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Manual Sobre Infeces do Trato Urinrio

Luciano da Rocha Barros Claudia Golcman Glina Sidney Glina


2008

04779-900

Est publicao uma cortesia da Bayer S. A. HealthCare

Manual sobre Infeces do Trato Urinrio

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Manual sobre Infeces do Trato Urinrio


Luciano da Rocha Barros Claudia Golcman Glina Sidney Glina

Office Editora e Publicidade Ltda. So Paulo - Brasil 2008

Manual sobre Infeces do Trato Urinrio

Autores

Manual Sobre Infeces do Trato Urinrio


Luciano da Rocha Barros
Urologista da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga. Urologista do Instituto H. Ellis.

Claudia Golcman Glina


Especializanda de 1 ano do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.

Sidney Glina
Chefe da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga. Urologista do Instituto H. Ellis.

Manual sobre Infeces do Trato Urinrio

Office Editora e Publicidade Ltda


Rua General Eloy Alfaro, 239 - 04139-060 - So Paulo - SP

Edio e Produo Office Editora e Publicidade Ltda. Rua General Eloy Alfaro, 239 04139-060 - So Paulo - SP Tels.: (11) 5594-5455 / 5594-1770 / 5078-6815 / 5587-5300 Fax: (11) 2275-6813 Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, por qualquer meio e sistema, sem o prvio consentimento dos editores e da editora. Impresso no Brasil - 2008
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Barros, Luciano da Rocha Manual sobre infeces do trato urinrio / Luciano da Rocha Barros, Claudia Golcman Glina, Sidney Glina. -- So Paulo : Office Editora, 2008. 1. Infeces do trato urinrio - Manuais I. Glina, Claudia Golcman. II. Glina, Sidney. III. Ttulo 08-03200 CDD-616.6 NLM-WJ 151

ndices para catlogo sistemtico:


1. Infeco do trato urinrio : Manuais : Urologia : Medicina 616.6 2. Trato urinrio : Infeces hospitalares Urologia : Medicina 616.6
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Esta uma publicao da Office Editora e Publicidade Ltda., patrocinada pela Bayer S/A. As opinies emitidas so de seus autores e no refletem necessariamente as opinies e recomendaes da Bayer S. A. Material de distribuio exclusiva classe mdica.
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Apresentao

clnicos e afeta diferentes faixas etrias. muito difcil que um mdico, independentemente da especialidade, no tenha contato com esta situao clnica. A ITU responsvel pela maioria das consultas urolgicas; afeta cerca de 20 a 30% das mulheres e a causa de cerca de 40% das infeces contradas durante uma internao hospitalar. Pela prevalncia, nas diferentes idades (figura), de grande interesse para o pediatra, clnico, ginecologista, obstetra, geriatra, nefrologista e
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infeco do trato urinrio (ITU) uma doena que tem vrias faces, variados quadros

Apresentao

urologista. A variao biolgica das bactrias com diferentes perfis de resistncia bacteriana, alm da constante evoluo da antibioticoterapia, faz com que o mdico tenha de se atualizar constantemente, justificando publicaes como este Manual, que visa dar uma viso geral do assunto e facilitar a atualizao do profissional da rea da sade.

0-1 0-1

1a5 1a5

6 a 11 a Idade 16 a 10 15a 16 20 6 a 11 a 10 15 20 ITU feminino ITU feminino

21 a 26 a 46 a 25 45a 46 60 21 a 26 a 25 45 60 ITU masculino ITU masculino

61 a 70 61 a 70

Figura 1. Prevalncia de ITU de acordo com idade e gnero.


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ndice
Infeces do Trato Urinrio na Mulher

17 Consideraes Gerais
Definio Fisiopatologia Etiologia

CISTITE NO COMPLICADA

Antibiticos utilizados por longo perodo de tempo - 7-10 dias Antibiticos utilizados em dose nica
CISTITES DE REPETIO

Consideraes Gerais 23
Definio Fisiopatologia Etiologia

Epidemiologia 18
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

Epidemiologia 24
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

Quadro Clnico 19
Sinais e sintomas Complicaes

Quadro Clnico 24
Sinais e sintomas Complicaes

Diagnstico 20
Clnico Laboratorial Imagem

Diagnstico 25
Clnico Laboratorial Imagem

Tratamento 21
Antibiticos utilizados por trs dias
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Tratamento 26

NDICE

ITU NA GESTAO

Quadro Clnico 35
Sinais e sintomas Complicaes

Consideraes Gerais 28
Definio Fisiopatologia Etiologia

Diagnstico 35
Clnico Laboratorial Imagem

Epidemiologia 29
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

Tratamento 36
PIELONEFRITE

Quadro Clnico 29
Sinais e sintomas Complicaes

Diagnstico 30
Clnico Laboratorial Imagem

Consideraes Gerais 37
Definio Fisiopatologia Etiologia

Tratamento 31
CISTITE NA MENOPAUSA

Epidemiologia 38
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

Quadro Clnico 39
Sinais e sintomas Complicaes

Consideraes Gerais 33
Definio Fisiopatologia Etiologia

39 Diagnstico
Clnico Laboratorial Imagem

Epidemiologia 34
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

40 Tratamento
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INFECES DO TRATO URINRIO NO HOMEM CISTITE

51 Epidemiologia
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

52 Quadro Clnico
Sinais e sintomas Complicaes

43 Consideraes Gerais
Definio Fisiopatologia Etiologia

53 Diagnstico
Clnico Laboratorial Imagem

44 Epidemiologia
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

46 Quadro Clnico
Sinais e sintomas Complicaes

56 Tratamento
PROSTATITE

47 Diagnstico
Clnico Laboratorial Imagem

56 Consideraes Gerais
Definio Fisiopatologia Etiologia

49 Tratamento
PIELONEFRITE

58 Epidemiologia
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

49 Consideraes Gerais
Definio Fisiopatologia Etiologia
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59 Quadro Clnico
Sinais e sintomas Complicaes

NDICE

61 Diagnstico
Clnico Laboratorial Imagem

INFECO DO TRATO URINRIO NA INFNCIA

63 Tratamento
ORQUIEPIDIDIMITE

73 Consideraes Gerais
Definio Fisiopatologia Etiologia

65 Consideraes gerais
Definio Fisiopatologia Etiologia

75 Epidemiologia
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

66 Epidemiologia
Incidncia e prevalncia Fatores de risco

76 Quadro Clnico
Sinais e sintomas Complicaes

67 Quadro Clnico
Sinais e sintomas Complicaes

68 Diagnstico
Clnico Laboratorial Imagem

78 Diagnstico
Clnico Laboratorial Imagem

70 Tratamento

81 Tratamento

84 Doses dos antibiticos recomendados para


tratamento das infeces do trato urinrio
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NA MULHER

Infeces do Trato Urinrio na Mulher


CISTITE NO COMPLICADA

Consideraes Gerais Definio Cistite no complicada uma das afeces bacterianas mais comuns nas mulheres, estando elas grvidas ou no. Fisiopatologia Classicamente, o uropatgeno tem origem na flora fecal. As bactrias possuem fatores de virulncia que permitem a colonizao da rea vaginal e periuretral e a migrao para a bexiga.
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Atividades mecnicas como relaes sexuais facilitam a ascenso. Etiologia A Escherichia coli a bactria mais prevalente nas infeces do trato urinrio em geral, sendo a bactria mais encontrada na maioria absoluta das mulheres, e mais prevalente nas mulheres com menos de 50 anos. Outros patgenos envolvidos, como Klebsiella pneumoniae, Enterococcus, Proteus mirabilis e Pseudomonas so mais freqentes nas mulheres mais idosas. J o Staphylococcus saprophyticus mais comumente encontrado em mulheres jovens. Epidemiologia Incidncia e prevalncia As infeces do trato urinrio (ITU) esto entre os quadros infecciosos mais comuns, com maior prevalncia nas mulheres do que nos homens j a partir do primeiro ano de idade. Estima-se que nos EUA 10,8% das mulheres tenham pelo menos um episdio por ano, ocorrendo mais comumente entre 18 e 24 anos (17,5%). Nas mulheres acima de 26 anos,
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NA MULHER

a incidncia de ITU diminui, voltando a aumentar aps a menopausa. Fatores de risco Nas mulheres jovens, o principal fator de risco a atividade sexual. Outras situaes que aumentam a chance de uma mulher ter cistite so: ocorrncia do primeiro episdio na infncia e histria materna de ITU, o que sugere predisposio gentica, higiene deficiente e um maior nmero de gestaes. O uso de espermicida tambm aumenta significativamente o risco de ITU. Em mulheres idosas, os fatores de risco esto menos relacionados atividade sexual e mais associados a diabetes mellitus insulino-dependente, nmero de episdios de ITU prvios, incontinncia urinria e deficincia estrognica. Quadro Clnico Sinais e sintomas A cistite se caracteriza clinicamente por disria, urgncia miccional, polaciria, nictria e dor suprapbica. Febre no comum em cistite no complicada, sendo um sinal, quando existente, de pielonefrite. Na anamnese, a existncia de
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episdios semelhantes prvios diagnosticados como cistite deve ser valorizada. Complicaes Complicaes freqentes da cistite so pielonefrite e persistncia bacteriana por falha da antibioticoterapia. Diagnstico Clnico Na cistite, a anamnese muito caracterstica e o exame fsico pobre em sinais. O aspecto da urina tambm pode ser til no diagnstico clnico, apresentando-se turvo pela presena de piria ou avermelhado pela hematria. Laboratorial O sedimento urinrio, a urocultura e o antibiograma so exames laboratoriais teis no diagnstico. No sedimento urinrio pode haver a presena de piria (leucocitria), hematria e bacteriria, que se associadas aos sintomas clssicos praticamente definem o diagnstico. Os valores esto alterados no exame de acordo com a intensidade da infeco.
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NA MULHER

A urocultura define o agente etiolgico da infeco e deve ser colhida de maneira assptica e com o jato mdio. Traz auxlio para a conduta teraputica. Porm, na prtica clnica atual ainda um exame cujos resultados demoram a sair, o que o torna limitado, pois muitas vezes a paciente sintomtica pode ser tratada empiricamente e quando o resultado da urocultura se torna disponvel a paciente j esta clnica e microbiologicamente curada. Porm, sempre que possvel deve ser realizado, mesmo que seja para confirmar o diagnstico. Em pacientes sintomticos, o crescimento de 100 UFC/ml na amostra examinada confirma a presena de ITU, mas em pacientes assintomticos necessria a presena de mais de 100.000 UFC/ml, pois valores abaixo deste nmero podem indicar contaminao bacteriana. Quando a paciente apresenta o primeiro episdio, fez uso recente de antibitico, ou tem episdios repetitivos de ITU, a urocultura se torna fundamental para a conduta teraputica. O antibiograma utilizado de maneira complementar e define a melhor opo antibioticoterpica. Imagem Os exames de imagem no so utilizados
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nos casos de cistite no complicada. A ultrasonografia e a urografia excretora esto indicadas nos casos de cistites de repetio, para afastar anomalias estruturais do trato urinrio. Tratamento Na paciente com cistite no complicada podem ser utilizados diversos esquemas antibiticos. Antibiocoterapia por trs dias parece ter melhor custo-benefcio. importante lembrar que por ser muito sintomtica, raramente o mdico pode esperar o resultado da cultura para iniciar o tratamento. Desta maneira, a antibioticoterapia iniciada de forma emprica. Antibiticos utilizados por trs dias - Sulfametoxazol + trimetoprima - Fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) - Amoxicilina Antibiticos utilizados por longo perodo de tempo - 7-10 dias - Nitrofurantona - cido pipemdico Antibiticos utilizados em dose nica - Fluorquinolonas (ciprofloxacino)
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NA MULHER

CISTITES DE REPETIO Consideraes Gerais Definio Cistite recorrente caracterizada por dois ou mais episdios de infeco do trato urinrio em um ano. Reinfeco quando a cultura torna-se positiva aps tratamento de ITU e causada por um germe diferente do responsvel pelo episdio inicial. A persistncia bacteriana ocorre quando o novo episdio causado pela mesma bactria do episdio anterior. Fisiopatologia As mulheres que apresentam cistite de repetio apresentam uma maior aderncia das bactrias s clulas do epitlio vestibulovaginal. Alm disso, h uma resposta local imunolgica deficiente que contribui para o aumento desta aderncia. Etiologia O patgeno mais freqente a Escherichia coli, como em todas as ITUs, sendo seguido pelo Staphylococcus saprophyticus.
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Epidemiologia Incidncia e prevalncia A cistite de repetio mais comum em mulheres do que em homens. Atinge 20% das mulheres em geral e 80% das mulheres que j tenham tido episdio prvio de ITU. um quadro mais comum em idosas e mulheres com vida sexual ativa. Alm da idade, doenas sistmicas e anomalias do trato urinrio aumentam sua incidncia. Fatores de risco Alm da maior aderncia das bactrias s clulas e da inadequada resposta imunolgica local, so fatores de risco: menopausa, doenas sistmicas como diabetes mellitus, anomalias funcionais ou anatmicas do trato urogenital e a prtica de relaes sexuais. Quadro Clnico Sinais e sintomas Os sinais e sintomas da cistite de repetio so os mesmos da cistite no complicada. Den-

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tre eles, disria, polaciria, urgncia miccional, dor em regio hipogstrica e aumento da freqncia urinria, que podem estar associados a sintomas menos comuns, como dor lombar e prostrao. Complicaes As cistites de repetio, por seu carter cclico, podem levar mais facilmente ao aparecimento de pielonefrite e cicatrizes renais com perdas funcionais. Diagnstico Clnico A presena dos sintomas caractersticos da cistite, quando mais freqentes que duas vezes ao ano, fortemente sugestiva de cistite de repetio. Laboratorial Os exames utilizados no diagnstico de cistite no complicada so tambm utilizados na cistite de repetio. Urina I, urocultura e antibiograma so os mais utilizados para o diagnstico.

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Imagem Os exames de imagem no so realizados de rotina para o diagnstico de cistite de repetio, mas deve ser realizada ultra-sonografia de vias urinrias para investigar possveis alteraes do trato urinrio, como clculos e obstruo das vias urinrias, que contribuem para a repetio das ITUs. Tratamento Quando diagnosticado o episdio de cistite, ele deve ser tratado exatamente com os mesmos esquemas utilizados no tratamento da cistite no complicada. Aps a cura clnica e laboratorial, caso os episdios forem muito freqentes, pode-se adotar uma das seguintes estratgias de quimioprofilaxia: - quimioprofilaxia prolongada de baixa dosagem: Neste esquema, o ideal utilizar drogas contra os patgenos mais freqentes, de excreo urinria, com poucos efeitos colaterais, e que no induzam resistncia bacteriana. O esquema mais empregado a nitrofurantona (100mg) ou a associao de sulfametoxazol +trimetoprima,
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ambos os esquemas utilizados noite por pelo menos 90 dias. Essas drogas tm bons resultados por no modificarem a flora vaginal normal e por terem boa difuso no fluido vaginal, impedindo assim a colonizao por enterobactrias. - quimioprofilaxia ps-coito: Como j mencionado, o ato sexual um importante fator de risco para cistite recorrente; por isso, para mulheres que apresentam episdios de ITU relacionados com o ato sexual, pode-se instituir uma terapia que consiste em esvaziamento completo da bexiga aps o coito e a ingesto de um comprimido de sulfametoxazol-trimetoprima ou nitrofurantona. Este um esquema simples, econmico e eficiente. - automedicao: As mulheres que tm cistite recorrente no complicada e apresentam o trato urinrio anatomicamente normal podem se automedicar a cada episdio de cistite. As medicaes mais empregadas so as quinolonas e os derivados sulfatrimetoprima por trs dias. Medidas gerais como esvaziamento da bexiga aps o ato sexual, correo da obstipao intestinal
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e a realizao da correta higiene aps a evacuao, evitando-se a contaminao vaginal, podem ajudar a diminuir a freqncia dos episdios. ITU NA GESTAO Consideraes Gerais Definio A gestao um dos estados da mulher que mais propiciam a ITU devido a alteraes fisiolgicas do organismo materno, que facilitam a colonizao bacteriana da bexiga e a estase da urina. Fisiopatologia A fisiopatologia da ITU na gravidez similar sua fisiopatologia fora da gravidez, sendo esta ascendente, com o patgeno normalmente fazendo parte da flora fecal. Etiologia A gestante tambm mais acometida por enterobactrias, sendo a principal delas a Escherichia coli.
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NA MULHER

Epidemiologia Incidncia e prevalncia Cerca de 1,5 a 15% das gestantes apresentam bacteriria assintomtica e, destas, 30% apresentam sintomas, enquanto 25% das gestantes com urina estril tambm apresentaro sintomas. Fatores de risco As modificaes do organismo materno atuam como fatores de risco para o desenvolvimento de ITU na gestao. Devido embebio gravdica h maior estase urinria por relaxamento da musculatura lisa da bexiga, levando diminuio do seu tnus, e ureter, e pelo fato de a bexiga se tornar um rgo abdominal durante a gestao pelo crescimento uterino, dificultando seu esvaziamento. Quadro Clnico Sinais e sintomas Na gestante, a bacteriria assintomtica, ao contrrio de em outras situaes clnicas, deve ser considerada como uma ITU e tratada.
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A cistite na gestante apresenta os mesmos sinais e sintomas que as pacientes no gestantes portadoras de ITU. Os sintomas mais freqentes so disria, polaciria, aumento da freqncia miccional, urgncia miccional e dor em regio hipogstrica. importante lembrar que a gestante de termo com cistite pode confundir a dor abdominal com contraes uterinas. Por isso, na anamnese fundamental a investigao de sintomas urinrios quando a paciente apresenta quadro de dor em hipogstrico. Complicaes ITU na gestao est associada a um maior ndice de aborto, prematuridade, baixo peso e mortalidade neonatal, assim como morbidade materna. Diagnstico Clnico O diagnstico clnico baseado nas queixas da paciente e, apesar da necessidade de confirmao laboratorial, os sintomas so fortemente sugestivos de cistite.

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Laboratorial Na gestao necessrio tratar as pacientes que apresentam bacteriria assintomtica porque esta pode levar s mesmas complicaes que a cistite. Por isso, o exame de sedimento urinrio deve ser realizado na primeira consulta do pr-natal, assim como a urocultura e repetido ao longo do pr-natal, mesmo se a gestante no apresentar queixas. Imagem Os exames de imagem no so realizados de rotina para diagnstico de cistite, mas a ultrasonografia pode ser utilizada para monitorar o trato urinrio de pacientes que apresentem ITU para evitar complicaes, e diagnosticar possveis obstrues que agravam o quadro. Tratamento A gestante com cistite ou bacteriria assintomtica pode ser submetida a tratamento emprico aps terem sido colhidos exames de urina I e urocultura. As quinolonas no devem ser usadas em gestantes (a no ser que sejam

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a nica opo til). O sulfametoxazol associado a trimetoprima deve ser evitado no primeiro trimestre da gestao (por teratogenicidade) e no ltimo trimestre da gestao (risco de kernicterus para o RN). Sendo respeitadas as limitaes do uso de antibiticos na gestante mencionadas acima, as drogas que devem ser usadas so os betalactmicos e a nitrofurantona. Esquemas teraputicos para gestantes com ITU Cefalexina (intervalo de 8 horas por 3 dias) Cefadroxil (intervalo de 8 horas por 3 dias) Amoxicilina (intervalo de 8 horas por 3 dias) Nitrofurantona (intervalo de 6 horas por 7 dias) Aps a melhora clnica deve-se realizar urina I e urocultura duas semanas aps o trmino do tratamento. Se a urina se apresentar estril, deve-se repetir os exames mensalmente at a data do parto.

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CISTITE NA MENOPAUSA Consideraes Gerais Definio As mulheres menopausadas so especialmente suscetveis a infeces urinrias, sendo a maioria delas recorrentes. Estas infeces, diferente das que acometem mulheres jovens, tm maior probabilidade de se complicarem, o que determina um cuidado especial com tais pacientes. Fisiopatologia Nas mulheres no menacme, a presena de estrognio estimula o crescimento de lactobacilos, deixando o pH vaginal cido, o que inibe o desenvolvimento de uropatgenos. Com a menopausa ocorrem mudanas na flora vaginal e os lactobacilos so substitudos principalmente por Escherichia coli. Esta mudana facilita a instalao de infeces. Etiologia Na mulher menopausada, ao contrrio de outras grupos etrios femininos, a Escherichia coli
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ocorre em menos de 50% dos casos. Os outros patgenos encontrados so: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter e Serratia. Entre os Gram-positivos predominam os Enterococos e o Staphylococcus aureus. O Staphylococcus saprophyticus, que comum em pacientes jovens, raramente infecta mulheres na menopausa, pela diminuio estrognica e mudana na flora vaginal. Epidemiologia Incidncia e prevalncia Pelo menos 20% das mulheres na menopausa tm bacteriria assintomtica e mais de 50% destas podem se tornar cistites complicadas. Fatores de risco O principal fator de risco da mulher na menopausa a baixa de estrognio que, como mencionado, provoca mudanas na flora vaginal; alm disso, nesta faixa etria a mulher tem mais chance de ter alteraes anatomofuncionais do perneo, como os prolapsos vaginais, que tambm atuam como fator de risco, por aumentar o resduo ps-miccional
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Quadro Clnico Sinais e sintomas Os sintomas da cistite na menopausa so os mesmos das mulheres jovens e devem ser ainda mais valorizados pela alta chance de complicao das cistites nestas pacientes. Complicaes As ITUs nestes grupos de pacientes complicam-se com mais freqncia, o que leva a um maior nmero de pielonefrites e sepse. Diagnstico Clnico O diagnstico clnico, nestes casos, feito como nas cistites em todas as idades, valorizando-se os sinais e sintomas das pacientes. Laboratorial Os exames de urina I e urocultura com antibiograma so essenciais e deve-se evitar tratar esse grupo de pacientes empiricamente para no criar resistncia bacteriana, j que os patgenos
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que acometem esse grupo no so os mesmos encontrados em mulheres jovens. Imagem No so realizados de rotina, mas tm utilidade se h suspeita de complicaes renais ou anomalias estruturais ou obstruo da via urinria. Tratamento No devem ser utilizados os esquemas de dose nica ou em trs dias devido ao grande nmero de falhas. A utilizao de uma quinolona (ciprofloxacino) eficaz devido sua baixa resistncia. Os tratamentos devem durar de sete a dez dias. A administrao de estrognio sob a forma de creme vaginal pode ser usada rotineiramente para reverter os efeitos do hipoestrogenismo, para o retorno do epitlio vaginal s condies pr-menopusicas. Alguns autores propem terapia profiltica com estrognio local como alternativa ao tratamento profiltico com antibiticos a longo prazo. Nesta faixa etria o tratamento da bacteriria assintomtica no recomendado, mesmo
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NA MULHER

porque nestes casos raramente se consegue erradicar a presena de bactrias na urina. O ideal um acompanhamento clnico e laboratorial destas mulheres, tratando-se apenas quando se evidenciam os sintomas da cistite.

PIELONEFRITE Consideraes Gerais Definio Pode ser chamada tambm de infeco do trato urinrio alto, por refletir alteraes anatmicas e/ou estruturais renais decorrentes de um processo inflamatrio bacteriano agudo acometendo o rim e estruturas adjacentes. Fisiopatologia A maioria dos episdios de pielonefrite causada por ascenso de bactria a partir da bexiga atravs dos ureteres. Geralmente a infeco se instala na bexiga inicialmente;o edema associado s cistites pode causar alteraes na juno ureterovesical suficientes para permitir o refluxo de urina. Essa ascenso potencializada se as bac37

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trias possurem adesinas ou se houver alguma interferncia no peristaltismo ureteral. A infeco por via hematognica ou linftica rara. Etiologia Podem ser causadas por um maior nmero de patgenos do que as cistites no complicadas. Entre os agentes etiolgicos podemos encontrar fungos e infeces polimicrobianas. Apesar disso, o patgeno mais freqente ainda a Escherichia coli, seguido por Pseudomonas, Klebsiella, Streptococcus faecalis e Proteus. Epidemiologia Incidncia e prevalncia A pielonefrite tem uma incidncia significativa na populao, sendo mais comum em mulheres do que em homens e costuma acometer as mesmas mulheres acometidas pela cistite no complicada, porm em menor proporo (1:28). Fatores de risco As seguintes condies so fatores de risco para a pielonefrite em mulheres: Alteraes obstrutivas: presena de litase,
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NA MULHER

tumores que obstruem a via urinria, estenoses de uretra ou ureter, anomalias congnitas, cistos renais ou divertculos; presena de corpos estranhos como sondas ou cateteres; Alteraes metablicas: insuficincia renal, diabetes, rim transplantado, sndrome de imunodeficincia adquirida. Quadro Clnico Sinais e sintomas Os sintomas da pielonefrite so similares aos sintomas encontrados na cistite, porm mais exuberantes e com comprometimento sistmico. Assim, temos como quadro clnico disria, piria, urgncia miccional, aumento da freqncia urinria, dor em hipogstrio, calafrios com dor lombar, mal-estar geral, indisposio e ainda febre, podendo ocorrer piora do estado geral e toxemia. Complicaes A pielonefrite pode apresentar como complicaes a sepse, cicatrizes no parnquima renal, alteraes funcionais permanentes do trato renal.
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Diagnstico Clnico O diagnstico clnico da pielonefrite se d pela presena dos sinais e sintomas mencionados e o que a diferencia da cistite simples sua exuberncia e seu comprometimento sistmico (febre). Laboratorial Como nos outros quadros de ITUs, os exames de urina I, urocultura e antibiograma so fundamentais para o diagnstico. Alm destes, o hemograma costuma revelar leucocitose com ou sem desvio esquerda. A elevao dos nveis da protena C-reativa e da velocidade de hemossedimentao (VHS) tambm auxilia no diagnstico da pielonefrite. Imagem Para auxlio diagnstico podem ser usados: - Ultra-sonografia de vias urinrias e a tomografia computadorizada permitem visibilizao de clculos ou anormalidades no trato urinrio que podem ser fatores de risco para desenvolvimento da doena; - Urografia excretora no deve ser realizada na fase aguda da infeco pelos resultados serem pobres e pela nefrotoxicidade, mas ajuda na
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NA MULHER

investigao de alteraes anatmicas, uma vez resolvido o quadro. Tratamento O tratamento visa prevenir complicaes, erradicar o patgeno e evitar a recorrncia precoce. A terapia parenteral deve ser instituda e mantida at o paciente se apresentar afebril por 24 horas, quando poder ser passada para via oral. No necessria a escolha de um s antibitico para as duas vias. O ciprofloxacino por via parenteral e depois por via oral, ou s por esta via nos tratamentos ambulatoriais, um dos antibiticos mais utilizados. Aminoglicosdeos, cefalosporinas de 2 e 3 gerao, penicilinas sintticas com inibidores de beta-lactamase tambm podem ser utilizados. O tratamento deve ser mantido por 21 a 28 dias. Tratamentos mais curtos se acompanham de elevados ndices de recidiva da ITU. O seguimento do tratamento deve ser feito com realizao de urocultura e sedimento urinrio de cinco a nove dias aps trmino do tratamento e repetir seis semanas depois. O tratamento profiltico no deve ser realizado de rotina.
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NO HOMEM

INFECES DO TRATO URINRIO NO HOMEM


CISTITE Consideraes Gerais Definio uma sndrome clnica resultante da infeco bacteriana da bexiga. No uma condio comum no homem adulto. O termo cistite bacteriana pode ser utilizado para se diferenciar dos quadros de cistites no-infecciosas ou daquelas causadas por outros agentes infecciosos que no as bactrias. Fisiopatologia A rota primria de infeco por via ascen43

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dente fecal-perineal-uretral. Esta via de infeco mais evidente na presena de contaminao fecal perineal e nas situaes de cateterismo vesical intermitente ou de demora. Embora a cistite seja restrita bexiga, em aproximadamente 50% dos casos a infeco se estende ao trato urinrio superior. Etiologia A Escherichia coli o agente etiolgico mais freqente das cistites, sendo responsvel por cerca de 85% das infeces comunitrias adquiridas. Outras bactrias coliformes Gram-negativas que podem ser encontradas so a Klebsiella e o Proteus spp. Staphylococcus saprophyticus e E. faecalis, as nicas participaes significativas de Gram-positivos, so patgenos menos freqentes. O Staphylococcus epidermidis geralmente aparece nas culturas devido contaminao e raramente causador de infeco. Epidemiologia Incidncia e prevalncia As ITUs so mais comuns nas mulheres do
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NO HOMEM

que nos homens, exceto no perodo neonatal. Estima-se que cerca de 0,6% das consultas mdicas masculinas sejam devidas ITU. A prevalncia global de bacteriria gira em torno de 3,5%, aumentando progressivamente com a idade. A prevalncia de ITU sintomtica em adultos jovens, com idade entre 20 e 40 anos, 30 vezes maior nas mulheres. Com o aumento da idade esta proporo diminui, de modo que acima de 65 anos 20% das mulheres e 10% dos homens tm bacteriria. Fatores de risco As ITUs so resultado de interaes entre o patgeno e o hospedeiro. Virulncia bacteriana aumentada parece ser necessria para sobrepor a resistncia de um hospedeiro saudvel. Por outro lado, bactrias com mnima virulncia podem ser capazes de infectar hospedeiros com sade comprometida. So fatores de risco para as cistites o uso de sonda vesical de demora ou cateterismo intermitente, pacientes imunossuprimidos, diabticos, acamados, portadores de incontinncia fecal, disfunes miccionais que resultam em estase
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urinria, tais como hiperplasia prosttica benigna, estenose de uretra, refluxo vesicureteral, litase urinria. Quadro Clnico Sinais e sintomas Sintomas miccionais irritativos so caractersticos de cistite, tais como disria, polaciria, urgncia e nictria. Dor suprapbica e lombar tambm so freqentes. Ocasionalmente podem ocorrer hematria, urina turva com odor ftido. Em adultos, febre e outros sintomas constitucionais so incomuns. O exame fsico revela poucos sinais caractersticos, exceto pela presena ocasional de hipersensibilidade e dor palpao da regio suprapbica. Complicaes So complicaes relativamente freqentes das cistites, principalmente em homens com graus variados de disfuno miccional, a reteno urinria e a pielonefrite.
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Diagnstico Clnico Os sintomas de cistite so bastante sugestivos, apesar da escassez de sinais clnicos no exame fsico. Laboratorial A anlise microscpica do sedimento urinrio identifica leuccitos e bactrias. Hematria microscpica encontrada em 40 a 60% dos casos de cistite. A leucocitria indicativa de leso do trato urinrio, porm no patognomnica de ITU. Por outro lado, a anlise do sedimento urinrio algumas vezes pode ser normal, especialmente nas infeces por agentes Gram-positivos e na vigncia de intensa polaciria. A cultura de urina necessria para confirmao diagnstica e identificao do patgeno. Em pacientes sintomticos, o crescimento de 100 UFC/ ml na amostra examinada confirma a presena de ITU, mas em pacientes assintomticos necessria a presena de mais de 100.000 UFC/ml. Se o paciente apresenta sintomas e anlise de urina altamente sugestivos de infeco no com47

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plicada, a urocultura pode ser dispensada. Quando o diagnstico no to sugestivo, ou quando o paciente criana, ou tem histria de uso recente de antibiticos, ou teve outra ITU previamente, ento a resposta terapia antimicrobiana no to previsvel, sendo a urocultura necessria. Outros testes laboratoriais raramente so indicados nas infeces no complicadas. Imagem Embora raramente necessrios, os exames de imagem devem ser realizados em pacientes com fatores de risco que necessitem de interveno alm da terapia antimicrobiana. As cistites com possvel obstruo do trato urinrio devem ser avaliadas. So os casos dos clculos e das obstrues infravesicais, causados pelos adenomas prostticos ou estenoses uretrais, por exemplo. Radiografia simples de abdome: embora de baixa especificidade, pode ser til para uma deteco rpida de clculos radiopacos; Uretrocistografia retrgrada e miccional: importante para avaliar refluxo vesicureteral e estenoses de uretra, alm da visibilizao de clculos radiopacos;
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Ultra-sonografia da prstata e vias urinrias: avalia presena de obstruo do trato urinrio em geral, o volume prosttico, bem como a presena de clculos urinrios radiopacos ou no. Tratamento Sugere-se que a terapia antimicrobiana em homens com cistite tenha durao de sete dias. So opes de antibiticos: - Fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino) - Sulfametoxazol + trimetoprima - Nitrofurantona - Cefalosporinas (cefalexina, cefadroxil) - Ampicilina - Amoxicilina - Aminoglicosdeos (amicacina, gentamicina) PIELONEFRITE Consideraes Gerais Definio uma sndrome clnica resultante de um pro49

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cesso inflamatrio do parnquima e pelve renal, causado por infeco bacteriana. Fisiopatologia A maioria dos episdios de pielonefrite causada por ascenso de bactria a partir da bexiga atravs dos ureteres. O edema associado s cistites pode causar alteraes na juno ureterovesical suficientes para permitir o refluxo. Essa ascenso potencializada se as bactrias possurem adesinas ou se houver alguma interferncia no peristaltismo ureteral. A infeco por via hematognica ou linftica rara. Etiologia A bacteriologia da pielonefrite segue a mesma da maioria das ITUs. A infeco pela E. coli predomina, sendo responsvel por aproximadamente 85% dos casos. Outros organismos entricos Gram-negativos, como Klebsiella , Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter e Citrobacter so isolados com menor freqncia. Enterococcus e Staphylococcus aureus so patgenos ocasionais, estando
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estes ltimos relacionados infeco por via hematognica. Epidemiologia Incidncia e prevalncia As infeces do trato urinrio so consideradas as infeces bacterianas mais comuns. A prevalncia global de bacteriria gira em torno de 3,5%, aumentando progressivamente com a idade. Em aproximadamente 50% dos casos de cistite ocorre infeco ascendente do trato urinrio superior. Cerca de 10% a 30% dos pacientes com pielonefrite aguda necessitam de internao hospitalar. Fatores de risco O diabetes mellitus um importante fator de risco sistmico, associado no s a maior incidncia, como tambm a maior gravidade da doena. Outros importantes fatores de risco so: litase urinria, refluxo vesicureteral e obstruo infravesical (hiperplasia prosttica benigna, estenose de uretra).
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Um fator de risco independente do hospedeiro a virulncia bacteriana e sua capacidade de ascender para o trato urinrio alto. Quadro Clnico Sinais e sintomas A apresentao clssica de pielonefrite febre, calafrios e dor lombar unilateral ou bilateral, que em geral est acompanhada de sintomas miccionais irritativos, como disria, urgncia e polaciria. Eventualmente pode apresentar sintomas gastrointestinais, como nuseas, vmitos, dor abdominal e diarria. Em pacientes com o sistema imune comprometido, a pielonefrite pode ser relativamente assintomtica. No exame fsico, o paciente geralmente se apresenta com estado geral comprometido. Taquicardia e febre so comuns. Ocasionalmente pode ocorrer leo paraltico, que se manifesta com dor e distenso abdominal. Sinal de Giordanno (punho-percusso lombar dolorosa) geralmente est presente.
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Complicaes As complicaes mais temveis da pielonefrite so o abscesso renal e a sepse. Os abscessos renais so mais comuns nas infeces por via hematognica, freqentemente associadas bacteremia por Staphylococcus aureus. Nestes casos, a evoluo clnica muito grave. Os quadros repetidos de pielonefrite podem evoluir com perda progressiva da funo renal. Diagnstico Clnico O quadro clnico composto de sintomas miccionais irritativos e febre alta muito sugestivo de pielonefrite. A lombalgia constante diferencia o quadro de uma prostatite, onde os sintomas miccionais geralmente so mais exacerbados. Laboratorial O exame de urina I revela leucocitria, geralmente acompanhada de hematria, proteinria e bacteriria. A cultura de urina quase sempre positiva.

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O hemograma mostra leucocitose significativa, com neutrofilia, desvio esquerda e clulas imaturas. A hemocultura tem positividade entre 25% e 60% e, alm do agente etiolgico, indica o risco de uma sepse, sugerindo potencial gravidade. Imagem A ultra-sonografia pode mostrar aumento do volume renal e outras anormalidades do trato urinrio, quando presentes. A urografia excretora contribui pouco para o diagnstico e conduta nas pielonefrites. Anormalidades esto presentes em apenas 25% a 30% dos casos. Aumento generalizado ou focal do rim visto em 20% dos pacientes. Outros achados possveis so o retardo na excreo e a dilatao ureteral, apesar da ausncia de mecanismos obstrutivos. Tomografia computadorizada, ressonncia magntica e cintilografia podem revelar reas de baixa perfuso no parnquima renal afetado. Os exames de imagem assumem maior importncia para o diagnstico de complicaes em pacientes que no esto respondendo satisfatoriamente ao tratamento e, tambm, para
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evidenciar alteraes estruturais e funcionais do trato urinrio. Tratamento O tratamento das pielonefrites deve ser dividido em dois grupos: 1) Tratamento ambulatorial: Pacientes que no apresentam sepse, nem nuseas ou vmitos. O tratamento deve ser feito por via oral, durante trs a quatro semanas, para reduzir o risco de recidiva. As drogas de escolha so as fluorquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino, gatifloxacino). So drogas alternativas: sulfametoxazol + trimetoprima, cefpodoxima proxetil. 2) Tratamento hospitalar: Pacientes spticos ou com nuseas e vmitos intensos. O tratamento deve ter durao de trs a quatro semanas, devendo se iniciar por via intravenosa e, aps evidente melhora clnica, alternar para via oral, podendo o paciente receber alta hospitalar. As drogas de escolha so as fluorquinolonas
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(ciprofloxacino, levofloxacino, gatifloxacino). Drogas alternativas: ceftriaxona, gentamicina, aztreonam. Aps o tratamento, se o paciente se apresenta assintomtico, dever ser realizada urocultura aps duas a quatro semanas e se negativa, receber alta. Para pacientes que apresentam persistncia ou piora clnica durante ou aps o tratamento deve ser feita urocultura com antibiograma para avaliao da eficcia antimicrobiana, alm de exames de imagem para investigao de possvel abscesso renal ou pionefrose, casos em que o tratamento essencialmente cirrgico.

PROSTATITE Consideraes Gerais Definio A prostatite uma doena inflamatria da prstata, a qual pode ser bacteriana ou nobacteriana, aguda ou crnica. Trataremos aqui especificamente das prostatites bacterianas.

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Fisiopatologia A prostatite bacteriana aguda est associada a infeces do trato urinrio baixo e sepse. Prostatite bacteriana crnica est associada a infeces repetidas do trato urinrio inferior, secundrias colonizao bacteriana da prstata. As prostatites provavelmente resultam do refluxo de urina infectada para os ductos prostticos. A maioria das infeces ocorre na zona perifrica da glndula, onde os ductos drenam horizontalmente na uretra, facilitando o refluxo, assim como a estase da urina. A invaso de bactrias do reto, por via direta ou linftica, outro mecanismo possvel de infeco. A virulncia das bactrias exerce importante papel na patognese das prostatites. A presena de adesinas facilita o processo. As bactrias colonizam os ductos da glndula e, na vigncia do tratamento de uma infeco urinria, tendem a se agregar como um mecanismo de defesa e persistncia. Etiologia A etiologia das prostatites bastante se-

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melhante das ITUs. E. coli est envolvida em cerca de 80% das infeces. Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Klebsiella e Proteus so responsveis por 10% a 15% dos casos e Enterococci pelos 5% a 10% restantes. Outras infeces por Gram-positivos alm dos Enterococci ocorrem somente em situaes especiais. Anaerbios raramente so responsveis por este tipo de infeco. Infeces por Corynebacterium, Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum so questionveis. Epidemiologia Incidncia e prevalncia A prostatite um dos diagnsticos urolgicos mais comuns em homens. Representa 8% das consultas aos urologistas. Entre 10% e 30% dos homens tero um diagnstico de prostatite at os 79 anos. A prostatite aguda, diagnstico bastante raro no passado, vem se tornando muito freqente, provavelmente pela mudana no comportamento das bactrias.

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Fatores de risco Estase da urina e mices com alta presso no trato urinrio, causadas pela hiperplasia prosttica benigna ou estenose de uretra, so importantes fatores de risco para as prostatites, especialmente quando acompanhadas de histria de cateterismo vesical de alvio e/ou principalmente de demora. Cistites isoladas ou associadas s disfunes miccionais tm papel relevante na etiologia das prostatites. No raro as bipsias transretais da prstata so seguidas de quadros de prostatite. So ainda fatores de risco as epididimites agudas, cirurgias transuretrais, especialmente em portadores de ITUs no tratadas e relao sexual anal, por contaminao uretral. Quadro Clnico Sinais e sintomas Prostatite aguda: Os sintomas comeam abruptamente. O paciente apresenta disria, urgncia e polaciria. Pode existir dificuldade para urinar, chegando s vezes reteno urinria

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aguda. Alm disso, pode estar presente dor retal, perineal, suprapbica e genital. A prostatite aguda um quadro grave e sinais e sintomas sistmicos como febre, calafrios, nuseas, vmitos, astenia e sepse so comuns. No toque retal a prstata apresenta-se edemaciada, dolorosa e eventualmente com reas de flutuao e calor. Entretanto, este no deve ser realizado quando existe suspeita de comprometimento sistmico (febre e calafrios) pela possibilidade de sepse. A urina pode ser turva e ftida e hematria est ocasionalmente presente. Prostatite crnica: O paciente pode apresentar-se relativamente assintomtico entre os episdios agudos, ou pode ter um quadro crnico de sintomas miccionais irritativos e obstrutivos, associados a dor perineal e suprapbica, s vezes irradiada para a regio genital. Dor associada ejaculao um sintoma freqente. Quadros febris com calafrios e astenia ocorrem nas agudizaes. No h sinais especficos no toque retal. A prstata pode estar edemaciada ou endurecida, dolorosa ou no. Epididimite secundria pode ocorrer. Hematria, hematospermia e descarga uretral so raras.
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Complicaes Quando presentes so geralmente graves e exigem internao hospitalar. Aqui podem ser citados a sepse, a reteno urinria aguda, o abscesso prosttico e de vesculas seminais. Diagnstico Clnico A histria clnica detalhada e o exame fsico podem levantar facilmente a hiptese de prostatite. muito importante nesse momento diferenciar os quadros agudos dos crnicos, bem como afastar as possveis complicaes. A massagem prosttica contra-indicada na suspeita de prostatite aguda devido ao risco de bacteremia. Pelo mesmo motivo, o cateterismo transuretral no deve ser realizado. Laboratorial Nas prostatites agudas a cultura de urina o nico exame laboratorial necessrio do trato urinrio inferior, uma vez que a massagem prosttica para coleta da secreo da glndula no deve ser realizada. O exame de urina I vai mostrar leucocitria, eventual hematria e bacteriria. O hemo61

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grama pode revelar leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda e a hemocultura consegue isolar o mesmo microrganismo encontrado na urina. O PSA costuma estar bastante aumentado e confirma a suspeita diagnstica. O diagnstico laboratorial das prostatites bacterianas crnicas baseado no teste de Meares e Stamey (1968). Este mtodo permite localizar a fonte da infeco atravs das culturas do jato urinrio inicial (uretra), mdio (bexiga), secreo prosttica obtida pela massagem da glndula e primeiro jato aps a massagem. Para confirmar o diagnstico, as contagens de colnias na secreo prosttica e na urina aps massagem devem ser superiores s do jato inicial e mdio. A anlise srica raramente til. O hemograma no mostra leucocitose. O PSA geralmente est elevado, mas com valores muito mais baixos que nos quadros agudos. Imagem Os mtodos de imagem no so de auxlio no diagnstico dos quadros de prostatite, mas a ultra-sonografia de vias urinrias pode ser utilizada para comprovao da integridade do trato
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urolgico e fazer o diagnstico diferencial com a pielonefrite aguda. Tratamento Prostatite aguda: O tratamento emprico no deve ser retardado at que se tenha o resultado definitivo da cultura de urina. Deve ser direcionado para agentes Gram-negativos e Enterococci. As fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) so os antibiticos de escolha. Outra boa opo o sulfametoxazol + trimetoprima. Uma alternativa a associao parenteral de ampicilina e aminoglicosdeos (amicacina, gentamicina) ou o uso isolado de ceftriaxona. recomendada durao de quatro a seis semanas para prevenir complicaes como abscessos e cronificao. Tratamentos por sete dias so acompanhados de at 50% de recidiva da infeco. Prostatite crnica: uma entidade difcil e frustrante de tratar. A terapia longa e a cura definitiva raramente alcanada. Aqui tambm so antibiticos de escolha as fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino). Outras opes so sulfametoxazol + trimetoprima, doxiciclina,
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amicacina. So recomendadas quatro semanas de tratamento, pois os antibiticos demoram para atingir nveis teraputicos na glndula, devido s caractersticas fsico-qumicas da prstata. Medidas adicionais: Pacientes spticos devem receber cuidados de Unidade de Terapia Intensiva. Pacientes com sintomas miccionais intensos podem ser beneficiar com uso de medicao alfa-bloqueadora (tansulosina, doxazosina e alfuzosina). Os antiinflamatrios hormonais e no-hormonais tambm so teis. Nos casos agudos, a reteno urinria deve ser tratada preferencialmente com drenagem suprapbica, uma vez que o cateterismo transuretral pode levar bacteremia. Os abscessos prostticos devem ser drenados cirurgicamente por via transuretral, retal ou perineal. Uma alternativa a drenagem com agulha guiada por ultra-som transretal. Os abscessos de vesculas seminais podem ser drenados com agulha guiada por ultra-som transretal, mas pode ser necessria cirurgia para remoo das mesmas.
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Resseco transuretral da prstata tem sido defendida para pacientes com prostatite crnica refratria. ORQUIEPIDIDIMITE Consideraes gerais Definio o processo inflamatrio do epiddimo e do testculo, que pode ocorrer associada (orquiepididimite) ou isoladamente (epididimite, orquite), de etiologia geralmente infecciosa. As orquites isoladas so quase sempre de origem viral. Trataremos neste captulo das infeces bacterianas. Fisiopatologia A epididimite causada pelo refluxo de urina infectada nos ductos ejaculatrios e deferentes, at atingir o epiddimo. A partir do epiddimo a infeco pode propagar-se para o testculo. J a infeco bacteriana isolada do testculo rara e geralmente tem origem hematognica. A instrumentao uretral e cirurgias prostticas tambm podem causar ascenso bacteriana.
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Epididimite em jovens com menos de 35 anos causada geralmente por organismos sexualmente transmissveis causadores de uretrites. Por outro lado, em homens mais velhos a epididimite est relacionada a patgenos urinrios comuns, como os encontrados nos quadros de cistite. O intercurso sexual anal outra possvel fonte de infeco. Etiologia Adultos jovens e idosos costumam ter epididimite por diferentes agentes, conforme comentado anteriormente. Abaixo dos 35 anos, os agentes etiolgicos mais freqentes so a C. trachomatis e a N. gonorrhoeae. Acima de 35 anos, os patgenos mais comuns so os causadores de cistite, tais como E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas. Nos praticantes de intercurso anal, os coliformes fecais so os principais agentes. Epidemiologia Incidncia e prevalncia a causa mais comum de dor e edema escro66

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tal no homem aps a puberdade. uma causa importante de afastamento do trabalho e tambm de admisses hospitalares (cerca de 20% das admisses urolgicas). Fatores de risco A vida sexual promscua sem o uso de preservativos o principal fator de risco no adulto jovem. Aps os 50 anos de idade, as infeces urinrias so as causas mais comuns, principalmente quando associadas a quadros de obstruo infravesical, como hiperplasia prosttica benigna e estenose de uretra, nos quais ocorrem altas presses de mico, o que facilita o fluxo retrgrado de urina para os deferentes. O cateterismo uretral, principalmente de demora, e as cirurgias prostticas podem aumentar as chances de infeco ascendente dos epiddimos. Quadro Clnico Sinais e sintomas um quadro escrotal doloroso de incio insidioso, progressivo, geralmente unilateral, com sinais flogsticos, que se inicia no epiddimo,
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podendo comprometer tambm o testculo. O cordo espermtico pode apresentar-se espessado e doloroso. Hidrocele reacional comum. Pode ter manifestaes sistmicas associadas, como febre, calafrios e astenia. Na maioria das vezes a epididimite um quadro agudo, mas pode se cronificar quando associada a infeces de repetio. Disria, polaciria, urgncia miccional, descarga uretral podem estar presentes previamente ou concomitantemente. Um sinal caracterstico a melhora da dor com a elevao do testculo (sinal de Prehn). Complicaes As epididimites podem levar a abscessos do epiddimo e/ou testculo. Isquemia testicular tambm pode ocorrer. A cronificao pode ser considerada uma complicao, levando a fibrose e indurao do epiddimo, com conseqente infertilidade, se bilateral e quadros de dor crnica. Diagnstico Clnico O quadro clnico de epididimite e orquiepidi68

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dimite muito rico, porm pode facilmente ser confundido com outros diagnsticos de escroto agudo, dos quais deve ser diferenciado, tais como toro de apndices testiculares e toro de cordo espermtico (ou toro de testculo), sendo este ltimo de tratamento exclusivamente cirrgico de urgncia. Falam a favor de um quadro infeccioso a presena de sinais e sintomas sistmicos, como febre e astenia, histria prvia de cistite ou uretrite, incio insidioso da dor e a presena do sinal de Prehn. Nos homens com mais de 35 anos, o diagnstico de infeco sempre mais provvel. Laboratorial O exame bacterioscpico da secreo uretral e da urina freqentemente oferece um diagnstico presuntivo: a presena de diplococos e leuccitos sugere N. gonorrhoeae; a ausncia de diplococos e a presena de leuccitos sugere C. trachomatis; a presena de organismos Gram-negativos indica infeco por organismos entricos. Culturas de urina, secreo uretral e esperma podem auxiliar o diagnstico.
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Imagem O aspecto mais importante no diagnstico a diferenciao entre epididimite/orquiepididimite e toro de testculo. O exame de escolha na urgncia a ultra-sonografia com Doppler, que comprova a hipervascularizao do epiddimo e do testculo nos quadros infecciosos e ausncia de fluxo arterial nos quadros de toro do cordo espermtico. O exame de cintilografia escrotal o melhor mtodo diagnstico, porm de difcil acesso em nosso meio. A ressonncia magntica tambm uma opo. A ultra-sonografia escrotal simples um bom mtodo para seguimento e avaliao de possveis abscessos. Tratamento Como 30% a 50% dos casos de uretrite gonoccica esto associados a infeco por C. trachomatis, o tratamento das epididimites associadas a uretrites deve ser voltado para os dois agentes. Recomenda-se ceftriaxona intramuscular ou fluorquinolona (ciprofloxacino, ofloxacino) por 14 a 21 dias, associado a azitromicina por
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trs dias ou tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina por 14 a 21 dias. Nos casos de infeces associadas a cistites, deve-se utilizar antibiticos voltados para esta ltima, especialmente as fluorquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino), por 14 dias. Medidas gerais como repouso, calor local, suspensrio escrotal, uso de analgsicos e antiinflamatrios ajudam a aliviar os sintomas. Quando presentes, os abscessos devem ser drenados cirurgicamente.

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INFECO DO TRATO URINRIO NA INFNCIA


Consideraes Gerais Definio definida como a colonizao de um microrganismo em qualquer ponto do trato urinrio, seja ele alto ou baixo. uma importante causa de febre a esclarecer na infncia. Fisiopatologia A bactria geralmente atinge o trato urinrio pela rota fecal-perineal-uretral e subseqentemente alcana a bexiga por via ascendente. A infeco do trato urinrio superior ocorre tambm por via ascendente a partir da bexiga. Este
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um processo complexo que est associado a adesividade, virulncia e motilidade bacteriana, assim como fatores anatmicos, imunolgicos e genticos do hospedeiro. Embora rara, infeco por via hematognica tambm pode ocorrer, especialmente na vigncia de infeco sistmica ou comprometimento do sistema imunolgico. Vias adicionais de infeco incluem a extenso direta a partir de fstulas no intestino ou vagina e infeco nosocomial pela instrumentao do trato urinrio. Etiologia Infeces clinicamente importantes usualmente so causadas por bactrias, embora vrus, fungos e parasitas tambm possam causar ITU. Os agentes causais podem variar de acordo com a idade e co-morbidades. E. coli o agente mais freqente. Em neonatos, ITU secundria a Streptococcus do grupo B mais comum do que nos mais velhos. So tambm agentes etiolgicos comuns as bactrias Gram-negativas Klebsiella, Proteus , Enterobacter , Pseudomonas e
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Serratia spp e Gram-positivas Enterococcus sp e Staphylococcus aureus. Epidemiologia Incidncia e prevalncia a infeco mais comum em crianas. responsvel por 13,6% dos quadros febris em neonatos. Durante o primeiro ano de vida, a incidncia de ITU em meninas de 0,7% comparada a 2,7% em meninos (proporo de 1:3,8). Em crianas entre 1 e 5 anos, a incidncia anual de ITU de 0,9% a 1,4% em meninas e 0,1% a 0,2% em meninos (proporo de 8:1). Em nosso meio, 5% das crianas atendidas em servios de pronto-atendimento apresentam ITU. Fatores de risco Algumas subpopulaes tm maior suscetibilidade s infeces do trato urinrio. Recmnascidos e crianas nos primeiros meses de vida tm maior risco de ITU. Isso tem sido atribudo imaturidade do sistema imunolgico.
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Bacteriria 10 a 12 vezes mais comum nos primeiros seis meses de vida em meninos no circuncidados. A flora fecal e perineal um importante fator no desenvolvimento de ITU. Essa flora o resultado da imunidade do hospedeiro, ecologia microbiana existente e presena de fatores que alteram a resposta das bactrias, como a resistncia aos antibiticos. Anomalias anatmicas do trato urinrio predispem s ITUs. A principal causa o refluxo vesicureteral. A vlvula de uretra posterior tambm uma das causas em meninos. Anormalidades funcionais, como a bexiga neurognica, tambm favorecem as infeces. A atividade sexual entre os adolescentes tem sido reconhecida como um importante fator de risco, especialmente para as meninas. Quadro Clnico Sinais e sintomas A ITU em crianas pode se apresentar de vrias maneiras de acordo com a idade. Crianas com menos de 60 a 90 dias apresentam sintomas
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vagos e inespecficos, difceis de interpretar, tais como retardo no crescimento, diarria, irritabilidade, letargia, urina ftida, febre, ictercia, oligria, polaciria. Investigao de ITU recomendada nos casos de ictercia assintomtica em menores de oito semanas. Neonatos comumente apresentam febre como nico sinal. Em crianas com mais de dois anos, os sintomas mais comuns incluem febre, vmitos, anorexia e retardo no crescimento. Dor abdominal e febre so mais comuns entre os dois e cinco anos de idade. Aps os cinco anos os sintomas clssicos do trato urinrio so mais comuns, tais como disria, urgncia, polaciria, dor lombar. Febre um sinal sugestivo de pielonefrite. Complicaes Complicaes agudas em crianas saudveis so incomuns, exceto em crianas menores, que podem evoluir com abscessos renais, pionefrose e sepse. Complicaes a longo prazo esto relacionadas ao dano renal causado pelos episdios de pielonefrite e incluem hipertenso, insuficincia renal crnica e toxemia na gravidez.
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Diagnstico Clnico O diagnstico de ITU na infncia no fcil. O clnico deve estar atento para a variabilidade de sinais e sintomas ou mesmo a inexistncia deles. Somente as crianas maiores podem apresentar sintomas tpicos do trato urinrio. A alta prevalncia de ITU e sua potencial morbidade relacionada s complicaes requerem ateno especial ao diagnstico e tratamento. O exame da regio sacral deve ser realizado em todas as crianas em busca de salincias, depresses, ou um panculo adiposo sacral, que podem sugerir malformao da coluna e conseqente bexiga neurognica. Em todos os meninos deve ser investigada a possibilidade de epididimite ou orquiepididimite. Os sinais e sintomas compatveis com infeces respiratrias ou gastrointestinais esto freqentemente presentes em crianas com ITU. Como conseqncia, ITU deve ser considerada uma doena grave em todas as crianas, mesmo se houver forte evidncia de infeco fora do sistema urinrio.
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Laboratorial O diagnstico definitivo de ITU requer o isolamento de pelo menos um patgeno na cultura de urina. O exame dever ser realizado antes do incio da antibioticoterapia. Vrios mtodos de coleta de urina podem ser utilizados. O mais simples e menos traumtico o uso de uma bolsa plstica adesiva que envolve o perneo. No entanto, este mtodo apresenta alto ndice de falso-positivo (85% ou mais). As tcnicas recomendadas para neonatos e crianas menores so a aspirao suprapbica ou a cateterizao uretral. Crianas maiores podem colher urina do jato mdio. Infelizmente este espcime est freqentemente contaminado com organismos periuretrais e prepuciais, dificultando a interpretao da cultura. Embora a cultura de urina seja o mtodo padro de diagnstico, seus resultados somente so viveis aps 24 a 48 horas. Neste perodo, um exame mais simples e rpido, que pode auxiliar no diagnstico e incio do tratamento, a bacterioscopia com colorao de Gram. O exame de urina I pode revelar leucocitria e hematria.
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Se o quadro clnico e anlise da urina so equvocos, testes adicionais podem auxiliar o diagnstico, tais como hemograma, VHS, protena C-reativa. Imagem Ultra-sonografia: o mtodo de escolha para investigar malformaes do trato urinrio ou presena de complicaes como pionefrose e abscessos. Indicaes: 1) menores de cinco anos com ITU febril; 2) primeira ITU em meninos de qualquer idade; 3) primeira ITU em meninas menores de trs anos; 4) ITU recorrente; 5) ITU que no responde ao tratamento. Uretrocistografia miccional: Exame de escolha para avaliar a presena de refluxo vesicoureteral. Indicaes: 1) menores de cinco anos com ITU febril; 2) primeira ITU em meninos de qualquer idade; 3) primeira ITU em meninas menores de dois anos; 4) ITU recorrente. Cintilografia renal com DMSA: considerado o exame de referncia para o diagnstico de leses renais ps-infecciosas. Diversos autores sugerem que o DMSA pode ser til no diagnstico das pielonefrites agudas. Indicaes: 1) quando o
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diagnstico de ITU incerto; 2) recm-nascidos com refluxo; 3) crianas com ITU febril ou refluxo de alto grau. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica tm se mostrado meios efetivos de diagnstico de pielonefrites agudas, malformaes do trato urinrio e leses renais tardias, mas tm o inconveniente de necessitar que crianas pequenas sejam anestesiadas. Tratamento Crianas saudveis, com ITU no complicada, no toxemiadas, ingerindo lquidos, com pais orientados e com possibilidade de seguimento dirio podem ser tratadas ambulatorialmente com antibiticos orais. Antibioticoterapia deve ser iniciada to logo seja colhida urina para cultura. Agentes de primeira linha incluem amoxicilina isolada ou associada ao cido clavulnico, sulfametoxazol + trimetoprima, nitrofurantona e cefalosporinas (cefalexina, cefaclor, cefadroxil). Recentemente alguns autores tm sugerido o uso de fluorquinolonas (ciprofloxacino, cido nalidxico). Azitromicina opo para maiores de dois anos.
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Em crianas com estado geral comprometido, imunossuprimidas ou menores de dois meses de idade, assume-se o diagnstico de pielonefrite aguda ou ITU complicada. Nestes casos est indicada a internao hospitalar com reidratao e antibioticoterapia parenterais. Geralmente a associao de ampicilina ou uma cefalosporina (cefazolina, cefalotina) com um aminoglicosdeo (gentamicina, amicacina) d uma cobertura adequada. Cefalosporina de terceira gerao isoladamente (ceftriaxona, ceftazidima) tambm uma alternativa inicial de tratamento. Diversos estudos tm demonstrado eficcia das cefalosporinas de quarta gerao (cefepima) como agente antimicrobiano isolado. As fluorquinolonas (ciprofloxacino) tambm tm se mostrado eficazes. O tratamento parenteral deve ser mantido at a melhora clnica, que geralmente ocorre aps 48 a 72 horas. Neste momento deve ser instituda terapia oral de acordo com o antibiograma. Nesta situao o cido nalidxico e o sulfametoxazol + trimetoprima tem boa atuao. A durao do tratamento em crianas controversa. Vrios estudos de reviso demonstraram melhores resultados com 7 a 14 dias.
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na criana

As evidncias cientficas da maior incidncia de ITU em crianas no circuncidadas no suportam a recomendao de postectomia rotineira em neonatos, entretanto meninos com ITU de repetio com fimose ou prepcio exerbante dever ser submetidos circunciso. Complicaes como pionefrose e abscessos devem ser tratadas cirurgicamente.

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DOSES DOS ANTIBITICOS RECOMENDADOS PARA TRATAMENTO DAS INFECES DO TRATO URINRIO
Antibitico cido clavulnico + Amoxicilina Dose 500 mg 25 a 50 mg/kg/dia 30 mg/kg/dia 1g 30 mg/kg cido nalidxico cido pipemdico 55 mg/kg/dia 400 mg 10 a 30 mg/kg/dia Amicacina 7,5 mg/kg 1g 15 mg/kg/dia Amoxicilina 500 mg 25 a 50 mg/kg/dia 20 a 30 mg/kg/dia Ampicilina 500 mg 50 a 100 mg/kg/dia 1g 100 a 200 mg/kg/dia Azitromicina 500 mg 12 mg/kg/dia Aztreonam 1g 90 a 120 mg/kg/dia 60 mg/kg/dia Cefaclor 250 mg 20 mg/kg/dia Cefadroxil 1 a 2 g/dia 30 mg/kg/dia Cefalexina 500 mg 50 a 100 mg/kg/dia 84 Via VO VO VO EV EV VO VO VO EV ou IM EV EV ou IM VO VO VO VO VO EV EV VO VO EV EV EV VO VO VO VO VO VO Intervalo 8/8 h 8/8 h 12/12 h 8/8 h 8/8 h 6/6 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 24/24 h 2 a 3 x/dia 8/8 h 8/8 h 12/12 h 6/6 h 6/6 h 6/6 h 6/6 h 24/24 h 24/24 h 8/8 h 3 a 4 x/dia 12/12 h 8/8 h 8/8 h 12/12 h 12/12 h 6/6 h 6/6 h Idade Adultos Crianas RNs Adultos Crianas Crianas Adultos Crianas Adultos Adultos Crianas Adultos Crianas < 3 meses Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Crianas < 7 dias Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Crianas

doses recomendadas

Antibitico Cefalotina Cefazolina Cefepima proxetil

Dose 1g 80 a 160 mg/kg/dia 1g 50 a 150 mg/kg/dia 1g 50 mg/kg (at 40 kg) 400 mg 8 mg/kg/dia

Via EV EV EV EV EV ou IM EV VO VO EV EV EV ou IM EV ou IM EV ou IM VO VO EV EV VO
o

Intervalo 6/6 h 6/6 h 8/8 h 8/8 h 12/12 h 12/12h 12/12 h 12/12 h 6/6 h 8/8 h 12/12 h 24/24 h 1 a 2 x/dia 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 24/24 h 1 a 2 x/dia 24/24 h 6/6 h 6/6 h 6/6h 24/24 h 8/8 h 24/24 h 6/6 h 6/6 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 6/6 h

Idade Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Crianas Adultos Adultos Adultos Adultos Crianas Todas Adultos Todas Adultos Adultos Crianas Adultos Adultos Adultos Crianas Adultos 85

Ceftazidima Ceftriaxona

1g 75 a 150 mg/kg/dia 1g 2g 50 a 100 mg/kg/dia

Ciprofloxacino

500 mg 20 a 30 mg/kg/dia 200 a 400 mg 15 a 20 mg/kg/dia

Ciprofloxacino XR Doxiciclina Eritromicina

1.000 mg 200 mg/dia (1 dia) 100 mg (manuteno) 500 mg 30 a 50 mg/kg/dia 15 a 20 mg/kg

VO VO VO VO EV VO ou EV EV ou IM VO ou EV VO VO VO VO VO VO VO

Gatifloxacino Gentamicina Levofloxacino Nitrofurantona Norfloxacino Ofloxacino Sulfametoxazol + Trimetoprima Tetraciclina

400 mg 3 a 5 mg/kg 500 mg 100 mg 5 a 7 mg/kg/dia 400 mg 400 mg 800 mg + 160 mg 30 mg + 6 mg/kg/dia 500 mg

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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA 1. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Cistites em situaes especiais: Tratamento. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2004. 2. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infeco do trato urinrio complicada. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2004. 3. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infeco do trato urinrio alto de origem comunitria e hospitalar: Tratamento. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2004. 4. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infeces do trato urinrio: Diagnstico. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2004. 5. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infeco do trato urinrio no idoso. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2004. 6. Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Infeces do trato urinrio no complicadas: Tratamento. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. 2004.
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Cipro XR

ciprofloxacino cloridrato
Composio: Cada comprimido de Cipro XR 500 mg contm 334,8 mg de cloridrato de ciprofloxacino monoidratado e 253,0 mg de ciprofloxacino, equivalentes a 500 mg de ciprofloxacino. Cada comprimido de Cipro XR 1000 mg contm 669,4 mg de cloridrato de ciprofloxacino monoidratado e 506 mg de ciprofloxacino, equivalentes a 1000 mg de ciprofloxacino. Indicaes: Cipro XR 500 mg: infeces no-complicadas do trato urinrio. Cipro XR 1000 mg: infeces complicadas do trato urinrio, incluindo pielonefrite aguda no-complicada. Segundo estudos in vitro, podem ser considerados sensveis os seguintes patgenos: E. coli, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Edwardsiella, Proteus (indolpositivo e indol-negativo), Providencia, Morganella, Yersinia; Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter, Pseudomonas, Legionella, Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Brucella, Staphylococcus, Listeria, Corynebacterium e Chlamydia. tambm ativo contra Bacillus anthracis. Os microorganismos abaixo so sensveis ao ciprofloxacino em grau varivel: Gardnerella, Flavobacterium, Alcaligenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, os estreptococos do grupo viridans, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis e Mycobacterium fortuitum. Os seguintes microorganismos habitualmente se mostram resistentes: Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum e Nocardia asteroides. Com raras excees, os anaerbios variam de moderadamente sensveis (ex.: Peptococcus e Peptostreptococcus) a resistentes (ex.: Bacteroides). O ciprofloxacino ineficaz contra o Treponema pallidum. Contra-indicaes: Hipersensibilidade conhecida droga ou a outro derivado quinolnico. Crianas e adolescentes com menos de 18 anos de idade, uma vez que no h estudos nessa faixa etria. Mulheres grvidas ou lactantes. Advertncias e precaues: Cipro XR 1000 mg: Para pacientes com insuficincia renal grave (Clearance de creatinina 30 ml/ 2 min/1,73 m ou concentrao de creatinina srica 2,0 mg/100ml), deve ser prescrito Cipro XR 500 mg/dia e no Cipro XR 1000 mg. Uso peditrico: Como outras drogas de sua classe, o ciprofloxacino demonstrou ser causa de artropatia em articulaes que suportam peso em animais imaturos. Embora a anlise dos dados de segurana disponveis a respeito do uso do ciprofloxacino em pacientes com menos de 18 anos de idade, em sua maioria portadores de fibrose cstica, no tenha revelado qualquer evidncia de danos a cartilagens ou articulaes que pudessem ser relacionados ao uso do produto, sua utilizao geralmente no se recomenda populao de pacientes peditricos. Sistema gastrintestinal: Se ocorrer diarria grave e persistente durante ou aps o tratamento, a administrao de ciprofloxacino deve ser interrompida, j que esse sintoma pode 90

ocultar doena intestinal grave (colite pseudomembranosa, com possvel evoluo fatal) que exige tratamento urgente. Nesse caso, deve-se iniciar terapia adequada, (por exemplo, vancomicina oral, 4 x 250 mg/dia). Medicamentos que inibem a peristalse esto contra-indicados. Pode ocorrer um aumento temporrio das transaminases e da fosfatase alcalina ou ictercia colesttica, especialmente em pacientes com doena heptica prvia. Sistema nervoso: Em pacientes epilpticos ou com distrbios do SNC (ex.: limiar convulsivo reduzido, antecedentes de convulso, reduo do fluxo cerebral, leso cerebral ou AVC), ciprofloxacino deve ser administrado se os benefcios do tratamento forem superiores aos possveis riscos, por eventuais efeitos colaterais sobre o SNC. Em alguns casos, essas reaes ocorreram logo aps a primeira administrao de ciprofloxacino. Raramente, podem ocorrer depresso ou reaes psicticas, que possam evoluir para um comportamento de auto-exposio a riscos. Nesse caso, ciprofloxacino deve ser suspenso. Hipersensibilidade: Em alguns casos, reaes alrgicas e de hipersensibilidade podem ocorrer aps a primeira administrao. Raramente reaes anafilticas ou anafilactides podem progredir para um estado de choque, com risco de vida em alguns casos, aps a primeira administrao. Em tais circunstncias, a administrao de ciprofloxacino deve ser interrompida e instituir-se tratamento mdico adequado (ex.: tratamento para choque). Sistema musculoesqueltico: Ao primeiro sinal de tendinite (por exemplo, inflamao dolorosa), a administrao de ciprofloxacino deve ser suspensa e os exerccios fsicos evitados. Observou-se, em alguns casos, ruptura do tendo, principalmente de Aquiles, predominantemente em pacientes idosos em tratamento sistmico anterior com glicocorticides. Pele e anexos: O ciprofloxacino pode induzir reaes de fotossensibilidade na pele. Portanto, deve-se evitar a exposio direta e excessiva ao sol ou luz ultravioleta. O tratamento deve ser interrompido se ocorrer fotossensibilizao (por exemplo, reaes cutneas do tipo eritema solar). Habilidade para dirigir veculos e operar mquinas: Mesmo com a dose exata prescrita de ciprofloxacino, a capacidade de reagir prontamente s situaes pode ser alterada, comprometendo a habilidade de dirigir veculos ou de operar mquinas. Tal fato ocorre, principalmente, com a ingesto concomitante de lcool. Gravidez e lactao: Ciprofloxacino no deve ser prescrito a mulheres grvidas ou a lactantes, j que no h experincia sobre a segurana da droga nesses pacientes; alm disso, com base em estudos realizados com animais, no de todo improvvel que o medicamento possa causar leses na cartilagem articular de organismos imaturos. Estudos feitos com animais no evidenciaram efeitos teratognicos. Interaes medicamentosas: A administrao concomitante de ciprofloxacino oral e substncias com ctions polivalentes e suplementos minerais (Ca, Mg, Al e Fe), sucralfato ou anticidos e medicamentos tamponados (por exemplo, didanosina comprimidos), que contenham magnsio, alumnio ou clcio, reduz a absoro do ciprofloxacino. Conseqentemente, este deve ser administrado de 1 a 2 91

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horas antes ou, pelo menos, 4 horas aps essas medicaes. Essa restrio no se aplica aos anticidos da categoria dos bloqueadores do receptor H2. Administrao concomitante de omeprazol e ciprofloxacino resulta em leve reduo de Cmx e AUC de ciprofloxacino. A administrao concomitante de ciprofloxacino e teofilina pode causar aumento indesejvel das concentraes sricas de teofilina. Isso pode levar a efeitos colaterais induzidos pela teofilina; em raros casos, esses efeitos podem colocar a vida do paciente em risco (arritmias ventriculares, convulses, etc.) ou mesmo ser fatais. Quando o uso da associao for inevitvel, as concentraes sricas de teofilina devero ser cuidadosamente monitoradas, para o ajuste da dose. Esse ajuste dever ser feito antes da administrao da primeira dose, quando poder ocorrer o primeiro sinal de toxicidade, sem prvio aviso. Estudos realizados com animais demonstraram que a associao de doses altas de quinolonas (inibidores da girase) e de certos antiinflamatrios no esterides (mas, no o cido acetilsaliclico) pode provocar convulses. A administrao simultnea de ciprofloxacino e ciclosporina causou aumento transitrio da creatinina srica. Portanto, necessrio monitorar a concentrao de creatinina srica nesses pacientes (duas vezes por semana). O uso concomitante de ciprofloxacino e varfarina pode intensificar a ao desta. Em casos isolados, a administrao concomitante de ciprofloxacino e glibenclamida pode intensificar a ao desta. A probenecida interfere na secreo renal do ciprofloxacino e, quando administrada concomitantemente, causa aumento da concentrao srica de ciprofloxacino. A administrao concomitante de ciprofloxacino e metotrexato pode inibir o transporte no tbulo renal deste ltimo, podendo aumentar o risco de reaes txicas relativo ao metotrexato. Conseqentemente, pacientes medicados com essa associao devem ser cuidadosamente monitorados. A metoclopramida acelera a absoro de ciprofloxacino, fazendo com que a concentrao mxima no plasma seja atingida em um perodo de tempo menor. Reaes adversas: Nos estudos clnicos realizados com ciprofloxacino oral e parenteral, foram documentadas e aqui esto classificadas por freqncia as seguintes reaes adversas: Incidncia entre 1% e < 10%: - Sistema digestivo: nusea e diarria. Pele e anexos: erupo cutnea. Incidncia entre 0,1% e < 1%: - Geral: dor abdominal, monilase e astenia (sensao de fraqueza e cansao). - Sistema digestivo: aumento da TGO e/ou TGP, vmito, dispepsia, alteraes dos testes de funo heptica, aumento da fosfatase alcalina, anorexia, flatulncia e bilirrubinemia. -Sistemas linftico e sangneo: eosinofilia e leucopenia. -Sistema musculoesqueltico: artralgia. -Distrbios metablicos e nutricionais: aumento da creatinina e aumento da uria. Sistema nervoso: cefalia, tontura, insnia, agitao e confuso mental. - Pele e anexos: prurido, erupo maculopapular e urticria. - rgos dos sentidos: alterao do paladar. Incidncia entre 0,01% e < 0,1%: - Geral: dor, dor nas extremidades, dor nas costas e dor no peito. - Sistema cardiovascular: taquicardia, enxaqueca, sncope e vasodilatao (calor e 92

rubor). - Sistema digestivo: monilase (oral), ictercia, ictercia colesttica e colite pseudomembranosa. -Sistemas linftico e sangneo: anemia, leucopenia (granulocitopenia), leucocitose, alterao dos valores de protrombina, trombocitopenia e trombocitose. - Hipersensibilidade: reao alrgica, febre medicamentosa e reao anafiltica. - Distrbios metablicos: edema (perifrico, vascular e facial) e hiperglicemia. -Sistema musculoesqueltico: mialgia e edema articular. - Sistema nervoso: alucinao, sudorese, parestesia, ansiedade, pesadelos, depresso, tremores, convulso e hipestesia. - Sistema respiratrio: dispnia e edema de laringe. -Pele e anexos: reao de fotossensibilidade. - rgos dos sentidos: zumbido, surdez transitria (especialmente para freqncias altas), alteraes da viso, diplopia, cromatopsia e perda do paladar. -Sistema urogenital: insuficincia renal aguda, disfuno renal, monilase vaginal, hematria, cristalria e nefrite intersticial. Incidncia < 0,01%: - Sistema cardiovascular: vasculite (petquias, bolhas hemorrgicas, ppulas e formao de crostas) e hipotenso. - Sistema digestivo: monilase (gastrintestinal) e hepatite. - Sistemas linftico e sangneo: anemia hemoltica. -Hipersensibilidade: choque (anafiltico, com risco de vida), erupo cutnea e prurido. - Sistema musculoesqueltico: miastenia. - Distrbios metablicos e nutricionais: aumento de amilase e de lipase. -Sistema nervoso: convulso do tipo grande mal e alterao da marcha (desequilbrio). - Pele e anexos: petquias, eritema multiforme (menor) e eritema nodoso. As reaes adversas mais comuns, coletadas com base em relatos espontneos e classificadas por freqncia, so as seguintes: Incidncia < 0,01%: - Sistema digestivo: necrose heptica (muito raramente progredindo para insuficincia heptica com risco de vida), colite pseudomembranosa grave com evoluo fatal e pancreatite. -Sistemas linftico e sangneo: petquias (hemorragias puntiformes na pele), agranulocitose, pancitopenia (com risco de vida) e depresso da medula (com risco de vida). Sistema nervoso: psicose, hipertenso intracraniana e ataxia. - Hipersensibilidade: reao semelhante doena do soro. - Sistema musculoesqueltico: tendinite (predominantemente do tendo de Aquiles) e ruptura parcial ou completa do tendo (predominantemente do tendo de Aquiles). Exacerbao dos sintomas de miastenia grave. - Pele e anexos: sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica (sndrome de Lyell) e erupo permanente. - rgos dos sentidos: parosmia, anosmia (usualmente reversvel com a interrupo do tratamento). Posologia: Adultos: Salvo prescrio mdica em contrrio, recomendam-se as seguintes doses: Cipro XR 500 mg: 1 x 500 mg por 3 dias para infeco aguda nocomplicada do trato urinrio (cistite aguda). Cipro XR 1000 mg: 1 x 1000 mg por 7 a 14 dias para infeco complicada do trato urinrio e pielonefrite aguda no-complicada. A durao do tratamento depender do grau de infeco, do quadro clnico e bacteriolgico. essencial continuar a medicao por, pelo menos, mais trs dias aps o desaparecimento da febre ou dos sintomas clnicos. Insuficincia renal e Insuficincia heptica: 93

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Adultos: A) Cipro XR 500 mg: no necessrio ajuste de dose em pacientes com insuficincia renal moderada grave (i.e. clearance de 2 creatinina 30 ml/min/1,73 m ou concentrao de creatinina srica 2,0 mg/100 ml), incluindo pacientes em dilise renal ou pacientes com insufirenal: 1.1. cincia heptica. B) Cipro XR 1000 mg: 1. Insuficincia 2 Clearance de creatinina entre 31 e 60 ml/min/1,73 m ou concentrao de creatinina srica entre 1,4 e 1,9 mg/100 ml: no necessita ajuste de dose. 2 1.2. Clearance de creatinina 30 ml/min/1,73 m ou concentrao de creatinina srica 2,0 mg/100 ml: a dose mxima diria dever ser de Cipro XR 500 mg/dia por via oral. No se recomenda a esses pacientes Cipro XR 1000 mg. 2. Insuficincia renal + hemodilise: Praticar a dosagem conforme item 1.2; nos dias de dilise, aps a mesma. 3. Insuficincia renal + CAPD: Administrar Cipro comprimidos revestidos tradicionais (ao invs de Cipro XR) por via oral: 1 comprimido de 500 mg ou 2 comprimidos de 250 mg. 4. Insuficincia heptica: No necessrio ajuste de dose. 5. Em casos de disfuno renal e heptica: O ajuste de dose deve ser feito conforme itens 1.1 e 1.2. Crianas: As doses em crianas com disfuno renal e/ou heptica no foram estudadas. Modo de administrao: O comprimido deve ser ingerido inteiro, sem partir ou mastigar, com um pouco de lquido, independentemente das refeies. A substncia ativa absorvida mais rapidamente quando o comprimido ingerido com o estmago vazio. Ciprofloxacino no deve ser administrado com produtos lcteos ou com bebidas enriquecidas com sais minerais, como leite, iogurte, suco de laranja enriquecido com clcio, pois esses produtos podem reduzir a absoro da droga. Contudo, o clcio da dieta normal no interfere de forma significativa na absoro do ciprofloxacino. Superdose: Em casos de superdose oral aguda, registrou-se ocorrncia de toxicidade renal reversvel. Portanto, alm das medidas habituais de emergncia, recomenda-se monitorar a funo renal e administrar anticidos contendo magnsio ou clcio para reduzir-se a absoro de ciprofloxacino. Apenas uma pequena quantidade de ciprofloxacino (< 10%) eliminada aps hemodilise ou dilise peritoneal. Cipro XR apresentado sob a forma de comprimidos revestidos de liberao controlada, nas doses de 500 mg e 1000 mg. Embalagens com 3 ou 7 comprimidos na dose de 500 mg e com 7 comprimidos na dose de 1000 mg. MS-1.0429.0056 Produto de venda sob prescrio mdica Fabricado por Bayer AG, Leverkusen, NRW, Alemanha Importado e distribudo por Bayer S.A. Produtos Farmacuticos Para maiores informaes, consulte a bula ou a Bayer S.A., Rua Domingos Jorge, 1000 -So Paulo, SP alterada apresentao em 08.12.06. (includo 7 compr. de 500 mg)

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