SIDA El sndrome de inmuno deficiencia adquirida(SIDA) fue reconocido por primera vez en Estados Unidos durante el verano de 1981,

cuando los Centers For Disease Control and Prevention(CDC) comunicaron la aparicin inexplicable de neumona por Pneumocystis carinii en cinco varones homosexuales previamente sanos de Los Angeles, asi como de Sarcoma de Kaposi en 26 varones homosexuales previamente sanos de Nueva York y Los Angeles.En pocos meses, la enfermedad comenz a describirse en varones y mujeres adictos a drogas por via parenteral e inmediatamente despus en receptores de transfusiones sanguneas y hemoflicos.Cuando se fue conociendo el patrn epidemiolgico de la enfermedad, quedo claro que el agente etiolgico mas probable de la epidemia era un microorganismo transmisible por contacto sexual( con el mismo sexo o con el sexo opuesto) y por la sangre y los hemoderivados. En 1983 se aislo el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) a partir de un paciente con adenopatas linfticas y en 1984 se demostr claramente que dicho virus era el agente causal del SIDA.En 1985 se desarrollo una prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas(ELISA) que permiti percatarse del alcance y la evolucin de la epidemia de infeccin por el VIH, al principio en Estados Unidos y otros pases desarrollados y despus en las naciones en desarrollo de todo el mundo.El abrumador crecimiento mundial de la pandemia ha sido igualado por una explosin de informacin procedente de los campos de la virologa del VIH, la patogenia(tanto inmunolgica como virolgica) y el tratamiento de la enfermedad causada por el propio VIH, el tratamiento y la profilaxis de las infecciones oportunistas asociadas con la infeccin por el VIH y el desarrollo de vacunas. DEFINICION Cualquier paciente con infeccin por el VIH con un recuento de linfocitos TCD4 menor a 200/ul, sufre por definicin SIDA, sin importar si presenta o no los sntomas de una o varias enfermedades oportunistas.Una vez que los enfermos entran en la situacin clnica definida como categora B, su enfermedad no puede volver a la categora A, ni siquiera en caso de que el cuadro ceda.Lo mismo sucede con la categora C en relacin con la B. Aunque la definicin del SIDA es compleja y amplia, el medico no debe centrarse en si existe o no un SIDA, sino que debe considerar la enfermedad por el VIH como un espectro que, partiendo de la primoinfeccion, con o sin sndrome agudo, pasa a un estado asintomtico y evoluciona hacia la enfermedad avanzada.La definicin del SIDA no se estableci para la asistencia practica de los pacientes, sino con fines de vigilancia. AGENTE ETIOLOGICO El agente etiolgico del SIDA es el VIH, que pertenece a la familia de los retrovirus humanos(Retroviridae) dentro de la subfamilia lentivirus.Los lentivirus no oncognicos pueden causar enfermedades en otras especies animales, como ovejas, caballos, cabras ,vacas, gatos y monos.Los cuatro retrovirus humanos reconocidos pertenecen a dos grupos distintos:los virus linfotropicos de clulas T humanas que son retrovirus transformadores y los virus de la inmunodeficiencia humana, VIH-1 y VIH-2, que son virus citopaticos.La causa mas frecuente de enfermedad por el VIH en todo el mundo y ciertamente en EEUU es el VIH-1, que comprende varios subtipos con distinta distribucin geogrfica.El VIH-2 se identifico primero en 1986 en sujetos de Africa Occidental y durante un tiempo permaneci confinado a dicha regin, sin embargo, se describieron casos en todo el mundo a los que se puede seguir el rastro hasta Africa Occidental o que se originaron a partir de contactos sexuales con personas de esa zona.Tanto el

VIH-1 y VIH-2 son infecciones zoonoticas.El segundo tiene una relacin filogentica mas estrecha con el virus de la inmunodeficiencia del simio encontrados en los mangabeys ennegrecidos , que con el VIH-1.Es probable que el VIH-1 se haya originado en la especie Pan troglodytes de chimpancs en los que el virus haba evolucionado durante siglos.

Subtipos

VIH 1: grupos M, N y O, subtipos M y recombinantes VIH 2 7 grupos A-H

ESTRUCTURA VIRUS VIH Envoltura:bicapa lipidica donde estn insertas las glicoprotenas Gp120 unida no-covalente a Gp41 transmembrana Estructura interna:protenas de la matriz(17 y 18) y de la nucleo-capside(24-25) Enzimas:transcriptasa reversa(DNA polimerasa y RNA asa)/ integrasa/ protreasa Genoma: 9749 pares de bases, 3 genes principales Gag: protenas del core Pol: enzimas T reversa, proteasa integrasa Env: glicoprotenas de la envoltura, Gp 160(responsable de la variabiliadad que provoca) que madura a Gp 120(unin de virus a celula(al coreceptor)) y Gp 41(penetracin a LT) El virus inyecta su core, que posee transciptasa reversa( RNA forma DNA (provirus)- va a core-integrasa--entra a celula---linfocito TRANSMISION INICIAL El VIH se trasmite por medio de contactos homosexuales y heterosexuales; con la sangre y los hemoderivados; y por contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto, el periodo perinatal o a travs de la leche materna. Despus de ms de 20 aos de anlisis minuciosos, no se han encontrado pruebas de que el VIH se transmita por contactos casuales, ni de que los insectos sean capaces de propagar el virus, por ejemplo, con la picadura de los mosquitos. TRANSMISION SEXUAL La infeccin por el VIH es sobretodo una enfermedad de transmisin sexual en todo el mundo.Aunque cerca del 42% de las infecciones nuevas por el VIH que se publican en Estados Unidos siguen ocurriendo en varones homosexuales y 33% de las nuevas infecciones son por contagios heterosexuales, la transmisin entre miembros del sexo opuesto indudablemente es la forma mas frecuente de transmisin de la infeccin en todo el mundo, en particular en los pases en vas de desarrollo.Ademas, la incidencia anual de los casos nuevos de SIDA que se adquieren por contacto heterosexual esta experimentando una elevacin constante, sobretodo en las minoras del sexo femenino.

Se ha demostrado la presencia del VIH en el liquido seminal tanto en estado libre como dentro de las clulas mononucleares infectadas.Al parecer, el virus se concentra en el liquido seminal, sobretodo cuando existen en el mismo cantidades elevadas de linfocitos y monocitos, lo que sucede en los estados inflamatorios del aparato genital, como en la uretritis y la epididimitis, procesos que estn ntimamente asociados con otras enfermedades de transmisin sexual.Tambien se ha encontrado el virus en los frotis del cuello uterino y en el liquido vaginal.Existe una fuerte asociacin entre la transmisin del virus y el individuo receptor del coito anal, probablemente porque solo una delgada y frgil mucosa rectal separa el semen depositado de las clulas potencialmente vulnerables situadas en la mucosa y debajo de ella, asi como por el hecho de que es fcil que el coito anal se acompae de algn traumatismo.Las duchas anales y las practicas sexuales que traumatizan la mucosa rectal tambin incrementan la probabilidad de infeccin.Es del mismo modo probable que la infeccin durante el coito anal se produzca al menos de dos maneras:1) por inoculacin directa del virus en la sangre como se han producido desgarros traumaticos de la mucosa y 2) por infeccin de las clulas diana vulnerables, como las clulas de langerhans de la mucosa, aunque no exista traumatismo.Aunque la mucosa vaginal presenta un grosor varias capas superior al de la mucosa rectal y no es tan fcil que se traumatice durante el coito, es evidente que el virus puede transmitirse a uno u otro miembro de la pareja a travs del coito vaginal. TRANSMISION POR LA SANGRE Y HEMODERIVADOS El VIH puede transmitirse a los individuos que reciben transfusiones de sangre contaminada por el VIH, hemoderivados o trasplantes histicos, asi como los DIU expuestos al VIH mientras comparten un mismo instrumental contaminado, como agujas, jeringas, el agua en que se mezcla la droga o el algodn a travs del que se filtra.La transmisin parenteral del VIH durante la inyeccin de drogas no requiere una puncion intravenosa; las inyecciones subcutneas, o intramusculares, tambin pueden transmitir el VIH aunque estas conductas se consideran errneamente como de bajo riesgo.El riesgo de infeccin aumenta con la duracin del consumo de drogas parenterales; la frecuencia con que se comparten las agujas; el numero de compaeros con los que se comparte la parafernalia, sobre todo en los lugares donde se vende drogas y muchos individuos comparten el mismo instrumental; los procesos psiquitricos comorbidos, como la personalidad antisocial, el consumo de cocana, ya sea inyectada o fumada como el crack; y el empleo de drogas inyectadas en algunas zonas geogrfica con elevada prevalencia de la infeccin por el VIH-1, como ocurre en ciertas zonas en el interior de muchas ciudades. CONTAGIO DEL VIH EN EL MEDIO LABORAL:PERSONAL SANITARIO Y DE LABORATORIO Existe un riesgo laboral pequeo pero claro de transmisin del VIH entre los profesionales sanitarios, el personal de laboratorio y posiblemente, de otras personas que manipulan las muestras de los pacientes con infeccin con el VIH, sobretodo si manipulan objetos punzantes. TRANSMISION MATERNO FETAL Y DEL LACTANTE La infeccin por el VIH se puede transmitir desde la madre infectada hacia su hijo durante la vida fetal, en el momento del parto y durante la lactancia.Se trata de una forma de contagio sumamente importante en los pases en vas de desarrollo, donde la proporcin entre mujeres infectadas y varones infectados es aproximadamente 1:2.El anlisis virolgico de los fetos abortados indica que el VIH puede transmitirse al producto durante el embarazo incluso desde el primero y segundo trimestre, sin embargo, la frecuencia de la transmisin materno fetal alcanza su mximo en el periodo perinatal.Esta conclusin se basa en varios argumentos como el marco

temporal de identificacin de la infeccin mediante la aparicin sucesiva de las distintas clases de anticuerpos contra el VIH(es decir, la aparicin 3 a 6 meses despus de nacer del anticuerpo IgA especifico del VIH); un cultivo positivo para el virus; la aparicin de la antigenemia p24 semanas a meses despus del parto pero no en el momento del parto; una reaccin en cadena de la polimerasa en la sangre del lactante recogida despus del parto que es negativa al nacer y positiva unos meses despus; la demostracin que el primer gemelo nacido de una madre infectada suele estar infectado mas a menudo que el segundo; y el hecho de que las cesareas se asocien con una menor frecuencia de transmisin de la infeccin al lactante. TRANSMISION POR OTROS LIQUIDOS CORPORALES Aunque el VIH por lo general se puede aislar en ttulos bajos a partir de la saliva en una pequea proporcin de los individuos infectados, no se cuenta con pruebas convincentes de que la saliva pueda transmitir esta infeccin, ya sea al besar o tras otras exposiciones como la de los trabajadores de asistencia de la salud.La saliva contiene factores antiviricos endgenos; en la saliva de los individuos infectados se identifican con facilidad inmunoglobulinas especificas del VIH, como los isotipos IgA, IgG e IgM.Se ha sugerido que las glucoproteinas grandes como las mucinas y las tromboespondina 1, secuestran al VIH en agregados a fin de que lo elimine el hospedador.Por aadidura, varios factores salivales solubles inhiben el VIH en diversos grados en vitro, probablemente al actuar en forma directa sobre los receptores especficos de la celula hospedadora, mas que sobre el propio virus.

El sello de la enfermedad causada por el VIH es la profunda inmunodeficiencia, que se deriva sobre todo de un dficit progresivo, cuantitativo y cualitativo, de la subpoblacion de linfocitos T conocidas como clulas T colaboradoras o inductoras.Estas clulas se definen fenotpicamente por tener en su superficie la molecula CD4 que funciona como el principal receptor celular del VIH.Se ha demostrado que junto con la CD4, debe haber tambin un correceptor para que el VIH1 pueda fusionarse y penetrar en forma eficaz en las clulas diana.El VIH utiliza dos correceptores fundamentales para la fusin y la entrada; estos correceptores tambin son receptores fundamentales para ciertas citocinas de atraccin qumica denominadas quimiocinas y son clulas pertenecientes a la familia de receptores de siete dominios tranmembranosos acoplados a la protena G.Los dos correceptores fundamentales que utiliza el VIH son CCR5 y CXCR4.Aunque en vitro se ha demostrado existen varios mecanismos encargados de la accin citopatica y del trastorno funcional inmunitario de las clulas TCD4+, en particular la infeccin y la destruccin directas de estas clulas por el VIH y la muerte celular inducida por activacin, sigue sin saberse con claridad cual es el mecanismo o el conjunto de mecanismos principales que provocan su disminucin y deterioro funcional progresivos e in vivo.Cuando el numero de linfocitos TCD4+ desciende por debajo de cierto nivel, el paciente esta muy expuesto a sufrir una serie de enfermedades oportunistas, sobretodo las infecciones y neoplasias que definen al SIDA.Algunas manifestaciones del SIDA como el sarcoma de Kaposi y los trastornos neurolgicos no pueden explicarse del todo por los efectos inmunodepresores del VIH, ya que estas complicaciones pueden aparecer antes de que se desarrolle un deterioro inmunitario grave.Los efectos patgenos del virus y los fenmenos inmunopatogenicos que se producen durante la evolucin del SIDA se combinan de una forma compleja y heterogenea desde el momento de la infeccin inicial( primaria) hasta el desarrollo de un estado avanzado de la enfermedad.Es importante advertir que los mecanismos patgenos del padecimiento causado por el VIH, son

multifactoriales y multifasicos, adems de distintos en las diferentes etapas de la enfermedad, por lo tanto, es esencial tener en cuenta la evolucin clnica caracterstica de un individuo infectado por el VIH para apreciar mejor estos fenmenos patgenos.

INFECCION INICIAL Despus de la exposicin sexual, el VIH rpidamente infecta clulas dendrticas del epitelio genital(CCR5) observndose replicacin ya a 6 horas de la exposicin Es transportado por CD a ganglios regionales(2 dias) y se disemina a ganglios a distancia, sistema nervioso central, aparato digestivo y medula osea(reservorios) y a la circulacin, inicindose la viremia a los 4 a 11 dias de la exposicin. A las 2 a 4 semanas de la exposicin, se produce (+-50%)el cuadro clnico de infeccin primaria que con frecuencia no es reconocido por su inespecificidad. Infe ccion crnica estable La produccin diaria de viriones alcanza a 10(-10) originados especialmente en los linfocitos CD4 circulantes(93 a 99% de la carga viral), el 1 a 7% restante se origina en macrfagos y una minima fraccin en los reservorios. La vida media de los viriones es de alrededor de 30 minutos. Profilaxis:dentro de las primeras seis horas( o antes de las 12 horas) Siempre existe replicacin viral(desde fase asintomtica) pero existe recuperacin CD4(por timo) y que etapa SIDA existe por perdida de reposicin. La respuesta al virus es enorme:respuesta inmune Th, CTL y humoral a VIH/ genmica viral y del hospedero determinan set point y progresin/superinfeccion y recombinacin(20% de la poblacin viral)/delecion o agotamiento de lneas Th anti VIH/activacin CTL continua y apoptosis caspasadependiente mas que formacin de sincisio/repoblacin Th timica y medular///RIESGO DE PROGRESION MULTIFACTORIAL PROGRESION CARACTERISTICA DE LA INFECCION VIH Por reexposiciones al VIH se llega a VIH antes(incluso en parejas se debe usar condones para evitar mutacion de cepas) La cada de CD4 y el aumento de la carga viral determinan la etapa de la enfermedad Al caer CD4 aparecen enfermedades oportunistas. Sobre 200:tuberculosis, herpes zoster Bajo 50:criptococis menngea, toxoplasmosis, criptosporidiosis CLASIFICACION CDC 1993 A C B

INFECCION PRIMARIA INFECCIONES Y TU DEFINITORIOS ASINTOMATICO 1)>499 2)200-499 3)<200 Se considera SIDA cualquier etapa C o etapa 3 ETAPA B Candidiasis orofaringea o vaginal>1 mes Sndrome diarreico agudo crnico>1 mes dermatoma Sndrome febril prolongado >1 mes angiomatosis bacilar Baja de peso<10 kgs neumona, sepsis ETAPA C Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Criptococosis menngea o extrapulmonar Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial cervicouterino invasor Linfoma no hodgkin

INFECCIONES Y TU NO DEFINITORIOS

Leucoplaquia oral vellosa herpes zoster>1 episodio o > 1 Listeriosis, nocardiosis, endocarditis, meningitis,

neumona por Pneumocystis carinii toxoplasmosis cerebral sarcoma de kaposi, cncer

Se ha visto segn los estudios de prevalencia, que los linfomas han aumentado y la tuberculosis ha disminuido. OTRAS MANIFESTACIONES DE VIH Linfoma de hodgkin( 5 veces mas frecuente en VIH) Cncer anal, cncer testicular, periodontitis ulcero necrtica Hepatitis crnica B y C de evolucin rpida( 8 veces mas frecuente en VIH) Dao heptico crnico Aterogenesis INCIDENCIA DE CANCER EN VIH 60 veces mas riesgo de cncer en VIH(tambin linfomas) Cncer anal(15 veces mas frecuente): hay que anticiparse a terapias para evitar cncer

EVOLUCION DE LAS CAUSAS DE MUERTE 1.Sin diagnostico oportuno(CD4 bajo 100) Se empieza muy tarde el tratamiento y las enfermedades oportunistas son graves 2.terapia irregular:hacen virus resistentes Cada vez se mueren mas pacientes VIH por eventos cardiovasculares y cncer RIESGO CARDIOVASCULAR En pacientes VIH, los riesgos de hacer infartos y eventos cardiovasculares aumentan. Esto se vio que era por: 1) virus activa clulas endoteliales(asiento placas de ateroma) y plaquetas 2) aumenta la resistencia a la insulina y alteracin lipidica 3) reconstitucin inmune

TERAPIAS ANTIRETROVIRALES 2007: Antagonistas de integrasa/ antagonista de co-receptores( imposibilita unin a virus)(hace que virus no penetre) Hay seis grupos de retrovirales aprobados: Nucleosidos/no nucleosidos/inhibidores de proteasas/antagonista de fusin/antagonista de integrasa/antagonista de co(r) Existen 24 farmacos antirretrovirales Triterapia(tres frmacos):cada profunda y duradera carga viral (aumenta CD4), se recupera inmunolgicamente. Se comprob que 3 farmacos es mejor que 2 y mejor que 4 farmacos. Las muertes por VIH por terapias triples han disminuido mortalidad( a menos del 2%) Las personas que pasan el primer ao de terapia tienen el mismo riesgo de morir QUIENES SE MUEREN? CD4 muy bajo(bajo 100) a pesar de terapia con triterapia Con triterapia los pacientes se sienten mejor.Despues de 3 aos de triterapia, el 20% fracasa. Se logran beneficios en 3 de 4 personas y lo mantienen por periodos largos de tiempo, por lo tanto, el ser indetectable tiene un efecto mas duradero. Criterios para inicio de terapia: BAJO 350 CD4(por resistencia y mutaciones del virus)

Problemas de la terapia:toxicidad(sobre el 50%)/ dislipidemia-resistencia a la insulinalipodistrofia Infectados a Diciembre de 2007 a nivel mundial:33,2 millones de personas. EL VIH NO HA DISMINUIDO, PERO AHORA NO SE MUEREN LOS PACIENTES. PREVENCION Ingreso VIH:atraviesa epitelio escamoso en 30 a 60 minutos. Endocervix:recto ecto crvix:epitelio anal y cavidad oral Los microbicidas no funcionan La circuncisin baja el riesgo de adquirir VIH(60%) es un efecto protector.Este efecto es desde la mujer al hombre, pues no protege de hombre a mujer directamente(salvo para papiloma virus). No es un mecanismo de defensa entre homosexuales. Al estar indetectable, el riesgo de infectar es bajo. 35 a menos de 2%: riesgo de infeccin a hijo(embarazo) OBSTACULOS PARA UNA VACUNA Respuesta inmune natural no controla la infeccin ni protege contra la superinfeccion por variantes de escape del env a los anticuerpos neutralizantes No se sabe que tipo de respuesta inmune se requiere ni como generar el salto de voluntarios sanos a VIH+ No se sabe como generar un inmunogeno que cubra la variabilidad del env ni como cuantificar el numero finito de variantes. La destruccin de CD4 frena la inmunogenicidad Fracaso de la vacuna MSD contra gag y tampoco han mostrado mejores resultados los compuestos en pipeline Se proyecta fatiga de auspiciadores y voluntarios