1.RESUMO Reportando-se do passado odontolgico, pode-se observar que os acidentes e as complicaes eram mais freqentes que os dias atuais.

As tcnicas cirrgicas exodnticas, a falta de instrumentos adequados, alm do desconhecimento da assepsia e anti-sepsia, muitas vezes at da anestesia, concorriam para que esta incidncia fosse ainda maior. A cirurgia bucomaxilofacial apta a intervir com segurana e reduzir os principais histricos de situaes desfavorveis. Qualquer descuido ou inobservncia da tcnica pode causar acidentes com conseqncias graves, e resultar em complicaes. O termo acidente o que ocorre durante a cirurgia, e complicao so aquelas que surgem aps ou no ps-operatrio cirrgico. Como em todo procedimento cirrgico a remoo de terceiros molares pode resultar em uma srie de desventuras com morbidade variada, algumas tendo sua resoluo mesmo sem qualquer tratamento especfico e outras consideradas complexas, necessitando de hospitalizao e, portanto referenciadas a um cirurgio bucomaxilofacial. Dentre os acidentes e complicaes mais comuns podem-se destacar as hemorragias, alveolites, dor, edema, trismo, injria ao nervo alveolar inferior, infeces abrangendo espaos faciais, injrias em dentes adjacentes, fratura ssea da tuberosidade maxilar e da mandbula, comunicaes buco-sinusais, problemas periodontais em dentes adjacentes e deslocamento de dentes para regies anatmicas nobres. O objetivo deste trabalho agrupar e relatar os principais acidentes e complicaes na exdontia de terceiros molares abordando revises literrias.

2.ABSTRATC Referring to past dental, can obesevar that accidents and complications were more frequent than today. Surgical techniques exodontics, lack of appropriate instruments, besides the lack of asepsis and antisepsis, often until the anesthesia, competed for this incidence was even higher. The surgery maxillo-facial is able to intervene safely and reduce the principal historical unfavorable situations. Any carelessness or disregard the technique can cause accidents with serious consequences, and result in complications. The term accident is what occurs during surgery, and complications are those that arise after or postoperative surgical. As in any surgical removal of third molars may result in a series of misadventures with morbidity varied, some having their resolution even without any specific treatment and others considered complex, requiring hospitalization and therefore referred to a maxillofacial surgeon. Among the most common

complications and accidents can highlight hemorrhage, alveolitis, pain, swelling, trismus, injury to the inferior alveolar nerve, infections covering spaces facial injuries in adjacent teeth, bone fracture of the maxillary tuberosity and jaw, oral-communications sinus, periodontal problems for adjacent teeth, shifting teeth to anatomical regions noble. The objective of this study is to gather and report accidents and major complications in third molar extraction approaching literary reviews.

3.INTRODUO A cirurgia para remoo de terceiro molar o procedimento mais realizado por cirurgies bucomaxilofaciais e praticado por muitos clnicos (MUOZ-GUERRA et al., 2006). A remoo cirrgica de terceiros molares pode resultar em uma serie de complicaes, incluindo dor, trismo, edema, sangramento, alveolite (JERJES et al., 2006; KREKMANOV, 1986; PETERSON et al., 2005), que freqentemente so observadas, e complicaes consideradas incomuns. Em estudos (MONNAZI, 2004) afirmar que as intervenes cirurgicas para remoo de terceiro molar, devem ser precedidas de conhecimento anatmico da area em questo, bem como de sua terminologia, classificao e etiologia, a fim de que os profissonais tenham embasamento suficiente para resolver as situaes de cirrgicas inerentes a esse procedimento. Algumas variantes tm sido relacionadas s complicaes, entre elas a idade do paciente (CAPUZZI et al., 1994; CHANG et al., 2007; HAUG et al., 2005), o uso de contraceptivos orais, a posio do dente, a experincia do cirurgio (CAPUZZI et al., 1994; JERJES et al., 2006; SISK et al., 1986; SURSALA et al., 2003), o tempo de cirurgia (SURSALA et al., 2003). A fatores etiologicos que atenuo em provocar complicaes incomuns, so elas relacionadss aos pacientes, como extremos de idade e condio mdica comprometida; com o dente, como sua posio ou possibilidade de dano excessivo s estruturas adjacentes, e com a experiencia clnica do cirrgio dentista (PETERSON et al., 2005; KAFAR et al., 2007; PAULESINE et al., 2008). Detalhes cirrgicos, incluindo o preparo do paciente, assepsia, manejo cuidadoso dos tecidos, controle da fora aplicada com o instrumental, controle da hemostasia e adequadas instrues ps-operatrias reduzem o ndice de complicaes (SISK et al., 1986; SURSALA et al., 2003; MUOZ-GUERRA et al., 2006). Outras formas de prevenir ou reduzir complicaes tm sido preconizadas, como: o uso de antibiticos, antiinflamatrios, agentes anti-fibrinolticos e clorexidina. Em relao aos dentes no

irrompidos aqueles que no aparecem na cavidade bucal dentro da cronologia normal de irrupo, recebem denominaes, como inclusos ou impactados (LVARES & TAVANO, 1993), terceiros molares so os que normalmente fazem parte dessa nomenclatura. Uma vez indicado, este deve ser removido a no ser que as contraindicaes especificas justifiquem serem deixados em sua posio. Quando os beneficios foram maiores que os riscos ou complicaes ponteciais, o procedimento deve ser realizado. Do mesmo modo quando os riscos superam os beneficios ponteciais, o procedimento deve ser protelado (MONAZZI et al., 2004). Considerando-se que a melhor e mais facil maneira de tratar acidentes e complicaes prevenir que elas aconteam. No entanto uma vez identificadas deveram ser efetivamente tratadas. (PETERSON et al., 2005; PAULESINE et al., 2008).

4.REVISO DE LITERATURA A exrese cirrgica de terceiros molares um dos procedimentos mais frequentes no dia-a-dia do cirurgio bucomaxilofacial e representa um procedimento padro para estes profissionais (POESCHL E ECKEL, 2004; BUI et al., 2003; JAMILEH E PEDLAR, 2003; MCGRATH et al., 2003). A falta de espao no arco dental o principal fator etiolgico, porm, hereditariedade, tendncia evolutiva, alteraes patolgicas, traumatismos, alteraes sistmicas e algumas sndromes podem estar associadas. Hemorragias, alveolite, dor, edema e trismo, injria ao nervo alveolar inferior, infeces abrangendo espaos faciais, injrias em dentes adjacentes, fratura ssea da tuberosidade maxilar e/ou da mandbula, comunicaes buco-sinusais, problemas periodontais em dentes adjacentes, deslocamento de dentes para regies anatmicas nobres, esto entre os acidentes e complicaes mais comuns (GOLDBERG et al., 1985). (PRECIOUS & MECIER, 1992), em estudos, que possveis complicaes podem ser classificadas ainda como transitrias menores (alveolite, trismo, infeco, hemorragia, fraturas dentoalveolares), permanentes menores (injrias periodontais, a dentes adjacentes e/ou a ATM) e maiores (alteraes neuro-sensoriais, infeco de rgos vitais, fratura de mandbula e tuberosidade maxilar. Para contornar esse problema torna-se necessria a realizao de um planejamento cirrgico baseado nos exames clnico e radiogrfico. Com o intuito de facilitar o planejamento, surgiram alguns sistemas de classificao dos terceiros molares no irrompidos, feitos a partir da anlise radiogrfica, que permitem a previso de possveis transtornos no transoperatrio, fornecendo possibilidades de escolha da melhor tcnica

cirrgica a ser empregada, contribuindo, para um melhor ps-operatrio do paciente (LVARES & TAVANO, 1993; CENTENO, 1964; HOWE, 1988).

4.1.COMPLICAES O que a grande maioria dos autores relata.

4.1.1. Dor ps-operatria a mais comum das complicaes advindas da cirurgia, por ser to desagradvel, exige antes de mais nada um diagnstico exato, devendo-se primeiramente conhecer os fatores etiolgicos. imprudente, sem isso, a administrao abundante de sedativos e analgsicos, muitas vezes ineficazes e prejudiciais (GRAZIANI, 1995). esperada cessado o efeito do anestsico, e comum em quase todas as exodontia de terceiro molar. Normalmente, porm esta dor desaparece aps o paciente tomar algum analgsico. A dor vista como intil e desumanizante e acarreta grande estresse e sofrimento aos doentes e aos que os rodeiam (DYM & OGLE, 2004; FERRELL & SCHNEIDE, 1988). A experincia dolorosa resulta da interpretao do aspecto fsico-qumico do estmulo nocivo e da interao deste com as caractersticas individuais, como o humor, o significado simblico atribudo ao fenmeno sensitivo e os aspectos culturais e afetivos dos indivduos. A dor um fenmeno complexo, multifatorial e difcil de ser avaliado (MELZACK & KATZ, 1994). A dor atingi intensidade mxima aps 6 a 8 horas e regredindo acentuadamente, aps o primeiro dia de ps-operatrio cirrgico, sendo sempre necessria a utilizao de alguma medicao analgsica ps-operatria. Os fatores desencadeadores da dor psoperatria so complexos, e muitos esto relacionados com o processo inflamatrio, que iniciado pelo trauma cirrgico devido destruio tecidual e celular que efetuam a liberao e produo de muitos mediadores bioqumicos, em particular histamina, bradicinina e prostaglandinas. Para tanto, controlando a extenso do processo inflamatrio, a dor pode ser reduzida em intensidade e gravidade (SASKA et al., 2009). Alm do traumatismo, outras causas podem dar origens as dores ps-operatrias, como a prpria soluo anestsica, ou ainda como ensina (PARTSCH), a tumefao dos gnglios linfticos que se encontram prximos cpsula da glndula submaxilar e s vezes em seu interior, afetando ramos nervosos e erradiando para faringe, ouvidos e nuca.

Nas primeiras 12 horas transcorrido a cirurgia a dor se inicia, logo aps o efeito anestsico com intensidade mxima (SHEPHERD E BRICKLEY, 1992). . O uso de analgsicos e antiinflamatrios no esteroidais, analgsicos de ao central e esterides tem sido empregado para controle da dor ps-operatria. Anestsico local de longa durao parece efetivo no controle imediato, comparado ao uso de anestsico de curta durao (MARCOVIK E TODOROVIC, 2006).

4.1.2. Edema (GOLDBERG et al,. 1985) em estudos afirmaram que os fatores contribuentes que para essa sequela ocorra, esto relacionados ao processo inflamatrio iniciado pelo ato cirrgico. Um ligeiro edema ocorre geralmente, aps as intervenes exodnticas. Quando, no entanto, a interveno cirrgica mais traumtica, ou quando houver qualquer complicao ps-operatria, principalmente infecciosa, o edema mais intenso. Quando o edema de origem infecciosa, deve-se alm da aplicao de raios infravermelhos, receitar antibiticos, at a regresso do processo (MARZOLA, 2000 e 2008). O edema cirrgico alcana sua expresso mxima em 48 a 72 horas aps o procedimento, comea a regredir por volta do terceiro dia e tem sua resoluo normalmente em um perodo de 7 dias (Poeschl et al.27, 2004). Entretanto, para preveno do edema ps-cirrgico nenhuma medida tem se mostado to eficaz quanto a utilizao de medicamentos que visam o combate da inflamao, para tanto, devem ser utilizados no perodo pr-operatrio, momento em que os nociceptores ainda no foram sensibilizados. Dentre as medicaes, o grupos dos anti-inflamatrios esteriodais apresentam-se como os medicamentos de melhores resultados clnicos quer sejam administrados juntamente com antiinflamatrios no esteriodais, ou isoladamente, reduzindo a dor facial, o edema e a limitao da abertura bucal aps cirurgia de terceiro molar, quando administrados antes do procedimento cirrgico (MAJID, 2011, ZANDI M, 2008 e BAMGBONSE, 2005). Os corticosteroides tambm tem se mostrado eficazes independente da via de administrao, submucosa, oral ou muscular. Com o intuito de minimizar o edema, o paciente deve ser orientado, ao final do procedimento cirrgico, a aplicar bolsas de gelo sobre a rea para ajudar a minimizar o aumento de volume e fazer com que o paciente se sinta mais confortvel; isso tambm promove um movimento mais ativo do paciente com seu prprio tratamento. No segundo dia ps-operatrio, nem gelo nem calor devem ser aplicados sobre a face. Do

terceiro dia em diante, a aplicao de calor pode ajudar a reduzir o aumento de volume mais rapidamente (PETERSON et al., 2004).

4.1.3. TRISMO Trismo reconhecidamente uma complicao comum, e queixa freqente de pacientes submetidos cirurgia de terceiro molar, pois impede mltiplas funes. resultado de inflamao dos msculos da mastigao, e pode ter origem na disseminao do processo inflamatrio ou mesmo nas mltiplas injees de anestsico local nos msculos, sendo o msculo pterigideo medial normalmente envolvido (PAULESINI et al., 2008). O trismo descrito como uma variao de dor muscular devido a um espasmo miofascial que pode resultar de injrias s fibras musculares, extraes com tempo prolongado, mltiplas injees anestsicas locais, principalmente se estiverem penetrando nos msculos mastigatrios, hematoma e infeces ps-operatrias (GRAZIANI, 1995). (FLORES et al., 2007) avaliaram que 56,5% dos pacientes apresentaram uma frequencia de trismos que ocoreram nas cirugias de terceiros molares inclusos, havendo uma reduo na reavaliao aps sete dias. Para evitar esse inconveniente as exodontias devem ser menos traumticas, diminuir o tempo cirrgico. Na maioria das vezes, necessitando de osteotomias e ou odontosseces mais extensas bem como maior quantidade de anestsicos locais para controle da dor do paciente (FLORES et al., 2007), O calor mido local no perodo psoperatrio pode ser indicado para melhorar o trismo persistente (Poeschl et al., 2004).

4.1.4. HEMORRAGIAS definida como um extravasamento abundante e anormal de sangue que ocorre durante ou aps a interveno cirrgica, o qual no se coagula e a hemostasia natural no ocorre. Os acidentes, como as hemorragias, so leses decorrentes destas cirurgias, podendo ser observados nos pacientes que, a ela se submetem (CHIAPASCO et al., 1993; GRAZIANI, 1995; MOREIRA, 1991), portanto, no um extravasamento sanguneo natural que se segue em qualquer procedimento cirrgico. A preveno da perda excessiva de sangue durante a cirurgia importante para preservar a capacidade do paciente de carregar oxignio. Alm disso, o sangramento no-controlado causa diminuio na visibilidade do campo operatrio, bem como a formao de hematomas, sendo que estes pressionam as feridas diminuindo a

vascularizao, aumentam a tenso nas bordas da ferida e atuam como um meio de cultura, potencializando o desenvolvimento de uma infeco (PETERSON et al., 2004). O ideal operar num campo exangue para melhor visualizao. Por outro lado, os pacientes tm uma resistncia limitada hemorragia que, quando copiosa, diminui as condies do organismo, favorecendo a instalao de uma infeco, aumentando o perigo do choque operatrio. Partindo deste ponto de vista, a hemostasia um dos processos profilticos do choque, sendo toda manobra que tenha por finalidade evitar a perda de sangue ou a hemorragia de uma ferida acidental ou cirrgica (MARZOLA, 2000 e 2008). Para GRAZIANI (1995) o tratamento das hemorragias pode ser realizado atravs dos seguintes mtodos: A) Compresso: Comprime-se fortemente o foco hemorrgico com gazes esterilizadas, apertando-as com os dedos; B) Hemostticos locais absorvveis: so colocados diretamente na ferida cirrgica com a finalidade hemosttica. So utilizados em hemorragias intra-sseas. Dentre eles destacamos a esponja de fibrina, celulose oxidada e esponja de gelatina absorvvel. C) Hemostasia por processos cirrgicos: trs tipos de hemostasias podem ser utilizados para hemorragias de vasos localizados em tecido mole: 1C- Pinagem: realizada com pina hemosttica apertando as extremidades dos vasos que sangram.

2C- Ligadura: feita aps a pinagem, passando-se um fio de sutura ao redor da pina, faz-se um primeiro n e desliza-o pela pina at a extremidade do vaso.

3C-Sutura: um dos melhores e mais simples meios de se realizar a hemostasia. Alm disso, protege a ferida cirrgica e proporciona uma mais rpida cicatrizao.

D) Medicao hemosttica geral: um complemento valioso dos mtodos locais, em muitos casos, torna-se indispensvel. constituda por medicamentos que atuam na coagulao, ativando ou corrigindo fatores que a promovem, ou por agentes que atuam sobre os vasos, corrigindo possveis alteraes como a fragilidade capilar. E) Compensao, Transfuso: o volume de sangue circulante de aproximadamente 6 litros. Nas hemorragias graves, raramente o paciente chega a perde de 1500 a 2000 ml de sangue, acima disso fatal.

A quantidade de sangue pode ser diminuda pela ao de anestesia local (anestsico com vaso constritor em pacientes normais). Para se realizar o tratamento das hemorragias, necessrio limpar a ferida cirrgica, para que possamos enxergar de onde ela provm (PETERSON et al., 2004).

4.1.5. Infeces 4.1.5.1. Alveolite a complicao mais pertinaz e desagradvel das cirurgia de terceiros molares. A alveolite localizada no alvolo, provocada principalmente pelos estafilococos e estreptococos, aps uma extrao dental (MARZOLA, 1994 e 2008), causando ao pacientes dores intensas que se prolongam por muitos dias. a infeco ptrida do alvolo dental que se instala no terceiro ou quarto dia aps uma extrao cirrgica. Alguns estudos observaram que a incidncia de alveolites era muito maior (21,9%), quando os dentes eram removidos por razes teraputicas do que por razes profilticas (7,1%) (OLIVEIRA et al., 2006). As maiores taxas de alveolites esto diretamente relacionadas a procedimentos mais extensos em que foi necessria a utilizao da tcnica como ostectomia e odontosseo para posterior exodontia do dente envolvido. Quanto mais complexa a tcnica cirrgica em que haja necessidade de se realizar estes procedimentos, maior a chance de complicaes ps-operatrias, como alveolites, trismo e parestesias (OLIVEIRA ET al., 2006). Como causa das alveolites, tm sido geralmente citadas, alm do traumatismo operatrio as seguintes: (GRAZIANI, 1995, MARZOLA 2008) 1) Falta de sangue no alvolo aps uma extrao e conseqentemente ausncia de cogulo; 2) Perdas do cogulo pelas lavagens bucais ou suco da ferida operatria; 3) Falta de assepsia e anti-sepsia; 4) Utilizao de instrumental no esterilizado; 5) Septidez do meio bucal; 6) Deficincia circulatria local causada pela ao dos vasoconstritores utilizados nos anestsicos; 7) Deficincia vitamnica; 8) Falta de sutura ou falta de uma boa coaptao dos bordos da mucosa ao proceder-se sutura; 9) Medicamentos, mechas de algodo ou tamponamentos dentro do alvolo.

A alveolite se caracteriza clinicamente por um alvolo aberto, com cogulo sanguneo parcial ou completamente solto e as paredes sseas expostas (PETERSON, et al., 2004). importante que a causa esteja firmemente estabelecida afim de que o tratamento seja iniciado, uma vez que mais de um componente pode ser diagnosticado como fator causal (BLUM, 2002). A maioria dos autores concorda que o principal objetivo do tratamento conforme indicado por Fazakerley (FAZAKERLEY & FIELD, 1991) o controle da dor enquanto o reparo alveolar est ocorrendo, e para tanto, na maioria dos casos, as medidas locais so satisfatrios, mesmo que o uso de analgsicos ou antibiticos sistmicos seja necessrio ou indicado em determinadas situaes. O diagnstico de uma alveolite relativamente simples. O paciente sente fortes dores do tipo irradiado, comumente denominadas de dor latejante. Pelo exame clnico local, observa-se que o alvolo est parcial ou totalmente necrtico, vazio e o paciente com odor ftido. O paciente no permite ao operador nem tocar na regio devido forte dor, estando tambm mucosa que circunda o alvolo com aspecto necrtico. Quanto ao tratamento da alveolite, ele visar, de ponto, duas providncias: o combate a dor e infeco. Segundo (MARZOLA, 2000 e 2008) instituiu como tratamento as seguintes opes: Tratamento local. Anestesia: por bloqueio regional e nunca terminal infiltrativa, pois se pode neste caso levar o processo para regies mais distantes, bem como deixar o alvolo em maior estado de isquemia; Anestesia tpica: terminal superficial utilizando o agente anestsico em pasta no interior do alvolo aproximadamente durante 5 minutos. Curetagem: discreta inicialmente, e em seguida com maior intensidade, retirando-se todo o tecido necrosado e, irrigando-se a regio com soro fisiolgico. Inicialmente esta curetagem deve ser bem delicada, pois o efeito da anestesia nesta regio mnimo. O ideal ser suturar a regio aps esta curetagem para proteo do alvolo. Tratamento geral. Administrao de analgsicos. Antibitico (3 frascos IM) ou em cpsulas (2 iniciais e 1 cada 6 horas nas primeiras 72 horas), (MARZOLA, 2000). Como j citado o mtodo de tratamento local que visa o alvio da dor do paciente durante o processo de cicatrizao a curetagem alveolar. Para isso, alguns autores relatam que antes de realiz-la, uma soluo anestsica de articana a 2,5% associada com adrenalina 1:100.000 (Ultracaine DS Forte ampola; Aventis, Istambul, Turquia),

pode ser utilizada para anestesia local. A curetagem do alvolo, seguida pela irrigao abundante com uma soluo estril soluo salina (0,09% NaCl) deve ser feita afim de que restos de cogulo necrticos e de alimentos no interior do alvolo sejam removidos. Um cuidado deve ser tomado para evitar a retirada de qualquer cogulo normal encontrado no alvolo. Curetagem e irrigao com soluo salina foram repetidas durante trs dias. Entretanto, a curetagem enrgica no deve ser realizada, pois esta medida pode aumentar a quantidade de exposio ssea e a dor, alm do risco de disseminao da infeco para outras regies (PETERSON et al., 2004, ALEXANDER, 2000). 4.1.6. Complicaes incomuns (PAULESINI et al., 2008). J falara (PETERSON et al., 2005 e colaboradores) em complicaes consideradas incomuns. Que apesar de infreqentes, quando associadas cirurgia de terceiros molares, poderiam levar leses teciduais severas, grande morbidade, altos custos com hospitalizao e medicao e seqelas irreversveis. Fraturas, infeces de espaos faciais, leso em nervos, deslocamento de dentes so algumas complicaes descritas na literatura, ditadas como incomuns. Muitas vezes merecendo cuidados especiais e, portanto, o encaminhamento a um cirurgio bucomaxilofacial. A fratura mandibular aps a exodontia de 3 molar considerado um evento raro e pode ocorrer durante ou aps o procedimento cirrgico. Ocorre pela diminuio da poro ssea secundria interveno cirrgica e foras excessivas para elevao do elemento dentrio. Consideram-se, ainda, fatores de risco dentes impactados profundamente, osteoporose, leses associadas como cistos ou tumores, atrofia mandibular ou infeco envolvendo o osso na regio do terceiro molar (LIZUKA et al., 1997). CHIAPASCO et al., 1993, acrescentara que as incidncias de infeces aps a cirurgia de 3 molares ocorriam de 3% a 5%, em comparao com outros tipos de exodontias, com acrscimo nas impaces sseas mandibulares. Experincia do cirurgio, tempo de cirurgia, pericoronarite, doenas debilitantes so considerados fatores predisponentes para infeco ps-operatria. Tcnica assptica, hemostasia, manejo delicado dos tecidos, irrigao do stio cirrgico diminuem os ndices de infeco (HERMESCH et al., 1998). Apesar de serem consideradas incomuns as infeces dos espaos faciais profundos, so situaes de perigo potencial, e podem disseminar-se para espaos cervicais, torcicos e rbita (MUNHOZ GUERRA et al., 2006), comprometer as vias areas e colocar o paciente em risco (POESCHL et al., 2004). Abscesso intra-orbitrio,

apesar de raro foi descrito como complicao aps a cirurgia de 3 molar. (MUOZGUERRA et al., 2006). A injria aos ramos sensitivos do nervo trigmeo (alveolar inferior e lingual) associa-se a terceiro molar. A proximidade das razes dos terceiros molares inferiores com o canal mandibular considerada o principal fator de risco para leso do nervo alveolar inferior, e deve ser avaliada radiograficamente com o auxlio de radiografias panormicas e tomografia computadorizada. A posio anatmica do nervo lingual com proximidade, aos tecidos moles adjacentes coloca-o em risco durante as exodontias de terceiros molares mandibulares, a leso a este nervo ocorre entre 0,5% das cirurgias. Como j mencionara (CHOSSEGROS et al., 2002), a posio anatmica do nervo lingual um ponto fundamental nas leses iatrognicas do nervo lingual e diferentemente do nervo alveolar inferior no pode ser observada em radiografias panormicas, alem disso a posio do nervo parece ser bastante varivel. Injria ao nervo alveolar inferior pode ser direta ou indireta, a primeira causada por injeo de anestsico, instrumentao cirrgica (osteotomia, odontoseco, curetagem do alvolo). As leses indiretas so resultado da movimentao das razes em contato ntimo com as paredes do canal mandibular, compresso por edema ou hematoma. O enfisema subcutneo pouco observado na prtica clnica, porm inmeros relatos esto disponveis na literatura, onde se relacionam leses graves ao uso de peas de mo para remoo de terceiros molares e conseqente injeo de ar nos tecidos. As caractersticas clnicas observadas no enfisema subcutneo so aumento de volume, consistncia endurecida e crepitao palpao. Foi descrito enfisema cervicofacial, axilar bi-lateral e de mediastino anterior aps exodontia de terceiro molar inferior (CAPES et al., 1999) e enfisema subcutneo e pneumomediastino em pacientes submetidos a cirurgia de 3 molar (HOWOWITZ et al., 1987).

4.2. ACIDENTES Como propuseram os estudos dos autores em acidentes a terceiros molares, (ANDRADE et al., 2012) e (MARZOLA et al., e colaboradores). 4.2.1. Fratura ssea da tuberosidade maxilar. Muitas vezes, este acidente ocorre inesperadamente, em virtude do tecido sseo nesta regio, ser bastante delgado. Geralmente, este acidente observado quando num segundo ou terceiro molar com razes divergentes e, ainda isolado no arco alveolar, ou com hipercementose e, for praticada demasiada fora de lateralidade. Se o operador

notar a fratura antes de completada a operao, deve dissecar cuidadosamente o osso, sem destac-lo do mucoperisteo e, realizar a sutura. Nos casos em que retirada a pea juntamente com o dente, lima-se cuidadosamente o local aproximando-se os lbios da ferida, suturando-se (MARZOLA, 2008). Em contrapartida, (GRAZIANI et al., 1976), comentara que a fratura da tuberosidade da maxila um acidente que ocorre, em geral, devido ao mau planejamento e s foras intempestivas aplicadas ao dente no ato da extrao. Poder tambm acontecer em casos de molares superiores retidos isolados na maxila, em que j houve reabsoro do osso das regies vizinhas. O melhor tratamento a preveno, contudo, ao acontecer, deve-se verificar, antes de tudo, se no houve uma comunicao buco-sinusal, para o paciente ser corretamente orientado e, em seguida suturar-se convenientemente a regio (MARZOLA, 1995).

Imagem ortopantomogrfica, notando-se a linha de fratura na tuberosidade do maxilar mostrando a fratura da tuberosidade, ocorrida na extrao do molar. (MARZOLA et al., 2008)

4.2.2. Fratura de mandbula Acidente com alta freqncia, a fratura de mandbula geralmente ocorre durante extraes de terceiros molares inclusos, principalmente quando existem no osso certas condies que criam zonas de menor resistncia, tais como um cisto, um odontoma e etc. O autor ressaltou ainda, que a fratura tpica causada pelos movimentos de luxao a situada ao nvel do ngulo da mandbula, onde a unio do relativamente fino ramo ascendente com o mais espesso corpo do osso resulta numa linha de menor resistncia. Mas o trao de fratura pode localizar-se tambm atravs do alvolo do dente a ser extrado, principalmente nos acidentes causados pelo uso de alavancas (GRAZIANI, 1995).

Apesar da divergncia na literatura odontolgica em relao freqncia de fratura mandibular como conseqncia de exodontia de terceiro molar inferior (CENTENO, 1964; GRAZIANI, 1995). Esse acidente relatado como uma das intercorrncias advindas desse tipo de cirurgia e est associada presena de dentes inclusos na mandbula. Quando a fratura acontece, geralmente os ramos do nervo mandibular tambm sofrem algum tipo de injria (PERRY & GOLDBERG, 2000). Entre as causas dessa fratura ressalta a aplicao incorreta e exagerada de fora para extrair o terceiro molar inferior (CENTENO, 1964). A presena de terceiro molar inferior, o qual possui um alvolo grande, atua como causa predisponente fratura. Do mesmo modo, presena de osteomielite, tumor cstico, estados fisiolgicos ligados ao metabolismo de clcio, diabetes tambm predispe a mandbula e demais ossos fratura, bastando um esforo mnimo para produzir esse resultado (PETERSON et al., 2004). No caso de fratura, devem ser tomadas medidas imediatas relativamente a este tratamento, por imobilizao maxilo-mandibular ou atravs de manobras cirrgicas (MARZOLA, 2008).

Fratura de mandbula aps tentativa de extrao dental. (MARZOLA, et. Al., 2008)

4.2.3. Fratura do processo alveolar A causa mais provvel de fratura do processo alveolar o uso de fora excessiva com o frceps, que fratura grandes pores da lmina cortical. A extrao de um dente normalmente requer que o osso alveolar circunjacente seja expandido a fim de possibilitar um trajeto livre para remoo do dente, porm, em algumas situaes o osso fratura e removido com o dente, em vez de expandir. (HUPP et al., 2008)

As lminas mais provveis de provocar fratura ssea so a lmina cortical vestibular sobre o canino superior, a cortical vestibular sobre os molares superiores, poro do assoalho do seio maxilar, a tuberosidade maxilar e o osso vestibular dos incisivos inferiores. Todas essas leses sseas so causadas pela fora excessiva do frceps. O principal mtodo de preveno dessas fraturas fazer um cuidadoso exame properatrio do processo alveolar, tanto clnica quanto radiograficamente. Os cirurgies devem observar a forma da raiz do dente a ser removido, as proximidades das razes com o seio maxilar, checar a espessura da lmina cortical vestibular e divergncia entre as razes a fim de prevenir fraturas excessivas de osso. Preveno de fraturas do osso alveolar, segundo HUPP: a) Realizar um completo exame clnico e radiogrfico pr-operatrio; b) No usar fora excessiva; c) Usar tcnica de extrao cirrgica para reduzir a fora exigida.

4.2.4. Comunicao buco-sinusal Ao se extrair um terceiro molar superior, as radiografias pr-operatrias devem ser analisadas cuidadosamente quanto relao do dente com o seio maxilar. No ato cirrgico, pode-se utilizar a odontosseco, caso as razes estejam divergentes ou muito prximas do seio (PETERSON et al., 2004). J em seus estudos OSBORN 1985, afirmar que a remoo de molares superiores pode ocasionar comunicao entre a cavidade oral e o seio maxilar principalmente se o seio for amplo, se no houver osso entre as razes dos dentes e o seio maxilar, ou se as razes forem muito divergentes. Tal como qualquer complicao, a preveno o mtodo mais fcil e eficaz de lidar com a situao. Aps o diagnstico da comunicao, o profissional deve analisar o tamanho aproximado dela, visto que o tratamento est diretamente relacionado extenso da abertura (PETERSON et al., 2004). Com a finalidade de verificar se houve uma comunicao buco-sinusal, devem-se obliterar as narinas do paciente apertando fortemente com os dedos, mandando-se em seguida, que ele expire. Observa-se, assim, se h sada de ar atravs do alvolo com suspeita de comunicao (Manobra de Valsava). Isto, quando a mucosa sinusal no se exterioriza imediatamente aps a trepanao. O tratamento deste acidente bastante complexo. Caso o profissional que o praticou no seja um especialista, dever encaminhar o paciente a quem esteja habilitado para o conveniente tipo de tratamento (MARZOLA; FERREIRA, 1981) (MARZOLA, 2008).

Em seus estudos FARIAS 2003, classificou trs situaes que galgou ser de grande relevncia para o diagnostico de comunicao buco-sinusal, dentre as sitadas: a) Se a abertura for pequena (2 mm de dimetro ou menos), no necessrio qualquer tratamento cirrgico adicional, devendo o cirurgio apenas assegurar a formao de um bom cogulo sanguneo no alvolo, e depois, pedir que o paciente tome cuidados respiratrios a fim de impedir o deslocamento do cogulo do alvolo, como evitar assoar o nariz, espirrar violentamente, beber de canudo e fumar; b) Se a abertura entre a cavidade oral e o seio for de tamanho moderado (de 2 6 mm), o profissional deve assegurar a formao de cogulo no alvolo, atravs da realizao de uma sutura em oito. Para diminuir a probabilidade de ocorrncia de sinusite maxilar, o profissional deve prescrever antibitico por 5 dias, sendo geralmente utilizada a penicilina ou clindamicina; c) Se a abertura for grande (7 mm ou mais), deve-se considerar o fechamento da comunicao com um retalho. O retalho mais comumente utilizado o retalho vestibular, sendo que essa tcnica mobiliza o tecido mole vestibular para cobrir a abertura e promover o fechamento primrio. Deve ser realizada

preferencialmente no mesmo dia que a abertura ocorre com o objetivo de evitar seqelas tais como fstula oroantral e a sinusite maxilar.

Imagem panormica de uma comunicao buco-sinusal. Terceiro molar jogado para o interior do seio maxilar no ato de uma exodontia (MARZOLA, et. Al., 2008)

4.2.5. Deslocamento de dentes para regies anatmicas nobres Geralmente este acidente est relacionado com razes dos dentes: molares, inclusive o terceiro molar superior (incluso) que poder ser jogado para dentro do seio maxilar. Podem ocorrer trs situaes: a) Penetrar, no seio maxilar e alojar-se no piso da cavidade; b) Deslizar entre a mucosa do seio e o piso sseo, ficando coberta pela mucosa; c) Cair dentro de uma cavidade patolgica, por debaixo do seio e nela fica alojada (Graziani, 1995). A presena de dente ou fragmentos dentrios no interior do seio maxilar causa diversas complicaes, como infeco, por exemplo, fato que evidencia a indicao de procedimento cirrgico para a devida remoo desse elemento dental ou respectivos fragmentos (FARIAS et al., 2003).

4.2.5.1. Penetrao de razes ou dentes nas vias digestivas, respiratrias e tecidos vizinhos Este acidente considerado grave se o dente ou raiz penetrar nas vias respiratrias, podendo cair na laringe, provocando acessos de tosse ou, tambm, espasmo gltico, edemas, congestes agudas das paredes da laringe e, dos brnquios, podendo obliterar a passagem de ar e, provocando asfixia. Quando ocorrer, o paciente dever ser confiado imediatamente a um especialista. Se o dente ou raiz passar pela faringe, no haver tanta gravidade, pois ser expelido naturalmente (MARZOLA, 2008). Afirmara MARZOLA, 1995, que nas vias digestivas normalmente no se corre nenhum risco, porm, quando cai nas vias respiratrias, h o risco de infeco, edema de glote e morte por asfixia, e, portanto, h necessidade de encaminhar o paciente ao mdico para que seja realizado um exame radiogrfico do trax o qual ir sugerir a localizao do dente.

4.2.6. Leso ao nervo alveolar inferior As leses nervosas podem ser ocasionadas quando da extrao cirrgica de um dente, podendo ocorrer tanto nos nervos superiores como nos nervos inferiores, gerando leso de gravidade varivel. Acontece quando o pice radicular de um dos molares inferiores estiver em ntimo contato com o canal dentrio inferior. Mesmo assim, surge geralmente quando da curetagem ou mesmo quando da fratura do pice destes dentes, imprimindo-se movimentos intempestivos aos extratores (MARZOLA et al., 2008)

Os acidentes mais importantes so os que tm lugar sobre os nervos: alveolar inferior e lingual. A proximidade anatmica entre as razes dos terceiros molares e o Nervo Alveolar Inferior o principal fator causal de leso nesse nervo, sendo que esta relao pode ser determinada no pr-operatrio, por meios de radiografias (ALLING, 1986). O mesmo autor mostra ainda, que as alteraes sensitivas podem ocorrer entre 0,6 at 5% na remoo de terceiros molares, sendo que a maioria dos pacientes recupera-se espontaneamente. Em outras pesquisas (OLIVEIRA et al., 2006) dissera que o ndice de parestesia foi de 3 casos das 94 exodontias realizadas. ANWAR, 2001, a incidncia de parestesia do nervo alveolar inferior foi de 3,9% dos 741 terceiros molares extrados. Algumas pesquisas concluram que a incluso msio-angular do terceiro molar inferior a mais comum e tem a maior incidncia de leses ao nervo lingual (FIELDING et al., 1997). Pacientes que apresentam parestesia do nervo lingual relatam sensaes de formigamento, comicho, dormncia, ardor, friagem, flacidez, inchao e tambm de sensibilidade dolorosa na lngua. Uma maneira de se promover o reparo do nervo lingual, menos conservadora, atravs de microcirurgia reparadora (HILLERUP, 1994). Essas cirurgias, realizadas por neurocirurgies, consistem basicamente em se remover a poro afetada do nervo lingual (cortada, dilacerada ou esmagada) e unir as extremidades saudveis por meio de sutura. Em termos de teraputica medicamentosa, o que o cirurgio dentista, que se confronta com um caso de parestesia, pode fazer a prescrio de vitaminas do complexo B que so promotoras do desenvolvimento da bainha de mielina dos nervos (SCHULTZE-MOSGAU & REICH, 1993).

4.3. DISCUSSO