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REVISTA DE ODONTOLOGIA DA UNESP

ARTIGO DE REVISO

Rev Odontol UNESP, Araraquara. jul./ago., 2010; 39(4): 241-245

2010 - ISSN 1807-2577

Caracterizao dos transtornos alimentares e suas implicaes na cavidade bucal


Dinah Ribeiro AMORASa, Danielle Cristine Furtado MESSIASb, Rosane Pilot Pessa RIBEIROc, Cecilia Pedroso TURSSId, Mnica Campos SERRAe
Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia, USP Universidade de So Paulo, 14040-900 Ribeiro Preto - SP, Brasil b Curso de Odontologia, UNAERP Universidade de Ribeiro Preto, 14096-900 Ribeiro Preto - SP, Brasil c Departamento de Enfermagem Materno Infantil e Sade Pblica, Escola de Enfermagem, USP Universidade de So Paulo, 14040-900 Ribeiro Preto - SP, Brasil d Curso de Odontologia, UNIUBE Universidade de Uberaba, 38055-500 Uberaba - MG, Brasil e Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia, USP Universidade de So Paulo, 14040-900 Ribeiro Preto - SP, Brasil
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Amoras DR, Messias DCF, Ribeiro RPP, Turssi CP, Serra MC. Characterization of eating disorders and their implications in the oral cavity. Rev Odontol UNESP. 2010; 39(4): 241-245.

Resumo
Os dois principais transtornos alimentares evidenciados na clnica contempornea so anorexia e bulimia nervosas. Entretanto, outras anormalidades do comportamento alimentar em que os critrios necessrios para o diagnstico de anorexia e bulimia no so preenchidos, recebem a denominao de transtorno alimentar atpico, como o transtorno da compulso alimentar peridica e a sndrome do comer noturno. Com o intuito de preservar a estrutura dental, minimizando os danos bucais, indispensvel que, inserido na equipe multiprofissional de tratamento desta patologia, o cirurgio-dentista possa diagnosticar as manifestaes associadas especificamente aos determinados tipos de desordens alimentares. Detectar as leses nos tecidos bucais em estgios iniciais, instituir estratgias preventivas contra o desenvolvimento de novas leses e controlar a progresso daquelas j presentes contribui para o tratamento completo do indivduo. Para isso, previamente apresentao das manifestaes bucais, fundamental apresentar conceitos, caractersticas e sintomas especficos dos transtornos alimentares. Dessa forma, o objetivo desta reviso de literatura, desenvolvida a partir de referncias bibliogrficas encontradas atravs de pesquisa nas bases de dados Medline e Lilacs apresentar caractersticas, sinais e sintomas dos transtornos alimentares e associar as suas manifestaes na cavidade bucal. Concluiu-se que o dentista apresenta papel importante na deteco das manifestaes bucais dos transtornos alimentares e pode auxiliar no diagnstico dos distrbios e no tratamento do indivduo.

Palavras-chave: Transtornos alimentares; manifestaes bucais; preveno; controle.

Abstract
The two main eating disorders in the contemporary clinical practice are anorexia and bulimia nervosa. However, other disturbs of eating behavior, not diagnosed as anorexia and bulimia, are called atypical eating disorders such as binge eating disorder and night eating syndrome. Aiming to preserve the tooth structure minimizing the damages is essential that the dentist, inserted in the multidisciplinary team of treatment of eating disorders, diagnoses the manifestations associated to specific eating disorders. To detect lesions in the oral cavity in early stages, to institute preventive strategies against the development of new lesions and to control the progression of those already present contributes to the complete treatment of the individual. For that, prior to the presentation of the oral manifestations, it is crucial that concepts, characteristics and specific symptoms of eating disorders are descripted. The purpose of this review is to present the signs and symptoms of eating disorders and associate its manifestations in the oral cavity. For this, the data base Medline and Lilacs were accessed and relevant references were used. It was conclude that the dentist had important participation in the detection of the oral manifestations of eating disorders and may contributes to diagnosis the disturbs and to treat the patient.

Keywords: Eating disorders; oral manifestations; prevention; control.

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Amoras et al.

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INTRODUO
Os transtornos alimentares so quadros psiquitricos que conduzem a severos danos psicolgicos e sociais com aumento da morbidade e mortalidade, principalmente entre adolescentes e adultos jovens do gnero feminino1. Podem se manifestar de diversas formas, intensidades e gravidades, sempre relacionados perda ou ao ganho de massa corporal e s dificuldades emocionais2. Os sintomas variam desde uma preocupao excessiva com o peso e a forma corprea at episdios de ingesto exagerada de alimentos que no visam apenas saciar a fome, mas atendem a uma srie de estados emocionais ou situaes estressantes2. A etiologia das alteraes do comportamento alimentar considerada multifatorial, envolve componentes genticos, neuroqumicos, psicolgicos, socioculturais e nutricionais3. Na descrio de transtornos alimentares do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais4, dois diagnsticos especficos so apresentados: I) Anorexia nervosa e II) Bulimia nervosa. Todavia, existem distrbios que no satisfazem os critrios para um transtorno alimentar especfico, decorrente do fato de que muitos indivduos apresentam sintomas em um continuum entre esses dois quadros, recebendo o diagnstico de um transtorno alimentar atpico4. Essas apresentaes clnicas so includas em uma categoria extremamente abrangente, denominada III) Transtornos alimentares sem outras especificaes, que englobam o transtorno da compulso alimentar peridica e a sndrome do comer noturno4. Considerando que os transtornos alimentares podem repercutir nos dentes e nos tecidos bucais, atravs de leses de eroso5, de crie6, hipersensibilidade7, hipossalivao8 e aumento das glndulas partidas8, o conhecimento sobre esses quadros tm despertado especial interesse da comunidade odontolgica. Sendo assim, dentro de um contexto de promoo de sade, em que o tratamento destes transtornos demanda uma abordagem interdisciplinar, o cirurgio-dentista representa um importante papel na equipe multiprofissional6,9. Dessa forma, o objetivo do presente artigo apresentar e caracterizar os principais transtornos alimentares e associar as manifestaes bucais resultantes de tais distrbios.

REVISO DE LITERATURA 1. Caracterizao dos Transtornos Alimentares 1.1. Anorexia nervosa


Transtorno alimentar cuja principal caracterstica a severa e patolgica perda de peso induzida e mantida pelo prprio indivduo, que se utiliza de uma rgida restrio alimentar4. Dependendo da intensidade da perda de peso, pode-se instalar um quadro de desnutrio cuja gravidade depende do ndice de Massa Corprea IMC, obtido pela diviso do peso pelo quadrado da altura. Considera-se desnutrido o paciente com IMC abaixo de 18 kg.m2[4]. Como consequncia, alteraes endcrinas, hematolgicas, cardiovasculares, renais, neurolgicas, gastrintestinais, osteomusculares e dermatolgicas podem se manifestar. Alguns sinais podem contribuir para o diagnstico da desnutrio, tais como: presena de lanugo (penugem fina sobre a pele), xerodermia (pele seca), hiperbetacarotenemia (pele amarelada), hipotenso (diminuio da presso arterial), bradicardia (diminuio da frequncia cardaca), bradipneia (diminuio do ritmo respiratrio) e edema de membros inferiores10. Os sintomas mais frequentes da anorexia nervosa so: amenorreia (interrupo do ciclo menstrual), constipao intestinal, dor abdominal, sensao de plenitude gstrica, intolerncia ao frio, fadiga, alopecia, extremidades frias e dificuldade de concentrao10. Critrios como recusa a manter a massa corporal em um nvel igual ou acima do mnimo normal adequado idade e altura, medo exagerado de ganhar peso, negao do baixo ndice de massa corprea (IMC) atual e amenorreia em mulheres psmenarca podem ser empregados para o diagnstico do transtorno alimentar4. A anorexia nervosa apresenta dois subtipos: restritivo e purgativo. O primeiro caracteriza-se pela restrio diettica, enquanto no ltimo existe um comportamento de comer compulsivamente, seguido de medidas compensatrias como induo ao vmito, uso de laxantes, diurticos ou enemas4.

1.2. Bulimia nervosa


Este tipo de transtorno alimentar caracteriza-se por uma sensao de hiperfagia (fome exagerada), com excessivo e rpido consumo de alimentos em um curto intervalo de tempo10, acompanhada de uma sensao de perda de controle1. Os pacientes tm peso normal ou podem, em menor nmero de casos, apresentar sobrepeso4. As complicaes clnicas so frequentes e esto relacionadas s prticas e manobras compensatrias inadequadas para o controle de peso, como vmitos autoinduzidos1, uso de laxativos, diurticos, inibidores do apetite, jejuns ou exerccios excessivos11. Os critrios diagnsticos para a bulimia nervosa envolvem, segundo a DSM-IV-TR4, crises bulmicas recorrentes, em um perodo limitado de tempo, caracterizadas por ingesto de uma quantidade de alimentos superior comumente consumida pela

MATERIAL E MTODO
As referncias bibliogrficas foram encontradas por meio de pesquisa nas bases de dados Medline (de 1991 a 2008) e Lilacs (de 2002 a 2009), utilizando os seguintes termos: eating disorders, oral manifestations, anorexia nervosa, bulimia nervosa, desordens alimentares, manifestaes bucais. Adicionalmente, foram consultados trs livros textos referentes ao assunto, o peridico Medicina de Ribeiro Preto, um artigo em formato eletrnico e a 4 edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais.

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maioria dos indivduos em perodo e circunstncias similares e sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episdio. A bulimia nervosa pode ser diagnosticada na presena do comportamento compensatrio inadequado e ocorrncia da crise, pelo menos duas vezes por semana, durante trs meses, com autoimagem indevidamente influenciada pela forma e peso corpreo4. A bulimia nervosa possui dois subtipos: o purgativo, em que, durante o episdio bulmico, o indivduo envolve-se regularmente na induo de vmitos ou no uso indevido de laxantes, diurticos ou enemas, e o no purgativo, caracterizado pelo uso de jejuns ou exerccios excessivos4.

Os principais sinais clnicos decorrentes da prtica de induo de vmito so: desgaste dentrio5,6, fissuras angulares,queilose (afeco dos lbios e ngulos da boca) e disgeusia (distoro ou diminuio do paladar), decorrentes da deficincia de vitaminas7, hipertrofia das glndulas salivares7,8, bradicardia (diminuio do ritmo cardaco),em decorrncia de hipopotassemia (diminuio dos nveis de potssio)10. O quadro clnico devido ao uso de mtodos purgativos, como induo ao vmito, que pode ocorrer na anorexia e bulimia nervosas, expem a estrutura dental ao contato frequente com fluido cido proveniente do estmago, podendo resultar em leses de eroso5. Trata-se de um fenmeno de desgaste definido como uma perda de estrutura dental superficial provocada pela degradao qumica, que acarreta uma dissoluo mineral16. Jrvinen et al.17 relataram que o risco de desenvolvimento de leses de eroso em pacientes com episdios frequentes de vmitos 18 vezes maior que em indivduos no submetidos a tal condio. Clinicamente, e em diferentes graus de severidade, as leses de eroso podem apresentar-se por uma superfcie lisa, fosca e transparente, com a borda em esmalte intacto na margem gengival, presena de depresses e concavidades nas superfcies, perda da morfologia dental, aparncia de restaurao com sobrecontorno e, em casos mais graves, exposio da dentina e/ou tecido pulpar18. A hipersensibilidade dolorosa pode ser um sintoma quando o dano ao tecido dental encontra-se em estgio avanado7. A ocorrncia do desgaste erosivo pode ser agravada por condies como reduo do fluxo salivar do paciente, que pode comprometer a proteo exercida pelo fluido decorrente de suas propriedades de capacidade tampo e remineralizao, no controle da progresso das leses19. Indivduos com histrico de frequentes episdios de vmitos, como ocorre na bulimia e anorexia nervosas, podem apresentar hipossalivao em diferentes estgios20. Tais alteraes de quantidade e qualidade da saliva estariam associadas ao uso de antidepressivos, que reduzem o fluxo salivar21, modificao da composio da saliva devido desidratao; alteraes morfolgicas das glndulas salivares, que podem alterar a sua funo; diminuio da sada dos ductos salivares, e desequilbrio eletroltico resultante de mudanas nos nveis de sdio e clcio22. O comprometimento das funes salivares resulta, ainda, em uma drstica diminuio do seu efeito protetor e pode conduzir vulnerabilidade da mucosa bucal s infeces e alterao do paladar e sensao de ardncia na boca7. A perda tecidual pode ainda ser maximizada devido ao efeito mecnico da escovao16, alternativa muitas vezes empregada pelos pacientes para aliviar o sabor desagradvel aps episdios de mese. Indivduos com desordens alimentares apresentam comportamentos compulsivos, que se refletem em hbito de higiene bucal meticulosa, repetitiva e muitas vezes agressiva, podendo resultar em severa abraso dental23. A ocorrncia de leses de crie em indivduos com anorexia e bulimia nervosas tem sido relatada de maneira divergente. Se por um lado, a incidncia de crie nestes pacientes seria similar populao no afetada9,24, por outro, autores afirmam

1.3. Transtorno de compulso alimentar peridica


Este transtorno designa episdios de compulso alimentar que resultam em ingesto exagerada e descontrolada de alimentos, seguida de sentimentos de culpa e autoreprovao4. A principal caracterstica clnica deste transtorno a obesidade, decorrente da ingesto calrica excessiva em relao ao gasto energtico4. comum haver excesso de tecido corporal gorduroso que, por sua vez, pode desencadear aumento das taxas de lipdios ou gorduras no sangue, e elevao dos nveis de triglicerdeos. Alm disso, a hipertenso arterial e o diabetes mellitus podem ocorrer como consequncias da obesidade12. Dentre os critrios que contribuem para o diagnstico do transtorno de compulso alimentar peridica, destacam-se: ingesto de elevadas quantidades de alimentos independente da sensao de fome mais rpido que o normal; isolamento de outros indivduos, em razo do embarao pela quantidade de alimentos ingerida; sentimento de repulsa, depresso ou demasiada culpa aps comer excessivamente, alm de acentuada angstia relativa compulso alimentar peridica; ocorrncia dos episdios pelo menos duas vezes por semana durante seis meses4. Diferentemente do que pode ocorrer na anorexia e bulimia nervosas, a compulso alimentar no est associada ao uso regular de mecanismos compensatrios extremos4.

1.4. Sndrome do comer noturno


O indivduo portador da sndrome do comer noturno experimenta a sensao de falta de controle em relao comida e ansiedade, com frequente associao do estresse psicolgico e do distrbio do sono13. O padro alimentar caracterizado por ingesto alimentar previamente ao paciente deitar-se ou nos perodos em que desperta do sono, que ocorre em mdia de trs a quatro vezes durante a noite, com consumo alimentar em 52% dos despertares13. Similar ao transtorno da compulso alimentar peridica, na sndrome do comer noturno, a obesidade tambm uma caracterstica clnica comumente observada14.

2. Manifestaes Bucais dos Transtornos Alimentares


Os transtornos alimentares podem apresentar manifestaes na cavidade bucal, a ocorrncia e severidade dependem do tipo e tempo de durao do transtorno apresentado pelo paciente15.

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existir diferena na prevalncia de leses cariosas em indivduos portadores destes transtornos25,26. Em decorrncia da restrio alimentar que acomete os portadores de transtornos alimentares, como a anorexia nervosa, e da deficiente absoro de nutrientes nos pacientes com bulimia nervosa por recorrentes episdios de vmitos, a oferta de determinadas vitaminas pode tornar-se prejudicada e, como resultado, tm-se mltiplas deficincias nutricionais. Nesse contexto, a manifestao encontrada na cavidade bucal a presena de leses eritematosas no palato, inflamao na lngua com eritema e atrofia7.

individuais e hbitos. Medidas preventivas especficas devem ser institudas, voltadas para orientaes quanto: higiene bucal; emprego de substncias capazes de neutralizar os cidos presentes nos fluidos bucais ou promover a remineralizao e o aumento da resistncia da superfcie dental; uso de substitutos salivares que auxiliam na reduo do desgaste erosivo, alm de incentivo e motivao para acompanhamentos em consultas odontolgicas peridicas29. Em casos mais avanados de danos estrutura dental, em que h acentuada sensibilidade dolorosa, perda anatmica e funcional, medidas teraputicas como tratamento restaurador ou reabilitador podem ser utilizadas. Tal abordagem visa recuperar forma, funo, esttica, eliminar a hipersensibilidade e facilitar a higienizao. essencial reconhecer as necessidades individuais e motivar o autocuidado com objetivo de manter a sade oral29.

3. Tratamento
A principal estratgia para prevenir o desenvolvimento de novas leses nos tecidos bucais remover o agente causal27-29. Nas manifestaes dos transtornos alimentares, a medida seria o tratamento da condio mdica por equipe multidisciplinar. Entretanto, tal medida pode demandar tempo e, nesses casos, o cirurgio-dentista, como profissional inserido na equipe, desempenha importante funo no tratamento e acompanhamento odontolgico. O diagnstico precoce e a instituio de estratgias adequadas para controlar o desenvolvimento e progresso das manifestaes bucais favorecem bem-estar, autoestima, e minimizam os danos s estruturas bucais28. O plano de tratamento depende do tipo de alterao na cavidade bucal desencadeada pelo distrbio alimentar, aspectos

CONCLUSO
Os transtornos alimentares podem desencadear manifestaes na cavidade bucal. Todavia, limitar o tratamento aos sinais e sintomas bucais insuficiente para a cura do indivduo. importante o trabalho em equipe multidisciplinar, na qual o cirurgio-dentista pode colaborar para tornar o tratamento mais completo. O entendimento das caractersticas, sinais, sintomas e consequncias bucais dos distrbios alimentares fornecem subsdios para o desenvolvimento de um plano de tratamento individualizado.

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AUTOR PARA CORRESPONDNCIA


Dinah Ribeiro Amoras Faculdade de Odontologia, USP Universidade de So Paulo, 14040-900 Ribeiro Preto - SP, Brasil e-mail: dramoras@usp.br Recebido: 26/10/2009 Aceito: 15/08/2010