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PSICOTERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL INFANTIL

Ediane Fagundes da Silva Estagiria de Psicologia Jeane Lessinger Borges Professora Orientadora Introduo Este texto descreve brevemente um atendimento psicolgico realizado dentro da linha terica da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), em um vis de atendimento clnico infantil. Na terapia cognitivo-comportamental com crianas, vrios princpios estabelecidos com adultos ainda se aplicam, tais como empirismo colaborativo e a descoberta orientada, estrutura da sesso flexibilizada com estabelecimento de agenda e evocao de feedback, tarefas de casa que possibilitam a criana experimentar habilidades no contexto real, entre outros (Friedberg & McClure, 2004). No entanto, algumas diferenas imperam. A Terapia Cognitiva baseia-se em uma abordagem emprica, uma vez que as crianas aprendem com facilidade fazendo, e a ao torna a terapia mais estimulante. Associar habilidades de controle a ao concreta auxilia as crianas prestarem mais ateno, a lembrar e realizar o comportamento desejado (Friedberg & McClure, 2004). Ronen (1998, citado em Friedberg & McClure, 2004) menciona que o foco da TCC est no tratamento de crianas no interior de seu ambiente, famlia, escola e grupo de iguais, pois elas agem dentro destes sistemas. Para que haja efetividade no tratamento, o terapeuta deve trabalhar junto com os pais para que os mesmos auxiliem a criana em casa na mudana de seus comportamentos e do mesmo modo com a escola. O terapeuta deve avaliar as questes sistmicas complexas que circundam os problemas das crianas, pois os mesmos podem reforar ou extinguir habilidades.

Neste sentido, Silvares (1998) prope o modelo tridico, no qual trs pessoas esto envolvidas no processo teraputico, ou seja, entre o terapeuta e o paciente inclui-se o mediador (orientado pelo clnico), funo esta desenvolvida, se no mbito escolar pelo professor, se no mbito familiar pelos pais. Este modelo compreende alguns pressupostos bsicos, dentre eles dois so primordiais. O primeiro afirma que para ocorrer mudanas comportamentais significativas devem-se reforar os comportamentos adequados. O segundo considera que para haver essas mudanas comportamentais, as operaes ambientais devem ser realizadas por quem disponha dos reforadores (mediador). Desta forma, para a interveno o terapeuta deve levar em considerao a idade da criana e suas habilidades scio cognitivas (linguagem, capacidade de tomada de perspectiva, raciocnio e habilidades de regulao verbal). Caso as exigncias excedem a capacidade scio cognitiva da criana ela poder mostrar-se resistente terapia (Friedberg & McClure, 2004). Apresentao do Caso O caso aqui descrito ser nomeado de Davi. O caso fora acolhido no SERCEPS por outra estagiria do servio e passado para mim, o qual prossegui o atendimento. Desta forma, levando em considerao os princpios ticos foram utilizados nomes fictcios para proteo da identidade do paciente e sua famlia. Atendimento Psicolgico O atendimento psicolgico de Davi, totalizou dezesseis sesses, em que, sete foram realizadas o processo avaliativo, uma de devoluo deste, e oito foram realizadas a terapia propriamente dita. Na TCC infantil busca-se inicialmente realizar uma avaliao ou conceitualizao do caso (Friedberg & McClure, 2004) com os pais e com a criana, com o intuito de a posteriori elaborar um plano de tratamento. A seguir sero descritas brevemente cada uma das sesses da conceitualizao do caso.

1 sesso: realizou-se inicialmente o rapport inicial com os pais de Davi e posteriormente, fora retomado questes pendente da entrevista de acolhimento. Por fim, fora estabelecido o contrato teraputico. 2 sesso: a me veio para atendimento e deu-se incio ao processo avaliativo atravs da realizao do genograma da famlia materna e na mesma ocasio investigou-se a histria do casal (pais de Davi) e a avaliao conjugal dos mesmos. 3 sesso: Davi veio para atendimento e realizou-se com o mesmo uma explanao do que se compreende da profisso do psiclogo e do seu fazer psi. Por fim, estabeleceu-se com o paciente o contrato teraputico, regras que deveriam ser seguidas por Davi. 4 sesso: nesta ocasio procurou-se investigar momentos marcantes da vida de Davi, o qual expe seu ressentimento pela perda do bisav materno. 5 sesso: neste encontro, fora realizado com Davi atividades ldicas com o intuito de permitir a ele um momento em que pudesse brincar com armas de brinquedo, as quais a me no permitia em casa. Neste meio tempo entrei em contato com a escola que Davi frequenta, para estar realizando uma visita e dialogando com a coordenadora pedaggica e com a professora responsvel pelo Davi. Aps o aceite da instituio e das envolvidas, me fiz presente ao local. Tanto a coordenadora pedaggica quanto a professora titular de Davi mostraram-se preocupadas com o comportamento do mesmo e quanto ao seu desempenho escolar. Este por sua vez, mostrou ter dificuldades de ateno e aprendizagem, apresentando alguns conflitos com colegas e desrespeitando as regras estabelecidas pela instituio. 6 sesso: nesta, o pai se fez presente e foram tratadas questes referentes ao histrico familiar e conjugal atravs do genograma. 7 sesso: aplicou-se em Davi o Teste de Figuras Progressivas Coloridas (Raven Infantil), com o intuito de avaliar o nvel de inteligncia em que este se encontra.

Posteriormente, realizou-se com o paciente o desenho de sua famlia, no qual se explorou as relaes entre os membros da mesma. O resultado do teste revelou que Davi se encontra acima da mdia, estando este de acordo com as observaes realizadas no setting teraputico. 8 sesso: nesta data realizou-se a devoluo do processo de avaliao inicial de Davi, sendo que os principais aspectos levantados foram: a) Davi apresenta nvel intelectual acima da mdia para sua faixa etria; b) O mesmo tem vivenciado sentimentos de raiva que pode estar associado ao seu comportamento agressivo; c) Percebe-se que Davi possui uma imagem de si mais infantilizada do que deveria para sua idade, esta questo pode estar sendo reforada pelo fato da me estar grvida; e d) Davi apresenta certa dificuldade em cumprir regras estabelecidas. Porm, fora dado frequncia na avaliao concomitantemente ao atendimento, para analisar de forma mais especfica questes referentes desateno, pois esta pode estar relacionada a um possvel TDAH, a questes emocionais ou cognitivas. Estas hipteses que podem estar justificando a desateno de Davi sero avaliadas no decorrer da terapia. No final da avaliao foram realizadas combinaes com a me sobre o manejo com o filho e indicoulhes psicoterapia para Davi. Os pais em conformidade continuaram a trazer Davi para o atendimento. Desta forma, das questes trabalhadas como situaes-problemas, relatarei duas em especial para maior entendimento das tcnicas utilizadas.

Tratamento de situaes problemas e tcnicas utilizadas 1sesso Primeiramente, trabalhou-se com Davi a vinda do irmo e a viso que este possui de si mesmo, sendo esta infantilizada. Para isso fora utilizado um livro infantil de cunho

teraputico e solicitado em uma sesso anterior que a me trouxesse fotografias de Davi de quando este era beb e, que realizasse como tarefa de casa uma diferenciao entre beb x menino grande, se utilizando de fotografias de Davi. Desta forma, Friedberg e McClure (2004) mencionam que a sesso deve ser estruturada previamente, pois esta a marca registrada da terapia cognitiva. Neste sentido, a estrutura da sesso inclui seis componentes centrais: o registro do humor, a reviso da tarefa de casa, o estabelecimento da agenda, o contedo da sesso, a atribuio da tarefa de casa e a evocao do feedback do cliente. A partir disso, deu-se incio sesso avaliando o humor de Davi durante a semana que havia se passado, para isso utilizou-se as carinhas, as quais expressam quatro tipos de humor: raiva, medo, felicidade e tristeza. Conforme Friedberg e McClure (2004), utilizar carinhas ou solicitar criana que a desenhe so maneiras de acompanhar as alteraes de humor da mesma. Desta forma a criana mostra-se envolvida nessa tarefa de automonitorao do prprio humor. Davi, atravs das carinhas, demonstrou ter sentido raiva devido situaes de zombaria em sua escola, sentia-se menosprezado pelos colegas pela dificuldade que apresenta na leitura. Aps est avaliao do humor, passou-se a revisar a tarefa de casa, o qual a me deveria mostrar a Davi a diferena entre ser beb e ser menino grande, atravs das fotos, enfatizando as caractersticas corporais, atitudes e comportamentos, caracterstico de cada idade. Pediu-se a ele e a me como fora realizar est tarefa, e como cada um se sentiu. Ambos relataram que fora prazeroso e que Davi atravs desta, pode compreender a diferena que h em ser beb e um menino de sete anos. Com esta tarefa de casa objetivou-se alcanar mudanas cognitivas em Davi, que este possa ver-se, no mais como beb, mas como um garoto de sete anos que j possui determinadas responsabilidades e capaz de fazer muitas coisas sem necessitar do auxilio dos pais. Num terceiro momento, passou-se a estabelecer com Davi o que seria trabalhado

durante esta sesso. Props-se a ele uma leitura conjunta, na qual, o assunto referia-se a entrada de um novo membro na famlia e como esta deveria organizar-se a partir disso e qual seria seu papel nesta nova configurao familiar. Neste sentido, a narrao de histrias utilizada como uma forma de reestruturao cognitiva. Lazarus (1984, citado em Friedberg e McClure, 2004) observou que esta insinua realidades psicolgicas bsicas. Para a abordagem da TCC, a narrao de histrias enfatiza a resoluo de problemas, a percepo de relacionamentos, as vises do ambiente e as auto-afirmaes das crianas. Desta forma, focalizar os estados interiores dos personagens da histria, como por exemplo, seus desejos, medos e motivaes, revelam o mundo interior da criana (Kershaw, 1994; Trad & Raine, 1995; Friedberg e McClure, 2004). Davi mostrou-se interessado durante a narrao da histria e a todo o momento interagia dizendo que, quando seu irmo nascer, iria fazer o mesmo que o personagem da histria, ou seja, ajudar nas atividades domsticas relacionadas ao beb e cuid-lo quando necessrio. Aps est leitura em conjunto, passamos a elaborar duas listas no quadro, a primeira se referia as coisas que um garoto de sete anos poderia fazer e saber versus a segunda que se referia as coisas que um beb recm nascido poderia fazer e saber. Em seguida, tentei mostr-lo que, ele como um garoto de sete anos era capaz de fazer e saber mais coisas que um beb recm nascido, e que isso lhe colocava em vantagem, e lhe possibilitava ensinar ao menor, na medida em que este ir crescendo. Posterior a realizao dessas tcnicas passou-se a evocar o feedback do paciente, novamente utilizando as carinhas como ferramenta. Quando questionado, como estava se sentindo depois de havermos conversado sobre a vinda do irmo e realizado a diferenciao entre beb e garoto maior, Davi mencionou estar se sentindo feliz. 2 sesso Durante o processo avaliativo, uma das questes observadas, fora a dificuldade que Davi apresenta em cumprir regras e limites. Neste sentido, trabalhou-se com o mesmo atravs

de um contrato teraputico estabelecido entre mim e ele, o qual deveria cumprir as regras institudas no setting teraputico. Utilizou-se tambm, para auxiliar nesta mudana comportamental, um monitoramento/tarefa, o qual o pai estabeleceu, de forma conjunta com Davi, regras que este ltimo deveria cumprir no mbito familiar. Conforme Friedberg e McClure (2004) a tarefa de casa promove aquisio de habilidades e possibilita pratic-la no contexto do mundo real. Os autores mencionam ainda que esta deve ser prescrita e desenvolvida colaborativamente. Num primeiro momento, no incio do tratamento estabeleci com Davi a regra de que, aps brincarmos com os brinquedos ele deveria guard-los, cada um no seu devido lugar. Desta forma, aps trabalharmos o contedo da sesso e evocarmos o feedback, deixava-lhe dez minutos para guardar os brinquedos. Davi sempre demonstrava dificuldades em realizar esta tarefa, necessitava a todo o momento que eu dissesse para ele fazer e lhe estimulasse ajudando-o a guardar os brinquedos. Foram poucas as vezes em que ele guardou, sem que eu solicitasse vrias vezes. A segunda tarefa realizada conjuntamente entre pai e filho fora um monitoramento, o qual fora elaborado no final de uma das sesses. Neste sentido, conforme Friedberg e McClure (2004) a psicoterapia infantil impossvel de se realizar sem trabalhar com os pais, pois os problemas das crianas ocorrem mais frequentemente fora da terapia do que nas sesses. E para modificar o ambiente de uma criana, os pais devem tornar-se capites associados aos terapeutas. Primeiramente expliquei-lhes como seria a tarefa e depois elaboramos juntos a mesma. A tarefa consistia em, elencar regras ou atividades que Davi deveria cumprir cotidianamente em sua casa. As regras elencadas por Davi e seu pai foram: arrumar o quarto; ler meia hora por dia qualquer livro; escovar os dentes; fazer o tema. Aps elencarmos, expliquei-lhes sobre a importncia do reforo e solicitei ao pai que quando Davi cumprisse uma das regras ele deveria elogi-lo e ao trmino da semana, se Davi cumprisse

todos os dias todas as regras ele poderia escolher alguma coisa (carrinho, passeio com o pai, etc...). Caso a pontuao (a cada regra cumprida fora atribudo um ponto) fosse um pouco menor, Davi deveria escolher algo de menos valor (sorvete, balas, pirulitos). Neste sentido Friedberg e McClure (2004) mencionam que o reforo para aumentar a freqncia de um comportamento desejado, tambm considerado uma estratgia comportamental bsica que geralmente produz resultados rpidos para aumentar comportamentos-alvos. O reforo pode ser, dar alguma coisa positiva (elogios, abraos, presentes) ou remover alguma coisa negativa, como ter que cumprir tarefas domsticas. No prximo encontro, o pai no pode s fazer presente devido a compromissos no trabalho, contudo, revisou-se a tarefa com a me e Davi. Segundo a me, no houvera dificuldades em cumprir as demais regras, somente a que se referia leitura, pois Davi no conseguia ler apenas soletrar. Mesmo assim, Davi no alcanara a pontuao necessria para ganhar alguma coisa, porm me prometera que na prxima semana faria tudo certinho para conseguir alcanar a pontuao desejada. O combinado era que o pai deveria acompanhar Davi na realizao da tarefa, contudo, conforme a me, ela mesma auxiliara em determinados momentos, ou seja, no fora somente o pai. Desta forma, solicitei que continuassem com a tarefa e que nos prximos encontros iramos conversar a respeito, entretanto, logo nascera Leo e a freqncia ao atendimento tornara-se escassa, inviabilizando assim uma nova reviso da tarefa.

Avaliao do processo geral da terapia A partir do que fora trabalhado, levando em considerao que o tratamento no fora concludo, pode-se perceber mudanas cognitivas e comportamentais. A primeira est relacionada aos sentimentos de raiva, visto que o paciente no verbalizou mais no setting teraputico sentir-se com raiva e, consequentemente percebeu-se, tanto por mim quanto pelos

pais e professora, uma mudana comportamental, pois, por ele no sentir-se mais enraivecido, no agredira mais os colegas. Ou seja, o comportamento agressivo que Davi apresentava no incio do atendimento no se observa mais. Quanto chegada do beb, Davi mostrou-se cuidadoso com este, esbanjando cuidados e carinhos (beijos). Segundo os pais, no se observou regresso no desenvolvimento de Davi em funo do novo integrante da famlia. Nas ltimas sesses, devido ao nascimento do beb os pais faltaram algumas sesses, porm, dentro do possvel procuraram comunicar previamente as faltas. Relativo ao relato de Maria, quando perda de um bebe antes de gerar Davi, observa-se que em funo desta perda a me superprotege Davi. Concernente ao monitoramento, que objetivava fazer com que Davi respeitasse os limites e tivesse uma rotina, no fora possvel rever com o pai como fora a realizao desta tarefa, pois, na data marcada para este vir ao atendimento com Davi, a me comparecera. Desta forma, no fora possvel saber se realmente o pai se empenhara na realizao do monitoramento e como fora realiz-lo. Aps, o nascimento de Leo, e as consecutivas faltas, os pais compareceram ao atendimento, sem a presena de Davi e consideraram a possibilidade de interromper o atendimento por este ano e iniciar no prximo novamente. Est considerao surgiu aps um episdio que ocorrera na escola de Davi. A professora deste no cantou parabns no dia do seu aniversrio, e isso lhe causou muito desgosto, pois nas datas do aniversrio dos colegas o mesmo cantou juntamente com a turma. Este acontecido incomodara a me e esta resolvera que ir mudar Davi de escola, este quando comunicado, aceita prontamente. A me acredita no existir, por parte da professora uma aposta em seu filho. Desta forma, nada adianta trazlo ao atendimento se esta no faz a sua parte, ou seja, a terapia est sendo em vo, por isso os pais resolvem interromper por ora e continuar ano que vem quando Davi iniciar na nova

escola. Contudo, os pais no conseguem visualizar que, alm de sua dificuldade em aprender a ler, Davi possui questes emocionais a serem trabalhadas e que sua terapia no se restringe apenas resolver as questes de aprendizagem. Ao contrrio, no momento em que essas questes emocionais forem solucionadas h uma probabilidade de que Davi venha a apresentar mais facilidade no processo de aprendizagem. Nesta mesma sesso, marcou-se uma ltima para realizar um fechamento com Davi, no entanto, os pais no compareceram e no avisaram previamente. Aps o inicio do ano letivo de 2012, entrou-se em conato com os pais para averiguar a possibilidade de Davi retornar ao atendimento, no entanto estes acharam por bem no trazlo por enquanto.

Referncias Campos, G. W. S., Amaral, M. A. (2007). A clinica ampliada e compartilhada, a gesto democrtica e redes de ateno como referenciais tericos e operacionais para a reforma do hospital. Cincia e Sade Coletiva 12 (4) 849-859. Friedberg, R. D. McClure, J. M. (2004). A prtica clnica de Terapia Cognitiva com crianas e adolescentes. Porto Alegre: Artmed. Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo-Comportamental na Prtica Psiquitrica. Porto Alegre: Artmed. Silvares, M. E. F. M. (1998). Interveno clnica e comportamental com crianas. In: Rang, B.. Psicoterapia comportamental e Cognitiva: pesquisa, prtica e aplicaes e problemas. 2 tiragem, So Paulo: Editorial Psy Ltda. Sheldon, A. (2010). Agora sou o irmo mais velho: uma histria sobre o novo beb na famlia. Porto Alegre: Artmed.