Instructivo

para el manejo de la influenza

 Instructivo para el manejo de la influenza

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Objetivo
Este documento est dirigido a los profesionales de las unidades operativas del Sistema Nacional de Salud del Ecuador y forma parte de un conjunto de documentos de orientacin que continuar emitiendo la autoridad sanitaria nacional para el manejo de casos de influenza en nuestro pas. Incluye los objetivos principales de la vigilancia como alerta temprana de la propagacin del virus, la confirmacin laboratorial del virus circulante en las diferentes zonas y el manejo clnico de las personas afectadas por influenza. Por lo indicado y en uso de las funciones que me competen como autoridad de esta Cartera de Estado, dispongo su implementacin en todas las unidades del sistema nacional de salud, a fin de cumplir con la misin que tiene el Ministerio de Salud, de precautelar la salud de los ecuatorianos. Mgs. Carina Vance Mafla MINISTRA DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR Quito, DM, 28 de julio 2013.

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INTRODUCCION La influenza es una enfermedad contagiosa provocada por los virus de la influenza A, B y C. Afecta a todos los grupos atareos y puede provocar complicaciones en personas en grupos de riesgo como: pacientes con enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia renal, obesidad mrbida, embarazadas, entre otros. Se conoce su presencia desde la antigedad y a pesar de las medidas implementadas en la prevencin y en el tratamiento, an causan morbi- mortalidad en el mundo entero. La alta capacidad de mutacin del virus se asocia al aparecimiento de epidemias explosivas que tienen un gran impacto para el sistema de salud; es por esto que anualmente el Ministerio de Salud realiza dentro de las medidas preventivas la vacunacin antes de la poca invernal dirigida a los grupos de riesgo como menores de 5 aos y mayores de 65 aos, embarazadas, personas con padecimientos crnicos entre otros. A pesar de realizarse la vacunacin, anualmente se van a presentar casos de influenza, complicados y fallecimientos; por lo que es necesario estandarizar los procedimientos de manejo en las unidades del pas en los tres niveles de atencin con la finalidad de reducir el impacto que produce en la poblacin. El presente documento establece los lineamientos para el manejo clnico que incluye entre otros puntos la identificacin de signos de alarma, manejo de pacientes de riesgo, el uso de oseltamivir como profilaxis y tratamiento, as como tambin establece las actividades de vigilancia epidemiolgica. . ALCANCE: Este instructivo est dirigido a profesionales de la salud que trabajan en establecimientos de primer nivel de atencin y en la atencin hospitalaria del sistema nacional de salud. Cubre recomendaciones de quimioprofilaxis y tratamiento antiviral de la influenza para pacientes que requieran hospitalizacin y aquellos que consultan de manera ambulatoria. OBJETIVOS: Entregar lineamientos para la vigilancia epidemiolgica sospecha diagnstica y para el diagnstico de la infeccin por virus influenza. Establecer guas generales de tratamiento antiviral de la influenza enfocada en los grupos de mayor riesgo de complicaciones. Contribuir al desarrollo de un modelo de atencin de la enfermedad que permita el mejor uso de los recursos disponibles. Favorecer la prevencin de la influenza mediante recomendaciones de medidas generales y quimioprofilaxis en grupos de riesgo. 4

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EPIDEMIOLOGA Agente Etiolgico. El virus de la influenza es un virus ARN y pertenece a la familia orthomyxoviridae. Se reconocen 3 tipos: Virus influenza A: Se establece los siguientes subtipos circulantes en el pas: Influenza A/H1N1pdm2009 y A/H3N2 Virus influenza B. Virus influenza C. El virus de Influenza se caracteriza por tener en la superficie dos glicoprotenas: Hemaglutinina y neuroaminidasas que son tiles para su tipificacin. La hemaglutinina se une a los lpidos y protenas en las clulas del receptor facilitando la entrada del virus. Acta como mediador en la unin con la membrana de las clulas del husped y la inyeccin del virus en el citoplamasma. La neuraminidasa rompe la membrana de las clulas del receptor y favorece las liberaciones de viriones capaces de infectar a otras clulas. Hay 17 subtipos de Hemaglutinina (H1-H15) y 10 de Neuroaminidasa (N1-N9). Descripcin general de la enfermedad Influenza: La Influenza es una enfermedad endmica de alta capacidad de transmisin causada por los virus de Influenza (AH1N1pdm09, AH3N2 y B). Al iniciar la actividad de los virus, se estima que de un 20 a 40% de la poblacin se afecte, presentando una amplia variedad de manifestaciones clnicas; as, del 80 al 90% de los afectados presentan sntomas leves o son asintomticos y por tanto no requieren hospitalizacin, aproximadamente un 10% presentar IRAG y requerir hospitalizacin, estos casos se producen principalmente en pacientes que tienen enfermedades crnicas (diabetes, asma, inmunodeficiencias, cardiopata crnica, obesidad, etc.) y embarazadas, de los casos de IRAG del 10 a 25% requerir ingreso a UCI y de ellos el 2 a 9% fallecer1.

Estimacin de tasa de ataque, hospitalizacin y defunciones por virus Influenza

Fuente: Weekly Epidemiological Record No. 49, 2009, 84, 505516 disponible en http://www.who.int/wer

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Circulacin de virus Influenza: En relacin a los pases que se ubican en el hemisferio norte y sur en los cuales la actividad de virus de influenza estn claramente marcados durante los perodos de invierno, los pases de la zona ecuatorial tienen poca variacin en el clima, por lo que no se define claramente un patrn de comportamiento de virus de Influenza; sin embargo, en los ltimos aos a travs de los estudios realizados en el Ecuador2 y los resultados de la vigilancia centinela de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG), se observa que existe circulacin de virus de influenza todo el ao, con dos perodos donde se observa incremento de esta actividad. El primer perodo corresponde a los meses de diciembre a abril mucho ms intenso para todos los virus respiratorios afectando todo el pas y el segundo perodo a los meses de junio a agosto con menor actividad viral que afecta principalmente a las provincias de la Sierra centro y norte.

2011 2011 Primer perodo, 2011-2012

Comportamiento de virus Influenza, por ao. Ecuador, 2011 - 2013

2012 2013

Primer perodo, 2012-2013

Segundo perodo, 2012

Fuente: Sistema de Vigilancia Centinela de IRAG Elaboracin: Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica

Influenza A/H3N2 Influenza B Influenza A/H1N1

Por otro lado, el comportamiento de los virus de influenza es diferente en las regiones del pas, ya sea en intensidad como en tipos, posiblemente relacionados a factores climticos que requieren mayor estudio. Cabe anotar que los virus de influenza coexiste con otros virus respiratorios como Virus Sincitial Respiratorios (VSR), Parainfluenza I-II y III, Adenovirus entre otros por lo que diagnstico de influenza es complejo, ya que todos ellos pueden presentar sintomatologa similar y cuadros graves.
Douce RW, Aleman W, Chicaiza-Ayala W, Madrid C, Sovero M, et al. (2011) Sentinel Surveillance of Influenza-Like-Illness in Two Cities of the Tropical Country of Ecuador: 20062010. PLoS ONE 6(8): e22206. doi:10.1371/journal.pone.0022206
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Distribucin de virus por edad: Los virus de influenza (A/H1N1, A/H3N2 e Influenza B) afectan a todos los grupos poblacionales, sin embargo son los menores de 5 aos los que inicia la transmisin tempranamente y son quienes transmiten el virus a otros grupos poblacionales en su hogares en donde pueden encontrar personas de riesgo. Factores de riesgo y comorbilidades: De acuerdo a la informacin del Sistema de Vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) del ao 2013 , el 17% de casos hospitalizados presentaron algn tipo de comorbilidad, este porcentaje se incrementa en casos ingresados a UCI (38%) y en los fallecidos (59%). Las comorbilidades ms frecuentes en los casos de IRAG hospitalizados, ingresados a UCI y fallecidos, son las enfermedades cardacas, neurolgicas, enfermedades pulmonares crnicas e inmunodeficiencias.

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CUADRO CLINICO En la mayora de los casos es una enfermedad de moderada gravedad que se transmite de persona a persona por secreciones nasales o por la tos. El periodo de incubacin vara de 1 a 4 das desde el contacto. La principal forma de transmisin son las gotitas que quedan suspendidas en el aire despus de que un paciente con influenza tose o estornuda (contagio por gotitas). Tambin es posible adquirir la infeccin cuando se tocan objetos contaminados con gotitas provenientes de un paciente infectado y se llevan a la boca o nariz sin lavarse previamente las manos. El periodo de estado se caracteriza por la aparicin en forma abrupta de sntomas como: fiebre de ms de 38 grados, tos seca, decaimiento marcado, escalofros, cefalea, sntomas oculares, odinodisfagia, mialgias, rinorrea escasa. La fiebre alcanza su pico mximo a las 24 horas de aparicin de los sntomas y se mantiene por un periodo de alrededor de 5 das. El periodo de contagio se extiende desde hasta 8 das despus de iniciada la sintomatologa y en nios o personas con inmunodepresin hasta 15 das. Tabla comparativa del cuadro clnico entre resfriado comn e influenza Signos y sntomas Resfriado comn Influenza (Gripe) Temperatura Puede o no haber. Remite 38 a 40C sin tratamiento mdico. De inicio sbito Tos seca + ++++ Cefalea + ++++ Decaimiento + ++++ Mialgias y/o artralgias ++ ++++ Rinorrea ++++ ++ Odinofagia + ++++ Sntomas oculares + ++++ Manifestaciones - En un 25% gastrointestinales en nios (nusea, vmito, diarrea) Complicaciones - Puede haber Complicaciones graves: Neumona viral Neumonas bacterianas por neumococo, estafilococcus aureus, Haemophilus influenzae y estreptococo hemoltico A y B. 8

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Definiciones operacionales
Enfermedad tipo influenza (ETI) Persona de cualquier edad que presenta aparecimiento sbito de fiebre mayor a 38C, con tos y alguno de los siguientes sntomas: Mialgias, Odinofagia o Cefalea Infeccin respiratoria aguda grave (IRAG). Persona de cualquier edad que presenta: Fiebre o antecedente de fiebre Tos o dolor de garganta, dificultad respiratoria, y necesidad de hospitalizacin. La dificultad respiratoria se la mide en funcin de dos parmetros: Saturacin de oxigeno < a 90% Taquipnea o incremento de la frecuencia respiratoria de acuerdo al siguiente cuadro: Edad Frecuencia respiratoria por minuto 2 meses > 60 2 meses a 1 ao >50 1 ao a 4 aos >40 Adultos >26 DEFINICIN DE CASO IRAG INUSITADO Fiebre o antecedente de fiebre Tos o dolor de garganta, dificultad respiratoria, y necesidad de hospitalizacin. Y adems que cumpla con uno de los siguientes criterios: Fallecimiento por Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG); Casos de IRAG en trabajadores de salud; Casos de IRAG en personas que trabajan con animales y con evidencia de aves enfermas o muertas con sospecha de influenza y/o con cerdos enfermos o muertos con sospecha de influenza; Casos graves en edades inusuales,> de 5 y <a 64 aos. Casos IRAG sugestivos de resistencia antiviral Otros eventos que se consideren de riesgo para la salud pblica. 9

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Grupos de riesgo para desarrollar Infeccin Respiratoria Aguda Grave (IRAG) : 1. Enfermedades cardacas ( congnitas, insuficiencias, valvulopatas entre otras) 2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 3. Asma 4. Insuficiencia Renal Crnica 5. Neurolgicas (epilepsia, PCI) 6. Inmunodepresin 7. Diabetes 8. Obesidad Mrbida (> 40 IMC) 9. Dao Heptico Crnico 10. Menores de 5 aos y mayores de 65 aos 11. Embarazo DIAGNSTICO DE LABORATORIO El diagnstico por laboratorio tiene una finalidad de vigilancia epidemiolgica y no de diagnstico clnico por lo que no todos los casos se deben tomar muestra. La Vigilancia Epidemiolgica se realiza en hospitales centinela y otros hospitales del pas (con definicin de caso especfica) quienes cuentan con personal de salud capacitado en la toma de muestras a pacientes con IRAG. El Instituto Nacional de Salud Pblica INSPI proporciona los insumos para la toma de muestras. Se debe considerar las siguientes recomendaciones para la toma de muestra: - Tome las medidas de bioseguridad correspondientes - Hisopado Nasofarngeo: incline la cabeza del paciente y con un hisopo de rayn o de fibra de polister, insrtelo en la fosa nasal y llvelo hacia atrs, a la nasofaringe. Detenerse all por unos segundos (el paciente puede lagrimear). Despacio retirar el hisopo mientras lo hace girar ligeramente. Introducir el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte, apoyndose en el borde del tubo, rompa el extremo sobrante del hisopo. Repetir el procedimiento para la otra fosa nasal con un nuevo hisopo. Cerrar el tubo a rosca con fuerza pero con cuidado y vigile que los hisopos queden dentro del medio para que se mantengan permanentemente hmedos. Rotule los medios y mantener a una temperatura de 4 a 8o C hasta su envo al laboratorio. - Para todo paciente fallecido por IRAG deben tomarse a ms del hisopado nasofarngeo muestras de trquea y pulmn (1cc) enviados en solucin salina en cadena de fro, y 1 cc de trquea y pulmn enviados en formol. Las muestras deben tomarse dentro de las primeras 8 horas de producido el deceso. Se solicita que los epidemilogos dispongan a los mdicos de los hospitales la notificacin inmediata a cualquier hora del da a epidemiologa para realizar las coordinaciones para la toma de muestras de tejido. 10

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Los estudios que se realiza son: - Inmunofluorescencia Es una tcnica que permite detectar mltiples virus; utilizada en muchos programas de vigilancias a nivel mundial para la identificacin del antgeno viral de influenza y otros virus respiratorios como: el Virus Sincitial Respiratorio, Adenovirus, los virus de la para influenza I, II y III en secreciones respiratorias; esta puede ser directa e indirecta. La principal ventaja de la IF es que necesita pocas clulas en la muestra para poder llegar al diagnstico, adems las muestras son bastante estables, luego de su fijacin en acetona y pueden conservarse en el laboratorio o enviarse a grandes distancias sin prdida importante de su antigenicidad. Otra ventaja es la facilidad de su realizacin y la posibilidad de tener un diagnstico en horas. - PCR-RT En la actualidad una de las metodologas ms usado para la deteccin cualitativa in vitro y caracterizacin de los Virus de Influenza en muestras de origen respiratorio y en cultivos celulares, es la PCR en Tiempo Real, gracias a su alta sensibilidad y especificidad para la identificacin de los tipos y subtipos del virus de influenza. Consiste en la deteccin del ARN viral que tiene que ser retrotranscrito y luego mediante sucesivos ciclos de amplificacin son visualizados gracias a una molcula fluorescente que se encuentra junto a un fragmento de ADN (sonda) complementario a una parte intermedia de la molcula de cidos nucleicos. La cuantificacin de la fluorescencia emitida durante cada ciclo de la PCR ser proporcional a la cantidad de ADN que se est amplificando si la muestra es positiva.

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TRATAMIENTO
El tratamiento consiste fundamentalmente en reposo en cama, administracin de lquidos y cuidados de soporte. Dependiendo del estado de presentacin de la enfermedad: Medidas generales de atencin: no compartir objetos personales, evitar el saludo de manos y de beso. Antipirticos como Acetaminofn a dosis de 500 mg c/6 horas para control de fiebre y malestar general. En nios a dosis de 15 mg/kilo/dosis.

Reposo y aislamiento domiciliario Oseltamivir: la dosis para adulto es de 75 mg cada 12 horas por 5 das. Las dosis peditricas se describen en el siguiente cuadro. Dosis 30 mg 45 mg 60 mg 3 mg/kilo 1mg/kilos Frecuencia de Das administracin tratamiento Cada 12 horas Por 5 das Cada 12 horas Por 5 das Cada 12 horas Por 5 das Cada 12 horas Por 5 das Cada 12 horas Por 5 das de

Peso Hasta 15 kilos De 15 a 23 kilos De 23 a 40 kilos En menores de 3 meses de edad: En lactantes prematuros

Los criterios de gravedad en adultos son: taquipnea, frecuencia respiratoria mayor a 26 por minuto, hipotensin (sistlica menor a 90mm de Hg) disnea, cianosis, hipoxemia (saturacin de O2 menor a 90 por oxmetro de pulso) y consulta repetida por deterioro clnico. En el Ecuador, el MSP dispone de oseltamivir para su provisin a las unidades operativas pblicas y privadas de acuerdo a los requerimientos de los Directores Provinciales de Salud, que solicitan a la Direccin Nacional de Medicamentos. Desde las Direcciones Provinciales de Salud, el medicamento es distribuido a las unidades operativas de todo el sistema nacional de salud, con las debidas justificaciones.

Estn completamente contraindicados todos los AINES, aspirina especialmente, y la Efedrina y sus derivados.
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TRATAMIENTO ANTIVIRAL Se recomienda el tratamiento antiviral a los pacientes: - Con diagnstico de IRAG y que requieren hospitalizacin. - Con ETI y factores de riesgo. - Cuanto ms precoz el inicio del tratamiento viral mejor ser la respuesta clnica y se evita el advenimiento de complicaciones. Lo ideal es iniciar el tratamiento dentro de las primeras 48 horas de la presentacin de los sntomas. Oseltamivir es la primera alternativa en el tratamiento antiviral. Se trata de un frmaco que bloquea la accin de la neuraminidasa. Los virus de la influenza A H1N1, A H3N2 e influenza B han demostrado ser susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa por tanto son los medicamentos de eleccin para su tratameinto. En las embarazadas hospitalizadas por IRAG o compromiso sistmico por Influenza, el tratamiento de eleccin es el Oseltamivir. Como precauciones al uso de Oseltamivir se sealan: - Reacciones de hipersensibilidad cutnea graves: discontinuar el tratamiento. - Sntomas neuropsiquitricos tipo confusin o alteraciones conductuales. INDICACIONES EN ADULTOS Y NIOS HOSPITALIZADOS - Iniciar tratamiento antiviral lo antes posible a todo paciente que se hospitalice por Influenza. - Mantener la separacin de al menos un metro entre pacientes en las salas de atencin. - Aislamiento de pacientes en habitacin individual. De no ser posible, ubicar a pacientes con la misma influenza en habitacin compartida. No ubicar a pacientes con Influenza en una habitacin compartida donde se encuentren pacientes con otras patologas respiratorias. - Limitar el contacto del paciente con otras personas (personal de salud, familiares y visitas) MANEJO DE CONTACTOS Contacto: persona que habita bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un paciente sospechoso o confirmado de influenza. Incluye al personal de salud en contacto clnico directo con el caso. La quimioprofilaxis ha demostrado eficacia en la prevencin de la influenza en contactos que presentan condiciones de riesgo. El antiviral debe ser iniciado inmediatamente durante la bsqueda de contactos. En pacientes menores a 3 meses de edad su uso no est recomendado, salvo en situacin crtica. 15

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PESO DEL PACIENTE Menos de 15 kilos 15 a 23 kilos 24 a 40 kilos Ms de 40 kilos y adultos DOSIFICACION OSELTAMIVIR ORAL 30 mg cada 24 horas 45 mg cada 24 horas 60 mg cada 24 horas 75 mg cada 24 horas DURACION DE LA QUIMIOPROFILAXIS 10 das 10 das 10 das 10 das

PREVENCIN DE LA INFLUENZA
La exposicin del virus de influenza por vacunacin o por enfermedad protege temporalmente contra la infeccin por el mismo virus. Los cambios de los serotipos hacen necesario el cambio anual de la composicin de la vacuna de influenza. La Vacuna triple para Influenza proporciona inmunidad por el lapso de un ao para los virus de AH1N1, AH3N2 y virus de la Influenza B. Los objetivos son: - Prevenir mortalidad y morbilidad grave, en subgrupos de la poblacin, definidos por las condiciones biomdicas que se asocian a mayor riesgo de muerte y complicaciones causadas o secundarias a infeccin por el virus influenza. - Preservar la integridad de los servicios asistenciales. Poblacin Objetivo Para el propsito de prevenir muertes y morbilidad grave causada o secundaria a infeccin por virus influenza, la poblacin objetivo de la vacunacin est compuesta por los siguientes grupos de personas: - Las embarazadas, a partir de la 13 semana de gestacin - Los nios y nias de edades comprendidas entre los 6 y los 23 meses. - Las personas de 65 aos y ms. - Las personas entre 2 y 64 aos portadores de alguna de las siguientes condiciones de riesgo: - Diabetes - Enfermedades pulmonares crnicas: asma bronquial; EPOC; fibrosis qustica; fibrosis pulmonar de cualquier causa. - Cardiopatas; congnitas; reumticas; isqumica y miocardiopatas de cualquier causa. - Enfermedades neuromusculares congnitas o adquiridas que determinan trastornos de la deglucin o del manejo de secreciones respiratorias. - Obesidad Mrbida - Insuficiencia renal en etapa 4 o mayor. - Insuficiencia renal en dilisis. - Insuficiencia heptica crnica - Enfermedades autoinmunes como Lupus: escleroderma; artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, etc. 16

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- - - Cncer en tratamiento con radioterapia, quimioterapia, terapias hormonales o medidas paliativas de cualquier tipo. Infeccin por VIH. Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.

En las cuatro ltimas condiciones de riesgo mencionadas puede considerarse, con indicacin de mdico tratante, retrasar la administracin de la vacuna hasta la remisin o estabilizacin de la enfermedad de base, de modo de lograr una mejor respuesta inmune. La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad. En situaciones epidemiolgicas de riesgo debe administrarse la vacuna segn el esquema habitual. La poblacin objetivo podr sufrir variaciones, dependiendo de la situacin epidemiolgica u otras variables. Contraindicaciones para la vacunacin anti-influenza: - Reacciones alrgicas severas a algn componente de la vacuna en dosis previas - Reacciones alrgicas severas al huevo - Historia de Guillain-Barr, a dosis previas de Influenza. - Personas con terapia inmunosupresora (prednisona o su equivalente en dosis de 2mg/kg/da, hasta tres meses de terminada dicha terapia y personas que estn recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta tres meses de recibir dosis inferiores a 0,5 mg/k/da. La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad. - Contraindicaciones temporales: personas con enfermedad aguda severa (Ej. Meningitis, sepsis, neumona). Pacientes que han recibido gammaglobulinas deben esperar 12 semanas para aplicar la vacuna. La postergacin se basa en lograr mejor inmunogenicidad de la vacuna, no en problemas de seguridad. BIBLIOGRAFIA MINISTERIO DE SALUD DE CHILE, Gua de prctica clnica prevencin, diagnstico y manejo clnico de casos de influenza. Marzo 2013. OPS/OMS, Pautas para la vigilancia epidemiolgica del nuevo virus de la influenza A(H1N1). Ecuador, Mayo 2009. MARTNEZ, Ivn, Influenza. Oficina de Recursos Educacionales. Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina FEPAFEM, Bogot.

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