EL METODO CLINICO El mtodo clnico o "proceso del diagnstico", son los pasos ordenados que todo mdico aplica

en la bsqueda del diagnstico en sus enfermos individuales, y consisten en: formulacin por el enfermo de sus quejas de salud; obtencin de la informacin necesaria (sntomas, signos y otros datos) para despus establecer las hiptesis diagnsticas presuntivas e ir a su comprobacin final, por intermedio de una contratacin que, en la mayora de las circunstancias, aunque no en todas, se realiza a travs de anlisis de laboratorio, de cualquier tipo que sean. As pues, los 5 pasos o etapas del mtodo son: formulacin, informacin, hiptesis, contratacin y comprobacin. INTRODUCCION

La Medicina, o para ser ms precisos, la medicina clnica, surgi desde los albores de la humanidad ligada a la enfermedad. Los aspectos de profilaxis y promocin de salud fueron entonces rudimentarios o inexistentes. La curacin de la enfermedad fue su objetivo esencial. El alivio y el consuelo del paciente constituan medidas paliativas cuando la curacin se tornaba imposible. La medicina era individual, pero ya desde entonces en esa individualidad los mdicos discutan a qu dar prioridad, a la enfermedad o al enfermo. EL METODO CLINICO La clnica se refiere al estudio de los enfermos, no al estudio de la enfermedad. La enfermedad es una abstraccin conceptual derivada del estudio de muchos enfermos, en los cuales se descubrieron regularidades, similitudes en el orden semiolgico, clnico, evolutivo y de pronstico que permitieron conocer e identificar un proceso morboso, que era el mismo para cada paciente. Este concepto de enfermedad o entidad nosolgica, se consolid definitivamente con el progreso de la anatoma patolgica, que permiti aislar e identificar con mayor certeza estas afecciones. En muchas de ellas se conocen ya las causas, y los avances de la

teraputica han permitido conocer nuevas regularidades de la respuesta a los medicamentos. Por tanto, el estudio de los enfermos permiti hacer estas generalizaciones de carcter terico, que hoy forman parte del cuerpo de conocimientos de la semiologa, la patologa y la clnica. Pero, al mismo tiempo que se identificaban estas regularidades que permitan asegurar que varios enfermos tenan la misma enfermedad, los clnicos observaban que en cada uno de los enfermos, la afeccin, siendo la misma, tena una expresin clnica diferente, peculiar; se describi entonces lo que se denomin formas clnicas de la enfermedad. De estas observaciones, de esta contradiccin dialctica de lo que es similar, pero a la vez distinto, surgi el aforismo de que no existen enfermedades sino enfermos. Cada persona es igual a las dems (tiene los mismos rganos, pertenece al mismo gnero), pero es a la vez diferente, puesto que su constitucin gtica es diferentes (la excepcin conocida son los gemelos univitelinos) y su medio ambiente tiene siempre peculiaridades individuales, aunque se trata de hermanos. Cada persona es nica, y no ha existido ni existir otra igual. Por esta razn la expresin clnica y evolutiva es diferente para cada enfermo, aun cuando tienen la misma afeccin. Se trata en cada caso de un experimento nuevo de la naturaleza. Si a la variabilidad gentica y ambiental unimos adems los diferentes modos de actuar de un mismo agente etiolgico, las asociaciones en un mismo paciente de ms de un proceso morboso, el estado de su inmunidad natural en un momento dado, as como la respuesta fsica y psquica al proceso morboso, comprenderemos que, al enfrentarnos a un enfermo, lo hacemos a una situacin nueva y peculiar, no vista previamente. Al final, el diagnstico ser casi siempre el de entidades nosolgicas conocidas; pero para llegar a ello se requiere dedicacin, capacidad de observacin, juicio clnico certero, capacidad para analizar situaciones nuevas, creatividad, audacia en las conjeturas, pero prudencia y rigor al establecer conclusiones. Se trata de la evaluacin integral del paciente y de decisiones que tienen que ver con algo tan preciado como la salud y an con la propia vida.

Cada paciente es una situacin nueva. Cada paciente debe ser investigado y el mtodo de la ciencia es el que debe utilizarse. El mtodo clnico no es ms que el mtodo cientfico aplicado al trabajo con los pacientes. Las etapas del mtodo clnico sern las mismas que antes sealamos con peculiaridades especficas para el trabajo clnico. 1. El problema, en este caso es el trastorno o prdida de la salud, por lo cual consulta el paciente, lo que motiva al enfermo a solicitar la ayuda del clnico. Este problema o problemas porque no pocas veces se trata de uno solo- deben ser precisados con toda nitidez. Si es parte de una falsedad, de un supuesto, producto de la superficialidad o del apuro en el primer contacto con el paciente, ser absurdo pensar que puede aplicarse con xito el mtodo clnico. Un ejemplo lo tenemos en los pacientes que consultan por mareos. Para cada paciente esta palabra tiene un significado diferente. En ella cabe la crisis vagal, el vrtigo, la ansiedad, la ausencia epilptica, la ataxia, la alcalosis por hiperventilacin y otras sensaciones. Si el mdico no precisa la sensacin subjetiva o el sntoma que el paciente codifica como mareo, todo el resto de la ruta crtica en la aplicacin del mtodo clnico estar desviado, desorientado. La motivacin subjetiva del paciente, lo que le movi a buscar la ayuda del mdico debe ser conocida tambin con certeza, pues forma siempre parte del problema, o a veces incluso, esta motivacin es el verdadero problema. En ocasiones un paciente no consulta por el sntoma, sino por lo que l piensa acerca del sntoma que lo aqueja. 2. La bsqueda de la informacin bsica en el mtodo clnico, se refiere especficamente al interrogatorio y al examen fsico del paciente, es decir, a la historia clnica. Este procedimiento generalmente est dirigido u orientado por la experiencia previa y por los conocimientos que posee el clnico con respecto a las hiptesis explicativas del problema. Muchas veces esto ahorra tiempo y permite

recoger datos que hubieran pasado inadvertidos para un lego o que incluso a veces el propio paciente soslaya, por no darles importancia. Sin embargo, el clnico debe ser abierto y un tanto eclctico en esta bsqueda de informacin, porque una posicin muy cerrada puede inhibir el flujo de informacin procedente del paciente o la familia. El examen fsico debe realizarse completo,, independientemente de que se detalle ms el aparato hacia el cual orienta la sintomatologa subjetiva. La informacin debe recogerse en detalle en la historia clnica. 3. La hiptesis o conjetura en el mtodo clnico, es el o los diagnsticos presuntivos. Es imprescindible que este diagnstico o diagnsticos sean bien definidos, se basen en la informacin recogida y tengan un fundamento. Es lgico que si la bsqueda de informacin fue deficiente o inexacta, las hiptesis no tendrn posibilidad alguna de comprobarse y todos los pasos siguientes no tendrn basamento alguno. No es posible que ningn cientfico pueda disear un programa de investigacin, si no sabe para qu lo hace. Con no poca frecuencia, se viene violando por algunos la etapa del anlisis de la informacin que lleva a las conjeturas o hiptesis diagnsticas, y se programan investigaciones complementarias que no tienen ninguna fundamentacin, que se indican sobre la base de diagnsticos del tipo de esplenomegalia para estudio, etc. 4. Sometemos a contrastacin el diagnstico presuntivo mediante el estudio de la evolucin del paciente y la programacin de diversas pruebas de laboratorio, imagenolgicas, anatomopatolgicas y otras, es decir, de la moderna tecnologa a nuestro alcance.

No hay que olvidar que estas tcnicas no son inhumanas, son tambin realizadas e interpretadas por humanos. Al igual que los clnicos analizan, interpretan la sintomatologa y la semiologa que le ofrece el paciente, los radilogos y patlogos analizan e interpretan imgenes y tejidos. Tanto el anlisis del clnico como el anlisis de los radilogos, patlogos o microbilogos, estn sujetos a error. No existe mtodo que no tenga un lmite de sensibilidad. La ciencia misma progresa por aproximaciones sucesivas. El clnico tiene incluso la ventaja de que adems de los sntomas y los signos, puede estudiar a la persona, al ser humano que las padece, puede conocer su vida completa, donde no pocas veces se encuentra sino la causa al menos factores precipitantes, coadyuvantes o perpetuantes de la afeccin. La revolucin cientfico-tcnica de los ltimos 40 aos, lo que ha revolucionado es la tcnica, no la clnica. Lo que se ha vuelto obsoleto es la tcnica antigua, no la clnica. De unas pocas exploraciones que tenamos al alcance en los aos 40, hoy tenemos numerosas tcnicas, mucho ms precisas, que permiten un conocimiento mucho ms profundo de la biologa de nuestros pacientes. Algunos mdicos, aunque no lo dicen, actan como si las tcnicas pudieran sustituir el pensamiento, hacer innecesarias las conjeturas diagnsticas, obviar el interrogatorio y el examen fsico cuidadoso. Se acta como si el avance tecnolgico permitiera echar por la borda la ciencia clnica desarrollada a lo largo de siglos de cuidadosa observacin. Lo curioso es que los pases ms desarrollados, donde se crean y desarrollan las tcnicas, en los centros mdicos de ms nivel, se sigue siendo cuidadoso en la recogida e interpretacin de los datos clnicos, en tanto que estas tendencias nocivas ocurren en los sitios que importan o compran las tcnicas. Se sabe que slo por el interrogatorio se puede llegar al 60-70% de los diagnsticos, que si aadimos el examen fsico, la certeza puede subir al 80% y que las diversas tcnicas confirman lo anterior y pueden hacer subir la certeza hasta el 95%.

Si se prescinde o se elimina la ciencia clnica, la medicina se encarecera notablemente, se hara mecnica e irracional y podra incluso crear iatrogenia. Ninguna tcnica puede sustituir al pensamiento humano, el intelecto del hombre. La informacin que proviene de la evolucin clnica del pacientes es siempre relevante y puede incluso confirmar o negar un diagnstico presuntivo. Por dems, es oportuno destacar que la jerarqua o importancia de la informacin no depende de la fuente. Un dato clnico puede ser de importancia capital y un dato radiolgico trascendente. Por supuesto, lo inverso tambin es cierto. Por tanto, se debe analizar el dato, independientemente de su procedencia, es decir, si es clnico o procede de las tcnicas de exploracin complementarias. 6. Finalmente se llegar a un diagnstico de certeza que permitir indicar la teraputica, o bien se descubrirn nuevos problemas al paciente, o se negarn las hiptesis diagnsticas planteadas, lo que obligar a reanalizar toda la situacin, plantear nuevas hiptesis diagnsticas y nuevos programas de investigacin de acuerdo a las mismas. Al cientfico biomdico a veces no le es posible verificar experimentalmente una hiptesis, por cuanto la ciencia actual no posee todas las respuestas al tema en discusin o no existen las tcnicas ms apropiadas para validar la hiptesis. Al clnico pudiramos decir que en una proporcin mayor le sucede otro tanto. A veces la hiptesis global, diagnstica sobre un paciente no es posible validarla an cuando el clnico pueda contar, sobre todo en la etapa presente, con los datos imagenolgicos, humorales y biolgicos. La persona - ser complejo es algo ms que lesiones histolgicas y moleculares, sin que estos datos deban ser despreciados, olvidados o no tenidos en cuenta.

El diagnstico integral lo debe hacer el mdico con todos los elementos de juicio en su poder o con ausencia de algunos de ellos, para no identificar la enfermedad, con la lesin. El diagnstico patolgico es parte de la hiptesis, pero no es toda la

hiptesis del caso en estudio. Para lo primero bastan las tcnicas, para lo ltimo, la tecnologa bsica es el mdico. El mtodo cientfico es esencial para abordar y conocer la realidad. Esto es incontrovertible. No obstante, la realidad no siempre en todas las circunstancias se adquiere en forma tan metdica. Ya los clnicos del pasado aprendieron a captar la realidad por el abordaje sistmico de la misma: el diagnstico intuitivo. Diagnstico un tanto olvidado y que hoy vuelve a ponerse sobre el tapete, cuando los estudios actuales del pensamiento humano nos sealan el poder que para la ciencia y los cientficos posee el juicio sinttico integral, juicio que se desarrollar y forma parte esencial del arte y de las humanidades. De aqu que el clnico no debe despreciar, en el abordaje de la realidad clnica irrepetible, la imaginacin y el cultivo del arte como medio de educar tambin su pensamiento creativo. La organizacin de la atencin mdica y las etapas del mtodo clnico La atencin mdica por parte del clnico puede llevarse a efecto en circunstancias dismiles. Desde la atencin mdica que se brinda en una posta mdica hasta un centro dedicado a investigaciones, pasando por los hogares de los pacientes, consultas externas, hospitalizados en hospitales comunitarios, especializados, del simple enfermo que puede atenderse informalmente en una oficina o en un barco, en el campismo, en la playa o en el centro de trabajo. Independientemente del lugar formalmente establecido para atender pacientes (consultorio del mdico de familia, policlnicos, hospitales e institutos de investigacin) o en condiciones informales, el mdico s ha de cumplir adecuadamente con su trabajo, habr de emplear el mtodo clnico.

Las etapas que lo constituyen no se encuentran separadas unas de otras, ms bien se solapan entre s. No obstante, la secuencia de ellas y el tiempo que las separa entre s, pueden sufrir variaciones de acuerdo al lugar donde se lleve a efecto el acto mdico.

En la forma organizativa de la atencin mdica, el clnico que atiende varios pacientes podr notar que cada uno de ellos est en etapas diferentes del uso del mtodo clnico: a. Pacientes donde se est recogiendo la informacin y formulando los problemas b. Pacientes en la etapa de la hiptesis diagnstica c. Pacientes en proceso de verificacin y afirmacin por el diagnstico mdico d. Pacientes en etapa de transformacin del proceso morboso e. Publicacin de las enseanzas El perodo de tiempo que lleva la aplicacin completa del mtodo clnico es por trmino medio de 10 a 14 das; si el paciente se atiende por consulta externa, en el consultorio o en el hogar, pudiera, en caso de ordenar exmenes paraclnicos, prolongarse la etapa por un perodo mayor de tiempo. Si no es necesario el empleo de exmenes paraclnicos, todo el perodo de tiempo de aplicacin del mtodo clnico pudiera demorar no ms de media hora. Cuando las condiciones de gravedad del paciente as lo exigen, la aplicacin del mtodo clnico se hace casi automticamente. El mdico se ve en la obligacin de actuar con rapidez ante una posible muerte inminente. El mtodo clnico no slo se aplica al diagnstico de una enfermedad. En ocasiones, es necesario su empleo frente a un signo clnico o frente a un sndrome no muy bien precisado. En realidad la aplicacin del mtodo cientfico en cualquier paciente se efecta constantemente en forma explcita o implcita en los cuatro momentos siguientes: - Diagnstico de un signo - Diagnstico de un sndrome - Diagnstico de una enfermedad - Diagnstico global del paciente

El mtodo clnico y el expediente clnico Cmo todo cientfico debe transcribir al papel, registrar los datos que obtiene y razonar con ellos? El documento que se elabora, que para el cientfico no clnico recibe el nombre de libreta del cientfico, cambia de denominacin y para el mdico se convierte en la Historia Clnica. Hablando con propiedad se trata en realidad de todo el expediente clnico, por cuanto las etapas del mtodo clnico no se agotan en la Historia Clnica propiamente dicha. Aunque este aspecto se convierte en un captulo para tratar independientemente, no puede, sin embargo, dejarse de lado en un momento en que se habla sobre el mtodo clnico. El expediente clnico, para que est a la altura de la ciencia clnica, debe exponer de forma explcita y con rigor, las diversas etapas del mtodo clnico antes sealadas. - La informacin recogida debe ser real, esencial y necesaria, teniendo en cuenta la ciencia semiolgica - Los problemas de salud individual deben ser bien identificados - Las hiptesis diagnsticas deben estar bien fundamentadas, as como las interrelaciones entre ellas. La causa, la lesin anatmica, la alteracin fisiopatolgica o patobioqumica, no deben ser descuidadas. El anlisis debe incluir los problemas psicolgicos, sociales y sus interrelaciones con los problemas clnicos - Deben establecerse los planes de bsqueda de ms informacin tecnolgica para contrastar con la hiptesis planteada para su verificacin final - Los exmenes deben ser justificados y valorados en relacin con los diagnsticos clnicos establecidos

- La conducta teraputica debe ser justificada y valorada constantemente - El paciente debe ser informado, cuando sea posible, de su proceso y de las decisiones del mdico, para obtener su conformidad - La evolucin debe presentarse exponiendo el pensamiento cientfico del mdico y no ser una exposicin de datos innecesarios y anecdticos - El egreso debe ser un resumen de cada problema y las orientaciones brindadas por el mdico para el futuro cercano o lejano - El mdico, si desea que la clnica sea ciencia clnica, deber acostumbrarse a trabajar con su mtodo clnico en forma explcita y no oculta. Los datos deben ser registrados porque pueden ser olvidados, tergiversados, en detrimento de la salud del paciente y de la propia medicina. Si se intenta abogar, sobre todo por clnicos no internistas, por una clnica que es una simple aplicacin de la ciencia y la tecnologa compleja, existe en estos casos ms preocupacin por la lesin de la molcula (llamada actualmente la Patologa) que por el paciente; ms por la alteracin clnica que por la persona. De esta forma se rompe el vnculo entre la persona y la lesin, lo que acenta la bsqueda de la ltima y olvida la primera. Ni qu decir del clnico que sin ver al paciente o vindolo escasamente unos segundos ordena un cmulo de exmenes para adelantar y adecuar posteriormente su interrogatorio y examen clnico al resultado de aquellos. Conclusiones Hoy da, para considerar que una enseanza se realiza cientficamente, no puede hacerse exclusivamente a partir de la imparticin a los estudiantes de los conocimientos ms novedosos de la ciencia y de la tcnica mdica. Ella debe incluir, y en primer plano, la apropiacin por parte de los alumnos del mtodo cientfico como peculiaridad cultural de la revolucin cientfico-tcnica del presente. Los clnicos generales pueden hacer una gran contribucin al dominio de este mtodo, si son capaces de hacerle patente al estudiante que ellos no trabajan en forma arbitraria, sino siguiendo las etapas del mtodo clnico. Cada

paso debe ser identificado, explicado por parte del docente. Debe exigrsele al estudiante hacer lo mismo, hasta que identifique todas las etapas y opere con ellas en forma automtica. Recordar que un clnico puede someter al estudiante al mtodo clnico muchas veces durante un solo da. Esto es, cuando se haga el interrogatorio y el examen fsico, se le seala al estudiante que se est en la etapa de la recoleccin de la informacin (etapa de observacin), cuando se hacen hiptesis diagnsticas se le hace consciente que es la etapa de fundamentacin de las hiptesis en que nos encontramos, y as sucesivamente. Claro est que el mtodo de solucin de problemas, como mtodo cientfico pedaggico y la participacin de los grupos de trabajo investigativo harn una buena contribucin al dominio por parte del estudiante de su pensar reflexivo y de la metodologa cientfica.