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Broering, C. V. & Crepaldi, M. A. (2008).

Preparao cirrgica em crianas


Disponvel em www.scielo.br/paideia

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Preparao psicolgica para a cirurgia em pediatria: Importncia, tcnicas e limitaes


Camilla Volpato Broering Maria Aparecida Crepaldi Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SC, Brasil Resumo: Este artigo apresenta uma reviso crtica da literatura sobre os programas e tcnicas de preparao psicolgica para cirurgia em crianas e discute os limites da pesquisa neste campo. Os procedimentos cirrgicos produzem elevados nveis de ansiedade para os pacientes peditricos, podendo provocar distrbios psicolgicos. A preparao pode reduzir a ansiedade, comportamentos negativos e inadequados no ps-cirrgico, e ser eficaz para reduzir a ansiedade dos pais. Discutemse limitaes referentes pesquisa, alm de sugerir sua importncia e o desenvolvimento de trabalhos cientficos na rea que avaliem melhor os procedimentos, como tambm, salientem e justifiquem a importncia dos pais no trabalho de preparao pr-cirrgica. Palavras-chave: Preparao psicolgica. Crianas-cirurgia. Psicologia peditrica.

Psychological preparation for surgery in pediatric patients: Importance, techniques and limitations
Abstract: This paper presents a critical review of literature on the programs and techniques of psychological preparation for surgery in children and discusses the limits of research in this field. Surgical procedures produce high levels of anxiety in pediatric patients that can lead to some traumatic psychological disturbances. Preparing these patients can reduce anxiety, negative and inadequate behaviours in the post-operative period, and it can also be efficient to reduce the parents anxiety. Limitations regarding the study, its importance, and need of further scientific research to better evaluate procedures and the inclusion of parents in the pre-surgical preparation are discussed. Keywords: Psychological intervention. Children surgery. Pediatric psychology.

Preparacin psicolgica para la ciruga en pacientes peditricos: Importancia, tcnicas y limitaciones


Resumen: Este artculo presenta una revisin de la literatura sobre los programas y tcnicas de preparacin psicolgica para la ciruga en los nios y discute los lmites de la investigacin en este campo. Los procedimientos quirrgicos producen altos niveles de ansiedad en pacientes peditricos, y puede causar trastornos psicolgicos. La preparacin puede reducir la ansiedad, las actitudes negativas y mala conducta en la post ciruga, y ser eficaces para reducir la ansiedad de los padres. Discut las limitaciones referentes as investigaciones y sugiere su importancia, en el desarrollo de trabajos cientficos en el rea con la finalidad de mejor evaluar los procedimientos y enfatizar y justificar la importancia de los padres en los procedimientos de preparacin para la ciruga. Palabras clave: Preparacin psicolgica. Nios-ciruga. Psicologa peditrica.
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Paidia, 2008, 18(39), 61-72 2006; Uman e cols., 2008), que fazem preciosas revises tericas sobre o tema, ou apresentam tcnicas importantes de preparao (Le Roy e cols., 2003; Duff, 2003; Windich- Biermeier, Sjoberg, Dale, Eshlman & Guzzetta, 2007), referem-se aos procedimentos mdicos em geral, e excluem, ou no citam as cirurgias. Alegam a dificuldade de obter medida de eficcia aps o ato cirrgico, que seja objetiva, tendo em vista a influncia da sedao sobre o comportamento da criana no ps-cirrgico. Sem contar com a preocupao com a eficcia dos procedimentos, que nem sempre bem avaliada nos estudos realizados (Drotar, 2002). Aspectos psicolgicos dos procedimentos mdicos e cirrgicos A hospitalizao em si j vista pela criana como ameaadora e causadora de ansiedade, e desta forma, tem um impacto sobre seu comportamento, levando manifestao de reaes adversas como o estresse, ansiedade e medo (Crepaldi, 1999; Costa Jr, 1999; Guimares, 1999, Salmon, 2006). A necessidade de ser submetido a procedimentos invasivos como as cirurgias, por exemplo, potencializa estas reaes. Eckenhoff (1953) documentou h mais de 40 anos que traumas psicolgicos infantis podem ser decorrentes da cirurgia e da anestesia. Crianas de seis meses a seis anos de idade so as mais suscetveis a exibirem distrbios comportamentais ps-hospitalizao devido capacidade limitada em lidar com pensamentos abstratos. Autores atuais como Rice e cols. (2008) corroboram esta idia. J nas dcadas de 1960 e 1970 estudavam-se os benefcios da preparao de crianas para cirurgia e demais procedimentos invasivos, como tambm a importncia da participao dos pais na hospitalizao, como fatores relevantes no combate ao estresse e conseqncias nocivas da internao, alm de se traduzir em medida fundamental para proteger a criana de danos em seu desenvolvimento (Crepaldi & Hackbarth, 2002). Segundo Crepaldi, Rabuske e Gabarra (2006) a preparao psicolgica pr-cirrgica da criana e dos pais so igualmente importantes, pois lhes

Este artigo apresenta uma reviso de literatura sobre as tcnicas de preparao psicolgica para cirurgia em crianas, bem como discute as limitaes que se apresentam para a pesquisa nesta rea da psicologia peditrica. Para tanto, refere aos procedimentos mdicos em geral, por serem esses mais pesquisados, fornecendo subsdios para pensar a preparao psicolgica para procedimentos cirrgicos. Foram pesquisadas as seguintes bases de dados nacionais e internacionais: SciELO, PEPSIC, PsycINFO e Medline, utilizando-se das palavras chave: pediatric surgery and psychology, medical procedures and psychology, distress, anxiety, children, em vrias combinaes. A pesquisa abarcou os ltimos cinco anos em prioridade, mas considerou autores, nacionais e internacionais, cujos trabalhos so mais antigos, mas trouxeram contribuies importantes para o tema. Autores clssicos da psicologia peditrica como Eckenhoff (1953), Melamed e Siegel (1975), Moix (1996) e Drotar (2002) j reconheciam a importncia de se preparar as crianas para todo tipo de procedimento mdico, e no apenas para os atos cirrgicos. Os procedimentos mdicos envolvem desde a administrao de um medicamento at a realizao de cirurgias de grande porte, incluindo imunizaes, injees (subcutneas e intramusculares), punes venosas, bipsias, procedimentos que costumam gerar dor e ansiedade e, embora necessrios, adquirem carter ameaador, agressivo e invasivo. Os participantes sujeitos a estes procedimentos podem ser tanto crianas saudveis como aquelas que tm doenas transitrias ou crnicas (Uman, Chambers, McGrath & Kisely, 2008). indiscutvel o valor da preparao de crianas para procedimentos mdicos. Hoje h um consenso, em vrias reas das cincias humanas que tm contato com crianas em via de serem submetidas a intervenes desta natureza, de que algum tipo de interveno se faz necessria (Crepaldi & Hackbarth, 2002; Trinca, 2003; Salmon, 2006; Uman e cols., 2008; Rice, Glasper, Keeton, Spargo, 2008). Porm, a pesquisa bibliogrfica sobre o tema, revelou que a maioria dos trabalhos mais recentes (Salmon, 2006; Blount, Lindsey, Cohen & Cheng,

Broering, C. V. & Crepaldi, M. A. (2008). Preparao cirrgica em crianas possibilita certo grau de controle sobre o desconhecido que a situao cirrgica representa, j que em geral esta percebida como um momento de vulnerabilidade e risco. Conforme Sebastiani (1995), o paciente submetido a procedimento cirrgico tem medo da dor e da anestesia, de ficar desfigurado ou incapacitado, e medo de morrer durante esse procedimento. Em outro trabalho (Sebastiani, 1984) refere que a reao de perda, no ocorre apenas em pacientes submetidos a cirurgias mutilatrias, como tambm, em cirurgias em que nenhum rgo ou parte do corpo retirado, pois h uma sensao de perda da integridade do corpo. Sabe-se que os momentos que antecedem a cirurgia so vivenciados pelo paciente de uma forma dramtica e assustadora. O medo do desconhecido a principal causa da insegurana e da ansiedade do paciente pr-cirrgico. Ele teme a morte, a anestesia, o procedimento em si, a recuperao. Para tentar obter controle sobre a ansiedade e o medo, o paciente pr-cirrgico lana mo de algumas estratgias, como: depositar confiana na equipe de sade; crenas religiosas; a desqualificao dos sentimentos; controlar o pensamento; ter sempre a companhia de algum conhecido. No entanto, existe uma particularidade concreta no que se refere s suas preocupaes. A cirurgia realmente vai acontecer e no h garantias de ausncia de riscos (Fighera & Viero, 2005). Em se tratando de populao peditrica, Fukuchi e cols. (2005) afirmam que so a adenoidectomia (AD) e a amigdalectomia (A) os procedimentos cirrgicos mais realizados na especialidade otorrinolaringolgica, tendo incidncia principal nas crianas. A maioria delas ter sua primeira interveno cirrgica dentro desta rea. Por ser um evento estranho para a criana, a ansiedade frente ao procedimento cirrgico pode aumentar, porm, como so cirurgias eletivas, ou seja, programadas, h um perodo de tempo para se realizar um preparo pr-cirrgico. Isto, porm, nem sempre possvel tendo em vista que a criana internada na vspera. Consideradas simples, estas cirurgias requerem internao curta quando no ocorrem complicaes. Na maioria dos casos, a criana

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internada e recebe alta no mesmo dia. Amitay e cols. (2006) mencionam que embora sejam cirurgias planejadas, a criana pode experimentar ameaa sua integridade fsica acompanhada do medo da morte. Afirmam que a maioria dos estudos sobre cirurgias eletivas tm focalizado a ansiedade prvia, e nem tanto, os sintomas depressivos ps-traumticos. Segundo os autores a retirada de hrnias e da adenide comum em crianas e a ansiedade tem sido referida como a resposta emocional mais encontrada, tendo prevalncia de 60% dos casos. Fukuchi e cols. (2005) ressaltam que com um programa pr-operatrio adequado, diminuir-se- o nvel de ansiedade, a resposta ao estresse cirrgico e possveis seqelas ps-operatrias. Em pesquisa realizada por Ribeiro, Tavano e Neme (2002), com crianas brasileiras entre nove e doze anos, hospitalizadas para cirurgia de enxerto sseo, verificou-se que essas revelaram temores em relao anestesia, ao ato cirrgico, alm de terem medo de no poder andar mais, no poder mais jogar futebol, j que a cirurgia envolveria retirada de material sseo de sua perna. Os mesmos temores foram encontrados por Crepaldi e Hackbarth (2002), que pesquisaram 32 crianas de sete a onze anos, submetidas a cirurgias eletivas. Assim sendo, ajudar a criana a compreender a causa da doena e da hospitalizao poder ajud-la no alvio da culpa e medo por ter sido desobediente ou pela idia de que ter prejuzos na vida infantil. Estudo realizado por Castro, Silva e Ribeiro (2004) sobre os efeitos do preparo pr-operatrio no comportamento de crianas antes e aps a cirurgia, relata que os medos fizeram com que as crianas respondessem adversamente aos eventos cirrgicos e contriburam para os problemas de comportamento aps a hospitalizao. Tais respostas incluem: pnico, agitao que requer restrio fsica, resistncia ativa aos procedimentos, o esquivar-se fortemente dos cuidadores e/ou um longo perodo de recuperao aps a cirurgia. Os medos decorrentes da ansiedade e fantasias reativadas pela cirurgia tendem a persistir por perodos prolongados aps a operao, de onde provm a necessidade de ajuda e orientao criana.

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Paidia, 2008, 18(39), 61-72 de corrigir o que no ficou claro. A informao deve ser simples, realstica e verdadeira e pode ser dada de vrias formas, segundo as condies de cada criana e famlia (Le Roy e cols., 2003). Porm necessrio avaliar se a antecipao das informaes no aumenta ainda mais a ansiedade (Salmon, 2006). Estes casos necessitam ateno e procedimentos especiais. So inmeros os fatores a serem considerados quando se planeja um programa de preparao. Estudando a preparao de crianas para procedimentos cardacos invasivos Le Roy e cols. (2003), recomenda que se deva fazer uma avaliao acurada da criana e de suas condies psicossociais e enumera alguns fatores importantes a serem avaliados junto famlia tais como: o nvel de desenvolvimento da criana e seu estilo de enfrentamento; a compreenso da criana e da famlia sobre sua condio mdica e sobre o procedimento mdico a ser realizado; experincia prvia de hospitalizao e particularmente de situaes adversas; sintomas emocionais, cognitivos e fsicos; medos em geral e de procedimentos especficos; composio familiar, incluindo fatores lingsticos, culturais e religiosos; o mtodo mais apropriado para lhes transmitir as informaes (verbal, visual, escrita e sensorial); outros estressores familiares como os financeiros, sociais, outros eventuais problemas de sade; alm do modo segundo o qual os familiares tomam decises (Le Roy e cols., 2003). Muito tem sido estudado sobre preparao para o enfrentamento de situaes como a dor em crianas com cncer. Trabalhos recentes (Erickson, Gerstle & Feldstein, 2005; Windich-Biermeier e cols., 2007), utilizam-se de inmeras tcnicas tais como: intervenes comportamentais cognitivas breves (exerccios de respirao, de imaginao, modelao, reforamento e ensaio comportamental); respirao profunda e tcnicas de distrao; afirmam tambm que o treino de distrao, tal como imaginar cenas vividas e prazerosas ou de atividades, so mais eficazes na tolerncia dor. A maioria dos estudos citados recomenda os procedimentos derivados do tratamento comportamental cognitivo, por terem sido os mais estudados e os mais testados. Encontrou-se

Segundo Yamada e Bevilacqua (2005) uma cirurgia traz, para a criana, situaes com as quais ela no est acostumada. Pessoas estranhas, injees, ambiente desconhecido e procedimentos dolorosos contribuem para provocar reaes de insegurana e medo de todo esse desconhecido. Sendo assim, de fundamental importncia que a criana seja devidamente preparada a fim de que os processos psicolgicos desencadeados pela situao no comprometam a prpria recuperao do paciente. A interveno psicolgica se d de acordo com a faixa etria do paciente e a necessidade de cada caso. Os autores em geral (Duff, 2003; Blount e cols., 2006; Salmon, 2006; Uman e cols., 2008) referem-se ao termo distress, que segundo Duff (2003) uma combinao de medo, ansiedade e dor, mas segundo a autora o medo deve ser distinguido da fobia, pois o medo considerado uma resposta normal a um dado estmulo que envolve trs tipos de resposta: fisiolgica, sentimentos encobertos, pensamentos e reaes comportamentais; enquanto que a fobia uma resposta irracional a um estmulo que no oferece risco eminente, resultando num excesso dos trs aspectos mencionados. Assim sendo, importante fazer uma avaliao do tipo de reao de cada criana antes da preparao. De acordo com Grilo e Pedro (2005) a Psicologia do Desenvolvimento tem fornecido grandes contribuies na preparao de crianas para os procedimentos mdicos invasivos e para a prpria hospitalizao, instrumentando os psiclogos e demais profissionais para a promoo do confronto adaptativo daquelas frente s reaes emocionais que lhes so peculiares, e as repercusses desta experincia em seu processo de desenvolvimento. Preparao psicolgica pr-cirrgica Segundo Salmon (2006), qualquer tipo de preparao psicolgica para procedimentos mdicos deve incluir dois aspectos fundamentais: a informao sobre os detalhes da experincia a ser vivida e o ensino de estratgias efetivas de enfrentamento. O objetivo da informao promover a possibilidade de manejar os eventos, antecipando-os e compreendendo seus objetivos, significado e propsito, alm

Broering, C. V. & Crepaldi, M. A. (2008). Preparao cirrgica em crianas apenas um estudo (Erickson e cols., 2005) que trata de uma interveno de outra perspectiva terica, a abordagem humanstica, que recomenda o uso da entrevista motivacional para a preparao para procedimentos e outro estudo de perspectiva psicanaltica (Silva, Pinto, Lcia, Gavio & Quayle, 2002) que recomenda utilizar o que chamam jogo de areia. Recomendaes semelhantes so descritas para a preparao para cirurgias. Segundo Borges (1999), tcnicas cognitivas como distrao, imaginao, paradas de pensamento, hipnose, autoafirmao positiva, informao preparatria, ou tcnicas comportamentais, como exerccios, reforamento por contingncia, relaxamento, biofeedback, modelao, dessensibilizao sistemtica, ensaio comportamental e terapia de arte e de jogo, so eficazes para este propsito. Melamed e Siegel (1975) pesquisaram dois grupos de crianas entre quatro e doze anos, hospitalizadas entre dois e trs dias para cirurgias eletivas, tais como: hrnia, adenoidectomia e dificuldades no trato uro-genital; no primeiro grupo, as crianas foram preparadas com um filme que contava a histria de um garoto hospitalizado para ser submetido cirurgia, enquanto o grupo controle via outro tipo de filme. Os autores verificaram que as crianas que viram o filme que as preparava para a cirurgia apresentaram menor ansiedade antes e aps a cirurgia. Visintainer e Wolfer (1975) tambm mencionaram que a preparao foi o procedimento mais eficaz para a reduo do estresse, quando comparado a outros, tais como a simples presena da me. Vale ressaltar que a presena da me necessria, mas essa por si s, sem uma preparao da criana e da prpria me no contribui com a criana na situao pr-cirrgica. Mondolfi e Salmen (1993) avaliam que as crianas reagem separao dos pais, hospitalizao e cirurgia, conforme a idade, expressando diferentes contedos emocionais. Sugerem que se faa uma preparao das crianas para que possam conhecer os procedimentos mdicos empregados e recomendam o emprego de jogos, visitas rea de hospitalizao e da cirurgia. As

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informaes s crianas sobre o que ir acontecer devem ser dadas em linguagem simples. Moix (1996), por sua vez, aponta como principais tcnicas a serem adotadas: a transmisso de informaes, a modelao, o jogo mdico, visita ao hospital, distrao, relaxamento e treinamento aos pais. Conforme Bess dAlcantara (2008) a preparao deve abranger o pr-operatrio, o perioperatrio e o ps-operatrio imediato e posterior. A criana deveria ser preparada por seus pais, no entanto, esses preferem que a preparao seja feita pela equipe de sade. Esta deve seguir as necessidades da criana, a idade, suas experincias e o tratamento. Alerta que preparar com muita antecedncia pode aumentar as fantasias, dificultando a elaborao dos fatos. Tendo em vista que no hospital a criana est exposta a muitas variveis, deve-se estar ciente de que mesmo preparada, ela pode sairse mal, enquanto que outra criana, com nenhum preparo pode sair-se bem. As reaes ps-operatrias sero o dado mais importante para se determinar uma boa recuperao psicolgica. Porm, nem sempre possvel ter uma avaliao do ps-operatrio de todas as crianas. Em estudo realizado por Soares e Bomtempo (2004) para preparar crianas que seriam submetidas inalao, optou-se pela utilizao de estratgias que incluram o reforamento positivo, a modelagem, a modelao, o ensaio comportamental (simulao), a dessensibilizao, o fornecimento de informao, o enfrentamento, o autocontrole, o relaxamento, a imaginao, a distrao e as atividades ldicas. Mesmo considerando as dificuldades e outras variveis que controlam o comportamento da criana no hospital, constatou-se que o trabalho pde contribuir para a superao das dificuldades encontradas no atendimento peditrico, fornecendo um modelo de atendimento direcionado preparao da criana para procedimentos mdicos e para superao de dificuldades relacionadas a esse contexto. Watson e Visram (2003) salientam que os programas de preparao pr-operatrios podem ser representados por informao narrada, escrita, visita hospitalar, vdeos informativos, tcnicas com uso de bonecos, tcnicas de relaxamento ou teatralizao

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Paidia, 2008, 18(39), 61-72 Costa Jr., Coutinho e Ferreira (2006) afirmam que, em todas as faixas etrias, a participao em atividades de recreao que incluam o recebimento de informaes sobre temas mdicos aumentou a probabilidade de que o paciente adquira um repertrio de comportamentos mais ativo em relao ao ambiente hospitalar. Tambm permite que a experincia de hospitalizao e tratamento mdico possa ser utilizada como oportunidade de ampliao do repertrio de comportamentos do paciente, condicionada disposio do ambiente de cuidados dispensados criana. Kiyohara e cols. (2004) tambm relatam a importncia das informaes, em um estudo com 149 pacientes, cujo objetivo foi comparar o grau de ansiedade no dia anterior cirurgia entre pacientes que tm informao sobre seu diagnstico, cirurgia e anestesia. Os autores concluram que o conhecimento sobre a cirurgia a ser realizada pode reduzir o estado de ansiedade. Moix (1996) e Rice e cols. (2008) afirmam que a transmisso de informao aos pacientes peditricos uma das principais tcnicas preparatrias. Salientam que em caso de crianas, em muitas ocasies e dependendo fundamentalmente da idade, o mais adequado dar a informao aos pais, posto que sejam eles quem melhor podem transmiti-la. Conquanto, afirmam que se faz necessrio que os pais sejam orientados para saber quais aspectos informar a seus filhos, bem como, a maneira de faz-lo. Orientao aos pais uma tcnica que tem papel primordial quando se trata de pacientes peditricos. Este fato tem sido evidenciado em trabalhos brasileiros que estudam a comunicao em Pediatria, tais como o de Rabuske (2004) e Gabarra (2005). Porm, isto por si s, no suficiente para solucionar todos os problemas, visto que os pais tm suas limitaes, pois so afetados pela condio de doena e hospitalizao, e merecem ateno. Segundo Andraus, Minamisava e Munari (2004) as pessoas que detm informao sobre situaes ou prticas potencialmente aversivas ou ansiognicas experimentam um maior sentido de controle cognitivo e mantm a perturbao emocional em nveis mais baixos; porque, para alm da simples

com a participao das crianas simulando o mdico ou o paciente. Durante essa etapa de preparao, Yamada e Bevilacqua (2005) sugerem que seja oferecido um espao para que a criana possa se familiarizar e dramatizar situaes que ir vivenciar no processo cirrgico: contato com materiais hospitalares, dramatizao do corte de cabelo (que necessrio em alguns tipos de cirurgia), curativos e vivncia da situao hospitalar atravs de diversos brinquedos. Sem contar com a importncia de deixar um momento para que ela formule perguntas (Le Roy e cols., 2003). Com base nas tcnicas anteriormente apontadas, os estudos descritos abaixo, foram realizados na tentativa de comprovar a efetividade das mesmas. Litman, Berger e Chhibber (1996) elencam a importncia da ansiedade parental e seus efeitos sobre as crianas submetidas a procedimentos mdicos, como assunto que tem sido alvo da dedicao da literatura peditrica. Num estudo realizado pelos autores, com 600 pais de 417 crianas, com idades variando entre dois meses e dezesseis anos, afirmam que pais com filhos menores de um ano de idade apresentam alto grau de ansiedade. Por outro lado, observaram que pais de crianas que j haviam sido submetidas a algum procedimento cirrgico anterior foram menos ansiosos. Este fato aponta para a implicao de que alguma informao anterior sobre procedimentos cirrgicos tende a reduzir o nvel de ansiedade tanto de pais como de crianas. Ainda no que diz respeito s informaes recebidas, Sabats e Borba (2005) realizaram um estudo, no qual foram entrevistados 50 pais que estavam com seus filhos hospitalizados e 12 enfermeiras que trabalhavam nessas unidades de internao peditrica. Os resultados evidenciaram que os pais no estavam totalmente satisfeitos com as informaes recebidas durante a hospitalizao do filho; as informaes fornecidas aos pais pelas enfermeiras eram principalmente sobre regras e rotinas, direitos e deveres, motivos dos procedimentos e participao dos pais no cuidado com o filho hospitalizado; os pais solicitam das enfermeiras informaes sobre o tempo de hospitalizao, evoluo da doena, medicao e tratamento do filho.

Broering, C. V. & Crepaldi, M. A. (2008). Preparao cirrgica em crianas presena dos pais durante a hospitalizao, hoje se reconhece o papel que esses desempenham na forma como a criana lida com os problemas e tratamentos mdicos. Se os pais esto seguros sobre as informaes conhecendo o diagnstico, prognstico e demais informaes, tm mais condies para apoiar a criana. O diagnstico de uma doena na infncia requer no apenas a determinao da natureza da doena, mas tambm, o acesso s expectativas, crenas e explicaes sobre seus sintomas e significados (Bibace & Walsh, 1980; Crepaldi, 1999; Rabuske, 2004). Moix (1996) menciona a importncia da modelao como tcnica para a preparao de pacientes peditricos. Nesta tcnica, filhos e pais assistem a um vdeo em que se mostra como devem agir corretamente diante de todas as etapas da hospitalizao. Deste modo, aprendem por imitao como devem atuar nos momentos mais difceis da hospitalizao, tais como internao, dor, separao dos pais entre outros. Outra tcnica elencada por Moix (1996) diz respeito ao jogo mdico, ou dessensibilizao sistemtica. Segundo Turner (1999) a dessensibilizao uma interveno teraputica desenvolvida para eliminar o comportamento de medo e sndromes de evitao, onde uma resposta de ansiedade ante um estmulo provocador de medo pode ser eliminada ou debilitada, gerando uma resposta contrria ansiedade. Nesta tcnica, utiliza-se material do prprio hospital, tais como mscaras e seringas, e bonecos anatmicos. No jogo, a criana manuseia o boneco a ser operado, sendo orientada sobre os procedimentos que nela sero realizados, desmistificando as idias errneas que porventura ela podeira ter. Segundo Twardosz, Weddle, Borden e Stevens (1986) a utilizao dos materiais do prprio hospital ajuda a criana a viver aquela situao como a mais parecida possvel com o momento pelo qual ir passar, pois em estudo realizado com seis crianas, verificaram que esta atividade mais eficaz para a reduo de ansiedade do que as informaes transmitidas pelas enfermeiras. Em estudo realizado por Mahajan e cols. (1998) investigaram-se os efeitos

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de um programa de preparao psicolgica de crianas para a endoscopia. A preparao consistiu em demonstrao de materiais que seriam usados, como agulhas e seringas, bem como o uso de uma boneca como modelo. As crianas com este tipo de preparao se mostraram menos ansiosas e mais cooperadoras. Segundo Azevedo, Santos, Justino, Miranda e Simpson (2008), a necessidade de brincar no deve ser eliminada quando as crianas adoecem ou so hospitalizadas, uma vez que a brincadeira desempenha um papel importante tambm neste momento, e pode potencializar sua capacidade para sentir-se mais segura em um ambiente estranho com pessoas desconhecidas, como o que encerra o hospital. A visita hospitalar tambm deve ser includa nos programas de preparao pr-cirrgica. Deste modo, a criana tem a possibilidade de conhecer os diversos setores do hospital, conhecendo a sua rotina e se familiarizando com o cotidiano hospitalar. Crepaldi e cols. (2006) apontam que a visita ao centro cirrgico tambm pode ser um recurso na preparao para a cirurgia, alm da descrio e informao sobre onde e o que ser realizado. A distrao uma tcnica muito utilizada, visto que difcil prestar ateno a dois estmulos diferentes ao mesmo tempo. Partindo desta evidncia, quando h dor, a ateno deve ser dirigida a outra informao diferente, para que a experincia consciente da dor diminua. Deste modo, utilizam-se livros de histrias, contos infantis, atividades verbais, e exerccios de respirao que contribuam para que a criana se atenha a outras atividades diferentes daquelas que lhe so impostas. O relaxamento pode potencializar a distrao, e tambm, pode ser utilizado com tcnica por si s (Moix, 1996; Powers, 1999). Consideraes finais Embora os procedimentos preparatrios sejam seguidamente citados na literatura, poucos so os estudos que trazem resultados de sua eficcia. Estes carecem ainda, de descrio precisa dos programas de preparao, quer sejam estratgias que preparem para procedimentos mdicos em geral ou cirurgias. Esta tendncia pode-se observar tanto em estudos

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Paidia, 2008, 18(39), 61-72 cirurgias, tais como a distrao, que muito eficaz para a tolerncia a dor. Outros fatores ainda podem ser considerados como impeditivos de boas avaliaes dos procedimentos e mesmo a realizao deles, tais como, a internao curta, condies da criana, e dificuldade de encontrar o paciente e sua famlia depois da alta. Salmon (2006) sugere uma tendncia atual no que se refere preparao para procedimentos e a avaliao de memrias sobre o evento. A avaliao posteriori pode incluir o trabalho com as memrias da criana sobre o mesmo, ainda que isto ocorresse dias depois da cirurgia, mas afirma que o corpo de trabalhos na rea ainda pequeno. Vale ressaltar que a preparao deve levar em conta as particularidades de cada criana, a idade, gnero, escolaridade, o tipo de doena, o tipo de cirurgia e sua condio de sade, se teve ou no experincia anterior de cirurgias, insero familiar e sociocultural, alm de sua familiaridade com o ambiente, pessoal, procedimentos hospitalares e estilo de enfrentamento de problemas. Estes programas beneficiam tanto pais e filhos, como o profissional de sade, que ir atender pessoas preparadas previamente, e assim, trabalhar em um ambiente mais relaxado, conseguindo mais facilmente a recuperao dos pacientes. Ademais, as tcnicas propostas so pouco onerosas, no havendo necessidade de nenhum material de alto custo econmico. Deste modo, os efeitos da hospitalizao para a realizao de uma cirurgia podem ser atenuados por procedimentos simples. Caso a cirurgia seja de emergncia e no haja possibilidade de efetivar a preparao psicolgica, importante intervir de forma semelhante no ps-cirrgico, retomando as informaes sobre o procedimento e esclarecendo sobre o que foi realizado. Esta medida pouco mencionada nos estudos, mas fundamental para evitar memrias traumticas sobre o evento. Faltam ainda, trabalhos que tratem da sade da criana/adolescente brasileiro a fim de dar base a essas intervenes. Conforme Castro (2007) a grande maioria da literatura cientfica nessa rea vem de estudos realizados em pases desenvolvidos, e

nacionais, mais raros na rea, como nos estudos internacionais (Uman e cols., 2008) que realizaram um meta anlise recente sobre o tema, e concluram que a maioria dos trabalhos encontrados so o que chamam de narrativos, revises no sistemticas de intervenes psicolgicas e enfatizam a necessidade de se testar a eficcia dos programas de interveno. Os programas de preparao para a cirurgia renem vrias das tcnicas contempladas anteriormente, com o intuito de provocar um efeito sobre a criana em situao pr-cirrgica. Pretendem tambm ser eficazes. Efeito, neste contexto, referese aos resultados obtidos, ou, ao produto decorrente de uma causa. Eficcia refere-se, eficincia do procedimento, ou seja, se ele realmente prepara a criana para o enfrentamento da situao. Os programas mostram, em geral, que os efeitos ocorridos em pacientes preparados psicologicamente para a cirurgia consistem em sofrer menos com ansiedade, apresentar menos condutas negativas, se comportar de forma mais colaboradora e apresentar menos transtornos psicolgicos aps receberem a alta. Os pais preparados tambm apresentam menos ansiedade. Todos falam dos benefcios trazidos, porm pouco se diz sobre sua eficcia ao longo do tempo. Outro aspecto pouco mencionado nos estudos a avaliao do perodo ps-operatrio. H srias limitaes para se pesquisar a eficcia dos programas de preparao para cirurgia. Como se pode constatar, os estudos apontam muitas tcnicas cuja eficcia pouco demonstrada. Porm, importante salientar que pesquisar os programas de preparao para cirurgia um empreendimento difcil, pois o ps-teste deve ocorrer depois da preparao e tambm, depois da cirurgia, momento em que a sedao altera o comportamento pscirrgico imediato, limitando a possibilidade de reavaliao da criana. A maioria dos autores citados e que abordam procedimentos mdicos em geral, trabalham com o que chamam de self-report, ou seja, o auto-relato da criana atravs de desenhos, de entrevistas e atividades ldicas aps a preparao, o que mais difcil obter em casos cirrgicos. Sem contar que muitas dentre as tcnicas recomendadas por estes estudos no podem ser utilizadas para as

Broering, C. V. & Crepaldi, M. A. (2008). Preparao cirrgica em crianas sabemos que nem sempre os resultados encontrados se encaixam ao nosso contexto. Alm disso, esses estudos utilizam diferentes critrios e medidas para investigar os aspectos psicossociais da sade da criana, geralmente utilizando fontes de informao de terceiros (pais, professores, dentre outos), j que pouca informao obtida atravs da criana. So necessrios estudos empricos rigorosos que considerem as particularidades da criana doente, sua fase evolutiva, suas condies emocionais, familiares e sociais. Torna-se importante estudar e analisar as implicaes dos diversos tipos de problemas de sade e hbitos de sade para a criana e adolescente, trabalho que ainda est inacabado. Assim, a implementao de servios de atendimento no hospital deve considerar um planejamento ambiental da instituio para que possam ser efetuadas orientaes em relao ao desenvolvimento comportamental da criana. H necessidade de compreenso da relao funcional entre o paciente e o ambiente em que so dispensados os cuidados com o tratamento (Costa Jr., 1999). importante enfatizar as etapas citadas por Yamada & Bevilacqua (2005) sobre o trabalho do psiclogo na preparao das crianas: estudo de caso, preparao pr-cirrgica, acompanhamento pscirrgico e acompanhamento na reabilitao. Os quatro momentos so permeados pelo contnuo trabalho em relao aos sentimentos do paciente, relao familiar e pela investigao sobre a mudana ocorrida na sua vida e na da famlia durante o processo. Referncias Amitay, G. B., Kosov, I., Reiss, A., Toren, P., YoranHegesh, R., Kotler, M. & Mozes, T. (2006). Is elective surgery traumatic for children and their parents? Journal of Paediatrics and Child Health, 42, 618-624. Andraus, L. M. S., Minamisava, R. F., & Munari, D. B. (2004). Comunicao com a criana no properatrio. Pediatria Moderna, 40(6), 242-246.

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Paidia, 2008, 18(39), 61-72 Artigo recebido em 17/12/2007. Aceito para publicao em 15/04/2008.

Endereo para correspondncia: Camilla Volpato Broering.Rua 283, 118, apto. 203, Meia-Praia. CEP: 88220-000. Itapema-SC, Brasil. E-mail: camillabroering@bol.com.br Camilla Volpato Broering mestranda do Programa de Ps-graduao em Psicologia da Sade, processos psicossociais e desenvolvimento psicolgico da Universidade Federal de Santa Catarina. Maria Aparecida Crepaldi Professor Associado do Centro de Filosofia e Cincias Humanas da Universidade Federal de Santa Catarina.

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