Carga de Enfermedad PERU

LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERU
Mortalidad, incidencias, prevalencias, duracin de la enfermedad, discapacidad y aos de vida saludables perdidos
Anbal Velsquez Valdivia Autores Yovanna Secln Ebert Poquioma Csar Munayco Carlos Cachay Roberto Espinoza
Editor
Febrero 2008
Este documento ha sido elaborado con la asistencia tcnica del proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias, financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), conducido por Abt Associates Inc. bajo el contrato # GHS-I-00-03-00039-00.
Fecha (febrero, 2008)
Cita recomendada
Velsquez, Anibal; Secln Y, Poquioma E, Cachay C, Espinoza R. Munayco C. Febrero 2008. LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERU: mortalidad, incidencias, prevalencias, duracin de la enfermedad, discapacidad y aos de vida saludables perdidos. Lima; Pp. 133
Las partes interesadas pueden utilizar este documento en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mantenga la integridad del reporte y no se hagan interpretaciones errneas de sus resultados o presenten el trabajo como suyo propio. .
Sumilla
Los estudios de carga de enfermedad se han convertido en una fuente valiosa de informacin para determinar prioridades, evaluar el impacto de los factores de riesgo y de las intervenciones en salud pblica. Estos estudios han generado las evidencias necesarias para la formulacin y sustento tcnico de varias iniciativas de reforma del sector salud en nuestra regin y en el mundo. Los marcos conceptual y metodolgico de estos estudios han sido desarrollados bajo el auspicio de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial. El estudio de carga de enfermedad en el Per, aunque despus de ms de 10 aos de haber sido realizado en otros pases, aporta informacin oportuna en momentos en que nuestro pas cursa por conspicuos cambios demogrficos y epidemiolgicos y cuando se inicia la modernizacin del sistema de salud. Con este estudio se determinan las causas de enfermedad y lesiones que producen ms aos perdidos por muerte prematura y ms aos perdidos por discapacidad lo que permite establecer un orden de las enfermedades y lesiones que tienen mayores consecuencias en la vida productiva del pas, en el costo de atencin y en la calidad de vida de la poblacin peruana. Es importante destacar que midiendo el nivel de discapacidad que producen las enfermedades y lesiones se modifica el concepto de tradicional de salud vinculado a la no enfermedad, al enfocar la medicin en las consecuencias de las enfermedades y lesiones que afectan las funciones fsicas, sociales y mentales, se introduce el concepto de bienestar en los criterios para definir prioridades de salud. Murray & Lpez en 1996 propusieron un ndice que mide en aos las consecuencias de la muerte precoz y de la discapacidad que producen las enfermedades y lesiones. Los AVISA (aos de vida saludbles perdidos) o AVAD (aos de vida ajustados por discapacidad) o DALY (en ingls) son diferentes expresiones de este ndice que resume estas dos consecuencias y que ha permitido tomar importantes decisiones en salud pblica e investigacin. El presente estudio contiene los estimados de los Aos de Vida Saludables Perdidos (AVISA) de 135 subcategoras de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patologa que se produce en el pas. A diferencia del primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, estos estimados fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del ao 2004, contrastados con parmetros epidemiolgicos internacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo. El estudio del MINSA publicado el ao 2006 con datos del ao 2004 utiliz los datos de morbilidad de los estimados de morbilidad de Latinoamrica del ao 1990 que Murray y Lpez (1996) publicaron en el estudio de Carga global de Enfermedad. En un anlisis del estudio del MINSA se pudo probar que haca falta ajustar los AVISA con datos nacionales porque algunas incidencias, tiempos de duracin de la enfermedad y edad de inicio de Latinoamrica no eran consistentes con los datos nacionales que estaban disponibles. Con los estudios de carga de enfermedad se ha podido mostrar por primera vez las implicancias de la transicin demogrfica y epidemiolgica que ocurre en la poblacin peruana, porque muestra un nuevo orden de prioridades de los que estbamos acostumbrados a ver. Tradicionalmente las prioridades de salud en el pas han sido las causas de muerte materna e infantil y las enfermedades transmisibles, con los estudios de carga de enfermedad se han establecido que las enfermedades no transmisibles ocupan los primeros lugares. Y no es que estas causas de enfermedad y muerte son de reciente aparicin sino es que los indicadores que se utilizaban para medir la salud de nuestro pas no permitan reconocer nuestro actual perfil epidemiolgico.
LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERU iii
ndice
Sumilla .iii ndice .iv
Siglas, acrnimos y abreviaturas .......................................................................................................................... 5 Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................... 6 1. 2. Introduccin ......................................................................................................................................... 14 Mtodos............................................................................................................................................... 18 2.1. Consideraciones metodolgicas.. 20 2.2.1. Carga de enfermedad y medidas resumen poblacional.................................................. 234 2.2. Metodologa del clculo de los AVISAS ............................................................................................. 23 2.2.1. Clculo de los AVP ........................................................................................................... 23 2.2.2. Clculo de los AVD........................................................................................................... 25 2.2.3. Parmetros empleados en un Estudio de Carga de enfermedad.................................... 26 2.3. El listado de enfermedades de este estudio....................................................................................... 27 2.4. Medicin de los AVP. 31 2.5. Medicin de los AVD .......................................................................................................................... 33 2.6. Anlisis comparativo de la metodologa con otros estudios de carga de enfermedad ....................... 27 3. 4. Resultados del Estudio de Carga de enfermedad y lesiones en el Per ............................................. 42 Principales causas de carga de enfermedad....................................................................................... 67
5. Anlisis por grupo de enfermedad .................................................................................................................. 94 6. Anlisis comparativo de la carga de enfermedad y lesiones en el Per ....................................................... 100 Conclusiones .................................................................................................................................................... 114 Anexo A: Listado de las subcategoras con los AVISA, AVP y AVD segn edad y sexo.................................. 117
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Siglas, acrnimos y abreviaturas

USAID CE ECGE MINSA AVISA AVAD DALY AVD AVP OPS OMS CIE PEAS ETO AVAC IRA BPN RCIU PPT OA DM ACV ECV Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Carga de Enfermedad Estudio de Carga Global de Enfermedad Ministerio de Salud Aos de vida perdidos ajustados por Discapacidad Sinnimo de AVISA, significa aos de vida ajustados por discapacidad Disability Adjusted Life Years Aos vividos con discapacidad Aos perdidos por muerte prematura Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud Plan esencial de Aseguramiento Universal en Salud Enfermedades Tropicales Olvidadas (NTD en ingls) Aos de vida ajustados por calidad (QALY en ingls) Infeccin respiratoria aguda Bajo peso al nacer Restriccin del crecimiento intrauterino Parto pretrmino Osteoartritis Diabetes mellitus Accidente cerebrovascular Enfermedad cardiovascular
Resumen Ejecutivo
Introduccin Se ha desarrollado el estudio de carga de enfermedad en el Per con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de las decisiones que se toman en la salud pblica en el pas, debido a que la forma tradicional de establecer prioridades o de evaluar el nivel de salud se restringa a medir la magnitud de la mortalidad y de algunas causas de morbilidad. Los sistemas de informacin actuales bsicamente registran las causas de muerte, los casos de las enfermedades transmisibles y las prevalencias de enfermedades infantiles, en consecuencia a partir de esta informacin las enfermedades transmisibles y materno-infantiles eran las prioritarias y a las que el Estado asignaba recursos para programas de salud. Sin embargo, se dejaba de lado de manera sistemtica otras causas de enfermedad y lesiones que por los cambios demogrficos y por los nuevos estilos de vida han estado afectando la salud de los peruanos de manera progresiva e incremental. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones por accidentes de trnsito han crecido en nmero y sus consecuencias no fatales afectan en mayor medida el bienestar de la poblacin, porque la discapacidad que producen afecta las funciones fsicas, mentales y sociales. Las enfermedades crnico-degenerativas afectan ms la economa familiar porque afectan directamente la productividad y por su mayor duracin generan ms pobreza por el mayor gasto que representa atender estas enfermedades. La discapacidad tiene mayor impacto negativo sobre la salud cuando no existe acceso a programas o servicios de salud que atiendan estas enfermedades y lesiones, tal como ocurre actualmente en las reas ms pobres del pas y que tambin sufren de estos daos. Por esta razn este estudio ha servido y seguir siendo til para implementar las acciones de modernizacin del Sistema Nacional de Salud. Con este fin se han estimado los Aos de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o Aos de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135 subcategoras de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patologa que se produce en el pas. A diferencia del primer reporte de Carga de Enfermedad realizado por el MINSA, que hizo un estimado de las incidencias a partir de estimados promedios de Latinoamrica, esta vez los estimados fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del ao 2004, contrastados con parmetros epidemiolgicos internacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo. Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedad la inclusin de las enfermedades no transmisibles y lesiones en los planes de beneficio del Seguro Integral de Salud para los ms pobres, el desarrollo de programas de atencin primaria de salud para estas enfermedades y la inclusin en las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud de las enfermedades mentales, cncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y accidentes de trnsito. Este estudio ha sido parte del sustento tcnico que permiti incrementar el financiamiento del SIS del ao 2008, debido a que el estudio de carga aport informacin sobre la incidencia de las causas de enfermedad y lesiones que producan mayor carga. Este estudio tambin sirvi para evaluar la disponibilidad y calidad de la informacin sobre las causas de muerte, de enfermedad y lesiones. Se han detectado serias deficiencias de sub-registro y calidad de los datos. Hasta el momento no existe un sistema de informacin para las enfermedades no transmisibles y de accidentes, a excepcin del Registro Nacional de Cncer, en consecuencia en este estudio por primera vez se han hecho estimados de la magnitud de la carga de enfermedad de estas todas las causas de enfermedad en el pas.
Los objetivos del presente estudio son: Desarrollar estimados consistentes de mortalidad para 135 causas de enfermedad y lesiones Desarrollar estimados consistentes de la incidencia, duracin y severidad de 135 causas de enfermedades y lesiones Calcular la carga de mortalidad prematura y discapacidad en trminos de AVISA Analizar los aos de vida saludables perdidos (AVISA), los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los aos perdidos por discapacidad (AVD) segn los grupos de edad, sexo y causas de daos
Mtodos Los Aos de Vida Saludables Perdidos (AVISA) son el resultado de sumar los Aos de Vida perdidos por muerte Prematura (AVP) y los Aos vividos con Discapacidad (AVD).. Los AVISAS miden la magnitud del dao que producen las enfermedades, permitiendo establecer su importancia relativa en un listado categorizado de problemas. Su clculo requiere de la determinacin de cuatro parmetros bsicos, que estn incluidos en la frmula: 1. la duracin del tiempo perdido como consecuencia de la muerte prematura; 2. el valor social del tiempo vivido a diferentes edades; 3. la preferencia de tiempo y 4. la medicin de resultados no fatales. Ellos se recogen en el clculo de los AVISA siguiendo la frmula general:
x=a + L
AVISAa =
Donde: D: Peso de la Discapacidad
x=a
DCxe
Bx r ( x a )
dx
Cxe x :
a: L: r:
Valor del tiempo vivido a diferentes edades Edad de inicio de la enfermedad Duracin de la Discapacidad o el tiempo perdido por muerte prematura. Tasa de descuento social
La solucin de esta integral, definida desde la edad de inicio "a" hasta "a + L", donde "L" es la duracin de la discapacidad o el tiempo perdido por mortalidad prematura, nos da la expresin de los AVISA de una persona.
El listado de enfermedades del presente estudio sigue el sistema de clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, que ha sido propuesto por Murray, y se organiza en funcin de los condicionantes particulares de cada grupo y categora. Este sistema de clasificacin distribuye todos los problemas de salud (causas de muertes o discapacidad) en tres grandes grupos, exhaustivos y excluyentes: El Grupo I formado por las enfermedades infecciosas, maternas, perinatales y los problemas derivados de la nutricin; el Grupo II formado por todas las enfermedades no transmisibles y el Grupo III por los accidentes y lesiones. A su vez estos grupos se dividen en 21 categoras. Se ha definido una lista nacional de subcategoras de causas de carga de enfermedad, desagregando en 135 subcategoras. Se han desagregado fundamentalmente mucho ms el grupo de las enfermedades transmisibles. Esta lista contiene las 116 subcategoras del estudio de carga global de enfermedad (Lpez y col., 2006). La estimacin de los aos vividos con discapacidad (AVD) requiere de la estimacin de parmetros epidemiolgicos a partir de datos nacionales, con este fin se elabor una gua metodolgica que desarrolla la metodologa paso a paso1. Esta gua fue aplicada por los epidemilogos que estuvieron a cargo de las estimaciones. Los pasos que se siguieron para cada causa de enfermedad fueron: Paso 1. Revisin sobre el conocimiento actual de la enfermedad Paso 2. Construccin del diagrama de la historia natural de la enfermedad Paso 3. Identificacin de los indicadores epidemiolgicos, revisin de los datos, y descripcin metodolgica para estimar los valores de los indicadores no disponibles Paso 4. Estimacin de los indicadores epidemiolgicos a partir de la informacin disponible Paso 5. Comprobacin y ajuste de la consistencia de los indicadores con el DISMOD II y juicio de expertos Paso 6. Aplicacin de los parmetros epidemiolgicos consistentes en el clculo de los AVD y AVISA Resultados En este estudio se ha estimado que el ao 2004 en el Per se han perdido 5,056,866 aos saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones. La razn de los AVISA calculado en el presente estudio fue de 183.4 por mil habitantes. En este estudio se muestra que el 52.6% (2657,513 AVISA) de la carga afecta a los hombres y el 47.4% (2395,354 AVISA) a las mujeres. As, la carga de enfermedad es mayor en los hombres (191.8 AVISA por mil varones) que en las mujeres (174.9 AVISA por mil mujeres). La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad. El perfil epidemiolgico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son ms afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las mujeres ms por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Los hombres tienen 2 veces ms carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres. Las seis primeras causas de carga de enfermedad son enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 aos saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad).
Velsquez A. (2006). Gua Metodolgica para las estimaciones epidemiolgicas del estudio de carga de enfermedad. Lima: Promoviendo Alianzas y Estrategias-USAID, 62 p. 8
En este estudio se ha confirmado que el grupo de daos que tienen mayor carga de enfermedad son las enfermedades neuro-psiquitricas de 21 grupos de daos. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se han estimado que estas enfermedades producen 826,253 AVISA que representan el 16% de todos los AVISA y 28% de todos los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de AVISA) porque son enfermedades crnicas con mayor duracin de la enfermedad y porque producen mayor discapacidad. El segundo grupo de daos con mayor carga de enfermedad son las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de trnsito y las cadas. Estas lesiones contribuyen con 667,130 AVISA, es decir el 13% del total de AVISA. La mitad de la carga de enfermedad de estos daos se debe a los AVD y la otra mitad a los AVP, debido a que producen tanto mortalidad como discapacidad. El tercer grupo de daos con mayor carga de enfermedad son las condiciones perinatales, en el pas por esta causa se han perdido 491,336 AVISA que representan el 10% de la carga de enfermedad. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran prdida de aos de vida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman 295,812, que representa el 60% de los AVISA de este grupo de enfermedad. Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el pas. Por esta causa se han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del total de AVISA y 13% de los AVISA de este grupo de enfermedad. En nuestro pas estas enfermedades se caracterizan por producir mayor mortalidad, en consecuencia tienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% del total de AVISA de esta causa de enfermedad). En quinto grupo de daos con mayor carga son los tumores malignos. Durante el ao 2004 se han perdido 378,050 aos saludables por el cncer, o sea el 7% de la carga de morbilidad. En el Per el 82% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVP, debido a que producen alta mortalidad y tienen un periodo relativamente corto de sobre vivencia. En el sexto lugar de la carga de morbilidad se encuentra el grupo de las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el ao 2004 se han perdido 308,804 AVISA que representan el 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los aos de vida perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte. En orden de magnitud segn los AVISA, despus de los seis primeros grupos de carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (sptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas de enfermedad forman parte del grupo I que suman 785,625 AVISA y representan el 16% de la carga de enfermedad. Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519,573 AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que discapacidad, as las infecciones respiratorias producen 93% de AVP de la carga atribuida a esta causa de enfermedad y las enfermedades infecciosas y parasitarias producen 86% de AVP. Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los nios menores de 5 aos (266,052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Per se debe a la
desnutricin infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%)2, y por la prolongada duracin de sus secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD). Los grupos de enfermedades que mayor carga de enfermedad producen en los menores de 5 aos En este grupo de edad la mayor carga de enfermedad se debe a las condiciones perinatales que son causa de 491,962 AVISA (40% de los AVISA de este grupo de edad), seguido de las deficiencias nutricionales (244,132 AVISA), las infecciones respiratorias (119,504 AVISA) y las infecciosas y parasitarias (81,499 AVISA). Todas estas causas pertenecen al grupo I de la carga de enfermedad que suman 1 milln 42 mil AVISA (82% de la carga de enfermedad de los menores de 5 aos). La carga de enfermedad de este grupo se debe ms a muertes precoces, a excepcin de la malnutricin que tiene mayor carga por discapacidad (91% de los AVISA de la malnutricin se deben a los AVD). Los grupos de enfermedades que mayor carga de enfermedad producen en el grupo de 5 a 14 aos de edad La carga de enfermedad en el grupo de 5 a 14 aos de edad es marcadamente menor que en el resto de edades. Las primeras causas de enfermedad de este grupo son: las lesiones no intencionales (primer lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (segundo lugar), las enfermedades neuropsiquitricas (tercer lugar), las enfermedades del aparato respiratorio (cuarto lugar) y las infecciones respiratorias (quinto lugar). Estas primeros cinco categoras de enfermedad suman 209,159 AVISA y representan al 70% de la carga de enfermedad de este grupo de edad. Los grupos de enfermedades que mayor carga de enfermedad producen en el grupo de 15 a 44 aos de edad Las principales causas de morbilidad en este grupo son las enfermedades neuropsiquitricas (primer lugar y 504,710 AVISA), las lesiones no intencionales (segundo lugar y 390,705 AVISA), los tumores malignos (tercer lugar y 119,314 AVISA), enfermedades osteomusculares (cuarto lugar y 113,244 AVISA), las enfermedades cardiovasculares (113,057 AVISA), las enfermedades del aparato respiratorio (86.782 AVISA) y las condiciones maternas (86,782 AVISA). Los grupos de enfermedades que mayor carga de enfermedad producen en el grupo de 45 a 59 aos de edad En el grupo de 45 a 59 aos se observa que las enfermedades no transmisibles son las responsables de la mayor carga de enfermedad en este grupo: Las enfermedades neuro-psiquitricas (164804 AVISA), las osteomusculares (109804 AVISA), los tumores malignos (109432 AVISA), las enfermedades cardiovasculares (109,189 AVISA), la diabetes (74770) y las enfermedades del aparato digestivo (62320 AVISA). Todas estas causas suman 685,687 AVISA a predominio de AVD (representan al 76% del total de carga de enfermedad de este grupo de edad). Los grupos de enfermedades que mayor carga de enfermedad producen en el grupo de 60 o ms aos de edad Las primeras causas de carga de enfermedad lo ocupan las enfermedades crnicas: enfermedades cardiovasculares en primer lugar con 147,769 AVISA, los tumores malignos con 125,341 AVISA, y las enfermedades neuropsiquitricas con 99,352 AVISA. Las enfermedades cardiovasculares y los
INEI. (2007) Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar 2004-06. Lima: Instituto Nacional de estadstica e Informtica, Macro Inc. 10
cnceres producen mayor carga por mortalidad. As, en las enfermedades cardiovasculares el 64% de los AVISA se deben a los AVP y en el cncer el 84% de los AVISA se deben a los AVP.
Las primeras causas de carga de enfermedad Los primeros 50 diagnsticos de este estudio son causa del 72% de los aos de vida saludables perdidos (3,624,985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no transmisibles con 30
diagnsticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, perinatales y maternas con 14 diagnsticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnsticos. Los diagnsticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura y/o tienen mayor incidencia, mayor duracin de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destacan las diez primeras causas: la primera causa son los accidentes de trnsito, segunda causa las neumonas, tercera el abuso de alcohol, cuarta el bajo peso al nacer, quinta la depresin, sexta la desnutricin crnica infantil, sptima la artrosis, octava la anoxia neonatal, novena la diabetes mellitus y dcima los accidentes cerebro vasculares (Fig. RE.1). Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutricin y la neumona, con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanidad como son los accidentes de trnsito, la depresin, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Per existe una triple carga de enfermedad, es decir que el pas est expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crnica degenerativas y lesiones por accidentes de trnsito. En consecuencia, el sistema de salud deber responder en la misma medida a este tipo de enfermedades. En estas primeras 50 subcategoras el grupo con ms carga de enfermedad son las enfermedades psiquitricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresin, esquizofrenia, adicicin a drogas, ataques de pnico, trastorno de estrs postraumtico y adiccin a drogas. Le siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como, los accidentes de trnsito, las cadas, los ahogamientos, quemaduras y envenenamientos y que causan el 9% de la carga total. Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, aqu las neumonas, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea, bartonelosis y SIDA representan el 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad. Las enfermedades crnicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isqumica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas patolgicas que son responsables del 5% de la carga de enfermedad. Aqu se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los ms pobres. La desnutricin crnica y la anemia ferropnica son causa del 5% de la carga de enfermedad. Los tumores que estn en las primeras 50 causas representan el 4% de los AVISA totales y son: los tumores malignos de encfalo, pulmn, hgado, mama, cuello uterino, estmago y leucemias. Finalmente se destacan en el grupo de las no transmisibles la diabetes, las enfermedades gnitourinarias (hipertrofia benigna de prstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crnica), enfermedades neurolgicas (epilepsia, demencia y parkinson), enfermedades respiratorias
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(enfermedad obstructiva pulmonar crnica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia. Grfico RE.1. Per: 50 primeras causas de carga de enfermedad ordenadas segn AVISA (AVP+AVD), 2004
Accidentes de trnsito Neumona Abuso de alcohol y dependencia Bajo peso/prematuridad Depresin unipolar Malnutricin proteno-calrica Artrosis (osteoartritis) Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento Diabetes Mellitus Enfermedad CVC cerebrovascular Enfermedad CVC hipertensiva Esquizofrenia Caries Cadas Cirrosis Glomerulonefritis e insuficiencia renal crnica TBC Epilepsia Asma Artritis reumatoide Violencia Anemia por dficit de hierro Enfermedad CVC isqumica Tumor maligno estmago Adiccin a drogas Tumor maligno cuello uterino Diarreas Hipertrofia prosttica Anomalas congnitas cardacas Ahogamientos Osteoporosis y fracturas patolgicas Quemaduras Tumor maligno mama Leucemia Degeneracin cerebral, demencia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Trastorno de estrs postraumtico Envenenamientos Ataques de pnico Tumor maligno hgado Parto obstruido Sepsis neonatal Hemorragia materna Aborto Infecciones vas respiratorias altas Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS) Bartonelosis Tumor maligno encfalo Enfermedad de Parkinson SIDA 0 50,000 100,000 AVP 150,000 AVD 200,000 250,000
En conclusin, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas para atender principalmente estas 50 causas de carga de enfermedad se podran aliviar ms del 70% de la carga de enfermedad. Para las enfermedades no transmisibles el pas necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva para implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnsticos precoces y manejar clnicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita desarrollar polticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir y evitar los accidentes
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de trnsito principalmente. El manejo clnico adecuado de las lesiones es imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las reas rurales y distritos pobres porque tambin son afectadas por las enfermedades crnica-degenerativas y por lesiones debido a los accidentes de trnsito, y porque hasta ahora solo han recibido atencin primaria de salud para atender enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.
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1. Introduccin
Los cambios demogrficos y epidemiolgicos que se han producido en nuestro pas, as como la modernizacin del sistema de salud que se ha puesto en marcha, exigen mayor calidad de la informacin disponible, as como generar nueva informacin. En este sentido, el estudio nacional de carga de enfermedad se ha constituido en una importante fuente de informacin para definir prioridades de salud tomando en cuenta no solo la magnitud de la enfermedad o mortalidad sino tambin sus consecuencias por muerte prematura y discapacidad. El estudio nacional de carga de enfermedad ha permitido mostrar por primera vez las implicancias de la transicin demogrfica y epidemiolgica que ocurre en la poblacin peruana, porque muestra un nuevo orden de prioridades de los que estbamos acostumbrados a ver. Tradicionalmente las prioridades de salud en el pas han sido las causas de muerte materna e infantil y las enfermedades transmisibles, con el estudio nacional de carga de enfermedad se encontraron que las enfermedades no transmisibles ocupan el primer lugar. Y no es que estas causas de enfermedad y muerte son de reciente aparicin sino es que los indicadores que se utilizaban para medir la salud de nuestro pas no permitan reconocer nuestro actual perfil epidemiolgico. La poblacin peruana se encuentra en una transicin epidemiolgica porque se ha determinado que existe 2% de tasa de crecimiento y 6-8% de mayores de 60 aos. Para el ao 2005 la tasa de crecimiento demogrfico se ha reducido a 1.5%, la tasa bruta de natalidad se ha reducido a 23.3 por mil, la tasa bruta de mortalidad a 6.2 por mil y la esperanza de vida al nacer se encuentra en 71.2 aos. Para el ao 2005 se ha estimado que en el Per hubo 2 millones 146 mil adultos mayores que representan al 7.7% de la poblacin del pas. Este grupo poblacional tiene una tasa de crecimiento anual de 3.1%. La dependencia de la poblacin mayor se incrementara con el tiempo de 12% el ao 2005 a 34% el ao 2050. La poblacin peruana est envejeciendo porque las tasas de supervivencia de lactantes y nios han mejorado y la esperanza de vida se incrementa intensificando la exposicin a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crnicas y los accidentes. En este estudio se muestra que la mayor carga de enfermedad en el Per se debe a las enfermedades no transmisibles (59% de los aos de vida saludables perdidos). La mayor carga por esta causa de enfermedad genera una mayor utilizacin de los servicios de salud, encarece la atencin y exige mayor capacidad resolutiva de los establecimientos. La velocidad de crecimiento de la poblacin adulta mayor y de la incidencia de las enfermedades no transmisibles supera cualquier capacidad financiera actual, ms an cuando el sistema de salud no ha implementado programas preventivos y promocionales y no est an preparado para atender las enfermedades crnicas degenerativas que recin han sido reconocidas como prioritarias en el pas. Cabe destacar que el envejecimiento de la poblacin no slo ocurre en la zona urbana sino tambin en la zona rural y en las reas pobres. En consecuencia, las enfermedades no transmisibles y los accidentes tambin se estn incrementando en esta poblacin vulnerable. Actualmente los pobres del pas solo tienen acceso a la atencin primaria en servicios de salud con limitada capacidad resolutiva y que atienden principalmente enfermedades transmisibles y materno-infantiles.
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Con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de las decisiones de los responsables de conducir el Estado y que tengan relacin con el perfil demogrfico y epidemiolgico actual del pas, se ha desarrollado el estudio de carga de enfermedad. Este estudio ha servido y seguir siendo til para implementar las acciones de modernizacin del Sistema Nacional de Salud, tales como la mejora del acceso a los servicios de salud con el Seguro Integral de Salud (SIS), la descentralizacin de los servicios de salud a las regiones, el incremento de las inversiones en el sector salud, la implementacin de mecanismos de articulacin de servicios entre EsSalud, Ministerio de Salud y las Regiones de Salud, mejoramiento de la eficiencia de la compra de medicamentos, articulacin del sector salud con los programas sociales, entre otras. Por ejemplo, los primeros estimados realizados por la Direccin General de Epidemiologa del MINSA y los AVISA ajustados con datos nacionales de morbilidad, realizados en esta investigacin, fueron utilizados para definir prioridades en el Plan Nacional Concertado de Salud, en Plan Esencial del Aseguramiento Universal (PEAS) y en el Plan estratgico de ciencia y tecnologa del CONCYTEC. As mismo, se ha utilizado este estudio para estimar el impacto del PEAS en la carga de enfermedad, para sustentar un plan nacional de salud mental y de control de cncer, y para que el Instituto Nacional de Rehabilitacin comience ha desarrollar una tabla nacional de discapacidad. Se puede atribuir al estudio de carga de enfermedad la inclusin de las enfermedades no transmisibles y lesiones en los planes de beneficio del Seguro Integral de Salud para los ms pobres, el desarrollo de programas de atencin primaria de salud para estas enfermedades y la inclusin en las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud de las enfermedades mentales, cncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes y accidentes de trnsito. Este estudio ha sido parte del sustento tcnico que permiti incrementar el financiamiento del SIS del ao 2008, debido a que el estudio de carga aport informacin sobre la incidencia de las causas de enfermedad y lesiones que producan mayor carga. Este estudio tambin sirvi para evaluar la disponibilidad y calidad de la informacin sobre las causas de muerte, de enfermedad y lesiones. Ha sido de suma utilidad la informacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del MINSA (principalmente para las enfermedades transmisibles), la base de mortalidad de la Oficina de Estadstica e Informtica del MINSA, el Registro Nacional de Cncer del INEN, las Encuestas de Demografa y Salud Familiar del INEI, las encuestas de salud mental del Instituto Nacional de Salud Mental del Noguchi, la informacin de egresos hospitalarios y de consulta externa (HIS) del MINSA y las estadsticas de Essalud. Sin embargo, se han detectado serias deficiencias de sub-registro y calidad de los datos en especial en la base de datos de mortalidad, HIS y egresos hospitalarios. Hasta el momento no existe un sistema de informacin para las enfermedades no transmisibles y de accidentes, a excepcin del Registro Nacional de Cncer, en consecuencia en este estudio por primera vez se han hecho estimados de la magnitud de la carga de enfermedad de estas causas de enfermedad. Consideramos que el hecho de reconocer que existen enfermedades que aportan mayor carga de enfermedad permitir desarrollar esfuerzos para mejorar la disponibilidad y calidad de la informacin sobre las mismas. Seguidamente se espera que la informacin proporcionada por este estudio pueda ser empleado para determinar el impacto de los factores de riesgo y para evaluar la eficacia y eficiencia de las intervenciones. El presente estudio contiene los estimados de los Aos de Vida Saludables Perdidos (AVISA) o Aos de Vida Ajustado por Discapacidad (AVAD) de 135 subcategoras de causas de enfermedad y lesiones que agrupan a toda la patologa que sufren los habitantes del pas. El clculo de los AVISA se han realizado con base en parmetros epidemiolgicos nacionales (incidencia, edad de inicio de la enfermedad, duracin de la enfermedad, nivel de discapacidad y mortalidad) y se ha seguido la
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metodologa de la Organizacin Mundial de la Salud3 que a su vez se basa en la metodologa desarrollada en el Estudio Global de Carga de Enfermedad realizada por Murray y Lpez4.
1.1. Antecedentes El primer estudio de carga de enfermedad fue realizado por encargo del Banco Mundial para evaluar el nivel de salud considerando no solo la magnitud de las enfermedades y lesiones sino tambin sus consecuencias mortales y no mortales. El estudio de carga global de enfermedad de 1990 fue realizado para 8 regiones del mundo por Murray y Lpez (1996)5, y su metodologa fue inmediatamente aplicada en otros pases. Comenz la India y ahora se ha realizado en ms de 50 pases incluyendo Per. Con el estudio de carga global de enfermedad se publicaron estimados del nmero de muertes y la cantidad de vida saludable perdida ajustada por discapacidad por cada causa de enfermedad. Se han hecho algunas adaptaciones en la metodologa y en algunos pases se han desarrollado tablas propias de discapacidad. Las medidas resumen de la salud de la poblacin han sido propuestas para medir el estado de salud de la poblacin en aos recientes6, debido a que las tradicionales formas de medicin no permitan conocer las consecuencias de la transicin epidemiolgica, que se caracteriza por un incremento en la esperanza de vida en toda la poblacin del mundo. Aparentemente la mayor expectativa de vida es indicativa de mejor salud, sin embargo no necesariamente los que sobreviven tienen mejor calidad de vida. En consecuencia, para evaluar el desempeo de los sistemas de salud no basta medir el impacto de stos en la mortalidad sino en forma simultnea con las consecuencias no fatales de las enfermedades y lesiones. En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para evaluar el desempeo de los sistemas de salud en el mundo el ao 2000 utiliz medidas resumen de la salud que han permitido determinar el desempeo de los sistemas de salud. Los principales aportes del Informe Mundial de la Salud del ao 2000 de la OMS7 fueron el marco conceptual y una medida resumen de la salud que permiti obtener un ranking de pases segn el desempeo de los sistemas de salud. Esta medida resumen se mide en el curso de la vida de los individuos y toma en cuenta la mortalidad prematura y las consecuencias no fatales en la salud. La principal conclusin de este informe fue que las diferencias en el desempeo no se deban solamente a los recursos disponibles o las condiciones de pobreza, sino a la eficacia y eficiencia del sistema de salud que es responsabilidad del Estado. Dado que con este reporte se impuls la mejora del desempeo de los sistemas de salud, se han iniciado reformas en varios pases que requieren ser evaluadas. As, en los ltimos aos se han desarrollado estudios globales de carga de enfermedad y varios pases han realizado sus propios estudios nacionales, constituyndose por el momento en la medida de la salud ms utilizada para medir el estado de salud, para definir prioridades de salud y evaluar el desempeo de los sistemas de salud.
3 Mathers CD, Vos T, Lopez AD, Salomon J, Ezzati M (ed.) 2001. National Burden of Disease Studies: A Practical Guide. Edition 2.0. Global Program on Evidence for Health Policy. Geneva: World Health Organization 4 Murray C. (1994). Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bullein of the World Health Organization, 72(3):429-445 5 Murray C, Lpez A. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Global Burden of Disease and Injury, Vol I. Cambridge,MA: Harvard School of Public Health on behalf of WHO 6 Murray C, Salomn J, Mathers C, Lpez A. (2002). Summary Measures of Population Health. Geneva: Wold Health Organization, p:1-11 7 WHO (2000). The World Health Report 2000. Health systems: improving performance. Geneva: World Health Organization
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En el Per el Ministerio de Salud public el ao 2006 el primer reporte de Carga de Enfermedad8 realizado del ao 2004, con clculos basados en las incidencias y los otros parmetros de morbilidad que Murray y Lpez9 estimaron para Latinoamrica el ao 1990. Este tipo de estimaciones se recomiendan hacer en pases que tienen escasa informacin disponible sobre parmetros epidemiolgicos de enfermedades y con limitaciones tcnicas. Este primer reporte de carga de enfermedad fue analizado10 y se pudo probar que haca falta ajustar los AVISA con datos nacionales porque algunas incidencias de Latinoamrica no eran consistentes con las incidencias nacionales que estaban disponibles. En cambio, los estimados realizados en el presente estudio fueron hechos a partir de datos nacionales de morbilidad y mortalidad del ao 2004, contrastados con parmetros epidemiolgicos internacionales y validados con expertos nacionales en talleres de trabajo.
1.2. Propsito Los objetivos del presente estudio son: Desarrollar estimados consistentes de mortalidad para 135 causas de enfermedad y lesiones Desarrollar estimados consistentes de la incidencia, duracin y severidad de 135 causas de enfermedades y lesiones Calcular la carga de mortalidad prematura y discapacidad en trminos de AVISA Analizar los aos de vida saludables perdidos (AVISA), los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los aos perdidos por discapacidad (AVD) segn los grupos de edad, sexo y causas de daos
Detalles de los mtodos y fuentes de informacin son presentados en el Captulo 2. En el Captulo 3 se presenta la carga de enfermedad y lesiones agrupadas en 21 categoras de diagnstico, as mismo se hace un anlisis de los AVISA por mortalidad precoz y discapacidad, segn edad y sexo. En el Captulo 4 se muestran y analizan los parmetros epidemiolgicos empleados para el clculo de los AVISA de las 135 subcategoras de causas de enfermedad y lesiones. En el Captulo 5 se realiza una discusin de las implicancias de los resultados en las polticas de salud y la agenda prioritaria de investigacin en salud en el Per.
MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Per 2004. Lima: Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, 42 p. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf , acceso 20 Abril 2008 9 Murray C, Lpez A. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Global Burden of Disease and Injury, Vol I. Cambridge,MA: Harvard School of Public Health on behalf of WHO 10 Velsquez A. Anlisis del estudio de Carga de Enfermedad en el Per 2004 y propuesta metodolgica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad. Lima: Promoviendo Alianzas y estrategias-USAID, Abt Associates Inc., 64 p.
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2. Mtodos
2.1. Consideraciones metodolgicas Para medir la carga de enfermedad el estudio de Carga global de Enfermedad del ao 90 utiliz una medida basada en tiempo que mide los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los aos perdidos por discapacidad (AVD) ponderados por la severidad de la discapacidad. La suma de los dos componentes se le llama AVISA o AVAD (DALY en ingls). Los AVISA miden los aos saludables perdidos en el futuro como resultado de la incidencia y duracin de la discapacidad en la poblacin. Los resultados de este primer estudio fueron combinados con otros anlisis de costo efectividad de intervenciones en diferentes poblaciones11 12 y fueron utilizados para recomendar paquetes de intervenciones para pases en diferntes estados de desarrollo. Los mtodos y hallazgos del Estudio de Carga Global de Enfermedad han sido difundido y utilizado ampliamente. Uno de los principios bsicos de los estudios de carga es que se trabaja con la informacin de mortalidad y morbilidad disponible. Esta informacin es tamizada, validada y completada con estimados consistentes. Estos estimados se realizan con mtodos apropiados, juicio de experto y el uso de un modelo matemtico que evala la consistencia interna de los parmetros disponibles para estimar la incidencia, prevalencia, duracin, edad de inicio y mortalidad de cada causa de enfermedad13. En el primer estudio de Carga Global de Enfermedad se desarroll el software DISMOD que facilita el modelamiento de datos para validar la consistencia interna de los parmetros y estimar los que faltan. DISMOD fue diseado principalmente para ayudar a estimar de manera consistente la incidencia, duracin y tasa de letalidad para los estudios de carga de enfermedad. El modelo usa una tabla de vida que sigue una cohorte libre de enfermedad en el tiempo, mientras que se exponen a los riesgos (incidencia, remisin y tasas de letalidad, etc.) asociados con una enfermedad en competencia con el resto de enfermedades representadas por la mortalidad general. El modelo usa la composicin de la edad de la poblacin para derivar mediciones epidemiolgicas consistentes con los niveles asumidos de incidencia, remisin, y casos de fatalidad. Esta operacin requiere de varios parmetros iniciales, algunos de los cuales son generales y relacionados a las caractersticas de la poblacin bajo estudio. Utilizando una aproximacin de competencias de riesgo, se puede calcular la proporcin relativa de cada cohorte que desarrollar, se recuperar o morir por esa enfermedad morir de otras causas de mortalidad, o continuar viviendo libre de la enfermedad. Esta aproximacin es ms realista que asumir una simple relacin que la Prevalencia = incidencia por
World Bank (1993). Investing in Health: World Development Report 1993. New York: Oxford University Press. Jamison, D, Fardel J (1994). "Comparative Health Data and Analyses." In Global Comparative Assessments in the Health Sector: Disease Burden, Expenditures, and Intervention Packages , ed. C. J. L. Murray and A. D. Lopez, v-vii. Geneva: World Health Organization. 13 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ (2006). Global Burden Disease and Risk Factors. Washington (D.C.): World Bank, 552 p.
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duracin de la enfermedad. Las diferencias entre estas dos aproximaciones son ms marcadas con respecto a enfermedades crnicas con bajas tasas de remisin y mortalidad especfica por esta causa. Por ejemplo, cuando la prevalencia es conocida el DISMOD14 puede estimar de forma razonable la remisin y la letalidad. El modelo puede ser usado para determinar la incidencia. Donde la incidencia es conocida, la prevalencia puede ser estimada. Para enfermedades que incrementan el riesgo relativo de morir debido a otras condiciones, por ejemplo diabetes, las muertes atribuibles pueden ser calculadas. El modelo de enfermedad del DISMOD es simple. Asume que hay dos causas de muerte, por la enfermedad y por otras causas, las cuales se asumen como independientes. En este modelo hay 4 riesgos de transicin: incidencia, remisin, letalidad, y los otros riesgos de morir. Esos riesgos de transicin son especficos por edad, pero el DISMOD los asume como constantes durante un ao de edad de intervalo. El modelo se muestra en la Figura 2.1.
Muerte por otras causas
Todas las dems
Remisin Incidencia
Saludable
Enfermedad
Letalidad
Muerte por la enfermedad
Fig. 2.1. Modelo de la enfermedad del DISMOD II
Saludable Se llaman saludables cuando no tienen la enfermedad que se est modelando. As que ellos pueden tener otras enfermedades; pero esas se asumen que son independientes. Muerte por otras causas Ambos grupos de personas, los saludables y los que tienen la enfermedad que se est modelando pueden morir por otras causas. Enfermos Se llaman enfermos cuando tienen la enfermedad que est siendo modelada. Este grupo puede tener otras enfermedades tambin, pero se asume que son independientes. La proporcin de toda la gente en el estado de enfermedad es llamada la prevalencia de la enfermedad Muerte por la enfermedad Solo la gente con la enfermedad modelada puede morir por esa enfermedad. El nmero de muertes especficas en un ao, dividido entre el nmero de personas por ao en ese ao es llamado la tasa de mortalidad.
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El DISMOD II est disponible en la pgina web: www.who.int/evidence/dismod LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERU 19
Una premisa bsica del modelo es que todas las otras causas de mortalidad son comunes para la gente saludable y enferma. Bajo este supuesto el modelo de enfermedad est completamente determinado por los tres riesgos de transicin: incidencia, remisin, y letalidad. La duracin promedio de la enfermedad est disponible como un input y como un output. Sin embargo, hay diferencias entre los dos. Una diferencia es que la duracin de todas las otras causas de mortalidad es tomada en cuenta, y en el input no. La segunda es que la duracin del output es calculado usando la remisin especfica para cada edad y letalidad (y todas las otras causas de mortalidad), mientras que la duracin del input asume que la remisin y la letalidad es la misma en todas las edades. Esta simplificacin es debida a que el DISMOD calcula la epidemiologa de las enfermedades desde la ms baja edad. Cuando calcula la epidemiologa de alguna edad, las variables para las ms altas edades no son conocidas an. La duracin como input es vlida solo cuando la enfermedad tiene un periodo corto de duracin (aproximadamente menos de 2 aos). Cuando la duracin es corta, la premisa de que la remisin y la letalidad son constantes es lo ms probable. Sobre los resultados del GBD y sus limitaciones En general los resultados del GBD de 1990 han confirmado lo que se sospechaba, el predominio y avance de las enfermedades no transmisibles y de las lesiones. En particular los trastornos neuropsiquitricos (41% de la carga de enfermedad) y las lesiones ocupan los primeros lugares de causa de carga de enfermedad (15% de la carga) en el mundo. Existen tambin muchos comentarios y crticas del estudio de carga global de enfermedad, dirigidos a la construccin de los AVISA15 16 17. Particularmente sobre las preferencias sociales de los pesos de la edad y puntajes de severidad de la discapacidad. Dos recientes revisiones18 19han mostrado las controversias sobre los mritos y demritos del programa de Carga Global de Enfermedad de la OMS y del Banco Mundial20 iniciado en 1991. Recientemente King & Bertino (2008)21 han publicado una crtica al uso de los AVISA en el establecimiento de polticas y prioridades de salud debido a que ellos sostienen que el diseo de este indicador contiene inherentes fallas que resultan en sistemticas sub-valoraciones de importantes enfermedades crnicas como son las Enfermedades Tropicales Olvidadas (ETO o en ingls: Neglected Tropical Diseases). Estas enfermedades agrupan a las helmintiasis (Ej. ascaridiasis) e infecciones por protozoos (Ej. enfermedad de chagas, leishmaniosis), bacterias (clamidia trachomatis), que son comunes en poblaciones pobres que viven en pases menos desarrollados. Ellos aducen que el diseo conceptual de los AVISA viene de una perspectiva de riesgo individual ms que en una perspectiva
Anand S , Hanson K. (1998). DALYs: Efficiency Versus Equity World Development 26 : 2 307 - 10 Hyder, Rotlant & Morrow 1998 Hyder, A.A., Rotlant, G. and Morrow, R.H., 1998. Measuring the burden of disease: healthy lifeyears. American Journal of Public Health 88 2, pp. 196202. 17 Williams A (1999). Calculating the Global Burden of Disease: Time for a Strategic Appraisal? Health Economics 8 : 11 - 8 18 Mathers CD, Ezzati M, Lopez AD (2007). Measuring Burden of Neglected tropical Diseases: the global of disease framework. PLoS Neglected tropical Diseases 1:e114 19 Stein C, Kuchenmller T, Hendrickx S, Prs-Ustn A, Wolfson L, et al. (2007). The Global Burden of Disease framework. PLoS Neglected tropical Diseases 1:e161 20 Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ (2006). Global Burden Disease and Risk Factors. Washington (D.C.): World Bank, 552 p. 21 King C, Berino A (2008). Asymetries of Poverty: Why Global Burden of Disease Valuation Underestimate the Burden of Neglected Tropical Diseases. PLoS Neglected Tropical Diseases; 2(3):e209
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ecolgica de la enfermedad, de esta forma estas enfermedades tropicales seran descuidadas justamente por haber utilizado los AVISA que los excluye de manera sistemtica de las prioridades. Pensamos que esta crtica tiene valor siempre y cuando el AVISA sea el nico indicador para definir prioridades en salud, o cuando se quiera utilizar este indicador como norma. Sin embargo, pensamos que cualquier intento de utilizar un indicador universal para establecer prioridades tendr el mismo efecto. Dado que, un proceso de priorizacin consiste justamente en establecer criterios y un punto de corte para excluir sistemticamente algunas causas de enfermedad. Al finalizar su artculo estos autores proponen que debera de dejarse de utilizar los AVISA y que debera utilizarse mejor los Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVAC o QALY en ingls), debido a que este otro indicador determina la calidad de vida basado en la perspectiva del paciente y que proveera una idea ms real del impacto de las ETO en el mundo. Sin embargo, los autores del artculo no deberan estar tan seguros que con el AVAC este grupo de enfermedades ocupara los primeros lugares de carga de enfermedad. Debido a que la mayora de las encuestas de calidad miden en los entrevistados el grado de discapacidad o de dificultad para desarrollar actividades fsicas, mentales y sociales y no necesariamente estas actividades son afectadas de manera conspicua por estas enfermedades. Por ejemplo, en el Per la ascaridiasis, si bien es cierto que tiene una alta incidencia, por lo general la discapacidad que produce no afecta las actividades cotidianas de las personas, salvo casos graves cuando se acompaa de malnutricin. En las otras enfermedades como leishmaniasis y Chagas la incidencia es baja y muy focalizada en reas endmicas y aunque se ajuste por discapacidad y con una duracin prolongada de enfermedad la carga seguir siendo menor por la magnitud de casos. A esto se aadira que la autopercepcin de enfermedad y discapacidad es menor en los ms pobres, en consecuencia se estara subestimando tambin la carga de enfermedad de estas enfermedades cuando se obtenga el ajuste a partir de cuestionarios que miden la calidad de vida. Es claro y convincente que el indicador AVAC sera valioso implementarlo en pases en desarrollo, sin embargo operativamente sera costoso hacer encuestas de poblacin para determinar el coeficiente de calidad de las 135 causas de enfermedad evaluados en este estudio y pensamos que en el futuro se puede comenzar a investigar. Como mencionamos anteriormente el error estara en tratar de utilizar un solo criterio para establecer prioridades; pero pensamos que no se debera desechar un indicador sin antes hacer un balance de los beneficios de los AVISA y sus limitaciones metodolgicas y conceptuales. En primer lugar se debe reconocer que cualquier proceso que establece prioridades, obligatoriamente excluir de forma sistemtica algunas causas de enfermedad o lesiones, segn el criterio empleado y el enfoque elegido. Y seguramente los defensores de las enfermedades que no fueron priorizadas reclamarn y sustentarn con argumentos consistentes las limitaciones metodolgicas y las fallas de ese indicador. Este artculo en particular debe ser analizado con cuidado, antes de utilizarlo como argumento para quitarle valor a los estudios de carga de enfermedad. En primer lugar que la crtica viene de un grupo de investigadores que tienen un mandato institucional de defender a las ETO, en consecuencia claramente reclaman que un indicador ser mejor cuando demuestren que las ETO son importantes. Creemos que en el caso de Per hay ms beneficios porque por primera vez se han detectado como prioritarias a las enfermedades no transmisibles y porque refleja de manera consistente el perfil epidemiolgico de una poblacin con mayor esperanza de vida, menor natalidad, menor mortalidad
precoz y mayor proporcin de adultos mayores. Gracias a este estudio se ha introducido servicios de atencin primaria de salud (APS) para estas enfermedades en el plan de beneficios del Seguro Integral de Salud, luego que por aos se ofertaba en las reas ms pobres y excluidas solo servicios de salud materna e infantil.
Finalmente, en el Per las prioridades de salud no se han definido exclusivamente con el estudio de carga de enfermedad. Para el Plan Estratgico y el Seguro Integral de Salud se han establecido prioridades tomando en cuenta otros criterios adicionales y fuentes de prioridades incluyendo las necesidades percibidas por la poblacin que fueron obtenidos en diferentes medios de participacin ciudadana.
2.1.1. Carga de enfermedad y medidas resumen de la salud poblacional Se define carga de enfermedad a la medida de prdidas de salud que para una poblacin representan las consecuencias mortales y no mortales de las diferentes enfermedades y lesiones. La carga de enfermedad atribuible a una enfermedad concreta se mide por un lado con su frecuencia y, por otro lado, a partir de las consecuencias mortales y discapacitantes que origine. La carga de enfermedad depender de los determinantes ms distales y de las situaciones de riesgo ms prximas, as como de los resultados de las intervenciones realizadas en cualquiera de los niveles. Las intervenciones debern repercutir en una reduccin de la frecuencia de la enfermedad o una reduccin de la discapacidad y/o prematuridad de las muertes. Mientras que la frecuencia de una enfermedad puede medirse con criterios objetivos (incidencia, prevalencia, mortalidad), la valoracin de las prdidas funcionales, desventajas sociales y mortalidad prematura responde a criterios ms imprecisos que dependen de preferencias individuales o sociales. Por estas razones, las estimaciones de Carga de Enfermedad se basan tanto en aspectos objetivos como en valoraciones o preferencias que deberan estar respaldadas por un cierto grado de acuerdo o consenso social. Hechas estas salvedades, los estudios de carga de enfermedad pueden servir para: Medir y comparar la salud de poblaciones o grupos sociales Conocer la evolucin de la salud de una poblacin o la magnitud de un problema de salud a travs del tiempo Medir y comparar la importancia de los diferentes problemas de salud de una poblacin en un momento dado Medir los resultados de las intervenciones sanitarias que se realizan frente a un problema de salud concreto Utilizar estos resultados como un instrumento ms para la definicin de prioridades en salud y orientar la asignacin de recursos
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Para valorar las consecuencias no mortales de las enfermedades es preciso considerar, adems de su frecuencia, el grado de discapacidad (fsica, psquica o social) que cada estadio de la enfermedad supone, su duracin media y su edad de inicio. Una alternativa para incorporar a las medidas de frecuencia (incidencia) las otras dimensiones sealadas (grado de discapacidad y duracin), consiste en calcular los aos de vida vividos en un determinado estado de salud y luego ponderarlos en funcin de la severidad de dicho estado.
.
2.2. Metodologa del clculo de los AVISAS El calculo de los AVISA para una condicin dada en una poblacin deben estimarse los Aos de Vida perdidos por muerte Prematura (AVP) y los Aos vividos con Discapacidad (AVD) de severidad y duracin asociadas con dicha condicin. Estas dos estimaciones se suman para obtener los AVISA de esa condicin: AVISAi = AVPi + AVDi AVISAi : AVPi: AV Di: Aos de vida saludables perdidos por la enfermedad i Aos de Vida perdidos por muerte Prematura por la enfermedad i. Aos vividos con Discapacidad por la enfermedad i.
2.2.1. Clculo de los AVP Por muerte prematura se entiende la diferencia entre la edad de muerte y un lmite de edad arbitrario. Existen varios mtodos para calcular los aos de vida perdidos por muerte prematura, en este estudio se utiliza el mtodo para obtener aos de vida perdidos bajo un estndar. En este mtodo las muertes a todas las edades contribuyen a los aos perdidos. Se usa una tabla de vida estndar (para estudios mundiales es la de Japn, modelo Oeste 26) con esperanza de vida alta, de esta forma los aos de vida perdidos se pueden comparar entre los distintos pases, ya que valen lo mismo. La esperanza de vida al nacer en esta tabla para las mujeres es de 82.5 aos y para los hombres es de 80 aos. Casi en todo el mundo se ha observado la tendencia de las mujeres a vivir ms. El mtodo de clculo es el siguiente:
APE = d x e * x
x =0
basada en un estndar ideal. El grfico 2.1 ilustra mejor el mtodo.
Donde l es la ltima edad en la que hay sobrevivientes, x es la edad de muerte de la * persona, d es el nmero de muertes a la edad x y e x es la esperanza de vida a cada edad
x
23
Grfico 2.1. Aos de vida perdidos bajo un estndar22 Esperanza de vida = 50 aos
Este mtodo ha sido controversial debido a que se castiga ms a los pases que tienen esperanzas de vida baja. Como se observa en la grfica, el rea verde est sobreestimada. Sin embargo, el argumento a favor del mtodo es que todos los pases deberan tener la esperanza de vida de la tabla estndar, por lo que los pases con menor esperanza de vida se encuentran peor y, como resultado, es correcto que sean ms castigados En el modelo ms simple: AVPx = APEx donde el subndice significa la edad .Sin embargo al incluir el factor de descuento y la ponderacin por edades la frmula se transforma en:
AVPa =
Donde: a: APEa: : C: r: la edad a la muerte
x = a + APEa
x=a
Cxe
Bx
e r ( x a ) dx
los aos de vida perdidos por muerte en la edad a estandarizados parmetro de ponderacin de la edad constante de ajuste de la ponderacin de la edad tasa de descuento
La solucin a esta integral es:

AVP = KCe ra ( r + )( L + a ) [_(r + )( L + a) 1] e ( r + ) a 1[ (r + )a 1] + 1 k (1 e rL ) e 2 (r + ) r
Donde K=1, L=APEa,
22
Murray C, Lpez A (1996). The Global Burden of Disease and Injuries Series. Volume I: pag 12. 24
2.2.2. Clculo de los AVD Para calcular los Aos Vividos con Discapacidad para una enfermedad determinada la ecuacin bsica es: AVDa = P*D Donde: a: D= L: la edad en la que se inici la enfermedad peso de la enfermedad, se encuentra entre 0 y 1 duracin de la enfermedad23
Si la persona fuera saludable se tendra D=0, en cambio si muere significa D=1. Una enfermedad severa, tiene un valor de D cercano a 1, una enfermedad no muy severa tiene un valor de D cercano a cero. En el estudio de Carga global de Enfermedad de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 1994 se cre una tabla de pesos de la enfermedad para 105 enfermedades. El mtodo utilizado para estimar los pesos se llama Person Trade Off (Equivalencia de personas). Un grupo de expertos de todo el mundo se reuni y se les pregunt sobre las distintas enfermedades de la siguiente forma: Si fuera un tomador de decisiones, Preferira salvar X personas en el estado A (una enfermedad) o Y personas en el estado B (usualmente saludables)? La pregunta se va modificando hasta encontrar un punto de indiferencia entre X e Y. La razn X/Y es el peso de la enfermedad en cuestin. Como ejemplo de esta metodologa se plantea la siguiente pregunta a un tomador de decisiones: Preferira salvar a 200 personas ciegas o 100 personas sanas? Si la persona muestra indiferencia en ambas opciones, el peso de la ceguera seria 200/100 0.5. Este mtodo se aplic en el grupo de expertos, promediando las ponderaciones para llegar a construir la tabla definitiva. La diferencia de culturas se tom en cuenta ya que el grupo de expertos se constituy con personas de varios pases. Para que los AVD incluyan la tasa de descuento y ponderacin por edad, se usa una tasa parecida a los AVP:
x =a+ L
AVDa =
Donde: a= D= L=
x =a
Cxe
Bx r ( x a )
dx
a la edad que se inicio la enfermedad peso de la enfermedad duracin de la enfermedad
23 Si es que la persona ya se cur, se indica el tiempo que estuvo enferma. Si la enfermedad no es curable se usa se usa el tiempo que lleva enferma ms el clculo del tiempo estimado de supervivencia. Para esto se utiliza Anlisis de Supervivencia (Kaplan Mayer).
25
= C= r=
parmetro de la ponderacin de la edad constante de ajuste de la ponderacin de la edad tasa de descuento
La solucin a esta integral es24
KCe ra ( r + )( L + a ) [-( r + )( L + a ) 1] e ( r + ) a 1 [ ( r + ) a 1] + 1 k (1 e rL ) AVDa = D e 2 r (r + )
Es la forma general, para estimar los AVISAS K toma el valor de 1. 2.2.3. Parmetros empleados en un Estudio de Carga de enfermedad Los AVISAS miden la magnitud del dao que producen las enfermedades, permitiendo establecer su importancia relativa en un listado categorizado de problemas. Su clculo requiere de la determinacin de cuatro parmetros bsicos, que estn incluidos en la frmula: 1. la duracin del tiempo perdido como consecuencia de la muerte prematura; 2. el valor social del tiempo vivido a diferentes edades; 3. la preferencia de tiempo y 4. la medicin de resultados no fatales. Ellos se recogen en el clculo de los AVISA siguiendo la frmula general:
x=a + L
AVISAa =
Donde: D: Peso de la Discapacidad
x=a
DCxe
Bx r ( x a )
dx
Cxe x :
a: L: r:
Valor del tiempo vivido a diferentes edades Edad de inicio de la enfermedad Duracin de la Discapacidad o el tiempo perdido por muerte prematura. Tasa de descuento social
La solucin de esta integral, definida desde la edad de inicio "a" hasta "a + L", donde "L" es la duracin de la discapacidad o el tiempo perdido por mortalidad prematura, nos da la expresin de
24
Domnguez H (2002).Introduccin al clculo de esperanza de vida ajustada por discapacidad. Rev Cubana Hig Epidemiol;40(2):95-102
26
los AVISA de una persona. La solucin de la integral resulta en las frmulas de los AVP y AVD presentados en al acpite anterior. A continuacin se presenta la definicin y los valores empleados en la estimacin de la Carga de Enfermedad para el Per. Duracin del tiempo perdido a causa de la muerte prematura. Es la medicin del tiempo que pierden las personas cuando mueren en una edad previa a su esperanza de vida terica. Para su clculo, los AVISA utilizan el mtodo de los Aos de Vida Perdidos segn la Esperanza de Vida Estndar, el cual usa una tabla de vida basada en el patrn de mortalidad del pas con mayor esperanza de vida observada en el mundo. La tabla se denomina tabla de vida modelo West nivel 26 (Coale y Demeny)25 y define una esperanza de vida al nacer de 82.5 aos para las mujeres y de 80 aos para los hombres. El uso de una tabla de mortalidad estndar, o modelo, permite ajustar factores de confusin como la estructura por edad de la poblacin y, por otra parte, define un ideal a alcanzar en funcin de sobrevida, que sera igualmente vlido para distintas comunidades y distintos pases. Valor del tiempo vivido a diferentes edades: De acuerdo con este concepto, el valor de un ao de vida vara dependiendo de la edad de las personas, en funcin del valor social que tienen las personas en las distintas edades. En todas las sociedades las funciones sociales varan con la edad. Los jvenes, y a menudo los ancianos, dependen del apoyo fsico, emocional y financiero del resto de la sociedad. Dado los diferentes papeles y los grados cambiantes de dependencia del individuo con la edad, los autores consideran conveniente asignar un valor distinto al tiempo vivido a distintas edades. Segn los autores, considerar ponderaciones distintas segn la edad como un intento de captar diferentes funciones sociales a distintas edades no sera un criterio que lleve a la inequidad, por cuanto todas las personas pueden aspirar a pertenecer a cada uno de los grupos de edad durante su vida. Ellos definen la siguiente funcin continua de ponderacin por edad expresada mediante la frmula:
Cxe x
Donde "C" y "beta" son constantes y "x" es la edad, esta funcin captura la forma de la curva de ponderacin por edad, en concordancia con el patrn bsico deseado que asigna valores distintos a diferentes edades.
2.3. El listado de enfermedades de este estudio El listado de enfermedades sigue el sistema de clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, que ha sido propuesto por Murray, y se organiza en funcin de los condicionantes particulares de cada grupo y categora. Las caractersticas de la Lista de Enfermedad utilizada en el Estudio Global de Carga de Enfermedad tienen como caractersticas: a) su orientacin etiolgica, b) su capacidad para detectar su estadio de la transicin epidemiolgica en que se encuentran sus poblaciones estudiadas,
25
Coale A, Demeny P (1983). Regional model life tables and stable populations, New York, 1983, Academic Press 27
c) su compatibilidad con el CIE 10 al existir correspondencias establecidas entre los cdigos de esta clasificacin y los de la clasificacin del Estudio Global de Carga de Enfermedad, y d) La inclusin de las causas responsables de las discapacidades ms importantes. Cuadro 2.1. Listado de causas de carga de enfermedad agrupadas en categoras y subcategoras del estudio nacional de carga de enfermedad de Per
Subcategora Categora Grupo I: Enfermedades Transmisibles, Maternas, Perinatales y Nutricionales
1. Infecciosas y parasitarias Tuberculosis, Gonorrea, Clamidia, Sfilis, Herpes, SIDA, Diarrea, Tos Ferina, Rubela, Meniingitis bacterianas, Hepatitis B y C, Otras infecciosas, Dengue, Fiebre Amarilla, Leishmaniasis, Brucelosis, Malaria por P. falciparum, Malaria por P. vivax, Leptospirosis, Enfermedad de Chagas y Bartonelosis Infecciones vas respiratorias altas, Otitis media, infecciones de vas respiratorias bajas Hemorragia Materna, Parto obstruido, Sepsis materna, Aborto, HTA del embarazo, Otras causas obsttricas
2. Infeccion respiratoria 3. Condiciones maternas
4. Condiciones perinatales 5. Deficiencias Nutricionales
Bajo peso/prematuridad, Anoxia-Asfixia-Trauma en el nacimiento, Muerte sbita del lactante, Otros perinatales Malnutricin proteco calrica, Deficiencia de vitamina A, Dficit de yodo, Anemia por dficit de hierro, Otras nutricionales
Grupo II: Enfermedades No Transmisibles

6. Tumores Malignos Boca-Orofaringe, Esfago, Estmago, Coln/recto, Hgado, Pncreas, Laringe, Bronquios y pulmn, Melanoma, tumores de piel no melanoma, Mama, Cuello del tero, Cuerpo del tero, Ovario, Prstata, Vejiga, Linfoma, Mieloma mltiple, Leucemia, Encfalo, Rin, Vescula (vas biliares), Hueso y cartlagos, Tiriodes, Otros tumores malignos. Benignos o inciertos Diabetes Mellitus Hipotiroidismo e hiperiroidismo Otras enfermedades endocrinas y de la salngre Depresin unipolar, Transtornos bipolares, Esquizofrenia, Epilepsia, Abuso de alcohol y dependencia, Demencia, Parkinson, Esclerorisis mltiple, Adiccin a drogas, Transtorno de estrs postraumtico, Transtornos obesivocomplusivo, Ataques de pnico, Enfermedad de las neuronas motoras, Otras Neuropsiquitricas.
7. Otros tumores 8. Diabetes 9. Enfermedades Endocrinas y de la sangre 10. Enfermedades Neurosiquitricas
11. Enfermedades de rganos de los sentidos 12. Enfermedades Cardiovasculares 13. Enfermedades del Aparato Respiratorio
Glaucoma, Cataratas, HipoacusiaOtras enfermedades de los rganos de los sentidos Cardiopata Reumtica, Cardiopata Isqumica, Enf. Cerebro vasculares, Enf. Inflamatorias del Corazn, Cardiopata hipertensiva, Otras cardiovasculares Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Asma, Neumoconiosis, Otras Enf. Del Aparato Respiratorio
14. Enfermedades del Aparato Digestivo lcera pptica, Cirrosis, Apendicitis, Colecistitis y Colelitiasis, Enfermedades del pncreas, Otras enfermedades del aparato digestivo. 15. Enfermedades genitourinarias 16. Enfermedades de la piel 17. Enfermedades Osteomusculares y del tejido conectivo 18. Anomalas congnitas Nefritis y Nefrosis, Hipertrofia prosttica, Otras Enf. Gnito-urinarias Dermatitis Artritis Reumatoide, Artrosis (osteoartritis), Osteoporosis y fracturas patolgicas, Otras Enf. Osteomusculares Anencefalia, Atresia anorectal, Labio Leporino, Paladar hendido, Artresia esofgica, Agenesia renal, Sindrome de Down, Congnitas Cardiacas, Espina bfida, Otras congnitas Caries, Enfermedad periodontal, Otras enfermedades orales
19. Enfermedades de la cavidad oral
Grupo III: Accidentes y Lesiones

20. No Intencionales Accidentes de trnsito, Envenenamiento accidental, Cadas, Quemaduras, Ahogamientos, Otros accidentes
21. Intencionales
Suicidio, Violencia, Guerra
28
Este sistema de Clasificacin distribuye todos los problemas de salud (causas de muertes o discapacidad) en tres grandes grupos, exhaustivos y excluyentes: El Grupo I formado por las enfermedades infecciosas, maternas, perinatales y los problemas derivados de la nutricin; el Grupo II formado por todas las enfermedades no transmisibles y el Grupo III por los accidentes y lesiones. A su vez estos grupos se dividen en 21 categoras. Se ha definido una lista nacional de subcategoras de causas de carga de enfermedad, desagregando en 135 subcategoras (Cuadro 2.1). Se han desagregado fundamentalmente mucho ms el grupo de las enfermedades transmisibles. Esta lista contiene las 116 subcategoras del estudio de carga global de enfermedad (Lpez y col., 2006). La lista de enfermedades con los respectivos CIE10 se muestra en el Anexo 1. La mortalidad prematura se analiza partiendo de los registros de mortalidad. En la mayora de los pases del mundo se utiliza la Clasificacin Internacional de Enfermedades 9a o 10a revisin (CIE 9 y CIE 10) para establecer la causa bsica de muerte. La distribucin as registrada se redistribuyen dentro de una clasificacin utilizada especficamente para estudios de Carga de Enfermedad. La lista de enfermedades de un estudio de Carga de Enfermedad (CE) agrupa todas las causas en tres grandes grupos excluyentes, 21 categoras y 116 subcategoras.
2.4. Medicin de los Aos de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVP) En este estudio los AVP fueron calculados empleando la base de datos de las defunciones registradas en el pas en el ao 2004. La base de datos de mortalidad proviene de los Certificados de Defuncin que se registran en los Municipios y que son digitalizados en bases de datos regionales y finalmente son consolidados en la Oficina General de Estadstica e Informtica del Ministerio de Salud. La base de datos fue ajustada por el sub-registro y la mala clasificacin de las causas de muerte. La correccin de los registros por mala clasificacin y por mala definicin de la base de datos de mortalidad del pas del ao 2004 fue realizado con este estudio. Se revisaron los 93,731 registros de muertes para evaluar la calidad del diagnstico de causa bsica de muerte y se identificaron los datos incorrectos segn los siguientes criterios:
Diagnsticos que no pueden ser causa bsica Diagnsticos considerados como enfermedades triviales Diagnsticos que no tienen relacin con la edad y el sexo
Los diagnsticos que no pueden ser causa bsica estaban constituidos fundamentalmente por diagnsticos de traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de las causas externas (Cdigos S00-T98). Para stos registros se consign la causa externa que corresponde a cada caso, pudiendo ser accidente de trnsito, agresin, cada accidental, lesin auto-inflingida, evento de intencin no determinada, etc. Los diagnsticos considerados como enfermedades triviales estaban constituidos por diagnsticos seleccionados como causa bsica de muerte, a pesar de que es improbable que stas la produzcan. La correccin consisti en rehacer la seleccin de causa bsica utilizando otro diagnstico informado. En los casos donde no exista otro diagnstico se tuvo que dejar sin correccin. Diagnsticos que no tienen relacin con la edad y el sexo. Es el grupo menos numeroso y estaba conformado por errores de asignacin de cdigos. Ej: septicemia neonatal codificada como septicemia de adulto.
29
Del total de registros, se corrigieron 8,462 (9.7%) registros agrupados de la siguiente manera: diagnsticos que no pueden ser causa bsica (3,729), diagnsticos considerados como Enfermedades Triviales (4,220) y diagnsticos que no tienen relacin con la edad y el sexo ( 513). Ajuste del sub-registro de la base de datos La Direccin General de Epidemiologa realiz el ajuste del sub-registro con el aplicativo GESDATA, asumiendo que existe un sub-registro de 51%. En el informe del Estudio de Carga de Enfermedad en el Per26 del Ministerio de Salud del ao 2004 refirieron que la base de datos fue expandida siguiendo las recomendaciones de OPS y que se utilizaron indicadores departamentales para corregir el subregistro, tales como: la tasa bruta de mortalidad, la tasa de mortalidad infantil, la tasa bruta de natalidad, la esperanza de vida al nacer y la poblacin en riesgo. Luego de la expansin ellos obtuvieron 170,951 fallecidos para el 2004, manteniendo la distribucin proporcional de las causas de muerte. Es decir, se increment 82% ms de muertes (77,220 muertes ms de los 93,731 registros de muerte que tena la base de datos original). Clculo de los AVP Los AVP fueron calculados con el programa informtico GESMOR que fue desarrollado por la Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional Carlos III de Espaa. Este software calcula los AVP por cohorte de edad estndar (metodologa propuesta por Murray), es decir, que los AVP son el resultado de la suma de los productos de cada una de las defunciones por la esperanza de vida a la edad de la defuncin de la cohorte respectiva en la tabla estndar West nivel 26 modificada27. El AVP se calcul mediante la siguiente frmula:
de *
x=0
x
x=L
(siendo
e*
x
la esperanza de vida da cada edad del modelo)
dx = ex = L
el N de defunciones a la edad x La esperanza de vida de cada edad x del modelo West nivel 26 Lmite de vida de aos dado por el modelo
La expectativa de vida de cada edad estndar se obtuvo del modelo de tabla de vida West Nivel 26 (Coale y Demeny en 1966) 28 29 que tiene una expectativa al nacer de las mujeres de 82.5 aos y de 80 aos para los hombres (Cuadro 2.2). El uso de esta tabla de alta esperanza de vida incrementa el peso de las muertes de las personas ms ancianas, que es nulo o ms bajo cuando se emplean lmites de edad inferiores (65, 70 aos). Cuanto ms elevada es la edad a la que se fije el lmite, mayor importancia relativa adquieren las muertes a edades ms avanzadas. En cambio, para lmites ms bajos (por ejemplo 65 aos) las muertes por encima de esa edad no contabilizan aos de vida perdidos. En esta tabla existen diferentes esperanzas de vida para hombres y mujeres, en consecuencia se asume que la esperanza de vida de las mujeres es algo superior a la de los hombres por razones biolgicas, como resultado, la muerte de una mujer a cualquier edad supone una mayor prdida de aos de vida que la del hombre de edad similar.
26 MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Per 2004. Lima: Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, 42 p. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf , acceso 20 Abril 2008 27 Murray CJL. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin of the World Health Organization, 1994; 72(3):429-445. 28 Coale A, Demeny P. Regional model life tables and stable populations, Princeston, 1966, Academic Press 29 Coale A, Demeny P. Regional model life tables and stable populations, New York, 1983, Academic Press
30
Cuadro 2.2. Esperanza de vida a cada edad del Modelo West Nivel 26 de Coale y Demeny utilizada para el clculo de los aos perdidos por muerte prematura en los estudios de carga de enfermedad
Edad 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Esperanza de Vida Hombres 80,00 79,36 73,38 70,40 65,41 60,44 55,47 50,51 45,57 40,64 35,77 30,99 26,32 21,81 17,50 13,58 10,17 7,45 5,24 3,54 2,31 1,46 Mujeres 82,50 81,44 77,95 72,99 68,02 63,08 58,17 53,27 48,38 45,53 38,72 33,99 29,37 24,83 20,44 16,20 12,28 8,90 6,22 4,25 2,89 2,00
Las variables que se utilizaron para calcular los AVP fueron la mortalidad y la esperanza de vida a cada edad. Al incluir el factor de descuento y la ponderacin por edades la frmula se transforma en una integral que se mostr en la seccin 2.1.1. Esta frmula comprende adems el valor de los aos saludables vividos a diferentes edades, corregidos por la funcin exponencial y la tasa de descuento del 3%. El resultado que se obtiene representa los aos de vida saludables perdidos AVP por una determinada causa, dada la mxima esperanza de vida alcanzada en el mundo y una vez corregido el valor de los aos a cada edad y actualizadas las prdidas a futuro en tres por ciento.
2.5. Medicin de los Aos de Vida Vividos con Discapacidad Los aos de vida vividos con discapacidad (AVD) fueron calculados con el aplicativo GESMOR. Este programa calcula los AVD segn los siguientes parmetros30:
L
AVD = Ni * Ii * Ti * D
0
Donde: AVD= total de aos perdidos por discapacidad atribuibles a una enfermedad
30 Pereira J, Can J, Alvarez E, Gnova R. La medida de la magnitud de los problemas de salud en el mbito internacional: los estudios de carga de enfermedad. Revista de Administracin Sanitaria 2001; 5(19):59-84
31
Ni = Ii = Ti = D=
poblacin susceptible de enfermar a cada edad (0 L) incidencia a cada edad duracin media de la enfermedad segn edad de inicio31 valor que pondera la discapacidad entre los valores (0= mxima salud y 1= muerte)
Para que los AVD incluyan la tasa de descuento y ponderacin por edad, se usa una integral presentada en la frmula de 2.1.2. A continuacin se presenta la definicin y los valores empleados en la estimacin de la Carga de Enfermedad para el Per. 2.5.1 Valor del tiempo vivido a diferentes edades De acuerdo con este concepto, el valor de un ao de vida vara dependiendo de la edad de las personas, en funcin del valor social que tienen las personas en las distintas edades. En todas las sociedades las funciones sociales varan con la edad. Los jvenes, y a menudo los ancianos, dependen del apoyo fsico, emocional y financiero del resto de la sociedad. Dado los diferentes papeles y los grados cambiantes de dependencia del individuo con la edad, los autores consideran conveniente asignar un valor distinto al tiempo vivido a distintas edades. Segn Murray y Lpez (1996), considerar ponderaciones distintas segn la edad como un intento de captar diferentes funciones sociales a distintas edades no sera un criterio que lleve a la inequidad, por cuanto todas las personas pueden aspirar a pertenecer a cada uno de los grupos de edad durante su vida. Buena parte de las crticas vertidas sobre los AVISA proviene de la decisin de estos autores de valorar de manera diferente los aos en funcin de la edad a la que stos se viven. Se justifica esta opcin por el hecho de que en los aos centrales de la vida los individuos no slo sostienen econmicamente a los ms jvenes y ms ancianos, sino que realizan una serie de funciones sociales que repercuten favorablemente en la salud de los individuos de otras edades. Ellos definen la siguiente funcin continua de ponderacin por edad expresada mediante la frmula:
Cxe x
Donde "C" y "beta" son constantes y "x" es la edad, esta funcin captura la forma de la curva de ponderacin por edad, en concordancia con el patrn bsico deseado que asigna valores distintos a diferentes edades.y es el valor de un ao de vida a cada edad. El valor de la constante C es 0.16458 y la de beta es 0.04.
31
Si es que la persona ya se cur, se indica el tiempo que estuvo enferma. Si la enfermedad no es curable se usa se usa el tiempo que lleva enferma ms el clculo del tiempo estimado de supervivencia. Para esto se utiliza Anlisis de Supervivencia (Kaplan Mayer). 32
Grfico 2.2
Sobre la base de esta funcin existe un reducido rango para el parmetro beta que proporciona patrones de edad razonable con el criterio de dependencia, aproximadamente entre 0,03 y 0,0532. Por su parte, C. Murray (1994) utiliza un valor de 0,04 demostrando que los resultados hallados eran insensibles a los valores de beta en el rango antes citado. Este valor se ha utiliza para el calculo de la Carga de Enfermedad en el Per.
2.5.2 Tasa de descuento social En estudios de evaluacin econmica, suele considerarse que las prdidas de salud son ms importantes cuanto ms cercanas estn al momento presente. Si se acepta esta premisa, los aos perdidos por muerte o vividos con discapacidad ms prximos en el tiempo tendran mayor valor; y este ira decreciendo progresivamente en funcin de una tasa de descuento, que en el estudio de Carga Global de Enfermedad (CGE) se estableci de manera arbitraria en el 3%. La preferencia temporal es un concepto general segn el cual las personas ponderan en mayor medida el tiempo presente que el futuro. Los autores justifican la presencia de una tasa de descuento en dos argumentos: a. La paradoja del valor: Si no se actualizan los beneficios para la salud a una misma tasa que la usada en los costos de los proyectos de inversin, siempre se deber optar por aplazar las inversiones hacia el futuro. Los beneficios a futuro sern los mismos en valor presente, pero los costos en valor presente, al ser sometidos a la tasa de descuento, sern menores si el proyecto es aplazado hacia el futuro. Slo cuando se actualizan los costos y los beneficios con la misma tasa, es indiferente el perodo de ejecucin de un proyecto. b. El otro argumento apunta a que si no se actualizan los beneficios para la salud, se podra concluir entonces que se debe invertir 100% de los recursos en cualquier plan de erradicacin de una enfermedad con costos finitos, que beneficiar a infinitas generaciones futuras, y, por tanto, no se debiera invertir nada en el tratamiento y rehabilitacin de los enfermos actuales. Al aplicar la
32 La funcin adquiere sus valores mximos con edades que fluctan entre los 20 y 30 aos, lo que estara dentro de lo esperado, situacin que se da cuando el parmetro Beta adquiere valores entre 0,03 y 0,05.
33
tasa, los beneficios futuros se descuentan y por lo tanto se tiende a ponderar de una manera ms equilibrada los beneficios actuales y futuros. Incorporar este indicador implica que existe una preferencia porque se convierta valores actuales los aos de vida saludables que se suponen sern perdidos en el futuro. Esto es, si no se aplica una tasa de descuento, la mayor carga de enfermedad se debera a muertes prematuras de los primeros aos de vida; En cambio si se actualizan las prdidas a futuro, el mayor peso como resultado de la muerte prematura se presenta en adultos jvenes. El debate suscitado sobre la conveniencia de aplicar o no una tasa de descuento ha sido amplio. Aqu conviene resaltar que su principal efecto cuando se aplica a los AVISA es reducir el peso de las muertes y la discapacidad en individuos muy jvenes aumentando de esta forma el peso relativo en individuos de edad avanzada. Conviene tambin sealar que la preferencia temporal est presente en nuestras sociedades, como lo demuestra la disposicin a emplear recursos destinados a evitar y retrasar la muerte de enfermos ancianos (un porcentaje elevado de los recursos hospitalarios se destina a personas de edad avanzada con esperanza de vida reducida). Para la estimacin de los AVISA realizados por C. Murray, 1990, la tasa de descuento utilizada fue de un 3%. De acuerdo a pruebas de sensibilidad se ha demostrado que cambiar el valor de la tasa de descuento de 3 a 10 por ciento no afecta al indicador, por lo que en este estudio tambin se ha decidido utilizar 3% de tasa de descuento.
2.5.3 Medicin de resultados no fatales (discapacidad) Es la medicin del tiempo vivido con discapacidad en una unidad de medida comn con la utilizada para el tiempo perdido por mortalidad prematura. Requiere de la definicin de un ponderador de la severidad de la discapacidad que permite que los aos de vida que se pierden como consecuencia del padecimiento de una enfermedad y sus secuelas sean comparables a los aos de vida perdidos por muerte prematura. Corresponde al parmetro "D" de la frmula general de los AVISA descrita en la seccin.2.1.3. El ponderador se obtiene de una clasificacin ad-hoc definida por expertos sobre la base de la ICIDH (Clasificacin Internacional de Impedimentos, Discapacidad y Handicap de la OMS33), que trabaja con un enfoque basado en la discapacidad. El estudio de carga de enfermedad trabaja con un enfoque basado en la medicin de la discapacidad. (Ver Cuadro 2.3). La ponderacin de la severidad de los estados de salud discapacitantes es sin duda, el aspecto ms relevante y crtico para la construccin de indicadores combinados o medidas sintticas de salud de las poblaciones. A pesar de los avances realizados, an no existe consenso sobre el mejor procedimiento para establecer una escala de severidad que sirva para ponderar los distintos estados de salud y para establecer equivalencias con las prdidas de vida por muerte prematura.
33 Impedimento se define a nivel del rgano (i.e. prdida de un dedo), discapacidad a nivel del funcionamiento del individuo (i.e. sordera) y handicap es la consecuencia global, que difiere de acuerdo al ambiente en que se desenvuelva y al oficio del individuo.
34
Cuadro 2.3. Clase, descripcin y peso de la discapacidad del Estudio Global de Carga de Enfermedad
Clase 0 1 2 3 4 5 6 7 Ausencia de discapacidad Limitacin en la capacidad de desempeo en al menos una actividad de las siguientes reas: recreacin, educacin, procreacin y ocupacin. Limitacin en la capacidad de desempeo para la mayora de actividades en una de las siguientes reas: recreacin, educacin, procreacin y ocupacin. Limitacin en la capacidad de desempeo de actividades o en dos o mas de las siguientes reas: recreacin, educacin, procreacin y ocupacin. Limitacin en la capacidad de desempeo en la mayora de las actividades en todas las siguientes reas: recreacin, educacin, procreacin y ocupacin. Necesidad de asistencia en las actividades cotidianas instrumentales, como la preparacin de alimentos, hacer compras o en el aseo de la casa Necesidad de asistencia en actividades personales cotidianas ,como:comer: higiene personal y vestido Muerte Descripcin Peso 0 0.096 0.22. 0.400 0.600 0.810 0.920 1
Fuente: Murray C.J.L.: Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years; Bulletin of the WHO, 1994. Nota: Capacidad limitada en el desempeo se define arbitrariamente como el 50% o ms de reduccin en la capacidad.
Hasta la fecha, los estudios de carga de enfermedad han usado escalas de severidad que establecen valores para un nmero elevado de estados de salud. La primera escala fue publicada por los propios autores del estudio de Carga Global de Enfermedad, posteriormente se desarroll otra escala algo ms reducida en Holanda34, una escarla ms completa en Australia y otra en Mxico. Las primeras escalas se obtuvieron valorando a una veintena de estados de salud en paneles compuestos la mayora las veces por personal sanitario, utilizando dos variantes del mtodo de intercambio de personas (person trade-off). Posteriormente los participantes interpolaron el resto de los estados de salud seleccionados en una escala visual analgica en la que figuraban los valores obtenidos para los estados de salud previamente evaluados. En este estudio se han utilizado segn necesidades o decisin del experto que desarroll los clculos las Tablas de Murray y Lpez de 1990 (1996), la tabla de Lpez y col (2006), las tablas de Holanda para cncer y las Tablas de Australia. En el Anexo 2 se muestra los coeficientes de discapacidad de cada causa de enfermedad y las tablas utilizadas.
2.5.4 Estimacin de los parmetros epidemiolgicos La estimacin de los aos vividos con discapacidad (AVD) requiere de la estimacin de parmetros epidemiolgicos a partir de datos nacionales, en consecuencia este componente metodolgico exige mayor esfuerzo y mayor capacidad tcnica. Dado que los datos epidemiolgicos estn incompletos o no estn disponibles se necesita de una profunda comprensin de la epidemiologa de cada causa de enfermedad y del manejo de herramientas predictivas y epidemiolgicas.
34
Stouthard MEA, Essink-Bot ML, Bonsel GJ, et al. Disability Weights for Diseases in The Netherlands. Department of Public Health. Erasmus University. Rotterdam; 1997. In: Pereira J, Can J, Alvarez E, Gnova R. La medida de la magnitud de los problemas de salud en el mbito internacional: los estudios de carga de enfermedad. Revista de Administracin Sanitaria 2001; 5(19):59-84
35
El clculo de los AVD requiere de estimaciones epidemiolgicas de la incidencia de la enfermedad, duracin de la discapacidad, edad de inicio de la enfermedad, grado de discapacidad y distribucin por tipo de severidad para el clculo de los AVD. Estos estimados tienen que ser consistentes con la informacin disponible y segn edad y sexo. Con el fin de obtener estimados epidemiolgicos para este estudio se elabor una gua metodolgica que desarrolla la metodologa paso a paso35. Esta gua fue aplicada por los epidemilogos que estuvieron a cargo de las estimaciones. Los pasos que se siguieron para cada causa de enfermedad fueron: Paso 1. Revisin sobre el conocimiento actual de la enfermedad Paso 2. Construccin del diagrama de la historia natural de la enfermedad Paso 3. Identificacin de los indicadores epidemiolgicos, revisin de los datos, y descripcin metodolgica para estimar los valores de los indicadores no disponibles Paso 4. Estimacin de los indicadores epidemiolgicos a partir de la informacin disponible Paso 5. Comprobacin y ajuste de la consistencia de los indicadores Paso 6. Aplicacin de los parmetros epidemiolgicos consistentes en el clculo de los AVD y AVISA Paso 1. Revisin sobre el conocimiento actual de la enfermedad Para cada causa de enfermedad y lesin se obtuvo informacin sobre la historia natural, la clasificacin, la severidad y la epidemiologa de la enfermedad en estudio. El reporte de la revisin incluy los datos de prevalencia, incidencia, duracin de la enfermedad, edad de inicio, tasa de remisin, tasa de mortalidad o riesgo relativo de cada causa de enfermedad en el mundo, en la regin y el pas. Tambin se sirvi para identificar reportes de investigaciones y las limitaciones de informacin y las controversias sobre los parmetros epidemiolgicos necesarios para el clculo de AVD. Paso 2. Construccin del diagrama de la historia natural de la enfermedad La historia natural de la enfermedad se construy a partir de la informacin obtenida en el paso 1. La historia natural se define como la secuencia de acontecimientos que ocurren en el organismo humano desde la accin secuencial de las causas componentes hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin, cronicidad, muerte). La historia natural de una enfermedad es la evolucin de una enfermedad sin intervencin mdica, al contrario que el curso clnico que describe la evolucin de la enfermedad que se encuentra bajo atencin mdica. El conocimiento de la historia natural de la enfermedad permite conocer la causa o etiologa de una enfermedad, los medios de prevencin, diagnstico, tratamiento y pronstico de una enfermedad. El diagrama de la historia natural de la enfermedad consiste en representar los factores que afectan la enfermedad, as como la evolucin de la enfermedad hacia la curacin, secuelas, muerte o causa de otra enfermedad. La descripcin de la historia natural de la enfermedad incluy:
el periodo pre-patognico o de induccin de la enfermedad es la etapa en la que la enfermedad an no se ha desarrollado y cuando los factores de riesgo estn asociadas con un incremento de la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Es el periodo
35 Velsquez A. (2006). Gua Metodolgica para las estimaciones epidemiolgicas del estudio de carga de enfermedad. Lima: Promoviendo Alianzas y Estrategias-USAID, 62 p.
36
comprendido entre el momento en que empiezan a actuar las causas hasta que aparece la enfermedad
El periodo patognico comienza cuando los factores de riesgo actan en un husped susceptible y cuando rompen el equilibrio ecolgico y el husped es afectado. Durante este periodo se reconocen dos momentos: o El periodo de latencia o periodo de incubacin, es el periodo comprendido desde que uno se expone al agente causante de la enfermedad (agente etolgico), hasta que se desarrolla la enfermedad con signos y sntomas. Vara en funcin del estado de la persona y la dosis del agente causal de la enfermedad. En el caso de enfermedades transmisibles a este periodo se le conoce como incubacin y en las enfermedades crnicas degenerativas (tanto fsicas como mentales) se le conoce periodo de latencia. o El periodo clnico ocurre cuando el agente o los agentes han producido suficientes cambios, anatmicos y funcionales, sus manifestaciones son reconocibles por el propio husped (sntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer sntoma o signo inicia el periodo clnico de la enfermedad. Este periodo clnico se puede subdividir de acuerdo a su desarrollo, cada una de las cuales tiene diferente tratamiento y pronstico. Este periodo que comprende desde la aparicin de los signos y sntomas hasta el desenlace es un periodo muy variable porque depende del tipo de paciente (edad, condiciones fsicas, sistema inmunitario) y de la eficacia del tratamiento.
Para cada causa de enfermedad se elabor una matriz para completarla con su historia natural de la enfermedad. Paso 3. Revisin de los datos y descripcin metodolgica para estimar los valores de los indicadores no disponibles Para calcular los AVD bsicamente se necesita incidencia, tasas de mortalidad, edad de inicio, severidad, discapacidad y duracin de la enfermedad. De acuerdo al modelo de historia natural de la enfermedad se identificaron los indicadores epidemiolgicos disponibles y los faltantes. Se realiz una revisin bibliogrfica seleccionando los mejores estudios epidemiolgicos disponibles. Esta revisin concluy en una tabla que indica el tipo y calidad de la fuente, y los posibles ajustes que fueron necesarios realizar. La informacin utilizada fue la proveniente de los sistemas de vigilancia epidemiolgica, estadsticas de servicios de salud del Ministerio de Salud y de ESSALUD (Base de datos HIS y egresos hospitalarios), registros nacionales especializados como el Registro nacional de Cncer, encuestas de prevalencia de enfermedades como la ENDES, encuesta de salud mental, encuesta de consumo de drogas, encuesta nutricional, encuesta de diabetes, hipertensin y sobre peso, registros nacionales de programas, estudios epidemiolgicos publicados en revistas internacionales, en estudios nacionales locales y consulta a expertos. Las fuentes de informacin de cada parmetro epidemiolgico utilizado para las estimaciones fueron referenciadas en cada reporte tcnico de cada causa de enfermedad o lesin. Paso 4. Estimacin de los indicadores epidemiolgicos a partir de la informacin disponible A partir de la informacin revisada en el paso anterior, segn la disponibilidad y calidad de la informacin se hacen los estimados de cada parmetro epidemiolgico haciendo explcitos las fuentes de informacin y el procedimiento empleado. En la mayora de casos la incidencia ha sido estimada a partir de la prevalencia. La edad de inicio y la duracin de la enfermedad fueron
obtenidas a partir de la revisin bibliogrfica y juicio de expertos clnicos. Los estimados epidemiolgicos realizados por Murray y Lpez para Latinoamrica sirvieron de referencia. Paso 5. Comprobacin y ajuste de la consistencia de los indicadores La consistencia interna de los parmetros epidemiolgicos disponibles se realiz con el programa informtico DISMOD. Este paquete est diseado para conseguir un conjunto de estimaciones consistentes de incidencia, duracin de la enfermedad y letalidad a partir de un modelo de dinmica de enfermedad que fue descrito en la seccin 2.1. El DISMOD a travs de la incidencia, la tasa de letalidad o el RR-1 y la tasa de remisin de la enfermedad por cada grupo de edad calcula un conjunto de indicadores (prevalencia, duracin, edad de inicio, incidencia anual, tasa de letalidad anual, nmero de muertos al ao por la enfermedad en estudio) consistentes con los datos disponibles y que fueron introducidos al programa. Para que el programa pueda hacer las estimaciones epidemiolgicas fue necesario introducir por lo menos tres parmetros (Por ejemplo prevalencia, duracin de la enfermedad, tasa de mortalidad u otros). A menudo la informacin disponible no es internamente consistente, es decir los datos que se obtiene con el DISMOD no coinciden con los valores de los indicadores obtenidos de otros estudios, en este caso se debe elegir aquellos valores que tienen mejor calidad (variables de referencia) e ir variando el resto de indicadores hasta que se obtenga un conjunto de parmetros consistentes. Por este motivo estos valores fueron validados en talleres de expertos de cada grupo de enfermedad (transmisibles, neuropsiquitricas, msculo-esquelticas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, endocrinas, cncer, lesiones). Las causas de carga de enfermedad que no fueron validadas en talleres: pero si por juicio de experto fueron: las maternas y perinatales, enfermedades orales, gnitourinarias, malformaciones congnitas, rganos de los sentidos y enfermedades de la piel. Paso 6. Clculo de los AVD y AVISA Una vez que se consiguieron los indicadores consistentes y necesarios se calcularon los AVD y AVISA con la hoja de clculo del software GESMOR. Los AVISAS fueron calculados sumando los resultados de la aplicacin de las frmulas de los AVP con los AVD. AVISAi = AVPi + AVDi AVISAi : AVPi: AV Di: Aos de vida saludables perdidos por la enfermedad i Aos de Vida perdidos por muerte Prematura por la enfermedad i. Aos vividos con Discapacidad por la enfermedad i.
Adems se calcul la razn de AVISA por mil habitantes utilizando la poblacin proyectada del INEI para el ao 2004.
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2.6 Anlisis comparativo de la metodologa con otros estudios de carga de enfermedad Para analizar el estudio de carga de enfermedad se han revisado cuatro estudios nacionales de carga de enfermedad: Chile (1996)36, Ecuador (1995)37 , Mxico (1994)38 y Per (2006)39. En todos los estudios se han calculado los AVISA o DALY por causa, edad y sexo para el pas. En Mxico han analizado la carga de enfermedad por Entidad Federativa y en Ecuador por rea urbana/rural y por regiones. En todos los estudios, incluyendo el de Per, se ha seguido la metodologa de clculo de los AVISA propuesto por Murray y Lpez (1994)40, con variantes segn la disponibilidad de informacin epidemiolgica de los daos. En el Cuadro 2.4 se compara la metodologa de los estudios. Comparacin de la metodologa de clculo de los aos por muerte prematura (AVP) Los aos de vida por muerte prematura (AVP) se calculan a partir de los datos de mortalidad registrados en un ao en cada pas. Las principales limitaciones de las bases de datos de mortalidad nacionales son los sub-registros y los errores de clasificacin. En los informes de los estudios revisados de Ecuador y Mxico y en este estudio si se indica la magnitud del sub-registro de mortalidad, mientras que en los informes de Chile y Per (2006) no se publica. Los informes de los estudios de este estudio, Ecuador y Mxico se describe la metodologa que emplearon para corregir la mala clasificacin y los sub-registros. El clculo de los AVP requiere de una esperanza de vida estndar de una poblacin de referencia por edad, para estimar los aos de vida perdidos. Todos los estudios han utilizado la Esperanza de Vida Estndar Modelo West 26 (SEYLL) desarrollado por Coale y Demeny (1983)41 (Aunque no es explcito en el reporte de Per de 2006). Como se mencion el clculo de los AVISA considera una tasa de descuento con el fin de descontar los beneficios futuros y ponderar para convertir en valores actuales los aos de vida saludables que se suponen sern perdidos en el futuro, de tal forma que el mayor peso de la muerte prematura se presenta en los adultos jvenes y no en los primeros aos de vida si es que no se aplicara la tasa de descuento. La tasa empleada en todos los estudios fue de 3% al igual que los estudios de carga global de enfermedad calculados por Murray y Lpez (1997)42.
36 Ministerio de Salud Pblica de Chile. La Carga de Enfermedad en Chile, Informe Final. 1996, 63 pg. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/carga/Inffin-carga-enf.pdf#search=%22carga%20de%20enfermedad%20chile%22, acceso 25 Agosto 2006 37 Lozada P, Aguinaga L, Pez R, Olmedo C, Pozo A. El Peso de la Enfermedad en el Ecuador. 1995, 140 pg. Disponible en: http://www.opsecu.org/bevestre/revistas/CEPAR/pesoenf.pdf#search=%22peso%20de%20enfermedad%20ecuador%22, acceso 25 Agosto 2006 38 Lozano R. El Peso de la Enfermedad en Mxico: Avances y Desafos, p: 23- 61. En Frenk J. Ed. Observatorio de la Salud: necesidades, servicios y polticas. Mxico DF. Fundacin Mexicana para la Salud, 1997. 487 pp. 39 MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Per 2004. Lima: Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, 42 p. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf , acceso 20 Abril 2008
Murray C. Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years. Bulletin of the World Health Organization, 1994; 72(3):429-445 41 Coale, A.J. and Demeny, P. 1983. Regional Model Life Tables and Stable Populations. Second Edition. Academic Press, N.Y.-L. 42 Murray C, Lpez A. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349:14361442
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39
Cuadro 2.3. Anlisis comparativo de la metodologa empleada en los estudios nacionales de carga de enfermedad de Chile, Ecuador, Mxico y Per.
Seccin Chile Ao o periodo Medicin de AVP Aos de vida perdidos por muerte prematura Se indica la magnitud del sub-registro de mortalidad Se describe la metodologa de correccin de mala clasificacin Se describe la metodologa de la correccin del sub-registro Se utiliz la Esperanza de Vida Estndar (SEYLL) Modelo West 26 Se utiliz tasa de desuento del 3% Medicin de AVD Aos de vida perdidos por discapacidad Se realizaron estimaciones epidemiolgicas de incidencia, duracin de la enfermedad y edad de inicio a partir de datos nacionales Se realiz anlisis de la consistencia interna con DISMOD Se explica las fuentes de informacin de las estimaciones realizadas El peso de discapacidad fue obtenida de las Tablas de Murray No No No Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No Si Si Si Si Si Si Si 1996 Ecuador 1995 Mxico 1994 Per sin ajustar 2004 Per ajustado 2004
Si Si Parcial
Parcial Parcial Parcial
Si Si Parcial
No No NA
Si Si Si Parcialmente, tambin se usaron de Holanda, Australia y Lpez y col (2006) No Si SI Si No
Si
No (Se utiliz el de Mxico)
No
Si
Las incidencias han sido obtenidas de las Tablas de Murray Las incidencias han sido estimadas a aprtir de datos nacionales Se indica qu se ha hecho en las causas de enf. que no exista el peso de discapacidad en la tabla de OMS o de Murray Se ha definido un listado propio para el pas Se ha realizado un mapa propio de discapacidades
No Si Si Si No
Parcial Parcial No No No
No Si Si Si Si
Si No Si Parcial No
AVP= aos de vida perdidos por muerte prematura; AVD= aos de vida perdidos por discapacidad
Metodologa del clculo de los aos perdidos por discapacidad En este tpico si existen diferencias entre los estudios, debido a que el estudio del Ministerio de Salud del Per ha utilizado los parmetros epidemiolgicos de Latinoamrica estimados por Murray en 1990, en cambio los dems estudios han realizado estimaciones epidemiolgicas nacionales de los parmetros de morbilidad para el clculo de los AVISA. Los estudios que han realizado estimaciones epidemiolgicas propias de cada causa de enfermedad para calcular los AVISA como son la incidencia, duracin de la enfermedad y la edad promedio de inicio de la enfermedad han sido este estudio y los estudios de Chile, Mxico y en forma parcial fue hecho en Ecuador. La consistencia interna de los parmetros epidemiolgicos fue ajustada con el software DISMOD en los casos en que estimaron datos epidemiolgicos de morbilidad nacionales. En todos los casos se explica de forma parcial las fuentes de informacin de las estimaciones de realizadas. En los estudios de carga de Chile y MINSA de Per se utilizaron los coeficientes de discapacidad estimados por Murray y Lpez (1996)43, en Mxico y Ecuador se emple la lista de coeficientes de discapacidad estimados para Mxico. Slo en los reportes de Chile y Mxico se indic qu se hizo
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Murray CJL, Lpez A, editors (1996). The Global Burden of Disease. Vol I. Boston: Harvard University Press
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cuando no se encontraron causas de enfermedad que no tenan coeficientes de discapacidad en la lista de Murray y Lpez. En estos estudios las causas de enfermedad son agrupadas en 3 grupos (grupo I: enfermedades transmisibles, maternas y perintatales; grupo II: enf. No transmisibles y grupo III: accidentes y lesiones), y en categoras (21). Difieren en el nmero de subcategoras dependiendo del nivel de desagregacin de las categoras que se realiza segn el perfil epidemiolgico de cada pas.
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3. Resultados del Estudio de Carga de enfermedad y lesiones en el Per

En este estudio se ha estimado que durante el ao 2004 se han perdido 5056,866 aos saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones en el Per. Estos aos saludables perdidos fueron calculados a partir de parmetros epidemiolgicos nacionales de 135 grupos de diagnstico de todas las enfermedades y lesiones que afectan a la poblacin peruana. Esta medida resumen de la salud de la poblacin se hace en el curso de la vida y se representa en aos perdidos. Estos aos perdidos indican la brecha que existe entre el nivel de salud del Per comparado con la mayor esperanza de vida al nacer y con la ausencia de discapacidad. As, para cada enfermedad o lesin en cada individuo se calcula cuntos aos se han perdido por muerte prematura o cuntos aos vive con la discapacidad atribuida a la enfermedad o lesin. La sumatoria de todos los aos perdidos debidos a enfermedad o lesin corresponden a la carga de enfermedad. La carga de enfermedad es mayor cuanto ms grande es la poblacin, por este motivo para comparar la carga de enfermedad con otros pases o regiones se necesita dividir los AVISA entre la poblacin correspondiente a fin de obtener una razn de AVISA por mil habitantes. La razn de los AVISA calculado en este estudio es de 183.4 por mil habitantes. El 52.6% (2657,513) de la carga de enfermedad afecta a los hombres y el 47.4% (2395,354) a las mujeres. La carga de enfermedad es mayor en los hombres que en las mujeres (191.8 AVISA por mil en los hombres y 174.9 AVISA por mil en las mujeres). Grfico 3.1. Per: Distribucin porcentual de la carga de enfermedad segn grupos de enfermedad en los AVP, AVD y AVISA
80 70 60 50 40 30 20 10 0 AVP AVD AVISA 16.3 19.5 13.2 35.2 26.8 14.7 48.5 67.3 58.5
Grupo Transmisibles y condiciones maternas y perinatales Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y lesiones
La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad (Grfico 3.1).
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La mayor carga de enfermedad de las enfermedades no transmisibles se debe a la mayor incidencia, duracin de la enfermedad y discapacidad que producen. Las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales tienen mayor carga de enfermedad por su elevada incidencia y por la mayor cantidad de aos perdidos por muerte prematura. Estos resultados muestran diferencias con el estudio de carga de enfermedad del MINSA (2006)44 que para el mismo ao report que se perdieron 500,833 AVISA ms y que la razn de AVISA (201.8 por mil habitantes) era mayor. Esto se puede explicar porque los datos para calcular loas aos de vida perdidos por discapacidad fueron obtenidos del estudio de Murray y Lpez (1996)45. En el estudio de carga global de enfermedad de estos autores se publicaron tablas con incidencias, tiempos promedio de duracin de la enfermedad y discapacidad de promedios latinoamericanos. As, el estudio del MINSA asumi que estos valores latinoamericanos eran similares a Per. Esta metodologa de clculo de AVISA es sugerida cuando existe grandes deficiencias de informacin y falta de capacidad tcnica para hacer los estimados de estos parmetros epidemiolgicos. Sin embargo, se corre el riesgo de que estos promedios latinoamericanos no se ajusten al perfil epidemiolgico del pas. Por este motivo se realiz un anlisis del estudio de carga de enfermedad del MINSA46 y se argument que existan inconsistencias con la informacin nacional de morbilidad disponible, y que ahora se comprueban con este estudio. Ahora se pudo probar que en el anterior estudio del MINSA se sobre estimaron los AVISA de algunas enfermedades (Ej. depresin, neumoconiosis, cadas, enfermedades endocrinas, parto obstruido, y trastornos bipolares) y en otros casos se subestimaron los AVISA (Ej. desnutricin, accidentes de trnsito, hipertensin arterial, bajo peso al nacer, caries, nefritis y nefrosis, epilepsia, artritis reumatoide). Las principales inconsistencias se encontraron en las enfermedades no transmisibles que generan mayor carga por discapacidad. Por este motivo en esa oportunidad se sugiri hacer clculo de los estimados de los AVD con datos nacionales porque en su totalidad provenan de los estimados latinoamericanos.
3.1. Razn de AVISA y las enfermedades no transmisibles En el Grfico 3.2 se muestra la razn de AVISA segn grupos de causas de carga de enfermedad. Se aprecia mayor carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles (107 AVISA por mil habitantes). El grupo de transmisibles, maternas y perinatales tiene una carga de 49 AVISA por mil y el grupo de accidentes y lesiones de 27 AVISA por mil. Esto significara que por enfermedades crnicodegenerativas se estaran perdiendo dos veces ms la calidad de vida que por las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales, y tres veces ms que por las lesiones y accidentes. Esto modifica el perfil epidemiolgico tradicional que estuvimos acostumbrados a ver en los anlisis de situacin de salud y en los reportes de vigilancia epidemiolgica. Las enfermedades no transmisibles no han sido consideradas prioritarias y no existen sistemas de informacin o encuestas nacionales que permitan medir su evolucin y sus patrones geogrficos, tampoco se conoce la magnitud de uso de los servicios por esta grupo de diagnsticos, ni los costos de atencin, ni las consecuencias econmicas y de bienestar que estas enfermedades provocan en lugares en donde no existe capacidad resolutiva para atender este tipo de daos.
44 MINSA (2006). Estudio de Carga de Enfermedad en el Per 2004. Lima: Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud, 42 p. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/publicaciones/pub_asis/asis18.pdf , acceso 20 Abril 2008 45 Murray CJL, Lpez A, editors (1996). The Global Burden of Disease. Vol I. Boston: Harvard University Press 46 Velsquez A. Anlisis del estudio de Carga de Enfermedad en el Per 2004 y propuesta metodolgica para el ajuste con datos nacionales de morbilidad. Lima: Promoviendo Alianzas y estrategias-USAID, Abt Associates Inc., 64 p.
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Las enfermedades no transmisibles tienen mayor carga debido a que duran ms, incluso puede durar toda la vida, y sus secuelas se van haciendo ms severas conforme avanza la edad. En tanto, si se incrementa la esperanza de vida y aumenta el grupo de poblacin de mayor edad este tipo de enfermedades y sus secuelas aumentan en magnitud. La mayor expectativa de vida tambin provoca mayor exposicin a factores externos nocivos y hbitos poco saludables que aumentan el riesgo de adquirir estas enfermedades. El impacto de esta situacin es ms grave en personas con menos recursos. Casos de hipertensin arterial, obesidad, diabetes, depresin, alcoholismo, asma, ostoeartritis requieren de un diagnstico y manejo adecuados, y si estos no se dan de forma oportuna o con calidad, las secuelas de la enfermedad son mayores. Las consecuencias no fatales de estas enfermedades afectan directamente la productividad y generan mayor pobreza. Este tipo de enfermedades, por o general, requieren el uso intensivo de servicios y de medicamentos, si el paciente no tiene algn tipo de seguro entonces tiene que afectar la economa familiar. En estos lugares las personas que no reciben atencin para estas enfermedades reproducen la historia natural de la enfermedad, haciendo que las secuelas y complicaciones se instalen de forma ms precoz y los niveles de discapacidad son mayores. La mayor carga de enfermedad por las enfermedades crnicas y degenerativas tambin se ve incrementada por la reduccin proporcional de las enfermedades transmisibles y de su principal consecuencia, la muerte. La eficiencia del sistema de salud peruano y las mejores condiciones socioeconmicas del pas reducen favorablemente la mortalidad por estas causas, en consecuencia, la carga de enfermedad por estas causas se reduce, aunque las incidencias se mantengan altas. Las incidencias altas de las enfermedades infecciosas no afectan la carga de enfermedad porque no producen discapacidad y tienen un tiempo de duracin de enfermedad corto. Al reducirse la mortalidad entonces se genera el envejecimiento de la poblacin, que adems se ve impulsado por una disminucin de la proporcin de nios, reflejo a su vez de una disminucin de las tasas de fecundidad en la poblacin general. As, conforme envejecen las poblaciones, aumenta la carga de enfermedades no transmisibles. La evidencia acumulada en los pases desarrollados, sin embargo, muestra que la prevalencia de enfermedades crnicas y los niveles de discapacidad entre las personas mayores pueden reducirse adoptando medidas apropiadas de promocin de la salud y estrategias de prevencin de las enfermedades no transmisibles47. Un hecho especialmente preocupante es el aumento de la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades crnicas observado en los pases en desarrollo. Las oportunidades perdidas por los sistemas de salud para afrontar o gestionar las enfermedades no transmisibles relacionadas con la edad se traducirn en aumentos de la incidencia, de la prevalencia y de las complicaciones asociadas a estas enfermedades. La mejora de los sistemas de salud y de sus respuestas al envejecimiento de la poblacin est justificada econmicamente. Con unas razones de dependencia de las personas mayores que estn aumentando prcticamente en todos los pases del mundo, la contribucin econmica y los papeles productivos de las personas mayores cobrarn mayor importancia. Ayudar a la gente a mantenerse sana y a asegurarse una buena calidad de vida para sus ltimos aos de vida constituye uno de los mayores retos para el sector sanitario de los pases tanto desarrollados como en desarrollo.
47 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2003: Forjemos el futuro. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud
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Grfico 3.2. Per: razn de AVISA segn grupos de causas de carga de enfermedad, 2004
120.0 100.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales Grupo No Transmisibles Grupo Acidentes y lesiones 49.2 26.9 107.3
La carga de enfermedad afecta ms a los menores de 5 aos y a los mayores de 60 aos, y en estos grupos de edad el estado de salud es menor en los varones. En el grupo de 0 a 4 aos, se han perdido 436 AVISA por mil varones y 401 por mil mujeres; y en el grupo de ms de 60 aos se han perdido 438 AVISA por mil varones y 391 AVISA por mil mujeres (Grfico 3.3). La menor carga se observa en el grupo de 5 a 14 aos. Este grfico tambin sirve para ver que la carga de enfermedad se reduce a los 5 aos de edad y que a partir de esta edad comienza a incrementarse de manera progresiva, de tal forma que la salud se deteriora en la medida que avanza la edad.
Grfico 3.3. Per: razn de AVISA por mil habitantes segn edad y sexo, 2004
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0-4 5-14 Razn AVISA 15-44 Hombres 45-59 Mujeres 60+
En el Grfico 3.4 se observa que la mayor carga de enfermedad en el grupo de 0 a 4 aos se atribuye a las enfermedades del grupo I: transmisibles y las enfermedades maternas y perinatales (311 AVISA por mil), en cambio en el los mayores de 15 aos predominan las enfermedades del grupo II (no transmisibles) y del grupo III (los accidentes y lesiones). La carga de enfermedad por las causas del grupo I se reducen de 311 AVISA por mil a 14 por mil entre las edades de 0 a 5 aos y a partir de esta edad las enfermedades no transmisibles se incrementan de 23 AVISA por mil a 327 por mil. La mayor carga por lesiones y accidentes se presenta en el grupo de 15 a 44 aos (34 AVISA por mil habitantes) y la mayor carga por enfermedades no transmisibles se encuentra en el grupo de mayores de 60 aos (327 AVISA por mil).
Esto permite observar que los grupos ms vulnerables son los menores de 5 aos y los mayores de 60 aos. Sin embargo, las causas de esta carga difieren, siendo ms comn las enfermedades infecciosas y materno-infantiles que producen mayor mortalidad precoz en los menores de 5 aos, y en los mayores de 60 aos predominan las enfermedades crnicas y degenerativas que se van desarrollando desde temprana edad. De esta forma se destaca una doble carga de enfermedad que pueden afectar a las mismas familias. El perfil epidemiolgico del Per, entonces refleja la coexistencia de enfermedades transmisibles con no transmisibles, debido a la existencia de grandes brechas de acceso a los servicios de salud entre pobres y no pobres. As, los pobres mantienen un perfil epidemiolgico similar a pases en desarrollo con predominio de enfermedades infecciosas y los no pobres mantienen un perfil similar a los pases desarrollados. Lo preocupante es que los pobres tambin son afectados cada vez ms por enfermedades no transmisibles, dada su mayor exposicin a la urbanizacin en condiciones precarias, y sin embargo no existen programas ni cobertura de servicios ni estn protegidos por algn tipo de seguro para atenderse de estas enfermedades. Esto exige una respuesta doble del sistema de salud con estrategias completamente diferentes y focalizadas.
Grfico 3.4. Per: razn de AVISA por mil habitantes segn grupo de causas de carga de enfermedad y edad, 2004
450.0 400.0 350.0 300.0 250.0 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 0-4 5-14 15-44 Grupo No Transmisibles 45-59 60+
Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales
Grupo Acidentes y lesiones
Grfico 3.5. Per: Razn de AVISA por mil habitantes segn grupos de edad por cada en cada grupo de causas de carga de enfermedad en los hombres, 2004
46
400 350 300 250 200 150 100 50 0 Grupo I Grupo II HOMBRES 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Grupo III 45 14 11 15 21 25 15 87 94 51 30 47 185 346 323
La mayor carga de enfermedad en el grupo de infecciosas se presenta en los menores de 5 aos tanto en los hombres (323 AVISA por mil) como en las mujeres 298 AVISA por mil). La mayor carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles se presenta en el grupo de mayores de 60 aos, tanto en los hombres (346 AVISA por mil) como en las mujeres (310 AVISA por mil). La carga del grupo de lesiones y accidentes es diferente entre los hombres y mujeres, as en los varones la carga por este tipo de daos es mayor en el grupo de 15 a 44 aos de edad (51 AVISA por mil) y en el grupo de mayores de 60 aos (47 AVISA por mil), en cambio en las mujeres solo es mayor en el grupo de mayores de 60 aos (37 AVISA por mil).
Grfico 3.6. Per: Razn de AVISA por mil habitantes segn grupos de edad por cada en cada grupo de causas de carga de enfermedad en las mujeres, 2004
350 298 300 267 250 200 310
150 100 44 14 0 Grupo I Grupo II MUJERES 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Grupo III 20 24 10 23 10 16 8
81
81 37
50
47
3.2. AVISA segn edad, sexo y grupos de enfermedad La carga de enfermedad por grupos de edad se muestra en el Grfico 3.7. Se observa que en los menores de 5 aos la mayor carga de enfermedad (74%) se atribuye a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales. Esto indica que los menores de edad estn ms expuestos a morir de infecciones e en el momento de nacer, o de sufrir desnutricin y bajo peso al nacer que tienen secuelas para toda la vida. El grupo ms saludable de 5-14 aos de edad tiene mayor carga de enfermedad por causas no transmisibles (46%), lo que sugiere que la exposicin al medio ambiente y en el futuro se mantendrn y desarrollarn mayores secuelas y complicaciones, hasta que en los mayores de 45 aos la carga por este tipo de daos sea predominante (88% en el grupo de 45-59 aos y 79% en los mayores de 60 aos). Finalmente, el grupo de accidentes y lesiones causa mayor carga en el grupo de 15 a 44 aos (25%). Esto se explica porque en esta edad econmicamente activa, mayormente los hombres, se requiere mayor desplazamiento por motivos de trabajo, en consecuencia estn ms expuestos a los accidentes de trnsito. Los accidentes de trnsito son los que mayor carga de enfermedad producen en el grupo de lesiones y accidentes y son los ms comunes en nuestro pas debido al deficiente estado de los vehculos y de las carreteras, y por la falta de cumplimiento de las reglas de trnsito.
Grfico 3.7. Per: Distribucin porcentual de las causas de AVISA en cada grupo de edad, 2004
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0-4 5-14 15-44 Grupo No Transmisibles 45-59 60+
Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales
Grupo Acidentes y lesiones
Grfico 3.8. Per: distribucin de la carga de enfermedad segn grupo de causas por sexo, 2004
48
70 70 60 50 40 30 20 10 0 AVP Hombres Grupo Transmisibles y condiciones maternas y perinatales Grupo No Transmisibles AVD AVP Mujeres Grupo Acidentes y lesiones AVD 34 21 18 18 10 45 37 21 9 65 53
En el Grfico 3.8 se muestra que el perfil epidemiolgico de la carga de enfermedad es diferente entre los hombres y las mujeres. Los hombres son ms afectados por enfermedades del grupo III (accidentes y lesiones) y las mujeres ms por enfermedades transmisibles, maternas y perinatales y por las enfermedades no transmisibles. Los hombres tienen 2 veces ms carga de morbilidad por enfermedades externas que las mujeres. Tanto en los AVP como en los AVD la carga de enfermedad es mayor debida a enfermedades no transmisibles, siendo mayor en las mujeres. Se destaca tambin que el 45% de los AVP en los hombres se debe a enfermedades no transmisibles y el 53% en las mujeres. As mismo, el 65% de los AVD en los hombres y el 70% de los AVD en las mujeres se deben a estos daos. Esto indica que las enfermedades crnico-degenerativas afectan producen en similar medida muertes prematuras y discapacidad tanto en hombres como en mujeres. Los aos de vida perdidos por muerte prematura se deben tambin a las enfermedades transmisibles, y es ligeramente mayor en las mujeres (37%) que en los hombres (34%). Se esperaba que los AVP sean producidos predominantemente por las enfermedades infecciosas, lo que indica que de algn modo el sistema de salud y las condiciones socioeconmicas del pas estn influyendo favorablemente en reducir la carga por muertes prematuras en este grupo de enfermedades aunque no est ocurriendo lo mismo con las enfermedades no transmisibles. A tal punto que las muertes prematuras se producen mayormente por las enfermedades crnicas y degenerativas. El 46.9% de los AVISA se debe a los aos de vida prematuramente perdidos (AVP) y el 53.1% a los aos de vida vividos con discapacidad (AVD). En el Grfico 3.9 se muestra que las enfermedades del grupo II (no transmisibles) tienen mayor carga debido a discapacidad (AVD= 61%), en cambio las enfermedades del grupo I (enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales) y del grupo III (accidentes y lesiones) tienen mayor carga por aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP= 61% y 52% respectivamente).
49
Grfico. 3.9. Per: Relacin porcentual de los AVP y AVD segn grupo de enfermedad, 2004
100 80 60 40 20 0
AVD AVP
Grupo I 38.6 61.4
Grupo II 61.1 38.9
Grupo III 47.9 52.1
Total de AVISAS 53.1 46.9
En el Grfico 3.10 se observa que el mayor porcentaje de aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) se encuentra en el grupo de menores de 5 aos, tanto en los varones como en las mujeres (32% y 33% respectivamente). Este grupo de edad es ms vulnerable a la muerte prematura como hemos visto debido a enfermedades infecciosas o por las condiciones al nacer. En el grupo de 15 a 44 aos de edad el porcentaje de AVP tambin es alto, aunque es mayor en los varones que en las mujeres (31% y 25% respectivamente). En este grupo de edad las causas de muerte precoz se deben principalmente a las lesiones y accidentes. El grupo menos vulnerable a las muertes prematuras son los que tienen de 5 a 14 aos de edad, tanto en los hombres como en las mujeres (7% y 8% respectivamente). Los mayores 60 aos son tambin vulnerables a morir antes de la expectativa de vida estndar, y si se ve que es mayor en las mujeres (21%) que en los hombres (17%). Las causas de muerte en este grupo de edad se deben en su mayora a enfermedades crnico-degenerativas. El comportamiento de los aos perdidos por discapacidad (AVD) es similar a la distribucin porcentual de los AVP hasta los 44 aos de edad (Grfico 3.11). A partir de esa edad se observa que se incrementa la discapacidad en las mujeres de 45 a 49 aos (24%) ms que en los hombres (15%). Esto muestra que la carga de enfermedad por enfermedades crnica degenerativas produce mayor mortalidad en los hombres y las mujeres sobreviven ms pero con mayor discapacidad que los hombres.
50
Grfico 3.10. Per: Distribucin porcentual de los AVP segn la edad en los hombres y mujeres, 2004
35 30 25 20 15 10 5 0 0-4 5-14 15-44 Hombres Mujeres 45-59 60+
La mayor carga de enfermedad por AVD se presenta en los varones y mujeres de 15 a 44 aos de edad (47% y 37% respectivamente), los aos vividos con discapacidad se atribuyen principalmente a las enfermedades no transmisibles y se observa que comienza en este grupo de edad. La mayor carga de enfermedad tambin se debe a que este grupo de edad contiene mayor cantidad de poblacin. La carga de enfermedad por discapacidad es menor en los grupos de 5 a 14 aos (5%) y en el de menores de 5 aos (18%). El porcentaje de los AVD en los mayores de 60 aos tienen valores similares en los hombres (15%) y mujeres (16%). Grfico 3.11. Per: Distribucin porcentual de los AVD segn la edad en los hombres y mujeres, 2004
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-4 5-14 15-44 Hombres Mujeres 45-59 60+
Cuando se compara el grfico de la distribucin de los AVP con los AVD se puede afirmar que la mortalidad precoz y la discapacidad es menor en las mujeres, y luego en los varones se reduce la mortalidad y discapacidad, sin embargo en las mujeres se mantiene alta la discapacidad. Y a la edad de mayores de 60 aos la mortalidad es mayor en las mujeres y la discapacidad es similar en ambos sexos. Cuando se analiza la carga de enfermedad debida a los aos perdidos por muerte prematura (AVP) se observa que esta carga es mayor en el grupo de 0 a 4 aos y se debe predominantemente a enfermedades del grupo I, es decir por causas infecciosas, maternas y perinatales (513,319 AVP). En el grupo de edad de 15 a 44 aos los AVP se deben mayormente al grupo de enfermedades no transmisibles (333,539 AVP) y luego a las lesiones y accidentes (222,569 AVP). En los mayores de
45 aos la causa de los AVP son las enfermedades no transmisibles (237256 AVP en el grupo de 45 a 59 aos y 336,490 AVP en los mayores de 60 aos). As, la carga debida a muertes prematuras en los mayores de 15 aos se debe a enfermedades crnicas-degenerativas. Grfico 3.12. Per: Distribucin de los AVP segn grupos de edad y grupos de causas de carga de enfermedad, 2004
600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 0-4 5-14 Grupo I 15-44 Grupo II Grupo III 45-59 60+
Grfico 3.13. Per: Distribucin de los AVD segn grupos de edad y grupos de causas de carga de enfermedad, 2004
900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 0-4 5-14 Grupo I 15-44 Grupo II Grupo III 45-59 60+
La distribucin de los AVD segn edad tiene un perfil diferente al encontrado en los AVP, en el Grfico 3.13 se observa que la mayor carga de enfermedad de AVD se debe a causas no transmisibles predominantemente en el grupo de 15 a 44 aos de edad (820, 837 AVD), esta carga por AVD tambin es mayor en los grupos 45 a 49 (493,318 AVD) y mayores de 60 aos (343010 AVD). La carga por discapacidad es muy alta en las enfermedades no transmisibles del grupo de 15 a 44 aos debido a que el tiempo promedio de duracin de la enfermedad es mayor que en los siguientes grupos de edad si se compara con la esperanza de vida de este grupo de edad.
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3.3. AVISA segn categoras de diagnstico En los grficos 3.14 y 3.15 se muestran la carga de enfermedad segn 21 categoras de diagnstico que agrupan a todos los diagnsticos por enfermedad y lesiones que se han registrado en el Per. Se puede observar que las seis primeras causas de carga de enfermedad se encuentran enfermedades no transmisibles que suman 3 millones 61 mil 274 aos saludables perdidos (66% de la carga de enfermedad). En este estudio se ha confirmado que el grupo de daos que causan mayor carga de enfermedad en el pas son las enfermedades neuro-psiquitricas. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se han estimado que estas enfermedades producen 826,253 AVISA y que representan el 16% de todos los AVISA (Grfico 3.15) y 28% de los AVISA de las enfermedades no transmisibles. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de AVISA) porque son enfermedades crnicas con mayor duracin de la enfermedad y que producen mayor discapacidad. El segundo lugar lo ocupan el grupo de las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de trnsito y las cadas. Estas lesiones contribuyen con 667,130 AVISA, es decir el 13% del total de AVISA. La mitad de la carga de enfermedad de estos daos se debe a los AVD y la otra mitad a los AVP, debido a que producen tanto mortalidad como discapacidad. El tercer grupo con mayor carga son las condiciones perinatales. Por esta causa se han perdido 491,336 AVISA que representan el 10% de la carga de enfermedad. Esta causa de morbilidad es elevada debida a la alta incidencia de estas enfermedades y a la gran prdida de aos de vida perdidos por muerte prematura. Los AVP suman 295,812, que representa el 60% de los AVISA de este grupo de enfermedad. Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el pas. Por esta causa se han perdido 390,121 AVISA, es decir el 8% del total de AVISA y 13% de los AVISA de este grupo de enfermedad. En nuestro pas estas enfermedades se caracterizan por producir mayor mortalidad, en consecuencia tienen mayor carga de enfermedad por AVP (58% del total de AVISA de esta causa de enfermedad). El quinto grupo con mayor carga de enfermedad son los tumores malignos. Durante el ao 2004 se han perdido 378,050 aos saludables por el cncer, o sea el 7% de la carga de morbilidad. En el Per el 82% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVP, debido a que producen alta mortalidad y tienen un periodo relativamente corto de sobrevivencia. En el sexto grupo con mayor carga son las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. Durante el ao 2004 se han perdido 308,804 AVISA que representan el 6% de la carga de enfermedad. El 98% de los AVISA de este grupo de enfermedades se atribuye a los aos de vida perdidos por discapacidad (AVD), dado que son enfermedades que no son causa directa de muerte. En orden de magnitud de los AVISA, despus de las seis primeras grupos con mayor carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (sptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Estas causas de enfermedad pertenecen al grupo I y suman 785,625 AVISA (16% de la carga de enfermedad). Las enfermedades transmisibles y las infecciones respiratorias suman 519,573 AVISA (10% de la carga de enfermedad). Estas enfermedades producen mayor mortalidad que discapacidad, as las infecciones respiratorias producen 93% de AVP de la carga atribuida a esta causa de enfermedad y las enfermedades infecciosas y parasitarias producen 86% de AVP.
Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los nios menores de 5 aos (266,052 AVISA). El 5% de la carga de enfermedad en el Per se debe a la desnutricin infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%)48, y por la prolongada duracin de las secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD).
Grfico 3.14. Per: AVISA (AVP+AVD) de las 21 categoras de causa de carga de enfermedad, 2004
Enfermedades neuropsiquitricas No intencionales Condiciones perinatales Enfermedades Cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades. Osteomusculares Deficiencias nutricionales Infecciones respiratorias Infecciosas y Parasitarias Enfermedades del Aparato Respiratorio Enfermedades del Aparato digestivo Diabetes Enfermedades gnitourinarias Anomalas congnitas Enfermedades de la cavidad oral Condiciones maternas Intencionales Enf Endocrinas y de la sangre Enfermedades de rganos de los sentidos Otros Tumores Enfermedades de la piel
0 100,000 200,000 300,000 400,000 AVP AVD 500,000 600,000 700,000 800,000
Luego siguen en orden de magnitud de los AVISA otro grupo de enfermedades no transmisibles: las enfermedades del aparato respiratorio (dcimo lugar), las enfermedades del aparato digestivo (decimoprimero lugar), la diabetes (decimosegundo lugar), enfermedades gnito-urinarias (dcimo tercer lugar), anomalas congnitas (dcimo cuarto lugar) y las enfermedades de la cavidad oral (dcimo quinto lugar). Todas estas enfermedades suman 936,635 AVISA (19% del total de AVISA). De este grupo las enfermedades que mayor mortalidad producen son las enfermedades del aparato digestivo (77% de AVP de los AVISA por estas enfermedades), las enfermedades del aparato respiratorio (53% de los AVISA son AVP), las enfermedades gnitourinarias (52% de los AVISA son por AVP) y las anomalas congnitas (68% de los AVISA son AVP). En cambio los daos que tienen mayor porcentaje de AVD son la diabetes (83% de los AVISA son AVD) y las enfermedades de la cavidad oral (100% de los AVISA son AVD). Las condiciones maternas ocupan el dcimo sexto lugar de las causas de carga de enfermedad y es responsable del 2% del total de carga de enfermedad. Este grupo de enfermedades que tradicionalmente han sido consideradas prioritarias, ahora en este estudio no lo son. El motivo principal de la baja magnitud de AVISA, a pesar de la incidencia de este grupo de daos (77 por mil mujeres en edad frtil), es la baja mortalidad por estas causas (28,591 aos perdidos por muerte prematura) comparado con el resto de enfermedades, as como por la corta duracin de cada una de estas enfermedades y el bajo coeficiente de discapacidad que se le atribuye a sus secuelas.
48 INEI. (2007) Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar 2004-06. Lima: Instituto Nacional de estadstica e Informtica, Macro Inc.
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Finalmente, en este orden por AVISA se encuentran las lesiones intencionales (dcimo sptimo lugar), las enfermedades endocrinas y de la sangre (dcimo octavo lugar), enfermedades de los rganos de los sentidos (dcimo noveno lugar), otros tumores (vigsimo lugar) y las enfermedades de la piel (ltimo lugar). Este ltimo grupo de enfermedades suman 189,672 AVISA (4% del total de AVISA). En este grupo predominan los AVP a excepcin de las enfermedades de los rganos de los sentidos que producen mayor discapacidad.
Grfico 3.15. Per: Porcentaje de AVISA segn categoras de causa de carga de enfermedad, 2004
Diabetes 3.0% Enfermedades neuropsiquitricas 16.5% No intencionales 13.3% Otras 11.1% Enfermedades del Aparato digestivo 4.3% Enfermedades del Aparato Respiratorio 4.8% Infecciosas y Parasitarias 5.1% Infecciones respiratorias 5.3% Deficiencias nutricionales 5.3% Enfermedades. Osteomusculares 6.2%
Condiciones perinatales 9.8% Enfermedades Cardiovasculares 7.8% Tumores malignos 7.5%
3.3.1 Causas de carga de enfermedad segn categoras de diagnstico y sexo En el Cuadro 3.1 se muestra las causas de carga de enfermedad agrupadas en 21 categoras de diagnstico segn sexo. Se observa que la mayor carga de enfermedad en los varones se atribuye a las lesiones no intencionales (474,344 AVISA) y en las mujeres la mayor carga de enfermedad se debe a enfermedades neuropsiquitricas (393,484 AVISA). En los varones la primera causa de carga de enfermedad en el grupo I (enfermedades infecciosas, maternas y perinatales) son las condiciones perinatales (9.7% del total de AVISA), en el grupo II (enfermedades no transmisibles) predominan las enfermedades neuropsiquitricas (16% del total de AVISA) y en el grupo III las lesiones no intencionales (13% del total de AVISA). En las mujeres la primera causa de carga de enfermedad en el grupo I son las condiciones perinatales (4% del total de AVISA), en el grupo II la mayor carga de enfermedad la producen las enfermedades neuropsiquitricas (8% del total de AVISA), y en el grupo III las lesiones y accidentes (4% del total de AVISA).
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Cuadro 3.1. Per: Causas de carga de enfermedad segn categoras de diagnstico en varones y mujeres, 2004
N CATEGORIAS AVISA TOTAL AVISA HOMBRES AVISA MUJERES TOTAL HOMBRES MUJERES
Grupo I: Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales 1 2 3 4 5 Infecciosas y parasitarias Infeccin respiratoria Condiciones maternas Condiciones perinatales Deficiencias nutricionales Grupo II: Enfermedades No Transmisibles 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tumores malignos Otros tumores Diabetes Mellitus Enfermedades endocrinas y de la sangre Neuropsiquitricas Enf. rganos de los sentidos Enf. cardiovasculares Enf. respiratorias Enf. aparato digestivo Enf. genitourinarias Enfs. de la piel Enf. osteomuscular y tejido conectivo Anomalas congnitas Enfermedades orales Grupo III: Accidentes y Lesiones 20 21 No intencionales Intencionales 667130 74188 5052866 474344 42388 2657513 192786 31800 2395354 13.2% 1.5% 100% 9.4% 0.8% 53% 3.8% 0.6% 47% 378050 8577 152589 52931 826253 48735 390121 238899 216076 118565 5241 308384 113057 97449 152007 3717 68691 27201 432770 23392 200691 127173 131813 76503 1357 109112 58053 48976 226043 4860 83898 25730 393484 25343 189430 111725 84263 42062 3884 199271 55004 48474 7.5% 0.2% 3.0% 1.0% 16.4% 1.0% 7.7% 4.7% 4.3% 2.3% 0.1% 6.1% 2.2% 1.9% 3.0% 0.1% 1.4% 0.5% 8.6% 0.5% 4.0% 2.5% 2.6% 1.5% 0.0% 2.2% 1.1% 1.0% 4.5% 0.1% 1.7% 0.5% 7.8% 0.5% 3.7% 2.2% 1.7% 0.8% 0.1% 3.9% 1.1% 1.0% 254090 265483 79661 491336 266052 139211 140479 0 267639 131996 114879 125004 79661 223698 134055 5.0% 5.3% 1.6% 9.7% 5.3% 2.8% 2.8% 0.0% 5.3% 2.6% 2.3% 2.5% 1.6% 4.4% 2.7%
Total
En el Grfico 3.16 se muestra las causas de carga de enfermedad segn categoras de diagnstico en los varones, y se muestra tambin la proporcin de AVP y AVD para cada causa de enfermedad. Se grafican 20 categoras porque la causa de condiciones maternas no aplica a los varones. Las cinco primeras causas son enfermedades no transmisibles (a excepcin de las condiciones perinatales) al que le siguen el grupo de enfermedades infecciosas, las infecciones respiratorias y el resto de enfermedades. La principal causa de carga de enfermedad en los varones se debe a las lesiones no intencionales, siendo los accidentes de trnsito en este grupo los que aportan mayor carga (18% de los AVISA perdidos en los varones). Dado que este grupo de daos producen mortalidad y secuelas por igual es que los AVD y AVP son de similar proporcin.(50% respectivamente). Esta carga es mayor que en las mujeres. Las lesiones no intencionales en las mujeres ocupan el quinto lugar. Seguidamente, la segunda causa de carga de enfermedad en los varones la ocupan las enfermedades neuropsiquitricas. Por estas enfermedades los varones han perdido 432,770 AVISA (16% del total de AVISA de los varones) y se caracteriza por la alta carga por discapacidad (86% de los AVISA son AVD). En las mujeres este grupo de enfermedad ocupa el primer lugar. La tercera causa de carga de enfermedad en los hombres son las condiciones perinatales. Por esta causa se los varones han perdido 267,639 AVISA que corresponde al 10% de su carga de enfermedad. Este grupo de daos se caracteriza por producir ms muerte prematura (62% de los AVISA son AVP) que discapacidad. En las mujeres este grupo de daos ocupa tambin el tercer lugar.
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Las enfermedades cardiovasculares ocupan la cuarta causa de carga de enfermedad de los varones (200,691 AVISA). El 10% de la carga de enfermedad de los hombres se debe a estas enfermedades. En nuestro pas las enfermedades cardiovasculares producen ms AVP (59%) que AVD en los varones. Estas enfermedades ocupan el sexto lugar en la carga de enfermedad de las mujeres. Los tumores malignos se ubican en el quinto lugar de causa de carga de enfermedad en los varones. Por el cncer los varones han perdido 152,007 AVISA el ao 2004 (6% del total de AVISA en los hombres). Estas enfermedades producen ms muerte prematura (86% de los AVISA por esta enfermedad son AVP) que discapacidad. En las mujeres este grupo de daos ocupa el sexto lugar. El sexto y sptimo lugar de la carga de enfermedad en los hombres la ocupan las infecciones respiratorias (140,479 AVISA perdidos) y las enfermedades infecciosas y parasitarias (139,211 AVISA perdidos). La prdida de AVISA por estas causas representa al 10% del total de AVISA en los varones. Estas enfermedades producen ms muerte prematura que discapacidad. El porcentaje AVISA que corresponde a los AVP es del 93% en las infecciones respiratorias y 86% en las enfermedades infecciosas y parasitarias. Se encuentra diferencias de este perfil de enfermedad en las mujeres, las infecciones respiratorias son la octava causa de carga de enfermedad en las mujeres y las enfermedades infecciosas y parasitarias ocupan el noveno lugar. La malnutricin es la octava causa de enfermedad en los varones del Per, y por esta enfermedad los hombres han perdido 131,996 AVISA el ao 2004. Este dao afecta a los nios menores de 5 aos, en consecuencia el tiempo de duracin de la enfermedad es prolongado, por esta razn los AVD tienen mayor peso en los AVISA (82% de los AVISA son AVD). Las deficiencias nutricionales ocupan el sptimo lugar en las mujeres, lo que indica que en forma relativa, comparada con el resto de causas de enfermedad, la desnutricin afecta ms a las mujeres. En los varones, le siguen en orden de magnitud de carga de enfermedad, otras causas no transmisibles como: las enfermedades del aparato digestivo (noveno lugar), enfermedades respiratorias (dcimo lugar), enfermedades osteomusculares y del tejido conectivo (dcimo primer lugar), enfermedades gnitourinarias (decimosegundo lugar) y diabetes mellitus (dcimo tercer lugar). Todas estas enfermedades son responsables de la prdida de 513,292 AVISA (20% del total de AVISA en los varones). Estas enfermedades se caracterizan por producir ms discapacidad que muerte prematura, por esta razn el 58% de los AVISA se debe a AVD. Las anomalas congnitas (dcimo cuarto lugar) y las enfermedades orales (dcimo quinto lugar) son las enfermedades que son responsables del 4% del total de carga de enfermedad en los varones. Las anomalas congnitas tienen un impacto menor en los varones que en las mujeres. En las mujeres estas enfermedades ocupan similares puestos en el orden de causas de enfermedad segn los AVISA. Finalmente, el resto de enfermedades tienen poca carga de enfermedad en los varones. Las lesiones intencionales, las enfermedades endocrinas y de la sangre, las enfermedades de los rganos de los sentidos, otros tumores y enfermedades de la piel, juntas han producido la prdida de 98,055 AVISA (4% del total de AVISA en los varones). Se destaca que las lesiones intencionales son mayores en los varones (42,388 AVISA, puesto 16) que en las mujeres (31,800 AVISA, puesto 17).
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2004
Grfico 3.16. Per: AVISA (AVP+AVD) de las 20 categoras de causa de carga de enfermedad en los varones,
Lesiones no intencionales Neuropsiquitricas Condiciones perinatales Enf. cardiovasculares Tumores malignos Infeccin respiratoria Infecciosas y parasitarias Deficiencias nutricionales Enf. aparato digestivo Enf. respiratorias Enf. osteomuscular y tejido conectivo Enf. genitourinarias Diabetes Mellitus Anomalas congnitas Enfermedades orales Intencionales Enfermedades endocrinas y de la sangre Enf. rganos de los sentidos Otros tumores Enfs. de la piel 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 AVP AVD
En el grfico 3.17 se muestra la carga de enfermedad de las mujeres ordenada segn la magnitud de los AVISA y su composicin en AVD y AVP para 21 categoras de causa de carga de enfermedad. Al igual que en los varones las primeras causas de carga de enfermedad son enfermedades no transmisibles, a excepcin tambin de las condiciones perinatales. Se destaca notablemente el predominio de las enfermedades neuropsiquitricas (primer lugar) y los tumores malignos (segundo lugar) en las mujeres. Los AVISA que se pierden por estas enfermedades suman 619,527 (26% de la carga de enfermedad en las mujeres). Si bien es cierto que las enfermedades neuropsiquitricas en las mujeres ocupan el primer lugar de carga de enfermedad con 393,484 AVISA, en los varones se producen ms AVISA por este grupo de daos (432,770 AVISA). La alta carga de enfermedad en las mujeres se explica por la alta prevalencia de la depresin y por la proporcin de depresin severa que incrementa el nmero de episodios, la duracin de la enfermedad y la discapacidad. Por esta razn es mayor la magnitud de los aos perdidos por discapacidad (AVD) en este grupo (90% de los AVISA son por AVD). Una mayor carga en este grupo de enfermedades afecta notablemente la calidad de vida de las mujeres, aunque en general la mujer tiene menor carga de enfermedad que los varones. Tambin es notable que el cncer afecte ms a las mujeres (226,043 AVISA) que a los hombres (152,007 AVISA). Esta mayor carga se caracteriza por producir mayor muerte prematura (79% de los AVISA es por AVD), debido a la alta letalidad de estos daos, as como a la existencia de limitaciones para acceder a un diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Probablemente existan factores de riesgo en nuestro pas que est explicando esta marcada diferencia. En tercer lugar se ubican las condiciones perinatales como causa de carga de enfermedad en las mujeres (223,698 AVISA), as como en los varones este grupo de daos afectan al momento de nacer,
en consecuencia la carga de enfermedad se incrementa por su alta incidencia, los aos potenciales perdidos por muerte prematura y la discapacidad que algunas de los daos de este grupo pueden producir, tales como el bajo peso al nacer. Las condiciones perinatales en las mujeres producen mayor muerte prematura (58% de los AVISA son por AVP). Las enfermedades osteomusculares ocupan el cuarto lugar (199, 271 AVISA), siendo las mujeres notablemente ms afectadas por este grupo de daos que los varones (puesto decimoprimero en los varones y 109,112 AVISA). La mayor carga por estos daos se explica a la artritis reumatoide y la osteoporosis que predominan en las mujeres. La discapacidad que producen es mucho mayor que la muerte prematura que producen (98% de los AVISA de las mujeres se deben a los AVD). A diferencia de los varones (474,344 AVISA), las mujeres tienen menor carga de enfermedad por lesiones no intencionales (192,786 AVISA), debido a que estn menos expuestas a los accidentes de trnsito. Sin embargo, tiene una importancia relativa, dado que se encuentra entre las cinco primeras causas de carga de enfermedad de este gnero. En las mujeres la mayor carga debida a estos daos se atribuye tanto a la muerte prematura como a la discapacidad que producen. Las enfermedades cardiovasculares se encuentran en sexto lugar de la carga de enfermedad en las mujeres. Estas enfermedades tienen menor carga en las mujeres (189,430 AVISA) que en los varones (200,691 AVISA). Esto se explica por la menor incidencia de infartos del miocardio en las mujeres estimados en este estudio. Este grupo de enfermedades produce algo ms de muerte prematura que discapacidad (57% de los AVISA se deben a los AVP), esto es similar en los varones. Las deficiencias nutricionales muestran ligeramente mayor carga de enfermedad en las mujeres (134,055 AVISA) que en los varones (131,936 AVISA), sin embargo tiene mayor importancia relativa en las mujeres por encontrarse en el sptimo lugar de causa de enfermedad en este gnero. Al igual que en los varones, la mayor carga de enfermedad de este dao se debe a los AVD (85% de los AVISA de las mujeres se deben a los AVD). Nuevamente las infecciones respiratorias y las enfermedades transmisibles y parasitarias se encuentran juntas, aunque con menor carga en las mujeres que en los varones. En las mujeres estos daos ocupan los puestos octavo y noveno lugar. Los aos saludables perdidos por las infecciones respiratorias en las mujeres fueron 125,004 AVISA y por el grupo de daos infecciosos y parasitarios fueron 114,879 AVISA. La mayor carga en estas enfermedades se debe a muertes prematuras. As, el 92% de los AVISA de las infecciones respiratorias en mujeres se deben a los AVP y el 86% de los AVISA de las enfermedades transmisibles y parasitarias se deben a los AVP. A estas enfermedades le siguen, en orden de magnitud de los AVISA, tres enfermedades crnicas ms: enfermedades respiratorias (puesto dcimo), enfermedades del aparato digestivo (puesto decimoprimero) y la diabetes mellitus (puesto dcimo tercero). Estos daos en las mujeres suman 279,887 AVISA que representan el 12% de la carga de la enfermedad en las mujeres. La diabetes mellitus afecta en mayor medida a las mujeres (83,898 AVISA) que a los varones (68,691 AVISA) y produce algo ms de discapacidad que en los varones. El 85% de los AVISA de la diabetes en las mujeres se debe a los AVD y el 81% de los AVISA de la diabetes en los varones se debe a los AVD. Las condiciones maternas, una de las causas de enfermedad ms comnmente atendidas por el sistema de salud, muestran una carga menos importante (79,661 AVISA). Cuando se ordenan las causas de enfermedad segn los AVISA, las condiciones maternas en las mujeres ocupan el puesto dcimo cuarto. Como se dijo anteriormente, esto se explica por la corta duracin de la enfermedad y la baja discapacidad en promedio que producen cada uno de los diagnsticos que conforman este grupo de daos. Los estimados de este estudio han sido basados en la Encuesta de Demografa y Salud Familiar (ENDES 2004-2006) y en los registros hospitalarios del Ministerio de Salud. As mismo estos estimados han sido contrastados con los parmetros epidemiolgicos internacionales y han sido
validados con expertos locales. Este grupo de daos produce ms discapacidad que muerte prematura (64% de los AVISA de este grupo de enfermedad se deben a los AVD). El resto de enfermedades producen el 10% de la carga de enfermedad de las mujeres (237,156 AVISA). Entre estas destacan las anomalas congnitas (55,004 AVISA y puesto 14) y las enfermedades orales que afectan de forma similar a los varones (48,474 AVISA y puesto 15).
2004
Grfico 3.17. Per: AVISA (AVP+AVD) de las 21 categoras de causa de carga de enfermedad en las mujeres,
Neuropsiquitricas Tumores malignos Condiciones perinatales Enf. osteomuscular y tejido conectivo Lesiones no intencionales Enf. cardiovasculares Deficiencias nutricionales Infeccin respiratoria Infecciosas y parasitarias Enf. respiratorias Enf. aparato digestivo Diabetes Mellitus Condiciones maternas Anomalas congnitas Enfermedades orales Enf. genitourinarias Intencionales Enfermedades endocrinas y de la sangre Enf. rganos de los sentidos Otros tumores Enfs. de la piel 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 AVP AVD
3.3.2. Causas de carga de enfermedad segn categoras de diagnstico y grupos de edad 3.3.2.1. Las causas de carga de enfermedad en menores de 5 aos En este grupo de edad la mayor carga de enfermedad se debe a las condiciones perinatales que son causa de 491,962 AVISA (40% de los AVISA de los nios menores de 5 aos), seguido de las deficiencias nutricionales (244,132 AVISA), las infecciones respiratorias (119,504 AVISA) y las infecciosas y parasitarias (81,499 AVISA). Todas estas causas pertenecen al grupo I de la carga de enfermedad que suman 1 milln 42 mil AVISA (82% de la carga de enfermedad de los menores de 5 aos). La carga de enfermedad de este grupo se debe ms a muertes precoces, a excepcin de la malnutricin que tiene mayor carga por discapacidad (91% de los AVISA de la malnutricin se deben a los AVD).
Las lesiones no intencionales ocupan el sexto lugar de causa de carga de enfermedad (71,137 AVISA) con mayor mortalidad precoz (93% de los AVISA se deben a los AVP). Se destaca que una enfermedad no transmisible como las enfermedades del aparato respiratorio ocupe los primeros lugares de causa de carga de enfermedad (sptimo lugar de la carga y 45,985 AVISA). Grfico 3.18. Per: AVISA (AVP+AVD) de las categoras de causa de carga de enfermedad que afectan a los menores de 5 aos de edad, 2004
Condiciones perinatales Deficiencias nutricionales Infecciones respiratorias Anomalas congnitas Infecciosas y Parasitarias Lesiones no intencionales Enfermedades del Aparato Respiratorio Enfermedades neuropsiquitricas Enf Endocrinas y de la sangre Enfermedades del Aparato digestivo Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades gnitourinarias Tumores malignos Enfermedades de la cavidad oral Otros Tumores Enfermedades. Osteomusculares Enfermedades de rganos de los sentidos Lesiones intencionales Enfermedades de la piel Diabetes Condiciones maternas 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 500000
AVP
AVD
3.3.2.2. Las causas de carga de enfermedad en menores de 5 a 14 aos La carga de enfermedad en el grupo de 5 a 14 aos de edad es marcadamente menor que en el resto de edades. Las primeras causas de enfermedad de este grupo son: las lesiones no intencionales (primer lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (segundo lugar), las enfermedades neuropsiquitricas (tercer lugar), las enfermedades del aparato respiratorio (cuarto lugar) y las infecciones respiratorias (quinto lugar). Estas primeros cinco categoras de enfermedad suman 209,159 AVISA y representan al 70% de la carga de enfermedad de este grupo de edad. Las lesiones no intencionales son causa de 63,879 AVISA, de los cuales el 60% se debe a muertes prematuras. Las enfermedades infecciosas y parasitarias contribuyen a la carga de enfermedad con 62,059 AVISA con mayor muerte precoz (94% de los AVISA de este grupo son AVP). Las enfermedades neuropsiquitricas comienzan en este grupo de edad y desde ya aportan 41,178 AVISA (14% de la carga de enfermedad de este grupo de edad) y se caracterizan por la discapacidad En esta categora de diagnsticos el 74% de los AVISA se deben a los AVD. Las enfermedades respiratorias (20,984 AVISA) y las infecciones respiratorias (62,059 AVISA) juntas producen el 14% de la carga de enfermedad de este grupo de diagnstico en los que tienen de 4 a 14 aos en el pas.
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Grfico 3.19. Per: AVISA (AVP+AVD) de las categoras de causa de carga de enfermedad que afectan al
grupo de 5 a 14 aos de edad, 2004
Lesiones no intencionales Infecciosas y Parasitarias Enfermedades neuropsiquitricas Enfermedades del Aparato Respiratorio Infecciones respiratorias Enfermedades de la cavidad oral Tumores malignos Enfermedades gnitourinarias Lesiones intencionales Enf Endocrinas y de la sangre Enfermedades del Aparato digestivo Enfermedades Cardiovasculares Deficiencias nutricionales Anomalas congnitas Enfermedades. Osteomusculares Otros Tumores Enfermedades de la piel Enfermedades de rganos de los sentidos Condiciones maternas Condiciones perinatales Diabetes 0 10000 20000 30000 AVP AVD 40000 50000 60000
3.3.2.3. Las causas de carga de enfermedad en el grupo de 15 a 44 aos En este grupo de edad se presenta la mayor carga de enfermedad. Las principales causas de morbilidad en este grupo son las enfermedades neuropsiquitricas (primer lugar y 504,710 AVISA), las lesiones no intencionales (segundo lugar y 390,705 AVISA), los tumores malignos (tercer lugar y 119,314 AVISA), enfermedades osteomusculares (cuarto lugar y 113,244 AVISA), las enfermedades cardiovasculares (113,057 AVISA), las enfermedades del aparato respiratorio (86.782 AVISA) y las condiciones maternas (86,782 AVISA).
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Enfermedades neuropsiquitricas Lesiones no intencionales Tumores malignos Enfermedades. Osteomusculares Enfermedades Cardiovasculares Enfermedades del Aparato Respiratorio Condiciones maternas Infecciosas y Parasitarias Enfermedades del aparato digestivo Lesiones intencionales Enfermedades de la cavidad oral Diabetes Infecciones respiratorias Enfermedades gnitourinarias Enf Endocrinas y de la sangre Deficiencias nutricionales Anomalas congnitas Otros Tumores Enfermedades de rganos de los sentidos Enfermedades de la piel Condiciones perinatales 0 51000 102000 153000 204000 255000 AVP 306000 357000 408000 459000 510000
AVD
. 3.3.2.4. Las causas de carga de enfermedad en el grupo de 45 a 59 aos de edad En el grupo de 45 a 59 aos se observa que las enfermedades no transmisibles son las responsables de la mayor carga de enfermedad en este grupo: Las enfermedades neuropsiquitricas (164804 AVISA), las osteomusculares (109804 AVISA), los tumores malignos (109432 AVISA), las enfermedades cardiovasculares (109,189 AVISA), la diabetes (74770) y las enfermedades del aparato digestivo (62320 AVISA). Todas estas causas suman 685,687 AVISA a predominio de AVD ( y representan al 76% del total de carga de enfermedad de este grupo de edad.
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Enfermedades neuropsiquitricas Enfermedades. Osteomusculares Tumores malignos Enfermedades Cardiovasculares Diabetes Enfermedades del Aparato digestivo Lesiones no intencionales Enfermedades del Aparato Respiratorio Enfermedades gnitourinarias Infecciones respiratorias Enfermedades de rganos de los sentidos Infecciosas y Parasitarias Enfermedades de la cavidad oral Enf Endocrinas y de la sangre Lesiones intencionales Deficiencias nutricionales Otros Tumores Enfermedades de la piel Anomalas congnitas Condiciones maternas Condiciones perinatales 0 20000 40000 60000 80000 AVP 100000 AVD 120000 140000 160000
3.3.2.4. Las causas de carga de enfermedad en el grupo de 60 o ms aos de edad Las primeras causas de carga de enfermedad lo ocupan las enfermedades crnicas: enfermedades cardiovasculares en primer lugar con 147,769 AVISA, los tumores malignos con 125,341 AVISA, y las enfermedades neuropsiquitricas con 99,352 AVISA. Las enfermedades cardiovasculares y los cnceres producen mayor carga por mortalidad. As, en las enfermedades cardiovasculares el 64% de los AVISA se deben a los AVP y en el cncer el 84% de los AVISA se deben a los AVP. Las lesiones no intencionales principalmente las cadas ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en este grupo de edad (85,732 AVISA), seguido de las enfermedades osteomusculares, respiratorias y las enfermedades del aparato digestivo.
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grupo de 60 aos o ms de edad, 2004
Enfermedades Cardiovasculares Tumores malignos Enfermedades neuropsiquitricas Lesiones no intencionales Enfermedades. Osteomusculares Infecciones respiratorias Enfermedades del Aparato digestivo Enfermedades gnitourinarias Enfermedades del Aparato Respiratorio Diabetes Enfermedades de rganos de los sentidos Infecciosas y Parasitarias Enfermedades de la cavidad oral Deficiencias nutricionales Enf Endocrinas y de la sangre Enfermedades de la piel Intencionales Otros Tumores Anomalas congnitas Condiciones perinatales Condiciones maternas 0 20000 40000 60000 AVP 80000 AVD 100000 120000 140000
3.3.3. Causas segn categoras de diagnstico de los AVP y AVD Las causas de carga de enfermedad que producen ms aos de vida perdidos por muerte prematura son las lesiones no intencionales, los tumores malignos, las condiciones perinatales, las infecciones respiratorias, las enfermedades infecciosas y parasitarias (Grfico 3.23). Y las que producen ms discapacidad son las enfermedades neuropsiquitricas, lesiones, no intencionales, enfermedades osteomusculares, las deficiencias nutricionales, condiciones perinatales, enfermedades cardiovasculares y diabetes (Grfico 3.24).
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Grfico 3.23. Per: Causa de los aos de vida perdidos por muerte prematura, 2004
Lesiones no intencionales Tumores malignos Condiciones perinatales Infeccin respiratoria Enfermedades cardiovasculares Infecciosas y parasitarias Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades neuropsiquitricas Anomalas congnitas Enfermedades gnitourinarias Lesiones intencionales Deficiencias nutricionales Enf Endocrinas y de la sangre Condiciones maternas Diabetes Otros tumores Enfermedades. osteomusculares Enfermedades de la piel Enfermedades de la cavidad oral Enfermedades de rganos de los sentidos 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000
Grfico 3.24. Per: Causa de los aos de vida perdidos por discapacidad, 2004
Enfermedades neuropsiquitricas Lesiones no intencionales Enfermedades osteomusculares Deficiencias nutricionales Condiciones perinatales Enfermedades cardiovasculares Diabetes Enfermedades del aparato respiratorio Enfermedades de la cavidad oral Tumores malignos Enfermedades gnitourinarias Condiciones maternas Enfermedades del aparato digestivo Enfermedades de rganos de los sentidos Anomalas congnitas Infecciosas y parasitarias Lesiones intencionales Enf Endocrinas y de la sangre Infeccin respiratoria Otros tumores Enfermedades de la piel 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000
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4. Principales causas de carga de enfermedad
4.1. Anlisis de las principales causas de carga de enfermedad por subcategoras En el Grfico 4.1 se presentan las 50 primeras causas de carga de enfermedad desagregadas en subcategoras sin tomar en cuenta las agrupaciones residuales. En este estudio el 21.5% de la carga de enfermedad se debe a causas residuales. Estos primeros 50 diagnsticos son causa del 72% de los aos de vida saludables perdidos en este estudio (3624,985 AVISA). En estas primeras causas predominan las enfermedades no transmisibles con 30 diagnsticos, le siguen en importancia las enfermedades infecciosas, perinatales y maternas con 14 diagnsticos, y finalmente las lesiones con 6 diagnsticos. Los diagnsticos con mayor carga de enfermedad son las que producen mayor muerte prematura y/o tienen mayor incidencia, mayor duracin de la enfermedad y mayor discapacidad. Se destaca que la primera causa de carga de enfermedad son los accidentes de trnsito, segundo las neumonas, tercero el abuso de alcohol, cuarto el bajo peso al nacer, quinto la depresin, sexto la desnutricin crnica infantil, sptimo la artrosis, octavo la anoxia neonatal, noveno la diabetes mellitus y dcimo los accidentes cerebro vasculares. Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutricin y la neumona, con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanizacin como son los accidentes de trnsito, la depresin, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Per existe una triple carga de enfermedad, es decir que el pas est expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crnica degenerativas y lesiones por accidentes de trnsito. En consecuencia, el sistema de salud deber responder en la misma medida a este tipo de enfermedades. Tradicionalmente el sistema ha priorizado la atencin de las enfermedades maternas e infantiles y ha desarrollado un sistema de vigilancia epidemiolgica para las enfermedades infecciosas. Sin embargo, se ha hecho poco para vigilar, prevenir y manejar los casos de las enfermedades no transmisibles y reducir los accidentes de trnsito. En estas primeras 50 subcategoras el grupo con ms carga de enfermedad son las enfermedades psiquitricas (12% del total de AVISA): abuso de alcohol y dependencia, depresin, esquizofrenia, adicicin a drogas, ataques de pnico, trastorno de estrs postraumtico y adiccin a drogas. Le siguen en importancia las lesiones no intencionales, tales como, los accidentes de trnsito, las cadas, los ahogamientos, quemaduras y envenenamientos y que causan el 9% de la carga total. Otro grupo importante en estas primeras 50 causas de carga de enfermedad son las enfermedades infecciosas, aqu las neumonas, tuberculosis, infecciones respiratorias agudas superiores, diarrea, bartonelosis y SIDA representan el 8% del total de carga de enfermedad. Con esta misma magnitud de importancia se encuentran las afecciones perinatales: bajo peso al nacer, la asfixia neonatal y la sepsis neonatal, que son responsables del 8% de la carga de enfermedad.
Las enfermedades crnicas como las cardiovasculares: la enfermedad cerebrovascular, hipertensiva e isqumica son causa del 5% del total de AVISA; del mismo modo lo son las enfermedades ostoarticulares: artrosis, artritis reumatoide y la osteoporosis y fracturas patolgicas que son responsables del 5% de la carga de enfermedad. Grfico 4.1. Per: 50 primeras causas de carga de enfermedad ordenadas segn AVISA (AVP+AVD), 2004
Accidentes de trnsito Neumona Abuso de alcohol y dependencia Bajo peso/prematuridad Depresin unipolar Malnutricin proteno-calrica Artrosis (osteoartritis) Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento Diabetes Mellitus Enfermedad CVC cerebrovascular Enfermedad CVC hipertensiva Esquizofrenia Caries Cadas Cirrosis Glomerulonefritis e insuficiencia renal crnica TBC Epilepsia Asma Artritis reumatoide Violencia Anemia por dficit de hierro Enfermedad CVC isqumica Tumor maligno estmago Adiccin a drogas Tumor maligno cuello uterino Diarreas Hipertrofia prosttica Anomalas congnitas cardacas Ahogamientos Osteoporosis y fracturas patolgicas Quemaduras Tumor maligno mama Leucemia Degeneracin cerebral, demencia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Trastorno de estrs postraumtico Envenenamientos Ataques de pnico Tumor maligno hgado Parto obstruido Sepsis neonatal Hemorragia materna Aborto Infecciones vas respiratorias altas Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS) Bartonelosis Tumor maligno encfalo Enfermedad de Parkinson SIDA 0 50,000 100,000 AVP 150,000 AVD 200,000 250,000
Aqu se resaltan las afecciones nutricionales que afectan principalmente a los ms pobres. La desnutricin crnica y la anemia ferropnica son causa del 5% de la carga de enfermedad. Los tumores que estn en las primeras 50 causas representan el 4% de los AVISA totales y son: los tumores malignos de encfalo, pulmn, hgado, mama, cuello uterino, estmago y leucemias.
Finalmente se destacan en este grupo la diabetes, las enfermedades gnitourinarias (hipertrofia benigna de prstata y la glomerulonefritis/ insuficiencia renal crnica), enfermedades neurolgicas (epilepsia, demencia y parkinson), enfermedades respiratorias (enfermedad obstructiva pulmonar crnica y asma), la caries, la cirrosis, afecciones maternas (parto obstruido, hemorragia materna y aborto) y la violencia. En conclusin, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Si se desarrollan medidas efectivas para atender principalmente estas 50 causas de carga de enfermedad se podran aliviar ms del 70% de la carga de enfermedad. Para las enfermedades no transmisibles el pas necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud que permitan implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnsticos precoces y manejar clnicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita desarrollar polticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir y evitar los accidentes de trnsito principalmente. El manejo clnico adecuado de las lesiones es imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las reas rurales y distritos pobres porque tambin son afectadas por las enfermedades crnica-degenerativas y por accidentes de trnsito, ms an cuando hasta ahora solo han recibido atencin primaria de salud para las enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.
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4.1.1. Los accidentes de trnsito como primera causa de carga de enfermedad La primera causa de carga de enfermedad en el Per son los accidentes de trnsito (5% del total de AVISA). Este dao es causa de la prdida de 256,807 aos saludables. Estas lesiones se caracterizan por tener elevada incidencia (en este estudio se ha estimado una incidencia de 1.4 por mil habitantes) y por producir muerte prematura y discapacidad. El 20% de la carga de enfermedad de los accidentes de trnsito es por AVP y el 80% por AVD. Este diagnstico es propio de la urbanizacin y afecta principalmente a la edad econmicamente activa de 15 a 44 aos, el 74% de los AVISA de estas lesiones se concentran en esta edad y afectan mayormente a varones entre 20 a 35 aos de edad. La carga de enfermedad por accidentes de trnsito es mayor en los hombres que en las mujeres con una relacin de 4 a 1. En el Cuadro 4.1 se muestra los parmetros epidemiolgicos estimados en este estudio, a partir de datos nacionales, que permitieron calcular los AVISA por esta causa. El coeficiente de discapacidad utilizado es el de la tabla de discapacidad de Murray y Lpez (1996). Cuadro 4.1. Per: Parmetros epidemiolgicos de los accidentes de trnsito que fueron estimados para determinar los AVISA, 2004
Grupos de edad Tasa de mortalidad por 1000 H 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total 0.076 0.083 0.243 0.341 0.593 0.225 M 0.050 0.046 0.069 0.136 0.212 0.081 Edad de inicio H 2.5 10 29.8 52.3 70.3 M 2.5 10 29.9 52.4 71.1 Duracin H 1.3 11.2 10.1 6.4 4.2 M 0.5 4.5 7.7 1.7 2.9 Discapacida d H 0.43 0.43 0.43 0.43 0.42 M 0.43 0.43 0.43 0.43 0.42 Casos incidentes H 996 2016 20343 4284 1388 29027 M 783 1158 5139 2100 1070 10250 Tasa de incidencia por mil H 0.65 0.66 3.05 2.66 1.41 2.10 M 0.53 0.39 0.79 1.29 0.97 0.75 AVP H 4062 9449 8703 3449 M 2585 5047 3630 1381 AVD H 248 11002 108020 10623 1535 131428 M 67 2563 21785 1552 829 26796 AVISA H 4310 20451 154861 19326 4984 203932 M 2652 7610 35221 5182 2210 52875
46841 13436
72504 26079
Los accidentes de trnsito se han convertido en una de las principales causas de lesiones, invalidez y en el Per. Adems de las muertes ocasionadas por los accidentes de transito no se puede dejar de lado las consecuencias econmicas, familiares, sociales y en la salud que pueden sufrir las victimas de estos accidentes. Muchas de las personas que sobreviven a las lesiones padecen de algn tipo de discapacidad de por vida. Estos hallazgos coinciden con otros reportes, as en el ao 2002 murieron 1,18 millones de personas en el mundo por esta causa y se estim que alrededor de 50 millones de personas quedan heridas o discapacitadas. Las proyecciones del Informe Mundial sobre prevencin de los traumatismos indican que de no emprenderse acciones eficaces, en 20 aos las cifras actuales aumentaran un 65%. Segn, el Banco Mundial para el ao 2020, las lesiones por accidentes de trnsito ocuparn el tercer lugar en importancia en carga de morbilidad a nivel mundial, slo superado por la enfermedad isqumica y la depresin mayor. En el Per, como producto del incremento del parque automotor y el desarrollo exponencial del transporte pblico sin el debido orden y sistematizacin que aseguren condiciones de eficiencia y seguridad mnimos, se ha incrementado el riesgo de ocurrencia de accidentes de trnsito. Es en este escenario, que el trfico a nivel nacional se ha convertido en un problema emergente que no slo afecta el orden de las ciudades sino que alcanza niveles epidmicos en algunas reas del pas. En el periodo comprendido entre 1990 al 2000 se registraron 692,848 accidentes de trnsito, los cuales ocasionaron la muerte de 31,555 personas y 210,313 lesionados. Los datos de la Divisin de Estadstica de la Polica Nacional sealan que cada 24 horas, mueren 10 personas debido a estos
daos49 . El ao 2004 se registraron 74,672 accidentes de trnsito, aunque no se registran los accidentes con lesiones. Segn ese reporte el 2004 ocurrieron 205 accidentes por da y 6,150 por mes50. En este ao el 3.5% tuvieron la condicin de accidentes fatales porque en ellos se registraron muertes de personas. Segn estas cifras, el Per es uno de los pases con la tasa de mortalidad ms alta por accidentes de trnsito en la regin. Tenemos 10,5 como tasa de mortalidad por 10 000 habitantes y a los accidentes les corresponde un 3,7% en la participacin como causa de mortalidad general. Se debe sealar que la letalidad es mayor debido a las caractersticas diferentes de los accidentes de trnsito en el Per. En el pas predominan los accidentes de trnsito en las carreteras donde los daos personales son mayores, debido a que son accidentes con mltiples vctimas, la cantidad de energa es mayor por la alta velocidad, y por las caractersticas geogrficas donde ocurren los percances. Por lugar de ocurrencia, las pistas y carreteras del departamento de Lima y la provincia constitucional del Callao fueron escenarios del 69.9% de los accidentes ocurridos a nivel nacional. Durante el 2004, las vctimas mortales registradas en el lugar del accidente fueron 3,166, es decir, alrededor de 9 muertos cada 24 horas. En Lima y Callao se produjeron 904 muertes (28.6%). El nmero de lesionados en accidentes de trnsito tiene tendencia ascendente en los ltimos aos, mostrando un 8.2% entre el 2003 y 2004. Aunque resulta difcil asignar un costo al dao que ocasionan los accidentes de trnsito, los expertos indican que este vara entre el 1 y 2% del PNB (Producto Nacional Bruto). Aplicando el valor ms bajo, en el Per el costo ascendera a $ 563 millones de dlares. Debe advertirse que el 42% de los accidentes fatales ocurren en las horas de menor circulacin de vehculos y peatones. Y los viernes y sbados son los das con mayor riesgo porque congregan el 35% de los accidentes de trnsito. Este perfil epidemiolgico est muy vinculado con la conduccin de vehculos en condiciones de ebriedad. El control de riesgos es un paso estratgico en la disminucin de la carga de enfermedad por causas externas. A partir del perfil epidemiolgico de los accidentes se deberan implementar acciones multisectoriales para modificar la conducta de los conductores y la poblacin en general, reducir el consumo de alcohol, mejorar las vas de transporte, sealizacin e iluminacin, y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud en especial en las reas rurales.
4.1.2. La neumona como segunda causa de carga de enfermedad La neumona se ubica en segundo lugar de las causas de enfermedad en el Per (Figura 4.1). Esta causa de enfermedad ha provocado la prdida de 246,174 AVISA (5% de la carga de enfermedad). Esta enfermedad afecta ms a los menores de 5 aos (10% de la carga de esta edad) y a los mayores de 60 aos (7% de la carga de esta enfermedad). La incidencia de la neumona estimada en este estudio para el ao 2004 fue de 10 episodios por mil habitantes, siendo los ms afectados los nios
49 Ministerio de Salud. Plan General Estrategia Sanitaria Nacional de Accidentes de Trnsito, Lima, 2005. Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/ogdn/esp/pdf/Plan%20General%20Accidentes%20de%20Transito.pdf. Acceso 26 Octubre 2006 50 Boletn Oficina General de Estadstica e Informtica .MINSA Volumen 4: 09 Noviembre 2005
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menores de 5 aos que tienen una incidencia de 30 por mil habitantes. La carga por esta patologa se debe a la elevada mortalidad y muerte prematura (98% de los AVISA son AVP). En el cuadro 4.2 se muestra los parmetros epidemiolgicos que sirvieron para calcular los AVISA de la neumona en este estudio. Cuadro 4.2. Per: Parmetros epidemiolgicos de las neumonas que fueron estimados para determinar los AVISA, 2004
Grupos de edad 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total Tasa de mortalidad por H 1.18 0.06 0.11 0.45 7.50 0.78 M 1.09 0.05 0.08 0.30 7.04 0.77 Edad de inicio H 2 10 29 52 64 2 10 39 47 64 M Duracin H 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 M 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28 Discapacidad H M 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28 Casos incidentes H 46045 7840 8237 2977 7245 72344 M 38020 7112 9282 3740 9671 67825 Tasa de incidencia H M 28.07 33.80 17.53 18.04 5.74 5.09 6.82 10.81 3.79 2.83 3.67 9.97 AVP H 60716 6471 21631 11601 30657 M 54173 5706 14546 7947 31729 AVD H 159 98 139 36 66 498 M 131 89 141 50 89 500 AVISA H 60876 6568 21770 11637 30723 131574 M 54304 5794 14687 7997 31817 114600
131076 114100
Esta patologa es caracterstica propia de pases en vas de desarrollo51 52. La infeccin respiratoria aguda (IRA) en la infancia es de suma importancia, no slo por su frecuencia, sino tambin por sus consecuencias. En los pases en vas de desarrollo aproximadamente el 25 % de la mortalidad infantil en menores de 5 aos es atribuible a infecciones respiratorias agudas, con tasas anuales de mortalidad que oscilan entre el 1,5/1.000 en Estados Unidos hasta 11-15/1.000 en Sudamrica y frica53 54. La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar localizado o difuso que condiciona una condensacin alveolar y/o intersticial, y que origina una clnica que vara segn la edad, la etiologa y las caractersticas del paciente. En la actualidad sigue siendo un proceso frecuente y grave, y se estima una incidencia de 2 casos por 100 nios-ao en nios menores de un ao de edad, y de 3-4 casos por 100 nios-ao en nios de uno a 5 aos de edad. Asimismo, sigue siendo una causa frecuente de muerte en nios menores de 5 aos en los pases en vas de desarrollo55 56. La incidencia de IRA es mayor en las zonas urbanas que en las rurales57, tal vez por un mayor grado de hacinamiento en las familias de las ciudades. Las IRA son la primera causa de consulta externa en nios, tanto en los pases en desarrollo, como en los pases desarrollados. Sin embargo las IRA son una causa mucho ms frecuente de hospitalizacin en nios en los pases pobres, comparado con los pases desarrollados. La neumona es la enfermedad ms frecuente de las IRA que determinan la hospitalizacin de los nios en nuestro pas y se sabe que stas aumentan en las pocas de mayor fro, especialmente en las zonas alto andinas. La informacin sobre morbilidad est basada en la demanda de los servicios de salud; sin embargo debemos precisar que en el pas el 50% de los nios que tienen una infeccin respiratoria aguda no acuden a buscar atencin en los servicios de salud.
MINSA. Anlisis de Situacin de Salud del Per 2005. Direccin General de Epidemiologa. Murray CJL, Rethinking DALYs. En: Murray CJL, Lpez A, editors. The Global Burden Disease. Vol. I. Boston: Harvard University Press, 1996; p.1-98 53 Campbell H. Acute respiratory infection. A global challenger. Arch Dis Child 1995; 73: 281-286. 54 Hemming VG. Viral respiratory diseases in children: Classification, etiology, epidemiology and risk factors. J Pediatr 1994; 124: 13-16. 55Pineda V. Aspectos clinicoepidemiolgicos de la neumona neumoccica. Diagnstico diferencial. An Pediatr, Monogr 2003;1(2):14-7. 56 Graham NH, Thomas DL. The epidemiology of Acute Respiratory Infections. In Nelson KE,ed. Infectious Diseases Epidemiology. Maryland: Aspen Publishers Inc; 2001: 439-476 57 Benguigui Y. Acute respiratory infections control in the context of the IMCI strategy in the Americas. Rev. Bras Sade matern Infant. 2003; 3(1): 25 36.
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La mortalidad infantil por neumona es mucho ms elevada en los pases pobres, comparados con los pases ricos. As, se sabe que las IRA representan el 3% de las muertes en nios menores de 5 aos en Canad y Los Estados Unidos, mientras que en el Per y Ecuador las muertes relacionadas a las IRA representaron el 20% de todas las muertes en este grupo de edad58. Comprender por qu la mortalidad por IRA es mucho ms elevada en los pases en desarrollo, a pesar que la incidencia de IRA es similar entre los pases desarrollados y en desarrollo, tiene una gran importancia para definir las estrategias destinadas a su control. En este estudio de carga de enfermedad se estim que la tasa de mortalidad por neumona fue 77.4 por cien mil habitantes. Diversos estudios indican que en los pases subdesarrollados la gran mayora de neumonas adquiridas en la comunidad en nios menores de 5 aos son de etiologa bacteriana59 60, aunque en muchos casos los estudios etiolgicos han aislado ms de un agente patgeno. Es sumamente difcil hacer la diferenciacin clnica de la posible etiologa de una neumona en un nio, por lo que en el primer nivel de atencin el tratamiento de un nio con neumona en los niveles rurales de nuestro pas, e incluso en los niveles urbano marginales, debe ser emprico y no esperar la confirmacin etiolgica para iniciar el tratamiento antibitico. Factores de riesgo Los factores relacionados con las infecciones respiratorias dependen del husped del medio ambiente, de la pobreza, condiciones de higiene. Las medidas de prevencin consisten en la mejora de las condiciones de vida de la poblacin, mejorando los servicios bsicos, el estado nutricional, eliminando el hacinamiento, y ampliando la vacunacin. Los nios de 0 a 5 meses que no son amamantados tienen un riesgo 5 veces mayor de morir por neumona comparados con los que reciben lactancia materna exclusiva61. La contaminacin del aire domstico, especialmente ocasionado por el humo de las cocinas que usan materia slida como fuente de combustible (carbn, madera, bosta) es un importante factor de riesgo de mortalidad por neumona62 63. Es importante sealar que el aire domstico contaminado, es tambin, un factor de riesgo para bajo peso al nacer y para mortalidad perinatal y neonatal temprana64. La desnutricin es tambin un importante factor de riesgo para la neumona en la infancia, as como el bajo peso al nacer y el tener un esquema incompleto de inmunizaciones65. Tambin se ha encontrado
58 Benguigui Y. Acute respiratory infections control in the context of the IMCI strategy in the Americas. Rev. Bras Sade matern Infant. 2003; 3(1): 25 36. 59 Berman S, Mc Intosh K. Selective primary health care strategies for control of disease in the developing world. XXI. Acute respiratory infections. Rev Infect Dis 1985;7: 674-91 60 Patwari AK et al. Aetiology of Pneumonia in Hospitalized Children. J Trop Pediatr 1996; 42: 15-20 61 Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, et al. Infant feeding and deaths due to diarrhea: a case-control study. Am J Epidemiolog 1989; 129: 1032-41. 62 Robin, L.F., Less, P.S., Winget, M., Steinhoff, M., Moulton, L.H., Santosham, M., & Correa, A. Wood-burning stoves and lower respiratory illnesses in Navajo children. Pediatr Infect Dis J 1996;15(10):859-65. 63 Smith, Kirk R. 1998. Indoor Air Pollution in India: National Health Impacts and the Cost-Effectiveness of Intervention. Goregaon, Mumbai: Indira Gandhi Institute for Development Research. Citado en WORLDBANK. POLLUTION MANAGEMENT. IN FOCUS. DISCUSION NOTE NUMBER 4. AUGUST 1999. http://lnweb18.worldbank.org/essd/envext.nsf/51ByDocName/DiscussionNote4IndoorAirPollutionColor/$FILE/DisussionNote4August1991. pdf 64 Smith, Kirk R. 1998. Indoor Air Pollution in India: National Health Impacts and the Cost-Effectiveness of Intervention. Goregaon, Mumbai: Indira Gandhi Institute for Development Research. Citado en WORLDBANK. POLLUTION MANAGEMENT. IN FOCUS. DISCUSION NOTE NUMBER 4. AUGUST 1999. http://lnweb18.worldbank.org/essd/envext.nsf/51ByDocName/DiscussionNote4IndoorAirPollutionColor/$FILE/DisussionNote4August1991. pdf 65 Fonseca, W., KIrkwood, B.R., Victora, C.G., Fuchs, S.R., Flores, J.A., & Misago, C. Risk factors for childhood pneumonia among the urban poor in Fortaleza, Brazil: a casecontrol study. Bull World Health Organ. 1996; 74(2):199-208.
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que la falta de agua segura, las malas condiciones de higiene y el poco acceso al saneamiento bsico, se relaciona con mayor mortalidad por infecciones respiratorias agudas, en especial por neumona66. El hacinamiento tambin ha sido identificado como riesgo de mortalidad por neumona67,68. Las deficiencias de micronutrientes tambin se han identificado como factores de riesgo para una mayor incidencia de las neumonas. La deficiencia de vitamina A se ha encontrado especficamente como un factor de riesgo para neumona69 porque influye en la integridad de los epitelios, as como en la inmunidad inespecfica y especfica, siendo una de las principales defensas anti-infecciosas. La deficiencia de zinc, muy extendida entre los nios pobres, es tambin un factor de riesgo para la neumona70. El pas requerir desarrollar medidas ms efectivas para reducir estas enfermedades, dado que durante mucho tiempo esta causa de enfermedad ha sido prioritaria y an persiste con elevada incidencia y mortalidad. Las acciones dirigidas a los factores identificados pueden reducir la neumona en especial la introduccin de nuevas intervenciones como incluir en el esquema de vacunacin la vacuna contra el Streptococcus pneomoniae y la suplementacin con zinc, con estas medidas se puede As mismo, se deben fortalecer medidas efectivas que actualmente se realizan en el pas, como incrementar la cobertura de inmunizaciones. Se ha estimado que si se lograran niveles adecuados de cobertura con las tradicionales vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones se podra reducir en un 2% las muertes infantiles por neumonas72.
disminuir la incidencia de neumona71.
4.1.3. Abuso de alcohol y dependencia como tercera causa de carga de enfermedad En este estudio la carga de enfermedad por al abuso de alcohol fue de 231,820 AVISA. Esto representa el 5% del total de carga de enfermedad, el 10% de la carga de los grupos de 5 a 14 aos y de 15 a 44 aos, y el 6% de la carga de enfermedad de los hombres. El 97% de los AVISA de esta enfermedad se debe a los AVD, en consecuencia tiene mayor peso por la discapacidad que produce. Probablemente el abuso de alcohol tenga mayor repercusin tambin en la mortalidad, sin embargo esto es difcil de determinar dado que muchos de los accidentes de trnsito se deben al abuso de alcohol. La carga de enfermedad por la enfermedad alcohlica es mayor en los varones que en las mujeres, existiendo una relacin de 2 a 1.
Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJL, and the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-60 67 Azizi, B.H., Zulkifli, H.I., & Kasim, M.S. Protective and risk factors for acute respiratory infections in hospitalized urban Malaysian children: a case control study. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 1995; 26(2):280-5. 68 Benguigui Y. Planning activities for control of ARI in the context of Integrated Care for Children. En Benguigui Y, Lpez FY, Schmunis G, Yunes J ed. Respiratory infections in children. Washington, D.C.,: PAHO, 1999. xxv, 453 p. (PAHO. Series HCT/AIEPI-1.I). 69 Shah, N., Ramankutty, V., Pren-dla, P.G., & Sathy, N. (1994). Risk factors for severe pneumonia in children in south Kerala: a hospitalbased case-control study. J Trop Pediatr 1994; 40(4):201-6. 70 Caulfield L, Black RE. Zinc deficiency. In: Ezzati M, Lopez Ad, Rodgers A, Murray CJL, eds. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization (in press). Citados por Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year?. Lancet 2003; 361: 2226-34 71 Bhutta ZA, et al. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Zinc Investigators Collaborative Group. J Pediatr 1999;135(&):689-97 72 Hill Z, Kikwood B, Edmond K. Family and community practices that promote child survival, growth and development. A review of the evidence. WHO. Geneva. 2004.
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El estimado de la carga de enfermedad se realiz por separado para el abuso de alcohol y para la dependencia a esta sustancia. La enfermedad alcohlica73 es un trmino comnmente utilizado para describir un desorden caracterizado por el uso de alcohol en forma excesiva (abuso) y crnica (dependencia) resultando en problemas mdicos, interpersonales y psquicos74. Una etapa previa a la dependencia alcohlica es el abuso del alcohol que puede resultar igualmente daino. Una persona puede abusar del alcohol sin que sea necesariamente alcohlica es decir, esta persona puede beber demasiado y con frecuencia; pero aun as no ser dependiente del alcohol. Algunos de los problemas relacionados con el abuso del alcohol incluyen no poder cumplir con las responsabilidades laborales, escolares o familiares; arrestos por conducir alcoholizado y accidentes automovilsticos; as como padecimientos mdicos relacionados con la bebida. El alcoholismo, tambin conocido como dependencia del alcohol, es una enfermedad que incluye los siguientes cuatro sntomas: i) deseo insaciable que es una gran necesidad o deseo compulsivo de beber alcohol, ii) la prdida de control que genera una incapacidad de dejar de beber alcohol una vez que se haya comenzado, iii) dependencia fsica con sntomas tales como nuseas, sudor, temblores y ansiedad, que ocurren cuando se deja de beber alcohol y iv) tolerancia que es la necesidad de beber cada vez ms cantidad de alcohol a fin de sentirse eufrico. En los Cuadros 4.3 y 4.4 se muestran los parmetros epidemiolgicos estimados para calcular los AVD del abuso de alcohol y de dependencia a esta sustancia. Segn la encuesta de Castro y Zavaleta (2003)75 sobre el consumo de alcohol en el pas la prevalencia de 33% en los adolescentes y de 49% en el grupo de 15 a 44 aos. Cada ao hay 44% de varones nuevos tomadores cada ao y 41% de mujeres. A partir del estudio de Hasin (1997)76 se estim la proporcin de abuso de alcohol, as de estos nuevos tomadores el 6% haran abuso del alcohol lo que corresponde a una incidencia por este mal de 219,917 casos. La tasa de incidencia de abuso de alcohol estimado en este estudio es de 11 por mil para los varones y de 5 por mil para las mujeres. Castro y Zavaleta (2003) en el mismo estudio determinaron que el 2% de los nuevos consumidores consumen ms de 50 gramos de alcohol al da, de tal forma que la dependencia en nuevos consumidores se estableci en 154,454 casos de dependencia cada ao. Por lo que se estim una tasa de incidencia para la dependencia de 2.15 por mil en varones y de 1 por mil en mujeres. La mayor carga de enfermedad no solo se explica por la alta incidencia sino tambin por la duracin de la enfermedad y la discapacidad que son ms altas en la dependencia de alcohol. La duracin de la enfermedad para el abuso de alcohol se basa en el estudio de Hasin (1990)77 y se ha estimado en casi dos aos, en cambio en la dependencia se ha considerado 13 aos de duracin en el grupo de adolescentes, 9 aos en el grupo de 45 a 59 aos y 5 aos en los mayores de 60 aos.
Hasin D, Grant B, Endicott J. The Natural History of Alcohol Abuse: implications for definitions of alcohol use disorders. Am J Psychiatry 1990; 147(11): 1537-1541 74 Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. Sixth Edition. Williams & Wilkins Baltimore, USA. 1991. 75 Castro R, Zavaleta A. (2003). Epidemiologa de drogas en la poblacin urbana peruana 2003. Encuesta de hogares. Lima: CEDRO 76 Hasin D, Rossem R, Mccloud S, Endicott J. Diferentiating DSM-IV alcohol dependence and abuse by course: community heavy drinkers. Journal of substance abuse 1997; 9:127-135 77 Hasin D, Grant B, Endicott J. The Natural History of Alcohol Abuse: implications for definitions of alcohol use disorders. Am J Psychiatry 1990; 147(11): 1537-1541
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Cuadro 4.3. Per: Parmetros epidemiolgicos del abuso de alcohol que fueron estimados para determinar los AVD, 2004
Grupos de edad Edad de inicio H 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total 0.0 9.8 30.2 52.1 65.0 M 0.0 11.2 30.3 51.8 65.0 Duracin H 0.0 0.0 1.7 1.6 1.5 M 0 0 1.7 1.6 1.5 Discapacidad H 0.00 0.16 0.16 0.16 0.16 M 0.00 0.16 0.16 0.16 0.16 Casos incidentes H 0 0 125853 11878 9614 147344 M 0 0 61987 5850 4735 72572 Tasa de incidencia por mil H 0.00 0.00 18.85 7.38 9.79 10.64 M 0.00 0.00 9.47 3.60 4.31 5.30 H 0 0 48085 3044 1718 52846 AVD M 0 0 23663 1509 846 26018
Cuadro 4.4. Per: Parmetros epidemiolgicos de la dependencia al alcohol que fueron estimados para determinar los AVD, 2004
Grupos de edad Tasa de incidencia por mil H 0 0 7330 2091 5261 14682 0.00 0.00 2.23 2.64 10.88 2.15 M 0.00 0.00 1.12 1.29 4.79 1.07 H 0 0 74238 10844 12335 97416
Edad de inicio H M 0.0 11.2 30.3 51.8 65.0
Duracin H 0.0 0.0 13.0 9.0 5.0 M 0 0 13 9 5
Discapacidad H 0 0 0.33 0.33 0.33 M 0 0 0.33 0.33 0.33
Casos incidentes H 0 0 14882.3 4244.85 10681.7 29809 M
AVD M 0 0 36517 5376 6075 47968
0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total
0.0 9.8 30.2 52.1 65.0
Estos hallazgos son consistentes con otros estudios. En las Amricas se ha estimado que los niveles de ingesta de alcohol son mayores que el promedio global. La OPS78 en el ao 2002, estim en trminos de carga de morbilidad, que el alcohol caus aproximadamente 323,000 muertes, 6.5 millones de aos de vida perdidos y 14.6 millones de aos de vida ajustados a la discapacidad en la Regin, abarcando resultados de enfermedad crnica y aguda en neonatos y ancianos. En 1996 el Banco Mundial (BM) y la Organizacin Mundial de salud (OMS) estimaron que en Amrica Latina el alcohol era responsable del 9.6 % del peso de la enfermedad, calculado a partir de la estimacin de los das de vida sanos perdidos por muerte prematura o discapacidad. Esta proporcin es cercana a la estimada para los pases con economa de mercado (10.3%), y de una considerable superioridad respecto del promedio estimado para los pases en vas de desarrollo (2.7%)79. El abuso de alcohol es importante tambin en Chile porque ocupa el octavo lugar en la lista de enfermedades con ms AVISA. Tanto el volumen promedio (per capita) de consumo de alcohol como los diferentes patrones de ingesta contribuyen a esta carga de morbilidad. Adems de la carga de morbilidad relacionada con el alcohol, hay marcadas consecuencias sociales que surgen de su uso, es decir problemas en las relaciones familiares y personales, violencia, problemas laborales y econmicos, maltrato y abandono de menores. A pesar de las alarmantes estimaciones de la OMS, las cuestiones relacionadas con el alcohol siguen teniendo una baja prioridad en los programas de salud de la mayora de los pases en la regin de las
78 OPS (2007). Alcohol, gnero, cultura y daos en las Amricas: reporte final del estudio multicntrico, Washington, D.C: Organizacin Panamericana de la Salud 79 Medina-Mora, M. y Fleiz, C.; en Alarcn, R.; Mazzotti, G.; y Nicolini, H. (2005): Psiquiatra. Segunda Edicin. Editorial Manual Moderno-OPS. Washington D.C. USA. 2005
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Amricas y no abunda la informacin epidemiolgica sobre el consumo de alcohol y los problemas relacionados en hombres y mujeres. De acuerdo a estos antecedentes se puede afirmar que el problema del alcoholismo en el Per es preocupante. El porcentaje de carga de enfermedad por esta enfermedad es similar a la carga (5.5%)80 reportada en pases de pases con altas tasas de mortalidad infantil y de adultos (Regin D de la clasificacin de OMS). Este estudio de carga de enfermedad se constituye tambin en una voz de alerta para implementar medidas de vigilancia epidemiolgica, programas preventivos tanto del abuso de alcohol como de la dependencia, el manejo clnico de las complicaciones y secuelas y programas sociales para atender a las vctimas del alcoholismo.
4.1.4. Bajo peso al nacer como cuarta causa de carga de enfermedad El bajo peso al nacer (BPN) tiene elevada carga de enfermedad en este estudio debido a la alta incidencia de recin nacidos con peso inferior a 2,500 gramos. Este dao genera muchos aos por muerte prematura y los sobrevivientes sufren discapacidad con duracin prolongada de enfermedad y discapacidad. La tasa de mortalidad del BPN estimada en este estudio fue de 0.08 x 1000 habitantes. Los aos saludables perdidos por esta condicin de salud fueron 202,123. Esta carga representa el 4% del total de AVISA y el 16% de la carga e enfermedad en los menores de 5 aos. Esta elevada carga es consistente con otros estudios, por ejemplo el estudio de Black y col (2008) estimaron que en el mundo el 18.7% de la carga de enfermedad en los nios menores de 5 aos se atribuye al bajo peso al nacer81. El 37% de esta carga se debe a los aos perdidos por muerte prematura y 73% a los AVD, mostrando con ello mayor carga por discapacidad. La tasa de incidencia del bajo peso al nacer estimada en este estudio fue de 9 por cien nacidos vivos y 12 por mil para el grupo de 0 a 4 aos de edad. Cuadro 4.5. Per: Parmetros epidemiolgicos del bajo peso al nacer que fueron estimados para determinar los AVISA, 2004
Grupos de edad 0-4 Tasa de mortalidad por H 0.833 M 0.662 Edad de inicio H 0 M 0 Duracin H 63.4 M 67.3 Discapacidad H 0.11 M 0.11 Casos incidentes H 19595 M 18086 Tasa de incidencia H 12.8 M 12.2 AVP H 42313 M 32510 AVD H 65764 M 61536 AVISA H 108077 M 94046
La OMS estima que mas de 20 millones de nios nacen con Bajo Peso al Nacer (BPN) cada ao y el 16% se presentan en los pases en desarrollo82. Para Sur Amrica se estim que el 9% del total de nacimientos eran nios con BPN y segn el informe del CLAP, en el Per el 6% de los nacimientos son de BPN, este valor se habra mantenido estable entre el periodo 2000 al 200583. El BPN se define como un importante factor de riesgo de mortalidad neonatal y post neonatal. Se sabe que los nios BPN que sobreviven, tiene alto riesgo de presentar problemas de salud durante su crecimiento y desarrollo. Asimismo los nios prematuros o pequeos para su edad gestacional tienen mayor
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Rehm J, Monteiro M. Alcohol consumption and burden of disease in the Americas: implications for alcohol policy. Rev Panam Salud Publica 2005; 18(4/5):241-248)
81 Black R. y col. (2008). Serie de THE LANCET sobre desnutricin materno infantil. Resumen ejecutivo. Disponible en: http://latinut.net/documentos/desnutricion/Artivarios/Serie%20de%20The%20Lancet%20sobre%20desnutricin%20maternoinfantil%20%20Resumen%20ejecutivo.pdf, acceso 3 mayo 2008 82 Save the Children. The State of the Worlds Newborns. Washington, DC: Save the Children Fund.2001 83 OPS/OMS Poblacin., Nacimientos, Bajo Peso al Nacer. Indicadores Bsicos de Salud -2006
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predisposicin para desarrollar enfermedades crnicas en la edad adulta como la hipertensin, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular84. Se han descrito como causas del BPN la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto pretrmino (PPT). En los pases en va de desarrollo la RCIU es la forma ms comn de BPN, mientras que en los pases desarrollados la prematuridad ocupa el primer lugar.85 El pobre estado nutricional es la principal causa de RCIU en los pases en desarrollo, ensayos clnicos han demostrado que el incremento de la ingesta de alimentos en las mujeres gestantes incrementa el crecimiento fetal, otras de las estrategias son la profilaxis contra malaria y la disminucin del consumo de cigarrillos, son programas que han demostrado efectividad en la reduccin del RCIU86. Para los partos pre-trminos las causas descritas son las infecciones genitourinarias, las mltiples gestaciones, hipertensin, disminucin del peso de la gestante y de igual manera se consideran como factores de riesgo a la malaria y el tabaquismo.87 En cuanto al pronstico los recin nacidos con bajo peso tienen ms probabilidades de morir durante los primeros meses o los primeros aos. Los que sobreviven tienen disminuidas las funciones del sistema inmunolgico y corren mayor riesgo de padecer posteriormente varias enfermedades, incluida la diabetes y diversas cardiopatas. Tienen tambin propensin a seguir mal nutridos y a tener menores coeficientes de inteligencia adems de discapacidades cognoscitivas.88 El BPN ha sido una prioridad durante muchos aos en el pas y sin embargo se mantiene elevado e incluso se ha incrementado. La ENDES del ao 2000 detect que la incidencia de el BPN fue de 5.9% y que en la encuesta del 2004/5 subi a 7.6%. Probablemente la decisin del gobierno actual de concentrar los esfuerzos de los programas sociales para reducir la desnutricin tendr algn impacto positivo sobre esta dolencia.
4.1.5. Depresin unipolar como quinta causa de carga de enfermedad La depresin unipolar es causa de 231,820 AVISA perdidos durante el ao 2004 en el Per, representa el 4% de toda la carga de enfermedad. La depresin afecta ms al grupo de edad de 15 a 44 aos (10% de la carga de enfermedad en esa edad) y ms a las mujeres (5% de la carga en las mujeres). La relacin de la depresin entre las mujeres y los hombres es de 2 a 1. En los cuadros 4.6, 4.7 y 4.8 se muestran los parmetros epidemiolgicos que se utilizaron para calcular los AVISA de la depresin leve, moderada y severa. Es importante separar a la depresin segn la severidad porque segn esta categora cambia la duracin de la enfermedad y la discapacidad que determinan los AVD. En este estudio se asumi que la severidad de los casos incidentes de depresin se comportaban como la depresin descrita en Colombia89 y como el estudio Mexicano de carga de enfermedad. Se estim que del total de casos incidentes el 21% era leve, el
84 United Nations Childrens Fund and World. Health Organization. Low Birth Weight. Country regional and global estimates .UNICEF. New York, 2004 85 Villar L, Belizan JM. The relative contribution of prematurity and fetal grow retardation to low birth weight in developing and developed societies. Am J Obstet Gynecol 1989; 143 793-8 86 Kramer MS 2002b. Nutritional Advice in Pregnancy. The Cohrane Library Issu 2. 87 Bale J, Stoll B, Lucas A. Improving Birth Outcomes: Meeting The Challenge in the Developing World. The National Academies Pres. Washington D.C. 2003 88 Deirdre OReilly, MD, MPH, Neonatologist, Division of Newborn Medicine, Childrens Hospital Boston and Instructor in Pediatrics, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. Review Provided by VeriMed Healthcare Network. 2007 89 Gomez-restrepo C y col (2004). Prevalencia de depresin y factores asociados con ella en la poblacin colombiana. Volume 16 (6): 378-386
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48% era moderado y el 31% severa. As se obtuvo una incidencia para la depresin leve de 4.4 por mil, la depresin moderada 10 por mil y la severa de 6 por mil habitantes. La duracin de la enfermedad fue obtenida del estudio de Ustn y Kessler (2002) 90, para la depresin leve se estim que dura 3 meses al ao y que la depresin moderada y severa duran 27 semanas de duracin. El coeficiente de discapacidad utilizado es el Holands que aporta coeficientes de discapacidad para cada condicin de depresin. Cuadro 4.6. Per: Parmetros epidemiolgicos de la depresin leve que fueron estimados para determinar los AVD, 2004
Grupos de edad 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total Edad de inicio H 0 0 31 52 67 M 0 0 32 52 68 Duracin H 0 0 0.23 0.23 0.23 M 0 0 0.23 0.23 0.23 Discapacidad H 0 0 0.14 0.14 0.14 M 0 0 0.14 0.14 0.14 Casos incidentes H 0 0 34229.9 6572.23 2104.51 42906.6 M 0 0 63299.578 12140.518 4189.194 79629 Tasa de incidencia por mil H 0.00 0.00 4.08 M 0 0 7.48 AVD H 0 0 M 0 0
5.13 9.67045 2.14 3.81707 3.10 5.81476
1632.2811 2993.344 226.61533 418.6141 51.287228 99.54955 1910.1837 3512
Cuadro 4.7. Per: Parmetros epidemiolgicos de la depresin moderada que fueron estimados para determinar los AVD, 2004
Grupos de edad 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total Edad de inicio H 0 0 31 52 67 M 0 0 32 52 68 Duracin H 0 0 0.6 0.6 0.6 M 0 0 0.6 0.6 0.6 Discapacidad H 0 0 0.35 0.35 0.35 M 0 0 0.35 0.35 0.35 Casos incidentes H 0 0 78031.2 14982.2 4797.49 97810.9 M 0 0 144299.04 27676 9550 181524.59 Tasa de incidencia por mil H 0.00 0.00 11.69 M 0 0 22.045 AVD H 0 0 M 0 0
24097.601 44183.12 3337.6633 6165.483 754.78333 1464.991 28190.048 51814
9.31 17.0516 4.89 8.70148 7.06 13.2554
Cuadro 4.8. Per: Parmetros epidemiolgicos de la dependencia al alcohol que fueron estimados para determinar los AVD, 2004
Grupos de edad 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total Edad de inicio H 0 0 31 52 67 M 0 0 32 52 68 Duracin H 0 0 0.6 0.6 0.6 M 0 0 0.6 0.6 0.6 Discapacidad H 0 0 0.76 0.76 0.76 M 0 0 0.76 0.76 0.76 Casos incidentes H 0 0 49966 9594 3072 62631.5 M 0 0 92399 17722 6115 116236 Tasa de incidencia por mil H 0.00 0.00 M 0 0 AVD H 0 0 M 0 0
7.48 14.1161 5.96 10.9187 3.13 5.57184 4.52 8.48789
33506.186 61433.82 4640.8092 8572.714 1049.4784 2036.977 39196.474 72044
El trmino depresin describe un estado emocional, un sndrome, o una entidad psiquitrica caracterizada por el decaimiento del estado de nimo, la disminucin de la capacidad de experimentar placer y de la autoestima, con manifestaciones afectivas, ideativas, conductuales, cognitivas, vegetativas y motoras, con serias repercusiones sobre la calidad de vida y el desempeo socialocupacional. La depresin provoca en el sujeto un intenso sufrimiento psquico, que lo lleva a sentir que no vive y a no querer seguir viviendo, de manera conjunta existe una importante discapacidad a nivel personal, familiar, social, vocacional y laboral. Este trastorno promueve y prolonga enfermedades, lo que provoca el empeoramiento de la calidad de vida y la salud. Muchas personas experimentan episodios breves de nimo depresivo, pesimismo, desmoralizacin, disminucin de su
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Ustn B, Kessler R. (2002). Global Burden of depressive disorders: the issue of duration. The British Journal of Psychiatry, 181:181-183
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motivacin y su energa como respuesta a prdidas o frustraciones91. La Organizacin Mundial de la Salud, lo ubica como la cuarta causa de discapacidad a nivel mundial, y estiman que para el 2020, si no antes, estar en segundo lugar. La depresin es una enfermedad de generacin multifactorial. Se ha demostrado la naturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en grupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes. Como factores determinantes: aspectos relacionados con la incorporacin de figuras significativas en la niez dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantes que producen un quiebre emocional, los ms comunes: maltrato persistente, abuso sexual, prdida de un ser emocionalmente cercano, prdidas materiales, entre otros. La tasa de prevalencia de la depresin, vara del 3% a 6% de la poblacin general. Cada ao, el 9.5% de la poblacin estadounidense (aproximadamente 18.8 millones de adultos) padece de enfermedades depresivas. El costo en trminos econmico es alto, pero el costo en trminos de sufrimiento es incalculable. Los trastornos depresivos interfieren con el funcionamiento cotidiano del paciente. Ellos causan dolor y sufrimiento no slo a quienes de ellos padecen, sino tambin a sus seres queridos. La depresin severa puede destruir tanto la vida de la persona enferma como la de su familia. Sin embargo, en gran parte, este sufrimiento se puede evitar. En un estudio sobre depresin realizado en Mxico entre el 2001 y el 200292 se encontr que la depresin se inici temprano, en la infancia o adolescencia (antes de los 18 aos), y que a lo largo de su vida presentan un promedio de 7 episodios depresivos. Este comportamiento es diferente si la depresin comienza en la edad adulta porque presentan un promedio 3 episodios depresivos durante la vida. La duracin del primer episodio en la depresin de inicio temprano es de 31 meses comparados con los 16 meses de duracin de la depresin que comienza en la edad adulta. Aunque los datos sugieren una mayor duracin del primer episodio y un mayor nmero de episodios en la vida en las depresiones de inicio temprano, estas diferencias desaparecen cuando se recibe atencin mdica. En los estudios epidemiolgicos de la salud mental en el Per realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi93 (INSM), se reportaron que la prevalencia de vida del episodio depresivo en Lima y Callao (2002) fue 18.2 %; en la sierra (2003)94 fue 16.2 %; y en la selva (2004)95 fue 21.4 %. La depresin tiene un curso con tendencia a la cronicidad, que se incrementa en 10% por episodio. Cada episodio incrementa estos riesgos y no existen elementos precisos que predigan que el prximo episodio responder a la teraputica de la misma manera que el actual, de igual forma, un 10% de los pacientes queda con sintomatologa residual despus de cada episodio.
91 Roejtenberg, S. y Moreno, F. en Alarcn, R.; Mazzotti, G.; y Nicolini, H. (2005): Psiquiatra. Segunda Edicin. Editorial Manual Moderno-OPS. Washington D.C. USA. 92 Benjet, C.; Borges, G.; Medina-Mora, M.; Fleiz-Bautista, C. y Zambrano-Ruz, J. La depresin de inicio temprano: prevalencia, curso natural y latencia para buscar tratamiento. Revista de Salud Pblica de Mxico/ vol. 46, n5, septiembre-octubre de 2004. 93 Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi (2002). Estudio Epidemiolgico Metropolitano en Salud Mental: Informe General. Anales de Salud Mental. Vol. XVIII, Ao 2002, N 1 y 2. Lima, Per. 94 Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi (2003). Estudio Epidemiolgico en Salud Mental en la Sierra Peruana: Informe General. Anales de Salud Mental. Vol. XIX, Ao 2003, N 1 y 2. Lima, Per. 95 Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi (2004). Estudio Epidemiolgico de Salud Mental en la Selva Peruana 2004. Anales de Salud Mental. Vol. XXI, Ao 2005, N 1 y 2. Lima, Per.
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Ms del 15% de los deprimidos internados mueren por suicidio, es importante conocer que los pacientes deprimidos se tornan ms vulnerables a las enfermedades, al dolor y decrece su desempeo fsico, individual y social.96 Este estudio de carga de enfermedad brinda la oportunidad de desarrollar acciones de salud pblica basada en evidencias. Desde ya se justifica incrementar los recursos para implementar las acciones del Plan Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud que promueve el acceso universal a la atencin integral en salud mental. Esto significa brindar tratamiento en la atencin primaria, asegurar la disponibilidad de medicamentos psicotrpicos, involucrar a las comunidades y familias en el manejo y prevencin de estas enfermedades, desarrollar recursos humanos y promover la investigacin de estas enfermedades en la poblacin. Es alentador ver que el Plan esencial del Aseguramiento Universal ha incluido la atencin el manejo de la depresin aguda. Actualmente las Entidades Prestadoras de Salud excluyen este tipo de enfermedad de sus paquetes de aseguramiento y se espera que pronto esto cambie.
4.1.6. Malnutricin calrico-proteica como sexta causa de carga de enfermedad La desnutricin crnica ha causado 172,011 AVISA perdidos. Esta cifra representa el 3% de la carga total de enfermedad y el 12% de la carga en el grupo de menores de 5 aos de edad. Esta carga es elevada en el pas debido a la alta prevalencia e incidencia de este dao que afecta a los nios, a la duracin prolongada de la enfermedad y a la discapacidad que produce. El 78% de los AVISA se deben a los AVD. La tasa de mortalidad por desnutricin el ao 2004 fue 0.1 por mil habitantes y en el grupo de menores de 5 aos la tasa de mortalidad fue 0.25 por mil. En el Cuadro 4.9 se muestran los parmetros epidemiolgicos que permitieron calcular los AVISA de la desnutricin crnica. La prevalencia fue obtenida de la ENDES 2004-2005, en ese ao la prevalencia de la desnutricin crnica fue 24%. La incidencia fue estimada en 59 por mil a partir de los datos de esta misma encuesta que muestra la prevalencia de grupos de edad por meses. Cuadro 4.9. Per: Parmetros epidemiolgicos de la desnutricin crnica que fueron estimados para determinar los AVISA, 2004
Grupos de edad Tasa de mortalidad por 1000 Edad de inicio Duracin Discapacidad Casos incidentes Tasa de incidencia por mil AVP AVD AVISA
0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total
H 0.24743 0.01246 0.01588 0.04039 0.763 0.097
M 0.146 0.016 0.015 0.046 0.869 0.101
H 1
M 1
H M 63.7 63.7
H M 0.024 0.024
H 89941
M 80243
H 6.50
M 5.90
89941
80243
6.50
5.90
H 12905 1416 2818 986 2787 20912
M 7422 1720 2920 1228 3365 16655
H 70597
M 63847
70597
63847
H 83502 1416 2818 986 2787 91509
M 71269 1720 2920 1228 3365 80502
La desnutricin es un fenmeno que se inicia principalmente despus del nacimiento, los casos incidentes aparecen rpidamente en el segundo semestre (24%) y luego la incidencia se reduce a 5% en el segundo ao y 6% de incidencia en el tercer ao de edad. La prevalencia de desnutricin crnica en menores de 6 meses es del 4.4%, mientras que entre aquellos con tres aos cumplidos alcanza al
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Roejtenberg, S. y Moreno, F. en Alarcn, R.; Mazzotti, G.; y Nicolini, H. (2005): Psiquiatra. Segunda Edicin. Editorial Manual Moderno-OPS. Washington D.C. USA.
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30%97 y a los 5 aos la prevalencia es de 24%. Esta prevalencia es mayor que el promedio de Latinoamrica (16% en los nios menores de 5 aos)98 y similar al promedio de Amrica Central (23%). Las estimaciones de la magnitud de la enfermedad, la duracin y la discapacidad son consistentes con el reciente reporte de la serie The Lancet sobre la desnutricin materno infantil99. En estos reportes se ha estimado que la desnutricin en el mundo es causa del 11% de los AVISA de los nios menores de 5 aos100, en el Per est algo por encima de este promedio (12%). Sobre la discapacidad se ha indicado que la desnutricin genera daos fsicos y cognitivos irreversibles, lo que afecta la salud y bienestar en el presente y tiene consecuencias en el progreso social y econmico futuro. Las consecuencias de una nutricin deficiente continan en la edad adulta y tambin afecta a la prxima generacin, ya que, las nias y mujeres desnutridas tienen mayor riesgo de tener hijos desnutridos. El estado nutricional se define como un estado fsico resultado de la ingestin, absorcin y utilizacin de los nutrientes. El consumo de alimentos solo garantiza la primera parte del proceso. Entonces, el consumo de alimentos no es suficiente, por que otros factores que afectan la absorcin y utilizacin de los alimentos influyen en la nutricin. La diarrea, en particular, puede afectar el estado nutricional por reducir el apetito, reducir la absorcin de nutrientes, e incrementar la necesidad de consumo de alimentos101. Las enfermedades diarreicas estn relacionadas con el saneamiento ambiental, la calidad del agua de consumo, el acceso a servicios de salud, y la calidad de atencin del nio, y a su vez se correlaciona con el estado nutricional)102 103 104. Si estas condiciones prevalecen, el estado nutricional puede no ser sensible al cambio de consumo de alimentos105 106 107. Sobre el impacto de la ingesta de caloras en el estado nutricional existe controversia108 109, hay estudios que reportan que la ingesta calrica mejora el estado nutricional, otros indican que el incremento en el consumo de alimentos no siempre es la ms efectiva cura para los problemas nutricionales, tanto como si lo es el agua segura, el saneamiento ambiental, el acceso a servicios de salud, los factores relacionados al cuidado de los nios en el hogar y la distribucin de los alimentos dentro del hogar. Los efectos del consumo de alimentos y los factores de la salud no son independientes. Su relacin es sinrgica en donde la desnutricin y la enfermedad tienden a ocurrir juntos, y el efecto combinado de la
INEI( 2007). Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar ENDES 2004-2005. Lima: Instituto Nacional de Estadstica e Informtica 98 Black y col. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 243 60 99 Black R. y col. (2008). Serie de THE LANCET sobre desnutricin materno infantil. Resumen ejecutivo. Disponible en: http://latinut.net/documentos/desnutricion/Artivarios/Serie%20de%20The%20Lancet%20sobre%20desnutricin%20maternoinfantil%20%20Resumen%20ejecutivo.pdf, acceso 3 mayo 2008 100 Black y col. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 24360 101 Lutter C, Habicht J, Rivera J, Martorell R. 1992. The relationship Between Energy Intake and Diarrhoeal Disease in their Effects on Child Growth: Biological Model, Evidence, and Implications for Public Health Policy. Food and Nutrition Bulletin 14(1):36-42 102 Checkley W, Gilman R, Black R, Epstein L, Cabrera L, Sterling C, Moulton L. (2004) Effect of water and sanitation on childhood health in a poor Peruvian peri-urban community. The Lancet 363:112-118 103 Velsquez A. Impacto del agua y saneamiento en la desnutricin en el Per, Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial, Lima, 2004 104 Smith Lisa, Haddad Lawrence (2000). Explaining Child Malnutrition in Developing Countries. A cross-Country Analysis. International Food Policy Research Institute, Washington, p:53 105 Wolfe B, Behrman J. 1983. Is Income overrated in Determining Adequate Nutrition? Economic Development and Cultural Change 31(3): 525-50 106 Edmunson W, Sukhatme P. 1990. Food and Work: Poverty and Hunger? Economic Development and Cultural Change 38(2):263 107 Ravallion M. 1990. Income Effects on Nutrition. Economic Development and Cultural Change 38(3):489-515 108 Lutter C, Habicht J, Rivera J, Martorell R. 1992. The relationship Between Energy Intake and Diarrhoeal Disease in their Effects on Child Growth: Biological Model, Evidence, and Implications for Public Health Policy. Food and Nutrition Bulletin 14(1):36-42 109 Diskin P., 1994 Op cit.
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falta de alimentos y la presencia de factores desfavorables de salud es peor que la suma de sus efectos individuales110. Esto indica que la importancia de la ingesta de alimentos es mayor cuando el estado de salud es pobre, y la importancia de buena salud es ms importante cuando el consumo es inadecuado. Se ha demostrado tambin que las prcticas de lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses111 112, la alimentacin complementaria adecuada a partir de los 6 meses113 y el aislamiento de las heces tienen un efecto protector sobre el crecimiento lineal114. Entre los factores que afectan el estado nutricional tambin se encuentran115 el peso al nacer, la educacin de las madres y el tiempo de las madres que disponen para atender la nutricin de sus hijos116. Para enfrentar la desnutricin en Amrica Latina, se han gastado ms de 1.6 billones de dlares anuales en 104 programas en 19 pases de Amrica Latina y el Caribe para subsidiar o proveer alimentos para gente en riesgo de desnutricin117. Esta cantidad constituy solo el 0.2% del producto bruto interno de los pases. Esos programas beneficiaron a ms de 80 millones de personas, o al 21% de la poblacin, a un costo de 20 dlares por beneficiario o 4 dlares per cpita118. Sin embargo, la prevalencia de la desnutricin se mantiene, lo cual sugiere que estos gastos son pobremente dirigidos o inefectivos. An ms, existe poca evidencia sobre la prevencin de la desnutricin de esos programas. En lugares donde la cobertura de estos programas es alta, no siempre llegaron a los ms necesitados. Ellos tambin fallaron en no atender todas las causas principales de la desnutricin como son: la pobreza, la enfermedad y la ignorancia119. En el Per los programas de apoyo alimentario han demostrado que son ineficaces120,121 y continan operando con el mismo diseo con el que fueran creados dcadas atrs. Los programas de nutricin han evolucionado en las ltimas dcadas122 desde soluciones tecnolgicas que no han demostrado un impacto en la desnutricin antes de la dcada de los 80s, hasta una aproximacin econmica de los programas de nutricin en los ltimos tiempos. Las evidencias sugieren que la desnutricin depende ms del poder de compra que simplemente de la disponibilidad. Entonces, las estrategias para incrementar la disponibilidad nacional o regional, as como para mejorar la produccin de alimentos deberan estar ligadas a mejor acceso de alimentos, estimulando el crecimiento de los ingresos en hogares rurales, y reduciendo los precios de los alimentos123. De esta
110 Lutter C, Habicht J, Rivera J, Martorell R. 1992. The relationship Between Energy Intake and Diarrhoeal Disease in their Effects on Child Growth: Biological Model, Evidence, and Implications for Public Health Policy. Food and Nutrition Bulletin 14(1):36-42 111 Saleemi MA, Ashraf RN, Mellander L. Determinants of stunting at 6, 12, 24 and 60 months and postnatal linear growth in Pakistan children. Acta Paediatr. 2001; 90 (11): 1304-8 112 Black y col. (2008). Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008; 371: 24360 113 De Freitas CL, Romani S. Amigo H. Breastfeeding and malnutrition in rural areas of northeast Brazil. Bull Pan Am. Health Organ. 1986; 20(2):138-46 114 Curtis, V. Cairncross Y. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet. Vol 3 May 2003. 115 Diskin P. Understanding Linkages among Food Availability, Access, consumption, and Nutrition in Africa: Empirical Findings and issues from the Literature. MSU International Development Working Papers 46, 1994,Department of Agricultural Economics, Michigan State University, Michigan, available in: http://ideas.repec.org/p/msu/idpwrk/046.html, access January 12, 2006 116 Diskin P. 1994. Op.cit 117 Musgrove P. Feeding Latin Americas children. World Bank Res Obs. 1993; 8(1)23-45 118 Musgrove P. 1993, Op cit 119 Musgrove P. 1993, Op cit. 120 Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin. Informe de Evaluacin de Impacto del Programa Vaso de Leche. INS/CENAN; 2004 121 Instituto Nacional de Salud Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin. Informe de Evaluacin de Impacto del Programa de Complementacin para grupos de Mayor Riesgo. INS/CENAN 2003 122 Austin B. Nutrition policies and programs: a decade of redirection. Food Policy. 1984; 9(4):304-312 123 Diskin P. Understanding Linkages among Food Availability, Access, consumption, and Nutrition in Africa: Empirical Findings and issues from the Literature. MSU International Development Working Papers 46, 1994,Department of Agricultural Economics, Michigan State University, Michigan, available in: http://ideas.repec.org/p/msu/idpwrk/046.html, access January 12, 2006
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forma la diseminacin de las tecnologas agrcolas mejoradas, pueden mejorar los ingresos o bajar los precios o la inseguridad de alimentos en los hogares124. Los precios pueden ser particularmente importantes para los consumidores y productores. Los precios de alimentos tienen una fuerte influencia en los ingresos reales para los consumidores pobres porque gran parte de sus ingresos (60 a 80%) se gasta en alimentos125. Actualmente se reconoce que la pobreza y el poder de compra son problemas centrales de la desnutricin126. Los progresos de los programas de nutricin se caracterizan por una visin ms integral del problema, que considera el desarrollo comunitario para confrontar un cambio ambiental. Sin embargo, es necesario tomar en cuenta las mltiples barreras para la implementacin de polticas de nutricin. Caja 4.1. Intervenciones basadas en evidencias de la serie The Lancet sobre desnutricin materno infantil
Fuente: Black R y col. (2008) 127

124 Kennedy E, Bouis H. 1993. Agriculture/Nutrition Linkages: Implications for Policy and Research. Washington, D.C.:International Food Policy Research Institute. 125 Diskin P. 1994, Op. cit. 126 Austin B. 1984, Op cit. 127 Black R. y col. (2008). Serie de THE LANCET sobre desnutricin materno infantil. Resumen ejecutivo. Disponible en: http://latinut.net/documentos/desnutricion/Artivarios/Serie%20de%20The%20Lancet%20sobre%20desnutricin%20maternoinfantil%20%20Resumen%20ejecutivo.pdf, acceso 3 mayo 2008
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En la serie Lancet sobre desnutricin materno infantil se han propuesto intervenciones basadas en evidencias que pueden ser implementados por pases como el nuestro y que pueden ser tomadas en cuenta en las intervenciones que actualmente se hacen en el pas. Esta prioridad de salud mostrada en este estudio, no solo por su magnitud sino por la discapacidad que produce, coincide con la decisin poltica actual de reducir la desnutricin a travs de la estrategia Crecer y la focalizacin de los programas sociales incluyendo el subsidio condicionado que se realiza con el programa Juntos. En el cuadro 1 se muestra las recomendaciones que hacen los expertos que publicaron en Lancet
4.1.7. Artrosis como sptima causa de carga de enfermedad Las enfermedades musculoesquelticas, son la causa crnica ms comn de discapacidad a nivel mundial. La Organizacin Mundial de la Salud y ms de 60 pases han destacado la carga de morbilidad por enfermedades musculoesquelticas (2003 y 2004). Se estim que la carga global por condiciones msculo-esquelticas se incrementa en 25% en relacin a la dcada pasada128 . La osteoartritis o artrosis se increment en el mundo con el envejecimiento de la poblacin y es la sexta causa de aos perdidos por discapacidad a nivel mundial, esto significa cerca del 3% de los aos de vida perdidos por discapacidad, el 10% le corresponde al los hombres y el 18% a las mujeres de mas de 60 aos. En este estudio la artrosis es causa de 165,636 AVISA (3% del total de carga de enfermedad) similar a lo reportado en el mundo. Esta dolencia afecta ms a los mayores de 45 aos, en el grupo de 45 a 59 aos es responsable del 9% de los AVISA y en los mayores de 60 aos del 7% de los AVISA. La artrosis es definida como una forma comn de artritis caracterizada por degeneracin del cartlago articular y cambios reactivos en el hueso circundante y el tejido periarticular. El proceso patolgico provoca dolor y disfuncin de las articulaciones afectadas y es una causa importante de discapacidad en la poblacin en general. En la mayora de los pacientes la afeccin se limita a una o un pequeo nmero de articulaciones o reas articulares. La OA secundaria se ha asociado con condiciones que causan dao al cartlago articular a travs de diversos mecanismos, incluyendo procesos mecnicos, inflamatorios y metablicos (traumatismos, artritis inflamatoria, condiciones displsicas y hereditarias, trastornos seos, trastorno metablico y endocrina).129 La artrosis es la condicin ms comn que afecta a los humanos y causan discapacidad significativa. En este estudio se ha considerado una discapacidad de 0.28, es decir que este dao en promedio limita la capacidad de desempeo para la mayora de actividades en una de las siguientes reas: recreacin, educacin, procreacin y ocupacin. La principal manifestacin clnica es el dolor con varios grados de severidad y rigidez. La discapacidad ocurre como resultado del dolor, debilidad, inestabilidad de la articulacin y reduccin del radio de movimiento. La prevalencia de cambios radiogrficos de osteoartritis en la poblacin en general, independientemente de los sntomas, es de alrededor de 30% para las manos, 21% para los pies y 3% para rodillas y caderas. En las personas mayores de 65 aos se observan cambios en las rodillas en el 33% y en las manos en casi en el 100% de casos130. La prevalencia global de artrosis es igual en
WHO, The World Health Report 2002: Redicing Riesk, Promoting Healthy Life. 2002b. Geneva Wise C, Osteoartritis. Publicacin del American Collage of Physicians II 2006. p. 1-25 130 Connelly, Wolf and Brook P. Cost-Efectiveness of Interventions for Musculoskeletal Conditions. Disease Control Priorities in Developing Countires- Chapter 51. 2006. The World Bank and Oxford University Press. p 965
128 129
85
hombres y mujeres de 30 a 60 aos de edad (alrededor del 6% tienen afeccin de rodillas y 4% de caderas). Por este motivo se han estimado los parmetros epidemiolgicos de la artrosis de rodillas y caderas las que suman la carga de enfermedad por artrosis en este estudio (Ver Cuadros 4.10 y 4.11). La carga de enfermedad es mayor por artrosis de rodilla por ser ms frecuente (tasa de incidencia 1.6 por mil) que la artrosis de cadera (0.45 por mil). En este estudio se ha considerado que la edad de inicio, la duracin de la enfermedad y la discapacidad son similares en ambos tipos de afecciones. Cuadro 4.10. Per: Parmetros epidemiolgicos de la artrosis de cadera que fueron estimados para determinar los AVD, 2004
Grupos de edad 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total Edad de inicio H 0 0 29.8 52.2 69.9 M 0 0 29.8 52.3 70.8 Duracin H 0 0 41 22.5 10 M 0 0 41 22.5 10 Discapacidad H 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28 M 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28 Casos incidentes H 0 0 447 1057 3718 5222 M 0 0 686 2281 4236 7203 Tasa de incidencia por mil H 0.00 0.00 0.07 0.66 3.79 0.38 M 0.00 0.00 0.10 1.41 3.86 0.53 AVD H 0 0 3532 4177 5633 13342 M 0 0 5427 8990 6265 20682
Cuadro 4.11. Per: Parmetros epidemiolgicos de la artrosis de rodilla que fueron estimados para determinar los AVD, 2004
Grupos de edad 0-4 5-14 15-44 45-59 60+ Total Edad de inicio H 0 0 40 45 70.1 M 0 0 40 45 70.3 Duracin H 0 0 41 22.4 10.6 M 0 0 44.6 24.9 11.8 Discapacidad H 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28 M 0.28 0.28 0.28 0.28 0.28 Casos incidentes H 0 0 1715 4058 14272 20044 M 0 0 2365 7858 14592 24814 Tasa de incidencia por mil H 0.00 0.00 0.26 2.52 14.54 1.45 M 0.00 0.00 0.36 4.84 13.30 1.81 AVD H 0 0 11223 18799 22447 52469 M 0 0 15809 38380 24646 78835
Se han asociado diversos factores de riesgo al desarrollo de osteoartritis primaria, incluyendo la edad, obesidad, densidad del hueso, estado hormonal, factores nutricionales, displasia articular, factores ocupaciones y hereditarios. La edad es el factor con mayor peso en esta enfermedad. La obesidad claramente se asocia con la artrosis de la rodilla, por la carga que soportan las articulaciones. No existe curacin para la artrosis y no se conoce ningn tratamiento que prevenga o retrase el proceso biolgico degenerativo en el cartlago articular. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento consiste aliviar los sntomas y mejorar la funcin. Las decisiones de tratamiento deben basarse en la severidad y distribucin de las articulaciones afectadas, considerando los otros problemas mdicos que tenga el paciente y que puedan modificar la seguridad y eficacia del tratamiento elegido. Las medidas no farmacolgicas que pueden mejorar la evolucin en la OA incluyen educacin del paciente, evaluacin e intervencin en la actividad fsica y laboral, ejercicio, prdida de peso y suplementos dietticos. Estudios epidemiolgicos han sugerido que la ingesta adecuada de vitamina C y D en la dieta disminuyen el riesgo de progresin de la OA establecida.131 En algunos pacientes deben considerarse medidas para alterar las fuerzas biomecnicas en las articulaciones afectadas, incluyendo realineacin de la rotula, virones, bastones y muletas.
McAlindon T, Jacques P, Zhang Y, et al: Do antioxidant micronutrients protect against the development and progression of kneeosteoarthritis?Arthritis Rheum 1996; 39:648
131
86
El objetivo principal del tratamiento farmacolgico en la OA es aliviar el dolor. En algunos pacientes los analgsicos simples pueden ser tan eficaces como los antinflamatorios no esteroideos (AINES). Las inyecciones intrarticulares de esteroides pueden ser tiles para tratar articulaciones seleccionados, en especial durante las exacerbaciones caracterizadas por aumento de dolor y derrame. Las inyecciones en las rodillas sintomticas cada 3 meses pueden ser un medio eficaz y seguro para disminuir el dolor y mejorar la funcin durante periodos largos de tiempo. En los pacientes con rodillas y caderas muy daadas el reemplazo articular total es una opcin eficaz, casi todos los pacientes presentan alivio significativo del dolor y algunos mejoran su rango de movimiento. El aflojamiento de la prtesis y la infeccin son complicaciones tardas potenciales en las articulaciones protsicas, pero no son comunes. La artrosis es una condicin lentamente progresiva con pronstico variable. Desde el punto de vista radiogrfico la mayora de las articulaciones permanecern estables o empeorarn en forma gradual en un periodo de 5 a 15 aos. En la mayora de los pacientes los sntomas evolucionan durante muchos aos y pueden remitir en forma espontnea por periodos prolongados de tiempo sin explicacin. Sin embargo, en general es difcil predecir el pronstico en la OA132. Esta prioridad de salud requiere la atencin de esta dolencia en los paquetes de aseguramiento, no solo para manejar los casos clnicos sino para incluir programas preventivos que consideren la educacin del paciente, la proteccin de la articulacin del trauma, ejercicios, programas para la reduccin de peso y evitar la flexin repetitiva por razones ocupacionales.
4.1.8. Anoxia y asfixia al nacimiento como octava causa de carga de enfermedad

La Anoxia, Asfixia y Trauma al nacimiento son la tercera causa de muerte neonatal, y la mayora de las muertes ocurren en la primera semana de vida. Se cree que el peso de la muerte debido a la asfixia del recin nacido esta sub-estimada en los pases en desarrollo, ya que muchas de estas muertes ocurren en nacimientos domiciliarios133. En este estudio se ha estimado que el ao 2004 se han perdido 165,114 AVISA por esta causa en el Per, siendo responsables del 3% de la carga de enfermedad. La anoxia o asfixia al nacimiento se define como un sndrome que contempla la presencia de acidosis metablica o mixta profunda (pH < de 7) en una muestra arterial de cordn umbilical, persistencia de APGAR de 0 3 por ms de 5 minutos, secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato, disfuncin orgnica mltiple en el periodo neonatal inmediato y ventilacin asistida por ms de 1 minuto 134135 . La incidencia de asfixia perinatal es aproximadamente de 1 1.5 % en la mayora de centros en los EEUU, y generalmente est relacionada con el peso fetal y la edad gestacional. Esta ocurre en el 9% de los nios menores de 36 semanas pudiendo presentarse una mortalidad desde el 20 50 %. La incidencia es ms elevada en los hijos de madres diabticas o toxmicas y esto se relaciona con retardo del crecimiento intrauterino, prematuridad o postmadurez. Se dice que el 90% de las asfixias se presentan en el periodo prenatal y un 10% en el postnatal.
Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al: Osteoarthritis: new insights. I: The disease and its risk factors.Ann Intern Med 133:635, 2000 133 Stephen Wall, MD, SM, MSW Elizabeth Ransom, MPH. Research priorities to improve global newborn health. Global forum for Health Research.Forum 8, Mexico City, November 2004 134 Benavides L y colb. Protocolo de asfixia perinatal. Consenso Multihospitalario. Mxico 2001 135 Gonzles N. Prevencin de la secuela de la hipoxia perinatal. Hospital Universitario de Canarias . Simponsio de Prevencin Perinatolgica. 1977; 101-125
132
87
En este estudio se ha estimado que la incidencia de esta enfermedad es de 1% y que la tasa de mortalidad de 6.6 por mil y la tasa de incidentes que sobreviven de 3.5 por mil. En el Cuadro 4.12 se muestra las tasas en hombres y mujeres. La alta tasa de mortalidad es resultado de la poca capacidad resolutiva de los servicios de salud y del bajo acceso al parto institucional en nuestro pas. Cuadro 4.12. Per: Parmetros epidemiolgicos de la asfixia neonatal que fueron estimados para
determinar los AVISA, 2004

Grupos de edad Tasa de mortalidad por 1000 H Recin nacidos 7.27 M 5.984 Edad de inicio H 0 M 0 Duracin H 63.4 M 67.3 Discapacidad H 0.381 M 0.381 Casos incidentes H 1127 M 1084 Tasa de incidencia por mil H 3.59 M 3.45 H 75672 AVP M 62528 H 13595 AVD M 13257 H 89267 AVISA M 75785
Mltiples rganos y sistemas se afectan durante un estado de asfixia perinatal y ellos tienen dos caractersticas: difusa y marcada congestin con hemorragia y necrosis isqumica, siguiendo la misma distribucin observada en el shock. La asfixia producir compromiso de mltiples sistemas variando la sintomatologa de acuerdo a la adaptacin que posea cada rgano, pudiendo llegar a nivel SNC a encefalopata hipxica isqumica. La incidencia de la asfixia antes y durante el parto es ms alta en embarazos de alto riesgo, particularmente en aquellos que estn asociados con disminucin de la reserva de la placenta, tales como la hipertensin durante el embarazo o preeclampsia, anemia del beb (puede ser por incompatibilidad del Rh de la sangre de la madre y del beb), post madurez, induccin del parto y por mala presentacin en el momento del parto. La prevencin debe orientarse a un adecuado control prenatal para descartar cualquier problema en la circulacin sangunea de la madre, placenta, cordn umbilical, esta accin disminuir de manera considerable los problemas de falta de oxigenacin en el feto. Adems, en la labor del parto se debe realizar un buen manejo de los procedimientos del parto. Las polticas y programas orientados de reducir el peso de la enfermedad debido a la muerte por esta patologa perinatal debern estar vinculados a la mejor capacidad resolutiva de los servicios de salud y al mayor acceso de las madres al parto institucional. El aseguramiento universal con garanta de la atencin de un paquete esencial reducirn las barreras econmicas de acceso a los servicios de salud, permitir el acceso a servicios con mayor capacidad resolutiva y promover una mayor calidad de atencin.
4.1.9. Diabetes como novena causa de carga de enfermedad En este estudio se ha estimado que la diabetes ocupa la novena causa de carga de enfermedad y es responsable de 152,589 AVISA (3% del total de AVISA). Esta enfermedad afecta ms al grupo de 45 a 59 aos (9% de los AVISA de este grupo de edad) y a las mujeres (3.5% del total de AVISA de las mujeres) que a los hombres (2.6% de los AVISA de los hombres). La diabetes produce mayor discapacidad (83% de la carga es por AVD) que muerte prematura (17% de la carga es por AVP). La Diabetes es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglecimia, resultado de defectos en la secrecin de insulina, accin de la insulina o ambas. La diabetes tipo 2 es aproximadamente el 85% a 95% de todos los casos diagnosticados, se caracteriza usualmente por la resistencia a la insulina. La diabetes afecta a las personas de todas las edades y razas. Esta enfermedad reduce la calidad de
vida y la expectativa de vida de quien la padece, e impone una gran carga econmica a los sistemas de salud y a las familias. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de prevalencia creciente que frecuentemente genera complicaciones de carcter invalidante, constituyendo as un problema de salud serio y una pesada carga socioeconmica para la sociedad136. La DM afecta a aproximadamente 130 millones de personas en todo el mundo y se estima que la cifra llegar a alrededor de 300 millones en el ao 2050137. Dicho aumento incidir en los pases latinoamericanos, se sabe que el 80% de los aos de vida que se pierden en el mundo por discapacidad a causa de la DM corresponden a pases en desarrollo138. En trminos de carga de enfermedad, la diabetes en el 2002 fue la responsable de 19996,000 Aos de Vida Saludables Perdidos (AVISA) en el mundo, ms del 80% de estos AVISA fueron en pases en desarrollo. A nivel mundial los AVISA por diabetes se incrementaron en 250% de 1990 al 2001 y en 266% en pases de bajos y medianos ingresos139. En el 2003, a nivel mundial la prevalencia de diabetes se estim en 5.1 % entre personas de 20 a 79 aos, se observ que prevalencia de diabetes es ms alta en pases desarrollados, que en los pases en desarrollo. En los pases en desarrollo la prevalencia es alta en Europa y Asa Central y baja en frica Subsahariana, estas variaciones de la prevalencia es el reflejo de las diferencias en la estructura de la poblacin segn edad y el nivel de urbanizacin. Para el 2025 se estima que la prevalencia a nivel mundial de diabetes ser de 6.3 %, lo cual significa un incremento en 24% en relacin al ao 2003. Este gran incremento se dara en los pases en desarrollo especialmente en lugares donde existen adultos en edad productiva.140 En el Per se estima que la prevalencia de diabetes est alrededor de 1% a 8% de la poblacin general, encontrndose a Piura y Lima como los ms afectados141. Se menciona que en la actualidad la diabetes mellitus afecta a ms de un milln de peruanos y menos de la mitad han sido diagnosticados142 . La Tasa de mortalidad por diabetes en hombres es de 1.9 ms que en aquellos hombres sin diabetes y en las mujeres es de 2.6 ms que en las mujeres con diabetes. La Organizacin Mundial de la Salud el ao 2001 estim que 959,000 muertes a nivel mundial fueron a causa de la diabetes, lo cual signific el 1.6% del las muertes totales por todas la causa y el 3% de las muertes por enfermedades no transmisibles. Estimaciones mas recientes sugieren que actualmente este nmero se ha triplicado y que los 2/3 de estas muertes ocurren en pases en desarrollo143. En el cuadro 4.13 se muestran los parmetros epidemiolgicos estimados en este estudio para calcular los AVISA. Se ha determinado una tasa de mortalidad de 0.11 por mil habitantes y una tasa de
Guber W, Lander T, Leese B, Songer T, Williams R. The economics of diabetes and diabetes care. A report of the diabetes health economics study group. Bruselas : International Diabetes Federation-World HealthOrganization. 1997. 137 McCarty D, Zimmet P. Diabetes 1994 to 2010. Global estimates and projections. Melbourne : International Diabetes Institute;1994. 138 The World Bank. World Development Report 1993. Investing in Health. Cambridge: Oxford University Press; 1993. 139 Mathers, C.D. Stein, D. Ma Fat, C. Rao, , M. Inoue, N,Tomijima and others. Global Burden of Disease 2000: Version 2 Methods and Results. WHO. Ginevra. 140 Internacional Diabetes Federation. 2003b. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels : Internacional Diabetes Federation. 141 V illena J. Epidemiologa de la diabets mellitus en el Per-u. Rev. Med. Per 1992; 64 (34) : 71-75 142 Secln S, Leely J, Villena A, Herrea B, Menacho J, Carrasco A. et al. Prevalencia de diabetes mellitus, HTA, hipercolesterolemia y obesidad como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en poblacin adulta de la costa, sierra y selva del Per. Acta Med. Per. 1999. 17(1): 8-12 143 WHO.Global Burden of Disease for Year 2001 by World Bank Regin, for Use in Desease Control Priorities in Developing Countries. 2nd. Ed. 2004; p 591-592
136
89
incidencia de 1.78 por mil. La mayor carga de enfermedad se explica por la mayor duracin y la discapacidad que produce esta enfermedad. En promedio se ha estimado que esta enfermedad produce 0.21 de discapacidad, es decir que limita alguna de las actividades cotidianas de las personas afectadas. Cuadro 4.13. Per: Parmetros epidemiolgicos de la diabetes que fueron estimados para determinar los AVISA, 2004
Grupos de edad Tasa de mortalidad por mil H Recin nacidos 5-14 15-44 45-59 60+ Total M Edad de inicio H M Duracin H M
Discapacidad
Casos incidentes H M
Tasa de incidencia por mil H M H
AVP M 0 0 2329 4648 5928 12905 0 0 2276 3776 6845 12896 H
AVD M H
AVISA M 0 0 21036 33840 13815 68691
0.00 0.00 0.01 0.19 1.12 0.11
0.00 0.00 0.01 0.15 1.14 0.12
0 0 30 53 70
0 0 30 53 70
0 0 43 25 7
0 0 43 25 7
0.00 0.00 0.21 0.21 0.21
0.00 0.00 0.21 0.21 0.21
0 0 3134 9527 8853

21515
0 0 3989 12125 11268

27382
0.00 0.00 0.00 0.00 0.47 0.61 5.92 7.47 9.02 10.27 1.55 2.00
0 0 18707 29192 7887

55786
0 0 23809 37154 10038

71001
0 0 23809 37154 10038

83897
En cuanto a los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 se han identificado factores genticos, antecedentes de familia con historia de diabetes, y factores ambientales que incluyen las condiciones prenatales, obesidad, inactividad fsica, dieta y factores socioeconmicos144. La exposicin a la diabetes intra-uterina incrementa el riesgo a desarrollar diabetes en adultos mayores. El bajo peso al nacer incrementa el riesgo a desarrollar diabetes insulino resistente. Y es importante destacar que en la etapa post natal la lactancia materna es un factor protector para desarrollar obesidad, insulina resistencia y diabetes La obesidad y la ganancia de peso es el factor ms importante, por cada unidad de incremento de masa corporal, el riesgo se incrementa en 12%145. El riesgo de diabetes se va reduciendo por el incremento de la actividad fsica, ya que la vida sedentaria esta asociada con el riesgo de desarrollar diabetes146. Las grasa omega 3, cidos grasos encontrados en el aceite de pescado147 pueden reducir el riesgo de diabetes y las grasas saturadas incrementan el riesgo de diabetes148. Los azucares (caramelos), la bebida gaseosas estn asociadas con el incremento del riesgo de diabetes149. La Alta ingesta de fibra y vegetales en la dieta disminuye el riesgo de diabetes. En pases desarrollados en grupos con nivel socioeconmico bajo tiene alto riesgo la obesidad y en consecuencia la diabetes tipo 2.150 Este fenmeno no es ajeno a la situacin de nuestro pas, en informacin proporcionada por ENDES y el CENAN para el grupo de mujeres en edad frtil, la prevalencia de sobrepeso se ha mantenido desde el periodo 1996 con valores entre 33.4% a 31.2% en el 2004 y la obesidad ha mostrado un incremento a 15.8% en el 2004 en relacin a 1996 en que fue de 9.4%. Esto demuestra una presencia emergente del problema. Segn el estudio realizado en cuatro ciudades de la costa, sierra y selva se
Qiao, Q., D.E. Williams, G. Imperatore, K.M Venkat Narayan, and J. Tuomiletho. Epidemiology and Geography of Type 2 Diabetes Mellitus. In International Texbook of Diabetes Mellitus, 2004. 3rd ed. ed. R.A. DeFronzo and other. UK. p 33-56. 145 Ford E, Wiliamson, and Liu. Weight Change and Diabetes Incidencia: Finding fom National Cohort of US. Adults. American Journal of Epidemiology 1997. 147 (3): 214-222 146 Hu F, Li G, Colditz W, Willett, and Manson. Television Watching and Other Sedentary Behaviors in Relation to Risk of Obesity and Type 2 Diabetes Mellitus in Woman. Journal of de American Association 2003; 289 (14): 1785-1791 147 Adler A, Boyko C, Schraer and Murphy. Lower Prevalence of Impaired Glucose Tolerance and Diabetes Associated with Daily Seal Oil or Salmon Consumption among Alaska Natives. 1994; Diabetes Care 17 (12): 1498-1501 148 Hu, van Dam and Liu. Diet and Risk of Type II Diabetes: The Role of Types of Fat and Carbohydrate. Diabetologia 2001; 44(7): 805817 149 Schulze M, ,Manson D, Ludwing G, ColditzM, Stampfer W, Willett and other. Sugar-Swentened Beverage, Weigth Gain, and Incidence od Type 2 Diabetes in Young and Middle-Age Woman. Journal of the American Medical Asociation 2004; 292(8): 927-934 150 Paeratakul S, Lovejoy, Ryan and Bray. The Relation of Gender, Race, and Socioeconomic Status to Obesity and Obesity Comorbidities in a Sample of U.S. Adults. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders 2002; 26 (9) : 1205: 1210
144
90
encontr que la prevalencia de hipercolesterolemia flucta desde valores de 47.2% en la costa (Piura) a 10.6% en la selva (Tarapoto) hallazgo que responde a los cambio de patrones alimenticios y disponibilidad de alimentos151. Las intervenciones en la diabetes estn dirigidas a la prevencin de la enfermedad, a la deteccin temprana de la enfermedad y el manejo adecuado para reducir las complicaciones. En el caso de la Diabetes tipo 2, se ha demostrado que las intervenciones dirigidas a cambiar los estilos de vida que combinan la dieta y la actividad fsica pueden prevenir la diabetes en personas con alto riesgo152,153. Los beneficios de los tamizajes para la deteccin temprana de la diabetes tipo 2 no estn claramente documentados, los cuestionarios que registran informacin sobre actividad laboral, pruebas bioqumicas en combinacin con la indagacin de factores de riesgo son una buena alternativa154. La DM genera una gran demanda de los servicios de consulta externa, hospitalizacin prolongada, ausentismo laboral, discapacidad y mortalidad producto de las complicaciones agudas y crnicas.155 156, en consecuencia su importancia es mayor por la tendencia incremental de esta enfermedad.
4.1.10. Las enfermedades cerebro vascular como dcimo primera causa de carga de enfermedad La dcima causa de carga de enfermedad en este estudio est ocupada por las enfermedades cerebrovasculares (ACV). Esta enfermedad ha producido una prdida de 116,385 aos saludables y representa al 2% de la carga de enfermedad del pas. Esta carga afecta ms a los mayores de 45 aos, siendo responsable del 5% de la carga de enfermedad en el grupo de mayores de 60 aos. En el Cuadro 4.14 se muestran los parmetros epidemiolgicos estimados a partir de datos nacionales para calcular los AVISA en este estudio. La mayor carga en esta enfermedad se debe tanto a las muertes prematuras como a la discapacidad que producen. La tasa de mortalidad por ACV en este estudio se estima en 0.26 por mil y la tasa de incidencia en 1 por mil. La duracin promedio de esta enfermedad es de 7 aos a partir de los 15 aos de edad. Cuadro 4.14. Per: Parmetros epidemiolgicos de los accidentes cerebro vasculares que fueron estimados para determinar los AVISA, 2004
Grupos de edad Recin nacidos 5-14 15-44 45-59 60+ Total Tasa de mortalidad H M Edad de inicio H M Duracin H M
Discapacidad
Casos incidentes H M
Tasa de incidencia por H M
AVP H 0 M H
AVD M H
AVISA M 0 0 16835 20410 23679 60923 0 0 20642 14819 20000 55461
0.00 0.00 0.07 0.29 2.58 0.25
0.00 0.00 0.06 0.28 2.49 0.26
0 0 30 52 76
0 0 30 52 76
0 0 8 6 3
0 0 8 6 3
0 0 0.36 0.58 0.58
0 0 0.36 0.58 0.58
0 0 1123 4144 12502 17769
0 0 2395 2321 7902

12618
0.00 0.00 0.17 2.57 12.74 1.28
0.00 0.00 0.37 1.43 7.20 0.92
0 0 12677 11773 7046 7334 11627 12383 31350 31489
0 0 4158 13364 12052

29574
0 0 8869 7485 7617

23972
151 Secln S, Leely J, Villena A, Herrea B, Menacho J, Carrasco A. et al. Prevalencia de diabetes mellitus, HTA, hipercolesterolemia y obesidad como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en poblacin adulta de la costa, sierra y selva del Per. Acta Med. Per. 1999. 17(1): 8-12. 152 Eriksson K, Lindgarde. Prevention of Type 2 (Non.Insulin-Dependent) Diabetes Mellitus by Diet and Physical Exercise. The 6-Year Malmo Feasibility Study. Diabetologia 2002; 34(12): 891-898 153 Pan and others. Effects of Diet and Excercise in Preventing NIDDM in People with Imparied Glucosa Tolerante: The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes care1997; 20(4): 537-544. 154 Engelgau M, Narayan, and Herman. Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes care 2000; 23 (10): 1563-1580. 155 Villena J. Epidemiologa de la diabetes mellitus en el Per 1992; 64 (347): 71-75. 156 Aebail H; Valdivia H, Pando R. La diabetes mellitus en el Hospital Dos de Mayo. Aspectos Epidemiolgicos . Rev. Med. Per 1994; 66 (350): 6-9.
91
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son una de las principales causas de muerte en el mundo entero. El Informe Sobre la Salud en el Mundo, publicado por la Organizacin Mundial de la Salud el ao 2003, ubica al ACV en cuarto lugar entre los responsables de la carga global de morbilidad para los mayores de 15 aos, alcanzando el segundo lugar en la poblacin mayor de 60 aos. Su tasa de incidencia fue estimada, en un estudio coordinado por la Organizacin Mundial de la Salud, en valores que se ubican entre 101 y 285 por cien mil habitantes, para los varones, y entre 47 y 198 para las mujeres.157 La Organizacin Mundial de la Salud define al Accidente Cerebro Vascular como un sndrome clnico tipificado por signos progresivos de una anormalidad cerebral focal o global que dura de 24 horas a ms o que produce la muerte, sin otra causa aparente ms que un origen vascular158. El ACV, es causado por la interrupcin del flujo sanguneo en parte del cerebro, por cualquier oclusin de los vasos sanguneos (ACV isqumico) o la ruptura de un vaso sanguneo (ACV hemorrgico). Muchos de los factores de riesgo de la Enfermedad Isqumica del Corazn son aplicables al ACV, adicionalmente se presenta fibrilacin auricular que es un factor de riesgo importante de ACV. El riesgo anual de ACV en pacientes con fibrilacin auricular no valvular es de 3 a 5 %. En relacin a la presentacin del ACV en la poblacin, se ha encontrado que en los pases desarrollados esta es ms frecuente en la poblacin de 73 aos a ms, este es el reflejo de la estructura poblacional en esos pases. La probabilidad de que sufrir un primer ACV o un ataque isqumico transitorio (AIT) es alrededor de 1.6 por 1000 habitantes y de 0.42 por 1000 habitantes respectivamente159 En poblaciones caucsicas aproximadamente el 80% de todos los ACV son isqumicos, 10% a 15% son hemorrgicos, 5% son hemorragias subaracnoideas y el resto es debido a otras causas160. La ocurrencia de la ACV isqumica esta relacionado con el nivel de la presin sangunea, el nivel de colesterol en sangre, estos estn inversamente relacionados con el evento161 162 Otros factores de riesgo semejantes es el fumar cigarrillos, actividad fsica y la ingesta de alcohol. En relacin a los factores de riesgo de ACV, se han identificado factores no modificables como la edad, el sexo, caractersticas psicolgicas y factores modificables como la presin sangunea alta, incremento de colesterol srico, fibringeno, fumar, dieta inadecuada ( grasas, sal, azucares) consumo de alcohol, inactividad fsica, el nivel educativo, el nivel socioeconmico, la raza, algunos factores ambientales (temperatura, altitud)163. Asimismo se han adicionado, el hecho de padecer un ataque isqumico transitorio o ACV, fibrilacin auricular y la intolerancia a la glucosa incrementan el riesgo a ACV. En la poblacin el nivel de la presin sangunea y el uso de tabaco, son los dos factores de riesgo ms importantes modificables como factores de riesgo de ACV y los que tienen mayor posibilidad de intervencin. Estudios epidemiolgicos han mostrado que la presin sangunea es el ms importante factor de riesgo de la ACV isqumico. El tratamiento antihipertensivo mostr una reduccin del riesgo
Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schroll M for the WHO MONICA Project. Stroke incidence, case fatality and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke. 1995; 26: 361-7. 158 WHO MONICA Project Investigators. The World Health Organization MONICA.Project (Monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). J Clin Epidemiol1988; 41, 105-114. 159 Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Warlow C, Jones L, McPherson K et al. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981-86. 1. Methodology, demography and incident cases of first-ever stroke. J Neurol.Neurosurg.Psychiatry 1988;51:1373-80. 160 Sudlow CLM and Warlow CP. Comparable studies of the incidence of stroke and itspathological types. Results from an international collaboration. Stroke 28, 491-499. 1997. 161 Eastern Stroke and Coronary heart Disease Collaborative Group. Blood pressure, cholesterol, and stroke in eastern Asia. Lancet 352, 1801-1807. 1998. 162 Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke.13 000 strokes in 450 000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 346, 1647-1653.1995. 163 Marmot MG and Poulter NR. Primary prevention of stroke. Lancet 339, 344-347.1992.
157
92
de ACV en un 38%164. El uso del tabaco incrementa el riesgo a ACV isqumico cerca del doble y tambin es asociado con el alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) hemorrgica 165 existe una relacin dosis respuesta, a mayor fumar, mayor riesgo de ECV que en los que fuman menos. La mejor estrategia para reducir las secuelas del ACV es identificar y dominar los factores de riesgo modificables, lo que permite reducir considerablemente el nmero. El tratamiento del ACV se orienta en primer lugar a evitar o revertir el dao enceflico, se considera el uso de trombolticos, anticoagulantes; antiplaquetarios, y neuroprotecctores. Las operaciones en caso de ateroesclerosis obstructiva se limitan en gran medida a la endoarteriectoma carotdea para eliminar placas ubicadas en el origen de la arteria cartida interna en el cuello. Los pacientes que han sufrido un ACV tiene alto riesgo de morir en la primera semana de producido el evento, y entre el 20% al 50% mueren en el primer mes, dependiendo del tipo, la severidad, la edad, la comorbilidad, la efectividad del tratamiento y de las complicaciones. Los pacientes que sobreviven tienen una mediana o severa discapacidad, esta se recupera en aproximadamente seis meses. Sin embargo los pacientes con historia de ACV tiene un riesgo de sufrir otro evento del 10% en el primer ao y del 5% en los aos posteriores.166 El sistema de salud frente a esta prioridad debera promover campaas para prevenir la hipertensin arterial, que es la siguiente causa de carga de enfermedad en orden de importancia, as como la reduccin del hbito de tabaco, que ligado a la reduccin del sobre peso se puede mejorar la calidad de vida de los peruanos.
Singh RF, Suh IF, Singh VF, Chaithiraphan SF, Laothavorn PF, Sy RF et al. -Hypertension and stroke in Asia: prevalence, control and strategies in developingcountries for prevention. - J Hum Hypertens 2000 Oct-Nov;14(10-11):749-63.749-63. 165 Shinton R and Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. BMJ 298, 789-795. 1989. 166 Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, and Warlow C. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. The Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 25, 333-337. 1994.
164
93
5. Anlisis por grupo de enfermedad
5.1. AVISA de las enfermedades del Grupo I: enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y deficiencias nutricionales En el grupo I del estudio de la carga de enfermedad en el Per el 10.3% de los AVISA corresponde a las enfermedades infecciosas y parasitarias, 5% a la neumona, 1.4% a la tuberculoisis, 1% a las diarreas y el 3% restante de la carga es producido por las infecciones respiratorias de vas altas, la bartonelosis, el SIDA, la enfermedad de Chagas, leptospirosis, hepatitis B y C, sfilis, tos ferina, fiebre amarilla ,malaria, leishmaniasis, clamidiasis, otitis media, entre otros (Cuadro 5.1). En este grupo la carga de enfermedad es similar en los hombres y las mujeres, siendo la neumona, la tuberculosis, diarrea, infecciones respiratorias altas y la bartonelosis las principales causas de enfermar y morir en este grupo.
Cuadro 5.1. Per: AVISA de las subcategoras de enfermedades del Grupo I enfermedades transmisibles, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS AVISA TOTAL % HOMBRES AVISA % MUJERES AVISA %
Total de AVISA Grupo I, II y III

Infecciosas y parasitarias Neumona TBC Otras infecciones Diarreas Infecciones vas respiratorias altas Bartonelosis SIDA Enf. de Chagas Leptospirosis Hepatitis B y C Sfilis Tos ferina Fiebre amarilla Malaria por P. vivax Malaria por P. falciparum Leishmaniasis Clamidia Otitis media Meningitis Dengue Herpes Gonorrea Rubola Brucelosis
5,052,866
519,573 246,174 72,770 59,967 43,177 19,068 17,639 15,946 14,905 10,087 6,772 5,965 1,748 1,730 1,171 835 449 392 241 220 174 59 51 23 11
100.0
10.3 4.9 1.4 1.2 0.9 0.4 0.3 0.3 0.3 0.2 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2,953,315
279,690 131,574 38,435 32,360 21,193 8,772 8,909 12,261 9,559 6,422 3,870 1,915 897 1,525 503 462 289 304 133 146 87 43 16 11 5
100.0
9.5 4.5 1.3 1.1 0.7 0.3 0.3 0.4 0.3 0.2 0.1 0.1 0.0 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2,604,384
239,883 114,600 34,335 27,607 21,984 10,296 8,730 3,684 5,346 3,665 2,901 4,051 851 205 668 373 159 88 108 74 87 16 35 12 6
100.0
9.2 4.4 1.3 1.1 0.8 0.4 0.3 0.1 0.2 0.1 0.1 0.2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
En el cuadro 5.2 se muestra la carga de enfermedad debida a las afecciones maternas que corresponde al 1.6% del total de la carga de enfermedad (79,661 AVISA) y al 3% del total de la carga
en las mujeres. Las causas con mayor carga son el parto obstruido, la hemorragia materna y el aborto. La sepsis materna, la hipertensin maligna del embarazo (HTA) y otros problemas obsttricos suman el 0.3% del total de los AVISA y 0.6% de los AVISA de las mujeres.
Cuadro 5.2. Per: AVISA de las subcategoras de enfermedades del Grupo I afecciones maternas, 2004
SUBCATEGORAS AVISA TOTAL % MUJERES AVISA %

Afecciones maternas Parto obstruido Hemorragia materna Aborto Sepsis materna HTA del embarazo Otros problemas obsttricos
5,052,866
79,661 24,029 19,873 19,272 7,210 5,606 3,670
100.0
1.6 0.5 0.4 0.4 0.1 0.1 0.1
2,604,384
79,661 24,029 19,873 19,272 7,210 5,606 3,670
100.0
3.1 0.9 0.8 0.7 0.3 0.2 0.1
Las afecciones perinatales del grupo I tienen mayor importancia porque es la causa del 10% de la carga de enfermedad, esto significa una prdida de 491,336 AVISA. El bajo peso al nacer es la afeccin con mayor AVISA (4% del total de AVISA), sigue en orden de magnitud de AVISA la anoxia neonatal (3% del total de AVISA). Cuadro 5.3. Per: AVISA de las subcategoras de enfermedades del Grupo I afecciones perinatales, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS AVISA
TOTAL %
HOMBRES AVISA %
MUJERES AVISA %

Afecciones perinatales Bajo peso/prematuridad Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento Otras perinatales Sepsis neonatal Muerte sbita del lactante
5,052,866
491,336 202,222 165,114 103,346 20,655 0
100.0
9.7 4.0 3.3 2.0 0.4 0.0
2,953,315
267,639 108,176 89,334 57,992 12,137 0
100.0
9.1 3.7 3.0 2.0 0.4 0.0
2,604,384
223,698 94,046 75,780 45,354 8,518 0
100.0
8.6 3.6 2.9 1.7 0.3 0.0
Las afecciones nutricionales son importante causa de carga de enfermedad en el pas (5% del total de AVISA). La desnutricin crnica infantil es la ms comn (3%) y la que produce mayor discapacidad. Seguidamente en orden de importancia se encuentra la anemia ferropnica (1% de la carga total). Cuadro 5.4. Per: AVISA de las subcategoras de enfermedades del Grupo I afecciones nutricionales, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS AVISA TOTAL % HOMBRES AVISA % MUJERES AVISA %

Afecciones nutricionales Malnutricin proteno-calrica Anemia por dficit de hierro Otras nutricionales Deficiencia vitamina A Dficit de yodo
5,052,866
266,052 172,011 57,402 23,675 11,875 1,089
100.0
5.3 3.4 1.1 0.5 0.2 0.0
2,953,315
131,996 91,509 22,316 11,636 6,026 509
100.0
4.5 3.1 0.8 0.4 0.2 0.0
2,604,384
134,055 80,502 35,086 12,039 5,849 580
100.0
5.1 3.1 1.3 0.5 0.2 0.0
95
5.2. AVISA de las enfermedades del Grupo II: enfermedades no transmisibles El grupo II est conformado por las enfermedades no transmisibles, en primer trmino los tumores malignos se encuentran en este grupo. Todos los tipos de cncer produjeron una prdida de 826,253 AVISA, lo que corresponde al 16% del total de carga de enfermedad. Cuadro 5.5. Cuadro 5.4. Per: AVISA de las subcategoras de enfermedades del Grupo II no transmisibles: tumores malignos, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS TOTAL AVISA
Total de AVISA Grupo I, II y III 5,052,866
HOMBRES %
100.0
7.5 1.3 1.0 0.9 0.6 0.6 0.5 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
MUJERES % AVISA
2,395,354
AVISA
2,657,513
%
100.0
9.4 1.4 1.0 1.9 1.3 0.6 0.5 0.4 0.4 0.4 0.3 0.0 0.3 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.1 0.0 0.0
100.0
5.7 1.2 0.9 0.0 0.0 0.6 0.4 0.4 0.3 0.3 0.3 0.5 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0
Tumores malignos
Otros tumores malignos Tumor maligno estmago Tumor maligno cuello uterino Tumor maligno mama Leucemia Tumor maligno hgado Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS) Tumor maligno encfalo Tumor maligno colon/recto Linfoma Tumor maligno prstata Tumor maligno ovario Tumor maligno vescula (VIAS BILIARES) Tumor maligno pncreas Tumor maligno hueso y cartlagos Tumor maligno rin Tumores malignos de piel NO MELANOMA Tumor maligno de tiroides Tumor maligno boca, orofaringe Tumor maligno esfago Mieloma mltiple Tumor maligno vejiga Tumor maligno cuerpo de tero Melanoma (SIN otros tumores malignos de piel) Tumor maligno laringe
378,050
65,218 48,981 44,924 30,862 30,414 24,050 18,431 17,574 15,756 14,603 12,975 7,611 7,449 7,382 5,428 4,178 3,384 3,046 2,994 2,553 2,397 2,340 2,197 1,923 1,381
152,007
32,342 24,404 0 0 15,842 11,334 9,399 9,059 7,148 8,265 12,975 0 2,144 3,259 3,218 2,001 1,717 806 1,407 1,432 1,697 1,426 0 1,076 1,059
226,043
32,877 24,577 44,924 30,862 14,572 12,716 9,032 8,515 8,608 6,338 0 7,611 5,305 4,122 2,210 2,177 1,668 2,240 1,587 1,121 700 914 2,197 847 322
En el Cuadro 5.5 se observa que la principal causa de cncer en el Per se debe al tumor maligno de estmago (1% del total de AVISA), seguido del cncer de cuello uterino (1%), cncer de mama (0.6%), leucemia (0.6%), el cncer de hgado (0.5%) y el cncer de pulmn (0.4%). En los varones la principal causa de carga de enfermedad por cncer es el tumor maligno de estmago (0.9% de los AVISA de los hombres) y en las mujeres el cncer de cuello uterino (2% de la carga de enfermedad en las mujeres) y el cncer de mama (1.3% del total de AVISA). Las enfermedades psiquitricas se caracterizan por tener mayor carga de enfermedad debida ala discapacidad que producen (826,253 AVISA). Estas enfermedades son causa del 16% de la carga total. En el Cuadro 5.6 se muestra los AVISA de las subcategoras analizadas. El abuso de alcohol es la principal causa de enfermedad psiquitrica (4.6% del total de AVISA) y la depresin unipolar en segundo lugar (3.8%) y la esquizofrenia en tercer lugar (2%). En los varones el abuso de alcohol ocupa el primer lugar de carga de enfermedad (6% de los AVISA en los varones) y la depresin unipolar es la primera causa de carga en las mujeres (5% del total de AVISA en las mujeres). Las enfermedades neurolgicas que producen mayor carga de enfermedad son la epilepsia (1.3% de la carga total) y la demencia (0.6% de la carga total).
96
Cuadro 5.5. Per: AVISA de las subcategoras de enfermedades del Grupo II no transmisibles: enfermedades neuropsiquitricas, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS
TOTAL AVISA % 100.0 16.4 4.6 3.8 1.9 1.5 1.3 0.9 0.6 0.5 0.5 0.3 0.2 0.2 0.1 0.0
HOMBRES AVISA 2,657,513 432,770 156,843 69,491 45,754 43,690 30,097 35,556 13,445 8,074 8,471 10,525 3,727 4,810 1,663 623 % 100.0 16.3 5.9 2.6 1.7 1.6 1.1 1.3 0.5 0.3 0.3 0.4 0.1 0.2 0.1 0.0
MUJERES AVISA 2,395,354 393,484 74,977 123,899 49,498 30,351 34,309 9,574 15,832 17,903 16,253 6,298 7,674 4,277 2,346 293 % 100.0 16.4 3.1 5.2 2.1 1.3 1.4 0.4 0.7 0.7 0.7 0.3 0.3 0.2 0.1 0.0
Total de AVISA Grupo I, II y III Total neuropsiquitricas Abuso de alcohol Depresin unipolar Esquizofrenia Otras neuropsiquitricas Epilepsia Adiccin a drogas Degeneracin cerebral, demencia Trastorno de estrs postraumtico Ataques de pnico Enfermedad de Parkinson Esclerosis mltiple Trastorno obsesivo-compulsivo Trastornos bipolares Enfermedad de la neurona motora
5,052,866 826,253 231,820 193,391 95,252 74,042 64,406 45,130 29,277 25,976 24,724 16,823 11,401 9,088 4,010 916
En el Cuadro 5.6 se muestran 9 grupos de enfermedades no transmisibles: la diabetes, enfermedades cardiovasculares, digestivas, respiratorias, de la piel, osteomusculares, orales y rganos de los sentidos. Las que tienen mayor carga de enfermedad (con relacin al total de AVISA) son las enfermedades cardiovasculares (390,120 AVISA) seguidas por las osteomusculares (308,384 AVISA). Las afecciones cerebrovasculares (2.3% del total de AVISA), las hipertensivas (2%) y las isqumicas (1%) son las que mayor carga tienen. Las enfermedades osteoarticulares que tienen mayor AVISA son la artrosis (3.3% del total de carga de enfermedad) y la artritis reumatoidea (1.2%). En el grupo de enfermedades no transmisibles, la diabetes aporta el 3% del total de aos de vida saludables perdidos del Per, y las enfermedades respiratorias crnicas que son causa del 4.7% de la carga total de enfermedad. El asma es la enfermedad que ms AVISA tiene (1.3% de la carga total). En el grupo de enfermedades digestivas (4.3 % de la carga total), la cirrosis (1.6%) es la que ms AVISA aporta. En las enfermedades gnitourinarias la que produce ms AVISA son las glomrulonefritis e insuficiencia renal crnica (1.7% de los AVISA totales). En el grupo de las afecciones orales las caries (1.7%) tienen mayor carga y en las enfermedades de los rganos de los sentidos las cataratas (0.2%) producen mayor discapacidad.
97
Cuadro 5.6. Per: AVISA de las subcategoras diabetes, cardiovasculares, digestivas, respiratorias, genitourinarias, de la piel, osteomusculares, orales y rganos de los sentidos del Grupo II enfermedades no transmisibles del estudio de carga de enfermedad, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS TOTAL AVISA Total de AVISA Grupo I, II y III Diabetes, enfermedades endocrinas y de la sangre Diabetes Mellitus Otras enfermedades endocrinas y de la sangre Hipotiroidismo e hipertiroidismo Enfermedades cardiovasculares Enfermedad CVC cerebrovascular Enfermedad CVC hipertensiva Otras enfermedades cardiovasculares Enfermedad CVC isqumica Enfermedad CVC inflamatoria del corazn Enfermedad CVC reumtica Enfermedades digestivas Otras enfermedades del aparato digestivo Cirrosis lcera pptica Pancreatitis y otras enfermedades del pncreas Colecistitis, colelitiasis Apendicitis Enfermedades respiratorias Otras enfermedades respiratorias Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Neumoconiosis / neumonitis Enfermedades genitourinarias Glomerulonefritis e insuficiencia renal crnica Hipertrofia prosttica Otras enf. genito-urinarias Enfermedades de la piel Dermatitis Enfermedades osteomusculares y del tejido conectivo Artrosis Artritis reumatoide Otras enfermedades osteomusculares Osteoporosis y fracturas patolgicas Enfermedades orales Caries Otras enfermedades orales Enfermedad periodontal Enfermedades de los rganos de los sentidos Otras enf. rganos sentidos Cataratas Hioacusia Glaucoma 5,052,866 205,520 152,589 50,803 2,128 390,121 116,385 105,389 100,245 49,866 13,436 4,800 216,076 97,649 81,444 13,923 11,218 7,317 4,525 238,899 142,388 63,443 28,329 4,738 118,565 77,587 40,527 451 5,241 308,384 165,636 61,500 49,330 31,917 97,449 84,603 10,691 2,155 48,735 26,681 11,353 8703 1,997 % 100.0 4.1 3.0 1.0 0.0 7.7 2.3 2.1 2.0 1.0 0.3 0.1 4.3 1.9 1.6 0.3 0.2 0.1 0.1 4.7 2.8 1.3 0.6 0.1 2.3 1.5 0.8 0.0 0.1 6.1 3.3 1.2 1.0 0.6 1.9 1.7 0.2 0.0 1.0 0.5 0.2 0.2 0.0 HOMBRES AVISA 2,657,513 95,892 68,691 26,746 455 200,691 60,924 49,484 50,916 30,713 7,208 1,446 131,813 56,088 57,059 7,649 6,362 2,259 2,395 127,173 78,493 32,402 12,678 3,600 76,503 35,720 40,527 257 1,357 109,112 65,864 13,145 27,497 2,607 48,976 42,675 5,243 1,058 23,392 11,858 5,490 5306 737 % 100.0 3.6 2.6 1.0 0.0 7.6 2.3 1.9 1.9 1.2 0.3 0.1 5.0 2.1 2.1 0.3 0.2 0.1 0.1 4.8 3.0 1.2 0.5 0.1 2.9 1.3 1.5 0.0 0.1 4.1 2.5 0.5 1.0 0.1 1.8 1.6 0.2 0.0 0.9 0.4 0.2 0.2 0.0 MUJERES AVISA 2,395,354 109,628 83,898 24,057 1,673 189,430 55,461 55,905 49,329 19,153 6,228 3,354 84,263 41,561 24,385 6,274 4,856 5,058 2,130 111,725 63,895 31,041 15,651 1,138 42,062 41,868 0 194 3,884 199,271 99,773 48,355 21,833 29,310 48,474 41,928 5,448 1,098 25,342 14,823 5,864 3396 1,260 % 100.0 3.7 2.9 0.8 0.1 6.5 1.9 1.9 1.7 0.7 0.2 0.1 2.9 1.4 0.8 0.2 0.2 0.2 0.1 3.8 2.2 1.1 0.5 0.0 1.4 1.4 0.0 0.0 0.1 6.8 3.4 1.6 0.7 1.0 1.7 1.4 0.2 0.0 0.9 0.5 0.2 0.1 0.0
En el Cuadro 5.7 se presenta la carga de enfermedad por las malformaciones congnitas, el 2% de los AVISA se atribuyen a esta causa. Las anomalas congnitas que produce ms aos de vida saludables perdidos son las malformaciones congnitas cardacas (0.8% del total de AVISA). Esta malformacin afecta de manera similar a los hombres y las mujeres. La espina bfida es la segunda causa de importancia en este grupo y se debe principalmente a deficiencias de cido flico en la dieta de las gestantes.
98
Cuadro 5.7. Per: AVISA de las malformaciones congnitas del Grupo II enfermedades no transmisibles del estudio de carga de enfermedad, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS
TOTAL AVISA % 100.0 2.2 0.8 0.8 0.3 0.2 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
HOMBRES AVISA 2,657,513 58,053 22,084 20,690 6,030 4,840 2,056 994 555 597 141 66 % 100.0 2.2 0.8 0.8 0.2 0.2 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
MUJERES AVISA 2,395,354 55,004 18,606 19,575 7,328 3,756 2,695 918 907 844 206 169 % 100.0 1.9 0.6 0.7 0.2 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Total de AVISA Grupo I, II y III Total anomalas congnitas Otras enfermedades congnitas Anomalas congnitas cardacas Espina bfida Sndrome de Down Anencefalia Labio leporino Paladar hendido Atresia esofgica Agenesia renal Atresia anorrectal
5,052,866 113,057 40,690 40,265 13,358 8,596 4,751 1,912 1,462 1,441 346 235
5.3. AVISA de las enfermedades del Grupo III: lesiones y accidentes El grupo de accidentes y lesiones es la causa del 14.7% de los aos de vida saludables perdidos, y la causa con ms carga de enfermedad son los accidentes de trnsito (5%), las cadas (1.6%), la violencia (1.2%) y los ahogamientos (0.7%). Cuadro 5.8. Per: AVISA de las subcategoras de enfermedades del Grupo III - Lesiones y Accidentes del estudio de carga de enfermedad, segn sexo, 2004
SUBCATEGORAS AVISA
TOTAL %
HOMBRES AVISA %
MUJERES AVISA %
Total Grupos I, II y III Accidentes y lesiones

Accidentes de trnsito Otros accidentes Cadas Violencia Ahogamientos Quemaduras Envenenamientos Suicidio Guerra
5,052,866 741,318
256,807 237,702 83,296 58,693 32,996 30,909 25,419 15,495 0
100.0 14.7
5.1 4.7 1.6 1.2 0.7 0.6 0.5 0.3 0.0
2,657,513 516,732
203,932 173,373 43,136 31,891 25,533 13,133 15,237 10,497 0
100.0 19.4
7.7 6.5 1.6 1.2 1.0 0.5 0.6 0.4 0.0
2,604,384 224,586
52,875 64,329 40,161 26,802 7,463 17,776 10,182 4,998 0
100.0 8.6
2.0 2.5 1.5 1.0 0.3 0.7 0.4 0.2 0.0
99
6. Anlisis comparativo de la carga de enfermedad y lesiones en el Per

La principal limitacin de los estudios de carga de enfermedad es la falta de informacin necesaria para el clculo de los aos de vida saludables perdidos (AVISA), porque se necesita conocer en forma precisa y completa la epidemiologa de cada causa de enfermedad. Como ya se ha referido en la metodologa, los AVISA son el resultado de la suma de los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) ms los aos de vida perdidos por discapacidad (AVD), por esta razn es necesario conocer los datos de mortalidad y morbilidad de cada causa de enfermedad. La informacin referida a los AVP es ms fcil de obtener en cada pas porque por lo general existen registros de mortalidad, sin embargo la informacin de morbilidad es la ms difcil de hallarla en forma completa. La dificultad de disponer de datos nacionales de morbilidad de todas las causas de enfermedad ha limitado que se realicen los estudios nacionales de carga de enfermedad y en el caso de Per ha retrasado su estimacin por ms de 10 aos desde que se comenzaron ha hacer este tipo de estudios en los pases de la regin. Los indicadores de morbilidad que son necesarios para el clculo de los AVD son la incidencia, el tiempo de duracin de la enfermedad, la edad de inicio de la enfermedad, la letalidad y el nivel de discapacidad. Y dado que esta informacin no est disponible en la mayora de los pases en desarrollo la Organizacin Mundial de la Salud y Murray y Lpez (1996) estimaron estos parmetros para grupos de pases de tal forma que puedan ser utilizados para estimar los AVISA en los pases con restricciones tcnicas y con limitadas fuentes de informacin. Estos indicadores han sido publicados en el Estudio Global de Carga de Enfermedad (Murray y Lpez, 1996)167 y en el Reporte Mundial de la Salud (OMS 2002)168. De esta forma las estimaciones de Murray fueron utilizadas para calcular los AVISA en el primer estudio del MINSA (2006)169. Sin embargo, en el anlisis del estudio del MINSA se pudo establecer inconsistencias con el perfil epidemiolgico nacional, en especial en aquellos diagnsticos que tenan mayor carga de enfermedad por discapacidad, porque el clculo de los AVD fueron hechos utilizando los parmetros epidemiolgicos promedios de Latinoamrica. Por este motivo se desarroll el ajuste del primer estudio de carga de enfermedad con datos nacionales de morbilidad, cuyos resultados fueron presentados en anteriores secciones. Con el fin de interpretar adecuadamente los hallazgos del presente estudio y de identificar necesidades de mejorar los estimados de la carga de enfermedad se comparan estos resultados con otros estudios de carga de enfermedad y con el realizado por el MINSA. Los estudios de carga de enfermedad revisados
167 168
WHO (2002). The World Health Report 2002. reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health organization, 2002. Disponible en: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf, acceso 25 Agosto 2006 169 MINSA (2006). Estudio Nacional de Carga de Enfermedad de Per-2004. Lima: Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Salud LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERU 100
Murray CJL, Lpez A, editors. The Global Burden of Disease. Vol I. Boston: Harvard University Press, 1996
fueron el de Chile (1996)170, Ecuador (1995)171, Mxico (1994)172 y los estudios de Carga Global de Enfermedad173 174. 6.1. Mayor carga de enfermedad en el Per a expensas de los aos perdidos por discapacidad Este estudio ha estimado que en el Per se han perdido 5 millones 52 mil 866 aos de aos de vida saludables el ao 2004 (Fig. 6.1) y comparado con los AVISA de los otros estudios de carga de enfermedad esta carga es mayor que Ecuador (2.143 millones) y Chile (1.770 millones) y menor que Mxico (13 millones). El nmero de AVISA obtenidos en este estudio son menores que los estimados por el estudio del MINSA, para el mismo ao y con los mismos datos de mortalidad. Se debe destacar que la magnitud de la carga de enfermedad est directamente relacionada con el tamao de la poblacin y la incidencia de las enfermedades, por lo tanto la mayor carga de enfermedad en Mxico se debe a que hay mayor poblacin y mayor nmero de muertes e incidencia de enfermedades.
Fig. 6.1. Nmero de Aos de Vida Ajustados a Discapacidad (AVISA) en los estudios nacionales de carga de enfermedad de Chile, Ecuador, Mxico, Per ajustado con datos nacionales y Per sin ajustar
13000000
14000000 12000000 10000000 8000000 6000000 4000000 2000000 0 Chile (1993) Ecuador (1995) 1769557 2143353
5052866
5557699
Mexico (1994)
Per (2004) ajustado
Peru (2004) sin ajustar
Para poder comparar la magnitud de la carga de enfermedad entre los pases es necesario calcular la razn de AVISA, es decir dividir los AVISA entre la poblacin del pas. En la Fig. 6.2 se muestra la razn de AVISA por mil habitantes y se observa que la carga de enfermedad por cada mil habitantes es mayor en el estudio de Per sin ajustar (201.8 AVISA por mil). El estimado de AVISA del Ministerio de Salud ha sido sobre estimado por la metodologa empleada, sin embargo se debe indicar que la estimacin utilizando los estimados de Murray y Lpez son bastante aproximados a lo obtenido en este estudio.
Ministerio de Salud Pblica de Chile. La Carga de Enfermedad en Chile, Informe Final. 1996, 63 pg. Disponible en: acceso 25 http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/carga/Inffin-carga-enf.pdf#search=%22carga%20de%20enfermedad%20chile%22, Agosto 2006 171 Lozada P, Aguinaga L, Pez R, Olmedo C, Pozo A. El Peso de la Enfermedad en el Ecuador. 1995, 140 pg. Disponible en: http://www.opsecu.org/bevestre/revistas/CEPAR/pesoenf.pdf#search=%22peso%20de%20enfermedad%20ecuador%22, acceso 25 Agosto 2006 172 Lozano R. El Peso de la Enfermedad en Mxico: Avances y Desafos, p: 23- 61. En Frenk J. Ed. Observatorio de la Salud: necesidades, servicios y polticas. Mxico DF. Fundacin Mexicana para la Salud, 1997. 487 pp. 173 Morant C, Alvarez E, Genova R. Carga de Enfermedad de la Poblacin de Per en el Ao 2004. Estimados de los Aos de Vida Ajustados por Discapacidad por causa, edad y sexo. Asesora Tcnica para el ministerio de Salud de Per, Fundacin para la Cooperacin y Salud Internacional Carlos III, Madrid, Junio 2006, 32pp. 174 Murray C, Lpez A. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349:1436-1442
170
101
Cuando se realiza el ajuste con datos nacionales la razn de AVISA por mil se reduce a 184.3, lo que sugiere una mejor calidad de vida que Ecuador y menor que Mxico y Chile. Tambin estara reflejando la eficacia del sistema de salud. Esta mayor carga de enfermedad estara relacionada con menor calidad de vida y la menor eficacia de las intervenciones en el Per que Chile (128.5) y Mxico (145). Sin embargo, se debe tomar en cuenta el momento en que se realizaron los estudios, por lo que la conclusin no se refiere al momento actual de esos pases.
Fig. 6.2. Razn de AVISA por mil habitantes de los estudios nacionales de carga de enfermedad de Chile, Ecuador, Mxico y Per ajustado y Per sin ajustar
250.0 199.6 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 Chile (1993) Ecuador (1995) Mexico (1994) Per ajustado (2004) Peru (2004) sin ajustar 145.0 128.5 183.4 201.8
Fig. 6.3. Relacin de AVP y AVD de los estudios nacionales de carga de enfermedad de Chile, Ecuador, Mxico, Per ajustado y Per sin ajustar
60
54.7 45.3
56.4
57 53 47 43.6 43 43.2
56.8
50
40
30
20
10
0 Chile Ecuador Mxico Per /2004) ajustado Per (2004) sin ajustar
AVP
AVD
Como se puede ver en la Fig. 6.4, la proporcin de AVP es menor en el Per que en Ecuador y Mxico, lo que est indicando que la mortalidad precoz es menor en el Per y probablemente la
discapacidad tambin sea menor, sin embargo, la razn de los aos de vida perdidos por discapacidad del estudio de Per est muy por encima comparada con la razn de AVP de Ecuador. Esto puede sugerir que el sistema de salud peruano y la situacin socioeconmica actual contribuyen e reducir la mortalidad por las enfermedades en especial de las infecciosas. El estimado de los AVD en el presente estudio muestra menos porcentaje de AVD (53%) que el estudio de Per sin ajustar (57%). En consecuencia, el ajuste ha servido para mejorar la estimacin de los AVD. Este perfil ajustado se acerca ms al perfil chileno del ao 1993. Cuando se determina la razn de AVP y razn de AVD se muestra que existe mayor carga de enfermedad por discapacidad en el Per, aunque en menor medida que el estudio sin ajustar (Fig. 6.4).
Fig. 6.4. Razn de aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) por mil habitantes y razn de aos de vida perdidos por discapacidad (AVD) por mil habitantes de los estudios nacionales de carga de enfermedad de Chile, Ecuador, Mxico, Per ajustado y Per sin ajustar
140.0 120.0 100.0 87.0 80.0 60.0 40.0 20.0 0.0 Chile Ecuador Mxico Per (2004) ajustado Per (2004) sin ajustar 58.2 70.3 62.4 82.7 86.0 112.7 97.4 87.2 114.6
Razn AVP
Razn AVD
6.2. Mayor carga de enfermedad en los varones del estudio de carga de enfermedad del Per En todos los estudios la mayor carga de enfermedad la tienen los hombres (Fig. 6.5). La diferencia del porcentaje de los AVISA entre los varones y las mujeres es mayor en Chile, Ecuador y Mxico, en cambio en el estudio de Per la diferencia es ms pequea (5%). Este hecho podra indicar que las mujeres estn expuestas a mayores riesgos de enfermar en el Per. Con el estudio ajustado se confirma la relacin de la carga de enfermedad entre los hombres y mujeres. La mayor carga de enfermedad la tienen los hombres debido a que estn ms expuestos a las lesiones y accidentes (Grupo III de los estudios de carga de enfermedad) en todos estos pases. En Mxico el 30% de la carga de enfermedad de los hombres se encuentra en este grupo de enfermedades, el 21% en Chile, el 32% en Ecuador y el 15% en el Per. Estas diferencias se discuten ms adelante.
103
Las mujeres en cambio son ms afectadas por enfermedades no transmisibles, as en Mxico el 55% de la carga de enfermedad en las mujeres es por esta causa, el 81% en Chile, el 48% en Ecuador, y 70% en el Per.
Fig. 6.5. Distribucin porcentual de los AVISA segn grupos sexo en los estudios nacionales de carga de enfermedad de Chile, Ecuador, Mxico, Per ajustado y Per sin ajustar
70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% Chile (1993) Ecuador (1995) Mexico (1994) Per ajustado (2004) Per (2004) sin ajustar
55.7% 44.3% 58.9% 58.5% 52.6% 47.4% 41.1% 41.5% 53.1% 46.9%
Hombres
Mujeres
6.3. Mayor carga de enfermedad en el estudio de carga de enfermedad de Per se presenta en los extremos de la vida La mayor carga de enfermedad en el estudio de Per se presenta en los nios menores de cinco aos de edad y en los mayores de 60 aos. Los Aos de Vida Perdidos por Muerte Prematura (AVP) pesan ms en los menores de 5 aos y en los adultos mayores pesan ms los Aos de Vida Perdidos por Discapacidad (AVD). La razn de AVISA en los menores de 5 aos de edad es de 419 por mil nacidos vivos (mayor que el estimado en el estudio de Per sin ajustar: 375 por mil) y en los mayores de 60 aos es de 413 por mil (mayor que el estudio de Per sin ajustar: 335 por mil). . En los menores de 5 aos las primeras causas de carga de enfermedad pertenecen principalmente al Grupo I de enfermedades, tales como la anoxia-asfixia-trauma al nacimiento, las infecciones de vas respiratorias bajas (neumona y bronquitis), el bajo peso/prematuridad, anomalas congnitas cardacas, malnutricin proteno-calrica y diarreas. Segn estos resultados para reducir la carga de enfermedad en este grupo de edad se debe mejorar la calidad y capacidad resolutiva de los servicios que atienden neonatos y mejorar el cuidado, la alimentacin y la atencin oportuna de los nios. En cambio, en los mayores de 60 aos las primeras causas pertenecen en su mayora a las enfermedades no transmisibles, tales como las infecciones de las vas respiratorias bajas, la enfermedad cerebrovascular, la degeneracin cerebral-demencia, la enfermedad cardiovascular isqumica, la nefritis- nefrosis, diabetes mellitus, cataratas, cirrosis y el tumor maligno estmago. Estas enfermedades en este grupo de edad expresan de forma acumulada la carga de las enfermedades no transmisibles del pas, y puede estar reflejando la ausencia de programas y de servicios que atienden adultos mayores en el Per. Lo positivo de este estudio es que identifica como grupo prioritario a los adultos mayores, que de otra forma permaneceran excluidos de la agenda poltica de salud por falta de evidencias. Para atender la carga de enfermedad de este grupo (17% del
104
total de AVISA se necesitaran servicios de atencin individual garantizados por el estado, debido a que en su mayora no cuentan con ningn tipo de seguro (70%)175 y porque padecen de enfermedades catastrficas que requieren de atencin ms costosa y especializada. Eso es un indicio de la necesidad de implementar el aseguramiento universal de salud y las acciones preventivas a edades ms tempranas. 6.4. En el estudio de carga de enfermedad de Per hay mayor carga de morbilidad por enfermedades no transmisibles
El hallazgo ms importante de este estudio es la mayor carga de enfermedad debida a las enfermedades no transmisibles porque cambia el orden tradicional de prioridades y nos alerta sobre las consecuencias de las enfermedades que producen mayor discapacidad. La mayor carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles conduce a mayor utilizacin de los servicios de salud, mayor costo de la atencin y mayor capacidad resolutiva de los establecimientos. Esto se debe a que estas enfermedades tienen mayor duracin, mayores secuelas y son causa de otras enfermedades. Este hecho tiene mayor importancia porque: 1) estas enfermedades tienen una tendencia a incrementarse por el aumento de la expectativa de vida de la poblacin y la expansin de la modernidad y urbanizacin; 2) el impacto de estas enfermedades en la poblacin ms pobre es mucho ms grave debido a que actualmente existen muchas barreras de acceso a los servicios de mayor complejidad, diagnsticos tardos, menor calidad de vida, menor productividad y mayor pobreza. En el presente estudio se ha estimado que la carga de enfermedad por este grupo de enfermedades es de 59% similar a lo estimado por el MINSA (60%). Este resultado ubica al pas junto con pases de economa de mercado consolidada, es decir con una poblacin que tiene mayor envejecimiento y menor mortalidad en la niez y en los adultos. Sin embargo, la OMS todava clasifica al Per en el grupo D de pases de Amrica Latina que tienen alta mortalidad infantil y alta mortalidad en adultos176. El contraste de este perfil epidemiolgico con el estudio de carga global de enfermedad de 1990 (Murray y Lpez 1997)177 muestra que el Per tendra un perfil intermedio entre el de los pases de Amrica Latina y los pases desarrollados (Fig. 6.6). Se espera que el perfil de Per del 2004 se acerque al de Amrica Latina el ao 2020 tal como fue estimado por Murray y Lpez (1997) 178. En estas proyecciones realizadas para el ao 2020 (Fig. 6.6) se muestra que las enfermedades no transmisibles sern la principal carga de enfermedad en todo el mundo incluso en los pases en desarrollo y que las enfermedades por causas externas se incrementarn solo en los pases en desarrollo y en Amrica Latina. En general se espera que en el mundo se reduzcan las enfermedades del Grupo I. El anlisis comparativo del perfil epidemiolgico del estudio de Per con los otros estudios de carga (Fig. 6.6) indica que el porcentaje de carga por enfermedades no transmisibles es mayor en el Per (59%) que Mxico (48%), y que el porcentaje de las enfermedades del Grupo I es menor en el Per (27%) que Mxico (31%) y Ecuador (34%).
INEI. Encuesta Nacional de Hogares 2002. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica, Lima, 2002 OMS (2002). The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health organization, 2002. Disponible en: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf, acceso 25 Agosto 2006 177 Murray C, Lpez A. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349:1436-1442
175 176 178
Murray C, Lpez A. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349:14981504
105
Estos resultados no son consistentes con la esperanza de vida y la mortalidad de Mxico del ao 1994. En ese ao la esperanza de vida fue de 71.6 aos179 y la mortalidad se ubicaba en cifras similares a los pases de baja mortalidad en nios y adultos (Subregin B de la clasificacin de los estratos de mortalidad de OMS180, aqu se juntan pases con economa de mercado consolidada). En cambio durante el ao 2004 en el Per se estima que la esperanza de vida se encontraba en 69.8 aos181 y la mortalidad se ubicaba en los pases de alta mortalidad en nios y adultos (sub-regin D de los estratos de mortalidad de la OMS182 - junto a pases como Hait, Ecuador, Bolivia, Nicaragua, Honduras y Guatemala). Esta inconsistencia se puede atribuir al diferente perfil epidemiolgico del pas y al periodo en que se realiz el estudio183.
Fig. 6.6. Distribucin porcentual de los AVISA segn grupos de enfermedades en los estudios nacionales de carga de enfermedad (Chile, Ecuador, Mxico, Per ajustado y Per sin ajustar) y en los estudios de carga global de enfermedad estimados por Murray y Lpez para los aos 1990 y 2020
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
)a ju st ad o
99 0)
(1 99 de 0) sa rro l la do Pa s s (2 es 02 en 0) de sa rro l lo (2 Am 02 0) er ic a La tin a (2 02 0)
(1 99 0)
(1 99 0)
(1 99 3)
(1 99 4)
aj us ta
do s
de sa rro l lo
M ex ic o
(2 00 4
(2 00 4)
Pe r
es ar r
Pe r
en
Pa s es
Am
r ic a
Grupo I: Infecciosas, maternas y perinatales
Pa s es
Grupo II: No transmisibles
Pa s es
M un do
Grupo III: traumatismos y envenenamientos
6.5. Las enfermedades neuropsiquitricas aportan la mayor carga de enfermedad en el estudio de Per En el estudio de Per la mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades neuropsiquitricas, las lesiones no intencionales, las infecciosas y parasitarias, las enfermedades respiratorias no transmisibles y a los tumores malignos.
Lozano R. El Peso de la Enfermedad en Mxico: Avances y Desafos, p: 23- 61. En Frenk J. Ed. Observatorio de la Salud: necesidades, servicios y polticas. Mxico DF. Fundacin Mexicana para la Salud, 1997. 487 pp. 180 OMS (2002). The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: World Health organization, 2002. Disponible en: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_en.pdf, acceso 25 Agosto 2006 181 Ministerio de Salud de Per. Anlisis Situacional de Salud de Per 2003. Lima, Julio 2004 182 OMS (2002). Op.cit. 183 El estudio de Per fue realizado con los datos de mortalidad y los datos demogrficos del ao 2004 en cambio los estudios de carga de enfermedad de Chile, Ecuador y Mxico fueron realizados durante 1993 a 1994
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(1
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El aporte de este estudio es que permite distinguir a las enfermedades que no solo producen muerte precoz sino a las que producen mayor discapacidad. En este sentido las enfermedades neuropsiquitricas tienen alto valor de AVISA (826,253 aos de vida saludables perdidos) debido a que produce mayor discapacidad que mortalidad (88% de estos AVISA se debe a los AVD). Este elevado porcentaje de carga de enfermedad de las neuropsiquitricas El porcentaje de AVISA de estas afecciones en el Per es de 16% que se acerca al promedio de los pases de Amrica Latina. Con el ajuste con datos nacionales el porcentaje de carga de enfermedad por las causas neuropsiquitricas se redujo de 19% del estudio del MINSA a 16% estimados en este estudio (Cuadro 6.1). En el ajuste se pudo comprobar que los valores de AVD estaban sobre estimados para algunas afecciones de este grupo, en especial la depresin. En el estudio de carga de enfermedad del MINSA se ubic por primera vez a la depresin unipolar en el primer lugar de las causas de enfermedad en el Per. Sin embargo, este hallazgo no es consistente con las causas de enfermedad reportados en otros pases de Amrica Latina. En Chile se encuentra en el dcimo lugar y en Mxico no est entre las diez primeras enfermedades. Si la depresin fuera ms importante en el Per que en Chile y Mxico, los estimados de prevalencia de estos pases deberan ser tambin mayores en el Per, sin embargo, en los tres pases la prevalencia es similar (9% en Chile, 8% en Mxico y 9.7% en Per)184. En el promedio mundial la depresin se encuentra en cuarto lugar y se estima que recin el ao 2020 la depresin ocupar el primer lugar en los pases en desarrollo (Cuadro 6.2). Con el ajuste con datos nacionales se pudo determinar que la depresin ocupa el quinto lugar similar a lo estimado para el promedio mundial en el estudio de carga global de enfermedad del ao y se espera que en el Per siga creciendo la carga por este grupo de daos.
Cuadro 6.1. Distribucin porcentual de los AVISA segn categoras de daos del estudio nacional de carga de enfermedad de Per con datos ajustados de morbilidad y los estudios de carga global de enfermedad de 1990 y 2020 de Murray y Lpez, segn subcategoras de enfermedades
1990** Per (2004)* Grupo I Total grupo I Afecciones infecciosas y parasitarias Afecciones perinatales infecciones respiratorias Enfermedades de la nutricin Maternas Grupo II Total grupo II Enfermedades cardiovasculares Neoplasias malignas Diabetes Enf endocrinas y de la sangre Enf. Respiratorias Enf. Neuropsiquitricas Enf. rganos de los sentidos Enfermedades digestivas Enf. Genitourinarias Enf. De la piel Enf. Osteomuscular y tej. Conectivo Anomalas congnitas Enf. Orales Otros tumores Grupo III Total grupo III Intencionales No intencionales Pases Desarrollados 7.8 2.7 1.9 1.6 0.9 0.6 77.7 20.4 13.7 1.9 0.9 4.8 22.0 0.1 4.4 1.3 0.1 4.3 2.2 0.8 0.8 14.5 4.2 10.3 Pases en desarrollo 48.7 25.6 7.3 9.4 4.1 2.4 36.1 8.3 4.0 0.7 0.4 4.3 9.0 0.8 3.3 1.1 0.1 1.0 2.4 0.5 0.2 15.2 4.1 11.1 Amrica Latina 35.3 17.6 7.4 4.9 3.7 1.7 48.2 8.0 4.5 1.5 1.4 4.0 15.9 0.6 3.8 1.2 0.1 3.1 2.7 1.0 0.5 16.4 4.5 11.9 Mundo Pases desarrollados 4.3 2.1 0.7 1.0 0.4 0.1 82.7 22.0 16.8 1.5 0.6 6.4 21.8 0.1 4.7 1.2 0.1 4.8 1.0 0.9 0.5 13.0 4.2 8.8 2020*** Pases en desarrollo 22.2 14.3 2.7 3.4 1.3 0.3 56.7 13.8 9.0 0.7 0.4 7.4 13.7 1.8 3.4 1.1 0.1 1.9 2.4 0.9 0.2 21.1 7.5 13.6 America Latina 12.6 7.4 2.3 1.5 1.1 0.2 68.1 13.2 8.5 1.6 1.0 6.3 21.6 1.2 4.6 1.3 0.1 5.5 1.7 1.3 0.4 19.3 6.2 13.2 Mundo
26.8 5.0 9.7 5.3 5.3 1.6 58.5 7.7 7.5 3.0 1.0 4.7 16.4 1.0 4.3 2.3 0.1 6.1 2.2 1.9 0.2 14.7 1.5 13.2
43.9 22.9 6.7 8.5 3.7 2.2 40.9 9.7 5.1 0.8 0.4 4.4 10.5 0.8 3.4 1.1 0.1 1.4 2.4 0.5 0.3 15.1 4.1 11.0
20.1 12.9 2.5 3.2 1.2 0.3 59.7 14.7 9.9 0.8 0.4 7.3 14.7 1.6 3.5 1.2 0.1 2.2 2.2 0.9 0.2 20.1 7.1 13.0
*Velsquez A. (2008). Carga de Enfermedad en el Per ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad **Murray C, Lpez A. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349:1436-1442 ***Murray C, Lpez A. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349:1498-1504
184
Kohn R y col. Los trastornos mentales en Amrica Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pblica. Rev Panam Salud Publica 2005; 18(4/5):229-240) LA CARGA DE ENFERMEDAD Y LESIONES EN EL PERU 107
6.6. Los accidentes de trnsito, primera causa de carga de enfermedad en el Per La primera causa de carga de enfermedad son los accidentes de trnsito (5% del total de AVISA). Esto ya fue discutido con ms detalle en la seccin anterior y se pudo demostrar que existen evidencias nacionales que muestran una alta mortalidad e incidencia de este tipo de daos. En el estudio del MINSA los accidentes de trnsito ocupaban el puesto 6 de la carga de enfermedad, lo que indica que estaba subestimado en especial en la estimacin de los aos de vida perdidos por discapacidad. En el presente estudio se ha estimado que hay mayor carga por AVD, esto es consistente con otras evidencias que muestran que los que sufren accidentes y que sobreviven tienen altas probabilidades de tener secuelas locomotoras y neurolgicas para toda la vida185. Con el fin de conocer la magnitud de la carga de esta enfermedad comparado con los otros pases se observa en el Cuadro 6.1 que la proporcin de la carga de enfermedad por lesiones no intencionales es mayor en el Per que el promedio mundial de 1990 e incluso superior a los pases desarrollados de este mismo ao. Esta carga de enfermedad es el mismo del promedio latinoamericano estimado recin para el ao 2020. En Chile los accidentes de trnsito ocupan el stimo lugar y en Mxico el segundo. Se proyecta que en el ao 2020 los accidentes de trfico en los pases en desarrollo ocuparn el segundo lugar de causa de enfermedad y en los pases desarrollados el quinto lugar (Cuadro 6.2). En consecuencia, los accidentes de trnsito en el Per requieren de atencin inmediata, ms an cuando este tipo de daos se incrementan cada da por el crecimiento de las unidades de transporte que circulan en el pas. 6.7. La carga de enfermedad por enfermedades transmisibles en el Per Las enfermedades infecciosas y parasitarias en el estudio de Per tienen una carga (5%) notablemente menor que el de Amrica Latina (18%) del ao 1990 y algo por encima del promedio de los pases desarrollados del ao 1990 (2.7%). Esto indicara que en el Per se est desarrollando una transicin epidemiolgica, en la que se incrementan las enfermedades no transmisibles y se reducen las infecciosas. Este resultado es menor que el estimado en el estudio del MINSA dado que en el presente estudio se ha estimado que las incidencias de estas enfermedades son menores que el promedio latinoamericano del ao 1990 en consecuencia los AVD fueron de menor magnitud, as la carga de enfermedad por este grupo de enfermedades se debe principalmente a muerte prematura. Las infecciones respiratorias agudas representan el 5.3% de la carga de enfermedad en este estudio siendo similar al promedio de los pases Latinoamericanos del ao 1990. La causa de enfermedad ms importante en este grupo son las neumonas, ocupa el segundo lugar de la carga de enfermedad de este estudio al igual que en el MINSA. En Chile tambin esta enfermedad se encuentra en segundo lugar y en el mundo fue la primera causa de enfermedad en 1990 (Cuadro 6.2). Segn las proyecciones hechas para el ao 2020 se espera que esta categora de enfermedad sea desplazada de los primeros lugares. 6.8. Alta carga de enfermedad por malnutricin y por bajo peso al nacer La carga de enfermedad por malnutricin en el Per (5.3%) se encuentra por encima del promedio mundial (3.7%), incluso de los pases en desarrollo (4.1%) del ao 1990, lo que sugiere que proporcionalmente tiene ms importancia en el pas. La desnutricin infantil es la causa ms importante de esta carga debido a la alta incidencia y a la discapacidad que produce. En el presente
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Haddon W (1980). Advances in the epidemiology of injuries as a basis for public policy. Public Health Rep;95:41121. 108
estudio la desnutricin ocupa el sexto lugar de la carga de enfermedad en cambio en el estudio del MINSA la desnutricin estaba en el puesto 27. Evidentemente los estimados Latinoamericanos estaban muy por debajo de la incidencia de desnutricin del pas. En el cuadro 6.2 se muestra que la desnutricin infantil solo en Mxico apareca en el 9 lugar. Este resultado es consistente con otra causa de desnutricin crnica, que es el bajo peso al nacer. En el presente estudio esta causa ocupa el cuarto lugar, aunque en ninguno de los pases revisados ni en los estudios de carga global de enfermedad este dao aparece en los primeros 10 lugares. El bajo peso al nacer en el estudio del MINSA estuvo subvalorado porque este dao se ubicaba en el puesto 14. 6.9. Alta carga de enfermedad por enfermedad alcohlica El abuso de alcohol y dependencia en el presente estudio ocupa el tercer lugar de causa de carga de enfermedad, en Chile la dependencia de alcohol se encontraba en el puesto 8 y en Mxico no aparece en las 10 primeras causas de carga, aunque si est la cirrosis heptica que tiene mucha relacin con el alcoholismo. Solo en las causas de carga de enfermedad de los pases desarrollados estimados para el ao 2020 se ubica al uso de alcohol en el 6 lugar de carga de enfermedad. El estudio del MINSA estim este trastorno en el mismo puesto que en el presente estudio. 6.10. La diabetes mellitus y la enfermedad cerebrovascular como enfermedades no transmisibles con mayor carga de enfermedad La diabetes es la novena causa de carga de enfermedad (3%) y proporcionalmente se encuentra por encima de lo estimado en el mundo (0.8%) e incluso es mayor que en los pases desarrollados (1.9%). La diabetes mellitus se encuentra en el 4 lugar en Mxico, ms no se reporta en las primeras 10 causas de carga de enfermedad de los pases revisados, ni del estudio global de carga de enfermedad ni en los estimados hechos para el ao 2020. La diabetes mellitus estuvo ubicada en el puesto 10 del estudio del MINSA. Las enfermedades cerebrovasculares son la dcima causa de carga de enfermedad y afecta ms a los adultos de edad avanzada. En el mundo de 1990 ocupaba el sexto lugar de la carga de enfermedad y ese mismo ao en los pases desarrollados las enfermedades cerebrovasculares ocupaban el segundo lugar, en Chile en 1993 ocupaban el quinto lugar y se espera que en el ao 2020 estas enfermedades se ubiquen en los primeros lugares, en especial en los pases desarrollados. El estudio del MINSA subestim los AVISA de esta patologa ubicndola en el puesto 13 de las causas de carga de enfermedad.
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Cuadro 6.2. Listado de las diez primeras causas de carga de enfermedad que tienen mayor AVISA en los estudios nacionales de carga de enfermedad de Chile, Mxico y Per, y en los estudios globales de carga de enfermedad que estimaron las primeras causas en el mundo, en los pases desarrollados y en los pases en desarrollo
Orden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (a) Chile (1993) Anomalas congnitas Infecc. respiratorias agudas bajas Enf. Isqumica del corazn Enf. Hipertensiva Enf. Cerebrovascular Asma Accidente de trfico Dependencia del alcohol Transtornos de la va biliar Transtornos depresivos-MAD (b) Mexico (1994) Homicidios y lesiones a terceros Accidentes de vehculos (ocupantes) Neumona Diabetes mellitus Accidentes (atropellados) Cardiopata isqumica Diarrea aguda Cirrosis heptica Desnutricin protenico-calrica Cadas (c ) Per (2004) Accidentes de trnsito Neumona Abuso de alcohol y dependencia Bajo peso/prematuridad Depresin unipolar Malnutricin proteno-calrica Artrosis (osteoartritis) Anoxia neonatal Diabetes Mellitus Enfermedad CVC cerebrovascular (d) Per (2004) sin ajustar Depresin Neumona Abuso de alcohol y dependencia Neumoconiosis/neumonitis Anoxia neonatal Accidentes de trnsito Cadas Enf. Endocrinas y de la sangre Parto obstruido Diabetes mellitus (e) Mundo (1990) Infecc. respiratorias bajas Enf. diarreicas Enf. perinatales Depresin unipolar mayor Enf. Cardiaca isqumica Enf. Cerebrovascular Tuberculosis Sarampin Accidentes de trfico Anomalas congnitas (f) Pases desarrollados (2020) Enf. isqumicas de corazn Enf cerebrovascular Depresin unipolar Cnceres de traquea, bronquios y pulmn Accidentes de trfico Uso de alcohol Osteoartritis Demencia y otras Enf. degenrativas del SNC Enf. Pulmonar obstructiva crnica Lesiones autoinflingidas (g) Pases en desarrollo (2020) Depresin unipolar Accidentes de trfico Enf. Isqumica del corazn Enf. Pulmonar obstructiva crnica Enf. Cerebrovascular Tuberculosis Infecciones respiratorias bajas Lesiones de guerra Enf. diarreicas HIV (h) Mundo (2020) Enf. Isqumica del corazn Depresin unipolar Accidentes de trfico Enf. cerebrovascular Enf. pulmonar obstructiva crnica Infecc. respiratorias bajas Tuberculosis Lesiones de guerra Enf. diarreica HIV
(a) Concha M., Aguilera X, Salas J. Estudio de Carga de Enfermedad en Chile, 1996 (b) Lozano R. El Peso de la Enfermedad en mxico: avances y desafos. 23-61 (c ) Velsquez y col. (2008). Carga de Enfermedad en el Per ajustado con datos nacionales de morbilidad y mortalidad (d) MINSA (2006). Estudio Nacional de Carga de Enfermedad en el Per - 2004 (e) Murray C, Lpez A. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study. The Lancet 1997; 349:1436-1442
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5.9. Comparacin de prioridades segn AVP y segn AVISA Cuando se ordenan los daos segn los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) el primer lugar lo ocupan las lesiones no intencionales, y los tumores malignos, en cambio cuando se ordenan por AVISA los primeros lugares lo ocupan enfermedades neuropsiquitricas (Fig. 6.7).
Fig. 6.7. Per: Comparacin del orden de las categoras de daos del estudio de carga de enfermedad de Per segn aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y segn los aos de vida ajustados por discapacidad (AVISA), 2004
AVP 1 Lesiones no intencionales 2 Tumores malignos 3 Condiciones perinatales 4 Infecciosas y Parasitarias 5 Enfermedades Cardiovasculares 6 Infeccin respiratoria 7 Enfermedades del aparato digestivo 8 Enfermedades del aparato respiratorio 9 Enfermedades neuropsiquitricas 10 Anomalas congnitas 11 Enfermedades gnitourinarias 12 Lesiones intencionales 13 Deficiencias nutricionales 14 Enf Endocrinas y de la sangre 15 Diabetes 16 Condiciones maternas 17 Otros Tumores 18 Enfermedades osteomusculares 19 Enfermedades de la piel 20 Enfermedades de la cavidad oral 21 Enfermedades de rganos de los sentidos % 14% 13% 12% 10% 10% 9% 7% 5% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 1% 1% 0% 0% 0% 0% 0% 1 Enfermedades neuropsiquitricas 2 Lesiones no intencionales 3 Condiciones perinatales 4 Enfermedades Cardiovasculares 5 Tumores malignos 6 Enfermedades. Osteomusculares 7 Deficiencias nutricionales 8 Infeccin respiratoria 9 Infecciosas y Parasitarias 10 Enfermedades del Aparato Respiratorio 11 Enfermedades del Aparato digestivo 12 Diabetes 13 Enfermedades gnitourinarias 14 Anomalas congnitas 15 Enfermedades de la cavidad oral 16 Condiciones maternas 17 Lesiones intencionales 18 Enf Endocrinas y de la sangre 19 Enfermedades de rganos de los sentidos 20 Otros Tumores 21 Enfermedades de la piel AVISA % 16.4% 13.2% 9.7% 7.7% 7.5% 6.1% 5.3% 5.3% 5.0% 4.7% 4.3% 3.0% 2.3% 2.2% 1.9% 1.6% 1.5% 1.0% 1.0% 0.2% 0.1%
335756 310867 295812 245979 226170 218735 167050 127411 101335 77444 62213
50102
44505 32174 28591 25802 7539 6580 4745 440 370
826253 667130 491336 390121 378050 308384 266052 265483 254090 238899 216076 152589 118565 113057 97449 79661 74188 52931 48735 8577 5241
Si se hara un ejercicio de definir prioridades solo tomando en cuenta la muerte prematura que producen los daos se estara dejando de lado las enfermedades neuropsiquitricas, las enfermedades osteomusculares y las deficiencias nutricionales. As mismo, se estara dando menor importancia a la diabetes, las enfermedades de la cavidad oral y la de los rganos de los sentidos. Se debe destacar que las condiciones maternas se mantienen en el mismo lugar (16) indicando que tienen menor carga debido tanto a la baja mortalidad precoz como a la baja discapacidad.
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5.10. Comparacin del orden de las categoras de daos del estudio de carga del MINSA con el presente estudio En el estudio de carga de enfermedad del MINSA por utilizar estimados latinoamericanos de los parmetros epidemiolgicos de morbilidad, se han sobrestimado las enfermedades infecciosas y parasitarias, las enfermedades respiratorias, las enfermedades del aparato digestivo, las enfermedades maternas, las malformaciones congnitas, las enfermedades endocrinas y las enfermedades de los rganos de los sentidos. En cambio, se han subestimado las enfermedades perinatales, las condiciones perinatales, las enfermedades cardiovasculares, osteomusculares, nutricionales, la diabetes, las enfermedades de la cavidad oral y lesiones intencionales.
Fig. 6.8. Per: Comparacin del orden de las categoras de daos del estudio de carga de enfermedad de Per del MINSA (2006) con el estudio ajustado con datos nacionales de morbilidad, 2004
MINSA
AVISA 1 Enfermedades neuropsiquitricas 2 No intencionales 3 Infecciosas y Parasitarias 4 Enfermedades del Aparato Respiratorio 5 Tumores malignos 6 Condiciones perinatales 7 Infeccin respiratoria 8 Enfermedades Cardiovasculares 9 Enfermedades del Aparato digestivo 10 Enfermedades. Osteomusculares 11 Condiciones maternas 12 Anomalas congnitas 13 Deficiencias nutricionales 14 Enfermedades gnitourinarias 15 Enf Endocrinas y de la sangre 16 Diabetes 17 Enfermedades de rganos de los sentido 18 Enfermedades de la cavidad oral 19 Intencionales 20 Otros Tumores 21 Enfermedades de la piel 993029 611724 587330 462316 443097 347931 332877 292391 265140 238459 152248 149592 116308 114449 111728 106042 73657 69227 68658 16663 4833 % 17.9 11.0 10.6 8.3 8.0 6.3 6.0 5.3 4.8 4.3 2.7 2.7 2.1 2.1 2.0 1.9 1.3 1.2 1.2 0.3 0.1 1 Enfermedades neuropsiquitricas 2 Lesiones no intencionales 3 Condiciones perinatales 4 Enfermedades Cardiovasculares 5 Tumores malignos 6 Enfermedades. Osteomusculares 7 Deficiencias nutricionales 8 Infeccin respiratoria 9 Infecciosas y Parasitarias 10 Enfermedades del Aparato Respiratorio 11 Enfermedades del Aparato digestivo 12 Diabetes 13 Enfermedades gnitourinarias 14 Anomalas congnitas 15 Enfermedades de la cavidad oral 16 Condiciones maternas 17 Lesiones intencionales 18 Enf Endocrinas y de la sangre 19 Enfermedades de rganos de los sentid 20 Otros Tumores 21 Enfermedades de la piel
AJUSTADO
AVISA % 826253 16.4% 667130 13.2% 491336 390121 378050 308384 266052 265483 254090 238899 216076 152589 118565 113057 97449 79661 74188 52931 48735 8577 5241 9.7% 7.7% 7.5% 6.1% 5.3% 5.3% 5.0% 4.7% 4.3% 3.0% 2.3% 2.2% 1.9% 1.6% 1.5% 1.0% 1.0% 0.2% 0.1%
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5.11. Comparacin del orden de las primeras causas de carga de enfermedad del estudio del MINSA (2006) con el presente estudio Aqu se aprecian mayores diferencias entre el presente estudio ajustado con datos nacionales de morbilidad (ajustado) y el estudio realizado por el MINSA con datos latinoamericanos de morbilidad (sin ajustar). En la Fig. 6.8 se muestra que los AVISA que han sido subestimados fueron de los accidentes de trnsito, bajo peso al nacer, malnutricin proteno-calrica, enfermedad hipertensiva, caries, glomerulonefritis, epilepsia y artritis reumatoide. En cambio las causas con AVISA sobre estimados fueron la depresin unipolar, la anoxia, asfixia y trauma al nacimiento, las cadas, la neumoconiosis, las enfermedades endocrinas, el parto obstruido, los trastornos bipolares, las diarreas y la enfermedad cardiovascular isqumica.
Fig. 6.8. Per: Comparacin de las primeras causas de carga de enfermedad del estudio de carga de enfermedad del MINSA con el estudio ajustado con datos nacionales de morbilidad, 2004
Per (2004) ajustado 1 Accidentes de trnsito 2 Neumona 3 Abuso de alcohol y dependencia 4 Bajo peso/prematuridad 5 Depresin unipolar 6 Malnutricin proteno-calrica 7 Artrosis (osteoartritis) 8 Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento 9 Diabetes Mellitus 10 Enfermedad CVC cerebrovascular 11 Enfermedad CVC hipertensiva 12 Esquizofrenia 13 Caries 14 Cadas 15 Cirrosis 16 Glomerulonefritis e IRC 17 TBC 18 Epilepsia 19 Asma 20 Artritis reumatoide Per (2004) sin ajustar 1 Depresin unipolar 2 Neumona 3 Abuso de alcohol 4 Neumoconiosis / neumonitis 5 Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento 6 Accidentes de trnsito 7 Cadas 8 Enfermedades endocrinas y de la sangre 9 Parto obstruido 10 Diabetes Mellitus 11 Esquizofrenia 12 Artrosis 13 Enfermedad CVC cerebrovascular 14 Bajo peso/prematuridad 15 Cirrosis 16 Trastornos bipolares 17 Asma 18 Diarreas 19 Enfermedad CVC isqumica 20 TBC Puesto 27 malnutricin Neumoconiosis Puesto 80 Hipo e hipertiroidismo Puesto 93 Parto obstruido Puesto 41 Trastornos bipolares Puesto 83 Diarreas Puesto 27 Enfermedad CV isqumica Puesto 23 Puesto 22 Nefritis nefrosis Puesto 23 epilepsia Puesto 33 artritis reumatoide Puesto 25 caries Puesto 36 hipertensin
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Conclusiones
Con los estudios de carga de enfermedad y lesiones en el Per se ha dado inicio a una nueva etapa en la determinacin de prioridades en la que se comienza a tomar en cuenta no solo la magnitud de la mortalidad sino las consecuencias fatales y no fatales de las enfermedades y lesiones con una medida resumen de la salud como son los AVISA. De esta forma se pone a la par de otros pases que han iniciado este proceso hace ms de una dcada. En este estudio se ha estimado que durante el ao 2004 se han perdido 5056,866 aos saludables (AVISA) por enfermedades y lesiones en el Per. Estos aos saludables perdidos fueron calculados a partir de parmetros epidemiolgicos nacionales de 135 grupos de diagnstico de todas las enfermedades y lesiones que afectan a la poblacin peruana. Esta medida resumen de la salud de la poblacin se hace en el curso de la vida y se representa en aos perdidos. Estos aos perdidos indican la brecha que existe entre el nivel de salud del Per comparado con la mayor esperanza de vida al nacer y con la ausencia de discapacidad. La carga de enfermedad es mayor cuanto ms grande es la poblacin, por este motivo para comparar la carga de enfermedad con otros pases o regiones se calcula la razn de los AVISA que en el Per es de 183.4 por mil habitantes. El 52.6% de la carga de enfermedad afecta a los hombres y el 47.4% a las mujeres. La carga de enfermedad es mayor en los hombres que en las mujeres (191.8 AVISA por mil en los hombres y 174.9 AVISA por mil en las mujeres). La mayor carga de enfermedad se atribuye a las enfermedades no transmisibles (58.5%) y en segundo lugar a las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales (27.6%), en tanto los accidentes y lesiones aportan el 14.7% de la carga de enfermedad. Esto significa que por enfermedades crnicodegenerativas se estan perdiendo dos veces ms la calidad de vida que por las enfermedades transmisibles, maternas y perinatales, y tres veces ms que por las lesiones y accidentes. Esto modifica el perfil epidemiolgico tradicional que estuvimos acostumbrados a ver en los anlisis de situacin de salud y en los reportes de vigilancia epidemiolgica. Las enfermedades no transmisibles tienen mayor carga debido a que duran ms, incluso puede durar toda la vida, y sus secuelas se van haciendo ms severas conforme avanza la edad. En tanto, si se incrementa la esperanza de vida y aumenta el grupo de poblacin de mayor edad este tipo de enfermedades y sus secuelas aumentan en magnitud. La mayor expectativa de vida tambin provoca mayor exposicin a factores externos nocivos y hbitos poco saludables que aumentan el riesgo de adquirir estas enfermedades. El impacto de esta situacin es ms grave en personas con menos recursos. Las consecuencias no fatales de estas enfermedades afectan directamente la productividad y generan mayor pobreza. Este tipo de enfermedades, por o general, requieren el uso intensivo de servicios y de medicamentos, si el paciente no tiene algn tipo de seguro entonces tiene que afectar la economa familiar. En estos lugares las personas que no reciben atencin para estas enfermedades reproducen la historia natural de la enfermedad, haciendo que las secuelas y complicaciones se instalen de forma ms precoz y los niveles de discapacidad son mayores. La mejora de los sistemas de salud y de sus respuestas al envejecimiento de la poblacin est justificada econmicamente. Con unas razones de dependencia de las personas mayores que estn aumentando prcticamente en todos los pases del mundo, la contribucin econmica y los papeles
productivos de las personas mayores cobrarn mayor importancia. Ayudar a la gente a mantenerse sana y a asegurarse una buena calidad de vida para sus ltimos aos de vida constituye uno de los mayores retos para el sector sanitario de los pases tanto desarrollados como en desarrollo. La carga de enfermedad afecta ms a los menores de 5 aos y a los mayores de 60 aos, y en estos grupos de edad el estado de salud es menor en los varones. La mayor carga de enfermedad en el grupo de infecciosas se presenta en los menores de 5 aos tanto en los hombres como en las mujeres. La mayor carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles se presenta en el grupo de mayores de 60 aos y la carga del grupo de lesiones y accidentes es mayor en los d el grupo de 15 a 44 aos de edad. En este estudio se ha confirmado que el grupo de daos que causan mayor carga de enfermedad en el pas son las enfermedades neuro-psiquitricas. Este grupo de enfermedades tiene mayor carga de enfermedad debida a los AVD (88% del total de AVISA) porque son enfermedades crnicas con mayor duracin de la enfermedad y que producen mayor discapacidad. El segundo lugar lo ocupan el grupo de las lesiones no intencionales que incluyen principalmente los accidentes de trnsito y las cadas. El tercer grupo con mayor carga son las condiciones perinatales. Las enfermedades cardiovasculares ocupan el cuarto lugar de carga de enfermedad en el pas. El quinto grupo con mayor carga de enfermedad son los tumores malignos y el sexto grupo con mayor carga son las enfermedades osteomusculares que tienen alta incidencia y producen discapacidad. En orden de magnitud de los AVISA, despus de las seis primeras grupos con mayor carga de enfermedad se encuentran las deficiencias nutricionales (sptimo lugar), las infecciones respiratorias (octavo lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (noveno lugar). Se destaca la elevada carga de morbilidad por enfermedades nutricionales que afecta a los nios menores de 5 aos. El 5% de la carga de enfermedad en el Per se debe a la desnutricin infantil. Esto se explica por la elevada prevalencia de esta enfermedad (24%), y por la prolongada duracin de las secuelas (83% de los AVISA se debe a AVD). En los menores de 5 aos la mayor carga de enfermedad se debe a las condiciones perinatales, seguido de las deficiencias nutricionales, las infecciones respiratorias y las infecciosas y parasitarias. La carga de enfermedad en el grupo de 5 a 14 aos de edad es marcadamente menor que en el resto de edades. Las primeras causas de enfermedad de este grupo son: las lesiones no intencionales (primer lugar), las enfermedades infecciosas y parasitarias (segundo lugar), las enfermedades neuropsiquitricas (tercer lugar), las enfermedades del aparato respiratorio (cuarto lugar) y las infecciones respiratorias (quinto lugar). En el grupo de 15 a 44 aos se presenta la mayor carga de enfermedad. Las principales causas de morbilidad en este grupo son las enfermedades neuropsiquitricas, las lesiones no intencionales, los tumores malignos, enfermedades osteomusculares, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades del aparato respiratorio y las condiciones maternas. En el grupo de 45 a 59 aos se observa que las enfermedades no transmisibles son las responsables de la mayor carga de enfermedad en este grupo: Las enfermedades neuro-psiquitricas, las osteomusculares, los tumores malignos, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y las enfermedades del aparato digestivo Las primeras causas de carga de enfermedad que afectan a los mayores de 60 aos son: enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos AVISA, y las enfermedades neuropsiquitricas. Las enfermedades cardiovasculares y los cnceres producen mayor carga por mortalidad. As, en las
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enfermedades cardiovasculares el 64% de los AVISA se deben a los AVP y en el cncer el 84% de los AVISA se deben a los AVP. La primera causa de carga de enfermedad son los accidentes de trnsito, segundo las neumonas, tercero el abuso de alcohol, cuarto el bajo peso al nacer, quinto la depresin, sexto la desnutricin crnica infantil, sptimo la artrosis, octavo la anoxia neonatal, noveno la diabetes mellitus y dcimo los accidentes cerebro vasculares. Las primeras causas de enfermedad se explican por la coexistencia de enfermedades ligadas a la pobreza, como el bajo peso al nacer, el abuso de alcohol, la desnutricin y la neumona, con enfermedades ligadas a la mayor esperanza de vida y a la urbanizacin como son los accidentes de trnsito, la depresin, la osteoartritis, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se puede decir que en el Per existe una triple carga de enfermedad, es decir que el pas est expuesto a enfermedades infecciosas, nutricionales, crnica degenerativas y lesiones por accidentes de trnsito. En consecuencia, el sistema de salud deber responder en la misma medida a este tipo de enfermedades. Tradicionalmente el sistema ha priorizado la atencin de las enfermedades maternas e infantiles y ha desarrollado un sistema de vigilancia epidemiolgica para las enfermedades infecciosas. Sin embargo, se ha hecho poco para vigilar, prevenir y manejar los casos de las enfermedades no transmisibles y reducir los accidentes de trnsito. En conclusin, mediante los AVISA se pueden establecer prioridades que orienten las intervenciones del sistema de salud para mejorar la calidad de vida y no solo para reducir la mortalidad. Para atender las enfermedades no transmisibles, el pas necesita desarrollar capacidades y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud que permitan implementar programas preventivos promocionales, vigilar los riesgos, hacer diagnsticos precoces y manejar clnicamente todos estos casos. En el caso de las lesiones no intencionales se necesita desarrollar polticas multisectoriales y programas preventivo-promocionales que ayuden a prevenir y evitar los accidentes de trnsito principalmente. El manejo clnico adecuado de las lesiones es imprescindible para evitar las secuelas con discapacidad. Existe mayor apremio en las reas rurales y distritos pobres porque tambin son afectadas por las enfermedades crnica-degenerativas y por accidentes de trnsito, ms an cuando hasta ahora solo han recibido atencin primaria de salud para las enfermedades infecciosas, maternas e infantiles.
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Anexo A: Listado de las subcategoras con los AVISA, AVP y AVD segn edad y sexo
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AVP
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 9 Otras causas sin criterio de asignacin 10101 TBC Gonorrea Clamidia Sfilis Herpes 10103 SIDA 10104 Diarreas Tos ferina Rubola 10106 Meningitis 10107 Hepatitis B y C 10199 Otras infecciones 10201 Infecciones vas respiratorias bajas (NEUMONIAS 10202 Infecciones vas respiratorias altas 10203 Otitis media Dengue Fiebre amarilla Leishmaniasis Brucelosis Malaria por P. falciparum Malaria por P. vivax Leptospirosis Enf. de Chagas Bartonelosis 10301 Hemorragia materna 10302 Sepsis materna 10303 HTA del embarazo 10304 Parto obstruido 10305 Aborto 10399 Otros problemas obsttricos 10401 Bajo peso/prematuridad 10402 Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento 10403 Muerte sbita del lactante Sepsis neonatal 10499 Otras perinatales 10501 Malnutricin proteno-calrica 10502 Dficit de yodo 10503 Deficiencia vitamina A 10504 Anemia por dficit de hierro 10599 Otras nutricionales TOTAL 2,369,619 0 66,431 0 0 0 0 12,196 38,330 1,695 0 218 6,396 59,694 245,176 803 0 0 1,728 0 0 547 0 5,199 10,360 15,942 13,668 2,831 4,972 1,175 2,275 3,670 74,922 138,262 0 20,655 61,973 37,567 104 16 1,185 5,633 0-4 421,223 0 2,132 0 0 0 0 107 13,820 426 0 107 142 23,230 60,716 365 0 0 0 0 0 36 0 107 213 2,629 0 0 0 0 0 0 42,412 75,739 0 12,137 5-14 89,447 0 24,056 0 0 0 0 0 337 375 0 38 301 0 6,471 37 0 0 187 0 0 112 0 150 300 3,672 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 1,416 0 0 112 74 HOMBRES 15-44 405,542 0 6,348 0 0 0 0 7,830 1,725 36 0 0 2,207 0 21,631 31 0 0 1,326 0 0 133 0 2,610 5,220 1,571 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,818 0 0 94 804 45-59 168,138 0 1,576 0 0 0 0 1,255 334 0 0 0 596 4,214 11,601 0 0 0 0 0 0 13 0 254 508 134 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 986 0 0 84 243 60+ 222,345 0 678 0 0 0 0 118 2,627 32 0 0 393 4,850 30,657 52 0 0 11 0 0 0 0 140 291 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,787 3 16 146 444 TOTAL H 1,306,695 0 34,790 0 0 0 0 9,311 18,843 870 0 144 3,638 32,294 131,076 485 0 0 1,523 0 0 294 0 3,260 6,531 8,059 0 0 0 0 0 0 42,412 75,739 0 12,137 36,452 20,912 3 16 542 2,472 0-4 346,873 0 1,853 0 0 0 0 36 12,900 392 0 36 356 18,357 54,173 299 0 0 36 0 0 36 0 71 107 2,316 0 0 0 0 0 0 32,510 62,523 0 8,518 5-14 80,340 0 22,795 0 0 0 0 0 1,204 376 0 38 302 0 5,706 0 0 0 37 0 0 113 0 188 376 3,498 0 0 112 0 0 0 0 0 0 0 0 1,720 0 0 37 262 MUJERES 15-44 270,245 0 4,682 0 0 0 0 2,476 1,598 23 0 0 1,663 1,059 14,546 0 0 0 132 0 0 90 0 1,508 3,016 1,846 13,603 2,831 4,840 1,175 2,275 3,574 0 0 0 0 0 2,920 25 0 272 1,140 45-59 143,814 0 433 0 0 0 0 293 405 0 0 0 238 2,486 7,947 0 0 0 0 0 0 14 0 126 238 154 65 0 19 0 0 96 0 0 0 0 0 1,228 41 0 82 285 60+ 221,652 0 1,879 0 0 0 0 80 3,379 34 0 0 200 5,498 31,729 19 0 0 0 0 0 0 0 46 92 69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3,365 0 0 119 398 TOTAL M 1,062,924 0 31,641 0 0 0 0 2,885 19,486 825 0 73 2,758 27,400 114,100 318 0 0 205 0 0 252 0 1,939 3,828 7,883 13,668 2,831 4,972 1,175 2,275 3,670 32,510 62,523 0 8,518 25,522 16,655 101 0 643 3,161
36377.18
12,905 0 0 106 908
25521.79
7,422 36 0 133 1,076
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AVP AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 20102 Tumor maligno esfago 20103 Tumor maligno estmago 20104 Tumor maligno colon/recto 20105 Tumor maligno hgado 20106 Tumor maligno pncreas 20107 Tumor maligno laringe 20108 Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRON 20109 Melanoma (SIN otros tumores malignos de piel) Tumores malignos de piel NO MELANOMA 20110 Tumor maligno mama 20111 Tumor maligno cuello uterino 20112 Tumor maligno cuerpo de tero 20113 Tumor maligno ovario 20114 Tumor maligno prstata 20115 Tumor maligno vejiga 20116 Linfoma Mieloma mltiple 20117 Leucemia 20118 Tumor maligno encfalo 20119 Tumor maligno rin 20120 Tumor maligno vescula (VIAS BILIARES) 20121 Tumor maligno hueso y cartlagos 20122 Tumor maligno de tiroides 20199 Otros tumores malignos 20200 Tumores benignos o de evolucin incierta 20300 Diabetes Mellitus 20400 Otras enfermedades endocrinas y de la sangre Hipotiroidismo e hipertiroidismo 20501 Depresin unipolar 20502 Trastornos bipolares 20503 Esquizofrenia 20504 Epilepsia 20505 Abuso de alcohol y dependencia 20506 Degeneracin cerebral, demencia 20507 Enfermedad de Parkinson 20508 Esclerosis mltiple 20509 Adiccin a drogas 20510 Trastorno de estrs postraumtico 20511 Trastorno obsesivo-compulsivo 20512 Ataques de pnico 20513 Enfermedad de la neurona motora 20599 Otras neuropsiquitricas TOTAL 2,369,619 2,223 44,391 12,463 23,480 6,952 973 17,573 1,344 1,817 17,234 31,413 1,116 4,746 9,125 1,639 12,648 2,112 29,116 16,158 3,839 6,728 5,105 1,687 55,102 7,539 25,802 30,397 1,777 227 0 374 16,719 7,571 698 1,067 385 124 95 0 0 124 73,953 0-4 421,223 0 0 0 425 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 177 0 1,984 602 0 0 71 0 1,394 672 0 4,688 0 0 0 0 744 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12,995 5-14 89,447 0 0 0 782 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 484 0 3,353 1,230 112 0 37 0 1,193 745 0 2,683 0 0 0 0 1,118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,247 HOMBRES 15-44 405,542 152 5,610 1,374 4,158 517 50 1,344 206 515 0 0 0 0 43 0 3,220 246 7,153 3,935 355 363 2,050 25 10,238 1,257 2,329 4,840 143 187 0 180 5,739 2,293 0 112 72 56 56 0 0 56 18,600 45-59 168,138 288 5,901 1,493 2,112 841 190 2,469 201 246 0 0 0 0 1,196 294 1,666 558 1,326 1,626 495 522 479 161 6,310 595 4,648 1,929 116 0 0 57 717 2,705 26 54 64 26 38 0 0 26 4,140 60+ 222,345 746 10,383 2,532 3,695 1,683 470 5,049 404 276 0 0 0 0 7,886 617 1,558 694 1,337 1,047 819 1,074 379 248 7,735 447 5,928 1,847 19 8 0 44 400 1,583 356 484 42 1 0 0 0 1 3,670 TOTAL H 1,306,695 1,186 21,895 5,399 11,172 3,041 709 8,863 810 1,037 0 0 0 0 9,125 911 7,106 1,498 15,153 8,441 1,780 1,959 3,016 434 26,870 3,717 12,905 15,988 278 195 0 281 8,718 6,580 382 650 178 83 95 0 0 83 43,652 0-4 346,873 0 0 0 569 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 142 0 1,600 249 0 0 107 0 604 557 0 3,897 0 0 0 0 604 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10,804 5-14 80,340 0 0 0 562 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 262 0 3,442 1,310 0 0 262 0 1,571 449 0 1,309 225 0 0 0 1,796 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3,666 15-44 270,245 139 5,193 1,431 2,807 430 44 1,648 76 188 5,718 11,546 351 741 0 44 2,564 67 6,067 3,580 476 272 988 273 9,044 1,521 2,276 4,502 771 0 0 68 4,619 412 0 34 115 0 0 0 0 0 10,254 MUJERES 45-59 143,814 415 7,092 2,114 3,309 1,438 60 2,821 193 209 7,882 13,591 410 2,376 0 214 1,078 266 1,660 1,233 812 1,683 342 371 8,222 720 3,776 1,808 201 33 0 0 783 397 16 33 38 41 0 0 0 41 2,961 60+ 221,652 482 10,211 3,519 5,060 2,042 160 4,240 264 382 3,635 6,276 355 1,629 0 469 1,496 281 1,194 1,346 772 2,814 391 608 8,790 575 6,845 2,894 302 0 0 25 198 181 300 350 53 0 0 0 0 0 2,616 TOTAL M 1,062,924 1,036 22,496 7,064 12,308 3,911 264 8,709 533 780 17,234 31,413 1,116 4,746 0 728 5,543 614 13,963 7,718 2,060 4,769 2,090 1,252 28,232 3,822 12,897 14,409 1,499 33 0 93 8,001 990 316 417 207 41 0 0 0 41 30,301
119
AVP
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 20601 Glaucoma 20602 Cataratas Hipoacusia 20699 Otras enf. rganos sentidos 20701 Enfermedad CVC reumtica 20702 Enfermedad CVC isqumica 20703 Enfermedad CVC cerebrovascular 20704 Enfermedad CVC inflamatoria del corazn 20705 Enfermedad CVC hipertensiva 20799 Otras enfermedades cardiovasculares 20801 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC 20802 Asma 20803 Neumoconiosis 20899 Otras enfermedades respiratorias 20901 lcera pptica 20902 Cirrosis 20903 Apendicitis 20904 Colecistitis, colelitiasis 20905 Pancreatitis y otras enfermedades del pncreas 20999 Otras enfermedades del aparato digestivo 21001 Nefritis y nefrosis (glomerulonefritis e insuficienci 21002 Hipertrofia prosttica 21099 Otras enf. genito-urinarias 21100 Dermatitis 21201 Artritis reumatoide 21202 Artrosis (osteoartritis) 21203 Osteoporosis y fracturas patolgicas 21299 Otras enfermedades osteomusculares 21301 Anencefalia 21302 Atresia anorrectal 21303 Labio leporino 21304 Paladar hendido 21305 Atresia esofgica 21306 Agenesia renal 21307 Sndrome de Down 21308 Anomalas congnitas cardacas 21309 Espina bfida 21399 Otras enfermedades congnitas 21401 Caries 21402 Enfermedad periodontal 21499 Otras enfermedades orales TOTAL 4,737,355 0 0 0 370 3,629 47,954 62,840 3,011 31,952 76,784 8,741 4,433 618 113,619 7,849 61,599 3,828 5,758 9,678 78,338 61,458 755 0 4,745 1,735 308 264 4,273 4,751 235 559 332 1,441 346 2,753 25,241 1,095 40,690 0 0 440 0-4 842,446 0 0 0 166 0 0 0 208 0 6,813 0 265 0 19,152 0 0 279 0 0 9,382 3,267 0 0 0 0 0 0 137 2,056 66 332 33 597 66 1,108 11,230 829 20,698 0 0 66 5-14 178,895 0 0 0 0 0 0 0 75 0 1,900 0 112 0 3,242 0 0 596 0 0 2,533 1,230 0 0 186 0 0 0 75 0 0 0 0 0 0 186 410 0 410 0 0 186 HOMBRES 15-44 810,826 0 0 0 145 566 8,169 12,677 511 2,345 10,291 196 612 0 20,209 1,483 13,028 689 376 3,780 14,473 7,680 0 0 175 118 0 0 607 0 0 0 0 0 0 89 1,202 0 719 0 0 87 45-59 335,949 0 0 0 16 137 7,845 7,046 470 4,486 6,840 968 395 216 8,490 1,088 15,683 333 541 1,540 8,758 6,187 121 0 174 94 0 16 196 0 0 0 0 0 75 37 127 0 117 0 0 26 60+ 444,335 0 0 0 0 360 13,389 11,627 191 8,872 12,947 3,662 718 219 11,857 1,881 11,883 150 858 736 10,957 10,765 634 0 600 274 53 60 343 0 0 0 0 0 0 4 22 0 140 0 0 54 TOTAL H 2,612,451 0 0 0 326 1,063 29,403 31,350 1,455 15,703 38,791 4,826 2,102 435 62,950 4,452 40,594 2,047 1,775 6,056 46,103 29,129 755 0 1,136 486 53 76 1,357 2,056 66 332 33 597 141 1,424 12,991 829 22,084 0 0 419 0-4 693,747 0 0 0 33 266 0 0 455 0 6,351 0 458 0 17,073 0 0 249 0 0 6,730 3,574 0 0 178 0 0 0 171 2,695 169 133 299 732 204 1,032 10,628 266 16,858 0 0 0 5-14 160,680 0 0 0 0 150 0 0 225 0 1,871 0 187 0 3,587 0 0 636 0 0 2,731 1,123 0 0 300 0 0 0 300 0 0 0 0 112 0 187 598 0 674 0 0 0 15-44 540,314 0 0 0 0 1,326 3,555 11,773 566 2,183 9,698 155 611 0 14,640 988 4,829 464 1,429 1,969 10,042 8,531 0 0 948 101 67 0 1,517 0 0 94 0 0 0 101 828 0 727 0 0 0 MUJERES 45-59 287,258 0 0 0 0 343 4,534 7,334 223 3,781 6,007 780 446 60 5,150 532 7,483 216 1,021 975 4,885 6,584 0 0 787 440 0 90 382 0 0 0 0 0 0 0 104 0 215 0 0 14 60+ 442,907 0 0 0 10 481 10,462 12,383 87 10,285 14,066 2,980 629 123 10,218 1,877 8,693 216 1,533 677 7,847 12,516 0 0 1,397 708 188 98 546 0 0 0 0 0 1 9 92 0 132 0 0 8 TOTAL M 2,124,904 0 0 0 43 2,566 18,551 31,490 1,556 16,249 37,993 3,915 2,331 183 50,668 3,397 21,005 1,781 3,983 3,622 32,235 32,329 0 0 3,609 1,249 255 188 2,916 2,695 169 227 299 844 206 1,329 12,250 266 18,606 0 0 21
120
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 30101 Accidentes de trnsito 30102 Envenenamientos 30103 Cadas 30104 Quemaduras 30105 Ahogamientos 30199 Otros accidentes 30201 Suicidio 30202 Violencia 30203 Guerra TOTAL 2,369,619 98,583 23,666 9,842 12,069 32,986 158,610 15,462 34,640 0 0-4 421,223 4,062 1,076 537 1,523 4,309 24,357 0 243 0 5-14 89,447 9,449 981 648 708 4,007 7,008 749 1,060 0
HOMBRES 15-44 405,542 46,841 8,986 3,084 5,157 13,899 62,684 7,950 24,598 0 45-59 168,138 8,703 2,476 1,554 559 2,349 10,590 1,360 2,890 0 60+ 222,345 3,449 610 989 163 960 4,743 428 630 0 TOTAL H 1,306,695 72,504 14,129 6,812 8,109 25,524 109,382 10,487 29,421 0 0-4 346,873 2,585 605 774 1,422 3,447 21,378 0 268 0 5-14 80,340 5,047 1,010 539 1,011 1,172 6,532 203 525 0 15-44
MUJERES 45-59 143,814 3,630 551 196 141 221 2,767 158 607 0 60+ 221,652 1,381 376 462 150 294 2,427 101 140 0 TOTAL M 1,062,924 26,079 9,537 3,031 3,960 7,461 49,228 4,975 5,219 0 270,245 13,436 6,994 1,060 1,236 2,328 16,124 4,513 3,679 0
121
AVD
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 9 Otras causas sin criterio de asignacin 10101 TBC Gonorrea Clamidia Sfilis Herpes 10103 SIDA 10104 Diarreas Tos ferina Rubola 10106 Meningitis 10107 Hepatitis B y C 10199 Otras infecciones 10201 Infecciones vas respiratorias bajas (NEUMONIAS) 10202 Infecciones vas respiratorias altas 10203 Otitis media Dengue Fiebre amarilla Leishmaniasis Brucelosis Malaria por P. falciparum Malaria por P. vivax Leptospirosis Enf. de Chagas Bartonelosis 10301 Hemorragia materna 10302 Sepsis materna 10303 HTA del embarazo 10304 Parto obstruido 10305 Aborto 10399 Otros problemas obsttricos 10401 Bajo peso/prematuridad 10402 Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento 10403 Muerte sbita del lactante Sepsis neonatal 10499 Otras perinatales 10501 Malnutricin proteno-calrica 10502 Dficit de yodo 10503 Deficiencia vitamina A 10504 Anemia por dficit de hierro 10599 Otras nutricionales TOTAL 2,683,247 0 6,339 51 392 5,965 59 3,749 4,848 53 23 2 376 273 998 18,265 241 174 2 449 11 288 1,171 4,888 4,545 1,697 6,204 4,379 635 22,854 16,997 0 127,300 26,852 0 0 41,372 134,444 985 11,860 56,217 18,041 0-4 247,643 0 1 0 11 5 0 5 838 5 1 0 7 0 159 1,869 12 1 0 12 0 6 25 62 45 83 0 0 0 0 0 0 65,764 13,595 0 0 21,540 70,597 506 6,011 21,774 9,164 5-14 62,851 0 116 1 30 16 1 15 712 16 9 0 43 0 98 3,914 55 16 1 66 1 44 174 82 85 364 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 HOMBRES 15-44 632,103 0 3,178 12 227 1,698 35 2,556 628 2 1 1 156 0 139 2,111 53 58 1 184 3 101 267 2,365 2,492 354 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45-59 201,034 0 281 1 23 143 4 297 96 0 0 0 21 0 36 228 8 8 0 18 1 14 28 385 267 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60+ 207,186 0 69 1 14 53 2 77 76 3 0 0 6 66 66 164 5 3 0 9 0 4 10 269 139 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL H 1,350,818 0 3,645 16 304 1,915 43 2,951 2,350 27 11 2 232 66 498 8,286 133 87 2 289 5 168 503 3,162 3,027 850 0 0 0 0 0 0 65,764 13,595 0 0 21,540 70,597 506 6,011 21,774 9,164 0-4 245,812 0 1 1 9 6 0 3 742 5 1 0 6 0 131 1,764 14 1 0 10 0 5 27 34 24 73 0 0 0 0 0 0 61,536 13,257 0 0 19,832 5-14 63,053 0 123 4 17 35 1 12 697 16 10 0 35 0 89 4,066 54 15 0 58 1 41 197 100 104 348 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 MUJERES 15-44 497,335 0 2,177 24 50 3,848 13 665 776 2 1 0 84 0 141 3,473 31 58 0 73 3 62 376 1,337 1,213 368 6,204 4,379 633 22,854 16,682 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45-59 318,580 0 254 4 7 126 2 94 165 0 0 0 14 0 50 428 5 10 0 13 1 9 53 174 135 42 0 0 0 0 315 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60+ 207,649 0 138 2 5 36 0 25 118 3 0 0 4 207 89 248 3 3 0 5 0 3 15 82 42 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL M 1,332,429 0 2,694 35 88 4,051 16 799 2,498 26 12 1 143 207 500 9,978 108 87 0 159 6 120 668 1,726 1,518 848 6,204 4,379 635 22,854 16,997 0 61,536 13,257 0 0 19,832 63,847 479 5,849 34,443 8,878
63847
479 5,849 34,443 8,878
122
AVD
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 20102 Tumor maligno esfago 20103 Tumor maligno estmago 20104 Tumor maligno colon/recto 20105 Tumor maligno hgado 20106 Tumor maligno pncreas 20107 Tumor maligno laringe 20108 Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRONQU 20109 Melanoma (SIN otros tumores malignos de piel) Tumores malignos de piel NO MELANOMA 20110 Tumor maligno mama 20111 Tumor maligno cuello uterino 20112 Tumor maligno cuerpo de tero 20113 Tumor maligno ovario 20114 Tumor maligno prstata 20115 Tumor maligno vejiga 20116 Linfoma Mieloma mltiple 20117 Leucemia 20118 Tumor maligno encfalo 20119 Tumor maligno rin 20120 Tumor maligno vescula (VIAS BILIARES) 20121 Tumor maligno hueso y cartlagos 20122 Tumor maligno de tiroides 20199 Otros tumores malignos 20200 Tumores benignos o de evolucin incierta 20300 Diabetes Mellitus 20400 Otras enfermedades endocrinas y de la sangre Hipotiroidismo e hipertiroidismo 20501 Depresin unipolar 20502 Trastornos bipolares 20503 Esquizofrenia 20504 Epilepsia 20505 Abuso de alcohol y dependencia 20506 Degeneracin cerebral, demencia 20507 Enfermedad de Parkinson 20508 Esclerosis mltiple 20509 Adiccin a drogas 20510 Trastorno de estrs postraumtico 20511 Trastorno obsesivo-compulsivo 20512 Ataques de pnico 20513 Enfermedad de la neurona motora 20599 Otras neuropsiquitricas TOTAL 2,683,247 330 4,590 3,292 570 430 408 859 580 1,568 13,628 13,511 1,080 2,864 3,850 701 1,955 285 1,298 1,415 338 721 322 1,360 10,117 1,037 126,787 20,406 351 193,163 4,010 94,878 47,686 224,249 28,579 15,757 11,016 45,006 25,882 9,088 24,724 792 89 0-4 247,643 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 23 2 5 0 1 0 145 0 0 6,147 11 0 0 0 125 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5-14 62,851 0 0 0 3 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 117 0 115 47 38 0 34 0 91 0 0 1,834 25 0 23 0 6,210 0 0 0 0 3,472 1,986 0 0 0 0 HOMBRES 15-44 632,103 48 457 435 41 26 17 58 48 231 0 0 0 0 9 36 474 78 377 396 69 17 151 246 1,512 0 18,707 1,676 118 59,236 1,471 45,473 13,420 122,323 0 2,001 2,435 30,444 4,733 4,180 7,635 303 0 45-59 201,034 57 884 437 33 99 151 216 108 219 0 0 0 0 410 163 334 59 114 121 42 60 10 55 1,492 0 29,192 482 19 8,205 156 0 1,499 13,887 0 2,589 972 1,355 938 368 703 202 15 60+ 207,186 140 1,168 877 83 93 181 262 109 217 0 0 0 0 3,432 316 228 63 62 51 68 108 5 70 2,232 0 7,887 621 4 1,856 13 0 125 14,052 13,063 5,285 142 202 322 262 133 35 23 TOTAL H 1,350,818 245 2,509 1,749 162 218 350 536 265 680 0 0 0 0 3,850 515 1,159 200 689 618 221 185 202 372 5,472 0 55,786 10,759 177 69,297 1,663 45,473 21,379 150,263 13,063 9,875 3,549 35,473 7,979 4,810 8,471 540 38 0-4 245,812 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 15 3 7 0 0 0 116 0 0 4,311 10 0 0 0 185 0 0 0 0 0 182 0 0 0 0 5-14 63,053 0 0 0 3 0 0 0 0 7 0 0 0 43 0 0 36 0 70 372 8 0 35 10 62 0 0 1,797 24 0 48 0 6,141 0 0 0 0 986 12,054 0 0 0 0 15-44 497,335 26 571 292 105 29 14 64 63 274 6,162 6,587 166 1,558 0 9 328 5 311 279 49 56 72 474 1,036 528 23,809 2,270 116 2,993 1,936 49,405 18,208 60,180 0 1,106 5,891 7,442 2,875 3,636 14,397 133 0 MUJERES 45-59 318,580 17 717 585 112 71 27 110 102 238 5,888 5,120 622 846 0 64 256 32 155 104 21 227 8 319 1,491 372 37,154 744 19 106,036 303 0 1,430 6,885 0 1,467 1,222 858 1,258 511 1,625 101 24 60+ 207,649 42 794 666 188 111 17 149 149 370 1,579 1,804 292 417 0 113 172 48 58 40 32 253 6 185 1,940 137 10,038 525 5 14,838 59 0 343 6,921 15,516 3,309 354 248 1,533 131 230 19 26 TOTAL M 1,332,429 85 2,081 1,543 408 212 58 323 314 888 13,628 13,511 1,080 2,864 0 186 796 86 609 797 117 536 120 988 4,645 1,037 71,001 9,648 174 123,867 2,346 49,405 26,308 73,986 15,516 5,881 7,467 9,533 17,903 4,277 16,253 252 50
123
AVD
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 20601 Glaucoma 20602 Cataratas Hipoacusia 20699 Otras enf. rganos sentidos 20701 Enfermedad CVC reumtica 20702 Enfermedad CVC isqumica 20703 Enfermedad CVC cerebrovascular 20704 Enfermedad CVC inflamatoria del corazn 20705 Enfermedad CVC hipertensiva 20799 Otras enfermedades cardiovasculares 20801 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 20802 Asma 20803 Neumoconiosis 20899 Otras enfermedades respiratorias 20901 lcera pptica 20902 Cirrosis 20903 Apendicitis 20904 Colecistitis, colelitiasis 20905 Pancreatitis y otras enfermedades del pncreas 20999 Otras enfermedades del aparato digestivo 21001 Nefritis y nefrosis (glomerulonefritis e insuficiencia r 21002 Hipertrofia prosttica 21099 Otras enf. genito-urinarias 21100 Dermatitis 21201 Artritis reumatoide 21202 Artrosis (osteoartritis) 21203 Osteoporosis y fracturas patolgicas 21299 Otras enfermedades osteomusculares 21301 Anencefalia 21302 Atresia anorrectal 21303 Labio leporino 21304 Paladar hendido 21305 Atresia esofgica 21306 Agenesia renal 21307 Sndrome de Down 21308 Anomalas congnitas cardacas 21309 Espina bfida 21399 Otras enfermedades congnitas 21401 Caries 21402 Enfermedad periodontal 21499 Otras enfermedades orales TOTAL 2,683,247 1,997 11,353 8,703 26,312 1,171 1,912 53,545 10,425 73,437 23,461 19,588 59,010 4,120 28,770 6,074 19,845 697 1,559 1,540 19,311 16,129 39,772 451 496 59,765 165,328 31,653 45,057 0 0 1,353 1,130 0 0 5,843 15,024 12,263 0 84,603 2,155 10,251 0-4 247,643 0 0 0 171 0 0 0 103 0 286 0 1,449 0 3,546 0 0 5 0 0 194 1,510 0 0 18 0 0 0 437 0 0 662 522 0 0 3,416 7,699 5,201 0 1,854 0 0 5-14 62,851 0 0 323 0 47 0 0 275 0 311 0 5,636 0 1,931 0 0 46 0 1 230 4,299 0 0 52 0 0 0 994 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9,229 0 0 HOMBRES 15-44 632,103 33 329 888 0 225 399 4,158 4,370 8,650 4,252 332 19,501 626 4,575 1,498 5,314 174 178 97 3,225 313 0 160 125 7,843 14,754 365 18,165 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27,689 386 0 45-59 201,034 384 1,436 3,140 3,167 94 585 13,364 701 13,840 3,481 3,345 2,963 1,293 2,077 677 9,952 61 174 129 2,784 337 14,833 96 17 3,655 22,976 1,142 5,037 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,737 481 1,378 60+ 207,186 320 3,725 956 8,194 17 326 12,052 304 11,291 3,794 4,175 750 1,246 3,414 1,022 1,199 62 132 79 3,552 131 24,938 0 10 1,161 28,080 1,024 1,507 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,166 190 3,446 TOTAL H 1,350,818 737 5,490 5,306 11,532 383 1,310 29,574 5,753 33,781 12,125 7,852 30,300 3,165 15,543 3,197 16,465 348 484 306 9,985 6,591 39,772 257 222 12,659 65,811 2,531 26,140 0 0 662 522 0 0 3,416 7,699 5,201 0 42,675 1,058 4,824 0-4 245,812 0 0 0 164 0 0 0 87 0 211 0 1,167 0 2,875 0 0 5 0 0 144 2,113 0 0 17 0 0 0 261 0 0 691 608 0 0 2,427 7,325 7,062 0 1,782 0 0 5-14 63,053 0 0 252 0 106 0 0 221 0 144 0 4,770 0 1,519 0 0 39 0 1 106 5,764 0 87 60 0 0 0 825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8,933 0 0 15-44 497,335 69 323 692 1 409 49 8,869 3,529 10,155 4,333 2,159 18,415 448 4,302 1,551 398 189 442 1,074 3,286 1,295 0 107 163 34,547 21,236 1,222 12,702 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27,149 379 0 MUJERES 45-59 318,580 732 1,345 1,826 5,121 195 390 7,485 584 16,247 3,176 5,659 3,314 297 1,969 652 1,744 65 393 94 2,540 232 0 0 24 9,491 47,370 14,738 3,819 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,760 500 1,458 60+ 207,649 459 4,196 626 9,494 78 163 7,617 251 13,254 3,471 3,918 1,045 210 2,562 674 1,238 51 240 65 3,250 134 0 0 10 3,068 30,911 13,162 1,310 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,304 219 3,969 TOTAL M 1,332,429 1,260 5,864 3,396 14,780 788 602 23,971 4,672 39,656 11,336 11,736 28,710 955 13,227 2,877 3,380 349 1,075 1,234 9,326 9,539 0 194 274 47,106 99,518 29,122 18,917 0 0 691 608 0 0 2,427 7,325 7,062 0 41,928 1,098 5,427
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AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 30101 Accidentes de trnsito 30102 Envenenamientos 30103 Cadas 30104 Quemaduras 30105 Ahogamientos 30199 Otros accidentes 30201 Suicidio 30202 Violencia 30203 Guerra TOTAL 2,683,247 158,224 1,753 73,454 18,840 10 79,093 33 24,053 0 0-4 247,643 248 18 334 1,283 0 121 0 1 0 5-14 62,851 11,002 45 1,249 1,147 2 5,356 0 809 0 HOMBRES 15-44 632,103 108,020 700 2,565 2,382 5 52,587 7 1,554 0 45-59 201,034 10,623 252 669 192 1 5,174 2 105 0 60+ 207,186 1,535 94 31,507 20 0 753 1 2 0 TOTAL H 1,350,818 131,428 1,108 36,324 5,023 9 63,991 10 2,470 0 0-4 245,812 67 10 379 2,569 0 33 0 0 0 5-14 63,053 2,563 46 1,385 1,867 1 1,107 0 5,535 0 15-44 497,335 21,785 489 794 8,941 1 10,607 22 15,992 0 MUJERES 45-59 318,580 1,552 53 69 407 0 2,949 1 54 0 60+ 207,649 829 47 34,503 32 0 407 0 1 0 TOTAL M 1,332,429 26,796 645 37,130 13,816 2 15,102 23 21,583 0
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AVISA
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 9 Otras causas sin criterio de asignacin 10101 TBC Gonorrea Clamidia Sfilis Herpes 10103 SIDA 10104 Diarreas Tos ferina Rubola 10106 Meningitis 10107 Hepatitis B y C 10199 Otras infecciones 10201 Infecciones vas respiratorias bajas (NEUMONIAS) 10202 Infecciones vas respiratorias altas 10203 Otitis media Dengue Fiebre amarilla Leishmaniasis Brucelosis Malaria por P. falciparum Malaria por P. vivax Leptospirosis Enf. de Chagas Bartonelosis 10301 Hemorragia materna 10302 Sepsis materna 10303 HTA del embarazo 10304 Parto obstruido 10305 Aborto 10399 Otros problemas obsttricos 10401 Bajo peso/prematuridad 10402 Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento 10403 Muerte sbita del lactante Sepsis neonatal 10499 Otras perinatales 10501 Malnutricin proteno-calrica 10502 Dficit de yodo 10503 Deficiencia vitamina A 10504 Anemia por dficit de hierro 10599 Otras nutricionales TOTAL 5,052,866 0 72,770 51 392 5,965 59 15,946 43,177 1,748 23 220 6,772 59,967 246,174 19,068 241 174 1,730 449 11 835 1,171 10,087 14,905 17,639 19,873 7,210 5,606 24,029 19,272 3,670 202,222 165,114 0 20,655 103,346 172,011 1,089 11,875 57,402 23,675 0-4 668,866 0 2,133 0 11 5 0 112 14,658 432 1 107 149 23,230 60,876 2,234 12 1 0 12 0 41 25 168 258 2,712 0 0 0 0 0 0 108,176 89,334 0 12,137 57,917 83,502 506 6,011 21,880 10,071 5-14 152,299 0 24,171 1 30 16 1 15 1,049 391 9 38 344 0 6,568 3,951 55 16 188 66 1 156 174 231 384 4,036 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 1,416 0 0 112 74 HOMBRES 15-44 1,037,646 0 9,526 12 227 1,698 35 10,386 2,353 39 1 1 2,363 0 21,770 2,142 53 58 1,327 184 3 234 267 4,975 7,712 1,925 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,818 0 0 94 804 45-59 369,171 0 1,857 1 23 143 4 1,553 430 0 0 0 616 4,214 11,637 228 8 8 0 18 1 27 28 638 775 168 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 986 0 0 84 243 60+ 429,531 0 747 1 14 53 2 196 2,702 36 0 0 398 4,917 30,723 216 5 3 11 9 0 4 10 409 430 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,787 3 16 146 444 TOTAL H 2,657,513 0 38,435 16 304 1,915 43 12,261 21,193 897 11 146 3,870 32,360 131,574 8,772 133 87 1,525 289 5 462 503 6,422 9,559 8,909 0 0 0 0 0 0 108,176 89,334 0 12,137 57,992 91,509 509 6,026 22,316 11,636 0-4 592,685 0 1,854 1 9 6 0 39 13,642 397 1 36 362 18,357 54,304 2,064 14 1 36 10 0 41 27 105 131 2,389 0 0 0 0 0 0 94,046 75,780 0 8,518 45,354 71,269 514 5,849 34,576 9,954 5-14 143,393 0 22,918 4 17 35 1 12 1,901 392 10 38 337 0 5,794 4,066 54 15 38 58 1 154 197 288 480 3,846 0 0 114 0 0 0 0 0 0 0 0 1,720 0 0 37 262 15-44 767,581 0 6,859 24 50 3,848 13 3,141 2,374 25 1 0 1,747 1,059 14,687 3,473 31 58 132 73 3 153 376 2,845 4,229 2,214 19,808 7,210 5,473 24,029 18,957 3,574 0 0 0 0 0 2,920 25 0 272 1,140 MUJERES 45-59 462,394 0 687 4 7 126 2 387 570 0 0 0 252 2,486 7,997 428 5 10 0 13 1 23 53 300 372 196 65 0 19 0 315 96 0 0 0 0 0 1,228 41 0 82 285 60+ 429,301 0 2,017 2 5 36 0 105 3,498 38 0 0 203 5,705 31,817 266 3 3 0 5 0 3 15 127 134 85 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3,365 0 0 119 398 TOTAL M 2,395,354 0 34,335 35 88 4,051 16 3,684 21,984 851 12 74 2,901 27,607 114,600 10,296 108 87 205 159 6 373 668 3,665 5,346 8,730 19,873 7,210 5,606 24,029 19,272 3,670 94,046 75,780 0 8,518 45,354 80,502 580 5,849 35,086 12,039
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AVISA
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 20102 Tumor maligno esfago 20103 Tumor maligno estmago 20104 Tumor maligno colon/recto 20105 Tumor maligno hgado 20106 Tumor maligno pncreas 20107 Tumor maligno laringe 20108 Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRONQUIO 20109 Melanoma (SIN otros tumores malignos de piel) Tumores malignos de piel NO MELANOMA 20110 Tumor maligno mama 20111 Tumor maligno cuello uterino 20112 Tumor maligno cuerpo de tero 20113 Tumor maligno ovario 20114 Tumor maligno prstata 20115 Tumor maligno vejiga 20116 Linfoma Mieloma mltiple 20117 Leucemia 20118 Tumor maligno encfalo 20119 Tumor maligno rin 20120 Tumor maligno vescula (VIAS BILIARES) 20121 Tumor maligno hueso y cartlagos 20122 Tumor maligno de tiroides 20199 Otros tumores malignos 20200 Tumores benignos o de evolucin incierta 20300 Diabetes Mellitus 20400 Otras enfermedades endocrinas y de la sangre Hipotiroidismo e hipertiroidismo 20501 Depresin unipolar 20502 Trastornos bipolares 20503 Esquizofrenia 20504 Epilepsia 20505 Abuso de alcohol y dependencia 20506 Degeneracin cerebral, demencia 20507 Enfermedad de Parkinson 20508 Esclerosis mltiple 20509 Adiccin a drogas 20510 Trastorno de estrs postraumtico 20511 Trastorno obsesivo-compulsivo 20512 Ataques de pnico 20513 Enfermedad de la neurona motora 20599 Otras neuropsiquitricas TOTAL 5,052,866 2,553 48,981 15,756 24,050 7,382 1,381 18,431 1,923 3,384 30,862 44,924 2,197 7,611 12,975 2,340 14,603 2,397 30,414 17,574 4,178 7,449 5,428 3,046 65,218 8,577 152,589 50,803 2,128 193,391 4,010 95,252 64,406 231,820 29,277 16,823 11,401 45,130 25,976 9,088 24,724 916 74,042 0-4 668,866 0 0 0 427 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 183 0 2,007 605 5 0 72 0 1,540 672 0 10,835 11 0 0 0 869 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12,995 5-14 152,299 0 0 0 786 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 601 0 3,468 1,277 150 0 71 0 1,283 745 0 4,517 25 0 23 0 7,328 0 0 0 0 3,472 1,986 0 0 0 4,247 15-44 1,037,646 201 6,067 1,809 4,199 543 67 1,402 254 747 0 0 0 0 52 36 3,694 324 7,530 4,331 423 380 2,201 271 11,749 1,257 21,036 6,516 261 59,423 1,471 45,653 19,159 124,616 0 2,113 2,507 30,500 4,789 4,180 7,635 359 18,600 HOMBRES 45-59 369,171 344 6,785 1,929 2,145 940 341 2,685 308 465 0 0 0 0 1,605 457 2,000 617 1,439 1,747 536 582 489 217 7,802 595 33,840 2,411 135 8,205 156 57 2,216 16,592 26 2,643 1,036 1,381 976 368 703 227 4,155 60+ 429,531 887 11,552 3,410 3,778 1,776 651 5,311 514 493 0 0 0 0 11,318 933 1,786 757 1,399 1,098 886 1,181 384 318 9,968 447 13,815 2,468 24 1,864 13 44 525 15,635 13,419 5,770 184 203 322 262 133 36 3,693 TOTAL H 2,657,513 1,432 24,404 7,148 11,334 3,259 1,059 9,399 1,076 1,717 0 0 0 0 12,975 1,426 8,265 1,697 15,842 9,059 2,001 2,144 3,218 806 32,342 3,717 68,691 26,746 455 69,491 1,663 45,754 30,097 156,843 13,445 10,525 3,727 35,556 8,074 4,810 8,471 623 43,690 0-4 592,685 0 0 0 569 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 145 0 1,614 251 7 0 107 0 720 557 0 8,208 10 0 0 0 790 0 0 0 0 0 182 0 0 0 10,804 5-14 143,393 0 0 0 564 0 0 0 0 7 0 0 0 43 0 0 298 0 3,513 1,682 8 0 297 10 1,633 449 0 3,105 249 0 48 0 7,937 0 0 0 0 986 12,054 0 0 0 3,666 15-44 767,581 165 5,764 1,723 2,912 459 58 1,712 138 462 11,880 18,133 517 2,299 0 54 2,893 72 6,378 3,859 525 328 1,059 747 10,080 2,049 26,085 6,773 887 2,993 1,936 49,474 22,828 60,592 0 1,140 6,006 7,442 2,875 3,636 14,397 133 10,254 MUJERES 45-59 462,394 432 7,809 2,699 3,421 1,510 87 2,931 295 447 13,769 18,711 1,032 3,222 0 278 1,334 299 1,815 1,337 833 1,910 350 690 9,713 1,092 40,930 2,552 220 106,068 303 0 2,213 7,282 16 1,499 1,260 899 1,258 511 1,625 141 2,985 60+ 429,301 524 11,005 4,186 5,249 2,154 177 4,389 414 752 5,213 8,080 647 2,047 0 582 1,668 329 1,252 1,385 804 3,067 397 793 10,730 713 16,883 3,419 307 14,838 59 25 541 7,102 15,816 3,659 407 248 1,533 131 230 19 2,642 TOTAL M 2,395,354 1,121 24,577 8,608 12,716 4,122 322 9,032 847 1,668 30,862 44,924 2,197 7,611 0 914 6,338 700 14,572 8,515 2,177 5,305 2,210 2,240 32,877 4,860 83,898 24,057 1,673 123,899 2,346 49,498 34,309 74,977 15,832 6,298 7,674 9,574 17,903 4,277 16,253 293 30,351
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AVISA
AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 20601 Glaucoma 20602 Cataratas Hipoacusia 20699 Otras enf. rganos sentidos 20701 Enfermedad CVC reumtica 20702 Enfermedad CVC isqumica 20703 Enfermedad CVC cerebrovascular 20704 Enfermedad CVC inflamatoria del corazn 20705 Enfermedad CVC hipertensiva 20799 Otras enfermedades cardiovasculares 20801 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) 20802 Asma 20803 Neumoconiosis 20899 Otras enfermedades respiratorias 20901 lcera pptica 20902 Cirrosis 20903 Apendicitis 20904 Colecistitis, colelitiasis 20905 Pancreatitis y otras enfermedades del pncreas 20999 Otras enfermedades del aparato digestivo 21001 Nefritis y nefrosis (glomerulonefritis e insuficiencia rena 21002 Hipertrofia prosttica 21099 Otras enf. genito-urinarias 21100 Dermatitis 21201 Artritis reumatoide 21202 Artrosis (osteoartritis) 21203 Osteoporosis y fracturas patolgicas 21299 Otras enfermedades osteomusculares 21301 Anencefalia 21302 Atresia anorrectal 21303 Labio leporino 21304 Paladar hendido 21305 Atresia esofgica 21306 Agenesia renal 21307 Sndrome de Down 21308 Anomalas congnitas cardacas 21309 Espina bfida 21399 Otras enfermedades congnitas 21401 Caries 21402 Enfermedad periodontal 21499 Otras enfermedades orales TOTAL 5,052,866 1,997 11,353 8,703 26,681 4,800 49,866 116,385 13,436 105,389 100,245 28,329 63,443 4,738 142,388 13,923 81,444 4,525 7,317 11,218 97,649 77,587 40,527 451 5,241 61,500 165,636 31,917 49,330 4,751 235 1,912 1,462 1,441 346 8,596 40,265 13,358 40,690 84,603 2,155 10,691 0-4 668,866 0 0 0 337 0 0 0 311 0 7,099 0 1,714 0 22,697 0 0 284 0 0 9,576 4,777 0 0 18 0 0 0 574 2,056 66 994 555 597 66 4,524 18,929 6,030 20,698 1,854 0 66 5-14 152,299 0 0 323 0 47 0 0 350 0 2,212 0 5,748 0 5,173 0 0 642 0 1 2,763 5,529 0 0 238 0 0 0 1,069 0 0 0 0 0 0 186 410 0 410 9,229 0 186 15-44 1,037,646 33 329 888 145 791 8,568 16,835 4,881 10,995 14,543 528 20,113 626 24,785 2,981 18,342 863 554 3,877 17,698 7,992 0 160 300 7,961 14,754 365 18,772 0 0 0 0 0 0 89 1,202 0 719 27,689 386 87 HOMBRES 45-59 369,171 384 1,436 3,140 3,183 231 8,430 20,410 1,171 18,326 10,321 4,313 3,358 1,509 10,568 1,765 25,635 394 715 1,669 11,542 6,524 14,954 96 191 3,749 22,976 1,158 5,233 0 0 0 0 0 75 37 127 0 117 2,737 481 1,404 60+ 429,531 320 3,725 956 8,194 377 13,715 23,679 495 20,163 16,741 7,837 1,468 1,465 15,271 2,903 13,082 212 990 815 14,509 10,896 25,572 0 610 1,435 28,133 1,084 1,850 0 0 0 0 0 0 4 22 0 140 1,166 190 3,500 TOTAL H 2,657,513 737 5,490 5,306 11,858 1,446 30,713 60,924 7,208 49,484 50,916 12,678 32,402 3,600 78,493 7,649 57,059 2,395 2,259 6,362 56,088 35,720 40,527 257 1,357 13,145 65,864 2,607 27,497 2,056 66 994 555 597 141 4,840 20,690 6,030 22,084 42,675 1,058 5,243 0-4 592,685 0 0 0 198 266 0 0 542 0 6,563 0 1,625 0 19,948 0 0 254 0 0 6,874 5,688 0 0 195 0 0 0 432 2,695 169 824 907 732 204 3,459 17,953 7,328 16,858 1,782 0 0 5-14 143,393 0 0 252 0 256 0 0 446 0 2,015 0 4,957 0 5,106 0 0 675 0 1 2,837 6,888 0 87 359 0 0 0 1,125 0 0 0 0 112 0 187 598 0 674 8,933 0 0 15-44 767,581 69 323 692 1 1,735 3,604 20,642 4,095 12,338 14,031 2,314 19,026 448 18,942 2,539 5,227 653 1,871 3,043 13,328 9,826 0 107 1,111 34,648 21,303 1,222 14,219 0 0 94 0 0 0 101 828 0 727 27,149 379 0 MUJERES 45-59 462,394 732 1,345 1,826 5,121 538 4,924 14,819 807 20,028 9,183 6,439 3,760 357 7,119 1,184 9,227 281 1,414 1,069 7,425 6,816 0 0 811 9,931 47,370 14,828 4,201 0 0 0 0 0 0 0 104 0 215 2,760 500 1,471 60+ 429,301 459 4,196 626 9,503 559 10,625 20,000 338 23,539 17,538 6,898 1,674 333 12,780 2,551 9,931 267 1,773 742 11,097 12,650 0 0 1,408 3,776 31,099 13,260 1,856 0 0 0 0 0 1 9 92 0 132 1,304 219 3,977 TOTAL M 2,395,354 1,260 5,864 3,396 14,823 3,354 19,153 55,461 6,228 55,905 49,329 15,651 31,041 1,138 63,895 6,274 24,385 2,130 5,058 4,856 41,561 41,868 0 194 3,884 48,355 99,773 29,310 21,833 2,695 169 918 907 844 206 3,756 19,575 7,328 18,606 41,928 1,098 5,448
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AVISA : SUBCATEGORAS Subcat. SUBCATEGORAS Total 30101 Accidentes de trnsito 30102 Envenenamientos 30103 Cadas 30104 Quemaduras 30105 Ahogamientos 30199 Otros accidentes 30201 Suicidio 30202 Violencia 30203 Guerra TOTAL 5,052,866 256,807 25,419 83,296 30,909 32,996 237,702 15,495 58,693 0 0-4 668,866 4,310 1,093 871 2,807 4,310 24,478 0 244 0 5-14 152,299 20,451 1,025 1,897 1,855 4,009 12,364 750 1,869 0 15-44 1,037,646 154,861 9,685 5,648 7,538 13,904 115,272 7,957 26,152 0 HOMBRES 45-59 369,171 19,326 2,729 2,223 750 2,350 15,763 1,362 2,994 0 60+ 429,531 4,984 705 32,497 182 961 5,496 429 632 0 TOTAL H 2,657,513 203,932 15,237 43,136 13,133 25,533 173,373 10,497 31,891 0 0-4 592,685 2,652 615 1,153 3,991 3,447 21,411 0 268 0 5-14 143,393 7,610 1,056 1,924 2,877 1,173 7,639 204 6,060 0 15-44 767,581 35,221 7,483 1,855 10,177 2,329 26,731 4,535 19,671 0 MUJERES 45-59 462,394 5,182 604 265 549 221 5,715 159 661 0 60+ 429,301 2,210 423 34,965 182 294 2,834 101 142 0 TOTAL M 2,395,354 52,875 10,182 40,161 17,776 7,463 64,329 4,998 26,802 0
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Siglas, acrnimos y abreviaturas

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Muerte por la enfermedad

Fig. 2.1. Modelo de la enfermedad del DISMOD II

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basada en un estndar ideal. El grfico 2.1 ilustra mejor el mtodo.

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La solucin a esta integral es:

Donde K=1, L=APEa,

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a la edad que se inicio la enfermedad peso de la enfermedad duracin de la enfermedad

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parmetro de la ponderacin de la edad constante de ajuste de la ponderacin de la edad tasa de descuento

La solucin a esta integral es24

KCe ra ( r + )( L + a ) [-( r + )( L + a ) 1] e ( r + ) a 1 [ ( r + ) a 1] + 1 k (1 e rL ) AVDa = D e 2 r (r + )

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2. Infeccion respiratoria 3. Condiciones maternas

4. Condiciones perinatales 5. Deficiencias Nutricionales

Grupo II: Enfermedades No Transmisibles

7. Otros tumores 8. Diabetes 9. Enfermedades Endocrinas y de la sangre 10. Enfermedades Neurosiquitricas

19. Enfermedades de la cavidad oral

Grupo III: Accidentes y Lesiones

Suicidio, Violencia, Guerra

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la esperanza de vida da cada edad del modelo)

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Parcial Parcial Parcial

Si Si Si Parcialmente, tambin se usaron de Holanda, Australia y Lpez y col (2006) No Si SI Si No

No (Se utiliz el de Mxico)

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3. Resultados del Estudio de Carga de enfermedad y lesiones en el Per

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Grupo Transmisibles, Maternas y Perinatales

Grupo Acidentes y lesiones

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