ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Dolor abdominal.

DOLOR ABDOMINAL Gisella Vanina Lavia Soria Elena Daz Martnez Sonia Bolao Veiras

INTRODUCCIN El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en urgencias de Atencin Primaria. Es un sntoma derivado de mltiples patologas, tanto orgnicas como funcionales y tanto abdominales como extraabdominales. Se trata adems de la forma de manifestacin ms frecuente de las enfermedades quirrgicas del abdomen, si bien hay que tener en cuenta que su intensidad no siempre es proporcional a la gravedad del cuadro que lo desencadena. ETIOPATOGENIA El dolor abdominal se puede dividir en dos categoras segn su origen y caractersticas: Dolor visceral: producido por el estiramiento de fibras de la pared o la cpsula de rganos huecos o slidos, tanto intraabdominales como torcicos; la zona del dolor puede no corresponder con la zona en la que se encuentra el rgano afecto. Dolor parietal: producido por irritacin de las fibras que inervan el peritoneo parietal y se localiza sobre el rea afectada. EVALUACIN DEL PACIENTE ANAMNESIS Edad Segn la edad del paciente sern ms frecuentes determinadas patologas: Adolescencia: apendicitis aguda y adenitis mesentrica. Adultos: apendicitis aguda, perforacin de ulcus pptico, pancreatitis, colecistitis, estrangulaciones herniarias. Edad avanzada: cncer de colon, isquemia intestinal, diverticulitis, impactacin fecal. Sexo En mujeres el dolor abdominal es frecuentemente de origen ginecolgico, sobre todo en edad frtil.

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Antecedentes personales 1. Alergias medicamentosas y tratamientos realizados por el paciente. 2. Antecedentes mdico-quirrgicos. 3. Antecedentes ginecolgicos (fecha de la ltima regla, contactos sexuales de riesgo, DIU). 4. Hbitos txicos. 5. Ingesta alimentaria. 6. Existencia de episodios previos similares. 7. Otros: traumatismos, actividad laboral, viajes recientes o contacto con animales. Antecedentes familiares Cncer de colon, poliposis intestinal, porfirias. Caractersticas del dolor 1. Localizacin: -Hipocondrio y flanco derecho: neumona y pleuritis, ulcus duodenal, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, apendicitis retrocecal, hepatitis aguda. -Hipocondrio y flanco izquierdo: rotura esplnica, aneurisma disecante, ulcus duodenal, pancreatitis aguda, pielonefritis aguda, neumona y pleuritis, infarto esplnico. -Central, epigastrio y mesogastrio/periumbilical: ulcus gastroduodenal, apendicitis, pancreatitis, rotura esofgica, esofagitis, diverticulitis, hernia inguinal estrangulada, aneurisma artico, trombosis mesentrica, obstruccin intestinal, cetoacidosis diabtica. -Fosa Iliaca derecha e hipogastrio: apendicitis, quiste ovrico, absceso tubo-ovrico, rotura de folculo De Graaf, diverticulitis, clico nefrtico, adenitis mesentrica, hernia inguinal estrangulada, enfermedad de Crohn, absceso del Psoas, epididimitis y torsin testicular, pielonefritis, embarazo ectpico roto, enfermedad plvica inflamatoria. -Fosa Iliaca izquierda e hipogastrio: las mismas causas que en fosa ilaca derecha, salvo la apendicitis. 2. Velocidad de instauracin: -Inicio brusco (alcanza su mxima intensidad en segundos): ulcus perforado, embarazo ectpico, diseccin de aneurisma de aorta, irritacin peritoneal, isquemia intestinal aguda.

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-Inicio rpido (tarda minutos en alcanzar la mxima intensidad): clico biliar, perforacin o estrangulacin de vscera hueca, pancreatitis. -Inicio gradual (tarda horas en instaurarse y su localizacin es difusa): colecistitis, apendicitis aguda. Tipo de irradiacin: Hablamos de irradiacin para referirnos a la zona de propagacin del dolor, por ejemplo, en la pancreatitis es frecuente la irradiacin en cinturn a la espalda, en la patologa obstructiva biliar desde el borde costal derecho a escpula y hombro del mismo lado, en el clico nefrtico a trayecto ureteral y testculo, Patrn del dolor: -Clico: dolor ondulante, caracterstico de la obstruccin de vscera hueca. -Continuo.

Factores que mejoran o empeoran el dolor Investigar el comportamiento del dolor con la respiracin, con la posicin, con el movimiento, con la ingesta y con la defecacin. Sntomas asociados 1. Las nuseas y los vmitos son muy frecuentes. Suelen aparecer antes del dolor en las gastroenteritis; cuando son posteriores al dolor deben hacernos pensar en un proceso abdominal agudo. Son importantes tambin las caractersticas de los vmitos: aspecto bilioso, hemtico (lesiones de mucosa gstrica o esofgica), fecaloideo (obstruccin intestinal baja). 2. Otros sntomas acompaantes: hipo, alteracin del ritmo intestinal, fiebre, caractersticas de las heces (acintadas, melnicas, rectorragia), sntomas urinarios, mareo, sncope, disnea, edemas, sndrome constitucional. EXPLORACIN FSICA 1. Valoracin del estado general y toma de constantes (tensin arterial, temperatura, frecuencia cardaca y respiratoria). Observar adems la posicin adoptada por el paciente y su actitud (inmvil en un cuadro de irritacin peritoneal y agitado en el dolor clico). 2. Exploracin fsica general: destacando la importancia de la auscultacin cardiopulmonar en pacientes que presenten dolor en hemiabdomen superior, para descartar patologa torcica.

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Exploracin abdominal: -Inspeccin: es importante identificar cicatrices, eventraciones, hernias, distensin abdominal, hematomas, circulacin colateral, lesiones cutneas. -Auscultacin abdominal, siempre antes de la palpacin para no alterar la frecuencia de los ruidos abdominales: disminucin o ausencia de ruidos hidroareos (leo paraltico, peritonitis generalizada), ruidos intensos y metlicos (obstruccin intestinal), soplos vasculares (aneurisma de aorta o infarto esplnico). -Palpacin abdominal: en busca de dolor localizado, difuso, masas, megalias, globo vesical, ascitis, orificios herniarios. Se iniciar la palpacin siempre en las zonas no dolorosas. Hay que comprobar la positividad del signo de Blumberg y otros signos caractersticos de la exploracin abdominal segn la sospecha.

Signos en la exploracin abdominal

Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresin abdominal es un dato esencial en el diagnstico de irritacin peritoneal. Puede estar ausente en el paciente anciano. La contractura involuntaria (defensa) es un signo fidedigno de peritonitis. Suele ser una contractura parcial y cercana a la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rgido con una gran contractura muscular; lo que se denomina abdomen o vientre en tabla. Este dato puede estar ausente en muchos pacientes ancianos en los pacientes a los que se les han administrado analgsicos. Recordar que hay rganos abdominales que no producen irritacin peritoneal, como son rin, pncreas y la mayor parte del duodeno; de ah la dificultad para diagnosticar procesos retroperitoneales. Hay que diferenciarla de la contractura muscular voluntaria que se produce cuando el paciente est muy nervioso durante la exploracin o en aquellos con musculatura muy desarrollada. El signo de Murphy: dolor a la palpacin profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiracin; es caracterstico de la colecistitis aguda. Signo de McBurney: es la compresin dolorosa en el punto de McBurney (trazando una lnea desde el ombligo a la espina ilaca anterosuperior derecha, en la unin del 1/3 inferior con los 2/3 superiores). Muy sugestivo de apendicitis aguda. Signo de Rovsing: al comprimir en un punto simtrico al de McBurney en el lado izquierdo se produce dolor en el lado derecho en una apendicitis aguda. Signo de Courvoisier- Terrier: palpacin de la vescula biliar (colecistitis aguda, neoplasia de vas biliares, neoplasia de pncreas). Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decbito lateral izquierdo (apendicitis aguda, adenitis mesentrica).

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Signo del psoas: consiste en colocar la mano del explorador en una de las fosas ilacas del paciente y hacer que este levante en extensin la extremidad inferior de ese lado. La aparicin de dolor traduce la existencia de un proceso inflamatorio en contacto con el msculo psoas, por ejemplo una apendicitis aguda.

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-Percusin abdominal: neumoperitoneo (ausencia de matidez heptica), matidez en flancos (liquido en cavidad peritoneal), timpanismo (meteorismo), puopercusin renal (clico nefrtico, pielonefritis). Tacto rectal: en primer lugar se debe realizar una inspeccin de la regin anal y perianal para descartar la presencia de hemorroides, fisuras, algn tipo de tumoracin, fecalomas. Valoraremos tambin la existencia de dolor a la palpacin en el fondo de saco de Douglas y el aspecto de las heces. En mujeres a veces ser necesario tambin realizar una exploracin genital, en funcin de la sospecha clnica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Tira reactiva de orina: presencia de hematuria en el clico renal, leucocituria en las infecciones urinarias. 2. Test de embarazo: tener en cuenta su realizacin en mujeres en edad frtil. 3. Electrocardiograma: el infarto de miocardio, sobre todo inferior, puede manifestarse como dolor abdominal. Hay que realizar un ECG en todo dolor de hemiabdomen superior, con sintomatologa mal definida, especialmente si el paciente tiene factores de riesgo cardiovascular o presenta sintomatologa vegetativa (nuseas, vmitos, sudoracin profusa). 4. Glucemia capilar: la cetoacidosis diabtica puede asociar dolor abdominal. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Gastritis aguda: inflamacin aguda de la mucosa gstrica en relacin con el alcohol, AINES, otros frmacos, radioterapia, etc. Cursa con dolor epigstrico, nauseas, vmitos y sensacin de plenitud postprandial. Una vez retirado el agente causal se recupera en das.

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Gastroenteritis aguda: dolor abdominal tipo clico acompaado de nuseas, vmitos y diarrea, pudiendo existir fiebre y datos clnicos de deshidratacin. 3. Ulcera pptica: dolor quemante en epigastrio o hipocondrio derecho que alivia con la ingesta o con anticidos. La palpacin del abdomen es normal salvo ligeras molestias a nivel de epigastrio. Puede acompaarse de hemorragia gastrointestinal aguda con vmitos sanguinolentos o en posos de caf o deposiciones melnicas. 4. Pancreatitis aguda: dolor epigstrico irradiado a espalda o en cinturn. Suelen existir antecedentes de etilismo o colelitiasis. 5. Clico biliar: dolor tipo clico intenso en hipocondrio derecho o epigastrio acompaado de nuseas y vmitos. Suelen existir antecedentes de litiasis biliar. La presencia de fiebre nos orientar al diagnstico de una colecistitis aguda (dolor, fiebre y signo de Murphy positivo) y si se agrega ictericia, pensaramos en una colangitis (Triada de Charcot: fiebre, ictericia y clico biliar). 6. Apendicitis aguda: dolor periumbilical o epigstrico seguido de dolor en FID, nuseas y vmitos, Blumberg (+), tacto rectal doloroso, anorexia y fiebre o febrcula. 7. Diverticulitis aguda: dolor intenso en FII, fiebre y signos de irritacin peritoneal. 8. Isquemia mesentrica: es ms frecuente en ancianos con antecedentes de FA, aterosclerosis o hipercoagulabilidad. Dolor inicialmente periumbilical de tipo clico, que luego se hace difuso y continuo y puede acompaarse de rectorragia. El dolor no cede con analgesia. La exploracin abdominal suele ser normal en fases iniciales. 9. Obstruccin intestinal: el paciente presenta dolor inicialmente clico y luego continuo, con vmitos y ausencia de expulsin de gases y heces. A la exploracin el abdomen est distendido y timpanizado; en la fase inicial se auscultan ruidos aumentados y metlicos y en la fase tarda stos estn ausentes. Suelen existir antecedentes de ciruga abdominal o hernias. 10. Perforacin de vscera hueca: dolor abdominal muy intenso, de comienzo sbito, con el paciente inmvil, y signos de irritacin peritoneal generalizada. 11. Rotura de aneurisma abdominal: dolor epigstrico intenso que irradia a la espalda, de inicio brusco (a veces presentan dolor

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desde hace varias semanas), con masa pulstil en epigastrio. Puede observarse diferencia de pulso o de TA en extremidades y/o signos de obstruccin arterial. Suele aparecer en pacientes varones de edad avanzada. Clico renoureteral: dolor intenso en fosa renal que irradia por flanco hasta genitales. Puede acompaarse de nuseas, vmitos, polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. La presencia de fiebre orienta hacia una pielonefritis aguda. Anexitis aguda: dolor en fosa ilaca e hipogastrio, pueden existir escalofros y fiebre; a la palpacin, el anejo est agrandado y doloroso en el tacto vaginal/rectal. Embarazo ectpico: dolor anexial agudo acompaado, muchas veces, de signos de hipovolemia. Puede ir acompaado de metrorragia y precederse de un perodo de amenorrea. Dolor abdominal de origen torcico: el infarto agudo de miocardio, sobre todo de localizacin inferior, el tromboembolismo pulmonar, la neumona, etc. son causas relativamente frecuentes de dolor abdominal. Abdomen agudo traumtico: se relaciona con accidentes de trfico en el 60% de los casos. Puede presentarse como sndrome hemorrgico por rotura de vscera maciza, produciendo shock por hipovolemia y/o sndrome peritontico por rotura de vscera hueca. Dolor abdominal de origen psicgeno: es un diagnstico de exclusin.

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA URGENTE 1. Presencia de signos clnicos de inestabilidad hemodinmica (hipotensin, taquicardia, mala perfusin perifrica), alteracin del nivel de conciencia o dificultad respiratoria. 2. Diagnstico de enfermedad que precise tratamiento quirrgico. 3. Sospecha de enfermedad que requiera evaluacin y tratamiento mdico en hospital (pancreatitis aguda, diverticulitis aguda). 4. Signos de peritonismo o distensin abdominal. 5. Fiebre sin datos de gastroenteritis. 6. Hernias no reductibles. 7. Vmitos fecaloideos o sanguinolentos. 8. Rectorragia, si existe sospecha de megacolon txico o colitis isqumica o si hay sangrado profuso o anemia importante. 9. Si tras realizar una exploracin completa no hemos alcanzado

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un diagnstico y se requieren pruebas hospitalarias urgentes. 10. Pacientes que no responden al tratamiento habitual. 11. Pacientes con inmunosupresin o tratamiento con corticoides. MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO PACIENTE QUE NO PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL Se valorar la necesidad de dieta, hidratacin y analgesia y se realizar observacin domiciliaria con reevaluaciones posteriores en caso de persistencia o empeoramiento de los sntomas. Si el paciente no es derivado al hospital y no se ha llegado a un diagnstico definitivo iniciaremos el tratamiento en funcin del diagnstico de presuncin: 1. Patologa pptica y enfermedad por reflujo gastroesofgico: antiH2 o inhibidores de la bomba de protones. 2. Gastroenteritis aguda: rehidratacin va oral, analgsicos/antitrmicos y antiemticos si precisa. 3. Clico biliar y renal: analgsicos, AINES y espasmolticos. 4. Dismenorrea: AINES. PACIENTE QUE PRECISA TRASLADO AL HOSPITAL El paciente debe permanecer a dieta absoluta, se canalizar una va venosa perifrica y, en funcin de la patologa sospechada, se administrar analgesia (registrando la hora de administracin), oxigenoterapia y se proceder a sondaje vesical/ nasogstrico. Hay que tener en cuenta que en caso de afectacin por dolor primar la analgesia sobre la valoracin posterior en el hospital. BIBLIOGRAFA Abreu Galan, Miguel Angel. Garca Criado, Emilio. Otero Cacabelo, Mercedes. Toquerdo de la Torre, Francisco. Dolor abdominal agudo. Gua de buena prctica clnica en situaciones de urgencia. Editorial International Marketing and Communication, S.A. Pg 63. Arah, L. Cartwright, MD. y Mark P. Knudson, MD, MSPH. Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. Am Fam Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-978. Jimnez Murillo, L. y Montero Prez, FJ. Dolor abdominal agudo. Medicina de Urgencias y Emergencias (4 Ed.): Gua diagnstica

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y protocolos de actuacin. Editorial Elsevier. 2010. Captulo 46. Pg 320-333. Montoro Huguet, Miguel. Garcia Pagan, Juan Carlos. Dolor abdominal agudo. Manual de emergencias en gastroenterologia y hepatologia. Editorial Jarpyo Editores S.A. 2010. Seccion IV Pg 77. Philip D. Sloane, Lisa M. Slatt, Mark H Ebell. Abdominal Pain. Essentials of Family Medicine. Wolters Kluwer. LippincottWilliams and Wilkins. 2008. Captulo 22. Pg 325.