Curso Enfterm

Curso On-line de Control de Sntomas en el Paciente Terminal
CU R SO O N - L I N E D E CONTROL DE SNTOMAS EN EL PACIENTE TERMINAL
CMITE CIENTFICO Francisco Javier Vizuete Gallango Jess Manuel lvarez Porrero
INDICE
1. 2. 3. 4. 5. 6.
MARCO CONCEPTUAL ....................................................................... 3 LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE LA MU ERTE
............................... 4
DEFINICIN DE ENFERMEDAD TERMINAL .............................................. 5 BASES DE LA TERAPETICA EN EL PACIENTE TERMINAL ............................ 7 CONTROL DE SNTOMAS EN CU IDADOS PALIATIVOS DOLOR Y SNTOMAS SISTMICOS
................................ 8
..................................................... 10
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6
DOLOR .................................................................................... 10 DIAFORESIS (SUDORACIN PROFUSA) ............................................ 21 FIEBRE TUMORAL ....................................................................... 22 HIPERCALCEMIA ........................................................................ 22 HIPO ...................................................................................... 23 PRURITO
................................................................................. 24
7.
SNTOMAS DIGESTIVOS ................................................................. 25
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8
ANOREXIA
............................................................................... 25
BOCA SECA Y/O DOLOROSA .......................................................... 26 DISFAGIA
................................................................................ 28
ESTREIMIENTO ........................................................................ 29 DIARREA
................................................................................. 31
NASEAS Y VMITOS .................................................................. 32 SNDROME DE APLASTAMIENTO GSTRICO ....................................... 36 HEMORRAGIA MASIVA ................................................................. 36
8.
SNTOMAS NEUROLGICOS ............................................................. 37
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIO Y AGITACIN) SIALORREA
.................. 37
.............................................................................. 39
HIPERTENSIN ENDOCRANEAL ...................................................... 39 COMPRESIN MEDULAR ............................................................... 40 CONVULSIONES ......................................................................... 40 ESPASMOS
/ CALAMBRES MUSCULARES ........................................... 41
Cuidados Paliativos. Mdulo I. .Conceptos generales Todos los derechos reservados
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9.
SNTOMAS RESPIRATORIOS ............................................................ 42
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6
DISNEA ................................................................................... 42 CRISIS DE DISNEA
..................................................................... 46
SOFOCACIN ............................................................................ 47 HEMOPTISIS ............................................................................. 48 TOS ........................................................................................ 48 ESTERTORES PREMORTEN ............................................................. 50
10.
SNTOMAS URINARIOS ................................................................. 50
10.1 DISURIA .................................................................................. 50 10.2 ESPASMO VESICAL ..................................................................... 51 10.3 TENESMO URINARIO ................................................................... 53 10.4 HEMATURIA .............................................................................. 53
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1.
M A R C O C O N C E P TU A L
En Espaa, se producen unas 80000 muertes anuales a causa de cncer de distinta ndole, lo que supone alrededor del 25% del total de muertes de nuestro pas. Por otra parte, encontramos que el nmero de enfermedades crnicas y/o degenerativas presentes en la sociedad, as como el nmero de pacientes que precisan cuidados paliativos no para de aumentar en los ltimos aos (ltimas fases de enfermedades, coexistencia de las mismas, enfermedad oncolgica, envejecimiento de la poblacin, pluripatologa, etc...).
Los cuidados paliativos, surgen en las ltimas dcadas como una necesidad de proporcionar cuidados a aquellos pacientes a los que la medicina convencional no puede tratar. Fue en 1966 cuando Kbler-Ross y Saunders reconocen pblicamente la necesidad de administrar cuidados paliativos a los enfermos terminales.
En las ltimas dcadas, los distintos Sistemas Sanitarios, han ido adaptando sus medios y su infraestructura para mejorar da a da la atencin a este tipo de pacientes, aunque estemos an muy lejos de lograr una atencin integral de calidad en la mayora de los casos.
La atencin sanitaria, segn la entendemos, se estructura de manera compartimentalizada, basndose en principios de eficacia, eficiencia y
efectividad, as como de comodidad para el propio sistema (los servicios hospitalarios se organizan en funcin de patologas aisladas), por lo que se tiende a no prestar la suficiente atencin a las situaciones de pluripatologa, o a aquellos pacientes que, aun presentando una sola entidad patolgica, presentan deterioro crnico de varias funciones orgnicas, como es el caso de los enfermos oncolgicos y/o terminales.
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Existen varios factores que han influido e influyen en el avance de los cuidados paliativos como parte integrada en los diversos Sistemas Sanitarios de los pases desarrollados:
El envejecimiento progresivo de la poblacin La aparicin en la sociedad de enfermedades incurables como el SIDA, El aumento de tasas de incidencia y prevalencia de enfermedades oncolgicas El incremento de insuficiencias orgnicas y enfermedades crnicas y/o degenerativas Los avances conseguidos en el tratamiento especfico del cncer El aumento de la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes
Surge as la filosofa de los cuidados paliativos, desde la cul los profesionales de la Salud, intentan proporcionar una serie de cuidados integrales a los enfermos terminales cuando ya se encuentran en las ltimas fases de su enfermedad y no existe posibilidad de tratamiento.
2.
LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE LA MUERTE
En los pases occidentales, el fenmeno de la muerte es considerado como un proceso incmodo, que produce rechazo en la sociedad y que tendemos a esconder y a olvidar cuanto antes.
El proceso de la muerte es un fenmeno complicado, que hay que estudiar con una visin amplia. Desde que un paciente es diagnosticado de una enfermedad terminal hasta que muere, el personal que le atiende pone en
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marcha conductas de esquivamiento, rechazo, aislamiento, huida, negacin, ira, etc...
En algunas ocasiones, la reaccin del personal sanitario ante el fenmeno de la muerte constituye un verdadero calvario para el enfermo, que es sometido a una infinidad de pruebas diagnsticas y teraputicas (a veces de dudosa utilidad), con el fin de salvarle de una muerte que, por otra parte, es el final evidente de todos los procesos terminales.
De este modo, encontramos en la actualidad un Sistema Sanitario incapaz de dar respuesta a este tipo de enfermos, aunque es verdad, que se estn realizando esfuerzos y avances importantes en la mejora de la calidad asistencial del paciente terminal (programas de atencin domiciliaria, creacin de unidades especializadas, etc...).
Cuando alguien muere en el hospital, el personal sanitario debe estar suficientemente entrenado en la atencin integral de este tipo de situaciones, con el fin de no anteponer su rechazo personal ante el fenmeno de la muerte (entendible desde el punto de vista de nuestra sociedad, pero inaceptable en el contexto de una atencin integral al paciente terminal y su familia).
3.
DEFINICIN DE ENFERMEDAD TERMINAL
En la situacin de enfermedad terminal concurren una serie de caractersticas que son importantes no slo para definirla, sino tambin para establecer adecuadamente la teraputica.
Los elementos fundamentales son:
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1. 2.
Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
especfico. 3. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte. 5. Pronstico de vida inferior a 6 meses.
Esta situacin compleja produce una gran demanda de atencin. Tanto los sistemas como los profesionales sanitarios deben estar preparados para adaptarse a las demandas cambiantes de cuidados, para as poder
proporcionar una asistencia sanitaria basada en criterios de calidad y no en creencias personales ni en falsas esperanzas de vida o mejora para este tipo de pacientes.
Clsicamente la atencin del enfermo de cncer en fase terminal ha constituido la razn de ser de las Cuidados Paliativos, aunque la filosofa de la atencin sanitaria integral, debera ser aplicable a cualquier proceso
patolgico, cosa que mejorara la calidad asistencial en nuestro sistema sanitario. Como ya se ha sealado anteriormente, existen diversas situaciones calificables de enfermedad terminal, como los estados avanzados de cncer, el SIDA, enfermedades de la motoneurona, insuficiencias orgnicas graves (renal, heptica, cardiaca), etc...
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4.
BASES DE LA TERAPETICA EN EL PACIENTE TERMINAL
Las bases de la teraputica en pacientes terminales sern:
1. Atencin integral, que tenga en cuenta los aspectos fsicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atencin
individualizada y continuada.
2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atencin domiciliaria. La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin.
3. La promocin de la autonoma y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones teraputicas. Este principio slo ser posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos teraputicos.
4. Concepcin teraputica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada ms que hacer. Nada ms lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situacin.
5. Importancia del "ambiente". Una "atmsfera" de respeto, confort, soporte y comunicacin influyen de manera decisiva en el control de sntomas. La creacin de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, as como de medidas
organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.
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La SECPAL (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos), enumera una serie de instrumentos que posibilitan la atencin sanitaria al paciente terminal y que, hoy en da, son aceptados por la comunidad cientfica:
1. Control de sntomas: Saber reconocer, evaluar y tratar adecuadamente los numerosos sntomas que aparecen y que inciden directamente sobre el bienestar de los pacientes.
2. Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, familia y equipo teraputico.
3. Cambios en la organizacin, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptacin flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos.
4. Equipo
interdisciplinar,
que
mediante
una
correcta
coordinacin,
garantice la atencin integral del paciente en todas sus esferas, as como de su entorno familiar ms cercano.
5.
CONTROL DE SNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS
Qu entendemos por control de sntomas?
El control de sntomas en el paciente terminal es la base en la que se sustentan los dems principios en cuidados paliativos. Los enfermos
terminales, a lo largo de la evolucin de su enfermedad van a presentar mltiples sntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial (ver tabla 1). Para poder realizar un abordaje que permita un control sintomtico adecuado es necesario:
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Previo a cualquier tratamiento realizar una evaluacin etiolgica que nos permita determinar si un sntoma es atribuible a la enfermedad neoplsica, secundario a los tratamientos recibidos o bien sin relacin con ellos.
Determinar la necesidad de tratar un sntoma en funcin de la fase evolutiva del paciente y de su situacin clnica. Valorar la relacin dao/ beneficio (no siempre lo ms adecuado es tratar los sntomas).
Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo.
Elegir tratamientos de posologa fcil de cumplir, adecuar la va de administracin a la situacin del paciente y mantener la va oral siempre que sea posible.
Evitar
la
polimedicacin
no
mantener
medicamentos
innecesarios hasta el ltimo momento.
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Tabla 1. Caractersticas generales de la sintomatologa del paciente terminal.
Son mltiples Intensos Multifactoriales Cambiantes Con carcter total o multidimensional Probabilidad razonable de control
Al tratarse de pacientes con patologas complejas y que presentan mltiple sintomatologa, deberemos plantear objetivos realistas y progresivos, con reevaluaciones frecuentes para comprobar la respuesta al tratamiento.
6.
DOLOR Y SNTOMAS SISTMICOS
6.1 DOLOR
A pesar de que resulta bastante sencillo describir el fenmeno doloroso, inmediatamente se presentan numerosos problemas y excepciones que han llevado a afirmar a la IASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor) que "hasta el momento no existe una teora unificada del dolor". Sin embargo, hemos de tomar una definicin comn para que sepamos a qu nos estamos refiriendo cuando hablamos de dolor. De las numerosas definiciones con las que nos encontramos nos vamos a quedar con la propuesta por la propia IASP , que en 1979 define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesin hstica, presente o potencial, o descrita en trminos de la misma.
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El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes en el paciente Terminal. Casi la totalidad de los pacientes oncolgicos presentan dolor crnico severo en algn momento de su enfermedad y ms de un 80% de estos pacientes lo presentan en el momento de su muerte.
Tabla 2. Prevalencia del dolor en el enfermo de cncer
Localizacin del tumor Huesos Cuello Boca Estmago Pulmn Organos genitales Pncreas Mama Clon-recto Intestino Rin Linfomas Leucemias
Presencia de dolor (%) 85 85 80 70-75 50-70 60-70 70 60 50-60 58 55 20 5
El tratamiento del dolor debe ser prioritario en el manejo de estos pacientes, ya que en muchas ocasiones, es el dolor el que va a marcar la calidad de vida de los mismos, influyendo adems en la aparicin o exacerbacin de otros sntomas (disnea, ansiedad, etc).
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En la actualidad, es indiscutible que el proceso doloroso, debe ser valorado y documentado utilizando herramientas de valoracin clnica
(modificaciones de las constantes vitales, presencia de cortejo vegetativo, etc), pero sin restar importancia a otras herramientas de valoracin funcional y subjetiva de la sensacin dolorosa. Se considera una mxima en el tratamiento del dolor que si el paciente dice que le duele, es que le duele, por lo que cobran mayor relevancia las herramientas de autovaloracin, o de cuantificacin del dolor por parte del paciente.
Para la valoracin y seguimiento del dolor, disponemos de diversas herramientas que nos permiten cuantificar la sensacin dolorosa, as como ver su evolucin en el tiempo y su respuesta al tratamiento verbales. Existen diversas escalas (numricas, analgico-visuales, grficas), as como
procedimientos de autoinforme, cuestionarios, autoregistros, etc
Por otra parte,
el enfoque del tratamiento
del dolor debe
ser
multidimensional, ya que, como hemos sealado anteriormente, el dolor va a marcar profundamente los hbitos de vida de la persona, as como la posible aparicin de sntomas asociados, creando tambin graves consecuencias en la esfera psicosocial y familiar del paciente.
Tratamiento
Como se ha sealado anteriormente, el dolor debe ser tratado SIEMPRE. El enfoque teraputico debe ser multidimensional y sobre todo, no debemos infravalorar el dolor de los pacientes. Cuando un paciente dice que le duele, es que le duele.
Existen una serie de causas bien descritas que dificultan el tratamiento del dolor (ver Tabla 3).
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Tabla 3. Factores que dificultan el tratamiento del dolor
Por parte de pacientes y familiares
El enfermo a veces cree que el dolor es bueno
El paciente cree que el dolor del cncer es inevitable e intratable
El paciente no acepta o no cree en el tratamiento
El paciente y/o familiares temen una posible adiccin farmacolgica
Falta de apoyo emocional a paciente y familia
Abandono de la medicacin por efectos secundarios
Falta de instrucciones precisas acerca del tratamiento
El paciente cree que los analgsicos no harn efecto en crisis agudas si los toma como tratamiento crnico
Por parte del personal sanitario
El mdico desconoce las dosis equianalgsicas de los frmacos
El personal sanitario subestima el dolor del enfermo
Utilizacin de analgesia slo de rescate
El medico cree que la morfina hay que reservarla para los enfermos
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en agona
Falta de monitorizacin del enfermo
No se utilizan medidas no farmacolgicas
No se han tratado otros sntomas concurrentes (ansiedad, etc)
El personal sanitario teme a la adiccin farmacolgica del paciente
En ocasiones, se debern administrar varios frmacos sinrgicos, o administrar morfina con algn coadyuvante, anestsicos locales, neurolpticos, etc, dependiendo del tipo de dolor y de la respuesta al tratamiento pautado.
Los frmacos analgsicos podemos clasificarlos segn su potencia en:
Efecto analgsico leve. Este grupo incluira los frmacos no opioides, AINES (ver tabla 4), paracetamol, etc
Tabla 4. AINES de uso ms frecuente.
AAS (cido acetil saliclico) METAMIZOL DICLOFENACO KETOROLACO IBUPROFENO KETOPROFENO NAPROXENO
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Efecto analgsico moderado. Se incluyen aqu los frmacos opioides dbiles, como la codena, dehidrocodena, oxicodona, propoxifeno o el tramadol.
Efecto analgsico potente. Engloban los frmacos opioides como la morfina, hidromorfona, levorfanol, oximorfona, fentanilo y metadona.
Es evidente que, una vez identificado el tipo de dolor (es muy importante la identificacin etiolgica del mismo, ya que el xito del tratamiento va a depender en parte a la adecuacin diagnstico-analgsico elegido).
Una vez determinado el tipo de dolor, se establece una pauta de tratamiento ascendente en cuanto la potencia de los frmacos, empezando
por los AINES, pasando por los opioides menores, coadyuvantes, para finalizar con la utilizacin de la morfina y derivados. Hay que tener en cuenta que hay tipos de dolor que responden mejor a los primeros escalones (dolor seo, dolor articular), y dolores que no responden a los analgsicos convencionales (el dolor neuroptico responde mejor a los neurolpticos, etc).
Morfina
Usaremos la morfina cuando los frmacos de los escalones anteriores no alivian satisfactoriamente el dolor. La va de eleccin es la va oral para iniciar el tratamiento. Cuando la va oral fracasa se deben ofrecer otras posibilidades (como la va subcutnea, ver Tabla 5).
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Tabla 5. Indicaciones para la utilizacin de la va subcutnea
- Dificultad deglutoria, vmitos de cualquier causa - Nuseas y vmitos producidos por morfina oral (parece que por va subcutnea es menos emetizante) - Intento de mejorar la eficacia analgsica de la morfina oral. -Agona
La morfina de accin rpida es la indicada para iniciar el tratamiento y as poder establecer la dosis diaria necesaria (No se deben de utilizar opiceos de liberacin retardada para iniciar el tratamiento porque son difciles de dosificar). La de accin prolongada es la indicada en el tratamiento de mantenimiento.
La administracin subcutnea de morfina es normalmente cada cuatro horas o en perfusin continua, con sistema de palomilla y rotando las zonas de infusin. La va intramuscular no est indicada en estos pacientes. La va intravenosa queda reservada para abordajes hospitalarios de episodios agudos de dolor severo.
En principio, la morfina no tiene techo teraputico, por lo que no debe asustar a los facultativos la prescripcin de altas dosis de morfina en enfermos terminales, ya que es frecuente que necesiten ms dosis que los enfermos con dolores agudos. Las caractersticas farmacolgicas de los distintos frmacos opioides se resumen en la Tabla 6.
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En ocasiones, es conveniente cambiar la va de administracin del frmaco elegido, o incluso cambiar de frmaco, ya que los sntomas en estos pacientes son muy cambiantes, as como su situacin basal. Es conveniente por tanto, conocer todas las posibilidades de tratamiento existentes para este tipo de dolor.
Tabla 6. Caractersticas clnicas de los analgsicos opioides
Droga Morfina
Va IV IM, SC oral peridural oral IM IV IM
Dosis 0.05-1 mgxkg 0,1-1 0,3-0,5 mgxkg 3-5 mg 0,5 - 2 mgxkg 0,05-0,1mgxkg 0,5-1 mgxkg 1 mgxkg 1-2ugxkg 1-1,5 mgxkg -1 1-2 mgxkg -1 5-7 ugxkg-1 3-6 ugxkg-1 0,1 mgxkg -1 0,2 mgxkg -1 1 ugxkg
Duracin (horas) 3-4 3-5 4 8 - 12 3-4 6-8 1-2 2-3 0,5 6-8 6-8 6-8
Codeina Metadona Meperidina
Fentanilo Tramadol
IV IV, IM, SC oral
Buprenorfina
oral, SL IV
Nalbufina
IV IM
3-4 4-6 0,5 -1
Naloxona
IV
El conocimiento de las dosis equianalgsicas por parte del personal sanitario va a ser fundamental a la hora de realizar un tratamiento reglado en los pacientes (tabla 7). La falta de conocimientos especficos contribuye al tratamiento insuficiente, as como conclusiones inadecuadas sobre posible uso y abuso.
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Tabla 7. Dosis equianalgsicas de analgsicos opioides administrados por va oral
Frmaco Morfina Meperidina Metadona Tramadol Codena Dihidrocodena Hidromorfona Levorfanol Oxicodona
Dosis va oral recomendada 30-60 mg 300 mg 15-20 mg 300-600 mg 400 mg 240 mg 7,5 mg 4 mg 30 mg
A la hora de iniciar el tratamiento con morfina, nos encontramos con una serie de creencias muy arraigadas en la poblacin, que tratamiento. dificultan el
Miedo a la depresin respiratoria. Dependencia psicolgica. La tolerancia a la morfina se desarrolla rpidamente. La morfina produce euforia. La prescripcin de morfina supone muerte inminente. El paciente usar la morfina para suicidarse. El paciente en tratamiento con morfina es un muerto viviente.
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Est sobradamente demostrado, y es lo que deberemos transmitir a los pacientes y familias si queremos lograr algn xito en el control del dolor, que ninguna de estas afirmaciones es cierta, y menos an cuando el paciente est sufriendo dolor intenso.
Efectos secundarios del uso de morfina
1. Estreimiento
Lo padecen casi el 100% de los enfermos y puede ser muy intenso por lo que el tto con morfina debe llevar siempre asociado el uso de algn laxante, salvo situaciones especiales que lo contraindiquen, ya que las medidas dietticas no son eficaces en este tipo de estreimiento iatrognico.
2. Nuseas y vmitos
Pueden aparecer al inicio del tratamiento. Cuando aparecen se debe instaurar tratamiento antiemtico.
3. Somnolencia
Puede acaecer al comienzo del tratamiento. Suele ser leve y transitoria.
4. Confusin y alucinaciones
Son sntomas raros a dosis bajas salvo en ancianos o enfermos deteriorados (especialmente si se asocian a Benzodiacepinas). En pacientes sometidos a
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dosis altas pueden ser sntomas indicativos de intoxicacin. Suelen ser reversibles tratndolas con Haloperidol a dosis bajas como tratamiento sintomtico.
5. Sensacin de mareo
Generalmente al comienzo del tratamiento, poco frecuente
6. Sudoracin
Efecto secundario de difcil control, carece de riesgos. Se suele producir tras largo tiempo de tratamiento con opioides.
7. Sequedad de boca
8. Mioclonias
Generalmente aparecen con dosis altas y tiempo prolongado del uso de morfina. Puede ser signo incipiente de intoxicacin crnica. En estos casos hay que revisar la dosis y aadir Benzodiacepinas nocturnas.
9. Retencin urinaria
Muy poco frecuente, aunque aumenta su incidencia si el enfermo es adems prosttico o padece cncer de vas urinarias.
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10.Intolerancia a la morfina
Es
muy
rara. del
Aparece nivel
como de
nuseas,
vmitos,
sedacin
exagerada, prurito,
disminucin
consciencia,
alucinaciones,
vrtigos,
broncoespasmo, etc.
6.2 DIAFORESIS (SUDORACIN PROFUSA)
Aunque la sudoracin no entraa ninguna gravedad (salvo por la deshidratacin subsidiaria), para el paciente s se presenta como un sntoma incmodo, dificultando sus relaciones sociofamiliares y deteriorando an ms su nivel de autoestima. La etiologa de la diaforesis puede ser variada, desde infecciones diversas, toxemia por afectacin heptica, tratamientos
hormonales, afectacin tumolar de la hipfisis, estados de ansiedad, etc
Medidas generales
Uso de ropa cmoda. Adecuar la temperatura de la habitacin a las necesidades del paciente, y no a las del personal que le atiende. Cambio de ropa de cama las veces que sea necesario. Facilitar el aseo personal siempre que sea posible, fomentando la independencia del paciente.
Tratamiento farmacolgico
Indometacina 25 mg/8h. Dexametasona 2-4mg/da.
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Frmacos con efecto anticolinrgico: Hioscina, Propantelina (15mg por la noche). Cimetidina (400mg/12 h.) o Ranitidina (150/12 h) En pacientes con hiperhidrosis secundaria a tratamientos hormonales se puede utilizar Venlafaxina (75mg) o Paroxetina (20 mg). En estados de ansiedad pueden usarse B-bloqueantes (Propranolol, 10-40 mg/8h.), Clorpromazina 25mg/8h o Benzodiazepinas.
6.3 FIEBRE TUMORAL
Predomina en los tumores que afectan al hgado y en neoplasias hematolgicas. Previo al tratamiento de la fiebre tumoral como tal, es importante realizar una bsqueda exhaustiva de posibles focos infecciosos en el paciente.
El tratamiento de eleccin son los antiinflamatorios no esteroideos (Naproxeno 250mg/ 12 h).
6.4 HIPERCALCEMIA
Es un trastorno metablico frecuente en pacientes neoplsicos (10-20%) sobre todo los que tienen afectacin sea (pulmn, prstata, mama, mieloma mltiple).
Clnicamente se puede manifestar por: deshidratacin, anorexia, prrito, nuseas, vmitos, estreimiento, alteraciones mentales y alteraciones
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cardiovasculares, por lo que en ocasiones la hipercalcemia puede confundirse con otra sintomatologa propia del paciente terminal.
Se ha de valorar la necesidad de tratarla en funcin de la situacin clnica y pronstica del paciente, ya que el tratamiento es fundamentalmente intravenoso, va de administracin totalmente contraindicada en el paciente terminal.
Existen las siguientes posibilidades:
Rehidratacin con suero salino fisiolgico y posteriormente furosemida (40-60 mg/8 h) Corticoides en hipercalcemias por linfomas o mielomas, 40-100 mg/da de prednisona por va oral o intravenosa. Bisfosfonatos: Clodronato: una ampolla diaria de 300 mg.diluido a infundir en 2 horas durante 2-3 das y posteriormente va oral (2 comprimidos/12h). Pamidronato 60-90 mg intravenosos.
6.5 HIPO
Puede deberse a: distensin gstrica, irritacin frnica, lesin cerebral, uremia o elevacin del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrnicas). Se debe intentar suprimirlo con frmacos:
Clorpromazina 10-25 mg/ 8 h. es el frmaco de primera eleccin. Baclofen 5-10 mg/ 8h Nifedipino 10-20 mg/ 8h
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Valproato sdico 500-1000mg/da
Si se debe a edema cerebral, podemos usar dexametasona. Si existe dispepsia y/o distensin gstrica, se recomienda utilizar metoclopramida o procinticos.
6.6 PRURITO
Puede
tener
distintas
etiologas:
sequedad
de
piel,
infecciones,
frmacos, obstruccin de la va biliar, tumores hematolgicos, de estmago o pulmn o sndrome carcinoide.
Tratamiento
Medidas generales: hidratacin de la piel, disminucin la ansiedad y cambio frecuente de ropas. Prrito localizado en reas pequeas: Gel de lidocana 2%, Crotamiton, Locin de Calamina o Esteroides tpicos Prrito generalizado: Hidroxicina 25mg/8h va oral o Clorpromazina 25-50 mg/12 h.va oral Prrito por colestasis. Existen dos posibilidades de tratamiento: Resincolestiramina 4gr/8 h (mala tolerancia
gastrointestinal, no es eficaz si la obstruccin biliar es completa). Inductores enzimticos: Rifampicina 150-600 mg/da va oral, Fenobarbital 30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante).
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7.
SNTOMAS DIGESTIVOS
7.1 ANOREXIA
Es un sntoma frecuente en pacientes neoplsicos que genera gran ansiedad en el entorno familiar (se puede aliviar explicando el origen y las posibilidades teraputicas). No tiene sentido tratarla en las ltimas semanas de vida del paciente. En ocasiones tiene su causa en la propia patologa o en efectos secundarios de los tratamientos administrados, quimioterapia, etc
Tabla 8. Factores que influyen en la aparicin de la anorexia
Miedo a vomitar Comida poco apetitosa Alteracin de los sabores Saciedad precoz Deshidratacin Estreimiento Alteraciones dentarias Sequedad de boca Mucositis Ansiedad/depresin Deterioro cognitivo Alteraciones bioqumicas Disfagia
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Medidas generales
Preparacin adecuada de los alimentos. Platos pequeos. Raciones pequeas.
Medidas farmacolgicas
Dexametasona semanas
2-4
mg/da.
Efecto
transitorio
durante
3-4
Acetato de Megestrol 160-1600 mgs/ 24 horas Metoclopramida o procinticos si la anorexia se acompaa de nusea y saciedad precoz.
7.2 BOCA SECA Y/O DOLOROSA
Se presenta hasta en un elevado nmero de pacientes terminales (6070% de los casos). Los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas ms frecuentes son:
Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia Frmacos (opioides, anticolinrgicos) Infecciones bucales (candidiasis, herpes) Deshidratacin
Medidas generales
1. Cepillo infantil suave tanto para los dientes como para la lengua. Es el utensilio ms eficaz incluso en enfermos inconscientes.
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2. En ocasiones es recomendable utilizar una torunda para humedecer la boca, aunque no sea efectivo como medida higinica.
3.
Masticar pia o chicle sin azcar.
4. Para la higiene de despus de las comidas, salvo en casos graves, se recomienda cepillado y enjuague normal.
5. Para la humidificacin, pequeos sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo, manzanilla con limn (anestsico local y estimulante de la saliva, respectivamente) y/o salivas artificiales a base de metilcelulosa, esencia de limn y agua (fcilmente preparables por cuaquier
farmacutico).
6. Para eliminar el sarro utilizar el perxido de hidrgeno diluido (excepto en estomatitis)
7. Como antisptico inhibiendo la formacin de la placa bacteriana, usar solucin de clorhexidina 0,2%, o yodo solucin acuosa diluido en pequeas cantidades cada 12 horas (aunque suele ser desagradable).
8. El uso de anestsicos locales sobre lceras dolorosas antes de cada comida, como la xilocana (lidocana) o topicana en vaporizador.
9. El diagnstico y la deteccin precoz de la candidiasis oral y la utilizacin de solucin de nistatina cada 4 horas - 1 cucharada, enjuagar y escupir, y otra cucharada, enjuagar y tragar - y algunas veces ketonconazol por va oral.
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10. Cuidados especiales de la prtesis dental, que favorece las infecciones. En caso de candidiasis hay que sumergirla cada noche en solucin de hipoclorito al 1% si no hay metal, o en solucin de nistatina.
11. Gargarismos de povidona yodada al 7,5% en los casos de halitosis por boca sptica y/o neoplasia oral.
12. Pilocarpina 5mg/8 horas va oral o 2 gotas de colirio al 4%
13. Si la boca seca o dolorosa tiene su causa en el tratamiento administrado, revisar la necesidad de tomarlo o buscar alternativas de tratamiento.
14. En mucositis 2 a radioterapia y/o quimioterapia podemos usar la solucin de mucositis (frmula magistral): Difenhidramina al 0.25%, Hidrxido de aluminio y Solucin de Lidocana clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa 1%. Mezclar todo a partes iguales, o Difenhidramina (enjuagues con cpsulas disueltas en agua), Sucralfato,
7.3 DISFAGIA
Es un sntoma frecuente en: Neoplasias orofarngeas o esofgicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrnsecas con compresin esofgica.
Tratamiento
El tratamiento es paliativo y debe ajustarse a las expectativas de vida del paciente:
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Nutricin enteral o parenteral, radioterapia paliativa, prtesis esofgica En caso que se opte por la alimentacin oral, las comidas deben ser blandas, purs, evitando los alimentos que aumenten la sensacin de pirosis (tomate, chocolate, etc) Dexametasona oral o parenteral 8-40mg/24 horas para intentar disminuir la masa tumoral Frmacos con efecto anticolinrgico (amitriptilina, hioscina), en caso de que exista sialorrea (salivacin excesiva).
7.4 ESTREIMIENTO
El estreimiento es un sntoma frecuente, alrededor del 60-90 % en enfermos terminales, y que preocupa bastante al enfermo y a sus familiares debido a una serie de molestias que puede ocasionar, asi como por diversos factores culturales bien conocidos.
El estreimiento puede causar o exacerbar otros sntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vmitos, disfunciones urinarias,
confusin, diarrea por rebosamiento. Es necesario descartar una obstruccin intestinal (abdomen distendido, peristaltismo aumentado, borborigmos).
Las causas del estreimiento, como la mayora de sntomas, con multifactoriales. Podemos agruparlas en varios grupos:
Debido a la enfermedad basal: disminucin de la ingesta de lquidos, patologa intraabdominal por cncer o asociada, parapleja, etctera.
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Asociado a tratamientos farmacolgicos: opiceos, anticolinrgicos, fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, etc. (ver Tabla 9).
Tabla 9. Frmacos que producen estreimiento
Opioides (codena, morfina) Amitriptilina Haloperidol Hioscina Sales de aluminio Diurticos
Asociado a la debilidad y al mal estado general: encadenamiento, imposibilidad de llegar al WC cuando se presenta el estmulo, confusin, etc.
Causas intercurrentes: hemorroides, fisuras anales, habituacin a laxantes, etc.
Tratamiento
El tratamiento debe ser profilctico (aunque sea necesario el uso de laxantes, como por ejemplo en pacientes tratados con opioides), e incluir las medidas habituales higinico-dietticas como el ejercicio moderado si es posible (movilizaciones pasivas en algunos casos), dieta rica en fibra, etc Se trata con frmacos laxantes, que pueden ser de varios tipos:
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Reguladores (aumentan el volumen de la masa fecal). Son poco tiles en el enfermo terminal. Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio. Detergentes (permiten el paso de agua a la masa fecal). Ej. Parafina. Latencia de 6-12 horas Osmticos (retienen agua en la luz intestinal). Perodo de latencia de uno a dos das. Ej. Lactulosa y Lactitol. Estimulantes (aumentan el peristaltismo intestinal). Perodo de latencia de 6-12 horas. Estn contraindicados si se sospecha obstruccin intestinal. Ej. Sensidos En estreimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de accin diferente (Ej. Parafina + sensidos + osmticos).
En caso de impactacin fecal, debemos valorar el estado de la ampolla rectal. Existen varias posibilidades:
Llena de heces blandas: usar frmacos estimulantes por va oral y/o rectal Llena de heces duras: administrar durante dos das por va rectal 100cc de aceite y posteriormente un Enema fosfatado, de no conseguir evacuacin es necesario realizar una desimpactacin manual. Ampolla rectal vaca: usar frmacos estimulantes por va oral y dosis altas de laxantes osmticos.
7.5 DIARREA
La diarrea es mucho menos frecuente que el estreimiento en el paciente Terminal, con la excepcin de enfermos con SIDA y algunos casos
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aislados de cncer de clon. Su causa ms comn en pacientes con cncer avanzado es el uso de laxantes, aunque puede deberse a otras causas (primarias, efectos secundarios de la radioterapia, complicaciones digestivas, hepticas, infecciones concomitantes, etc), por lo que la causa de la diarrea debe ser investigada a conciencia, a fin de instaurar el tratamiento oportuno.
Es importante descartar la diarrea secundaria a impactacin fecal, por lo que se hace necesaria la realizacin de un tacto rectal a este tipo de pacientes.
Tratamiento
Loperamida 4mg/3-4 veces al da o Codena 30-60mg/ 6-8horas. Este ltimo presenta efectos colaterales a nivel central o Morfina (10-30 mg/ 12 horas) Si existe esteatorrea se recomienda utilizar Pancreatina (puede provocar prurito perianal), o Anti-H2 (Ranitidina, Cimetidina). Diarrea de origen biliar: Colestiramina Diarrea secundaria a Radioterapia: Naproxeno (250-500mg/12h.) Cncer rectal con tenesmo: Enemas de corticoides Diarreas intratables pueden beneficiarse del uso de infusin de Octretide.
7.6 NASEAS Y VMITOS
Las nuseas y vmitos son frecuentes en cncer avanzado y terminal (40 % y 30 % respectivamente) y pueden ser debidos a varias causas.
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Etiologa
Es importante que el sanitario haga un buen screening de las causas que provocan las nuseas/vmitos en el paciente terminal, ya que la etiologa es mltiple, e incluso pueden deberse a varios factores combinados. El xito del tratamiento va a depender en gran parte de la adecuacin del mismo a la causa que provoc los sntomas.
Una correcta valoracin del paciente nos conducir a identificar la causa principal, siendo la ms habitual el uso de opioides, seguida de la obstruccin intestinal. Otras causas a tener en cuenta son la hipercalcemia en casos de metstasis seas masivas y la hipertensin endocraneana si concurren metstasis cerebrales. Tambin hay que tener en cuenta que en algunos casos los vmitos son debidos a gastritis producidas generalmente por la
administracin de medicamentos (fundamentalmente AINEs).
En el paciente con cncer, algunos autores dividen las causas de este sntoma segn la siguiente tabla:
Tabla 10. Etiologa de las nuseas/vmitos en el paciente oncolgico.
Edema cerebral Obstruccin intestinal Hipercalcemia Secundarios al cncer Hepatomegalia Toxicidad tumoral Lesin gstrica Dolor Estreimiento
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Secundarios al tratamiento
Frmacos (opioides) Quimioterapia Radioterapia
Uremia Otras causas Ulcera pptica Infeccin
Medidas generales
Las medidas generales a aplicar incluyen la adecuacin de la dieta a las necesidades y posibilidades del paciente (blanda fraccionada, predominio de liquidos, infusiones, etc.), as como la correccin de las causas reversibles (gastritis, toma de frmacos que no sean imprescindibles, hipercalcemia, etc).
Tratamiento Los principales antiemticos recomendados en la actualidad son los siguientes, atendiendo a la causa que origin la sintomatologa:
1) Vmitos inducidos por opioides:
Metoclopramida 5-10 mg/6-8 horas, oral o Sc. Haloperidol 15 10 mg/12-24 h. Va oral o Sc.
2) Vmitos por quimioterapia:
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Ondansetron 8-16 mg./24 h. Dexametasona 4-20 mg./24 h. Oral, Sc. IM Lorazepan en vmitos anticipatorios a la quimioterapia
3) Estasis gstrico: Metoclopramida y/o procinticos
4) Vmitos por hipertensin intracraneal: Dexametasona
5) Vmitos por obstruccin intestinal:
Haloperidol sc 25-5mg/8-12 h. Tratamiento del dolor: Si el dolor es tipo clico se debe tratar con Hioscina 10-20mg/6 h. Para el dolor contnuo utilizaremos opioides (dosis segn respuesta clnica). Para reducir las
secrecciones intestinales, se recomienda la administracin de octreotide 0,1-0,2 mg/ 8-12h subcutneo.
6) Vmitos por Hipercalcemia: valorar la necesidad de tratarla segn el estado clnico y evolutivo del paciente.
A veces es necesario administrar la primera dosis del antiemtico por va parenteral (se recomienda la va subcutnea), prolongando su administracin hasta 24-48 horas ms si el vmito es justo despus de tomar la medicacin, en casos de obstruccin intestinal, malabsorcin intestinal o si el paciente presenta muchos vmitos al da.
En la situacin de enfermedad terminal, el uso de sonda nasogstrica u otras formas intervencionistas debe quedar restringido a la presencia de problemas obstructivos altos (orofaringe, esfago) que originan disfagia u odinofagia importantes, fstulas o disfunciones epiglticas, y/o en aquellos
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casos en los que la obstruccin es el elemento fundamental para explicar la desnutricin, la debilidad y/o la anorexia. En todo caso, debe valorarse bien con el paciente y sus familiares.
7.7 SNDROME DE APLASTAMIENTO GSTRICO
Se define como la compresin gstrica por una gran masa en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). El paciente puede referir saciedad precoz, nauseas y/o vmitos, dolor abdominal y dispepsia. Es un sntoma raro y de difcil tratamiento.
Tratamiento
Realizar comidas de poca cantidad y con ms frecuencia. Metoclopramida 10-20 mg/ 6-8 h Anticidos Analgsicos opioides Bolos IV de dexametasona (40-80mg/24h) en un intento de disminuir la compresin gstrica
7.8 HEMORRAGIA MASIVA
La hemorragia masiva, generalmente del tracto digestivo y en forma de hematemesis, debe poner al personal sanitario en alerta de muerte inminente, igual que el apartado anterior. Debemos tener claro que nuestro objetivo no debe ser salvar al paciente (no estn indicados ni sondajes, ni endoscopias, ni analticas, etc), sino ayudarle a morir sin excesivo sufrimiento, por lo que la mayora de las veces es necesaria la sedacin del paciente.
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8.
SNTOMAS NEUROLGICOS
8.1 SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIO Y AGITACIN)
El delirio es el trastorno cognitivo ms frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cncer avanzado.
Se caracteriza por ser una alteracin del estado de consciencia con prdida de memoria y desorientacin temporo-espacial que se produce en un corto perodo de tiempo (horas/ das) y que suele ser fluctuante a lo largo del da.
Suele ser multifactorial y en la mayora de los casos no es posible realizar un diagnstico etiolgico. Las principales causas son: Infecciones, alteraciones hidroelectrolticas, trastornos metablicos, frmacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides...), insuficiencia heptica o renal, anemia,
impactacin fecal, retencin urinaria, supresin brusca de medicacin (ver Tabla 11).
Tabla 11. Etiologa del sndrome confusional agudo.
Causas de confusin Tumor primario Enfermedad intracraneal Metstasis cerebrales Desequilibrio hidroelectroltico Fracaso orgnico Enfermedades sistmicas Infecciones Complicaciones vasculares Alteraciones endocrinas
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Sndromes de abstinencia Anticolinrgicos Diigoxina Diurticos Anticidos Anticonvulsivantes Antihipertensivos, antiarritmicos Frmacos AINEs Citostticos Antingicos Opioides Benzodiazepinas
Tratamiento
El tratamiento debe ser etiolgico si se identifica la causa. En caso contrario puede iniciarse tratamiento sintomtico:
Es importante que el paciente no est sometido a estrs emocional. Es conveniente que est acompaado de la familia, a ser posible en su domicilio (el entorno hospitalario es ptimo para la desorientacin de los pacientes).
Asimismo, el establecimiento de rutinas diarias en las actividades del paciente, as como el propiciar un ambiente de confort (no excesiva contaminacin acstica, luminosa, etc) son aspectos a tener en cuenta en la prevencin de los episodios de
desorientacin y agitacin.
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Neurolpticos. El Haloperidol es de eleccin 2-5 mg/24h. Oral o Sc. En crisis aguda se administra una dosis de 5-20 mg y si a los 20-30 minutos no es eficaz una segunda dosis o se aade Midazolan 5-15 mg. SC
En caso de confusin y agitacin importante en un paciente agnico puede intentarse la sedacin con Levomepromazina 125-25 mg/4-6 h. Sc o con Midazolan inicialmente un bolo Sc de 5-15 mg y posteriormente bolos de 5mg/2-4h. o en infusin continua 30-100mg/24h.
8.2 SIALORREA
Se define como la produccin excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, frmacos, tumores cerebrales) aunque tambin podemos encuadrar en este sntoma a pacientes con disfagia total.
Para su tratamiento se utilizan frmacos con accin anticolinrgica:
Hioscina: 10-20 mg./6-8h Amitriptilina 25 mg/noche Colirio de atropina 1% 2 gotas por va oral cuatro veces al da.
8.3 HIPERTENSIN ENDOCRANEAL
Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metstasis cerebrales de otros tumores. Clnicamente se caracteriza por cefalea, vmitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria...
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Puede tratarse con dexametasona, dosis de choque de 16-40 mg/da oral o parenteral y posteriormente dosis de 2-8 mg/ 4-6 horas o en una dosis nica.
8.4 COMPRESIN MEDULAR
Es una urgencia oncolgica que debe tratarse lo antes posible. Clnicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor en columna, debilidad o parlisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfnteres.
Suele indicar invasin del canal medular por la masa tumoral, aunque a veces es tratable con radioterapia paliativa y mejora la sintomatologa. Adems, se debe administrar una dosis de choque de dexametasona de 100 mg. El tratamiento tambin debe incluir medidas analgsicas potentes (aumento de opioides de rescate como el fentanilo, e incluso a veces hay que valorar la administracin de anestsicos intratecales para controlar el episodio doloroso).
8.5 CONVULSIONES
La primera crisis convulsiva produce siempre un gran impacto en la familia por lo que es importante conseguir su control lo ms rpidamente posible.
Inicialmente pueden emplearse para controlar la primera crisis: diazepam IV 5-10 mg lento
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midazolam IV IM 10 mg, luego 10 mg IM SC cada hora si persisten las crisis.
Posteriormente se emplean anticonvulsivantes en dosis suficientes para mantener niveles plasmticos teraputicos (ejemplo: difenilhidontoina,
valproato,).
8.6 ESPASMOS / CALAMBRES MUSCULARES
Es un sntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. Su etiologa es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor seo, alteraciones metablicas, insuficiencia respiratoria, frmacos (diurticos, fenotiazinas).
Tratamiento
El tratamiento va a ser muy variable dependiendo del factor causal de los calambres. De este modo:
1) Si existe espasticidad Clonazepan 05-2mg/ 6-8horas Diazepan 5-10 mg/ 8horas Baclofeno 5-30 mg/tres veces al da
2) En calambres secundarios a radioterapia o quimioterapia Carbamacepina 200mg/12 horas Fenitona 200-300mg/da
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3) En calambres por Uremia se recomienda la administracin de clonazepan (0,5mg/ dosis nocturna)
9.
SNTOMAS RESPIRATORIOS
9.1 DISNEA
La disnea es una sensacin subjetiva que se define como sensacin de falta de aire. Es decir: es la sensacin desagradable de dificultad o necesidad de incrementar la ventilacin, por lo que slo el enfermo puede cuantificar su intensidad y caractersticas. Conviene tener presente que la taquipnea no implica disnea necesariamente y que, en caso de dificultades de comunicacin, el uso de la musculatura respiratoria accesoria es el signo ms evidente de disnea.
La disnea se presenta en el 30-40% de todos los cnceres avanzados y terminales y en el 65-70% de los broncognicos, en los que es el sntoma principal en la fase de enfermedad avanzada. Puede tener relacin con la neoplasia o bien ser secundaria al tratamiento (QT, RT).
Asimismo, la disnea puede aparecer en los ltimos das de evolucin de diversas enfermedades graves, en el contexto de la afectacin multiorgnica, y representa un signo en la mayora de los casos de mal pronstico de vida para el paciente. La sensacin de disnea es pluridimensional, pues, adems de la percepcin de esfuerzo ventilatorio, comprende una dimensin emocional y cognitiva en funcin de experiencias previas, significado, nivel de impacto,
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etc El paciente disneico, suele estar sometido a niveles altos de ansiedad, y sufrir un deterioro progresivo del estado general.
Cabe destacar que la disnea ser de difcil control en casos de infiltracin masiva del parenquima pulmonar, linfagitis pulmonar y derrames pleurales que no respondan a toracocntesis o pleurodesis, aunque en ocasiones mejora con la administracin de oxgeno, o incluso con la modificacin postural del paciente (ortopnea).
En la valoracin de estos pacientes es bsico descartar aquellas etiologas de la disnea que, en funcin del pronstico inmediato, sean susceptibles de tratamiento causal como en el caso de anemia, infeccin, insuficiencia cardaca u obstruccin bronquial reversible. Por tanto, es imprescindible en estos pacientes realizar una exploracin clnica meticulosa en busca de signos de hipoxemia, anemia, debilidad, ansiedad, insuficiencia cardiaca (ingurgitacin yugular, edema en miembros inferiores, ortopnea,), as como la realizacin de una serie de pruebas complementarias bsicas (no olvidemos que estos pacientes no deben someterse a pruebas diagnsticas complejas que no lleven a mejorar su nivel de confort sino todo lo contrario), como son el ECG, radiografa de trax, pulsioximetra, etc
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Tabla 12. Tipologa de la disnea.
Ocupacin de parnquima pulmonar Obstruccin de las vas respiratorias Compresin de la cava superior Debidas a la enfermedad basal Linfangitis carcinomatosa Derrame pleural Derrame pericrdico Ascitis Hepatomegalia
Anemia Atelectasis Debidas a la debilidad Infecciones respiratorias Tromboembolismo pulmonar (secundario a encajamiento prolongado)
Ciruga pulmonar Debidas al tratamiento Quimioterapia Fibrosis postradioterapia
Ansiedad Causas concurrentes EPOC Asma Insuficiencia cardiaca
La estrategia teraputica va a tener dos vertientes fundamentales:
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1. Tratamiento del proceso que caus la disnea
Va
incluir
medidas
directas
como
quimioterapia,
radioterapia,
toracocentesis de evacuacin, tratamiento antibitico en caso de infiltrados radiolgicos, administracin de diurticos en caso de acumulacin de lquido en las bases pulmonares (insuficiencia cardiaca, cor pulmonale, etc).
2. Tratamiento sintomtico de la disnea
a. Medidas generales:
Tranquilizar al paciente Realizacin de ejercicios respiratorios Tcnicas de relajacin Buscar una posicin confortable (normalmente la
sensacin disneica mejora al incorporar al paciente 3045, aunque la causa no sea directamente cardiaca). Humidificar el ambiente
b. Medidas farmacolgicas.
Morfina. El tratamiento de eleccin en estos casos es la morfina oral (5-15 mg cada 4 horas) o aumento de la dosis previa en un 50%.
Fenotiacinas.
Clorpromazina
25
mg.
noche.
menudo se asocia a la morfina como tratamiento coadyuvante. Tiene efecto ansioltico y sedante y
Pgina 45
algunos
autores
sugieren
que
puede
actuar
directamente sobre el nivel de percepcin de la disnea.
Corticoides. Dexametasona 2 mg./da - 4 mg./ 6 - 8 horas o Prednisona 10 mg- 40 mg./ da. Mejoran la sensacin de disnea que se asocia a obstruccin de va area, linfangitis carcinomatosa, SCVCS (Sndrome de compresin crnica. de vena cava superior) y bronquitis
Oxigenoterapia. Precisa de la objetivacin previa de hipoxemia severa y de la demostracin de la eficacia en la mejora del sntoma. No es imprescindible en estas situaciones.
Benzodiacepinas. Diazepam 2 - 10 mg./ da. Puede usarse por su efecto ansioltico. No actan sobre el mecanismo de la disnea.
9.2 CRISIS DE DISNEA
Cuando sobreviene una crisis de disnea, sta genera un gran estado de ansiedad tanto en el paciente como en la familia que le acompaa, ya que tendemos a relacionar la sensacin de ahogo con la muerte inminente, aunque en la mayora de las ocasiones no tengan mucha relacin. La actitud recomendada ser la siguiente:
Compaa tranquilizadora. Tcnicas de relajacin y ejercicio sobre el control de respiraciones.
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Oxigenoterapia si se evidencia la hipoxemia, o si mejoran los sntomas tras su administracin. Optimizar postura del paciente, aumentando en lo posible el confort. Administracin de dosis de rescate de morfina. Diazepam oral o sublingual (absorcin ms rpida): 2 a 10 mg.
9.3 SOFOCACIN
Entendemos
por
sofocacin
la
obstruccin
compresin
aguda
irreversible de vas respiratorias altas. En el paciente terminal, este puede ser un sntoma que nos indicar muerte inminente.
La actitud del personal no debe ir encaminada a salvar la vida del paciente, sino a intentar que el proceso agnico no conlleve para ste sufrimiento alguno.
1. Es
imprescindible junto al
la
presencia paciente y
fsica la
del
profesional hasta el
sanitario
familia
fallecimiento.
2. Sedacin hasta conseguir la desconexin / inconsciencia del paciente:
Diazepam 5-20 mg rectal IV. midazolam 20-40 mg IM IV. Pueden asociarse adems escopolamina y morfina por va parenteral.
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3. Soporte emocional inmediato a los familiares.
9.4 HEMOPTISIS
La hemoptisis es un sntoma que genera gran ansiedad en el paciente y su entorno familiar. Es infrecuente que el sangrado por el tracto respiratorio genere cambios importantes en el hematocrito, por lo que nuestra actitud ante hemoptisis moderadas debe ser tranquilizadora.
Si es una hemoptisis masiva en un paciente terminal (que generalmente se debe a carcinoma broncognico) debe valorarse la sedacin y analgesia parenteral con Morfina y Benzodiazepinas (Midazolan o Diazepan). Si es leve pueden utilizarse agentes hemostticos orales (Acido Tranexmico 1-15 gramos/ 8h), antitusivos y valorar la posibilidad de aplicar radioterapia paliativa.
9.5 TOS
Tiene una etiologa multifactorial (ver Tabla 13). Suele exacerbar otros sntomas (dolor, vmitos, insomnio). Debemos descartar:
Efecto secundario de frmacos (IECA) Insuficiencia decbito) Infeccin respiratoria Reflujo gastro-esofgico cardiaca (de predominio nocturna y en
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Tabla 13. Factores etiolgicos de la tos.
Irritacin de la va respiratoria y mucosas Relacionados con el cncer Irritacin diafragmtica Fstula traqueoesofgica Linfangitis carcinomatosa Debilidad Infecciosos Encajamiento polongado Inmunodeficiencia Radioterapia Secundaria a tratamientos Inhibidores de la ECA Estmulos qumicos (humos, contaminacin) Causas ambientales Estmulos trmicos (aire muy caliento o muy fro) Rinorrea posterior Insuficiencia cardiaca EPOC Asma otras Divertculo esofgico Procesos alrgicos Hernia de hiato Causas neuromusculares
Tratamiento
El tratamiento de la tos en el paciente terminal no difiere del abordaje en el paciente agudo. Se utilizan antitusivos comunes, fluidificadores de
Pgina 49
secrecciones, etcDel mismo modo, existen una serie de medidas generales que deberemos aplicar, como eliminar los factores que favorecen la aparicin de la tos (tabaco, cambios bruscos de temperatura), mejorar la humedad ambiental, ensear al paciente y a la familia los ejercicios respiratorios, el drenaje postural, etc En pacientes poco hidratados y siempre que sea posible, es conveniente aumentar la ingesta hdrica.
9.6 ESTERTORES PREMORTEN
Se define as a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales y que son provocados por la acumulacin de secreciones.
Esta situacin, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado.
Su tratamiento consiste en usar de forma precoz n-metilbromuro de Hioscina, 10-20 mg cada 6-8 horas por va subcutnea.
10.
SNTOMAS URINARIOS
10.1 DISURIA
Se define como dolor o escozor en el meato urinario con la miccin. Puede ser secundaria a: infeccin urinaria, infiltracin tumoral, cistitis secundaria a radioterapia o quimioterapia. No es un sntoma muy frecuente (presente en menos de un 20% de los casos), pero puede resultar un sntoma
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muy incmodo para el paciente, por lo que debemos intentar controlarlo para mejorar la calidad de vida del mismo.
Tratamiento
En primer lugar, y en caso de que exista, es necesario tratar la infeccin urinaria de base con el antibitico correspondiente. Adems, existen una serie de medidas para paliar la sensacin disrica:
Alcalinizar la orina con citrato potsico: 2.5 gramos/8-12 horas. Oxibutinina 5-10 mg/ 8horas. Propantelina 15 mg/8 horas. Instilar Lidocaina gel AINEs
10.2 ESPASMO VESICAL
Dolor intenso, de localizacin normalmente suprapbica, de intensidad intermitente, que se produce por espasmo del msculo detrusor de la vejiga.
Etiologa
Puede deberse a mltiples causas (ver Tabla 14). Entre ellas destacan las siguientes:
Infiltracin tumoral sondaje vesical infeccin urinaria estreimiento
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Tabla 14. Etiologa del espasmo vesical.
Causas del espasmo vesical
Crecimiento tumoral intravesical Debidas al proceso canceroso Crecimiento tumoral extravesical Ansiedad
Fibrosis postradiacin Debidas al tratamiento Infeccin del tracto urinario Uso de frmacos (ciclofosfamida) Sondaje vesical
Causas concurrentes
Infeccin Impactacin fecal
Dependiendo de la etiologa, el tratamiento va a ser de muy distinta ndole: antibiticos, laxante, cambio de la sonda vesical o disminucin del inflado del baln, etc... Puede usarse adems:
Amitriptilina 25-50 mg/da Hioscina 10-20 mg/ 8 horas oral o subcutneo Oxibutinina 25-5mg/ 6h Naproxeno 250-500mg./ 12h Instilar en la vejiga 20 ml de Lidocana al 2% diluido en suero salino. Se puede repetir segn necesidad.
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10.3 TENESMO URINARIO
Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de goteo. Es preciso descartar infecciones, estreimiento o efectos adversos farmacolgicos, tpicos en el tratamiento con fenotiacidas o haloperidol.
En ocasiones se asocia o alterna con otros sntomas de las vas urinarias tales como la disuria o los espasmos vesicales.
Su tratamiento paliativo se realiza con alfabloqueantes (Prazosin 051mg/ 8-12h).
10.4 HEMATURIA
La hematuria no es un signo frecuente, de no ser en el paciente urolgico o prosttico.
En caso de aparecer hematuria, habr que valorar la cuanta de la prdida hemtica, ya que la hematuria rara vez provoca hallazgos significativos en el hematocrito o la hemoglobina.
En el caso del paciente terminal, es un sntoma ms molesto que peligroso, ya que deteriora la imagen del paciente, y su autoestima, y adems puede favorecer la aparicin de otros sntomas, tales como los espasmos vesicales o la disuria.
Cuando el paciente est sondado, se recomienda la insercin de una sonda vesical de tres luces para lavado vesical intermitente o continuo si precisa. Si el paciente no necesita sondaje por otras causas, habr que valorar
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cuidadosamente la necesidad de sondarle, ya que probablemente la realizacin de esta tcnica complique ms an su situacin de base (infecciones nosocomiales, necesidad de tratamiento antibitico profilctico, deterioro de la autoestima, relaciones sociales, etc)
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Curso On-line de Control de Sntomas en el Paciente Terminal

CU R SO O N - L I N E D E CONTROL DE SNTOMAS EN EL PACIENTE TERMINAL

Curso On-line de Control de Sntomas en el Paciente Terminal

MARCO CONCEPTUAL ....................................................................... 3 LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE LA MU ERTE

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

SNTOMAS DIGESTIVOS ................................................................. 25

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

BOCA SECA Y/O DOLOROSA .......................................................... 26 DISFAGIA

ESTREIMIENTO ........................................................................ 29 DIARREA

SNTOMAS NEUROLGICOS ............................................................. 37

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIO Y AGITACIN) SIALORREA

HIPERTENSIN ENDOCRANEAL ...................................................... 39 COMPRESIN MEDULAR ............................................................... 40 CONVULSIONES ......................................................................... 40 ESPASMOS

/ CALAMBRES MUSCULARES ........................................... 41

Cuidados Paliativos. Mdulo I. .Conceptos generales Todos los derechos reservados

Curso On-line de Control de Sntomas en el Paciente Terminal

SNTOMAS RESPIRATORIOS ............................................................ 42

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

DISNEA ................................................................................... 42 CRISIS DE DISNEA

SNTOMAS URINARIOS ................................................................. 50

Cuidados Paliativos. Mdulo I. .Conceptos generales Todos los derechos reservados

Curso On-line de Control de Sntomas en el Paciente Terminal

Cuidados Paliativos. Mdulo I. .Conceptos generales Todos los derechos reservados

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LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE LA MUERTE

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marcha conductas de esquivamiento, rechazo, aislamiento, huida, negacin, ira, etc...

DEFINICIN DE ENFERMEDAD TERMINAL

Los elementos fundamentales son:

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BASES DE LA TERAPETICA EN EL PACIENTE TERMINAL

Las bases de la teraputica en pacientes terminales sern:

organizativas que den seguridad y promocionen la comodidad del enfermo.

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2. Apoyo emocional y comunicacin con el enfermo, familia y equipo teraputico.

CONTROL DE SNTOMAS EN CUIDADOS PALIATIVOS

Qu entendemos por control de sntomas?

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Iniciar el tratamiento lo antes posible y realizar un seguimiento de la respuesta al mismo.

innecesarios hasta el ltimo momento.

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Tabla 1. Caractersticas generales de la sintomatologa del paciente terminal.

DOLOR Y SNTOMAS SISTMICOS

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Tabla 2. Prevalencia del dolor en el enfermo de cncer

Presencia de dolor (%) 85 85 80 70-75 50-70 60-70 70 60 50-60 58 55 20 5

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procedimientos de autoinforme, cuestionarios, autoregistros, etc

Por otra parte,

el enfoque del tratamiento

del dolor debe

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Tabla 3. Factores que dificultan el tratamiento del dolor