EXAMEN DE ORINA COMPLETA

Este examen sirve para diagnosticar posibles enfermedades, ms que para determinar su severidad. En muchos casos se necesita una biopsia renal para determinar el estado del rgano. La muestra es de orina de segundo chorro, si el examen no requiere recoleccin durante 24 horas. Generalmente es adecuada en hombres, en cambio en mujeres se debieran limpiar los genitales externos para evitar contaminacin con secreciones vaginales. Debe ser examinada 30 a 60 minutos despus de haberse tomado. La orina debe ser centrifugada a 3000 rpm durante tres a cinco minutos, y el sobrenadante separado en otro tubo para el anlisis de color, protenas, pH, concentracin y glucosa. Una pequea cantidad del sedimento debe ser puesta en una placa para su anlisis bajo microscopio (ver SEDIMENTO DE ORINA). COLOR URINARIO: La orina normal es semi-transparente y de color amarillo claro. Es ms clara cuando se encuentra diluida, y oscura cuando est concentrada. Puede ser blanca, como en el caso de piuria, o presencia de cristales; o roja-cafesosa, en el caso de hematuria. La orina tambin puede ser amarillentacafesosa en caso de coluria (pigmentos biliares en la orina). Por medicamentos la orina puede cambiar de color. Al agitarse, normalmente se origina espuma blanca. Si hay proteinuria hay un aumento de la espuma, y con pigmentos y/o sales biliares se genera espuma amarilla. PROTENAS URINARIAS: Normalmente la excrecin de protenas es menor de 150 mg al da, que corresponde a la mucoprotena de Tamm-Horsfall segregada por los tmulos distales. Una medicin adecuada debiera ser efectuada con recoleccin de 24 horas. En caso de haber proteinuria, la principal protena urinaria en pacientes con enfermedades renales es la albmina. Niveles elevados de proteinuria, que persisten en varias mediciones, deben ser tomados en consideracin ya que implican anormalidades en la permeabilidad glomerular. Las globulinas predominan en alteraciones tubulares y en proliferacin de las clulas plasmticas (por ejemplo mieloma mltiple). La cantidad de proteinuria indica la gravedad de la enfermedad, y en un mismo enfermo, el aumento o disminucin sirve para evaluar la progresin. El grado de proteinuria se puede clasificar microalbuminuria y proteinuria (albuminuria principalmente). La primera, se refiere a una cantidad de: 150 - 300 mg en orina de 24 horas, y no es indetectable con las tcnicas convencionales, por lo que se usan tiras reactivas para su deteccin. Es importante ya que es detectada en etapas tempranas de la nefropata de la diabetes mellitus. Tambin puede ser una microproteinuria funcional (en estados febriles, embarazo, post ejercicio) o postural (asociado a la posicin de pie). Proteinuria se define como una concentracin de protenas en la orina mayor a 300 mg/24 horas. Si es mayor de 3.5 g/24 horas, generalmente se asocia a Sd. nefrtico, donde sus causas ms frecuentes son todo tipo de glomerulopatas, enfermedades sistmicas del tejido conectivo, diabetes mellitus, mieloma mltiple, amiloidosis, alteraciones circulatorias, como insuficiencia cardaca crnica, pericarditis, trombosis de la vena renal; algunas infecciones bacterianas y virales, tumores y linfoma, entre otros. pH URINARIO: El pH urinario normalmente es alrededor de 6.0, y vara dependiendo del estado cidobase sistmico, entre 4.5 y 8.0. Su mayor uso clnico ocurre en pacientes con acidosis metablica, donde el pH de la orina puede disminuir a niveles bajo 5.0. En este caso, si la orina est alcalina, significa que hay un proceso de acidificacin renal, como en el caso de acidosis tubular aguda. Para hacer uso de este medio diagnstico se requiere que la orina sea estril, ya que la infeccin con grmenes que producen ureasa, como el Proteus mirabilis, pueden alcalinizar la orina a pH de 7.0 o 7.5. CONCENTRACIN URINARIA: La concentracin urinaria es una respuesta al control de la osmolalidad y volemia plasmtica. De esta forma, su mejor forma de medicin es la osmolalidad, y debe ser correlacionada con el estado clnico. Generalmente el rin normal puede producir una osmolalidad que es 4 o 5 veces mayor que la plasmtica siendo su valor normal aproximadamente 800 mOsm, concentracin que vara segn el grado de hidratacin del paciente. Esta medicin es ms til en los estados de hiponatremia, hipernatremia, poliuria u oliguria.

Si no se posee un osmmetro, se puede evaluar midiendo la gravedad especfica de la orina, que se define como el peso de la solucin comparada con una cantidad igual de volumen de agua destilada. La gravedad especfica vara generalmente en forma directa con la osmolalidad, a pesar que puede haber partculas como la glucosa o medios de contraste que pueden generar pequeos cambios en la osmolalidad y grandes cambios en la gravedad especfica. El valor normal es aproximadamente 1.020 por kg de orina. GLUCOSA URINARIA: Normalmente el tbulo contorneado proximal reabsorbe toda la glucosa filtrada, si sta se encuentra en concentraciones bajo 180 mg/dl. De esta forma, glucosuria puede ocurrir como un hecho aislado (secundaria a hiperglicemia) o como manifestacin de dao renal (glucosuria renal), donde es comnmente asociada a otras manifestaciones en el caso de disfuncin tubular proximal, como hiperfosfatemia, hipouricemia, aminoaciduria, acidosis tubular aguda, etc. Estas asociaciones son parte del Sd. de Fanconi, que puede resultar en variadas enfermedades, como mieloma mltiple, o acidosis tubular aguda o crnica. No es recomendable monitorizar la diabetes mellitus con niveles de glucosa urinaria ya que no determina la presencia de hiperglicemia leve-moderada. Adems depende del volumen orinado y su valor refleja la concentracin plasmtica media de glucosa, y no el nivel en un momento de muestra determinado. CUERPOS CETNICOS URINARIOS: Estos elementos son producto de la oxidacin de cidos grasos, y normalmente no aparecen en la orina. En casos de cetoacidosis diabtica, en ayunas, y en la intoxicacin por metanol, su produccin se encuentra aumentada, por lo que es posible detectarlos en la orina. SEDIMENTO DE ORINA: Es el examen microscpico del sedimento de la muestra centrifugada de orina. CRISTALES: El hecho que se formen cristales en la orina dependen de muchos factores, como el grado de sobresaturacin de sus constituyentes, pH, la presencia de inhibidores de cristalizacin, etc. Hay muchos tipos de cristales que pueden ser observados en pacientes con distintas alteraciones: Cristales de cido-rico: se observan solo en orinas cidas, que favorece la conversin de sales ricas relativamente solubles en cido rico que es insoluble. Tienen forma romboidea o de rosetas, y se ven en pacientes con gota, o con nefropata aguda y crnica por uratos. Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio : la formacin de los cristales de oxalato de calcio no depende del pH de la orina, en cambio los de fosfato de calcio se forman en orina alcalina. Su formacin es idioptica y se asocia a variados factores de riesgo, como son bajo volumen urinario, hipercalciuria, hiperuricosuria, factores dietticos como baja ingesta de lquidos y calcio, alta ingesta de sal y protenas, y antecedentes de clculos de calcio, entre otros. Cristales de fosfato de magnesio: cuando aumenta el pH de la orina (en infecciones de bacterias que producen ureasa como Klebsiella o Proteus) disminuye la solubilidad del fosfato lo que causa la cristalizacin del fosfato de magnesio.

BACTERIAS: La presencia de bacterias en la muestra se debe principalmente a infeccin (ITU), a pesar que en numerosas veces se debe a contaminacin, especialmente en muestras femeninas. Para identificar la (las) bacteria (s) de la infeccin se solicita el cultivo bacteriano llamado urocultivo. CLULAS EPITELIALES: Son producto del barrido que hace la orina por el tracto urinario. Son de relevancia clnica las clulas epiteliales de los tbulos renales, que son generalmente 1.5 a 3 veces ms grandes que las clulas de la serie blanca, y tienen un gran ncleo redondo. Debido a que es difcil distinguir las clulas de origen tubular, de aquellas que se originan en el tracto urinario inferior, slo es relevante el hallazgo de cilindros de clulas epiteliales para indicar el origen renal de las clulas. stos sugieren mltiples enfermedades, entre las que se incluye necrosis tubular aguda, pielonefitis y Sd. nefrtico. ERITROCITOS: Se llama hematuria a la presencia de glbulos rojos en la orina. Puede ser macro y/o microscpica. El cambio del color, no refleja necesariamente el grado de la prdida de sangre ya que 1 ml en 1lt induce un cambio de color visible. Por otra parte, se puede observar orina de color cef-rojiza sin la presencia de eritrocitos, como es en el caso de hemoglobinuria y mioglobinuria. La hematuria microscpica se define como la presencia de ms de 5 eritrocitos por campo microscpico de gran

aumento. Se puede originar en cualquier segmento del tracto urinario. Cuando se presenta con dolor son causadas por nefrolitiasis, infarto renal o ITU. Se presentan en forma sin dolor si son por coagulopatas, tumores (en cualquier parte del tracto), enfermedad poliqustica, enfermedades glomerulares o tubulares, dao post traumtico, post ejercicio, TBC, entre otras. Por todas estas causas es que el significado de hematuria aislada vara segn el contexto clnico. La evaluacin de las formas de los eritrocitos puede ayudar en un paciente con hematuria. Generalmente en enfermedades glomerulares adquieren forma dismrfica, con prdida segmentaria de la membrana celular resultando en variadas formas celulares y en una disminucin del tamao celular. LEUCOCITOS: Generalmente se ven neutrfilos en infecciones, donde el urocultivo generalmente es positivo. Puede ser negativo para la TBC, entre otras causas. El hecho de observar placas de pus en el sedimento de orina es patognomnico de ITU. Adems de neutrfilos, se pueden observar eosinfilos y linfocitos, donde la presencia de eosinfilos indicara nefritis intersticial aguda, y de los ltimos, una infiltracin renal, como en la enfermedad tbulointersticial crnica. CILINDROS:Los cilindros son aglomeraciones de protenas que se forman en los tbulos renales, y es por eso que tienen forma cilndrica con mrgenes regulares. Tienen una matriz orgnica, compuesta principalmente de las mucoprotenas Tamm-Horsfall. Hay muchos tipos distintos. Algunos de ellos pueden verse en individuos sanos, mientras que otros pueden ser diagnsticos para una enfermedad renal. Cilindros hialinos: No son indicadores de enfermedad, y se observan en personas post ejercicio, fiebre, deshidratacin, uso de diurticos y mtodos de contraste. Se observan poco refringentes, de bordes rectilneos, y extremos redondeados. Cilindros hemticos: Estn formados por eritrocitos o restos de ellos. Son diagnsticos de glomerulonefritis aguda o vasculitis. Cilindros de glbulos blancos: Se forman por leucocitos principalmente. Se originan en enfermedades tbulo-intersticiales o pielonefritis aguda. Pueden verse en alteraciones glomerulares tambin. Cilindros de clulas epiteliales: Se asocian a necrosis tubular aguda y glomerulonefritis aguda en los cuales se descaman las clulas epiteliales de los tbulos renales. Cilindros grasos: Generalmente son cilindros de clulas epiteliales que en sus citoplasmas poseen gotas de colesterol o colesterol ester, o se pueden ver libres en la orina. Se observan en varias glomerulopatas, especialmente en Sd. nefrtico. Cilindros granulosos: Son cilindros de protenas agregadas o de clulas antiguas que se han desintegrado. Se ven principalmente en necrosis tubular aguda. Cilindros creos: Son la ltima etapa de degeneracin de los cilindros granulosos, y de observa en nefrones con flujo muy disminuido, por lo que se asocian a insuficiencia renal avanzada.

PATRONES. La importancia del examen de orina completo es que las distintas asociaciones entre los hallazgos permiten orientar a una posible etiologa de enfermedad renal. Sd. Nefrtico: orina en escasa cantidad, densidad alta o normal, proteinuria mayor de 3.5 gramos, cilindros escasos, aunque pueden ser de tipo hialino, granuloso o graso, lipiduria y glucosuria discreta. Sd. Nefrtico: orina en escasa cantidad, densidad normal-alta, proteinuria leve (menor a 3.5 g/24 horas), cilindros hemticos, hematuria macro o microscpica.

Infeccin (ITU): aspecto turbio y mal oliente, leucocitos urinarios, placas de pus y bacteriuria. El origen alto o bajo de la infeccin estar dado por la clnica, aunque la presencia de cilindros leucocitarios indica que la infeccin compromete el parnquima renal. La presencia de nitritos indica un origen bacteriano. Diabetes Mellitus: orina en gran cantidad, con densidad elevada, de color normal o ligeramente oscuro. Puede existir glucosuria. Se encuentra cetonuria en casos de diabetes descompensada (generalmente tipo 1). Se encuentra microalbuminuria en casos de nefropata inicial, y proteinuria si es ms avanzada.