ARTIGO DE ATUALIZAO

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2011;56(2):87-95.

Investigao de sndrome consumptiva

Approach to the patient with weight loss
Karina Moraes Kiso Pinheiro1, Irineu Francisco Defino Silva Massaia2, Milton Luiz Gorzoni3, Luis Claudio Marrochi4, Renato Moraes Alves Fabbri5 Resumo Introduo: Perda de peso importante causa de internao hospitalar, pois pode fazer parte do quadro clnico de doenas sistmicas avanadas, simbolizar primeiro sintoma de malignidade ou manifestao de doenas psiquitricas. Independente da causa de base h correlao entre perda de peso e aumento da morbimortalidade. Perda de peso significativa pode ser definida como perda maior que 5,0% do peso habitual no perodo de seis a 12 meses. As principais causas de perda de peso isolada so: cncer, distrbios psiquitricos, doenas do aparelho digestrio, endocrinopatias, afeces reumticas, infeces e origem indeterminada. Fatores sociais como baixas condies econmicas e situaes de isolamento social tambm podem ser causa perda de peso. Objetivo: O objetivo deste artigo rever a propedutica da sndrome consumptiva, identificando pontos importantes sobre anamnese, exame fsico e exames complementares iniciais investigativos. Concluso: A investigao de sndrome consumptiva torna-se importante no contexto de sade pblica, pois aumenta o nmero de internaes cuja perda de peso representa o nico sintoma referido pelo paciente, podendo ser representao de doenas mais graves como cncer, por exemplo. No entanto, necessrio seguir um roteiro propedutico para formular as hipteses diagnsticas antes de solicitar exames complementares. Descritores: Sndrome de emaciao, Perda de peso, Caquexia, Avaliao da deficincia, Anamnese, Exame fsico Abstract Background: Weight loss is a major cause of hospitalization, it can be part of the clinical picture of systemic diseases advanced, symbolize the first symptom of malignancy or manifestation of psychiatric disorders. Regardless of the underlying cause, there is a correlation between weight loss and increased morbidity and mortality. Significant weight loss can be defined as a loss greater than 5.0% of normal within 6 to 12 months. The main causes of weight loss alone are: cancer, psychiatric disorders, diseases of the digestive system, endocrine disorders, rheumatic disorders, infections and undetermined origin. Social factors such as poor economic conditions and social isolation can also cause weight loss. Objectives: The aim of this article is to review the semiology of unintentional weight loss, identifying important points about medical history, physical examination and complementary initial investigative. Conclusion: The investigation of unintentional weight loss becomes important in the context of public health because it increases the number of admissions whose weight loss is the only symptom reported by patients, which may be a representation of most serious diseases like cancer, for example. However, you must follow a script semiologic to formulate diagnostic hypotheses before requesting additional tests. Key words: Wasting syndrome, Weight loss, Cachexia, Disability evaluation, Medical history taking, Physical examination 87

1. Mdica Residente de Clnica Mdica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo 2. Professor Instrutor da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo do Departamento de Clnica Mdica, Mdico Assistente do Servio de Emergncia Clnica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP), Mdico Assistente da Clnica Mdica da ISCMSP, Coordenador do Servio de Infeco Hospitalar da ISCMSP 3. Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo do Departamento de Clnica Mdica, Chefe da rea III da Clnica Mdica do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP), Coordenador do Setor de Geriatria do Departamento de Medicina da ISCMSP 4. Especialista em Clnica Mdica pela AMB, Assistente do Departamento de Clnica Mdica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, Assistente do Servio de Emergncia Clnica da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Chefe da rea II da Clnica Mdica do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) 5. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo do Departamento de Clnica Mdica Trabalho realizado: Irmandade de Misericrdia da Santa Casa de So Paulo - Departamento de Medicina Endereo para correspondncia: Milton Luiz Gorzoni. Hospital Geritrico e de Convalescentes Dom Pedro II. Avenida Guapira, 2674 02265-002 - So Paulo SP Brasil. Fone: (11) 2176-1204 / FAX: (11) 5589-9408. E-mail: hdp.dirtec@santacasasp.org.br No h conflito de interesse por parte dos autores. Todos os autores participaram da concepo do trabalho, da anlise e interpretao dos dados e de sua redao ou reviso crtica; leram e aprovaram a verso final.

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Introduo A perda de peso tem sido responsvel por muitas internaes em hospitais, pois pode indicar importante sinal de uma doena grave. Estudo retrospectivo1 com 35402 pacientes atendidos em um hospital tercirio, 3,4% apresentaram perda de peso significante e dentre as causas de perda de peso isolada, ao final da investigao, foram identificadas as seguintes etiologias: cncer (45,3%), distrbios psiquitricos (16,9%), doenas do aparelho digestrio (9,7%), endocrinopatias (7,2%), afeces reumticas (6,8%), infeces (5,5%) e origem indeterminada (3,5%)2. Outros estudos tm demonstrado correlao entre perda de peso e aumento da morbimortalidade 2-4. Cerca de 25,0% dos pacientes que apresentam perda de peso involuntria morrem em um ano2 e a incidncia de perda de peso involuntria em adultos doentes varia entre 1,3% a 8,0%5. Perda de peso significativa pode ser definida como perda maior que 5,0% do peso habitual no perodo de 6 a 12 meses1-3,6 Perda de peso maior que 10,0% considerada estado de desnutrio associado deficincia humoral e celular mediada3. Variaes no tamanho das roupas utilizadas tambm podem indicar indiretamente o incio e a magnitude da perda de peso. O objetivo deste artigo rever a propedutica da sndrome consumptiva, identificando pontos importantes sobre anamnese, exame fsico e exames complementares iniciais investigativos. Fisiopatologia e Classificao da Perda de Peso Divide-se a base fisiopatolgica da perda de peso em trs categorias: diminuio da ingesto de alimentos, metabolismo acelerado ou aumento da perda de energia6. A perda de peso pode ser traduzida como um sintoma de desordem multifatorial que inclui alterao da ingesta calrica, da absoro intestinal, da motilidade intestinal, do uso de medicamentos e abuso de drogas ou da produo aumentada de substncias endgenas como fator de necrose tumoral, a interleucina 6, substncias bombesina-like e fatores liberadores de corticotropina3. Outros fatores como nusea e vmito causados pela quimioterapia tambm so importantes processos associados perda de peso, bem como dor oncolgica e compresses tumorais do trato gastrintestinal, quando provocam disfagia e distenso abdominal3. A regulao do apetite sofre alteraes com o envelhecimento (anorexia fisiolgica da idade), h aumento da circulao de colecistocinina, por exemplo, que associada diminuio do metabolismo basal pode levar perda de peso importante4. A maioria dos homens atinge o mximo de peso corporal ao redor dos 40 anos e as mulheres aos 50 anos. Logo

aps, ocorre progressiva perda de massa magra corporal, principalmente nas extremidades e estoque de gordura central. Atrofia gordurosa tambm pode ocorrer gerando aparncia caqutica3. Alguns estudos mostram que h declnio natural da sensibilidade ao paladar e olfato com o aumento da idade, o que pode contribuir para a diminuio de peso. Distrbios de viso e cognio no idoso tambm podem contribuir para a diminuio de ingesta calrica3,4. Classifica-se perda de peso em dois grandes grupos: 1) Perda de peso involuntria com aumento ou diminuio do apetite 2) Perda de peso voluntria Perda de peso involuntria com aumento do apetite Esta condio est associada com aumento do gasto energtico ou perda de calorias pelas fezes ou urina. Neste caso, a quantidade de calorias ingeridas insuficiente para suprir o dficit energtico. So causas deste tipo de condio: hipertireoidismo, diabetes mellitus (DM) descompensado, sndrome de m absoro, feocromocitoma, aumento importante de atividade fsica2. No hipertireoidismo, a perda de peso est associada com aumento do gasto energtico basal e com o dficit na absoro intestinal devido ao aumento da motilidade gastrointestinal. Em idosos com hipertireoidismo, tambm pode ocorrer a associao desta doena com anorexia. No diabetes mellitus descompensado, principalmente no DM tipo 1, a causa da perda de peso est associada deficincia de insulina (hormnio anablico) e hiperglicemia com glicosria (diurese osmtica), causando depleo de lquido extra e intracelular (desidratao). No feocromocitoma a atividade adrenrgica exacerbada aumenta a taxa de metabolismo basal2. Outra causa no orgnica deste tipo de perda de peso a baixa condio econmica, que pode resultar em dificuldades para comprar alimentos adequados para a manuteno do equilbrio calrico. Perda de peso involuntria com diminuio do apetite Neste grupo de doenas incluam-se as doenas psiquitricas como depresso, fase manaca do distrbio bipolar, distrbio de personalidade e parania, uso crnico de drogas, doenas como cncer, endocrinopatias, doenas crnicas, doena pulmonar obstrutiva crnica e doenas gastrointestinais. A perda de peso devido ao cncer (sndrome anorexia-caquexia) comum e ocasionalmente pode ser a nica manifestao de tumores ocultos. Qualquer cncer pode evoluir com perda de peso, tanto como

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Tabela 1 Tipos cnceres que podem evoluir com perda de peso como manifestao inicial e tardia7. Cncer com perda de peso como manifestao inicial da doena Cncer de Estmago Cncer de Esfago Cncer de Pncreas Cncer Colorretal Cncer de Pulmo Cncer da Via Biliar Cncer Intestinal Linfoma Cncer com perda de peso como manifestao tardia Melanoma Cncer de pele no melanoma Cncer de Prstata Cncer de Rim Cncer Ginecolgico Cncer de Fgado Cncer Sistema Nervoso Central Linfoma e Leucemia

primeira manifestao ou manifestao tardia do tumor (tabela 1). As malignidades acometem aproximadamente um tero dos pacientes que apresentam sndrome consumptiva3. Afeces gastrointestinais benignas, tais como lcera e colecistite, tambm tm sido causas de perda de peso em 11,0 a 17,0% dos pacientes investigados4. Nos pacientes com vrus da imunodeficincia humana (HIV) positivos ou soro-reagentes a perda de peso sintoma relativamente comum, mas ao contrrio dos cnceres, esta reduo de peso est associada primariamente diminuio da ingesto calrica, j que o gasto energtico igual ao paciente sem a doena. Perda de peso sbita no paciente com HIV geralmente est relacionada infeco secundria, enquanto que perda gradual geralmente est relacionada reduo de ingesta calrica. Dentre as endocrinopatias, a insuficincia adrenal pode cursar com anorexia, nusea e perda de peso, assim como a hipercalcemia e alguns pacientes com hipertireoidismo, geralmente idoso. Nos pacientes com diabetes mellitus, pode ocorrer a perda de apetite como sintoma da gastroparesia, m absoro intestinal por neuropatia intestinal e insuficincia renal. Diabtico tipo um pode tambm apresentar doena de Addison associada. Pacientes com doenas psiquitricas frequentemente apresentam perda de peso como critrio de diagnstico, como por exemplo, na depresso maior (perda de mais de 5,0% em um ms). A caquexia pode ser induzida por uso crnico de neurolptico e deve ser descontinuada neste caso. O uso crnico do lcool, nicotina, opiceos e estimulantes do sistema nervoso central diminuem o apetite e causam perda de peso. Outro distrbio psiquitrico, a anorexia nervosa classificada como perda de peso voluntria. Nas doenas cardiopulmonares, a perda de peso relaciona-se insuficincia cardaca (caquexia cardaca) ou doena pulmonar obstrutiva crnica. No entanto, esta perda de peso pode ser ocultada pelo edema concomitante. Doenas neurolgicas como o acidente vascular

cerebral, demncias, esclerose mltipla, Parkinson, podem estar associadas com alterao de motilidade gastrintestinal bem como disfagia, alterao do olfato, paladar (disgeusia), constipao, disfuno esfincteriana e falta de apetite. A doena de Parkinson relacionase com anorexia e aumento do gasto energtico3,6. Uremia induz anorexia, nusea e vmito, assim como perda de protena pela urina, por exemplo, na sndrome nefrtica, contribuindo para o balano negativo calrico3. Pacientes em situaes de isolamento social tendem a apresentar diminuio do apetite. Nos idosos, o isolamento se refere no apenas ao ato de comer, mas tambm dificuldade em comprar e preparar os alimentos3,6. A tabela 2 resume as principais causas de perda de peso involuntria
Tabela 2 Principais causas de perda de peso involuntria2 Perda de peso involuntria com aumento do apetite Hipertireoidismo Diabetes mellitus descompensado Sndrome de m absoro Feocromocitoma Aumento importante da atividade fsica Fatores econmicos Perda de peso involuntria com diminuio do apetite Malignidades Endocrinopatias Doenas crnicas: cardiopatia, pneumopatia, doena renal, doenas neurolgicas Doenas infecciosas: tuberculose, infeco fngica, doenas parasitrias, endocardite bacteriana subaguda, HIV Doenas Gastrintestinais Doenas psiquitricas: depresso, fase manaca do distrbio bipolar Uso de Drogas ilcitas e lcool Medicamentos Isolamento social

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Diagnstico Clnico e Diferencial Anamnese Durante investigao etiolgica de sndrome consumptiva, necessrio perguntar ao paciente sobre seu apetite, atividade fsica, como o padro da perda de peso (flutuante ou estvel), por quanto tempo vem perdendo peso e se a perda voluntria ou involuntria2. Como auxlio no raciocnio diagnstico para sndrome consumptiva, Robbins8 publicou regra mneumnica que consiste em nove Ds de causas de perda de peso nesta populao: Dentio: alterao na cavidade oral Disfagia Distrbio do paladar (Disgeusia) Diarria Depresso Doena crnica Demncia Disfuno (fsica, cognitiva e psicosocial) ou dependncia. Drogas Outra regra mneumnica para lembrar-se dos diagnsticos diferenciais para perda de peso MEALS ON WHEELS4,5: Medication: medicamentos Emotional problems: problemas emocionais, principalmente depresso Anorexia nervosa, alcoolismo Late Life parania Swallowing: deglutio Oral factors: fatores orais No Money: problemas financeiros Wandering ou comportamentos alterados H: hiper/hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoadrenalismo

Enteric problems: problemas entricos Eating: problemas para se alimentar sozinho Low salt, low cholesterol: dieta sem gordura e sal Stones, social problems: problemas sociais A tabela 3 cita alguns medicamentos capazes de induzir perda de peso por alterar o paladar, causar disfagia ou causar anorexia5. Ainda como roteiro da anamnese, deve-se quantificar a Medida de Independncia Funcional (MIF)9 dos pacientes no intuito de avaliar o grau de dependncia nas atividades de vida diria (figura 1). O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um a sete e classificadas quanto ao grau de dependncia para a realizao da tarefa. As categorias so agrupadas em seis dimenses: autocuidados, controle de esfncteres, transferncias, locomoo, comunicao e cognio social. Cada dimenso analisada pela soma de suas categorias referentes; quanto menor a pontuao, maior o grau de dependncia. Somando-se os pontos das dimenses da MIF obtm- se escore total mnimo de 18 e mximo de 126 pontos9. Existem diversos instrumentos validados que podero auxiliar na avaliao da perda de peso do paciente, tal como Mini Nutritional Assessment (MNA), que avalia o risco de desnutrio em idosos, e inclui a medida de circunferncia do brao (valores menores que 22 cm para mulher e 23 cm para homem so sugestivos de deficincia crnica de energia) 16. Exame fsico O exame fsico do paciente com perda de peso deve ser detalhado e incluir exame da pele (observar sinais de desnutrio, deficincia vitamina e oligoelementos), cavidade oral, avaliao da tireide, propedutica cardiovascular, pulmonar e abdominal, toque retal, palpao de linfonodos, exame neurolgi-

Tabela 3 Medicamentos capazes de causar perda de peso por mecanismos diversos5 Medicamentos que alteram o paladar Antihistamnicos Captopril Carbamazepina Medicamentos que podem causar disfagia Alendronato Doxiciclina Anticolinrgico Medicamentos que provocam anorexia Anfetaminas Digoxina Antidepressivos inibidores da recaptao serotonina Metformina Benzodiazepnicos Opiides Levodopa

Baclofeno Bifosfonatos Fluconazol Agentes quimioterpicos Alopurinol Corticides IECA* Levodopa Propranolol Antiinflamatrios Metformina Teofilina *IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina

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Figura 1. Medida de Independncia Funcional (MIF). Legenda: Independncia completa: toda tarefa que envolve uma atividade, realizada de forma segura, sem modificaes ou recursos auxiliares, dentro de um tempo razovel Independncia modificada: capaz de realizar tarefas com recursos auxiliares, necessitando de mais tempo, porm realiza de forma segura e totalmente independente Superviso: sujeito necessita somente superviso ou comandos verbais ou modelos para realizar tarefa sem a necessidade de contato ou a ajuda somente para preparo da tarefa quando necessrio Mnima assistncia: necessita uma mnima quantidade de assistncia, um simples tocar, possibilitando a execuo da atividade (realiza 75% do esforo necessrio na tarefa) Moderada assistncia: necessita uma moderada quantidade de assistncia, mais do que um simples tocar (realiza 50% do esforo necessrio na tarefa) Mxima assistncia: utiliza menos que 50% do esforo necessrio para completar a tarefa, mas no necessita auxlio total Total assistncia: assistncia total necessria ou a tarefa no realizada. Utiliza menos que 25% do esforo necessrio para realizar a tarefa

co, incluindo o Mini Exame do Estado Mental (figura2), medidas antropomtricas para clculo do IMC (kg/m2), alm dos sinais vitais.5 Exames Complementares Iniciais Para uma avaliao inicial da etiologia em casos em que a histria e o exame fsico no forem indicativos da causa, os seguintes exames complementares

so sugeridos:2,6 1) hemograma 2) eletrlitos 3) glicemia 4) Funo renal e heptica 5) TSH 6) Sorologia para HIV 7) Protena C Reativa 8) Parasitolgico de fezes

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Figura 2. Mini Mental10 Interpretao: Somar um 1 ponto para cada um dos itens respondidos corretamente e registrar o total na coluna da direita. Pontos de corte para normalidade: analfabetos= 14-16; Pelo menos quatro anos de escolaridade= 18-21; de 4-7 anos de escolaridade= 20-21; Primeiro grau completo= 21; Segundo grau completo= 22-23; Universitrio completo >25.

9) Raio X de trax 10) Urina 1 11) PPD

Embora concentraes de albumina srica, pr albumina, transferrina, colesterol e contagem de leuccitos possam ajudar a estabelecer o diagnstico de

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Tabela 4 Rastreamento de Cncer Idade partir do incio da relao sexual vaginal ou 25 a 60 anos partir 20 anos partir 40 anos partir 40 anos se tiver histria familiar de cncer de prstata (parente 1 grau) ou afrodescendente, caso contrrio, iniciar aos 45 anos partir de 50 anos Exame Papanicolaou Exame Clnico das Mamas Mamografia Periodicidade Anual e aps 2 anos consecutivos negativos, cada 3 anos Anual 2 anos

Mulheres11-13

Homens11,14

Toque retal + Antgeno prosttico especfico (PSA)

Anual

Ambos os sexos10

Sangue oculto nas fezes Retossigmoidoscopia Colonoscopia

Anual Cada 5 anos Cada 10 anos

desnutrio, suas determinaes no contribuem para determinar a causa do problema4. Na ausncia de alterao no exame fsico e nos exames iniciais complementares, deve-se seguir a investigao com exames de rastreamento para cncer, conforme sexo e idade (tabela 4). Marcadores Tumorais Os marcadores tumorais geralmente no so diagnsticos de neoplasias, embora possam contribuir para o diagnstico15 (tabela 5). O valor diagnstico do marcador tumoral depende da prevalncia da doena na populao, podendo auxiliar no diagns-

tico diferencial (ex: cncer de clulas germinativas) e, especialmente, predizer metstases. Concluso A investigao de sndrome consumptiva tornase importante no contexto de sade pblica, pois aumenta o nmero de internaes cuja perda de peso representa o nico sintoma referido pelo paciente, podendo ser representao de doenas mais graves como cncer, por exemplo. No entanto, necessrio seguir um roteiro propedutico para formular as hipteses diagnsticas antes de solicitar exames complementares (fluxograma 1).

Tabela 5 Marcadores tumorais e suas aplicaes clnicas15. Marcador Alfa feto protena CA 72.4 CA 19.9 CEA (antgeno carcinoembriognico) CYFRA 21-1 NSE (enolase neurnio especfica) PLAP (fosfatase alcalina placentria) PSA (antgeno prosttico especfico) SCC (antgeno carcinoma clula escamosa) TPA (antgeno tecido polipeptdeo) TPS (antgeno tecido polipeptdeo especfico) Aplicao clnica Diagnstico e monitoramento de carcinoma primrio hepatocelular e tumor de clula germinativa. Prognstico de tumores de clulas germinativas Monitoramento de cncer gstrico Monitoramento de cncer pancretico Monitoramento de adenocarcinomas gastrointestinal e outros adenocarcinomas Monitoramento de cncer de bexiga e pulmo Monitoramento de cncer de pequenas clulas pulmonar, neuroblastoma, apudoma Monitoramento de tumores de clula germinativa (seminoma) Diagnstico, rastreamento e monitoramento de cncer de prstata Monitoramento de cncer de clulas escamosas Monitoramento de cncer de bexiga e pulmo Monitoramento de cncer de mama metasttico

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Fluxograma 1 Legenda: descomp. = descompensado, Sd. = Sndrome, AVC = Acidente Vascular Cerebral, IMC = ndice de Massa Corporal, TSH = Hormnio Estimulante da Tireide, HIV = Vrus da Imunodeficincia Humana, Urina 1 = Urina tipo I, PPD = Reao de Mantoux

Referncias Bibliogrficas
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Data de recebimento: 10/12/2010 Data de Aprovao: 09/03/2011

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