Condiciones Generales Seguro de Vida GMM

Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo
Condiciones Generales
Zurich Vida Compaia de Seguros, S.A.
Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

Condiciones Generales
Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

Zurich Vida Compaa de Seguros, S.A.

ndice
1. Definiciones 7 1.1. Zurich Vida 7 1.2. Contratante 7 1.3. Asegurado titular 7 1.4. Dependientes econmicos 7 1.5. Accidente 7 1.6. Centro de Atencin Zurich (CAZ) 7 1.7. Coaseguro 7 1.8. Comisin o compensacin directa. 8 1.9. Deducible 8 1.10. Emergencia o urgencia mdica 8 1.11. Enfermedad 8 1.12. Endoso 8 1.13. Evento 9 1.14. Gasto mdico razonable y acostumbrado 9 1.15. Honorarios mdicos 9 1.16. Hospital, clnica o sanatorio 9 1.17. Hospitalizacin 9 1.18. Lmite del coaseguro 9 1.19. Padecimiento congnito 9 1.20. Padecimiento o enfermedad preexistente 9 1.21. Perodo al descubierto 10 1.22. Perodo de espera 10 1.23. Prima 10 1.24. Programacin de ciruga 10 1.25. Reinstalacin de suma asegurada 10 1.26. Suma asegurada 11 1.27. Tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos 11 1.28. Red Zurich 11 1.29. Reglamento del Seguro Colectivo 11 1.30. Colectividad asegurable 11 1.31. Colectividad asegurada 11 2. Caractersticas generales del plan 12 2.1. Vigencia de la pliza 12 2.1.1. Vigencia 12 2.1.2. Renovacin 12 2.1.3. Rehabilitacin 13 2.1.4. Terminacin 13 2.1.5. Cancelacin Anticipada del Seguro 13 2.2. Movimientos en la Colectividad asegurada. 14

2.2.1. Obligacin del contratante 2.2.2. Alta de Asegurados 2.2.3. Baja de Asegurados 2.3.Registro de asegurados 2.4.Cambio de contratante 2.5.Certificados individuales
14 14 15 15 16 16
3.Descripcin de Coberturas 17 3.1.Objeto del Seguro 17 3.2.Edades de Elegibilidad 17 3.3.Gastos Mdicos amparados. 18 3.3.1. Hospitalizacin 18 3.3.2. Honorarios Mdicos. 19 3.3.3. Medicamentos. 19 3.3.4. Servicios auxiliares de diagnstico. 20 3.3.5. Terapia y rehabilitacin. 20 3.3.6. Servicio de ambulancia. 20 3.3.7. Maternidad. 21 3.3.8. Atencin a recin nacidos y padecimientos congnitos. 22 3.3.9. Gastos por accidente. 22 3.3.10. Tratamientos y/o Padecimientos Especficos. 23 3.3.11. Transplante de rganos. 24 3.3.12. Tratamientos Psiquitricos 28 3.3.13. Cobertura de SIDA 30 3.3.14. Otros servicios. 30 3.4.Coberturas Adicionales Incluidas 31 3.4.1. Emergencia Mdica en el Extranjero 31 3.4.2. Deportes amateurs y/o actividades peligrosas. 32 3.4.3. Ayuda por fallecimiento durante una intervencin quirrgica. 32 3.4.4. Reconocimiento de antigedad en otros seguros similares. 33 3.4.5. Servicio telefnico de orientacin mdica. 34 3.4.6. Segunda Opinin Mdica. 34 3.4.7. Anticipo de Ciruga 34 35 3.5.Coberturas Opcionales 3.5.1. Continuidad Familiar por Muerte o Invalidez Total y Permanente del Titular 35 3.5.2. Cobertura de atencin en el extranjero. 36 3.6.Gastos Mdicos cubiertos con perodo de espera. 37 3.7.Exclusiones generales 39 4.Administracin de indemnizaciones 4.1.Aviso 4.2.Certificacin 43 43 43
4 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

4.3. Procedimientos en caso de siniestro. 4.4. Pago de indemnizaciones. 4.5. Sistema de pago directo. 4.6. Sistema de pago por reembolso. 4.7. Beneficio de reduccin en el deducible y el coaseguro. 4.7.1. Reduccin en la aplicacin del deducible y el coaseguro. 4.7.2. Requisitos para obtener el beneficio de reduccin en el deducible y el coaseguro. 4.8. Procedimientos 4.8.1. Ciruga Programada para Padecimientos de Corta Estancia Ambulatorios. 4.8.2. Ciruga Programa para la Utilizacin de Paquetes Quirrgicos. 5. Clusulas Generales. 5.1. Contrato 5.2. Prescripcin. 5.3. Modificaciones y Notificaciones 5.4. Residencia 5.5. Omisiones o Inexactas Declaraciones 5.6. Edad 5.7. Moneda 5.8. Competencia 5.9. Clusula de padecimiento y/o enfermedad preexistente. 5.10. Clusula de Arbitraje. 5.11. Subrogacin de Derechos 5.12. Tipo de Cambio 5.13. Primaca 5.14. Indemnizacin por mora en el pago. 5.15. Primas. 5.16. Perodo de gracia para el pago de primas. 5.17. Clusula de Comisiones y Compensaciones Directas. 5.18. Derecho de los asegurados que contribuyan al pago de la prima 6. Anexos 6.1. Relacin de hospitales participantes por tipo de plan 6.1.1. Plan ZuSalud Elite 6.1.2. Plan ZuSalud Premium 6.1.3. Plan ZuSalud Estndar
44 47 47 50 51 51 52 53 54 54 55 55 55 56 56 56 57 57 57 58 58 59 60 60 60 60 61 61 61 62 62 62 62 64


Definiciones
Para efectos de este contrato se considerarn las siguientes definiciones: 1.1. Zurich Vida.Toda mencin en adelante de Zurich Vida, se refiere a Zurich Vida, Compaa de Seguros, S.A. 1.2. Contratante. Es aquella persona fsica o moral, que ha solicitado la celebracin del contrato para s o por cuenta de terceros, que entre otras obligaciones tiene la de realizar el pago de las primas. 1.3. Asegurado titular. Es la persona que, siendo directamente miembro de la colectividad asegurada, firma como responsable, ya sea en la solicitud o en el consentimiento. 1.4. Dependientes econmicos. Se entender por dependientes econmicos al cnyuge del titular y los hijos hasta los 24 aos de edad, siempre y cuando sean solteros, estudiantes y no tengan remuneracin alguna por trabajo personal. 1.5. Accidente. Acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, sbita y violenta, que produce lesiones corporales o la muerte en la persona del Asegurado dentro de los primeros 90 das siguientes de la fecha en que ocurri el acontecimiento. No se consideran accidente las lesiones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado. Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un accidente, se consideran como un solo evento. 1.6. Centro de Atencin Zurich (CAZ). Es el servicio de atencin a Asegurados y proveedores de Zurich Vida en la Repblica Mexicana y al que los Asegurados deben contactar para resolver sus dudas acerca de su plan de gastos mdicos y notificar hospitalizaciones, transplantes, o cualquier otro procedimiento que requiera de autorizacin previa. 1.7. Coaseguro. Porcentaje a cargo del Asegurado que se aplica al monto total de gastos cubiertos en exceso del deducible para cada reclamacin hasta el lmite establecido en la cartula de pliza. Este coaseguro se maneja por evento, dicho porcentaje queda indicado en la cartula de la pliza.
En caso de existir gastos y tratamientos en el territorio nacional o en el extranjero se pagar el coaseguro segn sea el caso. En caso de accidente amparado no se aplicar coaseguro. 1.8. Comisin o compensacin directa. Son los pagos que correspondan a las personas fsicas o morales que participen en la intermediacin o que intervengan en la contratacin de este producto de seguro, que fueron considerados dentro de los costos de adquisicin en el diseo del mismo. 1.9. Deducible. Es la cantidad fija establecida en la cartula de la pliza, que ser cubierta por el Asegurado por cada reclamacin que se presente en la vigencia contratada. A partir de esta cantidad Zurich Vida cubrir los gastos mdicos de las enfermedades amparadas. En caso de accidente amparado no se aplicar el pago de deducible. 1.10. Emergencia o urgencia mdica. Se considera emergencia mdica, cuando un padecimiento o accidente cubierto por la pliza, pone en peligro la vida o la viabilidad de alguno de los rganos del Asegurado, por lo cual, requiere atencin mdica inmediata e ingresa por el rea de urgencias de un hospital dentro de las primeras 72 horas de ocurrido dicho padecimiento o accidente. Una vez que ha sido estabilizada y controlada la condicin patolgica del paciente cesar la emergencia. Se cubre de acuerdo al lmite establecido en el tabulador de honorarios mdicos quirrgicos correspondiente al plan contratado. 1.11. Enfermedad. Toda alteracin de la salud que resulte de la accin de agentes morbosos de origen interno o externo con relacin al organismo. Son materia de esta pliza slo las enfermedades que ameritan tratamiento mdico o quirrgico. Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las sealadas en el punto anterior, de su tratamiento mdico o quirrgico, as como sus recurrencias o recadas, complicaciones y secuelas, se considerarn como una misma enfermedad. 1.12. Endoso. Documento que modifica el contrato de seguro en las condiciones generales, previo acuerdo entre las partes y forma parte de este contrato de seguro.
1.13. Evento. Cada uno de los accidentes o enfermedades amparadas por esta pliza. 1.14. Gasto Mdico razonable y acostumbrado. En relacin al pago de la reclamacin por atencin en el extranjero, se efectuarn en base al costo usual, razonable y acostumbrado (Usual, Customary and Reasonable - UCR) del tratamiento o intervencin que se realice de acuerdo al tabulador del pas donde recibi la atencin mdica. En caso de no existir el costo razonable y acostumbrado, los pagos se efectuarn en base al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos del plan contratado con Zurich. 1.15. Honorarios mdicos. Es aquella remuneracin que obtiene el profesionista mdico legalmente reconocido por los servicios profesionales que presta a los Asegurados, previa la expedicin del recibo o factura correspondiente con requisitos fiscales. 1.16. Hospital, clnica o sanatorio. Institucin legalmente autorizada para la atencin mdica y quirrgica de pacientes que cuente con salas de intervenciones quirrgicas, con mdicos y enfermeras titulados las 24 horas del da. 1.17. Hospitalizacin. Para efectos de esta pliza, es la estancia continua en un hospital o sanatorio, siempre y cuando sta sea justificada y comprobable para la atencin de una enfermedad o accidente; dicha estancia inicia a partir del momento en que el asegurado ingresa como paciente interno y concluye con el alta que otorgue el mdico tratante. 1.18. Lmite del coaseguro. Monto mximo que se pagar por concepto de coaseguro. Dicho monto est indicado en la cartula de la pliza. 1.19. Padecimiento congnito. Alteracin del estado de la salud fisiolgico y/o morfolgico en alguna parte, rgano o sistema del cuerpo que tuvo su origen durante el perodo de gestacin, que pueden ser evidentes al momento del nacimiento o despus de varios aos. 1.20. Padecimiento o enfermedad preexistente. Aquellos cuyos sntomas o signos se manifestaron para cada asegurado antes de la contratacin de esta pliza, se encuentren o no declarados en el cuestionario mdico, o aquellos por los que ya se hayan efectuado gastos, realizado un diagnstico o recibido tratamiento que seale que dichos sntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratacin de esta pliza para cada asegurado, cualquiera que sea su causa y/o complicacin.
Para tales efectos se entender como: Signo: Cada una de las manifestaciones de una enfermedad que se detecta objetivamente mediante exploracin mdica; es decir, puede ser visto, medido o palpable para el mdico. Sntoma: Fenmeno o anormalidad subjetiva que revela una enfermedad y sirve para determinar su naturaleza. Aquellas cuya existencia se haya declarado previamente a la celebracin del contrato mediante la existencia de un expediente mdico, donde se haya elaborado un diagnstico por un mdico legalmente autorizado; o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete o cualquier otro medio reconocido de diagnstico; o que hayan generado algn gasto para el tratamiento mdico de dicho padecimiento. 1.21. Perodo al descubierto. Es el lapso en el cual la pliza no est pagada, inicia al da siguiente de finalizado el perodo de gracia para el pago de primas y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fraccin pactada. No proceder el pago de reclamaciones por accidentes o enfermedades cuyos sntomas y signos se hayan manifestado durante ese perodo; ni como pago directo ni como reembolso. 1.22. Perodo de espera. Es el lapso de tiempo ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado en la pliza para que se pueda cubrir un padecimiento, de acuerdo a las especificaciones de la pliza y de las Condiciones Generales. 1.23. Prima. Es la contraprestacin prevista en la cartula de la pliza o el recibo a cargo del contratante. 1.24. Programacin de ciruga. Autorizacin por escrito previa que el Asegurado recibe de Zurich Vida para la realizacin de alguna intervencin quirrgica con hospitalizacin, ciruga ambulatoria y/o tratamiento mdico. 1.25. Reinstalacin de suma asegurada. La suma asegurada bsica para cada Asegurado se reinstalar automticamente para cubrir nuevos accidentes o enfermedades hasta por otro tanto de la suma asegurada contratada, en caso de que por algn padecimiento, accidente o enfermedad cubierto llegase a agotarse la misma. Slo aplica para nuevos padecimientos ocurridos durante la vigencia de la pliza.
1.26. Suma asegurada. Es el lmite mximo de responsabilidad de Zurich Vida, por cada Asegurado a consecuencia de uno o ms accidentes y/o enfermedades cubiertos. Esta cantidad quedar fija a partir de que se efecte la primera erogacin, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en la cartula de la pliza, endosos y clusulas correspondientes para cada cobertura contratada, mientras stas se mantengan vigentes en forma continua. 1.27. Tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos. Relacin de procedimientos mdicos y quirrgicos que determina el monto mximo que pagar Zurich Vida, para cada enfermedad y/o accidente cubierto por concepto de honorarios mdicos y/o quirrgicos para dichos procedimientos. 1.28. Red Zurich. Significa el conjunto de hospitales, mdicos, u otros proveedores de atencin de salud, que estn disponibles para la atencin de nuestros Asegurados en servicios mdicos y hospitales mediante prestadores de servicio con los que tiene contrato Zurich Vida, tanto a nivel nacional como en el extranjero. 1.29. Reglamento del Seguro Colectivo. Para efectos de este contrato significa el Reglamento del Seguro de Grupo para la Operacin de Vida y del Seguro Colectivo para la Operacin de Accidentes y Enfermedades. 1.30. Colectividad asegurable. Colectividad con relacin laboral: Cualquier conjunto de personas que mantengan un vnculo laboral. Esta relacin laboral se da entre el Asegurado como empleado y el Contratante, ya sea como patrn o bien como sindicato o unin de trabajadores. Colectividad sin relacin laboral: Cualquier conjunto de personas que mantengan un vnculo o inters comn, distinto a lo laboral, que sea lcito, previo e independiente a la celebracin del contrato de seguro. En cualquier caso, este conjunto de personas son representadas por el Contratante. 1.31. Colectividad asegurada. Est constituida por los integrantes de la Colectividad Asegurable que otorguen expresamente su consentimiento para ser asegurados y sean aceptados por Zurich Vida, quedando inscritos en el registro de asegurados.
Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo 11

Caractersticas generales del plan

2.1. Vigencia de la pliza 2.1.1. Vigencia. Salvo pacto en contrario, la vigencia de este contrato ser de un ao, entrando en vigor desde la fecha que se estipula en la cartula de la pliza. 2.1.2. Renovacin. La Compaa Aseguradora podr renovar el Contrato mediante endoso a la pliza en las mismas condiciones en que ste haya sido contratado, si dentro de los ltimos 30 das de vigencia de cada perodo alguna de las partes no da aviso a la otra por escrito su voluntad de no renovarlo, y siempre y cuando se renan los requisitos establecidos en el Reglamento del Seguro Colectivo a la fecha de vencimiento del Contrato. A la renovacin se aplicarn las primas de tarifa obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisin en las notas tcnicas respectivas. Este seguro se considerar renovado, si dentro de los ltimos 30 das de vigencia de cada perodo alguna de las partes no da aviso a la otra por escrito de su voluntad de no renovarla. El pago de la prima acreditada, mediante el recibo emitido en las formas usuales de Zurich Vida, se tendr como prueba suficiente de la renovacin. 2.1.3. Rehabilitacin. El Contratante podr rehabilitar la pliza al efectuar durante los treinta das siguientes de terminado el perodo de gracia el pago de la prima correspondiente. El lapso comprendido entre el ltimo da del perodo de gracia y la fecha de pago quedar al descubierto, lo que significa que la Aseguradora no efectuar pago alguno por accidentes o padecimientos cuyos sntomas o signos se presenten en dicho lapso, salvo en el caso de que la rehabilitacin se haga en un plazo de 30 das naturales. En caso de que no se indique la hora en el comprobante de pago, se tendr rehabilitado el seguro desde las cero horas del da de la fecha de pago. Sin perjuicio de sus efectos automticos, la rehabilitacin a que se refiere esta clusula deber hacerla constar Zurich Vida, para fines

administrativos, en el recibo de pago correspondiente o en cualquier otro documento. 2.1.4. Terminacin. La pliza terminar automticamente cuando se produzca cualquiera de las siguientes situaciones: Al concluir la vigencia que aparece en la cartula de la pliza. Terminado el plazo de gracia para el pago de las primas correspondientes, sin que se hubiere efectuado el pago de las mismas. Respecto de cada Asegurado, cesarn automticamente los efectos de este contrato:
Cuando el Asegurado titular pierda su calidad de miembro elegible de la Colectividad Asegurada, terminando los beneficios del seguro tanto para el Asegurado titular como para sus dependientes econmicos. Cuando un dependiente econmico pierda tal condicin. En este caso, los beneficios del seguro terminan nicamente para la persona que pierde su calidad de dependiente econmico, de acuerdo a los trminos de este contrato. 2.1.5. Cancelacin Anticipada del Seguro. Este seguro podr ser cancelado por el Contratante cuando lo solicite por escrito a Zurich Vida. La cancelacin ser efectiva en la fecha en que el aviso sea recibido o en la fecha solicitada en dicho aviso, la que sea posterior. En este caso Zurich Vida reembolsar nicamente, de la prima pagada por el Asegurado, la prima de riesgo no devengada ms la parte no devengada de los gastos de administracin de la Aseguradora. Para efectos de esta clusula la prima de riesgo ser igual a la prima pagada por el Asegurado menos los porcentajes de gastos y utilidad especificados en la nota tcnica registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas para este seguro, la cual deber contener tambin el mtodo para devengar la prima, los gastos y la utilidad aqu mencionados.

2.2. Movimientos en la Colectividad asegurada. 2.2.1. Obligacin del contratante. El Contratante deber dar cumplimiento a las siguientes obligaciones: 1. Notificar a Zurich Vida por escrito y dentro de los treinta das siguientes a que se verifique, el ingreso de nuevos integrantes a la Colectividad Asegurada, sealando los casos en que el seguro se otorgue para cubrir o garantizar prestaciones u obligaciones a cargo del propio Contratante. 2. Notificar a Zurich Vida por escrito y dentro de los treinta das siguientes a que se verifique, la separacin definitiva de los integrantes de la Colectividad Asegurada. 3. Notificar a Zurich Vida por escrito y dentro de los treinta das siguientes a que se verifique, cualquier cambio que se opere en la situacin de los Asegurados que afecte las condiciones del riesgo o la aplicacin de las reglas para determinar las sumas aseguradas. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de Zurich Vida a causa de omisin o negligencia en el aviso por parte del Contratante, obliga a ste a reintegrar dicho pago a Zurich Vida. 2.2.2. Alta de Asegurados. Las personas que ingresen a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados dentro de los 30 das naturales siguientes a su ingreso, quedarn aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza, desde el momento en que adquirieron las caractersticas para formar parte de la colectividad de que se trate. Con independencia de lo previsto en el prrafo anterior, tratndose de personas que soliciten su ingreso a la Colectividad Asegurada con posterioridad a la celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento despus de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho de formar parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situacin, podr exigir requisitos mdicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarn aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza. Cuando la Aseguradora exija requisitos mdicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere el prrafo anterior, contar con un plazo de 30 das naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptacin o no de

asegurar a la persona, de no hacerlo se entender que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza. Lo anterior es aplicable para el caso de matrimonio o nacimiento, considerando como fecha de elegibilidad la del matrimonio civil o nacimiento respectivamente. Los hijos nacidos durante la vigencia de esta cobertura sern amparados desde la fecha de su nacimiento, siempre y cuando la madre tenga 10 meses de haberse dado de alta en el seguro. Los dependientes econmicos podrn ser incluidos bajo esta pliza siempre que no hayan cumplido la edad lmite asegurable, en cualquiera de las fechas siguientes: En la fecha en que el asegurado se d de alta al seguro. En la fecha en que el asegurado los reconoce como tales, dentro de un perodo mximo de 30 das, posteriores al evento que lo origina. El titular podra solicitar la inclusin de dependientes en fecha distinta a la especificada anteriormente, pero en estos casos se aplicar un perodo de espera para estos dependientes de 60 das y mediante la presentacin de la prueba de asegurabilidad que exija Zurich Vida, la cual incluir un certificado mdico sobre el estado de salud del solicitante. 2.2.3. Baja de Asegurados. Las personas que se separen definitivamente de la Colectividad Asegurada, dejarn de estar aseguradas desde el momento de su separacin, quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido. En este caso, la Aseguradora restituir la parte de la prima neta no devengada de dichos Integrantes calculada en das exactos, a quienes la hayan aportado, en la proporcin correspondiente. 2.3. Registro de asegurados. Zurich Vida formar un registro de asegurados en este seguro, el cual deber contar con la siguiente informacin: 1. Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo, de cada uno de los Integrantes de la colectividad; 2. Suma asegurada o regla para determinarla;

3. Fecha de entrada en vigor del seguro de cada uno de los Integrantes y fecha de terminacin del mismo; 4. Operacin y plan de seguros de que se trate; 5. Nmero de Certificado Individual, y 6. Coberturas amparadas. A solicitud del Contratante, la Aseguradora deber entregarle copia de este registro. 2.4. Cambio de contratante. Cuando exista cambio de Contratante y el Contrato tuviera por objeto el otorgar una prestacin laboral, la Aseguradora podr rescindir el contrato o rechazar la inclusin de nuevos integrantes a la Colectividad Asegurada, dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarn a las doce horas del da siguiente de haber sido notificada la rescisin del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante. En cualquier caso, la Aseguradora reembolsar a quienes hayan aportado la prima, de manera proporcional, la prima neta no devengada y en su caso los beneficios derivados de ese contrato, en el entendido de que si el Asegurado hubiere contribuido al pago de la prima, tendr derecho en esa misma proporcin al reintegro de la parte proporcional con la que hubiere participado, as como en su caso al pago del dividendo que se hubiere pactado en el Contrato. 2.5. Certificados individuales. La Aseguradora deber expedir y entregar al Contratante, para que ste a su vez lo entregue a los Asegurados, un Certificado para cada uno de los integrantes de la Colectividad Asegurada, el cual deber contener la siguiente informacin: a) Nombre, telfono y domicilio de la Aseguradora; b) Firma del funcionario autorizado de la Aseguradora; c) Operacin de seguro, nmero de la pliza y del Certificado; d) Nombre del Contratante; e) Nombre y fecha de nacimiento o edad alcanzada del asegurado;

f) Fecha de vigencia de la pliza y del Certificado; g) Suma asegurada o reglas para determinarla en cada beneficio; h) Nombre de los beneficiarios y, en su caso, el carcter de irrevocable de la designacin; i) Transcripcin que corresponda, segn el tipo de seguro de que se trate, del texto de los artculos 17 y 18 del Reglamento del Seguro Colectivo, y j) En el caso de los seguros Colectivos que tengan por objeto el proporcionar una prestacin laboral se deber transcribir, el artculo 19 del Reglamento del Seguro Colectivo.
Previo convenio entre el Contratante y Zurich Vida, el Contratante ser responsable de hacer del conocimiento de los Asegurados la informacin a que se refiere la presente clusula, en sustitucin de la obligacin de Zurich Vida de expedir el certificado correspondiente. No obstante lo anterior, el Asegurado tendr en todo momento el derecho de solicitar a Zurich Vida el Certificado correspondiente.
Descripcin de Coberturas
3.1. Objeto del Seguro. Si a consecuencia de un accidente y/o enfermedad que haya requerido tratamiento mdico o quirrgico cubierto por la pliza, el Asegurado incurriera en cualquiera de los gastos mdicos cubiertos enlistados en estas condiciones generales, Zurich Vida, pagar o reembolsar el costo de los mismos hasta por la suma asegurada contratada, ajustndola previamente en su caso a deducible y coaseguro, as como a los lmites sealados en la cartula de la pliza por tipo de gasto, inicio de vigencia, perodo, y cobertura afectada, siempre y cuando los gastos hayan sido erogados dentro de la Repblica Mexicana o fuera de ella en caso de contar con cobertura en el extranjero y tanto la pliza como el certificado se encuentren en vigor al momento del accidente y/o enfermedad y el padecimiento se origine dentro de la fecha de cobertura. 3.2. Edades de Elegibilidad. Tanto los Asegurados como los dependientes econmicos podrn ser aceptados bajo este seguro desde recin nacidos y hasta los 64 aos.

En los casos de renovacin, la cobertura para cada Asegurado podr ser vitalicia mientras se renueve el contrato de manera continua e ininterrumpida. 3.3. Gastos Mdicos amparados. Son aqullos que efecte el Asegurado por indicacin de su mdico tratante el cual est autorizado legalmente para el ejercicio de su profesin, con motivo de la atencin mdica requerida a causa de cualquier accidente o enfermedad cubierta dentro de la vigencia de la pliza y que sean necesarios para el restablecimiento de la salud del Asegurado. Lo anterior de acuerdo con las coberturas contratadas y lmites establecidos en la cartula de la pliza y a lo estipulado en las presentes condiciones generales y en las clusulas adicionales que se pacten. El importe de los gastos mdicos se indemnizar conforme al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos del plan contratado, siempre y cuando el Asegurado los efecte dentro del territorio nacional o fuera en caso de contar con cobertura en el extranjero y no estn expresamente excluidos. Los gastos mdicos cubiertos son: 3.3.1. Hospitalizacin. De acuerdo con el tipo de plan contratado, especificado en la cartula de la pliza. a) Habitacin privada en cuarto estndar con alimentos. b) Cama extra para un acompaante del Asegurado, solamente para la cobertura en el territorio nacional. c) Sala de operaciones, de terapia intensiva, intermedia, unidad de cuidados coronarios, de recuperacin o de curaciones. d) Sala o cuarto de emergencia dentro de las 72 horas despus de haber ocurrido un accidente o emergencia mdica. e) Gastos originados por consumo de oxgeno, aplicacin de soluciones intravenosas e inyecciones, transfusiones de sangre, aplicacin de plasma o sueros, hemodilisis y otras substancias semejantes indispensables para el tratamiento de una enfermedad o accidente cubiertos.

3.3.2. Honorarios Mdicos. De acuerdo con el tipo de plan contratado, especificado en la cartula de la pliza a) Honorarios mdicos. Honorarios mdicos y quirrgicos de cirujanos el 100% con lmite mximo de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos del plan contratado. Anestesilogos con un lmite mximo de hasta un 30%, referenciado a los honorarios del cirujano. Ayudantes primero con un lmite mximo del 20% referenciado a los honorarios del cirujano. Segundo ayudante cuando sea necesario, con un lmite mximo de hasta 10% de los honorarios del cirujano. b) Honorarios de enfermeras o enfermeros de cuidados especiales legalmente autorizados para ejercer su profesin, siempre y cuando sean prescritas por el mdico tratante y su empleo est plenamente justificado, hasta por un periodo de 30 das y con lmite diario de $100 USD o su equivalente en Moneda Nacional. Aplicable slo en territorio nacional. c) La primera consulta mdica post-operatoria se considerar incluida dentro de los honorarios mdicos de la intervencin quirrgica. d) Para la cobertura en territorio nacional: visitas y consultas mdicas en el hospital, consultorio o en el domicilio del asegurado limitado a diez consultas anuales durante la vigencia del presente contrato, de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos correspondiente, en aquellos casos que se requieran adicionales de acuerdo al padecimiento, sern con autorizacin previa por escrito de Zurich Vida. Para los planes con cobertura en el extranjero la consulta de especialistas, en el caso de que no exista el tratamiento en territorio nacional, proceder siempre y cuando dicha atencin haya sido ordenada anticipadamente y por escrito por el mdico tratante y de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos correspondiente al plan contratado incluyendo el informe mdico. 3.3.3. Medicamentos. Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital y los adquiridos fuera de l, siempre que sean prescritos por
los mdicos tratantes, se relacionen con el padecimiento cubierto y estn autorizados por las autoridades sanitarias competentes. Se deber presentar la nota de la farmacia con requisitos fiscales a nombre del asegurado o del asegurado titular y anexar la receta mdica correspondiente. 3.3.4. Servicios auxiliares de diagnstico. a) Anlisis de laboratorio, gabinete e imagenologa, incluyendo diagnstico de Rayos X, electrocardiogramas, istopos radioactivos, electroencefalogramas, exmenes de diagnstico, de gabinete o de cualesquiera otros indispensables para el tratamiento, diagnstico o seguimiento de un accidente o enfermedad cubiertos, siempre que sea prescrito por el mdico tratante y que se refiera o tenga relacin directa con el accidente padecimiento que se est tratando. b) Exmenes de alergias prescritos por el mdico tratante por escrito y con lmite mximo de una serie por ao. 3.3.5. Terapia y rehabilitacin. a) Terapia radioactiva y quimioterapia, y otros semejantes excluyendo los de carcter psicolgico o psiquitrico, a excepcin de los tratamientos psiquitricos por trauma, cuyo pago se har de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos pactado y slo proceder con mdicos y en hospitales de convenio. b) Inhaloterapia en caso de estar incluida en los gastos hospitalarios; terapia ocupacional y fsica cuando sea suministrada por un hospital en convenio. 3.3.6. Servicio de ambulancia. a) Servicio de ambulancia de traslado terrestre dentro del territorio nacional por cualquier emergencia mdica y a facilidades quirrgicas ambulatorias de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos correspondiente al plan contratado. Para traslados programados del hospital al domicilio y del domicilio al centro de atencin slo si son mdicamente necesarios previa autorizacin de Zurich Vida. En el caso de emergencias no es necesaria la autorizacin de Zurich Vida.

b) Ambulancia area y cuidados mdicos para traslado al hospital ms cercano dentro del territorio nacional por motivo de una emergencia mdica producida por una enfermedad o accidente cubierto y cuando no se cuente con los recursos mdicos ni hospitalarios para la atencin en el lugar donde se present dicha urgencia. La suma asegurada para este beneficio es de $150,000.00 Moneda Nacional, por ao pliza para cada Asegurado, aplicando invariablemente en cualquier caso un coaseguro del 10% an utilizando la Red Zurich. 3.3.7. Maternidad. a) Gastos por maternidad y mortinato para titulares y cnyuge de titulares limitado a Parto Normal con suma asegurada de acuerdo a lo estipulado en la cartula de la pliza por evento u operacin Cesrea, con suma asegurada de acuerdo a lo estipulado en la cartula de la pliza por evento. En ambos casos, aplica un perodo de espera de 10 meses y no aplica deducible y coaseguro. b) Ayuda para gastos del recin nacido de acuerdo a lo estipulado en la cartula de la pliza por evento. c) Gastos originados de las siguientes complicaciones del embarazo y parto de la Asegurada titular o cnyuge de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos del plan contratado: Sin perodo de espera: Las intervenciones quirrgicas realizadas con motivo de embarazos extrauterinos. Mola hidatiforme (embarazo molar). Fiebre puerperal. Legrado o aborto involuntario certificado por el mdico tratante. Con periodo de espera de 10 meses: Toxicosis gravdica (preclampsia o eclampsia). Placenta previa. Placenta acreta. Atonia uterina.
Exclusiones Especficas para Maternidad. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda complicacin del embarazo, parto o puerperio que no se encuentren entre las cubiertas por esta pliza. Legrado uterino cualquiera que sea su causa, con excepcin del involuntario certificado por el mdico tratante. Todos los gastos tanto de la madre como del recin nacido de un embarazo a consecuencia de un tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, no estn cubiertos. En este inciso no se incluyen todos los gastos relacionados con la madre y el recin nacido. Estos gastos son los prenatales y postnatales. 3.3.8. Atencin a recin nacidos y padecimientos congnitos. Los menores que nazcan durante la vigencia de la pliza y que su madre tenga cuando menos diez meses de antigedad en la pliza de Zurich Vida, quedarn asegurados, cubriendo las enfermedades y anomalas congnitas de los Asegurados nacidos durante la vigencia del certificado, hasta un lmite de $350,000 moneda nacional. Para que surta efecto este beneficio se deber dar aviso a Zurich Vida dentro de los 30 das naturales siguientes al nacimiento. Exclusiones especficas para atencin a recin nacidos. Se excluyen padecimientos congnitos o prematurez, originados por alcoholismo, drogadiccin o tratamientos de infertilidad y/o esterilidad de los padres del menor Asegurado. Padecimientos o complicaciones que presente el recin nacido originados por otra enfermedad excluida por la pliza. 3.3.9. Gastos por accidente. a) Cuando ocurran por el uso de motocicletas, siempre y cuando stos se usen como medio de transporte para el desempeo de su trabajo y el accidente ocurra en das y horas laborables. b) En caso de existir una pliza de seguro de responsabilidad civil que ampare este mismo riesgo estar sujeto a lo dispuesto en el

artculo 102 del la Ley Sobre el Contrato de Seguro que se refiere a la concurrencia de seguros. c) Cuando el asegurado sufra lesiones bajo el influjo de bebidas alcohlicas siempre y cuando ste no sea el causante del accidente. d) Se cubre los gastos mdicos por asalto como accidente, siempre y cuando el asegurado no sea el asaltante. Se requiere el acta del ministerio pblico. e) Se cubren los tratamientos dentales, alveolares o gingivales o maxilofaciales, que sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto por la pliza. 3.3.10. Tratamientos y/o Padecimientos Especficos. a) Tratamientos mdicos o quirrgicos de carcter reconstructivo, no esttico, que resulten indispensables a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto. b) Tratamiento mdico o quirrgico para corregir el estrabismo de los Asegurados nacidos dentro de la vigencia del certificado, siempre y cuando la madre asegurada tenga diez meses de cobertura contina con Zurich Vida, a la fecha del nacimiento del asegurado. c) Padecimientos congnitos para Asegurados no nacidos durante la vigencia del certificado , siempre y cuando se cumplan las siguientes condiciones: Cuando se manifiesten despus de la edad de cinco aos. No se hayan presentado signos ni sntomas, ni realizado diagnstico mdico a la fecha de inicio del certificado. El primer gasto por esta enfermedad ocurra en la vigencia del certificado. d) Gastos correspondientes a los padecimientos de miopa, astigmatismo e hipermetropa, bajo las siguientes condiciones y requisitos: El nmero de dioptras deber ser igual o mayor a 5 dioptras por cada ojo. Se debern anexar a la reclamacin o solicitud los estudios de auto refraccin, topografa corneal y taquimetra corneal.
No est cubierto el lente intraocular. Una vez cubiertos estos requisitos se acudir con un mdico oftalmlogo de la Red Zurich, quien certificar los diagnsticos correspondientes y el nmero de dioptras, esto a cargo de Zurich Vida y sin costo para el Asegurado. Limitaciones especficas aplicables slo a este apartado. Se cubre un solo evento por persona por ojo. El coaseguro para este beneficio es del 50% y el deducible ser el estipulado en la cartula de la pliza. Para este beneficio no hay eliminacin o reduccin de deducible ni coaseguro por atencin con proveedores de convenio. e) Gastos correspondientes a padecimientos de nariz y/o senos paranasales por enfermedad, con suma asegurada y deducible mencionados en la cartula de la pliza y coaseguro del 30%. En este caso no se concede eliminacin o reduccin del deducible ni del coaseguro, por atencin con proveedores en convenio. Los padecimientos de nariz y/o senos paranasales que se reporten como accidente, se debern informar dentro de los primeros 90 das de ocurrido el suceso a Zurich Vida, para que sea valorado por un mdico otorrinolaringlogo de Red Zurich. Si se corrobora que se trata de un accidente no aplicar coaseguro ni deducible. En caso de no cumplir con el reporte se tomar el padecimiento como enfermedad y se tratar como se estipula en el primer prrafo de este apartado. En cualquier caso de este apartado se debern anexar placas radiogrficas y dems estudios que confirmen el diagnstico. 3.3.11. Trasplante de rganos. Para efectos de esta cobertura se establecen las siguientes definiciones: Centro de trasplante. Significa un hospital que satisface los requerimientos de Zurich Vida para ser considerado un centro de trasplante, los cuales incluyen pero no limitan a que el centro de trasplante:

1) Proporcione servicios completos de trasplantes, incluyendo, pero sin estar limitados a tener: La capacidad para proporcionar un tratamiento continuado. Una satisfactoria experiencia en procedimientos de trasplantes. 2) Solicite a sus cirujanos un mnimo de 2 aos para obtener la certificacin en la rama de trasplantes. Donante. Es aquella persona que sufre una operacin quirrgica con el propsito de donar rgano(s) legalmente de su cuerpo para una ciruga de trasplante. Electivo. Significa en relacin con un trasplante, un tratamiento, servicio, procedimiento, o ciruga, el cual: 1) No es mdicamente necesario, tal como se define este trmino conforme a las condiciones generales. 2) No es la nica alternativa para lograr que un Asegurado tenga la posibilidad de vivir una vida normal a pesar de la enfermedad o condicin que sufre. Experimental o investigacin. Significa, en relacin con un trasplante, un procedimiento mdico o quirrgico, tratamiento, equipo, tecnologa o medicamento: 1) Que no ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de una enfermedad o condicin por el consenso de las organizaciones profesionales que estn reconocidas por la comunidad mdica internacional o por las autoridades extranjeras o nacionales de salud. 2) Que se encuentra bajo estudio, investigacin, perodo de prueba, o en cualquier fase de un experimento clnico (incluyendo protocolos de investigacin). 3) Cuyo uso haya sido restringido a estudios cientficos o de investigacin clnica. 4) Cuya efectividad, valor o beneficio teraputico, no ha sido probado en una forma objetiva. El Asegurado deber ponerse en contacto con Zurich Vida, con el objeto de determinar si, en relacin con un trasplante, un determinado
procedimiento, tratamiento, equipo, o medicamento es considerado experimental o investigacin. rgano. Significa una parte del cuerpo humano, la cual realiza una funcin especfica. Receptor. Significa un Asegurado que se realiza una operacin quirrgica para recibir un trasplante. Trasplante. Significa el procedimiento mdicamente necesario, efectuado mientras tenga contratada esta cobertura y el seguro est vigente, y durante el cual: 1) Uno o ms de un rgano de un donante (vivo o fallecido), es transferido quirrgicamente a un Asegurado, el cual es el receptor. 2) Tejido proveniente de un donante vivo o fallecido el cual es transferido quirrgicamente al receptor tejido del mismo Asegurado el cual es trasplantado a un rea corporal diferente. Se cubre el trasplante de rganos, de acuerdo a las siguientes condiciones especiales, con suma asegurada mxima $500,000 moneda nacional. Solo se cubre en territorio nacional y con mdicos y hospitales de convenio con Zurich Vida. Todos los servicios de trasplantes, incluyendo los mdicos, los procedimientos, y las entidades donde se efectan los trasplantes, requerirn la autorizacin previa y por escrito de Zurich Vida para lo cual el Asegurado, o cualquier otra persona actuando en su nombre, estar obligado a ponerse en contacto con Zurich Vida, inmediatamente despus de haber sido identificado por su mdico como candidato para un trasplante. El Asegurado debe obtener una primera y segunda opinin de un mdico especialista en el ramo de la medicina correspondiente. Zurich Vida se reserva el derecho de obtener una tercera opinin de un mdico o entidad mdica. Los gastos mdicos cubiertos incurridos por trasplantes, incluyen, sin estar limitados, a los gastos elegibles y permitidos incurridos por los tratamientos, servicios y/o suministros requeridos por o en relacin con un trasplante cubierto bajo estas condiciones generales: Servicios mdicos

Internamiento en un hospital o centro de trasplante Obtencin de rganos Medicinas proporcionadas durante una hospitalizacin, o suministros para usar en la casa Evaluacin de pacientes ambulatorios Cuidados postoperatorios Gastos del donante, con suma asegurada mxima de $150,000 moneda nacional. Se pagarn beneficios hasta dos (2) trasplantes de por vida para cada Asegurado, un trasplante de dos rganos realizado durante la misma sesin de ciruga ser considerado como un slo trasplante. Los beneficios por un procedimiento de re-trasplante (un segundo trasplante que se efecta a continuacin de un trasplante inicial que fracas), ser pagado solamente si Zurich Vida lo considera una necesidad mdica. Trasplantes cubiertos bajo esta pliza: Corazn; corazn y pulmn combinados; rin; crnea; hgado; hueso; piel (para injerto o para cualquier otro propsito mdicamente necesario). Mdula sea autloga, para: Linfoma de no-Hodgkin, Estado III A o B; Estado IV A o B. Linfoma de Hodgkin, Estado III A o B; o Estado IV A o B. Neuroblastoma, Estado III o Estado IV. Leucemia no linfoctica aguda despus del primer o segundo relapso. Mdula sea alognica, para: Anemia aplstica. Leucemia aguda.

Inmunodeficiencia combinada severa. Sndrome de Wiskott-Aldrich. Osteopetrosis infantil maligna (enfermedad de Albers Schonberg u Osteopetrosis generalizada). Leucemia mielgena crnica (LMC). Neuroblastoma Estado III o IV en nios mayores de un ao. Beta talasemia homocigoto (talasemia mayor). Linfoma de Hodgkin, Estado III A o B, o Estado IV A o B. Linfoma de no-Hodgkin, Estado III o Estado IV. Exclusiones especficas para trasplantes En relacin con los procedimientos de trasplantes no se pagarn beneficios por cualquier tratamiento, procedimiento, servicio, ciruga, o artculo: Que no haya sido aprobado previamente por escrito por Zurich Vida, o proporcionado como resultado de, o en cualquier forma relacionado con un trasplante que no est especficamente nombrado como un trasplante cubierto bajo esta pliza. Proporcionado por o en relacin con una condicin preexistente, o de naturaleza experimental o de investigacin o electivo. Cuando est disponible cualquier tratamiento o procedimiento alternativo, igualmente efectivo para el tratamiento de la condicin o enfermedad del Asegurado. Proporcionado por, o como resultado de un trasplante en el cual se provee al receptor con cualquier rgano animal, o equipos o artefactos mecnicos o artificiales designados para reemplazar rganos humanos. 3.3.12. Tratamientos Psiquitricos. Mediante esta cobertura se ampara los gastos mdicos por tratamiento psiquitrico que haga el Asegurado, bajo las siguientes condiciones:
Tendr derecho a los beneficios de esta cobertura, el Asegurado que a juicio de su mdico tratante y contando con la confirmacin del diagnstico por parte de un mdico psiquiatra, requiera tratamiento psiquitrico por trauma a consecuencia de lo siguientes eventos, siempre y cuando ocurran durante el perodo de vigencia de la pliza: Accidente cubierto por las Condiciones Generales de la pliza. Asalto, secuestro o violacin siempre y cuando no sea el sujeto activo de estos delitos. Que se le diagnostique dentro del Perodo de Seguro comprendido para el certificado, alguna de las siguientes enfermedades: cncer, infarto al miocardio, insuficiencia renal, intervencin quirrgica por enfermedad de las arterias coronarias o accidente vascular cerebral. Para los primeros dos incisos proceder siempre y cuando se presente copia certificada del acta levantada ante el Ministerio Pblico. En caso contrario, la presente cobertura quedar sin efecto alguno. Limitaciones de la Cobertura Tratamientos Psiquitricos Los gastos amparados son los honorarios del mdico psiquiatra con un mximo de 20 consultas durante un ao a partir de la fecha de la primera consulta derivada del evento cubierto por este beneficio adicional as como los medicamentos que prescriba el mdico psiquiatra. El lmite mximo por consulta es de $300.00 Moneda Nacional y la suma asegurada mxima de la cobertura es de $20,000.00 Moneda Nacional. Esta cobertura aplica solo en la Repblica Mexicana y se proporcionar exclusivamente a travs de un mdico psiquiatra en convenio con Zurich Vida. Se aplicar el deducible y coaseguro establecido en la cartula de la pliza. Quedan excluidos de los beneficios de esta cobertura, el pago de honorarios de consulta psiquitrica cuando deriven de: La ansiedad y/o depresin, a menos que se derive de un accidente enfermedad cubierto. Los padecimientos preexistentes. Los complementos posteriores al trmino de la vigencia de la pliza.
Los honorarios del mdico psiquiatra y de los medicamentos que prescriba, cuando no cuente con acreditacin de la especialidad en Psiquiatra de Enlace o carezca de acreditacin vigente del Consejo Mexicano de Psiquiatra. Nota: Los diversos resultados del tratamiento cubierto por este apartado no representarn prueba nica de diagnstico de otros padecimientos que pudieran ser cubiertos por la pliza. 3.3.13. Cobertura de SIDA. Se cubrir a los Asegurados de la pliza los gastos mdicos y hospitalarios originados a consecuencia de la infeccin del VIH o el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), hasta un 15% de la Suma Asegurada de la cobertura bsica y con un tope mximo de $150,000 Moneda Nacional aplicando deducible y coaseguro estipulado en la cartula de la pliza, siempre que hayan transcurrido los primeros 48 meses de vigencia ininterrumpida de la pliza con Zurich Vida con otra Compaa Aseguradora con la cual tenga contratada la cobertura y que el virus del VIH no haya sido detectado antes de ese perodo. La infeccin del VIH o el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se demostrar con estudios de laboratorio que demuestren un nivel de linfocitos T CD-4 menor o igual a 200 por microlitro. Limitaciones y Exclusiones Especficas de la Cobertura de SIDA No se cubrirn durante el perodo de espera de 48 meses los estudios de diagnstico para la deteccin del VIH. No se cubrirn los gastos cuando el VIH sea adquirido al utilizar cualquier tipo de droga intravenosa. No se cubrirn los gastos cuando se utilicen drogas, medicamentos o tratamientos experimentales. 3.3.14. Otros servicios. Compra o renta de aparatos ortopdicos y prtesis que se requieran a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta, ocurrido durante la vigencia de la pliza, de acuerdo a lo establecido en la cartula de la pliza y/o certificado. Honorarios de mdicos quiroprcticos, acupunturistas y homepatas que cuenten con cdula profesional para ejercer, siempre y cuando sean recomendados por el mdico tratante.

3.4. Coberturas Adicionales Incluidas. El asegurado tendr derecho a los siguientes beneficios adicionales previa solicitud y autorizacin por escrito de Zurich Vida. Las coberturas adicionales operan exclusivamente si en la cartula de la pliza se indica que estn contratadas. 3.4.1. Emergencia Mdica en el Extranjero. Bajo esta cobertura quedan amparados los gastos mdicos a causa de enfermedades o accidentes cubiertos que cumplan con la condicin de Emergencia Mdica en el extranjero. Se cubrirn los gastos mdicos erogados por emergencia mdica efectuados fuera del territorio nacional y fuera de la franja fronteriza, siempre y cuando la primera sintomatologa se haya presentado en el extranjero. Cuando a criterio del mdico tratante la atencin mdica de urgencia ya no sea requerida o al expedirse el alta del servicio de urgencias o de hospitalizacin, cesar la condicin de emergencia mdica en el extranjero. Esta clusula operar bajo las siguientes modalidades de la cobertura bsica contratada: El lmite mximo de responsabilidad para esta cobertura es del equivalente en Moneda Nacional de 70,000.00 dlares norteamericanos y con independencia a la suma asegurada para la cobertura bsica. El deducible a cargo del asegurado es del equivalente en Moneda Nacional de 70.00 dlares norteamericanos. No aplica Coaseguro. Esta cobertura se otorga, a los asegurados desde los 31 das de nacido y hasta los 64 aos de edad Se cubrirn los gastos usuales y acostumbrados del pas donde se presenta la emergencia mdica. La atencin mdica en el extranjero ser otorgada por los proveedores participantes en la Red Zurich que correspondan al lugar donde se present la urgencia. En un pas donde no se otorguen estos servicios, los gastos mdicos sern reembolsados por Zurich Vida en su equivalente en Moneda Nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo al tipo de cambio del da en que se efecten los pagos.
Limitaciones y Exclusiones Especficas Emergencia Mdica en el Extranjero Se excluyen todos los eventos que no cumplan con la condicin de Emergencia Mdica en el extranjero, adems de: Todos aquellos conceptos que figuren como exclusin en las Condiciones Generales de la pliza. Los tratamientos de rehabilitacin a los que deba someterse el Asegurado. Parto o cesrea y sus complicaciones cualquiera que sea su causa. En el caso de parto o cesrea se podrn cubrir por reembolso los casos en que la suma asegurada est topada. Los servicios de enfermera fuera del hospital. No proceder la reclamacin cuyo primer gasto sea efectuado despus de acumular una estancia mayor a 3 meses continuos en el extranjero. 3.4.2. Deportes amateurs y/o actividades peligrosas. Quedan amparados los gastos mdicos que requiera el asegurado a consecuencia de accidentes sufridos por la prctica amateur de deportes y/o actividades peligrosas, cuando no ocurran a causa de negligencia inexcusable o culpa grave por parte del asegurado o de sus dependientes, tales como esqu, deportes areos, buceo, charrera, hockey, equitacin, go-karts, alpinismo, montaismo, espeleologa, bungee, rappel, tauromaquia, box, lucha libre y grecorromana, artes marciales, jet ski, as como el uso de motocicletas, motonetas y otros vehculos similares de motor, siempre que estos no excedan de 125 centmetros cbicos. Para esta cobertura aplican los deducibles y coaseguros contratados ya sea en pago directo o por reembolso, esto es, no hay eliminacin de deducible y coaseguro por utilizar proveedores en convenio. Se define deporte amateur al deporte que se practica sin esperar ninguna recompensa material a cambio. 3.4.3. Ayuda por fallecimiento durante una intervencin quirrgica. Si a causa de un accidente cubierto o una enfermedad cubierta el asegurado titular fuere intervenido quirrgicamente en un hospital de la red de Zurich Vida, por un mdico en convenio y autorizado para realizar la intervencin, y perdiere la vida en dicha intervencin, Zurich

Vida otorgar una ayuda econmica a su cnyuge o bien a sus hijos dependientes por la cantidad establecida en la cartula de la pliza, que para el caso especifico de esta cobertura ser de $30,000.00 Moneda Nacional. La intervencin deber haberse realizado dentro del plazo de vigencia de la pliza o del certificado individual correspondiente. 3.4.4. Reconocimiento de antigedad en otros seguros similares. El reconocimiento de antigedad opera sobre las siguientes bases: Para efectos de esta clusula, la antigedad es el perodo en que el asegurado ha estado cubierto continua e ininterrumpidamente en una o varias plizas de seguros de gastos mdicos mayores en alguna institucin de seguros mexicana. Este beneficio certifica, previa comprobacin, que Zurich Vida reconoce a cada uno de los asegurados, la antigedad que hayan acumulado a partir del inicio de vigencia de la pliza de gastos mdicos mayores donde hayan tenido cobertura continua e ininterrumpida, hasta el inicio de vigencia de la pliza con Zurich Vida. Para otorgar este beneficio se deber presentar en la fecha de emisin por parte del contratante de la pliza, listado de asegurados y cartula de pliza en papel con membrete de la compaa de seguros anterior donde se certifique el perodo de aseguramiento. Para altas posteriores a la emisin de la pliza, el asegurado tendr la obligacin de demostrar su antigedad en la compaa de seguros anterior con carta de dicha compaa firmada por el rea tcnica o de operaciones, especificando nmero de pliza, tipo de seguro, nmero de certificado, nombre de los asegurados, perodo cubierto y fecha de antigedad de cobertura ininterrumpida, de lo contrario este beneficio no surtir efecto. Si la antigedad se interrumpe por cualquier perodo al descubierto, la fecha de antigedad ser la fecha inicial de la cobertura inmediata posterior. Se entiende que el reconocimiento de antigedad es slo para efectos de reducir los perodos de espera que marcan estas condiciones generales en su seccin 3.6. Gastos mdicos cubiertos con perodo de espera. En los casos en que especficamente se requiera que la antigedad sea en Zurich Vida, se tomar en cuenta el perodo acumulado en esta compaa.
El reconocimiento de antigedad no implica cubrir padecimientos preexistentes y tampoco pagar complementos. 3.4.5. Servicio telefnico de orientacin mdica. Servicio telefnico para emergencias mdicas, orientacin mdica y servicios administrativos por telfono las 24 horas todos los das del ao a travs del Centro de Atencin Zurich (CAZ). 3.4.6. Segunda Opinin Mdica. El asegurado podr solicitar una segunda opinin sobre el diagnstico y manejo del procedimiento de su padecimiento con cualquiera de los mdicos especialistas con los cuales Zurich Vida, tiene convenio de servicio, debiendo ser canalizada esta segunda opinin a travs del mdico coordinador de Zurich Vida y teniendo como lmite el establecido en el tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos correspondiente al plan contratado. 3.4.7. Anticipo de Ciruga. Zurich Vida conviene en otorgar el anticipo del 60%, sobre el presupuesto de los honorarios mdico quirrgicos y gastos hospitalarios estimados por atencin de accidente o enfermedad cubierta del titular o de sus dependientes citados en la pliza, de acuerdo al gasto usual y acostumbrado, siempre y cuando se cumpla con lo siguiente: 5 das antes del internamiento deber entregarse en Zurich Vida: Historia clnica e informe mdico completo del asegurado afectado incluyendo diagnstico y tratamiento a seguir as como resultado de los estudios y radiografas practicadas con los cuales se confirme y concluya dicho diagnstico. Aviso de accidente o enfermedad. Presupuesto de honorarios mdicos y gastos hospitalarios. Cualquier informacin adicional que cada caso particular amerite y que la compaa solicite para el dictamen del siniestro. Una vez recibida la informacin anterior completa se determinar si es procedente y en caso afirmativo, Zurich Vida expedir cheque en favor del asegurado titular, comprometindose a proporcionar a la compaa comprobantes que amparen el anticipo a ms tardar 3 das hbiles posteriores contados a partir del da siguiente de la fecha de egreso del asegurado del hospital, en caso contrario Zurich Vida

cobrar un inters equivalente al costo porcentual promedio que haya estado vigente durante el perodo comprendido entre el da en que se dio el anticipo y el da en que se realiz la comprobacin de los gastos. Si al contar con la documentacin definitiva para el pago del siniestro, la causa que lo motiv o la informacin proporcionada, fuera diferente a la que origin el anticipo, la procedencia del siniestro se determinar con las ltimas pruebas, en caso de no proceder, el asegurado acuerda devolver el importe total del anticipo ms el inters que resulte de acuerdo con la tasa del prrafo anterior y por el perodo comprendido entre la fecha en que se dio el anticipo y la fecha en que haga la devolucin. El presente beneficio no genera costo adicional ya que se refiere nicamente a un procedimiento administrativo. Este beneficio se otorgar nicamente a solicitud del cliente. Coberturas Opcionales. El Asegurado tendr derecho a los siguientes 3.5. beneficios adicionales previa solicitud y autorizacin por escrito de Zurich Vida. Las coberturas opcionales operan exclusivamente si en la cartula de la pliza y en el certificado respectivo se indica que estn contratadas y se realiza el pago correspondiente de cada cobertura. 3.5.1. Continuidad Familiar por Muerte o Invalidez Total y Permanente del Titular. Si ocurre la muerte o la invalidez total y permanente del Asegurado titular, se mantendr vigente la proteccin del plan bsico de gastos mdicos mayores, sin ms pago de primas, para cada uno de los asegurados dependientes, durante los prximos 5 aos o por el perodo que falte por transcurrir de la fecha de ocurrencia del evento a la fecha de cancelacin por edad mxima, lo que ocurra primero. Para efectos de esta cobertura se considera que el Asegurado ha quedado invalidado total y permanentemente si, derivado de un accidente o una enfermedad, queda imposibilitado para desempear un trabajo remunerativo u ocupacin del que pueda derivar alguna actividad pecuniaria compatible con sus conocimientos, aptitudes y posicin social, siempre y cuando dicha imposibilidad haya sido continua durante un perodo no menor de tres meses. Se considera tambin que el Asegurado ha quedado invlido total y permanentemente si sufre la prdida irreparable y absoluta de la vista de ambos ojos, as como la prdida o anquilosis de ambas manos; ambos pies; un pie y la vista de un ojo; una mano y la vista de un ojo. En estos casos no opera el perodo de espera mencionado en el prrafo anterior.
Al realizarse el evento cubierto se emitir una pliza familiar para los Asegurados dependientes con el mismo tipo de plan bsico y suma asegurada vigente en la pliza de seguro de gastos mdicos mayores colectivo, sin incluir cobertura adicional alguna. Edades de elegibilidad Los Asegurados dependientes: cnyuge e hijos dependientes, siempre que su edad se encuentre comprendida dentro de los siguientes lmites: El Asegurado y su cnyuge asegurado hasta la edad de 69 aos. Los hijos dependientes hasta la edad de 25 aos. Asimismo, la edad mxima de renovacin para este beneficio ser de 69 aos, quedando cancelado el certificado en el aniversario inmediato posterior a que la edad alcanzada del Asegurado sea de 70 aos. Limitaciones y Exclusiones Especficas para la Continuidad familiar por muerte o invalidez total y permanente del titular. Zurich Vida no proporcionar estos beneficios si el Asegurado titular fallece o se invalida por participar directamente como sujeto activo en actos delictivos intencionales o a consecuencia de padecimientos preexistentes a la contratacin de esta cobertura. Para que esta cobertura surta efecto, el Asegurado titular deber ser el principal sostn econmico de los dependientes sujetos al beneficio y sus ingresos debern comprobarse al momento de ocurrir el fallecimiento o la invalidez total y permanente. 3.5.2. Cobertura de atencin en el extranjero. Al contratarse esta clusula, el Asegurado podr hacer uso de la atencin mdica en el extranjero que requiera hospitalizacin cuando sufra cualquiera de los padecimientos cubiertos por la presente pliza, siempre y cuando el perodo de estancia en el pas donde se haya atendido no sea superior a seis meses y adems bajo las condiciones de suma asegurada, deducible y coaseguro elegidas. La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos, se incrementar en un cincuenta por ciento de lo establecido para la cobertura bsica contratada.

Los padecimientos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta clusula, sern los mismos que los establecidos para la cobertura bsica contratada. El asegurado deber estar domiciliado en la Repblica Mexicana. El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como por pago directo. En caso de ciruga programada, si la atencin mdica en el extranjero es realizada a travs de los Red Zurich, el pago podr ser directo sin eliminacin de deducible y coaseguro. Si el Asegurado se atiende con proveedores no participantes de la Red Zurich en donde Zurich Vida no tenga convenio con alguna red de proveedores de servicios mdicos, los gastos mdicos sern reembolsados por Zurich Vida, en su equivalente en Moneda Nacional conforme a la ley monetaria vigente en los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo al tipo de cambio del da en que se efecte el reembolso. 3.6. Gastos mdicos cubiertos con perodo de espera. Cuando se haya estado asegurado continuamente en Zurich Vida a partir de la fecha de emisin, rehabilitacin o alta de cada Asegurado, segn sea el caso, se cubrirn los siguientes padecimientos, que no sean preexistentes de acuerdo al perodo de espera que se indica a continuacin:

Perodo de Espera de 10 meses: Gastos por maternidad: parto normal u operacin cesrea. Enfermedad hipertensiva indicada por el embarazo. Placenta previa y placenta acreta. Perodo de Espera de 12 meses: Amigdalitis y adenoiditis Ginecomastia o mastoplastia. Cataratas, glaucoma o pterign. Etmoidectoma. Artroscopia. Lesiones pigmentarias de la piel (lunares). Padecimientos de glndulas mamarias. Padecimientos por enfermedad de rodilla y de columna, bajo los siguientes trminos: Aplican deducible y coaseguro de la pliza y sin beneficio de eliminacin an cuando la atencin sea con mdicos y hospitales pertenecientes a la red de proveedores de Zurich. Asmismo, a consecuencia de un accidente no aplica el perodo de espera, siempre y cuando se demuestre dentro de los primeros 30 das de ocurrido con estudios radiogrficos y presentacin de documentos y gastos por la atencin mdica recibida. Despus del perodo de 30 das de ocurrido el accidente, ser considerado como enfermedad aplicando el deducible y coaseguro de la pliza y sin beneficio de eliminacin.
Perodo de Espera de 24 meses: Circuncisiones: Se cubre circuncisin no profilctica, cuando exista una enfermedad o padecimiento que justifique la intervencin quirrgica. Cirugas del piso perineal.
Vescula biliar y vas biliares. Litiasis renal incluyendo la litotripsia (fragmentacin de un clculo). Insuficiencia venosa o vrices de miembros inferiores. Hemorroides, fisuras, fstulas anales o prolapso del recto. Hernias de pared abdominal y diafragmticas. Hernias hiatales o padecimientos de gastroesofgica. Xifosis, lordosis y excoliosis. Perodo de Espera de 48 meses: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 3.7. Exclusiones generales. Esta pliza en ningn caso cubre los gastos mdicos que se originen a consecuencia de: 1) Padecimientos y/o enfermedades preexistentes. 2) Prematurez, malformaciones y padecimientos congnitos de los asegurados nacidos fuera de la cobertura de esta pliza, excepto lo especficamente indicado en la Seccin 3.3.10 Tratamientos y/o Padecimientos Especficos. 3) Tratamientos y padecimientos que resulten a consecuencia de alcoholismo o toxicomana. 4) Lesiones producidas por culpa grave del Asegurado, a consecuencia del uso de estupefacientes no prescritos por un mdico o por la ingestin de bebidas alcohlicas. 5) Tratamientos originados por trastornos de la conducta y el aprendizaje, lenguaje o audicin as como por enajenacin mental, estado de depresin psquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis con excepcin de lo indicado en la Seccin 3.3.12 Tratamientos Psiquitricos. 6) Tratamientos de quiroprcticos o de acupuntura, proporcionados por personas sin cdula profesional que los acredite como mdicos legalmente autorizados para realizar dichos tratamientos.
7) Tratamientos dentales, alveolares o gingivales excepto cuando sean a consecuencia de un accidente cubierto por esta pliza. 8) Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico excepto las reconstructivas que resulten indispensables a consecuencia de algn accidente o enfermedad cubierta ocurridos durante la vigencia de este seguro. 9) Curas de reposo o descanso, exmenes mdicos generales para la comprobacin o revisin peridica del estado de salud, conocidos con el nombre de check-up, tratamientos preventivos ni complementos vitamnicos o suplementos alimenticios de cualquier tipo. 10) Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir la calvicie, la reduccin o el aumento de peso, la obesidad y el acn. 11) Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante la internacin de ste en un sanatorio u hospital, salvo cama extra en los planes con cobertura nacional. 12) Suicidio, lesiones o mutilaciones originadas por el intento del mismo Asegurado, an cuando se cometan en estado de enajenacin mental. 13) Lesiones originadas por rias o actos delictivos intencionales y sus consecuencias, en que participe directamente el Asegurado como sujeto activo del delito. 14) Lesiones sufridas por el Asegurado en servicio militar de cualquier clase, en actos de guerra, insurreccin, revolucin y rebelin. 15) Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como tripulante o pasajero en cualquier vehculo en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad. 16) Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como piloto, pasajero, mecnico o miembro de la tripulacin de aeronaves que no pertenezcan a una lnea comercial legalmente establecida y autorizada para el servicio de transporte regular de pasajeros. 17) Uso de motocicletas y vehculos de motor similares, ya sea como piloto o pasajero, excepto cuando se requiera el uso de

motocicleta para el desempeo de sus actividades y siempre que el accidente ocurra dentro de su horario de labores. 18) Tratamientos mdicos o quirrgicos a base de hipnotismo, quelaciones y magnetoterapia. 19) Padecimientos derivados de radiaciones atmicas o nucleares, no prescritas por un mdico. 20) Reposicin de aparatos ortopdicos y prtesis que el Asegurado ya usaba antes de la fecha de vigencia del certificado. 21) Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica profesional de cualquier deporte. 22) Tratamientos mdicos o quirrgicos para el control de la natalidad, infertilidad y/o esterilidad, y sus complicaciones, inseminacin artificial y/o la implantacin de embriones in Vitro, ni cualquiera de sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orgenes. 23) Tratamientos mdicos o quirrgicos realizados por acupunturistas, naturistas y vegetarianos, excepto lo especificado en la Seccin 3.3.14 Otros Servicios. 24) Tratamientos experimentales para investigacin o de un valor mdico dudoso que ser determinado por un mdico autorizado para el ejercicio de su profesin. 25) Tratamiento de ciruga para optar un cambio de sexo, o para mejorar o restaurar la funcin sexual ni cualquiera de sus complicaciones, independientemente de sus causas y/o sus orgenes. 26) Gastos por el tratamiento de problemas en la mandbula, incluyendo el sndrome temporomandibular, desrdenes u otras condiciones relacionadas con la unin entre la mandbula, el crneo y los msculos, nervios y otros tejidos en esa coyuntura, excepto los ocasionados por accidentes ocurridos durante la vigencia del certificado. 27) Cargos por aires acondicionados, humectantes, purificadores de aire, botellas de agua, equipos de hospital o enemas, para el domicilio del Asegurado o equipos similares a stos.

28) Cargos en conexin de los gastos del sndrome cerebral o cargos custodiales resultando en casos de senilidad o deterioro cerebral. 29) Cualquier tratamiento mdico o quirrgico de hallux valgus conocidos comnmente como juanetes. 30) Compra o renta de zapatos ortopdicos aunque sean mdicamente necesarios. 31) Lesiones resultantes de la terapia de Rayos X, radioterapia, radium e istopos, aplicada sin la disposicin o la supervisin mdica correspondiente. 32) Aparatos auditivos, lentes intraoculares, lentes de contacto y anteojos a excepcin de lo mencionado en la Seccin 3.3.10. Tratamientos y/o padecimientos especficos. 33) Gastos erogados fuera de la Repblica Mexicana si no se tiene contratada la cobertura de atencin en el extranjero. 34) Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento que sean originados por culpa grave o negligencia del propio paciente en perjuicio de su rehabilitacin. 35) Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir durante o despus del tratamiento mdico o quirrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excluidas en este contrato. 36) Tratamientos mdicos a consecuencia de la menopausia. 37) Gastos personales no cubiertos: paquetes de admisin hospitalaria, fotografas, videos o cds personales o de procedimientos mdicos, llamadas telefnicas, boletos de estacionamiento, artculos de tocador de uso personal, palanganas, paales, toallas femeninas, leches industrializadas, enfriadores en general, sbanas o cojines trmicos, medias TED, face ten, protector solar o tratamientos dermatolgicos sin justificacin mdica, protector de yeso y tira leche.

Administracin de indemnizaciones
Zurich Vida ha establecido tres diferentes planes de gastos mdicos mayores en funcin a los hospitales participantes y a los tabuladores de honorarios mdicos y quirrgicos de la siguiente manera: Plan ZuSalud Elite ZuSalud Premium ZuSalud Estndar Tabulador de honorarios Red ZuSalud Elite Red ZuSalud Premium. Red ZuSalud Estndar
En el anexo I puede encontrar la relacin de hospitales participantes en cada tipo de plan. Para que Zurich Vida cumpla las obligaciones relativas al pago de siniestros y brinde un servicio oportuno y eficaz al ocurrir el evento cubierto, el Asegurado deber atender a lo siguiente: 4.1. Aviso Es obligacin del Asegurado dar aviso por escrito a Zurich Vida en el curso de los primeros 5 das hbiles siguientes a la fecha en que se haya presentado cualquier accidente o enfermedad que pueda ser motivo de indemnizacin. Cuando cualquiera de los Asegurados se haya programado para someterse a una ciruga que no tenga carcter de emergencia, el Asegurado titular deber notificarlo cuando menos con 5 das hbiles de anticipacin a la fecha en que ste deba internarse. El Asegurado titular tiene la obligacin de presentar las pruebas escritas que hubieren determinado dicha ciruga salvo caso fortuito o fuerza mayor, debiendo darlo tan pronto cese uno u otro. 4.2. Certificacin. Significa que Zurich Vida, despus de recibir por medio del centro de atencin una notificacin por adelantado de un procedimiento programado de trasplante, o de un ingreso a un hospital o a un centro de trasplante (si as fuera aplicable), ha reconocido la necesidad mdica de tal procedimiento o ingreso, ha proporcionado informacin a la persona asegurada y/o el acceso a un hospital o centro de trasplante. Estos trminos tambin significan que Zurich Vida: Ha recibido notificacin dentro del plazo fijado anteriormente para cada tipo de hospitalizacin de la reclamacin. Se ha puesto en contacto con el asegurado con el objeto de identificar el hospital que mejor pudiera satisfacer las necesidades del paciente.
El requisito de certificar no garantiza o confirma la obtencin de beneficios otorgados bajo esta pliza, ya que los beneficios pagaderos bajo esta pliza estn sujetos a todos los requisitos de elegibilidad que resulten vigentes en la fecha en la que los gastos fueron incurridos, y a todos los otros trminos, limitaciones, exclusiones, y disposiciones de esta pliza. 4.3. Procedimientos en caso de siniestro. a) En toda reclamacin deber comprobarse a Zurich Vida la realizacin del siniestro. El reclamante deber presentar a Zurich Vida las formas de declaracin correspondiente, que para tal efecto se le proporcionen, as como los comprobantes originales que renan los requisitos fiscales de los gastos efectuados y cualquier otro trmite que Zurich Vida juzgue necesario. b) Zurich Vida slo pagar de acuerdo con el tabulador de honorarios del plan contratado, los honorarios de mdicos y enfermeras titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin y que no sean parientes directos del Asegurado; y los gastos de internacin efectuados en clnicas, sanatorios y hospitales legalmente autorizados. c) Zurich Vida no har ningn pago a establecimientos de caridad, beneficencia o asistencia social o cualesquiera otros semejantes en donde no se exige remuneracin. d) Previo a su intervencin quirrgica con hospitalizacin, ciruga ambulatoria y/o tratamiento mdico, el Asegurado deber recibir autorizacin escrita de Zurich Vida la cual no podr ser negada por la aseguradora sin causa justificada para el pago de los mismos, mediante una certificacin previa otorgando una carta pase, que opera con proveedores con los cuales Zurich Vida ha establecido convenios o acuerdos. e) Asimismo, Zurich Vida podr investigar y solicitar informacin a los mdicos que hayan asistido a los Asegurados. f) En caso de que se llegara a comprobar que para la presentacin de una reclamacin se utilizaron en cualquier forma informes mdicos, facturas, cuentas, recetas o certificaciones fraudulentas o alteradas con tachaduras o enmendaduras debidamente probadas, Zurich Vida quedar completamente libre de toda obligacin y el Asegurado perder todo derecho a indemnizacin.

g) Zurich Vida no pagar honorarios mdicos cuando el mdico sea el mismo Asegurado o familiar directo del Asegurado (padres, hijos, cnyuge o hermanos). h) Las indemnizaciones que resulten conforme al presente contrato, sern liquidadas al Asegurado en el curso de los 30 das siguientes a la fecha en que reciba Zurich Vida todas las pruebas de los derechos del reclamante y de los hechos que hagan procedente la aplicacin de los beneficios contratados. i) Si el Asegurado se atiende con hospitales y mdicos en convenio Zurich Vida pagar directamente al hospital o mdico en convenio el importe de los gastos erogados de acuerdo a los lmites y condiciones de esta pliza conforme al plan contratado. j) Los Asegurados convienen y aceptan que el importe por concepto de los honorarios mdico-quirrgicos sern liquidados de acuerdo al tabulador de honorarios mdicos y quirrgicos elegido por concepto del tratamiento efectuado en el hospital o institucin donde se presten los servicios mdicos.
El clculo de los honorarios para el equipo quirrgico ser de la siguiente manera: Cirujano: La cantidad que aparece en el tabulador contratado para el procedimiento especfico.
Anestesilogo: 30% de lo estipulado en el tabulador para el cirujano. Primer ayudante: 20% de lo estipulado en el tabulador para el cirujano. Segundo ayudante 10% de lo estipulado en el tabulador para el cirujano. Cuando en una misma sesin quirrgica se practiquen al Asegurado dos o ms operaciones en una misma regin anatmica, Zurich Vida nicamente pagar el importe de la mayor o una de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales. Si el cirujano efecta otra intervencin diferente a la principal en una regin anatmica distinta en una misma sesin quirrgica, los honorarios de la segunda intervencin se pagarn al 50% de lo estipulado en la tabla de honorarios quirrgicos. Cualquier otra intervencin adicional no quedar cubierta.
Si en una misma sesin se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se sumar un 25% adicional a lo tabulado para la ciruga principal. El monto resultante se repartir equitativamente entre ambos equipos quirrgicos, a excepcin de los honorarios mdicos del anestesilogo que sern cubiertos hasta un mximo de 32% de lo tabulado originalmente para la ciruga principal. Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervencin quirrgica diferente a la principal en una regin anatmica distinta, los honorarios del segundo cirujano se pagarn al 100% de lo estipulado en la tabla de honorarios quirrgicos. Cualquier otra intervencin no quedar cubierta. Cuando sea necesaria la reconstruccin quirrgica de varios elementos (neurorrafias, arterorrafias, tenorrafias) en la misma sesin y por la misma incisin, se pagar el 50% del importe tabulado para la ms elevada y el 25% del monto tabulado para las restantes. Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten 2 padecimientos de los cuales uno est cubierto y el otro no, se pagar la reclamacin de la siguiente manera: Honorarios mdicos, de acuerdo a lo estipulado para el padecimiento cubierto en la tabla de honorarios quirrgicos. Anestesilogo y ayudantes, de acuerdo a las polticas y porcentajes establecidos en la tabla de honorarios quirrgicos. Hospital, se pagar el 60% de la factura total. k) En caso de fallecimiento del Asegurado, cualquier beneficio pendiente que no haya sido pagado, ser liquidado directamente al mdico y hospital en convenio, de lo contrario Zurich Vida reembolsar al familiar que demuestre fehacientemente el parentesco y que hizo el pago a nombre del Asegurado. l) Zurich Vida tendr derecho siempre que lo juzgue conveniente de comprobar cualquier hecho o circunstancia relacionados con el siniestro, la reclamacin o las pruebas aportadas. La obstaculizacin por parte del Contratante y/o Asegurado para que se lleve a cabo esa comprobacin, liberar a Zurich Vida de cualquier obligacin.

4.4. Pago de indemnizaciones. La cuanta del pago se determinar de la siguiente manera: a) Se sumarn todos los gastos mdicos cubiertos, ajustndolos a los lmites establecidos en la cartula de la pliza, condiciones generales y/o endosos especficos si los hubiere. b) A la cantidad resultante se le descontar primero el deducible y despus la cantidad por concepto de coaseguro, de acuerdo a los importes y porcentajes establecidos en la cartula de esta pliza y en el certificado. Si los gastos son originados por un accidente cubierto y sobrepasan el deducible contratado, no se aplicar deducible ni coaseguro. Para ser catalogado como accidente, los primeros gastos mdicos se deben realizar dentro de los 90 das siguientes a la fecha del accidente. Transcurrido este periodo se considerar como enfermedad. c) El deducible se aplicar una sola vez para cada accidente y/o enfermedad cubierta. d) El coaseguro siempre aplicar para el pago de reembolsos independientemente que en la atencin inicial por pago directo se haya eliminado. 4.5. Sistema de pago directo. Es el beneficio mediante el cual Zurich Vida liquidar directamente al proveedor de servicios mdicos los gastos que procedan por motivo del padecimiento, accidente o enfermedad cubierto por la pliza. Para efectos de este sistema se requiere ser atendido por proveedores de la Red Zurich y que el certificado se encuentre vigente y pagado. Este beneficio se otorga tanto a plizas con cobertura en territorio nacional como las que contrataron el beneficio de atencin en el extranjero, a las cuales se les aplicarn las condiciones de dicho beneficio, bajo los siguientes procedimientos: a) Hospitalizacin programada e internamiento para ciruga de corta estancia. Una vez que el Asegurado y su mdico decidan la necesidad de ser internado, el Asegurado deber realizar ante el Centro de Atencin Zurich (CAZ), el trmite de solicitud para obtener la orden de internamiento programado, a travs de lo siguiente:

Solicitar al mdico tratante que complete en su totalidad tanto el informe mdico e historia clnica, como la solicitud de internamiento programado. Se debe llenar un informe mdico por cada mdico que intervendr al Asegurado. Cuando el mdico no pertenezca a la red, es decir, cuando no sea mdico en convenio, el Asegurado le solicitar un presupuesto de sus honorarios para presentarlo al CAZ. El Asegurado deber llenar personalmente la forma aviso de accidente o enfermedad. Credencial de identificacin o documento probatorio de la relacin del Asegurado con la Colectividad Asegurada. Anexar a la documentacin citada, todos los estudios de laboratorio y de gabinete que sirvieron de base para elaborar el diagnstico del padecimiento. Toda esta documentacin deber ser entregada al CAZ, cuando menos 5 das naturales previos a la fecha programada para el internamiento. Si procede la peticin del Asegurado el departamento de pago directo programado o a travs del CAZ proporcionar la orden de internamiento al menos 48 horas antes del ingreso programado; de lo contrario se le notificar al Asegurado mediante una carta los motivos del rechazo. b) Hospitalizacin de urgencia, con estancia mayor a 24 horas. Significa una hospitalizacin que es necesaria como consecuencia de un accidente grave o del surgimiento de una condicin que pone en peligro la vida, y la cual requiere atencin mdica o tratamiento quirrgico inmediatos para evitar la prdida de la vida o un dao permanente a los rganos o sistemas del organismo. Ejemplos de tales lesiones o condiciones incluyen, pero sin estar limitados: ataques cardacos, apopleja, envenenamiento, paro respiratorio, hemorragia grave sin motivo aparente, prdida del conocimiento, convulsiones o lesiones de gravedad. c) Hospitalizacin no programada, con estancia mayor a 24 horas. Significa una hospitalizacin que ha sido programada con anticipacin por el mdico de cabecera de la persona asegurada para una fecha fijada en el futuro.

Ambos casos, incisos b) y c) anteriores, operan nicamente cuando la estancia en el hospital sea mayor a 24 horas. Cuando ocurre cualquiera de estas circunstancias, el Centro de Atencin Zurich (CAZ) o la Red Zurich, recibir el aviso por parte del hospital o de un familiar del Asegurado va telefnica, una vez que el paciente ya se encuentre hospitalizado. El Asegurado deber llevar a cabo el siguiente procedimiento: Al llegar al hospital, acudir al departamento de admisin e identificarse con su tarjeta de identificacin vigente de Asegurado de gastos mdicos de Zurich Vida, adems de una credencial con fotografa. Verificar que el departamento de admisin haya reportado su ingreso al CAZ para que ste lo ponga en contacto con el mdico coordinador de la plaza o con la Red Zurich. Si la causa de ingreso es por ciruga nasal o senos paranasales, fracturas en general o ciruga mamaria, deber presentar los estudios radiolgicos correspondientes. Si procede el internamiento del Asegurado, el CAZ o la Red Zurich, le entregar la orden de internamiento al hospital en un plazo mximo de 24 horas (en el extranjero puede variar), ya sea va fax o bien a travs de la visita del mdico coordinador de la plaza. d) Estudios de diagnstico de alta complejidad. Si el asegurado requiere algn estudio de diagnstico de alta complejidad, deber tramitar ante el departamento de pago directo programado la autorizacin correspondiente por lo menos con 5 das de anticipacin a la realizacin de los estudios, incluyendo la siguiente documentacin: Informe mdico e historia clnica debidamente llenado, indicando claramente el nombre y tipo de estudio que le ser practicado. Copia fotosttica de una identificacin oficial del Asegurado al que le ser practicado el estudio. Aviso de accidente o enfermedad, llenado por el Asegurado. Credencial de identificacin o documento probatorio de la relacin del Asegurado con la Colectividad Asegurada.

Si la peticin procede, el departamento de pago directo programado o el CAZ le dar la orden de estudios al Asegurado en la que se indicarn, los montos por deducible y coaseguro que deber cubrir al laboratorio o gabinete, as como el nombre y la direccin del lugar al que deba acudir el Asegurado para que le practiquen los estudios que solicita. En cualquier caso si por alguna razn su certificado no se encuentra pagado o no ha sido posible determinar la procedencia de su peticin o no se ha seguido el procedimiento anterior, no aplicar este servicio y se tendr que presentar una reclamacin por el sistema de reembolso. 4.6. Sistema de pago por reembolso. Es el beneficio mediante el cual Zurich Vida reintegrar al Asegurado los gastos que procedan, descontando deducible y coaseguro, cuando ste haya pagado directamente al prestador de servicios. Funciona para aquellos gastos cubiertos por la pliza en los que: No se pudo establecer oportunamente contacto con el CAZ. Por la situacin de internamiento, no se hubiera autorizado el pago directo. Para hacer efectivo el reembolso, el Asegurado deber presentar la documentacin correspondiente de acuerdo al siguiente procedimiento: a) Deber recabar todos los comprobantes legales de gastos a nombre del Asegurado afectado o del Asegurado titular, tales como: honorarios mdicos (sealando el concepto), facturas de hospitalizacin, estudios de laboratorio y/o de gabinete (con la correspondiente solicitud mdica del estudio), medicamentos (con su receta anexa). Todos los comprobantes debern ser originales y cumplir con los registros fiscales vigentes. b) Llenar debidamente el formato aviso de accidente o enfermedad, firmado por el Asegurado. Deber presentarse un aviso por cada accidente o enfermedad. c) Credencial de identificacin o documento probatorio de la relacin del Asegurado con la Colectividad Asegurada.

d) Pedir a cada uno de los mdicos que lo atendieron que llenen debidamente el formato informe mdico e incluyan su historia clnica. Deber presentarse un informe por cada mdico. e) Anexar a los estudios de laboratorio y/o gabinete que le fueren practicados, cada uno de los resultados incluyendo su interpretacin o diagnstico. f) Si es su caso intervinieron autoridades legales, presente copias certificadas de la averiguacin previa del Ministerio Pblico. Cuando presente gastos y exista el antecedente de un gasto procedente ya reclamado, el Asegurado deber mencionar el nmero de siniestro asignado. En este caso el reembolso no tendr la aplicacin por concepto de deducible, sin embargo el asegurado deber pagar el coaseguro contratado, cuando corresponda. Zurich Vida se reserva el derecho de solicitar cualquier informacin adicional que considere necesaria para evaluar adecuadamente la naturaleza del siniestro. 4.7. Beneficio de reduccin en el deducible y el coaseguro. Este programa ha sido diseado para que los Asegurados de Zurich Vida obtengan: El mximo de los beneficios pagaderos bajo esta pliza en caso de reclamacin. El mximo de los beneficios pagaderos bajo esta pliza por concepto de trasplantes cubiertos. Reducciones importantes en el pago de deducibles y coaseguros. 4.7.1. Reduccin en la aplicacin del deducible y el coaseguro. Si la indemnizacin es va Pago Directo y los Asegurados se atienden con mdicos y hospitales en convenio con Zurich Vida debidamente autorizados por las autoridades sanitarias correspondientes y siempre que el monto de la reclamacin sea superior al deducible contratado, se aplicarn las siguientes reducciones dependiendo el tipo de plan contratado:

Plan ZuSalud Reduccin de deducible y coaseguro Elite 1. En los hospitales de la Red ZuSalud Elite: Reduccin de $1,000 en el deducible y 5 puntos porcentuales del coaseguro. 2. En los hospitales de la Red ZuSalud Premium ZuSalud Estndar: Reduccin de $2,000 en el deducible y 10 puntos porcentuales del coaseguro. Premium 1. En los hospitales de la Red ZuSalud Premium: Reduccin de $1,000 en el deducible y 10 puntos porcentuales del coaseguro. 2. Excluyendo los hospitales de la Red ZuSalud Estndar: Reduccin de $2,000 en el deducible y 10 puntos porcentuales del coaseguro. Estndar 1. En los hospitales de la Red ZuSalud Estndar: Reduccin de $1,000 en el deducible y 10 puntos porcentuales del coaseguro. Las reducciones anteriores de deducible y coaseguro no operarn para reclamaciones provenientes del extranjero en ningn caso. Nota: En el caso de que el asegurado se atendiera por emergencia mdica en un hospital correspondiente a un plan superior al contratado se cobrar 30% puntos adicionales sobre el coaseguro contratado. 4.7.2. Requisitos para obtener el beneficio de reduccin en el deducible y el coaseguro. Para lograr estos beneficios se deben satisfacer los siguientes requisitos: Que la indemnizacin sea va pago directo. En relacin con cada uno de los servicios que requieran certificacin, el Asegurado, o cualquier otra persona actuando en su nombre, deber notificar dicho servicio a Zurich Vida, con anticipacin, por medio de una llamada telefnica al CAZ, cuyo nmero de telfono est indicado en la tarjeta de identificacin de cada persona asegurada. El Asegurado deber obtener una certificacin previa, en relacin a los siguientes servicios: Servicios Suministrados en Territorio Nacional
1. Hospitalizaciones Programadas. El Asegurado, o cualquier otra persona actuando en su nombre, est obligada a ponerse en contacto con el departamento de pago directo programado, por lo menos con 5 das de anticipacin a la fecha de ingreso en un hospital en relacin con una hospitalizacin planificada, con el objeto de obtener lo siguiente: Informacin concerniente a mdicos, hospitales y proveedores que son miembros de la Red Zurich. Certificacin en relacin con el ingreso, incluyendo el nmero de das de estancia en el hospital. Si despus de la certificacin inicial fueran necesarios das adicionales de hospitalizacin, el mdico de cabecera, o un representante del hospital donde la persona asegurada se encuentra recluida, deber comunicarse con Zurich Vida (siempre que esta comunicacin sea hecha antes de que haya transcurrido el ltimo de los das originalmente certificados), para obtener la certificacin correspondiente a los das adicionales de ingreso. Zurich Vida revisar dicha solicitud conjuntamente con el mdico de cabecera. 2. Hospitalizaciones No Programadas. El Asegurado o cualquier otra persona actuando en su nombre, est obligado a ponerse en contacto con el centro de atencin Zurich (CAZ), tan pronto como sea posible, pero a ms tardar dentro de las 48 horas siguientes a la fecha de ingreso en un hospital en relacin con una hospitalizacin de emergencia. 3. Trasplantes. La persona Asegurada, o cualquier otra persona actuando en su nombre, est obligada a ponerse en contacto con el departamento de pago directo programado o con el centro de atencin Zurich (CAZ), inmediatamente despus de haber sido identificado por su mdico de cabecera como un candidato para un trasplante cubierto bajo esta pliza. Un administrador personal de casos mdicos ser asignado para trabajar con la persona asegurada, y/o con el mdico de cabecera con el objeto de identificar cual es el hospital o centro de trasplante ms adecuado para satisfacer las necesidades del paciente. 4.8. Procedimientos. Zurich Vida ha establecido los siguientes procedimientos para cubrir cirugas programadas bajo las siguientes dos modalidades:

4.8.1. Ciruga Programada para Padecimientos de Corta Estancia o Ambulatorios. Todos aquellos padecimientos excepto padecimientos de nariz y senos paranasales, cubiertos por las condiciones de la pliza de gastos mdicos mayores que requieran de un tratamiento quirrgico con una estancia menor a 24 horas de hospitalizacin y que exceden el deducible de la pliza, gozarn con los beneficios mencionados en esta clusula siempre y cuando: REQUISITOS: La pliza y el certificado correspondiente, estn vigentes y pagados al momento de la solicitud de atencin mdica. Sea autorizado y programado por el Departamento de Pago Directo de Zurich Vida. BENEFICIOS: Se reducir de acuerdo a la tabla del punto 4.6.1. Podrn tener acceso a cualquier hospital para realizar la programacin de su atencin mdica en el territorio nacional, a excepcin de que su pliza establezca especficamente los hospitales a donde tendr que acudir para su atencin mdica. Zurich Vida se reserva el derecho de autorizacin de todos aquellos padecimientos que no cuenten con los requisitos mencionados. Cuando el Asegurado requiera de un mayor tiempo de estancia hospitalaria al estipulado y requerido para una atencin mdicoquirrgica programada y sin complicaciones, otorgada a travs de una carta autorizacin expedida por Zurich Vida, los beneficios de la eliminacin del deducible y coaseguro cesarn automticamente. Zurich Vida continuar cubriendo las complicaciones que se derivaron del procedimiento mdico quirrgico proporcionado hasta el alta del Asegurado o agotar el lmite de suma asegurada. 4.8.2. Ciruga Programa para la Utilizacin de Paquetes Quirrgicos. Todos aquellos padecimientos excepto padecimientos de nariz y senos paranasales cubiertos por las condiciones de la pliza de gastos mdicos mayores que requieran de un tratamiento mdico-quirrgico con una estancia menor o mayor a 24 horas de hospitalizacin y que exceden el deducible de la pliza, gozarn con los beneficios mencionados en este endoso siempre y cuando: REQUISITOS: La pliza y el certificado correspondiente, estn vigentes al momento de la solicitud de atencin mdica.

Sea autorizado y programado por el Departamento de Pago Directo de Zurich Vida . El Asegurado proporcione una copia del paquete mdico quirrgico requerido y costo del mismo, en hoja con membrete del Hospital con 5 das hbiles a la solicitud de su intervencin mdica. BENEFICIOS: Se otorgar el anticipo del 80% del costo del paquete mdico quirrgico al titular de la pliza con base a los documentos presentados. Se reducir de acuerdo a la tabla del punto 4.6.1., siempre y cuando no exista una erogacin del costo mayor al estipulado en el paquete quirrgico. Nota: Zurich Vida se reserva el derecho de autorizacin de todos aquellos paquetes quirrgicos que no cuenten con los requisitos mencionados. Cuando el asegurado haya excedido el costo establecido en el paquete mdico-quirrgico proporcionado, los beneficios de la eliminacin del deducible y coaseguro cesarn automticamente. Zurich Vida cubrir los gastos excedentes al paquete mdicoquirrgico, siempre y cuando tengan relacin con el padecimiento autorizado y por va reembolso. El asegurado deber presentar la factura del hospital por el anticipo proporcionado en un lapso no mayor de 10 das hbiles al momento de su egreso hospitalario. En caso de exceder al tiempo estipulado, los beneficios de eliminacin del deducible y coaseguro cesarn automticamente en la solicitud de su reembolso.
Clusulas Generales.
5.1. Contrato. Las presentes condiciones generales, la solicitud, el consentimiento, el certificado individual, los cuestionarios que el asegurado ha firmado y entregado a Zurich Vida y las clusulas adicionales endosos adheridos a la pliza, constituyen la prueba del contrato del seguro. 5.2. Prescripcin. Las acciones que se deriven del presente contrato de seguro prescribirn en dos aos contados desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepcin, consignados en el Art.82 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro. La prescripcin se interrumpir no slo por las causas ordinarias, sino tambin por la presentacin de la reclamacin ante la Comisin Nacional de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (CONDUSEF) y se suspender por la presentacin de la reclamacin ante la Unidad Especializada de Consultas y Reclamacin de la Compaa Aseguradora. 5.3 Modificaciones y Notificaciones. Las condiciones generales de la pliza slo podrn modificarse previo acuerdo escrito entre el Contratante y Zurich Vida, lo cual deber constar por escrito, mediante endosos o clusulas adicionales registradas ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, como lo indica el artculo 19 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En consecuencia los agentes o cualquier persona no autorizada por Zurich Vida carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones. Artculo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro: Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, El Asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los treinta das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo, se considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modificaciones. Toda notificacin a Zurich Vida deber hacerse por escrito y dirigirse a su domicilio social que consta en la cartula de la pliza. Zurich Vida efectuar los avisos y notificaciones al ltimo domicilio que conozca del Contratante y/o Asegurado. 5.4. Residencia . Slo estarn protegidas bajo este seguro, las personas que radiquen permanentemente y que su domicilio habitual se encuentre dentro de la Repblica Mexicana. 5.5. Omisiones o Inexactas Declaraciones. El Contratante y los Asegurados estn obligados a declarar por escrito a Zurich Vida de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebracin del contrato. La omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se refiere el prrafo anterior facultar a Zurich Vida para considerar rescindido de
pleno derecho el contrato, aunque no hayan influido en la realizacin del siniestro (artculos 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro). 5.6. Edad. Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del Asegurado y sta estuviere comprendida dentro de los lmites de admisin fijados por Zurich Vida, se aplicarn las siguientes reglas: Cuando a consecuencia de la inexacta declaracin de edad, se pagare una prima menor de la que correspondera, por la edad real, la obligacin de Zurich Vida se reducir a la que con la prima pagada hubiere podido comprar de acuerdo a la edad real, en la fecha de celebracin del contrato. Si a consecuencia de la inexacta declaracin de edad se estuviere pagando una prima ms elevada que la correspondiente a la edad real, Zurich Vida estar obligada a reembolsar al Contratante y/o Asegurado la diferencia entre la reserva existente y la que habra sido necesaria para la edad real del Asegurado al momento de su ingreso a la Colectividad Asegurada, reducindose la primas ulteriores de acuerdo a la edad real. 5.7. Moneda. Todos los pagos relativos a este contrato, ya sea por parte del Asegurado o Zurich Vida sern en Moneda Nacional, conforme al artculo 8o. de la Ley Monetaria vigente en los Estados Unidos Mexicanos. En el caso de que se contrate la cobertura en el extranjero, los gastos efectuados que procedan, de acuerdo a las condiciones de esta pliza, sern reembolsados de acuerdo al tipo de cambio vigente al da en que se efecte el pago de los mismos, emitido por el Banco de Mxico y publicado en el Diario Oficial. 5.8. Competencia. En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos ante la Unidad Especializada de atencin de consultas y reclamaciones de la propia institucin de seguros o en la Comisin Nacional de la Proteccin y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros (CONDUSEF) en trminos de lo dispuesto en los artculos 50-bis y 68 de la Ley de Proteccin y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros, en todo caso queda a eleccin del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante el Juez, lo anterior dentro del trmino de dos aos contado a partir de que se suscite el hecho que le dio origen, o en su caso a partir de la negativa de la Institucin Financiera, a satisfacer las pretensiones del usuario.
De no someterse las partes al arbitraje conforme a la clusula siguiente, se dejarn a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez, en caso de que el reclamante opte por demandar, podr a su eleccin, determinar la competencia por territorio, en razn del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros, en trminos de lo dispuesto en el artculo 136 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. 5.9. Clusula de padecimiento y/o enfermedad preexistente. Zurich Vida solo podr realizar el rechazo de una reclamacin por padecimiento y/o enfermedad preexistente cuando: Haya existido previo a la celebracin del contrato, declaracin de la existencia de dicho padecimiento y/o enfermedad, o, que se compruebe mediante la existencia de un expediente mdico donde se haya elaborado un diagnstico por un mdico legalmente autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnstico. Cuando Zurich Vida cuente con pruebas documentales de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que se trate, podr solicitar al Asegurado el resultado del diagnstico correspondiente, o en su caso el expediente mdico o clnico, para resolver la procedencia de la reclamacin. Previamente a la celebracin del contrato, el Asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento mdico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate. 5.10. Clusula de Arbitraje. Procedimiento Arbitral para resolver controversias en caso de enfermedades preexistentes, o de cualquier otro padecimiento mdico relacionado con esta pliza. En caso de desacuerdo entre el Asegurado y Zurich Vida acerca de la preexistencia de la enfermedad y/o padecimiento, a voluntad del Asegurado la cuestin podr ser sometida a dictamen de un perito mdico nombrado de comn acuerdo por escrito por ambas partes; pero si no se pusieren de acuerdo con el nombramiento de un solo perito, se designarn dos, uno por cada parte, lo cual se har en el plazo de diez das contados a partir de la fecha en la que una de ellas hubiere sido requerida por la otra por escrito para que lo hiciere. Antes

de empezar sus labores, los dos peritos nombrarn un tercero para el caso de discordia. Si una de las partes se negare a nombrar su perito o simplemente no lo hiciere cuando sea requerido por la otra, o si los peritos no se pusieran de acuerdo con el nombramiento del tercero, ser la Autoridad Judicial la que, a peticin de cualquiera de las partes, har el nombramiento del perito, del perito tercero, o de ambos si as fuera necesario. Sin embargo la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros (CONDUSEF) podr nombrar el perito o perito tercero en su caso, si de comn acuerdo las partes as lo solicitaren. El fallecimiento de una de las partes cuando fuere persona fsica, o su disolucin cuando fuere una sociedad, ocurridos mientras se est realizando el peritaje, no anular ni afectar los poderes o atribuciones del perito, o de los peritos o del tercero segn el caso, o si alguno de los peritos de las partes o el tercero falleciere antes del dictamen, ser designado otro por quien corresponda (la autoridad judicial, las partes, los peritos o la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de los Servicios Financieros (CONDUSEF) para que lo sustituya. Si el Asegurado acude al arbitraje mdico, Zurich Vida se obliga a comparecer ante el rbitro designado y sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje, el cual vincula al Asegurado y por este hecho se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia en relacin con la preexistencia. El procedimiento de arbitraje ser establecido por la persona designada, y las partes, en el momento de acudir a ella debern firmar el convenio arbitral respectivo. El laudo que se emita vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendr costo para el reclamante y en caso de existir ser liquidado por Zurich Vida. 5.11. Subrogacin de Derechos. Zurich Vida se subrogar hasta por la cantidad pagada en los derechos del Asegurado, as como en sus correspondientes acciones contra los autores o responsables del siniestro. Si Zurich Vida lo solicita a costa de sta, el Asegurado har constar la subrogacin en escritura pblica. Si por hechos u omisiones del asegurado se impide la subrogacin, Zurich Vida quedar liberada de sus obligaciones.

La subrogacin no proceder cuando el Asegurado tenga relacin conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que le haya causado el dao, o si es civilmente responsable de la misma. 5.12. Tipo de Cambio. El tipo de cambio que se aplicar en el caso en que la pliza haya sido contratada en dlares ser de acuerdo al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderos en la Repblica Mexicana publicados por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin en la fecha de pago. 5.13. Primaca. Las condiciones particulares de los endosos tienen prelacin en las condiciones generales. 5.14. Indemnizacin por mora en el pago. En caso de que Zurich Vida, no obstante haber recibido los documentos e informacin que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar la indemnizacin, capital o renta en los trminos del artculo 71 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro, en vez del inters legal aplicable, se obliga a pagar al asegurado, beneficiario, o tercero daado una indemnizacin por mora calculada, conforme al Artculo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. 5.15. Primas. La prima neta total de la pliza es la suma de las correspondientes a cada uno de los Asegurados de acuerdo con la tarifa en vigor en la fecha de iniciacin de la pliza y la edad alcanzada de cada Asegurado. En cada renovacin o inclusin de Asegurados, la prima se determinar de acuerdo con la edad alcanzada por cada uno de los mismos, aplicando las tarifas en vigor a esa fecha. La prima vence a la fecha de celebracin del contrato y el Contratante deber pagarla en las oficinas de Zurich Vida contra recibo oficial debidamente requisitado, que otorgue la misma. La forma de pago de las primas es anual, sin embargo, el Contratante podr solicitar el pago fraccionado de las mismas, mediante exhibiciones semestrales, trimestrales o mensuales, las cuales vencern al inicio de cada perodo de pago pactado.

Si el Contratante opta por el pago fraccionado de la prima, se aplicarn a la misma la tasa de financiamiento por pago fraccionado de la prima pactada por las partes al momento de celebrar el contrato. 5.16. Perodo de gracia para el pago de primas. Para liquidar la prima o la primera fraccin de ella, en los casos de pago en parcialidades, el contratante gozar de un perodo de espera de treinta das naturales siguientes a la fecha de su vencimiento. En el caso de las fracciones subsecuentes, en los casos de pago en parcialidades, no opera el perodo de gracia. Si no hubiese sido pagada la prima dentro del trmino convenido, cesarn automticamente los efectos de esta Pliza a las 12:00 horas del ltimo da del perodo de espera, de conformidad con lo dispuesto en el artculo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. En este perodo de gracia no se otorgar el servicio de pago directo, si la pliza no ha sido pagada, otorgndose en este caso, el servicio de reembolso 5.17. Clusula de Comisiones y Compensaciones Directas. Durante la vigencia de la pliza, el Contratante podr solicitar por escrito a Zurich Vida le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervencin en la celebracin de este contrato. Zurich Vida proporcionar dicha informacin, por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de recepcin de la solicitud. 5.18. Derecho de los asegurados que contribuyan al pago de la prima. Cuando los miembros de la Colectividad Asegurada contribuyan al pago de la prima, la participacin en las utilidades, si las hubiere, se entregarn al Contratante haciendo referencia de la parte proporcional que le corresponda a cada asegurado. Ser obligacin del Contratante entregar dichas cantidades a los miembros de la Colectividad.
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artculos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro nmero CNSF-S0082-0081 de fecha 18 de enero de 2010.

Anexos
6.1.Relacin de hospitales participantes por tipo de plan. Esta Red de proveedores hospitalarios ser dinmica, esto es, se estarn incluyendo o excluyendo ms hospitales, los cuales se darn a conocer a travs del sitio de Internet de la compaa: www.zurich.com.mx 6.1.1. Plan ZuSalud Elite. Todos los hospitales de la Repblica Mexicana debidamente autorizados por las autoridades de salud estatales o federales, incluyendo los a continuacin relacionados como exclusivos de la Red ZuSalud Elite.
Ciudad de Mxico Medica Sur Hospital ngeles del Pedregal Hospital ABC Observatorio Hospital ABC Santa Fe Clnica Lomas Altas Jalisco Centro Mdico Puerta de Hierro Centro Mdico Puerta de Hierro Sur Hospital San Javier Hospital ngeles del Carmen Chihuahua Hospital ngeles Cd. Jurez Nuevo Len Hospital San Jos de Monterrey Hospital Santa Engracia Hospital Oca Quintana Roo Hospiten Hospiten Riviera Maya San Luis Potos Hospital ngeles Centro Medico del Potos Hospital de Nuestra Seora de la Salud Puebla Hospital ngeles de Puebla Beneficencia Espaola de Puebla Guanajuato Hospital ngeles de Len
Estado de Mxico Hospital ngeles de Interlomas Hospital Ro de la Loza Baja California Nte. Hospital del Prado Hospital ngeles de Tijuana Hospital Almater Quertaro Hospital ngeles de Quertaro
6.1.2. Plan ZuSalud Premium. Todos los hospitales de la Repblica Mexicana debidamente autorizados por las autoridades sanitarias correspondientes, excluyendo los mencionados en la Red del Plan ZuSalud Elite e incluyendo los a continuacin relacionados como

exclusivos de la Red del Plan ZuSalud Premium.
Ciudad de Mxico Hospital ngeles Mxico Hospital ngeles Clnica Londres Hospital ngeles Lindavista Hospital ngeles Mocel Hospital ngeles Metropolitano Centro Mdico Dalinde Hospital San ngel Inn Sur Hospital Sal ngel Inn Chapultepec Beneficencia Espaola Star Mdica Santa Fe Star Mdica Infantil Privado Hospital ngeles Metropolitano Hospital Durango Hospital Mdica Integra Hospital Mig Centro Mdico Tiber Hospital Santa Coleta Hospital Santa Mnica Hospital Santa Teresa
Jalisco Hospital Real San Jos Hospital Santa Mara Chapalita Hospital Mxico Americano Hospital de Country Hospital San Francisco de Asis Hospital San Javier Marina Amerimed Baja California Nte. Centro Mdico Exel Centro Mdico Florence Hospital Mxico-Americano Sanatorio del Carmen Hospital Velmar Baja California Sur. Central de Especialidades Mdicas Centro Mdico Cabo San Lucas Clnica de Especialidades Amerimed Quertaro Hospital de la Santa Cruz Hospital San Jos de Quertaro Hospital San Jos de Quertaro Norte Hospital Santiago Hospital San Jos de San Juan del Ro Guerrero Starmedica del Pacfico Puebla Hospital Betania Hospital U.P.A.E.P Star Mdica Puebla
Chihuahua Star Mdica Cd. Jurez Centro Mdico de Especialidades Clnica de la Mujer Hospital Cima Poliplaza Hospital Mdica Sur Centro Hospitalario La Concepcin Coahuila Hospital ngeles de Torren Cristhus Muguerza Saltillo Nuevo Leon Cristhus Muguerza Sur Cristhus Muguerza Mty Clnica Vitro Clnica Sierra Madre Hospital Oca Hospital de Ginecologa y Obstetricia Quintana Roo Hospital AMAT Hospital Americano Hospital Total Assist Hospital Galenia Hidalgo Beneficencia Espaola
Estado de Mxico Centro Quirrgico Satlite Hospital San Jos Satlite Sanatorio Santa Cruz Toluca Multimdica Norte Hospital Cd. Satlite Hospital San Rafael Sanatorio Florecia
Aguascalientes Central Mdica Quirrgica Aguascalientes Star Mdica Aguascalientes Biomaterna Guanajuato Hospital Campestre Hospital Aranda de la Parra
Tabasco ngeles de Villahermosa Mrida Star Mdica Mrida Veracruz Beneficencia Espaola
Michoacn Hospital San Jos

Central Mdico Quirrgica Chvez
Star Mdica Morelia
6.1.3. Plan ZuSalud Estndar. Todos los hospitales de la Repblica Mexicana debidamente autorizados por las autoridades sanitarias correspondientes, excluyendo los mencionados en la Red del Plan ZuSalud Elite y los de la Red ZuSalud Premium. De manera enunciativa ms no limitativa, se incluyen los siguientes:
Ciudad de Mxico Clnica Mdica Santa Rosa Clnica Tlalpan Clnica Villa Coapa Hospital Pajeos Sanatorio Trinidad Hospital Santa Mnica Policlnica del Sur Hospital Santiago Apstol Clnica CIME Hospital Merlos Estado de Mxico Clnica Cerrual Clnica S.A.M.E. Hospital de Especialidades Mdicas Bosques de Aragn Sanatorio Toluca Mdica San Marcos Mdica Zurich Polimdica Lago Centro Quirrgico Santa Mnica Jalisco Hospital Bernardette Hospital Jardines De Guadalupe Hospital Vallarta Sanatorio Arboledas Hospital Terranova Baja California Nte. Hospital Del Carmen Centro Mdico Nova Hospital Oasis Clnica Robsan Hospital Guadalajara Clnica Mdica Express Clnica Santa Lucia Baja Medix Centro Quirrgico del Valle Chihuahua Hospital Guernika Selecta Unidad De Ciruga De Corta Estancia Hospital De Sol Ncleo Hospitalario Med Sanatorio Palmore Hospital de Jess Intermdica del Norte Clnica de Especialistas Hospital Dr. Narvez Hospital Ejeza Nuevo Leon Cristhus Muguerza Conchita Hospital San Felipe De Jess Centro de Atencin Mdica Leones Centro Mdico Osler Centro Mdico San Jorge Centro Mdico San Mateo Centro Quirrgico Nogalar
Baja California Sur Clnica De Nuestra Seora De Guadalupe Quintana Roo Unidad Mdico Quirrgica Del Sur Costa med Guerrero Hospital Privado Magallanes Puebla Unidad Hospitalaria La Paz
Quertaro Hospital Coscami Santa Elena Sanatorio Santiago Sanatorio Margarita Clnica San Francisco Veracruz Clnica San Luis Rafera Hospital Mareke
Hidalgo Centro Mdico Marfyl Centro Mdico Quirrgico Clnica Santa Julia Clnica San Jos Centro Mdico Pasteur Sanatorio Ortega Sanatorio el Divino Pastor Aguascalientes

Sanatorio Escudero Sanatorio Snchez Navarro
Aguascalientes Hospital Miguel Hidalgo Sector Privado
Central Mdico del Bajo Espaol Silao Sanatorio Moderno Pablo de Anda
Michoacn Hospital Memorial
Sinaloa Hospital ngeles Culiacn Centro Mdico los Mochis Hospital del Noroeste Hospital Ftima Clnica Mar Clnica Hospital Culiacn Sanatorio Cemsi Sanatorio San Francisco de Asis
Sonora Centro Mdico Especialidades Dr. Ernesto Rivera Magalln Clnica Hospital Silva Hermanos Hospital Hermosillo (Antes Sanatorio Licona)

Zurich Mxico Seguros Generales y Seguros de Vida

Blvd. Manuel vila Camacho No. 126 Col. Lomas de Chapultepec 11000 Mxico D.F. Tel.: 52 84 10 00 Fax: 52 84 10 20 Cd. Jurez: Guadalajara: Len: Mrida: Monterrey: Puebla: Tijuana: (01 656) 625 9510 (01 33) 3615 3251 (01 477) 717 1126 (01 999) 920 3323 (01 81) 8192 0185 (01 222) 232 1541 (01 664) 972 9260

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 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

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Caractersticas generales del plan

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14 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

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16 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

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18 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

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22 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

24 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

26 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

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30 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

32 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

34 Condiciones Generales I Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

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exclusivos de la Red del Plan ZuSalud Premium.

Michoacn Hospital San Jos

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Central Mdico Quirrgica Chvez

Star Mdica Morelia

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Sanatorio Escudero Sanatorio Snchez Navarro

Aguascalientes Hospital Miguel Hidalgo Sector Privado

Michoacn Hospital Memorial

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