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Muniz de Almeida, Ildeberto; Jackson Filho, Jos Maral Acidentes e sua preveno Revista Brasileira de Sade Ocupacional, vol. 32, nm. 115, enero-junio, 2007, pp. 718 Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho So Paulo, Brasil
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=100515514002

Revista Brasileira de Sade Ocupacional ISSN (Versin impresa): 0303-7657 rbso@fundacentro.gov.br Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho Brasil

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Apresentao

Acidentes e sua preveno


Work accidents and their prevention

Ildeberto Muniz de Almeida Jos Maral Jackson Filho

Este nmero da Revista Brasileira de Sade Ocupacional (RBSO) dedicado a estudos sobre acidentes do trabalho e aspectos afins da segurana do trabalho. Ao longo das ltimas dcadas, cresceu entre ns o nmero de estudiosos que exploram o tema dos acidentes do trabalho. Boa parte de seus estudos1 pode ser encontrada em stios da internet que, embora de acesso gratuito, no parecem ter sido descobertos pelos profissionais de segurana que atuam em empresas, instituies e organismos externos s universidades e instituies de pesquisa. Trs aspectos nos parecem relacionados com o crescimento desse tipo de estudos. O primeiro o movimento realizado no mbito de universidades brasileiras em busca do aprimoramento da qualidade de sua produo cientfica, incluindo exigncia de titulao de seu corpo docente, com aumento do intercmbio com instituies de outros pases e a abertura de cursos de ps-graduao que passam a desenvolver colaborao com empresas, organismos governamentais, e servios especializados que atuam nos campos da segurana e da sade do trabalhador, criando oportunidades para aumento: a) da difuso de novas formas de pensar a segurana, o risco e a preveno; b) do dilogo entre pesquisadores e interessados de diferentes reas afins ao estudo de acidentes; e c) do desenvolvimento de estudos centrados em mltiplos aspectos dos acidentes. O segundo, menos evidente, parece associado com o crescimento da oferta de servios ditos de sade do trabalhador em, praticamente, todos os estados do pas. A procura de profissionais desses servios por cursos de ps-graduao em reas afins sade do trabalhador parece fenmeno estabelecido entre ns e diretamente relacionado com o aumento da produo acima referida. Alguns poucos servios j realizam movimento visando sua prpria constituio e reconhecimento como centro de pesquisa e produo de conhecimento. O terceiro aspecto situa-se no mundo do trabalho propriamente dito e nas transformaes por que tem passado nosso pas com reflexos nas reas de segurana e sade no trabalho na esfera governamental e tambm em centros de pesquisa. Nas ltimas dcadas, crescente o nmero de sistemas para os quais a ocorrncia de acidentes, desastres ambientais, eventos de grande impacto e incmodo social e poltico assumiram destaque de preocupao estratgica. Esse movimento no s incentiva o surgimento de questionamentos no interior desses sistemas acerca dos limites da abordagem tradicional de acidentes, como tambm a busca de novos caminhos, seja na direo de novas roupagens a serem assumidas pelas abordagens que insistem em explicar os acidentes como eventos decorrentes de comportamentos faltosos de trabalhadores descritos como elos fracos dos sistemas, seja na busca de maior aproximao com explicaes centradas em enfoques sistmico, sociotcnico ou psico-organizacional. Esse ltimo caminho tende a aumentar a aproximao entre esses sistemas e as universidades e centros de pesquisa2 existentes no pas.
Correndo o risco de cometer injustias, possvel afirmar que j temos nmero importante de bons estudos sobre acidentes oriundos de servios e profissionais com formao em Epidemiologia, Ergonomia Engenharia de Produo, Sade do Trabalhador, Sade Pblica / Sade Coletiva, Cincias Sociais, Psicologia Social, dentre outras. Felizmente, j possvel identificar exemplos desses profissionais e estudos em muitos estados do pas, embora o maior nmero ainda se concentre em So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia.
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Est fora do objetivo desta apresentao a indicao de lista da produo cientfica brasileira deste perodo. No entanto, os interessados no tema no podem deixar de acessar o endereo www.scielo.br e pesquisar com uso de expresses como acidente do trabalho, acidentes maiores ou ampliados, erro humano, investigao de acidentes, segurana do trabalho, preveno de acidentes ou assemelhadas. Tambm possvel fazer busca com o nome de autores de seu interesse.
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3 O que explica a dificuldade dos especialistas da segurana de compreenderem a realidade do trabalho e sua complexidade (ver, por exemplo, JACKSON & AMORIM, 2001; LIMA, 2002).

Enfim, possvel afirmar que o chamado desafio da gesto de segurana em sociedade dinmica mostra reflexos tambm entre ns (RASMUSSEN, 1997). No entanto, preciso destacar que esse movimento ainda est longe de derrotar e substituir o paradigma tradicional que permanece hegemnico no pas, inclusive na maior parte do aparelho formador que oferece cursos de especializao em Engenharia de Segurana3, Medicina do Trabalho, Enfermagem do Trabalho ou de formao de tcnicos de segurana do trabalho. Alm disso, preciso destacar que resistncias s novas abordagens tambm aparecem na forma de obstculos ao livre acesso a informaes, ao desenvolvimento de dilogo com pesquisadores e abertura de portas para pesquisas coordenadas por setores independentes a esses sistemas e, enfim, ao estabelecimento de mecanismos democrticos de controle social de sistemas cujo funcionamento implica em riscos sade de populaes de usurios, mas no s, e tambm em possveis impactos adversos ao meio ambiente.

A necessidade da construo de um novo olhar para estudos de acidentes: desafio para a preveno
De um lado, o grande nmero de acidentes do trabalho grave problema social em nosso pas4. De outro, os estudiosos do tema no Brasil e no mundo tm criticado fortemente as concluses de vrias anlises de acidentes conduzidas no mbito de empresas e de algumas instncias governamentais e as concepes tericas e metodolgicas que lhes do suporte. Sem pretender esgotar a amplitude dessas crticas, vale lembrar que, entre outros, elas destacam os seguintes aspectos: o nmero mdio de fatores apontados como envolvidos nas origens de acidentes muito pequeno. Na maioria das situaes, os fatores identificados como mais importantes nas concluses dessas anlises se referem a comportamentos de trabalhadores, em especial, aes ou omisses situadas pouco antes do desfecho do acidente. Esses comportamentos costumam ser descritos e discutidos com o uso de categorias como atos e condies (ambientes) inseguros ou fora de padro, falhas humanas ou tcnicas ou outras abordagens de formato dicotmico que adotam como pressuposto a idia de existncia de um jeito certo, ou seguro, de realizar aquela ao que seria previamente conhecido do operador envolvido e que, na situao do acidente, teria deixado de ser usado como resultado de uma escolha consciente, originada em aspectos do prprio indivduo, qui, de sua personalidade descuidada, indisciplinada ou equivalente. De acordo com essas concluses, esses acidentes tambm so vistos como fenmenos individuais ou, no mximo, restritos a um dos componentes do sistema sociotcnico aberto envolvido na atividade que era desenvolvida. Esse componente o alvo das recomendaes de preveno. Compreendida como um sistema, a organizao em que se d esse evento diagnosticada como sem problemas. O acidente deixa de ser compreendido como sinal de disfuno sistmica ou como revelador, seja de situaes com potencial acidentognico, seja como fonte de aprendizado organizacional e caminhos para aperfeioamento desse sistema (CTL, 1991; LLORY, 1999a, 1999b; REASON, 1997; REASON & HOBBS, 2003; WOODS & COOK, 2002). Essa forma de conceber o acidente como fenmeno simples foi chamada de abordagem ou paradigma tradicional por diversos autores (CATTINO, 2002; LLORY, 1999b; DWYER, 2000). Infelizmente, enquanto o usurio desse modelo de investigao v a concluso centrada em aspectos do componente ou fator humano como mero produto de um trabalho tcnico, no mundo real, esses resultados acabam alimentando prticas de atribuio de culpa tpicas da abordagem tradicional de acidentes (VILELA et al., 2004), como temos visto nas declaraes de algumas autoridades da rea e deputados da CPI criada para investigar a crise do setor areo no pas.5 Apesar da relativa difuso alcanada pela crtica a esse olhar tradicional6, os interessados na utilizao de novas ferramentas disponibilizadas para a anlise de acidentes, seja no campo do ensino, seja no terreno das prticas desenvolvidas em instituies governamentais e empresas, ainda encontram dificuldades no acesso a publicaes construdas com base nesse novo olhar sobre falhas, erros e segurana.

4 Em 2004, no Brasil, houve mais de 371 mil acidentes do trabalho tpicos e 2801 bitos (BRASIL, 2007).

Alis, mecanismos com a finalidade de alocao da culpa j so conhecidos h algum tempo nas Cincias Sociais (DOUGLAS, 1985).

Que inclusive fundamenta a prtica profissional da Engenharia de Segurana por meio de norma da ABNT de 2001.
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Novas concepes para a compreenso dos acidentes


Na literatura internacional, acidentes como o do vo 1907, mas no s, suscitam estudos que exploram diferentes aspectos. De forma didtica, recorrendo a Llory (1999b) possvel recomendar a diviso do acidente em trs perodos e distribuir os estudos segundo o tipo de aspectos que exploram como relacionados aos perodos: a) ps-acidental; b) acidental ou do acidente propriamente dito; e c) pr-acidental. O perodo ps-acidente j foi denominado como perodo de crise social em casos de dimenses catastrficas, em que a situao vista como ameaa forma e estrutura do sistema. Se existem, as estruturas sociais so incapazes de resolver os problemas econmicos, sociais, culturais e polticos evidenciados no ps-acidente e ameaam a integridade do sistema (SHRIVASTAVA, 1987). Entre estudos relativos a esse perodo, podemos citar aqueles que exploram conseqncias psquicas e sociais de acidentes, seja para as prprias vtimas, seja para seus familiares; ou os que exploram a resposta de emergncia tanto no que se refere interrupo do processo acidental em si, como na minimizao de seus impactos ambientais, danos materiais e custo humano. H ainda estudos que exploram custos financeiros, descrio de recursos mobilizados na assistncia de sade, efeitos tardios, de instalao crnica ou que atingem descendentes das populaes atingidas no acidente, como nos casos de contaminao qumica ou radioativa etc. Os estudos relacionados a aspectos dos perodos chamados de acidente propriamente dito e pr-acidental so aqui abordados rapidamente e de modo conjunto. Entre eles esto includos aqueles que detalham aspectos tcnicos do processo de descontrole ou liberao de fluxo de energia envolvido no acidente. Atualmente, h maior divulgao de abordagens sustentadas na noo de modelo de acidente que usam princpios como os de anlise de barreiras e anlise de mudanas na descrio desses eventos e recomendam a continuidade dessa anlise no perodo pr-acidental, evitando interrupes precoces da busca de aspectos que participam do acidente (ALMEIDA, 2006; HOLLNAGEL, 2004; KLETZ, 2006). Outros estudos apontam para a contribuio de propriedades de sistemas, como a complexidade interativa e a convivncia com situaes de incerteza nas origens de acidentes (PERROW, 1999). Tambm h autores que lidam com a relao entre projeto (design) de subsistemas tcnicos e a segurana ou, ainda, aqueles que exploram comportamentos humanos nessas situaes, procurando descrever aspectos dos modos de gesto psquica/cognitiva e mobilizaes afetivas presentes na atividade e rompidos pelo acidente (AMALBERTI, 1996). Nos primrdios da introduo desse tipo de estudo, esto as abordagens que exploram isoladamente os componentes humano, tcnico e operacional dos sistemas sociotcnicos em questo. Em seguida, sob a influncia de ergonomistas e psiclogos cognitivistas, surgem crticas idia de que a confiabilidade humana seja uma propriedade invarivel do ser humano. Ela passa a ser estudada como propriedade do funcionamento humano dentro de determinadas condies, para um determinado tipo de tarefa (LEPLAT, 2006, p. 27). Da a preferncia pela expresso componente humano da confiabilidade. Esses pesquisadores enfatizam a necessidade de conhecer o trabalho real com nfase em aspectos de sua variabilidade e nas estratgias usadas no cotidiano pelos operadores para resolver problemas, superar dificuldades e manter o funcionamento do sistema. De modo assemelhado, para Rasmussen (1997), a anlise do trabalho real mostra a variedade das situaes vividas pelos operadores e no previstas nas normas de segurana vigentes, assim como as tentativas de desenvolvimento de modos operatrios que reduzam os custos humanos e aumentem a eficincia do trabalho. As aes desenvolvidas para gerir a variabilidade do trabalho so descritas por Rasmussen como adaptaes locais. Elas podem resolver ou no o problema enfrentado. Muitas vezes, nessas situaes, os operadores precisam fazer escolhas entre, de um lado, aes que visam retomar a produo, porm contrariam normas de segurana, e, de outro, aes que privilegiam a segurana e implicam em atraso na retomada dos trabalhos.

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Essas adaptaes locais implicam em tomadas de deciso e adoo de prticas que tanto podem criar riscos como segurana. Por isso, risco e segurana podem se constituir como propriedades emergentes de sistemas. Segundo Neboit (2003), nessas situaes, o trabalhador lida com uma abordagem de risco e perigo diferente daquela tradicional centrada na idia de liberao de fluxo de energia a ser controlado. Nessa segunda abordagem, o operador ator de interaes numa situao que, na gesto de riscos, privilegia o papel do seu conhecimento sobre o trabalho real e sua utilizao na compreenso da atividade que desempenha no sistema. Relatando discusso sobre vazamento de substncia inflamvel desencadeado por tentativa de correo autorizada por supervisor, Kletz (2006) destaca:
[o ...] supervisor no atuava no vcuo. Seu julgamento foi influenciado por sua avaliao sobre as reaes de seus chefes e pela atitude em relao segurana na companhia, como demonstrado pelas aes realizadas ou observaes feitas em outras situaes. Declaraes sobre polticas oficiais tm pouca influncia. Ns julgamos as pessoas pelo que elas fazem, no pelo que elas dizem. O gerente da fbrica tem grande carga de responsabilidade no estabelecimento de um clima [...] em que seu staff sente que correr risco legtimo. (p. 73)

Outros estudos enfatizam as relaes sociais estabelecidas nas instituies, por exemplo, sistemas de recompensas e prticas de controles como origens socialmente construdas de erros que levam a acidentes (DWYER, 2007). Sob essa tica, os acidentes so construtos sociais (WOODING & LEVEINSTEIN, 1999; MACHADO et al., 2000). No conjunto de estudos citados, os comportamentos humanos no trabalho passam a ser vistos de modo absolutamente distinto daquele que predomina na abordagem tradicional. Por sua vez, o enfoque clssico ressurge em estudos que reiteram a importncia de erros humanos como principais causas dos acidentes e defendem a adoo de estratgias de segurana comportamental como caminho a ser seguido pelos interessados na gesto de segurana. A busca desse objetivo seria baseada em recenseamentos de atos inseguros que ensejariam intervenes de devolues individuais ou coletivas direcionadas reduo de comportamentos indesejados. Entre os adeptos deste enfoque tambm se defende a criao de uma cultura de segurana, entendida como equivalente da soma de comportamentos (seguros) dos integrantes do sistema como estratgia central para a gesto de segurana. Esse , talvez, o mais controverso dos mltiplos sentidos atribudos expresso cultura de segurana. No mbito deste texto, fica registrada a crtica ao reducionismo dessa viso e necessidade de explicitao do seu sentido quando a expresso utilizada. A construo de uma cultura de segurana tambm defendida por Reason (2000). Ele destaca trs aspectos que caracterizariam sua existncia: a) uma cultura de informao, ou seja, a existncia de atmosfera de confiana que permita a implementao de sistema de informaes de eventos adversos e memria do sistema; b) uma cultura de justia, ou seja, ambiente de acordo e compreenso sobre atos passveis e no passveis de culpa; e por fim c) uma cultura de aprendizagem caracterizada pela existncia de medidas reativas e pr-ativas usadas para criar melhorias contnuas do sistema. Mais recentemente, h esboo de dilogo entre essa forma de pensar a cultura de segurana e abordagens originadas das correntes das organizaes de alta confiabilidade, da ergonomia da atividade e da psicologia cognitiva (REASON, 2000; BOURRIER, 2001). Esses tipos de estudos apontam a importncia da alta hierarquia nos esforos de modificao de aspectos das diversas subculturas de segurana existentes no sistema e minimizam a importncia das concluses de anlises que atribuem o acidente a falhas de trabalhadores. Em maro de 2007, nos Estados Unidos, o Chemical Safety Board (CSB) publicou sua concluso sobre a anlise de acidente que destruiu a planta da Formosa Plastics: A companhia e seu proprietrio anterior no planejaram adequadamente como lidar com os erros humanos (CSB, 2007). A pgina do CSB apresenta outros exemplos de relatrios com concluses assemelhadas. At o momento do fechamento deste nmero

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da RBSO, os autores no tinham notcias da existncia, entre ns, de anlise de acidentes com esse tipo de concluses.

A coliso entre os avies Gol-Legacy: fatos e reflexes


O texto da chamada de artigos para este nmero da Revista Brasileira de Sade Ocupacional (RBSO) citava os acidentes do Fokker 100, da plataforma P-36 e da base de Alcntara como exemplos de ocorrncias que desafiavam os interessados na preveno. Infelizmente, entre o lanamento daquela chamada e o fechamento da Revista, o pas foi abalado por novos acidentes que, no mnimo, no s atestam a atualidade do desafio destacado naquele texto, como produziram novos exemplos de manifestaes pblicas tpicas da busca de bodes expiatrios e do reducionismo presentes nas abordagens tradicionais de acidentes. Vrios exemplos poderiam ser citados, mas pelo encaminhamento recentemente assumido, inclusive com abertura de Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI), a coliso no ar do avio da Gol (vo 1907) e do jato Legacy, ocorrida em outubro de 2006, assumiu lugar emblemtico. Neste texto, aspectos da dimenso pblica assumida por esse caso ensejam comentrios que procuram ilustrar crticas ao chamado paradigma tradicional de modo a mostrar possibilidades de interpretaes alternativas aos fatos citados e dar exemplos dos conceitos que vm sendo usados nesse tipo de situaes j h alguns anos, embora ainda pouco difundidos entre ns. No caso da aviao, h anos se utiliza concepo e modelo de anlise que explora separadamente fatores humanos, tcnicos e operacionais7. a aceitao acrtica dessa abordagem fragmentada8 que leva integrantes de equipes de anlise a considerarem natural concluso de investigao centrada em falhas do componente humano, por exemplo, de controladores de vo ou pilotos, na anlise desse acidente. Uma vez que a explorao conduzida no identifique falhas tcnicas nem operacionais, a concluso enfatizando falha humana ganha fora. A cobertura da mdia sobre o acidente Gol-Legacy mostrou grande nmero de reportagens centradas na idia de rpida definio de responsveis, pilotos ou controladores, cujos erros explicariam o acontecido. Ao mesmo tempo, houve acmulo de notcias revelando que a situao do controle areo no pas convivia com bem conhecidos problemas crnicos, seja de atraso na reposio ou substituio de equipamentos, seja na carncia de recursos humanos, seja na rea de gesto do setor, ensejando sobrecarga de trabalho e lenta e progressiva degradao das condies do sistema. E isso tudo num contexto de grandes dificuldades de acesso a informaes tratadas como segredos de estado. Algumas dessas informaes so contestadas, sobretudo por autoridades da rea. Mas no foram apenas esses os problemas. praticamente certo que, no momento do choque, o sistema anticoliso (TCAS) do Legacy no estivesse funcionando. As razes para esse fato esto sendo buscadas na investigao. Foi grande o nmero de referncias a problemas no sistema de comunicaes entre pilotos e controladores na regio do acidente. Uma das principais redes de TV do pas colocou no ar imagens realizadas semanas aps o acidente da sala de controle areo que confirmariam a existncia de pontos cegos, ou reas em que os radares deixariam de detectar a presena de aeronaves, e de imagens de naves inexistentes (alvos falsos) nas telas de radares que cobrem a mesma regio da coliso. Parte dessas informaes tem sido contestada. De acordo com a imprensa, a regio do acidente, na Serra do Cachimbo, est situada no equador magntico que pode interferir nas ondas eletromagnticas que se propagam, degradando, inclusive, os sinais transmitidos pelos satlites GPS. Isso poderia interferir nas comunicaes entre controladores e tripulaes e tambm no funcionamento de outros equipamentos necessrios ao bom funcionamento do sistema de navegao area. Tambm essas informaes so contestadas por autoridades da rea. Houve profuso de notcias em relao a aspectos da formao e dos comportamentos da tripulao do Legacy e tambm de controladores das torres de Braslia e So Jos dos Campos que teriam levado ao acidente. Imediatamente aps o acidente, uma ex-auUm dos aspectos que permite a identificao entre a abordagem tradicional e o modelo de trs fatores separados usado na anlise de acidentes no setor areo o fato desses dois enfoques adotarem os mesmos pressupostos, ou seja, a mesma compreenso sobre o que o ser humano e sobre comportamentos humanos no trabalho. Nos dois casos, os comportamentos dos trabalhadores continuam sendo vistos como produtos de escolhas livres e conscientes, independentemente dos demais componentes do sistema sociotcnico e do contexto em questo.
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Vale a pena registrar tambm o fato de que equipes de anlises formadas para a utilizao desses modelos de investigaes nem sempre so informadas sobre os pressupostos que eles assumem e, por isso mesmo, tendem a assumilos como a nica forma possvel e no como escolha dentro do leque de alternativas explicitadas e comparadas.
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toridade do setor areo, atualmente ocupando cargo de direo da empresa fabricante de um dos avies, afirmou que o acidente s podia ser explicado por falhas humanas. Os registros acima mostram a persistncia de opinies que entendem como supostas causas do acidente eventos proximais ao desfecho, sobretudo comportamentos atribudos aos controladores do Cindacta 1, de Braslia, e da tripulao do Legacy. Essa forma de ver o acidente tende a concordar com explicaes que encerrem a anlise sem explorar a fundo aspectos dos perodos pr-acidental e do acidente propriamente dito. Por outro lado, os fatos apontados tambm indicam que o funcionamento do sistema em questo marcado por intensa e extensa troca de informaes entre diferentes atores situados a centenas ou milhares de quilmetros de distncia. Essas trocas so mediadas por equipamentos aparentemente sensveis a influncias diversas, inclusive do ambiente. As notcias tambm indicam que presses exercidas depois do acidente, em especial sobre controladores de vo, estiveram associadas ao desencadeamento de reaes de estresse agudo e de outras manifestaes de mal-estar ou transtornos psquicos e de comportamento entre os trabalhadores. Por sua vez, a cobertura dos trabalhos das equipes de busca e salvamento na regio do acidente tambm mostra indcios de ausncia de suporte psquico aos militares e demais trabalhadores envolvidos em tarefa que h anos reconhecida como de grande potencial nocivo para a sade mental dos trabalhadores. Mais recentemente, com a criao da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) do apago areo, surgiram acusaes abertas contra controladores de vo que atuavam em Braslia no dia do acidente. No incio das atividades da CPI, o seu presidente declarou sua convico de que a responsabilidade pelo acidente era dos controladores e que um deles seria acusado de homicdio doloso. Nesse caso, uma interveno, iniciada com gesto de oportunismo poltico bvio, encontrou repercusso na mdia e, com isso, potencializou os prejuzos latentes que trazia em seu bojo. Em entrevista a uma das principais redes de TV do pas, interrogado sobre o significado que atribua s dificuldades de comunicao com a tripulao do Legacy, um dos controladores acusados afirmou tratar-se de situao comum, que estranhara ao iniciar na atividade, mas que logo fora orientado pelos colegas mais experientes que era assim mesmo. Em sntese, disse que no dia do acidente agira da mesma maneira que estava acostumado a agir e que nunca antes houvera problema. O relato sugere ainda que essa situao era conhecida dos superiores hierrquicos. Dias mais tarde, o Ministrio Pblico denunciou por crime de atentado contra segurana de vo os pilotos do jato Legacy e quatro controladores, sendo que um dos controladores foi denunciado por crime doloso (LOPES, 2007). Embora a veracidade ou a eventual contribuio de alguns dos fatos citados possa ser alvo de questionamentos, as reflexes a seguir nos parecem pertinentes. No difcil perceber que, nesses casos, o nmero de atores sociais e de recursos tcnicos que interagem na operao dos sistemas em questo, por si s, j podem ser tomados como indicadores de complexidade. A acusao formulada aos controladores de vo um bom exemplo de situao que explica o acidente de modo centrado no indivduo e nos acontecimentos que antecedem imediatamente o desfecho da situao, regra geral com base na idia de que o operador cometeu algum ato faltoso ou erro humano, identificado com uso da noo de desrespeito s regras, normas e preceitos de segurana. Uma das primeiras crticas aos limites desse enfoque descreve os acidentes como eventos multicausais, resultados de seqncias lineares de eventos e, posteriormente, de rede de fatores em interao. Nas ltimas dcadas, crescente o nmero de estudos que mostram que as origens dos acidentes localizam-se na prpria histria do sistema, na interao de aspectos como decises estratgicas, desenho e escolhas de tecnologias, definies polticas, prticas organizacionais e formas habituais de respostas a momentos de variabilidade normal e incidental da atividade desenvolvida no sistema (WISNER, 1994). De acordo com esses estudiosos, diferentemente daqueles que se referem aos operadores como

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elos fracos, a interveno deles a principal responsvel pela segurana dessas organizaes (DE KEISER, 2005). Em sistemas que funcionam com recursos tcnicos defasados, como parece ser o caso do nosso controle areo, ou melhor, de nossa segurana area, graas ao acmulo de problemas instala-se, lentamente, estado ou situao de fragilizao da segurana. Em outras palavras, proliferam e permanecem incubadas formas de funcionamento e condies que, apesar de isoladamente no serem facilmente reconhecidas como sinais ou avisos de perigo iminente e de no afetarem o desenvolvimento habitual das atividades, podem interagir entre si ou com fatos novos e ultrapassar as capacidades de defesa instaladas no sistema, levando a acidentes. Esses ltimos acontecimentos representam gatilhos que disparam ou desencadeiam o acidente e, com freqncia, tendem a ser considerados como causas desses eventos. Essa forma de entender o acidente e o papel desses gatilhos desconsidera que, na maioria dos casos, eles s desencadeiam o acidente na vigncia da condio de fragilizao historicamente construda e incubada no sistema. exatamente por isso que, nesses sistemas, cresce a importncia da contribuio do seu componente humano, ou seja, de seus trabalhadores de todos os nveis para a segurana, uma vez que o nmero de situaes que passam a exigir diagnstico e correes tende a ser maior. Os ajustes realizados pelos operadores em resposta variabilidade dos sistemas, nas diferentes condies de seu funcionamento, tendem a ser responsveis pela sua segurana real. O acmulo de problemas tcnicos e organizacionais capazes de interagir de mltiplas formas e contribuir para as origens de acidentes foi descrito por Reason como condies latentes. Sua mudana seria crucial para os interessados na preveno de acidentes e muito mais importante do que aquelas dirigidas a comportamentos de trabalhadores que tenham disparado o acidente. A deteco e correta interpretao de eventos (incidentes, disfuncionamentos etc.) que surgem no funcionamento dos sistemas e antecedem o acidente no so coisa fcil como costuma ser afirmado por integrantes de equipes de investigao que chegam aos cenrios j sabendo o que aconteceu e acreditando que tudo est explicado ao evidenciar exemplo de comportamento ou acontecimento que contraria normas de segurana vigentes. Todavia, os comportamentos humanos em situao de trabalho no se reduzem a seguir procedimentos ou normas, ao contrrio, envolvem interaes permanentes com recursos dos sistemas tcnicos e materiais colocados sua disposio, assim como com outros colegas e chefias num determinado ambiente e contexto organizacional. Alis, em determinadas situaes, a adoo de modo operrio baseado em procedimento de segurana pode no evitar acidentes ou incidentes (DECKER, 2003). O uso desses recursos e as trocas intersubjetivas realizadas em situao de trabalho so influenciados, entre outros, por aspectos como: os objetivos definidos pelas chefias; as releituras desses objetivos pelos prprios trabalhadores; as caractersticas da interface dos sistemas, inclusive no tocante ao feedback que oferece aos operadores de modo a favorecer ou dificultar a construo e a manuteno da compreenso sobre o desenvolvimento do trabalho; o estado de funcionamento dos sistemas tcnicos. Ele tambm influenciado por aspectos temporais, fisiolgicos (viglia, fadiga etc.), psquicos (cognitivos e afetivos) e da histria do coletivo de trabalhadores que realiza aquele trabalho (ASSUNO & LIMA, 2003). Vejamos mais um exemplo: No domingo, 18 de fevereiro de 2007, os jornais do pas dedicaram longas reportagens sobre o que seria a transcrio de dilogos da caixa-preta do Legacy. Chamada de notcia da Folha de So Paulo (CANTANHDE, 2007) destacava que Controladores no sabiam que aeronaves estavam na mesma altitude. A matria tratava de controlador de vo que, no dia do acidente, trabalhava no Cindacta-1, de Braslia, e que em depoimento Polcia Federal teria informado que [por ocasio do acidente] estava ocupado com outros trfegos [avies]. E acrescenta:

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O sargento no percebeu que o sistema corrigiu automaticamente o plano de vo virtual do Legacy quando este passou por Braslia, mostrando altitudes previstas e no as que estavam efetivamente sendo voadas (CANTANHDE, 2007, p. C9).

9 Por exemplo, o acidente de Three Miles Island (DANIELLOU, 1986).

Os autores no puderam checar a veracidade dessa afirmao, mas a literatura de acidentes j relata vrios exemplos em que dispositivos automticos agem de modo que tende a criar armadilha cognitiva para seus operadores9. Diante desse fato que consideramos importante refletir sobre as questes a seguir. Ser que, em condies normais, esse tipo de correo poderia influenciar a compreenso de controlador de vo em relao real situao do avio, levando-o a achar que ele estava na altura mostrada na tela e a no se comunicar com a tripulao de modo a checar a altura real? E se a mesma pergunta for feita em situaes ou momentos de sobrecarga de trabalho? Ou em que a ateno do controlador se volta para a compreenso de dificuldades e tentativas de solucion-las? E de presso de tempo? E de estresse emocional? Ou, como freqentemente se v no cotidiano desses operadores, de somao desses tipos de eventos ou ainda a necessidade de partilhar sua ateno entre diferentes objetos? Enfim, ser que esse tipo de reflexo pode ser til s equipes de anlises, inclusive em relao s demais situaes de interaes entre operadores e meios tcnicos que utilizam? As abordagens que se resumem identificao e classificao de comportamentos como certos ou errados e que os entendem como produtos de escolhas conscientes dos operadores envolvidos no conseguem oferecer suporte s equipes de anlise na discusso dos diversos eventos e aspectos que antecedem os acidentes. Elas tendem a ser incapazes no s de enxergar a profuso e a complexidade das interaes presentes na operao desses sistemas, como de compreender o fato de que, nesses processos, o operador influencia e influenciado pelo sistema em que est inserido, enfim, pelas relaes que estabelece no seu trabalho. Nesta breve reflexo, pretendeu-se apontar nova forma de abordar os acidentes que enfatiza a importncia da anlise de condies latentes nas origens de acidentes, sem descuidar da explorao de contribuies do componente humano da confiabilidade entendida no conjunto de relaes estabelecidas nas situaes de trabalho. Essa nova forma usada em contraposio s verses que tentam explicar acidentes, como o da coliso dos avies mas no s , como produtos isolados de falhas humanas, frutos do acaso ou eventos totalmente imprevisveis, sem a participao de elementos incubados na histria desses sistemas. Enfim, parece-nos essencial desconstruir a abordagem tradicional de acidentes, o que no tarefa simples, pois, o senso comum, malgrado todas as evidncias, tende a ressaltar o comportamento improcedente, inadequado ou imprudente, como indica a fala contraditria do relator da CPI do apago areo: Parece que o sistema tem falhas. Neste caso, embora o sistema seja falho, a causa do acidente foi humana. Ainda segundo ele:
No tenho dvidas de que J. cometeu a falha mais grave. Ficou bem evidente que, como tcnico, ele falhou. Ele teve uma falha decisiva. Acho que foi negligente, imprudente e cometeu impercia. Mas no tinha a inteno de provocar o acidente. (LOPES, 2007, p. c3)

Assim, no caso da coliso Gol (vo 1907)-Legacy, o grave que a leitura tradicional persiste e, aliada ao discurso poltico de ocasio, sugere desfecho em que, mais uma vez, as muitas falhas identificadas deixam de ser interpretadas como sinais de fragilidades do sistema em questo e como janelas de oportunidade para o aprendizado organizacional. Esse quadro agravado pela falta de transparncia na conduo das investigaes. hora da sociedade exigir a instalao de mecanismos que aumentem as possibilidades de controle pblico e de democratizao do setor.

Apresentao dos textos


Felizmente, como poderemos observar nos artigos que compem esta coletnea, h indcios de que, entre ns, o tema dos acidentes de trabalho j tratado, em vrios centros, com metodologias e abordagens que podem ajudar a melhor compreender

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as causas dos acidentes e que podem contribuir para aumentar a confiabilidade e a segurana de sistemas. Os doze artigos desta coletnea podem ser divididos em dois grupos: no primeiro, o trao comum aos oito trabalhos a crtica ao modelo tradicional de anlise de acidentes e a proposio de novas formas para abordar e compreender os acidentes; no segundo, os quatro artigos apresentados tratam de novas perspectivas e questes sobre a atuao dos agentes pblicos no mbito da sade e da segurana dos trabalhadores. Oliveira, ao analisar o discurso de trabalhadores em indstria metalrgica, mostra a difuso entre os trabalhadores do discurso dominante que imputa a causa dos acidentes aos atos inseguros e para o qual os riscos fazem parte do processo de trabalho e so, portanto, naturais. Aponta, tambm, para falas que propem a ruptura e que seriam formas de resistncia ao processo de culpabilizao dos trabalhadores e de naturalizao dos riscos. A difuso deste contra-discurso depende da ao conjunta de trabalhadores, sindicalistas e tcnicos do campo da SST. Vilela et al. apresentam caso de investigao e anlise, realizada pelo CEREST de Piracicaba, de acidente sofrido por operador em mquina fresadora semi-automtica. Contrariando os laudo feitos pelo Instituto de Criminalstica (IC) e pelo Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) da empresa, que apontaram a imprudncia e a negligncia dos operadores envolvidos como causa do acidente, os resultados da anlise do CEREST evidenciaram aspectos associados organizao do trabalho, ao projeto do equipamento na origem do acidente e, sobretudo, fragilidade conceitual que embasou os laudos do IC e do SESMT. Cmara et al., em estudo no setor extrativista vegetal baseado em anlise documental, observaes e entrevistas no setor de derrubada de rvores, descrevem as atividades e o saber prtico dos operadores para lidar com a variabilidade e os determinantes das situaes de trabalho (externos aos trabalhadores) e para evitar os riscos presentes, contrariando a viso simplista proposta pela abordagem clssica dos acidentes, que atribui ao comportamento inseguro dos trabalhadores a causa principal dos mesmos. Fonseca e Lima analisam o efeito da introduo de nova tecnologia na construo civil novo tipo de escoramento de lajes no surgimento de acidentes por quedas dos trabalhadores. Os resultados da anlise ergonmica realizada mostraram que o modo de introduo da tecnologia levou a uma ruptura entre a experincia dos trabalhadores desenvolvida na situao anterior e aquela desenvolvida na nova situao de trabalho. Strausz et al. analisam um acidente por contaminao fngica em biblioteca pblica. A aplicao da metodologia de Anlise Interdisciplinar e Participativa de Acidentes (AIPA), concebida inicialmente para explicar acidentes de alta complexidade, mostrou-se eficaz, trazendo tona os problemas gerenciais na origem do acidente e o descontrole ambiental que gerou exposies mltiplas a agentes fsicos e biolgicos. Cardoso e Cukierman propem novo entendimento para o acidente ocorrido em 1989 no vo RG-254 baseado em enfoque sociotcnico e no conceito de acidente normal. Analisando as relaes entre os atores-rede envolvidos no sistema de aviao em que ocorreu o acidente, mostram que ele no foi provocado por falha humana, mas pelo rompimento das relaes entre os atores envolvidos. Lima apresenta as contribuies do mtodo da Clnica da Atividade, proposto por Yves Clot, para a compreenso de acidentes do trabalho. Para ilustrar o interesse pelo mtodo, discute-se estudo realizado no setor petroqumico (coordenado por Ferreira), que mostrou a relao entre a gesto de pessoal da empresa, caracterizada pela diminuio dos seus efetivos e o aumento de contratos com empreiteiras, e seu funcionamento e sua segurana. Os acidentes graves ocorridos na empresa entre os anos de 2000 e 2001 podem ser explicados como decorrncia da fragilizao do gnero profissional estabelecido pelas equipes de operao e sua influncia no funcionamento coletivo diante das medidas adotadas pela empresa. Marziale et al. realizaram estudo transversal a fim de descrever os acidentes envolvendo exposio a material biolgico em um hospital universitrio, entre os anos

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de 2003 e 2004. Dos 107 acidentes ocorridos, a maioria envolveu mulheres com leses perfurantes nas mos e trabalhadores que pertenciam s unidades de clnica mdica e de pronto atendimento. Loreno e Bertami abordam os desafios e as perspectivas atuais para o campo da sade do trabalhador e para o Sistema nico de Sade. A partir da anlise e do relato de trs situaes um acidente de trabalhador no meio rural, a sobrevivncia de famlia que vive da coleta de lixo, o trabalho de crianas guardando carros evidencia-se o sofrimento dos trabalhadores que se submetem a condies insalubres e precrias para sobreviver. Concluem que as aes e as polticas pblicas devem considerar no apenas novas, mas tambm velhas questes que envolvem as relaes entre trabalho e sade. Santana et al. apresentam resultados oriundos de estudo de coorte de base comunitria sobre sade e trabalho iniciado em 2000. Neste trabalho, caracterizam a utilizao dos servios de sade por trabalhadores que sofreram acidentes do trabalho. Mostram que a maioria dos entrevistados foi atendida pelo SUS, independentemente de possuir plano de sade privado ou no. As caractersticas de utilizao dos servios por trabalhadores acidentados so necessrias para potencializar as aes de preveno pelo SUS. Quinlan et al. apresentam e discutem esforos recentes, na Austrlia e no Reino Unido, para proteger a sade e a segurana de trabalhadores vulnerveis nas cadeias de fornecedores. As regulamentaes propostas nestes pases, viabilizadas pelos dispositivos gerais contidos na legislao em SST e baseados no princpio de cadeia de responsabilidades, visam combater os efeitos da precarizao do trabalho em diversos setores: transporte rodovirio, construo, vesturio e produtos agrcolas. Mendes e Wnsch refletem sobre o cenrio contemporneo das relaes entre sade e trabalho e mostram a importncia de constituir nova cultura em sade e segurana no trabalho. Para superar o que chamam de vis prevencionista modelo hegemnico, centrado no biolgico e no individuo , alertam para a necessidade de consolidar socialmente os avanos obtidos no campo da sade do trabalhador. O conjunto desses textos contribui certamente para uma melhor compreenso dos acidentes do trabalho e de suas causas e, portanto, para a elaborao de aes e polticas de preveno mais eficazes. Os textos mostram que as novas abordagens para anlise das causas dos acidentes podem ser aplicadas, sendo necessrias no apenas para a compreenso de acidentes envolvendo sistemas sofisticados, mas tambm nas diversas situaes de trabalho de diversas formas de produo. Enfim, partilham de paradigma comum, no qual homens e mulheres na produo no so o elo fraco dos sistemas de produo e o fator de risco, ao contrrio, so considerados agentes essenciais para o funcionamento seguro dos sistemas.

Comentrio final: a invisibilidade dos acidentes do cotidiano


No Brasil, todos os anos, de forma silenciosa, milhares de trabalhadores morrem ou sofrem mutilaes no trabalho. O impacto desses agravos que ocorrem no varejo muito maior que o desses grandes acidentes, mas apesar disso permanece quase invisvel para a sociedade brasileira. Neste nmero da RBSO procuramos mostrar que as nossas possibilidades de aprendizado com base em anlises de acidentes so ameaadas todas as vezes que se alimenta concluso que assume o formato de revelao da causa assim mesmo, no singular do acidente. Ou seja, aquelas que tendem a reduzir o acontecido a uma falha de componente do sistema ou, no mximo, a algumas falhas de componentes tratados como segmentos isolados ou seu mero ajuntamento. E, conseqentemente, perde-se a oportunidade de analisar esse evento como sinal de fragilidade do subsistema de gesto de sade e segurana do trabalho ou por exemplo do sistema de segurana area nos acidentes recentes em nosso pas. O leitor desavisado tende a prender-se na explicao simplista, em especial quando anunciada com pose doutoral ou nfase tpica de dono da verdade. O subsistema de

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gesto de sade e segurana no trabalho (SGSST), assim como o sistema de segurana area do pas, precisa ser entendido como o organismo sociotcnico cujo funcionamento articulado depende e produzido por todos os seus componentes, em particular pelas interaes que estabelecem, pelas funes que s desempenham quando atuam como integrantes desse sistema. Aparentemente, intervenes, como a da CPI do apago areo, representam mais um passo infeliz. Ao insistir na idia de identificar culpado a receber punio exemplar, como no caso do controlador do Cindacta 1, elas jogam gua no moinho da explicao simplista. A discusso est lanada. As abordagens de acidentes apresentadas neste nmero da RBSO destacam a importncia da identificao dos fatores sociotcnicos que desencadeiam tais eventos e, ao mesmo tempo, a necessidade de identificar as condies prexistentes no sistema sem as quais no aconteceriam. Entre ns, historicamente, essa ltima etapa tem sido sistematicamente obstruda e inviabilizada. Continuar tudo como dantes no reino de Abrantes? Eventos complexos no tm respostas simples. No h um remdio ou soluo mgica para a situao da segurana no trabalho no pas hoje. hora de iniciar a caminhada necessria no rumo da construo do sistema que rompa de vez com o paradigma tradicional, com seus prejuzos em termos de inibio da preveno, e estabelea as bases necessrias construo de novos olhares sobre os acidentes.

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