uso compaa

fecha recepcin

solicitud de reembolso de gastos mdicos hospitalarios

declaracin del asegurado
Rut asegurado titular Nombre asegurado titular

da

mes

ao

Nombre del paciente - asegurado - que efecta el gasto

Isapre

Relacin parentesco

Fecha nacimiento

Direccin de correo electrnico (Comercial o Particular): __________________________________________________@__________________________________________________

Telfonos: red fija: ___________________________________________________________ Celular (opcional): ___________________________________________________________

Sintoma que origin la visita al mdico

Fecha de los 1ros sintomas

Fecha efectiva del gasto

Continuacin de tratamiento Si No

En caso de continuacin de tratamiento dar alguna referencia del caso: ..........................................................................................

Para llenar en caso de accidente: Causa que origino el accidente (breve explicacin) fecha accidente

Lugar donde ocurrio el accidente

Declaro que la informacin detallada es verdadera y faculto a la Compaa de Seguros, para solicitar toda la informacin que necesite sobre mis antecedentes mdicos (o el de alguno dependientes, si es el caso) y autorizo a los mdicos, o instituciones que me han atendido, para que suministren la informacin necesaria o copia de los archivos clnicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos mdicos. N Documentos Monto del gasto a cobrar a la ca. Fecha de Presentacin del gasto a empresa Firma del asegurado

declaracin del mdico tratante

Nombre del paciente Edad Fecha de consulta

Consulta es por embarazo: Consulta es por otra causa: Si No Fecha Concepcin--------------------------------------------- Fecha 1ros Sntomas----------------------------------------- Tratamiento indicado (breve detalle, medicamentos, tiempo)

Diagnostico y Fecha

Rut prestador Nombre profesional mdico Especialidad N registro Telfono

Fecha tratante

Firma mdico

certificacin empresa contratante

Nombre empresa N Pliza Certificamos que el asegurado titular sealado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente al momento en que incurrido en los gastos mdicos y que sus dependientes se encuentran amparadas bajo el seguro indicado. Firma o timbre empresa Fecha despacho de esta solicitud a la Ca. de Seg.

validacin compaa de seguros

Evaluacin mdica CIE Fecha

instrucciones para el asegurado titular:

Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagnstico. No olvidar completar todos los campos de la Declaracin de Asegurado y la Declaracin del Mdico tratante El plazo de presentacin de sus gastos es de 30 das, a contar de la fecha de la presentacin mdica. Los documentos a presentar deben ser solamente los originales o copias originales (no se aceptan fotocopias). Los gastos por medicamentos - Las recetas deben indicar el nombre completo del paciente, escrito por el mdico tratante. - La receta debe ser timbrada por la farmacia donde compro el o los medicamentos. - En la boleta o comprobante de pago, se debe indicar el detalle de los medicamentos adquiridos y su costo unitario. - Las recetas a permanencia deben ser renovadas cada 6 meses y para solicitar el reembolso, se aceptar fotocopia con timbre original de farmacia. - Para los medicamentos de uso controlado debe adjuntarse fotocopia de receta o de orden mdica con timbre original de la farmacia. 6.- Si su Isapre no cubre algn gasto amparado bajo el contrato de su Pliza de Seguros en Security, debe indicarse los fundamentos por los cuales no se otorgaron dichos beneficios, adems del timbre de su Isapre de No Bonificable 1.- 2.- 3.- 4.- 5.-

una empresa del grupo security www.vidasecurity.cl

VIMP-636 - 08/2008

uso compaa

solicitud de reembolso de gastos dentales

declaracin del asegurado
Rut asegurado titular Nombre asegurado titular Isapre Relacin parentesco

fecha recepcin

da

mes

ao

Nombre del paciente - asegurado - que efecta el gasto

Fecha nacimiento

Sntoma que origin la visita al dentista

Fecha de los 1ros sintomas

Fecha efectiva del gasto

Continuacin de tratamiento Si No

Para llenar en caso de accidente: Causa que origin el accidente (breve explicacin) Fecha accidente

En caso de continuacin de tratamiento dar alguna referencia del caso

Lugar donde ocurrio el accidente

Declaro que la informacin detallada es verdadera y faculto a la Compaa de Seguros, para solicitar toda la informacin que necesite sobre mis antecedentes mdicos (o de alguno de mis dependientes, si es el caso) y autorizo a los mdicos (o dentistas), o instituciones que me han atendido, para que suministren la informacin necesaria o copia de los archivos clnicos, con la finalidad que se pueda evaluar o analizar la procedencia de mis gastos mdicos. N Documentos Monto del gasto a cobrar a la Ca. Fecha de Presentacin del gasto a empresa Firma del asegurado

declaracin del odontlogo tratante

Nombre del paciente Edad Fecha de consulta o de inicio del tratamiento

Rut Odontlogo

Nombre del Odontlogo

Registro

Telfono

instrucciones para odontlogo tratante

Con el objeto que su paciente obtenga los reembolsos que le corresponden en forma expedita, es de suma importancia que usted de puo y letra llene el formulario entregando la informacin solicitada de la siguiente forma: - Describa el tipo de prestaciones, material y la cantidad. - Identifique el nmero de las piezas dentarias tratadas. - En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitacin, Disfuncin, indique los valores Clnicos unitarios Ej. valor de aparatos, valor de cada control, valor planos, provisorios Laboratorios etc. Indique fecha de ejecucin de las prestaciones Ej. Instalacin, Primer Control, Cementacin etc.

detalle tratamiento efectuado

Pieza Detalle de prestacin Fecha de atencin Terminada Valor unitario Monto Honorario

Gastos de Laboratorio Fecha

Firma odontlogo

tratamientos prolongados completar por el odontlogo, segn instrucciones

ortodoncia
tipo de aparatos_________________________________________________________fecha de instalacin_ __________________________________fecha primer control_________________________________ duracin total aprox.___________________________________valores clnicos: aparatos_________________________________________controles mensuales________________________________________ comentarios odontlogo_ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________________________________________________________________firma_____________________________________________

certificacin empresa contratante

Nombre empresa N Pliza Fecha despacho de esta solicitud a la Ca. de Seg.

Certificamos que el asegurado titular sealado, es empleado activo de nuestra empresa, que su seguro estaba vigente al momento en que incurrio en los gastos mdicos y que sus dependientes se encuentran amparados bajo el seguro indicado.

Firma o timbre empresa

validacin contralora dental

Evaluacin mdica

fecha contralora monto

instrucciones para el asegurado titular:

1 2 3 4 5 Completar un formulario por cada asegurado paciente y por cada diagnstico. (Puo y Letra del Asegurado). No olvidar completar todos los campos de la Declaracin de Asegurado y la Declaracin del Mdico tratante. El plazo de presentacin de sus gastos es de 30 das, a contar de la fecha de la presentacin mdica. Los documentos a presentar deben ser solamente los originales o copias originales (no se aceptan fotocopias). Los gastos reembolsables slo sern aquellos correspondientes a tratamientos terminados.

una empresa del grupo security www.vidasecurity.cl