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Importancia de la desnutricin hospitalaria Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones
Importancia de la desnutricin
hospitalaria
Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones
PREVALENCIA DE DESNUTRICION
46% medicina general 45% en respiratorios 27 quirrgicos 43% en ancianos. Gran Bretaa, en el momento del ingreso. McWhirter et al., Br Med J, 1994
PREVALENCIA DE DESNUTRICION
BRASIL (IBRANUTRI) 4000 pacientes 27 hospitales Objetivos: - Evaluar la presencia de desnutricin hospitalaria - Evaluar la conciencia del equipo de salud
47.3% desnutridos Mortalidad hospitalaria: Bien nutridos 2.26% Desnutridos 23.2% (p<0.0001)
epidemiolgico multicntrico de corte transversal 200 pacientes hospitalizados Hospitales de Adultos Salud Pblica: 86 de Montevideo 114 del interior del pas (Florida, Paysand y Salto).
ELAN - RESULTADOS
ESTADO NUTRICIONAL
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
51%
49%
DESNUTRIDOS NORMONUTRIDOS
Pacientes y mtodos
Pacientes internados en reas abiertas del Hospital Maciel durante 69 das consecutivos del 2004. N = 784 pacientes
53%
28% 19%
d e s n u t rid o s
n o rm o n u t rid o s
s o b re p e s o u o b e s id a d
38
60 50 40 30 20 10 0
Normonutridos Desnutridos Obesos
sin complicaciones
complicaciones
18 20 52 31 13
estado nutricional
X2 =9.62; p= 0.008
DESNUTRICIN: CONSECUENCIAS
Prdida de masa muscular. Prdida severa de peso Retardo en la cicatrizacin Disminucin de la inmunidad Falla multi-orgnica Aumento estada hospitalaria Aumento costos Aumento mortalidad
DESNUTRICIN
Una alimentacin insuficiente en una poblacin es signo de pobreza. La desnutricin en el hospital es un signo de ignorancia. A. Wretlind
parenteral
DEFINICIN
Administracin de nutrientes directamente en el torrente circulatorio a travs de un acceso venoso con el propsito de proporcionar soporte metablico y nutricional.
OBJETIVOS EN EL PC
Mantener la masa corporal magra Disminuir la severidad de la sepsis Disminuir la morbimortalidad Facilitar la recuperacin
Modalidades
NP TOTAL: Todos los requerimientos nutricionales del paciente son administrados por va intravenosa. NP PARCIAL o COMPLEMENTARIA: Slo una parte de los nutrientes es aportada por va intravenosa.
Modalidades
NP CENTRAL: Los nutrientes son administrados en una vena de grueso calibre, generalmente la cava superior. NP PERIFERICA: Los nutrientes son administrados a travs de una vena perifrica, generalmente del miembro superior.
Aportar todos los nutrientes necesarios Administrar soluciones hipertnicas Restringir el volumen hdrico Mantener la nutricin durante tiempo prolongado (semanas, meses, aos).
NP CENTRAL
PICC
NP PERIFRICA
NP CONTINUA
Tpica en el paciente internado Infusin continua durante las 24 horas, sin perodos de descanso
NP CICLICA
Administracin durante 8-12 horas diariamente Tpica en la nutricin parenteral domiciliaria Generalmente nocturna, permitiendo al paciente realizar sus actividades comunes durante el da
Importancia de la desnutricin hospitalaria Concepto y tipos de nutricin parenteral Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones
Indicaciones y contraindicaciones
INDICACIONES
Pacientes en quienes no se puede establecer o mantener un nutricin enteral Pacientes en los cuales la nutricin enteral no es suficiente para cubrir las demandas Pacientes en los que la nutricin enteral est contraindicada
INDICACIONES
La NP es el estndar de tratamiento para los pacientes que no pueden mantener un estado nutricional adecuado mediante la utilizacin del tracto gastrointestinal
Intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal refractaria Fstulas digestivas Pseudo obstruccin intestinal crnica
OTRAS INDICACIONES
INDICACIONES Perioperatorio
Pre-operatorio: No menos de 7-10 das. Post-operatorio: Cuando ser prev que el paciente no podr tener un aporte adecuado por va enteral en un plazo de 5-10 das (retardo en cicatrizacin).
ASPEN Guideliness for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parent Enteral Nutr 1993; 17(4): 1SA-52SA
OTRAS INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
9 Tracto gastrointestinal funcionante
9 9 9
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Hiperglicemia > 200 mg/dL Hiperazoemia > 100 mg/dL Hiperosmolalidad > 350 mOsm/Kg Hipernatremia > 150 mEq/L Hipopotasemia < 3 mEq/Lt Acidosis y alcalosis metablicas Hipofosfatemia < 2 mg/dL
COMPOSICIN
Protenas Caloras
9 9
Carbohidratos Lpidos
Agua
PROTENAS
Solucin de aminocidos cristalinos sintticos Debe contener aminocidos esenciales y no esenciales Composicin similar a las protenas de alto valor biolgico (huevo, leche humana)
PROTENAS
Distintas concentraciones (5, 7, 10, 15%) 1 g de protenas aporta 4 Kcal (no debe utilizarse en el clculo del valor calrico total) 6.25 g de protenas contienen aproximadamente 1 g de nitrgeno
CALORAS: H DE CARBONO
Principal fuente calrica Se usan casi exclusivamente las soluciones de dextrosa en distintas concentraciones (10, 30, 50, 70 %) 1 g de dextrosa aporta 3.4 Kcal
CALORAS: H DE CARBONO
Aporte no mayor de 4-5 mg/Kg/min El exceso de glucosa es convertido en grasa CUIDADO CON LA HIPERGLICEMIA!!
CALORAS: LPIDOS
Emulsiones de cidos grasos con fosfolpidos de yema de huevo y glicerol Partculas de tamao similar a los quilomicrones (5 m) Preparados en base a aceites vegetales (crtamo, soya)
CALORAS: LPIDOS
Emulsiones con cidos grasos de cadena larga Emulsiones con cidos grados de cadena larga y media Lpidos estructurados Lpidos especiales que contienen aceite de pescado (PUFA n:3)
CALORAS: LPIDOS
Aportan cidos grasos esenciales:
MEMBRANA CELULAR
LIPOXIGENASA
EICOSAPENTANOICO (EPA)
20:5n3
CICLOXIGENASA PROSTANOIDES PEG3 PGI3 TXA3 LIPOXIGENASA
Efecto: Antiinflamatorio
La entrada a la mitocondria depende de la presencia de la enzima carnitil transferasa. El dficit de carnitina (frecuente en el PC) es un factor limitante.
Aporte de CARNITINA
Entrada a la mitocondria independiente de la presencia de carnitina Rpidamente oxidables Pueden causar cetosis
Lpidos estructurados
CALORAS: LPIDOS
Presentaciones comerciales en
ELECTROLITOS
Na (como cloruro de sodio) K (como cloruro o acetato de potasio) Calcio (como cloruro o gluconato de calcio) Mg (como sulfato de magnesio) P (como fosfato, teniendo en cuenta dems el aportado por los fosfolpidos)
VITAMINAS
Aporte diario de vitaminas hidro y liposolubles Dosis estandarizadas (AM A) Se usan preparados comerciales multivitamnicos
ELEMENTOS TRAZA
Los ms importantes son zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio. Aporte diario Dosis estandarizadas (AMA) Se usan preparados comerciales individuales o que contienen todos los ET
AGUA
El aporte proviene de la contenida en las soluciones de aminocidos y dextrosa, agregando agua libre de acuerdo a requerimientos. Dosis variable de acuerdo a balance hdrico
NUTRIENTES ESPECIALES
GLUTAMINA:
Aminocido no esencial, el ms abundante en el pool del organismo. Nutriente preferencial de clulas de rpido turnover (enterocitos, linfocitos) Produccin insuficiente en situaciones de stress (trauma, quemaduras, sepsis) Aa condicionalmente esencial
Glutamina
Aminocido no esencial El mas abundante en el organismo (50% del pool libre de AA)
GLUTAMINSINTETASA
GLUTAMINA
Glucosa Urea
Msculo
Circulacin
NH3
Alanina
NH4+
Glutamina
Funciones Metablicas
Sustrato principal para gluconeognesis Transportador interorgnico de N y C Sustrato principal para la produccin renal de NH3 (esencial para el equilibrio cido-bsico)
Glutamina
Produccin suficiente para la demanda
en condiciones normales.
Condiciones patolgicas: (ciruga, trauma, sepsis, quemaduras)
Glutamina
Consecuencias del dficit
Atrofia de la mucosa intestinal Disminucin de la funcin inmune Debilidad muscular, proteolisis
Ziegler, TR.; Clin Nutr., 1993;12:582-590
Mortalidad doble GL < 0.42 mmol/L P=0.013 Oudermans-van Straaten et al. Intensive Care Medicine 2001; 27:8490
Administracin de glutamina
40 PC randomizados 20-40-60 Gl /da IV Dosis elevadas para restaurar niveles plasmticos normales No hubieron cambios en los niveles musculares
Glutamina
Nutricin artificial
Aporte mnimo en productos
enterales estndares
Aporte nulo en las soluciones de
20-40 g/da
MEDICAMENTOS
Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Importancia de la desnutricin hospitalaria Composicin
Requerimientos
Implementacin Complicaciones
Requerimientos proteicos
Requerimientos de energa
Calorimetra indirecta: Medida del intercambio gaseoso respiratorio (consumo de O2, produccion de CO2)
Requerimientos de energa
Pacientes obesos:
Requerimientos de energa
Regla del pulgar (peso y talla normales): Hombre: Peso (Kg) x 1 Kcal/Kg x 24 h Mujer: Peso (Kg) x 0.95 Kcal/Kg x 24 hs + Termognesis de la dieta ~ 10% GMB + Factor actividad Para llevarse a casa: 2830 Kcal/Kg/da Para llevar a casa: 28-30 Kcal/Kg peso/da
Requerimientos de energa
Desnutrido: Aumentar aporte para balance (+) Stress metablico leve a moderado: Aumentar aporte por bajo nivel de hipermetabolismo Stress metablico severo: Disminuir aporte por intolerancia a altas cargas de enrga Reposo o inmovilizacin: Disminuir aporte Menor stress metablico por recuperacion: Aumento progresivo de aportes
Relacin protena:energa
1:80-100
Importancia de la desnutricin hospitalaria Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Composicin Requerimientos
Implementacin
Complicaciones
ADMINISTRACIN DE LA NP
SISTEMA TRADICIONAL: NP con frascos separados
ADMINISTRACIN DE LA NP
SISTEMA INTERMEDIO:
SISTEMA TRADICIONAL
Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, etc, se agregan por parte del personal de enfermera (en general en la solucin de hidratos de carbono), en reas no estriles.
SISTEMA TRADICIONAL
El sistema es rgido Hay descarte por sobrante de los componentes, sobretodo en las frmulas neonatales, que tienen aportes mnimos.
La mezcla de los componentes nutricionales est compuesta por ms de 40 productos qumicos (nutrientes), que pueden ocasionar problemas de estabilidad y compatibilidad.
Las mezclas de productos nutricionales son un caldo de cultivo ideal para el desarrollo de microorganismos patgenos (bacterias, hongos)
ELABORACIN:
1 - Evaluacin terica de la Estabilidad.
ESTABILIDAD DE LA MEZCLA
Crtico para la seguridad del paciente Pueden producirse precipitados de sales con partculas que pasan al paciente Imprescindible el uso de filtros (1.2 micras) durante la administracin
ESTABILIDAD DE LA MEZCLA
Depende de la concentracin de los distintos componentes Depende del orden de agregado de los distintos nutrientes Depende del pH final de la misma
ESTABILIDAD DE LA MEZCLA
La concentracin de calcio es crtica Se pueden formar sales de fosfato de calcio cuyo pasaje a la circulacin puede ser mortal para el paciente Fundamental en neonatos
CREMADO
ROTURA DE EMULSIN
FLOCULACIN
SEPARACIN
DE FASES
MP98
PREDISEADAS
MODIFICADAS
(Individuales)
Frmula Modificada:
Se procesa en un programa de computacin que analiza la compatibilidad de la mezcla.
Si es correcta,
Si existe incompatibilidad,
se contacta al profesional que prescribi para poder realizar las modificaciones necesarias.
BOLSAS 2 EN 1
Bolsa que contiene solamente solucin de aminocidos y glucosa (sin lpidos) Menos problemas de incompatibilidad Posibilidad de mayor concentracin de electrolitos, sobretodo calcio Usada frecuentemente en neonatologa Los lpidos se infunden por una va separada
BOLSAS PRELLENADAS
Preparadas por la industria Composicin fija: aminocidos + glucosa en distintas concentraciones, cantidades variables de electrolitos Almacenamiento prolongado Algunas tienen un compartimiento separado con lpidos, que se mezcla en el momento de la administracin
BOLSAS PRELLENADAS
BOLSAS PRELLENADAS
DESVENTAJAS PARA EL PC: Composicin rgida Sin electrolitos, vitaminas y elementos traza Imposibilidad de agregar medicamentos, glutamina, etc.
Mejora la utilizacin total de nutrientes. Evita la prdida de nutrientes por administracin acelerada. Mejora la oxidacin de los lpidos. Menor incidencia de complicaciones metablicas.
Disminuye complicaciones infecciosas por menor manipulacin. Facilita la NPT cclica. Permite la NPT domiciliaria.
Disminuye el tiempo de enfermera y facilita el control de la perfusin. Reduce costos de materiales y descarte de nutrientes por fraccionamiento. Evita la necesidad de stock permanente (costo financiero).
FILTROS EN LINEA
Uso aconsejado por la FDA
En bolsas con lpidos, son de 1.2 micras Detienen el pasaje de partculas y glbulos de grasa mayores a dicho tamao Detienen el pasaje de hongos (cndida) En bolsas sin lpidos, se pueden usar filtros de 0.22 micras (bacterianos)
PRECAUCIONES
No adicionar drogas u otro tipo de productos Tiempo de infusin mximo 24 horas Descartar la bolsa si ha permanecido mas de 6 horas desconectada del paciente
PRECAUCIONES
En bolsas con lpidos no es
necesaria la proteccin de la luz Usar proteccin de la luz en bolsas sin lpidos Evitar la exposicin directa a la luz solar En caso de suspensin mantener el catter permeable
Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Importancia de la desnutricin hospitalaria Composicin Requerimientos Implementacin
Complicaciones
COMPLICACIONES
1) Mecnicas (vinculadas al CVC): Neumotrax Lesin de arteria subclavia Embolismo areo Lesin de conducto torcico Embolizacin de catter Trombosis profunda
Ninguna diferencia significativa en la incidencia de infeccin o sepsis vinculada al catter entre los dos grupos
COMPLICACIONES
2) Metablicas Hipopotasemia Hiperhidratacin Hiperosmolaridad Hiperglicemia Sindrome de realimentacin
Sindrome de realimentacin
Sindrome de realimentacin
Clnica: Confusin mental, coma Parestesias Debilidad muscular Anorexia Nuseas y vmitos
Sindrome de realimentacin
Causas: Aporte de cantidades elevadas de protenas e hidratos de carbono a pacientes desnutridos Aporte nulo o bajo de fosfato
Sindrome de realimentacin
Como evitarlo: Comienzo progresivo de la NP Aportar fosfato (40-50 mEq de P cada 1000 caloras) Ms cuidado cuanto mayor es el grado de desnutricin
COMPLICACIONES
3) Heptico-biliares Esteatosis heptica Colecistitis alitisica Litiasis vesicular Insuficiencia hepatoctica
SEGURIDAD!!!
PREGUNTAS?