoria para ambos actualmente y llevndose a cabo las actividades preventivas de salud sexual. Con respecto a las hijas Patricia, Nancy Mara y Gabriela no se refiere por la dificultad de la interrogacin durante las entrevistas realizadas, las que fueron siempre en presencia de los padres. Crisis familiares. Actualmente el estrs no normativo est representado por el reciente fallecimiento de la madre de Rufina que ha ocasionado alteraciones de la tensin de la pareja, por otro lado la situacin de la madre de Juan tambin repercute en sus descontroles. Ahora se agrega la presencia de parlisis facial parcial de Juan que ha consternado y preocupado de manera importante a toda la familia. Por otro lado, la lejana de Juan (hijo) representa de igual forma una causa ms de estrs no normativo. Estudio de la interaccin familiar. Se trata de una familia nuclear, tradicional, urbana, integrada y jubilada. Actualmente en fase de independencia, en lo que los roles que corresponden a cada miembro de ella son bien adoptados por cada uno de los integrantes de la familia, los lmites son abiertos, tanto en el subsistema, como hacia afuera, ya que permiten la entrada de informacin de afuera hacia el interior. Las reglas son flexibles y con tendencia al cambio. Existe sentido de pertenencia. Actualmente existe un mal manejo del estrs no normativo, desencadenado por la muerte de la madre de Rufina y consecuentemente el estrs que ocasiona los descontroles en Rufina producen tambin descontroles en Juan originando por un lado los descontroles hipertensivos y la parlisis parcial del facial, lo que ha causado a su vez mucha preocupacin entre los hijos, preponderantemente en Ma. Isabel quin ha puesto ms atencin a los eventos que suceden en sus padres y hermanos a ltimas fechas

acudiendo constantemente a la casa paterna. Sin embargo, han procurado entre todos dar un ambiente de calma, alegra y amor para lograr apoyar en momento tan difcil a su madre y evitar ms tensiones en su padre. Doa Rufina se encuentra en proceso del duelo por la muerte de su madre. La pareja enfrenta este conflicto juntos, ya que se apoyan mutuamente. Desde el punto de vista de funciones familiares bsicas si existe cierta disfuncionalidad, ya que stas no se cumplen en su totalidad. Identificacin y jerarquizacin conjunta de problemas A nivel individual. Rufina (madre): requiere de apoyo para la correcta elaboracin del duelo. Necesita usar por el momento ansiolticos y terapia con fines a encaminar su descarga emocional de manera diferente a la actual. Tambin necesita del apoyo del servicio de Nutricin para instituir una dieta reductiva para hipertenso suficiente en cantidad y calidad (balanceada en calcio por encontrarse en la postmenopausia). Requerir valoracin por el servicio de Ginecologa y Obstetricia para su manejo del cistocele gii sin incontinencia urinaria de esfuerzo (valoracin mdico-quirrgica). Juan (padre): requerir del control de la presin arterial y seguimiento de la resolucin de la parlisis parcial del facial que ahora presenta, para el inicio temprano de ejercicios faciales. Por otro lado debern ser valorados los resultados de los exmenes a realizarse en fecha prxima para confirmar el diagnstico de Diabetes mellitus e iniciar tratamiento especfico. Adems la resolucin conjunta de problemas a nivel familiar con respecto al desahogo de estrs emocional (por su madre y por su esposa). Envo a Nutricin para una dieta adecuada para el paciente (diabtico -de confirmarse el diagnstico-, hipertenso y con sobrepeso). Valorar la presencia de alteraciones hepticas a travs de signos clnicos y exmenes laboratoriales por el antecedente del alcoholismo intenso desde los 17 aos y hasta hace poco (ms de 10 aos); requerir adems de valoracin por Medicina Fsica y Rehabilitacin por su problema crnico de radiculopata. Patricia (hija): deber continuar su tratamiento mdico-quirrgico programado para resolver su problema nasal, haciendo hincapi en la necesidad del ejercicio fsico para evitar el sobrepeso y la obesidad, as como comentar acerca de las perspectivas emocionales con su pareja actual en el futuro (ya que ha sido un noviazgo prolongado, al parecer de sus hermanos y padres). Nancy Mara: deber hacerse hincapi en el apego adecuado a las restricciones dietticas indicadas por su mdico tratante para controlar la cefalea y su alerga. Deber tambin indagarse y hablar de salud reproductiva pues, en julio del presente ao piensa contraer matrimonio. Rufina Gabriela: se debe seguir el control de su escleroterapia y cumplimiento posterior de la dieta y ejercicios indicados, as como permitidos por el angilogo tratante. Tambin deber solicitarse una serologa para hepatitis buscando descartar infeccin por virus

productor de hepatitis necrtica, e insistir en el cumplimiento de las actividades mdico preventivas bsicas. A nivel familiar. Existe un mal manejo del estrs no normativo. Persiste el factor que desencadena estrs en los padres a travs de los hijos. Explicitacin de factores de riesgo Juan: tiene una gran probabilidad de ser diabtico. Cuenta con un alto riesgo de enfermedad vascular cerebral y cardiopata isqumica de no controlarse la tensin arterial. Tiene carga gentica para el cncer. Cuenta con alto riesgo de desarrollar o ser portador de hepatopata (por el antecedente de alcoholismo crnico). Alto riesgo de ateroesclerosis por los antecedentes de alcoholismo y tabaquismo crnico. Alto riesgo de incapacidad funcional por presencia de radiculopata persistente. Rufina: tiene alto riesgo de desarrollar resistencia a la insulina por ser obesa. Cuenta con alto riesgo para enfermedad vascular cerebral y cardiopata isqumica de no controlar sus crisis de angustia y tratar su estado de hiperreactividad que condiciona sus elevaciones tensionales. Cuenta con riesgo de cursar con mayores problemas infecciosos preponderantemente por el cristocele gii que presenta. Deber clasificarse de acuerdo con densitometra sea el grado de descalcificacin que tiene y tomar las medidas dietticas y medicamentosas para prevenir complicaciones. Patricia: tiene riesgo de desarrollar un sndrome rinosinubronquial en caso de continuar con sinusitis crnica. Tiene carga gentica para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Alta probabilidad de desarrollar un estado depresivo crnico por la imposibilidad de tener hijos y no tener un vnculo emocional adecuado. Nancy Mara: tiene riesgo de padecer cefalea migraosa por el antecedente de la cefalea tensional. Puede desarrollar enfermedades crnicas del tracto respiratorio dada la evolucin de las atopias. Cuenta con carga gentica para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Al momento tiene riesgo reproductivo promedio. Podra contraer enfermedades prevenibles por vacunacin que no se ha aplicado. Gabriela Rufina: tiene el riesgo de desarrollar insuficiencia heptica por el antecedente de haber padecido hepatitis, la que deber descartarse de necrtica. Cuenta con carga gentica para Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial. Al momento cuenta con un riesgo reproductivo promedio. A nivel familiar: el mal manejo del estrs no normativo puede condicionar disfuncin familiar en la pareja, desde el punto de vista biolgico (salud-enfermedad) y familiar, la que se encuentra en etapa de independencia y cualquier evento adverso podra alterar la adecuada dinmica familiar hasta ahora lograda. Por otro lado, las

transgresiones en las actividades de prevencin de enfermedades pueden ocasionar la presencia de otras causas de estrs. Plan de manejo conjunto Rufina: 1. Envo a Medicina Preventiva para la realizacin de detecciones oportunas (docma, etc. en el caso de ella como mujer), aplicacin de inmunizaciones respectivas para su edad, que falten en su esquema (hepatitis b, neumococcica, influenza, etc.) y dotacin de antiparasitario. 2. Envo a Ginecologa para valoracin integral de cistocele gii. 3. Envo a Psicologa para mejorar el control de sus estados de hiperreactividad y tipo de personalidad. 4. Envo a Nutricin para indicacin de dieta balanceada, baja en sodio y reductiva; rica en calcio. 5. Envo a Odontologa para atencin de caries dental e indicaciones preventivas de las mismas. 6. Valoracin por Oftalmologa (por ser portadora de hipertensin arterial de larga evolucin). 7. Solicitud de exmenes de laboratorio para valorar funcin renal. 8. Valoracin del resultado del papanicolau y densitometra sea de ser posible. Iniciar los ejercicios de Kegel para evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo. 9. Iniciar un programa de actividades fsicas para la reduccin de peso y de activacin cardiovascular (ya sea en grupos de hipertensos o supervisado en casa). 10. Orientacin acerca de medidas de higiene genital y cuidado. As como orientacin de las enfermedades crnicodegenerativas y su cuidado. 11. Manejo mdico de sus problemas de base: a) Ansioltico. b) Antihipertensivo. c) Antiagregante plaquetario. d) Suplemento de calcio (de requerirse). e) Valorar el uso de estrgenos locales (de no haber contraindicacin por alteraciones en mama o detectados en papanicolau). f) Toma de Rx de trax basada en los hallazgos de cardiomegalia con toma peridica de electrocardiograma, por el antecedente de hipertensin arterial de larga evolucin con valoracin por Cardiologa al menos anual. Juan: requiere de la aplicacin de los puntos: del 1 y del 4 (con las modificaciones de acuerdo con el sexo y con dieta baja en carbohidratos, protenas de origen animal y grasas). El punto 6 y el 7 por la misma causa que Rufina. Del 9 previa valoracin por Medicina Fsica y Rehabilitacin, as como encaminados a restablecerlo de su parlisis del trigmino. Del 10 para vigilar datos de hipertrofia prosttica o presencia de infecciones agregadas (en situacin normal y en estado de descontrol metablico por la presencia de Diabetes mellitus tipo 2). El punto 11 con los siguientes apartados: a) Antihipertensivo. b) Antiagregante plaquetario. c) Antineurtico y analgsico sistmico. d) Hipolipidmicos. e) De confirmarse el diagnstico de Diabetes mellitus, uso segn lo normado. f) Con vigilancia peridica del funcionamiento heptico a travs de las pfh (por el antecedente de alcoholismo crnico). Adems de las pfh, deber tambin solicitarse controles peridicos de perfil de lpidos y examen general de orina como indicativos de descontroles metablicos; pendientes de datos sugestivos de cncer

(pulmonar o prosttico) por el antecedente de tabaquismo crnico y la carga gentica para cncer. Valorar toma de placa posteroanterior (tle de trax ) peridica y toma de electrocardiograma (por el antecedente de tabaquismo crnico y riesgo de desarrollar hipertensin pulmonar con cardiomegalia), con valoracin por Cardiologa al menos una vez por ao de haber control y en su defecto de haber alteraciones agudas. Patricia: al igual que su madre, deber cumplirse con los puntos: 1 y 3 ante la presencia de factor potencial para depresin y baja autoestima, as como 5, 9 y 10. Del punto 11, deber hacerse hincapi en: a) Indicaciones para el paciente con atopias (higinicas y alimenticias). b) El manejo mdico-quirrgico para la desviacin septal con sinusitis concomitante de origen mixto (alrgico y por la desviacin septal). Nancy Mara: los puntos 1, 5, 9 y 10 (de no ser posible en el IMSS, en instituciones que otorguen el servicio de manera gratuita o en medio particular). El punto 11 con las consideraciones mencionadas en apartado a) igual que Patricia adems de: b) Manejo mdico con antimigraoso ante la presencia de crisis. c) Orientacin acerca de la salud reproductiva en la pareja prxima a casarse. Rufina Gabriela: los puntos 1, 5, 9 y 10. El punto 11 con las consideraciones siguientes: a) Solicitando serologa para hepatitis y de acuerdo con estas hacer el seguimiento por laboratorio correspondiente. b) Continuar en control hasta el alta por mejora por angiologa (la que lleva en medio particular). c) El mismo que para Nancy ante la existencia de un vnculo de noviazgo y por necesidad de educacin sexual. Historia Clnica Ficha de Identificacin Nombre: Rufina A.G. Edad: 57 aos Sexo: femenino Fecha de nacimiento: 14 de Junio de 1943 Lugar de nacimiento: Jiutepec, Morelos Domicilio: conocido Antecedentes personales Estado civil: casada Escolaridad: tercer grado primaria Ocupacin: hogar Religin: catlica Tipo de interrogatorio: directo Antecedentes heredofamilares. Abuelos paternos: abuela finada, de asma bronquial, abuelo finado desconoce causa. Abuelos maternos: abuela finada de 82 aos, por sangrado de tubo digestivo alto. Abuelo

finado se desconoce causa. Padre finado a los 64 aos por accidente automovilstico. Madre finada a los 78 aos, por accidente cerebrovascular (padeci hipertensin arterial). Hermanos vivos cuatro, finado 1(por accidente automovilstico). Hermana mayor con hipertensin arterial controlada, hermano con padecimiento de otitis media crnica, el ltimo aparentemente sano. Antecedentes personales no patolgicos. Vivienda: habita en casa propia localizada en medio urbano construida en paredes de cemento, tabique, techo de loza, piso de mrmol. Consta de 3 recmaras, un bao interior una sala comedor, cocina, garaje y rea para lavar. Disponen de los siguientes servicios: agua potable, drenaje, luz elctrica, cable, telfono, internet, cuentan con buena ventilacin e iluminacin, conviven con un solo animal (perra pastor alemn), fuera del interior de la casa, niegan promiscuidad y hacinamiento, habitada normalmente por cinco personas. Alimentacin: regularmente hace dos comidas, desayuno y comida, su dieta se basa en carne: uno/7, leche y huevos seis/7, frutas y verduras seis/7, cereales seis/7, refrescos uno/7, preparada por ella misma, el consumo de tortilla de una a dos por da, consume agua de garrafn y poca sal, su dieta balanceada tanto en cantidad y calidad. Higiene: realiza el bao diario con cambio completo de ropa, aseo bucal tres veces al da, corte pelo cada dos meses, y de uas cada semana, se lava las manos antes y despus de ir al bao, as como al preparar los alimentos. Inmunizaciones: completas (ttd, hepatitis b, neumocccica, antigripal). Toxicomanias: ninguna Recreacin: pasear con su familia o actividades complementarias. Menarca a los 15 aos, ciclos regulares de 28 por tres das, eumenorreica, inicio de vida sexual activa a los 22 aos, una sola pareja sexual, G 6, A 0, C 0, P 6. Mtodo de planificacin familiar: hormonal oral en 1973, preservativos, fecha de ltimo parto, 1 de agosto del 1973, fecha de ltima regla (menopausia) a los 45 aos, sin sntomas importantes de sndrome climatrico, el ltimo papanicolaou, 12 de marzo 2001, el resultado del anterior fue normal. Antecedentes personales patolgicos. En su infancia padeci exantemticas : sarampin y varicela, sin secuelas. Refiere patologa de vas urinarias (pielonefritis) hace 30 aos bajo tratamiento con varios mdicos, el cual lo relaciona con su padecimiento actual.

Hipertensin arterial desde hace 20 aos, actualmente controlada; cistocele gii sin incontinencia urinaria de esfuerzo; quiste de ovario izquierdo en el 84, que amerit excresis del quiste y salpingooforectoma izquierda. En febrero del 2001 padeci proceso farngeo que se complic con bronquitis bajo tratamiento antimicrobiano. Hace un mes aproximadamente curs con infeccin de vas urinarias controlada con trimetoprima y sulfametoxazol. Niega transfusionales, alrgicos e ignora grupo sanguneo. Padecimiento. Inicia su padecimiento desde hace dos semanas aproximadamente, con presencia de ansiedad y elevacin de la tension arterial secundario a suceso familiar (deceso de su madre) tratada en esta unidad mdica en el servicio de urgencias, donde recibi tratamiento con nifedipina sublingual y de esta manera estabilizando su ta. Tratamiento actual con metoprolol 1x12, y cido acetilsalicilico efervescente media tableta y dieta hiposdica. Actualmente se encuentra asintomtica, con cifras tensionales normales. Exploracin fsica. Signos vitales: peso 69.800 kg, talla 147 cm, ta110/80 mm Hg, fc 76x, fr 21X, Temp. 36c, imc. 32.31 kg/ms. Femenina de edad aparente a la cronolgica, con fascies melanclica, bien conformada, integra, complexin gruesa, con actitud libremente escogida, consciente, ubicada en las tres esferas de tiempo, lugar y espacio, hidratada, con ligera palidez de tegumentos, buen estado general. Sin alteraciones en la marcha. Crneo normocfalo, sin exostosis, pelo negro rizado bien implantado, corto, cara simtrica, ojos cafs, con movimientos normales, conjuntivas de buena coloracion, crneas sin opacidades, pupilas isocoricas, reflejos pupilares presentes y normales. Nariz de tamao regular recta con narinas permeables mucosas bien hidratadas y coloracin normal. Piel de la cara morena clara. Odos pabellones bien implantados, conductos auditivos permeables con escaso cerumen. Membrana timpnica normal, no alteraciones auditivas. Boca con labios delgados rosados e hidratados simtricos sin desviacin de las comisuras, mucosas orales hidratadas. La arcada dentaria superior con ausencia de molares en ambos lados. La inferior con caries generalizada y tambin ausencia de lado izquierdo. Reflejo nauseoso presente. Cuello cilndrico, corto con desplazamiento de traquea central, con movimientos normales, sin pltora yugular, pulso carotdeo sincrnico y homcroto, sin adenomegalias palpables. Trax, normolneo, con movimientos de amplexin y amplexacin normales, cara anterior con mamas simtricas, areola y pezn normales, ausencia de masas palpables. Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos a la auscultacin. Campos pulmonares normoventilados, murmullo vesicular normal. Abdomen, globoso a expensas de paniculo adiposo con cicatriz umbilical normal, con cicatriz quirrgica infraumbilical. A la palpacin superficial blando

sin alteraciones en la sensibilidad no visceromegalias ni masas palpables. Giordanos negativos. Extremidades superiores de coloracin al resto de la piel, con presencia de manchas hipercrmicas en antebrazos pulsos presentes, arcos de movilidad normales, fuerza muscular y rots normales, as como el llenado capilar. Extremidades inferiores simtricas, pulsos dstales normales, rots normales con presencia de varicosidades de predominio derecho sin molestias a la palpacin, temperatura normal. Genitales (omitida su exploracin por decisin de la paciente). Estudios de Gabinete: ekg: normal con ritmo sinusal, fc 70x, p acuminada en dii y avr no significativa, sin datos de lesin ni isquemia. rx Trax: aparentemente cardiomegalia G I. Diagnstico: Duelo, obesidad G I, hiperreactora, drisis de angustia, caries generalizada, hipertensin arterial sistmica controlada. Tratamiento: Mdico preventivo: inicio de ansiolticos y/o terapia conductual. Envo a dietologa, mientras comenzar dieta hiposdica, reductiva a requerimiento calrico. Envo a servicio dental. Estudios clnicos de control (BH, EGO, Q.S, prfil de lpidos). Mdico curativo: metoprolol tabletas 1 cada 12 hs vo. cido acetilsaliclico media tableta diaria, despus del alimento. Alprazolam tab. O.25 mg cada 6 hs vo. Bibliografia: 1. Irigoyen A., Gmez Clavelina F. Fundamentos de Medicina Familiar. 4a. ed. Mxico. Medicina Familiar Mexicana. 1997. 2. Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Hipertensin Arterial. Secretara de Salubridad y Asistencia, Subsecretara de Prevencin y Control de Enfermedades, Coordinacin de Vigilancia Epidemio-lgica; Mxico, 2000.