Artigo

SOCIEDADE de CARDIOLOGIA do RIO GRANDE DO SUL

REVISTA da

TRIAGEM DO AVC ISQUMICO AGUDO

Ayrton Roberto Massaro
Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo EPM

Introduo

Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, ocorrem no mundo cerca de 6 milhes de mortes/ano relacionadas ao AVC, sendo grande parte nos pases em desenvolvimento. O AVC a terceira maior causa de morte, depois das doenas coronarianas (7,2 milhes) e cncer (7,1 milhes), um nmero muito mais alarmante do que AIDS (2,8 milhes) ou outras doenas infecciosas, como tuberculose (1,6 milhes), que recebem a maioria dos recursos mundiais de sade pblica. No Brasil, apesar de haver ntidas diferenas regionais na prevalncia e mortalidade, decorrentes principalmente das influncias tnicas e scio-econmicas, recentes estatsticas indicam que o AVC ainda a causa mais freqente de bito em parte desta populao. Cerca de 129.000 mortes relacionadas ao AVC foram constatadas pela Organizao Mundial de Sade no Brasil em 2002. Urgentes medidas preventivas so obrigatrias para reduzir no somente a mortalidade, mas tambm a incapacidade funcional, freqente dos pacientes com AVC isqumico. Alm disso, recentes avanos no tratamento dos pacientes com AVC isqumico agudo provocaram mudanas radicais na conduta adotada durante a fase aguda, e impuseram aos sistemas de sade uma nova viso de atendimento a estes pacientes, semelhante ao infarto agudo do miocrdio, em centros especializados com unidades especficas, as unidades de AVC. No entanto, a viabilidade do tratamento dos pacientes com AVC isqumico agudo somente ser possvel se os sinais e sintomas de AVC forem conhecidos pela populao, os servios de emergncia forem geis e eficientes, e se houver conscientizao das equipes clnicas, que devero identificar e rapidamente tratar estes pacientes. O diagnstico incorreto pelos profissionais de sade que trabalham nos servios de emergncia mdica de triagem representa uma das importantes barreiras para o sucesso do tratamento da fase aguda do AVC. A seguir discutiremos alguns pontos considerados estratgicos para esta fase do tratamento do AVC agudo.

Reconhecimento dos pacientes com AVC

O quadro clnico observado na fase aguda do AVC pode ser semelhante a outras condies neurolgicas. O rebaixamento do nvel de conscincia, associado a um dficit neurolgico focal, pode estar presente em alguns pacientes com hipoglicemia. A reduo isolada do nvel de conscincia raramente est associada ao AVC.1 Na presena de um tumor cerebral, o exame neurolgico pode, em alguns casos, no esclarecer o diagnstico, que muitas vezes s poder ser definido, aps a realizao de uma histria clnica detalhada, associada com a informao obtida pelos exames complementares, como a tomografia computadorizada de crnio ou ressonncia magntica do encfalo. As crises epilpticas, principalmente quando associadas a um fenmeno deficitrio, podem oferecer alguma dvida inicial no diagnstico. Outras condies, como intoxicao exgena, distrbios metablicos, doenas desmielinizantes, sncope, encefalopatia hipertensiva e paralisia de nervo perifrico, tambm podem ser confundidas com AVC. A histria clnica e o exame fsico so as bases para o diagnstico clnico e determinam a estratgia teraputica para os pacientes que chegam aos servios de emergncia com suspeita de AVC. As informaes clnicas devem ser obtidas no somente com o paciente, mas tambm com os familiares, ou outros indivduos que presenciaram o incio do evento, inclusive os membros da equipe de resgate. Esta combinao de informao tornar os dados obtidos mais acurados.

Entre os pacientes que recebem provvel diagnstico inicial de AVC no servio de emergncia, 5 % a 31% apresentam sinais e sintomas que simulam o diagnstico clnico de AVC (stroke mimics).1,2,3 Muitos destes outros possveis diagnsticos podem ser esclarecidos apenas com um simples exame laboratorial (ex. glicemia), enquanto outros so afastados com a utilizao de mtodos de imagem como a tomografia de crnio. A presena de dficit focal neurolgico sbito como dificuldade para falar, perda visual, diplopia, formigamento ou dficit motor e vertigem so relacionados com maior probabilidade para o diagnstico de ataque isqumico transitrio e AVC.4 Estudos utilizando exames de imagem identificaram que a presena de paresia facial, dficit motor em membro superior e dificuldade na linguagem aumentam muito as chances do diagnstico correto de AVC. 4 A presena de dficit neurolgico leve, quantificado pela escala de AVC do NIH < 5, aumenta a dificuldade do diagnstico diferencial de AVC.3 A ausncia de dficit motor, quando associada ausncia dos fatores de risco vascular, em um paciente com quadro clnico progressivo, no afasta o diagnstico de AVC, mas exige do mdico uma maior experincia neurolgica para realizar o diagnstico diferencial nesta fase.5 Desta forma o neurologista deve ser e estar envolvido no atendimento emergencial dos pacientes com AVC, pois pode reduzir o nmero de exames subsidirios necessrios e aumentar a agilidade da identificao e tratamento dos pacientes que apresentam maior risco, como os pacientes com AVC e AIT.6 O quadro clnico determinado pela localizao e tamanho da leso enceflica. Desta forma o conhecimento neurolgico topogrfico vascular colabora muito para o reconhecimento das principais sndromes vasculares neurolgicas e conseqentemente com o provvel diagnstico de AVC. 3 O AVC isqumico que envolve o territrio carotdeo pode se manifestar com isquemia retiniana e enceflica (com sndromes neurolgicas que associam dficit de funes corticais, como afasia e dficit motor e/ou sensitivo). J o AVC isqumico do sistema vrtebro-basilar pode apresentar sintomas vestbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentao ocular (diplopia) e dficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, alm das alteraes visuais, como hemianopsia.

Escalas para o reconhecimento de AVC

O uso de escalas especficas para o reconhecimento do AVC aumenta a probabilidade do diagnstico correto de AVC.4 Muitas destas escalas foram idealizadas para o uso pr-hospitalar, com o intuito de auxiliar o rpido reconhecimento e tratamento dos pacientes com AVC, como a escala de Cincinnati, LAPSS, FAST e, mais recentemente, a escala ROSIER (Fig 1). 7-10 Estas escalas alertam para os principais sinais e sintomas e variveis relacionadas ao AVC e devem ser utilizadas rotineiramente pelos servios de triagem mdica, tanto dos hospitais como dos servios pr-hospitalares. 7-10 Alguns itens do exame neurolgico tm uma baixa reprodutibilidade (ex. negligncia) enquanto outros tm uma alta concordncia entre os membros da equipe de emergncia (ex. reduo do nvel de conscincia).

AIT ou AVC isqumico ?

O limite de 24 horas para o diagnstico de ataque isqumico transitrio foi selecionado em estudos da dcada de 70, contudo, estudos mais recentes demonstraram que a maioria dos pacientes com ataque isqumico transitrio se recupera num perodo de tempo mais curto. O conceito atual de ataque isqumico transitrio se caracteriza por um dficit neurolgico focal, enceflico ou retiniano,

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sbito e reversvel, secundrio a uma doena vascular isqumica, com durao menor que 1 hora e sem evidncia de leso isqumica nos exames de imagem. Portanto, ataque isqumico transitrio e AVC isqumico so espectros de uma mesma doena vascular isqumica. Cerca de 15 a 30% dos pacientes que apresentam AVC isqumico tm histria prvia de ataque isqumico transitrio, muitas vezes em um curto intervalo de tempo.11,12 Desta forma, o paciente que apresenta um ataque isqumico transitrio recente deve tambm ser considerado uma emergncia medica. Os ensaios clnicos tm demonstrado cada vez mais o beneficio do uso precoce de tratamentos especficos para preveno de AVC isqumico, como antiagregantes plaquetrios e endarterectomia carotdea, em pacientes com eventos isqumicos transitrios recentes.12

atuais de implementao de centros de referncia para tratamento do AVC. Uma medida importante para reverter este processo inserir aes educacionais especficas de preveno e tratamento do AVC nos currculos das escolas mdicas.19 FIGURA 1

ESCALA LAPSS
Los Angeles Prehospital Stroke Screen CRITRIOS DE SELEO
Idade > 45 anos AUSNCIA de histria de crise epilptica Sintomas neurolgicos iniciaram < 24hs Paciente deambulava antes deste evento
SIM SIM SIM SIM DESCONHECIDO DESCONHECIDO DESCONHECIDO DESCONHECIDO NO NO NO NO

AVC isqumico ou hemorrgico

O diagnstico diferencial entre AVC isqumico e hemorrgico outra etapa fundamental para o tratamento na fase aguda, devendo ser confirmado obrigatoriamente e no perodo mais rpido possvel pela tomografia computadorizada de crnio. Algumas caractersticas demogrficas e fatores de risco, bem como as formas de apresentao clnica so mais freqentes entre os pacientes que apresentam AVC isqumico quando comparados ao AVC hemorrgico, o que pode ser avaliado atravs de escalas clnicas que auxilia na triagem at a confirmao diagnstica por imagem (Fig. 2). 13 O tratamento de AVC isqumico deve seguir um protocolo, no qual se inclui o uso de rtPA intravenoso se houver critrios especficos e a apresentao clnica tiver durao menor do que 3 horas. J os pacientes com diagnstico de hematoma cerebral necessitam de monitorizao contnua da presso arterial com manejo especfico alm de novas oportunidades teraputicas, como o uso do Fator VII ativado, estudadas em ensaios clnicos em andamento. 14 As equipes mdicas devem estar cientes de que a determinao do intervalo de tempo desde o incio dos sinais e sintomas neurolgicos importante, pois definir a escolha do tratamento. A relao tempo e crebro foi redefinida nos ensaios clnicos atuais, com base na fisiopatologia da penumbra, no mais como um conceito universal, mas sim individual, dependente de variveis clnicas, como suprimento colateral e viabilidade neuronal. O rpido transporte para o hospital deve ser uma prioridade, devendo ser integrado ao servio de atendimento pr-hospitalar. O atendimento e reconhecimento pr-hospitalar tm uma funo essencial no manejo e estabilizao clnica do paciente. Alm disto, tratamentos especficos, como neuroprotetores, podero em breve ser administrados na ambulncia, caso os resultados dos ensaios clnicos em andamento sejam positivos.15 Inicialmente, algumas condutas clnicas bsicas de suporte devem ser tomadas, mesmo antes de serem realizados exames que definam o diagnstico destes pacientes, com o objetivo de prevenir possveis complicaes e evitar a progresso do quadro neurolgico inicial, que pode comprometer o prognstico dos pacientes. Estas condutas sero esclarecidas nos captulos seguintes.

GLICEMIA entre 60 e 400 mg/dl

SIM

NO

EXAME (observar assimetrias)

NL
Face
(sorriso e careteamento)

DIR
Paresia

ESQ
Paresia

Aperto de mo Dficit motor em MMSS

Fraco movimento ausente discreta queda queda rpida

Fraco movimento ausente discreta queda queda rpida

Tempo: limite absoluto ou relativo?

Baseado no EXAME, dficit motor unilateral?

SIM

NO

CRITRIOS SUGEREM POSSVEL AVC

Resposta = SIM (ou desconhecida) em TODOS os tens acima
SIM NO

Se os critrios forem atingidos acionar cdigo AVC EMERGNCIA

SE DUVIDA , PODE AINDA SER AVC

SALA

Servio pr-hospitalar e Suporte Clnico Inicial

OBSERVAO VASCULAR

NOME DA ENFERMEIRA (DATA E HORA)

FIGURA 2 DIFERENCIAL CLNICO ENTRE AVC ISQUMICO E HEMORRGICO Escala Stroke Data Bank
No Sim Desconhecido total

Educao
Muitos pacientes e seus familiares no reconhecem os sinais e sintomas de AVC e, quando o fazem, no os caracterizam como uma emergncia mdica. Estes fatos sugerem a necessidade de uma poltica de educao pblica para o reconhecimento e transporte destes pacientes s unidades hospitalares capacitadas para o tratamento do AVC. Programas educacionais para alertar os sinais e sintomas para o reconhecimento do AVC pela populao devem ser priorizados. Antes de se desenvolver um programa educacional para a populao h necessidade de se avaliar o grau de conhecimento do corpo clnico do seu prprio hospital para o reconhecimento dos sinais e sintomas e tratamento da fase aguda dos pacientes com AVC. Estudos brasileiros demonstram claramente a necessidade de um programa interno de treinamento das equipes hospitalares que carecem de informaes bsicas para o manejo adequado destes pacientes durante a fase aguda.16,17 Alm disso, uma pesquisa em vrios centros mdicos acadmicos nos EUA revelou que 40% dos programas de graduao no tinham dedicao especfica para o treinamento sobre AVC.18 Desta forma, a falta do conhecimento correto afeta tambm os futuros mdicos, o que comprometer os programas
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Paciente com mais de 55 anos de idade Sexo masculino Paciente apresentou na histria clnica:
AVC ou AIT prvios angina diabetes

0 0

+1,0 -1,0

0 0 0

+2,0 +2,0 +1,5

D D D

No incio do quadro clnico o paciente apresentou:

dficit focal cefalia vmito 0 0 0 0 0 0 0 +2,5 -2,0 -1,5 -1,5 -3,0 +1,0 -1,0 D D D D

Presso arterial > que 200/120 mm Hg Paciente no est alerta Dficit presente ao acordar Uma ou mais das questes acima com resposta D

TOTAL 10 at menor ou igual a 2= AVCH >+ 2 at +10= AVCI

Referncias bibliogrficas:
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