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Cirrose Heptica

Isaura Luiza Marques de Almeida

O que ?
Doena crnica do fgado. Desorganizao da arquitetura lobular do fgado. Histologia: Fibrose e formao de ndulos regenerativos.

Classificao da Cirrose Heptica


Macronodular ndulos maiores ou iguais a 3mm de dimetro Micronodular ndulos menores de 3 mm Mista ndulos com dimetros variveis

Classificao da Cirrose Heptica


Compensada Assintomtica ou Oligossintomtica Descompensada Associada complicaes secundrias como insuficincia heptica ou hipertenso portal

Epidemiologia
Principais causas: Hepatite B e C e doena alcolica do fgado Brasil subnotificao de casos totais de pacientes com cirrose
DATASUS DE 2002: 16 MIL BITOS ATRIBUDOS FIBROSE, CIRROSE HEPTICA E DOENA ALCOLICA DO FGADO. CIRROSE HEPTICA ~ 7,89 BITOS POR 100 MIL HAB. AT JANEIRO DE 2006: 7005 PACIENTES ESPERAVAM TRANSPLANTE DE FGADO NO ANO DE 2005, 950 FORAM TRANSPLANTADOS (MAIOR CAUSA: CIRROSE HEPTICA).

Fisiopatologia
Fluxo sanguneo esplncnico Resistncia vascular intraheptica Hipertenso Portal Disfuno circulatria Circulao sistmica hipercintica e hipotenso

Infeces Coagulopatia Shunts porto-sistmicos

Ativao de fatores neuro humorais

Reteno de Na+ e H2O


Insuficincia Heptica

Sangramento varicoso Hipertenso portopulmonar Sndrome hepatopulmonar

Ascite e hidrotrax

Edema de MMII

Encefalopatia Heptica

Etiologia
22% 6% Hepatites Virais: Hepatite C, Hepatite B e Hepatite Delta lcool 8% Agentes: Isoniazida, alfa-metildopa, vitamina A, metotrexato Doenas auto-imunes do fgado: Hepatite auto-imune, Cirrose biliar primria, Colangite esclerosante primria Doenas metablicas: Esteato-hepatite no alcolica, Hemocromatose, Doena de Wilson, Deficincia de alfa-1 antitripsina, tirosinemia, etc Distrbios vasculares: Insuficincia cardaca Direita, Sindrome de Budd-Chiari Doenas hepatobiliares: Cirrose biliar secundria, Atresia de vias biliares, Colestase intra-heptica familiar progressiva

Quadro Clnico
Cirrose Heptica Compensada: Astenia, Fadiga e perda de peso Cirrose Heptica Descompensada: Ascite ou peritonite bacteriana espontnea > Insuficincia Heptica ou Hipertenso Portal Hematmese, melena ou enterorragia > Hemorragia por varizes gastroesofgicas ou gastropatia hipertensiva Encefalopatia heptica Infeces do lquido asctico, urinria e respiratria Hidrotrax ou sndrome hepatopulmonar e oligria > Uremia (sndrome hepatorrenal)

ASCITE

EDEMA EM MMII

HIDROTRAX

VARIZES GASTROESOFGICAS ENCEFALOPATIA HEPTICA

Sndrome Hepatorrenal

Infeces

Cirrose alcolica
Ginecomastia Atrofia Testicular Contratura palmar de Dupuytren

O que buscar na anamnese?


Ictercia e colria Febre Aumento do volume abdominal e Edema de MMII Dispnia, ortopnia e platipnia Enterorragia, melena, hematmese Alteraes do nvel de conscincia (encefalopatia heptica)

Rastreando a Etiologia
Faz uso abusivo de lcool ? (CAGE). Uso crnico de medicamentos? Antecedentes familiares de CH? Doenas auto-imunes e consanguinidade? Transfuso de sangue, hemoderivados ou transplante de rgos antes de 1992? Hemodilise? Compartilhamento de seringas? Vida sexual promscua?

Diagnstico
Bipsia heptica? Parmetros clnicos e laboratoriais No h indicadores laboratoriais especficos
Marcadores laboratoriais associados fibrose ou cirrose heptica: nveis sricos de haptoglobulina, alfa-2 macroglobulina, apoliprotena A1, bilirrubina e gama GT Escala de Pontuao (FIBROTEST)

Exames de Imagem (USG, TC e RM) Critrios de CHILD e MELD

CRITRIOS DE CHILD
Critrio Bilirrubina total (mg/dl) Albumina srica (g/dl) TP (s) / INR Ascite Encefalopatia heptica 1 ponto <2 >3,5 1-3 / <1,7 Nenhuma Nenhuma 2 pontos 2-3 2,8-3,5 4-10 / 1,71-2,20 Leve Grau I-II (ou suprimida com medicao) 3 pontos >3 <2,8 >10 / >2,20 Grave Grau III-IV (ou refratria)

Pontos 5-6 7-9 10-15

Classe A B C

Sobrevida em 1 ano 100% 81% 45%

Sobrevida em 2 anos 85% 57% 35%

Tratamento
Tratar a causa subjacente da doena Tratamento dos sintomas associados
Ictercia e Prurido Colestiramina, cido Ursodesoxiclico e Anti-histamnico Edema Restrio de Sal e uso de Diurticos Varizes de Esfago Betabloqueadores no seletivos (evitar o primeiro episdio de ruptura) ou ligadura elstica endoscpica de varizes

Sobrevida de 95% em um ano, 90% em dois anos e 60% em 10 anos. Com complicaes: 30 a 50% em um ano a depender da causa subjacente.

Tratamento da Ascite
Dieta hipossdica (<2g de NaCl/dia) + Diurticos (Espironolactona + Furosemida). Restrio Hdrica no recomendada (exceto se Na <120 125 mEq/L). Ascite > 5 L ( + infuso de 8g de albumina para cada litro retirado, para evitar disfuno renal ps-paracentese)

Tratamento da Encefalopatia Heptica


Corrigir fatores precipitantes (hipovolemia, infeces, uso de benzodiazepnicos, distrbios hidroeletrolticos). Orientao diettica (dieta protica < 40g/dia nas fases iniciais) Medidas farmacolgicas Dissacardeos no absorvveis (lactulose), antibiticos

Transplante Heptico
CHILD a partir de 6 e MELD a partir de 10

Obrigada!

Referncias:
Bittencourt PL; Farias AQ, Couto CA. Cirrose Heptica. Clnica Mdica. Doenas do Fgado, pg. 369 383. http://www.eloizaquintela.com.br/meld_04.h tml, acessado no dia: 27.04.2013 http://www.hepcentro.com.br/cirrose.htm, acessado no dia: 27.04.2013 Areias, J. Editorial O score MELD revisado. Vol 16. Maro/Abril 2009.