ASPECTOS ETICOS Y MEDICOS DE LA EUTANASIA

Conferencia pronunciada en Vigo el 18 de mayo de 1.995 por el PROF. GONZALO HERRANZ

BIBLIOTECA TEOLOGICA VIGO

Agradezco la oportunidad que se me ha ofrecido de estar hoy aqu con ustedes para tratar de un tema cuya importancia y urgencia no disminuyen. A estudiarlo, a considerarlo atentamente, a comentarlo y discutirlo deberiamos dedicar un tiempo proporcionado a su significacin decisiva, pues es tema que tiene que ver con el valor de la vida humana. Juan Pablo II en su reciente enciclica Evangelium vitae nos habla de la necesidad de integrarnos en la nueva cultura de la vida humana, de ser gente para la vida, de anunciar, celebrar y servir al Evangelio de la vida, ser protagonistas de ese cambio cultural que quiere devolver al mundo, junto con la dignidad de la persona, el sentido del valor incomparable de cada ser humano, del caracter sagrado de esta vida nuestra, tan maravillosa y tan precaria a la vez, de nuestro vivir en el tiempo.

El actvismo pro-eutanasia Para los que estamos asomados al mundo de la Bioetica, la eutanasia es un tema de vibrante actualidad. No pasa una semana sin que alguna revista medica, general o de etica profesional, traiga noticias,datos, articulos sobre ella. E1 debate no cesa. Se discute hoy en torno a la Enciclica del Papa, a sentencias judiciales, a casos clinicos dramaticos, a errores medicos, a directrices profesionales, a resoluciones parlamentarias.

No cesa, por su lado, el activismo pro-eutanasia en su empeo de alcanzar la despenalizacin de la muerte por compasion. El enfasis de sus acciones ha tendido ultimamente a desplazarse de la propaganda en favor de la eutanasia voluntaria hacia la legalizacin del suicidio medicamente asistido. La ayuda al suicidio voluntario es el eslogan del momento: tiene por decirlo asi un aura de autodeterminacin, de 1ibertarismo, de afirmacin de la soberania absoluta del hombre sobre si mismo, tan a la moda en nuestro tiempo. En Holanda la eutanasia y la ayuda medica al suicidio sigue implantandose en la sociedad: hay datos indirectos -los certificados de defuncin siguen siendo falsificados a pesar de la legislacin tolerante all vigente- que indican que la eutanasia y los actos medicos en torno al final de la vida son la causa de muerte mas frecuente. Por primera vez en la consulta electoral, en noviembre pasado, el pueblo del Estado de Oregn aprob por escasa mayoria una ley que autoriza la ayuda al suicidio en determinadas condiciones. Su puesta en vigor ha sido pospuesta hasta que no dicte sentencia la Corte Suprema de los Estados Unidos. Al parecer, se disponen tambien a legislar sobre eutanasia con un talante tolerante Australia y Nueva Zelanda. Hay en Europa un poco de inquietud porque algunas recientes sentencias de tribunales alemanes han ampliado notablemente la discrecin de los medicos para prestar Sterbehilfe, ayuda a morir, la cual es, en algunos casos de dudosisima condicin etica. En Espaa, aunque la inestabilidad politica no propicia la discusin parlamentaria de un tema tan complejo como es el Proyecto del Nuevo Cdigo Penal, parece ser que el Gobierno tiene intencin de enviarlo al Congreso en el prximo periodo legislativo. En el borrador publicado en el Boletin de las Cortes el 26 de septiembre de 1994, el art. 143 en su parrafo 4, ofrece una pena tan leve a la eutanasia y a la ayuda al suicidio que, si el texto fuera aprobado en su tenor actual, tendriamos, como mostrar en unos momentos, en Espaa la legislacion mas liberal imaginable. Va extendiendose en algunos hospitales de muchos paises la idea de que la eutanasia neonatal es la mera e inevitable continuidad -lgica, psicolgica y etica- del aborto eugenico. Es este un campo al que dedicare tambien un poco de atencin.

La "Evangelium vitae": un clasico de la Bioetica

Basta lo dicho en visin panoramica para comprender que las cosas estan evolucionando a mucha mas velocidad de lo que podria sospecharse. La cada se acelera: por ello, es necesario tomar el asunto en serio. Insisto: debemos considerar con profundidad la

Evangelium vitae. Cuando sali dije que sera un clasico de la Bioetica. Pero ahora me doy cuenta que es mucho mas: es un regalo, una gracia de Dios, que se nos ha dado para que vayamos por el mundo anunciando esa buena noticia del valor de la vida humana. Creo que todos, porque, catolicos o no, a todos nos toca de cercano, debemos aprovechar esta oportunidad histrica de decidir si exigimos un respeto absoluto para la vida humana; si, reconociendo su finitud y la finitud de los recursos del medico, reconocemos que aceptar la muerte natural es un modo dignisimo de respetar la vida. Tenemos que enfrentarnos al problema de la eutanasia, mejor dicho, a la tentacin de la eutanasia, con lucidez y serenamente. La enciclica nos ayudara. No podemos, como hizo el criado perezoso de la parabola, envolver ese tesoro en un panuelo y esconderlo bajo tierra, mientras que muchos conciudadanos nuestros, que han sucumbido a la tentacin del utilitarismo, se mueven, arguyen, organizan bajo el activismo de la muerte digna la eliminacion de las vidas improductivas, precarias de valores sociales, carentes de valor vital.

Hay tanto de que hablar sobre la eutanasia que voy a tratar de slo cuatro puntos: 1. Para vacunarnos contra los tpicos proeutanasicos, hablare del escepticismo con que han de considerarse los datos sociologicos sobre la eutanasia. 2. Para que podamos asumir la obligada responsabilidad ciudadana, describire la situacin que se crearla en Espaa si se aprobara el articulo que regula la eutanasia del Nuevo Cdigo Penal. 3. Para demostrar que, tolerada la eutanasia, se cae por una pendiente resbaladiza en la que es imposible detener la calda hacia la ingenieria social de eliminaci6n de los cebiles, me referire a algunos aspectos de lo que esta sucediendo en Holanda. 4. Y finalmente, para recordar la necesidad del caracter absoluto de la prohibici6n de matar que desde Hipcrates ha informado la Etica del medico, hare un pequeno calculo de los danos que la tolerancia de la eutanasia traerla para la Medicina. Me valdre de algunas referencias a la reciente enciclica Evangelium vitae.

1. El sano escepticismo sobre las encuestas sociologicas En la introducci6n que los autores ponen a una extensa bibliografa anotada, recientemente publicada en la Revista de Bioetica del Kennedy Institute de Washington, sobre el suicidio medicamente asistido y la eutanasia, dicen que esperan que su esfuerzo de recoger, seleccionar y comentar lo mas importante que se ha publicado sobre ambos temas sirva para que los lectores traten de ver claro en las discusiones sobre un tema tan vivo. Eso es muy necesario: ver claro, porque la discusin es tan viva y tan cargada de convencimientos que se ha hecho sumamente dificil entenderse unos interlocutores a otros e incluso comprender los problemas y los valores que estan en juego, y el significado de las palabras que usamos en este debate.

Si es cierto que la confusin mental amenaza al debate academico y culto de las revistas biomedicas, juridicas, teolgicas y filosficas, podemos legitimamente suponer que la confusin que reina en los debates de sobremesa entre la gente ordinaria es mucho mayor. Los datos de las encuestas sociolgicas son de interpretacin increiblemente dificil. Repiten, aqui en Espana, y tambien en el Reino Unido, en Holanda, en Estados Unidos, que el hombre de hoy esta muy en favor de la eutanasia: que, por ejemplo, un 68% de los espaoles creen que deberla aplicarse la muerte dulce a los pacientes que la pidieran porque sufren una enfermedad terminal y dolorosa, o porque su vida tiene una calidad intelectual muy baja. Pero yo no creo que se haya hecho en ninguna parte una encuesta que, antes de responder, obligue a pensar; que no exija la respuesta de sopeton. Muchas veces la respuesta viene predeterminada por el modo, el tono, las palabras, de la pregunta, del encuestador. No se permite a la gente reflexionar, ser critica y seria, tomarse tiempo para contestar.

La manipulacion de los medios de comunicacion En los programas de televisin -he estado en varios y puedo hablar con conocimiento de causa- el objetivo de los participantes es decir cosas sorprendentes, brillar, demostrar que uno carece de inhibiciones, parecer muy "progre". Cuando al terminar uno de esos programas, coment al que lo habla dirigido que mi impresin era que hablamos contribuido a oscurecer el problema mas que a iluminarlo, me contest que de qu galaxia salia: que el programa no tena por objeto educar, sino debatir y provocar debate, demostrar que vivimos en un caos ideolgico, que nadie tiene la verdad, que la eutanasia es un tema abierto, para el que no hay respuestas validas. Es muy dificil que en los medios de opinin se pueda favorecer y mantener una reflexin serena, reposada, sobre la eutanasia, porque los locutores de radio y los directores de programas de televisin tienen como guia de su trabajo bien el prejuicio sofista de que nada es digno de respeto absoluto, bien el convencimiento progresista de que nada del pasado es valido para el futuro.

Hablando con la gente que viaja a mi lado en el autobus, en el avin,con el taxista, llego a las siguientes conclusiones: Que muchos estan a favor de la eutanasia, como algo terico: ninguno, ni uno solo, se atrevera a ser l quien la aplica. No me he encontrado con gente, y menos todavia con medicos, dispuesta a practicar la eutanasia, aunque estuviera despenalizada. Que hay una notable confusion terminol6gica inducida por los medios de comunicacion. Esta particularmente extendida la nocion de que eutanasia es la abstencion del encarnizamiento terapeutico.

Que no se tienen por vigentes unas definiciones claras, inequivocas, que ayudaran a la fiabilidad de las encuestas y a un debate social univoco. A la gente habria que preguntarle cosas muy sencillas, de una en una, libres de carga emocional, para que el modo de estar formulada la pregunta no induzca una determinada respuesta. Que no se reflexiona sobre los procedimientos que la sociedad civil deberla seguir para pronunciarse sobre estas graves cuestiones que modularan el tono de las relaciones humanas fundamentales: de los hijos con los padres, de los medicos con los pacientes, de los fuertes y sanos con los cebiles y enfermos. La votacion de una Ley de Eutanasia por el Congreso de los Diputados equivale a conceder al legislativo un poder excepcional. La voz del Papa que repite que ningun poder en el mundo, ni siquiera los par1amentos democraticamente elegidos, tiene potestad para oponerse a los preceptos de la Ley de Dios no es escuchada. Vivimos bajo la fascinacin del formalismo representativo, del voto mayoritario. Son despreciadas la palabras del Papa "Ninguna circunstancia, ninguna finalidad, ninguna ley del mundo podr jamas hacer licito un acto que es intrinsecamente ilicito, por ser contrario a la Ley de Dios, escrita en el corazon del hombre, reconocible por la razon misma, y proclamada por la Iglesia". No se cree que la eutanasia sea asunto extremadamente serio. Se olvida o no se quiere saber que el futuro de la Medicina y de la sociedad depende en buena medida de la legislacion que en cada momento regule la capacidad de los medicos -y de los no medicos para matar a determinados seres humanos.

2. La situacion en Espaa. La despenalizacion de la eutanasia y sus consecuencias Hace algo mas de dos aos teniamos en el Congreso un Proyecto de Nuevo Cdigo Penal, cuya discusin parlamentaria se suspendi con motivo de la disolucidn de las Cortes y las elecciones anticipadas. El Ministerio de Justicia prepar, entre tanto, otro texto, que el Gobierno aprob y envi al Congreso el 20 de septiembre de 1994, para los tramites de Comisin y presentacin de enmiendas, previos a la discusin. En el nuevo Proyecto, el articulo que ahora trata de la muerte provocada de los enfermos, lo que tecnicamente podria llamarse el nuevo delito de homicidio por enfermedad, ha cambiado de numero: Ya no es el 149.4, como antes, sino el 143.4. E1 nuevo texto es practicamente identico al anterior. Dice asi: "El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la peticin expresa, seria e inequivoca de este, en el caso de que la victima sufriera una enfermedad grave que hubiera conducido necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y dificiles de soportar, sera castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las senaladas en los numeros 2 y 3 de este articulo". Hay dos novedades: el "directos" anadido a los actos necesarios y directos. Y la adicin de inequivoca a la peticin expresa y seria de antes. No cambian mucho las cosas.

Un analisis sencillo nos muestra que el texto es alarmantemente vago y productor de incertidumbre. Estoy seguro de que ningun medico ha sido llamado a colaborar en su redacci6n. Parece obvio que el articulo incluye la eutanasia voluntaria, y excluye toda eutanasia involuntaria. Pero, seran validas las decisiones antecedentes del enfermo como vehiculo de peticin expresa, seria e inequivoca? Seria vinculante un testamento de vida que aadiera a la prohibicin del ensaamiento terapeutico la peticin de muerte dulce, si se diera en la presunta victima incapacidad de decidir, o incurrieran determinadas circunstancias en el curso de una enfermedad grave y de pronstico infausto, que el paciente juzga de antemano como dificiles de soportar? Un documento de este tipo podria autorizar la practica de la eutanasia involuntaria en quienes consideraran que, por ejemplo, la demencia senil constituye una forma de vida intolerable. Parece obvio que de este nuevo delito se excluye la ayuda al suicidio, pues los dos parrafos precedentes del mismo articulo dicen: "2. Se impondra la pena de prisin de dos a cinco aos al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona. 3. Sera castigado con la pena de prisin de seis a diez aos si la cooperacin llegare hasta el punto de ejecutar la muerte". Y, sin embargo, sorprende la tremenda asimetria punitiva que se establece entre la cooperacin al suicidio consumado y el homicidio por enfermedad: se castiga este con penas inferiores en uno o dos grados a aquella, cuando la tendencia jurfdica dominante es la de homologar, incluso la de no distinguir entre, ayuda medica al suicidio y eutanasia voluntaria. Estamos, en fin de cuentas, ante un tipo nuevo y especial de homicidio, el homicidio por enfermedad, que, merece algunos comentarios desde el punto de vista de la Etica medica.

Desmedicalizacin de la eutanasia El primer rasgo destacable es la desmedicalizacin del nuevo delito. Asi como en el ultimo anteproyecto de Ley Organica sobre regulaci6n de la interrupcin voluntaria del embarazo, el texto se abre en el articulo 1, paragrafo 1, diciendo que "No constituira delito la interrupcin del embarazo, practicada por un medico o bajo su direccin", en el que ahora consideramos no se hace referencia alguna al medico. No hay aborto sin medico, pero el homicidio por enfermedad no exige ni la presencia ni la accidn del medico, pues queda definido por la convergencia de dos circunstancias que no necesitan de participacin inmediata y directa del medico: una, la petici6n de muerte que hace la victima, que ademas de expresa y seria, ha de ser inequivoca; la otra, el sufrir una enfermedad grave, de pronstico infausto, o causante de graves sufrimientos permanentes y dificiles de soportar, que, aunque pudiera exigir el parecer del medico en algunos aspectos, queda en fin de cuentas atribuida a la decisin del enfermo que ha de expresar su juicio sobre lo dificil de soportar de sus sufrimientos. Esto es muy importante. La extramedicalizacin del nuevo delito podria dispensar a los medicos de la tarea de prestar mas atencion al tema, y decir: no va con nosotros. Pero es inevitable que, en todo homicidio por enfermedad, haya, aunque la ley no lo exija, un medico de por medio. Se puede suponer que algun medico, un psiquiatra, por ejemplo,

fuera llamado para testificar el caracter serio e inequivoco de la peticion de muerte, esto es, si la peticin no esta viciada por situaciones emocionales o patol6gicas invalidantes. Sin embargo, la estructura misma del texto, la ausencia de tecnicismos, como por ejemplo enfermedad terminal o pronstico mortal, traslucen una voluntad deliberada del legislador de excluir al medico del centro de la escena. No hace falta ser experto en derecho penal, para percibir que la situacin que crearla la nueva legislacin seria alarmante por su inseguridad e indeterminacin. En primer lugar, porque la pena con que se trata de disuadir al presunto autor del homicidio por enfermedad es muy ligera: la reduccin en uno o dos grados con respecto a las asignadas, respectivamente, a la ayuda al suicidio consumado y a la cooperacin a los actos previos al suicidio, a lo que hay que sumar las obvias circunstancias atenuantes previstas en la misma ley, convierten la pena del homicidio por enfermedad en una de prisi6n de seis meses a tres anos, en el caso mas perverso imaginable, o en un arresto de uno a seis fines de semana, en el caso mas leve: todo dependera del dictamen de los jueces y, cuando entre en vigor la ley ahora aprobada, del veredicto de los jurados. Siendo lo ordinario que, en los juicios por eutanasia, la defensa del inculpado es capaz de persuadir a los jueces, y todavia mas a los jurados, del altruismo, la piedad y compasin con que aquel ha actuado, la regla suele ser un veredicto final de inocencia. Es de suponer que a los abogados no les sera muy dificil, en las causas de homicidio por enfermedad, acumular suficientes circunstancias eximentes o atenuantes de la responsabilidad criminal, que excusen la pena o la reduzcan a su nivel minimo. La entrada en vigor de un articulo redactado en los terminos citados equivaldria, a corto plazo, a la despenalizacin de facto de la eutanasia. Al menos, de la primera eutanasia que cada uno ejecutara, pues el que carece de antecedentes penales no es obligado a cumplir sentencias privativas de libertad si la pena es inferior a dos aos.

Una clara intencion despenalizadora El segundo rasgo destacable es la intenci6n despenalizadora. Que esa es la voluntad del legislador se deduce del caracter inconcreto y nebuloso del texto legal. No senala este que cautelas ha de tomar el autor del homicidio por enfermedad para asegurarse del caracter expreso, serio e inequivoco de la peticin de su victima. La tolerante regulacin sobre la eutanasia, vigente desde diciembre de 1993 en Holanda, es mucho mas estricta en este sentido: exige que la eutanasia sea realizada por un medico; que la peticion proceda de un paciente competente, que ha de reiterarla a lo largo de una semana como minimo y documentarla mediante un escrito firmado en presencia de testigos; exige la opinin concordante de otro medico, llamado en consulta y no implicado en la atencin del paciente, que ademas de evaluar el estado psiquico del paciente, ha de confirmar que la enfermedad se encuentra en su fase terminal, que causa un nivel intolerable de sufrimiento, que es resistente a las terapeuticas del momento, y que no existen tratamientos eficaces que puedan ofrecerse como alternativa a la muerte compasiva. El proyecto espaol considera que basta una "peticin expresa, seria e inequivoca". Pero, todos lo sabemos: una petici6n firme, clara, conmovedora, de muerte puede

hacerla un enfermo bajo los efectos de un cansancio crnico, de un insomnio tenaz, de una disnea agobiante, de un estado nauseoso, o de una depresin no diagnosticada o deficientemente tratada. Una petici6n expresa y seria de muerte puede ser la consecuencia de una terapeutica incompetente del dolor u otros sintomas, o del abandono afectivo por parte de familiares y cuidadores. Incluso puede hacerla el enfermo como recurso psicologico y dramatico para centrar sobre si la atenci6n de los demas, o como represalia por desatenciones presentes o agravios pasados.

Imprecisiones peligrosas Deja el Proyecto una enorme latitud sobre que se ha de entender por "enfermedad grave que hubiera conducido necesariamente a la muerte o que produjera graves padecimientos permanentes y dificiles de soportar". En primer lugar, no senala a quien corresponde hacer ese juicio. Parece, por el contexto, que corresponde en exclusiva o uno de los dos personajes de la escena: a quien ejecuta el homicidio o a quien expresa la peticin. Dejarlo a la subjetividad debilitada del paciente puede ser una irresponsabilidad, incluso desde una optica relativista. Ni siquiera se exige que la enfermedad haya alcanzado su fase terminal; solo se habla de enfermedades de pronostico necesariamente fatal. Pero a que plazo? El pronstico medico es falible, incluso para profesionales muy experimentados y competentes. Dejar en manos del paciente la decision de pedir que se ponga fin a su enfermedad, aunque sea grave, necesariamente fatal y productora de padecimientos permanentes y dificiles de soportar, es como abandonarle. Es concederle una responsabilidad que no esta en condiciones de asumir. Cada vez mas, a medida que se practican con mayor frecuencia, experiencia y cuidado las autopsias psicologicas de los suicidas, se concluye que el suicidio racional y lucido es muy infrecuente, excepcional: se tiene hoy por valida la idea de que todo el que pone fin a su vida lo hace vfctima de un trastorno psiquico que disminuye seriamente, o anula, su autonomia racional. Ademas, muchos pacientes pueden ser manipulados por sus allegados: el homicidio por enfermedad puede ser solicitado por enfermos persuadidos o coaccionados por parientes agotados afectiva o fisicamente. Puede constituir una via indirecta de conceder a la gente permiso legal para librarse de la carga que suponen ciertos enfermos dificiles de soportar. Slo quien no conoce por experiencia inmediata a los enfermos puede pretender que su subjetividad tan debilitada o perturbada sirva de base firme donde plantar un precepto legal de esta importancia. El paciente queda investido por ley de una autonomia extrema, cuando realmente no esti en condiciones de ejercerla. Aceptemos que la enfermedad de pron6stico infausto o dificil de sobrellevar esta ahi. Pero muchos enfermos nunca podran verla como una realidad objetiva. La muerte dulce se convierte para ellos en un derecho que pueden solicitar, y que, con el tiempo, terminaran por demandar. Si entrara en vigor la ley, ,cuanto tiempo podrian resistir los medicos, al principio, la peticin -mas adelante, la exigencia- de homicidio que les dirijan pacientes y familiares? La penalizacin legal seria tan minima y llevadera, y la indulgencia de los

tribunales tan segura, que al medico que objetare a la ejecucin del homicidio por enfermedad se le podria tener por hombre poco humano, o por un hipcrita.

3. La situacion en Holanda o la demostracion de que hay una pendiente resbaladiza. En estos dos ultimos aos no se ha detenido la maquinaria legislativa de los Paises Bajos. La aprobacin de la Ley de la Eutanasia a finales de 1993 ha sido seguida de su ampliacin a casos no terminales y a padecimientos psiquicos, tal como estableci6 la sentencia del caso Chabot y luego consagr por ley el Parlamento.

Eutanasia sin contar con el enfermo En estos dos ultimos anos se han seguido publicando informes sobre la practica de la eutanasia en Holanda. El grupo de Salud Publica de la Universidad Erasmo de Rotterdam, junto con el Grupo de Bioetica de la Universidad de Utrecht y el Centro Nacional de Estadistica han proseguido sus estudios sobre la incidencia de la eutanasia, la ayuda medica al suicidio y los actos medicos en torno al final de la vida. Han publicado, aparte de los informes nacionales en holandes, un buen numero de articulos en revistas muy importantes e influyente en la opinin de los medicos, para informar de un modo objetivo cientifico sobre lo que esta ocurriendo. Se han publicado estudio sobre la practica de la eutanasia en los hospitales, en las residencia de ancianos, en la practica general, en la poblacin pediatrica,tambien sobre las acciones sin peticin explicita del paciente. El Estudio nacional sobre las decisiones relacionadas con el final d la vida entre los medicos generales, publicado en la revista ingles Lancet (1994; 309: 1209-1212), 11ega a las siguientes conclusiones. que traduzco literalmente: En contraste con lo que ocurre en los otros paises avanzados, en Holanda casi la mitad de las muertes tienen lugar, no en el hospital sino en el domicilio del paciente. Esto coloca a los medicos generales en la situacin de tomar muchas decisiones en torno al final de la vida de sus pacientes. En Holanda, los medicos generales deciden el final de la vida con medidas que la acortan en mas de la mitad de sus pacientes terminales. El paciente interviene en el proceso de decidir el final de su vida en aproximadamente la mitad de los casos. En el 40% eso no es posible a causa de la conciencia debilitada o la demencia, mientras que en el restante 10% el paciente, que esta consciente y es capaz de participa no es invitado a hacerlo por razones paternalisticas: se le aplica la eutanasia sin que el lo sepa y lo consienta. Los medicos generales que trabajan en solitario, sin formar parte de grupos de practica, consultan menos con otros medicos sus decisiones sobre la terminacin de la vida que los que trabajan asociados.

Las decisiones medicas en torno al final de la vida se iran haciendo cada vez mas importantes en el futuro. Se requiere que los medicos se hagan competentes en esta materia.

Una cuestin trivial Que quiere decir todo esto? Varias cosas. En Holanda, la eutanasia en sus diversas formas, se ha trivializado. Ya no esta en el horizonte la clausula del Juramento hipocratico "No dare a nadie un veneno mortal aunque me lo pidiera", ni esta vigente el "Maximo respeto a la vida humana" de la Declaracin de Ginebra. Hoy, en Holanda, bajo la forma de eutanasia voluntaria autorizada por la ley, de ayuda medica al suicidio, de eutanasia involuntaria, de suspensin o de no iniciaci6n de tratamientos, o de la aplicacin de tratamientos con dosis excesivas de opiaceos con la intencion de anticipar la muerte, la mitad de la gente que no muere de enfermedades fulminantes o agudas, lo hace por intervencin medica. Esta intervencin acorta las vidas humanas, segun los casos, en cias, semanas o meses. La eutanasia se ha trivializado hasta el punto de que se ha propuesto en un congreso de medicos generales que la eliminacion eutanasica de algunos casos particularmente exigentes de atenci6n terminal, que sobrecargan de modo excesivo la agenda diaria del medico, puede ser un procedimiento eficaz, o por lo menos digno de tomarse en cuenta, para aliviar el estres de los medicos generales. Dado el caracter privado, domestico, del escenario en que muere tanta gente, es muy facil no cumplir los requisitos establecidos por la ley. Se ha acuffado el termino de criptanasia para esta practica, oculta, privada, de la terminacin de la vida. No conviene olvidar que la ley holandesa exige la voluntariedad del paciente, demostrada y significada documentalmente y ante testigos. Los medicos generales confiesan omitir ese requisito legal: ya sea porque los pacientes no estan en condiciones de solicitar lucida y reiteradamente la eutanasia o la ayuda al suicidio, ya sea por razones paternalistas, siempre el medico sabe mas, en caso de que el paciente no se atreve a pedirla, o porque se empea en vivir en unas condiciones deplorables. Entonces, el medico expropia al paciente de su autonomia y decide por el. Se ha dicho que, tras la promulgacin de la ley en diciembre de 1993, los fiscales han empezado a trabajar para impedir que la ley sea sistematicamente desoida. En abril de 1994, hablan detectado 12 casos de muertes medicas de pacientes no terminales. La Real Sociedad Holandesa insistio tanto en que los requisitos profesionales que ella haba publicado seis anos antes no exigian una situacin terminal, sino simplemente un "sufrimiento inaceptable y sin esperanza", que el Parlamento ha modificado la ley para incluir el sufrimiento moral o psicol6gico "intratable" como raz6n suficiente para la eutanasia.

Hacia el eutansico "perfecto"

La situacin esta terriblemente deteriorada. Me impresion mucho un articulo publicado en el Journal of Medicine and Philosophy por la Dra. Gerrit K. Kimsma y titulado Etica clinica en la eutanasia asistida: como evitar la mala practica en la aplicacion de los eutanasicos. Movida por algunos errores en la seleccin de los medicamentos eutanasicos y con la experiencia de las reacciones que ante ellos expresaron los familiares y circunstantes, la Dra. Kimsma public su articulo para aconsejar sobre la buena practica de la eutanasia. Esta exige determinar cuales son los deseos del paciente o sus familiares acerca de la rapidez o lentitud del proceso de morir inducido, y saber cmo evitar la induccin de cuadros desagradables de angustia respiratoria, convulsiones, vmitos. La denuncia en los medios de comunicaci6n de algunos casos de eutanasias accidentadas o dramatices, en los que los medicos se hablan mostrado poco competentes, o hablan aplicado dosis equivocadas, o abandonaron el uso de analgesicos una vez iniciado el tratamiento final, movieron a la Real Sociedad Holandesa para el Avance de la Farmacia a publicar una monografia titulada Eutanasia Responsable, en la que sehala que el medico debe conocer de modo suficiente el "manejo" de los distintos grupos de eutanasicos (curarinicos, barbituricos, opioides morfinicos, e insulina), a la vez que destaca la necesidad de formalizar la farmacologia clinica de los eutanasicos. Postula la necesidad de buscar el ideal, una sustancia cuya administraci6n por diferentes vias causara de modo regular y consistente una eutanasia rapida, suave y tranquila. Tal sustancia, sencilla de aplicar, deberla garantizar su eficacia de modo rapido, suficiente y reproducible, al ser administrada por diferentes vias (oral, intravenosa, intramuscular, subcutanea o rectal). La cantidad a administrar debera ser lo mas pequea posible, inducir en un plazo maximo de 30 minutos un coma profundo e irreversible, y llevar a la muerte en un par de horas; su uso deberla quedar reservado en exclusiva a los medicos, y slo seria dispensada a traves de receta medica; deberla carecer de efectos fisicos o psiquicos colaterales indeseados; su posible accin emetica debera ser prevenida con eficacia; y su efecto letal debera estar garantizado al 100%.

4. Los daos que la tolerancia de la eutanasia traera para la Medicina Que pasara si entrara en vigor una legislacin que autorizara la eutanasia, que despenalizara en la practica el homicidio por enfermedad? Mi tesis es clara: cualquier legislacin tolerante de la eutanasia, por muy restrictiva que pretenda ser en el papel, provoca una brutalizacion creciente de la atencin medica, pues la degrada en lo etico y la empobrece en lo cientifico. La decadencia etica no es dificil de calcular. En la dinamica de la permisividad legal, despenalizar la eutanasia empieza por significar que matar sin dolor es una forma excepcional de tratar ciertas enfermedades, que slo se autoriza para situaciones extremas y muy estrictamente reguladas. Pero, sin tardanza, inexorablemente, por efecto del acostumbramiento social y del activismo pro-eutanasia, la despenalizacin termina por significar que matar por compasion es una alternativa terapeutica aceptada de hecho. Y tan eficaz, que los mdicos no pueden moralmente rehusarla. La razn es obvia: la eutanasia -una intervencin limpia, rapida, eficiente al cien por cien, indolora, compasiva, mucho mas cmoda, estetica y econmica que el tratamiento

paliativo- se convierte en una tentacin invencible para ciertos pacientes y sus allegados. Y para algunos medicos tambien, pues la muerte dulce de alguno que otro de sus enfermos les ahorra mucho tiempo y esfuerzo: el que invierten en seguir dia a dia el caso, en paliar sus sintomas, en visitarle, en acompanarle en el dificil momento final.

Un camino sin retorno Despenalizada la eutanasia, lo grave, para los medicos, es que sus virtudes especficas -la compasi6n, la prevencin del sufrimiento, el no discriminar entre sus pacientes- se vuelven contra ellos, de modo que se ven impulsados por sus propias virtudes profesionales al aplicar cada vez con mas celo esta terapeutica suprema: no puede negar a un paciente la muerte liberadora que, en circunstancias semejantes, han dado ya a otros; ni pueden retrasar para mas tarde lo que ya ahora se presenta como el remedio maximamente eficaz. El concepto de enfermedad terminal se ensanchara mas cada vez; las indicaciones de la eutanasia se iran haciendo mas extensas y precoces. Quien haya sucumbido a la tentacin de la muerte dulce y ejecutado una eutanasia, o se arrepiente definitivamente, o ya no podr dejar de matar. Porque si es ticamente congruente consigo mismo, y cree que esta haciendo algo bueno, lo hera en casos cada vez menos dramaticos y saltandose, en nombre de la etica, las barreras legales. Porque si la ley, como parece probable en las leyes de eutanasia de primera generacin, slo autorizara la eutanasia o la ayuda al suicidio a quien la pidiera libre y voluntariamente, qu razones podr aducir el que la haya practicado conforme a la ley, para negarla a quien es incapaz de pedirla, pero cuya vida esta mas degradada o es mucho mas cargosa para los demas? Est seguro de que, indudablemente, el demente, el que duerme en el coma irreversible, la vctima en estado vegetativo crnico, la pediran si tuviesen un momento de lucidez. Autorizada la eutanasia, las virtudes del mdico se vuelven contra el. Por muy cuidadoso que sea de la autonoma de sus pacientes, por mucho que respete su capacidad de eleccin, si piensa que hay vidas tan carentes de calidad que no merecen ser vividas, concluira que a veces slo queda una cosa que escoger: la muerte del extremadamente dbil. Si un medico o una enfermera consideraran que la eutanasia es remedio superior a la atencin paliativa, no podran evitar convertirse en mandatarios subjetivos de los pacientes terminales. Ante un paciente incapaz de expresar su voluntad razonan asi en su coraz6n: "Es horrible vivir en esas condiciones de precariedad biologica o psquica. Yo no querria vivir as. Eso no es vida. Es preferible morir. Por tanto, decido que lo mejor para ellos es la muerte dulce". Pero el utilitarista juzga que hay casos en que el deseo de seguir viviendo de ciertos pacientes puede ser irracional y caprichoso, pues tienen por delante una perspectiva detestable. Razona asi: las vidas de ciertos pacientes capaces de decidir son tan carentes de calidad, que no son dignas de ser vividas. El empearse en vivirlas es un deseo injusto, que conlleva un consumo irracional de recursos economicos y humanos: ese dinero y ese esfuerzo laboral podrian ser mucho mejor empleados. Es muy fcil expropiar al paciente de su libertad de escoger seguir viviendo.

Necesidad de la medicina paliativa Cada dia que pasa me convenzo de que los cuidados paliativos encierran una tica de gran densidad: es en si misma una dimensin de la Medicina que cultiva y enriquece los valores ticos mas intimos y basicos. Es, ademas, el antidoto que nos puede preservar contra la tentacin, temible y atractiva a la vez, de la eutanasia. Un antdoto de gran eficacia. Aun el medico y la enfermera mas integros y rectos necesitan protegerse contra los excesos de sus virtudes. Despenalizar la eutanasia equivaldra a sumir a la Medicina en la enfermedad autoagresiva de la compasin falsificada. La obligacin de respetar y de cuidar toda vida humana es una fuerza moral maravillosa e inspiradora. Con ella, hemos de desarrollar la teora y la prctica de la atencin paliativa, cientifica y humana, que desarraigue de nuestros hospitales el error escandaloso del ensanamiento terapeutico y que haga resaltar, por contraste, la fria inhumanidad que, disfrazada de compasi6n, se oculta en la eutanasia. Si los medicos trabajaran en un ambiente en el se supieran impunes tanto si tratan como si matan a ciertos pacientes, se irian volviendo indiferentes hacia determinados tipos de enfermos, y se mustiara la investigacin en vastas arcas de la Patologia. Porque si al paciente senil o al que sufre la enfermedad de Alzheimer se les aplica como primera opcin la muerte dulce, quien puede sentirse motivado a estudiar las causas y mecanismos del envejecimiento cerebral o la constelacin de factores que determinan la demencia? Si al paciente con cancer avanzado se le ofrece la cooperaci6n al suicidio como terapia valida de su enfermedad, quien se va a interesar por los mecanismos de la diseminacin metastatica, por los trastornos metab61icos inducidos por los mediadores de la caquexia? Todo el esfuerzo mental y moral, la tensin, a veces agotadora, por cumplir el precepto hipocratico de buscar el bien del paciente -"Har cuanto sepa y pueda para beneficio del enfermo, y me esforzare por no hacerle dao o injusticia"sufrira, en una sociedad tolerante a la eutanasia, una atrofia por desuso. Los valores cientificos de la Medicina sufren un empobrecimiento cuando parte de ellos son absorbidos en la eutanasia. Y lo sufre tambien la humanidad entera, que se ve expropiada de la muerte. Porque la eutanasia, si se generalizara, se convertirla en la solucin final al misterio insondable de la muerte. La muerte ya no sera destino personal, sino un simple gesto tecnico rutinario, ejecutado pulcramente.

En defensa de los ms dbiles Los medicos que, en hospitales y domicilios, aplican con humanidad y ciencia los cuidados paliativos estan haciendo mucho por la Etica de las profesiones sanitarias. Los cuidados que prodigan estan salvando a la Medicina del gran peligro de convertirla en cmplice de los fuertes contra los cebiles. Los medicos hemos de agradecer al Papa que en Evangelium vitae haya incluido una solemne e inequivoca condena de la eutanasia. La prohibicin absoluta de dar muerte al hombre enfermo es un gran bien para la Medicina. La raz6n es obvia: como hemos visto, la eutanasia se convierte en pocos aos en una pasin mortal, envenena el cerebro y el corazn del medico que sucumbe a esa tentacin fatal.

Cuando los medicos se desligan de su deber de respeto maximo a la vida humana, son arrastrados, como muestra la historia dolorosa de la eutanasia legalizada en Holanda, por un torbellino de violencia del que son victimas los mas cebiles de entre los seres humanos. Sabemos ya mucho de lo que ocurre cuando una sociedad acepta la eutanasia y los medicos se hacen arbitros de la vida de sus pacientes. En ninguna otra situacin medica se cumple tan inexorablemente la realidad de la pendiente deslizante moral. La eutanasia es una pasin mortal. Insisto: el medico que considerara aceptable la practica de una sola eutanasia, si no abjurara de su error, si siguiera pensando que hay vidas dispensables, nunca podre dejar ya de administrar a otros pacientes suyos la muerte que libera del dolor y de la decadencia vital. Eso sucede porque en el alma de ese medico permanecen restos descoyuntados de sus virtudes profesionales (de su compasi6n, su justicia, su diligente prevencin del dolor) que facilitan ciegamente la acci6n de un celo ahora mortal. Bajo la mascara de intervencin ortodoxa, eficiente y muy profesional, la eutanasia gana plaza en el alma del medico de opcion prioritaria para muchas situaciones clmicas, en especial cuando es deseada y pedida por el enfermo o sus allegados. En la situacin de permanente escasez de recursos econmicos en que vivira ya para siempre la Medicina, la eutanasia terminara por acreditarse como un tratamiento muy eficiente, de 6ptimo cociente costo/beneficio, que aligera enormemente el gasto sanitario, que da satisfaccin a quien la pide y alivio a los circunstantes.

Toda vida humana es digna

A muchos parecen duras las palabras del Santo Padre en Evangelium vitae, 67, cuando califica de homicidas a los que, arbitraria e injustamente, usurpan a Dios el poder de decidir sobre la vida y la muerte de los enfermos. El Papa los acusa de dejarse dominar por una 1gica de necedad y egoismo. Esas palabras del Santo Padre, como toda la Enciclica, son, bajo su dura apariencia, una cordial y compasiva llamada al buen sentido moral y a la rectificacin. Deben servirnos a todos, en primer lugar, para guardarnos de dialogar con la tentacion de la eutanasia y de la ayuda medica al suicidio, para hacernos conscientes de que dar un paso en esa direccin es ir al derrumbadero, introducir un veneno en el alma, un celo falso, compasivamente destructor o cinicamente utilitarista, que le induce a aplicar la eutanasia a casos cada vez menos dramaticos, a vidas a las que considera, ahora o un poco mas adelante, carentes de la necesaria calidad. Slo en el respeto absoluto es posible concluir que todas las vidas humanas son dignas, que ninguna es dispensable o indigna de ser vivida. El medico respetuoso evalua con lucidez humilde y realista la limitada eficacia de los medios tecnicos de que dispone, reconoce su finitud, y se abstiene de emplearlos futilmente, con obstinacin y sin juicio. Y porque cree en el valor inestimable de la vida terminal, de la mera vida vegetativa del hombre, la atiende con los cuidados paliativos.

El respeto absoluto a la vida es un valor fundamental. Aun el medico mas integro y recto necesita protegerse contra los excesos de sus virtudes. La obligacin de respetar y de cuidar a todos los seres humanos, de no atentar contra la vida de ninguno de ellos, es parte del carisma profesional del medico, una fuerza moral maravillosa e inspiradora de caridad y de ciencia. Los medicos debemos un agradecimiento muy sincero y profundo al Santo Padre por reiterar con toda firmeza la prohibicin absoluta de la eutanasia.

Gonzalo Herranz*
* Gonzalo Henanz Rodriguez es Profesor de Etica Mdica y Director del Departamento de Bioetica de la Universidad de Nava rra. Miembro de la Comisin Central de Deontologia del Consejo General de Colegios Medicos de Espaa, de la que fue Presidente de 1984 a 1995. Vicepresidente de la Comision de Etica del Comite Permanente de Medicos de la Comunidad Europea (1986-1988). Consultor de la Congregaci6n vaticana para la Educacin Catolica (1989). Miembro del Consejo Directivo de la Academia Pontificia para la Vida (1994).