SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR DEPARTAMENTO DE LA RED ASISTENCIAL PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ENDOCRINOLOGIA

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINORREQUIRIENTE EN MAL CONTROL METABLICO

ELABORADO ENTRE ABRIL Y JUNIO 2011

ELABORADO POR:
INTEGRANTES MDICO ESPECIALISTA MDICO APS NOMBRE - ESTABLECIMIENTO Eugenia Ortiz Parada Hospital HHA. Temuco Marina Leiva Gonzlez Hospital Familiar y Comunitario Carahue Andrea Hernndez Troncoso Cesfam Pedro de Valdivia. Temuco Elba Anabaln Alvear Depto Red Asistencial SSASur FIRMA

MDICO APS

COORDINADOR

REVISADO POR:

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DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINORREQUIRIENTE EN MAL CONTROL METABLICO

PROTOCOLO REVISADO POR: Mdicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del Servicio de Salud Araucana Sur. Jefe del Departamento de la Red Asistencial. Mdicos especialistas Endocrinlogos del Hospital Hernn Henrquez Aravena, Temuco.

PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, en sesin del 23 de Junio del ao 2011.

PROTOCOLO AUTORIZADO POR:

DRA. MARA ANGLICA BARRA SCHULMEYER DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR

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OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL: Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de salud para los pacientes portadores de Diabetes Mellitus 2 insulinorrequirientes y que no alcanzan adecuado control metablico con insulinoterapia, entregando orientaciones para una derivacin pertinente y oportuna, mejorar el uso de los recursos y proveer una atencin de calidad adems de optimizar la comunicacin entre niveles de atencin primaria y secundaria.

2. OBJETIVOS ESPECFICOS: a) Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para diabetes mellitus 2 insulinorrequiriente que no alcanza control metablico. b) Optimizar el acceso a la atencin por endocrinlogo de los pacientes diabticos tipo 2 insulinorrequirientes que no alcanzan control metablico con el uso de una o dos dosis de insulina NPH en atencin primaria. c) Entregar al mdico de atencin primaria una estrategia para la evaluacin y manejo del paciente diabtico descompensado, previo a la derivacin a especialista. d) Consensuar criterios de derivacin entre nivel de atencin primario y secundario. e) Orientar el seguimiento y manejo en la atencin primaria, posterior a la evaluacin por especialista.

USUARIOS
Este protocolo est destinado a aquellos profesionales que participan de la atencin directa de pacientes: Mdicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS. Mdicos de APS. Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud cardiovascular.

ALCANCE
Este protocolo deber ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur, y deber estar en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio y jefes de Programa, as como jefes de Sector.

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DOCUMENTACIN DE REFERENCIA
Se cuenta como gua de referencia la Gua Clnica MINSAL 2010 Diabetes Mellitus tipo 2 que corresponde a una orientacin en el manejo de adultos con esta patologa, tanto por profesionales de atencin primaria como para su derivacin a especialista. Se cuenta adems con guas clnicas de sociedades cientficas internacionales que proveen recomendaciones en base a evidencia y opinin de expertos, tales como Standards of Medical Care in Diabetes2011, de American Diabetes Association (ADA), Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus, de American Geriatrics Society Panel.

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN
Mdicos generales, mdicos familiares y/o profesionales mdicos de otras especialidades desarrollando labores en atencin primaria de la Red asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur. Mdicos Internistas de la Red, Mdicos endocrinlogos del Hospital Hernn Henrquez Aravena y Mdico diabetlogo del Consultorio Miraflores.

DISTRIBUCIN
Este protocolo deber estar en conocimiento de los mdicos generales y equipos de salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, adems de personal administrativo de SOME encargados de lista de espera. Mdicos internistas de la Red, diabetlogo del Consultorio Miraflores, mdicos endocrinlogos del HHHA. Departamento de la Red Asistencial, con los profesionales asesores tcnicos. Asimismo deber quedar una copia en los boxes de atencin de pacientes de adultos de los establecimientos de la Red.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

Sern responsables del buen manejo de este documento, cada Director de Establecimiento, junto con el Subdirector Mdico y el mdico encargado de la priorizacin de pacientes con interconsultas y el profesional del comit de gestin de lista de espera del establecimiento, quienes velarn por la correcta aplicacin y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrn efectuar observaciones y sugerir modificaciones segn evidencia cientfica existente.

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CONTENIDOS ESPECFICOS
1. DEFINICIN: La Diabetes Mellitus 2 (DM2) describe un desorden metablico de etiologa mltiple, caracterizado por hiperglicemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas, que resulta de trastornos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. 2. EPIDEMIOLOGA: La prevalencia de Diabetes en nuestro pas se ha visto aumentada respecto de la encuesta nacional de salud 2003-2006 y es as como conforme los resultados de la encuesta nacional de salud 2009-2010, se acord las siguientes prevalencia de Diabetes Mellitus en el adulto diferenciadas por grupo etreo: Rango de Edad 15 64 aos: 65 y ms aos
Fuente: MINSAL: orientaciones IAAPS 2011

Prevalencia 10% 25%

A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de aquellos con la enfermedad desconoce su condicin, en Chile sobre el 85% de las personas que tiene Diabetes conoce su condicin; el problema radica en la baja proporcin de las personas afectadas que est bien controlada (tiene niveles de glicemia dentro de rangos normales), 19,7% y 17,6% respectivamente, segn las fuentes ya citadas. 3. FUNDAMENTOS PARA LA SOSPECHA CLNICA: Debido a su alta prevalencia, se debe realizar pesquisa de Diabetes Mellitus 2 en poblacin adulta de manera sistemtica, teniendo en consideracin a los siguientes grupos de riesgo: a) Todo sujeto mayor de 45 aos. b) Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC 25 IMC) con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos) Mujer con antecedente de hijos macrosmicos ( 4 Kg) o historia de diabetes gestacional. Sedentarismo Hipertensos (140/90 mmHg) Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl Examen previo con intolerancia a la glucosa. Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans) Historia de enfermedad cardiovascular.

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El diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones: a) Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. b) Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas). c) Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO.

Fundamentos clnicos de sospecha de DM2 descompensada:

a) b) c) d) e) f) g) Polidipsia Poliuria, orina espumosa Polifagia Prdida de peso inexplicable Sudoracin Somnolencia Visin borrosa

4. INDICACIONES GES 2010)

DE EVALUACIN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS (segn gua

La diabetes tipo 2 est incorporada al listado GES con garantas explcitas de acceso, oportunidad y proteccin financiera para todo paciente beneficiario de FONASA y de ISAPRES. Las garantas aseguran el acceso a la confirmacin diagnstica, manejo por un equipo multidisciplinario (mdico, enfermera, nutricionista), evaluacin completa para detectar complicaciones crnicas de la enfermedad y otras condiciones mrbidas asociadas, tratamiento farmacolgico con drogas de primera lnea, incluyendo la insulina NPH y frmacos para el tratamiento de la Hipertensin Arterial y Dislipidemia, en aquellos en quienes se confirma el diagnstico. Adicionalmente, est garantizada la interconsulta y el tratamiento por especialista en aquellos casos ms complejos o en los que no se logran las metas teraputicas. EVALUACION DE PACIENTE CON DIABETES MELLITUS. Se deber llevar a cabo una evaluacin inicial integral y posteriormente peridica buscando condiciones que pudieran causar o contribuir a que el paciente no alcance las metas teraputicas: Evaluacin de problemas activos y nuevos eventos Peso, IMC Circunferencia de cintura Presin arterial Inspeccin de pies Evaluacin podolgica anual Pulsos perifricos Glicemia Creatininemia Perfil lipdico

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Microalbuminuria HbA1c Fondo de ojo anual Electrocardiograma anual Reforzamiento de conocimientos y actitudes Metas Teraputicas para adultos con DM2 HbA1C <7.0% Glicemia de ayunas 70 130 mg/dl Glicemia postprandial 2 horas <180 mg/dl
Tabla 1. Metas teraputicas en DM 2

Los niveles de la glucosa capilar o plasmtica que deben producir glicemia a largo plazo en el rango objetivo no diabtico, segn se determina por el nivel de HbA1c, son niveles en ayuno y preprandiales entre 70 y 130 mg/dl. Si los niveles de HbA1c siguen estando sobre el objetivo deseado a pesar de que los niveles preprandiales se encuentren dentro del rango, deben verificarse los niveles posprandiales, determinados usualmente a los 90 - 120 min despus de una comida. Los mismos deben encontrarse <180 mg/dl para lograr niveles de HbA1c en el rango objetivo.

Si en el control de paciente diabtico no se han logrado las metas anteriormente mencionadas, y habiendo descartado aquellas condiciones que producen hiperglicemia crnica, se debe modificar la terapia adicionando insulina intermedia (NPH) con una o dos dosis, asociado a Metformina en dosis mximas toleradas por el paciente. Si a pesar de las medidas no se alcanza el buen control metablico, con hemoglobinas que permanezcan 8.0%, se debe derivar a especialista habiendo revisado los elementos sealados en el siguiente algoritmo.

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Algoritmo de derivacin del paciente diabtico con malos controles metablicos

Paciente diabtico en control en APS con HbA1c > 7 % en tratamiento con doble dosis de Insulina NPH

Evaluacin multidisciplinaria en atencin primaria

Enfermera

Mdico

Nutricionista

Revisar capacitacin en tcnica de automonitoreo y administracin de insulina Evaluar adherencia al tratamiento y entorno psicosocial.

Evaluar: adherencia al tratamiento, segn referencias. Evaluar perfil glicmico y ajuste dosis de insulina. Buscar y tratar factores descompensantes como enfermedades concomitantes, infecciones, neoplasias, periodontitis.

Evaluacin nutricional Reforzar indicaciones dietoteraputicas

HbA1c persiste elevada > 8% dentro de tres meses (o antes en caso de descompensacin clnica)

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IC Endocrinologa HHHA o Diabetes C. Miraflores

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IC a Medicina Interna en Hospitales que cuenten con Internistas

Pacientes que requieren tratamiento con mezclas de insulinas.

Pacientes que permanecern con doble dosis de NPH o mezcla

Continuar controles en Especialidad o retorno APS segn sea el caso.

Continuar controles en Medicina Interna o retorno a APS segn sea el caso

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CRITERIOS DE DERIVACIN PARA ATENCIN POR ESPECIALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
1. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que se encuentren con doble dosis de insulina NPH, que tengan mal control metablico (hemoglobina glicosilada A1c mayor de 8%) y en quienes se espera que se beneficiarn de tratamiento con mezcla de insulina. 2. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que se encuentren en tratamiento con insulina y que presenten hipoglicemias a repeticin a pesar de una adecuada administracin de la insulina y de haber revisado factores o conductas predisponentes. Documentacin requerida para derivacin de pacientes: El equipo de salud deber asegurar que al momento de la evaluacin por especialista el paciente acuda con exmenes con un mximo de 3 meses de antigedad. Para ello se sugiere instruir al paciente que debe traer sus exmenes y generar una estrategia en su policlnico para que el paciente se tome exmenes antes de acudir a la consulta. Recomendacin: que al paciente que se va a derivar a especialidad se le efecten sus exmenes habituales cada 3 meses (al menos glicemia y hemoglobina glicosilada A1c, adems, si corresponde; creatinina, perfil lipdico, microalbuminuria) y stos sean registrados en un carnet de paciente crnico diseado para tal efecto, el cual debe ser trado el da de la interconsulta. Asimismo, en dicho documento debe llevar registrado el detalle de los frmacos en uso. Exmenes para derivacin Hemograma + VHS Creatinina Pruebas hepticas Hemoglobina glicosilada a1c Perfil lipdico TSH Ex orina * microalbuminuria *Se recomienda que la determinacin de microalbuminuria sea efectuada de acuerdo a lo sugerido en Guas
Clnicas MINSAL ao 2010 de Diabetes Mellitus tipo 2: muestra aislada de orina: cuociente albuminuria/ creatininuria expresado en mg albmina/g creatininuria. (Valores de referencia mg/g creatininuria: normal= <30, microalbuminuria=30-300; macroalbuminuria> 300).

Perfiles de hemoglucotest anotados: al menos se necesitan 2 das, idealmente 5 das. Test en ayunas, post desayuno, pre almuerzo y pre cena. Hemoglucotest Ayunas Post desayuno 2 horas Pre-almuerzo Pre-cena Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5

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Se sugiere implementar en cada Consultorio, un sistema de prstamo en comodato de glucmetro a paciente que va a ser derivado para efectuar sus perfiles en domicilio por los das requeridos.

El documento de la interconsulta, deber sealar adems: 1. Antecedente de patologas medicas asociadas y complicaciones crnicas de la Diabetes. 2. Registro de 2 ltimas hemoglobinas glicosiladas. 3. Medicamentos: nombre y dosis diaria.

DEFINICIN DE PRIORIZACIN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA. Se priorizarn aquellos pacientes que tengan una Diabetes Mellitus descompensada sintomtica (polidipsia, poliuria, prdida de peso de causa inexplicable), habiendo descartado patologas descompensantes agudas. Este paciente debiera ser evaluado por especialista dentro de un plazo mximo de un mes. Los otros pacientes diabticos debieran ser evaluados dentro de un plazo de 3 meses. CONTRA-DERIVACIN DESDE CENTRO DE ESPECIALIDAD PRIMARIA: A ATENCIN

Criterios de contraderivacin 1.- Se efectuar contraderivacin de aquellos pacientes que se encuentren estabilizados con hemoglobina glicosilada A1c menor de 8% y que estn usando esquema simple de insulina o mezcla de insulina estabilizado en ltimos controles. En el documento de la contraderivacin, sealar 1. Diagnsticos. 2. Medicamentos indicados y dosis. 3. Frecuencia de los controles en su policlnico. 4. Si requiere volver a control en endocrinologa, frecuencia de controles y exmenes que debe traer para evaluacin. 5. Copia de ltimos exmenes tomados o anotados en documento de derivacin.

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Policlnico de Endocrinologa

Contrarreferencia de Especialidad a Ate

Nombre:___________________________________________________________ RUT:___________________-__ N Ficha: _____________________Sexo:______ Domicilio:__________________________________________________________ Hospital/Consultorio de origen:________________________________________ Diagnsticos: 1._________________________________________________________________ 2._________________________________________________________________ 3._________________________________________________________________ 4._________________________________________________________________ Resultados de exmenes realizados en HHHA : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Indicaciones: Rgimen:_________________________________________________________ Actividad Fsica: ___________________________________________________ Insulinoterapia ____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Controles:
Centro asistencial Fecha Exmenes

Consultorio origen Endocrinologa Fecha evaluacin: _____________ Otros_______________

______________________________ Nombre, firma y timbre especialista

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LAS GUIAS SON ESO, GUIAS. CADA PACIENTE ES UNICO. EL ARTE DEL MEDICO ES FUNDAMENTAL. LA PACIENCIA Y EL CARIO LO SON MAS. Dr. Manuel Garca de los Ros A.

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