Ser Mdico, ayer, hoy y maana Por Dr.

Alberto Agrest Ayer, mi ayer al que me referir es el ao 47 (del siglo XX por si hay dudas) en el que me gradu, ser mdico significaba entonces haber adquirido los conocimientos tericos en la facultad y los conocimientos prcticos y destrezas en los hospitales. Los interlocutores vlidos eran entonces los pacientes y los colegas; los ingresos honorables eran los que abonaban los pacientes privados y los relativamente bajos salarios hospitalarios a los que recin se acceda despus de largos aos de trabajo honorario como concurrente por lo general por unas 3 a 4 horas de trabajo diario. El resultado de esos ingresos era lograr una vida de clase media, media o alta, gozando del respeto de la sociedad y el afecto de los pacientes y de sus familiares. Estar al da en los conocimientos en esa poca exiga pocas horas de estudio diarias, alcanzaban las revistas de publicacin mensual o bimestral y los libros que demoraban 2 o 3 aos en editarse a pesar de lo cual se los poda considerar actualizados si estaban en ingls o francs, las traducciones al castellano demoraban todava 1 o 2 aos ms no obstante lo cual eran considerados actualizados por gran parte del cuerpo docente. Quedaba tiempo para la lectura culta: novelas, cuentos, ensayos, historia y un poco de filosofa y con la lectura tiempo para la reflexin mientras la pgina abierta esperaba que volviramos a ella. Evidentemente el conocimiento mdico avanzaba a pie y con paso de paseo. Los mdicos podan ser clnicos y cirujanos y abarcar varias especialidades. Para los clnicos la experiencia, conocimientos basados en evidencias demostrativas observacionales slo se lograba por la anatoma patolgica o el laboratorio y se adquira con los enfermos hospitalizados, estando a cargo de 6 camas en las que los pacientes solan estar internados 1 o 2 meses y frecuentemente mucho ms tiempo. Los consultorios externos y las guardias nutran una experiencia mucho ms numerosa pero tambin con evidencias muy pocas veces demostrativas excepto las que iba dando el tiempo. Una suerte de protoevidencia era el anda bien La tarea mdica era la de curar, aliviar o confortar, la prevencin era tarea de los higienistas. Quedaba tiempo para la investigacin que se realizaba por el deleite de crear conocimiento sin ninguna retribucin por ese trabajo En la dcada del 50 el salto de Newton a Einstein comienza a verse en la vida diaria. Los efectos de las fuerzas inversamente proporcionales a los cuadrados de las distancias se sustituyen por energas directamente proporcionales al cuadrado de las velocidades para llegar a hoy cuando estamos cada vez ms cerca de lo que est lejos y cada vez ms lejos de lo que est cerca. "...Estamos cada vez ms cerca de lo que est lejos y cada vez ms lejos de lo que est cerca." El progreso exponencial del conocimiento y la velocidad de acceso a la informacin con un retroceso apenas aritmtico de las capacidades (si se es afortunado), a lo que se agrega una reduccin del tiempo disponible para la informacin, una multiplicacin del nmero de pacientes para cubrir necesidades econmicas y en consecuencia menor tiempo para cada paciente ha puesto a enorme tensin la relacin del mdico con el conocimiento y con los pacientes. La menor relacin con el conocimiento se ha canalizado en la especializacin, en la subespecializacin y ya en la sub sub especializacin mientras la tensin de la relacin con los pacientes ha provocado una fragmentacin y ruptura de la misma. Por otra parte el mdico se ha colocado, o ha sido colocado a la cabeza de la prevencin. El resultado es que ser mdico hoy es muy diferente que haberlo sido antes y seguramente muy diferente de lo que ser en un futuro nada lejano. A la responsabilidad tica de antao con la propia conciencia, se le ha sumado la responsabilidad legal de hogao con pacientes hostiles estimulados por abogados y se le aadir la responsabilidad econmica maana, maana que ya es hoy, demandada por gerentes que en

lugar de estar perplejos ante los elevados y hasta inalcanzables costos de ganar meses o das de sobrevida estn ocupndose de utilizar los aportes de los afiliados en actividades ms lucrativas o convertir a sus afiliados en clientes de otras actividades paralelas de las empresas. A su hbito tradicional de enfrentar los problemas activos de un paciente concreto se le ha agregado enfrentar problemas probabilsticos y al futuro siempre incierto la prevencin le demanda ms acciones destinadas a defenderse de presiones sociales o judiciales que acciones sensatas que valoren la importancia para cada paciente en particular. La investigacin que requiere recursos tcnicos costosos y una organizacin casi industrial y empresarial ha reemplazado el deleite por un duro esfuerzo por satisfacer un rendimiento cientfico y econmico que justifique las inversiones y el estipendio de los investigadores. Mientras tanto gran nmero de investigadores clnicos se han convertido en agentes cuya misin es conseguir pacientes para los estudios que requiere la industria mdica. El tiempo de la lectura culta parece haberse esfumado y nada en el continuo devenir de palabras e imgenes espera nuestra reflexin substituida debido a la presin del tiempo por alguna idea relmpago. Ayer, hoy y maana no son slo cambios cronolgicos sino cambio de pautas culturales, sabemos que no podemos detener el tiempo pero creemos ingenuamente que podemos defender de la erosin las pautas culturales que hemos credo dignas El mdico viva la pauta cultural de la entrega generosa y la sabidura que hoy debe cambiar por la pauta de la efectividad y la eficiencia. El esfuerzo debe ser conciliar ambas culturas y el desafo es cmo hacerlo.Siendo ste un Congreso de Salud y esta reunin sobre la pauperizacin de la medicina quisiera referirme a qu ha hecho la medicina para reducir la pobreza y qu ha hecho tambin para contribuir a ella Reducir la pobreza se consigue aumentando la riqueza y debe entenderse que la salud es una de las formas de la riqueza de las poblaciones. As como existe una lnea de pobreza digna existe una lnea de salud digna debajo de esa lnea el estado de salud es indigno, es indigna la desnutricin, es indigna la morbimortalidad infantil que supera las cifras de los pases desarrollados, es indigna la existencia de enfermedades prevenibles que resultan de fallas sanitarias higinicas elementales como el acceso a agua potable, es indigno morirse de enfermedades que se curan, es indigno no poder aliviar el sufrimiento y es indigno no recibir confort en la agona. El progreso alcanzable, y el ya alcanzado, en todas las reas de la medicina ha sido espectacular sin embargo estamos lejos de que esos beneficios posibles se hayan logrado con equidad. La capacidad de los profesionales de la salud no alcanza los niveles de excelencia acordes con las exigencias de las nuevas tecnologas y los sistemas de organizacin mdica plagan la atencin mdica de errores por incompetencia organizativa y por costos inaccesibles. El nmero de mdicos excede las necesidades de la poblacin y como ocurre con toda oferta que excede las demandas su valor se reduce. Los mdicos ven as reducido su valor, sus ingresos econmicos se reducen como variable de ajuste ante los aumentos en los costos de los insumos de salud y los aumentos de costo de los insumos de su propia formacin profesional conspiran contra su aspiracin de calidad. El resultado es que los mdicos, consciente o inconscientemente, empujados por la promocin de la industria mdica multiplican la utilizacin de recursos tcnicos que ellos mismos administran y que sirven para aumentar sus ingresos y el costo de la atencin mdica. Los mdicos centramos nuestros esfuerzos en todo lo que debe saberse para hacer todo lo que puede hacerse y cometer los menores errores posibles pero hemos insistido poco en hacer slo lo que debe hacerse y abstenerse de hacer lo que no es necesario para tomar decisiones y para obtener el mayor beneficio probable para el paciente. Seducidos por la importancia de la evidencia demostrativa perdemos de vista valorar si esa evidencia es trascendente y valorar la sensatez de la aplicacin de ese conocimiento

El despilfarro mdico, como en todas las otras reas, es el gasto innecesario para cumplir objetivos sensatos. No me cabe duda que los gastos de las guerras ofensivas son intrnsecamente un despilfarro, adems de un crimen, por insensatas y que insensateces mayores o menores se cumplen, se han cumplido y se cumplirn en todas las sociedades. Son insensateces mayores las que se cometen en la educacin, en la justicia y en la salud. Sin embargo no hemos escuchado nunca que los funcionarios, los maestros y los sindicalistas de la educacin no slo no alertaran sobre los propsitos de los gobernantes de destruir la educacin sino que han sido sus cmplices buscando tan slo satisfacer sus propios intereses. Tampoco desde la justicia hemos visto luchar contra la insensatez, es la ciudadana la que hoy les reclama sensatez como debiera reclamarla para recuperar la educacin que se ha perdido y que debiera promoverse con una suerte de movimiento con el ttulo de "SARMIENTO RECARGADO". La pregunta que cabe es porqu la medicina debera estar libre de esta insensatez y porqu debiera evitar el despilfarro? Creo que los mdicos son conscientes de la insensatez porque son soldados en el campo de batalla de la salud asisten a heridos y muertos y contemplan la devastacin irracional, no son los funcionarios, ministros o secretarios, gerentes y contadores analizando sobre un escritorio papeles con nmeros y estadsticas donde hay nmero de muertos o enfermos pero no enfermos ni muertos, donde hay nmeros de costos y beneficios pero no devastacin y agradecimiento. Las cifras de prolongacin de la sobrevida pueden ser impactantes pero qu hay de los efectos invalidantes de la edad sobre el aparato locomotor, sobre la capacidad mental y las actividades sociales?, qu hay del agotamiento de las reservas econmicas en gastos mdicos y de los magros montos jubilatorios? "Es cierto que los mdicos sabemos que el dolor ajeno se tolera mejor que el propio, pero ya nos ha alcanzado a nosotros." Creo que los mdicos deben evitar el despilfarro porque lo han sufrido en carne propia, porque los han proletarizado formando ms mdicos de los necesarios, porque los han formado deficientemente, porque los han convertido en la variable de ajuste para mantener gastos constantes cuando los insumos requeridos por la teraputica, la tecnologa y la informacin crecen y debe mantenerse la renta de los inversores. Es cierto que los mdicos sabemos que el dolor ajeno se tolera mejor que el propio pero ya nos ha alcanzado a nosotros Es insensato hacer creer a la gente que la lucha contra la muerte debe y puede hacerse a cualquier costo, debe comprenderse que es imposible que recursos tcnicos de excepcin estn al alcance de todos.Es insensato pensar que la medicina pueda mantener los principios de equidad con una educacin adecuada restringida apenas a clases sociales econmicamente acomodadas. Es insensato pensar que la tecnologa ser capaz de proteger a la sociedad a pesar de las fallas educativas que impiden alcanzar mejores niveles socioeconmicos, mayor comprensin y ms fcil acceso a las ventajas de una vida saludable.Quizs los mdicos que estn ms cerca de la microeconoma que de la macroeconoma deberamos sentirnos ms proclives al principio bsico de saber gastar. La riqueza que los mdicos generamos para la sociedad es salud y debe ser parte de nuestro esfuerzo que esa salud se pueda distribuir equitativamente.

Ayudar,aunque llore en el alma "Tras unos aos de profesin se pierden el entusiasmo del principio, el afn de servicio, y la vocacin por el consuelo". Conmovedora reflexin del Dr. Ricardo Ricci.

Es muy frecuente que los mdicos no encuentren recursos propios para ayudar a sus semejantes, es usual que tras unos aos de profesin hayan perdido el entusiasmo del principio, el afn de servicio, y la vocacin por el consuelo. Buscando y rebuscando en sus almas no encuentran ms que una oquedad de sentido, un lugar vaco y frio, del que no surge la asistencia que de ellos, esperan sus pacientes. Es moneda de todos los das, bajo el rgimen del sistema de salud actual, ver a los mdicos descompensados, somnolientos, quebrados. La sobresaturacin de trabajo tiene mil motivos diferentes, uno de ellos, quizs el que ms molesta, es el menosprecio de la profesin mdica por parte de las gerenciadoras de salud que, administradas en general por profesionales ajenos a la medicina, no alcanzan a sopesar adecuadamente la misin que algunos mdicos, los de verdad, desean alcanzar. La famosa relacin costo beneficio, obliga a que en un tiempo demasiado acotado, los mdicos deban atender a cantidades de pacientes, boicoteando ellos mismos la relacin mdico paciente (RMP). Una buena RMP es una aspiracin genuina, y un derecho humano de los pacientes que se sienten distinguidos, individualizados, y nominados por ella, que sienten la contencin por parte del mdico. Asimismo es cierto que una buena RMP es esencial para el desempeo del mdico que encuentra en ella una gratificacin permanente por ver realizada su vocacin, en la interaccin diaria con sus pacientes tiene oportunidad de evaluar los resultados de su trabajo, y de efectuar, mediante una reflexin autocrtica, la sintona fina de su accionar. La optimizacin del vnculo fugaz, y la vez histrico entre el mdico y su paciente es la forma ms directa y eficaz de promover al mdico y asegurarle al paciente un tratamiento digno de la persona humana. La instancia interactiva patentizada en la consulta, es el medio ambiente coloquial y conductual saludable para el paciente y para el mdico y debe ser salvaguardado a todo costo. Algunos autores sostienen, creo que con toda razn, que para exponerse a ayudar a alguien primero el mdico debe encontrarse en un estado de compensacin con l mismo. Este estado de compensacin incluye todas las variantes bio psico sociales y espirituales inherentes a la persona del profesional de la salud. Segn ellos la eficacia teraputica se basa en la posibilidad de ofrecerle al paciente un marco de serenidad generado por el estado de paz y de disposicin asistencial y cooperativa del mdico. Me parece que la opinin de estos autores, provenientes del mbito de la psiquiatra, es de un acierto absoluto, es el ideal. Sin embargo, lo sabemos, lo mejor es enemigo de lo bueno. Las cosas no se dan de ese modo en la generalidad de los casos. Sin insistir en las condiciones socioeconmicas en las que se desarrolla la actividad del mdico, deseo expresar que el estado soado de compensacin previa al momento de la consulta es una perla en un ocano de inestabilidad, de incertidumbre, de necesidad y de soledad por parte de aquellos que se proponen asistentes de sus prjimos. Es posible que en ese estado no puedan hacer todo el bien que podran, pero no me cabe duda de que hacen el bien que pueden y ayudan al otro en la medida exacta de sus potencias actuales. Los estados que condicionan al mdico van desde su particular modo de disponerse a relacionarse con los otros, hasta su manera particular de ser y estar en el mundo. Quizs deberamos preocuparnos primero y ms profundamente por el ser mdicos, que por hacer de mdicos. Entre el ser y el hacer hay una relacin de retroalimentacin innegable,

los seres humanos podemos acceder, en nuestra intimidad, a hacernos conscientes de lo que nos pasa al respecto, y efectuar los retoques que sean necesarios para nuestro desempeo saludable en interacciones saneadas. He conocido mdicos de una parquedad digna de un guardia del palacio de Buckingham, a los que no se les mueve un msculo de la cara en su interaccin con el paciente, y sin embargo son generadores de diagnsticos acertados e impecables. He conocido charlatanes diletantes, que en el medio del error y del engao hacen bien a algunos de sus seguidores. He conocido maestros absolutamente intratables, y otros que ensean con su sola presencia y testimonio, en medio de una sencillez y austeridad encomiable. He conocido mdicos que conocen exactamente los pormenores y la letra pequea de la organizacin de los sistemas de salud, y otros a los que el sistema de salud los tiene sin cuidado pues ellos mismos han construido un microambiente que les permite sobrevivir ejerciendo la medicina y ayudando al prjimo. Conozco mdicos con las paredes llenas de ttulos y postgrados, cursos, jornadas, simposios y congresos, que a la hora de asistir al paciente, carecen totalmente de carisma y compasin. Tambin existen los que en un consultorio de barrio apenas cuelgan una fotocopia de su ttulo y la gente los venera como a un padre. Hay de todo como en botica. Lo bueno, lo malo y lo feo. De toda esa variedad de especimenes de la profesin mdica, entre los cuales naturalmente me encuentro; el otro, el paciente, logra hallar aquel que considera capaz de ayudarlo en alguna contingencia de su vida. Es posible que se logre definir y delinear tericamente un modo ptimo de interaccin para ayudar al paciente. Creo, sin embargo que las recetas, los protocolos, los manuales de procedimientos, en este caso en particular, tienen un valor relativo. Estamos nuevamente ante la cuestin de ser o no ser. Para no sonar tan obviamente shackesperiano, en la cuestin de "ser" mdicos, y "hacer" las cosas que hacen los mdicos. Cada uno de nosotros puede ir haciendo una correccin en ese dilogo ser hacer, para producir discursos genuinos y conductas personales lo suficientemente flexibles y efectivas, para ser volcadas en las interacciones con los pacientes. Sin esta esperanza el presente trabajo carecera por completo de valor An as podemos aseverar que en el laberinto achaparrado de la RMP hay lugar para todos. Esto no debe ser interpretado como una apologa del relativismo, del todo vale; sino que simplemente intenta describir una realidad incontrovertible que, puede ser mejorada y mucho, atendiendo a criterios reflexivos y pedaggicos de optimizacin en competencias relacionadas directa o indirectamente con la RMP. En esa variedad propia del quehacer de los mdicos, habitualmente se encuentra solapado, puesto a un costado, menospreciado el dolor del propio mdico, el callado lamento de su soledad. Dicen que no se puede dar lo que no se tiene, ser verdad? Estoy convencido de que en lneas generales es as, mas he visto dar nimos a sus pacientes a colegas que estaban al borde de su propio colapso. He sido testigo de la actuacin de mdicos acuciados por sus por sus propios miedos dar aliento, proponer conductas y medicar a pacientes acertadamente a pacientes portadores de estados de pnico. He visto a mdicos con varios by pass en sus coronarias, tratar a pacientes que presentaban cardiopatas de diversa ndole y de diversa gravedad de manera firme, acertada y segura. Es posible que uno no sepa de donde salen las fuerzas para ofrecer lo que no se tiene o lo que no se sabe que se tiene, pero cuando la vocacin acta como un imperativo, lo que no se tiene, se da. Quizs lo que decimos dar, no sea ms que un devolver al paciente, de manera ordenada, lo que surge del encuentro humano de la interaccin mdico paciente. He tenido oportunidad de atender a pacientes estando yo mismo al borde del desgarro interno, poniendo en un segundo plano el propio dolor. Recuerdo una vez que iba a ver un paciente mientras lloraba solo en el auto, haba sufrido una prdida familiar irreparable, me temblaban las manos y mi cuerpo tiritaba. La paciente era una seora de 75 aos que permaneca desde hace tiempo postrada

en su cama a raz de un EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica). Su patologa se haba regagudizado, las sibilancias se escuchaban desde la puerta de su dormitorio. La consulta se desarroll dentro de los mrgenes habituales y al despedirme la seora me espet: gracias por darme nimos, ahora me quedo un poco ms tranquila. Y de nuevo a llorar en el auto. La ma es una ancdota sentida pues me recuerda mi propio estado en ese momento, sin embargo he visto a algunos de mis colegas desarrollar hazaas en medio de su propia penuria. El mdico siempre debe estar dispuesto. Es una mxima demasiado exigente a la que algunos mdicos hacemos caso cayendo presas de nuestra propia e ilusoria omnipotencia. Nuestra vida recorre esos carriles con cierta frecuencia. Ni el mdico es omnipotente, ni debe estar siempre dispuesto. Pero... No es tranquilizador para algn paciente annimo que vive su enfermedad en la que el tiempo no pasa, en la que el dolor mengua su persona hasta casi anonadarla, tener en el puo de su mano el nmero de telfono de alguien que se propone como siempre disponible a correr en su ayuda? Cuando alguien se retira del consultorio llevando en su mano la receta para tratar la angina de su nio y que prev una noche de fiebres y baos templados, y escucha de su mdico las palabras: Cualquier cosa me llama, sea la hora que sea. Necesariamente se produce el alivio, ya la fiebre no ser la misma fiebre, ni el desvelo el mismo desvelo. Lo escrito suena al ms recalcitrante romanticismo, y ciertamente lo es. Juzgo que no est de ms dar una pincelada pica a tanta cotidianeidad rutinaria. Es cierto tambin, que los mdicos no siempre estamos dispuestos a escuchar las penas ajenas, nos basta con las propias. An as, y quizs por esa misma causa la jerarqua del servicio prestado, no siempre el ptimo, es agradecido por el paciente en grado sumo. La comunidad mdico - paciente se edifica ms solidamente en la realidad de que el dolor no es tu dolor, es nuestro dolor, tu necesidad no es tu necesidad, es la nuestra. El paciente percibe este matiz, y la labor del mdico se ve sostenida, y engrandecida con la colaboracin incondicionada del paciente perspicaz. DILUCIDAN LA RELACIN ENTRE EMPATA Y EL BURNOUT EN MDICOS LAS MUJERES, EN COMPARACIN A LOS HOMBRES, MOSTRARON NIVELES MS ALTOS DE PREOCUPACIN EMPTICA. La empata clnica constituye un elemento de calidad en el cuidado de enfermos y se asocia a mayor satisfaccin de pacientes, mayor adherencia a tratamientos y menos quejas de mala praxis. Est bien establecido que mdicos que intentan comprender lo que estn sintiendo sus pacientes logran resultados positivos tanto para sus pacientes como para ellos mismos. De hecho, se sabe que la empata por el sufrimiento de otros genera la motivacin por ayudarlos, un aspecto fundamental del trabajo de mdicos Sin embargo, el proceso de empata en medicina puede tornarse muy desafiante, especialmente cuando debemos lidiar con enfermedades severas, muerte, sufrimiento y ansiedad. La dolorosa realidad que enfrentan los mdicos y que se exacerba al ponerse en el lugar de sus pacientes puede llevar a fatiga por compasin, burnout y estrs profesional, acompandose de depresin, agotamiento emocional y desvaloracin de sus habilidades profesionales. Se plantea entonces un gran dilema: conviene que el mdico sea emptico o conviene que adopte una postura ms desconectada de sus pacientes? A fin de dilucidar esta disquisicin, los investigadores Ezequiel Gleichgerrcht, de la Fundacin INECO, y Jean Decety, de la Universidad de Chicago, estudiaron 7584 mdicos con cuestionarios y pruebas experimentales presentadas en una plataforma digital del portal de salud ms importante de Amrica Latina, Intramed, bajo la direccin del Dr. Daniel Flichtentrei.

En el estudio se exploraron diferentes variables de disposicin personal, incluyendo diferentes aspectos de la empata y de la calidad de vida profesional, as como conductas altruistas, reconocimiento emocional, y bienestar. Los investigadores encontraron que los aspectos positivos del cuidado por los otros, es decir, la satisfaccin por compasin, estaba asociada positivamente a la preocupacin emptica y la toma de perspectiva, dos aspectos cruciales de la empata orientada hacia terceros, as como a las conductas altruistas. En cambio, los aspectos negativos de la calidad de vida profesional, el burnout y la fatiga por compasin, estaban asociados a otro dominio de la empata relacionado con emociones egostas y conocido como distrs personal, as como con alexitimia, la incapacidad de reconocer y procesar emociones. Las mujeres, en comparacin a los hombres, mostraron niveles ms altos de preocupacin emptica que se vieron por lo tanto asociados a un mayor rango de sensaciones de devaluacin profesional. Los aos de experiencia no influyeron en las medidas disposicionales evaluadas por si solas una vez que se controlaron los efectos de la edad y el sexo. A partir de estos hallazgos pueden planificarse ahora programas ms efectivos de entrenamiento de la empata y las conductas pro-sociales, a travs de los cuales promoviendo los aspectos positivos de la empata y atenuando los negativos podremos lograr mejores niveles de satisfaccin por compasin en los mdicos, disminuyendo as las consecuencias negativas que devienen con la prctica profesional. ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIN MEJORA LA CALIDAD DE VIDA DEL MDICO HASTA EL 60% DE LOS MDICOS DE ATENCIN PRIMARIA PRESENTAN SNTOMAS DEL SNDROME DE BURNOUT. Un entrenamiento en comunicacin mejora la calidad de vida de los mdicos y la atencin del paciente, segn concluyen los resultados de un estudio llevado a cabo por investigadores del Centro Mdico de la Universidad de Rochester (Estados Unidos) y publicado en el ltimo nmero de la revista Journal of the American Medical Association (JAMA 2009;302:1284-1293). Concretamente, el trabajo muestra que los mdicos de atencin primaria que participaron en un programa educativo que inclua un nfasis sobre la comunicacin plena informaron de una mejora en la calidad de vida, cansancio emocional, empata y actitudes asociados con la atencin centrada en el paciente. Un aspecto a tener muy en cuenta dados los niveles, alarmantes, de malestar profesional y personal entre los mdico de primaria. Como recuerdan los autores, hasta el 60% de los mdicos en activo informan de sntomas de burnout, sndrome definido como agotamiento emocional, despersonalizacin al tratar a los pacientes y bajo sentido de cumplimiento de sus tareas. En este contexto, cabe igualmente recordar que, como documenta profusamente la literatura, el sndrome de burnout en los mdicos se vincula con una peor calidad de vida, incluyendo una falta de satisfaccin de los pacientes, mayores errores mdicos y litigios y una menor capacidad de expresar empata. Adems, y atendiendo a estas causas, se ha producido un declive en el porcentaje de graduados que se dedican a la atencin primaria en las ltimas dcadas. Plena conciencia mayor Los autores disearon un curso educativo mdico de continuidad para mejorar la calidad de vida de los mdicos. En palabras del Dr. Michael S. Krasner, director de la investigacin, un mtodo para abordar la prdida de sentido y de control en la vida prctica es desarrollar una plena conciencia mayor, la cualidad de estar completamente presente y atento en el momento durante las actividades diarias. El curso se basaba en tres tcnicas: meditacin de atencin plena, medicina narrativa y anlisis apreciativo. Este tipo de meditacin es una prctica secular contemplativa enfocada en el cultivo de

la atencin individual y las habilidades conscientes. Tanto la medicina narrativa y el anlisis apreciativo supone centrar la atencin y la conciencia a travs de contar, escuchar y reflexionar sobre historias personales En el programa participaron 70 mdicos de atencin primaria, que incluan una fase intensiva de 8 semanas (2,5 horas a la semana y 7 horas de retiro), seguidas por una fase de 10 meses de mantenimiento (2,5 horas al mes). El curso incluy meditacin de atencin plena, ejercicios de autoconciencia, narrativas sobre experiencias clnicas significativas, entrevistas apreciativas, material didctico y discusiones. Los mdicos fueron entrevistados antes, durante y despus del curso en relacin a sus niveles y medidas de atencin plena, sndrome de burnout, empata, orientacin psicosocial, personalidad y estado de nimo Mejora del estado de nimo De acuerdo con los resultados, el estudio demostr que los mdicos de atencin primaria que participaban en un programa educativo de este tipo centrado en la autoconciencia experimentaban una mejora en la calidad de vida, incluyendo los sntomas de burnout y el estado de nimo. Adems, los participantes tambin experimentaron cambios positivos en la empata y las creencias psicosociales, indicadores de una orientacin centrada en el paciente que se ha asociado con conductas como atender la experiencia del paciente sobre la enfermedad y su contexto psicosocial y la promocin de la participacin del paciente en su atencin. Es ms; los investigadores concluyeron que las habilidades cultivadas en el programa de comunicacin plena parecieron disminuir la reactividad de los participantes ante los episodios estresantes y ayudarles a adoptar una mayor resistencia ante la adversidad. LA ATENCIN CENTRADA EN EL PACIENTE OBTIENE MEJORES RESULTADOS SUS MDICOS PRESTARON ATENCIN A SUS NECESIDADES Y CIRCUNSTANCIAS INDIVIDUALES. En un nuevo estudio, los participantes evolucionaron mejor cuando sus mdicos prestaron atencin asus.necesidades y circunstancias individuales. "Parece obvio, pero nadie lo haba demostrado", dijo el autor principal, doctor Saul Weiner, mdico e investigador especializado en servicios de la salud del Centro Mdico Jesse Brown de Asuntos de los Veteranos y de University of Illinois, Chicago Opin que los mdicos suelen concentrarse en cumplir con las guas, como recetar ciertos frmacos para enfermedades como la presin. "El desafo de la atencin es adaptar esas guas a las circunstancias y las necesidades de cada paciente. Durante aos, se lo consider el arte de la medicina, pero el problema es podra parecer un enfoque desinteresado", agreg. Con su equipo reuni a 139 mdicos residentes de dos hospitales del Departamento de Asuntos de los Veteranos. Los residentes aceptaron que sus pacientes registraran lo que ocurra en una consulta. Luego, los autores reunieron a 774 pacientes de esos mdicos que aceptaron grabar en secreto una de las consultas El equipo repas las historias clnicas para conocer si existan "seales de alarma" de que las enfermedades de esos pacientes empeoraban. Por ejemplo, si un diabtico dejaba de estar controlado. Luego, escuch las grabaciones para saber si los mdicos haban detectado esas "seales de alarma" para resolver su causa. El equipo sigui a unos 160 pacientes durante nueve meses para conocer si mejoraban. Se detectaron 548 "seales de alarma" en las historias clnicas y los mdicos se ocuparon de 208 en las consultas. El 71 por ciento de esos pacientes mejor, comparado con el 46 por ciento de los casos en los que los mdicos no se ocuparon de resolver las "seales de alarma". El estudio no prueba que los mdicos que detectaron esas "seales de alarma" hicieran que sus pacientes se sintieran mejor, pero el doctor Robert Smith, que investiga sobre atencin centrada en

el paciente en Michigan State University, East Lansing, dijo que los resultados coinciden con estudios previos Smith, que no particip del estudio, opin que la educacin mdica debera entrenar en el uso de la atencin centrada en el paciente y la entrevista mdica. "Los mdicos no son mala gente que no se ocupan de sus pacientes. Simplemente, no se les ensea", agreg. Qu es lo que constituye un buen mdico? La eficiencia tcnica es suficiente para ser un buen mdico?, se preguntan los autores. Es obvio, dicen, que un mdico no puede carecer del conocimiento y las habilidades tcnicas necesarias y seguir siendo un buen mdico. Menos claro es si un mdico tcnicamente eficiente puede carecer de las habilidades interpersonales necesarias para relacionarse bien con el paciente y seguir siendo un buen mdico. Las respuestas a estos interrogantes deben tener en cuenta las opiniones de los pacientes, quienes son los usuarios de los servicios de salud. La literatura indica que las habilidades interpersonales de los mdicos son muy importantes para establecer relaciones fuertes y confiables con sus pacientes, lo que ofrece beneficios mltiples. La mayora de los pacientes desea una relacin estrecha con el mdico de atencin primaria. Es obvio que la relacin cercana con el mdico llega a tener ms importancia an en los perodos en los que el paciente sufre enfermedades graves. La calidad de la relacin mdico-paciente puede afectar no solo las respuestas emocionales del paciente sino tambin la conducta y la evolucin mdica, como la adherencia al tratamiento y la recuperacin. En consecuencia, los mdicos se han visto motivados a mejorar las tcnicas de comunicacin y de educacin hacia los pacientes, desarrollando sus habilidades para compenetrarse con ellos, alentando las decisiones participativas y transmitiendo respeto y dignidad. Barrier y colaboradores reforzaron las entrevistas mdicas centradas en el paciente para alentarlos a manifestar sus verdaderos problemas, y para que eso se produzca tempranamente en la visita. Para que eso suceda, recomiendan utilizar la pregunta y qu ms? Si el paciente desea obtener ms informacin que la que el mdico le brinda segn su criterio, el paciente puede obtenerla de muchos sitos Web destinados a los pacientes. Los mdicos que buscan mejorar la calidad de sus interacciones con los pacientes y las facultades de medicina que desean brindar una preparacin mejor a los nuevos mdicos deberan centrarse en las conductas especficas destinadas a la satisfaccin del paciente. Esto, al mismo tiempo que evala la competencia, ayuda a los mdicos a juzgar si estn alcanzando los ideales de la relacin mdicopaciente. Los autores sostienen que el hecho de conocer el perfil de conductas mdicas ideales podra servir como plataforma de entrenamiento, evaluacin del modelo de profesionales de la salud, prototipo para las habilidades de moderador del educador y an, una herramienta para evaluar el ingreso a las facultades de medicina. Numerosos artculos hablan de los aspectos de la relacin mdico-paciente, pero muchos obvian las recomendaciones sobre el comportamiento de los mdicos. Las limitaciones que afectan dicha relacin incluyen la segmentacin, la capacidad y la habilidad para la resolucin de problemas. Los problemas de segmentacin se presentan cuando se estudia una poblacin especfica de enfermos, como los pacientes con depresin, los pacientes terminales y los mdicos como pacientes. Los problemas de capacidad se presentan cuando se estudian las caractersticas especficas del mdico, como la empata o decisin participativa empleada. Aunque es til, tales estudios no contemplan la totalidad de las conductas consideradas por los pacientes. Los problemas de solucin ocurren cuando los pasos prcticos que los mdicos deben tomar para fortificar las percepciones de sus pacientes acerca de su servicio no son bien identificados por el paciente.

Objetivo La meta de los autores en esta investigacin fue analizar estas limitaciones y desarrollar un perfil bsico de conductas mdicas ideales, segn las opiniones de los pacientes, lo cual, dicen, podra ser beneficioso para los mdicos cuando se enfrentan con las necesidades de los pacientes. Pacientes y mtodos Los autores recogieron las opiniones de pacientes para desarrollar un conjunto amplio de comportamientos mdicos ideales. Las entrevistas telefnicas, destinadas a establecer la relacin mdico-paciente, se hicieron en 2001 y 2002, con una muestra al azar de 192 pacientes (con un nmero casi equivalente de hombres y mujeres), quienes fueron atendidos en 14 servicios de diferentes especialidades de la Clnica Mayo de Scottsdale, en Arizona, y de la Clinica Mayo de Rochester, en Minnessota. Su duracin fue de 20 a 50 minutos y se solicit a los pacientes que describan sus mejores y peores experiencias con un mdico del sistema de la Clnica Mayo. Tambin se les requiri informacin detallada del encuentro. Los entrevistadores generaron y validaron en forma independiente 7 temas de comportamiento ideales, los cuales surgieron del texto correspondiente al registro de las entrevistas. Se sugieren los modos en que los mdicos pueden incorporar las claves para los 7 comportamientos ideales, para as crear una relacin positiva con los pacientes. Para averiguar cul es la conducta que los pacientes esperan de sus mdicos, las entrevistas comprendieron las siguientes preguntas: 1 Cul ha sido su mejor experiencia en la interrelacin con un mdico de la Clnica Mayo? 2. Cul ha sido su peor experiencia en la interrelacin con un mdico de la Clnica Mayo? 3. Piense en todas las personas con las que usted se interrelacion en la Clnica Mayo, aparte de los mdicos. Cul ha sido su mejor experiencia en la interrelacin con ellos? 4. Cul ha sido su mejor experiencia en la interrelacin con ellos?

5. Si usted pudiese hacer un cambio para mejorar la calidad de sus experiencias en la atencin en la Clnica Mayo, cul hara? porqu? No se interrog sobre mdicos no pertenecientes a la Clnica Mayo y no siempre los pacientes identificaron a los mdicos a quienes se referan. Luego de analizar e interpretar las entrevistas y llegar a un consenso, tanto sobre los datos positivos como los negativos, se hicieron codificaciones, las cuales fueron realizadas por estudiantes no relacionados con la investigacin. . Resultados Segn los resultados obtenidos, el mdico ideal es confiable, se compenetra con el paciente (empata), es humano, tiene un trato personal y es directo, respetuoso y metdico. Segn los pacientes, dichas caractersticas Los 192 respondedores pudieron describir la mejor experiencia con un mdico y con frecuencia, en sus descripciones, se refirieron a ms de un comportamiento. Del total de la muestra, 43 mencionaron 1 tipo de conducta, 138 ms de una y 11 respondieron de un modo demasiado general como para permitir la identificacin y la codificacin de cualquier conducta especfica.

Los temas ms mencionados fueron la dedicacin y la empata. Solo 89 respondedores pudieron describir la peor experiencia con un mdico. Sus respuestas reflejaban los opuestos de las conductas deseadas, en especial la insensibilidad y la falta de respeto. Los problemas relacionados con una atencin mala abarcaron desde la arrogancia del mdico para educar al paciente, el desinters en el paciente como individuo, la impaciencia para contestar las preguntas del paciente hasta dejar de analizar el pronstico con l. Otros temas fueron la atencin excelente en la primera visita no seguida de la misma calidad o duracin de la visita en las visitas posteriores. Una limitacin para la interpretacin de estos hallazgos, dicen los autores, es la falta de medicin objetiva de las percepciones tanto positivas como negativas. Los servicios mdicos son diferentes de otro tipo de servicios. A diferencia de los servicios prescindibles como las telecomunicaciones o el entretenimiento, la salud es un servicio de necesidad para los pacientes. La atencin de un usuario que llega con una combinacin de enfermedad, dolor, ansiedad y miedo le crea al mdico un apremio diferente, comparado con otros servicios. Estos usuarios estn en estado de estrs. Por lo tanto, los servicios mdicos son altamente complejos y tcnicos. El nivel de conocimiento que tiene el paciente sobre temas mdicos lo pone en desventaja, con poca capacidad de eleccin, por lo que, para para obtener un servicio adecuado confa en su mdico. En general, los servicios mdicos son inseparables de la presencia fsica del individuo que requiere la atencin. En las salas de internacin, el paciente no solo concurre al servicio, homologado a una fbrica por los autores, sino que vive en l, y lo comparan con otros servicios del mbito industrial, entre los cuales son pocos los que brindan camas a sus usuarios; la atencin sanitaria es uno de ellos. Los servicios mdicos son inevitablemente personales. Otros servicios no requieren la presencia fsica y emocional del usuario como lo hacen los servicios mdicos. Raramente entraan un riesgo tan elevado para el usuario como el servicio mdico. La duda diagnstica, el plan teraputico o el procedimiento pueden hacer gran dao al paciente. La calidad de vida y la vida misma pueden estar en manos del mdico. En la evaluacin de un servicio tan generador de ansiedad, complejo, prximo, personal e importante como la atencin mdica, los pacientes estn particularmente atentos a qu es lo que puede ver y comprender para interpretar lo que ellos no pueden ver y comprender. La calidad tcnica suele ser difcil de evaluar para los pacientes an despus de haber recibido el servicio. Esto ayuda a explicar porqu la competencia tcnica del mdico fue mencionada pocas veces por los pacientes entrevistados. Para los pacientes fue ms fcil opinar sobre la razn y el modo como el mdico realiz el servicio que juzgar la calidad tcnica. Los pacientes pueden sentir si el mdico est apurado, preocupado, cansado, distante, desinteresado o alarmado como as si el mdico tiene un inters genuino, compasin, calma y confianza. La investigacin de Fung y colaboradores, a los que citan los autores, indica que si los pacientes se ven obligados a elegir entre la calidad tcnica y la calidad de la relacin interpersonal con el mdico de atencin primaria, la mayora elige al mdico ms eficiente tcnicamente. An as, una gran parte de los respondedores (aproximadamente un tercio) seleccion a los mdicos con elevada calidad interpersonal. En realidad, dicen, los pacientes prefieren juzgar lo que para ellos es ms fcil. Los respondedores de este estudio se basaron ms en lo que podan ver y comprender para evaluar al mdico y la mayora evalu el comportamiento. La naturaleza de los servicios mdicos transforma a los pacientes en detectives en busca de indicios para reasegurarse la competencia de los prestadores de salud. Los indicios especficos aportan mensajes, y los indicios y los mensajes convergen para hacer la historia del servicio que necesita el usuario. En el mundo de los negocios, los ejecutivos se preocupan por coordinar las

caractersticas del servicio y establecer una imagen de calidad coherente. Esta preocupacin no es menos importante para los mdicos, afirman los responsables del estudio. Los indicios se presentan generalmente en 3 categoras principales: funcional, mecnica y humana. Los indicios funcionales se refieren a la calidad tcnica que se ofrece. Todo lo que indique o se sugiera sobre la calidad es una evidencia funcional. Un error en el informe del laboratorio es un indicio funcional negativo, y la investigacin de una respuesta alrgica del paciente a un frmaco es una evidencia funcional positiva. Las evidencias mecnicas provienen de las conductas y aspectos del mdicoeleccin de las palabras, tono de la voz, nivel de entusiasmo, lenguaje corporal, eficiencia y vestimenta apropiada. Un mdico que se sienta mientras conversa con el paciente muestra un indicio humano diferente al que permanece de pie prximo a la puerta. Estas 3 categoras de indicios o evidencias representan papeles especficos en la prestacin del servicio. Las evidencias interactan, y las percepciones de un tipo de evidencia pueden influir en las percepciones de las otras. Las evidencias funcionales representan el qu de la experiencia, enviando mensajes sobre la capacidad y la competencia del servicio. Las evidencias mecnica y humana son el cmo de la experiencia, y revelan mucho acerca de la dedicacin de la organizacin y de cada mdico para brindar un servicio genuino. La investigacin fuera del campo mdico muestra que las evidencias mecnica y humana influyen principalmente en las percepciones emocionales del usuario o las percepciones afectivas sobre el conocimiento del servicio. La presente investigacin, limitada a las percepciones que tienen los pacientes de sus mdicos, revela la gran influencia que tienen las evidencias humanas sobre la memoria de los pacientes, acerca de las mejores y peores experiencias con los mdicos. Aunque la capacidad tcnica de un mdico es vital, tambin es importante para los mdicos aprender y demostrar habilidades. La mayora de las organizaciones prestadoras invierten en el desarrollo de habilidades interpersonales para sus empleados, quienes deben interactuar con los usuarios. Es difcil imaginar un servicio en el cual esas habilidades sean ms importantes que el servicio mdico. Los proveedores de servicios no mdicos raramente realizan el tipo de intervenciones de servicio extremas como lo hacen muchos mdicos habitualmente, por ejemplo, atendiendo a un paciente con una enfermedad aguda y al mismo tiempo comunicndose con los familiares ansiosos, informando a un paciente sobre el diagnstico de una enfermedad terminal, hallando la mejor manera de aconsejar a un paciente sensible que debe adelgazar o comunicndole que es necesario que deje de conducir vehculos. La preocupacin por mejorar las relaciones interpersonales en la prestacin de servicios mdicos ha alcanzado tambin a las escuelas de medicina, con proyeccin a las sociedades mdicas y los docentes. Los estudiantes, los residentes y los mdicos deben tratar de saber cmo son percibidos por los pacientes y buscar en la literatura cules son los deseos de los pacientes respecto de sus mdicos, para luego perfeccionar sus habilidades para conseguirlo. Mejorar la comunicacin no verbal, escuchar atentamente y compartir la informacin con el paciente mejorara la relacin mdico-paciente. Los mdicos necesitan tener conciencia de cmo atienden a sus pacientes, y esto tambin representa una oportunidad educativa. El trato con el cliente es un tema cada vez ms estudiado en las escuelas de negocios y tambin podra serlo para los mdicos y los estudiantes de medicina. Condiciones fundamentales para alcanzar la conducta mdica ideal La siguiente lista surge de la presente investigacin e ilustra la manera cmo los mdicos pueden manejar con eficacia los aspectos humansticos para cumplir con las conductas ideales esperadas por los pacientes. Se pueden hacer sesiones educativas utilizando el mtodo de intercambio de roles

(role-playing) y anlisis crtico del participante, en las que se trate el comportamiento mdico ideal y los conceptos ejecutivos fundamentales. Confianza: se refiere al estado del arte que aplica en las prcticas y procedimientos mdicos. No se molesta ante las preguntas de los pacientes sobre la informacin mdica adquirida de otras fuentes independientemente de su veracidad). Es accesible al paciente, familiares y colegas. Empata: hace contacto visual con el paciente y los familiares. Interpreta correctamente las comunicaciones verbales y no verbales de sus pacientes. Reitera las inquietudes del paciente. Comparte historias personales importantes. Habla en un tono de voz agradable y tranquilo. Humanidad: usa un contacto fsico apropiado. Es atento y est presente para el paciente y la situacin. Muestra su inters en estar el tiempo adecuado con el paciente a travs de movimientos sin apuro. Lo ayuda a solucionar problemas no mdicos necesarios para el paciente (acompaante o servicio social). Hace preguntas personales al paciente sobre su vida. Debate sobre sus propios intereses personales. Utiliza el humor apropiado. Reconoce a la familia del paciente. Recuerda detalles de la vida del paciente conocidos en la visita anterior. Franqueza: No disfraza ni oculta informacin. No usa trminos mdicos. Explica los pro y los contra del tratamiento. Solicita al paciente recapitular la conversacin para asegurarse que ha comprendido. Respeto: ofrece explicacin sobre la etiologa si el paciente lo requiere. Escucha atentamente y no interrumpe cuando el paciente describe sus sntomas. Le ofrece opciones pero tambin recomienda el curso del tratamiento. Solicita la colaboracin para elegir el tratamiento y la dosis. Respeta el pudor del paciente durante la revisacin. Mtodo: brinda explicaciones detalladas. Brinda instrucciones escritas. Cita al paciente por perodos adecuados. Expresa al paciente el deseo de consultar a otros mdicos o hacer una investigacin bibliogrfica en los casos difciles. Desde hace un tiempo, se nota un aumento del inters en la educacin mdica y las competencias mdicas necesarias. El Project Professionalism of the American Board of Internal Medicine ha subrayado los valores especficos, incluyendo las conductas humansticas y de comunicacin que se esperan en sus miembros. En la actualidad, el Outcome Project of the Accreditation Council for Graduate Medical Education requiere que los programas de residencies mdicas acreditados cuenten con el entrenamiento de los mdicos en 6 tipos de competencia: -Atencin del paciente, -conocimientos mdicos, -aprendizaje basado en la prctica, -mejoramiento de las habilidades interpersonales y de comunicacin, -profesionalismo y, -prctica basada en sistemas. Los programas de residencias definen el conocimiento especfico, las destrezas y habilidades requeridas en esos dominios, ofrecen las experiencias educativas necesarias para sus residentes, con el fin de demostrar competencia en cada una y, evalan el progreso del residente a travs de la experiencia en el entrenamiento. Tres de esos grupos de competencias requeridasatencin del paciente, habilidades interpersonales y de comunicacin y profesionalismoestn directamente relacionadas con las conductas mdicas ideales descritas en este artculo. La opinin del paciente puede poner en claro cules son las conductas mdicas que ejercen mayor impacto sobre la satisfaccin del paciente. Entre las prcticas mdicas deberan incorporarse,

peridicamente, encuestas sobre la opinin de los pacientes, con el fin de identificar las oportunidades para reforzar la relacin mdico-paciente. En dichas encuestas, aconsejan los autores, no deberan faltar las siguientes preguntas: 1) Qu 2) Cmo es puede lo su que mdico ms le el agrada servicio de que su le mdico? presta?

mejorar

3) Cmo podemos modificar nuestra prctica mdica para mejorar el servicio que le prestamos? Por ultimo, las 7 conductas ideales identificadas pueden ser herramientas tiles para los mdicos ejecutivos que deben manejar los problemas de atencin mdica. Habitualmente, las opiniones que se reciben sobre un mdico acerca de su trabajo solo vierten conceptos vagos como tiene malos modos o el doctor no me escucha. Los autores aclaran que: 1) su estudio es exploratorio y que por lo tanto, los mtodos usados son cualitativos, debido a que el propsito fue revelar varios temas y problemas importantes ms que establecer las bases sobre la prevalencia del fenmeno; 2) a pesar de ser un estudio limitado a la Clnica Mayo, se tomaron 14 especialidades diferentes, las que representan diversos niveles de gravedad de los problemas mdicos, de modo que se incorporaron diversos tipos de pacientes; 3) los pacientes provinieron de varias partes de Estados Unidos y, en general, fueron atendidos primero en otras instituciones de salud, antes de concurrir a la Clnica Mayo. Por lo tanto, concluyen, cuando nuestros respondedores describieron a los mdicos de la Clnica Mayo lo hicieron con una experiencia importante en el trato con mdicos. Conclusiones Las siguientes son las conductas esperadas de los pacientes en el comportamiento de su mdico que surgen de la encuestas a pacientes de la Clnica Mayo de Estados Unidos Perspectivas de los pacientes sobre las conductas del mdico ideal Confiable: es confiable e inspira confianza. Emptico: el doctor trata de comprender lo que yo estoy sintiendo, tanto fsica como emocionalmente, y me lo comunica. Humano: el doctor es comprensivo, compasivo y amable. Directo, franco: el doctor me explica lo que necesito sabe en forma sencilla y directa. Respetuoso: el doctor me habla seriamente y comparte conmigo su trabajo. Metdico: el doctor es diligente y dedicado a mi problema Los autores analizan la manera en que los mdicos pueden incorporar este comportamiento para mejorar la relacin mdico-paciente y tambin las implicancias educativas en la preparacin de los futuros profesionales, quienes recibiran entrenamiento para tener relaciones interpersonales eficaces en cualquier circunstancia de la asistencia mdica. El perfil del mdico ideal identificado en este trabajo es amplio y razonablemente definitivo, y puede ser utilizado como una herramienta estructural para el entrenamiento y la evaluacin.