Osteoporose para o clinico

A osteoporose é definida como uma desordem do esqueleto caracterizada por uma baixa
massa óssea e deterioração da micro-arquitetura do osso, o que leva a um aumento da
fragilidade óssea e maior susceptibilidade à fratura.
Podemos dizer que clinicamente, a osteoporose é sinônimo de baixa densidade óssea.
Uma fratura osteoporótica ocorre com um mínimo trauma, por exemplo, a partir de uma
queda da própria altura.
Embora se recomende intervenção medicamentosa somente para mulheres com densidade
óssea abaixo de - 2,5 unidades de desvios padrões do BMD abaixo da média do adulto
jovem normal, medidas preventivas devem ser consideradas antes que este nível seja
alcançado.
Portanto, as seguintes linhas de conduta são sugeridas:
- Considerar medida preventiva em mulheres menopausadas com um BMD menor que 2.0
desvios padrões do adulto jovem normal (T score entre -2.0 e -2.5), pois a osteoporose
pode se desenvolver com o tempo.
As mulheres que apresentam leve osteopenia (T-score entre -1.0 e -2.0) e com idadë entre
50-60 anos têm um risco absoluto baixo de fratura, sendo, portanto difícil de se justificar o
tratamento para um número potencialmente maior de mulheres.
- Recomendar o tratamento em mulheres pós-menopausadas.

A osteoporose pode ser evitada?

Embora seja necessária a intervenção medicamentosa em alguns indivíduos, os pacientes
devem entender que é importante:
- Maximisar o pico de massa óssea durante a infância e a adolescência
- Manter uma boa densigade óssea durante a vida adulta
Os programas de prevenção da osteoporose devem:
- Promover uma dieta com conteúdo adequado de cálcio, incentivar exercícios regulares
com peso
- Os exercícios em mulheres com mais de 30 anos devem incluir treinamento de resistência
para melhorar a massa muscular, força e equilíbrio, devendo ser realizados pelo menos 3
vezes por semana.
- Encorajar uma alimentação balanceada e se assegurar que haja um bom nível de
vitamina D, especialmente nos idosos.
- Desencorajar o uso de fumo.
O risco de se desenvolver osteoporose é aumentado por certos fatores (Tabela 1) e por
alguns tipos de doenças (Tabela 2).

Tabela 1. Fatores associados com o risco aumentado de osteoporose

* Idade acima dos 60 anos
* Menopausa (especialmente prematura)
* História familiar de osteoporose
* História de fratura com baixo trauma
* Certos tipos de doenças (Tabela 2)
* Baixa ingesta de cálcio
* Baixo peso corporal (BMI <20)
* Desordens alimentares associadas com perda de peso
* Imobilização
* Estilos de vida associados com fumo, alcool, falta de exercícios ou exercício em demasia.

Tabela 2. Condições médicas associadas com o aumento de risco da osteoporose

* Terapia prolongada com corticóides
* Condições associadas com secreção excessiva de glucocorticóides
* Amenorréia por um período maior que 6 meses antes dos 45 anos
* Hiperparatiroidismo primário
* Hepatopatia crônica
* Nefropatia crônica
* Síndromes de má-absorção
* Artrite reumatóide
* Condições associadas com excreção excessiva de tiroxina.

Embora mudanças de estilo de vida sejam importantes, agentes farmaceuticos podem ser
recomendados para a prevenção da perda óssea na pós-menopausa.
Estudos randomizados têm mostrado os efeitos benéficos de bisfosfonatos potentes,
moduladores seletivos de receptores de estrogênio e tibolana na prevenção da perda óssea
na menopausa.

Diagnóstico

A densitometria com raios X de dupla energia mede a densidade mineral óssea do paciente,
possibilitando a predição de risco de fratura. Este exame é considerado o padrão ouro para
o diagnóstico da osteoporose, sendo muito confiável: a sua precisão na coluna é de 1-1.5%,
no fêmur proximal aproximadamente 3%.
Na prática diária, quando comparada com os trabalhos de pesquisa, a precisão pode ser um
pouco menor.
As mulheres na menopausa perdem densidade óssea na proporção de 1-2% ao ano,
portanto uma densitometria a cada 2 anos seria adequado.
Em pacientes que apresentem uma perda óssea mais intensa, como nos que fazem
tratamento com corticóide, densitometrias mais frequentes podem ser necessárias.
A densidade mineral óssea é expressa em termos de T-score, que representa o número de
desvios padrões do BMD de um adulto joem normal.
Para cada diminuição do desvio 1padrão no BMD, o risco de fratura aumenta de 1,5 a 2,5
vezes. O risco de fratura vertebral aumenta por um fator de 2,3 para cada redução do
desvio padrão na coluna.
No momento, o BMD do fêmur total é utilizado para predição do risco total de fratura, pois a
medida do fêmur proximal são menos comprometidas pela osteo-artrite, que pode
aumentar de maneira errônea os valores do BMD da coluna.
O Z-score é o número de desvios padrões da média da população com a mesma idade da
paciente.

Marcadores bioquimicos de remodelagem óssea

Marcadores bioquimicos do turnover ósseo podem ser medidos no soro e urina, oferecendo
informação adicional para avaliação do risco de fratura.
Um aumento dos marcadores de turnover ósseo na presença de um BMD baixo, falaria a
favor do tratamento do paciente.
Além disso, ests marcadores podem ser utilizados para medir a resposta ao tratamento e
assim aumentar a aderência ao tratamento.

Tratamento da osteoporose na menopausa

Embora a osteoporose seja uma condição comum, sua causa deve ser identificada e os
processos mórbidos específicos adequadamente tratados.
Os exames complementares geralmente estão normais, mas devem ser pedidos para excluir
outros processos mórbidos específicos (Tabela 2), especialmente quando o Z-score é menor
que -1,5.
Entre os exames normalmente solicitados temos:
* Hemograma completo
* Ritmo de eritro-sedimentação
* Cálcio
* Creatinina
* Fosfatase alcalina e albumina
* TSH
* Eletroforese das proteínas
* Anti-corpo anti-endomosiano
* PTH
* 25 hidroxi vitamina D

Todos os pacientes com mais de 45 anos que apresentem uma fratura com baixo trauma,
deveriam ser candidatos à uma densitometria óssea, devido à alta probabilidade de
.apresentarem osteopenia/osteoporose.

Medidas gerais
Entre estas medidas estariam inclusas modificações do estilo de vida anteriormente aqui
discutido e medidas para previnir quedas, evitando assim possíveis fraturas.
O uso otimizado dos exercícios dependeria da dose adequada e continuada da modalidade
correta de exercício para a população alvo, enquanto se minimizaria o risco dos efeitos
colaterais.

Medicação
Bisfosfonatos
Estas drogas são potentes inibidores da reabsorção óssea. Atualmente são
usadas três destas drogas: alendronato, risedronato e etidronato no tratamento da
osteoporose já estabelecida em mulheres pós-menopausadas com fratura de baixo trauma.
O alendronato e risedronato mostraram-se eficazes na redução do risco de fraturas
vertebrais em mulheres com osteoporose e com uma ou mais fraturas vertebrais de linha de
base ( baseline).
Estas mesmas drogas se mostraram eficazes na redução de 50% do risco de fraturas
vertebrais em mulheres com osteoporose sem fratura vertebral pré-existente.
O risco de redução de fratura com bisfosfonatos potentes é visto depois de 6-12 meses
Os indlces de fratura periférica são também reduzidos com o alendronato e o risodrenato
em pacientes sem fratura vertebral prevalente.
Existem dados para a eficácia no tratamento da fratura de quadril com o alendronato. Foi
encontrada consistência na redução do risco de fratura do quadril, apesar disto não ter sido
o produto final.
Em um trabalho feito com risedronato, onde o produto final eram as fraturas de quadril,
ocorreu uma redução de 40% neste risco entre as mulheres com idade entre 70-79 anos,
confirmado com a densitometria (T-score de base < -3).
O uso do alendronato e risedronato têm sido associados com dispepsia, dor abdominal e
úlceras esofágicas, devendo ser prescritos com cautela em pessoas com história de
esofagite por refluxo e hérnia de hiato.
Entretanto, o risco total de eventos gastro-intestinais co m estas drogas é muito baixo. O
uso de bisfosfonatos administrados uma vez por semana diminui mais ainda estes efeitos
colaterais.
O etidronato é utilizado em regime cíclico na osteoporose, geralmente por duas semanas a
cada 3 meses, pois ele pode causar defeitos minerais se usado de maneira contínua. Um
pequeno número de trabalhos controlados com etidronato mostrou aumento da densidade
óssea em torno de 5% em um período de 2-3 anos e sugere uma redução de 50% no índice
de fratura vertebral.
O etidronato tem sido associado com eventos no trato gastro-intestinal inferior, mas não no
superior.
Não parece haver risco de defeito de mineralização com o tratamento cíclico.
Os bisfosfonatos são drogas polares (solúveis em água) e quando administrados po via oral
sua bioavabilidade é baixa (<1%).
Cálcio não deveria ser administrado no mesmo dia que os bisfosfonatos, pois ele interfere
com sua absorção.
Os bisfosfonatos deveriam ser ingeridos 30 mimutos antes das refeições para serem melhor
absorvidos.
O aumento do BMD que ocorre após o uso prolongado de bisfosfonatos (mais de 5 anos),
perdura por mais 2-3 anos após sua suspensão.
Isto não acontece com a terapia de reposição hormonal, onde a perda da densidade mineral
óssea logo após a suspensão do tratamento.
Moduladores seletivos de receptores de estrogenos
O raloxifeno é um modulador seletivo de receptores de estrogeno, que age diminuindo a
reabsorção óssea, como o estrogênio, mas sem estimular a mama e o útero.
Os perfís lipídicos melhoram com este tratamento e tem sido relatada uma diminuição da
incidência do câncer de mama em até 60-70% em um período dr 4 anos.
Estudos clínicos controlados feitos com raloxifeno mostraram um aumento modesto da
densidade óssea, embora estes aumentos tenham se mostrados menor que os alcançados
com os bisfosfonatos e estrogênio.
Em mulheres com prevalência de fraturas vertebrais, notou-se uma redução de 36% na
redução destas fraturas com uma dose de 60 mg/dia por um período de 4 anos.
Em mulheres sem prevalência de risco de fratura, a redução do risco relativo foi maior
(55%).
Por razões desconhecidas as fraturas periféricas não foram reduzidas.
Foi relatado um risco aumentado de trombose venosa profunda em usuários de raloxifeno,
como se vê em mulheres com TRH.
O tratamento deve ser suspenso se o paciente tiver que ser imobilizado por um período
prolongado.
Diferentemente da TRH, o raloxifeno não é útil no contrôle dos síntomas da menopausa,
podendo até mesmo piorá-los.
O raloxifeno tem se mostrado eficaz na prevenção na perda óssea da pós-menopausa e
deve ser considerado um tratamento alternativo em mulheres que não possam tomar
estrogênio para esta indicação clínica.

Terapia de reposição hormonal

O papel da TRH de longa duração na prevenção e gerenciamento da osteoporose permanece
controversa após a publicação dos resultados do Women’s Health Initiative (WHI) sobre o
uso do TRH combinado.
Este trabalho foi interrompido prematuramente em maio de 2002 devido a um aumento da
incidência do câncer de mama (oito em 10.000 mulheres anos).
Entretanto, este fato foi contrabalanceado por uma redução similar em outros tipos de
câncer, como a neoplasia do trato GI.
Um possível aumento do risco cardio-vascular foi também visto no coorte WHI, muitos dos
quais já tinham fatores de risco desta doença pré-estabelecidos.
O comitê de especialistas do Therapeutic Goods Administration escreveu um relatório que
estabelecia que o uso combinado de TRH para mulheres com osteoporose estabelecida é
uma opção aceitável para muitas delas, mas estas pacientes deveriam discutir os benefícios
e riscos deste tratamento com seus médicos.
O comitê também recomendou uma revisão completa do uso da TRH combinada no
tratamento a longo prazo e prevenção da osteoporose.
Embora o estrogênio seja eficaz na prebenção da perda óssea quando administrado próximo
à menopausa, ele também tem se mostrado útil mesmo quando é usado 10-15 anos depois
da menopausa, mostrando incrementos da densidade mineral óssea na ordem de 5% em
um período de 3 anos.
O coorte WHI mostrou índices de fratura de quadril mais baixos (10 por 10.000 pessoas ano
no grupo estrogênio e progestina (E + P) em relação ao grupo placebo (15 por 10.000
pessoas ao ano).
O tratamento com estrogeno e progestina levaram a uma significativa redução estatística
dos índices de fratura comparado com o placebo, em fraturas do quadril e fraturas clínicas
vertebrais, outras fraturas osteoporóticas e fraturas totais.
Os dados que relacionam o aumento do risco do cancer de mama com a TRT de longa
duração ainda permanece inconclusivo.
Alguns trabalhos mostram um aumento do risco relativo de cancer de mama na TRH de
longa duração, em até 1,5, enquanto que outros trabalhos mostraram mínimo ou nenhum
risco.
No estudo WHI com TRH combinada, o índice de câncer de mama mostrou um hazard ratio
(ajustado para 95% do CI) de 1,26 (0,83-1,92). Este índice alcançou o ponto cut off pre-
determinad (conservador) no protocolo de pesquisa para câncer de mama e o braço de TRH
combinado da pesquisa foi suspenso.
O risco encontrado, até aquele ponto, foi metade do risco aumentado (RR: 1.53) predito na
re-análise dos estudos de Beral et al, publicado na revista Lancet, para as preparações de
TRH combinadas.
Oo aumento absoluto visto nos dado da estudo WHI mostraram um aumento absoluto 38
contra 30 casos por 10.000 mulheres/ano, começando logo após 4 anos.
Não foi encontrada diferença significativa nas neoplasias da mama in situ. Não foram
notadas diferenças significativa na mortalidade ou causa de morte entre os grupos.
Um trabalho paralelo do WHI nvestigando o uso de estrogênio isoladamente em mulheres
que tinham sido submetidas a histerectomia continua em andamento.
O Instituto Nacional de Saúde afirma que não existe risco aumentado de câncer de mama
no braço do estudo do WHI onde se usava apenas estrogênio, embora estes dados ainda
não se encontre disponível.
Se a mesma redução significativa nas fraturas de quadril e vértebra for vista neste braço
sem risco significativo de câncer de mama, então o índice risco/benefício para a terapia
isolada do estrogeno em mulheres histerectomizadas pode parecer favorável no final do
estudo, embora os efeitos na doença cardio-vascular também necessitem ser considerados.